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LA MAREA DE LOS TIEMPOS IX

posted by adminalaccsa 22 agosto, 2023 0 comments

LA MAREA DE LOS TIEMPOS IX

Por Dr. Omar López Mato

Hacia el siglo XVI, el mundo estaba envuelto en guerras de dominación, en enfrentamientos religiosos y en contiendas económicas. Hemos visto cómo la lucha entre protestantes y católicos dejó su impronta artística pero, curiosamente, las guerras contra los musulmanes (una temible amenaza para la Europa católica) no inspiraron cuadros sobresalientes entre los artistas de la época.
La Batalla de Lepanto y el Sitio de Viena, fueron los puntos culmines de este conflicto que se remontaba al tiempo de las cruzadas. Después de Lepanto, el poder naval de los musulmanes se deterioró y la enérgica represión de los piratas de la Berbería restableció la seguridad para las flotas cristianas que navegaban el Mediterráneo.

El Greco, recién llegado a España, intentó reflejar la importancia de la Batalla de Lepanto para ganar los favores del rey Felipe II. La obra La adoración del nombre de Jesús consagra al bando ganador accediendo a la bendición de Dios; entre ellos, está el dux de Venecia, el Papa Pío V y, por supuesto, el emperador español (siempre vestido de negro). Atrás, los turcos vencidos se dirigen a los infiernos mientras los soldados cristianos celebran la victoria junto a los ángeles. El cuadro no fue del agrado de Felipe, y el Greco debió buscar otro mecenas para ganarse la vida.

Adoración del nombre de Jesús (conocido como Alegoría de la Liga Santa y El sueño de Felipe II) • El Greco • 1577 Monasterio de El Escorial, Madrid, España.

Para realizar esta obra, el Greco se basó en el texto de las Cartas a los Filipos (2:9-11). “Ante el nombre de Cristo todos se inclinan”, un contundente mensaje político. Ángeles, reyes y soldados se inclinaban ante la imagen divina simbolizada por el JHS, es decir: “Jesús hombre Salvador”.

La veneración de este símbolo fue popularizada en el siglo XV por San Bernardino de Siena  y, posteriormente, adoptado por la Compañía de Jesús, fundada por San Ignacio de Loyola en 1534. Justamente, los jesuitas derivan su nombre de un acróstico originado en Jesum Habemus Socium ( Jesús es nuestra compañía), y se convirtieron en los más perseverantes conductores de la Contrarreforma.

Las pinturas religiosas no podían permanecer ajenas a esta guerra de conciencias, y en las obras piadosas de artistas como Murillo, la Virgen es retratada sobre una media luna, símbolo inequívoco de la superioridad de Occidente sobre los sacrílegos musulmanes. La Virgen está del lado del cristianismo, expresa el artista, mientras un querubín estrella la cabeza de una serpiente, eterno símbolo del mal.

Inmaculada de Soult • Bartolomé Esteban Murillo •1678
Museo del Prado, Madrid, España.

“La guerra siempre encuentra su camino”, escribió Bertold Brecht en Madre coraje, y las guerras son la consecuencia a veces deseada, a veces inevitable, de los actos políticos.

El registro pictórico de batallas siempre ha sido de utilidad para aludir al destino de grandeza de una nación. En ellas habían luchado los próceres de la patria y en combate habían dado su vida. Estos hombres debían ser recordados y homenajeados como héroes… aunque la verdad fuese menos épica.

Escena 1: “Eduardo el Confesor da instrucciones a Harold el Sajón” Tapiz de Bayeux • 1066 Museo de La Tapisserie, Bayeux, Normandía., Francia

La más importante iconografía bélica de Occidente fue el Tapiz de Bayeux realizado en 1066 para conmemorar la victoria de Guillermo el Conquistador, en la Batalla de Hastings. Esta fue la última conquista de Inglaterra por un invasor extranjero. Este tapiz de 50 centímetros de ancho por 70 metros de largo muestra detalladamente los aprestos y la ejecución de la batalla, que finaliza cuando una flecha atraviesa el ojo de Harold, el rey sajón y los normandos logran imponerse como amos de la isla. Curiosamente tanto Napoleón como Hitler, ambos empeñados en invadir Inglaterra, estudiaron detenidamente el tapiz, promoviéndolo entre sus pueblos para contagiar el entusiasmo que alguna vez había embargado el espíritu de los normandos. De más está decir que ninguno fue exitoso.

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Pasos y Futuro de la Cirugía del Cristalino

posted by adminalaccsa 22 agosto, 2023 0 comments

Pasos y Futuro de la Cirugía del Cristalino

C. PALOMINO BAUTISTA
PhD, FEBO, MD
Jefe de Servicio de Olympia.
Torre Caleido. Madrid.
Jefe de Servicio del Hospital
Universitario Quironsalud Madrid
Profesor de Oftalmología en
la Universidad Europea de Madrid

La cirugía del cristalino y sus avances involucra a la gran mayoría de los oftalmólogos por lo que es importante conocer los últimos avances para poder proporcionar a cada paciente la opción que más se adecue a sus necesidades y características.

Para abordar la cirugía y conseguir los mejores resultados posibles, debemos diferenciar tres momentos esenciales: momento pre-quirúrgico, quirúrgico y post-quirúrgico.

