Preguntas 1.
¿Cuál es su evaluación preoperatoria para determinar el riesgo de ectasia?
Mauro Campos: La determinación del riesgo de ectasia puede requerir una combinación de signos clínicos y de una tecnología basada en imágenes. Durante la consulta, le preguntamos al paciente específicamente sobre enfermedades sistémicas asociadas, como atopia y/o historia familiar de queratocono. Cuanto más joven sea el paciente, más riesgos de ectasia tenemos que buscar. También son de riesgo las enfermedades autoinmunitarias que pueden producir interacciones imprevisibles entre el tejido corneal y la energía del láser o, incluso, interferencias en la cicatrización.
Debemos tener cuidado en la observación del síndrome de hiperlaxitud palpebral o de la mala posición palpebral, porque este último puede producir resultados falsos de tomografía o de topografía.
Incluso teniendo en cuenta que la película lagrimal puede ser un factor de confusión importante para las imágenes, la principal característica en la predicción del riesgo de ectasia se obtiene por medio del análisis de la topografía de las superficies. Aunque su cuantificación es difícil, una topografía corneal anormal que incluye hallazgos como inclinación del eje, atrofia asimétrica en bowtie, curvatura progresiva (dado por K máximo) y un exceso de la esfericidad son signos que requieren atención. Todas las veces que mis colegas vienen a hablar conmigo sobre la posibilidad de un paciente ser un buen candidato para cirugía refractiva, siempre me muestran primero el examen de topografía corneal.
Los mapas del grosor son también muy útiles, ya que ofrecen la posibilidad de detectar áreas localizadas de pérdidas tisulares patológicas o, incluso, el desplazamiento del punto más delgado. Los mapas de elevación y los índices tomográficos son datos complementarios que pueden utilizarse en casos más complicados. Suele calcularse el porcentaje de alteración de los tejidos (PTA), una modificación del concepto de lecho residual de 250 micras.
También pueden utilizarse cortes durante la refracción clínica, aunque para ello se requiere formación específica.
Gustavo Tamayo: Todos los candidatos para cirugía refractiva deben haber pasado por un examen oftalmológico completo, con especial atención a la parte refractiva, que incluye la corrección actual en uso. Cualquier diferencia en el cilindro o la esfera superior a 0,50 D o 15 grados o más de cambios en el eje del astigmatismo debería ser el primer signo de alerta para el cirujano de refractiva. A continuación, se realiza la topografía de elevación con análisis de las caras anterior y posterior, y en mi Centro, siempre se lleva a cabo la Pentacam con el programa de Belín-Ambrósio. Otros estudios incluyen: Tecnología Wavefront con análisis de coma, aberrometría intraoperatoria (ORA) con análisis de gráfico y números, paquimetría ultrasónica, biometría, medición del tamaño de la pupila con Procyon, Tracey con análisis de aberraciones y finalmente IDesign.
Es muy importante realizar todas estas pruebas para decidir si el paciente es candidato para LASIK con femtosegundo, ablación de superficie o si necesita la adición de crosslinking. En muy raras ocasiones se rechaza un paciente para cirugía.
Luca Gualdi: Después de haber evaluado la historia clínica del paciente, se le somete a una serie de exámenes visuales como la topografía (Sirius-CSO), tomografía (Pentacam- Oculus) y OCT (Casia- Tomey). Además, estudio la biomecánica de la córnea con el ORA (Reichert) y el CorVis (Oculus), y el CBI con el display de Belín- Ambrósio son de ayuda considerable a la hora de analizar córneas más débiles y con riesgo de ectasia.
María A. Henríquez: Después de una evaluación oftalmológica completa, examino la agudeza visual (si la mejor agudeza visual corregida no es 20/20 y no es ambliopía, pondré cuidado especial en ese ojo) y en seguida, la refracción (no suelo realizar LASIK con valores mayores de 6 D; prefiero el lente intraocular fáquico para esa situación).
Observo el análisis tomográfico en cuanto a los siguientes aspectos: la asimetría del poder inferior-superior, la inclinación de los mayores ejes radiales por encima y por debajo del meridiano horizontal (astigmatismo irregular), el punto más delgado, el valor de la elevación posterior en el punto más delgado, la relación entre el punto más delgado y la paquimetría central, la asimetría entre ojos respecto de la queratometría máxima y la elevación anterior y posterior. Después, hago una relación entre las dioptrías que debía corregir y la paquimetría en el punto más delgado de la córnea para calcular el alto porcentaje de alteración del tejido (PTA) y el lecho estromal residual (RSB).
