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Cirugia Refractiva

Foro Refractiva: Manejo del Crecimiento Epitelial


Coordinadora:

Dra. Alexandra Abdala Figuerola   
alexabdala3@gmail.com

Panelistas:

Dra. Angela María Gutierrez  
 anggutie@gmail.com 

Dr. Luis Fernando Mejía
lfmejia@gmail.com

El crecimiento epitelial (CE) posterior a LASIK ha sido reportado desde el 0 al 20% en casos de retratamiento y del 0 al 3.9% en LASIK primario1,2. El CE puede ser asintomático o según el grado producir disminución de la agudeza visual, inducción de astigmatismo o melting del flap. En la mayoría de los casos se recomienda observación y del 1 al 3% se realiza cirugía. El levantamiento del flap es la más común y puede estar asociado a tratamientos adyuvantes para disminuir el riesgo de recurrencia1.

Caso clínico:

Paciente femenina de 37 años de edad con antecedente de LASIK por astigmatismo miópico AO en marzo 2023 en otra institución. Desde la cirugía refiere que presentó visión borrosa y le realizaron lavado de entrecara AO por crecimiento epitelial al mes postoperatorio. Consulta en mayo 2023 por presentar visión borrosa y distorsionada en OI. A continuación, se observan las fotos clínicas e imágenes diagnósticas.

AV s/c     OD 20/20       OI 20/100 pH 20/50

Subjetivo

OD +0,25 sph cc 20/20

OI +3,00 -1,50 x 50 cc 20/25

¿Qué conducta realizaría en este caso?

  1. Observación
  2. Corrección con gafas
  3. Yag láser
  4. Levantamiento de flap con lavado de entrecara

Dra. Angela María Gutierrez

Respuesta:

  1. Levantamiento de flap con lavado de entrecara.

Comentarios:

Está indicado ya que la epitelización está produciendo un astigmatismo irregular con una consecuente disminución de la visión, no sólo registrado en el examen optométrico y a la biomicroscopía, sino también documentado en la topografía y la aberrometría corneal

Por el aspecto del crecimiento epitelial de la foto y la tomografía, pensaría que se produjo por migración de células epiteliales desde el borde de corte del disco hacia la entrecara probablemente por un defecto de coaptación 3.  Otro mecanismo frecuente causal de epitelización es por la siembra de células epiteliales durante el lavado de la entrecara. Hay un tercer mecanismo de introducción de células epiteliales que es por inclusión de células que solo se ve en casos de queratofaquia que no es el caso en mención.

Foto Clínica

Dr. Luis Fernando Mejía

Respuesta:

  1.  Levantamiento de flap con lavado de entrecara.

Comentarios:

Está hipercorregida y la epitelización parece estar ayudando por la concordancia entre la foto de la lámpara de hendidura y la topografía. Es prudente retirar la epitelización, dejar el lecho limpio y plano, reponer el flap y darle mínimo 3 meses para que se estabilice antes de pensar en cualquier procedimiento refractivo

  1. Si realiza levantamiento de flap, ¿cuál sería su técnica de elección?
  2. Lavado de entrecara
  3. Lavado de entrecara con MMC
  4. Lavado de entrecara con MMC y suturas del flap
  5. Lavada de entrecara con MMC y pegamento tisular en borde de flap
  6. Lavado de entrecara con alcohol 20%
  7. Otra

Dra. Angela María Gutierrez

Respuesta

  1. Lavado de entrecara

Comentarios:

Intentaría nuevamente levantar el flap con un gancho de Sinsky disecando el borde y levantado el disco o la zona afectada con una espátula plana, luego la pasaría raspando suavemente el lecho corneal y exploraría si hay crecimiento epitelial en el lado estromal del disco y haría lo mismo que se hizo en el lecho, tratando de asegurarme que levante la membrana o crecimiento epitelial por ambas caras. Luego procedería a reponer el disco antes de lavar la entrecara,  colocando una gota de solución salina balanceada en la charnela para reponerlo más fácilmente. Luego se irriga sin crear turbulencia, desde el centro hacia la periferia. Posteriormente se extrae el líquido de la entrecara, presionando el disco por su cara epitelial (aplanando) y secando con una microesponja en sus bordes para que se adhiera firmemente.

Topografía corneal

Aberrometría

Dejaría la mitomicina y los puntos para un tratamiento futuro si apareciera nuevamente el crecimiento epitelial.

Dr. Luis Fernando Mejía

  1. Lavado de entrecara con alcohol 20%

Comentarios:

Levantar el flap, aplicar alcohol al 20% por 30 segundos y acto seguido retirar el crecimiento epitelial, lavar profusamente y reponer el flap.  El uso de la MMC se ha difundido mucho, pero si uno es cuidadoso en el lavado+alcohol y en interrumpir la comunicación (siempre existente en estos casos) de la entrecara con la superficie corneal, la epitelización no se repetirá.

  1. ¿Utiliza mitomicina en estos casos?, si la respuesta es sí a qué concentración y por cuánto tiempo.
  2. Si
  3. No

Dra. Angela María Gutierrez

Respuesta

  1. Si

Comentarios:

Solo utilizaría al 0.02% no más de 20 segundos como mencioné si tengo que intentar erradicar nuevamente el crecimiento epitelial. En PRK se utiliza la mitomicina a esta concentración y tiempo de aplicación sin encontrarse toxicidad para el endotelio5.

La otra posibilidad sería fibrina como pegamento entre la entrecara corneal (disco y lecho corneal) en lugar de los puntos 4.

También se ha utilizado el alcohol, idea basada en la amplia experiencia de uso con PRK y LASEK 6.

En otras ocasiones con queratomileusis por congelación utilicé la marsupialización del quiste con una cuchilla montada en un portacuchillas y con el lomo de la cuchilla se exprimía el contenido para que se evacuara 3. Este procedimiento se repetía hasta que se vaciara la colección de células. Prefería hacerlo en epitelizaciones periféricas y que se presentaban bien delimitadas y con abundante depósito celular.

También he intentado con YAG laser 4, principalmente en depósitos periféricos que corresponden a ablaciones hipermetrópicas. Se requieren varias sesiones y usualmente queda una opacidad por fibrosis.

Debo mencionar que actualmente está reportado 4 la baja incidencia de crecimiento epitelial cuando se ha construido el flap con femtolaser que con el microqueratomo. El flap con femtolaser que se recomienda tiene una corte periférico invertido (utilizo 110°) que no favorece la presentación de esta patología aún si se levanta en una segunda intervención. Con cortes previos de microqueratomos en los que el borde es biselado ( ángulo de las cuchillas entre 26° – 30°, los más utilizados), la construcción anatómica del flap favorece más la epitelización de la entrecara ya sea en una cirugía primaria o en un retoque.

Foto A

OCT Córnea

En casos repetidos de epitelización se tendría que recurrir a amputación del flap o una queratoplastia laminar

Dr. Luis Fernando Mejía

Respuesta

  1. No

Comentarios:

Estas células son células post- mitóticas o terminalmente diferenciadas y por consiguiente NO tienen capacidad de autogeneración permanente bajo el flap, sino que dependen de las células que provienen de la superficie corneal para perpetuarse en el tiempo.  Por esta razón no es necesario utilizar un citostático como la MMC, sino que con destruirlas con alcohol e interrumpir su comunicación con la superficie es suficiente como tratamiento.


Referencias

  • Yesilirmak N, Chhadva P, Cabot F, Galor A, Yoo SH. Post-Laser In Situ Keratomileusis Epithelial Ingrowth: Treatment, Recurrence, and Long-Term Results. Cornea. 2018;37(12):1517-21
  • Stulting RD, Carr JD, Thompson KP, Waring GO, Wiley WM, Walker JG. Complications of laser in situ keratomileusis for the correction of myopia. Ophthalmology. 1999;106 (1):13-20.
  • Barraquer JI. Queratomileusis y Queratofaquia. Primera Edición. Bogotá. Litografia Arco,        Bogotá. 1980. Páginas 390 – 404.
  • Shu Jeng Ting D, Srinivasan S, Danjoux J-P. Epithelial ingrowth following keratomileusis ( LASIK): prevalence, risk factors, management and visual outcomes. BMJ Open Ophthalmol. 2018; 3 (1): e000133
  • De Benito-Llopis L, Teus MA, Ortega M. Effect of mitomycin-C on the corneal endothelium       during excimer laser surface ablation. J Cataract Refract Surg. 2007 Jun;33(6) :1009-13
  • Dua H,Deshmukh R,Ting D, Wilde C, Nubile M, Mastropascua L, Said D. Topical use of alcohol in Ophthalmology – Diagnostic and therapeutic indications. The ocular Surface 2021; 21: 1-15
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Manejo de la presbicia

posted by adminalaccsa 21 junio, 2023 0 comments

Manejo de la presbicia


Coordinador:

Dr. Antonio Méndez Noble
antoniomendez@mac.com

Panelistas:

Dr. Edgar A. González
edgar.agm10@hotmail.com

Dra. Ned Davila Avila
nedmerari@gmail.com

 

Dr. Antonio Méndez Noble

Es importante remarcar los avances que ha tenido la cirugía refractiva. Por lo pronto no es tiempo de hablar de miopía, hipermetropía y/o astigmatismo. Nuestra nueva frontera la hemos alcanzado con temas de presbicia.

Como lo hemos visto en otros tiempos es importante tener en cuenta las características de nuestro paciente a tratar. Donde se abren una serie de opciones de tratamiento. Conocer y saber aplicar cada una de ellas es importante, ya que nuestro paciente, como siempre es el caso en cirugía refractiva, no está enfermo y solo requiere de gafas.

De esta manera se aborda el tema con dos expertos en cirugía refractiva en una zona en el noroeste de
México, Tijuana B. C. caracterizada entre otras cosas por su gran turismo médico en cirugía refractiva.

Dr. Edgar A. González

¿Cuándo escoge un lente multifocal para el manejo de la presbicia?

  1. Paciente con catarata
  2. Paciente hipermétrope
  3. Mayor de 50 años
  4. Sin patología ocular agregada
  5. Todas las anteriores

Comentario:

En el tratamiento de presbicia con implante de lente intraocular una de las principales indicaciones es la edad del paciente mayor a 60 años, ya que diversos estudios reportan una mayor incidencia de desprendimiento de retina regmatógeno (DRR) en personas menores a 60 años (0.50%), comparado con pacientes mayores a 75 años, donde la incidencia disminuye significativamente (0.04%)1,2.  Considerando otros factores de riesgo para DRR posterior a cirugía de catarata hay que mencionar la longitud axial (LA) mayor a 25 mm, en donde se reporta aumento de la incidencia de esta complicación en comparación con LA < 23.73 mm (p <0.001)2, por lo que pacientes hipermétropes presentan menor riesgo de esta complicación. En éste sentido vale la pena mencionar la necesidad de una revisión adecuada de la retina periférica para descartar la presencia de lesiones predisponentes que puedan aumentar el riesgo de DRR antes y posterior a la cirugía3,4,5.

Otro criterio a cumplir es la ausencia comorbilidades sistémicas y oculares, que pueden ser contraindicación relativa o  absoluta de implante de lente intraocular multifocal, principalmente aquellas que tienen el potencial de afectar de manera negativa la sensibilidad al contraste, como diabetes mellitus, glaucoma, o alteraciones de superficie ocular como son síndrome de ojo seco y blefaritis que deben ser evaluados y tratados previamente al procedimiento quirúrgico1.

