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Cirugia Refractiva

ArtículosCirugia RefractivaNoticiero Alaccsa-R

Foro Córnea

posted by adminalaccsa 19 agosto, 2022 0 comments

Cirugía Refractiva 


Coordinador: 

Dr. Gustavo Rapettil
gusrapetti@gmail.com 

Panelistas: 

Dr. Tomás Jaeschke 
drjaeschke@gmail.com 

Dra. Giovanna Benozzi  
drabenozzi@metodobenozzi.com  

Paciente RD, masculino, 27 años de edad. Consulta por cirugía refractiva. Refiere estabilidad en el último año. Usuario de lentes de contactos blandas, buena tolerancia. Luego de suspender el uso de las misma por más de 30 días: 

Examen Oftalmológico: 

AV s/c OD 20/400, OI 20/400 

c/c OD: Esf: -3 Cil: -1 Eje: 13 20/20 

OI: Esf: -2.25 Cil: -1.25 Eje: 151 20/20 

AV Cerca:  

OD: J1 

OI: J1 

Cicloplejia: 

OD: Esf: -3 Cil: -0.75 Eje: 15 

OI: Esf: -2.25 Cil: -1.25 Eje: 155 

Queratometría: 

K1: OD: 42.50 OI: 42 

K2: OD: 43.50 OI: 43.50 

GR: OD: 12 OI: 156 

Oftalmoscopía en AO: sp 

Biomicroscopía en AO: sp. Film lagrimal normal. BUT mayor de 10 seg en AO. Resto del examen normal. 

 

 

Pregunta: 

¿Qué procedimiento le realizarían a este paciente? 

Dra. Giovanna Benozzi 

Comentario:  

Haciendo una primera evaluación superficial, el paciente presenta radios keratométricos con valores normales, paquimetría normal y una baja graduación. En el Pentacam observamos un riesgo aumentado de provocar una ectasia con una cirugía corneal convencional, sea Lasik o Prk, por lo que descartaría estas dos técnicas. 

En el mapa sagital se observa un quiebre del moño astigmático, en el mapa de elevación encontramos una zona caliente por fuera de los valores normales que además coincide con el punto de menor espesor de la córnea y con la máxima keratometría del mapa axial, estos signos justifican mi opinión. Esta coincidencia en el mismo punto de la córnea eleva las posibilidades de ectasia corneal ante un procedimiento que debilite la estructura corneal .  

Por esto mi elección en este caso sería colocar un lente ICL tórico, para evitar este riesgo.  

Otra posibilidad que podría ser válida, aunque no está evaluada en las opciones de respuesta, sería realizar xtra LASIK o Xtra LASEK. Siendo el monto de la ametropía bajo y que podría tallar una ablación de hasta no más de 40 micras como en cualquier lasik o lasek convencional y realizar en el lecho residual un cross linking acelerado de 30 mjules , de 1:30 minutos de inducción y 1:30 minutos de luz UV con el objetivo es reforzar el lecho residual devolviéndole la rigidez que ha sido debilitada por la ablación.  

Dr. Tomás Jaeschke 

Comentario:  

Los casos como este, en el medio de dos técnicas son los más difíciles. Este caso tiene un par de particularidades, la refracción es baja pero más allá de que la calidad del estudio del OD reporta una advertencia en cuanto a la toma de la imagen. Claramente la córnea no es sana, la cara posterior está fuera de los parámetros normales con un belin ambrosio alterado en la desviación paquimetría principalmente. Teniendo una paquimetría buena de 550 micras en el punto más fino me inclinaría igual por una lente fáquica. Creo que estos pacientes nunca desarrollarán patología corneal alguna y al realizar una cirugía que ablaciona el tejido corneal exponemos al paciente a un riesgo innecesario. Existe la posibilidad por la baja corrección y su paquimetría en valores normales de realizar un tratamiento de superficie, pero esto podría alterar la biomecánica corneal. 

Dicho esto, yo me inclinaría por una lente fáquica del tipo ICL tórica. El paciente tiene buenos valores de cámara anterior y un recuento endotelial muy bueno por lo cual es un excelente. 

Protocolo de selección de lente EDOFF



Coordinador:
Dr. José Bulacio
josebulacio@gmail.com

 

Panelistas:

Dr. Gerardo Valvecchia
drvalvecchia@gmail.com

Dr. Daniel Badoza
dabadoza@gmail.com


 

 

 

Teniendo en cuenta los distintos diseños de EDOFF y diferentes expectativas y actividades de los candidatos.

¿En qué porcentaje incluye en su protocolo de selección de pacientes incluye el diámetro pupilar para la elección de una lente EDOFF?

Dr. Gerardo Valvecchia

  • 100%
  • 66%
  • 33%
  • No lo tengo en cuenta.

Comentario: No lo tenemos en cuenta, siempre y cuando sea una pupila redonda y sin patología de base.  Los lentes EDOF tienen la ventaja de presentar un perfil de disfotopsias similar a la de lentes monofocales, a diferencia de los lentes trifocales cuyos anillos difractivos pueden generar molestias ante cambios de tamaño pupilar. (Por ejemplo, al manejar de noche)

Dr. Daniel Badoza

  • 100%
  • 66%
  • 33%
  • No lo tengo en cuenta.

COMENTARIO: Es importante evaluar la pupila en los pacientes candidatos a EDOF. En las de diseño difractivo, una pupila mayor a la conveniente aumenta la incidencia de halos.

Si usamos EDOF no difractivas, en ojos con  pupilas pequeñas podría ser innecesario el implante de un EDOF. Apuntando a una minimonovisión con LIOs monofocales, en especial en ópticas con asfericidad neutra (como la del EnVista) y si se logra un pequeño astigmatismo en contra de la regla, la independencia a los anteojos es similar a la que se obtiene con las EDOF.

Si bien estas lentes toleran astigmatismos leves a moderados y que el astigmatismo contra la regla suele dar “per sé “, mejor visión cercana.

¿Qué astigmatismo en contra de la regla considera “aceptable” para implantar una lente EDOFF?

Dr. Gerardo Valvecchia

  • 0.50 D
  • 1.0 D
  • 1.50 D
  • 2.0 D

COMENTARIO: En Astigmatismos menores o iguales a 1 dioptría. Logramos reducirlo de forma significativa, ingresando por el eje más curvo y así mejorar la calidad y agudeza visual.

Dr. Daniel Badoza

  • 0.50 D
  • 1.0 D
  • 1.50 D
  • 2.0 D

COMENTARIO: Manejo a mis pacientes con EDOF con la misma meticulosidad en el manejo del astigmatismo como si fueran trifocales. Si el astigmatismo llega a 1D la AVSC del paciente decrece, si bien  no tan intensamente como con un trifocal. No tengo aún experiencia con el EDOF de apertura pequeña IC-8, pero está reportado que toleran hasta 1.5D de astigmatismo.

En distintas presentaciones sobre resultados d con estas lentes, en general, no informan las condiciones de iluminación en la evaluación de la visión cercana

¿Cuántos LUX utiliza aproximadamente para la medición de visión cercana con una lente EDOFF?

Dr. Gerardo Valvecchia

  • no lo mido.
  • más 100 lux
  • más 500 lux
  • más de 1000 lux

COMENTARIO: En nuestro consultorio tenemos aproximadamente 250 LUX y los pacientes tienen muy buenos resultados. Aconsejamos en algunos casos agregar una luz LED para cabecera de cama y así mejorar la lectura nocturna.

Dr. Daniel Badoza

  • no lo mido.
  • más 100 lux
  • más 500 lux
  • más de 1000 lux

Habitualmente no lo mido. Uso en todos la luz de mi silla de examinación, que tiene un nivel entre 100 y 500 Lux, similar a lo utilizado en la vida cotidiana. Con LIOs trifocales la casi totalidad de los pacientes llegan a J1. Los pacientes con EDOF lo logran en menor porcentaje. En aquellos pacientes con EDOF que ven J3, enciendo unas luces LED cenitales que rondan los 1000 lux, de esa forma mejoran a J1. Esto me permite explicarles que en caso de no alcanzar a leer bien textos con letras pequeñas deben acercarse a una fuente luminosa más intensa o usar los anteojos de +1.