Dentro del momento pre-quirúrgico es importante conocer el tipo del paciente al que nos enfrentamos así como sus necesidades. Deberemos tener en cuenta su edad, antecedentes oculares, su profesión, aficiones, refracción, patologías, así como sus expectativas y motivación. No solo conseguiremos un buen resultado refractivo tras la cirugía si no un paciente agradecido. En cuanto a la toma de medidas, es primordial que la superficie ocular esté sana ya que si no es así, las medidas pueden verse alteradas. Una vez tengamos una superficie ocular en las mejores condiciones, es importante realizar una batería de pruebas en las que se incluyen: agudeza visual con y sin compensación, refracción, dominancia tanto sensorial como motora, biometría, topografía, recuento endotelial, aberrometría, biomecánica corneal, tomografía macular y de nervio óptico y retinografía.

Las patologías más frecuentes del segmento anterior que nos podemos encontrar son ojo seco (tanto evaporativo, hiposecretor o mixto), queratocono, ectasias, leucomas, distrofias de fusch e incluso IFIS. En cuanto al segmento posterior la DMAE, retinopatía diabética, membrana epirretiniana y tracciones vítreas. En todos los casos, se deberá tener en cuenta para elegir el tipo de lente intraocular que mejor se adecue. A su vez, se debe conocer el tipo anatómico del ojo de nuestro paciente según la longitud axial, queratometría, irregularidad en la superficie ocular, cámara anterior y tamaño del cristalino. Una vez esto, para calcular la lente intraocular, se deberá elegir la fórmula que mejor se ajuste en cada caso, así como comparar con diferentes fórmulas para asegurarnos de la elección de la potencia adecuada. En la Ilustación 1 se muestra la eficacia de las fórmulas según la longitud axial.

Ilustración 1. Fórmulas en orden cronológico según aparición donde se muestra la eficacia de cada una según la longitud axial.

 

Cada vez son más el número de lentes intraoculares disponibles en el mercado, por lo que aumentan las opciones a nuestro alcance. En cuanto a focalidad existen lentes monofocales, monofocales plus, bifocales, EDOF y trifocales. Cabe destacar que, en la actualidad, no prima tanto la visión a 33 centímetros como era anteriormente, si no que la integración de los dispositivos digitales a nuestro trabajo y a la vida en general hacen que una de las distancias más importantes sea la visión intermedia. Es por eso por lo que en algunos casos las lentes monofocales plus es una opción muy interesante y a tener en cuenta ya que nos pueden permitir una visión útil con la ventaja de no presentar los fenómenos disfotópsicos de las trifocales. Por el contrario, habrá pacientes más exigentes visualmente, que demanden una buena visión a todas las distancias y, por lo tanto, habrá que barajar otras opciones.

Dentro de las diversas opciones con las que contamos las tablas 1, 2, 3 y 4 muestran algunas de las lentes con las cuales más experiencia contamos junto con sus principales características.

Tabla 1. Lentes intraoculares monofocales y sus principales características

Tabla 2. Lentes intraoculares monofocales plus y sus principales características

Tabla 3. Lentes intraoculares EDOF y sus principales características

Tabla 4. Lentes intraoculares trifocales y sus principales características

Ilustración 2. Imágenes del cuestionario McAlinden.

 

También disponemos de implantes secundarios como Addon (Medicontur) que pueden ser útiles en caso de defectos refractivos residuales así como para multifocalizar a un paciente operado previamente con lentes monofocales.

Una vez realizado todo lo anterior, llegamos al momento quirúrgico. La tendencia evolutiva de éste, está encaminada hacia una cirugía robotizada y ligada a la inteligencia artificial, sin prescindir del oftalmólogo.

A pesar de que la opinión del uso de láseres femtosegundo pueda ser dispar, en mi experiencia, es el futuro. Existen casos en los que su utilización debería ser una indicación. Aunque mi experiencia es mayor con la segunda plataforma de Catalys (Johnson&Johnson), existen otros tipos de láseres que funcionan muy bien también como puede ser LenSx (Alcon), Victus (Bausch&Lomb) o el LDV-Z8 (Ziemer). Una de las cosas más importantes que podemos conseguir con el láser femtosegundo es un Saco Premium, donde la capsulorrexis es fundamental así como la realización de las incisiones, mucho más precisas.

En el caso de los sistemas de guiado, usamos Callisto (Zeiss) que nos permite realizar el centrado de la lente tórica en el eje óptico del paciente de forma enlazada con el IOL Master y llevar a cabo una alineación rotacional, así como realizar las incisiones de forma precisa. También hay otros sistemas como el VERION (Alcon) y otras opciones más asequibles y manuales para un correcto marcaje como es el Robomarker (Ophtec).

La fluídica de los facoemulsuficadores también es importante conocerla para poder aplicarla según el tipo de catarata que tenga nuestro paciente. En nuestro caso, usamos Centurion (Alcon) pero hay otras opciones como Stellaris Elite (Bausch&Lomb).

El tercer y último momento es el post-quirúrgico. En este, es importante la evaluación al día siguiente ,donde realizamos una de las herramientas que más información nos proporciona y más económica es. Lo explicaré más adelante. También realizamos el autorrefractómetro, tomamos la agudeza visual en lejos y cerca así como una exploración bajo biomicroscopía y toma de presión intraocular. Al mes de la cirugía, realizamos una exploración más completa donde se incluye el recuento endotelial, aberrometría, tomografía de mácula y nervio óptico, autorrefractómetro , agudeza visual tanto en lejos, intermedia como cerca, presión intraocular y cuestionarios de satisfacción.

