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C. Manuel Nicoli – Argentina

Superficie ocular en cirugía de segmento anterior


C. Manuel Nicoli – Argentina

Dr. Manuel Nicoli – Argentina / manuelnicoli@hotmail.com

La evaluación de la superficie ocular (SO) en cirugía de segmento anterior es mandatoria para obtener los mejores resultados postoperatorios. Las distintas patologías de la SO pueden reducir la calidad y cantidad de visión, alterar los estudios y mediciones previas a cirugías queratore-fractivas y facorefractivas. Una gran parte del éxito postoperatorio depende del estado de la SO. El correcto diagnóstico y tratamiento de los desórdenes de la SO previos a la cirugía es un punto esencial para un resultado óptimo. Existen un variado número de patologías de la SO que se engloban dentro de la denominada enfermedad de la superficie ocular (ESO), en la cual el síndrome del ojo seco es el más frecuente. El tratamiento preoperatorio y postoperatorio de la ESO mejora los resultados visuales y la satisfacción del paciente.

1. Clínica y Exámen Oftalmológico

Dentro de los síntomas que pueden presentar los pacientes podemos encontrar malestar visual, visión borrosa y visión fluctuante que mejora o no con lubricantes. Recordar que podemos encontrar pacientes asintomáticos que luego de la cirugía comienzan con problemas de la SO. Se pueden utilizar cuestionarios previos a la cirugía que proporcionen información sobre distintos aspectos y características de las alteraciones oculares preexistentes.

Durante el examen oftalmológico se debe seguir un orden para realizarlo. Podemos utilizar el sistema: Look/Lift/Pull/ Push. Look: parpadeo, párpados, pestañas y la superficie interpalpebral. Lift: párpado superior y superficie superior. Pull: laxitud palpebral (floppy eyelid) y fórnix. Push: expresión glándulas de Meibomio.

2. Tinciones/Test Adicionales

El uso de tinción tanto de Fluoresceína Sódica (FS) y Verde Lisamina (VL) son útiles para cuantificar el daño en la SO. La FS señala la salud del epitelio corneal como así también evalúa el tiempo de ruptura de la película lagrimal. El VL evalúa la integridad conjuntival ya que penetra las membranas de las células conjuntivales dañadas. El test de Schirmer, aunque en desuso, puede proporcionar más información para el estudio de la SO.

Otros estudios adicionales a los cuales podemos recurrir son la medición de la osmolaridad y metaloproteinasa 9 (MM-9) lagrimales, y de esta forma, tener una idea más integral de la salud de la SO.

3. Tecnología

La estabilidad de la película precorneal es dependiente de las glándulas de Meibomio. A medida que la disfunción de las glándulas de Meibomio se hace crónica, las glándulas comienzan a dilatarse, se hacen más tortuosas y eventualmente llegan a atrofiarse. Se puede utilizar tecnología que nos ayude a identificar y estadificar su severidad. Existen topógrafos corneales que utilizan luz infrarroja (Keratograph 5M) para obtener imágenes de la superficie de las glándulas de Meibomio.

Existen Meibonografos de interferometría que utilizan iluminación dinámica de superficie y transiluminación adaptativa para obtener imágenes de alta definición de las glándulas de Meibomio (LipiView II y LipiScan). Además cuantifican la calidad y tasas del parpadeo, al igual que el grosor de la capa lipídica de la película precorneal.

El uso de tecnología de no contacto produce imágenes de alta resolución convirtiéndose en una herramienta innovadora para la evaluación de la córnea, conjuntiva y esclera. El AS-OCT es una técnica de no contacto que en un período corto de tiempo puede proporcionar información para la evaluación de la SO.

4. OclusiónPuntosLagrimales

La oclusión de los puntos lagrimales sigue siendo una gran ayuda para mejorar la humedad de la SO.

La oclusión se realiza colocando tapones, suturando o cauterizando los puntos lagrimales. Esto debe indicarse en el ojo seco de características evaporativas. Cuando estamos ante la presencia de un ojo seco de origen inflamatorio debemos tratar primero la inflamación antes de realizar la oclusión lagrimal. Todo esto suplementado con lágrimas artificiales de preferencia sin conservantes.

5. Blefaritis

La blefaritis debe ser tratada para mejorar la SO. Compresas calientes, higiene palpebral y masajes palpebrales pueden mejorar el cuadro. En forma tópica, la azitromicina al 1% y la ciclosporina han dado buenos resultados de la sintomatología. Se pueden agregar corticoesteroides en forma tópica pero por tiempos cortos para evitar sus efectos adversos. En pacientes refractarios, se pueden utilizar antibióticos en forma oral, tanto macrólidos como tetraciclinas. Otra alternativa válida para agregar al tratamiento general es la suplementación dietaria de ácidos grasos omega-3.

6. Demodex

El Demodex follicullorum o Demodex brevis son dos especies de ectoparásitos que habitan en glándulas sebáceas y en las pestañas. En casos confirmados o sospechados de infección por Demodex, la higiene de párpados y la blefaroexfoliación mecánica (BlephEx) son terapias válidas para su tratamiento. Otras terapias descriptas fueron el óxido de amarillo de mercurio 1% o 2%, gel pilocarpina 4%, crema de metronidazol 2%, entre otros. Y el tratamiento sistémico con ivermectina y metronidazol.
Es importante resaltar que el uso de crema como permetrina 5% tuvo resultados prometedores a los 6 meses.

7. Luz Pulsada

El uso de la luz pulsada intensa (IPL) y los masajes de las glándulas de Meibomio es una alternativa muy eficaz en el tratamiento de la disfunción de las glándulas de Meibomio (DGM). Se comenzó a utilizar en pacientes refractarios al tratamiento, pero actualmente, debido a sus excelentes resultados, se indica en DGM leves y moderadas. La IPL es una técnica segura y eficaz para pacientes con ojo seco asociado a DGM. Otro uso descrito es para el tratamiento de Demodex ya que produce la coagulación necrótica del ectoparásito.

8. Párpados

Las alteraciones de párpados, incluyendo el lagoftalmos, entropion, ectropion y la laxitud palpebral, son causas comunes de ESO. En pacientes con lagoftalmos moderado la combinación de gel nocturno junto con el uso de gafas de humedad pueden utilizarse para mejorar el cuadro. El trabajo interdisciplinario junto con el equipo de oftalmólogos especialistas en párpados, es clave para el correcto manejo de estos casos.

9. Rosácea Ocular

Los síntomas oculares se caracterizan por los siguientes: ojo rojo, ardor, lagrimeo, sensación de cuerpo extraño, visión borrosa, fotofobia, párpados inflamados, inflamaciones recurrentes como conjuntivitis y blefaritis.

Para el control inicial es probable que se necesite terapia tópica y sistémica. La terapia tópica incluye compresas tibias y exfoliantes de párpados con ungüentos antibióticos u otras soluciones. Para la enfermedad inflamatoria ocular grave, especialmente con queratitis, se requieren esteroides tópicos para disminuir y mantener la inflamación de la superficie ocular. La ivermectina tópica también puede tener un papel en el control de la inflamación de la superficie ocular. Con respecto al tratamiento sistémico para la rosácea ocular, a menudo se usa tetraciclina, siendo común la doxiciclina y algunos seleccionan la azitromicina y la minociclina. Es importante recordar trabajar en equipo interdisciplinario de dermatología para la resolución de dichos casos en forma conjunta.

10. Algoritmo Preoperatorio

Poder contar con un esquema de trabajo sistematizado preoperatorio es clave para el correcto manejo de la ESO. Mi recomendación es tener presente el algoritmo específico para la ESO, el cual fue planificado y desarrollado por un comité de especialistas del ASCRS, con el fin de establecer y definir el flujo de trabajo para el diagnóstico y tratamiento de la patología de la superficie ocular en todo paciente que va a ser sometido a cirugía ocular.


Para mayor información visitar la página web:

https://ascrs.org/clinical-education/cornea/ascrs-preoperative-osd-algorithm

Noticiero ALACSA – R :: Marzo 2013

Editor General

Virgilio Centurion – Brasil

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Editor de Vídeo

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CATARATA – José Luis Rincón (Venezuela)
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Director Ejecutivo

William De La Peña – USA

 

Traducción cortesía de

Servicio Internet cortesía de

Indice

Editorial
Cirugía de catarata en pacientes con Enfermedades Inflamatorias Oculares
Dr. Manuel Alejandro Garza León – México

Artículo de revisión
Nuevas tendencias en el cálculo de lentes intraoculares tóricos
Dr. David Flikier – Costa Rica

Foro Catarata
Cirugía de catarata complicada con ruptura capsular y vítreo en cámara anterior:
¿vitrectomía anterior o vitrectomía vía pars plana?
Coordinador: Dr. Rodrigo Donoso – Chile
Panelistas: Dr. Ernesto Otero – Colombia, Dr. Roberto Von Hertwig – Brasil, Dr. Juan Carlos Corbera – Perú, Dr. Mauricio A. Perez – Chile, Dr. Virgilio Centurion – Brasil

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta (colaboración del Dr. José Miguel Varas-Prieto – Ecuador):
Catarata y uveítis: se trata de un paciente de 86 años con 4 días de evolución de congestión periquerática en 360 grados, dolor intenso y progresivo, acompañado de empeoramiento de la visión del ojo derecho.
Dr. Cristóbal Couto – Argentina

SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia
Técnicas y herramientas para organizar la administración de una clínica oftalmológica: finanzas e inversiones
Jeanete Herzberg – Brasil

Noticia
Desenlace del caso presentado en la edición de enero de 2013
 – ATENCIÓN!
Dr. Cecilio F. Velasco Barona – México

Calendario 2013
ALACCSA-R / LASCRS in ASCRS – San Francisco, April 19 – 23, 2013
ALACCSA-R / LASCRS in Pan American & Brazilian Cong. of Ophthal., Rio de Janeiro, Aug. 07 – 10, 2013

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Editorial

Cirugía de catarata en pacientes con Enfermedades Inflamatorias Oculares

Dr. Manuel Alejandro Garza León – México
E-mail: manuel@drgarza.mx

Introducción
La incidencia de las enfermedades inflamatorias oculares (EIO) o también llamadas uveítis, en los países desarrollados, es de 45 casos por 100.000 habitantes/año, con una prevalencia de 70 por 100.000, siendo la causa del 10-15% de los nuevos casos de ceguera en EEUU. Aunque la causa más frecuente de pérdida visual en pacientes con EIO es la presencia de edema macular quístico, las cataratas son la complicación más frecuente (1) siendo su frecuencia variable de acuerdo a cada enfermedad, pero en términos generales casi el 50% de los pacientes con EIO la desarrollan.
Existen varios mecanismos para la formación de la catarata: la enfermedad per se (por ej. La asociada a infección perinatal por TORCH), la inflamación crónica del segmento anterior (por ej. La asociada a artritis idiopática juvenil) o secundaria al manejo anti inflamatorio con cortico esteroides por cualquier vía.

Indicaciones
A diferencia de los pacientes con catarata senil, la cirugía de catarata en pacientes con EIO no es una cirugía electiva, es importante siempre considerar de manera amplia los pros y contras de realizar la cirugía, ya que se ha demostrado que el realizar una cirugía de catarata es uno de los factores más importantes para mala evolución y desarrollo de hipotonía en pacientes con uveítis (2) .
Foster y colaboradores (3) sugieren 4 razones bien establecidas para operar a un paciente de catarata en pacientes con una enfermedad inflamatoria ocular: 1) Inflamación activa secundaria a proteínas cristalineanas (Uveítis facogénica), 2) Catarata significativa en pacientes con control inflamatorio adecuado y buen pronóstico visual, 3) Incapacidad de valorar el segmento posterior en pacientes con sospecha de alteración del polo posterior y 4) Catarata en pacientes que requieren cirugía de segmento posterior. En los pacientes pediátricos se debe también tener en cuenta el riesgo de desarrollo de ambliopía sobre todo cuando la catarata es unilateral en pacientes menores de 7 años.

Diagnóstico
El primer paso para un buen manejo preoperatorio es sospechar que nuestro paciente con catarata pudiera estar asociada a una EIO, reconociendo que las EIO son más frecuentes en personas en edad media. En todo paciente joven que presente una catarata debe de considerarse que es secundaria a una enfermedad inflamatoria ocular hasta demostrar otra etiología y, cuando se presenta en un paciente pediátrico, la presencia de queratopatía en banda o sinequias posteriores debe hacernos sospechar de una etiología inflamatoria. En personas de la tercera edad, es importante evaluar la presencia de alteraciones de la superficie ocular, fibrosis subconjuntival y simbléfaron, características del penfigoide de membranas mucosas.
Aunque los oftalmólogos somos privilegiados por la posibilidad de evaluar in vivo el órgano que estudiamos, no debemos de olvidar la importancia que tiene el interrogatorio. Entre las informaciones que debemos conocer están: las enfermedades sistémicas que pueden agravarse con el manejo de la uveítis como serían la diabetes mellitus, la hipertensión arterial y la osteoporosis por mencionar algunas. También debemos saber si están presentes las enfermedades sistémicas que pueden causar uveítis como la espondilitis anquilosante, artritis idiopática juvenil, sífilis o tuberculosis. Además, si el paciente refiere una historia previa de glaucoma, edema macular o uso de esteroides, así como un diagnóstico previo de infección ocular herpética o toxoplasmosis debe ser tomado en cuenta tanto para el diagnóstico de la enfermedad inflamatoria ocular así como para el manejo pre operatorio.
Siempre se debe realizar una exploración oftalmológica completa, poniendo énfasis en la presencia de las siguientes alteraciones:

  • Esclera: áreas de escleromalasia o escleritis,
  • Conjuntiva: la presencia de fibrosis subconjuntival y simbléfaron
  • Córnea: la queratopatía en banda y la endoteliopatía autoinmune son características de pacientes pediátricos con uveítis anterior asociada a artritis idiopática juvenil (AIJ) o Pars Planitis, otro hallazgo frecuente son los depósitos retroqueráticos que generalmente se localizan en la parte inferior en forma de triángulo conocido como triángulo de Artl, finalmente, debe evaluarse de manera adecuada el conteo endotelial que puede estar disminuido en pacientes con uveítis herpéticas.
  • Cámara anterior: Es de vital importancia evaluar si existe actividad inflamatoria o no, la presencia de células inflamatorias debe ser “gradificada”, además de las células inflamatorias, la presencia de proteínas en el humor acuoso (flare) aunque no es un indicador de inflamación activa (es de la ruptura de la barrera hemato-acuosa) ni exclusivo de EIO (se presenta frecuentemente en pacientes con desprendimiento de retina crónico) nos debe sugerir una catarata secundaria que requiere un diagnóstico etiológico antes de la cirugía.
  • Iris: Además de las características sinequias posteriores, los pacientes con EIO pueden presentar nódulos en el borde (de koeppe) o en el estroma (de Bussaca) iridiano. Otro hallazgo frecuente en pacientes con síndrome Uveítico de Fuch´s es la atrofia del iris con heterocromía.
  • Cristalino: NO existe un patrón patognomónico de cataratas secundaria a Uveítis, en la literatura se describe a la opacidad subcapsular posterior como el tipo de catarata más frecuente, sin embargo, las cataratas secundarias a esteroides también se presentan frecuentemente con el mismo tipo. En pacientes con uveítis anterior severas o crónicas, frecuentemente se desarrollan membranas o calcificaciones sobre la cápsula anterior, es importante reconocerlas ya que el plan quirúrgico se debe modificar en caso de presentarlas.
  • Vítreo: Los hallazgos más importantes a este nivel además de la inflamación del vítreo son los copos y bancos de nieve típicos de la pars planitis, así como la presencia de una membrana ciclítica que puede confundirse con una opacidad subcapsular posterior generalmente de localización inferior.
  • Retina: Siempre que sea posible, debe realizarse una evaluación bajo dilatación pupilar farmacológica en todo paciente con una catarata, esto es de mayor importancia si sospechamos una etiología inflamatoria ya que la presencia de cicatrices, hemorragias o cambios pigmentarios deben tomarse en cuenta tanto para el manejo pre operatorio, como para discutir con el paciente el pronóstico visual.

El llegar a un diagnóstico definitivo de la enfermedad inflamatoria ocular causante de la catarata es de vital importancia tanto para el manejo pre operatorio, la planeación quirúrgica, el manejo post operatorio (como se mencionará más adelante) y finalmente con fines pronósticos. Existe abundante información en la literatura sobre un buen pronóstico en pacientes con síndrome uveítico de fuchs (4)aunque también existen algunos reportes de complicaciones importantes en este grupo de pacientes (5,6) y sin duda la literatura reporta un pronóstico muy reservado en niños con artritis idiopática juvenil por ejemplificar algunos casos.

Manejo pre operatorio
Aunque no existen estudios aleatorizados que demuestren el tiempo adecuado de inactividad inflamatoria necesario para tener un mejor pronóstico y disminuir la inflamación post operatoria, algunos estudios (7,8) y el consenso de los especialistas sugieren que el tiempo mínimo de inactividad debe ser de 3 meses a excepción de los casos de uveítis facogénicas donde debe realizarse el procedimiento a la brevedad posible.
Como mencionamos previamente, el diagnóstico etiológico es muy importante, cuando la uveítis es secundaria a un proceso infeccioso local, existen reportes en la literatura de reactivación de infecciones herpéticas y toxoplasmosis (9) posterior a una cirugía de catarata, por lo que se sugiere iniciar tratamiento antibiótico o antiviral profiláctico (Trimetroprim/sulftametoxazol 800/160 mg cada 12 horas o Aciclovir 400 mg 5 veces al día respectivamente) una semana previa al procedimiento quirúrgico.
Sin duda el control inflamatorio postquirúrgico es el problema principal en este grupo de pacientes, por lo que generalmente se inicia un tratamiento anti inflamatorio esteroideo tópico de manera profiláctica 7 a 10 días antes de la cirugía (cada 2 a 4 horas). Además, cuando sospechamos que el paciente va a desencadenar una reacción inflamatoria postquirúrgica severa como en los casos de uveítis anterior asociada a AIJ, pacientes pediátricos con Pars Planitis, uveítis anterior aguda asociada a HLA B27, etc., se debe agregar esteroides sistémicos a dosis inmunosupresoras (1 a 1.5 mg/kg/día) ya que se ha demostrado una mejor respuesta que el sólo utilizar esteroides trans y post quirúrgicos (10), aunque se tenga un manejo inmunosupresor no esteroideo adecuado.
Aunque frecuentemente existen alteraciones en el iris que impiden una buena dilatación pupilar, es recomendable suspender los midriáticos/ciclopléjicos unos días antes ya que su uso continuo disminuye su efecto para la cirugía.
Existe poca información en la literatura sobre el beneficio de antibióticos profilácticos en este grupo especial de pacientes, por lo que se deben extrapolar los datos reportados en pacientes con otros tipos de catarata, y aunque en mi conocimiento no existe un estudio que evalúe el efecto de medicamentos anti inflamatorios no esteroideos tópicos en la profilaxis del edema macular de pacientes con uveítis, entre los especialistas en EIO existe un consenso del pobre o nulo efecto de estos medicamentos para la prevención y tratamiento del edema macular quístico en este grupo de pacientes.

Procedimiento quirúrgico
Los avances tecnológicos y de técnicas quirúrgicas han tenido un gran impacto en la cirugía de catarata de pacientes con Uveítis; los resultados quirúrgicos han mejorado de manera muy importante a partir de la introducción de la facoemulsificación (11,12). Sin embargo, estos casos requieren de habilidades y destrezas más especiales que las necesarias para realizar una cirugía de catarata de un paciente senil, por lo que es muy importante que sea realizada por cirujanos expertos y contar con todos los materiales y equipos necesarios, debe siempre de tenerse a la mano uno o dos viscoelásticos extras, tinciones vitales, anillos retractores de iris, y otros.
Brevemente discutiremos cada uno de los pasos del procedimiento quirúrgico:

  • Antes de iniciar la cirugía es recomendable limpiarse los guantes del exceso de talco que pueden tener ya que la entrada de cualquier agente externo puede desencadenar una respuesta inflamatoria más severa.
  • Tipo de anestesia: Debido a la mayor manipulación de las estructuras del segmento anterior y en especial del iris, no se recomienda realizar esta cirugía con anestesia tópica, además se debe de evitar en lo posible inyectar medicamentos que pudieran causar una reacción inflamatoria.
  • Incisión: Salvo algunos casos especiales, el tipo de incisión debe decidirse de acuerdo a la experiencia del cirujano y su familiaridad, en casos en los que el paciente tiene un antecedente de escleritis o se requiere hacer una cirugía combinada de glaucoma o se planea realizar una, se debe de realizar una incisión en córnea clara. La incisión con túnel escleral esta indicada en pacientes con antecedentes de queratitis ulcerativa periférica o úlcera de Mooren y está contra indicada en pacientes con conjuntivitis cicatriciales.
  • Manejo de las sinequias posteriores y pupila pequeña: La manipulación excesiva del iris es un factor muy importante de inflamación post quirúrgica, por lo que es muy importante evitar al máximo su manipulación, las maniobras de tracción-contratracción deben evitarse, con el advenimiento de nuevos y mejores viscoelásticos, la viscodisección es una técnica muy utilizada; siempre que no exista una membrana pupilar, puede realizarse un abordaje pupilar; en uveítis crónicas, frecuentemente existen membrana fibrosas muy densas que impiden el acceso directo a la cápsula anterior, cuando esto sucede, puede realizarse una iridectomía periférica y desde ahí entrar inyectando un poco de viscoelástico para desplazar el cristalino hacia atrás e intentar perforar la membrana con la punta de la cánula. Si esto no es posible, creamos un espacio de seguridad para incidir la membrana con la punta filosa de una tijera de Vannas sin el riesgo de cortar la cápsula anterior. Una vez disecadas las sinequias posterior es, pueden utilizarse ganchos retractores de iris o realizar unas pequeñas esfinterotomías y probar si la viscodilatación es suficiente para exponer adecuadamente la catarata.
  • Manejo de la cápsula anterior: en casos de uveítis crónicas, frecuentemente nos encontramos con una cápsula anterior calcificada parcial o totalmente, si la calcificación es central podemos intentar incluirla dentro de la capsulorexis planeada, cuando esto no es posible, nos podemos ayudar de una tijera de Vannas para completar la capsulorexis, ya que si realizamos maniobras de tracción, el vector resultante puede ser inadecuado y llevarnos a que se corra la capsulorexis por detrás del ecuador. El uso de tinciones vitales como el azul de tripano puede ser de gran ayuda, tanto para la identificación adecuada de la cápsula anterior así como para un mejor manejo de la misma. La capsulorexis debe ser amplia ya que existe mayor riesgo de opacidad y contracción capsular.
  • Implantación del lente intraocular (LIO): En los adultos con EIO es bien aceptada la implantación de LIOs, sin embargo, donde existe mayor controversia es en pacientes pediátricos sobre todo aquellos con AIJ, aunque estudios recientes apoyan su colocación en pacientes con un excelente control anti inflamatorio previo (13). Continúan reportes de complicaciones severas con su uso sobre todo si no existe un control previo de la uveítis (14). Si se decide colocar el LIO, es recomendable realizar una capsulorexis circular continua posterior y una vitrectomía anterior central. Los factores de riesgo más importantes para tener que retirar un LIO son: Uveítis intermedia, panuveítis, pacientes con AIJ y enfermedades crónicas de difícil control como la Sarcoidosis (15).
  • Características del LIO: existe abundante información sobre la biocompatibilidad de varios materiales y diseños de LIO en pacientes sanos y con uveítis, siendo el acrílico el mejor tolerado; de los LIOs que contamos en América (16,17), la plataforma AcrySoft® (Laboratorios Alcon) han demostrado un bajo porcentaje de opacidad de la cápsula posterior, sin embargo, una alta presencia de células gigantes epitelioides en la superficie anterior del lente.
  • Iridectomía profiláctica: Anteriormente, la iridectomía profiláctica era un procedimiento de rutina en todo paciente con uveítis operado de catarata, pero con el advenimiento de nuevas técnicas y mejores tecnologías, puede prescindirse de esta maniobra en algunos casos. Sin embargo, siempre que se opere a pacientes con alto riesgo de inflamación postquirúrgica, no debe de olvidarse realizar una iridectomía amplia tanto para evitar el desarrollo de un bloqueo pupilar, como para poder evaluar mejor el segmento posterior en caso de que la pupila se quede miótica y no responda a los midriáticos.
  • Aplicación de corticoesteriodes: Aprovechando que el paciente se encuentra canalizado y con monitorización de los signos vitales, durante el procedimiento quirúrgico puede aplicarse un bolo de metilprednisolona (500 a 1000 mg), además, al finalizar el procedimiento se puede utilizar inyecciones subtenonianas, intravítreas o en cámara anterior de triamcinolona. (18,19) Con los nuevos implantes de acción prolongada se abre una nueva opción para estos pacientes, algunos reportes (20) del uso de implantes de Fluoccinolona (Retisert® Laboratorios Bausch & Lomb) han demostrado resultados prometedores.
  • Manejo de enfermedades oculares asociadas: Aunque no existen estudios bien estructurados en la literatura sobre los beneficios y riesgos de cirugías secuenciales vs combinadas de catarata más vitrectomía o catarata más glaucoma, algunos colegas sugieren un mejor resultado cuando se hacen cirugías combinadas de catarata y vitrectomía (21).

