Articulo Cientifico: ¿Cuándo y cómo hacer cirugía combinada de cataratas y glaucoma?

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Articulo Científico: ¿Cuándo y cómo hacer cirugía combinada de cataratas y glaucoma?

Dr. Francisco Otárola.
Prof. Adjunto Oftalmología Universidad de la Frontera, Temuco, Chile
Centro de la Visión, Santiago de Chile.
Clínica Oftamédica, Temuco, Chile.

Dra. Isabella Monsalve.
Fellow de Glaucoma Clínica Oftamédica – Universidad de la Frontera, Temuco, Chile.

Introducción

Cataratas y glaucoma frecuentemente coexisten en la población mayor y pueden influenciar el uno al otro. (1)

La extracción de cristalino por sí sola produce reducción de la presión intraocular tanto en pacientes con glaucoma de ángulo abierto como de ángulo cerrado.(2)

Considerando que cataratas y glaucoma son las causas más importantes de pérdida de visión a nivel mundial, un procedimiento combinado ofrece una oportunidad para tratar ambos de forma simultánea, no obstante, no existe consenso en el tratamiento de estos pacientes.

Los factores que influyen en esta decisión incluyen el estado del ángulo iridocorneal, la presión intraocular, la severidad del glaucoma, la historia quirúrgica, la adherencia a tratamiento, tolerabilidad, la morbilidad y edad del paciente. (3)

Glaucoma de ángulo abierto

En el contexto de un paciente con glaucoma avanzado o refractario que requiere una intervención para glaucoma y además se presenta con catarata visualmente significativa está la disyuntiva de qué procedimiento realizar primero.

La cirugía de catarata por sí sola potencialmente puede reducir la presión intraocular hasta en un 13% al año de la facoemulsificación en pacientes con glaucoma de ángulo abierto,(2) sin embargo, en algunos pacientes puede comprometer el control de la presión intraocular y genera peaks (picos) hipertensivos.

Las cirugías filtrantes de glaucoma comúnmente se realizan primero ya que posponerlo podría significar aumentar el riesgo de pérdida visual por glaucoma. Por otro lado, la cirugía filtrante ha demostrado acelerar la progresión de la catarata y un 6 – 58% de pacientes requieren facoemulsificación al año. La extracción de cristalino en segundo tiempo puede comprometer el éxito quirúrgico, tanto a corto como a largo plazo, de la cirugía filtrante inicial.(4)

Es en este contexto es que nace la idea de realizar un procedimiento combinado que permita reducir la presión intraocular y mejorar la condición visual del paciente en un solo tiempo.

Glaucoma de ángulo cerrado

En glaucoma por cierre angular el tratamiento con extracción de cristalino por si solo reduce la presión intraocular. (2,5)

Se estima una reducción de 32% de Presión intraocular y reducción de 58% el uso de medicamentos. (2)

El éxito terapéutico de la extracción de cristalino depende de la etapa en que se encuentre el glaucoma, de qué tan precoz es la intervención y del manejo de los distintos mecanismos que provocan el cierre angular. (6)

Existen pacientes en quienes la facoemulsificación por si sola no es suficiente para manejar el glaucoma por cierre angular, particularmente en aquellos glaucomas de larga data que se presentan con un daño avanzado o severo. La necesidad de mantener presiones intraoculares estrictamente bajas abre la posibilidad de ofrecer una cirugía de glaucoma asociada que logre este objetivo.

Cirugía de catarata combinada con implante filtrante de glaucoma en glaucoma

Estudios han mostrado que la cirugía combinada de catarata con cirugía filtrante de glaucoma resulta en una mayor reducción de la presión intraocular que la cirugía de catarata por sí sola.

En pacientes que requieren un valor de presión intraocular bajo, es la cirugía filtrante la primera opción.

La trabeculectomía es la cirugía de glaucoma tradicional que muchos cirujanos combinan con procedimientos de facoemulsificación, a pesar de ello, al comparar la faco-trabeculectomía con la trabeculectomía por si sola muchos estudios han mostrado una tasa de éxito menor, esto puede deberse al ambiente inflamatorio con consecuente cicatrización conjuntival severa, a pesar del uso de anti-metabolitos adyuvantes. (7)

Una alternativa potencial es combinar la cirugía de cataratas con un dispositivo filtrante de glaucoma. Esta combinación permitiría un manejo adecuado de la presión intraocular y al mismo tiempo una rehabilitación visual precoz evitando el alto riesgo de falla de la trabeculectomía. (3)

Múltiples estudios retrospectivos han mostrado resultados positivos tanto con dispositivos valvulados como no valvulados. (8,9)

Un estudio prospectivo que comparó implante de Baerveldt versus cirugía combinada con el mismo dispositivo, indicó que combinar procedimientos aumenta las tasas de falla que se hace significativa a los 3 años de seguimiento. Particularmente en aquellos pacientes cuyo flujo se hizo significativo entre las 3-6 semanas (inicialmente ocluidos con sutura reabsorbible), en quienes el flujo precoz genera un encapsulamiento mayor del dispositivo, considerando que los mediadores inflamatorios de la cirugía de catarata están presentes hasta 6 meses posterior al procedimiento.(3)

La cirugía combinada con implante filtrante en nuestro escenario consiste en una cirugía de cataratas convencional con posterior implante del dispositivo filtrante no valvulado (Implante PAUL), el cual en una primera instancia se ocluye con una sutura no reabsorbible para evitar su flujo. Esto último permite evitar posibles complicaciones asociadas a la filtración precoz y además, permite mejorar la predictibilidad de la presión intraocular. Una vez se estima necesario, se realiza una suturolisis con laser para activar el funcionamiento del dispositivo.

Cirugía de catarata asociada a Cirugía de glaucoma mínimamente invasiva

La cirugía de glaucoma mínimamente invasiva (MIGS) se presenta como una oportunidad para reducir la presión intraocular y disminuir el uso de medicamentos hipotensores con menor frecuencia de complicaciones en comparación con la cirugía filtrante.

En general estos procedimientos producen una reducción modesta de la presión intraocular en comparación de la facoemulsificación por sí sola. Tienen su espacio en pacientes con glaucoma leve a moderado que requieren cirugía de cataratas.

Un meta análisis publicado en 2024 concluyó que la cirugía combinada con MIGS independiente del mecanismo del mismo, alcanza una reducción de presión intraocular significativamente superior que la cirugía de catarata por sí sola, además de reducir el uso de medicamentos, sin el aumento de incidencia de eventos que amenacen la visión. (10,11)

Desafíos de la cirugía combinada

Al ser tanto la cirugía de cataratas como la cirugía de glaucoma procedimientos que reducen la presión intraocular, se espera una función aditiva de ambas y que el procedimiento combinado produzca una disminución de la presión intraocular mayor que cada cirugía por sí sola. Los efectos de cada cirugía reducen la predictibilidad del efecto hipotensor de la cirugía combinada. (12)

Combinar cirugías puede generar un aumento en las complicaciones asociadas a uno u otro procedimiento, el riesgo de infecciones y de falla por cicatrización excesiva asociada a la inflamación son frecuentemente mencionados en la literatura.

Finalmente, existe poca evidencia sobre los resultados a largo plazo de los procedimientos combinados.(12)

Ventajas Teóricas

La cirugía combinada de cataratas y glaucoma permite una mejor rehabilitación visual, un menor costo asociado a cada procedimiento por separado, permite mejorar el seguimiento de pacientes con glaucoma al beneficiar su función visual y su capacidad de testeo con campimetrías de rutina. Finalmente, creemos que el riesgo de falla de la cirugía filtrante al asociarla con cirugía de cataratas se puede reducir con el uso de nuevos implantes filtrantes de lumen menor, como el implante de PAUL o ClearPath ST, dejando éstos sin función inicial a través de su oclusión con una sutura no reabsorbible y con la activación posterior del mismo a través de suturolisis con láser en el momento considerado adecuado.

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Artículos Noticiero Alaccsa-R

Artículo Editorial: Fisiopatología de la miopía: del desenfoque periférico a la señal dopaminérgica

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Artículo Editorial: Fisiopatología de la miopía: del desenfoque periférico a la señal dopaminérgica

Dr. Rafael Iribarren
Dra. Maria Marta Galan
(Argentina)

Rafael Iribarren
rafairibarren@gmail.com

Resumen.

La miopía, considerada hoy una enfermedad, ha alcanzado proporciones epidémicas en las zonas urbanas del Este Asiático en pocos años. Lejos de ser genética, su progresión se vincula a factores medioambientales como la escasa exposición a luz natural, la baja iluminación de los interiores, y presencia en la cultura humana de estímulos visuales con predominancia de contraste OFF (por ejemplo, de la usual letra negra sobre fondo blanco y de la falta de pestañeo al leer). Múltiples experimentos en animales y humanos demuestran que la retina perifoveal detecta el desenfoque de la imagen en forma autónoma, regulando la acomodación y el crecimiento axial, basándose en la detección de la aberración cromática y enviando señales (como la secreción de dopamina) a través de la coroides hacia la esclerótica para que el ojo crezca más o menos rápido. Estrategias prometedoras para la prevención de la miopía incluyen aumentar tiempo que los niños pasan al aire libre, evitar que estén mucho tiempo leyendo o con dispositivos, modificar los anteojos y los lentes de contacto para desenfocar la perifovea, y desarrollar terapias lumínicas que estimulan la dopamina retiniana.

