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Cristalino

Noticiero ALACSA – R :: Diciembre 2008

Editor

Virgilio Centurion – Brasil

Coeditores

ALACCSA Joven: Carlos Nicoli – Argentina
Catarata: Luis Escaf – Colombia
Glaucoma: Felício A. da Silva – Brasil
Córnea: Daniel Scorsetti – Argentina
Cirugía Refractiva: Miguel Srur – Chile
Nuevas tecnologías: Luís Izquierdo Jr. – Perú

Indice


Los mejores deseos de un feliz y próspero año nuevo.

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Luis Escaf, editor de la sección de catarata, pregunta:
Quemadura de incisión! I ahora?
Dr. Durval Carvalho Junior – Brasil
Dr. Jorge Villar Kuri – México
Dr. Néstor Gullo (h) – Argentina

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Miguel Srur A., editor de la sección de refractiva, pregunta:
En los casos de lentes fáquicos que presentan como complicación el desarrollo de una catarata, como hace el calculo del lente intraocular a implantar?
Dr. Wagner Zacharias – Brasil

Córnea: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Daniel H. Scorsetti, editor de la sección de córnea, pregunta:
Que tratamiento indica para el ojo seco post cirugía refractiva?
Dra. María José Cosentino – Argentina
Dr. Juan A. Echagüe – Uruguay

Opinión de los especialistas
Pregunta: A faco na câmara anterior esta indicada em: a) ruptura de cápsula posterior precoce; b) vitrectomizado; c) ambas. Por quê?
Dr. Walton Nosé – Brasil
Dr. Sergio Kwitko – Brasil

Calendario ALACCSA 2009

México 2009

Aviso


Los mejores deseos de un feliz

y próspero año nuevo.

Consejo Editorial del Noticiero ALACCSA-R
Junta Directiva de ALACCSA-R
Oftalmologia em Foco


Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia

En esta sección presentamos preguntas sobre temas actuales que son dirigidas a expertos y las respuestas han sido incluidas para su evaluación. Participe, sugiriendo preguntas objetivas y directas y probables participantes.

Dr. Luis Escaf (escaff@gmail.com), editor de la sección de catarata, pregunta:
Quemadura de incisión! I ahora?

Dr. Durval Carvalho Junior – Brasil
E-Mail: durval@oculare.med.br
Uma vez ocorrido a queimadura de incisão durante faco, a sua coaptação encontra-se prejudicada. As tentativas de coaptá-la são quase que sempre sem sucesso, sejam elas, a identação ou até mesmo a hidratação estromal. A sutura com nylon se faz necessária, preferindo uma incisão em “X”, que corrige a irregularidade de maneira mais segura. Não aconselho a remoção deste ponto precocemente, pois a chance de endoftalmite aumenta.

Dr. Jorge Villar Kuri – México
E-Mail: jvillarkuri@gmail.com
La quemadura de la incisión para la facoemulsificación se ha vuelto menos frecuente, quizá porque ahora los cirujanos conocedores de su riesgo, estamos más pendientes para evitarla que en aquella época en la que reiniciamos la era de la facoemulsificación y por otro lado porque las máquinas actuales se detienen en el momento que no corre por sus tubos la solución salina balanceada (SSB).
Sin embargo, hoy con incisiones más pequeñas deberían ser más frecuentes ya el flujo de solución es menor y con cualquier angulación de la punta del faco dentro del túnel incisional, se colapsa la camisa de silicón en forma parcial con lo que se reduce el flujo aún más; pero por otro lado, la energía que usamos es menor, hemos reducido de 40 a 31 kHz, con lo que se genera menor cantidad de calor, especialmente si se usan formas emisión ultrasónica interrumpida.

Existe mayor riesgo de quemadura de la incisión con las técnicas de MICS, ya que la herida se encuentra desprotegida al no estar cubierta la punta de titanio y ésta entra en contacto con las paredes del túnel. En el mejor de los casos, la punta se mantiene menos caliente con el goteo de SSB en forma directa al cortarse la camisa de silicón en un sitio cercano a la incisión
La quemadura de la incisión tiene efectos diferentes si se hace en el limbo esclerocorneal o en la córnea. En el primer caso es poco trascendente y generalmente solo con suturar se resuelve el problema y la lesión no tiene valor significativo pues la retracción tisular es insignificante.
En la córnea clara cambia el resultado, especialmente en túneles largos construidos así para conseguir su hermeticidad; en estos el daño es mayor que en aquellos en los la longitud del túnel es más corta, como cuando se aborda la córnea en forma directa y paralela al plano del iris.
Los efectos son diferentes si se trata de la córnea de un joven que la de un anciano que es más susceptible a la quemadura.

Quemaduras incipientes solo lesionan el epitelio corneal y no tienen ninguna transcendencia; cuando esta es ligeramente más intensa, se edematiza el estroma corneal alrededor del túnel y cuando esta es mayor, la incisión adquiere la forma de “boca de pez” por la retracción estromal que genera.
En el momento que se presenta, el cirujano debe detener la cirugía y valorar la magnitud de la lesión y tomar las medidas pertinentes tales como certificar el flujo adecuado de la SSB, ampliar el tamaño de la incisión en caso necesario o reducir la potencia del ultrasonido y cambiar su emisión a formas intermitentes.
La incisión muestra forma en “boca de pez” y por lo tanto no pueden afrontarse sus labios por lo que de manera obligada es necesario colocar una o más suturas simples de nylon 10-0 lo que genera una retracción de la córnea que siendo un gel que se rige bajo los principios físicos de los domos flexibles, lo que va a dar como resultado astigmatismo muy alto que, afortunadamente con el paso del tiempo, se reduce muy considerablemente, inclusive algunas veces después de la remoción de las suturas puede quedar la córnea en condiciones similares a las originales, todo dependiendo de la magnitud de la quemadura.
Debe aumentarse la frecuencia de la administración de las drogas antinflamatorias (prednisolona 1%)

Dr. Néstor Gullo (h) – Argentina
E-Mail: nestorgullo@speedy.com.ar
Actualmente la facoemulsificación se ha convertido en el procedimiento de elección universal para el tratamiento de las cataratas debido a la rápida recuperación y a la baja tasa de complicaciones. Entre éstas, las quemaduras corneales durante la aplicación de los ultrasonidos son muy conocidas entre los cirujanos desde la descripción por el creador de la técnica .
El origen de las quemaduras se atribuye a la vibración del tip metálico que se necesita para crear ultrasonidos que son los que emulsifican el núcleo .Esta oscilación genera calor. Para minimizar el aumento de la temperatura que se origina alrededor del tip y la consiguiente transmisión al tejido corneal se requiere un flujo de irrigación alrededor de la punta del tip y la funda de éste. Cualquier fallo en la circulación de liquido para enfriar el tip implica un súbito aumento en la temperatura alrededor de la incisión con la aparición de quemaduras.

Las quemaduras térmicas son una complicación bien conocida de la técnica de facoemulsificación a pesar de los pocos artículos publicados al respecto.
Las quemaduras aparecen por compromiso o pérdida del flujo alrededor del tip de facoemulsificación durante el esculpido del núcleo mediante los ultrasonidos, teniendo como consecuencia un rápido aumento de la temperatura alrededor de la incisión. De hecho se cree que un incremento de temperatura por encima de los 60°C durante una refrigeración inadecuada del tip es la causa más frecuente de quemadura. En determinadas circunstancias el tip de titanio puede alcanzar 100°C que llevan a la quemadura corneal en 1 a 3 segundos (5). Estas se localizan alrededor de la incisión con un tamaño variable de 1-2 mm presentando un engrosamiento y edema de los bordes con color blanquecino.
El principal efecto que origina la quemadura es la contracción del tejido a lo largo de la incisión con la apertura de los bordes de ésta. Bastante a menudo induce un cierre difícil de la herida con fenómeno de Seydel que requerirá puntos de sutura. Las quemaduras por si mismas inducen cierto grado de astigmatismo que habitualmente suelen mejorar a lo largo del tiempo. Aunque no son frecuentes las complicaciones serias, están descritas algunas como atrofia de iris, daño endotelial e incluso opacificación corneal.

Entre las causas que las favorecen tenemos todas aquellas circunstancias que impidan de forma total o parcial la llegada de fluido al tip de faco. Una botella de ringer agotada, acodamiento del tubo o mala conexión de éste, pérdida súbita de cámara anterior, las incisiones estrechas que pueden comprimir el manguito de irrigación durante la emulsificación y los movimientos de la mano que pueden curvar el tubo o el manguito comprometiendo la entrada de fluido, facilitando la quemadura si ademas la incisión es estrecha. Las cataratas duras es otra causa frecuente de quemaduras por los altos poderes de ultrasonidos, vacíos mantenidos y presencia de viscoelasticos en la cámara anterior que pueden obstruir la fluídica del manguito aumentando la temperatura del tip en unos segundos. La reducción progresiva de los diametros del tip ha aumentado también el número de quemaduras. Finalmente, la tendencia actual de realizar incisiones corneales hace que la quemadura sea más visible que la efectuada en la esclera.

Se deben tomar ciertas precauciones para evitar las quemaduras. Quizás el punto más importante sería comprobar el flujo antes de insertar el tip y buscando si hubiera alguna compresión en el manguito una vez que se introduce en cámara anterior. También durante la cirugía habría que prestar atención a una desconexión de los tubos de aspiración o irrigación, una caida súbita del flujo debido a una botella vacía o a la altura inadecuada de ésta que llevará a un aumento de la temperatura en los bordes de la incisión. También es muy útil la aspiración de una pequeña parte del viscoelástico antes de empezar los ultrasonidos, evitar la oclusión del tip prolongadas con fragmentos de núcleo usando vacíos amplios (más en cataratas duras) y minimizar el uso de ultrasonidos utilizando modo pulsado en lugar de contínuo.


Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia

Dr. Miguel Srur A. (msrur@entelchile.net), editor de la sección de refractiva, pregunta:
En los casos de lentes fáquicos que presentan como complicación el desarrollo de una catarata, como hace el calculo del lente intraocular a implantar?

Dr. Wagner Zacharias – Brasil
E-Mail: wzacharias@terra.com.br
O problema no caso das lentes fácicas é maior quando realizamos a Ecobiometria, pois como o som é uma onda mecânica, sua velocidade de propagação varia, dependendo do meio. Se há uma lente fácica de PMMA interposta entre a córnea e o cristalino, o som irá percorrê-la a uma velocidade de 2680m/s, ao passo que sem a lente fácica o faria na velocidade do aquoso: 1532m/s. Portanto, na presença de uma lente fácica, o som acelera na ida e na volta, percorrendo o espaço da córnea à membrana limitante interna e de volta à córnea, num tempo mais curto, o que produz um comprimento axial (AL), falsamente diminuido.
Hoffer propoz uma fórmula para corrigir o AL falsamente diminuido:
ALcorrigido =AL1555 + XT,
Sendo: AL1555 a biometria realizada na velocidade média de 1555m/s; X = uma constante que depende do material da LIO fácica (+0,42 para PMMA, -0,59 para silicone, +0,11 para colamer e +0,23 para acrílico) e T = espessura da LIO fácica, o que depende de seu poder (Tabelas publicadas no livro: Intraocular Lens Power Calculations de H. John Shammas – Pag. 171 a 181 – SLACK INC.)
No caso da biometria pela Interferometria a LASER (IOL Master), como a luz é uma onda eletromagnética, sua velocidade de propagação não se modifica pela presença da LIO fácica, embora o aparelho introduza uma pequena correção quando informamos sua presença.

Já tivemos oportunidade de realizar a biometria e cálculo da LIO pelos dois métodos: Ecobiometria utilizando a fórmula de Hoffer e IOL Master, comparando o erro refracional entre eles e pudemos concluir que a Ecobiometria foi tão precisa quanto o IOL Master, chegando a produzir um erro refracional pouco menor, sem significado estatístico por se tratarem de poucos casos.


Córnea: Ciencia – Arte – Experiencia

Dr.Daniel H. Scorsetti (danielhs@arnet.com.ar), editor de la sección de córnea, pregunta:
Que tratamiento indica para el ojo seco post cirugía refractiva?

Dra. María José Cosentino – Argentina
E-Mail: majocosentino@fibertel.com.ar
El ojo seco se ha convertido en el cuadro más frecuente posterior a cirugía refractiva.
Podríamos describir dos tipos de manejos terapéuticos:
1. Manejo preventivo del ojo seco post- cirugía refractiva
2. Tratamiento propiamente dicho del ojo seco post- cirugía refractiva
1. Mi manejo preventivo del ojo seco postoperatorio consiste en indicar lágrimas artificiales sin conservantes durante uno a tres meses (si es época invernal o estival respectivamente). Tomo especial cuidado en minimizar la permanencia en ambientes climatizados (trabajo, auto, casa, espacios comerciales o de recreación, etc)
2. Mi tratamiento propiamente dicho del ojo seco: cuando el paciente desarrolla síntomas de cuerpo extraño, fluctuación marcada de la agudeza visual, irritación moderada a severa. En estos casos, generalmente, se encuentran alteraciones en el examen de ojo seco previo a la cirugía, motivo por el cual indico un tratamiento más intenso. A saber:
a. Lágrimas artifíciales sin conservantes como en el manejo de rutina, adicionando lubricante en gel por la noche
b. Omega 3 desde un mes antes a la cirugía y tres a seis meses posterior a la cirugía
c. Ciclosporina tópica 0.05%, tres a seis meses posterior a la cirugía. Cuándo? Cuando el examen presenta Lisamina verde positivo o Rosa de Bengala positivo. Es ideal para cuadros de ojo seco de orígen inflamatorio.
El mejor manejo para el LINE (Epiteliopatía Neurotrófica Inducida por LASIK sin antecedentes de ojo seco) es la ciclosporina tópica.
d. Si hay queratitis persistentes o defectos epiteliales y no hay un cuadro inflamatorio, coloco punctum plugs.
Muchos de los requerimientos de nuestros pacientes (más de lo que imaginamos!) están relacionados con el ojo seco. Tratarlo con la debida relevancia nos ayuda a prevenir potenciales complicaciones y otorgar un postoperatorio más confortable.

Dr. Juan A. Echagüe – Uruguay
E-Mail: visionechague@visionechague.com.uy
La presentación de un ojo seco en cirugía refractiva es sin duda una de las complicaciones de mayor frecuencia en nuestros pacientes. Su terapéutica con colirios sustitutivos, recomiendo a mis pacientes el uso durante tres meses de un colirio de ácido hialuronico, o de otras lágrimas artificiales isoosmoticas o como extremo la oclusión temporal o definitiva de los poros lagrimales.
Pero esta es buena la pregunta para reflexionar sobre nuestra posición ante esta problemática y su prevención en la información que brindamos al paciente. Creo que la clave en la tolerancia departe del paciente de cualquier terapéutica sustitutiva esta en como hallamos realizado en el preoperatorio la personalización la información con un claro planteo de riesgos de cada caso y a ello deseo referirme.
En caso se pacientes miopes o hipermétropes la nova superficie generada es bien diferente y por lo tanto la conducta de la película lagrimal también lo será. Una cornea con corrección miopía con su ápex aplanado no generara deslizamientos de la lágrima que descubran su superficie, por lo tanto en estos pacientes debemos esperar un tiempo de recuperación de la inervación como imput al estimulo de la secesión lagrimal como tiempo de espera para la solución de la sensación de ojo seco.

Diferente situación ocurre en el hipermétrope. En este caso hemos elevado el ápex corneal. Este hecho provoca un cambio en la mecánica del fluido lagrimal exponiendose en muchos casos a la desecación el nuevo perfil de superficie generado. Esta situación no revierte con la reinervacion pues es un tema de dinámica del fluido en una superficie y no de la presencia del film. Como conclusión a este ítem debemos ser claros en la información al paciente hipermétrope sobre los riesgos de sensación de ojo seco.
Como segundo elemento debemos considerar el estado de hormonas de nuestro pacientes. Es claro en los trabajos al respecto que la secesión de nuestro sistema exocrino es estrogeno dependiente. así pues en etapas de la vida donde este nivel de hormonas se encuentra en menos ante una cirugía refractiva debemos advertir al paciente puede generar un punto mas en el deterioro de la función secretoria lagrimal basal,, un punto de no retorno con la instauración del ojo seco que de latente pase a manifiesto.

Asi pues podremos en base a esto simples elementos construir una tabla de riesgo de ojo seco donde ocuparan el área de mayor riesgo mujeres en déficit estrogenico o hombres con bajo nivel de testosterona que se sometan a cirugía de hipermetropía donde se genere un perfil corneal con una K próxima a las 47 D.
Otro elemento a considerar es la modernidad ambiental. En el dialogo con el paciente investigar si trabaja en ambientes laborales con bajos tenores de humedad. Oficinas con moquete aire acondicionado y gran nivel de ionización introducido por lo equipos informáticos son un factor de inducción de ojo seco. De ser así el habiente laboral agregaremos una cruz de riesgo a nuestro paciente.
Como conclusión entonces decir que si bien la terapéutica no es muy diferente en los casos de déficit lagrimal nuestra evaluación caso a caso con el planteo de riesgos con base científica al paciente claramente documentada en una escala de riesgos brindara al paciente una justa y necesaria información así como nos pondrá a resguardo de demandas por insatisfacción de resultados.


Opinión de los especialistas

Durante el X Congresso Internacional de Catarata e Cirurgia Refrativa de las SBCII, SBCR, SBAO, realizado en Goiania, Brasil, 14 a 17 de mayo, se realizó un interesante programa, ya tradicional, que llevó el nombre de la cirugía de catarata en el siglo XXI, organizado por ALACCSA. Fueron realizadas algunas preguntas a los participantes del auditorio y en los próximos números iremos mostrar los resultados … y que opinan los experts sobre el tema. ¡Aprovechen!

Pregunta: A faco na câmara anterior esta indicada em: a) ruptura de cápsula posterior precoce; b) vitrectomizado; c) ambas. Por quê?

Respuesta del auditorio:

2008-dic-1

Aquí hablan los experts

Dr. Walton Nosé – Brasil
E-Mail: wnose@eyeclinic.com.br
A Facoemulsificação endocapsular é sem dúvida uma técnica cirúrgica muito segura, principalmente na preservação da integridade das células endoteliais da córnea. Em casos especiais, como em complicações, podemos fazer a emulsificação fora do saco capsular, no plano da íris ou na câmara anterior. Em casos de Diálise Zonular, ruptura precoce da cápsula posterior, fragilidade capsular (polar posterior) ou ausência de suporte vítreo (olhos vitrectomizados) a emulsificação extra-sacular é de boa conduta.
Em ruptura da cápsula posterior precoce, usamos um viscoelástico dispersivo para tamponar a abertura e evitar que fragmentos de núcleo, caiam para a cavidade vítrea. Se houver vítreo na câmara anterior devemos fazer vitrectomia antes de facoemulsificar o núcleo.
Nos casos de olhos vitrectomizados ou fragilidade capsular existe uma maior tendência a ruptura capsular por aumento da mobilidade capsular. Nestes casos também é importante a prevenção de ruptura capsular com o preenchimento do saco capsular com viscoelástico e emulsificação nuclear fora do saco capsular.
A hidrodeliniação nestes casos mantém uma proteção cortical prevenindo também complicação capsular.

Dr. Sergio Kwitko – Brasil
E-Mail: kwitko.ez@terra.com.br
No caso de ruptura precoce da cápsula posterior, uma alternativa é realmente realizar a facoemulsificação na câmara anterior, tomando-se o cuidado de proteger o endotélio com viscoelástico dispersivo de alto peso molecular. Entretanto, nestes casos tentamos antes realizar a facoemulsicicação dentro do saco capsular, afastando a hialóide e o vítreo com viscoelástico e colocando o Sheets glide sob o núcleo e baixando muito a infusão de BSS.
Em olhos vitrectomizados, a facoemulsificação deverá ser realizada na câmara anterior somente se houver ruptura de cápsula posterior. Caso a cápsula esteja íntegra, a facoemulsificação poderá ser realizada com parâmetros baixos dentro do saco capsular.


Calendario ALACCSA 2009
LASCRS – Latin American Society of Cataract and Refractive Surgeons
  • ASCRS – American Society of Cataract and Refractive Surgery Congress
    03 – 08 Abril, San Francisco – USA
  • VI Congreso Internacional y XIV Nacional de Oftalmología: Oftalmología 2009, con participación de LASCRS
    11 – 15 Mayo, La Habana – Cuba
  • Congreso Anual – 2009
    Sociedad Panameña de Oftalmología y Sociedad Centroamericana de Reina & Vítreo
    16 – 18 Julio, Ciudad de Panamá
  • PAO/AAO, con participación de LASCRS
    24 – 27 Octubre, San Francisco – USA

PARTICIPE!!!
Congreso ALACCSA-R Hemisferio Norte 2009
América del Norte, América Central y Caribe
“La oftalmología en la práctica diaria”
29 – 31 de octubre de 2009
Méjico, D.F.

¡Marque en su agenda!
  • Puede enviar sus comentario que en el próximo número iremos publicarlo: centurion@imo.com.br
  • Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas son de exclusiva responsabilidad de los autores

Noticiero ALACSA – R :: Marzo 2013

Editor General

Virgilio Centurion – Brasil

Editores

CATARATA – Arnaldo Espaillat – Rep. Dominicana
REFRACTIVA Y CÓRNEA – María José Cosentino – Argentina

Coeditores de Cirugía Refractiva y Córnea

Arturo Chayet (México)
Cesar Carriazo (Colombia)
Daniel Scorsetti (Argentina)
David Flikier (Costa Rica)
Luis Izquierdo Jr. (Perú)
Mauro Campos (Brasil)
Miguel Srur (Chile)
Renato Ambrósio (Brasil)
Roberto Albertazzi (Argentina)
Sérgio Kwitko (Brasil)

Coeditores de Catarata

Armando Crema (Brasil)
Carlos Nicoli (Argentina)
Claudia Palacio Pastrana (México)
Claudio Orlich (Costa Rica)
Daniel Badoza (Argentina)
Edgardo Carreño (Chile)
Eduardo Chávez (México)
Enrique Suárez (Venezuela)
José Luis Rincón (Venezuela)
Luis Lu (USA)
Miguel Padilha (Brasil)

Editor de Vídeo

Luis Escaf (Colombia)

Editores

CATARATA – José Luis Rincón (Venezuela)
REFRACTIVA Y CÓRNEA – Heriberto Mario Marotta (Argentina)

Coeditores de Cirugía Refractiva y Córnea

Alberto Habert (México)
Arturo Kantor (Chile)
Carlos Ferroni (Argentina)
Carlos Palomino (España)
David Flikier (Costa Rica)
Edna Almodin (Brasil)
Luis A. Rodríguez Torres (Venezuela)
Luis Izquierdo (Perú)
Pablo Suarez (Ecuador)

Coeditores de Catarata

Claudio Orlich (Costa Rica)
Daniel Badoza (Argentina)
Eduardo Viteri (Ecuador)
Fernando Aguilera (México)
Jorge Jaramillo (Venezuela)
Juan Carlos Corbera (Perú)
Milton Yogi (Brasil)
Ramón Lorente (España)

Director Ejecutivo

William De La Peña – USA

 

Traducción cortesía de

Servicio Internet cortesía de

Indice

Editorial
Cirugía de catarata en pacientes con Enfermedades Inflamatorias Oculares
Dr. Manuel Alejandro Garza León – México

Artículo de revisión
Nuevas tendencias en el cálculo de lentes intraoculares tóricos
Dr. David Flikier – Costa Rica

Foro Catarata
Cirugía de catarata complicada con ruptura capsular y vítreo en cámara anterior:
¿vitrectomía anterior o vitrectomía vía pars plana?
Coordinador: Dr. Rodrigo Donoso – Chile
Panelistas: Dr. Ernesto Otero – Colombia, Dr. Roberto Von Hertwig – Brasil, Dr. Juan Carlos Corbera – Perú, Dr. Mauricio A. Perez – Chile, Dr. Virgilio Centurion – Brasil

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta (colaboración del Dr. José Miguel Varas-Prieto – Ecuador):
Catarata y uveítis: se trata de un paciente de 86 años con 4 días de evolución de congestión periquerática en 360 grados, dolor intenso y progresivo, acompañado de empeoramiento de la visión del ojo derecho.
Dr. Cristóbal Couto – Argentina

SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia
Técnicas y herramientas para organizar la administración de una clínica oftalmológica: finanzas e inversiones
Jeanete Herzberg – Brasil

Noticia
Desenlace del caso presentado en la edición de enero de 2013
 – ATENCIÓN!
Dr. Cecilio F. Velasco Barona – México

Calendario 2013
ALACCSA-R / LASCRS in ASCRS – San Francisco, April 19 – 23, 2013
ALACCSA-R / LASCRS in Pan American & Brazilian Cong. of Ophthal., Rio de Janeiro, Aug. 07 – 10, 2013

Busque en www.alaccsa.com modelo de consentimiento informado para cirugía de catarata. Colaboración inestimable del Dr. Luis Escaf.

