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Noticiero Alaccsa-R

Cirugía de catarata en paciente con queratocono


Dr. Cecilio Velasco

Preguntas del caso

1. ¿Qué queratometrías to- marían para realizar el cál- culo del poder del LIO y por qué?

Dr. Daniel Elies I. Amat: Si me lo permiten, me gustaría hacer unas consideraciones previas a contestar de forma concisa las preguntas que se nos formulan:

Se trata de una paciente relativamen- te joven, en edad laboral, con nistag- mo, que ha desarrollado una catarata en su ojo único funcional. Me gusta- ría conocer la refracción previa a la catarata, pues siendo miope, me sor- prende la refracción que muestra el Ray Tracey ( -10.00 D), consideran- do unas queratometrías (Ks) dentro de un rango normal y una longitud axial no muy acentuada (muy proba- blemente exista una miopización por la catarata). Y, sobre todo, a la hora de plantear la corrección intraocular, me falta saber si la paciente corregía su defecto refractivo con gafa o con lente de contacto. Me explico: la pa- ciente tiene un astigmatismo irregu- lar importante. Si la paciente utiliza lentes de contacto (LC), su calidad vi- sual será muy superior a la que con- sigamos con una corrección intraocu- lar y/o con unas gafas. Si la paciente pretende mantener esa calidad vi- sual, deberá seguir utilizando LC en el posoperatorio y por tanto NO de- bemos plantear corregir el astigma- tismo con la lente intraocular. Si, por el contrario, siempre ha utilizado ga- fas, podríamos valorarlo, aunque en mi caso, intentaría adaptárselas en el posoperatorio aun cuando nunca las hubiera utilizado.

Como respuesta a la pregunta, se trata de un caso con un astig- matismo irregular importante, con queratometrías “normales”, una amplitud de cámara ante- rior (ACD) muy amplia y un blan- co-blanco (B-B) muy pequeño. Con estos parámetros, el cálcu- lo de la lente intraocular va a ser muy complejo y con un alto ries- go de error refractivo residual. Con todo ello, lo primero es expli- car a la paciente la situación y ha- cer que entienda y asuma su rea- lidad. Yo utilizaría las SIM K en los 2.5 milímetros centrales y la fór- mula de Barrett, porque otras fór- mulas con esas ACD y B-B discor- dantes, según mi experiencia, dan peores resultados refractivos.

Dr. Daniel Badoza: Tomaría en cuenta los valores de las au- to-K, la biometría óptica, y los 3 mm centrales de la topografía cor- neal, dándole prioridad a este últi- mo resultado.

Dr. Gerardo Valvecchia:

Utilizaría todos los equipos a mi disposición. En el centro donde tra- bajo tenemos Pentacam, Lenstar, topografía Plácido-Tomey y OCT Avanti. Utilizaría todos estos equi- pos para comparar las medidas en- tre sí. Daría una especial impor- tancia a tener la información de la cara posterior de la córnea que, en nuestro centro, es medida median- te OCT y/o Pentacam. Es impor- tante destacar que dichos pacien- tes suelen ser usuarios de lentes de contacto, por lo cual se solicita la suspensión de las mismas al me- nos por tres semanas para evitar el efecto warpage que ocasionan.

2. ¿Pondrían un LIO monofocal?

Dr. Daniel Elies I. Amat: Sí, sin duda.

Dr. Daniel Badoza: Recomendaría el implante monofocal, en especial si el paciente es tolerante y recuerda haber tenido muy buena visión con LC gas- permeables, puesto que de esta forma corregirá de la mejor manera posible el astigmatismo irregular residual. En caso de que el paciente esté lo suficien- temente motivado, corregiría la refrac- ción residual con lente tórica Add-on.

Dr. Gerardo Valvecchia: En este caso colocaría una LIO monofocal, no tórica.

3. ¿Usarían un LIO tórico y por qué?

Daniel Elies I. Amat

Dr. Gerardo Valvecchia: No elegiría una LIO tórica, ya que, en este caso, la toma de las imáge- nes se vuelve dificultosa debido al nistagmo que el paciente presen- ta. Por ese motivo, al tener imáge- nes descentradas y un patrón topo- gráfico poco frecuente, el cálculo de la LIO se vuelve un desafío. Los da- tos queratométricos que tomamos en cuenta son en base al poder cor- neal de los 3 mm centrales, los cua- les no son confiables en los estudios de esta paciente.

El queratocono es una patología no inflamatoria degenerativa de la cór- nea que se asocia con astigmatismo asimétrico elevado. Dicha patología suele darse en ojos miopes con lar- go axial elevado. En estos casos se plantea un desafío cuando se debe realizar facoemulsificación, ya que, en muchas ocasiones posteriores a la cirugía, queda un defecto refracti- vo residual.

Si se da prioridad a corregir el com- ponente miópico, quedaría el astig- matismo residual a ser corregido

a Dr. Daniel Elies I. Amat: Siendo – un devoto defensor de las lentes tóri- 3 cas, en este caso NO pondría una lente

  • –  tórica. El eje refractivo y el topográfico
  • –  difieren y los distintos queratómetros (el del biómetro que no se nos facili- ta) y el del Ray Tracing probablemente también difieran. Y como he menciona- do al principio, en el posoperatorio in- tentaría adaptar una LC para mejorar la visión final de la paciente. Se trata de un ojo único, y hay que primar la cali- dad de la visión por encima del defectorefractivo final.

    Dr. Daniel Badoza: Las LIO tóricas no son mi primera opción en casos con queratocono. Las utilizo especialmente cuando el paciente es intolerante a len- tes de contacto en los que la refracción subjetiva es medible (en especial si lle- ga a niveles altos de AVCC y no difieren de la AV con estenopeico), y la tomo- grafía no muestra una gran irregulari- dad en los 3 mm centrales.

con lentes aéreos, lente de con- tacto o evaluar la posibilidad de realizar piggyback. Una vez operada, la corrección del astig- matismo se realiza mediante la refracción subjetiva, con lo cual la queratometría y sus medidas cobran una menor importancia.

4. ¿En qué estudio basa- rían el poder y eje del astigmatismo?

Dr. Daniel Elies I. Amat:

En mi caso, valoraría el Cassini (topógrafo que me muestra me- diciones de cara anterior y pos- terior y, por tanto, nos da un poder corneal total) y lo compa- raría con el K total del IOLMaster 700. Si tengo solo los datos que nos muestran, utilizaría los va- lores de Ray Tracing.

Dr. Daniel Badoza: El poder del astigmatismo generalmente lo tomo de la biometría y la au- to-K, mientras que considero el eje más curvo del tomógrafo.

Dr. Gerardo Valvecchia: Utilizaría to- dos los equipos a mi disposición para tener distintas medidas de queratometría. Hay que tener en cuenta que las medidas quera- tométricas de distintos equipos con distinto índice de refracción no son comparables di- rectamente entre sí. De todas maneras, in- tentaría tener datos de un equipo con cá- mara Scheimpflug, una OCT, un Plácido. Si las queratometrías son similares o distintas, nos pueden ayudar a tomar una mejor de- cisión sobre la lente a implantar y el target refractivo propuesto.

En el caso de un paciente con nistagmo osci- latorio, es recomendable realizar topografía con métodos estáticos, en la que los resul- tados puedan ser confiables y las imágenes estén centradas. La falta de alineamiento puede afectar la exactitud de los mapas to- pográficos, de modo que se pueden produ- cir errores significativos si existe un descen- tramiento del ápex corneal en el momento de realizar la medida.

5. La paciente tiene nistagmo os- cilatorio. ¿Tendría algún consejo para la cirugía?

Dr. Daniel Elies I. Amat: No creo que esto constituya un problema quirúrgico. No tendrá mucho nistagmo por las AVcc que al- canza (2/6 con catarata y una córnea irre- gular) y, con una leve sedación, la amplitud del mismo suele disminuir o incluso desapa- recer. Yo plantearía una anestesia tópica con sedación leve y no asumiría el riesgo de una anestesia locorregional (peri-retrobulbar).