Texto

La OMS define la palabra “enfermedad” como una “alteración o desviación del estado fisiológico en una o varias partes del cuerpo, por causas en general conocidas, manifestada por síntomas y signos característicos, y cuya evolución es más o menos previsible”. La miopía es como veremos aquí, una enfermedad que se ha transformado en una epidemia en los últimos 30 años en el sudeste asiatico y está aumentando en paralelo en la mayor parte de las poblaciones urbanas de Europa y América.1,2 Ya hubo otra epidemia ligada a la educación compulsiva y la vida en las ciudades en Europa durante la revolución industrial en 1880,³ y más tarde otra en 1970 entre los Inuit.⁴ El descubrimiento de modelos experimentales de miopía en animales de laboratorio a partir de esta década de 1970 permitió analizar de qué modo el ojo gobierna su crecimiento armónico del largo axial en relación al poder sumado de la córnea y del cristalino.⁵ Casi 50 años de experimentación, tanto en animales como en humanos, han llevado a un cúmulo de conocimientos^6,7 que aquí vamos a resumir tratando de resaltar los más importantes.

Siguiendo las teorías de Sorsby,^8-10 en el siglo pasado se creía que la miopía era un vicio de refracción de causa genética. Hoy sabemos que esto no es así, y que la miopía se produce casi siempre (salvo cuando es por un queratocono o un lenticono) por un crecimiento exagerado del largo axial debido a factores medioambientales, como la cantidad de iluminación ambiental.¹¹ Y también, por otro lado, la miopía depende de como la retina detecta el contraste o las aberraciones con sus circuitos neuronales locales.⁶ Sabemos con claridad que la detección del plano de la imagen en foco, o fuera de foco, se hace a baja frecuencia espacial (entre 2-4 ciclos)⁶ y en una zona en forma de anillo de la retina para foveal entre 6 y 12º del eje visual en el ser humano,^12,13 donde la agudeza visual no supera los 2/10. Es esta zona del polo posterior, y no la fóvea, la que seguramente gobierna el enfoque fino en los jóvenes a través de la vías centrales de la acomodación, y la que también envía un mensaje desde la retina hasta la esclera para que esta se vuelva más o menos distensible a la presión normal, siendo entonces modulado el crecimiento del largo axial del ojo en los animales en desarrollo.⁵ El mensaje retinal es sensible al defocus, al contraste y a la iluminación.⁶ Los niveles altos de iluminación por pocas horas al día, como cuando estamos en exteriores, previene la miopía experimental y la del ser humano.^5,14 Actualmente se cree que la baja iluminación en ambientes interiores, tanto en viviendas urbanas como en condiciones de laboratorio, puede favorecer el desarrollo de miopía en humanos y en animales de experimentación.^15,16

Por otro lado, se cree que el contraste de la letra negra en fondo blanco (contraste OFF para los campos receptivos retinianas) es un estímulo para producir miopía por el hecho de que los humanos leemos con libros y dispositivos digitales con ese tipo de letra.¹⁷ También se cree que la poca cantidad de frecuencias de alto contraste que hay en los ambientes artificiales creados por el ser humano puede ayudar a producir miopía, pues se ha bajado la progresión de esta enfermedad durante un año de seguimiento al pintar ambientes naturales en las paredes y los techos de algunas escuelas en china.18 También podría ser que la retina base su detección del plano de la imagen ocupándose de integrar temporalmente los cambios de la aberración esférica o incluso el astigmatismo paracentral.^19,20

Está muy claro por experimentos en humanos viendo videos con tratamiento de la imagen para que el pixelado del rojo o del azul esté fuera de foco, que la coroides responde al defocus de un color o del otro discriminando, con sus cambios de espesor, dónde está cayendo en foco la imagen.²¹ Así, con estos simples experimentos, se demostró en el laboratorio de Frank Schaeffel, quien había descubierto que los lentes negativos producían miopía en pollos en 1988, que la retina del ser humano usa al menos la aberración cromática para detectar el plano de la imagen, siendo estas las bases de la acomodación y el control del crecimiento del ojo.6 Poner en foco el pixelado rojo en los videos y los textos de los dispositivos podría servir para detener el avance de la miopía producida por leer. Se abren así nuevos horizontes en la investigación.^22,23

El plano de la imagen curva que se forma en la retina es producido por una combinación de dos lentes, la córnea y el cristalino, debidamente alineados y separados por la profundidad de la cámara anterior. La córnea es algo asférica, pero no completamente, y presenta pues una aberración esférica positiva en la mayoría de los casos.²⁴ El cristalino joven presenta un gradiente progresivo de índice de refracción que es mayor hacia el centro, y que compensa tan bien sus aberraciones esféricas que en los cristalinos jóvenes hay aberración esférica negativa compensando así la de la córnea.²⁵ A pesar del gradiente del cristalino, que también compensa las aberraciones de los rayos paraaxiales, sabemos que la imagen curva que se forma en la retina del polo posterior tiene astigmatismo y coma en la refracción periférica paraxial,²⁶ y justamente es esta la zona la que, como hemos dicho, gobierna el crecimiento del ojo.

Las imágenes detrás de la retina producidas por interponer lentes negativos delante de los ojos de animales en periodo de crecimiento producen miopía en forma sistemática desde que esto fue descubierto, como decíamos, en 1988.²⁷ Por ello se dice que las imágenes enfocadas detrás de la retina favorecen la miopía.28 Y es de destacar que durante la lectura en los seres humanos se produce un retraso (lag) de la acomodación, siendo que no acomodamos todo lo necesario para llevar la imagen hasta el plano retinal ya que un texto común se lee con una agudeza cercana a los 3/10. Este retraso o “demora” de la acomodación es de aproximadamente -0.75 dioptrías y fue descrito hacia 1920 por Sheard como señala Duke-Elder.²⁹ Este retraso de la acomodación sería uno más de los links entre la lectura y la miopización por poner la imagen detrás de la retina al leer,³⁰ junto con el factor del contraste OFF de las letras negras en fondo blanco¹⁷ y la iluminación.¹¹

Tan temprano como en el 2010, Neil Charman, analizando la refracción paramacular de los anteojos formales prescritos para la miopía en niños y adolescentes, propuso que el desenfoque de las imágenes parafoveales, que están detrás de la retina mientras la fóvea está en foco en los ojos miopes progresivos, sería un factor como para explicar el continuo avance de la miopía bajo la prescripción de lentes formales.²⁸ A partir de ese año vimos aparecer trabajos de investigación en humanos con anteojos y lentes de contacto que alteran el contraste o el desenfoque de esa área parafoveal.³¹ Estos ensayos están dando buenos resultados, confirmando así la teoría de que la prescripción de lentes usuales podría ser perjudicial para los escolares miopes.^32,33

Por otro lado, como quedó registrado en la Conferencia Internacional de Miopía del 2015 en Wenzhou (China)³⁴ y en la literatura en general, existe una convergencia de estudios epidemiológicos y de laboratorio que respaldan la relación inversa entre la exposición a la luz natural y el riesgo de desarrollar miopía. Este efecto está seguramente mediado por la dopamina, un neurotransmisor importante en la retina que tiene diversas funciones, incluidas la adaptación a los cambios de iluminación, la señalización visual y el desarrollo refractivo.³⁵ Los datos de experimentos realizados en diferentes especies sugieren que la dopamina actúa como una señal para detener el crecimiento del ojo. La mayoría de los estudios respaldan la asociación entre la menor secreción de dopamina retiniana y el desarrollo de la miopía experimental, y con la hipótesis de que, estimulada por la luz, la dopamina produce una señal de stop. Estos estudios también demuestran que la exposición al aire libre o a luz brillante inhiben la miopía en animales de experimentación a través de mecanismos mediados por la dopamina.³⁵ Su liberación está regulada en las células amacrinas dopaminérgicas por la intensidad de la luz, los movimientos oculares, el pestañeo y el contraste ON de la imagen detectada por los fotorreceptores y las bipolares.³⁶ Por lo tanto, la exposición a la luz brillante puede ser una intervención ambiental ya probada para controlar el desarrollo de la miopía en el ser humano por aumentar los niveles de dopamina en la retina.³⁷ Futuros estudios diseñados para caracterizar mejor la señalización de dopamina en humanos serían esenciales para aplicar el conocimiento en tratamientos farmacológicos efectivos para la prevención de la miopía, especialmente en niños.^32,38 Existe una aplicación en desarrollo para smartphones que representa un tratamiento digital no invasivo basado en emisión de luz azul, diseñado para lograr un efecto terapéutico mientras los niños juegan o ven contenido educativo en los celulares. Esta luz azul es de una composición espectral específica y está pensada para activar la red de células que aumentan la dopamina retiniana.³⁹

En conclusión, la etiopatogenia de la miopía implica mecanismos medioambientales modificables como la frecuencia de exposición al aire libre, la iluminación en interiores, los hábitos de lectura, el uso de dispositivos, el hecho de que los libros están hechos con letra negra en fondo blanco y finalmente, decimos que pueda ser probable que el diseño de los lentes para tratar a los niños miopes sea modificado para que las imágenes periféricas caigan delante de la retina, frenando así el crecimiento ocular. Los estudios continúan para buscar nuevos mecanismos medioambientales, como podrían ser los hábitos alimentarios y los ritmos circadianos, ya que la dopamina es la amina que representa el reloj biológico de la retina (independiente de la melatonina). Finalmente la genética parece estar implicada solamente en familias con miopía magna. Los genes asociados a su desarrollo están relacionados con la cadena de sucesos bioquímicos que van desde la detección del desenfoque en la retina hasta el mensaje que esta envía a la esclera a través de los cambios en la coroides para que el ojo crezca más o menos despacio.

