Caso Catarata Presbicia
Coordinador:
Dr. Juan Guillermo Ortega – Colombia
Panelistas:
Dra. Linda Nasser – México
Dr. Fernando Soler – España
Contacto de los doctores
Dra. Linda Nasser – lindanassernasser@hotmail.com
Dr. Juan Guillermo Ortega – jgoj27@gmail.com
Dr. Fernando Soler – fsoler@gmail.com
En el examen, se observa lo siguiente:
Caso Clínico
Se trata de una paciente de 63 años, sometida a cirugía faco-refractiva bilateral 3 años atrás en otro centro de la ciudad.
La cirugía requirió el recambio de lente intraocular en ojo derecho, por un error en el poder, la que se realizó una semana más tarde, sin complicaciones. Se le implantaron lentes multifocales de Rayner.
El motivo de la consulta, es que si bien la paciente se siente viendo muy bien para lejos en ambos ojos, su visión cercana es nula. Refiere visión de halos permanente desde la cirugía, y describe que ve claramente el borde del lente en el ojo derecho en penumbra. Ha consultado repetidamente sin obtener ningún beneficio.
Bio: AO: aspecto tranquilo. Córneas transparentes, cámara anterior amplia.
Pupilas amplias. Lentes centrados en el bag, cápsula posterior limpia
PIO: AO: 12 mms
FO: AO: Retinas normales.
Se adjuntan imágenes de OPD de ambos ojos, así como las medidas de pupilas y la imagen de retroiluminación. Así mismo, fotos de segmento anterior de ambos ojos.
PREGUNTAS:
- ¿Qué valor le da a la medida pupilar en el estudio de pacientes para facorefractiva, o en general para considerar MIOL (lente intraocular multifocal)?
- ¿Cuál es el límite pupilar para efectos de implantar un multifocal? ¿Mínima pupila, máxima pupila?
- ¿Cuál sería su manejo de este caso?
Dra. Linda Nasser
1. ¿Qué valor le da a la medida pupilar en el estudio de pacientes para facorefractiva, o en general para considerar MIOL?
Importancia tamaño pupilar:
En lentes intraoculares multifocales es importante tener el diámetro pupilar para la selección del lente multifocal a utilizarse, más aun en este caso clínico que utilizaron un lente intraocular multifocal refractivo dependiente del tamaño pupilar. Esto sobre todo para que se obtenga un buen resultado visual tanto de lejos-intermedio y/o cerca (dependiendo del lente multifocal empleado y necesidades del paciente), y de esta forma evitar los síntomas visuales de deslumbramiento o dificultad al manejar en la noche.
De igual forma realizar estudios de aberrometría, sensibilidad al contraste y hablar sobre la posibilidad de utilizar algún tipo de ayuda visual para cierta distancia .
2.¿Cuál es el límite pupilar para efectos de implantar un multifocal? ¿Mínima pupila, máxima pupila?
Diámetro pupilar ideal de la pupila en el uso de lentes multifocales:
Diámetro normal sin estimulación luminosa no menor de 2.5 y no mayor de 3.5 mm
En condiciones fotópicas no menor de 2.5 mm
En condiciones mesópicas no mayor de 4.5 mm
Sobre todo en este caso que utilizaron un lente intraocular refractivo, dependiente del diámetro pupilar, donde el diámetro pupilar en condiciones mesópicas aumenta tanto que le provoca molestias al paciente.
3.¿Cuál sería su manejo de este caso?
Qué haría en este caso:
Yo pienso que a este paciente no le dieron importancia al diámetro pupilar y no le realizaron pruebas de aberración, ya que no era el candidato ideal para este tipo de lente intraocular multifocal.
El paciente tiene ya 3 años de operado con un lente intraocular multifocal de acrílico hidrofílico, probablemente sea difícil de extraerlo de la bolsa capsular por la fibrosis que estos lentes producen en el pasar de los meses y años.
Inicialmente para disminuir los síntomas nocturnos del paciente yo le indicaría como prueba el uso pilocarpina 2% diluida todas las noches en el ojo derecho que es el ojo sintomático, y si con el paso del tiempo se siente mejor así lo dejaría. Si persiste la mala visión cercana le explicaría que la única solución para evitar riesgos en otra cirugía es el empleo de lentes o gafas para visión cercana.
Si a la exploración veo que el lente no ha fibrosado en la bolsa capsular , le sugiero una cirugía de intercambio del lente intraocular que traiga por uno monofocal asférico, del ojo derecho que es el ojo sintomático. Si no presenta síntomas de glare, deslumbramiento y problemas para manejar en la noche así lo dejo.
Si las molestias persisten por la presencia del lente mulfifocal del ojo izquierdo, y observo a la exploración que no está adherido a bolsa capsular, también le explico el intercambio de éste por un lente monofocal asférico y posteriormente le adapto lentes o gafas para vista cercana. Es importante además explicarle al paciente los riesgos quirúrgicos que implican una nueva cirugía y sobre todo que no será un procedimiento quirúrgico para que no dependa de anteojos, la idea de la re-intervención es para disminuir los síntomas que para él son muy molestos.