Dr. Daniel Badoza: Si bien he realiza- do en muchas ocasiones la cirugía del nis- tagmo bajo anestesia tópica e intracameral, si el nistagmo dificultase la realización de la capsulorrexis, le daría anestesia subteno- niana. En caso de haber decidido implantar LIO tórica, marcaría el eje horizontal de la córnea en la lámpara de hendidura.

Dr. Gerardo Valvecchia: En mi práctica habitual, realizo solamente anestesia tópica en los nistagmos. Sin embargo, puede ser recomendable rea- lizar anestesia peribulbar en estos ca- sos ya que se necesita la acinesia del globo ocular.

6. ¿Con qué página calcularían el LIO tórico y cuáles quera- tometrías usarían (SIM K del topógrafo, K de autorrefracto- queratómetro, poder refracti- vo corneal) y por qué?

Dr. Daniel Elies I. Amat: Como ya he comentado, usaría el K del topógrafo (K total) y fórmula de Barrett (yo suelo usar Barrett y Haigis, pero en este caso, con las variantes del B-B y la ACD, me fío más de Barrett).

Dr. Daniel Badoza: En caso de im- plantar una lente tórica, la calcularía usando la fórmula Panacea en compa- ración con el cálculo obtenido en el cal- culador del fabricante de la lente. El effective power a 3 mm parece ser la más precisa de las fuentes para obte- ner las K.

Dr. Gerardo Valvecchia: Utilizaría de modo preferencial las queratome- trías de OCT de cara anterior y pos- terior. Dejaría en un segundo lugar el Pentacam, ya que es un estudio más di- námico que el de OCT y, por ende, el nistagmo de la paciente puede arrojar datos poco confiables. Dichas medidas de cara anterior y posterior de la córnea no se pueden usar en cualquier fórmu- la de cálculo, ya que la mayoría de las fórmulas necesitan una medida de que- ratometría, por ejemplo, al estilo SIM K o autoqueratometrías de un interfe- rómetro convencional. En estos casos

Dr. Daniel Badoza.

puntuales, usamos Panacea, que permite cargar los datos topomé- tricos (radios de curvatura ante- rior y posterior) para calcular el lente intraocular. Utilizaría un tar- get levemente miópico (−0.50), dado que en los queratoconos los resultados refractivos posquirúr- gicos suelen tender a la hiperme- tropía por una sobrestimación de la queratometría.

Si colocara una lente tórica, po- dría usar Panacea y también po- dría usar el calculador de Barrett para lentes tóricas. Dicho calcu- lador también permite usar da- tos de queratometría de cara anterior y posterior. El calcula- dor de Barrett, además, permite usar la Median K, que se calcula utilizando distintas medidas que- ratométricas de distintos equipos para crear una única medición de queratometría. Podría ser de uti- lidad en este caso donde eje y poder pueden mostrar variacio- nes según el equipo con que se lo mida.

 

 

Aspecto inflamatorio del queratocono: cambio de paradigmas


Clásicamente el queratocono (KC) se descri- be como una patología que afecta la córnea de manera asimétrica y no inflamatoria.1 Sin embargo, evidencias de la participación de agentes inflamatorios en su etiopatogenia están cambiando ese paradigma inicial.

Estudios moleculares más sofisticados y avances tecnológicos en investigaciones han logrado un cambio de antiguos con- ceptos acerca de la fisiopatofisiología del KC.2-5 Los componentes patofisiológicos de esa dolencia pueden ser clasificados en modificaciones de la composición del es- troma corneal, desequilibrio entre molé- culas proinflamatorias y antiinflamatorias y entre enzimas que causan degeneración de la matriz extracelular y sus inhibidores correspondientes, estrés oxidativo e hiper- sensilidad celular.3-4, 6

La córnea, por ser una estructura avas- cular, no presenta las señales clásicas de inflamación: calor, rubor y edema, lo que dificulta la identificación macroscópica de su aspecto inflamatorio. Pese a que aún no está completamente determinado, existen evidencias de que este componente infla- matorio sea mediado por citocinas y me- taloproteinasas (MMP), generando un po- sible compromiso de la unión de las fibras de colágeno.5

La evaluación de la fisiopatogenia a ni- vel molecular puede ser identificada en la película lagrimal, en la conjuntiva y en la córnea de pacientes con KC. En la pelícu- la lagrimal puede ser evaluada de manera aislada una citocina proinflamatoria y su actividad colagenolítica y/o gelatinolítica o estudiar el desbalance entre subgrupos de citocinas pro y antiinflamatorias.7-9 En la conjuntiva, el enfoque por medio de la citología de impresión e inmunohistoquí- mica puede identificar citocinas de interés.

Este análisis puede ser haber un feedback positivo hecho por densitometría, microscopía confocal o citología exfoliativa, bus- cando especialmente eo- sinófilos. 10,12

El estudio de las citocinas inflamatorias involucra- das en la degradación del estroma corneal presen- teenelKCvamásallá de medir una citocina aislada, pues en la fisio- patología de esa ectasia ocurre también el des- equilibrio en la cantidad de enzimas proteolíticas e inhibidores enzimáticos presentes en la película lagrimal.7-9,11

Los mediadores proin- flamatorios más ais- lados en la lágrima de pacientes con KC son in- terleucina 6 (IL6), fac- tor de necrosis tumoral (TNFα), MMP2 y 9 e in- hibidores de proteasis (TIMPS) que inhiben la acción de degrada- ción de las MMPs.7-9 El desbalance entre ellas caracterizan la activi- dad inflamatoria del KC. Existen varias pu- blicaciones evidencian- do niveles en lagrimas aumentados de interleu- cinas específicas como IL1B, IL4, IL5, IL6, IL8, IL10eIL17ymediado- res inflamatorios como TNFα, pero la mayoría de ellas tienen en co- mún el aumento de IL6 y TNFα en la lágrima de pacientes con KC com- parando a pacientes sin esta patología.7-9,13 Es- tos eventos ocurren si- multáneamente y puede entre ellos. La relación de causalidad entre esos fac- tores todavía es imprecisa, así como cuál antecede al otro y qué eventos son ne- cesarios para el desarrollo y/o evolución del KC.

Atopía, prurito ocular, uso de lentes de contacto, es- trés oxidativo y ojo seco son posibles causas invo- lucradas en el aumento de citocinas inflamatorias la- grimales, dificultando la de- finición de la relación direc- ta con la fisiopatología del KC.13-15 Dificultades meto- dológicas, resultados in- consistentes y transitorios limitan el estudio lagrimal. El pleiotropismo entre las citocinas dificulta el análisis específico debido a su poca sensibilidad y gran varia- bilidad, pero deja clara la participación de agentes in- flamatorios en el KC.

La multifactoriedad, pre- disposición genética y es- trés oxidativo permiten, de forma concomitante o independiente, que alte- raciones ambientales des- pierten un agente infla- matorio en pacientes con KC. La identificación de la fuente secretora de esas citocinas en nivel celular y el análisis longitudinal de esos marcadores puede ayudar a aclarar la relación entre actividad inflamatoria y KC. Dirigir el abordaje y el tratamiento de una ma- nera más específica a nivel celular, puede cambiar el pronóstico visual por me- dio del monitoreo más cer- cano y/o indicación precoz de crosslinking corneal.