Avisos

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Editorial

Cirugía de catarata en pacientes con Enfermedades Inflamatorias Oculares

Dr. Manuel Alejandro Garza León – México
E-mail: manuel@drgarza.mx

Introducción
La incidencia de las enfermedades inflamatorias oculares (EIO) o también llamadas uveítis, en los países desarrollados, es de 45 casos por 100.000 habitantes/año, con una prevalencia de 70 por 100.000, siendo la causa del 10-15% de los nuevos casos de ceguera en EEUU. Aunque la causa más frecuente de pérdida visual en pacientes con EIO es la presencia de edema macular quístico, las cataratas son la complicación más frecuente (1) siendo su frecuencia variable de acuerdo a cada enfermedad, pero en términos generales casi el 50% de los pacientes con EIO la desarrollan.
Existen varios mecanismos para la formación de la catarata: la enfermedad per se (por ej. La asociada a infección perinatal por TORCH), la inflamación crónica del segmento anterior (por ej. La asociada a artritis idiopática juvenil) o secundaria al manejo anti inflamatorio con cortico esteroides por cualquier vía.

Indicaciones
A diferencia de los pacientes con catarata senil, la cirugía de catarata en pacientes con EIO no es una cirugía electiva, es importante siempre considerar de manera amplia los pros y contras de realizar la cirugía, ya que se ha demostrado que el realizar una cirugía de catarata es uno de los factores más importantes para mala evolución y desarrollo de hipotonía en pacientes con uveítis (2) .
Foster y colaboradores (3) sugieren 4 razones bien establecidas para operar a un paciente de catarata en pacientes con una enfermedad inflamatoria ocular: 1) Inflamación activa secundaria a proteínas cristalineanas (Uveítis facogénica), 2) Catarata significativa en pacientes con control inflamatorio adecuado y buen pronóstico visual, 3) Incapacidad de valorar el segmento posterior en pacientes con sospecha de alteración del polo posterior y 4) Catarata en pacientes que requieren cirugía de segmento posterior. En los pacientes pediátricos se debe también tener en cuenta el riesgo de desarrollo de ambliopía sobre todo cuando la catarata es unilateral en pacientes menores de 7 años.

Diagnóstico
El primer paso para un buen manejo preoperatorio es sospechar que nuestro paciente con catarata pudiera estar asociada a una EIO, reconociendo que las EIO son más frecuentes en personas en edad media. En todo paciente joven que presente una catarata debe de considerarse que es secundaria a una enfermedad inflamatoria ocular hasta demostrar otra etiología y, cuando se presenta en un paciente pediátrico, la presencia de queratopatía en banda o sinequias posteriores debe hacernos sospechar de una etiología inflamatoria. En personas de la tercera edad, es importante evaluar la presencia de alteraciones de la superficie ocular, fibrosis subconjuntival y simbléfaron, características del penfigoide de membranas mucosas.
Aunque los oftalmólogos somos privilegiados por la posibilidad de evaluar in vivo el órgano que estudiamos, no debemos de olvidar la importancia que tiene el interrogatorio. Entre las informaciones que debemos conocer están: las enfermedades sistémicas que pueden agravarse con el manejo de la uveítis como serían la diabetes mellitus, la hipertensión arterial y la osteoporosis por mencionar algunas. También debemos saber si están presentes las enfermedades sistémicas que pueden causar uveítis como la espondilitis anquilosante, artritis idiopática juvenil, sífilis o tuberculosis. Además, si el paciente refiere una historia previa de glaucoma, edema macular o uso de esteroides, así como un diagnóstico previo de infección ocular herpética o toxoplasmosis debe ser tomado en cuenta tanto para el diagnóstico de la enfermedad inflamatoria ocular así como para el manejo pre operatorio.
Siempre se debe realizar una exploración oftalmológica completa, poniendo énfasis en la presencia de las siguientes alteraciones:

  • Esclera: áreas de escleromalasia o escleritis,
  • Conjuntiva: la presencia de fibrosis subconjuntival y simbléfaron
  • Córnea: la queratopatía en banda y la endoteliopatía autoinmune son características de pacientes pediátricos con uveítis anterior asociada a artritis idiopática juvenil (AIJ) o Pars Planitis, otro hallazgo frecuente son los depósitos retroqueráticos que generalmente se localizan en la parte inferior en forma de triángulo conocido como triángulo de Artl, finalmente, debe evaluarse de manera adecuada el conteo endotelial que puede estar disminuido en pacientes con uveítis herpéticas.
  • Cámara anterior: Es de vital importancia evaluar si existe actividad inflamatoria o no, la presencia de células inflamatorias debe ser “gradificada”, además de las células inflamatorias, la presencia de proteínas en el humor acuoso (flare) aunque no es un indicador de inflamación activa (es de la ruptura de la barrera hemato-acuosa) ni exclusivo de EIO (se presenta frecuentemente en pacientes con desprendimiento de retina crónico) nos debe sugerir una catarata secundaria que requiere un diagnóstico etiológico antes de la cirugía.
  • Iris: Además de las características sinequias posteriores, los pacientes con EIO pueden presentar nódulos en el borde (de koeppe) o en el estroma (de Bussaca) iridiano. Otro hallazgo frecuente en pacientes con síndrome Uveítico de Fuch´s es la atrofia del iris con heterocromía.
  • Cristalino: NO existe un patrón patognomónico de cataratas secundaria a Uveítis, en la literatura se describe a la opacidad subcapsular posterior como el tipo de catarata más frecuente, sin embargo, las cataratas secundarias a esteroides también se presentan frecuentemente con el mismo tipo. En pacientes con uveítis anterior severas o crónicas, frecuentemente se desarrollan membranas o calcificaciones sobre la cápsula anterior, es importante reconocerlas ya que el plan quirúrgico se debe modificar en caso de presentarlas.
  • Vítreo: Los hallazgos más importantes a este nivel además de la inflamación del vítreo son los copos y bancos de nieve típicos de la pars planitis, así como la presencia de una membrana ciclítica que puede confundirse con una opacidad subcapsular posterior generalmente de localización inferior.
  • Retina: Siempre que sea posible, debe realizarse una evaluación bajo dilatación pupilar farmacológica en todo paciente con una catarata, esto es de mayor importancia si sospechamos una etiología inflamatoria ya que la presencia de cicatrices, hemorragias o cambios pigmentarios deben tomarse en cuenta tanto para el manejo pre operatorio, como para discutir con el paciente el pronóstico visual.

El llegar a un diagnóstico definitivo de la enfermedad inflamatoria ocular causante de la catarata es de vital importancia tanto para el manejo pre operatorio, la planeación quirúrgica, el manejo post operatorio (como se mencionará más adelante) y finalmente con fines pronósticos. Existe abundante información en la literatura sobre un buen pronóstico en pacientes con síndrome uveítico de fuchs (4)aunque también existen algunos reportes de complicaciones importantes en este grupo de pacientes (5,6) y sin duda la literatura reporta un pronóstico muy reservado en niños con artritis idiopática juvenil por ejemplificar algunos casos.

Manejo pre operatorio
Aunque no existen estudios aleatorizados que demuestren el tiempo adecuado de inactividad inflamatoria necesario para tener un mejor pronóstico y disminuir la inflamación post operatoria, algunos estudios (7,8) y el consenso de los especialistas sugieren que el tiempo mínimo de inactividad debe ser de 3 meses a excepción de los casos de uveítis facogénicas donde debe realizarse el procedimiento a la brevedad posible.
Como mencionamos previamente, el diagnóstico etiológico es muy importante, cuando la uveítis es secundaria a un proceso infeccioso local, existen reportes en la literatura de reactivación de infecciones herpéticas y toxoplasmosis (9) posterior a una cirugía de catarata, por lo que se sugiere iniciar tratamiento antibiótico o antiviral profiláctico (Trimetroprim/sulftametoxazol 800/160 mg cada 12 horas o Aciclovir 400 mg 5 veces al día respectivamente) una semana previa al procedimiento quirúrgico.
Sin duda el control inflamatorio postquirúrgico es el problema principal en este grupo de pacientes, por lo que generalmente se inicia un tratamiento anti inflamatorio esteroideo tópico de manera profiláctica 7 a 10 días antes de la cirugía (cada 2 a 4 horas). Además, cuando sospechamos que el paciente va a desencadenar una reacción inflamatoria postquirúrgica severa como en los casos de uveítis anterior asociada a AIJ, pacientes pediátricos con Pars Planitis, uveítis anterior aguda asociada a HLA B27, etc., se debe agregar esteroides sistémicos a dosis inmunosupresoras (1 a 1.5 mg/kg/día) ya que se ha demostrado una mejor respuesta que el sólo utilizar esteroides trans y post quirúrgicos (10), aunque se tenga un manejo inmunosupresor no esteroideo adecuado.
Aunque frecuentemente existen alteraciones en el iris que impiden una buena dilatación pupilar, es recomendable suspender los midriáticos/ciclopléjicos unos días antes ya que su uso continuo disminuye su efecto para la cirugía.
Existe poca información en la literatura sobre el beneficio de antibióticos profilácticos en este grupo especial de pacientes, por lo que se deben extrapolar los datos reportados en pacientes con otros tipos de catarata, y aunque en mi conocimiento no existe un estudio que evalúe el efecto de medicamentos anti inflamatorios no esteroideos tópicos en la profilaxis del edema macular de pacientes con uveítis, entre los especialistas en EIO existe un consenso del pobre o nulo efecto de estos medicamentos para la prevención y tratamiento del edema macular quístico en este grupo de pacientes.

Procedimiento quirúrgico
Los avances tecnológicos y de técnicas quirúrgicas han tenido un gran impacto en la cirugía de catarata de pacientes con Uveítis; los resultados quirúrgicos han mejorado de manera muy importante a partir de la introducción de la facoemulsificación (11,12). Sin embargo, estos casos requieren de habilidades y destrezas más especiales que las necesarias para realizar una cirugía de catarata de un paciente senil, por lo que es muy importante que sea realizada por cirujanos expertos y contar con todos los materiales y equipos necesarios, debe siempre de tenerse a la mano uno o dos viscoelásticos extras, tinciones vitales, anillos retractores de iris, y otros.
Brevemente discutiremos cada uno de los pasos del procedimiento quirúrgico:

  • Antes de iniciar la cirugía es recomendable limpiarse los guantes del exceso de talco que pueden tener ya que la entrada de cualquier agente externo puede desencadenar una respuesta inflamatoria más severa.
  • Tipo de anestesia: Debido a la mayor manipulación de las estructuras del segmento anterior y en especial del iris, no se recomienda realizar esta cirugía con anestesia tópica, además se debe de evitar en lo posible inyectar medicamentos que pudieran causar una reacción inflamatoria.
  • Incisión: Salvo algunos casos especiales, el tipo de incisión debe decidirse de acuerdo a la experiencia del cirujano y su familiaridad, en casos en los que el paciente tiene un antecedente de escleritis o se requiere hacer una cirugía combinada de glaucoma o se planea realizar una, se debe de realizar una incisión en córnea clara. La incisión con túnel escleral esta indicada en pacientes con antecedentes de queratitis ulcerativa periférica o úlcera de Mooren y está contra indicada en pacientes con conjuntivitis cicatriciales.
  • Manejo de las sinequias posteriores y pupila pequeña: La manipulación excesiva del iris es un factor muy importante de inflamación post quirúrgica, por lo que es muy importante evitar al máximo su manipulación, las maniobras de tracción-contratracción deben evitarse, con el advenimiento de nuevos y mejores viscoelásticos, la viscodisección es una técnica muy utilizada; siempre que no exista una membrana pupilar, puede realizarse un abordaje pupilar; en uveítis crónicas, frecuentemente existen membrana fibrosas muy densas que impiden el acceso directo a la cápsula anterior, cuando esto sucede, puede realizarse una iridectomía periférica y desde ahí entrar inyectando un poco de viscoelástico para desplazar el cristalino hacia atrás e intentar perforar la membrana con la punta de la cánula. Si esto no es posible, creamos un espacio de seguridad para incidir la membrana con la punta filosa de una tijera de Vannas sin el riesgo de cortar la cápsula anterior. Una vez disecadas las sinequias posterior es, pueden utilizarse ganchos retractores de iris o realizar unas pequeñas esfinterotomías y probar si la viscodilatación es suficiente para exponer adecuadamente la catarata.
  • Manejo de la cápsula anterior: en casos de uveítis crónicas, frecuentemente nos encontramos con una cápsula anterior calcificada parcial o totalmente, si la calcificación es central podemos intentar incluirla dentro de la capsulorexis planeada, cuando esto no es posible, nos podemos ayudar de una tijera de Vannas para completar la capsulorexis, ya que si realizamos maniobras de tracción, el vector resultante puede ser inadecuado y llevarnos a que se corra la capsulorexis por detrás del ecuador. El uso de tinciones vitales como el azul de tripano puede ser de gran ayuda, tanto para la identificación adecuada de la cápsula anterior así como para un mejor manejo de la misma. La capsulorexis debe ser amplia ya que existe mayor riesgo de opacidad y contracción capsular.
  • Implantación del lente intraocular (LIO): En los adultos con EIO es bien aceptada la implantación de LIOs, sin embargo, donde existe mayor controversia es en pacientes pediátricos sobre todo aquellos con AIJ, aunque estudios recientes apoyan su colocación en pacientes con un excelente control anti inflamatorio previo (13). Continúan reportes de complicaciones severas con su uso sobre todo si no existe un control previo de la uveítis (14). Si se decide colocar el LIO, es recomendable realizar una capsulorexis circular continua posterior y una vitrectomía anterior central. Los factores de riesgo más importantes para tener que retirar un LIO son: Uveítis intermedia, panuveítis, pacientes con AIJ y enfermedades crónicas de difícil control como la Sarcoidosis (15).
  • Características del LIO: existe abundante información sobre la biocompatibilidad de varios materiales y diseños de LIO en pacientes sanos y con uveítis, siendo el acrílico el mejor tolerado; de los LIOs que contamos en América (16,17), la plataforma AcrySoft® (Laboratorios Alcon) han demostrado un bajo porcentaje de opacidad de la cápsula posterior, sin embargo, una alta presencia de células gigantes epitelioides en la superficie anterior del lente.
  • Iridectomía profiláctica: Anteriormente, la iridectomía profiláctica era un procedimiento de rutina en todo paciente con uveítis operado de catarata, pero con el advenimiento de nuevas técnicas y mejores tecnologías, puede prescindirse de esta maniobra en algunos casos. Sin embargo, siempre que se opere a pacientes con alto riesgo de inflamación postquirúrgica, no debe de olvidarse realizar una iridectomía amplia tanto para evitar el desarrollo de un bloqueo pupilar, como para poder evaluar mejor el segmento posterior en caso de que la pupila se quede miótica y no responda a los midriáticos.
  • Aplicación de corticoesteriodes: Aprovechando que el paciente se encuentra canalizado y con monitorización de los signos vitales, durante el procedimiento quirúrgico puede aplicarse un bolo de metilprednisolona (500 a 1000 mg), además, al finalizar el procedimiento se puede utilizar inyecciones subtenonianas, intravítreas o en cámara anterior de triamcinolona. (18,19) Con los nuevos implantes de acción prolongada se abre una nueva opción para estos pacientes, algunos reportes (20) del uso de implantes de Fluoccinolona (Retisert® Laboratorios Bausch & Lomb) han demostrado resultados prometedores.
  • Manejo de enfermedades oculares asociadas: Aunque no existen estudios bien estructurados en la literatura sobre los beneficios y riesgos de cirugías secuenciales vs combinadas de catarata más vitrectomía o catarata más glaucoma, algunos colegas sugieren un mejor resultado cuando se hacen cirugías combinadas de catarata y vitrectomía (21).

Manejo post operatorio
Frecuentemente después de llegar a la catarata, en su remoción se utiliza muy poco ultrasonido y eso nos da la idea de que el postoperatorio va a ser más sencillo de lo que pensábamos, sin embargo, en este grupo de pacientes es mejor ser muy agresivos en el manejo ya que una vez instaurado un proceso inflamatorio severo es difícil de controlar.
Aún en la actualidad los corticoesteroides siguen siendo el medicamento más efectivo para controlar el proceso inflamatorio, sin embargo, es importante reconocer que no todos los esteroides funcionan igual o tienen la misma penetración intraocular. De las preparaciones comerciales tópicas con que contamos en México, el medicamento que tiene un mayor poder anti inflamatorio es el Acetato de Prednisolona al 1%, aunque en poder anti inflamatorio, la Dexametasona supera a la Prednisolona, las presentaciones comerciales (Dexafrin® Laboratorios Sophia, Maxidex Isopto® Laboratorios Alcon) vienen a una concentración menor (0.1%) y en formulación de fosfato, el cual tiene una menor penetración a la cámara anterior que el acetato. Además es importante revisar si la formulación viene en solución o suspensión (en México las 2 presentaciones son suspensión), ya que de ser suspensión es importante recordarle al paciente la necesidad de agitar el frasco antes de colocarse la gota.
La tasa de complicaciones postoperatorias en este grupo de pacientes es mucho más alta que en la población general, un estudio reciente en Alemania encontró un 59.4% de complicaciones a largo plazo (22), por lo que además de un tratamiento agresivo con esteroides, el seguimiento debe ser muy escrupuloso, debe haber una tolerancia cero a la inflamación; existen varios signos que nos deben alertar, además de la presencia de células inflamatorias, el acumulo de células pigmentarias en el lente intraocular es otro signo frecuente de pobre control de la inflamación.
Debido a la mayor frecuencia de edema macular quístico postquirúrgico en comparación con la población general (7), debe realizarse una exploración completa del segmento posterior en todas las visitas de control y realizar estudios para confirmar o descartar su presencia para instituir el tratamiento adecuado en caso de ser necesario.
Con un buen diagnóstico etiológico, adecuado manejo preoperatorio, una técnica quirúrgica impecable y un buen manejo postoperatorio, el pronóstico visual de los pacientes operados de catarata puede ser muy satisfactorio, con una mejoría visual de al menos 2 líneas en cerca del 75% de los casos (22-25).

Conclusiones
La cirugía de catarata en pacientes con enfermedades inflamatorias oculares presenta muchos retos para el cirujano; un correcto diagnóstico etiológico, el trabajo en equipo, una excelente relación médico-paciente y el seguimiento estrecho son imprescindibles para un mejor pronóstico final.

Referencias bibliográficas en www.alaccsa.com

 


Artículo de revisión

Nuevas tendencias en el cálculo de lentes intraoculares tóricos

Dr. David Flikier – Costa Rica
E-mail: david@flikier.com

A pesar de que el utilizar las queratometrías del Lenstar (después de validar la desviación estándar de las medidas, < 0.3 D y eje < 3.5 grados), e introducirlas en el calculador para un lente intraocular (LIO) tórico, es considerado una práctica adecuada, existen casos que aún con una técnica quirúrgica ideal en cuanto a marcación y colocación del LIO, no se obtienen resultados óptimos.
Douglas Koch (Douglas D. Koch, MD, Shazia F. Ali, BS, Mitchell P. Weikert, MD, Mariko Shirayama, MD, Richard Jenkins, MD, Li Wang, MD, PhD, J Cataract Refract Surg 2012; 38:2080–2087), ha invertido los dos últimos años buscando la causa y, en sus últimos artículos, encuentra una serie de datos interesantes que debemos conocer para mejorar nuestros resultados.

A continuación enumero algunos de estos resultados,

  1. La cara posterior de la córnea induce un cierto grado de astigmatismo.
  2. Este astigmatismo en general es bajo +0.3 D.
  3. En un alto porcentaje es contra la regla (86.6%). En la cara posterior de la córnea existe una mayor curvatura vertical, que debido a la diferencias en índices de refracción entre la córnea y el humor acuoso, producen el efecto inverso al de la cara anterior de la córnea con el aire.
  4. Esta curvatura vertical posterior, induce un astigmatismo contra la regla de +0.22 D, en un 5%, mayor de 0.5 D .
  5. Con la edad disminuye este astigmatismo de cara posterior en forma mínima, (0.025 mm en radio por año), con un efecto clínico casi de 0 y aumenta el anterior (0.029 mm por año) contra la regla (efecto mayor de la cara anterior contra la regla con la edad).
  6. El cambio de curvatura de la cara anterior produce un cambio del poder de la córnea 8 veces mayor que el de la cara posterior.
  7. La correlación del astigmatismo de cara posterior contra la regla es muy alta en casos de astigmatismo con la regla de cara anterior. La correlación en astigmatismos oblícuos o contra la regla (de cara anterior) es muy baja.
  8. En astigmatismos con la regla, el astigmatismo de cara posterior es proporcional al de la cara anterior. El astigmatismo posterior es + = (Astig ant x 0.1)+0.3 (dato estadístico).
  9. Al programar la cirugía, si existe astigmatismo con la regla, dejar hipo corregido para no pasarse a contra la regla por el efecto de la cara posterior.
  10. Es por este motivo que la incisión corneal de < 2.2 mm no “induce astigmatismo” cuando se realiza en el meridiano de 180º e induce astigmatismos de 0.4 a 0.75 D, cuando se realiza a 90º.
  11. En altos astigmatismos existe un cambio del eje del astigmatismo mayor de 10 grados cuando se calcula el astigmatismo total de la córnea vs. el de la cara anterior. (Sabong Srivannaboon, MD, Soeharnila, MD, Chareenun Chirapapaisan, MD, Pratuangsri Chonpimai, BSJ Cataract Refract Surg 2012; 38:2088–2093)

Conclusiones y recomendaciones:
No tomar en cuenta el astigmatismo de la cara posterior, puede llevar a un error en el cálculo del LIO tórico a colocar, llevando a una hipercorrección en los casos de astigmatismo con la regla y una hipo corrección en los casos de astigmatismo contra la regla.
Una opción que puede facilitar el procedimiento a seguir es: si usted opera con incisión a 90 grados, debe introducir en el calculador de Lio tórico, una inducción de astigmatismo por incisión de 0.5 a 0.8 D. Si la incisión la realiza a 180, debe introducir una inducción de astigmatismo por incisión cercana a 0 D. Esto especialmente en los casos de astigmatismos con la regla, donde si existe mayor correlación con el astigmatismo de cara posterior.
El eje del astigmatismo total de la córnea puede variar hasta 10 grados, principalmente en astigmatismos altos, y en aquellos casos de astigmatismos oblicuos y contra la regla.
El Galilei puede ser un instrumento útil en la elección del poder del LIO tórico a colocar y en la programación del eje.

 


Foro Catarata

Cirugía de catarata complicada con ruptura capsular y vítreo en cámara anterior:
¿vitrectomía anterior o vitrectomía vía pars plana?

Coordinador: Dr. Rodrigo Donoso – Chile
Panelistas: Dr. Ernesto Otero – Colombia, Dr. Roberto Von Hertwig – Brasil, Dr. Juan Carlos Corbera – Perú, Dr. Mauricio A. Pérez – Chile, Dr. Virgilio Centurion – Brasil

 

Dr. Donoso: 1. ¿EN QUé SITUACIóN DECIDE HACER UNA VITRECTOMíA POR PARS PLANA?

Dr. Centurion: 
Debido a que la frecuencia de esta complicación es bastante baja (1.2% EUREQUO, J Cataract Refract Surg 2012;38:1086-1093) y los resultados de su tratamiento resultan eficaces, no veo necesidad, desde el punto de vista práctico, de realización de la vitrectomía vía pars plana.
La técnica de vitrectomía por la vía anterior, con dos incisiones de un (1) mm cada una en la región límbica, con irrigación-aspiración separadas y con parámetros de baja infusión resuelven muy bien esta situación.
Mis parámetros para vitrectomía anterior son:
Irrigation: 60 cm   DRT: 0   Cut Rate: 800   Vacuum: 300   Asp Rate: 12

El objetivo de esta vitrectomía es retirar el vítreo del segmento anterior, eliminar posible tracción vítrea y posibilitar el implante que podrá ser en la bolsa, en el sulcus ciliaris o con fijación escleral.
Al final de la cirugía, una pupila centrada que reacciona al miótico es señal de una buena vitrectomía.

Dr. Otero: 
En ninguna

Dr. Von Hertwig: 
En nuestro servicio se realiza vitrectomía vía pars plana en los casos donde hayan fragmentos de núcleo del cristalino desplazados hacia el humor vítreo, luego de una rotura capsular, que no sean accesibles por la vía anterior. Hoy día con los instrumentos de menor calibre (23G), hay una tendencia de que esta vía de acceso se haga más frecuente en estos casos por la facilidad de manejo y menor inflamación.

