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Implante de lentes EDOF

posted by adminalaccsa 9 abril, 2022 0 comments

Implante de lentes EDOF


Coordinador:

Dr. Juan G. Ortega–drjuanortegaj@gmail.com

 

Panelistas:

 

Dr. Lisandro Carnielli – lisandrocarnielli@gmail.com

 

Dr. Joaquín Fernández – joaquinfernandezoft@gmail.com

¿Cuáles son sus criterios actuales para elegir pacientes para implantar lentes EDOF?

Dr. Lisandro Carnielli

Por defecto los EDOF son los lentes que suelo aconsejar a muchos de los pacientes a los que antes indicaba LIOs monofocales. Explico las ventajas de las mismas por sobre las monofocales, y las diferencias en rendimiento y en costo con las multifocales.

Pacientes que expresan sus deseos de cierta independencia de gafas pero que no cuentan con los recursos económicos como para permitirse LIOs multifocales.

Pacientes cuyas actividades diarias no requieran demasiado de la lectura cercana, o que no requieran visión lejana perfecta en condiciones escotópicas.

Las lentes EDOF tienen un nicho muy importante en la realidad socioeconómica latinoamericana. Y considero que el Market share de las EDOF irá poco a poco ganando terreno por sobre las monofocales.

Dr. Joaquín Fernández

La gran mayoría de los pacientes que acuden a nuestra clínica lo hacen con la necesidad de independencia de las gafas. Nuestros porcentajes de satisfacción con lentes trifocales en la actualidad se encuentra entre un 80%-90% de pacientes satisfechos o muy satisfechos, un 10-20% con una opinión neutral y entre un 3-8% de insatisfechos en el largo plazo tras más de 12 meses después de haberse operado de cirugía de presbicia o cataratas.

Es por este motivo que las lentes trifocales son nuestra primera opción de cara a nuestros pacientes, ya que la agudeza visual media a 40 cm que se suele alcanzar con trifocales se encuentra alrededor de 20/25 mientras que con lentes EDOF con target emetrópico es de 20/40. No obstante, nos encontramos con el reto de eliminar por completo ese 3-8% de posibles insatisfechos y de convertir ese 10-20% con opinión neutral a pacientes satisfechos, lo que supone que entre 2 o 3 de cada 10 pacientes, las lentes EDOF podrían ser una alternativa a las trifocales si el motivo de no alcanzar la satisfacción es otro que no sea la independencia de gafas.

Las lentes EDOF refractivas, que han demostrado una menor incidencia de disfotopsias que las difractivas1, son nuestra alternativa a las trifocales para aquellos pacientes que en el preoperatorio reportan molestias a las disfotopsias sin encontrar una razón óptica que justifique esa respuesta. Este perfil de paciente es aquel a quien recomendamos la implantación de una EDOF refractiva en lugar de una lente trifocal, siempre siendo realistas con las menores expectativas en visión de cerca y seleccionando o no una micro-monovisión de -0.50 D en función del equilibrio visión de cerca / disfotopsias que deseemos alcanzar. Además, no hay que olvidar la mayor tolerancia a bajos astigmatismos y mejor visión intermedia, que nos pueden llevar a ciertos pacientes a seleccionar una lente EDOF en función de sus características biométricas y necesidades.

 ¿Cuál es el comportamiento visual en visión intermedia y cercana en diferentes modelos y mecanismos de EDOF? ¿Hay diferencias significativas entre ellos? ¿Cuáles serían los mejores en desempeño visual en actividades cotidianas?

Dr. Lisandro Carnielli

Cuando hablamos de lentes EDOF siempre tendremos que realizar un análisis de 3 factores: la calidad visual, la profundidad de foto, y las disfotopsias. Y las diferentes tecnologías tienen diferente comportamiento en esos factores.

Las lentes puramente EDOF logran esa elongación en la profundidad de foco principalmente mediante dos mecanismos: aumentando las aberraciones esféricas o disminuyendo el diámetro de entrada de la luz (efecto estenopeicas / pinhole). En ambos casos se logra buena visión lejana e intermedia y pobre visión cercana. Las EDOF de tipo pinhole (AcuFocus, XtraFocus) tienen un comportamiento más pobre en condiciones escotópicas, pero mejor rendimiento en condiciones de astigmatismos irregulares.

La enorme mayoría de las lentes puramente EDOF, ofrecen satisfactorios niveles de visión lejana e intermedia, pero no así en cuanto a la visión cercana. Es por eso que en pacientes que requieran visión cercana satisfactoria suele realizarse estrategias de micro-monovisión con EDOF (apuntando a un target de -0.5 a -1 D) o mix-and-match con lentes EDOF en ojo dominante y lentes multifocales en el no dominante.

Dr. Joaquín Fernández

La agudeza visual no suele diferir de forma clínicamente relevante para lentes que se encuentran dentro de una misma categoría de la clasificación funcional. En la actualidad hay más de 10 modelos comercializados de lentes EDOF, algunos de ellos con amplia literatura científica y otros con nula o apenas evidencia. De manera general, con una lente EDOF podemos esperar una agudeza visual alrededor de 20/25 en intermedia y 20/40 en cerca.2,3

En cuanto a las actividades cotidianas, con lentes EDOF se suelen reportar mayores dificultades en actividades de visión de cerca que las lentes multifocales de alta adición. Sin embargo, no cabe esperar diferencias clínicamente relevantes entre lentes EDOF. Para ciertas tareas como la conducción nocturna, las EDOF refractivas podrían aportar mejores resultados por la menor incidencia de las disfotopsias. No obstante, las EDOF difractivas no han evidenciado esta ventaja frente a las trifocales.4 Si hemos de elegir entre EDOF refractiva o difractiva, nos inclinaremos por la primera cuando el interés es reducir disfotopsias y por la segunda cuando deseamos que el paciente note menos fluctuaciones de la visión a lo largo del día al ser menos pupilo-dependientes.5

Se habla mucho de EDOF Posterior a cirugía refractiva. ¿Tiene experiencia en estos implantes después de queratotomía radial, lasik hipermetropía o miópico?  ¿Considera usar EDOF en casos de queratoplastia penetrante o segmentos intracorneales?

Dr. Lisandro Carnielli

No tengo experiencia en este tipo de casos.Pero en los casos de queratoplastias penetrantes o segmentos intracorneales, consideraría el uso de LIOs EDOF de tipo pinhole porque tal como comenté anteriormente, disminuyen los efectos indeseados de los astigmatismos irregulares.

Dr. Joaquín Fernández

Todas las preguntas anteriores tienen una misma respuesta desde el punto de vista óptico y de seguridad planteando dos únicas preguntas, ¿cuál es el astigmatismo irregular del paciente? y ¿podemos considerar este estable en el tiempo? Pacientes con un alto astigmatismo irregular no se van a ver beneficiados por la multifocalidad de la lente, de hecho muchos de ellos ya tendrán una córnea multifocal. Si el paciente no tiene astigmatismo irregular (<0.5 µm a 4 mm), por ejemplo, tras un láser miópico, no hay ningún inconveniente a la hora de implantar una EDOF o cualquier otra multifocal. El problema surge cuando existe astigmatismo irregular, una elevada aberración esférica negativa a 4 mm, por ejemplo, tras un láser hipermetrópico, o una elevada aberración esférica positiva tras láser miópico con el paciente teniendo una pupila mesópica por encima a la zona óptica de tratamiento.

En todos estos casos es indispensable una valoración personalizada del caso y es imposible emitir una respuesta generalizada. Además, el cálculo de la lente intraocular es más complejo ante irregularidad corneal, y la probabilidad de alcanzar el target deseado es mucho menor. Podría considerarse una EDOF en ciertos casos con el objetivo de alcanzar una mayor tolerancia al error residual, pero como objetivo de corrección de la presbicia nos encontraríamos ante un resultado con bajas garantías. Con independencia de todos estos aspectos, si tenemos que elegir una lente EDOF en corneas irregulares esa es la lente Acufocus IC-8 por su tolerancia al astigmatismo residual regular e irregular, pero siempre siendo conscientes de que nuestro objetivo principal es minimizar la posibilidad de un error residual postoperatorio. El conseguir mejora de visión intermedia con la lente en estos casos es un objetivo secundario al alcance de unos pocos con avanzados conocimientos en el cálculo de la lente.6

 

Referencias:

  1. Schallhorn JM. Multifocal and Extended Depth of Focus Intraocular Lenses: A Comparison of Data from the United States Food and Drug Administration Premarket Approval Trials. J Refract Surg. 2021;37(2):98-104. doi:10.3928/1081597x-20201111-02
  2. Webers VSC, Bauer NJC, Saelens IEY, Creten OJM, Berendschot TTJM, Biggelaar FJHM van den, Nuijts RMMA. Comparison of the intermediate distance of a trifocal IOL with an extended depth-of-focus IOL: results of a prospective randomized trial. J Cataract Refr Surg. 2020;46(2):193-203. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000012
  3. Bala C, Poyales F, Guarro M, Mesa RR, Mearza A, Varma DK, Jasti S, Lemp-Hull J. Multicountry clinical outcomes of a new nondiffractive presbyopia-correcting IOL. J Cataract Refr Surg. 2022;48(2):136-143. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000712
  4. Rementería-Capelo LA, García-Pérez JL, Gros-Otero J, Carrillo V, Pérez-Lanzac J, Contreras I. Real-world evaluation of visual results and patient satisfaction for extended range of focus intraocular lenses compared to trifocal lenses. Int Ophthalmol. 2021;41(1):163-172. doi:10.1007/s10792-020-01563-6
  5. Lee Y, Łabuz G, Son HS, Yildirim TM, Khoramnia R, Auffarth GU. Assessment of the image quality of extended depth-of-focus intraocular lens models in polychromatic light. J Cataract Refr Surg. 2020;46(1):108-115. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000037
  6. Langer J, Shajari M, Kreutzer T, Priglinger S, Mayer WJ, Mackert MJ. Predictability of Refractive Outcome of a Small-Aperture Intraocular Lens in Eyes With Irregular Corneal Astigmatism. J Refract Surg. 2021;37(5):312-317. doi:10.3928/1081597x-20210222-03

Colocación de Anillos intracorneales


Coordinador:

Dr. Roberto Albertazzi – albertazzirg@gmail.com

Panelistas:

Dr. Luis Izquierdo – luis izquierdojr2109@gmail.com

 

Dr. Frederico Bicalho – fredericobicalho@hotmail.com

 

Dr. Alejandro Navas – dr.alejandro.navas@gmail.com

Figura 1                                                                                                       Figura 2

Las asimetrías y los astigmatismos que se presentan luego de procedimientos Postqueratoplastias penetrantes (PK) o Queratoplastias Lamelares Profundas (DLK) tienen características muy específicas:

En las ectasias primarias  el espesor delgado está en el centro corneal y más grueso en la periferia, pero aquí está invertido, el espesor grueso está por dentro y  por fuera habitualmente está más delgado. Luego  la ruptura de la arquitectura lamelar fue reemplazada por una cicatriz anular, (1) de tejido fibroso el cual está sometido  a tensiones y fluctuaciones haciendo que el resultado queratometrico central pueda modificarse, aumentando así  un astigmatismo preexistente bajo en uno alto y asimétrico, como se muestra en las figura 1 y 2 (2).

