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Noticiero Alaccsa-R

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Caso Córnea Refractiva Superficie ocular – vol 27

posted by adminalaccsa 16 mayo, 2018 0 comments

Caso Córnea Refractiva Superficie ocular


Coordinador
Dr. Andrés Benatti – Argentina
Panelistas
Dr. José Antonio Gegúndez España
Dr. Jorge Velasco Casapía Perú

Caso clínico

Este es el caso de una mujer de 42 años de edad, religiosa (monja), quien consulta por marcada sensación de cuerpo extraño y resequedad en AO de varios días de evolución. Además, refie- re que continuamente siente picazón y moles- tias, lo que genera el frotamiento constante de sus ojos.

Actualmente, la paciente reside en Argentina desde hace 1 año, pero anteriormente había vi- vido por 20 años en Barcelona, donde le diag- nosticaron queratocono.

En los años 2000 y 2002 decide someterse a un trasplante penetrante en OD y OI respectiva- mente, pero sorpresivamente 12 años después de la última intervención, su cirujano le diag- nostica una reaparición del queratocono bilate- ral y decide realizar CXL tradicional en AO.

Posteriormente a su recuperación, la paciente intentó, sin éxito, el uso de lentes de contacto para mejorar su visión, pero no pudo adaptarse.

Actualmente está con lentes aéreos con la máxi- ma graduación que puede soportar.

Imágenes del caso

Preguntas

1.¿Cómo trataría la superficie ocular de esta paciente?

Dr. José Antonio Gegúndez: Con ciclosporina 0,1 %, sustitutos lagrima- les de ácido hialurónico y geles noctur- nos de carbómero, antihistamínicos de acción dual (ketotifeno en monodosis sin conservantes, 1-2 veces al día para reducir el frotamiento), e incluso si fue- ra necesario hemoderivados como el suero autólogo al 20 %

Dr. Jorge Velasco Casapía: Las causas de los defectos de la superfi- cie corneal en pacientes operados de queratoplastia penetrante son diver- sas. Frecuentemente se presenta la de- ficiencia de células madre limbares o la disminución de secreción de lágri- mas por la denervación corneal del ner- vio trigémino posterior a la cirugía, que dificulta la segregación de lágrimas y consecuentemente la regeneración epi- telial corneal.

Tras descartar la presencia de una laxi- tud palpebral, recomendaría valorar la implantación de tapones lagrimales, se- guido del uso de lente de contacto te- rapéutico por dos semanas, agregan- do lágrimas artificiales sin conservantes y suero autólogo de forma frecuente. Para prevenir posibles infecciones, re- comendaría uso de antibiótico en coli- rio durante el periodo del uso de lente de contacto.

Es muy importante como parte del tra- tamiento tratar la sintomatología del pa- ciente con colirios antihistamínicos y re- cordar que el frotamiento ocular debe evitarse a toda costa ya que exacerba el ciclo de inflamación. Otro tratamiento para romper el ciclo de inflamación ocu- lar generado por el ojo seco es añadir ci- closporina tópica 0,05 % 2 veces al día.

2. ¿Qué opinión y qué experiencia tie- ne en casos donde luego de una queratoplastia penetrante aparece un patrón ectásico?

Dr. José Antonio Gegúndez: Tenemos suficientes casos atendidos como para poder aportar nuestra experiencia. La arquitectura del trasplante a nivel de la unión a la córnea recep- tora, así como sus propiedades biomecánicas, influye decisivamente en la aparición de ecta- sias. Otras condiciones como alergias del pa- ciente, frotamiento, ectasias subclínicas inad- vertidas en córneas donantes jóvenes, podrían jugar un papel no bien aclarado.

Al ser los resultados quirúrgicos de las diferen- tes técnicas (arcuatas, puntos de tracción so- bre el meridiano plano, ICRS, resecciones en cuña, queratoplastias lamelares tectónicas sectoriales, etc.) bastante poco predecibles y estables en el tiempo, preferimos ser conser- vadores en un principio y tratar el defecto re- fractivo mediante diferentes tipos de lentes de contacto (rígidas, gas permeables, piggyback, híbridas, apoyo escleral), así como mejorar la superficie ocular con los tratamientos anterior- mente descritos.

Dr. Jorge Velasco Casapía: Los reportes epidemiológicos de queratocono varían según la etnia. En promedio, se ha establecido que la prevalencia es de 50 a 230 personas con quera- tocono por cada cien mil habitantes. Sin embar- go, estos estudios no incluyen la población con queratocono subclínico. Para cualquier persona que se dedica a la cirugía refractiva es eviden- te que esta incidencia de queratocono subclíni- co es mucho más frecuente que la incidencia re- portada en los estudios.

Por lo tanto, una posible causa de recidiva de queratocono postrasplante es la presencia pre- via de queratocono/queratocono frustro en la córnea donante. Aunque los estudios mencio- nan que estas presentaciones son excepciona- les, nuestra evidencia empírica y experiencia sugiere lo contrario.

Otra posible causa de recidiva de ectasia es que en los queratoconos más periféricos o degeneración marginal pelúcida, la trepanación durante el primer trasplante no abarcará el 100 % del tejido ectá- sico. Esto implicaría haber dejado un remanente de córnea enferma que podría ser la causa de progre- sión posterior a la cirugía.

3. ¿Optaría por una op- ción más conservado- ra o un abordaje quirúr- gico para mejorar la AV de la paciente?

Dr. José Antonio Gegúndez:

Aunque ya lo hemos explicado en la pregunta anterior, en este caso en el cual hay una historia de intole- rancia a los lentes de contacto, en primer lugar comprobaría qué tipo de lentes de contacto probó y me aseguraría que se han agotado to- das las posibilidades actualmente existentes antes de pasar a un tra- tamiento quirúrgico más invasivo, puesto que muchas veces los pa- cientes no acuden a contactólogos experimentados en queratoconos u otro tipo de ectasias y desisten an- tes de haber probado todas las op- ciones. Ello, junto con la mejora de la superficie ocular, puede favore- cer el hecho de encontrar una lente de contacto apropiada.

Si esto no fuera posible, aunque los resultados que tenemos son varia- bles, optaríamos por la realización de incisiones arcuatas en zona óp- tica de 7 mm (0,5 mm por dentro del borde del injerto en cada lado), en este caso en el meridiano de 15oenODyde0oenOI,conuna

profundidad del 90 % del espesor corneal en esa zona, y longitudes de arco de 90o en am- bos lados del meridiano. De esta forma inten- taremos corregir 6-7 D en ambos ojos (en el OI no alcanzaríamos a corregir la totalidad del astigmatismo de unas 10 D), al objeto de re- ducir el defecto refractivo residual lo máximo posible que mejore la adaptación de las lentes de contacto, o incluso la agudeza visual, con el simple uso de gafas.

Dr. Jorge Velasco Casapía: A pesar de las incomodidades que se generan con la adaptación, considero que el abordaje con- servador con lentes de contacto esclerales sería una opción que beneficiaría los dos ob- jetivos principales. En primer lugar está la clara mejora de la capacidad visual, y en se- gundo lugar está el restablecimiento de la superficie corneal y la prevención de subse- cuentes daños.

4. ¿Consideraría la colocación de seg- mentos intraestromales en este caso para disminuir el astigma- tismo? En caso afirmativo, ¿cómo haría los cálculos de los mismos con una topografía tan irregular?

Dr. José Antonio Gegúndez: Inicialmente no plantearía esta opción, pero de hacerlo, precisaría una topografía con Pentacam para estudiar bien los comas en los polinomios de Zernicke, así como los mapas de anillos. A la hora de ejecutar el procedimiento conside- ro imprescindible la realización de los túneles mediante láser de femtosegundo.

He tenido malas experiencias, consistentes en dehiscencias completas del injerto en zonas localizadas del borde, tras el empleo de méto- dos manuales para la disección de los túneles (trepanos); aunque quizás con los nuevas tre- finas más ergonómicas y sistemas de fijación del globo ocular mediante anillos de succión,

el procedimiento pueda ser mejor controla- • Polietilenglicol 0,4 % y propi-

do y seguro. Aunque este nuevo sistema de fijación para implantar anillos es el que ha- bitualmente empleo en córneas con quera- toconos, no tengo aun experiencia en cór- neas trasplantadas.

Dr. Jorge Velasco Casapía: Una vez reestablecida la superficie ocular y en el caso de no tolerar los lentes de contac- to esclerales, se podría optar por implan- tar anillos intraestromales en el ojo de- recho. Recomendaría usar dos segmentos (120°/150 μm y 160°/250 μm) de 5,5 mm de diámetro según nomograma de Keraring 2011, usando un queratoscopio en el acto quirúrgico para regularizar el astigmatismo corneal.

En el ojo Izquierdo, debido a la marcada queratometría más plana, optaría por ha- cer incisiones arcuatas en el meridiano más plano +/- sutura del meridiano más curvo, igualmente siendo guiados por un queratos- copio de reflexión en el acto quirúrgico.

Resolución del Caso por Dr. Andrés Benatti

Es un caso muy particular dado las caracte- rísticas de la paciente y su voluntad de tra- tar de ser lo más conservadora posible. Nos trazamos dos objetivos, el primero mejorar la superficie ocular, para mejorar su calidad de vida y reducir las molestias y el frota- miento ocular constante que refiere.

Por lo tanto, comenzamos inmediatamente con el siguiente esquema terapéutico:

  • Ciclosporina 0,05 % monodosis cada 12 horas,
  • Loteprednol 0,5 % cada 6 horas en reducción,
  • Hialuronato de sodio 0,3 % cada 2 horas,

lenglicol 0,3 % en gel al dormir.

