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Apartado Cultural: La marea de los tiempos XX

posted by adminalaccsa 24 junio, 2025 0 comments

La marea de los tiempos XX

Por Omar López Mato
omarlopezmato@gmail.com

Otro gran problema era la presión impositiva ejercida por las monarquías, que cada año necesitaban más recursos para mantener a reyes, príncipes y demás parásitos reales, además de enormes ejércitos que utilizaban durante las guerras sucesorias en las que periódicamente solían enfrascarse para incorporar más tierras a sus reinos que, a su vez, aportarían más impuestos. La presión fiscal fue creciendo a la vez que lo hacía el descontento popular.

Fue este un largo proceso, con avances y retrocesos, que creó una corriente estética a mediados del siglo XVIII, cuando el descontento se transformó en reclamo. De hecho, una nueva forma de expresión artística se debe a la crisis financiera desatada durante la Guerra de los Siete Años (conflictos internacionales desarrollados entre 1756 y 1763, para establecer el control sobre Silesia y por la supremacía colonial en América del Norte e India), la Silhouette (la silueta).

El perfil recortado de las personas y objetos llevaba el nombre del ministro de finanzas francés llamado Étienne de Silhouette (1709-1767), quien aplicó fuertes impuestos para sostener el gasto bélico. La presión impositiva obligaba a disminuir los costos de producción y la calidad de los productos, de allí que en francés la palabra se convirtió en sinónimo de escasa calidad y, por extensión, de escasez de peso: nadie podía ingerir la misma calidad y cantidad de alimentos como antes de la crisis financiera dada la voracidad del Estado.

Los cultores más célebres de estas imágenes en silueta fueron August Edouart (1789-1861), en Francia, y John Miers (1756-1821), en Londres.

Uno de los problemas de este esquema socioeconómico era que los impuestos que mantenían a los ejércitos no eran abonados ni por los aristócratas ni por la Iglesia, sino por el pueblo y la burguesía (o como le decían los franceses, más elípticamente, el “Tercer Estado”).

La nobleza, convencida de que su estructura oligopólica duraría mucho tiempo, se sentó a disfrutar de este nuevo período de bienestar. Hasta la turgencia de las carnes y el sobrepeso de las mujeres de Rubens dan a entender que si bien había pobreza no existía la miseria que llevaba a una muerte por inanición o a la rebelión del campesinado. Mientras que se contase con ejércitos bien pagos, la aristocracia podía mantener sus prerrogativas y en caso de acabarse… “vendría el diluvio”, como sostenía Luis XV.

Las miserias de Silhouette no fueron eternas.

A los períodos de escasez le sucedieron momentos de bienestar, cambios que se alternan en una ciclotimia propia de la naturaleza humana. A fines del siglo XVIII, la sociedad se concentró en las indulgencias que aparejaba el nuevo bienestar marcado por el progreso. Este fenómeno se adivina en una serie de obras de artistas que reflejaron esta deliciosa joie de vivre.

Boucher (1703-1770), además de retratar a exquisitas señoritas escasas de ropas y a damas de las corte, como la insuperable Madame de Pompadour (1721-1764), a quien debemos el diseño de las copas de champagne basadas sobre sus senos casi perfectos, pintó a su familia con todos los adelantos de la Europa moderna, abierta a los mercados del mundo y las novedades llegadas de tierras lejanas.

Todo es modernidad en este cuadro, modernidad que se escapa a nuestros ojos acostumbrados a las comodidades del siglo XXI. Allí está el té, el café y el chocolate, traído desde allende los mares, las porcelanas de Saxe y la madre cuidando a su hija, en tiempos en que los niños eran considerados como “bestiezuelas privadas de razón”.

También los retratos de Joshua Reynolds (1723-1792) inmortalizaron a la pujante burguesía británica que recorría el mundo en busca de riquezas. Las fortunas habidas en estas aventuras económicas, tarde o temprano, les permitían a los esforzados mercaderes,

militares o marinos (es decir, personas allegadas a las estructuras oligopólicas) llevar en su añorada Gran Bretaña vida de grandes señores, como esta familia del capitán George Clive, junto a una sirvienta india.

La riqueza exhibida es un guiño de Reynolds sobre el origen de la fortuna de este servidor

de la Compañía de las Indias192, cuyos ingresos no le hubiesen permitido mantener este rumboso ritmo de vida. ¿Cómo había hecho este hijo de un predicador anglicano para lograr una aventajada posición económica? Era un secreto a voces que los funcionarios de la Compañía podían incrementar su patrimonio gracias a la venalidad que existía en la lejana India. Allí la corrupción, los regalos en especias y los sobreprecios ofrecían una rápida forma de enriquecimiento que estos burócratas aprovechaban sin mayores remordimientos.

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Top Ten: TIPS EN EL TRATAMIENTO DE PSEUDOEXFOLIACIÓN

posted by adminalaccsa 24 junio, 2025 0 comments

Top Ten:
TIPS EN EL TRATAMIENTO DE PSEUDOEXFOLIACIÓN

Dr. Facundo Rodríguez – Argentina
Jefe Servicio de Glaucoma y del Dpto. Quirúrgico de Clínica de Ojos Córdoba

RESÚMEN:

El Síndrome Pseudoexfoliativo descrito por John Lindberg (Finlandia) en 1917 es provocado por producción y acúmulo excesivo de matriz extracelular de aspecto fibrogranular (blanco-grisáceo) (fig. 1)1. Este material está producido en el ojo mayormente por el epitelio NO PIGMENTADO del cuerpo ciliar y por el epitelio PIGMENTADO del iris pero además se produce en otros órganos del cuerpo como cerebro, hígado, riñones y pulmón por lo que debe considerarse una enfermedad sistémica.2

Su prevalencia es mayor luego de los 55 años de edad, raza blanca, bilateral en el 90% de los casos aunque asimétrica en su aparición, más común en descendientes del norte europeo o zonas aledañas al mar Mediterráneo. Algunas series reportan mayor frecuencia de aparición en mujeres.

Afecta a todo el sistema óptico pero las complicaciones secundarias del acúmulo del material pseudoexfoliativo son mayormente en el segmento anterior y serán descritas a continuación con una serie de recomendaciones para el buen manejo del mismo.

Fisiopatología del Síndrome:

Se han encontrado numerosas alteraciones genéticas que favorecen la aparición y acúmulo del material pseudoexfoliativo. Las más relevantes son:

  • Hiperexpresión del gen de la enzima Lysil oxidasa (LOXL1, cromosoma 15). Responsable de las uniones inter e intracatenarias de proteínas de la matriz extracelular favorece la agregación y precipitación de las mismas (laminina, fibrillina, elastina, etc); es el gen más estudiado en ésta patología3
  • Alteración del gen de la CLUSTERINA (cromosoma 8), una glicoproteína que inhibe la agregación de proteínas fibrilares.4
  • Variaciones del gen de la Sub-unidad alfa de los canales responsables del intercambio de Calcio (CACNA1A – cromosoma 19) genera que aumenten los niveles de Ca extracelular lo cual favorece la precipitación de proteínas y facilita su agregación.5 La alteración de este gen podría explicar porque los ojos con PSX son más propensos a tener opacificaciones tardías de algunos lentes intraoculares hidrofóbicos.
  • Otros genes implicados como el de la Glutation Transferasa o de la Fibrulina-5 se han asociado a mayor prevalencia de padecer PSX
  • Factores ambientales como la exposición exagerada a luz solar y UV, altas temperaturas y el consumo excesivo de alcohol y cafeína, todos mecanismos que aumentan la producción de radicales libres y favorecen la oxidación, son factores de riesgo para el desarrollo de PSX.

Las áreas oculares involucradas son la zónula de Zinn, iris, trabeculado, cristalino, córnea y la barrera hemato-ocular.

Tips para el manejo del Síndrome Pseudoexfoliativo:

La Trabeculopatía PSX trae como consecuencia un aumento gradual de la PIO y Glaucoma secundario. Inicialmente estas elevaciones son nocturnas por ende difíciles de percibir aún en etapas de Glaucoma avanzado. Es importante saber detectar la presencia precoz de PSX cuyo signo ocular inicial puede observarse mediante GONIOSCOPIA con la detección de la doble línea ondulada pigmentada de Schwalbe (fig. 2)6 que Bussaca denominó línea de Sampaolesi en honor al médico Argentino que fuera el primero en describirla.

Ante la detección de PSX aún con PIO normal, se hace imperioso la realización de estudios complementarios para la detección del Glaucoma. Estos incluyen CVC, OCT, Retinografía digital o revisión del disco con lupa de 78 o 90D y además es de suma importancia y utilidad la realización del TEST DE SOBRECARGA HÍDRICA descrito por el Dr. Remo Susana, el test permite detectar en cualquier horario (consultorio) los picos de presión aun antes de que haya daño estructural del Nervio Óptico. Ante la presencia de fluctuación o de un Glaucoma secundario la terapia médica de primera línea debe ser la realización de SLT o un colirio de cualquier análogo PG (mismo la combinación de ámbos); únicas terapias médicas que disminuyen la fluctuación de la PIO (el resto de los colirios no actúan con eficacia para prevenir picos de PIO).

