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El arte impreciso de Degas

posted by adminalaccsa 24 febrero, 2021 0 comments

Durante la Pandemia


Omar López Mato

Omar López Mato
omarlopezmato@gmail.com

Misógino, conflictivo, talentoso, artista, hombre de fortuna, coleccionista de arte, voyeurista y solterón empedernido. Eso y muchas cosas más podrían decirse de Hilaire-Germain-Edgar de Gas (1837 – 1917) el mayor de los cinco hijos del matrimonio de Augustin de Gas y Célestine Musson.


Augustin era un poderoso banquero que debió hacerse cargo de la formación de sus hijos cuando su esposa Célestine muere a temprana edad. Desde joven, Edgar se mostraba aventajado como estudiantes de la Escuela de Bellas Artes, donde fue galardonado con el premio Roma, ciudad donde conoció a los clásicos de primera mano. Pero no fue hasta conocer a Manet -cuando copiaban un cuadro de Velázquez en el Museo de Louvreque Degas abandona el estilo neoclásico y busca nuevos horizontes como le sugiere Manet. Desde entonces sus líneas se esfuman, su arte se hace más impreciso. Este cambio coincidió con la aparición de un deterioro visual al momento del conflicto franco-prusiano en donde Degas debía realizar sus prácticas de tiro. Entonces percibió que no veía el blanco con su ojo izquierdo, un escotoma central obstaculizaba su visión.

Estaba convencido que las penurias sufridas durante la campaña de guerra, el frío y el sol habían agravado sus problemas visuales. Desde entonces no volvería a pintar al aire libre, ni aun en sus viajes para visitar a sus hermanos instalados en New Orleans (su madre era oriunda de esa ciudad). Pero fue allí donde conoció a su prima y cuñada, Estelle Musson de Gas, quien a los 32 años ya no podía manejarse por sus propios medios. Los médicos la habían diagnosticado con “Oftalmía” , término amplio, inespecífico, típica terminología que se usaba para ocultar la ignorancia. Degas nunca le perdonó a su hermano haberse divorciado de su prima en estas condiciones.

Edgar volvió de Norteamérica impresionado por Estelle. Sin embargo, dentro de él llevaba una secreta convicción respecto a sus problemas visuales; temía que estos se agravarán con el tiempo “llevándolo al bando de los ciegos”.

Si bien no se conservan los archivos de los oftalmólogos que lo trataron, sus cartas ofrecen claves confusas sobre el origen de su problema. Degas era un hombre de fortuna, no solo por su herencia, sino también por el éxito de ventas de sus cuadros. Consultó a los más encumbrados profesionales de su época, entre ellos Maurice Perrin (que llegó a ser General del servicio médico del ejército francés) y Edmond Landolt, el fundador de los Archives d’Ophtalmologie y el creador de los optotipos (los signos que se usan en los carteles para tomar la visión) que llevan su nombre. Landolt le prescribió unos anteojos con una ranura en el centro llamados estenopeicos (que aún se conservan), muy en boga en ese momento por las apreciaciones de un destacado oftalmólogo alemán, el Dr. Liebreich.

Degas intentó utilizar estos lentes pero los encontró muy molestos y poco útiles para su trabajo. Hacia 1870 perdió la visión central del ojo derecho. A partir de entonces su ojo izquierdo fue deteriorándose paulatinamente. Su amigo, Maurice Denis comentó que padecía “Corioretinitis”, un nombre que hoy en día se reserva para las inflamaciones intraoculares de origen infeccioso, pero que en ese entonces abarcaba una gama más amplia de patologías.

De igual forma, la falta de signos de congestión ocular que se aprecia en sus imágenes y retratos, nos orienta a pensar que debió haber sido un problema en la retina, lo que explicaría su fotofobia y su dificultad en distinguir colores. Las aberraciones cromáticas de las afecciones retinales obligan al paciente a usar colores más saturados para diferenciarlos. Así, Degas fue cambiando su paleta hacia colores más intensos, especialmente el rojo. Esto también explicaría que haya preferido la utilización de pasteles a la pintura al óleo, más difícil de manejar para quien padece una discromatopía.

La pérdida progresiva en la discriminación de los objetos son propios de afecciones maculares, probablemente una maculopatía congénita, si tomamos en cuenta el antecedente familiar y la edad donde iniciaron los síntomas. Esto condujo a una progresiva pérdida en la definición de las líneas, con trazos más groseros e imprecisos. Con los años, confió más en su tacto para discernir las formas y se volcó a la escultura, con excelentes resultados. Confiaba tanto en su percepción táctil que durante una exposición, Degas casi ciego, pasaba sus manos sobre la pintura diciendo “Yo puedo encontrar algo en estos cuadros que conozco”.

Un aspecto menos conocido era su entusiasmo por la pintura erótica que cultivó en secreto, quizás para dar vuelo a su vocación de voyerista. Al morir, sus sobrinos destruyeron doscientos dibujos que consideraban pornográficos.

Degas habitaba un petit hotel, entre cuadros, dibujos, sillas, modelos y caballetes en un desorden bañado por el polvo. Su tiránica ama de llaves Zoe, se encargaba de desplazarse de un lado al otro con su plumero. Nunca se le conoció pareja, mujer o siquiera una aventura, aunque su vida haya transcurrido en un medio extremadamente liberal. Su amistad con la pintora norteamericana Mary Cassatt fue lo más parecido a un romance platónico.

Como todo enfermo crónico, encontró en su enfermedad un beneficio secundario a su afección, una excusa que le permitía escabullirse de situaciones que le resultaban odiosas o particularmente molestas. Cuentan que durante una cena se tocó el espinoso tema del caso Dreyfus, el capitán judío acusado de espionaje, que dividió la sociedad francesa por más de diez años y terminó con el memorable «J’accuse…!» de Zola. Cuando las palabras se volvieron ríspidas, Degas comenzó a quejarse de sus ojos, del dolor en sus ojos, que se acentuó al extremo. Fue entonces cuando el pintor casi ciego sacó su reloj de bolsillo y exclamó: “Que tarde se ha hecho, son las nueve y treinta y cinco…”, y sin más, partió sin despedirse, para ir a una casa vacía en la que solo sus bailarinas de colores lo esperaban para soñar.

Murió el 27 de septiembre de 1917.

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Durante la Pandemia

posted by adminalaccsa 24 febrero, 2021 0 comments
Dr-Juan-Carlos-Gines

Durante la Pandemia


Dr-Juan-Carlos-Gines

Dr. Juan Carlos Ginés – Paraguay
doctorgines@gmail.com

Sin lugar a duda la Pandemia tuvo consecuencias que impactaron nuestra capacidad de respuesta ante la emergencia. La casi nula donación de córneas y la utilización de nuestras últimas reservas de córneas en glicerina y otros tejidos, nos enfrentó con la necesidad de ingeniárnosla. El caso trata de una paciente de un año y ocho meses de edad, de escasos recursos y con una mancha en el ojo de una semana de evolución. La menor acude a un hospital a seis horas de Asunción. Recibimos las imágenes y recomendamos su traslado a nuestro servicio para su manejo.

