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Cirugia Refractiva

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Inquietudes generales de Córnea y Refractiva

posted by adminalaccsa 28 septiembre, 2020 0 comments

Inquietudes generales de Córnea y Refractiva


Coordinador:

Dr. Nicolás Fernández Meijide Argentina
Panelistas:
Dr. Patricio Grayeb – Argentina Dr. Oscar Mallo – Argentina


Contacto

Dr. Nicolás Fernández Meijide nicolas.fmeijide@gmail.com
Dr. Patricio Grayeb – patricio@grayeb.com.ar pgrayeb@yahoo.com
Dr. Oscar Mallo – omallo55@gmail.com

1.¿Realiza en algún caso excímer en una córnea con signos topográficos de queratocono incipiente? Es decir, ¿en casos con espesor mayor a 500um pero con algún quiebre del moño con asimetría IS?

Dr. Patricio Grayeb: Si observo signos de queratocono frustro o de riesgo de ectasia no realizo ningún tratamiento con fines refractivos ̈Primum non nocere ̈. Sin embargo, realizo tratamientos guiados por topografía, no superiores a las 30 micras, en conos incipientes combinados con crosslinking pero con la finalidad de corregir aberraciones de alto orden en pacientes con intolerancia a las lentes de contacto.

Dr. Oscar Mallo: En córneas con algún signo de irregularidad hemos tenido buena experiencia realizando cirugía excimer de superficie, asociándolo en el mismo acto con un crosslinking (CXL) tradicional según protocolo de Atenas descripto por el Dr. Kanellopoulos, siempre y cuando pueda realizar una ablación de menos de 50um. Si los espesores lo permiten utilizo ablación guiada por topografía en córneas irregulares. De otra forma prefiero la utilización de lentes intraoculares fáquicos.

2.¿Cuál es su técnica de preferencia para el manejo de astigmatismo regular menor a 6 D en un trasplante de córnea?

Dr. Patricio Grayeb: Con queratometrías inferiores a 47 D y astigmatismos regulares sin signos ectásicos mi técnica de elección es el LASIK. De todas formas, está demostrado que en estas córneas la respuesta cicatrizal es diferente al habitual y la incidencia de hipocorrecciones es mayor. En casos de irregularidad astigmática utilizo tratamientos transepiteliales guiados por topografía.

Dr. Oscar Mallo: La corrección de astigmatismos residuales en queratocono es un desafío por nuevo limbo creado en el área del trasplante. Las correcciones con cualquier método no son del todo previsibles como cuando operamos en córneas vírgenes. Si debo corregir, mi elección va a depender de la causa del trasplante corneal. En pacientes con queratocono si la corrección es menor a 3D realizo Protocolo de Atenas (PRK+CXL) para fortalecer también la córnea receptora y prevenir la ectasia de la unión. Si es más elevado prefiero colocar segmentos corneales por dentro del injerto para corregir parte del astigmatismo, y de quedar residual realizo protocolo de Atenas (PRK +CXL).

Si la causa fue una queratitis herpética corremos riesgo de reactivación a pesar del tratamiento preventivo con Aciclovir por lo que prefiero evitar el láser sobre la córnea. En astigmatismo posqueratoplastia prefiero no utilizar lentes intraoculares tóricos por la variabilidad que podría presentar este a largo plazo (posibilidad de re-trasplante, etc.)

3. ¿Cuánto valor le da a la edad como factor de riesgo de ectasia en el screening previo a cirugía refractiva? Si le da valor, ¿cuál es la edad mínima para considerar esta cirugía?

Dr. Patricio Grayeb: La edad es uno de los tantos factores a tener en cuenta. Lo aconsejable es tener por lo menos 2 años de estabilidad topográfica y refractiva documentada y en general eso ocurre después de los 23/25 años de edad.

Dr. Oscar Mallo: De acuerdo con los criterios descriptos por el Dr. Randleman tomo a la edad como un factor de riesgo. Considerando que luego de los 22 años el riesgo se reduce si no hay otros factores de riesgo agregado, mi punto de corte de referencia son los 23 años.

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Casos complicados de cirugía refractiva

posted by adminalaccsa 28 septiembre, 2020 0 comments

Casos complicados de cirugía refractiva


Coordinadora:

Dra. Ángela María Gutiérrez – Colombia

Ponentes:

Dr. José Miguel Varas Torres – Ecuador Dr. Fernando Polit – Ecuador
Dr. Emilio Méndez – Colombia

En esta sesión de ALACCSA-R deseamos presentar unos casos complicados de cirugía refractiva o “el peor” caso de cirugía refractiva. Se trata de cirujanos con mucha experiencia que describen complicaciones que sucedieron en años recientes y que probablemente son muy infrecuentes y otras obedecen a la aplicación de nuevas tecnologías. A través de la descripción y demostración mediante fotos y videos, los presentadores invitados responderán a las preguntas que nos hacemos siempre que hay una complicación:

1Descripción de la complicación y ¿qué nos hace pensar que ha sido “uno de los peores casos” o uno de los más “complicados” de cirugía refractiva?
2¿Cómo se diagnosticó y qué manejo se le dio a la complicación?
3¿Cómo prevenir esta complicación? ¿Dejó algún aprendizaje?
Mi peor caso de cirugía refractiva. Haze post TransPRK
Autor: Dr. José Miguel Varas Torres

Se describe un paciente operado de TransPRK y Mitomicina C, utilizando esta última sustancia para evitar la cicatrización anómala. Monocularmente, se presenta un haze tardío que a pesar de los tratamientos adicionales, persiste durante el seguimiento. El caso está ilustrado con los estudios pre y posoperatorios.

Mi peor caso de cirugía refractiva de la córnea en la era del láser de femtosegundo
Autor: Dr. Fernando Polit H.

Se presenta un caso con una miopía bilateral en el que se planeó un procedimiento FLEx para su corrección. En el segundo ojo, se lleva a cabo una fotodisrupción irregular central y una pérdida de succión. Como consecuencia, se suspende el procedimiento. En esta presentación, se comenta cómo se corrige el defecto refractivo con una técnica sencilla alterna. Se acompaña de fotos y video.

Mi peor caso de cirugía refractiva: Macroestrías

Autor: Dr. Emilio Méndez A.

Se describe un caso de un paciente operado de LASIK con “macroestrías” en el disco corneal en el posoperatorio. Se hace un resumen del hallazgo y luego un análisis del tema. También se anexa el video que muestra cómo se solucionó la complicación.

Presentación de los ponentes Caso 1.
MI PEOR CASO DE CIRUGÍA REFRACTIVA
Dr. José Miguel Varas Torres

Contar las malas experiencias en nuestra práctica médica o quirúrgica nunca es algo agradable de presentar. Así como nuestro ego se enriquece narrando los éxitos que coleccionamos en nuestro ejercicio profesional, los fracasos y las complicaciones nos deprimen. La careta de optimismo que generalmente mostramos a nuestros pacientes cuando los intentos de mejorar una dolencia acaban en el fracaso, nos deprime. Paradójicamente lo sentimos aún más cuando el paciente se resigna en vez de increpar nuestro desatino.

Mi peor caso de cirugía refractiva lo padecí con un hombre de 32 años que en el año 2014 me consultó para la corrección de un astigmatismo miópico elevado que habitualmente debe corregirse con Femto Láser y zona óptica grande, pero en este caso, presentaba córneas de menos de 500 micras. Usé el Excimer AMARIS 750 de Schwind. Tenía buena experiencia con la técnica de TransPRK con Mitomicina C y en las ventajas de la nueva tecnología de “smart pulse”. Realicé una ablación corneal de ambos ojos siguiendo los pasos habituales que dictaba mi experiencia:

Ablación de epitelio y estroma en un solo paso, asumiendo un epitelio de 55 μ en el centro de la córnea, Mitomicina C al 0.02 % por 15 segundos, lavado y colocación de lentes de contacto terapéuticospor3días. Larefracción inicial, topografías preoperatorias y el protocolo de ablación se muestra en las figuras 1,2,3 y 4.Al cabo de dos semanas, el resultado fue espectacular, documentado en su refracción y topografía (Ver figuras 5, 6 y 7).

El paciente regresó al cabo de 1 año, con un haze leve que no presentaba en su posoperatorio próximo (de los 15 días). Se indicó medicación con Pred

nisolona en gotas al 1% por un mes en ambos ojos, que fue bien tolerado, sin hipertensión ocular. El haze desa- pareció en el ojo derecho, pero no ce- dió en el ojo izquierdo y el astigmatis- mo siguió aumentando en ambos ojos. (Ver figura. 8)

Al cabo de 2 años de la operación, ha- biendo comprobado la estabilidad de la refracción, resolví repetir la operación de transPRK en el ojo izquierdo (Ver fi- gura 9). Con esta segunda operación aspiraba a eliminar el haze remanente y lograr una rectificación de su defecto astigmático. Cumplí el mismo protocolo que en su primera intervención.

El resultado al cabo de 1 mes fue muy bueno (Ver figura 10). La visión sin corrección mejoró 4 líneas (de 20/80 a 20/30). Pero lamentablemente el efecto logrado se perdió totalmen- te en 3 meses.

El último control del paciente fue en julio de 2018, pocos meses antes de que contáramos con un OCT de polo ante- rior que permitiera estudiar el espesor del epitelio corneal.

Una síntesis de su evolución se muestra en las Figuras 11.

EPICRISIS

La regresión de los procedimientos refractivos con ablación de la córnea usando excimer láser son poco frecuen- tes en correcciones de miopía simple o miopía con astigmatismos menores de 3 dioptrías.

No sucede lo mismo en las hipermetro- pías o en astigmatismos hipermetró- picos, donde las regresiones son más frecuentes.

Los nuevos instrumentos de OCT permiten analizar no solo la topografía corneal anterior y posterior sino además estudiar el comportamiento compensatorio del epitelio corneal que se hipertrofia en las zonas de ablación subyacentes del parénquima corneal. En el caso de ablaciones por PRK, la hipertrofia del epitelio podría ser aún mayor que en LASIK o intra-corneales con láser de femtosegundo (SMILE).

Además del efecto de hipertrofia epitelial que trabaja siempre en contra del efecto de ablación que queremos lograr en forma estable, las ablaciones superficiales en algunas personas producen reacciones de fibrosis, que se manifiestan con haze y su presentación no siempre se controla con el uso de la mitomicina aplicada sobre el área cruenta al final de la operación.

En el caso que se presenta, el espesor corneal nos limitaba la capacidad de practicar LASIK sin llegar a un debilitamiento estructural de la córnea. Pero lo más frustrante del caso presentado es la regresión acelerada del buen efecto correctivo logrado al cabo del primer mes.

Caso 2.
Mi peor caso de cirugía refractiva de la córnea, en la era femtosegundos.
Dr. Fernando Polit

Se presenta el caso de una paciente de 34 años, con historia de miopía e intolerancia al uso de lentes de contacto. Su refracción registraba 3.25 D de miopía, tenía un cilindro corneal de 1D, con la regla, que era compensado con un astigmatismo lenticular (Ver figura 1). Su agudeza visual corregida lograba 20/20. Lo más relevante de su examen con el biomicroscopio era El estudio topométrico con el Pentacam mostró una queratometría promedio de 46.83 D, con un astigmastismo corneal posterior de 0.3 D. Su espesor central más delgado marcó 497 micras (Ver figura 2).

Según el análisis realizado con el Tensile Strength Pocket Calculator, vemos que el espesor residual quedaría aproximadamente en 339 micras, por lo que se decidió programarla para un FLEx (Femtosecond Lenticule Extraction). Los parámetros del tratamiento para el colgajo fueron: diámetro 7.50 mm, profundidad 115 micras, ángulo de la incisión a 90 grados, posición de la bisagra a 90 grados, ancho de la bisagra 3.27 mm; para el lentículo, zona óptica de 6.0 mm, espesor mínimo 15 micras, espesor máximo 59 micras (Ver figuras 3,4,5 y 6).

Durante la cirugía la paciente resultó muy aprensiva. El ojo derecho logró operarse sin inconvenientes, pero en la cirugía del ojo izquier do colapsó emocionalmente (Ver vídeo).

Durante la talla del lentículo, había ya movido y provocado una irregularidad central. Luego, termino de tallar el colgajo (Ver figuras 7 y 8).

Pero mientras realizaba el corte periférico del colgajo, movió el ojo hacia atrás, se soltó la interfaz, resultando en un corte periférico excéntrico. Causó preocupación ver que el borde de la incisión comprometiera el área visual (Ver figuras 9 y 10). El procedimiento fue abortado y se decidió esperar un tiempo prudencial para reintentar corregir su miopía. El perfil psicológico de la paciente no le permitió tolerar su diferencia refractiva entre ambos ojos y apuró la reintervención.

Al mes, en el examen topométrico no se hallaron alteraciones ni diferencias con el preoperatorio. Y bajo la lámpara de hendidura no se observaron huellas de ninguna acción quirúrgica. La densitometría corneal no mostraba ninguna cicatriz en su superficie, a diferencia del ojo derecho que recibió el FLEx y sí mostraba la cicatriz correspondiente al borde del colgajo (Ver figura 11).

Si se hubiera tratado de una paciente emocionalmente estable, se habría intentado una nueva cirugía femtolamelar. nica más amigable y procedimos con una QFR (Queratectomía Fotorrefractiva). 55 u del epitelio, más 36 u de la ablación, quedaba un espacio de 24 u antes de alcanzar el plano de la entrecara del colgajo previo (Ver figura 12).

Cinco semanas luego de la QFR se apreciaba turbidez subepitelial. A 112 micras de espesor la densitometría no mostraba índices elevados. Aunque el resultado refractivo fue favorable, al analizar la calidad óptica, la proporción de Strehl y la MTF se mostraron bajas en las mejores condiciones refractivas: 0.182 y 56.5% respectivamente.
(Ver figuras 13 y 14)

En comparación con el ojo contralateral que recibió el FLEx, en el que vemos una proporción de Strehl de 0.603 y una MTF de 95.1% (Ver figura 15).

A las nueve semanas pos QFR, la córnea central presentaba turbidez leve, y su agudeza visual alcanzó 20/20sin corrección (Ver Figura 16).

Discusión

En la técnica FLEx, el láser de Femtosegundos crea un lentículo intraestromal de 6.0 mm de diámetro, seguido de un colgajo de 7.5 mm con su respectivo corte periférico. Se extrae el lentículo, a cielo abierto, y se repone el colgajo.1-2 Los lentículos son regulares; la recuperación clínica, precoz. FLEx, si bien se basa en la ley de espesores,3 representa una versión lasérica de la queratomileusis in situ, de Barraquer y Ruiz. 4-5

En este caso, si la interfaz no se hubiera soltado, se habría podido realizar el corte del colgajo corneal. No obstante, al retirar el lentículo se habría encontrado una superficie irregular en la zona óptica, consecuencia del movimiento del ojo durante la talla refractiva, que podría haber resultado en una mala agudeza visual. Tal vez, esto habría sido un motivo suficiente para decidir abortar la cirugía.

En otros procedimientos de cirugía refractiva lamelar, al realizar la densitometría corneal se observa con mucha preci-sión el borde del colgajo. En este caso abortado, luego de un mes de la cirugía, no se notaba ninguna cicatriz. Es probable que la marca del borde del colgajo corneal, que resultó excéntrica y que parecía comprometer la zona óptica, en realidad no haya alcanzado la profundidad programada, esto es que penetró únicamente el epitelio corneal. La decisión de realizar una ablación de superficie fue acertada y el posoperatorio cursó sin inconvenientes, logrando restaurar su agudeza visual sin corrección óptica. Este caso nos recuerda que la tecnología de láser de femtosegundos no está exenta de complicaciones.6 No obstante, ante un corte fallido del colgajo por pérdida de la succión las posibilidades de causar secue

las visuales definitivas son escasas, historia que no podríamos contar del microquerátomo.

Caso 3.

Caso clínico macroestrías

Dr. Emilio Méndez

Paciente de 28 años de edad.

Antecedentes médicos negativos. Hobby: levantamiento de pesas.

Error refractivo OD _250-100 x 10 OI -250 -075 x 170

Se realiza LASIK AO.

Primer control posoperatorio anota per- dida severa de visión por AO.

AV SC cuenta dedos AO.

BIO ODI pliegues marcados de ambos “flaps” como “papel arrugado”.

Se lleva a cirugía, se coloca sutura de nylon a la mitad de espesor, una en cada cuadrante de la córnea y se retiran al quinto día.

Al día siguiente de la sutura ya se ob- serva desaparición completa de los pliegues y recuperación de la AV SC OD 20/20 OI 20/20. (Ver video caso clínico macroestrías https://youtu. be/Wc1HXYh6C7Q)

Referencias Caso Dr. Fernando Polit.

