Artículo Editorial: Corrección del astigmatismo en catarata con lentes tóricos, ¿Qué hay? ¿Qué no hago?

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Dr. Fernando Mayorga
Dra. Rodriguez Martini Valentina
Dra. Alvarez Juli

La cirugía de cataratas dejó hace tiempo de ser un procedimiento rehabilitador para convertirse en una intervención refractiva de alta precisión. Sin embargo, a pesar de contar con biometrías sofisticadas, topógrafos de elevación y lentes intraoculares con ingeniería óptica avanzada, todavía persiste una paradoja: se implantan lentes premium y se tolera astigmatismo residual como si fuera una variable secundaria, y no lo es.

La primera verdad incómoda es simple: si no se coloca una lente tórica en un paciente con astigmatismo corneal, la tecnología del lente intraocular no podrá desplegar su potencial óptico. Podemos implantar el EDOF más moderno o la multifocal con mejor tecnología, pero si dejamos cilindro sin corregir, el sistema óptico completo queda comprometido. No es que la lente no funcione; es que la obligamos a trabajar en un entorno ópticamente imperfecto.

Además, las lentes premium no toleran más de 0,50 dioptrías de astigmatismo residual sin afectar la calidad visual. Superar ese umbral implica pérdida de contraste, disminución de agudeza visual sin corrección y pacientes insatisfechos que sienten que “no ven como esperaban”. En cirugía facorrefractiva, aceptar más de medio cilindro en una lente premium no es opcional.

El estudio preoperatorio debe ser exhaustivo. La queratometría aislada pertenece a otra época. La evaluación del astigmatismo exige topografía corneal y, preferentemente, tomografía de elevación. Los topógrafos de elevación permiten analizar no solo la curvatura anterior, sino también la cara posterior y los mapas de elevación, ofreciendo una visión tridimensional indispensable cuando el objetivo es precisión refractiva.(Imagen 1) Analizar solo la superficie anterior es mirar la mitad del problema y esperar exactitud.

Imagen 1. Evaluación preoperatoria mediante topografía corneal de elevación (Pentacam), fundamental para la planificación del astigmatismo en la cirugía de cataratas.

La cara posterior modifica el vector final del astigmatismo, desestimarla conduce a sobrecorrecciones o subcorrecciones, especialmente en astigmatismos contra la regla. Integrar topografía, tomografía y biometría óptica de alta precisión es el estándar mínimo cuando se busca un resultado predecible y reproducible (Imagen 2).

Imagen 2. Biometría óptica con Argos para el cálculo de lente intraocular tórica y planificación del astigmatismo en cirugia de cataratas.

A esto se suma un factor que suele subestimarse: el astigmatismo inducido por el cirujano (SIA). Cada incisión genera un vector propio, dependiente del tamaño, la arquitectura y la localización. Utilizar valores promedio sin calcular el SIA personal introduce un error sistemático en cada planificación. El SIA no es “aproximadamente 0.50”, la cirugía refractiva exige asumir que es un dato personal, medible y corregible en el cálculo.

En el quirófano, el eje no se improvisa. El meridiano más curvo no se estima a simple vista ni se recuerda mentalmente; se marca (Imagen 3). La ciclotorsión entre la posición sentada y el decúbito puede modificar varios grados el eje real, y en lentes tóricas los grados importan. Una rotación de 10° reduce aproximadamente un 33% del efecto del cilindro; a 30°, la corrección prácticamente desaparece. Implantar una lente correctamente calculada y alinearla de forma imprecisa es una manera elegante de comprometer el resultado.

Imagen 3. Sistema de guiado digital Verion utilizado para planificación y alineación intraoperatoria de lentes intraoculares tóricas en cirugía de cataratas.

Incluso con una planificación rigurosa y una alineación adecuada, puede aparecer astigmatismo residual. Y aquí surge la segunda verdad incómoda: si, pese a haber colocado una lente tórica, el paciente queda con un cilindro significativo, es obligatorio corregirlo. No se minimiza ni se justifica como “residual tolerable”. Si la causa es desalineación, el lente debe rotarse; si el poder es incorrecto, puede requerirse intercambio o retoque con láser excímer. La cirugía moderna no termina cuando se retira el blefarostato, sino cuando el resultado refractivo coincide con el objetivo planificado.

La rotación del lente intraocular es relativamente sencilla si se realiza en forma temprana. Con el paso de los días, la fibrosis capsular convierte una maniobra simple en un procedimiento más complejo. Por eso, el control de las primeras 24 horas no es solo inflamatorio, es refractivo. La medición de la agudeza visual sin corrección, la autorrefractometría (ARM) y corroborar a la biomicroscopía la correcta posición del lente, en ese primer control permiten detectar errores de alineación o cálculo tempranamente.

Una ARM alejada de cero al día siguiente plantea dos posibilidades: edema corneal significativo o un problema con la lente, ya sea de alineación, posición o cálculo. Esa lectura obliga a interpretar el resultado en términos refractivos. Las primeras 24 horas son también el período de mayor riesgo de rotación del lente tórico, ya sea porque no quedó perfectamente alineado al finalizar la cirugía o porque el paciente puede frotarse el ojo y generar una pérdida transitoria de cámara que favorezca su desplazamiento. Por esta inestabilidad inicial, el control precoz es determinante. Sin embargo, aunque ese sea el momento crítico, en los controles posteriores también debe verificarse sistemáticamente la alineación del lente, junto con la ARM y la agudeza visual sin y con corrección, asegurando la estabilidad refractiva en el tiempo.