Las  paquimetrías en estos casos siempre se encuentran elevadas con respecto a la media normal,(3) e incluso es un índice del funcionamiento del endotelio,(3) porque cuando hay una insuficiencia endotelial es muy frecuente encontrar paquimetrías extremadamente gruesas.

En los DLK es donde los astigmatismos residuales no son usualmente tan grandes como los injertos penetrantes. (4)

Hay numerosas opciones para tratar estos casos como:

Lentes intraoculares tóricas pseudofáquicas, los que por su elevados valores no siempre están disponibles en el mercado, mientras que las fáquicas se alejan de la magnitud necesaria. Re-suturar la herida e Incisiones relajantes han mostrado su inestabilidad siendo  impredecibles, y muy ligadas a una curva de aprendizaje que las transforman en irreproducibles.

Mientras que la PRK está contraindicada en los altos montos astigmáticos por la generación de haze y las frecuentes alteraciones de la superficie que ellos presentan, el Lasik hace inestable la estructura corneal con efectos adversos tardíos, disminuyendo la calidad de la superficie corneal.

Los segmentos intracorneales  (ICRS) resultan ser una alternativa válida, eficaz, sencilla y reversible.

Quiero preguntarle al panel de Expertos en colocación de Anillos intracorneales (ICRS):

¿Cuánto tiempo esperan cuando le sacan todos los puntos?

Dr. Luis Izquierdo

  1. Esperan menos de 6 meses
  2. Más de 6 meses
  3. Más de 1 año
  4. Más de 3 años

Comentario

Esperamos un año para retirar todos los puntos.

Realizamos puntos combinados (12 puntos separados y una sutura continua) en la mayoría de casos no vascularizados.  La idea es retirar los separados en una forma más rápida en casos de astigmatismo elevados.

Dr. Frederico Bicalho

  1. Esperan menos de 6 meses
  2. Más de 6 meses
  3. Más de 1 año
  4. Más de 3 años

Comentario

El seguimiento postoperatorio tras un TX es de suma importancia para prevenir el desarrollo de un astigmatismo. Debemos hacer valoraciones diarias durante una semana. Revisiones semanales durante un mes.

Evaluaciones mensuales durante el primer año después de la cirugía.

Normalmente los primeros puntos se empiezan a retirar a los 6 meses. Esta retirada se puede adelantar a los 4 meses si se detecta un astigmatismo muy importante.

Por otro lado, si no existe un astigmatismo importante (mayor de 1,5 D), se puede posponer el retiro de los puntos, a partir de 1 año. Esto se debe a que la eliminación de los puntos puede crear un astigmatismo que no existía con una sutura intacta.

Por lo general, todos los puntos se retiran hasta 2 años después de la operación.

Dr. Alejandro Navas

  1. Esperan menos de 6 meses
  2. Más de 6 meses
  3. Más de 1 año
  4. Más de 3 años

Comentario

El retiro de las suturas se inicia una vez se cumplen los 6 meses postoperatorios. La única razón por la cual las retiramos antes es si estas se sueltan, extruyen o vascularizan. En cada retiro se aumenta la dosis de esteroide y se deja antibiótico profiláctico para así evitar riesgo de rechazo y sobreinfecciones.

Si es necesario tratar de manera refractiva a los pacientes, esto se hace luego de 3 – 4 meses que se ha completado el retiro de las suturas y se ha estabilizado la superficie ocular.

Si tienen una asimetría menor de 6 D, ¿con qué técnica prefieren corregirlos?

Dr. Luis Izquierdo

  1. Incisiones relajantes
  2. PRK
  3. LASIK Lios Tóricos
  4. ICRS

Comentario

Depende de la agudeza visual mejor corregida (AVMC). Por ejemplo, si la AVMC es cercana a 20/20 y es mayor de 55 años prefiero colocar un lente tórico pseudofáquico. Si fuera menor de esa edad puedo colocar un lente fáquico de cámara posterior (Icl torico).

Si estos pacientes con asimetría tienen una AVMC disminuida, levemente entre 20/25 a 20/40, prefiero realizar un PRK tipo guiado. Para aberraciones y luego al mejorarlo podría colocar un lente como mencione arriba para la mejora de la refracción.  ICRS también es una opción que utilizamos en AVMC mejores de 20//60.

Dr. Frederico Bicalho

  1. Incisiones relajantes
  2. PRK
  3. LASIK Lios Tóricos
  4. ICRS

Comentario

Las primeras opciones son las más sencillas: Gafas o lentillas.

Si esto no es posible, la PRK transepitelial o la ICRS pueden ser buenas opciones, permitiendo una corrección posterior con gafas adicionales o Lentes de Contacto. Siempre trato de evitar la LIO tórica, ya que el astigmatismo posterior a la TX puede cambiar o incluso puede ser necesaria una nueva TX.

Dr. Alejandro Navas

  1. Incisiones relajantes
  2. PRK
  3. LASIK Lios Tóricos
  4. ICRS

Comentario

En caso de tratar pacientes con astigmatismos menores de 6D preferimos realizar incisiones relajantes con un 85% – 90% de profundidad en el meridiano más curvo en la córnea donante que corrigen de 4-5 D 1.

Estas pueden ser manuales o con láser de femtosegundo cuyos resultados son más precisos y reproducibles. Otra alternativa es la cirugía foto ablativa, previa demostración de estabilidad refractiva.

 Si tienen una asimetría mayor de 6 D, ¿cuál es su técnica preferida?

Dr. Luis Izquierdo

  1. Incisiones relajantes
  2. PRK
  3. LASIK Lios Tóricos
  4. ICRS

Comentario

Según lo explicado anteriormente seguiríamos el mismo proceder en la AVMC.

Pero si está fuera peor que aprox 20/50 debemos reducir estas irregularidades/aberraciones,  como por ejemplo resección en cuña con suturas e incisión relajante en el eje opuesto. Otra posibilidad si hay protrusión corneal especialmente en pacientes con trasplantes de largo tiempo; podemos utilizar técnicas de resección de tejido en forma semilunar, lo realizamos en forma manual con bisturí de Diamante, y una buena opción sería la técnica de córnea remodeling  por Femto descrita por los Dres Carriazo y Cosentino.

Y en casos extremos preferimos un recambio de la córnea.

Dr. Frederico Bicalho

  1. PRE
  2. LASIK Lios Tóricos
  3. ICRS

Comentario

Para astigmatismos muy altos lo más eficaz es la RE-SUTURA o incluso realizar un nuevo TX si es necesario.

Dr. Alejandro Navas

  1. PRK
  2. LASIK
  3. Lios Tóricos
  4. ICRS

Comentario

Para tratar astigmatismos >6 D optamos por los lentes intraoculares tóricos, fáquicos o pseudofáquicos. En estos casos el moño astigmático debe ser regular. Está reportado una mejoría en la agudeza visual media sin corrección de 0.90 ± 0.48 logMAR en el preoperatorio a 0.29 ± 0.25 en el postoperatorio de 1 mes. En cuanto al astigmatismo, en el mismo estudio, se observó una  mejoría del 3.34 ± 2.13 en el preoperatorio a 1.58 ± 1.25 en la última visita. Mientras más altos los niveles de astigmatismo el resultado era un astigmatismo manifiesto postoperatorio menor.  Implantar lentes intraoculares nos permite una mínima manipulación de la córnea, manteniendo su integridad.

Cuando el astigmatismo es irregular preferimos realizar tratamientos corneales guiados. El uso de la mitomicina ha disminuido la incidencia del haze que en el pasado era un inconveniente. En caso de realizar LASIK puede llevarse a cabo la cirugía en dos pasos: primero crear el flap y 8 a 12 semanas después ablacionar la córnea, esto es debido a que, en estos ojos, la creación del flap puede inducir cambios en el astigmatismo, sin embargo, el grosor del injerto y la cantidad de error refractivo pueden limitar la eficacia del procedimiento 3,5.

El implante de segmentos intracorneales también ha sido descrito para tratar astigmatismos elevados. Arriola-Villalobos reportaron 9 ojos de 9 pacientes en un periodo de seguimiento de 29.55 ± 4.15 meses. La agudeza visual corregida media preoperatoria fue de 0.98 ± 0.27 y 0.23 ± 0.21 en el último control postoperatorio. El astigmatismo medio disminuyó de 6.17 ± 1.12 D (rango de 5.00 – 8.00 D) en el preoperatorio a 4.04 ± 1.67 D en el postoperatorio (rango 2.50 – 7.00 D). La media del astigmatismo inducido quirúrgicamente luego del implante de los segmentos fue de 4.55 ± 2.83 D. El uso del láser de femtosegundo permite manipular menos la córnea y evita la dehiscencia del botón 6.

De preferencia se recomienda utilizar segmentos más pequeños para de esta manera poder colocarlos lejos de la interfase y evitar complicaciones como la neovascularización. Aunque está reportado que reduce el astigmatismo, no es algo que hacemos de rutina por el resultado relativamente impredecible. Una opción adicional es la resección en cuña que nos permite tratar astigmatismo elevado, de más de 10D. Esta resección creciente se realiza en el meridiano más plano; por cada 0.1 mm de tejido resecado, hay un aumento de la curvatura de 1 a 2 D en el meridiano tratado. Está reportado la corrección de 7.99 a 2.45 D con buena estabilidad en seguimiento de un año. 5,7

Finalmente consideramos que no existe el tratamiento ideal para el astigmatismo post trasplante. El manejo del astigmatismo en este grupo de pacientes representa un desafío y es necesario individualizar cada caso. Afortunadamente contamos con varias opciones terapéuticas desde las más conservadoras como el uso de lentes de contacto hasta realizar procedimientos combinados para lograr rehabilitar visualmente a los pacientes.

