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Avances en córnea y cirugía refractiva – vol 35

posted by adminalaccsa 25 septiembre, 2019 0 comments

Avances en córnea y cirugía refractiva


Dr. Ernesto Otero Colombia

Estos son tiempos muy interesantes para los especialistas en córnea y cirugía refractiva. Los desarrollos actuales en técnicas quirúrgicas y entendimiento en el comportamiento fisiológico corneal y de la biomecánica corneal están aumentando el arsenal de posibilidades terapéuticas para nuestros pacientes. El abordaje moderno de remplazar y/o modificar la córnea, dependiendo de la capa afectada, nos permite agrupar los avances en córnea y cirugía refractiva en tres grupos: el primer grupo son los tratamientos que buscan modificar las lámelas anteriores en el tratamiento del queratocono y las ectasias corneales; el segundo son los tratamientos que buscan modificar las lámelas posteriores en casos de descompensación y/o falla endotelial y el tercero son los procedimientos refractivos simples o combinados que buscan no solo modificar el poder dióptrico corneal, sino que pretenden estabilizar la biomecánica corneal para que estas modificaciones permanezcan estables, en lo posible, en el tiempo.

En una revisión de los distintos tipos de trasplantes de córnea realizados en la Clínica Barraquer en el 2014, encontramos que, aunque

aún hacemos un 56 % de queratoplastias penetrantes, existe un aumento en la realización de las queratoplastias endoteliales y laminares profundas (Figura 1). Esta distribución ha ido en aumento a expensas de las penetrantes. Comparando lo que se hace en la clínica con lo que se realiza en Bogotá, (tejido distribuido por Cobancol) vemos que, en la capital, todavía la mayoría de trasplantes, casi un 80 %, son penetrantes. Al compararlo con los resultados del 2014 de la asociación de bancos de ojos de los Estados Unidos (EBAA), vemos que allá aun hacen una mayoría de trasplantes penetrantes (75 %) seguido de un aumento en los trasplantes endoteliales. Solo un porcentaje muy bajo (menor que 10 %) son trasplantes laminares anteriores. Sin embargo, datos recientes evidencian una reducción de trasplantes penetrantes a expensas de un aumento de queratoplastias endoteliales. Esto gracias a la distribución de tejido precortado y preservado para DMEK y DSAEK.

En los avances relacionados con el primer grupo (modificar las lámelas anteriores) tenemos uno que sugiere ser promisorio y con el que estamos ya adquiriendo algo de experiencia: el remodelamiento (lifting) corneal introducido recientemente por César Carriazo, MD, de Colombia, para el tratamiento del queratocono. Este procedimiento busca “estirar” la córnea anterior mediante la remoción de un anillo de tejido en la media periferia (8 mm) asimétrico, y su grosor calculado mediante programas computacionales que buscan modificar el poder dióptrico corneal y modificar la forma de la ectasia. Este anillo es resecado mediante láser de femtosegundo, lo que lo hace muy predecible. En la experiencia inicial, logramos reducir hasta 15 dioptrías en una paciente cuya única opción era una queratoplastia laminar profunda y cuyos radios de curvatura superaban las 55 dioptrías (Figura 2 y 3). Los resultados de corrección son notorios. La pregunta siguiente es: ¿Qué tanto perdurará en el tiempo dicha corrección?

En cuanto a trasplantes laminares profundos, no hay mayores avances en este campo más allá de la utilización de OCT intraoperatorio para localizar mejor la aguja en la técnica de la gran burbuja o la utili-

zación del láser de femtosegundo para remover las lámelas anteriores y poder inyectar la burbuja de aire.

En el segundo grupo, con relación a los procedimientos que buscan modificar las lámelas posteriores en casos de descompensación endotelial, tenemos dos avances importantes. El primero es el posicionamiento del DMEK (Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty) como el método de elección de trasplante endotelial. Aunque poco se puede llamar un “avance” ya que su postulación por Melles data del 2008, su preferencia entre los cirujanos de córnea va en aumento. En la medida que nos sentimos más cómodos con la preservación del tejido y su implante, su aceptación entre los médicos crecerá. (Fig. 4 y 5) Pero más importante son los avances que ha generado esta técnica en dos áreas: el aumento del conocimiento sobre el comportamiento del endotelio corneal y la posibilidad de utilizar injertos más pequeños o no utilizar injertos para estimular la proliferación de las células endoteliales. Se ha observado en los casos de distrofia de Fuchs que hacer solamente una descemetorrexis central de 4 mm puede ser suficiente para que el endotelio periférico, que se encuentra saludable, migre centralmente repoblando la córnea central y restableciendo la transparencia y el grosor corneal. Estudios realizados por Davies y el grupo de Massachusetts Eye and Ear Infirmary repor-

taron en córnea en 2018 la transparencia corneal en 14 de 17 sujetos sometidos a esta técnica. Sin embargo, resultados en otros estudios no son tan promisorios.1

Estos hallazgos han abierto el campo de la utilización de los inhibidores de la Rhocinasa como coadyuvante en la proliferación endotelial. La vía Rho / ROCK participa en la regulación del citoesqueleto, la migración celular, la apoptosis celular y la proliferación celular2. Estudios llevados a cabo por Okamura y Kinoshita han demostrado la posibilidad de recuperación de la transparencia en pacientes con edema corneal central secundario a distrofia de Fuchs.3

El grupo de Melles en Holanda está trabajando también en utilizar solamente mitad de un injerto endotelial (hemi-DMEK) o un cuadrante (cuadrante-DMEK) para remplazar el endotelio fallido. En esta técnica, toman un injerto de 8-9 mm, lo dividen en 2 mitades o en 4 segmentos e inyectan en el ojo con falla endotelial después de hacer una descemetorrexis central de 4-6 mm, fijando la mitad o el cuadrante en el centro.4 Resultados de esta técnica son promisorios.5

El tercer grupo que muestra áreas de avance en córnea es la idea de combinar tratamientos guiados por frente de onda con el excimer láser en pacientes con queratocono y baja agudeza visual

con el reforzamiento corneal. Aunque Kanellopolous postuló esta idea hace ya varios años,6 estudios recientes han demostrado la eficacia y estabilidad a largo plazo. 7,8 Estos estudios son alentadores ya que el cuestionamiento de la estabilidad en el tiempo han estado siempre presentes. Es indudable que la predictibilidad de los procedimientos realizados con el excimer es enorme. Poder corregir selectivamente las aberraciones es un beneficio inigualable. Los tratamientos actuales para los pacientes con queratocono son altamente impredecibles. Ni los anillos intra-estromales ni los trasplantes de córnea logran resultados predecibles. Ofrecerles a nuestros pacientes tratamientos que repetitivamente puedan mejorarle su agudeza visual con y sin corrección es una ventaja enorme. Y si además lo combinamos con el reforzamiento corneal ofreciéndole a los pacientes una estabilidad en el tiempo, se vuelve un procedimiento invaluable.

En términos de cirugía refractiva, los mayores avances están relacionados con el desarrollo del SMILE como alternativa a la corrección con excimer láser y la utilización de topografía óptica coherente (OCT) como base en los instrumentos diagnósticos en córnea.

El SMILE utiliza el láser de femtosegundo para “disecar” un lentículo estromal el cual se extrae a través de una incisión pequeña también realizada por el femtosegundo. A grandes rasgos, los beneficios de esta técnica están relacionados con la biomecánica corneal. Las lámelas anteriores, tienen una mayor resistencia y fuerza biomecánica. Al hacer la remoción del tejido para modificar el radio de curvatura corneal de las lámelas más profundas, se ayuda a preservar la resistencia biomecánica de las lámelas anteriores.

Sin embargo, es la opinión del autor, esta tecnología está en su infancia para competir con el excimer láser. En la actualidad, en cirugía refractiva hemos mejorado enormemente en la entrega de la energía hacia la córnea con perfiles de ablación superiores, tiempo de ablación reducidos y seguimiento del ojo en todas sus dimensiones. Podemos corregir aberraciones de bajo y alto orden, utilizar perfiles asteriscos de ablación, preservando la asfericidad corneal minimizando

los fenómenos disfotópsicos asociados. No puede ser que una tecnología que no tiene perfiles asféricos de corrección, que no corrige aberraciones de alto orden, que no tiene un sistema activo de seguimiento al ojo en todas sus dimensiones sea superior o, aunque sea comparable con una que sí lo tiene. Sin embargo, como en todo desarrollo tecnológico, es solo cuestión de tiempo para que estos se incluyan en los láseres de femtosegundo y se logre, de esta manera, remociones de tejido comparables al excimer láser. Ya sabemos de varias compañías de enorme reputación y tradición en la manufactura de los láser excimer que están trabajando en el desarrollo de sus láseres de femtosegundo que no solo harán flaps sino también lentículos. Estos avances llevarán el SMILE y las técnicas de keratomileusis a nuevos niveles de excelencia.

En términos diagnósticos corneales, ya vemos el advenimiento de nuevos tomógrafos que utilizan y utilizarán OCT para la captura de las imágenes de la córnea (MS-39 de CSO y el Heidelberg Anterion). La ventaja de estas tecnologías sobre los tomógrafos actuales que utilizan imágenes de Scheimpflug como su base para determinar los radios de curvatura anterior y posterior y toda la interpretación de la forma y el poder corneal es que la resolución de los tomógrafos ópticos coherentes es mucho mayor. Este avance nos permitirá evaluar e interpretar, por ejemplo, el grosor epitelial y su comportamiento en las ectasias corneales. Un tema que Reinstein lleva años pregonando y que, por dificultades en la respetabilidad de las mediciones, no ha tomado impulso.

Como pueden ver, todos estos avances en el campo de la cirugía refractiva y la córnea solo nos pueden entusiasmar. Cada vez más tenemos la posibilidad de ofrecerles a nuestros pacientes nuevas y mejores alternativas de tratamiento.

1Davies E, Jurkunas U, Pineda R. Predictive factors for corneal clearance after descemetorhexis without endothelial keratoplasty. Cornea. 2018;37(2):137-140.

2Okumura N, Koizumi N, Ueno M, Sakamoto Y, Takahashi H, Hirata K, et al. Enhancement of corneal endothelium wound healing by Rho-associated kinase (ROCK) inhibitor eye drops. Br J Ophthalmol 2011;95:1006e1009. doi:10.1136/ bjo.2010.194571

3Okumura N, Koizumi N, Kay EP, Ueno M, Sakamoto Y, Nakamura S et al. The ROCK Inhibitor Eye Drop Accelerates Corneal Endothelium Wound Healing. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013;54:2439–2502. DOI:10. 1167/iovs.12-11320

4Zygoura V, Baydoun L, Ham L, et al. Quarter-Descemet membrane endothelial keratoplasty (Quarter-DMEK) for Fuchs endothelial corneal dystrophy: 6 months clinical outcome. Br J Ophthalmol 2018;102:1425–1430.

5Lam FC, Baydoun L, Dirisamer M, Lie J, Dapena I, Mells, GR. Hemi-Descemet membrane endothelial keratoplasty transplantation: a potential method for increasing the pool of endothelial graft tissue. JAMA Ophthal. 2014 Dec; 132(12):1469-73.

6Kanellopoulos, A.J. Comparison of sequential vs same-day simultaneous collagen cross-linking and topography-guided PRK for treatment of keratoconus. J Refract Surg. 2009; 25: S812–S818

7Raiskup-Wolf, F., Hoyer, A., Spoerl, E., and Pillunat, L.E. Collagen crosslinking with riboflavin and ultraviolet-A light in keratoconus: long-term results. J Cataract Refract Surg. 2008; 34: 796–801

8Krueger, R.R. and Kanellopoulos, A.J. Stability of simultaneous topography-guided photorefractive keratectomy and riboflavin/UVA cross-linking for progressive keratoconus: case reports. J Refract Surg. 2010; 26: S827–S832

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Formación oftalmológica en la era digital – vol 35

posted by adminalaccsa 25 septiembre, 2019 0 comments

Formación oftalmológica en la era digital


Dr. Fernando L. Soler Fernández España
Dr. Eduardo Viteri Coronel

Ecuador

Introducción

La era digital trae consigo numerosas transformaciones sociológicas que cambian costumbres de siempre e incorporan nuevas y novedosas metodologías. La formación médica se ve muy afectada por estos cambios de manera que ya diferenciamos la tradicional o “académica” frente a una formación basada en medios digitales que podemos llamar “no académica”.

La característica de esta nueva formación digital es la rapidez en la transmisión del conocimiento, el cual se realiza de una forma muy directa y práctica. Al mismo tiempo, esa facilidad de acceso hace que la transmisión se realice de manera muy fluida y continua, por lo que el saber va impregnando al receptor de esa información docente de manera muy seguida y a veces de forma imperceptible.

