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Crosslinking

posted by adminalaccsa 4 mayo, 2020 0 comments

Crosslinking


Dr. Miguel A. López Pimentel
República Dominicana

El queratocono es una ectasia corneal de etiología multifactorial, la herencia y factores ambientales (frotarse los ojos) juegan un rol muy importante como factores de riesgo. Su aparición y progresión suceden durante la segunda y cuarta década de la vida y se estabiliza con los años. La córnea, con la edad, se vuelve rígida, y existe la hipótesis de que, a los 38 años aproximadamente, al volverse fuerte la córnea, se estabiliza la enfermedad.

Tradicionalmente, iniciamos el manejo con lentes de montura a los pacientes con queratocono en etapa temprana y luego adaptamos lentes de contacto en casos con miopía elevada y astigmatismo alto. Otra alternativa quirúrgica son los anillos corneales intraestromales, que se usan para mejorar una o tres líneas de visión. Además, hacen posible la adaptación de lentes de contacto por aplanamiento de la curvatura de la córnea. En aquellos casos que tienen queratometrías elevadas y no se pueden adaptar lentes de contacto o no mejora la agudeza visual, recomendamos queratoplastia penetrante o queratoplastia lamelar profunda. En estos casos son pacientes con disminución de la agudeza visual por opacidades corneales centrales, con adelgazamiento central importante y queratometrías elevadas que no permiten la posibilidad de colocar anillos intracorneales y, aún más complejo, adaptar lentes de contacto. Cada una de estas alternativas de tratamiento mejoran la agudeza visual, pero ninguno trata la causa ni evita la progresión del queratocono. Luego de realizar investigaciones y procedimientos, Spoerls y asociados introducen el uso de riboflavina con luz ultravioleta con el propósito de detener la progresión del queratocono.1 En su estudio, concluyen que la exposición e impregnación de la riboflavina sobre la córnea con la luz ultravioleta es la mejor estrategia para conseguir la estabilidad y progresión, endureciendo la córnea con excelentes resultados y mínimas complicaciones.
Estudios observacionales demuestran la reducción en el grado de queratocono en pacientes con diabetes, lo cual revela que el proceso natural de entrecruzamiento de fibras de colágeno ocurre de manera natural en estos pacientes con la glicación no enzimática de proteinas.2

La riboflavina (Vitamina B2) es el fotoinductor estándar en el crosslinking (CXL), y como es una alquilisoaloxazina, su estructura permite la absorción sobre el rango ancho del espectro de luz, incluyendo un pico en la absorción del rango pico en la luz ultravioleta.3

La principal indicación de CXL en pacientes con queratocono es la progresión, la cual suele ser más rápida en jóvenes. Si observamos cambios topográficos, lo ideal es iniciar tratamiento temprano para evitar daño severo y progresión del queratocono.
El tratamiento de crosslinking con el protocolo de Dresden fue la primera técnica descrita para tratar la ectasia corneal progresiva. El método consiste en remover el epitelio corneal previo a la aplicación de la solución de riboflavina y la irradiación de la luz ultravioleta (3 mW/cm2) a una distancia
de 1 cm, con una duración de 30 minutos.4

Se han implementado variaciones en la duración del tiempo y la energía utilizada, desde 9 mW/cm hasta 18 mW/cm, con resultados similares, utilizando el término de CXL acelerado.

Las complicaciones del procedimiento son raras e incluyen queratitis infecciosa, infiltrados estériles, cicatriz corneal, defectos epiteliales que no cicatrizan y edema corneal.5,6 Todas estas complicaciones son el resultado de la remoción del epitelio corneal, exceptuando el edema corneal que resulta por daño al endotelio. El daño a las céulas epiteliales de memoria por la exposición de la luz ultravioleta puede contribuir a estas complicaciones.

Las complicaciones, según reporta la literatura, con posibilidad de pérdida de la visión son inusuales y ocurren en alrededor de 1 % a 3 % de los casos.5 Estas complicaciones son mínimas, si seleccionamos los pacientes con córneas con grosor de más de 400 μm, indicamos antibióticos posoperatorios y realizamos seguimiento cercano para detectar cualquier complicación temprana. Así mismo, recomendamos usar lentes de contacto cuando usamos la técnica epi-off seguido de lubricantes, antibióticos y esteroides cada 2 horas las primeras 48 horas, y luego disminuir a 4 veces al día y bajar la dosis cada día. Preferimos dejar los lubricantes por largo tiempo. Si tiene conjuntivitis alérgica, iniciamos tratamiento posoperatorio. Una de las características del seguimiento es educar al paciente explicando lo importante que es evitar frotarse los ojos. El seguimiento a largo plazo debe seguirse con topografías corneales, que se iniciarán a los 3 meses, luegoalos6mesesyalaño.

Los productos comerciales disponibles de riboflavina que atraviesan el epitelio intacto aumentan la seguridad del procedimiento, pero probablemente con reducción en la profundidad del crosslinking.6

En un intento para evitar complicaciones asociadas con desbridamiento epitelial y permitir menos molestias posoperatorias, intentando buscar una recuperación más rápida, se describió el método en el cual se deja intacto el epitelio usando la técnica transepitelial.7,8 Los resultados de este estudio sugieren que el CXL epi-off es superior a la técnica transepitelial porque demostró que mejora y estabiliza las medidas queratométricas después de 24 meses.9

Se reporta un estudio comparando ambas técnicas en 21 pacientes, en el que un ojo se trató con CXL acelerado (7mW/cm2 por 15 min) y en el otro ojo se trató con CXL convencional. Los resultados reportan similitud con relación a la agudeza visual y queratometrías en un seguimiento de 46 meses.10

Creemos que el futuro del crosslinking es esperanzador con el aumento de las indicaciones. Se sabe que el CXL reduce la cantidad de agua que la córnea puede sostener, lo que implica que retrasa o elimina la posibilidad de queratoplastia penetrante en pacientes con disfunción endotelial.11. El crosslinking inhibe la degradación enzimática de la córnea, por lo que es de utilidad en casos o patologías con lisis corneal progresiva.12 Efectos citotóxicos de la riboflavina – UVA: su interacción es usada para el tratamiento de queratitis infecciosa que no responde al tratamiento con antibióticos tradicionales.13 Otro uso interesante es para pacientes con ectasia corneal post-LASIK o tratar previamente en aquellos casos con alto riesgo.

El CXL es la única técnica disponible para evitar la progresión de las ectasias corneales. Saber cuándo aplicar el tratamiento disminuye la posibilidad de producir cambios estructurales en la córnea, lo que estabiliza el curso del queratocono. El CXL realmente ha revolucionado la dirección, el manejo y el tratamiento de las ectasias corneales. Tiene el potencial de prevenir más del 50 % de los trasplantes de córnea realizados en el mundo. Todas esas contribuciones y estudios han sido un gran aporte para comprender la utilidad de este procedimiento quirúrgico.