A la semana posterior del inicio de su tratamiento la QPS había prác- ticamente desaparecido y la pa- ciente refería notable mejoría en todos sus síntomas.

Nuestro segundo objetivo es, sin duda, mejorar la AV de la pacien- te. Conversamos mucho con ella y decidimos finalmente optar por un tratamiento conservador, ya que como mencioné anteriormen- te nuestra paciente manifestó en- fáticamente la voluntad de no so- meterse a otro procedimiento quirúrgico.

Se plantea entonces la posibili- dad de adaptar lentes de contacto (LDC) esclerales en AO.

Lamentablemente por la actividad de la paciente y el hecho de que no vivimos en la misma ciudad, la re- solución del caso está en proceso y próximamente nuestra paciente realizará las pruebas para la adap- tación a los LDC esclerales. Si las mismas son satisfactorias, mejora las líneas de visión y la superficie ocular se mantiene en condicio- nes estables, habremos obtenido excelentes resultados en un caso donde priorizamos mejorar la su- perficie ocular y la agudeza visual sin recurrir a cirugía.

 

Tecnologías diagnósticas modernas en cirugía de catarata


Dr. Fernando Aguilera
Coordinador
Dr. Fernando Aguilera – México

CASO CLÍNICO

Se trata de un paciente masculino de 62 años con antecedentes:

  • Diabetes tipo II controlada.
  • CX catarata OIZQ ─ 2014 “complicada”, que ameritó tres operaciones, actualmen- te en ptisis.
  • Ojo derecho AV 20/200 que no mejora con corrección.
  • QM43x43,5×175
  • Córnea transparente con cuenta endotelial de 2 874.
  • Cristalino con opacidad polar posterior avanzada.
  • Vítreo transparente.
  • Retina sin evidencia clínica de retinopatía diabética.
  • OCT macular normal.PREGUNTAS:

    1.¿Qué estudios preoperatorios utili- zan en la valoración de estos casos de catarata polar posterior?

    Dr. Guadalupe Cervantes:

    -Examen oftalmológico completo: biomicros- copía con exploración minuciosa de la cara posterior del cristalino y muy buena revisión de la retina (DM y ojo único).

– Cálculo de lente intraocular (incluyendo lente monofocal de una pieza para bolsa y de tres piezas para sulcus).

-UBM (ayudará a diferenciar una opacidad subcapsular posterior vs catarata polar pos- terior vs lentícono posterior vs hialoides persistentes (“puntos de Mittendorf”) vs ví- treo primario hiperplásico persistente).

Dr. Luis Escaf: Estamos al frente de un caso especial de catarata con dos condicio- nes, aunque independientes entre sí, se en- trelazan para ofrecer un panorama que reta aún más al cirujano, como son un ojo único valioso y una catarata polar, que de por sí tie- ne una alta probabilidad de ruptura capsular posterior (según la literatura, del 7 % al 37 % de RCP), con todas las complicaciones que esto supone.

Es de sospechar que el ojo actualmente en ptisis es producto de una complicación deri- vada de la cirugía de catarata y que después de tres cirugías [el paciente] terminó con el ojo en esas condiciones de ceguera.

Antes de pasar a considerar el abordaje preoperatorio, es muy importante explicarle al paciente y familiares el riesgo que esta ci- rugía supone y, por supuesto, el cirujano ha- cer un autoanálisis y ver si se siente compe- tente para abordar el caso.

Como toda catarata, debe tener su biome- tría, ecografía, recuento endotelial y OCT macular. Pero nosotros consideramos de gran utilidad en este tipo de cataratas ha- cer una UBM, que muestre la catarata polar y su relación con la cápsula posterior, ya que es de pocos conocidos que la catarata po- lar posterior puede presentarse de diferen- tes formas en relación con la cápsula poste- rior (Foto 1):

1. Catarata polar posterior por encima de la cápsula posterior (Fig. 2).

2. Catarata polar posterior parcialmente incrustada en el espesor de la cápsu- la posterior.

3. Catarata polar posterior involucrada 100% en la cápsula posterior, lo que supone, de entrada, que hay un riesgo del 100 % de una RCP.

Esto solo lo podemos ver con una UBM o con IOLMaster 700 (comunicación escrita del Dr. Mario de La Torre -Fotos 3, 4, 5.

(Ver video 1)

Dr. Gerardo Valvecchia: Habitualmente utilizo todos los recursos a mi alcance para así poder dar información adecuada a los pacien- tes de cuál podría ser el desarrollo y desenlace de sus cirugías. En los casos como el que se nos plantea es muy difícil vaticinar qué va a pasar durante la misma.

La lámpara de hendidura sigue siendo, a mi cri- terio, irremplazable. Con una buena dilatación y tiempo es posible tener un panorama de con qué nos encontraremos en el quirófano.

También, en estos casos, trato de realizar UBM además de los estudios que pido en forma ru- tinaria antes de ofrecer la cirugía. Si vemos que la cápsula posterior ya está rota, cambia el planteo quirúrgico.

Mi rutina prequirúrgica consta de: topografía corneal, biometría óptica, microscopía endo- telial, iconografía de retina y OCT de mácu- la y córnea.

Por los datos otorgados, no pareciera en prin- cipio, tener alguna patología agregada más allá de la catarata que amerita pedir otro tipo de estudios.

2.¿Qué técnica quirúrgica es la que usan en estos casos?

Dr. Luis Escaf

Video 1. https://www.youtube.com/watch?v=3ORg3Z0YqGw

Foto 3.

Foto 4.

Dr. Guadalupe Cervantes:

– Incisiones habituales 2,2 y 1 mm. – Tinción con azul de tripano.

Dr. Luis Escaf: La técnica quirúrgica debe ir encaminada a preservar en lo posible la inte- gridad de la cápsula posterior desde principio hasta el final, inclusive en la inserción del LIO, puesto que si no se toman medidas, puede ocu- rrir una RCP.

Hay que diferenciar si la catarata es una sub- capsular posterior o una verdadera catarata polar, y si esta catarata polar es dura o blan- da, ya que la conducta quirúrgica varía según su presentación.

Si definitivamente es una catarata polar posterior dura, como se supone en este caso, por la edad del paciente, me voy limitar a describir como no- sotros abordamos este tipo de cataratas.

Dependiendo de lo que podamos ver en la UBM, la conducta varía al momento de realizar la hi- drodisección, la rotación y la facoemulsificación de fragmentos.

Los pasos iniciales serían, en su orden:

  1. Capsulorrexis no mayor de 5,5 mm con el fin de dejar un reborde capsular amplio en caso de RCP y que podamos implantar el LIO en el sulcus.
  2. No hacer hidrodisección.
  3. Realizar la técnica antibloqueo (Figuras 6, 7, 8) parcial ─descrita por nosotros─, muy ori- ginal y lógica para abordar este tipo de cata- ratas polares, publicada en el libro Cristalino de las Américas (capítulo 106, Manejo mo- derno de la catarata polar posterior), en la cual, después de realizar la CCC, no realiza- mos hidrodisección, sino que usando el ultra- chopper, realizamos un surco de un 30 % a 40 % del grosor de la catarata y unos 3 mm a 4 mm de longitud (sin tocar el borde de la rexis). Después completamos la fractura en la periferia del extremo distal utilizando un prechopper mecánico (Escaf prechopper ─ ASICO ─ Katena-Epsilon) y así completamos la fractura en el extremo de la catarata, con- servando el centro de ella.

Debemos tener en cuenta que la altura de la botella no exceda 60 cm para evitar producir estrés sobre la cápsula posterior que impli- que una RCP.

  1. Seguidamente realizamos la hidrodisección, y el líquido diseca las áreas circundantes de la placa sin comprometer el sitio donde está la adherencia a la cápsula posterior pla- ca polar. Si por UBM hemos identificado que se presentan las situaciones 1 y 2 mencio- nadas anteriormente, 1) catarata polar pos- terior por encima de la cápsula posterior, 2) catarata polar posterior parcialmente incrus- tada en el espesor de la cápsula posterior, procedemos a:
  2. Realizar rotación suave de la catarata y rea- lizar surcos con el ultrachoper hasta obte- ner de 6 a 8 fragmentos con un centro co- mún intacto.
  3. Procedemos a facoemulsificar los fragmen- tos tangencialmente sin tratar de desen- clavarlos donde están unidos por el centro, adelgazándolos lo más posible.Tratar de remover el área distal de un frag- mento y por ahí introducir viscoelástico dis- persivo con el fin de levantar la placa pos- terior no adherida a la cápsula y así poder facoemulsificar sin el riesgo de RCP. Recordar que seguimos trabajando con alturas bajas, vacíos bajos y poder torsional bajo.
  4. Eliminados los fragmentos, procedemos a aspirar la corteza con la cánula de I/A, pro- curando no sacar la punta del faco sin que si- multáneamente introduzcamos viscoelástico por la paracentesis y evitar la herniación de la cápsula posterior y la fractura de ella.
  5. Eliminados los restos corticales, debemos tener mucho cuidado en la inserción del LIO, ya que en este paso se puede producir RCP si no rellenamos el saco con viscoelás- tico suficiente.

Si lo rellenamos mucho, lo podemos hacer ex- plotar y si lo rellenamos a media, la háptica pue- de arrastrar el saco y producir una RCP. Tratar

Análisis de la superficie ocular previa a cirugía de segmento anterior


Dr. Pablo Suárez – Ecuador

Desde hace pocos años venimos escuchando en diferentes foros, charlas y congresos, sobre la importancia de la superficie ocular, en especial sobre “ojo seco”.

