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CorneaNo. 12Top TenVolumen

Top Ten Corrección de Presbicia sobre la Córnea

posted by adminalaccsa 22 diciembre, 2016 0 comments

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Corrección de Presbicia sobre la Córnea


Dra. María José Cosentino / majose.cosentino@icloud.com

Presentado por:
Dra. María José Cosentino – Argentina

Contacto
majose.cosentino@icloud.com


Cuando estos pacientes se operen de catarata no van a depender de anteojos nuevamente pues permanece la compensación corneal.


Hablar de la corrección de la presbicia sobre la córnea significa ponernos a pensar cuales son las ventajas que nos dan este tipo de preocedimientos frente a otras alternativas de corrección como las cirugías intraoculares.

Vayan aquí diez razones acerca de por qué SI debería indicar a mi paciente corregir su presbicia sobre el plano corneal y no en otro plano. Claro está, si es que ese paciente no desea utilizar anteojos.

  1. Escasa invasivad quirúrgica: las técnicas de corrección sobre la córnea no presentan los riesgos potenciales de invasividad intraocular.
  2. Se puede llegar a tratar la ”presbicia pura“: sumando la escasa invasividad estas técnicas permiten acceder en muchos casos a un nicho poblacional emétrope que desea corregir la presbicia e independizarse de los anteojos.
  3. Corta duración: el tiempo en quirófano no excede el de una cirugía de LASIK.
  4. Alta predictabilidad: pueden corregirse defectos refractivos bajos con alta precisión sin los riesgos de impredictibilidad -aunque baja con las últimas técnicas de medición que existen en el mercado- que implica utilizar el cálculo biométrico.
  5. Objetivos y expectativas claras: La selección del paciente es fundamental y el “chair time“ es indispensable en la consulta preoperatoria
  6. Alta eficiencia en pacientes présbitas jóvenes: cuando se realizan tratamientos sobre la córnea, operando un solo ojo, se compensa el 80% de la presbicia en los pacientes emétropes. Esto permite sostener el ojo domiennate excluido de cualquier procedimiento.
  7. Cálculos biométricos para la futura catarata: Al operar un solo ojo, queda un ojo virgen para calculo de lente multifocal o el lente que se desee colocar en el momento de la cirugía de catarata. Si la cirugia corneal se realizó mediante excímer laser, el ojo operado con el perfil modificado por el tallado del excimer laser puede calcularse sin mayores inconvenientes con la formula Haigis- L. Esta presenta, según nuestra experiencia, un error de 0.20D en hipermétopes y 0.40D en los miopes.
  8. Ausencia de síntomas de deslumbramiento provocado por algunos lentes intraoculares
  9. Efecto a largo plazo: cuando estos pacientes se operen de catarata no van a depender de anteojos nuevamente pues permanece la compensación corneal. Es decir, puede colocarse un lente monofocal que se se complementará con el tratamiento corneal y permitirá seguir compensando la presbicia.
  10. Expectativas lógicas y razonables: como en toda cirugia refractiva, el entendimiento claro por parte del paciente acerca de la finalidad del procedimiento es el camino seguro al éxito
No. 14Top TenVolumen

Top Ten Cómo tratar el astigmatismo

posted by adminalaccsa 22 diciembre, 2016 0 comments

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Cómo tratar el astigmatismo


Dr. Eduardo Viteri

Dr. Eduardo Viteri – Ecuador

Contacto
eviteri@humanavision.com

El manejo del astigmatismo en cirugía de Catarata es un aspecto que tiene cada vez mayor importancia en la práctica oftalmológica, pero que todavía no alcanza los niveles de predictibilidad y exactitud ideales.  Se requiere criterio, experiencia y sentido común para obtener resultados satisfactorios.  A continuación algunos de las aspectos que considero más importantes en corrección astigmática con lentes tóricos.

  1. Procuro obtener la mejor y mayor información posible sobre el Astigmatismo total del paciente, proveniente de las siguientes fuentes (en orden de importancia)-Refracción manifiesta (cuando la agudeza visual lo permite)
    -Autorefractómetro
    -Historia clínica previa
    -Anteojos en uso o prescripciones
  2. Realizo Queratometrías y Topografías antes de tocar la córnea o hacer tonometría aplanática.
  3. Realizamos evaluación preoperatoria con Pentacam en todos los casos, verificando los siguientes parámetros:- Análisis cualitativo del Mapa de Curvatura para establecer grado de ortogonalidad.
    – En el módulo Preoperatorio de Catarata verifico lo siguiente:

    *  Idealmente el Astigmatismo Irregular Total en 4mm (WFA HO RMS) debe ser menor a 0.300 micras.  Valores entre 0.300 y 0.500 micras están en el límite y valores mayores a 0.500 micras son indicadores de mal pronóstico.

    *  Debe haber congruencia entre SimK, Astigmatismo Corneal Total y Astigmatismo Total WFA en zona de 4 mm, tanto en magnitud como en meridiano.

  4. Evalúo consistencia entre los valores mencionados en los puntos 1 y 3. Los casos con mayor predictibilidad son aquellos en que hay coincidencia razonable entre estas medidas.  Si son incongruentes se advierte al paciente de la probabilidad de defecto residual o procedimientos complementarios.

5. Minimizo influencia de Astigmatismo inducido por la incisión, operando siempre por incisiones menores a 2.50 mm ubicadas en meridiano temporal.  Debido a que el efecto de estas incisiones es mínimo y poco predecible, tanto en magnitud como en el meridiano de acción, considero que no modifica el efecto de implante de un lente tórico.

–  Para calcular cuánto Astigmatismo está induciendo usted en sus casos le sugiero el vínculo http://www.doctor-hill.com/physicians/sia_calculator.htm que ofrece en forma gratuita el Dr. Warren Hill.  Puede obtener tanto el aritmético como el Polar, este último requerido en la fórmula del Dr. Barret

6. Para calcular el poder del lente tórico utilizo una fórmula de última generación, como la del Dr. Barrett.  Es de acceso gratuito en http://www.ascrs.org/barrett-toric-calculator y, entre otras, ofrece las siguientes ventajas:

– Permite calcular tanto el poder esférico como el cilíndrico del lente intraocular.
– Permite calcular lentes de diferentes fabricantes.
– Se puede utilizar Queratometrías diferentes para el cálculo del poder poder esférico y del cilíndrico.  Por ejemplo, puede utilizar el valor K de la regla biométrica para determinar el poder esférico y el SimK del Topógrafo o Pentacam para el poder y meridiano tórico.
– Minimiza efecto de Astigmatismo Inducido por Incisión (debe utilizar Astigmatismo polar o 0.10 D)
Realiza ajuste para la cara posterior de la córnea (no es individualizado en este sentido).
– Ajusta el poder tórico para diferentes poderes esféricos, en razón de que el poder esférico del lente influye directamente en el efecto de corrección astigmática.
– Considera la posición efectiva estimada del lente para recomendar el poder tórico del lente, debido a que este factor afecta tanto la corrección esférica como la astigmática.

