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Foro Catarata: Selección de Lente Intraocular en Pacientes con Catarata y Distrofia de Fuchs

posted by adminalaccsa 22 agosto, 2023 0 comments
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Foro Catarata: Selección de Lente Intraocular en Pacientes con Catarata y Distrofia de Fuchs

Coordinador:

Dr. Arturo Kantor, MD
Chile- akantor@cev.cl

Panelistas:

Dr. Felipe Mellado, MD
Chile – fmellado@cev.cl

Dr. Juan José Mura, MD
Chile – jmurac@gmail.com

INTRODUCCIÓN

La Distrofia de Fuchs es una enfermedad de origen hereditario que afecta las capas profundas de la córnea, membrana de Descemet y células endoteliales tanto del punto de vista funcional como en su histología. Comienza en la década de los 30 años y progresa causando baja visión por edema estromal de la córnea. La cirugía de catarata puede causar una disminución del recuento de células endoteliales especialmente en estos pacientes.  El riesgo de descompensar la córnea aun transparente de un paciente con Fuchs, es la principal consideración y cuidado en la técnica quirúrgica al momento de operar de cataratas a un paciente con esta condición. Sin embargo, fuera de cuidar la función endotelial hay una serie de elementos relevantes en la selección de tipo de LIO que se implantará que hace que el proceso de toma de decisiones no sea igual al que se sigue en un paciente sin Distrofia de Fuchs. Una inadecuada selección de LIO puede deteriorar aún más la calidad visual de estos pacientes.

Por ejemplo, el astigmatismo corneal tanto anterior como posterior se va haciendo más asimétrico, generando mayor irregularidad en las aberraciones de alto orden de origen corneal a medida que la Distrofia de Fuchs va progresando en severidad. El origen es un aplanamiento de la córnea inferior tanto en su cara anterior como posterior1. Esto hace menos predecible la corrección del astigmatismo corneal en el plano de LIO a través de lentes tóricas.

La mayor dispersión de la luz en pacientes con Distrofia de Fuchs producto de la alteración de la anatomía corneal, genera un deterioro de la calidad visual que se correlaciona más con la dispersión de la luz hacia anterior y posterior de la córnea, que con el aumento de las aberraciones de alto orden2

Debemos entonces considerar que, al operar de catarata a un paciente con un Fuchs compensado, la córnea seguirá siendo una de las causas de su peor calidad visual y este deterioro será progresivo. Aunque en las etapas iniciales el Fuchs no incide de forma relevante en el astigmatismo corneal, y se puede corregir con relativa buena predictibilidad, este se va haciendo más irregular a medida que la enfermedad progresa y el resultado refractivo inicial se va perdiendo en el mediano y largo plazo3.

Preguntas tipo selección múltiple y sus fundamentos para ayudarnos a escoger el LIO en tres casos clínicos.

Por favor conteste las siguientes tres preguntas de selección múltiple y haga los comentarios que estime pertinente para fundamentar su respuesta.

  1. Un paciente de 58 años con distrofia de Fuchs evidente con guttas y brillo celofánico de la Descemet, sin edema corneal  paquimetria de 520 micras, recuento de células endoteliales de 1300 por mm2, con astigmatismo queratométrico de 1.25 dioptrías y con una catarata incipiente, consulta por cirugía de catarata pero desea quedar independiente de anteojos. Usted le implantaría un:
  2. LIO Multifocal difractivo tórico
  3. LIO EDOF tórico
  4. LIO Monofocal tórico
  5. LIO Multifocal difractivo o EDOF + Incisión relajante limbar
  6. LIO Monofocal + Incisión relajante limbar

Dr. Felipe Mellado

R: B) LIO EDOF tórico.

Comentario:

Está demostrado como aumenta el astigmatismo y las aberraciones corneales al progresar la distrofia de Fuchs. Si en un futuro necesita cirugía de trasplante endotelial, ésta no debería alterar significativamente el astigmatismo post trasplante. No recomiendo lente multifocal dado las aberraciones de alto orden ya existentes, pero un EDOF podría ser excelente alternativa en este paciente joven para obtener algo de visión intermedia e independencia relativa de lentes. Un lente monofocal plus tórico también podría ser una alternativa. La incisión relajante limbar en el mejor de los casos rendirá 1 dioptría y es una agresión más a una córnea distrófica.

Dr. Juan José Mura

R: B)

Comentario:

Este paciente está bastante bien a esta altura, paquimetría (< 600 um) y recuento de células endoteliales adecuados. En teoría podría usarse cualquier lente, pero, por el cuadro claro y la juventud evitaría usar un multifocal difractivo; pues puede necesitar un injerto endotelial en el futuro, con el aumento de HOA que implican (especialmente DSAEK, que es lo que en general se hace por estos lares), no me gusta pensar en sumarle más dificultades al paciente. Corregiría el astigmatismo con el LIO, a pesar de estar en el límite para LRI, para evitar tocar la córnea; teóricamente el cambio en astigmatismo debiera ser mínimo con un potencial injerto endotelial.

  1. Paciente de 85 años portador de distrofia de Fuchs compensada, sin edema corneal ni peor visión en las mañanas, paquimetría de 620 micras, recuento de células endoteliales de 950 por mm2 con abundantes guttas, astigmatismo queratométrico de 3 dioptrías, pero ve mal por una catarata nuclear densa. PIO es normal sin pseudoexfoliación de Vogt. ¿Cuál es la mejor opción de LIO?
  2. LIO Multifocal difractivo tórico
  3. LIO EDOF tórico
  4. LIO Monofocal tórico
  5. Injerto Endotelial + LIO Monofocal tórico de entrada.

Dr. Felipe Mellado

R: C) LIO monofocal torico o monofocal “plus” tórico.

Comentario:

No existe evidencia de que en pacientes sin edema matutino y con córneas con más de 800 células en el recuento endotelial, sea mejor realizar cirugía triple (faco+ trasplante endotelial) versus Faco + lío primariamente. Existe la posibilidad de que este paciente, dado su edad,  no requiera cirugía endotelial nunca. Al existir abundantes guttas aumenta el scatter, por lo que no se deberían implantar LIOS trifocales; un EDOF tórico podría considerarse, pero en este paciente dado que ya presenta alteraciones endoteliales, preferiría un LIO monofocal para obtener los beneficios en calidad visual de la monofocalidad. Debe realizarse una cirugía cuidadosa con técnicas depuradas para preservar la viabilidad del endotelio al máximo. El astigmatismo se mantendrá corregido luego de un eventual trasplante endotelial.

Dr. Juan José Mura

R: B)

Comentario:

Este paciente está en el límite (620 um de paquimetría y < 1.000 células por mm2), pero está compensado todavía. Creo que una facoemulsificación por un cirujano experto (como el coordinador de esta actividad o cualquiera de los otros comentaristas) no debiera significar un cambio significativo en su condición actual. Corregiría también el astigmatismo con el LIO por las mismas razones expuestas previamente. LIO EDOF tórico (monofocal plus tórico si amanecen más conservadores me parece una excelente idea también)

  1. Paciente de 68 años, laboralmente muy activo, distrofia de Fuchs descompensada con edema estromal, peor visión en las mañanas al despertar, catarata subcapsular posterior por uso de corticosteroides. Paquimetría de 690 micras, no se logra conteo confiable de células endoteliales y astigmatismo queratométrico de 2 dioptrías. ¿Qué le ofrece como solución?
  2. Injerto endotelial + LIO Multifocal difractivo tórico.
  3. Injerto endotelial + LIO EDOF tórico.
  4. Injerto endotelial + LIO Monofocal tórico.
  5. Injerto endotelial + LIO Monofocal + Incisión relajante limbar
  6. Injerto endotelial + LIO Monofocal.

Dr. Felipe Mellado

  1. B) Injerto endotelial + LIO Monofocal torico

Comentario:

Siempre y cuando el astigmatismo estuviera documentado previamente al edema y fuera concordante.  Este paciente presenta una distrofia de fuchs descompensada, se encuentra sintomático y con edema clínico. La cirugía de Faco sóla no es factible dado que el edema estromal se incrementará. La cirugía de elección es el trasplante endotelial, con lente tórico o tórico “plus”, ya que el trasplante no altera significativamente el astigmatismo corneal previo.

Dr. Juan José Mura

  1. C) Injerto endotelial + LIO Monofocal tórico.

Comentario:

Este paciente es distinto, es claramente sintomática su Distrofia de Fuchs, la córnea está descompensada en el momento actual, no es una posibilidad futura. Acá entonces es un poco diferente. Me inclinaría por realizar el injerto endotelial asociado a cirugía de catarata, pero utilizando un LIO monofocal plus tórico (puesto que el monofocal plus no agrega limitaciones en calidad visual frente al monofocal tradicional, con el potencial de agregar algún grado de visión cercana), por lo que mi alternativa no se encuentra en las respuestas

En los tres casos evitaría un lente difractivo, en los tres evitaría corregir el astigmatismo con incisiones corneales. Creo que el monofocal o monofocal tórico no tiene ninguna justificación de uso frente a los monofocales plus o monofocales plus tóricos, desde el punto de vista médico. El punto de vista económico por otro lado puede representar una barrera.