Tiene como inconveniente que, pese a poder ser una formación incluso reglada, no es generada y emitida la mayor parte de las veces por instituciones acreditadas, por lo que no genera méritos baremables a efectos curriculares. Pero en ese inconveniente se basa la grandeza de la formación digital no académica: es la búsqueda del Saber por el Saber mismo, que es la base innata de la génesis del conocimiento humano.

Sistemas digitales

A efectos didácticos podríamos dividirlos en tres grandes categorías:

Sistemas pasivos

Sistemas activos

Sistemas mixtos

Ambos sistemas conviven y se complementan en el mundo digital.

1. Sistemas digitales pasivos

En los sistemas pasivos incluimos aquellos en el que la persona en busca de formación es espectadora de la misma con nula o mínima interacción con el proveedor del servicio y con sus pares. Es el caso de la mayoría de las páginas web y de numerosos blogs. Incluimos éstos pues, aunque tienen una sección de comentarios activos en la mayor parte de las ocasiones, son reducidos y limitados por el autor del blog.

1.1. Páginas web

Una página web es un escaparate o catálogo de una persona (web personal) o de una empresa o asociación (web corporativa) donde se muestra las cosas que se quieren enseñar públicamente de esa persona o grupo. En la actualidad cualquier institución sanitaria o científica cuenta con una página web donde en muchos casos se incluyen aspectos formativos, diferenciando los dirigidos a profesionales y al público general.

Las webs de clínicas, y en muchos casos de instituciones, su información complementaria va dirigida sobre todo a pacientes y usuarios. Por contra, las grandes asociaciones (AAO, ASCRS, SEO, etc.) cuentan con numerosos apartados dirigidos a sus asociados profesionales donde se incluyen para su consulta, e inclusive descarga, de las presentaciones y grabaciones de congresos pasados (ASCRS/ESCRS On Demand), de sus revistas científicas y de divulgación, etc. Su acceso se restringe a sus asociados, pero

en algunas ocasiones es libre, como es el caso de un ejemplo local, como https://www.facoelche.com/ que cuelga la grabación de todas las sesiones de su evento anual de forma abierta y gratuita para poder ser revisadas posteriormente.

1.2. Blog

Un blog es una página web en la que se publican artículos con periodicidad y en orden cronológico. El blog suele ir asociado a una página web, corporativa o personal, y en otras ocasiones es singular y no asociado. Puede ser de acceso abierto o cerrado y dirigido a divulgación general o profesional. Ejemplos de esto son el blog “Ocularis.es” con un nivel técnico accesible pero dirigido a la divulgación general. También abierto, pero dirigido a profesionales, es el caso del FacoBlog alojado en la página de facoelche.com.

Asimismo, y con una capacidad formativa de alto nivel hay blogs muy técnicos y especializados, como los desarrollados

por Joaquín Fernández y QVitante del movimiento y novedades que se

sion. http://www.qvision.es/ blogs/joaquin-fernandez/

El blog permite cierta interacción al poder incluir preguntas y comentarios que son moderados y respondidos por el autor.

2. Sistemas digitales activos

En los sistemas activos incluimos todo el mundo de las denominadas Redes Sociales, las que se entienden como todas las aplicaciones de Internet donde podemos interactuar con terceros de forma activa y continuada. Abarca este concepto desde sistemas de mensajería, generalistas relacionales, grupos de discusión por mail, foros web, etc.

A efectos prácticos vamos a dividir las redes sociales en tres grupos según el tipo de plataforma que usan:

• Redes sociales generalistas
• Redessocialesdemensajería • Foros y grupos de discusión

2.1. Redes sociales generalistas

van produciendo.

Este flujo informativo puede viralizar muy rápidamente pudiendo al final alcanzar por interacciones transversales mucha más gente de la prevista en el grupo original, lo que contribuye a difundir el conocimiento.

Tiene, no obstante, dos inconvenientes muy importantes. Por un lado, no permite el archivo ordenado e histórico de temas tratados. Teóricamente todo está almacenado, pero salvo que se disponga de mucho tiempo y paciencia es muy difícil encontrar un tema o un hilo tratado varios meses atrás. Esto perjudica el concepto docente y hace que estas Redes Sociales sean de formación instantánea, pero sin perdurabilidad.

Siendo ése un gran inconveniente, aún mayor lo es el hecho de que sus contenidos no son propiedad de sus usuarios sino de los dueños de las Redes Sociales, quienes con criterios propios pueden hacer desaparecer un grupo sin mayores explicaciones. La página en Facebook de una conocida sociedad científica oftalmológica Iberoamericana con más de 3.000 miembros y años de trayectoria desapareció de la noche a la mañana con todo su contenido y sin derecho ni a réplica y, lo que es peor, ni a recuperar dichos contenidos.

Por todo ello insistimos que la formación no académica en redes sociales se debe tomar como la difusión del momento, de la foto, del artículo, pero pensando en el difícil archivado y en la posibilidad de una arbitraria evanescencia.

Incluimos en este apartado a las bien conocidas Facebook, Twitter, Instagram, LinkedIn, YouTube, etc. Las redes sociales a nivel formativo tienen varias ventajas, pero a su vez inconvenientes importantes. Entre sus ventajas principales figura el tener una gran accesibilidad, lo que permite publicar información muy rápidamente. Asimismo, mediante notificaciones se puede estar informado al insson WhatsApp, Line, Telegram y otros.

2.2. Redes sociales de mensajería

La mensajería instantánea es uno de los grandes avances de la era digital, ya que permite de forma rápida y gratuita comunicar mediante mensajes escritos y de voz con personas y grupos de gente. Varios son los sistemas de mensajería disponibles, como

El más popular en nuestro medio es WhatsApp, el cual tiene a su vez una gran facilidad para generar grupos por intereses muy variados. Generalmente a alguien por el motivo que sea decide agrupar a una serie de personas, amigos o colegas con un interés común en un evento, una asociación, una afición compartida, etc. Esa persona pone nombre e imagen al grupo y automáticamente pasa a ser su administrador, gestionando las altas y bajas del mismo. Los miembros son invitados a participar, son incorporados por el administrador y permanecerán en el mismo hasta que salgan por su propia decisión o por la del mismo administrador que los incluyó.

Los grupos de WhatsApp son un verdadero fenómeno social en todos los órdenes de la vida y son un vehículo muy importante de transmisión de conocimiento y, por ende, de formación no académica. Aunque comparten con las redes sociales generalistas algunas de sus ventajas e inconvenientes, los grupos de WhatsApp tienen algunas singularidades muy interesantes.

Por un lado, son tal vez la forma más rápida y directa de compartir conocimiento por el sistema en sí de mensajería instantánea. Por otro lado, lo forman comunidades no muy grandes en las que la mayoría o bien son conocidos directos o bien son sus pares equivalentes con lo cual muchos se sienten más cómodos compartiendo con ellos sus problemas, trucos, archivos, etc. frente a foros, redes o grupos de discusión que son comunidades mucho más grandes y lejanas.

Tiene los mismos inconvenientes que las redes sociales generalistas en cuanto a posibilidad de archivo y búsqueda posterior y puede que no sean sus temas tan viralizables como cuando se hacen en sistemas más extendidos. Al mismo tiempo, los hilos se entremezclan con asuntos de otro tipo, con lo que el segui

miento de los temas a veces se hace incómodo.

Y por supuesto el grupo no es propiedad de sus miembros y administradores, sino de los dueños de la empresa de mensajería que en cualquier momento y circunstancia pueden dar de baja una cuenta perdiendo todos sus contenidos.

2.3. Foros web y grupos de discusión

Dentro de los “sistemas digitales activos de formación no académica” llegamos a un apartado basado en los pilares institucionales de Internet: la página web y el correo electrónico, que a su vez son los que apoyan a los foros y los grupos de discusión respectivamente

2.3.1. Foros web

Un foro web es similar a una página convencional de Internet donde se puede realizar discusiones en línea de forma asincrónica, es decir de manera diferida en el tiempo, sin coincidencia temporal. Un ejemplo de comunicación asincrónica es el envío de una carta por correo ordinario: la escribes, la envías y ya la verán y la responderán.

Los foros web tienen uno o varios moderadores y para poder participar se debe estar registrado como miembro, aunque alguno permite hojear contenido sin registro, pero sin poder opinar.

Aquí las personas publican mensajes alrededor de un tema, creando de esta forma un hilo de conversación jerárquico (thread

en inglés). Los temas e hilos van clasificados y ordenados, lo cual es misión de los moderadores para poder mantener el orden y controlar los contenidos adecuados al espíritu del foro.

Existen foros de todo tipo, clase y condición, siendo muy populares a nivel general. Entre sus ventajas se destaca que todo va muy ordenado y archivado con motores de búsqueda potentes para encontrar temas, casos, autores, etc. En este sentido, podrían ser vehículo ideal para cierta formación no académica, pero es ahí donde un gran inconveniente se interpone: los foros son de accesibilidad más lenta que los sistemas comentados anteriormente, lo que impone barreras sicológicas a los potenciales usuarios. Mientras muchos sitios de mensajería prácticamente te saltan solos, en los foros web tienes que ir a buscarlos, registrarte y entrar. Cuenta con notificaciones vía mail, pero eso no limita la lentitud de acceso. Este inconveniente hace que los foros queden para personas muy motivadas con el contenido del foro web.

2.3.2. Grupos de discusión de Internet

Los grupos de discusión en Internet son el origen del inicio de todos los sistemas de foro web y similares. Se fundamentan en la utilización directa del correo electrónico, con el que los participantes opinan y responden vía e-mail. Cada integrante del grupo lee y responde a los mensajes de correo, los cuales son

enviados de forma automática a todos los miembros restantes.

Los grupos de discusión pueden ser moderados o no. En este caso, los correos enviados entran automáticamente al sistema siendo distribuidos sin interferencias a todos los miembros del grupo. En el caso de ser moderados, los mensajes pasan por el administrador, quien puede cambiar cosas y ordenar los mensajes. Un ejemplo de grupo moderado es el antiguo KMSG-Group y de no moderado, el Foro FacoElche.

Los temas se organizan por hilos que van marcados en el “asunto” del mensaje. En los grupos no moderados es muy importante mantener cierta disciplina para cumplir con los hilos en marcha o para completar el tema en el “asunto” y poder tener un archivado correcto del mismo.

Los grupos de discusión tienen algunos inconvenientes, como basarse en el uso de correo electrónico, lo que, frente a sistemas tipo WhatsApp, no le da tanta inmediatez, pero al ser un sistema asincrónico, te aparece siempre al abrir el correo electrónico y que lo puedes consultar directamente en cualquier momento.

Los grupos de discusión, por el contrario, tienen la facilidad de archivado, lo que permite consultas históricas por temas o autores y, además, y muy importante, son propiedad del grupo, de todos y cada uno de sus miembros, que disponen siempre del archivo histórico (si lo han guardado) a su disposición.

Prueba de ello es que en oftalmología después de más de veinte años siguen funcionando con este sistema dos de los grupos de discusión más importan-

tes del mundo: KERA-NET, perteneciente a la Cornea Society, y EYE-MAIL, de la ASCRS.

3. Sistemas digitales mixtos: educación virtual

Dentro de la formación no académica llamamos “sistemas digitales mixtos” a aquellos en los que se recibe información de forma pasiva, pero al mismo tiempo obliga a interactuar al sujeto que se está formando. Entramos así de lleno en el concepto de educación virtual, el cual puede entenderse y aplicarse de diferentes maneras. Se le aplican distintos nombres, tales como eLearning, educación a distancia o educación virtual. En su acepción más amplia, puede considerarse al uso de tecnología para formar o educar, abarcando cualquier utilización de medios electrónicos o internet (texto, audio o videos), en cuyo caso prácticamente todo oftalmólogo estaría aplicando casi a diario alguna forma de educación virtual cada vez que lee un artículo médico o revisa un video de una presentación o cirugía.

El espectro de la educación virtual es por lo tanto muy extenso y de gran utilidad para todos los oftalmólogos, tanto para quienes están en etapa de formación como para quienes llevan años de ejercicio de la especialidad. Se puede aprovechar de forma estructurada o puntual, aisladamente o en conjunto con educación presencial (blended education). El desarrollo de las diferentes redes sociales y medios de comunicación ofrecidos por internet, ponen la educación virtual al alcance de todos, ofreciendo la oportunidad de educar y ser educados. Algunas de sus ventajas e inconvenientes son las siguientes:

• Conveniencia: disponible sin necesidad de desplazarse físicamente.

Alto nivel: acceso a profesores e instituciones muy prestigiosas.

Actualización rápida: se recibe información actualizada tan pronto se publica.

Bajo costo: hay muchas publicaciones gratuitas o el costo de registro es bajo.