Manejo post operatorio
Frecuentemente después de llegar a la catarata, en su remoción se utiliza muy poco ultrasonido y eso nos da la idea de que el postoperatorio va a ser más sencillo de lo que pensábamos, sin embargo, en este grupo de pacientes es mejor ser muy agresivos en el manejo ya que una vez instaurado un proceso inflamatorio severo es difícil de controlar.
Aún en la actualidad los corticoesteroides siguen siendo el medicamento más efectivo para controlar el proceso inflamatorio, sin embargo, es importante reconocer que no todos los esteroides funcionan igual o tienen la misma penetración intraocular. De las preparaciones comerciales tópicas con que contamos en México, el medicamento que tiene un mayor poder anti inflamatorio es el Acetato de Prednisolona al 1%, aunque en poder anti inflamatorio, la Dexametasona supera a la Prednisolona, las presentaciones comerciales (Dexafrin® Laboratorios Sophia, Maxidex Isopto® Laboratorios Alcon) vienen a una concentración menor (0.1%) y en formulación de fosfato, el cual tiene una menor penetración a la cámara anterior que el acetato. Además es importante revisar si la formulación viene en solución o suspensión (en México las 2 presentaciones son suspensión), ya que de ser suspensión es importante recordarle al paciente la necesidad de agitar el frasco antes de colocarse la gota.
La tasa de complicaciones postoperatorias en este grupo de pacientes es mucho más alta que en la población general, un estudio reciente en Alemania encontró un 59.4% de complicaciones a largo plazo (22), por lo que además de un tratamiento agresivo con esteroides, el seguimiento debe ser muy escrupuloso, debe haber una tolerancia cero a la inflamación; existen varios signos que nos deben alertar, además de la presencia de células inflamatorias, el acumulo de células pigmentarias en el lente intraocular es otro signo frecuente de pobre control de la inflamación.
Debido a la mayor frecuencia de edema macular quístico postquirúrgico en comparación con la población general (7), debe realizarse una exploración completa del segmento posterior en todas las visitas de control y realizar estudios para confirmar o descartar su presencia para instituir el tratamiento adecuado en caso de ser necesario.
Con un buen diagnóstico etiológico, adecuado manejo preoperatorio, una técnica quirúrgica impecable y un buen manejo postoperatorio, el pronóstico visual de los pacientes operados de catarata puede ser muy satisfactorio, con una mejoría visual de al menos 2 líneas en cerca del 75% de los casos (22-25).

Conclusiones
La cirugía de catarata en pacientes con enfermedades inflamatorias oculares presenta muchos retos para el cirujano; un correcto diagnóstico etiológico, el trabajo en equipo, una excelente relación médico-paciente y el seguimiento estrecho son imprescindibles para un mejor pronóstico final.

Referencias bibliográficas en www.alaccsa.com

 


Artículo de revisión

Nuevas tendencias en el cálculo de lentes intraoculares tóricos

Dr. David Flikier – Costa Rica
E-mail: david@flikier.com

A pesar de que el utilizar las queratometrías del Lenstar (después de validar la desviación estándar de las medidas, < 0.3 D y eje < 3.5 grados), e introducirlas en el calculador para un lente intraocular (LIO) tórico, es considerado una práctica adecuada, existen casos que aún con una técnica quirúrgica ideal en cuanto a marcación y colocación del LIO, no se obtienen resultados óptimos.
Douglas Koch (Douglas D. Koch, MD, Shazia F. Ali, BS, Mitchell P. Weikert, MD, Mariko Shirayama, MD, Richard Jenkins, MD, Li Wang, MD, PhD, J Cataract Refract Surg 2012; 38:2080–2087), ha invertido los dos últimos años buscando la causa y, en sus últimos artículos, encuentra una serie de datos interesantes que debemos conocer para mejorar nuestros resultados.

A continuación enumero algunos de estos resultados,

  1. La cara posterior de la córnea induce un cierto grado de astigmatismo.
  2. Este astigmatismo en general es bajo +0.3 D.
  3. En un alto porcentaje es contra la regla (86.6%). En la cara posterior de la córnea existe una mayor curvatura vertical, que debido a la diferencias en índices de refracción entre la córnea y el humor acuoso, producen el efecto inverso al de la cara anterior de la córnea con el aire.
  4. Esta curvatura vertical posterior, induce un astigmatismo contra la regla de +0.22 D, en un 5%, mayor de 0.5 D .
  5. Con la edad disminuye este astigmatismo de cara posterior en forma mínima, (0.025 mm en radio por año), con un efecto clínico casi de 0 y aumenta el anterior (0.029 mm por año) contra la regla (efecto mayor de la cara anterior contra la regla con la edad).
  6. El cambio de curvatura de la cara anterior produce un cambio del poder de la córnea 8 veces mayor que el de la cara posterior.
  7. La correlación del astigmatismo de cara posterior contra la regla es muy alta en casos de astigmatismo con la regla de cara anterior. La correlación en astigmatismos oblícuos o contra la regla (de cara anterior) es muy baja.
  8. En astigmatismos con la regla, el astigmatismo de cara posterior es proporcional al de la cara anterior. El astigmatismo posterior es + = (Astig ant x 0.1)+0.3 (dato estadístico).
  9. Al programar la cirugía, si existe astigmatismo con la regla, dejar hipo corregido para no pasarse a contra la regla por el efecto de la cara posterior.
  10. Es por este motivo que la incisión corneal de < 2.2 mm no “induce astigmatismo” cuando se realiza en el meridiano de 180º e induce astigmatismos de 0.4 a 0.75 D, cuando se realiza a 90º.
  11. En altos astigmatismos existe un cambio del eje del astigmatismo mayor de 10 grados cuando se calcula el astigmatismo total de la córnea vs. el de la cara anterior. (Sabong Srivannaboon, MD, Soeharnila, MD, Chareenun Chirapapaisan, MD, Pratuangsri Chonpimai, BSJ Cataract Refract Surg 2012; 38:2088–2093)

Conclusiones y recomendaciones:
No tomar en cuenta el astigmatismo de la cara posterior, puede llevar a un error en el cálculo del LIO tórico a colocar, llevando a una hipercorrección en los casos de astigmatismo con la regla y una hipo corrección en los casos de astigmatismo contra la regla.
Una opción que puede facilitar el procedimiento a seguir es: si usted opera con incisión a 90 grados, debe introducir en el calculador de Lio tórico, una inducción de astigmatismo por incisión de 0.5 a 0.8 D. Si la incisión la realiza a 180, debe introducir una inducción de astigmatismo por incisión cercana a 0 D. Esto especialmente en los casos de astigmatismos con la regla, donde si existe mayor correlación con el astigmatismo de cara posterior.
El eje del astigmatismo total de la córnea puede variar hasta 10 grados, principalmente en astigmatismos altos, y en aquellos casos de astigmatismos oblicuos y contra la regla.
El Galilei puede ser un instrumento útil en la elección del poder del LIO tórico a colocar y en la programación del eje.

 


Foro Catarata

Cirugía de catarata complicada con ruptura capsular y vítreo en cámara anterior:
¿vitrectomía anterior o vitrectomía vía pars plana?

Coordinador: Dr. Rodrigo Donoso – Chile
Panelistas: Dr. Ernesto Otero – Colombia, Dr. Roberto Von Hertwig – Brasil, Dr. Juan Carlos Corbera – Perú, Dr. Mauricio A. Pérez – Chile, Dr. Virgilio Centurion – Brasil

 

Dr. Donoso: 1. ¿EN QUé SITUACIóN DECIDE HACER UNA VITRECTOMíA POR PARS PLANA?

Dr. Centurion: 
Debido a que la frecuencia de esta complicación es bastante baja (1.2% EUREQUO, J Cataract Refract Surg 2012;38:1086-1093) y los resultados de su tratamiento resultan eficaces, no veo necesidad, desde el punto de vista práctico, de realización de la vitrectomía vía pars plana.
La técnica de vitrectomía por la vía anterior, con dos incisiones de un (1) mm cada una en la región límbica, con irrigación-aspiración separadas y con parámetros de baja infusión resuelven muy bien esta situación.
Mis parámetros para vitrectomía anterior son:
Irrigation: 60 cm   DRT: 0   Cut Rate: 800   Vacuum: 300   Asp Rate: 12

El objetivo de esta vitrectomía es retirar el vítreo del segmento anterior, eliminar posible tracción vítrea y posibilitar el implante que podrá ser en la bolsa, en el sulcus ciliaris o con fijación escleral.
Al final de la cirugía, una pupila centrada que reacciona al miótico es señal de una buena vitrectomía.

Dr. Otero: 
En ninguna

Dr. Von Hertwig: 
En nuestro servicio se realiza vitrectomía vía pars plana en los casos donde hayan fragmentos de núcleo del cristalino desplazados hacia el humor vítreo, luego de una rotura capsular, que no sean accesibles por la vía anterior. Hoy día con los instrumentos de menor calibre (23G), hay una tendencia de que esta vía de acceso se haga más frecuente en estos casos por la facilidad de manejo y menor inflamación.

Dr. Corbera: 
Aunque se ha propiciado que todo cirujano de segmento anterior deba manejar la posibilidad de realizar una vitrectomia vía pars plana eficiente, me siento más cómodo usando regularmente una vitrectomia anterior y utilizando las incisiones de faco (principal y “side port”) o creando nuevas incisiones corneales dependiendo donde está ubicada la ruptura capsular. Prefiero evitar usar la vía pars plana en la mayoría de los casos.

Dr. Pérez: 
Muchas son las situaciones que requieren la realización de una vitrectomía por pars plana, desde una vitrectomía anterior programada en casos de reconstrucción del segmento anterior con prolapso vítreo, intercambio de lente intraocular sin soporte capsular adecuado previo a fijación escleral, o bien, en casos no programados de pérdida vítrea durante facoemulsificación, ya sea de catarata standard, en que pese a realizar una capsulorhexis posterior primaria luego del compromiso de la cápsula posterior, no se logró evitar el prolapso vítreo, o bien en catarata traumática con compromiso previo de la cápsula posterior. En resumen, mi aproximación al manejo del prolapso vítreo en cualquier circunstancia va a ser siempre a través de un puerto vía pars plana.
Para este efecto, utilizo un trocar 23G, ingresando entre 3 a 3.5 mm del limbo y un vitrector 23G conectado al facoemulsificador en modo cut/IA, que luego de modificaciones de hardware al modelo original me permite realizar 2500 cortes/min.
Sugiero evitar realizar vitrectomías a través del limbo, para así evitar aumentar el prolapso vítreo hacia cámara anterior producto de diferencia de presiones, recordando que el vítreo, al estar constituido casi en su totalidad por agua, se comporta como un fluido, y si aspiramos en cámara anterior generando una presión negativa en relación a la presión en la cámara vítrea, estaremos fomentando el prolapso de éste. Además, el hecho de utilizar un trocar, nos permite evitar al máximo el contacto con el vítreo de la base vítrea, que es el vítreo que al ser traccionado, presenta mayor riesgo de generar un desgarro retinal.

Dr. Donoso: 2. ¿CUáL ES SU MANEJO SECUENCIAL ANTE UNA RUPTURA CAPSULAR CON VíTREO EN CA SIN RESTOS DE NúCLEO?

Dr. Centurion: 
1) Siempre que sea posible, mantener el instrumental que esté utilizando por la incisión principal (faco o I/A) en el momento del diagnóstico de una ruptura de la cápsula posterior (RCP), con flujo bajo, o sea, congelar los movimientos. A seguidas inyección de SVE (substancia viscoelástica) por la incisión auxiliar y cortar la irrigación. Así estamos evitando provocar tracción del vítreo en CA (cámara anterior).
2) Con la CA llena de SVE, hacemos la vitrectomía anterior, inicialmente a seco y luego con irrigación separada.
3) Después, la revisión de todo el segmento anterior para verificar si no hay restos corticonucleares, si no hay “vigas” vítreas y analizamos el complejo zónulo-capsular para decidir si es posible el implante programado en la bolsa capsular, o en el sulcus ciliaris con lente intraocular (LIO) de 3 piezas en la graduación correcta o en último caso, si necesario fijación escleral.
4) Tras el implante del LIO, pasamos el vitreófago buscando posibles restos de “vigas” vítreas. A seguir aspiración de la SVE e inyección de miótico. La pupila bien centrada es señal de que la complicación fue bien resuelta.

Dr. Otero: 
Primero inyecto visco-elástico dispersivo antes de sacar la punta del faco. Esto evita que la cápsula se colapse y se aumente el tamaño de la ruptura. Generalmente lo introduzco por la paracentesis con la mano izquierda. Luego analizo si hay vítreo en la CA. Si no lo hay y la ruptura es pequeña, procedo a ampliar la incisión a 2.8 mm (de 2.2 mm) e introduzco el LIO en el saco capsular. Si hay vítreo, procedo a realizar una vitrectomía anterior inicialmente seca (sin irrigación) y luego con una irrigación muy lenta (bajando la botella) a través de la incisión principal. Una vez libre de vítreo decido si introduzco una lente de 3 piezas en el sulcus o una lente de una sola pieza en el saco. Siempre entro a cirugía con 2 lentes, el que voy a poner y uno de 3 piezas por si es necesario. En algunas ocasiones también, si veo que el lente está en el saco pero el agujero se aumentó durante la inserción, atrapo la óptica en la rhexis lo que le da estabilidad al lente de una sola pieza. Siempre antes de insertar el lente, amplío la incisión unos 2 a 4 mm para que pueda introducir toda la punta del inyector a la CA y así hacer una inserción más controlada. Al final, pongo un punto de sutura y un poco de acetil-colina en la CA para ver si hay aun bandas vítreas en las incisiones. Si las hay, con una espátula de ciclo-diálisis, las libero haciendo un movimiento de barrido sobre el iris. Siempre, la pupila debe terminar negra, central y redonda. Si logramos esto, el manejo de la complicación ha sido impecable.

Dr. Von Hertwig: 
Al momento de una ruptura capsular hay que tener el cuidado de retirar la punta de la pieza de mano de facoemulsificación sin que haya encarcelamiento del vítreo en el instrumento. La presencia del vítreo en la punta puede traccionar el mismo y aumentar la posibilidad de complicaciones retinianas. Hay que realizar la vitrectomía en el segmento anterior, sin o con mínima infusión de líquido para no hiperhidratar el vítreo y así aumentar su extrusión. Luego, con los restos corticales libres del contacto con el vítreo se pone substancia viscoelástica en el segmento anterior con la finalidad de evitar la anteriorización del vítreo. Hay que sacar los restos corticales solamente con aspiración y concluir la cirugía.

Dr. Corbera: 
Una vez detectada la ruptura capsular posterior, coloco viscoelástico en la cámara anterior retirando al mismo tiempo la punta de faco en modo irrigación. Si no hay restos nucleares me debo asegurar de retirar la mayor cantidad de corteza que pueda, sin agrandar la ruptura. Para tal efecto, me gusta utilizar la técnica de hidrojet que consiste en:
Una vez colocado el viscoelástico, utilizar la cánula de hidrodisección para acercarme a los restos corticales periféricos, aspirar levemente, sujetar el córtex y retirarlo suavemente o llevarlo hacia el centro. Repito la misma operación para retirar la mayor cantidad de córtex posible. Puedo aspirar esos restos corticales dejados al centro, utilizando la pieza de irrigación/aspiración pero ocluyendo manualmente la manguera de irrigación, controlando de esa manera el flujo y realizando una suave aspiración
Verifico que tenga la rexis intacta.
Luego realizo una vitrectomía anterior con altos cortes y baja aspiración, separando la irrigación del vitrector para usarla por otro puerto.
Puedo usar triamcinolona para tener una mejor visualización del vítreo.
Una vez que he retirado todo el vítreo de cámara anterior, coloco viscoelástico e inserto un LIO en el surco.

Dr. Pérez: 
Una vez identificada la ruptura capsular, lo primero es evitar remover los instrumentos, ya sea el facoemulsificador o la cánula de irrigación/aspiración en forma instintiva desde el interior del globo ocular. Luego, como ya lo mencionamos, debemos presurizar la cámara anterior, en este caso con viscoelástico dispersivo a través de una paracentesis, logrando una presión de cámara superior a la presión de cámara vítrea, para así evitar fomentar el prolapso vítreo a través del defecto capsular.
Ya con la cámara anterior presurizada, es necesario intentar transformar el desgarro de la cápsula posterior, que presenta uno o más puntos de stress definidos y que en general van a apuntar hacia la periferia favoreciendo la extensión del desgarro, en un defecto sin puntos de alto stress definidos1; en otras palabras, transformar el desgarro capsular en una capsulorhexis circular continua posterior primaria.
Una vez estabilizado el desgarro capsular, debemos establecer la presencia o ausencia de vítreo protruyendo a través del desgarro. De estar presente, procedemos a realizar una vitrectomía anterior a través de un puerto 23G vía pars plana, utilizando 2500 cortes/min hasta eliminar por completo el prolapso vítreo. Ante la duda respecto a vítreo remanente, es posible utilizar triamcinolona diluida en cámara anterior, la que nos va a permitir teñir el vítreo, mejorando así su visualización. Cabe señalar que el viscoelástico, al igual que el vítreo también es teñido por la triamcinolona y puede prestarse a confusión.
Ya sin vítreo y con nuestra capsulorhexis posterior sin puntos únicos de stress, procedemos a insertar nuestro lente de elección al saco capsular, siendo el de mi preferencia un lente de una pieza, de acrílico hidrofóbico y bordes cuadrados. En el caso en que no se hubiese logrado estabilizar el desgarro, procedemos a insertar un lente de 3 piezas, inicialmente al surco capsular, y luego procedemos a realizar la captura de la óptica del lente en la capsulorhexis anterior hacia el saco capsular.
En mi opinión no se debe proceder a disminuir la altura de la botella de suero ante un desgarro capsular, considerando que nuestro principal enemigo en este momento es generar una presión en cámara anterior inferior a la de la cámara vítrea. Debemos considerar que nuestro peor escenario, ante las técnicas y buen pronóstico actuales de una vitrectomía programada con fragmentación de segmentos de núcleos en el vítreo por el equipo de retina, no es la pérdida de fragmentos nucleares hacia el vítreo, si no que al intentar rescatar esos fragmentos, muchas veces para evitar un golpe al ego del cirujano, creemos un desgarro retinal gigante por tracción inadecuada del vítreo.

Dr. Donoso: 3. ¿CUáL ES SU MANEJO SECUENCIAL ANTE UNA RUPTURA CAPSULAR CON VíTREO EN CA CON RESTOS NUCLEARES?

Dr. Centurion: 
La secuencia es similar a la pregunta anterior, pero con la presencia de restos de núcleo y córtex yo haría:

  1. Congelar movimientos, retirada de instrumental (faco), inyección de SVE dispersiva, intentando bloqueo de la RCP.
  2. Vitrectomía “leve”, en el local de la RCP + inyección SVE.
  3. Retirada de los restos para la cámara anterior.
  4. Facoemulsificación con módulo slow motion faco, en CA o plano iris.
    Con facoemulsificador INFINITI – Alcon los parámetros son:
    – Irrigation: 50 cm – DRT: 0 – Torsional amplitude: 50 – Vacuum: 180 – Asp Rate: 18
  5. Aspiración bimanual de los restos corticales con los siguientes parámetros: – Irrigation: 50 cm – Vacuum: 180 – Asp Rate: 18
  6. Vitrectomía;
  7. Revisión del SA;
  8. Implante de LIO;
  9. Vitrectomía final;
  10. Inyección de miótico

 

Dr. Otero: 

  1. Inyectar visco-elástico dispersivo por detrás de los restos nucleares y taponando la zona de ruptura. Idealmente sin retirar la punta del faco ya que al hacer esto, la cámara anterior se colapsa aumentando la ruptura capsular.
  2. Dependiendo de la cantidad de núcleo aún en el saco, intento emulsificarlos o traerlos a la cámara anterior. En este momento, y si he logrado desplazar los restos nucleares a la cámara anterior, decido implantar una lente de 3 piezas en el sulcus para crear una barrera y poder terminar la emulsificación (técnica de scafolding). Al final, se repiten los pasos como en la ruptura sin restos nucleares.
  3. Si algún fragmento se desplaza a la cavidad vítrea, lo dejo ahí y al finalizar el procedimiento paso el paciente al cirujano de retina y vítreo para una vitrectomía por pars plana 23 o 25 y que sea él quien retire los fragmentos luxados.

 

Dr. Von Hertwig: 
Los procedimientos son los mismos de la cuestión anterior. Luego de la inyección de la substancia viscoelástica y de la liberación de los restos nucleares del vítreo, se retiran los mismos con la punta del facoemulsificador con parámetros bajos. Evidentemente existe una gran variedad de situaciones, distintas localizaciones y número de fragmentos nucleares, que pueden hacer que la conducta tenga variaciones, pero como regla general las recomendaciones son estas.