Referências

  1. RabinowitzYS.Keratoconus.SurvOphthal- mol. 1998;42(4):297-319.
  2. GalvisV,SherwinT,TelloA,MerayoJ, Barrera R, Acera A. Keratoconus: an inflammatory disorder? Eye (Lond). 2015 Jul;29(7):843-59.
  3. EspandarL,MeyerJ(2010)Keratoconus: overview and update on treatment. Middle East Afr J Ophthalmol 17: 15–20.
  4. TurV,MacGregorC,JayaswalR,O’Brart D, Maycock N. A review of keratoconus: Diagnosis, pathophysiology, and gene- tics. Surv Ophthalmol. 2017 Nov – Dec;62 (6):770-783.
  5. KaramichosD,ZareianR,GuoX,Hutcheon AE, Ruberti JW, et al. (2012) Novel Model for Keratoconus Disease. J Funct Biomater 3: 760–775.
  6. LemaI,DuránJA.Inflammatorymolecules in the tears of patients with keratoconus. Ophthalmology. 2005 Apr;112(4):654-9.
  7. LemaI,SobrinoT,DuranJA,BreaD,Diez Feijoo E (2009).Subclinical KC and inflam- matory molecules from tears. Br J Ophthal- mol 93:820–824 8.
  8. Balasubramanian SA, Mohan S, Pye DC, Willcox Perry (2012) Proteases, proteo- lysis and inflammatory molecules in the tears of people with KC. Acta Ophthalmol 90:e303 e 309.
  9. SorkhabiR,GhorbanihaghjoA,TaheriN, Ahoor MH. Tear film inflammatory mediators in patients with keratoconus.Int Ophthalmol. 2015 Aug;35(4):467-72.
  10. Saghizadeh M, Chwa M, Aoki A, Lin B, Pirouzmanesh A, Brown DJ, Ljubimov AV, Kenny MC (2001) Altered expression of growth factors and cytokines in KC, bullous keratopathy and diabetic human corneas. Exp Eye Res 73:179–189
  11. Pannebaker C, Chandler HL, Nichols JJ. Tear proteomics in keratoconus. Mol Vis 2010;16:1949-57.
  12. Hong JW, Liu JJ, Lee JS, et al. Proinflam- matory chemokine induction in kerato- cytes and inflammatory cell infiltration into the cornea. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001;42:2795-2803
  13. Lema I, Duran JA, Ruiz C, et al. Inflamma- tory response to contact lenses in patients with keratoconus compared with myopic subjects. Cornea. 2008;27:758–763.
  14. Gasset, A. R., Houde, W. L. & Garcia- Bengochea, M. Hard contact lens wear as an environmental risk in keratoconus. Am J Ophthalmol. 85, 339–341 (1978).
  15. Fodor M, Kolozsvari BL, Petrovski G, Kettesy BA, Gogolak P, et al. (2013) Effect of contact lens wear on the release of tear mediators in keratoconus. Eye Contact Lens 39: 147–152.
  16. Balasubramanian SA, Pye DC, Willcox MD. Effects of eye rubbing on the levels of protease, protease activity and cytokines in tears: Relevance in keratoconus. Clin Exp Optom 2013;96:214- 218.
  17. Cristina Kenney M, Brown DJ. The cascade hypothesis of keratoconus. Cont Lens Ante- rior Eye. 2003;26:139–146.

 

El arte de calcular lentes intraoculares


Dr. Fernando L. Soler Ferrández

España

En 2019 cumplimos el 70 aniversario de la primera implantación de una lente intraocu- lar (LIO) por parte de Sir Harold Ridley. Inició una época de implantes de potencia fija a la que siguió otra donde se elegía la potencia en función del defecto previo de graduación. Se generó así el primer problema biométrico con la frecuente aparición de la “nine-diopter sur- prise”. Surgieron entonces a finales de la dé- cada de 1960 las primeras fórmulas de cálcu- lo, bien teóricas como Fyodorov, Collebrander, Binkhorst I, etc., basadas todas ellas en el ojo teórico de Gullstrand, o bien de regresión ma- temática como la SRK de 1981 (1), cuya senci- llez nos hace entender la base de la biometría y su fuente principal de errores:

P=A-2.5*ALX-0.9*K

Es decir, la potencia de una lente sale de una constante “A” dada por el fabricante de la len- te en función de la forma, posición, material, etc. a la que se le resta la ALX multiplicada por 2.50 y la K media multiplicada por 0.9. Esto significa que un error de medida de un milímetro en ALX genera un error biométrico de 2.5 D en la lente, mientras que una dioptría de error queratométrico supondrá un error de 0.9 en la potencia de la LIO.

Las fórmulas fueron evolucionando, utilizando cada vez más variables (cinco en Barrett II, siete en Holladay II o Panacea que a las an- teriores suma la cara posterior de la córnea) o bien principios ópticos diferentes como el trazado de rayos (Olsen) o la Inteligencia Ar- tificial (Hill-RBF). Para todas ellas, uno de sus objetivos principales es conocer la potencia de la LIO en función de la ELP, es decir, de la posición estimada de la lente.

Este escenario hace pensar que el dis- poner de fórmulas tan avanzadas por un lado y de aparatos muy exactos en sus medidas biométricas por otro, el proble- ma del cálculo de la LIO estaría resuelto, lo que no se ha logrado. Los modernos estudios comparativos de fórmulas dan como excelentes resultados los que re- fractivamente quedan entre +/-0.50 en un porcentaje del 80 % de las muestras. Es decir que, en términos absolutos, el 20 % quedan con defectos superiores ale- jándose de la emetropía(2).

Si a esto se suma que la cirugía del crista- lino se convierte en una cirugía refractiva en una gran mayoría de casos, significa que damos como buenos cálculos que van a fallar en dos de cada diez ojos operados.

Y con tanta exactitud biométrica y tanta fórmula, ¿por qué se producen esos erro- res? Es cierto que hay cosas que no po- demos controlar como es la contracción capsular y la estabilidad de la lente en la ELP prevista con el consiguiente cam- bio refractivo. Pero también es frecuente perder el sentido clínico de la biometría cuyos datos deben ser coherentes con la historia del paciente. En otras ocasiones no se toman en consideración circunstan- cias como la sequedad ocular que puede producir alteraciones queratométricas que induzcan luego errores de una dioptría o más. Si en el cálculo biométrico nos apo- yamos con imágenes topográficas, será más fácil detectar irregularidades que nos pondrán alerta.

Otras veces no se hace caso a signos que nos deben llamar la atención para elegir la fórmula adecuada. Así, se deben es- tudiar más detenidamente ojos con ALX superiores a 26.00 mm e inferiores a 22.00 mm para seleccionar fórmulas más adecuadas a esos largos axiles. Asimis- mo, valores de K superiores a 47.00 D o inferiores a 40.00 D deben ser valorados cuidadosamente pues nos pueden hablar de córneas irregulares cuyos datos pue- den confundir a las fórmulas que usemos.

Una fuente de errores es des- conocer el grosor del cristalino y su relación con la ACD. Sabe- mos que, cuando el sumatorio de ambos es superior a 8.00 mm, hay que ajustar el cálcu- lo, pues se van a producir hipo- correcciones, mientras que por debajo de 7.30 se pueden indu- cir miopizaciones.

Si recordamos que estamos buscando la emetropía, una cir- cunstancia que se da con cier- ta frecuencia es, al analizar un caso, observar disparidades en- tre los resultados de las fórmu- las. Es el momento de aplicar el sentido clínico y la valoración de detalles para tomar la deci- sión adecuada

Todo esto es lo que nos hace pensar que el cálculo de lentes intraoculares tiene su parte de Arte, del arte médico que guía el criterio clínico en la toma de la decisión final.

¡Ah, se me olvidaba! ¿Y qué pasa con el astigmatismo, la to- ricidad, la cara anterior, la pos- terior, el valor total de la córnea, la relación con la graduación previa, etc.? Pues que subimos un peldaño más en este concep- to artístico, pero esto lo vamos a dejar para otro editorial.

Referencias

  1. Sanders D, Retzlaff J, Kraff M, et al. Com- parison of the accuracy of the Binkhorst, Colenbrander, and SRK implant power prediction formulas. J Am Intraocul Im- plant Soc. 1981;7(4):337-340.
  2. Melles RB, Holladay JT, Chang WJ: Accu- racy of Intraocular Lens Calculation For- mulas. Ophth

 

ArtículosNoticiero Alaccsa-R

La palabra de la editora – vol 33

posted by adminalaccsa 4 junio, 2019 0 comments

 La palabra de la editora


Dra. María José Cosentino Argentina

Contacto

majose.cosentino@icloud.com

Queridos amigos y colegas,

Definitivamente las necesidades de nues- tros pacientes han cambiado: los compu- tadores, los teléfonos inteligentes, varia- dos dispositivos de lectura y diseño… son pacientes que exigen niveles de resulta- dos que nos hace plantear todo un de- safío cada vez que hacemos una cirugía. Este número está completamente dedi- cado a un tema que no podemos soslayar en la práctica cotidiana: ¡los pacientes con queratocono!