Dr. Corbera: 
Aunque se ha propiciado que todo cirujano de segmento anterior deba manejar la posibilidad de realizar una vitrectomia vía pars plana eficiente, me siento más cómodo usando regularmente una vitrectomia anterior y utilizando las incisiones de faco (principal y “side port”) o creando nuevas incisiones corneales dependiendo donde está ubicada la ruptura capsular. Prefiero evitar usar la vía pars plana en la mayoría de los casos.

Dr. Pérez: 
Muchas son las situaciones que requieren la realización de una vitrectomía por pars plana, desde una vitrectomía anterior programada en casos de reconstrucción del segmento anterior con prolapso vítreo, intercambio de lente intraocular sin soporte capsular adecuado previo a fijación escleral, o bien, en casos no programados de pérdida vítrea durante facoemulsificación, ya sea de catarata standard, en que pese a realizar una capsulorhexis posterior primaria luego del compromiso de la cápsula posterior, no se logró evitar el prolapso vítreo, o bien en catarata traumática con compromiso previo de la cápsula posterior. En resumen, mi aproximación al manejo del prolapso vítreo en cualquier circunstancia va a ser siempre a través de un puerto vía pars plana.
Para este efecto, utilizo un trocar 23G, ingresando entre 3 a 3.5 mm del limbo y un vitrector 23G conectado al facoemulsificador en modo cut/IA, que luego de modificaciones de hardware al modelo original me permite realizar 2500 cortes/min.
Sugiero evitar realizar vitrectomías a través del limbo, para así evitar aumentar el prolapso vítreo hacia cámara anterior producto de diferencia de presiones, recordando que el vítreo, al estar constituido casi en su totalidad por agua, se comporta como un fluido, y si aspiramos en cámara anterior generando una presión negativa en relación a la presión en la cámara vítrea, estaremos fomentando el prolapso de éste. Además, el hecho de utilizar un trocar, nos permite evitar al máximo el contacto con el vítreo de la base vítrea, que es el vítreo que al ser traccionado, presenta mayor riesgo de generar un desgarro retinal.

Dr. Donoso: 2. ¿CUáL ES SU MANEJO SECUENCIAL ANTE UNA RUPTURA CAPSULAR CON VíTREO EN CA SIN RESTOS DE NúCLEO?

Dr. Centurion: 
1) Siempre que sea posible, mantener el instrumental que esté utilizando por la incisión principal (faco o I/A) en el momento del diagnóstico de una ruptura de la cápsula posterior (RCP), con flujo bajo, o sea, congelar los movimientos. A seguidas inyección de SVE (substancia viscoelástica) por la incisión auxiliar y cortar la irrigación. Así estamos evitando provocar tracción del vítreo en CA (cámara anterior).
2) Con la CA llena de SVE, hacemos la vitrectomía anterior, inicialmente a seco y luego con irrigación separada.
3) Después, la revisión de todo el segmento anterior para verificar si no hay restos corticonucleares, si no hay “vigas” vítreas y analizamos el complejo zónulo-capsular para decidir si es posible el implante programado en la bolsa capsular, o en el sulcus ciliaris con lente intraocular (LIO) de 3 piezas en la graduación correcta o en último caso, si necesario fijación escleral.
4) Tras el implante del LIO, pasamos el vitreófago buscando posibles restos de “vigas” vítreas. A seguir aspiración de la SVE e inyección de miótico. La pupila bien centrada es señal de que la complicación fue bien resuelta.

Dr. Otero: 
Primero inyecto visco-elástico dispersivo antes de sacar la punta del faco. Esto evita que la cápsula se colapse y se aumente el tamaño de la ruptura. Generalmente lo introduzco por la paracentesis con la mano izquierda. Luego analizo si hay vítreo en la CA. Si no lo hay y la ruptura es pequeña, procedo a ampliar la incisión a 2.8 mm (de 2.2 mm) e introduzco el LIO en el saco capsular. Si hay vítreo, procedo a realizar una vitrectomía anterior inicialmente seca (sin irrigación) y luego con una irrigación muy lenta (bajando la botella) a través de la incisión principal. Una vez libre de vítreo decido si introduzco una lente de 3 piezas en el sulcus o una lente de una sola pieza en el saco. Siempre entro a cirugía con 2 lentes, el que voy a poner y uno de 3 piezas por si es necesario. En algunas ocasiones también, si veo que el lente está en el saco pero el agujero se aumentó durante la inserción, atrapo la óptica en la rhexis lo que le da estabilidad al lente de una sola pieza. Siempre antes de insertar el lente, amplío la incisión unos 2 a 4 mm para que pueda introducir toda la punta del inyector a la CA y así hacer una inserción más controlada. Al final, pongo un punto de sutura y un poco de acetil-colina en la CA para ver si hay aun bandas vítreas en las incisiones. Si las hay, con una espátula de ciclo-diálisis, las libero haciendo un movimiento de barrido sobre el iris. Siempre, la pupila debe terminar negra, central y redonda. Si logramos esto, el manejo de la complicación ha sido impecable.

Dr. Von Hertwig: 
Al momento de una ruptura capsular hay que tener el cuidado de retirar la punta de la pieza de mano de facoemulsificación sin que haya encarcelamiento del vítreo en el instrumento. La presencia del vítreo en la punta puede traccionar el mismo y aumentar la posibilidad de complicaciones retinianas. Hay que realizar la vitrectomía en el segmento anterior, sin o con mínima infusión de líquido para no hiperhidratar el vítreo y así aumentar su extrusión. Luego, con los restos corticales libres del contacto con el vítreo se pone substancia viscoelástica en el segmento anterior con la finalidad de evitar la anteriorización del vítreo. Hay que sacar los restos corticales solamente con aspiración y concluir la cirugía.

Dr. Corbera: 
Una vez detectada la ruptura capsular posterior, coloco viscoelástico en la cámara anterior retirando al mismo tiempo la punta de faco en modo irrigación. Si no hay restos nucleares me debo asegurar de retirar la mayor cantidad de corteza que pueda, sin agrandar la ruptura. Para tal efecto, me gusta utilizar la técnica de hidrojet que consiste en:
Una vez colocado el viscoelástico, utilizar la cánula de hidrodisección para acercarme a los restos corticales periféricos, aspirar levemente, sujetar el córtex y retirarlo suavemente o llevarlo hacia el centro. Repito la misma operación para retirar la mayor cantidad de córtex posible. Puedo aspirar esos restos corticales dejados al centro, utilizando la pieza de irrigación/aspiración pero ocluyendo manualmente la manguera de irrigación, controlando de esa manera el flujo y realizando una suave aspiración
Verifico que tenga la rexis intacta.
Luego realizo una vitrectomía anterior con altos cortes y baja aspiración, separando la irrigación del vitrector para usarla por otro puerto.
Puedo usar triamcinolona para tener una mejor visualización del vítreo.
Una vez que he retirado todo el vítreo de cámara anterior, coloco viscoelástico e inserto un LIO en el surco.

Dr. Pérez: 
Una vez identificada la ruptura capsular, lo primero es evitar remover los instrumentos, ya sea el facoemulsificador o la cánula de irrigación/aspiración en forma instintiva desde el interior del globo ocular. Luego, como ya lo mencionamos, debemos presurizar la cámara anterior, en este caso con viscoelástico dispersivo a través de una paracentesis, logrando una presión de cámara superior a la presión de cámara vítrea, para así evitar fomentar el prolapso vítreo a través del defecto capsular.
Ya con la cámara anterior presurizada, es necesario intentar transformar el desgarro de la cápsula posterior, que presenta uno o más puntos de stress definidos y que en general van a apuntar hacia la periferia favoreciendo la extensión del desgarro, en un defecto sin puntos de alto stress definidos1; en otras palabras, transformar el desgarro capsular en una capsulorhexis circular continua posterior primaria.
Una vez estabilizado el desgarro capsular, debemos establecer la presencia o ausencia de vítreo protruyendo a través del desgarro. De estar presente, procedemos a realizar una vitrectomía anterior a través de un puerto 23G vía pars plana, utilizando 2500 cortes/min hasta eliminar por completo el prolapso vítreo. Ante la duda respecto a vítreo remanente, es posible utilizar triamcinolona diluida en cámara anterior, la que nos va a permitir teñir el vítreo, mejorando así su visualización. Cabe señalar que el viscoelástico, al igual que el vítreo también es teñido por la triamcinolona y puede prestarse a confusión.
Ya sin vítreo y con nuestra capsulorhexis posterior sin puntos únicos de stress, procedemos a insertar nuestro lente de elección al saco capsular, siendo el de mi preferencia un lente de una pieza, de acrílico hidrofóbico y bordes cuadrados. En el caso en que no se hubiese logrado estabilizar el desgarro, procedemos a insertar un lente de 3 piezas, inicialmente al surco capsular, y luego procedemos a realizar la captura de la óptica del lente en la capsulorhexis anterior hacia el saco capsular.
En mi opinión no se debe proceder a disminuir la altura de la botella de suero ante un desgarro capsular, considerando que nuestro principal enemigo en este momento es generar una presión en cámara anterior inferior a la de la cámara vítrea. Debemos considerar que nuestro peor escenario, ante las técnicas y buen pronóstico actuales de una vitrectomía programada con fragmentación de segmentos de núcleos en el vítreo por el equipo de retina, no es la pérdida de fragmentos nucleares hacia el vítreo, si no que al intentar rescatar esos fragmentos, muchas veces para evitar un golpe al ego del cirujano, creemos un desgarro retinal gigante por tracción inadecuada del vítreo.

Dr. Donoso: 3. ¿CUáL ES SU MANEJO SECUENCIAL ANTE UNA RUPTURA CAPSULAR CON VíTREO EN CA CON RESTOS NUCLEARES?

Dr. Centurion: 
La secuencia es similar a la pregunta anterior, pero con la presencia de restos de núcleo y córtex yo haría:

  1. Congelar movimientos, retirada de instrumental (faco), inyección de SVE dispersiva, intentando bloqueo de la RCP.
  2. Vitrectomía “leve”, en el local de la RCP + inyección SVE.
  3. Retirada de los restos para la cámara anterior.
  4. Facoemulsificación con módulo slow motion faco, en CA o plano iris.
    Con facoemulsificador INFINITI – Alcon los parámetros son:
    – Irrigation: 50 cm – DRT: 0 – Torsional amplitude: 50 – Vacuum: 180 – Asp Rate: 18
  5. Aspiración bimanual de los restos corticales con los siguientes parámetros: – Irrigation: 50 cm – Vacuum: 180 – Asp Rate: 18
  6. Vitrectomía;
  7. Revisión del SA;
  8. Implante de LIO;
  9. Vitrectomía final;
  10. Inyección de miótico

 

Dr. Otero: 

  1. Inyectar visco-elástico dispersivo por detrás de los restos nucleares y taponando la zona de ruptura. Idealmente sin retirar la punta del faco ya que al hacer esto, la cámara anterior se colapsa aumentando la ruptura capsular.
  2. Dependiendo de la cantidad de núcleo aún en el saco, intento emulsificarlos o traerlos a la cámara anterior. En este momento, y si he logrado desplazar los restos nucleares a la cámara anterior, decido implantar una lente de 3 piezas en el sulcus para crear una barrera y poder terminar la emulsificación (técnica de scafolding). Al final, se repiten los pasos como en la ruptura sin restos nucleares.
  3. Si algún fragmento se desplaza a la cavidad vítrea, lo dejo ahí y al finalizar el procedimiento paso el paciente al cirujano de retina y vítreo para una vitrectomía por pars plana 23 o 25 y que sea él quien retire los fragmentos luxados.

 

Dr. Von Hertwig: 
Los procedimientos son los mismos de la cuestión anterior. Luego de la inyección de la substancia viscoelástica y de la liberación de los restos nucleares del vítreo, se retiran los mismos con la punta del facoemulsificador con parámetros bajos. Evidentemente existe una gran variedad de situaciones, distintas localizaciones y número de fragmentos nucleares, que pueden hacer que la conducta tenga variaciones, pero como regla general las recomendaciones son estas.

Dr. Corbera: 
Si se presenta una ruptura capsular y aún tengo restos nucleares, procedo a colocar viscoelástico detrás de los restos para estabilizarlos, luego amplio la incisión corneal para manipular fácilmente la extracción de estos restos con una pinza dentada.
Una vez extraídos los restos nucleares, procedo a manipular el córtex para su extracción conforme el párrafo 2.

Dr. Pérez: 
El manejo de una ruptura capsular con vítreo y restos nucleares es bastante similar a los manejos sin restos nucleares. La principal diferencia consiste en, una vez presurizada nuestra cámara anterior y conteniendo el prolapso vítreo con la ayuda de viscoelástico dispersivo, procedemos a utilizar el viscoelástico para luxar los restos nucleares desde el saco capsular hacia la cámara anterior. Una vez que hemos vaciado el saco capsular y todos los fragmentos nucleares están por delante del plano del iris, flotando en el viscoelástico, procedemos a insertar el lente intraocular, en este caso de 3 piezas en el surco capsular si es que no hemos logrado transformar el desgarro en una capsulorhexis posterior continua, y capturamos su óptica en el saco capsular utilizando la capsulorhexis anterior. El lente tendrá la función tanto de evitar que los restos nucleares se muevan por diferencia de presión hacia la cámara vítrea y por otro lado evitará que, también por fluctuaciones de presión, el prolapso vítreo se acentúe.
Con nuestro diafragma, en este caso cápsula anterior-lente intraocular, restablecido y separando ambos compartimentos, procedemos a realizar nuestra vitrectomía anterior por pars plana a través de un puerto 23G de forma standard y, una vez libres de vítreo, completamos la remoción de los fragmentos nucleares remanentes en cámara anterior, ya sea mediante el mismo vitrector, alimentándolo con un segundo instrumento, o bien con el facoemulsificador.

Dr. Donoso: 4. ¿CUANDO SOSPECHA QUE HAY VíTREO EN CA DURANTE LA FACOEMULSIFICACIóN?

Dr. Centurion: 
El cuadro clásico: 1º) la cámara se profundiza; 2º) generalmente midriasis; 3º) el faco para de funcionar; 4º) inestabilidad del cristalino.

Dr. Otero: 
Hay dos signos que son claves. Uno es la profundización de la cámara anterior. Cuando esto sucede lo debe sospechar uno inmediatamente. El otro, que no es tan “patognomónico”, es que oigamos el sonido de oclusión en la máquina, sin estarlo. Esto lo debe llevar a uno a sospechar o que hay un fragmento de núcleo atrapado adentro de la punta o que haya vítreo en la CA. Algunas veces uno puede visualizar que al aspirar, los fragmentos de núcleo tienen un movimiento anormal como si no pudiesen fluir normalmente o se desplazan alejándose de la punta.

Dr. Von Hertwig: 
Durante la facoemulsificación hay la sospecha cuando se observa iridodonesis que puede ser acompañada de disminución de la fuerza de atracción de los fragmentos de catarata hacia la punta del facoemulsificador y aumento de la profundidad de la cámara. Sobre todo en cataratas muy duras o con mucha manipulación en la cámara anterior.

Dr. Corbera: 
Básicamente, cuando el núcleo no rota con facilidad, cuando se profundiza súbitamente la cámara anterior, cuando se ladea el núcleo, cuando la punta de faco pierde fuerza de aspiración y cuando observo con facilidad el reflejo rojo ampliado.

Dr. Pérez: 
En primera instancia es necesario sospechar la presencia de vítreo en CA cuando realizamos una facoemulsificación en casos predispuestos a, ya sea compromiso de la cápsula posterior preexistentes (cataratas traumáticas, cataratas polares posteriores, lenticono posterior) o bien a diálisis zonulares (trauma, Ectopia Lentis primaria, o Ectopia Lentis secundarias, tales como Sd. de Marfan, microesferofaquia, Weill-Marchesani, homocistinuria, etc.)
Signos de sospecha de presencia vítrea en el intraoperatorio serán la profundización inesperada de cámara anterior, pérdida de eficiencia del facoemulsificador, marcada facodonesis o bien, directa visualización ya sea de un desgarro de la cápsula posterior o de una diálisis zonular.
Ante la duda recordar la tinción con triamcinolona diluida para así teñir el vítreo y favorecer su visualización.

Dr. Donoso: 5. ¿CóMO PREVIENE LA RUPTURA CAPSULAR POSTERIOR Y VíTREO ANTE UN DESGARRO DE LA RHEXIS?

Dr. Centurion: 
Sabemos que el 95% de los desgarros de la rhexis paran a nivel del ecuador, debido a la estructura anatómica de las zónulas en su inserción a la cápsula anterior. (Assia EI; Apple DJ; Tsai JC; Morgan RC. Mechanism of radial tear formation and extensión after anterior capsulectomy. Ophthalmology 1991;98:432-437).
Todas las maniobras como la emulsificación o la I/A deben hacerse con bajo flow rate. En casi la totalidad de los casos es posible terminar la cirugía sin posteriorización del rasgado de la cápsula.

Dr. Otero: 
Es en mi opinión una de las situaciones más retadoras para el cirujano de segmento anterior ya que tiene el núcleo entero en el saco. Lo que generalmente hago es hidrodisecar con muy poco fluido inyectando en la zona a 180 grados del desgarro. En estos casos, hago una técnica de faco lenta (slow motion phaco) y siempre trabajando lejos de la zona del desgarro.

Dr. Von Hertwig: 
Hay una maniobra que se utiliza cuando la rhexis se dirige hacia el ecuador, que consiste en traccionar la capsula en el mismo sitio en que se desgarro la rhexis, en dirección centrípeta para el lado diametralmente opuesto al desgarro, así evitando la migración para la capsula posterior. Esta maniobra recupera con grande eficiencia la continuidad de la capsulorhexis y el proseguimiento de la cirugía con seguridad.

Dr. Corbera: 
Trato de trabajar lo menos posible por esa zona para no ejercer fuerzas traccionales en ese sentido, evito profundizar la cámara anterior, usualmente disminuyo los parámetros de faco.

Dr. Pérez: 
Ante un desgarro de la capsulorhexis circular continua, debemos diferenciar 3 situaciones posibles:
1) La primera es un desgarro que no se extiende hasta el ecuador del cristalino ni las zónulas. En este caso, mi elección es realizar el rescate del desgarro, mediante la modificación de la dirección del vector de fuerza aplicado al punto máximo de stress, ubicado en el extremo del desgarro capsular, gracias a la maniobra publicada por Brian Little3, en la que previo a desdoblar el borde de la capsulorhexis, se realiza una tracción en el sentido opuesto con dirección al centro del saco capsular. Esto nos va a permitir redirigir el desgarro, alejarlo de la periferia y transformarlo en un defecto continuo, sin puntos de máximo stress.
2) El desgarro llega hasta el ecuador del cristalino y la inserción zonular, pero no se extiende hacia la cápsula posterior. Ante esta situación, cualquier intento por redirigir el desgarro, una vez que éste avanzó hasta las inserciones zonulares, tiene alto riesgo de extenderlo hacia la cápsula posterior. El manejo consiste en completar la capsulorhexis en la dirección horario opuesta, luego realizar la facoemulsificación utilizando una técnica de bajo stress zonular, siendo la de mi elección el quick chop, con chop horizontal y finalmente, considerar la realización de una capsulorhexis circular continua posterior primaria para utilizar como medio de fijación de la óptica al finalizar el caso, asegurando el centrado y la estabilidad del lente intraocular a largo plazo.
3) El desgarro se extiende más allá del ecuador comprometiendo la cápsula posterior. ésta es una situación de alto riesgo de generar pérdida de fragmentos nucleares hacia la cámara vítrea. Una vez identificado este defecto, lo ideal es intentar una vez más transformar un defecto con un solo alto punto de stress en un defecto continuo, utilizando el mismo principio de fuerzas vectoriales, esta vez creando un defecto de borde continuo en la cápsula posterior que finaliza de vuelta hacia el defecto original, una vez más sin ningún punto de alto stress, lo que evitará su extensión.

Dr. Donoso: 6. ¿CUáL ES SU MANEJO POSTOPERATORIO ANTE UNA VITRECTOMíA POR RUPTURA CAPSULAR?

Dr. Centurion: 
Mantengo mi rutina que es moxifloxacin + dexametasona por 15 días, nepafenaco por 30 días.
En casos especiales, donde hubo mayor trauma del segmento anterior indicamos esteroides VO.

Dr. Otero: 
Siempre dejo lo de rutina fluoroquinolona de 4 generación (cada 3 horas por 8 días) y Prednisolona (cada 8 horas por 15 días) y adiciono al régimen un AINES tópico (me gusta mucho el Ketorolaco) 3 veces al día por 2 meses.

Dr. Von Hertwig: 
Recomendamos en nuestro servicio corticoterapia sistémica (prednisona 40mg) asociada a gotas de antibiótico, corticoides y antiinflamatorio no esteroidal. Se aconseja más reposo en los primeros días del postoperatorio, además de riguroso examen del polo posterior, en especial la región macular. Hay que tener atención especial a la presión intraocular porque puede estar más alta en los primeros días, incluso el uso de inhibidores de la anhidrasa carbónica o betabloqueadores pueden ser necesarios.

Dr. Corbera: 
Inmediatamente colocado el LIO en el surco y retirado el viscoelástico, coloco moxifloxacina y dexametasona (Vigadexa) 0.2 ml en la cámara anterior. Uso 60 mg de prednisona vía oral por dos días. Uso prednisolona 1% en gotas cada 4 horas por 5 días. Utilizo un hipotensor ocular que no tenga inhibidores de anhidrasa carbónica (para no forzar trabajo del endotelio).
Luego el manejo habitual de un pos operado de catarata.

Dr. Pérez: 
Mi manejo postoperatorio ante una cirugía de facoemulsificación standard consiste en una quinolona de cuarta generación y acetato de prednisolona al 1%, ambos tres veces al día asociado a Bromfenaco una vez al día (u otro antiinflamatorio no esteroidal a elección), controlando al paciente al día, semana y mes post-operatorios, realizando examen de fondo de ojo dilatado en el último control. En el caso de realizar una vitrectomía por pars plana, es más, ante cualquier manipulación vítrea, ya sea programada o no programada, es imperativo realizar examen de fondo de ojo dilatado en cada visita post-operatoria, para descartar cualquier desgarro retinal que se pudiese haber producido ante alguna tracción inadvertida. Es importante además hacer hincapié al paciente en detectar los síntomas de alerta de un desgarro o desprendimiento retinal, tales como fotopsias, aparición de nuevas entopsias, o velos o cortinas en el campo visual.
* El autor no presenta intereses financieros en relación al contenido de este artículo.

Datos de Contacto de los Doctores

Dr. Rodrigo Donoso, e-mail: rdonoso@pasteur.cl
Dr. Ernesto Otero, e-mail: otero.ernesto@gmail.com
Dr. Juan Carlos Corbera, e-mail: jccorbera@speedy.com.pe
Dr. Virgilio Centurion, e-mail: centurion@imo.com.br
Dr. Roberto Von Hertwig, e-mail: rvhertwig@gmail.com
Dr. Mauricio A. Perez, e-mail: mperez@gmx.us


Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta (colaboración del Dr. José Miguel Varas-Prieto – Ecuador, e-mail: jm@varas.com):

Catarata y uveítis: se trata de un paciente de 86 años con 4 días de evolución de congestión periquerática en 360 grados, dolor intenso y progresivo, acompañado de empeoramiento de la visión del ojo derecho.
Antecedentes: Se desconoce antecedentes familiares de enfermedad oftalmológica. No tiene antecedentes médicos personales (no hay antecedentes clínicos, farmacológicos ni quirúrgicos relevantes). No tiene antecedentes oftalmológicos quirúrgicos ni médicos. Vive en un hogar geriátrico desde hace 1 año.
Negativos relevantes: no historia de artralgias ni alteraciones articulares. No hay antecedentes de ingesta de alimentos de dudosa cocción o pescado crudo. No hay antecedentes de episodios similares. No hay certeza de traumatismo ocular reciente.
Examen físico: paciente orientado, colaborador con la entrevista, inteligencia y raciocinio promedio. El ojo derecho tiene AVsc PL (percepción luminosa) dudosa, congestión periquerática en 360º, edema corneal, hipopion, cámara anterior turbia, PIO 22 mm Hg, no se puede ver el plano iridiano por la turbidez de la cámara anterior. El ojo izquierdo tiene AVsc CD (cuenta dedos), reflejo pupilar directo presente, córneas transparentes sin signos de inflamación antigua, catarata madura, presión 18 AG.

Conducta inicial hasta este momento: ¿Cuál es su sospecha clínica? ¿Qué prueba diagnóstica le parece esencial para el diagnóstico e inicio del tratamiento? ¿Qué exámenes pediría? ¿Iniciaría tratamiento médico empírico?