Mapas epiteliales: Una valiosa herramienta en cirugía refractiva


Dr. Patricio Grayeb

Dr. Patricio Grayeb
Jefe de Cirugía refractiva y córnea Hospital Santa Lucía
pgrayeb@yahoo.com

El epitelio es quizás la estructura corneal ópticamente más relevante. Se ha demostrado que posee una enorme capacidad de remodelación permitiendo enmascarar irregularidades o asimetrías de crucial importancia en el diagnóstico preoperatorio en cirugía refractiva.

El mecanismo compensatorio consiste en el adelgazamiento epitelial en las regiones de mayor prominencia o queratometrías más elevadas y, por el contrario, en el engrosamiento epitelial en las regiones más planas o de pérdida de tejido.

En la actualidad existen 3 métodos de medición del espesor epitelial.

1. Microscopía confocal in vivo: obtiene imágenes de altísima resolución que puede determinar hasta la disminución de queratocitos en el queratocono.

Sin embargo, al medir áreas muy pequeñas resulta insuficiente para graficar mapas epiteliales para el diagnóstico de procesos ectásicos.

2. La ultrasonografía de alta frecuencia (VHFDU) desarrollada por Dan Reinstein, permite un mapeo de 10 mm de diámetro de imágenes de alta resolución (2 micrones), permitiendo generar imágenes de enorme valor diagnóstico en la detección de queratoconos incipientes. Sin embargo, como toda tecnología de ultrasonografía necesita de la inmersión para obtener las imágenes, lo que implica mayor complejidad para el cirujano y malestar para el paciente.

3. Tomografía coherente de cámara anterior (AS-OCT). Este sistema de exploración de no-contacto nos brinda imágenes de alta resolución para medir con alta repetitividad y reproducibilidad. De todas maneras se ha demostrado que los mapas epiteliales generados por AS OCT como la VHFDU son perfectamente comparables entre sí.

Screening en cirugía Refractiva:

Con el objetivo de compensar irregularidades de la superficie, se ha demostrado que el epitelio se adelgaza en el ápice de un queratocono incipiente y se hipertrofia a su alrededor, mostrando mapas epiteliales con patrones patognomónicos “forma de dona”. (1,2)

Este mecanismo de remodelación corneal hace que estas alteraciones incipientes puedan pasar inadvertidas en el examen topográfico convencional, e incluso adelantarse a los cambios ectásicos incipientes de la cara posterior. De ahí su creciente importancia en el screening preoperatorio en cirugía refractiva.

Por otro lado, muchas topografías asimétricas o moderadamente irregulares, que nos hacen dudar, en realidad corresponden a engrosamientos epiteliales en córneas normales que podrían ser tratadas sin inconvenientes. Dan Reinstein en un reciente estudio demostró que el 9.5% de 1500 pacientes miopes estudiados que mostraban signos topográficos de sospecha de queratocono, sólo el 1.7% correspondían a verdaderos procesos ectásicos luego del análisis de sus mapas epiteliales. (3)

A su vez, ésta se considera una herramienta de suma utilidad para el diagnóstico diferencial con el moldeamiento corneal en usuarios de lentes de contacto, donde el mapa epitelial no muestra adelgazamiento a nivel de la zona presuntamente ectásica.(4)

Aplicación en la planificación de re-tratamientos refractivos

Se ha demostrado también que existe una remodelación epitelial compensatoria luego de procedimientos refractivos que responden a los cambios en la curvatura corneal.

En ablaciones miópicas de pequeño diámetro y con perfiles de ablación oblatos, tiende a observarse una mayor hiperplasia epitelial compensatoria en las regiones más planas y por lo tanto regresión refractiva. Este fenómeno es sensiblemente menor con la utilización de los nuevos perfiles asféricos de ablación que utilizan zonas ópticas más amplias y cambios queratométricos menos pronunciados.

En los tratamientos hipermetrópicos ocurre exactamente lo contrario, se observa un adelgazamiento epitelial a nivel del ápice corneal y un engrosamiento periférico.

Para muchos autores la planificación de un retratamiento hipermetrópico debiera depender del mapa epitelial más que de la queratometría. Existen casos de queratometrías relativamente bajas pero que corresponden a adelgazamientos epiteliales compensatorios inferiores a 30 micrones en el ápice e hiperplasia epitelial periférica. De realizarse un re-tratamiento en estos casos, podría adelgazar aún más el epitelio, generando en consecuencia una disrupción del epitelio e incluso cicatrización del ápice. Se considera que por cada dioptría tratada se produce un adelgazamiento de 2 micras a nivel epitelial.(5)

Aplicación en tratamientos fototerapéuticos.

Este novedoso método diagnóstico nos permite conocer con mayor precisión las zonas correspondientes a irregularidades de la superficie estromal y programar la profundidad de los tratamientos en base a la remodelación epitelial compensatoria.(6)

También es de suma utilidad para la evaluación de la profundidad de opacidades anteriores.

Nuevos estudios tienen como objetivo la aplicación de técnicas de ablación guiadas por mapas epiteliales para optimizar los tratamientos de córneas irregulares.(7)

Remodelación epitelial en el Crosslinking

Recientes estudios afirman que el tratamiento con Crosslinking estimularía la remodelación corneal generando, en los primeros dos a tres meses posteriores al tratamiento, un efecto suavizado de la superficie que explicaría la mejoría en la agudeza visual de estos pacientes. (8)

Conclusión:
Desde 1921 Alfred Vogt podía diagnosticar, mediante el uso de la lámpara de hendidura, diferencias en el espesor corneal en casos de irregularidad de la superficie. Desde entonces existía la inquietud por entender la remodelación corneal. Pero con el desarrollo de la tomografía coherente, la microscopía confocal in vivo y la ultrasonografía de alta frecuencia, se dispone de herramientas de enorme valor para el diagnóstico y tratamiento de afecciones corneales. (9)

La posibilidad de medir el espesor epitelial nos brinda la posibilidad de hacer un diagnóstico temprano del queratocono como así también identificar falsos positivos de estudios topográficos.

Está nueva tecnología nos ayuda entender el comportamiento del epitelio y su mecanismo de remodelación para una programación más eficiente de tratamientos guiados por topografía y re-tratamientos refractivos.

El futuro desarrollo de nuevos equipos de ASOCT permitirá una análisis de mayor resolución, diámetro de exploración y fácil aplicación.

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Entrevista con el Dr. Ike Ahmed

posted by adminalaccsa 24 febrero, 2021 0 comments
Dr. Ike Ahmed

Entrevista con el Dr. Ike Ahmed


Dr. Ike Ahmed

Dr. Ike Ahmed

Para esta edición nos complace presentarles una entrevista inédita con el reconocido Oftalmólogo Ike Ahmed.