Dr. Corbera: 
Si se presenta una ruptura capsular y aún tengo restos nucleares, procedo a colocar viscoelástico detrás de los restos para estabilizarlos, luego amplio la incisión corneal para manipular fácilmente la extracción de estos restos con una pinza dentada.
Una vez extraídos los restos nucleares, procedo a manipular el córtex para su extracción conforme el párrafo 2.

Dr. Pérez: 
El manejo de una ruptura capsular con vítreo y restos nucleares es bastante similar a los manejos sin restos nucleares. La principal diferencia consiste en, una vez presurizada nuestra cámara anterior y conteniendo el prolapso vítreo con la ayuda de viscoelástico dispersivo, procedemos a utilizar el viscoelástico para luxar los restos nucleares desde el saco capsular hacia la cámara anterior. Una vez que hemos vaciado el saco capsular y todos los fragmentos nucleares están por delante del plano del iris, flotando en el viscoelástico, procedemos a insertar el lente intraocular, en este caso de 3 piezas en el surco capsular si es que no hemos logrado transformar el desgarro en una capsulorhexis posterior continua, y capturamos su óptica en el saco capsular utilizando la capsulorhexis anterior. El lente tendrá la función tanto de evitar que los restos nucleares se muevan por diferencia de presión hacia la cámara vítrea y por otro lado evitará que, también por fluctuaciones de presión, el prolapso vítreo se acentúe.
Con nuestro diafragma, en este caso cápsula anterior-lente intraocular, restablecido y separando ambos compartimentos, procedemos a realizar nuestra vitrectomía anterior por pars plana a través de un puerto 23G de forma standard y, una vez libres de vítreo, completamos la remoción de los fragmentos nucleares remanentes en cámara anterior, ya sea mediante el mismo vitrector, alimentándolo con un segundo instrumento, o bien con el facoemulsificador.

Dr. Donoso: 4. ¿CUANDO SOSPECHA QUE HAY VíTREO EN CA DURANTE LA FACOEMULSIFICACIóN?

Dr. Centurion: 
El cuadro clásico: 1º) la cámara se profundiza; 2º) generalmente midriasis; 3º) el faco para de funcionar; 4º) inestabilidad del cristalino.

Dr. Otero: 
Hay dos signos que son claves. Uno es la profundización de la cámara anterior. Cuando esto sucede lo debe sospechar uno inmediatamente. El otro, que no es tan “patognomónico”, es que oigamos el sonido de oclusión en la máquina, sin estarlo. Esto lo debe llevar a uno a sospechar o que hay un fragmento de núcleo atrapado adentro de la punta o que haya vítreo en la CA. Algunas veces uno puede visualizar que al aspirar, los fragmentos de núcleo tienen un movimiento anormal como si no pudiesen fluir normalmente o se desplazan alejándose de la punta.

Dr. Von Hertwig: 
Durante la facoemulsificación hay la sospecha cuando se observa iridodonesis que puede ser acompañada de disminución de la fuerza de atracción de los fragmentos de catarata hacia la punta del facoemulsificador y aumento de la profundidad de la cámara. Sobre todo en cataratas muy duras o con mucha manipulación en la cámara anterior.

Dr. Corbera: 
Básicamente, cuando el núcleo no rota con facilidad, cuando se profundiza súbitamente la cámara anterior, cuando se ladea el núcleo, cuando la punta de faco pierde fuerza de aspiración y cuando observo con facilidad el reflejo rojo ampliado.

Dr. Pérez: 
En primera instancia es necesario sospechar la presencia de vítreo en CA cuando realizamos una facoemulsificación en casos predispuestos a, ya sea compromiso de la cápsula posterior preexistentes (cataratas traumáticas, cataratas polares posteriores, lenticono posterior) o bien a diálisis zonulares (trauma, Ectopia Lentis primaria, o Ectopia Lentis secundarias, tales como Sd. de Marfan, microesferofaquia, Weill-Marchesani, homocistinuria, etc.)
Signos de sospecha de presencia vítrea en el intraoperatorio serán la profundización inesperada de cámara anterior, pérdida de eficiencia del facoemulsificador, marcada facodonesis o bien, directa visualización ya sea de un desgarro de la cápsula posterior o de una diálisis zonular.
Ante la duda recordar la tinción con triamcinolona diluida para así teñir el vítreo y favorecer su visualización.

Dr. Donoso: 5. ¿CóMO PREVIENE LA RUPTURA CAPSULAR POSTERIOR Y VíTREO ANTE UN DESGARRO DE LA RHEXIS?

Dr. Centurion: 
Sabemos que el 95% de los desgarros de la rhexis paran a nivel del ecuador, debido a la estructura anatómica de las zónulas en su inserción a la cápsula anterior. (Assia EI; Apple DJ; Tsai JC; Morgan RC. Mechanism of radial tear formation and extensión after anterior capsulectomy. Ophthalmology 1991;98:432-437).
Todas las maniobras como la emulsificación o la I/A deben hacerse con bajo flow rate. En casi la totalidad de los casos es posible terminar la cirugía sin posteriorización del rasgado de la cápsula.

Dr. Otero: 
Es en mi opinión una de las situaciones más retadoras para el cirujano de segmento anterior ya que tiene el núcleo entero en el saco. Lo que generalmente hago es hidrodisecar con muy poco fluido inyectando en la zona a 180 grados del desgarro. En estos casos, hago una técnica de faco lenta (slow motion phaco) y siempre trabajando lejos de la zona del desgarro.

Dr. Von Hertwig: 
Hay una maniobra que se utiliza cuando la rhexis se dirige hacia el ecuador, que consiste en traccionar la capsula en el mismo sitio en que se desgarro la rhexis, en dirección centrípeta para el lado diametralmente opuesto al desgarro, así evitando la migración para la capsula posterior. Esta maniobra recupera con grande eficiencia la continuidad de la capsulorhexis y el proseguimiento de la cirugía con seguridad.

Dr. Corbera: 
Trato de trabajar lo menos posible por esa zona para no ejercer fuerzas traccionales en ese sentido, evito profundizar la cámara anterior, usualmente disminuyo los parámetros de faco.

Dr. Pérez: 
Ante un desgarro de la capsulorhexis circular continua, debemos diferenciar 3 situaciones posibles:
1) La primera es un desgarro que no se extiende hasta el ecuador del cristalino ni las zónulas. En este caso, mi elección es realizar el rescate del desgarro, mediante la modificación de la dirección del vector de fuerza aplicado al punto máximo de stress, ubicado en el extremo del desgarro capsular, gracias a la maniobra publicada por Brian Little3, en la que previo a desdoblar el borde de la capsulorhexis, se realiza una tracción en el sentido opuesto con dirección al centro del saco capsular. Esto nos va a permitir redirigir el desgarro, alejarlo de la periferia y transformarlo en un defecto continuo, sin puntos de máximo stress.
2) El desgarro llega hasta el ecuador del cristalino y la inserción zonular, pero no se extiende hacia la cápsula posterior. Ante esta situación, cualquier intento por redirigir el desgarro, una vez que éste avanzó hasta las inserciones zonulares, tiene alto riesgo de extenderlo hacia la cápsula posterior. El manejo consiste en completar la capsulorhexis en la dirección horario opuesta, luego realizar la facoemulsificación utilizando una técnica de bajo stress zonular, siendo la de mi elección el quick chop, con chop horizontal y finalmente, considerar la realización de una capsulorhexis circular continua posterior primaria para utilizar como medio de fijación de la óptica al finalizar el caso, asegurando el centrado y la estabilidad del lente intraocular a largo plazo.
3) El desgarro se extiende más allá del ecuador comprometiendo la cápsula posterior. ésta es una situación de alto riesgo de generar pérdida de fragmentos nucleares hacia la cámara vítrea. Una vez identificado este defecto, lo ideal es intentar una vez más transformar un defecto con un solo alto punto de stress en un defecto continuo, utilizando el mismo principio de fuerzas vectoriales, esta vez creando un defecto de borde continuo en la cápsula posterior que finaliza de vuelta hacia el defecto original, una vez más sin ningún punto de alto stress, lo que evitará su extensión.

Dr. Donoso: 6. ¿CUáL ES SU MANEJO POSTOPERATORIO ANTE UNA VITRECTOMíA POR RUPTURA CAPSULAR?

Dr. Centurion: 
Mantengo mi rutina que es moxifloxacin + dexametasona por 15 días, nepafenaco por 30 días.
En casos especiales, donde hubo mayor trauma del segmento anterior indicamos esteroides VO.

Dr. Otero: 
Siempre dejo lo de rutina fluoroquinolona de 4 generación (cada 3 horas por 8 días) y Prednisolona (cada 8 horas por 15 días) y adiciono al régimen un AINES tópico (me gusta mucho el Ketorolaco) 3 veces al día por 2 meses.

Dr. Von Hertwig: 
Recomendamos en nuestro servicio corticoterapia sistémica (prednisona 40mg) asociada a gotas de antibiótico, corticoides y antiinflamatorio no esteroidal. Se aconseja más reposo en los primeros días del postoperatorio, además de riguroso examen del polo posterior, en especial la región macular. Hay que tener atención especial a la presión intraocular porque puede estar más alta en los primeros días, incluso el uso de inhibidores de la anhidrasa carbónica o betabloqueadores pueden ser necesarios.

Dr. Corbera: 
Inmediatamente colocado el LIO en el surco y retirado el viscoelástico, coloco moxifloxacina y dexametasona (Vigadexa) 0.2 ml en la cámara anterior. Uso 60 mg de prednisona vía oral por dos días. Uso prednisolona 1% en gotas cada 4 horas por 5 días. Utilizo un hipotensor ocular que no tenga inhibidores de anhidrasa carbónica (para no forzar trabajo del endotelio).
Luego el manejo habitual de un pos operado de catarata.

Dr. Pérez: 
Mi manejo postoperatorio ante una cirugía de facoemulsificación standard consiste en una quinolona de cuarta generación y acetato de prednisolona al 1%, ambos tres veces al día asociado a Bromfenaco una vez al día (u otro antiinflamatorio no esteroidal a elección), controlando al paciente al día, semana y mes post-operatorios, realizando examen de fondo de ojo dilatado en el último control. En el caso de realizar una vitrectomía por pars plana, es más, ante cualquier manipulación vítrea, ya sea programada o no programada, es imperativo realizar examen de fondo de ojo dilatado en cada visita post-operatoria, para descartar cualquier desgarro retinal que se pudiese haber producido ante alguna tracción inadvertida. Es importante además hacer hincapié al paciente en detectar los síntomas de alerta de un desgarro o desprendimiento retinal, tales como fotopsias, aparición de nuevas entopsias, o velos o cortinas en el campo visual.
* El autor no presenta intereses financieros en relación al contenido de este artículo.

Datos de Contacto de los Doctores

Dr. Rodrigo Donoso, e-mail: rdonoso@pasteur.cl
Dr. Ernesto Otero, e-mail: otero.ernesto@gmail.com
Dr. Juan Carlos Corbera, e-mail: jccorbera@speedy.com.pe
Dr. Virgilio Centurion, e-mail: centurion@imo.com.br
Dr. Roberto Von Hertwig, e-mail: rvhertwig@gmail.com
Dr. Mauricio A. Perez, e-mail: mperez@gmx.us


Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta (colaboración del Dr. José Miguel Varas-Prieto – Ecuador, e-mail: jm@varas.com):

Catarata y uveítis: se trata de un paciente de 86 años con 4 días de evolución de congestión periquerática en 360 grados, dolor intenso y progresivo, acompañado de empeoramiento de la visión del ojo derecho.
Antecedentes: Se desconoce antecedentes familiares de enfermedad oftalmológica. No tiene antecedentes médicos personales (no hay antecedentes clínicos, farmacológicos ni quirúrgicos relevantes). No tiene antecedentes oftalmológicos quirúrgicos ni médicos. Vive en un hogar geriátrico desde hace 1 año.
Negativos relevantes: no historia de artralgias ni alteraciones articulares. No hay antecedentes de ingesta de alimentos de dudosa cocción o pescado crudo. No hay antecedentes de episodios similares. No hay certeza de traumatismo ocular reciente.
Examen físico: paciente orientado, colaborador con la entrevista, inteligencia y raciocinio promedio. El ojo derecho tiene AVsc PL (percepción luminosa) dudosa, congestión periquerática en 360º, edema corneal, hipopion, cámara anterior turbia, PIO 22 mm Hg, no se puede ver el plano iridiano por la turbidez de la cámara anterior. El ojo izquierdo tiene AVsc CD (cuenta dedos), reflejo pupilar directo presente, córneas transparentes sin signos de inflamación antigua, catarata madura, presión 18 AG.

Conducta inicial hasta este momento: ¿Cuál es su sospecha clínica? ¿Qué prueba diagnóstica le parece esencial para el diagnóstico e inicio del tratamiento? ¿Qué exámenes pediría? ¿Iniciaría tratamiento médico empírico?

Dr. Cristóbal Couto – Argentina
E-mail: cristobalcouto@hotmail.com

Dudas:
1. Si el paciente está en un geriátrico: tenemos certeza que todos los antecedentes son negativos.
2. El paciente con 86 años tiene más edad de tumor o infección que de uveítis.

El examen biomicroscópico revela cosas interesantes:
1. Parece una uveítis anterior pero con esa córnea no se ve el fondo de ojo para descartar una uveítis difusa.
2. La córnea está descompensada en un ojo con la presión ocular normal, lo que puede hacer pensar en una endotelitis por herpes o una descompensación por una uveítis facoanafilactica.
3. El hipopion es demasiado oscuro y parece estar teñido de sangre, lo que podría hablar de un herpes.

Posibles diagnósticos:
1. Endoftalmitis endogena
2. Linfoma, Leucemia (maquerade syndrome)
3. Uveítis facoanafiláctica (catarata completa en el ojo contralateral) que habrá pasado con este ojo
4. Queratouveitis herpética, tiene descompensación de la córnea o endotelitis?
5. Candidiasis (también es una endoftalmitis endógena)
6. Enfermedad de Behcet (raro en esta edad)
7. Uveítis anterior HLA B 27 (rarísimo)
8. 6 y 7 son las uveítis que cursan con hipopion

Que haría:
1. Ecografía: descarto engrosamiento coroideo lo que me hablaría de un compromiso posterior y endoftalmitis endógena por bacterias u hongos (Candidiasis). Si la ecografía me da normal descarto la endoftalmitis endógena.
2. Punción cámara anterior: a) Citología (células tumorales, inflamatorias)
b) PCR para bacterias, virus y hongos
c) Cultivo humor acuoso para bacterias y hongos. Pensar también en una mico bacteria atípica (común en pacientes añosos (Elderly patients)). Pedir cultivo para mico bacterias atípicas.
3. Examen de sangre, PPD, VDRL, FTA abs, estudios reumatológicos.
Tratamiento sintomático hasta obtener los resultados

DESENLACE DEL CASO

Diagnósticos diferenciales: endoftalmitis bacteriana; endoftalmitis micótica; uveítis anterior idiopática; uveítis facoantigénica.
Diagnóstico de trabajo: la sospecha clínica inicial fue de una uveítis facoantigénica debido a ausencia de antecedentes, madurez de la catarata del otro ojo, inicio rápido y marcada intensidad inflamatoria.
Manejo inicial: tratamiento inicial con prednisolona acetato al 1% cada hora; atropina sulfato al 1% cada 12 horas; Acetaminofen 500 mg c/6 horas; se pidió cuadro hemático y velocidad de eritrosedimentación inicialmente.
Aspecto a los 3 días de tratamiento

Seguimiento: tras 3 semanas de tratamiento con disminución progresiva de la prednisolona y manejo con antihipertensivos.

Diagnóstico definitivo: se confirma clínicamente el diagnóstico de uveítis facoanafiláctica; catarata morganiana; se programa EECC sin suspender corticoides antes de la operación.
Resultado al control del mes: pseudofaquia correcta con AV c/c 20/30.

 


SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia

Técnicas y herramientas para organizar la administración de una clínica oftalmológica: finanzas e inversiones

Jeanete Herzberg – Brasil
Administradora de empresas y socia fundadora de Interact Gestão de Negócios Ltda., empresa de consultoría en gestión de clínicas médicas.
E-mail: jeanete@interact-consult.com.br

¿Qué son “técnicas y herramientas para organizar la administración de una clínica oftalmológica”? ¿En qué difieren de la administración de cualquier otro negocio? En mi opinión, no hay diferencia en las técnicas y herramientas de administración, sino en la forma en que se aplican, de acuerdo con las necesidades del negocio y de sus emprendedores.
Inicialmente, es importantísimo aclarar la diferencia conceptual entre las funciones que el médico, dueño de la clínica, tiene: el médico tiene su remuneración resultante de su trabajo, sus honorarios. El emprendedor, a su vez, invierte capital en su negocio y espera un retorno de esta inversión. Para eso, él es remunerado por beneficios y dividendos del negocio. Así, las técnicas de administración que discutiremos aquí serán siempre dirigidas a la gestión de las clínicas y, por lo tanto, para el emprendedor que busca excelencia en su negocio.
En cualquier actividad las principales preguntas de los emprendedores, dueños de los negocios, son: ¿dónde quiero llegar, cuándo, cómo, con quién y a qué costo? Del mismo modo, los médicos dueños de clínicas deben definir lo que quieren para su negocio. ¡Las técnicas y herramientas son justamente utilizadas para hacer que las clínicas puedan organizarse para lograr sus objetivos!.
Las principales herramientas en el área financiera y contable son el balanceo y balances mensuales, informes gerenciales y el flujo de caja. El balanceo y los balances son fotografías instantáneas de la situación de la clínica en el último día del año (balanceo) o de cada mes (mensual). Ellos permiten la visualización de la situación económica de la clínica indicando si existe ganancia o pérdida a lo largo del tiempo. También se pueden calcular diversos indicadores de resultados, entre ellos: liquidez – cuánto $ existe en caja para cada $ a pagar, ganancia realizada en el periodo, grado de endeudamiento (cuánto es financiado por los emprendedores y cuánto por terceros), margen de ganancia, tendencias del negocio y otros tantos indicadores.
Los informes gerenciales deben cumplir con la demanda de informaciones más específicas de control del negocio. Como por ejemplo: productividad de los médicos, utilización racional de las salas de consultas, rentabilidad de los seguros médicos privados, líneas de productos y servicios, número de consultas y sus respectivos valores y adquisición de equipos.
Flujo de caja es la herramienta que indica la situación financiera de la clínica. Su acompañamiento es fundamental para saber el estado actual y las proyecciones de entradas y salidas de dinero y, por lo tanto, falta o sobra de numerario. El conocimiento de la situación de la caja permite la toma temprana de medidas para evitar saldos negativos o aún dar destino para eventuales sobras.
Organización y métodos también tienen un papel importante en la gestión de una clínica. Crear diagrama de flujo de actividades rutinarias de control es fundamental para que la clínica mantenga su conocimiento acerca de los procesos internos burocráticos. Deben ser hechos controles básicos de actividades quirúrgicas, de registro de los médicos y otros profesionales que de ellas participaron, de la emisión de cheques y depósitos. Estos controles deben respetar las necesidades de la clínica y no deben, en oposición, burocratizar excesivamente los procesos.
Sistemas de gestión podrán ser utilizados, pero siempre respetando los objetivos mayores de la clínica. Hay que sistematizar informaciones relevantes, consistentes y de real importancia para la gestión.
Estos son algunos ejemplos de técnicas y herramientas que se utilizan en la gestión de clínicas oftalmológicas. Por supuesto, así como en la oftalmología en la cual el médico utiliza todas las herramientas disponibles para mejorar la visión del paciente, el administrador también tiene las suyas para ayudarlo en una gestión de éxito de la clínica. ¡Sean bienvenidos al mundo de la administración!


Noticia

Desenlace del caso presentado en la edición de enero de 2013 – ATENCIÓN!

Dr. Cecilio F. Velasco Barona – México
E-mail: ceciliovelascobarona@gmail.com

 

Paciente femenina de 50 años de edad, operada hace 27 años de Queratomileusis in situ en ambos ojos. La paciente ha usado lentes de contacto desde hace 27 años, está desesperada y no tolera más los lentes de contacto. Exploración oftalmológica: A.V. O.D. cuenta dedos, O.I. cuenta dedos; Refracción de hace 2 años: O.D. -11.00 = -0.50 x 104, O.I. -10.25 = – 0.25 x 115. Refracción actual: O.D -11.50 = -1.75 x 176 con C.V. de 20/50, O.I. -10.25 = – 4.00 x 45, con C.V. de 20/50. Las K’s (autorrefractor): O.D. 42.75 x 174 / 44.25 x 84; cil -1.50 x 174; K prom 43.50. O.I. 43.25 x 37 / 45.75 x 127; cil -2.50 x 37; K prom 44.50. Pentacam: imágenes en documento adjunto. Eje antero-posterior por US: O.D. 29.17 mm, O.I. 27.96 mm. Segmento anterior: Córnea transparente, con leucoma poco denso, de forma circular, con diámetro de 6mm aprox. en A.O. Cámara anterior: Formada, amplia, con opacidades en caballero y EN + A.O. Fondo de ojo A.O: Papila con excavación de 30%, fondo coroideo, mácula normal. La paciente desea cirugía para corrección de su defecto refractivo.
Preguntas: 1) ¿Qué cirugía realizarían? 2) En caso de optar por faco, ¿cómo calcularían el poder del LIO? 3) ¿Qué queratometrías? ¿Autorrefractor, Pentacam, IOL Master, Lenstar? 4) ¿Utilizan compensación de queratometrías? ¿Cuál? 5) ¿Qué fórmula utilizarían? ¿Holladay 1, II, Haigis, SRK/T, Hoffer Q, SRK II, Olsen? 6) ¿Utilizaría un LIO tórico? 7) ¿Otro tipo de LIO? ¿Asférico, esférico?

Forma de cálculo y resultado final

Cálculo:
1.- El promedio de las K’s del autorrefractor son muy semejantes a las K’s que se obtienen por la topografía con Pentacam (incluyendo el promedio de las K´s dentro de los 3mm) en A.O. por lo que, decido tomar el promedio de las K’s del autorrefractor.
2.- El eje A/P fue tomado por ultrasonido con técnica de inmersión.
3.- Fórmulas:
OJO DERECHO: SRK/T + 4.50
HOLLADAY 1 + 4.00
HAIGIS + 4.50
HOFFER Q + 4.00
SRK II + 6.00

Implante: + 6.00 SN60WF

RM (2 meses) + 0.50 = – 0.50 x 175 20/20
KM 42.00/ 43.25 x 149 prom K 42.75

OJO IZQUIERDO:
SRK/T + 6.50
HOLLADAY 1 + 5.50
HAIGIS + 6.50
HOFFER Q + 5.50
SRK II + 8.00

Implante + 8.50 SN60WF

RM (1 mes) + 0.25 = – 2.50 x 50
KM 43.50/46.00 x 42 prom K 44.75

El resultado es que la fórmula de SRK II, que ha sido satanizada por muchos años, nos demuestra que en casos con las K’s que corresponden a ojos emétropes, pero con ejes grandes (arriba de 26 mm) tiene un buen resultado.