Interactividad: permite comentar con otros asistentes y con instructores.

También podemos puntualizar varias dificultades:

• Poca disponibilidad: no siempre se encuentra la información que se necesita.

• Calidad: una gran cantidad de la información no es verificable ni se apega a criterios confiables.

• Idioma: todavía hay poco contenido en español.

• Certificación internacional: no siempre se puede aplicar en todos los países.

• Cumplimiento: un significativo porcentaje de asistentes no termina los cursos.

En algunos sentidos la educación virtual ha revolucionado la educación médica. Desde los clásicos libros de hace 50 años a los libros digitales de hace una década, el principal cambio fue que el texto y las figuras pasaron del papel a la pantalla. En los últimos años estamos empezando a aprovechar las ventajas de la conectividad que ofrece el internet 2.0, como es la de brin

dar a todos los oftalmólogos no solamente la capacidad de mantenerse informados, sino también de comentar, cuestionar, discutir y, en último término, orientar la práctica oftalmológica local y global.

Otra ventaja de la educación virtual es la facilidad y rapidez para acceder a la información que se necesita, sea este un caso complejo, dilema diagnóstico u opinión experta. Generalmente es posible encontrar la ayuda requerida en pocos minutos, bien sea por motores de búsqueda o acceso a grupos de discusión virtuales.

Virtualizando la educación médica continua

Hasta hace pocos años el principal recurso para que el oftalmólogo se pudiera mantener actualizado era la lectura de libros o revistas y la asistencia ocasional a conferencias o congresos de especialidad que se presentaban en su ciudad/país de residencia o viajar a congresos regionales, incurriendo en gastos de desplazamiento, además del lucro cesante. Actualmente puede aprovechar la disponibilidad de simposios virtuales (webinars) en la conveniencia de su consultorio u hogar. Si algún conflicto de horario por razones laborales o geográficas le impiden participar en tiempo real, tiene la posibilidad de ver las grabaciones.

campus.oftalmohi.com/ , los Ateneos del Hospital de Clínicas de Buenos Aires https://oftalmouba. com/ateneos , mientras en inglés se puede acceder a las conferencias virtuales de CyberSight https://cybersight.org/lectures/ o los Grand Rounds del Wills Eye http://www.willseyeonline.org/ entre otros.

La Asociación Panamericana de Oftalmología tiene un programa extenso de educación virtual con varios webinars al mes en idioma español y portugués, en formato interactivo, que organiza en forma conjunta con las sociedades de oftalmología de varios países, entre ellos un activo programa con la Sociedad Española de Oftalmología. Se puede registrar sin costo a los próximos webinars en http:// www.campuspaao.org/ y también visualizar el extenso repositorio de webinars grabados que otorga certificados de educación médica continua luego de responder un cuestionario. En la página de la Academia Americana de Oftalmología puede encontrar múltiples recursos educativos en idioma inglés y de acceso gratuito en One Network ingresando a https:// www.aao.org/clinical-education

Educación combinada (Clase invertida)

En realidad, la educación virtual no se contrapone ni compite con la educación presencial. Idealmente se pueden combinar y, aprovechando sus respectivas fortalezas, obtener mejores resultados. Un ejemplo lo encontramos en lo

Varias instituciones ofrecen en tiempo real sus reuniones sobre temas específicos o presentación de casos. En español están disponibles las clases del Hospital Italiano de Buenos Aires http://campus.oftalmohi.com/ , los Ateneos del Hospital de Clínicas de Buenos Aires https://oftalmouba. com/ateneos , mientras en inglés se puede acceder a las conferencias virtuales de CyberSight https://cybersight.org/lectures/ o los Grand Rounds del Wills Eye http://www.willseyeonline.org/ entre otros.

La Asociación Panamericana de Oftalmología tiene un programa extenso de educación virtual con varios webinars al mes en idioma español y portugués, en formato interactivo, que organiza en forma conjunta con las sociedades de oftalmología de varios países, entre ellos un activo programa con la Sociedad Española de Oftalmología. Se puede registrar sin costo a los próximos webinars en http:// www.campuspaao.org/ y también visualizar el extenso repositorio de webinars grabados que otorga certificados de educación médica continua luego de responder un cuestionario. En la página de la Academia Americana de Oftalmología puede encontrar múltiples recursos educativos en idioma inglés y de acceso gratuito en One Network ingresando a https:// www.aao.org/clinical-education

Cursos virtuales asincrónicos tutorados

Estos cursos le dan al estudiante la posibilidad de tomarlos con gran flexibilidad. Pueden conectarse en las horas que tengan disponibles y completarlo en mayor o menor tiempo porque no requiere la presencia simultánea de todos los alumnos y el profesor, ya que las clases están grabadas.

Para tener un resultado óptimo las clases deben seguir un diseño instruccional adecuado, que empieza por objetivos definidos, contenido adecuado, documentación complementaria, extensión suficiente, interacción continua y evaluación planeada para validar que los objetivos fueron cumplidos. Finalmente, la certificación recibida debe tener validez y reconocimiento internacional.

En el campus virtual de la Asociación Panamericana de Oftalmología se puede acceder a cursos asincrónicos sobre diferentes temas sobre aspectos diagnósticos y manejo clínico o quirúrgico de diferentes patologías http:// www.campuspaao.org/ .

Conclusión

Es innegable el impacto que tienen las redes sociales que va mucho más allá de la educación médica. El efecto en la divulgación de conocimiento y su contribución al cierre de la brecha de transferencia de información, proporcionando un medio asequible para la distribución de ideas potencialmente complejas que pueden cuestionar y perfeccionar políticas de salud no puede ser ignorado. El uso inadecuado ha sido evidenciado por el alcance que tiene movimientos similares a los antivacunas, lo cual obliga a los médicos a involucrarse en ellas para ofrecer a la comunidad una información adecuada en un lenguaje comprensible.

La educación virtual ofrece nuevas y positivas oportunidades para la formación de oftalmólogos en todos los niveles. Lejos de competir con la educación presencial tradicional, la complementa. Para obtener los mejores resultados como educadores, se deben seguir los principios básicos de diseño instruccional. Pueden encontrarse valiosos recursos en el sitio del International Council of Ophthalmology ingresando a: http://www.icoph.org/refocusing_education/educational_ programs/e_learning.html

Asimismo, se puede obtener más información en los comentarios que hizo Eduardo Mayorga, uno de los padres de esta nueva modalidad formativa, en https:// oftalmologoaldia.com/por-quee-learning/

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La palabra de la editora – vol 35

posted by adminalaccsa 25 septiembre, 2019 0 comments

La palabra de la editora


Dra. María José Cosentino – Argentina

Board Director ALACCSA-R Editora General del Noticiero

hacernos, aparecen tres para abordar córnea y refractiva, a cargo del Dr. Jaramillo y otras tres preguntas imprescindibles sobre catarata y glaucoma, a cargo del Dr. Aguilera. El Dr. Suarez nos trae su experiencia con la cirugía de catarata después de cirugía refractiva, sin olvidar que desde hace casi medio siglo comenzó a popularizarse la cirugía refractiva en la comunidad oftalmológica mundial. Millones de pacientes han sido operados con diversas técnicas por lo que ahora muchos de ellos, al llegar a mayor edad, han desarrollado catarata. Son todas situaciones muy desafiantes, en especial por el nivel de exigencia que estos pacientes demuestran con altas expectativas de quedar sin lentes después de la cirugía. El Dr. Cionni, cirujano de catarata mundialmente reconocido, nos plantea interesantes puntos de vista acerca del proceso creativo de su instrumental, del futuro de la cirugía de catarata y de sus puntos de vista en el actual período de transición hacia la cirugía asistida por láser. Su entrevista, a cargo del Dr. Mauricio Pérez. Las doctoras Henríquez y Gajardo nos traen un tema excelente para debatir: la cirugía de catarata y glaucoma; bien mencionan que tanto la catarata como el glaucoma son dos de las afecciones más comunes que causan disminución de la agudeza visual, y cada una de ellas se vuelve más prevalente con el avance de la edad. Como es de costumbre, el Dr. Carrón nos trae otro caso para resolver sobre un ojo con cristalino subluxado y midriasis posttraumática. Para terminar, siguen nuestras concurridísimas Charlas de Café, coordinadas por quien les escribe, conversando en esta oportunidad con los doctores Alio y Albertazzi. En este envío estamos debatiendo los avances actuales y futuros en el tratamiento del queratocono. En fin, un número con muchas perlas para guardarse consigo… ¡y tratando de seguir superándonos en cada número! Dra. María José Cosentino Editora General Board Director ALACCSA-R

En una de las sesiones preferidas sobre las preguntas imprescindibles que podemos/debemos

hacernos, aparecen tres para abordar córnea y refractiva, a cargo del Dr. Jaramillo y otras tres preguntas imprescindibles sobre catarata y glau- coma, a cargo del Dr. Aguilera.

El Dr. Suarez nos trae su experiencia con la ciru- gía de catarata después de cirugía refractiva, sin olvidar que desde hace casi medio siglo comenzó a popularizarse la cirugía refractiva en la comuni- dad oftalmológica mundial. Millones de pacientes han sido operados con diversas técnicas por lo que ahora muchos de ellos, al llegar a mayor edad, han desarrollado catarata. Son todas situaciones muy desafiantes, en especial por el nivel de exigencia que estos pacientes demuestran con altas expec- tativas de quedar sin lentes después de la cirugía.

El Dr. Cionni, cirujano de catarata mundialmen- te reconocido, nos plantea interesantes puntos de vista acerca del proceso creativo de su instrumen- tal, del futuro de la cirugía de catarata y de sus puntos de vista en el actual período de transición hacia la cirugía asistida por láser. Su entrevista, a cargo del Dr. Mauricio Pérez.

Las doctoras Henríquez y Gajardo nos traen un tema excelente para debatir: la cirugía de catarata y glaucoma; bien mencionan que tanto la catarata como el glaucoma son dos de las afecciones más comunes que causan disminución de la agudeza visual, y cada una de ellas se vuelve más preva- lente con el avance de la edad.

Como es de costumbre, el Dr. Carrón nos trae otro caso para resolver sobre un ojo con cristalino sub- luxado y midriasis post- traumática.

Para terminar, siguen nuestras concurridísimas Charlas de Café, coordinadas por quien les es- cribe, conversando en esta oportunidad con los doctores Alio y Albertazzi. En este envío estamos debatiendo los avances actuales y futuros en el tratamiento del queratocono.

En fin, un número con muchas perlas para guar- darse consigo… ¡y tratando de seguir superándo- nos en cada número!

 

Dra. María José Cosentino

Editora General

Board Director ALACCSA-R

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Carta Editorial – Dr. William De La Peña – vol 35

posted by adminalaccsa 25 septiembre, 2019 0 comments

Carta Editorial – Dr. William De La Peña


Dr. William C. De La Peña Estados Unidos

Fundador de ALACCSA-R

Presidente de la Mesa Directiva Director Ejecutivo de Noticiero

Estimados colegas, Recibimos esta cuarta edición del año con un enorme agradecimiento a todos los autores que número tras número participan en el Noticiero. Resulta evidente la excelencia en el desarrollo académico e intelectual que se imparte en cada párrafo. Nos sentimos muy orgullosos de promover una oftalmología impecable en nuestra región. ¡Sigamos fortaleciendo nuestra práctica diaria y mejorando al oftalmólogo del presente y del futuro!

Por otro lado, aprovecho la oportunidad para hablar de nuestra revista hermana LASOA, que ya avanza en su séptima edición. Este espacio busca fortalecer nuestras habilidades gerenciales y administrativas para complementar la visión integral de los oftalmólogos como dueños de sus propias empresas. Como líderes organizacionales y científicos debemos saber guiar a nuestro equipo de trabajo, con miras a dar un buen servicio al cliente, pero sobre todo teniendo claridad al dirigir y resolver las necesidades de nuestros pacientes. La revista LASOA a través de unos estratégicos artículos periódicos plantea opciones y soluciones a los retos que de manera cotidiana estamos enfrentados. Pueden visitar /www.lasoa.org/ donde encontrarán temas sobre comunicación asertiva, tipos de liderazgo, manejo de personal conflictivo y uso excesivo del celular en el lugar de trabajo, entre otros. Todos estos contenidos pensando en el pro del oftalmólogo administrador de su clínica o consultorio.

Los invito a aprovechar LASOA como fuente de información para consolidar el quehacer del oftalmólogo como profesional de la salud y gerente de negocios. Esta revista tiene el objetivo de formarnos en ciencias administrativas, pues muchas veces tomamos decisiones lejos de una sala de cirugía y debemos estar preparados para resolverlos con la mayor sabiduría y ética posible. Recordemos que además de médicos somos administradores, por tanto, requerimos estar a la vanguardia del conocimiento en un mundo tan fluctuante como el actual.

