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Cirugia Refractiva

Comparación de los resultados del cálculo de lente intraocular preoperatorio con fórmulas HAIGIS-L y SHAMMAS-PL en pacientes con LASIK previo


Autores:

Vilarrodona Lucas, Córdoba, Argentina
lvila@hotmail.com

Zapata María Florencia, Córdoba, Argentina
flor.zapata@hotmail.com

Resumen

La técnica de LASIK es el tipo de cirugía refractiva más utilizada, estos pacientes al llegar a la adultez eventualmente comenzarán a presentar cambios en el cristalino que requerirán cirugía de cataratas con implante de lente intraocular (LIO). Las fórmulas habitualmente utilizadas para el cálculo del poder dióptrico de las mismas resultan en un error refractivo post operatorio. Varios estudios han informado diferentes métodos para calcular el poder de la LIO para pacientes intervenidos con cirugía refractiva previa. Las fórmulas de Haigis-L y Shammas PL permiten la elección de LIO en estos pacientes sin necesidad de utilizar queratometrías previas. El objetivo de nuestro estudio fue comparar el resultado del poder dióptrico entre ambas fórmulas. Se demostró que no existen diferencias estadísticamente significativas entre los resultados obtenidos mediante biometría óptica con las fórmulas Haigis-L y
Shammas-PL. Ambas fórmulas podrían ser utilizadas indistintamente logrando iguales resultados.

Artículo

La cirugía refractiva con Excimer láser al corregir los defectos refractivos genera cambios en la curvatura corneal.(1) La técnica de LASIK (Laser assisted in Situ Keratomileusis) es el tipo de cirugía refractiva más utilizado.(2) Por otra parte, cuando estos pacientes llegan a la edad adulta, comienzan a presentar cambios en el cristalino que requerirán eventualmente cirugía de catarata. El cálculo del poder del lente intraocular (LIO) que se implanta luego de la extracción de la catarata, se fundamenta en una serie de fórmulas que tienen en cuenta el poder de la curvatura corneal y la longitud axial.(3)

Las dos fuentes principales de error en la predicción de la potencia de la LIO después de la cirugía refractiva, son los valores de queratometría alterados, y el error en el cálculo de la posición estimada de la lente (ELP). Estos dos errores son acumulativos y producen resultados no deseados luego de la cirugía de catarata. Lo que se comenzó a observar es que aquellos pacientes operados de cirugía de miopía tendían a quedar hipermétropes, error medio aproximado de +1.8 dioptrías, mientras que en los operados de hipermetropía, el resultado refractivo postoperatorio era de -1.6 dioptrías de error medio. (1)

Varios estudios han informado diferentes métodos para calcular el poder de la LIO para ojos que fueron intervenidos previamente con cirugía refractiva con excimer láser. Existen métodos que utilizan la queratometría preoperatoria (K) y el cambio en la refracción manifiesta, valiéndose de la historia clínica, como el Feiz/Mannis y la fórmula de Barret, y por otro lado las fórmulas que no utilizan datos previos son Shammas L, Haigis L, Holladay 1, etc. (4)

La fórmula de Shammas-PL incluida en el software del Lenstar (Haag- Streit LS900, Suiza) utiliza un poder estimado de la cara posterior de la córnea, en -6.8 dioptrías. Intenta calcular el poder real de la queratometría de la cara anterior de la córnea al pasar el radio de curvatura a un valor real de la cara anterior, multiplicando por el factor de corrección de 1.114, que es simplemente el de la relación normal de la cara anterior/ posterior (A/P), y luego se le resta el poder dióptrico de la cara posterior promedio de -6.8 D. Nuevamente este dato es aproximado y funciona para córneas donde el poder de la cara posterior se aproxima a las 6.8 D. Normalmente el poder de K utilizado, es el del valor promedio de los 3 mm centrales.

Por otro lado, la fórmula de Haigis-L, se encuentra incluida en el software del IOL- Master (Carl Zeiss v.5.4, Alemania). Se utiliza para cálculo de LIO en ojos luego de LASIK, miópicos o hipermetrópicos. Es una fórmula de regresión basada en estadística de ojos operados con LASIK.(2) Es considerada por la American Academy of Ofthalmology como una de las fórmulas que se podrían considerar como estándar. Para realizar el cálculo de la potencia dióptrica de la córnea, se mide la curvatura corneal y luego el algoritmo Haigis-L genera un nuevo radio corneal corregido que es el utilizado por la fórmula Haigis genérica para calcular el poder de la LIO. En primera instancia utiliza una curva de corrección sobre la medición del radio corneal obteniendo el poder corneal equivalente efectivo, al valor obtenido le resta 0.35 D (ajuste para el error efectivo de predicción de la posición de la lente), para permitir corregir el potencial error en la posición efectiva de la lente, y por último reconvierte este valor en un radio corneal efectivo sobre un índice queratómetrico específico de 1.3315 y lo ingresa en la fórmula regular de Haigis.(5)

Se realizó en el servicio de oftalmología del Sanatorio Allende (Córdoba, Argentina), durante el año 2017 y 2018 un estudio prospectivo, analítico y observacional con el objetivo de comparar el resultado preoperatorio del cálculo de las fórmulas Haigis-L en IOL Master (Carl Zeiss v.5.4, Alemania) y Shammas-PL en Lenstar (Haag- Streit LS900, Koeniz, Suiza) para elección de lentes intraoculares en cirugía de catarata en pacientes con antecedentes de cirugía refractiva previa tratados con LASIK. El análisis del estudio se llevó a cabo a partir de 15 pacientes y 24 ojos. El rango etario fue de 43 a 70 años con una media de edad de 59 años. Respecto al defecto refractivo del paciente, el 50% presentó hipermetropía, y el 50% miopía previa a la intervención de LASIK. Las lentes intraoculares seleccionadas fueron SA60at, 29,17% SN60WT, 8,33% MA60ac y 12,5% USIOL. Se realizó el Test de Wilcoxon para muestras apareadas, que comparó los resultados de estimación refractiva postoperatoria de Haigis-L y Shammas-PL, y al comparar los resultados de potencia de la LIO, en ambos casos no se encontró diferencia estadísticamente significativa entre ambas fórmulas, obteniendo una P=0,63, y de P=11 respectivamente. Por último, se realizó el Test de Bartlett, para determinar la varianza de ambos métodos. Por lo que pudimos concluir a través de este trabajo que estadísticamente con ambas fórmulas se lograron los mismos resultados en el cálculo del poder dióptrico de la lente intraocular, por lo que las fórmulas Shammas-PL y Haigis-L, en pacientes con antecedentes de LASIK, presentan resultados equivalentes, pudiendo ser utilizadas indistintamente en pacientes que han sido intervenidos previamente con Excimer laser a lograr una emetropía exitosa.

Referencias

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Referencias

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Menon PR, Shekhar M, Sankarananthan R, Agarwal N, Dhanya CA, Wijesinghe HK. Comparative analysis of predictability and accuracy of American Society of Cataract and Refractive Surgery online calculator with Haigis-L formula in post-myopic laser-assisted in-situ keratomileusis refractive surgery eyes. Indian J Ophthalmol. 2020 Dec;68(12):2985-2989.

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Wang XZ, Cui R, Song XD, Yun B, Qian J, Ding N. Comparison of the accuracy of intraocular lens power calculation formulas for eyes after corneal refractive surgery. Ann Transl Med. 2020 Jul;8(14):871.

Queratitis Recurrente 


Coordinador:

Dr. Andrés Benatti
andresbenatti@gmail.com

Panelistas: 

Dra. Ana Mercedes García

Dr. Carlos Rocha

El Síndrome de Erosión Recurrente (Recurrent corneal erosion syndrome) (RCES)es un desorden recurrente caracterizado por una disfunción de la adhesión epitelial. Las causas más comunes son el trauma corneal localizado y las distrofias corneales, que llevan a la alteración de la membrana basal del epitelio con la consiguiente rotura espontánea del mismo.

Los episodios son caracterizados por la presencia de un dolor ocular agudo, lagrimeo, fotofobia y ojo rojo. A menudo este cuadro aparece al despertar y de forma súbita debido a la débil adherencia del epitelio que se ve afectada al abrir los ojos por las mañanas.