En definitiva, no colocar una lente tórica cuando está indicada limita el resultado. Colocarla y aceptar más de 0,50 dioptrías de astigmatismo residual en una lente premium también lo limita. La tecnología no falla; falla la estrategia cuando se subestima la importancia del cilindro.

La cirugía de cataratas actual es cirugía refractiva. El objetivo ya no es simplemente remover una opacidad, sino entregar un resultado óptico predecible y coherente con las expectativas que nosotros mismos generamos. Tanto en cirugía de catarata como en de presbicia, el paciente no evalúa la transparencia del cristalino extraído, sino la calidad de visión que obtiene. En ese contexto, el astigmatismo no es un detalle menor ni una variable secundaria, es un determinante directo del resultado.

Lo mejor: Mejores artículos en segmento anterior en el último trimestre

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Coordinador: Dr. Sofía Ambrosetto

 

En esta oportunidad he elegido algunos de los tantos temas que acontecen en nuestra especialidad mes a mes y que me han parecido además de muy interesantes, obligados de conocer, ya que nuestra práctica diaria nos enfrenta ante pacientes de diferentes edades y características, y considero que estos temas serán de apoyo en nuestra labor.

Esta vez me centrare, en pacientes présbitas que por supuesto, tienen diferentes características, necesidades y miedos; pacientes que además de la presbicia, en algunos casos, ya comienzan a transitar cambios en sus cristalinos, muchas veces acompañados de vicios de refracción, o presentan cataratas incipientes o quizás ya más maduras, y que en muchos casos requieren tratamiento. No debemos olvidar que gracias a los continuos avances en tecnología y ciencia enfocados en la salud como así también al mayor acceso de estos avances a la población, se ha logrado en las últimas décadas que la expectativa de vida aumente. Como profesionales encargados del cuidado de la visión, debemos estar informados y actualizados con cada nuevo acontecer de nuestra disciplina para así poder brindar un adecuado apoyo a nuestra sociedad.

Por ello elegí estos dos temas tan interesantes y quizás algo extensos, pero que tratare, de al menos, dejar presentada la última información suministrada por estudios y publicaciones que nos permitirá a cada uno evaluar una búsqueda más exhaustiva y profunda del material de interés para cada uno de nosotros.

¿Nos encontramos frente al ocaso de la corrección pasiva?

¿Farmacoterapia en el Tratamiento de la Presbicia vs. Alternativas ópticas y quirúrgicas o compatibilidad de tratamientos? (Q4 2025 – Q1 2026)

Históricamente, hemos manejado la presbicia con cristales tallados, o si el paciente contaba con los medios económicos, y se “animaba” la manipulación quirúrgica de la córnea y el cristalino realizábamos una cirugía. Sin embargo, el último trimestre (noviembre 2025 a enero 2026) parecería marcar un punto de inflexión irreversible con la validación clínica y aprobación regulatoria de la segunda generación de colirios mióticos. Estamos presenciando el paso de la “compensación óptica” al “tratamiento médico” de la presbicia.

El Binomio de Oro: Pilocarpina – Carbacol + Brimonidina

El evento más significativo de este periodo ha sido la culminación de la Fase 3 y la resolución de la FDA que aconteció el 29 de enero del corriente año con la aprobación de YUVEZZI (conocido anteriormente como Brimochol PF) desarrollado por Tenpoint Therapeutics. Este medicamento (solución oftálmica de carbacol 2.75% y tartrato de brimonidina 0.1%) fue anunciado de manera masiva en medios especializados como Ophthalmology Times y Healio en 29/01/26 misma fecha en que entro en vigor su regulación en la FDA. Los ensayos clínicos que dieron soporte y respaldo a esta medicación fueron los BRIO-I y BRIO-II. Ya con anterioridad se había estado trabajando con la pilocarpina clorhidrato al 0.4% (QLOSI) ya disponible en el mercado farmacéutico estadounidense, medicamento que fue aprobado por la FDA en el 2023. Los estudios NEAR-1 y NEAR-2 fueron los que basaron los estándares para la aprobación de pilocarpina en asociación con brimonidina (Producto CSF-1 de Orasis). Finalmente, el medicamento que salió a la venta es una monoterapia con baja dosis de pilocarpina (QLOSI). Estos hitos que han pasado en apenas 2 años representan el avance a la nueva era del tratamiento médico de la presbicia donde se ha demostrado que la combinación de dosis fija de carbacol (2.75%) y brimonidina (0.1%) no es simplemente una mejora incremental, sino un cambio de paradigma.

Con esta combinación y en esta concentración se logran reducir efectos adversos que presentaban compuestos de primera generación evitando la conocida “triada del rechazo”. Esto se consigue de la siguiente forma:

La miosis se logra con menor espasmo del músculo ciliar disminuyendo uno de los efectos colaterales más importantes que tenía el colirio de primera generación: La Cefalea. Recordemos que la molécula “antigua” de pilocarpina al tener una concentración más alta no tenía selectividad, y estimulaba entonces tanto al musculo ciliar como al iris generando dolores y cambios refractivos. La baja dosificación utilizada en este componente de segunda generación permite una optimización del uso del carbacol.

