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Noticiero Alaccsa-R

Nuevos conceptos en biomecánica corneal para un mejor entendimiento de la ectasia


Dr. Virgilio Centurion Brasil

Introducción
Analizar la estructura de la córnea imaginándola como un conjunto de diferentes combinaciones de arcos podría ser un buen primer paso para entender el comportamiento de la córnea en determinadas situaciones.
Nuevos conceptos en biomecánica corneal
Volumen y redistribución estromal
Las córneas delgadas tienen mejor agudeza visual que las gruesas mientras mantengamos las mismas condiciones de simetría en sus meridianos. Eso quiere decir que el paso de la luz por una misma estructura sufre menos alteración (refracción y difracción) cuanto más delgada es.1 Por lo tanto, el adelgazamiento corneal en el queratocono per se no es el causante de la mala agudeza visual; es el astigmatismo irregular que acompaña a esta patología el causante de las altas aberraciones corneales, que son las reales responsables de la mala agudeza visual.
Hemos observado que en el queratocono el estroma corneal no se pierde, no desaparece, se “redistribuye” dentro de la misma córnea, manteniendo su “volumen” inicial.2 Al redistribuirse, el espesor del estroma corneal disminuye a expensas del incurvamiento de la córnea.
Esto significa que el volumen corneal del estroma total de una córnea sana es muy similar al de esta misma córnea que ha sufrido el frote y que posteriormente ha desarrollado queratocono.

Un paso adelante sería cuantificar el epitelio corneal cuando produce cambios compensatorios en las zonas de mayor adelgazamiento buscando mayor regularidad de la superficie.3
Arco
En topografía corneal hablamos de radios (en milímetros) o queratometrías (radio corneal convertido a dioptrías), pero en realidad nunca existe un solo radio. Lo que se reporta son promedios de radio o múltiples radios. Pero ¿por qué no podemos hablar de un solo radio y hablamos de múltiples radios? Debido a que la córnea no es una esfera: es un casquete asférico. Por esta razón, tenemos que medir múltiples zonas de la córnea y obtener el valor de cada una de estas, asignarles un color según la escala, para de esta forma poder generar mapas topográficos que nos ayuden a entender la morfología corneal.
Por lo tanto, la topografía como se presenta hoy en día, no nos permite entender adecuadamente lo que sucede en la totalidad de la córnea ya que su análisis lo hace individualmente en cada punto de lectura.
Las topografías por elevación nos dan mayor información del comportamiento biomecánico, pero están limitadas a generar su información partiendo de una mejor esfera (Best Fit Sphere) o una tórica (Toric & Eliptic Fit) que limitan su comparación y su entendimiento.
Por todas las limitaciones anteriores y para un mayor entendimiento de una córnea queratocónica prey posquirúrgica, queremos introducir este nuevo concepto de “arco corneal”. Para su mayor comprensión definamos el “arco corneal” como la distancia en milímetros o micras que hay de limbo a limbo siguiendo la curvatura corneal y pasando por el centro corneal en sus diferentes meridianos.
Partiendo de esa base, podemos decir que, en el queratocono, los arcos corneales aumentan progresivamente debido al frote frecuente de la córnea (por alergia en la mayoría de pacientes) o por una alteración genética de la “dureza” del estroma per se (queratoconos genéticos).
A medida que el arco corneal aumenta, la estructura corneal es más débil; y este aumento del arco corneal se da a expensas de la disminución del espesor corneal (redistribución estromal).
Estiramiento corneal (Corneal
Remodeling)
Conociendo el “volumen” corneal que fue usado por estas córneas para aumentar su arco y calculando la relación “volumen/arco”, calculamos el volumen que habría que retirar de esta córnea para reducir sus arcos y, por lo tanto, “estirar” y aplanar la córnea.
Al resecar el tejido corneal periférico y suturar sus bordes, se produce un “estiramiento corneal” que aumenta la tensión de esta. Pues bien, como resultado obtenemos un acortamiento de sus “arcos” y, por ende, aplanamiento corneal. Esto traducido al lenguaje topográfico significa que hay un aumento promedio de los radios de sus meridianos. Carriazo C., Cosentino, MJ. A novel corneal remodeling technique for the management of keratoconus. J Refract Surg 2017;33(12): 854856
Es importante aclarar que el acortamiento del radio de una esfera aumenta su curvatura, pero el acortamiento de un arco en donde sus puntos de partida y llegada se mantienen fijos (el limbo en el caso de la córnea) disminuye su curvatura, lo que significa que se aplana la córnea.
Basado en este concepto estaríamos frente a una nueva Ley de arco corneal: ¡Si se adiciona tejido periférico para alargar el arco corneal se incurva la córnea y si se reseca tejido –acortando el arco corneal– se aplana la córnea!
Por otro lado, una cuerda floja no estirada es endeble o maleable, pero cuando la estiramos, logramos aumentar su rigidez. El ejemplo claro es el caso de un equilibrista quien para poder caminar por una cuerda la necesita en estado de tensión. La tensión le otorga la condición necesaria para poder caminar sobre ella.
Este mismo concepto nos permite entender lo que pasa en la córnea con esta nueva técnica quirúrgica; aumen-
tamos su tensión y, por ende, su rigidez. Podemos concluir entonces que, al estirar la córnea (Corneal Remodeling), se produce un aplanamiento corneal al tiempo que esta tensión aumenta la resistencia corneal.
Si además contamos con el crosslinking como una alternativa adicional para aumentar aún más su fortaleza, podemos decir que, sumando estas tecnologías, hemos solucionado el mayor problema del queratocono, su debilidad y el incurvamiento asimétrico de la córnea.
El adelgazamiento no es necesario corregirlo en el queratocono ya que está demostrado que las córneas delgadas ven bien mientras no haya aberraciones ópticas de alto orden.4 Por lo tanto, no es necesario aumentar el espesor corneal mientras la superficie anterior de la córnea esté regular y funcionante como sucede en esta técnica.
Es posible que la sola tensión corneal generada al realizar el Corneal Remodeling, acompañado de indicaciones claras de no frote de la córnea sea suficiente para brindarle estabilidad a estos pacientes. De hecho, hemos estado realizando esta novedosa técnica del remodelado corneal con muy buena estabilidad a un poco más de 5 años de seguimiento.
Como ya dijimos, en el queratocono la mala agudeza visual es debida al astigmatismo irregular de la curvatura anterior de la córnea. Hoy en día, el manejo quirúrgico del queratocono se basa en tres pilares principales: el crosslinking (técnica que endurece el estroma corneal anterior y logra disminuir la progresión del queratocono); permite la realización de las técnicas
los anillos intracorneales (los cuales basan su mecanismo en una deformación calculada de un sector de la córnea para compensar la deformación causada por el queratocono) y las queratoplastias (que buscan el remplazo estructural del tejido corneal debilitado).
En resumen, nosotros proponemos un tratamiento alternativo que busca aplanar la córnea y devolverle su forma prolata. Esto lo hacemos resecando una porción periférica de la córnea y suturando los extremos resecados. Es un procedimiento quirúrgico que produce un estiramiento corneal y es calculado para cada paciente.
Si bien a nuestros primeros pacientes los operamos con excimer laser (2014) usando máscaras protectoras para generar el tamaño y la forma de resección deseada, tuvimos que migrar hacia el láser de femtosegundo. La razón fue que el excimer es dependiente de máscaras para generar las resecciones, y el tratamiento personalizado para cada paciente limita mucho el uso de esta tecnología.
Es importante consolidar algunas nociones para un mejor entendimiento de este nuevo concepto. La progresión del queratocono se ve acompañada del aumento de la cámara anterior por aumento de la curvatura corneal posterior, adelgazamiento corneal e incurvamiento corneal progresivo.
Esta técnica –Corneal Remodeling– es un procedimiento seguro que produce aplanamiento corneal, reduce la profundidad de la cámara anterior, reduce las aberraciones ópticas y ofrece una amplia zona óptica que
refractivas complementarias. Los estudios mediante simulación computarizada nos han permitido no solo ratificar los resultados clínicos obtenidos, sino orientarnos para las bases del nomograma quirúrgico.
A más de 5 años de los primeros casos realizados, presentamos el Corneal Remodeling (Carriazo C., Cosentino, MJ. A novel corneal remodeling technique for the management of keratoconus. J Refract Surg 2017;33(12): 854856 y “Long-Term Outcomes for a New Surgical technique for Corneal Remodeling in Corneal Ectasia”. Journal of Refractive Surgery 2019; 35 (4): 261-267) como una nueva alternativa quirúrgica en el manejo del queratocono.
Diferentes tipos de láser como el excimer, el femtosegundo y otros láseres de diferentes estados, pueden ser usados para la realización de esta técnica; hemos preferido desarrollarlo con el láser de femtosegundo por su flexibilidad para generar los diferentes patrones personalizados de cada paciente. Diferentes tecnologías de análisis corneal (tales como los topógrafos, paquímetros y OCT) pueden e idealmente deben ser usados complementariamente para este propósito.
En resumen, basados en una nueva combinación de conceptos sobre la distribución de fuerzas y volúmenes en el estroma de la córnea, creemos que el Corneal Remodeling representa un nuevo abordaje para el tratamiento de la ectasia corneal, permitiendo readquirir el perfil fisiológico perdido en este tipo de córnea y habilitando correcciones refractivas complementarias para un tratamiento integral de la ectasia.

Referencias
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Cirugía de catarata Premium – vol 37

posted by adminalaccsa 18 diciembre, 2019 0 comments

Cirugía de catarata Premium


Dr. Virgilio Centurion Brasil

Se define premio como un bien material o moral recibido por un servicio realizado o por un trabajo ejecutado o por méritos especiales. La cirugía de catarata Premium es un bien recibido por servicios especiales: el paciente recibe el mejor resultado visual y el médico, la compensación por un trabajo extremadamente sofisticado con gran inversión en conocimiento y equipos de tecnología avanzada.
Se ha recorrido un largo camino hasta llegar al actual nivel de resultados que es posible alcanzar en la moderna cirugía del cristalino y esto se debe a varios factores, que presentamos a seguir,


Un preoperatorio, con medios diagnósticos avanzados, entre los cuales podemos citar la biometría óptica con fórmulas de última generación, cálculo de la toricidad, evaluación de la superficie ocular, tomografía del segmento anterior, aberrometría, entre otros.
Eneltransquirúrgico,técnicasmenos traumáticas y más refractivas. En el momento de esta publicación, mi técnica preferida es una técnica hibrida, CICAFE – Cirugía de Catarata con Femtosegundo (FLACS, en la literatura anglosajona) donde la facoemulsificación realiza la parte curativa, eli-minando la catarata, en cuanto el femto es responsable por la parte refractiva de la técnica, corrigiendo y/o previniendo vicios de refracción. El femtosegundo nos permite realizar una incisión anastigmática triplanar, una capsulotomía perfecta del punto de vista refractivo y ofrece la oportunidad de utilizar menos ultrasonido con la prefractura del núcleo. Por lo tanto, son técnicas complementarias, con la finalidad de conseguir los mejores resultados refractivos y visuales.
Avance importante constituye la utilización del marcador digital para implante de LIO tóricas.
• Un posoperatorio que permite recuperación rápida, segura y estable de la calidad de la visión con utilización tópica de antibiótico, antiinflamatorio hormonal y no hormonal y lubricante.
Indicaciones, el paciente, el candidato a la cirugía
Debemos insistir en el perfil del paciente que busca o tiene indicación para cirugía Premium. Agrupo en tres tipos o categorías:
• Portadores de catarata, relacionada a la edad.
• “Precatarata”, son présbitas con o sin vicios de refracción asociados.
• Ametropíaselevadas.
Estos ojos “no deben” tener comorbilidad que puedan comprometer el resultado final, generalmente individuos con más de 50 años, y la cirugía debe ser bilateral.
Con relación a los pacientes candidatos a cirugía refractiva de la catarata que se quejan de “ametropía incómoda”, con comprometimiento de la calidad de la visión, generalmente son individuos mayores de 50 años cuyo cristalino ha perdido la capacidad de acomodar para cerca y también la capacidad de compensar la aberración esférica positiva de la córnea: la calidad de la visión está comprometida. En la actualidad son conocidos como portadores de “precatarata”.
Desde el punto de vista social, el aumento expresivo de la población añosa (>60 años), de larga longevidad, activa y productiva incluye en el concepto de calidad de vida la corrección de vicios de refracción.
Nuestra experiencia al trabajar con el concepto de cirugía Premium nos llevó a organizar un método que llamamos de los 5C:
C de consulta, que es la clave para 1,
conseguir la adhesión de los pacientes, después de recibir un cuestionario de estilo de vida y orientar sobre el procedimiento vía folleto y explicación objetiva del cirujano.
C2, de cálculo de LIO con método y fórmula Premium, (biómetro óptico + fórmulas de última generación).
C3, de conversión, de procedimiento quirúrgico tradicional con LIO básica, para CICAFE y LIO Premium.
C4, de cirugía refractiva de la catarata.
C5, de celebración, equivale al resultado deseado por el paciente y obtenido por el cirujano.

Este método, al alcance de un oftalmólogo enfocado en trabajo de calidad, crea un círculo virtuoso que se autoalimenta (Ver figura 1).
De una forma resumida, podemos afirmar que la cirugía de catarata Premium nos ofrece resultados animadores nunca antes conseguidos de manera personal, como revelamos a seguir, utilizando la cirugía de catarata con láser de femtosegundo con implante de LIO trifocal, PanOptix®.
Entre mayo de 2016 y mayo de 2019, implantamos 310 LIO trifocales, siendo no tórica en 36.77 % (114 ojos) y tórica en 63.23 % (196 ojos).
El equivalente esférico residual de ±0.50 D fue de 100 % en ambos grupos.
La agudeza visual sin corrección en el grupo no tórica fue: para lejos ≥20/30 en 98.25 %, para intermedia J1 en 96.49 % y para cerca J1 en 99.12 %.
En el grupo de trifocal tórica la AVSC para lejos fue ≥20/30 en 96.43 %, para intermedia J1 en 94.39 % y para cerca J1 en 97.96 %.
En conclusión:
• Lacirugíarefractivadelacataratacon femtosegundo es la manera de conseguir resultados refractivos previsibles y reproducibles en casos de rutina con lentes Premium.
• Podemos corregir todo tipo de condición refractiva asociada o no a la corrección de la visión de cerca.
• En situaciones especiales los resultados son estimulantes.

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La palabra de la editora – vol 37

posted by adminalaccsa 18 diciembre, 2019 0 comments

La palabra de la editora


Dra. María José Cosentino – Argentina

Board Director ALACCSA-R Editora General del Noticiero

Estimados amigos y colegas,

Pensar que estamos en las postrimerías del año parece increíble. Un 2019 con alegrías para algunos y seguramente algunos sinsabo- res para otros, pero con el gran beneficio de tenernos todos gozando de salud y en familia para estas nuevas fiestas que se avecinan.

El Dr. Centurion trae al pie un gran editorial sobre la cirugía premium de catarata, por me- dio de la cual el paciente recibe el mejor resul- tado visual y el médico, la compensación por un trabajo extremadamente sofisticado que requiere gran conocimiento por parte del ciru- jano y equipos de tecnología avanzada.

El Dr. Carriazo y quien les escribe nos dedi- camos a hablar de la estructura corneal es- pecialmente en los casos de ectasia. Analizar la estructura de la córnea imaginándola como un conjunto de diferentes combinaciones de

arcos podría ser un buen primer paso para en- tender el comportamiento de la córnea en de- terminadas situaciones.

La Dra. Blanco coordina el foro sobre querato- plastia orientado en las técnicas actuales y los avances que observamos y que estaremos ob- servando en un futuro cercano. El Dr. Viteri nos acerca un interesante caso de un paciente de 39 años de edad, con antecedentes de LASIK en AO hace 7 años, y 5 años después fue inter- venido por epitelización de entrecara en OI que recidivó a las pocas semanas.

Conocer a Béatrice Cochener unos años atrás fue un verdadero placer. Es inteligente y empá- tica, además de ser sumamente capaz. Fue un placer para mi entrevistarla, conocerla un poco más allá de nuestras reuniones de board o en encuentros en congresos. ¡Me hizo sentir más acompañada en ciertos enfoques de la profe- sión! Esta edición de Charlas de Café nos lleva a una locación hermosa en Cancún, en el marco de una charla muy amistosa con los doctores Cervantes y Ortega, para hablar de algunas pe- sadillas con los multifocales.

El Dr. Carrón, en su visitada sección de video- complicaciones, esta vez nos muestra el caso de un paciente de 56 años sometido a vitrectomía con aceite de silicona de reciente realización, derivado para cirugía de cataratas sin retiro de dicho aceite…para pensar.

En nombre de todos los que hacemos posible este fabuloso Noticiero, les deseo lo mejor para estas fiestas, para ustedes y sus familias.

¡Feliz 2020! (Creo que es el mejor número de año para un oftalmólogo, ¿cierto?)

María José Cosentino
Editora General
Noticiero ALACCSA-R majose.cosentino@icloud.com

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Carta Editorial – Dr. William De La Peña – vol 37

posted by adminalaccsa 18 diciembre, 2019 0 comments

Carta Editorial – Dr. William De La Peña


Dr. William C. De La Peña Estados Unidos

Fundador de ALACCSA-R

Presidente de la Mesa Directiva Director Ejecutivo de Noticiero

Estimados colegas,

Hemos llegado a la última edición del Noti- ciero y con ella esperamos que el balance de este año les deje muchos aprendizajes que les permita tomar buenas decisiones a futu- ro. Les presentamos en esta 6ta edición un excelente repertorio de artículos enfocados en nuevas tecnologías y en pronósticos de lo que puede venir a futuro en las prácticas de nuestra especialidad.

Quiero referirme al último número de la revista LASOA, que pueden consultar en www.lasoa.org en el apartado “revista”.

Allí, publicamos el artículo “El ingrediente secreto para obtener éxito a largo plazo” donde se nos exponen las claves de com- pañías como Walt Disney para perdurar en el tiempo. Todo este contenido gira en torno a nuestra relación con los colaboradores de nuestras clínicas, consultorios y negocios.

La responsabilidad social que tenemos como gestores administrativos muchas veces tras- cienden el plano transaccional y debe lograr llegar hasta el impacto de nuestra sociedad. Empleados con una cultura organizacional comprometida y unos valores sólidos hacen de nuestros lugares de trabajo sitios líderes en excelencia. Sin embargo, por el otro lado, nosotros como jefes debemos buscar que quienes trabajen con nosotros puedan cum- plir sus metas de vida, sus sueños personales y mejorar su calidad de vida cada día.

No podemos cegarnos ante las realidades de nuestras sociedades, los empresarios estamos llamados a dejar una huella social que reconozca a quien se esfuerza y cumple con sus obligaciones. Esta es una oportuni- dad para reflexionar acerca de nuestro rol médico y empresarial y para revisar nues- tras organizaciones.

También, les recuerdo reservar la fecha para el XXI Congreso Internacional de ALACCSA-R que se celebrará de manera conjunta con la Sociedad Argentina de Oftalmología (SAO) del 10 al 12 de septiembre de 2020 en Buenos Aires, Argentina.

Por último, solo me resta desearles feli- ces fiestas y gozo en sus familias. Nuestra región pasa por momentos difíciles, pero mantengamos la paz y la alegría en nuestros corazones. !Felices fiestas y Feliz Año Nuevo 2020!

Noticiero Alaccsa-R

Entrevista al Dr. Richard Lindstrom – Vol 36

posted by adminalaccsa 28 noviembre, 2019 0 comments

Entrevista al Dr. Richard Lindstrom


Dr. Richard Lindstrom

EE. UU.

Entrevistadora

Dra. Patricia Sierra EE. UU.

Fundador y médico especialista en cirugía de la clínica Minnesota Eye Consultants, el Dr. Lindstrom es líder de renombre internacional en cirugías de córnea, cataratas, refractiva, glaucoma y asistidas por láser. Es profesor emérito adjunto de Clínica del departamento de Oftalmología de la Universidad de Minnesota y profesor visitante en el Gavin Herbert Eye Institute de la Universidad de California – Irvine. Ha estado en la vanguardia de los cambios más importantes en el área de la oftalmología como reconocido investigador, docente, inventor, escritor, ponente, médico y cirujano ampliamente aclamado.

Después de recibir su licenciatura con honores magna cum laude del College of Liberal Arts de la Universidad de Minnesota, concluye su doctorado en Medicina en 1972. Realiza investigación, residencia y especialización clínica posdoctoral en córnea en la Universidad de Minnesota y en hospitales asociados. Más tarde, amplía su especialización posdoctoral en cirugía de segmento anterior en el Mary Shiels Hospital, en Dallas, y da secuencia a su capacitación con un Heed Fellowship en glaucoma en el Hospital Universitario de Salt Lake City, tras dos años

de ejercer en clínica privada en Dallas, Texas. En 1980 regresa a la Universidad de Minnesota, donde trabaja por diez años como docente del Departamento de Oftalmología, y en los dos últimos años, como profesor titular y catedrático de investigación Harold G. Scheie. Continúa sus actividades académicas y profesionales como profesor emérito adjunto de Medicina, presidente de la Vision Foundation, consejero de la Fundación de la Universidad de Minnesota y director asociado de Lions Gift of Sight (antiguamente Minnesota Lions Eye Bank). Se integra al ejercicio privado de la oftalmología en 1989 y lidera el crecimiento y la expansión de Minnesota Eye Consultants como socio director por 15 años. Actualmente es codirector médico de Precision Lens and Refractec y editor jefe de asuntos médicos de las ediciones estadounidenses e internacionales de Ocular Surgery News, una publicación que llega a un público lector de 82 mil oftalmólogos en todo el mundo.

Ha obtenido más de 40 patentes en Oftalmología y desarrollado inúmeras soluciones para la conservación de córneas, lentes intraoculares e instrumentos que se emplean globalmente en consultorios clínicos. Integra numerosas juntas directivas y suele impartir ponencias alrededor del mundo relativas a cirugías de córnea, cataratas, glaucoma, refractiva y asistidas por láser.

Forma parte del consejo editorial de diversas publicaciones científicas, incluidas JCRS y JRS, y es jefe honorario de redacción de U.S./Chinese Journal of Ophthalmology. Colaboró con la edición de siete libros, publicó más de 350 artículos con revisión científica externa y participó en la elaboración de 60 capítulos de otras publicaciones. La lista de asociaciones profesionales de las cuales participa es extensa.

Vive con su esposa Jaci en las márgenes del lago Minnetonka, en Mineápolis, y tiene dos hijos y cinco nietos.

1.Dra. Patricia Sierra: Algunos afirman que usted puede predecir el futuro de la oftalmología. Otros dicen que lidera el futuro de la oftalmología. ¿Qué les diría a esas personas?

Dr. Richard Lindstrom: Durante 45 años he venido participando de la evolución de la oftalmología en lo que respecta al desarrollo de nuevos productos y de prestación de asistencia al paciente. He ejercido en tiempo integral como académico, jefe del sector de oftalmología de un gran hospital público de la administración de veteranos de Estados Unidos y en dos consultorios privados, uno de ellos el Minnesota Eye Consultants, el cual fundé hace 31 años y donde ejerzo hoy día. He participado en juntas directivas médicas de casi todas las principales empresas estratégicas de nuestro campo. Soy titular de 45 patentes y he invertido y participado en la creación de más de 100 empresas oftálmicas emergentes. A lo largo del camino, fui presidente de cuatro asociaciones de oftalmología importantes, entre ellas ASCRS y ISRS de AAO. Esas experiencias me han brindado el conocimiento básico que me permite antever las principales tendencias relativas a dispositivos y fármacos que utilizamos y cómo prestar la asistencia ocular de mejor calidad. Si bien ejerzo como cirujano en los Estados Unidos, he viajado lo suficiente para entender los retos que enfrentan los oftalmólogos en tan diversos contextos alrededor del mundo. Estoy plenamente de

acuerdo con el famoso dicho de Louis Pasteur: “El azar solo favorece a las mentes preparadas”.

2.Dra. Patricia Sierra: ¿Cuáles han sido los aspectos más gratificantes de su carrera como oftalmólogo?

Dr. Richard Lindstrom: Tuve la suerte de ejercer mi profesión en un consultorio clínico y quirúrgico de mucha afluencia en las áreas de mi subespecialización de córnea y enfermedades externas, cataratas complejas, cirugía refractiva de córnea, cataratas y glaucoma. Brindar asistencia al paciente es muy gratificante para mí. También he sido afortunado por ejercer la oftalmología en ambientes académicos universitarios y de consultorios privados, lo que me permitió participar de investigaciones y ayudar a crear nuevos productos. Además, gracias a esta mentalidad académica, me fue posible publicar muchísimos artículos evaluados por científicos externos y escribir para periódicos de oftalmología, como Ocular Surgery News, del cual fui editor global de asuntos médicos por más de 30 años. Sin embargo, lo más gratificante fue enseñar a mis colegas, en Estados Unidos y en otros países, especialmente a más de 80 becarios de posdoctorado en segmento anterior de quienes fui tutor en los últimos 40 años. Lo que más me enorgullece son los becarios de posdoctorado en cuya capacitación participé y me alegra muchísimo de ver sus extraordinarias aportaciones a nuestro campo profesional.

3.Dra. Patricia Sierra: ¿Qué piensa de los LIO ajustables y de la cirugía refractiva corneal con corrección del índice de refracción inducido por láser (laser-induced refractive index change, LIRIC)?

Dr. Richard Lindstrom: Estoy muy entusiasmado con las LIO ajustables RxSight cuya versión aprobada más recientemente por la FDA está siendo lanzada ahora en los Estados Unidos. El implante de LIO monofocal es una modalidad importante en nuestro consultorio y alrededor del mundo. Veo el LIO ajustable como un factor que perfeccionará nuestra capacidad de realizar una monovisión personalizada con canal premium y brindar a nuestros pacientes exactamente el resultado refractivo que desean. La corrección del índice de refracción con láser es algo extraordinario y nos promete la capacidad de modificar el poder refractivo no apenas de cualquier LIO ya implantado, sino también de la córnea, el cristalino natural y hasta de lentes de contacto y gafas. El alcance de esta tecnología es amplio y podría ser disruptivo de manera positiva.

4. Dra. Patricia Sierra: Si tuviese que someterse a una cirugía de cataratas en este momento, ¿qué tipo de LIO escogería?

Dr. Richard Lindstrom: Estoy esperando un LIO ajustable y adaptable con dos o más dioptrías de amplitud de acomodación. Creo que

estarán disponibles antes de que tenga que operarme. Si no, usaría un LIO monofocal asférico ajustable con ambos ojos ajustados en plano, ya que uso más la visión a distancia en el consultorio y cuando practico deportes, tengo gran motivación para lograr la mejor calidad de visión posible y me adapto bien con gafas progresivas en el trabajo, en casa y durante mis pasatiempos y actividades deportivas.

5.Dra. Patricia Sierra: ¿Qué consejo les daría a los jóvenes oftalmólogos que están comenzando su carrera?

Dr. Richard Lindstrom: En primer lugar, decirles que son afortunados porque comienzan su carrera en la mejor de las especializaciones médicas. Según una encuesta de Gallup, la mayoría de los pacientes valoran su visión más que su propia vida. Tienen todo para poder hacer un bien inmenso a muchos que necesitan y serán recompensados personal, financiera y profesionalmente por así hacerlo. Desafíos y adversidades siempre existieron y continuarán existiendo. Lo único constante en la vida es el cambio. Acepten el cambio y los desafíos que conlleva, supérenlos con la mente preparada, adopten una ética profesional sólida, gran integridad y perseverancia. Los pacientes deben estar siempre en primer lugar… después de la familia y de la salud y bienestar de cada uno. Sepan que están emprendiendo una gran aventura que, si es llevada a cabo sabiamente y con entusiasmo, les brindará grandes alegrías. Atiendan y bríndense a los demás libre y plenamente, pues, como dice el refrán : “Cuanto más se da, más se recibe”.

Noticiero Alaccsa-R

Manejo de la catarata subluxada – Vol 36

posted by adminalaccsa 28 noviembre, 2019 0 comments

Manejo de la catarata subluxada


Dr. Randall Ulate Piedra – México

El manejo de cristalino subluxado es una de las situaciones más complejas, desafiantes y gratificantes con que suele enfrentarse el cirujano de segmento anterior. Hasta hace pocos años, el tratamiento de esta patología se solía limitar a la cirugía de extracción intracapsular del cristalino. Actualmente la disponibilidad de técnicas quirúrgicas y dispositivos innovadores nos han dado la habilidad de brindar un mejor manejo y resultado a los pacientes con cataratas asociadas a compromiso zonular.

Mencionaremos diez tips que consideramos importantes para alcanzar el éxito en el tratamiento de estos casos.

1.Identificar la causa: Es muy importante clasificar si se trata de un cristalino subluxado de origen en patologías congénitas y del desarrollo (síndrome de Marfán, por ejemplo), adquirida (traumático, pseudoexfoliación). Las patologías asociadas a daño zonular progresivo deben manejarse más agresivamente para evitar pseudofacodonesis posquirúrgica y subluxación del lente intraocular.

2. Determinar el grado de subluxación: En la evaluación en midriasis podemos dividir estos cristalinos con pobre soporte zonular en tres grados:

1. Leve: el borde del cristalino cubre menos del 25 % del área de la pupila.

2. Moderada: el borde del cristalino cubre entre 25 % y 50 % del área de la pupila.

3. Severa: el borde del cristalino cubre más del 50 % del área de la pupila.

3. Evaluar la estabilidad zonular: Se infiere con el grado de facodonesis y evaluando la forma del borde subluxado del cristalino. En diferentes patologías el compromiso zonular es diferente, pudiendo tenerse defectos localizados y focales (trauma, síndrome de Marfán) o debilidad difusa (pseudoexfoliación). También se utiliza como parámetro de inestabilidad la pérdida de zónula en horas de reloj, clasificando como leve menos de 3 horas de pérdida zonular, moderada entre 3 y 6 horas y severa la ausencia de más de 6 horas del reloj de la zónula.

Tanto la facodonesis muy marcada, como el aplanamiento en el borde del cristalino y los casos con ausencia zonular moderada y severa nos deben preparar a enfrentarnos a un cristalino con fibras zonulares remanentes con poca fuerza y mucha inestabilidad. Esto le permite al cirujano anticipar el uso de retractores de cápsula y posteriormente dispositivos para fijar la bolsa del cristalino a la esclera (Figura 1).

4. Estar preparado en el quirófano con todo lo necesario para solucionar un caso complejo y que potencialmente presentaría complicaciones serias en el transoperatorio. Es conveniente tener la capacidad de realizar vitrectomía anterior por pars plana, tener acceso a retractores que permitan fijar la cápsula, anillos de tensión capsular, segmentos para fijación escleral, lentes intraoculares para fijación en caso de pérdida de la cápsula.

5. Para poder culminar con éxito la capsulorrexis debe ser completa y debemos preservar la bolsa capsular. Uno de los pasos más complejos de la cirugía del cristalino subluxado es precisamente la capsulorrexis. A continuación, algunas recomendaciones para evitar problemas.

Teñir la cápsula con azul tripano, lo que permite no sólo una mejor visualización, sino que agrega una reducción en la elasticidad de la cápsula anterior. Es recomendable te-

ñir bajo un colchón de viscoelástico, para evitar la migración del tinte hacia la cavidad vítrea a través del defecto zonular, lo cual nos reduciría el reflejo rojo y haría el procedimiento más difícil.

La capsulorrexis es recomendable realizarla bajo viscoelástico cohesivo y es mejor iniciar con un cistótomo, no con la pinza, para disminuir la tensión en la zónula. Además, la apertura de la cápsula anterior en estos casos es mucho más complicada y suele encontrase cápsulas muy elásticas en jóvenes o fibrosas en traumas antiguos. Si la apertura de la cápsula resulta muy difícil incluso con el cistótomo, podemos utilizar dos agujas de 30G como “espadas cruzadas” para romper la cápsula anterior y tener un punto de inicio desde el cual continuar con la pinza de capsulorrexis. Durante la apertura circular de la cápsula anterior, en casos de gran inestabili-

dad zonular, suele requerirse el uso de pinzas de microcirugía y/o ganchos de fijación para poder sostener la cápsula y completar la rexis.

El tamaño de la capsulotomía debe ser grande, especialmente si nos enfrentamos a cataratas duras. Cuanto mayor la rexis, menos complicada será la extracción de los fragmentos de núcleo del saco capsular. Sin embargo, debe respetarse un espacio de al menos dos milímetros entre el borde de la capsulorrexis y el ecuador.

Si la cápsula anterior es muy fibrosa, inestable o se complica desplazándose la apertura muy periféricamente, el uso de tijeras microquirúrgicas es de gran utilidad para lograr completar este paso fundamental y tener éxito en estos casos complicados (Figura 2).

6. Estabilizar la bolsa capsular: En casos leves, de menos de 3 horas de pérdida zonular, generalmente se

puede realizar la facoemulsificación sin requerir dispositivos para fijar el saco capsular. Para pérdidas mayores de la zónula es recomendable sostener la bolsa durante la cirugía. Esto lo podemos conseguir con retractores de iris, aunque suele ser más estable la fijación mediante ganchos especiales diseñados para este propósito, especialmente porque estos sostienen la bolsa por el ecuador y no por el borde de la capsulorrexis, reduciendo el riesgo de desgarros en la cápsula anterior. Está descrito el uso de segmentos de Ahmed para estabilizar la cápsula previo a la facoemulsificación; sin embargo, en nuestra experiencia, esto resulta bastante complicado y genera una dificultad más a cirugías ya de por sí retadoras.

El uso temprano de anillos de tensión capsular (CTR) agrega bastante estabilidad a las bolsas muy sueltas, especialmente cuando faltan más de 6 horas de zónula, y se vuelve muchas veces obligatorio para poder llevar adelante estos casos. No obstante, esto puede luego dificultar un poco la aspiración de la corteza más avanzada en el procedimiento. Usualmente preferimos diferir el uso de los anillos de tensión capsular hasta etapas finales de la cirugía, antes de inyectar el lente intraocular. Sin embargo, si la situación lo amerita, lo hemos de implantar justo después de completada la capsulorrexis, lo importante es siempre dar la estabilidad necesaria al saco para poder completar la facoemulsificación y aspiración sin contratiempos (Figura 3).

7. La hidrodisección, viscodisección e hidrodelaminación son fundamentales en estos casos para disminuir la tracción sobre las zónulas remanentes durante la facoemulsificación.

Figura 4. La imagen muestra la estabilización de la bolsa con los ganchos y la inyección de viscoelástico rellenándola antes de sacar la punta de I/A.

8.La facoemulsificación se recomienda con parámetros de “slow motion phaco” tratando de reducir los movimientos de desplazamiento anterior y posterior del cristalino, y evitar el prolapso de vítreo hacia el segmento anterior. Durante este paso, es muy útil la inyección repetida de viscoelástico dispersivo, que también puede ayudar a evitar la salida de vítreo y protegerá el endotelio del trauma por el ultrasonido. Es muy importante que antes de sacar las puntas de faco y de I/A de la cámara anterior, se llene esta con viscoelástico para evitar su colapso que podría permitir la salida de vítreo y hasta la pérdida de la bolsa capsular. Para aspirar los restos corticales se debe también mantener parámetros bajos y puede ser necesario realizar viscoaspiración si se ob-

serva mucha inestabilidad capsular (Figura 4).

9. En caso de evidencia de vítreo en el segmento anterior, este debe removerse completamente antes de proseguir con la facoemulsificación, para evitar la tracción retiniana y permitir la remoción de los fragmentos del cristalino. El abordaje por pars plana y el uso de trocares para vitrectomía facilitan muchísimo la vitrectomía, lo mismo que el uso de triamcinolona para teñir el vítreo. Una vez limpio el segmento anterior

de vítreo, se aplica la inyección de viscoelástico dispersivo a través del trocar formando un colchón por debajo del cristalino. Esto permite continuar con la cirugía más fácilmente, pues estabiliza aún más el cristalino y evita temporalmente el prolapso del vítreo hacia adelante nuevamente.

10. Uso de dispositivos de fijación permanente de la cápsula y lentes intraoculares. Como mencionamos previamente, en estos casos debemos colocar un anillo de tensión capsular para brindar estabilidad al saco. Cuando la diálisis zonular es pequeña, un

CTR simple suele ser suficiente. En casos con pérdida zonular moderada o severa, generalmente se requerirá un dispositivo especial para fijar la cápsula a la esclera. Se puede usar la combinación de un CTR y un segmento de fijación como el de Ahmed, lo cual técnicamente es menos complejo que la opción de colocar un CTR de Cionni. El anillo de Cionni permite una mejor fijación en casos en que la debilidad zonular es mayor. Además, el doble permite fijar en 2 puntos diferentes aumentando la estabilidad de la bolsa capsular. Recientemente tenemos la opción del CTR de Malyugin/Cionni que se inyecta y fija de forma más simple y permite una adecuada fijación y estabilización de la bolsa capsular. Estos dispositivos los podemos fijar a esclera con suturas no absorbibles, y nuestra preferencia es el uso de polipropileno 9-0 o politetrafluoroetileno 8-0 (Gore-Tex® CV-8).

Si logramos completar la cirugía sin complicaciones y manteniendo un saco estable, en teoría podríamos colocar cualquier tipo de lente intraocular, incluidos LIO multifocales y tóricos. Sin embargo, nuestra recomendación es utilizar lentes monofocales, e utilizar idealmente lentes esféricos y de 3 piezas, que permitan solucionar complicaciones posoperatorias de manera menos compleja. El lente intraocular debe colocarse endocapsular, no en el sulcus, a no ser que este se fije de alguna manera, pues es muy probable que el LIO migre a través del defecto zonular, pudiendo luxarse a la cavidad vítrea (Figura 5).

Si completamos la extracción del cristalino, pero se considera que no será posible estabilizar la misma, se puede corregir la

afaquia con un LIO de cámara anterior de soporte angular –opción que ha caído en desuso–, un lente de fijación iridiana (Artisan o Artiflex), un lente de 3 piezas de cámara posterior para fijación a iris, o esclera.

Es importante recordar que para casos de cataratas con pérdida zonular casi completa, en los que no será posible estabilizar la cápsula para completar la facoemulsificación, y especialmente cuando se trata de cristalinos de una dureza extrema, el uso de la extracción intracapsular y vitrectomía anterior siempre es una buena opción; y en el mismo tiempo podríamos realizar el implante del LIO y su fijación escleral. La técnica de fijación intraescleral de las hápticas (Yamane) permite de forma simple completar estos casos, pero esto es otro tema.

Bibliografía:

Nelson LB, Maumenee IH. Ectopia lentis. Surv Ophthalmol. 1982; 27:143-160

Blecher MH, Kirk MR. Surgical strategies for the management of zonular compromise. Curr Opin Ophthalmol 2008; 19:31-33

Ahmed II, Cionni RJ, Kranemann C, Crandall AS. Optimal timing of capsular tension ring implantation: Miyake-Apple video analysis. J Cataract Refract Surg 2005; 31:1809-1813

Burk SE, Da Mata AP, Snyder ME, Schneider S, Osher RH, Cionni RJ. Visualizing vitreous using Kenalog suspension. J Cataract Refract Surg 2003; 29:645-651

Hoffman RS, Fine IH, Packer M. Primary anterior chamber intraocular lens for the treatment of severe crystalline lens subluxation. J Cataract Refract Surg 2009; 35:1821-1825

Hoffman RS, Snyder ME, Devgan U, et al. Management of the subluxated crystalline lens. J Cataract Refract Surg 2013; 39:1904-1915

Noticiero Alaccsa-R

Multifocalidad y aberraciones ópticas – Vol 36

posted by adminalaccsa 28 noviembre, 2019 0 comments

Multifocalidad y aberraciones ópticas


Dr. Obniel Pérez Padrón
República Dominicana

Dr. Arnaldo Espaillat
República Dominicana

Introducción

Con el decurso del tiempo, la cirugía de catarata ha pasado a ser un procedimiento refractivo con pacientes cada vez más exigentes en busca de una excelente calidad en la visión lejana, intermedia y cercana. Una de las medidas factibles actuales para lograr esto es el implante de lentes intraoculares (LIO) multifocales. Para obtener estos resultados el cirujano refractivo debe primero seleccionar el paciente adecuado, y mediante el entendimiento del sistema óptico y las aberraciones que este aporta, intentar corregir o compensarlas para lograr un resultado satisfactorio.1

El ojo como instrumento óptico proyecta escenas visuales en la retina que presentan múltiples imperfecciones en todo el trayecto de la luz. Las llamadas aberraciones de bajo orden, tales como el defocus (miopía e hipermetropía) y el astigmatismo, son las que afectan más importantemente la calidad de la imagen en la retina; estas se pueden corregir con ayudas ópticas (gafas). Sin embargo, existen otras aberraciones monocromáticas adicionales que normalmente no se miden ni se corrigen en la clínica, cuyo conjunto era llamado “astigmatismo irregular”. Estas son las aberraciones de alto orden.2

Además de estas aberraciones monocromáticas existen otros factores que degradan la calidad de la imagen retiniana tales como las aberraciones cromáticas cuya medición o corrección aún no es viable en la práctica clínica actual, aunque existen lentes intraoculares que intentan reducirlas al momento de la cirugía. Además de la aberración cromática, la dispersión y la difracción son propias de cualquier sistema óptico e imposibles de eliminar.

Los aberrómetros se han diseñado para el estudio en la clínica de las alteraciones del frente de onda causadas por las aberraciones. Para estudiar estas aberraciones se emplea el análisis del frente de onda. Este implica la proyección al interior del ojo de finos haces de rayos infrarrojos que son reflectados desde el fondo de ojo y captados con un sensor especular siendo posteriormente sometidos a análisis computarizados (figura 1). Matemáticamente, la información obtenida puede ser analizada de diversos modos (fórmulas de Seydel, Fourier y la más utilizada actualmente, llamada polinomios ortogonales de Zernike, diseñados por el físico holandés Frits Zernike, Premio Nobel de Física de 1953). La denominada pirámide de Thibos, representa los distintos órdenes de estas aberraciones según el análisis de Zernike y su clasificación (figura 2).3

El peso de estas aberraciones en la calidad de la visión es mayor en aquellas localizadas alrededor del eje medial de la pirámide y menor en aquellas periféricas. Esta información es útil para entender el sistema óptico y la calidad de la visión, así como para explicar los síntomas visuales de los pacientes.

Cada aberración puede ser de valor positivo o negativo e induce alteraciones en la calidad de la imagen. La magnitud de estas aberraciones se expresa como un error cuadrático me-

dio (RMS), que es la desviación del frente de onda promediada en todo frente de onda. Cuanto mayor es el valor RMS, mayor es la aberración general para un determinado ojo. La mayoría de los pacientes tienen valores RMS totales inferiores a 0.3 μm. La mayoría de los coeficientes de Zernike de alto orden tienen valores medios cercanos a cero.

Empleando estos polinomios se pueden individualizar las diversas aberraciones:

Aberraciones de bajo orden:

Lasdeordenceroyordenuno no son de utilidad clínica (Pistón y Prisma).
Las de segundo orden son las que tienen mayor peso en la visión:
»  Desenfoque esférico (Z20): miopía o hipermetropía
»  Astigmatismo oblicuo (Z2 -2)
»  Astigmatismo horizontal o ver-

tical (Z2 2)

◊ La sumatoria de estos astigmatismos va a representar el astigmatismo refractivo del paciente.

Aberraciones de alto orden (HOA):

• Tercerorden:

»  Coma vertical (Z3 -1) y horizontal (Z3 1)
»  Trifolio oblicuo (Z3 -3) y horizontal (Z3 3)

• Cuarto orden:

◊ Cuadrifolio oblicuo (Z4 -4)

◊ Astigmatismo oblicuo de segundo orden (Z4 -2)

◊ Astigmatismo vertical u horizontal de segundo orden (Z4 2)

◊ Cuadrifolio (Z4 4)

◊ Aberración esférica (Z4 0)

Las aberraciones se pueden seguir midiendo en órdenes más elevados, pero el impacto en la calidad visual de estas aberraciones de quinto orden o mayores es mucho menor.

Impacto de las aberraciones ópticas de alto orden en la calidad de visión

Si bien las aberraciones de bajo orden (miopía, hipermetropía y astigmatismo regular) tienen un mayor impacto en la visión, las aberraciones de alto orden también juegan un papel importante, sobre todo en pacientes candidatos a lentes multifocales. Los coeficientes de Zernike que más afectan la calidad visual son coma, aberración esférica y trefoil.

La aberración esférica se genera debido al diferente ángulo de incidencia de los rayos paralelos con respecto a la superficie del lente en la región paracentral y la periférica, llevando entonces a una mayor refracción de los rayos periféricos, con respecto a los paracentrales. En todo lente esférico, los rayos paracentrales se enfocan por detrás de los periféricos, y esto se llama aberración esférica positiva. En los lentes asféricos, dependiendo de si tienden a ser prolatos u oblatos, varía la magnitud de esta aberración. La prolaticidad tiende a disminuir la aberración esférica positiva (siendo este el caso de la córnea humana normal cuya forma es prolata y no esférica). Si se tiende a in-

ducir la oblaticidad (como en una córnea aplanada centralmente por una cirugía refractiva láser para corregir un defecto miópico) la aberración esférica positiva se incrementará. Por el contrario, si un lente asférico tiene mucha prolaticidad, disminuye la aberración esférica positiva y, si la prolaticidad es extrema, puede ocurrir inclusive que los rayos centrales lleguen a enfocarse antes de los periféricos, constituyendo una aberración esférica negativa. Esto sucede en los casos de cirugía corneal refractiva láser para corregir hipermetropía, en donde se aplana la cornea periférica. Esta aberración generalmente reduce el contraste de la imagen retiniana y afecta la calidad visual, especialmente bajo condiciones mesópicas. La aberración esférica es la única aberración de alto orden corregible actualmente en la cirugía de catarata mediante diferentes tipos de lentes intraoculares (Figura 3).4

Los comas (o aberración comática) se deben a descentramientos del sistema óptico y se expresan como una variación en la magnificación en diferentes áreas de la entrada de la pupila, llevando a la aparición de una especie de “cola de cometa” a los puntos de luz. Impactan importantemente la visión. Se ve en córneas ectásicas, tratamientos ablativos descentrados, LIO inclinados o fuera de posición. Producen imágenes dobles, halos y deslumbramientos. Además, afecta el contorno y las esquinas de los objetos. A mayor poder queratométrico de la córnea, mayor será la aberración coma.

El trifolio (en inglés trefoil = trébol) también es conocido como astigmatismo triangular, ya que tiene tres ejes. Producen disminución de la calidad de la visión, halos y deslumbramientos (Figura 3).

Estas aberraciones del frente de onda dependen altamente del tamaño de la pupila y aumentan su valor y, por ende, su impacto visual a medida que la pupi-

Figura 3: Aberración esférica según asfericidad corneal. Tomado de Geometría de la Córnea. www.gatinel.com

la se dilata. Las aberraciones de alto orden también aumentan con la edad, aunque se cree que el efecto clínico se contrarresta con el aumento de la miosis proveniente con la edad. Aunque las aberraciones de bajo orden disminuyen después de una cirugía con propósitos refractivos, si no se toma en cuenta estas aberraciones más silentes y menos llamativas, la calidad de la visión posquirúrgica puede estar en detrimento.

Valores normales de aberraciones oculares totales de alto orden

En un estudio realizado en India se incluyeron 412 ojos (edad promedio de los pacientes 23 años) con defectos refractivos, con agudeza visual mejor corregida 20/20, con pupila natural mayor de 6.0 mm, se determinaron las aberraciones de alto orden con el aberrómetro tipo Hartmann-Shack, el Zywave. El promedio ± desv. estand. de la media cuadrática de las aberraciones de alto orden totales para 6 mm fue de 0.36 ± 0.26 micras.5

Ellos realizaron una tabla comparativa con otros estudios donde también estudiaban los valores normales de las demás aberraciones de alto orden. (Tabla 1):

Lentes intraoculares multifocales

El éxito de las cirugías de cataratas y facorrefractivas para proveer pseudoacomodación está determinado por la ganancia de visión lejana, intermedia y cercana, lo que se traduce en mayor independencia de gafas. Con las técnicas modernas, los fabricantes no solo se preocupan por los focos lejanos y cercanos, sino que también buscan optimizar la calidad de la imagen construyendo lentes intraoculares con superficies más complejas. Los efectos no deseados, como el aumento de los errores de frente de onda, la disminución de la sensibilidad al contraste y la percepción del deslumbramiento y los halos se han reportado con prácticamente todos los modelos de LIO multifocales (bifocales y trifocales). También en los LIO de foco extendido (EDOF, por sus siglas en inglés) se han reportado percepción de deslumbramiento y halos en la visión nocturna.16, 17

Idealmente, las LIO multifocales proporcionarían excelente agudeza visual a distancia y cercana sin comprometer las características inherentes de la función visual normal. El índice de dispersión luminosa intraocular y las aberraciones ópticas de alto orden, provocadas por la óptica refractiva o difractiva, puede conducir a una mala calidad de imagen en la retina. Aun en una cornea perfecta, el contraste de la imagen y, por ende, la calidad de la misma es reducida en cierto grado (Figura 5).6

Los LIO multifocales poseen mayor cantidad de efectos ópticos indeseables que los monofocales, aunque producen multifocalidad. Este intercambio o negociación de una menor calidad visual a cambio de una menor dependencia de gafas debe ser exhaustivamente discutida con el paciente antes de la cirugía.8

Corrección de las aberraciones ópticas con lentes multifocales

El adecuado resultado refractivo en un paciente con implante de LIO multifocal, luego de haber sido seleccionado adecuadamente, se logra corrigiendo las aberraciones. Como fue mencionado anteriormente, las aberraciones más importantes a corregir son las de bajo orden. Esto se logra con un adecuado cálculo del poder dióptrico del lente intraocular, utilizando fórmulas de última generación para la corrección del defecto esférico y, además, corrigiendo el astigmatismo corneal con los distintos métodos existentes (LIO tóricos, incisiones limbares relajantes, etc.). Una vez cubierta esta etapa, se debe plantear la posible corrección de las aberraciones de bajo orden. Actualmente la única aberración de bajo orden corregible es la aberración esférica.

Debido a que no podemos corregir las demás aberraciones, es imperante entonces seleccionar un paciente que naturalmente posea bajas aberraciones de alto orden para lograr un resultado óptimo.

Corrección de aberración esférica

Los lentes intraoculares pueden inducir una aberración esférica positiva, ser neutros o inducir una aberración esférica negativa. Aquellos que inducen aberración esférica positiva son llamados esféricos; estos reducen la calidad de imagen en la retina en la mayoría de los pacientes en condiciones mesópicas, aunque por la naturaleza de su óptica produce mayor profundidad de foco. Solamente están indicados en pacientes con córneas hiperprolatas (pos-LASIK hipermetrópico). Entre los lentes con aberración

Figura 5: Clasificación funcional de los LIOs multifocales. Cedida por el Dr. Joaquín Fernández de España.

esférica positiva tenemos el SA60AT de Alcon con una aberración esférica de +0.14 +/0.09 μm y el lente Sensar de AMO.4

Los lentes que inducen aberración esférica negativa son llamados asféricos. Actualmente son los más utilizados, tanto en los LIO monofocales como multifocales y se desarrollaron con el objetivo de reducir los fenómenos visuales no deseados para proveer un mejor rendimiento del LIO mejorando la calidad de la imagen7. Los LIO asféricos dan mejor sensibilidad al contraste en condiciones mesópicas cuando corrigen la aberración esférica positiva de la córnea, pero generan menor profundidad de foco que los lentes esféricos (Figura 6). Adicionalmente requieren de un mejor centrado, pues un descentramiento de la óptica del lente induce otras aberraciones como el coma. El desempeño del lente es dependiente de la pupila y su4función se deteriora en condiciones mesópicas.

Estudios arrojan que los lentes intraoculares multifocales esféricos y asféricos proveen similares agudezas visuales en visión lejana y próxima, sin embargo, aquellos pacientes en los cuales se le implantó un LIO multifocal asférico tuvieron menos aberración esférica y menos aberraciones de alto orden comparados con los multifocales esféricos,

lo que se traduce en una calidad

de visión superior.7

En pacientes que deseen LIO multifocales, con córneas especiales o con cirugía refractiva previa, la aberración esférica toma mayor importancia. Se sabe que los LIO multifocales distribuyen la luz en varios focos, perdiendo siempre un porcentaje de la transmisión de la luz que puede variar entre un 8 y un 20% de luz. Todos estos lentes presentan una pérdida del contraste en las diferentes distancias 4, por ello no se debe implantar LIO multifocales en casos de córneas con aberraciones de alto orden elevadas como en los casos de cirugía refractiva corneal previa, además del hecho de que son casos de más difícil cálculo del poder del LIO.

¿Qué tanta aberración de alto orden es permitida para implantar un LIO multifocal?

No existe un consenso universal que ayude a determinar qué grado de aberración corneal de alto orden es demasiada para decidir implantar un LIO multifocal, sin embargo, mu-

chos cirujanos han creado valores de corte teóricos que aplican de manera rutinaria en su práctica clínica. Algunos doctores han creado un valor de corte numérico de HOA basado en el diámetro pupilar en conjunto con el HOA. Uno de estos doctores explica que, a 4 mm de diámetro pupilar, 0.3 μm of HOA es similar al desenfoque producido por 0.5 dioptrías de esfera. Este error esférico luego de una cirugía de catarata con propósito refractivo es clínicamente significativo, por lo que valores de HOA mayores de 0.3 μm debe despertar alertas en el cirujano.6

Como la plataforma asférica es la más elegida para los LIO multifocales, es necesario prestar atención a la aberración esférica del paciente. Muchos LIO multifocales utilizan su forma asférica para reducir la aberración esférica. Generalmente la aberración esférica corneal es de +0.27 μm a 6 mm de diámetro pupilar, por lo que un LIO asférico que porta -0.2 o -0.27 de aberración esférica compensa esto, logrando una buena calidad de visión. Existen casos en los cuales la aberración esférica es negativa, población en la cual no se recomienda implantar un LIO multifocal asférico, más bien un esférico. Es por esto que algunos cirujanos toman como punto de corte un valor de 0.1 μm RMS o mayor de aberración esférica para elegir un implante de un LIO multifocal asférico. Si es menor de 0.1 μm RMS, es preferible utilizar un LIO esférico.6

Otras aberraciones de alto orden, como el coma corneal, positivo o negativo, vertical u horizontal, es indicativo de aumento de síntomas visuales desagradables e intolerancia a LIO multifocales, cuando alcanza valores de 0.32 μm o mayores.9

El coma elevado representa un factor determinante en los pacientes insatisfechos luego de una cirugía con un lente multifocal. Autores como Mogamed G. Aly, MD, FRCS, sugiere un punto de corte de Coma <0.25 μm para considerar un LIO multifocal. Pacientes con aberraciones comáticas mayores de 0.33 pueden sufrir síntomas disfotópsicos intolerables, e incluso necesitar un recambio de lente. Estudios que correlacionan las aberraciones de alto orden con síntomas disfotópsicos e insatisfacción en pacientes con LIO multifocal sugieren una relación positiva significativa entre la magnitud del coma y el grado de insatisfacción luego de la cirugía.10

Un estudio realizado en 2012 muestra que pacientes con 0.12 μm de quatrefoil horizontal han tenido problemas para tolerar la multifocalidad, mientras aquellos con valores menores de 0.07 μm podían tolerarlo. En esta misma investigación se encontró que los pacientes insatisfechos con sus LIO multifocales, el valor total de RMS de la tercera y cuarta generación de HOA fue de 0.23 o mayor. Pacientes con estos valores menores de 0.18 fueron más tolerantes a la multifocalidad.9

Las aberraciones de alto orden también tienen impacto en la percepción de fenómenos disfotópsicos en pacientes con LIO multifocales. Estudios demostraron una correlación directa entre el área del halo con el RMS del HOA corneal. Esto sugiere el impacto existente de las aberraciones corneales en la percepción de disfotopsias positivas.11

En cuanto a la aberración cromática y su impacto en la visión es importante anotar aquí que las innumerables longitudes de onda

de un mundo multicolor ocupan diferentes lugares de enfoque en el grosor de la retina. Es así como las longitudes de onda corta en el espectro de los azules se enfocan en la parte anterior de la retina, las longitudes de onda media del espectro del amarillo y naranja se enfocan en la parte media de la retina y, por último, las longitudes de onda larga que corresponden a la gama de colores en el espectro del rojo se enfocan en la parte más posterior de la retina. Las aberraciones y RMS tienden a incrementarse en la medida en que la longitud de onda también aumenta.

Existen LIO de rango de visión extendida (EDOF), cuyo diseño combinado refractivo/difractivo provee profundidad de foco mientras compensa la aberración cromática y la esférica para mejor sensibilidad al contraste. Esta compensación cromática es prácticamente completa en visión lejana y muy relevante en el foco intermedio. Este hecho, acompañado con el diseño asférico del lente, contribuye a la percepción de imágenes más nítidas y mejor rendimiento del lente.12

Los lentes EDOF están demostrando ser una buena elección para pacientes operados de cirugía córneo-refractiva miópica previa, pues ayudan a corregir la aberración esférica positiva, mejoran la aberración cromática, prácticamente no pierden transmisión de luz hacia la retina y son más tolerantes a defectos refractivos residuales. 18

Desde el punto de vista de las aberraciones ópticas, nuestros criterios personales para selección de LIO multifocal en el Instituto

Espaillat Cabral son tomados del OPD scan III (Nidek). Se califica para implantar un LIO multifocal si la pupila mesópica es <6.0 mm, ángulo Kappa <0.55 para lentes trifocales y <0.7 para LIO EDOF (Symfony). Además, debe presentar aberraciones corneales totales de alto orden de RMS <0.5 μm, aberración esférica <0.4 μm, Coma <0.4 μm, trefoil <0.3 μm.

Aberraciones ópticas como medida de calidad visual

Además de la agudeza visual, se han utilizado para evaluar la calidad óptica después de la cirugía de cataratas la sensibilidad al contraste, la función de transferencia de modulación (MTF), la función de dispersión puntual (PSF), el índice de dispersión luminosa (OSI) y las aberraciones oculares. Estudios sugieren que ni los valores de la agudeza visual ni de las aberraciones oculares por sí solos arrojan valores que demuestran la calidad óptica real. En una investigación donde comparaban lentes bifocales asféricos (SN6AD1) comparada con lentes monofocales asféricos, las aberraciones oculares arrojaron valores similares en ambos grupos. Sin embargo, se encontraron valores significativamente más altos del índice de dispersión luminosa (OSI) y valores más bajos de corte MTF, ratio de Steel y sensibilidad al contraste en el grupo de LIO bifocal.13

Otros estudios demuestran correlación negativa importante entre la calidad de la imagen retiniana basado en el Strehl ratio y las aberraciones ópticas totales. Quedó demostrado que las aberraciones ópticas producen degradación de las imágenes en la retina, lo que está relacionado al cociente de Strehl. A diferencia del MTF, el cual arroja información del contraste, el

cociente de Strehl explica la intensidad del brillo de la imagen en la retina. Se puede inferir entonces que las aberraciones ópticas pueden afectar la sensibilidad al contraste y la intensidad del brillo de la imagen de manera diferente y aislada una de otra.14

Esto es posiblemente explicado por el diseño único de un lente multifocal. Los LIO multifocales difractivos están diseñados para permitir la luz visible ser dividida en múltiples puntos de enfoque. Por consiguiente, esta difracción afecta distintamente las diferentes longitudes de onda y esto podría subestimar la entrada correcta de luz a la retina. Esta subestimación podría ser la razón de la poca correlación entre las aberraciones oculares y los parámetros a tomar para determinar la calidad óptica.14

Se recomienda entonces incluir medidas tales como el MTF, PSF, cociente de Strehl (SR), OSI y la normativa de cada uno de estos a la hora de evaluar el rendimiento visual de un paciente con LIO multifocal.11

La razón por la que un diferente nivel de aberraciones ópticas afecta de manera disímil la visión tiene que ver con los múltiples factores que están involucrados en esta función, además de la calidad de la imagen retiniana, específicamente la densidad de los fotorreceptores y el procesamiento cortical. Ya que las aberraciones oculares son sólo una parte del proceso, no son predictores precisos de la función visual.

 

Bibliografía

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Brennan, K. “Odd Couple: Multifocals And Postrefractive Eyes”. Review of Ophthalmology, published online February 3, 2017

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La palabra de la editora – vol 36

posted by adminalaccsa 28 noviembre, 2019 0 comments

La palabra de la editora


Dra. María José Cosentino – Argentina

Board Director ALACCSA-R Editora General del Noticiero

Estimados colegas y amigos,

Hemos arribado al quinto número de este ma- ravilloso noticiero, que nos honra por su cali- dad y contenido.

En efecto, la cirugía de catarata ha pasado a ser un procedimiento refractivo con pacientes cada vez más exigentes en busca de la cuasi perfec- ción visual, tanto lejana como cercana. Y para lograr estos objetivos debemos seleccionar el paciente adecuado y, mediante el entendimiento del sistema óptico y las aberraciones que este aporta, intentar corregir o compensarlas para lo- grar un resultado satisfactorio. Así nos lo ilustran los doctores Pérez Pradon y Espaillat. El foro de catarata se relaciona con tres preguntas impres- cindibles en función de este apasionante tema

acerca de las aberraciones y la multifocalidad, a cargo de la Dra. Zapata.

El manejo de cristalino subluxado es una de las situaciones más complejas y desafiantes a las que podemos enfrentarnos. Hasta hace poco se solía limitar su manejo a la cirugía de extracción in- tracapsular del cristalino. Hoy en día, una serie de innovaciones nos han permitido alcanzar un resultado de excelencia en estos pacientes con cataratas asociadas a compromiso zonular. Este artículo de Top Ten en relación al tema está a car- go del Dr. Ulate.

Un tópico controvertido analizado con seriedad y exactitud por el Dr. Campos: el implante de lentes intraoculares multifocales en ojos aberrados. En la sección de entrevistas, esta vez contamos con la presencia del Dr. Lindstrom, quien, como ustedes saben, ha estado a la vanguardia de los cambios evolutivos de la oftalmología a lo largo de su ca- rrera, como reconocido investigador, maestro, in- ventor, escritor, profesor y médico y cirujano muy aclamado. La Dra. Sierra ha realizado un cálido marco de preguntas que nos permiten conocerlo más profundamente.

El Dr. Carrón nos acerca el caso de un paciente de 75 años, sometido recientemente a EICC debido a una catarata densa subluxada asociada a pseudo- exfoliación capsular… un caso que puede tocarnos a todos en la consulta cotidiana.

La edición de Charlas de Café en esta oportunidad viaja a la oftalmología europea para que nos cuen- ten el panorama médico y económico de la cirugía refractiva en el antiguo continente.

¡Esperamos que este número sea de vuestro ab- soluto agrado!

María José Cosentino
Editora General

majose.cosentino@icloud.com

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Carta Editorial – Dr. William De La Peña – vol 36

posted by adminalaccsa 28 noviembre, 2019 0 comments

Carta Editorial – Dr. William De La Peña


Dr. William C. De La Peña Estados Unidos

Fundador de ALACCSA-R

Presidente de la Mesa Directiva Director Ejecutivo de Noticiero

Estimados colegas,

Me complace saludarlos en esta nueva edi- ción del Noticiero ALACCSA-R. De manera vertiginosa el transcurrir del tiempo nos acer- ca cada vez más al fin de año y ya empeza- mos a realizar un balance de este veloz 2019.

ALACCSA-R siempre se ha distinguido por su liderazgo en educación en LATAM a través del trabajo colaborativo de nuestros miem- bros y asociaciones hermanas. Cuando nos asociamos, nuestras mentes se unen para claramente vislumbrar el horizonte. Nuestra vocación ha sido el llamado a la medicina y a la oftalmología y, como tal, nuestra socie- dad está siempre a la vanguardia. Para los

planes del 2020, es importante que reserven la fecha para el XXI Congreso Internacional de ALACCSA-R, que se celebrará de manera conjunta con la Sociedad Argentina de Oftal- mología (SAO) del 10 al 12 de septiembre de 2020 en Buenos Aires, Argentina.

En este Congreso conjunto celebraremos jun- to a la SAO sus 100 años de trabajo continuo en promoción, divulgación y patrocinio de la ciencia y la investigación en la oftalmología. Para ALACCSA-R resulta primordial recono- cer la trayectoria y el aporte de las diferentes asociaciones de oftalmología de Latinoamé- rica y participar de manera cooperativa en cada congreso de ALACCSA-R que se desa- rrolla en los diferentes espacios de la región.

ALACCSA-R también estará presente como importante integrante de los congresos de nuestras sociedades hermanas. Agéndense desde ya para asistir a nuestras actividades en: American Society of Cataract and Refrac- tive Surgery; (ASCRS – 15-19 de mayo, en Boston) SECOIR (27-30 de mayo, en Zara- goza); Sociedade Brasileira de Oftalmologia (SBO – 2-4 de julio, en Rio de Janeiro).

Cada oftalmólogo latinoamericano está invita- do a ser parte de la familia ALACCSA-R. So- mos una red de colegas, amigos y conterrá- neos que desean enriquecer el conocimiento y la práctica de la oftalmología para poder llevar servicios éticos y de excelente calidad a nues- tras comunidades. Como oftalmólogos, debe- mos construir una visión que permita mejorar la salud visual de todos en nuestros países y ALACCSA-R le proporciona las herramientas para poder cumplir este importante llamado.

Continuemos caminando unidos en ALACCSA- R, fortaleciendo nuestras debilidades y reco- nociendo nuestras fortalezas. Invitemos a más colegas de excelencia para acrecentar la fami- lia ALACCSA-R, unir a las nuevas generaciones de oftalmólogos e incrementar nuestro inter- cambio científico. Todos somos ALACCSA-R.

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Avances en córnea y cirugía refractiva – vol 35

posted by adminalaccsa 25 septiembre, 2019 0 comments

Avances en córnea y cirugía refractiva


Dr. Ernesto Otero Colombia

Estos son tiempos muy interesantes para los especialistas en córnea y cirugía refractiva. Los desarrollos actuales en técnicas quirúrgicas y entendimiento en el comportamiento fisiológico corneal y de la biomecánica corneal están aumentando el arsenal de posibilidades terapéuticas para nuestros pacientes. El abordaje moderno de remplazar y/o modificar la córnea, dependiendo de la capa afectada, nos permite agrupar los avances en córnea y cirugía refractiva en tres grupos: el primer grupo son los tratamientos que buscan modificar las lámelas anteriores en el tratamiento del queratocono y las ectasias corneales; el segundo son los tratamientos que buscan modificar las lámelas posteriores en casos de descompensación y/o falla endotelial y el tercero son los procedimientos refractivos simples o combinados que buscan no solo modificar el poder dióptrico corneal, sino que pretenden estabilizar la biomecánica corneal para que estas modificaciones permanezcan estables, en lo posible, en el tiempo.

En una revisión de los distintos tipos de trasplantes de córnea realizados en la Clínica Barraquer en el 2014, encontramos que, aunque

aún hacemos un 56 % de queratoplastias penetrantes, existe un aumento en la realización de las queratoplastias endoteliales y laminares profundas (Figura 1). Esta distribución ha ido en aumento a expensas de las penetrantes. Comparando lo que se hace en la clínica con lo que se realiza en Bogotá, (tejido distribuido por Cobancol) vemos que, en la capital, todavía la mayoría de trasplantes, casi un 80 %, son penetrantes. Al compararlo con los resultados del 2014 de la asociación de bancos de ojos de los Estados Unidos (EBAA), vemos que allá aun hacen una mayoría de trasplantes penetrantes (75 %) seguido de un aumento en los trasplantes endoteliales. Solo un porcentaje muy bajo (menor que 10 %) son trasplantes laminares anteriores. Sin embargo, datos recientes evidencian una reducción de trasplantes penetrantes a expensas de un aumento de queratoplastias endoteliales. Esto gracias a la distribución de tejido precortado y preservado para DMEK y DSAEK.

En los avances relacionados con el primer grupo (modificar las lámelas anteriores) tenemos uno que sugiere ser promisorio y con el que estamos ya adquiriendo algo de experiencia: el remodelamiento (lifting) corneal introducido recientemente por César Carriazo, MD, de Colombia, para el tratamiento del queratocono. Este procedimiento busca “estirar” la córnea anterior mediante la remoción de un anillo de tejido en la media periferia (8 mm) asimétrico, y su grosor calculado mediante programas computacionales que buscan modificar el poder dióptrico corneal y modificar la forma de la ectasia. Este anillo es resecado mediante láser de femtosegundo, lo que lo hace muy predecible. En la experiencia inicial, logramos reducir hasta 15 dioptrías en una paciente cuya única opción era una queratoplastia laminar profunda y cuyos radios de curvatura superaban las 55 dioptrías (Figura 2 y 3). Los resultados de corrección son notorios. La pregunta siguiente es: ¿Qué tanto perdurará en el tiempo dicha corrección?

En cuanto a trasplantes laminares profundos, no hay mayores avances en este campo más allá de la utilización de OCT intraoperatorio para localizar mejor la aguja en la técnica de la gran burbuja o la utili-

zación del láser de femtosegundo para remover las lámelas anteriores y poder inyectar la burbuja de aire.

En el segundo grupo, con relación a los procedimientos que buscan modificar las lámelas posteriores en casos de descompensación endotelial, tenemos dos avances importantes. El primero es el posicionamiento del DMEK (Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty) como el método de elección de trasplante endotelial. Aunque poco se puede llamar un “avance” ya que su postulación por Melles data del 2008, su preferencia entre los cirujanos de córnea va en aumento. En la medida que nos sentimos más cómodos con la preservación del tejido y su implante, su aceptación entre los médicos crecerá. (Fig. 4 y 5) Pero más importante son los avances que ha generado esta técnica en dos áreas: el aumento del conocimiento sobre el comportamiento del endotelio corneal y la posibilidad de utilizar injertos más pequeños o no utilizar injertos para estimular la proliferación de las células endoteliales. Se ha observado en los casos de distrofia de Fuchs que hacer solamente una descemetorrexis central de 4 mm puede ser suficiente para que el endotelio periférico, que se encuentra saludable, migre centralmente repoblando la córnea central y restableciendo la transparencia y el grosor corneal. Estudios realizados por Davies y el grupo de Massachusetts Eye and Ear Infirmary repor-

taron en córnea en 2018 la transparencia corneal en 14 de 17 sujetos sometidos a esta técnica. Sin embargo, resultados en otros estudios no son tan promisorios.1

Estos hallazgos han abierto el campo de la utilización de los inhibidores de la Rhocinasa como coadyuvante en la proliferación endotelial. La vía Rho / ROCK participa en la regulación del citoesqueleto, la migración celular, la apoptosis celular y la proliferación celular2. Estudios llevados a cabo por Okamura y Kinoshita han demostrado la posibilidad de recuperación de la transparencia en pacientes con edema corneal central secundario a distrofia de Fuchs.3

El grupo de Melles en Holanda está trabajando también en utilizar solamente mitad de un injerto endotelial (hemi-DMEK) o un cuadrante (cuadrante-DMEK) para remplazar el endotelio fallido. En esta técnica, toman un injerto de 8-9 mm, lo dividen en 2 mitades o en 4 segmentos e inyectan en el ojo con falla endotelial después de hacer una descemetorrexis central de 4-6 mm, fijando la mitad o el cuadrante en el centro.4 Resultados de esta técnica son promisorios.5

El tercer grupo que muestra áreas de avance en córnea es la idea de combinar tratamientos guiados por frente de onda con el excimer láser en pacientes con queratocono y baja agudeza visual

con el reforzamiento corneal. Aunque Kanellopolous postuló esta idea hace ya varios años,6 estudios recientes han demostrado la eficacia y estabilidad a largo plazo. 7,8 Estos estudios son alentadores ya que el cuestionamiento de la estabilidad en el tiempo han estado siempre presentes. Es indudable que la predictibilidad de los procedimientos realizados con el excimer es enorme. Poder corregir selectivamente las aberraciones es un beneficio inigualable. Los tratamientos actuales para los pacientes con queratocono son altamente impredecibles. Ni los anillos intra-estromales ni los trasplantes de córnea logran resultados predecibles. Ofrecerles a nuestros pacientes tratamientos que repetitivamente puedan mejorarle su agudeza visual con y sin corrección es una ventaja enorme. Y si además lo combinamos con el reforzamiento corneal ofreciéndole a los pacientes una estabilidad en el tiempo, se vuelve un procedimiento invaluable.

En términos de cirugía refractiva, los mayores avances están relacionados con el desarrollo del SMILE como alternativa a la corrección con excimer láser y la utilización de topografía óptica coherente (OCT) como base en los instrumentos diagnósticos en córnea.

El SMILE utiliza el láser de femtosegundo para “disecar” un lentículo estromal el cual se extrae a través de una incisión pequeña también realizada por el femtosegundo. A grandes rasgos, los beneficios de esta técnica están relacionados con la biomecánica corneal. Las lámelas anteriores, tienen una mayor resistencia y fuerza biomecánica. Al hacer la remoción del tejido para modificar el radio de curvatura corneal de las lámelas más profundas, se ayuda a preservar la resistencia biomecánica de las lámelas anteriores.

Sin embargo, es la opinión del autor, esta tecnología está en su infancia para competir con el excimer láser. En la actualidad, en cirugía refractiva hemos mejorado enormemente en la entrega de la energía hacia la córnea con perfiles de ablación superiores, tiempo de ablación reducidos y seguimiento del ojo en todas sus dimensiones. Podemos corregir aberraciones de bajo y alto orden, utilizar perfiles asteriscos de ablación, preservando la asfericidad corneal minimizando

los fenómenos disfotópsicos asociados. No puede ser que una tecnología que no tiene perfiles asféricos de corrección, que no corrige aberraciones de alto orden, que no tiene un sistema activo de seguimiento al ojo en todas sus dimensiones sea superior o, aunque sea comparable con una que sí lo tiene. Sin embargo, como en todo desarrollo tecnológico, es solo cuestión de tiempo para que estos se incluyan en los láseres de femtosegundo y se logre, de esta manera, remociones de tejido comparables al excimer láser. Ya sabemos de varias compañías de enorme reputación y tradición en la manufactura de los láser excimer que están trabajando en el desarrollo de sus láseres de femtosegundo que no solo harán flaps sino también lentículos. Estos avances llevarán el SMILE y las técnicas de keratomileusis a nuevos niveles de excelencia.

En términos diagnósticos corneales, ya vemos el advenimiento de nuevos tomógrafos que utilizan y utilizarán OCT para la captura de las imágenes de la córnea (MS-39 de CSO y el Heidelberg Anterion). La ventaja de estas tecnologías sobre los tomógrafos actuales que utilizan imágenes de Scheimpflug como su base para determinar los radios de curvatura anterior y posterior y toda la interpretación de la forma y el poder corneal es que la resolución de los tomógrafos ópticos coherentes es mucho mayor. Este avance nos permitirá evaluar e interpretar, por ejemplo, el grosor epitelial y su comportamiento en las ectasias corneales. Un tema que Reinstein lleva años pregonando y que, por dificultades en la respetabilidad de las mediciones, no ha tomado impulso.

Como pueden ver, todos estos avances en el campo de la cirugía refractiva y la córnea solo nos pueden entusiasmar. Cada vez más tenemos la posibilidad de ofrecerles a nuestros pacientes nuevas y mejores alternativas de tratamiento.

1Davies E, Jurkunas U, Pineda R. Predictive factors for corneal clearance after descemetorhexis without endothelial keratoplasty. Cornea. 2018;37(2):137-140.

2Okumura N, Koizumi N, Ueno M, Sakamoto Y, Takahashi H, Hirata K, et al. Enhancement of corneal endothelium wound healing by Rho-associated kinase (ROCK) inhibitor eye drops. Br J Ophthalmol 2011;95:1006e1009. doi:10.1136/ bjo.2010.194571

3Okumura N, Koizumi N, Kay EP, Ueno M, Sakamoto Y, Nakamura S et al. The ROCK Inhibitor Eye Drop Accelerates Corneal Endothelium Wound Healing. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013;54:2439–2502. DOI:10. 1167/iovs.12-11320

4Zygoura V, Baydoun L, Ham L, et al. Quarter-Descemet membrane endothelial keratoplasty (Quarter-DMEK) for Fuchs endothelial corneal dystrophy: 6 months clinical outcome. Br J Ophthalmol 2018;102:1425–1430.

5Lam FC, Baydoun L, Dirisamer M, Lie J, Dapena I, Mells, GR. Hemi-Descemet membrane endothelial keratoplasty transplantation: a potential method for increasing the pool of endothelial graft tissue. JAMA Ophthal. 2014 Dec; 132(12):1469-73.

6Kanellopoulos, A.J. Comparison of sequential vs same-day simultaneous collagen cross-linking and topography-guided PRK for treatment of keratoconus. J Refract Surg. 2009; 25: S812–S818

7Raiskup-Wolf, F., Hoyer, A., Spoerl, E., and Pillunat, L.E. Collagen crosslinking with riboflavin and ultraviolet-A light in keratoconus: long-term results. J Cataract Refract Surg. 2008; 34: 796–801

8Krueger, R.R. and Kanellopoulos, A.J. Stability of simultaneous topography-guided photorefractive keratectomy and riboflavin/UVA cross-linking for progressive keratoconus: case reports. J Refract Surg. 2010; 26: S827–S832