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La marea de los tiempos: pintura y política

posted by adminalaccsa 9 abril, 2022 0 comments

La marea de los tiempos: pintura y política

Omar López Mato

Todo acto humano es un acto político, porque sobre la relación entre los hombres siempre se proyecta la sombra de la coerción.

La actividad artística siempre ha poseído la capacidad de influenciar al mundo que la rodea mediante la simbolización. En el caso del arte rupestre, el hombre primitivo le atribuyó a estas imágenes la capacidad de consumar mágicamente sus deseos. Los jefes tribales intentaban, a través de estos símbolos, asegurar la caza que les permitiría sobrevivir. Las imágenes creadas por los hombres también parecían estar investidas de poderes sobrenaturales, mágicos y/o animistas que merecían ser veneradas.

Satisfechas las necesidades básicas por el asentamiento de las civilizaciones gracias a la agricultura, otras fueron las metas. El arte egipcio pretendía, mediante un complejo sistema gráfico, asegurar la vida más allá de la muerte. Los griegos buscaron reproducir la naturaleza con precisión y armonía buscando la proporción áurica de las cosas; para ellos el arte (tekné) era virtud y técnica. Los romanos, además de representar los detalles de la vida diaria, pretendieron eternizar los grandes acontecimientos de su glorioso imperio, que incluía la virtuosa muerte por la patria (“Dulce et decorum est pro patria mori”, según el poeta Horacio).

En el Medievo, la teocracia que regía a Europa exaltó la figura de Cristo y su poder atemporal para sustentar la credibilidad del sistema. El rey era rey por voluntad de Dios.

Después de la revolución francesa, los gobiernos civiles realizaron una construcción histórica elevando a sus líderes al mármol, al bronce y a los grandes lienzos, con lo que edificaron las diferentes identidades nacionales.

La imagen otorga al mensaje un valor profundamente movilizador, tanto o más que las palabras o la música. Parte del éxito de su penetración entre las masas del nazismo, el fascismo y el comunismo, se debió ́, justamente, al manejo de las imágenes. La esvástica, la hoz y el martillo, el águila bicéfala y el gorro frigio se convirtieron en símbolos de las pasiones de su tiempo.

Por otro lado, una obra de aparente inocencia encuentra su significado profundo según el contexto que la rodea y, de esta forma, puede convertirse en un canto a la libertad, en un himno contra la opresión o en el símbolo de una época. Las obras de Paul Klee, por ejemplo, no parecían contener otro mensaje más que el de la renovación estética. Él mismo decía que “el poder del artista es espiritual, pero el poder de las mayorías es material”. Para muchos artistas raramente coincidieron estos mundos. Sin embargo, en el caso de Klee, el poder espiritual y el de las mayorías entraron en conflicto cuando los nazis incluyeron sus obras en el Entartete Kunst, la muestra de Arte Degenerado. Fue en ese contexto cuando las geometrías distorsionadas del artista suizo se convirtieron en un mensaje que debía llegar a todos los hombres: la intromisión del Estado en la libertad de expresión continúa siendo la carga más pesada de la política.

Hegel era de la opinión que el arte siempre está condicionado por su tiempo, aunque exista un arte pasatista y atemporal. En otras oportunidades la obra de arte se convierte en mensaje político por omisión. Como decía Theresa Bayer, “los artistas son como los canarios de las minas, cuando dejan de cantar seguramente habrá represión en el futuro inmediato”.

En estas entregas analizaremos el significado político de obras emblemáticas que, por sus propias características y el contexto en el que fueron creadas y expuestas, la sociedad les concedió un significado especial. Estas obras se convirtieron en el retrato de la realidad política de un tiempo determinado que no necesariamente corresponde al momento de su concepción ni a las intenciones originales del artista. Las sociedades se reinventan y en el proceso buscan la mejor forma de expresar sus transformaciones, sea explorando las nuevas variables o buscando en el pasado.

Ocultas, sublimadas, manifiestas o distorsionadas, las más de las veces solo nos llega una parte del mensaje que el tiempo o las circunstancias ayudan a exaltar, minimizar u olvidar.

Estos textos son una pincelada que intenta evocar a través del arte la historia de occidente, además de abrigar la pretenciosa intención de rescatar las circunstancias que le otorgaron a estas pinturas la distinción de ser elevadas a un plano referencial, sometidas a las pasiones que acompañan a las mareas de los tiempos.

Senecio • Paul Klee • 1922 Kunstmuseum, Basilea, Suiza.

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Un ramillete de minientrevistas

posted by adminalaccsa 9 abril, 2022 0 comments

Un ramillete de minientrevistas


Por Dr. Cesar Carriazo

Dr. David Flikier

Dr. Francisco Sanchez

Me reuní a la distancia con tres queridos amigos y les envié algunas preguntas para que podamos conocer un poco más acerca de ellos: los Dres. David Flikier, Francisco Sanchez y Carlos Restrepo. Los interrogué acerca de algunos conceptos y opiniones en relación a la profesión, como grandes oftalmólogos que son, y también quise indagar sobre algunos detalles de su vida personal para que tengamos una idea más completa sobre ellos. Son tres excelentes oftalmólogos pero mejores personas.

CC: ¿Cuál es la cirugía que más realizas?

DF: La faco es la más frecuente y la que más disfruto, por varias razones. Es más desafiante, con diferentes niveles de dificultad y permite la recuperación para el paciente de la agudeza visual perdida. Grandes satisfacciones para el médico y el paciente.

CC: ¿Tienes alguna actividad fuera de la profesión que te permite “desconectarte”, o tienes hobbies?

DF: La escultura. Me permite relajarme y reducir el estrés.

CC: Si pudieras solo hacer cirugía, ¿dejarías de hacer consulta oftalmológica?

DF: Me gustaría dedicarme a hacer solo cirugía y ver en consulta casos complejos o complicados, donde el día y la semana alcanzará para poder ver con detenimiento estos casos y realizar con paciencia y tiempo las cirugías.

CC: ¿Cómo sobrellevas el ritmo diario?

DF: Me tomo 5 tazas de café al día.

CC: ¿Haces cirugía bilateral simultánea?

DF: No realizó cirugía bilateral de rutina.

CC: Cuéntame brevemente tus preferencias de lentes intraoculares frente a diferentes situaciones.

DF: Pacientes con daño moderado de nervio óptico o mácula coloco LIO monofocal. Daño incipiente con posibilidad baja de progresión coloco LIO Edof. Pacientes con cirugía refractiva previa, miópica baja (bien centrada, Q<0.5) mono vs. Edof, miópica alta, hipermetrópica, QR, Monofocal.

 

CC: ¿Cuál es tu LIO preferido?

FS: Monofocal: Tecnis Monofocal 1piece asferico ZCB00

Monofocal Tórico < 6.00 Dt : Tecnis Toric II, 1 piece IOL ZCT

Monofocal Tórico > 6.00 Dt a 12.00 AT Torbi 709 M

 

Trifocal Torico >12.00 Astigmatismo: AT LISA Tri Toric 939 M, No recomiendo un lente de plato Zeiss LISA cuando se requiera un poder mayor a +24.00 por inestabilidad refractiva, ya que el lente es más grande que la bolsa.

CC: ¿Desde qué edad promedio haces facorefractiva?

FS: Los pacientes hipermétropes cuentan con un riesgo bajo de Desprendimiento de Retina, por lo tanto empiezo a considerar facorefractiva desde los 35 años de edad, no obstante, en hipermetropía elevada mayor a + 6.00 Dt aún en pacientes más jóvenes es una buena alternativa.

Para el paciente emétrope desde los 45 años. En pacientes miopes también desde esta edad considero multifocalidad ya que el LASIK monovisión proporcionará visión cercana por un periodo corto de tiempo.

CC: ¿Si pudieras solo hacer cirugía dejarías de hacer consulta oftalmológica?

FS: No la dejaría, disfruto los días de consulta. Hoy en día nos hemos convertido en educadores del paciente, y empleando distintas herramientas digitales como animaciones o videos, debemos dar a conocer el diagnóstico, alternativas de tratamiento, y describir procedimientos quirúrgicos, así como riesgos y beneficios.

CC: ¿Tú lectura preferida por fuera de la oftalmología?

FS: Novela histórica, o costumbrista mexicana, recomiendo Pedro Angel Palao: su libro sobre Pancho Villa “No me dejen morir así”, es una novela histórica muy apegada a la realidad sobre la vida de uno de los personajes históricos de la Revolución Mexicana sobre quien más se ha escrito

CC: ¿Cuáles son tus Hobbies?

FS: Jugar Tennis, cocinar parrilladas o paella.

CC: ¿Cuáles son tus alternativas quirúrgicas frente a un paciente con hipermetropía?

FS:

  1. ICL hipmetropico, desde que Roberto Zaldivar de Mendoza, Argentina me comentó hace algunos años sobre seguimientos a largo plazo con resultados favorables, empecé a considerarlo en pacientes jóvenes.
  2. Facorefractiva indudablemente proporciona excelente predictibilidad y estabilidad refractiva, aún en pacientes jóvenes.
  3. He estado pendiente del desarrollo futuro del tratamiento con Inlay de Aloinjerto Hipermetrópico (Allotex), inlay fabricado a base de colágeno humana que puede implantarse debajo de un flap de LASIK o por vía intraestromal a través de un bolsillo (pocket) creado con láser de Femtosegundo

Trifocal: Physiol Micro F

Trifocal Tórico < 6.00 Astigmatismo: Physiol Pod F

EDOF: J&J Eyehance y Eyehnce Tórico

CC: ¿Cómo es tu abordaje cuando tienes catarata y queratocono al mismo tiempo?

FS: Cuando me encuentro ante un caso de Queratocono razonablemente estable, córnea discretamente irregular y con poder corneal < 53.00 Dt realizo cálculo con fórmula de SRK-T.

En córneas francamente irregulares y poder > 53.00, con astigmatismo asimétrico e irregular considero realizar primero algún tipo de corneoplastia con TG-PRK o WFG PRK y cross-linking simultáneo o en casos aún más irregulares empleo primero implante de un segmento intracorneal que permita regularizar la córnea. Tres meses más tarde, realizo calculo de lente intraocular con fórmulas especiales como calcular post refractiva ASCRS, Shammas, Barret, Wang OCT, Hagis con reporte de EK Holladay a 3.5 mm (elimino poderes extremos y promedio los poderes centrales).

CC: ¿Qué LIO prefieres en pacientes con Glaucoma?

FS: Dependerá de la magnitud del Glaucoma, en un paciente estable Campo y OCT con cambios moderados, según el comité de Glaucoma de ESCRS sugieren que puede emplearse un lente intraocular trifocal o de foco extendido sin problema y lo considero

En casos moderados a avanzados de Glaucoma y catarata considero un lente monofocal asférico o pudiera emplear un lente de foco extendido.

Realizo frecuentemente procedimientos combinados como Facoemulsificación y Trabeculectomía, Facoemulsificación y Esclerectomía Profunda no Penetrante, Facoemulsificación y Válvula de Ahmed, y más recientemente Facoemulsificación asociada a MIGS (iSten) o en casos más avanzados ciclofotocoagulación transescleral laser.

CC: ¿En pacientes con ojo seco?

