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Catarata

ArtículosCatarataNo. 13Volumen

Caso Catarata Lentiglobo Posterior.

posted by adminalaccsa 22 Diciembre, 2016 0 comments

Lentiglobo Posterior.


Dra. Guadalupe Cervantes

Coordinadora
Dra. Guadalupe Cervantes – México

Contacto
gpecervantes@hotmail.com

Alaccsa-R lo invita a participar del siguiente caso de catarata y a enviar sus respuestas al correo jrodriguez@clatinmedia.com. En nuestra próxima edición tendremos algunas respuestas publicadas en nuestro Noticiero Interactivo y nuestra página web.

Entidad poco frecuente, caracterizada por un marcado adelgazamiento de la cápsula posterior en su parte central. Las fibras cristalinianas, como consecuencia, protruyen hacia atrás, se desorganizan y se opacifican, dando por consiguiente, una catarata central, habitualmente no mayor de 3 mm. Los pacientes cursan con alteraciones visuales, y aberraciones de alto orden (pérdida asfericidad) y tendencia a miopización y astigmatismo irregular. Generalmente se trata, cuando la opacidad es mayor de 3mm en forma bilateral, o más pequeña en forma uniocular, para evitar la deprivación por ambliopía. El manejo quirúrgico representa un reto, especialmente durante las maniobras de hidrodisección, aspiración de la catarata y restos corticales. El diagnóstico se realiza entre los 3 y los 15 años. Son signos característicos el patrón en ¨gota de aceite¨ durante retroiluminación cristaliniana y las sombres en ¨tijera¨ del reflejo de fondo durante la esquiascopia. El pronóstico visual es satisfactorio si se trata en forma temprana.

PREGUNTAS

Conociendo las alteraciones que presenta esta patología a nivel cristaliniana,
(cápsula posterior):

¿Cómo realiza la separación de la corteza cristaliniana de la bolsa capsular (hidrodelaminación vs hidrodisección) y la aspiración de la corteza?

¿Qué técnica utiliza para efectuar la capsulorrexis posterior?

¿Realiza algún otro ajuste en su técnica quirúrgica en estos casos?

Resolución
Dra. Guadalupe Cervantes

Técnica quirugica: es importante usar Azul de Tripan para buena visualización y para lograr cambios estructurales de cápsula, permitiendo desgarro de la misma en forma adecuada.

Proscrita la hidrodiseccion por la delgadez capsular posterior en zona afectada. Se debe hidrodelaminar, para evitar estallamiento capsular con luxación del núcleo a cavidad vítrea.

Video

La aspiración cortical debe realizarse en forma equatorial sin acercarse a la zona de adelgazamiento.

Realizar un ojal capsular posterior en zona de grosor normal, inyectando viscoelastico dispersivo en espacio de Berger, rechazando la hialoides anterior. La capsulorrexis circular continua efectuarse por fuera del borde limítrofe, entre la cápsula normal y la adelgazada.

CatarataNo. 17

Lo mejor del ASCRS 2016: CATARATA

posted by adminalaccsa 20 Agosto, 2016 0 comments

Lo mejor del ASCRS 2016: CATARATA

Dr. Manuel Nicoli - Argentina / manuelnicoli@hotmail.com
Láser de Femtosegundo y Cirugía de Facoemulsificación

Continúa la discusión en varios cursos sobre la técnica de facoemulsificación manual en comparación con la técnica con el láser del femtosegundo (FLACS), evaluando resultados y eficacia en distintas situaciones, en la cirugía de catarata. El FLACS se perfila como una muy buena indicación en casos de cataratas complejas, como por ejemplo en cataratas pediátricas, duras, intumescentes, con debilidad zonular, polares posteriores, cristalinos subluxados, pupilas pequeñas y con fibrosis capsular anterior. Haciendo hincapié en la construcción de una capsulorexis anterior perfecta, tanto en tamaño como centrado. Y la importancia de crear una capsulorexis posterior en los casos de cataratas pediátricas. Como también el poder debilitar y tratar cataratas densas y duras, debido a los distintos tipos de tallado y sus combinaciones.

A pesar de todo esto, la evidencia que se encuentra en la bibliografía todavía no es concluyente de que el FLACS tenga mayores beneficios que la técnica manual.

En la técnica de FLACS se siguen reportando complicaciones, tales como, desgarros capsulares, constricción iridiana y desgarros de la membrana de Descemet.

Otra de las consideraciones son las limitaciones económicas de dichos equipos, tanto el costo y su mantenimiento anual, y esto sumado a los mayores costos que afrontan los pacientes.

Como conclusión se afirmó que el femtosegundo para la cirugía de catarata es una herramienta premium que posee el cirujano, actualmente indicada en cirugías de cataratas complicadas y que en los años venideros mayor cantidad de cirujanos de segmento anterior emplearán en su práctica.

Dispositivo de Capsulotomía Anterior

En el simposio de innovadores, el Dr. David Chang presentó un nuevo dispositivo para realizar capsulotomía anterior, llamado Zepto.

Se compone de un consola de control, una pieza de mano desechable y un tip de capsulotomía de nano ingeniería desechable. El elemento que realiza el corte es el nitinol, que se encuentra en una copa de silicona que tiene succión y al mismo tiempo protege el endotelio corneal. Se realiza a través de nanopulsos eléctricos, que producen un aumento de la temperatura y esto produce el corte de la cápsula anterior. Se introduce a través de incisión pequeña, y realiza una capsulorexis de 5 mm. En la dicha presentación, el Dr. Chang presentó dos sistemas más para la creación de la capsulorexis anterior. El CASPSUlaser, un láser termal y el ApertureCTC, anillo que produce la rexis con calor. Comparando los tres dispositivos, en sus beneficios y características, explicando en qué fase de desarrollo se encontraban cada una.

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Anillos Bag Capsular

En el simposio de la ESCRS sobre nuevas tecnologías que vienen del viejo continente, se presentó un modelo de anillo de expansión capsular para prevenir la opacificación capsular posterior de un grupo de trabajo de Israel. Son anillos que se insertan plegados por incisión corneal pequeña y reducen la opacificación capsular posterior y la formación del anillo de Soemmering en un 80%. Se probaron distintos formatos del mismo, variando los bordes y aperturas.

Los mejores resultados se encontraron con los anillos de bordes cuadrados y aperturas laterales. Sin encontrar diferencias en los resultados entre los distintos materiales utilizados ni en los tipos de agujeros laterales.

Todos estos estudios se realizaron siguiendo las fases de ensayos clínicos y avanzando hacia la fase de estudios clínicos en pacientes.

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Expansión Pupilar

Un nuevo dispositivo de apertura y expansión pupilar fue presentado. Éste es el Visitec I-Ring. Es un expansor pupilar de poliuretano, con agujeros para su manejo intraocular, con un manipulador de uso único y que puede brindar una apertura pupilar mayor a 7mm.

Otra presentación mostró un estudio comparando dicho dispositivo con el anillo de Malyugin y los ganchos de iris, en donde se observaron similares resultados entre todos los dispositivos, buen rendimiento en la pacientes con IFIS y mayor transiluminación positiva en el borde pupilar con el uso del I-Ring.

También se presentó un trabajo comparando fenilefrina/ketorolac intracameral (Omidria) con la epinefrina intracameral para evaluar la dilatación pupilar en pacientes con pupila pequeña. En todos los casos de los pacientes con la combinación de fenilefrina/ketorolac no necesitaron ningún otro dispositivo para expandir la pupila, en cambio en el otro grupo, el 50% necesito de alguna maniobra o dispositivo para lograr el diámetro de pupila deseado.

Manejo del Soporte Capsular

Hubo varios cursos y simposios sobre el manejo del soporte capsular.

Las técnicas utilizadas para resolverlo fueron desde el uso de lentes de cámara anterior, suturas a iris y esclera, y el uso del pegamento para fijar a esclera a través de un canal escleral.

Con respecto a las diálisis zonulares, se presentaron en numerosos cursos y simposios los anillos de tensión capsular, desde los simples hasta los modificados con sutura escleral. Habiendo numerosos cursos dedicados al debido manejo de la debilidad zonular y su resolución.

ArtículosCatarataNo. 17

Revisión sobre métodos actuales de tratamiento de pupila pequeña en cirugía del cristalino

posted by adminalaccsa 16 Agosto, 2016 0 comments

Revisión sobre métodos actuales de tratamiento de pupila pequeña en cirugía del cristalino

Dr. Ramón Lorente Contacto rlorenteoftal@yahoo.es
Introducción

La pupila estrecha sigue siendo un reto en cirugía de cristalino. La necesidad de una dilatación pupilar suficiente varía en función de la experiencia y destreza del cirujano. Para conseguir una manejo apropiado de la pupila miótica es importante una detallada anamnesis preoperatoria, conocer su etiología además de una buena exploración (características iridianas, dureza de la catarata, debilidad zonular, profundidad de cámara anterior, entre otras), ya que son aspectos que pueden cambiar el abordaje quirúrgico. Hoy en día contamos con numerosas maniobras tanto farmacológicas como quirúrgicas que contribuyen a minimizar la dificultad, los riesgos y complicaciones de la cirugía de cristalino en pupilas estrechas.

Etiología

Las causas más frecuentes de una pupila estrecha las podemos dividir en:

Preoperatoria:

  • Miosis senil, por atrofia del músculo dilatador de la pupila.
  • Secundaria a medicamentos por uso de los mióticos tópicos (más común en años anteriores provocaban sinequias iridocapsulares) y los antagonistas α-drenérgicos para pacientes afectos de próstata.
  • Secundaria a cirugías previas, entre las que destacan la vitrectomía pars plana, la trabeculectomía y la cirugía de lentes fáquicas. Están asociadas al traumatismo directo del iris en la cirugía, compromiso nervioso y formación de sinequias posteriores postoperatorias.
  • Asociadas a patologías oculares: anormalidades congénitas del iris como iridosquisis (por atrofia de la capa superior del estroma mesodérmico dividido), pseudoexfoliación (material pseudo-exfoliativo depositado en estroma causa una obstrucción mecánica y atrófica asociada con hipoxia por anormalidades vasculares causan midriasis limitada), traumatismo ocular y uveítis (provocan sinequias posteriores con dilatación irregular por las adherencias entre iris y cápsula anterior del cristalino).
  • Asociadas a patologías sistémicas como la diabetes (compromiso nervioso del músculo dilatador inervado por el simpático y anormalidades en el músculo del iris y los vasos sanguíneos).

Intraoperatoria:

  • Trauma quirúrgico sobre el iris.
  • Síndrome de retropulsión pupilar.
  • IFIS.
Consideraciones Preoperatorias

Como ya se citó anteriormente, es muy importante la valoración previa del paciente en la anamnesis, incluyendo existencia de alergias y antecedentes oftalmológicos (cirugías oculares previas o uso de fármacos que causen mala dilatación pupilar).

Por otro lado debemos hacer constar en la historia clínica el tamaño pupilar logrado tras la dilatación, si existen alteraciones pupilares (sinequias, rodetes atróficos o material pseudoexfoliativo) y poner de manifiesto las características iridianas que encontramos en la exploración (iridotomías, iridectomías, pseudoexfoliación, sinequias iridocorneales, atrofia, despigmentación, corectopia, etc.).

Técnicas de Dilatación

1. Fármacos administrados en  el preoperatorio.

  • Midriáticos tópicos como la tropicamida y el ciclopentolato al 0.5 o’ 1%, parasimpaticolíticos que producen una dilatación pupilar a los 15 y 30 minutos respectivamente. La fenilefrina al 10% es una droga parasimpaticomimética de más rápida acción.
  • Inserto oftálmico (Mydriasert), diseñado para ser colocado en la base el saco conjuntival inferior por el mismo paciente antes de la cirugía. En nuestra experiencia tardaba demasiado en hacer efecto, por lo que dejamos de utilizarlo.
  • Antiinflamatorios no esteroideos. Utilizados para prevenir la miosis durante la cirugía. Pueden producir irritación local y queratitis punteada.
    Nuestra técnica habitual es tropicamida+ fenilefrina al 10%+ AINEs, 1 gota cada 10 minutos empezando 30 minutos antes de la cirugía.