Cuando hay Catarata y Glaucoma PSX lo ideal es realizar un procedimiento combinado de facoexéresis y MIGS (en especial aquellas que abren o eliminan la malla trabecular, ej: Kahook dual Blade, Tanito, GATT, etc…) o en su defecto FACO + EPNP. Los procedimientos combinados con Trabeculectomía clásica tienden a fallar tempranamente a la vez que incrementan la tasa de complicaciones especialmente de edema macular cistoideo.7

Con respecto a la Facopatía, se sabe el síndrome PSX promueve la aparición temprana de catarata por alteración metabólica de la cápsula cristaliniana lo cual en el contexto de la alteración de la barrera hemato-ocular, la zonulopatía, la endoteliopatía o distrofia de Naumann (fig. 3) (disminución del recuento con polimorfismo marcado y cierto polimegatismo) sumado a la mala dilatación pupilar provocada por atrofia (del dilatador) y engrosamiento del estroma iridiano8  hacen que a veces intervenir estos ojos se torne muy desafiante.

Algunos tips que pueden mejorar la experiencia quirúrgica:

  • El uso de un par de gotas Atropina 1-2 hs antes de la cirugía es de utilidad para lograr una midriasis más estable.
  • La isquemización (aumento transitorio de la PIO) del esfínter pupilar con Lidocaína y adrenalina (sin conservantes) intracameral puede mejorar la midriasis (cámara estanca e inyección presurizado a través de una paracentesis)
  • Uso de Hialuronatos de cadena larga o combinaciones de éste con Condroitín sulfato o Sorbitol facilitan la viscodilatación iridiana a la vez que protegen mejor al endotelio corneal durante la facoemulsificación.
  • Evitar ganchos de iris y strecht pupilar ya que provocan desgarro del esfínter pupilar y aumento de la inflamación promoviendo la aparición de TASS en el post operatorio. De preferencia los dispositivos expansores de la pupila como los anillos de Malyugin o Canabrava o el novedoso dispositivo X-Pand de Diamatrix (fig. 4)9
  • La Capsulorexis debe ser de 5 a 5.5mm para evitar problemas de capsulofimosis y centrada de forma tal que permita un buen overlapping del lente y el atrapamiento óptico del mismo si fuese necesario.
  • Una excelente hidrodisección e hidrodelaminación del Núcleo evitan tener que rotar el mismo y por ende un stress zonular innecesario.
  • La Facoemulsificación debe realizarse en el plano iridiano (evita daño al endotelio y menor riesgo de ruptura capsular), de preferencia con técnicas de Faco – Chop pero para quienes realizan técnica Divide & Conquer, el surco (vector centrífugo) debe ser realizado con la potencia de US mínima que permita cortar pero no arrastrar el núcleo (stress zonular)
  • Las técnicas de FLACS (femtosegundo) pueden ser muy útiles en casos extremos ya que realizan la capsulorrexis sin vectores de fuerza y pueden emulsificar de manera eficiente el núcleo
  • En la aspiración de restos corticales, que debe realizarse de forma tangencial y no centrífuga (menor stress zonular), se debe tener en cuenta que los pacientes con PSX tienen mayor incidencia de dehiscencia zonular posterior y que al ir retirando estos restos se pierde el sustento estructural de la cápsula posterior lo cual facilita la posibilidad de romper la misma. Tenerlo a consideración, aumentar la presión de infusión de los líquidos y disminuir los niveles de vacío ayudan a alejar la cápsula del orificio de aspiración (aunque puede provocar un síndrome de dirección anómala con aumento de la presión vítrea).
  • Si previo o durante el procedimiento se constata subluxación zonular el uso de anillos de distensión queda a criterio del cirujano si ésta es de hasta 90º, de ser mayor lo ideal es colocarlo lo más tardíamente posible pero lo más tempranamente para evitar mayores complicaciones.
  • Con respecto al tipo y material de lente a colocar siempre tener un lente de 3 piezas (fig. 5) ya que permite colocarlo in bag o en sulcus (con o sin atrapamiento óptico). Mi preferencia personal mientras no conste subluxación es ir siempre en lo posible al BAG y LIOs de material híbrido (hidrofílicos con cubierta hidrofóbica) o hidrofóbicos. Si hay subluxación lo ideal es el lente de 3 piezas en el sulcus y atrapar la óptica en la rexis. Para casos de mayor complejidad podremos suturar anillos de Cionni o de Ahmed modificados a la esclera.
  • La aspiración del viscoelástico debe ser lo más completa y profusa posible ya que restos mínimos provocarán aumentos transitorios de la PIO que pueden ser muy dañinos en el contexto del síndrome. Una buena práctica para evitar mayores picos es la colocación de 1 gota de Brimonidina combinada con Timolol 1hs antes del comienzo del procedimiento (ayuda a evitar los picos de PIO), en su defecto Brimonidina sola.
  • En el post operatorio los corticoides tópicos deben usarse por no menos de 2 semanas y siempre combinados con AINES por 5 semanas mínimo.10 Hay quienes utilizan corticoides de depósito perioculares que colocan al finalizar la cirugía pero no está demostrada mayor eficacia que la Dexametasona, la Prednisolona o el Difluprednato tópicos en la prevención del Edema macular post Faco (Irving Gass) utilizados siempre en combinación con AINEs

En resumen  frente a un paciente con esta patología debemos realizar los estudios necesarios y preparar el mejor abordaje terapéutico en cada caso, considerando todos los detalles mencionados en cuanto al tratamiento quirúrgico y especialmente actuar lo más precoz posible para evitar las complicaciones de esta patología (intra y postoperatorias) que aumentan considerablemente con el paso del tiempo.11

REFERENCIAS:

  1. Figura 1. Cortesia webp. RootAtlas.com Dr. Timothy Root
  2. Schlötzer-Schrehardt U, Naumann GO. Ocular and systemic pseudoexfoliation syndrome. Am J Ophthalmol. 2006 May;141(5):921-937.
  3. Sharma S, Chataway T, Klebe S, Griggs K, Martin S, Chegeni N, Dave A, Zhou T, Ronci M, Voelcker NH, Mills RA, Craig JE. Novel protein constituents of pathological ocular pseudoexfoliation syndrome deposits identified with mass spectrometry. Mol Vis. 2018;24:801-817.
  4. Zenkel M, Kruse FE, Jünemann AG, Naumann GO, Schlötzer-Schrehardt U. Clusterin deficiency in eyes with pseudoexfoliation syndrome may be implicated in the aggregation and deposition of pseudoexfoliative material. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006 May;47(5):1982-90.
  5. Aung T, Ozaki M, Mizoguchi T, Allingham RR, Li Z, Haripriya A, Nakano S, Uebe S, Harder JM, Chan AS, Lee MC, Burdon KP, Astakhov YS, Abu-Amero KK, Zenteno JC, Nilgün Y, Zarnowski T, Pakravan M, Safieh LA, Jia L, Wang YX, Williams S, Paoli D, Schlottmann PG y col. A common variant mapping to CACNA1A is associated with susceptibility to exfoliation syndrome. Nat Genet. 2015 Apr;47(4):387-92.
  6. Figura 2. Foto cortesía de Ed Sung, MD y Lee Alward, MD. University of Iowa. 2004
  7. Damji, Karim F. (octubre de 2007). «Progress in understanding pseudoexfoliation syndrome and pseudoexfoliation-associated glaucoma». Canadian Journal of Ophthalmology 42 (5): 657-658.
  8. Asano N, Schlötzer-Schrehardt U, Naumann GO. A histopathologic study of iris changes in pseudoexfoliation syndrome. Ophthalmology. 1995 Sep;102(9):1279-90.
  9. Figura 4. Webp cortesía Diamatrix, Inc.
  10. William B. Trattler MD, Peter K. Kaiser MD, Neil J. Friedman MD. Review of Ophthalmology. Segunda Edición. ELSEVIER
  11. American Academy of Ophthalmology. Lens and Cataract, vol 11, San Francisco, AAO, 2012
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Articulo Cientifico: Tips para el Manejo de la Pseudoexfoliación (PSX)

posted by adminalaccsa 24 junio, 2025 0 comments

Articulo Cientifico: Tips para el Manejo de la Pseudoexfoliación (PSX)

Dr. Virgilio Centurion – São Paulo
centurion@imo.com.br

Objetivos:

Evaluar la predictibilidad refractiva, la agudeza visual postoperatoria y la posible influencia de la técnica en el resultado final, comparando – cicafe vs tradicional

Métodos

Estudio retrospectivo de ojos de pacientes sometidos a cirugía de catarata y/o cristalino disfuncional con la técnica de facoemulsificación, mediante femtosegundo (CICAFE = cirugía de catarata con femtosegundo), o Facectomia tradicional sin uso de femtosegundo, e implante de LIO trifocal (PanOptix y/o PanOptix tóric – Alcon).

La selección de paciente/ojo se basa en:

Deseo que el paciente de corrección da la visión para lejos, cerca e intermedia.

Ausencia total de comorbilidad oftalmológica.

Pupilometría mesópica hasta 5mm.

Biometría Óptica con IOL master 700®, fórmula Barrett universal II.

Demografía – sobre total de ojos, sin considerar la técnica quirúrgica.

