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Catarata

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LIOs de nueva tecnología

posted by adminalaccsa 23 diciembre, 2020 0 comments

LIOs de nueva tecnología


Coordinador:

Dr. Eduardo Chávez Mondragón – México

drechavezm@hotmail.com

Panelistas:

Dr. Miguel Srur – Chile

msrura@gmail.com

Dr. Arnaldo Espaillat – Rep. Dominicana

a.espaillat.m@codetel.net.do

Preguntas propuestas por el Dr. Eduardo Chávez M.

Respuestas del Dr. Miguel Srur.

1. ¿Por qué razón pondríamos en duda la aplicación de una LIO Trifocal en un paciente con refractiva hipermetrópica previa?

a. Generalmente son pacientes con cámaras estrechas y aumenta el error por la PEL.
b. No existen lentes trifocales con aberración esférica positiva, impactando la sensibilidad al contraste.
c. La aberración esférica negativa del LIO mejora la calidad de imagen en estos casos.
d. La plataforma mejor indicada en estos casos es de plato.
e. La recomendación es usar anillo de tensión capsular.

Comentarios: En la cirugía de la hipermetropía con láser, se incrementa la curvatura de la córnea, aumentando la prolaticidad, y la asfericidad corneal se hace más negativa. Por lo tanto, se induce una aberración esférica negativa o casi de 0. Actualmente los LIOs se hacen asféricos para corregir la aberración esférica positiva, por lo tanto, al implantarlos en estos casos, aumentarían la aberración esférica negativa, empeorando así la calidad visual. Si a esto le adicionamos además la ablación corneal sobre una óptica de un LIO multifocal, aumentaremos la posibilidad de disfotopsias.

Entonces en estos casos será preferible usar un LIO monofocal esférico, para aumentar la aberración esférica positiva y compensar la negativa producida por la ablación láser.

2. ¿Cuántos puntos focales tiene un lente monocular de foco extendido?

  1. Tres: Distancia cercana, distancia intermedia, distancia lejana.
  2. Dos: Distancia cercana y distancia intermedia.
  3. Uno: Distancia lejana.

3. ¿Cómo funciona la óptica del lente intraocular Eyhance de Tecnis?

  1. Anillos difractivos.
  2. Anillos refractivos.
  3. Aumentando la aberración esférica.
  4. Efecto de pinhole.

4. ¿Cuál es la diferencia entre un monofocal y un monofocal de foco extendido?

  1. Indicado en todo tipo de pacientes.
  2. Aumento en la profundidad de foco, produciendo una mese- ta en la curva de desenfoque en la visión intermedia.
  3. Múltiples focos en comparación con un monofocal.
  4. La cara posterior del lente.

5. ¿Cuál es la tecnología que utiliza Eyhance para producir un efecto de foco extendido que ayuda en la visión intermedia?

  1. Refractivo multizonal.
  2. Apodización.
  3. Aumento en aberración esférica central.
  4. Tecnología X-wave.

6. De acuerdo a los estudios con Eyhance, ¿qué factores no influyen en la visión intermedia?

  1. Edad – target miópico.
  2. Edad – pupila.
  3. Astigmatismo.
  4. Target hipermetrópico.

7. ¿Cuál es una ventaja en las indicaciones de una lente monofocal de foco extendido con respecto a un lente multifocal difractivo?

  1. No se necesitan valores de la cara posterior de la superficie corneal.
  2. Útil en pacientes con queratotomía radiada, LASIK miópico/hi- permetrópico, glaucoma.
  3. El multifocal difractivo produce menos deslumbramiento y halos.
  4. Buena visión cercana.

Comentarios: Depende del lente, pero en general estos casos no son faciles de tratar con lentes monofocales y menos con lentes de este tipo. A pesar de las formulas de cálculo actuales, siempre hay una posibilidad de error, y del punto de vista de la calidad visual los resultados pueden no ser los esperados.

8. ¿Cuáles son los beneficios de un lente multifocal, excepto?

  1. Mejoría de agudeza visual, percepción binocular en comparación con lentes monofocales.
  2. Independencia de lentes aéreos, buena visión cercana, in- termedia y lejana.
  3. Halos y deslumbramiento similares a los de un lente monofocal.
  4. Los halos y deslumbramientos van disminuyendo con el paso de los meses, teniendo una mejoría de los síntomas después de los 6 meses.

9. ¿Cuál es la diferencia entre un lente EDOF y un multifocal, excepto?

  1. Un rango de enfoque continuo sin una distribución de potencia del lente asimétrica, mejora aberración cromática, evitando la presencia de múltiples imágenes secundarias desenfocadas.
  2. La localización de las zonas difractivas continuas, que no dependen del tamaño pupilar.
  3. Buena visión intermedia y lejana, sin independencia en la visión cercana.
  4. Disminución de halos y deslumbramiento, al no tener múltiples focos.

Comentarios generales: Los lentes monofocales de nueva tecnología, sin duda tienen un gran plus al mejorar la visión intermedia y la cercana, además de la de lejos, a diferencia de un simple monofocal. Si bien no son un lente Trifocal o Multifiocal que dan un muy buen cerca, los pacientes logran una buena visión intermedia a 60 cm. y una lectura relativamente aceptable a 40 cm.
La gran ventaja es que tienen una baja incidencia de disfotopsias, muy similares a las de un lente monofocal. Si bien ya hay varios lentes de este tipo en el mercado, personalmente he tenido experiencia con dos:

El TECNIS® Eyhance de Johnson&Johnson, el cual es un lente con una superficie anterior asferica modificada, que incrementa continuamente la potencia desde la periferia al centro, diseñada para producir un foco extendido y que permite reducir la aberración esferica practicamente a 0, permitiendo una buena visión intermedia.

El otro lente es el AcrysofMR IQ VivityMR de Alcon, que incorpora la tecnología X-WAVEMR, que tiene un nivel ligeramente elevado en la óptica central cercano a 1 m, el que estira el frente de onda creando un rango de foco extendido continuo, junto a un cambio pequeño de curvatura en la región de 2 mm centrales, que traslada el frente de onda utilizando toda la energía luminosa posible. La plataforma tórica ya está disponible también.

Este lente tiene una muy buena visión intermedia y una visión a 40 cm muy aceptable. Nuestros resultados han sido muy buenos, por lo que se nos está haciendo más difícil ya implantar LIOs monofocales puros a nuestros pacientes.

Preguntas propuestas por el Dr. Eduardo Chávez M.

Respuestas del Dr. Arnaldo Espaillat.

1. ¿Por qué razón pondríamos en duda la aplicación de una LIO Trifocal en un paciente con refractiva hipermetrópica previa?

  1. Generalmente son pacientes con cámaras estrechas y aumenta el error por la PEL.
  2. No existen lentes trifocales con aberración esférica positiva, impactan- do la sensibilidad al contraste.
  3. La aberración esférica negativa del LIO mejora la calidad de imagen en estos casos.
  4. La plataforma mejor indicada en estos casos es de plato.
  5. La recomendación es usar anillo de tensión capsular.

2. ¿Cuántos puntos focales tiene un lente monocular de foco extendido?

  1. Tres: Distancia cercana, distancia intermedia, distancia lejana.
  2. Dos: Distancia cercana y distancia intermedia.
  3. Uno: Distancia lejana.

3. ¿Cómo funciona la óptica del lente intraocular Eyhance de Tecnis?

  1. Anillos difractivos.
  2. Anillos refractivos.
  3. Aumentando la aberración esférica.
  4. Efecto de pinhole.

4. ¿Cuál es la diferencia entre un monofocal y un monofocal de foco extendido?

  1. Indicado en todo tipo de pacientes.
  2. Aumento en la profundidad de foco, produ- ciendo una meseta en la curva de desenfo- que en la visión intermedia.
  3. Múltiples focos en comparación con un monofocal.
  4. La cara posterior del lente.

5. ¿Cuál es la tecnología que utiliza Eyhance para producir un efecto de foco extendido que ayuda en la visión intermedia?

  1. Refractivo multizonal.
  2. Apodización.
  3. Aumento en aberración esférica central.
  4. Tecnología X-wave.

6. De acuerdo a los estudios con Eyhance, ¿qué factores no influyen en la visión intermedia?

  1. Edad – target miópico.
  2. Edad – pupila.
  3. Astigmatismo.
  4. Target hipermetrópico.

7. ¿Cuál es una ventaja en las indicaciones de una lente monofocal de foco extendido con respecto a un lente multifocal difractivo?

a. No se necesitan valores de la cara posterior de la superficie corneal.

b. Útil en pacientes con queratotomía radiada, LASIK miópico/hipermetrópico, glaucoma.

c. El multifocal difractivo produce menos deslumbramiento y halos.

d. Buena visión cercana.

8. ¿Cuáles son los beneficios de un lente multifocal, excepto?

a. Mejoría de agudeza visual, percepción binocular en comparación con lentes monofocales.

b. Independencia de lentes aéreos, buena visión cercana, intermedia y lejana.

c. Halos y deslumbramiento similares a los de un lente monofocal.

d. Los halos y deslumbramientos van disminuyendo con el paso de los meses, teniendo una mejoría de los síntomas después de los 6 meses.

9. ¿Cuál es la diferencia entre un lente EDOF y un multifocal, excepto?

a. Un rango de enfoque continuo sin una distribución de potencia del lente asimétrica, mejora aberración cromática, evitando la presencia de múltiples imágenes secundarias desenfocadas.

b. La localización de las zonas difractivas conti- nuas, que no dependen del tamaño pupilar.

c. Buena visión intermedia y lejana, sin independencia en la visión cercana.

d. Disminución de halos y deslumbramiento, al no tener múltiples focos.