La herramienta mencionada anteriormente (carómetro), consiste en, simplemente, al entrar el paciente por la puerta, observar su cara. En caso de que entre con buena actitud, podemos intuir que el paciente está contento y la cirugía ha sido un éxito. En caso de que el paciente muestre “cara de pocos amigos”, podemos intuir que el paciente no está contento con los resultados respecto a lo que él esperaba.

En cuanto a los cuestionarios de satisfacción, aunque hay muchas opciones disponibles, usamos el McAlinden o NEI VDQ-25 .

Nuestro paciente estará contento en caso de no tener ningún defecto refractivo residual, la superficie ocular esté sana y las expectativas estén cumplidas.

Muy importante también la neuro-adaptación, ya que aunque muchos pacientes inicialmente refieren no estar bien, se adaptan pasado un tiempo. En cambio otros, llegan a la neuro-resignación.

En resumen, es fundamental conocer al paciente, abordar de la mejor manera posible los tres momentos definidos, elegir la lente adecuada para cada caso y por último, y no por ello menos importante, cumplir las expectativas del paciente y del cirujano.

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Foro Catarata: Selección de Lente Intraocular en Pacientes con Catarata y Distrofia de Fuchs

posted by adminalaccsa 22 agosto, 2023 0 comments
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Foro Catarata: Selección de Lente Intraocular en Pacientes con Catarata y Distrofia de Fuchs

Coordinador:

Dr. Arturo Kantor, MD
Chile- akantor@cev.cl

Panelistas:

Dr. Felipe Mellado, MD
Chile – fmellado@cev.cl

Dr. Juan José Mura, MD
Chile – jmurac@gmail.com

INTRODUCCIÓN

La Distrofia de Fuchs es una enfermedad de origen hereditario que afecta las capas profundas de la córnea, membrana de Descemet y células endoteliales tanto del punto de vista funcional como en su histología. Comienza en la década de los 30 años y progresa causando baja visión por edema estromal de la córnea. La cirugía de catarata puede causar una disminución del recuento de células endoteliales especialmente en estos pacientes.  El riesgo de descompensar la córnea aun transparente de un paciente con Fuchs, es la principal consideración y cuidado en la técnica quirúrgica al momento de operar de cataratas a un paciente con esta condición. Sin embargo, fuera de cuidar la función endotelial hay una serie de elementos relevantes en la selección de tipo de LIO que se implantará que hace que el proceso de toma de decisiones no sea igual al que se sigue en un paciente sin Distrofia de Fuchs. Una inadecuada selección de LIO puede deteriorar aún más la calidad visual de estos pacientes.

Por ejemplo, el astigmatismo corneal tanto anterior como posterior se va haciendo más asimétrico, generando mayor irregularidad en las aberraciones de alto orden de origen corneal a medida que la Distrofia de Fuchs va progresando en severidad. El origen es un aplanamiento de la córnea inferior tanto en su cara anterior como posterior1. Esto hace menos predecible la corrección del astigmatismo corneal en el plano de LIO a través de lentes tóricas.

La mayor dispersión de la luz en pacientes con Distrofia de Fuchs producto de la alteración de la anatomía corneal, genera un deterioro de la calidad visual que se correlaciona más con la dispersión de la luz hacia anterior y posterior de la córnea, que con el aumento de las aberraciones de alto orden2

Debemos entonces considerar que, al operar de catarata a un paciente con un Fuchs compensado, la córnea seguirá siendo una de las causas de su peor calidad visual y este deterioro será progresivo. Aunque en las etapas iniciales el Fuchs no incide de forma relevante en el astigmatismo corneal, y se puede corregir con relativa buena predictibilidad, este se va haciendo más irregular a medida que la enfermedad progresa y el resultado refractivo inicial se va perdiendo en el mediano y largo plazo3.

Preguntas tipo selección múltiple y sus fundamentos para ayudarnos a escoger el LIO en tres casos clínicos.

Por favor conteste las siguientes tres preguntas de selección múltiple y haga los comentarios que estime pertinente para fundamentar su respuesta.

  1. Un paciente de 58 años con distrofia de Fuchs evidente con guttas y brillo celofánico de la Descemet, sin edema corneal  paquimetria de 520 micras, recuento de células endoteliales de 1300 por mm2, con astigmatismo queratométrico de 1.25 dioptrías y con una catarata incipiente, consulta por cirugía de catarata pero desea quedar independiente de anteojos. Usted le implantaría un:
  2. LIO Multifocal difractivo tórico
  3. LIO EDOF tórico
  4. LIO Monofocal tórico
  5. LIO Multifocal difractivo o EDOF + Incisión relajante limbar
  6. LIO Monofocal + Incisión relajante limbar

Dr. Felipe Mellado

R: B) LIO EDOF tórico.

