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Cristalino

CristalinoNo. 12Volumen

Caso Cristalino Resultado refractivo indeseado

posted by adminalaccsa 22 diciembre, 2016 0 comments

Resultado refractivo indeseado


Dr. René Moreno N.

Moderador
Dr. René Moreno N. – Chile

Panelista
Dr. Enrique Suárez – Venezuela


Contacto
Dr. René Moreno N. – rmorenomd@gmail.com
Dr. Enrique Suárez – ensuca@gmail.com


L.D.M. Mujer de 42 años, que consulta en nuestra clínica el 2005, por catarata de OD.

Con antecedente de cirugía con láser excimer corneal de superficie, por alta miopía probablemente ODI, más cirugía incisional en OI (trapecio de Ruiz), unos 10 años antes.

RM OD -14esf=-4 cyl x 25° AV 0.3p

OI -6 esf = -3.25 cys x 170° AV 1p

PIO 14 mmHg. ODI

BMC: En OD haze corneal gr. II. En OI trapecio de Ruiz, no se observa haze.

Catarata nuclear ++ en OD, sólo leve opacidad cortical en OI

FO: Atrofia peripapilar importante mayor OD. Papilas de alta miope, algo más pálida en OD. DVP ODI. Atrofia perimacular ODI, algo mayor también en OD.

Paquimetría US OD 430 micras OI 480 micras

K OD 37.75 – 40.5 x 102 -2.75 x 12° OI 38.25 – 39.75 x 90 -1.5 x 180°

Test de Jones 2 mm ODI

Recuento cel. endoteliales Topcon OD 1762 OI 1810

Pupilometrí a (Neuroptics) OD 5.7 mm OI 6.2 mm

Campo Visual Goldmann: Cierta restricción concéntrica ODI, pero mayor en OD.

Topografía Eye-Sys y tomografía Orbscan, mostraban aplanamiento central compatible con cirugía corneal miópica. ACD OD 3.52 mm OI 3.64 mm.

Ecografía A: Longitud axial OD 32.13 mm. OI 30.01 mm.

Ese año no disponíamos de IOL-Master, ni cálculo con Haigis-L, y no tuvimos antecedentes de su historia de mediciones previas a la cirugía refractiva corneal.

Con promedios de K convencionales OD 38.5 y OI 38.38 daría LIO cte 118.4 con SRK-T OD +5.15 D OI +9.42 D, que probablemente llevarían a resultado hipermetrópico.

Al calcular con las queratometrías más planas de los 3 mm. centrales del Orbscan, que eran de 35 dioptrías, para OD LIO SA60AT de cte 118.4 con SRK-T daba LIO +9.5 D para target -0.02 y +10 D para target -0.4

Se eligió LIO +10 D para OD y se realizó Refracción al mes fue OD -2.5 esf = -1.5 cyl x 0° AV 0.5p

En OI sin catarata mantenía -6 esf = -3.25 cyl x 170 AV 0.9p

Se mantuvo bien con uso de LC blandos tóricos ODI.

El 2007 capsulotomía con láser Yag por opacidad capsular OD.

Dr. Enrique Suarez / Correo de contacto: ensuca@gmail.com

El 2009 desarrolla intolerancia a lente de contacto en ODI, mayor en OD, y solicita ajuste quirúrgico de su ametropía OD. RM OD -2.5 esf = -1.5 cyl x 10°.

Considerando la baja paquimetría, y que LIO no era recambiable, por el tiempo que llevaba post op y por la capsulotomía, se decidió ese año, implante de LIO Artiflex tórico en OD -3 esf = -2 cyl x 0° implantado con eje a 10°, en ojo pseudofáquico, sin incidentes.

Logra AV SC 0.5p y con -0.75 cyl x 115° 0.66p.

A fines del mismo año 2010, solicita corrección de ametropía en OI, en el que había probable láser corneal y trapecio de Ruiz. Se prefirió, por tener menos de 50 años, y ausencia de catarata, no hacer facorefractiva en OI, y se implanta LIO Artiflex tórico -6 esf = -3 cyl x 0° implantado con eje a 172° aprox.

A los 6 meses AV SC OD 0.66p OI 1

RM OD +0.5 -1 x 100 AV 0.66

OI +0.25 esf AV 1

Últimos recuentos de cél endoteliales Konan post op OD 1754 OI 1852, y se han mantenido estables.

El 2014 a casi 20 años del antecedente de cirugía corneal inicial, 10 años de la cirugía de catarata de OD y 5 años del implante de los LIOs Artiflex , hay cierta tendencia al cambio astigmático contra la regla ODI, y leve miopización del ojo que conserva el cristalino OI.

RM OD +1esf = -2.25 cyl x 100° AV 0.7p

OI -0.5 esf = -1.25 cyl x 80° AV 1

Esa refracción la usa en anteojos sólo para manejar de noche, junto a lágrimas artificiales, y en ocasiones brimonidina para disminuir algunas disfotopsias nocturnas.

Dr. Enrique Suárez

En realidad me parece que este complicado caso con alta miopía, cirugías refractivas previas, Catarata OD y LIOs fáquicos fue muy acertadamente manejado por el Dr. Rene Moreno.

Desde el difícil cálculo del LIO, buscando la K más plana en el mapa topográfico tangencial, así como en la decisión del lente con soporte iridiano para el defecto refractivo residual, fue excelente.

El error más frecuentemente cometido es el sobrestimar la queratometría central más plana (K) en la formula teórica de cálculo del LIO, lo que se traduce en la sub estimación del poder del mismo, con la consecuente Hipermetropía residual. Este no fue el caso.

La única duda a plantearse es en la cirugía del OI. Es cierto que con Cristalino Claro, alta miopía y 48 años de edad la alternativa Faco-Refractiva pueda parecer agresiva, pero al ver que el otro ojo ya había desarrollado Catarata y que ese ojo actualmente ya se está miopizando, quizás signo indirecto de esclerosis nuclear/catarata en progreso, cabría la posibilidad de haber optado por la cirugía Faco-Refractiva con LIO Tórico y ahórrarle a ese delicado ojo, una segunda intervención con además, retiro del Artisan.

Es también importante recalcar la conveniencia en sobre corregir los Astigmatismos “contra la regla” y sub corregir aquellos “con la regla” por la tendencia natural, tal vez más pronunciada en corneas debilitadas por cirugías refractivas, de aplanarse verticalmente (astigmatismo contra la regla) con la edad.

El resultado visual y refractivo de esta paciente me parece excepcional, particularmente considerando el defecto inicial, la irregularidad corneal, el exagerado eje axial y las alteraciones importantes de retina y nervio óptico.

No es infrecuente ver que pacientes con estas características, con todos estos hándicaps visuales, tengan una sobre exigencia sobre su visión postoperatoria, que muchas veces supera a la que lograban previamente con la mejor corrección posible.

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Foro Cristalino Resultado refractivo indeseado

posted by adminalaccsa 22 diciembre, 2016 0 comments

Resultado refractivo indeseado


Dra. Susana Oscherow
Dr. Carlos Ferroni

Presentado por:
Dra. Susana Oscherow – Argentina
Dr. Carlos Ferroni – Argentina

Panelistas
Dra. Bruna Ventura – Brasil
Dr. Juan Carlos Caballero – Brasil
Dr. Juan Guillermo Ortega – Colombia


Datos de contacto
Dra. Susana Oscherow – soscherow@yahoo.com.ar
Dra. Bruna Ventura – brunaventuramd@gmail.com
Dr. Carlos Ferroni – carlos_ferroni@yahoo.com.ar
Dr. Juan Carlos Caballero – juancaballero@imo.com.br
Dr. Juan Guillermo Ortega – drjuanortegaj@gmail.com


CASO

Paciente de sexo femenino de 54 años con antecedente de queratocono bilateral y cirugía de cataratas en OD hace tres meses.

Consulta derivada por otro profesional para evaluar posible cirugía de ojo izquierdo

Al examen oftalmológico presenta:
(Tabla 1)

Paquimetría OD 382µm OI 369 µm

Se realiza implante Segmentos Intraestromal Keraring® e1 19 de febrero de 2015

(150 micras en 180 °)

Al mes se repiten estudios y ecometría de OI para cálculo de lente.

LENSAR: Largo axial: 31.70 mm:  AcrySof IQ -17.00D

Queratometría Topográfica: K1: 54.25D K2: 47.87D

Queratometría autor refractómetro: K1: 49.25 K2: 55.25

IOL MASTER: Largo axial: 31. 15: Acry Natural: -21.00D

Ante diferencias marcadas decido realizar queratometría con Javal que arroja:

K1: 41.50D K2: 45.00K y realizamos cálculo de la lente con IOL MASTER con unLargo axial de 31.70mm que arroja un poder para lente Acry Natural +2.00D (Haigis -1.50)

Se decide: facoemulsificación sobre segmentos el 26 de marzo del 2015 y se implanta lente Acry Natural +2.00D: todo el procedimiento transcurre sin inconvenientes.