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¿Algo más para agregar? IFIS y algo más

posted by adminalaccsa 23 diciembre, 2020 0 comments

¿Algo más para agregar? IFIS y algo más


Coordinador:

Dr. Noé Rivero Argentina noerivero@yahoo.com

 

Dr. Ramón Ruíz Mesa

Dr. José Luis Rincón

Panelistas:

Dr. Ramón Ruíz Mesa – España

ramonruizmesa@gmail.com

Dr. José Luis Rincón Venezuela/España jlricon40@hotmail.com


Resumen:
Paciente masculino de 75 años de edad. Diabético tipo 2 de 10 años de evolución mal apegado a su tratamiento, hiperplasia prostática crónica en tratamiento con Tamsulosina. Lo traen por pérdida visual progresiva en ambos ojos de un par de años de evolución que no le permite realizar tareas cotidianas por su cuenta ya que no ve bien y tiene amputación de una pierna por vasculopatía diabética. Refiere nunca haber tenido control oftalmológico porque gozaba de buena salud visual.


Presentación del caso

OD

OI

AVSC

Buena proyección luminosa

Cuenta dedos a 1 metro

AVCC

Buena proyección luminosa

20/100

Refracción

No medible

-6.00 -1.00 a 70grados

BMC

Córnea gerontoxon periférico, pseudoexfoliación capsu- lar, catarata total

Córnea gerontoxon, pseudoexfo- liación, catarata nuclear 6

PIO

15 mmHG

15 mmHG

Fondo de Ojo

No se visualiza

Polo posterior normal

Exámenes complementarios

Ecografía Ocular retina aplicada, vitreo libre, flotantes aislados
Rec células 2948
Resto examen sin alteraciones

Biometría Galiliei G6 Iol de 20.00 dp
Rec células 3373

Otras consideraciones

Ecometría manual modo A lax 23.56 mm Iol de 20.50 dp

Cirugía?

Facoemulsificación con implante de IOL acrílico hidrofíli- co 21.00 dp

Evolución

Buena evolución
Av od 7/10 sc 10/10 cc de -0.50 -0.50 95 Fdeo sin lesiones por RTNP Diabética

Preguntas del caso

Dr. Ramón Ruíz Mesa: Es primordial conocer que nos vamos a enfrentar con un síndrome de IFIS antes de abordar la cirugía, y obviamente nunca lo sabremos si no realizamos una orientada anamnesis en la consulta preoperatoria y observando la midriasis alcanzada en la exploración. Partiendo de esta premisa, y aunque el comportamiento de un síndrome IFIS es muy dispar, incluso entre los ojos del mismo paciente, a veces, debemos tener en consideración algunas medidas para abordar el desafío quirúrgico en las mejores condiciones:

• Hacer incisiones más corneales y valvuladas (bimanual o microcoaxial considero que depende más del manejo propio del cirujano).
• Inyección intracameral de fenilefrina al 1.5%, que si bien no nos ofrecerá mayor midriasis al menos nos va a proporcionar mantener la que consigamos con midriáticos tópicos preoperatoriamente.
• Usar viscoelásticos dispersivos de alta densidad.
• Realizar la capsulorexis con el mayor diámetro que nos sea posible (en el caso de conseguir preoperatoriamente suficiente midriasis, optar por cirugía coadyuvada con femtosegundo).
• Dependiendo de la destreza y experiencia del cirujano, y antes de que empiecen las complicaciones (imposibilidad de realizar una capsulorrexis con un diámetro más que adecuado) optar por retractores o expansores de iris.
• Realizar hidrodisección muy suave y habiendo retirado previamente todo el viscoelástico dispersivo con la idea de no facilitar la herniación del iris.
• Cirugía con fluídica muy controlada, slow motion, intentando realizar todas las maniobras en el centro del cristalino.
• La salida del iris por la incisión principal de la faco puede convertirse en un tormento para el cirujano, que ve como durante la intervención -o bien ya a veces prácticamente terminadase ve complicada en el último momento. Dos son los detalles que el cirujano debe tener en cuenta para evitar esta situación:

1. Al extraer la pieza de mano tanto de ultrasonidos como de irrigación/aspiración, debe cortar la infusión antes de salir de la cámara anterior, para evitar que la diferencia de presiones haga dirigirse el iris hacia la incisión.
2. Al hidratar la incisión quirúrgica, comenzar por los laterales y posteriormente por el techo de la incisión, procurando que sea poca la cantidad de fluido que penetra en la cámara anterior.
• Una vez que el iris se incarcera en la incisión quirúrgica, la maniobra para liberarlo incluye los siguientes pasos:
1. Vaciar la cámara anterior presionando suavemente sobre el labio escleral de la paracentesis, hasta dejar el ojo hipotónico, pero con la cámara anterior mantenida parcialmente.
2. No tratar de reponer el iris por la incisión principal, sino que con el codo de la cánula se aplica un suave masaje, en «toquecitos», sobre la córnea y por encima de la línea interna de la incisión, lo que provoca una apertura intermitente de los labios externos de la incisión y una ligera presión negativa que, al estar el ojo hipotónico, suele, en la mayoría de los casos, reponer el iris a su posición intracameral.

Dr. José Luis Rincón:

A. En el preoperatorio:
• Se recomienda la suspensión de Tansulosina 2 semanas antes de la intervención, aunque no suele prevenir la severidad, puede mejorar un poco la dilatación.
• Se puede usar Atropina 1 gota c/12h y Brimonidina 1 gota c/12h 3 días antes.
B. Intraoperatorio:
• Incisión corneal valvulada 2,2mm de tamaño exacto para la punta a utilizar y evitar fuga de fluido por los laterales, algo más corneal de lo usual para evitar prolapso de iris.

• Fenilefrina o Epinefrina itracamerular.

• Hialuronato de Sodio al 2,3% en la perife- ria sobre el iris en técnica Donut. Con vis- coelástico dispersivo en el centro.

• Si la dilatación es menos de 5 mm, utilizar ganchos de iris o dilatadores mecánicos tipo Malyugin o similares.

• Hidrodisección con poco viscoelastico en cámara, con poco fluido y en varios puntos.

C. Posoperatorio: Similar a cirugía de cata- rata convencional.

2. En estos casos como el presentado, IFIS, Pseudoexfoliación, pupila pe- queña y catarata dura, ¿qué técnica quirúrgica realiza de preferencia y por qué? ¿ECCE, incisión pequeña, Facoemulsificación o FemtoFaco?

Dr. Ramón Ruíz Mesa: En la idea de evitar complicaciones intraoperatorias (recordar que la rotura de la cápsula posterior en más de un 10% de los casos, es la complicación no deseada que más aparece), emplearía incisión habitual (2.2.mm / 1 mm. Incisión principal/ accesoria), ganchos de iris (si viera que la capsulorrexis es comprometida para alcanzar un diámetro idóneo) parámetros muy conservadores en cuanto a fluídica, técnica faco chop directo vertical.

Aunque abogo por el uso de la plataforma de facofemtosegundo en casi todas mis cirugías de cristalino, en este caso, salvo que utilizáramos retractores previamente, es difícil su indicación dada la escasa midriasis que presenta.

Dr. José Luis Rincón: Mi técnica de elección es la facoemulsificación con técnica de Chop vertical o “Divide y conquistar” utilizando parámetros bajos. Irrigación 60 cc de altura / aspiración 20cc/ vacío 200-250 mmhg. En la paciente presentada por la presencia de pseudoexfoliación utilizaría adicionalmente un anillo de tensión capsular.

 

Catarata pediátrica: un camino de por vida para recompensas infinitas


Dra. Liana O. Ventura – Brasil

lianaventuramd@gmail.com

Dr. Marcelo C. Ventura – Brasil

marcelovhope@gmail.com

Dra. Bruna Ventura

Dra. Bruna V. Ventura – Brasil

brunaventuramd@gmail.com


Introducción:

La catarata pediátrica es una de las principales causas de ceguera tratable en niños en todo el mundo. La incidencia varía de 1.8 a 3.6 / 10 mil personas por año.1 Cuando no es tratada, genera una enorme carga social, económica y emocional para el niño, la familia y la sociedad. Por tanto, el diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado son muy importantes.

Dependiendo de la morfología, el tamaño, la densidad y la ubicación de la opacidad del cristalino, el tratamiento clínico puede ser suficiente para prevenir la ambliopía. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la intervención quirúrgica es necesaria para permitir el desarrollo visual normal.2-4

Muchos factores son importantes para el pronóstico visual después de la cirugía de catarata pediátrica. Estos incluyen el momento del procedimiento, la presencia de comorbilidades, la técnica quirúrgica implementada, el uso de lentes intraoculares (LIO) o lentes de contacto para la corrección de la afaquia, una adecuada modulación de la inflamación posoperatoria y manejo de la ambliopía.2-5


DIAGNÓSTICO Y ETIOLOGÍA

La mayoría de los casos se diagnostican mediante pruebas de detección de rutina o tras la identificación de leucocoria o estrabismo por parte de los padres / cuidadores.

La mayoría de las cataratas pediátricas unilaterales y bilaterales son idiopáticas. Sin embargo, algunas están asociadas con etiologías específicas, como anomalías genéticas, síndromes que afectan principalmente otros órganos, trastornos metabólicos, infecciones congénitas (TORCHS, virus Zika), traumatismos, uso prolongado de esteroides y enfermedades oculares como la uveítis.3

La evaluación de un niño con cataratas comienza con una historia completa, que incluye antecedentes familiares, antecedentes prenatales y antecedentes de nacimiento.6 La información sobre la edad de aparición y duración de los síntomas también es muy importante. Es imperativa una evaluación detallada de la salud general del niño por parte del pediatra y, en casos específicos, se deben considerar las pruebas genéticas.3,6

EVALUACIÓN PREOPERATORIA

Un estudio ocular detallado debe incluir pruebas de agudeza visual, respuesta pupilar, y evaluación del segmento anterior sin dilatación de la pupila; debe ser repetido luego de midriasis para evaluar el tamaño, la ubicación y la densidad de la opacidad lenticular; dilatación pupilar; presencia de cambios capsulares que sugieren un defecto de la cápsula posterior preexistente o placas fibróticas capsulares (Figura 1); evidencia de comorbilidades del segmento anterior [por ejemplo, microftalmia, microcórnea, microesferofaquia, aniridia, vasculatura fetal persistente (PFV), coloboma, lenticono (Figura 2), zonulopatía (Figura 3)]. Las cataratas unilaterales se asocian comúnmente con PFV. 7,8

La retinoscopia no dilatada ayuda a evaluar el significado visual de la opacidad del cristalino. Debe evaluarse el estrabismo y la presencia de nistagmo. Se debe realizar una exploración del fondo de ojo en las cataratas parciales y una ecografía en las cataratas totales.