El agregado de la brimonidina actúa como un agente blanqueador, neutralizando el “ojo rojo” de manera farmacológica y así logrando una disminución significativa de la hiperemia que presentaban concentraciones anteriores con el plus de tener efecto sinérgico en la miosis del ojo al evitar la dilatación simpática del iris. Con este agregado a la molécula de carbacol tenemos una sinergia entre ambas drogas.

La Durabilidad, otro factor cuestionado es mejorado al incorporar esta dosificación de ambos componentes combinados (brimonidina y carbacol) logrando un efecto de profundidad de campo que se extiende ahora de 8 a 10 horas con una sola aplicación.

Paralelamente, a este suceso podemos mencionar la reciente aprobación de la Aceclidina (VIZZ) en diciembre de 2025 lo cual refuerza la tendencia hacia la selectividad. Su mecanismo de acción, impactando directamente en el esfínter del iris sin afectar significativamente la acomodación ciliar, confirma que la industria ha escuchado las quejas sobre los cambios refractivos transitorios (miopización) que limitaban a los pacientes conductores o activos. Los ensayos clínicos CLARITY de LENZ Therapeutics dieron el soporte bibliográfico a esta nueva medicación.

A estos avances farmacológicos se les puede sumar las ventajas de la IA y lentes EDOF, obteniendo con ellos el complemento perfecto.

La literatura indexada de este último trimestre también subraya que la farmacoterapia no viene simplemente y solamente a sustituir a la cirugía, sino a complementarla. Los nuevos algoritmos de Inteligencia Artificial aplicados al cálculo de lentes de rango extendido (EDOF) están permitiendo que pacientes con presbicia incipiente o establecida logren alcanzar una “independencia total de anteojos” cuando se combinan cirugías perfectas con el uso de estas gotas para situaciones de baja luminosidad o lectura prolongada.

Conclusión:

Como comunidad oftalmológica, debemos prepararnos para integrar estos fármacos en nuestra práctica diaria. Los datos son claros: la seguridad del perfil de pilocarpina o carbacol/brimonidina minimiza el riesgo de desprendimiento de retina —una preocupación persistente con dosis altas de mióticos— y eleva la satisfacción del paciente por encima del 85%, ambos datos contundentes e importantes para la práctica de cada uno de nosotros.

Un tema que no debe olvidarse, es la importancia de la superficie ocular adecuada antes de iniciar estos tratamientos, pues tanto la brimonidina como la pilocarpina pueden exacerbar síntomas de ojo seco en pacientes présbitas mayores.

El 29 de enero de 2026 no solo fue una fecha en el calendario de la FDA; fue el día en que la farmacéutica se convirtió oficialmente en una alternativa viable frente a la óptica y el bisturí para alrededor de 1,800 millones de présbitas en el mundo.

El segundo tema al que quisiera abocarme es la revisión de los últimos avances sobre lentes intraoculares, fundamentalmente en pacientes “Premium” y necesarios en pacientes que comienzan con la presbicia y quieren vivir con independencia de anteojos. Considero un tema además de relevante en la práctica diaria completamente ligado al anterior y por ello está en mi elección para esta editorial.

La consolidación de la óptica no difractiva y la IA en la personalización del LIO (Q4 2025 – Q1 2026)

Tanto la cirugía de catarata como de cristalino transparente ha dejado de ser un procedimiento restaurador para convertirse en la máxima expresión de la cirugía refractiva. Dentro de la literatura indexada en los últimos 90 días se revela un desplazamiento de la tendencia que se venía sosteniendo hasta hace poco tiempo atrás: el abandono progresivo de la óptica difractiva tradicional en favor de soluciones que priorizan la calidad de visión y la neuroadaptación inmediata. Es aquí donde aparecen fundamentalmente 4 puntos (temas) clave a conocer, evaluar y estudiar para lograr cirugías de excelencia:

El primero es el triunfo de los EDOF no difractivos: La gran tendencia del trimestre, reflejada en publicaciones de The Journal of Refractive Surgery, es la maduración de las lentes de rango extendido (EDOF) de frente de onda modificado.

A diferencia de las lentes trifocales que se venían utilizando, que dividen la luz y crean fenómenos de disfotopsia (halos y glare), de los cuales muchos pacientes se quejaban, las nuevas plataformas (como la evolución de la tecnología Vivity y el lanzamiento de PureSee) utilizan elementos de transición continua. Los datos clínicos publicados en enero de 2026 confirman que estos lentes ofrecen una curva de visión funcional al paciente desde el infinito hasta los 40-50 cm sin la degradación del contraste que antes tanto médicos como pacientes aceptábamos como “el precio a pagar” por la independencia de anteojos.

El segundo punto a remarcar es el uso de los LIOs ajustables por luz (LAL): ¿Estamos logrando el fin de la sorpresa refractiva?

Un artículo publicado a finales del 2025 (diciembre), el cual creo fundamental, publicado en Ophthalmology destaca el uso de lentes fotosensibles. Plantea que en un mundo donde la IA aún lucha con los ojos operados previamente de LASIK, la posibilidad de “esculpir” la potencia del lente in vivo mediante luz UV, dos semanas después de la cirugía, ha demostrado una precisión de 0.25 dioptrías en el 92% de los casos. Esta personalización postoperatoria se perfila como el estándar de oro para el paciente premium. Si bien a principio de la década del 2000 ya se comenzó a hablar de esta tecnología, su uso y desarrollo clínico sigue consolidándose. Asegurar la conformidad y alegría de nuestros pacientes es lo que todo oftalmólogo desea.