Al control del mes la paciente presenta en OI:

AVSC: 1/10 AVCC: 3/10  Refracción: -10.00 -3.00 x164°

Grado de satisfacción: PACIENTE ALTAMENTE AGRADECIDA ya que logra mejorar su visión con corrección en un ojo que consideraba prácticamente perdido.

Discusión: el cálculo de la lente en cirugía de cataratas es complejo en situaciones como: cirugías refractivas corneales previas, queratocono, implante de segmentos y corneas irregulares en general.

Pregunta: Con estudios pre quirúrgicos tan variables ¿Cuál es la conducta o decisión adecuada?

Dra. Bruna Ventura

El cálculo del lente intraocular (LIO) en casos complejos, como el reportado aquí, aún es un desafío. Es importante, tanto en casos de rutina como en casos complejos, buscar tener por lo menos dos medidas de queratometría que se asemejen para guiar la selección del LIO. Habitualmente, la biometría y la topografía provén este dato en el pre-operatorio de catarata. En los casos en que la queratometría obtenida por estos dos aparatos es significantemente distinta, a pesar de la buena calidad de los exámenes, es importante hacer más medidas, usando otros aparatos, como el queratómetro manual, otro topógrafo y un tomógrafo.

En pacientes sometidos a cirugías refractivas corneales previas, hay innumerables métodos para el cálculo de LIO. La calculadora de ASCRS (disponible en www.iolcalc.org) compila muchas fórmulas para ojos sometidos a láser in situ keratomileusis (LASIK)/ queratectomía fotorrefrativa (PRK) miópico o hipermetrópico y a queratotomía radial (RK). Los aberrómetros intraoperatorios, como el ORA System (Alcon Inc., Fort Worth, EUA), son prometedores. Algunos estudios han enseñado una ventaja en su uso en ojos post-LASIK/PRK, pero hay muchos factores que influencian en las medidas y consecuentemente en sus resultados. Yo generalmente utilizo la fórmula Haigis-L miópica y hipermetrópica en ojos post-LASIK/PRK miópico y hipermetrópico, respectivamente.

En ojos post-RK uso la fórmula Haigis con los datos del biómetro óptico, escogiendo el poder de LIO que prevé un equivalente esférico de -1.00 D. Las fórmulas de cuarta generación generalmente subestiman el poder del LIO, y al escoger el lente que prevé un equivalente esférico de -1.00 D, hay más chance del paciente quedarse emétrope. Es importante acordarse de la hipermetropía transitoria que ocurre en estos ojos en el pos-operatorio inmediato. Esta hipermetropía disminuye en algunas semanas, y la refracción se estabiliza alrededor de los tres meses después de la cirugía.

En ojos con queratocono, una discusión interesante es en relación al implante de LIO tórico. De forma práctica, cuando el paciente sólo obtiene una mejor agudeza visual con lente de contacto, es mejor implantar un LIO monofocal y seguir usando lente de contacto después de la cirugía. Caso el paciente no dependa de lente de contacto para obtener su mejor agudeza visual, por lo menos dos aparatos obtengan queratometrías semejantes y el astigmatismo en los 3 mm centrales de la córnea tenga un carácter mínimamente asimétrico, este paciente puede beneficiarse de un LIO tórico. En el paciente reportado aquí, su astigmatismo en los 3 mm centrales es irregular y las queratometrías medidas no se asemejan, no siendo un buen candidato a LIO tórico.

En ojos con irregularidad corneal, como la secundaria a la distrofia de la membrana basal del epitelio o a la degeneración nodular de Salzmann, cuando la irregularidad es suficientemente importante para distorsionar las miras del topógrafo o queratómetro y resultar en queratometrías distintas entre los diferentes aparatos, se puede hacer una queratotomía foto-terapéutica (PTK), esperar unos tres meses por la cicatrización y después realizar las medidas necesarias para escoger el LIO.

En todos estos casos complejos es importante que el paciente sepa del desafío de su biometría y del riesgo de no quedarse emétrope después de la cirugía de catarata. Posibles soluciones para sorpresas refractivas son el uso de gafas, lente de contacto, cirugía ablativa o cambiarse el LIO. En el caso reportado, como el paciente se quedó con una anisometropía importante, probablemente no tendrá buena visión binocular con gafas. La cirugía ablativa tampoco está indicada debido al queratocono. La mejor opción para este paciente es usar lente de contacto. Caso no logre una buena adaptación, considerar cambiar el LIO.

Imagen 1: Topografía corneal previa al implante de segmentos.
Imagen 2: Topografía corneal post implante de segmentos.
Imagen 3: Microscopia especular.
Dra. Bruna Ventura
Dra. Bruna Ventura
Dr. Juan Carlos Caballero
Dr. Juan Carlos Caballero
Dr. Juan Guillermo Orteta
Dr. Juan Guillermo Orteta

Dr. Juan Carlos Caballero

Mis comentarios sobre esto caso:

  1. Estos ojos se comportan como extremos miopes (L > 30.00 mm).
  2. La longitud axial es hiperestimada por la ectasia corneal (> 50.00 D).
  3. Las autoqueratometrias de los biómetros ópticos no consiguen mediadas confiables del poder corneal.
  4. Los tomógrafos (Pentacam, Galilei) son más precisos que los topógrafos.
  5. Las dioptrías sugeridas son casi siempre negativas (del -5 al -20.00).
  6. Las patología corneal continuara en progresión, por lo tanto, habrá necesidad de usar lentes de contacto o son candidatos a trasplante de córnea.
  7. En nuestro grupo utilizamos la longitud axial del IOL Master, el poder corneal del Pentacam, la fórmula Haigis, que generalmente nos indica lentes negativas.
  8. Preferimos la fórmula Haigis, que utiliza 3 constantes, a0 = relacionada a la constante nominal ofrecida por el fabricante, a1 = relacionada a la medida de la cámara anterior y a2 relacionada a la longitud axial.* Por el hecho de tener estas 3 constantes, la fórmula Haigis no depende del poder corneal para cálculo de LIO y sí de la longitud axial y de la ACD.

    * Es muy importante optimizar las constantes de las lentes, pues debemos recordar que las constantes de LIOs negativas o de baja dioptría (de +5.00 a -5.00) son muy diferentes de las LIOs convencionales, por ejemplo, la constante de AcrySof SN60WF Natural es de 119.00, mientras la MA60MA negativa tiene una constante de 103.80 (diferencia de 16 dioptrías).

Dr. Juan Guillermo Ortega

Se trata de una paciente con antecedente de queratocono en ambos ojos, sometida a queratoplastia penetrante años atrás y con catarata densa en ojo izquierdo. (El derecho ya operado de catarata). Entiendo que se le implantó un segmento intraestromal como primer abordaje y posteriormente se sometió a cirugía de catarata, sin complicaciones, con un resultado refractivo inesperado, por astigmatismo miópico alto residual, pero con alto grado de satisfacción por parte de la paciente.

Se le hizo un estudio biométrico cuidadoso con Lenstar y IOL Master. Y el cálculo del lente se realizó con datos alimentados desde el estudio topográfico (Humphrey en este caso) con los arrojados por el equipo de biometria y finalmente con el queratómetro de Javal.

Mirando la topografía adjunta es evidente que la zona inferior muestra valores queratométricos altos, que pudieran corresponder a una zona de cicatriz quirúrgica irregular o a una zona residual de ectasia, que es un hallazgo frecuente en conos operados tiempo atrás (¿recibida del queratocono o residuo del cono inicial en la córnea receptora?). Adicionalmente los espesores de ambas corneas están por debajo de 400 micras. Asumo que el segmento fue colocado en zona inferior para regularizar estructuralmente la córnea.

A raíz de las dificultades en el cálculo del poder del lente en operados de Cirugia refractiva, se pudo establecer que el primer problema en estos casos era establecer el verdadero poder refractivo corneal, alterado por la modificación de la cara anterior de la córnea y su relación con la cara posterior de la misma. Esta alteración cambia notablemente los valores queratométricos reales y ocasiona una errada estimación del ELP (posición efectiva del lente) y por lo mismo errores significativos en la refracción obtenida en el postoperatorio. El aporte del Pentacam (y del Galilei por las mismas razones) en este sentido es muy significativo: como pueden medir la cara posterior, arrojan valores queratométricos “reales” y facilitan el cálculo del lente, cuando se combinan con fórmulas de cuarta generación como la de Haigis, que permiten establecer una ELP más precisa.

Los pacientes que tienen cirugías incisionales (queratotomía radial y similares) son particularmente complejos para el cálculo, además de otros problemas como inestabilidad refractiva, fluctuaciones, astigmatismos irregulares, etc.

Las queratoplastias participan de las mismas dificultades en el cálculo del lente, en particular cuando hay astigmatismos irregulares altos o como en este caso, segmentos intraestromales que generan otro problema adicional por la modificación queratométrica que inducen.

Los queratométros incorporados a las reglas biométricas miden solo la cara anterior de la córnea, tal y como el Javal. Y los topógrafos de cara anterior (tecnología de anillos de Placido) simulan la queratometría central que no pueden medir directamente, a partir de las medidas por fuera de la zona central de 3 mms. Estas lecturas no son las verdaderas de la zona central de la córnea. Por lo mismo, no deberían usarse en estos casos.