Referencias
1. Spoerl E, Huhle M, Selier T. Induction of cross-links in corneal tissue. Exp Eye Res 1998;66:97–103.
2. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Riboflavin/ ultraviolet–a-induced collagen crosslinking for the treatment of keratoconus. Am J Ophthalmol 2003;135:620–7.
3. Wollensak, G., Spörl, E., Reber, F. et al. Corneal endothelial cytotoxicity of riboflavin/UVA treatment in vitro. Ophthalmic Res. 2003; 35: 324–328.
4. Wollensak G Crosslinking treatment of progressive keratoconus: new hope. Curr Opin Ophthalmol 2006;17:356–6.
5. Koli A, Aslanides I. Safety and efficacy of collagen crosslinking for the treatment of keratoconus. Expert Opi Drug Saf 2010;9:949 –957.
6. Filipello M, Stagni E, O’Bart D. Transepithelial corneal collagen crosslinking: Bilateral study. J Cataract Refract Surg 2012;38:283–291.
7. Leccisotti A, Islam T Transepithelial corneal collagen crosslinking in keratoconus. J Refract Surg 2010;26:942–8.
8. Caporossi A, Mazzotta C, Paradiso AL, et al Transepithelial corneal collagen crosslinking for progressive keratoconus: 24-month clinical results. J Cataract Refract Surg 2013;39:1157–63.
9. Sloan W Rush Ryan B Rush Epithelium-off versus transepithelial corneal collagen crosslinking for progressive corneal ectasia: a randomised and controlled trial
10. Kanellopoulos AJ Long term results of a prospective randomized bilateral eye comparison trial of higher fluence, shorter duration ultraviolet A radiation, and riboflavin collagen cross linking for progressive keratoconus. Clin Ophthalmol 2012;6:97–101.
11. Ehlers N, Hjortdal. Riboflavin-ultraviolet light induced cross-linking in endothelial decompensation. Acta Ophthalmol 2008;86:549 –551.
12. Ehlers N, Hjortdal. Riboflavin-ultraviolet light induced cross-linking in endothelial decompensation. Acta Ophthalmol 2008;86:549 –551.
13. Kahn YA, Kashiwabuchi RT, Martins SA, et al. Riboflavin and ultraviolet light A therapy as an adjuvant treatment for medically refractive Acanthamoeba keratitis. Ophthamology 2011;118:324 –331.

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Aberrometria transoperatoria

posted by adminalaccsa 4 mayo, 2020 0 comments

Aberrometria transoperatoria


Dr. Roberto Velázquez
Costa Rica

La pregunta que nos hacemos es si el aberrómetro transoperatorio realmente nos ayudará en la búsqueda de un resultado perfecto. Pero con tantas variables a considerar y equipos que dan tanta información, cada día es más difícil saber si el resultado va ser reproducible en cada paciente que operamos.

La decisión en mejorar los resultados va de la mano con la corrección del astigmatismo. Desde el año 2015 utilizamos el marcador digital VerionTM y fue una gran sorpresa el poder ver cómo se incrementaban las correcciones del astigmatismo. Después de tener mejores resultados cada día en las refracciones posoperatorias, se consideró iniciar con aberrometrías transoperatorias. Para el año 2017 llegó el ORATM, el aberrómetro transoperatorio.

El ORATM cuenta con un programa en línea llamado AnalyzORTM. Este programa es de suma importancia, porque es aquí donde insertamos los datos de los pacientes antes de la cirugía para poder realizar la medida de manera exitosa. También es el que nos va ayudar a personalizar las constantes de nuestros lentes, una vez que llevemos un número de lentes de la misma plataforma. Al inicio, cuando empieza uno, el lente está optimizado de manera global, y en la medida sale un color amarillo a la par de la lente escogida. Hasta que realicemos un número de cirugías y coloquemos la información posquirúrgica iniciando 10 días después de operados, el sistema nos personalizará la constante y el color cambiará a plateado. Es importante realizar la importación de los datos posoperatorios para poder mejorar nuestros resultados. El AnalyzORTM muestra en gráficas, como se aprecia en la figura, el resultado de todas los lentes que utilizamos y, a su vez, nos puede mostrar el manejo del astigmatismo de nuestras cirugías en gráficas. Cuando vemos en la gráfica el error actual predictivo en porcentaje, podemos ver la tendencia si estamos hipocorrigiendo o, al contrario, dejando hipercorregidos a los pacientes. Dentro de las opciones, podemos escoger cada lente por separado y ver los resultados reales. También tenemos la posibilidad de valorar de manera eficaz los resultados de pacientes poscirugía refractiva, como es el LASIK o la queratotomía radiada. Aquí he encontrado una gran ayuda con el ORATM, ya que los resultados han sido muy satisfactorios. (Ver figuras 1 y 2)

Lo primero a considerar antes de iniciar con el ORATM es verificar que nuestro paciente coopere y pueda fijar. Una vez pasada la prueba que nos ayudará a minimizar el tiempo en quirófano, valoramos las queratometrías, longitud axial, distancia blanco a blanco y el lente que vamos a colocar. Hay una lista de lentes intraoculares en la plataforma y el utilizarlo de manera continua nos ayudaría a mejorar los resultados.

Como cirujanos hemos pasado tiempo perfeccionando las técnicas y permitiendo que la tecnología nos ayude con los pasos para poder llegar al gran momento, la implantación de un lente que le va permitir ver a nuestro paciente. ¡Qué gran momento ha llegado! Vemos el entorno, no hay alteración en la bolsa capsular, la córnea está transparente y sin ninguna alteración, y el momento de la confirmación del lente transquirúrgico llegó. Le pedimos a nuestro paciente que enfoque un punto de fijación y en 2 segundos tenemos 40 tomas que nos confirman nuestro plan.

La medida debe tomar en consideración varios aspectos. El primero será la posición de la cabeza del paciente que esté perpendicular a nuestro microscopio y que no tenga rotación, de lo contrario se va a manifestar un astigmatismo que no es real. Una vez verificada la posición de la cabeza, debemos tener una adecuada tensión intraocular, con la cual usamos el tonómetro que viene con el equipo y verificar que tengamos la presión adecuada. Si nuestras heridas son autoselladas y mantienen la presión intraocular, normalmente son incisiones con láser, podemos usar nuestra solución para la medida, pero mi recomendación seria usar viscoelástico cohesivo. En este paso no podemos mezclar viscoelásticos, por lo que, si estamos usando viscoelástico dispersivo, es de suma importancia removerlo antes de realizar las medidas, de lo contrario la toma puede ser afectada.

Ya el momento llegó y vemos en nuestra pantalla 3 imágenes las cuales nos ayudan a una toma confiable. Tenemos el enfoque que se ve en una columna con un círculo que debe estar en el centro y este a su vez va acompañado de

una imagen de 4 puntos blancos, que astigmatismo y no lo estamos

es el enfoque de la primera imagen de Purkinje. Esta imagen debe ser clara, lo cual nos indica que la córnea está bien hidratada. En la parte superior derecha está la imagen de retroiluminación donde podemos apreciar la capsulorrexis y si aún hay restos en la bolsa capsular. Aquí es de suma importancia que esté lo más limpio posible para que nuestra toma sea confiable y más aún en lentes de alta demanda visual, como puede ser un lente multifocal tórico.

La imagen más grande que se ve es donde nuestro paciente está enfocando y se ve a tiempo real una imagen esferocilíndrica que, cuando está de color verde, la toma está lista para que podamos proceder. Mi recomendación –antes de pedirle a nuestro asistente que inicie la medición, o bien nosotros con el nuevo aberrómetro transoperatorio con el sistema de VerifEyeTM VLynk, que permite controlar con el pie del facoemulsificador en el caso de utilizar plataformas que interactúan entre ellas– es ver la medición a tiempo real del astigmatismo y, cuando este esté en color verde y no tenga muchas fluctuaciones en la medida, iniciar los 2 segundos de confirmación.

Una vez realizada de 1 a 3 tomas (recomiendo 3 tomas como mínimo para los lentes de corrección de astigmatismo), vemos varias informaciones en nuestra pantalla. La primera es ver el poder del lente, y aquí es donde vemos el equivalente esférico posible después de nuestra cirugía.

El ORATM siempre va ayudar con nuestro equivalente esférico, así que, si estamos induciendo mucho corrigiendo con un lente tórico, el cálculo va a dejar una esfera positiva. No es que el cálculo fue erróneo cuando refractamos a nuestro paciente y vemos que quedó hipermétrope; al contrario, valoramos el astigmatismo residual y vemos cómo intento sacar ese equivalente esférico. Aquí es donde recomiendo usar lentes tóricos para poder tener mejores resultados.