Calendario 2013
  • ASCRS/ASOA Symposium & Congress
    April 19 – 23, San Francisco, CA – USA
    Informaciones: www.ascrs.org
  • Jornadas Nacionales de Oftalmología
    Mayo 16 – 18, Buenos Aires – Argentina
    Informaciones: www.oftalmologos.org.ar/index.php/formacion-presencial/jornadas
  • 28 Congreso de la SECOIR
    Mayo 22 – 25, Barcelona – España
    Informaciones: www.oftalmo.com/secoir
  • VII Congreso Internacional de Oftalmología – XV Congreso Cubano de Oftalmología
    Mayo 29 – 31, La Habana – Cuba
    Informaciones: Dr. Marcelino Río Torres – E-mail: oftalmologia2013@horpf.sld.cu – Tel.: (537) 265-4800
  • VII Congresso Brasileiro de Catarata e Cir. Refrativa
    Mayo 29 – Junio 01, Praia do Forte, Bahía – Brasil
    Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br
  • XXVIII Congresso Pan-Americano de Oftalmologia;
    XXXVII Congresso Brasileiro de Oftalmologia

    Agosto 07 – 10, Rio de Janeiro – Brasil
    Informaciones: www.cbo.com.br | www.paao.org
  • XXXI Congress of the ESCRS
    Octubre 05 – 09, Netherlands – Amsterdam
    Informaciones: www.escrs.org
  • AAO Annual Meeting
    Noviembre 16 – 19, New Orleans, LA – USA
    Informaciones: www.aao.org
  • Joint Meeting Bascom Palmer Eye Institute
    & Fundación Oftalmológica los Andes

    Diciembre 05 – 07, Santiago de Chile
    Informaciones: www.oftalandes.cl

 

 

 


ALACCSA-R / LASCRS in ASCRS – San Francisco, April 19 – 23, 2013

Aviso: informaciones retiradas del sitio de ASCRS http://13am.ascrs.org/program, podrá tener modificaciones.

¡Marque en su agenda!

SATURDAY, APRIL 20, 2013
20-306. ASCRS Course 20-306: Lens Surgery After Refractive Surgery (Presented in Spanish)
1:00 PM – 2:30 PM; Room 306 (Moscone)
Virgilio Centurión; Eduardo Chávez Mondragón; Harold Freydell; Cecilio F. Velasco; Luis Escaf; Claudia Palacio; Marcelo V. Netto

S-5. ASCRS Symposium S-5: Management of Complicated Cases in Cataract and Refractive Surgery (Presented in Spanish)
3:00 PM – 5:00 PM; Room 134 (Moscone)
William C. De La Peña; Miguel A. Padilha; José A. Cristóbal; José A. Claros Bernal ; Virgilio Centurión; Luis W. Lu; Carlos L. Nicoli; Claudia Palacio; Marcelo C. Ventura; Leticia Arroyo-Muñoz; Alfonso Arias-Puente; Eduardo Chavez Mondragon; Carlos Palomino; Luis Escaf; Néstor Gullo; Enrique Súarez; Cesar C. Carriazo; Miguel Srur; Roberto Zaldivar; María José Cosentino; José L. Güell; Sergio Kwitko; Raúl S. Súarez; Enrique Graue-Wiechers; Angela M. Gutierrez; Luis Izquierdo; Arturo L. Kantor; Tito Ramirez-Luquin; Félix Pérez; Marcelo Sterzovsky
5:00 PM; Room 134 (Moscone)
Recepción y Coctel de Bienvenida – ALACCSA-R

SUNDAY, APRIL 21, 2013
S-6. ASCRS Symposium S-6: Combined Symposia of Cataract and Refractive Societies – Presbyopia Correction: Where? When? How?
8:00 AM – 9:30 AM; Room 134 (Moscone)
Roger F. Steinert; Edward J. Holland; Graham D. Barrett; Peter J. Barry; William C. De La Peña

21-204. ASCRS Course 21-204: Newest Concepts on Diagnosis and Treatment of Corneal Ectasia
(Sponsored by ALACCSA-R; Presented in Spanish)

10:00 AM – 11:30 AM; Room 304 (Moscone)
Mauro Campos; Marcelo Sterzovsky; Rene Moreno; Angela M. Gutierrez; Renato Ambrósio; Tito Ramirez-Luquin
Program:
New diagnostic tools – Renato Ambrosio, MD
Crosslinking: when, how and why – Marcelo Sterzovsky, MD
Crosslinking: results – Mauro Campos, MD
Crosslinking: Complications – Tito Ramírez Luquin, MD
Lamelar Transplant, when, how and why – Felix Pérez, MD
Penetrating Graft, when, how and why – Angela María Gutierrez, MD
Intracorneal Rings, when how and why – René Moreno, MD

21-206. ASCRS Course 21-206: Actual Surgical and Refractive Management of Congenital Cataract
(Presented in Spanish)

10:00 AM – 11:30 AM; Room 306 (Moscone)
Leticia Arroyo-Muñoz; Marcelo C. Ventura; Liana O. Ventura; Claudia Palacio; Santiago Garcia Arroyo; Sergio Ruiz-Esmenjaud; Carlos Palomino; José A. Cristóbal; Adan Tapia
21-406. ASCRS Course 21-406: Learning From Our Mistakes 2013: International Video Symposium of Complication Management in Cataract and Anterior Segment Surgery (Presented in Spanish)
3:00 PM – 4:30 PM; Room 306 (Moscone)
Guadalupe Cervantes-Coste; Abhay R. Vasavada; Virgilio Centurión; Arturo S. Chayet; Everardo Barojas; Claudio Orlich; Renato Ambrósio; Erick Mendoza Schuster; Miguel Srur; Robert H. Osher; Fernando Aguilera-Zarate; Fernando L. Soler

MONDAY, APRIL 22, 2013
22-207. ASCRS Course 22-207: Astigmatism Correction in 2013 (Sponsored by ALACCSA-R; Presented in Spanish)
10:00 AM – 11:30 AM; Room 307 (Moscone)
Miguel Srur; Luis Izquierdo; Guadalupe Cervantes-Coste; María José Cosentino; Fernando L. Soler; Virgilio Centurión; Mauro Campos; Cesar C. Carriazo
The Astigmatic correction with:
Femptosecond Laser – Luis Izquierdo, MD
Lasik – PRK – María José Cosentino, MD
Toric Monofocals IOLs – Fernando Soler, MD
Multifocal Toric IOLs – Virgilio Centurion, MD
Phakic Toric IOLas – Miguel Srur, MD
Corneal Rings – Mauro Campos, MD
Bioptic – Cesar Carriazo, MD

22-306. ASCRS Course 22-306: Presbyopia: Options of Surgical Treatment (Sponsored by ALACCSA-R; Presented in Spanish)
1:00 PM – 2:30 PM; Room 306 (Moscone)
María José Cosentino; Tito Ramirez-Luquin; Angela M. Gutierrez; Jose M. Vargas; Enrique Suarez; Mauro Campos; Ivan L. Ossma
Program:
Femptosecond Laser – Angela Maria Gutierrez, MD
Presbymax – Tito Ramirez Luquin, MD
Monovision – María José Cosentino, MD
SupraCOR – Virgilio Centurion, MD
KAMRA – Jose Manuel Vargas, MD
Intracorneal Lens Flexivue-Presbia – Waldir Portelinha, MD
Accommodative IOL Crystalens – Mauro Campos, MD
Accommodative IOL Synchrony – Ivan Ossma, MD
Multifocal diffractive IOL – Enrique Suárez, MD
Final Remarks – María José Cosentino, MD – Tito Ramirez Luquin, MD

TUESDAY, APRIL 23, 2013 23-107. ASCRS Course 23-107: Laser-Assisted Cataract Surgery – Where Are We Today?
(Sponsored by ALACCSA-R; Presented in Spanish)

8:00 AM – 9:30 AM; Room 307 (Moscone)
Jose L. Rincon; Carlos Palomino; Claudio Orlich; Edgardo Carreño; Arnaldo Espaillat
23-206. ASCRS Course 23-206: Surgical Management of Challenging Cases (Presented in Spanish)
10:00 AM – 11:30 AM; Room 306 (Moscone)
Claudia Palacio; Oscar Guerrero-Berger; Virgilio Centurión; Luis Escaf; Leticia Arroyo-Muñoz; Ana Beatriz Medina Pérez; Arnaldo Espaillat; Santiago Garcia Arroyo; Evangelia Stangogiannis-Druya
S-21. ASCRS Symposium S-21: The Best of the ASCRS (Presented in Spanish)
1:00 PM – 2:30 PM; Room 132-133 (Moscone)
Carlos L. Nicoli; Virgilio Centurión; Jaime Macías Martínez; Rafael Castañeda; Arturo Maldonado-Junyent; Santiago Garcia Arroyo; Oscar Guerrero-Berger; Edgardo Carreño; Narlly Ruiz-Quintero; Sábastian Onnis; Crisanti Stagogiannis; Enrique O. Graue-Hernandez; Valeria Sánchez-Huerta; Bruna V. Ventura; Evangelia Stangogiannis-Druya; Fernando L. Soler; Oscar V. Asís

ALACCSA-R / LASCRS in Pan American & Brazilian Congress of Ophthalmology, Rio de Janeiro, August 07 – 10, 2013
ALACCSA-R Program
“The Best of Cataract and Refractive Surgery in 2013” ALACCSA-R (120 min)
OS
Moderadores: William De La Peña, Virgilio Centurión, Armando Crema
Panel de Discusión: Paulo Cesar Fontes, Nestor Gullo, José Luís Rincon, Marcos Rey, José Antonio Claros
Faco Tip – Chop – Cesar Carriazo
Cirugía de catarata asistida con Láser de Femtosegundo – Edgardo Carreño
Iris suture fixation, my experience – Newton Andrade Jr.
Cirurgia da catarata em nanoftalmia – Fernando Trindade
Facoemulsificación en córneas patológicas – Miguel Angelo Padilha
Lentes Rayner M-flex near y far: experiencia personal – Marcelo Ventura
Utilidad de la Vitrectomía Anterior por Pars Plana en cirugía de catarata – Arnaldo Espaillat

II – Refractive Surgery
Moderadores: María José Cosentino, Mauro Campos, Miguel Srur
Panel de Discusión: Sergio Kwitko, Luís Izquierdo, Carmen Barraquer
The role of epithelial thickness in refractive surgery – Marcelo Netto
Complicaciones limbicas del cross linking corneal – Ramon Naranjo
LASIK for Presbyopia in emmetropic patients – María José Cosentino.
Corneal Inlay for presbyopia: is it safe? – Marcony Santhiago
Lasik em casos especiais – Waldir Portelinha
Lamellar endothelium transplant and multifocal IOL – Walton Nosé

“Casos Dificiles en Cirugía de Catarata y Refractiva” (90 min)
Moderadores: Luís Escaf, Enrique Suarez, César Carriazo
Panel de Discusión: Ronaldo Cavalcanti, Werner Zacharias, Ana Luisa Hoffing Lima

Caso 1 Leticia Arroyo
Caso 2 Leonardo Akaishi
Caso 3 José Manuel Vargas
Caso 4 Eduardo Chávez M
Caso 5 Edna Almodin
Caso 6 Pablo Suarez
Caso 7 Crisanti Stangogiannis
Caso 8 Arnaldo Espaillat

Noticiero ALACSA – R :: Mayo 2013

Editor General

Virgilio Centurion – Brasil

Editores

CATARATA – Arnaldo Espaillat – Rep. Dominicana
REFRACTIVA Y CÓRNEA – María José Cosentino – Argentina

Coeditores de Cirugía Refractiva y Córnea

Arturo Chayet (México)
Cesar Carriazo (Colombia)
Daniel Scorsetti (Argentina)
David Flikier (Costa Rica)
Luis Izquierdo Jr. (Perú)
Mauro Campos (Brasil)
Miguel Srur (Chile)
Renato Ambrósio (Brasil)
Roberto Albertazzi (Argentina)
Sérgio Kwitko (Brasil)

Coeditores de Catarata

Armando Crema (Brasil)
Carlos Nicoli (Argentina)
Claudia Palacio Pastrana (México)
Claudio Orlich (Costa Rica)
Daniel Badoza (Argentina)
Edgardo Carreño (Chile)
Eduardo Chávez (México)
Enrique Suárez (Venezuela)
José Luis Rincón (Venezuela)
Luis Lu (USA)
Miguel Padilha (Brasil)

Editor de Vídeo

Luis Escaf (Colombia)

Editores

CATARATA – José Luis Rincón (Venezuela)
REFRACTIVA Y CÓRNEA – Heriberto Mario Marotta (Argentina)

Coeditores de Cirugía Refractiva y Córnea

Alberto Habert (México)
Arturo Kantor (Chile)
Carlos Ferroni (Argentina)
Carlos Palomino (España)
David Flikier (Costa Rica)
Edna Almodin (Brasil)
Luis A. Rodríguez Torres (Venezuela)
Luis Izquierdo (Perú)
Pablo Suarez (Ecuador)

Coeditores de Catarata

Claudio Orlich (Costa Rica)
Daniel Badoza (Argentina)
Eduardo Viteri (Ecuador)
Fernando Aguilera (México)
Jorge Jaramillo (Venezuela)
Juan Carlos Corbera (Perú)
Milton Yogi (Brasil)
Ramón Lorente (España)

Director Ejecutivo

William De La Peña – USA

 

Traducción cortesía de

Servicio Internet cortesía de

Indice

Editorial
Cirugía de catarata después de trasplante de córnea
Dr. Angel Pineda Fernandez – Venezuela

Artículo de revisión
¿Qué debo saber de la pseudoexfoliación?
Dr. Daniel H. Scorsetti – Argentina

Foro Catarata
Manejo y diagnóstico del desprendimiento de descemet durante la cirugía de catarata
Coordinador: Dr. José Luis Rincón R. – Venezuela
Panelista: Dr. Fernando Aguilera Zarate – México, Dr. Luis Escaf – Colombia, Dr. Ramón Lorente Moore – España, Dr. Juan Guillermo Ortega J – Colombia

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta (colaboración del Dr. David Flikier – Costa Rica, e-mail: david@flikier.com)
CATARATA Y PSEUDOEXFOLIACION: Se trata de un paciente masculino de 68 años de edad, quien llega a la consulta por primera vez, con el antecedente de pseudoexfoliación y de haber sido operado de catarata de ambos ojos con LIO multifocal tres años antes, pero con un resultado visual malo (agudeza visual con corrección óptica 20/70 +0.50, y muchas molestias visuales de sombras y halos) en su ojo izquierdo, con presiones oculares normales, con una cápsula posterior trasparente y un OCT que descarta patología macular. A la biomicroscopía se evidencia una descentración ínfero-nasal del lente intraocular y del complejo capsular, con respecto a la pupila, y una diálisis zonular evidente de hora 10-12, sin pseudofacodonesis y sin vítreo previo.
Dr. Arnaldo Espaillat – Republica Dominicana
Dr. Virgilio Centurion – Brasil
Dra. Linda Nasser Nasser Monterrey – México
Dr. L. Felipe Vejarano – Colombia
Dr. José G. Guerrero F. – Argentina

SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia
Nuevos médicos administradores: consejos para la gestión de la carrera profesional y vivir bien
Edson Yamamoto – Brasil

 

Calendario 2013

ALACCSA-R / LASCRS in ASCRS – San Francisco, April 19 – 23, 2013

ALACCSA-R / LASCRS in Pan American & Brazilian Cong. of Ophthal., Rio de Janeiro, Aug. 07 – 10, 2013

 

Avisos

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  • Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas son de exclusiva responsabilidad de los autores.
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Editorial

Cirugía de catarata después de trasplante de córnea

Dr. Angel Pineda Fernandez – Venezuela
Cirujano de Segmento Anterior. Centro Oftalmológico de Valencia-CEOVAL, Valencia, Venezuela. Clínica Oftalmológica El Viñedo, Valencia, Venezuela.
E-mail: angelpinedaf@yahoo.com

La cirugía de catarata después de trasplante de córnea representa un reto importante para el cirujano de segmento anterior por la posibilidad de inducir una importante pérdida de células endoteliales del botón donante, que después lleve a su descompensación. Existen varias circunstancias por las cuales tenemos que realizar cirugía de catarata después de un trasplante de córnea: la catarata puede ser resultado de la misma patología que ocasionó la alteración corneal. En este caso, existen dos conductas: la primera es realizar el trasplante de córnea en un primer tiempo, y luego realizar la cirugía de catarata en un segundo tiempo. Esta estrategia nos permite calcular de una forma más precisa el poder del lente intraocular que se colocará, pero por otro lado requiere ser realizado en dos tiempos, aumentando el costo del mismo, la recuperación visual es más lenta y existe el posible daño al endotelio corneal donante. Generalmente esta conducta se realiza en casos de cataratas incipientes, pacientes jóvenes (para preservar la acomodación) y cuando la cámara anterior se visualiza con dificultad en el preoperatorio. La otra conducta es realizar un procedimiento triple (trasplante penetrante de córnea, extracción extracapsular de catarata y colocación de lente intraocular) en un solo tiempo quirúrgico. Esta estrategia resulta en realizar estos tres procedimientos en un mismo acto quirúrgico, con una recuperación visual más rápida y sin daño endotelial adicional al tejido donante. Sin embargo, la extracción de la catarata a “cielo abierto” puede acompañarse de aumento incontrolable en la presión del vítreo con posible ruptura de la cápsula posterior, y resultar en la peor complicación como lo es la hemorragia expulsiva durante el procedimiento. También ofrece dificultades en el cálculo del lente intraocular por falta de predicción en el poder queratométrico final.
La catarata puede producirse después del trasplante de córnea, causada por trauma quirúrgico durante el procedimiento o por uso prolongado de corticosteroides para controlar el proceso inflamatorio postoperatorio y para prevenir el rechazo al trasplante.
La cirugía de catarata con implante de lente intraocular se puede realizar para reducir errores refractivos elevados post trasplante de córnea. Con la llegada de los modernos lentes intraoculares tóricos, en cirugía de catarata, podemos reducir el cilindro residual post queratoplastia penetrante de forma significativa ofreciéndole al paciente una mejor calidad visual.
Idealmente, la cirugía de catarata debería realizarse cuando todas las suturas del trasplante de córnea ya hayan sido retiradas, que la córnea esté estable desde el punto de vista topográfico (realizando topografía corneal de forma seriada en el postoperatorio), y que las medidas queratométricas se puedan obtener de forma precisa y confiable. En trasplantes de córnea con un astigmatismo regular y relativamente simétrico, los métodos usuales para medir el poder corneal (queratómetro manual, autoqueratómetro y topografía corneal) son de gran utilidad para tal finalidad. En trasplantes de córnea con diferentes grados de asimetría, irregularidad y hasta multifocalidad en la topografía corneal, es de gran utilidad para estimar el poder corneal efectivo, para ser usado en el cálculo del lente intraocular, el Pentacam, basado en la imagen de Scheimpflug. El mismo posee el programa de Holladay para calcular el poder corneal promedio en zonas ópticas de 1mm a 6mm centrales.
La pérdida endotelial normal anual en personas normales es de 0.6%, aumentando significativamente después de cirugía intraocular. El trasplante de córnea penetrante está asociado con un aumento relativo en la pérdida endotelial, con un promedio anual de 7.8% entre el 3ero y 5to año postoperatorio, y 4.2% entre el 6to y 10mo año postoperatorio. La causa de esta pérdida endotelial acelerada después del trasplante de córnea es desconocida y no puede explicarse solo por mecanismos inmunológicos. Hayashi y Hayashi no encontraron una diferencia estadísticamente significativa en la pérdida de células endoteliales entre pacientes a los cuales se le realizó trasplante de córnea y cirugía de catarata simultáneamente y aquellos a los que se le realizó en forma separada (secuencial). Kim y Kim reportan una tasa de pérdida endotelial mayor en cirugía de catarata después de trasplante de córnea que en sujetos normales.
Por estos hallazgos, al realizar la cirugía de catarata después de un trasplante de córnea debemos hacer todos los esfuerzos por minimizar la posible pérdida de células endoteliales del tejido donante. Para tal propósito, es necesario realizar contaje de células endoteliales en el preoperatorio, así tendremos una idea de la situación que vamos a enfrentar. Generalmente es de elección realizar una facoemulsificación con incisión en córnea clara, aunque también se puede realizar por túnel escleral, lo cual según algunos cirujanos está asociado a menor pérdida de células endoteliales, aunque esto no ha sido demostrado desde el punto de vista científico. Es recomendable realizar una técnica endocapsular con implante de lente intraocular plegable en el bolsillo capsular. Sin embargo, con el uso de viscoelásticos dispersivos que protegen de forma efectiva el endotelio donante, se podría usar técnicas supracapsulares, especialmente en casos de cataratas muy blandas o cristalinos transparentes en donde se realiza la cirugía para corrección de errores refractivos residuales. Es recomendable utilizar, en medida de lo posible, poderes de vacío bajos a moderados con niveles de irrigación adecuados a esos vacíos, con la finalidad de disminuir la turbulencia en cámara anterior durante el procedimiento, lo cual también podría tener impacto sobre el endotelio. En casos de cataratas más duras o brunescentes con un recuento endotelial bajo, es razonable considerar la posibilidad de realizar una técnica tradicional de extracción extracapsular de catarata. Acar y colaboradores encontraron que la extracción extracapsular de catarata después de trasplante de córnea causó menos pérdida de células endoteliales que la facoemulsificación en pacientes con cataratas duras (12.7% versus 20.3% respectivamente, 6 meses después de la cirugía de catarata). El mecanismo de pérdida endotelial en facoemulsificación en cataratas duras es el daño mecánico causado por la energía ultrasónica y el tiempo prolongado de ultrasonido necesario para disolverlas. La pérdida endotelial después de facoemulsificación se ha reportado que varía entre 3.25% y 23.2%. En el postoperatorio, es necesario controlar aquellos factores que podrían tener efecto nocivo al endotelio: controlar el proceso inflamatorio con corticosteroides para prevenir rechazo endotelial y/o pérdida endotelial, y control adecuado de la presión intraocular.
Además de las medidas necesarias para prevenir una pérdida importante de células endoteliales, debemos proteger de forma adecuada el epitelio corneal, importante componente de la superficie ocular. Debemos evitar el uso excesivo de sustancias antisépticas potencialmente tóxicas a la superficie ocular como el yodo povidine, debemos proteger el epitelio corneal durante la cirugía con sustancias viscoelasticas y debemos controlar todos aquellos factores que podrían alterar la superficie ocular en el postoperatorio, como toxicidad de medicamentos, además de controlar las posibles causas de disfunción del film lagrimal, usando lubricantes oculares sin preservante y tratando patologías subyacentes como meibomitis y/o blefaritis.
Con todas estas medidas preventivas, las probabilidades de sobrevida del trasplante de córnea 5 años después de la cirugía de catarata es de al menos 80%. Sin embargo, se puede presentar falla endotelial del trasplante de córnea después de cirugía de catarata. En tales circunstancias, estaría indicado realizar un nuevo trasplante penetrante de córnea. En los últimos años ha ganado gran popularidad la realización de trasplante endotelial (DSAEK por sus siglas en inglés: descemet-stripping automated endotelial keratoplasty) en casos de disfunción endotelial como Distrofia Endotelial de Fuchs y descompensación corneal después de cirugía de catarata. Este procedimiento es de gran utilidad en casos de falla endotelial después de trasplante de córnea.