En el tercer caso puede ser que la burbuja potencialmente pueda rotar el LIO monofocal plus tórico de su posición deseada, pero es una posibilidad más lejana a la que se observa con gas/aire en cámara vítrea, pupila pequeña y contacto distribuido en forma difusa.

Referencias:

  • Yoshinori Oie, Yuichi Yasukura, Nozomi Nishida, Shizuka Koh, Ryo Kawasaki, Maeda Naoyuki, Vishal Jhanji, Kohji Nishida, Fourier analysis on regular and irregular astigmatism of anterior and posterior corneal surfaces in Fuchs endothelial corneal dystrophy, AJOPHT 11598, PII: S0002-9394(20)30554-7 DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajo.2020.09.045
  •  Hidenaga Kobashi, Kazutaka Kamiya, Kimiya Shimizu, Factors Influencing Visual Acuity in Fuchs’ Endothelial Corneal Dystrophy Optom Vis Sci 2018;95:21–26. DOI:10.1097/OPX.0000000000001157 Copyright © 2017 American Academy of Optometry
  • Hideaki Yokogawa,  P. James Sanchez, Zachary M. Mayko, MS, Michael D. Straiko,Mark A. Terry, Corneal Astigmatism Stability in Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty for Fuchs Corneal Dystrophy, Cornea, Volume 35, Number 7, July 2016
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Editorial Catarata

posted by adminalaccsa 22 agosto, 2023 0 comments

Digitalización en la
Cirugía De Cristalino

Dr. Alfonso Arias Puente. MD, PhD. FEBOphth
No tengo conflicto de interés con el contenido de esta editorial

Digitalización es el proceso de transformar procesos analógicos y objetos físicos en digitales. Lo que antes se hacía en papel, sin conexión y con archivadores aislados ahora está completamente informatizado. La Historia Clínica Informatizada que empezó en los años 90 fue la primera incorporación a esta nueva tecnología: ahora está universalmente aceptada

La transformación digital de los circuitos de salud es un reto de futuro convertido en una necesidad del presente. De hecho, ya es una realidad en muchos hospitales.

Digitalizar un servicio de salud permite: registrar datos relevantes de los pacientes, interpretarlos de manera precisa y automática, prevenir, detectar y tratar problemas de salud de manera más rápida (1).

La digitalización de los quirófanos hace que una cirugía no sea un acto aislado, sino que forme parte de un proceso asistencial complejo que empieza con el paciente en la consulta y finaliza con el alta médica.

La transformación digital integra a todas las áreas forman parte del proceso asistencial:

  • consulta: donde se explora al paciente, se indica y se planifica la cirugía
  • valoración anestésica
  • admisión: gestión y programación quirúrgica
  • cirugía
  • informe de alta

Los beneficios de esta digitalización afectan fundamentalmente al manejo de la información. Integrar todos estos requerimientos aporta valor añadido desde el punto de vista de seguridad del usuario, planificación de la actividad, de los recursos materiales y humanos, cumplimentación de los listados de verificación quirúrgica, así como de la experiencia del paciente y del profesional (2).

La implementación tecnológica va más allá, pues el apoyo proporcionado mediante el uso de inteligencia artificial y big data para la gestión y tratamiento del gran volumen de datos que se generan permite predecir futuros comportamientos, corregir errores, sugerir acciones de mejora o identificar posibles ineficiencias en la programación quirúrgica. (3)

En cirugía oftalmológica, y en especial en la cirugía de cristalino, en particular, al igual que en otras áreas de actividad médica, las nuevas tecnologías médicas proporcionan en la actualidad mejoras en eficiencia y prestaciones. Y es que antes de realizar una cirugía se realiza la planificación quirúrgica, qué procedimiento se realizará y cómo. Las nuevas herramientas digitales resultan claves a la hora de tomar decisiones antes de una intervención quirúrgica.

En la actualidad disponemos de plataformas quirúrgicas que ofrecen la posibilidad de establecer un nexo de unión real de la consulta al quirófano.   La plataforma ZEISS EQ Workplace® (Carl Zeiss-Meditec) y VISION PLANNER® (Alcon) permiten conectar todas las pruebas diagnósticas,  datos biométricos, y plan quirúrgico de un paciente obtenidos en la consulta y ser enviadas directamente al quirófano estando disponible de forma automática en el   microscopio quirúrgico en el momento de la cirugía.

Como hemos señalado anteriormente la digitalización de la cirugía de cristalino permite realizar todos los actos médicos como un único proceso asistencial.

En la consulta se llevan a cabo todas las pruebas diagnósticas, su visualización y análisis, el cálculo  y elección de la lente intraocular (LIO),  se diseña el plan quirúrgico personalizado para  cada paciente y una vez confirmado todos los datos son transferidos directamente al quirófano donde estarán disponibles en el momento de la cirugía. (Fig 1)

Fig, 1.- Conexión entre exploración en consulta, planificación quirúrgica y quirófano

En el quirófano todo el plan quirúrgico diseñado desde la consulta está disponible permitiendo realizar una cirugía guiada con ubicación de las incisiones, tamaño de la capsulotomía, alineamiento de la LIO en casos de toricidad, etc. (Fig 2)

Fig, 2.- Planificación quirúrgica en quirófano

Este proceso digital permite también el registro y análisis de todos los datos preoperatorios, preoperatorios y postoperatorios ofreciendo su trazabilidad y una mayor seguridad y eficacia de todo el proceso quirúrgico.

Esta forma de trabajar nos permite explotar los numerosos datos que se generan durante la experiencia clínica de un paciente. Los datos, imágenes o conclusiones que antes se archivaban en una historia clínica para su almacenaje, ahora se fusionan y complementan mutuamente para conformar fuentes de información de alto valor para el profesional médico que, no solo ahorran tiempo en la realización de los procesos, sino que empoderan las capacidades tanto del profesional como del equipamiento médico especializado.

A pesar de que el uso de la tecnología digital está aumentando de forma notable y rápida en todas las especialidades quirúrgicas no hay consenso sobre lo que realmente significa el concepto de “cirugía digital”’. En el estudio Delphi sobre consenso en cirugía digital se acordó definirla como “el uso de la tecnología para la mejora de la planificación preoperatoria, la realización de la cirugía, el soporte terapéutico y el entrenamiento para mejorar los resultados y reducir los riesgos”. (1)(4)

En estos momentos la digitalización de la cirugía de cristalino ofrece unas claras ventajas:

  • MAYOR EFICIENCIA: el traspaso de datos de forma automática desde la consulta al quirófano, la posibilidad de realizar cirugía guiada por imagen con una mayor precisión quirúrgica, la optimización de los tiempos de consulta y quirófano. El registro y análisis automáticos de datos clínicos y quirúrgicos pre y postoperatorios dando trazabilidad a los datos y su tratamiento a través de la Inteligencia Artificial para establecer modelos de predicción de resultados y eficiencia del proceso.(5)
  • MAYOR SEGURIDAD: Evita uso de papel: archivo digital, reduce la posibilidad de errores en la planificación quirúrgica y comparte criterios de seguridad con la Historia Clínica Electrónica.

La digitalización de la cirugía se está implantando de forma acelerada pero en el futuro próximo se enfrenta a varios retos: (1) (6)

1º La tecnología digital está ya disponible pero no todos los hospitales y centros están preparados para ello. Se necesita inversión, cambio de estructuras y resultados que avalen el coste.

2º Es imprescindible la implicación de los profesionales y de los pacientes con esta digitalización. Es necesario crear una educación digital que ponga en valor sus beneficios sobre la cirugía convencional y que estos sean reconocidos.

3º Están pendientes de resolver los problemas legales, de protección de datos y de consentimiento informado que genera el manejo de los datos clínicos a través de inteligencia artificial.

Estamos en medio de una revolución tecnológica en salud a nivel global que está cambiando nuestra forma de actuar en el cuidado de nuestros pacientes como consecuencia de la transición digital pero faltan estudios científicos que avalen con evidencia científica la mejora en eficiencia y seguridad para los cirujanos y para los pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

  • Lam K., Abràmoff MD.,, Balibrea., Bishop SM., et al. A Delphi consensus statement for digital surgery. npj Digital Medicine (2022) 5:100; https://doi.org/10.1038/s41746-022-00641-6
  • Maier-Hein, L. et al. Surgical data science for next-generation interventions. Nat. Biomed. Eng. 1, 691–696 (2017).
  • Abramoff, M. D. et al. Foundational considerations for artificial intelligence utilizing ophthalmic images. Ophthalmology https://doi.org/10.1016/
  • Niederberger, M. & Spranger, J. Delphi technique in health sciences: A map. Front. Public Health 8, 457 (2020j.ophtha.2021.08.023 (2021).
  • Hashimoto, D. A., Rosman, G., Rus, D. & Meireles, O. R. Artificial intelligence in surgery: promises and perils. Ann. Surg. 268, 70–76 (2018).
  • Raza M., Venkatesh KP., Diao JA., Kvedar JC  . Defining digital surgery for the future npj Digital Medicine (2022) 5:155 ; https://doi.org/ 10.1038/s41746-022-00706-6
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Editorial Catarata

posted by adminalaccsa 21 junio, 2023 0 comments

Consideraciones sobre cirugía de catarata
en pacientes con Distrofia de Fuchs


Dr. Arturo Kantor
Centro de la Visión
akantor@cev.cl

La Distrofia de Fuchs es una enfermedad de origen hereditario que afecta las capas profundas de la córnea, membrana de Descemet y células endoteliales tanto del punto de vista funcional como en su microestructura. Comienza en la década de los 30 años deteriorando la calidad visual primero por la irregularidad de Descemet (guttas y mayor refringencia) que aumentan la difracción y dispersión de la luz. Los pacientes se quejan de deslumbramiento a contraluz y pueden no alcanzar una agudeza visual perfecta a pesar de una adecuada corrección de su ametropía. Progresa causando baja de visión por edema estromal de la córnea, la cual es peor al despertar hasta que el edema estromal y epitelial bajan de forma constante la visión.