Para evitar cualquier error de medición debido a una mala colaboración, las mediciones de biometría de ultrasonido de inmersión y queratometría deben realizarse idealmente bajo anestesia general antes de la extracción de las cataratas o durante una prueba bajo anestesia, a menos que el niño tenga edad suficiente para cooperar con la biometría óptica. La medición del grosor corneal central, el diámetro corneal horizontal y la presión intraocular también son importantes.

INDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• Cataratas centrales visualmente significativas de más de 3 mm de diámetro.
• Cataratas nucleares densas.
• Otras cataratas en las que el tratamiento clínico no logró revertir la ambliopía.

No hay consenso sobre el momento exacto de la intervención quirúrgica. Sin embargo, la mayoría de los estudios indican que la cirugía debe realizarse en los primeros meses de vida.2-4 Niños con cataratas congénitas pueden desarrollar nistagmo de tipo sensorial a las 13 semanas de edad cuando la catarata no se trata.9 Las cataratas unilaterales tienen mejor pronóstico cuando se operan antes. En casos bilaterales, se puede realizar una cirugía bilateral simultánea; sin embargo, lo más común es que cada ojo se opere en un día diferente, idealmente dentro de una semana.

PECULIARIDADES DEL OJO DE UN NIÑO

Los ojos pediátricos son diferentes de los ojos de los adultos. La longitud axial media de los recién nacidos es de 16,8 mm, crece considerablemente en los primeros 18 meses de vida hasta alcanzar aproximadamente los 23 mm a los 13 años.10 De manera similar, hay un cambio significativo en la curvatura corneal que varía de una media de 51,2 D en recién nacidos a 43,5 D en adultos.11,12

Los niños también tienen una esclera más delgada y menos rígida, una cápsula anterior más elástica y una tendencia a evolucionar con una respuesta inflamatoria posoperatoria severa.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Técnica quirúrgica

La cirugía de catarata pediátrica es un procedimiento en el que un resultado exitoso depende de realizar meticulosamente cada paso quirúrgico en asociación con una modulación cuidadosa de la inflamación posoperatoria. La cirugía se puede realizar utilizando la pars plana, limbal o un abordaje combinado. Cuando se utiliza únicamente el abordaje de la pars plana, se pierde la integridad de la bolsa capsular, lo que por lo general impide la colocación de la LIO dentro de la bolsa. A través del abordaje limbal es posible realizar capsulorrexis anterior, facoaspiración, inserción de anillo de tensión endocapsular (CTR), capsulorrexis posterior, implantación de LIO en bolsa y vitrectomía anterior. El abordaje combinado consiste en utilizar primero un abordaje limbal para realizar una capsulorrexis anterior, facoaspiración e implantación de LIO en la bolsa, seguido de capsulotomía posterior pars plana y vitrectomía anterior.

Biometría y LIO

La corrección óptica después de la cirugía de cataratas pediátrica se puede lograr mediante lentes afáquicas, lentes de contacto o implantación primaria de LIO. En los últimos años, el progreso en las técnicas quirúrgicas, las lentes intraoculares, los cálculos de la potencia de la LIO y la modulación de la inflamación posoperatoria ha llevado a una creciente popularidad de la implantación de LIO primaria incluso en bebés pequeños.4,13,14

El consenso general es una subcorrección parcial en el momento de la cirugía para compensar el cambio miópico posoperatorio observado a lo largo de los años.15 La elección de la potencia de la LIO debe individualizarse según la edad del niño en el momento de la cirugía y el estado refractivo del otro ojo en casos unilaterales. A continuación se muestra la tabla que usamos para calcular la corrección insuficiente, como ejemplo:

Las lentes que se implantan con más frecuencia en los niños son las LIO acrílicas hidrofóbicas plegables de una o de tres piezas. Un anillo de tensión endocapsular juega un papel en ambos escenarios, evitando la ovalización de la bolsa y reduciendo el riesgo de contracción de la cápsula, fimosis capsular y descen- tramiento del cristalino.

Edad al momento de la cirugía

Corrección insuficiente en la potencia de la LIO (dioptrías)

3 meses

9D

6 meses

7D

9 meses

5D

12 meses

4D

18 meses

3D

24 meses

2D

36 meses

1D

48 meses

Emetropía

CUIDADOS POSOPERATORIOS

Además del uso de antibióticos tópicos y midriáticos, la modulación eficaz de la inflamación posoperatoria es fundamental para un buen resultado quirúrgico. Los esteroides se pueden usar por vía intracameral (triamcinolona sin conservantes) (Figura 4), por vía subconjuntival, tópica y / u oral.

COMPLICACIONES

Los niños tienen riesgo de uveítis fibrinosa, opacificación del eje visual secundario, glaucoma y desprendimiento de retina, lo que requiere una vigilancia a largo plazo, a lo largo de los años.16

La cirugía va seguida de la prescripción de anteojos / lentes de contacto. La terapia de ambliopía debe comenzar lo antes posible con oclusión y rehabilitación visual.17 La oclusión se reduce gradualmente una vez que se logra el efecto deseado. La levodopa, carbidopa y citicolina han mostrado buenos resultados en la modulación de la plasticidad en pacientes mayores.18

CONCLUSIÓN

El manejo exitoso de las cataratas pediátricas depende de la atención individualizada y el trabajo en equipo experimentado. El diagnóstico precoz y la intervención quirúrgica inmediata son fundamentales para prevenir la ambliopía irreversible. El tratamiento de la catarata pediátrica debe personalizarse según la edad de aparición, la lateralidad, la morfología de la catarata y otras comorbilidades oculares y sistémicas asociadas.

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Innovaciones en Catarata

posted by adminalaccsa 28 septiembre, 2020 0 comments

Innovaciones en Catarata


Coordinador:

Dr. Virgilio Centurion – Brasil

Panelistas:

Dr. Ernesto Otero – Colombia Dr. Edgardo Carreño – Chile

Una de las innovaciones que más impactan en la calidad de vida de los pacientes operados de catarata es la corrección de la visión de cerca.

1.Como no existe una técnica única para la corrección de la visión de cerca, en su experiencia personal cuál es el porcentaje aproximado de las siguientes opciones de técnica que utiliza:
Dr. Ernesto Otero:
a. Monovisión: ___1___%
b. LIO trifocal: ___14___%
c. LIO EDOF: __18____%
d. No corrijo para cerca: __67___%

Comentarios: Resultados de revisión de implantes en mi práctica privada durante el 2018.

Edgardo Carreño:
a. Monovisión: 0%
b. LIO trifocal: 100%
c. LIO EDOF: 0%
d. No corrijo para cerca: 0%

Comentarios: En la actualidad la única técnica que utilizo para la corrección de la visión de cerca en los pacientes opera- dos de catarata es la implantación de una LIO trifocal. En este sentido, los resultados que hemos obtenido con PanOptix (5 años de experiencia con 1500 implantes realizados) han sido muy satisfactorios, con buena agudeza visual a toda distancia y un punto de visión intermedia óptimo a 60 cm que resulta muy cómodo para variadas actividades de la vida actual como, por ejemplo, trabajar frente a un computador.

Con respecto a las otras opciones que se mencionan, no soy partidario de emplear monovisión en estos casos y el LIO EDOF, de acuerdo a nuestra experiencia, no satisface las necesidades de visión cercana del paciente.

2. Como la prevalencia del astigmatismo en cirugía de catarata es elevada (> 80.0%) y como su influencia en la calidad de visión está comprobada, ¿cuál su técnica de elección para corregir astigmatismo y la visión de cerca?

Dr. Ernesto Otero:
a. LIO tórica monofocal
b. LIO tórica trifocal
c. LIO EDOF tórica
d. Queratotomía o incisión limbar relajante + LIO monofocal

Comentarios: b y c. Cuando voy a implantar una lente multifocal o EDOF, la corrección del astigmatismo es esencial. Esto es especialmente cierto en los lentes trifocales. De no hacerlo, el impacto en la calidad visual (MTF) y por ende satisfacción del paciente es enorme. La lente EDOF es un poco más benévola con el astigmatismo residual.

Dr. Edgardo Carreño
a. LIO tórica monofocal
b. LIO tórica trifocal
c. LIO EDOF tórica

d. Queratotomía o incisión limbar relajante + LIO monofocal

Dr. Ernesto Otero

Comentarios: Mi técnica de elección para corregir astigmatismo y visión de cerca en cirugía de catarata es la implantación de una LIO tórica trifocal (PanOptix tórica), excepto que exista una situación que contraindique este tipo de implante. Si ello ocurre, optamos por una LIO tórica monofocal que corrija el astigmatismo y permita obtener buena visión lejana, prescribiéndose luego anteojos para solucionar el problema de la visión cercana.

Respecto a las incisiones limbares relajantes, hemos dejado de utilizarlas hace ya largo tiempo porque, en nuestra experiencia, las lentes tóricas han demostrado ser más eficientes en el manejo del astigmatismo preoperatorio.

Considerando que el astigmatismo tiene gran impacto en la calidad de visión de los pacientes operados de catarata con implantes trifocales, es muy importante conseguir en todos los casos, el cilindro refractivo residual lo más bajo posible. Nuevas tecnologías y calculadores tóricos que consideran el astigmatismo de la cara posterior de la córnea, nos han permitido ir afinando cada vez más nuestros resultados.

3. En su rutina preoperatoria de cirugía de catarata, ¿informa a la mayoría de los pacientes la posibilidad de corrección de la visión para cerca?