Referencias bibliográficas

  • Acar BT, Buttanri IB, Sevim MS, Acar S. Corneal endotelial cell loss in post-penetrating keratoplasty patients after cataract suergery: Phacoemulsification versus planned extracapsular cataract extraction. J Cataract refract Surg 2011;37:1512-1516.
  • Bourne WM, Hodge DO, Nelson LR. Corneal endothelium five years after transplantation. Am J Ophthalmol 1994; 118:185-196.
  • De Santis U, Eandi C, Grignolo F. Phacoemulsification and customized toric intraocular lens implantation in eyes with cataract and high astigmatism after penetrating keratoplasty. J Cataract Refract Surg 2011; 37:781-785.
  • Gupta N, Ram J, Chaudhary M. Acrysoftoric intraocular lens for post-keratoplasty astigmatism. Indian J Ophthalmol 2012; 60:213-215.
  • Hamill MB. The triple procedure –is the best approach for the patient? Sequential surgery may be the best approach for the patient. Arch Ophthalmology 2000;118:415-417.
  • Hayashi K, Hayashi H. Simultaneous versus sequential penetrating keratoplasty and cataract surgery. Cornea 2006; 25:1020-1025.
  • Ing JJ, Ing HH, Nelson LR, Hodge DO, Bourne WM. Ten-year postoperative results of penetrating keratoplasty. Ophthalmology 1998; 105:1855-1865.
  • Inoue Y. Corneal triple procedure. Semi Ophthalmol 2001; 16(3):113-118.
  • Kim EC, Kim MS. A comparison of endothelial cell loss after phacoemulsification in penetrating keratoplasty patients and normal patients. Cornea 2010;29:510-515.
  • Muraine M, Gueudry J, Retout A, Genevois O. Keratoplasty combined with cataract surgery. J Fr Ophthalmol 2012; 35(7):546-554.
  • Price FW Jr, Price MO. Endothelial keratoplasty to restore clarity to a failed penetrating graft. Cornea 2006; 25:895-899.
  • Scorcia V, Lucisano A, Beltz J, Busin M. Combined descemet-stripping automated endothelial keratoplasty and phacoemulsification with toric intraocular lens implantation for treatment of failed penetrating keratoplasty with high regular astigmatism. J Cataract Refract Surg 2012; 38:716-719.
  • Tehrani M, Stoffelns B, Dick HB. Implantation of a custom intraocular lens with a 30-diopter torus for the correction of high astigmatism after penetrating keratoplasty. J Cataract Refract Surg 2003; 29:2444-2447.

 


Artículo de revisión

¿Qué debo saber de la pseudoexfoliación?

Dr. Daniel H. Scorsetti – Argentina
E-mail: danielhs@arnet.com.ar

El síndrome Pseudoexfoliativo descrito por Lindberg en 1917, es aquél en el cual se produce una sustancia de aspecto blanco fibrogranular (microfibrilla de elastina) similar a la membrana basal celular que se deposita en tejidos oculares y extraoculares tales como piel, hígado, pulmón, riñón y meninges.
Existe un mecanismo proteolítico mediado por enzimas lisosomales como la Lysy Oxidasa que facilita la alteración de los tejidos involucrados en esta patología constituyendo un trastorno genético-hereditario demostrado en un estudio realizado en Suecia e Islandia y publicado en el año 2007 por la revista Science, donde se han encontrado las alteraciones de polimorfismo genético en LOXL1 localizadas en el cromosoma 15q24.1. Esto ha permitido abrir una puerta importante en el tratamiento de base de esta patología mediante la terapia génica que en un futuro cercano podrá resolver muchas de estas situaciones.
En la oftalmología los cambios pseudoexfoliativos se ven con mayor frecuencia luego de los 60 años de edad, alcanza una prevalencia alta en Islandia y Escandinavia, predominan en la raza blanca con un 75% de bilateralidad aunque en forma asimétrica en cuanto al grado de afectación. No se han encontrado diferencias de sexo en la aparición de la misma.
Las áreas oculares involucradas son la Zónula de Zinn, el iris, el trabeculado, el cristalino y la córnea. Produciendo también modificaciones secundarias por aumento de permeabilidad de la barrera Hemato-Ocular.
La zonulopatía es debida a la debilidad progresiva del aparato suspensorio del cristalino por el mecanismo proteolítico de la enfermedad sumado al depósito del material patológico en la zónula que genera la subluxación o luxación del cristalino. La iridopatía es responsable de las sinequias posteriores con un doble epitelio pigmentado con aspecto de serrucho en la cara posterior del iris (destrucción de la membrana basal del epitelio pigmentado del iris) y engrosamiento del estroma iridiano por mayor permeabilidad de los vasos. Se pueden observar depósitos similares a ceniza en el borde libre de la pupila mediante el examen en lámpara de hendidura, al igual que los defectos del estroma mediante la retroiluminación. La trabeculopatía es generada por la obstrucción al flujo del humor acuoso hacia el canal de Schlemm por el depósito de material pseudoexfoliativo y gránulos de pigmento. Mediante el exámen gonioscópico se puede observar la doble línea pigmentada ondulada que Bussaca definió como la Línea de Sampaolesi. La facopatía es producida por los depósitos de esta sustancia patológica en la cápsula anterior del cristalino y la opacificación del mismo. Dilatando la pupila podremos observar en lámpara de hendidura una imagen similar a la escarapela donde existe un anillo central y otro periférico del material pseudoexfoliativo en la cápsula anterior del cristalino, separadas por una zona limpia de depósitos gracias al movimiento del iris, que barre como una escoba en esa zona. Finalmente la queratopatía o Distrofia de Naumann descripta en el año 2003, se produce porque estos depósitos de material anormal son tóxicos para el endotelio y entorpecen el normal funcionamiento de la bomba de Sodio-Potasio desencadenando la descompensación endotelial. Y por otro lado el aumento en la permeabilidad de la barrera hemato-ocular favorece la inflamación y el aumento de plasticidad en los procesos postquirúrgicos que en algunos casos pueden llevarnos a confusiones con las endoftalmitis y el Tass.
Consideraciones Preoperatorias:
Los pacientes que presenten pseudoexfoliación y catarata deben ser sometidos a una rigurosa evaluación oftalmológica completa y con estudios complementarios obligatorios debido a que estos pacientes en general presentan además glaucoma pseudoexfoliativo y otras alteraciones como las descritas anteriormente. Se necesita realizar un examen biomicróscopico preciso del segmento anterior, evaluar la profundidad de la cámara anterior pensando que una asimetría sugiere debilidad zonular, evaluar la pupila y su dilatación, el trabeculado y la tensión ocular, el endotelio corneal y el cristalino con su cápsula anterior además de una buena inspección del fondo de ojo mediante oftalmoscopía indirecta y los exámenes complementarios necesarios: gonioscopía, HRT, campo visual, microscopía especular, OCT anterior y posterior, etc, etc.
En presencia de catarata y glaucoma pesudoexfoliativo es conveniente evitar la cirugía combinada (catarata y glaucoma )puesto que éstas tienen un riesgo mayor de edema cistoide, agujero macular, maculopatía hipotónica, membranas epiretinales y por otro lado perdemos la oportunidad de disminuír la tensión ocular realizando solamente la cirugía de catarata. Lo importante en estos casos es intervenir al paciente con catarata tan pronto como sea posible puesto que de esa forma encontraremos menor dureza del núcleo del cristalino, mejor dilatación de la pupila, menor debilidad zonular, menor daño glaucomatoso y mayor resistencia de las estructuras oculares a las maniobras intraoperatorias.
Las dificultades intraoperatorias en general se deben a la poca dilatación de la pupila, a la mayor o menor debilidad de la zónula y a la afectación del endotelio corneal. Por todo ello es muy importante considerar el adecuado manejo intraoperatorio, cuidando al paciente y a nuestras coronarias, y para ello muchas veces deberemos recurrir a maniobras de viscodilatación pupilar, stretching manual o utilizado retractores del iris para lograr un buen acceso al cristalino. Se deben liberar las sinequias posteriores mediante espátula y si es necesario utilizar colorantes para teñir la cápsula anterior del cristalino. En el momento de la capsulorexis debemos constatar la existencia de pliegues capsulares que suponen una debilidad zonular mayor, y cuando observamos que hay alteraciones de la zónula no dudar en colocar los anillos de tensión capsular que permiten mediante una fuerza centrífuga circunferencial centrar la bolsa y posteriormente la lente intraocular además de evitar la fibrosis y la contracción capsular. Hoy en día existen varios dispositivos para lograr un mejor centrado de la bolsa como el Sistema de Mackool, los ganchos del Dr. Ahmed, los anillos del Dr. Cionni en sus diferentes formatos con o sin aletas de sutura escleral y los ganchos dobles de Yaguchi-Kazawa por nombrar algunos de ellos. La Facoemulsificación debe realizarse en la cámara posterior para evitar daños en el endotelio y con maniobras delicadas para no agredir a la zónula, es importante también que la aspiración de las masas se realice en forma lateral y no tironeando de las mismas hacia el centro de la pupila a efectos de conservar la mayor cantidad posible de zónula en buen estado. También es importante aspirar los restos de epitelio del cristalino por debajo de la rexis. Si la debilidad zonular es menor a 4 horas podremos colocar la lente en el saco capsular, si está entre 4 y 6 horas es condición sinequanon colocar un anillo de tensión capsular y si es mayor de 6 hs la lente puede ir al saco capsular pero el anillo de tensión capsular deberá suturarse a la esclera. Otra alternativa propuesta por el Dr. David Chang es colocar la lente en el sulcus con la óptica atrapada en la rexis. Estos pacientes necesitan recibir más tiempo corticoides en el postoperatorio por la ruptura de la barrera hemato ocular. Las dificultades tardías postoperatorias consisten en la fimosis capsular, lo cual puede resolverse mediante la aplicación de descargas con YAG láser en los cuatro puntos cardinales, y en la subluxación o luxación de la lente intraocular con la bolsa sacular que la contiene siendo esta última una complicación mayor que puede resolverse en algunas ocasiones de subluxación suturando las hapticas de la lente al iris o a la esclera.
En resumen frente a un paciente con esta patología debemos realizar los estudios necesarios y preparar el mejor abordaje terapéutico en cada caso, considerando todos los detalles mencionados en cuanto al tratamiento quirúrgico y especialmente actuar lo más precoz posible para evitar las complicaciones de esta patología (intra y postoperatorias) que aumentan considerablemente con el paso del tiempo.


Foro Catarata

Manejo y diagnóstico del desprendimiento de descemet durante la cirugía de catarata
Coordinador: Dr. José Luis Rincón R. – Venezuela
Panelistas: Dr. Fernando Aguilera Zarate – México, Dr. Luis Escaf – Colombia, Dr. Ramón Lorente Moore – España, Dr. Juan Guillermo Ortega J – Colombia

 

Dr. Rincón: 1. EN SU EXPERIENCIA, ¿CUáLES SON LAS CAUSAS MáS FRECUENTES?

Dr. Aguilera Zarate: 
A) Deficiente construcción de herida corneal; B) Uso de bisturíes en condiciones no óptimas; C) Incisiones más chicas que lo necesario para la introducción de instrumentos e inyectores al ojo; D) Uso excesivo de energía (temperatura) ultrasónica.

Dr. Escaf: 
1- Incisiones muy ajustadas tanto la principal como la auxiliar pueden hacer que los instrumentos y cánulas utilizados disequen la descemet al momento de entrar y salir de la cámara anterior.
2- También si la construcción de la incisión coincide con la zona de transición de la descemet en el espolón escleral, sitio de inserción de la descemet, en algunos casos se produce desincersión, lo he visto en pacientes diabéticos.
3- Otra forma de producirse es el trauma con los instrumentos cuando tratamos de rescatar un fragmento muy cerca del endotelio.
4- También se puede presentar al momento de hidratar las incisiones si la cánula infiltra la solución en el plano de la descemet y el estroma y no en el estroma medio.
5- Si se presenta una quemadura de la incisión existe la posibilidad de un desprendimiento sectorial.

Dr. Lorente Moore: 
Incisiones demasiado ajustadas, utilizar puntas sin capuchones de silicona, implantes LIOs por incisiones demasiado pequeñas. La PIO baja tras cirugía es un factor muy importante ya que si está un poco alta reposiciona la Descemet al estroma. La causa demostrada (Calladine 2007) más importante es la hidratación de las incisiones debido a que las fibras estromales aumentan su tamaño el edematizarse, propiedad que no posee la membrana de Descemet. Calladine reporta una incidencia del 61% con hidratación y del 25% sin hidratación.

Dr. Guillermo Ortega J.: 
Las causas más frecuentes en mi opinión tienen que ver con trauma intraoperatorio, bien por maniobras bruscas dentro de la cámara anterior durante la faco o la aspiración de corteza, o mucho más fácilmente por maniobras forzadas en las incisiones: con la pieza de mano, o más fácilmente al ingresar un lente plegado a través de incisiones muy estrechas.

Dr. Rincón: 2. ¿CóMO SE DIAGNOSTICA?

Dr. Aguilera Zarate: 
A) Transoperatorio por visualización directa; B) Postoperatorio por edema corneal sectorial y visualización directa. OCT corneal y UBM.
Fig. 1: Desprendimiento descemet postoperatorio inmediato y a las 24 horas con uso de SSB.

 

Dr. Escaf: 
1- Intraoperaoriamente si el desprendimiento en muy grande se puede observar una línea de disección y la descemet flotando en cámara anterior.
2- Clínicamente en el postoperatorio se puede observar en la lámpara de hendidura un engrosamiento de la córnea a expensas del estroma en el área de la incisión y una separación de la descemet.
3- Otra forma más visible es realizar un Pentacam u otro método y así podemos observar claramente la descemet suelta.

Dr. Lorente Moore: 
El Gold Standard del diagnóstico es la OCT de dominio espectral de segmento anterior (resolución más alta que en los OCT de dominio temporal). Pentacam también es válida para el diagnóstico y con la lámpara de hendidura hay que tener mucha experiencia y “buscarlos”.

Dr. Guillermo Ortega J.: 
Es importante estar atento a la aparición de una membrana transparente que flota en la cámara anterior durante las últimas etapas de la cirugía, sobre todo cuando ha habido alguna dificultad como las anotadas previamente. En el postoperatorio, la presencia de edema corneal sectorial, debe hacer sospechar este evento. Se puede confirmar con ecografía de segmento anterior, OCT e incluso con el Pentacam en las imágenes de Scheimpflug.

Dr. Rincón: 3. OPCIONES DE TRATAMIENTO Y SUS MEJORES Y PEORES RESULTADOS.

Dr. Aguilera Zarate: 
A) Transoperatorio: viscoaposición con OVD dispersivo / bajar parámetros de vacío y flujo / si es posible, cambiar a nueva incisión.
B) Si no hay adherencia con uso de SSB, emplear aire al 100% tipo DSEK, esperar 20 minutos aproximadamente. Revalorar y si está adherida, intercambio del 50% del aire por SSB y dar posición de decúbito dorsal por unas horas. Dilatar para evitar bloqueo pupilar o hacer iridotomia micro en meridiano inferior.
C) Si no hay adherencia, recolocación de aire más decúbito.

Dr. Escaf: 
Si se presenta durante la cirugía un desprendimiento de descemet muy extenso y apenas estoy comenzando la cirugía es una gran complicación y de ahí en adelante uso viscoelástico dispersivo durante toda la cirugía en forma continua para evitar que se aumente o riesgo de cortar la descemet, dejando aire al final de ella.
Si la diagnostico al día siguiente y dependiendo de la extensión inyecto aire intracameral o S3F6.
El aire tiene la desventaja que se evapora antes de las 12 horas y el S3F6 demora más.
Los 2 gases funcionan bien y es raro que no se pegue nuevamente la descemet, aun después de varios días de haber estado desprendida. Hay que tener en cuenta que el S3F6 se expande un 30 % más del volumen que se coloca.
En nuestra experiencia que es muy poca (3 casos) 2 nuestros y 1 remitido, con desprendimiento de descemet extensos los 3 salieron adelante. Los 2 nuestros con aire y el remitido que tenía varios días con varias posturas de S3F6 (anexo 3 fotos), en el cual hubo que aplicarle S3F6 en 3 ocasiones con una semana de intervalo, logramos pegarle la descemet después de 3 semanas de estar desprendida. La paciente recupero visión de 20 /20 y se evitó un trasplante de córnea.

 

Dr. Lorente Moore: 
En principio, esperar. El 80% se solucionan solos al mes. En casos de desprendimientos grandes y/o enrollados lo más eficaz es la inyección intracamerular de SF6 al 15%, hasta cubrir ± 2/3 de cámara anterior. Es muy importante identificar donde esta exactamente el desprendimiento para inyectarlo desde la posición adecuada. Hay que controlar la PIO durante ± 3 horas. Si sube mucho habría que retirar algo de gas. El paciente hay que posicionarle de manera que la burbuja adhiera la descemet al estroma.
Solo he tenido dos casos con necesidad de hacerlo, en uno de ellos hubo que repetir la inyección a los 15 días. Ambos se solucionaron sin problemas.

Dr. Guillermo Ortega J.: 
En ocasiones puede reaplicarse espontáneamente y es allí donde se hace el diagnóstico retrospectivo, por los pliegues residuales y la resolución del edema de manera rápida. Usualmente se llevan a cirugía y se les aplica una burbuja de aire a presión, a la manera de una queratoplastia lamelar endotelial, por varios minutos, y se deja al paciente en reposo y boca arriba para asegurarse de que se adhiera nuevamente. En casos recalcitrantes se ha propuesto el uso de gases expansivos, o suturas a través de la córnea, pero no he tenido experiencia con esto.

Dr. Rincón: 4. ¿CUáLES LAS MEDIDAS PREVENTIVAS?

Dr. Aguilera Zarate: 
A) Herida de perfecta construcción, de tamaño adecuado y uso de mínimo ultrasonido que sea posible.

Fig. 2: OCT de herida corneal con microquemadura con desprendimiento de descemet localizado.

 

Dr. Escaf: 
No realizar incisiones tan ajustadas, al sacar y entrar los instrumentos que estos no salgan del todo del ojo y si lo hacen que no tengan la irrigación activa. Además que los instrumentos no presenten microaristas, al realizar las incisiones procurar hacerlas cornea clara o esclerales y evitar la línea media entre cornea clara y limbo.

Dr. Lorente Moore: 
No forzar la incisión, ni con las puntas ni con el inyector de LIO. Dejar el ojo con algo de presión. Prefiero hidratar discretamente las incisiones, porque el desprendimiento sub-incisional siempre es subclinico. Protección intraoperatoria con Viscoat (es el que más protege el endotelio debido al condroitin-sulfato).

Dr. Guillermo Ortega J.: 
Las medidas preventivas son evitar maniobras agresivas contra el endotelio (no aspirar bruscamente masas corticales adheridas al endotelio). En particular, me preocupan las incisiones muy pequeñas en cornea, que obligan al cirujano a hacer mucha fuerza al inyectar el lente. Habitualmente se habla del riesgo de fracturarlo, pero poco se advierte sobre el riesgo de desprender la descemet en ese momento.

Dr. Rincón: 5. ¿CUáNDO HAY INDICACIóN DE TRASPLANTE?

Dr. Aguilera Zarate: 
A) Cuando el edema no cede a pesar de aposición de descemet, o cuando no se logra la aposición adecuada. Sin embargo, Blumenthal describió varios pacientes que aun con desprendimiento de descemet completo, tuvieron resolución espontanea sin necesidad de cirugía.

Dr. Escaf: 
Si definitivamente la córnea no sale adelante con todos los tratamientos y hay una franca descompensación no hay otra forma que realizar un trasplante corneal ya sea total penetrante o solo de endotelio (DSAEK).

Dr. Lorente Moore: 
Si con la inyección de Sf6 (puede repetirse) no se soluciona, y pasado un tiempo prudencial de ± 4 meses sin mejoría, no habrá más remedio que indicarlo.

Dr. Guillermo Ortega J.: 
Claramente cuando no se consigue reaplicarla con las maniobras anotadas, o cuando a pesar de reaplicarse, el daño endotelial es tan severo que la córnea se descompensa de manera irreversible.

 

Datos de Contacto de los Doctores

Dr. José Luis Rincón R., e-mail: jlrincon@cantv.net
Dr. Fernando Aguilera Zarate, e-mail: drfaguilera@gmail.com
Dr. Luis Escaf, e-mail: escaff@gmail.com
Dr. Ramón Lorente Moore, e-mail: rlorenteoftal@yahoo.es
Dr. Juan Guillermo Ortega J., e-mail: jgortega@une.net.co


Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta (colaboración del Dr. David Flikier – Costa Rica, e-mail: david@flikier.com):

CATARATA Y PSEUDOEXFOLIACION: Se trata de un paciente masculino de 68 años de edad, quien llega a la consulta por primera vez, con el antecedente de pseudoexfoliación y de haber sido operado de catarata de ambos ojos con LIO multifocal tres años antes, pero con un resultado visual malo (agudeza visual con corrección óptica 20/70 +0.50, y muchas molestias visuales de sombras y halos) en su ojo izquierdo, con presiones oculares normales, con una cápsula posterior trasparente y un OCT que descarta patología macular. A la biomicroscopía se evidencia una descentración ínfero-nasal del lente intraocular y del complejo capsular, con respecto a la pupila, y una diálisis zonular evidente de hora 10-12, sin pseudofacodonesis y sin vítreo previo.

¿Cuál sería su conducta a seguir?