2. Fármacos administrados intraoperatoriamente.

  • Fármacos diluidos en suero de irrigación, como la epinefrina diluida ayuda a mantener la dilatación durante la cirugía, pero no la aumenta.
  • Midriáticos en cámara anterior. Los más empleados son la lidocaína en combinación con fenilefrina o epinefrina, aunque el problema con esta última es la presencia de bisulfitos. Se utiliza la combinación de lidocaína al 1% y fenilefrina al 1’5%, sobre todo en pacientes con IFIS. La lidocaína al 2% sola tiene poca acción, pero unida a los anteriores mejora la dilatación, por lo que tiene un efecto coadyuvante. Todos estos medicamentos han de ser libres de conservantes y de bisulfitos. En EEUU se comercializa la fenilefrina combinada con AINEs con el nombre de Omidria® aunque aconsejan poner midriáticos previamente. Entre las ventajas sobre los midriáticos tópicos obtenemos una superficie ocular indemne, un menor tiempo de dilatación y un menor número de efectos cardiovasculares. Como inconvenientes de los mismos tenemos una ligera menor dilatación, aunque sí mantenida a lo largo de la cirugía, y la no disponibilidad de preparados comerciales con la necesidad de prepararlos en farmacia. Nosotros hemos comprobado que los pacientes que previamente han sido dilatados adecuadamente con midriáticos tópicos, no se benefician de un gran efecto con los intracamerulares.

3. Maniobras quirúrgicas

  • Viscomidriasis. Es el primer recurso utilizado para incrementar y mantener la midriasis, complementando a otras maniobras dilatadoras como la sinequiolisis o estiramientos de iris. Para que se mantenga en cámara anterior y así poder cumplir su función midriática ha de ser dispersivo de alta viscosidad o viscoadaptativo o, en su defecto, combinar cohesivo con dispersivo según describe la técnica del escudo.
  • Sinequiolisis. Las sinequias son frecuentes tras uveítis o cirugías previas. La ruptura de éstas se consigue con movimientos tangenciales con espátula roma barriendo de derecha a izquierda por debajo del iris. También puede realizarse con viscolástico y suele asociarse a viscomidriasis. Los movimientos han de ser suaves y hay que tener precaución si hay signos de debilidad zonular ya que las sinequias pueden ser el único modo de anclaje del cristalino.
  • Membranectomía pupilar. La inflamación previa puede dar lugar a membranas o a la presencia de un anillo fibrótico en la pupila que es necesario liberar ya que impide la dilatación. Para ello se retira la membrana con una pinza bajo protección con un viscolástico. Esta maniobra suele ser eficaz aunque a veces es necesario cortar el anillo fibrótico con unas microtijeras para poder traccionar del mismo de un modo menos agresivo. Esto puede provocar sangrados para lo cual habría que inyectar viscolástico de alto peso molecular.Si a pesar de estas maniobras no se consigue una dilatación óptima, se recurrirá a las técnicas de dilatación pupilar que se describen a continuación.
  • Estiramientos o “stretching”. Clásicamente se describió como una técnica bimanual utilizando dos manipuladores de iris tipo Kugler o Lester o en “botón de camisa” de Graether. Posteriormente han aparecido otros dispositivos automáticos-mecánicos que permite realizarla con una sola mano. Estos son el de Keuch, con un vástago, y el de Beehler con dos o tres vástagos. La indicación de esta maniobra es cualquier pupila miótica, sin alteraciones iridianas, en la que queramos obtener una midriasis media.
Fig. 1. Sinequiolisis. A) Paciente con dilatación pupilar asimétrica debido a sinequias anteriores. B) Con una espátula roma con movimientos tangenciales liberas fácilmente las sinequias. C) Estiramiento D) Imagen final tras realizar estiramientos.
Video 1. Sinequiolisis.
Fig. 2. Membranectomía. A) Paciente intervenido previamente de trabeculectomía con mala dilatación, pseudoexfoliación y membrana prepupilar vascularizada. B) Se realiza una membranectomía tras haber liberado las sinequias, que ocasiona pequeños sangrados. C) Final de la cirugía donde se observa buena midriasis.
Fig. 3. Instrumental para realizar un estiramiento. A) Dispositivo de Keuch con el vástago dentro del mango. B) Vástago desplazado del mango.
Fig. 4. A) Dispositivo de Keuch con un gancho para el iris subincisional y un vástago que finaliza en Y para enganchar el iris distal. B) y C) Una vez situado en la posición correcta, el desplazamiento del vástago provoca un estiramiento progresivo del esfínter.

La tecnica bimanual consiste en desplazar ambos manipuladores en sentido centrífugo enfrentándolos durante 5 segundos en el eje del meridiano hasta llegar al ángulo. Es una técnica segura que mantiene la midriasis hasta finalizar la cirugía, indolora y económica. Por contra provoca una menor dilatación que los anillos o ganchos, no se puede predecir el tamaño de la pupila y provoca una atonicidad del iris que puede facilitar el prolapso intraoperatorio.

La técnica unimanual consiste en situar el vástago en la posición correcta enganchando al iris y desplazar el mango provocando un estiramiento en el meridiano situado entre en gancho de iris proximal y el extremo del vástago del iris distal. Entre las desventajas respecto a la técnica bimanual cabe señalar que se precisa un tamaño mínimo de incisión de 2.5 mm a 3 mm para los modelos de 2 y 3 vástagos respectivamente, además de ser más caro y sofisticado que los dos manipuladores.

  • Sistemas de retracción-dilatación del iris. Son unos dispositivos que si bien preservan la forma de la pupila y la función del esfínter, tienen en común la necesidad de cierta destreza quirúrgica para su uso (introducción y retirada) ya que pueden causar cierto daño endotelial. Existen dos tipos:
    • Ganchos retractores del iris. Son los dispositivos de uso más generalizado ya que son útiles donde hay contraindicación de otras maniobras de dilatación en casos donde ésta haya sido aún insuficiente y son los más económicos. Son flexibles y existen de diversos materiales. Pueden utilizarse simultáneamente 4 o 5 ganchos adoptando la midriasis forma de cuadrado o de rombo respectivamente. Se introducen a través de una paracentesis paralela al limbo (tantas como gancho deseemos introducir) quedando equidistantes entre sí, previa introducción de viscolástico en la cámara anterior para crear espacio. Una vez enganchado el iris se desplaza ligeramente el tope hasta tensar el borde pupilar para facilitar la colocación de los siguientes ganchos evitando roturas del esfínter. Su uso puede ser muy útil en caso de pupilas sinequiadas en miosis aunque también pueden utilizarse para sujeción capsular en caso de subluxación de cristalino mediante fijación en los bordes de la capsulorrexis. Existen unos llamados ganchos de Mackool que tienen la peculiaridad de presentar en el gancho una angulación distal permitiendo una mayor adaptación ergonómica del iris y/o de la cápsula anterior. En resumen es el dispositivo dilatador con menor potencial de daño iridiano y endotelial en caso de cámaras poco profundas ya que al insertarse en cada meridiano de forma independiente aportan mayor control de la dilatación pudiendo además usarse en cualquier momento de la cirugía.
    • Anillos expansores del iris. A lo largo de los años ha habido una evolución en ellos, siendo los más modernos, más flexibles y manteniendo su eficacia. Están diseñados para ser introducidos por la incisión principal.

A. Anillo dilatador pupilar Morcher-Type5S.

Es un anillo de PMMA con diámetro total de 7,5 mm proporcionando una dilatación de 5-6 mm. Ofrece una dilatación pupilar circular y estable aunque por otro lado su rigidez dificulta la manipulación y lo hace más lesivo. Además precisa de una incisión de 2,8 mm, una colocación que requiere habilidad y tiempo y una extracción controlada.

b. Perfect- Pupil® inyectable.

Es un anillo de poliuretano de 315° con un brazo que permanece fuera de la incisión evitando la rotación del mismo y facilitando su extracción. Proporciona también una dilatación amplia, circular y estable. No obstante presenta una rigidez que dificulta la manipulación haciéndolo más lesivo. Además también precisa de una amplia incisión y los mismos inconvenientes en cuanto a manipulación y extracción que el anterior.

c. Expansor pupilar de Graether.

Es un anillo de silicona flexible que presenta un rail continuo que debe colocarse en el borde pupilar, lo cual requiere cierta habilidad y tiempo, en todo su diámetro manteniendo una dilatación estable y circular de 6,5 mm. Viene precargado en su inyector y se introduce por la incisión principal sin necesidad de ampliarla. Presenta un bajo potencial lesivo y facilidad para su extracción.

d. Anillo desplegable de Malyugin.

Es un dispositivo de polipropileno de forma cuadrangular con bucles angulares que se anclan en el esfínter pupilar ofreciendo una dilatación circular y amplia sin lesionar la pupila. Viene precargado en su inyector y se introduce por la incisión principal sin necesidad de ampliarla. Su colocación en cuatro puntos (bucles) es más rápida y sencilla que los anillos continuos aunque hay que ser cuidadoso y controlar los estiramientos de la raíz del iris en su colocación. Uno de los inconvenientes más evidentes es el coste económico que supone su uso.

e. Expansor de iris Oasis®.

Es un dispositivo flexible y ligero de polipropileno. Tiene un diámetro de 7 mm y ofrece una dilatación cuadrangular amplia y estable ya que la fijación se realiza en cuatro puntos con rail, sin lesionar la pupila ni el iris. Se implanta sin necesidad de ampliar la incisión aunque precisa un precargado.

  • Esfinterotomías. En situaciones en las que exista un iris rígido se pude realizar un corte en zonas simétricas y de corta longitud de forma sencilla con unas tijeras finas de uso intraocular. Aunque con estos cortes se daña permanentemente el iris, generalmente son estética y funcionalmente insignificantes. Pueden provocar sangrados y dispersión de pigmento aunque normalmente desparece con la inyección de viscolástico.
Fig. 5. Dispositivo de Beehler de tres vástagos. A) y B) Estiramiento con dispositivo de Beehler de tres vástagos. El gancho de la parte inferior del mango sujeta el iris proximal mientras que los tres vástagos que salen del mango estiran el iris distal. C) Midriasis tras estiramiento. Se observan pequeñas hemorragias por microrroturas del esfínter. Con el estiramiento y la inyección de viscoelástico se alcanza una midriasis suficiente para realizar la cirugía de una catarata dura con seguridad
Fig 6. La dureza del núcleo y la debilidad zonular puede hacernos cambiar la técnica de dilatación. A) Catarata dura con cápsula anterior acartonada. B) Colocación de cinco ganchos adoptando forma de rombo para trabajar con mayor seguridad.
Fig 7. Anillo de Malyugin (cortesía Dr. Cristóbal). Se aprecia una dilatación circular y amplia gracias a los bucles angulares que se anclan en el esfínter pupilar sin lesionarlo.
Fig 8. Expansor de iris Oasis (cortesía Dr. Cristóbal). Observamos como se obtiene una dilatación cuadrangular amplia y estable.
Fig. 9. Reversión IFIS. A) Paciente a tratamiento con tamsulosina que negó haber tomado tal tratamiento. B) Inicio de miosis y prolapso de iris en paracentesis e incisión principal. C) Inyectamos fenilefrina al 1.5%. D) Se recupera la dilatación y el tono. E) Imagen final en la que se observa una midriasis similar a la de la preoperatoria mostrada en A).
Video 2. Reversión ifis.
Video 3. Streching.
Manejo de la miosis intraoperatoria

Síndrome del iris flácido intraoperatorio

La inyección intracameral de 0,7 ml de fenilefrina al 1,5% es muy eficaz para revertir el IFIS. No sólo resuelve la miosis intraperatoria característica de esta entidad, recuperándose la midriasis preoperatoria, sino que devuelve la tonicidad al iris evitando el prolapso del mismo.