Comentario:

Está demostrado como aumenta el astigmatismo y las aberraciones corneales al progresar la distrofia de Fuchs. Si en un futuro necesita cirugía de trasplante endotelial, ésta no debería alterar significativamente el astigmatismo post trasplante. No recomiendo lente multifocal dado las aberraciones de alto orden ya existentes, pero un EDOF podría ser excelente alternativa en este paciente joven para obtener algo de visión intermedia e independencia relativa de lentes. Un lente monofocal plus tórico también podría ser una alternativa. La incisión relajante limbar en el mejor de los casos rendirá 1 dioptría y es una agresión más a una córnea distrófica.

Dr. Juan José Mura

R: B)

Comentario:

Este paciente está bastante bien a esta altura, paquimetría (< 600 um) y recuento de células endoteliales adecuados. En teoría podría usarse cualquier lente, pero, por el cuadro claro y la juventud evitaría usar un multifocal difractivo; pues puede necesitar un injerto endotelial en el futuro, con el aumento de HOA que implican (especialmente DSAEK, que es lo que en general se hace por estos lares), no me gusta pensar en sumarle más dificultades al paciente. Corregiría el astigmatismo con el LIO, a pesar de estar en el límite para LRI, para evitar tocar la córnea; teóricamente el cambio en astigmatismo debiera ser mínimo con un potencial injerto endotelial.

  1. Paciente de 85 años portador de distrofia de Fuchs compensada, sin edema corneal ni peor visión en las mañanas, paquimetría de 620 micras, recuento de células endoteliales de 950 por mm2 con abundantes guttas, astigmatismo queratométrico de 3 dioptrías, pero ve mal por una catarata nuclear densa. PIO es normal sin pseudoexfoliación de Vogt. ¿Cuál es la mejor opción de LIO?
  2. LIO Multifocal difractivo tórico
  3. LIO EDOF tórico
  4. LIO Monofocal tórico
  5. Injerto Endotelial + LIO Monofocal tórico de entrada.

Dr. Felipe Mellado

R: C) LIO monofocal torico o monofocal “plus” tórico.

Comentario:

No existe evidencia de que en pacientes sin edema matutino y con córneas con más de 800 células en el recuento endotelial, sea mejor realizar cirugía triple (faco+ trasplante endotelial) versus Faco + lío primariamente. Existe la posibilidad de que este paciente, dado su edad,  no requiera cirugía endotelial nunca. Al existir abundantes guttas aumenta el scatter, por lo que no se deberían implantar LIOS trifocales; un EDOF tórico podría considerarse, pero en este paciente dado que ya presenta alteraciones endoteliales, preferiría un LIO monofocal para obtener los beneficios en calidad visual de la monofocalidad. Debe realizarse una cirugía cuidadosa con técnicas depuradas para preservar la viabilidad del endotelio al máximo. El astigmatismo se mantendrá corregido luego de un eventual trasplante endotelial.

Dr. Juan José Mura

R: B)

Comentario:

Este paciente está en el límite (620 um de paquimetría y < 1.000 células por mm2), pero está compensado todavía. Creo que una facoemulsificación por un cirujano experto (como el coordinador de esta actividad o cualquiera de los otros comentaristas) no debiera significar un cambio significativo en su condición actual. Corregiría también el astigmatismo con el LIO por las mismas razones expuestas previamente. LIO EDOF tórico (monofocal plus tórico si amanecen más conservadores me parece una excelente idea también)

  1. Paciente de 68 años, laboralmente muy activo, distrofia de Fuchs descompensada con edema estromal, peor visión en las mañanas al despertar, catarata subcapsular posterior por uso de corticosteroides. Paquimetría de 690 micras, no se logra conteo confiable de células endoteliales y astigmatismo queratométrico de 2 dioptrías. ¿Qué le ofrece como solución?
  2. Injerto endotelial + LIO Multifocal difractivo tórico.
  3. Injerto endotelial + LIO EDOF tórico.
  4. Injerto endotelial + LIO Monofocal tórico.
  5. Injerto endotelial + LIO Monofocal + Incisión relajante limbar
  6. Injerto endotelial + LIO Monofocal.

Dr. Felipe Mellado

  1. B) Injerto endotelial + LIO Monofocal torico

Comentario:

Siempre y cuando el astigmatismo estuviera documentado previamente al edema y fuera concordante.  Este paciente presenta una distrofia de fuchs descompensada, se encuentra sintomático y con edema clínico. La cirugía de Faco sóla no es factible dado que el edema estromal se incrementará. La cirugía de elección es el trasplante endotelial, con lente tórico o tórico “plus”, ya que el trasplante no altera significativamente el astigmatismo corneal previo.

Dr. Juan José Mura

  1. C) Injerto endotelial + LIO Monofocal tórico.

Comentario:

Este paciente es distinto, es claramente sintomática su Distrofia de Fuchs, la córnea está descompensada en el momento actual, no es una posibilidad futura. Acá entonces es un poco diferente. Me inclinaría por realizar el injerto endotelial asociado a cirugía de catarata, pero utilizando un LIO monofocal plus tórico (puesto que el monofocal plus no agrega limitaciones en calidad visual frente al monofocal tradicional, con el potencial de agregar algún grado de visión cercana), por lo que mi alternativa no se encuentra en las respuestas

En los tres casos evitaría un lente difractivo, en los tres evitaría corregir el astigmatismo con incisiones corneales. Creo que el monofocal o monofocal tórico no tiene ninguna justificación de uso frente a los monofocales plus o monofocales plus tóricos, desde el punto de vista médico. El punto de vista económico por otro lado puede representar una barrera.