– total de ojos: 1005

– pacientes 560

– binocular: 516(92,14%)

– monocular: 44 (7,86%)

– sexo femenino: 340

– masculino 220

– edad: – ≤ 60 años = 16,25% (91)

– 61-70 años= 40,36% (226)

– 71-80 años = 37,50% (210)

– 81-90 años = 5,81% (32)

– ≥ 90 años = 0,18% (1)

Demografía – con técnica cicafe 

– total de ojos: 945

– pacientes 540

– binocular: 500 (92,59%)

– monocular: 40 (7,41%)

– sexo femenino: 336

– masculino 204

– edad: – ≤ 60 años = 15,37 % (83)

– 61-70 años= 41,11% (222)

– 71-80 años = 37,78% (204)

– 81-90 años = 5,56% (30)

Demografía – con técnica tradicional 

– total de ojos: 60

– pacientes 52

– binocular: 48 (92,31%)

– monocular: 4 (7,69%)

– sexo femenino: 22

– masculino 30

– edad: – ≤ 60 años = 17,31% (9)

– 61-70 años= 34,62% (18)

– 71-80 años = 40,38% (21)

– 81-90 años = 7,69% (4)

Conclusión:

  1. Resultado refractivo residual y AVSC a todas las distancias: predecibles y reproducibles con ambas técnicas.
  2. La recuperación anatómica y funcional en el postoperatorio inmediato y el índice de satisfacción subjetiva de los pacientes sometidos a la técnica Cicafe fue superior a la técnica tradicional, sin embargo, a las 4 semanas del postoperatorio no existe diferencia estadística en los resultados con relación a la técnica quirúrgica.
  3. Una selección rigurosa de pacientes y ojos es esencial para obtener resultados predecibles y reproducibles.

Reference

  1. Alexander C. Day, PhD. Cirurgia de catarata assistida por laser de fentosegundo versus cirurgia de catarata por facoemulsificação (FACT). Academia Americana de Oftalmologia, volume 127, Número 8, agosto de 2020.
  2. Haokun Qu. Comparison of short-term clinical outcomes of a diffractive trifocal intraocular lens with phacoemulsification and femtosecond laser assisted cataract surgery, Volume 189, Nuber24, April 2024
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Foro de Expertos en Cirugía de Córnea

posted by adminalaccsa 24 junio, 2025 0 comments

Foro de Expertos en Cirugía de Córnea

Coordinador:

Dr. Patricio Grayeb – Argentina

Panelistas:

Dr. Guillermo Amescua – EE.UU

Dr. Juan Carlos Ginés – Paraguay

 

Nos complace contar con la participación de destacados especialistas en cirugía de córnea: el Prof. Dr. Guillermo Amescua (EE.UU.) y el Prof. Dr. Juan Carlos Ginés (Paraguay), quienes han sido invitados a debatir tres casos clínicos desafiantes. Cada caso plantea una situación concreta en la práctica quirúrgica diaria, y se invita a los expertos a elegir la opción terapéutica que consideren más adecuada, justificando su elección con base en su experiencia y evidencia clínica.

Caso 1:

Paciente de 55 años con catarata nuclear incipiente, córnea guttata, espesor corneal central de 540 micras y un recuento endotelial de 1000 células/mm². El paciente no presenta sintomatología de descompensación corneal.

Dr. Guillermo Amescua

¿Cuál sería su conducta terapéutica?

  1. Esperar la aparición de sintomatología y realizar cirugía combinada de catarata y córnea.
  2. Proceder con cirugía de catarata y observar la evolución de la córnea.
  3. Realizar cirugía combinada de catarata y córnea de manera simultánea, sin esperar signos de descompensación.

Respuesta: Esta es una situación clínicamente común en nuestro servicio de córnea. Los datos importantes son que no hay sintomatología de disfunción endotelial, el espesor corneal está dentro de límites normales y la catarata es incipiente. Ante una situación como esta, yo optaría por observar al paciente. Si el paciente presentara una catarata ya formada, que se correlaciona con la agudeza visual, y no tuviera síntomas de falla endotelial, y/o si el espesor corneal es menor a 640–650 micras, mi conducta sería ofrecer cirugía de catarata sin combinarla con DMEK/DSAEK. Sin embargo, todo esto varía mucho de paciente a paciente, así como por la logística alrededor de la situación clínica. Es fundamental realizar un buen examen del segmento posterior para valorar la presencia de desprendimiento de vítreo. El riesgo de desgarros retinianos periféricos a esa edad es un factor importante a considerar y siempre debe tenerse en cuenta.

Dr. Juan Carlos Ginés

¿Cuál sería su conducta terapéutica?

  1. Esperar la aparición de sintomatología y realizar cirugía combinada de catarata y córnea.
  2. Proceder con cirugía de catarata y observar la evolución de la córnea.
  3. Realizar cirugía combinada de catarata y córnea de manera simultánea, sin esperar signos de descompensación.

Respuesta: En este caso, considerando la catarata nuclear incipiente y la ausencia de síntomas de descompensación corneal, mi enfoque sería abordar la catarata en primer lugar y luego evaluar la evolución de la salud corneal del paciente post operatoriamente. La presencia de córnea guttata y un recuento endotelial de 1000 células/mm² sugiere la necesidad de un monitoreo estrecho de la salud corneal.

En cuanto a la técnica quirúrgica, consideraría la dureza de la catarata para determinar el enfoque más adecuado. Si se trata de una catarata blanda, podría optar por facoaspiración, mientras que en casos de cataratas más duras, podría ser más apropiado realizar una cirugía de catarata por incisión pequeña manual (MSICS). En ambos casos, utilizaría una combinación de viscoelásticos cohesivos y dispersivos para minimizar el trauma corneal.

Dada la ausencia de síntomas de descompensación corneal, no considero indicada una cirugía corneal simultánea en este momento. El cálculo preciso del poder de la lente intraocular y la limitación de tejido disponible en nuestra región son factores importantes a considerar. Sin embargo, con una estrategia adecuada y un seguimiento estrecho, es probable que la córnea del paciente se mantenga funcional durante un período prolongado, a pesar de la pérdida esperada de células endoteliales asociada a la cirugía.

Caso 2:

Paciente de 30 años con astigmatismo residual mayor a 6 dioptrías tras la retirada de suturas, luego de una queratoplastia lamelar anterior.

Dr. Guillermo Amescua

¿Qué alternativa terapéutica consideraría más adecuada para corregir el defecto refractivo?

  1. Colocación de anillos intraestromales.
  2. Cirugía incisional relajante combinada con suturas compresivas.
  3. Implante de lente fáquico.

Respuesta:  Es una situación clínica interesante y relativamente frecuente. Mi decisión varía mucho dependiendo de cuál fue la patología que llevó al paciente a una cirugía de DALK. En general, en nuestra práctica tenemos la ventaja de contar con un excelente servicio de lentes de contacto (rígidos, híbridos, esclerales, etc.), por lo que siempre prefiero comenzar con una opción no quirúrgica. No tengo mucha experiencia con anillos intraestromales debido a las limitaciones impuestas por la FDA para su uso en Estados Unidos. Si el uso de lentes de contacto no es efectivo y/o posible, y el paciente presenta un astigmatismo alto regular o relativamente regular, le ofrezco incisiones relajantes asistidas con láser de femtosegundo para reducir el astigmatismo. Reservo el uso de suturas compresivas para pacientes en los que tengo certeza de que podrán tener un seguimiento adecuado, a fin de evitar complicaciones relacionadas con las suturas. La opción de un lente fáquico también es válida, siempre y cuando el paciente tenga las características anatómicas necesarias para su implantación.

Dr. Juan Carlos Ginés

¿Qué alternativa terapéutica consideraría más adecuada para corregir el defecto refractivo?

  1. Colocación de anillos intraestromales.
  2. Cirugía incisional relajante combinada con suturas compresivas.
  3. Implante de lente fáquico.

Respuesta: En el caso de un paciente con astigmatismo residual mayor a 6 dioptrías después de una queratoplastia lamelar anterior, considero que la opción más adecuada sería la cirugía incisional relajante combinada con suturas compresivas. Esta técnica ha demostrado ser efectiva en la reducción del astigmatismo postoperatorio significativo al ajustar la tensión en la córnea. Sin embargo, es importante destacar que la magnitud de los ajustes es subjetiva y depende en gran medida de la experiencia y habilidad del cirujano.

Es fundamental informar al paciente sobre la posibilidad de requerir correcciones adicionales en el futuro, ya que la cirugía incisional relajante no siempre logra la corrección completa del astigmatismo. En cuanto al implante de lente fáquico, podría ser considerado como una opción secundaria para la corrección de errores refractivos más amplios, pero no sería mi primera elección para abordar específicamente el astigmatismo residual post-queratoplastia.

Caso 3:

Paciente con catarata y córnea opaca e irregular, en quién está indicada una queratoplastia penetrante.

Dr. Guillermo Amescua

¿Cuál sería su enfoque quirúrgico preferido en este contexto?

  1. Realizar un procedimiento triple (queratoplastia + cirugía de cataratas + lente intraocular) calculado con queratometría teórica.
  2. Realizar cirugía combinada de catarata y córnea, dejando el implante del lente intraocular para un segundo tiempo quirúrgico.
  3. Realizar primero la queratoplastia y posponer la cirugía de catarata e implante del LIO hasta la retirada de las suturas corneales.