 

Dr. Arnaldo Espaillat – Republica Dominicana
E-mail: a.espaillat.m@codetel.net.do

Este caso nos confirma el hecho de que el descentramiento de un lente intraocular multifocal puede producir deterioro de la agudeza visual al afectar el resultado refractivo final (astigmatismo inducido, cambios hacia miopía o hipermetropía) y alterar la calidad visual por inducción de aberraciones ópticas de alto orden, visión de halos y reflejos luminosos. Ya ha sido reportado que una descentración de más de 0.4 mms y un efecto de inclinación (“tilt”) de más de 5° en un lente intraocular multifocal afecta su desempeño óptico1-4.
Debido a lo expuesto anteriormente, la solución de las molestias del paciente consiste en centrar el lente intraocular multifocal en el eje visual o reemplazarlo por uno monofocal o multifocal de tres piezas. Debido a la fibrosis capsular y a la diálisis zonular por la pseudoexfoliación, el centramiento del lente implantado sería muy difícil y con estabilidad poco fiable por el problema zonular asociado a la pseudoexfoliación.
Antes de realizar la cirugía, le explicaría al paciente las dos opciones que existen y que en primer lugar intentaría colocar un lente intraocular de tres piezas fijado en túnel escleral, siempre y cuando pudiera extraer el lente multifocal monopieza que está subluxado. También evaluaría el astigmatismo corneal presente para decidir si implantaría un lente de tres piezas monofocal o multifocal. Si se tratara de un astigmatismo corneal igual o menor de 0.5 dioptrías intentaría el lente multifocal.
En las fotos se aprecia que la capsulorrexis es asimétrica y deja descubierta una mitad de la óptica del lente intraocular en mayor proporción que la otra mitad, además de que parece que la rexis llegara hasta casi el ecuador del saco capsular en ese mismo lado. Como la cirugía de catarata que le habían realizado para implantar el lente intraocular fue hecha hacía 3 años, es muy probable que la fibrosis capsular fuera muy fuerte para intentar liberar las hápticas del lente y extraerlo del saco capsular. Por ello, utilizando viscoelástico dispersivo y una aguja de 30 gauges, intentaría crear un punto de separación entre la rexis capsular y el borde de la óptica del lente para introducir una cantidad suficiente de viscoelástico detrás del mismo que me permitiera separarlo del saco capsular y así poder segmentarlo y extraerlo del ojo. Previo a estos pasos es importante colocar suficiente cantidad de viscoelástico dispersivo en el área de la diálisis zonular para prevenir que el vítreo entre en cámara anterior. En caso de que entre vítreo en cámara anterior durante las maniobras quirúrgicas, haría vitrectomía anterior vía Pars Plana.
En caso de que el astigmatismo corneal presente fuera el mencionado anteriormente, y debido a que el OCT macular no muestra alteración y a que en el primer ojo se pudo implantar exitosamente dentro del saco capsular un lente monopieza difractivo apodizado, implantaría un lente intraocular de tres piezas difractivo apodizado de adición de +3 dioptrías fijado a la esclera. Prefiero esta opción y no solamente implantarlo en el sulcus ciliaris, para evitar el riesgo de rotación o luxación del lente a la cámara vitrea en el futuro debido a mayores problemas con el aparato zonular de este ojo.
Los implantes de lentes intraoculares de cámara posterior suturados a esclera se han asociado a que el lente quede en posición inclinada o descentrada, riesgos de hemorragia supracoroidea, desprendimiento de retina y edema macular. Así mismo, se han reportado casos donde la sutura erosiona la conjuntiva y sirve de “vía de conducción” para las bacterias al interior del ojo lo cual se ha relacionado a endoftalmitis5-9. Como ventaja tienen el hecho de que hay menor posibilidad de daño endotelial (comparado con los lentes de cámara anterior con soporte angular) y de deformación pupilar (comparado con los lentes de cámara anterior de soporte angular y con la técnica de sutura del lente al iris).
Debido a lo anterior, decidimos la opción de fijar un lente intraocular en un túnel escleral. Esta técnica se puede realizar utilizando un pegamento tisular (ya sea el Reliseal – Reliance Life Sciences, India- o el Tisseel de laboratorios Baxter) para sellar el colgajo escleral (que protege la háptica del lente) y la conjuntiva. La técnica y el empleo del pegamento tisular ha sido desarrollada por el Dr. Amar Agarwal10 y con ella se puede utilizar tanto un lente rígido de pieza única de PMMA, como un lente de tres piezas de cámara posterior o lentes con hápticas de PMMA modificadas. Con esta técnica se externalizan las hápticas del lente intraocular a través de dos esclerotomías realizadas a 1.5 mm del limbo (debajo de un colgajo escleral de 50% de espesor de la esclera) que están a 180º de distancia una de la otra. Para asegurar un buen centramiento del lente intraocular es indispensable premarcar en el limbo corneal con un marcador de eje el meridiano exacto de localización donde se harán las esclerotomías, y confirmar que dicho meridiano pase por el centro de la córnea, que será el punto más cercano al eje visual. El extremo de cada háptica es enterrado en un túnel escleral que se realiza a 1.5 mm del limbo y paralelo al mismo.
Finalmente, el pegamento tisular se coloca debajo de la escotilla escleral para facilitar la rápida adherencia del tejido escleral, lo cual, junto con el túnel escleral van a dar una gran estabilidad al lente. El pegamento también sirve para no tener que usar suturas de cierre de la conjuntiva. En caso de no tenerlo disponible, se suturan los extemos de la escotilla escleral con nylon 9-0 y se entierran los nudos en el espesor de la misma. La conjuntiva se sutura con vicryl 10-0.
Las ventajas de este procedimiento son varias: 1- Se trabaja lejos del endotelio y el lente estará en cámara posterior, por lo que a largo plazo no existe riesgo de descompensación de la córnea por culpa del lente intraocular. 2- La técnica es más rápida que la utilizada para suturar un lente a la esclera. 3- La externalización de la mayor parte de las hápticas le da gran estabilidad al lente para que no se incline o descentre. El túnel y el pegamento tisular contribuyen a este hecho también. 4- No estará presente el riesgo inherente a la sutura en cuanto a que esta se hidrolice en el tiempo y que se relacione a luxación del lente, 5- Como la técnica permite hacer una cirugía más rápida que con el empleo de suturas, habrá menos riesgo de fototoxicidad retiniana. 6- Si se utiliza un lente de tres piezas se puede implantar a través de una incisión corneal de 3.5 mm. 7- Si se hace una incisión pequeña habrá poco astigmatismo inducido.
Como desventaja: 1- El costo del pegamento tisular (en caso de que se utilice). 2- La posibilidad de que con un lente de tres piezas se pueda romper una háptica si durante las maniobras quirúrgicas no se tiene cuidado al manipularlas. 3- Se necesita hacer vitrectomía anterior para eliminar cualquier tracción vítrea existente, sobre todo en los casos donde no existe cápsula. 4- Se necesita colocar un mantenedor de cámara anterior o colocar un puerto de infusión vía Pars Plana.
Bibliografía:

  1. Lawless M, et al. Outcomes of Femtosecond Laser Cataract Surgery With a Diffractive Multifocal Intraocular Lens. J Refract Surg. 2012; 28:859-864.
  2. Kránitz K, et al. femtosecond Laser Capsulotomy and Manual Continuous Curvilinear Capsulorrhexis Parameters and Their Effects on Intraocular Lens Centration. J Refract Surg. 2011;27(8):558-563.
  3. Kránitz et al. Intraocular Lens Tilt and Decentration Measured By Scheimpflug Camera Following Manual or Femtosecond Laser-created Continuous Circular Capsulotomy. J Refract Surg. 2012;28(4):259-263.
  4. Baumeister M, Buhren J, Kohnen T. Tilt and Decentration of Spherical and Aspheric Intraocular Lenses: effect on higher-order aberrations. J Cataract Refract Surg. 2009; 35(6):1006-1012.
  5. Donaldson KE, et al. Anterior Chamber and Sutured Posterior Chamber Intraocular Lenses in Eyes with Poor Capsular Support. J Cataract Refract Surg 2005; 31:903-909.
  6. 2- Kwong YYY, et al. Comparison of Outcomes of Primary Scleral-Fixated versus Primary Anterior Chamber Intraocular Lens Implantation in Complicated Cataract Surgeries. Ophthalmology 2007; 114:80-85.
  7. Evereklioglu C, Er H, Bekir NA, et al. Comparison of Secondary Implantation of Flexible Open-loop Anterior Chamber and Scleral-Fixated Posterior Chamber Intraocular Lenses. J Cataract Refract Surg. 2003;29:301-308.
  8. Schechter RJ. Suture-wick Endophthalmitis with Sutured Posterior Chamber Intraocular Lenses. J Cataract Refract Surg. 1990;16:755-756.
  9. Solomon K, Gussler JR, Gussler C, Van Meter WS. Incidence and Management of Complications of Transsclerally Sutured Posterior Chamber Lenses. J Cataract Refract Surg. 1993;19:488-493.
  10. Agarwal A, Kamar DA, Jacob S, et al. Fibrin Glue-assisted Sutureless Posterior Chamber Intraocular Lens Implantation in Eyes with Deficient Posterior Capsules. J Cataract Refract Surg. 2008; 34:1433-8.

 

Dr. Virgilio Centurion – Brasil
E-mail: centurion@imo.com.br

Opciones de tratamiento:
Explantar la LIO, que es de 3 piezas con háptico de prolene (?) y con historia de 3 años de cirugía, y:
1) caso no se dañe la cápsula y se pueda expandir la bolsa capsular, implantar un anillo de tensión capsular simple y una lente pieza única de acrílico hidrofóbico.
2) caso se dañe la bolsa capsular, lo más probable, debido a la fibrosis antigua, después del explante, haría implante de lente acrílica hidrofóbica monofocal de 3 piezas, en sulcus ciliaris.
Existe la posibilidad de hacer fijación escleral con prolene 10-0 a + hora 12, que en manos expertas alcanza buenos resultados. Lo mismo a la técnica de fijación escleral sin sutura (con adhesivo biológico) donde se aprovecharía la misma lente y no se utiliza sutura.
Mi opción personal en este caso sería la 2.

Dra. Linda Nasser Nasser Monterrey – México
E-mail: lindanassernasser@hotmail.com

A los pacientes con pseudoexfoliación no se les debería de colocar lentes intraoculares multifocales, ya que además de tener una pupila chica (lo que no permite una adecuada visión lejos-cerca), la capsulorexis son generalmente pequeñas (aumentando la posibilidad del desarrollo de fimosis capsular), pueden cursar además con diálisis zonular que ocasiona descentración del lente y distorsión visual; con el tiempo la diálisis zonular puede aumentar y el lente intraocular con todo y bolsa capsular puede luxarse a cavidad vítrea-retina. Ya enfrentándonos al caso que llega a la consulta operado y sin una estabilidad zonular trataría de colocar un anillo de tensión capsular y si este me estabiliza la bolsa y me permite centrar el lente así lo dejaría. Si a pesar de esto el lente sigue descentrado, trataría de retirarlo, siempre y cuando no tenga fibrosis (por el tiempo que tiene de operado), y colocaría un anillo capsular con un lente intraocular de tres piezas para dar mayor tensión a la bolsa capsular y que el lente quede lo mejor estable posible. Si hay fibrosis del lente y no se puede retirar o colocar un anillo capsular en la bolsa, trataría de suturar la bolsa capsular al sulcus, aun siendo una maniobra un poco más difícil y complicada podría ayudarnos a tener un lente mejor centrado y con menos distorsión visual.

Dr. L. Felipe Vejarano – Colombia
E-mail: felipev@fov.com.co

En este tipo de casos, se debió colocar un anillo de tensión capsular en el momento de la faco para evitar en gran parte este descentramiento, que si el paciente se queja de mala visión posiblemente lo tiene desde el postoperatorio inmediato, haciéndolo así he tenido muy buenos y estables resultados visuales a largo plazo; pero en este caso que seguro no se le colocó el ATC lo que haría inicialmente sería tratar de separar las cápsulas del LIO y colocar un segmento de Ahmed y suturarlo a esclera, si no se puede o no se tiene la posibilidad de adquirirlo entonces suturaría el complejo bolsa/LIO a la esclera utilizando su fibrosis y así se evitaría un desgarro en las cápsulas.

Dr. José G. Guerrero F. – Argentina
E-mail: josegguerrero@institutoguerrero.com.ar

 

  1. Preparar dos semianillos de tensión capsular de Cionni (CTS-1006) con agujas de Prolene 9/0 (NO INTERES COMERCIAL en ninguna indicación).
  2. Preparar dos bolsillos esclerales equidistantes, en la zona de la diálisis.
  3. Incisión de 3mm superior más 2 paracentesis.
  4. Llenado de cámara anterior con Viscoat (con midriasis buena).
  5. Viscodisección del saco capsular.
  6. Espatulado de todo el saco capsular en 360°.
  7. Introducción de ambos semianillos, previo pasar las agujas por la esclera y fijarlas a ella, por debajo de los bolsillos esclerales.
  8. Con una cánula muy delicada, separar del saco la zona de comienzo de cada asa, con viscoelástico.
  9. Separar con viscoelástico la óptica de la cápsula posterior.
  10. Con un gancho delicado, traccionar de cada axila del lente, hasta llevarlo fuera del saco a cámara anterior.
  11. Seccionar con una tijera delicada de puntas romas, por la mitad el IOL.
  12. Con pinza delicada, sacar ambas mitades.
  13. Por las paracentesis con dos piezas de I/A limpiar el saco capsular.
  14. Previo viscoelástico, implante del nuevo IOL en el saco.
  15. Lavado.

 

 

DESENLACE DEL CASO
En estos casos difíciles, se debe de llevar una serie de posibilidades a la sala de operaciones, debido a que durante el procedimiento se pueden presentar dificultades o complicaciones inesperadas. Se prepara el procedimiento para intentar colocar un segmento de anillo con sutura a esclera en hora 11 para intentar centrar LIO. Se coloca un viscoelástico pesado viscoadaptivo (Healon 5) en área de la diálisis zonular. Durante el procedimiento se considera que será más sencillo realizar un recambio por un LIO monofocal, donde el centraje no sea tan importante para el resultado visual (asumiendo que aún un buen centraje del LIO multifocal no iba a garantizar una agudeza visual satisfactoria) por lo que se intenta con viscodisección extraer el LIO del saco capsular. Sin embargo debido al tiempo postoperatorio, las hápticas se encuentran muy adheridas al complejo capsular, por lo que se requiere cortar el LIO, con tijeras y extraerlo en fragmentos. Se coloca un LIO monofocal de tres piezas en el sulcus, sin abotonarlo en la capsulorrexis, y se considera que la estabilidad es buena.

Evoluciona satisfactoriamente, con una agudeza visual de 20/30, con una refracción posoperatoria de neutro (-0.75 x 90). El paciente muy satisfecho por la mejoría en su agudeza visual y reducción de las molestias visuales.

 

 


SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia

Nuevos médicos administradores: consejos para la gestión de la carrera profesional y vivir bien

Edson Yamamoto – Brasil
Contador, Abogado, Profesor, Maestría en Administración de Empresas, Doctor en Ciencias.
E-mail: edson@bookeepers.com.br

¿Podemos hablar en competitividad de la profesión médica en Brasil? Esta cuestión ha sido muy discutida con la aparición de nuevos cursos de medicina cada año en el país. Son más de 13.000 médicos nuevos cada año que se juntan a los médicos ya en actividad. Según el IBGE, en 1999 había 1 médico para cada 673 habitantes en Brasil y en 2010, 1 médico para cada 551 habitantes. ¿Cómo puede ser hecha la adaptación del profesional formado en medicina, con este cambio notable en tan poco tiempo? ¿Qué hacer si el pronóstico es el resurgimiento de esta tendencia? ¿Qué caminos hacia la sostenibilidad, manteniendo el sacerdocio inherente a la profesión elegida?
Inspirado en estas cuestiones, la tesis: “Médicos convirtiéndose en médicos-administradores” (Yamamoto) – buscó respuestas junto a los médicos administradores, dirigentes de los mayores hospitales, laboratorios y empresas de salud en Sao Paulo. Estos dirigentes son los responsables por los consejos para vivir bien, el título de este artículo. Es en este material que encontramos algunos puntos de reflexión para el desafío del nuevo médico, que debe administrar su vida profesional y personal.
Para ilustrar lo que se estudia en administración, vamos a un ejemplo de concepto de mercado y clientes, y su aplicación en el libro “Administración de Marketing” (Kotler).
¿Cuál sería la mejor alternativa? ¿Abrir una fábrica de juguetes para vender en China o India? Sabiendo que en China hay una política de un hijo por pareja y en India no hay restricciones de esta naturaleza, ¿cuál mercado sería mejor? En principio se podría pensar que es mejor en India, pues son muchos niños. Sin embargo, ¿quién va a comprar juguetes? ¿Será el propio niño? Si en China hay sólo un bebé por pareja, esto va a tener toda la atención de los padres, de los abuelos paternos y maternos y de los otros adultos (clientes) que rodean al niño, ganando juguetes durante varios años.
El mismo concepto puede ser estudiado mediante el análisis del entorno del médico en el Brasil de hoy. Si analizarnos el entorno económico y demográfico, podemos notar que hay cambios profundos en el país y que transforma radicalmente el mercado con nuevas necesidades y clientes que vienen en diferentes proporciones hace pocos años. Según el IBGE, la tasa de fecundidad sigue cambiando cada año en el país, desde la aparición de los métodos anticonceptivos orales adoptados en la década de 1960. En 1980 teníamos 4 hijos por mujer y en 2007 tuvimos 1,95 hijos por mujer proyectando 1,5 hijos por mujer en 2027.
El reflejo de ello es la apertura de la ventana demográfica en Brasil, que es el número de personas con edades potencialmente activas en proceso de ascenso en contraste con la población inactiva (ancianos y niños). Este es un proceso muy favorable para la economía del país, una vez que los activos sostienen un número menor de inactivos, generando buenos resultados para la economía y mejorando la calidad de vida de la población. Esto provoca un mayor acceso a la medicina paga, sea a través de seguro médico empresarial o particular. Esto trae reflejos también en la medicina pública por la disminución proporcional de los recursos destinados a la población inactiva.
Con la mejora de la economía y de las condiciones de vida de la población hay también elevación de la media de vida de los brasileños. En la década de 1940 la expectativa de vida era de 45,5 años, pasó para 72,7 años en 2008 y según proyección del IBGE en 2050 Brasil tendrá alcanzado un nivel de 81,29 años, prácticamente lo que ocurre hoy con países como Islandia, Hong Kong, China y Japón.
Con estos cambios en la esfera económica y demográfica, ¿cuáles serán los cambios de las necesidades de demanda por servicios médicos? ¿Cuál es la incidencia de la necesidad de servicios médicos de una población joven y de una población añosa? ¿Qué servicios se necesitarán en los próximos años? ¿Qué tecnología es necesaria para atender esta demanda que se forma? ¿Cómo será el impacto de esta mejora de la economía para la exigencia de estos clientes que estarán aprovechando de este reflejo? ¿Qué técnicas a desarrollar? ¿Cómo aumentar mi competitividad? ¿Cómo ofrecer un servicio de calidad? ¿Cómo ser excelente? ¿Cómo ser útil al prójimo a través de mi especialidad y de mis acciones? Ofreciendo la medicina que me gustaría para mí si yo fuera el paciente. ¡Amando el próximo como a mí mismo! (Jesús). Este es el camino para vivir bien. ¡éxito a todos!


Calendario 2013
  • Jornadas Nacionales de Oftalmología
    Mayo 16 – 18, Buenos Aires – Argentina
    Informaciones: www.oftalmologos.org.ar/index.php/formacion-presencial/jornadas
  • 28 Congreso de la SECOIR
    Mayo 22 – 25, Barcelona – España
    Informaciones: www.oftalmo.com/secoir
  • VII Congreso Internacional de Oftalmología – XV Congreso Cubano de Oftalmología
    Mayo 29 – 31, La Habana – Cuba
    Informaciones: Dr. Marcelino Río Torres – E-mail: oftalmologia2013@horpf.sld.cu – Tel.: (537) 265-4800
  • VII Congresso Brasileiro de Catarata e Cir. Refrativa
    Mayo 29 – Junio 01, Praia do Forte, Bahía – Brasil
    Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br
  • XXVIII Congresso Pan-Americano de Oftalmologia;
    XXXVII Congresso Brasileiro de Oftalmologia

    Agosto 07 – 10, Rio de Janeiro – Brasil
    Informaciones: www.cbo.com.br | www.paao.org
  • XXXI Congress of the ESCRS
    Octubre 05 – 09, Netherlands – Amsterdam
    Informaciones: www.escrs.org
  • AAO Annual Meeting
    Noviembre 16 – 19, New Orleans, LA – USA
    Informaciones: www.aao.org
  • Joint Meeting Bascom Palmer Eye Institute
    & Fundación Oftalmológica los Andes

    Diciembre 05 – 07, Santiago de Chile
    Informaciones: www.oftalandes.cl

 

 

 


ALACCSA-R / LASCRS in Pan American & Brazilian Congress of Ophthalmology, Rio de Janeiro, August 07 – 10, 2013
ALACCSA-R Program
“The Best of Cataract and Refractive Surgery in 2013” ALACCSA-R (120 min)
OS
Moderadores: William De La Peña, Virgilio Centurión, Armando Crema
Panel de Discusión: Paulo Cesar Fontes, Nestor Gullo, José Luís Rincon, Marcos Rey, José Antonio Claros
Faco Tip – Chop – Cesar Carriazo
Cirugía de catarata asistida con Láser de Femtosegundo – Edgardo Carreño
Iris suture fixation, my experience – Newton Andrade Jr.
Cirurgia da catarata em nanoftalmia – Fernando Trindade
Facoemulsificación en córneas patológicas – Miguel Angelo Padilha
Lentes Rayner M-flex near y far: experiencia personal – Marcelo Ventura
Utilidad de la Vitrectomía Anterior por Pars Plana en cirugía de catarata – Arnaldo Espaillat

II – Refractive Surgery
Moderadores: María José Cosentino, Mauro Campos, Miguel Srur
Panel de Discusión: Sergio Kwitko, Luís Izquierdo, Carmen Barraquer
The role of epithelial thickness in refractive surgery – Marcelo Netto
Complicaciones limbicas del cross linking corneal – Ramon Naranjo
LASIK for Presbyopia in emmetropic patients – María José Cosentino.
Corneal Inlay for presbyopia: is it safe? – Marcony Santhiago
Lasik em casos especiais – Waldir Portelinha
Lamellar endothelium transplant and multifocal IOL – Walton Nosé

“Casos Dificiles en Cirugía de Catarata y Refractiva” (90 min)
Moderadores: Luís Escaf, Enrique Suarez, César Carriazo
Panel de Discusión: Ronaldo Cavalcanti, Werner Zacharias, Ana Luisa Hoffing Lima

Caso 1 Leticia Arroyo
Caso 2 Leonardo Akaishi
Caso 3 José Manuel Vargas
Caso 4 Eduardo Chávez M
Caso 5 Edna Almodin
Caso 6 Pablo Suarez
Caso 7 Crisanti Stangogiannis
Caso 8 Arnaldo Espaillat

ArtículosCirugia RefractivaTop Ten

Top Ten Cómo tratar el astigmatismo

posted by adminalaccsa 22 diciembre, 2016 0 comments

Top Ten

Cómo tratar el astigmatismo


Dr. Eduardo Viteri – Ecuador

Contacto
eviteri@humanavision.com

El manejo del astigmatismo en cirugía de Catarata es un aspecto que tiene cada vez mayor importancia en la práctica oftalmológica, pero que todavía no alcanza los niveles de predictibilidad y exactitud ideales.  Se requiere criterio, experiencia y sentido común para obtener resultados satisfactorios.  A continuación algunos de las aspectos que considero más importantes en corrección astigmática con lentes tóricos.

