Hilo Destacado: Implante de LIO Fáquica de cámara posterior en paciente

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Dr. Daniel Badoza  

Chairman de Conexión ALACCSA-R 

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En esta sección del Noticiero ALACCSA-R te vamos a resumir las opiniones que se generan en hilos seleccionados por su aporte a la práctica cotidiana de la cirugía de segmento anterior.

En esta ocasión compartimos las opiniones con respecto a implantar lentes fáquicas de cámara posterior en una mujer de 35 años con miopía alta e intolerancia a las lentes de contacto a quien recientemente le diagnostiqué penfigoide ocular

Eusebio Garcia Riccomini 

Por las características del Penfigoide, yo no haría nada en Córnea de superficie.

No estás tocando la córnea, salvo para la incisión. La única posibilidad que tiene es un Lente Fáquico

Maria Jose Cosentino 

Haciendo la profilaxis inmunomoduladora pre y postoperatoria no veo el inconveniente para implantar un lente fáquico. Importante reforzar la optimización de la superficie ocular -antes y después del procedimiento- para lograr el efecto refractivo en el periodo más inmediato posible.

Luis Izquierdo 

No habría problema en implantar un lío fáquico por el cual va a salir beneficiada. Se debe tener cuidado de medir el astigmatismo en situación de buena lubricación para una medición más precisa.

Cesar Carriazo

Hay que tomar todas las medidas que tenemos para garantizar un post operatorio tranquilo. Un adecuado esquema de lubricación antes de la toma de los exámenes para el cálculo del LÍO ya que el epitelio en patologías de superficie nos puede alterar los resultados. Usa el target a la emetropía más cercano a un residual miope que hipermétrope.

Luis Lu  

Según la clasificación de Foster, la paciente tiene un Estadio I. Teniendo en cuenta que esta enfermedad es de mucosas, si está controlada inmunológicamente, se puede usar esta cirugía, si se hace una incisión corneal.

Esto nos lleva a lo importante que es el examen de conjuntiva en los pacientes con queratitis o con intolerancia a los lentes de contacto.

Ver el hilo en: https://conexion.alaccsa.com/login?ReturnUrl=https%3a%2f%2fconexion.alaccsa.com%2fdiscussion%2fcompartinos-que-viste-en-el-congreso-panamericano-de-oftalmologa-en-buenos-aires

¿Trabe o Implante de Ahmed?

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Presentador del caso Daniel Badoza (Argentina)

Presenté un paciente masculino de 73 años con diagnóstico de glaucoma en otro centro hace 10 meses. La AV con corrección de leve astigmatismo miópico es 20/30 en ambos ojos.

La TAG es de 40 mmHg en ambos ojos con 3 drogas antiglaucomatosas.

Presenta ángulo abierto con pseudoexfoliación marcada, cámara anterior de profundidad normal y catarata 1+.

En el nervio óptico se observan discos de 0.9 y 0.8 (ojo derecho e izquierdo, respectivamente).

¿Qué técnica quirúrgica es preferible considerando la necesidad de operar ambos ojos a la brevedad posible, y los riesgos de cada procedimiento en cuanto a la agudeza visual?

Dr. Lyle Newball

Prefiero realizar Facotrabeculectomía, usualmente suturo el flap de esclera con un nudo liberable que retiro en lámpara de hendidura después de los 10 días POP según la presión intraocular.

En casos de Pseudoexfoliación aspiro el material de Pseudoexfoliación acercando la irrigación/aspiración al ángulo e implanto lentes de 3 piezas con ATC y/o STC de acuerdo a los hallazgos intraoperatorios.

Utilizo los dispositivos de drenaje para glaucoma (Válvulas) como última alternativa o cuando la conjuntiva no es sana.

En glaucomas avanzados en la facoemulsificación es prudente mantener la cámara anterior formada durante toda la cirugía y evitar picos de PIO durante la faco.

Dr. Eduardo Rojas Alvarez

El procedimiento combinado Faco más TBT sería el indicado. De realizar solo la TBT, en los años siguientes es muy probable que el paciente necesite Faco, que pondría en riesgo el funcionamiento de la TBT.  Un dispositivo de drenaje podría tener pérdida endotelial futura y mayor avance de la catarata del paciente.

Dr. Juan Carlos Gutierrez

En un paciente de edad no tan avanzada y una esclerosis + donde la faco no tiene ningún beneficio refractivo, prefiero solo una trabeculectomía con MMC. Cuando falle consideraría la faco + reactivación de de TBC ab interno con MMC

Si quitar el cristalino podría generar alguna ventaja refractiva, mi opción sería Faco + LIO + ECP 360 grados + GATT o KDB, preservando la conjuntiva para una TBC más adelante

Dr. Ana Sanseau

En estos casos mi preferencia es la facotrabeculectomía, con antimetabolitos y esponja de colágeno. Base fornix distinta vía. Uso metilcelulosa para mantener la cámara formada durante el procedimiento para evitar hipotensiones bruscas. Dos puntos en la tapa. A veces para ganar tiempo y no tener dos postoperatorios tan seguidos, hago la facotrabe en el mejor ojo y un micropulsado con un cuadrante de ciclodestrucción en el otro ojo el mismo día. Esto me permite ganar tiempo y hacer el segundo ojo por lo menos un mes después del primer ojo.