 

Referencias

  1. Celis, D. Mesa, -E. Arévalo y F. Gonzáles-Valle. “Adhesivo de fibrina intracameral como tratamiento de perforación corneal espontánea”. Arch. Soc. Esp Oftalmol. 2012. 89(3):124-126
  2. Martinez, Andrea Cigna, Ovidio Lescano, et al.”Autoinjerto de conjuntiva y adhesivos tisulares: Evaluación de recidivas a largo plazo” .Refractiva. 2019. 52:10-14

A.Karalezli, C. Kucukerdonmez, et al.” Fibrin glue versus sutures for conjunctival autografting in pterygium surgery: a propesctive comparative study”. Br. J. Ophthalmol. 2010. 92: 1206-1210

  1. L Alió, M. Abad, A. Artola, et al.”Use of autologous platelet-rich plasma in the treament of dormán corneal ulcer” Ophthalmology. 2007, 114: 1286-1293
  2. Vercesi, G. Grande, G. Echavarría, A. Nave, M. Décima, J. Astorquia, Rosario Burgos, Melina Echaniz. “Evaluación del uso tópico de factores de crecimiento derivados de plaquetas en el tratamiento de úlcera de córnea en conejos”. Oftalmol Clin Exp, 2009. 3: 23-28.
  3. Vercesi, J:C: de Pedro, M. Zampierin, A. Dalmau, Gastón Dachesvky, Guadalupe Garasa, E. Ladevese. “Autoinjerto de mucosa bucal, membrana amniótica, bioadhesivos autólogos y cirugía palpebral en deficiencia limbar total”.Oftalmol Clin Exp. 2015. Vol 8 N°4:141-145p.

Chiaradía P, “Cirugía de la Córnea: principios generales y técnicas”. Bs. Aires-Bogotá-Caracas-Madrid-México-Porto Alegre. 2012. ISBN: 978-950-06-0306-5

  1. Rodriguez, S. Gisbert, A. Palazón, J. Alio.”Quantification of Growth Factors and Fibronectin in Diverse Preparations of Platelet-Rich Plasma for the treament of Ocular Surface Disorders(E:PRP).TVST-ARVOJOURNAL. 2020. VOL 9:1-10
  2. Anitua, F. Muruzabal, Ali Tayebba et al: “Autologous serum and plasma rich in growth factor in ophthalmology: preclinical and clinical studies”. Acta Ophthalmol.2015. doi: 10.1111/aos 12710
  3. Anitua, Mikel Sanchez, Jesus Merayo-Lloves et al. “Plasma Rich in growth Factors(PRFG-Endoret)Stimulates Proliferation and Migration of Primary Keratocytes and Conjunctival Fibrobalsts and Inhibits and Reverts TGF-B1-Induces Myodifferentiation” CORNEA. VOL 52 N°9.6066-6072

Dominika Wrobel-Dudzinska, Jorge Alio et al. “Clinical Efficacy of Platelet-Rich Plasma in the treatment of Neurotrophic Cornela Ulcer” Hindawi Journal of Ophthalmology. 2018. Article ID3538764, 7 pages.

Alio JL, Rodriguez Ae, Martines LM. “Autologous Fibrin Membrane Combined with Solid Platelet-Rich Plasma in the Management of Perforated Corneal Ulcer: A Pilot Study”. JAMA.Ophthalmol. 2013. Apr 4: 1-7

F.Arnalich, Alejandra E. Rodriguez,, Alvaro Luque Rio, Jorge Alió. “Solid platelet rich plasma in corneal surgery. Ophthalmology and Therapy. 2016. Mayo 2016 Vol 5: 1-15(on line)

  1. Vercesi, G. Grande, G. Echavarría, A. Nave, M. Décima, J. Astorquia, Rosario Burgos, Melina Echaniz. “Evaluación del uso tópico de factores de crecimiento derivados de plaquetas en el tratamiento de úlcera de córnea en conejos”. Oftalmol Clin Exp, 2009. 3: 23-28.
  2. Vercesi, J:C: de Pedro, M. Zampierin, A. Dalmau, Gastón Dachesvky, Guadalupe Garasa, E. Ladevese. “Autoinjerto de mucosa bucal, membrana amniótica, bioadhesivos autólogos y cirugía palpebral en deficiencia limbar total”.Oftalmol Clin Exp. 2015. Vol 8 N°4:141-145p.

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Catarata y Astigmatismo irregular

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Catarata y Astigmatismo irregular


Dr. Julio Fernández Mendy

 

Instituto de la Visión

En la evolución de la cirugía de catarata, a fines del siglo XX, hubo dos momentos paradigmáticos que resultaron determinantes en los resultados post quirúrgicos actuales: la técnica que Kelman desarrolló y posibilitó extraer el cristalino por incisión pequeña y la aparición de los Lentes intraoculares plegables.

A partir de allí se consiguió realizar incisiones prácticamente neutras, casi sin inducir astigmatismo, que permitió comenzar a manejar el astigmatismo preoperatorio e instaurar la era de los lentes intraoculares Premium. Muchos pacientes se beneficiaron, alcanzando la emetropía luego de la cirugía de Catarata.

La Cirugía de Catarata se convirtió en Facorrefractiva. La utilización de lentes tóricos comenzó a ser una práctica habitual con resultados muy favorables. No obstante, esporádicamente, se producen algunas sorpresas desagradables por errores en la selección y evaluación del paciente, y en la elección del LIO a implantar, múltiples causas que pueden llevar a este fracaso no deseado que trataré de analizar a continuación.

Como nos enseña Holladay (1), es imprescindible calcular el astigmatismo inducido quirúrgicamente (SIA) total, para ser más exacto, ya que existen otros factores que se suman al SIA debido a la incisión, como el astigmatismo de la cara posterior, un sutil tilt o descentración del LIO.

En este sentido, lo fundamental es realizar un estudio previo exhaustivo y la planificación adecuada de cada caso y, dada la disponibilidad de equipos en la actualidad para evaluar la córnea, es importante que nos familiaricemos con algún equipo en particular, ya que hay estudios que muestran diferencias significativas en las mediciones según el aparato utilizado (2).

Considerando que más del 30% de los pacientes que se van a operar de catarata tienen un astigmatismo corneal previo de más de 1 D, debemos corregir este error si queremos obtener una buena agudeza visual sin ayudas ópticas.

El primer paso en la evaluación del astigmatismo preoperatorio es determinar si es regular o irregular (3). Ante una córnea con una irregularidad muy evidente, como en algunos pacientes con queratoplastias penetrantes, en algunos queratoconos (figura 1), en la degeneración pelúcida, y cuando hay cicatrices corneales de traumas o cirugías refractivas, la diferencia es sencilla.

Lo difícil es cuando hay cambios sutiles, transitorios, que pasan desapercibidos, y son causantes de modificaciones en las medidas de la curvatura corneal, debidos a alteraciones en la superficie, o problemas de lubricación que, al modificar la medida del esférico y/o del cilindro a corregir, genera un resultado inadecuado en el cálculo del LIO. Cuando se detecta el ojo seco, debe tratarse y volver a evaluarlo. Si la córnea mejora y desaparecen los signos de irregularidad se trata como regular.

En los casos en los cuales es muy fácil distinguir un astigmatismo irregular, hay que bajar las expectativas que pueda tener el paciente en corregir todo defecto refractivo y explicar la dificultad existente en conseguir un resultado refractivo óptimo. A menudo el paciente ya conoce su patología y la limitación que conlleva, pero en otras no, sino que lo descubre en el preoperatorio de la cirugía de catarata.

Cuando nos enfrentamos a córneas con astigmatismos irregulares debido a cicatrices o ectasias estables, pero que contienen una zona central regular, podríamos plantearnos colocar LIO tóricos. En un estudio reciente se reporta (4), en estos casos, que se puede obtener una reducción parcial del astigmatismo, una mejora en la agudeza visual no corregida, pero también se debe advertir que puede incrementarse la dificultad en la adaptación de un lente de contacto.

Las causas más frecuentes de córneas irregulares son post trasplantes corneales penetrantes, cirugías refractivas corneales, ectasias corneales, traumatismos o cicatrices corneales post infecciones o distrofias epiteliales.

El astigmatismo irregular residual post facoemulsificación es una de las principales causas de insatisfacción. El uso de Lentes de Contacto, que continúan en constante avance tecnológico, es un excelente método para manejar este tipo de astigmatismo irregular en muchos de los pacientes que lo utilizaban previamente con buena tolerancia. El problema surge en los pacientes con intolerancia y que se resisten a utilizarlo luego de la cirugía de catarata.

En los queratoconos y degeneración pelúcida estabilizados con segmentos intracorneales (figura 2), en los cuales los cálculos son muchas veces imprecisos, debido a la gran irregularidad, y que previamente al desarrollo significativo de la catarata corregían con anteojos con buena BCVA, se pueden operar utilizando el método de Richard Mackool, realizando la extracción del cristalino sin implantar el LIO y, dentro de los primeros días postoperatorios hacer una prolija refracción y calcular el poder esférico y cilíndrico basado en la refracción (según el equivalente esférico: si es  >8D, refracción aérea x 1.75; si es entre 2 y 8 D, refracción aérea x 1.70 y si es < 2 D,  refracción aérea x 1,2. Siempre con una distancia al vertex de 12 mm) (5).

En aquellos casos de catarata con cicatrices corneales superficiales, se puede realizar una PTK con Excímer laser, para transparentar y regularizar la córnea, antes de la cirugía de catarata. También está publicado realizar una PTK, para eliminar cicatrices corneales superficiales en post DMEK en un caso con queratopatía bullosa post faco (6).

Un estudio reciente reporta buenos resultados con el uso de Lentes intraoculares basados en el principio del Pinhole (Xtra Focus, Morcher) en astigmatismos irregulares de múltiples causas, colocados dentro del saco capsular (7) con otro LIO aunque también puede ser implantado como piggy bag en el surco.

Como vemos el campo del astigmatismo irregular y la cirugía de catarata es muy amplio. En la medida que la cirugía de catarata es considerada una cirugía refractiva y las exigencias cada vez más altas debemos reconocer nuestros límites, ser realistas en estos casos, transmitir la dificultad y proponer alternativas que se puedan alcanzar.

El manejo del astigmatismo irregular en la cirugía de catarata es muy complejo, los casos son muy variables y no pueden corregirse completamente, como ocurre en los astigmatismos regulares, con los lentes tóricos o las incisiones relajantes corneales, sino que requiere múltiples procedimientos, un estudio muy minucioso y gran cuota de prudencia.

 

Referencias

Holladay JT, Pettit G. Improving toric intraocular lens calculations using total surgically induced astigmatism for a 2.5 mm temporal incision. J Cataract Refract Surg 2019; 45:272–283.