Después de valorar la esfera, nos movemos a las recomendaciones de toricidad, si es el caso de colocar un lente tórico. Si no hay lentes tóricos, vemos el resultado de la aberrometría, y la recomendación para lentes monofocales es el equivalente esférico negativo más próximo a cero. Si al contrario es un lente tórico, vemos en nuestra columna derecha M1, M2, M3, que son las medidas a diferentes tiempos un total de 120 medidas, el astigmatismo y el eje que nos están indicando para poder colocar el valor más próximo a nuestro esquema quirúrgico previo.

Aquí es donde el astigmatismo posterior se está midiendo y está modificando en algunos pacientes el eje y algunas veces el cilindro. Ya tenemos el poder del lente y la toricidad, valoramos el equivalente esférico que nos muestra en este momento. Lo ideal sería dejar el poder más positivo próximo al cero en los lentes multifocales y multifocales tóricos y, en los casos de lentes monofocales y monofocales tóricos, dejar el equivalente más próximo negativo a cero.

Colocamos el lente en la bolsa capsular, y hay varias formas para poder confirmar el eje que va a quedar el lente y que nos va dejar el mejor equivalente esférico. Si tenemos un marcador digital, nos facilita la toma porque colocamos el lente y lo rotamos a la posición recomendada y podemos realizar inmediatamente la toma de confirmación del eje. El aberrómetro indicará si hay necesidad de más rotación o si hay que corregirlo. Si no contamos con un marcador digital, lo correcto sería sacar todo nuestro viscoelástico para luego no tener que recolocar el lente y, siempre que tengamos una adecuada presión intraocular, realizamos la medida de confirmación del eje, para de esta forma terminar la cirugía.

Desde que empezamos a utilizar el sistema ORATM con VerifEye+TM, se nos ha facilitado en términos de tiempo de la colocación final del lente porque tenemos la posibilidad de verificar el eje digitalmente. Así siendo, la remoción del viscoelástico es más fácil y si hay necesidad de rotación, sabemos con exactitud dónde queremos dejar el eje.

Satisfacción es el momento en que, al día siguiente, tomamos la visión del paciente y obtenemos el resultado esperado. Aquí es importante recordar el AnalyzORTM o el sistema en el cual de mas resultados posquirúrgicos. Estos se deben colocar después de 10 días, si se colocan antes, no se consideran para la estadística. Dentro del programa del AnalyzORTM se puede observar subfolders donde se encuentran pacientes en preoperatorios, cirugías, posoperatorios, posoperatorios que sobrepasan el tiempo para colocar la información, y reportes. Considero este último muy importante porque es lo que nos va ayudar a personalizar nuestros resultados y, de esta forma, mejorar en el tiempo.

Se va a colocar la agudeza visual sin corrección, la agudeza visual con corrección, la esfera, el cilindro, el eje, las queratometrías, el eje más curvo. Este genera una gráfica en la cual podemos trabajar corrigiendo nuestra tendencia hacia la hipercorrección o la hipocorrección con cada lente específico que colocamos. Hay varias maneras de interpretar la información, dependiendo de nuestra necesidad. Existe la posibilidad de valorar los lentes tóricos, lentes monofocales con incisiones relajantes o bien casos realizados con láser de femtosegundo.

Dentro de los resultados que podemos analizar están el reporte de los resultados generales, que a su vez da la opción de resultados con lentes intraoculares e incisiones relajantes, resultados estándares, resultados posqueratotomía radiada, resultados postLASIK miópico e hipermetrópico. Nuestra experiencia con los pacientes operados con cirugías radiadas y LASIK miópico e hipermetrópico mejoró considerablemente con el aberrómetro. En los cortes radiados, cuenta con hasta 8 cortes en los calculadores con resultados muy confiables. En otra opción está el reporte de manejo de astigma- tismo que nos da 3 opciones: mane- jo de astigmatismo con lente tórico e incisiones relajantes, manejo sólo con lentes tóricos y manejo solo con inci- siones relajantes.

Toda esta información con la cual con- tamos hoy en día se basa en una base de datos de aproximadamente un mi- llón y medio de lentes ya implantados, pero esto es solo un 37 % de casos completados. Los usuarios del ORATM debemos colocar nuestra información posoperatoria para de esta forma poder obtener resultados más allá de lo que nos pudimos imaginar años atrás. Tomemos ventajas de las plataformas tecno- lógicas para que podamos ayudar más a nuestros pacientes. Si trabajamos en equipo, alimentando el AnalyzORTM, vamos ayudar no solo a nuestros pacientes con los resultados, sino a nuestros cole- gas que están en búsqueda de la emetropía. La optimización de las constantes de los lentes es cada día más confiable y reproducible con toda la información posoperatoria que brindemos.

La tecnología avanza cada día más para nuestro uso diario y si trabajamos globalmente en una misma visión, podríamos mejorar aún más nuestros resulta- dos. (Ver figuras 3 y 4)

Comunicado ALACCSA-R: consejos de prevención al COVID-19


Dr. William De La Peña

Presidente Mesa Directiva ALACCSA-R

Dr. Arnaldo Espaillat Matos

Presidente Mesa Ejecutiva

ALACCSA-R

Estimada comunidad de ALACCSA-R,

Pensando en el bienestar de todos los miembros de nuestra comunidad, queremos compartir con ustedes información proporcionada por la AAO (American Academy of Ophthalmology) relevan- te a los métodos de prevención que debe tener en cuenta el oftalmólogo para evitar el contagio y propagación del virus COVID-19.

Esperamos que esta información sea de ayuda en estos momentos de zozobra que la población mundial está enfrentando y sea una manera de brindar un apoyo en las prácticas diarias de todos los colegas miembros de ALACCSA-R.

Atentamente,

Dr. William De La Peña

Presidente Mesa Directiva ALACCSA-R

Dr. Arnaldo Espaillat Matos

Presidente Mesa Ejecutiva ALACCSA-R

Información general que el oftalmólogo debe saber para prevenirse contra el virus de la COVID-19.

Click aquí: https://www.aao.org/headline/alert-important-coronavirus-context

Guías de cuidado para oftalmólogos y su equipo. Click aquí: https://eyewiki.org/Coronavirus_(COVID-19)

 

ArtículosNoticiero Alaccsa-R

La palabra de la editora

posted by adminalaccsa 4 mayo, 2020 0 comments

La palabra de la editora – Dra. María José Cosentino


Dra. María José Cosentino

Argentina Board Director ALACCSA-R
Editora General del Noticiero


Contacto
majose.cosentino@icloud.com

Estimados amigos y colegas,

La medición de las aberraciones oculares ha sido objeto de interés por más de 100 años. En las últimas décadas, se han desarrollado tecnologías que permiten la medición del error refractivo no convencional, incluyendo las aberraciones de bajo y alto orden. Hoy existen instrumentos diagnós- ticos capaces de medir las aberraciones de todo el ojo. Con las nuevas tecnologías, compensar y tratar los errores refractivos, más allá de la esfera y el cilindro, se presenta como una realidad.

El Dr. Velázquez aborda la medición transope- ratoria de las aberraciones. Lo acompaña el Dr. Espaillat en un foro con tres preguntas impres- cindibles y en la sección tan visitada de Top 10 también lo hacen los Dres. Calvo y Vera.

Las controversias que suscita el uso de la medi- ción de las aberraciones pre-, intra- y posopera- torias se ven analizadas en este recomendable articulo bajo la pluma del Dr. Manzitti.

En el editorial de córnea, trataremos la actualización del crosslinking como técnica de control del querato- cono. El Dr. López Pimentel hace un gran resumen.

En la sección Mi peor caso, el Dr. Ginés nos acer- ca la situación de un agricultor que, tras cirugía de catarata, desarrolla a las pocas horas un do- lor ocular refractario a los analgésicos. ¡Un caso para pensar! Los Dres. Forgues, López, Jaeschke y Luengo Gimeno nos envían el caso de un paciente masculino, de 55 años de edad, con queratocono, que consulta por disminución de agudeza visual en el último año.