Síndrome de retropulsión

Para recuperar la midriasis basta con colocar un gancho que separe el iris de la cápsula anterior, permitiendo el paso del líquido de cámara anterior al espacio retroiridiano.

ArtículosCatarataNo. 14

Astigmatismo y cirugía de cataratas: métodos actuales de tratamiento

posted by adminalaccsa 22 Febrero, 2016 0 comments

Astigmatismo y cirugía de cataratas:

métodos actuales de tratamiento

Dr. João Crispim - Contacto jcmlribeiro@gmail.com

Actualmente disponemos de una gran variedad de tratamientos quirúrgicos para la corrección del astigmatismo. Al igual que en las correcciones con lentes de contacto, una vez que se aplican los tratamientos quirúrgicos en el plano corneal o del lente intraocular (LIO), la distancia vértice mínima entre la corrección y el ojo significa, en general, que la magnificación (y, por lo tanto, las distorsiones de la visión espacial) no plantea problemas para las correcciones quirúrgicas del astigmatismo. Sin embargo, la alineación exacta entre la corrección quirúrgica y la óptica del ojo, así como la estabilidad rotacional de la corrección son esenciales para la corrección quirúrgica confiable del astigmatismo. En el presente artículo se abordarán los modos actuales de corrección del astigmatismo durante la cirugía de cataratas.

Incisiones corneales

Debido a la necesidad de incisiones corneales en las cirugías de cataratas, el astigmatismo corneal preoperatorio puede sufrir cambios provocados por el procedimiento en sí, ya que las incisiones corneales periféricas dan lugar a un aplanamiento de la córnea a lo largo del meridiano de la incisión. El tamaño de la incisión en la córnea influye en los valores de astigmatismo inducido. Normalmente, cuanto más grandes sean las incisiones, mayores serán los cambios en el astigmatismo. El cirujano puede valerse de los cambios en el astigmatismo –como resultado de las incisiones corneales durante la cirugía de cataratas– para reducir el astigmatismo posoperatorio al ubicar la incisión en el eje más curvo de la córnea. Se recomienda este enfoque para reducir el astigmatismo durante la cirugía de cataratas en pacientes con ≤ 1 D de astigmatismo corneal. Para el astigmatismo > 1 D, una incisión adicional en la córnea periférica en el momento de la cirugía (por ejemplo, las llamadas incisiones corneales opuestas, en las que se realiza la incisión de la facoemulsificación a lo largo del eje más curvo y otra incisión en el lado opuesto de la córnea, o incisiones limbares relajantes, en las que la incisión de la facoemulsificación se realiza en una posición normal e incisiones adicionales, en la córnea periférica a lo largo del eje más curvo de la córnea) puede originar mayores amplitudes de astigmatismo inducido quirúrgicamente (normalmente de hasta 1.5-2.0 D). Se han publicado algunos nomogramas para adecuar la ubicación y el tamaño de las incisiones en la córnea periférica a la magnitud de la corrección esperada del astigmatismo.1 El empleo de incisiones relajantes de la córnea para corregir el astigmatismo durante la cirugía de cataratas se basa en la necesidad de prever con precisión la respuesta de la córnea a la incisión, que depende de una variedad de factores, entre los cuales: la previsibilidad de la respuesta de cicatrización en la córnea individualmente y las propiedades biomecánicas de esta.

LIOs tóricos

Otra opción para la corrección del astigmatismo durante la cirugía de cataratas es emplear los LIO tóricos, que se utilizaron por primera vez a principios del decenio de 1990. Los LIO tóricos se utilizan comúnmente en pacientes sometidos a cirugía de cataratas cuyo astigmatismo corneal es >1.0 D. Actualmente existe una amplia variedad de LIO tóricos con diversos modelos, materiales y potencias cilíndricas.2 La corrección ideal del astigmatismo con LIO tórico depende de dos factores principales: la alineación del LIO en el momento de la cirugía y la estabilidad rotacional del lente una vez que se haya implantado. La alineación del eje en el momento de la cirugía se logra generalmente mediante un proceso manual que consiste en marcar el limbo en relación con el eje horizontal 0-180o (para ello, normalmente el paciente permanece sentado frente a la lámpara de hendidura antes de la cirugía o se utilizan marcadores con péndulo) y, luego, alinear el eje deseado en relación con este marcador. Aunque este proceso sea responsable de posibles movimientos oculares ciclotorsionales que se producen como resultado de la posición supina durante la cirugía, se ha informado que este procedimiento de marcado manual genera un error promedio de la posición del LIO de aproximadamente 5°. Las técnicas más recientes diseñadas para alinear con mayor precisión el eje del LIO en el momento de la cirugía, como la opción automatizada de detección y seguimiento del iris y las mediciones intraoperatorias del frente de onda, ofrecen potencial para reducir las distorsiones y mejorar los resultados refractivos posoperatorios. La fusión del LIO con el saco capsular luego del implante del lente sirve para evitar la rotación del lente poscirugía, pero existen algunos factores que pueden influir en la interacción entre el lente y el saco capsular. Entre ellos, el material del LIO, su diámetro y el diseño de los hápticos intervienen en la estabilidad rotacional. Aunque en los estudios iniciales de la primera generación de LIO tóricos se observaron rotaciones significativas del lente (> 10°) y, en consecuencia, la desalineación del eje en 20-30% de los pacientes, estudios más recientes notaron apenas pequeñas amplitudes de desalineación del eje (típicamente < 10% de los pacientes con más de 10° de desalineación) con el diseño moderno de LIO tórico. Numerosos estudios han evaluado los resultados de refracción de una amplia gama de LIO tóricos. En su mayoría, los estudios recientes registran buenos resultados en la mayor parte de los ojos con astigmatismo bajo a moderado (típicamente entre 1.00 y 2.50 DC). Estos estudios indican el porcentaje de pacientes con astigmatismo residual posoperatorio de 0.50 DC o menos, con una variación de 53 a 92%, y con 1.00 DC o menos, con una variación de 80 a 100%.3

LIO ajustable a la luz

Un avance relativamente reciente en la corrección del astigmatismo durante la cirugía de cataratas es el LIO ajustable a la luz. Este LIO es fabricado con un material que contiene silicona sensible a la luz y que permite cambiar el poder refractivo del lente en el posoperatorio mediante la exposición precisamente controlada del lente a la luz ultravioleta. El uso de estos lentes permite ajustar las potencias esféricas y cilíndricas después de la cirugía. Una vez realizados estos ajustes de la potencia refractiva tras el implante del lente y tras un período de estabilización de la refracción posquirúrgica (normalmente cerca de 2 semanas), estos LIO presentan potencial para una corrección más precisa del astigmatismo, ya que cualquier astigmatismo inducido quirúrgicamente se puede medir con fiabilidad y porque es probable que la fusión entre la bolsa capsular y el lente haya ocurrido en el momento en que se corrige la refracción final. Estudios recientes han aportado resultados prometedores con estos lentes para corregir hasta 2.00 D de astigmatismo en todos los pacientes con astigmatismo residual < 0.50 DC. Cabe señalar que en el estudio publicado con estos lentes el número de pacientes fue bastante reducido (n = 5-10) y el seguimiento fue a corto plazo (hasta 12 meses), así que se necesita más investigación para determinar la eficacia a largo plazo de dichos lentes en un número mayor de pacientes.4

Láser de femtosegundo

Otro avance reciente en la cirugía de cataratas es el uso de láser de femtosegundo para ayudar en la realización del procedimiento quirúrgico. Con el láser de femtosegundo se pueden hacer incisiones de gran precisión en la córnea (en términos del ángulo de la incisión, posición, tamaño y profundidad) y también produce capsulotomías más uniformes respecto de su tamaño, forma y posición . Estos factores mejoran la centralización del LIO y brindan estabilidad y mayor previsibilidad del astigmatismo inducido quirúrgicamente, lo que indica que los continuos avances en la cirugía de cataratas a láser se traducen en mejores resultados para los pacientes con astigmatismo refractivo sometidos a cirugía de cataratas. Además, el uso de incisiones corneales arqueadas o relajantes limbares con láser de femtosegundo ofrece la posibilidad de realizar una corrección precisa del astigmatismo.5

LIO tóricos de alta potencia

Si bien niveles moderados de astigmatismo pueden corregirse de manera confiable durante la cirugía de cataratas, la corrección de astigmatismos corneales elevados (> 3.0 D) sigue siendo un desafío. Se han utilizado diversas aproximaciones para la corrección de astigmatismos corneales elevados durante la cirugía de cataratas, incluidos la combinación de LIO tóricos con incisiones relajantes limbares y el uso de LIO tóricos y posterior tratamiento residual con fotorrefractiva corneal. Más recientemente, el uso de LIO tóricos de alta potencia también se ha convertido en una opción para los pacientes con astigmatismo corneal elevado. Los resultados refractivos de estudios en los que se evaluaron LIO tóricos de alta potencia fueron en su mayoría positivos, aunque por lo general demostraron astigmatismo residual posquirúrgico más elevado (por ejemplo, Hoffman et al.6 observaron que el astigmatismo posoperatorio fue > 0.50 D en más del 50% de los pacientes con más de 2.50 D de astigmatismo preoperatorio) que en los estudios en que se examina la corrección de astigmatismos más bajos con LIO tóricos. Esto no es inesperado, puesto que pequeñas desalineaciones de los lentes tóricos de alta potencia pueden dar origen a astigmatismos residuales significativos.

Conclusiones

El astigmatismo es uno de los errores refractivos más comunes en la práctica clínica oftalmológica. Los astigmatismos no corregidos redundan en una amplia gama de déficits visuales y adaptaciones visuales de corto y largo plazo. Incluso relativamente pequeñas magnitudes de astigmatismo no corregido pueden afectar al rendimiento visual, especialmente en tareas de alta demanda de agudeza [visual]. Por lo tanto, la corrección precisa y segura del astigmatismo es fundamental, particularmente en pacientes que pretenden someterse a una cirugía de cataratas y desean una mejor visión postoperatoria sin gafas. Actualmente existe una amplia variedad de opciones de corrección refractiva para el tratamiento quirúrgico del astigmatismo, especialmente durante la cirugía de cataratas.

  1. Grunstein LL, Miller KM. Astigmatism management at the time of cataract surgery. Expert Rev Ophthalmol 2011; 6: 297–305.
  2. Visser N, Bauer NJC, Nuijts RM. Toric intraocular lenses: historical overview, patient selection, IOL calculation, surgical techniques, clinical outcomes, and complications.
J Cataract Refract Surg 2013; 39: 624–637.
  3. Kessel L et al. Toric intraocular lenses in the correction of astigmatism during cataract surgery. A systematic review and meta-analysis. Ophthalmology 2016; 123: 275-286.
  4. Lichtinger A et al. Correction of astigmatism after cataract surgery using the light adjustable lens: a 1-year follow-up pilot study. J Refract Surg 2011; 27: 639-642.
  5. Jain S, Hou J, Crispim J, Cortina M, DelaCruz J. Topografic impact of femtosecond laser assisted arcuate keratotomy prior to incision opening. American Academy of Ophthalmology (AAO) Annual Meeting, Abstract PO300, October 2014, Chicago, IL.
  6. Hoffman PC, Auel S, Hutz WW. Results of higher power toric intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 2011; 37: 1411-1418.
ArtículosCatarataNo. 11

Caso Catarata: Cirugía de cristalino con láser de femtosegundo en subluxación del cristalino

posted by adminalaccsa 22 Julio, 2015 0 comments

Caso Catarata:

Cirugía de cristalino con láser de femtosegundo en subluxación del cristalino

Dra. Bruna Ventura

Coordinadora
Dra. Bruna Ventura – Brasil

Panelistas
Dr. Mauro Campos – Brasil
Dr. Cesar Carriazo – Colombia

Datos de Contacto
Dra. Bruna Ventura – brunaventuramd@gmail.com
Dr. Mauro Campos – mscampos@uol.com.br
Dr. Cesar Carriazo – ccarriazo@carriazo.com

Introducción

Los casos de subluxación del cristalino pueden estar asociados a condiciones sistémicas, como el síndrome de Marfan, la homocistinuria y el síndrome de Weill-Marchesani. La subluxación del cristalino comúnmente resulta en eje visual parcialmente fáquico y error refractivo importante, frecuentemente con altos astigmatismos lenticulares y anisometropia.