7.  En la evaluación preoperatoria tomo una fotografía digital de segmento anterior, sobre la que se sobrepone una rejilla con el programa Goniotrans (que puede obtenerse gratuitamente enhttp://www.goniotrans.com/ ).Ya en quirófano ubico en esta imagen la orientación de referencias anatómicas (vasos sanguíneos o elementos pigmentados) para identificar el meridiano de implantación del lente.

8. En el postoperatorio realizo una evaluación de la refracción manifiesta y de la posición del lente entre la 2da y la 4ta semana.  En este período ya tenemos una refracción confiable y, por otro lado, el saco capsular puede abrirse con facilidad para rotar o cambiar el lente intraocular, en caso de ser necesario.

9. Si considero que se requiere rotar el lente, consulto los siguientes recursos en Internet para establecer la dirección y extensión de la corrección.

– Toric Recalculator en http://www.recalculatortoric.com/
– Toric Result Analyzer en http://ascrs.org/toric_results_analyzer

10. Continuamente analizo mis resultados de astigmatismo total inducido utilizando análisis vectorial.  Una Aplicación de mucha utilidad es EyePro, que incluye la opción de generar gráficos polares que permite tener la imagen global de poder y eje, tanto del Astigmatismo pre como del post operatorio, así como del Astigmatismo Inducido.  Puede descargarse en  www.edmondoborasio.com y sirve tanto para estudiar casos individuales como para obtener resultados agrupados  en series.

ArtículosNo. 13Top TenVolumen

Top Ten Prevención de la endoftalmitis post cirugía de catarata

posted by adminalaccsa 22 diciembre, 2016 0 comments

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Prevención de la endoftalmitis
post cirugía de catarata


Dr. Arnaldo Espaillat

Presentado por:
Dr. Arnaldo Espaillat Matos

Contacto
arnaldo@espaillatcabral.com

  1. Debido al alto volumen de cirugías de cataratas hechas anualmente en el mundo, el 90% de las endoftalmitis post-quirúrgicas ocurren luego de la cirugía de catarata.1 Los resultados visuales luego de una endoftalmitis normalmente son pobres: cerca de un tercio de los pacientes no logran una visión mejor de contar dedos y el 50% no obtienen una visión mejor de 20/40. 2
  2. Un estudio hecho en los Estados Unidos con una gran cantidad de casos analizados (3,280,966) entre los años 2003 y 2004, mostró que en el año 2003 el índice nacional de endoftalmitis era de 1.33 por 1000 cirugías de catarata realizadas y en el 2004 fue de 1.11/1000 cirugías.2 Otro estudio realizado en Ontario, Canada, sobre 440,000 cirugías consecutivas de cataratas ente abril 2002 y marzo 2006, encontró un índice global de endoftalmitis de 1.4 por 1000 cirugías de cataratas practicadas.3
  3. Entre los factores de riesgo para sufrir una endoftalmitis están el ser individuo de edad avanzada (≥ 85 años), sexo masculino, ruptura de la cápsula posterior (un riesgo 10 veces más elevado comparado a si no se rompe la cápsula), ser operado por un cirujano de poca experiencia y/o bajo volumen de cirugías por año, paciente en tratamiento inmunosupresor y una leve tendencia (aunque no estadísticamente significativa) en las incisiones corneales versus las esclerales, y en las incisiones temporales versus las superiores . 2-5
  4. La fuente de patógenos que con más frecuencia es responsable de la endoftalmitis postcirugía de catarata proviene de la flora presente en la conjuntiva y párpados del paciente. 6,7 La gran mayoría de las bacterias causantes son gram positivas, siendo la más frecuente el estafilococo coagulasa negativo. 1,7-9
  5. Para la profilaxis de la endoftalmitis resulta de vital importancia reducir o eliminar la presencia de la flora bacteriana de la superficie de los tejidos oculares y limitar su crecimiento. La literatura médica tiene suficiente evidencia para apoyar el uso de la Povidona Yodada para la antisepsia previa a la cirugía. 10
  6. La Povidona Yodada es un potente agente antiséptico de amplio espectro que tiene actividad contra bacterias gram positivas y gram negativas, hongos y virus. Los pacientes con alergia a los productos del mar y a los medios de contraste no tienen contraindicación para su uso en la antisepsia de la cirugía ocular. Comparado con los antibióticos, la profilaxis con Povidona Yodada es más efectiva y más barata para prevenir la endoftalmitis postquirúrgica. Además, no se ha asociado al desarrollo de resistencia microbiana o a la aparición de bacterias más virulentas.

7. El uso de antibióticos inyectados en la cámara anterior al finalizar la cirugía de catarata, como una medida de profilaxis para la endoftalmitis, comenzó a tener gran debate en la comunidad científica internacional luego del estudio publicado por la Sociedad Europea de Cirugía de Catarata y Refractiva en el año 2007. 12 Ese estudio reportaba una reducción de 5 veces en la posibilidad de que ocurra una endoftalmitis postquirúrgica al usar la cefuroxima en la cámara anterior. Otro gran estudio realizado en los Estados Unidos en 16,264 cirugías de catarata en donde se usó cefuroxima, moxifloxacina o vancomicina, también demostró una reducción importante en la incidencia de endoftalmitis postquirúrgica. 13 Este mismo estudio recomienda no utilizar la vancomicina como medicamento de primera línea para evitar el riesgo de desarrollo de resistencia bacteriana. 13

8. Al mismo tiempo, también existen estudios que no encuentran diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la incidencia de endoftalmitis entre casos tratados y no tratados con antibióticos inyectados en la cámara anterior al momento de finalizar la cirugía. 14,15