  1. Sekundo W, Kunert K, Russmann C, Gille A, Bissmann W, Stobrawa G, Sticker M, Bischoff M, Blum M: First efficacy and safety study of femtose- cond lenticule extraction for the correction of myopia – Six-month results. J Cataract Refract Surg 2008, 34:1513–1520.
  2. Blum M, Flach A, Kunert, K, Sekundo W. Five-year results of refractive lenticule extraction. J Cataract Refract Surg. 2014 Sep;40(9):1425-9.
  3. Barraquer JI. Conducta de la córnea frente a los cambios de espesor. Arch Soc Am Oftal Optom 1964;5:81
  4. Barraquer JI (1996) The history and evolution of keratomileusis. Int Oph- thalmol Clin 36:1–7
  5. Arenas E, Sanchez JC, Naranjo JP, Hernandez A. Myopic keratomileusis in situ: A preliminary report. J Cataract Refract Surg-Vol 17, July 1991
  6. Ramirez A, Ramirez T, Navas A, Graue E. Refractive Lenticule Extraction Complications. Cornea 2015;34(Suppl):S65–S67

 

Innovación en Refractiva Corneal: un análisis sincero


Contacto

Dr. César Carriazo – ccarriazo@carriazo.com

La pandemia nos obligó hacer un alto en el camino y a valorar mucho más los pequeños detalles de la vida. Con ello también nos abrió más tiempo a tener espacios de pensamiento que pueden terminar en encontrar soluciones en nuestra profesión; en otras palabras, “los espacios de pensamiento son la antesala de la innovación“.

Para aquéllos que amamos la córnea y la refractiva nos hemos deleitado en los últimos años con múltiples innovaciones. Hoy operamos la córnea con mucha tranquilidad gracias a los avances en las plataformas diagnósticas como las cámaras con tecnología Scheimpflug, los tomógrafos y el conocimiento de la histéresis corneal que nos han permitido detectar alteraciones tempranas de la biomecánica corneal, entender el rol del epitelio y su papel compensatorio ante los cambios de espesores.
Si hacemos historia podemos decir que cuando pasamos de la queratotomía radial al excimer láser ganamos en predictibilidad, calidad visual, seguridad y estabilidad. No hubo duda, todos migramos a usar el excimer láser y hoy hemos logrado un éxito inimaginable en todas las plataformas.

Lo mismo pasó en el salto de las ayudas diagnósticas, pasamos de los anillos de plácido a las cámaras Scheimpflug y los tomógrafos.

Caso contrario pasó en un principio con los láseres de femtosegundo, los cuales inicialmente tuvieron muy poca utilidad en nuestra práctica. ¿Por qué? Inicialmente hicieron una máquina de femtosegundo solo para realizar flaps corneales y otro tipo de máquina de femtosegundo diferente para hacer los pasos iniciales de la cirugía de facoemulsificación. Pero ninguna de estas dos alternativas nos aportaba mayores beneficios a los médicos expertos en hacer LASIK con microquerátomo ni a los cirujanos de cataratas expertos en facoemulsificación.

Hoy en día, la situación ha cambiado, y el femtosegundo se transformó para convertirse en una tecnología altamente versátil, puesto que una sola máquina nos brinda múltiples alternativas de tratamiento con altísima predictibilidad. A través de un solo dispositivo podemos hacer flaps, túneles, queratoplastias, pockets, queratectomías intraestromales, remodelación corneal, incisiones corneales, capsulorrexis, faco fragmentación, y muchas otras nuevas innovaciones que seguramente veremos pronto.
En mi opinión toda institución donde se haga cirugía refractiva debería tener tecnología de femtosegundo. Ayudados por todas estas tecnologías hoy la córnea sigue siendo la reina de la cirugía refractiva para corregir los defectos miópicos, hipermetrópicos y astigmáticos medianos y bajos.

No ha pasado lo mismo con el tratamiento de la presbicia en la córnea, que empezó con mucha fuerza ofreciéndonos dife- rentes ablaciones multifocales y quera- tofaquias (lentes intracorneales); siendo realistas creo que los resultados no han sido los esperados en la permanencia de la efectividad a través del tiempo.

La razón de que estas ablaciones multifocales en la córnea no tengan muchos adeptos es porque dichas ablaciones son estáticas en el tiempo y siendo la presbicia progresiva los pacientes operados con esta tecnología pierden día a día la capacidad de enfoque ganada en la cirugía. La córnea sufre un cambio estático que no acompaña el cambio dinámico al que está sujeto el sistema acomodaticio con el paso del tiempo. Además, la calidad visual cercana e intermedia lograda es inferior a las otras alternativas intraoculares que existen hoy en día.

Esta diferencia es debido a que el láser fotoablaciona la córnea con un spot pro- medio de 500 micras. Por esta razón, el resultado obtenido no es comparable con los anillos difractivos, que traen los lentes multifocales. Estos últimos tienen muy pocas micras en sus saltos difractivos, casi indetectables a los aparatos diagnósticos. Esta limitación del láser hace la gran diferencia entre un tallado refractivo corneal y un tallado difractivo de un lente intraocular. Además, aunque hipotéticamente logremos reducir el spot del láser y tallar estos saltos micrométricos en la córnea, tendríamos la limitación del epitelio. No podemos olvidar la capacidad reparadora y compensatoria de las células epiteliales que harían perder una gran parte del poder difractivo tallado.

Aunque se sigue tratando de mejorar e innovar en corregir la presbicia en la córnea, estoy convencido que no es el sitio adecuado para su corrección y al no ser tratamientos reversibles reales, me llenan de escepticismo. Por eso creo que en este campo el camino a recorrer es realizar un procedimiento intraocular.

Es imposible hablar de refractiva corneal sin mencionar al queratocono. Este siempre ha sido un desafío tanto en su diagnóstico precoz como en su manejo integral para lo cual, hemos dado pasos agigantados en los últimos años.

Comenzando por el diagnóstico, hemos avanzado bastante en la detección temprana ayudados por los nuevos índices de queratocono dentro de los que podemos resaltar los de Berlín-Ambrosio, además del perfeccionamiento y la aparición de nuevas tecnologías que han contribuido, y siguen contribuyendo, a la detección temprana de la enfermedad.

Sin duda alguna, el crosslinking desde su aplicación se convirtió en nuestro gran aliado a la hora de detener la progresión del queratocono diagnosticado de novo y como terapia ideal coadyuvante en tratamientos refractivos personalizados.

Esto nos ha dado la oportunidad de afinar el target de los tratamientos al poder corregir los defectos refractivos. Además, el entendimiento del componente inflamatorio como base fundamental del queratocono nos ha ampliado el horizonte de posibilidades a la hora de comprender su curso clínico y realizar tratamientos diferentes, precoces, más oportunos, evitando llegar a estadíos avanzados de la enfermedad.

Mirando hacia un futuro, no muy lejano, creo que la terapiagénica se abrirá un espacio en el diagnóstico y tratamiento individualizado de la enfermedad.

Los implantes de anillos intracorneales han sido y siguen siendo una alternativa para la regularización del astigmatismo irregular característico del queratocono. Asimismo, encontramos la gran alternativa de compensar refractivamente la ametropía de este tipo de pacientes, mediante el implante de lentes fáquicas o fotoablativamente en estadíos iniciales con el uso de excimer láser.

En las opciones descritas de tratamiento hemos aprendido que cada uno de ellos tiene un comportamiento biomecánico diferente. El mecanismo de aplanamiento del crosslinking se produce por la “contracción” de las lamelas estromales. Esto permite que el estroma se torne más rígido y en muchos casos se genere un aplanamiento.

En cuanto a la corrección refractiva corneal, especialmente con láser, su comportamiento biomecánico obedece a la “Ley de espesores” del Dr. José Ignacio Barraquer, la cual nos dice: “Si quitamos tejido en la periferia o le adicionamos en el centro, incurvamos la córnea” y, contrariamente, “Si quitamos tejido en el centro o adicionamos en la periferia, aplanamos la córnea”. Esta es una forma de “tallar o esculpir” con o sin adición de tejido la estructura anterior de la córnea.

Sin embargo, los estudios de Barraquer y sus hallazgos se basaron en córneas sanas sobre las cuales se planeaba modificar su cara anterior con fines refractivos. Por lo tanto, esta “Ley de Espesores” no es aplicable a todas las córneas con queratocono. Aquellas córneas inestables y/o débiles no obedecen a esta ley.

En cuanto a los anillos intracorneales que implantamos hoy en día, no responden tampoco en esencia a la Ley del Dr. Barraquer. En estos casos aunque hay adición de tejido su efecto es por “tensión en la deformación” generado en el estroma posterior, y el consecuente aplanamiento de las capas anteriores. Por último quiero destacar especialmente una nueva alternativa qui rúrgica para tratar la ectasia corneal, que hemos llamado “Remodelación corneal” (Corneal Remodeling). Esta técnica basa su efecto en un concepto novedoso que se aparta del concepto de “contracción lamelar” -observada en el crosslinking-, del “tallado o esculpido” -fundamentado en la ley de espesoresy de la “deformación por tensión” -observada en los anillos-. Se basa en el “estiramiento corneal”, el cual es la esencia del procedimiento. Los resultados observados estirando personalizadamente la córnea nos alientan a pensar que se convierte en un procedimiento alternativo muy prometedor entre las herramientas del presente y el futuro. Este nuevo instrumento terapéutico resulta eficiente para el manejo óptico y refractivo del queratocono. Una de sus grandes ventajas es la zona óptica amplia y despejada, que permite modificar las aberraciones ópticas y apuntar a la recuperación de la calidad visual.

Para terminar esta editorial, debo decir que no debemos tomar cada técnica como una entidad de tratamiento aislada, o separada, sino más bien, como un conjunto combinable y elástico, susceptible de ser acoplado en una o varias modalidades. Una, dos o más de estas alternativas pueden ser indicadas simultáneamente, o en forma diferida. En mi experiencia, el resultado de la combinatoria de terapias suele ser muy positivo en aras de realizar un manejo óptico y bioestructural de las diferentes enfermedades con componente refractivo.

 

Tres preguntas imprescindibles Foro Córnea Refractiva – Inteligencia artificial


Coordinador:

Dr. Renato Ambrosio – Brasil

Panelistas

Prof. Aydano Machado – Brasil Dr. Bernardo T. Lopes -Brasil Dr. João Marcelo Lyra – Brasil


Contacto

Dr. Renato Ambrosio – dr.renatoambrosio@gmail.com

Prof. Aydano Machado – aydano.machado@gmail.com

Dr. Bernardo T. Lopes – blopesmed@gmail.com
Dr. João Marcelo Lyra – joaomlyra@gmail.com

1. ¿Qué es la inteligencia artificial? (Prof. Aydano Machado)

Prof. Aydano Machado: Definir la Inteligencia Artificial (IA) no es algo fácil debido a la subjetividad y, también, al diferente entendimiento que cada persona tiene sobre el término inteligencia. Esta es una discusión que ocurre desde el surgimiento de las computadoras modernas y lo que llevó a Alan Turing crear su conocido test1.

En el intento de mejorar ese entendimiento, Russell y Norvig2, a la hora de escribir su libro, reunieron las definiciones encontradas en la literatura en cuatro grupos basados en dos dimensiones: el proceso de pensamiento/ raciocinio y comportamiento. Lo que nos resulta en cuatro objetivos posibles para la IA, que es construir:

Una defifinición que logré formular a lo largo de múltiples años de investigación y trabajo en el área – y que suelo emplearla en los cursos que imparto sobre IA – es que “la inteligencia artifificial tiene como objetivo dotar la máquina de la capacidad de _______.” Y, así, uno tiene la libertad de rellenar este espacio con la capacidad que desea o, aun, escribir “lo humano”, si lo que quiere es acercarla al contexto humano. Por ejemplo, dotar la máquina de la capacidad humana de hablar, escribir, leer, ver, pintar, reconocer un objeto, tomar decisiones, conducir, etc.

Lo mismo se puede hacer para subáreas de la IA, como la que está en evidencia actualmente que es el aprendizaje automático. Este puede serdefifinidocomounramo dela inteligencia artifificial que tiene como objetivo dotar la máquina de la capacidad de aprender.

2. ¿Qué se ha hecho en su área usando inteligencia artifificial? (Dr. Bernardo Lopes)

Dr. Bernardo T. Lopes: La oftalmología, especialmente la subespecialidad en córnea, siempre ha sido pionera en el uso de tecnología para ayudar en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades oculares.1 Actualmente, los consultorios oftalmológicos tienen un arsenal propedéutico extraordinario con dispositivos capaces de realizar mediciones muy precisas de la refracción ocular y sus aberraciones, analizar la anatomía de la córnea con los detalles de sus capas delgadas y evaluar la histología o incluso la biomecánica a tiempo real. A medida que aumenta la cantidad de información, aumenta la capacidad de diagnóstico, pero también lo hace más desafiante. Es en este contexto que la inteligencia artificial (IA) ha sido más útil y se ha desarrollado.

Las ectasias corneales y sus implicaciones en el período preoperatorio de las cirugías refractivas han sido el terreno más fértil en el que el uso de IA se ha vuelto casi imprescindible.2 El riesgo de desarrollar ectasia iatrogénica y la disponibilidad de tratamientos para contener la progresión de la enfermedad hicieron necesario diagnosticar formas muy tempranas de la enfermedad, incluso sin alteraciones evidentes en la cara anterior o incluso solo con alteraciones biomecánicas.3, 4 La mayoría de los tomógrafos corneales actualmente tienen índices basados en IA, que al combinar información de la córnea en su conjunto presentan una capacidad de diagnóstico casi dos veces mayor que los índices solos.2, 5-7 La IA también permitió la combinación de información de la forma corneal y su biomecánica con un resultado aún mayor para identificar formas leves de ectasia.8 El resultado es una detección preoperatoria más eficiente y la posibilidad de ofrecer un tratamiento efectivo para contener la progresión de la enfermedad antes de que haya secuelas visuales.

El análisis de la morfología corneal también contó con la ayuda de la IA. Algunos ejemplos son el uso de redes neuronales artificiales para la automatización del proceso de análisis e identificación de las capas corneales con OCT de ultra alta definición y la caracterización de la forma y las alteraciones de las células endoteliales para que sean más rápidas y precisas.9, 10 Otra aplicación importante en la que la IA tiene un papel fundamental es en la evaluación polineuropatía diabética sensitivomotora, una complicación crónica que afecta a alrededor del 50% de los pacientes.11 Los nervios del plexo subbasal corneal se pueden estudiar de forma no invasiva mediante un examen de microscopía confocal para guiar el diagnóstico y el manejo en estos casos.12 Sin embargo, los resultados prometedores obtenidos en estudios transversales encontraron dificultades para ser replicados en la evaluación longitudinal, ya que la evaluación manual de las imágenes es un proceso impreciso y lento.13 Este problema se superó con el uso de modelos complejos de IA capaces de automatizar completamente la segmentación nerviosa y el estudio de la morfología, permitiendo el desarrollo de un método objetivo y preciso para caracterizar tempranamente la enfermedad.14

Podemos observar que la IA ha sido utilizada para aumentar la capacidad clínica de los oftalmólogos, ya sea para agregar nuevas perspectivas a la limitada información del examen clínico típico o para ayudar en la interpretación de la enorme cantidad de información que los exámenes complementares producen. Los índices de diagnóstico de los modelos de IA son una realidad, ya están disponibles y son ampliamente utilizados por los médicos en la evaluación preoperatoria de pacientes de cirugía refractiva, y se están desarrollando rápidamente otras aplicaciones.

3. ¿Cuáles son las futuras aplicaciones de la inteligencia artificial? (Dr. J. M. Lyra)

Dr. João Marcelo Lyra: La Inteligencia Artificial (IA) es una rama de la ciencia de la computación que busca desarrollar máquinas capaces de simular las habilidades humanas de pensar y actuar. El crecimiento de esta tecnología en el área de la salud se debe al soporte en tiempo real y efectivo de tareas, como toma y análisis de datos de los pacientes, prevención de enfermedades, pronóstico temprano y la orientación personalizada de tratamientos. La expansión del uso de la inteligencia artifificial ha sido permitida por el uso de la gran cantidad de datos ordenados en conjunto con la mejora del poder de procesamiento y almacenamiento computacional. En medicina, esto comienza a impactar tres niveles: médico, sobre todo mediante la interpretación rápida y precisa de imágenes; sistemas de salud, perfeccionando el flflujo de trabajo y reduciendo errores médicos; pacientes, permitiéndoles gestionar sus propios datos para promover salud. Con el paso del tiempo, las mejorías acentuadas en la precisión, productividad y flflujo de trabajo permitirán que la inteligencia artifificial (IA) avance hasta cambiar la práctica de la medicina y crear medios inéditos para medir el estado físico y emocional de las personas. Y esto es más que el hecho de recibir un atendimiento automatizado por un robot. Los sistemas de inteligencia artifificial usan datos y algoritmos; es decir, secuencias de cálculos matemáticos para proveer a los profesionales de salud nuevas perspectivas de tratamiento y solucionar grandes retos en este campo.