Con respecto al diagnóstico, Trobe and Laibson reportaron que un tercio de los RCES fueron inicialmente diagnosticados como úlceras virales o bacterianas, lo cuál nos marca la importancia del interrogatorio en la consulta para llegar a un diagnóstico correcto. Además de buscar antecedentes de trauma reciente o diagnóstico de distrofias, es importante explorar posibles etiologías menos frecuentes como historia familiar de erosiones recurrentes, cirugía de párpados o de retina.

En cuanto al manejo de esta patología, sabemos que muchas veces puede ser un gran desafío para el oftalmólogo, pero las opciones que tenemos actualmente nos permiten manejar de manera eficiente esta condición, mejorando notablemente la calidad de vida de nuestros pacientes.

Ahora leamos a los expertos sobre sus experiencias con el Síndrome de Erosión Recurrente.

¿Cuál considera que es la mejor herramienta diagnóstica del RCES?

Dra. Ana Mercedes García

  1. Imágenes
  2. Interrogatorio
  3. Lámpara de Hendidura

Comentarios:

Las erosiones recurrentes son diagnosticadas en la lámpara de hendidura y es indispensable tener esta herramienta para poder hacer el diagnóstico. Sin embargo, me gusta acompañarla de fotos /imágenes para documentar y recordar la erosión.

Dr. Carlos Rocha

  1. Imágenes
  2. Interrogatorio
  3. Lámpara de Hendidura

Comentarios:

Aunque mi principal fuente diagnóstica es la exploración mediante LH y explorar ambos ojos (nos puede ayudar a orientarnos al diagnóstico de distrofia corneal vs origen traumático-quirúrgico) así como comorbilidades asociadas (ej disfunción de glándulas de Meibomio) también considero muy importante una correcta anamnesis. Es importante preguntar por antecedentes traumáticos y por número de episodios de dolor asociados a estos defectos epiteliales cuando se abre el epitelio. Destacar que hay estudios que describen el uso de OCT SA (Diaz-Feijo et al Cornea 2015).

¿Cuál es su tratamiento de elección para el RCES?

Dra. Ana Mercedes García

  1. Lente de Contacto Terapeutico
  2. Lubricantes (gel y gotas)
  3. Terapia Antiinflamatoria
  4. Tratamiento quirúrgico
  5. Todas

Comentarios:

Dependiendo de la severidad es como se deben usar los tratamientos. Inicio con lubricantes y voy aumentando el tratamiento dependiendo de la severidad.

Dr. Carlos Rocha

  1. Lente de Contacto Terapeutico
  2. Lubricantes (gel y gotas)
  3. Terapia Antiinflamatoria
  4. Tratamiento quirúrgico
  5. Todas

Comentarios:

Me gustaría destacar que no utilizo antiinflamatorios tipo AINEs y/o corticoides. Respecto al tratamiento quirúrgico no es de primera elección ante un único brote.

¿Podría seleccionar y describir su tratamiento quirúrgico de elección?

Dra. Ana Mercedes García

  1. PTK
  2. Desbridamiento epitelial
  3. Punción estromal anterior
  4. Yag laser

Dr. Carlos Rocha

  1. PTK
  2. Desbridamiento epitelial
  3. Punción estromal anterior
  4. Yag laser

Comentarios:

Nuestra elección es el desbridamiento y pulido de membrana de Bowman y/o punción estromal (cuando no se afecta el eje visual) dejando la PTK para casos más refractarios (Nagpal et al Survey Ophthalmology 2018) especialmente cuando no disponemos de ella en centros públicos. Sin embargo, hasta donde yo conozco no hay evidencia de que un tratamiento sea mejor a otro por lo que necesitamos aún más estudios. (Watson & Leung. Cochrane 2018 y Millet et al Clin Ophtalmology 2019)

Bibliografía

  • Lin SR, Aldave AJ, Chodosh J. Recurrent corneal erosion syndrome. Br J Ophthalmol. 2019 Sep;103(9):1204-1208
  • Trobe JD, Laibson PR. Dystrophic changes in the anterior cornea. Arch Ophthalmol 1972;87:378–82.
  • Diez-Feijóo E, Grau AE, Abusleme EI, et al. Clinical presentation and causes of recurrent corneal erosion syndrome: review of 100 patients. Cornea 2014;33:571–5.
  • Watson SL, Barker NH. Interventions for recurrent corneal erosions. Cochrane Database Syst Rev 2009;(9).
  • Das S, Seitz B. Recurrent corneal erosion syndrome. Surv Ophthalmol 2008;53:3–15
ArtículosCirugia RefractivaNoticiero Alaccsa-R

Foro Córnea

posted by adminalaccsa 19 agosto, 2022 0 comments

Cirugía Refractiva 


Coordinador: 

Dr. Gustavo Rapettil
gusrapetti@gmail.com 

Panelistas: 

Dr. Tomás Jaeschke 
drjaeschke@gmail.com 

Dra. Giovanna Benozzi  
drabenozzi@metodobenozzi.com  

Paciente RD, masculino, 27 años de edad. Consulta por cirugía refractiva. Refiere estabilidad en el último año. Usuario de lentes de contactos blandas, buena tolerancia. Luego de suspender el uso de las misma por más de 30 días: 

Examen Oftalmológico: 

AV s/c OD 20/400, OI 20/400 

c/c OD: Esf: -3 Cil: -1 Eje: 13 20/20 

OI: Esf: -2.25 Cil: -1.25 Eje: 151 20/20 

AV Cerca:  

OD: J1 

OI: J1 

Cicloplejia: 

OD: Esf: -3 Cil: -0.75 Eje: 15 

OI: Esf: -2.25 Cil: -1.25 Eje: 155 

Queratometría: 

K1: OD: 42.50 OI: 42 

K2: OD: 43.50 OI: 43.50 

GR: OD: 12 OI: 156 

Oftalmoscopía en AO: sp 

Biomicroscopía en AO: sp. Film lagrimal normal. BUT mayor de 10 seg en AO. Resto del examen normal. 

 

 

Pregunta: 

¿Qué procedimiento le realizarían a este paciente? 

Dra. Giovanna Benozzi 

Comentario:  

Haciendo una primera evaluación superficial, el paciente presenta radios keratométricos con valores normales, paquimetría normal y una baja graduación. En el Pentacam observamos un riesgo aumentado de provocar una ectasia con una cirugía corneal convencional, sea Lasik o Prk, por lo que descartaría estas dos técnicas. 

En el mapa sagital se observa un quiebre del moño astigmático, en el mapa de elevación encontramos una zona caliente por fuera de los valores normales que además coincide con el punto de menor espesor de la córnea y con la máxima keratometría del mapa axial, estos signos justifican mi opinión. Esta coincidencia en el mismo punto de la córnea eleva las posibilidades de ectasia corneal ante un procedimiento que debilite la estructura corneal .  

Por esto mi elección en este caso sería colocar un lente ICL tórico, para evitar este riesgo.  

Otra posibilidad que podría ser válida, aunque no está evaluada en las opciones de respuesta, sería realizar xtra LASIK o Xtra LASEK. Siendo el monto de la ametropía bajo y que podría tallar una ablación de hasta no más de 40 micras como en cualquier lasik o lasek convencional y realizar en el lecho residual un cross linking acelerado de 30 mjules , de 1:30 minutos de inducción y 1:30 minutos de luz UV con el objetivo es reforzar el lecho residual devolviéndole la rigidez que ha sido debilitada por la ablación.  

Dr. Tomás Jaeschke 

Comentario:  

Los casos como este, en el medio de dos técnicas son los más difíciles. Este caso tiene un par de particularidades, la refracción es baja pero más allá de que la calidad del estudio del OD reporta una advertencia en cuanto a la toma de la imagen. Claramente la córnea no es sana, la cara posterior está fuera de los parámetros normales con un belin ambrosio alterado en la desviación paquimetría principalmente. Teniendo una paquimetría buena de 550 micras en el punto más fino me inclinaría igual por una lente fáquica. Creo que estos pacientes nunca desarrollarán patología corneal alguna y al realizar una cirugía que ablaciona el tejido corneal exponemos al paciente a un riesgo innecesario. Existe la posibilidad por la baja corrección y su paquimetría en valores normales de realizar un tratamiento de superficie, pero esto podría alterar la biomecánica corneal. 

Dicho esto, yo me inclinaría por una lente fáquica del tipo ICL tórica. El paciente tiene buenos valores de cámara anterior y un recuento endotelial muy bueno por lo cual es un excelente. 