9. Hay que mencionar que existen algunas ventajas potenciales de inyectar antibióticos en la cámara anterior para prevenir la endoftalmitis: 1) se consiguen mayores niveles de concentración del medicamento en el sitio diana, 2) se disminuyen los problemas que pueden existir en algunos pacientes para cumplir con la aplicación correcta de las gotas y su frecuencia adecuada. La literatura científica publicada apoya la seguridad del uso intracameral de vancomicina, moxifloxacina y varias cefalosporinas en cuanto a no producir inflamación y/o toxicidad, siempre que sean usadas en las concentraciones correctas. 16 En todo caso, aunque el cirujano decida usar antibióticos intracamerales al final de la cirugía de catarata, esto siempre debe estar acompañado de la aplicación de Povidona Yodada previo al inicio de la cirugía, debido a la evidencia existente a su favor. La aplicación de la Povidona Yodada no diluida debe ser en los tejidos perioculares, así como una copiosa irrigación en una concentración diluida al 5 o’ 10% sobre la superficie ocular y en los fondos de sacos conjuntivales. 1,6

10. Igualmente, resultan de importancia tratar infecciones o alteraciones previas presentes en los párpados como blefaritis, además de cubrir el borde de los mismos con los campos quirúrgicos de plástico para aislarlos lo más posible del contacto con las zonas de entrada a la cámara anterior. Así mismo, si se tiene duda de la completa hermeticidad de una incisión corneal es mejor colocar un punto de sutura que la selle definitivamente.

  1. Nentwich MM, Ta CN, Kreutzer TC, et al. Incidence of postoperative endophthalmitis from 1990 to 2009 using povidone-iodine but no intracameral antibiotics at a single academic institution. J Cataract Refract Surg 2015; 41:58-66.
  2. Keay L, Gower EW, Cassard SD, Tielsch JM, Schein OD. Postcataract surgery endophthalmitis in the United States. Ophthalmology 2012; 119:914-922.
  3. Hatch WV, Cernat G, Wong D, Devenyi R, Bell CM. Risk factors for acute endophthalmitis after cataract surgery: a population-based study. Ophthalmology 2009; 116:425-430.
  4. Montan PG, Koranyi G, Setterquist HE. Endophthalmitis after cataract surgery: risk factors relating to technique and events of the operation and patiente history. Ophthalmology 1998; 105:2171-2177.
  5. Lundström M, Wejde G, Stenevi U, Thorburn W, Montan P. Endophthalmitis after cataract surgery. A Nationwide prospective study evaluating incidence in relation to incision type and location. Ophthalmology 2007; 114:866-870.
  6. Ahmed Y, Scott IU, Pathengay A, Bawdekar A, Flynn HW. Povidone-Iodine for endophthalmitis prophylaxis. Am J Ophthalmol 2014; 157(3):503-504.
  7. Schimel AM, Miller D, Flynn HW. Endophthalmitis isolates and antibiotic susceptibilities: a 10-year review of culture-proven cases. Am J Ophthalmol 2013; 156(1):50-52.
  8. Speaker MG, Milch FA, Shah MK, Eisner W, Kreiswirth BN. Role of external bacterial flora in the pathogenesis of acute postoperative endophthalmitis. Ophthalmology 1991; 98:639-650.
  9. Lalwani GA, Flynn HW, Scott IU, et al. Acute-onset endophthalmitis after clear corneal cataract surgery (1996-2005). Ophthalmology 2008; 115:473-476.
  10. Ciulla TA, Starr MB, Masket S. Bacterial endophthalmitis prophylaxis for cataract surgery. An evidence-based Update. Ophthalmology 2002; 109:13-26.
  11. Speaker MG, Menikoff JA. Prophylaxis of endophthalmitis with topical povidone-iodine. Ophthalmology 1991; 98:1769-1775.
  12. ESCRS Endophthalmitis Study Group. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors. J Cataract Refract Surg 2007; 33:978-988.
  13. Shorstein NH, Winthrop KL, Herrinton LJ. Decreased postoperative endophthalmitis rate after institution of intracameral antibiotics in a northern California eye department. J Cataract Refract Surg 2013; 39:8-14.
  14. Rudnisky CJ, Wan D, Weis E. Antibiotic choice for the prophylaxis of post-cataract extraction endophthalmitis. Ophthalmology 2014; 121:835-841.
  15. Lam S. Intracameral moxifloxacin injection to prevent endophthalmitis. J Cataract Refract Surg 2014; 40:509.
  16. Braga-Mele R, Chang DF, Henderson BA, et al. Intracameral antibiotics: safety, efficacy and preparation. J Cataract Refract Surg 2014; 40:2134-2142.
ArtículosNo. 18Top Ten

Top Ten: Recomendaciones para prevenir complicaciones en cirugía refractiva corneal

posted by adminalaccsa 9 septiembre, 2016 0 comments

Top Ten:

Recomendaciones para  prevenir complicaciones en  cirugía refractiva corneal

Dr. José A. Claros Bernal

Contacto
Dr. José Antonio Claros Bernal – claros@videre.com.mx

La cirugía refractiva con excimer láser ha prevalecido como la elección en pacientes con errores refractivos que resulten candidatos al procedimiento por más de 25 años. En ese tiempo hemos aprendido mucho y nos hemos vuelto más estrictos a la hora de elegir al paciente candidato a un procedimiento. En ocasiones, es más difícil saber a quién NO operar.

1. Evitar LASIK en pacientes con córneas planas. Independientemente de la paquimetría, un paciente con una queratometría menor de 40 D representa un riesgo para complicaciones transoperatorias que bien pueden ser evitados migrando a PRK. El femtosegundo puede encontrar un nicho en estos pacientes, tanto en femto-LASIK como en SMILE o ReLEx.

2. Usar mitomicina C en todos los casos de PRK. Muchos países de Latinoamérica se encuentran en una región más cercana al ecuador, con una incidencia solar mucho más constante e intensa que en latitudes más distantes. Nos hemos encontrado con haze en ablaciones muy pequeñas. Si bien esta complicación en la mayoría de los casos se resuelve con tratamiento tópico y no representa un problema para el resultado refractivo o la visión del paciente, en otros casos nos hemos visto en la necesidad de dar un tratamiento más agresivo con un abordaje quirúrgico. Desde que implementamos el uso de mitomicina C en todos los casos de PRK nuestra tasa de haze se ha reducido considerablemente.

3. Evitar PRK en ablaciones bitóricas en PRK pues, a pesar del uso de la mitomicina C, se presenta una mayor regresión y alto riesgo de haze.

4. Ante un corte incompleto que no permite el tratamiento, lo recomendable es suspender el procedimiento para ese ojo y esperar para completarlo en un segundo tiempo. Si el cirujano se siente confiado, puede realizar el ojo contralateral después de revisar que el equipo no presenta problemas. En el mismo punto, recomendamos que el tratamiento ulterior sea abordado con PRK para evitar riesgos innecesarios.