Los principales ejemplos de uso de inteligencia artifificial en el campo de la salud que avanzarán a lo largo de esta década son:
Asistentes virtuales que asisten a pacientes
• Cirugías que emplean robots.
• Diagnósticos precisos mediante el
análisis de datos.
• Orientación efectiva de tratamientos y el desarrollo de nuevos medicamentos.
• Pronóstico de factores de riesgo.
• Asistencia automatizada de flujo
de trabajo.
• Detección de fraudes. • Triajes inteligentes.
La jornada del paciente

La jornada del paciente es el término relacionado a las experiencias que una persona vivencia cuando busca atención médica. Reúne recursos, como chatbot y machine learning (herramientas de inteligencia artifificial), organización y recolección; centraliza y analiza de forma efectiva todas las informaciones del paciente contribuyendo para prevención, diagnóstico temprano, tratamiento y calidad de vida. Chatbot es un software capaz de entablar una conversación de forma humanizada con el paciente mediante texto o audio. Esta herramienta, que actúa como un asistente virtual, agiliza la obtención de respuestas para aclarar dudas relativas a la salud e, incluso, puede orientar tratamientos. Por otro lado, machine learning permite que chatbot entienda el texto informado por el paciente y, por consiguiente, anticipe la solución de las dudas comunes – lo que elimina la necesidad de abrir una solicitud de atención médica. Las informaciones sobre salud provistas por los individuos en estos contratos son almacenadas para análisis y atendimientos posteriores. Otro tema importante de esta plataforma es la integración con servicios que cruzan datos y permiten mapear factores de riesgo y analizar informaciones genéticas, lo que permite anticipar diagnósticos y adoptar medidas preventivas.
La inteligencia artificial representa una verdad revolución en lo que dice respecto a la personalización de la salud y el acercamiento con los pacientes. Por lo tanto, adecuarse a la nueva realidad es vital para la sostenibilidad y el crecimiento de negocios en salud.
Cirugías

De hecho, lo que hace la tecnología en este caso es proporcionar a los cirujanos una mayor precisión y la reducción en el período de ingreso hospitalario. La IA puede ser utilizada en algoritmos de apoyo a la toma de decisión quirúrgica en oftalmología, como el braincornea.com, un software de triaje de candidatos a cirugía refractiva y en los algoritmos de cálculo biométrico de la LIO, como las fórmulas de Hill y Kane. En el futuro cercano debemos convivir con asistentes que facilitan elegir el mejor procedimiento para cada paciente mediante la interpretación de miles de cirugías incluyendo parámetros personalizados sugeridos por el aparato, como, por ejemplo, en la facoelmulsificación, cirugía refractiva y vitrectomia.

La IA estará en robots promoviendo las “cirugías mínimamente invasivas” permitiendo un procedimiento menos traumático y de recuperación más rápida. En estos casos, mediante la IA los robots pueden utilizar datos de cirugías anteriores para informarle al médico las nuevas técnicas quirúrgicas. La aplicación es amplia e incluye cirugías oculares, de próstata, abdominales y cardíacas, por ejemplo. Además del evidente beneficio que se le ofrece al paciente, médicos y clínicas pueden reducir costos y mejorar el margen de éxitos en estos procedimientos.

Diagnósticos precisos mediante el análisis de datos

El potencial de utilización de retinografías a través de la IA va más allá del diagnóstico y la clasificación de enfermedades, como la retinopatía diabética y la degeneración asociada a la edad. Se han evaluado imágenes de la retina de más de 280.000 pacientes mediante técnicas de deep learning correlacionando las retinografías con los factores de riesgo cardiovascular, incluyendo edad, género, presión arterial sistólica, tabaquismo y hemoglobina A1c. El estudio demostró el potencial de la tecnología para correlacionar la retinografía y los vasos retinianos con la probabilidad de un evento cardíaco adverso grave.

La Ex primera ministra británica, Theresa May, anunció que el uso de la IA ayudaría el sistema de salud del Reino Unido a predecir el cáncer en su etapa inicial. Se prevé que miles de muertes podrán ser evitadas ya en el año 2033. Para lograr este resultado, los algoritmos van a analizar registros médicos, hábitos de los pacientes y sus informaciones genéticas. La gran implicación de este cambio reside en adoptar una medicina de carácter más preventivo; es decir, en vez de tratar enfermedades cuidaremos más la salud. Aplicaciones y pulseras fitness ya monitorean las actividades físicas y generan muchos datos sobre el desarrollo y las reacciones orgánicas de cada usuario. Sin embargo, imagínese lo que la evolución de la IA puede proporcionar en términos de pronósticos y comparaciones a partir de este tipo de datos.

Otra innovación de gran potencial de impacto en el campo de la salud, surge de la combinación entre el análisis genético y la inteligencia artificial. Esta unión puede resultar en pruebas de sangre más precisas que logren leer nuestro sistema inmunológico – que defiende nuestro cuerpo y, por ello, funciona también como un registro general de enfermedades. Adaptive Biotechnologies está trabajando en este nuevo tipo de prueba en la que la IA ayudará a mapear todas las patologías que una persona ya ha padecido, incluyendo infecciones, cánceres y trastornos autoinmunes.

Todo para anticipar cada vez más el diagnóstico de enfermedades, simplifificar tratamientos y aumentar las posibilidades de cura. En el futuro, este análisis será imprescindible para elegir la mejor forma de tratamiento a seguir, ya que facilita y hace más segura la toma de decisiones de expertos aún antes del surgimiento de las patologías.

Además de favorecer una medicina personalizada y preventiva, la IA también tiene el papel de humanizar la salud. Para muchos, esta afifirmación puede ser cuidadosa debido a la imagen futurista de atendimientos robotizados, pero vemos que la IA tiene el poder de acercar los médicos a sus pacientes. Un estudio en “Annals of Internal Medicine” muestra que los médicos gastan más de la mitad de su tiempo (el 49%) analizando pruebas y actualizando registros en vez de estar al lado de sus pacientes (el 27%). Con las nuevas herramientas, los profesionales reducirán la rutina administrativa para poder concentrarse más en la interactuación con el paciente.

En suma podemos decir que la inteligencia artifificial en la salud revolucionará la forma como nos cuidamos antes de lo que la mayoría de los médicos esperan y más tarde de lo que les gustaría a algunos empresarios del sector. La forma a la que nos acostumbrados al tratamiento tiende a dar paso a un tipo de medicina pronóstica que prolongará la vida con calidad, a fifin de evitar más daños que tratarlos.

CONCLUSIÓN
El camino de utilizar la inteligencia artifificial de modo pleno en la medicina está apenas empezando. Hay

podamos confiar en que algoritmos de apoyo a la decisión médica pue- dan mejorar e, incluso, salvar vidas. Pese a la gran cantidad de softwares (la lista de aprobación de la FDA au- menta cada vez más) aún no hubo muchos estudios de validación pros- pectiva para tareas que las máqui- nas podrían ejecutar para ayudar a los médicos o predecir resultados clínicos. Otro tema importante es el criterio riguroso para recolecta de datos que serán implementados en los sistemas de aprendizaje de máquina dando énfasis, siempre y cuando sea posible, a una correla- ción clínica. Por consiguiente, la li- beración de algoritmos de apoyo a la decisión exige estudios rigurosos, publicación de resultados en revis- tas especializadas y validación clíni- ca en un ambiente del mundo real, antes de implementarlos en el aten- dimiento al paciente.

La medicina de alto rendimiento na- cerá de la convergencia entre mun- do cognitivo y analítico, el todo y las partes, serial y asociativo, razón y emoción, en fin de la convergencia entre inteligencia humana y artificial. Para desarrollar este sistema híbrido tenemos que pensar el mundo den- tro y fuera de la caja, un mundo que se interconecta todo el tiempo y a toda hora. Para construir un nuevo orden necesitamos un pensamiento integrador que acoja y articule la si- multaneidad de los opuestos: orden y libertad, consciente e inconsciente, raíces y alas.

Como nos decía Jesucristo: “El buen maestro y el padre de familia deben sacar del baúl cosas nuevas y viejas.” En otras palabras: uno debe pensar “dentro y fuera de la caja.”

Bibliografía respuesta # 1 – ¿Qué es la inteligencia artifificial? (Prof. Aydano Machado)

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Bibliografía respuesta # 2 – ¿Qué se ha hecho en su área usando inteligencia artifificial?
(Dr. Bernardo Lopes)

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Estado actual y avances recientes en inteligencia artificial para el diagnóstico y manejo del queratocono


Dra. María A. Henríquez – Perú
Dra. Josefina Mejías – Chile
Dr. Gustavo Hernández – Puerto Rico Dr. Luis Izquierdo – Perú


Contacto

Dra. María A. Henríquez – mariale_1610@icloud.com
Dra. Josefina Mejías – Josefina.mejias.smith@gmail.com
Dr. Gustavo Hernández – Facebook: @DrGustavoHernandezMaldonado Dr. Luis Izquierdo – izquierdojr2109@gmail.com

Introducción
La Inteligencia Artificial (IA) es un área de la ingeniería creada en el campo de los juegos de azar y que actualmente ha logrado diversos usos en Medicina y Salud Pública, donde una detección temprana de trastornos progresivos y crónicos podría cambiar el curso de enfermedades al mejorar los algoritmos de tratamiento que detienen o ralentizan su progresión. Particularmente, en la oftalmología, la Inteligencia Artificial ha cambiado drásticamente los paradigmas en las formas de diagnóstico, clasificación y tratamiento de muchas enfermedades como el glaucoma, la degeneración macular asociada a la edad, la retinopatía diabética y las ectasias corneales como el queratocono.

Inteligencia artifificial
La Inteligencia Artifificial (IA) es un campo específifico de la informática relacionada con programas informáticos que pueden funcionar sin instrucciones directas y precisas de sus usuarios, lo que les da a las computadoras habilidades básicas iguales a las de los humanos para resolver problemas, haciéndolas parecer inteligentes1 .

El aprendizaje automático o Machine Learning (ML), es un término que surgió en la década de 1980 para un subtipo de IA, y se defifine como un conjunto de métodos que detectan automáticamente patrones en los datos que luego son incorporados como información a fifin de predecir datos futuros en condiciones inciertas y así aprender por sí mismos.

Dentro de los sistemas de aprendizaje automático existen los supervisados y no supervisados.
Aprendizaje supervisado busca entrenar un modelo a partir de datos de entrenamiento ya clasifificados, al sincronizar las ponderaciones de las entradas y mejorar la precisión de sus predicciones hasta que estén optimizadas para luego mapear los conjuntos de datos de prueba como salidas correspondientes.

Aprendizaje no super visado se trata de entrenar un modelo con datos no clasifificados(sinunprocesode clasifificación humana), como tal, en el aprendizaje no supervisado, no hay instructor ni maestro, por lo cual el algoritmo debe aprender a dar sentido a los datos sin esta guía. En este último subtipo, el más común es el aprendizaje profundo (Deep Learning DL), también conocido como red neuronal profunda e involucra capas múltiples entre las capas de entrada y salida utilizando una forma no supervisada, lo cual evita la selección manual y la clasifificación de las áreas en el estudio de los procesos de aceleración1.

La forma en la que los programas de computadora logran una capacidad de funcionamiento similar a la de los seres humanos es por medio del entrenamiento sistemático del sistema con información para que sea capaz de diferenciar los diversos patrones y escenarios, además de tomar decisiones inteligentes basadas en los datos proporcionados en un primer paso (entrenamiento) y para que produzca una clasifificación o gestión correcta para nuevos casos.

La manera en la que se entrenan los programas en el ámbito de la oftalmología es recolectando miles de fotografías, patrones complejos o datos de diferentes situaciones en las que se busca generar un diagnóstico,clasifificaciónosugerencia de tratamiento. Cuantas más imágenes se recopilen y se entreguen al sistema para que aprenda a reconocerlas, mayor será la precisión del programa.

Por lo general, el uso directo de un conjunto de datos de validación externa respalda la confiabilidad y la solidez del algoritmo de aprendizaje automático.

Ectasia corneal
Los sistemas actuales de diagnóstico y seguimiento de la evolución de las ectasias corneales requieren de información sobre la forma de la superficie anterior, la superficie posterior, el grosor corneal, la biomecánica corneal y/o la potencia refractiva2.
Los estudios sobre la ectasia corneal se han enfocado en un sistema capaz de detectar cambios corneales evidentes, como el queratocono de las córneas normales, además de otros cambios como el astigmatismo y los procedimientos refractivos utilizando datos, obtenidos de diferentes máquinas como Pentacam HR, Topógrafo Corneal Keratron, EyeSys System, videoqueratoscopio asistido por computadora (TMS1-4), Corvis, RTVue, Galilei, CASIA SS-1000, Tomey EM 3000, Sirius y sistema de topografía CSO.
Se han probado múltiples formas diferentes de clasificadores de aprendizaje automático (MLC) como redes neuronales, árboles de decisión, análisis discriminante lineal, bosques aleatorios, máquinas de vectores de soporte, red bayesiana, agrupación basada en densidad, perceptrones multicapa, KNN, aplicados tanto en el diagnóstico como en el manejo de ectasias corneales1. (Tabla 1)

Los métodos actuales para
la detección automática del
queratocono son aplicados
bajo supervisión, principal-
mente, porque se requieren
de la clasificación y el diag-
nóstico como entrada para el
aprendizaje automático posterior2,4–7,9–11,17–19,19–24. Algunos
autores han desarrollado y pro-
puesto sistemas de aprendiza-
je automático sin supervisión
ni la necesidad de clasificación
previa de las imágenes y los
datos recopilados, el cual es un
abordaje muy útil para casos
con subtipos de queratocono
difíciles de diagnosticar en la práctica clínica 2,3,5,9 , 17–19,23,25–31.

Se han realizado varios estudios que evalúan la eficacia de la IA en el diagnóstico, clasificación y manejo del queratocono y sus formas más leves. 20,31,28

Twa et al 20, evaluaron la superficie corneal anterior con un polinomio Zernike de séptimo orden y aplicaron un modelo de árbol de decisión para establecer una diferenciación entre un ojo normal y uno queratocónico, con rangos de sensibilidad, especificidad y precisión de un 92%, 93% y 94%, respectivamente. Kamiya et al 31 evalúan la precisión en el diagnóstico del queratocono por medio del uso de aprendizaje profundo aplicado a los mapas de color medidos con la tomografía de coherencia óptica del segmento anterior de swept-source (AS-OCT) con una precisión del 99,1% en la discriminación entre ojos normales y querato cónicos. Silverman et al28 evalúan algoritmos computarizados automatizados para la diferenciación entre córneas normales y queratocónicas basadas únicamente en datos de grosor epitelial y estromal. El análisis discriminante lineal por pasos (LDA) y el análisis de la red neuronal (NN) fueron realizados después dando como resultado un modelo de seis variables que proporcionó un AUC del 100% (el análisis leave-one-out resultó en una especificidad del 99,2% y una sensibilidad del 94,6%).

La IA y formas más leves del queratocono
Algunos autores se han centrado en las formas más leves del queratocono, Arbelaez et al 12 y Smadja et al 6 han demostrado la capacidad de la IA para reconocer las características subclínicas de la ectasia corneal. Arbelaez et al. realizó un gran estudio utilizando un MLC para diferenciar casos subclínicos del queratocono -de los ojos normales, el clasificador tuvo como base de entrenamiento 3.502 ojos

(877 con queratocono; 426 ca- de ectasia corneal mediante

sos subclínicos de queratoco- no-; 940 ojos con anomalías; 1259 ojos normales). El sis- tema logró una precisión del 97,3%, una sensibilidad del 92,0%, y una especifificidad del 97,7% en la detección de casos subclínicos del queratocono-. Smadja et al 6 entrenaron un clasifificadordeárboldedeci- sión basado en un total de 372 ojos (197 pacientes) divididos en tres grupos (177 ojos nor- males, 47 casos subclínicos del queratocono, 148 ojos quera- tocónicos), logrando un 93,6% de sensibilidad y un 97,2% de especifificidad en la detección de casos subclínicos del querato- cono y un 90,0% de sensibili- dad y un 86,0% de especififici- dad después de la poda.

Para Ambrosio et al. el uso de datos tomográfificos, índices bio- mecánicos (TBI), máquina de vectores y bosque aleatorio re- sultó ser el método más preciso para discriminar entre casos NO VAE y ojos normales. Con un valor de corte de optimización establecido en 0.29, obtuvieron una sensibilidad del 90,4% con una tasa de falsos positivos de 0.04 para detectar casos sub- clínicos de ectasia corneal con el uso de (índice biomecánico tomográfifico) TBI (especifificidad 0.96; AUROC 0.985).

el análisis de datos bilaterales, Kovacs et al 26 . utilizaron un clasifificador de perceptrón mul- ticapa para analizar pacientes con características unilaterales del queratocono. La asimetría corneal del paciente (índice bi- lateral de descentración de la altura) se asoció con una mejo- ra signifificativa en el rendimien- to del clasifificador en compara- ción con los datos unilaterales específificamente cuando el MLC se entrenó utilizando el índice de descentración de la altura. Esto sugiere que la asimetría entre ojos32 debe considerar- se una señal de advertencia de la presencia de queratocono o enfermedad ectásica y esta ca- racterística podría incorporarse en futuros algoritmos de deci- sión en la detección temprana del queratocono.

En conclusión, este tipo de pro- greso en el diagnóstico, la clasi- fificación y el manejo del quera- tocono permitirán en un futuro cercano que día a día más per- sonas tengan la posibilidad de una mejor detección de las en- fermedades oculares crónicas más prevalentes en lugares donde el acceso a un especia- lista es limitado, acortando el tiempo del diagnóstico y opti- mizando los recursos humanos utilizados en aquellas patolo- gías que requieren derivación o

Para mejorar la precisión de la
detección de casos subclínicos tratamiento temprano.