Queratitis Herpética 



Coordinador:

Manuel Alejandro Garza León – México
manuel.garza@udem.edu 

Panelistas:

Andres Benatti – Argentina
andresbenatti@gmail.com 

Everardo Hernández Quintela – USA
evehq@yahoo.com 

Juan Carlos Ochoa Tabares – México
ochoa@cornea.com.mx

Introducción

A nivel mundial, se estima que hay 4.850 millones de personas de todas las edades con infección prevalente por HSV-1 1. La infección por HSV dura toda la vida y se caracteriza por recurrencias periódicas 2. La enfermedad ocular puede resultar de una infección ocular primaria, sin embargo, generalmente ocurre después de la reactivación de una infección latente adquirida en un sitio
extra-ocular 3.

La principal complicación ocular es la queratitis, una revisión reciente estimó su prevalencia para el año 2016, aproximadamente 1.7 (IC del 95 % 1.0–3.0) millones de personas, y una incidencia combinada de 24.0 (IC del 95 % 14.0–41.0) por 100,000 personas-año. Según la incidencia global, unas 230,000 personas pueden tener una discapacidad visual unilateral 4.

Basados en la importancia de la patología, discutiremos 3 escenarios clínicos en pacientes que acuden a cirugía refractiva.

Preguntas

Hombre de 23 años con antecedente de endotelitis herpética que desea cirugía refractiva, la córnea está transparente y no hay alteración pupilar, ¿Considera este antecedente como una contraindicación absoluta para una cirugía refractiva corneal?

  1. Si
  2. No
  3. Individualizo el caso

Dr. Andres Benatti

El antecedente de queratitis herpética es una contraindicación relativa para la cirugía refractiva, esto significa que debemos evaluar e individualizar cada caso de manera integral.

Para pensar en un procedimiento refractivo debemos tener en cuenta que el paciente tenga como mínimo un año de estar libre de reactivación, no tener signos de infección activa y siempre tener en cuenta llevar adelante un tratamiento profiláctico previo a la cirugía.

Como mencionamos anteriormente, la individualización de cada caso es primordial, ya que también debemos indagar sobre las recurrencias que ha sufrido el paciente, debido a que los pacientes con múltiples recurrencias no son candidatos por mas que lleven 1 año libre de reactivación. Es fundamental también, evaluar la presencia de vascularización corneal, pannus y leucomas para definir si nuestro paciente es o no candidato 5.

Dr. Everardo Hernández Quintela

  1. Si
  2. No
  3. Individualizo el caso

La considero una contraindicación relativa. Dependerá del patrón recidivante de la enfermedad, el número de recurrencias que han ocurrido y el tiempo libre de enfermedad. No existe evidencia sólida o un consenso sobre la seguridad de la cirugía refractiva en pacientes con infección ocular por HSV. Si se decide tratar al paciente, se deben observar las siguientes recomendaciones: el paciente debe estar libre de síntomas y signos de enfermedad activa, guardar un periodo de inactividad de 6 meses, el paciente debe cumplir las indicaciones convencionales de cirugía refractiva (refracción, grosor corneal, patrón tomográfico, etc.), se debe dar terapia antiviral profiláctica, incluyendo el manejo antiviral como el antinflamatorio 6.

Dr. Juan Carlos Ochoa Tabares

  1. Si
  2. No
  3. Individualizo el caso

Hay que considerar sus antecedentes con detalle. El número de cuadros previos, la calidad de la respuesta al tratamiento, la fecha del último episodio, la diferencia en la paquimetría con el ojo contralateral y el resultado en la microscopía especular.

Si el paciente tuvo un solo evento hace más de un año, si la respuesta al tratamiento es rápida y no ha requerido de tratamiento profiláctico para evitar recaídas, y los cambios en la paquimetría y en la microscopia especular no generan indicios de función endotelial afectada o limítrofe, no consideraría el caso como contraindicación.

En el caso de que el paciente tenga múltiples recaídas, de que la respuesta al tratamiento de esos episodios sea lenta y requiere tratamiento prolongado para evitar que se presenten y que su paquimetria y microscopia especular muestran alteraciones de anormalidad; se contraindica el procedimiento refractivo.

Finalmente, hay que explicar al paciente en cualquiera de los casos (que se realice la cirugía o no) que el antecedente de haber padecido endotelitis, no le exime de volverla a padecer en el futuro y que también puede desarrollar otras formas de enfermedad corneal herpética ocular. Concluyo comentando que no existe literatura que haya abordado este supuesto.

Mujer de 32 años que desea cirugía refractiva y tiene antecedente de queratitis epitelial herpética, posterior a discutir riesgos-beneficios, el paciente y usted deciden hacer la cirugía, su refracción es – 2.50 D ambos ojos, ¿Cuál técnica utilizaría? Mencione si es diferente a su técnica habitual.

Dr. Andres Benatti

  1. PRK
  2. LASIK
  3. SMILE
  4. Femto Lasik

En este caso, valoraría 2 opciones, Femto-Lasik o PRK.

Si bien la bibliografía nos muestra que el riesgo de una recurrencia es mayor luego de PRK que  LASIK (0.14% y 0.048% respectivamente) 7, en casos donde exista la presencia de un haze central o una irregularidad corneal, la técnica de PRK podría ser útil para mejorar la calidad visual.  En caso contrario, una vez explicados los riesgos-beneficios del procedimiento, propondría Femto-Lasik.

Dr. Everardo Hernández Quintela

  1. PRK
  2. LASIK
  3. SMILE
  4. Femto Lasik

No existe evidencia si alguna cirugía refractiva en particular provee un mayor riesgo de reactivación o recidiva de queratitis por HSV. Hay reportes que sugieren la reactivación de HSV después de PRK, en este procedimiento tanto el raspado epitelial como los pulsos de láser producen diseminación viral. La incidencia de queratitis por HSV después de PRK se ha reportado del 0,14% en casos sin antecedentes de infección por HSV, que es mayor que en la población general de 0.03%. El LASIK tiene una incidencia de recidiva del 0.04%. De tal forma que, a partir de esta evidencia 5, optaría por realizar la técnica de LASIK, no realizaría ningún cambio en la técnica, pero si en el manejo profiláctico pre-operatorio y el manejo mínimo de esteroides.

Dr. Juan Carlos Ochoa Tabares

  1. PRK
  2. LASIK
  3. SMILE
  4. Femto lasik

Realizaría LASIK. Es mi técnica habitual. La queratitis herpética epitelial puede recurrir independientemente de la técnica empleada. Con el LASIK tendría el beneficio, de que el corte en el plexo nervioso, teóricamente evitaría la recaída por un tiempo y no se afecta la capa de Bowman. En el caso de SMILE y Femto LASIK, al no afectarse el plexo nervioso, teóricamente, la recaída puede ser más probable. Se puede recomendar independientemente de la modalidad del tratamiento el uso profiláctico de aciclovir 400 mg cada 12 horas dos semanas antes y dos semanas después del mismo.5

  1. Mujer de 65 años con hipermetropía + 5.50 AO que desea cirugía refractiva, cuenta con antecedente de queratitis herpética estromal, debido a su edad, usted considera que la cirugía faco-refractiva es la mejor técnica quirúrgica, ¿qué antiviral utilizaría como tratamiento profiláctico?

Dr. Andres Benatti

  1. Aciclovir tópico
  2. Aciclovir sistémico
  3. Ganciclovir tópico
  4. Ninguno

Mi tratamiento profiláctico se basa en en Aciclovir 400 mg cada 12hs, dos semanas pre y post cirugía, o hasta terminar el uso de corticoides tópicos, con el objetivo de reducir los riesgos de reactivación que estos podrían producir por la inmnousupresión 8.

