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ArtículosNo. 5Refractiva

Editorial Refractiva – Cirugía refractiva corneal para el tratamiento de la presbicia: Nuevo examen de técnicas actuales

posted by adminalaccsa 18 Julio, 2014 0 comments

Cirugía refractiva corneal

para el tratamiento de la presbicia: Nuevo examen de técnicas actuales
Contacto del Doctor: mike.holzer@med.uni-heidelberg.de
Prof. Mike P. Holzer, MD, FEBO Vicepresidente y Director de Cirugía Refractiva Departamento de Oftalmología Universidad de Heidelberg Im Neuenheimer Feld 400 69120 Heidelberg Alemania

Todos los años la presbicia afecta a un gran número de personas que necesitan corrección visual. Para los emétropes, la pérdida de la visión cercana puede causar gran consternación. Acostumbrados a gozar de buena visión desde la infancia hasta mediana edad, se ven repentinamente abrumados por tal “debilidad”. Incluso personas que saben lo que les espera se sorprenden con el grado de discapacidad que causa la presbicia.

Aunque se opongan fuertemente a la corrección de la presbicia con gafas o lentes de contacto, estos pacientes disponen de buenas opciones de cirugía refractiva. Se estima que en los próximos años el número de personas con presbicia aumente en muchos países y regiones del mundo.

Cuando no haya necesidad de intervenir quirúrgicamente en casos de cataratas o cuando no sea aconsejable un procedimiento de cambio de lentes refractivos con implante de lentes intraoculares multifocales (LIO), están disponibles diversas técnicas corneales para el tratamiento de la presbicia. Aunque dichos tratamientos no sean dirigidos exactamente al local donde se manifiesta la presbicia (pérdida de acomodación con pérdida de cambios en la curvatura del cristalino) los procedimientos corneales se consideran menos invasivos que los lenticulares.

El principal objetivo de las técnicas corneales es cambiar la curvatura de la córnea para producir una superficie multifocal destinada a mejorar la agudeza visual cercana. Con dicha combinación –una superficie multifocal con mayor profundidad de foco al cambiar específicamente las aberraciones esféricas de la córnea y una miopía leve inducida en el ojo tratado– se puede lograr un aumento significativo de la agudeza visual y una buena satisfacción por parte del paciente. Para obtener resultados ideales, dichos procedimientos corneales pueden ajustarse al ojo dominante o al no dominante. Estos cambios corneales pueden lograrse con tratamientos por excimer láser o femtosegundo o con implantes de córnea.

Procedimientos con láser:

Excímer láser

Los tratamientos de córnea con excimer láser (PRK, LASEK, LASIK, Femto-LASIK) ya están consolidados y se reconocen como métodos de elevada precisión y reducido número de efectos secundarios a la córnea para corregir errores refractivos. Establecidos desde hace bastante tiempo, los tratamientos de los trastornos refractivos de la córnea con monovisión continúan siendo un modo excelente y previsible para lograr una buena agudeza visual cercana del ojo dominante del paciente. Se corrige el ojo dominante para una visión lejana y la visión de ambos ojos es normalmente bastante buena. Sin embargo, no todos los pacientes toleran los procedimientos de monovisión que reducen levemente la agudeza visual estereoscópica. Por tanto, es imprescindible realizar una prueba preoperatoria con lentes de contacto, que en general es bien aceptada por candidatos potenciales cuando saben que pueden probarlos antes de someterse a un procedimiento quirúrgico. Un ejemplo típico de error refractivo esférico (defocus) entre el ojo dominante y el no dominante en que podría intervenirse sería de 1,5 D.

Un procedimiento avanzado con monovisión sería combinar el error refractivo esférico entre ambos ojos con los cambios en las aberraciones esféricas de la córnea, cuyo nombre comercial es Presbyond o procedimiento de “visión borrosa”, ofrecido actualmente por Carl-Zeiss-Meditec con excímer láser.

Otros algoritmos de ablación corneal complejos se destinan a superficies centrales multifocales con diámetros diferenciados. Estos se pueden medir con aparatos de topografía corneal como elevación central de la córnea. En la actualidad, dichos procedimientos son comercializados con excímer láseres por Schwind Eyetech Solutions y Bausch + Lomb Technolas PV y se conocen como Presbymax y Supracor, respectivamente. Ambos procedimientos se realizan bilateralmente para optimizar el efecto en la agudeza visual cercana. En combinación con una visión para lejos ligeramente miope de -0,5 D, muchos autores han relatado buena agudeza visual para la visión cercana. Sin embargo, la miopía leve reduce la agudeza visual lejana no corregida y aún la mejor agudeza visual corregida puede reducirse en una o dos líneas debido al efecto multifocal de la córnea. Por consiguiente, dichos procedimientos parecen ser una buena solución para pacientes levemente hipermétropes, quienes no usan gafas para lejos en ninguna circunstancia y aceptan un valor un poco más bajo de la mejor agudeza visual lejana corregida. El problema de estos procedimientos podría ser su limitada reversibilidad, por lo que la selección de pacientes y el consentimiento informado detallado son muy importantes.

Láser de femtosegundo

Los láseres de femtosegundo tienen la ventaja de que el rayo de láser puede colocarse a cualquier profundidad de la córnea o inclusive más profundamente en el ojo. Además, no hay necesidad de abrir la superficie corneal como en el Femto-LASIK o en los procedimientos de ablación de superficies por excimer láser para administrar los tratamientos. Otro aspecto es que, como los tejidos no sufren ablación, el grosor corneal normalmente no se ve afectado. Un procedimiento que se vale de esta característica es el tratamiento con Intracor, fabricado por Bausch + Lomb Technolas PV con su plataforma de láser femtosegundo (Victus). A diferencia de los métodos con excimer láser, Intracor se lleva a cabo únicamente en el ojo no dominante y solo se recomienda en pacientes con un margen muy pequeño de los valores del error refractivo para lejos (entre +0,5 D y + 1,25 D). Eso puede reducir el efecto máximo alcanzable sobre la agudeza visual cercana, pero sería beneficioso para mantener la agudeza visual lejana bilateral en un grado elevado. Sin embargo, pueden ocurrir efectos secundarios tales como se observan con métodos multifocales de excímer láser con leve pérdida de la calidad de la visión y mejor agudeza visual lejana corregida en el ojo tratado. La reversibilidad también es limitada o hasta imposible. Indudablemente, esta técnica mínimamente invasiva presenta la ventaja de reducir posibles infecciones de la córnea por no haber incisiones u orificios en la superficie. Además de someterse a un procedimiento básicamente indoloro, los pacientes se benefician de una recuperación posoperatoria muy rápida que no exige casi ningún tratamiento tópico. Es importante observar que este procedimiento no se debe combinar con LASIK o Femto-LASIK por el riesgo de ectasia corneal. Aparentemente, los procedimientos de ablación de superficies no causan otras complicaciones.

Procedimientos con implantes corneales:

En general, para los implantes corneales también se requiere un orificio de tamaño reducido en la córnea, ya sea como colgajo (flap) o bolsa corneal (pocket). Hoy día existen tres tipos de implantes disponibles:

Implante Raindrop

El implante Raindrop (Revision Optics) se coloca a una profundidad de aproximadamente 1/3 del grosor corneal por medio de un colgajo producido con láser de femtosegundo. El implante con grosor central de aproximadamente 30 µ induce a una elevación de la córnea semejante a la observada con el procedimiento Intracor de láser de femtosegundo y con resultados similares. La ventaja del implante es la reversibilidad; sin embargo, en el tratamiento posoperatorio se hace necesario el uso de colirio con esteroides por un período considerable para minimizar la formación de tejido cicatricial de la córnea alrededor del implante, lo que exige un mayor número de exámenes de seguimiento. También en este caso se coloca en el ojo no dominante y se puede ofrecer en combinación con el procedimiento LASIK normal, aunque el grado de corrección del error refractivo puede ser limitado debido al grosor del colgajo y al potencialmente bajo lecho residual.