La cirugía del cristalino en esos ojos tiene dos grandes desafíos: la confección de la capsulorrexis y la centralización del complejo bolsa capsular/lente intraocular (LIO). La capsulorrexis consiste en un desafío, una vez que generalmente hay una elasticidad aumentada de la cápsula anterior y una disminución de la contra-tracción al hacer la capsulorrexis con pinza de utrata, debido a la fragilidad zonular.

Caso clínico

Se presenta un caso de una paciente femenina de 19 años con subluxación del cristalino en ambos los ojos (AO) (Figura 1). Su mejor agudeza visual era de 20/100 en AO con una refracción de -12.00 +1.00 x 50o en ojo derecho (OD) y -11.00 +4.50 x 110o en ojo izquierdo (OI). Decidimos operar primero su OI. En este ojo, tenía un astigmatismo corneal de +0.80 dioptría (D) x 4o medido por el topógrafo y de +1.00 D x 178o medido por el biómetro óptico.

Preguntas para los invitados:

1. En estos casos de subluxación de cristalino, su primera opción de abordaje para ayudar en el desafío de la confección de la capsulorrexis es utilizar el láser de femtosegundo o prefiere seguir con la técnica de facoemulsificación convencional, utilizando pinza de utrata?

2. ¿Cuál(es) es(son) su(s) estrategia(s) preferida(s) para centralizar el complejo bolsa/LIO en esos casos?

3. Cuando el láser de femtosegundo surgió en el mercado, muchos médicos cuestionaron la resistencia de la capsulotomía hecha por el láser y el riesgo de tener una rotura radial al inserir un anillo endocapsular. Yo nunca tuve esa complicación. Hay trabajos en la literatura enseñando que las actualizaciones en los softwares de las distintas plataformas resultaron en una disminución significativa de tags y roturas radiales. Un trabajo recién publicado incluso mostró que el LenSx, después de la inclusión del SoftFit, produce capsulotomías con características muy semejantes a las capsulorrexis manuales. Además, el término de la curva de aprendizaje también es un factor importante. ¿Usted ya tuvo una rotura radial al poner un anillo endocapsular después de hacer una capsulotomía con el láserde femtosegundo?

4. ¿En ese caso, consideraría algún abordaje quirúrgico para disminuir el astigmatismo refraccional final?

Dr. Mauro Campos

Se trata de un paciente con subluxación del cristalino relacionado probablemente al síndrome de Marfan. En este caso el cirujano eligió utilizar el láser de femto, el anillo intracapsular y la amputación del háptico (técnica de Ventura). El paciente presentó en el posoperatorio reciente un excelente resultado anatómico y funcional. No se brindó información sobre el poder dióptrico del LIO.

  1. En los casos de subluxación en paciente jóvenes es indicado el uso del láser de femto. Con esta tecnología es posible centrar la rexis con mejor control sobre la posición real del lente intraocular en el posoperatorio. Por ser un paciente joven y, probablemente, por tener una cápsula más elástica, la rexis manual es siempre un desafío. Además, la tracción manual puede aumentar el estrés zonular y ampliar la luxación.
  2. Realizaría la rexis un poco más amplia de lo que normalmente haría en un caso de catarata sin luxación. Dependiendo del implante que será utilizado, posicionaría el centro de la rexis. Si, como en el caso anterior, adopto la amputación del háptico, parece adecuado descentrar la rexis hacia el lado de la amputación. Rutinariamente centraría la rexis lo más cerca posible del área visible del cristalino. La utilización de rexis igual o mayor de 6 mm puede reducir el riesgo de contracción capsular.
  3. Hacemos la faco hace cerca de 6 meses y hasta ahora no tuvimos accidentes con la rexis. Las plataformas de femto más actuales realizan la rexis de manera más confiable
  4. No planificaría la reducción del cilindro en este caso, aun con incisiones relajantes.

Observaciones personales: La enfermedad zonular en el caso presentado es progresiva. Eso no significa necesariamente que el paciente tendrá luxación progresiva del saco-LIO, pero es una posibilidad que se debe considerar. Así, en este caso, me parece fundamental conocer la biometría. En caso de que el poder dióptrico da la LIO estuviera próximo de cero, elegiría la afacia.

Reconozco a la técnica Ventura como una solución interesante, pero no dejaría la punta del háptico como aparece en el video. La punta no debería tener una terminación perforante. Sugiero calentar la extremidad del segmento amputado para reducir el riesgo de perforación y posterior descentración del LIO.

Felicito a los autores por la excepcional resolución del problema.

Dr. Mauro Campos
Video
Dr. Cesar Carriazo
  1. Actualmente todos mis casos de debilidad zonular los hago con la tecnología de femtosegundo, ya que de esta manera el estrés zonular es mínimo y se puede planear mejor la cirugía.
    Esta máquina permite descentrar la capsulorrexis si se quisiera recentrar todo el complejo lenticular que está desplazado.
  2. En estos casos descentro la capsulorrexis con el femtofaco ligeramente, realizo una faco con parámetros bajos manteniendo y vigilando el saco capsular con un gancho manipulador, y una vez terminada la faco y habiendo aspirado todos o casi todos los restos corticales introduzco un anillo de tensión capsular. Corto parcialmente el háptico del lente y lo hiperflexiono a tener contacto con la óptica del lente. Esto hace que pierda la mayor parte de la memoria tensil de ese lado. Luego, lo introduzco y lo centro en el saco. Esta es la técnica de Ventura con una ligera modificación que me ha permitido además del recentramiento una buena estabilización.
    Por norma siempre busco solucionar los problemas de la forma más fisiológica y con la técnica descrita estamos centrando el lente, pero el complejo bolsa capsular/LIO continúa descentrado e inestable. Por esta razón lo que idealmente y fisiológicamente debe ser la conducta correcta es fijar uno de los hápticos en el sitio de mayor estrés zonular. Esto daría mayor tranquilidad para el futuro de estos pacientes jóvenes. Pero esta técnica implica un mayor reto quirúrgico y aumenta el riesgo de complicación intraoperatoria.
  3. Uso la plataforma Catalys, que es muy estable y predecible. Nunca he tenido rotura radial habiendo hecho la capsulotomía con este femto. Debo anotar que estoy usando el láser hace poco tiempo y son muy pocos los pacientes a los que les he tenido que poner anillos de tensión cápsular.
  4. Sí. Aunque el astigmatismo es bajo, es contra la regla, por lo que durante el mismo procedimiento programaría la corrección astigmática haciendo una incisión relajante intraestromal.
Dr César Carriazo
Resolución del caso por la Dra. Bruna Ventura:

En este caso decidimos utilizar el láser de femtosegundo asociado a la técnica Ventura de amputación del háptico del LIO (Video). El láser de femtosegundo: 1) permite hacer la capsulotomía de forma descentrada en relación al limbo para que se quede más centrada en relación al cristalino subluxado; 2) no tracciona la zónula restante durante la confección de la capsulotomía, y 3) puede hacer incisiones relajantes en la córnea para disminuir el astigmatismo corneal. En el caso presentado, hicimos la incisión principal en el eje más curvo de la córnea y una incisión relajante intraestromal de 45o a 180˚ de la incisión principal. Con este abordaje, el astigmatismo refraccional de la paciente disminuyó de aproximadamente +1.00 D contra la regla para +0.25 D x 90o.

La técnica Ventura de amputación del háptico del LIO está bien descrita en la literatura. En esta técnica insertamos un anillo endocapsular para expandir el saco capsular en sus 360˚ y para relajar la zónula, disminuyendo así el estrés en la zónula restante. Pensamos que este procedimiento estabiliza mejor el saco, evita descentración y progresión de la debilitación zonular. La amputación de uno de los hápticos de un LIO hidrofóbico de tres piezas tiene el objetivo de descentrar el LIO dentro del saco capsular, aproximando uno de los bordes del lente al anillo endocapsular, centrando así el lente en el eje visual, a pesar del saco todavía descentrado anatómicamente.

En el primer día de posoperatorio, la paciente presentó iridofacodonesis mínima y el LIO estaba ocupando todo el eje visual. Tres semanas después, la paciente tenía una agudeza visual de 20/20 con una refracción de -0.25 +0.25 x 90o.

CatarataNo. 11

Lo Mejor de ASCRS/ALACCSA-R 2015 en Catarata

posted by adminalaccsa 22 Julio, 2015 0 comments

Lo Mejor de ASCRS/ALACCSA-R 2015 en Catarata.

Dra. Bruna Ventura

El Congreso Conjunto de ASCRS y ALACCSA-R 2015 trajo muchas novedades y discusiones interesantes entre los cirujanos de catarata. Los principales temas que me llamaron la atención fueron los distintos aspectos de la cirugía de femtocatarata; nuevas opciones de aparatos para confeccionar automáticamente la capsulotomía; el nuevo inyector del anillo de Malyugin; los distintos lentes intraoculares disponibles para obtener la multifocalidad; un lente intraocular desarrollado para casos de astigmatismos corneales irregulares; el uso trans-zonular de medicamentos en la cirugía de catarata; y los cambios en la última actualización de la calculadora de ASCRS para ojos pos-cirugía refractiva. Además, muchas sesiones discutieron el manejo de complicaciones quirúrgicas y casos complejos de catarata.

Femtocatarata

Se discutió el uso del femtosegundo en la cirugía de catarata, los distintos escenarios en que el láser puede ser efectivamente usado y cómo podemos evitar complicaciones con él.

El Dr. Steve Slade (EUA) presentó los resultados de un estudio del Dr. Chandra Bala (Australia), publicado en Agosto de 2014 en el Journal of Cataract and Refractive Surgery, en que el borde de la capsulotomía hecha por distintas plataformas de láser y el borde de la capsulorexis hecha con la técnica manual fueron analizadas con microscopía electrónica. El estudio enseñó que el LenSx (Alcon Laboratories Inc, Ft Worth, EEUU) pos-SoftFit, fue el más parecido a la capsulotomía manual en relación a la lisura y homogeneidad de su capsulotomía.

Los Dres. Abhay Vasavada (India) y Armando Crema (Brasil) enseñaron los resultados del uso del láser en casos de catarata polar posterior. Utilizando esta técnica, el Dr. Vasavada reportó una disminución en las roturas de cápsula posterior en estos casos.

Yo enseñé un caso de subluxación del cristalino en que utilicé el femtoláser asociado a la técnica Ventura de amputación de una de las hápticas del LIO para centralizar la óptica del lente en el eje visual, a pesar de la descentración de la bolsa. En estos casos el láser es útil por crear la capsulotomía sin estresar la zónula (Figura 2).

También, puede corregir parte del astigmatismo corneal, a través de incisiones relajantes.