Top Ten: Los tratamientos de la presbicia



Giovanna.Benozzi. Argentina
giovannabenozzi@gmail.com

Betina Orman. Argentina
betinaorman@gmail.com

El aumento de la esperanza de vida y el estado de bienestar asociado a los nuevos hábitos digitales, depara un importante incremento de las personas présbitas en el futuro cercano. Transformando el tratamiento de la presbicia en uno de los mayores desafíos del siglo XXI. Si bien en los últimos años hubo mayor diversidad tratamientos disponibles, los pacientes más jóvenes y con menor defecto, siguen siendo los más difíciles de tratar. Para ellos, sería prometedor el tratamiento farmacológico de la presbicia, con gran difusión por la primera aprobación de un producto por parte de la FDA y entusiasmados con los diferentes desarrollos en puerta. Los tratamientos farmacológicos tienen como características relevantes que son reversibles, no invasivos y con leves efectos adversos reportados.

El tratamiento de la presbicia es uno de los grandes desafíos del siglo XXI. (1) Se predice una prevalencia de 1.8 billiones de personas para el año 2050.(2) Debido al aumento de la esperanza de vida y el estado de bienestar asociado al auge del uso de las tecnologías digitales tanto para el entorno laboral como para la vida cotidiana, estos cambios demandan un mayor rendimiento de la visión cercana.(3) La presbicia es uno de los primeros síntomas del paso del tiempo, siendo los cuarenta años una edad muy activa y de mucha demanda social y laboral, por lo que existe una alta demanda por las personas de no depender de anteojos para poder realizar sus actividades, no sólo por estética sino sobretodo por su comodidad.(1)

Hasta hace pocos años, la oftalmología contaba con pocas herramientas para poder resolver la presbicia, pero gracias al avance de la ciencia y la tecnología, cada vez contamos con más opciones para quienes no quieren usar anteojos.

Existen, en la actualidad, diferentes métodos para evitar el uso de anteojos para la presbicia. Cada uno de estos será indicado y su éxito dependerá de las características y expectativas del paciente y la expertise del oftalmólogo.

Figura 1. Tratamientos actuales para el tratamiento de la presbicia.

Diversos autores (4)(5) y la Sociedad Argentina de Presbicia reportan como tratamientos actuales más utilizados, el uso de lentes de contacto, procedimientos a nivel corneal, en el cristalino y esclerales. (Figura 1) Para los pacientes más jóvenes, uno de los métodos más utilizados son las lentes de contacto, tanto monofocales como bifocales. A nivel corneal, es posible realizar ablaciones corneales generando mono/microvisión, multifocalidad o Presbylasik y Femtosegundo; o implantes corneales como los Inlays o Kamra. Generalmente los procedimientos corneales son más recomendados en pacientes présbitas jóvenes que además tengan algún grado de hipermetropía. Para los pacientes mayores de 55 años y que además tengan dificultad en la visión lejana, la opción más utilizada es la colocación de lentes intraoculares multifocales, bifocales o de rango extendido. También están disponibles los IPCL para los pacientes fáquicos. La cirugía escleral, LaserAce, tiene como sustento la teoría de la acomodación de Schachar(6) y es poco utilizada.

El tratamiento farmacológico de la presbicia es la opción más novedosa. Esta surge en la Argentina a partir de los estudios del Dr. Jorge Benozzi y se lleva a cabo hace más de 15 años. A partir de entonces surgieron diversos desarrollos.   Este tratamiento tiene como target primario a los pacientes jóvenes emétropes.

El tratamiento farmacológico de la presbicia se suma a las estrategias posibles a partir del 2012 con el advenimiento de la primera publicación científica de Benozzi et al.(7) A partir de entonces han surgido nuevos desarrollos con diferentes combinaciones de agentes, en distintos países del mundo. Muchos de ellos, están realizando ensayos clínicos en fase 2 y 3.(8)

El tratamiento farmacológico se diferencia principalmente de las otras metodologías en que utiliza colirios, por lo que se trata de un método no invasivo, reversible y no requiere ningún dispositivo protésico.(9)

El target ideal para los TFP son los pacientes jóvenes emétropes présbitas que no quieren utilizar anteojos y todavía no reúnen las condiciones para realizar un procedimiento quirúrgico o no quieren operarse.

Los distintos TFP pueden parecer similares, sin embargo, están basados en conceptos diferentes. Los mismos pueden clasificarse en 3 grupos según la estrategia utilizada.(1)

La primera, se basa en producir miosis y así aumentar la profundidad de foco mediante un efecto estenopeico, mejorando así la agudeza visual de cerca no corregida (UNVA). La segunda, trata de restaurar la elasticidad que el cristalino ha perdido debido al envejecimiento. Por último, la tercera estrategia se basa en rehabilitar la acomodación.

En este primer grupo los distintos desarrollos buscan conseguir un efecto estenopeico que mejore la agudeza visual cercana sin alterar la agudeza visual lejana. Los grupos de investigación utilizan diversos parasimpáticomiméticos como carbacol, aceclidina y variadas concentraciones de pilocarpina combinadas o no con simpaticomiméticos como brimonidina y fenilefrina.(10)(11) Dentro de estos desarrollos, el primero en ser aprobado por la FDA es Viuty del laboratorio Abbvie-Allergan. Se trata de un colirio cuyo principio activo es la pilocarpina 1.25% con el que se obtuvo una mejoría de tres líneas. El laboratorio informa que el colirio se ajusta al pH fisiológico de la película lagrimal, su efecto comienza luego de 15 minutos de colocada la solución y tiene una duración de 6 horas.(12)

El segundo grupo promueve retrasar el envejecimiento del cristalino que produce un aumento de la rigidez y opacidad del mismo. En ese sentido, Novartis está realizando ensayos clínicos en pacientes présbitas entre 45 y 55 años con 1.5% UNR844-Cl, un éster de ácido lipoico y colina que penetraría en la córnea y se metabolizaría en ácido dihidrolipoico (DHLA), molécula capaz de reducir los puentes disulfuro entre las proteínas del cristalino, responsables del aumento de su rigidez.(13) Además, están en curso otros desarrollos que estudian la posibilidad de disminuir los productos oxidantes como también mejorar los procesos deletéreos sobre las cristalinas.

El tercer grupo tiene en consideración que el músculo ciliar direcciona el proceso de acomodación y que, con el envejecimiento, su capacidad de contracción disminuye asimismo se produce un aumento de la rigidez del cristalino. Cabe considerar entonces que la rehabilitación del músculo ciliar podría corregir la presbicia. Existen dos desarrollos: FOV visión y Método Benozzi. FOV visión es una formulación oftálmica magistral que combina pilocarpina 0,247%, nepafenac, fenilefrina, feniramina, nafazolina y polietilenglicol.(14) El método Benozzi utiliza colirios con una asociación de pilocarpina a diferentes concentraciones y diclofenac. Se trata de un tratamiento personalizado, establecido en función del estado inicial del paciente y de su seguimiento. Este grupo consigue rehabilitar la acomodación a todas las distancias manteniendo la estereopsis (Figura 2).(15)

Figura 2. Curva de desenfoque con el tratamiento farmacológico de la prebicia Método Benozzi. Curva de desenfoque realizada previo (línea verde) y posterior a Método Benozzi (línea celeste) donde se observa el aumento del enfoque en todas las distancias.

Los estudios clínicos con mayor seguimiento en el tiempo son los realizados por el Método Benozzi recientemente publicados. En el primero, se estudiaron 917 pacientes de entre 40 y 59 años en los que el 100% de los pacientes obtuvieron y mantuvieron la UNVA entre Jaeger 1 y 2 durante un periodo de 8 años sin modificación de la agudeza visual lejana no corregida (UDVA).(16) (Figura 3). En el segundo, se estudiaron 148 pacientes en un estudio multicéntrico en los cuales la UNVA inicial oscilaba entre J3 y J8 y mejoró a J1-J2, estos valores se mantuvieron durante 9 años sin modificación de la UDVA.(17) (Figura 4).

Figura 3. Agudeza Visual Cercana no corregida (UNVA) antes y después del tratamiento farmacológico Método Benozzi en cada uno de los grupos según el tiempo de seguimiento (años).