Dra. Ned Davila Avila

¿Cuándo escoge un lente multifocal para el manejo de la presbicia?

  1. Paciente con catarata
  2. Paciente hipermétrope
  3. Mayor de 50 años
  4. Sin patología ocular agregada
  5. Todas las anteriores

Comentario:

Mi paciente candidato ideal es un paciente hipermétrope con catarata sintomática, mayor de 50 años, ¿por qué? Está descrito que la incidencia de desprendimientos de retina es mayor en los sujetos menores de 50 años operados de cirugía de catarata que en pacientes mayores, cabe destacar que el riesgo es acumulativo con el tiempo, aproximadamente 2,3 veces mayor comparado con el riesgo basal1.

Las personas con defectos refractivos hipermetrópicos tienen alto porcentaje de satisfacción con lentes multifocales (algunos reportes entre 84.3 y 93.56) 2-3, esto puede estar relacionado con la dependencia de anteojos prequirúrgicos tanto para visión lejana y cercana.

Por otro lado, es importante considerar que “los lentes premium son para pacientes con ojos premium”. Como parte de la valoración general recomiendo tratar ojo seco (en caso de que el paciente tenga), medir aberraciones corneales de alto orden, tamaño pupilar, ya que pueden tener impacto negativo en la sensibilidad al contraste y disfotopsias3,4,5. También descartar padecimientos en la retina como retinopatía diabética, degeneración macular relacionada con la edad y las membranas epirretinianas, que aunque se consideran contraindicaciones relativas podrían tener un impacto negativo en el desempeño del lente multifocal4.

Dr. Edgar A. González

¿Cuándo está indicada la cirugía corneal para presbicia?

  1. Entre los 40 y 50 años de edad
  2. Pacientes hipermétropes mejores de 3 Dioptrías
  3. Toleran monovisión
  4. Pacientes con cristalino transparente
  5. Todas las anteriores

Comentario:

Existen hoy en día diversas técnicas quirúrgicas para la corrección de presbicia a través de la aplicación de láser excimer y en general las podemos dividir en tres grupos:

-Monovisión: Un ojo se trata para enfocar de lejos (ojo dominante) y el otro ojo enfoca para cerca (ojo no dominante), las cuáles se reportan con una tasa de éxito de entre el 50 y 75% según la serie revisada1,2.

-Cirugías que a través de un perfil de ablación específico incrementan la profundidad de foco, un ejemplo de éstas técnicas es el Presbyond, la cuál induce un cambio controlado en la asfericidad corneal y en la aberración esférica, dejando el ojo dominante emétrope, y el ojo no dominante con una refracción de -1.50 D. Ésta es la cirugía que personalmente ofrezco para tratamiento de presbicia, puesto que en la literatura han reportado buenos resultados: AV binocular de 20/25 o mejor en el 99 – 100% de los casos y visión cercana > J3 en el 95 a 99% de los casos3, estadística que he podido comprobar con los casos que he tratado.

-Cirugías de ablación multifocal. Se ablaciona un área corneal central corregida para lejos y un área en periferia media corneal corregida para cerca (asfericidad negativa)3,4.

Es necesario mencionar qué en cualquier caso, los criterios de cirugía no difieren en cuánto a las características a cumplir como cualquier otra cirugía láser, entiéndase una topografía corneal normal, refracción estable, y ausencia de enfermedades oculares, como ojo seco, presencia de catarata, infecciones actuales o previas, como herpes5;  y sistémicas;  así como el uso de medicamentos, que contraindiquen el procedimiento.  Una vez cumplidos estos criterios el paciente ideal es aquel que presente presbicia manifiesta, acompañando de un error refractivo para la visión lejana por lo que la edad idónea para estos procedimientos es en pacientes menores a 50 años y mayores de 40. El rango de error refractivo tratable en estos procedimientos se ha descrito de miopía de -8.00 D hasta hipermetropía de +3.00 D3; pacientes con refracciones fuera de este rango pudieran no tener una buena satisfacción.

Además de la valoración antes mencionada es sumamente importante valorar las necesidades del paciente y su personalidad, determinar el ojo preferente, así como la tolerancia a la monovisión, esto nos ayudará a estimar la capacidad de neuroadaptación y detectar pacientes que sean visualmente demandantes con expectativas poco realistas6.

Dra. Ned Davila Avila

¿Cuándo está indicada la cirugía corneal para presbicia?

  1. Entre los 40 y 50 años de edad
  2. Pacientes hipermétropes mejores de 3 Dioptrías
  3. Toleran monovisión
  4. Pacientes con cristalino transparente
  5. Todas las anteriores

Comentario:

La cirugía corneal para tratar presbicia tiene lugar en aquellos pacientes con cristalino transparente considerados jóvenes para realizar una cirugía de catarata.

Existen varias estrategias para lograr mejorar la visión cercana, hablando de la monovisión realizada con Lasik o PRK, el ojo dominante se corrige a la emetropía y el ojo no dominante con un target variable, usualmente entre -1.50 y -2.0 con previa prueba de tolerancia. Actualmente se sabe que cuando el desenfoque monocular del ojo no dominante alcanza 2.5 dioptrías o más, existe una disminución significativa de la sensibilidad al contraste y se inhibe la binocularidad, seguido de supresión que vuelve al sistema óptico monofocal (más complicado de tolerar). Sin embargo, disminuir la cantidad de anisometropía disminuye la visión cercana 1,2.

Por otro lado, en mi práctica clínica utilizo la cirugía Presbyond ® que combina el efecto de micro-monovisión (ojo no dominante con target -1.5 D, ojo derecho calculado a emetropía) y modifica la aberración esférica corneal para aumentar la profundidad de foco. Con este tratamiento los pacientes hipermétropes adquieren una visión sin corrección lejana de 20/20 o mejor en el 98.5%  y una agudeza visual cercana sin corrección de J2 o mejor en el 95.6% de los casos, aunque también ha demostrado buen desempeño en pacientes emétropes y con astigmatismo miópico 1,2,3.

Un paciente administrador en compañía transnacional, que llega a consulta por no ver bien de cerca, tiene 45 a. de edad, AV binocular de 20/25 mejora a 20/20 con +1.00 esférico en cada ojo. Con esa corrección mejora visión cercana a J2, requiere de +1.00 para ver cómodamente J1. Sin lentes ve J3 y no quiere usar gafas. ¿Qué hacen en esta situación?

Dr. Edgar A. González

  1. Se le indican gafas
  2. Medicamento miótico
  3. Lentes de contacto
  4. Lasik
  5. Lente multifocal / EDOF
  6. Implante corneal.

Comentario:

A mi criterio considero que éste paciente no es un buen candidato a una corrección quirúrgica, debido a varios factores. Como primer punto podría considerarse que el paciente es emétrope y su único problema es la presbicia, aunque deberíamos evaluar la refracción bajo cicloplejia debido a que es probable que presente hipermetropía latente, caso en el cuál podríamos platicar con el paciente sobre la posibilidad de un tratamiento en otro momento, cuando presente aumento de la hipermetropía manifiesta con consecuente disminución de la AV lejana y dependiendo de la edad en la que ésto se presente podríamos considerar en su momento cirugía láser o implante de lente multifocal /EDOF, pero en este momento no consideraría ninguno de éstos tratamientos. Por el contrario, podríamos iniciar con tratamientos menos invasivos que podrían ir desde el uso de gafas, que además nos ayudarían a lograr que se manifieste su hipermetropía, uso de lente de contacto, que en caso de tolerar monovisión, se podría hacer con lente de contacto, o en su caso lente de contacto multifocal. Otra opción viable y que ha demostrado tener cierta tasa de éxito es el tratamiento de pilocarpina a dosis bajas (1.25%, una aplicación al día), en donde se ha observado mejoría de 3 líneas  de visión cercana en el 30.7% de los pacientes, comparado con placebo (8.1%)3.

Independientemente de las opciones, es importante explorar las necesidades y expectativas del paciente, que es lo que espera de la cirugía, y en nuestro caso exponerle los probables resultados que podemos obtener, así de ésta manera llegar con él a una decisión que sea benéfica y viable.

Un paciente administrador en compañía transnacional, que llega a consulta por no ver bien de cerca, tiene 45 a. de edad, AV binocular de 20/25 mejora a 20/20 con +1.00 esférico en cada ojo. Con esa corrección mejora visión cercana a J2, requiere de +1.00 para ver cómodamente J1. Sin lentes ve J3 y no quiere usar gafas. ¿Qué hacen en esta situación?

Dra. Ned Davila Avila

  1. Se le indican gafas
  2. Medicamento miótico
  3. Lentes de contacto
  4. Lasik
  5. Lente multifocal / EDOF
  6. Implante corneal.

Comentario:

Los pacientes más desafiantes para el tratamiento de presbicia son el grupo de emétropes (Agudeza visual 20/25 o mejor), esto se debe a que suelen tener grandes expectativas visuales por tener una buena visión lejana y no acostumbran a utilizar lentes, por lo tanto la exigencia visual en el postoperatorio es alta.

Parte de la valoración preoperatoria incluye explicar de manera detallada a los pacientes un panorama real de lo que pueden ofrecer estas cirugías y sus posibles efectos no deseados como disminución de la calidad visual lejana.

En el caso de los tratamientos no quirúrgicos, una de las opciones es el tratamiento con pilocarpina, que puede inducir miosis y contracción del cuerpo ciliar que también ayudaría en la acomodación del cristalino. El uso diario de clorhidrato de pilocarpina solución oftálmica al 1,25% en monoterapia es el régimen que ha sido aprobado por la FDA de EE. UU. Su uso ha sido controvertido, ya que se han reportado algunas asociaciones entre el inicio del tratamiento con pilocarpina al 1,25% con casos de desprendimiento de retina (3 ojos de 2 pacientes) 1,2.

Respecto al tratamiento de lasik presbyond ® en pacientes emétropes, es complicada la inducción de aberración esférica por la cantidad de refracción a tratar, pero se realiza un protocolo de micro-monovisión asférica, sin embargo, se le atribuye a la micro-monovisión la mejoría de la visión cercana. Esto es respaldado con los resultados de Reinstein, et al, 2012, donde encontraron que los ojos dominantes tratados para visión lejana, solo 34% tuvo visión cercana de J7 o mejor, comparada con los ojos no dominantes, donde el 94% vió J2 o mejor 3.

Mi manejo en este contexto sería un lasik para presbicia. Sugiero en este grupo en especifico, realizar prueba de tolerancia ambulatoria con lentes de contacto con el target -1.5 D en el ojo no dominante, ya que se ha reportado un porcentaje de retratamientos en este grupo del 11.8% y post quirúrgicamente hasta 3.4% de los pacientes no toleraron la micro-monovisión 3.


1 Referencias

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Clark A, Morlet N, Ng JQ, Preen DB & Semmens JB (2012): Risk for retinal detachment after phacoemulsification: a whole-population study of cataract surgery outcomes. Arch Ophthalmol 130: 882–888


2 Referencias

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Fernández J, Alfonso Sánchez JF, Nieradzik M, Valcárcel B, Burguera N, Kapp A. Visual performance, safety and patient satisfaction after bilateral implantation of a trifocal intraocular lens in presbyopic patients without cataract. BMC Ophthalmol. 2022;22(1):341. Published 2022 Aug 10. doi:10.1186/s12886-022-02556-y


3 Referencias:

Jain S et al. Success of monovision in presbyopes: review of the literature and potential applications to refractive surgery. Surv Ophthalmol 1996; 40:491-499

Garcia-Gonzalez M et al. Visual outcomes of LASIK-induced monovision in myopic patients with presbyopia. Am J Ophthalmol 2010; 150 (3):381-6.