El editorial del Dr. Fernando Soler nos acerca a esta situación a través del arte del cálculo de los lentes intraoculares, al igual que el excelente artículo que del Dr. Marcony Santhiago en nuestra editorial de córnea.

En nuestra nueva sección “Mi peor caso”, el Dr. Cecilio Velasco nos presenta un caso de catara- ta con queratocono de una mujer con ambliopía y estrabismo. Excelente para discutir y analizar como caso patrón. Por su parte, el Dr. Eduardo Viteri acompaña la sección desde la córnea con un caso de ectasia pos-LASIK.

Una de las secciones mas leídas, los “Top Ten”, esta vez a cargo del Dr. Dan Reinstein, enumera el diagnóstico temprano del queratocono.

A cargo del Dr. Ángel Pineda, enlazamos nues- tra sección “Tres preguntas imprescindibles” acerca de la cirugía de catarata en pacientes con queratocono. Y a cargo de Dr. Carlos Palo- mino, nos encontramos con las tres preguntas imprescindibles sobre ectasia corneal posterior a cirugía refractiva.

Las controversias sobre la afectación de la bio- mecánica corneal en el LASIK versus en el SMI- LE está brillante y ecuánimemente analizada por el Dr. Joaquín Fernández.

Para compartir con ustedes, siguen nuestras exitosas “Charlas de Café”, a cargo de quien les escribe, conversando con los Dres. Eduar- do Chávez y Arturo Maldonado Bas. ¡Aprovecho este espacio para agradecer profundamente la sinceridad con la que ambos entrevistados se manifestaron en esta charla!

Una entrevista salida, íntima y desestructura- da con la Dra. Elena Barraquer, a cargo del Dr. Noé Rivero.

En fin, vean aquí ustedes un maravilloso compila- do sobre queratocono y sus derivados, con nivel académico y a cargo de plumas extraordinarias.

Dra. María José Cosentino Board Director ALACCSA-R Presidente Ejecutivo Editora General

Carta Editorial Dr. William De la Peña


Dr. William C. De La Peña

Estados Unidos
Fundador de ALACCSA-R

Presidente de la Mesa Directiva

Director Ejecutivo de Noticiero

Estimados colegas,

Me alegra recibir esta nueva edición de Noticiero con excelentes noticias y felicitaciones para toda la familia ALACCSA-R, ¡nuestro XX Congreso Internacional ALACCSA-R Bogotá 2019 fue todo un éxito! Muchas gracias por sus gratos comentarios y su participación. Tuvimos un evento sin precedentes, invitados internacionales de gran nivel académico, temas de vanguardia, asistentes de diversos lugares de la región y más de 280 profesores invitados. Es realmente un orgullo consolidarnos con este evento a la altura de congresos internacionales de gran prestigio.

Continuando con esta temporada de even- tos académicos de inicio de año, este mes de mayo estuvimos presentes en ASCRS San Diego 2019, con la tradicional participación de ALACCSA-R en dicho evento. En esta oportunidad tuvimos tres simpo- sios: el Symposium ALACCSA-R: PHACO TOPGUN con el tema Essential Pearls from the Best International Phaco Instructors; el Symposium ALACCSA-R: Best of ASCRS y el Symposium ALACCSA-R: Management of Complicated Cases in Cataract and Re- fractive Surgery.

Destaco la importancia de trabajar con- juntamente con diversas sociedades her- manas enfocadas en catarata y cirugía refractiva como ASCRS, ESCRS y APACRS, puesto que la fortaleza científica y académica se logra a través del intercambio de visiones, experiencias y resultados. Desde los años 90 hemos fortalecido una camaradería entre sociedades que nos abre puertas de acceso al conocimiento de todas las regiones del mundo en nuestra área de oftalmología. ¡Sigamos aprovechando estos espacios conjuntos!

Lo que el cirujano de segmento anterior debe de tomar en cuenta


Dr. Lihteh Wu Costa Rica

Hoy en día, los resultados quirúrgicos de la extracción del cristalino son casi que perfectos y la gran mayoría de los pacientes sienten una gran satisfacción. Para evitar que sus pacientes caigan dentro de ese pequeño grupo de pacientes insatisfechos hay

que prestarle atención a los detalles.

NO deben ser implantados lentes intraoculares multifocales en pacientes con algún grado de patología macular. Ante la duda, traten de realizarle un OCT macular y si es necesario consultar con un retinólogo.

Si la catarata es demasiado densa y no permite realizar un buen examen macular, intente con un OCT macular. Si el OCT no se logra realizar por la opacidad de medios, examine detenidamente el ojo contralateral. Hay patologías como la DMRE que son bilaterales y bastante simétricas.

No colocar lentes intraoculares de silicón o el AKREOS de Bausch & Lomb en pacientes con alto riesgo de desarrollar una patología vitreorretiniana que vaya a requerir una vitrectomía con posible necesidad de taponamiento intraocular con gas o aceite de silicón. Por ejemplo, los pacientes muy miopes y con degeneración en lattice tienen un riesgo aumentado de desarrollar un desprendimiento regmatógeno de retina. Los pacientes con antecedentes de desprendimiento

de retina en un ojo tienen un mayor riesgo de desarrollar un desprendimiento de retina en el ojo contralateral. Los lentes intraoculares de silicón tienden a empañarse durante el intercambio fluido de aire dificultando la visualización al cirujano vitreorretiniano. Los lentes AKREOS tienden a opacificarse si entran en contacto con aire o gas intraocular.

No colocar lentes intraoculares multifocales en pacientes en los cuales se anticipa una cirugía macular, por ejemplo, en los pacientes con membranas epirretinianas o agujeros maculares. Es muy difícil para el cirujano vitreorretiniano lograr un enfoque nítido ya que el cirujano está viendo simultáneamente a través de las diferentes zonas ópticas del lente intraocular.

En pacientes con edema macular diabético pre-existente, el edema macular debe ser tratado y eliminado antes de considerar una cirugía de catarata. Tanto los estudios del DRCR. net (Protocolo P) como los del ETDRS nos indican que los ojos con edema macular diabético presente tienen un peor resultado visual que los ojos sin edema macular diabético. Por lo tanto, el edema macular debe tratarse. El tratamiento de primera línea es de inyecciones de anti-VEGF. En promedio se requieren unas 8-9 inyecciones mensuales en el primer año y otras 4-5 inyecciones en el segundo año. Si el edema persiste tratamientos alternos incluyen inyecciones intravítreas de esteroides (im-

plante de dexametasona o triamcinolona) y la vitrectomía.

En pacientes con edema macular diabético persistente NO es recomendable extraer el cristalino a menos que la opacidad no permita monitorear el segmento posterior. El protocolo P del DRCR.net reportó que en los ojos que se operaron de extracción de catarata y edema macular diabético concomitante, únicamente el 60 % tuvo una mejoría de ≥ 2 líneas de agudeza visual mejor corregida; el 30 % se mantuvo con una agudeza visual mejor corregida de ± 2 líneas; 10 % de los ojos tuvieron una pérdida de ≥ 2 líneas y únicamente el 63 % de los ojos obtuvieron una agudeza visual mejor corregida de ≥ 20/40.

La cirugía de catarata NO parece influir en la conversión de una degeneración macular relacionada a la edad no exudativa a una exudativa.

En pacientes miopes con estafiloma posterior NO se debe asumir que una pérdida visual reciente sea producto de la misma atrofia causada por el estafiloma. Es necesario realizarles un OCT macular para descartar condiciones tratables como membranas neovasculares, agujeros maculares, desprendimientos de retina, membranas epirretinianas, foveoschisis miópica entre otras.

En casos de cirugía de catarata complicada por dislocación de fragmentos hacia la cavidad vítrea, recomendamos NO manipular el segmento posterior con maniobras como la levitación, infusión de fluido en la cavidad vítrea, etc. Estas maniobras son muy riesgosas y aumentan el riesgo de desgarros gigantes.