Molina-Martín A, Piñero DP, Caballero MT, et al. Comparative analysis of anterior corneal curvature and astigmatism measurements obtained with three different devices. Clin Exp Optom 2019; 103:618–624

Hardten D, Hardten A. Handling regular and irregular astigmatism during cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol 2021, 32:13–18

Gao Y, Ye Z, Chen W, et al. Management of cataract in patients with irregular astigmatism with regular central component by phacoemulsification combined with toric intraocular lens implantation. J Ophthalmol 2020; 2020:Article ID 3520856: 1–11

Mackool R et al. Intraocular lens power calculation after laser in situ keratomileusis: Aphakic refraction technique. J Cataract Refractive Surgery. 2006. Mar, 32(3)435-7

Maier P, Reinhard T. Phototherapeutic keratectomy for anterior stromal fibrosis following DMEK. Am J Ophthalmol Case Reports 2020; 19:100849.

Trindade BL, Trindade FC, Werner L, Trindade CL. Long-term safety of in-thebag implantation of a supplementary intraocular pinhole. J Cataract Refract Surg 2020; 46:888–892

Catarata y cámara estrecha


Coordinador:
Dr. Daniel Badoza
Chairman de Conexión ALACCSA-R

Dr. Ernesto Otero

 

Dr. Gabriel Quesada

Conexión ALACCSA-R es una plataforma online de acceso gratuito donde podemos compartir casos, técnicas y perlas, así como debatir sobre temas candentes en la oftalmología. Para participar debes registrarte en www.conexion.alaccsa.com. Recibirás un correo electrónico con el resumen diario de todas las opiniones del día anterior. Participar en los mismos o iniciar un nuevo hilo de discusión desde el resumen diario que recibes por e-mail es muy fácil. Sólo debes tocar el enlace “Inicia un nuevo hilo” al inicio del resumen diario o en  “Responder al grupo” al lado del mensaje del colega sobre el que quieres aportar tu opinión . Además, en la plataforma web quedan almacenados todos las opiniones y archivos, para que tengas acceso a ellas en el momento que lo necesites gracias a su motor de búsqueda con filtros.

En esta sección del Noticiero ALACCSA-R resumimos las opiniones vertidas en hilos que seleccionamos por su aporte a la práctica cotidiana de la cirugía de segmento anterior.

En esta ocasión compartimos las opiniones con respecto al interesante hilo presentado por el Dr. Arnaldo Espaillat Matos (República Dominicana) sobre los desafíos quirúrgicos que presenta  un caso con catarata y
cámara plana.

Dr. Arnaldo Espaillat:
Se trata de un varón de 66 años con glaucoma de ángulo estrecho con presión ocular controlada con tratamiento tópico antiglaucomatoso máximo e iridotomía periférica Yag láser realizada meses antes.  La AVCCS era 20/20 y 20/30+ (ojo derecho e izquierdo, respectivamente).

Las cataratas eran N3C3 en OD y N4C4 en OI (LOCS III). Entre las imágenes anexas se destaca la ACD de 2.61 mm (OD y de 1.94 en el OI. La UBM no muestra hallazgos que puedan evidenciar alteración zonular.

Dr. Daniel Badoza:
Aunque la UBM no muestre anomalías, voy preparado mentalmente para tener que afrontar un caso con debilidad zonular generalizada, debido a que tiene una ACD de 1.94 mm.  Pero como los bíometros ópticos incluyen la paquimetría en esa medida, restando los casi 500 micrones que muestra la microscopía especular (ME), estamos con una ACD de 1.44 mm. Eso es muy sospechoso de debilidad zonular. También debemos considerar que la ME muestra signos de guttata, si bien los parámetros son normales.

En la preparación del paciente, aplicaremos sedación y manitol endovenoso.

Pasos:

  • Paracentesis: evitar los bisturíes 15 grados, que demandan ingresar con un elemento puntiforme muy adentro de la CA, con el riesgo de perforar la cápsula. Son preferibles los bisturíes con corte frontal tipo ZAP o los metálicos en forma de diamante. A través de la paracentesis: anestesia intracameral, seguido de tinción con azul tripán y luego OVD dispersivo.
  • Incisión principal incompleta, es decir, sin ingresar todo el bisturí, para que quede un ancho de alrededor de 1.5mm.  Esto permitirá hacer la capsulorrexis con micropinza 23G con la menor pérdida de viscoelástica a través de la incisión. Por las características del caso, estimo que se podrá hacer la capsulorrexis sin necesidad de utilizar ganchos sostenedores de núcleo. Terminada la rexis, completar la incisión principal a 1.8 ó 2.2 mm.  Si se observa el típico signo de estrella de debilidad zonular, debemos colocar 4 ó 5 de estos ganchos antes de la hidrodisección. Caso contrario, nuestras maniobras quirúrgicas y la turbulencia de acuerdo a las enseñanzas de David Chang, los ganchos dan el soporte adecuado para hacer la facoemulsificación sin necesidad de implantar precozmente un anillo de tensión capsular (ATC).
  • Finalizada la facoemulsificación con parámetros bajos (slow motion phaco), iniciamos la aspiración de masas corticales. Previa visco disección de las masas, ahora es prudente implementar un ATC.
  • Si finalizada la aspiración vemos que hay suficiente soporte capsular, podemos implantar una LIO de acrílico hidrofóbico de una sola pieza. Mi preferencia es el AcrySof IQ, que es la más delgada y con apertura más suave del mercado. Si el soporte capsular nos genera alguna duda, LIO de acrílico de 3 piezas en el surco con óptica capturada a través de la rexis. Si la incisión no parece estable, no dudar en suturar.

En estos casos antes de iniciar la cirugía de catarata, pongo un trocar por pars plana a 4 mm del limbo. Esto me permite hacer una vitrectomía central, en caso de que sea necesario, lo que facilita el procedimiento enormemente ya que la cámara se profundiza haciendo el procedimiento más fácil. También elijo hacer la incisión principal un poco más larga del limbo hacia la córnea para evitar la extrusión del iris. Es importante hacer un slow motion phaco. Aunque el femtosegundo es ideal en esta situación, he encontrado que su uso se limita ya que estos pacientes generalmente tienen sinequias posteriores u ojos muy pequeños y hundidos que imposibilitan la utilización del mismo.

Dr. Ernesto Otero:
También me gusta en estos pacientes insertar un anillo de tensión capsular (CTR). Eso para mantener el saco y el lente en posición ya que generalmente tienden a quedar miopes dado el desplazamiento del diafragma árido-zonulo-cristaliniano hacia adelante.

Dr. Gabriel Quesada:
Pudiera ser controversial el usar Láser de Femtosegundo en una Cámara tan plana pero el resultado final es el importante.

Dr. Arnaldo Espaillat:
La cirugía de catarata es asistida con láser de femtosegundo porque facilita mucho las maniobras intraoculares en casos donde la cámara anterior es muy estrecha.

A través del defecto zonular asociado a la iridotomía periférica, pasó hacia la cámara vítrea el líquido anestésico y midriático inyectado en cámara anterior al principio de la cirugía. Esto produjo presión vítrea positiva que indujo una hernia del iris a través de la incisión corneal auxiliar. Por esta razón, decidimos hacer una vitrectomía seca vía pars plana y así lograr profundizar la cámara anterior, eliminar la hernia del iris a través de la incisión corneal, equilibrar las presiones de la cámara anterior y vítrea y así poder realizar la facoemulsificación de una manera segura.  La presión ocular postquirúrgica de este ojo sin medicamentos tópicos hipotensores era 12 mmHg.


Para acceder al hilo completo, toca en el siguiente enlace: https://conexion.alaccsa.com/communities/community-home/digestviewer/viewthread?GroupId=49&MessageKey=7078312b-237a-4915-b077-31da2913af8d&CommunityKey=d9b08dcc-a712-4d22-a9b1-ca89618252d6&tab=digestviewer

Conceptos imprescindibles sobre segmento posterior para segmentistas anteriores


Prof. Dr. Marcelo Zas
marcezas@gmail.com

Resumen:

La cirugía de catarata con facoemulsificación e implante de LIO y la aplicación de drogas antiangiogénicas intravítreas constituyen los dos procedimientos intraoculares más frecuentes en la práctica oftalmológica, seguidas por las cirugías de glaucoma y las queratoplastias modernas.

Todos estos actos quirúrgicos pueden generar morbilidad en el segmento posterior; estas posibles complicaciones pueden ser leves, moderadas o graves dependiendo de las condiciones clínicas y preoperatorias del paciente, del acto quirúrgico en sí y del adecuado seguimiento posoperatorio.

Hoy contamos con gran cantidad de tecnología para realizar en el preoperatorio una rigurosa evaluación del estado del humor vítreo, la retina central y periférica, el epitelio pigmentario retinal y la interfase vitreo-macular; estos parámetros son los que determinarán el resultado visual posoperatorio.

Hoy contamos con gran cantidad de tecnología para realizar en el preoperatorio una rigurosa evaluación del estado del humor vítreo, la retina central y periférica, el epitelio pigmentario retinal y la interfase vitreo-macular; estos parámetros son los que determinarán el resultado visual posoperatorio.

El cirujano de segmento anterior debe contar con esta tecnología para evaluar y decidir el mejor acto quirúrgico dependiendo de cada caso.


Los procedimientos quirúrgicos que involucran a la cámara anterior, por ejemplo, la facoemulsificación con implante de LIO, pueden modificar las fuerzas de adherencia o tracción vitreoretinales anteroposteriores y/o tangenciales como así también el estado físico-químico del humor vítreo.

Estos cambios pueden generar en el posoperatorio patologías de la interfase vítreo-macular, como la aparición de membranas epiretinales o agujeros maculares. Fig. 1

Asimismo, estos fenómenos pueden generar en el posoperatorio un desprendimiento posterior del vítreo (DPV) permitiendo posibles desgarros y/o desprendimientos de retina regmatógenos en el posoperatorio, aún en casos de cirugías de catarata no complicadas.

Es por esto que el estudio con el SD-OCT en el preoperatorio de facoemulsificación es de relevancia para evaluar la integridad de la interfase vítreo-macular, así como una adecuada realización de fondo de ojo documentada mediante fotografía panorámica.