Dr. Cristóbal Couto – Argentina
E-mail: cristobalcouto@hotmail.com

Dudas:
1. Si el paciente está en un geriátrico: tenemos certeza que todos los antecedentes son negativos.
2. El paciente con 86 años tiene más edad de tumor o infección que de uveítis.

El examen biomicroscópico revela cosas interesantes:
1. Parece una uveítis anterior pero con esa córnea no se ve el fondo de ojo para descartar una uveítis difusa.
2. La córnea está descompensada en un ojo con la presión ocular normal, lo que puede hacer pensar en una endotelitis por herpes o una descompensación por una uveítis facoanafilactica.
3. El hipopion es demasiado oscuro y parece estar teñido de sangre, lo que podría hablar de un herpes.

Posibles diagnósticos:
1. Endoftalmitis endogena
2. Linfoma, Leucemia (maquerade syndrome)
3. Uveítis facoanafiláctica (catarata completa en el ojo contralateral) que habrá pasado con este ojo
4. Queratouveitis herpética, tiene descompensación de la córnea o endotelitis?
5. Candidiasis (también es una endoftalmitis endógena)
6. Enfermedad de Behcet (raro en esta edad)
7. Uveítis anterior HLA B 27 (rarísimo)
8. 6 y 7 son las uveítis que cursan con hipopion

Que haría:
1. Ecografía: descarto engrosamiento coroideo lo que me hablaría de un compromiso posterior y endoftalmitis endógena por bacterias u hongos (Candidiasis). Si la ecografía me da normal descarto la endoftalmitis endógena.
2. Punción cámara anterior: a) Citología (células tumorales, inflamatorias)
b) PCR para bacterias, virus y hongos
c) Cultivo humor acuoso para bacterias y hongos. Pensar también en una mico bacteria atípica (común en pacientes añosos (Elderly patients)). Pedir cultivo para mico bacterias atípicas.
3. Examen de sangre, PPD, VDRL, FTA abs, estudios reumatológicos.
Tratamiento sintomático hasta obtener los resultados

DESENLACE DEL CASO

Diagnósticos diferenciales: endoftalmitis bacteriana; endoftalmitis micótica; uveítis anterior idiopática; uveítis facoantigénica.
Diagnóstico de trabajo: la sospecha clínica inicial fue de una uveítis facoantigénica debido a ausencia de antecedentes, madurez de la catarata del otro ojo, inicio rápido y marcada intensidad inflamatoria.
Manejo inicial: tratamiento inicial con prednisolona acetato al 1% cada hora; atropina sulfato al 1% cada 12 horas; Acetaminofen 500 mg c/6 horas; se pidió cuadro hemático y velocidad de eritrosedimentación inicialmente.
Aspecto a los 3 días de tratamiento

Seguimiento: tras 3 semanas de tratamiento con disminución progresiva de la prednisolona y manejo con antihipertensivos.

Diagnóstico definitivo: se confirma clínicamente el diagnóstico de uveítis facoanafiláctica; catarata morganiana; se programa EECC sin suspender corticoides antes de la operación.
Resultado al control del mes: pseudofaquia correcta con AV c/c 20/30.

 


SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia

Técnicas y herramientas para organizar la administración de una clínica oftalmológica: finanzas e inversiones

Jeanete Herzberg – Brasil
Administradora de empresas y socia fundadora de Interact Gestão de Negócios Ltda., empresa de consultoría en gestión de clínicas médicas.
E-mail: jeanete@interact-consult.com.br

¿Qué son “técnicas y herramientas para organizar la administración de una clínica oftalmológica”? ¿En qué difieren de la administración de cualquier otro negocio? En mi opinión, no hay diferencia en las técnicas y herramientas de administración, sino en la forma en que se aplican, de acuerdo con las necesidades del negocio y de sus emprendedores.
Inicialmente, es importantísimo aclarar la diferencia conceptual entre las funciones que el médico, dueño de la clínica, tiene: el médico tiene su remuneración resultante de su trabajo, sus honorarios. El emprendedor, a su vez, invierte capital en su negocio y espera un retorno de esta inversión. Para eso, él es remunerado por beneficios y dividendos del negocio. Así, las técnicas de administración que discutiremos aquí serán siempre dirigidas a la gestión de las clínicas y, por lo tanto, para el emprendedor que busca excelencia en su negocio.
En cualquier actividad las principales preguntas de los emprendedores, dueños de los negocios, son: ¿dónde quiero llegar, cuándo, cómo, con quién y a qué costo? Del mismo modo, los médicos dueños de clínicas deben definir lo que quieren para su negocio. ¡Las técnicas y herramientas son justamente utilizadas para hacer que las clínicas puedan organizarse para lograr sus objetivos!.
Las principales herramientas en el área financiera y contable son el balanceo y balances mensuales, informes gerenciales y el flujo de caja. El balanceo y los balances son fotografías instantáneas de la situación de la clínica en el último día del año (balanceo) o de cada mes (mensual). Ellos permiten la visualización de la situación económica de la clínica indicando si existe ganancia o pérdida a lo largo del tiempo. También se pueden calcular diversos indicadores de resultados, entre ellos: liquidez – cuánto $ existe en caja para cada $ a pagar, ganancia realizada en el periodo, grado de endeudamiento (cuánto es financiado por los emprendedores y cuánto por terceros), margen de ganancia, tendencias del negocio y otros tantos indicadores.
Los informes gerenciales deben cumplir con la demanda de informaciones más específicas de control del negocio. Como por ejemplo: productividad de los médicos, utilización racional de las salas de consultas, rentabilidad de los seguros médicos privados, líneas de productos y servicios, número de consultas y sus respectivos valores y adquisición de equipos.
Flujo de caja es la herramienta que indica la situación financiera de la clínica. Su acompañamiento es fundamental para saber el estado actual y las proyecciones de entradas y salidas de dinero y, por lo tanto, falta o sobra de numerario. El conocimiento de la situación de la caja permite la toma temprana de medidas para evitar saldos negativos o aún dar destino para eventuales sobras.
Organización y métodos también tienen un papel importante en la gestión de una clínica. Crear diagrama de flujo de actividades rutinarias de control es fundamental para que la clínica mantenga su conocimiento acerca de los procesos internos burocráticos. Deben ser hechos controles básicos de actividades quirúrgicas, de registro de los médicos y otros profesionales que de ellas participaron, de la emisión de cheques y depósitos. Estos controles deben respetar las necesidades de la clínica y no deben, en oposición, burocratizar excesivamente los procesos.
Sistemas de gestión podrán ser utilizados, pero siempre respetando los objetivos mayores de la clínica. Hay que sistematizar informaciones relevantes, consistentes y de real importancia para la gestión.
Estos son algunos ejemplos de técnicas y herramientas que se utilizan en la gestión de clínicas oftalmológicas. Por supuesto, así como en la oftalmología en la cual el médico utiliza todas las herramientas disponibles para mejorar la visión del paciente, el administrador también tiene las suyas para ayudarlo en una gestión de éxito de la clínica. ¡Sean bienvenidos al mundo de la administración!


Noticia

Desenlace del caso presentado en la edición de enero de 2013 – ATENCIÓN!

Dr. Cecilio F. Velasco Barona – México
E-mail: ceciliovelascobarona@gmail.com

 

Paciente femenina de 50 años de edad, operada hace 27 años de Queratomileusis in situ en ambos ojos. La paciente ha usado lentes de contacto desde hace 27 años, está desesperada y no tolera más los lentes de contacto. Exploración oftalmológica: A.V. O.D. cuenta dedos, O.I. cuenta dedos; Refracción de hace 2 años: O.D. -11.00 = -0.50 x 104, O.I. -10.25 = – 0.25 x 115. Refracción actual: O.D -11.50 = -1.75 x 176 con C.V. de 20/50, O.I. -10.25 = – 4.00 x 45, con C.V. de 20/50. Las K’s (autorrefractor): O.D. 42.75 x 174 / 44.25 x 84; cil -1.50 x 174; K prom 43.50. O.I. 43.25 x 37 / 45.75 x 127; cil -2.50 x 37; K prom 44.50. Pentacam: imágenes en documento adjunto. Eje antero-posterior por US: O.D. 29.17 mm, O.I. 27.96 mm. Segmento anterior: Córnea transparente, con leucoma poco denso, de forma circular, con diámetro de 6mm aprox. en A.O. Cámara anterior: Formada, amplia, con opacidades en caballero y EN + A.O. Fondo de ojo A.O: Papila con excavación de 30%, fondo coroideo, mácula normal. La paciente desea cirugía para corrección de su defecto refractivo.
Preguntas: 1) ¿Qué cirugía realizarían? 2) En caso de optar por faco, ¿cómo calcularían el poder del LIO? 3) ¿Qué queratometrías? ¿Autorrefractor, Pentacam, IOL Master, Lenstar? 4) ¿Utilizan compensación de queratometrías? ¿Cuál? 5) ¿Qué fórmula utilizarían? ¿Holladay 1, II, Haigis, SRK/T, Hoffer Q, SRK II, Olsen? 6) ¿Utilizaría un LIO tórico? 7) ¿Otro tipo de LIO? ¿Asférico, esférico?

Forma de cálculo y resultado final

Cálculo:
1.- El promedio de las K’s del autorrefractor son muy semejantes a las K’s que se obtienen por la topografía con Pentacam (incluyendo el promedio de las K´s dentro de los 3mm) en A.O. por lo que, decido tomar el promedio de las K’s del autorrefractor.
2.- El eje A/P fue tomado por ultrasonido con técnica de inmersión.
3.- Fórmulas:
OJO DERECHO: SRK/T + 4.50
HOLLADAY 1 + 4.00
HAIGIS + 4.50
HOFFER Q + 4.00
SRK II + 6.00

Implante: + 6.00 SN60WF

RM (2 meses) + 0.50 = – 0.50 x 175 20/20
KM 42.00/ 43.25 x 149 prom K 42.75

OJO IZQUIERDO:
SRK/T + 6.50
HOLLADAY 1 + 5.50
HAIGIS + 6.50
HOFFER Q + 5.50
SRK II + 8.00

Implante + 8.50 SN60WF

RM (1 mes) + 0.25 = – 2.50 x 50
KM 43.50/46.00 x 42 prom K 44.75

El resultado es que la fórmula de SRK II, que ha sido satanizada por muchos años, nos demuestra que en casos con las K’s que corresponden a ojos emétropes, pero con ejes grandes (arriba de 26 mm) tiene un buen resultado.


Calendario 2013
  • ASCRS/ASOA Symposium & Congress
    April 19 – 23, San Francisco, CA – USA
    Informaciones: www.ascrs.org
  • Jornadas Nacionales de Oftalmología
    Mayo 16 – 18, Buenos Aires – Argentina
    Informaciones: www.oftalmologos.org.ar/index.php/formacion-presencial/jornadas
  • 28 Congreso de la SECOIR
    Mayo 22 – 25, Barcelona – España
    Informaciones: www.oftalmo.com/secoir
  • VII Congreso Internacional de Oftalmología – XV Congreso Cubano de Oftalmología
    Mayo 29 – 31, La Habana – Cuba
    Informaciones: Dr. Marcelino Río Torres – E-mail: oftalmologia2013@horpf.sld.cu – Tel.: (537) 265-4800
  • VII Congresso Brasileiro de Catarata e Cir. Refrativa
    Mayo 29 – Junio 01, Praia do Forte, Bahía – Brasil
    Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br
  • XXVIII Congresso Pan-Americano de Oftalmologia;
    XXXVII Congresso Brasileiro de Oftalmologia

    Agosto 07 – 10, Rio de Janeiro – Brasil
    Informaciones: www.cbo.com.br | www.paao.org
  • XXXI Congress of the ESCRS
    Octubre 05 – 09, Netherlands – Amsterdam
    Informaciones: www.escrs.org
  • AAO Annual Meeting
    Noviembre 16 – 19, New Orleans, LA – USA
    Informaciones: www.aao.org
  • Joint Meeting Bascom Palmer Eye Institute
    & Fundación Oftalmológica los Andes

    Diciembre 05 – 07, Santiago de Chile
    Informaciones: www.oftalandes.cl

 

 

 


ALACCSA-R / LASCRS in ASCRS – San Francisco, April 19 – 23, 2013

Aviso: informaciones retiradas del sitio de ASCRS http://13am.ascrs.org/program, podrá tener modificaciones.

¡Marque en su agenda!

SATURDAY, APRIL 20, 2013
20-306. ASCRS Course 20-306: Lens Surgery After Refractive Surgery (Presented in Spanish)
1:00 PM – 2:30 PM; Room 306 (Moscone)
Virgilio Centurión; Eduardo Chávez Mondragón; Harold Freydell; Cecilio F. Velasco; Luis Escaf; Claudia Palacio; Marcelo V. Netto

S-5. ASCRS Symposium S-5: Management of Complicated Cases in Cataract and Refractive Surgery (Presented in Spanish)
3:00 PM – 5:00 PM; Room 134 (Moscone)
William C. De La Peña; Miguel A. Padilha; José A. Cristóbal; José A. Claros Bernal ; Virgilio Centurión; Luis W. Lu; Carlos L. Nicoli; Claudia Palacio; Marcelo C. Ventura; Leticia Arroyo-Muñoz; Alfonso Arias-Puente; Eduardo Chavez Mondragon; Carlos Palomino; Luis Escaf; Néstor Gullo; Enrique Súarez; Cesar C. Carriazo; Miguel Srur; Roberto Zaldivar; María José Cosentino; José L. Güell; Sergio Kwitko; Raúl S. Súarez; Enrique Graue-Wiechers; Angela M. Gutierrez; Luis Izquierdo; Arturo L. Kantor; Tito Ramirez-Luquin; Félix Pérez; Marcelo Sterzovsky
5:00 PM; Room 134 (Moscone)
Recepción y Coctel de Bienvenida – ALACCSA-R

SUNDAY, APRIL 21, 2013
S-6. ASCRS Symposium S-6: Combined Symposia of Cataract and Refractive Societies – Presbyopia Correction: Where? When? How?
8:00 AM – 9:30 AM; Room 134 (Moscone)
Roger F. Steinert; Edward J. Holland; Graham D. Barrett; Peter J. Barry; William C. De La Peña

21-204. ASCRS Course 21-204: Newest Concepts on Diagnosis and Treatment of Corneal Ectasia
(Sponsored by ALACCSA-R; Presented in Spanish)

10:00 AM – 11:30 AM; Room 304 (Moscone)
Mauro Campos; Marcelo Sterzovsky; Rene Moreno; Angela M. Gutierrez; Renato Ambrósio; Tito Ramirez-Luquin
Program:
New diagnostic tools – Renato Ambrosio, MD
Crosslinking: when, how and why – Marcelo Sterzovsky, MD
Crosslinking: results – Mauro Campos, MD
Crosslinking: Complications – Tito Ramírez Luquin, MD
Lamelar Transplant, when, how and why – Felix Pérez, MD
Penetrating Graft, when, how and why – Angela María Gutierrez, MD
Intracorneal Rings, when how and why – René Moreno, MD

21-206. ASCRS Course 21-206: Actual Surgical and Refractive Management of Congenital Cataract
(Presented in Spanish)

10:00 AM – 11:30 AM; Room 306 (Moscone)
Leticia Arroyo-Muñoz; Marcelo C. Ventura; Liana O. Ventura; Claudia Palacio; Santiago Garcia Arroyo; Sergio Ruiz-Esmenjaud; Carlos Palomino; José A. Cristóbal; Adan Tapia
21-406. ASCRS Course 21-406: Learning From Our Mistakes 2013: International Video Symposium of Complication Management in Cataract and Anterior Segment Surgery (Presented in Spanish)
3:00 PM – 4:30 PM; Room 306 (Moscone)
Guadalupe Cervantes-Coste; Abhay R. Vasavada; Virgilio Centurión; Arturo S. Chayet; Everardo Barojas; Claudio Orlich; Renato Ambrósio; Erick Mendoza Schuster; Miguel Srur; Robert H. Osher; Fernando Aguilera-Zarate; Fernando L. Soler

MONDAY, APRIL 22, 2013
22-207. ASCRS Course 22-207: Astigmatism Correction in 2013 (Sponsored by ALACCSA-R; Presented in Spanish)
10:00 AM – 11:30 AM; Room 307 (Moscone)
Miguel Srur; Luis Izquierdo; Guadalupe Cervantes-Coste; María José Cosentino; Fernando L. Soler; Virgilio Centurión; Mauro Campos; Cesar C. Carriazo
The Astigmatic correction with:
Femptosecond Laser – Luis Izquierdo, MD
Lasik – PRK – María José Cosentino, MD
Toric Monofocals IOLs – Fernando Soler, MD
Multifocal Toric IOLs – Virgilio Centurion, MD
Phakic Toric IOLas – Miguel Srur, MD
Corneal Rings – Mauro Campos, MD
Bioptic – Cesar Carriazo, MD

22-306. ASCRS Course 22-306: Presbyopia: Options of Surgical Treatment (Sponsored by ALACCSA-R; Presented in Spanish)
1:00 PM – 2:30 PM; Room 306 (Moscone)
María José Cosentino; Tito Ramirez-Luquin; Angela M. Gutierrez; Jose M. Vargas; Enrique Suarez; Mauro Campos; Ivan L. Ossma
Program:
Femptosecond Laser – Angela Maria Gutierrez, MD
Presbymax – Tito Ramirez Luquin, MD
Monovision – María José Cosentino, MD
SupraCOR – Virgilio Centurion, MD
KAMRA – Jose Manuel Vargas, MD
Intracorneal Lens Flexivue-Presbia – Waldir Portelinha, MD
Accommodative IOL Crystalens – Mauro Campos, MD
Accommodative IOL Synchrony – Ivan Ossma, MD
Multifocal diffractive IOL – Enrique Suárez, MD
Final Remarks – María José Cosentino, MD – Tito Ramirez Luquin, MD

TUESDAY, APRIL 23, 2013 23-107. ASCRS Course 23-107: Laser-Assisted Cataract Surgery – Where Are We Today?
(Sponsored by ALACCSA-R; Presented in Spanish)

8:00 AM – 9:30 AM; Room 307 (Moscone)
Jose L. Rincon; Carlos Palomino; Claudio Orlich; Edgardo Carreño; Arnaldo Espaillat
23-206. ASCRS Course 23-206: Surgical Management of Challenging Cases (Presented in Spanish)
10:00 AM – 11:30 AM; Room 306 (Moscone)
Claudia Palacio; Oscar Guerrero-Berger; Virgilio Centurión; Luis Escaf; Leticia Arroyo-Muñoz; Ana Beatriz Medina Pérez; Arnaldo Espaillat; Santiago Garcia Arroyo; Evangelia Stangogiannis-Druya
S-21. ASCRS Symposium S-21: The Best of the ASCRS (Presented in Spanish)
1:00 PM – 2:30 PM; Room 132-133 (Moscone)
Carlos L. Nicoli; Virgilio Centurión; Jaime Macías Martínez; Rafael Castañeda; Arturo Maldonado-Junyent; Santiago Garcia Arroyo; Oscar Guerrero-Berger; Edgardo Carreño; Narlly Ruiz-Quintero; Sábastian Onnis; Crisanti Stagogiannis; Enrique O. Graue-Hernandez; Valeria Sánchez-Huerta; Bruna V. Ventura; Evangelia Stangogiannis-Druya; Fernando L. Soler; Oscar V. Asís

ALACCSA-R / LASCRS in Pan American & Brazilian Congress of Ophthalmology, Rio de Janeiro, August 07 – 10, 2013
ALACCSA-R Program
“The Best of Cataract and Refractive Surgery in 2013” ALACCSA-R (120 min)
OS
Moderadores: William De La Peña, Virgilio Centurión, Armando Crema
Panel de Discusión: Paulo Cesar Fontes, Nestor Gullo, José Luís Rincon, Marcos Rey, José Antonio Claros
Faco Tip – Chop – Cesar Carriazo
Cirugía de catarata asistida con Láser de Femtosegundo – Edgardo Carreño
Iris suture fixation, my experience – Newton Andrade Jr.
Cirurgia da catarata em nanoftalmia – Fernando Trindade
Facoemulsificación en córneas patológicas – Miguel Angelo Padilha
Lentes Rayner M-flex near y far: experiencia personal – Marcelo Ventura
Utilidad de la Vitrectomía Anterior por Pars Plana en cirugía de catarata – Arnaldo Espaillat

II – Refractive Surgery
Moderadores: María José Cosentino, Mauro Campos, Miguel Srur
Panel de Discusión: Sergio Kwitko, Luís Izquierdo, Carmen Barraquer
The role of epithelial thickness in refractive surgery – Marcelo Netto
Complicaciones limbicas del cross linking corneal – Ramon Naranjo
LASIK for Presbyopia in emmetropic patients – María José Cosentino.
Corneal Inlay for presbyopia: is it safe? – Marcony Santhiago
Lasik em casos especiais – Waldir Portelinha
Lamellar endothelium transplant and multifocal IOL – Walton Nosé

“Casos Dificiles en Cirugía de Catarata y Refractiva” (90 min)
Moderadores: Luís Escaf, Enrique Suarez, César Carriazo
Panel de Discusión: Ronaldo Cavalcanti, Werner Zacharias, Ana Luisa Hoffing Lima

Caso 1 Leticia Arroyo
Caso 2 Leonardo Akaishi
Caso 3 José Manuel Vargas
Caso 4 Eduardo Chávez M
Caso 5 Edna Almodin
Caso 6 Pablo Suarez
Caso 7 Crisanti Stangogiannis
Caso 8 Arnaldo Espaillat

Noticiero ALACSA – R :: Mayo 2013

Editor General

Virgilio Centurion – Brasil

Editores

CATARATA – Arnaldo Espaillat – Rep. Dominicana
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Director Ejecutivo

William De La Peña – USA

 

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Indice

Editorial
Cirugía de catarata después de trasplante de córnea
Dr. Angel Pineda Fernandez – Venezuela

Artículo de revisión
¿Qué debo saber de la pseudoexfoliación?
Dr. Daniel H. Scorsetti – Argentina

Foro Catarata
Manejo y diagnóstico del desprendimiento de descemet durante la cirugía de catarata
Coordinador: Dr. José Luis Rincón R. – Venezuela
Panelista: Dr. Fernando Aguilera Zarate – México, Dr. Luis Escaf – Colombia, Dr. Ramón Lorente Moore – España, Dr. Juan Guillermo Ortega J – Colombia

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta (colaboración del Dr. David Flikier – Costa Rica, e-mail: david@flikier.com)
CATARATA Y PSEUDOEXFOLIACION: Se trata de un paciente masculino de 68 años de edad, quien llega a la consulta por primera vez, con el antecedente de pseudoexfoliación y de haber sido operado de catarata de ambos ojos con LIO multifocal tres años antes, pero con un resultado visual malo (agudeza visual con corrección óptica 20/70 +0.50, y muchas molestias visuales de sombras y halos) en su ojo izquierdo, con presiones oculares normales, con una cápsula posterior trasparente y un OCT que descarta patología macular. A la biomicroscopía se evidencia una descentración ínfero-nasal del lente intraocular y del complejo capsular, con respecto a la pupila, y una diálisis zonular evidente de hora 10-12, sin pseudofacodonesis y sin vítreo previo.
Dr. Arnaldo Espaillat – Republica Dominicana
Dr. Virgilio Centurion – Brasil
Dra. Linda Nasser Nasser Monterrey – México
Dr. L. Felipe Vejarano – Colombia
Dr. José G. Guerrero F. – Argentina

SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia
Nuevos médicos administradores: consejos para la gestión de la carrera profesional y vivir bien
Edson Yamamoto – Brasil

 

Calendario 2013

ALACCSA-R / LASCRS in ASCRS – San Francisco, April 19 – 23, 2013

ALACCSA-R / LASCRS in Pan American & Brazilian Cong. of Ophthal., Rio de Janeiro, Aug. 07 – 10, 2013

 

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Editorial

Cirugía de catarata después de trasplante de córnea

Dr. Angel Pineda Fernandez – Venezuela
Cirujano de Segmento Anterior. Centro Oftalmológico de Valencia-CEOVAL, Valencia, Venezuela. Clínica Oftalmológica El Viñedo, Valencia, Venezuela.
E-mail: angelpinedaf@yahoo.com