En el tercer caso puede ser que la burbuja potencialmente pueda rotar el LIO monofocal plus tórico de su posición deseada, pero es una posibilidad más lejana a la que se observa con gas/aire en cámara vítrea, pupila pequeña y contacto distribuido en forma difusa.

Referencias:

  • Yoshinori Oie, Yuichi Yasukura, Nozomi Nishida, Shizuka Koh, Ryo Kawasaki, Maeda Naoyuki, Vishal Jhanji, Kohji Nishida, Fourier analysis on regular and irregular astigmatism of anterior and posterior corneal surfaces in Fuchs endothelial corneal dystrophy, AJOPHT 11598, PII: S0002-9394(20)30554-7 DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajo.2020.09.045
  •  Hidenaga Kobashi, Kazutaka Kamiya, Kimiya Shimizu, Factors Influencing Visual Acuity in Fuchs’ Endothelial Corneal Dystrophy Optom Vis Sci 2018;95:21–26. DOI:10.1097/OPX.0000000000001157 Copyright © 2017 American Academy of Optometry
  • Hideaki Yokogawa,  P. James Sanchez, Zachary M. Mayko, MS, Michael D. Straiko,Mark A. Terry, Corneal Astigmatism Stability in Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty for Fuchs Corneal Dystrophy, Cornea, Volume 35, Number 7, July 2016
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Editorial Catarata

posted by adminalaccsa 22 agosto, 2023 0 comments

Digitalización en la
Cirugía De Cristalino

Dr. Alfonso Arias Puente. MD, PhD. FEBOphth
No tengo conflicto de interés con el contenido de esta editorial

Digitalización es el proceso de transformar procesos analógicos y objetos físicos en digitales. Lo que antes se hacía en papel, sin conexión y con archivadores aislados ahora está completamente informatizado. La Historia Clínica Informatizada que empezó en los años 90 fue la primera incorporación a esta nueva tecnología: ahora está universalmente aceptada

La transformación digital de los circuitos de salud es un reto de futuro convertido en una necesidad del presente. De hecho, ya es una realidad en muchos hospitales.

Digitalizar un servicio de salud permite: registrar datos relevantes de los pacientes, interpretarlos de manera precisa y automática, prevenir, detectar y tratar problemas de salud de manera más rápida (1).

La digitalización de los quirófanos hace que una cirugía no sea un acto aislado, sino que forme parte de un proceso asistencial complejo que empieza con el paciente en la consulta y finaliza con el alta médica.

La transformación digital integra a todas las áreas forman parte del proceso asistencial:

  • consulta: donde se explora al paciente, se indica y se planifica la cirugía
  • valoración anestésica
  • admisión: gestión y programación quirúrgica
  • cirugía
  • informe de alta

Los beneficios de esta digitalización afectan fundamentalmente al manejo de la información. Integrar todos estos requerimientos aporta valor añadido desde el punto de vista de seguridad del usuario, planificación de la actividad, de los recursos materiales y humanos, cumplimentación de los listados de verificación quirúrgica, así como de la experiencia del paciente y del profesional (2).

La implementación tecnológica va más allá, pues el apoyo proporcionado mediante el uso de inteligencia artificial y big data para la gestión y tratamiento del gran volumen de datos que se generan permite predecir futuros comportamientos, corregir errores, sugerir acciones de mejora o identificar posibles ineficiencias en la programación quirúrgica. (3)

En cirugía oftalmológica, y en especial en la cirugía de cristalino, en particular, al igual que en otras áreas de actividad médica, las nuevas tecnologías médicas proporcionan en la actualidad mejoras en eficiencia y prestaciones. Y es que antes de realizar una cirugía se realiza la planificación quirúrgica, qué procedimiento se realizará y cómo. Las nuevas herramientas digitales resultan claves a la hora de tomar decisiones antes de una intervención quirúrgica.

En la actualidad disponemos de plataformas quirúrgicas que ofrecen la posibilidad de establecer un nexo de unión real de la consulta al quirófano.   La plataforma ZEISS EQ Workplace® (Carl Zeiss-Meditec) y VISION PLANNER® (Alcon) permiten conectar todas las pruebas diagnósticas,  datos biométricos, y plan quirúrgico de un paciente obtenidos en la consulta y ser enviadas directamente al quirófano estando disponible de forma automática en el   microscopio quirúrgico en el momento de la cirugía.

Como hemos señalado anteriormente la digitalización de la cirugía de cristalino permite realizar todos los actos médicos como un único proceso asistencial.

En la consulta se llevan a cabo todas las pruebas diagnósticas, su visualización y análisis, el cálculo  y elección de la lente intraocular (LIO),  se diseña el plan quirúrgico personalizado para  cada paciente y una vez confirmado todos los datos son transferidos directamente al quirófano donde estarán disponibles en el momento de la cirugía. (Fig 1)

Fig, 1.- Conexión entre exploración en consulta, planificación quirúrgica y quirófano

En el quirófano todo el plan quirúrgico diseñado desde la consulta está disponible permitiendo realizar una cirugía guiada con ubicación de las incisiones, tamaño de la capsulotomía, alineamiento de la LIO en casos de toricidad, etc. (Fig 2)

Fig, 2.- Planificación quirúrgica en quirófano

Este proceso digital permite también el registro y análisis de todos los datos preoperatorios, preoperatorios y postoperatorios ofreciendo su trazabilidad y una mayor seguridad y eficacia de todo el proceso quirúrgico.