Ripandelli y colaboradores1 evaluaron 453 pacientes emétropes con 5 años de seguimiento luego de una cirugía de catarata, en la cual la tasa de desprendimiento de retina (DR) llegó al 3.1%. De este grupo de pacientes que presentó DR, un 7.4% había desarrollado un DPV en el postoperatorio, en comparación con un 1.1% de pacientes que ya presentaban un DPV en el preoperatorio. Los autores concluyen que la relación entre el DR y la cirugía de catarata se relaciona en forma directa con la génesis del DPV en el posoperatorio y más aún si el paciente presenta una o más degeneraciones lattice. Fig. 2. Un dato importante a resaltar en este estudio es que la edad del paciente no sería un factor de riesgo para la aparición de DR.

Hilford y colaboradores2 evaluaron 149 pacientes durante 77 meses de seguimiento y la tasa de DR posoperatoria llegó a un 4%. La tasa del DPV fue de 50.8% en los pacientes operados, en comparación con un 20% en los ojos no operados. Según estos autores sí habría una relación con la edad del paciente, en la cual a menor edad (menores de 60 años) la tasa de DR llega un 6%, versus un 0.6% en pacientes mayores de 70 años.

Las tres complicaciones más graves de la cirugía de catarata en el segmento posterior son la endoftalmitis posoperatoria, el síndrome de Irvine-Gass o edema macular pseudofáquico, y el DR pseudofáquico.

El DR pseudofáquico tiene como principales factores de riesgo a los ojos que presenten un largo axil de más de 26 mm (miopes), sexo masculino, antecedentes de DR en el ojo contralateral, ruptura de la cápsula posterior con pérdida de vítreo y presencia de degeneración lattice.

Esta forma de DR se caracteriza por presentar roturas retinales más periféricas, habitualmente en la inserción posterior de la base vítrea, son más extensos, menos sintomáticos que los DR fáquicos, rápidamente evolutivos -comprometiendo el polo posteriory presentan una mayor tendencia a desarrollar una proliferación vitreoretinal o PVR. Fig. 3.

En el intraoperatorio presentan una visualización de la cavidad vítrea más difícil, ya que pueden acompañarse de pupila pequeña o con mala dilatación y/o lente intraocular con restos corticales, lo que hace que estos casos constituyan un desafío para el cirujano vitreoretinal.


Conclusiones:

• La facoemulsificación modifica el estado físico y químico del humor vítreo.
• La miopía benigna y la miopía patológica tienen per se una historia natural de la enfermedad con un mayor riesgo de DR.
• El DR tiene una prevalencia de 1/10000 habitantes por año en la población general, pero es 10 veces más frecuente en la población miope.
• Siempre se debe ser claro con las expectativas visuales del paciente previamente a la cirugía de catarata, realizando una rigurosa evaluación del segmento posterior e interfase vítreo-macular con el SD-OCT junto a una rigurosa observación y documentación panorámica del fondo de ojo.
• El DR pseudofáquico constituye un desafío quirúrgico para el cirujano vitreoretinal por presentar mayor tasa de complicaciones (PVR) que el DR fáquico.


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

  1. Ripandelli G, Coppé AM, Parisi V, Olzi D, Scassa C, Chiaravalloti A, Stirpe M. Posterior vitreous de- tachment and retinal detachment after cataract surgery. Ophthalmology. 2007 Apr;114(4):692-7. doi: 10.1016/j.ophtha.2006.08.045. Epub 2007 Jan 17. PMID: 17208303.
  2. Hilford, D., Hilford, M., Mathew, A. et al. Pos- terior vitreous detachment following cataract surgery. Eye 23, 1388–1392 (2009). Published: 05 September 2008
  3. Hikichi T, Yoshida A. Time course of develop- ment of posterior vitreous detachment in the fellow eye after development in the first eye. Ophthalmology. 2004 Sep;111(9):1705-7. doi: 10.1016/j.ophtha.2004.02.015. PMID: 15350326.
  4. Alio JL, Grzybowski A, El Aswad A, Romaniuk D. Refractive lens exchange. Surv Ophthalmol. 2014 Nov-Dec;59(6):579-98. doi: 10.1016/j.sur- vophthal.2014.04.004. Epub 2014 May 9.
ArtículosCatarataNoticiero Alaccsa-R

LIOs de nueva tecnología

posted by adminalaccsa 23 diciembre, 2020 0 comments

LIOs de nueva tecnología


Coordinador:

Dr. Eduardo Chávez Mondragón – México

drechavezm@hotmail.com

Panelistas:

Dr. Miguel Srur – Chile

msrura@gmail.com

Dr. Arnaldo Espaillat – Rep. Dominicana

a.espaillat.m@codetel.net.do

Preguntas propuestas por el Dr. Eduardo Chávez M.

Respuestas del Dr. Miguel Srur.

1. ¿Por qué razón pondríamos en duda la aplicación de una LIO Trifocal en un paciente con refractiva hipermetrópica previa?

a. Generalmente son pacientes con cámaras estrechas y aumenta el error por la PEL.
b. No existen lentes trifocales con aberración esférica positiva, impactando la sensibilidad al contraste.
c. La aberración esférica negativa del LIO mejora la calidad de imagen en estos casos.
d. La plataforma mejor indicada en estos casos es de plato.
e. La recomendación es usar anillo de tensión capsular.

Comentarios: En la cirugía de la hipermetropía con láser, se incrementa la curvatura de la córnea, aumentando la prolaticidad, y la asfericidad corneal se hace más negativa. Por lo tanto, se induce una aberración esférica negativa o casi de 0. Actualmente los LIOs se hacen asféricos para corregir la aberración esférica positiva, por lo tanto, al implantarlos en estos casos, aumentarían la aberración esférica negativa, empeorando así la calidad visual. Si a esto le adicionamos además la ablación corneal sobre una óptica de un LIO multifocal, aumentaremos la posibilidad de disfotopsias.

Entonces en estos casos será preferible usar un LIO monofocal esférico, para aumentar la aberración esférica positiva y compensar la negativa producida por la ablación láser.

2. ¿Cuántos puntos focales tiene un lente monocular de foco extendido?

  1. Tres: Distancia cercana, distancia intermedia, distancia lejana.
  2. Dos: Distancia cercana y distancia intermedia.
  3. Uno: Distancia lejana.

3. ¿Cómo funciona la óptica del lente intraocular Eyhance de Tecnis?

  1. Anillos difractivos.
  2. Anillos refractivos.
  3. Aumentando la aberración esférica.
  4. Efecto de pinhole.

4. ¿Cuál es la diferencia entre un monofocal y un monofocal de foco extendido?

  1. Indicado en todo tipo de pacientes.
  2. Aumento en la profundidad de foco, produciendo una mese- ta en la curva de desenfoque en la visión intermedia.
  3. Múltiples focos en comparación con un monofocal.
  4. La cara posterior del lente.

5. ¿Cuál es la tecnología que utiliza Eyhance para producir un efecto de foco extendido que ayuda en la visión intermedia?

  1. Refractivo multizonal.
  2. Apodización.
  3. Aumento en aberración esférica central.
  4. Tecnología X-wave.

6. De acuerdo a los estudios con Eyhance, ¿qué factores no influyen en la visión intermedia?

  1. Edad – target miópico.
  2. Edad – pupila.
  3. Astigmatismo.
  4. Target hipermetrópico.

7. ¿Cuál es una ventaja en las indicaciones de una lente monofocal de foco extendido con respecto a un lente multifocal difractivo?

  1. No se necesitan valores de la cara posterior de la superficie corneal.
  2. Útil en pacientes con queratotomía radiada, LASIK miópico/hi- permetrópico, glaucoma.
  3. El multifocal difractivo produce menos deslumbramiento y halos.
  4. Buena visión cercana.

Comentarios: Depende del lente, pero en general estos casos no son faciles de tratar con lentes monofocales y menos con lentes de este tipo. A pesar de las formulas de cálculo actuales, siempre hay una posibilidad de error, y del punto de vista de la calidad visual los resultados pueden no ser los esperados.

8. ¿Cuáles son los beneficios de un lente multifocal, excepto?

  1. Mejoría de agudeza visual, percepción binocular en comparación con lentes monofocales.
  2. Independencia de lentes aéreos, buena visión cercana, in- termedia y lejana.
  3. Halos y deslumbramiento similares a los de un lente monofocal.
  4. Los halos y deslumbramientos van disminuyendo con el paso de los meses, teniendo una mejoría de los síntomas después de los 6 meses.

9. ¿Cuál es la diferencia entre un lente EDOF y un multifocal, excepto?

  1. Un rango de enfoque continuo sin una distribución de potencia del lente asimétrica, mejora aberración cromática, evitando la presencia de múltiples imágenes secundarias desenfocadas.
  2. La localización de las zonas difractivas continuas, que no dependen del tamaño pupilar.
  3. Buena visión intermedia y lejana, sin independencia en la visión cercana.
  4. Disminución de halos y deslumbramiento, al no tener múltiples focos.

Comentarios generales: Los lentes monofocales de nueva tecnología, sin duda tienen un gran plus al mejorar la visión intermedia y la cercana, además de la de lejos, a diferencia de un simple monofocal. Si bien no son un lente Trifocal o Multifiocal que dan un muy buen cerca, los pacientes logran una buena visión intermedia a 60 cm. y una lectura relativamente aceptable a 40 cm.
La gran ventaja es que tienen una baja incidencia de disfotopsias, muy similares a las de un lente monofocal. Si bien ya hay varios lentes de este tipo en el mercado, personalmente he tenido experiencia con dos:

El TECNIS® Eyhance de Johnson&Johnson, el cual es un lente con una superficie anterior asferica modificada, que incrementa continuamente la potencia desde la periferia al centro, diseñada para producir un foco extendido y que permite reducir la aberración esferica practicamente a 0, permitiendo una buena visión intermedia.

El otro lente es el AcrysofMR IQ VivityMR de Alcon, que incorpora la tecnología X-WAVEMR, que tiene un nivel ligeramente elevado en la óptica central cercano a 1 m, el que estira el frente de onda creando un rango de foco extendido continuo, junto a un cambio pequeño de curvatura en la región de 2 mm centrales, que traslada el frente de onda utilizando toda la energía luminosa posible. La plataforma tórica ya está disponible también.

Este lente tiene una muy buena visión intermedia y una visión a 40 cm muy aceptable. Nuestros resultados han sido muy buenos, por lo que se nos está haciendo más difícil ya implantar LIOs monofocales puros a nuestros pacientes.

Preguntas propuestas por el Dr. Eduardo Chávez M.

Respuestas del Dr. Arnaldo Espaillat.

1. ¿Por qué razón pondríamos en duda la aplicación de una LIO Trifocal en un paciente con refractiva hipermetrópica previa?