La cirugía de catarata después de trasplante de córnea representa un reto importante para el cirujano de segmento anterior por la posibilidad de inducir una importante pérdida de células endoteliales del botón donante, que después lleve a su descompensación. Existen varias circunstancias por las cuales tenemos que realizar cirugía de catarata después de un trasplante de córnea: la catarata puede ser resultado de la misma patología que ocasionó la alteración corneal. En este caso, existen dos conductas: la primera es realizar el trasplante de córnea en un primer tiempo, y luego realizar la cirugía de catarata en un segundo tiempo. Esta estrategia nos permite calcular de una forma más precisa el poder del lente intraocular que se colocará, pero por otro lado requiere ser realizado en dos tiempos, aumentando el costo del mismo, la recuperación visual es más lenta y existe el posible daño al endotelio corneal donante. Generalmente esta conducta se realiza en casos de cataratas incipientes, pacientes jóvenes (para preservar la acomodación) y cuando la cámara anterior se visualiza con dificultad en el preoperatorio. La otra conducta es realizar un procedimiento triple (trasplante penetrante de córnea, extracción extracapsular de catarata y colocación de lente intraocular) en un solo tiempo quirúrgico. Esta estrategia resulta en realizar estos tres procedimientos en un mismo acto quirúrgico, con una recuperación visual más rápida y sin daño endotelial adicional al tejido donante. Sin embargo, la extracción de la catarata a “cielo abierto” puede acompañarse de aumento incontrolable en la presión del vítreo con posible ruptura de la cápsula posterior, y resultar en la peor complicación como lo es la hemorragia expulsiva durante el procedimiento. También ofrece dificultades en el cálculo del lente intraocular por falta de predicción en el poder queratométrico final.
La catarata puede producirse después del trasplante de córnea, causada por trauma quirúrgico durante el procedimiento o por uso prolongado de corticosteroides para controlar el proceso inflamatorio postoperatorio y para prevenir el rechazo al trasplante.
La cirugía de catarata con implante de lente intraocular se puede realizar para reducir errores refractivos elevados post trasplante de córnea. Con la llegada de los modernos lentes intraoculares tóricos, en cirugía de catarata, podemos reducir el cilindro residual post queratoplastia penetrante de forma significativa ofreciéndole al paciente una mejor calidad visual.
Idealmente, la cirugía de catarata debería realizarse cuando todas las suturas del trasplante de córnea ya hayan sido retiradas, que la córnea esté estable desde el punto de vista topográfico (realizando topografía corneal de forma seriada en el postoperatorio), y que las medidas queratométricas se puedan obtener de forma precisa y confiable. En trasplantes de córnea con un astigmatismo regular y relativamente simétrico, los métodos usuales para medir el poder corneal (queratómetro manual, autoqueratómetro y topografía corneal) son de gran utilidad para tal finalidad. En trasplantes de córnea con diferentes grados de asimetría, irregularidad y hasta multifocalidad en la topografía corneal, es de gran utilidad para estimar el poder corneal efectivo, para ser usado en el cálculo del lente intraocular, el Pentacam, basado en la imagen de Scheimpflug. El mismo posee el programa de Holladay para calcular el poder corneal promedio en zonas ópticas de 1mm a 6mm centrales.
La pérdida endotelial normal anual en personas normales es de 0.6%, aumentando significativamente después de cirugía intraocular. El trasplante de córnea penetrante está asociado con un aumento relativo en la pérdida endotelial, con un promedio anual de 7.8% entre el 3ero y 5to año postoperatorio, y 4.2% entre el 6to y 10mo año postoperatorio. La causa de esta pérdida endotelial acelerada después del trasplante de córnea es desconocida y no puede explicarse solo por mecanismos inmunológicos. Hayashi y Hayashi no encontraron una diferencia estadísticamente significativa en la pérdida de células endoteliales entre pacientes a los cuales se le realizó trasplante de córnea y cirugía de catarata simultáneamente y aquellos a los que se le realizó en forma separada (secuencial). Kim y Kim reportan una tasa de pérdida endotelial mayor en cirugía de catarata después de trasplante de córnea que en sujetos normales.
Por estos hallazgos, al realizar la cirugía de catarata después de un trasplante de córnea debemos hacer todos los esfuerzos por minimizar la posible pérdida de células endoteliales del tejido donante. Para tal propósito, es necesario realizar contaje de células endoteliales en el preoperatorio, así tendremos una idea de la situación que vamos a enfrentar. Generalmente es de elección realizar una facoemulsificación con incisión en córnea clara, aunque también se puede realizar por túnel escleral, lo cual según algunos cirujanos está asociado a menor pérdida de células endoteliales, aunque esto no ha sido demostrado desde el punto de vista científico. Es recomendable realizar una técnica endocapsular con implante de lente intraocular plegable en el bolsillo capsular. Sin embargo, con el uso de viscoelásticos dispersivos que protegen de forma efectiva el endotelio donante, se podría usar técnicas supracapsulares, especialmente en casos de cataratas muy blandas o cristalinos transparentes en donde se realiza la cirugía para corrección de errores refractivos residuales. Es recomendable utilizar, en medida de lo posible, poderes de vacío bajos a moderados con niveles de irrigación adecuados a esos vacíos, con la finalidad de disminuir la turbulencia en cámara anterior durante el procedimiento, lo cual también podría tener impacto sobre el endotelio. En casos de cataratas más duras o brunescentes con un recuento endotelial bajo, es razonable considerar la posibilidad de realizar una técnica tradicional de extracción extracapsular de catarata. Acar y colaboradores encontraron que la extracción extracapsular de catarata después de trasplante de córnea causó menos pérdida de células endoteliales que la facoemulsificación en pacientes con cataratas duras (12.7% versus 20.3% respectivamente, 6 meses después de la cirugía de catarata). El mecanismo de pérdida endotelial en facoemulsificación en cataratas duras es el daño mecánico causado por la energía ultrasónica y el tiempo prolongado de ultrasonido necesario para disolverlas. La pérdida endotelial después de facoemulsificación se ha reportado que varía entre 3.25% y 23.2%. En el postoperatorio, es necesario controlar aquellos factores que podrían tener efecto nocivo al endotelio: controlar el proceso inflamatorio con corticosteroides para prevenir rechazo endotelial y/o pérdida endotelial, y control adecuado de la presión intraocular.
Además de las medidas necesarias para prevenir una pérdida importante de células endoteliales, debemos proteger de forma adecuada el epitelio corneal, importante componente de la superficie ocular. Debemos evitar el uso excesivo de sustancias antisépticas potencialmente tóxicas a la superficie ocular como el yodo povidine, debemos proteger el epitelio corneal durante la cirugía con sustancias viscoelasticas y debemos controlar todos aquellos factores que podrían alterar la superficie ocular en el postoperatorio, como toxicidad de medicamentos, además de controlar las posibles causas de disfunción del film lagrimal, usando lubricantes oculares sin preservante y tratando patologías subyacentes como meibomitis y/o blefaritis.
Con todas estas medidas preventivas, las probabilidades de sobrevida del trasplante de córnea 5 años después de la cirugía de catarata es de al menos 80%. Sin embargo, se puede presentar falla endotelial del trasplante de córnea después de cirugía de catarata. En tales circunstancias, estaría indicado realizar un nuevo trasplante penetrante de córnea. En los últimos años ha ganado gran popularidad la realización de trasplante endotelial (DSAEK por sus siglas en inglés: descemet-stripping automated endotelial keratoplasty) en casos de disfunción endotelial como Distrofia Endotelial de Fuchs y descompensación corneal después de cirugía de catarata. Este procedimiento es de gran utilidad en casos de falla endotelial después de trasplante de córnea.

Referencias bibliográficas

  • Acar BT, Buttanri IB, Sevim MS, Acar S. Corneal endotelial cell loss in post-penetrating keratoplasty patients after cataract suergery: Phacoemulsification versus planned extracapsular cataract extraction. J Cataract refract Surg 2011;37:1512-1516.
  • Bourne WM, Hodge DO, Nelson LR. Corneal endothelium five years after transplantation. Am J Ophthalmol 1994; 118:185-196.
  • De Santis U, Eandi C, Grignolo F. Phacoemulsification and customized toric intraocular lens implantation in eyes with cataract and high astigmatism after penetrating keratoplasty. J Cataract Refract Surg 2011; 37:781-785.
  • Gupta N, Ram J, Chaudhary M. Acrysoftoric intraocular lens for post-keratoplasty astigmatism. Indian J Ophthalmol 2012; 60:213-215.
  • Hamill MB. The triple procedure –is the best approach for the patient? Sequential surgery may be the best approach for the patient. Arch Ophthalmology 2000;118:415-417.
  • Hayashi K, Hayashi H. Simultaneous versus sequential penetrating keratoplasty and cataract surgery. Cornea 2006; 25:1020-1025.
  • Ing JJ, Ing HH, Nelson LR, Hodge DO, Bourne WM. Ten-year postoperative results of penetrating keratoplasty. Ophthalmology 1998; 105:1855-1865.
  • Inoue Y. Corneal triple procedure. Semi Ophthalmol 2001; 16(3):113-118.
  • Kim EC, Kim MS. A comparison of endothelial cell loss after phacoemulsification in penetrating keratoplasty patients and normal patients. Cornea 2010;29:510-515.
  • Muraine M, Gueudry J, Retout A, Genevois O. Keratoplasty combined with cataract surgery. J Fr Ophthalmol 2012; 35(7):546-554.
  • Price FW Jr, Price MO. Endothelial keratoplasty to restore clarity to a failed penetrating graft. Cornea 2006; 25:895-899.
  • Scorcia V, Lucisano A, Beltz J, Busin M. Combined descemet-stripping automated endothelial keratoplasty and phacoemulsification with toric intraocular lens implantation for treatment of failed penetrating keratoplasty with high regular astigmatism. J Cataract Refract Surg 2012; 38:716-719.
  • Tehrani M, Stoffelns B, Dick HB. Implantation of a custom intraocular lens with a 30-diopter torus for the correction of high astigmatism after penetrating keratoplasty. J Cataract Refract Surg 2003; 29:2444-2447.

 


Artículo de revisión

¿Qué debo saber de la pseudoexfoliación?

Dr. Daniel H. Scorsetti – Argentina
E-mail: danielhs@arnet.com.ar

El síndrome Pseudoexfoliativo descrito por Lindberg en 1917, es aquél en el cual se produce una sustancia de aspecto blanco fibrogranular (microfibrilla de elastina) similar a la membrana basal celular que se deposita en tejidos oculares y extraoculares tales como piel, hígado, pulmón, riñón y meninges.
Existe un mecanismo proteolítico mediado por enzimas lisosomales como la Lysy Oxidasa que facilita la alteración de los tejidos involucrados en esta patología constituyendo un trastorno genético-hereditario demostrado en un estudio realizado en Suecia e Islandia y publicado en el año 2007 por la revista Science, donde se han encontrado las alteraciones de polimorfismo genético en LOXL1 localizadas en el cromosoma 15q24.1. Esto ha permitido abrir una puerta importante en el tratamiento de base de esta patología mediante la terapia génica que en un futuro cercano podrá resolver muchas de estas situaciones.
En la oftalmología los cambios pseudoexfoliativos se ven con mayor frecuencia luego de los 60 años de edad, alcanza una prevalencia alta en Islandia y Escandinavia, predominan en la raza blanca con un 75% de bilateralidad aunque en forma asimétrica en cuanto al grado de afectación. No se han encontrado diferencias de sexo en la aparición de la misma.
Las áreas oculares involucradas son la Zónula de Zinn, el iris, el trabeculado, el cristalino y la córnea. Produciendo también modificaciones secundarias por aumento de permeabilidad de la barrera Hemato-Ocular.
La zonulopatía es debida a la debilidad progresiva del aparato suspensorio del cristalino por el mecanismo proteolítico de la enfermedad sumado al depósito del material patológico en la zónula que genera la subluxación o luxación del cristalino. La iridopatía es responsable de las sinequias posteriores con un doble epitelio pigmentado con aspecto de serrucho en la cara posterior del iris (destrucción de la membrana basal del epitelio pigmentado del iris) y engrosamiento del estroma iridiano por mayor permeabilidad de los vasos. Se pueden observar depósitos similares a ceniza en el borde libre de la pupila mediante el examen en lámpara de hendidura, al igual que los defectos del estroma mediante la retroiluminación. La trabeculopatía es generada por la obstrucción al flujo del humor acuoso hacia el canal de Schlemm por el depósito de material pseudoexfoliativo y gránulos de pigmento. Mediante el exámen gonioscópico se puede observar la doble línea pigmentada ondulada que Bussaca definió como la Línea de Sampaolesi. La facopatía es producida por los depósitos de esta sustancia patológica en la cápsula anterior del cristalino y la opacificación del mismo. Dilatando la pupila podremos observar en lámpara de hendidura una imagen similar a la escarapela donde existe un anillo central y otro periférico del material pseudoexfoliativo en la cápsula anterior del cristalino, separadas por una zona limpia de depósitos gracias al movimiento del iris, que barre como una escoba en esa zona. Finalmente la queratopatía o Distrofia de Naumann descripta en el año 2003, se produce porque estos depósitos de material anormal son tóxicos para el endotelio y entorpecen el normal funcionamiento de la bomba de Sodio-Potasio desencadenando la descompensación endotelial. Y por otro lado el aumento en la permeabilidad de la barrera hemato-ocular favorece la inflamación y el aumento de plasticidad en los procesos postquirúrgicos que en algunos casos pueden llevarnos a confusiones con las endoftalmitis y el Tass.
Consideraciones Preoperatorias:
Los pacientes que presenten pseudoexfoliación y catarata deben ser sometidos a una rigurosa evaluación oftalmológica completa y con estudios complementarios obligatorios debido a que estos pacientes en general presentan además glaucoma pseudoexfoliativo y otras alteraciones como las descritas anteriormente. Se necesita realizar un examen biomicróscopico preciso del segmento anterior, evaluar la profundidad de la cámara anterior pensando que una asimetría sugiere debilidad zonular, evaluar la pupila y su dilatación, el trabeculado y la tensión ocular, el endotelio corneal y el cristalino con su cápsula anterior además de una buena inspección del fondo de ojo mediante oftalmoscopía indirecta y los exámenes complementarios necesarios: gonioscopía, HRT, campo visual, microscopía especular, OCT anterior y posterior, etc, etc.
En presencia de catarata y glaucoma pesudoexfoliativo es conveniente evitar la cirugía combinada (catarata y glaucoma )puesto que éstas tienen un riesgo mayor de edema cistoide, agujero macular, maculopatía hipotónica, membranas epiretinales y por otro lado perdemos la oportunidad de disminuír la tensión ocular realizando solamente la cirugía de catarata. Lo importante en estos casos es intervenir al paciente con catarata tan pronto como sea posible puesto que de esa forma encontraremos menor dureza del núcleo del cristalino, mejor dilatación de la pupila, menor debilidad zonular, menor daño glaucomatoso y mayor resistencia de las estructuras oculares a las maniobras intraoperatorias.
Las dificultades intraoperatorias en general se deben a la poca dilatación de la pupila, a la mayor o menor debilidad de la zónula y a la afectación del endotelio corneal. Por todo ello es muy importante considerar el adecuado manejo intraoperatorio, cuidando al paciente y a nuestras coronarias, y para ello muchas veces deberemos recurrir a maniobras de viscodilatación pupilar, stretching manual o utilizado retractores del iris para lograr un buen acceso al cristalino. Se deben liberar las sinequias posteriores mediante espátula y si es necesario utilizar colorantes para teñir la cápsula anterior del cristalino. En el momento de la capsulorexis debemos constatar la existencia de pliegues capsulares que suponen una debilidad zonular mayor, y cuando observamos que hay alteraciones de la zónula no dudar en colocar los anillos de tensión capsular que permiten mediante una fuerza centrífuga circunferencial centrar la bolsa y posteriormente la lente intraocular además de evitar la fibrosis y la contracción capsular. Hoy en día existen varios dispositivos para lograr un mejor centrado de la bolsa como el Sistema de Mackool, los ganchos del Dr. Ahmed, los anillos del Dr. Cionni en sus diferentes formatos con o sin aletas de sutura escleral y los ganchos dobles de Yaguchi-Kazawa por nombrar algunos de ellos. La Facoemulsificación debe realizarse en la cámara posterior para evitar daños en el endotelio y con maniobras delicadas para no agredir a la zónula, es importante también que la aspiración de las masas se realice en forma lateral y no tironeando de las mismas hacia el centro de la pupila a efectos de conservar la mayor cantidad posible de zónula en buen estado. También es importante aspirar los restos de epitelio del cristalino por debajo de la rexis. Si la debilidad zonular es menor a 4 horas podremos colocar la lente en el saco capsular, si está entre 4 y 6 horas es condición sinequanon colocar un anillo de tensión capsular y si es mayor de 6 hs la lente puede ir al saco capsular pero el anillo de tensión capsular deberá suturarse a la esclera. Otra alternativa propuesta por el Dr. David Chang es colocar la lente en el sulcus con la óptica atrapada en la rexis. Estos pacientes necesitan recibir más tiempo corticoides en el postoperatorio por la ruptura de la barrera hemato ocular. Las dificultades tardías postoperatorias consisten en la fimosis capsular, lo cual puede resolverse mediante la aplicación de descargas con YAG láser en los cuatro puntos cardinales, y en la subluxación o luxación de la lente intraocular con la bolsa sacular que la contiene siendo esta última una complicación mayor que puede resolverse en algunas ocasiones de subluxación suturando las hapticas de la lente al iris o a la esclera.
En resumen frente a un paciente con esta patología debemos realizar los estudios necesarios y preparar el mejor abordaje terapéutico en cada caso, considerando todos los detalles mencionados en cuanto al tratamiento quirúrgico y especialmente actuar lo más precoz posible para evitar las complicaciones de esta patología (intra y postoperatorias) que aumentan considerablemente con el paso del tiempo.


Foro Catarata

Manejo y diagnóstico del desprendimiento de descemet durante la cirugía de catarata
Coordinador: Dr. José Luis Rincón R. – Venezuela
Panelistas: Dr. Fernando Aguilera Zarate – México, Dr. Luis Escaf – Colombia, Dr. Ramón Lorente Moore – España, Dr. Juan Guillermo Ortega J – Colombia

 

Dr. Rincón: 1. EN SU EXPERIENCIA, ¿CUáLES SON LAS CAUSAS MáS FRECUENTES?

Dr. Aguilera Zarate: 
A) Deficiente construcción de herida corneal; B) Uso de bisturíes en condiciones no óptimas; C) Incisiones más chicas que lo necesario para la introducción de instrumentos e inyectores al ojo; D) Uso excesivo de energía (temperatura) ultrasónica.

Dr. Escaf: 
1- Incisiones muy ajustadas tanto la principal como la auxiliar pueden hacer que los instrumentos y cánulas utilizados disequen la descemet al momento de entrar y salir de la cámara anterior.
2- También si la construcción de la incisión coincide con la zona de transición de la descemet en el espolón escleral, sitio de inserción de la descemet, en algunos casos se produce desincersión, lo he visto en pacientes diabéticos.
3- Otra forma de producirse es el trauma con los instrumentos cuando tratamos de rescatar un fragmento muy cerca del endotelio.
4- También se puede presentar al momento de hidratar las incisiones si la cánula infiltra la solución en el plano de la descemet y el estroma y no en el estroma medio.
5- Si se presenta una quemadura de la incisión existe la posibilidad de un desprendimiento sectorial.

Dr. Lorente Moore: 
Incisiones demasiado ajustadas, utilizar puntas sin capuchones de silicona, implantes LIOs por incisiones demasiado pequeñas. La PIO baja tras cirugía es un factor muy importante ya que si está un poco alta reposiciona la Descemet al estroma. La causa demostrada (Calladine 2007) más importante es la hidratación de las incisiones debido a que las fibras estromales aumentan su tamaño el edematizarse, propiedad que no posee la membrana de Descemet. Calladine reporta una incidencia del 61% con hidratación y del 25% sin hidratación.

Dr. Guillermo Ortega J.: 
Las causas más frecuentes en mi opinión tienen que ver con trauma intraoperatorio, bien por maniobras bruscas dentro de la cámara anterior durante la faco o la aspiración de corteza, o mucho más fácilmente por maniobras forzadas en las incisiones: con la pieza de mano, o más fácilmente al ingresar un lente plegado a través de incisiones muy estrechas.

Dr. Rincón: 2. ¿CóMO SE DIAGNOSTICA?

Dr. Aguilera Zarate: 
A) Transoperatorio por visualización directa; B) Postoperatorio por edema corneal sectorial y visualización directa. OCT corneal y UBM.
Fig. 1: Desprendimiento descemet postoperatorio inmediato y a las 24 horas con uso de SSB.

 

Dr. Escaf: 
1- Intraoperaoriamente si el desprendimiento en muy grande se puede observar una línea de disección y la descemet flotando en cámara anterior.
2- Clínicamente en el postoperatorio se puede observar en la lámpara de hendidura un engrosamiento de la córnea a expensas del estroma en el área de la incisión y una separación de la descemet.
3- Otra forma más visible es realizar un Pentacam u otro método y así podemos observar claramente la descemet suelta.

Dr. Lorente Moore: 
El Gold Standard del diagnóstico es la OCT de dominio espectral de segmento anterior (resolución más alta que en los OCT de dominio temporal). Pentacam también es válida para el diagnóstico y con la lámpara de hendidura hay que tener mucha experiencia y “buscarlos”.

Dr. Guillermo Ortega J.: 
Es importante estar atento a la aparición de una membrana transparente que flota en la cámara anterior durante las últimas etapas de la cirugía, sobre todo cuando ha habido alguna dificultad como las anotadas previamente. En el postoperatorio, la presencia de edema corneal sectorial, debe hacer sospechar este evento. Se puede confirmar con ecografía de segmento anterior, OCT e incluso con el Pentacam en las imágenes de Scheimpflug.

Dr. Rincón: 3. OPCIONES DE TRATAMIENTO Y SUS MEJORES Y PEORES RESULTADOS.

Dr. Aguilera Zarate: 
A) Transoperatorio: viscoaposición con OVD dispersivo / bajar parámetros de vacío y flujo / si es posible, cambiar a nueva incisión.
B) Si no hay adherencia con uso de SSB, emplear aire al 100% tipo DSEK, esperar 20 minutos aproximadamente. Revalorar y si está adherida, intercambio del 50% del aire por SSB y dar posición de decúbito dorsal por unas horas. Dilatar para evitar bloqueo pupilar o hacer iridotomia micro en meridiano inferior.
C) Si no hay adherencia, recolocación de aire más decúbito.

Dr. Escaf: 
Si se presenta durante la cirugía un desprendimiento de descemet muy extenso y apenas estoy comenzando la cirugía es una gran complicación y de ahí en adelante uso viscoelástico dispersivo durante toda la cirugía en forma continua para evitar que se aumente o riesgo de cortar la descemet, dejando aire al final de ella.
Si la diagnostico al día siguiente y dependiendo de la extensión inyecto aire intracameral o S3F6.
El aire tiene la desventaja que se evapora antes de las 12 horas y el S3F6 demora más.
Los 2 gases funcionan bien y es raro que no se pegue nuevamente la descemet, aun después de varios días de haber estado desprendida. Hay que tener en cuenta que el S3F6 se expande un 30 % más del volumen que se coloca.
En nuestra experiencia que es muy poca (3 casos) 2 nuestros y 1 remitido, con desprendimiento de descemet extensos los 3 salieron adelante. Los 2 nuestros con aire y el remitido que tenía varios días con varias posturas de S3F6 (anexo 3 fotos), en el cual hubo que aplicarle S3F6 en 3 ocasiones con una semana de intervalo, logramos pegarle la descemet después de 3 semanas de estar desprendida. La paciente recupero visión de 20 /20 y se evitó un trasplante de córnea.

 

Dr. Lorente Moore: 
En principio, esperar. El 80% se solucionan solos al mes. En casos de desprendimientos grandes y/o enrollados lo más eficaz es la inyección intracamerular de SF6 al 15%, hasta cubrir ± 2/3 de cámara anterior. Es muy importante identificar donde esta exactamente el desprendimiento para inyectarlo desde la posición adecuada. Hay que controlar la PIO durante ± 3 horas. Si sube mucho habría que retirar algo de gas. El paciente hay que posicionarle de manera que la burbuja adhiera la descemet al estroma.
Solo he tenido dos casos con necesidad de hacerlo, en uno de ellos hubo que repetir la inyección a los 15 días. Ambos se solucionaron sin problemas.

Dr. Guillermo Ortega J.: 
En ocasiones puede reaplicarse espontáneamente y es allí donde se hace el diagnóstico retrospectivo, por los pliegues residuales y la resolución del edema de manera rápida. Usualmente se llevan a cirugía y se les aplica una burbuja de aire a presión, a la manera de una queratoplastia lamelar endotelial, por varios minutos, y se deja al paciente en reposo y boca arriba para asegurarse de que se adhiera nuevamente. En casos recalcitrantes se ha propuesto el uso de gases expansivos, o suturas a través de la córnea, pero no he tenido experiencia con esto.

Dr. Rincón: 4. ¿CUáLES LAS MEDIDAS PREVENTIVAS?

Dr. Aguilera Zarate: 
A) Herida de perfecta construcción, de tamaño adecuado y uso de mínimo ultrasonido que sea posible.

Fig. 2: OCT de herida corneal con microquemadura con desprendimiento de descemet localizado.