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Cirugía regenerativa del estroma corneal: un nuevo futuro para el tratamiento del queratocono


Prof. Dr. Jorge L Alió – España
Dr. Jorge L. Alió del Barrio – España Dra. Mona Zarif O.D – Líbano


Contacto

Prof. Dr. Jorge L Alió – jlalio@vissum.com
Dr. Jorge L. Alió del Barrio – jorge_alio@hotmail.com Dra. Mona Zarif O.D – monazarifaj@hotmail.com

1. INTRODUCCIÓN:
Ingeniería tisular para el reemplazo del estroma corneal

La ingeniería tisular es aquella rama de la ciencia que emplea la combinación de células, biomateriales y elementos físico-químicos con el objetivo de mejorar o reemplazar cualquier función biológica del organismo, cuando se aplica en la córnea, induce una mejora, regeneración o sustitución de las funciones del estroma corneal.

El estroma corneal supone más del 90% del espesor de la córnea, sus funciones de resistencia, transparencia y refracción son atribuibles a su compleja anatomía y ultraestructura. La matriz extracelular del estroma corneal está compuesta de:

A) Colágeno, que supone más del 70% del peso de la córnea deshidratada, siendo el más abundante el tipo 1 (75%). (B) Proteoglicanos, incluyendo el queratán sulfato que es el más abundante (65%), cuyo núcleo proteico está compuesto de lumicán, queratocán y mimecán 1. El queratocán es expresado únicamente en el estroma corneal, por ello es considerado en ingeniería tisular como un marcador específico de diferenciación queratocítica 2. El componente celular del estroma corneal ocupa únicamente el 2-3% del volumen estromal, y en él las células predominantes son los queratocitos, células mesenquimales que derivan de la cresta neural, que se distribuyen entre las lamelas de colágeno. Los queratocitos están en estado quiescente en la córnea normal, son los responsables del constante reemplazo de la matriz extracelular estromal mediante la producción de colágeno esencial para el mantenimiento de la trasparencia corneal. Ante las agresiones, los queratocitos activan su metabolismo y se transdiferencian en fifibroblastos y miofifibroblastos, los cuales participan en la cicatrización del estroma corneal. La capacidad de renovación de los queratocitos estromales se debe a células precursoras en el estroma corneal limbar anterior, las cuales expresan marcadores de célula madre adulta como ABCG2 3.

Se han llevado a cabo muchos intentos para reproducir el estroma corneal en el laboratorio, con el fifin de reducir la necesidad de córneas donantes 4, pero la elevada complejidad de este tejido hace que estos constructos artifificiales acaben fracasando.
En los últimos años, con el desarrollo de la ingeniería tisular, se desarrolló la idea de utilizar células madre oculares o extraoculares, que mediante su diferenciación hacia queratocitos adultos funcionales, sean capaces de fabricar de forma natural este tejido tan complejo de reproducir.

2. INVESTIGACIONESPRECLÍNICAS

2.1. Células madre empleadas en la ingeniería tisular del estroma corneal
• Todas las células madre mesenquimales parecen tener un comportamiento similar in vivo, siendo capaces de conseguir la diferenciación hacia queratocitos adultos funcionales y modular el estroma corneal, presentando además propiedades inmunomoduladoras que evitan cualquier tipo de respuesta inflamatoria o rechazo aún en escenarios xenogénicos (interespecie) (Tabla 1) 1. Las CSSCs presentan ventajas respecto al resto, por el hecho de que ya son células corneales con un potencial de diferenciación más directo. Sin embargo, la obtención de células madre estromales corneales se queda limitado, técnicamente complejo y puede dañar el tejido donante, para sustituirlo surge la necesidad de disponer de una fuente extraocular de células madre con potencial de diferenciación queratocítica. En este sentido, el tejido adiposo humano ha demostrado ser una fuente ideal de células madre autólogas, ya que es un tejido de fácil acceso, fácil cultivo que las BM-MSC y las BM-MSC. Además las ADASCs han demostrado que pueden diferenciarse en múltiples líneas celulares (queratocitos, osteoblastos, condroblastos, mioblastos, hepatocitos, neuronas, etc)(Figura1A) (Tabla1)1.

 

2.2. Técnicas terapéuticas empleadas en la ingeniería tisular del estroma corneal
Se han ensayado diferentes técnicas in vivo para trasplantar las células con motivos de regenerar el estroma corneal. Fundamentalmente podemos hablar de cuatro tipos de abordajes:

2.2.1. Implantación intraestromal de células madre
La implantación directa de células madre en el espesor del estroma corneal ha sido utilizado in vivo en modelos experimentales, demostrando la diferenciación de los diferentes tipos de células madre inyectados en queratocitos adultos funcionales y en ausencia de respuesta inflflamatoria alguna o rechazo. Nuestro grupo mediante el empleo de bolsillos intraestromales disecados manualmente o asistidos con láser de femtosegundo, fue el primero en demostrar la capacidad de las ADASCs en conseguir esta diferenciación in vivo, además de su capacidad de producir matriz extracelular humana nueva en el interior de la córnea del conejo 5. (Ver fifigura 1B-1D) Du y col. publicaron estudios sobre la recuperación de la trasparencia y el grosor corneales a los 3 meses después de la implantación intraestromal de CSSCs humanas6. Observaciones similares en estudios experimentales fueron reportadas por Liu y col. mediante el empleo de UMSCs 7 y Thomas y col. mediante el trasplante de las UMSCs trasplantadas en el estroma corneal 8.

Sin embargo, nuestro equipo de investigación acaba de fifinalizar el primer ensayo clínico en humanos empleando células madre con el objetivo de regenerar el estroma corneal9. En este estudio piloto se implantaron ADASCs autólogas, en el interior de un bolsillo intraestromal asistido por láser de femtosegundo en pacientes con queratocono (estadío ≥ 4) cuya única alternativa terapéutica era ya el trasplante de córnea. La supervivencia celular in vivo mediante microscopía confocal así como la aparición de áreas parcheadas de colágeno neoformado en pequeñas cantidades con un leve aumento paquimétrico (Ver figura 2A-2B), pero este aumento paquimétrico producido no sería suficiente como para rehabilitar el grosor de una córnea muy adelgazada o debilitada. En estos casos sería necesaria la adición de algún sustrato que potencie o complemente estos resultados (Ver figura 2 C, 2D).

2.2.2. Implantación intraestromal de células madre junto con un trasportador biodegradable
Se ensayaron varios estudios experimentales con el objetivo de potenciar el crecimiento y
supervivencia de las células madre implantadas dentro del estroma corneal, se estudiaron la adición de matrices extracelulares sintéticas biodegradables junto con el componente celular. Espandar y col. usaron matrices sintéticas biodegradables de hidrogel de ácido hialurónico semisólido 10, Ma y col. usaron polylactic-co-glycolic (PLGA) biodegradable 11, observaron una mayor supervivencia y diferenciación queratocítica de las ADASCs en comparación con los casos que recibieron el trasplante celular aislado.

2.2.3. Implantación intraestromal de células madre junto con un trasportador no biodegradable
El principal obstáculo para la producción de una córnea artificial es la reproducción de la arquitectura compleja del estromal corneal. Recientes estudios han creado nuevos biomateriales como son los hidrogeles de poli-hidroxietil metacrilato, hidrogeles de colágeno-condroitín sulfato, y poliuretanos 12. La combinación de estos biomateriales junto con células pudiera generar equivalentes estromales prometedores 13. Mimura y col. emplearon precursores de fifibroblastos corneales junto con hidrogeles porosos de gelatina in vivo, pero fracasaron para el uso clínico 14. Nuestro equipo investigó la supervivencia y biointegración de injertos compuestos de membranas macroporosas de polietilacrilato (PEA) (Ver fifigura 3A) colonizadas en su interior por células madre de tipo ADASCs, trasplantados en estroma del conejo in vivo (Ver fifigura 3C) 15. Se pudo demostrar tras 3 meses de seguimiento la supervivencia in vivo de las ADASC en el interior de los injertos sintéticos (Ver fifigura 3B), pero no su diferenciación correcta en queratocitos adultos (Ver fifigura 3E). Se concluyó que las células madre no reciben el estímulo adecuado para su diferenciación queratocítica en presencia de biomateriales sintéticos, perdiendo así su posibilidad de generar nuevo colágeno e integrarse en el estroma que lo rodea (Ver fifigura 3D).

2.2.4. Implantación intraestromal de células madre junto con estroma corneal descelularizado
En los últimos años se han desarrollado múltiples métodos de descelularización corneal16. Estos tejidos acelulares proporcionan el ambiente más fifisiológico posible para permitir el crecimiento y diferenciación de las células madre en queratocitos funcionales, a la vez que proporcionan una mejoría anatómica inmediata por su aporte de tejido junto con una teórica ausencia completa de riesgo de rechazo al eliminar cualquier componente celular antigénico. Los componentes de la matriz extracelular son perfectamente tolerados aún en escenarios xenogénicos sin generar respuesta inflamatoria alguna.

Esto pone de manifiesto la importancia de trasplantar un sustituto celular junto con el soporte estructural acelular asegurando la trasparencia y la homeostasis de la córnea 17–19. De ahí nuestro grupo demostró en un estudio experimental previo la perfecta biointegración in vivo de láminas de estroma corneal humano descelularizado con y sin posterior recelularización con células ADASC humanas, trasplantadas en el interior del estroma corneal del conejo (Ver figura 4), sin observar respuesta inflamatoria alguna a pesar de ser un trasplante xenogénico 20.También pudo demostrar la diferenciación de las células madre en queratocitos adultos funcionales in vivo en el interior de estos injertos.
Mediante este modelo de trasplante se obtendrían las ventajas de la terapia celular corneal a la vez que se regenera de forma más eficiente la anatomía corneal en aquellas córneas más debilitadas, sin teórico riesgo de rechazo pues el modelo permite transformar un tejido donante alogénico en uno autólogo.

3. ESTUDIOS CLÍNICOS EN HUMANOS
Nuestro equipo de investigación ha finalizado el primer ensayo clínico realizado en humanos con seguimiento ya a 3 años, donde se emplearon láminas de tejido corneal descelularizado 9,21–25. Estos estudios se fundamentan en la extensa experiencia preclínica acumulada por nuestro grupo de investiga-
ción en los estudios antes citados 15,20. En nuestro estudio clínico se han investigado los beneficios que proporciona a la córnea patológica este tipo de injertos en casos de queratocono avanzado (estado ≥ IV), tanto en forma de láminas acelulares como laminas recelularizadas con células madre mesenquimales autólogas obtenidas del tejido adiposo (ADASc) del mismo paciente, los resultados clínicos demostraron la viabilidad de ésta técnica observando una excelente restauración anatómica de la córnea (Ver Figura 2B) 21–25.

3.1. Aprobación del estudio, diseño y materiales
Este estudio clínico fue prospectivo y aleatorizado de intervención de una serie casos consecutivos. El estudio se realizó siguiendo estrictamente los principios de la Declaración de Helsinki y se registró en ClinicalTrials.gov (Código: NCT02932852).
14 pacientes participaron en el estudio, se operaron dentro de un intervalo de tres meses y se distribuyeron aleatoriamente en tres grupos de estudio: los pacientes del grupo (G-1) fueron tratados con un implante antólogo de ADASC (n = 5 pacientes); el grupo 2 (G-2) recibió un implante de estroma corneal humano descelularizado (n = 5 pacientes) y el grupo 3 (G-3) recibió un implante de estroma corneal humano recelularizado con autólogas ADASCs (n = 4 pacientes).
Los criterios de inclusión y exclusión se definieron en artículos publicados anteriormente 9,21–25.

3.2. Metodología

3.2.1. Aislamiento, caracterización y cultivo antólogo de ADASC.
Los pacientes se sometieron a una liposucción estándar. Se obtuvieron de cada paciente aproximadamente 250 ml de grasa mezclada con anestesia local. El tejido adiposo se procesó de acuerdo con los métodos descritos en los artículos anteriores 26–28.

3.2.2. Láminas.
Se utilizó estroma corneal humano de córneas de donantes con endotelio no viable, pero con serología viral negativa. Las córneas fueron proporcionadas por el banco de ojos «Banco de Ojos para el tratamiento de la Ceguera, Centro de Oftalmología Barraquer (Barcelona, Spain) siguientes directivas 2004/23/EC and 206/17/ EC». Se siguieron los estándares de calidad y todas pruebas de seguridad para la donación de tejidos (28) humanos. Se disecaron las córneas de los donantes con láser de femtosegundo IntraLase iFS (AMO, Santa Ana, CA), se obtuvieron 2-3 láminas consecutivas de 120 (μm) de espesor y 9.0 mm de diámetro. El protocolo de descelularización se basó en publicaciones anteriores 16,20,29. 24 horas antes de la implantación, las láminas para los pacientes que recibieron tejido recelularizado se recelularizaron con ADASCs autólogas (1× 106 ADASCs). Luego las láminas se transfifirieron a la implantación. 21,22,24.

3.3.3. Procedimiento quirúrgico: Implantación ADASCs autólogas
El método para la implantación de las células madre mesenquimales se ha descrito previamente 9. Se utilizó anestesia tópica. Se usó láser de femtosegundo IntraLase iFS de 60 Khz (AMO Inc, Irvine, CA) en modo de paso único para la disección laminar corneal del receptor. Se creó un corte laminar intraestromal de 9,5 mm de diámetro a media profundidad del punto de paquimetría preoperatoria más delgado medido por el OCT de Visante (Carl Zeiss, Alemania). Se inyectaron en el bolsillo 3 × 106 de ADASCs contenidos en 1 ml de PBS. (Ver fifigura 2A, 2B)
Implantación del lentículo

Se aplicó anestesia tópica con sedación oral para todas las cirugías, el láser de femtosegundo IntraLase iFS de 60 kHz se usó en modo de paso único. La disección corneal asistida se realizó con un corte anterior de 500, a media profundidad del punto de paquimetría preoperatoria más delgado medido por el OCT de Visante (Carl Zeiss, Alemania) (Ver fifigura 2E, 2F). Después de abrir el bolsillo intraestromal corneal, la lámina se insertó, se centró y se desplegó mediante una suave cinta adhesiva y masaje desde la superfificie epitelial del huésped. En aquellos casos que recibieron una lámina recelularizada G-3, para compensar el daño celular esperado por el proceso de implantación, el bolsillo se irrigó inmediatamente antes y después de la inserción con una solución que con-
6
tenía (1× 10 ) adicional de ADASCs en 1
ml de PBS con una cánula de 25G. Luego se cerró la incisión con una sutura de nylon 10/0 interrumpida 21.

3.3.4. Cuidado postoperatorio y cronograma de seguimiento:
Después de la operación, los pacientes fueron evaluados mensualmente para registrar cualquier evidencia de incomodidad subjetiva, inflflamación ocular o pérdida visual inesperada repentina. A los efectos de la evaluación de los otros parámetros clínicos, los pacientes fueron seguidos a 1 día, 1 semana y 1,3, 6, 12 y 36 meses después de la cirugía. Con el fifin de observar la seguridad del implante durante un largo tiempo. Se evaluó la agudeza visual de distancia sin corrección (AVSC), la agudeza visual corregida (AVCC) y la agudeza visual corregida con lentes de contacto rígidas (AVCLC) in (decimales equivalentes a la escala de logMar). También se evaluaron la esfera refractiva (Rx Sphr) (D) y el cilindro refractivo (Rx Cyl) (D). El espesor corneal central (Visante CCT) (μm) (Carl Zeiss) (Ver fifigura 2), el punto más delgado en el Pentacam (Thinnest point) (μm), el volumen de la córnea (VC) (mm3), la queratometría máxima (Kmax) (D) (Ver fifigura 5, 6A, 6B), las aberrometrías corneales con diámetro máximo de pupilas de 6 mm (Pentacam; Oculus Inc., Wetzlar, Alemania) (Ver figura 6C, 6D) y la biomicroscopía con lámpara de hendidura (Ver figura 7). Mas variables estudiados se encuentran en previas publicaciones 24,25. Se usó el microscopio confocal HRT3 con un módulo de córnea Rostock RCM (Heidelberg Engineering, Heidelberg, Alemania) 23, 30.

3.3.5. Estudio de microscopía confocal
Los pacientes fueron examinados con el microscopio confocal HRT3 previamente antes de la cirugía y seguidos durante 1,3, 6 y 12 meses postoperatorios con el fin de observar en vivo el desarrollo y la evolución de las células ADASC y de las láminas descelularizadas/recelularizadas implantadas a lo largo de los meses. La metodología de recuento de células se encuentra más detallada en un estudio previamente publicado23.