El Dry Eye Workshop (DEWS) realizado por la Tearfilm Ocular Surface Society (TFOS), nos aportan con la definición de “ojo seco” como “el trastorno de la película lagrimal debido a una deficiencia lagrimal o una evaporación excesi- va, que daña la superficie interpalpebral y pro- duce síntomas de malestar ocular”. 1 2

Es importante conocer que nuestros resul- tados quirúrgicos, en la mayoría de procedi- mientos donde la superficie ocular está inclui- da, son gracias a una estabilidad del film o película lagrimal.

Muchos autores se refieren a la lágrima como la primera lente del sistema óptico y por ello su importancia en la estabilidad y calidad. Esto se traduce en que para tener un buen enfoque, el sistema visual debe estar en óptimas condicio- nes y por ello la lágrima no se queda fuera de este sistema.

Análisis de la película lagrimal

1. Agudeza visual.

A pesar de que puede ser un examen con poca ayuda, cuando de cataratas maduras hablamos, es de mucha utilidad al momento de una facorrefractiva o en una cirugía de ablación corneal.

Problemas en el enfoque y ciertas indecisio- nes al momento de la refracción ya nos ha-

cen sospechar que podemos estar frente a un problema de superficie ocular.

2. Tinciones.
a. Fluoresceína.

Foto 1. Foto 2. Fuente: Dr. Pablo Suarez

Esta tinción es muy importante porque nos permite medir el tamaño del menisco lagrimal, tiempo de rompimiento de la lá- grima y además nos indica zonas de dese- pitelización tanto corneal como conjunti- val. Este último signo muy propio de una ausencia crónica de lágrima y por ende déficit epitelial.3

b. Rosa de Bengala.

Tinción normalmente utilizada al 1 %, ne- cesaria para pigmentar zonas de lesión y de capas desvitalizadas. A diferencia que la fluoresceína, la rosa de Bengala pig- menta tanto sustancia mucoide como fi- lamentos. El verde de lisamina tiene los mismos beneficios que la rosa de Benga- la, por ello no tiene sentido usar las dos formas de tinción.4

3. Biomicroscopía de párpado.

El párpado es una estructura anexa que nos puede dar más de un dolor de cabeza en el pre y posoperatorio sino le damos la impor- tancia que se merece. Los párpados deben estar completamente sanos para proceder a una eventual cirugía intraocular y para ello su análisis debe ser minucioso y obligatorio. Foto 3.

Actualmente contamos con varios métodos de análisis, pero dentro de los que utiliza- mos en nuestra rutina diaria son:

a. Expresión manual de glándulas. Foto 4. b. Fotografía y análisis de laboratorio de pes-

tañas. Foto 5.
c. Uso de espátula de Collins. Foto 6.

4. Limpieza del párpado.

Spa de párpados es un término actual utilizado para la actividad de limpieza palpebral y su tra- tamiento. Esta actividad viene creciendo en la práctica oftalmológica y está dentro de muchos de los protocolos preoperatorios en las diferen- tes clínicas. El conocimiento sobre la blefaritis como la mayor causa de ojo seco y una de las tantas razones para tener una endoftalmitis nos ha llevado a tener las precauciones necesarias para evitar esta complicación que es temida en nuestras clínicas.

a. Calor palpebral – Eye Heater. Foto 7. b. Limpieza del borde palpebral:

Se puede realizar con jabones especiales que cuiden la piel del párpado junto con cepillos eléc- tricos que en la actualidad están tomando im- portancia. Foto 8. Fuente: www.alignable.com

5. Tecnología y ojo seco.

Si bien es cierto que una buena biomicroscopía seguida de un análisis minucioso puede ser de gran utilidad, las plataformas tecnológicas tam- bién ganan terreno en este campo. Muchas de ellas son necesarias no solo para la finalidad del ojo seco, sino para varias otras patologías muy comunes. Podemos analizar muchas platafor- mas, pero voy a resumir a las que las encuentro de utilidad.

a. Topografía corneal. Foto 9. Fuente: Diagnósti- co Helena Suarez TM Fundación Vista para los Ciegos, Quito – Ecuador.

Si bien es cierto que el término “warpage” se define al impacto de una lente de contacto frente a la superficie ocular,5 con fines didác- ticos podemos ver cambios parecidos ocasio- nados por un film lagrimal inestable. Por ello, la topografía corneal y sus mapas axiales son de gran utilidad para diagnosticar y controlar la evolución.

b. Break Up Time. Tiempo de rompimiento de la lagrimal (BUT).

Como habíamos mencionado ante- riormente el BUT puede ser anali- zado por tinciones como la fluo- resceína, sin embargo, el uso de tecnologías de Scheimpflug con anillos de Plácido pueden ser muy útiles para el rompimiento.

En la figura 10 podemos ver la in- tegridad de los anillos mientras que en la figura 11 se aprecia ya un des- vanecimiento de los anillos.

c. Point Spread Function. (PSF). Foto 12. Fuente: Diagnóstico Helena Suarez TM Fundación Vista para los Ciegos, Quito – Ecuador.

Como definición sabemos que es la respuesta a un sistema de imáge- nes hacia un punto. Esto quiere de- cir que un rayo de luz que pasa por una superficie regular no tiende a deformarse. En el caso de ojo seco hemos mencionado que no solo existe alteración en el film lagrimal, sino en la superficie epitelial de la córnea, haciendo que la proyección de imágenes sea aberrada.

En este artículo se han resumido varias perlas útiles para el manejo de la superfi- cie ocular previo a una cirugía de ablación o de catarata. Estas bases son importan- tes tomarlas en cuenta para la disminu- ción de la tasa de enfermedades infeccio- sas posoperatorias, muchas de ellas con una alta gravedad, llevando a tener malos resultados en nuestros procedimientos.

Existen varios estudios sobre las diferen- tes causas de ojo seco luego de proce- dimientos, tanto de superficie como de catarata, y en alguno de ellos concluyen que una de las mayores causas puede ser el tamaño de la incisión y la excesiva can- tidad de agua al momento de irrigar la córnea durante la cirugía.6 Foto 13.

Tecnologías diagnósticas modernas en cirugía de catarata


Dr. Oscar Guerrero Berger
México
Profesor Hospital de la Luz IAP, México / Centro Oftalmológico Mira, México

El siglo XXI en la oftalmología se ha caracterizado por desarrollos tecno- lógicos que han permitido dar mayor eficiencia a diversos procesos, permi- tiéndoles a los pacientes la oportuni- dad de cambiar su visión en un solo procedimiento, mejorando paralela- mente su calidad de vida.

A la par de la evolución de la tecno- logía diagnóstica, la vasta distribución global de la información en las redes actuales, permiten que todos, médicos y pacientes, tengan conocimiento de las mejoras en los distintos campos de la oftalmología. Esto lleva al paciente a exigir mejores resultados, y a los of- talmólogos mejores y renovadas prác- ticas. Por ello, es y seguirá siendo de suma importancia la valoración clínica preoperatoria adecuada que permi- ta establecer diagnósticos correctos y precisar cuál es la tecnología diagnós- tica complementaria a utilizar.

De forma sintetizada, la tecnología diagnóstica más reciente en cirugía refractiva la podemos enlistar de la si- guiente manera:

BIOMETRÍA / QUERATOMETRÍA

La biometría óptica o interferometría de coherencia parcial utiliza una fuen- te de luz con coherencia parcial que funciona como un interferómetro de Michelson (Figura 1). Los biómetros ópticos miden de la córnea al EPR, en cambio los biómetros ultrasónicos mi- den de la córnea a la membrana limi- tante interna. Los primeros permiten

realizar mediciones de no contacto, rápi- das y precisas, a diferencia de la biome- tría ultrasónica.

El IOLMaster® (Zeiss) fue el primer bió- metro óptico introducido al mercado en 1999. El IOLMaster 700 es su versión más moderna (Fig. 2 y 3). Entre sus vir- tudes se enlistan las siguientes:

  1. Luz infrarroja de láser diodo de 780 nm.
  2. OCT de fuente de barrido que per- mite la visualización y medición del grosor del cristalino, profundidad de la cámara anterior, alteraciones como inclinación del cristalino, además de la visualización de la fóvea (útil para establecer fijación de la mirada).
  3. Queratometría telecéntrica. El método que utiliza este biómetro para medir las queratometrías se basa en anali- zar un patrón de luz emitido por diodo que es captado por la superficie cor- neal anterior. Son seis puntos de luz en un área de forma hexagonal de 2,5 mm a un ángulo de 14 grados. Se ha demostrado que las mediciones son repetibles a pesar del entrenamiento del operador.
  4. Inclusión de distintas fórmulas biométricas (ej.: fórmulas preci- sas de Barrett para el cálculo de lentes intraoculares).

El LENSTAR® LS900 (Haag-Streit) es el primer biómetro basado en el principio de reflectometría de baja coherencia óp- tica, contando con las siguientes carac- terísticas (Fig. 4):

1. Luz de diodo superluminiscente de 820 nm, esto permite que pueda rea- lizar mediciones en cataratas de una densidad mayor.