Esta forma de trabajar nos permite explotar los numerosos datos que se generan durante la experiencia clínica de un paciente. Los datos, imágenes o conclusiones que antes se archivaban en una historia clínica para su almacenaje, ahora se fusionan y complementan mutuamente para conformar fuentes de información de alto valor para el profesional médico que, no solo ahorran tiempo en la realización de los procesos, sino que empoderan las capacidades tanto del profesional como del equipamiento médico especializado.

A pesar de que el uso de la tecnología digital está aumentando de forma notable y rápida en todas las especialidades quirúrgicas no hay consenso sobre lo que realmente significa el concepto de “cirugía digital”’. En el estudio Delphi sobre consenso en cirugía digital se acordó definirla como “el uso de la tecnología para la mejora de la planificación preoperatoria, la realización de la cirugía, el soporte terapéutico y el entrenamiento para mejorar los resultados y reducir los riesgos”. (1)(4)

En estos momentos la digitalización de la cirugía de cristalino ofrece unas claras ventajas:

  • MAYOR EFICIENCIA: el traspaso de datos de forma automática desde la consulta al quirófano, la posibilidad de realizar cirugía guiada por imagen con una mayor precisión quirúrgica, la optimización de los tiempos de consulta y quirófano. El registro y análisis automáticos de datos clínicos y quirúrgicos pre y postoperatorios dando trazabilidad a los datos y su tratamiento a través de la Inteligencia Artificial para establecer modelos de predicción de resultados y eficiencia del proceso.(5)
  • MAYOR SEGURIDAD: Evita uso de papel: archivo digital, reduce la posibilidad de errores en la planificación quirúrgica y comparte criterios de seguridad con la Historia Clínica Electrónica.

La digitalización de la cirugía se está implantando de forma acelerada pero en el futuro próximo se enfrenta a varios retos: (1) (6)

1º La tecnología digital está ya disponible pero no todos los hospitales y centros están preparados para ello. Se necesita inversión, cambio de estructuras y resultados que avalen el coste.

2º Es imprescindible la implicación de los profesionales y de los pacientes con esta digitalización. Es necesario crear una educación digital que ponga en valor sus beneficios sobre la cirugía convencional y que estos sean reconocidos.

3º Están pendientes de resolver los problemas legales, de protección de datos y de consentimiento informado que genera el manejo de los datos clínicos a través de inteligencia artificial.

Estamos en medio de una revolución tecnológica en salud a nivel global que está cambiando nuestra forma de actuar en el cuidado de nuestros pacientes como consecuencia de la transición digital pero faltan estudios científicos que avalen con evidencia científica la mejora en eficiencia y seguridad para los cirujanos y para los pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

  • Lam K., Abràmoff MD.,, Balibrea., Bishop SM., et al. A Delphi consensus statement for digital surgery. npj Digital Medicine (2022) 5:100; https://doi.org/10.1038/s41746-022-00641-6
  • Maier-Hein, L. et al. Surgical data science for next-generation interventions. Nat. Biomed. Eng. 1, 691–696 (2017).
  • Abramoff, M. D. et al. Foundational considerations for artificial intelligence utilizing ophthalmic images. Ophthalmology https://doi.org/10.1016/
  • Niederberger, M. & Spranger, J. Delphi technique in health sciences: A map. Front. Public Health 8, 457 (2020j.ophtha.2021.08.023 (2021).
  • Hashimoto, D. A., Rosman, G., Rus, D. & Meireles, O. R. Artificial intelligence in surgery: promises and perils. Ann. Surg. 268, 70–76 (2018).
  • Raza M., Venkatesh KP., Diao JA., Kvedar JC  . Defining digital surgery for the future npj Digital Medicine (2022) 5:155 ; https://doi.org/ 10.1038/s41746-022-00706-6
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Webinar ALACCSA – R / SECOIR

posted by adminalaccsa 27 junio, 2023 0 comments

Lo invitamos a revivir y disfrutar el webinar de ALACCSA – R junto con SECOIR que tuvo lugar el pasado 15 de julio.

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Dispositivos de glaucoma no vallados

posted by adminalaccsa 21 junio, 2023 0 comments
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Dispositivos de glaucoma no vallados


Coordinado por:
Dr. Gabriel Lazcano

Panelistas:

Dr. Juan Carlos Gutierrez

Dr. Gustavo Espinoza

 

¿Cómo es que funcionan los dispositivos no vallados para disminuir la presión intraocular en los pacientes con glaucoma?

Dr. Juan Carlos Gutierrez

Para decirlo en pocas palabras, básicamente son un tubo que comunica la cámara anterior con un plato que se encuentra localizado en el espacio subconjuntival, el área, el material y las características de este plato pueden variar en los diferentes implantes, pero al final se va a crear un reservorio de líquido ahí, dónde se absorbe el humor acuoso; que dependiendo de la técnica seleccionada para implantarlo, se permeabilizará totalmente en cierto momento (seleccionado por el cirujano).