FS: Pienso que el ojo seco es una patología muy importante que debe ser tratada antes de cualquier procedimiento de Facoemulsificación. En nuestra clínica, procuramos realizar una evaluación preoperatoria de la calidad de la superficie ocular con el equipo diagnóstico Lacrydiag de Quantel que mide variables de la película lagrimal como tiempo de ruptura de película lagrimal, menisco lagrimal y meibografía; además también efectuamos HD Analizer para analizar estabilidad de la película lagrimal mediante Objective Scatterign Index (OSI).

En base a la magnitud de ojo seco, primero iniciamos manejo conservador a base de compresas húmedo calientes, aseo palpebral, colirios mixtos de antibiótico y esteroide, así como lubricante que además restaura la capa lipídica de la lágrima como Systante Complete o Balance. Dependiendo de la respuesta, y magnitud del ojo seco evaporativo relacionado meibomitis recalcitrante también podemos considerar 3 a 4 sesiones de Thermospa, luz pulsada intensa (IPL Thermaye) o expresión mecánica del meibo con pinzas palpebrales. Una vez que se observa una mejora en la calidad y estabilidad de la lágrima, reducción de lo síntomas, mejora en variables de la superficie ocular (menisco lagrimal, ruptura de película lagrimal y meibografía), podemos considerar proceder a la facoemulsificación de catarata con implante de lente intraocular.  También buscamos consistencia en la calidad en calidad de la topografía corneal así como del poder corneal (queratometrias) con múltiples equipos (Topografia Topcon, Orbscan, Pentacam, IOL Master) que nos permita confiar en una mejor predictibilidad refractiva posterior.

CC: ¿Qué LIO prefieres en pacientes con personalidad tipo A?

FS: Pienso que debemos ser más críticos en este tipo de pacientes perfeccionistas, y explicar de manera formal y detenida los riesgos, beneficios y eventos adversos. Si queremos dormir en paz, es mejor emplear un lente Monofocal Asferico con una monovisión o un lente EDOF para evitar problemas de insatisfacción relacionada a los fenómenos fotopicos nocturnos como halos o deslumbramiento nocturno.

CC: ¿En pacientes con diabetes?

FS: La decisión de elegir qué tipo de lente emplear en un paciente con Diabetes, también depende del estado y estabilidad de la Retinopatía Diabética. En un paciente con excelente control y sin RTD o RTD de fondo no veo porqué no emplear un lente intraocular trifocal o EDOF.

Aquellos pacientes diabéticos con Retinopatías Diabéticas más avanzadas considerado un Lente Monofocal Asférico Tecnis 1 piece.

CC: ¿Y en pacientes post cirugía refractiva?

FS: Aunque es controversial, si implanto lentes intraoculares Trifocales y EDOF en casos de cirugía refractiva previa. Es obvio que debemos descartar casos con fotografías simétricas y demasiado irregulares, córneas altamente aberradas, y ojo seco significativo.

En casos post refractiva es importante realizar cálculos especiales como Shamas, ASCRS post refractiva, Barret, Wang OCT, Hagis con reporte Holladay EK a 3.5 mm, Panacea. Mi conducta personal es eliminar los extremos y promediar los cálculos centrales. No hay fórmula perfecta, así que hay que advertir al paciente sobre la tasa de retoque con cirugía láser corneal, PRK en alrededor del 10 al 15% de los casos, siempre y cuando la córnea lo permita.

En casos muy irregulares y con aberraciones ópticas elevadas, he tenido la experiencia de emplear el lente Xtrafocus pinhole IOL de Morcher, este dispositivo estenopeico se implanta algunos meses después del implante intraocular inicial para reducir aberraciones y mejorar la AVMC postoperatoria con resultados favorables.

CC: ¿Operarás Prelex con EDOF?

FS: Algunos pacientes lo requieran por necesidades profesionales evitar fenómenos fotopicos halos, y deslumbramientos nocturnos como en pilotos aviadores o personal que requiera conducir de noche es una buena alternativa. Mi experiencia se ha limitado al lente EDOF Eyehance de J&J, aunque recientemente ha llegado el lente Vivity a nuestro país. Y mi experiencia ha sido favorable.

CC: ¿Qué lentes te implementarías en tus ojos si tuvieras que operarte?

FS: Predicando con el ejemplo. Después de ver los resultados positivos logrados por nuestros pacientes, recientemente elegí
RELEX para mí. Fui sometido a cirugía RELEX en la ciudad de Guadalajara (en noviembre de 2020), por mi colega y amigo Ricardo Acosta. *Decidí considerar LIO FineVision Tri Toric POD F bilateralmente. Esta es una LIO hidrófila y difractiva, tiene un diseño de  hápticas de doble asa en C y 5º de angulación para un excelente centrado y estabilidad. Elegí una LIO hidrofílica ya que ofrece menor aberración longitudinal cromática en comparación con los materiales hidrofóbicos (mejor calidad de percepción del color y contraste en alta iluminación) 1-3. La lente cuenta con filtro UV y un bloqueador de luz azul. El diámetro del cuerpo óptico es de 6 mm y el diámetro total es de 11,4 mm. Además de su poder para de refracción lejana, FineVision POD F proporciona dos focos para la agudeza visual intermedia y de cerca, con potencias adicionales de 1,75 y 3,50 D, respectivamente.4 Importante resaltar, que se  ha demostrado que la combinación de cirugía de catarata con láser de femtosegundos y aberrometría intraoperatoria optimiza el posicionamiento y mejora el astigmatismo residual postoperatorio de una LIO tórica.5 En mi caso, presentaba astigmatismo queratometrico de 1,50 D en mi ojo derecho y 1,25 D en el izquierdo, por lo que pensé que el procedimiento de cirugía con FLACS y aberrometría intraoperatoria eran la mejores opciones para mis ojos. También, se ha demostrado que los ojos sometidos a extracción de cataratas e implantación de una LIO tórica asistida por aberrometría intraoperatoria tienen 2,4 veces más probabilidades de tener menos de 0,50 D de astigmatismo residual en comparación con los métodos de facoemulsificación estándar de corrección del astigmatismo. 6

 

RESULTADOS

Desde la primera semana postoperatoria obtuve buena agudeza visual de cerca y de lejos, incluso cuando conducía de noche, mi agudeza visual fue nítida desde los primeros días. A los 7 días de mi procedimiento RELEX, realicé 26 cirugías de catarata en nuestra Clínica Novavision Acapulco sin ningún problema (Figura 7), noté un aumento en mi percepción 3D bajo el microscopio, así como aumento en la profundidad de campo (visión nítida a dos distancias distintas, sin la participación de la acomodación). Nueve días después de la cirugía, realicé tres queratoplastias penetrantes, una queratoplastia lamelar anterior profunda y un DSEAK sin molestia alguna. A 15 meses de la cirugía, mi experiencia ha sido positiva ya que he recuperado mi visión de cerca e intermedia, que me permite continuar disfrutando de manera especial nuevamente de la clínica y la cirugía.

Dr. Carlos Restrepo

CC: ¿Cuál es tu LIO preferido?

CR: Al referirse al preferido es el que más implanto, entonces serían trifocales difractivos, aunque cada paciente debería individualizarse al planear su lente.

CC: ¿Desde que edad promedio haces facorefractiva?

CR: Después de los 50 años es lo usual. Aunque un par de casos especiales se han salido de ese parámetro.

CC: Si pudieras solo hacer cirugía, ¿dejarías de hacer consulta oftalmológica?

CR: Antes de oftalmólogo soy médico y disfruto de tratar pacientes. La cirugía y la consulta se complementan, además que disfruto conocer el antes, durante y después de cada caso, conocer cómo se transforma cada paciente con el tratamiento que dirigimos.

CC: ¿Tu lectura preferida por fuera de la oftalmología?

CR: Otras formas de ciencias como la astronomía, también crecimiento y gestión personal.

CC: ¿Cuáles son tus hobbies?

CR: Disfruto de la astronomía, fotografía, el deporte y la música (excepto el reggaeton).

CC: ¿Cuáles son tus alternativas quirúrgicas frente a un paciente con hipermetropía?

CR: Cada vez trato de realizar menos cirugía corneal en estos pacientes. Lo ideal sería una facorefractiva cuando el tiempo lo permita.

CC: ¿Cómo es el abordaje cuando tienes catarata y queratocono al mismo tiempo?

CR: Se los remito al Dr. Cesar Carriazo.

CC: ¿Qué LIO prefieres en pacientes con Glaucoma?

CR: Dependiendo del estadio del glaucoma y si el paciente es adherente al tratamiento. Si no existen alteraciones funcionales y el paciente es adherente al tratamiento no veo contraindicación en lentes trifocales. En caso de lesión funcional los lentes de rango extendido son una excelente opción.

CC: ¿Qué LIO prefieres en pacientes con personalidad tipo A?

CR: En ese tipo de pacientes lo más importante es un adecuado tiempo para explicar de manera realista el alcance de su cirugía, el implante y sobre todo las limitantes que tiene. Para ese tipo de paciente todo, o ningún, lente puede ser un problema. Lo que hago con ellos es solicitarles que me repitan lo que entendieron de cada opción y que el escoja la que más se ajuste a sus necesidades.

CC: ¿Qué LIO prefieres en pacientes post cirugía refractiva?

CR: Para estos pacientes tenemos excelentes opciones con los lentes de rango extendido

CC: Operaras Prelex con EDOF?

CR: La cirugía con lentes EDOF gana cada vez más terreno y es una opción para los pacientes que desean Prelex. Sin embargo hay que hablar claramente de las limitaciones con el paciente y planear el manejo, ya que en muchos sienten que las expectativas no se cumplen al 100%.

CC: ¿Qué lentes te implementarías en tus ojos si tuvieras que operarte?

CR: Hago astronomía visual y fotografía con DSLR. Por esto me implantaría un lente EDOF.

Referencias

Bozukova D, Pagnoulle C, Jérôme C. Biomechanical and optical properties of 2 new hydrophobic platforms for intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2013;39(9):1404-1414.

Vinas M, Dorronsoro C, Garzón N, Poyales F, Marcos S. In vivo sub- jective and objective longitudinal chromatic aberration after bilat- eral implantation of the same design of hydrophobic and hydrophilic intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2015;41(10):2115-2124.

Poyales F, Garzón N, Pizarro D, Cobreces S, Hernández A. Stability and visual outcomes yielded by three intraocular trifocal lenses with same optical zone design but differing material or toricity. Eur J Ophthalmol. 2019;29(4):417-425.

Loicq J, Willet N, Gatinel D. Topography and longitudinal chromatic aberration characterizations of refractive–diffractive multifocal intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2019;45(11):1650-1659.

Orts P, Piñero DP, Aguilar S, Tañá P. Efficacy of astigmatic correction after femtosecond laser-guided cataract surgery using intraoperative aberrometry in eyes with low-to-moderate levels of corneal astigmatism. Int Ophthalmol. 2020;40:1181-1189.

Hatch KM, Woodcock EC, Talamo JH. Intraocular lens power selec- tion and positioning with and without intraoperative aberrometry. J Refract Surg. 2015;31(4):237-242.

 

Técnicas de fijación escleral de lentes intraoculares plegables

Coordinador:

Dr. Angel Pineda-Fernández, MD. – angelpinedaf@hotmail.com

Resumen.

Objetivo: describir las técnicas más recientes de fijación escleral de lentes intraoculares plegables de cámara posterior, haciendo énfasis en la técnica de Transfixión del LIO.

Materiales y métodos: se realizó una revisión de artículos científicos publicados en revistas médicas oftalmológicas acerca de fijación a esclera de lentes intraoculares de cámara posterior desde 1986, cuando Malbrán y col describieron por primera vez la técnica.