Cuando nos enfrentamos a la necesidad de operar de cataratas a un paciente portador de Distrofia de
Fuchs, habitualmente nuestra principal preocupación y esfuerzo está centrada en evitar descompensar una córnea que aún tiene buena transparencia y grosor. La cirugía de cataratas puede causar una disminución del recuento de células endoteliales especialmente en estos pacientes, entonces cuidamos al extremo el momento de operar evitando dejar que la catarata progrese demasiado en densidad o dureza, para reducir al máximo la energía utilizada al removerla. También prestamos atención a los detalles de la técnica quirúrgica. Por ejemplo, el tipo de incisión a usar para evitar desprendimientos de la Descemet, más frecuentes en Fuchs, uso de viscoelásticos tanto cohesivos como dispersivos, hacer la facoemulsificación en el saco capsular, lo más lejos posible del endotelio corneal o la técnica con láser (FLACS) para reducir la energía dentro la cámara anterior, solo por nombrar algunas opciones.

Sin embargo, fuera de cuidar la función endotelial hay una serie de elementos relevantes en la selección de tipo de LIO que se implantará que hacen que el proceso de toma de decisiones no sea igual al que se sigue en un paciente sin Distrofia de Fuchs. Una inadecuada selección de LIO puede deteriorar aún más la calidad visual de estos pacientes.

En esta condición, el astigmatismo corneal tanto anterior como posterior se va haciendo más asimétrico, generando mayor irregularidad en las aberraciones de alto orden de origen corneal a medida que la Distrofia de Fuchs va progresando en severidad. Se produce por un aplanamiento de la córnea inferior tanto en su cara anterior como posterior [1]. Esto hace menos predecible la corrección del astigmatismo corneal en el plano de LIO a través de lentes tóricas, por lo cual debe considerarse con atención si la magnitud de astigmatismo corneal justifica su corrección. En astigmatismo corneales sobre 2.5 dioptrías un LIO tórico reducirá el astigmatismo total del ojo sin eliminarlo por completo, pero a medida que el astigmatismo disminuye, los resultados dependerán más de la evolución de la córnea.

La mayor dispersión de la luz en pacientes con Distrofia de Fuchs producto de la alteración de la anatomía corneal, genera un deterioro de la calidad visual que se correlaciona más con la dispersión de la luz hacia anterior y posterior de la córnea, que con el aumento de las aberraciones de alto orden[2]. Esta condición hace poco aconsejable el uso de LIOs multifocales difractivas pues la suma de las aberraciones de alto orden de estos LIOS con las aberraciones de alto orden de la córnea, pueden deteriorar la calidad visual de manera significativa.

Debemos entonces considerar que, al operar de catarata a un paciente con un Fuchs compensado, la córnea seguirá siendo una de las causas de su peor calidad visual y este deterioro será progresivo. Aunque en las etapas iniciales el Fuchs no incide de forma relevante en el astigmatismo corneal, y se puede corregir con relativa buena predictibilidad, este se va haciendo más irregular a medida que la enfermedad progresa y el resultado refractivo inicial se va perdiendo en el mediano y largo plazo[3].

Si estimamos como alto el riesgo de requerir a futuro una queratoplastia endotelial (basado en los síntomas, rol de la córnea respecto de la catarata en la calidad visual, el seguimiento del recuento de células endoteliales y paquimetría), debemos tener presente que salvo que podamos asegurar que haremos un DMEK exitoso, las otras queratoplastias endoteliales en sus diversas variantes cambiarán el astigmatismo original que se pretendió corregir e inducirán también un cambio refractivo hipermetrópico que en promedio es de 1.25 dioptrías.  Esto implica crear expectativas realistas en estos pacientes que esperan tener el mismo resultado refractivo de sus conocidos operados con lentes premium pero sin tener distrofia de Fuchs.

Referencias:

  • Yoshinori Oie, Yuichi Yasukura, Nozomi Nishida, Shizuka Koh, Ryo Kawasaki, Maeda Naoyuki, Vishal Jhanji, Kohji Nishida, Fourier analysis on regular and irregular astigmatism of anterior and posterior corneal surfaces in Fuchs endothelial corneal dystrophy, AJOPHT 11598, PII: S0002-9394(20)30554-7 DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajo.2020.09.045
  • Hidenaga Kobashi, Kazutaka Kamiya, Kimiya Shimizu, Factors Influencing Visual Acuity in Fuchs’ Endothelial Corneal Dystrophy Optom Vis Sci 2018;95:21–26. DOI:10.1097/OPX.0000000000001157 Copyright © 2017 American Academy of Optometry
  • Hideaki Yokogawa,  P. James Sanchez, Zachary M. Mayko, MS, Michael D. Straiko,Mark A. Terry, Corneal Astigmatism Stability in Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty for Fuchs Corneal Dystrophy, Cornea, Volume 35, Number 7, July 2016
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Editorial Catarata

posted by adminalaccsa 17 abril, 2023 0 comments

La Revolución de la Información


Dr. Roger Zaldivar
Director en Instituto Zaldivar
CEO RevaiCare LLC

Los últimos 10 años hemos experimentado sucesivos avances tecnológicos en lo que respecta al diseño de lentes intraoculares. La pregunta es, ¿hasta cuándo se pueden mejorar técnicamente diseños ópticos (no acomodativos) que dependen de la manipulación de la luz para obtener mayor profundidad de foco? Sin duda alguna, el desarrollo de lentes de rango extendido ha enriquecido nuestro portafolio con una opción más permisiva1, o menos penalizante, que las tradicionales ópticas difractivas multifocales2.

Parecería que salvo el ingreso sorpresivo de alguno de los tantos lentes acomodativos en estudio, estaríamos llegando a límites ópticos de diseño. Al fin y al cabo, como decía un querido profesor de Visual Optics en la Universidad de Arizona, “la luz es una sola y tenemos que decidir qué vamos a hacer con ella”. Considero que la verdadera oportunidad de mejora en resultados para nuestros pacientes se encuentra en optimizar 100% la manera en cómo recolectamos y organizamos data en nuestras prácticas.

La rigidez y la estructuración de datos de la mayoría de las historias clínicas electrónicas disponibles en la actualidad sumado a la ausencia de estrategias sinérgicas de recolección de DATA atentan contra la generación de información en cantidad y calidad. Si no contamos con cimientos de datos sólidos, cómo pretendemos potenciar nuestras decisiones con las herramientas modernas con las que contamos en la actualidad. En los últimos años, la inteligencia artificial (IA) ha hecho importantes avances en el campo de la medicina3. Se utiliza cada vez más en la medicina de precisión, con el objetivo de brindar un tratamiento más personalizado y específico a los pacientes, e identificar patrones y tendencias que pueden indicar futuros riesgos para la salud4. Sin embargo, la implementación de la IA en la medicina plantea algunos desafíos, como la solidez de los datos que enriquecen el modelo (basura que entra basura que sale) y la necesidad de capacitación especializada para el personal médico. La forma de obtener mejores resultados quirúrgicos en nuestros pacientes implica conocer más sobre las condiciones anatómicas y su implicancia al combinarse con los distintos modelos ópticos. Otro factor de valor en donde podemos profundizar es en el conocimiento más científico del estilo de vida del paciente para poder así, teniendo en cuenta el desempeño de cada lente intraocular tomar una decisión personalizada. Lamentablemente, en el día a día de nuestras prácticas es al menos un desafío cumplir a la perfección con este análisis tan trascendente en la satisfacción postquirúrgica del paciente. Celebro herramientas como Vivior y IOLEvidence que nos brindan información del estilo de vida del paciente (distancias de trabajo, iluminación, etc) como un análisis de performance visual de toda la bibliografía peer review disponible respectivamente.

La IA podría ayudar a reducir costos al aumentar la eficiencia del análisis de datos y permitir la medicina colaborativa. El uso de la IA en la medicina de precisión aún se encuentra en sus primeras etapas, pero los beneficios potenciales son significativos.

Mediante el uso de IA para desarrollar modelos predictivos, los médicos pueden identificar a los pacientes en riesgo de desarrollar una enfermedad antes de que muestren algún síntoma. Esto permite una intervención más temprana y el potencial para prevenir la enfermedad por completo. Además, al utilizar la IA para desarrollar nuevos tratamientos, la medicina de precisión puede proporcionar tratamientos más específicos y efectivos con menos efectos secundarios. Además, la IA puede ayudar a personalizar la medicina al proporcionar predicciones más precisas sobre qué tratamientos funcionarán mejor para pacientes individuales.