Yo creo que usar los valores arrojados por la gráfica de True Net Power y el Queratométrico Total (o sus equivalentes en el Galilei, o cualquier otro equipo que pueda leer la cara posterior de la córnea), además de correr el cálculo del lente con fórmulas como la de Haigis, ayuda a ajustar el poder corneal real y establecer una ELP más precisa, reduciendo este margen de error.

En este caso, dado que la paciente tiene claro que mejoró su visión, y que seguramente tiene una profundidad de cámara anterior grande, pudiera considerarse un implante de lente intraocular adicional (piggyback) para corregir el residual.

Respuesta Dra. Oscherow y Dr. Ferroni

Resaltamos la queratometría como el dato preponderante en el cálculo de la lente, siendo superlativa en comparación con el largo axial.

En corneas irregulares (queratocono más implante de segmentos) este dato suele ser complejo de obtener y muchas veces poco confiable.

La causa es la suma de irregularidades por lo que debemos tener en cuenta el grado de ectasia y la irregularidad generada por los segmentos que alteran la relación de ambas caras de la corneas

El primer paso es era regularizar la córnea, cosa que logramos con el implante intraestromal, el segundo paso es calcular el poder de la lente a implantar.

Si observamos los estudios realmente ninguno nos brindaba seguridad pero el resultado obtenido muestra que nuestra elección no fue la correcta.

Hoy tenemos una paciente satisfecha y agradecida, porque entiende su patología y logra ver con corrección con un ojo que consideraba perdido.

En otra situación tendríamos que recurrir a la corrección refractiva cambiando la lente o modificando el resultado adicionando otra (piggy back)

Deberíamos re calcular un caso complejo y someter al paciente a otra cirugía.

Sorpresas refractivas

Albert Einstein dijo: “Si buscas resultados distintos, no hagas siempre lo mismo”

En este caso buscando un buen resultado, hicimos lo mismo y obtuvimos un resultado distinto!!

ArtículosCristalinoNo. 14Volumen

Un caso de cristalino

posted by adminalaccsa 22 diciembre, 2016 0 comments

Un caso de cristalino


Dr. José Miguel Varas
Dr. José Miguel Varas

Dr. José Miguel Varas – Ecuador


Contacto
Dr. José Miguel Varas – jm@varas.com


A continuación quiero compartir este caso de infrecuente presentación en nuestra práctica. Se trata de una paciente de 64 años de edad, con historia conocida de más de 35 años de retinosis pigmentosa. En la valoración inicial de 1981 se encontró AV mejor corregida en ambos ojos de bultos en ambos ojos. Fondo de ojo característico con presencia masiva de espículas pigmentarias, palidez de los nervios ópticos y vasos filiformes. Sus medios ópticos trasparentes, PIO dentro de límites normales.

Se presentó a la consulta en 2016 con cuadro de más de 15 días de dolor intenso en el ojo izquierdo. Había recibido tratamiento médico en otra institución con antihipertensivos tópicos (combinación de timolol + dorzolamida 1 vez al día aunque el paciente refiere uso de más de 3 veces al día en los últimos días). Tiene antecedentes de múltiples traumatismos orbitarios durante muchos años que atribuye a su falta de buena visión, sin que se conozca de ninguno relevante en los últimos años.

Al examen encontramos visión de PL y NLP respectivamente, presión 14 y 80 mmHg. En el OD, el segmento anterior tenía un examen dentro de límites normales excepto por una catarata madura, cámara anterior ¾ y el ángulo abierto. Fondo no valorable.

El OS tenía la córnea con transparencia limítrofe, luxación del cristalino en la cámara anterior acompañado de bloqueo pupilar, midriasis y cierre angular; como se describió previamente presión en 80 mm Hg.

Foto de frente. Cristalino evidentemente luxado en la CA, congestión periquerática marcada y aceptable transparencia corneal.
Foto de hendidura. Se observa el bloqueo pupilar y la estrechez del ángulo inferior.

El manejo de este caso fue inicialmente aumentar el tratamiento tópico a una triple combinación (timolol+brimonidina+dorzolamida tid) y acetazolamida (250 mg tid). Reevaluación en 24 horas y programar EICC (extracción intracapsular del cristalino).

Al día siguiente con la terapia médica la presión había descendido a 55 mm Hg y se decidió programar para EICC, inicialmente se pensó en usar manitol IV, pero tras anestesia retrobulbar y balón de Honan, la PIO descendió a cerca de 40 mm Hg.

Ante esta situación no se usó manitol y se consideró eventual punción y vitrectomía mínima por la pars plana.

Inicialmente se hizo una peritomía de 10 a 2, hemostasia y túnel escleral largo hasta llegar a aproximadamente 2 mm en la córnea (se puede observar cierta tinción hemática corneal del túnel en la foto).

Al terminar la maniobra de extracción del cristalino ayudado por asa, se pudo reformar la cámara anterior fácilmente con aire y solución salina balanceada. Al tratarse de un túnel autosellante se podía palpar la normalización inmediata de la presión intraocular y la integridad de la hialoides.

Cierre con tres puntos de nylon 10-0, cierre de la conjuntiva asimismo con nylon 10-0 y se decidió postergar una iridectomía periférica ya que el túnel corneal largo dificulta la maniobra de sujeción del iris periférico para hacer la iridectomía. Por ese motivo se decidió observar cuidadosamente la potencialidad de un nuevo bloqueo pupilar.

En el postoperatorio del primer día, y tras retirar el apósito, se evidencia cámara anterior 4/4, burbuja de aire de 1 hora de menisco superior, edema corneal marcado especialmente en la porción media y superior, pupila discretamente ascendida a pesar de ausencia de vítreo en la CA y presión intraocular de 9 mmHg sin medicación tópica.

Se suspende toda la medicación antihertensiva y se continúa combinación de tobramicina + dexametasona.

Nota:

Aunque no tengo fotos aún del postoperatorio de 7d ni edición del video, lo que se trata de demostrar es que aún es posible que en casos especiales una extracción intracapsular del cristalino es una operación viable que alivia el padecimiento del paciente.

En estos casos aunque sea factible quirúrgicamente la facoemulsificación podría no ser la mejor opción, sino todo lo contrario una fuente de complicaciones de más difícil manejo como una descompensación corneal, difícil manejo de la pupila y hialoides.

Foto de lateral de hendidura sin iluminación de campo que muestra un mínimo espacio camerular.
Si usted quiere participar respondiendo este caso, por favor envíe su respuesta al correo; jrodriguez@clatinmedia.com
CristalinoForoNo. 14Volumen

Foro Cristalino La corrección del astigmatismo en cirugía del cristalino

posted by adminalaccsa 22 diciembre, 2016 0 comments

La corrección del astigmatismo
en cirugía del cristalino


Dra. Claudia Palacio Pastrana

Coordinadora
Dra. Claudia Palacio Pastrana –México

Panelistas
Dra. Guadalupe Cervantes – México
Dr. Claudio Orlich – Costa Rica

Datos de contacto
Dra. Claudia Palacio Pastrana – drapalpas@hotmail.com
Dra. Guadalupe Cervantes – gpecervantes@hotmail.com
Dr. Claudio Orlich – orlichclaudio@hotmail.com


Nota: Las respuestas de la Dra. Guadalupe Cervantes, se realizaron en un equipo de tres personas, que integran el Hospital de la Ceguera (APEC). Los integrantes de este grupo son Dr. Guadalupe Cervantes, Dr. Cecilio Velasco B. y el Dr. Erick Mendoza Schuster.

PREGUNTAS

Dra. Claudia Palacio Pastrana: Mencione que método utiliza para determinar el poder corneal en un paciente al que le piensa implantar un lente tórico.

Dra. Guadalupe Cervantes: Medición de queratometrías con auto-querato-refractómetro (3 mediciones reproducibles), comparándolo además con interferometría óptica. En casos especiales agregamos topografía corneal, para valorar regularidad.

Dr. Claudio Orlich: Es indispensable realizar una topografía corneal que muestre tanto la superficie anterior de la córnea como la posterior en todo paciente que requiere cirugía de catarata.  La incidencia de una ectasia posterior es  baja, cerca del 0.09% de las cirugías de catarata (1) presentan un queratocono posterior, el cual puede observarse únicamente por medio de una topografìa que muestre la cara posterior o un OCT de la córnea. Un caso para un lente tórico debe tener un astigmatismo lo más regular posible, debemos descartar tanto una ectasia, como un astigmatismo irregular, ojo seco u otras anormalidades que comprometan el resultado final de la cirugía. Si la cara posterior de la topografía es normal, generalmente hacemos el cálculo de un lente tórico tomando en cuenta las queratometrías de la topografía, el IOL Master y la queratometrías del autorrefractor, que deben ser similares, si hay variaciones importantes en el eje, personalmente prefiero el eje del autorrefractor-queratómetro o de la topografía, dejando por último el dato proporcionado por el IOL Master.