Dr. Ernesto Otero:
a. Sí
b. No
c. Solo cuando el paciente pregunta

Dr. Edgardo Carreño

Comentarios: B. Solo cuando considero que el paciente es un buen candidato para corrección de visión cercana o el paciente pregunta y se encuentra motivado.

Dr. Edgardo Carreño:
a. Si
b. No
c. Solo cuando el paciente pregunta

Comentarios: Habitualmente informo a mis pacientes la posibilidad de corrección de la visión para cerca mediante la implantación de una LIO trifocal, dedicando todo el tiempo necesario para explicarles detalladamente tanto los beneficios e inconvenientes de este tipo de tratamiento como la necesidad de realizar una rigurosa evaluación preoperatoria, con toda la tecnología actualmente disponible, para descartar cualquier tipo de patología o alteración ocular que pudiese contraindicarlo.

Solamente no entrego esta información si el paciente ya es portador de una patología ocular severa que claramente contraindica la trifocalidad, o si presenta alguna condición especial (expectativas muy altas, personalidad obsesiva, ojo seco severo, conductor profesional) que me lleva a descartarlo como usuario de esta tecnología

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Síndrome de UGH

posted by adminalaccsa 28 septiembre, 2020 0 comments

Síndrome de UGH


Coordinadores:

Dr. Carlos Palomino – España
Dr. Ricardo Cuiña Sardiña – España Panelistas:
Dr. Miguel Srur – Chile
Dr. Eduardo Chávez – México


El síndrome uveítis-glaucoma-hipema (UGH) fue descrito originalmente en 1978 como una complicación del roce de las lentes intraoculares con las estructuras del segmento anterior del ojo, en relación con su diseño y su posición1.

Puede ocasionar una amplia gama de manifestaciones clínicas, incluyendo inflamación de la cámara anterior y dispersión del pigmento, aumento de la presión intraocular (PIO), hipema o microhipema y hemorragia vítrea.

La patogénesis del síndrome de UGH se atribuye al rozamiento del iris por el implante de la lente como resultado de un ajuste pobre, un diseño deficiente o un mal posicionamiento.

El síndrome se asoció clásicamente con LIOs de cámara anterior de primera generación mal colocadas1. Posteriormente, se ha asociado con LIOs acrílicas de una sola pieza colocadas en el surco ciliar2. Más recientemente se han descrito casos de UGH con LIOs acrílicas monobloque en saco3.

La biomicroscopía ultrasónica proporciona información adicional al examen de la lámpara de hendidura y es muy valiosa para evaluar el segmento anterior y la posición de las lentes intraoculares. (Ver figura 2)

Varón de 44 años remitido en junio del 2014 por disminución de AV en OI y ojo rojo.

Antecedente de miopía magna, pseudofaquia en ambos ojos (2013) y DR en OD (2014).
AV de 0,1 en OD y 0,4 en OI.

En la exploración se observa LIO con desplazamiento inferior, microhipema, con tyndall denso hemático y una PIO de 38 mmHg.

Respuesta con tratamiento cicloplégico, antiinflamatorio e hipotensor.

Episodios recidivantes, casi mensuales. Fue diagnosticado de síndrome UGH. (Ver figuras 3, 4 y 5)
(Ver video 1 y video 2)

Tras el cambio de LIO se aprecia LIO en sulcus desplazada inferiormente (Ver figura 6).
Dos nuevos episodios de UGH en los 2 meses siguientes a la cirugía (Ver figura 7).

Desenlace del caso

Se realizó cambio de LIO de 3 piezas por Artisan (Ver video 3). Con la LIO de CA, se tuvo seis meses “de tranquilidad” (AV OI 0,9). (Ver figura 8)

En este caso, la uveítis estaría producida por una fijación inestable de la LIO en sulcus, con una excesiva movilidad de la misma, contacto y roce con tejido uveal y ruptura de la barrera hematoacuosa.

La sustitución de lente monobloque por una de 3 piezas no fue suficiente para una estabilización adecuada de la lente.
El cambio por una lente de fijación iridiana en cámara anterior permitió evitar el estrés proinflamatorio que ocasionaban las de cámara posterior.

Preguntas del caso
En caso de rotura de la cápsula posterior sin posibilidad de poder colocar una lente en el saco y no teniendo posibilidad de tener en ese momento una lente de tres piezas para el sulcus ¿Qué conducta seguiríais?
Dr. Miguel Srur: Si el lente que estamos implantando es de una pieza y la ruptura capsular es pequeña, sin pérdida de vítreo y la estructura del saco se mantiene, entonces el mismo lente de una pieza que coloco habitualmente, en el saco.
Si la ruptura es más grande, pero la estructura del saco se mantiene y con una capsulorrexis intacta, implanto un LIO de 3 piezas con captura de la óptica en la rhexis, modificando la potencia del LIO de acuerdo a la tabla Bag/Sulcus del Dr. Warren Hill.
Si el desgarro es grande y se pierde el soporte capsular, entonces fijo un LIO de 3 piezas en cámara posterior con la técnica de Yamane.

Si no se dispusiera de LIO de 3 piezas, coloco un LIO Artisan de Afaquia retropupilar, pero si tampoco lo hubiera, entonces no coloco nada y lo difiero para un implante de 3 piezas en un segundo tiempo.

Dr. Eduardo Chávez: Bajo estas circunstancias haría algunas consideraciones. El manejo correcto de la ruptura en caso de la presencia de vítreo, si es la vitrectomía desde cámara anterior, con vacíos bajos y corte rápido, recordando que estamos manipulando la base del vítreo. Si se escaparon restos hacia cámara posterior, vitrectomía vía pars plana. No perdería de vista qué tan traumática fue mi cirugía y la resolución de la ruptura.

Supongo que la pregunta es en forma general y no se trata de este caso específico. Entendería que se conserva el 100% del remanente de la capsulorrexis circular continua (CCC) anterior. Siendo así y explicando al paciente los hechos dejaría para un segundo momento el implante secundario.

En el caso que os he presentado ¿Qué conducta hubierais elegido? ¿Lente su- turada, la conducta que yo elegí, o al- guna elección diferente?

Dr. Miguel Srur: Disponiendo de un LIO de 3 piezas lo habría colocado de preferencia, como lo expliqué anteriormente, y si no lo hubiera el im- plante del LIO Artisan de afaquia fue la mejor op- ción para mi gusto en este caso cuando la técnica la tenemos bien depurada. Si uno no tiene mucha experiencia, durante la fijación iridiana de las asas, es importante no manipular mucho el iris, que en estos casos ya es más friable, con vasos más con- gestionados y mayor riesgo de sangramiento.

Podríamos discutir si haberlo colocado por delan- te o por detrás del iris.

Dr. Eduardo Chávez: Pensaría que, aunque existen efectivamente algunas alternativas, por el tipo de caso (miopía magna) sería conservador.

Me explico. Primero: El paciente tiene un ojo muy grande. Segundo: Ya tiene historia de desprendi- miento de retina (DR) en el otro ojo. Tercero: Ya manipulé la base del vítreo. Lo que pudiera ser una alternativa de fijación a esclera en este caso no lo recomiendo por estos antecedentes, ade- más de que existe la posibilidad en estas diferen- tes técnicas descritas de dejar la lente inclinada, perpetuando el síndrome.

Un lente de cámara anterior (CA) tipo Kelman aun- que aún lo considero válido en algunos casos, es- pecíficamente en este creo que a pesar de su mejor diseño pudiera quedar “corto” ya que se trata de un ojo de dimensiones extremas, no lo haría. Creo que la decisión de Carlos fue la mejor y prueba de ello es que tiene varios meses con el ojo “frio”.

Muchas gracias por la invitación y felicida- des, gran caso.

Referencias del caso Dr. Palomino y Dr. Cuiña

  1. EllingsonFT.The uveitis-glaucoma-hyphema syndrome associ ated with the Mark VIII anterior chamber lens implant. Am Intra-Ocular Implant Soc J 1978; 4(2):50– 53
  2. Chang DF, Masket S, Miller KM, Braga-Mele R, Little BC, Mamalis N, Oetting TA, Packer M; for the ASCRS Cataract Clinical Committee. Complications of sulcus placement of single-piece acrylic intraocular lenses; re- commendations for backup IOL implantation following posterior capsule rupture. J Cataract Refract Surg 2009; 35:1445–1458
  3. Boutboul S, Letaief I, Lalloum F, Puech M, Borderie V, Laroche L. Pigmentary glaucoma secondary to in-the- bag intra- ocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 2008; 34:1595–1597

Avances tecnológicos de lentes intraoculares para la cirugía de catarata



Dr. Luis Izquierdo Jr. – Perú

Dr. Vicente Morín – México

Hasta el momento hemos sido testigos de grandes avances en la cirugía de catarata, comenzando desde hace 71 años que fue implantada la primera lente intraocular por Ridley en el St. Thomas Hospital de Londres.

La tecnología de los lentes intraoculares, ha ido mejorando en los materiales y también en su diseño, comenzando con la aparición de los LIOs asféricos en el 2001, después en el 2005 apareció por primera vez la tecnología EDOF (Extended Depth of Focus), hasta el 2016 que la FDA aprobó el primer LIO EDOF difractivo1.

Con estos avances tecnológicos los antiguos lentes esféricos fueron transformándose a lentes asféricos, y estos están evolucionando para alcanzar un mayor rango de visión extendida, es así como las plataformas AcrySof IQ Vivity de Alcon y TECNIS Eyhance de Johnson & Johnson han logrado ofrecer nuevas opciones de visión en el tratamiento de catarata y presbicia.
En esta ocasión vamos a comentar acerca de dos lentes intraoculares que se están destacando y posicionando mundialmente, se trata del lente AcrySof IQ Vivity® de Alcon y el TECNIS Eyhance® de Johnson & Johnson.