Resultados: se describen las principales técnicas de fijación escleral de lentes intraoculares plegables sin sutura, sin sutura y con pegamento tisular, y con varios tipos de suturas.

Conclusión: Las técnicas de fijación a esclera sin sutura ofrecen muchas ventajas, reduciendo la incidencia de complicaciones severas en el postoperatorio. Sin embargo, en los últimos años se han descrito técnicas nuevas de fijación escleral que utilizan diferentes tipos de suturas y modelos de LIOs, lo cual ofrece un nuevo horizonte en este fascinante campo de la oftalmología.

Introducción

La técnica de sutura a esclera de un Lente Intraocular de Cámara Posterior (LIO CP) fue inicialmente descrita por Malbrán y col en 1986.1 El implante de LIOs CP fijados a esclera ofrece buenos resultados visuales y una relativa baja incidencia en complicaciones. Los LIOs CP fijados a esclera preservan el endotelio corneal, minimizan la aniseiconia, y reducen el riesgo de traumatismo al iris, no interfiriendo con la función pupilar.2

La fijación a esclera de LIOs CP de PMMA es el procedimiento acostumbrado y aceptado; sin embargo, requiere de una incisión de 6.0 a 7.0mm de largo, aumentando el riesgo de hipotonía intraoperatoria e inducción significativa de astigmatismo postoperatorio, prolongando la recuperación visual postoperatoria.3 Con la llegada de los nuevos LIOs CP plegables, se han encontrado formas eficientes de fijarlos a esclera induciendo menos astigmatismo postoperatorio.

En el 2007, Gabor y Pavlidis4 describieron una técnica de fijación del lente intraocular plegable (LIO CP) a esclera sin el uso de suturas, en donde las hápticas son introducidas en un túnel escleral. Posteriormente, Agarwal y col5 describieron otra técnica de fijación a esclera del LIO CP sin sutura, usando pegamento tisular para fijar las hápticas debajo de un colgajo escleral. La finalidad de estas dos técnicas es obviar la colocación de suturas de polypropylene 10-0 para fijar el LIO CP a esclera, ya que existen varias desventajas en relación a esa técnica: es más complicada y requiere mayor destreza quirúrgica, el tiempo operatorio y la manipulación intraocular son mayores, existe mayor incidencia de “tilt” del LIO (inclinación) y descentrado, y las suturas se pueden romper (polypropylene 10-0) y el LIO alisar a vítreo.6 Diferentes estudios a largo plazo reportan una elevada incidencia de complicaciones postoperatorias relacionadas a las suturas, pero pocos estudios después de 10 años.7,8

Al colocar las hápticas intraesclerales o debajo de colgajos esclerales, se previene el movimiento de las mismas, reduciendo la pseudo-facodonesis, que podría llevar a una constante movilidad del vítreo y posterior desprendimiento de retina. Ambas técnicas fueron desarrolladas para LIOs plegables de 3 piezas.

En 2014, Shin Yamane y col9 publican su técnica de fijación intraescleral sin sutura del LIO plegable usando 2 agujas calibre 27, reduciendo la posibilidad de hipotonía postoperatoria que puede verse en las técnicas de fijación intraescleral con aguja calibre 24 y 25. Valvecchia y col10 modificaron estas incisiones, realizando inicialmente 2 peritomías conjuntivales y luego 2 incisiones esclerales perpendiculares al limbo (con bisturí de diamante con calibración), a 2mm del mismo, de 400µm de profundidad, en cada lado nasal y temporal, separadas a 180° una de la otra. A través de estas incisiones esclerales se crea un bolsillo escleral triangular de 1mm de longitud, paralelo al limbo, con una aguja calibre 23. Luego se introduce una aguja calibre 30 a través del bolsillo escleral hasta llegar al vértice del mismo y se rota la aguja 20° en sentido horario, y se introduce la aguja creando un túnel de 1 mm de longitud para luego entrar en el sulcus ciliar.

Con la modificación de Valvecchia,10 las puntas de las hápticas derretidas formando un pequeño bulbo, quedan dentro de la esclera, asegurando la posición del LIO y evitando la exposición de las mismas fuera de la esclera.

Recientemente Canabrava y col11 describen una técnica de fijación a esclera en donde usan un LIO plegable con 4 hápticas en forma de ojal (Akreos AO60 lens, Baush and Lomb) y utiliza sutura Polypropylene 6-0 para fijar el LIO en 4 puntos de la esclera.

La fijación del LIO en 4 puntos esclerales ofrece un mejor centrado y menor probabilidad de inclinación del LIO (“tilt”) en comparación a las técnicas de fijación escleral en 2 puntos.11 Es muy importante dejar los cuatro extremos de las suturas que fueron cauterizados formando unos pequeños bulbos, dentro de los túneles esclerales, para evitar erosión de la conjuntiva, exposición de los mismos, con riesgo aumentado de endoftalmitis.

La técnica descrita por Pineda-Fernández y col12-15 consiste en realizar una transfixión del LIO plegable en la periferia de su óptica, utilizando la sutura politetrafluoroetileno (Gore-Tex SV8; W.L. Gore & Associates, Inc), para su fijación a esclera en 4 puntos. El LIO plegable se prepara bajo microscopio antes de la cirugía. Con un caliper, se realizan 4 marcas en la óptica del LIO, 2 marcas en cada lado del LIO, a 1 mm de la base de cada háptica, con 2.5mm de separación cada par de marcas, para realizar las transfixiones (Figura 1A). La aguja y sutura Gore-Tex se pasa por el primer punto de transfixión, desde la cara anterior del LIO a la cara posterior (Figura 1B). Luego la sutura se pasa en frente del hàptica y la aguja se pasa por el segundo punto de transfixión desde la cara posterior a la cara anterior del LIO (Figuras 1C y 1D). Se realiza el mismo procedimiento en el lado opuesto del LIO (Figura 1E). Hemos utilizado LIOs plegables acrílicos hidrofóbicos de 3 piezas (Figura 1E) y acrílicos hidrofílicos de una pieza (Figura 1F).

Figura 1. Transfixión del Lente Intraocular con sutura Politetrafluoroetileno (Gore-Tex CV8).

 

Bajo anestesia peribulbar, se realizan 2 peritomías conjuntivales de 3 horas de extensión en cada lado nasal y temporal, separadas 180°. Se marcan 4 puntos donde se realizarán las esclerotomías (2 en cada lado nasal y temporal) a 2 mm del limbo y  4 mm entre cada par de esclerotomías. Se realiza un surco vertical de 4 mm entre los puntos de esclerotomías, de 50% de profundidad escleral con un bisturí de 15°. Con una lanceta micro-vitreoretinal de calibre 20 se realizan las 4 esclerotomías previamente marcadas. Se realizan 2 paracentesis de 1.2mm en córnea clara periférica con una lanceta de 15° para facilitar la irrigación/aspiración bimanual, la vitrectomía anterior (de ser necesaria) y la inyección de sustancia viscoelástica. Se realiza una incisión superior limbo-corneal de 3.5mm. Se introduce viscoelástico para mantener la integridad del globo ocular (también se pueden utilizar un mantenedor de cámara anterior por una de las paracentesis o irrigación continua vía pars plana). Se toma con micropinza uno de los extremos de la sutura Gore-Tex (sin la aguja) y se introduce en cámara anterior a través de la incisión principal (Figura 2A); esta se toma, tracciona y exterioriza con una micropinza a través de una de las esclerotomías inferiores (Figura 2B). El otro extremo de la sutura Gore-Tex se toma, tracciona y exterioriza con micropinza de la misma forma, por la esclerotomía inferior opuesta (Figura 2C). El LIO se pliega con pinzas y se introduce en cámara posterior a través de la incisión principal (Figura 2D). Los otros 2 extremos de las suturas restantes se exteriorizan por las esclerotomías superiores con la misma técnica (Figuras 2E y 2F). Con los pares de sutura de cada lado nasal y temporal se realizan ajustes para el centrado del LIO, se anudan, aprietan y se cortan (Figura 2G), introduciendo las suturas en los surcos esclerales y los nudos dentro de las esclerotomías. Por último, se cierra la conjuntiva con nylon 10-0 (Figura 2H).

Figura 2. Técnica de Transfixión del LIO del Dr. Angel Pineda-Fernández

 

Esta técnica la hemos realizado en 21 ojos de 21 pacientes con afáquia post quirúrgica. No hubo complicaciones intraoperatorias ni postoperatorias como infección, erosión de la sutura, iritis, u otros signos de uveítis. Hubo una mejoría significativa de la agudeza visual sin corrección y con corrección en todos los pacientes. La Biomicroscopía Ultrasónica (UBM) mostró en todos los pacientes el LIO bien centrado y sin inclinación (“tilt”) a los 6 meses postoperatórios (Figura 3). A los 9 meses después de la cirugía no hubo signos de degradación de la sutura ni desgarro de la óptica en las transfixiones.

Figura 3. Biomicroscopía Ultrasónica (UBM) muestra Lente Intraocular bien centrado y sin inclinación (tilt) 6 meses después de la cirugía de Transfixión del LIO plegable con Gore-Tex.

 

Las ventajas de esta técnica son: 1, podemos fijar a esclera cualquier LIO plegable disponible en el mercado, independientemente de ser de 1 o 3 piezas, del material (acrílico o silicón) y de la forma de las hápticas; 2, se puede utilizar varios tipos de sutura (Gore-Tex, Polypropylene de varios grosores, Mersilene, etc.); 3, al fijar el LIO plegable en 4 puntos, la estabilidad del mismo a largo plazo es excelente, al igual que su centrado y hay pocas probabilidades de tener inclinación del mismo.

En conclusión, las técnicas de fijación a esclera de LIOs plegables de cámara posterior ofrecen ventajas como son su localización fisiológica, preservación del endotelio corneal y estructuras como el iris y ángulo de la cámara anterior. Además, al introducirse a través de incisiones pequeñas, inducen menos astigmatismo en comparación al uso de LIOs rígidos de cámara posterior. Sin embargo debe realizarse por cirujanos con experiencia para evitar serias complicaciones. Las técnicas de fijación escleral sin sutura ofrecen muchas ventajas, reduciendo la incidencia de complicaciones severas en el posoperatorio. Sin embargo. en los últimos años se han descrito técnicas nuevas de fijación escleral que utilizan diferentes tipos de suturas y modelos de LIOs, lo cual ofrece un nuevo horizonte en este fascinante campo de la oftalmología.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 

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ArtículosCatarataNoticiero Alaccsa-R

Implante de lentes EDOF

posted by adminalaccsa 9 abril, 2022 0 comments

Implante de lentes EDOF


Coordinador:

Dr. Juan G. Ortega–drjuanortegaj@gmail.com

 

Panelistas:

 

Dr. Lisandro Carnielli – lisandrocarnielli@gmail.com

 

Dr. Joaquín Fernández – joaquinfernandezoft@gmail.com

¿Cuáles son sus criterios actuales para elegir pacientes para implantar lentes EDOF?

Dr. Lisandro Carnielli

Por defecto los EDOF son los lentes que suelo aconsejar a muchos de los pacientes a los que antes indicaba LIOs monofocales. Explico las ventajas de las mismas por sobre las monofocales, y las diferencias en rendimiento y en costo con las multifocales.

Pacientes que expresan sus deseos de cierta independencia de gafas pero que no cuentan con los recursos económicos como para permitirse LIOs multifocales.

