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Catarata

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Innovaciones en Catarata

posted by adminalaccsa 28 septiembre, 2020 0 comments

Innovaciones en Catarata


Coordinador:

Dr. Virgilio Centurion – Brasil

Panelistas:

Dr. Ernesto Otero – Colombia Dr. Edgardo Carreño – Chile

Una de las innovaciones que más impactan en la calidad de vida de los pacientes operados de catarata es la corrección de la visión de cerca.

1.Como no existe una técnica única para la corrección de la visión de cerca, en su experiencia personal cuál es el porcentaje aproximado de las siguientes opciones de técnica que utiliza:
Dr. Ernesto Otero:
a. Monovisión: ___1___%
b. LIO trifocal: ___14___%
c. LIO EDOF: __18____%
d. No corrijo para cerca: __67___%

Comentarios: Resultados de revisión de implantes en mi práctica privada durante el 2018.

Edgardo Carreño:
a. Monovisión: 0%
b. LIO trifocal: 100%
c. LIO EDOF: 0%
d. No corrijo para cerca: 0%

Comentarios: En la actualidad la única técnica que utilizo para la corrección de la visión de cerca en los pacientes opera- dos de catarata es la implantación de una LIO trifocal. En este sentido, los resultados que hemos obtenido con PanOptix (5 años de experiencia con 1500 implantes realizados) han sido muy satisfactorios, con buena agudeza visual a toda distancia y un punto de visión intermedia óptimo a 60 cm que resulta muy cómodo para variadas actividades de la vida actual como, por ejemplo, trabajar frente a un computador.

Con respecto a las otras opciones que se mencionan, no soy partidario de emplear monovisión en estos casos y el LIO EDOF, de acuerdo a nuestra experiencia, no satisface las necesidades de visión cercana del paciente.

2. Como la prevalencia del astigmatismo en cirugía de catarata es elevada (> 80.0%) y como su influencia en la calidad de visión está comprobada, ¿cuál su técnica de elección para corregir astigmatismo y la visión de cerca?

Dr. Ernesto Otero:
a. LIO tórica monofocal
b. LIO tórica trifocal
c. LIO EDOF tórica
d. Queratotomía o incisión limbar relajante + LIO monofocal

Comentarios: b y c. Cuando voy a implantar una lente multifocal o EDOF, la corrección del astigmatismo es esencial. Esto es especialmente cierto en los lentes trifocales. De no hacerlo, el impacto en la calidad visual (MTF) y por ende satisfacción del paciente es enorme. La lente EDOF es un poco más benévola con el astigmatismo residual.

Dr. Edgardo Carreño
a. LIO tórica monofocal
b. LIO tórica trifocal
c. LIO EDOF tórica

d. Queratotomía o incisión limbar relajante + LIO monofocal

Dr. Ernesto Otero

Comentarios: Mi técnica de elección para corregir astigmatismo y visión de cerca en cirugía de catarata es la implantación de una LIO tórica trifocal (PanOptix tórica), excepto que exista una situación que contraindique este tipo de implante. Si ello ocurre, optamos por una LIO tórica monofocal que corrija el astigmatismo y permita obtener buena visión lejana, prescribiéndose luego anteojos para solucionar el problema de la visión cercana.

Respecto a las incisiones limbares relajantes, hemos dejado de utilizarlas hace ya largo tiempo porque, en nuestra experiencia, las lentes tóricas han demostrado ser más eficientes en el manejo del astigmatismo preoperatorio.

Considerando que el astigmatismo tiene gran impacto en la calidad de visión de los pacientes operados de catarata con implantes trifocales, es muy importante conseguir en todos los casos, el cilindro refractivo residual lo más bajo posible. Nuevas tecnologías y calculadores tóricos que consideran el astigmatismo de la cara posterior de la córnea, nos han permitido ir afinando cada vez más nuestros resultados.

3. En su rutina preoperatoria de cirugía de catarata, ¿informa a la mayoría de los pacientes la posibilidad de corrección de la visión para cerca?

Dr. Ernesto Otero:
a. Sí
b. No
c. Solo cuando el paciente pregunta

Dr. Edgardo Carreño

Comentarios: B. Solo cuando considero que el paciente es un buen candidato para corrección de visión cercana o el paciente pregunta y se encuentra motivado.

Dr. Edgardo Carreño:
a. Si
b. No
c. Solo cuando el paciente pregunta

Comentarios: Habitualmente informo a mis pacientes la posibilidad de corrección de la visión para cerca mediante la implantación de una LIO trifocal, dedicando todo el tiempo necesario para explicarles detalladamente tanto los beneficios e inconvenientes de este tipo de tratamiento como la necesidad de realizar una rigurosa evaluación preoperatoria, con toda la tecnología actualmente disponible, para descartar cualquier tipo de patología o alteración ocular que pudiese contraindicarlo.

Solamente no entrego esta información si el paciente ya es portador de una patología ocular severa que claramente contraindica la trifocalidad, o si presenta alguna condición especial (expectativas muy altas, personalidad obsesiva, ojo seco severo, conductor profesional) que me lleva a descartarlo como usuario de esta tecnología

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Síndrome de UGH

posted by adminalaccsa 28 septiembre, 2020 0 comments

Síndrome de UGH


Coordinadores:

Dr. Carlos Palomino – España
Dr. Ricardo Cuiña Sardiña – España Panelistas:
Dr. Miguel Srur – Chile
Dr. Eduardo Chávez – México


El síndrome uveítis-glaucoma-hipema (UGH) fue descrito originalmente en 1978 como una complicación del roce de las lentes intraoculares con las estructuras del segmento anterior del ojo, en relación con su diseño y su posición1.

Puede ocasionar una amplia gama de manifestaciones clínicas, incluyendo inflamación de la cámara anterior y dispersión del pigmento, aumento de la presión intraocular (PIO), hipema o microhipema y hemorragia vítrea.

La patogénesis del síndrome de UGH se atribuye al rozamiento del iris por el implante de la lente como resultado de un ajuste pobre, un diseño deficiente o un mal posicionamiento.

El síndrome se asoció clásicamente con LIOs de cámara anterior de primera generación mal colocadas1. Posteriormente, se ha asociado con LIOs acrílicas de una sola pieza colocadas en el surco ciliar2. Más recientemente se han descrito casos de UGH con LIOs acrílicas monobloque en saco3.

La biomicroscopía ultrasónica proporciona información adicional al examen de la lámpara de hendidura y es muy valiosa para evaluar el segmento anterior y la posición de las lentes intraoculares. (Ver figura 2)

Varón de 44 años remitido en junio del 2014 por disminución de AV en OI y ojo rojo.

Antecedente de miopía magna, pseudofaquia en ambos ojos (2013) y DR en OD (2014).
AV de 0,1 en OD y 0,4 en OI.

En la exploración se observa LIO con desplazamiento inferior, microhipema, con tyndall denso hemático y una PIO de 38 mmHg.

Respuesta con tratamiento cicloplégico, antiinflamatorio e hipotensor.

Episodios recidivantes, casi mensuales. Fue diagnosticado de síndrome UGH. (Ver figuras 3, 4 y 5)
(Ver video 1 y video 2)

Tras el cambio de LIO se aprecia LIO en sulcus desplazada inferiormente (Ver figura 6).
Dos nuevos episodios de UGH en los 2 meses siguientes a la cirugía (Ver figura 7).

Desenlace del caso

Se realizó cambio de LIO de 3 piezas por Artisan (Ver video 3). Con la LIO de CA, se tuvo seis meses “de tranquilidad” (AV OI 0,9). (Ver figura 8)

En este caso, la uveítis estaría producida por una fijación inestable de la LIO en sulcus, con una excesiva movilidad de la misma, contacto y roce con tejido uveal y ruptura de la barrera hematoacuosa.

La sustitución de lente monobloque por una de 3 piezas no fue suficiente para una estabilización adecuada de la lente.
El cambio por una lente de fijación iridiana en cámara anterior permitió evitar el estrés proinflamatorio que ocasionaban las de cámara posterior.

Preguntas del caso
En caso de rotura de la cápsula posterior sin posibilidad de poder colocar una lente en el saco y no teniendo posibilidad de tener en ese momento una lente de tres piezas para el sulcus ¿Qué conducta seguiríais?
Dr. Miguel Srur: Si el lente que estamos implantando es de una pieza y la ruptura capsular es pequeña, sin pérdida de vítreo y la estructura del saco se mantiene, entonces el mismo lente de una pieza que coloco habitualmente, en el saco.
Si la ruptura es más grande, pero la estructura del saco se mantiene y con una capsulorrexis intacta, implanto un LIO de 3 piezas con captura de la óptica en la rhexis, modificando la potencia del LIO de acuerdo a la tabla Bag/Sulcus del Dr. Warren Hill.
Si el desgarro es grande y se pierde el soporte capsular, entonces fijo un LIO de 3 piezas en cámara posterior con la técnica de Yamane.

Si no se dispusiera de LIO de 3 piezas, coloco un LIO Artisan de Afaquia retropupilar, pero si tampoco lo hubiera, entonces no coloco nada y lo difiero para un implante de 3 piezas en un segundo tiempo.

Dr. Eduardo Chávez: Bajo estas circunstancias haría algunas consideraciones. El manejo correcto de la ruptura en caso de la presencia de vítreo, si es la vitrectomía desde cámara anterior, con vacíos bajos y corte rápido, recordando que estamos manipulando la base del vítreo. Si se escaparon restos hacia cámara posterior, vitrectomía vía pars plana. No perdería de vista qué tan traumática fue mi cirugía y la resolución de la ruptura.