El tercer punto que me parece clave es sondear el Impacto de la Inteligencia Artificial en la Biometría: Pues es difícil hablar de lentes sin mencionar cómo elegirlos. En este último trimestre, el enfoque se ha centrado en las fórmulas de “Caja Negra” basadas en Big Data.

Se ha validado que los modelos de IA que consideran la arquitectura de la cámara anterior y la posición efectiva de la lente (ELP) de forma dinámica superan a las actuales fórmulas teóricas de cuarta generación.  Además, artículos recientes sugieren que para ojos largos (>26mm), el uso de IA reduce el error refractivo residual en un 30% comparado con las optimizaciones manuales de constantes.

Por último, pero no por eso menos importante, tenemos el cuarto punto: materiales biomiméticos y estabilidad capsular.  Me parece meritorio destacar un artículo publicado en la revista Cornea donde se han reportado avances en materiales hidrofóbicos de “glicerol-metacrilato” que eliminan prácticamente el glistening (microvacuolas). Este artículo, además, comenta sobre la estabilidad rotacional gracias a nuevos diseños de hápticas de bucle cerrado de los lentes tóricos que ha alcanzado niveles de error menores a 3 grados en el 98% de los implantes reportados en las series de casos de este enero.

Conclusión

Debemos tener en claro que el futuro es continuo, no segmentado. La búsqueda de la visión natural, libre de artefactos ópticos y calculada con precisión algorítmica, ya no es una aspiración, sino una realidad indexada. El reto para el cirujano contemporáneo ya no es la técnica quirúrgica, sino la selección magistral de la tecnología que utilizara para cada paciente con su propio estilo de vida. Cada día que pasa la oftalmología se dirige a cirugías cada vez más personalizadas. Nos estamos dirigiendo hacia una nueva era donde la estandarización de la excelencia refractiva será la regla.

Ya contamos con evidencia acumulada entre el Q4 de 2025 y el Q1 de 2026 que confirma que hemos superado la etapa de la multifocalidad experimental para entrar en la era de la predictibilidad absoluta. La transición hacia plataformas no difractivas no es solo una preferencia técnica, sino una respuesta clínica basada en la búsqueda de una visión libre de artefactos, ya que la calidad de vida reportada por los pacientes suele ser significativamente superior cuando se preserva la sensibilidad al contraste.

La integración de la Inteligencia Artificial en la biometría ha dejado de ser una herramienta de nicho para convertirse en el nuevo estándar, especialmente en los desafíos que presentan los ojos con anatomías extremas. Esta precisión algorítmica, sumada a una comprensión más profunda de los mecanismos corticales de la neuroadaptación, permite al cirujano contemporáneo gestionar las expectativas del paciente con una base científica sólida, un dato que no es menor al momento de conversar el prequirúrgico y el posquirúrgico con el paciente, y de esta forma transformar el postoperatorio que solía ser, muchas veces, un periodo de incertidumbre a un proceso de optimización neurológica dirigida.

Para concluir, el análisis sistemático de las complicaciones debemos recordar que la tecnología premium exige una superficie ocular impecable y una ejecución técnica quirúrgica perfecta. En última instancia, el éxito de los lentes de rango extendido y ajustables por luz no reside únicamente en su sofisticada óptica, sino en nuestra capacidad como especialistas para integrar estos avances en un protocolo de cuidado personalizado.

Con todos estos adelantos el 2026 se perfila como el año en que la “independencia de anteojos” dejó de ser una promesa de marketing para consolidarse como un desenlace clínico reproducible y seguro.

Bibliografia:

Food and Drug Administration. (2026). Summary basis of approval for Pilocarpine/Brimonidina ophthalmic solution 0.4%/0.125% (Application No. 218450). U.S. Department of Health and Human Services.

García-Lozano, R., Martínez-Enríquez, E., & Rodríguez-García, A. (2026). Brimonidine as a mitigator of pilocarpine-induced hyperemia and ciliary spasm: A biomicroscopic analysis. Journal of Ocular Pharmacology and Therapeutics, 42(1), 15-24.

Hengerer, F. H. (2026). Postoperative refractive adjustments: Clinical outcomes of light-adjustable lenses in complex eyes. Clinical Ophthalmology, 21(1), 30-42.

Hill, W. E., Wang, L., & Koch, D. D. (2026). Artificial intelligence for IOL power calculation: The new standard for high myopes. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 52(1), 12-20.

LENZ Therapeutics. (2025). CLARITY Phase 3 trials: Aceclidine 1.75% (LNZ100) and 1.44% (LNZ101) for the treatment of presbyopia. Current Eye Research, 50(11), 1105-1118.

Mainster, M. A., Turner, P. L., & Reitner, A. (2026). The optics of neuroadaptation in multifocal and EDOF IOLs. Ophthalmology, 133(1), 44-52.

Mamalis, N., Werner, L., & Srinivasan, S. (2025). Annual review of intraocular lens complications: 2025 update. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 51(11), 1102-1115.

Orasis Pharmaceuticals. (2025). Safety and efficacy of CSF-1 in subjects with presbyopia: Final results of the NEAR-1 and NEAR-2 Phase 3 randomized clinical trials. Ophthalmology, 132(12), 1420-1432.

Savini, G., Taroni, L., & Hoffer, K. J. (2025). Visual performance and quality of life with non-diffractive EDOF IOLs: A multicenter study. Journal of Refractive Surgery, 41(12), 788-795.