El Dr. Ahmed se ha vuelto mundialmente reconocido por sus habilidades y su trabajo. Es considerado un pionero en el diagnóstico y tratamiento quirúrgico de enfermedades oculares muy complejas, como el glaucoma. Dentro de la comunidad es tenido en cuenta como uno de los cirujanos oftalmológicos más experimentados del mundo y ha capacitado a numerosos cirujanos en técnicas quirúrgicas innovadoras.

La temática a tratar en esta entrevista fue guiada por el Dr. Juan José Mura.

C. Manuel Nicoli – Argentina

Superficie ocular en cirugía de segmento anterior


C. Manuel Nicoli – Argentina

Dr. Manuel Nicoli – Argentina / manuelnicoli@hotmail.com

La evaluación de la superficie ocular (SO) en cirugía de segmento anterior es mandatoria para obtener los mejores resultados postoperatorios. Las distintas patologías de la SO pueden reducir la calidad y cantidad de visión, alterar los estudios y mediciones previas a cirugías queratore-fractivas y facorefractivas. Una gran parte del éxito postoperatorio depende del estado de la SO. El correcto diagnóstico y tratamiento de los desórdenes de la SO previos a la cirugía es un punto esencial para un resultado óptimo. Existen un variado número de patologías de la SO que se engloban dentro de la denominada enfermedad de la superficie ocular (ESO), en la cual el síndrome del ojo seco es el más frecuente. El tratamiento preoperatorio y postoperatorio de la ESO mejora los resultados visuales y la satisfacción del paciente.

1. Clínica y Exámen Oftalmológico

Dentro de los síntomas que pueden presentar los pacientes podemos encontrar malestar visual, visión borrosa y visión fluctuante que mejora o no con lubricantes. Recordar que podemos encontrar pacientes asintomáticos que luego de la cirugía comienzan con problemas de la SO. Se pueden utilizar cuestionarios previos a la cirugía que proporcionen información sobre distintos aspectos y características de las alteraciones oculares preexistentes.

Durante el examen oftalmológico se debe seguir un orden para realizarlo. Podemos utilizar el sistema: Look/Lift/Pull/ Push. Look: parpadeo, párpados, pestañas y la superficie interpalpebral. Lift: párpado superior y superficie superior. Pull: laxitud palpebral (floppy eyelid) y fórnix. Push: expresión glándulas de Meibomio.

2. Tinciones/Test Adicionales

El uso de tinción tanto de Fluoresceína Sódica (FS) y Verde Lisamina (VL) son útiles para cuantificar el daño en la SO. La FS señala la salud del epitelio corneal como así también evalúa el tiempo de ruptura de la película lagrimal. El VL evalúa la integridad conjuntival ya que penetra las membranas de las células conjuntivales dañadas. El test de Schirmer, aunque en desuso, puede proporcionar más información para el estudio de la SO.

Otros estudios adicionales a los cuales podemos recurrir son la medición de la osmolaridad y metaloproteinasa 9 (MM-9) lagrimales, y de esta forma, tener una idea más integral de la salud de la SO.

3. Tecnología

La estabilidad de la película precorneal es dependiente de las glándulas de Meibomio. A medida que la disfunción de las glándulas de Meibomio se hace crónica, las glándulas comienzan a dilatarse, se hacen más tortuosas y eventualmente llegan a atrofiarse. Se puede utilizar tecnología que nos ayude a identificar y estadificar su severidad. Existen topógrafos corneales que utilizan luz infrarroja (Keratograph 5M) para obtener imágenes de la superficie de las glándulas de Meibomio.

Existen Meibonografos de interferometría que utilizan iluminación dinámica de superficie y transiluminación adaptativa para obtener imágenes de alta definición de las glándulas de Meibomio (LipiView II y LipiScan). Además cuantifican la calidad y tasas del parpadeo, al igual que el grosor de la capa lipídica de la película precorneal.

El uso de tecnología de no contacto produce imágenes de alta resolución convirtiéndose en una herramienta innovadora para la evaluación de la córnea, conjuntiva y esclera. El AS-OCT es una técnica de no contacto que en un período corto de tiempo puede proporcionar información para la evaluación de la SO.

4. OclusiónPuntosLagrimales

La oclusión de los puntos lagrimales sigue siendo una gran ayuda para mejorar la humedad de la SO.

La oclusión se realiza colocando tapones, suturando o cauterizando los puntos lagrimales. Esto debe indicarse en el ojo seco de características evaporativas. Cuando estamos ante la presencia de un ojo seco de origen inflamatorio debemos tratar primero la inflamación antes de realizar la oclusión lagrimal. Todo esto suplementado con lágrimas artificiales de preferencia sin conservantes.

5. Blefaritis

La blefaritis debe ser tratada para mejorar la SO. Compresas calientes, higiene palpebral y masajes palpebrales pueden mejorar el cuadro. En forma tópica, la azitromicina al 1% y la ciclosporina han dado buenos resultados de la sintomatología. Se pueden agregar corticoesteroides en forma tópica pero por tiempos cortos para evitar sus efectos adversos. En pacientes refractarios, se pueden utilizar antibióticos en forma oral, tanto macrólidos como tetraciclinas. Otra alternativa válida para agregar al tratamiento general es la suplementación dietaria de ácidos grasos omega-3.

6. Demodex

El Demodex follicullorum o Demodex brevis son dos especies de ectoparásitos que habitan en glándulas sebáceas y en las pestañas. En casos confirmados o sospechados de infección por Demodex, la higiene de párpados y la blefaroexfoliación mecánica (BlephEx) son terapias válidas para su tratamiento. Otras terapias descriptas fueron el óxido de amarillo de mercurio 1% o 2%, gel pilocarpina 4%, crema de metronidazol 2%, entre otros. Y el tratamiento sistémico con ivermectina y metronidazol.
Es importante resaltar que el uso de crema como permetrina 5% tuvo resultados prometedores a los 6 meses.

7. Luz Pulsada

El uso de la luz pulsada intensa (IPL) y los masajes de las glándulas de Meibomio es una alternativa muy eficaz en el tratamiento de la disfunción de las glándulas de Meibomio (DGM). Se comenzó a utilizar en pacientes refractarios al tratamiento, pero actualmente, debido a sus excelentes resultados, se indica en DGM leves y moderadas. La IPL es una técnica segura y eficaz para pacientes con ojo seco asociado a DGM. Otro uso descrito es para el tratamiento de Demodex ya que produce la coagulación necrótica del ectoparásito.

8. Párpados

Las alteraciones de párpados, incluyendo el lagoftalmos, entropion, ectropion y la laxitud palpebral, son causas comunes de ESO. En pacientes con lagoftalmos moderado la combinación de gel nocturno junto con el uso de gafas de humedad pueden utilizarse para mejorar el cuadro. El trabajo interdisciplinario junto con el equipo de oftalmólogos especialistas en párpados, es clave para el correcto manejo de estos casos.