10. En casos de edema macular cistoide pseudofáquico nuestra preferencia es tratamiento combinado de esteroides y AINE tópicos, si estos no funcionan inyectar esteroides intravítreos y finalmente considerar una vitrectomía.

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Ametropías extremas – vol 32

posted by adminalaccsa 15 abril, 2019 0 comments

Ametropías extremas


Coordinador

Dr. Javier Gaytán – México

Panelistas

Dr. José Luis Güell – España Dr. Guillermo Rocha – Canadá

1. En el caso de tratamiento fotoablativo de sus casos con astigmatismo mixto, ¿qué técnica prefiere, superficie (TransPRK/ PRK) o cirugía lamelar (LASIK) y por qué?

Dr. José Luis Güell: El decidir la técnica en superficie o lamelar no depende, en mi caso, del defecto refractivo, sino de otros factores (paquimetría, curvatura, etc.). Indico la PRK transepitelial cuando presupongo una distribución de grosor epitelial no uniforme como en casos postraumáticos o queratocono.

Dr. Guillermo Rocha: La gran mayoría de mis casos son LASIK. Dependiendo del grado de astigmatismo, es decir, superior a 2.00 o 2.50 dioptrías, encuentro que el realizar ablaciones de superficie como TransPRK o PRK puede, en algunas ocasiones, resultar en la formación de haze en la media periferia, a pesar de la utilización de mitomicina-C 0.02 % por 20 segundos. Obviamente, esto depende de muchos factores, incluyendo el tipo de excimer láser, la ablación creada, la magnitud de la corrección y factores de cicatrización inherentes al paciente.

Obtengo OCT epitelial preoperatorio en todos mis casos. Sin embargo, puede haber variabilidad entre el grosor epitelial obtenido y el observado en el momento de la cirugía. Por este motivo, aún al realizar ablación de superficie, prefiero

utilizar el cepillo de Amoils seguido de PRK. Finalmente, si se opta por LASIK, un punto importante es el colocar la bisagra del colgajo de acuerdo con la orientación de la ablación. Es decir, en la corrección de astigmatismo con la regla, la bisagra deberá ser superior para evitar la fotoablación del pliegue de la bisagra si ésta fuese planeada en localización nasal.

2.Cuando corrige el astigmatismo alto (>4 D) de un paciente con cataratas prefiere: ¿implantar LIO tórico o tratar el astigmatismo con bióptica fotoablativa complementaria?

Dr. José Luis Güell: En principio prefiero una lente tórica. Casos especiales con otra indicación serían pacientes con trasplante corneal previo o queratocono.

Dr. Guillermo Rocha: Definitivamente con un lente intraocular tórico. Recordar la importancia de: 1) medición del astigmatismo por biometría y topografía. A mayor concordancia, mejores resultados, y es importante confirmar la presencia de astigmatismo regular; 2) tomar en cuenta el astigmatismo corneal posterior. Mi preferencia es utilizar la fórmula de Barrett, con el Barrett Toric Calculator; 3) decidir la forma de marcar el ojo preoperatoriamente. Utilizo el Davis onestep, pero además la interconectividad del IOLMaster 700, con el CALLISTO en el quirófano; 4) orientar adecuadamente el LIO intraoperatoriamente con ayuda de las marcas previamente obtenidas con el paciente sentado, ya que puede ocurrir ciclotorsión al reclinar al paciente para cirugía. Cada grado de rotación puede resultar en una pérdida de 3.3 % del poder del lente tórico. La pérdida completa del poder tórico resulta de rotaciones mayores de 30o. La aberrometría intraoperatoria también ha demostrado ser útil en el alineamiento de lentes tóricos durante la cirugía; y 5) rotaciones posoperatorias. Es posible, en el posoperatorio inmediato (primeras 24 horas), rotar el lente

a la posición adecuada en el consultorio, con una aguja 30g con visualización bajo la lámpara de hendidura. Además, en casos de rotaciones más tardías, el sitio web www.astigmatismfix.com provee una herramienta ideal para corregir defectos de alineación del eje tórico.

3.En un paciente menor de 50 años al que se le realiza implantación de LIO fáquico o facorrefractiva + LIO por miopía >12 D, ¿qué medidas de seguridad deberíamos tener para cada una de las cirugías?

Dr. José Luis Güell: En cualquier paciente miope de cualquier edad debemos lógicamente incluir una exploración detallada de la retina periférica antes de la intervención y tratar las lesiones que se pudiesen encontrar. Idealmente nos gustaría que el vítreo posterior estuviese separado en todos aquellos pacientes sometidos a cirugía intraocular, pero, desafortunadamente no siempre es así.

Dr. Guillermo Rocha: En este caso, el único lente intraocular que implantaría sería un lente fáquico. En mi opinión, está contraindicado realizar cirugía facorrefractiva en miopes menores de 55 años de edad. Existe riesgo de desgarros y desprendimiento de retina en cualquier miope, acrecentado por extracción de cristalino, y aún más en jóvenes. Aconsejo realizar una buena biometría y cálculo de lente previo, para así ya contar con esa información para una futura cirugía de cataratas. Es importante tomar en cuenta que, en algunas ocasiones, la medida de cámara anterior obtenida por biometría usando swept-source OCT puede demostrar artefactos y hacer confundir la cara anterior del lente fáquico con la cápsula anterior del cristalino. La biometría por interferometría no presenta este problema.

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Ametropías extremas – vol 32

posted by adminalaccsa 15 abril, 2019 0 comments

Ametropías extremas


Coordinador

Dr. Juan Alfonso Russo – Bolivia

Panelistas

Dr. Claudio Orlich – Costa Rica Dr. Pablo Larco – Ecuador
Dr. Pablo Suárez – Ecuador

Paciente femenina, de 33 años de edad, alta miope que desea dejar de usar anteojos a fines de 2016.

Refracción referida preoperatoria.

OD −15.00/plano.

OI −16.00/ plano.

La paciente refiere que disminuyó la AV con anteojos.

En otro centro es operada de implante de LIO fáquicos Artisan en AO en abril de 2017.

En el posoperatorio, la paciente refiere que no existe mejoría de la AV, por lo que en agosto de 2017 acude a nuestro centro.

Al examen físico se aprecia:

AV OD

AV OI

0.1 PH 0.05 PH

No mejora No mejora

Biomicroscopía, córnea clara, CA formada,

IP superior, LIO Artisan enclavado a iris en horas 3:00 y 9:00 en AO, catarata subcapsular posterior (++).

Fondo de ojo: Alteraciones atróficas del EPR, estafiloma posterior.

Se pide exámenes complementarios.

Pentacam: Córnea normal, CA estrecha OD 2,22mm OI 2,21

Recuento endotelial: OD. 610 (muy reducido) OI. 1.988 (reducido).

Ecografía: Aumento de la longitud axial, estafiloma posterior.

OCT: Maculopatía miópica, adelgazamiento del área macular.

Los LIO Artisan están produciendo disminución del número de células endoteliales, porque la profundidad mínima de la CA para el implante de estos LIO es de 3.05 mm.

No hay mejoría de la AV porque ya hay una catarata, que probablemente había antes del implante de los LIO.

Se sugiere a la paciente el retiro del LIO y cirugía de catarata primeramente del OI y posteriormente del OD, informando a la paciente del riesgo de ambas cirugías, sobre todo del OD, que es casi seguro que sobrevenga una descompensación endotelial después de la cirugía.

SeoperóelODel9deoctubrede2018y una semana después el OI.

La técnica quirúrgica fue SICS, incisión escleral tunelizada de 6.5 mm, metilcelulosa entre el LIO y el endotelio, retiro del LIO, capsulorrexis con hialuronato, hidrodisección y retiro del núcleo del cristalino, aspiración de masas, implante de LIO 3 piezas y cierre.

Actualmente presenta: AV OD 0.5 PH 0.7 AV OI 0.4 PH 0.6

Actualmente la córnea de AO está transparente y la CA está formada:

Preguntas del caso

1. ¿Qué aspectos destaca en el caso presentado?