Uno de los desafíos clave de implementar la IA en oftalmología es que los sistemas de IA requieren grandes cantidades de datos para ser efectivos. Sin embargo, recopilar y almacenar datos médicos puede ser difícil debido a la falta de estandarización y sinergia de los proveedores de salud. Además, muchos registros médicos no están digitalizados, lo que dificulta su uso para entrenar sistemas de IA. Finalmente, el sesgo puede ocurrir cuando se entrenan sistemas de IA en datos médicos. Por ejemplo, si un conjunto de datos de entrenamiento contiene más datos de un grupo demográfico que de otro, el sistema de IA resultante puede estar sesgado hacia ese grupo. Esto podría conducir a predicciones o recomendaciones inexactas cuando se aplica a otros grupos

Revai

Revai es un gran ecosistema digital de soluciones full web para oftalmología, en donde los distintos jugadores de la salud potencian la generación y clasificación de la data haciéndola utilizable y accesible a médicos. Incluye un software de gestión médico, modular, customizable y por sobre todo escalable en conocimiento con una estrategia inspirada en la validación entre pares de Wikipedia. El conocimiento se construye entre todos los miembros de la comunidad Revai. El segundo componente es un pasaporte médico digital donde los pacientes pueden ver, compartir y completar dinámicamente su historia clínica otorgándole la libertad de disponer información sobre su situación clínica.

Y finalmente, un banco de data donde los proveedores del sector pueden encontrar la data necesaria, de manera despersonalizada y encriptada, para potenciar su I+D y volver más eficiente la toma de decisiones. REVAI ayudará a proporcionar información más completa y precisa sobre la salud de un paciente integrando datos de todas estas fuentes y usándolos para crear una imagen más completa de la salud del paciente. También ayudará a mejorar los resultados de los pacientes al proporcionar planes de tratamiento más personalizados y específicos. Actualmente, los planes de tratamiento a menudo se basan en generalizaciones que pueden no ser apropiadas para todos los pacientes. REVAI ayudará a crear planes de tratamiento que se adapten específicamente a las necesidades de cada paciente individual. Esto dará como resultado mejores resultados para los pacientes porque recibirán un tratamiento que probablemente sea más efectivo para ellos.

REVAI también ayudará a reducir el costo general de la atención médica al aumentar la eficiencia del análisis de datos y permitir la medicina colaborativa. Actualmente, se desperdicia mucho tiempo y dinero en pruebas y procedimientos duplicados que podrían evitarse si los médicos tuvieran acceso a una mejor información sobre sus pacientes. Además, REVAI permitirá a los médicos colaborar entre sí de manera más efectiva al compartir información sobre las condiciones y tratamientos de sus pacientes. Estamos creando una fuente de información precisa y estandarizada sin precedentes. La oportunidad de dar un salto cualitativo ha llegado, la solución está en la data.

Roger Zaldivar

Director en Instituto Zaldivar

CEO RevaiCare LLC

Figura 1: Imagen de vista telegráfica para optimizar tiempos de estudio de paciente en solución Revai.

Fig 2: Smart Queue para observar flujos de pacientes y objetivar tiempos de espera en el proceso de atención.

Fig 3: Biomicroscopia

Referencias

  • Rodov L, Reitblat O, Levy A, Assia EI, Kleinmann G. Visual outcomes and patient satisfaction for trifocal, extended depth of focus and monofocal intraocular lenses. J Refract Surg 2019;35:434–440
  • Mencucci R, Favuzza E, Caporossi O, Savastano A, Rizzo S. Comparative analysis of visual outcomes, reading skills, contrast sensitivity, and patient satisfaction with two models of trifocal diffractive intraocular lenses and an extended range of vision intraocular lens. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2018;256:1913–1922
  • Kohnen T, Suryakumar R. Extended depth-of-focus technology in intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2020;46:298–3043.4
  • Artificial intelligence-based prediction of overall survival in metastatic renal cell carcinoma
  • Barkan, C. Porta, S. Rabinovici-Cohen, V. Tibollo, S. Quaglini and M. Rizzo .Front Oncol 2023 Vol. 13 Pages 1021684
  • Comparison of diagnostic performance of a deep learning algorithm, emergency physicians, junior radiologists and senior radiologists in the detection of appendicular fractures in children
  • Gasmi, A. Calinghen, J. J. Parienti, F. Belloy, A. Fohlen and J. P. Pelage. Pediatr Radiol 2023
  • Accession Number: 36877239 DOI: 10.1007/s00247-023-05621-w
  • Morphological characteristics of retinal vessels in eyes with high myopia: Ultra-wide field images analyzed by artificial intelligence using a transfer learning system
  • Mao, X. Deng, Y. Ye, H. Liu, Y. Fang, Z. Zhang, et al.
  • Front Med (Lausanne) 2022 Vol. 9 Pages 956179
ArtículosCatarataNoticiero Alaccsa-R

Editorial Catarata

posted by adminalaccsa 1 marzo, 2023 0 comments

El impacto del cambio climático en la formación de cataratas: ChatGPT vs Revisiones sistemáticas 

Saif Aldeen AlRyalat, MD:

Departamento de Oftalmología,
Universidad de Jordania, 11942
Amán, Jordania.
Correo electrónico: saifryalat@yahoo.com


Malik Y. Kahook, MD:

Departamento de Oftalmología,
Facultad de Medicina de
la Universidad de Colorado,
Sue Anschutz-Rodgers Eye Center,
Aurora, Colorado, EE.UU.
Email: Malik.Kahook@cuanschutz.edu

 

Resumen Los avances recientes en inteligencia artificial (IA) podrían revolucionar potencialmente las metodologías de investigación médica, incluyendo el trabajo realizado en oftalmología. Entre estos avances, se encuentra el recientemente introducido ChatGPT, un bot de charla de procesamiento de lenguaje natural que puede recuperar información de alta calidad bajo demanda. Este editorial ilustrará cómo la IA puede afectar nuestra recopilación de información y de informes al comparar los resultados del chatGPT con una revisión sistemática recientemente publicada sobre el impacto del cambio climático en la formación de cataratas.

Figura 1. Captura de pantalla del ChatGPT con la respuesta más aceptada sobre la formación de cataratas secundarias al cambio climático y los contaminantes del aire.

Los investigadores oftálmicos se especializan en el estudio y tratamiento de afecciones y enfermedades oculares mientras confían en años de experiencia y digieren la literatura disponible para ayudar a guiar los pensamientos y los pasos hacia una mejor comprensión de la salud ocular. El ChatGPT es un poderoso modelo de inteligencia artificial (IA) desarrollado por OpenAI que utiliza técnicas de deep learning para generar texto en lenguaje natural. Si bien tanto el ChatGPT como los investigadores oftálmicos están involucrados en el campo de la investigación, ambos tienen diferentes áreas de experiencia y utilizan diferentes herramientas y métodos. En el ámbito de la investigación clínica, el ChatGPT podría utilizarse para generar informes y resúmenes de estudios, mientras que los investigadores oftálmicos se centrarían principalmente en realizar estudios e interpretar los resultados. La sinergia entre los dos abordajes tiene el potencial de revolucionar la forma en que se lleva a cabo la investigación. Aunque ambos pueden trabajar juntos y complementarse, los dos no son mutuamente excluyentes en el proceso.

Los investigadores generalmente se preocupan por el impacto negativo de tan alta tecnología en la medicina y la investigación en general (Stokel-Walker, 2022). A pesar de que esto puede ser cierto si utilizada incorrectamente para afirmar falsamente la innovación generada por los sistemas de IA, también se puede usarla para facilitar el verdadero trabajo innovador de los investigadores. Por ejemplo, se podría usarla para escribir una descripción general de una introducción, al igual que el primer párrafo de este editorial, que fue generado por el ChatGPT y sufrió pocas revisiones. En el siguiente párrafo, compararemos cómo el ChatGPT puede proporcionar una revisión sobre un tema y lo compararemos con investigadores experimentados. Específicamente, compararemos factores del cambio climático que se considera que tienen un impacto en la formación de las cataratas, entre el ChatGPT y la revisión sistemática realizada por humanos (AlRyalat, 2022).

Utilizamos el ChatGPT como prototipo de una IA avanzada para el procesamiento del lenguaje natural. El 10 de enero de 2023, le preguntamos al ChatGPT sobre “el impacto del cambio climático en las cataratas”; luego, le pedimos detalles más específicos hasta proveer información repetitiva. Entonces, analizamos los resultados sugeridos sobre los factores del cambio climático que afectan la formación de cataratas.