  1. Determina queratometrías en dos círculos de 16 puntos cada uno, el diámetro del círculo interno es de 1,65 mm y el del círculo externo es de 2,3 mm y toma las medidas de seis puntos. Es preci- samente este método dual zone lo que hace que las mediciones queratométricas obtenidas por este biómetro sean altamente precisas.
  2. Nueve mediciones en una sola toma: paquime- tría, queratometría, diámetro pupilar, excen- tricidad del eje visual, distancia blanco-blanco, profundidad de la cámara anterior, espesor del cristalino, longitud axial, grosor retiniano.
  3. Inclusión del método Hill-RBF y las fórmulas de Barrett y Olsen.

El biómetro OA-2000 (Tomey), utiliza una tomo- grafía de coherencia de fuente de barrido o es- pectral, que permite una mayor penetración a los tejidos (Fig. 5):

  1. Láser con una longitud de onda de 1 060 nm.
  2. Establece un punto de menor densidad de la ca- tarata para así poder realizar la medición.
  3. Mide la longitud axial, profundidad de cáma- ra anterior, grosor corneal central, y grosor del cristalino.
  4. La superficie corneal es medida por medio de una topografía de discos de Plácido de nueve anillos con 256 puntos de referencia en una sola medición.
  5. Puede ser conectado a una unidad de ultrasonido en caso de que se requiera realizar mediciones en ojos con cataratas de mayor densidad u otro tipo de opacidad de medios.

El Pentacam® XL (Oculus) es un sistema confor- mado por una videocámara de Scheimpflug y un interferómetro óptico (Fig. 6):

1. Su videocámara rota 180° alrededor de un pun- to de fijación. Brinda entre 25 y 50 imágenes con 500 puntos de elevación en menos de 2 se-

gundos, esto permite tener una imagen 3D del segmento anterior.

  1. Proporciona mapas de elevación anterior y posterior, paquimetría, medidas biométricas del segmento anterior y el poder corneal an- terior y posterior, derivando el poder total cor- neal y el EKR, útiles en el cálculo de lente in- traocular en pacientes que han sido sometidos a cirugía refractiva.
  2. Integra análisis multifórmulas, entre ellas Pot- vin-Shammas-Hill.

El Aladdin HW 3.0 (Topcon) es un sistema confor- mado por un interferómetro de baja coherencia en conjunto con un topógrafo con anillos de Plá- cido (Fig. 7):

  1. Análisis queratométrico en tres zonas (3,5 y 7 mm) con 24 anillos de Plácido en su análisis.
  2. Pupilometría dinámica y análisis aberrométrico.
  3. Mide la longitud axial, profundidad de cámara an- terior, grosor corneal central y grosor del cristalino.
  4. Incluye análisis multifórmula, entre ellos la de Camellin-Calossi, Barret y Abulafia-Koch.

El AL-Scan (NIDEK) es un biómetro óptico asociado a una cámara de Scheimpflug (Fig. 8):

  1. Mide LA, ACD, diámetro pupilar, paquimetría, queratometría en 10 segundos (gracias a un au- totracking 3D efectivo).
  2. Penetra en cataratas densas, ajustando el ratio signal to noise, para amplificar la señal. En ca- sos de cataratas muy opacas se le puede adap- tar un US.
  3. Incorpora análisis multifórmulas, entre ellas Ca- mellin-Calossi, Shammas PL, entre otras.

ABERROMETRÍA

Un frente de onda es la propagación física de un rayo de luz, y las aberraciones son distorsiones de estas ondas visuales causadas por irregularidades

del mecanismo óptico. La luz diverge de su frente de onda ideal conforme pasa las irre- gularidades de algunos ojos, dando como re- sultado la desviación de un ángulo.

Las aberraciones se pueden dividir en bajo y alto orden.

  • Lasaberracionesdebajoordenserefie- ren a errores refractivos esféricos y ci- líndricos que pueden ser corregidos con lentes aéreos o lentes de contacto.
  • Lasaberracionesdealtoordensonabe- rraciones que alteran la agudeza visual después de la corrección esférica y ci- líndrica, y en esta se incluyen el trébol y coma.La aberrometría basada en el principio de trazado de rayos usa un rayo láser paralelo a la línea de visión a través de la pupila, mi- diendo la ubicación del mismo al reflejarse en la retina, siendo captada posteriormente por sensores lineales.El sistema iTraceTM (Tracey) usa el sistema de trazado de rayos (Fig. 9).
  1. Utiliza una serie secuencial de rayos in- frarrojos de 100 micrones y una longitud de onda de 785 nm. Cada uno de los ra- yos es proyectado a la pupila paralelo al eje visual.
  2. El proceso requiere de una proyección de 64 puntos de láser en cuatro ocasiones (256 puntos). Si el ojo fuera emétrope, todos los 256 puntos se concentrarían en el mismo punto en el centro de la mácula.

Existen algunos sistemas que pueden medir aberrometrías de manera intraoperatoria y que pueden ayudar a la toma de decisión de la potencia de lente intraocular a implantar, como lo son el sistema ORATM (Alcon) y el sistema HOLOS IntraOpTM (Clarity).

El sistema ORA (Fig. 10) está basado en la interferometría de Talbot-Moire:

  1. El frente de onda óptico del dispositi- vo pasa a través de un par de rejillas y su difracción produce un patrón se- cundario. El análisis da como resulta- do una estimación de la potencia del lente intraocular.
  2. Realiza la medición posterior a la ex- tracción de la catarata, aunque es capaz de refractar al ojo en estado fáquico, afáquico o pseudofáquico en cualquier momento de la cirugía.
  3. Se ha visto en varios estudios que los pacientes en los que fue utilizado el sis- tema durante la cirugía tienen mejores resultados visuales, especialmente en los pacientes a los que se le implantan lentes tóricas y premium.
  4. Con respecto a las lentes tóricas, el sistema ORA sugiere poder y posición de la lente.

El sistema HOLOS utiliza un espejo de sis- tema microelectromecánico de rotación rápida y un detector cuádruple (Fig. 11):

  1. Mide la magnitud del desplazamiento del frente de onda.
  2. Toma hasta 90 mediciones por segundo.
  3. Tiene un rango de medición de -5 D a +16 D.

Los dos sistemas intraoperatorios se co- nectan al microscopio quirúrgico para co- modidad del cirujano.

En conclusión, el desarrollo continuo y las mejoras de la tecnología en cirugía refrac- tiva deben incentivar a que el médico co- nozca y analice los beneficios de éstas, a la par de conocer sus limitaciones, enten- diendo siempre que el estudio clínico del paciente es la guía primaria para el correc- to uso y buen actuar en cada paciente.

Noticiero Alaccsa-R

La palabra de la editora – vol 27

posted by adminalaccsa 16 mayo, 2018 0 comments

La palabra de la editora


Dra. María José Cosentino

Argentina
majose.cosentino@icloud.com

Hola, queridos colegas:

¡Hemos arribado a nuestro segundo núme- ro del año!

Las nuevas tecnologías a las que estamos ac- cediendo en nuestra práctica nos hacen pensar hacia dónde se está dirigiendo la oftalmología general y el segmento anterior en particular.

En este número hemos resuelto analizar cómo las nuevas herramientas empapan nuestra práctica cotidiana y en qué sentido orientan (¿orientan siempre?) el ejercicio de nuestra querida profesión.

Para comenzar, el Dr. Oscar Guerrero ha es- crito un editorial sobre las nuevas tecnologías implicadas en la cirugía de catarata; en rela- ción a ello presentamos un caso coordinado por el Dr. Fernando Aguilera.

En esta ocasión, el Foro de catarata, se acerca al uso cotidiano de la tecnología y está

coordinado con idoneidad por el Dr. Daniel Badoza junto a dos inmejorables panelistas: los doctores Noé Rivero y Carlos Gómez. ¡Ex- celente discusión!

Por otro lado, el Dr. Pablo Suárez analiza la incidencia de la superficie ocular como factor determinante en el preparatorio de la cirugía del segmento anterior. ¡Interesante artículo! En relación al tema, el Dr. Andrés Benatti nos presenta un caso de la práctica cotidiana para discutir y analizar.

Un tema apasionante para conocer y estudiar: Cannabinoides y glaucoma, a cargo de la bri- llante pluma del Dr. Omar López Mato.

La ectasia corneal es un tema que nos quita el sueño, más que a menudo, a la hora de decidir el impacto quirúrgico de algunos procedimien- tos. Aquí, el Dr. Alfonso Arias nos presenta una gran discusión del tema, con panelistas de la talla de los doctores Federico Alonso y Juan Carlos Ginés.

La sesión preferida por nuestros lectores avanza sobre tomógrafos y topógrafos, a car- go del Dr. Carlos Palomino. Y, como siempre, las video complicaciones a cargo del Dr. Agus- tín Carrón y el International Point of View, que en este caso nos trae la relación del té caliente y el ejercicio con el menor riesgo de desarrollar glaucoma.

Una amable entrevista con el Dr. José Güell para compartir con ustedes, al igual que nues- tras Charlas de Café, que nos adentra en un tema realmente interesante, según mi pare- cer: el rol de los cirujanos líderes de opinión en Latinoamérica. ¿Tenemos un poder real? ¿Cómo utilizamos u orientamos ese rol?

En fin, temas para debatir antes, durante… y después de la lectura… ¡A disfrutarlo!