Distintos aspectos de las incisiones relajantes hechas por láser fueron discutidos, siendo los principales: 1) Si es mejor hacerlas transepiteliales o intraestromales; 2) Cuál es el resultado a largo plazo; 3) Cuál nomograma usar. Todavía no hay un consenso en cuanto a los mejores nomogramas, pero en este congreso vimos muchos médicos presentando sus resultados y posiblemente en un futuro próximo tendremos este aspecto bien definido. Mientras tanto, lo que está claro es que debemos partir de los nomogramas hechos para el cuchillo de diamante y adaptarlos para los resultados con el láser.

Ellos utilizaron el LenSx para hacer una femtodelineación, creando trés cilindros en la catarata, que eran facoemulsificados antes de la parte posterior del núcleo (Figura 1).

Capsulotomías automáticas

Dos aparatos que realizan capsulotomías de forma automática utilizando una tecnología distinta de la del láser de femtosegundo fueron presentados por los Drs. David Chang (EUA) y Richard Lindstrom (EUA). Uno de ellos es el Zepto (Mynosys, Fremont, EUA), un aparato desechable que es insertado en la cámara anterior en el momento de hacer la capsulotomía. Utiliza nano pulsos en la velocidad de zepto (un millón de veces más pequeña que el femto) para hacer la capsulotomía. El otro es el CAPSULaser, que es un termoláser. Para usarlo, la cápsula anterior es teñida con azul de Tripan, que absorbe el láser, permitiendo que el termoláser haga la capsulotomía. El Zepto y el CAPSULaser todavía están en la etapa experimental, pero son aparatos prometedores. Probablemente en los próximos congresos veremos estudios comparando las características de la capsulotomía hecha con ellos, con el femtoláser y con la técnica manual.

Figura 1.
Figura 1.
Figura 2: Imagen trans-quirúrgica enseñando la capsulotomía hecha por el femtoláser en un caso de subluxación del cristalino (Imagen cedida por la Dra. Bruna Ventura).

Al utilizar el Zepto y el CAPSULaser, la técnica quirúrgica es muy parecida a la técnica convencional de cirugía de catarata: el cirujano hace las incisiones con cuchillo y llena la cámara anterior con viscoelástico. Lo que cambia es que en el momento de hacer la capsulotomía anterior utiliza uno de los aparatos en vez de la pinza. Eso puede ser una ventaja de estos aparatos sobre el femtoláser: como la técnica quirúrgica sigue igual a la técnica convencional hasta la capsulotomía, en los pacientes con pupila pequeña podríamos utilizar dilatadores pupilares tradicionales antes de hacer la capsulotomía. A pesar de que algunos cirujanos han enseñado el uso de dilatadores pupilares antes de hacer la capsulotomía con el femtoláser, en estos casos hay que cerrar las incisiones antes de aplicar el láser y ajustar la energía del láser cuando no se quita el viscoelástico de la cámara anterior. En contrapartida, diferentemente del láser de femtosegundo, estos dos nuevos aparatos sólo hacen la capsulotomía, mientras el femtoláser también hace la incisión principal, la paracentesis, incisiones arqueadas y la facofragmentación.

Nuevo inyector del anillo de Malyugin

El anillo de Malyugin ya está disponible comercialmente hace más de seis años, pero recién hubo cambios en su inyector para facilitar su uso. Estas modificaciones fueron propuestas por el Dr. Robert Osher y presentadas en el congreso. Las modificaciones ocurrieron en la punta del inyector, con la finalidad de facilitar el introducir y retirar el anillo del ojo, disminuyendo los pasos necesarios y el tiempo quirúrgico dispensado poniendo y quitando el anillo.

Lentes intraoculares para obtener la multifocalidad

Los distintos métodos disponibles para proveer la multifocalidad siempre son temas recurrentes en los congresos. Este año, una sesión muy interesante moderada por los doctores Eduardo Chavez Mondragón (México) y José Luis Rincón (Venezuela) consistió de varias charlas de personas de distintas partes del mundo hablando de sus preferencias para tratar la presbicia en el momento de la cirugía de catarata. Fueron discutidas las ventajas y limitaciones de lentes multifocales refractivas y difractivas con diferentes poderes de adición; de lentes trifocales, y del lente de profundidad de foco extendido llamada Symfony (Abbott Medical Optics, Santa Ana, California, USA).

El lente Symfony es una nueva opción para lograr la multifocalidad. Muchas charlas y estudios fueron presentados en el congreso enseñando los resultados con este lente, que funciona de manera diferente a los lentes multifocales y trifocales. Los lentes multifocales difractivos dividen la luz en distintas proporciones para cerca y lejos, dependiendo del fabricante, mientras los refractivos no, pero ambos proveen la multifocalidad creando dos puntos de enfoque de la luz. Los lentes trifocales crean tres puntos de enfoque de la luz. De manera distinta, el Symfony, a través de la difracción de la luz por su tecnología de echelette, crea un foco con profundidad extendida, permitiendo que el paciente obtenga la multifocalidad.

En la sesión de “ASCRS Innovators 2015”, el Dr. Kevin Waltz (EUA) explicó la tecnología usada por el lente Symfony. La combinación de principios difractivos y refractivos en este lente extiende el foco y neutraliza la aberración cromática de la cornea, teóricamente logrando la multifocalidad sin pérdida de la calidad de la visión. El Dr. Carlos Palomino (España) en una otra sesión presentó sus resultados con este lente. En su experiencia, hay menos pérdida en la sensibilidad al contraste y menos trastornos visuales, como halos y deslumbramientos, que con los lentes multifocales difractivos y trifocales.

A pesar de que el lente Symfony es una opción para obtener la multifocalidad, la visión de cerca con este lente parece no ser plena cuando ambos ojos son emétropes. Por eso, fue común en el congreso ver cómo los cirujanos planifican que el ojo dominante quede emétrope y que el ojo no-dominante quede un poco miope, creando una mini-monovisión y, con esta estrategia, optimizando la multifocalidad.

Lente intraocular para astigmatismos corneales irregulares

En una sesión coordinada por el Dr. Miguel Srur (Chile) sobre casos desafiantes en la cirugía de catarata, el Dr. Fernando Trindade (Brasil) presentó sus resultados del implante del lente Filtro Estenopeico Xtra Focus (Morcher GmbH, Stuttgart, Germany) en ojos con astigmatismo irregular (Figura 3). En otra sesión, el Dr. Robert Osher (EUA) enseñó un caso de una paciente pseudofáquica con alto astigmatismo corneal irregular pos-queratotomía radial en que implantó este lente. En el pos-operatorio, la paciente obtuvo significativa mejora de la agudeza visual.

Este lente fue desarrollado por el Dr. Claudio Trindade (Brasil) específicamente para ojos con astigmatismo corneal irregular, como pos-queratotomía radial, pos-transplante penetrante, pos-trauma ocular o con queratocono avanzado, asociado o no a defectos iridianos. Es un lente de pieza única, diseñado específicamente para implante en el sulcus, hecho de material acrílico hidrofóbico negro y con un pinhole. Tiene 14 mm de diámetro total y un pinhole con 1.3 mm de diámetro. A través del efecto pinhole, el lente disminuye el círculo de confusión de la retina, mejorando la visión del paciente.

La versión inicial del lente tenía tres hápticas circulares, que fueron substituidas en la versión actual por dos hápticas parecidas con las hápticas tradicionales en “S” invertido. Este lente no tiene poder, siendo siempre asociado a un lente implantado en el saco capsular para corregir la ametropía del paciente. Además, a pesar de ser un lente negro, su material es 100% transparente a la luz infrarroja, lo que permite el examen de las estructuras detrás del lente.

Figura 3: Lente Filtro Estenopeico Xtra Focus para casos de astigmatismos corneales irregulares. A) Versión inicial del lente, con tres hápticas circulares; B) Versión actual del lente, con dos hápticas en “S” invertido; C) Simulación del lente implantado en el sulco, asociado a un lente en la bolsa (Imágenes cedidas por el Dr. Claudio Trindade).
Figura 4: Una simulación del uso de la versión 4.6 de la calculadora de ASCRS para ojos pos-cirugía refractiva.
Medicamentos trans-zonulares

Algunos médicos hablaron de su experiencia con la aplicación trans-zonular de una formulación que mezcla antibiótico y corticoide al final de la cirugía de catarata. Eso permite que la cirugía sea “dropless”, sin el uso de gotas en el pos-operatorio, lo que elimina problemas de adherencia al tratamiento y la incomodidad con el uso de gotas. Hay dos combinaciones de drogas disponibles actualmente: la asociación de triamcinolona y moxifloxacino, y la asociación de triamcinolona, moxifloxacino y vancomicina.

La solución inyectada a través de la zónula es opaca. Entretanto, muchos pacientes no la presentan más en el eje visual en el primer día de pos-operatorio, no habiendo repercusión en la agudeza visual. Otros sí la presentan, lo que disminuye discretamente la agudeza visual en el pos-operatorio inmediato.

Esta nueva manera de administrar las drogas después de la cirugía de catarata ha sido discutida en los últimos congresos y es promisoria. Entretanto, todavía hacen falta estudios para definir su eficacia y seguridad.

La nueva versión de la calculadora de ASCRS para ojos pos-cirugía refractiva

En el website de ASCRS podemos encontrar una calculadora para ayudarnos en la elección del poder de lente a ser implantado en ojos pos-cirugía refractiva (www.iolcalc.org/). Esta calculadora fue desarrollada por los doctores Warren Hill, Li Wang y Douglas Koch, y está disponible hace años. En el comienzo de abril fue lanzada la versión 4.6, con algunas modificaciones que fueron presentadas en el congreso (Figura 4).

La gran ventaja de esta calculadora es que el médico escribe los datos del paciente (como la refracción antes de la cirugía refractiva y la refracción actual, y datos actuales de la topografía, la tomografía y la biometría óptica) y la calculadora presenta los resultados de varios métodos distintos usados para calcular el poder del lente intraocular a ser implantado en ojos pos-cirugía refractiva. También, calcula la media de esos resultados.

Antes de esa actualización, los métodos incluidos eran divididos en tres grupos: 1) Métodos basados en la queratometría pre-LASIK/PRK y en el cambio refractométrico inducido por la cirugía refractiva; 2) Métodos basados en el cambio refractométrico inducido por la cirugía refractiva y en la queratometría pos-LASIK/PRK, y 3) Métodos que solo utilizan datos pos-LASIK/PRK.

En la versión 4.6, fueron excluidos de la calculadora los métodos del primer grupo, pues son menos precisos que los demás. También, fueron incluidas nuevas fórmulas, como la basada en los datos de la tomografía de coherencia óptica (OCT) RTVue (Optovue Inc, Fremont, EUA). Esta fórmula de OCT utiliza el poder corneal total, el poder de la cara posterior de la cornea y el espesor de la cornea obtenidos por la OCT, juntamente con la longitud axial y la profundidad de cámara anterior obtenidas por el IOL Master (Carl Zeiss AG, Oberkochen, Germany), para calcular el poder de lente a ser implantado.

Por fin, no podía dejar de mencionar el reconocimiento dado al Dr. Marcelo Ventura (Brasil), por ser el invitado de honor del congreso este año (Figura 5). Este premio es un reflejo de toda una vida dedicada a la oftalmología, siendo el co-fundador del Hospital de Ojos de Pernambuco (HOPE) y de la Fundación Altino Ventura (FAV), en Recife, Brasil. En la Fundación Altino Ventura, han sido entrenados 229 residentes, 128 fellows brasileños y 28 fellows extranjeros; se han atendido a más de 7 millones de pacientes de pocos recursos, y se han operado más de 220,000 mil pacientes. El Dr. Marcelo, además de dedicarse a la cirugía de catarata en adultos, tiene una historia de más de 20 años en la cirugía de catarata congénita, habiendo publicado varios trabajos en ese tema y desarrollado nuevas técnicas quirúrgicas.