Pacientes cuyas actividades diarias no requieran demasiado de la lectura cercana, o que no requieran visión lejana perfecta en condiciones escotópicas.

Las lentes EDOF tienen un nicho muy importante en la realidad socioeconómica latinoamericana. Y considero que el Market share de las EDOF irá poco a poco ganando terreno por sobre las monofocales.

Dr. Joaquín Fernández

La gran mayoría de los pacientes que acuden a nuestra clínica lo hacen con la necesidad de independencia de las gafas. Nuestros porcentajes de satisfacción con lentes trifocales en la actualidad se encuentra entre un 80%-90% de pacientes satisfechos o muy satisfechos, un 10-20% con una opinión neutral y entre un 3-8% de insatisfechos en el largo plazo tras más de 12 meses después de haberse operado de cirugía de presbicia o cataratas.

Es por este motivo que las lentes trifocales son nuestra primera opción de cara a nuestros pacientes, ya que la agudeza visual media a 40 cm que se suele alcanzar con trifocales se encuentra alrededor de 20/25 mientras que con lentes EDOF con target emetrópico es de 20/40. No obstante, nos encontramos con el reto de eliminar por completo ese 3-8% de posibles insatisfechos y de convertir ese 10-20% con opinión neutral a pacientes satisfechos, lo que supone que entre 2 o 3 de cada 10 pacientes, las lentes EDOF podrían ser una alternativa a las trifocales si el motivo de no alcanzar la satisfacción es otro que no sea la independencia de gafas.

Las lentes EDOF refractivas, que han demostrado una menor incidencia de disfotopsias que las difractivas1, son nuestra alternativa a las trifocales para aquellos pacientes que en el preoperatorio reportan molestias a las disfotopsias sin encontrar una razón óptica que justifique esa respuesta. Este perfil de paciente es aquel a quien recomendamos la implantación de una EDOF refractiva en lugar de una lente trifocal, siempre siendo realistas con las menores expectativas en visión de cerca y seleccionando o no una micro-monovisión de -0.50 D en función del equilibrio visión de cerca / disfotopsias que deseemos alcanzar. Además, no hay que olvidar la mayor tolerancia a bajos astigmatismos y mejor visión intermedia, que nos pueden llevar a ciertos pacientes a seleccionar una lente EDOF en función de sus características biométricas y necesidades.

 ¿Cuál es el comportamiento visual en visión intermedia y cercana en diferentes modelos y mecanismos de EDOF? ¿Hay diferencias significativas entre ellos? ¿Cuáles serían los mejores en desempeño visual en actividades cotidianas?

Dr. Lisandro Carnielli

Cuando hablamos de lentes EDOF siempre tendremos que realizar un análisis de 3 factores: la calidad visual, la profundidad de foto, y las disfotopsias. Y las diferentes tecnologías tienen diferente comportamiento en esos factores.

Las lentes puramente EDOF logran esa elongación en la profundidad de foco principalmente mediante dos mecanismos: aumentando las aberraciones esféricas o disminuyendo el diámetro de entrada de la luz (efecto estenopeicas / pinhole). En ambos casos se logra buena visión lejana e intermedia y pobre visión cercana. Las EDOF de tipo pinhole (AcuFocus, XtraFocus) tienen un comportamiento más pobre en condiciones escotópicas, pero mejor rendimiento en condiciones de astigmatismos irregulares.

La enorme mayoría de las lentes puramente EDOF, ofrecen satisfactorios niveles de visión lejana e intermedia, pero no así en cuanto a la visión cercana. Es por eso que en pacientes que requieran visión cercana satisfactoria suele realizarse estrategias de micro-monovisión con EDOF (apuntando a un target de -0.5 a -1 D) o mix-and-match con lentes EDOF en ojo dominante y lentes multifocales en el no dominante.

Dr. Joaquín Fernández

La agudeza visual no suele diferir de forma clínicamente relevante para lentes que se encuentran dentro de una misma categoría de la clasificación funcional. En la actualidad hay más de 10 modelos comercializados de lentes EDOF, algunos de ellos con amplia literatura científica y otros con nula o apenas evidencia. De manera general, con una lente EDOF podemos esperar una agudeza visual alrededor de 20/25 en intermedia y 20/40 en cerca.2,3

En cuanto a las actividades cotidianas, con lentes EDOF se suelen reportar mayores dificultades en actividades de visión de cerca que las lentes multifocales de alta adición. Sin embargo, no cabe esperar diferencias clínicamente relevantes entre lentes EDOF. Para ciertas tareas como la conducción nocturna, las EDOF refractivas podrían aportar mejores resultados por la menor incidencia de las disfotopsias. No obstante, las EDOF difractivas no han evidenciado esta ventaja frente a las trifocales.4 Si hemos de elegir entre EDOF refractiva o difractiva, nos inclinaremos por la primera cuando el interés es reducir disfotopsias y por la segunda cuando deseamos que el paciente note menos fluctuaciones de la visión a lo largo del día al ser menos pupilo-dependientes.5

Se habla mucho de EDOF Posterior a cirugía refractiva. ¿Tiene experiencia en estos implantes después de queratotomía radial, lasik hipermetropía o miópico?  ¿Considera usar EDOF en casos de queratoplastia penetrante o segmentos intracorneales?

Dr. Lisandro Carnielli

No tengo experiencia en este tipo de casos.Pero en los casos de queratoplastias penetrantes o segmentos intracorneales, consideraría el uso de LIOs EDOF de tipo pinhole porque tal como comenté anteriormente, disminuyen los efectos indeseados de los astigmatismos irregulares.

Dr. Joaquín Fernández

Todas las preguntas anteriores tienen una misma respuesta desde el punto de vista óptico y de seguridad planteando dos únicas preguntas, ¿cuál es el astigmatismo irregular del paciente? y ¿podemos considerar este estable en el tiempo? Pacientes con un alto astigmatismo irregular no se van a ver beneficiados por la multifocalidad de la lente, de hecho muchos de ellos ya tendrán una córnea multifocal. Si el paciente no tiene astigmatismo irregular (<0.5 µm a 4 mm), por ejemplo, tras un láser miópico, no hay ningún inconveniente a la hora de implantar una EDOF o cualquier otra multifocal. El problema surge cuando existe astigmatismo irregular, una elevada aberración esférica negativa a 4 mm, por ejemplo, tras un láser hipermetrópico, o una elevada aberración esférica positiva tras láser miópico con el paciente teniendo una pupila mesópica por encima a la zona óptica de tratamiento.

En todos estos casos es indispensable una valoración personalizada del caso y es imposible emitir una respuesta generalizada. Además, el cálculo de la lente intraocular es más complejo ante irregularidad corneal, y la probabilidad de alcanzar el target deseado es mucho menor. Podría considerarse una EDOF en ciertos casos con el objetivo de alcanzar una mayor tolerancia al error residual, pero como objetivo de corrección de la presbicia nos encontraríamos ante un resultado con bajas garantías. Con independencia de todos estos aspectos, si tenemos que elegir una lente EDOF en corneas irregulares esa es la lente Acufocus IC-8 por su tolerancia al astigmatismo residual regular e irregular, pero siempre siendo conscientes de que nuestro objetivo principal es minimizar la posibilidad de un error residual postoperatorio. El conseguir mejora de visión intermedia con la lente en estos casos es un objetivo secundario al alcance de unos pocos con avanzados conocimientos en el cálculo de la lente.6

 

Referencias:

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  2. Webers VSC, Bauer NJC, Saelens IEY, Creten OJM, Berendschot TTJM, Biggelaar FJHM van den, Nuijts RMMA. Comparison of the intermediate distance of a trifocal IOL with an extended depth-of-focus IOL: results of a prospective randomized trial. J Cataract Refr Surg. 2020;46(2):193-203. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000012
  3. Bala C, Poyales F, Guarro M, Mesa RR, Mearza A, Varma DK, Jasti S, Lemp-Hull J. Multicountry clinical outcomes of a new nondiffractive presbyopia-correcting IOL. J Cataract Refr Surg. 2022;48(2):136-143. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000712
  4. Rementería-Capelo LA, García-Pérez JL, Gros-Otero J, Carrillo V, Pérez-Lanzac J, Contreras I. Real-world evaluation of visual results and patient satisfaction for extended range of focus intraocular lenses compared to trifocal lenses. Int Ophthalmol. 2021;41(1):163-172. doi:10.1007/s10792-020-01563-6
  5. Lee Y, Łabuz G, Son HS, Yildirim TM, Khoramnia R, Auffarth GU. Assessment of the image quality of extended depth-of-focus intraocular lens models in polychromatic light. J Cataract Refr Surg. 2020;46(1):108-115. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000037
  6. Langer J, Shajari M, Kreutzer T, Priglinger S, Mayer WJ, Mackert MJ. Predictability of Refractive Outcome of a Small-Aperture Intraocular Lens in Eyes With Irregular Corneal Astigmatism. J Refract Surg. 2021;37(5):312-317. doi:10.3928/1081597x-20210222-03

Colocación de Anillos intracorneales


Coordinador:

Dr. Roberto Albertazzi – albertazzirg@gmail.com

Panelistas:

Dr. Luis Izquierdo – luis izquierdojr2109@gmail.com

 

Dr. Frederico Bicalho – fredericobicalho@hotmail.com

 

Dr. Alejandro Navas – dr.alejandro.navas@gmail.com

Figura 1                                                                                                       Figura 2

Las asimetrías y los astigmatismos que se presentan luego de procedimientos Postqueratoplastias penetrantes (PK) o Queratoplastias Lamelares Profundas (DLK) tienen características muy específicas:

En las ectasias primarias  el espesor delgado está en el centro corneal y más grueso en la periferia, pero aquí está invertido, el espesor grueso está por dentro y  por fuera habitualmente está más delgado. Luego  la ruptura de la arquitectura lamelar fue reemplazada por una cicatriz anular, (1) de tejido fibroso el cual está sometido  a tensiones y fluctuaciones haciendo que el resultado queratometrico central pueda modificarse, aumentando así  un astigmatismo preexistente bajo en uno alto y asimétrico, como se muestra en las figura 1 y 2 (2).

Las  paquimetrías en estos casos siempre se encuentran elevadas con respecto a la media normal,(3) e incluso es un índice del funcionamiento del endotelio,(3) porque cuando hay una insuficiencia endotelial es muy frecuente encontrar paquimetrías extremadamente gruesas.

En los DLK es donde los astigmatismos residuales no son usualmente tan grandes como los injertos penetrantes. (4)

Hay numerosas opciones para tratar estos casos como:

Lentes intraoculares tóricas pseudofáquicas, los que por su elevados valores no siempre están disponibles en el mercado, mientras que las fáquicas se alejan de la magnitud necesaria. Re-suturar la herida e Incisiones relajantes han mostrado su inestabilidad siendo  impredecibles, y muy ligadas a una curva de aprendizaje que las transforman en irreproducibles.

Mientras que la PRK está contraindicada en los altos montos astigmáticos por la generación de haze y las frecuentes alteraciones de la superficie que ellos presentan, el Lasik hace inestable la estructura corneal con efectos adversos tardíos, disminuyendo la calidad de la superficie corneal.

Los segmentos intracorneales  (ICRS) resultan ser una alternativa válida, eficaz, sencilla y reversible.

Quiero preguntarle al panel de Expertos en colocación de Anillos intracorneales (ICRS):

¿Cuánto tiempo esperan cuando le sacan todos los puntos?