  1. Generalmente son pacientes con cámaras estrechas y aumenta el error por la PEL.
  2. No existen lentes trifocales con aberración esférica positiva, impactan- do la sensibilidad al contraste.
  3. La aberración esférica negativa del LIO mejora la calidad de imagen en estos casos.
  4. La plataforma mejor indicada en estos casos es de plato.
  5. La recomendación es usar anillo de tensión capsular.

2. ¿Cuántos puntos focales tiene un lente monocular de foco extendido?

  1. Tres: Distancia cercana, distancia intermedia, distancia lejana.
  2. Dos: Distancia cercana y distancia intermedia.
  3. Uno: Distancia lejana.

3. ¿Cómo funciona la óptica del lente intraocular Eyhance de Tecnis?

  1. Anillos difractivos.
  2. Anillos refractivos.
  3. Aumentando la aberración esférica.
  4. Efecto de pinhole.

4. ¿Cuál es la diferencia entre un monofocal y un monofocal de foco extendido?

  1. Indicado en todo tipo de pacientes.
  2. Aumento en la profundidad de foco, produ- ciendo una meseta en la curva de desenfo- que en la visión intermedia.
  3. Múltiples focos en comparación con un monofocal.
  4. La cara posterior del lente.

5. ¿Cuál es la tecnología que utiliza Eyhance para producir un efecto de foco extendido que ayuda en la visión intermedia?

  1. Refractivo multizonal.
  2. Apodización.
  3. Aumento en aberración esférica central.
  4. Tecnología X-wave.

6. De acuerdo a los estudios con Eyhance, ¿qué factores no influyen en la visión intermedia?

  1. Edad – target miópico.
  2. Edad – pupila.
  3. Astigmatismo.
  4. Target hipermetrópico.

7. ¿Cuál es una ventaja en las indicaciones de una lente monofocal de foco extendido con respecto a un lente multifocal difractivo?

a. No se necesitan valores de la cara posterior de la superficie corneal.

b. Útil en pacientes con queratotomía radiada, LASIK miópico/hipermetrópico, glaucoma.

c. El multifocal difractivo produce menos deslumbramiento y halos.

d. Buena visión cercana.

8. ¿Cuáles son los beneficios de un lente multifocal, excepto?

a. Mejoría de agudeza visual, percepción binocular en comparación con lentes monofocales.

b. Independencia de lentes aéreos, buena visión cercana, intermedia y lejana.

c. Halos y deslumbramiento similares a los de un lente monofocal.

d. Los halos y deslumbramientos van disminuyendo con el paso de los meses, teniendo una mejoría de los síntomas después de los 6 meses.

9. ¿Cuál es la diferencia entre un lente EDOF y un multifocal, excepto?

a. Un rango de enfoque continuo sin una distribución de potencia del lente asimétrica, mejora aberración cromática, evitando la presencia de múltiples imágenes secundarias desenfocadas.

b. La localización de las zonas difractivas conti- nuas, que no dependen del tamaño pupilar.

c. Buena visión intermedia y lejana, sin independencia en la visión cercana.

d. Disminución de halos y deslumbramiento, al no tener múltiples focos.

ArtículosCatarataNoticiero Alaccsa-R

¿Algo más para agregar? IFIS y algo más

posted by adminalaccsa 23 diciembre, 2020 0 comments

¿Algo más para agregar? IFIS y algo más


Coordinador:

Dr. Noé Rivero Argentina noerivero@yahoo.com

 

Dr. Ramón Ruíz Mesa

Dr. José Luis Rincón

Panelistas:

Dr. Ramón Ruíz Mesa – España

ramonruizmesa@gmail.com

Dr. José Luis Rincón Venezuela/España jlricon40@hotmail.com


Resumen:
Paciente masculino de 75 años de edad. Diabético tipo 2 de 10 años de evolución mal apegado a su tratamiento, hiperplasia prostática crónica en tratamiento con Tamsulosina. Lo traen por pérdida visual progresiva en ambos ojos de un par de años de evolución que no le permite realizar tareas cotidianas por su cuenta ya que no ve bien y tiene amputación de una pierna por vasculopatía diabética. Refiere nunca haber tenido control oftalmológico porque gozaba de buena salud visual.


Presentación del caso

OD

OI

AVSC

Buena proyección luminosa

Cuenta dedos a 1 metro

AVCC

Buena proyección luminosa

20/100

Refracción

No medible

-6.00 -1.00 a 70grados

BMC

Córnea gerontoxon periférico, pseudoexfoliación capsu- lar, catarata total

Córnea gerontoxon, pseudoexfo- liación, catarata nuclear 6

PIO

15 mmHG

15 mmHG

Fondo de Ojo

No se visualiza

Polo posterior normal

Exámenes complementarios

Ecografía Ocular retina aplicada, vitreo libre, flotantes aislados
Rec células 2948
Resto examen sin alteraciones

Biometría Galiliei G6 Iol de 20.00 dp
Rec células 3373

Otras consideraciones

Ecometría manual modo A lax 23.56 mm Iol de 20.50 dp

Cirugía?

Facoemulsificación con implante de IOL acrílico hidrofíli- co 21.00 dp

Evolución

Buena evolución
Av od 7/10 sc 10/10 cc de -0.50 -0.50 95 Fdeo sin lesiones por RTNP Diabética

Preguntas del caso

Dr. Ramón Ruíz Mesa: Es primordial conocer que nos vamos a enfrentar con un síndrome de IFIS antes de abordar la cirugía, y obviamente nunca lo sabremos si no realizamos una orientada anamnesis en la consulta preoperatoria y observando la midriasis alcanzada en la exploración. Partiendo de esta premisa, y aunque el comportamiento de un síndrome IFIS es muy dispar, incluso entre los ojos del mismo paciente, a veces, debemos tener en consideración algunas medidas para abordar el desafío quirúrgico en las mejores condiciones:

• Hacer incisiones más corneales y valvuladas (bimanual o microcoaxial considero que depende más del manejo propio del cirujano).
• Inyección intracameral de fenilefrina al 1.5%, que si bien no nos ofrecerá mayor midriasis al menos nos va a proporcionar mantener la que consigamos con midriáticos tópicos preoperatoriamente.
• Usar viscoelásticos dispersivos de alta densidad.
• Realizar la capsulorexis con el mayor diámetro que nos sea posible (en el caso de conseguir preoperatoriamente suficiente midriasis, optar por cirugía coadyuvada con femtosegundo).
• Dependiendo de la destreza y experiencia del cirujano, y antes de que empiecen las complicaciones (imposibilidad de realizar una capsulorrexis con un diámetro más que adecuado) optar por retractores o expansores de iris.
• Realizar hidrodisección muy suave y habiendo retirado previamente todo el viscoelástico dispersivo con la idea de no facilitar la herniación del iris.
• Cirugía con fluídica muy controlada, slow motion, intentando realizar todas las maniobras en el centro del cristalino.
• La salida del iris por la incisión principal de la faco puede convertirse en un tormento para el cirujano, que ve como durante la intervención -o bien ya a veces prácticamente terminadase ve complicada en el último momento. Dos son los detalles que el cirujano debe tener en cuenta para evitar esta situación:

1. Al extraer la pieza de mano tanto de ultrasonidos como de irrigación/aspiración, debe cortar la infusión antes de salir de la cámara anterior, para evitar que la diferencia de presiones haga dirigirse el iris hacia la incisión.
2. Al hidratar la incisión quirúrgica, comenzar por los laterales y posteriormente por el techo de la incisión, procurando que sea poca la cantidad de fluido que penetra en la cámara anterior.
• Una vez que el iris se incarcera en la incisión quirúrgica, la maniobra para liberarlo incluye los siguientes pasos:
1. Vaciar la cámara anterior presionando suavemente sobre el labio escleral de la paracentesis, hasta dejar el ojo hipotónico, pero con la cámara anterior mantenida parcialmente.
2. No tratar de reponer el iris por la incisión principal, sino que con el codo de la cánula se aplica un suave masaje, en «toquecitos», sobre la córnea y por encima de la línea interna de la incisión, lo que provoca una apertura intermitente de los labios externos de la incisión y una ligera presión negativa que, al estar el ojo hipotónico, suele, en la mayoría de los casos, reponer el iris a su posición intracameral.

Dr. José Luis Rincón:

A. En el preoperatorio:
• Se recomienda la suspensión de Tansulosina 2 semanas antes de la intervención, aunque no suele prevenir la severidad, puede mejorar un poco la dilatación.
• Se puede usar Atropina 1 gota c/12h y Brimonidina 1 gota c/12h 3 días antes.
B. Intraoperatorio:
• Incisión corneal valvulada 2,2mm de tamaño exacto para la punta a utilizar y evitar fuga de fluido por los laterales, algo más corneal de lo usual para evitar prolapso de iris.

• Fenilefrina o Epinefrina itracamerular.

• Hialuronato de Sodio al 2,3% en la perife- ria sobre el iris en técnica Donut. Con vis- coelástico dispersivo en el centro.

• Si la dilatación es menos de 5 mm, utilizar ganchos de iris o dilatadores mecánicos tipo Malyugin o similares.

• Hidrodisección con poco viscoelastico en cámara, con poco fluido y en varios puntos.

C. Posoperatorio: Similar a cirugía de cata- rata convencional.

2. En estos casos como el presentado, IFIS, Pseudoexfoliación, pupila pe- queña y catarata dura, ¿qué técnica quirúrgica realiza de preferencia y por qué? ¿ECCE, incisión pequeña, Facoemulsificación o FemtoFaco?

Dr. Ramón Ruíz Mesa: En la idea de evitar complicaciones intraoperatorias (recordar que la rotura de la cápsula posterior en más de un 10% de los casos, es la complicación no deseada que más aparece), emplearía incisión habitual (2.2.mm / 1 mm. Incisión principal/ accesoria), ganchos de iris (si viera que la capsulorrexis es comprometida para alcanzar un diámetro idóneo) parámetros muy conservadores en cuanto a fluídica, técnica faco chop directo vertical.

Aunque abogo por el uso de la plataforma de facofemtosegundo en casi todas mis cirugías de cristalino, en este caso, salvo que utilizáramos retractores previamente, es difícil su indicación dada la escasa midriasis que presenta.

Dr. José Luis Rincón: Mi técnica de elección es la facoemulsificación con técnica de Chop vertical o “Divide y conquistar” utilizando parámetros bajos. Irrigación 60 cc de altura / aspiración 20cc/ vacío 200-250 mmhg. En la paciente presentada por la presencia de pseudoexfoliación utilizaría adicionalmente un anillo de tensión capsular.