Dra. María José Cosentino  Editora General

Noticiero Alaccsa-R

Carta Editorial Dr. William De la Peña – vol 27

posted by adminalaccsa 16 mayo, 2018 0 comments

Carta Editorial Dr. William De la Peña


dr-William-de-la-peña

Dr. William C. De La Peña Estados Unidos
Fundador de ALACCSA-R Presidente de la Mesa Directiva Director Ejecutivo del Noticiero

Nuestro simposio estrella fue el Combined Symposium of the Cataract and Refractive Societies ─ CSCRS, ya que es una reunión única en su especie, pues siem- pre aborda el intercambio académico entre las más importantes asociaciones internacionales de catarata y refractiva. En 2018, contamos con reconocidos di- rectores del simposio, el Dr. Edward J. Holland, la Dra. Béatrice Cochener, el Dr. Graham Barret, y quien es- cribe, el Dr. William de la Peña. Como representantes de las diferentes asociaciones tuvimos a los doctores Richard Hoffman y Terry Kim representando a ASCRS, por parte de ESCRS tuvimos a los doctores Jesper Hjortdal y Gerd Auffarth, por APACRS, a los doctores Mun Wai Lee y Samresh Srivastava y, por nuestra re- gión, los doctores Ernesto Otero y Virgilio Centurion representaron a ALACCSA-R. Imperdible evento para cada edición de ASCRS.

Por otra parte, les extiendo una enfática invitación a asistir al X Congreso Internacional del Hemisferio Sur, organizado por la Asociación Latinoamericana de Ci- rujanos de Catarata, Segmento Anterior y Refractiva (ALACCSA-R) y la Sociedad Latinoamericana de Ad- ministración en Oftalmología (LASOA), donde la gran familia de ALACCSA-R se dará cita en el Cono Sur del 6 al 8 de septiembre de 2018, en el Sheraton Convention Center, en Santiago de Chile. Como anfitrión, tendre- mos al Dr. Miguel Srur, quien es el organizador oficial del evento y también nos acompañarán la Dra. María José Cosentino, como presidente de la mesa ejecutiva y el Dr. Arnaldo Espaillat como vice-presidente.

El X Congreso Internacional del Hemisferio Sur reunirá a los más destacados expertos en el ámbito de cirugía y patología del segmento anterior, y traerá novedosos avances científicos en las diferentes subespecialidades de córnea, cirugía de catarata y refractiva.

En el sitio web oficial www.alaccsasantiago2018.com encontrarán toda la información relacionada con el evento, inscripción, tarifas, hotel sede y el programa oficial. Además, podrán explorar planes interesantes para aprovechar su visita a Chile. ¡Contamos con su participación, amigos!

¿Las disfotopsias son realmente un problema o estamos exagerando?


Dr. Julio Fernández Mendy Argentina

Hace 33 años implanté mi primer lente in- traocular, y hace 25 años comencé a hacer facoemulsi cación con incisión pequeña.

Debido a esta larga experiencia, me pre- gunto: ¿por qué sólo desde hace 10 años comenzó a ser un tema de conversación algo frecuente entre los cirujanos de cata- rata el término «disfotopsia»?

Se llama disfotopsias pseudofáquicas a diferentes fenómenos luminosos que se originan en el paciente operado de cata- rata con lente intraocular. Estas pueden ser negativas (sombras) o positivas (arte- factos brillantes).

Las disfotopsias negativas (DN) me sorprendieron por primera vez en 2007 cuando una paciente, al día siguiente de una cirugía de catarata sin complica- ciones, me comentó “veo como un parén- tesis hacia afuera en el ojo izquierdo, el operado”. La agudeza visual era de 20/20 sin corrección. El lente intraocular, un Sensar de acrílico de 3 piezas, estaba per- fectamente centrado en el bag con buen overlap de 360°, la pupila era normal y la incisión temporal corneal estaba perfecta, hermética y sin edema. La paciente era una instrumentadora de 65 años, hiper- métrope de +3 D con una catarata sub- capsular posterior y una AV preoperato- ria corregida de 20/100. Mi respuesta fue está todo bien. Descontaba que debía es- tar muy satisfecha con el resultado de la cirugía. La sorpresa fue mayúscula en la segunda consulta, dos días después, pues se intensi caron las molestias subjetivas ante lo que ahora llamaba “la viga”.

Interrogando un poco a la pa- del año 2000. En ese trabajo Davison2 pre-

ciente, me aportó más preci- siones: “la viga” era una som- bra, que provenía del sector temporal, con forma de parén- tesis, convexa hacia afuera, que desaparecía cuando se colocaba la mano en sien como hacién- dose sombra, la ubicaba en el campo medio temporal y no le limitaba el campo visual perifé- rico por fuera de la sombra.

Al crecer la incomodidad con los días comencé a preocuparme y pensar más seriamente. ¿Qué podría ser este tema?

Mi perplejidad era total y la pa- ciente continuó manifestando la molestia, insistentemente, du- rante los meses subsiguientes. En las búsquedas bibliográ cas que hice en esos meses no en- contré ninguna respuesta. No sa- bía cómo ubicarla, qué palabras claves introducir, cómo buscarla.

La primera aproximación al tema la tuve al año siguiente, en 2008, cuando encontré un artículo de Robert Osher1, en el cual se refería al problema llamándolas «disfotopsias neg- ativas» (DN). A partir de este artículo, de conocer cómo nom- brarlas, pude seguir la búsque- da en la literatura e intentar acercarme a la comprensión de un fenómeno que, aún hoy, no está de ninguna manera com- pletamente aclarado. En uno de los artículos, de 2012, todavía se habla de la “enigmática pe- numbra”5. En los 3 últimos años las publicaciones se reprodu- jeron exponencialmente.

sentó, en una serie de más de 6600 ojos op- erados con LIO de acrílico, 8 casos con DN (una sombra subjetiva) y 6 con disfotopsias positivas (DP), es decir brillos, rayos o haces luminosos. Re ere haber tenido que realizar 2 recambios en los casos de DP, en los cuales optó por LIO de silicón y 3 recambios por LIO de PMMA, en los casos con DN.

Acá descubrí las DP, con las que no había te- nido problemas, pero me generarán otro pro- blema nuevo al que me referiré más adelante.

En ese artículo se relacionaron estos fenó- menos disfotópsicos con el material del LIO y se sugería que, con la aparición de los LIO de acrílico, se habría incrementado la aparición de fenómenos luminosos, quizás relaciona- dos con el borde cuadrado, y re ejos de la óptica del lente intraocular, pero no se com- prendía bien la etiología de las DN.

Con el trabajo de Davison comencé a poder acercarme a una probable respuesta a mi pregunta sobre por qué son más frecuentes ahora, ya que los lentes de acrílico son más utilizados ahora. La principal causa de las DN era el diseño y el material del lente intraoc- ular, pero se creía también, que la incisión temporal corneal jugaba un rol importante en la etiología de las DN.

Otro punto curioso era dilucidar por qué ocur- ría más frecuentemente en los OI, aunque no exclusivamente, hecho que no fue del todo aclarado.

Entonces, ¿es el material? ¿Y por qué no es siempre? ¿Es el diseño? ¿Y por qué no ocurre en todos? ¿Es la incisión temporal? ¿Y por qué ocurre con incisiones superiores?

El estudio de Osher1 de 2008 se basa en una encuesta que realiza de rutina el primer día del posoperatorio de pacientes, operados con Acrysof, y preguntando explícitamente sobre la presencia de algún tipo de sombra. Si el paciente respondía a rmativamente se le re- quería algún detalle en cuanto a forma, ubi-

El primer artículo en el que se
da el nombre «disfotopsias» es cación, etc. Se le indicaba que observara la

sombra y se la controlaba al año, a los 2 y a los 3 años. Concluye el estudio con rmando que las DN existen en el 15 % al primer día y descienden al 3 % a los 2 años y al 2,4 % a los 3 años. No obstante, otro estudio re ere que solamente el 0,5 % persiste con severa disfotopsia que obliga a realizar otro proced- imiento quirúrgico9.

Otra vez la pregunta: ¿por qué si el 15 % lo padece el primer día esta frecuencia baja a un 2.4 % a los 3 años? ¿Qué ocurre al prin- cipio que produce las disfotopsias, y luego cambia en 3 años? Mi hipótesis fue que el iris puede desplazarse hacia atrás, con el tiem- po, luego de pasar de tener un cristalino de 4.5 mm de espesor por un lente intraocular de menos de 1 mm.

El primer acercamiento para dilucidar la eti- ología de las DN fue en base a los hallazgos comunes encontrados en los pacientes que las padecían: una órbita plana, la desapa- rición de la DN si se coloca la mano en sector temporal tapando los rayos luminosos tem- porales, un globo ocular prominente, un es- pacio mayor entre el iris y el LIO, eviden- ciado en la UBM. En todos los casos de DN la distancia entre la cara posterior del iris y la anterior del LIO existe una distancia mayor que 0,45 mm, como en esta paciente mía, en la cual es 0,63 mm (Fig.1 y 2) y tiene una DN bilateral intensa que perduró en el tiem- po. En el examen con lámpara de hendidura (LH) se observaba la cápsula transparente y una sombra del iris que se proyectaba so- bre el LIO cuando con la LH iluminamos lat- eralmente. Una de las teorías era que el iris proyectara una sombra, pero también hoy sabemos que esta distancia va a permitir que ocurra otro fenómeno que vamos a ver más adelante, que se descubrió en 2017.

En 2012 Holladay5 estudió las DN provocadas en un globo ocular simulado, diseñado con un programa especial, considerando un LIO de acrílico, de 6 mm de diámetro y 20 D, pupila de 2,5 mm y observó que, al incidir un haz luminoso, se producían dos anillos completos, de 360° que al sobreimprimirlos

al campo visual se advierte que sólo era posible verlos en el sec- tor temporal.

