Queratitis Herpética 

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Coordinador:
Manuel Alejandro Garza León – México
manuel.garza@udem.edu 

Panelistas:

Andres Benatti – Argentina
andresbenatti@gmail.com 

Everardo Hernández Quintela – USA
evehq@yahoo.com 

Juan Carlos Ochoa Tabares – México
ochoa@cornea.com.mx

Introducción

A nivel mundial, se estima que hay 4.850 millones de personas de todas las edades con infección prevalente por HSV-1 ¹. La infección por HSV dura toda la vida y se caracteriza por recurrencias periódicas ². La enfermedad ocular puede resultar de una infección ocular primaria, sin embargo, generalmente ocurre después de la reactivación de una infección latente adquirida en un sitio
extra-ocular ³.

La principal complicación ocular es la queratitis, una revisión reciente estimó su prevalencia para el año 2016, aproximadamente 1.7 (IC del 95 % 1.0–3.0) millones de personas, y una incidencia combinada de 24.0 (IC del 95 % 14.0–41.0) por 100,000 personas-año. Según la incidencia global, unas 230,000 personas pueden tener una discapacidad visual unilateral ⁴.

Basados en la importancia de la patología, discutiremos 3 escenarios clínicos en pacientes que acuden a cirugía refractiva.

Preguntas

Hombre de 23 años con antecedente de endotelitis herpética que desea cirugía refractiva, la córnea está transparente y no hay alteración pupilar, ¿Considera este antecedente como una contraindicación absoluta para una cirugía refractiva corneal?

1. Si
2. No
3. Individualizo el caso

Dr. Andres Benatti

El antecedente de queratitis herpética es una contraindicación relativa para la cirugía refractiva, esto significa que debemos evaluar e individualizar cada caso de manera integral.

Para pensar en un procedimiento refractivo debemos tener en cuenta que el paciente tenga como mínimo un año de estar libre de reactivación, no tener signos de infección activa y siempre tener en cuenta llevar adelante un tratamiento profiláctico previo a la cirugía.

Como mencionamos anteriormente, la individualización de cada caso es primordial, ya que también debemos indagar sobre las recurrencias que ha sufrido el paciente, debido a que los pacientes con múltiples recurrencias no son candidatos por mas que lleven 1 año libre de reactivación. Es fundamental también, evaluar la presencia de vascularización corneal, pannus y leucomas para definir si nuestro paciente es o no candidato ⁵.

Dr. Everardo Hernández Quintela

1. Si
2. No
3. Individualizo el caso

La considero una contraindicación relativa. Dependerá del patrón recidivante de la enfermedad, el número de recurrencias que han ocurrido y el tiempo libre de enfermedad. No existe evidencia sólida o un consenso sobre la seguridad de la cirugía refractiva en pacientes con infección ocular por HSV. Si se decide tratar al paciente, se deben observar las siguientes recomendaciones: el paciente debe estar libre de síntomas y signos de enfermedad activa, guardar un periodo de inactividad de 6 meses, el paciente debe cumplir las indicaciones convencionales de cirugía refractiva (refracción, grosor corneal, patrón tomográfico, etc.), se debe dar terapia antiviral profiláctica, incluyendo el manejo antiviral como el antinflamatorio ⁶.

Dr. Juan Carlos Ochoa Tabares

1. Si
2. No
3. Individualizo el caso

Hay que considerar sus antecedentes con detalle. El número de cuadros previos, la calidad de la respuesta al tratamiento, la fecha del último episodio, la diferencia en la paquimetría con el ojo contralateral y el resultado en la microscopía especular.

Si el paciente tuvo un solo evento hace más de un año, si la respuesta al tratamiento es rápida y no ha requerido de tratamiento profiláctico para evitar recaídas, y los cambios en la paquimetría y en la microscopia especular no generan indicios de función endotelial afectada o limítrofe, no consideraría el caso como contraindicación.