5. Es importante tomar en cuenta la refracción bajo cicloplejia en pacientes hipermétropes y plantear un tratamiento que cubra la mayor parte de esta refracción, pese a una miopía transitoria inicial. Esto garantiza resultados más duraderos en este grupo de pacientes.

6. No usar microquerátomo en adultos mayores. Se ha encontrado un mayor riesgo de neovascularizaciones maculares atribuibles al procedimiento. Habitualmente cuando decidimos tratar con excimer a un paciente adulto mayor ya se trata de un paciente pseudofaco, y el error refractivo no suele ser tan alto como para no poder se tratado con PRK. Es también importante tomar en cuenta que este grupo de pacientes suele tener algún grado de ojo seco.

7. En tratamientos guiados por aberrometría, particularmente al usar frente de onda del ojo completo, es recomendable asegurarse de una apertura pupilar de igual o mayor tamaño de la zona óptica. Las ablaciones extendidas son extrapolaciones que no siempre coinciden con el plan quirúrgico y pueden disminuir el efecto que se busca.

8. Reducir la zona óptica para poder tratar más dioptrías suele ser una mala idea. Los pacientes con pupilometría dinámica con condiciones mesópicas y fotópicas similares podrían ser la excepción. Para la mayoría de los casos, si se tiene que jugar con la zona óptica probablemente sea una mejor idea considerar un lente fáquico para ofrecer un mejor resultado.

9. El tratamiento de pliegues significativos en el flap debe ser a la brevedad posible. Es importante desepitelizar el borde del corte para evitar siembras, y esperar días puede hacer imposible un planchado adecuado de la interface.

10. En caso de un corte irregular con pérdida de tejido, es importante tratar de dar tiempo que la córnea se estabilice. Una vez lograda la estabilidad refractiva, se puede realizar meses después una PRK guiada por aberrometría. Estos pacientes pueden beneficiarse mucho de formas de trasplante lamelar anterior de 150µ. Puede inclusive darse PRK sobre la nueva lamela. Una alternativa más conservadora, pero igual de eficaz, sería el uso de lente de contacto gas permeable.

ArtículosNo. 17Top Ten

Top Ten Pupila pequeña

posted by adminalaccsa 21 agosto, 2016 0 comments
Top Ten

Pupila pequeña

Dr. Juan Guillermo Ortega

Contacto
Dr. Juan Guillermo Ortega  – jgoj27@gmail.com


Desde el advenimiento de la cirugía de facoemulsificación, uno de los retos más constantes, ha sido el manejo de la pupila pequeña. Diversos estudios han demostrado que matemáticamente, la miosis transoperatoria es un factor mayor de riesgo de complicaciones en faco, y claramente dificulta casi todas las maniobras intraoculares durante la misma.

Existe una forma simple de clasificar una pupila pequeña en términos de la cirugía de catarata: pupilas mióticas diagnosticadas durante el examen preoperatorio, que pueden presentarse habitualmente en pacientes mayores, o ser secundaria a medicamentos como la Pilocarpina (cada vez más raros), o por alteraciones del esfínter pupilar, por daño muscular senil. Pueden ser igualmente mecánicas, por sinequias posteriores, o simplemente pupilas que no dilatan adecuadamente al momento del examen preoperatorio. Otras veces la miosis ocurre durante el procedimiento bien al comienzo como pobre respuesta a los midriáticos, o bien como una reacción a la manipulación instrumental durante la cirugía. O tardíamente en el procedimiento, como una forma de “agotamiento” muscular del esfínter iridiano, que nos puede dificultar las últimas etapas de la cirugía.

Caso aparte es el fenómeno del Iris ondeante (floppy iris) relacionado con medicamentos para tratamientos urológicos (tamsulosina, y parientes), u ocasionalmente en mujeres que utilizan mediamentos para tratar la incontinencia urinaria. Además de la miosis, existe el problema del movimiento ondeante del iris que puede resultar catastrófico, si no se corrige de manera rápida farmacológicamente (Fenilefrina, Atropina) o mediante aditamentos mecánicos.

No existe un consenso sobre cuál sea la mínima midriasis necesaria para una faco, pero a mayor experiencia del cirujano, es factible abordar pupilas pequeñas sin mayores complicaciones. En todos los casos, siempre será recomendable tener la mayor pupila posible. Se simplifica la capsulorrexis, se facilita la manipulación de fragmentos del núcleo y particularmente la aspiración de corteza periférica que resultaría laboriosa y riesgosa si no hay buena visibilidad.

La miosis deben ser prevenidas desde la historia clínica, advirtiendo el uso de medicamentos que puedan producir un floppy iris, o una mala respuesta a los agentes midriáticos convencionales, mediante el uso juicioso de agentes midriáticos a concentraciones altas, y AINEs, que faciliten la dilatación previa a cirugía y la sostengan durante el procedimiento. El uso de Adrenalina o Fenilefrina puras en cámara anterior ayuda muchas veces, así como los viscoelásticos dispersivos, en casos moderados.

Ayudas mecánicas asociadas a la liberación de sinequias posteriores, como ganchos y retractores lineales son útiles en pacientes con este tipo de situaciones.

El uso de los ganchos de iris, y particularmente de los dilatadores mecánicos (tipo Malyugin) han sido ciertamente un gran avance en el manejo de estos pacientes, permiten obtener una pupila amplia y sostenida a lo largo de la cirugía, si bien en ocasiones son engorrosos de implantar y peor de retinar al final de la cirugía.

Quizás el mejor consejo sea clasificar la midriasis que se obtiene en el examen previo a cirugía, y consignar en la historia aquellos casos en que no se obtiene buena dilatación farmacológica, o es muy lenta. Tener un protocolo de gotas para adicionar en sala de cirugía si fuera necesario, y contar con dilatadores o ganchos para los casos más complejos.  Si antes de comenzar la cirugía, la pupila se mantiene estrecha, o se cierra prontamente en la cirugía, conviene darse una pausa y recurrir a ayudas mecánicas para obtener una buena midriasis, que haga la cirugía más segura y que permita una pupila postoperatoria funcional y estéticamente aceptable.

ArtículosNo. 11Top Ten

Entrevista Dr. Luis Escaf

posted by adminalaccsa 22 julio, 2015 0 comments

Entrevista Dr. Luis Escaf

Una de las cualidades del Dr. Luis Escaf es ser “multitasking” (multitasking: ejecución de más de una tarea al mismo tiempo), ha sabido combinar con éxito diferentes roles como: gerente, inventor, profesor, organizador de congresos, oftalmólogo, amigo, esposo y padre.