Dr. Claudio Orlich: La profundidad de la cámara anterior (ACD) se refiere a la distancia entre el epitelio corneal y la cápsula anterior del cristalino.1 Es importante tomar en cuenta que el IOLMaster utiliza un haz de luz de hendidura de 0.7 mm que se dirige a un ángulo de 30 grados hacia la cámara anterior. El instrumento mide la distancia entre las reflexiones de luz en la superficie corneal y la superficie anterior del cristalino (cápsula anterior) 2, cumpliendo con la definición original de ACD.

En el caso presentado, la profundidad de la cámara anterior según IOLMaster es 2.74 mm en ojo derecho y 2.54 mm en ojo izquierdo. Por su parte, el Pentacam toma como valor de ADC la distancia desde el vértice posterior del endotelio corneal hasta la superficie anterior del cristalino a lo largo del eje óptico, sin incluir el grosor corneal. Para este caso, la ACD del ojo derecho fue de 2.21 mm y 2.22 mm en el ojo izquierdo.

Es importante cuando se planea implantar un Artisan que la ACD sea mayor que 3.2 mm en pacientes miopes y 2.8 mm en hipermétropes 3. Si tomamos la medición según la definición de ACD de epitelio a cápsula anterior (IOLMaster) o en caso de utilizar el Pentacam, se debe restar a este valor la paquimetría, asumiendo que esté cerca de 0.5 mm (500 micras) el valor mínimo para un implante Artisan; utilizando el Pentacam como referencia, debería ser de 2.7 mm en un miope.

En el caso presentado, ninguna de las dos mediciones era apropiada para un implante Artisan. Pero el ACD por IOLMaster en ojo derecho era de 2.74, y el cirujano pudo haberse confundido si no tenía claro este concepto, esto podría explicar la indicación errónea del implante.

Un punto muy importante, aun cumpliendo con los valores antes mencionados, es la distancia desde el borde óptico del Artisan hasta el endotelio, que puede variar de 1.5 a 2 mm dependiendo

Dr. Claudio Orlich

de la potencia dióptrica del lente, la anatomía de la cámara anterior y el diámetro de la óptica 3. Idealmente debemos medirlo con un OCT de segmento anterior en el posoperatorio, ya que una distancia menor estará mayormente relacionada con una pérdida endotelial acelerada.

Dr. Pablo Larco: Es importante destacar las características anatómicas y funcionales de los ojos de esta paciente, que nos permitirá evaluar de mejor manera la conducta quirúrgica efectuada.

Se trata de una paciente femenina de 33 años, alta miope y que presenta alteraciones en mácula y polo posterior secundarias a un diámetro axial aumentado en ambos ojos de 28.91 y 29.86 mm, que muy probablemente limitó la visión de esa paciente desde su infancia. La profundidad de la cámara anterior es disminuida, contrario a lo que deberíamos esperar en un ojo de mayor longitud. La principal indicación para implantar lentes fáquicos es que la cámara anterior debe tener una profundidad no menor a 3 mm. Este diámetro disminuido es, sin duda, un factor predisponente importante, que ha originado una alteración

del endotelio corneal. La alteración macular, que se asocia a una limitación en su visión, es una contraindicación adicional para llevar a cabo una implantación de lentes fáquicos en la paciente.

Con frecuencia las expectativas de los pacientes son excesivas y en ocasiones las alternativas no quirúrgicas, como la implantación de lentes de contacto, son opciones válidas que debemos tener en cuenta. Aunque también debemos resaltar la importancia de efectuar de rutina en todos los pacientes la medición de la visión con estenopeico que nos permite conocer cuál es el potencial de recuperación visual de un paciente y evitar de esta manera problemas médico-legales e insatisfacción de los mismos.

Dr. Pablo Suárez: El manejo de un paciente miópico debe ser muy minucioso, puesto que posiblemente estemos frente a un paciente ambliope, por lo tanto, no debemos manejar muchas expectativas en cuanto a la visión. El examen físico nos indica una catarata subcapsular posterior, a pesar de que no tenemos en categoría LOCSIII, se puede concluir que, por la edad y la locación, esa catarata ya la tenía antes de la implantación de la lente Artisan. Las cataratas por lentes fáquicas son más de tipo

cortical con característica anterior, más que una subcapsular posterior. Podemos pensar en una catarata causada por algún grado de persistencia de vítreo primario. Como podemos observar es un caso de lo que yo llamo “miopía axial”.

Si analizamos la paquimetría corneal de los diferentes ojos podemos ver que el espesor corneal del ojo derecho es mayor que el del izquierdo. A pesar de que no es mucha la diferencia, esas 30 micras centrales nos pueden guiar a un edema corneal causado por esa disminución de células del ojo derecho. Por esta razón usaría otro tipo de viscoelástico y no metilcelulosa como se utilizó.

2. ¿Cómo procedería usted ante el paciente? ¿Complementaría el tratamiento de alguna forma adicional o el proceso que se realizó?

Dr. Claudio Orlich:En cuanto al manejo del caso, fue el correcto, evidentemente ante la inminente descompensación corneal del ojo derecho y la presencia de una catarata, el explante del LIO fáquico combinado con una faco-aspiración con un implante intraocular era lo indicado, siempre explicando a la paciente que tiene gran posibilidad de requerir de un injerto endotelial, la paquimetría central del ojo derecho era de 573 micras (casi un 5 % más que la del ojo izquierdo), con un conteo celular sumamente bajo de tan sólo 610 cél/mm2, esta paciente debe seguir bajo un control constante. La única variante que hubiese hecho en mi caso, que no utilizo SICS (Manual Small Incision Cataract Surgery) es una faco aspiración (paciente muy joven) utilizando Viscoat (condroitina sulfato 4 % hialuronato de sodio 3 %) en lugar de metilcelulosa. En estos casos en los cuales la córnea aún está transparente y el paciente está asintomático, al igual que el Dr. Alfonso, prefiero hacer la cirugía de catarata y dejar para un segundo tiempo el injerto endotelial, de ser necesario.

Dr. Pablo Larco: La miopía se asocia con mayor frecuencia con opacidad de cristalino subcapsular posterior. El desarrollo de la misma puede estar asociada al procedimiento quirúrgico realizado y al uso de corticoides, principalmente si recibió por periodos prolon-

s gados. Si el paciente presentó una opacidad r de cristalino previa a su cirugía y que según l se refiere en la historia clínica, su visión no

mejoró, sería una tercera contraindicación co-

locar lentes fáquicos en este caso.

r El manejo quirúrgico de una catarata en un . paciente alto miope y joven no está exento de

riesgos y complicaciones como un desprendimiento de retina, relacionado a una sinéresis del vítreo. En la ecografía modo B se evidencian alteraciones en el vítreo que podrían ser

compatibles con hialosis asteroide.

Mi sugerencia de manejo en este caso hubiese sido tener una conducta expectante en ambos ojos, documentar la opacidad de cristalino, verificar con el paciente si presenta sintomatología como disminución de su visión en la

mañana, controlar periódicamente cada seis

e meses con un contaje manual y central de la l córnea, con el objeto de comprobar si presenta alteraciones o deterioro en la microscopia o especular y paquimetría central. De ratificar-

se lo antes expuesto, recomendaría efectuar

una facoemulsificación con implante de lente

e intraocular de una pieza en el bag y tres meses después efectuaría un trasplante endotes lial lamelar (DMEK). El intervalo de cirugía en-

, tre uno y otro ojo no sería menor que un año.

eDr. Pablo Suárez: a. En estos casos me gusta hacer biometría por inmersión. La rao zón básica es que la longitud axial puede vert se afectada sino apuntamos en la parte más

distal del ojo. En ocasiones, el estafiloma no

es central, por lo que podemos tomar como

n longitud axial a una zona periférica del estas filoma y no al fondo del mismo. Para tener l conocimiento, este dato es muy importante

a. para ver si existe algún tilt del nervio óptico.
b. Creo que la angiografía es muy importante

para los defectos ventana que podemos tener.