La Dra. Ribeiro es entrevistada por la Dra. Cervan- tes en una breve, pero directa charla entre muje- res, y el Dr. Escaf, en la sección Videocomplicacio- nes, esta vez nos muestra el uso del ultrachopper en la cirugía de catarata dura.

Para terminar, les acerco una Charla de Café direc- ta, muy interesante, sobre los últimos avances en córnea. Quien les escribe ha tenido una gran char- la llena de detalles, en el marco de una hermosa locación, junto al Dr. Abad.

¿Qué más podemos pedir en estos tiempos tan enrarecidos de aislamiento preventivo y obligato- rio? En tiempos que estamos recluidos en nues- tros hogares con nuestras familias, avizorando un incierto futuro para el resto de los propios meses. Afortunadamente la tecnología digital nos mantie- ne unidos y es una gran oportunidad para acercar- nos a través de nuestro querido Noticiero.

Creemos que estos tiempos de reclusión y cui- dado en nuestros hogares, donde los congresos presenciales han sido diferidos lamentablemente por obvias razones, nos invitan a conectarnos y actualizarnos digitalmente. Estamos encontrando diferentes vías: el Noticiero ha sido y sigue siendo una opción maravillosa.

¡A cuidarnos y cuidar a los nuestros!

María José Cosentino
Editora General
Noticiero ALACCSA-R
majose.cosentino@icloud.com

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Carta Editorial – Dr. William De La Peña

posted by adminalaccsa 4 mayo, 2020 0 comments

Carta Editorial – Dr. William De La Peña


Dr. William C. De La Peña

Estados Unidos

Fundador de ALACCSA-R

Presidente de la Mesa Directiva

Director Ejecutivo del Noticiero


Contacto

w@dlp.la

Estimados colegas,

Nuestro mundo actualmente enfrenta un pa- norama incierto ante una pandemia que nos ha tomado por sorpresa a todos. Sin darnos cuenta, tuvimos que cambiar nuestros planes personales y comunitarios por el bien de todos.

Desde ALACCSA-R quiero hacer un llamado al servicio que, como profesionales de la salud, debemos a nuestro planeta. Este es un buen momento para recapitular la razón por la cual decidimos ser médicos y servir a la humanidad a través de la ciencia. También mi voz desea alentarlos a tener templanza y coraje ante la desolación que enfrentamos en muchos luga- res, donde encontramos colegas y amigos que de manera valiente afrontan, como primera lí- nea de combate, a este coronavirus.

Las noticias y los rumores viajan por las redes constantemente confundiendo al público gene- ral. Nosotros como especialistas podemos ayu- dar a disipar la neblina de tanta información inadecuada y a veces falsa que solo inquieta a nuestra sociedad. Por eso, quiero recomendar- les las siguientes páginas web que se actua- lizan constantemente para que transmitamos información médica acertada y eficaz de la si- tuación actual:

• CDC- Center for Disease Control and Prevention:

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/healthcare-facilities/index.html

• World Health Organization:

https://www.who.int/es/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance

• American Academy of Ophthalmology:

https://www.aao.org/headline/alert-impor-tant-coronavirus-context

• Johns Hopkins Live Dashboard:

https://www.medpagetoday.com/infectiousdi-sease/publichealth/84698

Por otro lado, en estos tiempos de conectividad digi- tal, les invito a ser parte de la comunidad ALACCSA- R, participando en nuestra plataforma “Conexión ALACCSA-R” www.conexion.alaccsa.com, donde podemos reunirnos de manera virtual para debatir casos y cuestiones referentes a nuestro ejercicio clínico. También, semanalmente publicamos nues- tro NewsFlash con artículos, novedades, videos y mucho más para mantenerlos informados. Con- tamos también con nuestro Noticiero ALACCSA-R, medio líder en la especialidad para que estudien todo nuestro abanico de contenidos de la mano de los expertos invitados en cada edición. Finalmen- te, nos encontramos presentes en nuestras redes sociales, donde pueden escribirnos y compartirnos sus videos, imágenes y experiencias. Sigamos cre- ciendo como comunidad, y ahora más que nunca, sigamos unidos apoyándonos.

Profilaxis antibiótica en cirugía oftalmológica


Dr. Fernando Aguilera Zarate – México

Contacto
Dr. Fernando Aguilera Zarate – drfaguilera@gmail.com

En la mayoría de los congresos a los que asisto se hace siempre la misma pregunta: ¿son los antibióticos (AB) en cirugía de catarata efectivos para prevenir la endoftalmitis?

Hay quienes abogan por el uso de antibióticos preop y/o transop y/o posop; confuso, ¿verdad?

Los datos de la literatura apuntan que el uso de antibióticos para la prevención de la endoftalmitis es necesario; sin embargo, la ruta y el tiempo de administración difieren en forma importante entre los diferentes grupos de autores.

En cuanto al uso de AB intracameral en forma rutinaria para prevención de endoftalmitis, no existe un consenso general sobre su eficacia, necesidad y seguridad.

Hay varios estudios que suman más de 6 millones de ojos estudiados con AB intracamerulares, en los que se muestra que se ha disminuido la frecuencia de endoftalmitis alrededor del 80 %, aunque cabe decir que hay varios estudios en los que la efectividad del uso de AB intracamerales no queda claramente demostrada.

El uso de antibióticos intracamerales se popularizó después del trabajo de ESCRS en 2006 sobre el uso de cefuroxima1, en el que se concluyó que era efectivo en la disminución 5 x de esta complicación, lo que reforzó los estudios de Gills y Gimbel en la década de 1990 sobre la efectividad del uso de vancomicina en la prevención de la endoftalmitis.

Sin uso de antibióticos, la frecuencia de endoftalmitis poscirugía de catarata es de aproximadamente 1 de cada 2 000 casos, y según estudios (JCRS-ESCRS) con cefuroxima, esta frecuencia bajó a 1 de cada 9 200 casos, y con moxifloxacina (múltiples artículos), a 1 de cada 16 800 ojos operados.

En cuanto a cuál es el antibiótico intracameral ideal, los trabajos de Libre (2017), Bowen (2018) y Aravind (2019) indican, según sus resultados, que la moxifloxacina es el AB más eficaz y seguro para la prevención de la endoftalmitis.

También es bien sabido que la clave para la efectividad de este y otros antibióticos dependerá de que la dosis sea la adecuada y el efecto de la MIC (concentración mínima inhibitoria) sea lo suficientemente prolongado para eliminar el inóculo de bacterias que alcanzan el humor acuoso durante la cirugía de catarata2.

Aunque la vancomicina y la cefuroxima son eficaces sobre todo con organismos grampositivos, la duración de su MIC es más corta que la de la moxifloxacina, siendo esta la más estudiada a últimas fechas3.

Por otro lado, hay grupos de oftalmólogos que no utilizan AB intracameral, ya que no consideran que haya evidencia científica adecuada que compruebe que su utilización disminuya las posibilidades de endoftalmitis. En estos grupos demográficos la incidencia sin el uso de AB es muy baja (0.04 %).

Argumentan que en casos de catarata de rutina la literatura no justifica el uso de AB intracamerales y que la mayoría de los estudios que apoyan el uso de antibióticos intracamerales son retrospectivos con muy diferentes resultados en cuanto a la disminución de la endoftalmitis (desde 1.3 hasta 28 veces de disminución), es decir resultados poco consistentes.

Nosotros realizamos un estudio prospectivo multicéntrico (México-Colombia) del uso de moxifloxacina-dexametasona intracameral (directo del gotero de Vigadexa) desde el 2009, incluidos todos los casos de facoemulsificación (con y sin ruptura de cápsula posterior), y hasta la fecha, después de más de 42.000 cirugías, no hemos tenido ningún caso de endoftalmitis (de las 21 que deberíamos haber tenido según estadísticas sin el uso de AB intracamerales).