AcrySof® IQ Vivity®, es la última innovación en lentes intraoculares de corrección de presbicia de Alcon. Esta es la primera LIO de rango de visión extendida que utiliza un diseño no difractivo llamado tecnología X-WAVE TM 4.(Ver figura 1)

La tecnología no difractiva de Vivity® utiliza dos elementos de transición de superficie lisa en la superficie anterior de la LIO que funcionan simultáneamente para crear un rango de visión continuo y extendido en lugar de puntos focales separados, con un perfil de disfotopsias comparable a un lente monofocal4.

IQ Vivity® es un lente acrílico hidrofóbico de una pieza biconvexo, teniendo una aberración esférica -0.2micras con filtro UV y luz azul, cuenta bordes cuadrados y el diámetro total es de 13.0 mm, su diámetro óptico es de 6.0 mm. Actualmente solo está disponible en potencias de +15 D a +25 D, en pasos de 0.5-D (Ver figura 2).

Alcon refiere que Vivity® permite una visión de alta calidad en distancias lejanas e intermedias, así como una visión funcional de cerca. Este lente está disponible también para corrección de astigmatismo en su plataforma tórica con un margen de hasta 3 dioptrías de cilindro en plano del lente2.

Por lo que Vivity® se posiciona como un EDOF con los beneficios de la disminución considerable de los fenómenos fotópticos después de su colocación, logrando grandes resultados de satisfacción visual de los pacientes.

Por otro lado, tenemos al Eyhance®, que si bien no cumple con todos los criterios para denominarse EDOF7,8, aporta una visión intermedia muy buena comparada con otras plataformas de lentes intraoculares como lo muestran las tablas pubicadas por Mencucci et al6. (Ver tabla 1)

La LIO TECNIS Eyhance®, modelo ICB00, es una lente de cámara posterior plegable de acrílico hidrofóbico de una pieza biconvexo, con una aberración esférica -0.27micras y de bordes cuadrados, su diámetro total es de 13.0 mm y un diámetro óptico de 6.0 mm. disponible en potencias de +5 D a +34 D, en pasos de 0.5-D.

Esta tecnología logra un aumento local y continuo de potencia que va de la periferia hasta el centro de la óptica, el cual tiene una superficie posterior esférica y una superficie anterior asférica modificada, logrando una hiperprolatidad y con eso aumentar la profundidad del foco lo que proporciona una visión intermedia mejorada en comparación con una LIO monofocal asférica estándar.6 Según la compañía, las disfotopsias son comparables a una LIO monofocal asférica estándar pues compensan la aberración corneal asférica.

En nuestra experiencia, en el instituto hemos visto los beneficios de esta tecnología colocando esta nueva plataforma en nuestros pacientes, por lo que le denominamos como un monofocal plus. Así como en un momento hubo el cambio de lentes monofocales esféricos a asféricos, pensamos que va haber un cambio de lentes asféricos a lentes hiperprolatos que den un rango de visión extendida, logrando con eso un nuevo estándar de visión a distancia junto con una visión intermedia a nuestros pacientes.

 

Bibliografia

  1. FDA. Press release. 2016. https://www.fda.gov/newsevents/ newsroom/pressannouncements/ucm511446.htm
  2. FDA. 2020. https://www.fda.gov/medical-devices/recent- ly-approved-devices/acrysoftm-iq-vivitytm-extended-vi- sion-intraocular-lens-iol-model-dft015-acrysoftm-iq-vivi- tytm-toric
  3. Johnson&JohnsonVision.ClinicalandPracticalConsiderationfo- rExtendedDepthofFocusIOLs, April 2017;
  4. Alcon Data on file, 2019. https://www.reviewofophthalmolo- gy.com/CMSDocuments/2017/05/AMO_SHEDDi.pdf
  5. Rita Mencucci, MD, Michela Cennamo, MD, Da- niel Venturi, MD, Roberto Vignapiano, MD, Eleo- nora Favuzza, MD Visual outcome, optical quali- ty, and patient satisfaction with a new monofocal IOL, enhanced for intermediate vision: preliminary results
  6. MacRae S et al. Ophthalmology 2017;124:139 8. American National Standards Institute, Inc. ANSI Z80.35-2018.
  7. American National Standard for Ophthalmics – Extended Depth of Focus Intraocular Lenses. 2019
ArtículosCatarataNoticiero Alaccsa-R

Inteligencia artificial

posted by adminalaccsa 24 julio, 2020 0 comments

Inteligencia artificial


Coordinador:

Dr. Agustín Carrón – Paraguay

Panelistas

Dr. Luis Escaf

 


Contacto

Dr. Agustín Carrón – agustincarron@hotmail.com

Dr. Luis Escaf – escaff@gmail.com
Dr. Juan Carlos Ginés – doctorgines@gmail.com

1. ¿Qué utilidad podría tener en la actualidad o en un futuro cercano el uso de la inteligencia artificial en el diagnóstico o tratamiento de las cataratas?

Dr. Luis Escaf: La inteligencia artificial (IA) es la combinación de algoritmos planteados con el propósito de crear máquinas que presenten las mismas capacidades que el ser humano. Una tecnología que todavía nos resulta lejana y misteriosa, pero que desde hace unos años está presente en nuestro día a día a todas horas.

Tipos de inteligencia artificial

Los expertos en ciencias de la computación Stuart Russell y Peter Norvig diferencian varios tipos de inteligencia artificial:
• Sistemas que piensan como humanos: automatizan actividades como la toma de decisiones, la resolución de problemas y el aprendizaje. Un ejemplo son las redes neuronales artificiales.
• Sistemasqueactúancomohumanos: se trata de computadoras que realizan tareas de forma similar a como lo hacen las personas.

Es el caso de los robots.

• Sistemas que piensan racionalmente: intentan emular el pensamiento lógico racional de los humanos, es decir, se investiga cómo lograr que las máquinas puedan percibir, razonar y actuar en consecuencia. Los sistemas expertos se engloban en este grupo.
• Sistemasqueactúanracionalmente: idealmente, son aquellos que tratan de imitar de manera racional el comportamiento humano, como los agentes inteligentes.

Aplicaciones prácticas de la inteligencia artifificial

La IA está presente en la detección facial de los móviles, en los asistentes virtuales de voz como Siri de Apple, Alexa de Amazon o Cortana de Microsoft y está integrada en nuestros dispositivos cotidianos a través de bots (abreviatura de robots) o aplicaciones para móvil, tales como: Lyli, un personal shopper en versión digital; Parla, concebida para ayudarnos con el aprendizaje de idiomas; Ems, diseñada para hacernos un poco más llevadera la ardua tarea de encontrar nuevo piso; o Gyant, un asistente virtual de Facebook que emite ‘diagnósticos’ médicos. El objetivo de todas ellas: hacer más fácil la vida de las personas.
Los avances en IA ya están impulsando el uso del Big Data debido a su habilidad para procesar ingentes cantidades de datos y proporcionar ventajas comunicacionales, comerciales y empresariales que la han llevado a posicionarse como la tecnología esencial de las próximas décadas. Transporte, educación, sanidad, cultura, etc., es decir, ningún sector se resistirá a sus encantos.
En lo que respecta al uso de la IA en el diagnóstico y tratamiento de las cataratas pensaría que la IA nos ayudaría más en la parte diagnóstica, en tener algoritmos que nos indiquen rangos de normalidad y anormalidad.

Particularmente hemos creado una plataforma que actualmente está en construcción para medir el riesgo de una cirugía de cataratas y que usa algoritmos para ayudar al oftalmólogo a decidir una cirugía y el riesgo que puede con llevar de acuerdo a su experiencia. También, genera Big Data para realizar estudios clínicos.

Dr. Juan Carlos Ginés: Estudios de la universidad de Oxford sugieren que en dos décadas el 37 % de las actividades médicas serán sustituidas. La aprobación por la FDA en el 2018 de IDx-DR como un software que utiliza inteligencia artifificial como algoritmo para analizar imágenes del fondo de ojo, ha demostrado que el futuro ya está aquí, constituyéndose la inteligencia artificial en una herramienta que por sobre todo ayudara a evitar sesgos en el juzgamiento del diagnóstico, ofrecer una variedad de opciones jerarquizadas con base en logaritmos como actividad del paciente, edad, estado de salud en general, incluso distancia o acceso a un centro de atención oftalmológica. Todo lo que ahora hace el oftalmólogo, pero libre de sesgos y tal vez incluso con más información en tiempo real como para tomar la mejor decisión para el paciente.

Una evaluación personalizada del riesgo y beneficio para cada caso también será una herramienta que facilite la comprensión de esa información por parte del paciente en cuanto al procedimiento al que debe decidir ser sometido además de expectativas realistas y del aspecto legal.

2. ¿Cree usted que es posible crear un robot o máquina con inteligencia artificial capaz de realizar una cirugía de cataratas con menor tasa de complicaciones que un cirujano?

Dr. Luis Escaf: Actualmente la imaginación vuela más rápido que la construcción de realidades. Lo que vemos todos los dias nos asombra y nos deja sin palabras.

En el supuesto caso que eso suceda creo que un robot siempre va a necesitar la asistencia del ser humano para realizar cosas tan finas y delicadas como es la cirugía ocular y poder solucionar complicaciones que se puedan presentar.

Dr. Juan Carlos Ginés: Es probable que sí. La experiencia del cirujano no es otra cosa que la sumatoria del entrenamiento mecánico en maniobras quirúrgicas -lo que puede ser programadosumado a los patrones de practica preferidos -también programables-, la evidencia científica accesible y la experiencia propia (que se constituye en el machine learning). Si a esto le sumamos la retroalimentación de los resultados el sistema se va perfeccionando por sí mismo.