Conflictos de Interés. Maria Marta Galán no declara ningún conflicto de interés y Rafael Iribarren declara trabajar en la empresa NOVAR fabricante de anteojos Myofix para el control de la miopía.

Maria Marta Galan
mariamartagalan66@gmail.com

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Apartado Cultural Artículos Noticiero Alaccsa-R

Apartado Cultural: La marea de los tiempos XXII

posted by adminalaccsa 22 octubre, 2025 0 comments

La marea de los tiempos XXII

Por Omar López Mato
omarlopezmato@gmail.com

Además de sus cuadros religiosos, en 1793, William Blake (1757-1827) realizó una serie de pinturas sobre la Revolución norteamericana (Las visiones de las hijas de Albión y América: una profecía).

Blake fue el primero en recurrir a exhibiciones individuales para vender sus cuadros, ya que su obra estaba lejos de atraer los favores de un mecenas en una época donde existían serias dificultades económicas en una Inglaterra estancada por las guerras napoleónicas y el bloqueo europeo.

La exhibición de Blake se inauguró en mayo de 1809, en la calle 28 Broad Street. Entre los concurrentes se encontraba Henry Crabb Robinson, un corresponsal del diario Times que escribió un extenso artículo sobre este “artista, poeta y místico religioso” que ponía

obras tan personales al accesos del público a cambio de unas monedas.

Las mejoras en el transporte facilitaron el intercambio comercial, y junto a él llegaron nuevas ideas y pensamientos. El unicato religioso fue perdiendo valor, la multiplicidad ideológica impregnó una sociedad donde la palabra “libertad” inspiraba cambios a los

que cada uno daba un destino diferente. En el arte, este espíritu se reflejó en la cantidad de estilos que tímidamente fueron tomando cuerpo durante el siglo XIX, para estallar en una eclosión multifacética a lo largo del siglo XX, el siglo de los “ismos” (Tendencia innovadora, especialmente en el pensamiento y en el arte).

A fines del siglo XVIII, principios del XIX, el neoclasicismo fue utilizado por los gobiernos monárquicos para exaltar el poder de la oligarquía, homologando a los aristócratas con figuras mitológicas, mientras que el romanticismo exaltó al nacionalismo y las tradiciones míticas y fundacionales de cada país. A su vez, los románticos le prestaron especial atención al orientalismo que curiosamente había llegado antes al teatro que al caballete.

Óperas como Rapto en el Serrallo, Così fan tutte y Una italiana en Argel apelan al erotismo que despertaba la poligamia musulmana.

El exotismo árabe, redescubierto después de la campaña a Egipto de Napoleón, se difundió rápidamente en los años siguientes a la invasión de Grecia. Los nuevos aires orientales fueron una excelente excusa para desnudar los cuerpos de las mujeres y resaltar la lascivia de los invasores, sumergidos en una atmósfera amenazadora para la cultura occidental. Muerte y erotismo, convertían a los árabes en hedonistas irresponsables.

Eugène Delacroix (1798-1863) denunció la violencia de los musulmanes a través de sus obras, a la vez que resaltaba sus características eróticas. Los cuadros de este artista se convirtieron en orgías de sangre y sexo. La barbarie oriental parecía no tener límites al mostrarla tan brutalmente. Delacroix pretendió empujar a la civilizada Europa a tomar cartas en la guerra de independencia griega. Este país era considerado la cuna de la cultura occidental y su avasallamiento era una afrenta al espíritu europeo. La muerte de Lord Byron durante la contienda, encendió el ardor romántico de los intelectuales y artistas. Estas pinturas fueron su mejor reflejo.

Pasadas las pasiones del enfrentamiento armado, sólo quedó el exotismo oriental y, especialmente, el erotismo que despertaban los cuentos sobre los harenes. La exposición de cuerpos desnudos abandonados al placer excitaban a las mentes occidentales, atadas a cánones sexuales más estrictos, donde toda expresión de sensualidad aparejaba un sentimiento de culpa. Pinturas como El baño turco de Ingres es un ejemplo de esta corriente exótica.

Las visiones de las hijas de Albión • 1793, William Blake • Houghton Library, Universidad de Harvard, Cambridge, Estados Unidos.

El Gran Dragón Rojo y la Mujer revestida en Sol, c. 1805/10 • William Blake, Museo de Brooklyn, New York, Estados Unidos.

La muerte de Sardanápalo • Eugène Delacroix • 1827, Museo del Louvre, París, Francia.

La matanza de Quíos • Eugène Delacroix • 1824, Museo del Louvre, París, Francia.

El baño turco • Jean Auguste Dominique Ingres • 1862, Museo del Louvre, París, Francia.

Artículos Noticiero Alaccsa-R Top Ten

Top Ten: Expectativa Refractiva tras la Cirugía de Catarata y Precisión Biométrica

posted by adminalaccsa 22 octubre, 2025 0 comments

Top Ten:
Expectativa Refractiva tras la Cirugía de Catarata y Precisión Biométrica

Dr. Mauro Campos
Dra. Eliana Domingues Gonçalves

La cirugía de catarata por Facoemulsificación (CCF) es la principal cirugía electiva realizada en todo el mundo, con expectativa de crecimiento debido al envejecimiento poblacional. La técnica quirúrgica y las opciones de lentes intraoculares (LIOs) más elaboradas tienen el objetivo de restaurar la visión con independencia de lentes correctivos. (1,2)

Los principales factores que interfieren en la estabilidad refractiva tras la CCF son la posición relativa de la LIO, la profundidad de la cámara anterior, la longitud axial del ojo y la curvatura corneal. En un estudio con seguimiento posoperatorio de 3 años, se observó que el parámetro de mayor variabilidad fue el aumento de la cámara anterior, resultando en hipermetropización en la mayoría de los casos y sugiriendo un objetivo refractivo ligeramente miópico. (1)

A continuación, seleccionamos diez temas relevantes para optimizar resultados:

Superficie Ocular

Las alteraciones palpebrales (malposiciones, blefaritis y meibomitis) y las irregularidades corneales por alteraciones de la película lagrimal (ojo seco y pterigion) interfieren en la medida de la curvatura corneal. El tratamiento busca permitir lecturas de curvatura corneal estables y regulares. Los métodos de control incluyen biomicroscopía y colorantes vitales, fluoresceína, T-BUT y aplicación de cuestionarios. (3,4)

Cirugía Refractiva Previa

Tras la RK, PRK y LASIK, la relación entre la curvatura corneal anterior y posterior sufre alteraciones, que en el caso de las correcciones miópicas, pueden generar sobrestimación del poder corneal en fórmulas convencionales y error secundario en la estimación de la posición de la LIO. Los pacientes sometidos a RK presentan fluctuación refractiva a lo largo del día. La tendencia hipermetrópica persiste en el posoperatorio. (5)

Se prefiere la biometría óptica. La fórmula Barrett True-K se mostró igual o mejor que la Haigis L en ojos miopes. (6,7,8)

Queratocono

Se debe evaluar la gravedad y la estabilidad de la enfermedad. En usuarios de lentes rígidas, se calcula un período de suspensión de 30 días por década de uso; en lentes blandas, 3 semanas. La biometría óptica es la técnica de elección, salvo en casos muy avanzados. La fórmula más precisa fue la Barrett True-K. El objetivo refractivo para K muy alto debe ser miopizado. (9)

Alta Miopía

La biometría óptica y LIOs de dioptrías bajas/negativas son recomendadas en ojos largos (>26 mm). (10)

Las fórmulas Barrett True (BTAL) y EVO mostraron tendencia a hipermetropía en ojos ultra largos (>28 mm). (10,11)

Fórmulas de nueva generación (Kane, EVO, LSF, BU-II y Hill-RBF) tienen mejor desempeño que fórmulas tradicionales. (10)

Alta Hipermetropía

Los errores principales son la medida de la longitud axial y la estimación de la posición efectiva de la LIO. Resultados aceptables con biómetros ópticos y fórmulas de 4ª/5ª generación (Haigis, Holladay II). (12)

Las fórmulas BTAL y EVO presentaron mejores resultados en ojos cortos. (11)

Endoteliopatías

Las enfermedades endoteliales como la Distrofia de Fuchs cursan con subestimación de curvatura corneal por edema y astigmatismos irregulares. La cirugía combinada (FacoDMEK, FacoDSEK, FacoDSAEK) altera la K media y debe ser monitoreada con topografía, tomografía y paquimetría. Se sugiere LIO +1 D con fórmulas Barrett UII, Pearl DGS y EVO. (13,14)

Flotadores

Son condensaciones de colágeno que flotan en el vítreo. No alteran refracción, pero interfieren en fijación durante biometría óptica. Tras cirugía, pueden volverse más evidentes; la mayoría mejora en 6 meses. (15)

Glaucoma

La predicción de la posición efectiva de la LIO puede verse perjudicada por variaciones de la cámara anterior. En FacoTREC (Facoemulsificación y vitrectomía) ocurre un sesgo miópico; fórmulas nuevas no superan a la SRK/T. (16)

Maculopatías

Las maculopatías afectan la confiabilidad de la biometría por inestabilidad de fijación. El pronóstico visual debe analizarse con OCT macular. En Facovitrectomía se recomienda sesgo miópico. En ojos con silicona se ajusta –0,7 a –0,8. En gas intraocular, ultrasonido modo A. (17)

Diabetes

Atención a oscilaciones refractivas según el estado glucémico. Tratar irregularidades corneales y edemas. Se recomienda biometría óptica. (18)

Conclusión

El objetivo ligeramente miópico, la estabilidad refractiva, la biometría óptica, el tratamiento de enfermedades preexistentes y la orientación sobre posibles problemas en la recuperación posoperatoria son determinantes para el éxito refractivo tras la CCF.