¿Cuál es su fórmula secreta? Y si no desea revelarla, ¿qué tips podría compartir como oftalmólogo multitasking?

Hacer varias cosas al mismo tiempo, yo lo considero un gran defecto; paradójicamente, Uds. lo consideran una cualidad. Pero bueno, sí, es cierto que hago muchas cosas al mismo tiempo y eso puede llevarme a cometer errores por no concentrarme en lo que hago. A fuerza de esto, con el transcurso del tiempo comencé a organizarme y ahora lo que hago es anotar todo lo que tengo que hacer durante del día, durante la semana, durante el mes y durante todo el año.

Utilizo un planificador con los compromisos de congresos e invitaciones.

También es muy importante tener varios y buenos colaboradores en quien uno pueda delegar responsabilidades.
En el campo de la oftalmología tuve un entrenamiento integral más orientado a la cirugía de la retina y por esa época solo se practicaba cirugía Intracapsular de la catarata.

Al principio del ejercicio realizaba todo tipo de cirugías, retina, catarata intracapsular, glaucoma, estrabismo, pterigión, chalazión, cirugía plástica ocular, queratoplastias, hice esto casi por 10 años.

Al aparecer los lentes intraoculares y la cirugía extracapsular me entrené en esta técnica y decidí contratar un retinólogo, por lo que abandoné la cirugía de retina.

Dr. Luis Escaf - Colombia / escaff@gmail.com

Entrevistado
Dr. Luis Escaf – Colombia
Entrevistador
Dr. Jorge Jaramillo – Venezuela

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Actualmente solo hago segmento anterior (facoemulsificación, segmentos intracorneales, trasplantes de córnea, cirugía refractiva, lentes fáquicos).

He consolidado una institución (Clínica Oftalmológica del Caribe) con un grupo de subespecialistas que han entendido que focalizarse en su subespecialidad es la clave para mantenerse actualizado y manejar los casos más complejos con menos posibilidad de error.

Mi profesor (Dr. Álvaro Rodríguez Gonzales) me dijo en alguna ocasión que nunca me sintiera seguro de lo que sabía y que me olvidara del éxito y del dinero, que hiciera las cosas bien y lo demás vendría sin darme cuenta.

El Dr. Guillermo Pereira a quien admiro y le debo muchas cosas (me enseñó a operar extracapsular y faco) me dijo una vez que siempre debería tener un grado de insatisfacción permanente, puesto que era la única forma de avanzar en la vida profesional.

Para poder generar ideas, estudiar, preparar proyectos, editar películas y preparar charlas hay que tener tiempo. Por eso de los 7 días de la semana solo trabajo con pacientes en consulta 2 días y medio (lunes todo el día, miércoles todo el día y viernes medio día), operó medio día del martes y jueves en la mañana. Los sábados no veo pacientes, como quien dice, me queda mucho tiempo para pensar. Tengo tres consultorios y siempre trabajo con asistente en oftalmología en la consulta y optómetras que me ayudan en la consulta y controles de cirugía. Los días que yo estoy en cirugía y los días que no voy al consultorio ellos me ven los pacientes. Es importante educar a los pacientes en el sentido de que sepan que trabajo en equipo y que este equipo es el que brinda una atención superior e integral, no es trabajo de un solo miembro. A todos mis pacientes les doy mi número de teléfono móvil y les autorizo que me llamen cuando me necesiten (curiosamente no recibo más de dos llamadas al mes).

Por eso, cuando viajo (a veces hasta 14 veces al año), mi consulta no se detiene ni mi programación de cirugía disminuye.

He contado con la suerte de que mi esposa e hijos trabajan conmigo y así nos podemos ver y hablar todos los días. Salimos a congresos juntos y aprovechamos unos días demás cuando se pueda para hacer un poco de turismo. Si esto no fuera así, sería muy difícil mantener un equilibrio trabajo–familia.

Contesto personalmente mis correos y procuro hacerlo en menos de 24 horas. Edito mis videos de cirugía y mis conferencias las pongo a consideración de mis colegas de segmento anterior para que me las corrijan o las envío a otros colegas de otros países para pedir su opinión. Hoy en día el éxito radica en formar un grupo humano con cualidades superiores. En mi formación como médico, y creo que aún hoy en día, no nos enseñan cómo formar un equipo y mucho menos como trabajar por el bien del equipo y no solo por el crecimiento personal.

Hago reuniones periódicas cortas con mi grupo directivo (gerencia, Dpto. comercial, jefes de dptos.) quienes me retroalimentan del comportamiento de la empresa.

En resumen creo que el éxito empresarial es rodearse de gente capaz, comprometida, leal, darle a cada uno las herramientas para que ejecuten sus tareas, monitorear permanentemente los indicadores de la empresa.

Figura 1
jorgealejandrojaramillohenriquez

Se dice que la unidad funcional de una sociedad es la familia. Las empresas son una gran familia y el crecimiento de la institución es sinónimo de crecimiento de sus integrantes y de nuestra sociedad.

En lo personal creo que lo más importante es tomar la profesión no como un trabajo rutinario, sino más bien como una diversión en la que hay que renovar permanentemente los conceptos, la tecnología y las técnicas.

1. Dr. Escaf, ¿cómo distribuiría 100 dólares entre: a) Educación continua, b) Compra de equipos e instrumentos, c) Relaciones públicas, d) Tiempo libre y familia, e) Equipo humano de trabajo? Comparta con nosotros una breve justificación.

Educación continua: 45. Es básica la inversión en este tópico y cobija la salida a entrenamientos especiales, congresos, inversión en libros, revistas.

Compra de equipos e instrumentos: 25. Es importante contar con equipos que nos den seguridad y mejores resultados.

Alguna vez escuché una conferencia de un gran investigador que decía que a la batalla hay que ir con las mejores armas.

Relaciones públicas: 5. Creo que el trabajo diario y los resultados son la mejor inversión, por eso no le doy mucho dinero a éste tópico.

Mayo Clinic fue fundada en 1864, pero abrió su departamento de marketing hace alrededor de una década. Hay muchos empresarios que dicen que gastar dinero en cualquier cosa que no sea mejorar su servicio/producto es una pérdida. Creo que las relaciones públicas son importantes, pero el trabajo diario y el interés genuino por mejorar la visión de nuestro paciente es nuestra mejor carta de presentación.

Tiempo libre y familia: 15. Trato que a mi familia no falte nada para su bienestar.