En un estudio de 20143 se plant- ea que, cuando dos rayos lumi- nosos paralelos, de lejos, pasan a través del borde nasal posterior truncado de la lente, se produce una doble imagen, que originan dos rayos divergentes, que es la que produce la sombra en el campo temporal.

córnea, la coexistencia de un ojo prominen- te y una órbita plana, la interacción entre la capsulorrexis y el LIO. Los tratamientos pro- puestos incluían hacer un piggyback, una captura óptica (Reverse Optic Capture), dila- tar la pupila, contraer la pupila, efectuar una capsulotomía en la porción nasal de la cápsu- la, y nalmente el recambio del LIO.

En otro estudio de Radmall4, se compara la frecuencia de disfotopsias en dos grupos de pacientes, con dos diferentes lentes intraocu- lares de acrílico, de distinto índice de refrac- ción, y sostiene que no existe una diferencia estadísticamente signi cativa, con lo que su- giere que el índice de refracción no participa en la formación de las disfotopsias.

En 2015 algunos estudios agregan cuestiones o efectos más allá de lo puramente óptico. Uno16 plantea que existiría un efecto memoria de la mancha ciega y sostiene que los pacientes sitúan la sombra más central de lo que óptica- mente correspondería a la sombra proyectada. El otro15 plantea que existiría una cierta inter- sección con un problema neurológico.

Trabajando sobre un modelo ocular es- quemático, en el que introduce variantes, simulando implantes de lentes intraoculares con diferentes materiales y diversos patrones de diseños, variando los ángulos Kappa, con o sin overlap de la cápsula anterior en el sec- tor nasal, llega a la conclusión que: la som- bra se produce por la diferencia de los haces de luz que entran temporales al ojo y se dividen, pasando una parte por la lente y otra por fuera de la lente (en- tre el iris y lente) (esquema). Estas dos imágenes, al incidir sobre la retina periférica

En 2017 Holladay14 analiza el camino de los haces de luz que entran al ojo, tratando de explicar las causas de las DN, intenta poder anticipar los factores de riesgo para que se produzcan estas molestas sombras y busca un posible tratamiento racional a esta prob- lemática y evitarla.

En un estudio de Henderson17, se realiza una revisión sistemática de lo publicado hasta la fecha, en el que se reúne todo lo que se pensaba hasta ese momento, una especie de resumen de lo pu-blicado. Se lo asocia a todo tipo de material: acrílico hidrofóbico e hidrofílico, silicón; el diseño de 1 pieza y de 3 piezas. Las teo-rías de la etiología incluyen si hay bordes suaves o de mayor espe-sor del borde, también el mayor índice de refracción del lente, el tamaño pupilar, la distancia en-tre el iris y el LIO, la cantidad de pigmento del iris, la forma de la nasal en distintos sectores, crean la som-

bra. Esta sombra es mayor o menor según lo que los autores consideran que serían los factores primarios que lo generan: Pu- pila más pequeña, fotópica; el ángulo Kappa positivo mayor; la forma del LIO (cuanto más curva sea la super cie posterior es peor); si la cápsula anterior nasal está cubriendo la óptica nasal del lente; si la distancia axial del LIO detrás del iris es menor; si el diseño del lente es biconvexo o plano convexo y el poder es mayor; si la unión óptica-háptica no está en ubicación nasal.

Existen también otros factores secundari- os: el diseño del borde (truncado peor que re- dondo; cuanto mayor es el espesor, peor es); el material del LIO (índice mayor o menor); la super cie asférica negativa es peor.

Un punto importante es el tema del ángulo kappa que, de ser mayor de 0,44 mm sig- ni caría un riesgo para padecer DN, como así también para tener halos y glare con los lentes multifocales difractivos14.

¿Cómo podríamos tratar las DN?

En cuanto a cómo se podrían solucionar los síntomas de las DN, una vez ya producidas, encontramos varias alternativas que han sido propuestas, muchas ya abandonadas por haber demostrado su ine cacia en resolver el problema completamente.

Al principio se pensó que cambiando la incisión de temporal a supero-temporal se soluciona- ba, pues se creía que la sombra provenía de la incisión temporal. Luego se eligió el recambio del LIO, pues se creía que el material era el responsable, con éxitos muy escasos debido a que no hay una sola causa que lo provoca.

A partir de un trabajo de Masket13, se pro- pusieroncuatrodiferentessolucionesquirúr- gicas: piggyback secundario, la captura óp- tica (Reverse Optic Capture), recambio de LIO en el bag y sutura del LIO al iris. Los dos primeros resultaron e caces en revertir las DN de los casos presentados, mientras los dos últimos no.

Fig. 3 UBM post Piggy Bag plano de LIO So ex AO, B & L, en el caso de la gura 1.

He tenido un caso bilateral con un implante de Akreos MI60 que mejoró con un piggyback neutro en el surco (Fig. 3).

A partir de estos estudios, Sam- uel Masket comenzó a diseñar un lente intraocular que evitara las disfotopsias negativas. El resultado fue el Morcher 90S, el cual ha implantado en 80 ca- sos sin DN. El principio de este lente es que la super cie de la óptica se ubica por encima del borde de la capsulorrexis, pero las hápticas se posicionan en el bag. La óptica se centra en la capsulorrexis, a través de un surco de 5 mm de diámetro que tiene en los 360o de la óptica, no se centra en el ecuador del bag y, por otro lado, la óptica del lente queda arriba de la cáp- sula anterior. En este caso es capital el centrado perfecto, el diámetro exacto de 4.8 mm y la forma circular de la rexis, lo que lo convierte en un Femto IOL. Si bien implantó este lente con capsulorrexis manual asistido por el Callisto, la única manera de asegurarnos un centrado perfecto, un diámetro menor de 5 mm y una forma exacta- mente circular, es realizarla con el femto. Re ere como compli-

cación de algunos casos, haber haz que se pierde fuera del lente, pero

tenido unos pocos con bloqueo capsular en el posoperatorio, que se solucionó con una innovación del LIO, creando fenestraciones en la óptica del lente.

Como vemos el tema es bastante complejo, si lo que produce las DN es el material, mejoraría cam- biándolo. Se demostró que esto no ocurre siempre. Si fuera por la sombra que produce la incisión temporal, no se produciría en los casos con incisiones superiores, pero se producen. Si el problema fuera por ese efecto en el borde posterior de las lentes ¿mejoraría como mejora al colocar un pig- gybag? Evidentemente no.

El desplazamiento anterior del borde del lente por delante de la capsulorrexis (Reverse Optic Cap- ture)10 puede ser útil en algunos casos, en otros, imposible, como en mi caso con lente Akreos, pero también es un procedimiento que puede generar otros problemas, además de no ser 100 % exito- so, como es el incremento de la opaci cación de la cápsula poste- rior y a veces algún pequeño cam- bio en la refracción (dependiendo del poder del lente implantado) hacia la miopía.

Se puede remover la cápsula del sec- tor nasal con YAG Láser, que puede tener un 60 % de éxito, haciendo la capsulectomía anterior nasal.

Otra opción es el recambio del lente, colocando el reemplazo en el surco, o suturando al iris o en piggyback, lo cual no garantiza la solución del tema, ya que en este caso se reduce al máximo el

se maximiza el haz de luz refractado y la sombra puede desplazarse más tempo- ralmente hacia la periferia y desaparecer, pero en ocasiones puede continuar mole- stando. Sólo desaparecería la DN si el haz refractado se desplazara anteriormente y superara el límite de la retina funcional o superara el del haz no refractado.

Un lente de silicón, convexo-plano, sin aberraciones negativas, de borde redon- deado, podría ser una mejor opción a la hora de decidir recambiar el lente in- traocular. El lente de silicón, que se uti- lizó mucho tiempo atrás no “generaba” DN, desde que aparecieron los lentes de acrílico dejaron de utilizarse menos los de silicón, fue parte de la evolución. ¿Se justi caría implantar en todos los casos estas lentes para evitar una complicación que requiere corrección quirúrgica en el 0,5% de los casos?

¿Cómo podríamos tratar de evitar las DN?

Según algunas encuestas, las disfotopsias se encuentran entre las primeras causas de la insatisfacción6-7 de los pacientes, luego de una cirugía sin complicaciones.

En principio los ojos con pupilas más peque- ñas, ángulo Kappa positivo más grande, LIO biconvexo, con aberraciones negati- vas, alto índice de refracción, mayor poder, borde truncado y la cápsula cubriendo la lente en el sector nasal, tienen más riesgo.

Utilizando lentes platos u orientando la axila del lente monopieza horizontalmen- te, o con una ligera rotación, a 30° en OD y 150° en el OI (es decir descentrando 30° súperonasal de la horizontal) podría reducirse el riesgo de las DN (Foto1).

Al utilizar LIO convexo-plano en poderes al- tos, reduciríamos también la probabilidad. Colocar un lente de diámetro mayor, no ga- rantiza que desaparezca el riesgo de DN.

Las disfotopsias positivas (DP) las aprendí a partir de ese primer caso de DN, que me llevó a estudiar la biblio- grafía y allí descubrí en el trabajo de Da- vison que existían. Por suerte no había experimentado ningún caso.

Hace dos años tuve un matrimonio de alrededor de 65 años con cataratas, corticales él y subcapsulares ella, que me plantea antes de la cirugía: “no me vayas a poner esos lentes que re ejan en la pupila. Es un espanto eso de tener ojo de gato”. Teniendo en cuenta esta advertencia no elegí colocar Acrysof IQ.