Implante Flexivue

El implante Flexivue (Presbia) es un dispositivo refractivo de 15 a 20 µ de grosor con corrección refractiva de 1,5 a 3,0 D aplicada en su zona central, que también conduce a una córnea multifocal con sus respectivas ventajas y desventajas. También se coloca solamente en el ojo no dominante a una profundidad aproximada de 1/3 de la córnea, y su perfecta centralización es muy importante para alcanzar máximos resultados.

Implante Kamra

A diferencia de los dos implantes anteriores, el implante Kamra (Acufocus) se basa en un principio funcional distinto. Cuenta apenas con cinco micras de grosor y emplea un efecto estenopeico con diámetro interno de 1,6 mm que aumenta la profundidad de foco y mejora, por consiguiente, la agudeza visual cercana. También necesita un colgajo o una bolsa corneal y es removible. No obstante, estudios han relatado que su remoción tras un largo período puede ser difícil y disminuiría la agudeza visual. El implante se coloca en el ojo no dominante y, a causa del perímetro oscuro inherente al dispositivo, se destaca, por ejemplo, en personas de ojos azules. Si bien se han relatado casos de exámenes de fondo de ojo y cirugías de catarata en presencia de implantes corneales, para cirugías de desprendimiento puede ser necesario, primero, la remoción del implante, tras lo que la claridad corneal podrá ser menor en los primeros momentos, además de perjudicar la visualización del cirujano.

Aunque en el presente existan muchos procedimientos corneales para corregir la presbicia y se haya efectivamente aumentado la agudeza visual cercana por su intermedio, hay necesidad de lograr más avances y reducir los efectos secundarios a fin de consolidar dichos procedimientos para el tratamiento de la presbicia. Como no es posible la reversibilidad completa del procedimiento (la cual, no obstante, también se aplica a los procedimientos refractivos con cambio de lentes), la selección cuidadosa de pacientes y el consentimiento informado detallado son muy importantes. Otros efectos relativos a los síntomas de ojo seco –los cuales en general representan un problema en el grupo de edades con presbicia– pueden provocar incomodidad en los pacientes, además de dificultar el cálculo del LIO en cirugías de catarata en córneas multifocales.

Es evidente que hace falta más investigación en carácter continuo sobre procedimientos corneales de corrección de la presbicia según aumenta la demanda de buena agudeza visual cercana sin comprometer mucho la agudeza visual lejana en pacientes ancianos que realizan muchas tareas a corta distancia.

ArtículosCatarataNo. 5

Editorial – Catarata Cirugía de presbicia en cristalino

posted by adminalaccsa 18 Julio, 2014 0 comments

Cirugía de presbicia en cristalino

Dr. Enrique Suarez / Correo de contacto: ensuca@gmail.com

La presbicia es una condición relacionada a la edad, que consiste en la incapacidad del ojo para enfocar objetos cercanos. Tradicionalmente, se atribuye al endurecimiento de las fibras de colágeno, que componen al cristalino y al debilitamiento del músculo ciliar y de las fibras zonulares que lo deforman en el mecanismo de acomodación. Otra teoría ha sido planteada en años recientes por Schachar, quien sugiere que las fibras musculares longitudinales del cuerpo ciliar se contraen durante la acomodación, ejerciendo más tensión en las zónulas ecuatoriales, mientras relaja las zónulas anteriores y posteriores. Esta distribución de fuerzas causa un aumento del diámetro ecuatorial del cristalino, disminuyendo el volumen periférico, mientras aumenta el volumen central y como consecuencia también lo hace el poder del cristalino. Esta teoría explica la presbicia, por el aumento del diámetro ecuatorial del cristalino con la edad. Una vez que este alcanza un tamaño crítico, alrededor de la quinta década de la vida, la tensión zonular se reduce significativamente y se pierde el enfoque cercano.

En el 2005 existía 1 billón de pacientes con presbicia en el mundo, el 50% de ellos sin lentes o lentes adecuados y un 40% sin poder realizar sus tareas de cerca requeridas. La proyección futura de la población présbita es de 1.4 billones para el 2020 y 1.8 Billones para el 2050.

Cualquiera sea el enfoque fisiopatológico, definitivamente es el cristalino el responsable de la presbicia, por lo que la corrección quirúrgica debe ser dirigida a este órgano. Sin embargo, muchas han sido las propuestas para corregir este defecto visual en distintos planos oculares, entre ellas en:

Córnea

Monovisión con LASIK o PRK, Presbi-LASIK (ablación multifocal), queratoplastia conductiva, Intracor femtosecond láser e Implantes corneales.

Cristalino

LIO Acomodativo, LIO Monofocal (Monovision) y LIO Multifocal.

Esclera

Esclerotomía Ciliar Anterior.

A pesar de tantas propuestas quirúrgicas para la solución de la presbicia, sabemos que no hay ninguna totalmente satisfactoria, sin embargo aquellas que abordan el cristalino parecen ser más sensatas ya que es precisamente este el que se ha degenerado y dejado de funcionar adecuadamente, no la córnea. La opción teórica ideal sería reemplazar el contenido cristaliniano por un material con características físicas y ópticas similares a las naturales, que responda a la contracción del cuerpo ciliar y perpetuar así la acomodación. Hasta ahora esto no ha sido posible y otros procedimientos han sido intentados para corregir la presbicia, entre ellos:

Lentes Intraoculares Acomodativos:

Este concepto lamentablemente ha fallado. Además, el pobre funcionamiento del saco capsular una vez que cierra y fibrosa, compromete el funcionamiento de estos lentes. Sistemas asistidos por magnetismo potencialmente combinan una acomodación útil con satisfacción clínica posoperatoria pero requieren de mayor evaluación en el tiempo. Lentes intraoculares con doble óptica ofrece una acomodación substancial, pero el crecimiento epitelial inter lenticular afecta el desempeño de estos lentes.

Lentes Intraoculares Monofocales en Monovisión:

Con el mismo propósito de corregir la presbicia, se ha utilizado la monovisión con Lentes Intraoculares, entendiendo monovisión como la corrección de un ojo para la visión distante, preferiblemente el ojo dominante y el otro para la visión cercana o intermedia, dependiendo de las necesidades visuales de cada paciente en particular. Esta modalidad ha sido utilizada desde hace décadas con lentes de contacto y cirugía querato- refractiva con alto grado de satisfacción, de hecho, es el método más usado en pacientes con catarata para corregir la presbicia y en promedio, más del 80% de los pacientes pseudofáquicos con monovisión expresan alto grado de satisfacción. En aquellos pacientes que previamente experimentaron la Monovisión con lentes de contacto y desarrollan catarata, sugiero replicar el mismo concepto con lentes intraoculares, no ofrecerles lentes intraoculares multifocales. Es prudente, en caso de remplazo de cristalino claro o de catarata leve con agudezas visuales suficientes, probar la monovisión con lentes de contacto previo a la cirugía.