Es indiscutible que la endoftalmitis es multifactorial, ya que además del uso profiláctico pre-trans-pos de AB, factores como el estado general del paciente, hermeticidad y tipo de incisión, material de lente intraocular, complicaciones quirúrgicas y enfermedades/cirugías oculares previas juegan también un papel en la presencia de infecciones posoperatorias.

La realidad es que la endoftalmitis no es prevenible al 0 %, sin embargo, los porcentajes de presentación han disminuido desde que se comenzaron a utilizar los antibióticos intracamerales. El tipo, dosificación y frecuencia del uso de antibióticos en el pre-, transy posoperatorio para prevención de endoftalmitis será una decisión personal del cirujano basado, como siempre, en una combinación entre la “evidencia científica” y la “experiencia clínica”.

Sobre el uso de antibióticos tópicos posoperatorios, hablaremos en otra ocasión. Y concluyo diciendo que yo “exijo” que se me coloque antibiótico intracameral el día que sea operado de catarata.

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Barry, Seal. JCRS 2006;32:407-410. ESCRS Study of Prophylaxis of Postoperative Endo- phthalmitis After Cataract Surgery.
  2. Arshinoff, Felfeli. JCRS 2019;45:1568-1574. Aquoeous Level Abatement Profiles of Intra- cameral Antibiotics: A Comparative Mathema- tical Model of Moxifloxacin, Cefuroxime and Vancomicyn with Determination of Relative Efficacies.
  3. Aravind, Chang. JCRS 2019;45: 1226-1233. Endophthalmitis Reduction with Intracameral Moxifloxacin with and Without Surgical Com- plications: Results from 2 Million Consecutive Cataract Surgeries.
ArtículosCatarataNoticiero Alaccsa-R

Infecciones

posted by adminalaccsa 10 marzo, 2020 0 comments

Infecciones


Coordinador:

Dr. Luis Fernando Mejía – Colombia

Panelistas

Dr. Germán Giraldo – Colombia
Dra. Ángela María Gutiérrez – Colombia Dr. Eduardo Viteri – Ecuador

1. ¿Usa profilaxis antibiótica en el preoperatorio? ¿Cuál?

Dr. Germán Giraldo: Uso, de rutina, moxifloxacino desde el día previo a la cirugía, 1 gota cada 6 horas, hasta el momento de entrar al quirófano.

Dra. Ángela María Gutiérrez: No uso profilaxis antibiótica de rutina. A todos mis pacientes se le aplica yodo-povidona al 5 % por 3 minutos antes de la cirugía. Con esta intervención, buscamos reducir la flora de la conjuntiva y de los párpados para evitar la contaminación de la herida quirúrgica y, por ende, el acceso de microorganismos al ojo, tanto en el momento intraoperatorio como en el posoperatorio. Su eficacia tiene un nivel de evidencia II, con una recomendación clínica de uso B. De haber alergia al compuesto yodado, se utiliza clorhexidina al 0.02 % como alternativa.

Cuando veo pacientes con patología de párpados como blefaritis (anterior y/o posterior) o que tengan rosácea, atopia y compromiso palpebral, les formulo champú de bebé o alguna de las soluciones para lavado y limpieza de párpados con compuestos como aceite del árbol del té (antimicrobiano, astringente), caléndula, avena, etc., que remueven partículas, células y escamas del borde palpebral, reduciendo la carga infecciosa de microorganismos que están en el párpado y, a la vez, desinflamando. Aunque esta medida no tiene un nivel de evidencia significativo (III – C), considero que es importante en el manejo integral de un paciente que va a ser llevado a una cirugía intraocular.

Ocasionalmente, a pacientes diabéticos o con inmunosupresión o en estado de franco deterioro, con blefaritis o antecedente de infecciones sistémicas les formulo profilácticamente moxifloxacina 0.5 % o Zymaxid 0.5 % en gotas a razón de 5 gotas al día 1 un día antes y hasta que ingresen a cirugía. Además, a esta medida la acompaño con un AINE tópico.

Según publicaciones como las de Vasavada, el antibiótico tópico administrado desde el día anterior es tan eficaz como el antibiótico tópico administrado 2 horas antes de la cirugía, y su efecto de disminuir la flora conjuntival ha sido efectivo en ambas modalidades. En términos generales, la evidencia (III – C) no es tan sustantiva como para afirmar que esta acción es realmente efectiva como profilaxis preoperatoria para evitar la endoftalmitis.

En la valoración prequirúrgica de cirugía de catarata, descarto pacientes con infecciones en vías lagrimales o en el ojo congénere, y no los opero hasta que no se haya tratado y resuelto la patología.

Aislamos los bordes palpebrales y las pestañas con plástico que se adhiere al borde palpebral. Igualmente tenemos un control muy estricto de asepsia en salas de cirugía, así como todo lo referente al instrumental y equipo que se utiliza en el procedimiento.

Dr. Eduardo Viteri: Como profilaxis para infecciones, prescribo rutinariamente moxifloxacina TID durante los tres días previos a la cirugía. Adicionalmente se indica a los pacientes realizar lavado de borde palpebral con alguna de las soluciones jabonosas comercialmente disponibles. Si hubiera evidencia de demodicosis palpebral prescribo ivermectina oral adicional a las medidas de higiene. No prescribo antibióticos sistémicos.

Previo al inicio de la intervención se instila povidona yodada al 5 % en fondos de saco conjuntivales e irrigación profusa.

2.Cuál de estos tres métodos prefiere usar en cirugía: ¿antibióticos intracamerales, en la infusión de la FACO, o subconjuntivales? ¿Por qué? ¿Cuál antibiótico usa?

Dr. Germán Giraldo: No utilizo antibiótico intraoperatorio. Considero que la moxifloxacina desde el día antes me asegura niveles adecuados en cámara anterior al momento de la cirugía. Sin embargo, al finalizar la cirugía administro una gota de moxifloxacina.
Dra. Ángela María Gutiérrez: No utilizo antibióticos intracamerales ni endilución en el líquido de irrigación, a pesar de existir evidencia de alta efectividad del uso de antibiótico intracameral (nivel de evidencia 1b, grado de recomendación A) en la prevención de la endoftalmitis. La explicación es que en mi país (Colombia), no disponemos de antibióticos en monodosis para uso intracameral. Otra de las razones es el temor a que se presente un error en la dilución con la cefuroxima, la moxifloxacina, la vancomicina u otros, o que se contaminen los medicamentos y no queden totalmente estériles, dando lugar a toxicidad intraocular o infección. Entre las complicaciones que pueden presentarse con los antibióticos intracamerales están: las reacciones alérgicas, edema macular, síndrome tóxico del segmento anterior, oclusión arterial en vasos retinianos, etc.

Tenemos una tasa bajísima de incidencia de endoftalmitis en el sitio donde realizo mis cirugías (alrededor de 0.04 %) y ninguno de los cirujanos de catarata utiliza antibióticos intracamerales. Nuestra tasa es prácticamente comparable con la de centros en los que se coloca el bolo intracameral de antibiótico y que reportan tasas tan bajas de endoftalmitis como en nuestro centro (Clínica Barraquer, Bogotá Colombia).

Al finalizar la cirugía, aplicamos una gota de moxifloxacina 0.5% y otra de prednisolona 1% sobre la superficie ocular.
Utilizo inyección subconjuntival de ceftazidima con dexametasona al finalizar el procedimiento en personas de alto riesgo de infección e inflamación, como lo son los diabéticos. También, coloco inyección subconjuntival de ceftazidima y dexametasona si hay ruptura de cápsula posterior con pérdida de vítreo. La explicación es que el antibiótico inhibe el crecimiento bacteriano que puede entrar en el ojo durante la cirugía.

Consideraría la aplicación de antibióticos intracamerales en mis pacientes de cirugía de catarata si se dispusiera de medicamentos que reúnan los criterios de manufactura respecto a la concentración y esterilidad por parte de los laboratorios.