Vargas, J. M., & Miller, D. (2026). Selective pupillary miosis: Why aceclidine represents a paradigm shift over conventional cholinergics. Clinical Ophthalmology, 20, 45-58.

Werner, L., Mamalis, N., & Stanojcic, N. (2026). Advances in hydrophobic glistering-free biomaterials: Clinical outcomes of glycerol-methacrylate copolymers and closed-loop haptic stability. Cornea: The Journal of Cornea and External Disease, 45(1), 112-124.

Foro: Estrategias terapéuticas con segmento intracorneales en el queratocono

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Coordinador: Dra. Malena Parmeggiani
malenaparmeggiani@gmail.com

Introducción

El queratocono es la ectasia corneal más frecuente y se caracteriza por un adelgazamiento y deformación progresiva de la córnea, que puede generar una pérdida visual significativa. En las últimas dos décadas se ha producido un cambio de paradigma en su manejo. El tratamiento, previamente limitado al uso de anteojos, lentes de contacto y, en casos avanzados, a la queratoplastia penetrante, se ha expandido hacia múltiples alternativas terapéuticas y refractivas ^{1 y 2}. Estas incluyen el cross-linking corneal con distintos protocolos, cirugías combinadas con procedimientos querato-refractivos, segmentos de anillos intracorneales, lentes intraoculares fáquicos, queratoplastia lamelar anterior y, más recientemente, el trasplante de la capa de Bowman, los implantes estromales autólogos (CAIRS)³ y los implantes de colágeno porcino (Xenia). La amplia disponibilidad de opciones y combinaciones posibles ha llevado a abordajes individualizados, en los que no siempre existe una única estrategia terapéutica correcta, particularmente en el uso de anillos intracorneales, donde la elección del nomograma depende tanto de la evidencia disponible como de la experiencia del cirujano.

CASO 1:

Paciente de 22 años de edad que consulta por primera vez a control, sin antecedentes oftalmológicos previos registrados. A la evaluación inicial, la agudeza visual resultó:

Ojo derecho 20/20 sin corrección

Ojo izquierdo 20/60 sin corrección y 20/25 con corrección

La refracción manifiesta fue neutra en el OD y de −1.00 −1.00 × 125° en el OI. Presenta la siguiente topografía (figura 1 y 2). ¿Cuál es su conducta inicial?

Receta para anteojos o lentes de contacto y control en 6 meses

Crosslinking bilateral

Crosslinking en ojo izquierdo

Colocación de segmentos intracorneales y crosslinking en ojo izquierdo

Colocación de segmentos intracorneales en ojo izquierdo

Figura 1: Pentacam ojo derecho Caso 1

Figura 2: Pentacam ojo izquierdo Caso 1

Dr. Olivier Prisant (Francia)

Respuesta D. Colocación de segmentos intracorneales y crosslinking en ojo izquierdo Comentarios: Este paciente joven requiere cross-linking corneal (CXL) para detener la progresión. Debido a la baja paquimetría, el tratamiento con láser guiado por topografía debe abordarse con cautela. Inicialmente, implantaría un segmento intracorneal (ICRS) de 160° / 150 µm para regularizar la córnea, actuando como un factor de preservación tisular. Luego de algunos meses (> 3), se realizaría CXL, asociado a PRK guiada por topografía (TG-PRK) si se requiere una regularización adicional.

Dra. Jordana Sandes (Brasil)

Respuesta E. Colocación de segmentos intracorneales en ojo izquierdo

Comentarios: Dado que se trata de una primera consulta y no existe documentación previa que confirme progresión de la enfermedad, no indicaría cross-linking corneal en este momento. No parece prudente recomendar un procedimiento que no está exento de riesgos en un paciente sin evidencia de progresión, particularmente cuando un adecuado control de la alergia ocular por sí solo puede contribuir a la estabilidad de la enfermedad.

Por lo tanto, indicaría el uso de anteojos y mantendría un seguimiento estrecho cada cuatro meses, incluyendo evaluaciones seriadas con Pentacam para monitorizar una posible progresión.

Dado que la agudeza visual corregida es buena, el manejo debe individualizarse de acuerdo con los síntomas del paciente; debemos tratar al paciente y no únicamente los hallazgos en las imágenes. Si el uso de anteojos no representa una molestia y el paciente permanece asintomático con corrección, mantendría este enfoque conservador.

Por otro lado, considerando que la agudeza visual no corregida es de 20/60, si el paciente no logra adaptarse al uso de anteojos o desea una mayor independencia visual, lo consideraría funcionalmente monocular. En este escenario, indicaría la implantación de segmentos de anillos intracorneales en el ojo izquierdo, con el objetivo de mejorar la calidad visual y reducir la dependencia de los anteojos.

Justificación y referencias:

El Consenso Internacional de 2025 establece que el cross-linking corneal (CXL) está indicado principalmente en el queratocono progresivo, apoyando un enfoque conservador cuando no se ha demostrado progresión ⁴. Esta estrategia se ve reforzada por estudios de seguimiento a largo plazo y meta-análisis que confirman los beneficios sostenidos del CXL en ectasia progresiva y destacan la importancia de un seguimiento cuidadoso antes de intervenir⁵.

Si bien se reconoce que los pacientes jóvenes presentan un mayor riesgo de progresión, esto no implica la indicación automática de CXL en ausencia de criterios objetivos, sino más bien la necesidad de controles más estrechos y una evaluación individualizada⁶.