Dra. Claudia Palacio Pastrana: ¿Qué importancia tiene en su práctica la curvatura posterior de la córnea y que instrumento utiliza para su medición?

Dra. Guadalupe Cervantes: Actualmente se reconoce su gran importancia, ya que puede ser un factor determinante en el LIO que será implantado.

Utilizamos topografía corneal con Orbscan o Pentacam.

Sabemos además que existen en la actualidad, nuevas tecnologías como el Cassini para medición de poder anterior, posterior y total de la córnea, pendientes de validar.

Dr. Claudio Orlich: Ante una ectasia posterior es necesario adecuar el cálculo del LIO para evitar un resultado hipermetrópico, en estos casos los valores queratométricos son sobreestimados, es decir la cara posterior tiene un poder más negativo del esperado. La relación anterior posterior (A/P ratio) normal debe ser menor a 1.19 (1), valores por encima de esto son indicativos de una ectasia posterior.  Diferentes autores han descrito la importancia de la cara posterior en el astigmatismo total del paciente, Koch y colaboradores (2) encontraron  en un grupo de 715 córneas de 435 pacientes que la magnitud del astigmatismo posterior en promedio es de 0.3 D.  En este estudio se concluyó que los pacientes con astigmatismo con la regla pueden quedar ligeramente hipercorregidos si se toma en cuenta sólo el astigmatismo anterior de la córnea e hipocorregidos en ojos con astigmatismo contra la regla, esto generó lo que se conoce como nomograma de Baylor (3).  Básicamente este estudio demostró que el astigmatismo con la regla esta sobreestimado en promedio 0.5 D y con el lente seleccionado sólo con los datos del astigmatismo anterior quedarán hipercorregidos, al contrario los casos con astigmatismo contra la regla el astigmatismo está subestimado en 0.25 D y el paciente queda hipocorregido. Por esto hay quienes le restan 0.5 D al cilindro cuando está con la regla y le agregan 0.25 D al cilindro cuando está contra la regla.  En general el impacto de la cara posterior en la gran mayoría de los pacientes con córneas sanas será poco significativo

desde el punto de vista clínico, son los casos anormales con datos de ectasia posterior los que realmente tienen un impacto en el cálculo del LIO y son a estos a los que debemos prestarles mayor atención. Es importante en estos casos introducir el poder total de la córnea dentro de la fórmula utilizada para calcular el LIO y no utilizar sólo los datos queratométricos de la cara anterior.

Dra. Claudia Palacio Pastrana: En el caso de pacientes con queratocono y catarata ¿Qué criterios considera para tener el mejor resultado visual y en qué casos implanta un lente con toricidad?

Dra. Guadalupe Cervantes: Que la córnea sea transparente, que no presente queratometrías extremas, que se demuestre estabilidad y que exista concordancia en las mediciones entre las diferentes tecnologías usadas.

Implantaría LIO tórico en aquellos casos que NO haya irregularidad extrema, sabiendo que los resultados postoperatorios pueden presentar sorpresas refractivas.

Dra. Guadalupe Cervantes
Dr. Claudio Orlich Dundorf

Dr. Claudio Orlich: En queratocono y catarata, si el paciente ve bien con un anteojo (el astigmatismo se corrige bien con el cilindro del lente), es posible colocarle un lente tórico, algunos conos tienen un astigmatismo muy simétrico y podrían ser candidatos a un lente tórico, sin embargo si el paciente presenta un astigmatismo irregular,  no ve bien con gafas, que son la mayoría de los queratoconos, el lente tórico está contraindicado.  Recordemos que un paciente con queratocono al cual le colocamos un lente tórico y luego requiere de un lente gas permeable para corregir el astigmatismo corneal, se le manifiesta el cilindro del lente intraocular al usar el lente de contacto, haciendo muy difícil corregir la refracción del paciente, es preferible en un queratocono con catarata con astisgmatismo irregular utilizar un lente monofocal no tórico.

Dra. Claudia Palacio Pastrana: En un paciente que se someterá a cirugía de catarata y presenta un astigmatismo regular de 6.5 dioptrías con queratometrías de 41.00×0° y 46.50×90° ¿Cuál sería su propuesta quirúrgica? Y explique la razón de su elección

a. Facoemulsificación con implante de lente tórico

b. Femtoláser+Facoemulsificación + implante de lente tórico

c. Femtoláser+Facoemulsificación + incisiones relajantes + lente monofocal

d. Femtoláser+ Facoemulsificación + incisiones relajantes + lente tórico

e. otro

Dra. Guadalupe Cervantes: Si es regular, central y estable, haría femto- faco y LIOtórico, sabiendo que en la actualidad tenemos disponibilidad de LIOs tóricos, con correcciones astigmáticas de esa magnitud. (Zeiss)

Dr. Claudio Orlich: Un lente tórico es mucho más predecible y estable a largo plazo que unas incisiones relajantes, en este caso con 6.5 D de cilindro regular le implantaría un lente intraocular AT TORBI 709M/MP de Carl Zeiss, con una óptica bitórica que corrige cilindros de hasta 12 D en incrementos de 0,5 D.

CristalinoForoNo. 13Volumen

Foro Cristalino Ectasias

posted by adminalaccsa 22 diciembre, 2016 0 comments

Ectasias


Coordinador
Dr. Renato Ambrosio Jr. – Brasil
Panelistas
Dr. Marcelo Sterzovsky – Argentina
Dr. Luis Izquierdo – Perú


Datos de contacto
Dr. Renato Ambrosio Jr. – dr.renatoambrosio@gmail.com
Dr. Marcelo Sterzovsky – sterzovsky@gmail.com
Dr. Luis Izquierdo – izquierdojrluis@hotmail.com


Dr. Renato Ambrosio Jr.: ¿Cuál es su rutina para visualizar el riesgo de ectasia, previo a corrección láser?

Dr. Marcelo Sterzovsky: En el examen de rutina previo a la cirugía corneal con láser, siempre efectúo topografía y examen con equipo que cuenta con cámara de SCHEIMPFLUG en el cual evalúo mapa de espesor corneal y su distribución, elevación de cara posterior y anterior, medición de aberraciones de alto orden con frente de onda corneal y Ocular Response Analyzer.

Dr. Luis Izquierdo: Mi rutina consiste en preguntarle al paciente sobre síntomas atópicos, su histórico familiar y si su familia proviene de regiones de gran altitud (condición que en nuestra experiencia está relacionada al problema), además de realizar exámenes de refracción objetiva y subjetiva (mayor riesgo de astigmatismo o miopía) y tomografía corneal (buscamos asimetría entre los ojos1,2, diferencia paquimétrica entre el ápice corneal y el punto más fino* y el índice Belin-Ambrosio).

Dr. Renato Ambrosio Jr.: ¿Cómo define el `forme fruste keratoconus`?

Dr. Marcelo Sterzovsky: Se trata de córneas con patrones topográficos anormales donde predomina un incurvamiento hacia la media periferia. El mapa paquimétrico, la cara posterior, el ORA y el frente de onda pueden ser normales o estar ligeramente alterados con signos de ectasia incipiente. Los valores queratométricos pueden ser normales, pero la medida de irregularidad corneal CIM, el índice de regularidad de superficie SAI y el índice de BELIN AMBROSIO están alterados.

Generalmente son pacientes con historia familiar de alteraciones corneales, frotadores o portadores de enfermedades sistémicas como alergias o eczemas.

Dr. Luis Izquierdo: Pregunta ingeniosa. Forme fruste se origina de la expresión latina frustum-fruste, que significa rudimental, primitivo y es también una manifestación atípica o atenuada de una enfermedad o síndrome. Manifestación que es intrínsecamente incompleta, una presencia parcial o una forma frustrada (francés: forma inicial o inacabada; pl., formes frustes). En oftalmología es cuando estamos en presencia de un paciente con señales topográficos anormales, que nos hacen pensar en queratocono inicial, pero sin presentar ningún síntoma clínico. Y podemos presumir una predisposición al desarrollo de KC clínico. Para mí forme fruste keratoconus es una condición en la cual se observa una topografía anormal sin ningún síntoma clínico y que NO progresa al transcurso del tiempo.

Dr. Renato Ambrosio Jr.: ¿Cuándo considera usted el Crosslinking para tratar enfermedades de ectasias corneales?

Dr. Marcelo Sterzovsky: Cuando hay evolución en pacientes menores a 40 años, sin embargo en pacientes jóvenes, con historia familiar, signos de ectasia y con valores queratométricos por encima de 50 dioptrías no espero evolución y realizo cross con Epi-off, rivoflavina sin Dextran pudiendo variar el tiempo y la potencia de la radiación UV de acuerdo a la personalidad del paciente.

Dr. Luis Izquierdo: Consideramos el crosslinking cuando existe una señal corneal (clínica y/o topográfica) de evolución en un paciente con queratocono con buena agudeza visual corregida (entre 20/25 y 20/50). O en pacientes muy jóvenes con riesgo alto de evolución (queratometrías altas, imágenes corneales irregulares, atopía, etc.), cuando es difícil que regresen a la clínica. Caso el paciente no presente una mejor agudeza visual corregida, preferimos un trasplante de córnea, teniendo como primera opción una queratoplastia lamelar anterior profunda (DALK) o un anillo intracorneal (ICR) caso sea posible.