 

Catarata pediátrica: un camino de por vida para recompensas infinitas


Dra. Liana O. Ventura – Brasil

lianaventuramd@gmail.com

Dr. Marcelo C. Ventura – Brasil

marcelovhope@gmail.com

Dra. Bruna Ventura

Dra. Bruna V. Ventura – Brasil

brunaventuramd@gmail.com


Introducción:

La catarata pediátrica es una de las principales causas de ceguera tratable en niños en todo el mundo. La incidencia varía de 1.8 a 3.6 / 10 mil personas por año.1 Cuando no es tratada, genera una enorme carga social, económica y emocional para el niño, la familia y la sociedad. Por tanto, el diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado son muy importantes.

Dependiendo de la morfología, el tamaño, la densidad y la ubicación de la opacidad del cristalino, el tratamiento clínico puede ser suficiente para prevenir la ambliopía. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la intervención quirúrgica es necesaria para permitir el desarrollo visual normal.2-4

Muchos factores son importantes para el pronóstico visual después de la cirugía de catarata pediátrica. Estos incluyen el momento del procedimiento, la presencia de comorbilidades, la técnica quirúrgica implementada, el uso de lentes intraoculares (LIO) o lentes de contacto para la corrección de la afaquia, una adecuada modulación de la inflamación posoperatoria y manejo de la ambliopía.2-5


DIAGNÓSTICO Y ETIOLOGÍA

La mayoría de los casos se diagnostican mediante pruebas de detección de rutina o tras la identificación de leucocoria o estrabismo por parte de los padres / cuidadores.

La mayoría de las cataratas pediátricas unilaterales y bilaterales son idiopáticas. Sin embargo, algunas están asociadas con etiologías específicas, como anomalías genéticas, síndromes que afectan principalmente otros órganos, trastornos metabólicos, infecciones congénitas (TORCHS, virus Zika), traumatismos, uso prolongado de esteroides y enfermedades oculares como la uveítis.3

La evaluación de un niño con cataratas comienza con una historia completa, que incluye antecedentes familiares, antecedentes prenatales y antecedentes de nacimiento.6 La información sobre la edad de aparición y duración de los síntomas también es muy importante. Es imperativa una evaluación detallada de la salud general del niño por parte del pediatra y, en casos específicos, se deben considerar las pruebas genéticas.3,6

EVALUACIÓN PREOPERATORIA

Un estudio ocular detallado debe incluir pruebas de agudeza visual, respuesta pupilar, y evaluación del segmento anterior sin dilatación de la pupila; debe ser repetido luego de midriasis para evaluar el tamaño, la ubicación y la densidad de la opacidad lenticular; dilatación pupilar; presencia de cambios capsulares que sugieren un defecto de la cápsula posterior preexistente o placas fibróticas capsulares (Figura 1); evidencia de comorbilidades del segmento anterior [por ejemplo, microftalmia, microcórnea, microesferofaquia, aniridia, vasculatura fetal persistente (PFV), coloboma, lenticono (Figura 2), zonulopatía (Figura 3)]. Las cataratas unilaterales se asocian comúnmente con PFV. 7,8

La retinoscopia no dilatada ayuda a evaluar el significado visual de la opacidad del cristalino. Debe evaluarse el estrabismo y la presencia de nistagmo. Se debe realizar una exploración del fondo de ojo en las cataratas parciales y una ecografía en las cataratas totales.

Para evitar cualquier error de medición debido a una mala colaboración, las mediciones de biometría de ultrasonido de inmersión y queratometría deben realizarse idealmente bajo anestesia general antes de la extracción de las cataratas o durante una prueba bajo anestesia, a menos que el niño tenga edad suficiente para cooperar con la biometría óptica. La medición del grosor corneal central, el diámetro corneal horizontal y la presión intraocular también son importantes.

INDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• Cataratas centrales visualmente significativas de más de 3 mm de diámetro.
• Cataratas nucleares densas.
• Otras cataratas en las que el tratamiento clínico no logró revertir la ambliopía.

No hay consenso sobre el momento exacto de la intervención quirúrgica. Sin embargo, la mayoría de los estudios indican que la cirugía debe realizarse en los primeros meses de vida.2-4 Niños con cataratas congénitas pueden desarrollar nistagmo de tipo sensorial a las 13 semanas de edad cuando la catarata no se trata.9 Las cataratas unilaterales tienen mejor pronóstico cuando se operan antes. En casos bilaterales, se puede realizar una cirugía bilateral simultánea; sin embargo, lo más común es que cada ojo se opere en un día diferente, idealmente dentro de una semana.

PECULIARIDADES DEL OJO DE UN NIÑO

Los ojos pediátricos son diferentes de los ojos de los adultos. La longitud axial media de los recién nacidos es de 16,8 mm, crece considerablemente en los primeros 18 meses de vida hasta alcanzar aproximadamente los 23 mm a los 13 años.10 De manera similar, hay un cambio significativo en la curvatura corneal que varía de una media de 51,2 D en recién nacidos a 43,5 D en adultos.11,12

Los niños también tienen una esclera más delgada y menos rígida, una cápsula anterior más elástica y una tendencia a evolucionar con una respuesta inflamatoria posoperatoria severa.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Técnica quirúrgica

La cirugía de catarata pediátrica es un procedimiento en el que un resultado exitoso depende de realizar meticulosamente cada paso quirúrgico en asociación con una modulación cuidadosa de la inflamación posoperatoria. La cirugía se puede realizar utilizando la pars plana, limbal o un abordaje combinado. Cuando se utiliza únicamente el abordaje de la pars plana, se pierde la integridad de la bolsa capsular, lo que por lo general impide la colocación de la LIO dentro de la bolsa. A través del abordaje limbal es posible realizar capsulorrexis anterior, facoaspiración, inserción de anillo de tensión endocapsular (CTR), capsulorrexis posterior, implantación de LIO en bolsa y vitrectomía anterior. El abordaje combinado consiste en utilizar primero un abordaje limbal para realizar una capsulorrexis anterior, facoaspiración e implantación de LIO en la bolsa, seguido de capsulotomía posterior pars plana y vitrectomía anterior.

Biometría y LIO

La corrección óptica después de la cirugía de cataratas pediátrica se puede lograr mediante lentes afáquicas, lentes de contacto o implantación primaria de LIO. En los últimos años, el progreso en las técnicas quirúrgicas, las lentes intraoculares, los cálculos de la potencia de la LIO y la modulación de la inflamación posoperatoria ha llevado a una creciente popularidad de la implantación de LIO primaria incluso en bebés pequeños.4,13,14

El consenso general es una subcorrección parcial en el momento de la cirugía para compensar el cambio miópico posoperatorio observado a lo largo de los años.15 La elección de la potencia de la LIO debe individualizarse según la edad del niño en el momento de la cirugía y el estado refractivo del otro ojo en casos unilaterales. A continuación se muestra la tabla que usamos para calcular la corrección insuficiente, como ejemplo:

Las lentes que se implantan con más frecuencia en los niños son las LIO acrílicas hidrofóbicas plegables de una o de tres piezas. Un anillo de tensión endocapsular juega un papel en ambos escenarios, evitando la ovalización de la bolsa y reduciendo el riesgo de contracción de la cápsula, fimosis capsular y descen- tramiento del cristalino.

Edad al momento de la cirugía

Corrección insuficiente en la potencia de la LIO (dioptrías)

3 meses

9D

6 meses

7D

9 meses

5D

12 meses

4D

18 meses

3D

24 meses

2D

36 meses

1D

48 meses

Emetropía

CUIDADOS POSOPERATORIOS

Además del uso de antibióticos tópicos y midriáticos, la modulación eficaz de la inflamación posoperatoria es fundamental para un buen resultado quirúrgico. Los esteroides se pueden usar por vía intracameral (triamcinolona sin conservantes) (Figura 4), por vía subconjuntival, tópica y / u oral.

COMPLICACIONES

Los niños tienen riesgo de uveítis fibrinosa, opacificación del eje visual secundario, glaucoma y desprendimiento de retina, lo que requiere una vigilancia a largo plazo, a lo largo de los años.16

La cirugía va seguida de la prescripción de anteojos / lentes de contacto. La terapia de ambliopía debe comenzar lo antes posible con oclusión y rehabilitación visual.17 La oclusión se reduce gradualmente una vez que se logra el efecto deseado. La levodopa, carbidopa y citicolina han mostrado buenos resultados en la modulación de la plasticidad en pacientes mayores.18

CONCLUSIÓN

El manejo exitoso de las cataratas pediátricas depende de la atención individualizada y el trabajo en equipo experimentado. El diagnóstico precoz y la intervención quirúrgica inmediata son fundamentales para prevenir la ambliopía irreversible. El tratamiento de la catarata pediátrica debe personalizarse según la edad de aparición, la lateralidad, la morfología de la catarata y otras comorbilidades oculares y sistémicas asociadas.

ArtículosCatarata

Innovaciones en Catarata

posted by adminalaccsa 28 septiembre, 2020 0 comments

Innovaciones en Catarata


Coordinador:

Dr. Virgilio Centurion – Brasil

Panelistas:

Dr. Ernesto Otero – Colombia Dr. Edgardo Carreño – Chile

Una de las innovaciones que más impactan en la calidad de vida de los pacientes operados de catarata es la corrección de la visión de cerca.

1.Como no existe una técnica única para la corrección de la visión de cerca, en su experiencia personal cuál es el porcentaje aproximado de las siguientes opciones de técnica que utiliza:
Dr. Ernesto Otero:
a. Monovisión: ___1___%
b. LIO trifocal: ___14___%
c. LIO EDOF: __18____%
d. No corrijo para cerca: __67___%

Comentarios: Resultados de revisión de implantes en mi práctica privada durante el 2018.

Edgardo Carreño:
a. Monovisión: 0%
b. LIO trifocal: 100%
c. LIO EDOF: 0%
d. No corrijo para cerca: 0%

Comentarios: En la actualidad la única técnica que utilizo para la corrección de la visión de cerca en los pacientes opera- dos de catarata es la implantación de una LIO trifocal. En este sentido, los resultados que hemos obtenido con PanOptix (5 años de experiencia con 1500 implantes realizados) han sido muy satisfactorios, con buena agudeza visual a toda distancia y un punto de visión intermedia óptimo a 60 cm que resulta muy cómodo para variadas actividades de la vida actual como, por ejemplo, trabajar frente a un computador.

Con respecto a las otras opciones que se mencionan, no soy partidario de emplear monovisión en estos casos y el LIO EDOF, de acuerdo a nuestra experiencia, no satisface las necesidades de visión cercana del paciente.

2. Como la prevalencia del astigmatismo en cirugía de catarata es elevada (> 80.0%) y como su influencia en la calidad de visión está comprobada, ¿cuál su técnica de elección para corregir astigmatismo y la visión de cerca?