Equipo humano de trabajo: 10. Hay que motivarlos realizando actividades de mejoramiento permanente. Hay que invertir en él y exigir resultados, pero sobretodo es importante que todos crezcamos al mismo ritmo, esa es la mejor forma en mi opinión de mantener la motivación.

2.En Latinoamérica por diferentes situaciones socioeconómicas y culturales, el oftalmólogo se enfrenta cada día a casos difíciles de cataratas duras. Usted es el padre del “ultrachopper” (bisturí ultrasónico para cataratas duras), según su experiencia en entrenamiento quirúrgico, ¿cuál sería la línea lógica de aprendizaje que debería seguir el cirujano para abordar casos de catarata cura?

Actualmente los programas de residencia de oftalmología tienen una gran debilidad y es escasa o nula la oportunidad quirúrgica. Los futuros oftalmólogos no están saliendo con un adecuado entrenamiento quirúrgico, pero también hemos visto la preocupación de muchos de ellos por aprender o perfeccionar la técnica de facoemulsificación. De esta crisis de enseñanza vimos una oportunidad, y en conjunto con mis colegas (Dra. Luz Marina Melo, Dra. Juanita Londoño) y actualmente con el Dr. Juan G. Gaviria, montamos el fellow de segmento anterior con más énfasis en cirugía de catarata. Desde hace más de ocho años hemos entrenado más de 50 oftalmólogos de casi todos los países de América Latina. Además, nos visitan por tiempos cortos (uno a dos meses) oftalmólogos para ver lo que hacemos y cómo lo hacemos.

El programa de fellow ha sido un éxito y estamos muy orgullosos y satisfechos de esa labor de enseñanza (aunque se puede mejorar).

Actualmente existen varias formas de enseñar la técnica de facoemulsificación y desde hace unos años introducimos el sistema Kitaro para familiarizar al fellow con el microscopio, manejo de instrumental en cámara anterior, la capsulorrexis y todo lo que éste sistema ofrece. Paralelamente debe ver a otros cirujanos y lentamente le vamos dando pasos de cirugía, siempre supervisados.

Desde que iniciamos la fractura del núcleo con “ultrachopper” desde hace más de 10 años (con prototipos) nos dimos cuenta que es la forma más sencilla, segura y efectiva para fracturar la catarata antes de emulsificar. Lo que más les costaba a los “fellows” era este paso, así que decidimos desde el principio de su entrenamiento que fracturaran la catarata con este sistema.

Los resultados han sido extraordinarios y un fellow que nunca ha operado cataratas antes, en tres meses ya lo está haciendo solo sin ninguna ayuda, y al cabo de seis a ocho meses ya aborda cataratas de alta complejidad y dureza.
La Dra. Juanita Londoño realizó un trabajo de seguimiento al respecto y arrojó resultados muy satisfactorios de cómo se disminuye la curva de aprendizaje desde que se usa el “ultrachopper” para fracturar la catarata. Está publicado en la segunda versión digital del “Libro del cristalino de las Américas” en el capítulo “Ultrachopper”.

No solo se acorta el tiempo de la cirugía cuando ya la pueden hacer solos, sino una disminución en CDE (energía disipada), volumen de líquidos utilizado, tiempo de cirugía y disminución
de complicaciones.

3.¿Qué parámetros recomienda colocar en el equipo de facoemulsificación al usar el ultrachopper?

La punta del ultrachopper es básicamente una punta de faco aplanada en su extremo con dos orificios en su parte posterior, diseñada de tal forma que puede cortar la catarata más dura en una forma efectiva y precisa sin dañar el iris (a menos que se corte sobre él). Su longitud es menor de 2,5 mm y la posibilidad de lesionar la cápsula posterior cuando se está cortando la catarata es nula.

Hay dos maneras de usar el ultrachopper:

1.Técnica de “divide y conquista” (ultrachop horizontal) y ultrachop vertical (utilizando un sostenedor de núcleo).

La técnica de ultrachop horizontal es más sencilla y amigable y es como si realizáramos la técnica de “divide y conquista” con la punta del faco pero en su defecto lo hacemos con el ultrachopper. Dependiendo de la dureza de la catarata ajustamos el poder del ultrasonido, que puede ser desde 30 a 60 de poder longitudinal, le colocamos vacío (100 a 200), flujo 30 a 60 con el fin de refrigerar la punta y no provocar contracturas ni quemar la incisión como cualquier punta de faco. Altura de la botella: 80 a 100 mm.

Podemos realizar de cuatro a seis cortes profundos (25 a 50 % profundidad) no muy largos para no lesionar el borde de la cápsula. Después de obtenidos estos surcos, procedemos a fracturarlos usualmente con un prechopper mecánico.

Se puede usar desde incisiones de 2.2 mm en adelante con el capuchón adecuado para que no quede apretado e impida el paso del líquido entre las paredes del capuchón y el metal.

2.Técnica ultrachop vertical.

Es la más efectiva y donde se necesita menos poder de ultrasonido en el ultrachopper (25 a 35 de poder longitudinal) y menos de CDE para obtener la fractura completa.

Se utiliza un sostenedor de núcleo en la otra mano. Por la paracentesis de servicio, después de realizar la hidrodisección se introduce el sostenedor de núcleo y por la incisión principal el ultrachopper, retiramos el epinúcleo y procedemos a fracturar la catarata.

Para esta maniobra colocamos el sostenedor ”abrazando” el ecuador de la catarata y lo levantamos levemente. Acto seguido, clavamos el ultrachopper en el centro o un poco por detrás de él, concomitantemente ponemos el pedal en posición 3 y avanzamos como buscando encontrarnos con el sostenedor. Justo antes de hacerlo realizamos una maniobra en sentido contrario tanto con el sostenedor como con el ultrachopper y así obtenemos una primera fractura. Repetimos esta maniobra dos o tres veces y así obtenemos de cuatro a seis fragmentos nítidamente cortados e individualizados.

Si desea ampliar esta información, los remito al capítulo 51 del nuevo Libro del cristalino de las Américas sobre Ultrachopper (http://issuu.com/eliecer10/docs/capitulo_51/1).

4.¿En qué casos de cataratas duras decide implantar lentes multifocales y/o tóricos intraoculares?

El problema de las cataratas densas (blancas-negras) es que no se puede evaluar visualmente el polo posterior. La historia clínica es muy importante para evaluar el estado visual del paciente años atrás, si la pérdida visual tiene que ver con la aparición de la catarata o es una perdida súbita.