Dr. Renato Ambrosio Jr.: ¿Cuándo considera usted segmentos intra corneales para enfermedades de ectasias corneales?

Dr. Marcelo Sterzovsky: Si los pacientes toleran lentes de contacto y con ellas tienen buena visión, tomo una actitud conservadora pero si dejan de tolerarlas o su mejor agudeza visual disminuye, me inclino por anillos intracorneales. Siempre realizando los túneles con láser de Femtosegundo.

Dr. Luis Izquierdo: Consideramos el anillo intracorneal (ICR) en casos de queratocono con una reducción de la mejor agudeza visual corregida (peor o igual que 20/25), con irregularidad corneal y aberración óptica significativa y sin ningún tipo de cicatriz corneal. Sin embargo, preferimos realizar primeramente el crosslinking (CLX) en los casos en que sospechamos que un inminente avanzo del queratocono sea la evidencia de que el ICR no será suficiente para impedir la evolución de la enfermedad. En esos casos realizamos primeramente el crosslinking y después de seis meses implantamos un anillo intracorneal3.

Dr. Renato Ambrosio Jr.: ¿Combina usted el Crosslinking con correcciones laser (LASIK, PRK o SmiLE) para un resultado refractivo?

Dr. Marcelo Sterzovsky: No cambio estos procedimientos a pesar de haberlo realizado en el pasado, ya que el crosslinking por sí mismo tiene un efecto refractivo imposible de preveer.

Dr. Luis Izquierdo: No combinamos el CLX con un procedimiento refractivo porque tenemos malas experiencias con la recuperación epitelial después de realizar simultáneamente el PRK y el CLX. Además, nos parece que no es el mejor manejo porque existe un riesgo más grande de evolución del cuadro clínico. La ventaja de realizar el CLX primero es que podemos frenar o disminuir el avanzo del queratocono. Más tarde podemos tratar el error refractivo residual con la alternativa que sea más adecuada al paciente como, por ejemplo, crosslinking con LIOs fáquicas4.

  1. Henriquez MA, Izquierdo Jr L, Mannis MJ. Intereye Asymmetry Detected by Scheimpflug Imaging in Subjects With Normal Corneas and Keratoconus. Cornea. 2013 Jun;32(6):779-82
  2. Henriquez MA1, Izquierdo L Jr, Belin MW. Intereye Asymmetry in Eyes With Keratoconus and High Ammetropia: Scheimpflug Imaging Analysis. Cornea. 2015 Oct;34 Suppl 10:S57-60.
  3. Henriquez MA1, Izquierdo L Jr, Bernilla C, McCarthy M. Corneal collagen cross-linking before Ferrara intrastromal corneal ring implantation for the treatment of progressive keratoconus. Cornea. 2012 Jul;31(7):740-5.
  4. Izquierdo L Jr, Henriquez MA, McCarthy M. Artiflex phakic intraocular lens implantation after corneal collagen cross-linking in keratoconic eyes. J Refract Surg. 2011 Jul;27(7):482-7.
CristalinoForoNo. 15Noticiero Alaccsa-RVolumen

Foro Cristalino Infección en Cirugía del Cristalino Dr. Fernando Aguilera

posted by adminalaccsa 22 diciembre, 2016 0 comments

Infección en Cirugía del Cristalino


Dr. Fernando Aguilera – México

Contacto
Dr. Fernando Aguilera – drfaguilera@yahoo.com.mx
Dr. Luis Escaf – escaff@gmail.com
Dr. Luis Alberto Rodriguez – luisalberto_rt@yahoo.com


Explicación

La endoftalmitis es una temida complicación de cirugía oftalmológica intraocular siendo más frecuente después de cirugía de catarata. Su frecuencia varia en los reportes de la literatura entre 0.7 y 1.4 por 1000 pacientes y su prevención es primordial para evitar su presentación, además de que el pronóstico visual tras su tratamiento es pobre en más del 30 por ciento de los pacientes tratados.

Dr. Fernando Aguilera: ¿Utiliza profilaxis de endoftalmitis preoperatoria?

Dr. Luis Escaf: Antes de someter a un paciente a cirugía de catarata hay que evaluar muy bien el estado de los párpados y glándulas de meibomio para descartar una infección, pero si está presente hay que tratarla previamente y solo cuando esté erradicada se procede a operar.

Dr. Fernando Aguilera: ¿Utiliza profilaxis antibiótica transoperatoria?

Dr. Luis Escaf: La mejor profilaxis comienza en el consultorio con un buen examen de párpados en base de pestañas, ya en cirugía el uso de la yodopovidona al 10 % para párpados y 5 % para sacos conjuntivales son mandatorios y es lo único aceptado mundialmente que erradica casi el 100% de las bacterias de la conjuntiva.

El uso de materiales aislantes para las pestañas es otra medida de prevención.

La buena esterilización de los instrumentos, sobre todos aquellos que son huecos y que puedan almacenar bacterias o detritus que puedan producir una endoftalmitis o un TASS.

De rutina usamos antibióticos y antinflamatorios intracamerales (moxifloxacina +dexametazona, con nombre comercial Vigadexa) que no tienen preservantes.

Aunque el laboratorio que lo produce no indica que sea para uso intracameral, lo usamos hace más de 9 años sin ningún problema.

Al finalizar la cirugía inyectamos 0.1 ml en la cámara anterior e igualmente infiltramos las incisiones con Vigadexa.

Dr. Fernando Aguilera: ¿Cuál es su régimen de antibióticos postoperatorios?

Dr. Luis Escaf: En el mismo día de la cirugía dejamos el ojo destapado e iniciamos antibioticoterapia a partir de las 3 a 4 horas de operado con moxifloxacina o ciprofloxacina 1 gota cada 4 a 5 horas hasta que el paciente se acueste entre 8 a 10 pm.

Se revisa el paciente al día siguiente y se evalúa la hermeticidad de las incisiones, la superficie epitelial, la cámara anterior y si todo está bien se deja el antibiótico y antinflamatorio por 8 días más.

Se le indican al pacientes algunos signos o síntomas de alarma y se le solicita que en caso de notarlos, consulte inmediatamente; sino, se revisa a los 5 días.

Dr. Luis Escaf - Colombia / escaff@gmail.com
ArtículosCristalinoNo. 18

Caso Cristalino: Complicaciones en cirugía de cristalino

posted by adminalaccsa 9 septiembre, 2016 0 comments

Caso Cristalino: Complicaciones en cirugía de cristalino

Dra. Pilar Nano
Dra. Pilar Nano
Dr Fernando Arasanz
Dr Fernando Arasanz
Dr. Marcelo Sterzovsky
Dr. Virgilio Centurión /Contacto
centurion@imo.com.br
Dr. Virgilio Centurión /Contacto centurion@imo.com.br

Coordinadora
Dra. Pilar Nano – Argentina

Panelistas
Dr Virgilio Centurion – Brasil
Dr Fernando Arasanz – Argentina
Dr. Marcelo Sterzovsky – Argentina

Contacto
Dra. Pilar Nano – pilinano@gmail.com
Dr. Virgilio Centurion – centurion@imo.com.br
Dr. Fernando Arasanz – drfernando@arasanz.com.ar
Dr. Marcelo Sterzovsky – sterzovsky@gmail.com

Video.
Dra. Pilar Nano: ¿Cuál sería su plan quirúrgico a seguir?
Respuesta Dr. Marcelo Sterzovsky:

Se trata de un ojo único, glaucomatoso, con megalocórnea, nistagmus, catarata blanca y largo axil de 30 mm. En esta situación, dadas las características, el abordaje en general me parece correcto, sin embargo tengo algunas diferencias de planificación:

  1. Anestesia parabulbar.
  2. Dilatación pupilar con ganchos o anillo, si se dispone de él.
  3. Tinción y capsulotomía amplia.
  4. A diferencia de lo practicado, practicaría ECCE y no faco (No tengo experiencia con el Ultrachoper del Dr. Luis Escaf, que podría ser una posibilidad) con una incisión superior con bolsillo de 7 a 8 mm de apertura, luxación del núcleo a cámara anterior y extracción, seguido de aspiración de restos corticales.
  5. Utilizaría lente de acrílico de tres piezas colocada en el sulcus con óptica atrapada si hay buen sostén, de lo contrario, sutura al iris.
  6. Sutura en incisión de ser necesario.
Seguimiento

Control de presión ocular y transparencia corneal.

Después de un preoperatorio en ojo único, con largo axil de 30 mm, con antecedentes de DR en el contralateral, partiendo de una agudeza visual de C/D a 20/80, seguro que el paciente estará satisfecho. Tener en cuenta que debemos ser cirujanos integrales y que muchas veces lo perfecto es enemigo de lo bueno.