Referencias

Lee N S, Ong K. Changes in refraction after phacoemulsification surgery. Int Ophthalmol (2023) 43:1545-1551.

Khoramnia K, et al. Refractive Outcomes after Cataract Surgery. Diagnostics (2022), 12, 243. https://doi.org/10.3390/diagnostics12020243.

Venkateswaran N, Luna RD, Gupta PK. Ocular surface optimization before cataract surgery. Saudi Journal of Ophthalmology (2022), 36(2):142-8.

Hida RY, et al. Métodos Diagnósticos da Superfície Ocular. In: Superfície Ocular. 3ª Ed., Rio de Janeiro: Cultura Médica.

Helaly HA, et al. Accuracy of Traditional and Modern Formulas for IOL Calculation After Radial Keratotomy. Clinical Ophthalmology 2023:17, 2589-2597.

Caballero JCS, Centurion V. Como eu faço o cálculo da LIO em olhos submetidos a LASIK ou PRK. In: O essencial em Biometria. 2ª Ed., Cultura Médica, 2012.

Gettinger K, et al. Accuracy of recent intraocular lens power calculation methods in post-myopic LASIK eyes. Nature Sci Reports (2024) 14:26560.

Adi A, et al. Accuracy of the Barrett True-K formula after LASIK or PRK. J Cataract Refract Surg (2016), 42(3):363-369.

Gershoni A, Barret GD, Sella R. Advances in IOL calculations in keratoconus. Ther Adv Ophthalmol, 2025, Vol.17:1-13.

Li H, et al. Comparing the accuracy of new-generation IOL formulas in axial myopic eyes: meta-analysis. Int Ophthalmol (2023) 43:619-633.

Kato Y, et al. Accuracy of new IOL formula for short/long eyes using segmental indices. ASCRS/ESCRS, Jan 2024, 810-815.

Caballero JCS, Centurion V. Como eu faço o cálculo da LIO em alta hipermetropia. In: O essencial em Biometria. 2ª Ed., Cultura Médica, 2012.

Sapoki E, et al. Comparison of 11 IOL Formulas in Cataract + DMEK. Am J Ophthalmol, Sept 2025, 295-304.

Borasio E. IOL Power Calculation in Keratoplasty. In: Intraocular Lens Calculation. Essentials in Ophthalmology. 2024, 963-972.

Hillman L. Floaters and postop patient happiness. EyeWorld. https://www.eyeworld.org/floaters.

Geada S, et al. Prediction Accuracy of IOL Formulas in Cataract + Trabeculectomy. Rev Soc Port Oftalmol 49(2):2025.

Mieli A, et al. Biometric refractive error after cataract/retina surgery: systematic review. Eye (2021) 35:3049-3055.

. Morya AK, et al. IOL selection in diabetic patients. World J Diabetes, 2024, 15(6):1199-1211.

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Foro: Cirugía con LIOs

posted by adminalaccsa 22 octubre, 2025 0 comments

Foro: Cirugía con LIOs

Coordinador: Dr. Arturo Chayet

Panelistas:
Dr. Cristhian Sancho

En esta edición, contamos con un intercambio enriquecedor entre dos destacados especialistas. El Dr. Arturo Chayet plantea preguntas clave sobre la cirugía con lentes intraoculares (LIOs), a las cuales el Dr. Cristhian Sancho responde con su experiencia y visión clínica. Una conversación que aporta claridad y perspectivas valiosas para la práctica diaria en el quirófano.

Los LIOs EDOF:

Son la solución en la corrección de la presbicia
Son ideales porque no producen disturbios nocturnos tipo halos o glare
Tienen la ventaja que permiten una visión lejana excelente y al mismo tiempo una excelente visión intermedia
No son la panacea, ya que no otorgan independencia total de gafas ni evitan los disturbios visuales nocturnos

Los LIOs trifocales:

Son la panacea ya que permiten independencia absoluta de gafas
Requieren de un resultado lo más cercano a la emetropia para obtener resultados óptimos
Deben ser evitados a toda costa ya que la mayoría de los pacientes están inconformes
Los LIOs EDOF son superiores ya que permiten similar visión tanto de lejos y de cerca, sin síntomas visuales nocturnos

Para buenos resultados en cirugía de LIOs premium:

Solo deben ser implantados por cirujanos expertos
Es recomendable usar biometros de última generación
Es recomendable utilizar LIOs toricos siempre según lo que indiquen los calculadores toricis
b y c son correctas

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Artículo Editorial: De antihipertensivo a terapia ocular: el potencial del losartán en la córnea

posted by adminalaccsa 22 octubre, 2025 0 comments

Artículo Editorial: De antihipertensivo a terapia ocular: el potencial del losartán en la córnea

Dra. Valentina Berrios – Chile
berrios.valentina@gmail.com

La opacidad corneal es una de las principales causas de discapacidad visual, secundaria a procesos inflamatorios, infecciosos o quirúrgicos que inducen la persistencia de miofibroblastos y la pérdida de transparencia estromal. Los tratamientos actuales —corticoides, mitomicina C y trasplante corneal— presentan limitaciones, riesgos y accesibilidad restringida en muchos entornos. En este contexto, el losartán tópico ha emergido como una terapia antifibrótica innovadora. Su acción se basa en la inhibición de la vía TGF-β, reduciendo la activación y supervivencia de miofibroblastos. La evidencia preclínica demuestra disminución significativa de fibrosis y opacidad corneal en modelos animales, mientras que casos clínicos recientes muestran mejoras visuales en haze post-PRK, tras cross-linking y en cicatrices postherpéticas. La dosis óptima identificada es 0.8 mg/mL, bien tolerada y con perfil de seguridad favorable. Aunque la evidencia clínica aún es incipiente, el losartán tópico representa un prometedor cambio de paradigma en el manejo de la opacidad corneal.

La cicatrización corneal patológica continúa siendo una causa mayor de pérdida visual en el mundo. Los tratamientos convencionales, como corticoides o mitomicina C, suelen ser insuficientes y conllevan riesgos. En este escenario, el reposicionamiento farmacológico ha cobrado relevancia. El losartán, antagonista del receptor AT1 de la angiotensina II, ha mostrado propiedades antifibróticas al modular la vía del TGF-β y reducir la activación de miofibroblastos (Wilson, 2023).

Estudios preclínicos han demostrado que el losartán tópico disminuye la opacidad estromal y la densidad de miofibroblastos α-SMA positivos, especialmente en modelos de quemaduras alcalinas y descemetorhexis experimental (Sampaio, 2022). El uso combinado con corticosteroides potencia estos efectos, sugiriendo un papel complementario (Sampaio, 2022, TVST). Asimismo, estudios de seguridad han definido que la concentración óptima y bien tolerada es 0.8 mg/mL, mientras que dosis superiores presentan toxicidad epitelial (Wilson, 2024).

En la práctica clínica, se han reportado casos alentadores. Burgos-Blasco (2024) mostró mejoría visual en pacientes con opacidades corneales tratados durante seis meses. Rodgers (2024) documentó resolución de haze tras cross-linking en un paciente refractario a corticoides. Dutra (2025) reportó recuperación de transparencia en cicatrices por HSV y VZV. Estos resultados sugieren que el losartán podría ser útil en escenarios diversos: cirugía refractiva, trasplantes, cross-linking y queratitis infecciosas.

Si bien la evidencia aún es incipiente y basada en series pequeñas, el perfil de seguridad, accesibilidad y eficacia biológica respaldan al losartán como una potencial terapia innovadora para la preservación de la transparencia corneal. Estamos ante un posible cambio de paradigma en oftalmología corneal.

Referencias

Wilson SE. Topical Losartan: Practical Guidance for Clinical Trials in the Prevention and Treatment of Corneal Scarring Fibrosis. Transl Vis Sci Technol. 2023;12(2):7.

Sampaio LP, et al. Topical losartan inhibits corneal scarring fibrosis after Descemetorhexis. Exp Eye Res. 2022;218:109027.

Sampaio LP, Hilgert GSL, Shiju TM, Santhiago MR, Wilson SE. Losartan and Corticosteroid Additively Inhibit Corneal Stromal Myofibroblast Generation after Alkali Burns. TVST. 2022;11(5):17.

Wilson SE, et al. Topical Losartan Dosage Response and Corneal Toxicity at Higher Concentrations. Exp Eye Res. 2024;231:110556.

Burgos-Blasco B, et al. Topical Losartan for Corneal Fibrosis: A Case Series With Densitometry Analysis. Cornea. 2024;43(9):1117-1123.

Rodgers K, et al. Topical Losartan for Treating Corneal Haze After UVA/Riboflavin Collagen Cross-linking. Cornea. 2024;43(7):872-876.

Dutra BAL, et al. Topical Losartan Treatment of Herpes Simplex Virus- or Varicella-Zoster Virus-Induced Corneal Scarring: A Case Series. Cornea. 2025;44(1):67-72.