Catarata, distrofia de Fuchs y DSEAK/DMEK


Dr. Miguel Ángel López

1. ¿Qué seguimiento le das a tus casos con Catarata y Distrofia de Fuchs? ¿Qué estudios adicionales le indicas?

Dr. Ernesto Otero: A los pacientes con distrofia de Fuchs les solicito inicialmente una endoteliografía. Esta nos sirve para establecer el compromiso endotelial actual y me ayuda para poder hacer un seguimiento en el tiempo. También me gusta realizar una tomografía corneal OCT y topografía de Scheimpflug para determinar el grosor corneal. El grosor corneal es una medida de la función endotelial y de la progresión. En la medida que las células endoteliales fallan, la córnea se edematiza y su grosor aumenta.

Dr. Samir Melki: En situaciones como estas, realizamos microscopía especular y paquimetría. No podemos olvidarnos que cualquiera de estas afecciones puede causar impedimento visual. En ausencia de edema estromal, guttas confluentes importantes también pueden afectar la calidad de la visión.

Dr. Roberto Pineda: Antes de proceder con una cirugía de cataratas de rutina en casos de distrofia de Fuchs, además de la biometría estándar, suelo realizar microscopía especular, tomografía (Pentacam), AS-OCT y paquimetría ultrasónica para controlar la evolución del paciente tras cirugía de cataratas, ya que la distrofia de Fuchs puede contribuir para reducir la vi- sión tanto antes como después de la cirugía. La repetición de estos estudios tras cirugía de cataratas puede ayudar a controlar el impacto de la cirugía.

2. Cuando decides realizar cirugía de catarata en pacientes con distrofia de Fuchs, ¿qué elementos tomas en cuenta?

Dr. Ernesto Otero: Generalmente prefiero hace la cirugía de catarata más temprano. Cuando la opalescencia del núcleo progresa o cuando la AV empieza a disminuir sin esperar a que la dureza del núcleo sea tal que corra más riesgo el endotelio. Nosotros utili- zamos la clasificación de Rafael Barraquer de la dureza de las cataratas. Núcleo 1 es el más blando y Núcleo 10 es la catarata Nigra. Intento no dejar que la catarata progrese más de N4. Esto sería equivalente a LOCS II. Durante la cirugía es muy importante proteger el endotelio. La evidencia es clara porque utilizar visco-elástico dispersivo protege el endotelio del daño térmico y mecánico que puede ocurrir durante la facoemulsificación del cristalino. Se debe aplicar generosamente para mantener el endotelio protegido.

Dr. Samir Melki: Mi límite para la cirugía de cataratas es menor en esta situación. Cuando la catarata llega a un nivel 2 o supe- rior, puedo recomendar la intervención, aun en pacientes que no estén demasiadamente sintomáticos. Por lo general, prefiero realizar cirugía de cataratas y después, si la visión no mejora, hacer una reevaluación. Incluso, si no hay edema estromal, no consideraría hacer ningún tipo de trasplante.

Dr. Roberto Pineda: Cuando el paciente presenta guttas centrales no confluentes y endotelio periférico sano, determinados con lámpara de hendidura, y de ser posible confirmados con microscopía especular o confocal, consideraría realizar solamente cirugía de cataratas. Además, cuando la paquimetría muestra valores menores que 620 μm sin edema estromal y el paciente no presenta síntomas relacionados a la distrofia de Fuchs, como, por ejemplo, visión borrosa al despertarse en las primeras horas de la mañana, hay menor probabilidad de ocurrir descompensación corneal y consideraría realizar solo una cirugía de cataratas utilizando lente flexible y técnica de chopping nuclear.

Cuando el paciente presenta una distrofia de Fu-a chs más avanzada, con guttas confluentes y extensas en la periferia, o presenta síntomas visuae les considerables relacionados a edema estromal – (paquimetría >620 μm), deberíamos considerar e una cirugía de cataratas y de córnea combinada, s independientemente de la densidad de la catarata. Además, en pacientes muy ancianos, en los s que el endotelio corneal ya no es tan sano, consideraría realizar una cirugía combinada.

3. ¿En qué momento te decides por cirugía combinada en distrofia de Fuchs y qué técnica prefieres, DSEAK o DMEK?

Dr. Ernesto Otero: Si ya hay un aumento a del grosor corneal por encima de 600-650 μ o edema clínico con pliegues en Descemet o edema microquístico epitelial, prefiero hacer una cirugía combinada. La técnica dependerá del estado corneal y de la complejidad de la cirugía. Si el compromiso corneal es muy avanzado, que en ocasiones llegan así a mi consulta, con gran edema, bullas epiteliales y una avanzada descompensación corneal, prefiero realizar cirugía combinada con DSAEK. Si el estado es incipiente con muy poco edema, buena visualización, prefiero combinarla con DMEK.

Dr. Samir Melki: Aunque crea que pudiera existir una alta probabilidad para un trasplante, haría lo posible para realizar solamente la cirugía de cataratas como primer paso. Por otro lado, si observo que hay edema estromal, le economizaría al paciente una segunda ve- nida al quirófano. Mi técnica preferida de trasplante sería la DMEK.

Dr. Roberto Pineda: A pacientes jóvenes (<60 años de edad) con cataratas y guttas corneales confluentes, centrales y aisladas, que además presenten periferia endotelial sana, les ofrecería una DWEK (descemetorrexis sin quera- toplastia endotelial). En pacientes de más edad y en aquellos que no elijan la DWEK, consideraría realizar una DMEK, a no ser que tengan otros problemas, como derivacio- nes para el control del glaucoma, o malformaciones importantes del iris, o si fueron sometidos a vitrec- tomía por pars plana, situación en la que una DSAEK sería más fácil y más predecible que una DMEK.

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¿Todavía DSAEK? – vol 34

posted by adminalaccsa 8 agosto, 2019 0 comments

¿Todavía DSAEK? – vol 34


Dr. Luis Izquierdo Jr.

En los últimos años, se han logrado avances significativos en las técnicas de trasplante de córnea. El tratamiento de la disfunción endotelial corneal ha evolucionado desde la sustitución de una córnea de grosor completo hasta la sustitución solamente de la capa afectada, en este caso el cambio del endotelio corneal. Este gran avance de la cirugía penetrante a la endotelial, ha mejorado la tasa de rechazo del injerto post trasplante y ha preservado la integridad estructural del ojo.

Se describen dos técnicas quirúrgicas principales para el reemplazo del endotelio: DMEK y DSAEK. Ambas técnicas ofrecen mejores resultados funcionales en comparación con la queratoplastia penetrante. ¿El problema? Que aún se sigue pensando que las dos técnicas ofrecen similares resultados.

La claridad de la córnea es de suma importancia para proporcionar una imagen visual clara. Las células endoteliales de la córnea desempeñan un papel vital en el mantenimiento de la transparencia corneal. Estas células ayudan a bombear continuamente el líquido de la córnea y por lo tanto, la mantienen en un estado deshidratado y transparente. La córnea adulta sana promedio tiene aproximadamente 2500 a 2700 células endoteliales por mm2 que recubren la superficie interna de la córnea. Este número disminuye lentamente con la edad, pero rara vez esta pérdida fisiológica (0.6% anual) de las células produce insuficiencia endotelial corneal. Como resultado de una enfermedad o daño, el número de células se reduce marcadamente por debajo de un nivel crítico de alrededor de 500 células / mm2, se produce un fallo endotelial corneal que produce edema corneal y pérdida de visión. Las causas principales de disfunción o falla endotelial corneal son

la distrofia endotelial de Fuchs y la queratopatía bullosa pseudofáquica. Estas condiciones también son las dos indicaciones más comunes para el trasplante de córnea endotelial.

En la distrofia endotelial de Fuchs (una condición descrita por primera vez por Ernst Fuchs en 1910) existe una degeneración prematura de las células endoteliales de la córnea. Comúnmente se presenta en los individuos en la quinta y sexta década de la vida, afectando a ambos ojos, aunque en su inicio es típicamente asimétrico. Es progresiva e irreversible. Ocurre con más frecuencia en mujeres que en hombres y puede heredarse de manera autosómica dominante.

Por otro lado, la queratopatía bullosa pseudofáquica se refiere a la pérdida de células endoteliales durante la cirugía de catarata. Esto puede ocurrir debido a un traumatismo directo del endotelio durante la cirugía de catarata o indirectamente debido a los efectos de la inflama-

ción o la alta presión intraocular que se producen después de esta.

El objetivo de DMEK y DSAEK es trasplantar una capa de células endoteliales saludables que bombeen el líquido fuera de la córnea y resulte en la restauración de la claridad corneal y la mejora visual.

Los beneficios que podemos obtener de las técnicas endoteliales sobre las penetrantes son una recuperación visual más rápi- da, menos astigmatismo, mayor confort de nuestros pacientes, entre otros. El rechazo del injerto es una razón importante para el fracaso de los pacientes con cirugías penetrantes. Teóricamente, también hay menos riesgo de un rechazo inmune del tejido cor- neal trasplantado con solo endotelio porque se trasplanta una cantidad menor de tejido con menor carga antigénica y porque el endotelio se encuentra en lo que normalmente es una ubicación privilegiada para el sistema inmunitario.

Cabe destacar que los trasplantes endoteliales (DSAEK) y (DMEK) hoy en día representan más del 50% de los trasplantes de córnea realizados en los EE. UU, con más de 25,000 cirugías realizadas en 2015, un aumento significativo los últimos cinco años (2015 Eye Banking Statistical Report). DSAEK se realiza mucho más comúnmente que DMEK. De los 27.208 trasplantes endoteliales realizados en los EE. UU. en 2015, 22.514 fueron DSAEK, mientras que 4.694 fueron DMEK.

Se han descrito varios subtipos de trasplantes endoteliales, pero los más comúnmente realizados son DSAEK y DMEK. DSAEK fue descrito por primera vez en 2006 por Mark Gorovoy, mientras que Gerrit Melles fue pionero en DMEK en el mismo año.

En el trasplante DSAEK, el cirujano utiliza una máquina automatizada llamada microqueratomo para separar una capa delgada de 50 a 150 micras de espesor (idealmente que sea menor a 100 micras) de la parte

posterior de la córnea donante que contiene estroma corneal, la membrana de descemet y células endoteliales. Esta capa delgada obtenida del tejido donante se trasplanta en el ojo receptor y se une a la córnea posterior del receptor, luego de haber removido las células endoteliales y membrana de descemet del receptor. En contraste, en el trasplante DMEK, el cirujano realiza una descematorexis de la parte posterior de la córnea del donante y trasplanta esta lámina delgada (alrededor de 15 μm) en el ojo del receptor, luego de haber removido las células endoteliales y membrana de descemet del receptor.

Cuando comparamos entre qué tipo de trasplante hacer a nuestros pacientes respecto a DMEK o DSAEK debemos decidir de acuerdo a la evidencia descrita. Se ha sugerido que la rehabilitación visual y la agudeza visual final de DMEK pueden ser mejores que DSAEK. Actualmente en el estudio realizado por Chamberlain et al que compara DMEK vs. DSAEK Ultra fino, proporciona la más alta evidencia de que DMEK ofrece una visión superior por casi 1.5 líneas a un año de seguimiento.

Dr. Mauricio Vélez

a la superficie posterior, produciendo una irregularidad en el grosor del estroma del donante que puede causar cierta distorsión visual asociada a las aberraciones corneales inducidas. De hecho, hay datos que sugieren que el grosor de los injertos de DSAEK influyen en los resultados del procedimiento.

Por otra parte, un gran estudio de cohorte de 5 años encontró recientemente que DMEK y DSAEK tenían tasas similares de supervivencia de injerto a 5 años (93%) y pérdida de células endoteliales (48% frente a 47%, respectivamente), cuando se usa para la indicación más común (distrofia de Fuchs). Además, lo que nos ha llevado a optar por DMEK sobre DSAEK, fue encontrar que, además de proporcionar una visión superior, el DMEK tiene un riesgo significativamente menor de rechazo inmunológico (menor a 1%) que otros procedimientos de queratoplastia. Esto nos agrega un beneficio adicional revelado en

Paradójicamente en los Estados Unidos, la proporción de procedimientos de DSAEK a DMEK es de aproximadamente 3: 1, y muchos cirujanos de córnea piensan que los pacientes no tienen en cuenta 1 o 2 líneas menos de agudeza visual con DSAEK. Estos resultados nos han ayudado a aclarar la elección de cirugía para nuestros pacientes, que pueden desencadenar un punto de inflexión hacia DMEK. Más aun, aparte de las características del paciente, los factores asociados con los resultados visuales de la queratoplastia endotelial son la regularidad y el grosor del injerto. Los injertos de DMEK consisten en membrana de descemet y endotelio aislados y son inherentemente más delgados (10 a 15 micras) y más regulares que los injertos DSAEK, que se preparan con un microqueratomo. El microqueratomo corta en la superficie corneal anterior, que no es paralela diferentes estudios de que la

profilaxis del rechazo con corticosteroides tó- picos podría reducirse de forma segura con DMEK, lo que disminuye significativamente el riesgo de hipertensión ocular inducida por es- teroides entre otras complicaciones.