Lentes Intraoculares “Multifocales” o Pseudoacomodativos:

En estudios recientes comparativos de distintas series de pacientes con lentes intraoculares monofocales y lentes intraoculares multifocales no hubo diferencia significativa entre los dos grupos en el desempeño de estos en la agudeza visual lejana corregida y sin corrección, sin embargo los multifocales brindaron una visión cercana muy superior. La disminución de la sensibilidad de contraste y los halos especialmente nocturnos, fueron los efectos colaterales manifiestos con los multifocales, no así con los monofocales. Más del 92 % de alrededor de 5.000 casos operados con lentes intraoculares pseudoacomodativos en el Servicio de Oftalmología del Centro Médico Docente La Trinidad en Caracas, Venezuela, están libres de anteojos para lectura y uso de computadora, con alto grado de satisfacción.

El éxito en esta alternativa quirúrgica de presbicia se basa en:

Selección adecuada del paciente. Aquí debe enfocarse desde tres vertientes distintas, la oftalmológica (énfasis en superficie ocular, topografías corneales normales, ausencia de patología ocular, de cirugía previa, retina sana, buena fusión y ortoforia, etc.) la médica general (especialmente diabéticos y colagenopatías) y la psicológica (evitar pacientes sobre exigentes, con personalidad tipo A y de personalidad conflictiva). Descartar a todo paciente que no cubra completamente todas las condiciones.

El “chair time” suficiente para explicarle con lujo de detalles los pro, contras, efectos colaterales, porcentajes de éxito y probabilidades de continuar necesitando anteojos ocasionales. No crear falsas expectativas. Under sell, over delivery , ofrezca menos y de más de lo esperado. Que el paciente decida espontáneamente operarse, a pesar de todo lo que ustedes le advirtieron en la consulta preoperatoria. El paciente debe estar dispuesto a sacrificar algo de calidad visual, pasar por un período inicial incómodo de neuroadaptación para poder librarse de su corrección cercana. Si no lo acepta, no implantar lentes intraoculares multifocales.

A favor de la alternativa quirúrgica de presbicia en cristalino, podemos citar diez razones para preferir cirugía facorefractiva con lentes intraoculares:

  1. 70% de la población a los 70 años tiene catarata, por lo que prácticamente el cristalino será remplazado en la gran mayoría de la población. No hay duda alguna de la estabilidad, biocompatibilidad y consistencia correctiva de los Lentes intraoculares. De hecho, hasta en niños con cataratas congénitas y jóvenes con cataratas traumáticas, se implantan LIO con la seguridad de que la corrección es por el resto de la vida.
  2. Corrección PERMANENTE de la presbicia. Ya no habrá progresión del defecto.
  3. No hay inducción de aberraciones corneales, las cuales son significativas en la cirugía querato- refractiva para efectos positivos (Hipermetropía y Presbicia).
  4. No habrá cambio de aberraciones oculares relacionadas con el cristalino, que son las más frecuentes después de la cuarta década de la vida.
  5. En general, mejor Calidad Visual (MTF, PSF y Sensibilidad de Contraste) con lentes intraoculares que con las correcciones en el plano corneal.
  6. La corrección simultánea y altamente precisa de defectos refractivos coexistentes, miopía, hipermetropía y astigmatismo de prácticamente cualquier grado, solo es posible con lentes intraoculares.
  7. Eliminamos la posibilidad de tener catarata a futuro.
  8. Está descrita la regresión de las ablaciones corneales positivas para hipermetropía y ahora presbicia. Esta inestabilidad correctiva no existe con lentes intraoculares.
  9. La corrección a nivel corneal genera dificultad e imprecisión para un futuro cálculo de lentes intraoculares, además descarta la posibilidad de lentes intraoculares asféricos y de lentes intraoculares multifocales.
  10. La oferta de una solución DEFINITIVA (“para el resto de su vida”) con lentes intraoculares es percibida como “más honesta” y atractiva.
CatarataForoNo. 4

Foro Catarata Cirugía de cristalino para presbicia

posted by adminalaccsa 16 Mayo, 2014 0 comments
Foro Catarata

Cirugía de cristalino para presbicia 

Coordinador:
Dr. Eduardo Viteri – Ecuador

Panelistas:
Dr. Juan Guillermo Ortega – Colombia
Dr. Daniel Scorsetti – Argentina
Dr. Arnaldo Espaillat Matos – República Dominicana

Contacto de los Doctores

Dr. Eduardo Viteri – humanavision@gmail.com
Dr. Juan Guillermo Ortega – jgoj27@gmail.com
Dr. Daniel Scorsetti – dscorsetti@gmail.com
Dr. Arnaldo Espaillat Matos – a.espaillat.m@codetel.net.do

Dr. Eduardo Viteri
Preguntas Foro
Dr. Eduardo Viteri

¿Realiza algún procedimiento para pacientes emétropes con presbicia? ¿Qué opina sobre efectuar cambio de cristalino transparente por un lente difractivo en el ojo no dominante en estos casos?

Dr. Juan Guillermo Ortega

En principio, los pacientes emétropes no me parecen buenos candidatos a cirugía faco refractiva. El compromiso generado por los lentes multifocales en visión lejana, así como alteraciones en película lagrimal, pueden ocasionar un costo muy alto en función visual. Cuando los pacientes tienen hipermetropias leves (+0,50 o +0,75) y consiguen 20/20, pero mejoran con la corrección, pueden ser buenos candidatos.
Tengo un par de casos de faco en ojo no dominante con lente difractivo, con buenos resultados, pero de nuevo, es una opción para aquellos que toleran mono vision y debe explicarse claramente al potencial paciente.

Dr. Daniel Scorsetti

No realizo cirugía para la presbicia en pacientes emétropes, salvo que exista opacidad del cristalino

Dr. Arnaldo Espaillat Matos

No. Les aconsejo esperar. El implantar un lente difractivo en el ojo no dominante no lograría una gran independencia de las gafas, ya que para lograr leer las letras Jaeger N° 1 deben tener el implante de forma bilateral. Tampoco serían capaces de leer cómodamente durante largo tiempo sin la ayuda de gafas. Al mismo tiempo, les afectaría parcilamente la sensiblidad al contraste para la visión lejana. En mi experiencia, por más que se le explique a un paciente emétrope las limitaciones de lo que ganarían y de lo que en realidad perderían, pocas veces lo comprenden en su real dimensión.

Dr. Eduardo Viteri

Es un criterio generalmente aceptado, que la córnea debe tener una regularidad óptima para implantar lentes intraoculares difractivos. ¿Cuáles son los criterios que usted sigue? ¿Realiza algún examen específico y, de ser así, cuál es el punto de corte para indicar o no este tipo de lentes intraoculares?

Dr. Juan Guillermo Ortega

Utilizo de rutina el OPD en mi consulta como examen de screening para candidatos a esta cirugía. Esto me aporta aberración esférica, asfericidad corneal, y el coma, entre otros. Incluso con el IOLStation, puedo simular resultados con diferentes lentes. Adicionalmente pido un paquete diagnóstico que incluye: PENTACAM, aberrometria con idesign y IOL master con multi fórmulas.

Los valores límite de aberrometria corneal para implantar multifocales han sido estudiados con detalle por Carlos Arce y pueden resumirse en la gráfica adjunta. (gráfica 1)

Cuanto más regular la córnea cabría esperar mejor visión ,pero esto no es del todo cierto, como fuera buena parte del éxito “visual” después de un multifocal, depende de la interacción entre la aberración esférica de la córnea, su asfericidad, y de la asfericidad del lente implantado, así como de la refracción final obtenida. A mi manera de ver las cosas, cuanto más clara tengamos esta combinación de factores, mayor índice de satisfacción global tendrán los pacientes. Todos tenemos y padecemos, los famosos pacientes 20/20 profundamente infelices en el posoperatorio.