4. RESULTADOS

4.1. Implantaciones ADASc autólogas: resultados clínicos
No se observaron complicaciones durante los 3 años de seguimiento hasta el momento. No se encontraron eventos adversos como “leucoma” o “haze” . Se recuperó la transparencia corneal completa en el primer día postoperatorio en todos los pacientes (Ver figura 2 A, 2B). En el caso-2 del G-1 se observaron una mejoría muy notable de unas cicatrices preoperatorios hasta los 36 meses postoperatorios (Ver figura 7A, 7B). Todos los casos presentaron una mejora de 1-2 líneas en la escala LogMar en la agudeza visual a lo largo de los 36 meses posoperatorios con respecto a los valores preoperatorios en la AVSC, AVCC y AVCLC en (de-

cimas). Se registró una mejora significativa en los valores medios comparando G-2 y G-3 con G-1 con todos los casos a los 36 meses postoperatorios con respecto a los valores medios preoperatorios, los valores P y la desviación estándar se presentaron en (Ver tabla 2).

Por otro lado, la Rx Sphr (D) presentó una mejora significativa hasta los 36 meses después de la operación, mientras tanto; Rx Cyl (D) presentó un cambio de 0.5 (D) hasta los 36 meses con respecto a los va- lores medios preoperatorios, los valores de P se presentaron en la 24,25. (Ver tabla 2)

Los resultados del Visante CCT (μm) (Ver figura 2A- 2D), del punto Pentcam Thin- nest (μm) y VC (mm3), mostraron unos re- sultados de valores medios estadísticamente significativos comparando G-2 y G-3 con G-1 a los 36 meses con respecto a los valores medios preoperatorios 24,25. (Ver tabla 2)

Las aberraciones con valores estadística- mente significativos se obtuvieron solo con los valores medios en aberraciones de ter- cer orden (A. 3.er) y en aberraciones de alto orden (HOA) (μm) comparando G-2 y G-3 con G-1. Los de cuarto orden (A. 4.o or- den) (μm) y de bajo orden (LOA) (μm) presentaron solo una mejora, pero con no diferencia significativa hasta los 36 meses postoperatorios (Ver tabla 2) 24,25. Tam- bién, se obtuvo un aplanamiento en los va- lores medios de 3 (D) en Kmax (D) hasta los 36 meses después de la cirugía con res- pecto a los valores medios preoperatorios, se registraron más resultados en publica- ciones anteriores 24,25.

4.2. Resultados con la implantación de la lámina: resultados clínicos

Los autores no observaron ninguna compli- cación ni eventos adversos de ningún tipo durante el seguimiento hasta los 3 años, con la excepción de que la lámina implantada

mostró una leve turbidez temprana du- rante el primer mes posoperatorio, este problema estaba relacionado con un ede- ma lenticular leve. Se observó una recu- peración corneal y total transparencia en el tercer mes posoperatorio en todos los casos (Ver figura 2E, 2F, 7C-7F) 24, 25.

Todos los pacientes con láminas desce- lularizadas o recelularizadas obtuvieron una mejoría a los 6,12 y 36 meses poso- peratorios en los valores medios con res- pecto a los valores preoperatorios, a los 3 años posoperatorios los resultados de mejoradela AVSC fuerondehasta0,13 en valores decimales casi equivalentes a una línea en escala LogMar con lámi- nas descelularizadas y recelularizadas, la AVCC mejoró dehasta0.2conláminas descelularizadas y recelularizadas, equi- valentes a 2 líneas en la escala LogMar, así como la mejoría media en AVCLC era de 0.23 con láminas descelularizadas y recelularizadas, equivalentes a más de 2 líneas en la escala de LogMar. También los resultados medios de VC (mm3) demos- traron una mejora en los valores medios de 2-3 (mm3) en ambos grupos de lámi- nas a los 6,12 y 36 meses posoperatorio con respecto a los valores preoperatorios 24,25 (Ver tabla. 2). Las otras variables de la Rx Sphr (D), el Rx Cyl (D), Vi- sante CCT (μm) (Ver figura 2E, 2F), el Pentcam Thinnest (μm) (Ver figura 5, 6A,6B), aberración de tercer orden ((A. 3.er)) (μm) (Ver figura 6C,6D), abe- rración de cuarto orden (A. 4.o orden) (μm), HOA, aberración de bajo orden LOA (μm), km anterior (D) , Km pos- terior (D), Kmax (D) y Topo Cyl (D) con láminas descelularizadas y recelulari- zadas (Ver figura 5, 6A,6B), mostraron unos resultados cercanos a los resultados de los pacientes con la implantación de solo células ADASC explicados anterior- mente y publicados en publicaciones revi- sadas preoperatorios 24,25. (Ver tabla. 2)

4.3. Estudio de microscopía confocal

Las células ADASC mostraron una forma redon- deada, más refringente y más luminosa en com- paración con los queratocitos del huésped. Sin embargo, la forma de las ADASCs se cambió de redondo a fusiforme a los seis meses después de la cirugía. 12 meses después de la cirugía, ob- servamos un aumento gradual estadísticamente significativo (p <0.001) en la densidad celular en el estroma anterior, medio y posterior 23.

Mientras las láminas descelularizadas aparecieron acelulares en el primer mes, a diferencia de las láminas recelularizadas que mostraron unas es- tructuras similares a los queratocitos corneales, el número de células aumentó durante los 12 meses de seguimiento. Las superficies anterior, media y posterior de las láminas descelularizadas y rece- lularizadas se colonizaron más por las células de tipo queratocito, hasta que mostraron una morfo- logía similar a los queratocitos corneales norma- les y alcanzaron una densidad celular con valores medios estadísticamente significativos (p <0.001) en comparación con el primer mes posoperatorio. La densidad celular del estroma corneal anterior y posterior también, mostró un aumento estadís- ticamente significativo (p <0.001) respecto a los valores preoperatorios 23.

5. CONCLUSION:

La terapia regenerativa y celular del estroma cor- neal es factible, resultando de acuerdo con nues- tras investigaciones una nueva técnica quirúrgica segura y clínicamente viable, siendo alentadores los resultados clínicos obtenidos, en los cuales se objetiva la existencia de una modesta pero signi- ficativa mejoría en todos los casos del estudio en queratocono avanzado, en los que la indicación se hizo como alternativa quirúrgica compasiva al- ternativa a la queratoplastia. Este nuevo estudio requiere aumentar en el futuro el número clínico de pacientes y demostrar la relevancia de los re- sultados clínicos observados. Es indudable que en los próximos años los nuevos ensayos clíni- cos terminaran de dar luz a un nuevo tratamiento quirúrgico, mínimamente invasivo, de las enfer- medades del estroma corneal.

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Aberrometria transoperatoria

posted by adminalaccsa 4 mayo, 2020 0 comments

Aberrometria transoperatoria


Dr. Roberto Velázquez
Costa Rica

La pregunta que nos hacemos es si el aberrómetro transoperatorio realmente nos ayudará en la búsqueda de un resultado perfecto. Pero con tantas variables a considerar y equipos que dan tanta información, cada día es más difícil saber si el resultado va ser reproducible en cada paciente que operamos.

La decisión en mejorar los resultados va de la mano con la corrección del astigmatismo. Desde el año 2015 utilizamos el marcador digital VerionTM y fue una gran sorpresa el poder ver cómo se incrementaban las correcciones del astigmatismo. Después de tener mejores resultados cada día en las refracciones posoperatorias, se consideró iniciar con aberrometrías transoperatorias. Para el año 2017 llegó el ORATM, el aberrómetro transoperatorio.

El ORATM cuenta con un programa en línea llamado AnalyzORTM. Este programa es de suma importancia, porque es aquí donde insertamos los datos de los pacientes antes de la cirugía para poder realizar la medida de manera exitosa. También es el que nos va ayudar a personalizar las constantes de nuestros lentes, una vez que llevemos un número de lentes de la misma plataforma. Al inicio, cuando empieza uno, el lente está optimizado de manera global, y en la medida sale un color amarillo a la par de la lente escogida. Hasta que realicemos un número de cirugías y coloquemos la información posquirúrgica iniciando 10 días después de operados, el sistema nos personalizará la constante y el color cambiará a plateado. Es importante realizar la importación de los datos posoperatorios para poder mejorar nuestros resultados. El AnalyzORTM muestra en gráficas, como se aprecia en la figura, el resultado de todas los lentes que utilizamos y, a su vez, nos puede mostrar el manejo del astigmatismo de nuestras cirugías en gráficas. Cuando vemos en la gráfica el error actual predictivo en porcentaje, podemos ver la tendencia si estamos hipocorrigiendo o, al contrario, dejando hipercorregidos a los pacientes. Dentro de las opciones, podemos escoger cada lente por separado y ver los resultados reales. También tenemos la posibilidad de valorar de manera eficaz los resultados de pacientes poscirugía refractiva, como es el LASIK o la queratotomía radiada. Aquí he encontrado una gran ayuda con el ORATM, ya que los resultados han sido muy satisfactorios. (Ver figuras 1 y 2)

Lo primero a considerar antes de iniciar con el ORATM es verificar que nuestro paciente coopere y pueda fijar. Una vez pasada la prueba que nos ayudará a minimizar el tiempo en quirófano, valoramos las queratometrías, longitud axial, distancia blanco a blanco y el lente que vamos a colocar. Hay una lista de lentes intraoculares en la plataforma y el utilizarlo de manera continua nos ayudaría a mejorar los resultados.

Como cirujanos hemos pasado tiempo perfeccionando las técnicas y permitiendo que la tecnología nos ayude con los pasos para poder llegar al gran momento, la implantación de un lente que le va permitir ver a nuestro paciente. ¡Qué gran momento ha llegado! Vemos el entorno, no hay alteración en la bolsa capsular, la córnea está transparente y sin ninguna alteración, y el momento de la confirmación del lente transquirúrgico llegó. Le pedimos a nuestro paciente que enfoque un punto de fijación y en 2 segundos tenemos 40 tomas que nos confirman nuestro plan.

La medida debe tomar en consideración varios aspectos. El primero será la posición de la cabeza del paciente que esté perpendicular a nuestro microscopio y que no tenga rotación, de lo contrario se va a manifestar un astigmatismo que no es real. Una vez verificada la posición de la cabeza, debemos tener una adecuada tensión intraocular, con la cual usamos el tonómetro que viene con el equipo y verificar que tengamos la presión adecuada. Si nuestras heridas son autoselladas y mantienen la presión intraocular, normalmente son incisiones con láser, podemos usar nuestra solución para la medida, pero mi recomendación seria usar viscoelástico cohesivo. En este paso no podemos mezclar viscoelásticos, por lo que, si estamos usando viscoelástico dispersivo, es de suma importancia removerlo antes de realizar las medidas, de lo contrario la toma puede ser afectada.

Ya el momento llegó y vemos en nuestra pantalla 3 imágenes las cuales nos ayudan a una toma confiable. Tenemos el enfoque que se ve en una columna con un círculo que debe estar en el centro y este a su vez va acompañado de

una imagen de 4 puntos blancos, que astigmatismo y no lo estamos

es el enfoque de la primera imagen de Purkinje. Esta imagen debe ser clara, lo cual nos indica que la córnea está bien hidratada. En la parte superior derecha está la imagen de retroiluminación donde podemos apreciar la capsulorrexis y si aún hay restos en la bolsa capsular. Aquí es de suma importancia que esté lo más limpio posible para que nuestra toma sea confiable y más aún en lentes de alta demanda visual, como puede ser un lente multifocal tórico.

La imagen más grande que se ve es donde nuestro paciente está enfocando y se ve a tiempo real una imagen esferocilíndrica que, cuando está de color verde, la toma está lista para que podamos proceder. Mi recomendación –antes de pedirle a nuestro asistente que inicie la medición, o bien nosotros con el nuevo aberrómetro transoperatorio con el sistema de VerifEyeTM VLynk, que permite controlar con el pie del facoemulsificador en el caso de utilizar plataformas que interactúan entre ellas– es ver la medición a tiempo real del astigmatismo y, cuando este esté en color verde y no tenga muchas fluctuaciones en la medida, iniciar los 2 segundos de confirmación.

Una vez realizada de 1 a 3 tomas (recomiendo 3 tomas como mínimo para los lentes de corrección de astigmatismo), vemos varias informaciones en nuestra pantalla. La primera es ver el poder del lente, y aquí es donde vemos el equivalente esférico posible después de nuestra cirugía.

El ORATM siempre va ayudar con nuestro equivalente esférico, así que, si estamos induciendo mucho corrigiendo con un lente tórico, el cálculo va a dejar una esfera positiva. No es que el cálculo fue erróneo cuando refractamos a nuestro paciente y vemos que quedó hipermétrope; al contrario, valoramos el astigmatismo residual y vemos cómo intento sacar ese equivalente esférico. Aquí es donde recomiendo usar lentes tóricos para poder tener mejores resultados.

Después de valorar la esfera, nos movemos a las recomendaciones de toricidad, si es el caso de colocar un lente tórico. Si no hay lentes tóricos, vemos el resultado de la aberrometría, y la recomendación para lentes monofocales es el equivalente esférico negativo más próximo a cero. Si al contrario es un lente tórico, vemos en nuestra columna derecha M1, M2, M3, que son las medidas a diferentes tiempos un total de 120 medidas, el astigmatismo y el eje que nos están indicando para poder colocar el valor más próximo a nuestro esquema quirúrgico previo.

Aquí es donde el astigmatismo posterior se está midiendo y está modificando en algunos pacientes el eje y algunas veces el cilindro. Ya tenemos el poder del lente y la toricidad, valoramos el equivalente esférico que nos muestra en este momento. Lo ideal sería dejar el poder más positivo próximo al cero en los lentes multifocales y multifocales tóricos y, en los casos de lentes monofocales y monofocales tóricos, dejar el equivalente más próximo negativo a cero.

Colocamos el lente en la bolsa capsular, y hay varias formas para poder confirmar el eje que va a quedar el lente y que nos va dejar el mejor equivalente esférico. Si tenemos un marcador digital, nos facilita la toma porque colocamos el lente y lo rotamos a la posición recomendada y podemos realizar inmediatamente la toma de confirmación del eje. El aberrómetro indicará si hay necesidad de más rotación o si hay que corregirlo. Si no contamos con un marcador digital, lo correcto sería sacar todo nuestro viscoelástico para luego no tener que recolocar el lente y, siempre que tengamos una adecuada presión intraocular, realizamos la medida de confirmación del eje, para de esta forma terminar la cirugía.

Desde que empezamos a utilizar el sistema ORATM con VerifEye+TM, se nos ha facilitado en términos de tiempo de la colocación final del lente porque tenemos la posibilidad de verificar el eje digitalmente. Así siendo, la remoción del viscoelástico es más fácil y si hay necesidad de rotación, sabemos con exactitud dónde queremos dejar el eje.

Satisfacción es el momento en que, al día siguiente, tomamos la visión del paciente y obtenemos el resultado esperado. Aquí es importante recordar el AnalyzORTM o el sistema en el cual de mas resultados posquirúrgicos. Estos se deben colocar después de 10 días, si se colocan antes, no se consideran para la estadística. Dentro del programa del AnalyzORTM se puede observar subfolders donde se encuentran pacientes en preoperatorios, cirugías, posoperatorios, posoperatorios que sobrepasan el tiempo para colocar la información, y reportes. Considero este último muy importante porque es lo que nos va ayudar a personalizar nuestros resultados y, de esta forma, mejorar en el tiempo.

Se va a colocar la agudeza visual sin corrección, la agudeza visual con corrección, la esfera, el cilindro, el eje, las queratometrías, el eje más curvo. Este genera una gráfica en la cual podemos trabajar corrigiendo nuestra tendencia hacia la hipercorrección o la hipocorrección con cada lente específico que colocamos. Hay varias maneras de interpretar la información, dependiendo de nuestra necesidad. Existe la posibilidad de valorar los lentes tóricos, lentes monofocales con incisiones relajantes o bien casos realizados con láser de femtosegundo.

Dentro de los resultados que podemos analizar están el reporte de los resultados generales, que a su vez da la opción de resultados con lentes intraoculares e incisiones relajantes, resultados estándares, resultados posqueratotomía radiada, resultados postLASIK miópico e hipermetrópico. Nuestra experiencia con los pacientes operados con cirugías radiadas y LASIK miópico e hipermetrópico mejoró considerablemente con el aberrómetro. En los cortes radiados, cuenta con hasta 8 cortes en los calculadores con resultados muy confiables. En otra opción está el reporte de manejo de astigma- tismo que nos da 3 opciones: mane- jo de astigmatismo con lente tórico e incisiones relajantes, manejo sólo con lentes tóricos y manejo solo con inci- siones relajantes.

Toda esta información con la cual con- tamos hoy en día se basa en una base de datos de aproximadamente un mi- llón y medio de lentes ya implantados, pero esto es solo un 37 % de casos completados. Los usuarios del ORATM debemos colocar nuestra información posoperatoria para de esta forma poder obtener resultados más allá de lo que nos pudimos imaginar años atrás. Tomemos ventajas de las plataformas tecno- lógicas para que podamos ayudar más a nuestros pacientes. Si trabajamos en equipo, alimentando el AnalyzORTM, vamos ayudar no solo a nuestros pacientes con los resultados, sino a nuestros cole- gas que están en búsqueda de la emetropía. La optimización de las constantes de los lentes es cada día más confiable y reproducible con toda la información posoperatoria que brindemos.