Respuesta Dr. Virgilio Centurion:
Cómo analizo el caso:
  1. Ojo único.
  2. Nistagmus.
  3. Catarata total blanca, subluxada.
  4. Megalocórnea con lesión central
    de córnea.
Cómo analizo la cirugía:
  1. Tratamiento de la pupila pequeña con ganchos, muy bueno.
  2. Facoemulsificación con bajos parámetros, perfecto.
  3. Implante en sulcus ciliaris, la opción menos traumática, podría también ser un lente de acrílico de 3 piezas que tienen 13,5 mm de largo y no sería necesario abrir mucho para el implante.
Y ahora, ¿qué hago?
  1. Controlar el glaucoma; en caso de que empeore, cirugía.
  2. La AV: + 20/80, para megalocórnea, con glaucoma, con lesión de córnea y nistagmus, no sé cuánto irá mejorar la AV. Una queratoplastia penetrante en ojo único de alto riesgo, ¿valdría la pena?

Mi conducta sería acompañar y tal vez realizar trasplante en último caso, con el paciente consciente de los riesgos.

Respuesta Dr. Fernando Arasanz:

Este es un caso de glaucoma congénito con roturas de la Descemet (estrías de Haab) que en el momento de la cirugía ya se aprecia en el video edema corneal en el eje visual.

La resolución quirúrgica de la catarata fue buena y eso nos abre la posibilidad de resolver también su patología corneal.

Actualmente el gold standard para la insuficiencia endotelial es algún tipo de queratoplastia endotelial (EK), quedando a criterio del cirujano si es DSAEK o DMEK.

No he encontrado antecedentes en la literatura sobre queratoplastia endotelial en caso de pacientes con estrías de Haab. Pero al tratarse de un paciente de ojo único, consideraría intentar un EK, ya que al ser un procedimiento que se realiza en ojo cerrado, es mucho menos riesgoso que una queratoplastia penetrante.(1)
DSAEK tiene menos incidencia de desprendimientos y rebubbling que DMEK y por lo tanto sería mi procedimiento de elección para este caso.

Durante el mismo hay que ser muy cuidadoso con el volumen de aire y la presión, ya que es posible que haya cierta debilidad zonular y se puede producir una luxación del LIO.(5)

Como se ha implantado una lente intraocular de PMMA no habría peligro de opacidad con el uso de aire ya que está descrito en lentes intraoculares de acrílico hidrofílico y acrílico hidrofílico con superficie hidrofóbica. (3) (4)

  1. Descemet stripping automated endothelial keratoplasty in pediatric age group.Madi S1, Santorum P, Busin M. Saudi J Ophthalmol. 2012 Jul;26(3):309-13. doi: 10.1016/j.sjopt.2012.04.006. Epub 2012 May 12.
  2. Air reinjection and endothelial cell density in Descemet membrane endothelial keratoplasty: Five-year follow-up. Matthew T. Feng, Marianne O. Price, Jalee M. Miller, Francis W. Price Jr. Journal of Cataract & Refractive Surgery, Vol. 40, Issue 7, p1116–112. Published in issue: July 2014.
  3. Opacification of a hydrophilic acrylic intraocular lens with a hydrophobic surface after air injection in Descemet-stripping automated endothelial keratoplasty in a patient with Fuchs dystrophy. Cited in Scopus: 0. ${freeContentIcon: 10.1016/j.jcrs.2016.02.004}. Peter Mojzis, Pavel Studeny, Liliana Werner, David P. Piñero. Journal of Cataract & Refractive Surgery, Vol. 42, Issue 3, p485–488. Published online: March 19, 2016.
  4. Calcification of a hydrophilic acrylic intraocular lens after Descemet-stripping endothelial keratoplasty: Case report and laboratory analyses. Cited in Scopus: 11. Melissa A. Fellman, Liliana Werner, Erica T. Liu, Shannon Stallings, Anne M. Floyd, Ivanka J.E. van der Meulen, Ruth Lapid-Gortzak, Carla P. Nieuwendaal. Journal of Cataract & Refractive Surgery, Vol. 39, Issue 5, p799–803. Published online: April 1, 2013
  5. Dislocated intraocular lens into the vitreous cavity after DSAEK. Eugene Tay, Madhavan S. Rajan, Valerie P.J. Saw, John K.G. Dart. Journal of Cataract & Refractive Surgery, Vol. 34, Issue 3, p525–526. Published in issue: March 2008
ArtículosCristalinoForoNo. 18

Foro Cristalino: Complicaciones en cirugía de cristalino

posted by adminalaccsa 9 septiembre, 2016 0 comments

Foro Cristalino: Complicaciones en cirugía de cristalino

Dr. Daniel Badoza
Dr. Fernando Aguilera – México
Dr. Pablo Suárez

Coordinador
Dr. Daniel Badoza – Argentina

Panelistas
Dr. Fernando Aguilera – México
Dr. Armando Crema – Brasil
Dr. Pablo Suárez – Ecuador

Contacto
Dr. Daniel Badoza – dabadoza@gmail.com
Dr. Fernando Aguilera – drfaguilera@yahoo.com.mx
Dr. Armando Crema – acrema@openlink.com.br
Dr. Pablo Suárez – drsuarezoph@gmail.com

Dr. Daniel Badoza: ¿Qué medidas recomienda para prevenir el desgarro de la cápsula anterior? Si se presenta esta complicación, ¿Qué conducta sigue para continuar el caso?
Dr. Fernando Aguilera:

Para la prevención de esta complicación hay que evitar fluctuaciones de profundidad de cámara anterior y lesionar el margen de la CCC con los instrumentos (choper-punta de US).

Hay que tener siempre una cámara anterior formada de preferencia con OVD dispersivo-cohesivo. Si la cámara es estrecha, utilizar OVD supercohesivo (Healon5). Si la catarata es intumescente, realizar tinción capsular con azul tripano y puncionar con aguja la cápsula al mismo tiempo de aspirar la corteza licuada para disminuir la presión intracristaliniana. Si la presión del cristalino continua elevada, tenemos la opción de hacer una CCC pequeña, extraer el contenido cortical del cristalino y, una vez regularizada la presión intracristaliniana, agrandar la CCC y continuar con el caso.

Si ya se presentó la prolongación de la CCC tenemos 2 opciones:

a. Si es pequeña y no llega hasta el ecuador, podemos retomar el margen de la cápsula y redirigir el vector de tracción del flap capsular hacia el centro de la cámara anterior, con lo que se logra la mayoría de las veces redireccionar la CCC y completarla.

b. Si el flap llega despues de la zónula y no es posible redireccionar la CCC, deberemos decidir qué hacer, ya sea continuar faco luxando el núcleo de la bolsa, realizando la faco supracapsular o en cámara anterior, o convertir a extracapsular. Cuanto más avanzada sea la catarata, más posibilidades de convertir a EECC para evitar daño endotelial.

Dr. Armando Crema:

Para prevenir el desgarro de la cápsula anterior cuando utilizamos el láser de femtosegundo tenemos que hacer un “docking”, el más perfecto posible donde el OCT muestre un ojo totalmente centrado, con una imagen de la cápsula anterior rectilínea; cuando el “docking” no es perfecto y hay un ojo descentrado con una imagen de la cápsula anterior con “tilt”, o en ojos donde el cristalino es “tiltado” como en las subluxaciones, tenemos que aumentar el delta de aplicación del láser en la cápsula anterior. Durante la emulsificación del núcleo tenemos que estar atentos a no hacer daño en la cápsula anterior con la pieza de mano y con el instrumento accesorio.

Cuando la complicación se presenta tenemos que hacer la cirugía con maniobras más sencillas para que el desgarro no se extienda hasta la cápsula posterior.

Dr. Pablo Suárez:

En el momento de la capsulorrexis circular continua (CCC) me gusta que la cámara anterior se encuentre con mucho OVD (Ocular Viscolestic Device), generando una cámara lo más estable posible. En todos los casos utilizo tinción de azul de tripano para tener una buena visibilidad de la cápsula en todo momento. Los pasos deben ser concéntricos y lentos.

Dr. Daniel Badoza: Frente a una debilidad o diálisis capsular, ¿en qué momento decide implantar anillo de tensión capsular? ¿Cómo modifica su plan de acuerdo con la aparición y severidad de la misma?
Dr. Fernando Aguilera:

Cuando hay debilidad zonular los principios que deben manejarse durante la cirugía son los de mantener un espacio cerrado, microincisiones, evitar mayor daño zonular, evitar presencia de vítreo y colocar LIO.

La mayoría de los casos pueden manejarse mediante la utilización de anillos, ganchos o segmentos capsulares, o combinación de los mismos. El momento de implantar el anillo capsular dependerá del momento en que detectemos la debilidad zonular. Como regla general podemos decir que:

Puede implantarse después de la CCC y debe implantarse tan pronto como sea necesario.

Antes de implantarlo se sugiere hacer viscodisección en vez de hidrodisección para facilitar su inserción.