Dr. Daniel Scorsetti

La regularidad corneal es un factor importante a la hora de considerar implantar lentes difractivos, creo necesario realizar topografías de la cara anterior y posterior de la córnea con cámara scheimpflug y análisis de las aberraciones. En mi experiencia he implantado algunas de estas lentes en pacientes con catarata y queratocono leves, autodetenidos por el avance de la edad, con muy buenos resultados visuales.

Dr. Arnaldo Espaillat Matos

Normalmente realizo topografía, aberrometría (total, corneal e interna) y microscopía especular. Igualmente, me esfuerzo mucho en evaluar la calidad de la película lagrimal y si existen opacidades corneales.

A todos los pacientes en los que pensemos implantar un lente intraocular multifocal debemos realizarles una topografía corneal para asegurarnos de que se traten de corneas con astigmatismo regular y simétrico. Debemos descartar pacientes con queratocono, degeneración marginal pelúcida y con astigmatismos irregulares y asimétricos. Así mismo, debemos realizar una aberrometría corneal y descartar corneas con grandes aberraciones ópticas pues todo lo anterior afectará la calidad de imagen que estos lentes puedan lograr. Por lo general, no implanto lentes intraoculares multifocales que tengan aberraciones corneales de alto orden mayores de 0.5 m, medidas con el aberrómetro NIDEK OPD.

Para lograr una buena calidad de imagen los lentes intraoculares multifocales necesitan de una gran precisión de cálculo biométrico y de que el astigmatismo refractivo residual sea el menor posible, estando lo ideal en niveles menores a 0.5 dioptrías (lo más cercano a 0). El cirujano debe conocer cuánto astigmatismo inducen sus incisiones corneales y estar familiarizado con técnicas de manejo exitoso del astigmatismo corneal. La introducción de los lentes multifocales tóricos en el mercado han expandido el rango de pacientes que pueden ser implantados exitosamente hasta por lo menos 2 dioptrías corneales de astigmatismo prequirúrgico. En casos con astigmatismos corneales de hasta 3 dioptrías, se les puede tratar con la combinación de un lente multifocal tórico y una incisión corneal relajante, sobre todo si se cuenta con un láser de femtosegundo. Astigmatimos corneales mayores no nos permitirán lograr un astigmatismo residual predecible y pequeño, pues las incisiones corneales relajantes tendrán mayor regresión en el tiempo en tanto mayor sea su magnitud y su eje (por ejemplo contra la regla). Los lentes multifocales de corrección tórica pueden corregir exitosamente astigmatismos pequeños de 0.75 dioptrías.

Como regla general, evito implantar lentes multifocales en ojos que han sido sometidos a cirugía queratorefractiva previa debido a que en estas cirugías se altera la relación de la curvatura anterior y de la curvatura posterior de la córnea (que normalmente es de 0.8: relación “cara posterior/anterior”), con lo cual se dificulta obtener los cálculos biométricos exactos que son indispensables para que este tipo de lente intraocular pueda lograr una buena calidad visual. Además, estas cirugías pueden inducir aberraciones corneales, astigmatismos asimétricos y alteración de la zona óptica efectiva de la córnea. Igualmente, se deben excluir pacientes que presenten Distrofia de Fuchs pues esta entidad está relacionada con dispersión de luz y producción de deslumbramiento y alteración de la sensibilidad al contraste1.

Por otro lado, pongo mucho cuidado en examinar la película lagrimal del paciente. Recordemos que la lágrima tiene una muy importante función óptica y, cuando ella es deficiente, se pueden producir problemas de mala calidad visual. Es necesario evaluar el tiempo de ruptura lagrimal, si existen alteraciones corneales epiteliales superficiales que tiñan con fluoresceína, secreción excesiva de las glándulas de Meibomio y descartar la presencia de blefaritis. Existen estudios que indican que la sequedad ocular consecutiva a una cirugía de catarata llega a su pico un mes después de la cirugía, y persiste por lo menos 3 meses2. Además, la sequedad ocular puede producir alteraciones en las medidas de queratometría que tomamos cuando hacemos los cálculos del poder del lente intraocular que vamos a implantar. Por otro lado, la presencia de blefaritis se asocia a un mayor riesgo de infección intraocular postquirúrgica porque puede estar relacionada a la proliferación de estafilococos en el borde libre de los párpados y en la conjuntiva 3,4,5,6.

Por todo lo anterior, debemos considerar como candidato para implante de un lente multifocal al paciente que, teniendo un nivel leve o moderado de sequedad ocular, pueda mejorar de manera satisfactoria con el tratamiento pre quirúrgico del mismo. Igualmente, debe ser un paciente al que podamos tratar exitosamente la presencia de blefaritis. Los grados severos de sequedad ocular que no respondan de manera correcta a la terapia, o pacientes que sean incapaces de cumplir de manera correcta con el tratamiento, no deben ser considerados como buenos candidatos para estos lentes intraoculares. Recordemos que una de las principales causas de las quejas de los pacientes luego de la cirugía con lentes intraoculares multifocales está relacionada a problemas de deficiencia de la película lagrimal7.

Dr. Eduardo Viteri

¿Tiene experiencia con lentes intraoculares trifocales? De ser así ¿Encuentra que tienen indicaciones especiales para algunos casos o los implanta habitualmente?

Dr. Juan Guillermo Ortega

Sí, he estado implantando at lisa trifocal por cerca de dos años y estoy muy satisfecho.En términos generales, encuentro que los pacientes “multitask” son los más beneficiados. En pacientes lectores intensos, o personas de talla baja, los lentes multifocales convencionales “bifocales” siguen siendo una excelente opción.

Dr. Daniel Scorsetti

Mi experiencia con las lentes intraoculares trifocales se resume en haber escuchado unas cuantas presentaciones, y participado como observador en algunas operaciones y controles posoperatorios en Europa. Los resultados alcanzados fueron muy positivos, especialmente en la visión intermedia, y creo que serán importantes para utilizarlas habitualmente. Desafortunadamente en nuestro medio, aún no han sido aprobadas y estamos a la espera para utilizarlas.

Dr. Arnaldo Espaillat Matos

No tengo experiencia con este tipo de lente intraocular.

Dr. Arnaldo Espaillat Matos
Dr. Juan Guillermo Ortega
Dr. Juan Guillermo Ortega
Dr. Eduardo Viteri

¿Considera que los resultados refractivos de la cirugía de cristalino asistida con femtosegundo, son significativamente más precisos que la facoemulsificación convencional?

Dr. Juan Guillermo Ortega

La respuesta será un poco “políticamente incorrecta” porque no tengo duda que el femtosegundo (y otras tecnologías próximas) llegaron para quedarse, pero estoy convencido que tendrán un mayor beneficio para los pacientes, los desarrollos en tecnología de lentes intraoculares así como una mayor comprensión de la óptica de estos elementos.

Los pacientes terminan juzgando su cirugía sobre la calidad visual obtenida, y son menos dados a perdonar errores (sorpresas refractivas, síntomas disfotópsicos, rupturas capsulares, edema macular y un largo etcétera) cuando se les ofrece una cirugía “perfecta”. Una capsulotomia perfecta no resuelve todos los problemas en el posoperatorio.

Dr. Daniel Scorsetti

En buenas manos la cirugía de facoemulsificación convencional logra los mismos resultados que la realizada con femtosegundo.