Dr. Fernando Soler
Este caso se encuentra dentro de un grupo que podríamos llamar de “leyendas urbanas reales” en el que se implantó una lente multifocal de marca conocida y la parte de visión próxima no funciona.
A la paciente se le implantaron unas lentes Rayner que, presuponemos, eran el modelo M-Flex 630 con una adición en plano de gafas de +2.25 esf. Son lentes basadas en un principio refractivo con anillos concéntricos que ocupan toda la óptica de la lente y cada uno hace su función de enfoque dando la visión en los dos focos. Su primer anillo central es para lejos y mide tan solo 1.75 mm., por lo que incluso con pupilas pequeñas la lente tiene una visión próxima aceptable. Tiene una distribución de la luz 60 lejos/40 cerca, lo que implica cierta dominancia de la visión lejana.
En el caso que nos ocupa se dan tres problemas: falta de visión de cerca, visión de
halos y una disfotopsia negativa de borde. Veamos nuestro planteamiento:
1.¿Qué valor le da a la medida pupilar en el estudio de pacientes para facorefractiva, o en general para considerar MIOL?
La medida pupilar en condiciones fotópicas, mesópicas y escotópicas es una prueba obligatoria en toda clase de cirugía refractiva para tener certeza de que esas medidas pueden cuadrar con zonas ópticas a tratar con láser excímer, diámetros de lentes y funcionamiento óptico de las mismas.
En el caso concreto de la implantación de lentes multifocales es fundamental obtener esas medidas. De todos es conocido que existen lentes pupilo-dependientes como son las difractivas apodizadas o las refractivas de óptica segmentada, en las que su mejor funcionamiento dependerá de ese diámetro pupilar. Así, una pupila pequeña hará que no funcionen de cerca las refractivas segmentadas y viceversa, una pupila grande hará que no funcionen las difractivas apodizadas.
2.¿Cuál es el límite pupilar para efectos de implantar un multifocal? ¿Mínima pupila, máxima pupila?
De lo expuesto en el apartado anterior vemos que si trabajamos con lentes pupilo-dependientes el tamaño mínimo-máximo vendrá dado por el funcionamiento de la lente en función de la pupila.
Por otra parte, las lentes pupilo-independientes, como son las difractivas de las familias Lisa (Zeiss©) o Tecnis (Abbott©) funcionarán como tales multifocales con pupilas menores incluso de los 2 mm. en condiciones fotópicas, así como con diámetros superiores a los 4-5 mm.
El problema vendrá cuando los diámetros pupilares mesópicos y escotópicos sean grandes, de 6 mm o más. En estas condiciones cualquier lente del tipo que sea va asociada a un incremento de la visión de halos, por lo que se debe ser cauto en su implantación y avisar al paciente de esta posibilidad.
3.¿Cuál sería su manejo de este caso?
En este caso hay que resolver la falta de visión de cerca y los fenómenos fóticos asociados a esa lente. Podemos tener dos aproximaciones a su manejo.
De manera conservadora, el caso queda funcionalmente resuelto con la instilación de colirios mióticos diluidos y el uso de gafas de cerca, aunque no creo que un paciente que se ha implantado lentes para no usar gafas sea muy feliz con esta opción.
En mi experiencia con lentes refractivas con mala visión próxima y fenómenos fóticos he resuelto los casos con el recambio de la lente por otra difractiva de óptica completa y pupilo-independiente como la Tecnis ZMB00 (Abbott©). El funcionamiento óptico es muy bueno y los halos disminuyen considerablemente. Por otro lado el diseño de su borde minimiza la disfotopsia negativa.
En este supuesto concreto plantearía el recambio de solo una lente y probar el resultado. Si persistieran los halos asociaría durante un tiempo un colirio miótico diluído asociado con un AINE, con lo que mejoraríamos la sintomatología.
Si a pesar de todo se mantuviera la disfotopsia negativa por visión del reborde de la lente, implantaría en Piggy-Back una lente Sulcoflex en sulcus con zona óptica de 6.5 mm, incluso de potencia neutra, que en mi experiencia resuelve este tipo de problemas.
Cierro mis comentarios recalcando otra vez más la importancia de la pupilometría en toda clase de cirugía implanto-refractiva.
Resolución del caso por el Dr. Juan Guillermo Ortega
La paciente está satisfecha con su visión de lejos (20/20 sin corrección) y entiende el problema de sus pupilas. No quiere cambiar sus lentes (tampoco yo se lo haría de ninguna manera).
Actualmente la estoy manejando con Pilocarpina al 1% 2 gotas al día y reporta mejor tolerancia a la luz, así como ha desaparecido el reborde del lente en su campo visual. Su visión cercana no mejoró significativamente.