Dr. Ernesto Otero:
a. LIO tórica monofocal
b. LIO tórica trifocal
c. LIO EDOF tórica
d. Queratotomía o incisión limbar relajante + LIO monofocal

Comentarios: b y c. Cuando voy a implantar una lente multifocal o EDOF, la corrección del astigmatismo es esencial. Esto es especialmente cierto en los lentes trifocales. De no hacerlo, el impacto en la calidad visual (MTF) y por ende satisfacción del paciente es enorme. La lente EDOF es un poco más benévola con el astigmatismo residual.

Dr. Edgardo Carreño
a. LIO tórica monofocal
b. LIO tórica trifocal
c. LIO EDOF tórica

d. Queratotomía o incisión limbar relajante + LIO monofocal

Dr. Ernesto Otero

Comentarios: Mi técnica de elección para corregir astigmatismo y visión de cerca en cirugía de catarata es la implantación de una LIO tórica trifocal (PanOptix tórica), excepto que exista una situación que contraindique este tipo de implante. Si ello ocurre, optamos por una LIO tórica monofocal que corrija el astigmatismo y permita obtener buena visión lejana, prescribiéndose luego anteojos para solucionar el problema de la visión cercana.

Respecto a las incisiones limbares relajantes, hemos dejado de utilizarlas hace ya largo tiempo porque, en nuestra experiencia, las lentes tóricas han demostrado ser más eficientes en el manejo del astigmatismo preoperatorio.

Considerando que el astigmatismo tiene gran impacto en la calidad de visión de los pacientes operados de catarata con implantes trifocales, es muy importante conseguir en todos los casos, el cilindro refractivo residual lo más bajo posible. Nuevas tecnologías y calculadores tóricos que consideran el astigmatismo de la cara posterior de la córnea, nos han permitido ir afinando cada vez más nuestros resultados.

3. En su rutina preoperatoria de cirugía de catarata, ¿informa a la mayoría de los pacientes la posibilidad de corrección de la visión para cerca?

Dr. Ernesto Otero:
a. Sí
b. No
c. Solo cuando el paciente pregunta

Dr. Edgardo Carreño

Comentarios: B. Solo cuando considero que el paciente es un buen candidato para corrección de visión cercana o el paciente pregunta y se encuentra motivado.

Dr. Edgardo Carreño:
a. Si
b. No
c. Solo cuando el paciente pregunta

Comentarios: Habitualmente informo a mis pacientes la posibilidad de corrección de la visión para cerca mediante la implantación de una LIO trifocal, dedicando todo el tiempo necesario para explicarles detalladamente tanto los beneficios e inconvenientes de este tipo de tratamiento como la necesidad de realizar una rigurosa evaluación preoperatoria, con toda la tecnología actualmente disponible, para descartar cualquier tipo de patología o alteración ocular que pudiese contraindicarlo.

Solamente no entrego esta información si el paciente ya es portador de una patología ocular severa que claramente contraindica la trifocalidad, o si presenta alguna condición especial (expectativas muy altas, personalidad obsesiva, ojo seco severo, conductor profesional) que me lleva a descartarlo como usuario de esta tecnología

ArtículosCatarata

Síndrome de UGH

posted by adminalaccsa 28 septiembre, 2020 0 comments

Síndrome de UGH


Coordinadores:

Dr. Carlos Palomino – España
Dr. Ricardo Cuiña Sardiña – España Panelistas:
Dr. Miguel Srur – Chile
Dr. Eduardo Chávez – México


El síndrome uveítis-glaucoma-hipema (UGH) fue descrito originalmente en 1978 como una complicación del roce de las lentes intraoculares con las estructuras del segmento anterior del ojo, en relación con su diseño y su posición1.

Puede ocasionar una amplia gama de manifestaciones clínicas, incluyendo inflamación de la cámara anterior y dispersión del pigmento, aumento de la presión intraocular (PIO), hipema o microhipema y hemorragia vítrea.

La patogénesis del síndrome de UGH se atribuye al rozamiento del iris por el implante de la lente como resultado de un ajuste pobre, un diseño deficiente o un mal posicionamiento.

El síndrome se asoció clásicamente con LIOs de cámara anterior de primera generación mal colocadas1. Posteriormente, se ha asociado con LIOs acrílicas de una sola pieza colocadas en el surco ciliar2. Más recientemente se han descrito casos de UGH con LIOs acrílicas monobloque en saco3.

La biomicroscopía ultrasónica proporciona información adicional al examen de la lámpara de hendidura y es muy valiosa para evaluar el segmento anterior y la posición de las lentes intraoculares. (Ver figura 2)

Varón de 44 años remitido en junio del 2014 por disminución de AV en OI y ojo rojo.

Antecedente de miopía magna, pseudofaquia en ambos ojos (2013) y DR en OD (2014).
AV de 0,1 en OD y 0,4 en OI.

En la exploración se observa LIO con desplazamiento inferior, microhipema, con tyndall denso hemático y una PIO de 38 mmHg.

Respuesta con tratamiento cicloplégico, antiinflamatorio e hipotensor.

Episodios recidivantes, casi mensuales. Fue diagnosticado de síndrome UGH. (Ver figuras 3, 4 y 5)
(Ver video 1 y video 2)

Tras el cambio de LIO se aprecia LIO en sulcus desplazada inferiormente (Ver figura 6).
Dos nuevos episodios de UGH en los 2 meses siguientes a la cirugía (Ver figura 7).

Desenlace del caso

Se realizó cambio de LIO de 3 piezas por Artisan (Ver video 3). Con la LIO de CA, se tuvo seis meses “de tranquilidad” (AV OI 0,9). (Ver figura 8)

En este caso, la uveítis estaría producida por una fijación inestable de la LIO en sulcus, con una excesiva movilidad de la misma, contacto y roce con tejido uveal y ruptura de la barrera hematoacuosa.

La sustitución de lente monobloque por una de 3 piezas no fue suficiente para una estabilización adecuada de la lente.
El cambio por una lente de fijación iridiana en cámara anterior permitió evitar el estrés proinflamatorio que ocasionaban las de cámara posterior.

Preguntas del caso
En caso de rotura de la cápsula posterior sin posibilidad de poder colocar una lente en el saco y no teniendo posibilidad de tener en ese momento una lente de tres piezas para el sulcus ¿Qué conducta seguiríais?
Dr. Miguel Srur: Si el lente que estamos implantando es de una pieza y la ruptura capsular es pequeña, sin pérdida de vítreo y la estructura del saco se mantiene, entonces el mismo lente de una pieza que coloco habitualmente, en el saco.
Si la ruptura es más grande, pero la estructura del saco se mantiene y con una capsulorrexis intacta, implanto un LIO de 3 piezas con captura de la óptica en la rhexis, modificando la potencia del LIO de acuerdo a la tabla Bag/Sulcus del Dr. Warren Hill.
Si el desgarro es grande y se pierde el soporte capsular, entonces fijo un LIO de 3 piezas en cámara posterior con la técnica de Yamane.

Si no se dispusiera de LIO de 3 piezas, coloco un LIO Artisan de Afaquia retropupilar, pero si tampoco lo hubiera, entonces no coloco nada y lo difiero para un implante de 3 piezas en un segundo tiempo.

Dr. Eduardo Chávez: Bajo estas circunstancias haría algunas consideraciones. El manejo correcto de la ruptura en caso de la presencia de vítreo, si es la vitrectomía desde cámara anterior, con vacíos bajos y corte rápido, recordando que estamos manipulando la base del vítreo. Si se escaparon restos hacia cámara posterior, vitrectomía vía pars plana. No perdería de vista qué tan traumática fue mi cirugía y la resolución de la ruptura.

Supongo que la pregunta es en forma general y no se trata de este caso específico. Entendería que se conserva el 100% del remanente de la capsulorrexis circular continua (CCC) anterior. Siendo así y explicando al paciente los hechos dejaría para un segundo momento el implante secundario.

En el caso que os he presentado ¿Qué conducta hubierais elegido? ¿Lente su- turada, la conducta que yo elegí, o al- guna elección diferente?

Dr. Miguel Srur: Disponiendo de un LIO de 3 piezas lo habría colocado de preferencia, como lo expliqué anteriormente, y si no lo hubiera el im- plante del LIO Artisan de afaquia fue la mejor op- ción para mi gusto en este caso cuando la técnica la tenemos bien depurada. Si uno no tiene mucha experiencia, durante la fijación iridiana de las asas, es importante no manipular mucho el iris, que en estos casos ya es más friable, con vasos más con- gestionados y mayor riesgo de sangramiento.

Podríamos discutir si haberlo colocado por delan- te o por detrás del iris.

Dr. Eduardo Chávez: Pensaría que, aunque existen efectivamente algunas alternativas, por el tipo de caso (miopía magna) sería conservador.

Me explico. Primero: El paciente tiene un ojo muy grande. Segundo: Ya tiene historia de desprendi- miento de retina (DR) en el otro ojo. Tercero: Ya manipulé la base del vítreo. Lo que pudiera ser una alternativa de fijación a esclera en este caso no lo recomiendo por estos antecedentes, ade- más de que existe la posibilidad en estas diferen- tes técnicas descritas de dejar la lente inclinada, perpetuando el síndrome.

Un lente de cámara anterior (CA) tipo Kelman aun- que aún lo considero válido en algunos casos, es- pecíficamente en este creo que a pesar de su mejor diseño pudiera quedar “corto” ya que se trata de un ojo de dimensiones extremas, no lo haría. Creo que la decisión de Carlos fue la mejor y prueba de ello es que tiene varios meses con el ojo “frio”.

Muchas gracias por la invitación y felicida- des, gran caso.

Referencias del caso Dr. Palomino y Dr. Cuiña

  1. EllingsonFT.The uveitis-glaucoma-hyphema syndrome associ ated with the Mark VIII anterior chamber lens implant. Am Intra-Ocular Implant Soc J 1978; 4(2):50– 53
  2. Chang DF, Masket S, Miller KM, Braga-Mele R, Little BC, Mamalis N, Oetting TA, Packer M; for the ASCRS Cataract Clinical Committee. Complications of sulcus placement of single-piece acrylic intraocular lenses; re- commendations for backup IOL implantation following posterior capsule rupture. J Cataract Refract Surg 2009; 35:1445–1458
  3. Boutboul S, Letaief I, Lalloum F, Puech M, Borderie V, Laroche L. Pigmentary glaucoma secondary to in-the- bag intra- ocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 2008; 34:1595–1597