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Jorge L. Alio, Ana B. Plaza-Puche, Roberto Férnandez-Buenaga, Joseph Pikkel, Miguel Maldonado, Multifocal intraocular lenses: An overview, Surv Ophthal, 2017, Volume 62, 611-34


4 Referencias:

Reinstein DZ, Couch DG, Archer TJ. LASIK for hyperopic astigmatism and presbyopia using micro-monovision with the Carl Zeiss Meditec MEL80 platform. J Refract Surg. 2009 Jan;25(1):37-58. doi: 10.3928/1081597X-20090101-07. PMID: 19244952.

Reinstein DZ, Archer TJ, Gobbe M. LASIK for Myopic Astigmatism and Presbyopia Using Non-Linear Aspheric Micro-Monovision with the Carl Zeiss Meditec MEL 80 Platform. J Refract Surg. 2011 Jan;27(1):23-37. doi: 10.3928/1081597X-20100212-04. Epub 2010 Mar 1. PMID: 20205360.

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5 Bibliografía:

Ryan A, O’Keefe M. Corneal approach to hyperopic presbyopia treatment: six-month outcomes of a new multifocal excimer laser in situ keratomileusis procedure. J Cataract Refract Surg. 2013;39:1226-1233.

Jorge L. Alio, Ana B. Plaza-Puche, Roberto Férnandez-Buenaga, Joseph Pikkel, Miguel Maldonado, Multifocal intraocular lenses: An overview, Surv Ophthal, 2017, Volume 62, 611-34

Waring GO 4th, Price FW Jr, Wirta D, McCabe C, Moshirfar M, Guo Q, Gore A, Liu H, Safyan E, Robinson MR. Safety and Efficacy of AGN-190584 in Individuals With Presbyopia: The GEMINI 1 Phase 3 Randomized Clinical Trial. JAMA Ophthalmol. 2022 Apr 1;140(4):363-371.


6 Referencias:

Grzybowski, A.; Ruamviboonsuk, V. Pharmacological Treatment in Presbyopia. J. Clin. Med. 2022, 11, 1385. https://doi.org/ 10.3390/jcm11051385

Al-Khersan H, Flynn HW Jr, Townsend JH. Retinal Detachments Associated With Topical Pilocarpine Use for Presbyopia. Am J Ophthalmol. 2022;242:52-55. doi:10.1016/j.ajo.2022.05.011

Reinstein DZ, Carp GI, Archer TJ, Gobbe M. LASIK for presbyopia correction in emmetropic patients using aspheric ablation profiles and a micro-monovision protocol with the Carl Zeiss Meditec MEL 80 and VisuMax. J Refract Surg. 2012 Aug;28(8):531-41. doi: 10.3928/1081597X-20120723-01. PMID: 22869232

Dispositivos de glaucoma no vallados



Coordinado por:
Dr. Gabriel Lazcano

Panelistas:

Dr. Juan Carlos Gutierrez

Dr. Gustavo Espinoza

 

¿Cómo es que funcionan los dispositivos no vallados para disminuir la presión intraocular en los pacientes con glaucoma?

Dr. Juan Carlos Gutierrez

Para decirlo en pocas palabras, básicamente son un tubo que comunica la cámara anterior con un plato que se encuentra localizado en el espacio subconjuntival, el área, el material y las características de este plato pueden variar en los diferentes implantes, pero al final se va a crear un reservorio de líquido ahí, dónde se absorbe el humor acuoso; que dependiendo de la técnica seleccionada para implantarlo, se permeabilizará totalmente en cierto momento (seleccionado por el cirujano).

Dr. Gustavo Espinoza

Estos dispositivos reducen la presión intraocular favoreciendo el drenaje del humor acuoso desde la cámara anterior hasta el espacio subconjuntival. Específicamente, los dispositivos de drenaje para glaucoma constan de un tubo que está conectado a un plato el cual se fija a la esclera y sobre el cual se forma un reservorio de humor acuoso.

¿Cuál es la diferencia en el manejo postoperatorio temprano entre los dispositivos valvulados y no valvulados para el tratamiento de glaucoma?

Dr. Juan Carlos Gutierrez

Los dispositivos valvulados empiezan a funcionar inmediatamente, esto te da la ventaja de lograr presiones bajas desde el momento de la cirugía, y hay condiciones específicas como el glaucoma neovascular en dónde esta característica es necesaria y se vuelve una ventaja, puedes dejar la cámara anterior totalmente llena de viscoelástico sin importar si es dispersivo o cohesivo y esto incluso te ayudará en el posoperatorio temprano. Sin embargo, tienes la limitación, a la larga, del área del plato del dispositivo que es más pequeño.

Con respecto a los dispositivos no valvulados, como se ha descrito en diferentes estudios tienen una tendencia a tener una tasa mayor de complicaciones tempranas como la hipotonía más frecuentemente, sin embargo esto se puede prever con la oclusión del tubo ya sea con vicryl, o como yo prefiero con nylon intraluminal y prolene; sin embargo, con cualquiera de estas técnicas de oclusión que elijas estás obligado a manejar tempranamente un tubo sin fluido y un dispositivo no funcionante aún, por lo que tienes que echar mano, ya sea de fenestraciones en la pared del tubo y/o el uso de medicamentos tópicos hipotensores tempranamente, mientras se logra liberar la oclusión del lumen del tubo; entonces algo que debes tomar en cuenta al momento de seleccionar el dispositivo a implantar es la pregunta: ¿Necesito bajar la presión inmediatamente o mi paciente tolera unas semanas de manejo hipotensor?

Dr. Gustavo Espinoza

La diferencia de principal es que los dispositivos no valvulados muchas veces requieren manejo hipotensor desde el postoperatorio inmediato ya que en la técnica operatoria se restringe el flujo de acuoso hacia el plato mientras que los no valvulados comienzan a funcionar desde un principio con una reducción de la presión intraocular inmediata. Otra de las diferencias es que pasadas las 4 a 6 semanas iniciales (periodo necesario para la formación de la cápsula fibrosa) en los dispositivos no valvulados debemos retirar las suturas que ocluyen el tubo, sea que estas estén en el interior del lumen del tubo o que estén externas y se retiren con láser. No obstante, algunos cirujanos utilizan suturas reabsorbibles para la oclusión del tubo con el fin de evitar la manipulación postoperatoria y que el drenaje de acuoso se produzca espontáneamente alrededor del mes.

¿Cuáles son las diferencias a largo plazo en términos de reducción de presión intraocular y número de medicamentos entre los dispositivos evaluados y no evaluados para el tratamiento de glaucoma?

Dr. Juan Carlos Gutierrez

Definitivamente para mantener cifras tensionales bajas a largo plazo el tamaño del plato es importante, y de los dispositivos no valvulados tenemos 250 mm y 350 mm, por el contrario con el valvulado estamos limitados a 184 mm, por lo cual no es difícil inferir que los platos más grandes se van a traducir clínicamente en presiones más bajas y/o menos medicamentos; otro aspecto a tomar en cuenta es la remodelación del quiste alrededor del plato, que ya se ha visto, produce quistes más permeables y menos gruesos si le damos tiempo suficiente sin el estímulo del flujo del humor acuoso y todos los mediadores que éste tiene a las vesícula, por lo que mantener el tubo ocluido en los dispositivos no valvulados también da una ventaja.

Dr. Gustavo Espinoza

Existen 2 ensayos clínicos aleatorizados con seguimiento a 5 años que fueron realizados para determinar las diferencias entre ambos grupos de dispositivos. Lo que se logró concluir de ambos estudios fue que la presión intraocular y la carga de medicamentos era más baja para el grupo de pacientes operados con dispositivos no valvulados. Sin embargo, esta mayor reducción de la presión intraocular venía acompañado de un mayor riesgo de falla asociada a complicaciones dentro de las cuales la principal era la hipotonía. Por ende, los autores de ambos estudios concluyeron que si el objetivo era reducir la presión intraocular de forma rápida en el contexto de una hipertensión ocular aguda, la mejor opción podría ser un dispositivo valvular. Por el contrario, si lo que se buscaba era una mayor reducción de la presión intraocular y de medicamentos a largo plazo en un caso de un paciente con un glaucoma crónico la mejor opción sería la de un dispositivo de drenaje no valvulado.

Foro Córnea: Defecto Epitelial Persistente


Dr. Jacobo Najman – México
jacobonajman@gmail.com

Panelistas: 

Dr. Manuel Alejandro Garza León – México
Manuel.garza@udem.edu

Introducción

El epitelio corneal impide la entrada de microorganismos patógenos al ojo y funciona como barrera impermeable. Al ser el componente más superficial de la córnea suele estar expuesto a sufrir abrasiones (1) . En superficies oculares sanas, las células epiteliales constantemente se regeneran de las células madre del limbo.  Un defecto epitelial agudo es una lesión que sana entre 7 y 14 días. Los defectos epiteliales persistentes (DEP) se definen como áreas de desepitelización corneal de un mínimo de 2 mm2 que no se resuelven en un lapso de 2 semanas (2). Los tratamientos utilizados incluyen uso frecuente de lubricantes sin conservadores, retiro de fármacos epiteliotóxicos, oclusión, lentes de contacto terapéuticos, antibióticos profilácticos y tapones lagrimales (3). En casos refractarios se han descrito el uso de suero autólogo, plasma rico en plaquetas, factor de crecimiento nervioso recombinante (rNGF), factor de crecimiento epidérmico (rEGF), insulina, colocación de membrana amniótica, tarsorrafía y cirugía de neurotización corneal (3-5).

Dr. Manuel Alejandro Garza León

Como segunda línea de tratamiento para DEP ¿Qué tratamiento prefiere utilizar?

  • Suero autólogo
  • Insulina
  • Factor de crecimiento nervioso recombinante
  • Membrana amniótica

Como ya ha sido mencionado, el tratamiento inicial de un DEP es la remoción del agente causal o de agentes agravantes como los conservadores, además del uso de lubricantes y agentes promotores de la cicatrización como el ácido hialurónico, si esto no funciona, el abordaje terapéutico clásico sugiere el uso de agentes epiteliotróficos principalmente de hemoderivados como el suero autólogo, el plasma rico en plaquetas y las gotas de cordón umbilical (6), sin embargo, la falta de estandarización en su preparación y el acceso restringido dificultan su uso.

Debido a esto, se han estudiado otros posibles tratamientos y recientemente se popularizó el uso de la gotas tópicas de Insulina a una concentración de 0.003% (1 UI/ml) (3), el cual además de tener una forma estándar de producción y ser de fácil acceso para su preparación, parece tener un resultado mejor al suero autólogo tanto en el tiempo de cicatrización (32.6±28.3 vs 82.6± 82.4 días respectivamente), además de la recurrencia (11 vs 43%) de acuerdo a un estudio reciente de Díaz-Valle y colaboradores (7).