En el caso de que el paciente tenga múltiples recaídas, de que la respuesta al tratamiento de esos episodios sea lenta y requiere tratamiento prolongado para evitar que se presenten y que su paquimetria y microscopia especular muestran alteraciones de anormalidad; se contraindica el procedimiento refractivo.

Finalmente, hay que explicar al paciente en cualquiera de los casos (que se realice la cirugía o no) que el antecedente de haber padecido endotelitis, no le exime de volverla a padecer en el futuro y que también puede desarrollar otras formas de enfermedad corneal herpética ocular. Concluyo comentando que no existe literatura que haya abordado este supuesto.

Mujer de 32 años que desea cirugía refractiva y tiene antecedente de queratitis epitelial herpética, posterior a discutir riesgos-beneficios, el paciente y usted deciden hacer la cirugía, su refracción es – 2.50 D ambos ojos, ¿Cuál técnica utilizaría? Mencione si es diferente a su técnica habitual.

Dr. Andres Benatti

1. PRK
2. LASIK
3. SMILE
4. Femto Lasik

En este caso, valoraría 2 opciones, Femto-Lasik o PRK.

Si bien la bibliografía nos muestra que el riesgo de una recurrencia es mayor luego de PRK que  LASIK (0.14% y 0.048% respectivamente) ⁷, en casos donde exista la presencia de un haze central o una irregularidad corneal, la técnica de PRK podría ser útil para mejorar la calidad visual.  En caso contrario, una vez explicados los riesgos-beneficios del procedimiento, propondría Femto-Lasik.

Dr. Everardo Hernández Quintela

1. PRK
2. LASIK
3. SMILE
4. Femto Lasik

No existe evidencia si alguna cirugía refractiva en particular provee un mayor riesgo de reactivación o recidiva de queratitis por HSV. Hay reportes que sugieren la reactivación de HSV después de PRK, en este procedimiento tanto el raspado epitelial como los pulsos de láser producen diseminación viral. La incidencia de queratitis por HSV después de PRK se ha reportado del 0,14% en casos sin antecedentes de infección por HSV, que es mayor que en la población general de 0.03%. El LASIK tiene una incidencia de recidiva del 0.04%. De tal forma que, a partir de esta evidencia ⁵, optaría por realizar la técnica de LASIK, no realizaría ningún cambio en la técnica, pero si en el manejo profiláctico pre-operatorio y el manejo mínimo de esteroides.

Dr. Juan Carlos Ochoa Tabares

1. PRK
2. LASIK
3. SMILE
4. Femto lasik

Realizaría LASIK. Es mi técnica habitual. La queratitis herpética epitelial puede recurrir independientemente de la técnica empleada. Con el LASIK tendría el beneficio, de que el corte en el plexo nervioso, teóricamente evitaría la recaída por un tiempo y no se afecta la capa de Bowman. En el caso de SMILE y Femto LASIK, al no afectarse el plexo nervioso, teóricamente, la recaída puede ser más probable. Se puede recomendar independientemente de la modalidad del tratamiento el uso profiláctico de aciclovir 400 mg cada 12 horas dos semanas antes y dos semanas después del mismo.⁵

3. Mujer de 65 años con hipermetropía + 5.50 AO que desea cirugía refractiva, cuenta con antecedente de queratitis herpética estromal, debido a su edad, usted considera que la cirugía faco-refractiva es la mejor técnica quirúrgica, ¿qué antiviral utilizaría como tratamiento profiláctico?

Dr. Andres Benatti

1. Aciclovir tópico
2. Aciclovir sistémico
3. Ganciclovir tópico
4. Ninguno

Mi tratamiento profiláctico se basa en en Aciclovir 400 mg cada 12hs, dos semanas pre y post cirugía, o hasta terminar el uso de corticoides tópicos, con el objetivo de reducir los riesgos de reactivación que estos podrían producir por la inmnousupresión ⁸.