La complicación más frecuente de DMEK es el desprendimiento del tejido donante. Ha medida que hemos ido mejorando nuestra curva quirúrgica, nuestras tazas de despren- dimiento han disminuido considerablemente.

En conclusión, por lo mencionado anteriormen- te, en nuestra clínica optamos en la mayoría de los casos por hacer DMEK por sobre DSAEK. Sabemos que DMEK es una técnica relativa- mente nueva y con una curva de aprendizaje mucho mayor. Contrario a lo que es DSAEK, que es un procedimiento quirúrgico más esta- blecido, más reproducible y más sencillo.

No obstante, no todos los casos de disfunción endotelial preferimos DMEK. La queratoplas- tia penetrante aun está vigente en casos de córneas receptoras con una cicatriz densa. Dependiendo del caso, la queratoplastia pe- netrante o DSAEK puede ser preferible en ojos con sinequias anteriores extensas o muy baja presión intraocular. Es preferible hacer DSAEK en casos en donde el tejido do- nador (DMEK) pueda escapar hacia la cáma- ra posterior, como en los ojos con pérdida de iris, un gran defecto de iris, un implante de iris artificial, después de una vitrectomía o afaquia. Hemos implementado y publicado una técnica valida y de mucha ayuda para los casos en los que hay descompensación corneal, afaquia y ausencia de soporte cap- sular. En donde implantamos un lente de cá- mara anterior (artisan) pero lo colocamos in- vertido y retroiridiano, para luego proceder con un trasplante DSAEK. Hemos tenido muy buenos resultados en pacientes con estas tres condiciones. Por otro lado, en casos de pacientes con córneas descompensadas por válvulas o trasplantes penetrantes descom- pensado preferimos siempre intentar DMEK.

Referencias

  1. LeeWB,JacobsDS,MuschDC,Kaufman SC, Reinhart WJ, Shtein RM. Descemet’s stripping endothelial keratoplasty: safety and outcomes: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2009;116(9): 1818–30.
  2. SmolinG,ThroftRA,DohlmanCH.Endothe- lial function. The Cornea; Scientific Founda- tions and Clinical Practice. 3rd Edition. Lip- pincott William and Wilkins, 1994:635–43.
  3. BorboliS,ColbyK.Mechanismsofdisease: Fuch’s endothelial dystrophy. Ophthalmology Clinics of North America 2002;15(1):17–25.
  4. FrigoAC,FasoloA,CapuzzoC,ForneaM, Bellucci R, Busin M, et al. Corneal transplan- tation activity over 7 years: changing trends for indications, patient demographics and surgical techniques from the Corneal Trans- plant Epidemiological Study (CORTES). Transplant Proceedings 2015;47(2):528–35.
  5. EyeBankAssociationofAmerica.2015Eye banking statistical report. www.restoresight. org/wp-content/ uploads/2016/03/2015-Sta- tistical-Report.pdf (accessed 16 July 2017).
  6. GorovoyMS.Descemet-strippingauto- mated endothelial keratoplasty. Cornea 2006;25(8):886–9.
  7. MellesGR,OngTS,VerversB,VanderWees J. Descemet membrane endothelial kerato- plasty (DMEK). Cornea 2006; 25(8):987–90.
  8. DapenaI,HamL,DroutsasK,VanDijkK, Moutsouris K, Melles GR. Learning curve in Descemet’s membrane endothelial kerato- plasty: first series of 135 consecutive cases. Ophthalmology 2011;118(11):2147–54.
  9. ChamberlainW,LinCC,AustinA,etal. Descemet endothelial thickness comparison trial: a randomized trial comparing ultrathin Descemet stripping automated endothelial keratoplasty with Descemet membrane endothelial keratoplasty. Ophthal- mology. 2019;126:19e26.
  10. Price DA, Kelley M, Price Jr FW, Price MO. Five-year graft survival of Descemet mem- brane endothelial keratoplasty (EK) ver- sus Descemet stripping EK and the effect of donor sex matching. Ophthalmology. 2018;125(10):1508e1514.
  11. Price MO, Gupta P, Lass J, Price Jr FW. EK (DLEK, DSEK, DMEK): new frontier in cornea surgery. Annu Rev Vis Sci. 2017;3:69e90.
  12. Mauricio Vélez F, MD,Mark J. Mannis, MD Luis Izquierdo, Jr, PhD, Juan G. Sánchez, MD,Luis F. Velásquez, MD, Sebastián Rojas. simulta- neous Surgery for Corneal Edema and Apha- kia: DSEK and Placement of a Retropupillary Iris Claw Lens Cornea _ Volume 33, Number 2, February 2014

Enfermedad endotelial corneal: conceptos para el cirujano de cataratas


Dr. Mauro Campos

Resumen

Las endoteliopatías de la córnea abarcan un grupo heterogéneo de enfermedades que interfieren en la función de las células endoteliales de la misma, importantes para el control de la hidratación estromal, y causan edema y pérdida progresiva de la transparencia. Se estima que estas enfermedades combinadas correspondan a la principal causa de ceguera corneal reversible en el mundo y representa un importante desafío en el ámbito de la salud pública. Uno de los tratamientos consiste en el trasplante de córnea, incluidas nuevas técnicas de trasplantes selectivos lamelares posteriores. Pese a esos recientes avances, el factor limitante continúa siendo la escasez de córneas donadas con el fin de obtener injertos para trasplante de tipo lamelar o total. Por ese motivo, se están creando diferentes líneas de investigación en las áreas de farmacoterapia, bioingeniería y de terapia celular, como el uso de inhibidores de la Rho-A rokinasa, desarrollo de biomembranas y trasplante de células endoteliales cultivadas ex vivo.

Introducción

Endotelio corneal y membrana de Descemet

El endotelio es una monocapa de células hexagonales uniformes, de 5 μm de grosor y 20 μm de diámetro. Durante el desarrollo embriona- rio, esas células proliferan a partir de la cresta neural y migran centrípetamente para formar un mosaico continuo, de cara al humor acuoso. El contacto entre las membranas celulares de

las células endoteliales corneales (CEC) promueve un mecanismo de inhibición por contacto que causa la estagnación de las CEC en la fase G1 del ciclo celular, que redunda en la formación de una monocapa con densidad en- dotelial definida.

La membrana de Descemet es una fina lámina compuesta de fibrillas de colágeno, principalmente tipo IV y VIII, y laminina. Consiste en una zona anterior estriada, que se desarrolla intrauterinamente, y una zona posterior, no estriada, depositada por el endotelio durante la vida del individuo. Más recientemente, Dua et al. describieron la existencia de una membrana supra-Descemet cuya composición difiere de la de Descemet y de la del estroma corneal, conocida como membrana de Dua.

Entre el primer mes de vida y los 5 años de edad, la densidad celular endotelial decae de 6.000 cél/mm2 a 3.500 cél/mm2. Después de ese período, la pérdida celular es lineal a lo largo de la vida en individuos sanos, pero puede presentar variaciones de 0.6% en individuos normales. Aún no se conocen bien todos los procesos biológicos involucrados en la dismi- nución fisiológica de la densidad endotelial. No obstante, hay evidencias de que la apoptosis programada forma parte de este proceso, que puede estar relacionado con cambios metabólicos en el humor acuoso, el estrés mecánico y la privación nutricional. Además de estos fac- tores, también está siendo investigado el papel que cumplen las citoquinas inflamatorias, los canales iónicos y las proteínas transporta- doras de la membrana celular.

endotelitis herpética; y las inmunológicas, como ocurre en el rechazo endotelial postrasplante de córnea, pueden acelerar aguda o crónicamente la pérdida constante fisiológica de las células endoteliales corneales. Estudios han demostrado que el límite funcio- nal del endotelio se encuentra entre densidades de 400 y 700 cél/ mm2. Cuando la densidad endote- lial cae por debajo de estos valo- res, se pierde el efecto de barrera del control de la hidratación es- tromal y se inicia la formación del edema corneal, con pérdida visual progresiva, que puede revertirse clásicamente con distintas técni- cas de trasplante de córnea.

Tratamiento quirúrgico de endoteliopatías: trasplan-es de córnea.

Queratoplastia lamelar posterior PLK y DLEK

En 1998, retomando la idea concebida originalmente por José Barraquer en 1960, Gerrit Melles describió una técnica quirúrgica innovadora para el tratamiento de las disfunciones endoteliales corneales, conocida como que-atoplastia lamelar posterior o PLK. En dicha técnica, se reem- plaza selectivamente el endotelio afectado y se mantiene intacta la parte más anterior de la cór- nea receptora. Se retira una capa posterior de la córnea receptora, que contiene estroma posterior, membrana de Descemet y en- dotelio, a través de una incisión córneo-escleral de 9 mm de extensión. En seguida, se introdu- ce el botón de la córnea donante, que contiene solamente estroma posterior, membrana de Desce-

La densidad de las CEC es un parámetro fundamental, y el más importante, para mantener la transparencia corneal. El conteo y la evaluación de la uniformidad del tamaño y de la orma de las células endoteliales se determinanpor medio de fotos captadas por microscopía especular y analizadas por programas estadísticos de forma automatizada. Las enfermeda-des de naturaleza genética que atacan el endotelio corneal, como la distrofia endotelial deFuchs; las secundarias a traumas quirúrgicos derivados de cirugías intraoculares, como la de cataratas; las de etiología infecciosa, como la met y endotelio, y se lo man-

tiene en posición por medio de membrana de Descemet, y se lo fijó con inyec-

una burbuja de aire inyectada en la cámara anterior. En esa misma época, Mark Terry introdujo una variación de esa técnica, a la que denominó “queratoplas- tia endotelial lamelar profunda”. Tras obtener resultados iniciales promisores con una incisión de 9 mm, Melles et al. publicaron un relato de caso de PLK en la que se realizó una incisión de 5 mm y se introdujo el disco donante doblado. Posteriormente, Terry y Ousley describieron el empleo de una técnica semejante a la DLEK con buenos resultados visuales en más de 50% de los pacientes (agudeza visual corregida posoperatoria de 20/40 o mejor). Esa fue la primera vez que la cirugía lamelar posterior fue considerada como la mejor opción para el tratamiento de las disfunciones endoteliales corneales.

Queratoplastia endotelial con resección de la membrana de Descemet (DSEK/DSAEK)

Cuatro años después de la introducción de los trasplantes endoteliales, Melles propuso una nue- va técnica que incluía la resección de la membrana de Descemet. Se obtuvieron resultados coherentes con 15 ojos de cadáveres, de los cuales se extrajo juntas la mem- brana de Descemet y la capa endotelial de la cara posterior de la córnea. Este complejo tisular, que adopta la configuración de un cilindro con el endotelio orientado hacia afuera, se implantó bien en el ojo de un paciente después de la extracción del tejido original del receptor por resección de la

ción de aire en la cámara anterior. Las dificultades en la preparación y manipulación de un botón donante formado solamente por membrana de Descemet y endotelio perjudicaron la adopción de esta técnica en aquel momento. Después de dos años, en 2004, Melles publicó un nuevo estudio, en el cual aplicó la técnica de resección de la membrana de Descemet del receptor. Pero en esa ocasión, en vez de utilizar solamente la membrana de Descemet del donante con endotelio corneal asociado, utilizó además una fina capa del estroma posterior para facilitar la manipulación. Esta nueva téc- nica se reprodujo fielmente en 10 ojos de ca- dáveres y posteriormente, en 3 pacientes con distrofia de Fuchs, cuando se demostró que la misma era segura, rápida y de fácil mani- pulación. En 2005, Price y Price denominaron esta nueva técnica de “queratoplastia endote- lial con resección de la membrana de Desce- met” (DSEK). La utilización de microqueratomos, descrita en 2006 por Gorovoy, aumentó la reproductibilidad de la técnica, que pasó a denominarse “queratoplastia endotelial auto- matizada con resección de la membrana de Descemet” (DSAEK). Poco después, los Bancos de ojos de Estados Unidos comenzaron a distribuir córneas previamente cortadas para DSAEK, facilitando aún más la técnica para los cirujanos de córnea.