En su lugar, le coloqué a él un asférico de acrílico hidrofóbico, Envista (B&L) en minimonovisión y quedó muy sat- isfecho sin necesitar anteojos de lejos y cerca y, sin esos re ejos espantosos.

Con este resultado, la esposa decidió operarse y, por supuesto, me pidió que con el mismo lente. Le opero el no dom- inante a -0,75 D y el dominante a la emetropía. Resultado: un espanto, “veo todas las luces re ejadas. De día ando bien, pero apenas oscurece no puedo estar. Toda fuente luminosa tiene haces de luz, no puedo andar, ni manejar de noche”. La agudeza visual era 20/20 sin corrección de lejos y J3 de cerca. Las córneas, la cápsula posterior y el lente no muestran nada signi cativo, no ob- stante, indico lubricantes para intentar que el fenómeno desaparezca, pruebo pilocarpina al 0,5 %, por si el tamaño pupilar en la oscuridad contribuyera a toda esta sintomatología. Pasaron dos meses y medio sin referir mejoría. Le planteo que quizás, con el tiempo, si no mejora hubiera que recambiar el LIO. No vuelve a la consulta.

Por supuesto, este tema de las DP no es tan complejo ni multifactorial como la DN, pero es sencillamente desesperante.

Foto 1 Colocación del LIO Acrysof SA60AT, Al- con, con hápticas en posición horizontal.

Porque es algo impredecible, quizás tenga que ver con la personalidad, con algo que excede la óptica del lente.

¿Qué produce que un lente que en millones de pacientes no produce este efecto tan tremendo, lo produce en un paciente de un modo inesperado?

¿Es un error del material en la fabricación?

¿Es un tema vinculado a la personalidad del paciente? ¿Cómo lo podemos evi- tar? ¿Debemos colocar siempre lentes de silicón, que se dice no producen DP? ¿Es sensato colocar un material que se dejó de usar hace años por ser menos biocompatible para evitar esta compli- cación mucho más infrecuente?

Algunos proponen probar, antes de cambiar el lente, con brimonidina. La verdad es que experimentar esta magnitud de disconfort debe ser muy desagradable.

Conclusiones y re exiones

Creo que es fundamental incluir en los consentimientos informados la prob- lemática de las disfotopsias y alertar sobre la posibilidad de hacer un seg- undo procedimiento.

La frecuencia inicial es alta para algún tipo de lentes, donde es posible que sea mayor de lo que Osher encontró con su 15 % inicial.

Considero que es un tema que se discute poco, en general, en los congresos, en los cursos, simposios, mesas redondas y debe- ría plantearse abiertamente, sin condicion- amientos, pues si analizamos la bibliografía han ido aumentando exponencialmente, con mucho más publicado de DN que de las DP y, sobre todo, en los últimos años.

Es curioso, es una impresión personal, que las empresas que fabrican los lentes intrao- culares que estadísticamente producen la mayor cantidad de disfotopsias no le dan la importancia, y minimizan el tema en gene- ral. Por ahora es un tema de conversaciones privadas, no hay una posición pública sobre el tema.

Si analizamos la bibliografía, advertimos que hay mucho publicado sobre DN y poco de las DP. Es muy notable, sobre todo, lo que se produjo en los últimos años.

¿Cuál será su verdadera incidencia?

Las causas ya están bastante aclaradas, el tema es cómo hacemos para evitarlas en to- dos los casos.

¿Se impondrán algún día otro tipo de diseño de LIO para evitarlas?

 

Bibliografía

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    3. Radford SW, Carlsson AM, Barrett G. Comparison of Pseudo- fakic dysphotopsia with Akreos Adapt and SN60AT intraocular lenses. J Cataract and Refract Surg 2007 Jan; 33 (1): 88-93
Noticiero Alaccsa-R

Entrevista a la Dra. Carmen Barranquer – vol 26

posted by adminalaccsa 6 marzo, 2018 0 comments

Entrevista a la Dra. Carmen Barranquer


Carmen Barraquer

Dr. Carmen Barraquer

Entrevistador

Dr. David Flikier Costa Rica

La Dra. Carmen Barraquer es profesora del Departamento de Segmento Anterior y Cirugía Refractiva en el Instituto Barraquer de América y es Jefe del departamento de Cirugía Refractiva. Su área de especialidad es el Segmento Anterior y la Cirugía Refractiva. Su Escuela de Medicina es la Facultad de Me- dicina de la Ponti cia Universidad Javeriana de Bogotá, Colombia. Realizó su residencia en la Escuela Superior de Oftalmología del Instituto Barraquer de América.

Dr. David Flikier:

Primero que todo, me siento muy honrado de que me escogieran para entrevistar a una gran profesora, cientí ca y excelente ciru- jana, a quien respeto enormemente, de la cuál aprendí no solo la teoría y práctica de la oftalmología, si no también la gran ética que siempre impartió e impuso su padre el Dr. José Ignacio Barraquer en la clínica.

1. Estimada Dra. Carmen:

Si pudiera regresar en el tiempo, ¿cuál sería el factor profesional que más le gustaría cambiar del pasa- do? ¿Cuál anécdota podría contar- nos, que cambió en algún momento su forma de pensar?

Dra. Carmen Barraquer: Por el contrario, a mí me gustaría volver al pasado recuperan- do la relación médico-paciente con total con- anza del uno con el otro; el respeto hacia el paciente pensando en lo que más le convie- ne individualmente; sentir el reconocimiento y la valoración al profesional médico, quien asume toda la responsabilidad del diagnósti- co, del procedimiento terapéutico requerido

en cada caso, de las di cultades inherentes, de las complicaciones que pudieran presentarse y de buscar soluciones y alternativas terapéuticas. Todo eso, sumado a los avances cientí cos logra- dos en la medicina actual, sería un mundo feliz.

No tengo ninguna anécdota especi ca que ano- tar, llevo 40 años de vida en la oftalmología muy satisfactorios, con éxitos y fracasos.

2. Dr. Flikier: Ha tenido la oportunidad de preparar oftalmólogos durante más de 40 años. ¿Cuáles diría que son las diferencias entre los residentes de las generaciones de los primeros 20 años y los de las digitales de la era actual?

Dra. Barraquer: Hay muchos factores que los diferencian. Hoy son personas que llegan con más conocimientos, algunos con dos carreras, pero sobretodo con la velocidad del aprendizaje por las facilidades de la tecnología digital.

Desde el punto de vista quirúrgico, las inter- venciones serán cada día más instrumentales, menos artesanales y existe una cierta di cultad para transmitirles la importancia de “el deta- lle hace el todo”. Son buenos estudiantes, pero siento que les falta “curiosidad”; no buscan so- luciones. Es tanta la información que les llega, que no analizan su veracidad o su verdadera uti- lidad, y existe un cierto facilismo…. quieren el “pan comido”.

3. Dr. Flikier: ¿Cuáles subespecialida- des recomendaría que busquen los re- sidentes en la actualidad, para tener más oportunidades en la época actual, cuando cada vez se vuelve más difícil el surgir a los nuevos profesionales?

Dra. Barraquer: No creo que se trate de bus- car nuevas subespecialidades para surgir, sino de vivir con pasión el día a día; estar en la punta de la lanza.

4. Dr. Flikier: Ante la facilidad de ac- ceso a la información, ¿cree que los congresos internacionales desapare-

cerán y en un próximo futu- ro perderemos ese contacto directo con profesores para remplazarlos por cursos y conferencias por computa- dora, o siempre será nece- sario ese contacto directo para aprender los tips y el arte de la oftalmología?

Dra. Barraquer: La relación social en esas convenciones es importante, rompe barreras, crea interacción y relaciones a nivel internacional que son positivas; además, los congresos tienen una nalidad comercial muy evidente, lo que los hará perdurar.

El contacto directo para aprender el arte de la oftalmología no se logra en un congreso. Allí se pueden conocer las nuevas tendencias de una mane- ra general para luego profundizar en los diferentes temas en forma indi- vidual. Aprehender el arte, es una labor del día a día con los profesores de una escuela.

Hoy en día la facilidad de comunica- ción que existe permite explorar las nuevas ideas sin tener que despla- zarse, lo que amplía el conocimien- to, sin duda alguna, pero la relación humana es muy importante y ojalá no nos aislemos en nuestros peque- ños mundos.

5. Dr. Flikier: Si no recuerdo mal, la queratomileusis por congelación se realizó has- ta los años de 1993-1994, y a pesar que se hacían gran- des correcciones, con dis- cos corneales relativamente gruesos, no se veían con fre- cuencia ectasias corneales, ni muchos problemas de ojo

seco. ¿Cree usted que los fac- tores para que esto sucediera, eran el diámetro de los discos y la sutura? ¿Algún otro?

Dra. Barraquer: Respecto a las ecta- sias, estoy convencida de que ha ocur- rido un aumento a nivel mundial de los fenómenos alérgicos, que llevan a la población a producirse trauma ocular involuntario. El diámetro de la resec- ción pudo in uir, pero las suturas por el contrario, generaban y siguen generan- do complicaciones.

Barraquer al inicio de su experiencia se dio cuenta que las córneas con radios curvos, es decir ≤ a 7,4 mm de radio, tendían a perder corrección; puso una restricción en sus programas para im- pedir la talla en córneas con esas carac- terísticas, aun cuando el diagnóstico de ectasia en esa época estaba basado en parámetros clínicos.