Tanto los autores de la revisión sistemática como el ChatGPT están de acuerdo sobre el papel adverso de las partículas, el dióxido de azufre y el dióxido de nitrógeno en el desarrollo de cataratas. La revisión sistemática encontró un papel adverso para los contaminantes en la formación de las cataratas, incluidos el óxido nitroso y el óxido de azufre. Sin embargo, el ChatGPT y los autores de la revisión sistemática no estuvieron de acuerdo sobre el rol del ozono (O3) en el desarrollo de cataratas. En la revisión sistemática, los autores encontraron que las concentraciones de O3 tienen una función protectora contra el desarrollo de las cataratas, mientras que el ChatGPT sugirió un papel adverso. Una de las desventajas de extraer evidencias del ChatGPT en comparación con las revisiones sistemáticas es conocer el nivel de evidencia que respalda las conclusiones suministradas. Esta función integral de revisiones sistemáticas no está disponible actualmente para los bots de chat, incluido el chatGPT, debido al método utilizado para la recuperación de información conocido como “modelo transformador”. Aunque tanto el ChatGPT como los autores de la revisión sistemática identificaron las partículas como un factor que aumentó el riesgo de cataratas, la revisión sistemática proporcionó el grado de evidencia detrás de dicha conclusión.

En resumen, los sistemas de IA, como el ChatGPT, podrían potencialmente ofrecer ayuda para avanzar en el campo de la investigación médica, incluida la oftalmología. Sin embargo, es importante entender sus limitaciones para un uso óptimo. Una limitación es que el ChatGPT solo puede generar texto que sea similar al texto en el que se ha entrenado. Esto significa que si el modelo no ha sido entrenado en un tema o dominio en particular, es posible que no pueda generar un texto preciso o relevante sobre ese tema. Esto es especialmente cierto para temas especializados, como la oftalmología, que requieren una comprensión profunda de un tema específico o un conocimiento específico del dominio. Tal vez la mejor manera de pensar sobre el potencial de sistemas como el ChatGPT es que pueden actuar como una forma de aumentar la inteligencia de los investigadores y podrían proporcionar servicios de apoyo en lugar de reemplazar cualquier aspecto de lo que hacemos como investigadores humanos.

Referencias

Stokel-Walker C. AI bot ChatGPT writes smart essays-should academics worry?. Nature. 2022 Dec 9.

Alryalat SA, Toubasi AA, Patnaik JL, Kahook MY. The impact of air pollution and climate change on eye health: a global review. Reviews on Environmental Health. 2022 Dec 29.

ChatGPT: https://openai.com/blog/chatgpt/ Accessed 12th Jan, 2023.

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Editorial Catarata

posted by adminalaccsa 20 diciembre, 2022 0 comments

Decálogo para desarrollar una evidencia más confiable en oftalmología


Dr. Joaquín Fernández

Para una correcta toma de decisiones compartida en oftalmología se requiere que oftalmólogos y pacientes identifiquen e integren la evidencia más relevante. Sin embargo, la atención sanitaria a los pacientes pudiera estar viéndose afectada por serios defectos en la creación, divulgación e implementación de la investigación en la práctica clínica debido a cuatro problemas fundamentales (1):

  1. Muchas investigaciones publicadas no tienen suficiente calidad de evidencia, no ofrecen mejoras en los resultados salud para los pacientes o no son útiles para los profesionales de la salud a la hora de tomar decisiones.
  2. La mayoría de los profesionales de la salud no son conscientes de este problema.
  3. Incluso si son conscientes de este problema, la mayoría de ellos carecen de las habilidades necesarias para evaluar la fiabilidad y utilidad de la evidencia publicada.
  4. Los pacientes frecuentemente carecen de pruebas pertinentes precisas en el momento de la toma de decisiones en salud.

Pero, ¿cuál sería el decálogo para desarrollar una evidencia más confiable que ayudará a la toma de decisiones compartida con los pacientes en
oftalmología (2)?:

1) Informar e involucrar a pacientes en el diseño de la investigación:

Cada vez está más claro que las decisiones sobre cómo utilizar la evidencia en la práctica clínica deben incluir e informar a los pacientes: uno de los principios fundadores de la medicina basada en la evidencia. Además, la investigación informada e involucrando a los pacientes y al público es más probable que sea relevante. Explícitamente, debemos comprender mejor el papel de la investigación realizada en pacientes en comparación con la investigación realizada con y para los pacientes.

2) Aumentar el uso sistemático de la evidencia existente:

El uso de revisiones sistemáticas tiene varias ventajas: el respaldo de la incorporación de nuevas tecnologías sanitarias que demuestren una mejora de la eficacia, sin que causen daños innecesarios o malgasto de los escasos recursos económicos. Las revisiones sistemáticas también reducen el riesgo de desperdiciar recursos valiosos en nuevas investigaciones, cuando las respuestas a las preguntas de investigación ya podrían existir.

3) Hacer que la investigación sea relevante, replicable y accesible:

La investigación que les importa a los pacientes es la clínicamente relevante. Por lo tanto, tiene sentido que los pacientes sean esenciales para desarrollar investigaciones relevantes y accesibles. Además, una gran cantidad de hallazgos de investigación se desperdician si son inaccesibles o se comunican de manera deficiente a los usuarios finales.

4) Reducir las prácticas de investigación cuestionables y los conflictos de intereses:

Demasiada investigación está plagada de sesgos que están enraizados en métodos deficientes, lo que lleva a resultados y conclusiones erróneos y evita la adopción en la práctica. Esto decepciona a los participantes, engaña a los pacientes y al público, y desperdicia dinero.

5) Asegurar que la regulación de medicamentos y dispositivos médicos sea robusta, transparente e independiente:

Para permitir evaluaciones sólidas por parte de las agencias reguladoras, como la FDA y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), se requiere evidencia de alta calidad. Sin embargo, para acelerar la adopción de nuevos medicamentos en la práctica, existe una presión creciente para reducir la carga de la evidencia requerida para la aprobación, lo que pone a los pacientes en un riesgo innecesario. Necesitamos un sistema que ofrezca la oportunidad mientras se producen pruebas de alta calidad con resultados que importan a los pacientes, en el momento de la aprobación y en la fase posterior a la comercialización, para garantizar que los medicamentos seguros y efectivos tengan acceso al mercado.

6) Producir mejores guías clínicas:

El desarrollo de la guía clínica debe ser un proceso completamente transparente, que muestre quién hizo la guía, por qué estuvieron involucrados, con qué evidencia y por qué se alcanzaron las recomendaciones.

7) Apoyar la innovación, la mejora de la calidad y la seguridad mediante un mejor uso de los datos del mundo real:

El uso de datos del mundo real tiene el potencial de mejorar la salud, pero también puede empeorar si se utiliza de forma incorrecta. Las decisiones informadas requieren una variedad de pruebas, para informar su incorporación a la práctica clínica. Por lo tanto, necesitamos un mejor uso y comprensión del papel de la investigación cualitativa, observacional y cuantitativa para informar aquellas decisiones que realmente importan.

8) Educar a los profesionales, los responsables políticos y el público en la medicina basada en la evidencia:

Todos los investigadores, editores y periodistas tienen un papel en la comunicación de evidencia al público. La evidencia puede ser malinterpretada, exagerada e inexacta. Tal práctica puede dar lugar a falsas esperanzas o daños. Por lo tanto, la investigación de alta calidad e importante debe ser comprensible e informativa para una gran audiencia.

9) Formar a los profesionales de la salud de habilidades para poder evaluar la fiabilidad y utilidad de la evidencia:

Los profesionales de la salud involucrados en la toma de decisiones médicas deben poseer habilidades básicas de evaluación crítica de la evidencia y estar bien informados acerca de qué fuentes de información es probable que sean precisas y pertinentes.

10) Alentar a la próxima generación de líderes en la medicina basada en la evidencia:

La experiencia clínica es fundamental para la atención efectiva basada en la evidencia. Además, lidiar con la incertidumbre al aplicar la evidencia a la atención individual del paciente requiere habilidades de evaluación crítica para evaluar la evidencia y reconocer la evidencia de baja calidad. Para brindar un buen cuidado de salud, necesitamos una generación de líderes de atención médica, médicos y formuladores de políticas con habilidades para evaluar y aplicar evidencia a la atención del paciente.

Referencias

Ioannidis, J. P. A., Stuart, M. E., Brownlee, S. and Strite, S. A. (), How To Survive the Medical Misinformation Mess. Eur J Clin Invest. Accepted Author Manuscript. doi:10.1111/eci.12834

Heneghan Carl, Mahtani KamalR, Goldacre Ben, Godlee Fiona, Macdonald Helen, Jarvies Duncan et al. Evidence based medicine manifesto for better healthcare BMJ 2017; 357:j2973

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Foro Catarata

posted by adminalaccsa 13 octubre, 2022 0 comments
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Cirugía del Cristalino en queratoplastia corneal irregular 

Coordinador:
Dr. Juan Carlos Ginés

Panelistas: 

Dr. Patricio Grayeb

Dr. Miguel Srur

El desafío más grande en una cirugía de catarata en el contexto de una queratoplastia, es el resultado refractivo y la calidad visual con la que se desea dejar al paciente. Los altos errores refractivos resultantes de un cálculo inexacto o una sorpresa refractiva son a veces igualmente un impedimento para el paciente que se operó para ver mejor. Es por ello que nos gustaría conocer la experiencia y consejo de dos brillantes cirujanos con vasta experiencia.

¿En qué casos decide llevar a cabo un triple procedimiento (queratoplastia+cirugía del cristalino+implante de LIO) y en cuales prefiere hacerlo por separado?