Supongo que la pregunta es en forma general y no se trata de este caso específico. Entendería que se conserva el 100% del remanente de la capsulorrexis circular continua (CCC) anterior. Siendo así y explicando al paciente los hechos dejaría para un segundo momento el implante secundario.

En el caso que os he presentado ¿Qué conducta hubierais elegido? ¿Lente su- turada, la conducta que yo elegí, o al- guna elección diferente?

Dr. Miguel Srur: Disponiendo de un LIO de 3 piezas lo habría colocado de preferencia, como lo expliqué anteriormente, y si no lo hubiera el im- plante del LIO Artisan de afaquia fue la mejor op- ción para mi gusto en este caso cuando la técnica la tenemos bien depurada. Si uno no tiene mucha experiencia, durante la fijación iridiana de las asas, es importante no manipular mucho el iris, que en estos casos ya es más friable, con vasos más con- gestionados y mayor riesgo de sangramiento.

Podríamos discutir si haberlo colocado por delan- te o por detrás del iris.

Dr. Eduardo Chávez: Pensaría que, aunque existen efectivamente algunas alternativas, por el tipo de caso (miopía magna) sería conservador.

Me explico. Primero: El paciente tiene un ojo muy grande. Segundo: Ya tiene historia de desprendi- miento de retina (DR) en el otro ojo. Tercero: Ya manipulé la base del vítreo. Lo que pudiera ser una alternativa de fijación a esclera en este caso no lo recomiendo por estos antecedentes, ade- más de que existe la posibilidad en estas diferen- tes técnicas descritas de dejar la lente inclinada, perpetuando el síndrome.

Un lente de cámara anterior (CA) tipo Kelman aun- que aún lo considero válido en algunos casos, es- pecíficamente en este creo que a pesar de su mejor diseño pudiera quedar “corto” ya que se trata de un ojo de dimensiones extremas, no lo haría. Creo que la decisión de Carlos fue la mejor y prueba de ello es que tiene varios meses con el ojo “frio”.

Muchas gracias por la invitación y felicida- des, gran caso.

Referencias del caso Dr. Palomino y Dr. Cuiña

  1. EllingsonFT.The uveitis-glaucoma-hyphema syndrome associ ated with the Mark VIII anterior chamber lens implant. Am Intra-Ocular Implant Soc J 1978; 4(2):50– 53
  2. Chang DF, Masket S, Miller KM, Braga-Mele R, Little BC, Mamalis N, Oetting TA, Packer M; for the ASCRS Cataract Clinical Committee. Complications of sulcus placement of single-piece acrylic intraocular lenses; re- commendations for backup IOL implantation following posterior capsule rupture. J Cataract Refract Surg 2009; 35:1445–1458
  3. Boutboul S, Letaief I, Lalloum F, Puech M, Borderie V, Laroche L. Pigmentary glaucoma secondary to in-the- bag intra- ocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 2008; 34:1595–1597

Avances tecnológicos de lentes intraoculares para la cirugía de catarata



Dr. Luis Izquierdo Jr. – Perú

Dr. Vicente Morín – México

Hasta el momento hemos sido testigos de grandes avances en la cirugía de catarata, comenzando desde hace 71 años que fue implantada la primera lente intraocular por Ridley en el St. Thomas Hospital de Londres.

La tecnología de los lentes intraoculares, ha ido mejorando en los materiales y también en su diseño, comenzando con la aparición de los LIOs asféricos en el 2001, después en el 2005 apareció por primera vez la tecnología EDOF (Extended Depth of Focus), hasta el 2016 que la FDA aprobó el primer LIO EDOF difractivo1.

Con estos avances tecnológicos los antiguos lentes esféricos fueron transformándose a lentes asféricos, y estos están evolucionando para alcanzar un mayor rango de visión extendida, es así como las plataformas AcrySof IQ Vivity de Alcon y TECNIS Eyhance de Johnson & Johnson han logrado ofrecer nuevas opciones de visión en el tratamiento de catarata y presbicia.
En esta ocasión vamos a comentar acerca de dos lentes intraoculares que se están destacando y posicionando mundialmente, se trata del lente AcrySof IQ Vivity® de Alcon y el TECNIS Eyhance® de Johnson & Johnson.

AcrySof® IQ Vivity®, es la última innovación en lentes intraoculares de corrección de presbicia de Alcon. Esta es la primera LIO de rango de visión extendida que utiliza un diseño no difractivo llamado tecnología X-WAVE TM 4.(Ver figura 1)

La tecnología no difractiva de Vivity® utiliza dos elementos de transición de superficie lisa en la superficie anterior de la LIO que funcionan simultáneamente para crear un rango de visión continuo y extendido en lugar de puntos focales separados, con un perfil de disfotopsias comparable a un lente monofocal4.

IQ Vivity® es un lente acrílico hidrofóbico de una pieza biconvexo, teniendo una aberración esférica -0.2micras con filtro UV y luz azul, cuenta bordes cuadrados y el diámetro total es de 13.0 mm, su diámetro óptico es de 6.0 mm. Actualmente solo está disponible en potencias de +15 D a +25 D, en pasos de 0.5-D (Ver figura 2).

Alcon refiere que Vivity® permite una visión de alta calidad en distancias lejanas e intermedias, así como una visión funcional de cerca. Este lente está disponible también para corrección de astigmatismo en su plataforma tórica con un margen de hasta 3 dioptrías de cilindro en plano del lente2.

Por lo que Vivity® se posiciona como un EDOF con los beneficios de la disminución considerable de los fenómenos fotópticos después de su colocación, logrando grandes resultados de satisfacción visual de los pacientes.

Por otro lado, tenemos al Eyhance®, que si bien no cumple con todos los criterios para denominarse EDOF7,8, aporta una visión intermedia muy buena comparada con otras plataformas de lentes intraoculares como lo muestran las tablas pubicadas por Mencucci et al6. (Ver tabla 1)

La LIO TECNIS Eyhance®, modelo ICB00, es una lente de cámara posterior plegable de acrílico hidrofóbico de una pieza biconvexo, con una aberración esférica -0.27micras y de bordes cuadrados, su diámetro total es de 13.0 mm y un diámetro óptico de 6.0 mm. disponible en potencias de +5 D a +34 D, en pasos de 0.5-D.

Esta tecnología logra un aumento local y continuo de potencia que va de la periferia hasta el centro de la óptica, el cual tiene una superficie posterior esférica y una superficie anterior asférica modificada, logrando una hiperprolatidad y con eso aumentar la profundidad del foco lo que proporciona una visión intermedia mejorada en comparación con una LIO monofocal asférica estándar.6 Según la compañía, las disfotopsias son comparables a una LIO monofocal asférica estándar pues compensan la aberración corneal asférica.

En nuestra experiencia, en el instituto hemos visto los beneficios de esta tecnología colocando esta nueva plataforma en nuestros pacientes, por lo que le denominamos como un monofocal plus. Así como en un momento hubo el cambio de lentes monofocales esféricos a asféricos, pensamos que va haber un cambio de lentes asféricos a lentes hiperprolatos que den un rango de visión extendida, logrando con eso un nuevo estándar de visión a distancia junto con una visión intermedia a nuestros pacientes.

 

Bibliografia

  1. FDA. Press release. 2016. https://www.fda.gov/newsevents/ newsroom/pressannouncements/ucm511446.htm
  2. FDA. 2020. https://www.fda.gov/medical-devices/recent- ly-approved-devices/acrysoftm-iq-vivitytm-extended-vi- sion-intraocular-lens-iol-model-dft015-acrysoftm-iq-vivi- tytm-toric
  3. Johnson&JohnsonVision.ClinicalandPracticalConsiderationfo- rExtendedDepthofFocusIOLs, April 2017;
  4. Alcon Data on file, 2019. https://www.reviewofophthalmolo- gy.com/CMSDocuments/2017/05/AMO_SHEDDi.pdf
  5. Rita Mencucci, MD, Michela Cennamo, MD, Da- niel Venturi, MD, Roberto Vignapiano, MD, Eleo- nora Favuzza, MD Visual outcome, optical quali- ty, and patient satisfaction with a new monofocal IOL, enhanced for intermediate vision: preliminary results
  6. MacRae S et al. Ophthalmology 2017;124:139 8. American National Standards Institute, Inc. ANSI Z80.35-2018.
  7. American National Standard for Ophthalmics – Extended Depth of Focus Intraocular Lenses. 2019
ArtículosCatarataNoticiero Alaccsa-R

Inteligencia artificial

posted by adminalaccsa 24 julio, 2020 0 comments

Inteligencia artificial


Coordinador:

Dr. Agustín Carrón – Paraguay

Panelistas

Dr. Luis Escaf

 


Contacto

Dr. Agustín Carrón – agustincarron@hotmail.com

Dr. Luis Escaf – escaff@gmail.com
Dr. Juan Carlos Ginés – doctorgines@gmail.com

1. ¿Qué utilidad podría tener en la actualidad o en un futuro cercano el uso de la inteligencia artificial en el diagnóstico o tratamiento de las cataratas?

Dr. Luis Escaf: La inteligencia artificial (IA) es la combinación de algoritmos planteados con el propósito de crear máquinas que presenten las mismas capacidades que el ser humano. Una tecnología que todavía nos resulta lejana y misteriosa, pero que desde hace unos años está presente en nuestro día a día a todas horas.

Tipos de inteligencia artificial

Los expertos en ciencias de la computación Stuart Russell y Peter Norvig diferencian varios tipos de inteligencia artificial:
• Sistemas que piensan como humanos: automatizan actividades como la toma de decisiones, la resolución de problemas y el aprendizaje. Un ejemplo son las redes neuronales artificiales.
• Sistemasqueactúancomohumanos: se trata de computadoras que realizan tareas de forma similar a como lo hacen las personas.

Es el caso de los robots.