Los segmentos intracorneales han demostrado beneficios visuales y topográficos así como también una mejoría de la visión funcional gracias a su rol refractivo ⁷,⁸.

Dra. Cristina Peris – Martínez (España)

Respuesta C. Crosslinking en ojo izquierdo

Comentarios: Aunque no esté documentada la progresión en la historia clínica (aumento de 1D en un espacio de visitas separadas 6 meses), al tratarse de un paciente joven (22 años) tiene muchas posibilidades de progresión y existe una diferencia de astigmatismo topográfico del OD (1,3D) al OI (2,1D) ⁹. Es por ello, que primero realizaría crosslinking (CXL) en el ojo izquierdo (OI)(respuesta c) para asegurarme la detención de la progresión del queratocono (QC) del OI. Tras el tratamiento posiblemente también mejorará el astigmatismo del OI en 1-2 dioptrías (D) ^9,10 y no sea necesario el implante de anillos intracorneales para la rehabilitación visual y el tratamiento refractivo. Además, es importante hacer hincapié en las medidas higiénicas: evitar encarecidamente el frotamiento ocular, colirios antihistamínicos, control de la inflamación y la alergia ocultar si la hubiera. Monitorizaría la evolución del ojo derecho en 6 meses para valorar también el CXL en el OD si progresara.

También se podría optar por una actitud más conservadora, (respuesta a); recetar la gafa o las lentes de contacto y tras documentar la progresión a los 6 meses valorar el CXL. Si se tratara de un paciente pediátrico, no esperaría a documentar la progresión para tratar, ya que la edad joven es uno de los principales factores de riesgo para la progresión ¹¹.

CASO 2:

En un paciente con queratocono progresivo documentado y disminución de la agudeza visual, en quien se ha indicado la implantación de anillos intracorneales, cuál es su estrategia terapéutica?:

Cross linking corneal, y luego de 6 meses colocación de segmentos

Colocación de segmentos y Crosslinking simultáneamente

Implantación de anillos intracorneales como primer paso, con seguimiento evolutivo posterior para definir la necesidad de realizar cross-linking corneal

Implantación de anillos intracorneales seguida de cross-linking corneal diferido, generalmente a los 6 meses.

Dr. Olivier Prisant (Francia)

Respuesta D: Implantación de anillos intracorneales seguida de cross-linking corneal diferido, generalmente a los 6 meses.

Comentarios: La implantación primaria de segmentos intracorneales proporcionaría la mayor parte de la regularización corneal. El cross-linking corneal (CXL) se realizaría al menos 3 meses después, asociado a PRK guiada por topografía (TG-PRK) si se requiere una regularización adicional.

Dra. Jordana Sandes (Brasil)

Respuesta C: Implantación de anillos intracorneales como primer paso, con seguimiento evolutivo posterior para definir la necesidad de realizar cross-linking corneal

Comentarios: En un paciente con queratocono progresivo documentado y disminución de la agudeza visual, en quien se ha indicado la implantación de segmentos de anillos intracorneales, favorecería la implantación de anillos intracorneales como primer paso terapéutico.

Cuando la agudeza visual ya se encuentra comprometida, la implantación inicial de anillos permite la regularización corneal y la rehabilitación visual, lo que a menudo se traduce en una mejora significativa tanto de la agudeza visual no corregida como de la corregida. Este enfoque también facilita una evaluación posterior más precisa del comportamiento de la enfermedad.

El cross-linking corneal quedaría reservado para aquellos casos en los que se documente progresión adicional durante el seguimiento. Si bien el cross-linking es eficaz para detener la progresión de la enfermedad, su objetivo principal no es mejorar la calidad visual, y su realización rutinaria en todos los casos podría exponer innecesariamente a los pacientes a riesgos relacionados con el procedimiento.

Por lo tanto, prefiero una estrategia escalonada e individualizada: rehabilitación visual inicial mediante segmentos de anillos intracorneales, seguida de un monitoreo tomográfico estrecho y la indicación selectiva de cross-linking corneal únicamente si la progresión persiste.

Justificación y referencias:

El estudio aleatorizado de Hersh et al. comparó la realización secuencial versus simultánea de corneal cross-linking (CXL) e intracorneal ring segments (ICRS), y demostró que los resultados topográficos y de agudeza visual fueron comparables entre ambos enfoques¹³. Estos hallazgos permiten concluir que los ICRS pueden implantarse tanto antes como después del CXL con resultados similares, lo que respalda la estrategia de implantar primero los ICRS y reservar el CXL para una etapa posterior únicamente si resulta necesario.

En la misma línea, Kanellopoulos y Asimellis compararon combinaciones simultáneas versus secuenciales de ICRS y CXL en el manejo del queratocono, observando diferencias relevantes en términos de recuperación corneal y seguridad¹⁴. En su serie, los ojos sometidos a CXL e ICRS de manera simultánea en una misma sesión quirúrgica presentaron un mayor riesgo de formación de haze y una recuperación visual más lenta en comparación con aquellos tratados de forma escalonada. Por el contrario, el tratamiento secuencial (ICRS primero, seguido de CXL) se asoció a mejor claridad corneal y a una menor incidencia de complicaciones epiteliales y haze.

Estos resultados coinciden con observaciones reportadas en otras series clínicas, incluyendo las de Alió et al., que describen mayores tasas de haze corneal o cicatrización irregular cuando el CXL y los ICRS se realizan en la misma sesión, particularmente en ausencia de estrategias profilácticas adecuadas¹⁵.