Habiendo dicho esto, no creo que en el futuro la maquina sustituya al cirujano. Hay algo que es fundamental y es la relación médico-paciente. Sí creo fifirmemente que se constituirá en un aliado para disminuir los errores humanos, así como el Da Vinci Surgical System -aprobado por la FDA en el año 2000 para cirugía general -un sistema similar podría permitirnos por ejemplo un mayor rango de maniobras e instrumentales más pequeños. Tener la posibilidad de ver estructuras que son invisibles al momento de operar, pero que estén proyectadas según un escáner en la anatomía del paciente como en el caso de alteraciones estructurales anatómicas, traumas o alteraciones congénitas y que nos permitan saber que estamos yendo por buen camino sería ideal. La detección de maniobras de riesgo por parte del cirujano, alertándolo, sería una ventaja indudable. La mejoría en cuanto a la comodidad y ergonomía del cirujano permitirá que éste pueda operar más descansado y de esta manera evitar errores.

3. ¿Qué lugar podría ocupar la aplicación de algoritmos de inteligencia artifificial en la selección adecuada del lente intraocular (dioptrías, diseño óptico) para cada paciente en particular?

Dr. Luis Escaf: En teoría todo lo que se pueda parametrizar y medir es susceptible de algoritmos que permitan retroalimentarse con datos y eso lo vemos actualmente con la formula biométrica de Warren Hill (RBF) que utiliza redes neuronales basada solo en datos y no en la medida del ojo como lo hacen otras fórmulas.

Dr. Juan Carlos Ginés: Algoritmos que integren la información existente y la combinen con la información obtenida de cada paciente en particular -personalizando cada resultadopermitirán sugerir el diseño ideal tomando en cuenta inclusive la experiencia y resultados del cirujano con ese lente. Si podemos imaginarnos un poco más allá: una personalización de la misma lente para cada paciente basado en sus características anatómicas, tipo de actividad laboral, hobbies, etc., con una evaluación de riesgos y pronóstico, sería ideal para ayudarle a tomar la decisión fundamentada en información real tanto al médico como al paciente durante el asesoramiento.

La integración de la información de la que disponemos ahora y de la que probablemente nos ofrecerá el futuro con nuevos sistemas y sensores, nos llevará a tomar decisiones consistentes al poder, por ejemplo, pronosticar la real posición efectiva de la lente al fifinalizar la cirugía y pronosticarla en los años posteriores a la intervención quirúrgica, tomando en cuenta el estado de las estructuras anatómicas del propio paciente como su córnea, esclera, zónulas y retina. Sin duda la inteligencia artifificial facilitará nuestro trabajo y es grande la expectativa de ver todo lo que nos irá ofreciendo en el tiempo.

ArtículosCatarataNoticiero Alaccsa-R

¿Dónde está el foco?

posted by adminalaccsa 23 julio, 2020 0 comments

¿Dónde está el foco?


Coordinador:

Dr. Nicolás Charles- Argentina

Panelistas

Dr. Javier Gaytán – México Dr. Noé Rivero – Argentina


Contacto

Dr. Nicolás Charles – docncharles@gmail.com

Dr. Javier Gaytán -gaytanjavier@hotmail.com

Dr. Noé Rivero – riveronoe@gmail.com

  • Paciente de 66 años. Operado en otro centro de FACO OI hace 40 días. (Ver figura 1)
  • A los 15 días se presenta con ojo rojo y fotofobia.
  • Comienza con Acetato de Prednisolona al 1%. A los 7 días no resuelve y realizan toma de muestra (des- conocemos resultado) + vancomicina + ceftazidi- ma +acetato de prednisolona 1% + ciclopentolato.
  • AV OD 20/25
  • OI V. Bulto
  • Se indica: toma de muestra + lavado de CA + vitrectomía + vancomicina y ceftazidima intraví- treos. (Ver figura 2).
  • Se realiza control a las 24 horas. AV OI 20/200. (Ver figura 3, 4 y 5).Se realiza control a la semana. AV OI 20/200 (Ver figura 6)
    • Se indica inyección intravítrea de vancomicina (Ver figura 7).
    • Se indica extracción de LIO y del saco capsular + vancomicina y dexametasona intravítrea (Ver figura 8).
    • Se indica FLUCONAZOL 150mg + LINEZOLID.
      • Se realiza QPP terapéutica descen- trada de gran diámetro con recu- brimiento conjuntival. (Ver fifigura 16 y 17)
      • Se realiza vitrectomía + aceite de silicón. (Ver fifigura 18)
      • Se realiza control al mes de la vi- trectomía. (Ver fifigura 19)Se realiza control al año. AV +16.00 -6.00 a 90 20/150. (Ver fifigura 20)Se indica vitrectomía + toma de muestra + inyec- ción de voriconazol OI. Control a las 4 semanas. (Ver figura 10)Control al mes de la lensectomía + capsulectomía.(Ver figura 11)

        • Se realiza inyección de vancomicina + ceftazidima + dexametasona + anfotericina. (Ver figura 12)

        • Se realiza toma de muestra + inyección intraví- trea e intraestromal de anfotericina + lavado de CA OI. (Ver figura 13)

        • Control a las 48 horas. AV OI V Bulto. (Ver figura 14 y figura 15)

       

Preguntas del caso

1. ¿Cuál considera que fue el foco que perpetuó esta endoftalmitis a pesar de los múltiples trata- mientos instaurados, el vítreo, el complejo cápsula-LIO, la córnea, o todos ellos simultáneamente?

Dr. Noé Rivero: La endoftalmitis es una seria inflamación ocular que a pesar de los avances en el diagnóstico y tratamiento puede tener consecuencias devastadoras. En cuanto a las formas de presentación se distinguen:

• Hiperagudas: Cuadro fulminante, en las primeras 24 horas, producida por gérmenes Gram negativos y con muy mal pronóstico.

• Agudas: Es la más frecuente, aparece entre el primer día y las seis semanas posteriores a la cirugía, como en el caso descripto, produ- cido generalmente por bacterias Gram positi- vos como el Staphylococcus Epidermidis.

• Crónicas:Ocurredespuésdelasseissema- nas de la cirugía, hasta dos años.

El pronóstico se relaciona con la rápida instau- ración del tratamiento, la virulencia del ger- men y con las defensas del huésped. El estu- dio multicéntrico Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS), encontró crecimiento bacteriano en 69% de los casos de endoftalmitis princi- palmente Staphylococcus Epidermidis. La pre- sencia de estafilococos en los párpados puede aumentar el riesgo de infección posoperatoria.

Los hongos son causa rara de endoftalmitis posoperatoria, sin embargo, se han reporta- do casos en pacientes que han recibido tra- tamiento tópico o sistémico con inmunosu- presores o corticoides que tienen un riesgo significativamente superior de endoftalmitis (Miller B, 1977; Keyhani K, 2005; Schotveld JH, 2005).

En este caso en particular parecería ser la inci- sión aparente de 2,8 mm el punto de partida de esta endoftalmitis estafiloccocica y el uso alto de corticoides la causa de la endoftalmitis se- cundaria por el hongo filamentoso Fusarium. La

perpetuación de esta endoftalmitis es la causa de la colonización de la inci- sión y el saco capsular.

Dr. Javier Gaytan: Antes que nada, me gustaría tener más datos del estado general del paciente (dia- betes, inmunocompetencia, etc.), ya que la evolución de la endoftalmitis al parecer mixta (S. epidermidis / Fusa- rium) me parece muy tórpida y agre- siva. Por los patógenos identificados por PCR, una posibilidad de origen es borde palpebral y fondo de saco (bac- terina) y otra que el LIO estuviera contaminado con hongo (lo cual sería muy raro).

2. ¿Cómo hubiera usted ma- nejado este caso?, ¿hubie- ra hecho algo diferente?

Dr. Noé Rivero: Faltan datos de cómo se presentó al comienzo del proceso agudo de endoftalmitis pero con una agudeza visual de bultos y con una ecografía en modo B, una vi- treitits densa, como se muestra, la in- dicación en estos casos es la inyección de antibióticos intravítreos: Vancomi- cina (1mg/ 0.1 ml), Ceftazidima (2.25 mg/ 0.1 ml) y Dexametasona 0.1 ml. Además de realizar una vitrectomía, según se demuestra en múltiples es- tudios, como en el “Endophthalmitis Vitrectomy Study” (EVS.1995) que ha demostrado la importancia de la vi- trectomía temprana en el manejo de endoftalmitis posoperatoria aguda y el uso de corticoides en la fase de in- fección aguda . Otros autores también lo avalan, como Maguire JI en 2008 y Durand ML en 2009.

El manejo multidisciplinario del pa- ciente en cuestión por parte del Dr. Charles fue el correcto, lo único que se podría agregar al momento de la primera intervención en la toma de muestra es haber realizado una PCR

Multiplex (mPCR). Se trata de una sensuar el tratamiento a seguir,

técnica que amplififica varias secuen- cias génicas específificas a la vez. Tie- ne la ventaja de poder detectar, varios microorganismos y sus resistencias en un solo paso, aunque a expensas de disminuir la sensibilidad por tener que adaptar las condiciones de la reacción a todas las secuencias amplifificadas u otras de importancia es la técnica PCR (16S/ 18s r DNA PCR) es una técnica ideal para los líquidos intraoculares, ya que permite conocer si hay bac- terias u hongos en una muestra. Se consigue mediante la amplifificación de la subunidad ribosómica 16s común a todas las bacterias, o la subunidad 18 s común para todos los hongos.

Dr. Javier Gaytan: Además de los medicamentos intravítreos, yo incluiría en la combinación de trata- mientos tópicos quinilonas de 4a ge- neración de inicio, en caso de no me- jorar, estaría indicada la vitrectomía total VPP (con toma de muestra), me- dicamentos intravítreos, lavado de CA (con toma de muestra) y quinolona de 4a generación intracameral. Trata- ría de no retirar el LIO, ni la cápsula, a menos que sea fundamental para controlar la infección, ya que me gus- ta mantener esa barrera física entre el segmento anterior y la cavidad vítrea.

3.Actualmente la paciente tiene una AV CC de 20/150 y está afáquica con aceite de silicón. ¿Considera que es un buen resultado y lo dejaría así, o intentaría sacar el aceite y colocarle una LIO fifijada a esclera?