Artículos Hilo Destacado Noticiero Alaccsa-R

Hilo Destacado: EDOF en caso con Queratotomía Radial previa

posted by adminalaccsa 25 agosto, 2025 0 comments

Hilo Destacado: EDOF en caso con Queratotomía Radial previa

Coordinador:

Dr. Daniel Badoza

Chairman de Conexión ALACCSA-R

Conexión ALACCSA-R es una plataforma online de acceso gratuito donde podemos compartir casos, técnicas y perlas, así como debatir sobre temas candentes en la oftalmología. Para participar debes registrarte en https://conexion.alaccsa.com/createaccount. Participar en los hilos de discusión o iniciar uno nuevo desde el resumen diario que recibes por e-mail es muy fácil. En la plataforma web quedan almacenados todos las opiniones y archivos, para que tengas acceso a ellas en el momento que lo necesites gracias a su motor de búsqueda con filtros.

En esta edición les comparto el hilo sobre un varón de 61 años, con antecedentes de queratotomía radial hace más de 30 años que presenta catarata nuclear visualmente significativa. Actualmente usa LC blandas y presenta la siguiente refracción:

OI: Esf: +1.75 Cil: -2.25 Eje: 70

Frente a la idea de implantar una LIO EDOF, la pregunta es qué tecnología de LIO implantarían y a qué nivel de miopía miopía postoperatoria apuntar.

Cesar Carriazo

Cuando las incisiones no están produciendo una ectasia sectorial y no sobrepasan los 3 mm centrales de la córnea se les puede implantar LIOS Edof. Mi experiencia es muy grata con Vivity. Apunto siempre el ojo no dominante a -0.75 y el dominante a neutro

Carlos Palomino

En los pacientes con QR previa realizo crosslinking un mes antes de planificar la cirugía de cataratas, con eso conseguimos estabilizar más la variación diaria de la refracción. En la faco implanto Asquelio EDOF o Elon de Medicontour dependiendo de las aberraciones. La Asquelio tiene-0.27 y la Elon es neutra. Apunto refracción a plano de los dos ojos.

Andres German Alza

Para este caso en particular, me inclinaría por una monofocal plus, enhance o modificada, con un coeficiente de asfericidad negativo, y corregiría el astigmatismo a través de la incisión quirúrgica. Descartaría las EDOF como la Symfony, ya que presentan una pérdida de energía considerable.

Eusebio Garcia Riccomini

En realidad yo no tenía muchas expectativas implantando EDOF en los pacientes con Radiales previas, pero he visto que su resultado es mucho mejor de lo esperado porque no genera tanta aberración

Gabriel Quesada

En lo personal usamos más (por disponibilidad) la RayOne EMV, Eyhance y LuxSmart (todas sin anillos).

Luis Mejia

Tiene coma y trefoil dentro de los valores normales. Consecuentemente es de esperar que su tolerancia y calidad visual con los EDOF sea buena. Yo le haría cross-linking en ambos ojos, y a los 3 meses la faco.

German Bianchi

Implanté IC8 en casos de radiales con refracción inestable y funcionaron muy bien.

Resultado del caso: tras implantar lente Clareon Vivity T5 de 23 D a 154 grados, y luego tener al día 1 postop una refracción de +3.50D, el control al tercer mes post operatorio fue:

AVSC 20/30.

Esf: -0.25 Cil: -0.75 Eje: 35 AVCC: 20/25

Puedes leer el hilo completo en el siguiente enlace:

https://conexion.alaccsa.com/discussion/edof-en-paciente-con-kr-previa

En el mismo encontrarás un PDF con la experiencia del Dr. Gabriel Quesada implantando IC-8 en casos similares

Apartado Cultural Artículos Noticiero Alaccsa-R

Apartado Cultural: La marea de los tiempos XXI

posted by adminalaccsa 25 agosto, 2025 0 comments

La marea de los tiempos XXI

Por Omar López Mato
omarlopezmato@gmail.com

En la obra de William Hogarth (1697-1764), artista satírico que pintaba con tono burlón “las costumbres morales modernas”, se aprecia su ironía descarnada. Lector de Jonathan Swift, volcó en sus grabados una crítica a la hipocresía que, a su criterio, reinaba en todas las clases sociales. Justamente sus grabados fueron copiados en toda Europa, sin que Hogarth lograse cobrar sus derechos de autor, pero sí pudo hacer fortuna gracias a su habilidad como retratista. El actor David Garrick le pagó 200 libras por su retrato, una suma más que interesante para la época. Las primeras obras de Hogarth satirizaban a la sociedad inglesa en tiempos de la debacle económica ocasionada por el quiebre de la empresa del Mar del Sur, el estallido de una de las grandes burbujas económicas de los tiempos modernos que le hizo perder a sir Isaac Newton 20.000 libras. No sin ironía, el sabio, ante esta desavenencia comentó que él podía predecir el camino de las estrellas pero no las volubles decisiones de los hombres.

La carrera de una prostituta, La vida de un libertino, Marriage a la mode, La laboriosidad y la pereza, son algunas obras de una serie de grabados donde dibuja escenas de la vida diaria con una ironía lindante con la sátira social gracias a su dibujo casi caricaturesco, como se ve también en su obra Las elecciones Parlamentarias de 1754.

Inglaterra estaba pasando por un momento muy especial de su historia. Guillermo III, un rey de origen holandés, no se llevaba muy bien con sus súbditos británicos. No era para menos, lo habían privado de algunos de sus poderes a través del Bill Act, una legislación que lo reducía a una figura decorativa. De esta forma, el Parlamento se convertía en el árbitro de la política del Imperio.

En esos tiempos solo votaban los dueños de la tierra, —para ser más precisos, apenas 16.000 personas lo hicieron en el año 1754—. El Parlamento era la expresión de los terratenientes.

Ni los industriales, ni los comerciantes votaban, solo los dueños de la tierra, de allí la expresión de Robert Walpole (destacado político inglés que ocupó el poder durante casi 21 años): “Cada hombre en la Casa de los Comunes tiene su precio”. El soborno era la más práctica de las políticas.

Lord Chesterfield cuenta que, para acceder a un escaño, era necesario hacer una considerable inversión en propaganda a fin de ganar los favores del público. Se estimaba que llegar al Parlamento costaba no menos de 6.000£ de entonces (algo así como un millón de dólares hoy). A los ojos del artista, estas campañas tomaban ribetes tragicómicos, cuando no grotescos (el que suscribe opina que mucho no han cambiado las cosas desde entonces).

Esta obra registra un bizarro conjunto donde se ve al joven candidato que recibe efusivos besos de una simpatizante de aspecto poco agraciado, mientras pone cara de resignación. A su lado, una jovencita estudia cuidadosamente el anillo que pretende robarle al candidato. En el centro hay dos imbéciles y un predicador que cae en el pecado de la gula mientras pierde su peluca a manos de los músicos. —al parecer, están algo bebidos—. Los músicos se encargaban de alegrar los mítines políticos con algunos jingles compuestos para la ocasión, una práctica que aún persiste en nuestros días.

Al extremo de la mesa, el gran señor (¿otro candidato?) se ha empachado comiendo ostras. El médico, a su lado, intenta una flebotomía para bajar la presión del pletórico caballero quien, seguramente, ha puesto buen dinero para acceder al escaño parlamentario. Vaya uno a saber si sobrevivirá al atracón.

Parece no ser el único que necesita asistencia médica, porque uno de los oficiales de justicia ha recibido un ladrillazo en la cabeza, mientras un soldado (justo al medio) cura sus heridas con punch, tomando del gran recipiente de donde todos han bebido en abundancia.

Por la ventana del fondo se ve pasar una manifestación. Uno de los que desfila porta un cartel inquietante, “No jews”, un voto en contra del libre acceso a Inglaterra de los israelitas.

Kenneth Galbraith afirmaba que “la política no es el arte de lo posible sino la elección entre el desastre y lo intragable”. Al parecer, entre estos candidatos (y en muchos de los que hemos conocido a lo largo de nuestra vida cívica) coexisten ambas opciones.

Para fines del siglo XVIII la pintura se había secularizado. La difusión de cuadros, láminas y grabados le había otorgado a la iconografía un valor que estaba al alcance económico de la creciente burguesía, especialmente en Inglaterra donde Allan Ramsay, George Rommey, Thomas Gainsborough, Sir Joshua Reynolds, Angelica Kauffman, y el mismo Hogarth eternizaron los rostros de los miembros de esta pujante sociedad inspirada en los principios del libre comercio y la competencia (no siempre leal) promovida por la filosofía liberal.

El republicanismo británico propuso un nuevo uso cívico de las artes. En 1753 se fundó The Society for the Encouragement Arts, Commerce and Manufacture. Esta sociedad ambicionaba prolongar el estrecho mundillo de las bellas artes para extenderlo a los objetos comerciales y de la vida diaria.

En 1777 los reformistas ingleses veían con simpatía la rebelión americana. Entre ellos se encontraba William Blake, amigo del revoltoso Thomas Paine (promotor del liberalismo y de la democracia, autor del libro Sentido Común).

Entretenimiento de elección • William Hogarth • 1755 Museo de Sir John Soane, Londres, Inglaterra.

Entretenimiento de elección • William Hogarth • 1755

Museo de Sir John Soane, Londres, Inglaterra.