Dr. Luis Izquierdo

  1. Esperan menos de 6 meses
  2. Más de 6 meses
  3. Más de 1 año
  4. Más de 3 años

Comentario

Esperamos un año para retirar todos los puntos.

Realizamos puntos combinados (12 puntos separados y una sutura continua) en la mayoría de casos no vascularizados.  La idea es retirar los separados en una forma más rápida en casos de astigmatismo elevados.

Dr. Frederico Bicalho

  1. Esperan menos de 6 meses
  2. Más de 6 meses
  3. Más de 1 año
  4. Más de 3 años

Comentario

El seguimiento postoperatorio tras un TX es de suma importancia para prevenir el desarrollo de un astigmatismo. Debemos hacer valoraciones diarias durante una semana. Revisiones semanales durante un mes.

Evaluaciones mensuales durante el primer año después de la cirugía.

Normalmente los primeros puntos se empiezan a retirar a los 6 meses. Esta retirada se puede adelantar a los 4 meses si se detecta un astigmatismo muy importante.

Por otro lado, si no existe un astigmatismo importante (mayor de 1,5 D), se puede posponer el retiro de los puntos, a partir de 1 año. Esto se debe a que la eliminación de los puntos puede crear un astigmatismo que no existía con una sutura intacta.

Por lo general, todos los puntos se retiran hasta 2 años después de la operación.

Dr. Alejandro Navas

  1. Esperan menos de 6 meses
  2. Más de 6 meses
  3. Más de 1 año
  4. Más de 3 años

Comentario

El retiro de las suturas se inicia una vez se cumplen los 6 meses postoperatorios. La única razón por la cual las retiramos antes es si estas se sueltan, extruyen o vascularizan. En cada retiro se aumenta la dosis de esteroide y se deja antibiótico profiláctico para así evitar riesgo de rechazo y sobreinfecciones.

Si es necesario tratar de manera refractiva a los pacientes, esto se hace luego de 3 – 4 meses que se ha completado el retiro de las suturas y se ha estabilizado la superficie ocular.

Si tienen una asimetría menor de 6 D, ¿con qué técnica prefieren corregirlos?

Dr. Luis Izquierdo

  1. Incisiones relajantes
  2. PRK
  3. LASIK Lios Tóricos
  4. ICRS

Comentario

Depende de la agudeza visual mejor corregida (AVMC). Por ejemplo, si la AVMC es cercana a 20/20 y es mayor de 55 años prefiero colocar un lente tórico pseudofáquico. Si fuera menor de esa edad puedo colocar un lente fáquico de cámara posterior (Icl torico).

Si estos pacientes con asimetría tienen una AVMC disminuida, levemente entre 20/25 a 20/40, prefiero realizar un PRK tipo guiado. Para aberraciones y luego al mejorarlo podría colocar un lente como mencione arriba para la mejora de la refracción.  ICRS también es una opción que utilizamos en AVMC mejores de 20//60.

Dr. Frederico Bicalho

  1. Incisiones relajantes
  2. PRK
  3. LASIK Lios Tóricos
  4. ICRS

Comentario

Las primeras opciones son las más sencillas: Gafas o lentillas.

Si esto no es posible, la PRK transepitelial o la ICRS pueden ser buenas opciones, permitiendo una corrección posterior con gafas adicionales o Lentes de Contacto. Siempre trato de evitar la LIO tórica, ya que el astigmatismo posterior a la TX puede cambiar o incluso puede ser necesaria una nueva TX.

Dr. Alejandro Navas

  1. Incisiones relajantes
  2. PRK
  3. LASIK Lios Tóricos
  4. ICRS

Comentario

En caso de tratar pacientes con astigmatismos menores de 6D preferimos realizar incisiones relajantes con un 85% – 90% de profundidad en el meridiano más curvo en la córnea donante que corrigen de 4-5 D 1.

Estas pueden ser manuales o con láser de femtosegundo cuyos resultados son más precisos y reproducibles. Otra alternativa es la cirugía foto ablativa, previa demostración de estabilidad refractiva.

 Si tienen una asimetría mayor de 6 D, ¿cuál es su técnica preferida?

Dr. Luis Izquierdo

  1. Incisiones relajantes
  2. PRK
  3. LASIK Lios Tóricos
  4. ICRS

Comentario

Según lo explicado anteriormente seguiríamos el mismo proceder en la AVMC.

Pero si está fuera peor que aprox 20/50 debemos reducir estas irregularidades/aberraciones,  como por ejemplo resección en cuña con suturas e incisión relajante en el eje opuesto. Otra posibilidad si hay protrusión corneal especialmente en pacientes con trasplantes de largo tiempo; podemos utilizar técnicas de resección de tejido en forma semilunar, lo realizamos en forma manual con bisturí de Diamante, y una buena opción sería la técnica de córnea remodeling  por Femto descrita por los Dres Carriazo y Cosentino.

Y en casos extremos preferimos un recambio de la córnea.

Dr. Frederico Bicalho

  1. PRE
  2. LASIK Lios Tóricos
  3. ICRS

Comentario

Para astigmatismos muy altos lo más eficaz es la RE-SUTURA o incluso realizar un nuevo TX si es necesario.

Dr. Alejandro Navas

  1. PRK
  2. LASIK
  3. Lios Tóricos
  4. ICRS

Comentario

Para tratar astigmatismos >6 D optamos por los lentes intraoculares tóricos, fáquicos o pseudofáquicos. En estos casos el moño astigmático debe ser regular. Está reportado una mejoría en la agudeza visual media sin corrección de 0.90 ± 0.48 logMAR en el preoperatorio a 0.29 ± 0.25 en el postoperatorio de 1 mes. En cuanto al astigmatismo, en el mismo estudio, se observó una  mejoría del 3.34 ± 2.13 en el preoperatorio a 1.58 ± 1.25 en la última visita. Mientras más altos los niveles de astigmatismo el resultado era un astigmatismo manifiesto postoperatorio menor.  Implantar lentes intraoculares nos permite una mínima manipulación de la córnea, manteniendo su integridad.

Cuando el astigmatismo es irregular preferimos realizar tratamientos corneales guiados. El uso de la mitomicina ha disminuido la incidencia del haze que en el pasado era un inconveniente. En caso de realizar LASIK puede llevarse a cabo la cirugía en dos pasos: primero crear el flap y 8 a 12 semanas después ablacionar la córnea, esto es debido a que, en estos ojos, la creación del flap puede inducir cambios en el astigmatismo, sin embargo, el grosor del injerto y la cantidad de error refractivo pueden limitar la eficacia del procedimiento 3,5.

El implante de segmentos intracorneales también ha sido descrito para tratar astigmatismos elevados. Arriola-Villalobos reportaron 9 ojos de 9 pacientes en un periodo de seguimiento de 29.55 ± 4.15 meses. La agudeza visual corregida media preoperatoria fue de 0.98 ± 0.27 y 0.23 ± 0.21 en el último control postoperatorio. El astigmatismo medio disminuyó de 6.17 ± 1.12 D (rango de 5.00 – 8.00 D) en el preoperatorio a 4.04 ± 1.67 D en el postoperatorio (rango 2.50 – 7.00 D). La media del astigmatismo inducido quirúrgicamente luego del implante de los segmentos fue de 4.55 ± 2.83 D. El uso del láser de femtosegundo permite manipular menos la córnea y evita la dehiscencia del botón 6.

De preferencia se recomienda utilizar segmentos más pequeños para de esta manera poder colocarlos lejos de la interfase y evitar complicaciones como la neovascularización. Aunque está reportado que reduce el astigmatismo, no es algo que hacemos de rutina por el resultado relativamente impredecible. Una opción adicional es la resección en cuña que nos permite tratar astigmatismo elevado, de más de 10D. Esta resección creciente se realiza en el meridiano más plano; por cada 0.1 mm de tejido resecado, hay un aumento de la curvatura de 1 a 2 D en el meridiano tratado. Está reportado la corrección de 7.99 a 2.45 D con buena estabilidad en seguimiento de un año. 5,7

Finalmente consideramos que no existe el tratamiento ideal para el astigmatismo post trasplante. El manejo del astigmatismo en este grupo de pacientes representa un desafío y es necesario individualizar cada caso. Afortunadamente contamos con varias opciones terapéuticas desde las más conservadoras como el uso de lentes de contacto hasta realizar procedimientos combinados para lograr rehabilitar visualmente a los pacientes.

 

Referencias

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Catarata y Astigmatismo irregular

posted by adminalaccsa 9 abril, 2022 0 comments

Catarata y Astigmatismo irregular


Dr. Julio Fernández Mendy

 

Instituto de la Visión

En la evolución de la cirugía de catarata, a fines del siglo XX, hubo dos momentos paradigmáticos que resultaron determinantes en los resultados post quirúrgicos actuales: la técnica que Kelman desarrolló y posibilitó extraer el cristalino por incisión pequeña y la aparición de los Lentes intraoculares plegables.

A partir de allí se consiguió realizar incisiones prácticamente neutras, casi sin inducir astigmatismo, que permitió comenzar a manejar el astigmatismo preoperatorio e instaurar la era de los lentes intraoculares Premium. Muchos pacientes se beneficiaron, alcanzando la emetropía luego de la cirugía de Catarata.

La Cirugía de Catarata se convirtió en Facorrefractiva. La utilización de lentes tóricos comenzó a ser una práctica habitual con resultados muy favorables. No obstante, esporádicamente, se producen algunas sorpresas desagradables por errores en la selección y evaluación del paciente, y en la elección del LIO a implantar, múltiples causas que pueden llevar a este fracaso no deseado que trataré de analizar a continuación.

Como nos enseña Holladay (1), es imprescindible calcular el astigmatismo inducido quirúrgicamente (SIA) total, para ser más exacto, ya que existen otros factores que se suman al SIA debido a la incisión, como el astigmatismo de la cara posterior, un sutil tilt o descentración del LIO.

En este sentido, lo fundamental es realizar un estudio previo exhaustivo y la planificación adecuada de cada caso y, dada la disponibilidad de equipos en la actualidad para evaluar la córnea, es importante que nos familiaricemos con algún equipo en particular, ya que hay estudios que muestran diferencias significativas en las mediciones según el aparato utilizado (2).

Considerando que más del 30% de los pacientes que se van a operar de catarata tienen un astigmatismo corneal previo de más de 1 D, debemos corregir este error si queremos obtener una buena agudeza visual sin ayudas ópticas.

El primer paso en la evaluación del astigmatismo preoperatorio es determinar si es regular o irregular (3). Ante una córnea con una irregularidad muy evidente, como en algunos pacientes con queratoplastias penetrantes, en algunos queratoconos (figura 1), en la degeneración pelúcida, y cuando hay cicatrices corneales de traumas o cirugías refractivas, la diferencia es sencilla.

Lo difícil es cuando hay cambios sutiles, transitorios, que pasan desapercibidos, y son causantes de modificaciones en las medidas de la curvatura corneal, debidos a alteraciones en la superficie, o problemas de lubricación que, al modificar la medida del esférico y/o del cilindro a corregir, genera un resultado inadecuado en el cálculo del LIO. Cuando se detecta el ojo seco, debe tratarse y volver a evaluarlo. Si la córnea mejora y desaparecen los signos de irregularidad se trata como regular.

En los casos en los cuales es muy fácil distinguir un astigmatismo irregular, hay que bajar las expectativas que pueda tener el paciente en corregir todo defecto refractivo y explicar la dificultad existente en conseguir un resultado refractivo óptimo. A menudo el paciente ya conoce su patología y la limitación que conlleva, pero en otras no, sino que lo descubre en el preoperatorio de la cirugía de catarata.