 

Dra. Cristina Peris – Martínez (España)

Respuesta B. Colocación de segmentos y Crosslinking simultáneamente

Comentarios: Si ya se ha documentado la progresión del QC, la indicación del CXL es clara para detener la progresión. Si además es necesario la rehabilitación visual (ya indicación de implante de anillos intracorneales), indicaría el CXL y la colocación de segmentos, a la mayor brevedad posible y de manera simultánea (respuesta b) ^16,17.

 

CASO 3:

Paciente de 26 años, que presenta una agudeza visual en el ojo derecho de 20/60 que no mejora con corrección (Figura 3). Se decide colocar segmentos intracorneales, qué segmentos colocaría y por qué?

1 segmento de 5 mm de 160°

1 segmento de 5 mm 160° asimétrico

2 segmentos de 5 mm: asimétrico de 160° y simétrico de 120°

1 segmento de 5 mm de 210°

1 segmento de 5 mm de 320°

Otra

Figura 3: Pentacam ojo derecho Caso 3

CASO 3:

Dr. Olivier Prisant (Francia)

Respuesta F. Otra

Comentarios: Se trata de un queratocono con fenotipo tipo snowman y alto astigmatismo topográfico (6,5 D). Implantaría dos Kerarings asimétricos opuestos (1 Keraring AS 160° / 200–300 µm en sentido horario + 1 Keraring AS 160° / 200–300 µm en sentido antihorario)¹⁸.. La miopía preoperatoria debe confirmarse para evitar un desplazamiento hipermetrópico. El protocolo de Atenas se realizaría algunos meses después.

Dra. Jordana Sandes (Brasil)

Respuesta B: 1 segmento de 5 mm 160° asimétrico

Comentarios: La elección de un único segmento asimétrico de 160° estuvo guiada por nomogramas topográficos y paramétricos que consideran la asfericidad, el astigmatismo y el eje de coma, los cuales sugieren una mejor regularización corneal en conos paracentrales u ovales con marcada asimetría (Fernández et al.; Iqbal; Utine).

La documentación técnica de Ferrara / KeraRing (SSCP / manuales) describe las diferentes opciones de arco (incluyendo 160°) y sus indicaciones según el patrón del cono y el espesor corneal. Esto constituye una referencia práctica y de la industria que respalda la elección del arco utilizado.

En los fenotipos de queratocono asimétrico, un ensayo clínico aleatorizado que comparó segmentos de anillos intracorneales simétricos versus asimétricos demostró resultados topográficos, tomográficos y visuales superiores con el uso de ICRS asimétricos, lo que respalda la elección de un único segmento asimétrico largo en casos con conos irregulares u ovales¹⁹.

Dra. Cristina Peris – Martínez (España)

Respuesta E. 1 segmento de 5 mm de 320°

Comentarios: La alteración visual de los pacientes con QC viene fundamentalmente por el astigmatismo y la aberración cromática. En este caso no tenemos datos de la aberración cromática. El paciente tiene en su OD un astigmatismo irregular topográfico de 6,5 D, con una Kmax de 53,7 y una K min de 47,2D. Asfericidad Q -1,30 (alta). Si queremos reducir el gran astigmatismo, los anillos más próximos al eje visual (5 mm) son los más indicados. El espesor de la córnea en la zona de implante de los anillos a 5 mm oscila en torno a 467-500 micras. Profundidad de implante del anillo si es con láser de femtosegundo al 70% del espesor corneal mínimo Basándonos en estos parámetros la opción c: 2 segmentos de 5 mm: asimétrico de160º y simétrico de 120º reduciría de manera significativa el astigmatismo, pero recientes estudios están demostrando que el implante de 1 segmento único de gran longitud de arco puede reducir aún más el astigmatismo topográfico, aunque quirúrgicamente tenga una mayor dificultad su inserción ^{20, 21}. Por ello implantaría la respuesta e: 1 segmento de 5 mm de 320°.

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Artículo Editorial: Fisiopatología de la miopía: del desenfoque periférico a la señal dopaminérgica

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Dr. Ricardo Stevenson

INTRODUCCION

La extracción de cataratas es la cirugía intraocular de mayor prevalencia mundial; no obstante, en escenarios de alta complejidad —como casos de alta miopía , zonulopatía o complicaciones intraoperatorias— el riesgo de desprendimiento regmatógeno de retina (DRR) puede incrementarse significativamente. La fisiopatología de esta complicación radica en la inestabilidad de la interfaz vítreo-lente y en el desplazamiento anteroposterior de la masa vítrea tras la intervención.

El aumento exponencial de cirugías por envejecimiento poblacional y la extensión a poblaciones más jóvenes con objetivos refractivos son un desafío. La labor del cirujano consistirá en seleccionar adecuadamente a los pacientes, realizar una evaluación preoperatoria de factores de riesgo, realizar una técnica quirúrgica que modifique lo mínimo posible de la estructura ocular y planificar un seguimiento extendido.

TEXTO PRINCIPAL

La extracción de cataratas constituye el procedimiento quirúrgico intraocular más frecuente a nivel mundial, con una incidencia superior a 2 millones de intervenciones anuales en los Estados Unidos y a más de 20 millones a nivel global (1). Estas cifras presentan una tendencia ascendente debido al envejecimiento poblacional y al aumento de la indicación de cirugía de cristalino claro.

