Catarata y cámara estrecha

Coordinador:
Dr. Daniel Badoza
Chairman de Conexión ALACCSA-R

Dr. Arnaldo Espaillat

Dr. Ernesto Otero

Dr. Gabriel Quesada

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En esta sección del Noticiero ALACCSA-R resumimos las opiniones vertidas en hilos que seleccionamos por su aporte a la práctica cotidiana de la cirugía de segmento anterior.

En esta ocasión compartimos las opiniones con respecto al interesante hilo presentado por el Dr. Arnaldo Espaillat Matos (República Dominicana) sobre los desafíos quirúrgicos que presenta  un caso con catarata y
cámara plana.

Dr. Arnaldo Espaillat:
Se trata de un varón de 66 años con glaucoma de ángulo estrecho con presión ocular controlada con tratamiento tópico antiglaucomatoso máximo e iridotomía periférica Yag láser realizada meses antes.  La AVCCS era 20/20 y 20/30+ (ojo derecho e izquierdo, respectivamente).

Las cataratas eran N3C3 en OD y N4C4 en OI (LOCS III). Entre las imágenes anexas se destaca la ACD de 2.61 mm (OD y de 1.94 en el OI. La UBM no muestra hallazgos que puedan evidenciar alteración zonular.

Dr. Daniel Badoza:
Aunque la UBM no muestre anomalías, voy preparado mentalmente para tener que afrontar un caso con debilidad zonular generalizada, debido a que tiene una ACD de 1.94 mm.  Pero como los bíometros ópticos incluyen la paquimetría en esa medida, restando los casi 500 micrones que muestra la microscopía especular (ME), estamos con una ACD de 1.44 mm. Eso es muy sospechoso de debilidad zonular. También debemos considerar que la ME muestra signos de guttata, si bien los parámetros son normales.

En la preparación del paciente, aplicaremos sedación y manitol endovenoso.

Pasos:

• Paracentesis: evitar los bisturíes 15 grados, que demandan ingresar con un elemento puntiforme muy adentro de la CA, con el riesgo de perforar la cápsula. Son preferibles los bisturíes con corte frontal tipo ZAP o los metálicos en forma de diamante. A través de la paracentesis: anestesia intracameral, seguido de tinción con azul tripán y luego OVD dispersivo.
• Incisión principal incompleta, es decir, sin ingresar todo el bisturí, para que quede un ancho de alrededor de 1.5mm.  Esto permitirá hacer la capsulorrexis con micropinza 23G con la menor pérdida de viscoelástica a través de la incisión. Por las características del caso, estimo que se podrá hacer la capsulorrexis sin necesidad de utilizar ganchos sostenedores de núcleo. Terminada la rexis, completar la incisión principal a 1.8 ó 2.2 mm.  Si se observa el típico signo de estrella de debilidad zonular, debemos colocar 4 ó 5 de estos ganchos antes de la hidrodisección. Caso contrario, nuestras maniobras quirúrgicas y la turbulencia de acuerdo a las enseñanzas de David Chang, los ganchos dan el soporte adecuado para hacer la facoemulsificación sin necesidad de implantar precozmente un anillo de tensión capsular (ATC).
• Finalizada la facoemulsificación con parámetros bajos (slow motion phaco), iniciamos la aspiración de masas corticales. Previa visco disección de las masas, ahora es prudente implementar un ATC.
• Si finalizada la aspiración vemos que hay suficiente soporte capsular, podemos implantar una LIO de acrílico hidrofóbico de una sola pieza. Mi preferencia es el AcrySof IQ, que es la más delgada y con apertura más suave del mercado. Si el soporte capsular nos genera alguna duda, LIO de acrílico de 3 piezas en el surco con óptica capturada a través de la rexis. Si la incisión no parece estable, no dudar en suturar.

En estos casos antes de iniciar la cirugía de catarata, pongo un trocar por pars plana a 4 mm del limbo. Esto me permite hacer una vitrectomía central, en caso de que sea necesario, lo que facilita el procedimiento enormemente ya que la cámara se profundiza haciendo el procedimiento más fácil. También elijo hacer la incisión principal un poco más larga del limbo hacia la córnea para evitar la extrusión del iris. Es importante hacer un slow motion phaco. Aunque el femtosegundo es ideal en esta situación, he encontrado que su uso se limita ya que estos pacientes generalmente tienen sinequias posteriores u ojos muy pequeños y hundidos que imposibilitan la utilización del mismo.

Dr. Ernesto Otero:
También me gusta en estos pacientes insertar un anillo de tensión capsular (CTR). Eso para mantener el saco y el lente en posición ya que generalmente tienden a quedar miopes dado el desplazamiento del diafragma árido-zonulo-cristaliniano hacia adelante.

Dr. Gabriel Quesada:
Pudiera ser controversial el usar Láser de Femtosegundo en una Cámara tan plana pero el resultado final es el importante.

Dr. Arnaldo Espaillat:
La cirugía de catarata es asistida con láser de femtosegundo porque facilita mucho las maniobras intraoculares en casos donde la cámara anterior es muy estrecha.

A través del defecto zonular asociado a la iridotomía periférica, pasó hacia la cámara vítrea el líquido anestésico y midriático inyectado en cámara anterior al principio de la cirugía. Esto produjo presión vítrea positiva que indujo una hernia del iris a través de la incisión corneal auxiliar. Por esta razón, decidimos hacer una vitrectomía seca vía pars plana y así lograr profundizar la cámara anterior, eliminar la hernia del iris a través de la incisión corneal, equilibrar las presiones de la cámara anterior y vítrea y así poder realizar la facoemulsificación de una manera segura.  La presión ocular postquirúrgica de este ojo sin medicamentos tópicos hipotensores era 12 mmHg.

Para acceder al hilo completo, toca en el siguiente enlace: https://conexion.alaccsa.com/communities/community-home/digestviewer/viewthread?GroupId=49&MessageKey=7078312b-237a-4915-b077-31da2913af8d&CommunityKey=d9b08dcc-a712-4d22-a9b1-ca89618252d6&tab=digestviewer