Respuesta: En general, trato al máximo de evitar la necesidad de un trasplante corneal penetrante. Mi práctica clínica tiene un volumen alto de pacientes con problemas moderados a severos de superficie ocular. Es muy común que atienda pacientes con deficiencia limbar moderada a severa por múltiples causas (quemaduras, pénfigoide, rosácea, etc.) que presentan vascularización corneal superficial secundaria a disfunción de las células limbares, lo que genera opacidad corneal y astigmatismo irregular. Si estos pacientes tienen una catarata significativa, mi conducta es evaluar si toleran bien un lente escleral. Si lo toleran, prefiero evitar una cirugía corneal y realizar únicamente la cirugía de catarata. Si la córnea está opaca e irregular pero tiene buena función endotelial, prefiero intentar un DALK, que en algunos casos se combina con cirugía de catarata en el mismo tiempo quirúrgico. Lo ideal es poder realizar la cirugía de catarata una vez que el trasplante esté estable, tras la retirada de los puntos o cuando la córnea haya alcanzado estabilidad refractiva.

Dr. Juan Carlos Ginés

¿Cuál sería su enfoque quirúrgico preferido en este contexto?

  1. Realizar un procedimiento triple (queratoplastia + cirugía de cataratas + lente intraocular) calculado con queratometría teórica.
  2. Realizar cirugía combinada de catarata y córnea, dejando el implante del lente intraocular para un segundo tiempo quirúrgico.
  3. Realizar primero la queratoplastia y posponer la cirugía de catarata e implante del LIO hasta la retirada de las suturas corneales.

Respuesta: En el caso de un paciente con catarata y córnea opaca e irregular que requiere queratoplastia penetrante, consideraría el enfoque quirúrgico en base a varios aspectos de cada paciente que muchas veces no tiene que ver tanto con el aspecto técnico sino con la opción más factible de acuerdo a la realidad social, económica, geográfica, y del estado de salud físico y mental  del paciente.

En el aspecto técnico es crucial sopesar las ventajas y desventajas de un procedimiento único versus secuencial y analizarlo con los aspectos previamente comentados en el párrafo anterior para obtener el mejor plan quirúrgico para el paciente,

El procedimiento triple puede ser beneficioso en pacientes con dificultades en el seguimiento, falta de oportunidades quirúrgicas adicionales, o riesgos quirúrgicos elevados. No obstante, plantea desafíos significativos, como la predicción del astigmatismo residual y la selección precisa del poder del lente intraocular.

Por otro lado, realizar la queratoplastia en primer lugar permite obtener queratometrías estables después de varios meses, lo que facilita un cálculo más preciso del lente intraocular. Además, este enfoque se asocia con una menor inflamación, lo que puede resultar en una recuperación visual más rápida y un menor riesgo de rechazo. Sin embargo, la cirugía de catarata subsiguiente conlleva el riesgo de pérdida de células endoteliales y trauma quirúrgico endotelial, aunque este riesgo es relativamente bajo.

En última instancia, la decisión entre un procedimiento triple y secuencial dependerá de las características individuales del paciente y de la experiencia del cirujano.

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Artículo Editorial: Visión Plus Ultra: La Mirada Perfecta

posted by adminalaccsa 24 junio, 2025 0 comments

Artículo Editorial: Visión Plus Ultra: La Mirada Perfecta

Dr. Jorge E. Valdez García

CIRUGÍA REFRACTIVA: UNA EXPERIENCIATRANSFORMADORA PARA EL PACIENTE

La visión perfecta es un concepto que ha fascinado a la humanidad durante siglos. Lograr que los pacientes tengan una visión perfecta ha sido una aspiración que he tenido en mis 30 años de práctica como oftalmólogo especialista en cirugía refractiva, pero esta aspiración no es solo mía, lo ha sido, lo es y los seguirá siendo de muchos colegas que se dedican al mismo campo de la medicina. Han sido muchos los que han hecho aportaciones valiosas en este campo, particularmente en nuestra región hispanoamericana.

La visión perfecta es un objetivo que muchos cirujanos refractivos buscamos alcanzar. La agudeza visual de 20/20 se considera normal, pero ¿es posible ver más allá de este límite?  Aunque es difícil definir qué es exactamente la “visión perfecta”, podemos explorar los límites de la visión humana y las posibilidades de alcanzar una visión óptima. La visión es un proceso complejo que involucra varios componentes del ojo y el cerebro.  La visión humana tiene límites naturales, como: Agudeza Visual: La agudeza visual se mide en términos de la capacidad para distinguir detalles finos. La visión de 20/20 se considera normal (término estadístico que se refiere a la mayoría), pero algunas personas pueden tener una visión más aguda, como 20/15 o 20/10. Sensibilidad a la Luz: La sensibilidad a la luz varía de persona a persona. Algunas personas pueden ser más sensibles a la luz que otras. Percepción de Colores: La percepción de colores también varía de persona a persona. Algunas personas pueden tener una mayor capacidad para distinguir entre colores similares.

¿Es Posible Alcanzar una Visión Perfecta?  El objetivo de las diferentes técnicas de cirugía refractiva que existen actualmente es recuperar la visión normal. Sin embargo, hay personas que logran ver más. Se ha reportado que hasta un 92% de pacientes que se realizan alguna cirugía refractiva, tienen una visión de 20/20 o mejor. Esto ha llevado a la búsqueda de no solo una “visión normal” sino a lograr la visión perfecta, cambiando el concepto de corregir por el de mejorar la “visión normal” logrando una visión perfecta en cualquier etapa de la vida sobrepasando límites como la presbicia o las opacidades del cristalino. Por lo tanto, es importante destacar que la visión perfecta no solo se trata de la agudeza visual, sino también de la capacidad para ver en diferentes condiciones de iluminación, la percepción de los colores y la capacidad para enfocar objetos a diferentes distancias. Podemos decir entonces que los procedimientos refractivos, tienen que ver con el alto rendimiento: lograr una visión excelente que, a diferencia de los anteojos o las lentes de contacto, es más precisa, siempre está en su lugar y resiste condiciones extremas. Muchas personas en profesiones exigentes (vienen a la mente pilotos y socorristas de emergencia) se han beneficiado de la corrección quirúrgica de la visión. También lo han hecho los atletas, que dependen de su visión para jugar al máximo nivel, y que a menudo tienen que trabajar en entornos difíciles: tierra, arena, viento y lluvia, pasando rápidamente de la luz solar a la luz artificial y lidiando con condiciones físicas, como el esfuerzo y las colisiones, que hacen que las gafas y los lentes de contacto sean difíciles, e incluso peligrosos, de usar.

A pesar de que los cirujanos refractivos podemos corregir completamente las diferentes ametropías, hacerlo no es el enfoque correcto para todos los pacientes. Es en este aspecto que los artistas nos hacen pensar sobre la visión perfecta.  La vista informa la vida de las personas más que cualquier otro sentido. ¿Cómo afectan los cambios en la visión a esa realidad? ¿Cómo afectan a la percepción de las personas? ¿Cómo afectan estos cambios a la chispa creativa y al estilo de los artistas?  La percepción es, en última instancia, una respuesta individual a los estímulos sensoriales. Sin embargo, varios principios neuro-estéticos universales sustentan la percepción, específicamente en lo que se refiere a la belleza. Estos principios incluyen la simetría, el contraste, el aislamiento, la recursividad (auto-repetición), solo por mencionar algunos, y además estos se perciben transculturalmente.

Decía  el  poeta y dramaturgo romántico, Christian Friedrich Hebbel, “Los ojos son el punto donde se mezclan alma y cuerpo.”  De ahí que, aunque sigamos buscando el “santo grial “de la visión perfecta, sea mejor usar el término de visión ideal.  Bajo este concepto debemos considerar, además de la agudeza visual, factores clave como:  la sensibilidad a la luz, la percepción de colores y la adaptabilidad. Entonces, podemos definir la visión ideal como una mirada clara, precisa y adaptable que nos permite interactuar con nuestro entorno de manera efectiva

La visión ideal es un concepto que puede variar dependiendo de la perspectiva y las necesidades individuales. Comprender la motivación de un paciente para buscar una corrección de la visión va más allá de las razones generales; Requiere escuchar verdaderamente sus historias individuales.  Esto nos remite al aforismo de Sir William Osler:” El buen médico trata la enfermedad; el gran médico trata al paciente que la padece”.

Vemos pues que a medida que se desarrollan más opciones de procedimiento, la cirugía refractiva se convierte cada vez más en un arte. Debemos entonces reconocer el profundo impacto que la cirugía refractiva puede tener en la calidad de vida del paciente. Se trata de mejorar significativamente la calidad de vida y proveer a los pacientes con esa Mirada Perfecta. Ese es el poder transformador de la cirugía refractiva.

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Apartado Cultural: La marea de los tiempos XIX

posted by adminalaccsa 25 abril, 2025 0 comments

La marea de los tiempos XVIII

Por Omar López Mato
omarlopezmato@gmail.com

Será Goya quien denuncie en sus obras los excesos cometidos por el Santo Oficio. Bien conocía el pintor el poder de los Inquisidores, en algún momento debió dar cuenta ante ellos, cuando fue hallada la célebre Maja desnuda. Esta obra había sido encomendada por el ministro Godoy para su gabinete privado, a fin de exhibirla ante sus amigos. Mediante un ingenioso juego de poleas cambiaba a la Maja vestida por la Maja desnuda en breves instantes. Después de la revolución de Aranjuez y con la precipitada huida de Godoy, la Inquisición descubrió este cuadro y llamó a declarar al pintor. Nadie sabe qué excusa ofreció, pero Goya no fue molestado por el asunto.