Dr. Arnaldo Espaillat Matos

Realicé un estudio comparativo donde evaluaba los resultados refractivos, de agudeza visual y aberrometría de 96 ojos consecutivos operados con láser de femtosegundoversus 93 ojos consecutivos operados mediante facoemulsificación estándar. Los criterios de inclusión eran de que se tratara de casos de catarata o de facorefractiva, realizadas por el mismo cirujano (yo mismo) y que tuvieran seguimiento documentado de un mes y de un año. Como criterios de exclusión no debían tener complicaciones quirúrgicos, no tratarse de ojos ambliopes ni que existiera alguna patología oftlamológica que no fuera la catarata o el defecto refractivo que íbamos a corregir con la cirugía (por ejemplo defectos corneales, pupilares, glaucoma, maculopatía, retinopatía, ect.). Se implantaron lentes monofocales asféricos, monofocales tóricos asféricos, multifocales asféricos y multifocales tóricos asféricos.

En cuanto a los resultados refractivos no se observó diferencia estadísticamente significativa (p>0.05) en el equivalente esférico, la esfera y el astigmatismo promedio final cuando se compararon ambas técnicas quirúrgicas, al analizar el total de los lentes intraoculares en su conjunto.

Cuando se analizaron los resultados de ambas técnicas quirúrgicas estudiando cada lente intraocular por separado, se pudo comprobar que sólo en el grupo de los lentes monofocales tóricos asféricos se observó que al año de haber realizado la cirugía el grupo de ojos operados mediante facoemulsificación tenía más esfera (~0.2 dioptrías: p=0.04). En cuanto al astigmatismo, el grupo de facoemuslficación presentó al mes más astigmatismo (~0.25 dioptrías: p=0.04) que el operado con el láser de femtosegundo, lo cual se incrementó aún más al año de haber sido realizada la cirugía (~0.35 dioptrías: p=0.04). Probablemente, esto se deba a la estabilidad de las incisiones corneales creadas con el láser y al mejor posicionamiento del lente intraocular con la capsulotomía realizada con el láser de femtosegundo. El grupo de ojos implantados con lentes intraoculares multifocales tóricos asféricos fue muy pequeño por lo que no se pudo extraer conclusiones estadísticas fiables.

En cuanto a los resultados de distribución por categorías refractivas, hubo una diferencia estadísticamente significativa a favor de los ojos operados con el láser de
femtosegundo versus los operados con facoemulsificación estándar, en cuanto al número de ojos que quedaron dentro de ±0.25 dioptrías al mes de realizada la cirugía. Al año de seguimiento seguía existiendo diferencia a favor de los operados con el láser pero ya no era estadísticamente significativa. Cuando el análisis incluía el tipo de lente intraocular, se observaron los mismos resultados expresados anteriormente pero sólo para los lentes multifocales asféricos cuya cirugía fue asistida con el láser de femtosegundo. Con el resto de los lentes intraoculares no hubo diferencia.

Al estudiar la agudeza visual lejana sin corrección hubo más ojos operados con el láser que lograron agudeza visual 20/20, tanto al mes como al año, pero no fue una diferencia estadísticamente significativa (p= > 0.05). Cuando el análisis incluía el tipo de lente intraocular implantado, la excepción ocurrió con los lentes monofocales tóricos asféricos operados mediante facoemulsificación estándar, pues presentaron un número menor de ojos con agudeza visual de 20/20 al año de implantados versus los operados con el láser, probablemente debido al mayor astigmatismo y esfera que presentaban en ese periodo de seguimiento, al cual nos referimos anteriormente. En cuanto a la agudeza visual lejana corregida, a la agudeza visual cercana con y sin corrección no se observó diferencia en cuanto al tipo de cirugía, ni tampoco cuando se analizaron los distintos tipos de lentes intraoculares implantados.

En referencia a las aberraciones ópticas de alto orden, no hubo diferencias estadísticamente signifativas entre las dos técnicas (ni tampoco cuando se analizaba los distintos tipos de lentes utilizados) en cuanto a las aberraciones totales oculares e internas (Tilt vertical y horizontal, Coma vertical y horizontal, HOA Total), MTF total y de alto orden. Sólo se pudo observar que las aberraciones totales oculares tipo Tilt vertical, Coma vertical y horizontal incrementaban su valor en el periodo de tiempo entre un mes y un año en los ojos operados de facoemulsificación estándar mientras se mantenían estables en los operados con el láser. Esto es indicativo de la estabilidad del lente intraocular en el interior del ojo lograda con la capsultomía creada por el láser verus la capsulorexis manual.

  1. Barraquer R.I., De Toledo M, Torres E. Distrofia y Degeneraciones Corneales. Barcelona, Espaxs, 2004; p210.
  2. Li XM, Hu L, Hu J, Wang W. Investigation of dry eye disease and analysis of the pathogenic factors in patients after cataract surgery. Cornea. 2007;27 (4):577-584.
  3. Davis E. Blepharitis and Premium IOL patients. Eyeworld. September 2010;15 (9):71-73.
  4. Lemley CA, Han DP. Endophthalmitis: a review of current evaluation and management. Retina. Jul-Aug 2007;27 (6):662-80.
  5. Taban M, Behrens A, Newcomb RL. Acute endophthalmitis following cataract surgery: a systematic review of the literature. Arch Ophthalmol. May 2005; 123 (5):613-20.
  6. Billy D. Novosad; Michelle C. Callegan, PhD. Severe Bacterial Endophthalmitis: Towards Improving Clinical Outcomes.Expert Review of Ophthalmology (www.expert-reviews.com), October 1, 2010.
  7. Kim G, Randleman B. Troubleshooting after the implantation of a presbyopia-correcting IOL. Advanced Ocular Care. October 2010;1(7):23-25.
No. 4Refractiva

Caso Refractiva Presbicia

posted by adminalaccsa 16 Mayo, 2014 0 comments

Caso Refractiva Presbicia

Dra. María José Cosentino
Dr. Virgilio Galvis

Coordinadora:

Dra. María José Cosentino – Argentina

Panelistas:

Dra. Carmen Barraquer – Colombia
Dr. Virgilio Galvis – Colombia

Contacto de los doctores:

Dra. María José Cosentino – majose.cosentino@icloud.com
Dra. Carmen Barraquer – carmen39@me.com
Dr. Virgilio Galvis – virgiliogalvis@gmail.com

Dra. Carmen Barraquer
Caso Clínico

Mujer de 49 años

Motivo consulta: Incómoda con múltiples y frecuentes cambios de distancia durante sus horas de trabajo.

AVSC 20/25 +0.50 AVCC 20/20 add +2.00D J1

AVSC 20/25 +0.50 AVCC 20/20 add +2.00D J1

PIO 14mm de Hg en AO

BMC: Sin particularidades

Fondo de Ojo: Sin particularidades

¿Cuál sería su conducta terapéutica para este caso?
Dra. Carmen Barraquer

Tenemos hoy en día varias aproximaciones para ofrecer:

  • Anteojos con lentes progresivas
  • Lentes de contacto para presbicia
  • Monovisión con lentes de contacto
  • Monovisión con cirugía laminar refractiva (Queratomileusis)
  • Algorritmos para corrección en presbicia binocular
  • Monovisión con dispositivos intracorneales tipo (Acufocus) (KAMRA).- presbicia, etc.
  • Cirugía facorefractiva con lentes multifocales

Personalmente explico, a la persona interesada, las diferentes posibilidades con sus pros y contras para que ella decida de acuerdo a su profesión, actividades y entorno.