 

Dr. Escaf: 
No realizar incisiones tan ajustadas, al sacar y entrar los instrumentos que estos no salgan del todo del ojo y si lo hacen que no tengan la irrigación activa. Además que los instrumentos no presenten microaristas, al realizar las incisiones procurar hacerlas cornea clara o esclerales y evitar la línea media entre cornea clara y limbo.

Dr. Lorente Moore: 
No forzar la incisión, ni con las puntas ni con el inyector de LIO. Dejar el ojo con algo de presión. Prefiero hidratar discretamente las incisiones, porque el desprendimiento sub-incisional siempre es subclinico. Protección intraoperatoria con Viscoat (es el que más protege el endotelio debido al condroitin-sulfato).

Dr. Guillermo Ortega J.: 
Las medidas preventivas son evitar maniobras agresivas contra el endotelio (no aspirar bruscamente masas corticales adheridas al endotelio). En particular, me preocupan las incisiones muy pequeñas en cornea, que obligan al cirujano a hacer mucha fuerza al inyectar el lente. Habitualmente se habla del riesgo de fracturarlo, pero poco se advierte sobre el riesgo de desprender la descemet en ese momento.

Dr. Rincón: 5. ¿CUáNDO HAY INDICACIóN DE TRASPLANTE?

Dr. Aguilera Zarate: 
A) Cuando el edema no cede a pesar de aposición de descemet, o cuando no se logra la aposición adecuada. Sin embargo, Blumenthal describió varios pacientes que aun con desprendimiento de descemet completo, tuvieron resolución espontanea sin necesidad de cirugía.

Dr. Escaf: 
Si definitivamente la córnea no sale adelante con todos los tratamientos y hay una franca descompensación no hay otra forma que realizar un trasplante corneal ya sea total penetrante o solo de endotelio (DSAEK).

Dr. Lorente Moore: 
Si con la inyección de Sf6 (puede repetirse) no se soluciona, y pasado un tiempo prudencial de ± 4 meses sin mejoría, no habrá más remedio que indicarlo.

Dr. Guillermo Ortega J.: 
Claramente cuando no se consigue reaplicarla con las maniobras anotadas, o cuando a pesar de reaplicarse, el daño endotelial es tan severo que la córnea se descompensa de manera irreversible.

 

Datos de Contacto de los Doctores

Dr. José Luis Rincón R., e-mail: jlrincon@cantv.net
Dr. Fernando Aguilera Zarate, e-mail: drfaguilera@gmail.com
Dr. Luis Escaf, e-mail: escaff@gmail.com
Dr. Ramón Lorente Moore, e-mail: rlorenteoftal@yahoo.es
Dr. Juan Guillermo Ortega J., e-mail: jgortega@une.net.co


Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta (colaboración del Dr. David Flikier – Costa Rica, e-mail: david@flikier.com):

CATARATA Y PSEUDOEXFOLIACION: Se trata de un paciente masculino de 68 años de edad, quien llega a la consulta por primera vez, con el antecedente de pseudoexfoliación y de haber sido operado de catarata de ambos ojos con LIO multifocal tres años antes, pero con un resultado visual malo (agudeza visual con corrección óptica 20/70 +0.50, y muchas molestias visuales de sombras y halos) en su ojo izquierdo, con presiones oculares normales, con una cápsula posterior trasparente y un OCT que descarta patología macular. A la biomicroscopía se evidencia una descentración ínfero-nasal del lente intraocular y del complejo capsular, con respecto a la pupila, y una diálisis zonular evidente de hora 10-12, sin pseudofacodonesis y sin vítreo previo.

¿Cuál sería su conducta a seguir?

 

Dr. Arnaldo Espaillat – Republica Dominicana
E-mail: a.espaillat.m@codetel.net.do

Este caso nos confirma el hecho de que el descentramiento de un lente intraocular multifocal puede producir deterioro de la agudeza visual al afectar el resultado refractivo final (astigmatismo inducido, cambios hacia miopía o hipermetropía) y alterar la calidad visual por inducción de aberraciones ópticas de alto orden, visión de halos y reflejos luminosos. Ya ha sido reportado que una descentración de más de 0.4 mms y un efecto de inclinación (“tilt”) de más de 5° en un lente intraocular multifocal afecta su desempeño óptico1-4.
Debido a lo expuesto anteriormente, la solución de las molestias del paciente consiste en centrar el lente intraocular multifocal en el eje visual o reemplazarlo por uno monofocal o multifocal de tres piezas. Debido a la fibrosis capsular y a la diálisis zonular por la pseudoexfoliación, el centramiento del lente implantado sería muy difícil y con estabilidad poco fiable por el problema zonular asociado a la pseudoexfoliación.
Antes de realizar la cirugía, le explicaría al paciente las dos opciones que existen y que en primer lugar intentaría colocar un lente intraocular de tres piezas fijado en túnel escleral, siempre y cuando pudiera extraer el lente multifocal monopieza que está subluxado. También evaluaría el astigmatismo corneal presente para decidir si implantaría un lente de tres piezas monofocal o multifocal. Si se tratara de un astigmatismo corneal igual o menor de 0.5 dioptrías intentaría el lente multifocal.
En las fotos se aprecia que la capsulorrexis es asimétrica y deja descubierta una mitad de la óptica del lente intraocular en mayor proporción que la otra mitad, además de que parece que la rexis llegara hasta casi el ecuador del saco capsular en ese mismo lado. Como la cirugía de catarata que le habían realizado para implantar el lente intraocular fue hecha hacía 3 años, es muy probable que la fibrosis capsular fuera muy fuerte para intentar liberar las hápticas del lente y extraerlo del saco capsular. Por ello, utilizando viscoelástico dispersivo y una aguja de 30 gauges, intentaría crear un punto de separación entre la rexis capsular y el borde de la óptica del lente para introducir una cantidad suficiente de viscoelástico detrás del mismo que me permitiera separarlo del saco capsular y así poder segmentarlo y extraerlo del ojo. Previo a estos pasos es importante colocar suficiente cantidad de viscoelástico dispersivo en el área de la diálisis zonular para prevenir que el vítreo entre en cámara anterior. En caso de que entre vítreo en cámara anterior durante las maniobras quirúrgicas, haría vitrectomía anterior vía Pars Plana.
En caso de que el astigmatismo corneal presente fuera el mencionado anteriormente, y debido a que el OCT macular no muestra alteración y a que en el primer ojo se pudo implantar exitosamente dentro del saco capsular un lente monopieza difractivo apodizado, implantaría un lente intraocular de tres piezas difractivo apodizado de adición de +3 dioptrías fijado a la esclera. Prefiero esta opción y no solamente implantarlo en el sulcus ciliaris, para evitar el riesgo de rotación o luxación del lente a la cámara vitrea en el futuro debido a mayores problemas con el aparato zonular de este ojo.
Los implantes de lentes intraoculares de cámara posterior suturados a esclera se han asociado a que el lente quede en posición inclinada o descentrada, riesgos de hemorragia supracoroidea, desprendimiento de retina y edema macular. Así mismo, se han reportado casos donde la sutura erosiona la conjuntiva y sirve de “vía de conducción” para las bacterias al interior del ojo lo cual se ha relacionado a endoftalmitis5-9. Como ventaja tienen el hecho de que hay menor posibilidad de daño endotelial (comparado con los lentes de cámara anterior con soporte angular) y de deformación pupilar (comparado con los lentes de cámara anterior de soporte angular y con la técnica de sutura del lente al iris).
Debido a lo anterior, decidimos la opción de fijar un lente intraocular en un túnel escleral. Esta técnica se puede realizar utilizando un pegamento tisular (ya sea el Reliseal – Reliance Life Sciences, India- o el Tisseel de laboratorios Baxter) para sellar el colgajo escleral (que protege la háptica del lente) y la conjuntiva. La técnica y el empleo del pegamento tisular ha sido desarrollada por el Dr. Amar Agarwal10 y con ella se puede utilizar tanto un lente rígido de pieza única de PMMA, como un lente de tres piezas de cámara posterior o lentes con hápticas de PMMA modificadas. Con esta técnica se externalizan las hápticas del lente intraocular a través de dos esclerotomías realizadas a 1.5 mm del limbo (debajo de un colgajo escleral de 50% de espesor de la esclera) que están a 180º de distancia una de la otra. Para asegurar un buen centramiento del lente intraocular es indispensable premarcar en el limbo corneal con un marcador de eje el meridiano exacto de localización donde se harán las esclerotomías, y confirmar que dicho meridiano pase por el centro de la córnea, que será el punto más cercano al eje visual. El extremo de cada háptica es enterrado en un túnel escleral que se realiza a 1.5 mm del limbo y paralelo al mismo.
Finalmente, el pegamento tisular se coloca debajo de la escotilla escleral para facilitar la rápida adherencia del tejido escleral, lo cual, junto con el túnel escleral van a dar una gran estabilidad al lente. El pegamento también sirve para no tener que usar suturas de cierre de la conjuntiva. En caso de no tenerlo disponible, se suturan los extemos de la escotilla escleral con nylon 9-0 y se entierran los nudos en el espesor de la misma. La conjuntiva se sutura con vicryl 10-0.
Las ventajas de este procedimiento son varias: 1- Se trabaja lejos del endotelio y el lente estará en cámara posterior, por lo que a largo plazo no existe riesgo de descompensación de la córnea por culpa del lente intraocular. 2- La técnica es más rápida que la utilizada para suturar un lente a la esclera. 3- La externalización de la mayor parte de las hápticas le da gran estabilidad al lente para que no se incline o descentre. El túnel y el pegamento tisular contribuyen a este hecho también. 4- No estará presente el riesgo inherente a la sutura en cuanto a que esta se hidrolice en el tiempo y que se relacione a luxación del lente, 5- Como la técnica permite hacer una cirugía más rápida que con el empleo de suturas, habrá menos riesgo de fototoxicidad retiniana. 6- Si se utiliza un lente de tres piezas se puede implantar a través de una incisión corneal de 3.5 mm. 7- Si se hace una incisión pequeña habrá poco astigmatismo inducido.
Como desventaja: 1- El costo del pegamento tisular (en caso de que se utilice). 2- La posibilidad de que con un lente de tres piezas se pueda romper una háptica si durante las maniobras quirúrgicas no se tiene cuidado al manipularlas. 3- Se necesita hacer vitrectomía anterior para eliminar cualquier tracción vítrea existente, sobre todo en los casos donde no existe cápsula. 4- Se necesita colocar un mantenedor de cámara anterior o colocar un puerto de infusión vía Pars Plana.
Bibliografía:

  1. Lawless M, et al. Outcomes of Femtosecond Laser Cataract Surgery With a Diffractive Multifocal Intraocular Lens. J Refract Surg. 2012; 28:859-864.
  2. Kránitz K, et al. femtosecond Laser Capsulotomy and Manual Continuous Curvilinear Capsulorrhexis Parameters and Their Effects on Intraocular Lens Centration. J Refract Surg. 2011;27(8):558-563.
  3. Kránitz et al. Intraocular Lens Tilt and Decentration Measured By Scheimpflug Camera Following Manual or Femtosecond Laser-created Continuous Circular Capsulotomy. J Refract Surg. 2012;28(4):259-263.
  4. Baumeister M, Buhren J, Kohnen T. Tilt and Decentration of Spherical and Aspheric Intraocular Lenses: effect on higher-order aberrations. J Cataract Refract Surg. 2009; 35(6):1006-1012.
  5. Donaldson KE, et al. Anterior Chamber and Sutured Posterior Chamber Intraocular Lenses in Eyes with Poor Capsular Support. J Cataract Refract Surg 2005; 31:903-909.
  6. 2- Kwong YYY, et al. Comparison of Outcomes of Primary Scleral-Fixated versus Primary Anterior Chamber Intraocular Lens Implantation in Complicated Cataract Surgeries. Ophthalmology 2007; 114:80-85.
  7. Evereklioglu C, Er H, Bekir NA, et al. Comparison of Secondary Implantation of Flexible Open-loop Anterior Chamber and Scleral-Fixated Posterior Chamber Intraocular Lenses. J Cataract Refract Surg. 2003;29:301-308.
  8. Schechter RJ. Suture-wick Endophthalmitis with Sutured Posterior Chamber Intraocular Lenses. J Cataract Refract Surg. 1990;16:755-756.
  9. Solomon K, Gussler JR, Gussler C, Van Meter WS. Incidence and Management of Complications of Transsclerally Sutured Posterior Chamber Lenses. J Cataract Refract Surg. 1993;19:488-493.
  10. Agarwal A, Kamar DA, Jacob S, et al. Fibrin Glue-assisted Sutureless Posterior Chamber Intraocular Lens Implantation in Eyes with Deficient Posterior Capsules. J Cataract Refract Surg. 2008; 34:1433-8.

 

Dr. Virgilio Centurion – Brasil
E-mail: centurion@imo.com.br

Opciones de tratamiento:
Explantar la LIO, que es de 3 piezas con háptico de prolene (?) y con historia de 3 años de cirugía, y:
1) caso no se dañe la cápsula y se pueda expandir la bolsa capsular, implantar un anillo de tensión capsular simple y una lente pieza única de acrílico hidrofóbico.
2) caso se dañe la bolsa capsular, lo más probable, debido a la fibrosis antigua, después del explante, haría implante de lente acrílica hidrofóbica monofocal de 3 piezas, en sulcus ciliaris.
Existe la posibilidad de hacer fijación escleral con prolene 10-0 a + hora 12, que en manos expertas alcanza buenos resultados. Lo mismo a la técnica de fijación escleral sin sutura (con adhesivo biológico) donde se aprovecharía la misma lente y no se utiliza sutura.
Mi opción personal en este caso sería la 2.

Dra. Linda Nasser Nasser Monterrey – México
E-mail: lindanassernasser@hotmail.com

A los pacientes con pseudoexfoliación no se les debería de colocar lentes intraoculares multifocales, ya que además de tener una pupila chica (lo que no permite una adecuada visión lejos-cerca), la capsulorexis son generalmente pequeñas (aumentando la posibilidad del desarrollo de fimosis capsular), pueden cursar además con diálisis zonular que ocasiona descentración del lente y distorsión visual; con el tiempo la diálisis zonular puede aumentar y el lente intraocular con todo y bolsa capsular puede luxarse a cavidad vítrea-retina. Ya enfrentándonos al caso que llega a la consulta operado y sin una estabilidad zonular trataría de colocar un anillo de tensión capsular y si este me estabiliza la bolsa y me permite centrar el lente así lo dejaría. Si a pesar de esto el lente sigue descentrado, trataría de retirarlo, siempre y cuando no tenga fibrosis (por el tiempo que tiene de operado), y colocaría un anillo capsular con un lente intraocular de tres piezas para dar mayor tensión a la bolsa capsular y que el lente quede lo mejor estable posible. Si hay fibrosis del lente y no se puede retirar o colocar un anillo capsular en la bolsa, trataría de suturar la bolsa capsular al sulcus, aun siendo una maniobra un poco más difícil y complicada podría ayudarnos a tener un lente mejor centrado y con menos distorsión visual.

Dr. L. Felipe Vejarano – Colombia
E-mail: felipev@fov.com.co

En este tipo de casos, se debió colocar un anillo de tensión capsular en el momento de la faco para evitar en gran parte este descentramiento, que si el paciente se queja de mala visión posiblemente lo tiene desde el postoperatorio inmediato, haciéndolo así he tenido muy buenos y estables resultados visuales a largo plazo; pero en este caso que seguro no se le colocó el ATC lo que haría inicialmente sería tratar de separar las cápsulas del LIO y colocar un segmento de Ahmed y suturarlo a esclera, si no se puede o no se tiene la posibilidad de adquirirlo entonces suturaría el complejo bolsa/LIO a la esclera utilizando su fibrosis y así se evitaría un desgarro en las cápsulas.

Dr. José G. Guerrero F. – Argentina
E-mail: josegguerrero@institutoguerrero.com.ar

 

  1. Preparar dos semianillos de tensión capsular de Cionni (CTS-1006) con agujas de Prolene 9/0 (NO INTERES COMERCIAL en ninguna indicación).
  2. Preparar dos bolsillos esclerales equidistantes, en la zona de la diálisis.
  3. Incisión de 3mm superior más 2 paracentesis.
  4. Llenado de cámara anterior con Viscoat (con midriasis buena).
  5. Viscodisección del saco capsular.
  6. Espatulado de todo el saco capsular en 360°.
  7. Introducción de ambos semianillos, previo pasar las agujas por la esclera y fijarlas a ella, por debajo de los bolsillos esclerales.
  8. Con una cánula muy delicada, separar del saco la zona de comienzo de cada asa, con viscoelástico.
  9. Separar con viscoelástico la óptica de la cápsula posterior.
  10. Con un gancho delicado, traccionar de cada axila del lente, hasta llevarlo fuera del saco a cámara anterior.
  11. Seccionar con una tijera delicada de puntas romas, por la mitad el IOL.
  12. Con pinza delicada, sacar ambas mitades.
  13. Por las paracentesis con dos piezas de I/A limpiar el saco capsular.
  14. Previo viscoelástico, implante del nuevo IOL en el saco.
  15. Lavado.

 

 

DESENLACE DEL CASO
En estos casos difíciles, se debe de llevar una serie de posibilidades a la sala de operaciones, debido a que durante el procedimiento se pueden presentar dificultades o complicaciones inesperadas. Se prepara el procedimiento para intentar colocar un segmento de anillo con sutura a esclera en hora 11 para intentar centrar LIO. Se coloca un viscoelástico pesado viscoadaptivo (Healon 5) en área de la diálisis zonular. Durante el procedimiento se considera que será más sencillo realizar un recambio por un LIO monofocal, donde el centraje no sea tan importante para el resultado visual (asumiendo que aún un buen centraje del LIO multifocal no iba a garantizar una agudeza visual satisfactoria) por lo que se intenta con viscodisección extraer el LIO del saco capsular. Sin embargo debido al tiempo postoperatorio, las hápticas se encuentran muy adheridas al complejo capsular, por lo que se requiere cortar el LIO, con tijeras y extraerlo en fragmentos. Se coloca un LIO monofocal de tres piezas en el sulcus, sin abotonarlo en la capsulorrexis, y se considera que la estabilidad es buena.

Evoluciona satisfactoriamente, con una agudeza visual de 20/30, con una refracción posoperatoria de neutro (-0.75 x 90). El paciente muy satisfecho por la mejoría en su agudeza visual y reducción de las molestias visuales.

 

 


SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia

Nuevos médicos administradores: consejos para la gestión de la carrera profesional y vivir bien

Edson Yamamoto – Brasil
Contador, Abogado, Profesor, Maestría en Administración de Empresas, Doctor en Ciencias.
E-mail: edson@bookeepers.com.br

¿Podemos hablar en competitividad de la profesión médica en Brasil? Esta cuestión ha sido muy discutida con la aparición de nuevos cursos de medicina cada año en el país. Son más de 13.000 médicos nuevos cada año que se juntan a los médicos ya en actividad. Según el IBGE, en 1999 había 1 médico para cada 673 habitantes en Brasil y en 2010, 1 médico para cada 551 habitantes. ¿Cómo puede ser hecha la adaptación del profesional formado en medicina, con este cambio notable en tan poco tiempo? ¿Qué hacer si el pronóstico es el resurgimiento de esta tendencia? ¿Qué caminos hacia la sostenibilidad, manteniendo el sacerdocio inherente a la profesión elegida?
Inspirado en estas cuestiones, la tesis: “Médicos convirtiéndose en médicos-administradores” (Yamamoto) – buscó respuestas junto a los médicos administradores, dirigentes de los mayores hospitales, laboratorios y empresas de salud en Sao Paulo. Estos dirigentes son los responsables por los consejos para vivir bien, el título de este artículo. Es en este material que encontramos algunos puntos de reflexión para el desafío del nuevo médico, que debe administrar su vida profesional y personal.
Para ilustrar lo que se estudia en administración, vamos a un ejemplo de concepto de mercado y clientes, y su aplicación en el libro “Administración de Marketing” (Kotler).
¿Cuál sería la mejor alternativa? ¿Abrir una fábrica de juguetes para vender en China o India? Sabiendo que en China hay una política de un hijo por pareja y en India no hay restricciones de esta naturaleza, ¿cuál mercado sería mejor? En principio se podría pensar que es mejor en India, pues son muchos niños. Sin embargo, ¿quién va a comprar juguetes? ¿Será el propio niño? Si en China hay sólo un bebé por pareja, esto va a tener toda la atención de los padres, de los abuelos paternos y maternos y de los otros adultos (clientes) que rodean al niño, ganando juguetes durante varios años.
El mismo concepto puede ser estudiado mediante el análisis del entorno del médico en el Brasil de hoy. Si analizarnos el entorno económico y demográfico, podemos notar que hay cambios profundos en el país y que transforma radicalmente el mercado con nuevas necesidades y clientes que vienen en diferentes proporciones hace pocos años. Según el IBGE, la tasa de fecundidad sigue cambiando cada año en el país, desde la aparición de los métodos anticonceptivos orales adoptados en la década de 1960. En 1980 teníamos 4 hijos por mujer y en 2007 tuvimos 1,95 hijos por mujer proyectando 1,5 hijos por mujer en 2027.
El reflejo de ello es la apertura de la ventana demográfica en Brasil, que es el número de personas con edades potencialmente activas en proceso de ascenso en contraste con la población inactiva (ancianos y niños). Este es un proceso muy favorable para la economía del país, una vez que los activos sostienen un número menor de inactivos, generando buenos resultados para la economía y mejorando la calidad de vida de la población. Esto provoca un mayor acceso a la medicina paga, sea a través de seguro médico empresarial o particular. Esto trae reflejos también en la medicina pública por la disminución proporcional de los recursos destinados a la población inactiva.
Con la mejora de la economía y de las condiciones de vida de la población hay también elevación de la media de vida de los brasileños. En la década de 1940 la expectativa de vida era de 45,5 años, pasó para 72,7 años en 2008 y según proyección del IBGE en 2050 Brasil tendrá alcanzado un nivel de 81,29 años, prácticamente lo que ocurre hoy con países como Islandia, Hong Kong, China y Japón.
Con estos cambios en la esfera económica y demográfica, ¿cuáles serán los cambios de las necesidades de demanda por servicios médicos? ¿Cuál es la incidencia de la necesidad de servicios médicos de una población joven y de una población añosa? ¿Qué servicios se necesitarán en los próximos años? ¿Qué tecnología es necesaria para atender esta demanda que se forma? ¿Cómo será el impacto de esta mejora de la economía para la exigencia de estos clientes que estarán aprovechando de este reflejo? ¿Qué técnicas a desarrollar? ¿Cómo aumentar mi competitividad? ¿Cómo ofrecer un servicio de calidad? ¿Cómo ser excelente? ¿Cómo ser útil al prójimo a través de mi especialidad y de mis acciones? Ofreciendo la medicina que me gustaría para mí si yo fuera el paciente. ¡Amando el próximo como a mí mismo! (Jesús). Este es el camino para vivir bien. ¡éxito a todos!