Las siguientes son etiologías posibles de DEP, excepto:

  1. Cirugía ocular
  2. Queratitis herpética
  3. Queratocono
  4. Lagoftalmos

A pesar de que el queratocono es una enfermedad predominantemente del estroma corneal, diversos estudios han demostrado que existe una alteración del epitelio corneal, el cual se adelgaza en las áreas de mayor protrusión provocando un enmascaramiento inicial del efecto refractivo asociado al cambio en la curvatura estromal (8, 9), sin embargo, no se asocia a una alteración en la adhesión celular o un problema de la membrana basal.

¿Cuál de las siguientes etiologías de DEP podría requerir cirugía de neurotización corneal?

  1. Queratopatía ampollosa
  2. Queratitis infecciosa
  3. Lesión iatrogénica del nervio trigémino
  4. Lesión química o traumática de la superficie ocular

La integridad y adhesión del epitelio corneal depende de múltiples factores, uno de los más importantes es el control nervioso del crecimiento epitelial a través de factores tróficos que ayudan a mantener la estructura y función de la córnea (10).

Una de las causas de DEP es la queratopatía neurotrófica (11), la cual puede ser causada por diversos mecanismos, siendo el común denominador la afectación del nervio trigémino, tanto por procedimiento iatrogénicos principalmente asociados a cirugías extra oculares que afectan al nervio trigémino, así como a procesos infecciosos corneales que producen una afectación neuronal a éste nivel, principalmente por el virus del herpes (12). Recientemente se han publicado algunas revisiones sobre su efecto, demostrando su efectividad con restauración de la sensibilidad entre 3 y 6 meses posterior a la cirugía, así como evidencia de regeneración nerviosa entre los 6 meses y el año. Se han descrito abordajes directos con el nervio supratroclear o supraorbitarios, así como indirectos que conectan al nervio sural  o el auricular mayor a la córnea. Hasta la fecha, no hay consenso con respecto a la superioridad de un abordaje y la elección depende principalmente de la elección del cirujano, la preferencia del paciente, la disponibilidad de nervio donante sano y el sitio de la patología (13-15).  Un meta análisis reciente de 17 estudios demostró una mejoría importante en la estadificación de la queratopatía, agudeza visual y sensibilidad corneal. El abordaje indirecto se asoció con una mayor mejora de la sensación corneal que el directo. Los factores pronósticos fueron: la  menor duración de la denervación predijo la agudeza visual previa a la neurotización,  la edad avanzada y la etiología adquirida fueron predictivos de una mejor agudeza visual (16).


Referencias

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  • Vaidyanathan U, Hopping GC, Liu HY, Somani AN, Ronquillo YC, Hoopes PC, et al. Persistent Corneal Epithelial Defects: A Review Article. Med Hypothesis Discov Innov Ophthalmol. 2019;8(3):163-76.
  • Diaz-Valle D, Burgos-Blasco B, Gegundez-Fernandez JA, Garcia-Caride S, Puebla-Garcia V, Peña-Urbina P, et al. Topical insulin for refractory persistent corneal epithelial defects. Eur J Ophthalmol. 2021;31(5):2280-6.
  • Tsubota K, Goto E, Shimmura S, Shimazaki J. Treatment of persistent corneal epithelial defect by autologous serum application. Ophthalmology. 1999;106(10):1984-9.
  • Pflugfelder SC, Massaro-Giordano M, Perez VL, Hamrah P, Deng SX, Espandar L, et al. Topical Recombinant Human Nerve Growth Factor (Cenegermin) for Neurotrophic Keratopathy: A Multicenter Randomized Vehicle-Controlled Pivotal Trial. Ophthalmology. 2020;127(1):14-26.
  • Giannaccare G, Versura P, Buzzi M, Primavera L, Pellegrini M, Campos EC. Blood derived eye drops for the treatment of cornea and ocular surface diseases. Transfus Apher Sci. 2017;56(4):595-604.
  • Diaz-Valle D, Burgos-Blasco B, Rego-Lorca D, Puebla-Garcia V, Perez-Garcia P, Benitez-Del-Castillo JM, et al. Comparison of the efficacy of topical insulin with autologous serum eye drops in persistent epithelial defects of the cornea. Acta Ophthalmol. 2022;100(4):e912-e9.
  • Silverman RH, Urs R, Roychoudhury A, Archer TJ, Gobbe M, Reinstein DZ. Epithelial remodeling as basis for machine-based identification of keratoconus. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014;55(3):1580-7.
  • Li Y, Chamberlain W, Tan O, Brass R, Weiss JL, Huang D. Subclinical keratoconus detection by pattern analysis of corneal and epithelial thickness maps with optical coherence tomography. J Cataract Refract Surg. 2016;42(2):284-95.
  • Labetoulle M, Baudouin C, Calonge M, Merayo-Lloves J, Boboridis KG, Akova YA, et al. Role of corneal nerves in ocular surface homeostasis and disease. Acta Ophthalmol. 2019;97(2):137-45.
  • Ruiz-Lozano RE, Hernandez-Camarena JC, Loya-Garcia D, Merayo-Lloves J, Rodriguez-Garcia A. The molecular basis of neurotrophic keratopathy: Diagnostic and therapeutic implications. A review. Ocul Surf. 2021;19:224-40.
  • Pérez-Bartolomé F, Mingo Botín D, de Dompablo E, de Arriba P, Arnalich Montiel F, Muñoz Negrete FJ. Post-herpes neurotrophic keratopathy: Aetiopathogenesis, clinical signs and current therapies. Arch Soc Esp Oftalmol (Engl Ed). 2019;94(4):171-83.
  • Rathi A, Bothra N, Priyadarshini SR, Achanta DSR, Fernandes M, Murthy SI, et al. Neurotization of the human cornea – A comprehensive review and an interim report. Indian J Ophthalmol. 2022;70(6):1905-17.
  • Liu CY, Arteaga AC, Fung SE, Cortina MS, Leyngold IM, Aakalu VK. Corneal neurotization for neurotrophic keratopathy: Review of surgical techniques and outcomes. Ocul Surf. 2021;20:163-72.
  • Jowett N, Pineda R, 2nd. Seeing through the evidence for corneal neurotization. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2021;29(4):252-8.
  • Swanson MA, Swanson RD, Kotha VS, Cai Y, Clark R, Jin A, et al. Corneal Neurotization: A Meta-analysis of Outcomes and Patient Selection Factors. Ann Plast Surg. 2022;88(6):687-94.

Vitrectomía Anterior en Ruptura Capsular Posterior durante Cirugía de Catarata:
Abordaje Vía Anterior o Vía Pars Plana.



Coordinador:
Dr. Manuel Nicoli, MD – Argentina
manuelnicoli@hotmail.com

Panelistas:

Dr. Guido Bregliano, MD – Argentina
guidobregliano@gmail.com

Dr. Virgilio Centurión, MD – Brasil
centurion@imo.com.br

Dra. Bruna Ventura, MD PhD – Brasil
brunaventuramd@gmail.com

La ruptura capsular posterior (RCP) con prolapso vítreo a cámara anterior durante la cirugía de catarata es una complicación de consideración que debe ser abordada para ser resuelta en forma efectiva. La vía que elegimos para realizar la vitrectomía anterior, ya sea vía anterior o vía pars plana, va a determinar los resultados postoperatorios a temprano y largo plazo, más aún si esa RCP se acompañan de caída de restos de cristalino al vítreo.1

Existen diversas opiniones entre los cirujanos de segmento anterior por cual vía debe encararse dicha complicación. Los cirujanos de segmento posterior recomiendan el abordaje vía pars plana, ya que sostienen que la extracción del vítreo de cámara anterior se realiza de una forma más fisiológica y segura para el cuerpo vítreo.

El manejo del vítreo en cámara anterior mediante vitrectomía anterior es un punto muy importante y crítico dentro de la formación quirúrgica de los oftalmólogos jóvenes.2 Con la llegada de la cirugía faco-refractiva, la utilización de lentes de última generación, y los equipos de facoemulsificación que mejoraron en forma sustancial la vitreo dinámica de los vitrectomos anteriores actuales, los cirujanos de segmento anterior nos vemos en el gran desafío de mejorar nuestra técnica quirúrgica, sumando la vitrectomía anterior como una herramienta más dentro de nuestro perfil quirúrgico.

En base a esto, formulamos 3 preguntas relacionadas al manejo de la RCP y su vía de resolución.

Dr. Virgilio Centurión

¿Cuándo se tiene una RCP con prolapso vitreo en cámara anterior durante la facoemulsificación, cuál es la vía de elección para realizar la vitrectomía anterior?

  1. Vía Anterior.
  2. Vía Pars Plana.

Comentarios:

  1. Es la vía más familiar al cirujano de catarata
  2. Es una complicación que vai de 1.0 – 2% por lo tanto foco frecuente
  3. Se utiliza incisión 1.0 -1.5 mm

¿Realiza la vitrectomía anterior en forma bimanual, colocando la irrigación por vía anterior?

Si.
No.

Comentarios:

En mi rutina opero todos los casos con la incisión principal (2.4 mm) a 125º, tanto en el  ojo derecho como el izquierdo y la incisión auxiliar a 20º (1.00 mm) y hago una incisión a  150º (1.0 mm) cuando voy a realizar la vitrectomía.

¿Cuál es el seteo habitual que tiene su vitrectomo anterior para realizar la vitrectomía?

  1. Corte al máximo, Vacío moderado, Asp Flow bajo. Altura de botella baja.
  2. Corte al máximo, Vacío moderado, Asp Flow moderado. Altura de botella moderada.
  3. Corte, Vacío y Asp Flow bajos.
  4. Otra: Corte 3.000 CPM, Vacío 280 mmHg, Asp Flow 10 cc/min, Presión 42 mmHg, Altura 57 cm.  

Comentarios:

Personal

En +- 80% de mis cirugías utilizo Cicafe (Cirugía de catarata con Femtosegundo) y el Facoemulsificador Centurion System – Alcon, utilizado el módulo Faco Suave (Facosu) más conocido como Slow Motion Phaco.

En estudio retrospectivos personal de 3.868 cirugías, tuvimos 46 ojos con RCP que equivale a 1.26%, cuando realizamos vitrectomía anterior e implante de Lio monofocal 3 piezas en sulcus ciliaris con los siguientes resultados: EE residual +- 1.0 D = 80.44%, AV c/c ≥ 20/40 = 71.74%, comorbilidad asociada: 26.09%

Prevención de ruptura capsular:

  1. Cuando la visualización es difícil / limitada de la cápsula por opacidad corneal, catarata total, poca dilatación de pupila!
  2. Fragilidad zonular
  3. Técnica quirúrgica “agresiva”

Durante la cirugía

Sospecha / diagnóstico de RCP

  1. Inyectar VE dispersivo por la incisión auxiliar
  2. Cancelar irrigación y retirar facoemulsificador
  3. Evaluación – Vítreo, Restos de núcleo, Resto(s) capsular
  4. Vitrectomia anterior, bimanual, Slow motion, triancinolona, …..
  5. Implante de LIO en sulcus ciliaris. Todas mis cirugías tienen una opción para implante en sulcus ciliaris con -1.00 dioptría, Lio de 3 piezas, esférica.
  6. Núcleo / restos en vítreo, enviar al retinólogo
  7. Fijación escleral en 2º tiempo

Dra. Bruna Ventura

¿Cuándo se tiene una RCP con prolapso vítreo en cámara anterior durante la facoemulsificación, cuál es la vía de elección para realizar la vitrectomía anterior?