Queratoplastia endotelial con membrana de Descemet (DMEK)

Aunque los resultados de la técnica de DSEK/ DSAEK son excelentes y su reproductibilidad elevada, continúa una demanda por una mejor y más rápida rehabilitación visual y el restablecimiento de la anatomía corneal fisiológica. Dentro de este contexto, Melles y su grupo re- visaron datos de otro trabajo que ellos habían realizado antes y en el que, intentando resol- ver sus problemas, utilizaron la resección y el trasplante del conjunto membrana de Descemet y endotelio. El resultado fue la introduc- ción de DMEK o queratoplastia endotelial con membrana de Descemet, una queratoplastia

lamelar posterior mejorada. En este nuevo ba resección por técnica de bur-

abordaje, se introduce en la cámara anterior del receptor la membrana de Descemet con sus células endoteliales adheridas, doblada sobre sí misma, a través de una incisión de 3 mm. El tejido donante se despliega en la cá- mara anterior por medio de maniobras ejecutadas con cánulas, y el trasplante se incorpora a la superficie posterior de la córnea de ma- nera similar a las queratoplastias endoteliales descritas anteriormente, mediante uso de bur- buja de aire que llena la cámara anterior.

En su revisión de los primeros cincuenta casos consecutivos, Melles et al. notaron que en 10 casos (20%) hubo necesidad de un retrasplante con DSEK tras falla técnica. En otro estudio prospectivo con 60 pacientes, hubo necesidad de realizar nueva cirugía con DSAEK o DMEK en 8% de ellos. Cuando se toma en cuenta la curva de aprendizaje en sus 135 primeros ca- sos, Melles et al. registraron una tasa de falla de solamente 2.2% después de la curva ini- cial de aprendizaje. La evaluación de la curva de aprendizaje de la DMEK reveló una correlación directa entre la experiencia del cirujano y el desprendimiento del botón trasplantado. La tasa de desprendimiento se redujo de un 20% en los primeros 45 casos para menos del 4.4% en los siguientes casos.

DSAEK ultrafino, trasplante endotelial híbrido y PDEK

Con la intención de ofrecer mejores resultados visuales con mayor reproductibilidad, Busin et al. crearon otra versión de la técnica DSAEK llamada DSAEK ultrafina, en la que el estroma corneal del botón donante se redujo aproximadamente para 50% del de la técnica original de DSAEK. Se utilizó un microqueratomo para realizar dos cortes en profundidades controladas mediante el auxilio de un paquímetro. Aún con la intención de unir los resultados visuales superiores de la DMEK y las facilida- des de manipulación del tejido donante de la DSAEK, McCauley et al. describieron una técnica híbrida DSAEK/DMEK en la que se utiliza-

buja de aire grande (big-bubble dissection) en la parte central de la córnea donante, y que soltaba la parte central del estroma cor- neal, pero mantenía un margen estromal residual en la periferia. La queratoplastia endotelial con la capa pre-Descemet o la capa de Dua (PDEK) es una técnica desarrollada con el objetivo de facilitar la disección del tejido, así como también su introducción y colocación en la cámara anterior. Debido a una mayor concentración de elastina y distribución ho- mogénea en la capa de Dua, el comportamiento de los tejidos preparados con esta técnica es más previsible y el tejido es me- nos susceptible de doblarse. Esto resulta ventajoso porque reduce el tiempo quirúrgico y el número de maniobras necesarias para colocar el injerto, con lo que se consigue reducir a un mínimo el trauma quirúrgico y, por ende, la pérdida celular endotelial.

Regeneración celular endotelial corneal espontánea

Existen varios relatos de casos en la literatura sobre desprendimiento del botón con resolución espontánea del edema de cór- nea, y las características en común entre ellos son: 1) todos los casos presentaban diagnóstico de distrofia de Fuchs central; 2) to- das las córneas presentaban periferia clara. Además, existen relatos de recuperación espontánea del endotelio por complicaciones de cirugías no relacionadas con la córnea, particularmente la facoemulsificación y las cirugías antiglaucomatosas. En estos ca-

sos, hubo entre 50% y 90% de desprendimiento del complejo Descemet-endotelio, y todos los pacientes presentaban córneas sanas, sin distrofia y con densidad celular normal. En todos estos pacientes fue posible restau- rar la transparencia de la córnea sin necesidad de trasplante y se mantuvieron así durante un período de 6 semanas a 16 años.

Regeneración celular en- dotelial corneal inducida: DMET, injertos descentrados y DMEK parcial

A partir de los relatos de casos de desprendimiento de la membrana de Descemet y endotelio que evolucionaron con recupe- ración espontánea de la función endotelial y mejora del edema, surgieron propuestas de nuevos procedimientos quirúrgicos para tratamiento de las endoteliopatías corneales: transferencia de célu- las endoteliales de la membrana de Descemet (DMET), injertos descentrados y DMEK parcial (hemi-DMEK, quarter-DMEK). DMET consiste en una modificación sen- cilla de la DMEK: en vez de des- plegar el botón y colocarlo en una burbuja de aire, el cirujano ape- nas fija la membrana en alguna extremidad y la deja libre en la cámara anterior. En un estudio prospectivo realizado en pacien- tes con distrofia de Fuchs (n=7) y queratopatía bullosa (n=5), todos los pacientes con distrofia de Fuchs presentaron mejora tras 3-6 meses del procedimien- to, mientras que ningún paciente con queratopatía bullosa presentó mejora. Aún en casos de tras- plantes por DMEK perfectamente

adheridos, suele haber zonas de la membrana de Descemet que no se encuentran cubiertas por el botón. Esto se observa generalmente cuando hay un descentrado del botón, lo que produce un arco de estroma desnudo, o cuan- do la descemetorrexis es mayor que el botón confeccionado, dejando un anillo de estroma desnudo. Tourtas et al. describieron aproxi- madamente 40 casos en los que demostraron que estas áreas de estroma desnudo son repobladas por células endoteliales tras 3-6 me- ses del DMEK. En este mismo estudio, 26 casos de DMEK con áreas de estroma desnudo no presentaron peor edema de córnea que los otros casos de la cohorte. La idea de seccionar un botón de DMEK para tratar uno o más pa- cientes satisface la necesidad de aumentar el número de córneas disponibles para atender la demanda de trasplantes en el mundo. Re- cientemente, el grupo de Melles describió un caso de trasplante para distrofia de Fuchs con apenas un cuarto del botón endotelial. Al igual que en la hemi-DMEK, el edema se resolvió progresivamente del centro para la periferia. En el período de seguimiento de 3 meses, se observó que la densidad de células endoteliales fue de 846 cél/mm2 y la transparencia de la córnea se mantuvo intacta.

Disección programada de la membrana de Descemet sin injerto (DWEK)

Existen pocos estudios sobre la extracción intencional de la membrana de Descemet sin implante de tejido endotelial donante para tratar pacientes con endoteliopatías de la córnea. La mayoría incluye apenas pacientes con distrofia de Fuchs. La lógica por detrás de esta técnica es proceder con la extracción del área central del endotelio y de la membrana de Descemet donde hay mayor acumulación de irregularidades y guttas. De esta manera, se elimina la inhibición de contacto de las células endote- liales y se crea un espacio para la expansión y migración de las células periféricas sanas. Considerando que la superficie posterior de la córnea es un “círculo” de 11 mm y que la densidad endotelial es mayor en la periferia que

en el centro, la extracción de 7-8 mm de la membrana de Descemet y endotelio aún deja- ría más de 50% de las células endoteliales in situ [121-123].

Implante de la membrana de Descemet acelular (DMT)

El grupo de Singapur ha investigado la importancia de la membrana de Descemet en lo que respecta a la adherencia y recuperación de lesiones endoteliales. En un modelo experimental in vitro, Soh et al. realizaron dos lesiones similares en el endotelio de córneas humanas donadas en áreas separadas por una distancia de 3 mm entre ellas. Una lesión consistía en la extracción quirúrgica de la membrana de Descemet, mientras que la otra lesión se resumía apenas a un sutil raspado del endotelio [133]. Este modelo fue importante para determinar la dependencia de la edad como factor predictivo más importante para la recuperación del endotelio después de las lesiones. Soh et al. verificaron inclusive, que la función de los inhibido- res de la Rho-quinasa se restringía a córneas de personas entre los 40-60 años de edad, que no presentaba beneficios en córneas más jó- venes y que era muy poco eficaz en córneas de personas con más de 60 años de edad. Estos resultados fueron ratificados en un modelo de lesión similar en conejos, en el cual lesiones por raspado se recuperaron 5 veces más rápidamente que las lesiones en que hubo ex- tracción de la membrana de Descemet. En una segunda etapa, Bhogal et al. realizaron la ex- tracción de la membrana de Descemet tras un implante acelular de Descemet, con resultados semejantes a los de los conejos que se some- tieron apenas a lesión por raspado. Actual- mente, el grupo también comenzó un estudio clínico con DMT en pacientes con endoteliopa- tía corneal (ClinicalTrials.gov, NCT03275896) y debe presentar resultados pronto.

Terapia celular endotelial corneal

Las células endoteliales corneales humanas (HCEC) no proliferan en condiciones normales

por 3 motivos principales: 1) el alto grado de compactación entre las células promueve un fuerte estado de inhibición de contacto que re- gula positivamente la p27kip1, un inhibidor de la quinasa ciclina-de- pendiente que inhibe el paso de las células para S1 y las mantiene en la fase G1; 2) baja concentración de factores estimuladores de prolifera- ción celular y alta concentración de factores inhibidores de crecimiento, como TGF-beta, en el humor acuo- so; y 3) alta tasa de metabolismo celular que, sumada a la exposición solar crónica, genera producción de radicales libres y consecuente- mente un estado de senescencia inducida por estrés. La terapia ce- lular endotelial corneal, incluida la farmacológica, tiene como principio centrarse en una de estas tres cau- sas de senescencia.

Farmacoterapia y terapia génica aplicada: inhibidor de la Rho-quinasa y nue- vas perspectivas

Okumura et al. probaron la uti- lización del inhibidor de la Rho- quinasa I para mejorar la ad- herencia de las células y la proliferación de las células en- doteliales corneales en monos. Después de 3 días de tratamien- to sin inhibidor de la Rho-qui- nasa I, las células endoteliales sin tratamiento presentaban au- mento citoplasmático y señales de proliferación. Sin embargo, su densidad (ECD) no fue homogé- nea y no presentaban la forma hexagonal típica. Por otro lado, las células endoteliales tratadas presentaban confluencia for- mando una monocapa de células hexagonales pequeñas. Después

de 10 días de tratamiento, las cé- lulas tratadas con Y-27632 tenían áreas de colonias 1.6 mayores (p<0.01) que las células no trata- das. Efecto similar se observó en experimentos in vitro y, después de la instilación en modelo animal de colirio de Y-27632 seis veces al día por una semana. Recien- temente, el mismo grupo publicó los resultados de la inyección de suspensión celular en la cámara anterior de ojos de monos con el objetivo de restaurar la capa de células endoteliales. Células ex- puestas al Y-27632 tuvieron bue- na adherencia tisular en el hues- ped y buena supervivencia tras 3 horas con la cabeza en posición prona. Células no expuestas al Y- 27632 no se adhirieron al estroma posterior del hospedero.

Un estudio subsecuente confirmó parcialmente las informaciones obtenidas con el uso de inhibidores de Rho-quinasa I por el grupo ja- ponés. A pesar de que los patrones de adherencia y migración celular son similares a los que se obtuvie- ron anteriormente, la expresión de marcadores de ciclo celular con Ki- 67 no demostró alteración con el uso de inhibidores de la Rho-qui- nasa. Sin embargo, el mero hecho de contribuir para la integración de las células al tejido huesped hizo que el inhibidor de la Rho-quinasa I empezase a utilizarse ampliamen- te en los experimentos actuales.

A partir de los datos obtenidos de los modelos animales, se realiza- ron estudios clínicos prospecti- vos en humanos para determinar el efecto de los inhibidores de la Rho-quinasa. En 2013, en un es-

tudio con pacientes con distrofia de Fuchs y queratopatía bullosa, se probó la eficacia de colirios de inhibidores de la Rho-quinasa en lesiones de 2 mm inducidas por la criotera- pia transcorneal. Hubo mejora del edema en 6 meses y no hubo diferencias entre los grupos. En 2015, los mismos investigadores estable- cieron un protocolo de tratamiento adaptado para pacientes que perdieron 1/2 a 2/3 del en- dotelio durante la cirugía de cataratas. Estos pacientes no fueron sometidos a crioterapia transcorneal, pero recibieron tratamiento con Rho-quinasa seis veces al día por 6 meses. Los autores observaron que, después de 3 meses, ya era posible notar mejora del edema cor- neal. Sin embargo, el estudio no presentaba datos suficientes como para realizar un aná- lisis cuantitativo. En un estudio más reciente, se propuso el tratamiento con inhibidores de la Rho-quinasa para tratar edema de córnea que no se resolvía hasta 2 meses de haberse realizado la descemetorrexis sin trasplante. El primer intento con Y27632 no surtió efecto, por lo que se la sustituyó por otra formulación conRipasudil,conlacualtodoslospacientes (N=3) obtuvieron córneas transparentes en 14 días.