¡El Congreso Conjunto de ASCRS y ALACCSA-R 2015 fue un éxito! Sin duda fue una gran oportunidad para actualizarnos, discutir distintas opiniones tanto para casos complejos como rutinarios de catarata, ver las innovaciones en lentes intraoculares y tecnología, y ser expuestos a nuevas maneras de resolver problemas antiguos.

ArtículosCatarataNo. 8

Artículo Especial: Una técnica alternativa para el manejo de cataratas densas con Femto.

posted by adminalaccsa 6 Febrero, 2015 0 comments
Artículo Especial:

Una técnica alternativa para el manejo de cataratas densas con Femto.

Dr. Luis Escaf - Colombia / escaff@gmail.com

La nueva forma de abordar las cataratas con Femtosegundo se ha ido abriendo a paso lento, en el mundo de la cirugía de la catarata y la cirugía facorefractiva.

La información que recibimos a diario en congresos ,revistas, cursos, foros , seminarios, nos abruma , confunde y pone nervioso a muchos cirujanos ya que esto implica un cambio de mentalidad, en lo económico, en la técnica, en como ofertar y cobrar esta tecnología, como enseñar faco a las nuevas generaciones .

Oímos comentarios como:

Llego para quedarse, el que no lo tenga saldrá del mercado, ahora si los lentes intraoculares van a quedar bien centrados y calculados, hay menor perdida de células endoteliales, menos energía ultrasónica utilizada, menos cantidad de liquido utilizado, los cirujanos no expertos ahora si podrán operar todas las cataratas y otras cosas más.

Nos hacemos la pregunta ¿Cuanto de esto es verdad, cuanto de esto es ciencia y cuanto de esto es marketing?

La tecnología de femtosegundo para catarata fue aprobada por la FDA en 2012 .

Actualmente existen distintas plataformas de femtosegundo para catarata como son; (fig. 1)

  1. Lensx (Novartis-Alcon)
  2. Catalysis (Abbott)
  3. Lensar
  4. Victus (B &L)
  5. Z-8 (Ziemmer).

Se considera que actualmente hay unas 780 maquinas en el mercado mundial y unos 3.500 cirujanos entrenados y se han realizado 330.000 cirugías con esta nueva tecnología.(agosto 2014)

Actualmente todas las plataformas en general realizan los mismos pasos quirurgicos;

  1. Capsulotomia
  2. Ablandamiento del núcleo
  3. Incisiones relajantes corneales
  4. Incisiones corneales para faco (principal y accesoria).

Despues de realizar los pasos anteriores ,hay que utilizar una maquina de faco (ultrasonido) para extraer la catarata que a sido parcialmente fracturada y parcialmente ablandada por el femtosegundo.

La gran mayoría de las cirugías realizadas y artículos publicados coinciden en que la efectividad para realizar capsulotomias precisas, centradas y libres en todas las plataformas es muy reproducible en cuanto al centraje, redondes y continuidad.

Esta cuestionado la efectividad de realizar incisiones relajantes para corregir astigmatismo Vs el uso de lentes toricos para conseguir el mismo propósito.
Las incisiones para realizar la facoemulsificacion (principal y accesoria) no siempre quedan sin puentes de tejido interno y un porcentaje de veces hay que completarlas con bisturí de acero o diamante.

Con respecto al ablandamiento existen diferentes patrones (circular, cubos, rectángulos) y diferentes líneas de división del nucleo.

Hay que tener en cuenta que hay que dejar una zona de seguridad de 500 a 800 micras (fig 2) desde donde se inicia el ablandamiento del núcleo hasta la capsula posterior con el fin de no ir a producir una ruptura o debilitamiento de ella ,igualmente la energía no puede sobrepasar del borde de la dilatación del iris so pena de lesionarlo.

Estos dos hechos no son tan importantes cuando la catarata tiene un grado de dureza menor de 4+ ya que en estos casos el ablandamiento es suficiente para que la punta del facoemulsificador utilizando bajos poderes de ultrasonido termine de fracturar y eliminar los restos nucleares y corticales de la catarata.

Hay 2 situaciones en las cuales se a cuestionado el Femtosegundo en la cirugia de la catarata.

  1. La ruptura de la capsula posterior (RCP) (fig 3)producida por una combinación entre el gas liberado al realizar la fotodisrupción del tejido y el liquido de la hidrodisección que puede producir un desplazamiento de la catarata hacia arriba produciendo bloque de la capsulotomia y una RCP con todas la implicaciones que esto supone.
  2. El otro punto es que el femtono es efectivo en cataratas densas.(fig 4)

Denominamos cataratas densas aquellas de más de 4.5 +, brunescentes, morganianas y negras.

 Nuestra experiencia con femtosegundo para cirugía de catarata.

Adquirimos el Laser femtosegundo (LenSx 2.23 –Novartis –Alcon) e iniciamos nuestra propia experiencia y empezamos con cataratas de más de 4.5 +, todo lo contrario de lo que se aconseja.

Para evitar la complicación de la RCP durante la hidrodisección usamos la técnica antibloqueo descrita por nosotros hace varios años y que ha sido publicada en el portal web de Alaccsa y otras revistas (Eyeworld.Oct 2014).

Despues de realizar la capsulotomia y ablandamiento con el femto , sin haber realizado hidrodisección procedemos a realizar un corte profundo con el ultrachopper en el centro de la catarata y un poco en la periferia , procedemos a fracturar con un prechopper mecanico (Akahosi o Escaf prechopper) introduciéndolo por el surco realizado previamente. Se obtienen asi 2 mitades de catarata , observándose como se libera el gas atrapado en la parte posterior (fig 5). Procedemos a realizar la hidrodisección la cual es segura ,ya que el liquido fluye por entre las 2 mitades sin hacer tensión sobre la capsula posterior.

Despues realizamos la extracción de la catarata con ultrasonido torsional.

El abordaje de las cataratas densas cuando combinamos la cirugía con Femto y Ultrachopperque ha sido exitoso en los 40 casos que hemos realizado hasta ahora que incluye cataratas morganiana (1 caso) cataratas 4.5 + (30 casos) cataratas más de 5 +(9 casos).

La técnica que estamos usando comprende la maniobra antibloque para evitar la RCP y después completar la fractura usando Ultrachopper ya sea con sostenedor de núcleo o divide y conquista.(Fig 6)

Hemos acuñado la sigla U-FlACS (ultrachopperfemtosecondassisted cataractsurgery) para esta nueva técnica que a demostrado ser segura, efectiva para manejar cataratas densas.

Los operatorios son muy tranquilos y las corneas están transparentes o con minimo edema. (Fig 7)

Que ventaja le vemos a esta técnica ?

La capsulotomia ya esta prefabricada, en este tipo de cataratas las cámaras son más estrechas por el diámetro aumentado de la catarata lo que al realizarla manualmente hay dificultad.

Al ablandar el núcleo con el femto se utiliza menos energía ultrasónica al extraer la catarata. Excepto en cataratas muy densas y morganiana que el ablandamiento del núcleo es imposible o muy poco efectivo con el femto y aquí es de mucha utilidad el uso del ultrachopper para terminar de fracturar 100 % la catarata.

Esperamos tener un numero de cirugías más grande para evaluar diferentes parámetros como son líquidos utilizados, tiempo efectivo de cirugía, CDE, recuento endotelial y compararlos con un grupo control donde se hace cirugía convencional .

Se pueden ver algunos videos relacionados con la técnica U-Flacs en Youtube

Fig. 1
Fig. 2
Fig. 3
Fig. 4
Fig. 5
Fig. 5.2
Fig. 6
Fig. 7
Video cortesía Dr. Luis Escaf
ArtículosCatarataNo. 7

Artículo Especial: Decisión e indicación del lente intraocular en la catarata infantil

posted by adminalaccsa 6 Noviembre, 2014 0 comments

Artículo Especial: Decisión e indicación del lente intraocular en la catarata infantil


Dra. Ana Paula Silveira Rodrigues – Brasil

El tratamiento de catarata que más dudas plantea es el uso de lentes intraoculares (LIO) para corregir la afaquia.

Entre esas dudas está el momento del implante de los LIO: tras la remoción de la opacidad ocular (Implante primario) o en un segundo momento, después que los ojos pediátricos hayan sufrido todas las alteraciones relacionadas con el crecimiento ocular (implante secundario). Esta duda es aún mayor cuando el paciente es un bebé. Ya es consenso en la literatura1-3 de que niños mayores de dos años de edad se benefician del implante primario, pero para los que tienen menos de dos años, los resultados no son tan claros.

Estas dudas motivaron la realización del primer estudio multicéntrico, prospectivo, aleatorio de catarata congénita, el “Infant Aphakia Treatment Study (IATS)4”. El principal objetivo de este estudio –encabezado por Scott Lambert de la Universidad Emory (Atlanta)– fue evaluar la rehabilitación de bebés con catarata unilateral. Después de la cirugía de catarata, se trató la afacia en un grupo con LIO y en otro con lentes de contacto. En este estudio participaron bebés con catarata congénita que tenían entre 1 y 6 meses de vida, y los resultados se publicaron después de 1 y 5 años de seguimiento. Se evaluaron varios factores, como los resultados visuales, las complicaciones y las tasas de segunda operación, el cumplimiento con la oclusión y el estrabismo, entre otros, lo que culminó en diversas publicaciones.

Los resultados visuales, ya sea durante el primer o el quinto año de seguimiento, se asemejaron mucho en los dos grupos, aunque las tasas de complicaciones y de segunda operación fueron mayores en el grupo de bebés con LIO, lo que nos motivó a usar lentes de contacto en bebés para corregir la afaquia.5,6,11

Otra conclusión importante de este estudio fue que el tratamiento posoperatorio es fundamental para un buen resultado visual, además de contar con refracciones actualizadas en ambos grupos, el uso adecuado de la corrección y la máxima reducción posible de la ambliopía con oclusión del ojo contralateral, de acuerdo con los protocolos establecidos. La mejor observancia al tratamiento oclusivo estuvo directamente relacionada con la agudeza visual. Por consiguiente, las mejores agudezas visuales produjeron mejores observancias a la oclusión, lo que se ve a menudo en la práctica diaria. Como también ya se ha demostrado, esta etapa del tratamiento posoperatorio depende mucho de los padres y los responsables por el cuidado del paciente.7

Los recientes avances en instrumentos y técnicas quirúrgicas en ojos de niños han permitido una disminución significativa de las tasas de complicaciones, pero a su vez aumentaron las preocupaciones con los resultados refractivos.

Los ojos pediátricos presentan algunas peculiaridades que siempre se deben recordar: menor diámetro anteroposterior, curvaturas corneales más acentuadas y cámara anterior estrecha.8 Todos estos parámetros están involucrados en la biometría. Además de estas características, el ojo del niño está en crecimiento. Este crecimiento es rápido en los primeros dos años de vida y continúa de manera menos acelerada hasta alrededor de los 10 años, cuando la longitud axil del ojo alcanza el valor correspondiente al de los ojos de los adultos. Se ha demostrado por medio de estudios que los ojos crecen en torno de 0,62 mm/mes en los primeros 6 meses de vida, 0,19 mm/mes entre los 6 a 18 meses y 0,01 mm/mês hasta los 18 años, y el mayor crecimiento sucede en los primeros 24 meses de vida.8

Otra dificultad para realizar la biometría de estos niños tiene que ver con la técnica y la exactitud de las pruebas. Para la prueba de biometría dependemos de la colaboración del paciente (fijación y centralización adecuadas), lo que en la mayoría de las veces no se consigue con bebés y niños pequeños. Una opción para la falta de cooperación de estos pacientes sería la sedación; pero el decúbito dorsal, por efecto de la gravedad en el ojo, sería un agravante adicional que podría provocar error biométrico por aplanamiento ocular. Los errores en la medida de la longitud axil son los que más contribuyen para el error en el cálculo del poder del lente intraocular. Se asigna 2,5 D para cada milímetro de error en ojos emétropes y se aumenta este valor para 3,75 D en ojos menores (20 mm).