Cuando nos enfrentamos a córneas con astigmatismos irregulares debido a cicatrices o ectasias estables, pero que contienen una zona central regular, podríamos plantearnos colocar LIO tóricos. En un estudio reciente se reporta (4), en estos casos, que se puede obtener una reducción parcial del astigmatismo, una mejora en la agudeza visual no corregida, pero también se debe advertir que puede incrementarse la dificultad en la adaptación de un lente de contacto.

Las causas más frecuentes de córneas irregulares son post trasplantes corneales penetrantes, cirugías refractivas corneales, ectasias corneales, traumatismos o cicatrices corneales post infecciones o distrofias epiteliales.

El astigmatismo irregular residual post facoemulsificación es una de las principales causas de insatisfacción. El uso de Lentes de Contacto, que continúan en constante avance tecnológico, es un excelente método para manejar este tipo de astigmatismo irregular en muchos de los pacientes que lo utilizaban previamente con buena tolerancia. El problema surge en los pacientes con intolerancia y que se resisten a utilizarlo luego de la cirugía de catarata.

En los queratoconos y degeneración pelúcida estabilizados con segmentos intracorneales (figura 2), en los cuales los cálculos son muchas veces imprecisos, debido a la gran irregularidad, y que previamente al desarrollo significativo de la catarata corregían con anteojos con buena BCVA, se pueden operar utilizando el método de Richard Mackool, realizando la extracción del cristalino sin implantar el LIO y, dentro de los primeros días postoperatorios hacer una prolija refracción y calcular el poder esférico y cilíndrico basado en la refracción (según el equivalente esférico: si es  >8D, refracción aérea x 1.75; si es entre 2 y 8 D, refracción aérea x 1.70 y si es < 2 D,  refracción aérea x 1,2. Siempre con una distancia al vertex de 12 mm) (5).

En aquellos casos de catarata con cicatrices corneales superficiales, se puede realizar una PTK con Excímer laser, para transparentar y regularizar la córnea, antes de la cirugía de catarata. También está publicado realizar una PTK, para eliminar cicatrices corneales superficiales en post DMEK en un caso con queratopatía bullosa post faco (6).

Un estudio reciente reporta buenos resultados con el uso de Lentes intraoculares basados en el principio del Pinhole (Xtra Focus, Morcher) en astigmatismos irregulares de múltiples causas, colocados dentro del saco capsular (7) con otro LIO aunque también puede ser implantado como piggy bag en el surco.

Como vemos el campo del astigmatismo irregular y la cirugía de catarata es muy amplio. En la medida que la cirugía de catarata es considerada una cirugía refractiva y las exigencias cada vez más altas debemos reconocer nuestros límites, ser realistas en estos casos, transmitir la dificultad y proponer alternativas que se puedan alcanzar.

El manejo del astigmatismo irregular en la cirugía de catarata es muy complejo, los casos son muy variables y no pueden corregirse completamente, como ocurre en los astigmatismos regulares, con los lentes tóricos o las incisiones relajantes corneales, sino que requiere múltiples procedimientos, un estudio muy minucioso y gran cuota de prudencia.

 

Referencias

Holladay JT, Pettit G. Improving toric intraocular lens calculations using total surgically induced astigmatism for a 2.5 mm temporal incision. J Cataract Refract Surg 2019; 45:272–283.

Molina-Martín A, Piñero DP, Caballero MT, et al. Comparative analysis of anterior corneal curvature and astigmatism measurements obtained with three different devices. Clin Exp Optom 2019; 103:618–624

Hardten D, Hardten A. Handling regular and irregular astigmatism during cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol 2021, 32:13–18

Gao Y, Ye Z, Chen W, et al. Management of cataract in patients with irregular astigmatism with regular central component by phacoemulsification combined with toric intraocular lens implantation. J Ophthalmol 2020; 2020:Article ID 3520856: 1–11

Mackool R et al. Intraocular lens power calculation after laser in situ keratomileusis: Aphakic refraction technique. J Cataract Refractive Surgery. 2006. Mar, 32(3)435-7

Maier P, Reinhard T. Phototherapeutic keratectomy for anterior stromal fibrosis following DMEK. Am J Ophthalmol Case Reports 2020; 19:100849.

Trindade BL, Trindade FC, Werner L, Trindade CL. Long-term safety of in-thebag implantation of a supplementary intraocular pinhole. J Cataract Refract Surg 2020; 46:888–892

Protocolo de selección de lente EDOFF



Coordinador:
Dr. José Bulacio
josebulacio@gmail.com

 

Panelistas:

Dr. Gerardo Valvecchia
drvalvecchia@gmail.com

Dr. Daniel Badoza
dabadoza@gmail.com


 

 

 

Teniendo en cuenta los distintos diseños de EDOFF y diferentes expectativas y actividades de los candidatos.

¿En qué porcentaje incluye en su protocolo de selección de pacientes incluye el diámetro pupilar para la elección de una lente EDOFF?

Dr. Gerardo Valvecchia

  • 100%
  • 66%
  • 33%
  • No lo tengo en cuenta.

Comentario: No lo tenemos en cuenta, siempre y cuando sea una pupila redonda y sin patología de base.  Los lentes EDOF tienen la ventaja de presentar un perfil de disfotopsias similar a la de lentes monofocales, a diferencia de los lentes trifocales cuyos anillos difractivos pueden generar molestias ante cambios de tamaño pupilar. (Por ejemplo, al manejar de noche)

Dr. Daniel Badoza

  • 100%
  • 66%
  • 33%
  • No lo tengo en cuenta.

COMENTARIO: Es importante evaluar la pupila en los pacientes candidatos a EDOF. En las de diseño difractivo, una pupila mayor a la conveniente aumenta la incidencia de halos.

Si usamos EDOF no difractivas, en ojos con  pupilas pequeñas podría ser innecesario el implante de un EDOF. Apuntando a una minimonovisión con LIOs monofocales, en especial en ópticas con asfericidad neutra (como la del EnVista) y si se logra un pequeño astigmatismo en contra de la regla, la independencia a los anteojos es similar a la que se obtiene con las EDOF.

Si bien estas lentes toleran astigmatismos leves a moderados y que el astigmatismo contra la regla suele dar “per sé “, mejor visión cercana.

¿Qué astigmatismo en contra de la regla considera “aceptable” para implantar una lente EDOFF?

Dr. Gerardo Valvecchia

  • 0.50 D
  • 1.0 D
  • 1.50 D
  • 2.0 D

COMENTARIO: En Astigmatismos menores o iguales a 1 dioptría. Logramos reducirlo de forma significativa, ingresando por el eje más curvo y así mejorar la calidad y agudeza visual.

Dr. Daniel Badoza

  • 0.50 D
  • 1.0 D
  • 1.50 D
  • 2.0 D

COMENTARIO: Manejo a mis pacientes con EDOF con la misma meticulosidad en el manejo del astigmatismo como si fueran trifocales. Si el astigmatismo llega a 1D la AVSC del paciente decrece, si bien  no tan intensamente como con un trifocal. No tengo aún experiencia con el EDOF de apertura pequeña IC-8, pero está reportado que toleran hasta 1.5D de astigmatismo.

En distintas presentaciones sobre resultados d con estas lentes, en general, no informan las condiciones de iluminación en la evaluación de la visión cercana

¿Cuántos LUX utiliza aproximadamente para la medición de visión cercana con una lente EDOFF?

Dr. Gerardo Valvecchia

  • no lo mido.
  • más 100 lux
  • más 500 lux
  • más de 1000 lux

COMENTARIO: En nuestro consultorio tenemos aproximadamente 250 LUX y los pacientes tienen muy buenos resultados. Aconsejamos en algunos casos agregar una luz LED para cabecera de cama y así mejorar la lectura nocturna.

Dr. Daniel Badoza

  • no lo mido.
  • más 100 lux
  • más 500 lux
  • más de 1000 lux

Habitualmente no lo mido. Uso en todos la luz de mi silla de examinación, que tiene un nivel entre 100 y 500 Lux, similar a lo utilizado en la vida cotidiana. Con LIOs trifocales la casi totalidad de los pacientes llegan a J1. Los pacientes con EDOF lo logran en menor porcentaje. En aquellos pacientes con EDOF que ven J3, enciendo unas luces LED cenitales que rondan los 1000 lux, de esa forma mejoran a J1. Esto me permite explicarles que en caso de no alcanzar a leer bien textos con letras pequeñas deben acercarse a una fuente luminosa más intensa o usar los anteojos de +1.

Top Ten: Los tratamientos de la presbicia



Giovanna.Benozzi. Argentina
giovannabenozzi@gmail.com

Betina Orman. Argentina
betinaorman@gmail.com

El aumento de la esperanza de vida y el estado de bienestar asociado a los nuevos hábitos digitales, depara un importante incremento de las personas présbitas en el futuro cercano. Transformando el tratamiento de la presbicia en uno de los mayores desafíos del siglo XXI. Si bien en los últimos años hubo mayor diversidad tratamientos disponibles, los pacientes más jóvenes y con menor defecto, siguen siendo los más difíciles de tratar. Para ellos, sería prometedor el tratamiento farmacológico de la presbicia, con gran difusión por la primera aprobación de un producto por parte de la FDA y entusiasmados con los diferentes desarrollos en puerta. Los tratamientos farmacológicos tienen como características relevantes que son reversibles, no invasivos y con leves efectos adversos reportados.

El tratamiento de la presbicia es uno de los grandes desafíos del siglo XXI. (1) Se predice una prevalencia de 1.8 billiones de personas para el año 2050.(2) Debido al aumento de la esperanza de vida y el estado de bienestar asociado al auge del uso de las tecnologías digitales tanto para el entorno laboral como para la vida cotidiana, estos cambios demandan un mayor rendimiento de la visión cercana.(3) La presbicia es uno de los primeros síntomas del paso del tiempo, siendo los cuarenta años una edad muy activa y de mucha demanda social y laboral, por lo que existe una alta demanda por las personas de no depender de anteojos para poder realizar sus actividades, no sólo por estética sino sobretodo por su comodidad.(1)

Hasta hace pocos años, la oftalmología contaba con pocas herramientas para poder resolver la presbicia, pero gracias al avance de la ciencia y la tecnología, cada vez contamos con más opciones para quienes no quieren usar anteojos.

Existen, en la actualidad, diferentes métodos para evitar el uso de anteojos para la presbicia. Cada uno de estos será indicado y su éxito dependerá de las características y expectativas del paciente y la expertise del oftalmólogo.

Figura 1. Tratamientos actuales para el tratamiento de la presbicia.

Diversos autores (4)(5) y la Sociedad Argentina de Presbicia reportan como tratamientos actuales más utilizados, el uso de lentes de contacto, procedimientos a nivel corneal, en el cristalino y esclerales. (Figura 1) Para los pacientes más jóvenes, uno de los métodos más utilizados son las lentes de contacto, tanto monofocales como bifocales. A nivel corneal, es posible realizar ablaciones corneales generando mono/microvisión, multifocalidad o Presbylasik y Femtosegundo; o implantes corneales como los Inlays o Kamra. Generalmente los procedimientos corneales son más recomendados en pacientes présbitas jóvenes que además tengan algún grado de hipermetropía. Para los pacientes mayores de 55 años y que además tengan dificultad en la visión lejana, la opción más utilizada es la colocación de lentes intraoculares multifocales, bifocales o de rango extendido. También están disponibles los IPCL para los pacientes fáquicos. La cirugía escleral, LaserAce, tiene como sustento la teoría de la acomodación de Schachar(6) y es poco utilizada.