Dr. Gustavo Espinoza

Estos dispositivos reducen la presión intraocular favoreciendo el drenaje del humor acuoso desde la cámara anterior hasta el espacio subconjuntival. Específicamente, los dispositivos de drenaje para glaucoma constan de un tubo que está conectado a un plato el cual se fija a la esclera y sobre el cual se forma un reservorio de humor acuoso.

¿Cuál es la diferencia en el manejo postoperatorio temprano entre los dispositivos valvulados y no valvulados para el tratamiento de glaucoma?

Dr. Juan Carlos Gutierrez

Los dispositivos valvulados empiezan a funcionar inmediatamente, esto te da la ventaja de lograr presiones bajas desde el momento de la cirugía, y hay condiciones específicas como el glaucoma neovascular en dónde esta característica es necesaria y se vuelve una ventaja, puedes dejar la cámara anterior totalmente llena de viscoelástico sin importar si es dispersivo o cohesivo y esto incluso te ayudará en el posoperatorio temprano. Sin embargo, tienes la limitación, a la larga, del área del plato del dispositivo que es más pequeño.

Con respecto a los dispositivos no valvulados, como se ha descrito en diferentes estudios tienen una tendencia a tener una tasa mayor de complicaciones tempranas como la hipotonía más frecuentemente, sin embargo esto se puede prever con la oclusión del tubo ya sea con vicryl, o como yo prefiero con nylon intraluminal y prolene; sin embargo, con cualquiera de estas técnicas de oclusión que elijas estás obligado a manejar tempranamente un tubo sin fluido y un dispositivo no funcionante aún, por lo que tienes que echar mano, ya sea de fenestraciones en la pared del tubo y/o el uso de medicamentos tópicos hipotensores tempranamente, mientras se logra liberar la oclusión del lumen del tubo; entonces algo que debes tomar en cuenta al momento de seleccionar el dispositivo a implantar es la pregunta: ¿Necesito bajar la presión inmediatamente o mi paciente tolera unas semanas de manejo hipotensor?

Dr. Gustavo Espinoza

La diferencia de principal es que los dispositivos no valvulados muchas veces requieren manejo hipotensor desde el postoperatorio inmediato ya que en la técnica operatoria se restringe el flujo de acuoso hacia el plato mientras que los no valvulados comienzan a funcionar desde un principio con una reducción de la presión intraocular inmediata. Otra de las diferencias es que pasadas las 4 a 6 semanas iniciales (periodo necesario para la formación de la cápsula fibrosa) en los dispositivos no valvulados debemos retirar las suturas que ocluyen el tubo, sea que estas estén en el interior del lumen del tubo o que estén externas y se retiren con láser. No obstante, algunos cirujanos utilizan suturas reabsorbibles para la oclusión del tubo con el fin de evitar la manipulación postoperatoria y que el drenaje de acuoso se produzca espontáneamente alrededor del mes.

¿Cuáles son las diferencias a largo plazo en términos de reducción de presión intraocular y número de medicamentos entre los dispositivos evaluados y no evaluados para el tratamiento de glaucoma?

Dr. Juan Carlos Gutierrez

Definitivamente para mantener cifras tensionales bajas a largo plazo el tamaño del plato es importante, y de los dispositivos no valvulados tenemos 250 mm y 350 mm, por el contrario con el valvulado estamos limitados a 184 mm, por lo cual no es difícil inferir que los platos más grandes se van a traducir clínicamente en presiones más bajas y/o menos medicamentos; otro aspecto a tomar en cuenta es la remodelación del quiste alrededor del plato, que ya se ha visto, produce quistes más permeables y menos gruesos si le damos tiempo suficiente sin el estímulo del flujo del humor acuoso y todos los mediadores que éste tiene a las vesícula, por lo que mantener el tubo ocluido en los dispositivos no valvulados también da una ventaja.

Dr. Gustavo Espinoza

Existen 2 ensayos clínicos aleatorizados con seguimiento a 5 años que fueron realizados para determinar las diferencias entre ambos grupos de dispositivos. Lo que se logró concluir de ambos estudios fue que la presión intraocular y la carga de medicamentos era más baja para el grupo de pacientes operados con dispositivos no valvulados. Sin embargo, esta mayor reducción de la presión intraocular venía acompañado de un mayor riesgo de falla asociada a complicaciones dentro de las cuales la principal era la hipotonía. Por ende, los autores de ambos estudios concluyeron que si el objetivo era reducir la presión intraocular de forma rápida en el contexto de una hipertensión ocular aguda, la mejor opción podría ser un dispositivo valvular. Por el contrario, si lo que se buscaba era una mayor reducción de la presión intraocular y de medicamentos a largo plazo en un caso de un paciente con un glaucoma crónico la mejor opción sería la de un dispositivo de drenaje no valvulado.

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Editorial Catarata

posted by adminalaccsa 21 junio, 2023 0 comments

Consideraciones sobre cirugía de catarata
en pacientes con Distrofia de Fuchs


Dr. Arturo Kantor
Centro de la Visión
akantor@cev.cl

La Distrofia de Fuchs es una enfermedad de origen hereditario que afecta las capas profundas de la córnea, membrana de Descemet y células endoteliales tanto del punto de vista funcional como en su microestructura. Comienza en la década de los 30 años deteriorando la calidad visual primero por la irregularidad de Descemet (guttas y mayor refringencia) que aumentan la difracción y dispersión de la luz. Los pacientes se quejan de deslumbramiento a contraluz y pueden no alcanzar una agudeza visual perfecta a pesar de una adecuada corrección de su ametropía. Progresa causando baja de visión por edema estromal de la córnea, la cual es peor al despertar hasta que el edema estromal y epitelial bajan de forma constante la visión.