Dr. Luis Lu

Aunque la sugerencia fue que se usara la válvula si las trabs fallaran, en este caso sigo lo que piensas, utilizar una válvula de Ahmed, con menos posibilidad de una coroidea y disminución de su agudeza visual.

Aquí se usa el dicho: «Si no está roto, no lo arregles» (If not broken, don›t fix it). Así que dejaría la catarata de 1+ tranquila.

Dr. Juan Carlos Izquierdo Villavicencio

En este caso prefiero EPNP asistida con Láser CO2 o una EPNP manual, en conjunto con una cirugía de catarata.

Muchas veces realizamos una cx filtrante y hacemos que progrese la catarata, en estos casos tendríamos que esperar más de 6 meses para que esta cirugía inicial no falle. De ser necesario realizaría una goniopuntura con Yag laser.

Con una válvula podría no mantenerse el 20/30 de agudeza visual, por lo que guardaría esta opción para cuando el resto falle.

Para ver el hilo completo, visita el siguiente enlace:

¿Cómo empiezas la faco, con la paracentesis o con la incisión principal?

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Dr. Daniel Badoza  

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En esta sección del Noticiero ALACCSA-R resumimos las opiniones vertidas en hilos que seleccionamos por su aporte a la práctica cotidiana de la cirugía de segmento anterior.

Primero la incisión principal

Primero la paracentesis

Dr. Andrés Giobellina

Siempre realizo la incisión principal y luego inyecto viscoelastica por la misma incisión. Luego realizo la incisión secundaria menor a 1mm que solo uso para el chopper.

Al asistir a un residente inyectamos viscoelástica antes de la incisión principal   para facilitarle la incisión principal y proteger el endotelio.

Dr. Mario Colza

Comienzo con la incisón principal, inyecto lidocaína al 1%, luego Hialuronato al 3% y al 1,6 %. Luego 2 paracentesis a horas 10 y 2 para aspiración bimanual.

Dr. Claudio Orlich

En FLACS de rutina realizo primero la paracentesis, para evitar que con una descompresión más brusca de la cámara anterior, pueda salir mayor cantidad de humor acuoso, generar un desplazamiento del cristalino anteriormente y producir un desgarro radial de la capsulotomía anterior.

Dr. Gabriel Quesada

Tanto para FLACS como en una faco standar inicio con la incisión principal, luego coloco viscoelástico en cámara anterior y procedo con la paracentesis.

Dr. Luis Lu

Comienzo con la paracentesis al colocar un McPherson forceps para contrarrestar el ingreso del cuchillo Hueco. La incisión es de 1.0-mm. Se inyecta Lidocaína, o el Trypan Blue cuando es necesario para luego hacer la incisión principal con un cuchillete de 2.5-mm.

Dr. Andres German Alza

Siempre comienzo con la incisión principal 2,8 mm, me permite con solo deprimir el borde la incisión extraer el aire que pueda entrar con el viscoelástico. Para el caso de la segunda mano, la realizo con una aguja 25G.

Dr. Eusebio Garcia Ricomini

Prefiero comenzar por la paracentesis tanto en la faco manual como en la FLACS.

Dr. Sebastian Amado

Hago la paracentesis de mano izquierda primero, inyecto lidocaína intracamerular, luego viscoelástico para dar el tono que yo quiero para ese ojo (ojos a veces hipotónicos como los post vitrectomizados o con trabeculectomias previas) a la vez que tengo un “colchón de seguridad” antes de realizar la incisión principal.

Dr. Daniel Badoza

Hago la paracentesis primero por lo siguiente:

Al ser más fino, la resistencia del tejido corneal al Bisturí es menor. Uso un bisturí de 23 para obtener la paracentesis más angosta que me permite maniobrar con comodidad las cánulas o el chopper con la menor perdida de liquido.

Me permite una menor pérdida de humor acuoso y reducción de ACD mientras inyecto la intracameral (que uso de rutina), y el tripan o la fenilefrina si fueran necesarios.

Luego inyecto el viscoelastico, para alejar el iris de la córnea, reduciendolos riesgos de pinchar la cápsula anterior antes de realizar la rexis.

Para acceder al hilo completo, haz clic en el siguiente enlace: https://conexion.alaccsa.com/discussion/perla-alaccsa-r-cmo-empiezas-la-faco-con-la-paracentesis-o-con-la-incisin-principal

¿Cómo evitar en una CAPSULOREXIS ASIMÉTRICA que la FUSIÓN ANTERO-POSTERIOR desplace una LIO MULTIFOCAL? 

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Dr. Jorge Luis Buonsanti

Presentador del caso

Tuve un caso donde la capsulorexis del lado temporal quedó por afuera de la óptica. Con el tiempo hubo una fusión antero-posterior que desplazó el IOL nasal, la paciente esta contenta Hay alguna forma cuando uno hace una capsulorexis asimétrica de evitar la posibilidad de este síndrome (llamado en inglés squeeze toothpaste syndrome)?