Calendario 2013
  • Jornadas Nacionales de Oftalmología
    Mayo 16 – 18, Buenos Aires – Argentina
    Informaciones: www.oftalmologos.org.ar/index.php/formacion-presencial/jornadas
  • 28 Congreso de la SECOIR
    Mayo 22 – 25, Barcelona – España
    Informaciones: www.oftalmo.com/secoir
  • VII Congreso Internacional de Oftalmología – XV Congreso Cubano de Oftalmología
    Mayo 29 – 31, La Habana – Cuba
    Informaciones: Dr. Marcelino Río Torres – E-mail: oftalmologia2013@horpf.sld.cu – Tel.: (537) 265-4800
  • VII Congresso Brasileiro de Catarata e Cir. Refrativa
    Mayo 29 – Junio 01, Praia do Forte, Bahía – Brasil
    Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br
  • XXVIII Congresso Pan-Americano de Oftalmologia;
    XXXVII Congresso Brasileiro de Oftalmologia

    Agosto 07 – 10, Rio de Janeiro – Brasil
    Informaciones: www.cbo.com.br | www.paao.org
  • XXXI Congress of the ESCRS
    Octubre 05 – 09, Netherlands – Amsterdam
    Informaciones: www.escrs.org
  • AAO Annual Meeting
    Noviembre 16 – 19, New Orleans, LA – USA
    Informaciones: www.aao.org
  • Joint Meeting Bascom Palmer Eye Institute
    & Fundación Oftalmológica los Andes

    Diciembre 05 – 07, Santiago de Chile
    Informaciones: www.oftalandes.cl

 

 

 


ALACCSA-R / LASCRS in Pan American & Brazilian Congress of Ophthalmology, Rio de Janeiro, August 07 – 10, 2013
ALACCSA-R Program
“The Best of Cataract and Refractive Surgery in 2013” ALACCSA-R (120 min)
OS
Moderadores: William De La Peña, Virgilio Centurión, Armando Crema
Panel de Discusión: Paulo Cesar Fontes, Nestor Gullo, José Luís Rincon, Marcos Rey, José Antonio Claros
Faco Tip – Chop – Cesar Carriazo
Cirugía de catarata asistida con Láser de Femtosegundo – Edgardo Carreño
Iris suture fixation, my experience – Newton Andrade Jr.
Cirurgia da catarata em nanoftalmia – Fernando Trindade
Facoemulsificación en córneas patológicas – Miguel Angelo Padilha
Lentes Rayner M-flex near y far: experiencia personal – Marcelo Ventura
Utilidad de la Vitrectomía Anterior por Pars Plana en cirugía de catarata – Arnaldo Espaillat

II – Refractive Surgery
Moderadores: María José Cosentino, Mauro Campos, Miguel Srur
Panel de Discusión: Sergio Kwitko, Luís Izquierdo, Carmen Barraquer
The role of epithelial thickness in refractive surgery – Marcelo Netto
Complicaciones limbicas del cross linking corneal – Ramon Naranjo
LASIK for Presbyopia in emmetropic patients – María José Cosentino.
Corneal Inlay for presbyopia: is it safe? – Marcony Santhiago
Lasik em casos especiais – Waldir Portelinha
Lamellar endothelium transplant and multifocal IOL – Walton Nosé

“Casos Dificiles en Cirugía de Catarata y Refractiva” (90 min)
Moderadores: Luís Escaf, Enrique Suarez, César Carriazo
Panel de Discusión: Ronaldo Cavalcanti, Werner Zacharias, Ana Luisa Hoffing Lima

Caso 1 Leticia Arroyo
Caso 2 Leonardo Akaishi
Caso 3 José Manuel Vargas
Caso 4 Eduardo Chávez M
Caso 5 Edna Almodin
Caso 6 Pablo Suarez
Caso 7 Crisanti Stangogiannis
Caso 8 Arnaldo Espaillat

ArtículosCristalino

Caso Cristalino Resultado refractivo indeseado

posted by adminalaccsa 22 diciembre, 2016 0 comments

Resultado refractivo indeseado


Dr. René Moreno N.

Moderador
Dr. René Moreno N. – Chile

Panelista
Dr. Enrique Suárez – Venezuela


Contacto
Dr. René Moreno N. – rmorenomd@gmail.com
Dr. Enrique Suárez – ensuca@gmail.com


L.D.M. Mujer de 42 años, que consulta en nuestra clínica el 2005, por catarata de OD.

Con antecedente de cirugía con láser excimer corneal de superficie, por alta miopía probablemente ODI, más cirugía incisional en OI (trapecio de Ruiz), unos 10 años antes.

RM OD -14esf=-4 cyl x 25° AV 0.3p

OI -6 esf = -3.25 cys x 170° AV 1p

PIO 14 mmHg. ODI

BMC: En OD haze corneal gr. II. En OI trapecio de Ruiz, no se observa haze.

Catarata nuclear ++ en OD, sólo leve opacidad cortical en OI

FO: Atrofia peripapilar importante mayor OD. Papilas de alta miope, algo más pálida en OD. DVP ODI. Atrofia perimacular ODI, algo mayor también en OD.

Paquimetría US OD 430 micras OI 480 micras

K OD 37.75 – 40.5 x 102 -2.75 x 12° OI 38.25 – 39.75 x 90 -1.5 x 180°

Test de Jones 2 mm ODI

Recuento cel. endoteliales Topcon OD 1762 OI 1810

Pupilometrí a (Neuroptics) OD 5.7 mm OI 6.2 mm

Campo Visual Goldmann: Cierta restricción concéntrica ODI, pero mayor en OD.

Topografía Eye-Sys y tomografía Orbscan, mostraban aplanamiento central compatible con cirugía corneal miópica. ACD OD 3.52 mm OI 3.64 mm.

Ecografía A: Longitud axial OD 32.13 mm. OI 30.01 mm.

Ese año no disponíamos de IOL-Master, ni cálculo con Haigis-L, y no tuvimos antecedentes de su historia de mediciones previas a la cirugía refractiva corneal.

Con promedios de K convencionales OD 38.5 y OI 38.38 daría LIO cte 118.4 con SRK-T OD +5.15 D OI +9.42 D, que probablemente llevarían a resultado hipermetrópico.

Al calcular con las queratometrías más planas de los 3 mm. centrales del Orbscan, que eran de 35 dioptrías, para OD LIO SA60AT de cte 118.4 con SRK-T daba LIO +9.5 D para target -0.02 y +10 D para target -0.4

Se eligió LIO +10 D para OD y se realizó Refracción al mes fue OD -2.5 esf = -1.5 cyl x 0° AV 0.5p

En OI sin catarata mantenía -6 esf = -3.25 cyl x 170 AV 0.9p

Se mantuvo bien con uso de LC blandos tóricos ODI.

El 2007 capsulotomía con láser Yag por opacidad capsular OD.

Dr. Enrique Suarez / Correo de contacto: ensuca@gmail.com

El 2009 desarrolla intolerancia a lente de contacto en ODI, mayor en OD, y solicita ajuste quirúrgico de su ametropía OD. RM OD -2.5 esf = -1.5 cyl x 10°.

Considerando la baja paquimetría, y que LIO no era recambiable, por el tiempo que llevaba post op y por la capsulotomía, se decidió ese año, implante de LIO Artiflex tórico en OD -3 esf = -2 cyl x 0° implantado con eje a 10°, en ojo pseudofáquico, sin incidentes.

Logra AV SC 0.5p y con -0.75 cyl x 115° 0.66p.

A fines del mismo año 2010, solicita corrección de ametropía en OI, en el que había probable láser corneal y trapecio de Ruiz. Se prefirió, por tener menos de 50 años, y ausencia de catarata, no hacer facorefractiva en OI, y se implanta LIO Artiflex tórico -6 esf = -3 cyl x 0° implantado con eje a 172° aprox.

A los 6 meses AV SC OD 0.66p OI 1

RM OD +0.5 -1 x 100 AV 0.66

OI +0.25 esf AV 1

Últimos recuentos de cél endoteliales Konan post op OD 1754 OI 1852, y se han mantenido estables.

El 2014 a casi 20 años del antecedente de cirugía corneal inicial, 10 años de la cirugía de catarata de OD y 5 años del implante de los LIOs Artiflex , hay cierta tendencia al cambio astigmático contra la regla ODI, y leve miopización del ojo que conserva el cristalino OI.

RM OD +1esf = -2.25 cyl x 100° AV 0.7p

OI -0.5 esf = -1.25 cyl x 80° AV 1

Esa refracción la usa en anteojos sólo para manejar de noche, junto a lágrimas artificiales, y en ocasiones brimonidina para disminuir algunas disfotopsias nocturnas.

Dr. Enrique Suárez

En realidad me parece que este complicado caso con alta miopía, cirugías refractivas previas, Catarata OD y LIOs fáquicos fue muy acertadamente manejado por el Dr. Rene Moreno.

Desde el difícil cálculo del LIO, buscando la K más plana en el mapa topográfico tangencial, así como en la decisión del lente con soporte iridiano para el defecto refractivo residual, fue excelente.

El error más frecuentemente cometido es el sobrestimar la queratometría central más plana (K) en la formula teórica de cálculo del LIO, lo que se traduce en la sub estimación del poder del mismo, con la consecuente Hipermetropía residual. Este no fue el caso.

La única duda a plantearse es en la cirugía del OI. Es cierto que con Cristalino Claro, alta miopía y 48 años de edad la alternativa Faco-Refractiva pueda parecer agresiva, pero al ver que el otro ojo ya había desarrollado Catarata y que ese ojo actualmente ya se está miopizando, quizás signo indirecto de esclerosis nuclear/catarata en progreso, cabría la posibilidad de haber optado por la cirugía Faco-Refractiva con LIO Tórico y ahórrarle a ese delicado ojo, una segunda intervención con además, retiro del Artisan.

Es también importante recalcar la conveniencia en sobre corregir los Astigmatismos “contra la regla” y sub corregir aquellos “con la regla” por la tendencia natural, tal vez más pronunciada en corneas debilitadas por cirugías refractivas, de aplanarse verticalmente (astigmatismo contra la regla) con la edad.

El resultado visual y refractivo de esta paciente me parece excepcional, particularmente considerando el defecto inicial, la irregularidad corneal, el exagerado eje axial y las alteraciones importantes de retina y nervio óptico.

No es infrecuente ver que pacientes con estas características, con todos estos hándicaps visuales, tengan una sobre exigencia sobre su visión postoperatoria, que muchas veces supera a la que lograban previamente con la mejor corrección posible.

ArtículosCristalino

Foro Cristalino Resultado refractivo indeseado

posted by adminalaccsa 22 diciembre, 2016 0 comments

Resultado refractivo indeseado


Dra. Susana Oscherow
Dr. Carlos Ferroni

Presentado por:
Dra. Susana Oscherow – Argentina
Dr. Carlos Ferroni – Argentina

Panelistas
Dra. Bruna Ventura – Brasil
Dr. Juan Carlos Caballero – Brasil
Dr. Juan Guillermo Ortega – Colombia


Datos de contacto
Dra. Susana Oscherow – soscherow@yahoo.com.ar
Dra. Bruna Ventura – brunaventuramd@gmail.com
Dr. Carlos Ferroni – carlos_ferroni@yahoo.com.ar
Dr. Juan Carlos Caballero – juancaballero@imo.com.br
Dr. Juan Guillermo Ortega – drjuanortegaj@gmail.com


CASO

Paciente de sexo femenino de 54 años con antecedente de queratocono bilateral y cirugía de cataratas en OD hace tres meses.

Consulta derivada por otro profesional para evaluar posible cirugía de ojo izquierdo

Al examen oftalmológico presenta:
(Tabla 1)

Paquimetría OD 382µm OI 369 µm

Se realiza implante Segmentos Intraestromal Keraring® e1 19 de febrero de 2015

(150 micras en 180 °)

Al mes se repiten estudios y ecometría de OI para cálculo de lente.

LENSAR: Largo axial: 31.70 mm:  AcrySof IQ -17.00D

Queratometría Topográfica: K1: 54.25D K2: 47.87D

Queratometría autor refractómetro: K1: 49.25 K2: 55.25

IOL MASTER: Largo axial: 31. 15: Acry Natural: -21.00D

Ante diferencias marcadas decido realizar queratometría con Javal que arroja:

K1: 41.50D K2: 45.00K y realizamos cálculo de la lente con IOL MASTER con unLargo axial de 31.70mm que arroja un poder para lente Acry Natural +2.00D (Haigis -1.50)

Se decide: facoemulsificación sobre segmentos el 26 de marzo del 2015 y se implanta lente Acry Natural +2.00D: todo el procedimiento transcurre sin inconvenientes.

Al control del mes la paciente presenta en OI:

AVSC: 1/10 AVCC: 3/10  Refracción: -10.00 -3.00 x164°

Grado de satisfacción: PACIENTE ALTAMENTE AGRADECIDA ya que logra mejorar su visión con corrección en un ojo que consideraba prácticamente perdido.

Discusión: el cálculo de la lente en cirugía de cataratas es complejo en situaciones como: cirugías refractivas corneales previas, queratocono, implante de segmentos y corneas irregulares en general.

Pregunta: Con estudios pre quirúrgicos tan variables ¿Cuál es la conducta o decisión adecuada?

Dra. Bruna Ventura

El cálculo del lente intraocular (LIO) en casos complejos, como el reportado aquí, aún es un desafío. Es importante, tanto en casos de rutina como en casos complejos, buscar tener por lo menos dos medidas de queratometría que se asemejen para guiar la selección del LIO. Habitualmente, la biometría y la topografía provén este dato en el pre-operatorio de catarata. En los casos en que la queratometría obtenida por estos dos aparatos es significantemente distinta, a pesar de la buena calidad de los exámenes, es importante hacer más medidas, usando otros aparatos, como el queratómetro manual, otro topógrafo y un tomógrafo.

En pacientes sometidos a cirugías refractivas corneales previas, hay innumerables métodos para el cálculo de LIO. La calculadora de ASCRS (disponible en www.iolcalc.org) compila muchas fórmulas para ojos sometidos a láser in situ keratomileusis (LASIK)/ queratectomía fotorrefrativa (PRK) miópico o hipermetrópico y a queratotomía radial (RK). Los aberrómetros intraoperatorios, como el ORA System (Alcon Inc., Fort Worth, EUA), son prometedores. Algunos estudios han enseñado una ventaja en su uso en ojos post-LASIK/PRK, pero hay muchos factores que influencian en las medidas y consecuentemente en sus resultados. Yo generalmente utilizo la fórmula Haigis-L miópica y hipermetrópica en ojos post-LASIK/PRK miópico y hipermetrópico, respectivamente.

En ojos post-RK uso la fórmula Haigis con los datos del biómetro óptico, escogiendo el poder de LIO que prevé un equivalente esférico de -1.00 D. Las fórmulas de cuarta generación generalmente subestiman el poder del LIO, y al escoger el lente que prevé un equivalente esférico de -1.00 D, hay más chance del paciente quedarse emétrope. Es importante acordarse de la hipermetropía transitoria que ocurre en estos ojos en el pos-operatorio inmediato. Esta hipermetropía disminuye en algunas semanas, y la refracción se estabiliza alrededor de los tres meses después de la cirugía.

En ojos con queratocono, una discusión interesante es en relación al implante de LIO tórico. De forma práctica, cuando el paciente sólo obtiene una mejor agudeza visual con lente de contacto, es mejor implantar un LIO monofocal y seguir usando lente de contacto después de la cirugía. Caso el paciente no dependa de lente de contacto para obtener su mejor agudeza visual, por lo menos dos aparatos obtengan queratometrías semejantes y el astigmatismo en los 3 mm centrales de la córnea tenga un carácter mínimamente asimétrico, este paciente puede beneficiarse de un LIO tórico. En el paciente reportado aquí, su astigmatismo en los 3 mm centrales es irregular y las queratometrías medidas no se asemejan, no siendo un buen candidato a LIO tórico.

En ojos con irregularidad corneal, como la secundaria a la distrofia de la membrana basal del epitelio o a la degeneración nodular de Salzmann, cuando la irregularidad es suficientemente importante para distorsionar las miras del topógrafo o queratómetro y resultar en queratometrías distintas entre los diferentes aparatos, se puede hacer una queratotomía foto-terapéutica (PTK), esperar unos tres meses por la cicatrización y después realizar las medidas necesarias para escoger el LIO.

En todos estos casos complejos es importante que el paciente sepa del desafío de su biometría y del riesgo de no quedarse emétrope después de la cirugía de catarata. Posibles soluciones para sorpresas refractivas son el uso de gafas, lente de contacto, cirugía ablativa o cambiarse el LIO. En el caso reportado, como el paciente se quedó con una anisometropía importante, probablemente no tendrá buena visión binocular con gafas. La cirugía ablativa tampoco está indicada debido al queratocono. La mejor opción para este paciente es usar lente de contacto. Caso no logre una buena adaptación, considerar cambiar el LIO.

Imagen 1: Topografía corneal previa al implante de segmentos.
Imagen 2: Topografía corneal post implante de segmentos.
Imagen 3: Microscopia especular.
Dra. Bruna Ventura
Dra. Bruna Ventura
Dr. Juan Carlos Caballero
Dr. Juan Carlos Caballero
Dr. Juan Guillermo Orteta
Dr. Juan Guillermo Orteta

Dr. Juan Carlos Caballero

Mis comentarios sobre esto caso:

  1. Estos ojos se comportan como extremos miopes (L > 30.00 mm).
  2. La longitud axial es hiperestimada por la ectasia corneal (> 50.00 D).
  3. Las autoqueratometrias de los biómetros ópticos no consiguen mediadas confiables del poder corneal.
  4. Los tomógrafos (Pentacam, Galilei) son más precisos que los topógrafos.
  5. Las dioptrías sugeridas son casi siempre negativas (del -5 al -20.00).
  6. Las patología corneal continuara en progresión, por lo tanto, habrá necesidad de usar lentes de contacto o son candidatos a trasplante de córnea.
  7. En nuestro grupo utilizamos la longitud axial del IOL Master, el poder corneal del Pentacam, la fórmula Haigis, que generalmente nos indica lentes negativas.
  8. Preferimos la fórmula Haigis, que utiliza 3 constantes, a0 = relacionada a la constante nominal ofrecida por el fabricante, a1 = relacionada a la medida de la cámara anterior y a2 relacionada a la longitud axial.* Por el hecho de tener estas 3 constantes, la fórmula Haigis no depende del poder corneal para cálculo de LIO y sí de la longitud axial y de la ACD.* Es muy importante optimizar las constantes de las lentes, pues debemos recordar que las constantes de LIOs negativas o de baja dioptría (de +5.00 a -5.00) son muy diferentes de las LIOs convencionales, por ejemplo, la constante de AcrySof SN60WF Natural es de 119.00, mientras la MA60MA negativa tiene una constante de 103.80 (diferencia de 16 dioptrías).

Dr. Juan Guillermo Ortega

Se trata de una paciente con antecedente de queratocono en ambos ojos, sometida a queratoplastia penetrante años atrás y con catarata densa en ojo izquierdo. (El derecho ya operado de catarata). Entiendo que se le implantó un segmento intraestromal como primer abordaje y posteriormente se sometió a cirugía de catarata, sin complicaciones, con un resultado refractivo inesperado, por astigmatismo miópico alto residual, pero con alto grado de satisfacción por parte de la paciente.

Se le hizo un estudio biométrico cuidadoso con Lenstar y IOL Master. Y el cálculo del lente se realizó con datos alimentados desde el estudio topográfico (Humphrey en este caso) con los arrojados por el equipo de biometria y finalmente con el queratómetro de Javal.

Mirando la topografía adjunta es evidente que la zona inferior muestra valores queratométricos altos, que pudieran corresponder a una zona de cicatriz quirúrgica irregular o a una zona residual de ectasia, que es un hallazgo frecuente en conos operados tiempo atrás (¿recibida del queratocono o residuo del cono inicial en la córnea receptora?). Adicionalmente los espesores de ambas corneas están por debajo de 400 micras. Asumo que el segmento fue colocado en zona inferior para regularizar estructuralmente la córnea.

A raíz de las dificultades en el cálculo del poder del lente en operados de Cirugia refractiva, se pudo establecer que el primer problema en estos casos era establecer el verdadero poder refractivo corneal, alterado por la modificación de la cara anterior de la córnea y su relación con la cara posterior de la misma. Esta alteración cambia notablemente los valores queratométricos reales y ocasiona una errada estimación del ELP (posición efectiva del lente) y por lo mismo errores significativos en la refracción obtenida en el postoperatorio. El aporte del Pentacam (y del Galilei por las mismas razones) en este sentido es muy significativo: como pueden medir la cara posterior, arrojan valores queratométricos “reales” y facilitan el cálculo del lente, cuando se combinan con fórmulas de cuarta generación como la de Haigis, que permiten establecer una ELP más precisa.

Los pacientes que tienen cirugías incisionales (queratotomía radial y similares) son particularmente complejos para el cálculo, además de otros problemas como inestabilidad refractiva, fluctuaciones, astigmatismos irregulares, etc.

Las queratoplastias participan de las mismas dificultades en el cálculo del lente, en particular cuando hay astigmatismos irregulares altos o como en este caso, segmentos intraestromales que generan otro problema adicional por la modificación queratométrica que inducen.

Los queratométros incorporados a las reglas biométricas miden solo la cara anterior de la córnea, tal y como el Javal. Y los topógrafos de cara anterior (tecnología de anillos de Placido) simulan la queratometría central que no pueden medir directamente, a partir de las medidas por fuera de la zona central de 3 mms. Estas lecturas no son las verdaderas de la zona central de la córnea. Por lo mismo, no deberían usarse en estos casos.

Yo creo que usar los valores arrojados por la gráfica de True Net Power y el Queratométrico Total (o sus equivalentes en el Galilei, o cualquier otro equipo que pueda leer la cara posterior de la córnea), además de correr el cálculo del lente con fórmulas como la de Haigis, ayuda a ajustar el poder corneal real y establecer una ELP más precisa, reduciendo este margen de error.

En este caso, dado que la paciente tiene claro que mejoró su visión, y que seguramente tiene una profundidad de cámara anterior grande, pudiera considerarse un implante de lente intraocular adicional (piggyback) para corregir el residual.

Respuesta Dra. Oscherow y Dr. Ferroni

Resaltamos la queratometría como el dato preponderante en el cálculo de la lente, siendo superlativa en comparación con el largo axial.

En corneas irregulares (queratocono más implante de segmentos) este dato suele ser complejo de obtener y muchas veces poco confiable.

La causa es la suma de irregularidades por lo que debemos tener en cuenta el grado de ectasia y la irregularidad generada por los segmentos que alteran la relación de ambas caras de la corneas

El primer paso es era regularizar la córnea, cosa que logramos con el implante intraestromal, el segundo paso es calcular el poder de la lente a implantar.

Si observamos los estudios realmente ninguno nos brindaba seguridad pero el resultado obtenido muestra que nuestra elección no fue la correcta.

Hoy tenemos una paciente satisfecha y agradecida, porque entiende su patología y logra ver con corrección con un ojo que consideraba perdido.

En otra situación tendríamos que recurrir a la corrección refractiva cambiando la lente o modificando el resultado adicionando otra (piggy back)

Deberíamos re calcular un caso complejo y someter al paciente a otra cirugía.

Sorpresas refractivas

Albert Einstein dijo: “Si buscas resultados distintos, no hagas siempre lo mismo”

En este caso buscando un buen resultado, hicimos lo mismo y obtuvimos un resultado distinto!!

ArtículosCristalino

Un caso de cristalino

posted by adminalaccsa 22 diciembre, 2016 0 comments

Un caso de cristalino


Dr. José Miguel Varas
Dr. José Miguel Varas

Dr. José Miguel Varas – Ecuador


Contacto
Dr. José Miguel Varas – jm@varas.com


A continuación quiero compartir este caso de infrecuente presentación en nuestra práctica. Se trata de una paciente de 64 años de edad, con historia conocida de más de 35 años de retinosis pigmentosa. En la valoración inicial de 1981 se encontró AV mejor corregida en ambos ojos de bultos en ambos ojos. Fondo de ojo característico con presencia masiva de espículas pigmentarias, palidez de los nervios ópticos y vasos filiformes. Sus medios ópticos trasparentes, PIO dentro de límites normales.

Se presentó a la consulta en 2016 con cuadro de más de 15 días de dolor intenso en el ojo izquierdo. Había recibido tratamiento médico en otra institución con antihipertensivos tópicos (combinación de timolol + dorzolamida 1 vez al día aunque el paciente refiere uso de más de 3 veces al día en los últimos días). Tiene antecedentes de múltiples traumatismos orbitarios durante muchos años que atribuye a su falta de buena visión, sin que se conozca de ninguno relevante en los últimos años.

Al examen encontramos visión de PL y NLP respectivamente, presión 14 y 80 mmHg. En el OD, el segmento anterior tenía un examen dentro de límites normales excepto por una catarata madura, cámara anterior ¾ y el ángulo abierto. Fondo no valorable.

El OS tenía la córnea con transparencia limítrofe, luxación del cristalino en la cámara anterior acompañado de bloqueo pupilar, midriasis y cierre angular; como se describió previamente presión en 80 mm Hg.

Foto de frente. Cristalino evidentemente luxado en la CA, congestión periquerática marcada y aceptable transparencia corneal.
Foto de hendidura. Se observa el bloqueo pupilar y la estrechez del ángulo inferior.

El manejo de este caso fue inicialmente aumentar el tratamiento tópico a una triple combinación (timolol+brimonidina+dorzolamida tid) y acetazolamida (250 mg tid). Reevaluación en 24 horas y programar EICC (extracción intracapsular del cristalino).

Al día siguiente con la terapia médica la presión había descendido a 55 mm Hg y se decidió programar para EICC, inicialmente se pensó en usar manitol IV, pero tras anestesia retrobulbar y balón de Honan, la PIO descendió a cerca de 40 mm Hg.

Ante esta situación no se usó manitol y se consideró eventual punción y vitrectomía mínima por la pars plana.

Inicialmente se hizo una peritomía de 10 a 2, hemostasia y túnel escleral largo hasta llegar a aproximadamente 2 mm en la córnea (se puede observar cierta tinción hemática corneal del túnel en la foto).

Al terminar la maniobra de extracción del cristalino ayudado por asa, se pudo reformar la cámara anterior fácilmente con aire y solución salina balanceada. Al tratarse de un túnel autosellante se podía palpar la normalización inmediata de la presión intraocular y la integridad de la hialoides.