Cuando nos enfrentamos a la necesidad de operar de cataratas a un paciente portador de Distrofia de
Fuchs, habitualmente nuestra principal preocupación y esfuerzo está centrada en evitar descompensar una córnea que aún tiene buena transparencia y grosor. La cirugía de cataratas puede causar una disminución del recuento de células endoteliales especialmente en estos pacientes, entonces cuidamos al extremo el momento de operar evitando dejar que la catarata progrese demasiado en densidad o dureza, para reducir al máximo la energía utilizada al removerla. También prestamos atención a los detalles de la técnica quirúrgica. Por ejemplo, el tipo de incisión a usar para evitar desprendimientos de la Descemet, más frecuentes en Fuchs, uso de viscoelásticos tanto cohesivos como dispersivos, hacer la facoemulsificación en el saco capsular, lo más lejos posible del endotelio corneal o la técnica con láser (FLACS) para reducir la energía dentro la cámara anterior, solo por nombrar algunas opciones.

Sin embargo, fuera de cuidar la función endotelial hay una serie de elementos relevantes en la selección de tipo de LIO que se implantará que hacen que el proceso de toma de decisiones no sea igual al que se sigue en un paciente sin Distrofia de Fuchs. Una inadecuada selección de LIO puede deteriorar aún más la calidad visual de estos pacientes.

En esta condición, el astigmatismo corneal tanto anterior como posterior se va haciendo más asimétrico, generando mayor irregularidad en las aberraciones de alto orden de origen corneal a medida que la Distrofia de Fuchs va progresando en severidad. Se produce por un aplanamiento de la córnea inferior tanto en su cara anterior como posterior [1]. Esto hace menos predecible la corrección del astigmatismo corneal en el plano de LIO a través de lentes tóricas, por lo cual debe considerarse con atención si la magnitud de astigmatismo corneal justifica su corrección. En astigmatismo corneales sobre 2.5 dioptrías un LIO tórico reducirá el astigmatismo total del ojo sin eliminarlo por completo, pero a medida que el astigmatismo disminuye, los resultados dependerán más de la evolución de la córnea.

La mayor dispersión de la luz en pacientes con Distrofia de Fuchs producto de la alteración de la anatomía corneal, genera un deterioro de la calidad visual que se correlaciona más con la dispersión de la luz hacia anterior y posterior de la córnea, que con el aumento de las aberraciones de alto orden[2]. Esta condición hace poco aconsejable el uso de LIOs multifocales difractivas pues la suma de las aberraciones de alto orden de estos LIOS con las aberraciones de alto orden de la córnea, pueden deteriorar la calidad visual de manera significativa.

Debemos entonces considerar que, al operar de catarata a un paciente con un Fuchs compensado, la córnea seguirá siendo una de las causas de su peor calidad visual y este deterioro será progresivo. Aunque en las etapas iniciales el Fuchs no incide de forma relevante en el astigmatismo corneal, y se puede corregir con relativa buena predictibilidad, este se va haciendo más irregular a medida que la enfermedad progresa y el resultado refractivo inicial se va perdiendo en el mediano y largo plazo[3].

Si estimamos como alto el riesgo de requerir a futuro una queratoplastia endotelial (basado en los síntomas, rol de la córnea respecto de la catarata en la calidad visual, el seguimiento del recuento de células endoteliales y paquimetría), debemos tener presente que salvo que podamos asegurar que haremos un DMEK exitoso, las otras queratoplastias endoteliales en sus diversas variantes cambiarán el astigmatismo original que se pretendió corregir e inducirán también un cambio refractivo hipermetrópico que en promedio es de 1.25 dioptrías.  Esto implica crear expectativas realistas en estos pacientes que esperan tener el mismo resultado refractivo de sus conocidos operados con lentes premium pero sin tener distrofia de Fuchs.

Referencias:

  • Yoshinori Oie, Yuichi Yasukura, Nozomi Nishida, Shizuka Koh, Ryo Kawasaki, Maeda Naoyuki, Vishal Jhanji, Kohji Nishida, Fourier analysis on regular and irregular astigmatism of anterior and posterior corneal surfaces in Fuchs endothelial corneal dystrophy, AJOPHT 11598, PII: S0002-9394(20)30554-7 DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajo.2020.09.045
  • Hidenaga Kobashi, Kazutaka Kamiya, Kimiya Shimizu, Factors Influencing Visual Acuity in Fuchs’ Endothelial Corneal Dystrophy Optom Vis Sci 2018;95:21–26. DOI:10.1097/OPX.0000000000001157 Copyright © 2017 American Academy of Optometry
  • Hideaki Yokogawa,  P. James Sanchez, Zachary M. Mayko, MS, Michael D. Straiko,Mark A. Terry, Corneal Astigmatism Stability in Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty for Fuchs Corneal Dystrophy, Cornea, Volume 35, Number 7, July 2016
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posted by adminalaccsa 16 enero, 2022 0 comments

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