El tratamiento farmacológico de la presbicia es la opción más novedosa. Esta surge en la Argentina a partir de los estudios del Dr. Jorge Benozzi y se lleva a cabo hace más de 15 años. A partir de entonces surgieron diversos desarrollos.   Este tratamiento tiene como target primario a los pacientes jóvenes emétropes.

El tratamiento farmacológico de la presbicia se suma a las estrategias posibles a partir del 2012 con el advenimiento de la primera publicación científica de Benozzi et al.(7) A partir de entonces han surgido nuevos desarrollos con diferentes combinaciones de agentes, en distintos países del mundo. Muchos de ellos, están realizando ensayos clínicos en fase 2 y 3.(8)

El tratamiento farmacológico se diferencia principalmente de las otras metodologías en que utiliza colirios, por lo que se trata de un método no invasivo, reversible y no requiere ningún dispositivo protésico.(9)

El target ideal para los TFP son los pacientes jóvenes emétropes présbitas que no quieren utilizar anteojos y todavía no reúnen las condiciones para realizar un procedimiento quirúrgico o no quieren operarse.

Los distintos TFP pueden parecer similares, sin embargo, están basados en conceptos diferentes. Los mismos pueden clasificarse en 3 grupos según la estrategia utilizada.(1)

La primera, se basa en producir miosis y así aumentar la profundidad de foco mediante un efecto estenopeico, mejorando así la agudeza visual de cerca no corregida (UNVA). La segunda, trata de restaurar la elasticidad que el cristalino ha perdido debido al envejecimiento. Por último, la tercera estrategia se basa en rehabilitar la acomodación.

En este primer grupo los distintos desarrollos buscan conseguir un efecto estenopeico que mejore la agudeza visual cercana sin alterar la agudeza visual lejana. Los grupos de investigación utilizan diversos parasimpáticomiméticos como carbacol, aceclidina y variadas concentraciones de pilocarpina combinadas o no con simpaticomiméticos como brimonidina y fenilefrina.(10)(11) Dentro de estos desarrollos, el primero en ser aprobado por la FDA es Viuty del laboratorio Abbvie-Allergan. Se trata de un colirio cuyo principio activo es la pilocarpina 1.25% con el que se obtuvo una mejoría de tres líneas. El laboratorio informa que el colirio se ajusta al pH fisiológico de la película lagrimal, su efecto comienza luego de 15 minutos de colocada la solución y tiene una duración de 6 horas.(12)

El segundo grupo promueve retrasar el envejecimiento del cristalino que produce un aumento de la rigidez y opacidad del mismo. En ese sentido, Novartis está realizando ensayos clínicos en pacientes présbitas entre 45 y 55 años con 1.5% UNR844-Cl, un éster de ácido lipoico y colina que penetraría en la córnea y se metabolizaría en ácido dihidrolipoico (DHLA), molécula capaz de reducir los puentes disulfuro entre las proteínas del cristalino, responsables del aumento de su rigidez.(13) Además, están en curso otros desarrollos que estudian la posibilidad de disminuir los productos oxidantes como también mejorar los procesos deletéreos sobre las cristalinas.

El tercer grupo tiene en consideración que el músculo ciliar direcciona el proceso de acomodación y que, con el envejecimiento, su capacidad de contracción disminuye asimismo se produce un aumento de la rigidez del cristalino. Cabe considerar entonces que la rehabilitación del músculo ciliar podría corregir la presbicia. Existen dos desarrollos: FOV visión y Método Benozzi. FOV visión es una formulación oftálmica magistral que combina pilocarpina 0,247%, nepafenac, fenilefrina, feniramina, nafazolina y polietilenglicol.(14) El método Benozzi utiliza colirios con una asociación de pilocarpina a diferentes concentraciones y diclofenac. Se trata de un tratamiento personalizado, establecido en función del estado inicial del paciente y de su seguimiento. Este grupo consigue rehabilitar la acomodación a todas las distancias manteniendo la estereopsis (Figura 2).(15)

Figura 2. Curva de desenfoque con el tratamiento farmacológico de la prebicia Método Benozzi. Curva de desenfoque realizada previo (línea verde) y posterior a Método Benozzi (línea celeste) donde se observa el aumento del enfoque en todas las distancias.

Los estudios clínicos con mayor seguimiento en el tiempo son los realizados por el Método Benozzi recientemente publicados. En el primero, se estudiaron 917 pacientes de entre 40 y 59 años en los que el 100% de los pacientes obtuvieron y mantuvieron la UNVA entre Jaeger 1 y 2 durante un periodo de 8 años sin modificación de la agudeza visual lejana no corregida (UDVA).(16) (Figura 3). En el segundo, se estudiaron 148 pacientes en un estudio multicéntrico en los cuales la UNVA inicial oscilaba entre J3 y J8 y mejoró a J1-J2, estos valores se mantuvieron durante 9 años sin modificación de la UDVA.(17) (Figura 4).

Figura 3. Agudeza Visual Cercana no corregida (UNVA) antes y después del tratamiento farmacológico Método Benozzi en cada uno de los grupos según el tiempo de seguimiento (años).

Todos los colirios del TFP hasta el momento demostraron seguridad. La revisión de las publicaciones científicas y de los ensayos clínicos mostró ningún efecto adverso serio, sin embargo todos reportaron efectos adversos menores como ardor, ojo rojo, dolor de cabeza, mareos y disminución de la percepción de la luz, los cuales se resolvieron durante el tratamiento. El UNR488 también reportó disgeusia.

Figura 4. Agudeza Visual Cercana no corregida (UNVA) post tratamiento farmacológico Método Benozzi. En un estudio con pacientes con hasta 10 años de seguimiento se muestra el porcentaje de pacientes que obtuvieron y mantuvieron J1 y J2 en cada grupo.

 

Referencias

Orman B, Benozzi G. Pharmacological strategies for treating presbyopia. Curr Opin Ophthalmol. 2021;Publish Ah:319–23.

Grzybowski A, Markeviciute A, Zemaitiene R. A Review of Pharmacological Presbyopia Treatment. Asia-Pacific J Ophthalmol (Philadelphia, Pa). 2020;9(3):226–33.

Fricke TR, Tahhan N, Resnikoff S, Papas E, Burnett A, Ho SM, et al. Global Prevalence of Presbyopia and Vision Impairment from Uncorrected Presbyopia: Systematic Review, Meta-analysis, and Modelling. Ophthalmology [Internet]. 2018;125(10):1492–9. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2018.04.013

Wolffsohn JS, Davies LN. Presbyopia: Effectiveness of correction strategies. Prog Retin Eye Res. 2019;68(March 2018):124–43.

Gil-Cazorla R, Shah S, Naroo SA. A review of the surgical options for the correction of presbyopia. Vol. 100, British Journal of Ophthalmology. 2016. p. 62–70.

Grzybowski A, Schachar RA, Gaca-Wysocka M, Schachar IH, Pierscionek BK. Maximum human objectively measured pharmacologically stimulated accommodative amplitude. Clin Ophthalmol. 2018;12:201–5.

Benozzi J, Benozzi G, Orman B. Presbyopia: a new potential pharmacological treatment. Med hypothesis, Discov Innov Ophthalmol J [Internet]. 2012 [cited 2014 Mar 25];1(1):3–5. Available from: http://mehdijournal.com/index.php/mehdiophthalmol/article/view/67

Montés-Micó R, Charman WN. Pharmacological strategies for presbyopia correction. J Refract Surg. 2019;35(12):803–14.

Orman B, Benozzi G. Overview of pharmacological treatments for presbyopia. Med Hypothesis, Discov Innov Optom. 2021;1(2):67–77.

Abdelkader A, Kaufman HE. Clinical outcomes of combined versus separate carbachol and brimonidine drops in correcting presbyopia. Eye Vis. 2016 Dec;3(1).

Abdelkader A. Improved presbyopic vision with miotics. Eye Contact Lens. 2015;41(5):323–7.

Waring GO. FDA approves Vuity, first eye drop to treat presbyopia [Internet]. Available from: https://www.healio.com/news/ophthalmology/20211101/fda-approves-vuity-first-eye-drop-to-treat-presbyopia?utm_source=selligent&utm_medium=email&utm_campaign=news&M_BT=4126471247035

Korenfeld, Michael Stanton; Evans, David G; Rauchman, Steven H; Sall, Kenneth N; Stein, Jerry M; Robertson, Stella M; Whitfill, Travis; Gordon, Judy; Burns, William; Glasser A. A Phase I/II clinical study evaluating the safety and efficacy of bilaterally dosed topical lipoic acid choline ester eye drops for the treatment of presbyopia. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2017;58(8):331.

Renna A, Vejarano LF, De la Cruz E, Alió JL. Pharmacological Treatment of Presbyopia by Novel Binocularly Instilled Eye Drops: A Pilot Study. Ophthalmol Ther [Internet]. 2016;5(1):63–73. Available from: http://link.springer.com/10.1007/s40123-016-0050-x

Benozzi G, Facal S, Leiro J, Perez C, Orman B. Stereopsis Restoration in Patients Under Pharmacological Treatment for Presbyopia. Oftalmol Clínica y Exp [Internet]. 2020;13(2):82–9. Available from: https://www.semanticscholar.org/paper/Stereopsis-Restoration-in-Patients-Under-Treatment-Benozzi-Facal/3be1f9c098dac46bfe2190a46a1c24ef0dda22c3

Benozzi G, Perez C, Leiro J, Facal S, Orman B. Presbyopia Treatment With Eye Drops: An Eight Year Retrospective Study. Transl Vis Sci Technol [Internet]. 2020;9(7):25–25. Available from: https://tvst.arvojournals.org/article.aspx?articleid=2770174&resultClick=1

Benozzi G, Cortina ME, Gimeno E, Vantesone DL, Solas AE, Lorda GM, et al. A multicentric study of pharmacological treatment for presbyopia. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol [Internet]. 2021; Available from: https://doi.org/10.1007/s00417-021-05138-8

 

 

 

 

ArtículosCirugia RefractivaNoticiero Alaccsa-R

Artículo Científico

posted by adminalaccsa 11 marzo, 2022 0 comments

Customización y predicción del vault en el implante del icl


Federico Luengo Gimeno MD PhD,1 Dan Reinstein Dan Z Reinstein, MD MA(Cantab) FRCSC DABO FRCOphth FEBO,2 Fernando Arasanz MD.1

1 Arasanz Laser Vision, Argentina

2 London Vision Clinic, London UK


Resumen

El cálculo del tamaño de ICL a implantar en la cirugía refractiva intraocular continúa siendo desafiante para los cirujanos. Múltiples fórmulas y nomogramas se han propuesto para predecir el tamaño de lente ideal minimizando así el error del vault postoperatorio.

La posibilidad de ver y conocer la anatomía intraocular in vivo mediante distintos avances tecnológicos permite hoy en día conocer las variables que determinan la inserción final del lente y por ende predecir el vault esperado. La fórmula más precisa en predicción del vault está basada en el diámetro interno del cuerpo ciliar.

Equipos de ultrabiomicroscopía de alta resolución y operador independiente logran identificar la inserción del ICL y sus variaciones, simétrica sobre el cuerpo ciliar o sobre el sulcus, o asimétrica sobre el cuerpo ciliar y el sulcus. Esto tendrá una fuerte repercusión en el diseño futuro del ICL así como en la técnica quirúrgica a implementar.