Durante la cirugía trato de mantener el campo quirúrgico seco, evitando tener exceso de líquido acumulado en la superficie ocular. Trato de mantener siempre la incisión cerrada o estanca al introducir o sacar los instrumentos del ojo, evitando la salida de fluido intraocular o entrada de líquido que esté por fuera del sistema de irrigación. Esto es importante en casos de cirugías complejas o reoperaciones por un riesgo mayor a infección.

Para recordar, los gérmenes que más frecuentemente producen endoftalmitis son las bacterias grampositivas, tales como los estafilococos coagulasa negativa, Staphylococcus epidermidis, aureus y Streptococcus viridans, y las gramnegativas. Menos frecuentes son la Pseudomonas aeruginosa, el Hemophilus influenzae, el P. acnes y hongos, tal como se ha encontrado en los diferentes estudios y publicaciones.

Dr. Eduardo Viteri: Hasta recientemente inyectaba en cámara anterior 0.1 ml de solución de moxifloxacina y dexametasona que se consigue comercialmente preparada para colirio (sin conservantes), sin haber observado efectos secundarios ni registrado casos de endoftalmitis posoperatorias.

Luego de revisar un reciente artículo de Miyake (*) y colaboradores sobre la toxicidad de moxifloxacina, vancomicina y cefuroxima en células vasculares de retina, he suspendido la administración de antibióticos intracamerales en casos rutinarios no complicados.

Considero que este es un aspecto del manejo de posoperatorio que todavía se encuentra sujeto a investigación y es motivo de activa controversia. Debemos mantener nuestra mente abierta a la evidencia que va apareciendo para ajustar nuestra conducta de acuerdo con los protocolos establecidos y la evolución del conocimiento.

3.¿Cuál antibiótico utiliza en su profilaxis? ¿Antibiótico en el posoperatorio, en qué dosis y por cuánto tiempo?

Dr. Germán Giraldo: Utilizo de rutina moxifloxacino desde el día antes de la cirugía, 1 gota, cada 6 horas. Al finalizar la cirugía administro una gota y retiro el paciente del quirófano con protector ocular, sin apósito, con instrucciones de iniciar nuevamente el moxifloxacino al llegar a su casa. El antibiótico lo ordeno por 2 semanas.

Dra. Ángela María Gutiérrez: En el posoperatorio utilizo moxifloxacina 0.5 % y fosfato de dexametasona 0.1 % o gatifloxacina 0.3 % y acetato de prednisolona 1 % (quinolonas de 4.a generación), combinación de antibiótico-corticoide en una presentación en el mismo frasco de colirio, a razón de 4 gotas al día, por 2 semanas o 14 días, esperando que para este tiempo de transcurrida la cirugía, haya cicatrizado la incisión y no haya inflamación en segmento anterior. No las prescribo por más tiempo por las resistencias que se han generado con los antibióticos y que también ya se están reportando con las quinolonas de cuarta generación. Está descrito que tienen una mayor penetración en cámara anterior, alcanzando concentraciones terapéuticas. Son antibióticos que tienen un amplio espectro. Estos motivos son suficientes para pensar en formularlos en el posoperatorio, a pesar de que no hay suficiente evidencia científica que demuestre que los antibióticos en el posoperatorio sean eficaces para prevenir la endoftalmitis.

Dr. Eduardo Viteri: En el posoperatorio de casos rutinarios se indica al paciente continuar aplicando colirio de moxifloxacina TID durante 10 días.

 

Referencia Dr. Viteri respuesta # 2:

• (*) Miyake, Hitomi & Miyazaki, Dai & Shimizu, Yumiko & Sasaki, Shin-ichi & Baba, Takashi & Inoue, Yoshitsugu & Matsuura, Kazuki. (2019). Toxicities of and inflammatory responses to moxifloxacin, cefuroxime, and vancomycin on retinal vascular cells. Scientific Reports. 9. 10.1038/ s41598-019-46236-2.

Bibliografía sugerida por la Dra. Ángela María Gutiérrez:

  • Ciulla TA, Starr MB, Masket S. Bacterial endophthalmitis prophylaxis for cataract surgery: an evidence – based up- date. Ophthaalmology. 2002; 109:13-24
  • Behndig A, Cochener B, Guell JL, Kodjikian L, Mencucci R, Nuijts RM, et al. Endophthalmitis prophilaxis in Cataract Surgery: Overview of current practice patterns in 9 Euro- pean countries. J Cataract Refract Surg 2013; 39:1.421- 1.431
  • Friling E, Lundstrom M, Stenevi U, Montan P. Six-year inci- dence endophthalmitis after cataract surgery: Swedish na- tional study. J Cataract Refract Surg 2013;39: 15-21
  • Vasavada A, Gajjar D, Raj S, Vasavada V, Vasavada V.. Comparison of 2 moxifloxacin regímenes for preoperative prophylaxis: Prospective randomized triple-masked trial. Part 2: Residual conjuntival flora. J Cataract Refract Surg 2008;34: 1383-1388
  • Verma L, Chakravarti. Prevention and management of postoperative endophthalmitis: A case-based approach. (Downloaded free from http://www.ijo.in Sunday, Decem- ber 15, 2019, IP: 186.29.150.)
  • Merayo-Lloves J, Riestra AC, Galarreta D, Cordovés L, Al- fonso JF. Manejo de la endoftalmitis en cirugía de cataratas. Barcelona: Ediciones Mayo, 2014
  • Wycoff CC, Parrott MB, FlynnHW Jr, Shi W Miller D, Alfonso EC. Nosocomial acute-onset postoperative endophthalmi- tis at auniversity teaching hospital (2002 – 2009). Am J Opthalmol. 2010 150:392-398

Queratitis instrumental pos trasplante endotelial


Dr. Nicolás Charles – Argentina

La queratitis infecciosa pos trasplante de córnea es una complicación infrecuente (6.5 %), pero con serias consecuencias para la viabilidad del injerto y la agudeza visual.

Hay innumerables reportes de casos publicados en los últimos años que revelan esta desgraciada complicación luego de una queratoplastia penetrante, mayormente en países en desarrollo y relacionada por problemas con las suturas y una deficiente superficie ocular. La mayoría de estas infecciones ocurren dentro del primer año de la cirugía y tienen como agente etiológico mayoritario al Staphylococcus epidermidis, seguido por el Pneumococcus spp. y el Staphylococcus aureus. Sin embargo, en los últimos años se constata un aumento de los hongos como agentes causales de las queratitis pos queratoplastias penetrantes.

A partir del 2012, las queratoplastias laminares (DALK, DSAEK/DMEK) han superado juntas en número a las queratoplastias penetrantes en EE. UU. Sin embargo, la incidencia de reportes de infecciones relacionados con los mismos es mucho menor.

La queratitis infecciosa de la interface (IIK), es una complicación inusual, pero con la que probablemente tendremos que lidiar en los próximos años. Es una complicación que puede resultar en una sustancial pérdida de visión con alto riesgo de endoftalmitis y ceguera. El 87 % de los casos ocurre dentro de los primeros tres meses posoperatorios. El agente causal más común reportado es la Candida albicans (75 %). El comienzo promedio de los síntomas fue de 50 días. En 25.81% de los casos se encontró cultivo del anillo donante positivo asociado al mismo patógeno de la queratitis. Si bien las manifestaciones clínicas son variadas de acuerdo con el germen, son característicos los infiltrados blanquecinos en la interface con placas endoteliales y edema estromal. En la mayoría de los casos (62 %) se requirió una o más queratoplastias penetrantes terapéuticas (QPT) para poder contrarrestar esta patología, lográndose pobres resultados visuales.