  1. Vía Anterior.
  2. Vía Pars Plana.

Comentarios:

Mi vía de elección es la anterior. Haciéndola de manera optimizada y con la técnica correcta, esta vía es efectiva y no hay por qué tener tracción retiniana.

¿Realiza la vitrectomía anterior en forma bimanual, colocando la irrigación por vía anterior?

Si.
No.

Comentarios:

Sí, en general entro con el vitrector por la incisión principal y posicionar la infusión por la paracentesis. Todavía, antes de posicionar mi infusión en el ojo, hago una vitrectomía en seco, llenando el ojo a penas con viscoelástico y reponer viscoelástico siempre que sea necesario. Después de ya haber logrado remover el vítreo (o grande parte de él) que estaba anteriorizado a través de la RCP, posiciono mi infusión y completo la vitrectomía.

¿Cuál es el seteo habitual que tiene su vitrectomo anterior para realizar la vitrectomía?

  1. Corte al máximo, Vacío moderado, Asp Flow bajo. Altura de botella baja.
  2. Corte al máximo, Vacío moderado, Asp Flow moderado. Altura de botella moderada.
  3. Corte, Vacío y Asp Flow bajos.
  4. Otra:

Comentarios:

Mi seteo habitual consiste de corte iniciando en 2500 y subiendo hasta 5000, vacío moderado y  aspiration Flow moderado. Altura de botella moderada. A pesar de la triamcinolona poder ser utilizada para ayudar en la visualización vítrea y guiar la vitrectomía, no veo necesidad de utilizarla de rutina en estos casos de RCP con pérdida vítrea – y es raro que la utilice con esta finalidad. De una manera general, es posible identificar sin dificultades él vítreo que necesita ser removido del ojo. Entretanto, si estás en duda si quitase todo él vitreo efectivamente, puedes lanzar mano de la triamcinolona o utilizar una espátula de iris para confirmar si todavía hay bandas vítreas a ser abordadas. Al final de la cirugía siempre termino cerrando la pupila con miostático, y en estos ojos me gusta dar un punto con Nylon 10-0 para asegurar la estabilidad de la incisión y evitar que cualquier descompresión de la cámara anterior resulte en anteriorización vítrea y él direccionamiento de nuevas bandas vítreas hasta la incisión principal.

Dr. Guido Bregliano

¿Cuándo se tiene una RCP con prolapso vítreo en cámara anterior durante la facoemulsificación, cuál es la vía de elección para realizar la vitrectomía anterior?

  1. Vía Anterior.
  2. VíaPars Plana.

Comentarios:

El objetivo principal en una ruptura capsular posterior, con prolapso vítreo anterior, es remover completamente todo el vítreo en cámara anterior. El manejo correcto de la vitrectomía completa disminuye significativamente la incidencia de complicaciones intra y postoperatorias.

Mi técnica quirúrgica de elección es la vitrectomía por pars plana con un infusor en cámara anterior. Coloco un trocar 23 g a traves de pars plana (a 3.5 mm del limbo), coloco un infusor de cámara anterior a través de una paracentesis corneal, y realizo una vitrectomía completa a nivel del segmento posterior trayendo todo el vítreo en cámara anterior hacia la punta del vitrectomo en el segmento posterior.

Un  estudio de Thortnton Snyder Et. Al. analizó  348 ojos con ruptura capsular posterior y pérdida vítrea, y confirmó la eficacia clínica, la seguridad y la fiabilidad del abordaje de la pars plana para la vitrectomía anterior en comparación con los datos históricos de los abordajes de vitrectomía anterior bimanual limbar. Esta gran serie de casos demostró que el abordaje de la pars plana produce una menor incidencia de desprendimiento de retina, edema macular cistoideo, uveítis, hipertensión ocular,  inestabilidad de la LIO y endoftalmitis postoperatoria.

Long-term safety and efficacy of single-port pars plana anterior vitrectomy with limbal infusion during anterior segment surgery  / Thornton, Ivey L. MD; McMains, Brian K. MS*; Snyder, Michael E. MD / Journal of Cataract & Refractive Surgery 44(7):p 878-883, July 2018

¿Realiza la vitrectomía anterior en forma bimanual, colocando la irrigación por vía anterior?

Si.
No.

Comentarios:

La vitrectomía anterior bimanual la realizó, únicamente, en los casos donde la pérdida vítrea es muy leve, cuando la ruptura capsular posterior es pequeña y hay muy poco prolapso vítreo anterior. En estos casos una vitrectomía anterior bimanual completa suele tener muy buenos resultados, siempre y cuando no se generen maniobras bruscas que puedan generar tracciones vítreo retinales y renovamos completamente todo el vítreo de cámara anterior. La utilización de Triamcinolona (40 mg/ml) es muy útil para la visualización del vítreo.

¿Cuál es el seteo habitual que tiene su vitrectomo anterior para realizar la vitrectomía?

  • Corte al máximo, Vacío moderado, Asp Flow bajo. Altura de botella baja.
  • Corte al máximo, Vacío moderado, Asp Flow moderado. Altura de botella moderada.
  • Corte, Vacío y Asp Flow bajos.
  • Otra:

Comentarios:

El máximo de cortes por minuto (CPM)  que me permita el equipo y su vitrectomo. Solo bajo los CPM cuando necesito aspirar algún fragmento del cristalino.

Bajo los valores de la aspiración y el vacío para disminuir las tracciones vitreorretinianas durante la vitrectomía. Altura de la botella baja a moderada, pero con una irrigación necesaria para que no se descomprima la cámara anterior y se extienda la ruptura capsular con mayor pérdida de vítreo.


Bibliografía:

Naderi K, Allen F, Dowlut S, Karia N, Chandra A. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2020; 258(11):2425-9.

Bregliano G, Emiliozzi N, Nicoli M, Zas M, Alezzandrini A. Disminución de la incidencia de ruptura capsular posterior en la cirugía de catarata luego de implementar un protocolo de entrenamiento para residentes. Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología. Vol.53(2):72-78.

El impacto de la cirugía de catarata en el medio ambiente, ¿podemos mejorar? 



Dr. Erick Hernández-Bogantes, MD
erickherbog@gmail.com

Resumen

as salas de operaciones son las responsables de generar hasta un tercio de los residuos hospitalarios. El uso adecuado de productos quirúrgicos y la aplicación de estrategias de manejo de residuos pueden reducir el impacto negativo de la producción de desechos sin comprometer el cuidado del paciente.

Cuerpo de texto

Los gases de efecto invernadero son emanaciones que absorben la energía infrarroja del sol dentro de la atmósfera provocando un aumento en la temperatura global del planeta. Estos gases son principalmente dióxido de carbono (CO2), metano (CH4), óxido nitroso (N2O) y los gases fluorados (CFC). Aunque muchos se forman de manera natural, la actividad humana o antropogénica ha generado un exceso que ha contribuido al calentamiento global. Desde mediados del siglo XX, los gases de efecto invernadero son los mayores responsables del cambio climático. (1, 2)

En países catalogados como “desarrollados” los procedimientos quirúrgicos en general utilizan instrumentos de un solo uso generando grandes cantidades de desechos. En los Estados Unidos, el sector salud emite cerca del 10% de los gases de efecto invernadero y otros contaminantes resultando en un impacto directo e indirecto del calentamiento global, cambio climático, lluvia ácida, así como formación de smog, afectando la salud respiratoria del ser humano. En el Reino Unido, solo el Servicio Nacional de Salud (NHS por sus siglas en inglés) es responsable del 3% del efecto invernadero. Una sola cirugía de catarata libera el equivalente de emisiones de un automóvil que realiza un viaje de 700 kilómetros, emitiendo 180 kilogramos de (CO2) por ojo, siendo la mitad de esas emisiones, el procesamiento requerido para procesar el equipo médico descartable.(1, 3)

Se sabe que la cirugía de catarata es uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes hoy día; y al ser nosotros los principales autores como cirujanos y cirujanas, considero importante tener conocimiento al respecto, y de ser posible, tomar acciones para mejorar la eficacia del tiempo y recursos empleados pudiendo llegar a minimizar costos y, lo más importante, la huella ambiental manteniendo una tasa de complicación segura para nuestros pacientes.

Algunos de los factores indirectos a considerar durante una cirugía de catarata son los siguientes:

Traslado del personal  (automóvil, bus, taxi, tren, entre otros).

Consumo eléctrico

  1. Potencia eléctrica de equipos en sala de operaciones
  2. Potencia eléctrica de equipos de esterilización
  3. Iluminación
  4. Generadores de respaldo eléctrico de gas o diésel
  5. Ventilación y aire acondicionado

Consumo de agua

Esterilización (lavado manual de instrumentos)

  1. Líquidos de la autoclave

Lavado del personal quirúrgico

Lavandería (consumo de detergente)

Una vez contemplados los factores indirectos, durante una cirugía de catarata se debe de realizar un flujograma de los suministros médicos que se van a utilizar y clasificarlos como reutilizables o desechables. De igual manera, hay que tomar en cuenta cuales son los procesos que realiza cada centro quirúrgico para el desecho (incineración, vertedero, reciclado) y reutilización (autoclave, ultrasonido, esterilización a gas, detergentes entre otros). Una vez estudiado este tema, se analiza cuales son los suministros quirúrgicos que se tienen que desechar en cada caso (agujas, gorro, botas, adhesivo quirúrgico), cuales se pueden reutilizar en cada cirugía con esterilización rápida (instrumentos, jeringas, piezas del facoemulsificador, guantes) y cuales se pueden esterilizar hasta el final del día quirúrgico (cableado del facoemulsificador, cauterios, instrumentos).

Es posible que una cirugía de catarata con láser de femtosegundo produzca más desechos que una cirugía de catarata “convencional”.

El sistema de salud ocular de Aravind en India, realizó un estudio de impacto ambiental en donde se analizaron un total de 2942 cirugías de catarata en un lapso de 4 meses.

Se generó un total de 0.25 kilogramos de desecho sólido y el equivalente de 6 kilogramos de CO2 (contrario a los 180 kilogramos de CO2 en el Reino Unido) de gas invernadero, o el equivalente a manejar un vehículo por 25 kilómetros. Dentro de esos 250 gramos, 2/3 es reciclado, mientras que el resto es llevado a un vertedero o a incineración. El 20% de esos desechos por peso representa el adhesivo de plástico facial utilizado en cada paciente mientras que otro 25% corresponde al desecho de empaque de cada lente intraocular.(1)

Un punto para destacar en este estudio es que por cada 10 pacientes operados se realizó un solo cambio de guantes, utilizando un gel antiséptico entre cada paciente. De las 2942 cirugías, solamente hubo 1 caso de endoftalmitis (0.03%), 1 caso de síndrome tóxico del segmento anterior (0.03%), 4 casos de ruptura de cápsula (0.14%) y 67 casos de edema corneal persistente (2.3%).(1)

El tiempo de duración de una cirugía de catarata también es un punto que considerar. Por ejemplo, el gasto de energía de una catarata con facoemulsificación de una duración de 10 minutos es de 0.10 dólares americanos, mientras una cirugía de 40 minutos de duración tiene un costo de 0.40 dólares americanos y hasta 3 veces mas de emisiones de gases de efecto invernadero.(1)

La “medicina defensiva” no basada en evidencia científica de riesgo de infección, provoca un alza en los costos y por ende un impacto en la huella ambiental.