Otros factores de crecimiento, como el factor de crecimiento de fibroblastos (FGF-2), tam- bién demostraron efecto benéfico en la re- generación del endotelio. Paralelamente, se crearon líneas de investigación que buscan in- hibir la muerte celular endotelial corneal por apoptosis. En 2010, Jurkunas et al. describie- ron el papel del estrés oxidativo en la fisiopa- tología de la distrofia de Fuchs e identificaron al sulforafano como sustancia capaz de redu- cir la tasa de muerte celular por apoptosis en muestras de células de pacientes con esta en- fermedad. También se han estudiado aspectos como la inmortalización de células endoteliales corneales humanas, incluidos los métodos de transfección con oncogenes con SV40, uso de vectores virales, como retrovirus con genes de papilomavirus E6/E7 o Cdk4R24C/CiclinaD1 e, inclusive, la inmortalización espontánea.

Terapia celular endotelial con HCEC

Dos modalidades de terapia celular con HCEC fueron objeto de investigación: la utilización de bioinjertos colonizados y la inyección directa de células endoteliales cultivadas. La primera es- trategia consiste en sembrar células endotelia- les obtenidas por cultivos in vitro en un trans- portador para obtener un injerto similar al tejido corneal derivado de la preparación con DSAEK. En esta modalidad, la técnica quirúrgica es muy parecida a las realizadas con injertos de cadá- veres, y los pasos quirúrgicos son prácticamen- te iguales. La segunda estrategia consiste en inyectar directamente las células en la cámara anterior y en dejar al paciente en postura dor- sal para facilitar la adherencia de las células a la capa posterior de la córnea. La utilización de bioimpresoras 3D asociada a investigaciones en el desarrollo de membranas biomiméticas, tambien se está estudiando.

Implicaciones para el cirujano de ca- taratas: qué hacer

Si se considera el estado actual del tratamiento de endoteliopatías, surge la pregunta sobre cuál sería la conducta ideal en un caso de asociación de endoteliopatía y cataratas. Hay que conside- rar que, de acuerdo con la literatura, la córnea presenta edema clínicamente importante y dis- minución de la transparencia corneal solamente después que el conteo endotelial sea inferior a cerca de 800 células. Se admite, inclusive, que la velocidad de la pérdida de células endote- liales es bastante variable entre pacientes con endoteliopatías. En la decisión terapéutica, la experiencia del cirujano y el acceso a técnicas modernas de trasplante de córnea, terapia ce- lular y farmacoterapia afectarán la decisión.

Generalmente, los pacientes recibi- rán tratamiento por:

1. Facoemulsificación con protección del endotelio. 2.Facoemulsificación con terapia endotelial

asociada, por trasplante, disección de la membrana de Descemet y/o terapia farmacológica asociada.

3.Tratamiento de la endoteliopatía y tras su estabilización, facoe- mulsificación.

Los caminos probables que carecen de estudios definitivos son:

1.Uso de colirio de inhibidores de Rho-quinasa asociado o no a desce- metorrexis parcial en el tratamiento de la distrofia endotelial de Fuchs.

2.Comparación entre queratoplas- tia endotelial con membrana de Descemet (DMEK) e implante de membrana biomimética coloni- zada por endotelio humano en el tratamiento de la queratopatía bu- llosa del pseudofáquico.

3.Terapia celular con inyección de células endoteliales cultivadas en el tratamiento de endotelio- patías corneales.

Los objetivos de esta revisión fueron reexaminar los principios que rigen el tratamiento de endoteliopatías cor- neales en pacientes con y sin catara- ta y presentar los fundamentos para comprender el estado actual de las queratoplastias y terapias celulares asociadas o no a la farmacoterapia. Para el autor, los adelantos alcanza- dos en esta área han sido muy rá- pidos y dificultan la sugerencia de “guidelines” únicos de conducta, principalmente cuando se conside- ra el acceso de los oftalmólogos de distintas partes del mundo a tejidos humanos y laboratorios de apoyo a la terapia celular. El empleo de medi- camentos y su posología ideal aún no se ha determinado.

Referencias

  1. Mergler, S. and U. Pleyer, The human cor- neal endothelium: new insights into electro- physiology and ion channels. Prog Retin Eye Res, 2007. 26(4): p. 359-78.
  2. Morishige, N. and K.H. Sonoda, Bullous ke- ratopathy as a progressive disease: eviden- ce from clinical and laboratory imaging stu- dies. Cornea 2013, Suppl. 32:77-83
  3. Eghrari, A.O., S.A. Riazuddin, and J.D. Gottsch, Fuchs Corneal Dystrophy. Prog Mol Biol Transl Sci, 2015. 134: p. 79-97.
  4. Guell, J.L., et al., Historical Review and Update of Surgical Treatment for Corneal Endothelial Diseases. Ophthalmol Ther, 2014.3(1-2): p. 1-15
  5. Nanavaty, M.A. and A.J. Shortt, Endothe- lial keratoplasty versus penetrating kera- toplasty for Fuchs endothelial dystrophy. Cochrane Database Syst Rev, 2011(7): p. CD008420.
  6. Parekh, M., et al., Concise Review: An Up- date on the Culture of Human Corneal En- dothelial Cells for Transplantation. Stem Cells Transl Med, 2016. 5(2): p. 258-64.
  7. Okumura, N., et al., Rho kinase inhibitor enables cell-based therapy for corneal en- dothelial dysfunction. Sci Rep, 2016. 6: p. 26113.
  8. Dua, H.S., et al., Human corneal anatomy redefined: a novel pre-Descemet’s la- yer (Dua’s layer). Ophthalmology, 2013. 120(9): p. 1778-85.
  9. Gorovoy, M.S., Descemet-stripping auto- mated endothelial keratoplasty. Cornea, 2006. 25(8): p. 886-9.
  10. Terry, M.A., et al., Precut tissue for Descemet’s stripping automated endothe- lial keratoplasty: vision, astigmatism, and endothelial survival. Ophthalmology, 2009. 116(2): p. 248-56.
  11. Stuart, A.J., et al., Descemet’s membra- ne endothelial keratoplasty (DMEK) versus Descemet’s stripping automated endothelial keratoplasty (DSAEK) for corneal endothe- lial failure. Cochrane Database Syst Rev, 2018. 6: p. Cd012097.
  12. Balachandran, C., et al., Spontaneous cor- neal clearance despite graft detachment in descemet membrane endothelial kerato- plasty. Am J Ophthalmol, 2009. 148(2): p. 227-234.e1.
  13. Agarwal, A., et al., Iatrogenic descemetor- hexis as a complication of phacoemulsifica- tion. J Cataract Refract Surg, 2006. 32(5): p. 895-7.

14. Kim, C.Y., et al., Descemet’s membrane de- tachment associated with inadvertent vis- coelastic injection in viscocanalostomy. Yon- sei Med J, 2002. 43(2): p. 279-81.

15. Koenig, S.B., Long-term corneal clarity after spontaneous repair of an iatrogenic desceme- torhexis in a patient with Fuchs dystrophy. Cornea, 2013. 32(6): p. 886-8.

16. Moloney, G., et al., Descemetorhexis Without Grafting for Fuchs Endothelial Dystrophy- Supplementation With Topical Ripasudil. Cor- nea, 2017. 36(6): p. 642-648.

17. Huang, M.J., S. Kane, and D.K. Dhaliwal, Descemetorhexis Without Endothelial Kerato- plasty Versus DMEK for Treatment of Fuchs Endothelial Corneal Dystrophy. Cornea, 2018.

18. Iovieno, A., et al., Descemetorhexis Without Graft Placement for the Treatment of Fuchs Endothelial Dystrophy: Preliminary Results and Review of the Literature. Cornea, 2017. 36(6): p. 637-641.

19. Okumura, N., et al., Enhancement on prima- te corneal endothelial cell survival in vitro by a ROCK inhibitor. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2009. 50(8): p. 3680-7.

20. Koizumi, N., N. Okumura, and S. Kinoshita, Development of new therapeutic modalities for corneal endothelial disease focused on the proliferation of corneal endothelial cells using animal models. Exp Eye Res, 2012. 95(1): p. 60-7.

21. Okumura, N., et al., The new therapeutic concept of using a rho kinase inhibitor for the treatment of corneal endothelial dysfunction. Cornea, 2011. 30 Suppl 1: p. S54-9.

22. Okumura, N., et al., Enhancement of corneal endothelium wound healing by Rho-associa- ted kinase (ROCK) inhibitor eye drops.Br J Ophthalmol, 2011. 95(7): p. 1006-9. Koizu- mi, N., et al., Cultivated corneal endothelial transplantation in a primate: possible future clinical application in corneal endothelial re- generative medicine. Cornea, 2008. 27 Suppl 1: p. S48-55.

23. Koizumi, N., et al., Cultivated corneal en- dothelial cell sheet transplantation in a pri- mate model. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2007. 48(10): p. 4519-26.

24. Kocaba, V., et al., Association of the Gutta- Induced Microenvironment With Corneal Endothelial Cell Behavior and Demise in Fu- chs Endothelial Corneal Dystrophy. JAMA Ophthalmol, 2018.

25. Eghrari, A.O., S.A. Riazuddin, and J.D. Gottsch, Fuchs Corneal Dystrophy. Prog Mol Biol Transl Sci, 2015. 134: p. 79-97.

ArtículosNoticiero Alaccsa-R

La palabra de la editora – vol 34

posted by adminalaccsa 8 agosto, 2019 0 comments

 La palabra de la editora


Dra. María José Cosentino Argentina

Contacto

majose.cosentino@icloud.com

Queridos colegas:

Definitivamente la cirugía de córnea ha cam- biado. No necesitamos irnos muy lejos. Sólo con mirar 10 años para atrás y observar cómo ha cambiado el abordaje de nuestros pacien- tes con cualquier tipo de patología corneal. El Dr. Campos nos acerca un editorial sobre las enfermedades endoteliales y su manejo. ¡Una joya de resumen al respecto!

En relación a ello, el Dr. Ramírez nos acerca tres preguntas imprescindibles articuladas con la distrofia de Fuchs y tenemos también un imperdible foro con destacados integran- tes para discutir sobre cirugía de catarata, Fuchs y DSAEK o DMEK. Los doctores Gue- rrero y Avalos nos presentan su peor caso en el que se realiza facoemulsificación con- vencional con colocación de lente intraocu- lar tórico, ¡que presenta una opacificación al colocarlo!

Por su parte, el Dr. Luis Izquierdo junto a los doctores Diego Altamirano y Mauricio Vélez

nos traen una editorial sobre DMEK y DSAEK, donde abordan una comparación y reseña de las dos técnicas. Muy útil para la práctica diaria.

El Dr. Palomino coordina la presentación y discu- sión de un caso en el que se realizó DSAEK en un niño con queratoglobo y síndrome de Ehlers- Danlos. Un excelente manejo del caso ante una complicación transoperatoria.

Una de las secciones más leídas, los Top Ten, esta vez a cargo del Dr. Orlich, encarando de lle- no las utilidades y potencialidades del OCT. ¡Dig- no de lectura!

El Dr. Batlle asistió a la escuela de medicina en la Universidad de Duke en Carolina del Norte. Se graduó con honores Summa Cum Laude. Aquí lo vemos en una excelente y cálida entrevista a cargo del Dr. Srur.

Nos acercamos a la cirugía de catarata en 3D con la pluma del Dr. Aparicio. Probablemente la cirugía 3D será un camino interesante que nos llevará hacia un futuro sin microscopio… y proba- blemente hasta podamos contar con elementos de la robótica, exámenes transoperatorios, siste- mas de eye tracking, entre otros beneficios. Evi- dentemente, el futuro está cada vez más cerca…

Para compartir con ustedes, siguen nuestras exito- sas Charlas de Café, a cargo de quien les escribe, conversando esta vez con los doctores Barraquer y Campos sobre un tema que exige sinceridad y criterio: las controversias oftalmológicas en la práctica diaria, médicas y administrativas.

Para terminar, nuestra infaltable sección de vi- deocomplicaciones a cargo del Dr. Carron. En esta oportunidad discutiendo el manejo de un paciente de 75 años, sometido a cirugía de cata- rata con técnica extracapsular y lente intraocular subluxado y sutura al iris.

¡Un numero para leer de la primera a la última página, de una vez!