En cuanto a la faco, se deberá adecuar los parámetros de aspiración e infusión (disminuirlos). Si el núcleo es blando o medio, se puede luxar fuera de la bolsa capsular y hacer la faco supracapsular. En caso de debilidad zonular severa, se deberá estabilizar primero el complejo capsular antes de iniciar la faco ya sea con ganchos de cápsula más segmento de anillo tipo Ahmed más anillo capsular. Generalmente, se necesitará un anillo capsular suturado a esclera cuando la zonula este en extremo deficiente. La sutura a utilizar deberá ser polipropileno 9-0 o Gore-Tex® 8-0.

Dr. Armando Crema:

Siempre implantamos el anillo lo más tarde posible y lo más temprano que se necesite. Decidimos implantar el anillo cuando durante la cirugía el cristalino se presenta muy inestable con las maniobras y hay el riesgo de aumento de la diálisis. Tenemos que tener siempre el anillo en el quirófano para cambiar el plan quirúrgico si hay una diálisis trans operatoria. Si la diálisis es pequeña, generalmente implantamos un anillo simple; si es mayor de 15 grados, utilizamos un anillo para fijación escleral (Cionni). Muchas veces es imposible continuar con la faco-emulsificación y tenemos que convertir para extra capsular o hasta mismo intracapsular.

Dr. Pablo Suárez:

El paso más importante es tener una evaluación preoperatoria del paciente. Con ello, podemos darnos cuenta cómo está ese cristalino y poder planear la cirugía con la disposición de todos los elementos en caso de una complicación.
En estos casos siempre ingreso a quirófano con lentes de fijación escleral y cámara anterior para utilizar en el momento que la luxación sea muy complicada. Al igual que hay que tener a disposición varios anillos de tensión capsular.

Un dispositivo útil es el retractor de iris que muchas veces utilizo para fijar la cápsula hacia el iris en el momento de la faco, evitando que la bolsa capsular se mueva.

Dentro de las modificaciones más importantes está la de mantener parámetros conservadores de la facoemulsificación para no producir mucho movimiento y turbulencia que pueden ser contraproducentes para la estabilidad de la bolsa.

Dr. Daniel Badoza: Ante la aparición de una ruptura capsular, ¿qué medidas adopta para el manejo del vítreo y cómo decide el implante del lente intraocular?
Dr. Fernando Aguilera:

Los objetivos del manejo de ruptura capsular son:

a. Diagnóstico precoz
b. Evitar paso de cristalino a vítreo
c. Manejo adecuado de vitreo
d. Colocación de LIO

Todo dependerá del estadio en que se diagnostica la ruptura. Como primer paso se deberá estabilizar el segmento anterior y evitar prolapso de vítreo. Esto generalmente se soluciona al no sacar la pieza de mano al detectar la ruptura y con el uso de combinación de OVD cohesivo para empujar el vítreo con un dispersivo para obstruir el area de la ruptura capsular. En términos generales, si la ruptura es pequeña y puedo convertirla a una CCC posterior, continuar la faco con parámetros bajos, y si hay vítreo, realizar vitrectomía bimanual y colocar lente intraocular en la bolsa. Si la ruptura es más grande con presencia de vítreo, deberemos realizar vitrectomía bimanual vía anterior o, si el cirujano se siente cómodo, hacerla vía pars plana. Una vez liberado el segmento anterior del vítreo, valorar si continuar la faco o convertir a EECC.

En cuanto a la preferencia de LIO, lo ideal sería LIO en la bolsa, lo cual generalmente no es una opción, entonces nos quedan las alternativas:

Si hay suficiente complejo capsular: LIO sulcus anclado o no a la CCC anterior.

Si no hay suficiente soporte capsular: LIO suturada al sulcus o anclado a esclera o LIO cámara anterior.

Dr. Armando Crema:

Cuando hay una ruptura capsular, tenemos que bajar la irrigación, mantener la pieza de mano en el ojo, retirar el instrumento accesorio y poner viscoelástico en la cámara anterior, así prevenimos un aumento de la ruptura capsular. Hacemos la vitrectomía y la aspiración cortical a seco, sin irrigación, e implantamos la lente intraocular en la bolsa capsular si la ruptura es pequeña o si conseguimos hacer una capsulotomía posterior, y en el sulcus si la ruptura es mayor. Si no hay soporte capsular, hacemos una fijación iriana de un lente de cámara posterior.

Dr. Pablo Suárez:

El primer paso y más importante es mantener la calma y no sacar la pieza del facoemulsificador del ojo. Antes de sacar la pieza de mano debemos colocar viscolástico. Recuerden que muchas veces hay ruptura de cápsula con hialoides intacta, lo cual no existe salida de humor vítreo.

Una vez que hemos reformado la cápsula debemos analizar la integridad del saco y la presencia de vítreo y su cantidad.

Usar triamcinolona para comprobar la presencia de vítreo en cámara anterior es parte de mi rutina.

Dr. Daniel Badoza: ¿Qué consejos puede ofrecernos para el manejo de una subluxación tardía del complejo LIO-saco subluxado?
Dr. Fernando Aguilera:

Estos son casos complejos que ameritan un abordaje entre el cirujano de segmento anterior y el especialista en vítreo y retina. Estos se están presentando con más frecuencia ya que se debe a una debilidad zonular prolongada, sobre todo en pacientes con PSX. Dependerá básicamente de si el saco-LIO está o no acompañado de anillo capsular. Las opciones son:

Vitrectomía posterior, extracción del LIO-saco y colocación de LIO secundario en sulcus suturado/anclado a esclera o LIO de cámara anterior. Si tenemos un complejo bolsa/LIO/anillo, se puede suturar el anillo al sulcus y si esto no funciona, se realizará implante secundario fijado al sulcus o LIO de cámara anterior.

Dr. Armando Crema:

Si el LIO es de tres piezas muchas veces podemos fijar el complejo LIO-saco en la esclera o en el iris. Si es otro tipo de LIO, es mejor sacar todo el complejo del ojo e implantar un nuevo LIO fijado a la esclera o a la iris.

Dr. Pablo Suárez:

Debemos analizar el porcentaje de la subluxación para poder volver a anclar ese saco-lente hacia la esclera. Sin embargo, en caso de que la luxación sea completa, podemos usar lente de fijación iridiana.

ArtículosCristalinoForoNo. 17

Foro Cristalino Pupila pequeña

posted by adminalaccsa 21 agosto, 2016 0 comments
Foro Cristalino

Pupila pequeña

Dr. Eduardo Viteri

Coordinador
Dr. Eduardo Viteri – Ecuador

Panelistas
Dr. Oscar Guerrero – México
Dra. Bruna Ventura – Brasil


Contacto
Dr. Eduardo Viteri – humanavision@gmail.com
Dr. Oscar Guerrero – droscarguerrero@gmail.com
Dra. Bruna Ventura – brunaventuramd@gmail.com


Dr. Eduardo Viteri:

¿Tiene alguna utilidad, en su experiencia, el suspender la tamsulosina antes de la cirugía?

Dr. Oscar Guerrero: Inicialmente cuando se empezó a describir el Ifis, tratamos de ver qué medicamentos eran, y cuales lo generaban, por supuesto la tamsulosina era el número 1, sin embargo nos dimos cuenta que también podían haber pacientes femeninos que también podrían tener Ifis por el uso de diuréticos y demás medicamentos. Al inicio sí suspendíamos la tamsulosina, sin embargo vimos que no tenía utilidad con un impacto estadístico por lo cual, al día de hoy, no tenemos necesidad de suspender la tamsulosina.

Dra. Bruna Ventura: Sí, es muy importante suspender medicamentos alfa-bloqueadores, especialmente los alfa-bloqueadores seletivos, como la tansulosina, por alrededor de 2 semanas antes de la cirugía de catarata.

Dr. Eduardo Viteri:

En cuanto al manejo farmacológico preoperatorio administrar atropina o, transoperatorio, alguna sustancia que haya encontrado que sea de real efectividad.

Dr. Oscar Guerrero: Prequirúrgicamente utilizamos antiinflamatorios no esteroideos, pero sin ninguna validez estadística. Lo que más nos ha ayudado es el uso de fenilefrina al 1.5 % intracameral libre de conservadores.

Dra. Bruna Ventura: Mi rutina farmacológica preoperatotria consiste en una gota de antiinflamatorio non-hormonal (flurbiprofeno 0.03%) una hora antes de la cirugía, associado al uso de fenilefrina 10% y tropicamida 1% alrededor de cuatro veces en la hora que antecede la cirugía. Además, así que abro las incisiones corneales inyecto una solución de 0.1% de adrenalina en la cámara anterior. En los casos en que utilizo el láser de femtosegundo, sigo la misma rutina. Todavía, como en estos ojos podemos tener una miosis secundaria al uso del láser, instilo más una gota de fenilefrina 10% y tropicamida 1% entre la aplicación del láser y de la facoemulsificación para disminuir este riesgo. En los casos de femtoláser en que mismo con esta preparación ocurre la miosis, no sigo con la facoemulsificación en este ojo con la pupila miótica. Re-empiezo a dilatar, como publicamos en Abril de este año en el Journal of Refractive Surgery (J Refract Surg. 2016 Apr 1;32(4):281-2). Esta és una solución muy efectiva, que revierte la situación de mayor riesgo quirúrgico y vuelve a ofrecer al cirujano un ojo con una buena dilatación pupilar.