9. Rosácea Ocular

Los síntomas oculares se caracterizan por los siguientes: ojo rojo, ardor, lagrimeo, sensación de cuerpo extraño, visión borrosa, fotofobia, párpados inflamados, inflamaciones recurrentes como conjuntivitis y blefaritis.

Para el control inicial es probable que se necesite terapia tópica y sistémica. La terapia tópica incluye compresas tibias y exfoliantes de párpados con ungüentos antibióticos u otras soluciones. Para la enfermedad inflamatoria ocular grave, especialmente con queratitis, se requieren esteroides tópicos para disminuir y mantener la inflamación de la superficie ocular. La ivermectina tópica también puede tener un papel en el control de la inflamación de la superficie ocular. Con respecto al tratamiento sistémico para la rosácea ocular, a menudo se usa tetraciclina, siendo común la doxiciclina y algunos seleccionan la azitromicina y la minociclina. Es importante recordar trabajar en equipo interdisciplinario de dermatología para la resolución de dichos casos en forma conjunta.

10. Algoritmo Preoperatorio

Poder contar con un esquema de trabajo sistematizado preoperatorio es clave para el correcto manejo de la ESO. Mi recomendación es tener presente el algoritmo específico para la ESO, el cual fue planificado y desarrollado por un comité de especialistas del ASCRS, con el fin de establecer y definir el flujo de trabajo para el diagnóstico y tratamiento de la patología de la superficie ocular en todo paciente que va a ser sometido a cirugía ocular.


Para mayor información visitar la página web:

https://ascrs.org/clinical-education/cornea/ascrs-preoperative-osd-algorithm

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Lentes intraoculares monofocales PLUS

posted by adminalaccsa 24 febrero, 2021 0 comments

Lentes intraoculares monofocales PLUS


Coordinador:

Dr. Claudio Orlich – Costa Rica

drorlich@clinica2020.com

Panelistas:

Dr. Ernesto Otero – Colombia

eo@barraquer.com.co

Dr. Miguel Srur – Chile msrura@gmail.com

Los primeros lentes intraoculares asféricos fueron introducidos hace 20 años (1), desde entonces pocos avances se han presentado en el desarrollo de los lentes monofocales. Recientemente Johnson & Johnson Vision introdujo en el mercado el primer lente monofocal “plus” abriendo una nueva categoría de lentes intraoculares. El Tecnis Eyhance (modelo ICB00), mejora la visión intermedia, siendo un avance importante en la corrección de afaquia con lentes monofocales. Por medio de una superficie hiperprolata se logra mejorar la visión intermedia de los pacientes, según resultados preliminares; esto sin sacrificar la visión lejana, logrando aparentemente un mayor rango de visión sin los efectos adversos de los EDoF y lentes multifocales, en especial los molestos halos. (2) En esta sección hemos invitado a dos cirujanos expertos en implantes multifocales y EDoF, que actualmente utilizan el TECNIS Eyhance, para conocer un poco más de esta nueva tecnología.


Preguntas tipo selección múltiple.

Dr. Claudio Orlich

 

1.En su experiencia, ¿qué tan frecuente se quejan los pacientes de halos con la utilización de LIO ́s multifocales o EDoF? (en sus comentarios cuales serían las indicaciones de un monofocal PLUS)

a. Frecuentemente b. Ocasionalmente c. Nunca

Las quejas por halos son poco frecuentes con implantes multifocales o EDoF de última generación. Sin embargo, aún existen algunos pacientes que se sienten inseguros o limitados para conducir de noche o realizar actividades que requieren de mucha precisión en condiciones de baja iluminación. En el caso de pilotos de aviones comerciales, choferes u otras actividades similares, prefiero no colocar multifocales o EDoF y me inclino por un monofocal, esta es una buena indicación para un monofocal plus

2.¿Quétanimportanteconsidera que es el centrado de estos lentes monofocales plus?

a. El centrado es crítico
b. El centrado es igual que cualquier otro lente intraocular
c. El centrado de estos lentes no me preocupa

 

3. En su práctica, ¿los monofocales plus han desplazado los monofocales tradicionales?

a. Creo que al igual que otros lentes tendrán sus indicaciones muy específicas
b. Los resultados que he obtenido al momento me hacen pensar que desplazarán los lente monofocales asféricos
c. No creo que lleguen a desplazar los lentes monofocales asféricos

En mi opinión muy personal creo que será necesario prestar más atención a las aberraciones corneales para indicar estos lentes, no creo que desplacen a los monofocales asféricos, son una opción más dentro de un abanico de posibilidades para ofrecerle a los pacientes el lente que más se adecue a sus necesidades.


Dr. Miguel Srur

1.En su experiencia, ¿qué tan frecuente se quejan los pacientes de halos con la utilización de LIO ́s multifocales o EDoF? (en sus comentarios cuales serían las indicaciones de un monofocal PLUS)

a. Frecuentemente b. Ocasionalmente c. Nunca

Con las últimas tecnologías de LIOs EDoF y Trifocales, la posibilidad de disfotopsias existe, pero son menores que las generaciones anteriores de multifocales. Los pacientes pueden referir halos y destellos en el posoperatorio, más aún si uno les pregunta por ellos, pero con el tiempo van disminuyendo en forma importante y es muy raro que uno tenga que cambiar uno de estos lentes por un LIO monofocal. Si bien los procesos de neuroadaptación son una realidad, hay que tener cuidado con factores de riesgo al momento de indicar estos lentes, como son cirugías refractivas previas, principalmente hipermetrópicas, ángulos Alfa altos, alteraciones campimétricas, ojo seco, etc.

Las nuevas generaciones de LIOs monofocales que ayudan a corregir la presbicia, sin duda son un gran avance y es raro que los pacientes se quejen de disfotopsias con ellos.

2.¿Quétanimportanteconsidera que es el centrado de estos lentes monofocales plus?

a. El centrado es crítico
b. El centrado es igual que cualquier otro lente intraocular
c. El centrado de estos lentes no me preocupa

El TECNIS® Eyhance de Johnson & Johnson, es un lente con una superficie anterior asférica modificada, que incrementa continuamente la potencia desde la periferia al centro, diseñada para producir un foco extendido y reduciendo la aberración esférica prácticamente a 0, permitiendo una buena visión intermedia.

El otro lente que estamos usando es el AcrysofMR IQ VivityMR de Alcon, que incorpora la tecnología X-WAVEMR , con un área central ligeramente elevada cercana a 1 mm, lo que estira el frente de onda creando un rango de foco extendido continuo, junto a un cambio pequeño de curvatura en la región de 2 mm centrales, que traslada el frente de onda utilizando toda la energía luminosa posible.

Por sus características, en ambos lentes es importante el centrado para lograr una buena visión a distintas distancias y no presentar disfotopsias.