Algunas medidas para mejorar las emisiones utilizando recursos ya disponibles son las siguientes:

Optimizar el uso de instrumentos y suministros reutilizables

Promover el mínimo desperdicio y el hábito de reciclado en el personal del centro médico

Utilizar accesorios electrónicos de energía eficiente

Utilizar la autoclave en ciclos cortos durante el día quirúrgico

Utilizar ropa lavable del personal quirúrgico (gorro, mascarilla, calzado)

Los servicios de salud son un causante importante de las emisiones en el medio ambiente.(4) Los sistemas de uso de materiales en países “desarrollados” son insostenibles. El objetivo de esta editorial es hacer conciencia del impacto ambiental que estamos generando por cada cirugía de catarata que realizamos y así tratar de realizar posibles acciones sostenibles y seguras, pudiendo hacer que se disminuyan los desechos que se producen en una cirugía de catarata.


Referencias

  • Thiel CL, Schehlein E, Ravilla T, Ravindran RD, Robin AL, Saeedi OJ, et al. Cataract surgery and environmental sustainability: Waste and lifecycle assessment of phacoemulsification at a private healthcare facility. J Cataract Refract Surg. 2017;43(11):1391-8.
  • Morris DS, Wright T, Somner JE, Connor A. The carbon footprint of cataract surgery. Eye (Lond). 2013;27(4):495-501.
  • Venkatesh R, van Landingham SW, Khodifad AM, Haripriya A, Thiel CL, Ramulu P, et al. Carbon footprint and cost-effectiveness of cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2016;27(1):82-8.
  • Wang H, Horton R. Tackling climate change: the greatest opportunity for global health. Lancet. 2015;386(10006):1798-9.

Comparación de los resultados del cálculo de lente intraocular preoperatorio con fórmulas HAIGIS-L y SHAMMAS-PL en pacientes con LASIK previo


Autores:

Vilarrodona Lucas, Córdoba, Argentina
lvila@hotmail.com

Zapata María Florencia, Córdoba, Argentina
flor.zapata@hotmail.com

Resumen

La técnica de LASIK es el tipo de cirugía refractiva más utilizada, estos pacientes al llegar a la adultez eventualmente comenzarán a presentar cambios en el cristalino que requerirán cirugía de cataratas con implante de lente intraocular (LIO). Las fórmulas habitualmente utilizadas para el cálculo del poder dióptrico de las mismas resultan en un error refractivo post operatorio. Varios estudios han informado diferentes métodos para calcular el poder de la LIO para pacientes intervenidos con cirugía refractiva previa. Las fórmulas de Haigis-L y Shammas PL permiten la elección de LIO en estos pacientes sin necesidad de utilizar queratometrías previas. El objetivo de nuestro estudio fue comparar el resultado del poder dióptrico entre ambas fórmulas. Se demostró que no existen diferencias estadísticamente significativas entre los resultados obtenidos mediante biometría óptica con las fórmulas Haigis-L y
Shammas-PL. Ambas fórmulas podrían ser utilizadas indistintamente logrando iguales resultados.

Artículo

La cirugía refractiva con Excimer láser al corregir los defectos refractivos genera cambios en la curvatura corneal.(1) La técnica de LASIK (Laser assisted in Situ Keratomileusis) es el tipo de cirugía refractiva más utilizado.(2) Por otra parte, cuando estos pacientes llegan a la edad adulta, comienzan a presentar cambios en el cristalino que requerirán eventualmente cirugía de catarata. El cálculo del poder del lente intraocular (LIO) que se implanta luego de la extracción de la catarata, se fundamenta en una serie de fórmulas que tienen en cuenta el poder de la curvatura corneal y la longitud axial.(3)

Las dos fuentes principales de error en la predicción de la potencia de la LIO después de la cirugía refractiva, son los valores de queratometría alterados, y el error en el cálculo de la posición estimada de la lente (ELP). Estos dos errores son acumulativos y producen resultados no deseados luego de la cirugía de catarata. Lo que se comenzó a observar es que aquellos pacientes operados de cirugía de miopía tendían a quedar hipermétropes, error medio aproximado de +1.8 dioptrías, mientras que en los operados de hipermetropía, el resultado refractivo postoperatorio era de -1.6 dioptrías de error medio. (1)

Varios estudios han informado diferentes métodos para calcular el poder de la LIO para ojos que fueron intervenidos previamente con cirugía refractiva con excimer láser. Existen métodos que utilizan la queratometría preoperatoria (K) y el cambio en la refracción manifiesta, valiéndose de la historia clínica, como el Feiz/Mannis y la fórmula de Barret, y por otro lado las fórmulas que no utilizan datos previos son Shammas L, Haigis L, Holladay 1, etc. (4)

La fórmula de Shammas-PL incluida en el software del Lenstar (Haag- Streit LS900, Suiza) utiliza un poder estimado de la cara posterior de la córnea, en -6.8 dioptrías. Intenta calcular el poder real de la queratometría de la cara anterior de la córnea al pasar el radio de curvatura a un valor real de la cara anterior, multiplicando por el factor de corrección de 1.114, que es simplemente el de la relación normal de la cara anterior/ posterior (A/P), y luego se le resta el poder dióptrico de la cara posterior promedio de -6.8 D. Nuevamente este dato es aproximado y funciona para córneas donde el poder de la cara posterior se aproxima a las 6.8 D. Normalmente el poder de K utilizado, es el del valor promedio de los 3 mm centrales.

Por otro lado, la fórmula de Haigis-L, se encuentra incluida en el software del IOL- Master (Carl Zeiss v.5.4, Alemania). Se utiliza para cálculo de LIO en ojos luego de LASIK, miópicos o hipermetrópicos. Es una fórmula de regresión basada en estadística de ojos operados con LASIK.(2) Es considerada por la American Academy of Ofthalmology como una de las fórmulas que se podrían considerar como estándar. Para realizar el cálculo de la potencia dióptrica de la córnea, se mide la curvatura corneal y luego el algoritmo Haigis-L genera un nuevo radio corneal corregido que es el utilizado por la fórmula Haigis genérica para calcular el poder de la LIO. En primera instancia utiliza una curva de corrección sobre la medición del radio corneal obteniendo el poder corneal equivalente efectivo, al valor obtenido le resta 0.35 D (ajuste para el error efectivo de predicción de la posición de la lente), para permitir corregir el potencial error en la posición efectiva de la lente, y por último reconvierte este valor en un radio corneal efectivo sobre un índice queratómetrico específico de 1.3315 y lo ingresa en la fórmula regular de Haigis.(5)

Se realizó en el servicio de oftalmología del Sanatorio Allende (Córdoba, Argentina), durante el año 2017 y 2018 un estudio prospectivo, analítico y observacional con el objetivo de comparar el resultado preoperatorio del cálculo de las fórmulas Haigis-L en IOL Master (Carl Zeiss v.5.4, Alemania) y Shammas-PL en Lenstar (Haag- Streit LS900, Koeniz, Suiza) para elección de lentes intraoculares en cirugía de catarata en pacientes con antecedentes de cirugía refractiva previa tratados con LASIK. El análisis del estudio se llevó a cabo a partir de 15 pacientes y 24 ojos. El rango etario fue de 43 a 70 años con una media de edad de 59 años. Respecto al defecto refractivo del paciente, el 50% presentó hipermetropía, y el 50% miopía previa a la intervención de LASIK. Las lentes intraoculares seleccionadas fueron SA60at, 29,17% SN60WT, 8,33% MA60ac y 12,5% USIOL. Se realizó el Test de Wilcoxon para muestras apareadas, que comparó los resultados de estimación refractiva postoperatoria de Haigis-L y Shammas-PL, y al comparar los resultados de potencia de la LIO, en ambos casos no se encontró diferencia estadísticamente significativa entre ambas fórmulas, obteniendo una P=0,63, y de P=11 respectivamente. Por último, se realizó el Test de Bartlett, para determinar la varianza de ambos métodos. Por lo que pudimos concluir a través de este trabajo que estadísticamente con ambas fórmulas se lograron los mismos resultados en el cálculo del poder dióptrico de la lente intraocular, por lo que las fórmulas Shammas-PL y Haigis-L, en pacientes con antecedentes de LASIK, presentan resultados equivalentes, pudiendo ser utilizadas indistintamente en pacientes que han sido intervenidos previamente con Excimer laser a lograr una emetropía exitosa.

Referencias

J. Celis, D. Mesa, -E. Arévalo y F. Gonzáles-Valle. “Adhesivo de fibrina intracameral como tratamiento de perforación corneal espontánea”. Arch. Soc. Esp Oftalmol. 2012. 89(3):124-126

P. Martinez, Andrea Cigna, Ovidio Lescano, et al.”Autoinjerto de conjuntiva y adhesivos tisulares: Evaluación de recidivas a largo plazo” .Refractiva. 2019. 52:10-14

A.Karalezli, C. Kucukerdonmez, et al.” Fibrin glue versus sutures for conjunctival autografting in pterygium surgery: a propesctive comparative study”. Br. J. Ophthalmol. 2010. 92: 1206-1210

J. L Alió, M. Abad, A. Artola, et al.”Use of autologous platelet-rich plasma in the treament of dormán corneal ulcer” Ophthalmology. 2007, 114: 1286-1293

A. Vercesi, G. Grande, G. Echavarría, A. Nave, M. Décima, J. Astorquia, Rosario Burgos, Melina Echaniz. “Evaluación del uso tópico de factores de crecimiento derivados de plaquetas en el tratamiento de úlcera de córnea en conejos”. Oftalmol Clin Exp, 2009. 3: 23-28.

A. Vercesi, J:C: de Pedro, M. Zampierin, A. Dalmau, Gastón Dachesvky, Guadalupe Garasa, E. Ladevese. “Autoinjerto de mucosa bucal, membrana amniótica, bioadhesivos autólogos y cirugía palpebral en deficiencia limbar total”.Oftalmol Clin Exp. 2015. Vol 8 N°4:141-145p.

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Referencias

Galvis V, Tello A, Jaramillo LC, Castillo AM, Pareja LA, Camacho PA. Cambios corneales producidos por la cirugía refractiva con excimer láser: revisión de tema. MÉD. UIS. 2017;30(1):99-105.

Menon PR, Shekhar M, Sankarananthan R, Agarwal N, Dhanya CA, Wijesinghe HK. Comparative analysis of predictability and accuracy of American Society of Cataract and Refractive Surgery online calculator with Haigis-L formula in post-myopic laser-assisted in-situ keratomileusis refractive surgery eyes. Indian J Ophthalmol. 2020 Dec;68(12):2985-2989.

Speicher L. Intraocular lens calculation status after corneal refractive surgery. Current opinion in ophthalmology. 2001;12(1):17-29.

Chen X, Yuan F, Wu L. Metaanalysis of intraocular lens power calculation after laser refractive surgery in myopic eyes. J Cataract Refract Surg. 2016 Jan;42(1):163-70.

Wang XZ, Cui R, Song XD, Yun B, Qian J, Ding N. Comparison of the accuracy of intraocular lens power calculation formulas for eyes after corneal refractive surgery. Ann Transl Med. 2020 Jul;8(14):871.