Llama la atención en este caso, la visión de 20/25 sin corrección, con +0.50 Dp de hipermetropía.

Prefiero hacer facorefractiva en general, por encima de los 50 años, pero la recomiendo en hipermétropes con cámara anterior estrecha, más jóvenes.

Dr. Virgilio Galvis

Por tener buenos recursos no habría problema desde el punto de vista económico en la técnica que seleccionemos.

Se podría ofrecer de igual manera, y dependiendo sus deseos, una de estas dos alternativas:

Alternativa número uno: La alternativa menos agresiva sería la monovisión de AO (lejos: dominante, cerca: no dominante) con LASIK, PRK (o en el futuro de acuerdo al desempeño de ese inlay, con Kamra); estas técnicas con previa prueba de L de C. Inclusive si la paciente los tolera y está dispuesta a usarlos, la más sencilla sería L de C monovisión con lente en AO, o L de C multifocales ( y se esperará a futuro y con datos previos llegar a faco cuando haga sus cataratas.)

Nota:¿Por qué operaríamos ambos ojos? Porque la AV de 20/25 cuando se quita en un ojo para monovisión, el paciente se queja de la sensación de haber perdido visión para lejos.

Alternativa número dos: Ya una posición más agresiva y que en algunos lugares se ofrece, cuando se domina el cálculo del lente intraocular y la técnica no inductora de ametropía sería el lente intraocular multifocal que le solucionaría la visión binocular y para las dos distancias. Este procedimiento siempre lo consensuamos con el paciente y su familiar más directo y da la autorización quirúrgica para realizarlo.
Si se tratara de una paciente con una ametropía alta, la decisión de realizar una faco-refractiva tendría más argumentos.

Resolución del caso por la Dra. Maria José Cosentino

Se indicó ablación multifocal (plataforma de Bausch + Lomb) en AO.

¿Por qué razones se optó por esta alternativa terapéutica?

  1. Presenta múltiples cambios de distancias en su vida cotidiana
  2. Es un adulto joven con cristalino claro
  3. No presenta patología en segmento anterior ni posterior
  4. Presenta características corneales “seguras” para realizar LASIK

El resultado inmediato y mediato fue muy satisfactorio.

Al primer año postoperatorio su visión lejana fue de 20/20 sin corrección y la cercana fue de J2 sin corrección.

CatarataNo. 4

Caso Catarata Presbicia

posted by adminalaccsa 16 Mayo, 2014 0 comments

Caso Catarata Presbicia

Coordinador:

Dr. Juan Guillermo Ortega – Colombia

Panelistas:

Dra. Linda Nasser – México
Dr. Fernando Soler – España

Contacto de los doctores

Dra. Linda Nasser – lindanassernasser@hotmail.com
Dr. Juan Guillermo Ortega – jgoj27@gmail.com
Dr. Fernando Soler – fsoler@gmail.com

En el examen, se observa lo siguiente:

Caso Clínico

Se trata de una paciente de 63 años, sometida a cirugía faco-refractiva bilateral 3 años atrás en otro centro de la ciudad.
La cirugía requirió el recambio de lente intraocular en ojo derecho, por un error en el poder, la que se realizó una semana más tarde, sin complicaciones. Se le implantaron lentes multifocales de Rayner.

El motivo de la consulta, es que si bien la paciente se siente viendo muy bien para lejos en ambos ojos, su visión cercana es nula. Refiere visión de halos permanente desde la cirugía, y describe que ve claramente el borde del lente en el ojo derecho en penumbra. Ha consultado repetidamente sin obtener ningún beneficio.

Bio: AO: aspecto tranquilo. Córneas transparentes, cámara anterior amplia.
Pupilas amplias. Lentes centrados en el bag, cápsula posterior limpia
PIO: AO: 12 mms
FO: AO: Retinas normales.

Dr. Juan Guillermo Orteta

Se adjuntan imágenes de OPD de ambos ojos, así como las medidas de pupilas y la imagen de retroiluminación. Así mismo, fotos de segmento anterior de ambos ojos.

PREGUNTAS:

  1. ¿Qué valor le da a la medida pupilar en el estudio de pacientes para facorefractiva, o en general para considerar MIOL (lente intraocular multifocal)?
  2. ¿Cuál es el límite pupilar para efectos de implantar un multifocal? ¿Mínima pupila, máxima pupila?
  3. ¿Cuál sería su manejo de este caso?

 

Dra. Linda Nasser

1. ¿Qué valor le da a la medida pupilar en el estudio de pacientes para facorefractiva, o en general para considerar MIOL?

Importancia tamaño pupilar:

En lentes intraoculares multifocales es importante tener el diámetro pupilar para la selección del lente multifocal a utilizarse, más aun en este caso clínico que utilizaron un lente intraocular multifocal refractivo dependiente del tamaño pupilar. Esto sobre todo para que se obtenga un buen resultado visual tanto de lejos-intermedio y/o cerca (dependiendo del lente multifocal empleado y necesidades del paciente), y de esta forma evitar los síntomas visuales de deslumbramiento o dificultad al manejar en la noche.

De igual forma realizar estudios de aberrometría, sensibilidad al contraste y hablar sobre la posibilidad de utilizar algún tipo de ayuda visual para cierta distancia .

2.¿Cuál es el límite pupilar para efectos de implantar un multifocal? ¿Mínima pupila, máxima pupila?

Diámetro pupilar ideal de la pupila en el uso de lentes multifocales:

Diámetro normal sin estimulación luminosa no menor de 2.5 y no mayor de 3.5 mm

En condiciones fotópicas no menor de 2.5 mm

En condiciones mesópicas no mayor de 4.5 mm

Sobre todo en este caso que utilizaron un lente intraocular refractivo, dependiente del diámetro pupilar, donde el diámetro pupilar en condiciones mesópicas aumenta tanto que le provoca molestias al paciente.

3.¿Cuál sería su manejo de este caso?

Qué haría en este caso:

Yo pienso que a este paciente no le dieron importancia al diámetro pupilar y no le realizaron pruebas de aberración, ya que no era el candidato ideal para este tipo de lente intraocular multifocal.

El paciente tiene ya 3 años de operado con un lente intraocular multifocal de acrílico hidrofílico, probablemente sea difícil de extraerlo de la bolsa capsular por la fibrosis que estos lentes producen en el pasar de los meses y años.

Inicialmente para disminuir los síntomas nocturnos del paciente yo le indicaría como prueba el uso pilocarpina 2% diluida todas las noches en el ojo derecho que es el ojo sintomático, y si con el paso del tiempo se siente mejor así lo dejaría. Si persiste la mala visión cercana le explicaría que la única solución para evitar riesgos en otra cirugía es el empleo de lentes o gafas para visión cercana.

Si a la exploración veo que el lente no ha fibrosado en la bolsa capsular , le sugiero una cirugía de intercambio del lente intraocular que traiga por uno monofocal asférico,  del ojo derecho que es el ojo sintomático. Si no presenta síntomas de glare, deslumbramiento y problemas para manejar en la noche así lo dejo.

Si las molestias persisten por la presencia del lente mulfifocal del ojo izquierdo, y observo a la exploración que no está adherido a bolsa capsular, también le explico el intercambio de éste por un lente monofocal asférico y posteriormente le adapto lentes o gafas para vista cercana. Es importante además explicarle al paciente los riesgos quirúrgicos que implican una nueva cirugía y sobre todo que no será un procedimiento quirúrgico para que no dependa de anteojos, la idea de la re-intervención es para disminuir los síntomas que para él son muy molestos.