Dr. Patricio Grayeb

La indicación de triple procedimiento la reservo exclusivamente cuando la opacidad de la córnea no permitiera hacer una extracción del cristalino previa a la queratoplastía o por la presencia de adherencias lenticulares a la cara posterior de la córnea. En otras ocasiones por la edad del paciente o por las condiciones generales del paciente, no se aconseja realizar dos procedimientos secuenciales. En todas las otras circunstancias prefiero realizar la cirugía de córnea y cristalino por separado. En el caso de los procedimientos lamelares posteriores DSAEK o DMEK, previa a la cirugía de córnea para evitar lesionar el tejido injertado. En el resto de los casos es preferible realizar una facoemulsificación, posterior a la extracción de las suturas para mejorar el resultado refractivo y cálculo del LIO.

Dr. Miguel Srur

Hago solo Cirugía de cataratas sin injerto de córnea, en opacidades de larga data con baja progresiva de visión, que permitan buena visibilidad para la cirugía.

La cirugía combinada a injerto penetrante la hago en pacientes con opacidades corneales densas y catarata demostrada por ecografía, la ventaja es que se hace en un solo procedimiento y tiene un menor costo para el paciente. La cirugía triple debe ser hecha con anestesia general y anillo de Flieringa.

La técnica de Catarata y DSAEK o DMEK, la hago simultáneamente en pacientes con Distrofia endotelial de Fuch¨s con un RCE menor a 600 cels x. mm2. También en caso de tener un recuento de células superior, pero con edema epitelial o molestias de visión borrosa por las mañanas.

En caso de hacer un DALK/Catarata, se deben bajar los parámetros del Faco debido al riesgo de una ruptura de la membrana de Descemet.

¿Cómo calcula el poder de la lente a implantar?

Dr. Patricio Grayeb

En casos de triple procedimiento se realiza un cálculo de queratometría teórico de 44 dioptrías y utilizando el largo axil obtenido por ecometría ultrasónica. Si el paciente tiene indicación de injerto endotelial y no se dispone de datos de queratometría previa a la descompensación corneal, utilizo la queratometría del ojo contralateral. En el caso de hacer DSAEK utilizo un target miópico de -1.50, si fuera DMEK no se debe realizar modificaciones porque no se genera shift hipermetrópico.

Dr. Miguel Srur

Para injertos de córnea penetrantes, el cálculo es en base a la ecografía para determinar el eje axial y un cálculo estándar de 44.00 Dp para la curvatura. También se puede basar en base a las mediciones del ojo contralateral. El LIO puede ser monopieza para implante en el saco con faco a cielo abierto, o LIO de 3 piezas para implante en el surco.

Se debe asumir que el cálculo del LIO es aproximado, considerando el cambio de curvatura del injerto y el cambio de la cicatriz donante/receptor al retirar las suturas después de los 8 meses a 1 año. A estos pacientes siempre les explico que posteriormente pueden requerir de un ajuste con láser.

Para DSAEK el cálculo es más fácil y puede ser por Biometría pero se debe sobre corregir en 1.5 Dp, ya que en estos casos hay un residual hipermetrópico de 1–1.5 Dp

¿Cómo maneja las suturas en el postoperatorio?

Dr. Patricio Grayeb

En los procedimientos Triple la extracción de suturas las realizo como cualquier queratoplastía penetrante, retirando los puntos más ajustados bajo control topográfico hasta lograr el menor astigmatismo posible. Las ametropías residuales se pueden corregir una vez alcanzada una estabilidad topográfica de 6 meses posterior a la remoción de la totalidad de las suturas.

Mi principal recomendación para mis fellows es que los puntos sean retirados de a uno, con instrumental estéril e iodopovidona en fondos de saco. Se debe hacer esperar al paciente en sala de espera y realizar una nueva medición topográfica. Una extracción de puntos apresurada o sin los debidos cuidados de higiene, puede culminar en severas complicaciones.

Dr. Miguel Srur

Habitualmente los puntos los comienzo a retirar en relación al eje más curvo a partir de los 8 meses. Un eventual ajuste refractivo lo hago no antes de 8 meses a 1 año de retirado los puntos.

¿Cuál es su régimen de tratamiento medicamentoso en el postoperatorio?

Dr. Patricio Grayeb

No tengo un protocolo específico de medicación postoperatoria en pacientes con triple procedimiento. Mi conducta terapéutica es similar a cualquier queratoplastia penetrante: Antibióticos tópicos combinados con dexametasona o acetato de prednisolona junto con AINE tópicos en las primeras dos semanas y luego continuo con Acetato de prednisolona o Loteprenol durante los primeros 3 a 12 meses reduciéndose gradualmente y realizando modificaciones según la evolución de cada caso.

Dr. Miguel Srur

Habitualmente uso Gatifloxacino con Acetato de Prednisolona. al 1%, cada 1 hora los 2 primeros días, y después dependiendo de la claridad del injerto sigo 4 veces al día.

Mantengo con corticoides al menos 1 año a dosis de 1 gota al día. Hay que tener cuidado con la PIO.

En casos de DSAEK mantengo al menos 2 años a bajas dosis
con Fluorometolona.

¿Cuál es su régimen de visitas en el postoperatorio normal no complicado?

Dr. Patricio Grayeb

Realizo controles seguidos en la primera semana especialmente si aún no se completó la epitelización. Posteriormente cito a los pacientes cada 30 días controlando la presión ocular e instruyéndolos a que concurran de inmediato ante la presencia de cualquier signo de alarma que pudiera corresponder a la presencia de alguna forma de rechazo corneal.

Dr. Miguel Srur

Depende del edema del injerto, de la PIO y de la superficie. Puede ser cada 2 a 3 días. en la primera semana, luego semanal el primer mes, y posteriormente mensual.

Si notan visión más borrosa, ojo rojo o molestias deben consultar de inmediato por la posibilidad de un rechazo o hipertensión ocular.

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Editorial Catarata

posted by adminalaccsa 13 octubre, 2022 0 comments

Tratamiento quirúrgico de la catarata pediátrica


Instituto Oftalmológico Dr. Cristóbal
Dr. José A. Cristóbal MD, Ph., FEBO.
Académico de número de la RAMZ
Zaragoza – España

Resumen

Hace diecinueve años comenzamos a implantar lentes intraoculares multifocales difractivas en la cirugía de la catarata monolateral pediátrica. Varios fueron los motivos que nos animaron en nuestro comienzo. Por una parte, nuestra experiencia en las cataratas traumáticas de la infancia con lentes multifocales con resultados satisfactorios y por otra parte, el avance indudable de las técnicas quirúrgicas y de las nuevas lentes multifocales.

Los resultados obtenidos en estos años, nos demuestran con claridad en nuestra experiencia, que el tratamiento quirúrgico de la catarata pediátrica unilateral o bilateral, si las condiciones son las adecuadas, es el implante de lentes multifocales.

Hablar de catarata infantil es hablar de la existencia de una opacidad de cristalino que produce déficit visual en individuos de 0 a 15 años. Aunque la frecuencia estimada de esta patología no sea elevada (1 a 15 / 10.000 niños), su relevancia como causa de ceguera tratable bien merece una actualización de conceptos y visión general de las posibilidades
de tratamiento.

La catarata pediátrica puede ser uni o bilateral, estacionaria o progresiva. Esto engloba desde las cataratas nucleares embrionarias o fetales, que aparecen en el momento del nacimiento, hasta las progresivas. Lo primero que debemos considerar en cada caso es el pronóstico visual, que dependerá de factores relacionados con la opacidad cristaliniana, pero también del entorno sanitario y familiar.

Como oftalmólogo dedicado a la práctica quirúrgica de la patología del segmento anterior, mi intención ha sido incorporar los avances obtenidos en el campo de la Oftalmología y la Óptica en el adulto, a las técnicas quirúrgicas y terapias postoperatorias en las cataratas infantiles. La incorporación de LIO plegables, los cálculos de potencias modificados según la edad, nuevas fórmulas biométricas, la práctica de capsulorrexis anteriores y posteriores manuales o con femtosegundo, las vitrectomías anteriores mecanizadas y cirugía de pequeña incisión, son avances que hemos ido incorporando a la cirugía de la catarata infantil y que nos han proporcionado mejores resultados quirúrgicos, menores reacciones inflamatorias en el postoperatorio, menor astigmatismo inducido y en general una disminución del número de complicaciones y reintervenciones en estos casos. Con el objetivo de progreso y calidad hace 20 años que nos planteamos la posibilidad de implantar LIO multifocales difractivas en niños comenzando por aquellos casos de cataratas infantiles donde la presbicia pseudofáquica ocasionada pudiera ser más difícil de tratar, como ocurre en las cataratas infantiles unilaterales y en las que el ojo contralateral es emétrope (1,2,3,4).

Actualmente considero el empleo de LIO multifocal, trifocal, EDOF en estos casos como técnica de elección, como solución cómoda y estética que permite realizar actividades propias de la infancia, favorece el cumplimiento de la rehabilitación visual y proporciona un mejor desarrollo psicosocial y emocional. (1,2,5,6)

¿Cuándo una catarata pediátrica es visualmente significativa?

No permite ver el reflejo rojo de fondo

Pierden habilidad para atrapar objetos con la palma de la mano

Opacidad mayor de 3mm. Que ocupa el eje visual

Presencia de signos de alarma: estrabismo,
nistagmus, fotofobia….