Auto de fe de la Inquisición • Francisco Goya • 1812/19, Real Academia de Bellas Artes de San Fernando, Madrid, España.

La Constitución española de 1812, la famosa “Pepa”, abolió la Inquisición. Los vientos liberales habían barrido con el poder del Santo Oficio. De entonces son estas obras de Goya, donde los actos de fe pierden algo de su terror primigenio para convertirse en un proceso tragicómico. Los gestos preocupados de los que son juzgados, luciendo esos

ridículos bonetes amarillos, contrastan con los rostros casi caricaturescos de los inquisidores sumidos en sus consideraciones teológicas, conscientes del poder que sustentaban, la vida de estos impíos estaba en sus manos. Ellos y sólo ellos eran la voluntad de Dios en la Tierra.

El mundo continuó su lento y tortuoso camino de progreso. A lo largo del siglo XVII nadie pintó miserias, no había un fuerte reclamo social en las obras que abarcan este período. Por supuesto que había pobres, pero éstos comían. Además de pintar reyes, nobles y cardenales, Loarte, Velázquez, Zurbarán y tantos otros artistas retrataron al pueblo, sus costumbres, los bodegones y hasta los mendigos. Murillo pintó a estos niños comiendo porque la recesión que se vivió en el siglo XVII no fue por escasez sino por abundancia. Lo que escaseaba eran los compradores.

Ante este panorama, ¿cómo se protegieron los productores? Multiplicando las regulaciones. ¿Quiénes ponían las normas? Los que manejaban los oligopolios. ¿Y a quiénes les concedían este beneficio? Pues a los amigos del poder, que creaban una escasez artificial para asegurarse las ganancias.

En esta época proliferaron emprendimientos como la Compañía de las Indias o burbujas financieras como la Compañía del Mar del Sur, empresas encargadas de monopolizar los vínculos comerciales entre la metrópolis y sus colonias.

La protección a los comerciantes en detrimento de los consumidores fue llamada Mercantilismo, que de una forma u otra asistió a la construcción y modernización del Estado Nación mediante la centralización política y económica.

El Mercantilismo dificultó la transferencia social. Se nacía pobre y lo más probable es que muriese tan pobre como lo habían sido sus padres y lo serían sus hijos y sus nietos, si es que no se tenía la fortuna de ingresar a estas estructuras oligopólicas.

Dos niños comiendo melón y uvas • Murillo • 1655, Alte Pinakothek, Munich, Alemania.

Bodegón con caza y frutas • Alejandro Loarte • 1623, Fundación Santamarca, Madrid, España.

ArtículosNoticiero Alaccsa-RTop Ten

Top Ten: Epitelio Corneal: El Jugador Inteligente “La importancia epitelio corneal en el diagnóstico y la planificación quirúrgica refractiva”

posted by adminalaccsa 25 abril, 2025 0 comments

Top Ten:
Epitelio Corneal: El Jugador Inteligente “La importancia epitelio corneal en el diagnóstico y la planificación quirúrgica refractiva”

Dra. Florencia Germanetti
Clínica de Ojos Córdoba

El epitelio corneal es una estructura dinámica y adaptativa que desempeña un papel clave en la estabilidad y función de la córnea. Su análisis detallado ha tomado cada vez más relevancia en la práctica oftalmológica, ya que, entre otras cosas, permite la detección temprana del queratocono, la correlación de patrones epiteliales con diferentes patologías de la superficie ocular y la orientación de decisiones terapéuticas y quirúrgicas, entre otras aplicaciones. (figura 1)

Conceptos Claves del Mapa Epitelial

Si tuviéramos que comenzar estableciendo los tres conceptos clave en el estudio del epitelio corneal, a nuestro juicio, serían los siguientes:

  1. Detección temprana de la ectasia:
  • El epitelio corneal puede presentar signos de adelgazamiento antes de que la topografía muestre anomalías.
  • Es especialmente útil en queratoconos frustros o subclínicos.
  1. Planificación quirúrgica y terapéutica:
  • Conocer el grosor y comportamiento del epitelio permite mejorar las intervenciones refractivas y terapéuticas.
  • Es clave en retoques postquirúrgicos y en pacientes con córneas irregulares o con cicatrices.
  1. Mejora en la evaluación de resultados:
  • Comprender los cambios epiteliales ayuda a interpretar nuestros resultados refractivos postoperatorios.
  • La relación entre el epitelio y la respuesta corneal puede explicar variaciones inesperadas en los resultados.

Dr. Andrés Benatti
Clínica de Ojos Córdoba

Reglas del Epitelio Corneal según Dan Reinstein

El Dr. Dan Reinstein es, quizás, uno de los mayores expertos en el tema. Tras varias décadas de estudio, ha desarrollado las Leyes del Epitelio.

  1. Patrón normal del epitelio:
  • Un epitelio normal tiene un grosor promedio de 54 ± 5 micras.
  • Su estructura muestra un adelgazamiento en la parte superior y un leve engrosamiento en la parte inferior debido al parpadeo y la interacción con el tarso.
  1. Engrosamiento en los valles o depresiones:
  • En presencia de cicatrices o alteraciones estromales, que generen una depresión, el epitelio se engrosará para compensar esas irregularidades.
  • Ejemplo: En presencia de un segmento intracorneal, el epitelio se afina sobre el ápice y se engrosa en los valles circundantes. (figura 2)
  1. Afinamiento en los picos o protrusiones:
  • El epitelio se afina en la zona protrusiones o picos, para compensar ese cambio en la curvatura corneal
  • Ejemplo: El mejor ejemplo es el queratocono, donde encontraremos un patrón en dona, con adelgazamiento en el pico del cono y un engrosamiento epitelial periferico. (figura 3)
  1. Cambio proporcional a las alteraciones estromales:
  • La remodelación epitelial ocurre en proporción a los cambios inducidos en la estructura corneal.
  • Ejemplo: En hipermetropías elevadas, el epitelio responde con engrosamientos periféricos y afinamientos centrales tras cirugías refractivas.
  1. Cambio proporcional al cambio de la curvatura
  • La remodelación epitelial es proporcional a la tasa de cambio de la curvatura de la superficie del estroma.
  • Ejemplo: Los cambios epiteliales son mucho mas marcados en ablaciones de zonas ópticas pequeñas que grandes.

Aplicaciones Clínicas

Según lo publicado por Levy et al. se identificaron y analizaron 14 patrones epiteliales diferentes, incluyendo:

  • Patrón en “rueda de carro” (spoke-wheel) → Deficiencia límbica.
  • Patrón en “dona” (doughnut) → Queratocono.
  • Engrosamiento inferior → Distrofia de la membrana basal epitelial (EBMD).
  • Adelgazamiento superior → Ojo seco.
  • Engrosamiento nasal → Pterigión.

Si bien estos patrones se han asociado con trastornos específicos con sensibilidades y especificidades variables, permiten comprender mejor ciertas alteraciones de la córnea, constituyendo una herramienta valiosa para el oftalmólogo. Su utilidad no se limita únicamente a la planificación quirúrgica, sino también a la toma de decisiones clínicas, ya que ayuda a evitar falsos positivos de ectasia, lo que amplía el número de candidatos adecuados, y a reducir los falsos negativos en ectasias incipientes, brindando así mayor seguridad al cirujano.

Conclusión

Luego de esta revisión, podemos afirmar que el epitelio corneal se comporta como un «jugador inteligente», compensando los cambios a nivel corneal con el objetivo de reducir su impacto visual y refractivo. Sin duda, su análisis sistemático proporciona información valiosa para el diagnóstico precoz de enfermedades corneales, la planificación quirúrgica y la evaluación de resultados clínicos.

La aplicación de las reglas establecidas por expertos como Dan Reinstein refuerza la importancia del epitelio en la práctica oftalmológica moderna y motiva a seguir investigando y aprendiendo más sobre el comportamiento del mismo.

figura 1

figura 2

  1. Segmento intracorneal previo a extrusión. Se observa afinamiento epitelial en el ápice del segmento y un engrosamiento epitelial en la región interna del mismo.
  2. Luego del retiro del segmento se observa la remodelación epitelial con un patrón normal.

figura 3 – Patrón en dona en queratocono

Bibliografía:

Reinstein DZ, Archer TJ, Gobbe M. Corneal epithelial thickness profile in the diagnosis of keratoconus. J Refract Surg. 2009;25(7):604–10.

Reinstein DZ, Gobbe M, Archer TJ. Ocular biomechanics: measurement parameters and terminology. J Refract Surg. 2011;27(6):396–7.

Reinstein DZ, Gobbe M, Archer TJ, Silverman RH, Coleman DJ. Epithelial, stromal, and total corneal thickness in keratoconus: three-dimensional display with artemis very-high frequency digital ultrasound. J Refract Surg. 2010; 26(4):259–71

Salomão MQ, Hofling-Lima AL, Lopes BT, Canedo ALC, Dawson DG, Carneiro-Freitas R, Ambrósio R Jr. Role of the corneal epithelium measurements in keratorefractive surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2017 Jul;28(4):326-336.