Dr. Everardo Hernández Quintela

  1. Aciclovir tópico
  2. Aciclovir sistémico
  3. Ganciclovir tópico
  4. Ninguno

El uso de antivirales ha demostrado ser útil para disminuir la tasa de rechazo corneal en pacientes con queratitis por HSV y sometidos a trasplante de córnea, inclusive en pacientes sometidos a procedimientos triples de trasplante de córnea, extracción de catarata e implante de lente intraocular. Sin embargo, no hay estudios prospectivos que analicen la eficacia de la profilaxis antiviral en cirugía de catarata. En este caso utilizaría aciclovir 400 mg dos veces al día por 2 semanas o valaciclovir 500 mg una vez al día por 2 semanas. Al-Ani, et al. Investigó en forma retrospectiva el desenlace y complicaciones asociadas a cirugía de catarata en ojos de pacientes con enfermedad herpética del segmento anterior. Casi la mitad de los pacientes tuvieron recurrencia de queratitis y uveítis después del procedimiento. El 67% de los pacientes alcanzó una agudeza visual de 20/40 o mejor a los 3 meses del postoperatorio a pesar de que el 64% tenían una lesión estromal. Los factores de riesgo encontrados para la recidiva fueron un menor tiempo de inactividad infecciosa antes del procedimiento, la presencia de iris translúcido y un mayor número de recidivas antes del procedimiento 9.

Dr. Juan Carlos Ochoa Tabares

  1. Aciclovir tópico
  2. Aciclovir sistémico
  3. Ganciclovir tópico
  4. Ninguno

Los antecedentes de su edad y haber padecido enfermedad herpética ocular, en conjunción con la necesidad del uso de esteroides tópicos post operatorios; me hacen decidir el uso de laterapia profiláctica.

Aunque la literatura sobre este escenario, que justifica la profilaxis, es escasa y de un valor reducido en su poder de evidencia, el beneficio de evitar una recaída de la enfermedad herpética ocular en cualquiera de sus variables (epitelial, estromal, endotelial y uveítica), aunado al escaso o nulo efecto colateral del tratamiento profiláctico, lo hacen un recurso de provecho.

Se indica Aciclovir 400 mg dos veces al día antes de la cirugía y se suspende una semana después de la misma o hasta que se suspenda el empleo del esteroide tópico. Si la cirugía de ambos ojos va a realizarse con pocos días o semanas de diferencia, mantendría el esquema profiláctico sin suspender hasta la recuperación postquirúrgica del segundo ojo 6.


Referencias

James C, Harfouche M, Welton NJ, et al. Herpes simplex virus: global infection prevalence and incidence estimates, 2016. Bull World Health Organ. 2020;98(5):315–329. doi: 10.2471/BLT.19.237149.

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Pepose JS, Keadle TL, Morrison LA. Ocular herpes simplex: changing epidemiology, emerging disease patterns, and the potential of vaccine prevention and therapy. Am J Ophthalmol. 2006;141(3):547–557.

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Miserocchi E, Modorati G, Galli L, Rama P. Efficacy of valacyclovir vs acyclovir for the prevention of recurrent herpes simplex virus eye disease: a pilot study. Am J Ophthalmol. 2007;144(4):547–551

  1. Haya H. Al-Ani, Lucy M. Lu, Jay J. Meyer, Rachael L. Niederer. Cataract surgery in herpes simplex virus ocular disease. J Cataract Refract Surg 2022; 48:304–309

Protocolo de selección de lente EDOFF



Coordinador:
Dr. José Bulacio
josebulacio@gmail.com

 

Panelistas:

Dr. Gerardo Valvecchia
drvalvecchia@gmail.com

Dr. Daniel Badoza
dabadoza@gmail.com


 

 

 

Teniendo en cuenta los distintos diseños de EDOFF y diferentes expectativas y actividades de los candidatos.

¿En qué porcentaje incluye en su protocolo de selección de pacientes incluye el diámetro pupilar para la elección de una lente EDOFF?

Dr. Gerardo Valvecchia

  • 100%
  • 66%
  • 33%
  • No lo tengo en cuenta.

Comentario: No lo tenemos en cuenta, siempre y cuando sea una pupila redonda y sin patología de base.  Los lentes EDOF tienen la ventaja de presentar un perfil de disfotopsias similar a la de lentes monofocales, a diferencia de los lentes trifocales cuyos anillos difractivos pueden generar molestias ante cambios de tamaño pupilar. (Por ejemplo, al manejar de noche)

Dr. Daniel Badoza

  • 100%
  • 66%
  • 33%
  • No lo tengo en cuenta.

COMENTARIO: Es importante evaluar la pupila en los pacientes candidatos a EDOF. En las de diseño difractivo, una pupila mayor a la conveniente aumenta la incidencia de halos.

Si usamos EDOF no difractivas, en ojos con  pupilas pequeñas podría ser innecesario el implante de un EDOF. Apuntando a una minimonovisión con LIOs monofocales, en especial en ópticas con asfericidad neutra (como la del EnVista) y si se logra un pequeño astigmatismo en contra de la regla, la independencia a los anteojos es similar a la que se obtiene con las EDOF.

Si bien estas lentes toleran astigmatismos leves a moderados y que el astigmatismo contra la regla suele dar “per sé “, mejor visión cercana.

¿Qué astigmatismo en contra de la regla considera “aceptable” para implantar una lente EDOFF?

Dr. Gerardo Valvecchia

  • 0.50 D
  • 1.0 D
  • 1.50 D
  • 2.0 D

COMENTARIO: En Astigmatismos menores o iguales a 1 dioptría. Logramos reducirlo de forma significativa, ingresando por el eje más curvo y así mejorar la calidad y agudeza visual.

Dr. Daniel Badoza

  • 0.50 D
  • 1.0 D
  • 1.50 D
  • 2.0 D

COMENTARIO: Manejo a mis pacientes con EDOF con la misma meticulosidad en el manejo del astigmatismo como si fueran trifocales. Si el astigmatismo llega a 1D la AVSC del paciente decrece, si bien  no tan intensamente como con un trifocal. No tengo aún experiencia con el EDOF de apertura pequeña IC-8, pero está reportado que toleran hasta 1.5D de astigmatismo.

En distintas presentaciones sobre resultados d con estas lentes, en general, no informan las condiciones de iluminación en la evaluación de la visión cercana

¿Cuántos LUX utiliza aproximadamente para la medición de visión cercana con una lente EDOFF?

Dr. Gerardo Valvecchia

  • no lo mido.
  • más 100 lux
  • más 500 lux
  • más de 1000 lux

COMENTARIO: En nuestro consultorio tenemos aproximadamente 250 LUX y los pacientes tienen muy buenos resultados. Aconsejamos en algunos casos agregar una luz LED para cabecera de cama y así mejorar la lectura nocturna.

Dr. Daniel Badoza

  • no lo mido.
  • más 100 lux
  • más 500 lux
  • más de 1000 lux

Habitualmente no lo mido. Uso en todos la luz de mi silla de examinación, que tiene un nivel entre 100 y 500 Lux, similar a lo utilizado en la vida cotidiana. Con LIOs trifocales la casi totalidad de los pacientes llegan a J1. Los pacientes con EDOF lo logran en menor porcentaje. En aquellos pacientes con EDOF que ven J3, enciendo unas luces LED cenitales que rondan los 1000 lux, de esa forma mejoran a J1. Esto me permite explicarles que en caso de no alcanzar a leer bien textos con letras pequeñas deben acercarse a una fuente luminosa más intensa o usar los anteojos de +1.

Top Ten: Los tratamientos de la presbicia



Giovanna.Benozzi. Argentina
giovannabenozzi@gmail.com

Betina Orman. Argentina
betinaorman@gmail.com

El aumento de la esperanza de vida y el estado de bienestar asociado a los nuevos hábitos digitales, depara un importante incremento de las personas présbitas en el futuro cercano. Transformando el tratamiento de la presbicia en uno de los mayores desafíos del siglo XXI. Si bien en los últimos años hubo mayor diversidad tratamientos disponibles, los pacientes más jóvenes y con menor defecto, siguen siendo los más difíciles de tratar. Para ellos, sería prometedor el tratamiento farmacológico de la presbicia, con gran difusión por la primera aprobación de un producto por parte de la FDA y entusiasmados con los diferentes desarrollos en puerta. Los tratamientos farmacológicos tienen como características relevantes que son reversibles, no invasivos y con leves efectos adversos reportados.

El tratamiento de la presbicia es uno de los grandes desafíos del siglo XXI. (1) Se predice una prevalencia de 1.8 billiones de personas para el año 2050.(2) Debido al aumento de la esperanza de vida y el estado de bienestar asociado al auge del uso de las tecnologías digitales tanto para el entorno laboral como para la vida cotidiana, estos cambios demandan un mayor rendimiento de la visión cercana.(3) La presbicia es uno de los primeros síntomas del paso del tiempo, siendo los cuarenta años una edad muy activa y de mucha demanda social y laboral, por lo que existe una alta demanda por las personas de no depender de anteojos para poder realizar sus actividades, no sólo por estética sino sobretodo por su comodidad.(1)

Hasta hace pocos años, la oftalmología contaba con pocas herramientas para poder resolver la presbicia, pero gracias al avance de la ciencia y la tecnología, cada vez contamos con más opciones para quienes no quieren usar anteojos.