La tecnología avanza cada día más para nuestro uso diario y si trabajamos globalmente en una misma visión, podríamos mejorar aún más nuestros resulta- dos. (Ver figuras 3 y 4)

Tips para la elección del implante de los ojos con miopía extrema


Dr. Julio Fernández Mendy Argentina

jofemendy@gmail.com

La distribución en la población de lo que llamamos alta miopía o miopía extrema es muy difícil de cuantificar, pues no existe una delimitación absolutamente precisa entre las diferentes magnitudes.

Las delimitaciones no son claras a la hora de clasificarlas, ni existe consenso si debemos diferenciarlas por el largo axial o por la refracción, o por el poder del lente intraocular a implantar. Tampoco se han dilucidado los umbrales que dividen las distintas categorías.

En este sentido se puede observar que, arbitrariamente, en algunos trabajos, se dividen solamente entre miopía leve, hasta –3 D por un lado, y por el otro, se ubica la moderada junto con la elevada, por encima de –3 D. Otros estudios hablan de elevada a partir de –8 D y extrema por encima de –10 D 2.

El ojo miope extremo, particularmente, constituye un verdadero desafío para el cirujano de segmento anterior por varios motivos, que analizaremos a continuación.

Estos pacientes nos ofrecen una problemática muy peculiar, que debe ser considerada como tal, analizada en toda su complejidad y enfrentada en cada caso como una situación individual y no como si se tratara de una catarata en un ojo de dimensiones normales.

Pueden aparecer escollos en los 2000, es un método con un error de todos los pasos del proceso: durante el estudio preoperatorio, en la etapa intraoperatoria y también en el posoperatorio. En cada momento es necesario advertir sobre los posibles inconvenientes a los que nos enfrentaremos, evitar minimizarlos, para no transformarlos en un caso de difícil manejo.

Los avances tecnológicos en la evaluación preoperatoria, el cálculo del LIO mucho más exacto, la incorporación de lentes intraoculares multifocales, trifocales y de rango extendido han transformado la cirugía sobre el cristalino en una cirugía refractiva.

Es en este contexto en el que la cirugía de catarata en el ojo miope extremo debe ser analizada a la hora de realizar el implante del lente intraocular.

Evaluación preoperatoria:

Como en todo paciente que se somete a una cirugía de catarata, debe realizarse un examen oftalmológico completo, pesquisando primero si existen trastornos de la superficie ocular, y tratándolos con firmeza antes de realizar la biometría.

El cálculo del lente es fundamental a la hora de implantar cualquier lente intraocular, pero en estos casos es capital. La biometría ultrasónica, única utilizada hasta principios de medida inaceptable para los requerimientos actuales. Esos errores de medida del largo axial pueden llegar a ser tan grandes, en los casos de los ojos extremos, que las variaciones queratométricas debido a la superficie ocular pueden tener poca influencia en el resultado final. En la era actual del cálculo, con la biometría óptica, los errores que generan córneas irregulares pueden ser muy significativos debido a que el error de cálculo tolerado es mínimo.

Los ojos con largos axiales mayores que 30 mm son los que más frecuentemente consideramos cuando nos referimos a ojos miopes extremos.

Estos largos muy extremos pueden combinarse con córneas normales, pero también con córneas muy planas o con córneas muy curvas. Sin embargo, debemos tener en cuenta que, largos no tan extremos, entre 26 y 30 mm, pueden combinarse con córneas muy curvas y resultar en la necesidad de implantar lentes intraoculares en un rango entre –10 D y +3 D.

Cada una de estas combinaciones puede generar un error diferente a la hora del cálculo del lente intraocular.

A estos tipos de ojo miope extremo se deben sumar algunos pocos pacientes que fueron operados en la época inicial de la cirugía con excimer, cuando se operaban miopías de –15 D, que son muy difíciles de calcular, debido a que tienen áreas tratadas con diámetro muy pequeño, extremadamente planas en el centro, y que nos generan problemas por lo exagerado del aplanamiento corneal y la dificultad en las mediciones queratométricas por las irregularidades topográficas que acompañan a este tipo de ablación.

También debemos considerar los miopes extremos operados previamente con lentes intraoculares fáquicos, de cámara anterior con soporte angular, tipo Kelman, o de soporte iridiano de tipo iris claw, o los de cámara posterior. En estos casos, se agrega la dificultad quirúrgica que significa la extracción del lente fáquico y el astigmatismo que puede generar la incisión dependiendo del modelo que deba ser explantado: de 6 o 6.5 mm en los que son de PMMA (cámara anterior de soporte angular e iridiano) y de 3.25 o 3.5 mm en los plegables (Artiflex, ICL), que son de polisiloxano y Collamer, respectivamente. El cálculo en estos ojos requiere corregir el largo axial en el IOLMaster o Lenstar con la opción de ojo con lente fáquico, agregando el tipo de material del lente utilizado y calcularlo como un ojo miope elevado, como si no estuviera operado.

La introducción de la Interferometría de Coherencia Parcial en 1998 ha mejorado la medida del largo axial dramáticamente. En la actualidad es imprescindible efectuarla siempre en la miopía extrema.

Ante la imposibilidad de realizarla, por ejemplo, en cataratas completas, subcapsulares posteriores u otras circunstancias con opacidad de medios muy importante, deberemos hacer la biometría ultrasónica solamente cuando no se pueda hacer la biometría óptica.

Con la biometría ultrasónica sabemos que estamos cometiendo un error de medida que puede ser muy importante, y que, aunque tomemos todos los recaudos en la medición y en el resto de los parámetros, es altamente probable que el cálculo del lente a implantar nos conduzca a un error refractivo frecuentemente significativo.

La principal ventaja de la biometría óptica es su mayor precisión, 10 veces, comparada con la biometría ultrasónica. Ha mejorado el cálculo en general, utilizando cualquiera de las fórmulas disponibles.

La utilización de los MIOL nos obliga a obtener resultados refractivos entre +0.50 D y –0.50 D idealmente en todos los casos. Esta exactitud no la podemos prometer en los miopes extremos todavía, aunque ha habido avances prometedores en el cálculo en los últimos años, ese nivel de exactitud no puede ser alcanzado en este tipo de ojos.

La evaluación de la retina periférica con oftalmoscopía binocular indirecta debe ser realizada siempre para detectar desgarros o lesiones retinales que predispongan al desprendimiento de retina. Además, se debe evaluar la mácula con tomografía de coherencia óptica (OCT), para detectar alteraciones maculares, que se debe realizar como en todos los casos, aunque en los miopes elevados no siempre se puede obtener una buena imagen macular en el OCT.

Chair Time

• En el interrogatorio, el primer tema a considerar es analizar con el paciente cuáles son sus expectativas y cuáles son sus posibilidades reales. En este contexto, es frecuente que los pacientes estén informados sobre los tipos de lentes intraoculares disponibles en el mercado, pero no saben que no todos son aplicables a su caso en particular. En este sentido, es importante anticiparle que, luego de los estudios, veremos cuál o cuáles se adaptan mejor a las características de su ojo.

• Esto incluye el tema de la corrección de astigmatismos corneales, que se debe tener en cuenta, pero creo que es inútil conversar, previamente, de alternativas muy especiales sin sustento y después, frente a los resultados, comenzar a explicar por qué en su caso no puede implantarse un tipo u otro de lente de los que ya hemos hablado anteriormente de manera un tanto superficial.

• Una pregunta que no puede faltar debe ir orientada a saber cómo se ha manejado habitualmente durante la vida. (En los que tienen solo catarata monocular hay que plantear el tema en función de ambos ojos)

◊ Aquellos que han usado anteojos aéreos solamente, deben comprender que, una vez operados, pueden llegar a ver muy bien de lejos, pero eso implicaría ver muy mal de cerca. En este sentido, si prefieren ver
de lejos sin anteojos, usarán anteojos de cerca. Otra alternativa, en los pacientes que prefieren seguir manteniendo buena visión cercana sin corrección y no les molestaría usar anteojos aéreos para la visión lejana, con una corrección de alrededor de–3D.

◊ Por otro lado, están los pacientes con miopía extrema, que vienen utilizando solamente lentes de contacto y no utilizaron nunca corrección de cerca. En este punto es necesario tratar de preguntar si han utilizado en monovisión, aunque puede ser que hayan estado hipocorregidos ambos, y con diferencia entre ambos ojos. Estos pacientes se beneficiarán seguramente con un resultado refractivo de –1.00 D a –2.50 D.

◊ Aquellos que previamente utilizaron lentes de contacto para ver bien a distancia, pero usaron siempre corrección de cerca, y eso es lo que prefieren, es mejor apuntar a la emetropía o a una miopía de –0.50 D.

◊ También es muy diferente en los casos operados con lentes fáquicos, en los cuales es fundamental saber cómo han estado previamente, de la misma manera que con los usuarios de LC.

◊ Si se trata de pacientes pre présbitas que han utilizado siempre LC y nunca anteojos, la situación exige una conversación mayor que consiste en explicar la presbicia a alguien que no la ha padecido todavía y que está acostumbrado a ver bien de lejos y cerca con LC. Existen muchos pacientes jóvenes con cataratas en miopías elevadas.

• Desde el punto de vista del compromiso de la retina, es importante tener en cuenta que el riesgo del desprendimiento de retina es mayor en este grupo de pacientes. Hay que advertirlo, anticiparlo, como explicamos el riesgo de endoftalmitis en lo relativo a la frecuencia con la que puede aparecer y sus consecuencias.

En este sentido, se ha propuesto clasificar la miopía elevada en: aislada, que no presenta patología retinal, y ocurre en aproximadamente el 50 % (IHM); patológica anterior, el 22 % (APM), cuando está afectada la retina anterior; patológica posterior, el 10 % (PPM), cuando está afectada la mácula; y combinada, el 17 % (CPM), que incluye anterior y posterior. El equivalente esférico promedio de cada grupo aumenta desde la aislada (–8 D) a la combinada (–10 D)1. Este estudio nos indica que, de cada dos miopes extremos, uno puede tener lesión patológica retinal, y el otro puede no tenerla.

Evaluación preoperatoria

• Sedebecitarpararealizarlosestudios preoperatorios con tiempo suficiente de descanso de los LC. El examen debe incluir biometría de coherencia óptica y topografía corneal con aberrometría. En este sentido, existen diversos equipos como Pentacam, Galilei, OPD Sense III, que aportan muchos datos sobre la córnea, la superficie ocular y el sistema óptico que hoy constituyen herramientas indispensables para la selección del lente intraocular.

• Como dije anteriormente, un tema en absoluto no menor, es que la gran mayoría de los pacientes miopes extremos son usuarios habituales de lentes de contacto y muy reacios a suspenderlos por tiempos prolongados. Esto genera dos problemas: las mediciones corneales pueden ser de muy mala calidad, debido a la alteración de la superficie ocular por el sobreuso, y el fenómeno de moldeado de la córnea (síndrome de warpage), que puede dar lugar a errores en las medidas queratométricas. En general se aconseja discontinuar los lentes por lo menos una a dos semanas en el caso de los blandos y 4 a 6 semanas en los rígidos.

• Uno de los factores que conspira contra el éxito en la exactitud de la medida del largo axial es que, si bien la precisión de la biometría basada en la interferometría de coherencia óptica ha mejorado mucho, la ubicación geográfica de la fóvea en estos ojos no siempre es posible, por lo que no se puede medir correctamente el largo axial.

◊ En el caso de los ojos miopes extremos, en primer lugar, se trata de un ojo con diversas anomalías en cuantoasuformaynosolo a sus dimensiones. Estas anomalías del perfil posterior retinal, como los estafilomas, modifican la superficie cóncava regular y generan otra irregular, muy particularmente inclinada, que no mantiene un radio de curvatura posterior preestablecido, y crean un punto foveal ubicado en una posición que noesladeunojocon dimensiones medias. La ecografía modo B ayuda a visualizar y valorar la morfología de esta deformación posterior, que puede crear un desnivel de unos 2 mm, pero no es útil para medir.

◊ En el momento de la medición del largo axial, algunos miopes muy elevados no llegan a fijar muy bien, es decir, pierden nitidez al mirar la luz de fijación, debido a la enorme ametropía. En este caso, un tip que puede ayudar a perfeccionar la medida del largo axial con el IOLMaster es utilizando la refracción aérea y realizar varias tomas para corroborar con las anteriores que hemos obtenido sin ella.

Elección del poder del lente intraocular

• Otradificultadquesesuma en esos rangos de lentes intraoculares es que hay pocos modelos que abarquen todo el abanico de poderes. Algunos modelos de lentes intraoculares comienzan en +6 D, otros en 0 D, otros en –6 D y otros en –15 D. La diferencia entre los poderes en este rango es de 1 D, no de 0.50 D, como en los restantes lentes intraoculares, desde +6 D hasta +30 D. Esta diferencia de +1 D crea algunos errores que se originan a la hora de elegir el poder. Por ejemplo: si el cálculo nos ofrece un resultado de +2.25 D, debemos colocar un de +3 o +2 D, cuando quizás hubiéramos elegido uno de +2.50 D.

Otro tema frecuente en estos ojos es que encontramos discordancias significativas entre las diversas fórmulas. Las diferencias surgen del método que cada fórmula utiliza para calcular la posición efectiva del lente (ELP). Holladay presentó hace más de 10 años los nueve tipos de ojos según el largo axial y la dimensión del segmento anterior. En el 90 % de los ojos largos encontró que el segmento anterior está en valores de rango normal, y en el 10 % solamente es más grande. Si la ELP se calcula infiriéndola, solo teniendo en cuenta el largo axial, el resultado será muy diferente en los ojos con segmento anterior normal o aquellos que en los que es más largo. Este error no se produce si es que existe un dato real de la medida donde se cree que va a quedar la lente intraocular, que se calcula con medidas específicas de la profundidad de la cámara anterior y del espesor del cristalino. Existen en esta franja de ojos numerosos estudios comparando las diversas fórmulas.

◊ En general, entre las fórmulas más frecuentemente usadas hasta ahora, la Haigis y la SRKT funcionan mejor. Haigis tiene menor error que la SRKT en los ojos con K mayor que 43 D y largos axiales mayores que 30 mm3.

◊ Las fórmulas más nuevas de Olsen y Barrett Universal II van ganando terreno últimamente ya que miden fehacientemente el espesor del cristalino y la cámara anterior, calculando más exactamente la posición en la que el LIO va a posicionarse dentro del bag. En otro estudio se analiza el error refractivo en la predicción tomando en cuenta nueve fórmulas4 y dos equipos: Lenstar y IOLMaster. Los resultados demostraron a la Olsen como la más exacta con las mediciones del Lenstar, pero fue la peor con los valores obtenidos por el IOLMaster; la Barrett Universal II fue la mejor con las medidas del IOLMaster. La de Olsen que viene en el equipo (Lenstar) funcionó peor que la versión Standalone Olsen, que se puede acceder a través de la página web PhacoOptics PC. En otro estudio comparando dos series de fórmulas preinstaladas en Lenstar e IOLMaster, se obtuvo mejor resultado con Olsen, seguido de la Haigis, en todos los tipos de ojo5.

◊ Otro método para calcular el poder del lente en ojos mayores que 25 mm es el del ajuste del largo axial, que proponen Koch y Wang, usando la fórmula Holladay 1 (ALoptimized Holladay I), aumentando +0.27 a +0.68 D en los poderes de lentes intraoculares arriba de +5 D y +1.13 a +1.87 D en los lentes por debajo de 5 D 6.

◊ Personalmente, desde 2012, a partir de un estudio retrospectivo personal, utilizo un método con el que optimizo el cálculo para evitar el shift hipermetrópico: calculo con IOLMaster, fórmula de Haigis optimizada, sumando +0.75 para la emetropía en todos los casos, pero agregando 1 D adicional en ojos con largos axiales mayores que 30 mm, K superiores7 a 44 D o ACD mayor que 3.8 mm .

◊ En 2017 comenzó a utilizarse la fórmula de Warren Hill-RBF que es una fórmula basada en principios de la inteligencia artificial. Se puede acceder a través de https//rbfcalculator.com. El calculador puede medir de 19 a 35 mm de largo axial. El método consiste en la incorporación a su base de datos de más de 12 000 casos operados, con los resultados posquirúrgicos, donde un modelo de inteligencia artificial encuentra similitudes y sugiere el lente a implantar. La exactitud de este método en algunos trabajos es muy promisoria.

◊ Otro método de cálculo es con la aberrometría intraoperatoria con el ORA, que algunos estudios lo posicionan como el más exacto.

Elección del lente que vamos a implantar

• Una vez calculado el poder de la lente intraocular, y con el resultado de la topografía y la biometría óptica, volvemos a conversar con el paciente sobre las posibilidades refractivas que podemos ofrecerle.

◊ En esta decisión uno debe considerar: que no siempre la emetropía es lo mejor, que la hipermetropía es siempre lo peor y que una leve miopía puede ser el mejor resultado.

◊ En general no propicio la utilización de lentes intraoculares multifocales en la miopía extrema. El multifocal de menor poder que he implantado es de +8 D en un ojo, en una paciente con una anisometropía que llevaba +15 D en el otro y con muy buen resultado. Hasta hace unos años, era una situación impensada, debido a que la mayoría de los lentes intraoculares multifocales comenzaban en +10 D y luego se expandieron a +6 D.