Dr. Luis Lu

Cuando pasa, coloco el implante de una sola pieza con las asas en la zona de extension.

Dr. Daniel Badoza

Lo único que a agregar a la opinión del Profe Lu es que esta solución solo es útil en casos de lentes no tóricas. Caso contrario, hay que respetar la orientación calculada de la lente.

Dr. Andrés Germán Alza

Una capsulotomía temprana de la cápsula posterior y radial de la cáspula anterior que está apoyada sobre la prótesis puede alivianar tensiones y evitar que siga el proceso.

Dr. Eusebio García Riccomini

Espero para la capsulotomia lo más que se pueda, ya que al estar asimétrica y con tensión, si se hace muy precoz la cápsula puede romperse mas de lo esperado.

Dr. Fernando Aguilera

Colocar la óptica en el área de la capsulorrexis asimétrica es prácticamente la única alternativa. Implantaría un anillo de tensión capsular que facilitaría el cambio del LIO si fuera necesario.

Para acceder al hilo completo, haz clic en el siguiente enlace: https://conexion.alaccsa.com/login?ReturnUrl=https%3a%2f%2fconexion.alaccsa.com%2fdiscussion%2fperla-alaccsar-evaluacin-de-visin-cercana-y-pronstico-de-la-faco

Evaluación de visión cercana y pronóstico de la FACO 

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Dr. Daniel Badoza  

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En esta ocasión compartimos las opiniones con respecto a un hilo muy educativo con respecto a la evaluación de la visión cercana en el preoperatorio de la cirugía de catarata.  

 Dr. Daniel Badoza 

El examen de la agudeza visual cercana es suficiente para saber si el paciente tiene una FUNCIÓN macular. Un excelente AV cercano permite pronosticar un buen resultado visual postoperatorio. Una pobre agudeza visual cercana en la evaluación preoperatoria puede deberse a maculopatía, catarata subcapsular posterior densa, ambliopía o, raramente, tiene una lesión de vía óptica, generalmente en el área macular de la cisura calcarina.
El examen de la agudeza visual de cerca no termina con la adición del +3 con cartilla a 30 cm. Cuando el paciente ve mal de esta forma, se debe reevaluar adicionando + 6 con la cartilla a 15 cm (que es la distancia focal de +6) . En caso de pacientes miopes, se puede medir directamente la AV de cerca sin corrección, colocando la cartilla en la distancia focal de la ametropía del paciente. Por ejemplo, si el paciente presenta -4, se debe colocar la cartilla a 20 cm, y si presenta miopía de -20, se la debe colocar a 5 cm del ojo. Siempre con buena luz para aumentar el contraste, y dándole tiempo al paciente para encontrar bien el foco.
Si el paciente llega a J1, seguramente ese paciente verá fantástico luego de la operación. Y si la AV de cerca le agregas el test de Amsler y está ok.¡Voilà! En la consulta inicial, antes de cualquier estudio, en menos de 1 minuto ya sabes que a ese paciente la cirugía le va a ser muy útil. Y después vienen todos los estudios confirmatorios que necesites hacer, como el OCT para evaluar la ANATOMÍA macular. 

 Dr. Eusebio García Riccomini  

En un OCT preoperatorio me puede aparecer alguna lesión que no altere hoy su visión y si en un futuro (ej. una membrana). Pero en un ambliope vamos a tener un OCT perfecto y va a seguir viendo mal posterior a la cirugía.
Un buen dato que yo siempre le pregunto al paciente: “¿ se acuerda usted cuál era su mejor ojo antes de la catarata?” o “¿siempre vio más mal con este ojo?”. 

 Dr. Andrés Rodríguez  

Actualmente pienso que todos los ojos son premium y que encontramos sorpresas haciendo habitual pedirlo en el preoperatorio. Si estamos en una época tecnológica debemos combinar la suspicacia clínica con la tecnología, daremos la mejor calidad de atención a nuestros pacientes.

Dra. Carolina Rodríguez  

Un artículo muy interesante publicado en 2008 la conclusión fue que el test de lectura de la visión cercana es tan confiable como el lotmar como predictor de la agudeza visual postoperatoria, además de ser más económico, rápido y fácil de usar. 

 Dr. Gabriel Quesada  

El PAM (Potential Acuity Meter) es un equipo muy interesante, fácil de usar, de bajo costo, específico para evaluar potencial de visión en un paciente con cataratas, una cartilla es proyectada directamente al ojo y la retina con una luz, similar a un láser, que atraviesa la catarata; podemos medir la visión estimada antes de realizar la cirugía. 

Recomendamos leer el hilo completo, en especial por el adjunto del trabajo compartido por la Dra. Rodríguez. 

Para acceder al hilo completo, haz clic en el siguiente enlace: https://conexion.alaccsa.com/login?ReturnUrl=https%3a%2f%2fconexion.alaccsa.com%2fdiscussion%2fperla-alaccsar-evaluacin-de-visin-cercana-y-pronstico-de-la-faco