Existen, en la actualidad, diferentes métodos para evitar el uso de anteojos para la presbicia. Cada uno de estos será indicado y su éxito dependerá de las características y expectativas del paciente y la expertise del oftalmólogo.

Figura 1. Tratamientos actuales para el tratamiento de la presbicia.

Diversos autores (4)(5) y la Sociedad Argentina de Presbicia reportan como tratamientos actuales más utilizados, el uso de lentes de contacto, procedimientos a nivel corneal, en el cristalino y esclerales. (Figura 1) Para los pacientes más jóvenes, uno de los métodos más utilizados son las lentes de contacto, tanto monofocales como bifocales. A nivel corneal, es posible realizar ablaciones corneales generando mono/microvisión, multifocalidad o Presbylasik y Femtosegundo; o implantes corneales como los Inlays o Kamra. Generalmente los procedimientos corneales son más recomendados en pacientes présbitas jóvenes que además tengan algún grado de hipermetropía. Para los pacientes mayores de 55 años y que además tengan dificultad en la visión lejana, la opción más utilizada es la colocación de lentes intraoculares multifocales, bifocales o de rango extendido. También están disponibles los IPCL para los pacientes fáquicos. La cirugía escleral, LaserAce, tiene como sustento la teoría de la acomodación de Schachar(6) y es poco utilizada.

El tratamiento farmacológico de la presbicia es la opción más novedosa. Esta surge en la Argentina a partir de los estudios del Dr. Jorge Benozzi y se lleva a cabo hace más de 15 años. A partir de entonces surgieron diversos desarrollos.   Este tratamiento tiene como target primario a los pacientes jóvenes emétropes.

El tratamiento farmacológico de la presbicia se suma a las estrategias posibles a partir del 2012 con el advenimiento de la primera publicación científica de Benozzi et al.(7) A partir de entonces han surgido nuevos desarrollos con diferentes combinaciones de agentes, en distintos países del mundo. Muchos de ellos, están realizando ensayos clínicos en fase 2 y 3.(8)

El tratamiento farmacológico se diferencia principalmente de las otras metodologías en que utiliza colirios, por lo que se trata de un método no invasivo, reversible y no requiere ningún dispositivo protésico.(9)

El target ideal para los TFP son los pacientes jóvenes emétropes présbitas que no quieren utilizar anteojos y todavía no reúnen las condiciones para realizar un procedimiento quirúrgico o no quieren operarse.

Los distintos TFP pueden parecer similares, sin embargo, están basados en conceptos diferentes. Los mismos pueden clasificarse en 3 grupos según la estrategia utilizada.(1)

La primera, se basa en producir miosis y así aumentar la profundidad de foco mediante un efecto estenopeico, mejorando así la agudeza visual de cerca no corregida (UNVA). La segunda, trata de restaurar la elasticidad que el cristalino ha perdido debido al envejecimiento. Por último, la tercera estrategia se basa en rehabilitar la acomodación.

En este primer grupo los distintos desarrollos buscan conseguir un efecto estenopeico que mejore la agudeza visual cercana sin alterar la agudeza visual lejana. Los grupos de investigación utilizan diversos parasimpáticomiméticos como carbacol, aceclidina y variadas concentraciones de pilocarpina combinadas o no con simpaticomiméticos como brimonidina y fenilefrina.(10)(11) Dentro de estos desarrollos, el primero en ser aprobado por la FDA es Viuty del laboratorio Abbvie-Allergan. Se trata de un colirio cuyo principio activo es la pilocarpina 1.25% con el que se obtuvo una mejoría de tres líneas. El laboratorio informa que el colirio se ajusta al pH fisiológico de la película lagrimal, su efecto comienza luego de 15 minutos de colocada la solución y tiene una duración de 6 horas.(12)

El segundo grupo promueve retrasar el envejecimiento del cristalino que produce un aumento de la rigidez y opacidad del mismo. En ese sentido, Novartis está realizando ensayos clínicos en pacientes présbitas entre 45 y 55 años con 1.5% UNR844-Cl, un éster de ácido lipoico y colina que penetraría en la córnea y se metabolizaría en ácido dihidrolipoico (DHLA), molécula capaz de reducir los puentes disulfuro entre las proteínas del cristalino, responsables del aumento de su rigidez.(13) Además, están en curso otros desarrollos que estudian la posibilidad de disminuir los productos oxidantes como también mejorar los procesos deletéreos sobre las cristalinas.

El tercer grupo tiene en consideración que el músculo ciliar direcciona el proceso de acomodación y que, con el envejecimiento, su capacidad de contracción disminuye asimismo se produce un aumento de la rigidez del cristalino. Cabe considerar entonces que la rehabilitación del músculo ciliar podría corregir la presbicia. Existen dos desarrollos: FOV visión y Método Benozzi. FOV visión es una formulación oftálmica magistral que combina pilocarpina 0,247%, nepafenac, fenilefrina, feniramina, nafazolina y polietilenglicol.(14) El método Benozzi utiliza colirios con una asociación de pilocarpina a diferentes concentraciones y diclofenac. Se trata de un tratamiento personalizado, establecido en función del estado inicial del paciente y de su seguimiento. Este grupo consigue rehabilitar la acomodación a todas las distancias manteniendo la estereopsis (Figura 2).(15)

Figura 2. Curva de desenfoque con el tratamiento farmacológico de la prebicia Método Benozzi. Curva de desenfoque realizada previo (línea verde) y posterior a Método Benozzi (línea celeste) donde se observa el aumento del enfoque en todas las distancias.

Los estudios clínicos con mayor seguimiento en el tiempo son los realizados por el Método Benozzi recientemente publicados. En el primero, se estudiaron 917 pacientes de entre 40 y 59 años en los que el 100% de los pacientes obtuvieron y mantuvieron la UNVA entre Jaeger 1 y 2 durante un periodo de 8 años sin modificación de la agudeza visual lejana no corregida (UDVA).(16) (Figura 3). En el segundo, se estudiaron 148 pacientes en un estudio multicéntrico en los cuales la UNVA inicial oscilaba entre J3 y J8 y mejoró a J1-J2, estos valores se mantuvieron durante 9 años sin modificación de la UDVA.(17) (Figura 4).

Figura 3. Agudeza Visual Cercana no corregida (UNVA) antes y después del tratamiento farmacológico Método Benozzi en cada uno de los grupos según el tiempo de seguimiento (años).

Todos los colirios del TFP hasta el momento demostraron seguridad. La revisión de las publicaciones científicas y de los ensayos clínicos mostró ningún efecto adverso serio, sin embargo todos reportaron efectos adversos menores como ardor, ojo rojo, dolor de cabeza, mareos y disminución de la percepción de la luz, los cuales se resolvieron durante el tratamiento. El UNR488 también reportó disgeusia.

Figura 4. Agudeza Visual Cercana no corregida (UNVA) post tratamiento farmacológico Método Benozzi. En un estudio con pacientes con hasta 10 años de seguimiento se muestra el porcentaje de pacientes que obtuvieron y mantuvieron J1 y J2 en cada grupo.

 

Referencias

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Benozzi G, Cortina ME, Gimeno E, Vantesone DL, Solas AE, Lorda GM, et al. A multicentric study of pharmacological treatment for presbyopia. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol [Internet]. 2021; Available from: https://doi.org/10.1007/s00417-021-05138-8

 

 

 

 

ArtículosCirugia RefractivaNoticiero Alaccsa-R

Artículo Científico

posted by adminalaccsa 11 marzo, 2022 0 comments

Customización y predicción del vault en el implante del icl


Federico Luengo Gimeno MD PhD,1 Dan Reinstein Dan Z Reinstein, MD MA(Cantab) FRCSC DABO FRCOphth FEBO,2 Fernando Arasanz MD.1

1 Arasanz Laser Vision, Argentina

2 London Vision Clinic, London UK


Resumen

El cálculo del tamaño de ICL a implantar en la cirugía refractiva intraocular continúa siendo desafiante para los cirujanos. Múltiples fórmulas y nomogramas se han propuesto para predecir el tamaño de lente ideal minimizando así el error del vault postoperatorio.