Queratitis Recurrente 


Coordinador:

Dr. Andrés Benatti
andresbenatti@gmail.com

Panelistas: 

Dra. Ana Mercedes García

Dr. Carlos Rocha

El Síndrome de Erosión Recurrente (Recurrent corneal erosion syndrome) (RCES)es un desorden recurrente caracterizado por una disfunción de la adhesión epitelial. Las causas más comunes son el trauma corneal localizado y las distrofias corneales, que llevan a la alteración de la membrana basal del epitelio con la consiguiente rotura espontánea del mismo.

Los episodios son caracterizados por la presencia de un dolor ocular agudo, lagrimeo, fotofobia y ojo rojo. A menudo este cuadro aparece al despertar y de forma súbita debido a la débil adherencia del epitelio que se ve afectada al abrir los ojos por las mañanas.

Con respecto al diagnóstico, Trobe and Laibson reportaron que un tercio de los RCES fueron inicialmente diagnosticados como úlceras virales o bacterianas, lo cuál nos marca la importancia del interrogatorio en la consulta para llegar a un diagnóstico correcto. Además de buscar antecedentes de trauma reciente o diagnóstico de distrofias, es importante explorar posibles etiologías menos frecuentes como historia familiar de erosiones recurrentes, cirugía de párpados o de retina.

En cuanto al manejo de esta patología, sabemos que muchas veces puede ser un gran desafío para el oftalmólogo, pero las opciones que tenemos actualmente nos permiten manejar de manera eficiente esta condición, mejorando notablemente la calidad de vida de nuestros pacientes.

Ahora leamos a los expertos sobre sus experiencias con el Síndrome de Erosión Recurrente.

¿Cuál considera que es la mejor herramienta diagnóstica del RCES?

Dra. Ana Mercedes García

  1. Imágenes
  2. Interrogatorio
  3. Lámpara de Hendidura

Comentarios:

Las erosiones recurrentes son diagnosticadas en la lámpara de hendidura y es indispensable tener esta herramienta para poder hacer el diagnóstico. Sin embargo, me gusta acompañarla de fotos /imágenes para documentar y recordar la erosión.

Dr. Carlos Rocha

  1. Imágenes
  2. Interrogatorio
  3. Lámpara de Hendidura

Comentarios:

Aunque mi principal fuente diagnóstica es la exploración mediante LH y explorar ambos ojos (nos puede ayudar a orientarnos al diagnóstico de distrofia corneal vs origen traumático-quirúrgico) así como comorbilidades asociadas (ej disfunción de glándulas de Meibomio) también considero muy importante una correcta anamnesis. Es importante preguntar por antecedentes traumáticos y por número de episodios de dolor asociados a estos defectos epiteliales cuando se abre el epitelio. Destacar que hay estudios que describen el uso de OCT SA (Diaz-Feijo et al Cornea 2015).

¿Cuál es su tratamiento de elección para el RCES?

Dra. Ana Mercedes García

  1. Lente de Contacto Terapeutico
  2. Lubricantes (gel y gotas)
  3. Terapia Antiinflamatoria
  4. Tratamiento quirúrgico
  5. Todas

Comentarios:

Dependiendo de la severidad es como se deben usar los tratamientos. Inicio con lubricantes y voy aumentando el tratamiento dependiendo de la severidad.

Dr. Carlos Rocha

  1. Lente de Contacto Terapeutico
  2. Lubricantes (gel y gotas)
  3. Terapia Antiinflamatoria
  4. Tratamiento quirúrgico
  5. Todas

Comentarios:

Me gustaría destacar que no utilizo antiinflamatorios tipo AINEs y/o corticoides. Respecto al tratamiento quirúrgico no es de primera elección ante un único brote.

¿Podría seleccionar y describir su tratamiento quirúrgico de elección?

Dra. Ana Mercedes García

  1. PTK
  2. Desbridamiento epitelial
  3. Punción estromal anterior
  4. Yag laser

Dr. Carlos Rocha

  1. PTK
  2. Desbridamiento epitelial
  3. Punción estromal anterior
  4. Yag laser

Comentarios:

Nuestra elección es el desbridamiento y pulido de membrana de Bowman y/o punción estromal (cuando no se afecta el eje visual) dejando la PTK para casos más refractarios (Nagpal et al Survey Ophthalmology 2018) especialmente cuando no disponemos de ella en centros públicos. Sin embargo, hasta donde yo conozco no hay evidencia de que un tratamiento sea mejor a otro por lo que necesitamos aún más estudios. (Watson & Leung. Cochrane 2018 y Millet et al Clin Ophtalmology 2019)

Bibliografía

  • Lin SR, Aldave AJ, Chodosh J. Recurrent corneal erosion syndrome. Br J Ophthalmol. 2019 Sep;103(9):1204-1208
  • Trobe JD, Laibson PR. Dystrophic changes in the anterior cornea. Arch Ophthalmol 1972;87:378–82.
  • Diez-Feijóo E, Grau AE, Abusleme EI, et al. Clinical presentation and causes of recurrent corneal erosion syndrome: review of 100 patients. Cornea 2014;33:571–5.
  • Watson SL, Barker NH. Interventions for recurrent corneal erosions. Cochrane Database Syst Rev 2009;(9).
  • Das S, Seitz B. Recurrent corneal erosion syndrome. Surv Ophthalmol 2008;53:3–15
ArtículosCirugia RefractivaNoticiero Alaccsa-R

Foro Córnea

posted by adminalaccsa 19 agosto, 2022 0 comments

Cirugía Refractiva 


Coordinador: 

Dr. Gustavo Rapettil
gusrapetti@gmail.com 

Panelistas: 

Dr. Tomás Jaeschke 
drjaeschke@gmail.com 

Dra. Giovanna Benozzi  
drabenozzi@metodobenozzi.com  

Paciente RD, masculino, 27 años de edad. Consulta por cirugía refractiva. Refiere estabilidad en el último año. Usuario de lentes de contactos blandas, buena tolerancia. Luego de suspender el uso de las misma por más de 30 días: 

Examen Oftalmológico: 

AV s/c OD 20/400, OI 20/400 

c/c OD: Esf: -3 Cil: -1 Eje: 13 20/20 

OI: Esf: -2.25 Cil: -1.25 Eje: 151 20/20 

AV Cerca:  

OD: J1 

OI: J1 

Cicloplejia: 

OD: Esf: -3 Cil: -0.75 Eje: 15 

OI: Esf: -2.25 Cil: -1.25 Eje: 155 

Queratometría: 

K1: OD: 42.50 OI: 42 

K2: OD: 43.50 OI: 43.50 

GR: OD: 12 OI: 156 

Oftalmoscopía en AO: sp 

Biomicroscopía en AO: sp. Film lagrimal normal. BUT mayor de 10 seg en AO. Resto del examen normal. 

 

 

Pregunta: 

¿Qué procedimiento le realizarían a este paciente? 

Dra. Giovanna Benozzi 

Comentario:  

Haciendo una primera evaluación superficial, el paciente presenta radios keratométricos con valores normales, paquimetría normal y una baja graduación. En el Pentacam observamos un riesgo aumentado de provocar una ectasia con una cirugía corneal convencional, sea Lasik o Prk, por lo que descartaría estas dos técnicas. 

En el mapa sagital se observa un quiebre del moño astigmático, en el mapa de elevación encontramos una zona caliente por fuera de los valores normales que además coincide con el punto de menor espesor de la córnea y con la máxima keratometría del mapa axial, estos signos justifican mi opinión. Esta coincidencia en el mismo punto de la córnea eleva las posibilidades de ectasia corneal ante un procedimiento que debilite la estructura corneal .  

Por esto mi elección en este caso sería colocar un lente ICL tórico, para evitar este riesgo.  

Otra posibilidad que podría ser válida, aunque no está evaluada en las opciones de respuesta, sería realizar xtra LASIK o Xtra LASEK. Siendo el monto de la ametropía bajo y que podría tallar una ablación de hasta no más de 40 micras como en cualquier lasik o lasek convencional y realizar en el lecho residual un cross linking acelerado de 30 mjules , de 1:30 minutos de inducción y 1:30 minutos de luz UV con el objetivo es reforzar el lecho residual devolviéndole la rigidez que ha sido debilitada por la ablación.  

Dr. Tomás Jaeschke 

Comentario:  

Los casos como este, en el medio de dos técnicas son los más difíciles. Este caso tiene un par de particularidades, la refracción es baja pero más allá de que la calidad del estudio del OD reporta una advertencia en cuanto a la toma de la imagen. Claramente la córnea no es sana, la cara posterior está fuera de los parámetros normales con un belin ambrosio alterado en la desviación paquimetría principalmente. Teniendo una paquimetría buena de 550 micras en el punto más fino me inclinaría igual por una lente fáquica. Creo que estos pacientes nunca desarrollarán patología corneal alguna y al realizar una cirugía que ablaciona el tejido corneal exponemos al paciente a un riesgo innecesario. Existe la posibilidad por la baja corrección y su paquimetría en valores normales de realizar un tratamiento de superficie, pero esto podría alterar la biomecánica corneal. 

Dicho esto, yo me inclinaría por una lente fáquica del tipo ICL tórica. El paciente tiene buenos valores de cámara anterior y un recuento endotelial muy bueno por lo cual es un excelente. 

Foro Catarata: Sorpresa Refractiva En Cirugía De Catarata 



Coordinador:
Ernesto J. Otero, MD- Colombia-
eo@barraquer.edu.co

Panelistas:

David Flikier, MD– Costa Rica
davidflikier@icloud.com

José Miguel Varas, MD – Ecuador
jmvaras@varas.com

Los resultados refractivos después de cirugía de catarata han mejorado enormemente. Avances tecnológicos en la evaluación pre-operatoria como la biometría óptica para determinar la longitud axil, los topógrafos, tomógrafos y queratómetros para determinar el poder corneal y las fórmulas de última generación han mejorado los resultados considerablemente.

En una presentación magistral en la reunión del ASCRS del 2017 en Los Angeles, CA, Warren Hill mostró los resultados refractivos después de cirugía de catarata en ojos normales de los registros de Inglaterra, Alemania, Suecia y de Estados Unidos encontrando un resultado de +/- 0.50 dioptría (D) entre el 55-80% de +/- 1.0 D entre el 85-98%. Tabla1.

Tabla 1. Resultados refractivos después de cirugía de catarata en ojos normales (W Hill, ASCRS 2017)

Sin embargo, con el advenimiento de los lentes “premium”, la necesidad de resultados precisos son esenciales para permitir un correcto funcionamiento de estos lentes. Por lo tanto la “sorpresa refractiva” es un reto para todo cirujano de cataratas.

Con base en esto formulamos 3 preguntas imprescindibles en el manejo de las sorpresas refractivas.

Preguntas

Dr. José Miguel Varas

¿Debo modificar la fórmula dependiendo del tipo de lente que voy a implantar?

  1. Si
  2. No

Comentarios:

Salvo que se trate de un fáquico o el cálculo de un caso de polipseudofaquia el cirujano no debería cambiar la fórmula.

Sería más adecuado que el cirujano se decante por una única fórmula que haya demostrado un buen desempeño a lo largo del espectro según la longitud axil. Si el cirujano cambiase la fórmula sin aplicar un método sólo recordará los casos que se ajusten a sus decisiones (sesgo cognoscitivo).