Dr. Noé Rivero: Luego de todas las complicaciones que tuvo y las múltiples cirugías realizadas conside- ro que tiene un resultado excelente. Hablaría con el paciente para con-

pero mi recomendación es tratar de ser lo menos invasivo posible en dicho ojo. Propondría corregir la ametropía de ese ojo previa- mente retirando la totalidad de los puntos de la queratoplastia y realizar un recuento de células para evaluar la viabilidad del in- jerto. Según el estudio topográ- fifico evaluaría la corrección con L de C rígido a gas permeable, si no es posible la adaptación pro- baría una adaptación de lente de contacto escleral que tienen una posibilidad de corrección de cor- neas muy aberradas e irregula- res y altas ametropías. Creo que el resultado fifinal de la retina es muy bueno y las zonas de fifibro- sis nasal e inferior que presenta, si retiramos el aceite de silicón podría tener un desprendimiento que obligaría a recolocar nueva- mente aceite de silicón.

Dr. Javier Gaytán: Sabe- mos que la refracción de la luz con el aceite de silicón es defifi- ciente, además tenemos el fac- tor de la QPP, y los cambios que tendrá la refracción esférica y ci- líndrica, al retirar gradualmente los puntos. Yo sugeriría vigilar el endotelio de esa córnea por la presencia de aceite de silicón, retiro de puntos de manera gra- dual, hacer prueba de lente de contacto para valorar capacidad visual y posteriormente retirar el aceite de silicón. Si después de todo esto las cosas van por buen camino se podría implan- tar un LIO secundario, en mi caso prefifiero de fifijación a iris, tipo “iris claw” para afaquia. Me parece que el título de “Mi peor caso” es de lo más atinado en este paciente.

Inteligencia artificial en oftalmología: ¿enemigo o aliado?


Dr. Alfonso Arias Puente España
Dra. Bárbara Burgos Blasco – España


Contacto

Dr. Alfonso Arias Puente – arylia.sl@gmail.com

Dra.BárbaraBurgosBlasco- bburgos171@hotmail.com

La medicina siempre ha sido una disciplina científica sujeta a continuas transformaciones a lo largo de toda su historia. Pero no todos los cambios han sido suficientemente profundos como para marcar una impronta que produzca una modificación significativa en su forma de estar presente en la sociedad.

En los últimos tiempos ha habido modificaciones en la concepción de la medicina tal y como la conocíamos durante años y también en la forma de desarrollar la actividad asistencial.

En la era digital, la ciencia, y especialmente la salud, está inmersa en una revolución tecnológica con la incorporación de nuevas herramientas de trabajo como la historia clínica electrónica que, aunque fue una gran aportación al menos hasta este momento, no ha permitido la esperada capacidad de explotación de datos. Algo parecido está sucediendo con la propuesta de la “medicina basada en la evidencia” que a pesar de su evidente interés no deja de ser lenta y costosa, viéndose superada por el propio avance de la medicina en ocasiones.

Dentro de esta revolución tecnológica digital la aplicación de la llamada inteligencia artifificial (IA) está siendo uno de los hitos más importantes.

¿Pero qué se entiende por IA? Aunque fue McCarthy quien acuñó dicho término en la conferencia de Dartmouth de 1956 como “la ciencia e ingeniería de hacer máquinas que se comporten de una forma que llamaríamos inteligente si el humano tuviese ese comportamiento”, ha habido muchos autores después que han propuesto otras defifiniciones. Dichasdefifinicionespueden estar basadas en múltiples criterios, como por ejemplo en el proceso de razonamiento en vez del resultado, de forma que si el proceso de razonamiento se asemeja al humano también se denominaría IA.

Este concepto, en auge en las últimas décadas, no es por tanto novedoso. Ya desde 1950 los científificos, especialmente los programadores de software comenzaron a diseñar sistemas que tuviesen funciones similares a las atribuidas a los humanos y comenzaron a desarrollar esa idea. Muchos de los softwares diseñados en un principio estaban relacionados con sistemas de juegos. Rosenblatt realizó en 1957 un esquema electrónico que se llamó “perceptron” que simulaba el comportamiento de una neurona con conexiones, lo que se considera el primer paso de lo que fifinalmente serían las denominadas redes neuronales.
Y surgen las primeras preguntas: ¿esa inteligencia tal como la entendemos la puede generar una máquina? ¿pueden pensar las máquinas?

En la actualidad, la IA tiene varias áreas de investigación para abordar los diferentes problemas:

• El aprendizaje automático, que permite el análisis y la obtención de conocimiento a partir de los datos que se van incorporando.
• Las redes neuronales que representan modelos computacionales basados en el procesamiento automático inspirado en el funcionamiento del sistema nervioso humano.
• El Big Data, que se resume como el proceso de recogida de una cantidad ingente de datos estructurados, semiestructurados y no estructurados que tienen el potencial de ser analizados y procesados para obtener información, patrones repetitivos o correlaciones no evidentes.

La clave para este aprendizaje automático es el entrenamiento de los sistemas gracias al aumento de la capacidad y rendimiento de los sistemas de procesamiento de la gran cantidad de datos incorporados.

El Big Data, dado el gran número de datos, la complejidad y también su diversidad precisa la utilización de algoritmos y técnicas de análisis que permitan su gestión y procesamiento para poder obtener el conocimiento oculto en ellos.
Estas técnicas de análisis de datos llevan ya tiempo siendo utilizadas en la empresa para reducir costes, mejorar la rapidez de toma de decisiones y la adaptación de los productos a las necesidades de los pacientes de acuerdo a la información analizada.
Existen numerosos ejemplos
que ponen de manifiesto su uso.
En el turismo midiendo el grado
de satisfacción de los clientes,
en la administración de empre-
sas conociendo la capacidad y
calidad de producción, el ajuste
de presupuestos, incluso la pro-
puesta de inversiones. En mer-
cadeo y publicidad usando la
analítica predictiva para saber
la demanda esperable, el con-trol efectivo de stocks, procesos de envío y la satisfacciónexperiencia del cliente.

Algo parecido ocurre en el ámbito de la sanidad. Es posible conocer cuáles son las necesidades de los pacientes y de acuerdo a esta información establecer carteras de servicios, coberturas de seguros e incluso establecer modelos de diagnóstico y propuestas de tratamiento de una manera casi inmediata.

Si nos centramos en la oftalmología, el hecho de que su desarrollo tecnológico en los últimos tiempos la haya convertido en una especialidad tan compleja que resulta imposible ser ejercida en su totalidad por un único especialista capaz de dominar todas las técnicas diagnósticas, terapéuticas, quirúrgicas y además en todas las patologías la ha hecho ser beneficiaria en gran medida de las técnicas de inteligencia artificial (IA).

Los nuevos algoritmos disponibles en oftalmología ofrecen una rentabilidad diagnóstica y terapéutica muy parecida a la de un oftalmólogo experto en el tema y además la dinámica de estos algoritmos posibilitan la mejora y el aprendizaje con los nuevos casos que se van incorporando a la base de datos creando algo similar a lo que llamamos “experiencia”.

 

este editorial, pero sí se pueden dar unas pinceladas.

En el ámbito de la córnea se ha permitido establecer programas de detección de córneas no patológicas, pero con elevado riesgo de serlo si son sometidas a técnicas de cirugía refractiva. Incluso ha llevado a pronosticar las posibilidades de resultado satisfactorio en cada caso dependiendo de los datos previos recogidos en el sistema.

En la cirugía de catarata, el uso del Big Data se ha incluido en proyectos de registros como EUROQUO (European Registry of Quality Outcomes for Cataract and Refractive Surgery), el IRIS de la Academia Americana de Oftalmología (Intelligent Research in Sight) o ICHOM (International Consortium for Health Outcomes Measurement). La información aportada en estos registros de la ingente base de datos relacionados con la cirugía de catarata ofrece la posibilidad de identifificar las fortalezas y debilidades de los diferentes protocolos quirúrgicos, conocer los resultados reales en concepto de valor salud de la cirugía, y fifinalmente determinar estrategias de política sanitaria en la técnica quirúrgica que presenta el mayor número de intervenciones quirúrgicas en oftalmología en el mundo.

En el glaucoma, se han aplicado básicamente técnicas de “aprendizaje profundo” (Deep Learning DL) para obtener la identifificación automática de las imágenes de fondo de ojo, papila y excavación papilar y con el análisis de la base de datos obtenidas establecer criterios de normalidad y patología.

En las uveítis, se han podido establecer DDSS (Diagnostic Decision Support Systems) o sistemas de soporte a la decisión diagnóstica que permiten hacer el diagnóstico diferencial de forma automática basándose en sistemas computadorizados de forma que faciliten la decisión clínica del médico. Un ejemplo claro de esto es el UVEMASTER (Leading SHT, A Coruña, España) desarrollado para diagnóstico diferencial y apoyo en la decisión terapéutica en uveítis basado en una aplicación móvil para iOS y Android.

En el campo de la retina, la IA ha tenido un papel fundamental en el cribado de retinopatía diabética (RD). En las últimas décadas, el envejecimiento de la población y el aumento de la prevalencia de sobrepeso ha aumentado el número de revisiones anuales de retinopatía diabética, aumentando la carga de los sistemas de salud. Existen softwares que ofrecen la detección automática de RD basándose en sistemas automáticos de análisis de imagen de la retina. Dos ejemplos son RETMARKER Ltd y EyeArt que han demostrado tener una sensibilidad en la detección automática de la RD de un 85% y 93% respectivamente, muy similar a la de un experto en diabetes ocular. Estos programas permiten reducir la necesidad menso potencial para hacer
del personal entrenado y ampliar el acceso al cribado a un mayor número de pacientes.

Para la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) existen disponibles en la actualidad tres grandes sistemas de recogida de datos y análisis de Big Data. El registro IRIS (Intelligent Research in Sight) de la AAO, MEDISOFT (United Kingdom) y la plataforma online Fight Retinal Blindness (Australia). Estos tres registros ofrecen la posibilidad en la práctica clínica de analizar los resultados y los recursos destinados con el fin de poder modificar si es necesario el modelo de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.