  1. Procuro obtener la mejor y mayor información posible sobre el Astigmatismo total del paciente, proveniente de las siguientes fuentes (en orden de importancia)-Refracción manifiesta (cuando la agudeza visual lo permite)
    -Autorefractómetro
    -Historia clínica previa
    -Anteojos en uso o prescripciones
  2. Realizo Queratometrías y Topografías antes de tocar la córnea o hacer tonometría aplanática.
  3. Realizamos evaluación preoperatoria con Pentacam en todos los casos, verificando los siguientes parámetros:- Análisis cualitativo del Mapa de Curvatura para establecer grado de ortogonalidad.
    – En el módulo Preoperatorio de Catarata verifico lo siguiente:*  Idealmente el Astigmatismo Irregular Total en 4mm (WFA HO RMS) debe ser menor a 0.300 micras.  Valores entre 0.300 y 0.500 micras están en el límite y valores mayores a 0.500 micras son indicadores de mal pronóstico.

    *  Debe haber congruencia entre SimK, Astigmatismo Corneal Total y Astigmatismo Total WFA en zona de 4 mm, tanto en magnitud como en meridiano.

  4. Evalúo consistencia entre los valores mencionados en los puntos 1 y 3. Los casos con mayor predictibilidad son aquellos en que hay coincidencia razonable entre estas medidas.  Si son incongruentes se advierte al paciente de la probabilidad de defecto residual o procedimientos complementarios.

5. Minimizo influencia de Astigmatismo inducido por la incisión, operando siempre por incisiones menores a 2.50 mm ubicadas en meridiano temporal.  Debido a que el efecto de estas incisiones es mínimo y poco predecible, tanto en magnitud como en el meridiano de acción, considero que no modifica el efecto de implante de un lente tórico.

–  Para calcular cuánto Astigmatismo está induciendo usted en sus casos le sugiero el vínculo http://www.doctor-hill.com/physicians/sia_calculator.htm que ofrece en forma gratuita el Dr. Warren Hill.  Puede obtener tanto el aritmético como el Polar, este último requerido en la fórmula del Dr. Barret

6. Para calcular el poder del lente tórico utilizo una fórmula de última generación, como la del Dr. Barrett.  Es de acceso gratuito en http://www.ascrs.org/barrett-toric-calculator y, entre otras, ofrece las siguientes ventajas:

– Permite calcular tanto el poder esférico como el cilíndrico del lente intraocular.
– Permite calcular lentes de diferentes fabricantes.
– Se puede utilizar Queratometrías diferentes para el cálculo del poder poder esférico y del cilíndrico.  Por ejemplo, puede utilizar el valor K de la regla biométrica para determinar el poder esférico y el SimK del Topógrafo o Pentacam para el poder y meridiano tórico.
– Minimiza efecto de Astigmatismo Inducido por Incisión (debe utilizar Astigmatismo polar o 0.10 D)
Realiza ajuste para la cara posterior de la córnea (no es individualizado en este sentido).
– Ajusta el poder tórico para diferentes poderes esféricos, en razón de que el poder esférico del lente influye directamente en el efecto de corrección astigmática.
– Considera la posición efectiva estimada del lente para recomendar el poder tórico del lente, debido a que este factor afecta tanto la corrección esférica como la astigmática.

7.  En la evaluación preoperatoria tomo una fotografía digital de segmento anterior, sobre la que se sobrepone una rejilla con el programa Goniotrans (que puede obtenerse gratuitamente enhttp://www.goniotrans.com/ ).Ya en quirófano ubico en esta imagen la orientación de referencias anatómicas (vasos sanguíneos o elementos pigmentados) para identificar el meridiano de implantación del lente.

8. En el postoperatorio realizo una evaluación de la refracción manifiesta y de la posición del lente entre la 2da y la 4ta semana.  En este período ya tenemos una refracción confiable y, por otro lado, el saco capsular puede abrirse con facilidad para rotar o cambiar el lente intraocular, en caso de ser necesario.

9. Si considero que se requiere rotar el lente, consulto los siguientes recursos en Internet para establecer la dirección y extensión de la corrección.

– Toric Recalculator en http://www.recalculatortoric.com/
– Toric Result Analyzer en http://ascrs.org/toric_results_analyzer

10. Continuamente analizo mis resultados de astigmatismo total inducido utilizando análisis vectorial.  Una Aplicación de mucha utilidad es EyePro, que incluye la opción de generar gráficos polares que permite tener la imagen global de poder y eje, tanto del Astigmatismo pre como del post operatorio, así como del Astigmatismo Inducido.  Puede descargarse en  www.edmondoborasio.com y sirve tanto para estudiar casos individuales como para obtener resultados agrupados  en series.


Top Ten
Prevención de la endoftalmitis
post cirugía de catarata


Dr. Arnaldo Espaillat

Presentado por:
Dr. Arnaldo Espaillat Matos

Contacto
arnaldo@espaillatcabral.com

  1. Debido al alto volumen de cirugías de cataratas hechas anualmente en el mundo, el 90% de las endoftalmitis post-quirúrgicas ocurren luego de la cirugía de catarata.1 Los resultados visuales luego de una endoftalmitis normalmente son pobres: cerca de un tercio de los pacientes no logran una visión mejor de contar dedos y el 50% no obtienen una visión mejor de 20/40. 2
  2. Un estudio hecho en los Estados Unidos con una gran cantidad de casos analizados (3,280,966) entre los años 2003 y 2004, mostró que en el año 2003 el índice nacional de endoftalmitis era de 1.33 por 1000 cirugías de catarata realizadas y en el 2004 fue de 1.11/1000 cirugías.2 Otro estudio realizado en Ontario, Canada, sobre 440,000 cirugías consecutivas de cataratas ente abril 2002 y marzo 2006, encontró un índice global de endoftalmitis de 1.4 por 1000 cirugías de cataratas practicadas.3
  3. Entre los factores de riesgo para sufrir una endoftalmitis están el ser individuo de edad avanzada (≥ 85 años), sexo masculino, ruptura de la cápsula posterior (un riesgo 10 veces más elevado comparado a si no se rompe la cápsula), ser operado por un cirujano de poca experiencia y/o bajo volumen de cirugías por año, paciente en tratamiento inmunosupresor y una leve tendencia (aunque no estadísticamente significativa) en las incisiones corneales versus las esclerales, y en las incisiones temporales versus las superiores . 2-5
  4. La fuente de patógenos que con más frecuencia es responsable de la endoftalmitis postcirugía de catarata proviene de la flora presente en la conjuntiva y párpados del paciente. 6,7 La gran mayoría de las bacterias causantes son gram positivas, siendo la más frecuente el estafilococo coagulasa negativo. 1,7-9
  5. Para la profilaxis de la endoftalmitis resulta de vital importancia reducir o eliminar la presencia de la flora bacteriana de la superficie de los tejidos oculares y limitar su crecimiento. La literatura médica tiene suficiente evidencia para apoyar el uso de la Povidona Yodada para la antisepsia previa a la cirugía. 10
  6. La Povidona Yodada es un potente agente antiséptico de amplio espectro que tiene actividad contra bacterias gram positivas y gram negativas, hongos y virus. Los pacientes con alergia a los productos del mar y a los medios de contraste no tienen contraindicación para su uso en la antisepsia de la cirugía ocular. Comparado con los antibióticos, la profilaxis con Povidona Yodada es más efectiva y más barata para prevenir la endoftalmitis postquirúrgica. Además, no se ha asociado al desarrollo de resistencia microbiana o a la aparición de bacterias más virulentas.

7. El uso de antibióticos inyectados en la cámara anterior al finalizar la cirugía de catarata, como una medida de profilaxis para la endoftalmitis, comenzó a tener gran debate en la comunidad científica internacional luego del estudio publicado por la Sociedad Europea de Cirugía de Catarata y Refractiva en el año 2007. 12 Ese estudio reportaba una reducción de 5 veces en la posibilidad de que ocurra una endoftalmitis postquirúrgica al usar la cefuroxima en la cámara anterior. Otro gran estudio realizado en los Estados Unidos en 16,264 cirugías de catarata en donde se usó cefuroxima, moxifloxacina o vancomicina, también demostró una reducción importante en la incidencia de endoftalmitis postquirúrgica. 13 Este mismo estudio recomienda no utilizar la vancomicina como medicamento de primera línea para evitar el riesgo de desarrollo de resistencia bacteriana. 13

8. Al mismo tiempo, también existen estudios que no encuentran diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la incidencia de endoftalmitis entre casos tratados y no tratados con antibióticos inyectados en la cámara anterior al momento de finalizar la cirugía. 14,15

9. Hay que mencionar que existen algunas ventajas potenciales de inyectar antibióticos en la cámara anterior para prevenir la endoftalmitis: 1) se consiguen mayores niveles de concentración del medicamento en el sitio diana, 2) se disminuyen los problemas que pueden existir en algunos pacientes para cumplir con la aplicación correcta de las gotas y su frecuencia adecuada. La literatura científica publicada apoya la seguridad del uso intracameral de vancomicina, moxifloxacina y varias cefalosporinas en cuanto a no producir inflamación y/o toxicidad, siempre que sean usadas en las concentraciones correctas. 16 En todo caso, aunque el cirujano decida usar antibióticos intracamerales al final de la cirugía de catarata, esto siempre debe estar acompañado de la aplicación de Povidona Yodada previo al inicio de la cirugía, debido a la evidencia existente a su favor. La aplicación de la Povidona Yodada no diluida debe ser en los tejidos perioculares, así como una copiosa irrigación en una concentración diluida al 5 o’ 10% sobre la superficie ocular y en los fondos de sacos conjuntivales. 1,6

10. Igualmente, resultan de importancia tratar infecciones o alteraciones previas presentes en los párpados como blefaritis, además de cubrir el borde de los mismos con los campos quirúrgicos de plástico para aislarlos lo más posible del contacto con las zonas de entrada a la cámara anterior. Así mismo, si se tiene duda de la completa hermeticidad de una incisión corneal es mejor colocar un punto de sutura que la selle definitivamente.

  1. Nentwich MM, Ta CN, Kreutzer TC, et al. Incidence of postoperative endophthalmitis from 1990 to 2009 using povidone-iodine but no intracameral antibiotics at a single academic institution. J Cataract Refract Surg 2015; 41:58-66.
  2. Keay L, Gower EW, Cassard SD, Tielsch JM, Schein OD. Postcataract surgery endophthalmitis in the United States. Ophthalmology 2012; 119:914-922.
  3. Hatch WV, Cernat G, Wong D, Devenyi R, Bell CM. Risk factors for acute endophthalmitis after cataract surgery: a population-based study. Ophthalmology 2009; 116:425-430.
  4. Montan PG, Koranyi G, Setterquist HE. Endophthalmitis after cataract surgery: risk factors relating to technique and events of the operation and patiente history. Ophthalmology 1998; 105:2171-2177.
  5. Lundström M, Wejde G, Stenevi U, Thorburn W, Montan P. Endophthalmitis after cataract surgery. A Nationwide prospective study evaluating incidence in relation to incision type and location. Ophthalmology 2007; 114:866-870.
  6. Ahmed Y, Scott IU, Pathengay A, Bawdekar A, Flynn HW. Povidone-Iodine for endophthalmitis prophylaxis. Am J Ophthalmol 2014; 157(3):503-504.
  7. Schimel AM, Miller D, Flynn HW. Endophthalmitis isolates and antibiotic susceptibilities: a 10-year review of culture-proven cases. Am J Ophthalmol 2013; 156(1):50-52.
  8. Speaker MG, Milch FA, Shah MK, Eisner W, Kreiswirth BN. Role of external bacterial flora in the pathogenesis of acute postoperative endophthalmitis. Ophthalmology 1991; 98:639-650.
  9. Lalwani GA, Flynn HW, Scott IU, et al. Acute-onset endophthalmitis after clear corneal cataract surgery (1996-2005). Ophthalmology 2008; 115:473-476.
  10. Ciulla TA, Starr MB, Masket S. Bacterial endophthalmitis prophylaxis for cataract surgery. An evidence-based Update. Ophthalmology 2002; 109:13-26.
  11. Speaker MG, Menikoff JA. Prophylaxis of endophthalmitis with topical povidone-iodine. Ophthalmology 1991; 98:1769-1775.
  12. ESCRS Endophthalmitis Study Group. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors. J Cataract Refract Surg 2007; 33:978-988.
  13. Shorstein NH, Winthrop KL, Herrinton LJ. Decreased postoperative endophthalmitis rate after institution of intracameral antibiotics in a northern California eye department. J Cataract Refract Surg 2013; 39:8-14.
  14. Rudnisky CJ, Wan D, Weis E. Antibiotic choice for the prophylaxis of post-cataract extraction endophthalmitis. Ophthalmology 2014; 121:835-841.
  15. Lam S. Intracameral moxifloxacin injection to prevent endophthalmitis. J Cataract Refract Surg 2014; 40:509.
  16. Braga-Mele R, Chang DF, Henderson BA, et al. Intracameral antibiotics: safety, efficacy and preparation. J Cataract Refract Surg 2014; 40:2134-2142.

Top Ten:

Recomendaciones para  prevenir complicaciones en  cirugía refractiva corneal

Contacto
Dr. José Antonio Claros Bernal – claros@videre.com.mx

La cirugía refractiva con excimer láser ha prevalecido como la elección en pacientes con errores refractivos que resulten candidatos al procedimiento por más de 25 años. En ese tiempo hemos aprendido mucho y nos hemos vuelto más estrictos a la hora de elegir al paciente candidato a un procedimiento. En ocasiones, es más difícil saber a quién NO operar.

1. Evitar LASIK en pacientes con córneas planas. Independientemente de la paquimetría, un paciente con una queratometría menor de 40 D representa un riesgo para complicaciones transoperatorias que bien pueden ser evitados migrando a PRK. El femtosegundo puede encontrar un nicho en estos pacientes, tanto en femto-LASIK como en SMILE o ReLEx.

2. Usar mitomicina C en todos los casos de PRK. Muchos países de Latinoamérica se encuentran en una región más cercana al ecuador, con una incidencia solar mucho más constante e intensa que en latitudes más distantes. Nos hemos encontrado con haze en ablaciones muy pequeñas. Si bien esta complicación en la mayoría de los casos se resuelve con tratamiento tópico y no representa un problema para el resultado refractivo o la visión del paciente, en otros casos nos hemos visto en la necesidad de dar un tratamiento más agresivo con un abordaje quirúrgico. Desde que implementamos el uso de mitomicina C en todos los casos de PRK nuestra tasa de haze se ha reducido considerablemente.

3. Evitar PRK en ablaciones bitóricas en PRK pues, a pesar del uso de la mitomicina C, se presenta una mayor regresión y alto riesgo de haze.

4. Ante un corte incompleto que no permite el tratamiento, lo recomendable es suspender el procedimiento para ese ojo y esperar para completarlo en un segundo tiempo. Si el cirujano se siente confiado, puede realizar el ojo contralateral después de revisar que el equipo no presenta problemas. En el mismo punto, recomendamos que el tratamiento ulterior sea abordado con PRK para evitar riesgos innecesarios.

5. Es importante tomar en cuenta la refracción bajo cicloplejia en pacientes hipermétropes y plantear un tratamiento que cubra la mayor parte de esta refracción, pese a una miopía transitoria inicial. Esto garantiza resultados más duraderos en este grupo de pacientes.

6. No usar microquerátomo en adultos mayores. Se ha encontrado un mayor riesgo de neovascularizaciones maculares atribuibles al procedimiento. Habitualmente cuando decidimos tratar con excimer a un paciente adulto mayor ya se trata de un paciente pseudofaco, y el error refractivo no suele ser tan alto como para no poder se tratado con PRK. Es también importante tomar en cuenta que este grupo de pacientes suele tener algún grado de ojo seco.

7. En tratamientos guiados por aberrometría, particularmente al usar frente de onda del ojo completo, es recomendable asegurarse de una apertura pupilar de igual o mayor tamaño de la zona óptica. Las ablaciones extendidas son extrapolaciones que no siempre coinciden con el plan quirúrgico y pueden disminuir el efecto que se busca.

8. Reducir la zona óptica para poder tratar más dioptrías suele ser una mala idea. Los pacientes con pupilometría dinámica con condiciones mesópicas y fotópicas similares podrían ser la excepción. Para la mayoría de los casos, si se tiene que jugar con la zona óptica probablemente sea una mejor idea considerar un lente fáquico para ofrecer un mejor resultado.

9. El tratamiento de pliegues significativos en el flap debe ser a la brevedad posible. Es importante desepitelizar el borde del corte para evitar siembras, y esperar días puede hacer imposible un planchado adecuado de la interface.

10. En caso de un corte irregular con pérdida de tejido, es importante tratar de dar tiempo que la córnea se estabilice. Una vez lograda la estabilidad refractiva, se puede realizar meses después una PRK guiada por aberrometría. Estos pacientes pueden beneficiarse mucho de formas de trasplante lamelar anterior de 150µ. Puede inclusive darse PRK sobre la nueva lamela. Una alternativa más conservadora, pero igual de eficaz, sería el uso de lente de contacto gas permeable.

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Top Ten Pupila pequeña

posted by adminalaccsa 21 agosto, 2016 0 comments
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Pupila pequeña

Dr. Juan Guillermo Ortega

Contacto
Dr. Juan Guillermo Ortega  – jgoj27@gmail.com


Desde el advenimiento de la cirugía de facoemulsificación, uno de los retos más constantes, ha sido el manejo de la pupila pequeña. Diversos estudios han demostrado que matemáticamente, la miosis transoperatoria es un factor mayor de riesgo de complicaciones en faco, y claramente dificulta casi todas las maniobras intraoculares durante la misma.

Existe una forma simple de clasificar una pupila pequeña en términos de la cirugía de catarata: pupilas mióticas diagnosticadas durante el examen preoperatorio, que pueden presentarse habitualmente en pacientes mayores, o ser secundaria a medicamentos como la Pilocarpina (cada vez más raros), o por alteraciones del esfínter pupilar, por daño muscular senil. Pueden ser igualmente mecánicas, por sinequias posteriores, o simplemente pupilas que no dilatan adecuadamente al momento del examen preoperatorio. Otras veces la miosis ocurre durante el procedimiento bien al comienzo como pobre respuesta a los midriáticos, o bien como una reacción a la manipulación instrumental durante la cirugía. O tardíamente en el procedimiento, como una forma de “agotamiento” muscular del esfínter iridiano, que nos puede dificultar las últimas etapas de la cirugía.

Caso aparte es el fenómeno del Iris ondeante (floppy iris) relacionado con medicamentos para tratamientos urológicos (tamsulosina, y parientes), u ocasionalmente en mujeres que utilizan mediamentos para tratar la incontinencia urinaria. Además de la miosis, existe el problema del movimiento ondeante del iris que puede resultar catastrófico, si no se corrige de manera rápida farmacológicamente (Fenilefrina, Atropina) o mediante aditamentos mecánicos.

No existe un consenso sobre cuál sea la mínima midriasis necesaria para una faco, pero a mayor experiencia del cirujano, es factible abordar pupilas pequeñas sin mayores complicaciones. En todos los casos, siempre será recomendable tener la mayor pupila posible. Se simplifica la capsulorrexis, se facilita la manipulación de fragmentos del núcleo y particularmente la aspiración de corteza periférica que resultaría laboriosa y riesgosa si no hay buena visibilidad.

La miosis deben ser prevenidas desde la historia clínica, advirtiendo el uso de medicamentos que puedan producir un floppy iris, o una mala respuesta a los agentes midriáticos convencionales, mediante el uso juicioso de agentes midriáticos a concentraciones altas, y AINEs, que faciliten la dilatación previa a cirugía y la sostengan durante el procedimiento. El uso de Adrenalina o Fenilefrina puras en cámara anterior ayuda muchas veces, así como los viscoelásticos dispersivos, en casos moderados.

Ayudas mecánicas asociadas a la liberación de sinequias posteriores, como ganchos y retractores lineales son útiles en pacientes con este tipo de situaciones.

El uso de los ganchos de iris, y particularmente de los dilatadores mecánicos (tipo Malyugin) han sido ciertamente un gran avance en el manejo de estos pacientes, permiten obtener una pupila amplia y sostenida a lo largo de la cirugía, si bien en ocasiones son engorrosos de implantar y peor de retinar al final de la cirugía.

Quizás el mejor consejo sea clasificar la midriasis que se obtiene en el examen previo a cirugía, y consignar en la historia aquellos casos en que no se obtiene buena dilatación farmacológica, o es muy lenta. Tener un protocolo de gotas para adicionar en sala de cirugía si fuera necesario, y contar con dilatadores o ganchos para los casos más complejos.  Si antes de comenzar la cirugía, la pupila se mantiene estrecha, o se cierra prontamente en la cirugía, conviene darse una pausa y recurrir a ayudas mecánicas para obtener una buena midriasis, que haga la cirugía más segura y que permita una pupila postoperatoria funcional y estéticamente aceptable.

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Entrevista Dr. Luis Escaf

posted by adminalaccsa 22 julio, 2015 0 comments

Entrevista Dr. Luis Escaf

Una de las cualidades del Dr. Luis Escaf es ser “multitasking” (multitasking: ejecución de más de una tarea al mismo tiempo), ha sabido combinar con éxito diferentes roles como: gerente, inventor, profesor, organizador de congresos, oftalmólogo, amigo, esposo y padre.

¿Cuál es su fórmula secreta? Y si no desea revelarla, ¿qué tips podría compartir como oftalmólogo multitasking?

Hacer varias cosas al mismo tiempo, yo lo considero un gran defecto; paradójicamente, Uds. lo consideran una cualidad. Pero bueno, sí, es cierto que hago muchas cosas al mismo tiempo y eso puede llevarme a cometer errores por no concentrarme en lo que hago. A fuerza de esto, con el transcurso del tiempo comencé a organizarme y ahora lo que hago es anotar todo lo que tengo que hacer durante del día, durante la semana, durante el mes y durante todo el año.

Utilizo un planificador con los compromisos de congresos e invitaciones.

También es muy importante tener varios y buenos colaboradores en quien uno pueda delegar responsabilidades.
En el campo de la oftalmología tuve un entrenamiento integral más orientado a la cirugía de la retina y por esa época solo se practicaba cirugía Intracapsular de la catarata.

Al principio del ejercicio realizaba todo tipo de cirugías, retina, catarata intracapsular, glaucoma, estrabismo, pterigión, chalazión, cirugía plástica ocular, queratoplastias, hice esto casi por 10 años.

Al aparecer los lentes intraoculares y la cirugía extracapsular me entrené en esta técnica y decidí contratar un retinólogo, por lo que abandoné la cirugía de retina.

Dr. Luis Escaf - Colombia / escaff@gmail.com

Entrevistado
Dr. Luis Escaf – Colombia
Entrevistador
Dr. Jorge Jaramillo – Venezuela

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Actualmente solo hago segmento anterior (facoemulsificación, segmentos intracorneales, trasplantes de córnea, cirugía refractiva, lentes fáquicos).

He consolidado una institución (Clínica Oftalmológica del Caribe) con un grupo de subespecialistas que han entendido que focalizarse en su subespecialidad es la clave para mantenerse actualizado y manejar los casos más complejos con menos posibilidad de error.