Se manejan diferentes hipótesis en cuanto al origen de la contaminación de los tejidos, siendo que para mí la más concluyente es el uso de tejidos procesados en los bancos de ojos (córneas precortadas, predisecadas, premarcadas, precargadas) o “queratitis instrumental”, con relación al uso de instrumentos de corte, soluciones y manipulación del tejido bajo condiciones de temperatura ambiente. Otra posible causa con relación al aumento de casos de queratitis micóticas pos-DSAEK sería la falta de antimicóticos en las soluciones de Optisol GS. Sin embargo, algunos estudios de bancos importantes de EE. UU. descartan tal posibilidad.

El interés en este tema me surgió súbitamente al encontrarme con una situación desesperante luego de una cirugía sin complicaciones intraoperatorias de DSAEK con córnea precortada, procesada en banco de ojos. Pasados 15 días del procedimiento, el paciente de 82 años se presenta con una AV 20/25, dolor e hiperemia conjuntival. Al examen biomicroscópico se constata un infiltrado principal blancuzco en la interface a nivel del borde en hora 12 del injerto y dos infiltrados más pequeños en la interface de tipo estrellado y algo grisáceos (ver foto 1). Estos últimos fueron los que me alertaron y me recordaron a las infecciones descriptas en las interfaces pos-LASIK producidas por micobacterias atípicas. Tal es así que se le realiza una punción de humor acuoso para estudio microbiológico que incluía PCR para micobacterias atípicas (MA) y luego se le instaura el tratamiento tópico fortificado de forma empírica, que incluía vancomicina 50 mg/dL ceftazidima 50 mg/ dL, voriconazol al 2 %.

Una vez confirmado el diagnóstico etiológico mediante PCR y cultivo (Micobacterium chenolae), se instaura el tratamiento específico, amicacina tópica, intraestromal, intracamerular y hasta intravítrea, sumándose claritromicina v.o., sin respuesta alguna, con un deterioro del cuadro de forma dramática (ver foto 2, 3, 4).

Sin dudar, se decide hacer una queratoplastia penetrante terapéutica de gran diámetro (9.5 mm), para intentar abarcar todos los focos visibles que comprometían la interface y el estroma suprayacente (ver fotos 5 y 6).

Se continuó tratamiento tópico con vancomicina y amicacina y claritromicina v.o., lográndose resolver el cuadro infeccioso y con una MAVC al año de 20/25 (ver foto 7).

No se ha reportado a la fecha casos de micobacterias atípicas pos-DSAEK. Hay un caso de queratoplastia penetrante que se pudo curar con inyecciones intraestromales de amicacina, pero se trataba de una queratitis superficial. Se han publicado casos aislados de M. chenolae posfacoemulsificación, posLASIK, y un caso pos queratoplastia tectónica, con resultados devastadores.
Tenemos que estar atentos a este desafío diagnóstico y terapéutico y actuar rápido, tener presente que estos gérmenes pueden contaminar los instrumentos y las soluciones (“queratitis instrumental”), y existe una fuerte sospecha que pueden empezar a aumentar en la medida que aumente el uso de córneas procesadas. Hacer en estos casos una punción de humor acuoso en busca de bacterias, hongos y virus (CMV, HSV) como también de micobacterias atípicas. Y en caso de no encontrar una rápida respuesta al tratamiento médico, no dudar en realizar una QPT de urgencia, ya que las consecuencias de una endoftalmitis por MA son catastróficas.

Es de buena práctica hacer cultivo del anillo donante y aplicar profilaxis antimicótica en caso de ser positivo. Tenemos que estar alertas y ser conscientes de estas infecciones pos queratoplastias laminares, ya sea por contaminación del donante, por falta de profilaxis antimicótica en Optisol o por ciclos repetitivos de calentamiento durante el procesamiento en los bancos de ojos, para poder actuar en consecuencia lo más rápido posible.

 

Bibliografía

  1. Davila KJ, Mian SI. Infectious keratitis after keratoplasty. Curr Opin Ophthalmol. 2016 jul;27 (4):358-66
  2. Vajpayee RB,Sharma N,et al. Infectious keratitis following kerato- plasty.Surv Ophthalmol. 2007 jan-feb;52(1):1-12
  3. Gao Y, Li C, et al. Infectious Interface keratitis (IIK) following lamellar keratoplasty; A literature review. Ocul Surf.2019 Oct;17(4);635-643
  4. Araki-Sasaki K,Fukumoto A,et al.The clinical characteristicsof fun- gal keratitis in eyes after Descemets stripping and automated en- dothelial keratoplasty.Clin Ophthalmol.2014Sept9;8:1757-60
  5. Lin IH, Chang YS, et al. A comparative,retrospective,observation al study of the clinical and microbiological profiles post-penetra- ting keratoplasy keratitis. Sci Rep.2016 Sept 2; 6:32751
  6. Chowdhury HR, Comyn O, Jones G, Nanavaty MA.Mycobacterium chelonae in a tectonic corneal graft.Oman J Ophthalmol. 2016 Sep-Dec;9(3):177-178.
  7. Nascimento H, Viana-Niero C, Nogueira CL, Martins Bispo PJ, Pinto F, de Paula Pereira Uzam C, Matsumoto CK, Oliveira Machado AM, Leão SC, Höfling-Lima AL, de Freitas D.Identification of the Infection Source of an Outbreak of Mycobacterium Chelonae Keratitis After Laser in Situ Keratomileusis.Cornea. 2018 Jan;37(1):116-122.
  8. Martinez JD, Amescua G, Lozano-Cárdenas J, Suh LH.Bilateral Mycobacterium chelonae Keratitis after Phacoemulsification Cataract Surgery.Case Rep Ophthalmol Med. 2017;2017:6413160.
  9. Mathes KJ,Tran KD,et al.Reports of Post-keratoplasty Infections for Eye Bank-prepared and Non-Eye Bank-prepared Corneas: 12 Years of Data From a Single Eye Bank.Cornea.2019 Mar;38(3);263-26.
  10. Merridew NL, Phagura RS, Anderson E, Cooley LA, Pollock GA, McEwan B, McCartney PJ, Trad MA.Successful Treatment of Mycobacterium chelonae Keratitis Within a Corneal Transplant Using Intrastromal Amikacin Injections-A Case Report Demonstrating the Fundamental Principles and Challenges of Infective Keratitis Management and Novel Therapeutic Approaches.Open Forum Infect Dis. 2019 Jul 22;6(8)
  11. Brothers KM, Shanks RMQ et al. Association Between Fungal Contamination and Eye Bank-Prepared Endothelial Keratoplasty Tissue: Temperature-Dependent Risk Factors and Antifungal Supplementation of Optisol-Gentamicin and Streptomycin.JAMA Ophthalmol. 2017 Nov 1;135(11):1184-1190.

Manejo de la endoftalmitis posterior a la cirugía de catarata


Dr. Guido Bregliano Argentina

Contacto

Dr. Guido Bregliano – guidobregliano@gmail.com

La endoftalmitis aguda poscirugía de catarata es una respuesta inflamatoria grave de los tejidos intraoculares de causa infecciosa.1 La repercusión de esta urgencia médica es muy importante porque representa una seria amenaza a la función visual y a la integridad anatómica ocular.

El diagnóstico temprano y la rápida instauración del tratamiento determinan, en gran medida, el pronóstico visual del paciente.

Una vez que la presunción de endoftalmitis fue contemplada, la toma de muestra del humor acuoso y vítreo es imprescindible para la identificación del germen causante y su tratamiento específico.2 Sin embargo, aun cuando el tratamiento ideal es la antibioticoterapia intravítrea específica contra el microorganismo causante, no podemos retrasar la inyección esperando los resultados del cultivo. Debemos realizar, inmediatamente, la inyección intravítrea de antibióticos (AB) de amplio espectro contra aquellas bacterias potencialmente causantes de la infección.3

Antibioticoterapia intravítrea empírica
Su objetivo es detener el proceso infeccioso mediante un efecto bactericida inmediato a nivel del vítreo.