La IA permite la segmentación automatizada de imágenes, el reconocimiento de patrones basados en árboles de decisión, la predicción de recurrencia y progresión más rápido que un humano y con una mayor base de datos como aprendizaje. Por ello, de la misma forma que se emplea la IA para analizar una imagen del fondo de ojo, se puede aplicar esta tecnología para analizar una tomografía de coherencia óptica macular en el caso de la degeneración macular asociada a la edad, otra patología que ha incrementado su prevalencia en las consultas de oftalmología debido a la mayor esperanza de vida de la pobla-
ción y a la disponibilidad de mejores tratamientos.

Como se puede ver hasta este momento la IA tiene un in una contribución positiva a la medicina y en especial a la oftalmología.

Y ahora surge la pregunta que está sobrevolando nuestras cabezas desde el primer abordaje de este tema: ¿la inteligencia artificial o las máquinas acabarán sustituyéndonos de forma definitiva?

El uso de IA y su aplicación a la salud conlleva una gran responsabilidad, tanto por el manejo de datos de pacientes como por la toma de decisiones sobre su diagnóstico y tratamiento.

Nick Bostrom, filósofo que dirige el Instituto para el Futuro de la Humanidad y el Centro de Investigación de Estrategia de Inteligencia Artificial de la Universidad de Oxford, es una de las voces más críticas con los riesgos de la IA. Afirma que “no es difícil pensar en una inteligencia artificial que sea cada vez más poderosa cuyos objetivos no estén perfectamente alineados con los objetivos humanos”. Por ello, dado su impacto sobre los pacientes debemos establecer unos límites éticos claros y unas pautas morales exquisitas a la hora de diseñar estos modelos matemáticos.

Debemos tener en cuenta que la ética no es inherente a la IA, pero sí es propia de los humanos y nos debe distinguir y hacer responsables de las consecuencias e implicaciones morales que puedan tener los sistemas de IA que empleemos.

El problema fundamental que (EU) 2017/745 sobre equipos plantea el uso de herramientas basadas en IA al médico, es la correcta defifinición de la interacción hombre-máquina. Esta interacción debe defifinir qué procesos se realizarán con algoritmos de IA y cuáles no, y el grado de fifiabilidad que se otorga a los resultados. Para ello, y como sucede con cualquier otra herramienta que utiliza el oftalmólogo, éste debe conocerla en profundidad, siendo perfectamente consciente de sus aplicaciones y de sus limitaciones y adaptar sus decisiones a estas capacidades.
Es un hecho que las herramientas basadas en IA presentan ciertas reticencias en parte de la comunidad médica. Y no sin razón. Por un lado, programas basados en IA, sobre todo aquellos que incluyen procesos con cierto grado de aprendizaje mediante la optimización de diversos parámetros se encuentran con la difificultad de interpretar correctamente las relaciones de causalidad, lo que puede dar lugar a resultados absurdos. Por otro lado, estos programas son vistos como una caja negra de la que se obtienen unos datos de difícil interpretación por alguien no experto en la materia.

Sin embargo, estas reticencias deberían disminuir, ya que el hecho de que este software sea considerado como un equipo médico, implica los mismos estrictos controles antes de su introducción en el mercado que otros equipos médicos similares. En el caso de la Unión Europea, el nuevo Reglamento médicos supone un refuerzo de estos controles incluyendo una mayor trasparencia y trazabilidad de los equipos. En esta misma línea, las revistas de publicaciones médicas están exigiendo revelar los datos usados en la evaluación de software que utilicen herramientas de IA de forma que los resultados puedan ser reproducidos.

Pero en todos los casos, en último término, siempre será la decisión de los oftalmólogos cuándo, cómo y en qué grado se introducirán estas nuevas herramientas en los procesos de diagnóstico y tratamientos oftalmológicos.

No se puede olvidar que la propuesta diagnóstica y la opción terapéutica determinada por la IA al fifinal tiene como receptor no a otra máquina sino al paciente y la demanda de éste sigue siendo cada vez más la de una atención humana de medicina personalizada. Hoy por hoy el objeto de nuestro ejercicio profesional sigue siendo el enfermo y no la enfermedad.

El conocimiento de las posibilidades y los límites de esta tecnología, el entenderla como una herramienta de trabajo capaz de realizar tareas específificas que actualmente requieren la intervención humana aumentará la efificiencia de nuestra práctica clínica, reducirá nuestra participación en tareas rutinarias y facilitará la dedicación y el tiempo que dedicamos a tratar a nuestros pacientes que sigue siendo el fifin último de nuestra profesión.

Profilaxis antibiótica en cirugía oftalmológica


Dr. Fernando Aguilera Zarate – México

Contacto
Dr. Fernando Aguilera Zarate – drfaguilera@gmail.com

En la mayoría de los congresos a los que asisto se hace siempre la misma pregunta: ¿son los antibióticos (AB) en cirugía de catarata efectivos para prevenir la endoftalmitis?

Hay quienes abogan por el uso de antibióticos preop y/o transop y/o posop; confuso, ¿verdad?

Los datos de la literatura apuntan que el uso de antibióticos para la prevención de la endoftalmitis es necesario; sin embargo, la ruta y el tiempo de administración difieren en forma importante entre los diferentes grupos de autores.

En cuanto al uso de AB intracameral en forma rutinaria para prevención de endoftalmitis, no existe un consenso general sobre su eficacia, necesidad y seguridad.

Hay varios estudios que suman más de 6 millones de ojos estudiados con AB intracamerulares, en los que se muestra que se ha disminuido la frecuencia de endoftalmitis alrededor del 80 %, aunque cabe decir que hay varios estudios en los que la efectividad del uso de AB intracamerales no queda claramente demostrada.

El uso de antibióticos intracamerales se popularizó después del trabajo de ESCRS en 2006 sobre el uso de cefuroxima1, en el que se concluyó que era efectivo en la disminución 5 x de esta complicación, lo que reforzó los estudios de Gills y Gimbel en la década de 1990 sobre la efectividad del uso de vancomicina en la prevención de la endoftalmitis.

Sin uso de antibióticos, la frecuencia de endoftalmitis poscirugía de catarata es de aproximadamente 1 de cada 2 000 casos, y según estudios (JCRS-ESCRS) con cefuroxima, esta frecuencia bajó a 1 de cada 9 200 casos, y con moxifloxacina (múltiples artículos), a 1 de cada 16 800 ojos operados.

En cuanto a cuál es el antibiótico intracameral ideal, los trabajos de Libre (2017), Bowen (2018) y Aravind (2019) indican, según sus resultados, que la moxifloxacina es el AB más eficaz y seguro para la prevención de la endoftalmitis.

También es bien sabido que la clave para la efectividad de este y otros antibióticos dependerá de que la dosis sea la adecuada y el efecto de la MIC (concentración mínima inhibitoria) sea lo suficientemente prolongado para eliminar el inóculo de bacterias que alcanzan el humor acuoso durante la cirugía de catarata2.

Aunque la vancomicina y la cefuroxima son eficaces sobre todo con organismos grampositivos, la duración de su MIC es más corta que la de la moxifloxacina, siendo esta la más estudiada a últimas fechas3.

Por otro lado, hay grupos de oftalmólogos que no utilizan AB intracameral, ya que no consideran que haya evidencia científica adecuada que compruebe que su utilización disminuya las posibilidades de endoftalmitis. En estos grupos demográficos la incidencia sin el uso de AB es muy baja (0.04 %).

Argumentan que en casos de catarata de rutina la literatura no justifica el uso de AB intracamerales y que la mayoría de los estudios que apoyan el uso de antibióticos intracamerales son retrospectivos con muy diferentes resultados en cuanto a la disminución de la endoftalmitis (desde 1.3 hasta 28 veces de disminución), es decir resultados poco consistentes.

Nosotros realizamos un estudio prospectivo multicéntrico (México-Colombia) del uso de moxifloxacina-dexametasona intracameral (directo del gotero de Vigadexa) desde el 2009, incluidos todos los casos de facoemulsificación (con y sin ruptura de cápsula posterior), y hasta la fecha, después de más de 42.000 cirugías, no hemos tenido ningún caso de endoftalmitis (de las 21 que deberíamos haber tenido según estadísticas sin el uso de AB intracamerales).

Es indiscutible que la endoftalmitis es multifactorial, ya que además del uso profiláctico pre-trans-pos de AB, factores como el estado general del paciente, hermeticidad y tipo de incisión, material de lente intraocular, complicaciones quirúrgicas y enfermedades/cirugías oculares previas juegan también un papel en la presencia de infecciones posoperatorias.

La realidad es que la endoftalmitis no es prevenible al 0 %, sin embargo, los porcentajes de presentación han disminuido desde que se comenzaron a utilizar los antibióticos intracamerales. El tipo, dosificación y frecuencia del uso de antibióticos en el pre-, transy posoperatorio para prevención de endoftalmitis será una decisión personal del cirujano basado, como siempre, en una combinación entre la “evidencia científica” y la “experiencia clínica”.

Sobre el uso de antibióticos tópicos posoperatorios, hablaremos en otra ocasión. Y concluyo diciendo que yo “exijo” que se me coloque antibiótico intracameral el día que sea operado de catarata.

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Barry, Seal. JCRS 2006;32:407-410. ESCRS Study of Prophylaxis of Postoperative Endo- phthalmitis After Cataract Surgery.
  2. Arshinoff, Felfeli. JCRS 2019;45:1568-1574. Aquoeous Level Abatement Profiles of Intra- cameral Antibiotics: A Comparative Mathema- tical Model of Moxifloxacin, Cefuroxime and Vancomicyn with Determination of Relative Efficacies.
  3. Aravind, Chang. JCRS 2019;45: 1226-1233. Endophthalmitis Reduction with Intracameral Moxifloxacin with and Without Surgical Com- plications: Results from 2 Million Consecutive Cataract Surgeries.