Todos los colirios del TFP hasta el momento demostraron seguridad. La revisión de las publicaciones científicas y de los ensayos clínicos mostró ningún efecto adverso serio, sin embargo todos reportaron efectos adversos menores como ardor, ojo rojo, dolor de cabeza, mareos y disminución de la percepción de la luz, los cuales se resolvieron durante el tratamiento. El UNR488 también reportó disgeusia.

Figura 4. Agudeza Visual Cercana no corregida (UNVA) post tratamiento farmacológico Método Benozzi. En un estudio con pacientes con hasta 10 años de seguimiento se muestra el porcentaje de pacientes que obtuvieron y mantuvieron J1 y J2 en cada grupo.

 

Referencias

Orman B, Benozzi G. Pharmacological strategies for treating presbyopia. Curr Opin Ophthalmol. 2021;Publish Ah:319–23.

Grzybowski A, Markeviciute A, Zemaitiene R. A Review of Pharmacological Presbyopia Treatment. Asia-Pacific J Ophthalmol (Philadelphia, Pa). 2020;9(3):226–33.

Fricke TR, Tahhan N, Resnikoff S, Papas E, Burnett A, Ho SM, et al. Global Prevalence of Presbyopia and Vision Impairment from Uncorrected Presbyopia: Systematic Review, Meta-analysis, and Modelling. Ophthalmology [Internet]. 2018;125(10):1492–9. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2018.04.013

Wolffsohn JS, Davies LN. Presbyopia: Effectiveness of correction strategies. Prog Retin Eye Res. 2019;68(March 2018):124–43.

Gil-Cazorla R, Shah S, Naroo SA. A review of the surgical options for the correction of presbyopia. Vol. 100, British Journal of Ophthalmology. 2016. p. 62–70.

Grzybowski A, Schachar RA, Gaca-Wysocka M, Schachar IH, Pierscionek BK. Maximum human objectively measured pharmacologically stimulated accommodative amplitude. Clin Ophthalmol. 2018;12:201–5.

Benozzi J, Benozzi G, Orman B. Presbyopia: a new potential pharmacological treatment. Med hypothesis, Discov Innov Ophthalmol J [Internet]. 2012 [cited 2014 Mar 25];1(1):3–5. Available from: http://mehdijournal.com/index.php/mehdiophthalmol/article/view/67

Montés-Micó R, Charman WN. Pharmacological strategies for presbyopia correction. J Refract Surg. 2019;35(12):803–14.

Orman B, Benozzi G. Overview of pharmacological treatments for presbyopia. Med Hypothesis, Discov Innov Optom. 2021;1(2):67–77.

Abdelkader A, Kaufman HE. Clinical outcomes of combined versus separate carbachol and brimonidine drops in correcting presbyopia. Eye Vis. 2016 Dec;3(1).

Abdelkader A. Improved presbyopic vision with miotics. Eye Contact Lens. 2015;41(5):323–7.

Waring GO. FDA approves Vuity, first eye drop to treat presbyopia [Internet]. Available from: https://www.healio.com/news/ophthalmology/20211101/fda-approves-vuity-first-eye-drop-to-treat-presbyopia?utm_source=selligent&utm_medium=email&utm_campaign=news&M_BT=4126471247035

Korenfeld, Michael Stanton; Evans, David G; Rauchman, Steven H; Sall, Kenneth N; Stein, Jerry M; Robertson, Stella M; Whitfill, Travis; Gordon, Judy; Burns, William; Glasser A. A Phase I/II clinical study evaluating the safety and efficacy of bilaterally dosed topical lipoic acid choline ester eye drops for the treatment of presbyopia. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2017;58(8):331.

Renna A, Vejarano LF, De la Cruz E, Alió JL. Pharmacological Treatment of Presbyopia by Novel Binocularly Instilled Eye Drops: A Pilot Study. Ophthalmol Ther [Internet]. 2016;5(1):63–73. Available from: http://link.springer.com/10.1007/s40123-016-0050-x

Benozzi G, Facal S, Leiro J, Perez C, Orman B. Stereopsis Restoration in Patients Under Pharmacological Treatment for Presbyopia. Oftalmol Clínica y Exp [Internet]. 2020;13(2):82–9. Available from: https://www.semanticscholar.org/paper/Stereopsis-Restoration-in-Patients-Under-Treatment-Benozzi-Facal/3be1f9c098dac46bfe2190a46a1c24ef0dda22c3

Benozzi G, Perez C, Leiro J, Facal S, Orman B. Presbyopia Treatment With Eye Drops: An Eight Year Retrospective Study. Transl Vis Sci Technol [Internet]. 2020;9(7):25–25. Available from: https://tvst.arvojournals.org/article.aspx?articleid=2770174&resultClick=1

Benozzi G, Cortina ME, Gimeno E, Vantesone DL, Solas AE, Lorda GM, et al. A multicentric study of pharmacological treatment for presbyopia. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol [Internet]. 2021; Available from: https://doi.org/10.1007/s00417-021-05138-8

 

 

 

 

ArtículosCirugia RefractivaNoticiero Alaccsa-R

Artículo Científico

posted by adminalaccsa 11 marzo, 2022 0 comments

Customización y predicción del vault en el implante del icl


Federico Luengo Gimeno MD PhD,1 Dan Reinstein Dan Z Reinstein, MD MA(Cantab) FRCSC DABO FRCOphth FEBO,2 Fernando Arasanz MD.1

1 Arasanz Laser Vision, Argentina

2 London Vision Clinic, London UK


Resumen

El cálculo del tamaño de ICL a implantar en la cirugía refractiva intraocular continúa siendo desafiante para los cirujanos. Múltiples fórmulas y nomogramas se han propuesto para predecir el tamaño de lente ideal minimizando así el error del vault postoperatorio.

La posibilidad de ver y conocer la anatomía intraocular in vivo mediante distintos avances tecnológicos permite hoy en día conocer las variables que determinan la inserción final del lente y por ende predecir el vault esperado. La fórmula más precisa en predicción del vault está basada en el diámetro interno del cuerpo ciliar.

Equipos de ultrabiomicroscopía de alta resolución y operador independiente logran identificar la inserción del ICL y sus variaciones, simétrica sobre el cuerpo ciliar o sobre el sulcus, o asimétrica sobre el cuerpo ciliar y el sulcus. Esto tendrá una fuerte repercusión en el diseño futuro del ICL así como en la técnica quirúrgica a implementar.

Conflicto de intereses

FLG y FA no presentan conflicto de intereses.

Dr. Dan Reinstein

El Dr. Reinstein es consultor de Carl Zeiss Meditec (Carl Zeiss Meditec AG) y tiene un interés financiero en la tecnología Artemis Insight 100 (ArcScan, Inc.) a través de patentes administradas por el Cornell Center for Technology Enterprise and Commercialization (CCTEC), Ithaca, Nueva York.

Dr. Fernando Arasanz

 

Introducción

La utilización de lentes fáquicos de colámero implantables (ICL Staar Visian Implantable Collamer Lens, Staar Surgical) ha demostrado  ser una técnica refractiva segura, efectiva y predictiva frente a un gran rango de errores refractivos.1 2 Su rápida recuperación, excelente calidad visual, la preservación de la acomodación, su reversibilidad, su menor incidencia de ojo seco, y su costo hacen que el ICL gane indicación frente el excimer láser en muchos casos.3 Asimismo, por las mínimas aberraciones de alto orden y al no requerir de ablaciones corneales, la colocación de ICL es siempre la primera opción frente a miopías elevadas. 4 5

El ICL es una lente intraocular diseñada en distintos diámetros (12,1, 12,6, 13,2 y 13,7mm) para quedar posicionada en la cámara posterior por debajo del iris y por delante del cristalino. El tamaño del ICL seleccionado y la posición final del mismo generará el vault, término utilizado para nombrar la distancia entre el lente y la superficie anterior del cristalino. Staar recomienda un vault entre 250 y 750 µm, siendo el vault ideal de 500 µm.6 7 8 Es por lo tanto indispensable conocer esta anatomía para evitar complicaciones.