Art. Catarata Infantil

Art. Catarata Infantil

Al mismo tiempo que se atribuyen al “shift miópico” las discrepancias refractivas tardías, los errores refractivos precoces se atribuyen a los errores de cálculo del lente intraocular.

La longitud axil ocular puede obtenerse mediante las técnicas de contacto o inmersión. En el método de contacto existe la posibilidad de haber compresión corneal, lo que podría disminuir más aún la longitud axial. Por otro lado, el método de inmersión eliminaría este factor y ha demostrado ser superior en adultos. Sin embargo, en una investigación realizada por la Academia Estadounidense de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo (AAPOS) se constató que el método más utilizado por los cirujanos es el de contacto, principalmente por la facilidad de poder hacer la prueba en el propio centro quirúrgico.9

Todas las fórmulas disponibles para el cálculo del poder del LIO fueron creadas para adultos. Hasta el momento no existe ninguna fórmula para ojos pediátricos, un motivo más para posibles errores de cálculo. La literatura médica dispone de varios estudios en los que se han comparado las distintas fórmulas para el cálculo del LIO, pero las variables involucradas en la población pediátrica son numerosas.

Entre las opciones de refracción “target” en el posoperatorio disponemos de emetropía, miopía, hipermetropía, anisometría y monovisión. Las dos primeras opciones, emetropía y miopía, presentan ventajas en un primer momento porque corrige la ametropía y, por lo tanto, disminuye la posibilidad de ambliopía, que es la principal causa de falla visual en niños sometidos a cirugía de catarata. Pero a largo plazo, con el crecimiento ocular de los ojos infantiles ‒“shift miópico”‒, la manifestación de altas miopías es inevitable. Las dos últimas opciones, anisometropía y monovisión, son las que menos se utilizan.

Art. Catarata Infantil

Art. Catarata Infantil

La tendencia y la evidencia revelan que la mejor opción de corrección sería realizar una hipermetropía leve inicial corregida con gafas, para que en el futuro, cuando llegue a la edad adulta, el paciente alcance la emetropía.10

Y, finalmente, ¿qué LIO escogemos para los niños? ¿Cuál es el LIO ideal para niños?

Nuevamente, lo que disponemos en la literatura son resultados obtenidos en adultos que se extrapolan para los niños. No podemos olvidar que, en Estados Unidos, la Food and Drug Administration (FDA) aprobó el uso de LIO solamente para mayores de 18 años; para menores de esta edad se considera “off label”. El uso de LIO en niños se debe llevar a cabo tras examen oftalmológico cuidadoso y después de abordar con los padres y los responsables de su cuidado los riesgos y beneficios de los lentes intraoculares. Este hecho se comprobó aún más después que en el Infant Aphakia Treament Study se hubiese demostrado que los resultados visuales en bebés habían sido similares en los dos grupos aleatorizados. Sin embargo, el grupo con lente intraocular presentó muchos más efectos adversos y la necesidad de una segunda operación que el grupo que tuvo corrección con lentes de contacto.6,11

En una investigación realizada con médicos miembros de la AAPOS publicada en 2007 se demostró que los lentes más usados por los cirujanos son los de acrílico hidrofóbico. Además, se constató que el lente de una sola pieza es la primera opción para implantes en la bolsa capsular y el con tres piezas, para los implantes en el surco. Los lentes multifocales se utilizan muy poco debido a las limitaciones de su uso.12 Un buen resultado con los lentes multifocales depende de una biometría precisa y un buen centrado del lente intraocular, factores que aún no hemos logrado en el tratamiento de la catarata infantil.

Una de las principales complicaciones en el posoperatorio de catarata en niños es la opacidad del eje visual. Las tasas varían mucho en la literatura, pero factores tales como la técnica quirúrgica y la elección adecuada del LIO parecen disminuir dichas tasas significativamente.13,14

Por lo tanto, cuando optamos por tratar un niño con catarata y, principalmente si es bebé, debemos tomar en cuenta todos los factores descritos anteriormente. Una decisión consciente y compartida con los padres es fundamental para el éxito visual de estos niños.

  1. Wilson ME, Apple DJ, Bluestein EC, Wang X-H. Intraocular lenses for pediatric implantation: biomaterials, designs, and sizing. J Cataract Refract Surg 1994; 20:584-591
  2. Wilson ME. Intraocular lens implantation: has it become the standard of care for children? Ophthalmology. JAMA, 103;11:1719-1720 [PubMed: 8942861.
  3. Wilson ME Jr, Trivedi RH, Buckley EG, et al. ASCRS white paper. Hydrophobic acrylic intraocular lenses in children. J Cataract Refract Surg. 2007; 11:1966-1973 [PubMed: 17964406.
  4. Aphakia Treatment Study Group, Lambert SR, Buckley EG, Drews-Botsch C, DuBois L, Hartmann E, Lynn MJ, Plager DA, Wilson ME. The Infant Aphakia Treatment Study: design and clinical measures at enrollment. Arch Ophthalmol. 2010 Jan; 128 (1): 21-7.
  5. Plager DA, Lynn MJ, Buckley EG, Wilson ME, Lambert SR; Infant Aphakia Treatment Study Group. Complications, adverse events, and additional intraocular surgery 1 year after cataract surgery in the Infant Aphakia Treatment Study. Ophthalmology. JAMA, 118;12:2330-4
  6. Plager DA, Lynn MJ, Buckley EG, Wilson ME, Lambert SR; Infant Aphakia Treatment Study Group. Complications in the first 5 years following cataract surgery in infants with and without intraocular lens implantation in the Infant Aphakia Treatment Study. Am J Ophthalmol. 2014 Jul 29.
  7. Drews-Botsch CD, CelanoM, Kruger S, Hartmann EE, Infant Aphakia Treatment Study. Adherence to occlusion therapy in the six months of follow-up and visual acuity among participants in the Infant Aphakia Treatment Study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012 June; 53(7): 3368-3375.
  8. Gordon RA, Donzis PB. Refractive development of the human eye. 1985; 103:785-789
  9. Triverdi RH, Wilson ME. Axial length measurements by contact and immersion techniques in pediatric eyes with cataract. JAMA, 2011;118:498-502
  10. Dahan E, Drusedau MUH. Choice of lens and dioptric power in pediatric pseudophakia. J Cataract Refract Surg 1997; 23:618-623.
  11. Lambert SR, Lynn MJ, Hartmann EE, DuBois L, Drews-Botsch C, Freedman SF, Plager DA, Buckley EG, Wilson ME; Infant Aphakia Treatment Study Group. Comparison of contact lens and intraocular lens correction of monocular aphakia during infancy. JAMA, 2014;132:676-682 Plager DA, Lynn MJ, Buckley EG,
  12. Wilson ME, Lambert SR; Infant Aphakia
  13. Wilson ME, Triverdi RH. Choice of intraocular lens for pediatric cataract surgery: Survey of AAPOS members. J Cataract Refract Surg, 2007 Sep; 33(9): 1666-8.
  14. Vasavada AR, Praveen MR, Tassignon MJ, Shah SK, Vasavada VA, Vasavada VA, Van Looveren J, De Veuster I, Triverdi RH. Posterior capsule management in congenital cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2011 Jan; 37(1): 173-93.
  15. Triverdi RH, Wilson ME, Vasavada AR, Shah SK, Vasavada V, Vasavada VA.Visual axis opacification after cataract surgery and hydrophobic acrylic intraocular lens implantation in the first year of life. J Cataract Refract Surg 2011 ; 37(1): 83-7.
ArtículosCatarataNo. 7Refractiva

XXXII Congreso de la European Society of Cataract and Refractive Surgeons

posted by adminalaccsa 6 Noviembre, 2014 0 comments

XXXII Congreso de la European Society of Cataract and Refractive Surgeons

Dra. María José Cosentino / majose.cosentino@icloud.com

El pasado mes de septiembre, tuve la oportunidad de participar en el XXXII Congreso de ESCRS. Una de las innovaciones que más destacó, fue la presentación interactiva de posters, donde hubo presentaciones sobre femtosegundo y resultados en cirugía de catarata entre otros.

Los simposios referidos a controversias captaron una gran cantidad de público en el auditorio como, por ejemplo, el que se desarrolló sobre “Controversias en Catarata y Refractiva”. En este simposio, se trataron los pros y los contras sobre la cirugía simultánea bilateral de catarata. La discusión quedó empatada entre apoyar o no la simultaneidad del procedimiento.

Otro tópico que se trató durante este simposio de controversias fue la indicación del crosslinking en la forma frustra de queratocono. Para pros se hizo bastante hincapié en el rol de la medición del epitelio como factor predictivo de la evolución del queratocono en las fases incipientes.

Otro punto de controversia fue el tipo de corrección de astigmatismos de bajo monto en la cirugía de catarata con láser o con lente intraocular tórico. Ambas posturas estuvieron bien fundamentadas para usar uno u otro procedimiento.

Hubo cursos de temática muy variada, algunos muy interesantes como la evaluación del campo visual, repaso de lentes fáquicos, cálculo de LIO post-cirugía refractiva, manejo de catarata pediátrica, state-of-the-art en el diagnóstico y tratamiento de corneas irregulares, queratoplastia endotelial, estrategias de manejo del astigmatismo intraoperatorio en cirugía de catarata, método de screening de ectasia y opciones para cirugía de presbicia, entre otros.
Un tema al que se dio mucha difusión fue el crosslinking: técnicas de epi-on versus epi-off, nuevas formulaciones de riboflavina, protocolos de irradiación más reducidos en el tiempo y análisis de los cambios refractivos posteriores
al procedimiento.

En verdad, se presentaron una cantidad asombrosa de simposios, puntos y contrapuntos, posters y trabajos libres referidos al queratocono y sus alternativas terapéuticas: crosslinking, anillos intracorneales, lentes fáquicos y técnicas variadas de queratoplastia.

Otro tema que congregó audiencia fue la ablación avanzada de superficie, tema del que se presentaron varios trabajos libres y resultados positivos acerca de la predictibilidad y agudeza visual a largo plazo.

Las técnicas de queratoplastia laminar muestran gran atractivo para muchos cirujanos; se presentaron varios cursos y trabajos libres.

Un tema destacable resulta la creciente implementación del teléfono celular como soporte tecnológico en la práctica médica. Hubo un curso bastante interesante para utilizar el celular como captador de imágenes en el consultorio y un paper acerca de una simple aplicación de axis marking para cirugía de catarata.

La UKISCRS junto a la ESCRS realizaron un simposio en el que evaluaban la reacción en tiempo real de cirujanos expertos para resolver casos frente a situaciones no vistas previamente. Se plantearon roturas y debilidades capsulares, descompensación corneal posterior a LIO fáquico, aniridia, etc., los cuales fueron motivo de una florida discusión.

Hubo muchas presentaciones sobre lentes fáquicos, en las que los lentes fáquicos de cámara posterior tuvieron destacada presencia.

Asimismo, se desarrolló un simposio grande sobre lo que realmente funciona o no en la cirugía refractiva corneal: corrección de astigmatismo con incisiones corneales, LASIK, PRK, dispositivos intracorneales.

Otro simposio que tuvo gran convocatoria –y que tuve el gusto de co-coordinar- fue el Simposio combinado de Sociedades ESCRS, APACRS, ASCRS, LASCRS. Se discutió la cirugía de catarata en casos con cirugía refractiva, con trasplante de córnea y con vitrectomía previos. Asimismo se presentó cómo manejar la catarata pediátrica y los casos con hipermetropías extremas, cuya presentación generó muchas preguntas y discusión.