Atendiendo a la clasificación de las cataratas pediátricas, si consideramos el grupo de las cataratas centrales, las nucleares generalmente son congénitas y estacionarias, aunque las del embrionario-fetal pueden ser evolutivas, pero las zonulares suelen ser progresivas y de buen pronóstico, pues casi siempre son bilaterales. En el grupo de las anteriores, la polar anterior suele ser pequeña y no afectar a la visión, pero la piramidal anterior provoca con frecuencia cambios corticales circundantes que obligan a su extracción quirúrgica. (Figura 1,2,3)

Figura 1: Catarata infantil cortico-nuclear.

Figura 2: Catarata nuclear difusa y polar posterior.

Figura 3: Catarata traumática

Tratamiento

La actitud terapéutica de una catarata congénita dependerá del tipo de opacidad (parcial o total) y de si es unilateral o bilateral.

¿En qué casos hay que intervenir?

Casos de alto riesgo de desarrollo de ambliopía

Cataratas unilaterales

Presentes en el momento del nacimiento

Opacidades situadas en el eje visual

Opacidades densas

¿Cuándo hay que intervenir?

Cuando la catarata es visualmente significativa.

No permite ver el reflejo rojo de fondo

Opacidad mayor de 3 mm. Que ocupa el eje visual

Presencia de signos de alarma

Una vez decidida la cirugía, debe hacerse lo antes posible para evitar la ambliopía por deprivación (2 primeros meses en opacidades congénitas).

Peculiaridades de la cirugía

Técnica quirúrgica “delicada”

Mayor incidencia de opacificación del eje visual que en el adulto

Mayor reactividad (inflamación, sinequias…)

Dificultad del cálculo de la LIO

Mecanismos de opacificación del eje visual

Proliferación y migración de células epiteliales en cápsula posterior

Membranas inflamatorias

Opacificación de la hialoides anterior

Técnicas quirúrgicas. Maniobras especiales

Tinción capsular y capsulorrexis cuidadosa
(Figura 4). Precisa de tracciones centrípetas por su tendencia a la extensión centrífuga.

Figura 4: Capsulorrexis anterior

Maniobras para evitar la opacificación del eje visual:

Capsulorrexis posterior (Figura 5). Es una maniobra necesaria en menores de 3 años y recomendable en menores de 5 años. Tras inyección de viscoelástico en el espacio de Berger.

Figura 5: Capsulorrexis posterior

Vitrectomía anterior. La hialoides anterior tiene más densidad en el niño y funciona como puente para la migración y proliferación de células epiteliales.

Captura de la óptica de la LIO en la capsulorrexis posterior con LIO de 3 piezas.(Figura 6,7).

Figura 6: Vitrectomía anterior

Figura 7: Captura de la óptica en la capsulorrexis posterior

VENTAJAS: Previene la opacificación capsular al favorecer el contacto de ambas cápsulas. Mejora el centrado. Establece una barrera definitiva entre humor acuoso y vítreo (compartimentación).

INCONVENIENTES: Su dificultad técnica, ya que requiere una capsulotomía posterior centrada y ligeramente menor que el diámetro de la óptica de la LIO.

Tratamiento y control postoperatorio.

Se deben utilizar antiinflamatorios esteroideos por vía sistémica controlados por pediatría, además del tratamiento tópico.

Control oftalmológico precoz y diario.

Tratamiento óptico

Cirugía sin LIO.

Gafas. Permiten una correcta rehabilitación visual en casos bilaterales sin anisometropías. El problema son las altas correcciones necesarias.

Lentes de contacto que permiten corregir las grandes anisometropías.

– LIO en 1er. Tiempo. Lentes de cámara posterior intrasacular, siempre que sea posible.

Nuestra refracción objetivo

< de 2 años. Hipocorrección. Reducir 20 % potencia de la LIO. Objetivo +2

2-6 años. Hipocorreción. Reducir 10% potencia de la LIO. Objetivo +1

> de 6 años. Hipocorreción +0.50 o emetropía.

– LIO en 2º tiempo

– LIO multifocal

Debemos seleccionar la LIO multifocal con menor sensibilidad al descentramiento, mayor pupilo independencia ya que los niños tienen mayor diámetro pupilar, diseño que asegure la estabilidad a lo largo del tiempo y material que asegure la resistencia al deterioro y opacificación.

Requisitos

Crecimiento ocular suficiente (> 3 años)

Cálculo biométrico adecuado

Pronóstico visual favorable

Posibilidad de seguimiento postoperatorio

Soporte capsular óptimo

Ventajas

Favorece el cumplimiento de la rehabilitación visual

Evita la necesidad de corrección óptica con gafas bifocales o progresivas

Es la solución más cercana a la acomodación natural

Proporciona un mejor desarrollo psicosocial y emocional, al no sentirse portador de una minusvalía.

José A. Cristóbal MD, Ph, FEBO
Zaragoza – España
email: jcristobal22@gmail.com

Referencias

  • Cristóbal JA, del Buey MA, Palomar MT, Remón L. Lente intraocular multifocal difractiva Acrysof Restor en catarata infantil monolateral. Microcirugía Ocular 2004;12(4):165-168.
  • Cristóbal JA, Remón L, Del Buey MA, Montés-Micó R. Multifocal intraocular lenses for unilateral cataract in children. J Cataract Refract Surg 2010;36(12):2035-2040.
  • Lapid-Gortzak R, van der Meulen IJ, Jellema HM, Mourits MP,Neuwendaal CP. Seven- year follow-up of unilateral multifocal pseudpphakia in a child. Int Ophthajmol. 2017;37(1):267-270.
  • Ram J, Agarwal A, Kumar J, Gupta A. Bilateral implantation of multifocal versus monofocal intraocular lens in children above 5 years of age. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.2014; 252(3);441-447.
  • Cristobal JA, Mateo A, del Buey MA. LIO difractivas en la infancia. En Alfonso JF: Lentes intraoculares bifocales, multifocales y acomodativas en la cirugía del cristalino. Monografía SECOIR 2007. Mcline SL. Madrid. 181-187.
  • Cristóbal JA, del Buey MA, Ascaso FJ, Remón L. Lentes intraoculares multifocales en niños. En Lorente R, Mendicute J: Cirugía del cristalino. LXXXIV Ponencia Oficial de la Sociedad Española de Oftalmología 2008. Macline. Madrid. 845-852.
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Foro Catarata

posted by adminalaccsa 19 agosto, 2022 0 comments
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Tratamiento del astigmatismo corneal irregular 

Coordinador: 

Dr. Bruno Trindade
bruno.trindade@ioct.org 

Panelistas: 

Claudio Orlich
orlichclaudio@hotmail.com 

Roger Zaldivar
zaldivarroger@gmail.com 

El astigmatismo corneal irregular es una situación desafiante que disminuye la agudeza visual. Puede ser causado por múltiples condiciones como queratocono, RK, PKP, trauma entre otros.1 El tratamiento generalmente se basa en la colocación de lentes de contacto rígidos permeables. La corrección quirúrgica suele ser un desafío y hay múltiples opciones disponibles. La implantación de segmentos de anillos intracorneales, la ablación con láser guiada por topografía, la reticulación corneal personalizada y el injerto de córnea se encuentran entre las opciones disponibles.2-5 Más recientemente, se ha demostrado el uso de implantes de pequeña abertura para tratar el astigmatismo corneal irregular.6,7 Esto permite que el enfoque tienda a ser más reproducible, menos desafiante y proporciona buenos resultados visuales. 

 

Un paciente de 55 años con RK de 8 cortes se presenta para evaluación de cirugía de cataratas. Las K son relativamente simétricas en ambos ojos alrededor de 39,50 x 40,25. El paciente quiere estar libre de anteojos después de la cirugía, ya que ha sido así durante toda su vida antes de la catarata. ¿Cuál es su enfoque preferido? 

Dr. Claudio Orlich 

 

  1. Realizaría implante de LIO trifocal
  2. Realizaría implante de LIO EDOF
  3. Realizaría un implante de LIO de pequeña apertura
  4. Haría mini-monovisión

Comentario: 

Con 8 cortes si la topografía corneal es regular y la visión no fluctua de forma importante, preferiría realizar mini-monovisión. No utilizo trifocales en pacientes con queratotomía radiada.  Una buena opción si el astigmatismo es irregular es utilizar un lente monofocal con agujero estenopeico, con un target ligeramente miópico (-0.75 D).   