• Sistemas que piensan racionalmente: intentan emular el pensamiento lógico racional de los humanos, es decir, se investiga cómo lograr que las máquinas puedan percibir, razonar y actuar en consecuencia. Los sistemas expertos se engloban en este grupo.
• Sistemasqueactúanracionalmente: idealmente, son aquellos que tratan de imitar de manera racional el comportamiento humano, como los agentes inteligentes.

Aplicaciones prácticas de la inteligencia artifificial

La IA está presente en la detección facial de los móviles, en los asistentes virtuales de voz como Siri de Apple, Alexa de Amazon o Cortana de Microsoft y está integrada en nuestros dispositivos cotidianos a través de bots (abreviatura de robots) o aplicaciones para móvil, tales como: Lyli, un personal shopper en versión digital; Parla, concebida para ayudarnos con el aprendizaje de idiomas; Ems, diseñada para hacernos un poco más llevadera la ardua tarea de encontrar nuevo piso; o Gyant, un asistente virtual de Facebook que emite ‘diagnósticos’ médicos. El objetivo de todas ellas: hacer más fácil la vida de las personas.
Los avances en IA ya están impulsando el uso del Big Data debido a su habilidad para procesar ingentes cantidades de datos y proporcionar ventajas comunicacionales, comerciales y empresariales que la han llevado a posicionarse como la tecnología esencial de las próximas décadas. Transporte, educación, sanidad, cultura, etc., es decir, ningún sector se resistirá a sus encantos.
En lo que respecta al uso de la IA en el diagnóstico y tratamiento de las cataratas pensaría que la IA nos ayudaría más en la parte diagnóstica, en tener algoritmos que nos indiquen rangos de normalidad y anormalidad.

Particularmente hemos creado una plataforma que actualmente está en construcción para medir el riesgo de una cirugía de cataratas y que usa algoritmos para ayudar al oftalmólogo a decidir una cirugía y el riesgo que puede con llevar de acuerdo a su experiencia. También, genera Big Data para realizar estudios clínicos.

Dr. Juan Carlos Ginés: Estudios de la universidad de Oxford sugieren que en dos décadas el 37 % de las actividades médicas serán sustituidas. La aprobación por la FDA en el 2018 de IDx-DR como un software que utiliza inteligencia artifificial como algoritmo para analizar imágenes del fondo de ojo, ha demostrado que el futuro ya está aquí, constituyéndose la inteligencia artificial en una herramienta que por sobre todo ayudara a evitar sesgos en el juzgamiento del diagnóstico, ofrecer una variedad de opciones jerarquizadas con base en logaritmos como actividad del paciente, edad, estado de salud en general, incluso distancia o acceso a un centro de atención oftalmológica. Todo lo que ahora hace el oftalmólogo, pero libre de sesgos y tal vez incluso con más información en tiempo real como para tomar la mejor decisión para el paciente.

Una evaluación personalizada del riesgo y beneficio para cada caso también será una herramienta que facilite la comprensión de esa información por parte del paciente en cuanto al procedimiento al que debe decidir ser sometido además de expectativas realistas y del aspecto legal.

2. ¿Cree usted que es posible crear un robot o máquina con inteligencia artificial capaz de realizar una cirugía de cataratas con menor tasa de complicaciones que un cirujano?

Dr. Luis Escaf: Actualmente la imaginación vuela más rápido que la construcción de realidades. Lo que vemos todos los dias nos asombra y nos deja sin palabras.

En el supuesto caso que eso suceda creo que un robot siempre va a necesitar la asistencia del ser humano para realizar cosas tan finas y delicadas como es la cirugía ocular y poder solucionar complicaciones que se puedan presentar.

Dr. Juan Carlos Ginés: Es probable que sí. La experiencia del cirujano no es otra cosa que la sumatoria del entrenamiento mecánico en maniobras quirúrgicas -lo que puede ser programadosumado a los patrones de practica preferidos -también programables-, la evidencia científica accesible y la experiencia propia (que se constituye en el machine learning). Si a esto le sumamos la retroalimentación de los resultados el sistema se va perfeccionando por sí mismo.

Habiendo dicho esto, no creo que en el futuro la maquina sustituya al cirujano. Hay algo que es fundamental y es la relación médico-paciente. Sí creo fifirmemente que se constituirá en un aliado para disminuir los errores humanos, así como el Da Vinci Surgical System -aprobado por la FDA en el año 2000 para cirugía general -un sistema similar podría permitirnos por ejemplo un mayor rango de maniobras e instrumentales más pequeños. Tener la posibilidad de ver estructuras que son invisibles al momento de operar, pero que estén proyectadas según un escáner en la anatomía del paciente como en el caso de alteraciones estructurales anatómicas, traumas o alteraciones congénitas y que nos permitan saber que estamos yendo por buen camino sería ideal. La detección de maniobras de riesgo por parte del cirujano, alertándolo, sería una ventaja indudable. La mejoría en cuanto a la comodidad y ergonomía del cirujano permitirá que éste pueda operar más descansado y de esta manera evitar errores.

3. ¿Qué lugar podría ocupar la aplicación de algoritmos de inteligencia artifificial en la selección adecuada del lente intraocular (dioptrías, diseño óptico) para cada paciente en particular?

Dr. Luis Escaf: En teoría todo lo que se pueda parametrizar y medir es susceptible de algoritmos que permitan retroalimentarse con datos y eso lo vemos actualmente con la formula biométrica de Warren Hill (RBF) que utiliza redes neuronales basada solo en datos y no en la medida del ojo como lo hacen otras fórmulas.

Dr. Juan Carlos Ginés: Algoritmos que integren la información existente y la combinen con la información obtenida de cada paciente en particular -personalizando cada resultadopermitirán sugerir el diseño ideal tomando en cuenta inclusive la experiencia y resultados del cirujano con ese lente. Si podemos imaginarnos un poco más allá: una personalización de la misma lente para cada paciente basado en sus características anatómicas, tipo de actividad laboral, hobbies, etc., con una evaluación de riesgos y pronóstico, sería ideal para ayudarle a tomar la decisión fundamentada en información real tanto al médico como al paciente durante el asesoramiento.

La integración de la información de la que disponemos ahora y de la que probablemente nos ofrecerá el futuro con nuevos sistemas y sensores, nos llevará a tomar decisiones consistentes al poder, por ejemplo, pronosticar la real posición efectiva de la lente al fifinalizar la cirugía y pronosticarla en los años posteriores a la intervención quirúrgica, tomando en cuenta el estado de las estructuras anatómicas del propio paciente como su córnea, esclera, zónulas y retina. Sin duda la inteligencia artifificial facilitará nuestro trabajo y es grande la expectativa de ver todo lo que nos irá ofreciendo en el tiempo.

ArtículosCatarataNoticiero Alaccsa-R

¿Dónde está el foco?

posted by adminalaccsa 23 julio, 2020 0 comments

¿Dónde está el foco?


Coordinador:

Dr. Nicolás Charles- Argentina

Panelistas

Dr. Javier Gaytán – México Dr. Noé Rivero – Argentina


Contacto

Dr. Nicolás Charles – docncharles@gmail.com

Dr. Javier Gaytán -gaytanjavier@hotmail.com

Dr. Noé Rivero – riveronoe@gmail.com

  • Paciente de 66 años. Operado en otro centro de FACO OI hace 40 días. (Ver figura 1)
  • A los 15 días se presenta con ojo rojo y fotofobia.
  • Comienza con Acetato de Prednisolona al 1%. A los 7 días no resuelve y realizan toma de muestra (des- conocemos resultado) + vancomicina + ceftazidi- ma +acetato de prednisolona 1% + ciclopentolato.
  • AV OD 20/25
  • OI V. Bulto
  • Se indica: toma de muestra + lavado de CA + vitrectomía + vancomicina y ceftazidima intraví- treos. (Ver figura 2).
  • Se realiza control a las 24 horas. AV OI 20/200. (Ver figura 3, 4 y 5).Se realiza control a la semana. AV OI 20/200 (Ver figura 6)
    • Se indica inyección intravítrea de vancomicina (Ver figura 7).
    • Se indica extracción de LIO y del saco capsular + vancomicina y dexametasona intravítrea (Ver figura 8).
    • Se indica FLUCONAZOL 150mg + LINEZOLID.
      • Se realiza QPP terapéutica descen- trada de gran diámetro con recu- brimiento conjuntival. (Ver fifigura 16 y 17)
      • Se realiza vitrectomía + aceite de silicón. (Ver fifigura 18)
      • Se realiza control al mes de la vi- trectomía. (Ver fifigura 19)Se realiza control al año. AV +16.00 -6.00 a 90 20/150. (Ver fifigura 20)Se indica vitrectomía + toma de muestra + inyec- ción de voriconazol OI. Control a las 4 semanas. (Ver figura 10)Control al mes de la lensectomía + capsulectomía.(Ver figura 11)

        • Se realiza inyección de vancomicina + ceftazidima + dexametasona + anfotericina. (Ver figura 12)

        • Se realiza toma de muestra + inyección intraví- trea e intraestromal de anfotericina + lavado de CA OI. (Ver figura 13)

        • Control a las 48 horas. AV OI V Bulto. (Ver figura 14 y figura 15)

       

Preguntas del caso

1. ¿Cuál considera que fue el foco que perpetuó esta endoftalmitis a pesar de los múltiples trata- mientos instaurados, el vítreo, el complejo cápsula-LIO, la córnea, o todos ellos simultáneamente?

Dr. Noé Rivero: La endoftalmitis es una seria inflamación ocular que a pesar de los avances en el diagnóstico y tratamiento puede tener consecuencias devastadoras. En cuanto a las formas de presentación se distinguen:

• Hiperagudas: Cuadro fulminante, en las primeras 24 horas, producida por gérmenes Gram negativos y con muy mal pronóstico.