También nos ilustra sobre las necesidades visuales del paciente, si amerita o no un LIO premium.

Si es un diabético y no le podemos evaluar el polo posterior, lo descartamos para lentes premium.

Como todo paciente para un lente multifocal premium practicamos de rutina:

  1. Ecografía ocular
  2. Recuento endotelial
  3. Biometría óptica o por inmersión
  4. Tomografía (Pentacam)
  5. Aberrometría, pupilometría. (OPD 3)
  6. OCT macular
  7. Evaluación de párpados y película lagrimal.

Evaluamos la dureza de la catarata, la profundidad de la cámara anterior, el grosor de la catarata (Lenstar).

Siempre se firma un consentimiento informado.

Si los exámenes están dentro de parámetros normales, no dudo en implantar un lente premium (tórico multifocal o multifocal tórico).

Si surgen complicaciones en la cirugía (daño del esfínter, luxación de la catarata a vítreo) me decido por un monofocal.

Para más información consulte el capítulo de manejo de cataratas densas del libro digital El libro del cristalino de las Américas (http://issuu.com/eliecer10/docs/capitulo_58/1).

5.¿Cuándo considera convertir un procedimiento de facoemulsificación a extracción manual de catarata?

Si es un paciente mayor de 80 años, con ojo único (no necesariamente), bajo recuento endotelial, cámara estrecha, con problemas de intolerancia al decúbito, donde hay que salir rápido, prefiero una extracapsular.

Si no se tienen las herramientas necesarias y la experiencia para manejar estos casos de cataratas densas, siempre es mejor una extracapsular que
una faco.

Por eso, el cirujano debe estar entrenado en realizar una extracapsular. Para más información, recomiendo leer el capítulo 4 del libro digital El libro del cristalino de las Américas (http://issuu.com/eliecer10/docs/capitulo_04/1) que discute sobre la clasificación de las cataratas según el grado de dificultad.

6.¿Qué herramientas académicas, cursos o congresos recomendaría al oftalmólogo joven que tiene interés en el manejo de cataratas duras?

El cirujano de cataratas se hace, no se nace aprendiendo a operar y esto requiere tiempo efectivo de aprendizaje.

Aconsejo tomar un fellow formal de catarata, a menos que durante su residencia tenga el volumen y los docentes que le guíen.

Ahora hay muchas herramientas virtuales, videos en YouTube, ciberseminarios (el Dr. Eduardo Viteri, el Dr. Eduardo Mayorga, la Panamericana y Hospital de Clínicas e Italiano de Argentina difunden periódicamente).

También afinar el juicio clínico y saber cuándo no se debe operar un caso con faco y cuándo es mejor una extracapsular. La idea es que no sea un simple operador de catarata, sino un experto en evaluación clínica y resuelva exitosamente el caso sin importar la técnica. No hay más peligro para un paciente que un operador de catarata sin un buen juicio clínico. Es una situación muy peligrosa.

Si tiene oportunidad de ver videos, ver operar a otros cirujanos esto es de mucha ayuda.

Poco a poco va tomado experiencia.

Un buen cirujano de faco como mínimo necesita dos a tres años de experiencia y por lo menos 20 a 30 casos mensuales para poder llegar a un grado de perfección.

Pero ojo, no se confíe demasiado, porque si lo hace, en el próximo caso le salta la liebre. No hay caso igual a otro y la experiencia no se hereda ni se pasa de uno a otro por osmosis.

“Caminante, se hace camino al andar.”

Video
ArtículosNo. 11Top Ten

Top Ten: Cálculo de LIO

posted by adminalaccsa 22 julio, 2015 0 comments

Top Ten

Cálculo de LIO

Dr. Juan Carlos Sánchez Caballero / Contacto: juancaballero@imo.com.br

Con la mayor utilización de lentes intraoculares de tecnología avanzada, como las multifocales, tóricas, multifocales tóricas y acomodativas, el cálculo de la LIO pasó a ocupar un papel de suma importancia en la planificación de la cirugía de la catarata.

Al trípode clásico de una biometría confiable, que consiste en la medida correcta de la longitud axil, del poder corneal y en elegir la fórmula apropiada para cada situación, otros factores están recibiendo un peso importante en el cálculo de la LIO. Estos nuevos factores son la profundidad anatómica de la cámara anterior, las constantes de las LIOs y la personalización de las lentes más utilizadas por cada cirujano.

A continuación 10 puntos que consideramos importantes:

  1. En 1997, Holladay presentó en la ASCRS, las características biométricas de una población portadora de catarata, como presentamos en la tabla 1.
  2. El patrón oro para la medida de la longitud axil es por biometría óptica (IOL Master – Zeiss, Lenstar – Haag Streit, Al-Scan – Nidek, Aladdin – Topcon, y otros). La utilización del método ultrasónico de inmersión sólo es aceptable en casos imposibles de medir por el método óptico, como en cataratas blancas, cataratas muy densas, polar posterior y subcapsular posterior central. Medidas abajo de 21.00 mm de longitud axil nos indican ojos hipermétropes y arriba de 25.00 mm, ojos miopes.
  3. Para determinar el poder corneal podemos utilizar las medidas del autoqueratómetro de los biómetros ópticos, que miden el poder corneal central entre 1.5 mm a 2.5 mm. Son más precisos que los topógrafos convencionales. En ojos operados de cirugía refractiva corneal, como queratotomía, LASIK o PRK, es aconsejable hacer un estudio con los tomógrafos de segmento anterior, como Pentacam, Galilei, Orbscan y otros.
  4. Elegir la fórmula apropiada
    Las fórmulas que actualmente presentan el mejor índice de reproductibilidad y previsibilidad refraccional son las llamadas fórmulas de tercera generación (SRK-T, Hoffer Q y Holladay I) y las de cuarta generación (Holladay II y Haigis).
    Desde el punto de vista práctico, si tenemos todas las fórmulas disponibles, debemos orientar la elección de la siguiente manera:
    * Ojos pequeño: L < 22 mm: Holladay II o Haigis.
    * Ojos medios: L entre 22 y 24.50 mm: media de las cuatro: Hoffer Q, Holladay I, SRK-T y Haigis.
    * Ojos largos: L > 26 mm: SRK-T o Haigis.
    En nuestra experiencia, consideramos la fórmula Haigis como la “fórmula universal”, para todos los tamaños de ojos, y la Haigis L(-) post-LASIK miópico y Haigis L(+) post-LASIK hipermetrópico, y la Haigis para queratotomía radiada.
  5. Medida de la profundidadde la cámara anterior
    La profundidad de la cámara anterior del ojo fáquico es la distancia que va desde el epitelio de la córnea hasta la cápsula anterior del cristalino. Esta medida es de extrema relevancia como factor determinante de la posición efectiva de la LIO dentro del ojo (ELP) y es utilizada en las fórmulas de cuarta generación (Holladay II, Haigis y Olsen).
    En un estudio de 6.698 ojos, Olsen consideró que la aACD es el segundo factor determinante de mayor peso, sólo por detrás de la longitud axil.
    Actualmente, la aACD puede ser medida por los métodos ultrasónico y óptico, siendo que en el método óptico encontramos varias tecnologías como el corte óptico (Orbscan IIZ, IOL Master, Lenstar), el OCT (Visante, RT Vue) y el sistema Scheimpflug (Pentacam, Galilei).
  6. Constantes de las LIO y personalización de las constantes
    El cirujano tiene que estar atento para las constantes proporcionadas por los fabricantes de cada LIO. Las constantes utilizadas por los usuarios del IOL Master son actualizadas mensualmente en el sitio http://www.augenklinik.uni-wuerzburg.de/eulib/index.htm.
    La personalización de las constantes es equivalente al factor cirujano, siendo que cada uno debe hacer un estudio retrospectivo de sus resultados y comparar con la refracción objetivo. En casos de errores persistentes para hipo o hipercorrección, se debe corregir la constante y personalizarla para cada modelo de LIO utilizado en su práctica diaria.
  7. Nunca usar fórmulas de segunda generación. Dar preferencia por las fórmulas de cuarta generación, como Haigis, Holladay II y Olsen.
  8. Utilizar solamente LIOs optimizadas por el método óptico. El proceso de optimización de la contantes de las LIOs requiere por lo menos 200 ojos en las fórmulas de tercera generación (SRK-T, Holladay I, e Hoffer Q) y por lo menos 250 ojos en la fórmula de Haigis.
    Las LIOs optimizadas están disponibles en los sitios específicos ofrecidos por los biómetros ópticos.
  9. Correlacionar la tecnología con la historia clínica es de suma importancia. Con todo el avance tecnológico no debemos olvidar de confirmar los resultados obtenidos con el histórico refractivo del paciente.Atención especial también al control de los datos del paciente, nombre completo, ojo que debe ser operado, confirmar las dioptrías y las lentes programadas ya en el quirófano.
  10. Los 10 mandamientos para una biometría confiable
  1. Ninguna fórmula es válida si los datos no son confiables
  2. Los datos más confiables son obtenidos en los sistemas automáticos
  3. La longitud axil más precisa se consigue con biometría óptica
  4. Datos biométricos deben estar correlacionados con la historia clínica
  5. Confirmar L cuando es mayor de 26 mm o menor de 22 mm
  6. Confirmar K cuando es mayor que 47.00 D o menor que 40.00 D
  7. Usar fórmulas de cuarta generación
  8. Cada LIO tienen su propia constante y su propio cálculo
  9. Cuando hay cambio de equipos de biometría y de lentes, personalizar las constantes
  10. Dudas y casos complejos, consultar literatura y sitios específicos
ArtículosNo. 8Top Ten

TOP TEN Monovisión

posted by adminalaccsa 6 enero, 2015 0 comments

TOP TEN Monovisión

Presidente de ALACCSA-R Dr. Miguel Srur E-mail: msrura@gmail.com

A pesar de todos los procedimientos aparecidos últimamente para la corrección de la visión cercana, tanto en cirugía refractiva como en la cirugía de cataratas (LIOs multifocales, trifocales, Inlays, ablaciones láser multifocales, LIOs acomodativos etc), sigue siendo la opción de la monovisión una de las más elegidas por los oftalmólogos.

Entre las razones están una buena visión para lejos y cerca, mejor calidad de visión, un costo menor y un período de neuro adaptación de la corteza visual más fácil que con los otros métodos.

Sin embargo no es una alternativa para todos, ya que tampoco es la técnica ideal, por lo tanto el paciente debe tener muy claro el procedimiento al que se va a someter y que le va a permitir ser menos dependiente de los lentes, pero no siempre.

  1. La Monovisión (MV) no es para todos. Si se requiere buena visión a distancia no es recomendable. Por ejemplo, personas que conducen, deportistas, los que necesiten de buena visión binocular, etc.
  2. Siempre es una obligación antes de tomar una decisión quirúrgica con MV, hacer una prueba con lentes de contacto al paciente, ya que no todos lo toleran ni les agrada. Los pacientes que califican mejor son aquellos usuarios previos de MV con lentes de contacto.
  3. Idealmente preferir pacientes previamente miopes que son mucho más agradecidos que los pacientes hipermétropes para esta técnica.
  4. Determinar muy bien el ojo dominante previo a la cirugía, ya que será el elegido para dejarlo corregido a distancia y el no dominante para cerca.
  5. El paciente tiene que tener claro que es una alternativa para no usar lentes de lejos y de cerca, pero explicar que esto no es factible en todos los operados.
  6. Explicar que hay un proceso de acostumbramiento en el postoperatorio y que puede durar varios meses.
  7. Hacer topografía corneal previamente en caso de requerir un ajuste post operatorio con láser (BIOPTIC), en caso de que el paciente quede disconforme y no quiera usar lentes (aproximadamente el 20% de los operados no se acostumbra). En el caso de implantes de LIOs, si no es posible un ajuste con láser, obviamente se pueden recambiar (lo que no es ideal), o colocar un nuevo LIO tipo “Sulcoflex“ de Rayner® en la modalidad de “piggy-back”.
  8. Las biometrías para el cálculo de la MV, deben ser hechas por interferometría óptica (IOL Master, Lenstar, etc.) para ser más precisos. Se debe elegir al menos una miopización de 2.50 Dp para logra buena visión de cerca sin interferir mucho con la de lejos.
  9. La “mini monovisión” es una alternativa para no entorpecer mucho la visión a distancia y poder trabajar en un PC, ver los precios en un supermercado o no ser tan dependiente de un lente de cerca al aire. El objetivo acá es dejar una miopización del ojo dominante de 1.25 a 1.50 D.
  10. Explicar, explicar y explicar al paciente los beneficios y los contras, para así evitar mayores problemas en la relación médico paciente en el postoperatorio. Mejorar los problemas que puedan ser corregibles en el preoperatorio y que puedan entorpecer los buenos resultados, principalmente los casos de hipolacrimias y blefaritis.