Cierre con tres puntos de nylon 10-0, cierre de la conjuntiva asimismo con nylon 10-0 y se decidió postergar una iridectomía periférica ya que el túnel corneal largo dificulta la maniobra de sujeción del iris periférico para hacer la iridectomía. Por ese motivo se decidió observar cuidadosamente la potencialidad de un nuevo bloqueo pupilar.

En el postoperatorio del primer día, y tras retirar el apósito, se evidencia cámara anterior 4/4, burbuja de aire de 1 hora de menisco superior, edema corneal marcado especialmente en la porción media y superior, pupila discretamente ascendida a pesar de ausencia de vítreo en la CA y presión intraocular de 9 mmHg sin medicación tópica.

Se suspende toda la medicación antihertensiva y se continúa combinación de tobramicina + dexametasona.

Nota:

Aunque no tengo fotos aún del postoperatorio de 7d ni edición del video, lo que se trata de demostrar es que aún es posible que en casos especiales una extracción intracapsular del cristalino es una operación viable que alivia el padecimiento del paciente.

En estos casos aunque sea factible quirúrgicamente la facoemulsificación podría no ser la mejor opción, sino todo lo contrario una fuente de complicaciones de más difícil manejo como una descompensación corneal, difícil manejo de la pupila y hialoides.

Foto de lateral de hendidura sin iluminación de campo que muestra un mínimo espacio camerular.
Si usted quiere participar respondiendo este caso, por favor envíe su respuesta al correo; jrodriguez@clatinmedia.com

La corrección del astigmatismo
en cirugía del cristalino


Coordinadora
Dra. Claudia Palacio Pastrana –México

Panelistas
Dra. Guadalupe Cervantes – México
Dr. Claudio Orlich – Costa Rica

Datos de contacto
Dra. Claudia Palacio Pastrana – drapalpas@hotmail.com
Dra. Guadalupe Cervantes – gpecervantes@hotmail.com
Dr. Claudio Orlich – orlichclaudio@hotmail.com


Nota: Las respuestas de la Dra. Guadalupe Cervantes, se realizaron en un equipo de tres personas, que integran el Hospital de la Ceguera (APEC). Los integrantes de este grupo son Dr. Guadalupe Cervantes, Dr. Cecilio Velasco B. y el Dr. Erick Mendoza Schuster.

PREGUNTAS

Dra. Claudia Palacio Pastrana: Mencione que método utiliza para determinar el poder corneal en un paciente al que le piensa implantar un lente tórico.

Dra. Guadalupe Cervantes: Medición de queratometrías con auto-querato-refractómetro (3 mediciones reproducibles), comparándolo además con interferometría óptica. En casos especiales agregamos topografía corneal, para valorar regularidad.

Dr. Claudio Orlich: Es indispensable realizar una topografía corneal que muestre tanto la superficie anterior de la córnea como la posterior en todo paciente que requiere cirugía de catarata.  La incidencia de una ectasia posterior es  baja, cerca del 0.09% de las cirugías de catarata (1) presentan un queratocono posterior, el cual puede observarse únicamente por medio de una topografìa que muestre la cara posterior o un OCT de la córnea. Un caso para un lente tórico debe tener un astigmatismo lo más regular posible, debemos descartar tanto una ectasia, como un astigmatismo irregular, ojo seco u otras anormalidades que comprometan el resultado final de la cirugía. Si la cara posterior de la topografía es normal, generalmente hacemos el cálculo de un lente tórico tomando en cuenta las queratometrías de la topografía, el IOL Master y la queratometrías del autorrefractor, que deben ser similares, si hay variaciones importantes en el eje, personalmente prefiero el eje del autorrefractor-queratómetro o de la topografía, dejando por último el dato proporcionado por el IOL Master.

Dra. Claudia Palacio Pastrana: ¿Qué importancia tiene en su práctica la curvatura posterior de la córnea y que instrumento utiliza para su medición?

Dra. Guadalupe Cervantes: Actualmente se reconoce su gran importancia, ya que puede ser un factor determinante en el LIO que será implantado.

Utilizamos topografía corneal con Orbscan o Pentacam.

Sabemos además que existen en la actualidad, nuevas tecnologías como el Cassini para medición de poder anterior, posterior y total de la córnea, pendientes de validar.

Dr. Claudio Orlich: Ante una ectasia posterior es necesario adecuar el cálculo del LIO para evitar un resultado hipermetrópico, en estos casos los valores queratométricos son sobreestimados, es decir la cara posterior tiene un poder más negativo del esperado. La relación anterior posterior (A/P ratio) normal debe ser menor a 1.19 (1), valores por encima de esto son indicativos de una ectasia posterior.  Diferentes autores han descrito la importancia de la cara posterior en el astigmatismo total del paciente, Koch y colaboradores (2) encontraron  en un grupo de 715 córneas de 435 pacientes que la magnitud del astigmatismo posterior en promedio es de 0.3 D.  En este estudio se concluyó que los pacientes con astigmatismo con la regla pueden quedar ligeramente hipercorregidos si se toma en cuenta sólo el astigmatismo anterior de la córnea e hipocorregidos en ojos con astigmatismo contra la regla, esto generó lo que se conoce como nomograma de Baylor (3).  Básicamente este estudio demostró que el astigmatismo con la regla esta sobreestimado en promedio 0.5 D y con el lente seleccionado sólo con los datos del astigmatismo anterior quedarán hipercorregidos, al contrario los casos con astigmatismo contra la regla el astigmatismo está subestimado en 0.25 D y el paciente queda hipocorregido. Por esto hay quienes le restan 0.5 D al cilindro cuando está con la regla y le agregan 0.25 D al cilindro cuando está contra la regla.  En general el impacto de la cara posterior en la gran mayoría de los pacientes con córneas sanas será poco significativo

desde el punto de vista clínico, son los casos anormales con datos de ectasia posterior los que realmente tienen un impacto en el cálculo del LIO y son a estos a los que debemos prestarles mayor atención. Es importante en estos casos introducir el poder total de la córnea dentro de la fórmula utilizada para calcular el LIO y no utilizar sólo los datos queratométricos de la cara anterior.

Dra. Claudia Palacio Pastrana: En el caso de pacientes con queratocono y catarata ¿Qué criterios considera para tener el mejor resultado visual y en qué casos implanta un lente con toricidad?

Dra. Guadalupe Cervantes: Que la córnea sea transparente, que no presente queratometrías extremas, que se demuestre estabilidad y que exista concordancia en las mediciones entre las diferentes tecnologías usadas.

Implantaría LIO tórico en aquellos casos que NO haya irregularidad extrema, sabiendo que los resultados postoperatorios pueden presentar sorpresas refractivas.

Dra. Guadalupe Cervantes
Dr. Claudio Orlich Dundorf

Dr. Claudio Orlich: En queratocono y catarata, si el paciente ve bien con un anteojo (el astigmatismo se corrige bien con el cilindro del lente), es posible colocarle un lente tórico, algunos conos tienen un astigmatismo muy simétrico y podrían ser candidatos a un lente tórico, sin embargo si el paciente presenta un astigmatismo irregular,  no ve bien con gafas, que son la mayoría de los queratoconos, el lente tórico está contraindicado.  Recordemos que un paciente con queratocono al cual le colocamos un lente tórico y luego requiere de un lente gas permeable para corregir el astigmatismo corneal, se le manifiesta el cilindro del lente intraocular al usar el lente de contacto, haciendo muy difícil corregir la refracción del paciente, es preferible en un queratocono con catarata con astisgmatismo irregular utilizar un lente monofocal no tórico.

Dra. Claudia Palacio Pastrana: En un paciente que se someterá a cirugía de catarata y presenta un astigmatismo regular de 6.5 dioptrías con queratometrías de 41.00×0° y 46.50×90° ¿Cuál sería su propuesta quirúrgica? Y explique la razón de su elección

a. Facoemulsificación con implante de lente tórico

b. Femtoláser+Facoemulsificación + implante de lente tórico

c. Femtoláser+Facoemulsificación + incisiones relajantes + lente monofocal

d. Femtoláser+ Facoemulsificación + incisiones relajantes + lente tórico

e. otro

Dra. Guadalupe Cervantes: Si es regular, central y estable, haría femto- faco y LIOtórico, sabiendo que en la actualidad tenemos disponibilidad de LIOs tóricos, con correcciones astigmáticas de esa magnitud. (Zeiss)

Dr. Claudio Orlich: Un lente tórico es mucho más predecible y estable a largo plazo que unas incisiones relajantes, en este caso con 6.5 D de cilindro regular le implantaría un lente intraocular AT TORBI 709M/MP de Carl Zeiss, con una óptica bitórica que corrige cilindros de hasta 12 D en incrementos de 0,5 D.

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Foro Cristalino Ectasias

posted by adminalaccsa 22 diciembre, 2016 0 comments

Ectasias


Coordinador
Dr. Renato Ambrosio Jr. – Brasil
Panelistas
Dr. Marcelo Sterzovsky – Argentina
Dr. Luis Izquierdo – Perú


Datos de contacto
Dr. Renato Ambrosio Jr. – dr.renatoambrosio@gmail.com
Dr. Marcelo Sterzovsky – sterzovsky@gmail.com
Dr. Luis Izquierdo – izquierdojrluis@hotmail.com


Dr. Renato Ambrosio Jr.: ¿Cuál es su rutina para visualizar el riesgo de ectasia, previo a corrección láser?

Dr. Marcelo Sterzovsky: En el examen de rutina previo a la cirugía corneal con láser, siempre efectúo topografía y examen con equipo que cuenta con cámara de SCHEIMPFLUG en el cual evalúo mapa de espesor corneal y su distribución, elevación de cara posterior y anterior, medición de aberraciones de alto orden con frente de onda corneal y Ocular Response Analyzer.

Dr. Luis Izquierdo: Mi rutina consiste en preguntarle al paciente sobre síntomas atópicos, su histórico familiar y si su familia proviene de regiones de gran altitud (condición que en nuestra experiencia está relacionada al problema), además de realizar exámenes de refracción objetiva y subjetiva (mayor riesgo de astigmatismo o miopía) y tomografía corneal (buscamos asimetría entre los ojos1,2, diferencia paquimétrica entre el ápice corneal y el punto más fino* y el índice Belin-Ambrosio).

Dr. Renato Ambrosio Jr.: ¿Cómo define el `forme fruste keratoconus`?

Dr. Marcelo Sterzovsky: Se trata de córneas con patrones topográficos anormales donde predomina un incurvamiento hacia la media periferia. El mapa paquimétrico, la cara posterior, el ORA y el frente de onda pueden ser normales o estar ligeramente alterados con signos de ectasia incipiente. Los valores queratométricos pueden ser normales, pero la medida de irregularidad corneal CIM, el índice de regularidad de superficie SAI y el índice de BELIN AMBROSIO están alterados.

Generalmente son pacientes con historia familiar de alteraciones corneales, frotadores o portadores de enfermedades sistémicas como alergias o eczemas.

Dr. Luis Izquierdo: Pregunta ingeniosa. Forme fruste se origina de la expresión latina frustum-fruste, que significa rudimental, primitivo y es también una manifestación atípica o atenuada de una enfermedad o síndrome. Manifestación que es intrínsecamente incompleta, una presencia parcial o una forma frustrada (francés: forma inicial o inacabada; pl., formes frustes). En oftalmología es cuando estamos en presencia de un paciente con señales topográficos anormales, que nos hacen pensar en queratocono inicial, pero sin presentar ningún síntoma clínico. Y podemos presumir una predisposición al desarrollo de KC clínico. Para mí forme fruste keratoconus es una condición en la cual se observa una topografía anormal sin ningún síntoma clínico y que NO progresa al transcurso del tiempo.

Dr. Renato Ambrosio Jr.: ¿Cuándo considera usted el Crosslinking para tratar enfermedades de ectasias corneales?

Dr. Marcelo Sterzovsky: Cuando hay evolución en pacientes menores a 40 años, sin embargo en pacientes jóvenes, con historia familiar, signos de ectasia y con valores queratométricos por encima de 50 dioptrías no espero evolución y realizo cross con Epi-off, rivoflavina sin Dextran pudiendo variar el tiempo y la potencia de la radiación UV de acuerdo a la personalidad del paciente.

Dr. Luis Izquierdo: Consideramos el crosslinking cuando existe una señal corneal (clínica y/o topográfica) de evolución en un paciente con queratocono con buena agudeza visual corregida (entre 20/25 y 20/50). O en pacientes muy jóvenes con riesgo alto de evolución (queratometrías altas, imágenes corneales irregulares, atopía, etc.), cuando es difícil que regresen a la clínica. Caso el paciente no presente una mejor agudeza visual corregida, preferimos un trasplante de córnea, teniendo como primera opción una queratoplastia lamelar anterior profunda (DALK) o un anillo intracorneal (ICR) caso sea posible.

Dr. Renato Ambrosio Jr.: ¿Cuándo considera usted segmentos intra corneales para enfermedades de ectasias corneales?

Dr. Marcelo Sterzovsky: Si los pacientes toleran lentes de contacto y con ellas tienen buena visión, tomo una actitud conservadora pero si dejan de tolerarlas o su mejor agudeza visual disminuye, me inclino por anillos intracorneales. Siempre realizando los túneles con láser de Femtosegundo.

Dr. Luis Izquierdo: Consideramos el anillo intracorneal (ICR) en casos de queratocono con una reducción de la mejor agudeza visual corregida (peor o igual que 20/25), con irregularidad corneal y aberración óptica significativa y sin ningún tipo de cicatriz corneal. Sin embargo, preferimos realizar primeramente el crosslinking (CLX) en los casos en que sospechamos que un inminente avanzo del queratocono sea la evidencia de que el ICR no será suficiente para impedir la evolución de la enfermedad. En esos casos realizamos primeramente el crosslinking y después de seis meses implantamos un anillo intracorneal3.

Dr. Renato Ambrosio Jr.: ¿Combina usted el Crosslinking con correcciones laser (LASIK, PRK o SmiLE) para un resultado refractivo?

Dr. Marcelo Sterzovsky: No cambio estos procedimientos a pesar de haberlo realizado en el pasado, ya que el crosslinking por sí mismo tiene un efecto refractivo imposible de preveer.

Dr. Luis Izquierdo: No combinamos el CLX con un procedimiento refractivo porque tenemos malas experiencias con la recuperación epitelial después de realizar simultáneamente el PRK y el CLX. Además, nos parece que no es el mejor manejo porque existe un riesgo más grande de evolución del cuadro clínico. La ventaja de realizar el CLX primero es que podemos frenar o disminuir el avanzo del queratocono. Más tarde podemos tratar el error refractivo residual con la alternativa que sea más adecuada al paciente como, por ejemplo, crosslinking con LIOs fáquicas4.

  1. Henriquez MA, Izquierdo Jr L, Mannis MJ. Intereye Asymmetry Detected by Scheimpflug Imaging in Subjects With Normal Corneas and Keratoconus. Cornea. 2013 Jun;32(6):779-82
  2. Henriquez MA1, Izquierdo L Jr, Belin MW. Intereye Asymmetry in Eyes With Keratoconus and High Ammetropia: Scheimpflug Imaging Analysis. Cornea. 2015 Oct;34 Suppl 10:S57-60.
  3. Henriquez MA1, Izquierdo L Jr, Bernilla C, McCarthy M. Corneal collagen cross-linking before Ferrara intrastromal corneal ring implantation for the treatment of progressive keratoconus. Cornea. 2012 Jul;31(7):740-5.
  4. Izquierdo L Jr, Henriquez MA, McCarthy M. Artiflex phakic intraocular lens implantation after corneal collagen cross-linking in keratoconic eyes. J Refract Surg. 2011 Jul;27(7):482-7.

Infección en Cirugía del Cristalino


Dr. Fernando Aguilera – México

Contacto
Dr. Fernando Aguilera – drfaguilera@yahoo.com.mx
Dr. Luis Escaf – escaff@gmail.com
Dr. Luis Alberto Rodriguez – luisalberto_rt@yahoo.com


Explicación

La endoftalmitis es una temida complicación de cirugía oftalmológica intraocular siendo más frecuente después de cirugía de catarata. Su frecuencia varia en los reportes de la literatura entre 0.7 y 1.4 por 1000 pacientes y su prevención es primordial para evitar su presentación, además de que el pronóstico visual tras su tratamiento es pobre en más del 30 por ciento de los pacientes tratados.

Dr. Fernando Aguilera: ¿Utiliza profilaxis de endoftalmitis preoperatoria?

Dr. Luis Escaf: Antes de someter a un paciente a cirugía de catarata hay que evaluar muy bien el estado de los párpados y glándulas de meibomio para descartar una infección, pero si está presente hay que tratarla previamente y solo cuando esté erradicada se procede a operar.

Dr. Fernando Aguilera: ¿Utiliza profilaxis antibiótica transoperatoria?

Dr. Luis Escaf: La mejor profilaxis comienza en el consultorio con un buen examen de párpados en base de pestañas, ya en cirugía el uso de la yodopovidona al 10 % para párpados y 5 % para sacos conjuntivales son mandatorios y es lo único aceptado mundialmente que erradica casi el 100% de las bacterias de la conjuntiva.

El uso de materiales aislantes para las pestañas es otra medida de prevención.

La buena esterilización de los instrumentos, sobre todos aquellos que son huecos y que puedan almacenar bacterias o detritus que puedan producir una endoftalmitis o un TASS.

De rutina usamos antibióticos y antinflamatorios intracamerales (moxifloxacina +dexametazona, con nombre comercial Vigadexa) que no tienen preservantes.

Aunque el laboratorio que lo produce no indica que sea para uso intracameral, lo usamos hace más de 9 años sin ningún problema.

Al finalizar la cirugía inyectamos 0.1 ml en la cámara anterior e igualmente infiltramos las incisiones con Vigadexa.

Dr. Fernando Aguilera: ¿Cuál es su régimen de antibióticos postoperatorios?

Dr. Luis Escaf: En el mismo día de la cirugía dejamos el ojo destapado e iniciamos antibioticoterapia a partir de las 3 a 4 horas de operado con moxifloxacina o ciprofloxacina 1 gota cada 4 a 5 horas hasta que el paciente se acueste entre 8 a 10 pm.

Se revisa el paciente al día siguiente y se evalúa la hermeticidad de las incisiones, la superficie epitelial, la cámara anterior y si todo está bien se deja el antibiótico y antinflamatorio por 8 días más.

Se le indican al pacientes algunos signos o síntomas de alarma y se le solicita que en caso de notarlos, consulte inmediatamente; sino, se revisa a los 5 días.

Dr. Luis Escaf - Colombia / escaff@gmail.com

Caso Cristalino: Complicaciones en cirugía de cristalino

Dra. Pilar Nano
Dra. Pilar Nano
Dr Fernando Arasanz
Dr Fernando Arasanz
Dr. Marcelo Sterzovsky
Dr. Virgilio Centurión /Contacto
centurion@imo.com.br
Dr. Virgilio Centurión /Contacto centurion@imo.com.br

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Dra. Pilar Nano – Argentina

Panelistas
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Dr. Fernando Arasanz – drfernando@arasanz.com.ar
Dr. Marcelo Sterzovsky – sterzovsky@gmail.com

Video.
Dra. Pilar Nano: ¿Cuál sería su plan quirúrgico a seguir?
Respuesta Dr. Marcelo Sterzovsky:

Se trata de un ojo único, glaucomatoso, con megalocórnea, nistagmus, catarata blanca y largo axil de 30 mm. En esta situación, dadas las características, el abordaje en general me parece correcto, sin embargo tengo algunas diferencias de planificación:

  1. Anestesia parabulbar.
  2. Dilatación pupilar con ganchos o anillo, si se dispone de él.
  3. Tinción y capsulotomía amplia.
  4. A diferencia de lo practicado, practicaría ECCE y no faco (No tengo experiencia con el Ultrachoper del Dr. Luis Escaf, que podría ser una posibilidad) con una incisión superior con bolsillo de 7 a 8 mm de apertura, luxación del núcleo a cámara anterior y extracción, seguido de aspiración de restos corticales.
  5. Utilizaría lente de acrílico de tres piezas colocada en el sulcus con óptica atrapada si hay buen sostén, de lo contrario, sutura al iris.
  6. Sutura en incisión de ser necesario.
Seguimiento

Control de presión ocular y transparencia corneal.

Después de un preoperatorio en ojo único, con largo axil de 30 mm, con antecedentes de DR en el contralateral, partiendo de una agudeza visual de C/D a 20/80, seguro que el paciente estará satisfecho. Tener en cuenta que debemos ser cirujanos integrales y que muchas veces lo perfecto es enemigo de lo bueno.

Respuesta Dr. Virgilio Centurion:
Cómo analizo el caso:
  1. Ojo único.
  2. Nistagmus.
  3. Catarata total blanca, subluxada.
  4. Megalocórnea con lesión central
    de córnea.
Cómo analizo la cirugía:
  1. Tratamiento de la pupila pequeña con ganchos, muy bueno.
  2. Facoemulsificación con bajos parámetros, perfecto.
  3. Implante en sulcus ciliaris, la opción menos traumática, podría también ser un lente de acrílico de 3 piezas que tienen 13,5 mm de largo y no sería necesario abrir mucho para el implante.
Y ahora, ¿qué hago?
  1. Controlar el glaucoma; en caso de que empeore, cirugía.
  2. La AV: + 20/80, para megalocórnea, con glaucoma, con lesión de córnea y nistagmus, no sé cuánto irá mejorar la AV. Una queratoplastia penetrante en ojo único de alto riesgo, ¿valdría la pena?

Mi conducta sería acompañar y tal vez realizar trasplante en último caso, con el paciente consciente de los riesgos.

Respuesta Dr. Fernando Arasanz:

Este es un caso de glaucoma congénito con roturas de la Descemet (estrías de Haab) que en el momento de la cirugía ya se aprecia en el video edema corneal en el eje visual.

La resolución quirúrgica de la catarata fue buena y eso nos abre la posibilidad de resolver también su patología corneal.

Actualmente el gold standard para la insuficiencia endotelial es algún tipo de queratoplastia endotelial (EK), quedando a criterio del cirujano si es DSAEK o DMEK.

No he encontrado antecedentes en la literatura sobre queratoplastia endotelial en caso de pacientes con estrías de Haab. Pero al tratarse de un paciente de ojo único, consideraría intentar un EK, ya que al ser un procedimiento que se realiza en ojo cerrado, es mucho menos riesgoso que una queratoplastia penetrante.(1)
DSAEK tiene menos incidencia de desprendimientos y rebubbling que DMEK y por lo tanto sería mi procedimiento de elección para este caso.

Durante el mismo hay que ser muy cuidadoso con el volumen de aire y la presión, ya que es posible que haya cierta debilidad zonular y se puede producir una luxación del LIO.(5)

Como se ha implantado una lente intraocular de PMMA no habría peligro de opacidad con el uso de aire ya que está descrito en lentes intraoculares de acrílico hidrofílico y acrílico hidrofílico con superficie hidrofóbica. (3) (4)

  1. Descemet stripping automated endothelial keratoplasty in pediatric age group.Madi S1, Santorum P, Busin M. Saudi J Ophthalmol. 2012 Jul;26(3):309-13. doi: 10.1016/j.sjopt.2012.04.006. Epub 2012 May 12.
  2. Air reinjection and endothelial cell density in Descemet membrane endothelial keratoplasty: Five-year follow-up. Matthew T. Feng, Marianne O. Price, Jalee M. Miller, Francis W. Price Jr. Journal of Cataract & Refractive Surgery, Vol. 40, Issue 7, p1116–112. Published in issue: July 2014.
  3. Opacification of a hydrophilic acrylic intraocular lens with a hydrophobic surface after air injection in Descemet-stripping automated endothelial keratoplasty in a patient with Fuchs dystrophy. Cited in Scopus: 0. ${freeContentIcon: 10.1016/j.jcrs.2016.02.004}. Peter Mojzis, Pavel Studeny, Liliana Werner, David P. Piñero. Journal of Cataract & Refractive Surgery, Vol. 42, Issue 3, p485–488. Published online: March 19, 2016.
  4. Calcification of a hydrophilic acrylic intraocular lens after Descemet-stripping endothelial keratoplasty: Case report and laboratory analyses. Cited in Scopus: 11. Melissa A. Fellman, Liliana Werner, Erica T. Liu, Shannon Stallings, Anne M. Floyd, Ivanka J.E. van der Meulen, Ruth Lapid-Gortzak, Carla P. Nieuwendaal. Journal of Cataract & Refractive Surgery, Vol. 39, Issue 5, p799–803. Published online: April 1, 2013
  5. Dislocated intraocular lens into the vitreous cavity after DSAEK. Eugene Tay, Madhavan S. Rajan, Valerie P.J. Saw, John K.G. Dart. Journal of Cataract & Refractive Surgery, Vol. 34, Issue 3, p525–526. Published in issue: March 2008