◊ En la actualidad existen algunos modelos desde 0 D, lo cual creo es peligroso, pues todavía es muy difícil garantizar obtener un valor suficientemente exacto del poder esférico del lente que permita una buena función en multifocalidad, debido a un error refractivo posoperatorio inesperado.

◊ También hay que tener en cuenta que muchas veces podemos no disponer un stock de tóricos, con la imposibilidad de corregir el cilindro corneal preoperatorio.

◊ El otro tema, no menor, a la hora de la elección del LIO, es el diámetro total entre las hápticas, pues en ojos extremadamente grandes un LIO estándar monopieza puede quedar inestable dentro de un saco grande. En estos casos, uno de tres piezas, de 13 mm de diámetro, se acomoda mejor en un saco capsular grande, mientras que uno de 12 mm puede desplazarse dentro del saco, dando lugar a descentraciones que pueden ser significativas en los casos de los lentes asféricos.

Como conclusión, hay que ser prudente, muy meticuloso, explicar mucho, advertir sobre riesgos y no crear expectativas descabelladas.

Referencias

  1. Ludwig CA, Shields RA, Chen TA. A novel classifica- tion of high myopia. Graefes Arch Clin Exp Ophthal- mol 2018 oct 256(10) 1847-56
  2. Cumberland P, Bountziouka V, Rahi J. Impact of varying the definition of myopia on estimates of prevalence and associations with risk factors. Br J Ophthalmol 2018 OCT: 102(102): 1407-12
  3. ZhuXJ,HeWW,DuY,QianDJ,DaiJH,LuY.Lens power calculation for high myopic eyes with cataract: comparison of three formulas. Chin J Ophthalmol, 2017, 53: 260-265.
  4. Cooke DL, Cooke TL J Comparison of 9 intraocular lens power calculation formulas. JCataract Refract Surg. 2016 Aug;42(8):1157-64
  5. Cooke DL, Cooke TL. Prediction accuracy of preinsta- lled formulas on 2 optical biometers. J Cataract Re- fract Surg. 2016 Mar;42(3):358-62.
  6. Wang L, Shirayama M, Ma X J, Koch D. Optimizing intraocular lens power calculations in eyes with axial lengths above 25 mm. J Cataract Refract Surg. 2011 Nov 37 (11): 2018-27.
  7. Fernandez Mendy J; Fernandez Mendy A; Fernandez Mendy H. Optimizando el Cálculo en Miopes Altos. Presentado en el Congreso Panamericano de Oftal- mología. Lima 2017.
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Caso Complicado de LASIK

posted by adminalaccsa 6 diciembre, 2019 0 comments

Caso Complicado de LASIK


Coordinador:

Dr. Eduardo Viteri – Ecuador

Panelistas

Dr. Juan Guillermo Ortega – Colombia Dr. Manuel Garza – México


Contacto

Dr. Eduardo Viteri – eviteri@humanavision.com

Dr. Juan Guillermo Ortega – jgoj27@gmail.com

Dr. Manuel Garza – dr.manuel.garza@gmail.com

Paciente de 39 años de edad, con antecedentes de LASIK en AO hace 7 años. Manifiesta que hace 2 años fue intervenido por epitelización de entrecara en OI que recidivó pocas semanas después. Al examen presenta lesión en entrecara en cuadrante ínferotemporal, sugestiva de epitelización recidivante en entrecara. Se programa levantamiento de colgajo, limpieza de entrecara y aplicación de MMC 0.02 % (Ver figura 1).

Al momento de la intervención se encuentra, además de material gelatinoso característico de epitelización, áreas de fibrosis con marcada adherencia del colgajo al lecho estromal. Luego de limpieza meticulosa de cara interna del flap y lecho estromal utilizando esponjas Merocel, se aplica MMC 0.02 % por 30 segundos seguido de irrigación profusa de BSS. Se reposiciona el colgajo y se coloca un lente de contacto blando terapéutico.

En control posoperatorio a las 48 horas, se observa el colgajo en posición y severo edema corneal generalizado. La paquimetría central pasó de 493 a 1098 micras (Ver figura 2).

Se incrementa corticosteroides tópicos, NaCl 5 % con lo cual el edema corneal disminuye progresivamente. Luego de 2 semanas se aprecia reducción del edema y opacificación central en la entrecara que se incrementa progresiva- mente como puede verse en la densitometría óptica (Ver figuras 3 y 4).

El OCT de córnea evidencia capas posterio- res de 388 micras y un colgajo de 76 micras. (Ver figura 5).

Preguntas del caso:
1. ¿Cuál considera usted que pudo ser la causa de esta complicación?

Juan Guillermo Ortega J: En primer lugar mencionar que el tratamiento de los crecimientos de epitelio en la entrecara es más complejo de lo que habitualmente se piensa. Entender por qué el epitelio migra al estroma no es fácil, pero bordes del flap irregulares, levantados o con pobre adherencia pueden ser la causa. Por lo mismo, como rutina, cuando tengo un flap con bordes alterados o hago retoques en LASIK, reviso con cuidado el borde epitelial del flap y el del lecho y coloco lente de contacto de rutina.

Dr. Manuel Garza: Sin duda estamos ante una complicación no esperada del tratamiento de crecimiento epitelial de la entrecara, conociendo que la complicación más frecuente, la recurrencia, y una complicación como la que se describe no se reporta dentro de las más frecuentes1. Con los datos que se nos proporciona, considero que existen 2 causas principales 1) toxicidad asociada a los medicamentos/soluciones utilizados durante el procedimiento, 2) reactivación de infección herpética asociada al trauma quirúrgico. A favor de la primera opción tenemos que, aunque el uso de mitomicina ha sido ampliamente reportado como coadyuvante en cirugía refractiva2, su uso está descrito con diluciones muy bajas (0.02 a 0.04 %) y la falta de una preparación comercial hace más probable el uso de concentraciones inadecuadas, las cuales han sido descritas como tóxicas para el endotelio corneal tanto en estudios in vitro3 como en reportes de casos en cirugías de glaucoma4 y cirugía refractiva5, además de que estudios han demostrado la penetración a cámara anterior, la cual es dosis y tiempo dependiente2,6,7. Uno de los factores a considerar es el estado previo del endotelio corneal, a pesar de que no contamos con ese dato, la imagen clínica demuestra la presencia de una cicatrización anormal del estroma corneal, además de la presencia del crecimiento epitelial de la entre cara, la cual podría ser secundaria a un antecedente de queratitis lamelar difusa, la cual se ha reportado que puede producir un daño endotelial8.
En relación a la segunda, a pesar de que existen solo algunos reportes de casos aislados de recurrencia de infecciones herpéticas en pacientes operados de cirugía refractiva9,10 y se considera que el factor desencadenante es la aplicación del láser11, ante un cuadro de edema corneal unilateral en un paciente joven siempre debe tenerse en mente ésta etiología infecciosa.

Solo como recordatorio, otras causas que se deben considerar en el contexto de una cirugía refractiva y edema corneal son el síndrome del fluido de la interfase,12 que generalmente se presenta varios días posterior a la cirugía por una elevación brusca de la presión intraocular generalmente asociada al uso de esteroides, así como un edema corneal transitorio asociado al uso del excimer láser, lo cual ha sido reportado con los equipos iniciales13.

2. ¿Cómo manejaría el caso?

Juan Guillermo Ortega J: A pesar de que extraer el quiste epitelial suele parecer simple, debe hacerse un curetaje cuidadoso y agresivo con espátulas filosas de metal dirigido hacia el borde del lecho estromal, tanto del flap como del lecho, y un poco (1-2 mm) en el epitelio de la córnea no tocada frente al sitio problema (porque es desde allí de donde se genera este epitelio invasor. En los casos donde NO hay compromiso del área pupilar, hago el máximo esfuerzo por no levantar el flap en esa zona por temor a crear más espacio para un eventual nuevo crecimiento del epitelio (en este caso sí que lamentaría haber levantado el flap completo).

Adicionalmente cuando han recidivado (como este caso) y hay componente epitelial y fibrótico, sugiero lavados profusos con esteroides y suturar el flap con Nylon 10-0 de manera radiada para asegurarse un perfecto adosamiento del flap al lecho.
A veces usamos alcohol en esta zona para destruir las células epiteliales, pero existe el riesgo de generar toxicidad en la córnea y provocar edema por lesión del endotelio. En este caso, pudiera pensarse que la toxicidad fuera a la mitomicina. Evidentemente se recuperó la córnea, pero aparece esta zona fibrótica central, que debe estudiarse con OCT y tratarse con esteroides tópicos por un tiempo antes de cualquier procedimiento.

Inicialmente si no hay respuesta médica entraría a tratar de repetir el curetaje y usar esteroides intraestromales como terapia adjunta. No tengo los datos de espesores, pero si todo esto fracasa, consideraría amputar el flap y posteriormente buscar una corrección visual con lente de contacto o incluso lentes fáquicos si el residual lo amerita. Un injerto lamelar automatizado con microqueratomo o incluso con femto sería otra alternativa.

Adicionalmente, quiero añadir para ustedes unas imágenes de un caso mío que ilustran muy bien lo que planteo:

Paciente 56 años astigmatis- mo hipermetrópico alto operado en otro centro. Retoque por hipocorrección seguido de dos limpiezas de entrecara por quistes epiteliales. Consulta por mala visión y se evidencian manchas blancas en la córnea (figuras 6 a 13).

Actualmente el paciente tiene astigmatismo miópico residual bajo. AV CC 20/50. Pendiente definir conducta.

Dr. Manuel Garza:

Considerando las dos op- ciones principales mencionadas, ya sea que la causa sea tóxica o una reactivación de una infección herpética, la base del tratamiento es el uso de antiinflamatorios esteroideos a dosis alta (aceta- to de prednisolona al 1 % cada 4 horas), acompaña- do de un medicamento antiviral que, de acuerdo con el estudio HEDS, podrá ser en ungüento (aciclovir o ganciclovir) o por vía sistémica (aciclovir), no sien- do necesario que se utilicen las dos vías14.

 

Referencias respuestas 1 y 2 – Dr. Manuel Garza

  1. Henry CR, Canto AP, Galor A, Vaddavalli PK, Culbertson WW, Yoo SH.Epithelial ingrowth after LASIK: clinical characteristics, risk fac- tors, and visual outcomes in patients requiring flap lift. J Refract Surg. 2012 Jul;28(7):488-92.
  2. Majmudar PA, Schallhorn SC, Cason JB, Donaldson KE, Kymionis GD, Shtein RM, Verity SM, Farjo AA. Mitomycin-C in cor- neal surface excimer laser ablation techniques: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2015 Jun;122(6):1085-952-.
  3. Wu KY, Hong SJ, Huang HT, Lin CP, Chen CW. Toxic effects of mi- tomycin-C on cultured corneal keratocytes and endothelial cells. J Ocul Pharmacol Ther. 1999 Oct;15(5):401-11.
  4. Sihota, R., Sharma, T., and Agarwal, H.C Intraoperative mitomycin C and the corneal endothelium. Acta Ophthalmol. Scand. 76:80- 82, 1998
  5. Adib-Moghaddam S, Soleyman-Jahi S, Tefagh G, Tofighi S, Grentzelos MA, Kymionis GD Comparison of Single-Step Transepithelial Photorefractive Keratectomy With or Without Mitomycin C in Mild to Moderate Myopia. J Refract Surg. 2018 Jun 1;34(6):400-407
  6. Kymionis GD, Diakonis VF, Panagopoulou SI, et al. Mitomycin C aqueous humor concentration after photorefractive keratectomy: an experimental study. Eur J Ophthalmol. 2009;19:738–42.
  7. Song JS, Kim JH, Yang M, Sul D, Kim HM. Mitomycin-C concentra- tion in cornea and aqueous humor and apoptosis in the stroma af- ter topical mitomycin-C application: effects of mitomycin-C appli- cation time and concentration. Cornea. 2007 May;26(4):461-7
  8. Chaudhry P, Prakash G, Agarwal A, Mazhari AI, Kumar DA, Agarwal A, Jacob S.Endothelial cell loss associated with diffuse lamellar ke- ratitis because of laser-assisted in situ keratomileusis. Eye Contact Lens. 2012 Jul;38(4):263-5
  9. Tan TE, Cheung CM, Mehta JS. Activation of Cytomegalovirus cor- neal endotheliitis following laser in situ keratomileusis. BMJ Case Rep. 2016 Nov 29;2016. pii: bcr2016216774.
  10. Goto S, Koh S, Toda R, Soma T, Matsushita K, Maeda N, Nishida K. Interface fluid syndrome after laser in situ keratomileusis fo- llowing herpetic keratouveitis. J Cataract Refract Surg. 2013 Aug;39(8):1267-70
  11. Portellinha W, Kuchenbuk M, Nakano K, Oliveira M. Interface fluid and diffuse corneal edema after laser in situ keratomileusis. J Refract Surg. 2001 Mar-Apr;17(2 Suppl):S192-5.
  12. Loh RS, Hardten DR. Noninflammatory flap edema after laser in situ keratomileusis associated with asymmetrical preoperative cor- neal pachymetry. J Cataract Refract Surg. 2005 May;31(5):922-9.
  13. Barron BA, Gee L, Hauck WW, et al. Herpetic Eye Disease Study. A controlled trial of oral acyclovir for herpes simplex stromal kerati- tis. Ophthalmology. 1994 Dec;101(12):1871-82.

Multifocalidad y aberraciones ópticas


Dr. Obniel Pérez Padrón
República Dominicana

Dr. Arnaldo Espaillat
República Dominicana

Introducción

Con el decurso del tiempo, la cirugía de catarata ha pasado a ser un procedimiento refractivo con pacientes cada vez más exigentes en busca de una excelente calidad en la visión lejana, intermedia y cercana. Una de las medidas factibles actuales para lograr esto es el implante de lentes intraoculares (LIO) multifocales. Para obtener estos resultados el cirujano refractivo debe primero seleccionar el paciente adecuado, y mediante el entendimiento del sistema óptico y las aberraciones que este aporta, intentar corregir o compensarlas para lograr un resultado satisfactorio.1

El ojo como instrumento óptico proyecta escenas visuales en la retina que presentan múltiples imperfecciones en todo el trayecto de la luz. Las llamadas aberraciones de bajo orden, tales como el defocus (miopía e hipermetropía) y el astigmatismo, son las que afectan más importantemente la calidad de la imagen en la retina; estas se pueden corregir con ayudas ópticas (gafas). Sin embargo, existen otras aberraciones monocromáticas adicionales que normalmente no se miden ni se corrigen en la clínica, cuyo conjunto era llamado “astigmatismo irregular”. Estas son las aberraciones de alto orden.2

Además de estas aberraciones monocromáticas existen otros factores que degradan la calidad de la imagen retiniana tales como las aberraciones cromáticas cuya medición o corrección aún no es viable en la práctica clínica actual, aunque existen lentes intraoculares que intentan reducirlas al momento de la cirugía. Además de la aberración cromática, la dispersión y la difracción son propias de cualquier sistema óptico e imposibles de eliminar.

Los aberrómetros se han diseñado para el estudio en la clínica de las alteraciones del frente de onda causadas por las aberraciones. Para estudiar estas aberraciones se emplea el análisis del frente de onda. Este implica la proyección al interior del ojo de finos haces de rayos infrarrojos que son reflectados desde el fondo de ojo y captados con un sensor especular siendo posteriormente sometidos a análisis computarizados (figura 1). Matemáticamente, la información obtenida puede ser analizada de diversos modos (fórmulas de Seydel, Fourier y la más utilizada actualmente, llamada polinomios ortogonales de Zernike, diseñados por el físico holandés Frits Zernike, Premio Nobel de Física de 1953). La denominada pirámide de Thibos, representa los distintos órdenes de estas aberraciones según el análisis de Zernike y su clasificación (figura 2).3

El peso de estas aberraciones en la calidad de la visión es mayor en aquellas localizadas alrededor del eje medial de la pirámide y menor en aquellas periféricas. Esta información es útil para entender el sistema óptico y la calidad de la visión, así como para explicar los síntomas visuales de los pacientes.

Cada aberración puede ser de valor positivo o negativo e induce alteraciones en la calidad de la imagen. La magnitud de estas aberraciones se expresa como un error cuadrático me-

dio (RMS), que es la desviación del frente de onda promediada en todo frente de onda. Cuanto mayor es el valor RMS, mayor es la aberración general para un determinado ojo. La mayoría de los pacientes tienen valores RMS totales inferiores a 0.3 μm. La mayoría de los coeficientes de Zernike de alto orden tienen valores medios cercanos a cero.

Empleando estos polinomios se pueden individualizar las diversas aberraciones:

Aberraciones de bajo orden:

Lasdeordenceroyordenuno no son de utilidad clínica (Pistón y Prisma).
Las de segundo orden son las que tienen mayor peso en la visión:
»  Desenfoque esférico (Z20): miopía o hipermetropía
»  Astigmatismo oblicuo (Z2 -2)
»  Astigmatismo horizontal o ver-

tical (Z2 2)

◊ La sumatoria de estos astigmatismos va a representar el astigmatismo refractivo del paciente.