La posibilidad de ver y conocer la anatomía intraocular in vivo mediante distintos avances tecnológicos permite hoy en día conocer las variables que determinan la inserción final del lente y por ende predecir el vault esperado. La fórmula más precisa en predicción del vault está basada en el diámetro interno del cuerpo ciliar.

Equipos de ultrabiomicroscopía de alta resolución y operador independiente logran identificar la inserción del ICL y sus variaciones, simétrica sobre el cuerpo ciliar o sobre el sulcus, o asimétrica sobre el cuerpo ciliar y el sulcus. Esto tendrá una fuerte repercusión en el diseño futuro del ICL así como en la técnica quirúrgica a implementar.

Conflicto de intereses

FLG y FA no presentan conflicto de intereses.

Dr. Dan Reinstein

El Dr. Reinstein es consultor de Carl Zeiss Meditec (Carl Zeiss Meditec AG) y tiene un interés financiero en la tecnología Artemis Insight 100 (ArcScan, Inc.) a través de patentes administradas por el Cornell Center for Technology Enterprise and Commercialization (CCTEC), Ithaca, Nueva York.

Dr. Fernando Arasanz

 

Introducción

La utilización de lentes fáquicos de colámero implantables (ICL Staar Visian Implantable Collamer Lens, Staar Surgical) ha demostrado  ser una técnica refractiva segura, efectiva y predictiva frente a un gran rango de errores refractivos.1 2 Su rápida recuperación, excelente calidad visual, la preservación de la acomodación, su reversibilidad, su menor incidencia de ojo seco, y su costo hacen que el ICL gane indicación frente el excimer láser en muchos casos.3 Asimismo, por las mínimas aberraciones de alto orden y al no requerir de ablaciones corneales, la colocación de ICL es siempre la primera opción frente a miopías elevadas. 4 5

El ICL es una lente intraocular diseñada en distintos diámetros (12,1, 12,6, 13,2 y 13,7mm) para quedar posicionada en la cámara posterior por debajo del iris y por delante del cristalino. El tamaño del ICL seleccionado y la posición final del mismo generará el vault, término utilizado para nombrar la distancia entre el lente y la superficie anterior del cristalino. Staar recomienda un vault entre 250 y 750 µm, siendo el vault ideal de 500 µm.6 7 8 Es por lo tanto indispensable conocer esta anatomía para evitar complicaciones.

Importancia de la predicción del vaulting

La importancia en la selección del tamaño del ICL y evitar un vault inapropiado se basa en minimizar las posibles complicaciones postoperatorias asociadas. Un bajo vault (≤50-230 µm) puede llevar al contacto mecánico entre el lente y el cristalino, así como a una inadecuada circulación del humor acuoso, generando la posibilidad de opacidad capsular anterior y formación de cataratas.9 10 Un vault elevado (>1000 µm) puede causar excesivo contacto mecánico entre el ICL y el iris, generando inflamación y aumento de la presión intraocular,  síndrome de dispersión pigmentaria,  atrofia de iris,  y/o glaucoma agudo de ángulo cerrado.

Inicialmente se propusieron distintas fórmulas y nomogramas para determinar el diámetro del sulcus (STS) donde se colocaría el ICL. 15 16 17 18 19 Si bien la tradicional medición blanco a blanco (WTW) y la profundidad de la cámara anterior recomendada por STAAR surgical continúa siendo el método de cálculo más usado hoy en día para estimar el STS, es éste un pobre predictor del tamaño del vault,20 generando un 20% de casos fuera de lo aceptable.21

Indicaciones de explante de ICL

Dada la gran variedad de criterios y recomendaciones sobre un vault aceptable en la literatura, la decisión de seguir de cerca al paciente versus explantar el lente por un vault indebido en ausencia de complicaciones sigue siendo una decisión médica personal. Zeng y colaboradores definen como criterios de explante aquellos vaults inferiores a 100 µm o superiores a 1000 µm con una cámara estrecha con cierre angular en algún cuadrante o vaults mayores de 1000 µm sin ángulo estrecho pero con pupilas mayores a las prequirúrgicas con disfotopsias.22 23

Evolución de la customización del vaulting

En el 2000 Lovisolo y colaboradores sugieren que se use el sulcus-a-sulcus (STS) para calcular el tamaño de ICL que se implante.24 25 Luego Dan Reinstein y colaboradores, en el 2009,  ponen de manifiesto la baja correlación existente entre las mediciones del WTW, el ángulo a ángulo (ATA) y el STS.20 Al estimar el valor del STS desde del WTW, se observó un error de +/-  0,5 mm en el 38% de los casos, mientras que al estimarlo desde el ATA el mismo error se redujo a un 32,7%. Esta diferencia de 0,5mm implica un diámetro de ICL diferente.

Dougherty en el 2011 introdujo una fórmula de cálculo incorporando la medición del STS con ultra biomicroscopía (UBM).26 Reinstein y Lovisolo publicaron sus resultados del uso del STS, mostrando que en la mitad de casos, se escogería un tamaño diferente por uso del STS que por uso del WTW con el nomograma de STAAR, y logrando mucho menos de dispersión en las medidas del vault postoperatorio.27  En el 2012 Kojima suma, al cálculo del ICL, la distancia que existe entre el STS y el cristalino (STSL) también logrando mejores resultados; y obteniendo 11% de vaults excesivos.16 Estas mediciones fueron realizadas con equipos UBM  con sondas sostenidas a mano alzada, lo que conlleva a que el centrado y el foco sean totalmente operador dependiente. Son útiles para estudiar la anatomía pero sus mediciones tienen muy baja reproducibilidad intraoperador.

Muchos factores pueden influir en el vault final luego del implante del ICL. Lee y colaboradores encuentran que la compresión horizontal del sulcus ciliar es un factor fundamental en la formación del vault pero que no logra predecir el vault de manera efectiva. 28 Trancon et al29 y Zeng et al30 demuestran que la anatomía del cristalino y sus cambios de curvatura afectan indirectamente el vaulting luego de la cirugía.

Desarrollo de nuevo equipamiento

Figura 1. Insight 100 nuevo soft

Basado sobre el trabajo de Reinstein desde los años 90, cuando desarrollo la tecnología de ultrasonido de muy alta frecuencia digitalizado (VHF – very high frequency – digital ultrasound) para lograr el escaneo en arco dirigido para aumentar la precisión de medidas en la cornea y el segmento anterior, la compañía Arcscan comercializó esta tecnología Artemis para dar la posibilidad de medir los múltiples y distintos diámetros intraoculares propuestos en la cámara posterior. El Insight 100® de ArcScan Inc junto con el trabajo de Reinstein y colaboradores generó un cambio radical en la cirugía de ICL. En contraste a las maquinas UBM manejadas a mano alzada y trabajando en frecuencias más de 30-40MHz, el Insight 100 es un escáner robótico, con sonda VHF de 60MHz que produce una resolución de 1 µm y que permite realizar mapas epiteliales corneales y biometrías precisas del segmento anterior de forma rápida y confortable para el paciente.  El foco del scan, centrado y seguimiento de la pupila es automático, así como el desplazamiento robotizado de la sonda, logrando obtener imágenes de los distintos meridianos. En el 2020 Reinstein propone una nueva fórmula basada sobre un parámetro nunca antes descrito para calcular el vault postoperatorio: el diámetro interno del cuerpo ciliar.31 El equipo Insight 100 permite que se pueda determinar los diámetros del sulcus (STS), de la cámara anterior (ATA), del cuerpo ciliar (CIBD – ciliary body iner diameter), y la elevación del cristalino a nivel del ATA y del STS. (Figura 1). En el website www.iclsizing.com, accesible de manera gratuita, el cirujano puede volcar estas mediciones y predecir el vault resultante con los distintos diámetros de lentes.

Confirmación de la posición final del ICL

Figura 2. ICL inserción simetrica ciliar_Page_1

Asimismo, el ArcScan Insight 100 permite corroborar, en el postoperatorio, como se comportan los ICL por debajo del iris, visualizando si los implantes quedan simétricos con ambas hápticas en el sulcus o sobre el cuerpo ciliar (CB) (Figura 2); o son implantes asimétricos con una de las hápticas en el sulcus y la otra sobre el cuerpo ciliar. (Figura 3)

Figura 3. ICL Insercion asimetrica_Page_1

Casos Clínicos

Se evalúan los primeros 16 casos de ICL implantados por FA según el cálculo de iclsizing.com y utilizando el ArcScan Insight 100 para el cálculo biométrico realizados por FLG y FA.