• Agudas: Es la más frecuente, aparece entre el primer día y las seis semanas posteriores a la cirugía, como en el caso descripto, produ- cido generalmente por bacterias Gram positi- vos como el Staphylococcus Epidermidis.

• Crónicas:Ocurredespuésdelasseissema- nas de la cirugía, hasta dos años.

El pronóstico se relaciona con la rápida instau- ración del tratamiento, la virulencia del ger- men y con las defensas del huésped. El estu- dio multicéntrico Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS), encontró crecimiento bacteriano en 69% de los casos de endoftalmitis princi- palmente Staphylococcus Epidermidis. La pre- sencia de estafilococos en los párpados puede aumentar el riesgo de infección posoperatoria.

Los hongos son causa rara de endoftalmitis posoperatoria, sin embargo, se han reporta- do casos en pacientes que han recibido tra- tamiento tópico o sistémico con inmunosu- presores o corticoides que tienen un riesgo significativamente superior de endoftalmitis (Miller B, 1977; Keyhani K, 2005; Schotveld JH, 2005).

En este caso en particular parecería ser la inci- sión aparente de 2,8 mm el punto de partida de esta endoftalmitis estafiloccocica y el uso alto de corticoides la causa de la endoftalmitis se- cundaria por el hongo filamentoso Fusarium. La

perpetuación de esta endoftalmitis es la causa de la colonización de la inci- sión y el saco capsular.

Dr. Javier Gaytan: Antes que nada, me gustaría tener más datos del estado general del paciente (dia- betes, inmunocompetencia, etc.), ya que la evolución de la endoftalmitis al parecer mixta (S. epidermidis / Fusa- rium) me parece muy tórpida y agre- siva. Por los patógenos identificados por PCR, una posibilidad de origen es borde palpebral y fondo de saco (bac- terina) y otra que el LIO estuviera contaminado con hongo (lo cual sería muy raro).

2. ¿Cómo hubiera usted ma- nejado este caso?, ¿hubie- ra hecho algo diferente?

Dr. Noé Rivero: Faltan datos de cómo se presentó al comienzo del proceso agudo de endoftalmitis pero con una agudeza visual de bultos y con una ecografía en modo B, una vi- treitits densa, como se muestra, la in- dicación en estos casos es la inyección de antibióticos intravítreos: Vancomi- cina (1mg/ 0.1 ml), Ceftazidima (2.25 mg/ 0.1 ml) y Dexametasona 0.1 ml. Además de realizar una vitrectomía, según se demuestra en múltiples es- tudios, como en el “Endophthalmitis Vitrectomy Study” (EVS.1995) que ha demostrado la importancia de la vi- trectomía temprana en el manejo de endoftalmitis posoperatoria aguda y el uso de corticoides en la fase de in- fección aguda . Otros autores también lo avalan, como Maguire JI en 2008 y Durand ML en 2009.

El manejo multidisciplinario del pa- ciente en cuestión por parte del Dr. Charles fue el correcto, lo único que se podría agregar al momento de la primera intervención en la toma de muestra es haber realizado una PCR

Multiplex (mPCR). Se trata de una sensuar el tratamiento a seguir,

técnica que amplififica varias secuen- cias génicas específificas a la vez. Tie- ne la ventaja de poder detectar, varios microorganismos y sus resistencias en un solo paso, aunque a expensas de disminuir la sensibilidad por tener que adaptar las condiciones de la reacción a todas las secuencias amplifificadas u otras de importancia es la técnica PCR (16S/ 18s r DNA PCR) es una técnica ideal para los líquidos intraoculares, ya que permite conocer si hay bac- terias u hongos en una muestra. Se consigue mediante la amplifificación de la subunidad ribosómica 16s común a todas las bacterias, o la subunidad 18 s común para todos los hongos.

Dr. Javier Gaytan: Además de los medicamentos intravítreos, yo incluiría en la combinación de trata- mientos tópicos quinilonas de 4a ge- neración de inicio, en caso de no me- jorar, estaría indicada la vitrectomía total VPP (con toma de muestra), me- dicamentos intravítreos, lavado de CA (con toma de muestra) y quinolona de 4a generación intracameral. Trata- ría de no retirar el LIO, ni la cápsula, a menos que sea fundamental para controlar la infección, ya que me gus- ta mantener esa barrera física entre el segmento anterior y la cavidad vítrea.

3.Actualmente la paciente tiene una AV CC de 20/150 y está afáquica con aceite de silicón. ¿Considera que es un buen resultado y lo dejaría así, o intentaría sacar el aceite y colocarle una LIO fifijada a esclera?

Dr. Noé Rivero: Luego de todas las complicaciones que tuvo y las múltiples cirugías realizadas conside- ro que tiene un resultado excelente. Hablaría con el paciente para con-

pero mi recomendación es tratar de ser lo menos invasivo posible en dicho ojo. Propondría corregir la ametropía de ese ojo previa- mente retirando la totalidad de los puntos de la queratoplastia y realizar un recuento de células para evaluar la viabilidad del in- jerto. Según el estudio topográ- fifico evaluaría la corrección con L de C rígido a gas permeable, si no es posible la adaptación pro- baría una adaptación de lente de contacto escleral que tienen una posibilidad de corrección de cor- neas muy aberradas e irregula- res y altas ametropías. Creo que el resultado fifinal de la retina es muy bueno y las zonas de fifibro- sis nasal e inferior que presenta, si retiramos el aceite de silicón podría tener un desprendimiento que obligaría a recolocar nueva- mente aceite de silicón.

Dr. Javier Gaytán: Sabe- mos que la refracción de la luz con el aceite de silicón es defifi- ciente, además tenemos el fac- tor de la QPP, y los cambios que tendrá la refracción esférica y ci- líndrica, al retirar gradualmente los puntos. Yo sugeriría vigilar el endotelio de esa córnea por la presencia de aceite de silicón, retiro de puntos de manera gra- dual, hacer prueba de lente de contacto para valorar capacidad visual y posteriormente retirar el aceite de silicón. Si después de todo esto las cosas van por buen camino se podría implan- tar un LIO secundario, en mi caso prefifiero de fifijación a iris, tipo “iris claw” para afaquia. Me parece que el título de “Mi peor caso” es de lo más atinado en este paciente.

Inteligencia artificial en oftalmología: ¿enemigo o aliado?


Dr. Alfonso Arias Puente España
Dra. Bárbara Burgos Blasco – España


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Dr. Alfonso Arias Puente – arylia.sl@gmail.com

Dra.BárbaraBurgosBlasco- bburgos171@hotmail.com

La medicina siempre ha sido una disciplina científica sujeta a continuas transformaciones a lo largo de toda su historia. Pero no todos los cambios han sido suficientemente profundos como para marcar una impronta que produzca una modificación significativa en su forma de estar presente en la sociedad.

En los últimos tiempos ha habido modificaciones en la concepción de la medicina tal y como la conocíamos durante años y también en la forma de desarrollar la actividad asistencial.

En la era digital, la ciencia, y especialmente la salud, está inmersa en una revolución tecnológica con la incorporación de nuevas herramientas de trabajo como la historia clínica electrónica que, aunque fue una gran aportación al menos hasta este momento, no ha permitido la esperada capacidad de explotación de datos. Algo parecido está sucediendo con la propuesta de la “medicina basada en la evidencia” que a pesar de su evidente interés no deja de ser lenta y costosa, viéndose superada por el propio avance de la medicina en ocasiones.

Dentro de esta revolución tecnológica digital la aplicación de la llamada inteligencia artifificial (IA) está siendo uno de los hitos más importantes.

¿Pero qué se entiende por IA? Aunque fue McCarthy quien acuñó dicho término en la conferencia de Dartmouth de 1956 como “la ciencia e ingeniería de hacer máquinas que se comporten de una forma que llamaríamos inteligente si el humano tuviese ese comportamiento”, ha habido muchos autores después que han propuesto otras defifiniciones. Dichasdefifinicionespueden estar basadas en múltiples criterios, como por ejemplo en el proceso de razonamiento en vez del resultado, de forma que si el proceso de razonamiento se asemeja al humano también se denominaría IA.

Este concepto, en auge en las últimas décadas, no es por tanto novedoso. Ya desde 1950 los científificos, especialmente los programadores de software comenzaron a diseñar sistemas que tuviesen funciones similares a las atribuidas a los humanos y comenzaron a desarrollar esa idea. Muchos de los softwares diseñados en un principio estaban relacionados con sistemas de juegos. Rosenblatt realizó en 1957 un esquema electrónico que se llamó “perceptron” que simulaba el comportamiento de una neurona con conexiones, lo que se considera el primer paso de lo que fifinalmente serían las denominadas redes neuronales.
Y surgen las primeras preguntas: ¿esa inteligencia tal como la entendemos la puede generar una máquina? ¿pueden pensar las máquinas?

En la actualidad, la IA tiene varias áreas de investigación para abordar los diferentes problemas:

• El aprendizaje automático, que permite el análisis y la obtención de conocimiento a partir de los datos que se van incorporando.
• Las redes neuronales que representan modelos computacionales basados en el procesamiento automático inspirado en el funcionamiento del sistema nervioso humano.
• El Big Data, que se resume como el proceso de recogida de una cantidad ingente de datos estructurados, semiestructurados y no estructurados que tienen el potencial de ser analizados y procesados para obtener información, patrones repetitivos o correlaciones no evidentes.

La clave para este aprendizaje automático es el entrenamiento de los sistemas gracias al aumento de la capacidad y rendimiento de los sistemas de procesamiento de la gran cantidad de datos incorporados.