Existen publicaciones que respaldan el desempeño amplio de ciertas fórmulas de ojos con longitud axil menor de 22 mm y mayor de 25 mm. (Barrett Universal II, Olsen, HillRBF, Kane, etc.) Sin embargo, el usuario no siempre usa la metodología del estudio publicado; es decir, si el estudio se hizo usando las variables obtenidas de un biómetro x (queratometría, profundidad de la cámara anterior, espesor del cristalino, longitud axil), resulta que la variabilidad de la magnitud y astigmatismo leído por diferentes fuentes (especialmente las queratométricas) podría resultar en resultados equívocos o desempeño diferente de las fórmulas.

Cada cirujano debe auditar cuidadosamente el método biométrico y adaptarlo a la fórmula que mejores resultados obtenga a lo largo del espectro fenotípico.

Hay que recordar que la mayoría de los casos que enfrentamos a diario están dentro de la zona de mayor predicción (ojos de 22-25 mm de longitud axil, queratometrías de 42 a 46), a medida que nos alejamos de la media debemos esperar mayor variabilidad.


Dr. David Flikier

1)¿Debo modificar la fórmula dependiendo
del tipo de lente que voy a implantar?

  1. Si
  2. No

Comentarios:

La respuesta general es NO, con ciertas excepciones. Las fórmulas no funcionan mejor o peor de acuerdo al lente que están calculando (en realidad esto no lo hacen, varían la constante A, o sea la estimación de la posición de la posición efectiva del LIO), si no a las variables biométricas que le introducimos, y por lo tanto algunas fórmulas funcionan mejor o peor en ciertos tipos de ojos, más largos, más cortos, con cámaras más grandes o más estrechas, con cristalinos más grandes o más pequeños, o con combinaciones de todas estas variables, pero en general no es el lente intraocular en sí el que define si la fórmula funcionará mejor o peor. Ahora, hay lentes que usamos en ojos más pequeños, ojos hipermétropes, como los multifocales, porque van mejor que en ojos miopes, por lo que las fórmulas para estos ojos van un poco mejor, que para ojos muy miopes. Pero no es el lente en sí, sino por las características de los ojos. El otro punto que influye indirectamente es que la constante A que utilizamos, idealmente debe estar optimizada para la fórmula que utilizamos, para mejorar nuestros resultados  con la población que trabajamos y con la fórmula específica.


Dr. José Miguel Varas

Paciente de 65 años con implante de lente multifocal esférica. Su queratometría preoperatoria era esférica. Llega en el post-operatorio con un astigmatismo refractivo y queratometrico residual de 1.25 D (plano -1.25x 180) corrigiendo a 1.00 con anteojos. A esta paciente:

  1. Le cambio la lente por un lente tórico:
  2. Le hago unas incisiones relajantes (queratotomía astigmática) en el eje más curvo:
  3. Le hago Lasik/PRK:
  4. Merece explicación especial

Comentarios:

It does not compute. Es la respuesta que algunos computadores dan cuando hay un error por algo inusual. Habitualmente cuando la diferencia queratométrica entre el meridiano plano y el meridiano curvo es cero (queratometría esférica), el paciente se refracta con un astigmatismo contra la regla de aproximadamente 2/3 a ¾ de dioptría.

Si la queratometría de este caso fuese p.e. 45.00 @ 0˚ x 45.00 @ 90˚ y el resultado arroja -1.25 x 180˚ se debe sospechar lo siguiente:

  1. La queratometría preop es incorrecta
  2. El paciente tiene una cara posterior inusual (como en las ectasias)
  3. El Lente Intraocular está implantado de manera asimétrica (complicación quirúrgica, un háptica en el saco y otra el el sulcus, un LIO tórico implantado por error -muy raro pero teóricamente plausible-)

Si se trata del caso 1, se puede arreglar fácilmente con cirugía refractiva corneal sea PRK o LASIK. No recomendaría arqueadas ya que el equivalente esférico es -0.67 y se cambiaría por una ametropía por otra.

En el caso 2 se trataría de una ectasia o algo en su espectro (trauma corneal, infecciones antiguas, inclusive distrofias endoteliales, etc.). Esos casos no son adecuados ni para cirugía con excimer láser, ni arqueadas y el cambio de un LIO no solucionaría el problema subyacente.

En el caso 3, corregir la posición del LIO en el saco, verificar el poder y características del lente en caso de tratarse de un error del implante. En estos casos sí tendría sentido arreglar el problema de manera intraocular, sea con el posicionamiento correcto o cambio de la LIO.


Dr. David Flikier

  1. Paciente de 65 años con implante de lente multifocal esférica. Su queratometría preoperatoria era esférica. Llega en el post-operatorio con un astigmatismo refractivo y queratometrico residual de 1.25 D (plano -1.25x 180) corrigiendo a 1.00 con anteojos. A esta paciente:
  2. Le cambio la lente por un lente tórico
  3. Le hago unas incisiones relajantes (queratotomía astigmática) en el eje más curvo:
  4. Le hago Lasik/PRK:
  5. Merece explicación especial

Comentarios:

Interesante caso que permite hacer una serie de comentarios.

Ante una córnea esférica, generalmente se puede esperar una cara posterior con un astigmatismo contra la regla de 0.3 D contra la regla, y la inducción de un astigmatismo interno del LIO contra la regla de aproximadamente 0.2 D por tilt del saco capsular. Dependiendo del sitio de la incisión (SIA), si se realizó superior, se esperaría la inducción de un astigmatismo adicional contra la regla de otros 0.2-0.3 D, llevando a un astigmatismo contra la regla de 0.75 D contra la regla. En su defecto, si se realizó una incisión a 180 grados, y se indujo un poco de astigmatismo con la regla, reduciría el astigmatismo contra la regla descrito, y el esperado sería en el mejor de los casos cercano a 0.

Siempre verificar el estado de la superficie corneal y con tomografía la posible existencia de edema residual en la incisión principal que podría estar alterando la toricidad residual, para dar más tiempo a la mejoría.

SIEMPRE plantear al paciente en su cita preoperatoria, sobre todo en lentes Premium, la posibilidad de requerir una cirugía de retoque, si queda algún defecto residual. Recordad que el +_ 0.50 D se obtiene solo en el 85-93%.

Las tres opciones terapéuticas son viables. Si la toricidad residual es real, y la estabilidad se ha demostrado, siendo un defecto relativamente pequeño:

Si la incisión principal fue a 180 grados, se puede evaluar la realización de incisiones relajantes en el meridiano más curvo. Aunque no son tan predecibles, y el efecto se puede reducir en el tiempo, son muy sencillas de realizar. Y debido a la edad, y por la tendencia con la edad, es mejor que quede un pequeño cilindro con la regla, debido a que con la edad, la tendencia será que cada 10 años, el meridiano horizontal se incurve 0.25-0.50 D, y vire hacia un astigmatismo contra la regla. Esta opción se evalúa en casos de defectos generalmente menores de 1 D y con equivalentes esféricos cercanos al neutro.

De acuerdo a características de superficie ocular, realizar cirugía refractiva LASIK/TRANS-PRK, con el riesgo de comprometer la lubricación en una persona de esta edad. Intentando sub-corregir dejando defecto de -0.25 x 180. La opción de refractiva Láser se evalúa en casos residuales entre +2,00 y -4.00 D.

Se podría evaluar el intercambio por un LIO tórico, previa verificación que el LIO actual se encuentre adecuadamente en la bolsa sin ningún tipo de tilt anormal. Tocaría aumentar la esfera en una dioptría y con toricidad de 1.50 D @ 90 º. En general si el defecto es muy pequeño (< 1.00 D)  la opción de cambio de LIO se deja como última opción.


Dr. José Miguel Varas

En los ojos con cirugía refractiva previa, mi formula de preferencia es:

  1. Haigis
  2. Barret Universal II
  3. SRK/T:
  4. Panacea

Comentarios:

En las córneas oblatas es relativamente fácil usar el mismo programa y usar la estrategia de Haigis para modificar el poder de la queratometría (Haigis-L) en la miopía. De esta manera el valor de la queratometría se modifica internamente. De esta manera se logra disminuir el error final de manera muy significativa.

En las córneas prolatas o la queratotomía radial, uso la estrategia directa del calculador (con estrategia de ELP de Haigis).

La explicación general es que la relación de curvatura de las caras anterior y posterior se ven más alteradas en las oblatas (Relación de Gullstrand menor de lo normal) y que en las prolatas y aún menos en la QR, la relación de Gullstrand es apenas discretamente menor y además esa relación menor tiene menos peso en la predicción que cuando es el caso de las oblatas.


Dr. David Flikier

3) En los ojos con cirugía refractiva previa, mi formula de preferencia es:

  1. Haigis:
  2. Barret Universal II:
  3. SRK/T:
  4. Panacea:

Comentarios:

Para poder realizar un cálculo adecuado en pacientes con cirugía refractiva previa se requieren varios factores:

Poder calcular o estimar el poder real de la córnea. Cuando se ha realizado cirugía sobre la córnea hemos cambiado una o ambas caras y hemos modificado sus poderes. Los instrumentos que utilizamos para medir sus curvaturas y poderes, no logran estimarlos adecuadamente, y requerimos de métodos alternos para ayudarnos a hacer estas estimaciones. Una de estas ayudas es el evaluar cuál es la relación que existe entre la cara anterior y posterior de la córnea y cuál es la asfericidad actual de la córnea, con estas dos variables, podemos estimar el cambio que ha sufrido la córnea en las diferentes circunstancias, como refractiva miópica, hipermetrópica, post QR, post-queratoplastia y queratocono, y así estimar el poder de estas córneas.

El problema del poder corneal está siendo estimado y corregido con fórmulas que utilizan directamente valores de poder corneal total (Barrett-Haigis-L), o índices con relación de cara posterior/anterior y asfericidad (Panacea)

2- Corrección de factores para longitudes axiles extremas, que incluye no solo el agregar factores de corrección de tipo Wang-Koch a fórmulas para ojos grandes, si no corrección de segmentos, para adecuar medición de las estructuras intraoculares de acuerdo a corrección de velocidad de transmisión de longitud de onda de la luz en cada segmento (humor acuoso-lente-vítreo),  corrección de espesor retineano (no utilizar constante de acuerdo a longitud axil, corrección para lentes menisco negativo.

3 – Estimar la posición efectiva de la LIO, en casos donde la curvatura corneal ha variado. Uno de los factores que utilizan los programas para calcular la ELPo es la curvatura corneal, mientras más curvo, estiman la LIO, más atrás, y mientas más plana, estiman la posición más adelante. El problema está, que en post-refractiva miópica, cuando la córnea se aplana, el programa estima que la LIO irá más adelante, cuando la LIO debería estimarse en el mismo lugar. A esto se le llama el problema de la doble K de Aramberri. Este problema debe estar solucionado en los programas que lo requieran.

Debido a que Panacea cuenta con los factores antes descritos, personalmente utilizo en forma rutinaria Panacea en todos mis pacientes, y en todos los casos que los colegas y amigos que me envían para que se los calcule, con los valores objetivos biométricos del Lenstar y Pentacam, utilizando el Gullstrand ratio, relación P/A, y la Asfericidad Q.

Los resultados obtenidos con Panacea en 2021, por el Dr, Valvecchia y su grupo en post-refractiva eran +_ 0.50 77.08%, +_ 0.75 D 91.67%, +_ 1.00 D 95.83%.