Dr. Eduardo Viteri:

¿Cuáles son los dispositivos expansores de pupila de sus preferencia y por qué?

Dr. Oscar Guerrero:Los que utilizamos en México, los ganchos de Grieshaber, ponemos de tres a cuatro ganchos que puedan permitirnos una buena apertura pupilar de forma tal que tengamos un radio de acción de crear una capsulorexis de alrededor de 5 milimetros, es lo que estamos usando preferentemente. Por supuesto que también usamos viscoelastico para tratar de expandir esa pupila.

Dra. Bruna Ventura: Me gusta mucho el anillo de Malyugin para casos de pupila pequeña en cirugías de catarata convencional en adultos, por su practicidad y efectividad. Es muy sensillo de poner y quitar. En los raros casos de pupila pequeña post-femto en que la re-dilatación no funciona, prefiero utilizar los ganchos de retracción iridiana, por tener más control al posicionarlos, una vez que la capsulotomía ya está hecha y con los bordes ocultos debido a la miosis. También prefiero esta segunda alternativa en los casos de catarata congénita con pupila que no dilata, porque además de tener más control en el posicionamento, es más suave en los ojos pequeños de los bebés.

Dra. Bruna Ventura
Dr. Oscar Guerrero
ArtículosCristalinoNo. 17

Caso Cristalino: Pupila pequeña

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Caso Cristalino

Pupila pequeña

Dr. Agustin Carrón

Coordinador
Dr. Agustin Carrón – Paraguay

Panelistas
Dr. Daniel Badoza – Argentina
Dra. Claudia Palacio Pastrana – México


Contacto
Dr. Agustin Carrón – agustincarron@hotmail.com
Dr. Daniel Badoza – dabadoza@gmail.com
Dra. Claudia Palacio Pastrana – drapalpas@hotmail.com


Explicación del Caso

Paciente Varón de 57 años de edad, con Dx de Glaucoma Crónico de Ángulo Estrecho, sometido a Trabeculectomía con MMC en ojo izquierdo hace 10 años aproximadamente; actualmente presenta disminución de la AV secundaria a Catarata Nuclear significativa. Ver cuadro 1.

Preguntas

1.¿Cuál sería el plan quirúrgico?. ¿Qué consideraciones tiene en cuenta para elegir entre los distintos métodos de expansión pupilar (strecth, viscodilatación, ganchos retractores, expansores pupilares como Malyugin, APX 200, etc)?

2.¿Es posible realizar CICAFE en este paciente?; en caso de ser afirmativa la respuesta ¿Cuál sería el planteamiento quirúrgico necesario?

Cuadro 1.
Dr. Daniel Badoza
Respuesta Dr. Daniel Badoza

1.Mi plan quirúrgico en estos casos consiste en realizar facoemulsificación con implante de LIO de acrílico hidrofóbico a través de incisión en córnea clara de ubicación temporal, evitando en todo momento la manipulación de la conjuntiva a fin de preservar la trabe previa.

En cuanto a los preparativos le doy importancia al uso de AINEs tópicos preoperatorios para reducir la mitosis intraoperatoria.

Mi técnica de faco preferida es la microcoaxial por 1.8 mm con la máquina Stellaris (Bausch+Lomb), con bomba Venturi manejada con pedal doble lineal, que permite controlar en forma independiente el US y el vacío. La paracentesis la realizó con bisturí Beaver-Visirec de 23G, que brinda una herida de 0.75 mm de ancho. El utilizar estas incisiones tan estrechas reduce significativamente la pérdida de solución balanceada a través de las mismas. De esta forma se logra una cámara anterior más estable y menos flujo hacia las heridas, aumentando la estabilidad de la pupila.

Luego de realizar las incisiones inyecto anestesia intracameral a través de la paracentesis, la cual además de tener un efecto dilatador es esencial para que el paciente tolere las maniobras necesarias para obtener o conservar la dilatación pupilar deseada.

Si luego de llenar la cámara con solución viscodispersiva y disecar las posibles sinequias posteriores la pupila adopta un diámetro aceptable continúo con el caso. En caso contrario, realizo maniobra de estiramiento de la pupila (stretching). En la mayoría de los pacientes esto es suficiente para realizar el procedimiento.

Lo importante es que cada cirujano tenga en claro cuál es el diámetro pupilar a partir del cual no se siente seguro para continuar la operación. Eso también depende de la dificultad de cada ojo y del momento de la operación en el que la pupila llegue a reducirse hasta ese diámetro.

En caso de sentir esa inseguridad, los anillos expansores son una solución elegante y con menos riesgos de provocar alteraciones postoperatorias de forma de la pupila, pero más costosa. En cirujanos con poca experiencia el manejo de estos dispositivos no es muy sencillo, con la posibilidad de producirse alteraciones severas de la arquitectura del iris y la pupila con resultados funcionales desastrosos para el paciente.

Por eso debemos recordar que los retractores del iris (“los ganchos”) son una excelente solución, aplicables con facilidad en cualquier momento de la operación en que se necesite aumentar el diámetro pupilar. Cualquier cirujano que encare este tipo de casos desafiantes tiene la capacidad de utilizarlos correctamente en caso de no disponer de anillos expansores. Los principales cuidados que deben tenerse son de no estirar demasiado la pupila para no dañarla, y cuando se implantan en ojos con la rexis ya realizada, se debe estar atento a no enganchar el margen de la misma a fin de prevenir el desgarro de la cápsula anterior.

Si bien la descripción del caso no ofrece los datos de queratometría, en caso de existir astigmatismo previo implantaría LIO tórica pero no multifocal. Al momento del implante de la LIO, amplío la incisión principal a 2.2 mm en caso de no disponer la LIO de plato que ingresa por 1.8 (Zeiss).

2.En casos con pupila pequeña se puede realizar CICAFE. Se inicia la intervención realizando las incisiones con bisturí, luego se implanta un dispositivo expansor y se cierra la herida con una sutura para estabilizar el ojo. Luego se procede con el tratamiento con femtosegundo, se retira la sutura y se continúa con el procedimiento como siempre. Dispongo del Ziemer LDV Z8, máquina de femtosegundo que al ser compacta me permite emplazarla al lado de la camilla del paciente, sin necesitar su traslado entre las fases manuales y la del láser.

En este caso en particular, no es ideal la realización de CICAFE ya que al presentar una trabe previa y glaucoma avanzado, las maniobras de docking pueden afectar la ampolla. Además, considero que la CICAFE todavía no brinda las condiciones ideales para operar este ojo único tan comprometido, en especial por las complicaciones asociadas a la misma (desgarro capsular anterior, bloqueo capsular intraoperatorio por burbujas, desprendimiento de Descemet).

Dra. Claudia Palacio Pastrana
Respuesta Dra. Claudia Pastrana

1.Mi plan quirúrgico sería dar profilaxis antinflamatoria con nepafenaco, realizar una facoemulsificación con implante de lente intraocular; realizaría una incisión corneal de 2.2mm con viscoelástico dispersivo reformaría la cámara y liberaría las sinequias iridianas, para proceder a la colocación de ganchos retractores de iris, en mi experiencia son una excelente herramienta en pupila estrecha y dan una muy buena exposición lo que permite abordar la cápsula para realizar la rexis circular continua y fracturar la catarata con técnica de faco chop, utilizaría ultrasonido torsional para la eliminación de los fragmentos. En el posoperatorio a mediano plazo se valoraría la recolocación de hipotensores oculares en caso necesario.

Yo no sería partidaria de CICAFE en este paciente las razones son las siguientes:

  • Se trata de un ojo único con glaucoma, no sometería ese ojo a los cambios de presión y stress que implica la succión.
  • Tiene una ampolla filtrante y que se refiere con aspecto isquémico, esta condición puede interferir con el acoplamiento de la interfase y en forma secundaria dañar la integridad de la ampolla.
  • La pupila está sinequiada lo que no permite la realización de la capsulotomía y fractura nuclear.
  • Creo que ante todo en se debe de planear la cirugía previendo el cuidado de los tejidos, con las precauciones que implica un ojo único, con cámara estrecha y glaucoma, tratando de minimizar el trauma quirúrgico al máximo.
Resolución del caso por el Dr. Agustin Carrón:

El paciente fue sometido a Facoemulsificación con Implante de Lente Intraocular Monofocal bajo bloqueo peribulbar.

Incisión corneal temporal, alejada de la ampolla filtrante.

Previa liberación de las sinequias posteriores se realizó dilatación pupilar mecánica (Stretching) con el objetivo de conseguir una pupila de 6 mm aproximadamente; una vez realizado este paso la cirugía transcurre de la manera convencional. Tinción capsular con azul tripán; capsulorrexis, facoemulsificación; implante de LIO plegable.

En este tipo de casos prefiero suturar la herida con Nylon 10.0; además de realizar inyección subconjuntival de Dexametasona.

Al mes PO la AV era de 20/20 cc; PIO 14 mmHg sin tto.