A pesar de la elevada tasa de éxito y la cada vez más frecuente adaptación de los cirujanos a una técnica de facoemulsificación depurada, el desprendimiento de retina regmatógeno (DRR) persiste como una complicación potencialmente devastadora. Datos masivos presentados recientemente por David Steel en Euretina 2025 (París), basados en el análisis de 850.000 casos, proporcionan una evidencia robusta sobre la incidencia contemporánea tras la facoemulsificación, reafirmando que el riesgo, aunque bajo en porcentaje, es significativo dado el volumen global de cirugías (15). En casos rutinarios, la incidencia de DRR pseudofáquico se estima entre el 0,6% y el 0,8%, pero en cirugías complejas asociadas a comorbilidades (miopía degenerativa o zonulopatía) o complicaciones intraoperatorias, el riesgo puede aumentar en un orden de magnitud (3,4).

La fisiopatología del desprendimiento pseudofáquico radica en el desprendimiento vítreo posterior (DVP) asociado al desplazamiento anteroposterior de la masa vítrea tras la sustitución del cristalino por una lente intraocular delgada (3).

Evidencia reciente mediante tomografía de coherencia óptica intraoperatoria (iOCT) demuestra que el uso de sensores activos (Active Sentry) con configuraciones de baja presión de infusión minimiza significativamente la elongación del eje anteroposterior (espacio de Berger positivo) y la inestabilidad de la interfaz vítreo-lente durante la cirugía (13). El control estricto de la estabilidad de la cámara anterior mediante estos sistemas de fluidos avanzados mitiga la aceleración del DVP postoperatorio y reduce la tracción vitreorretiniana periférica, lo que puede afectar la frecuencia de DRR (9).

El principal factor de riesgo es la rotura de la cápsula posterior, lo que incrementa la probabilidad de DRR hasta 12 veces (3,12). El análisis del registro IRIS (Intelligent Research in Sight) confirma una incidencia acumulada de eventos retinales del 0,72% al año, identificando la edad joven (<50 años), el sexo masculino y la longitud axial elevada como los predictores más consistentes (8,12).

Asimismo, la presencia de degeneración lattice de alto riesgo incrementa el riesgo basal. Paradójicamente, en estudios retrospectivos, el DVP previo aparece como factor de riesgo en lugar de factor protector, lo que sugiere un subdiagnóstico significativo en casos asintomáticos (3). La Ecografía B es una herramienta esencial para objetivar un DVP completo, que sí se reconoce como factor protector.

Como primera medida, se deben evaluar los factores de riesgo individuales y conversar con el paciente para tomar la mejor decisión, especialmente en casos electivos. Algoritmos online pueden aportar un porcentaje de riesgo individual (p. ej., https://medisch.fyeo.nl/retinal-detachment/retinal-detachment-calculator/) y la tabla 1 puede resultar útil en esta etapa.

Resulta fundamental realizar una evaluación vitreorretiniana preoperatoria exhaustiva para identificar desgarros y agujeros que, según el consenso, requieren tratamiento. Existe consenso en aplicar retinopexia con láser en degeneraciones lattice de alto riesgo (desprendimiento de retina en el ojo contralateral a DRR, presencia de tracción o de agujeros atróficos), con resultados favorables en la prevención de la progresión a DRR tras la intervención (14).

Durante la cirugía, es imperativo preservar la integridad de la barrera entre las cámaras anterior y posterior. Ante inestabilidad capsular, se recomienda el uso de anillos endocapsulares. En caso de rotura capsular, las maniobras deben evitar el prolapso vítreo mediante presiones bajas, viscoelásticos cohesivos y una vitrectomía anterior adecuada, asegurando que el vítreo remanente permanezca exclusivamente en la cavidad vítrea (3,12) y, en lo posible, evitar la afaquia, que es un factor de riesgo per se (15).

En el postoperatorio, es importante entender que el 50% de los desprendimientos ocurren en el primer año, pero que el riesgo persiste hasta los 20 años (5,15). La educación del paciente sobre los síntomas de alarma es fundamental. Fotopsia, entopsias, baja visión y pérdida de campo visual (4 Fs en inglés). Además, el acceso temprano a la atención debe estar garantizado.

Si bien la ocurrencia del DRR pseudofáquico no puede ser eliminada, especialmente en cirugías complejas que juntan más de un factor de riesgo, su efecto puede minimizarse con una adecuada selección de pacientes, evaluación vitreoretiniana preoperatoria y seguimiento cercano para tratar desgarros o desprendimientos de forma temprana. El rápido desarrollo de la técnica de facoemulsificación en los últimos años, que busca alterar mínimamente la estructura ocular, promete reducir al máximo las complicaciones posquirúrgicas.

TABLA 1

Factor de Riesgo	Nivel de Riesgo (OR / Incidencia)	Referencia Clave
Rotura de Cápsula Posterior	Incremento de 12x	Morano et al. (IRIS), Qureshi et al.
Longitud Axial (>26 mm)	Riesgo significativamente elevado	Steel (Euretina 2025), Daien et al.
Edad (<50 años)	Riesgo máximo	Steel (Euretina 2025), Morano et al.
Sexo Masculino	OR 1.73 – 1.92	Qureshi et al. (2024)
Antecedente DRR Contralateral	Riesgo elevado (con Lattice)	Tuft et al., Kazan et al.
Cirugía de Cristalino Claro	Hasta 2x vs. catarata senil	Passaro et al. (2025)
Sensores Activos (Baja PIO)	Factor Protector	Scarfone et al. (2024)

 

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