El Big Data, dado el gran número de datos, la complejidad y también su diversidad precisa la utilización de algoritmos y técnicas de análisis que permitan su gestión y procesamiento para poder obtener el conocimiento oculto en ellos.
Estas técnicas de análisis de datos llevan ya tiempo siendo utilizadas en la empresa para reducir costes, mejorar la rapidez de toma de decisiones y la adaptación de los productos a las necesidades de los pacientes de acuerdo a la información analizada.
Existen numerosos ejemplos
que ponen de manifiesto su uso.
En el turismo midiendo el grado
de satisfacción de los clientes,
en la administración de empre-
sas conociendo la capacidad y
calidad de producción, el ajuste
de presupuestos, incluso la pro-
puesta de inversiones. En mer-
cadeo y publicidad usando la
analítica predictiva para saber
la demanda esperable, el con-trol efectivo de stocks, procesos de envío y la satisfacciónexperiencia del cliente.

Algo parecido ocurre en el ámbito de la sanidad. Es posible conocer cuáles son las necesidades de los pacientes y de acuerdo a esta información establecer carteras de servicios, coberturas de seguros e incluso establecer modelos de diagnóstico y propuestas de tratamiento de una manera casi inmediata.

Si nos centramos en la oftalmología, el hecho de que su desarrollo tecnológico en los últimos tiempos la haya convertido en una especialidad tan compleja que resulta imposible ser ejercida en su totalidad por un único especialista capaz de dominar todas las técnicas diagnósticas, terapéuticas, quirúrgicas y además en todas las patologías la ha hecho ser beneficiaria en gran medida de las técnicas de inteligencia artificial (IA).

Los nuevos algoritmos disponibles en oftalmología ofrecen una rentabilidad diagnóstica y terapéutica muy parecida a la de un oftalmólogo experto en el tema y además la dinámica de estos algoritmos posibilitan la mejora y el aprendizaje con los nuevos casos que se van incorporando a la base de datos creando algo similar a lo que llamamos “experiencia”.

 

este editorial, pero sí se pueden dar unas pinceladas.

En el ámbito de la córnea se ha permitido establecer programas de detección de córneas no patológicas, pero con elevado riesgo de serlo si son sometidas a técnicas de cirugía refractiva. Incluso ha llevado a pronosticar las posibilidades de resultado satisfactorio en cada caso dependiendo de los datos previos recogidos en el sistema.

En la cirugía de catarata, el uso del Big Data se ha incluido en proyectos de registros como EUROQUO (European Registry of Quality Outcomes for Cataract and Refractive Surgery), el IRIS de la Academia Americana de Oftalmología (Intelligent Research in Sight) o ICHOM (International Consortium for Health Outcomes Measurement). La información aportada en estos registros de la ingente base de datos relacionados con la cirugía de catarata ofrece la posibilidad de identifificar las fortalezas y debilidades de los diferentes protocolos quirúrgicos, conocer los resultados reales en concepto de valor salud de la cirugía, y fifinalmente determinar estrategias de política sanitaria en la técnica quirúrgica que presenta el mayor número de intervenciones quirúrgicas en oftalmología en el mundo.

En el glaucoma, se han aplicado básicamente técnicas de “aprendizaje profundo” (Deep Learning DL) para obtener la identifificación automática de las imágenes de fondo de ojo, papila y excavación papilar y con el análisis de la base de datos obtenidas establecer criterios de normalidad y patología.

En las uveítis, se han podido establecer DDSS (Diagnostic Decision Support Systems) o sistemas de soporte a la decisión diagnóstica que permiten hacer el diagnóstico diferencial de forma automática basándose en sistemas computadorizados de forma que faciliten la decisión clínica del médico. Un ejemplo claro de esto es el UVEMASTER (Leading SHT, A Coruña, España) desarrollado para diagnóstico diferencial y apoyo en la decisión terapéutica en uveítis basado en una aplicación móvil para iOS y Android.

En el campo de la retina, la IA ha tenido un papel fundamental en el cribado de retinopatía diabética (RD). En las últimas décadas, el envejecimiento de la población y el aumento de la prevalencia de sobrepeso ha aumentado el número de revisiones anuales de retinopatía diabética, aumentando la carga de los sistemas de salud. Existen softwares que ofrecen la detección automática de RD basándose en sistemas automáticos de análisis de imagen de la retina. Dos ejemplos son RETMARKER Ltd y EyeArt que han demostrado tener una sensibilidad en la detección automática de la RD de un 85% y 93% respectivamente, muy similar a la de un experto en diabetes ocular. Estos programas permiten reducir la necesidad menso potencial para hacer
del personal entrenado y ampliar el acceso al cribado a un mayor número de pacientes.

Para la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) existen disponibles en la actualidad tres grandes sistemas de recogida de datos y análisis de Big Data. El registro IRIS (Intelligent Research in Sight) de la AAO, MEDISOFT (United Kingdom) y la plataforma online Fight Retinal Blindness (Australia). Estos tres registros ofrecen la posibilidad en la práctica clínica de analizar los resultados y los recursos destinados con el fin de poder modificar si es necesario el modelo de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.

La IA permite la segmentación automatizada de imágenes, el reconocimiento de patrones basados en árboles de decisión, la predicción de recurrencia y progresión más rápido que un humano y con una mayor base de datos como aprendizaje. Por ello, de la misma forma que se emplea la IA para analizar una imagen del fondo de ojo, se puede aplicar esta tecnología para analizar una tomografía de coherencia óptica macular en el caso de la degeneración macular asociada a la edad, otra patología que ha incrementado su prevalencia en las consultas de oftalmología debido a la mayor esperanza de vida de la pobla-
ción y a la disponibilidad de mejores tratamientos.

Como se puede ver hasta este momento la IA tiene un in una contribución positiva a la medicina y en especial a la oftalmología.

Y ahora surge la pregunta que está sobrevolando nuestras cabezas desde el primer abordaje de este tema: ¿la inteligencia artificial o las máquinas acabarán sustituyéndonos de forma definitiva?

El uso de IA y su aplicación a la salud conlleva una gran responsabilidad, tanto por el manejo de datos de pacientes como por la toma de decisiones sobre su diagnóstico y tratamiento.

Nick Bostrom, filósofo que dirige el Instituto para el Futuro de la Humanidad y el Centro de Investigación de Estrategia de Inteligencia Artificial de la Universidad de Oxford, es una de las voces más críticas con los riesgos de la IA. Afirma que “no es difícil pensar en una inteligencia artificial que sea cada vez más poderosa cuyos objetivos no estén perfectamente alineados con los objetivos humanos”. Por ello, dado su impacto sobre los pacientes debemos establecer unos límites éticos claros y unas pautas morales exquisitas a la hora de diseñar estos modelos matemáticos.

Debemos tener en cuenta que la ética no es inherente a la IA, pero sí es propia de los humanos y nos debe distinguir y hacer responsables de las consecuencias e implicaciones morales que puedan tener los sistemas de IA que empleemos.

El problema fundamental que (EU) 2017/745 sobre equipos plantea el uso de herramientas basadas en IA al médico, es la correcta defifinición de la interacción hombre-máquina. Esta interacción debe defifinir qué procesos se realizarán con algoritmos de IA y cuáles no, y el grado de fifiabilidad que se otorga a los resultados. Para ello, y como sucede con cualquier otra herramienta que utiliza el oftalmólogo, éste debe conocerla en profundidad, siendo perfectamente consciente de sus aplicaciones y de sus limitaciones y adaptar sus decisiones a estas capacidades.
Es un hecho que las herramientas basadas en IA presentan ciertas reticencias en parte de la comunidad médica. Y no sin razón. Por un lado, programas basados en IA, sobre todo aquellos que incluyen procesos con cierto grado de aprendizaje mediante la optimización de diversos parámetros se encuentran con la difificultad de interpretar correctamente las relaciones de causalidad, lo que puede dar lugar a resultados absurdos. Por otro lado, estos programas son vistos como una caja negra de la que se obtienen unos datos de difícil interpretación por alguien no experto en la materia.

Sin embargo, estas reticencias deberían disminuir, ya que el hecho de que este software sea considerado como un equipo médico, implica los mismos estrictos controles antes de su introducción en el mercado que otros equipos médicos similares. En el caso de la Unión Europea, el nuevo Reglamento médicos supone un refuerzo de estos controles incluyendo una mayor trasparencia y trazabilidad de los equipos. En esta misma línea, las revistas de publicaciones médicas están exigiendo revelar los datos usados en la evaluación de software que utilicen herramientas de IA de forma que los resultados puedan ser reproducidos.

Pero en todos los casos, en último término, siempre será la decisión de los oftalmólogos cuándo, cómo y en qué grado se introducirán estas nuevas herramientas en los procesos de diagnóstico y tratamientos oftalmológicos.

No se puede olvidar que la propuesta diagnóstica y la opción terapéutica determinada por la IA al fifinal tiene como receptor no a otra máquina sino al paciente y la demanda de éste sigue siendo cada vez más la de una atención humana de medicina personalizada. Hoy por hoy el objeto de nuestro ejercicio profesional sigue siendo el enfermo y no la enfermedad.

El conocimiento de las posibilidades y los límites de esta tecnología, el entenderla como una herramienta de trabajo capaz de realizar tareas específificas que actualmente requieren la intervención humana aumentará la efificiencia de nuestra práctica clínica, reducirá nuestra participación en tareas rutinarias y facilitará la dedicación y el tiempo que dedicamos a tratar a nuestros pacientes que sigue siendo el fifin último de nuestra profesión.