Conflicto de intereses

FLG y FA no presentan conflicto de intereses.

Dr. Dan Reinstein

El Dr. Reinstein es consultor de Carl Zeiss Meditec (Carl Zeiss Meditec AG) y tiene un interés financiero en la tecnología Artemis Insight 100 (ArcScan, Inc.) a través de patentes administradas por el Cornell Center for Technology Enterprise and Commercialization (CCTEC), Ithaca, Nueva York.

Dr. Fernando Arasanz

 

Introducción

La utilización de lentes fáquicos de colámero implantables (ICL Staar Visian Implantable Collamer Lens, Staar Surgical) ha demostrado  ser una técnica refractiva segura, efectiva y predictiva frente a un gran rango de errores refractivos.1 2 Su rápida recuperación, excelente calidad visual, la preservación de la acomodación, su reversibilidad, su menor incidencia de ojo seco, y su costo hacen que el ICL gane indicación frente el excimer láser en muchos casos.3 Asimismo, por las mínimas aberraciones de alto orden y al no requerir de ablaciones corneales, la colocación de ICL es siempre la primera opción frente a miopías elevadas. 4 5

El ICL es una lente intraocular diseñada en distintos diámetros (12,1, 12,6, 13,2 y 13,7mm) para quedar posicionada en la cámara posterior por debajo del iris y por delante del cristalino. El tamaño del ICL seleccionado y la posición final del mismo generará el vault, término utilizado para nombrar la distancia entre el lente y la superficie anterior del cristalino. Staar recomienda un vault entre 250 y 750 µm, siendo el vault ideal de 500 µm.6 7 8 Es por lo tanto indispensable conocer esta anatomía para evitar complicaciones.

Importancia de la predicción del vaulting

La importancia en la selección del tamaño del ICL y evitar un vault inapropiado se basa en minimizar las posibles complicaciones postoperatorias asociadas. Un bajo vault (≤50-230 µm) puede llevar al contacto mecánico entre el lente y el cristalino, así como a una inadecuada circulación del humor acuoso, generando la posibilidad de opacidad capsular anterior y formación de cataratas.9 10 Un vault elevado (>1000 µm) puede causar excesivo contacto mecánico entre el ICL y el iris, generando inflamación y aumento de la presión intraocular,  síndrome de dispersión pigmentaria,  atrofia de iris,  y/o glaucoma agudo de ángulo cerrado.

Inicialmente se propusieron distintas fórmulas y nomogramas para determinar el diámetro del sulcus (STS) donde se colocaría el ICL. 15 16 17 18 19 Si bien la tradicional medición blanco a blanco (WTW) y la profundidad de la cámara anterior recomendada por STAAR surgical continúa siendo el método de cálculo más usado hoy en día para estimar el STS, es éste un pobre predictor del tamaño del vault,20 generando un 20% de casos fuera de lo aceptable.21

Indicaciones de explante de ICL

Dada la gran variedad de criterios y recomendaciones sobre un vault aceptable en la literatura, la decisión de seguir de cerca al paciente versus explantar el lente por un vault indebido en ausencia de complicaciones sigue siendo una decisión médica personal. Zeng y colaboradores definen como criterios de explante aquellos vaults inferiores a 100 µm o superiores a 1000 µm con una cámara estrecha con cierre angular en algún cuadrante o vaults mayores de 1000 µm sin ángulo estrecho pero con pupilas mayores a las prequirúrgicas con disfotopsias.22 23

Evolución de la customización del vaulting

En el 2000 Lovisolo y colaboradores sugieren que se use el sulcus-a-sulcus (STS) para calcular el tamaño de ICL que se implante.24 25 Luego Dan Reinstein y colaboradores, en el 2009,  ponen de manifiesto la baja correlación existente entre las mediciones del WTW, el ángulo a ángulo (ATA) y el STS.20 Al estimar el valor del STS desde del WTW, se observó un error de +/-  0,5 mm en el 38% de los casos, mientras que al estimarlo desde el ATA el mismo error se redujo a un 32,7%. Esta diferencia de 0,5mm implica un diámetro de ICL diferente.

Dougherty en el 2011 introdujo una fórmula de cálculo incorporando la medición del STS con ultra biomicroscopía (UBM).26 Reinstein y Lovisolo publicaron sus resultados del uso del STS, mostrando que en la mitad de casos, se escogería un tamaño diferente por uso del STS que por uso del WTW con el nomograma de STAAR, y logrando mucho menos de dispersión en las medidas del vault postoperatorio.27  En el 2012 Kojima suma, al cálculo del ICL, la distancia que existe entre el STS y el cristalino (STSL) también logrando mejores resultados; y obteniendo 11% de vaults excesivos.16 Estas mediciones fueron realizadas con equipos UBM  con sondas sostenidas a mano alzada, lo que conlleva a que el centrado y el foco sean totalmente operador dependiente. Son útiles para estudiar la anatomía pero sus mediciones tienen muy baja reproducibilidad intraoperador.

Muchos factores pueden influir en el vault final luego del implante del ICL. Lee y colaboradores encuentran que la compresión horizontal del sulcus ciliar es un factor fundamental en la formación del vault pero que no logra predecir el vault de manera efectiva. 28 Trancon et al29 y Zeng et al30 demuestran que la anatomía del cristalino y sus cambios de curvatura afectan indirectamente el vaulting luego de la cirugía.

Desarrollo de nuevo equipamiento

Figura 1. Insight 100 nuevo soft

Basado sobre el trabajo de Reinstein desde los años 90, cuando desarrollo la tecnología de ultrasonido de muy alta frecuencia digitalizado (VHF – very high frequency – digital ultrasound) para lograr el escaneo en arco dirigido para aumentar la precisión de medidas en la cornea y el segmento anterior, la compañía Arcscan comercializó esta tecnología Artemis para dar la posibilidad de medir los múltiples y distintos diámetros intraoculares propuestos en la cámara posterior. El Insight 100® de ArcScan Inc junto con el trabajo de Reinstein y colaboradores generó un cambio radical en la cirugía de ICL. En contraste a las maquinas UBM manejadas a mano alzada y trabajando en frecuencias más de 30-40MHz, el Insight 100 es un escáner robótico, con sonda VHF de 60MHz que produce una resolución de 1 µm y que permite realizar mapas epiteliales corneales y biometrías precisas del segmento anterior de forma rápida y confortable para el paciente.  El foco del scan, centrado y seguimiento de la pupila es automático, así como el desplazamiento robotizado de la sonda, logrando obtener imágenes de los distintos meridianos. En el 2020 Reinstein propone una nueva fórmula basada sobre un parámetro nunca antes descrito para calcular el vault postoperatorio: el diámetro interno del cuerpo ciliar.31 El equipo Insight 100 permite que se pueda determinar los diámetros del sulcus (STS), de la cámara anterior (ATA), del cuerpo ciliar (CIBD – ciliary body iner diameter), y la elevación del cristalino a nivel del ATA y del STS. (Figura 1). En el website www.iclsizing.com, accesible de manera gratuita, el cirujano puede volcar estas mediciones y predecir el vault resultante con los distintos diámetros de lentes.

Confirmación de la posición final del ICL

Figura 2. ICL inserción simetrica ciliar_Page_1

Asimismo, el ArcScan Insight 100 permite corroborar, en el postoperatorio, como se comportan los ICL por debajo del iris, visualizando si los implantes quedan simétricos con ambas hápticas en el sulcus o sobre el cuerpo ciliar (CB) (Figura 2); o son implantes asimétricos con una de las hápticas en el sulcus y la otra sobre el cuerpo ciliar. (Figura 3)

Figura 3. ICL Insercion asimetrica_Page_1

Casos Clínicos

Se evalúan los primeros 16 casos de ICL implantados por FA según el cálculo de iclsizing.com y utilizando el ArcScan Insight 100 para el cálculo biométrico realizados por FLG y FA.

Vault PostOperatorio

Al evaluar el vault a los 30 días postoperatorios en 16 casos de cirugías de ICL calculados mediante el ArcScan y realizados por el mismo cirujano (FA), se observó un vault +/- 100 µm del calculado en el 62,62% (n=10) de los casos; y un vault +/- 300 µm en el 87,50% (n=14) de los casos. (Figura 4)

Figura 4. Vault

Posición final del lente

La posición final del ICL a los 30 días postoperatorios fue simétrica y sobre el CB en el 80% de los pacientes. El diámetro interno del CB es más pequeño que el diámetro del STS. Es por esto que la medición del CBID cumple un rol fundamental en el cálculo predictivo del vault. La compresión horizontal del ICL al implantarse en un diámetro más pequeño es mayor que si se situara en el sulcus. (Figura 5).

Figura 5. Insght 100 dif STS vs CB-CB_Page_1

Diámetros de ICL sugeridos por Staar vs Iclsizing.com

Figura 6. Size

Al comparar el diámetro sugerido por STAAR vs. Iclsizing.com se pudo observar que el 31,25% (n=5) no coinciden, siendo Iclsizing.com quien propone un lente 0,5mm menor. (Figura 6). Un caso emblemático fue un paciente que consulta por ectasia bilateral post LASIK. Luego de un DALK en uno de los ojos y para corregir la ametropía residual decidimos implantar un ICL. Con un WTW de 13,00 mm STAAR no recomendaba el implante por encontrarse fuera de rango. A través del ArcSan Insight 100 y iclsizing.com los autores pudieron calcular un ICL tórico de 13,7 mm con un vault estimado de 669 µm. A los 30 días POP el paciente presentaba un vault de 690 µm. (Figura 7)

Figura 7. A_B

Conclusión

El uso del ICL ha demostrado ser seguro y efectivo a través del tiempo a partir de múltiples estudios científicos. Establecida la técnica quirúrgica, el desafío pasó a ser el poder predecir el tamaño correcto del ICL. Si bien la tasa de complicaciones asociadas al vaulting generalmente es baja, genera un impacto negativo en la aceptación del cirujano hacia esta cirugía.

Con el fin de aumentar la seguridad del procedimiento es crucial conocer y medir dónde y cómo va a quedar posicionado el ICL. Actualmente, la única forma de lograrlo es con ultrasonido de muy alta frecuencia y robotizado. Interpretando que gran cantidad de ICLs quedan alojados en el cuerpo ciliar y no en el sulcus, y entendiendo que el diámetro CBID es mas poderoso que el sulcus-a-sulcus y mucho más poderoso que el blanco-a-blanco o el angulo-a-angulo (por OCT) en evitar la incidencia de vaults fuera de lo recomendado.

La predicción del tamaño del ICL a implantar y poder lograr un vault óptimo ha generado un gran interés clínico que determinó desarrollar el equipamiento necesario para poder realizar las distintas mediciones preoperatorias propuestas. Asimismo la importancia de ver, conocer y medir la anatomía intraocular es fundamental ante la presencia de quistes o la antero posición del cuerpo ciliar que puede generar un vaulting fuera de lo calculado. El ArcScan logra medir y conocer la anatomía precisa con una alta eficiencia y repetitividad; permitiéndole al cirujano customizar el vault deseado y conocer la posición final y simétrica o no del ICL.

Esta nueva posibilidad de observación nos llevará a replantear posiblemente el diseño del lente como también la técnica quirúrgica tratando de predecir la posición de las hápticas y evitar las inserciones asimétricas.

 

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