Aberraciones de alto orden (HOA):

• Tercerorden:

»  Coma vertical (Z3 -1) y horizontal (Z3 1)
»  Trifolio oblicuo (Z3 -3) y horizontal (Z3 3)

• Cuarto orden:

◊ Cuadrifolio oblicuo (Z4 -4)

◊ Astigmatismo oblicuo de segundo orden (Z4 -2)

◊ Astigmatismo vertical u horizontal de segundo orden (Z4 2)

◊ Cuadrifolio (Z4 4)

◊ Aberración esférica (Z4 0)

Las aberraciones se pueden seguir midiendo en órdenes más elevados, pero el impacto en la calidad visual de estas aberraciones de quinto orden o mayores es mucho menor.

Impacto de las aberraciones ópticas de alto orden en la calidad de visión

Si bien las aberraciones de bajo orden (miopía, hipermetropía y astigmatismo regular) tienen un mayor impacto en la visión, las aberraciones de alto orden también juegan un papel importante, sobre todo en pacientes candidatos a lentes multifocales. Los coeficientes de Zernike que más afectan la calidad visual son coma, aberración esférica y trefoil.

La aberración esférica se genera debido al diferente ángulo de incidencia de los rayos paralelos con respecto a la superficie del lente en la región paracentral y la periférica, llevando entonces a una mayor refracción de los rayos periféricos, con respecto a los paracentrales. En todo lente esférico, los rayos paracentrales se enfocan por detrás de los periféricos, y esto se llama aberración esférica positiva. En los lentes asféricos, dependiendo de si tienden a ser prolatos u oblatos, varía la magnitud de esta aberración. La prolaticidad tiende a disminuir la aberración esférica positiva (siendo este el caso de la córnea humana normal cuya forma es prolata y no esférica). Si se tiende a in-

ducir la oblaticidad (como en una córnea aplanada centralmente por una cirugía refractiva láser para corregir un defecto miópico) la aberración esférica positiva se incrementará. Por el contrario, si un lente asférico tiene mucha prolaticidad, disminuye la aberración esférica positiva y, si la prolaticidad es extrema, puede ocurrir inclusive que los rayos centrales lleguen a enfocarse antes de los periféricos, constituyendo una aberración esférica negativa. Esto sucede en los casos de cirugía corneal refractiva láser para corregir hipermetropía, en donde se aplana la cornea periférica. Esta aberración generalmente reduce el contraste de la imagen retiniana y afecta la calidad visual, especialmente bajo condiciones mesópicas. La aberración esférica es la única aberración de alto orden corregible actualmente en la cirugía de catarata mediante diferentes tipos de lentes intraoculares (Figura 3).4

Los comas (o aberración comática) se deben a descentramientos del sistema óptico y se expresan como una variación en la magnificación en diferentes áreas de la entrada de la pupila, llevando a la aparición de una especie de “cola de cometa” a los puntos de luz. Impactan importantemente la visión. Se ve en córneas ectásicas, tratamientos ablativos descentrados, LIO inclinados o fuera de posición. Producen imágenes dobles, halos y deslumbramientos. Además, afecta el contorno y las esquinas de los objetos. A mayor poder queratométrico de la córnea, mayor será la aberración coma.

El trifolio (en inglés trefoil = trébol) también es conocido como astigmatismo triangular, ya que tiene tres ejes. Producen disminución de la calidad de la visión, halos y deslumbramientos (Figura 3).

Estas aberraciones del frente de onda dependen altamente del tamaño de la pupila y aumentan su valor y, por ende, su impacto visual a medida que la pupi-

Figura 3: Aberración esférica según asfericidad corneal. Tomado de Geometría de la Córnea. www.gatinel.com

la se dilata. Las aberraciones de alto orden también aumentan con la edad, aunque se cree que el efecto clínico se contrarresta con el aumento de la miosis proveniente con la edad. Aunque las aberraciones de bajo orden disminuyen después de una cirugía con propósitos refractivos, si no se toma en cuenta estas aberraciones más silentes y menos llamativas, la calidad de la visión posquirúrgica puede estar en detrimento.

Valores normales de aberraciones oculares totales de alto orden

En un estudio realizado en India se incluyeron 412 ojos (edad promedio de los pacientes 23 años) con defectos refractivos, con agudeza visual mejor corregida 20/20, con pupila natural mayor de 6.0 mm, se determinaron las aberraciones de alto orden con el aberrómetro tipo Hartmann-Shack, el Zywave. El promedio ± desv. estand. de la media cuadrática de las aberraciones de alto orden totales para 6 mm fue de 0.36 ± 0.26 micras.5

Ellos realizaron una tabla comparativa con otros estudios donde también estudiaban los valores normales de las demás aberraciones de alto orden. (Tabla 1):

Lentes intraoculares multifocales

El éxito de las cirugías de cataratas y facorrefractivas para proveer pseudoacomodación está determinado por la ganancia de visión lejana, intermedia y cercana, lo que se traduce en mayor independencia de gafas. Con las técnicas modernas, los fabricantes no solo se preocupan por los focos lejanos y cercanos, sino que también buscan optimizar la calidad de la imagen construyendo lentes intraoculares con superficies más complejas. Los efectos no deseados, como el aumento de los errores de frente de onda, la disminución de la sensibilidad al contraste y la percepción del deslumbramiento y los halos se han reportado con prácticamente todos los modelos de LIO multifocales (bifocales y trifocales). También en los LIO de foco extendido (EDOF, por sus siglas en inglés) se han reportado percepción de deslumbramiento y halos en la visión nocturna.16, 17

Idealmente, las LIO multifocales proporcionarían excelente agudeza visual a distancia y cercana sin comprometer las características inherentes de la función visual normal. El índice de dispersión luminosa intraocular y las aberraciones ópticas de alto orden, provocadas por la óptica refractiva o difractiva, puede conducir a una mala calidad de imagen en la retina. Aun en una cornea perfecta, el contraste de la imagen y, por ende, la calidad de la misma es reducida en cierto grado (Figura 5).6

Los LIO multifocales poseen mayor cantidad de efectos ópticos indeseables que los monofocales, aunque producen multifocalidad. Este intercambio o negociación de una menor calidad visual a cambio de una menor dependencia de gafas debe ser exhaustivamente discutida con el paciente antes de la cirugía.8

Corrección de las aberraciones ópticas con lentes multifocales

El adecuado resultado refractivo en un paciente con implante de LIO multifocal, luego de haber sido seleccionado adecuadamente, se logra corrigiendo las aberraciones. Como fue mencionado anteriormente, las aberraciones más importantes a corregir son las de bajo orden. Esto se logra con un adecuado cálculo del poder dióptrico del lente intraocular, utilizando fórmulas de última generación para la corrección del defecto esférico y, además, corrigiendo el astigmatismo corneal con los distintos métodos existentes (LIO tóricos, incisiones limbares relajantes, etc.). Una vez cubierta esta etapa, se debe plantear la posible corrección de las aberraciones de bajo orden. Actualmente la única aberración de bajo orden corregible es la aberración esférica.

Debido a que no podemos corregir las demás aberraciones, es imperante entonces seleccionar un paciente que naturalmente posea bajas aberraciones de alto orden para lograr un resultado óptimo.

Corrección de aberración esférica

Los lentes intraoculares pueden inducir una aberración esférica positiva, ser neutros o inducir una aberración esférica negativa. Aquellos que inducen aberración esférica positiva son llamados esféricos; estos reducen la calidad de imagen en la retina en la mayoría de los pacientes en condiciones mesópicas, aunque por la naturaleza de su óptica produce mayor profundidad de foco. Solamente están indicados en pacientes con córneas hiperprolatas (pos-LASIK hipermetrópico). Entre los lentes con aberración

Figura 5: Clasificación funcional de los LIOs multifocales. Cedida por el Dr. Joaquín Fernández de España.

esférica positiva tenemos el SA60AT de Alcon con una aberración esférica de +0.14 +/0.09 μm y el lente Sensar de AMO.4

Los lentes que inducen aberración esférica negativa son llamados asféricos. Actualmente son los más utilizados, tanto en los LIO monofocales como multifocales y se desarrollaron con el objetivo de reducir los fenómenos visuales no deseados para proveer un mejor rendimiento del LIO mejorando la calidad de la imagen7. Los LIO asféricos dan mejor sensibilidad al contraste en condiciones mesópicas cuando corrigen la aberración esférica positiva de la córnea, pero generan menor profundidad de foco que los lentes esféricos (Figura 6). Adicionalmente requieren de un mejor centrado, pues un descentramiento de la óptica del lente induce otras aberraciones como el coma. El desempeño del lente es dependiente de la pupila y su4función se deteriora en condiciones mesópicas.

Estudios arrojan que los lentes intraoculares multifocales esféricos y asféricos proveen similares agudezas visuales en visión lejana y próxima, sin embargo, aquellos pacientes en los cuales se le implantó un LIO multifocal asférico tuvieron menos aberración esférica y menos aberraciones de alto orden comparados con los multifocales esféricos,

lo que se traduce en una calidad

de visión superior.7

En pacientes que deseen LIO multifocales, con córneas especiales o con cirugía refractiva previa, la aberración esférica toma mayor importancia. Se sabe que los LIO multifocales distribuyen la luz en varios focos, perdiendo siempre un porcentaje de la transmisión de la luz que puede variar entre un 8 y un 20% de luz. Todos estos lentes presentan una pérdida del contraste en las diferentes distancias 4, por ello no se debe implantar LIO multifocales en casos de córneas con aberraciones de alto orden elevadas como en los casos de cirugía refractiva corneal previa, además del hecho de que son casos de más difícil cálculo del poder del LIO.

¿Qué tanta aberración de alto orden es permitida para implantar un LIO multifocal?

No existe un consenso universal que ayude a determinar qué grado de aberración corneal de alto orden es demasiada para decidir implantar un LIO multifocal, sin embargo, mu-

chos cirujanos han creado valores de corte teóricos que aplican de manera rutinaria en su práctica clínica. Algunos doctores han creado un valor de corte numérico de HOA basado en el diámetro pupilar en conjunto con el HOA. Uno de estos doctores explica que, a 4 mm de diámetro pupilar, 0.3 μm of HOA es similar al desenfoque producido por 0.5 dioptrías de esfera. Este error esférico luego de una cirugía de catarata con propósito refractivo es clínicamente significativo, por lo que valores de HOA mayores de 0.3 μm debe despertar alertas en el cirujano.6

Como la plataforma asférica es la más elegida para los LIO multifocales, es necesario prestar atención a la aberración esférica del paciente. Muchos LIO multifocales utilizan su forma asférica para reducir la aberración esférica. Generalmente la aberración esférica corneal es de +0.27 μm a 6 mm de diámetro pupilar, por lo que un LIO asférico que porta -0.2 o -0.27 de aberración esférica compensa esto, logrando una buena calidad de visión. Existen casos en los cuales la aberración esférica es negativa, población en la cual no se recomienda implantar un LIO multifocal asférico, más bien un esférico. Es por esto que algunos cirujanos toman como punto de corte un valor de 0.1 μm RMS o mayor de aberración esférica para elegir un implante de un LIO multifocal asférico. Si es menor de 0.1 μm RMS, es preferible utilizar un LIO esférico.6

Otras aberraciones de alto orden, como el coma corneal, positivo o negativo, vertical u horizontal, es indicativo de aumento de síntomas visuales desagradables e intolerancia a LIO multifocales, cuando alcanza valores de 0.32 μm o mayores.9

El coma elevado representa un factor determinante en los pacientes insatisfechos luego de una cirugía con un lente multifocal. Autores como Mogamed G. Aly, MD, FRCS, sugiere un punto de corte de Coma <0.25 μm para considerar un LIO multifocal. Pacientes con aberraciones comáticas mayores de 0.33 pueden sufrir síntomas disfotópsicos intolerables, e incluso necesitar un recambio de lente. Estudios que correlacionan las aberraciones de alto orden con síntomas disfotópsicos e insatisfacción en pacientes con LIO multifocal sugieren una relación positiva significativa entre la magnitud del coma y el grado de insatisfacción luego de la cirugía.10

Un estudio realizado en 2012 muestra que pacientes con 0.12 μm de quatrefoil horizontal han tenido problemas para tolerar la multifocalidad, mientras aquellos con valores menores de 0.07 μm podían tolerarlo. En esta misma investigación se encontró que los pacientes insatisfechos con sus LIO multifocales, el valor total de RMS de la tercera y cuarta generación de HOA fue de 0.23 o mayor. Pacientes con estos valores menores de 0.18 fueron más tolerantes a la multifocalidad.9

Las aberraciones de alto orden también tienen impacto en la percepción de fenómenos disfotópsicos en pacientes con LIO multifocales. Estudios demostraron una correlación directa entre el área del halo con el RMS del HOA corneal. Esto sugiere el impacto existente de las aberraciones corneales en la percepción de disfotopsias positivas.11

En cuanto a la aberración cromática y su impacto en la visión es importante anotar aquí que las innumerables longitudes de onda

de un mundo multicolor ocupan diferentes lugares de enfoque en el grosor de la retina. Es así como las longitudes de onda corta en el espectro de los azules se enfocan en la parte anterior de la retina, las longitudes de onda media del espectro del amarillo y naranja se enfocan en la parte media de la retina y, por último, las longitudes de onda larga que corresponden a la gama de colores en el espectro del rojo se enfocan en la parte más posterior de la retina. Las aberraciones y RMS tienden a incrementarse en la medida en que la longitud de onda también aumenta.

Existen LIO de rango de visión extendida (EDOF), cuyo diseño combinado refractivo/difractivo provee profundidad de foco mientras compensa la aberración cromática y la esférica para mejor sensibilidad al contraste. Esta compensación cromática es prácticamente completa en visión lejana y muy relevante en el foco intermedio. Este hecho, acompañado con el diseño asférico del lente, contribuye a la percepción de imágenes más nítidas y mejor rendimiento del lente.12

Los lentes EDOF están demostrando ser una buena elección para pacientes operados de cirugía córneo-refractiva miópica previa, pues ayudan a corregir la aberración esférica positiva, mejoran la aberración cromática, prácticamente no pierden transmisión de luz hacia la retina y son más tolerantes a defectos refractivos residuales. 18

Desde el punto de vista de las aberraciones ópticas, nuestros criterios personales para selección de LIO multifocal en el Instituto

Espaillat Cabral son tomados del OPD scan III (Nidek). Se califica para implantar un LIO multifocal si la pupila mesópica es <6.0 mm, ángulo Kappa <0.55 para lentes trifocales y <0.7 para LIO EDOF (Symfony). Además, debe presentar aberraciones corneales totales de alto orden de RMS <0.5 μm, aberración esférica <0.4 μm, Coma <0.4 μm, trefoil <0.3 μm.

Aberraciones ópticas como medida de calidad visual

Además de la agudeza visual, se han utilizado para evaluar la calidad óptica después de la cirugía de cataratas la sensibilidad al contraste, la función de transferencia de modulación (MTF), la función de dispersión puntual (PSF), el índice de dispersión luminosa (OSI) y las aberraciones oculares. Estudios sugieren que ni los valores de la agudeza visual ni de las aberraciones oculares por sí solos arrojan valores que demuestran la calidad óptica real. En una investigación donde comparaban lentes bifocales asféricos (SN6AD1) comparada con lentes monofocales asféricos, las aberraciones oculares arrojaron valores similares en ambos grupos. Sin embargo, se encontraron valores significativamente más altos del índice de dispersión luminosa (OSI) y valores más bajos de corte MTF, ratio de Steel y sensibilidad al contraste en el grupo de LIO bifocal.13

Otros estudios demuestran correlación negativa importante entre la calidad de la imagen retiniana basado en el Strehl ratio y las aberraciones ópticas totales. Quedó demostrado que las aberraciones ópticas producen degradación de las imágenes en la retina, lo que está relacionado al cociente de Strehl. A diferencia del MTF, el cual arroja información del contraste, el

cociente de Strehl explica la intensidad del brillo de la imagen en la retina. Se puede inferir entonces que las aberraciones ópticas pueden afectar la sensibilidad al contraste y la intensidad del brillo de la imagen de manera diferente y aislada una de otra.14

Esto es posiblemente explicado por el diseño único de un lente multifocal. Los LIO multifocales difractivos están diseñados para permitir la luz visible ser dividida en múltiples puntos de enfoque. Por consiguiente, esta difracción afecta distintamente las diferentes longitudes de onda y esto podría subestimar la entrada correcta de luz a la retina. Esta subestimación podría ser la razón de la poca correlación entre las aberraciones oculares y los parámetros a tomar para determinar la calidad óptica.14

Se recomienda entonces incluir medidas tales como el MTF, PSF, cociente de Strehl (SR), OSI y la normativa de cada uno de estos a la hora de evaluar el rendimiento visual de un paciente con LIO multifocal.11

La razón por la que un diferente nivel de aberraciones ópticas afecta de manera disímil la visión tiene que ver con los múltiples factores que están involucrados en esta función, además de la calidad de la imagen retiniana, específicamente la densidad de los fotorreceptores y el procesamiento cortical. Ya que las aberraciones oculares son sólo una parte del proceso, no son predictores precisos de la función visual.

 

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