Importancia de la predicción del vaulting

La importancia en la selección del tamaño del ICL y evitar un vault inapropiado se basa en minimizar las posibles complicaciones postoperatorias asociadas. Un bajo vault (≤50-230 µm) puede llevar al contacto mecánico entre el lente y el cristalino, así como a una inadecuada circulación del humor acuoso, generando la posibilidad de opacidad capsular anterior y formación de cataratas.9 10 Un vault elevado (>1000 µm) puede causar excesivo contacto mecánico entre el ICL y el iris, generando inflamación y aumento de la presión intraocular,  síndrome de dispersión pigmentaria,  atrofia de iris,  y/o glaucoma agudo de ángulo cerrado.

Inicialmente se propusieron distintas fórmulas y nomogramas para determinar el diámetro del sulcus (STS) donde se colocaría el ICL. 15 16 17 18 19 Si bien la tradicional medición blanco a blanco (WTW) y la profundidad de la cámara anterior recomendada por STAAR surgical continúa siendo el método de cálculo más usado hoy en día para estimar el STS, es éste un pobre predictor del tamaño del vault,20 generando un 20% de casos fuera de lo aceptable.21

Indicaciones de explante de ICL

Dada la gran variedad de criterios y recomendaciones sobre un vault aceptable en la literatura, la decisión de seguir de cerca al paciente versus explantar el lente por un vault indebido en ausencia de complicaciones sigue siendo una decisión médica personal. Zeng y colaboradores definen como criterios de explante aquellos vaults inferiores a 100 µm o superiores a 1000 µm con una cámara estrecha con cierre angular en algún cuadrante o vaults mayores de 1000 µm sin ángulo estrecho pero con pupilas mayores a las prequirúrgicas con disfotopsias.22 23

Evolución de la customización del vaulting

En el 2000 Lovisolo y colaboradores sugieren que se use el sulcus-a-sulcus (STS) para calcular el tamaño de ICL que se implante.24 25 Luego Dan Reinstein y colaboradores, en el 2009,  ponen de manifiesto la baja correlación existente entre las mediciones del WTW, el ángulo a ángulo (ATA) y el STS.20 Al estimar el valor del STS desde del WTW, se observó un error de +/-  0,5 mm en el 38% de los casos, mientras que al estimarlo desde el ATA el mismo error se redujo a un 32,7%. Esta diferencia de 0,5mm implica un diámetro de ICL diferente.

Dougherty en el 2011 introdujo una fórmula de cálculo incorporando la medición del STS con ultra biomicroscopía (UBM).26 Reinstein y Lovisolo publicaron sus resultados del uso del STS, mostrando que en la mitad de casos, se escogería un tamaño diferente por uso del STS que por uso del WTW con el nomograma de STAAR, y logrando mucho menos de dispersión en las medidas del vault postoperatorio.27  En el 2012 Kojima suma, al cálculo del ICL, la distancia que existe entre el STS y el cristalino (STSL) también logrando mejores resultados; y obteniendo 11% de vaults excesivos.16 Estas mediciones fueron realizadas con equipos UBM  con sondas sostenidas a mano alzada, lo que conlleva a que el centrado y el foco sean totalmente operador dependiente. Son útiles para estudiar la anatomía pero sus mediciones tienen muy baja reproducibilidad intraoperador.

Muchos factores pueden influir en el vault final luego del implante del ICL. Lee y colaboradores encuentran que la compresión horizontal del sulcus ciliar es un factor fundamental en la formación del vault pero que no logra predecir el vault de manera efectiva. 28 Trancon et al29 y Zeng et al30 demuestran que la anatomía del cristalino y sus cambios de curvatura afectan indirectamente el vaulting luego de la cirugía.

Desarrollo de nuevo equipamiento

Figura 1. Insight 100 nuevo soft

Basado sobre el trabajo de Reinstein desde los años 90, cuando desarrollo la tecnología de ultrasonido de muy alta frecuencia digitalizado (VHF – very high frequency – digital ultrasound) para lograr el escaneo en arco dirigido para aumentar la precisión de medidas en la cornea y el segmento anterior, la compañía Arcscan comercializó esta tecnología Artemis para dar la posibilidad de medir los múltiples y distintos diámetros intraoculares propuestos en la cámara posterior. El Insight 100® de ArcScan Inc junto con el trabajo de Reinstein y colaboradores generó un cambio radical en la cirugía de ICL. En contraste a las maquinas UBM manejadas a mano alzada y trabajando en frecuencias más de 30-40MHz, el Insight 100 es un escáner robótico, con sonda VHF de 60MHz que produce una resolución de 1 µm y que permite realizar mapas epiteliales corneales y biometrías precisas del segmento anterior de forma rápida y confortable para el paciente.  El foco del scan, centrado y seguimiento de la pupila es automático, así como el desplazamiento robotizado de la sonda, logrando obtener imágenes de los distintos meridianos. En el 2020 Reinstein propone una nueva fórmula basada sobre un parámetro nunca antes descrito para calcular el vault postoperatorio: el diámetro interno del cuerpo ciliar.31 El equipo Insight 100 permite que se pueda determinar los diámetros del sulcus (STS), de la cámara anterior (ATA), del cuerpo ciliar (CIBD – ciliary body iner diameter), y la elevación del cristalino a nivel del ATA y del STS. (Figura 1). En el website www.iclsizing.com, accesible de manera gratuita, el cirujano puede volcar estas mediciones y predecir el vault resultante con los distintos diámetros de lentes.

Confirmación de la posición final del ICL

Figura 2. ICL inserción simetrica ciliar_Page_1

Asimismo, el ArcScan Insight 100 permite corroborar, en el postoperatorio, como se comportan los ICL por debajo del iris, visualizando si los implantes quedan simétricos con ambas hápticas en el sulcus o sobre el cuerpo ciliar (CB) (Figura 2); o son implantes asimétricos con una de las hápticas en el sulcus y la otra sobre el cuerpo ciliar. (Figura 3)

Figura 3. ICL Insercion asimetrica_Page_1

Casos Clínicos

Se evalúan los primeros 16 casos de ICL implantados por FA según el cálculo de iclsizing.com y utilizando el ArcScan Insight 100 para el cálculo biométrico realizados por FLG y FA.

Vault PostOperatorio

Al evaluar el vault a los 30 días postoperatorios en 16 casos de cirugías de ICL calculados mediante el ArcScan y realizados por el mismo cirujano (FA), se observó un vault +/- 100 µm del calculado en el 62,62% (n=10) de los casos; y un vault +/- 300 µm en el 87,50% (n=14) de los casos. (Figura 4)

Figura 4. Vault

Posición final del lente

La posición final del ICL a los 30 días postoperatorios fue simétrica y sobre el CB en el 80% de los pacientes. El diámetro interno del CB es más pequeño que el diámetro del STS. Es por esto que la medición del CBID cumple un rol fundamental en el cálculo predictivo del vault. La compresión horizontal del ICL al implantarse en un diámetro más pequeño es mayor que si se situara en el sulcus. (Figura 5).

Figura 5. Insght 100 dif STS vs CB-CB_Page_1

Diámetros de ICL sugeridos por Staar vs Iclsizing.com

Figura 6. Size

Al comparar el diámetro sugerido por STAAR vs. Iclsizing.com se pudo observar que el 31,25% (n=5) no coinciden, siendo Iclsizing.com quien propone un lente 0,5mm menor. (Figura 6). Un caso emblemático fue un paciente que consulta por ectasia bilateral post LASIK. Luego de un DALK en uno de los ojos y para corregir la ametropía residual decidimos implantar un ICL. Con un WTW de 13,00 mm STAAR no recomendaba el implante por encontrarse fuera de rango. A través del ArcSan Insight 100 y iclsizing.com los autores pudieron calcular un ICL tórico de 13,7 mm con un vault estimado de 669 µm. A los 30 días POP el paciente presentaba un vault de 690 µm. (Figura 7)

Figura 7. A_B

Conclusión

El uso del ICL ha demostrado ser seguro y efectivo a través del tiempo a partir de múltiples estudios científicos. Establecida la técnica quirúrgica, el desafío pasó a ser el poder predecir el tamaño correcto del ICL. Si bien la tasa de complicaciones asociadas al vaulting generalmente es baja, genera un impacto negativo en la aceptación del cirujano hacia esta cirugía.