 

3. En su práctica, ¿los monofocales plus han desplazado los monofocales tradicionales?

a. Creo que al igual que otros lentes tendrán sus indicaciones muy específicas
b. Los resultados que he obtenido al momento me hacen pensar que desplazarán los lente monofocales asféricos
c. No creo que lleguen a desplazar los lentes monofocales asféricos

Los lentes monofocales de nueva tecnología sin duda tienen un gran plus al mejorar la visión lejana, intermedia y cercana a diferencia de un simple lente monofocal. En nuestra experiencia principalmente con el AcrysofMR IQ VivityMR de Alcon, nuestros resultados han sido muy buenos y han superado nuestras expectativas en relación a la visión de cerca. Sin embargo, también tienen sus indicaciones y pienso que en pacientes con factores de riesgo como cirugías refractivas previas, patologías corneales, grandes ángulos Alfa, etc., no sea una indicación correcta.

Pero sin duda se amplía significativamente la indicación de estos lentes en comparación a un monofocal, más aún ahora que se cuenta también con la plataforma tórica. Por lo tanto, si son una buena opción a un lente multifocal, si el paciente no tiene expectativas exageradas de visión cercana y no quiere pasar por la eventualidad de disfotopsias.


Dr. Ernesto Otero

1.En su experiencia, ¿qué tan frecuente se quejan los pacientes de halos con la utilización de LIO ́s multifocales o EDoF? (en sus comentarios cuales serían las indicaciones de un monofocal PLUS)

a. Frecuentemente b. Ocasionalmente c. Nunca

Aunque los pacientes con multifocales, en mi opinión, ocasionalmente se quejan espontáneamente de halos y deslumbramiento, si uno les pregunta refieren notarlo. Especialmente en las primeras semanas después de la cirugía. En un estudio que realizamos en la clínica con una plataforma trifocal, el 95% de los pacientes referían halos, al preguntar por ellos en el cuestionario post-operatorio. Con los lentes EDOF, en muy raras ocasiones (mucho menos que los multifocales) los pacientes se quejan de halos. Inclusive preguntándoles si notan o no halos, este porcentaje es muy bajo, diría que alrededor del 15-20%.

El lente monofocal plus (Eyhance® o Vivity®) está indicado en pacientes que tienen indicación para un lente monofocal. Considero que eventualmente, en la medida que tengamos más experiencia y lograr documentar los beneficios, estos lentes deben reemplazar los monofocales.

2.¿Quétanimportanteconsidera que es el centrado de estos lentes monofocales plus?

a. El centrado es crítico
b. El centrado es igual que cualquier otro lente intraocular
c. El centrado de estos lentes no me preocupa

Debo hacer una aclaración. El centraje es crítico dependiendo de la plataforma. Los lentes monofocales plus disponibles en el mercado funcionan de formas distintas. Hay unos que funcionan aumentando la aberración esférica (dicen que modifican el frente de onda “aplanandolo”), otros aumentan el poder gradualmente del centro a la periferia y otros que tienen “distintas zonas de poder” (Fig 2.) . En los lentes que actúan modificando la aberración esférica, el centraje es crítico. En los lentes con cambios zonales progresivos el centraje es menos crítico.

 

3. En su práctica, ¿los monofocales plus han desplazado los monofocales tradicionales?

a. Creo que al igual que otros lentes tendrán sus indicaciones muy específicas
b. Los resultados que he obtenido al momento me hacen pensar que desplazarán los lente monofocales asféricos
c. No creo que lleguen a desplazar los lentes monofocales asféricos

Los resultados que he obtenido son muy prometedores. Llevo implantando estos lentes desde el año pasado (Eyhance desde Julio del 2020 y el Vivity desde Noviembre de 2020). Los resultados son muy similares. Son lentes fáciles de implantar, ya que están hechos sobre plataformas y materiales con los que nos sentimos muy a gusto. No requieren una evaluación pre-operatoria mayor al que ya realizamos para nuestros lentes monofocales (dejar -0.25 a -0.50) con biómetro óptico, topografía de superficie y hendidura) y el paciente tampoco requiere de mayores explicaciones. Yo les digo que le voy a implantar un lente monofocal que les dará algo de visión intermedia y cercana pero que seguirán necesitando anteojos para leer.

Considero que el abordaje de los laboratorios que hacen estos lentes en términos de costos ha sido distinto y eso tendrá un impacto en que tanto estos lentes “canibalicen” los lentes monofocales. Si el costo es como el de un lente EDOF o un lente bi o trifocal, tendrán poca atracción. Si en cambio el costo es marginalmente mayor que un lente monofocal, van a ir reemplazando los monofocales tradicionales. Un poco lo que sucedió con los lentes asféricos vs los esféricos. Si el costo de los asféricos hubiese sido mucho mayor, todo el mundo seguiría implantando lentes esféricos y dejaríamos los asféricos para aquellos pacientes con aberración esférica corneal elevada documentada.


  1. K Petermeier et al., “Influence of the pupil size on visual acuity after implan- tation of the Tecnis 1-piece intraocular lens”, Br J Ophthalmol, 95, 42-45 (2011).
  2. Mencucci et al. Visual outcome, op- tical quality, and patient satisfaction with a new monofocal IOL, enhanced for intermediate vision: preliminary results. J Cataract Refract Surg. 2020 Mar;46(3):378-387.
Dr. Sergio Kandelman

Convergencia de técnica ultramodernas para evitar el trasplante de córnea


Dr. Sergio Kandelman

Sergio Kandelman – Brazil

sergio@kandelman.com


Los casos de queratocono severo (KCN) o ultra avanzado (KCN) son bastante habituales en una consulta corneal. Esos casos generalmente enfrentan desafíos típicamente presentes con altas cantidades de refracción: no poder manejar anteojos recetados, tener curvaturas corneales altas, y problemas con el uso de lentes de contacto (LC). Aunque en casos graves, estas córneas no necesariamente tienen cicatrices importantes. Sin embargo, a menudo son referidas al trasplante de córnea en medio de todas las dificultades relacionadas con conseguir una visión funcional con gafas o LC. A continuación presentamos un caso muy avanzado KCN, es decir, con ametropías y curvaturas corneales muy elevadas.

El caso aguardaba en espera de la disponibilidad de tejido corneal para trasplante, pero lo manejamos ofreciendo rehabilitación funcional visual, logrando un alto índice de satisfacción, relativamente rápido, mediante abordaje individual, combinando implantación secuencial de anillos intracorneales con femtosegundo, crosslinking, lente intraocular fáquica y queratectomía fotorrefractiva controlada en términos de ablación superficial avanzada.

Descripción del caso

Paciente femenino de 25 años, MD, que presentó una notable mejora en la agudeza visual durante la espera por un trasplante de córnea. El tiempo de espera fue incierto debido a la disponibilidad limitada.

La refracción fue -19,00 sph -3,50 cyl en 6, la mejor agudeza visual 20/120. No podía soportar más gafas recetadas ni lentes de contacto. Su córnea no tenía cicatriz a pesar de la curvatura corneal (Figura 1).