Dr. Fernando Soler

Este caso se encuentra dentro de un grupo que podríamos llamar de “leyendas urbanas reales” en el que se implantó una lente multifocal de marca conocida y la parte de visión próxima no funciona.

A la paciente se le implantaron unas lentes Rayner que, presuponemos, eran el modelo M-Flex 630 con una adición en plano de gafas de +2.25 esf. Son lentes basadas en un principio refractivo con anillos concéntricos que ocupan toda la óptica de la lente y cada uno hace su función de enfoque dando la visión en los dos focos. Su primer anillo central es para lejos y mide tan solo 1.75 mm., por lo que incluso con pupilas pequeñas la lente tiene una visión próxima aceptable. Tiene una distribución de la luz 60 lejos/40 cerca, lo que implica cierta dominancia de la visión lejana.

En el caso que nos ocupa se dan tres problemas: falta de visión de cerca, visión de

halos y una disfotopsia negativa de borde. Veamos nuestro planteamiento:

1.¿Qué valor le da a la medida pupilar en el estudio de pacientes para facorefractiva, o en general para considerar MIOL?

La medida pupilar en condiciones fotópicas, mesópicas y escotópicas es una prueba obligatoria en toda clase de cirugía refractiva para tener certeza de que esas medidas pueden cuadrar con zonas ópticas a tratar con láser excímer, diámetros de lentes y funcionamiento óptico de las mismas.

En el caso concreto de la implantación de lentes multifocales es fundamental obtener esas medidas. De todos es conocido que existen lentes pupilo-dependientes como son las difractivas apodizadas o las refractivas de óptica segmentada, en las que su mejor funcionamiento dependerá de ese diámetro pupilar. Así, una pupila pequeña hará que no funcionen de cerca las refractivas segmentadas y viceversa, una pupila grande hará que no funcionen las difractivas apodizadas.

2.¿Cuál es el límite pupilar para efectos de implantar un multifocal? ¿Mínima pupila, máxima pupila?

De lo expuesto en el apartado anterior vemos que si trabajamos con lentes pupilo-dependientes el tamaño mínimo-máximo vendrá dado por el funcionamiento de la lente en función de la pupila.

Por otra parte, las lentes pupilo-independientes, como son las difractivas de las familias Lisa (Zeiss©) o Tecnis (Abbott©) funcionarán como tales multifocales con pupilas menores incluso de los 2 mm. en condiciones fotópicas, así como con diámetros superiores a los 4-5 mm.

El problema vendrá cuando los diámetros pupilares mesópicos y escotópicos sean grandes, de 6 mm o más. En estas condiciones cualquier lente del tipo que sea va asociada a un incremento de la visión de halos, por lo que se debe ser cauto en su implantación y avisar al paciente de esta posibilidad.

3.¿Cuál sería su manejo de este caso?

En este caso hay que resolver la falta de visión de cerca y los fenómenos fóticos asociados a esa lente. Podemos tener dos aproximaciones a su manejo.

De manera conservadora, el caso queda funcionalmente resuelto con la instilación de colirios mióticos diluidos y el uso de gafas de cerca, aunque no creo que un paciente que se ha implantado lentes para no usar gafas sea muy feliz con esta opción.

Dr. Fernando Soler
Dr. Fernando Soler
Dra. Linda Nasser

En mi experiencia con lentes refractivas con mala visión próxima y fenómenos fóticos he resuelto los casos con el recambio de la lente por otra difractiva de óptica completa y pupilo-independiente como la Tecnis ZMB00 (Abbott©). El funcionamiento óptico es muy bueno y los halos disminuyen considerablemente. Por otro lado el diseño de su borde minimiza la disfotopsia negativa.

En este supuesto concreto plantearía el recambio de solo una lente y probar el resultado. Si persistieran los halos asociaría durante un tiempo un colirio miótico diluído asociado con un AINE, con lo que mejoraríamos la sintomatología.
Si a pesar de todo se mantuviera la disfotopsia negativa por visión del reborde de la lente, implantaría en Piggy-Back una lente Sulcoflex en sulcus con zona óptica de 6.5 mm, incluso de potencia neutra, que en mi experiencia resuelve este tipo de problemas.

Cierro mis comentarios recalcando otra vez más la importancia de la pupilometría en toda clase de cirugía implanto-refractiva.

Resolución del caso por el Dr. Juan Guillermo Ortega

La paciente está satisfecha con su visión de lejos (20/20 sin corrección) y entiende el problema de sus pupilas. No quiere cambiar sus lentes (tampoco yo se lo haría de ninguna manera).

Actualmente la estoy manejando con Pilocarpina al 1% 2 gotas al día y reporta mejor tolerancia a la luz, así como ha desaparecido el reborde del lente en su campo visual. Su visión cercana no mejoró significativamente.

CorneaEntrevistaNo. 3

Entrevista Dr. Luis Antonio Ruiz

posted by adminalaccsa 14 Febrero, 2014 0 comments
Entrevista

Dr. Luis Antonio Ruiz

Dr. Luis Alberto Rodriguez - Venezuela

Datos de Contacto de los Doctores

Dr. Luis Ruiz: lantonio@unete.com, luisantonio.ruiz@gmail.com
Dr. Luis Alberto Rodriguez: luisalberto_rt@yahoo.com


Dr. Luis Ruiz - Colombia

Hay muchos pacientes en quienes la diferencia en la refracción entre los dos ojos molesta y sobre todo en visión próxima por un periodo prolongado, sienten fatiga y deben de todos modos usar su corrección para cerca.

Cuestionario Realizado por el Dr. Luis Alberto Rodríguez 

Dr. Rodríguez: ¿Cuál es su opinión de la corrección quirúrgica de la presbicia en la córnea?

Dr. Ruiz: Después de muchos años de trabajar en la corrección de la presbicia, pienso que siempre y cuando no haya comienzo o existencia de catarata, es el método de elección, puesto que tiene la ventaja de ser un procedimiento extraocular, con la posibilidad de retoque, si es necesario y con buenos resultados.

Dr. Rodríguez: ¿Ha tenido experiencia de corrección de la presbicia con las siguientes  técnica: Mono-visión LASIK, PresbyLASIK e IntraCOR?, agradecemos comentarios breves de los pros y contras de cada una.

Dr. Ruiz: Sí, he tenido experiencia con todas ellas y pasaré a describir lo que yo considero los pros y contras de ellas.

MONOVISION LASIK

PROS: La ventaja principal es la sencillez de la técnica, ya sea con queratotomía  (aunque ahora prácticamente no se utiliza) o LASIK.

Importante decidir el rango de diferencia entre los 2 ojos.

CONTRAS: Hay muchos pacientes en quienes la diferencia en la refracción entre los dos ojos molesta y sobre todo en visión próxima por un periodo prolongado, sienten fatiga y deben de todos modos usar su corrección para cerca.

Esto tiene mucho que ver con la diferencia entre los dos ojos de donde se desprende una desventaja, y es que como la diferencia entre los dos ojos no puede ser muy alta, su duración con respecto a la edad no es mucha pues la miopía residual en uno de los ojos no compensa con la progresión de la presbicia con el correr de los años.

La disminución de la estereopsis sobretodo en algunos casos pasa a ser también una desventaja importante.

PresbyLASIK

Empezamos a trabajar con PresbyLASIK desde hace más de 20 años.

PROS: Es una ventaja el poder corregir la presbicia simultáneamente con el defecto base (Miopía, hipermetropía y/o astigmatismo) y que ambos ojos puedan tener simultáneamente una buena visión para lejos y cerca.