Hwang ES, Schallhorn JM, Randleman JB. Utility of regional epithelial thickness measurements in corneal evaluations. Surv Ophthalmol. 2020 Mar-Apr;65(2):187-204.

Levy A, Georgeon C, Knoeri J, Tourabaly M, Leveziel L, Bouheraoua N, Borderie VM. Corneal Epithelial Thickness Mapping in the Diagnosis of Ocular Surface Disorders Involving the Corneal Epithelium: A Comparative Study. Cornea. 2022 Nov 1;41(11):1353-1361.

Kanellopoulos AJ, Asimellis G. OCT corneal epithelial topographic asymmetry as a sensitive diagnostic tool for early and advancing keratoconus. Clin Ophthalmol. 2014 Nov 18;8:2277-87

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Artículo SECOIR Resultados visuales y curva de desenfoque tras la implantación de una nueva lente intraocular trifocal

posted by adminalaccsa 25 abril, 2025 0 comments

Artículo Artículo SECOIR Resultados clínicos y evaluación de la profundidad de campo de una lente intraocular

Dr. Carlos Palomino Bautista
cpalomino@oftalmos.es

Dra. Ana Díaz Hurtado

Dr. Ricardo Cuiña Sardiña

El estudio observó a 25 pacientes (50 ojos) y se examinaron los resultados visuales y refractivos y se evaluó la curva de desenfoque. Los resultados mostraron una mejora significativa en la visión lejana, intermedia y cercana.

INTRODUCCIÓN

La cirugía refractiva con lentes intraoculares (LIOs) ha evolucionado significativamente en las últimas décadas, ofreciendo soluciones personalizadas para pacientes con cataratas y errores refractivos elevados. Gracias a los avances en la tecnología óptica y en las técnicas quirúrgicas, las LIOs actuales permiten optimizar la calidad visual y reducir la dependencia de gafas o lentes de contacto.

Este artículo presenta la evaluación de agudeza visual, calidad óptica y curva de desenfoque.

MATERIAL Y MÉTODOS

En este estudio prospectivo, se incluyeron un total de 25 pacientes sometidos a cirugía de catarata con implantación de la lente intraocular Acriva Trinova Pro (VSY Biotechnology). La selección de los participantes se realizó bajo criterios específicos de inclusión, considerando ojos sin patologías oculares previas significativas que pudieran afectar los resultados visuales.

Para la evaluación de la calidad visual y el desempeño refractivo de la lente, se llevó a cabo un seguimiento postoperatorio con mediciones en distintos períodos. La refracción postoperatoria y la agudeza visual fueron evaluadas a distancia, intermedia y cercana al mes y a los tres meses tras la cirugía. Adicionalmente, se obtuvo la curva de desenfoque en condiciones fotópicas mediante medición monocular en un rango de +3,00 a -5,00 dioptrías, utilizando el optotipo ETDRS, ampliamente reconocido por su precisión en la cuantificación de la agudeza visual.

RESULTADOS

Un mes y tres meses después de la cirugía, el equivalente esférico fue de -0,05 ± 0,32 D y de -0,01 ± 0,51 D respectivamente. Agudeza visual lejos corregida (AVLC) de 0,01±0,10 LogMAR, agudeza visual intermedia corregida (AVIC) de 0,18±0,16 LogMAR y agudeza visual próxima corregida (AVPC) de 0,16±0,13 LogMAR después de un mes. A los 3 meses el AVLC fue de 0,04±0,23 LogMAR, el AVIC de 0,19±0,13 LogMAR y el AVPC de 0,13±0,15 LogMAR.

Parámetro 1 mes 3 meses
Equivalente esférico (D) -0,05 ± 0,32 -0,01 ± 0,51
AVLC (LogMAR) 0,01 ± 0,10 0,04 ± 0,23
AVIC (LogMAR) 0,18 ± 0,16 0,19 ± 0,13
AVPC (LogMAR) 0,16 ± 0,13 0,13 ± 0,15

Tabla 1. Resumen de los resultados visuales.

Los resultados de la curva de desenfoque a los tres meses fueron de 0,00 ± 0,08 LogMAR en lejos, de 0,19 ± 0,12 LogMAR en intermedia y de 0,20 ± 0,23 LogMAR en cerca.

CONCLUSIONES

Este estudio evaluó la efectividad de la lente intraocular Acriva Trinova Pro mediante un análisis detallado de los resultados refractivos, la agudeza visual y la curva de desenfoque. Los hallazgos obtenidos reflejan una mejora significativa en la calidad visual a todas las distancias (lejana, intermedia y cercana), lo que sugiere una óptima funcionalidad de la lente en diversas condiciones de visión.

Además, la estabilidad refractiva observada en el seguimiento postoperatorio confirma la predecibilidad y consistencia de la Acriva Trinova Pro, lo que la posiciona como una opción segura y eficaz en la cirugía de catarata y cirugía refractiva del cristalino. La evaluación de la curva de desenfoque también demostró una transición suave entre las diferentes distancias focales, favoreciendo una visión más natural y continua sin depender de corrección óptica adicional.

Figura 1. Gráfica de la curva de desenfoque monocular a los 3 meses.

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Articulo Cientifico: VIRUELA SÍMICA EN OFTALMOLOGÍA: A PROPÓSITO DE UN CASO, 2022

posted by adminalaccsa 25 abril, 2025 0 comments

Articulo Cientifico: VIRUELA SÍMICA EN OFTALMOLOGÍA: A PROPÓSITO DE UN CASO, 2022

Resumen

Presentación de caso. Paciente femenina de 60 años con historia de 7 días de presentar “lesión” en párpado inferior derecho, acompañado de 5 día de evolución de salida espontánea de líquido claro, epífora, ardor regional, hiperemia conjuntival; agudeza visual de 20/400 en dicho ojo. Se observan lesiones vesículares en ambas manos y cuadro febril. Intervención terapéutica. Tratamiento inicial con lubricantes y antibiótico tópico, se refiere a dermatología, y se indica PCR para viruela símica, la cual resultó positiva. Evolución clínica. Paciente asiste a consulta oftalmológica 4 meses posterior a cuadro agudo. Agudeza visual de no percepción de luz ojo derecho y 20/40 ojo izquierdo. Al examen ojo derecho se evidencia perforación ocular con incarceración del iris a nivel nasal de la lesión, hipotalamia, con dificultad en la visualización del segmento anterior, no secreción activa. Conclusión. caso presentado nos evidencia una de las complicaciones oftalmológicas más devastadoras que pueden presentarse con las queratitis virales, y en este caso por la viruela símica, que es la pérdida de la agudeza visual secundaria a perforación corneal. Es por ello, que con la nueva declaración por parte de la OMS de emergencia publica de importancia internacional por el brote de viruela símica publicado el 14 de agosto de 2024 es crucial la identificación de casos confirmados, asi como la presencia de sintomatología ocular o periocular, esto con el fin de la detección temprana de casos que podrían desenlazar un daño permanente de la agudeza visual.

Palabras clave: zoonosis viral; virus de viruela símica; lesión dermatológica; perforación corneal.

1 Médico Residente de Tercer año, Centro Oftalmológico, Hospital Nacional Zacamil, El Salvador

2 Médico oftalmólogo agregado al Servicio de oftalmología, Hospital Nacional Zacamil, Docente UJMD, El Salvador

Introducción

El virus de la viruela símica (MPX) pertenece al género Orthopoxvirus en la familia Poxviridae, con propiedades biológicas y genoma distintos a la viruela1, virus ADN de doble cadena envuelto. Se subdivide genéticamente en dos clados: Clado I de África Central (Cuenca del Congo, CB) y Clado IIa y IIb de África Occidental (WA)2. Representa una zoonosis viral que se transmite a través de piel y mucosas, por medio de contacto directo animal-humano o humano-humano, asi como también por medio de fluidos, gotitas de partículas respiratorias o lesiones cutáneas, con un período de incubación de 5-21 días y con un período de pródromo y de exantema3. Posterior a su ingreso al huésped, el virus se replica en sitios de hospedaje y se mueve a regiones específicas de ganglios linfáticos, donde realiza replicación, transcripción, traducción, ensamblaje de proteínas y liberación de ADN viral4. Se reporta una mortalidad de 1-10% principalmente en niños13 y más baja en adultos8, con diferencia descrita según el tipo de clado: África central 10,6 % frente a África occidental 3,6 %15.

Fue aislado por primera vez en humanos en 1970 en República del Congo, y en mayo de 2022 en Inglaterra, se reportó el primer caso con transmisión local fuera de África (brote relacionado con el Clado II). En julio 2022 la OMS decreta emergencia de salud pública de importancia internacional. En El Salvador se reportó el primer caso el 30 de agosto de 2022, paciente femenina de 28 años quien tuvo contacto con otra persona con nexo epidemiológico proveniente de Estados Unidos, país en el cual se reportaron casos positivos de viruela símica. Y posterior a lo cual durante el año 2022 se reportaron 69 casos confirmados y en el 2023, 37 casos, con un total de 106 casos en El Salvador5,11. Actualmente durante el 2024 no se han reportan casos en El Salvador. Entre los factores de riesgo descritos se enuncian, la falta de vacunación contra la viruela, pacientes inmunocomprometidos, pacientes con VIH, lesiones crónicas en piel, asi como también afección de la continuidad del epitelio corneal, uso de lentes de contacto, ojo seco, triquiasis, cuerpo extraño. El MPX se caracteriza por un cuadro sistémico de proceso febril, lesiones cutáneas de región facial y linfadenopatías que incluyen ganglios preauriculares9, las cuales son las principales características del cuadro clínico. Dentro del cuadro clínico ocular se reporta dolor, visión borrosa, fotofobia, blefaroconjuntivitis, lesiones cutáneas conjuntivales, blefaritis vesicular y queratitis ulcerosa 3-4% de CB, cicatrización corneal y pérdida de visión6,9,14. Como prueba diagnóstica Gold Standard se realiza la Reacción en Cadena de Polimerasa (PCR) de muestras de lesiones cutáneas. Con respecto al tratamiento médico sistémico suele ser sintomático, pero en casos graves se describe el uso de agentes antivirales sistémicos: tecovirimat, cidofovir, brincidofovir, inmunoglobulina vaccinia7. Y tratamiento ocular: lubricación agresiva, antibióticos tópicos, trifluridina (virus vaccinia) y en casos graves transplante corneal. Además, en la actualidad, se cuenta como tratamiento profiláctico con las diferentes vacunas de la viruela símica aprobadas por la OMS entre las cuales podemos mencionar las vacunas MVA-BN o LC16, o la vacuna ACAM2000 y en El Salvador se proporcionó INVANEX (Bavarian Nordic A/S) durante el 202212.

Presentación de caso Paciente femenina de 60 años quien consultó con historia de más o menos 7 días de presentar “lesión” a nivel de párpado inferior derecho, epífora e hiperemia conjuntival, acompañado de 5 días de evolución de salida espontánea de líquido claro de lesión y ardor localizado. Además de proceso febril no cuantificado de moderada a fuerte intensidad con lesiones vesiculares en región de palmas, tronco, glúteos y extremidades inferiores. Refiere antecedentes médicos de diabetes mellitus insulinodependiente e hipertensión arterial crónica de larga data y haber cuidado a paciente hospitalizado en últimas semanas.

Niega  antecedentes de  trauma u  otros antecedentes médicos  o  quirúrgicos. A la evaluación oftalmológica, presentó mejor agudeza visual corregida 20/400 en ojo derecho y 20/40 en ojo izquierdo. Se observó en ojo derecho presencia de lesión tipo costra de más o menos 10mm a nivel de párpado inferior con secreción purulenta abundante (Figura 1).

Movimientos extraoculares se encontraban conservados. Ojo izquierdo sin anormalidades. En la evaluación oftalmológica se midió presión intraocular 14mmHg en ambos ojos. En ojo derecho fotofobia, Pupila reactiva a la luz de 2.3mm, quemosis, secreción purulenta en fondo de saco, cámara anterior formada y Van Herick 2-3. Ojo izquierdo sin anormalidades. No se realiza fundoscopia en dicha consulta.

Se evidencian lesiones tipo papulo-vesículares a nivel de palmas de ambas manos (Figura 2).

Intervención terapéutica

Se inició tratamiento en ojo derecho con antibiótico tópico tobramicina + dexametasona (0.3%+0.1%) 1 gota cada 6 horas, ácido poliacrílico 0.2% aplicar cada 12 horas, hidroxipropilmetilcelulosa 0.3% 1 gota cada 6 horas y cloranfenicol oftálmico ungüento 1% aplicar en lesión párpado inferior cada 8 horas. Se realiza interconsulta con dermatología en dicha evaluación oftalmológica, debido a la alta sospecha de viruela símica, y en dicha interconsulta se reportan lesiones papulo-vesiculares y costras en cara, tronco y miembros superiores e inferiores.

Se realizo llenado del formulario del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica del Ministerio de Salud y se envió muestra de lesiones cutáneas para prueba de Reacción de Cadena de Polimerasa (PCR) para viruela símica.

Posteriormente a las 48 horas se reporta PCR positiva a viruela símica.

Evolución y diagnóstico clínico

Paciente quien posterior a diagnóstico de viruela símica por PCR presenta cuarentena domiciliar de 21 días indicada según lineamientos internacionales por alta contagiosidad y transmisibilidad. Se indica control oftalmológico posterior a cumplimiento de esta, pero paciente no asiste a dicha cita.

Se presenta nuevamente a consulta externa 4 meses posteriores a cuadro agudo, negando dolor ocular. A la evaluación oftalmológica presentó agudeza visual no percepción de luz ojo derecho y 20/40 ojo izquierdo. Movimientos oculares conservados en ambos ojos. Presión intraocular de 18 mmHg ojo izquierdo. Ojo derecho, se evidencia a las 4 horas según las agujas del reloj en periferia corneal una lesión nodular oscura de

+/- 4 a 5 mm de diámetro no vascularizada que parece corresponder a incarceración del iris, lo cual pone en evidencia una perforación corneal. Adyacente a ésta se observa infiltrado corneal blanquecino difuso que compromete el eje visual y buena parte de la porción temporal corneal. A pesar de dichas lesiones se observa tenuemente la cámara anterior con hipotalamia, la pupila y el resto de la anatomía del iris (Figura 3). Además, de una reacción conjuntival fibrovascular nasal que se desplaza hacia el sitio de incarceración, no secreción activa en fondo de saco, no lesión dermatológica palpebral. Ojo izquierdo sin anormalidades, oftalmológicamente sano. Se indica seguimiento estricto debido a negativa quirúrgica de evisceración. Paciente no asiste a controles.

Diagnóstico clínico: Perforación ocular derecha secundaria a queratitis por viruela símica.

Discusión de caso Los aspectos epidemiológicos y clínicos a nivel de salud pública para MPX continúan siendo fuente de investigación, la cual se evaluó con mayor detalle debido al reciente brote a nivel internacional, siendo en muchos países del mundo una enfermedad endémica, con una preocupación de alto nivel de reemergencia. El cuadro clínico sistémico generalmente es autolimitado, pero son sus complicaciones las que pueden generar un cambio permanente en el estilo de vida del paciente.

La paciente de este caso clínico se presenta con una lesión en párpado inferior ojo derecho junto con lesiones inespecíficas de la córnea y con lesiones dérmicas de tipo papulo-vesicular acompañado de cuadro febril, lo cual nos orientaron a la realización del diagnóstico. La interconsulta en dermatología puso en evidencia más lesiones en la piel que junto con un estudio de PCR positivo confirmaron el diagnóstico clínico.

Debido a la emergencia epidemiológica internacional tanto la OMS3, asi como del Ministerio de Salud de El Salvador realizaron protocolos de diagnóstico y manejo de dicha patología, que comprende la cuarentena domiciliar de 21 días11, lo cual dificultó el seguimiento sistémico y oftalmológico estrecho de dichos casos. En el paciente oftalmológico con dicha patología se pone en riesgo la evaluación de lesiones corneales significativas que pueden llevar a la perforación corneal6,13 y secundariamente a la pérdida de la agudeza visual6,9,14. Aunado a la baja escolaridad de la paciente lo cual dificultó la comprensión de la severidad de la patología ocular. Ambas situaciones, las medidas de cuarentena y la baja escolaridad dificultaron la oportuna evaluación oftalmológica que llevaron a la perforación corneal del ojo derecho del paciente. Como se evidenció en el caso clínico aquí presentado, las complicaciones oculares pueden ser devastadoras, generando en el peor de los casos la perdida de la visión. Bacorn C. describe un caso similar que presentó melting corneal y posteriormente perforación corneal por viruela símica asociado al Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH).16 Es por ello de vital importancia reconocer la alta contagiosidad a través de piel y mucosas3,8,13, asi como los factores protectores descritos a nivel internacional como son la vacunación contra la viruela como protección cruzada de viruela símica, el uso de desinfectantes de povidona yodada para la desinfección de superficies, la disminución de contacto con animales y personas con afecciones febriles agudas y evaluación médica con el equipo de protección personal adecuado7,11,12. Por otra parte, debe mencionarse que, para los casos de viruela símica, la OMS recomienda el uso de antivirales como tecovirimat, cidofovir, brincidofovir10, inmunoglobulina vaccinia intravenosa, los cuales no se encuentran actualmente en circulación en El Salvador.

El caso presentado nos evidencia una de las complicaciones oftalmológicas más devastadoras que pueden presentarse con las queratitis virales, y en este caso por la viruela símica, que es la pérdida de la agudeza visual secundario a perforación corneal6,13. Es por ello, que con la nueva declaración por parte de la OMS de emergencia publica de importancia internacional por el brote de viruela símica publicado el 14 de agosto de 2024 es crucial la identificación de casos confirmados, asi como la presencia de sintomatología ocular o periocular, esto con el fin de la detección temprana de casos que podrían desenlazar en un daño permanente de la agudeza visual.

Aspectos éticos

Se contempló la Declaración de Helsinki 2013 manteniendo la confidencialidad de los datos personales de la paciente, así como su número de expediente hospitalario. Este caso clínico se rige bajo los principios éticos de beneficencia, confidencialidad, respeto, no maleficencia y autonomía.

Referencias

1Weisenthal RW. 2023-2024 basic and clinical science courseTM, section 8: External disease and cornea. San Francisco, CA, United States of America: American Academy of Ophthalmology; 2023.

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Dr. Elny Arely Guerrero Contreras

Residente de tercer año de oftalmología – Centro oftalmológico, Hospital Nacional “Dr. Juan José Fernández” Zacamil, El Salvador, Centroamérica Correo electrónico: eagc09@hotmail.com

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Editorial Catarata: Trabajo comparativo entre las técnicas ablativas de superficie, PRK y TransPRK

posted by adminalaccsa 25 abril, 2025 0 comments
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Editorial Catarata: Trabajo comparativo entre las técnicas ablativas de superficie, PRK y TransPRK

Dr. Ándres Giobellina

Las ablaciones de superficie se realizan para tratar ametropías leves a moderadas en pacientes con córneas delgadas. El dolor postoperatorio es uno de los principales efectos adversos de ambas técnicas.

Objetivo: Comparar las  técnicas PRK y TransPRK en un mismo paciente, valorando resultados refractivos, dolor postoperatorio y efectos adversos.

Material y métodos: Estudio comparativo, prospectivo de una serie de casos donde se estudiaron 15 individuos (30 ojos) y se les realizó en OD PRK y  TransPRK en ojo contralateral.

Resultados: En AV postquirúrgica no se observó diferencias entre ambos procedimientos. En cuanto al dolor postquirúrgico inmediato, hubo un aumento significativo en pacientes intervenidos con TransPRK.

Conclusión: Este estudio refleja que ambas técnicas quirúrgicas, PRK y TransPRK, han demostrado excelentes resultados tanto en estabilidad refractiva como tolerancia al dolor a largo plazo. La PRK convencional ofrece mayor ventaja al paciente en cuanto a  menor dolor en el postoperatorio inmediato.

Introducción

La queratectomía fotorrefractiva (PRK) fue descrita por primera vez en 1983 por Trokel y colaboradores en ojos de vacas (1). Pero fue en el año 1987  cuando pudo realizarse de forma segura en humanos con una recuperación relativamente normal. La queratectomía fotorrefractiva transepitelial (transPRK) apareció en los años 90 como alternativa a la PRK convencional.

Las ablaciones de superficie (PRK y transPRK) se mantienen vigentes como prácticas frecuentes del cirujano refractivo, ya que permiten tratar con seguridad córneas delgadas o irregulares y preservan su integridad.

Material y métodos

Se realizó un estudio comparativo, prospectivo de una serie de casos. Los pacientes intervenidos de PRK convencional (ojo derecho) así como de trans PRK (ojo izquierdo) fueron 15 individuos sin antecedentes patológicos  (30 ojos), adultos jóvenes ( entre 19 y 42 años) , sin cirugía previa, con ametropías leves a moderadas, anisometropías menores a 1,75D  y paquimetrias mayores a 480 micras. Los mismos fueron evaluados en el Servicio Cirugía Refractiva de la Clínica de Ojos Reyes- Giobellina de la provincia de Córdoba – Argentina, durante los meses de marzo de 2024 a enero de 2025.

En OD se realiza la técnica de PRK, para la remoción del epitelio se utiliza alcohol etílico al 50% durante 20 segundos.

En OI se realiza la técnica de Trans PRK, el láser remueve el epitelio en un primer paso y luego la ablación refractiva.

En ambos grupos la zona óptica es de 6,5 mm. Se utilizó mitomicina C al 0.02% durante 10 segundos por dioptría ablacionada. Se instilo esteroides y antibiótico tópico y LC terapéutico.

El tiempo quirúrgico fue registrado y se utilizó la escala de dolor  para graduarlo desde 0 (ausencia de dolor) a 10 (dolor insoportable).

El seguimiento se realizó a las 24 horas, 72 horas y a los 15 días post cirugía. primer día postoperatorio, tercero y finalmente a los quince días. La medicación utilizada fue 48 horas previas a la cirugía dexametasona fosfato sódico inyectable, 24 horas previas comenzaron con moxifloxacina y dexametasona tópica cada 4 horas por 15 días más diclofenaco una gota cada 4 horas por 3 días.

Resultados:

Agudeza visual

No se presentaron diferencias estadísticamente significativas en la agudeza visual postoperatorias entre ambos grupos (p=0.19)

Dolor

Se observó a las 24 horas postoperatorias, una diferencia significativa (p=0.02), donde hubo mayor dolor con el grupo de la TransPRK en relación con PRK. No obstante, no se observaron diferencias significativas entre ambos grupos  a las 72 horas postoperatorias (p=0.07) y a día 15 (p=0.2) lo que indica que ambas técnicas tendrían efectos equivalentes sobre el dolor a largo plazo.

Complicaciones

No se encontraron efectos adversos hasta el momento tanto en PRK como en TransPRK, como haze, infecciones o retraso en la reepitelizacion.

Discusion

En el caso de la PRK convencional, la ablación láser se realiza  en el estroma corneal, una vez que se ha removido mecánicamente el epitelio corneal, en la trans-PRK  se realiza la remoción con el láser. La figura 1 y 2 ilustran ambas técnicas.

En la trans-PRK, el perfil de remoción se obtiene a partir de un valor de grosor epitelial de referencia. En el actual estudio tomamos 55 μm de grosor.

Diferentes autores se han pronunciado respecto a las diferencias de grosor epitelial a lo largo de la superficie corneal. Reinstein, et al.1 obtienen que la ubicación del epitelio más delgado se encuentra algo desplazado temporalmente (0.33 mm) y hacia la córnea superior (0.90 mm), muestran un grosor epitelial medio de 53.4 ± 4.6 μm en el vértice corneal utilizando ecografía digital de muy alta frecuencia..

Kanellopoulos, et al.2 y Sin, et al 3 han seguido esta línea de investigación con el empleo de tomografía de coherencia óptica del segmento anterior de dominio espectral y concluyen que no se puede aseverar que el mapa de grosor del epitelio sea simétrico.

Luger, et al.4 realizaron un estudio donde en el mismo paciente se operaba un ojo con trans-PRK y el ojo contralateral con PRK convencional, con el láser Amaris (Schwind), en 33 pacientes con 1 año de seguimiento. No se obtuvieron diferencias significativas entre ambas técnicas en términos de agudeza visual sin corrección. Igualmente, con la plataforma Amaris, Fadlallah, et al.5  obtuvieron parámetros de agudeza visual similares en ambas técnicas quirúrgicas. Aslanides, et al.6 realizaron un estudio en 30 pacientes utilizando una técnica en cada ojo, y obtuvieron valores similares de agudeza visual en ambos procedimientos..

Ortueta, et al.13, en un estudio más actual, concluyeron que la trans-PRK tiene resultados refractivos similares a las técnicas estromales, con menor posibilidad de complicaciones.

Constituye una ventaja de la trans-PRK la reducción del tiempo de cirugía. Kaluzny, et al.8 obtienen una reducción (35%) del tiempo quirúrgico en la trans-PRK comparado con PRK convencional.

Conclusión

Este estudio refleja que ambas técnicas quirúrgicas, PRK y TransPRK, realizadas en pacientes candidatos a cirugía refractiva han demostrado excelentes resultados tanto en estabilidad refractiva como tolerancia al dolor a largo plazo. La PRK convencional ofrece mayor ventaja al paciente en cuanto a  menor dolor en el postoperatorio inmediato.

Figura 1: Procedimiento de PRK

Figura 2: Procediemiento de TransPRK

Referencias

Reinstein DZ, Archer TJ, Gobbe M, Silverman RH, Coleman DJ. Epithelial thickness in the normal cornea:three-dimensional display with Artemis very high-frequency digital ultrasound. J Refract Surg. 2008;24:571-81.

Kanellopoulos AJ, Asimellis G. In vivo three-dimensional corneal epithelium imaging in normal eyes by anterior-segment optical coherence tomography:a clinical reference study. Cornea. 2013;32:1493-8.

Sin S, Simpson TL. The repeatability of corneal and corneal epithelial thickness measurements using optical coherence tomography. Optom Vis Sci. 2006;83:360-5.

Luger MH, Ewering T, Arba-Mosquera S. Consecutive myopia correction with transepithelial versus alcohol-assisted photorefractive keratectomy in contralateral eyes:one-year results. J Cataract Refract Surg. 2012;38:1414-23.

Fadlallah A et al. Transepithelial photorefractive keratectomy: clinical results. J Cataract Refract Surg 2011; 37: 1852-7.

Aslanides IM, Padroni S, Arba Mosquera S, Ioannides A, Mukherjee A. Comparison of single-step reverse transepithelial all-surface laser ablation (ASLA) to alcohol-assisted photorefractive keratectomy. Clin Ophthalmol. 2012;6:973-80.

Ortueta D, von Rüden D. Transepithelial photorefractive keratectomy:Results and clinical experiences. Ophthalmologe. 2019;116(6):534-

Kaluzny BJ, Szkulmowski M, Bukowska DM, Wojtkowski M. Spectral OCT with speckle contrast reduction for evaluation of the healing process after PRK and transepithelial PRK. Biomed Opt Express. 2014;5:1089-98.

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