Con el fin de aumentar la seguridad del procedimiento es crucial conocer y medir dónde y cómo va a quedar posicionado el ICL. Actualmente, la única forma de lograrlo es con ultrasonido de muy alta frecuencia y robotizado. Interpretando que gran cantidad de ICLs quedan alojados en el cuerpo ciliar y no en el sulcus, y entendiendo que el diámetro CBID es mas poderoso que el sulcus-a-sulcus y mucho más poderoso que el blanco-a-blanco o el angulo-a-angulo (por OCT) en evitar la incidencia de vaults fuera de lo recomendado.

La predicción del tamaño del ICL a implantar y poder lograr un vault óptimo ha generado un gran interés clínico que determinó desarrollar el equipamiento necesario para poder realizar las distintas mediciones preoperatorias propuestas. Asimismo la importancia de ver, conocer y medir la anatomía intraocular es fundamental ante la presencia de quistes o la antero posición del cuerpo ciliar que puede generar un vaulting fuera de lo calculado. El ArcScan logra medir y conocer la anatomía precisa con una alta eficiencia y repetitividad; permitiéndole al cirujano customizar el vault deseado y conocer la posición final y simétrica o no del ICL.

Esta nueva posibilidad de observación nos llevará a replantear posiblemente el diseño del lente como también la técnica quirúrgica tratando de predecir la posición de las hápticas y evitar las inserciones asimétricas.

 

Referencias

Sanders DR, Doney K, Poco M, ICL in Treatment of Myopia Study Group United States food and drug administration clinical trial of the implantable collamer lens (ICL) for moderate to high myopia: 3-year follow-up. Ophthalmology 2004;111(9):1683–92.

Niu L, Miao H, Han T, Ding L, Wang X, Zhou X. Visual outcomes of visian ICL implantation for high myopia in patients with shallow anterior chamber depth. BMC Ophthalmol. 2019;19:121.

Moya T, Javaloy J, Montés-Micó R, Beltrán J, Muñoz G, Montalbán R. Implantable Collamer lens for myopia: assessment 12 years after implantation. J Refract Surg. 2015;31(8):548–56

Alfonso JF, Fernandez-Vega-Cueto L, Alfonso-Bartolozzi B, Montes-Mico R, Fernandez-Vega L. Five-year follow-up of correction of myopia: posterior chamber phakic intraocular lens with a central port design. J Refract Surg. 2019;35:169–76.

Vasavada V, Srivastava S, Vasavada SA, Sudhalkar A, Vasavada AR, Vasavada VA. Safety and efficacy of a new phakic posterior chamber IOL for correction of myopia: 3 years of follow-up. J Refract Surg. 2018;34:817–23.

Alfonso JF, Lisa C, Palacios A, Fernandes P, González-Méijome JM, Montés-Micó R. Objective vs subjective vault measurement after myopic implantable Collamer lens implantation. Am J Ophthalmol. 2009;147(6):978–83

Fernandes P, Gonzalez-Meijome JM, Madrid-Costa D, Ferrer-Blasco T, Jorge J, Montes-Mico R. Implantable collamer posterior chamber intraocular lenses: a review of potential complications. J Refract Surg. 2011;27:765–76.

Matarazzo F, Day AC, Fernandez-Vega Cueto L, Maurino V. Vertical implantable collamer lens (ICL) rotation for the management of high vault due to lens oversizing. Int Ophthalmol. 2018;38:2689–92.

Guber I, Mouvet V, Bergin C, Perritaz S, Othenin-Girard P, Majo F. Clinical outcomes and cataract formation rates in eyes 10 years after posterior phakic lens implantation for myopia. JAMA Ophthalmol. 2016;134:487–94

Gimbel HV, LeClair BM, Jabo B, Marzouk H. Incidence of implantable collamer lens-induced cataract. Can J Ophthalmol. 2018;53:518–22.

Repplinger B, Kohnen T. Intraocular pressure after implantation of an ICL with aquaport. Development of intraocular pressure after implantation of an ICL (model V4c) with aquaport without iridotomy. Ophthalmologe. 2018; 115:29–33.

Ye C, Patel CK, Momont AC, Liu Y. Advanced pigment dispersion glaucoma secondary to phakic intraocular collamer lens implant. Am J Ophthalmol. 2018;10:65–7.

Chun YS, Park IK, Lee HI, Lee JH, Kim JC. Iris and trabecular meshwork pigment changes after posterior chamber phakic intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg. 2006;32:1452–8.

Shipper I. Surgical management of acute angle-closure glaucoma after implantation of a toric ICL. J Cataract Refract Surg. 2007;33:563–4.

Dougherty PJ, Rivera RP, Schneider D, Lane SS, Brown D, Vukich J. Improving accuracy of phakic intraocular lens sizing using high-frequency ultrasound biomicroscopy. J Cataract Refract Surg 2011;37:13–8.

Kojima T, Yokoyama S, Ito M, Horai R, Hara S, Nakamura T, Ichikawa K. Optimization of an implantable Collamer lens sizing method using high-frequency ultrasound biomicroscopy. Am J Ophthalmol 2012;153:632–7.

Reinstein DZ, Lovisolo CF, Archer TJ, Gobbe M. Comparison of post-operative vault height predictability using white-to-white or sulcus diameter-based sizing for the Visian implantable collamer lens. J Refract Surg 2013; 29:30–5.

Malyugin BE, Shpak AA, Pokrovskiy DF. Posterior chamber phakic in-traocular lens sizing based on iris pigment layer measurements by anterior segment optical coherence tomography. J Cataract Refract Surg 2015;41: 1616–22.

Nakamura T, Isogai N, Kojima T, Yoshida Y, Sugiyama Y. Implantable collamer lens sizing method based on swept-source anterior seg-ment optical coherence tomography. Am J Ophthalmol 2018;187: 99–107

Reinstein DZ, Archer TJ, Silverman RH, Rondeau MJ, Coleman DJ. Correlation of anterior chamber angle and ciliary sulcus diameters with white-to-white corneal diameter in high myopes using artemis VHF digital ultrasound. J Refract Surg. 2009;25(2):185-94.

Nam SW, Lim DH, Hyun J, Chung ES, Chung TY. Buffering zone of implantable Collamer lens sizing in V4c. BMC Ophthalmol. 2017;17(1):260.

AlSabaani NA, Behrens A, Jastanieah S, Al Malki S, Al Jindan M, Al Motowa S. Causes of phakic implantable collamer lens explantation/exchange at king Khaled eye specialist hospital. Middle East Afr J Ophthalmol 2016;23(4):293–5.

Packer M. Meta-analysis and review: effectiveness, safety, and central port design of the intraocular collamer lens. Clin Ophthalmol 2016;9(10):1059–77.

Lovisolo CF, Pesando PM. The Implantable Contact Lens (ICL) and Other Phakic IOLs. Canelli, Italy: Fabiano; 2000

Lovisolo CF, Reinstein DZ. Phakic intraocular lenses. Surv Ophthalmol. 2005;50(6):549-87.

Dougherty PJ, Rivera RP, Schneider D, Lane SS, Brown D, Vukich J. Improving accuracy of phakic intraocular lens sizing using high-frequency ultrasound biomicroscopy. J Cataract Refract Surg 2011;37:13–8.

Reinstein DZ, Lovisolo CF, Archer TJ, Gobbe M. Comparison of postoperative vault height predictability using white-to-white or sulcus diameter-based sizing for the visian implantable collamer lens. J Refract Surg. 2013;29(1):30-5.

Lee DH, Choi SH, Chung ES, Chung TY. Correlation between preoperative biometry and posterior chamber phakic visian implantable collamer lens vaulting. Ophthalmology. 2012;119:272–7.

Trancon AS, Manito SC, Sierra OT, Baptista AM, Serra PM. Determining vault size in implantable collamer lenses (ICL): preoperative anatomy and lens parameters. J Cataract Refract Surg. 2020;46:728–36.

Zeng QY, Xie XL, Chen Q. Prevention and management of collagen copolymer phakic intraocular lens exchange: causes and surgical techniques. J Cataract Refract Surg. 2015;41:576–84.

A new formula for ICL sizing’, Keynote Speaker, MRSSS Military Refractive Surgery Safety and Standards Symposium, January 9, 2020, San Diego, USA.