Vault PostOperatorio

Al evaluar el vault a los 30 días postoperatorios en 16 casos de cirugías de ICL calculados mediante el ArcScan y realizados por el mismo cirujano (FA), se observó un vault +/- 100 µm del calculado en el 62,62% (n=10) de los casos; y un vault +/- 300 µm en el 87,50% (n=14) de los casos. (Figura 4)

Figura 4. Vault

Posición final del lente

La posición final del ICL a los 30 días postoperatorios fue simétrica y sobre el CB en el 80% de los pacientes. El diámetro interno del CB es más pequeño que el diámetro del STS. Es por esto que la medición del CBID cumple un rol fundamental en el cálculo predictivo del vault. La compresión horizontal del ICL al implantarse en un diámetro más pequeño es mayor que si se situara en el sulcus. (Figura 5).

Figura 5. Insght 100 dif STS vs CB-CB_Page_1

Diámetros de ICL sugeridos por Staar vs Iclsizing.com

Figura 6. Size

Al comparar el diámetro sugerido por STAAR vs. Iclsizing.com se pudo observar que el 31,25% (n=5) no coinciden, siendo Iclsizing.com quien propone un lente 0,5mm menor. (Figura 6). Un caso emblemático fue un paciente que consulta por ectasia bilateral post LASIK. Luego de un DALK en uno de los ojos y para corregir la ametropía residual decidimos implantar un ICL. Con un WTW de 13,00 mm STAAR no recomendaba el implante por encontrarse fuera de rango. A través del ArcSan Insight 100 y iclsizing.com los autores pudieron calcular un ICL tórico de 13,7 mm con un vault estimado de 669 µm. A los 30 días POP el paciente presentaba un vault de 690 µm. (Figura 7)

Figura 7. A_B

Conclusión

El uso del ICL ha demostrado ser seguro y efectivo a través del tiempo a partir de múltiples estudios científicos. Establecida la técnica quirúrgica, el desafío pasó a ser el poder predecir el tamaño correcto del ICL. Si bien la tasa de complicaciones asociadas al vaulting generalmente es baja, genera un impacto negativo en la aceptación del cirujano hacia esta cirugía.

Con el fin de aumentar la seguridad del procedimiento es crucial conocer y medir dónde y cómo va a quedar posicionado el ICL. Actualmente, la única forma de lograrlo es con ultrasonido de muy alta frecuencia y robotizado. Interpretando que gran cantidad de ICLs quedan alojados en el cuerpo ciliar y no en el sulcus, y entendiendo que el diámetro CBID es mas poderoso que el sulcus-a-sulcus y mucho más poderoso que el blanco-a-blanco o el angulo-a-angulo (por OCT) en evitar la incidencia de vaults fuera de lo recomendado.

La predicción del tamaño del ICL a implantar y poder lograr un vault óptimo ha generado un gran interés clínico que determinó desarrollar el equipamiento necesario para poder realizar las distintas mediciones preoperatorias propuestas. Asimismo la importancia de ver, conocer y medir la anatomía intraocular es fundamental ante la presencia de quistes o la antero posición del cuerpo ciliar que puede generar un vaulting fuera de lo calculado. El ArcScan logra medir y conocer la anatomía precisa con una alta eficiencia y repetitividad; permitiéndole al cirujano customizar el vault deseado y conocer la posición final y simétrica o no del ICL.

Esta nueva posibilidad de observación nos llevará a replantear posiblemente el diseño del lente como también la técnica quirúrgica tratando de predecir la posición de las hápticas y evitar las inserciones asimétricas.

 

Referencias

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A new formula for ICL sizing’, Keynote Speaker, MRSSS Military Refractive Surgery Safety and Standards Symposium, January 9, 2020, San Diego, USA.

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Apartado cultural

posted by adminalaccsa 11 marzo, 2022 0 comments

El pintor de barcos, atardeceres y tormentas

Los colores de William Turner


Por Omar López Mato
omarlopezmato@gmail.com

Autorretrato – Turner

 

Hosco y huraño, prepotente y avaro, Joseph Mallord William Turner fue un amante de la luz ,del mar y las tormentas, a punto tal de atarse al mástil de un barco para ser testigo de una tempestad en medio del océano, y así capturar la experiencia que volcaría en varias de sus obras, de extraña originalidad que lo convirtieron en uno de los pintores más notables de su generación.

Las únicas lealtades en su vida fueron a su arte (“no conozco ningún genio sino el genio del trabajo duro”), a la docencia que ejerció toda su vida y a su padre, con quien convivió por tres décadas hasta su muerte. Su madre pasó los últimos años de su existencia en un manicomio. Mantuvo romances con varias mujeres y hasta se afirma que tuvo descendencia que no reconoció. Jamás se casó y cómo dijimos ,compartió la vida con su progenitor ,cuya muerte fue un duro golpe que solo lo convirtió en un individuo más excéntrico y depresivo.

El naufragio_Turner

Turner temía al deterioro propio del envejecimiento ,”el señor Tiempo” era su enemigo. Y también lo era el frío que, en sus palabras, lo convertía en un “invalido sufriente”. Sabía que debía cuidarse del mal tiempo para “no ser un prisionero de invierno”. A los 70 años ya no tenía dientes, circunstancia que lo obligaba a vivir tomando leche y jugo de carne. Aunque se sospecha que era diabético, nunca dejó de lado el ron ni al sherry que tomaba en abundancia y en cada ocasión propicia, como cuando le dijeron que iba a morir.

Hacia finales de 1851, el Dr Price, el médico de toda su vida, le diagnosticó una severa afección cardíaca. Al recibir la noticia, Turner preguntó “¿Así que me estoy convirtiendo en una nulidad?”. Cuando el doctor se limitó a confirmar su impresión diagnóstica, Turner dijo que era mejor tomar otra copa de sherry… era una forma de brindar por el final inexorable que se avecinaba.

Desde hacía tiempo el pintor notaba un deterioro en la visión y, aunque las cataratas fueron una limitación en las carreras de otros artistas como Monet, Mary Cassatt o Edgar Degas, en el caso de Turner llevaron a cambiar su estilo y su paleta hacia formas más imprecisas (arte abstracto) y colores más cálidos, porque el cristalino cataratoso suele adquirir una tonalidad brunescente, actuando como filtro cromático . De allí la abundancia de rojo y amarillo en sus obras finales y la exaltación de azul que experimentan los pacientes operados de catarata .

Algunos estudiosos se atreven a afirmar que los cambios más influyentes en la pintura del Siglo XlX serian “el fruto de ojos enfermos”. No sabemos que pensaba Turner sobre este tema, porque era un estudioso del color y especialmente de las teorías cromáticas de Goethe.

El deterioro de su salud lo obligó a abandonar su trabajo de docente en Perspectiva y Geometría que había impartido puntualmente a lo largo de 30 años. Decía que la Royal Academy era como un “viñedo de arte”. A la National Gallery le donó 37.000 objetos, entre escritos, dibujos y pinturas. Entre sus obras expuestas en esta galería se destaca “El último viaje del Temeraire”, una nave emblemática de la marina inglesa, gemela del “Victory”, nave insignia del almirante Nelson. El cuadro muestra al Temeraire, desarbolado y conducido por un remolcador hacia su desguace , marcando el final de una era gloriosa. Este cuadro, pintado 12 años antes de su muerte, era una metáfora del deterioro impuesto por la propia vejez. Como escribiera John Ruskin, el crítico de arte admirador de Turner. “La nave se desliza hacia su tumba… jamás el sol del atardecer posará sobre él su vestido de oro”.

El último viaje del Temeraire Turner

 

“El último viaje del Temeraire“ se ha convertido en la obra más célebre de Inglaterra y la preferida del público que visita la
National Gallery.

Turner decidió pasar sus momentos finales en su casa de
Chelsea, casi sin fuerza para levantarse de la cama. Desde su lecho podía ver el cielo y el sol ,las estrellas y la luna . Sus últimos bosquejos trataron de captar la luz del amanecer.