Detalles de la obra Entretenimiento de elección • William Hogarth • 1755

Artículos Noticiero Alaccsa-R Top Ten

Top Ten: Tips en el tratamiento de pseudoexfoliación

posted by adminalaccsa 25 agosto, 2025 0 comments

Top Ten:
Tips en el tratamiento de Pseudoexfoliación

Dr. Sofia Antonela Ambrosetto
Ambrosetto – Argentina
sofiaambrosetto@gmail.com

El síndrome de pseudoexfoliación presenta un alto riesgo de complicaciones intra-quirúrgicas y posquirúrgicas que se encuentran relacionadas a las consecuencias que genera la microfibrilopatía sobre las diferentes estructuras oculares, como insuficiente midriasis, presencia de sinequias posteriores, debilidad zonular, entre otras. Se requiere de un exquisito examen preoperatorio y una adecuada y cuidadosa técnica quirúrgica para intentar descender el porcentaje de complicaciones tanto en el proceder del acto quirúrgico como el posoperatorio. En el presente texto se desarrolla una guía de 10 sugerencias para minimizar complicaciones en esta patología.

El síndrome de pseudoexfoliación es una enfermedad sistémica que afecta a diferentes órganos (ojos, sistema vascular, riñones, piel, pulmones, etc.) caracterizado por la producción y depósito de material fibrilar extracelular en la superficie de varios tejidos oculares y extraoculares1. Dentro de las múltiples causas destacan: la edad, factores genéticos, ambientales, inflamatorios y traumáticos. Si bien el origen completo de esta patología aún no está descrito, se sabe que, usualmente, esta patología aparece de forma bilateral, y cuando al momento del diagnóstico no lo es, en general es por su evolución asimétrica, es decir que aún, uno de los dos ojos no muestra los signos clínicos típicos del síndrome al encontrarse en una fase temprana – precoz2,3. Su prevalencia es de 10 a 30% en pacientes de más de 60 años2 sin predominio claro por un sexo4. La prevalencia varía según zonas geográficas. Es más frecuente en países nórdicos y de latitudes bajas dentro del planeta2,4.

A nivel ocular este síndrome es causante de catarata, glaucoma crónico de ángulo abierto, degeneración macular asociada a la edad, subluxación del cristalino, y oclusión de la vena central de la retina2,4,5,6. Además, presenta alta tasa de complicaciones quirúrgicas y posquirúrgicas. Su diagnóstico es siempre clínico. Actualmente existen estudios de imágenes que colaboran en el diagnóstico y otorgan información que ayuda al cirujano a estar más preparado al momento de la cirugía siendo de notable colaboración en la planificación de la misma.

Las cataratas que más frecuentemente se presentan en este síndrome son las nucleares2. El desarrollo y formación de estas, estaría dado como consecuencia de una isquemia ocular, hipoxia del humor acuoso, incremento de los factores de crecimiento y reducción de los factores protectores contra la radiación ultravioleta, debido a niveles bajos de ácido ascórbico en la cámara anterior del ojo2. Además, a nivel genético, se ha detectado una alteración en un gen LOXL1, el cual es el primer contribuyente genético de este síndrome. Dicho gen presenta 3 pleomorfismos de un solo nucleótido (SNP) que se han podido detectar en poblaciones de varios países del mundo7.

Al examinar un paciente y detectar este síndrome, el cirujano no debería ingresar al quirófano sin antes haber realizado una correcta toma de agudeza visual con la mejor corrección posible, una revisación bajo lámpara de hendidura donde se verifique la presencia de material pseudoexfoliativo a nivel del endotelio, trabeculado, borde del iris, y superficie anterior del cristalino, colocando énfasis en visualizar la presencia de tinciones anormales en el endotelio, controlando el tamaño de cámara anterior8 , verificando a nivel del músculo del iris la presencia de atrofia, así como también se debe buscar pigmento del iris sobre la cápsula anterior del cristalino, incluso presencia de sinequias posteriores. La toma de presión ocular es otro dato fundamental. Se debe realizar bajo midriasis farmacológica un correcto y completo fondo de ojo con evaluación sistemática del nervio óptico, mácula y no olvidar revisar la hialoides anterior donde también se puede encontrar presencia de material pseudoexfoliativo. Sospechar siempre de este síndrome ante la pobre dilatación del iris, la presencia de sinequias posteriores sin otros antecedentes que las pudieran provocar2,9. Al realizar el fondo de ojos (utilizar las mismas gotas que se usarán en el quirófano para conocer la dilatación real que tendrá el paciente el día de la cirugía) es habitual encontrar una imagen sobre la cara anterior del cristalino (cápsula anterior) donde se evidencia material pseudoexfoliativo en forma de halo a la altura de la pupila, posteriormente un espacio “limpio” (sin material pseudoexfoliativo) y a continuación nuevamente otro halo con dicho material el cual es colocado en este lugar con el movimiento de “barrido” que ejecuta el iris según la miosis y midriasis que el ojo realiza en función de la entrada de la luz ambiente (este último halo es percibido solo bajo midriasis). Se debe verificar la presencia de subluxación del cristalino, iridodonesis y facodonesis (resultado de laxitud zonular). Realizar en todos los casos una gonioscopia y buscar la línea de Sampaolesi, casi patognomónica en esta patología2,8, que en ocasiones aparece incluso antes de otras características típicas de este síndrome. El ángulo habitualmente es abierto (salvo en ocasiones donde el síndrome está muy avanzado y puede encontrarse debilidad zonular con luxación del cristalino y cierre angular). Idealmente se sugiere contar con una OCT de segmento anterior o una imagen de UBM, como así también una microscopia especular que ayude a detectar el estado morfológico y la cantidad de células endoteliales. La paquimetría está indicada para ajustar correctamente la toma de presión intraocular2. Lógicamente y como en cualquier cirugía es menester la presencia de una queratometría y biometría para conocer la LIO a implantar. El campo visual y el electrorretinograma de patrón está indicado ante la detección de glaucoma pseudoexfoliativo o hipertensión ocular clara y marcada siempre y cuando la densidad de la catarata lo permita. Una vez el cirujano esté seguro del diagnóstico es recomendable comenzar con antiinflamatorios no esteroides antes de la cirugía4.

Tener presente la edad y comorbilidades del paciente obtenidas en el interrogatorio como así también los hallazgos encontrados en la revisión clínica apoyados por los exámenes complementarios correctos es el primer tip a tener en cuenta para planificar una cirugía cuidadosa y preparada.

El segundo tip a tener presente es que el cirujano sea consciente y honesto consigo mismo para saber si cuenta con la práctica y experiencia suficiente que le permitirá resolver el problema del paciente, o si, por el contrario, debe buscar ayuda en un colega para el momento de la cirugía, o estar listo para derivar mientras crece su práctica; siempre recordar el juramento hipocrático: “primum non nocere”. Hay que hablar con el paciente, explicar los riesgos y las posibles complicaciones en esta cirugía, tanto las intraquirúrgicas como las que pueden aparecer en el posquirúrgico y explicar que la extracción de la catarata no “cura” este síndrome, se debe hablar incluso de la posibilidad de requerir una segunda intervención, en algunos casos con ayuda de un retinólogo, si uno no está suficientemente formado para resolver posibles complicaciones o si no se cuenta en el mismo lugar y horario de la cirugía con dicho profesional. No olvidar dejar en claro, si la catarata lo permite, el estado del nervio óptico para aclarar expectativas y no omitir firmar el consentimiento informado.

Si la decisión es enfrentar la cirugía de esta patología, el tercer tip sería dentro de lo posible, realizar la cirugía con técnica de facoemulsificación (técnica aún no siempre disponible en entornos de bajos recursos). Ingresar al quirófano con todo el material que se pueda requerir (ganchos retractores de iris y de cápsula, anillos de dilatación del iris, así como, la presencia de viscoelásticos cohesivos que mantengan una adecuada dilatación y dispersivos que ayuden a cuidar el endotelio). Saber que si hay presencia de sinequias posteriores se necesitará despegarlas de manera mecánica o farmacológica y lograr, una dilatación cuidadosa, pero optima de unos 6 mm para realizar una rexis circular y continua de entre 5.5 y 6 mm2,4 (utilizando anillos de iris de ser necesario, los ganchos o anillos se suelen usar en dilataciones pobres con pupilas de menos de 5 mm con o sin sinequias). Tener en cuenta que si se estira demasiado el iris con ganchos o anillos se corre el riesgo de lesionar la musculatura del esfínter del iris con el consiguiente resultado de una pupila discórica y una función inadecuada del esfínter iridiano2. La técnica quirúrgica a utilizar debería ser la que el cirujano domine mejor ya que con ella ejercerá menos movimientos y presiones bruscas sobre la cápsula posterior2,4. La cirugía debe ser delicada, con la menor manipulación posible, incluso la hidrodisección debe ser gentil, cuidadosa4 y puede requerir ser sectorizada en diferentes cuadrantes a modo de evitar tensiones extremas sobre la cápsula. Intentar dentro de la comodidad del cirujano si fuera posible, en diálisis zonulares menores a 45 grados iniciar la cirugía colocando el facoemulsificador en dirección opuesta a la desinserción encontrada, de modo de contrarrestar la debilidad zonular y evitar que la misma se acreciente. Idealmente utilizar vacíos elevados y técnicas de enclavamiento (faco chop o quick chop)2.

El cuarto tip es realizar una capsulorrexis curvilínea continua 0.5 mm menor que el tamaño de la óptica de la LIO para tener mejor control de la contracción capsular en el posquirúrgico2.