Un abrazo para todos, Dra. María José Cosentino Board Director ALACCSA-R Editora General

Carta Editorial Dr. William De la Peña


Dr. William C. De La Peña

Estados Unidos
Fundador de ALACCSA-R

Presidente de la Mesa Directiva

Director Ejecutivo de Noticiero

Estimados colegas,

En cada nueva edición de Noticiero no- tamos los muchos cambios que suceden en nuestra práctica diaria con el uso de las tecnologías, las comunicaciones, el internet y de la vertiginosa evolución que todos los campos del saber tienen en esta época. Como oftalmólogos y ci- rujanos, nos encontramos envueltos en un mundo que día a día conecta a los seres humanos con mayor inmediatez. Es por esto que la mesa directiva de ALACCSA-R ha decidido incursionar en

las redes sociales, ampliando los canales de comunicación para estar a la vanguar- dia de la revolución digital.

La idea de estos espacios de encuentro digital es mantenernos actualizados, for- talecernos como comunidad, estar conec- tados a través de múltiples plataformas de intercambio social e impulsar nuestro diálogo científico por vías virtuales. Como líderes de opinión en medicina tenemos la responsabilidad de curar el contenido que abunda en la web, muchas veces mal informando a colegas y pacientes, sobre temas que quedan en el aire o que requie- ren de una interpretación correcta. Esta es la oportunidad de aportar nuestro saber ofreciendo espacios confiables y verifica- dos académicamente para que las nuevas generaciones sepan guiarse con el crite- rio científico correcto. También, nos da la posibilidad de innovar con canales de co- municación que cambian el formato, nos refrescan y hacen más agradable el ser/ hacer del oftalmólogo.

Con mucho entusiasmo les invito a que nos sigan en nuestro Facebook @alaccsar https://www.facebook.com/alaccsar/ y en nuestro Instagram @alaccsar https:// www.instagram.com/alaccsar/ ¡Contamos con la participación de todos!

Por último, los insto a que compartan en sus redes sociales cada edición del No- ticiero ALACCSA-R, a que fortalezcan su voz en cada espacio virtual, compartien- do fotos, videos y comentarios para que entre todos nos consolidemos como in- fluenciadores en oftalmología.

¡Disfruten de esta edición!

Cirugía de catarata en paciente con queratocono


Dr. Cecilio Velasco

Preguntas del caso

1. ¿Qué queratometrías to- marían para realizar el cál- culo del poder del LIO y por qué?

Dr. Daniel Elies I. Amat: Si me lo permiten, me gustaría hacer unas consideraciones previas a contestar de forma concisa las preguntas que se nos formulan:

Se trata de una paciente relativamen- te joven, en edad laboral, con nistag- mo, que ha desarrollado una catarata en su ojo único funcional. Me gusta- ría conocer la refracción previa a la catarata, pues siendo miope, me sor- prende la refracción que muestra el Ray Tracey ( -10.00 D), consideran- do unas queratometrías (Ks) dentro de un rango normal y una longitud axial no muy acentuada (muy proba- blemente exista una miopización por la catarata). Y, sobre todo, a la hora de plantear la corrección intraocular, me falta saber si la paciente corregía su defecto refractivo con gafa o con lente de contacto. Me explico: la pa- ciente tiene un astigmatismo irregu- lar importante. Si la paciente utiliza lentes de contacto (LC), su calidad vi- sual será muy superior a la que con- sigamos con una corrección intraocu- lar y/o con unas gafas. Si la paciente pretende mantener esa calidad vi- sual, deberá seguir utilizando LC en el posoperatorio y por tanto NO de- bemos plantear corregir el astigma- tismo con la lente intraocular. Si, por el contrario, siempre ha utilizado ga- fas, podríamos valorarlo, aunque en mi caso, intentaría adaptárselas en el posoperatorio aun cuando nunca las hubiera utilizado.

Como respuesta a la pregunta, se trata de un caso con un astig- matismo irregular importante, con queratometrías “normales”, una amplitud de cámara ante- rior (ACD) muy amplia y un blan- co-blanco (B-B) muy pequeño. Con estos parámetros, el cálcu- lo de la lente intraocular va a ser muy complejo y con un alto ries- go de error refractivo residual. Con todo ello, lo primero es expli- car a la paciente la situación y ha- cer que entienda y asuma su rea- lidad. Yo utilizaría las SIM K en los 2.5 milímetros centrales y la fór- mula de Barrett, porque otras fór- mulas con esas ACD y B-B discor- dantes, según mi experiencia, dan peores resultados refractivos.

Dr. Daniel Badoza: Tomaría en cuenta los valores de las au- to-K, la biometría óptica, y los 3 mm centrales de la topografía cor- neal, dándole prioridad a este últi- mo resultado.

Dr. Gerardo Valvecchia:

Utilizaría todos los equipos a mi disposición. En el centro donde tra- bajo tenemos Pentacam, Lenstar, topografía Plácido-Tomey y OCT Avanti. Utilizaría todos estos equi- pos para comparar las medidas en- tre sí. Daría una especial impor- tancia a tener la información de la cara posterior de la córnea que, en nuestro centro, es medida median- te OCT y/o Pentacam. Es impor- tante destacar que dichos pacien- tes suelen ser usuarios de lentes de contacto, por lo cual se solicita la suspensión de las mismas al me- nos por tres semanas para evitar el efecto warpage que ocasionan.

2. ¿Pondrían un LIO monofocal?

Dr. Daniel Elies I. Amat: Sí, sin duda.

Dr. Daniel Badoza: Recomendaría el implante monofocal, en especial si el paciente es tolerante y recuerda haber tenido muy buena visión con LC gas- permeables, puesto que de esta forma corregirá de la mejor manera posible el astigmatismo irregular residual. En caso de que el paciente esté lo suficien- temente motivado, corregiría la refrac- ción residual con lente tórica Add-on.

Dr. Gerardo Valvecchia: En este caso colocaría una LIO monofocal, no tórica.

3. ¿Usarían un LIO tórico y por qué?

Daniel Elies I. Amat

Dr. Gerardo Valvecchia: No elegiría una LIO tórica, ya que, en este caso, la toma de las imáge- nes se vuelve dificultosa debido al nistagmo que el paciente presen- ta. Por ese motivo, al tener imáge- nes descentradas y un patrón topo- gráfico poco frecuente, el cálculo de la LIO se vuelve un desafío. Los da- tos queratométricos que tomamos en cuenta son en base al poder cor- neal de los 3 mm centrales, los cua- les no son confiables en los estudios de esta paciente.

El queratocono es una patología no inflamatoria degenerativa de la cór- nea que se asocia con astigmatismo asimétrico elevado. Dicha patología suele darse en ojos miopes con lar- go axial elevado. En estos casos se plantea un desafío cuando se debe realizar facoemulsificación, ya que, en muchas ocasiones posteriores a la cirugía, queda un defecto refracti- vo residual.

Si se da prioridad a corregir el com- ponente miópico, quedaría el astig- matismo residual a ser corregido

a Dr. Daniel Elies I. Amat: Siendo – un devoto defensor de las lentes tóri- 3 cas, en este caso NO pondría una lente

  • –  tórica. El eje refractivo y el topográfico
  • –  difieren y los distintos queratómetros (el del biómetro que no se nos facili- ta) y el del Ray Tracing probablemente también difieran. Y como he menciona- do al principio, en el posoperatorio in- tentaría adaptar una LC para mejorar la visión final de la paciente. Se trata de un ojo único, y hay que primar la cali- dad de la visión por encima del defectorefractivo final.

    Dr. Daniel Badoza: Las LIO tóricas no son mi primera opción en casos con queratocono. Las utilizo especialmente cuando el paciente es intolerante a len- tes de contacto en los que la refracción subjetiva es medible (en especial si lle- ga a niveles altos de AVCC y no difieren de la AV con estenopeico), y la tomo- grafía no muestra una gran irregulari- dad en los 3 mm centrales.

con lentes aéreos, lente de con- tacto o evaluar la posibilidad de realizar piggyback. Una vez operada, la corrección del astig- matismo se realiza mediante la refracción subjetiva, con lo cual la queratometría y sus medidas cobran una menor importancia.

4. ¿En qué estudio basa- rían el poder y eje del astigmatismo?

Dr. Daniel Elies I. Amat:

En mi caso, valoraría el Cassini (topógrafo que me muestra me- diciones de cara anterior y pos- terior y, por tanto, nos da un poder corneal total) y lo compa- raría con el K total del IOLMaster 700. Si tengo solo los datos que nos muestran, utilizaría los va- lores de Ray Tracing.

Dr. Daniel Badoza: El poder del astigmatismo generalmente lo tomo de la biometría y la au- to-K, mientras que considero el eje más curvo del tomógrafo.

Dr. Gerardo Valvecchia: Utilizaría to- dos los equipos a mi disposición para tener distintas medidas de queratometría. Hay que tener en cuenta que las medidas quera- tométricas de distintos equipos con distinto índice de refracción no son comparables di- rectamente entre sí. De todas maneras, in- tentaría tener datos de un equipo con cá- mara Scheimpflug, una OCT, un Plácido. Si las queratometrías son similares o distintas, nos pueden ayudar a tomar una mejor de- cisión sobre la lente a implantar y el target refractivo propuesto.

En el caso de un paciente con nistagmo osci- latorio, es recomendable realizar topografía con métodos estáticos, en la que los resul- tados puedan ser confiables y las imágenes estén centradas. La falta de alineamiento puede afectar la exactitud de los mapas to- pográficos, de modo que se pueden produ- cir errores significativos si existe un descen- tramiento del ápex corneal en el momento de realizar la medida.

5. La paciente tiene nistagmo os- cilatorio. ¿Tendría algún consejo para la cirugía?

Dr. Daniel Elies I. Amat: No creo que esto constituya un problema quirúrgico. No tendrá mucho nistagmo por las AVcc que al- canza (2/6 con catarata y una córnea irre- gular) y, con una leve sedación, la amplitud del mismo suele disminuir o incluso desapa- recer. Yo plantearía una anestesia tópica con sedación leve y no asumiría el riesgo de una anestesia locorregional (peri-retrobulbar).

Dr. Daniel Badoza: Si bien he realiza- do en muchas ocasiones la cirugía del nis- tagmo bajo anestesia tópica e intracameral, si el nistagmo dificultase la realización de la capsulorrexis, le daría anestesia subteno- niana. En caso de haber decidido implantar LIO tórica, marcaría el eje horizontal de la córnea en la lámpara de hendidura.

Dr. Gerardo Valvecchia: En mi práctica habitual, realizo solamente anestesia tópica en los nistagmos. Sin embargo, puede ser recomendable rea- lizar anestesia peribulbar en estos ca- sos ya que se necesita la acinesia del globo ocular.

6. ¿Con qué página calcularían el LIO tórico y cuáles quera- tometrías usarían (SIM K del topógrafo, K de autorrefracto- queratómetro, poder refracti- vo corneal) y por qué?

Dr. Daniel Elies I. Amat: Como ya he comentado, usaría el K del topógrafo (K total) y fórmula de Barrett (yo suelo usar Barrett y Haigis, pero en este caso, con las variantes del B-B y la ACD, me fío más de Barrett).

Dr. Daniel Badoza: En caso de im- plantar una lente tórica, la calcularía usando la fórmula Panacea en compa- ración con el cálculo obtenido en el cal- culador del fabricante de la lente. El effective power a 3 mm parece ser la más precisa de las fuentes para obte- ner las K.

Dr. Gerardo Valvecchia: Utilizaría de modo preferencial las queratome- trías de OCT de cara anterior y pos- terior. Dejaría en un segundo lugar el Pentacam, ya que es un estudio más di- námico que el de OCT y, por ende, el nistagmo de la paciente puede arrojar datos poco confiables. Dichas medidas de cara anterior y posterior de la córnea no se pueden usar en cualquier fórmu- la de cálculo, ya que la mayoría de las fórmulas necesitan una medida de que- ratometría, por ejemplo, al estilo SIM K o autoqueratometrías de un interfe- rómetro convencional. En estos casos

Dr. Daniel Badoza.

puntuales, usamos Panacea, que permite cargar los datos topomé- tricos (radios de curvatura ante- rior y posterior) para calcular el lente intraocular. Utilizaría un tar- get levemente miópico (−0.50), dado que en los queratoconos los resultados refractivos posquirúr- gicos suelen tender a la hiperme- tropía por una sobrestimación de la queratometría.

Si colocara una lente tórica, po- dría usar Panacea y también po- dría usar el calculador de Barrett para lentes tóricas. Dicho calcu- lador también permite usar da- tos de queratometría de cara anterior y posterior. El calcula- dor de Barrett, además, permite usar la Median K, que se calcula utilizando distintas medidas que- ratométricas de distintos equipos para crear una única medición de queratometría. Podría ser de uti- lidad en este caso donde eje y poder pueden mostrar variacio- nes según el equipo con que se lo mida.