La mañana del 19 de diciembre de 1851, el sol iluminó su rostro con el brillo que amaba reflejar en sus pinturas. Murió a las 9 horas, sin decir palabra. Su cuerpo fue conducido a su casa sobre Queen Anne Street y colocado en la galería donde había expuesto sus obras en vida. Pocos amigos y muchos admiradores desfilaron ante su ataúd rodeado de pinturas. Fue inhumado en la Catedral de Saint Paul, junto a otro grande de la pintura británica, Sir Joshua Reynolds.

Mi trabajo es pintar lo que veo, no lo que sé”, y, a pesar de sus ojos enfermos ,Turner pintó lo que vio ,exaltando el esplendor del color.

Steam-Boat off a Harbour s Mouth in Snow Storm Turner

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Apartado cultural

posted by adminalaccsa 21 diciembre, 2021 0 comments

Los ojos de Jean-Paul Sartre
(1905-1980)


Por Omar López Mato
omarlopezmato@gmail.com

Figura 1.

Afines de 1978, Jean-Paul Sartre, el filósofo francés que había conmovido al mundo con su filosofía existencialista, por su libre relación de pareja con Si mone de Beauvoir y por haberse dado el lujo de rechazar un Premio Nobel, era apenas una sombra de lo que había sido. Casi ciego por los problemas visuales que arrastró toda su vida, mal vestido y decrépito, arrastraba sus pies por los cafés de la Rive gauche que habían conocido sus años de esplendor. En esos días de decadencia fue acosado por quien fue su protegido, Gérard de Cléves, un poeta loco a quien Jean Paul solía ayudar con unos francos cuando Cléves era dado de alta del hospital psiquiátrico donde pasaba largos períodos de encierro. Los pedidos de Cléves se hicieron insistentes, un día tras otro acosaba a Sartre golpeando la puerta de su casa solicitando ayuda hasta que un día, hastiado, Sartre amenazó con no darle ni un centavo más. Cléves, enajenado, se enfureció y atacó a Sartre con un cuchillo y le hizo un tajo en la mano. A duras penas Sartre y su hijastra pudieron cerrar la puerta
y llamar a la policía que, no sin esfuerzo, pudo reducir a Cléves.

Figura 1.

Desde ese día este anciano tierno, libre y orgulloso, tímido y de paso titubeante, se volvió turbado por las miradas de los otros, que él apenas podía vislumbrar a través de la niebla de sus ojos, pero que sentía como puñales. En 1973, Sartre debió asumir su ceguera. A los 4 años había perdido el ojo derecho (de allí su estrabismo). A los 77 años, su ojo izquierdo sufrió una trombosis venosa, secundaria a la hipertensión y los excesos de alcohol y al uso de drogas, como los opiáceos y la mezcalina que consumía. A esta limitación visual se sumaron otros males, como trastornos circulatorios y dolor en las piernas. Todo esto contribuyó a su decadencia. “Mi oficio de escritor está destruido”, confesó, a la vez que sus amigos eran
testigos de sus minusvalías. Después de todo, en los otros estaba el infierno. Jean Pouillon, uno de sus seguidores de siempre, confesó la angustia que le producía ver como a Sartre se le caía la comida mientras cenaban y como le era difícil mantener una conversación coherente. A Jean, como a muchos de sus amigos y discípulos, le angustiaba ver la decrepitud del maestro.

El 4 de febrero de 1980 Sartre se hizo un chequeo médico. Todo parecía normal, aunque continuaba fumando y tomando en exceso, además de frecuentar a sus “amores contingentes”. Las mujeres lo rodearon hasta el final, prolongando su condición de mujeriego y polígamo. Siempre le gustaron las mujeres bonitas porque “le resultaban menos cómicas que los hombres”. Buscaba en las mujeres una atmósfera sentimental e intelectual para sus frecuentes encuentros sexuales que mantuvo hasta edad avanzada. En este período final de su vida, dada su discapacidad, se apoyó en su secretario Pierre Victor y Arlette Elkaïm, su hija adoptiva. Victor fue su último interlocutor intelectual ya que conocía a la perfección la filosofía de su mentor, a quien asistió para superar sus limitaciones visuales y físicas. A Arlette la conoció en 1956, cuando esta joven estudiante de origen argelino, fascinada con los textos de Sartre, se presentó para conocer a su ídolo. Su inteligencia y atrevimiento captaron la atención del filósofo quien decidió adoptarla.

Arlette lo asistió hasta el final y hasta llegó a recriminarle a Simone de Beauvoir “usted lo ha traicionado… yo hice lo posible por convertirme en sus ojos mientras usted no hizo nada…

Sartre y Arlette Elkaïm.

Victor no se quedó atrás en las críticas a Beauvoir. La devoción que sentía por Sartre, había convertido a este amigo y secretario en un profundo conocedor de la filosofía sartriana, quizás más que el mismo Sartre ya que en los últimos años fue él quien guió las lecturas del filósofo. No era poco lo que le debía Victor a Sartre, ya que este último no solo le dio trabajo cuando llegó como exiliado sino que le escribió al mismo presidente Giscard d’Estaing una carta para solicitar la ciudadanía francesa para Victor, aclarando que sin la ayuda de este joven le sería imposible completar su obra.

Jean-Paul Sartre y Simone de Beauvoir.

El presidente accedió al pedido a pesar de la militancia extremista de Victor. Gracias a Victor y Arlette, Sartre puede “ver” y leer. Ellos le informaban de las novedades mundo y lo mantenían activo. Así sobrevivió intelectualmente para proyectar su próximo libro: Poder y Libertad. Sin embargo, Simone de Beauvoir no compartía esta nueva dependencia. “Lo están manipulando”, sostuvo, y uso sus poderes para evitar la publicación de esta obra, guiada por las manos de Victor y Arlette.

Tumba de Jean-Paul Sartre y de Simone de Beauvoir, en el bía terminado. cementerio de Montparnasse (París, Francia)


Por última vez se reunieron Simone y Jean-Paul. La armonía y tolerancia de antaño se había roto. Así lo escribe ella en “
La Ceremonia del Adiós”. Para Simone, ni Victor ni Arlette conocían la filosofía de JeanPaul, que para entonces era un ciego que dio luz a la existencia de un siglo XX atribulado por el odio. Esta furia destructiva se hizo carne en la figura de sus antiguos discípulos. Ni estos ni su amante de toda la vida, entendían al nuevo Sartre. “Me tratan como un muerto que tiene el inconveniente de manifestarse”, le confesó Jean Paul a Robert Gallimard, su editor de siempre.

El 20 de marzo de 1980 fue internado en el hospital Broussais. Esa mañana Simone fue a visitarlo y lo encontró semi paralizado en la cama. Llamaron a la ambulancia que lo llevó por las calles de París, sin Simone. Ella no quiso posponer un almuerzo que tenía programado con Jean Pouillon. Después de comer se fue a verlo al hospital donde yacía inconsciente. Un edema agudo de pulmón lo tenía al borde de la muerte. El Dr. Housset habló de insuficiencia renal, su cuerpo esta colapsando. No había mucho que hacer, más que dejarlo morir en paz. Las visitas se sucedían. Todos querían hablar con el hombre que se estaba yendo. A pesar de la agonía, continuaba fuerzas para pelearse con Simone y de darle esperanza a Victor. Como con otros personajes notables, nadie se pone de acuerdo en cuáles fueron sus últimas palabras.“¿Cómo haremos para pagar el entierro?”, parece haber preguntado… Según Simone, fueron “Te he amado demasiado, pequeño castor”, el nombre que él le daba a su amante de siempre, a pesar de sus engaños, celos y desatención. Alguna vez sostuvo que no debíamos juzgar a las personas que amamos y Jean Paul había amado demasiado … El 15 de abril la oscuridad fue total o como alguna dijo ese viejo filósofo: “vuelvo a la naturaleza”, pero lo hizo dejando una marca en este mundo, dandole sentido a su existencia. El 19 de abril el cortejo fúnebre pasó frente a los cafés y bistrós que solía frecuentar. Allí estaba Camus, Nizan, Gide, Fanon, todos juntos para dale el último adiós…


Una historia como esta, de amor desencontrado, de amor en demasía, merece una épica después de la muerte, “esa continuación de la vida sin mí”. Ahora más allá de las discusiones y deslealtades Jean-Paul y Simone yacen juntos en el cementerio de Montparnasse, no muy lejos de su amado Baudelaire.