Hemos tenido la oportunidad de controlar pacientes con más de 15 años después de la cirugía (PresbyLASIK) y vemos como en general las correcciones se mantienen bastante bien. En algunos casos se encuentra algo de disminución en la visión cercana, pero sin la necesidad absoluta de usar corrección óptica.

El objetivo es crear una córnea multifocal y de aquí resultan algunas de las desventajas que presenta.

CONTRAS: Debido precisamente a la doble curvatura que la córnea presenta, para cumplir con su efecto multifocal, nace su principal desventaja que es la disminución, en algunos casos marcada, del contraste. Esta disminunción de contraste fue disminuyendo paulatinamente al aumentar el diámetro de la zona óptica, reduciéndose la amplitud de la zona intermedia, causante en nuestro concepto de esa alteración.

Este proceso de ir modificando el software, desafortunadamente se vio interrumpido al ser vendido VISX, lo cual nos obligó a desarrollar software en otras compañías.Mencionaremos este software más adelante.

Otra desventaja que presenta el PresbyLASIK está en lo relacionado con los retoques, puesto que precisamente, por la forma de la córnea, debe usarse un software que utilice ablación basada en topografía, lo cual no es muy común.

Por último, y precisamente por el diseño de la ablación, el centraje es crítico; astigmatismo importante resulta del descentraje con obviamente disminución de la agudeza visual.

Debido precisamente a la doble curvatura que la córnea presenta, para cumplir con su efecto multifocal, nace su principal desventaja que es la disminución, en algunos casos marcada, del contraste.

IntraCOR

El IntraCOR es una cirugía muy novedosa que utiliza el láser de femtosegundo para su realización.

Consiste en hacer una serie de anillos concéntricos que hacen que la parte central de la córnea aumente su curvatura sin afectar la parte periférica, dando como resultado una buena visión para lejos, intermedio y cerca.

Como son hechos con el femtosegundo, estos anillos no tocan el epitelio, lo cual hace que la recuperación sea extremadamente rápida (horas) y la incapacidad prácticamente nula.

PROS: Sencillez de la cirugía. Toma en promedio 20 segundos para su realización en cada ojo y se operan los dos ojos simultáneamente.
El software está diseñado para que al hacer los disparos, el centraje se hace por pantalla, asegurando la posición de los anillos en el lugar deseado.
Como lo mencionamos anteriormente la visión posoperatoria es buena para las tres distancias.

Aproximadamente dos horas después de la cirugía, cuando las burbujas desaparecen, el paciente puede hacer su actividad normal y el tratamiento posoperatorio es muy sencillo, antiinflamatorio por unos días y lágrimás artificiales, como todo paciente présbita.

Una de las grandes ventajas de esta técnica, es que en vez de crear una córnea multifocal, con el inconveniente de la pérdida de contraste, forma una córnea hiperprolata, sin la doble curvatura, aumentando de forma marcada la asfericidad negativa y aumentando la profundidad de foco. En las topografías se ve claramente la diferencia con el PresbyLASIK.

CONTRAS: La cirugía induce en promedio, media dioptría de miopía, por lo cual los pacientes ideales para este procedimiento son los que presentan entre +0.75 y +1.00 dioptría de hipermetropía, aunque tenemos software para corrección mas alta, sin pasar de 1.25.

Si el paciente es cercano a la emetropía, se hacen los anillos junto con incisiones radiales, también intraestromales para compensar esa media dioptría de miopía inducida.

La primera desventaja que vemos con esta técnica, es el pequeño rango de defecto preoperatorio y que el paciente no debe presentar astigmatismo mayor de 0.25 puesto que, aunque tenemos software para hacer óvalos y corregir simultáneamente presbicia y astigmatismo, estos no son tan efectivos como cuando el astigmatismo no está presente.

La córnea debe ser completamente libre de aberraciones para ser candidato a esta cirugía.

Una desventaja, que es temporal, es la visión de halos alrededor de las luces, especialmente en las horas de la noche, pero que en general no impide al paciente sus actividades normales y desaparece en un periodo de 2 a 3 meses en promedio.

Aunque no está nombrada dentro de las técnicas solicitadas a discutir, debo mencionar que tal vez el método que está dando los mejores resultados es elSupraCOR.

En una mezcla de LASIK con SupraCOR, las topografías muestran  que el efecto es parecido al de IntraCOR, pero con la diferencia que puede corregir la presbicia altiempo con cualquier grado de miopía, hipermetropía o astigmatismos.

Es una técnica que está tomando mucha fuerza para la corrección de la presbicia a nivel mundial.

La primera desventaja que vemos con esta técnica, es el pequeño rango de defecto preoperatorio y que el paciente no debe presentar astigmatismo mayor de 0.25 puesto que, aunque tenemos software para hacer óvalos y corregir simultáneamente presbicia y astigmatismo, estos no son tan efectivos como cuando el astigmatismo no está presente.

Preguntas Caso Clínico

Dr. Rodríguez: Paciente femenino   60 años  oficinista, refiere que trabaja 6 horas diarias con computadora. Posee hipermetropía +3.25 D. en ambos ojos, con esta corrección llega a 20/20 y de cerca ve J1 con +6.25D.

Biomicroscopía: se observa Esclerosis Nuclear, y resto del examen oftalmológico normal. El paciente desea resolver quirúrgicamente su corrección de la visión de lejos y de cerca, ¿qué cirugía le ofrecería?

Dr. Ruiz: Con respecto a la paciente, en vista de que se observa esclerosis nuclear, pienso que la mejor elección sería la facoemulsificación con lente multifocal.

Dr. Rodríguez: Paciente 55 años operado previamente con PresbyLASIK está satisfecho con su visión de lejos, pero su visión de cerca no fue corregida, la pregunta sería ¿Es candidato para presbicia con IntraCOR?

Dr. Ruiz: El paciente de 55 años que tuvo previamente cirugía PresbyLASIK no es buen candidato de IntraCOR, puesto que esta, sobre la cirugía LASIK, tiene un efecto que en algunos casos es impredecible.

En estos casos funciona bien el SupraCOR para mejorar la visión cercana.

Tema Controvertido

Dr. Rodríguez: Paciente de 67 años, previamente operado de presbicia, con IntraCOR, presenta actualmente catarata, resto del examen normal y desea operarse.

¿Qué lente intraocular le ofrecería?

Dr. Ruiz: El paciente que ha sido previamente operado con IntraCOR y posteriormente desarrolla catarata, normalmente responde muy bien con un lente monofocal, dado que la forma de la córnea (hiperprolata) le ayudará para su visión cercana.

Dr. Rodríguez: Paciente de 55 años operado de catarata con lente monofocal. Agudeza visual 20/20 en cada ojo, refiere ver mal de cerca J16 y desea cirugía para ver de cerca. ¿Qué cirugía de visión cercana se le puede ofrecer?

Dr. Ruiz: En el paciente que ha sido operado de catarata con un lente monofocal, IntraCOR le ayuda para su visión próxima manteniendo la visión lejana, o si la refracción del paciente no lo permite, el SupraCOR es una muy buena solución.

Dr. Rodríguez: Con la experiencia que ha tenido con cirugía de incisiones, queratotomía radiada. ¿Cuál de estos pacientes clasificarían, según su opinión, para cirugía de presbicia con IntraCOR y cuál de estos grupos de radiada excluiría?

Dr. Ruiz: De nuevo, si la refracción lo permite, paciente operado con cirugía incisional responde bien al IntraCOR como también al SupraCOR.