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posted by adminalaccsa 11 marzo, 2022 0 comments

El pintor de barcos, atardeceres y tormentas

Los colores de William Turner


Por Omar López Mato
omarlopezmato@gmail.com

Autorretrato – Turner

 

Hosco y huraño, prepotente y avaro, Joseph Mallord William Turner fue un amante de la luz ,del mar y las tormentas, a punto tal de atarse al mástil de un barco para ser testigo de una tempestad en medio del océano, y así capturar la experiencia que volcaría en varias de sus obras, de extraña originalidad que lo convirtieron en uno de los pintores más notables de su generación.

Las únicas lealtades en su vida fueron a su arte (“no conozco ningún genio sino el genio del trabajo duro”), a la docencia que ejerció toda su vida y a su padre, con quien convivió por tres décadas hasta su muerte. Su madre pasó los últimos años de su existencia en un manicomio. Mantuvo romances con varias mujeres y hasta se afirma que tuvo descendencia que no reconoció. Jamás se casó y cómo dijimos ,compartió la vida con su progenitor ,cuya muerte fue un duro golpe que solo lo convirtió en un individuo más excéntrico y depresivo.

El naufragio_Turner

Turner temía al deterioro propio del envejecimiento ,”el señor Tiempo” era su enemigo. Y también lo era el frío que, en sus palabras, lo convertía en un “invalido sufriente”. Sabía que debía cuidarse del mal tiempo para “no ser un prisionero de invierno”. A los 70 años ya no tenía dientes, circunstancia que lo obligaba a vivir tomando leche y jugo de carne. Aunque se sospecha que era diabético, nunca dejó de lado el ron ni al sherry que tomaba en abundancia y en cada ocasión propicia, como cuando le dijeron que iba a morir.

Hacia finales de 1851, el Dr Price, el médico de toda su vida, le diagnosticó una severa afección cardíaca. Al recibir la noticia, Turner preguntó “¿Así que me estoy convirtiendo en una nulidad?”. Cuando el doctor se limitó a confirmar su impresión diagnóstica, Turner dijo que era mejor tomar otra copa de sherry… era una forma de brindar por el final inexorable que se avecinaba.

Desde hacía tiempo el pintor notaba un deterioro en la visión y, aunque las cataratas fueron una limitación en las carreras de otros artistas como Monet, Mary Cassatt o Edgar Degas, en el caso de Turner llevaron a cambiar su estilo y su paleta hacia formas más imprecisas (arte abstracto) y colores más cálidos, porque el cristalino cataratoso suele adquirir una tonalidad brunescente, actuando como filtro cromático . De allí la abundancia de rojo y amarillo en sus obras finales y la exaltación de azul que experimentan los pacientes operados de catarata .

Algunos estudiosos se atreven a afirmar que los cambios más influyentes en la pintura del Siglo XlX serian “el fruto de ojos enfermos”. No sabemos que pensaba Turner sobre este tema, porque era un estudioso del color y especialmente de las teorías cromáticas de Goethe.

El deterioro de su salud lo obligó a abandonar su trabajo de docente en Perspectiva y Geometría que había impartido puntualmente a lo largo de 30 años. Decía que la Royal Academy era como un “viñedo de arte”. A la National Gallery le donó 37.000 objetos, entre escritos, dibujos y pinturas. Entre sus obras expuestas en esta galería se destaca “El último viaje del Temeraire”, una nave emblemática de la marina inglesa, gemela del “Victory”, nave insignia del almirante Nelson. El cuadro muestra al Temeraire, desarbolado y conducido por un remolcador hacia su desguace , marcando el final de una era gloriosa. Este cuadro, pintado 12 años antes de su muerte, era una metáfora del deterioro impuesto por la propia vejez. Como escribiera John Ruskin, el crítico de arte admirador de Turner. “La nave se desliza hacia su tumba… jamás el sol del atardecer posará sobre él su vestido de oro”.

El último viaje del Temeraire Turner

 

“El último viaje del Temeraire“ se ha convertido en la obra más célebre de Inglaterra y la preferida del público que visita la
National Gallery.

Turner decidió pasar sus momentos finales en su casa de
Chelsea, casi sin fuerza para levantarse de la cama. Desde su lecho podía ver el cielo y el sol ,las estrellas y la luna . Sus últimos bosquejos trataron de captar la luz del amanecer.

La mañana del 19 de diciembre de 1851, el sol iluminó su rostro con el brillo que amaba reflejar en sus pinturas. Murió a las 9 horas, sin decir palabra. Su cuerpo fue conducido a su casa sobre Queen Anne Street y colocado en la galería donde había expuesto sus obras en vida. Pocos amigos y muchos admiradores desfilaron ante su ataúd rodeado de pinturas. Fue inhumado en la Catedral de Saint Paul, junto a otro grande de la pintura británica, Sir Joshua Reynolds.

Mi trabajo es pintar lo que veo, no lo que sé”, y, a pesar de sus ojos enfermos ,Turner pintó lo que vio ,exaltando el esplendor del color.

Steam-Boat off a Harbour s Mouth in Snow Storm Turner

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posted by adminalaccsa 21 diciembre, 2021 0 comments

Los ojos de Jean-Paul Sartre
(1905-1980)


Por Omar López Mato
omarlopezmato@gmail.com

Figura 1.

Afines de 1978, Jean-Paul Sartre, el filósofo francés que había conmovido al mundo con su filosofía existencialista, por su libre relación de pareja con Si mone de Beauvoir y por haberse dado el lujo de rechazar un Premio Nobel, era apenas una sombra de lo que había sido. Casi ciego por los problemas visuales que arrastró toda su vida, mal vestido y decrépito, arrastraba sus pies por los cafés de la Rive gauche que habían conocido sus años de esplendor. En esos días de decadencia fue acosado por quien fue su protegido, Gérard de Cléves, un poeta loco a quien Jean Paul solía ayudar con unos francos cuando Cléves era dado de alta del hospital psiquiátrico donde pasaba largos períodos de encierro. Los pedidos de Cléves se hicieron insistentes, un día tras otro acosaba a Sartre golpeando la puerta de su casa solicitando ayuda hasta que un día, hastiado, Sartre amenazó con no darle ni un centavo más. Cléves, enajenado, se enfureció y atacó a Sartre con un cuchillo y le hizo un tajo en la mano. A duras penas Sartre y su hijastra pudieron cerrar la puerta
y llamar a la policía que, no sin esfuerzo, pudo reducir a Cléves.

Figura 1.

Desde ese día este anciano tierno, libre y orgulloso, tímido y de paso titubeante, se volvió turbado por las miradas de los otros, que él apenas podía vislumbrar a través de la niebla de sus ojos, pero que sentía como puñales. En 1973, Sartre debió asumir su ceguera. A los 4 años había perdido el ojo derecho (de allí su estrabismo). A los 77 años, su ojo izquierdo sufrió una trombosis venosa, secundaria a la hipertensión y los excesos de alcohol y al uso de drogas, como los opiáceos y la mezcalina que consumía. A esta limitación visual se sumaron otros males, como trastornos circulatorios y dolor en las piernas. Todo esto contribuyó a su decadencia. “Mi oficio de escritor está destruido”, confesó, a la vez que sus amigos eran
testigos de sus minusvalías. Después de todo, en los otros estaba el infierno. Jean Pouillon, uno de sus seguidores de siempre, confesó la angustia que le producía ver como a Sartre se le caía la comida mientras cenaban y como le era difícil mantener una conversación coherente. A Jean, como a muchos de sus amigos y discípulos, le angustiaba ver la decrepitud del maestro.

El 4 de febrero de 1980 Sartre se hizo un chequeo médico. Todo parecía normal, aunque continuaba fumando y tomando en exceso, además de frecuentar a sus “amores contingentes”. Las mujeres lo rodearon hasta el final, prolongando su condición de mujeriego y polígamo. Siempre le gustaron las mujeres bonitas porque “le resultaban menos cómicas que los hombres”. Buscaba en las mujeres una atmósfera sentimental e intelectual para sus frecuentes encuentros sexuales que mantuvo hasta edad avanzada. En este período final de su vida, dada su discapacidad, se apoyó en su secretario Pierre Victor y Arlette Elkaïm, su hija adoptiva. Victor fue su último interlocutor intelectual ya que conocía a la perfección la filosofía de su mentor, a quien asistió para superar sus limitaciones visuales y físicas. A Arlette la conoció en 1956, cuando esta joven estudiante de origen argelino, fascinada con los textos de Sartre, se presentó para conocer a su ídolo. Su inteligencia y atrevimiento captaron la atención del filósofo quien decidió adoptarla.