Dr. Everardo Hernández Quintela

1. Aciclovir tópico
2. Aciclovir sistémico
3. Ganciclovir tópico
4. Ninguno

El uso de antivirales ha demostrado ser útil para disminuir la tasa de rechazo corneal en pacientes con queratitis por HSV y sometidos a trasplante de córnea, inclusive en pacientes sometidos a procedimientos triples de trasplante de córnea, extracción de catarata e implante de lente intraocular. Sin embargo, no hay estudios prospectivos que analicen la eficacia de la profilaxis antiviral en cirugía de catarata. En este caso utilizaría aciclovir 400 mg dos veces al día por 2 semanas o valaciclovir 500 mg una vez al día por 2 semanas. Al-Ani, et al. Investigó en forma retrospectiva el desenlace y complicaciones asociadas a cirugía de catarata en ojos de pacientes con enfermedad herpética del segmento anterior. Casi la mitad de los pacientes tuvieron recurrencia de queratitis y uveítis después del procedimiento. El 67% de los pacientes alcanzó una agudeza visual de 20/40 o mejor a los 3 meses del postoperatorio a pesar de que el 64% tenían una lesión estromal. Los factores de riesgo encontrados para la recidiva fueron un menor tiempo de inactividad infecciosa antes del procedimiento, la presencia de iris translúcido y un mayor número de recidivas antes del procedimiento ⁹.

Dr. Juan Carlos Ochoa Tabares

1. Aciclovir tópico
2. Aciclovir sistémico
3. Ganciclovir tópico
4. Ninguno

Los antecedentes de su edad y haber padecido enfermedad herpética ocular, en conjunción con la necesidad del uso de esteroides tópicos post operatorios; me hacen decidir el uso de laterapia profiláctica.

Aunque la literatura sobre este escenario, que justifica la profilaxis, es escasa y de un valor reducido en su poder de evidencia, el beneficio de evitar una recaída de la enfermedad herpética ocular en cualquiera de sus variables (epitelial, estromal, endotelial y uveítica), aunado al escaso o nulo efecto colateral del tratamiento profiláctico, lo hacen un recurso de provecho.

Se indica Aciclovir 400 mg dos veces al día antes de la cirugía y se suspende una semana después de la misma o hasta que se suspenda el empleo del esteroide tópico. Si la cirugía de ambos ojos va a realizarse con pocos días o semanas de diferencia, mantendría el esquema profiláctico sin suspender hasta la recuperación postquirúrgica del segundo ojo ⁶.

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Referencias

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Gupta R, Warren T, Wald A.. Genital herpes. Lancet. 2007;370(9605):2127–2137.

Pepose JS, Keadle TL, Morrison LA. Ocular herpes simplex: changing epidemiology, emerging disease patterns, and the potential of vaccine prevention and therapy. Am J Ophthalmol. 2006;141(3):547–557.

McCormick I, James C, Welton NJ, et al. INCIDENCE OF HERPES SIMPLEX VIRUS KERATITIS AND OTHER OCULAR DISEASE: GLOBAL REVIEW AND ESTIMATES. Ophthalmic Epidemiol. 2022 Aug;29(4):353-362

Moshirfar M, Milner DC, Baker PA, McCabe SE, Ronquillo YC, Hoopes PC. Corneal Refractive Surgery in Patients with a History of Herpes Simplex Keratitis: A Narrative Review. Clin Ophthalmol. 2020 Nov 16;14:3891-3901.

1. Gessa-Sorroche, P. Kanclerz, J. Alió, Evidencia en la prevención de la recurrencia de queratitis por herpes simple y herpes zóster tras cirugía ocular, Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología, 2022, 97 (3): 149-160,

Nagy ZZ, Keleman E, Kovacs A. Herpes simplex keratitis after photorefractive keratectomy. J Cataract Refract Surg. 2003; 29:222–223.

Miserocchi E, Modorati G, Galli L, Rama P. Efficacy of valacyclovir vs acyclovir for the prevention of recurrent herpes simplex virus eye disease: a pilot study. Am J Ophthalmol. 2007;144(4):547–551

3. Haya H. Al-Ani, Lucy M. Lu, Jay J. Meyer, Rachael L. Niederer. Cataract surgery in herpes simplex virus ocular disease. J Cataract Refract Surg 2022; 48:304–309