Profilaxis antibiótica en cirugía oftalmológica


Dr. Fernando Aguilera Zarate – México

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Dr. Fernando Aguilera Zarate – drfaguilera@gmail.com

En la mayoría de los congresos a los que asisto se hace siempre la misma pregunta: ¿son los antibióticos (AB) en cirugía de catarata efectivos para prevenir la endoftalmitis?

Hay quienes abogan por el uso de antibióticos preop y/o transop y/o posop; confuso, ¿verdad?

Los datos de la literatura apuntan que el uso de antibióticos para la prevención de la endoftalmitis es necesario; sin embargo, la ruta y el tiempo de administración difieren en forma importante entre los diferentes grupos de autores.

En cuanto al uso de AB intracameral en forma rutinaria para prevención de endoftalmitis, no existe un consenso general sobre su eficacia, necesidad y seguridad.

Hay varios estudios que suman más de 6 millones de ojos estudiados con AB intracamerulares, en los que se muestra que se ha disminuido la frecuencia de endoftalmitis alrededor del 80 %, aunque cabe decir que hay varios estudios en los que la efectividad del uso de AB intracamerales no queda claramente demostrada.

El uso de antibióticos intracamerales se popularizó después del trabajo de ESCRS en 2006 sobre el uso de cefuroxima1, en el que se concluyó que era efectivo en la disminución 5 x de esta complicación, lo que reforzó los estudios de Gills y Gimbel en la década de 1990 sobre la efectividad del uso de vancomicina en la prevención de la endoftalmitis.

Sin uso de antibióticos, la frecuencia de endoftalmitis poscirugía de catarata es de aproximadamente 1 de cada 2 000 casos, y según estudios (JCRS-ESCRS) con cefuroxima, esta frecuencia bajó a 1 de cada 9 200 casos, y con moxifloxacina (múltiples artículos), a 1 de cada 16 800 ojos operados.

En cuanto a cuál es el antibiótico intracameral ideal, los trabajos de Libre (2017), Bowen (2018) y Aravind (2019) indican, según sus resultados, que la moxifloxacina es el AB más eficaz y seguro para la prevención de la endoftalmitis.

También es bien sabido que la clave para la efectividad de este y otros antibióticos dependerá de que la dosis sea la adecuada y el efecto de la MIC (concentración mínima inhibitoria) sea lo suficientemente prolongado para eliminar el inóculo de bacterias que alcanzan el humor acuoso durante la cirugía de catarata2.

Aunque la vancomicina y la cefuroxima son eficaces sobre todo con organismos grampositivos, la duración de su MIC es más corta que la de la moxifloxacina, siendo esta la más estudiada a últimas fechas3.

Por otro lado, hay grupos de oftalmólogos que no utilizan AB intracameral, ya que no consideran que haya evidencia científica adecuada que compruebe que su utilización disminuya las posibilidades de endoftalmitis. En estos grupos demográficos la incidencia sin el uso de AB es muy baja (0.04 %).

Argumentan que en casos de catarata de rutina la literatura no justifica el uso de AB intracamerales y que la mayoría de los estudios que apoyan el uso de antibióticos intracamerales son retrospectivos con muy diferentes resultados en cuanto a la disminución de la endoftalmitis (desde 1.3 hasta 28 veces de disminución), es decir resultados poco consistentes.

Nosotros realizamos un estudio prospectivo multicéntrico (México-Colombia) del uso de moxifloxacina-dexametasona intracameral (directo del gotero de Vigadexa) desde el 2009, incluidos todos los casos de facoemulsificación (con y sin ruptura de cápsula posterior), y hasta la fecha, después de más de 42.000 cirugías, no hemos tenido ningún caso de endoftalmitis (de las 21 que deberíamos haber tenido según estadísticas sin el uso de AB intracamerales).

Es indiscutible que la endoftalmitis es multifactorial, ya que además del uso profiláctico pre-trans-pos de AB, factores como el estado general del paciente, hermeticidad y tipo de incisión, material de lente intraocular, complicaciones quirúrgicas y enfermedades/cirugías oculares previas juegan también un papel en la presencia de infecciones posoperatorias.

La realidad es que la endoftalmitis no es prevenible al 0 %, sin embargo, los porcentajes de presentación han disminuido desde que se comenzaron a utilizar los antibióticos intracamerales. El tipo, dosificación y frecuencia del uso de antibióticos en el pre-, transy posoperatorio para prevención de endoftalmitis será una decisión personal del cirujano basado, como siempre, en una combinación entre la “evidencia científica” y la “experiencia clínica”.

Sobre el uso de antibióticos tópicos posoperatorios, hablaremos en otra ocasión. Y concluyo diciendo que yo “exijo” que se me coloque antibiótico intracameral el día que sea operado de catarata.

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Barry, Seal. JCRS 2006;32:407-410. ESCRS Study of Prophylaxis of Postoperative Endo- phthalmitis After Cataract Surgery.
  2. Arshinoff, Felfeli. JCRS 2019;45:1568-1574. Aquoeous Level Abatement Profiles of Intra- cameral Antibiotics: A Comparative Mathema- tical Model of Moxifloxacin, Cefuroxime and Vancomicyn with Determination of Relative Efficacies.
  3. Aravind, Chang. JCRS 2019;45: 1226-1233. Endophthalmitis Reduction with Intracameral Moxifloxacin with and Without Surgical Com- plications: Results from 2 Million Consecutive Cataract Surgeries.
ArtículosCatarataNoticiero Alaccsa-R

Infecciones

posted by adminalaccsa 10 marzo, 2020 0 comments

Infecciones


Coordinador:

Dr. Luis Fernando Mejía – Colombia

Panelistas

Dr. Germán Giraldo – Colombia
Dra. Ángela María Gutiérrez – Colombia Dr. Eduardo Viteri – Ecuador

1. ¿Usa profilaxis antibiótica en el preoperatorio? ¿Cuál?

Dr. Germán Giraldo: Uso, de rutina, moxifloxacino desde el día previo a la cirugía, 1 gota cada 6 horas, hasta el momento de entrar al quirófano.

Dra. Ángela María Gutiérrez: No uso profilaxis antibiótica de rutina. A todos mis pacientes se le aplica yodo-povidona al 5 % por 3 minutos antes de la cirugía. Con esta intervención, buscamos reducir la flora de la conjuntiva y de los párpados para evitar la contaminación de la herida quirúrgica y, por ende, el acceso de microorganismos al ojo, tanto en el momento intraoperatorio como en el posoperatorio. Su eficacia tiene un nivel de evidencia II, con una recomendación clínica de uso B. De haber alergia al compuesto yodado, se utiliza clorhexidina al 0.02 % como alternativa.

Cuando veo pacientes con patología de párpados como blefaritis (anterior y/o posterior) o que tengan rosácea, atopia y compromiso palpebral, les formulo champú de bebé o alguna de las soluciones para lavado y limpieza de párpados con compuestos como aceite del árbol del té (antimicrobiano, astringente), caléndula, avena, etc., que remueven partículas, células y escamas del borde palpebral, reduciendo la carga infecciosa de microorganismos que están en el párpado y, a la vez, desinflamando. Aunque esta medida no tiene un nivel de evidencia significativo (III – C), considero que es importante en el manejo integral de un paciente que va a ser llevado a una cirugía intraocular.

Ocasionalmente, a pacientes diabéticos o con inmunosupresión o en estado de franco deterioro, con blefaritis o antecedente de infecciones sistémicas les formulo profilácticamente moxifloxacina 0.5 % o Zymaxid 0.5 % en gotas a razón de 5 gotas al día 1 un día antes y hasta que ingresen a cirugía. Además, a esta medida la acompaño con un AINE tópico.

Según publicaciones como las de Vasavada, el antibiótico tópico administrado desde el día anterior es tan eficaz como el antibiótico tópico administrado 2 horas antes de la cirugía, y su efecto de disminuir la flora conjuntival ha sido efectivo en ambas modalidades. En términos generales, la evidencia (III – C) no es tan sustantiva como para afirmar que esta acción es realmente efectiva como profilaxis preoperatoria para evitar la endoftalmitis.

En la valoración prequirúrgica de cirugía de catarata, descarto pacientes con infecciones en vías lagrimales o en el ojo congénere, y no los opero hasta que no se haya tratado y resuelto la patología.

Aislamos los bordes palpebrales y las pestañas con plástico que se adhiere al borde palpebral. Igualmente tenemos un control muy estricto de asepsia en salas de cirugía, así como todo lo referente al instrumental y equipo que se utiliza en el procedimiento.

Dr. Eduardo Viteri: Como profilaxis para infecciones, prescribo rutinariamente moxifloxacina TID durante los tres días previos a la cirugía. Adicionalmente se indica a los pacientes realizar lavado de borde palpebral con alguna de las soluciones jabonosas comercialmente disponibles. Si hubiera evidencia de demodicosis palpebral prescribo ivermectina oral adicional a las medidas de higiene. No prescribo antibióticos sistémicos.

Previo al inicio de la intervención se instila povidona yodada al 5 % en fondos de saco conjuntivales e irrigación profusa.

2.Cuál de estos tres métodos prefiere usar en cirugía: ¿antibióticos intracamerales, en la infusión de la FACO, o subconjuntivales? ¿Por qué? ¿Cuál antibiótico usa?

Dr. Germán Giraldo: No utilizo antibiótico intraoperatorio. Considero que la moxifloxacina desde el día antes me asegura niveles adecuados en cámara anterior al momento de la cirugía. Sin embargo, al finalizar la cirugía administro una gota de moxifloxacina.
Dra. Ángela María Gutiérrez: No utilizo antibióticos intracamerales ni endilución en el líquido de irrigación, a pesar de existir evidencia de alta efectividad del uso de antibiótico intracameral (nivel de evidencia 1b, grado de recomendación A) en la prevención de la endoftalmitis. La explicación es que en mi país (Colombia), no disponemos de antibióticos en monodosis para uso intracameral. Otra de las razones es el temor a que se presente un error en la dilución con la cefuroxima, la moxifloxacina, la vancomicina u otros, o que se contaminen los medicamentos y no queden totalmente estériles, dando lugar a toxicidad intraocular o infección. Entre las complicaciones que pueden presentarse con los antibióticos intracamerales están: las reacciones alérgicas, edema macular, síndrome tóxico del segmento anterior, oclusión arterial en vasos retinianos, etc.