Mi profesor (Dr. Álvaro Rodríguez Gonzales) me dijo en alguna ocasión que nunca me sintiera seguro de lo que sabía y que me olvidara del éxito y del dinero, que hiciera las cosas bien y lo demás vendría sin darme cuenta.

El Dr. Guillermo Pereira a quien admiro y le debo muchas cosas (me enseñó a operar extracapsular y faco) me dijo una vez que siempre debería tener un grado de insatisfacción permanente, puesto que era la única forma de avanzar en la vida profesional.

Para poder generar ideas, estudiar, preparar proyectos, editar películas y preparar charlas hay que tener tiempo. Por eso de los 7 días de la semana solo trabajo con pacientes en consulta 2 días y medio (lunes todo el día, miércoles todo el día y viernes medio día), operó medio día del martes y jueves en la mañana. Los sábados no veo pacientes, como quien dice, me queda mucho tiempo para pensar. Tengo tres consultorios y siempre trabajo con asistente en oftalmología en la consulta y optómetras que me ayudan en la consulta y controles de cirugía. Los días que yo estoy en cirugía y los días que no voy al consultorio ellos me ven los pacientes. Es importante educar a los pacientes en el sentido de que sepan que trabajo en equipo y que este equipo es el que brinda una atención superior e integral, no es trabajo de un solo miembro. A todos mis pacientes les doy mi número de teléfono móvil y les autorizo que me llamen cuando me necesiten (curiosamente no recibo más de dos llamadas al mes).

Por eso, cuando viajo (a veces hasta 14 veces al año), mi consulta no se detiene ni mi programación de cirugía disminuye.

He contado con la suerte de que mi esposa e hijos trabajan conmigo y así nos podemos ver y hablar todos los días. Salimos a congresos juntos y aprovechamos unos días demás cuando se pueda para hacer un poco de turismo. Si esto no fuera así, sería muy difícil mantener un equilibrio trabajo–familia.

Contesto personalmente mis correos y procuro hacerlo en menos de 24 horas. Edito mis videos de cirugía y mis conferencias las pongo a consideración de mis colegas de segmento anterior para que me las corrijan o las envío a otros colegas de otros países para pedir su opinión. Hoy en día el éxito radica en formar un grupo humano con cualidades superiores. En mi formación como médico, y creo que aún hoy en día, no nos enseñan cómo formar un equipo y mucho menos como trabajar por el bien del equipo y no solo por el crecimiento personal.

Hago reuniones periódicas cortas con mi grupo directivo (gerencia, Dpto. comercial, jefes de dptos.) quienes me retroalimentan del comportamiento de la empresa.

En resumen creo que el éxito empresarial es rodearse de gente capaz, comprometida, leal, darle a cada uno las herramientas para que ejecuten sus tareas, monitorear permanentemente los indicadores de la empresa.

Figura 1
jorgealejandrojaramillohenriquez

Se dice que la unidad funcional de una sociedad es la familia. Las empresas son una gran familia y el crecimiento de la institución es sinónimo de crecimiento de sus integrantes y de nuestra sociedad.

En lo personal creo que lo más importante es tomar la profesión no como un trabajo rutinario, sino más bien como una diversión en la que hay que renovar permanentemente los conceptos, la tecnología y las técnicas.

1. Dr. Escaf, ¿cómo distribuiría 100 dólares entre: a) Educación continua, b) Compra de equipos e instrumentos, c) Relaciones públicas, d) Tiempo libre y familia, e) Equipo humano de trabajo? Comparta con nosotros una breve justificación.

Educación continua: 45. Es básica la inversión en este tópico y cobija la salida a entrenamientos especiales, congresos, inversión en libros, revistas.

Compra de equipos e instrumentos: 25. Es importante contar con equipos que nos den seguridad y mejores resultados.

Alguna vez escuché una conferencia de un gran investigador que decía que a la batalla hay que ir con las mejores armas.

Relaciones públicas: 5. Creo que el trabajo diario y los resultados son la mejor inversión, por eso no le doy mucho dinero a éste tópico.

Mayo Clinic fue fundada en 1864, pero abrió su departamento de marketing hace alrededor de una década. Hay muchos empresarios que dicen que gastar dinero en cualquier cosa que no sea mejorar su servicio/producto es una pérdida. Creo que las relaciones públicas son importantes, pero el trabajo diario y el interés genuino por mejorar la visión de nuestro paciente es nuestra mejor carta de presentación.

Tiempo libre y familia: 15. Trato que a mi familia no falte nada para su bienestar.

Equipo humano de trabajo: 10. Hay que motivarlos realizando actividades de mejoramiento permanente. Hay que invertir en él y exigir resultados, pero sobretodo es importante que todos crezcamos al mismo ritmo, esa es la mejor forma en mi opinión de mantener la motivación.

2.En Latinoamérica por diferentes situaciones socioeconómicas y culturales, el oftalmólogo se enfrenta cada día a casos difíciles de cataratas duras. Usted es el padre del “ultrachopper” (bisturí ultrasónico para cataratas duras), según su experiencia en entrenamiento quirúrgico, ¿cuál sería la línea lógica de aprendizaje que debería seguir el cirujano para abordar casos de catarata cura?

Actualmente los programas de residencia de oftalmología tienen una gran debilidad y es escasa o nula la oportunidad quirúrgica. Los futuros oftalmólogos no están saliendo con un adecuado entrenamiento quirúrgico, pero también hemos visto la preocupación de muchos de ellos por aprender o perfeccionar la técnica de facoemulsificación. De esta crisis de enseñanza vimos una oportunidad, y en conjunto con mis colegas (Dra. Luz Marina Melo, Dra. Juanita Londoño) y actualmente con el Dr. Juan G. Gaviria, montamos el fellow de segmento anterior con más énfasis en cirugía de catarata. Desde hace más de ocho años hemos entrenado más de 50 oftalmólogos de casi todos los países de América Latina. Además, nos visitan por tiempos cortos (uno a dos meses) oftalmólogos para ver lo que hacemos y cómo lo hacemos.

El programa de fellow ha sido un éxito y estamos muy orgullosos y satisfechos de esa labor de enseñanza (aunque se puede mejorar).

Actualmente existen varias formas de enseñar la técnica de facoemulsificación y desde hace unos años introducimos el sistema Kitaro para familiarizar al fellow con el microscopio, manejo de instrumental en cámara anterior, la capsulorrexis y todo lo que éste sistema ofrece. Paralelamente debe ver a otros cirujanos y lentamente le vamos dando pasos de cirugía, siempre supervisados.

Desde que iniciamos la fractura del núcleo con “ultrachopper” desde hace más de 10 años (con prototipos) nos dimos cuenta que es la forma más sencilla, segura y efectiva para fracturar la catarata antes de emulsificar. Lo que más les costaba a los “fellows” era este paso, así que decidimos desde el principio de su entrenamiento que fracturaran la catarata con este sistema.

Los resultados han sido extraordinarios y un fellow que nunca ha operado cataratas antes, en tres meses ya lo está haciendo solo sin ninguna ayuda, y al cabo de seis a ocho meses ya aborda cataratas de alta complejidad y dureza.
La Dra. Juanita Londoño realizó un trabajo de seguimiento al respecto y arrojó resultados muy satisfactorios de cómo se disminuye la curva de aprendizaje desde que se usa el “ultrachopper” para fracturar la catarata. Está publicado en la segunda versión digital del “Libro del cristalino de las Américas” en el capítulo “Ultrachopper”.

No solo se acorta el tiempo de la cirugía cuando ya la pueden hacer solos, sino una disminución en CDE (energía disipada), volumen de líquidos utilizado, tiempo de cirugía y disminución
de complicaciones.

3.¿Qué parámetros recomienda colocar en el equipo de facoemulsificación al usar el ultrachopper?

La punta del ultrachopper es básicamente una punta de faco aplanada en su extremo con dos orificios en su parte posterior, diseñada de tal forma que puede cortar la catarata más dura en una forma efectiva y precisa sin dañar el iris (a menos que se corte sobre él). Su longitud es menor de 2,5 mm y la posibilidad de lesionar la cápsula posterior cuando se está cortando la catarata es nula.

Hay dos maneras de usar el ultrachopper:

1.Técnica de “divide y conquista” (ultrachop horizontal) y ultrachop vertical (utilizando un sostenedor de núcleo).

La técnica de ultrachop horizontal es más sencilla y amigable y es como si realizáramos la técnica de “divide y conquista” con la punta del faco pero en su defecto lo hacemos con el ultrachopper. Dependiendo de la dureza de la catarata ajustamos el poder del ultrasonido, que puede ser desde 30 a 60 de poder longitudinal, le colocamos vacío (100 a 200), flujo 30 a 60 con el fin de refrigerar la punta y no provocar contracturas ni quemar la incisión como cualquier punta de faco. Altura de la botella: 80 a 100 mm.

Podemos realizar de cuatro a seis cortes profundos (25 a 50 % profundidad) no muy largos para no lesionar el borde de la cápsula. Después de obtenidos estos surcos, procedemos a fracturarlos usualmente con un prechopper mecánico.

Se puede usar desde incisiones de 2.2 mm en adelante con el capuchón adecuado para que no quede apretado e impida el paso del líquido entre las paredes del capuchón y el metal.

2.Técnica ultrachop vertical.

Es la más efectiva y donde se necesita menos poder de ultrasonido en el ultrachopper (25 a 35 de poder longitudinal) y menos de CDE para obtener la fractura completa.

Se utiliza un sostenedor de núcleo en la otra mano. Por la paracentesis de servicio, después de realizar la hidrodisección se introduce el sostenedor de núcleo y por la incisión principal el ultrachopper, retiramos el epinúcleo y procedemos a fracturar la catarata.

Para esta maniobra colocamos el sostenedor ”abrazando” el ecuador de la catarata y lo levantamos levemente. Acto seguido, clavamos el ultrachopper en el centro o un poco por detrás de él, concomitantemente ponemos el pedal en posición 3 y avanzamos como buscando encontrarnos con el sostenedor. Justo antes de hacerlo realizamos una maniobra en sentido contrario tanto con el sostenedor como con el ultrachopper y así obtenemos una primera fractura. Repetimos esta maniobra dos o tres veces y así obtenemos de cuatro a seis fragmentos nítidamente cortados e individualizados.

Si desea ampliar esta información, los remito al capítulo 51 del nuevo Libro del cristalino de las Américas sobre Ultrachopper (http://issuu.com/eliecer10/docs/capitulo_51/1).

4.¿En qué casos de cataratas duras decide implantar lentes multifocales y/o tóricos intraoculares?

El problema de las cataratas densas (blancas-negras) es que no se puede evaluar visualmente el polo posterior. La historia clínica es muy importante para evaluar el estado visual del paciente años atrás, si la pérdida visual tiene que ver con la aparición de la catarata o es una perdida súbita.

También nos ilustra sobre las necesidades visuales del paciente, si amerita o no un LIO premium.

Si es un diabético y no le podemos evaluar el polo posterior, lo descartamos para lentes premium.

Como todo paciente para un lente multifocal premium practicamos de rutina:

  1. Ecografía ocular
  2. Recuento endotelial
  3. Biometría óptica o por inmersión
  4. Tomografía (Pentacam)
  5. Aberrometría, pupilometría. (OPD 3)
  6. OCT macular
  7. Evaluación de párpados y película lagrimal.

Evaluamos la dureza de la catarata, la profundidad de la cámara anterior, el grosor de la catarata (Lenstar).

Siempre se firma un consentimiento informado.

Si los exámenes están dentro de parámetros normales, no dudo en implantar un lente premium (tórico multifocal o multifocal tórico).

Si surgen complicaciones en la cirugía (daño del esfínter, luxación de la catarata a vítreo) me decido por un monofocal.

Para más información consulte el capítulo de manejo de cataratas densas del libro digital El libro del cristalino de las Américas (http://issuu.com/eliecer10/docs/capitulo_58/1).

5.¿Cuándo considera convertir un procedimiento de facoemulsificación a extracción manual de catarata?

Si es un paciente mayor de 80 años, con ojo único (no necesariamente), bajo recuento endotelial, cámara estrecha, con problemas de intolerancia al decúbito, donde hay que salir rápido, prefiero una extracapsular.

Si no se tienen las herramientas necesarias y la experiencia para manejar estos casos de cataratas densas, siempre es mejor una extracapsular que
una faco.

Por eso, el cirujano debe estar entrenado en realizar una extracapsular. Para más información, recomiendo leer el capítulo 4 del libro digital El libro del cristalino de las Américas (http://issuu.com/eliecer10/docs/capitulo_04/1) que discute sobre la clasificación de las cataratas según el grado de dificultad.

6.¿Qué herramientas académicas, cursos o congresos recomendaría al oftalmólogo joven que tiene interés en el manejo de cataratas duras?

El cirujano de cataratas se hace, no se nace aprendiendo a operar y esto requiere tiempo efectivo de aprendizaje.

Aconsejo tomar un fellow formal de catarata, a menos que durante su residencia tenga el volumen y los docentes que le guíen.

Ahora hay muchas herramientas virtuales, videos en YouTube, ciberseminarios (el Dr. Eduardo Viteri, el Dr. Eduardo Mayorga, la Panamericana y Hospital de Clínicas e Italiano de Argentina difunden periódicamente).

También afinar el juicio clínico y saber cuándo no se debe operar un caso con faco y cuándo es mejor una extracapsular. La idea es que no sea un simple operador de catarata, sino un experto en evaluación clínica y resuelva exitosamente el caso sin importar la técnica. No hay más peligro para un paciente que un operador de catarata sin un buen juicio clínico. Es una situación muy peligrosa.

Si tiene oportunidad de ver videos, ver operar a otros cirujanos esto es de mucha ayuda.

Poco a poco va tomado experiencia.

Un buen cirujano de faco como mínimo necesita dos a tres años de experiencia y por lo menos 20 a 30 casos mensuales para poder llegar a un grado de perfección.

Pero ojo, no se confíe demasiado, porque si lo hace, en el próximo caso le salta la liebre. No hay caso igual a otro y la experiencia no se hereda ni se pasa de uno a otro por osmosis.

«Caminante, se hace camino al andar.»

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Top Ten: Cálculo de LIO

posted by adminalaccsa 22 julio, 2015 0 comments

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Cálculo de LIO

Con la mayor utilización de lentes intraoculares de tecnología avanzada, como las multifocales, tóricas, multifocales tóricas y acomodativas, el cálculo de la LIO pasó a ocupar un papel de suma importancia en la planificación de la cirugía de la catarata.

Al trípode clásico de una biometría confiable, que consiste en la medida correcta de la longitud axil, del poder corneal y en elegir la fórmula apropiada para cada situación, otros factores están recibiendo un peso importante en el cálculo de la LIO. Estos nuevos factores son la profundidad anatómica de la cámara anterior, las constantes de las LIOs y la personalización de las lentes más utilizadas por cada cirujano.

A continuación 10 puntos que consideramos importantes:

  1. En 1997, Holladay presentó en la ASCRS, las características biométricas de una población portadora de catarata, como presentamos en la tabla 1.
  2. El patrón oro para la medida de la longitud axil es por biometría óptica (IOL Master – Zeiss, Lenstar – Haag Streit, Al-Scan – Nidek, Aladdin – Topcon, y otros). La utilización del método ultrasónico de inmersión sólo es aceptable en casos imposibles de medir por el método óptico, como en cataratas blancas, cataratas muy densas, polar posterior y subcapsular posterior central. Medidas abajo de 21.00 mm de longitud axil nos indican ojos hipermétropes y arriba de 25.00 mm, ojos miopes.
  3. Para determinar el poder corneal podemos utilizar las medidas del autoqueratómetro de los biómetros ópticos, que miden el poder corneal central entre 1.5 mm a 2.5 mm. Son más precisos que los topógrafos convencionales. En ojos operados de cirugía refractiva corneal, como queratotomía, LASIK o PRK, es aconsejable hacer un estudio con los tomógrafos de segmento anterior, como Pentacam, Galilei, Orbscan y otros.
  4. Elegir la fórmula apropiada
    Las fórmulas que actualmente presentan el mejor índice de reproductibilidad y previsibilidad refraccional son las llamadas fórmulas de tercera generación (SRK-T, Hoffer Q y Holladay I) y las de cuarta generación (Holladay II y Haigis).
    Desde el punto de vista práctico, si tenemos todas las fórmulas disponibles, debemos orientar la elección de la siguiente manera:
    * Ojos pequeño: L < 22 mm: Holladay II o Haigis.
    * Ojos medios: L entre 22 y 24.50 mm: media de las cuatro: Hoffer Q, Holladay I, SRK-T y Haigis.
    * Ojos largos: L > 26 mm: SRK-T o Haigis.
    En nuestra experiencia, consideramos la fórmula Haigis como la “fórmula universal”, para todos los tamaños de ojos, y la Haigis L(-) post-LASIK miópico y Haigis L(+) post-LASIK hipermetrópico, y la Haigis para queratotomía radiada.
  5. Medida de la profundidadde la cámara anterior
    La profundidad de la cámara anterior del ojo fáquico es la distancia que va desde el epitelio de la córnea hasta la cápsula anterior del cristalino. Esta medida es de extrema relevancia como factor determinante de la posición efectiva de la LIO dentro del ojo (ELP) y es utilizada en las fórmulas de cuarta generación (Holladay II, Haigis y Olsen).
    En un estudio de 6.698 ojos, Olsen consideró que la aACD es el segundo factor determinante de mayor peso, sólo por detrás de la longitud axil.
    Actualmente, la aACD puede ser medida por los métodos ultrasónico y óptico, siendo que en el método óptico encontramos varias tecnologías como el corte óptico (Orbscan IIZ, IOL Master, Lenstar), el OCT (Visante, RT Vue) y el sistema Scheimpflug (Pentacam, Galilei).
  6. Constantes de las LIO y personalización de las constantes
    El cirujano tiene que estar atento para las constantes proporcionadas por los fabricantes de cada LIO. Las constantes utilizadas por los usuarios del IOL Master son actualizadas mensualmente en el sitio http://www.augenklinik.uni-wuerzburg.de/eulib/index.htm.
    La personalización de las constantes es equivalente al factor cirujano, siendo que cada uno debe hacer un estudio retrospectivo de sus resultados y comparar con la refracción objetivo. En casos de errores persistentes para hipo o hipercorrección, se debe corregir la constante y personalizarla para cada modelo de LIO utilizado en su práctica diaria.
  7. Nunca usar fórmulas de segunda generación. Dar preferencia por las fórmulas de cuarta generación, como Haigis, Holladay II y Olsen.
  8. Utilizar solamente LIOs optimizadas por el método óptico. El proceso de optimización de la contantes de las LIOs requiere por lo menos 200 ojos en las fórmulas de tercera generación (SRK-T, Holladay I, e Hoffer Q) y por lo menos 250 ojos en la fórmula de Haigis.
    Las LIOs optimizadas están disponibles en los sitios específicos ofrecidos por los biómetros ópticos.
  9. Correlacionar la tecnología con la historia clínica es de suma importancia. Con todo el avance tecnológico no debemos olvidar de confirmar los resultados obtenidos con el histórico refractivo del paciente.Atención especial también al control de los datos del paciente, nombre completo, ojo que debe ser operado, confirmar las dioptrías y las lentes programadas ya en el quirófano.
  10. Los 10 mandamientos para una biometría confiable
  1. Ninguna fórmula es válida si los datos no son confiables
  2. Los datos más confiables son obtenidos en los sistemas automáticos
  3. La longitud axil más precisa se consigue con biometría óptica
  4. Datos biométricos deben estar correlacionados con la historia clínica
  5. Confirmar L cuando es mayor de 26 mm o menor de 22 mm
  6. Confirmar K cuando es mayor que 47.00 D o menor que 40.00 D
  7. Usar fórmulas de cuarta generación
  8. Cada LIO tienen su propia constante y su propio cálculo
  9. Cuando hay cambio de equipos de biometría y de lentes, personalizar las constantes
  10. Dudas y casos complejos, consultar literatura y sitios específicos
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TOP TEN Monovisión

posted by adminalaccsa 6 enero, 2015 0 comments

TOP TEN Monovisión

Presidente de ALACCSA-R Dr. Miguel Srur E-mail: msrura@gmail.com

A pesar de todos los procedimientos aparecidos últimamente para la corrección de la visión cercana, tanto en cirugía refractiva como en la cirugía de cataratas (LIOs multifocales, trifocales, Inlays, ablaciones láser multifocales, LIOs acomodativos etc), sigue siendo la opción de la monovisión una de las más elegidas por los oftalmólogos.

Entre las razones están una buena visión para lejos y cerca, mejor calidad de visión, un costo menor y un período de neuro adaptación de la corteza visual más fácil que con los otros métodos.

Sin embargo no es una alternativa para todos, ya que tampoco es la técnica ideal, por lo tanto el paciente debe tener muy claro el procedimiento al que se va a someter y que le va a permitir ser menos dependiente de los lentes, pero no siempre.

  1. La Monovisión (MV) no es para todos. Si se requiere buena visión a distancia no es recomendable. Por ejemplo, personas que conducen, deportistas, los que necesiten de buena visión binocular, etc.
  2. Siempre es una obligación antes de tomar una decisión quirúrgica con MV, hacer una prueba con lentes de contacto al paciente, ya que no todos lo toleran ni les agrada. Los pacientes que califican mejor son aquellos usuarios previos de MV con lentes de contacto.
  3. Idealmente preferir pacientes previamente miopes que son mucho más agradecidos que los pacientes hipermétropes para esta técnica.
  4. Determinar muy bien el ojo dominante previo a la cirugía, ya que será el elegido para dejarlo corregido a distancia y el no dominante para cerca.
  5. El paciente tiene que tener claro que es una alternativa para no usar lentes de lejos y de cerca, pero explicar que esto no es factible en todos los operados.
  6. Explicar que hay un proceso de acostumbramiento en el postoperatorio y que puede durar varios meses.
  7. Hacer topografía corneal previamente en caso de requerir un ajuste post operatorio con láser (BIOPTIC), en caso de que el paciente quede disconforme y no quiera usar lentes (aproximadamente el 20% de los operados no se acostumbra). En el caso de implantes de LIOs, si no es posible un ajuste con láser, obviamente se pueden recambiar (lo que no es ideal), o colocar un nuevo LIO tipo “Sulcoflex“ de Rayner® en la modalidad de “piggy-back”.
  8. Las biometrías para el cálculo de la MV, deben ser hechas por interferometría óptica (IOL Master, Lenstar, etc.) para ser más precisos. Se debe elegir al menos una miopización de 2.50 Dp para logra buena visión de cerca sin interferir mucho con la de lejos.
  9. La “mini monovisión” es una alternativa para no entorpecer mucho la visión a distancia y poder trabajar en un PC, ver los precios en un supermercado o no ser tan dependiente de un lente de cerca al aire. El objetivo acá es dejar una miopización del ojo dominante de 1.25 a 1.50 D.
  10. Explicar, explicar y explicar al paciente los beneficios y los contras, para así evitar mayores problemas en la relación médico paciente en el postoperatorio. Mejorar los problemas que puedan ser corregibles en el preoperatorio y que puedan entorpecer los buenos resultados, principalmente los casos de hipolacrimias y blefaritis.