Estos defectos nos pueden dar una idea del grado de degeneración miópica y junto a ello el pronóstico visual del paciente.

c. Un cerclaje con láser argón de la periferia por el retinólogo es muy importante. Vemos en la ecografía que el vítreo no está desprendido totalmente y eso nos puede dar el riesgo de un desprendimiento de retina por tracción vítrea.

d. A pesar de que no hay un estudio que lo ratifique, en nuestro servicio utilizamos anillo de tensión capsular en estos pacientes previo a la implantación de la lente intraocular.

Bibliografía

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Faco en ametropias extremas – vol 32

posted by adminalaccsa 15 abril, 2019 0 comments

Faco en ametropias extremas


Dr. Daniel Badoza Argentina

Debemos considerar ametropía extrema al paciente miope, en especial con largos axiales mayores de 30 mm, o al hipermétrope con largo axial menor de 21 mm.

La facoemulsificación en las ametropías extremas suponen muchos desafíos, tanto antes, durante y luego de la cirugía. Preoperatoriamente la dificultad más frecuente está relacionada con la medición del largo axial y el cálculo de la lente intraocular. Consideramos el largo axial como la distancia entre el vértice corneal hasta la capa de fotorreceptores a nivel de la mácula.

Durante la cirugía, debemos adaptarnos a ciertas incomodidades que presentan estos ojos en comparación con los normales, así como prevenir las descompresiones bruscas, que nos predisponen al desprendimiento de retina en los ojos muy largos o a la hemorragia supracoroidea en los muy cortos. En el seguimiento posoperatorio, debemos controlar la retina en los ojos largos.

Empezaremos con los cuidados que necesitan los pacientes con ojos extremadamente largos. Como dijimos antes, la principal preocupación está dada en la medición del largo axial y el cálculo del poder de la lente intraocular.

En estos casos se hace imperioso el uso de la biometría óptica para obtener mediciones precisas del largo axial. El principal motivo es la frecuente presencia de estafiloma posterior, que torna dificultosa la alineación correcta de la sonda, siendo inevitables las posiciones

oblicuas de la misma que no concuerden con el eje visual. Por el contrario, la biometría óptica, al requerir que el paciente fije en la luz del láser, permite una correcta medición del eje visual (ver figura 1).

Al calcular el poder de la lente intraocular, no todas las fórmulas son aplicables en ojos largos. Es frecuente la hipocorrección, es decir, que el paciente tenga una refracción más hipermetrópica de la que hemos intentado. Esa hipocorrección es más pronunciada cuanto mayor sea el largo axial.

Está generalizada la idea de que la fórmula más útil es la SRK/T. Si bien ésta brinda muy buenos resultados, son preferibles las fórmulas que consideran la profundidad de la cámara anterior (ACD), como, por ejemplo, las de Haigis, Barrett, Olsen y Panacea, diseñada por nuestro colega David Flikier, de Costa Rica. Tener en cuenta la ACD nos permite estimar la posición efectiva de la lente (ELP), reduciendo las chances de las sorpresas refractivas hipermetrópicas.

Otra particularidad en el cálculo de la lente en estos ojos es que frecuentemente necesitan LIO de bajas dioptrías, y muchas veces de dioptrías negativas, las que se caracterizan por su configuración en menisco, que geométricamente son más delgadas que las biconvexas. Esto genera un cambio en la constante, por lo que debe tenerse en cuenta que, si en nuestro calculador utilizamos la constante de la versión con dioptrías positivas, la refracción intentada será distinta a la que buscamos.

Durante la cirugía de ojos largos, es posible que el cirujano no esté cómodo debido a que debe utilizar los instrumentos con una orientación más vertical de la que está acostumbrado, ya que la ACD suele ser más mayor que en los ojos normales.

Cuando se inicia o se detiene la infusión, las fluctuaciones de la ACD suelen ser amplias. Esto genera estiramientos de las fibras zonulares que pueden generar dolor, por lo que es

bueno agregar anestesia intracameral en estos casos. Es muy frecuente que el inicio de la infusión haga que el iris contacte con el anillo remanente de la cápsula anterior, generando una adhesión en los 360 grados, que provoca un bloqueo pupilar inverso. Descripto por los doctores Cionni y Osher1 como síndrome de retropulsión del cristalino y el iris (lens-iris diaphragm retropulsion syndrome), se manifiesta por un desplazamiento posterior del diafragma iridocristalineano, profundización marcada de la cámara anterior, abombamiento hacia atrás del iris, dilatación pupilar extrema (ver figura 2a), y malestar para el paciente. Para detener el bloqueo pupilar, se debe separar mecánicamente el iris de la cápsula (ver figura 2b), ya sea con la punta de faco o de I/A, o con otro instrumento desde la paracentesis. Una vez que la presión en la cámara anterior se normaliza, la posición del iris se adelanta, aunque muchas veces el diámetro pupilar se reduce con respecto al previo a la aparición del síndrome. He visto casos donde la adhesión es tan fuerte que, al resolver el bloqueo, algún sector del epitelio pigmentario del iris puede desprenderse del mismo.

La principal preocupación en el posoperatorio en los ojos con más de 30 mm de largo axial es el desprendimiento de retina (DR). Fisiopatológicamente, se cree que lo predisponen los cambios en el vítreo que se generan con las descompresiones transitorias de la cámara anterior durante la cirugía, así como la reducción del volumen ocupado por la lente intraocular, que es significativamente más delgada que el cristalino. Habría un adelantamiento de la cápsula posterior con una reducción de la protuberancia del cristalino. Este mayor espacio en el segmento posterior permitiría que el vítreo se mueva, aumentando las posibilidades de que se produzca el desprendimiento posterior de vítreo (DPV). Está demostrada la asociación entre el DPV y la aparición de desgarros retinales periféricos que pueden llevar al DR.

En ojos normales el DR afecta al 0.1 % de

los ojos sin operar con miopía mayor que −5D.2 En estudios con técnicas modernas de facoemulsificación,3,4 el DR pseudofáquico en ojos miópicos fue reportado en 1.5-2.2 % de los ojos, pero estos estudios no tuvieron grupo control.

En un estudio con gran número de pacientes a los que se les realizó la facoemulsificación en un ojo y se utilizó como grupo control el ojo no operado, se concluyó que la operación aumenta el riesgo de DR en 4.23 veces.5 En ese mismo estudio, se confirmó que la incidencia de DR, independiente del estado fáquico o pseudofáquico, es mayor en varones, miopes altos y menores de 50 años. Desafortunadamente, no se ha realizado un estudio similar limitando la población a ojos largos, por lo que no hay datos que permitan conocer con precisión la magnitud en la que la facoemulsificación aumenta el riesgo de DR en estos ojos. Por estos motivos, es necesario ser meticuloso en la prevención del DR luego de la facoemulsificación en los ojos muy largos.

En primer lugar, cuando un paciente con buena agudeza visual tolera perfectamente la lente de contacto, no se le debería aconsejar la intervención. En caso de intolerancia a las lentes de contacto, en lugar de realizar una facoemulsificación prematuramente, es preferible conservar el cristalino implantando una lente intraocular fáquica de cámara posterior, combinada con excimer en casos con miopías mayores a 17D. Recordemos que en 2018 fue aprobado el implante de EVO Visian ICL en pacientes de hasta 60 años. Es fundamental informar al paciente que el objetivo de implantar la LIO fáquica es “ganar tiempo” para que pueda corregir su miopía sin predisponer a un DPV prematuramente, con la expectativa que llegar al menos hasta los 65 años con su cristalino sin operar. De este modo, para cuando la catarata se desarrolle, el DPV ya se habría producido, reduciéndose los riesgos de DR pseudofáquico. En segundo lugar, durante la cirugía es im-

portante prevenir las fluctuaciones severas o abruptas de la profundidad de la cámara anterior, a fin de mantenerla estable. Para ello, la incisión debe ser lo más angosta que permita la máquina de faco que se esté utilizando (hoy en día hay máquinas que permiten heridas para faco microcoaxial de 1.8 mm con excelente estabilidad de cámara). Con el mismo objetivo, programe la máquina con parámetros facodinámicos lentos. Al introducir o extraer de la cámara anterior la punta de faco, es conveniente que la botella de infusión (o la presión programada en máquinas con infusión activa) esté baja.