Tenemos una tasa bajísima de incidencia de endoftalmitis en el sitio donde realizo mis cirugías (alrededor de 0.04 %) y ninguno de los cirujanos de catarata utiliza antibióticos intracamerales. Nuestra tasa es prácticamente comparable con la de centros en los que se coloca el bolo intracameral de antibiótico y que reportan tasas tan bajas de endoftalmitis como en nuestro centro (Clínica Barraquer, Bogotá Colombia).

Al finalizar la cirugía, aplicamos una gota de moxifloxacina 0.5% y otra de prednisolona 1% sobre la superficie ocular.
Utilizo inyección subconjuntival de ceftazidima con dexametasona al finalizar el procedimiento en personas de alto riesgo de infección e inflamación, como lo son los diabéticos. También, coloco inyección subconjuntival de ceftazidima y dexametasona si hay ruptura de cápsula posterior con pérdida de vítreo. La explicación es que el antibiótico inhibe el crecimiento bacteriano que puede entrar en el ojo durante la cirugía.

Consideraría la aplicación de antibióticos intracamerales en mis pacientes de cirugía de catarata si se dispusiera de medicamentos que reúnan los criterios de manufactura respecto a la concentración y esterilidad por parte de los laboratorios.

Durante la cirugía trato de mantener el campo quirúrgico seco, evitando tener exceso de líquido acumulado en la superficie ocular. Trato de mantener siempre la incisión cerrada o estanca al introducir o sacar los instrumentos del ojo, evitando la salida de fluido intraocular o entrada de líquido que esté por fuera del sistema de irrigación. Esto es importante en casos de cirugías complejas o reoperaciones por un riesgo mayor a infección.

Para recordar, los gérmenes que más frecuentemente producen endoftalmitis son las bacterias grampositivas, tales como los estafilococos coagulasa negativa, Staphylococcus epidermidis, aureus y Streptococcus viridans, y las gramnegativas. Menos frecuentes son la Pseudomonas aeruginosa, el Hemophilus influenzae, el P. acnes y hongos, tal como se ha encontrado en los diferentes estudios y publicaciones.

Dr. Eduardo Viteri: Hasta recientemente inyectaba en cámara anterior 0.1 ml de solución de moxifloxacina y dexametasona que se consigue comercialmente preparada para colirio (sin conservantes), sin haber observado efectos secundarios ni registrado casos de endoftalmitis posoperatorias.

Luego de revisar un reciente artículo de Miyake (*) y colaboradores sobre la toxicidad de moxifloxacina, vancomicina y cefuroxima en células vasculares de retina, he suspendido la administración de antibióticos intracamerales en casos rutinarios no complicados.

Considero que este es un aspecto del manejo de posoperatorio que todavía se encuentra sujeto a investigación y es motivo de activa controversia. Debemos mantener nuestra mente abierta a la evidencia que va apareciendo para ajustar nuestra conducta de acuerdo con los protocolos establecidos y la evolución del conocimiento.

3.¿Cuál antibiótico utiliza en su profilaxis? ¿Antibiótico en el posoperatorio, en qué dosis y por cuánto tiempo?

Dr. Germán Giraldo: Utilizo de rutina moxifloxacino desde el día antes de la cirugía, 1 gota, cada 6 horas. Al finalizar la cirugía administro una gota y retiro el paciente del quirófano con protector ocular, sin apósito, con instrucciones de iniciar nuevamente el moxifloxacino al llegar a su casa. El antibiótico lo ordeno por 2 semanas.

Dra. Ángela María Gutiérrez: En el posoperatorio utilizo moxifloxacina 0.5 % y fosfato de dexametasona 0.1 % o gatifloxacina 0.3 % y acetato de prednisolona 1 % (quinolonas de 4.a generación), combinación de antibiótico-corticoide en una presentación en el mismo frasco de colirio, a razón de 4 gotas al día, por 2 semanas o 14 días, esperando que para este tiempo de transcurrida la cirugía, haya cicatrizado la incisión y no haya inflamación en segmento anterior. No las prescribo por más tiempo por las resistencias que se han generado con los antibióticos y que también ya se están reportando con las quinolonas de cuarta generación. Está descrito que tienen una mayor penetración en cámara anterior, alcanzando concentraciones terapéuticas. Son antibióticos que tienen un amplio espectro. Estos motivos son suficientes para pensar en formularlos en el posoperatorio, a pesar de que no hay suficiente evidencia científica que demuestre que los antibióticos en el posoperatorio sean eficaces para prevenir la endoftalmitis.

Dr. Eduardo Viteri: En el posoperatorio de casos rutinarios se indica al paciente continuar aplicando colirio de moxifloxacina TID durante 10 días.

 

Referencia Dr. Viteri respuesta # 2:

• (*) Miyake, Hitomi & Miyazaki, Dai & Shimizu, Yumiko & Sasaki, Shin-ichi & Baba, Takashi & Inoue, Yoshitsugu & Matsuura, Kazuki. (2019). Toxicities of and inflammatory responses to moxifloxacin, cefuroxime, and vancomycin on retinal vascular cells. Scientific Reports. 9. 10.1038/ s41598-019-46236-2.

Bibliografía sugerida por la Dra. Ángela María Gutiérrez:

  • Ciulla TA, Starr MB, Masket S. Bacterial endophthalmitis prophylaxis for cataract surgery: an evidence – based up- date. Ophthaalmology. 2002; 109:13-24
  • Behndig A, Cochener B, Guell JL, Kodjikian L, Mencucci R, Nuijts RM, et al. Endophthalmitis prophilaxis in Cataract Surgery: Overview of current practice patterns in 9 Euro- pean countries. J Cataract Refract Surg 2013; 39:1.421- 1.431
  • Friling E, Lundstrom M, Stenevi U, Montan P. Six-year inci- dence endophthalmitis after cataract surgery: Swedish na- tional study. J Cataract Refract Surg 2013;39: 15-21
  • Vasavada A, Gajjar D, Raj S, Vasavada V, Vasavada V.. Comparison of 2 moxifloxacin regímenes for preoperative prophylaxis: Prospective randomized triple-masked trial. Part 2: Residual conjuntival flora. J Cataract Refract Surg 2008;34: 1383-1388
  • Verma L, Chakravarti. Prevention and management of postoperative endophthalmitis: A case-based approach. (Downloaded free from http://www.ijo.in Sunday, Decem- ber 15, 2019, IP: 186.29.150.)
  • Merayo-Lloves J, Riestra AC, Galarreta D, Cordovés L, Al- fonso JF. Manejo de la endoftalmitis en cirugía de cataratas. Barcelona: Ediciones Mayo, 2014
  • Wycoff CC, Parrott MB, FlynnHW Jr, Shi W Miller D, Alfonso EC. Nosocomial acute-onset postoperative endophthalmi- tis at auniversity teaching hospital (2002 – 2009). Am J Opthalmol. 2010 150:392-398

Manejo de la endoftalmitis posterior a la cirugía de catarata


Dr. Guido Bregliano Argentina

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Dr. Guido Bregliano – guidobregliano@gmail.com

La endoftalmitis aguda poscirugía de catarata es una respuesta inflamatoria grave de los tejidos intraoculares de causa infecciosa.1 La repercusión de esta urgencia médica es muy importante porque representa una seria amenaza a la función visual y a la integridad anatómica ocular.

El diagnóstico temprano y la rápida instauración del tratamiento determinan, en gran medida, el pronóstico visual del paciente.

Una vez que la presunción de endoftalmitis fue contemplada, la toma de muestra del humor acuoso y vítreo es imprescindible para la identificación del germen causante y su tratamiento específico.2 Sin embargo, aun cuando el tratamiento ideal es la antibioticoterapia intravítrea específica contra el microorganismo causante, no podemos retrasar la inyección esperando los resultados del cultivo. Debemos realizar, inmediatamente, la inyección intravítrea de antibióticos (AB) de amplio espectro contra aquellas bacterias potencialmente causantes de la infección.3

Antibioticoterapia intravítrea empírica
Su objetivo es detener el proceso infeccioso mediante un efecto bactericida inmediato a nivel del vítreo.

La vancomicina (1 mg en 0.1 ml) es el fármaco de elección intravítreo contra las bacterias grampositivas.4 Mientras que, contra las bacterias gramnegativas, las alternativas pueden ser la ceftazidima (2.25 mg en 0.1 ml) o la amicacina (0.4 mg en 0.1 ml).5 (Ver figuras 1 y 2).

Vitrectomía por vía pars plana (VPP)

Su indicación inmediata asociada a la inyección intravítrea de antibióticos resulta ser otra de las conductas controversiales y discutidas en el manejo de la endoftalmitis infecciosa.