Arlette lo asistió hasta el final y hasta llegó a recriminarle a Simone de Beauvoir “usted lo ha traicionado… yo hice lo posible por convertirme en sus ojos mientras usted no hizo nada…

Sartre y Arlette Elkaïm.

Victor no se quedó atrás en las críticas a Beauvoir. La devoción que sentía por Sartre, había convertido a este amigo y secretario en un profundo conocedor de la filosofía sartriana, quizás más que el mismo Sartre ya que en los últimos años fue él quien guió las lecturas del filósofo. No era poco lo que le debía Victor a Sartre, ya que este último no solo le dio trabajo cuando llegó como exiliado sino que le escribió al mismo presidente Giscard d’Estaing una carta para solicitar la ciudadanía francesa para Victor, aclarando que sin la ayuda de este joven le sería imposible completar su obra.

Jean-Paul Sartre y Simone de Beauvoir.

El presidente accedió al pedido a pesar de la militancia extremista de Victor. Gracias a Victor y Arlette, Sartre puede “ver” y leer. Ellos le informaban de las novedades mundo y lo mantenían activo. Así sobrevivió intelectualmente para proyectar su próximo libro: Poder y Libertad. Sin embargo, Simone de Beauvoir no compartía esta nueva dependencia. “Lo están manipulando”, sostuvo, y uso sus poderes para evitar la publicación de esta obra, guiada por las manos de Victor y Arlette.

Tumba de Jean-Paul Sartre y de Simone de Beauvoir, en el bía terminado. cementerio de Montparnasse (París, Francia)


Por última vez se reunieron Simone y Jean-Paul. La armonía y tolerancia de antaño se había roto. Así lo escribe ella en “
La Ceremonia del Adiós”. Para Simone, ni Victor ni Arlette conocían la filosofía de JeanPaul, que para entonces era un ciego que dio luz a la existencia de un siglo XX atribulado por el odio. Esta furia destructiva se hizo carne en la figura de sus antiguos discípulos. Ni estos ni su amante de toda la vida, entendían al nuevo Sartre. “Me tratan como un muerto que tiene el inconveniente de manifestarse”, le confesó Jean Paul a Robert Gallimard, su editor de siempre.

El 20 de marzo de 1980 fue internado en el hospital Broussais. Esa mañana Simone fue a visitarlo y lo encontró semi paralizado en la cama. Llamaron a la ambulancia que lo llevó por las calles de París, sin Simone. Ella no quiso posponer un almuerzo que tenía programado con Jean Pouillon. Después de comer se fue a verlo al hospital donde yacía inconsciente. Un edema agudo de pulmón lo tenía al borde de la muerte. El Dr. Housset habló de insuficiencia renal, su cuerpo esta colapsando. No había mucho que hacer, más que dejarlo morir en paz. Las visitas se sucedían. Todos querían hablar con el hombre que se estaba yendo. A pesar de la agonía, continuaba fuerzas para pelearse con Simone y de darle esperanza a Victor. Como con otros personajes notables, nadie se pone de acuerdo en cuáles fueron sus últimas palabras.“¿Cómo haremos para pagar el entierro?”, parece haber preguntado… Según Simone, fueron “Te he amado demasiado, pequeño castor”, el nombre que él le daba a su amante de siempre, a pesar de sus engaños, celos y desatención. Alguna vez sostuvo que no debíamos juzgar a las personas que amamos y Jean Paul había amado demasiado … El 15 de abril la oscuridad fue total o como alguna dijo ese viejo filósofo: “vuelvo a la naturaleza”, pero lo hizo dejando una marca en este mundo, dandole sentido a su existencia. El 19 de abril el cortejo fúnebre pasó frente a los cafés y bistrós que solía frecuentar. Allí estaba Camus, Nizan, Gide, Fanon, todos juntos para dale el último adiós…


Una historia como esta, de amor desencontrado, de amor en demasía, merece una épica después de la muerte, “esa continuación de la vida sin mí”. Ahora más allá de las discusiones y deslealtades Jean-Paul y Simone yacen juntos en el cementerio de Montparnasse, no muy lejos de su amado Baudelaire.

 

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posted by adminalaccsa 21 diciembre, 2021 0 comments

Novedades del
Congreso ESCRS 2021


Congreso ESCRS 2021: una apuesta inequívoca del Board de
la ESCRS para convertirse en el Congreso más influyente a
nivel global dirigido a cirujanos de polo anterior.

Joaquín Fernández España
joaquinfernandezoft@Qvision.es
Sidi Mohamed Hamida Abdelkader España
smha.ard@gmail.com
Manuel Rodríguez-Vallejo España
manuelrodriguezid@Qvision.es


El primer congreso presencial de la and Refractive Surgeons do recientemente en Amster dam (Países Bajos) ha supuesto una apuesta inequívoca por par European Society of Cataract celebrate del Board de la ESCRS para convertirse en el
Congreso más influyente a nivel global dirigido a cirujanos de polo anterior. El difícil equilibrio que siempre supone albergar espacios para la innovación de la industria junto con unos
main simposium lo menos influenciados posibles por conflictos de interés en el que estén representados los autores de artículos científicos publicados más significados en el año, han sido aval suficiente para que este congreso se convierta en lo sucesivo, en cita obligada para cirujanos de polo anterior de
todo el mundo, por ser probablemente el más confiable de los que se dan cita en la agenda congresista de las sub-especialidades tratadas. 

Del 8 al 11 de octubre del 2021 tuvo lugar el 39º congreso de la European Society of Cataract and Refractive Surgeons en Amsterdam (Países Bajos), que debía haberse celebrado el año pasado pero fue suspendido por la pandemia COVID-19.
Recién aterrizados en Almería (España) os elaboramos este resumen exprés intentando analizar las innovaciones más destacadas que nos permitan identificar las tendencias de los departamentos de I+D de la industria, junto con la evidencia más sólida que pueda ayudarnos a la toma de decisiones en las diferentes áreas de nuestra práctica diaria.

CATARATAS/PRESBICIA:

INNOVACIÓN:

En la industria se puede identificar una tendencia al lanzamiento al mercado de LIOs de tipo EDOF y Mono-EDOF, de las que muchas de ellas solamente podemos contar, en algunos casos, con publicaciones de resultados en banco óptico y series de casos presentados por algunos colegas en el congreso. Os adjunto tabla actualizada a octubre 2021 de LIOs Premium (Figura 1).


No es infrecuente volver a encontrarnos estrategias de implante en algunos free papers en mix&match con LIOs EDOF o Mono-EDOF en el ojo dominante y Trifocales en el no dominante. El tiempo y la evidencia nos reportará si esta estrategia nos aporta mayor satisfacción percibida por parte de los pacientes.


EVIDENCIA:
La ESCRS Binkhorst Medal Lecture impartida por Gerd Auffarth, con el sugerente título de “There is no free lunch in optics” vino a desmitificar ciertos mensajes marketinianos detallando el compromiso en términos de MTF y PSF en banco óptico, que tendría traducción en clínica en sensibilidad al contraste y disfotopsias, que supone cualquier tratamiento que intente incrementar la profundidad de campo en nuestros pacientes. Cada profilometría puede intentar balancear este delicado equilibrio entre profundidad de campo, sensibilidad al contraste y disfotopsias, pero debemos ser conscientes de las limitaciones de cada tecnología y sus criterios de inclusión y exclusión. En esa línea tuvimos el honor de ser invitados por el Board para presentar en el main simposium sobre LIOs Multifocales la ponencia “From optical bench to clinical reality”.