 

Dr. Roger Zaldivar 

  1. Realizaría implante de LIO trifocal
  2. Realizaría implante de LIO EDOF
  3. Realizaría un implante de LIO de pequeña apertura
  4. Haría mini-monovisión

Comentario: 

Estos pacientes, aún presentando córneas relativamente simétricas, suelen ser un desafío. Presentan mayor complejidad en la estimación del poder del lente intraocular, el riesgo latente de alterar alguna incisión y causar astigmatismo irregular, y la presencia de aberración esférica positiva corneal sumada a scattering causada por las incisiones. Mi approach favorito en estos casos es comenzar operando el ojo no dominante con lente de apertura pequeña IC8 (Acufocus Inc). Este lente presenta una ventaja frente a ópticas convencionales, puesto que por su construcción óptica son muy permisivos y toleran hasta 1.5D sin cambios significativos en la performance visual. Lo ideal es apuntar a una leve miopía (entre 0.5D y 1D) para aprovechar la mayor profundidad de foco y mejorar la performance de cerca del paciente. La segunda ventaja es que actúan como filtro en casos de altas aberraciones y de scattering causadas por las incisiones. En el caso del ojo dominante, ya cuento con el antecedente del primer ojo para el cálculo. Generalmente, en córneas simétricas y con un RMS menor a 0.6u coloco un lente asférico en el ojo dominante. Sin embargo, es cada vez más frecuente en casos post RK, la solicitud del paciente a colocar el mismo lente en el ojo dominante luego de haber experimentado los beneficios del mismo. 

Dr. Bruno Trindade 

Los pacientes post-RK varían mucho. En los casos en los que el perfil corneal es algo regular, la cirugía de cataratas suele ser sencilla y se puede valorar la elección de cualquier implante corrector de presbicia. En este paciente en particular, la topografía de la córnea debería ser regular dada la buena visión no corregida por un periodo de tiempo largo después de la cirugía corneal, y consideraría una LIO trifocal para él. Si la córnea fuera irregular, en primer lugar, educaría al paciente sobre las expectativas y, en segundo lugar, me abstendría de usar cualquier tecnología de difracción de luz. Los implantes de apertura pequeña pueden ser una muy buena opción en este escenario, especialmente en presencia de una pupila grande. 

Un paciente con catarata traumática después de una lesión ocular penetrante se presenta 2 años antes para una evaluación preoperatoria. Tiene una cicatriz de laceración corneal-escleral que llega a la córnea paracentral. Esta es la topografía corneal. ¿Cuál es su opción de implante preferida? 

 

Dr. Claudio Orlich 

Realizaría implante de LIO monofocal 

Realizaría un implante de LIO monofocal y colocaría RGP CL después de la cirugía 

Realizaría implante de LIO monofocal con pupiloplastia estenopeica 

Realizaría un implante de LIO de pequeña apertura 

Comentario:  

Afortunadamente en este caso la córnea irregular es unilateral, podríamos asumir que el otro ojo tiene una buena capacidad visual, de las opciones presentadas todas son viables, la que menos me gusta es hacer un cerclaje de pupila, por ser una catarata traumática por el riesgo de lesiones en retina, probablemente lo más indicado es utilizar un lente monofocal de tres piezas durante la cirugía de catarata pensando en la posibilidad que quede en el sulcus y en el postoperatorio valorar un lente escleral o rígido gas permeable.  

Dr. Roger Zaldivar 

Realizaría implante de LIO monofocal 

Realizaría un implante de LIO monofocal y colocaría RGP CL después de la cirugía 

Realizaría implante de LIO monofocal con pupiloplastia estenopeica 

Realizaría un implante de LIO de pequeña apertura 

Comentario:  

En caso de cicatrices paracentrales es muy importante determinar la exacta localización de la misma y su relación con la pupila. En caso de que la cicatriz no produzca bloqueo de luz por una eventual nueva pupila creada  por un lente de apertura pequeña y el saco capsular se encontrara en condiciones óptimas, el lente IC8 sería sin dudas mi primera opción. En caso de cicatrices centrales con bloqueo lumínico, mi primera opción sería la de colocar un lente monofocal con posterior adaptación de lente de contacto RGP.  

Dr. Bruno Trindade 

Se trata de un paciente con una córnea muy irregular debido a un traumatismo ocular penetrante. Desarrolló una catarata blanca densa. Con este astigmatismo irregular, su BCVA se verá comprometida con cualquier tipo de opción de implante disponible y RGP le brindará la mejor visión posible después de la cirugía. Si este paciente es un buen candidato para CL, procedería con la implantación de LIO monofocal y ajuste de RGP después de la cirugía. Si no es así, también está indicado el implante de abertura pequeña para minimizar el impacto del astigmatismo corneal irregular. Se debe tener cuidado al examinar la retina antes de implantar una lente de pequeña apertura, así como después de la cirugía, especialmente en casos de trauma. 

Una paciente con queratocono bilateral se presenta para evaluación de cirugía de cataratas del segundo ojo. Ya recibió un dispositivo de pequeña apertura implantado en su otro ojo con muy buenos resultados. ¿Cuál sería su enfoque? 

 

Dr. Claudio Orlich 

  1. Dado el buen resultado del primer ojo, aplazaría por ahora la cirugía.
  2. Realizaría implantes regulares de LIO monofocales para evitar el oscurecimiento de la visión
  3. Primero realizaría la implantación de ICRS antes de proceder con la cirugía de cataratas
  4. También realizaría la implantación de un dispositivo de pequeña apertura en el segundo ojo

Comentario:  

Generalmente utilizo los implantes como el Xtrafocus de forma unilateral, son una excelente opción en córneas irregulares, escojo el ojo con la córnea más irregular para el implante estenopeico y en el otro ojo prefiero un implante monofocal.  Muchos pacientes con un implante estenopeico reportan “falta de luz” en condiciones con baja iluminación, por lo que prefiero no utilizarlos de forma bilateral.   

 

Dr. Roger Zaldivar 

Dado el buen resultado del primer ojo, aplazaría por ahora la cirugía. 

Realizaría implantes regulares de LIO monofocales para evitar el oscurecimiento de la visión 

Primero realizaría la implantación de ICRS antes de proceder con la cirugía de cataratas 

También realizaría la implantación de un dispositivo de pequeña apertura en el segundo ojo 

Comentario:  

En el caso de pacientes con queratocono, mi algoritmo se basa en la edad del paciente. Tratándose de pacientes jóvenes, prefiero realizar previamente ICRS y CXL para regularizar la córnea, y colocar ICL al año de la intervención corneal. En el caso de pacientes añosos, y con un antecedente positivo con lente de apertura pequeña en el otro ojo, procedería con la misma opción. 

Dr. Bruno Trindade 

El queratocono puede ser uno de los mejores candidatos para implantes de abertura pequeña. Se recomienda una córnea central transparente, enfermedad estable y Ks por debajo de 65D para obtener resultados óptimos. Esta paciente recibió el implante Xtrafocus en su ojo derecho después de una cirugía de cataratas y su visión es muy buena (UCVA 20/30 J2). Ella quiere que se use el mismo implante en su ojo izquierdo ya que tiene una enfermedad relativamente simétrica. Las preocupaciones sobre el uso bilateral de implantes de abertura pequeña son válidas dadas las posibles complicaciones de esta tecnología. Hemos realizado con éxito la implantación bilateral del implante Xtrafocus en un grupo de pacientes. Esto es definitivamente posible. El oscurecimiento de la visión puede ocurrir de manera impredecible con el uso de LIO de pequeña apertura y esto debe discutirse antes de la cirugía. Sin embargo, la mayoría de nuestros pacientes con implantes bilaterales (68%) están satisfechos con los resultados y no refieren oscurecimiento de la visión. Por otro lado, tres pacientes que recibieron consentimiento para implante bilateral informaron quejas moderadas y decidimos abortar el implante de dispositivo de pequeña apertura en el segundo ojo. Publicamos nuestros resultados el año pasado8 y la presentación de este artículo ganó el premio al mejor artículo de la sesión durante la reunión de ASCRS en abril de 2022. 

 

Referencias 

  1. Jenkins TC. Aberrations of the Eye and Their Effects on Vision: 1. Spherical Aberration. Br J Physiol Opt 1963;20:59-91.
  2. Alessio G, Boscia F, La Tegola MG, Sborgia C. Topography-driven excimer laser for the retreatment of decentralized myopic photorefractive keratectomy. Ophthalmology 2001;108(9):1695-703.
  3. Alio J, Salem T, Artola A, Osman A. Intracorneal rings to correct corneal ectasia after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2002;28(9):1568-74.
  4. Colin J, Cochener B, Savary G, Malet F. Correcting keratoconus with intracorneal rings. J Cataract Refract Surg 2000;26(8):1117-22.
  5. Sachdev GS, Ramamurthy S. Corneal regularization following customized corneal collagen cross-linking. Indian J Ophthalmol 2018;66(9):1310-1.
  6. Shajari M, Mackert MJ, Langer J, et al. Safety and efficacy of a small-aperture capsular bag-fixated intraocular lens in eyes with severe corneal irregularities. J Cataract Refract Surg 2020;46(2):188-92.
  7. Trindade CC, Trindade BC, Trindade FC, et al. New pinhole sulcus implant for the correction of irregular corneal astigmatism. J Cataract Refract Surg 2017;43(10):1297-306.
  8. Trindade BLC, Trindade FC, Trindade CLC. Bilateral implantation of a supplementary intraocular pinhole. J Cataract Refract Surg 2021;47(5):627-33.

 

ArtículosCatarataNoticiero Alaccsa-R

Editorial Catarata

posted by adminalaccsa 19 agosto, 2022 0 comments

Resultados de un ensayo clínico :  
una nueva terapia de un secretomo en pacientes con defecto epitelial corneal persistente (PCED) 


Dra. Valeria Sánchez Huerta, México,  

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