El Endophthalmitis Vitrectomy Study Group (EVS) realizó un trabajo randomizado en 420 ojos con endoftalmitis posquirúrgica y concluyó que la VPP inmediata tuvo un significativo incremento en la mejoría de la agudeza visual final y una franca disminución en la incidencia de la pérdida visual severa, únicamente en aquellos pacientes que presentaban percepción luminosa en su agudeza visual inicial.6

Actualmente, más de 20 años después de la publicación del EVS, se ha desarrollado un tremendo progreso en la tecnología y seguridad de la vitrectomía, que permite al cirujano realizar una cirugía de manera más segura y con mejores resultados. Publicaciones como la del Dr. Ferenc Kuhn et al. consideran a la endoftalmitis infecciosa como un absceso purulento intracavitario, en el cual existe una mezcla de microorganismos, toxinas, enzimas y células inflamatorias dañinas en contacto directo con el vítreo y la retina, y aun si la inyección intravítrea de antibióticos elimina a todas las bacterias, persiste el daño continuo influenciado por los residuos inflamatorios y las toxinas que permanecen en el ojo. Estudiaron una serie de 47 casos en los que el 91 % desarrolló una agudeza visual posvitrectomía igual o superior a 20/40, mejorando significativamente el 52 % (publicado en el trabajo del EVS). Por ese motivo, recomiendan que la VPP sea inmediata y completa no solamente en aquellos casos con percepción luminosa, sino también en todos los casos en los cuales:
1. Presenten un pobre reflejo rojo cuando al examen del fondo del ojo no se puedan visualizar detalles de la retina.
2. Presenten restos de material cristaliniano.
3. Se asocien a un desprendimiento de retina y/o coroideo.
4. No presenten una mejoría clínica 24 horas posterior a la inyección intravítrea de antibióticos de amplio espectro.

La vitrectomía inmediata y completa para endoftalmitis nos brinda los siguientes beneficios:

• Extraer el absceso purulento vítreo (toilette quirúrgica).
• Eliminaralosmicroorganismos,sustoxinas y los residuos inflamatorios a nivel vítreo.
• Formarunespacioenlacavidadvítrea para favorecer la correcta distribución y difusión de los antibióticos intravítreos.
• Aclarar la turbidez vítrea.7 (Ver figura 3).

Tratamiento adyuvante

Simultáneamente con la terapia antibiótica intravítrea, suele ad- ministrarse dexametasona (0.4 mg en 0.1 ml) por la misma vía, ya que la respuesta inflamatoria intraocular secundaria a la en- doftalmitis puede ser tan nociva como la misma infección.8

La administración de colirios tó- picos fortificados, como la van- comicina (33 mg/ml) y la cefta- zidima (50 mg/ml), representan una gran coadyuvancia en casos con infección asociada a la heri- da corneal.9

Varios estudios también han de- mostrado que la ciprofloxacina por vía oral puede alcanzar con- centraciones intraoculares su- periores a las concentraciones inhibitorias mínimas (CIM) para varios gérmenes responsables de la endoftalmitis.10

Referencias

1 Powe, NR; Schein, OD; Gieser, SC; et al. Synthesis of the literature on visual acuity and complications after cataract extraction with intraocular lens implantation. Arch. Ophthalmology. 1994; 112-239.

2 Catarata – Miguel Padilha – Endoftalmite em Cirugia de Catarata – Denise de Freitas, Bruno Costelo Branco, Miguel Angelo Padilha – Capitulo 40, pág. 490

3 Johnson MW, Doft BH, Kelsey SF, Barza M, Wilson LA, Barr CC, et al. The Endophthalmitis Vitrectomy Study; relationship between clinical presen- tation and microbiologic spectrum. Ophthalmology. 1997;104:261–272

4 Barza, M. Antibacterial agents in the treatment of ocular infections. Infect. Dis. Clin. North Am. 1989; 3: 533.

5 Roth, DB; Flynn, HW. Jr. Antibiotic selection in the treatment of endo- phthalmitis: the significance of drug combinations Surv. Ophthalmology. 1997; 41: 395-401.

6 Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study. A randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis. 1995

7 Vitrectomy for Endophthalmitis – Ophthalmology – Volume 113, Issue 4 , Page 714, April 2006 – Ferenc Kuhn, MD, PhD Giampaolo Gini, MD.

8 Endoftalmitis posquirúrgicas – Brunzini. R., Pellegrino. F – capítulo 4 – página 143.

9 Cataract Surgery (third edition – Roger F Steinert, David F Chang, Hi- roko Bisse Miyajima, Howard Fine, Howard Gimbel, Douglas D Koch, Ste- phen S Lane, Richard L Lindstrom, Thomas F Neuhann, Robert H Osher. – Postoperative Endophthalmitis – Davida A. Eichenbaum, MD, Robert I. Park, MD, Trexler M. Topping, MD – Chapter 55 – page 676.

10 Morlet N, Graham G.G, Gatus B. et al. Pharmacokinetics of ciprofloxa- cin in the human eye (a clinical study and population pharmacokinetic analysis). Antimicob Agents Chemother. 2000; 44: 1674 – 1679.

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Cirugía de catarata Premium

posted by adminalaccsa 3 diciembre, 2019 0 comments

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Dr. Virgilio Centurion Brasil

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Dr. Virgilio Centurion centurion@imo.com.br

Se define premio como un bien material o moral recibido por un servicio realizado o por un trabajo ejecutado o por méritos especiales. La cirugía de catarata Premium es un bien recibido por servicios especiales: el paciente recibe el mejor resultado visual y el médico, la compensación por un trabajo extremadamente sofisticado con gran inversión en conocimiento y equipos de tecnología avanzada.

Se ha recorrido un largo camino hasta llegar al actual nivel de resultados que es posible alcanzar en la moderna cirugía del cristalino y esto se debe a varios factores, que presentamos a seguir,

• Un preoperatorio, con medios diagnósticos avanzados, entre los cuales podemos citar la biometría óptica con fórmulas de última generación, cálculo de la toricidad, evaluación de la superficie ocular, tomografía del segmento anterior, aberrometría, entre otros.

• Eneltransquirúrgico,técnicasmenos traumáticas y más refractivas. En el momento de esta publicación, mi técnica preferida es una técnica hibrida, CICAFE – Cirugía de Catarata con Femtosegundo (FLACS, en la literatura anglosajona) donde la facoemulsificación realiza la parte curativa, eliminando la catarata, en cuanto el femto es responsable por la parte refractiva de la técnica, corrigiendo y/o previniendo vicios de refracción. El femtosegundo nos permite realizar una incisión anastigmática triplanar, una capsulotomía perfecta del punto de vista refractivo y ofrece la oportunidad de utilizar menos ultrasonido con la prefractura del núcleo. Por lo tanto, son técnicas complementarias, con la finalidad de conseguir los mejores resultados refractivos y visuales.
Avance importante constituye la utilización del marcador digital para implante de LIO tóricas.

• Un posoperatorio que permite recuperación rápida, segura y estable de la calidad de la visión con utilización tópica de antibiótico, antiinflamatorio hormonal y no hormonal y lubricante.
Indicaciones, el paciente, el candidato a la cirugía

Debemos insistir en el perfil del paciente que busca o tiene indicación para cirugía Premium. Agrupo en tres tipos o categorías:
• Portadores de catarata, relacionada a la edad.
• “Precatarata”, son présbitas con o sin vicios de refracción asociados.
• Ametropíaselevadas.

Estos ojos “no deben” tener comorbilidad que puedan comprometer el resultado final, generalmente individuos con más de 50 años, y la cirugía debe ser bilateral.

Con relación a los pacientes candidatos a cirugía refractiva de la catarata que se quejan de “ametropía incómoda”, con comprometimiento de la calidad de la visión, generalmente son individuos mayores de 50 años cuyo cristalino ha perdido la capacidad de acomodar para cerca y también la capacidad de compensar la aberración esférica positiva de la córnea: la calidad de la visión está comprometida. En la actualidad son conocidos como portadores de “precatarata”.
Desde el punto de vista social, el aumento expresivo de la población añosa (>60 años), de larga longevidad, activa y productiva incluye en el concepto de calidad de vida la corrección de vicios de refracción.
Nuestra experiencia al trabajar con el concepto de cirugía Premium nos llevó a organizar un método que llamamos de los 5C:
C de consulta, que es la clave para 1,
conseguir la adhesión de los pacientes, después de recibir un cuestionario de estilo de vida y orientar sobre el procedimiento vía folleto y explicación objetiva del cirujano.
C2, de cálculo de LIO con método y fórmula Premium, (biómetro óptico + fórmulas de última generación).
C3, de conversión, de procedimiento quirúrgico tradicional con LIO básica, para CICAFE y LIO Premium.
C4, de cirugía refractiva de la catarata.
C5, de celebración, equivale al resultado deseado por el paciente y obtenido por el cirujano.

Este método, al alcance de un oftalmólogo enfocado en trabajo de calidad, crea un círculo virtuoso que se autoalimenta (Ver figura 1).
De una forma resumida, podemos afirmar que la cirugía de catarata Premium nos ofrece resultados animadores nunca antes conseguidos de manera personal, como revelamos a seguir, utilizando la cirugía de catarata con láser de femtosegundo con implante de LIO trifocal, PanOptix®.

Entre mayo de 2016 y mayo de 2019, implantamos 310 LIO trifocales, siendo no tórica en 36.77 % (114 ojos) y tórica en 63.23 % (196 ojos).
El equivalente esférico residual de ±0.50 D fue de 100 % en ambos grupos.

La agudeza visual sin corrección en el grupo no tórica fue: para lejos ≥20/30 en 98.25 %, para intermedia J1 en 96.49 % y para cerca J1 en 99.12 %.

En el grupo de trifocal tórica la AVSC para lejos fue ≥20/30 en 96.43 %, para intermedia J1 en 94.39 % y para cerca J1 en 97.96 %.

En conclusión:
• Lacirugíarefractivadelacataratacon femtosegundo es la manera de conseguir resultados refractivos previsibles y reproducibles en casos de rutina con lentes Premium.
• Podemos corregir todo tipo de condición refractiva asociada o no a la corrección de la visión de cerca.
• En situaciones especiales los resultados son estimulantes.