La vancomicina (1 mg en 0.1 ml) es el fármaco de elección intravítreo contra las bacterias grampositivas.4 Mientras que, contra las bacterias gramnegativas, las alternativas pueden ser la ceftazidima (2.25 mg en 0.1 ml) o la amicacina (0.4 mg en 0.1 ml).5 (Ver figuras 1 y 2).

Vitrectomía por vía pars plana (VPP)

Su indicación inmediata asociada a la inyección intravítrea de antibióticos resulta ser otra de las conductas controversiales y discutidas en el manejo de la endoftalmitis infecciosa.

El Endophthalmitis Vitrectomy Study Group (EVS) realizó un trabajo randomizado en 420 ojos con endoftalmitis posquirúrgica y concluyó que la VPP inmediata tuvo un significativo incremento en la mejoría de la agudeza visual final y una franca disminución en la incidencia de la pérdida visual severa, únicamente en aquellos pacientes que presentaban percepción luminosa en su agudeza visual inicial.6

Actualmente, más de 20 años después de la publicación del EVS, se ha desarrollado un tremendo progreso en la tecnología y seguridad de la vitrectomía, que permite al cirujano realizar una cirugía de manera más segura y con mejores resultados. Publicaciones como la del Dr. Ferenc Kuhn et al. consideran a la endoftalmitis infecciosa como un absceso purulento intracavitario, en el cual existe una mezcla de microorganismos, toxinas, enzimas y células inflamatorias dañinas en contacto directo con el vítreo y la retina, y aun si la inyección intravítrea de antibióticos elimina a todas las bacterias, persiste el daño continuo influenciado por los residuos inflamatorios y las toxinas que permanecen en el ojo. Estudiaron una serie de 47 casos en los que el 91 % desarrolló una agudeza visual posvitrectomía igual o superior a 20/40, mejorando significativamente el 52 % (publicado en el trabajo del EVS). Por ese motivo, recomiendan que la VPP sea inmediata y completa no solamente en aquellos casos con percepción luminosa, sino también en todos los casos en los cuales:
1. Presenten un pobre reflejo rojo cuando al examen del fondo del ojo no se puedan visualizar detalles de la retina.
2. Presenten restos de material cristaliniano.
3. Se asocien a un desprendimiento de retina y/o coroideo.
4. No presenten una mejoría clínica 24 horas posterior a la inyección intravítrea de antibióticos de amplio espectro.

La vitrectomía inmediata y completa para endoftalmitis nos brinda los siguientes beneficios:

• Extraer el absceso purulento vítreo (toilette quirúrgica).
• Eliminaralosmicroorganismos,sustoxinas y los residuos inflamatorios a nivel vítreo.
• Formarunespacioenlacavidadvítrea para favorecer la correcta distribución y difusión de los antibióticos intravítreos.
• Aclarar la turbidez vítrea.7 (Ver figura 3).

Tratamiento adyuvante

Simultáneamente con la terapia antibiótica intravítrea, suele ad- ministrarse dexametasona (0.4 mg en 0.1 ml) por la misma vía, ya que la respuesta inflamatoria intraocular secundaria a la en- doftalmitis puede ser tan nociva como la misma infección.8

La administración de colirios tó- picos fortificados, como la van- comicina (33 mg/ml) y la cefta- zidima (50 mg/ml), representan una gran coadyuvancia en casos con infección asociada a la heri- da corneal.9

Varios estudios también han de- mostrado que la ciprofloxacina por vía oral puede alcanzar con- centraciones intraoculares su- periores a las concentraciones inhibitorias mínimas (CIM) para varios gérmenes responsables de la endoftalmitis.10

Referencias

1 Powe, NR; Schein, OD; Gieser, SC; et al. Synthesis of the literature on visual acuity and complications after cataract extraction with intraocular lens implantation. Arch. Ophthalmology. 1994; 112-239.

2 Catarata – Miguel Padilha – Endoftalmite em Cirugia de Catarata – Denise de Freitas, Bruno Costelo Branco, Miguel Angelo Padilha – Capitulo 40, pág. 490

3 Johnson MW, Doft BH, Kelsey SF, Barza M, Wilson LA, Barr CC, et al. The Endophthalmitis Vitrectomy Study; relationship between clinical presen- tation and microbiologic spectrum. Ophthalmology. 1997;104:261–272

4 Barza, M. Antibacterial agents in the treatment of ocular infections. Infect. Dis. Clin. North Am. 1989; 3: 533.

5 Roth, DB; Flynn, HW. Jr. Antibiotic selection in the treatment of endo- phthalmitis: the significance of drug combinations Surv. Ophthalmology. 1997; 41: 395-401.

6 Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study. A randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis. 1995

7 Vitrectomy for Endophthalmitis – Ophthalmology – Volume 113, Issue 4 , Page 714, April 2006 – Ferenc Kuhn, MD, PhD Giampaolo Gini, MD.

8 Endoftalmitis posquirúrgicas – Brunzini. R., Pellegrino. F – capítulo 4 – página 143.

9 Cataract Surgery (third edition – Roger F Steinert, David F Chang, Hi- roko Bisse Miyajima, Howard Fine, Howard Gimbel, Douglas D Koch, Ste- phen S Lane, Richard L Lindstrom, Thomas F Neuhann, Robert H Osher. – Postoperative Endophthalmitis – Davida A. Eichenbaum, MD, Robert I. Park, MD, Trexler M. Topping, MD – Chapter 55 – page 676.

10 Morlet N, Graham G.G, Gatus B. et al. Pharmacokinetics of ciprofloxa- cin in the human eye (a clinical study and population pharmacokinetic analysis). Antimicob Agents Chemother. 2000; 44: 1674 – 1679.

ArtículosNoticiero Alaccsa-R

La palabra de la editora

posted by adminalaccsa 10 marzo, 2020 0 comments

La palabra de la editora


Dra. María José Cosentino – Argentina

Board Director ALACCSA-R Editora General del Noticiero

Estimados colegas y amigos,

Increíblemente hemos arribado a este particular 2020, un número tan simpático como cotidiano para nosotros, los oftalmólogos.

En este número, el Dr. Bregliano escribe un excelente editorial sobre la endoftalmitis aguda desarrollada posteriormente a la cirugía de catarata. ¿Por qué es un tema serio a tratar? Porque es una urgencia médica que representa una seria amenaza a la función visual y a la integridad del ojo.

En el editorial de córnea, el Dr. Charles nos relata sobre la “Queratitis instrumental posterior al trasplante endotelial», que afortunadamente no es una complicación frecuente, pero

que, cuando acontece, tiene serias consecuencias para la viabilidad clínica y anatómica del trasplante. En “Tres preguntas imprescindibles” tenemos el tema de infecciones con el Dr. Luis Fernando Mejía.

En esta oportunidad, en Charlas de Café, recibimos la visita de la Dra. Fernández y el Dr. Gaytan, grabada en el maravilloso escenario mexicano. Hemos hablado acerca de la práctica de nuestra querida profesión durante los vaivenes económicos y la consolidación de los roles de liderazgo en América Latina.

Otro tema atrapante para este número a cargo del Dr. Aguilera: la profilaxis oftalmológica en la cirugía. ¿Son los antibióticos en cirugía de catarata efectivos para prevenir endoftalmitis?

En la sección de videocomplicaciones, el Dr. Carrón presenta el síndrome uveítis-glaucoma-hifema, secundario a sutura de LIO al iris, en una mujer de 73 años sometida a cirugía de cataratas con rotura de cápsula posterior y sutura al iris de un lente intraocular de cámara posterior de 3 piezas, de 2 meses de evolución aproximadamente.

El Dr. Chang, que no necesita presentación por sus múltiples participaciones y probada convocatoria en los más importantes congresos internacionales, es entrevistado por el Dr. Badoza, en un destacado ping-pong de preguntas.

Un número sabroso, con varios temas que personalmente me apasionan.

¡Buen comienzo de año para todos! María José Cosentino
Editora General
Noticiero ALACCSA-R majose.cosentino@icloud.com