Un workshop que se destacó fue el de presbicia, donde se presentaron los tópicos candentes que no siempre se discuten en este tipo de encuentros: ópticas de la acomodación, problemas ópticos que surgen por las diferentes estrategias de tratamientos, el rol de la cápsula en la acomodación, el desafío del cálculo de LIO y técnicas de monovisión.

Un encuentro que mereció una consideración aparte fue el de ISRS Symposium:Three Big Debates and Controversies in Corneal RefractiveSurgery. En este simposio se debatieron tres temas importantes que dieron lugar a una discusión de gran nivel académico: 1. Análisis de la efectividad del crosslinking corneal en relación con la permanencia o no del epitelio durante el tratamiento; 2. Centrado en el eje pupilar o en el vertex corneal de los procedimientos refractivos tanto en lentes intraoculares como en ablaciones corneales y en dispositivos intracorneales; 3. Cirugía refractiva terapéutica, como alternativa terapéutica de avanzada en casos de distrofias, degeneraciones y cicatrices corneales.

Creo que lo más destacable del encuentro en Londres fueron las presentaciones con debates, controversias y preguntas surgidas de los panelistas y de los coordinadores de cada módulo pero también los planteos que surgieron desde el auditorio.

ArtículosCatarataNo. 7

Caso Catarata caso desafiante sobre sorpresa refractiva

posted by adminalaccsa 6 Noviembre, 2014 0 comments

Caso Catarata

Caso desafiante sobre sorpresa refractiva

Dr. Fernando Aguilera – México
Dr. Fernando Aguilera – México
Dr. Cecilio Velasco
Dr. Cecilio Velasco
Dr. Mario de la Torre

Coordinador
Dr. Fernando Aguilera – México

Panelistas
Dr. Cecilio Velasco – México
Dr. Mario de la Torre – Perú

Contacto de los doctores:
Dr. Fernando Aguilera – drfaguilera@yahoo.com.mx
Dr. Cecilio Velasco –ceciliovelascobarona@gmail.com
Dr. Mario de la Torre – mariodlt@gmail.com

Caso Clínico:

Se trata de paciente masculino de 55 años de edad con antecedente de diabetes mellitus insulinodependiente.

Ojo único con antecedente de vitrectomía posterior con colocación de aceite de silicón hace 6 meses; pseudofaquia con lente en la bolsa de hace 2 meses. Le fue colocado un LIO de +8.5 dioptrías.

Su refracción es de +10=-2×90 con una agudeza visual de 20/200 que no mejora con estenopeico. El estudio de agudeza visual potencial es de 20/200 (pam).

Eje anteroposterior por interferometría (IOL Master 500) 24.08 mm en modo “pseudofaquia/aceite de silicón.

Cámara anterior de 5.18 mm; queratometrías 42.13 x 4 3.39 x 143

Surgen las siguientes preguntas:
¿Qué poder de LIO colocarían en caso de piggyback?
¿Qué poder de LIO en caso de hacer intercambio de LIO?
¿Qué consideraciones debemos tomar en cuenta en el cálculo de LIO en ojos con presencia de silicón en cavidad vítrea?
Dr. Cecilio Velasco

Para calcular el lente si se usa el IOL Master debe ser con las variantes de pseudofaco y lleno de aceite de silicón.

Usándolo de esa forma podemos calcular el LIO que en este caso resultaría de +19.91 con srk/t; sin embargo, tendremos que tener en cuenta que si se deja el silicón, entonces tendremos que compensar la parte refractiva debido a que el silicón tiene un índice de refracción mayor, por lo que habrá que aumentarle al poder del LIO alrededor de +4.00 D, quedando un LIO de +24.00 D aproximadamente.

Otra forma de calcular sería el multiplicar 10 x 1.5 que corresponde al error esférico post-op y el 1.5 por la colocación del LIO en la cámara posterior del ojo, resultando 15 + 8.50 que ya tiene intraocular nos da un lio de + 23.50, semejante al cálculo anterior.

Si se realizara con US sería un poco más latoso, pero es casi la misma ruta que con el IOL Master.

En cuanto a que si lo cambio, bueno, al tener un PAM de 20/200 como función macular, antecedente de vitrectomía por DR y se le aplicó aceite de silicón, nos habla de un caso bastante complicado para poder pensar en un intercambio de LIO. Demasiado arriesgado.

Piggyback, representa menos complicación que el intercambio, pero menor calidad de visión aunque esta sea muy limitada. Creo que no justifica el riesgo.

No estoy a favor de esta técnica.

Finalmente lo menos agresivo, dado que se trata de un ojo muy trabajado y único funcionante, es el adaptar un lente de contacto blando de uso prolongado, con todo y sus limitaciones, pero funciona.

Dr. Mario de la Torre

En el caso problema, este paciente tiene aceite de silicón intraocular desde hace 2 años en un ojo único.

Yo considero que el cálculo debe ser realizado pensando que se ha de retirar el aceite de silicón.

Examinando los datos me da la impresión que se ha realizado el cálculo con valores falsos, es decir sin haber tenido en cuenta la presencia del aceite intraocular y por eso la sorpresa refractiva de cerca de 10 D al utilizar un lente de + 8.00 D.

Al hacer una regresión matemática haciendo uso de los valores actuales de LA (24.5), queratometría (8.01 mm y 7.76 mm)y profundidad de cámara anterior (5.18) debería haberse colocado según formula de Haigis un LIO cercano a 20.5 D (para el caso de un lente acrílico MA60AC) y para tener más seguridad colocaría un LIO de 21 D para un leve shift miópico.

Como pueden haber observado, en primer lugar he convertido las dioptrías de la queratometría a mm ya que yo uso la formula Haigis. La queratometría la hubiera obtenido con el IOL Master 500.

Considerando estos valores, se puede explicar por regresión matemática la sorpresa refractiva que en este caso explica la diferencia del valor del equivalente esférico actual (cercana a los+9.25 D).

Ya que de rutina utilizo la fórmula de Haigis, en este caso hubiera preferido obtener la medida de la cámara anterior de este ojo pseudofáquico utilizando el UBM o la sonda de 50 MHz del equipo Aviso, con el fin de obtener valores exactos, ya que es sabido que en esta medida con un LIO in situ, el IOL Master 500 o versiones anteriores, muchas veces no realizan esta tarea adecuadamente. Como esto no lo he podido hacer, he considerado como válidos los valores que ustedes me dan para hacer el cálculo actual.

Si no pudiera realizar la medida con UBM, me inclinaría a usar la formula SRK-T.

Si existiera una contraindicación para el recambio, optaría por calcular un LIO tipo Sulcoflex calculado con la fórmula de la vergencia, utilizando la refracción actual.

Solo tengo una pequeña objeción a los datos obtenidos en la medida de la LA actual hecha por el colega, el utilizó el modo “ojo lleno de silicón” en el IOL Master 500.Yo creo que él debía haber escogido el modo de biometría: “OJO PSEUDOFAQUICO LLENO CON ACEITE DE SILICÓN” QUE ES EL QUE REALMENTE CORRESPONDE A ESTE OJO.

Entonces: Recambio de LIO por uno de 21D.

En todo caso, es bueno realizar las siguientes consideraciones:

En todo paciente que se tiene planeado realizar una vitrectomía con aceite de silicón,el cálculo del lente intraocular debería ser protocolizado de la siguiente manera:

  1. Realizar una medida de la longitud axial anterior a la cirugía, por medio de la interferometría óptica preferentemente, si no fuera esto posible debido a la densidad de la catarata o por causa de un desprendimiento de retina complicado, utilizaría la biometría por medio de ultrasonido de inmersión.En este caso se puede hacer por biometría convencional o biometría modo B de inmersión .
  2. Luego de la cirugía vítreo-retinal con aceite de silicón, debería realizarse la medida de LA con interferometría óptica ANTES QUE EL ACEITE SE EMULSIFIQUE,ya que si esto sucede, no será posible obtener valores con ninguno de los métodos descritos y se tendrá que recurrir a una medida por métodos radiológicos, RMN preferentemente.
  3. Respecto al cálculo del LIO debe de definirse, cuál va a ser la conducta en relación con la permanencia o no del aceite de silicón (según la complejidad del caso). De acuerdo a esto fijaremos la refracción final al ojo. Yo considero que debe ser hecha teniendo en cuenta que el aceite SE VA A RETIRAR.
  4. Respecto al cálculo del LIO en un paciente con cirugía vítreo-retiniana tenemos que tener en cuenta las siguientes consideraciones:

La cirugía vítreo-retiniana potencialmente altera la estructura del globo ocular: el cerclaje en la retinopexia puede provocar dos modificaciones relevantes:

  1. Alargamiento del globo ocular en 0.7 a 1.25 mm
  2. Disminución de la profundidad de la cámara anterior.

La vitrectomía por otro lado:

  1. Profundiza la cámara anterior
  2. El aceite de silicón modifica la velocidad del ultrasonido en la cavidad vítrea.

Debemos tener claro que si el paciente es miope, su longitud axial se puede incrementar más fácilmente con la colocación de un cerclaje (que podría estar contemplado dentro del plan quirúrgico) además el cálculo deber ser afinado en mi opinión al estado posretiro del silicón que es lo ideal.

Si se realiza el cálculo del LIO en un ojo lleno con aceite de silicón, debe realizarse preferentemente con interferometría óptica. Yo utilizo el IOL Master 500 y primariamente la opción “ojo fáquico lleno de aceite de silicón”

En casos donde se recurre a la biometría ultrasónica, esta debe hacerse con ultrasonido por biometría de inmersión (Modo A o modo B) teniendo en cuenta que al momento de ver la longitud axial tenemos que definir si existe el menisco del aceite y una colección de BSS o liquido por detrás del menisco, lo que cambia el resultado de la medida de la LA, ya que debe medirse estas dos distancias por separado porque la velocidad de transmisión del ultrasonido en ambos medios es diferente.

Otro punto importante es saber qué tipo de aceite de silicón se ha utilizado ya que la velocidad de conducción del sonido en los diferentes aceites variará el cálculo de la distancia recorrida. Por ejemplo, el aceite de silicón de 1000 cps tiene una velocidad de 890 m/s y en el de 5000 cps es 1040.No tengo hasta el momento la velocidad del sonido en el aceite de silicón pesado. El resultado práctico es que en los ojos con aceite de silicón se produce un falso alargamiento de la longitud axial.

Esto no sucede en la interferometría óptica, donde la diferencia de la velocidad de la luz no es tan distinta en los diferentes tipos de silicón.

El mayor desafío es conseguir medidas confiables y predecir el estado de la retina y el vítreo en estos ojos.

La presencia de aceite de silicón hipermetropiza en cerca de 4 a 8 dioptrías.
Por todo esto creemos que el cálculo se realizó sin tener en cuenta que tenía aceite de silicón.

Resolución del caso por el doctor Fernando Aguilera

El cálculo original fue realizado sin modificar la velocidad del US para la presencia de silicón en vítreo (980-1049 ms),razón por la cual el eje AP fue erróneamente calculado dando como resultado un eje mayor que el verdadero con una hipocorrección grande
-la decisión de qué LIO implantar (recambio vs Piggyback) depende en estos casos de la permanencia o no del silicón en vítreo y del estado del complejo cápsulo-LIO
– en este caso decidimos por un piggyback (segundo LIO) para colocación en el surco. Utilizamos la formula Holladay 2 con “calculo refractivo” implantando LIO + 17.00 D acrílicohidrofóbico de tres piezas en el surco
– la refracción posoperatoria al mes es de -3.5 D con AV de 20/200+
– en caso de retirar el silicón, deberá explantarse este segundo LIO para evitar miopización posoperatoria.