El quinto tip es sobre la elección de la localización y el tipo de LIO. Si el saco está indemne, idealmente colocar la lente dentro de la bolsa, ya que esto le dará más estabilidad, colocando una háptica sobre la zona de desinserción logrando que el saco se distiende y si hay posteriormente retracción capsular no tener colapsos, manteniendo además, la forma y la posición de la bolsa, evitando descentrados indeseados de la lente en el posquirúrgico2. Se prefieren lentes con alta biocompatibilidad (acrílica hidrófoba) con la finalidad de disminuir la inflamación y de bordes cuadrados para disminuir la opacidad de la cápsula posterior)4. Si en cambio hubiera una desinserción zonular superior a 45 grados o está incluso superará los 180 grados y si además el núcleo fuera muy duro es bueno utilizar retractores capsulares, incluso cuando superan los 180 grados se recomienda suturar la lente a la esclera. Dentro de los anillos de tensión capsular uno de los más usados es el de Morcher de 10 mm que tiene como función estabilizar la cápsula, disminuir la tracción hacia la zónula, expandir la cápsula haciéndola más regular, reduciendo el riesgo de luxación, ayudar al centrado de la lente intraocular, disminuir la salida de vítreo, evitar en el posoperatorio la fimosis capsular y prevenir la opacidad capsular posterior10. Si existe ruptura capsular hay que individualizar cada caso, evaluar si hay sostén para colocar la lente en sulcus, y en caso de no contar con suficiente sostén, evaluar lente de tres piezas suturada a esclera, o LIO con fijación en iris.

El sexto tip es tener en cuenta que, una vez retirado el núcleo de la catarata, habitualmente quedan restos corticales adheridos a la cápsula, los cuales al momento de la aspiración ejercen fuerza de tracción sobre la zónula y es por eso que resulta más cauteloso primero colocar la lente dentro del saco aportando estabilidad (aún con la presencia de restos corticales) y luego proceder a retirar los restos con la pieza de mano. Algunos autores incluso mencionan conveniente la colocación de un anillo de tensión capsular y luego proceder a retirar la catarata, o colocarlos luego de la facoemulsificación, previo al implante del LIO4,11 para posteriormente, con la estabilidad que estos aportan proceder al retiro de restos capsulares. Existe controversia sobre cuál es el momento indicado para colocar un anillo de tensión capsular, pues cuanto antes se coloca, más difícil se vuelve la cirugía y si se demora puede ser tarde luego para colocarlo. Es conveniente evaluar caso por caso intentando implantarlo lo más tarde posible, y tan pronto como sea necesario4. Cuando la subluxación supera 4 horas los anillos pierden eficacia y debemos utilizar retractores capsulares para sostener la cápsula durante el proceso de facoemulsificación, y posteriormente suturar el anillo de tensión capsular modificado a esclera4. Las medidas de longitud de blanco a blanco y longitud axial deben guiar la selección del tamaño del anillo de tensión capsular a colocar.

El séptimo tip tiene que ver con el vector de tracción en la aspiración de restos corticales, el mismo idealmente debe ser dirigido hacia la zona de diálisis y no en contra de esta.

El octavo tip es para los casos donde existe ruptura capsular con salida de vítreo a cámara anterior. Lo primero a tener en cuenta es cuando debemos recuperar restos y cuando no, cuando es momento de llamar a un colega retinólogo. Si los restos están accesibles y el cirujano está en condiciones de realizar una vitrectomía anterior para evitar que el vítreo ingrese a la herida principal, debe entonces recuperar todos los restos posibles y realizar la vitrectomía anterior. Si el núcleo es el que se luxo la cámara posterior, de ser posible, se debe intentar recuperar por pars plana, sea con facoemulsificación o de modo manual, teniendo presente el mantenimiento de las presiones del ojo (siempre viscoelástico disponible), si se piensa retirar algún elemento del ojo (como el facoemulsificador) primero colocar viscoelástico a modo de estabilizar la presión del globo ocular y recién después retirar con cuidado el elemento, evitando de este modo, seguir complicando el cuadro. Recordar que si se rompe la cápsula posterior es fundamental disminuir los parámetros del equipo de facoemulsificación, pero no modificar la altura de la botella de irrigación2, colocar viscoelástico cohesivo y realizar vitrectomía anterior siempre.

El noveno tip es no descartar por completo la cirugía extracapsular, ya que la misma en manos expertas, con el uso adecuado de viscoelástico y en cataratas muy duras con un conteo endotelial en límites normales puede ser una opción válida, también lo es en poblaciones de bajos recursos donde no se cuenta con facoemulsificadores, razón por la cual es fundamental conocer la técnica y haber logrado la práctica suficiente de la misma, ya qué hay casos donde se debe recurrir a ella, sea al convertir una faco en EECC o desde el inicio comenzar con ella. En esta técnica tener sumo cuidado al momento de luxar el núcleo a cámara anterior colocando viscoelástico que proteja el endotelio y realizando la incisión lo suficientemente amplia para que el núcleo pueda ser retirado con la mayor facilidad posible, tener cuidado de no “empujar” el núcleo hacia el endotelio mientras intentamos retirarlo ya que esto puede llevar a una descompensación corneal. Se deben realizar incisiones lo más pequeñas posibles para no generar cambios en las presiones del ojo y consecuentemente provocar mayor daño, pero lo suficientemente amplias para que el núcleo sea capaz de salir sin lesionar el endotelio, aquí es importante el arte y la manualidad de cada cirujano al momento de realizar la incisión principal. Muchas veces en casos complejos, como sucede en esta patología, puede servir colocar un trocar con el globo ocular cerrado manteniendo la presión habitual del mismo y ante una eventual complicación contamos con dicho trocar, puesto que es más difícil colocarlo con el ojo ya abierto.

El décimo tip no siempre es posible de ser realizado y tiene que ver con elegir operar a estos pacientes cuando la catarata recién comienza, debido a que cuando las cataratas son más densas, requieren de mayor manipulación, y si las cirugías se realizan sobre ojos con cataratas incipientes se podrá disminuir el trabajo sobre la catarata y congruentemente deberían descender las complicaciones, pero esta situación no siempre es posible y depende de cuando el paciente concurra a control y diagnosticamos esta patología.

Recordar que realizar la cirugía de catarata no logrará suprimir la producción de material exfoliativo en el ojo4. No olvidar los controles posquirúrgicos ya qué hay complicaciones tempranas y tardías que se deben vigilar. Es recomendable dilatar al paciente operado al menos las primeras tres semanas posteriores a la cirugía (durante el primer mes ocurre la contracción capsular) para verificar que no exista una contracción de la cápsula inadvertida y que ello permita una serie de complicaciones indeseadas.

Referencias

Mamani Maquera D J, Valencia Amado G M, Del Carpio Medina F M E. Síndrome de pseudoexfoliación: una aproximación al diagnóstico clínico en oftalmología. Revista Médica Basadrina, 2021; 15 (3): 64-69.

Pérez González H, García Concha Y, Zozaya A B. Síndrome pseudoexfoliativo y cirugía de catarata. Rev Cubana Oftal [Internet]. 10 de mayo de 2012 [citado 18 de abril de 2025];25(2). Disponible en:

https://revoftalmologia.sld.cu/index.php/oftalmologia/article/view/33

Fernández Vigo J I, et al. Evaluación de los signos de la pseudoexfoliación en el segmento anterior mediante tomografía de coherencia óptica y cámara de Scheimpflug. Arch Soc Esp Oftalmol. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2017.06.008

Rodríguez Suárez B, Pérez Candelaria EC, Méndez Duque EAM, et al. Pseudoexfoliación y catarata. Rev Cub Oftal. 2014;27(2):253-263.

Vesti E, Kivelä T. Exfoliation syndrome and exfoliation glaucoma. Prog Retin Eye Res. 2000;19:345-368.

Ritch R. Exfoliation syndrome. Curr Op Ophthalmol. 2001;12(2):124-30.

Hicks PM, Siedlecki A, Haaland B, Owen LA, Au E, Feehan M, et al. A global genetic epidemiological review of pseudoexfoliation syndrome. Explor Med. 2021;2:527 – 43. Https://doi.org/10.37349/emed.2021.00069

Pérez González H, García Concha Y, Gómez Martínez N. Resultados del tratamiento quirúrgico de la catarata en pacientes con síndrome pseudoexfoliativo. Panorama Cuba y Salud [Internet]. 2012;7(3):9-13. Recuperado de:

https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=477348949003

Meza de Regil A, Retchkiman-Bret M, Velasco Barona C, Cervantes Coste G. Síndrome de pseudoexfoliación y catarata: resultados visuales postoperatorios. Rev Mex Oftalmol. 2003 [citado 27 ene 2011];77(4). Disponible en:

http://www.medigraphic.com/pdfs/revmexoft/rmo-2003/rmo034c.pdf

Tinoco Ortega R, Guerrero Berger O, Arroyo Muñoz L. Posición efectiva del lente en pacientes con síndrome de pseudoexfoliación. Rev. Mex. de Oftalmol. 2011;85(3):136-141.

López García JS, García Lozano I, Bové Guri M, Martínez Garchitorena J. Cirugía de Catarata en el Síndrome Pseudoexfoliativo. Microcirugía Ocular. 1998;30(6):25.