Recomiendo maniobras para mantener la cámara anterior formada en los pasos en que dejamos de tener infusión en la cámara anterior. Al terminar de emulsificar los cuadrantes, se baja la presión de infusión (o la altura de la botella) al mínimo posible, y mientras se extrae la punta a través de la incisión, se inyecta aire a través de la paracentesis (ver figura 3a y 3b). De la misma forma, al terminar la aspiración de los restos corticales y el pulido de la cápsula, se reduce la presión de infusión, pero en este paso al extraer la punta de I/A se introduce viscoelástico a través de la paracentesis, quedándonos el saco ya abierto para la implantación de la LIO. Al terminar la cirugía, luego de aspirar el viscoelástico, reducimos la presión de infusión, aflojamos el blefaróstato, y reformamos con solución balanceada la cámara edematizando la paracentesis a medida que sacamos la punta de I/A.

En cuanto a la ametropía extrema hipermetrópica, se da en ojos menores de 21 mm. Se pueden clasificar en microftalmos simple o complejo, nanoftalmos o microftalmos anterior relativo (MAR).

El concepto de microftalmos es el de un ojo con largo axial corto y segmento anterior normal, el de MAR es el de un ojo con largo axial normal y segmento anterior pequeño, mientras que el nanoftalmos es el de un ojo de menores dimensiones tanto en su largo axial como en su segmento anterior.

En cuanto al microftalmos, hay reportes disimiles en distintas poblaciones. En el Norfolk Eye Study, el microftalmos con largos axiales menores a 21 mm se presentó en el 1.2%, mientras que fue menor a 20 mm en el 0.27% de los pacientes.6

El microftalmos simple es aquel que no presenta comorbilidades oculares y en cuyo caso no hay riesgos asociados. En el microftalmos complejo, hay malformaciones asociadas en la retina y/o la coroides (por ejemplo, coloboma).

El MAR suele estar asociado a patología del segmento anterior, como ángulo estrecho, pupila pequeña, cierre angular, córnea guttata o pseudoexfoliación.7

plana, suelen presentar cristalinos de dimensiones normales o más gruesos, así como engrosamiento de la esclerótica o la coroides.

En el preoperatorio, 42 % de los casos presentan comorbilidades que limitan la visión. El glaucoma de cierre angular se presenta en el 42 % de los casos, con cierre agudo y crónicoenel23%yel19%deloscasos, respectivamente.8

Por todas estas características, en la evaluación prequirúrgica de los ojos micro o nanoftálmicos debemos prestar atención a la presión intraocular, la gonioscopia, el conteo endotelial, y la evaluación ecográfica de la coroides y la esclera.

Así como con los ojos largos, la medición del largo axial debe ser realizada mediante biometría óptica, o en su defecto, con biometría ultrasónica con técnica de inmersión. Cuando se realiza la biometría ultrasónica con técnica de contacto, la compresión ejercida con la sonda es causa de medidas erróneas del largo axial, llevando a hipercorrecciones en el cálculo de la LIO. En los ojos cortos, errores mínimos en la medida del largo axial conducen a grandes errores en el cálculo de la LIO. El error en estos ojos suele ser miópico, dando mejores resultados las fórmulas de Barrett y Olsen.9

En cuanto a las opciones de LIO, están disponibles lentes con alto poder dióptrico, o la técnica de piggy-back, en la que la segunda lente es implantada en el surco, siempre que haya una cámara anterior profunda que permita el implante. La técnica de piggy-back ofrece la ventaja de recambiar la lente anterior con facilidad en caso de sorpresa refractiva. En ese caso, multiplicando las dioptrías en el plano del anteojo por 1.5, obtendremos las dioptrías en que debemos corregir la lente del surco.

En los ojos nanoftálmicos nos encontramos con un largo axial menor a 20 mm, con distancia blanco ablancomenora11mmyACD menor a 2.2 mm. Estos ojos con dimensiones reducidas del diá metro corneal y cámara anterior ciente en cuanto a los riesgos. En los casos de

MAR, el pronóstico visual puede verse afectado por una ambliopia previa, por trauma en el iris, por ruptura capsular, por edema macular cistoide, descompensación corneal o glaucoma maligno. En los ojos nanoftálmicos, a esa lista de complicaciones debemos agregarle la efusión coroidea y la hemorragia supracoroidea.

La técnica quirúrgica nos enfrenta con ciertos desafíos en los ojos extremadamente cortos. La anestesia más recomendable es la tópica. La anestesia general puede ser necesaria en casos extremos o pacientes con ojo único. Es inconveniente la anestesia perio parabulbar debido a que puede aumentar la presión orbitaria o la de las venas epiesclerales. El balón de Honan o el masaje periocular antes de la operación puede ayudarnos a reducir la presión ocular. Se debe medicar al paciente con manitol 20 % (2 mg/kg) a fin de deshidratar el vítreo y reducir los riesgos de hipertensión de polo posterior.

Hay que estar preparados para el manejo de la pupila pequeña, así como de la cámara anterior plana. En algunos casos, puede ser necesario realizar una corevitrectomia por pars plana para ampliar la cámara, en otros se puede considerar la esclerotomía profiláctica.

En cuanto a las complicaciones, en estos ojos (en especial los nanoftálmicos) hay una incidencia mayor de trauma iridiano, desprendimiento de Descemet, edema corneal, ruptura capsular, edema macular cistoide, efusión uveal y dispersión del humor acuoso.

En conclusión, los ojos con ametropías extremas implican un desafío tanto en lo que respecta al cálculo de la lente intraocular como a la prevención y el manejo de complicaciones. La recompensa es el agradecimiento de los pacientes por la mejora en su calidad de vida que obtuvieron gracias a nuestra labor.

Referencias

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Carta Editorial Dr. William De la Peña


Dr. William C. De La Peña

Estados Unidos
Fundador de ALACCSA-R

Presidente de la Mesa Directiva

Director Ejecutivo de Noticiero

Un nuevo año comienza y con él toda nuestra esperanza se renueva. El 2019 trae interesantes eventos científicos para continuar expan- diendo nuestra profesión y nues- tro intelecto. Es un honor empezar este año con nuestro XX Congreso Internacional ALACCSA-R 2019 en Bogotá, Colombia, donde nos reu- niremos del 14 al 16 de marzo de 2019 en el Centro de Convenciones Ágora. Contaremos con un progra- ma científico sin igual, más de 280

profesores internacionales invitados y temas de alto contenido académico de vanguardia que aseguran una diversidad teórica y práctica sin precedentes en el área oftalmológica.

Como anfitriones hemos pensado en complementar los contenidos que abor- dará el congreso. Es por esto que trae- mos el seminario de LASOA, que se rea- lizará el sábado 16 de marzo de 2019, de 9:00 am a 12:00 pm, en el que a través de tres prácticos módulos los asistentes se plantearán una consulta privada o una óptica estructurada de manera correcta desde el área administrativa. Para noso- tros, es un privilegio presentar oradores como el Dr. Ronald Cavalcanti, presiden- te de LASOA y el Dr. Mauro Nishi, presi- dente de SBOA, que estarán presentes en las diferentes conferencias del simpo- sio LASOA.

El programa de LASOA presenta temas como marketing para mejorar las ganan- cias, estrategias para mejorar los resul- tados en los negocios, mejores prácticas en la industria oftalmológica, comunica- ción asertiva y un amplio panel de invi- tados especializados para hacer de la fa- milia ALACCSA-R oftalmólogos integrales en todas las áreas de la especialización.

Para más información, pueden ingresar a www.lasoa.org donde encontrarán la última edición de nuestra publicación https://www.lasoa.org/untitled. Para re- visar el programa de LASOA, pueden in- gresar al siguiente link https://www.lasoa. org/programa-lasoa

¡Nos vemos en Bogotá, vamos a sacar el mejor provecho de nuestro congreso!