El problema del “ojo seco” (mejor epi- teliopatía posláser) es producido por la acción del láser-Excimer sobre la super- cie ocular, sumado al mayor diámetro del ap que hacemos hoy en día. No existió el “ojo seco” en QMM, en QM in situ o en epiqueratofaquia, ni existe en los trasplantes laminares o penetrantes.

6. Dr. Flikier: Mirando al futuro de nuestra profesión, ¿la visualiza como una especialidad más médica o más quirúrgica? ¿Cuáles nuevas especialidades irán apareciendo?

Dra. Barraquer: De nitivamente “más médica” es decir “mucho menos quirúr- gica”. Con la evolución del conocimiento cientí co, podremos solucionar la mayoría de los problemas de la salud con un abor- daje educativo, genético, farmacológico y tratamientos no invasivos; dejará para los cirujanos el trauma y las malformaciones congénitas no diagnosticadas a tiempo.

Pienso que una subespecialidad nueva puede ser Trauma, dividida en Segmento Anterior y Segmento Posterior. Ya existen Oncología, Uveítis, Neuroftalmología y Of- talmología Pediátrica y aparece en el pano- rama “Super cie Ocular”. Las otras subes- pecialidades permanecerán mucho tiempo todavía, pero con una evolución como la de Glaucoma, donde el número de intervencio- nes ha disminuido considerablemente, por el avance en el tratamiento farmacológico.

7. Dr. Flikier: Sabemos que le ha dedicado su vida a la oftalmolo- gía. Con la edad todos buscamos tener algún hobby, que podamos disfrutar cuando ya no estemos en capacidad de realizar la profesión que amamos. ¿Tiene usted algu- no (hobby), y qué le recomienda a la juventud?

8. Dra. Barraquer: No he sido perso- na de hobbies, lo que sí recomiendo es que se amplíen los horizontes, literatu- ra, arte, teatro y música, a ciones que apoyan al intelecto y permiten abordar al ser humano teniendo otras perspecti- vas. No perder el contacto con las otras especialidades médicas para estar aten- tos a la evolución de la medicina.

Ectasias corneales incipientes, ¡que no se nos escapen!


Dr. César Carriazo – Colombia

En la actualidad, la detección precoz de las ec- tasias corneales incipientes se ha convertido en un reto para el cirujano refractivo; el tamizaje preoperatorio, la disponibilidad de nuevas tec- nologías y un examen clínico dirigido más es- pecí co ha elevado las exigencias en aras de generar excelentes resultados visuales y evitar complicaciones posquirúrgicas.

El desafío que nos presentan las tecnologías ac- tuales radica en encontrar los signos especí cos que nos lleven a realizar un diagnóstico certero y preciso entre una córnea normal y una con ec- tasia incipiente o subclínica.

El día de hoy, les doy mis top 10 de los signos que se deben tener en cuenta al enfrentarnos a una córnea sospechosa.

  1. Siempre tener en cuenta que estos pacien- tes pueden mejorar a 20/20 con su mejor corrección, usualmente tienen queratome- trías aparentemente normales o sospecho- sas y/o sombras en tijera incipientes.
  2. Aunquenoeslaregla,consideraunastigma- tismo contra la regla u oblicuo > que 1,50 D como una alarma: que te lleve a realizar un estudio exhaustivo del paciente.
  3. Recomiendo realizar varias topografías (con diferentes equipos) con las cuales se pue- dan comparar las elevaciones anteriores y posteriores, el poder refractivo de los diferentes puntos en las córneas y los cambios en la interfase epitelio-lágrima, que nos pueden hacer variar los mapas de la super cie anterior.
    1. Siempre sospechar en casos de querato- metría central superior o igual a 47 D y tomar en cuenta diferencias entre que- ratometrías superior e inferior de al me- nos 1,4 D.
    2. Preste mucha atención al grosor relacio- nal de Ambrosio, el cual es uno de los parámetros más sensibles para detectar cambios ectásicos leves o subclínicos; este es una relación entre el punto más delgado y el índice de progresión paqui- métrico.
    3. Siempre comparar topografías de am- bos ojos, ¡recuerden que esta es una enfermedad bilateral! Presta especial atención a diferencias entre queratome- trías centrales superiores a 1,0 D entre ambos ojos.
    4. En el estudio del paciente candidato a cirugía refractiva es imperativo realizar una aberrometría ya que el coma es la aberración que se altera más temprana- mente en el queratocono subclínico.
    5. Sospecha cuando el espesor corneal sea menor de 500 micras.
    6. Los cambios en la curvatura posterior son los primeros en ocurrir en córneas sospechosas, lo cual no siempre se co- rrelaciona con disminución de la agude- za visual, ¡que no se te escape!

    10. La evaluación de la remodelación del espesor epitelial por medio de la TCO se convierte en otra herramienta para de- tectar cambios tempranos ectásicos.

Noticiero Alaccsa-R

Astigmatismo y cirugía de cataratas – vol 26

posted by adminalaccsa 6 marzo, 2018 0 comments

Astigmatismo y cirugía de cataratas


Dr. Omar López Mato Argentina

La palabra más “marketinera” que tiene nuestra especialidad no se la debemos a un colega ni a algún maestro de la me- dicina grecorromana, sino a un astróno- mo llamado Sir George Biddell Airy (1801 – 1892), quien describió este fenómeno óptico al diseñar telescopios. No fue él quien acuñó el término astigmatismo, sino William Whewell (1794 – 1866), teólogo, lósofo y cientí co británico.

La mayor parte de nuestros pacientes no recuerdan si padecen miopía o hiper- metropía, pero seguro saben que tienen astigmatismo, por más que este se en- cuentre dentro de los límites siológicos. De allí que al paciente que operamos de catarata seguramente le interese qué va- mos a hacer nosotros con su astigmatis- mo. ¿Y qué podemos hacer? Esto es una guía personal de cómo manejarlos.

En primer lugar, astigmatismos menores a una dioptría (que son la enorme mayo- ría) pueden tratarse ubicando la incisión en el eje más curvo (Fig.1).

El problema de esta técnica es que habrá posiciones en las que la cirugía nos resul- tará incómoda.

Para la corrección de estos astigmatismos menores, contamos con las incisiones corneales. Estas pueden ser:

A)Limbares (en cuyo caso corrigen hasta 1,0/1,5 dioptrías).

B) Corneales, únicas o dobles (que pueden llegar a compensar hasta 3 di-

optrías en caso de actuar sinérgicamente con la incisión principal –si ambas están en el eje más curvo (Fig. 2), o en pareja, si deseamos corregirlas en otro eje–(Fig. 3). La distancia entre las incisiones y el limbo estará acorde a las dioptrías que se deseen corregir según el nomograma al que esté habituado el cirujano.

C) También se las puede utilizar en forma vectorial para compensar el astigma- tismo inducido (Fig. 4). Por ejemplo, si el eje más curvo en el OD está a 45o y nosotros hacemos nuestra vía de en- trada a 135o para operar con más co- modidad, calculamos que esta incisión puede inducir hasta 1 dioptría más a las que ya tenía en el meridiano con- trapuesto (en este caso, a 45o). Si queremos compensar tal astigmatismo inducido, podremos colocar una (Fig. 5) o dos incisiones corneales (Fig. 6) en el eje más corto para intentar cor- regir hasta 3 dioptrías. Estas incisiones pueden hacerse con bisturí de diaman- te o programarse con el femtosegundo. Esta última posibilidad gana adeptos gracias a su precisión y comodidad.

Para astigmatismo entre 1 y 7 dioptrías tam- bién se pueden usar las lentes tóricas, que son indispensables si se planea corregir más de 3 dioptrías. En los valores menores de 3 dioptrías, la elección dependerá del gusto del cirujano y las posibilidades del paciente, pues el costo de las lentes tóricas aumenta signi cativamente el valor de la cirugía.

Cuando las lentes tóricas son colocadas en el eje correcto, y si no se rotan, son más pre- cisas que las incisiones arcuatas, aunque la ubicación de las lentes tóricas requiera más precisión en la detección del eje que durante la cirugía incisional.

El uso de instrumentos como el Verion, permite obtener esta precisión para la de- terminación de los ejes del astigmatismo durante el acto quirúrgico a n de com- pensar la ciclotorsión por el cambio entre la posición vertical y horizontal.

Existe la posibilidad de dejar la corrección del astigmatismo para un segundo tiempo, realizándolo con láser excimer. Se puede considerar hacer el ap al mismo tiempo que la cirugía de catarata a n de estar listo para levantar la tapa días después, cuando se considere que el astigmatismo está estable. Este método es más exac- to, pero implica los riesgos de dos inter- venciones y la posibilidad del crecimiento epitelial en la entrecara. Si se desea hacer un LASIK poscirugía de catarata se deben esperar por lo menos seis semanas. Si se decide hacer PRK/LASEK, esta se hará cuando se considere que el astigmatismo está estable.

Por último, algunos casos de astigmatis- mo irregulares se podrán compensar con anillos intracorneales. Agotadas las ins- tancias, solo nos queda la queratoplastia como última opción.

Para terminar, vale la pena recordar que el concepto de astigmatismo se lo debemos a un astrónomo y a un teólogo, que además fue el primero en usar el término “cientí – co” en lugar de “ lósofo natural”. Whewell también fue el creador del concepto de “diseño inteligente” para explicar el orden establecido en la naturaleza, sin advertir que el astigmatismo y la presbicia son al- gunas características del funcionamiento ocular que demuestran que tal diseño, no fue tan feliz. Afortunadamente hoy pode- mos corregir estos defectos con cirugías concebidas para enmendar los errores del diseñador tan poco inteligente.