Artículos Noticiero Alaccsa-R

Articulo Cientifico: Los cuatro pilares para la máxima seguridad en el proceso completo del sizing e implantación del ICL

posted by adminalaccsa 25 agosto, 2025 0 comments

Articulo Científico: Los cuatro pilares para la máxima seguridad en el proceso completo del sizing e implantación del ICL

Prof Dan Z Reinstein,
MD, MA (Cantab),
FWCRS, FRCOphth, FRCSC, DABO, FEBO, PG Dip CRS, Cert LRS

La predictibilidad del vault posoperatorio en la cirugía de lente fáquica de colámero implantable (ICL) es fundamental para la seguridad y la eficacia. A pesar de los avances en el diseño de las lentes y en las estrategias de cálculo, la variabilidad del vault persiste, debido en gran medida a la dependencia histórica de mediciones indirectas de la cámara anterior como el blanco a blanco (WTW) y el ángulo a ángulo (ATA). Estas mediciones tienen una baja correlación con la anatomía de la cámara posterior, en particular el sulcus a sulcus (STS) y el diámetro interno del cuerpo ciliar (CBID), que influyen directamente en el vault.

La medición del sulcus a sulcus mediante biomicroscopía ultrasónica de alta frecuencia (UBM) ha estado disponible durante más de dos décadas, pero su uso rutinario fue limitado por la accesibilidad y la dependencia del operador. La introducción de dispositivos ultrasónicos digitales robóticos de alta resolución como el Artemis Insight 100 ha permitido la obtención constante de imágenes de la anatomía de la cámara posterior, revelando la variabilidad inherente de las dimensiones del sulcus en relación con los puntos de referencia anteriores y destacando la presencia de quistes o distorsiones anatómicas en una proporción significativa de ojos.

Nuestro análisis de modelos multivariantes demostró que el CBID proporciona un valor predictivo superior al STS. En nuestro estudio publicado en JRS en 2022 (1), establecimos un modelo predictivo que incorporaba CBID, STSL (altura del cristalino desde el plano del sulcus), tamaño del ICL, potencia del ICL y diámetro pupilar escotópico. El modelo logró una predictibilidad del vault dentro de ±100 micras en el 62% de los ojos, dentro de ±200 micras en el 84% y dentro de ±300 micras en el 94%, superando a fórmulas tradicionales como las de Kojima, Dougherty, Nakamura NK2, Igarashi y el calculador OCOS de STAAR.

El CBID emergió no solo como una nueva variable, sino como la variable dominante, desplazando completamente al STS. La inclusión del diámetro pupilar escotópico en el modelo final representó también un avance significativo, reconociendo su correlación con el vault obtenido: los diámetros pupilares mayores se asociaron con vaults más altos, un patrón clínico previamente observado pero no incorporado en las fórmulas.

La capacidad de visualizar la anatomía de la cámara posterior en detalle también aclaró conceptos erróneos sobre la ubicación real de los pies de las lentes. En nuestro estudio de Clinical Ophthalmology de 2021 (2), analizamos exploraciones postoperatorias de VHFDU (VHF digital ultrasound) en 30 ojos y evaluamos 120 pies. Solo el 2.5% se encontraron en el sulcus. Casi la mitad (48.3%) descansaban anteriormente a las zónulas y el 49.2% se insertaban en el cuerpo ciliar. Estos hallazgos desafían directamente la suposición de que las mediciones de STS describen el entorno real que determina el vault.

Es importante destacar que la posición de los pies influye en el vault alcanzado. Los ojos con pies colocados más anteriormente (por ejemplo, insertados en el sulcus) presentaron vaults más altos. Además, el 20% de los ojos mostraron posiciones mixtas de los pies en diferentes cuadrantes, lo que contribuyó a la variabilidad. Estos datos respaldan la colocación intencional de los pies detrás del iris, con una depresión suave de las hápticas al final de la cirugía para reducir la variabilidad del vault. Esta es una variable modificable: la técnica quirúrgica influye en el resultado anatómico.

Por lo tanto, la optimización de los modelos de cálculo preoperatorio debe ir acompañada de una vigilancia intraoperatoria. Exploramos esto en mayor profundidad en nuestra publicación de JRS de 2025 (3), donde desarrollamos un modelo multivariante que utiliza el vault medido por OCT intraoperatoria, el CBID preoperatorio, el STSL y los parámetros del ICL para predecir el vault final. En un grupo de prueba de 40 ojos, este enfoque predijo el vault dentro de ±100 µm en el 58%, dentro de ±200 µm en el 83% y dentro de ±300 µm en el 93% de los casos. Estos resultados superaron nuevamente a todas las fórmulas preoperatorias existentes.

La disminución promedio del vault desde la medición intraoperatoria hasta los tres meses fue de 235 µm. Esta regresión predecible —especialmente relevante para las decisiones intraoperatorias— puede modelarse usando nuestros coeficientes de regresión publicados, permitiendo al cirujano determinar si un vault elevado intraoperatorio probablemente seguirá siendo un problema. La inclusión del vault medido por OCT intraoperatoria en el modelo de predicción redujo el error estándar de 161 µm (univariado) a 145 µm (multivariado), afinando aún más la predictibilidad (3).

El calculador en línea integrado (www.iclsizing.com) respalda la toma de decisiones clínicas en tiempo real al permitir a los cirujanos comparar los tamaños recomendados y los vaults predichos por múltiples fórmulas. Proporciona probabilidades de que el vault final supere los umbrales de seguridad clave (por ejemplo, 750 µm), facilitando las decisiones de intercambio intraoperatorio con confianza.

En este contexto, también evaluamos si se podía utilizar el UBM portátil de menor resolución. En una validación externa realizada en Varsovia usando el UBM de 35 MHz de Quantel, la predictibilidad cayó al 39% dentro de ±100 µm y al 85% dentro de ±300 µm (3). Esto confirma que la obtención de imágenes de alta frecuencia y alta resolución (como las exploraciones Artemis de 60 MHz) no es solo una conveniencia: es esencial para la precisión y seguridad del vault.

La predictibilidad del vault también tiene implicaciones más allá del cálculo: impacta en la seguridad, la reversibilidad y la satisfacción del paciente. En nuestro estudio de resultados clínicos de 2021 (2), el 89% de los ojos alcanzaron una AVSC de 20/20 o mejor. El rango del vault postoperatorio fue de 114–924 µm, con una media de 506±233 µm. Ningún ICL requirió intercambio precoz. En contraste, el calculador OCOS de STAAR recomendó un tamaño de lente mayor en el 54% de los ojos y dos tamaños más en el 2.4%. Esto habría producido vaults excesivos en muchos de estos casos si se hubiera seguido dicha recomendación. Comparando lado a lado, los tamaños sugeridos por el OCOS a menudo resultaban en un sobredimensionamiento excesivo, lo que habría generado vaults postoperatorios superiores a 1000 µm.

El vault varía según la óptica de ICL en función del tipo de error refractivo a corregir. Las lentes para miopía alta tienen periferias más gruesas y un centro óptico delgado. Los vaults centrales medidos por OCT no capturan la distancia más cercana entre el ICL y el cristalino, que típicamente ocurre detrás del iris. Esto refuerza la importancia de realizar estudios ecográficos postoperatorios en casos seleccionados para evaluar el vault periférico y la colocación de los pies, especialmente en miopías muy altas.

Además, la inclinación inducida por los pies o el vault asimétrico —frecuentemente invisibles en la OCT central— pueden afectar los resultados visuales. Nuestro enfoque quirúrgico incluye la confirmación final de que los pies están colocados de manera posterior y equilibrada, idealmente con una ligera presión para evitar la deformación asimétrica de la lente. Esto no solo reduce la inclinación, sino que estabiliza la lente en una configuración predecible dentro de la cámara posterior.

En conjunto, estos datos definen un marco reproducible y basado en evidencia para el cálculo y la implantación del ICL:

Optimización preoperatoria: Utilizar CBID, STSL, tamaño y potencia del ICL, y diámetro pupilar en un modelo multivariante.

Ejecución quirúrgica: Asegurar la colocación deliberada y posterior de las hápticas y la depresión suave de los pies para controlar la posición de la lente y limitar la variabilidad.

Monitoreo intraoperatorio: Usar el vault medido por OCT intraoperatoria y modelos de regresión validados para decidir en el acto si es necesario un intercambio de lente.

Confirmación postoperatoria: En casos seleccionados, utilizar la ecografía para mapear el vault real y la posición de las hápticas, no solo los valores centrales.

Se ha demostrado que este enfoque mejora la predictibilidad, elimina los casos atípicos y reduce la necesidad de intervenciones postoperatorias. La lente se coloca detrás del iris. Por lo tanto, el cálculo debe basarse en las estructuras que están detrás del iris. Esto no es una opinión, sino un hecho anatómico —y los datos ahora lo respaldan de manera abrumadora.

En resumen, los resultados predecibles y seguros del ICL son ahora alcanzables a gran escala, siempre que se pase de las mediciones anatómicas sustitutas a la verdadera biometría de la cámara posterior, se integre la confirmación intraoperatoria del vault y se adopte la colocación quirúrgica dirigida a los pies como estándar. Las herramientas existen, las imágenes están validadas y las fórmulas están disponibles. El cálculo preciso ya no es opcional: es el nuevo estándar de atención.

Referencias

Reinstein DZ, Vida RS, Archer TJ. Predictability of Postoperative Vault Using a Novel Multivariate Model for Implantable Collamer Lens Sizing. J Refract Surg. 2022;38(7):422-432.

Reinstein DZ, Vida RS, Archer TJ. Visual Outcomes, Footplate Position and Vault Achieved with the Visian Implantable Collamer Lens for Myopic Astigmatism. Clin Ophthalmol. 2021;15:4485-4497.

Reinstein DZ, Vida RS, Archer TJ. Prediction of Three-Month Postoperative Vault with the V4c Implantable Collamer Lens Using Intraoperative OCT Combined with Preoperative Biometric Variables. J Refract Surg. 2025;41(6):347-359.

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