Figura 1. Actualización Lentes Intraoculares Premium (Octubre 2021)

En cuanto a cálculo de LIOs tuvimos un espectacular simposium realizado por el “IOL Power Club” en el que participaron Filomena Ribeiro, Jaime Aramberri, Giacomo Savini y Thomas Olsen en el que nos actualizaron el estado del arte del
cálculo de LIOs basado en la evidencia publicada en el último año. *No hemos vuelto a tener noticias destacables de
la técnica FLACS (
Femtosecond Laser Assisted Cataract Surgery) ni en Innovación ni en Evidencia.

Figura 2. Nuevas Plataformas de Refractive Corneal Lenticule Extraction

CIRUGÍA REFRACTIVA:
INNOVACIÓN:
Nuevas plataformas de Refractive Corneal Lenticule Extraction han sido presentadas en el congreso por parte de Zeiss con el nuevo Visumax 800 con su técnica ReLex SMILE, el Z8 de Ziemer con la técnica CLEAR y el Atos de Schwind con la técnica SmartSight. En la Figura 2 resumimos las características, ventajas e inconvenientes de las 3 plataformas.

GLAUCOMA:
EVIDENCIA:
El main simposium sobre glaucoma de este año estuvo dedicado en exclusiva a una aproximación basada en evidencia a los implantes de MIGS (Minimally Invasive Glaucoma Surgery). Los ponentes del simposium seguirán recomendando las guías clínicas de la Sociedad Europea de Glaucoma en su 5º edición del 2020, que aconseja la trabeculectomía como 1ª opción quirúrgica para el GPAA (Glaucoma Primario Ángulo Abierto). La evidencia publicada recientemente reportaría mejores resultados de seguridad pero peores de eficacia a largo plazo de las técnicas MIGS frente a las bleb forming, por
lo tanto la indicación de MIGS quedaría restringida a etapas más precoces, intolerancia o mal seguimiento de la medicación tópica y combinación con cirugía de cataratas (en la que la cirugía combinada con trabeculectomía no daría tan buenos resultados). Es de destacar que las técnicas MIGS no comprometería los resultados de futuros procedimientos quirúrgicos.


En el simposium de JCRS (Journal of Cataract & Refractive Surgery), Guss Gazzard del Moorfields Eye Hospital nos presentó su protocolo de manejo que oferta como 1ª opción de tratamiento del GPAA la SLT (Trabeculoplastia Láser Selectiva) por los resultados de coste/efectividad de su estudio LiGHT (1); nos comentó que según 2 ensayos clínicos (2 y 3) los resultados de eficacia de la facoemulsificación aislada vs la facoemulsificación combinada con MIGS no difieren en exceso en términos de eficacia de control de PIO sin tratamiento médico adyuvante (50% vs 61% y 50% vs 72%) y resaltó el estudio COMPARE (4) que reporta mejores resultados de eficacia con Hydrus que con i-Stent (diferencia = 22.6% p =
0.0057) y similares de seguridad.


CÓRNEA:
INNOVACIÓN:
La sesión específica que el Board programó sobre biomecánica corneal y el lanzamiento de un nuevo software que combina Corvis y Pentacam para el seguimiento de la progresión del queratocono y de pacientes operados de cirugía refractiva láser corneal señala la probable tendencia como innovación en este área del conocimiento.


EVIDENCIA:
Las preguntas más controvertidas en cuanto al tratamiento con crosslinking del queratocono, ¿qué técnica presenta mejor balance de eficacia/ seguridad y cuándo debe tratarse el queratocono en la infancia, al diagnóstico o tras reporte de progresión (tal y como aconseja el estudio KERALINK (5) fueron tratadas en las sesiones de free papers, si bien se nos antoja que necesitamos mejores diseños de ensayos clínicos controlados aleatorizados que generen revisiones sistemáticas al respecto con menos sesgos y menor heterogeneidad.


MISCELÁNEA:
El Board quiso programar dos simposium específicos para ponencias sobre Valor-Salud y PROs (Patients Reported Outcomes) con una clara toma de posición sobre la importancia que le atribuye a estas dos áreas en el futuro de la atención asistencial. La impresión general que deja el congreso basado en cada uno de sus tipos de sesiones del programa como en la selección de presentaciones y ponentes es el de una apuesta inequívoca por parte del Board de la ESCRS para convertirse en el Congreso más influyente a nivel global dirigido a cirujanos de polo anterior. El difícil equilibrio que siempre supone albergar espacios para la innovación de la industria junto con unos main simposium lo menos influenciados posibles por conflictos de interés en el que estén representados los autores de artículos científicos publicados más significados en el año, han sido aval suficiente para que este congreso se convierta en lo sucesivo, en cita obligada para cirujanos de polo anterior de todo el mundo, por ser probablemente el más confiable de los que se dan cita en la agenda congresista de las sub-especialidades tratadas

REFERENCIAS

4. Iqbal Ike K. Ahmed, Antonio Fea, Leon Au, Robert E. Ang, Paul Harasymowycz, Henry D. Jampel, Thomas W. Samuelson, David F. Chang, Douglas J. Rhee, A Prospective Randomized Trial Comparing Hydrus and iStent Microinvasive Glaucoma Surgery Implants for Standalone Treatment of Open-Angle Glaucoma: The COMPARE Study, Ophthalmology, Volume 127, Issue 1, 2020, Pages 52-61, ISSN 0161-6420, https://doi. org/10.1016/j.ophtha.2019.04.034.

5. Larkin DFP, Chowdhury K, Burr JM, Raynor M, Edwards M, Tuft SJ, Bunce C, Caverly E, Doré C; KERALINK Trial Study Group. Effect of Corneal Cross-linking versus Standard Care on Keratoconus Progression in Young Patients: The KERALINK Randomized Controlled Trial. Ophthalmology. 2021 Apr 21:S0161- 6420(21)00297-9. doi: 10.1016/j.ophtha.2021.04.019. Epub ahead of print. PMID: 33892046.

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Top Ten

posted by adminalaccsa 21 diciembre, 2021 0 comments

Top Ten Crosslinking


Dr. Juan Carlos Abad


Dr. Juan Carlos Abad
Colombia
jcabad@gmail.com

El entrecruzamiento del colágeno (CXL) sigue siendo más efectivo si guiendo el protocolo de Dresden retirando el epitelio y aplicando-3 mW/cm2 de luz UVA a 365 nm por 30 minutos. Esto basado en estudios hechos en niños con queratocono (QC) por la Dra. Maria Alejandra Henríquez a mediano1 y a largo plazo2. Todavía hay discusión si se deben entrecruzar todos los niños con diagnóstico de queratocono ipsofacto basado en literatura que usaba la variable de Kmax3 cado en Inglaterra usando un incremento de una dioptría y media o más en la K2 como variable de progresión encontró un porcentaje de progresión del 43% en niños4 (y aun menor si se revisa con cuidado los criterios de exclusión de pacientes del protocolo). Un estudio de nuestro grupo usando como criterio de progresión la transgresión de la línea roja sólida (CI95% para queratocono) bien fuese simultáneamente (A, B o C) o consecutivamente (en dos visitas).

Este estudio encontró que en 19 ojos diagnosticados como queratocono por dos expertos en el tema y en pacientes menores de 18 años con al menos un año de seguimiento y dos exámenes de Pentacam confiables al menos un año aparte, encontró que el seguimiento era de 2 a 7 años, había más heredabilidad en la tendencia al rascado que en la presencia de QC en sí en los padres y que únicamente 20% de los ojos progresaron con un control estricto del rascado, ense (que raras veces es la misma de una medición a la siguiente y tiene alta variabilidad). Un estudio reciente publi ñar a rascar el hueso lagrimal como paliativo efectivo (Figura 1), control antialérgico Olodina 0.2% (Olopatadina, Ophtha, Colombia), pulsos cortos de esteroides y ciclosporina o tacrolimus tópico o sistémico (bajo supervisión de un alergólogo). Gafas de protección nocturna (Figura 2) en caso de que el rascado en ese periodo del día no pudiera ser controlado.

Figura 1. Niña de seis años con queratocono, note el frote de ambos huesos lagrimales con los pulpejos de los dedos para evitar rascar el globo ocular con los nudillos, el pulpejo del dedo, la eminencia hipotenar o el dorso de la mano.

Figura 2. Gafas de protección deportiva. Se
pueden usar para proteger los ojos del rascado
indebido en horas de la noche. