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Noticiero Alaccsa-R

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Queratitis instrumental pos trasplante endotelial

posted by adminalaccsa 10 marzo, 2020 0 comments

Queratitis instrumental pos trasplante endotelial


Dr. Nicolás Charles – Argentina

La queratitis infecciosa pos trasplante de córnea es una complicación infrecuente (6.5 %), pero con serias consecuencias para la viabilidad del injerto y la agudeza visual.

Hay innumerables reportes de casos publicados en los últimos años que revelan esta desgraciada complicación luego de una queratoplastia penetrante, mayormente en países en desarrollo y relacionada por problemas con las suturas y una deficiente superficie ocular. La mayoría de estas infecciones ocurren dentro del primer año de la cirugía y tienen como agente etiológico mayoritario al Staphylococcus epidermidis, seguido por el Pneumococcus spp. y el Staphylococcus aureus. Sin embargo, en los últimos años se constata un aumento de los hongos como agentes causales de las queratitis pos queratoplastias penetrantes.

A partir del 2012, las queratoplastias laminares (DALK, DSAEK/DMEK) han superado juntas en número a las queratoplastias penetrantes en EE. UU. Sin embargo, la incidencia de reportes de infecciones relacionados con los mismos es mucho menor.

La queratitis infecciosa de la interface (IIK), es una complicación inusual, pero con la que probablemente tendremos que lidiar en los próximos años. Es una complicación que puede resultar en una sustancial pérdida de visión con alto riesgo de endoftalmitis y ceguera. El 87 % de los casos ocurre dentro de los primeros tres meses posoperatorios. El agente causal más común reportado es la Candida albicans (75 %). El comienzo promedio de los síntomas fue de 50 días. En 25.81% de los casos se encontró cultivo del anillo donante positivo asociado al mismo patógeno de la queratitis. Si bien las manifestaciones clínicas son variadas de acuerdo con el germen, son característicos los infiltrados blanquecinos en la interface con placas endoteliales y edema estromal. En la mayoría de los casos (62 %) se requirió una o más queratoplastias penetrantes terapéuticas (QPT) para poder contrarrestar esta patología, lográndose pobres resultados visuales.

Se manejan diferentes hipótesis en cuanto al origen de la contaminación de los tejidos, siendo que para mí la más concluyente es el uso de tejidos procesados en los bancos de ojos (córneas precortadas, predisecadas, premarcadas, precargadas) o “queratitis instrumental”, con relación al uso de instrumentos de corte, soluciones y manipulación del tejido bajo condiciones de temperatura ambiente. Otra posible causa con relación al aumento de casos de queratitis micóticas pos-DSAEK sería la falta de antimicóticos en las soluciones de Optisol GS. Sin embargo, algunos estudios de bancos importantes de EE. UU. descartan tal posibilidad.

El interés en este tema me surgió súbitamente al encontrarme con una situación desesperante luego de una cirugía sin complicaciones intraoperatorias de DSAEK con córnea precortada, procesada en banco de ojos. Pasados 15 días del procedimiento, el paciente de 82 años se presenta con una AV 20/25, dolor e hiperemia conjuntival. Al examen biomicroscópico se constata un infiltrado principal blancuzco en la interface a nivel del borde en hora 12 del injerto y dos infiltrados más pequeños en la interface de tipo estrellado y algo grisáceos (ver foto 1). Estos últimos fueron los que me alertaron y me recordaron a las infecciones descriptas en las interfaces pos-LASIK producidas por micobacterias atípicas. Tal es así que se le realiza una punción de humor acuoso para estudio microbiológico que incluía PCR para micobacterias atípicas (MA) y luego se le instaura el tratamiento tópico fortificado de forma empírica, que incluía vancomicina 50 mg/dL ceftazidima 50 mg/ dL, voriconazol al 2 %.

Una vez confirmado el diagnóstico etiológico mediante PCR y cultivo (Micobacterium chenolae), se instaura el tratamiento específico, amicacina tópica, intraestromal, intracamerular y hasta intravítrea, sumándose claritromicina v.o., sin respuesta alguna, con un deterioro del cuadro de forma dramática (ver foto 2, 3, 4).

Sin dudar, se decide hacer una queratoplastia penetrante terapéutica de gran diámetro (9.5 mm), para intentar abarcar todos los focos visibles que comprometían la interface y el estroma suprayacente (ver fotos 5 y 6).

Se continuó tratamiento tópico con vancomicina y amicacina y claritromicina v.o., lográndose resolver el cuadro infeccioso y con una MAVC al año de 20/25 (ver foto 7).

No se ha reportado a la fecha casos de micobacterias atípicas pos-DSAEK. Hay un caso de queratoplastia penetrante que se pudo curar con inyecciones intraestromales de amicacina, pero se trataba de una queratitis superficial. Se han publicado casos aislados de M. chenolae posfacoemulsificación, posLASIK, y un caso pos queratoplastia tectónica, con resultados devastadores.
Tenemos que estar atentos a este desafío diagnóstico y terapéutico y actuar rápido, tener presente que estos gérmenes pueden contaminar los instrumentos y las soluciones (“queratitis instrumental”), y existe una fuerte sospecha que pueden empezar a aumentar en la medida que aumente el uso de córneas procesadas. Hacer en estos casos una punción de humor acuoso en busca de bacterias, hongos y virus (CMV, HSV) como también de micobacterias atípicas. Y en caso de no encontrar una rápida respuesta al tratamiento médico, no dudar en realizar una QPT de urgencia, ya que las consecuencias de una endoftalmitis por MA son catastróficas.

Es de buena práctica hacer cultivo del anillo donante y aplicar profilaxis antimicótica en caso de ser positivo. Tenemos que estar alertas y ser conscientes de estas infecciones pos queratoplastias laminares, ya sea por contaminación del donante, por falta de profilaxis antimicótica en Optisol o por ciclos repetitivos de calentamiento durante el procesamiento en los bancos de ojos, para poder actuar en consecuencia lo más rápido posible.

 

Bibliografía

  1. Davila KJ, Mian SI. Infectious keratitis after keratoplasty. Curr Opin Ophthalmol. 2016 jul;27 (4):358-66
  2. Vajpayee RB,Sharma N,et al. Infectious keratitis following kerato- plasty.Surv Ophthalmol. 2007 jan-feb;52(1):1-12
  3. Gao Y, Li C, et al. Infectious Interface keratitis (IIK) following lamellar keratoplasty; A literature review. Ocul Surf.2019 Oct;17(4);635-643
  4. Araki-Sasaki K,Fukumoto A,et al.The clinical characteristicsof fun- gal keratitis in eyes after Descemets stripping and automated en- dothelial keratoplasty.Clin Ophthalmol.2014Sept9;8:1757-60
  5. Lin IH, Chang YS, et al. A comparative,retrospective,observation al study of the clinical and microbiological profiles post-penetra- ting keratoplasy keratitis. Sci Rep.2016 Sept 2; 6:32751
  6. Chowdhury HR, Comyn O, Jones G, Nanavaty MA.Mycobacterium chelonae in a tectonic corneal graft.Oman J Ophthalmol. 2016 Sep-Dec;9(3):177-178.
  7. Nascimento H, Viana-Niero C, Nogueira CL, Martins Bispo PJ, Pinto F, de Paula Pereira Uzam C, Matsumoto CK, Oliveira Machado AM, Leão SC, Höfling-Lima AL, de Freitas D.Identification of the Infection Source of an Outbreak of Mycobacterium Chelonae Keratitis After Laser in Situ Keratomileusis.Cornea. 2018 Jan;37(1):116-122.
  8. Martinez JD, Amescua G, Lozano-Cárdenas J, Suh LH.Bilateral Mycobacterium chelonae Keratitis after Phacoemulsification Cataract Surgery.Case Rep Ophthalmol Med. 2017;2017:6413160.
  9. Mathes KJ,Tran KD,et al.Reports of Post-keratoplasty Infections for Eye Bank-prepared and Non-Eye Bank-prepared Corneas: 12 Years of Data From a Single Eye Bank.Cornea.2019 Mar;38(3);263-26.
  10. Merridew NL, Phagura RS, Anderson E, Cooley LA, Pollock GA, McEwan B, McCartney PJ, Trad MA.Successful Treatment of Mycobacterium chelonae Keratitis Within a Corneal Transplant Using Intrastromal Amikacin Injections-A Case Report Demonstrating the Fundamental Principles and Challenges of Infective Keratitis Management and Novel Therapeutic Approaches.Open Forum Infect Dis. 2019 Jul 22;6(8)
  11. Brothers KM, Shanks RMQ et al. Association Between Fungal Contamination and Eye Bank-Prepared Endothelial Keratoplasty Tissue: Temperature-Dependent Risk Factors and Antifungal Supplementation of Optisol-Gentamicin and Streptomycin.JAMA Ophthalmol. 2017 Nov 1;135(11):1184-1190.

Manejo de la endoftalmitis posterior a la cirugía de catarata


Dr. Guido Bregliano Argentina

Contacto

Dr. Guido Bregliano – guidobregliano@gmail.com

La endoftalmitis aguda poscirugía de catarata es una respuesta inflamatoria grave de los tejidos intraoculares de causa infecciosa.1 La repercusión de esta urgencia médica es muy importante porque representa una seria amenaza a la función visual y a la integridad anatómica ocular.

El diagnóstico temprano y la rápida instauración del tratamiento determinan, en gran medida, el pronóstico visual del paciente.

Una vez que la presunción de endoftalmitis fue contemplada, la toma de muestra del humor acuoso y vítreo es imprescindible para la identificación del germen causante y su tratamiento específico.2 Sin embargo, aun cuando el tratamiento ideal es la antibioticoterapia intravítrea específica contra el microorganismo causante, no podemos retrasar la inyección esperando los resultados del cultivo. Debemos realizar, inmediatamente, la inyección intravítrea de antibióticos (AB) de amplio espectro contra aquellas bacterias potencialmente causantes de la infección.3

Antibioticoterapia intravítrea empírica
Su objetivo es detener el proceso infeccioso mediante un efecto bactericida inmediato a nivel del vítreo.

La vancomicina (1 mg en 0.1 ml) es el fármaco de elección intravítreo contra las bacterias grampositivas.4 Mientras que, contra las bacterias gramnegativas, las alternativas pueden ser la ceftazidima (2.25 mg en 0.1 ml) o la amicacina (0.4 mg en 0.1 ml).5 (Ver figuras 1 y 2).

Vitrectomía por vía pars plana (VPP)

Su indicación inmediata asociada a la inyección intravítrea de antibióticos resulta ser otra de las conductas controversiales y discutidas en el manejo de la endoftalmitis infecciosa.

El Endophthalmitis Vitrectomy Study Group (EVS) realizó un trabajo randomizado en 420 ojos con endoftalmitis posquirúrgica y concluyó que la VPP inmediata tuvo un significativo incremento en la mejoría de la agudeza visual final y una franca disminución en la incidencia de la pérdida visual severa, únicamente en aquellos pacientes que presentaban percepción luminosa en su agudeza visual inicial.6

Actualmente, más de 20 años después de la publicación del EVS, se ha desarrollado un tremendo progreso en la tecnología y seguridad de la vitrectomía, que permite al cirujano realizar una cirugía de manera más segura y con mejores resultados. Publicaciones como la del Dr. Ferenc Kuhn et al. consideran a la endoftalmitis infecciosa como un absceso purulento intracavitario, en el cual existe una mezcla de microorganismos, toxinas, enzimas y células inflamatorias dañinas en contacto directo con el vítreo y la retina, y aun si la inyección intravítrea de antibióticos elimina a todas las bacterias, persiste el daño continuo influenciado por los residuos inflamatorios y las toxinas que permanecen en el ojo. Estudiaron una serie de 47 casos en los que el 91 % desarrolló una agudeza visual posvitrectomía igual o superior a 20/40, mejorando significativamente el 52 % (publicado en el trabajo del EVS). Por ese motivo, recomiendan que la VPP sea inmediata y completa no solamente en aquellos casos con percepción luminosa, sino también en todos los casos en los cuales:
1. Presenten un pobre reflejo rojo cuando al examen del fondo del ojo no se puedan visualizar detalles de la retina.
2. Presenten restos de material cristaliniano.
3. Se asocien a un desprendimiento de retina y/o coroideo.
4. No presenten una mejoría clínica 24 horas posterior a la inyección intravítrea de antibióticos de amplio espectro.

La vitrectomía inmediata y completa para endoftalmitis nos brinda los siguientes beneficios:

• Extraer el absceso purulento vítreo (toilette quirúrgica).
• Eliminaralosmicroorganismos,sustoxinas y los residuos inflamatorios a nivel vítreo.
• Formarunespacioenlacavidadvítrea para favorecer la correcta distribución y difusión de los antibióticos intravítreos.
• Aclarar la turbidez vítrea.7 (Ver figura 3).

Tratamiento adyuvante

Simultáneamente con la terapia antibiótica intravítrea, suele ad- ministrarse dexametasona (0.4 mg en 0.1 ml) por la misma vía, ya que la respuesta inflamatoria intraocular secundaria a la en- doftalmitis puede ser tan nociva como la misma infección.8

La administración de colirios tó- picos fortificados, como la van- comicina (33 mg/ml) y la cefta- zidima (50 mg/ml), representan una gran coadyuvancia en casos con infección asociada a la heri- da corneal.9

Varios estudios también han de- mostrado que la ciprofloxacina por vía oral puede alcanzar con- centraciones intraoculares su- periores a las concentraciones inhibitorias mínimas (CIM) para varios gérmenes responsables de la endoftalmitis.10

Referencias

1 Powe, NR; Schein, OD; Gieser, SC; et al. Synthesis of the literature on visual acuity and complications after cataract extraction with intraocular lens implantation. Arch. Ophthalmology. 1994; 112-239.

2 Catarata – Miguel Padilha – Endoftalmite em Cirugia de Catarata – Denise de Freitas, Bruno Costelo Branco, Miguel Angelo Padilha – Capitulo 40, pág. 490

3 Johnson MW, Doft BH, Kelsey SF, Barza M, Wilson LA, Barr CC, et al. The Endophthalmitis Vitrectomy Study; relationship between clinical presen- tation and microbiologic spectrum. Ophthalmology. 1997;104:261–272

4 Barza, M. Antibacterial agents in the treatment of ocular infections. Infect. Dis. Clin. North Am. 1989; 3: 533.

5 Roth, DB; Flynn, HW. Jr. Antibiotic selection in the treatment of endo- phthalmitis: the significance of drug combinations Surv. Ophthalmology. 1997; 41: 395-401.

6 Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study. A randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis. 1995

7 Vitrectomy for Endophthalmitis – Ophthalmology – Volume 113, Issue 4 , Page 714, April 2006 – Ferenc Kuhn, MD, PhD Giampaolo Gini, MD.

8 Endoftalmitis posquirúrgicas – Brunzini. R., Pellegrino. F – capítulo 4 – página 143.

9 Cataract Surgery (third edition – Roger F Steinert, David F Chang, Hi- roko Bisse Miyajima, Howard Fine, Howard Gimbel, Douglas D Koch, Ste- phen S Lane, Richard L Lindstrom, Thomas F Neuhann, Robert H Osher. – Postoperative Endophthalmitis – Davida A. Eichenbaum, MD, Robert I. Park, MD, Trexler M. Topping, MD – Chapter 55 – page 676.

10 Morlet N, Graham G.G, Gatus B. et al. Pharmacokinetics of ciprofloxa- cin in the human eye (a clinical study and population pharmacokinetic analysis). Antimicob Agents Chemother. 2000; 44: 1674 – 1679.

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La palabra de la editora – vol 38

posted by adminalaccsa 10 marzo, 2020 0 comments

La palabra de la editora


Dra. María José Cosentino – Argentina

Board Director ALACCSA-R Editora General del Noticiero

Estimados colegas y amigos,

Increíblemente hemos arribado a este particular 2020, un número tan simpático como cotidiano para nosotros, los oftalmólogos.

En este número, el Dr. Bregliano escribe un excelente editorial sobre la endoftalmitis aguda desarrollada posteriormente a la cirugía de catarata. ¿Por qué es un tema serio a tratar? Porque es una urgencia médica que representa una seria amenaza a la función visual y a la integridad del ojo.

En el editorial de córnea, el Dr. Charles nos relata sobre la “Queratitis instrumental posterior al trasplante endotelial», que afortunadamente no es una complicación frecuente, pero

que, cuando acontece, tiene serias consecuencias para la viabilidad clínica y anatómica del trasplante. En “Tres preguntas imprescindibles” tenemos el tema de infecciones con el Dr. Luis Fernando Mejía.

En esta oportunidad, en Charlas de Café, recibimos la visita de la Dra. Fernández y el Dr. Gaytan, grabada en el maravilloso escenario mexicano. Hemos hablado acerca de la práctica de nuestra querida profesión durante los vaivenes económicos y la consolidación de los roles de liderazgo en América Latina.

Otro tema atrapante para este número a cargo del Dr. Aguilera: la profilaxis oftalmológica en la cirugía. ¿Son los antibióticos en cirugía de catarata efectivos para prevenir endoftalmitis?

En la sección de videocomplicaciones, el Dr. Carrón presenta el síndrome uveítis-glaucoma-hifema, secundario a sutura de LIO al iris, en una mujer de 73 años sometida a cirugía de cataratas con rotura de cápsula posterior y sutura al iris de un lente intraocular de cámara posterior de 3 piezas, de 2 meses de evolución aproximadamente.

El Dr. Chang, que no necesita presentación por sus múltiples participaciones y probada convocatoria en los más importantes congresos internacionales, es entrevistado por el Dr. Badoza, en un destacado ping-pong de preguntas.

Un número sabroso, con varios temas que personalmente me apasionan.

¡Buen comienzo de año para todos! María José Cosentino
Editora General
Noticiero ALACCSA-R majose.cosentino@icloud.com

Noticiero Alaccsa-R

Carta Editorial – Dr. William De La Peña – vol 38

posted by adminalaccsa 10 marzo, 2020 0 comments

Carta Editorial – Dr. William De La Peña


Dr. William C. De La Peña Estados Unidos

Fundador de ALACCSA-R

Presidente de la Mesa Directiva Director Ejecutivo de Noticiero

Estimados colegas,

Empezamos un nuevo año que genera muchas expectativas. Tal vez nos deja- mos cautivar por el número 2020, que es de singular pertinencia en el ámbito de la oftalmología; sin embargo, estamos se- guros que en este nuevo año tendremos múltiples retos y enseñanzas como región y como comunidad científica.

Nos complace presentarles “Conexión ALACCSA-R”, la plataforma de intercambio científico entre oftalmólogos que abordará

los temas más interesantes sobre cirugía de cataratas, córnea y segmento anterior. La idea de este espacio es poder reunirnos de manera virtual para exponer casos, cuestio- namientos y temas controversiales, y a tra- vés de un hilo de discusión que entre todos construimos, aportar con cada visión y cono- cimiento personal el mejor desarrollo de cada temática que se haga presente.

Esta plataforma nos permite estar a la van- guardia y tener puntos de encuentro espe- ciales para abordar temas especializados que solo entre la comunidad oftalmológica pode- mos resolver. El gran lanzamiento de “Cone- xión ALACCSA-R” será el 1 de marzo de 2020. Por ahora la invitación está abierta para que ingresen a www.conexion.alaccsa.com y se inscriban ya mismo en nuestra plataforma de discusión.

Al registrarse en “Conexión ALACCSA-R”, que- darán inmediatamente inscritos para partici- par en el sorteo de 2 IPad, 10 libros digitales de ALACCSA-R y 25 entradas al XXI Congre- so Internacional de ALACCSA-R en conjunto con el Congreso Centenario de la Sociedad Argentina de Oftalmología. ¡Anímense a con- tribuir con esta grata experiencia de tejido de conocimientos en oftalmología! Podemos in- vitar a todos los colegas para hacerla crecer y nutrirla cada día más.

Finalmente, esperamos seguir aportando todo nuestro conocimiento, técnico y cientí- fico, como asociación para mejorar la salud visual de nuestro continente. Continuemos participando en este Noticiero y en todos los espacios de comunicación con los cuales ampliamos los horizontes de la oftalmología. ¡Feliz Año Nuevo 2020!

Nuevos conceptos en biomecánica corneal para un mejor entendimiento de la ectasia


Dr. César Carriazo – Colombia

Dra-Maria-Jose-Cosentino

Dra. María José Cosentino

Introducción
Analizar la estructura de la córnea imaginándola como un conjunto de diferentes combinaciones de arcos podría ser un buen primer paso para entender el comportamiento de la córnea en determinadas situaciones.

 

Nuevos conceptos en biomecánica corneal

Volumen y redistribución estromal
Las córneas delgadas tienen mejor agudeza visual que las gruesas mientras mantengamos las mismas condiciones de simetría en sus meridianos. Eso quiere decir que el paso de la luz por una misma estructura sufre menos alteración (refracción y difracción) cuanto más delgada es.1 Por lo tanto, el adelgazamiento corneal en el queratocono per se no es el causante de la mala agudeza visual; es el astigmatismo irregular que acompaña a esta patología el causante de las altas aberraciones corneales, que son las reales responsables de la mala agudeza visual.

Hemos observado que en el queratocono el estroma corneal no se pierde, no desaparece, se “redistribuye” dentro de la misma córnea, manteniendo su “volumen” inicial.2 Al redistribuirse, el espesor del estroma corneal disminuye a expensas del incurvamiento de la córnea.

Esto significa que el volumen corneal del estroma total de una córnea sana es muy similar al de esta misma córnea que ha sufrido el frote y que posteriormente ha desarrollado queratocono.

Un paso adelante sería cuantificar el epitelio corneal cuando produce cambios compensatorios en las zonas de mayor adelgazamiento buscando mayor regularidad de la superficie.3

Arco

En topografía corneal hablamos de radios (en milímetros) o queratometrías (radio corneal convertido a dioptrías), pero en realidad nunca existe un solo radio. Lo que se reporta son promedios de radio o múltiples radios. Pero ¿por qué no podemos hablar de un solo radio y hablamos de múltiples radios? Debido a que la córnea no es una esfera: es un casquete asférico. Por esta razón, tenemos que medir múltiples zonas de la córnea y obtener el valor de cada una de estas, asignarles un color según la escala, para de esta forma poder generar mapas topográficos que nos ayuden a entender la morfología corneal.

Por lo tanto, la topografía como se presenta hoy en día, no nos permite entender adecuadamente lo que sucede en la totalidad de la córnea ya que su análisis lo hace individualmente en cada punto de lectura.

Las topografías por elevación nos dan mayor información del comportamiento biomecánico, pero están limitadas a generar su información partiendo de una mejor esfera (Best Fit Sphere) o una tórica (Toric & Eliptic Fit) que limitan su comparación y su entendimiento.

Por todas las limitaciones anteriores y para un mayor entendimiento de una córnea queratocónica prey posquirúrgica, queremos introducir este nuevo concepto de “arco corneal”. Para su mayor comprensión definamos el “arco corneal” como la distancia en milímetros o micras que hay de limbo a limbo siguiendo la curvatura corneal y pasando por el centro corneal en sus diferentes meridianos.

Partiendo de esa base, podemos decir que, en el queratocono, los arcos corneales aumentan progresivamente debido al frote frecuente de la córnea (por alergia en la mayoría de pacientes) o por una alteración genética de la “dureza” del estroma per se (queratoconos genéticos).

A medida que el arco corneal aumenta, la estructura corneal es más débil; y este aumento del arco corneal se da a expensas de la disminución del espesor corneal (redistribución estromal).

Estiramiento corneal (Corneal Remodeling)

Conociendo el “volumen” corneal que fue usado por estas córneas para aumentar su arco y calculando la relación “volumen/arco”, calculamos el volumen que habría que retirar de esta córnea para reducir sus arcos y, por lo tanto, “estirar” y aplanar la córnea.

Al resecar el tejido corneal periférico y suturar sus bordes, se produce un “estiramiento corneal” que aumenta la tensión de esta. Pues bien, como resultado obtenemos un acortamiento de sus “arcos” y, por ende, aplanamiento corneal. Esto traducido al lenguaje topográfico significa que hay un aumento promedio de los radios de sus meridianos. Carriazo C., Cosentino, MJ. A novel corneal remodeling technique for the management of keratoconus. J Refract Surg 2017;33(12): 854856

Es importante aclarar que el acortamiento del radio de una esfera aumenta su curvatura, pero el acortamiento de un arco en donde sus puntos de partida y llegada se mantienen fijos (el limbo en el caso de la córnea) disminuye su curvatura, lo que significa que se aplana la córnea.

Basado en este concepto estaríamos frente a una nueva Ley de arco corneal: ¡Si se adiciona tejido periférico para alargar el arco corneal se incurva la córnea y si se reseca tejido –acortando el arco corneal– se aplana la córnea!

Por otro lado, una cuerda floja no estirada es endeble o maleable, pero cuando la estiramos, logramos aumentar su rigidez. El ejemplo claro es el caso de un equilibrista quien para poder caminar por una cuerda la necesita en estado de tensión. La tensión le otorga la condición necesaria para poder caminar sobre ella.

Este mismo concepto nos permite entender lo que pasa en la córnea con esta nueva técnica quirúrgica; aumen-
tamos su tensión y, por ende, su rigidez. Podemos concluir entonces que, al estirar la córnea (Corneal Remodeling), se produce un aplanamiento corneal al tiempo que esta tensión aumenta la resistencia corneal.

Si además contamos con el crosslinking como una alternativa adicional para aumentar aún más su fortaleza, podemos decir que, sumando estas tecnologías, hemos solucionado el mayor problema del queratocono, su debilidad y el incurvamiento asimétrico de la córnea.

El adelgazamiento no es necesario corregirlo en el queratocono ya que está demostrado que las córneas delgadas ven bien mientras no haya aberraciones ópticas de alto orden.4 Por lo tanto, no es necesario aumentar el espesor corneal mientras la superficie anterior de la córnea esté regular y funcionante como sucede en esta técnica.

Es posible que la sola tensión corneal generada al realizar el Corneal Remodeling, acompañado de indicaciones claras de no frote de la córnea sea suficiente para brindarle estabilidad a estos pacientes. De hecho, hemos estado realizando esta novedosa técnica del remodelado corneal con muy buena estabilidad a un poco más de 5 años de seguimiento.

Como ya dijimos, en el queratocono la mala agudeza visual es debida al astigmatismo irregular de la curvatura anterior de la córnea. Hoy en día, el manejo quirúrgico del queratocono se basa en tres pilares principales: el crosslinking (técnica que endurece el estroma corneal anterior y logra disminuir la progresión del queratocono); permite la realización de las técnicas
los anillos intracorneales (los cuales basan su mecanismo en una deformación calculada de un sector de la córnea para compensar la deformación causada por el queratocono) y las queratoplastias (que buscan el remplazo estructural del tejido corneal debilitado).

En resumen, nosotros proponemos un tratamiento alternativo que busca aplanar la córnea y devolverle su forma prolata. Esto lo hacemos resecando una porción periférica de la córnea y suturando los extremos resecados. Es un procedimiento quirúrgico que produce un estiramiento corneal y es calculado para cada paciente.

Si bien a nuestros primeros pacientes los operamos con excimer laser (2014) usando máscaras protectoras para generar el tamaño y la forma de resección deseada, tuvimos que migrar hacia el láser de femtosegundo. La razón fue que el excimer es dependiente de máscaras para generar las resecciones, y el tratamiento personalizado para cada paciente limita mucho el uso de esta tecnología.

Es importante consolidar algunas nociones para un mejor entendimiento de este nuevo concepto. La progresión del queratocono se ve acompañada del aumento de la cámara anterior por aumento de la curvatura corneal posterior, adelgazamiento corneal e incurvamiento corneal progresivo.

Esta técnica –Corneal Remodeling– es un procedimiento seguro que produce aplanamiento corneal, reduce la profundidad de la cámara anterior, reduce las aberraciones ópticas y ofrece una amplia zona óptica que refractivas complementarias. Los estudios mediante simulación computarizada nos han permitido no solo ratificar los resultados clínicos obtenidos, sino orientarnos para las bases del nomograma quirúrgico.

A más de 5 años de los primeros casos realizados, presentamos el Corneal Remodeling (Carriazo C., Cosentino, MJ. A novel corneal remodeling technique for the management of keratoconus. J Refract Surg 2017;33(12): 854856 y “Long-Term Outcomes for a New Surgical technique for Corneal Remodeling in Corneal Ectasia”. Journal of Refractive Surgery 2019; 35 (4): 261-267) como una nueva alternativa quirúrgica en el manejo del queratocono.

Diferentes tipos de láser como el excimer, el femtosegundo y otros láseres de diferentes estados, pueden ser usados para la realización de esta técnica; hemos preferido desarrollarlo con el láser de femtosegundo por su flexibilidad para generar los diferentes patrones personalizados de cada paciente. Diferentes tecnologías de análisis corneal (tales como los topógrafos, paquímetros y OCT) pueden e idealmente deben ser usados complementariamente para este propósito.

En resumen, basados en una nueva combinación de conceptos sobre la distribución de fuerzas y volúmenes en el estroma de la córnea, creemos que el Corneal Remodeling representa un nuevo abordaje para el tratamiento de la ectasia corneal, permitiendo readquirir el perfil fisiológico perdido en este tipo de córnea y habilitando correcciones refractivas complementarias para un tratamiento integral de la ectasia.

Referencias
1. Smith, A. M., Descartes’s Theory of Light and Refraction: A Discourse on Method, American Philosophical Society, 1987.
2. Cui J, Zhang X, Zhou WY et al. Evaluation of corneal thickness and volume parameters of subclinical keratoconus using Pentacam system. Curr Eye Res. 2016 Jul;41(7):923-6.
3. Reinstein D, Archer TJ, Gobbe M. Corneal epithelial thickness profile in the diagnosis of keratoconus. Refract Surg. 2009 Jul;25(7):604-10.
4. Sasamoto M, Gonzalo M. Estudios del espesor corneal en pacientes de consulta general del IROJSU. Facultad de Medicina UNT. http://dspace.unitru.edu.pe/handle/UNITRU/533
5. Carriazo C, Cosentino MJ. A novel corneal remodeling technique for the treatment of keratoconus. J Refract Surg 2017: 155-158
6. Carriazo C, Cosentino MJ. Corneal Remodeling assisted by femtosecond laser: long term outcomes. J Refract Surg 2019: Surgery 2019; 35 (4): 261-267
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Cirugía de catarata Premium – vol 37

posted by adminalaccsa 18 diciembre, 2019 0 comments

Cirugía de catarata Premium


Dr. Virgilio Centurion Brasil

Se define premio como un bien material o moral recibido por un servicio realizado o por un trabajo ejecutado o por méritos especiales. La cirugía de catarata Premium es un bien recibido por servicios especiales: el paciente recibe el mejor resultado visual y el médico, la compensación por un trabajo extremadamente sofisticado con gran inversión en conocimiento y equipos de tecnología avanzada.
Se ha recorrido un largo camino hasta llegar al actual nivel de resultados que es posible alcanzar en la moderna cirugía del cristalino y esto se debe a varios factores, que presentamos a seguir,


Un preoperatorio, con medios diagnósticos avanzados, entre los cuales podemos citar la biometría óptica con fórmulas de última generación, cálculo de la toricidad, evaluación de la superficie ocular, tomografía del segmento anterior, aberrometría, entre otros.
Eneltransquirúrgico,técnicasmenos traumáticas y más refractivas. En el momento de esta publicación, mi técnica preferida es una técnica hibrida, CICAFE – Cirugía de Catarata con Femtosegundo (FLACS, en la literatura anglosajona) donde la facoemulsificación realiza la parte curativa, eli-minando la catarata, en cuanto el femto es responsable por la parte refractiva de la técnica, corrigiendo y/o previniendo vicios de refracción. El femtosegundo nos permite realizar una incisión anastigmática triplanar, una capsulotomía perfecta del punto de vista refractivo y ofrece la oportunidad de utilizar menos ultrasonido con la prefractura del núcleo. Por lo tanto, son técnicas complementarias, con la finalidad de conseguir los mejores resultados refractivos y visuales.
Avance importante constituye la utilización del marcador digital para implante de LIO tóricas.
• Un posoperatorio que permite recuperación rápida, segura y estable de la calidad de la visión con utilización tópica de antibiótico, antiinflamatorio hormonal y no hormonal y lubricante.
Indicaciones, el paciente, el candidato a la cirugía
Debemos insistir en el perfil del paciente que busca o tiene indicación para cirugía Premium. Agrupo en tres tipos o categorías:
• Portadores de catarata, relacionada a la edad.
• “Precatarata”, son présbitas con o sin vicios de refracción asociados.
• Ametropíaselevadas.
Estos ojos “no deben” tener comorbilidad que puedan comprometer el resultado final, generalmente individuos con más de 50 años, y la cirugía debe ser bilateral.
Con relación a los pacientes candidatos a cirugía refractiva de la catarata que se quejan de “ametropía incómoda”, con comprometimiento de la calidad de la visión, generalmente son individuos mayores de 50 años cuyo cristalino ha perdido la capacidad de acomodar para cerca y también la capacidad de compensar la aberración esférica positiva de la córnea: la calidad de la visión está comprometida. En la actualidad son conocidos como portadores de “precatarata”.
Desde el punto de vista social, el aumento expresivo de la población añosa (>60 años), de larga longevidad, activa y productiva incluye en el concepto de calidad de vida la corrección de vicios de refracción.
Nuestra experiencia al trabajar con el concepto de cirugía Premium nos llevó a organizar un método que llamamos de los 5C:
C de consulta, que es la clave para 1,
conseguir la adhesión de los pacientes, después de recibir un cuestionario de estilo de vida y orientar sobre el procedimiento vía folleto y explicación objetiva del cirujano.
C2, de cálculo de LIO con método y fórmula Premium, (biómetro óptico + fórmulas de última generación).
C3, de conversión, de procedimiento quirúrgico tradicional con LIO básica, para CICAFE y LIO Premium.
C4, de cirugía refractiva de la catarata.
C5, de celebración, equivale al resultado deseado por el paciente y obtenido por el cirujano.

Este método, al alcance de un oftalmólogo enfocado en trabajo de calidad, crea un círculo virtuoso que se autoalimenta (Ver figura 1).
De una forma resumida, podemos afirmar que la cirugía de catarata Premium nos ofrece resultados animadores nunca antes conseguidos de manera personal, como revelamos a seguir, utilizando la cirugía de catarata con láser de femtosegundo con implante de LIO trifocal, PanOptix®.
Entre mayo de 2016 y mayo de 2019, implantamos 310 LIO trifocales, siendo no tórica en 36.77 % (114 ojos) y tórica en 63.23 % (196 ojos).
El equivalente esférico residual de ±0.50 D fue de 100 % en ambos grupos.
La agudeza visual sin corrección en el grupo no tórica fue: para lejos ≥20/30 en 98.25 %, para intermedia J1 en 96.49 % y para cerca J1 en 99.12 %.
En el grupo de trifocal tórica la AVSC para lejos fue ≥20/30 en 96.43 %, para intermedia J1 en 94.39 % y para cerca J1 en 97.96 %.
En conclusión:
• Lacirugíarefractivadelacataratacon femtosegundo es la manera de conseguir resultados refractivos previsibles y reproducibles en casos de rutina con lentes Premium.
• Podemos corregir todo tipo de condición refractiva asociada o no a la corrección de la visión de cerca.
• En situaciones especiales los resultados son estimulantes.

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La palabra de la editora – vol 37

posted by adminalaccsa 18 diciembre, 2019 0 comments

La palabra de la editora


Dra. María José Cosentino – Argentina

Board Director ALACCSA-R Editora General del Noticiero

Estimados amigos y colegas,

Pensar que estamos en las postrimerías del año parece increíble. Un 2019 con alegrías para algunos y seguramente algunos sinsabo- res para otros, pero con el gran beneficio de tenernos todos gozando de salud y en familia para estas nuevas fiestas que se avecinan.

El Dr. Centurion trae al pie un gran editorial sobre la cirugía premium de catarata, por me- dio de la cual el paciente recibe el mejor resul- tado visual y el médico, la compensación por un trabajo extremadamente sofisticado que requiere gran conocimiento por parte del ciru- jano y equipos de tecnología avanzada.

El Dr. Carriazo y quien les escribe nos dedi- camos a hablar de la estructura corneal es- pecialmente en los casos de ectasia. Analizar la estructura de la córnea imaginándola como un conjunto de diferentes combinaciones de

arcos podría ser un buen primer paso para en- tender el comportamiento de la córnea en de- terminadas situaciones.

La Dra. Blanco coordina el foro sobre querato- plastia orientado en las técnicas actuales y los avances que observamos y que estaremos ob- servando en un futuro cercano. El Dr. Viteri nos acerca un interesante caso de un paciente de 39 años de edad, con antecedentes de LASIK en AO hace 7 años, y 5 años después fue inter- venido por epitelización de entrecara en OI que recidivó a las pocas semanas.

Conocer a Béatrice Cochener unos años atrás fue un verdadero placer. Es inteligente y empá- tica, además de ser sumamente capaz. Fue un placer para mi entrevistarla, conocerla un poco más allá de nuestras reuniones de board o en encuentros en congresos. ¡Me hizo sentir más acompañada en ciertos enfoques de la profe- sión! Esta edición de Charlas de Café nos lleva a una locación hermosa en Cancún, en el marco de una charla muy amistosa con los doctores Cervantes y Ortega, para hablar de algunas pe- sadillas con los multifocales.

El Dr. Carrón, en su visitada sección de video- complicaciones, esta vez nos muestra el caso de un paciente de 56 años sometido a vitrectomía con aceite de silicona de reciente realización, derivado para cirugía de cataratas sin retiro de dicho aceite…para pensar.

En nombre de todos los que hacemos posible este fabuloso Noticiero, les deseo lo mejor para estas fiestas, para ustedes y sus familias.

¡Feliz 2020! (Creo que es el mejor número de año para un oftalmólogo, ¿cierto?)

María José Cosentino
Editora General
Noticiero ALACCSA-R majose.cosentino@icloud.com

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Carta Editorial – Dr. William De La Peña – vol 37

posted by adminalaccsa 18 diciembre, 2019 0 comments

Carta Editorial – Dr. William De La Peña


Dr. William C. De La Peña Estados Unidos

Fundador de ALACCSA-R

Presidente de la Mesa Directiva Director Ejecutivo de Noticiero

Estimados colegas,

Hemos llegado a la última edición del Noti- ciero y con ella esperamos que el balance de este año les deje muchos aprendizajes que les permita tomar buenas decisiones a futu- ro. Les presentamos en esta 6ta edición un excelente repertorio de artículos enfocados en nuevas tecnologías y en pronósticos de lo que puede venir a futuro en las prácticas de nuestra especialidad.

Quiero referirme al último número de la revista LASOA, que pueden consultar en www.lasoa.org en el apartado “revista”.

Allí, publicamos el artículo “El ingrediente secreto para obtener éxito a largo plazo” donde se nos exponen las claves de com- pañías como Walt Disney para perdurar en el tiempo. Todo este contenido gira en torno a nuestra relación con los colaboradores de nuestras clínicas, consultorios y negocios.

La responsabilidad social que tenemos como gestores administrativos muchas veces tras- cienden el plano transaccional y debe lograr llegar hasta el impacto de nuestra sociedad. Empleados con una cultura organizacional comprometida y unos valores sólidos hacen de nuestros lugares de trabajo sitios líderes en excelencia. Sin embargo, por el otro lado, nosotros como jefes debemos buscar que quienes trabajen con nosotros puedan cum- plir sus metas de vida, sus sueños personales y mejorar su calidad de vida cada día.

No podemos cegarnos ante las realidades de nuestras sociedades, los empresarios estamos llamados a dejar una huella social que reconozca a quien se esfuerza y cumple con sus obligaciones. Esta es una oportuni- dad para reflexionar acerca de nuestro rol médico y empresarial y para revisar nues- tras organizaciones.

También, les recuerdo reservar la fecha para el XXI Congreso Internacional de ALACCSA-R que se celebrará de manera conjunta con la Sociedad Argentina de Oftalmología (SAO) del 10 al 12 de septiembre de 2020 en Buenos Aires, Argentina.

Por último, solo me resta desearles feli- ces fiestas y gozo en sus familias. Nuestra región pasa por momentos difíciles, pero mantengamos la paz y la alegría en nuestros corazones. !Felices fiestas y Feliz Año Nuevo 2020!

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Entrevista al Dr. Richard Lindstrom – Vol 36

posted by adminalaccsa 28 noviembre, 2019 0 comments

Entrevista al Dr. Richard Lindstrom


Dr. Richard Lindstrom

EE. UU.

Entrevistadora

Dra. Patricia Sierra EE. UU.

Fundador y médico especialista en cirugía de la clínica Minnesota Eye Consultants, el Dr. Lindstrom es líder de renombre internacional en cirugías de córnea, cataratas, refractiva, glaucoma y asistidas por láser. Es profesor emérito adjunto de Clínica del departamento de Oftalmología de la Universidad de Minnesota y profesor visitante en el Gavin Herbert Eye Institute de la Universidad de California – Irvine. Ha estado en la vanguardia de los cambios más importantes en el área de la oftalmología como reconocido investigador, docente, inventor, escritor, ponente, médico y cirujano ampliamente aclamado.

Después de recibir su licenciatura con honores magna cum laude del College of Liberal Arts de la Universidad de Minnesota, concluye su doctorado en Medicina en 1972. Realiza investigación, residencia y especialización clínica posdoctoral en córnea en la Universidad de Minnesota y en hospitales asociados. Más tarde, amplía su especialización posdoctoral en cirugía de segmento anterior en el Mary Shiels Hospital, en Dallas, y da secuencia a su capacitación con un Heed Fellowship en glaucoma en el Hospital Universitario de Salt Lake City, tras dos años

de ejercer en clínica privada en Dallas, Texas. En 1980 regresa a la Universidad de Minnesota, donde trabaja por diez años como docente del Departamento de Oftalmología, y en los dos últimos años, como profesor titular y catedrático de investigación Harold G. Scheie. Continúa sus actividades académicas y profesionales como profesor emérito adjunto de Medicina, presidente de la Vision Foundation, consejero de la Fundación de la Universidad de Minnesota y director asociado de Lions Gift of Sight (antiguamente Minnesota Lions Eye Bank). Se integra al ejercicio privado de la oftalmología en 1989 y lidera el crecimiento y la expansión de Minnesota Eye Consultants como socio director por 15 años. Actualmente es codirector médico de Precision Lens and Refractec y editor jefe de asuntos médicos de las ediciones estadounidenses e internacionales de Ocular Surgery News, una publicación que llega a un público lector de 82 mil oftalmólogos en todo el mundo.

Ha obtenido más de 40 patentes en Oftalmología y desarrollado inúmeras soluciones para la conservación de córneas, lentes intraoculares e instrumentos que se emplean globalmente en consultorios clínicos. Integra numerosas juntas directivas y suele impartir ponencias alrededor del mundo relativas a cirugías de córnea, cataratas, glaucoma, refractiva y asistidas por láser.

Forma parte del consejo editorial de diversas publicaciones científicas, incluidas JCRS y JRS, y es jefe honorario de redacción de U.S./Chinese Journal of Ophthalmology. Colaboró con la edición de siete libros, publicó más de 350 artículos con revisión científica externa y participó en la elaboración de 60 capítulos de otras publicaciones. La lista de asociaciones profesionales de las cuales participa es extensa.

Vive con su esposa Jaci en las márgenes del lago Minnetonka, en Mineápolis, y tiene dos hijos y cinco nietos.

1.Dra. Patricia Sierra: Algunos afirman que usted puede predecir el futuro de la oftalmología. Otros dicen que lidera el futuro de la oftalmología. ¿Qué les diría a esas personas?

Dr. Richard Lindstrom: Durante 45 años he venido participando de la evolución de la oftalmología en lo que respecta al desarrollo de nuevos productos y de prestación de asistencia al paciente. He ejercido en tiempo integral como académico, jefe del sector de oftalmología de un gran hospital público de la administración de veteranos de Estados Unidos y en dos consultorios privados, uno de ellos el Minnesota Eye Consultants, el cual fundé hace 31 años y donde ejerzo hoy día. He participado en juntas directivas médicas de casi todas las principales empresas estratégicas de nuestro campo. Soy titular de 45 patentes y he invertido y participado en la creación de más de 100 empresas oftálmicas emergentes. A lo largo del camino, fui presidente de cuatro asociaciones de oftalmología importantes, entre ellas ASCRS y ISRS de AAO. Esas experiencias me han brindado el conocimiento básico que me permite antever las principales tendencias relativas a dispositivos y fármacos que utilizamos y cómo prestar la asistencia ocular de mejor calidad. Si bien ejerzo como cirujano en los Estados Unidos, he viajado lo suficiente para entender los retos que enfrentan los oftalmólogos en tan diversos contextos alrededor del mundo. Estoy plenamente de

acuerdo con el famoso dicho de Louis Pasteur: “El azar solo favorece a las mentes preparadas”.

2.Dra. Patricia Sierra: ¿Cuáles han sido los aspectos más gratificantes de su carrera como oftalmólogo?

Dr. Richard Lindstrom: Tuve la suerte de ejercer mi profesión en un consultorio clínico y quirúrgico de mucha afluencia en las áreas de mi subespecialización de córnea y enfermedades externas, cataratas complejas, cirugía refractiva de córnea, cataratas y glaucoma. Brindar asistencia al paciente es muy gratificante para mí. También he sido afortunado por ejercer la oftalmología en ambientes académicos universitarios y de consultorios privados, lo que me permitió participar de investigaciones y ayudar a crear nuevos productos. Además, gracias a esta mentalidad académica, me fue posible publicar muchísimos artículos evaluados por científicos externos y escribir para periódicos de oftalmología, como Ocular Surgery News, del cual fui editor global de asuntos médicos por más de 30 años. Sin embargo, lo más gratificante fue enseñar a mis colegas, en Estados Unidos y en otros países, especialmente a más de 80 becarios de posdoctorado en segmento anterior de quienes fui tutor en los últimos 40 años. Lo que más me enorgullece son los becarios de posdoctorado en cuya capacitación participé y me alegra muchísimo de ver sus extraordinarias aportaciones a nuestro campo profesional.

3.Dra. Patricia Sierra: ¿Qué piensa de los LIO ajustables y de la cirugía refractiva corneal con corrección del índice de refracción inducido por láser (laser-induced refractive index change, LIRIC)?

Dr. Richard Lindstrom: Estoy muy entusiasmado con las LIO ajustables RxSight cuya versión aprobada más recientemente por la FDA está siendo lanzada ahora en los Estados Unidos. El implante de LIO monofocal es una modalidad importante en nuestro consultorio y alrededor del mundo. Veo el LIO ajustable como un factor que perfeccionará nuestra capacidad de realizar una monovisión personalizada con canal premium y brindar a nuestros pacientes exactamente el resultado refractivo que desean. La corrección del índice de refracción con láser es algo extraordinario y nos promete la capacidad de modificar el poder refractivo no apenas de cualquier LIO ya implantado, sino también de la córnea, el cristalino natural y hasta de lentes de contacto y gafas. El alcance de esta tecnología es amplio y podría ser disruptivo de manera positiva.

4. Dra. Patricia Sierra: Si tuviese que someterse a una cirugía de cataratas en este momento, ¿qué tipo de LIO escogería?

Dr. Richard Lindstrom: Estoy esperando un LIO ajustable y adaptable con dos o más dioptrías de amplitud de acomodación. Creo que

estarán disponibles antes de que tenga que operarme. Si no, usaría un LIO monofocal asférico ajustable con ambos ojos ajustados en plano, ya que uso más la visión a distancia en el consultorio y cuando practico deportes, tengo gran motivación para lograr la mejor calidad de visión posible y me adapto bien con gafas progresivas en el trabajo, en casa y durante mis pasatiempos y actividades deportivas.

5.Dra. Patricia Sierra: ¿Qué consejo les daría a los jóvenes oftalmólogos que están comenzando su carrera?

Dr. Richard Lindstrom: En primer lugar, decirles que son afortunados porque comienzan su carrera en la mejor de las especializaciones médicas. Según una encuesta de Gallup, la mayoría de los pacientes valoran su visión más que su propia vida. Tienen todo para poder hacer un bien inmenso a muchos que necesitan y serán recompensados personal, financiera y profesionalmente por así hacerlo. Desafíos y adversidades siempre existieron y continuarán existiendo. Lo único constante en la vida es el cambio. Acepten el cambio y los desafíos que conlleva, supérenlos con la mente preparada, adopten una ética profesional sólida, gran integridad y perseverancia. Los pacientes deben estar siempre en primer lugar… después de la familia y de la salud y bienestar de cada uno. Sepan que están emprendiendo una gran aventura que, si es llevada a cabo sabiamente y con entusiasmo, les brindará grandes alegrías. Atiendan y bríndense a los demás libre y plenamente, pues, como dice el refrán : “Cuanto más se da, más se recibe”.

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Manejo de la catarata subluxada – Vol 36

posted by adminalaccsa 28 noviembre, 2019 0 comments

Manejo de la catarata subluxada


Dr. Randall Ulate Piedra – México

El manejo de cristalino subluxado es una de las situaciones más complejas, desafiantes y gratificantes con que suele enfrentarse el cirujano de segmento anterior. Hasta hace pocos años, el tratamiento de esta patología se solía limitar a la cirugía de extracción intracapsular del cristalino. Actualmente la disponibilidad de técnicas quirúrgicas y dispositivos innovadores nos han dado la habilidad de brindar un mejor manejo y resultado a los pacientes con cataratas asociadas a compromiso zonular.

Mencionaremos diez tips que consideramos importantes para alcanzar el éxito en el tratamiento de estos casos.

1.Identificar la causa: Es muy importante clasificar si se trata de un cristalino subluxado de origen en patologías congénitas y del desarrollo (síndrome de Marfán, por ejemplo), adquirida (traumático, pseudoexfoliación). Las patologías asociadas a daño zonular progresivo deben manejarse más agresivamente para evitar pseudofacodonesis posquirúrgica y subluxación del lente intraocular.

2. Determinar el grado de subluxación: En la evaluación en midriasis podemos dividir estos cristalinos con pobre soporte zonular en tres grados:

1. Leve: el borde del cristalino cubre menos del 25 % del área de la pupila.

2. Moderada: el borde del cristalino cubre entre 25 % y 50 % del área de la pupila.

3. Severa: el borde del cristalino cubre más del 50 % del área de la pupila.

3. Evaluar la estabilidad zonular: Se infiere con el grado de facodonesis y evaluando la forma del borde subluxado del cristalino. En diferentes patologías el compromiso zonular es diferente, pudiendo tenerse defectos localizados y focales (trauma, síndrome de Marfán) o debilidad difusa (pseudoexfoliación). También se utiliza como parámetro de inestabilidad la pérdida de zónula en horas de reloj, clasificando como leve menos de 3 horas de pérdida zonular, moderada entre 3 y 6 horas y severa la ausencia de más de 6 horas del reloj de la zónula.

Tanto la facodonesis muy marcada, como el aplanamiento en el borde del cristalino y los casos con ausencia zonular moderada y severa nos deben preparar a enfrentarnos a un cristalino con fibras zonulares remanentes con poca fuerza y mucha inestabilidad. Esto le permite al cirujano anticipar el uso de retractores de cápsula y posteriormente dispositivos para fijar la bolsa del cristalino a la esclera (Figura 1).

4. Estar preparado en el quirófano con todo lo necesario para solucionar un caso complejo y que potencialmente presentaría complicaciones serias en el transoperatorio. Es conveniente tener la capacidad de realizar vitrectomía anterior por pars plana, tener acceso a retractores que permitan fijar la cápsula, anillos de tensión capsular, segmentos para fijación escleral, lentes intraoculares para fijación en caso de pérdida de la cápsula.

5. Para poder culminar con éxito la capsulorrexis debe ser completa y debemos preservar la bolsa capsular. Uno de los pasos más complejos de la cirugía del cristalino subluxado es precisamente la capsulorrexis. A continuación, algunas recomendaciones para evitar problemas.

Teñir la cápsula con azul tripano, lo que permite no sólo una mejor visualización, sino que agrega una reducción en la elasticidad de la cápsula anterior. Es recomendable te-

ñir bajo un colchón de viscoelástico, para evitar la migración del tinte hacia la cavidad vítrea a través del defecto zonular, lo cual nos reduciría el reflejo rojo y haría el procedimiento más difícil.

La capsulorrexis es recomendable realizarla bajo viscoelástico cohesivo y es mejor iniciar con un cistótomo, no con la pinza, para disminuir la tensión en la zónula. Además, la apertura de la cápsula anterior en estos casos es mucho más complicada y suele encontrase cápsulas muy elásticas en jóvenes o fibrosas en traumas antiguos. Si la apertura de la cápsula resulta muy difícil incluso con el cistótomo, podemos utilizar dos agujas de 30G como “espadas cruzadas” para romper la cápsula anterior y tener un punto de inicio desde el cual continuar con la pinza de capsulorrexis. Durante la apertura circular de la cápsula anterior, en casos de gran inestabili-

dad zonular, suele requerirse el uso de pinzas de microcirugía y/o ganchos de fijación para poder sostener la cápsula y completar la rexis.

El tamaño de la capsulotomía debe ser grande, especialmente si nos enfrentamos a cataratas duras. Cuanto mayor la rexis, menos complicada será la extracción de los fragmentos de núcleo del saco capsular. Sin embargo, debe respetarse un espacio de al menos dos milímetros entre el borde de la capsulorrexis y el ecuador.

Si la cápsula anterior es muy fibrosa, inestable o se complica desplazándose la apertura muy periféricamente, el uso de tijeras microquirúrgicas es de gran utilidad para lograr completar este paso fundamental y tener éxito en estos casos complicados (Figura 2).

6. Estabilizar la bolsa capsular: En casos leves, de menos de 3 horas de pérdida zonular, generalmente se

puede realizar la facoemulsificación sin requerir dispositivos para fijar el saco capsular. Para pérdidas mayores de la zónula es recomendable sostener la bolsa durante la cirugía. Esto lo podemos conseguir con retractores de iris, aunque suele ser más estable la fijación mediante ganchos especiales diseñados para este propósito, especialmente porque estos sostienen la bolsa por el ecuador y no por el borde de la capsulorrexis, reduciendo el riesgo de desgarros en la cápsula anterior. Está descrito el uso de segmentos de Ahmed para estabilizar la cápsula previo a la facoemulsificación; sin embargo, en nuestra experiencia, esto resulta bastante complicado y genera una dificultad más a cirugías ya de por sí retadoras.

El uso temprano de anillos de tensión capsular (CTR) agrega bastante estabilidad a las bolsas muy sueltas, especialmente cuando faltan más de 6 horas de zónula, y se vuelve muchas veces obligatorio para poder llevar adelante estos casos. No obstante, esto puede luego dificultar un poco la aspiración de la corteza más avanzada en el procedimiento. Usualmente preferimos diferir el uso de los anillos de tensión capsular hasta etapas finales de la cirugía, antes de inyectar el lente intraocular. Sin embargo, si la situación lo amerita, lo hemos de implantar justo después de completada la capsulorrexis, lo importante es siempre dar la estabilidad necesaria al saco para poder completar la facoemulsificación y aspiración sin contratiempos (Figura 3).

7. La hidrodisección, viscodisección e hidrodelaminación son fundamentales en estos casos para disminuir la tracción sobre las zónulas remanentes durante la facoemulsificación.

Figura 4. La imagen muestra la estabilización de la bolsa con los ganchos y la inyección de viscoelástico rellenándola antes de sacar la punta de I/A.

8.La facoemulsificación se recomienda con parámetros de “slow motion phaco” tratando de reducir los movimientos de desplazamiento anterior y posterior del cristalino, y evitar el prolapso de vítreo hacia el segmento anterior. Durante este paso, es muy útil la inyección repetida de viscoelástico dispersivo, que también puede ayudar a evitar la salida de vítreo y protegerá el endotelio del trauma por el ultrasonido. Es muy importante que antes de sacar las puntas de faco y de I/A de la cámara anterior, se llene esta con viscoelástico para evitar su colapso que podría permitir la salida de vítreo y hasta la pérdida de la bolsa capsular. Para aspirar los restos corticales se debe también mantener parámetros bajos y puede ser necesario realizar viscoaspiración si se ob-

serva mucha inestabilidad capsular (Figura 4).

9. En caso de evidencia de vítreo en el segmento anterior, este debe removerse completamente antes de proseguir con la facoemulsificación, para evitar la tracción retiniana y permitir la remoción de los fragmentos del cristalino. El abordaje por pars plana y el uso de trocares para vitrectomía facilitan muchísimo la vitrectomía, lo mismo que el uso de triamcinolona para teñir el vítreo. Una vez limpio el segmento anterior

de vítreo, se aplica la inyección de viscoelástico dispersivo a través del trocar formando un colchón por debajo del cristalino. Esto permite continuar con la cirugía más fácilmente, pues estabiliza aún más el cristalino y evita temporalmente el prolapso del vítreo hacia adelante nuevamente.

10. Uso de dispositivos de fijación permanente de la cápsula y lentes intraoculares. Como mencionamos previamente, en estos casos debemos colocar un anillo de tensión capsular para brindar estabilidad al saco. Cuando la diálisis zonular es pequeña, un

CTR simple suele ser suficiente. En casos con pérdida zonular moderada o severa, generalmente se requerirá un dispositivo especial para fijar la cápsula a la esclera. Se puede usar la combinación de un CTR y un segmento de fijación como el de Ahmed, lo cual técnicamente es menos complejo que la opción de colocar un CTR de Cionni. El anillo de Cionni permite una mejor fijación en casos en que la debilidad zonular es mayor. Además, el doble permite fijar en 2 puntos diferentes aumentando la estabilidad de la bolsa capsular. Recientemente tenemos la opción del CTR de Malyugin/Cionni que se inyecta y fija de forma más simple y permite una adecuada fijación y estabilización de la bolsa capsular. Estos dispositivos los podemos fijar a esclera con suturas no absorbibles, y nuestra preferencia es el uso de polipropileno 9-0 o politetrafluoroetileno 8-0 (Gore-Tex® CV-8).

Si logramos completar la cirugía sin complicaciones y manteniendo un saco estable, en teoría podríamos colocar cualquier tipo de lente intraocular, incluidos LIO multifocales y tóricos. Sin embargo, nuestra recomendación es utilizar lentes monofocales, e utilizar idealmente lentes esféricos y de 3 piezas, que permitan solucionar complicaciones posoperatorias de manera menos compleja. El lente intraocular debe colocarse endocapsular, no en el sulcus, a no ser que este se fije de alguna manera, pues es muy probable que el LIO migre a través del defecto zonular, pudiendo luxarse a la cavidad vítrea (Figura 5).

Si completamos la extracción del cristalino, pero se considera que no será posible estabilizar la misma, se puede corregir la

afaquia con un LIO de cámara anterior de soporte angular –opción que ha caído en desuso–, un lente de fijación iridiana (Artisan o Artiflex), un lente de 3 piezas de cámara posterior para fijación a iris, o esclera.

Es importante recordar que para casos de cataratas con pérdida zonular casi completa, en los que no será posible estabilizar la cápsula para completar la facoemulsificación, y especialmente cuando se trata de cristalinos de una dureza extrema, el uso de la extracción intracapsular y vitrectomía anterior siempre es una buena opción; y en el mismo tiempo podríamos realizar el implante del LIO y su fijación escleral. La técnica de fijación intraescleral de las hápticas (Yamane) permite de forma simple completar estos casos, pero esto es otro tema.

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