Femtoimplantación de Keraring TM se ofreció como una posibilidad heroica y se realizó a continuación. A lo largo de los siguientes 90 días, se logró una mejoría que resultó en un cambio positivo en la agudeza visual, con el K corneal máximo y la satisfacción del paciente.

La refracción cayó a -12,00 sph -1,75 cil a 100 con BCVA 20/60. Teniendo en cuenta la necesidad de mejora adicional del paciente, se implantó una lente intraocular fáquica (ArtiflexTM). Después de otros 30 días, la refracción resultante se estabilizó sobre -0,25 sph -1,75 cil a 111 con una mejora de 2 líneas de BCVA hasta 20/40. Aunque bastante satisfecho, la queja residual del paciente se debió a la distorsión de la imagen. Se probaron gafas graduadas y CL sin éxito.

A continuación, se realizó una PRK, con el objetivo no solo de la corrección de la refracción residual, sino también de la regularización de la superficie corneal. En 2 meses, la refracción resultante fue de -0,25 sph. -0,50 cilindros (20/20) con gran satisfacción de pacientes, 20/25 sin corrección. La queja que quedó era una fluctuación visual a lo largo del día. Como persistió a lo largo del siguiente semestre, se realizó un crosslinking corneal de colágeno (AVEDRO TM) y este síntoma desaparece después de un mes de postoperatorio.

Se concretó un seguimiento en 10 años y ya se mostraban resultados estables. Evitar frotarse los ojos se considera fundamental para mantener los resultados obtenidos.

Se realizaron los mismos pasos en otro paciente con resultados similares. El paciente se negó a recibir un trasplante de córnea cuando el tejido estuvo disponible posteriormente. La agudeza visual final fue de 20/20. La satisfacción del paciente fue total, al igual que la rehabilitación funcional visual.

Preguntas.

1. ¿Cree que los pacientes de KCN con curvaturas corneales muy altas necesitan pasar directamente al trasplante? ¿Puede el crosslinking ser la única forma de ayudar y mejorar funcionalmente a estos pacientes con enfermedad muy avanzada?

No necesariamente está indicado el trasplante. CXL generalmente muestra una mejora limitada en casos muy avanzados de KCN.
Perdemos fiabilidad y reproductibilidad en los nomogramas que combinan dos técnicas realizadas simultáneamente en los ojos de KCN.

2. ¿Cree en combinar técnicas, dos a la vez, para KCN? ¿Cómo podría- mos titular la planificación y los resultados en esos casos?

Perdemos fiabilidad y reproductibilidad en los nomogramas que combinan dos técnicas realizadas simultáneamente en los ojos de KCN.

Prof. Dr. Marcelo Zas

Conceptos imprescindibles sobre segmento posterior para segmentistas anteriores


Prof. Dr. Marcelo Zas

Prof. Dr. Marcelo Zas
marcezas@gmail.com

Resumen:

La cirugía de catarata con facoemulsificación e implante de LIO y la aplicación de drogas antiangiogénicas intravítreas constituyen los dos procedimientos intraoculares más frecuentes en la práctica oftalmológica, seguidas por las cirugías de glaucoma y las queratoplastias modernas.

Todos estos actos quirúrgicos pueden generar morbilidad en el segmento posterior; estas posibles complicaciones pueden ser leves, moderadas o graves dependiendo de las condiciones clínicas y preoperatorias del paciente, del acto quirúrgico en sí y del adecuado seguimiento posoperatorio.

Hoy contamos con gran cantidad de tecnología para realizar en el preoperatorio una rigurosa evaluación del estado del humor vítreo, la retina central y periférica, el epitelio pigmentario retinal y la interfase vitreo-macular; estos parámetros son los que determinarán el resultado visual posoperatorio.

Hoy contamos con gran cantidad de tecnología para realizar en el preoperatorio una rigurosa evaluación del estado del humor vítreo, la retina central y periférica, el epitelio pigmentario retinal y la interfase vitreo-macular; estos parámetros son los que determinarán el resultado visual posoperatorio.

El cirujano de segmento anterior debe contar con esta tecnología para evaluar y decidir el mejor acto quirúrgico dependiendo de cada caso.


Los procedimientos quirúrgicos que involucran a la cámara anterior, por ejemplo, la facoemulsificación con implante de LIO, pueden modificar las fuerzas de adherencia o tracción vitreoretinales anteroposteriores y/o tangenciales como así también el estado físico-químico del humor vítreo.

Estos cambios pueden generar en el posoperatorio patologías de la interfase vítreo-macular, como la aparición de membranas epiretinales o agujeros maculares. Fig. 1

Asimismo, estos fenómenos pueden generar en el posoperatorio un desprendimiento posterior del vítreo (DPV) permitiendo posibles desgarros y/o desprendimientos de retina regmatógenos en el posoperatorio, aún en casos de cirugías de catarata no complicadas.

Es por esto que el estudio con el SD-OCT en el preoperatorio de facoemulsificación es de relevancia para evaluar la integridad de la interfase vítreo-macular, así como una adecuada realización de fondo de ojo documentada mediante fotografía panorámica.

Ripandelli y colaboradores1 evaluaron 453 pacientes emétropes con 5 años de seguimiento luego de una cirugía de catarata, en la cual la tasa de desprendimiento de retina (DR) llegó al 3.1%. De este grupo de pacientes que presentó DR, un 7.4% había desarrollado un DPV en el postoperatorio, en comparación con un 1.1% de pacientes que ya presentaban un DPV en el preoperatorio. Los autores concluyen que la relación entre el DR y la cirugía de catarata se relaciona en forma directa con la génesis del DPV en el posoperatorio y más aún si el paciente presenta una o más degeneraciones lattice. Fig. 2. Un dato importante a resaltar en este estudio es que la edad del paciente no sería un factor de riesgo para la aparición de DR.

Hilford y colaboradores2 evaluaron 149 pacientes durante 77 meses de seguimiento y la tasa de DR posoperatoria llegó a un 4%. La tasa del DPV fue de 50.8% en los pacientes operados, en comparación con un 20% en los ojos no operados. Según estos autores sí habría una relación con la edad del paciente, en la cual a menor edad (menores de 60 años) la tasa de DR llega un 6%, versus un 0.6% en pacientes mayores de 70 años.

Las tres complicaciones más graves de la cirugía de catarata en el segmento posterior son la endoftalmitis posoperatoria, el síndrome de Irvine-Gass o edema macular pseudofáquico, y el DR pseudofáquico.

El DR pseudofáquico tiene como principales factores de riesgo a los ojos que presenten un largo axil de más de 26 mm (miopes), sexo masculino, antecedentes de DR en el ojo contralateral, ruptura de la cápsula posterior con pérdida de vítreo y presencia de degeneración lattice.

Esta forma de DR se caracteriza por presentar roturas retinales más periféricas, habitualmente en la inserción posterior de la base vítrea, son más extensos, menos sintomáticos que los DR fáquicos, rápidamente evolutivos -comprometiendo el polo posteriory presentan una mayor tendencia a desarrollar una proliferación vitreoretinal o PVR. Fig. 3.

En el intraoperatorio presentan una visualización de la cavidad vítrea más difícil, ya que pueden acompañarse de pupila pequeña o con mala dilatación y/o lente intraocular con restos corticales, lo que hace que estos casos constituyan un desafío para el cirujano vitreoretinal.


Conclusiones:

• La facoemulsificación modifica el estado físico y químico del humor vítreo.
• La miopía benigna y la miopía patológica tienen per se una historia natural de la enfermedad con un mayor riesgo de DR.
• El DR tiene una prevalencia de 1/10000 habitantes por año en la población general, pero es 10 veces más frecuente en la población miope.
• Siempre se debe ser claro con las expectativas visuales del paciente previamente a la cirugía de catarata, realizando una rigurosa evaluación del segmento posterior e interfase vítreo-macular con el SD-OCT junto a una rigurosa observación y documentación panorámica del fondo de ojo.
• El DR pseudofáquico constituye un desafío quirúrgico para el cirujano vitreoretinal por presentar mayor tasa de complicaciones (PVR) que el DR fáquico.


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

  1. Ripandelli G, Coppé AM, Parisi V, Olzi D, Scassa C, Chiaravalloti A, Stirpe M. Posterior vitreous de- tachment and retinal detachment after cataract surgery. Ophthalmology. 2007 Apr;114(4):692-7. doi: 10.1016/j.ophtha.2006.08.045. Epub 2007 Jan 17. PMID: 17208303.
  2. Hilford, D., Hilford, M., Mathew, A. et al. Pos- terior vitreous detachment following cataract surgery. Eye 23, 1388–1392 (2009). Published: 05 September 2008
  3. Hikichi T, Yoshida A. Time course of develop- ment of posterior vitreous detachment in the fellow eye after development in the first eye. Ophthalmology. 2004 Sep;111(9):1705-7. doi: 10.1016/j.ophtha.2004.02.015. PMID: 15350326.
  4. Alio JL, Grzybowski A, El Aswad A, Romaniuk D. Refractive lens exchange. Surv Ophthalmol. 2014 Nov-Dec;59(6):579-98. doi: 10.1016/j.sur- vophthal.2014.04.004. Epub 2014 May 9.
ArtículosNoticiero Alaccsa-R

Astigmatismo Post Faco Post RK

posted by adminalaccsa 23 diciembre, 2020 0 comments

Astigmatismo Post Faco Post RK


Redactado por

Dr. Daniel Badoza– Argentina

dabadoza@gmail.com Chairman de Conexión ALACCSA-R

Ponentes

Dr. Eusebio Garcia Riccomini – Chile

eusebio.garcia@cop.cl

Dr. Gabriel Quesada- El Salvador

gabriel.quesadalarez@gmail.com

Dr. Roberto Mansur – Argentina

mansur1954@icloud.com

Dr. Agustín Carrón – Paraguay

agustincarron@hotmail.com

Dr. Roger Zaldivar – Argentina zaldivarroger@gmail.com

Dr. Bruno Trindade – Brasil

bruno.trindade@ioct.org

Resumen:
Conexión ALACCSA-R es una plataforma online de acceso gratuito donde podemos compartir casos, técnicas y perlas, así como debatir sobre temas candentes en la oftalmología. Para participar debes registrarte en www.conexion.alaccsa.com. Recibirás un correo electrónico con el resumen diario de todas las opiniones del día anterior. Participar en los mismos o iniciar un nuevo hilo de discusión desde el resumen diario es muy fácil. Sólo debes tocar el enlace “Inicia un nuevo hilo” al inicio del resumen diario o en “Responder al grupo” al lado del mensaje del colega sobre el que quieres aportar tu opinión. Además, en la plataforma web quedan almacenadas todas las opiniones y archivos, para que tengas acceso a ellas en el momento en que lo necesites gracias a su motor de búsqueda con filtros.

En esta sección del Noticiero ALACCSA-R te vamos a resumir las opiniones que se generan en hilos seleccionados por su aporte a la práctica cotidiana de la cirugía de segmento anterior.


En esta ocasión compartimos las opiniones con respecto al caso con astigmatismo luego de facoemulsificación en una paciente con queratotomía radial (QR) previa presentado por el Dr. Agustín Carrón Alvarado.

Se trata de una mujer de 55 años con mala visión luego de faco bilateral con LIOs monofocales no tóricos realizadas meses an- tes apuntando a monovisión, realizada meses antes por otro co- lega. La paciente tiene QR de 6 cortes en ambos ojos.

La agudeza visual en OD es 20/25 con +0.50=cil -3.25 x180, y en OI es 20/25 con -0.25=cil -2.25 x10.

Mi elección en este caso es una LIO piggy-back. Cirugía rápida, que consiste básicamente en reabrir incisión previa, implantar la LIO y aspirar la viscoelástica, sin riesgos con la cápsula ni la córnea. Debido al defecto astigmático prefiero Toric EVO ICL, que corrigen el astigmatismo de forma predecible y estable. Usándola como piggy back, el vaulting deja de ser una preocupación.


Con PRK no puedes usar mitomicina porque puede penetrar en las incisiones e intentando una ablación positiva para lograr monovisión, el riesgo de Haze es muy alto.

El LASIK es riesgoso porque la succión puede abrir alguna de las radiales y perder cámara. Salvo escasas excepciones, yo no corrijo a los pacientes con QR previa con lentes tóricos, debe ser muy regular el astigmatismo.


ArtículosNoticiero Alaccsa-R

¿Qué tenemos que saber a cerca del rol de la UBM?

posted by adminalaccsa 23 diciembre, 2020 0 comments

¿Qué tenemos que saber a cerca del rol de la UBM?


Dr. Esteban A. Travelletti – Argentina

etravelletti@fmed.uba.ar


Resumen
La UBM (ultrasound biomicroscopy) es un método de diagnóstico por imágenes que utiliza el ultrasonido para formar cortes tomográficos de alta resolución de estructuras oculares poco profundas. Su principal indicación, entre muchas otras, es el estudio de estructuras retroiridianas que no son alcanzadas por el examen con lámpara de hendidura ni con otros estudios ópticos. Requiere de cierta colaboración por parte del paciente, la obtención e interpretación de las imágenes por parte de un médico experimentado y la estrecha comunicación entre el médico solicitante y el ecografista.


La biomicroscopía ultrasónica o UBM es un método de diagnóstico por imágenes desarrollado por el Dr. Charles Pavlin de la Universidad de Toronto hacia principios de la década del 90 que permite evaluar ecográficamente con gran detalle las estructuras oculares hasta pocos milímetros de su superficie. A diferencia de los ecógrafos oculares modo B convencionales que operan a 10 MHz, los equipos de UBM lo hacen entre 35 y 50 MHz. Esto conlleva la ventaja de aportarle al estudio una resolución espacial mucho mayor, aunque la distancia a la que penetra el ultrasonido a esta frecuencia es menor y, por lo tanto, su ventana diagnóstica también lo es.1

Si bien en la actualidad contamos con estudios que valoran y miden con muy alto detalle y gran precisión las estructuras del segmento anterior y parte del posterior como la tomografía de coherencia óptica de segmento anterior (AS-OCT), estos realizan un escaneo óptico del sector a estudiar que conlleva beneficios y contras. Los beneficios son: no requieren contacto ni recostar al paciente, son de relativamente fácil obtención, y la resolución óptica es considerablemente mayor a la ultrasónica. Las contras: no ofrecen información confiable sobre lo que se encuentra posterior o dentro de estructuras opacas como el iris, la esclera, una córnea no transparente, o tumoraciones intra o epioculares.2-3

La UBM, por el contrario, requiere que el paciente se encuentre en decúbito dorsal y cierto contacto con el globo ocular, ya que el ultrasonido no viaja por el aire. Siempre con cierta colaboración por parte del paciente, se puede realizar colocando una copa de inmersión apoyada sobre la superficie del ojo, o interponiendo una membrana de látex cargada de líquido. Una tercera opción es la de realizarla a través del párpado cerrado. Si bien existe cierto deterioro de la imagen y menor penetración, es una técnica útil en pacientes con simbléfaron, blefarofimosis o neonatos.

Como el ultrasonido atraviesa el iris, la esclera y otras estructuras ópticamente opacas permite valorar como con ningún otro estudio el cuerpo ciliar, las fibras zonulares, el sulco iridociliar, la retina y coroides de la extrema periferia, el ecuador cristalineano, la cápsula posterior (aun detrás de opacidades), las estructuras angulares (intracamerulares e intraesclerales), el segmento anterior detrás de una córnea opaca, y tumoraciones o cuerpos extraños a cualquiera de estos niveles.

En el estudio del paciente con glaucoma, permite conocer, además de la apertura angular, el estado y posición del cuerpo ciliar.

Esta información es clave para definir la conducta terapéutica: su rotación anterior puede predecir el fracaso de una iridotomía periférica (ver figura 1), o el potencial desarrollo de un glaucoma maligno post lensectomía.4 La aposición entre fibras zonulares y el epitelio pigmetario del iris puede explicar el desarrollo de un glaucoma pigmentario. En el paciente operado de glaucoma permite conocer estado, trayecto y posición de tubos valvulares, de implantes intraesclerales o de drenaje intraocular, la valoración de una trabeculectomía (ostium, iridectomía, ubicación escleral, ampolla), o cambios morfológicos posteriores a una iridotomía periférica, iridoplastía o cualquier cirugía que pueda modificar el perfil angular.5 En el estudio del paciente con hipotensión permite dilucidar su causa: desprendimiento ciliar asociado o no a membranas epiciliares, edema o hipotrofia ciliar y/o inflamación periciliar.

Gracias al desarrollo de nuevos cristales piezoeléctricos y la computación, los equipos de UBM más modernos han logrado ampliar la ventana diagnóstica de 5 mm a 16 mm. Estos desarrollos y la disminución de la frecuencia de ultrasonido lograron además aumentar la profundidad de la ventana sin sacrificar resolución. Así, se ha logrado capturar en una misma imagen el segmento anterior en su totalidad desde un limbo al opuesto, desde la superficie de la córnea a la cápsula posterior del cristalino.

Estas capturas permiten medir la distancia sulco a sulco para la colocación de lentes fáquicas de segmento posterior, evaluando el sulco iridociliar (su apertura o la presencia de quistes), o la posición y estado de una lente intraocular ya implantada.6-7 También son útiles para valorar el estado de la cápsula posterior ante la sospecha de una catarata polar posterior o cataratas traumáticas y anticipar posibles complicaciones intraoperatorias (ver figura 2). En los traumatismos o luxaciones cristalinianas, permiten evaluar la presencia y estado de las fibras zonulares y posibles irido y/o ciclodiálisis para poder elegir la mejor estrategia terapéutica.

En pacientes con opacidades de córnea adquiridas o congénitas, permite conocer el estado del segmento anterior, posibles sinequias anteriores, posición y estado del cristalino para decidir la viabilidad de un injerto (ver figura 3). En los pacientes con hipemas totales, otorga información sobre su origen y alteraciones asociadas.8

También es la UBM el estudio de elección para la patología tumoral del segmento anterior y la retina periférica, pudiendo obtener con ella las dimensiones de las lesiones, sus características ecográficas internas (que pueden brindar información sobre su posible malignidad), su relación con estructuras adyacentes, sus bordes y la presencia o no de planos de clivaje (ver figura 4).9 Los quistes iridociliares retroiridianos son las lesiones más habitualmente observadas. Si bien su comportamiento es benigno, en ocasiones su multiplicidad puede causar un estrechamiento angular de difícil solución, y conocer con exactitud su localización, extensión y cantidad es imprescindible para decidir la conducta a seguir (ver figura 5).10

Si bien la utilidad y las ventajas de la biomicroscopía ultrasónica son evidentes, es cierto que la exactitud de la información que brinda se encuentra muy ligada a la pericia del médico que la realice. No solamente requiere bastante práctica para lograr capturar imágenes aceptables, sino que requiere mucho entrenamiento para poder interpretarlas. Es indispensable una clara comunicación entre el médico que solicita el estudio, aclarando el motivo de la indicación y los antecedentes relevantes, como un detallado informe por parte del ecografista, ya que las imágenes capturadas no alcanzan a transmitir toda la información que se obtiene dinámicamente. Con sus casi 30 años de uso, la UBM demostró ser un método de diagnóstico indispensable y fiable en un sinnúmero de patologías, lejos de ser estudio de moda efímera para información irrelevante.

REFERENCIAS

  1. Pavlin CJ, Foster F. Ultrasound Biomi- croscopy of the Eye. NY: Springer-Ver- lag New York. 1995
  2. Hau SC, Papastefanou V, Shah S, Sagoo MS, Restori M, Cohen V. Evaluation of iris and iridociliary body lesions with anterior seg- ment optical coherence tomography ver- sus ultrasound B-scan. Br J Ophthalmol. 2015 Jan; 99(1): 81–86.
  3. Dada T, Sihota R, Gadia R, Aggarwal A, Man- dal S, Gupta V. Comparison of anterior seg- ment optical coherence tomography and ultrasound biomicroscopy for assessment of the anterior segment. J Cataract Refract Surg. 2007 May;33(5):837-40.
  4. Mansoori T, Balakrishna N. Anterior Seg- ment Morphology in Primary Angle Clo- sure Glaucoma using Ultrasound Biomi- croscopy. J Curr Glaucoma Pract. 2017 Sep-Dec; 11(3): 86–91.
  5. Dada T et al. Ultrasound biomicroscopy in glaucoma. Sep-Oct 2011;56(5):433-50.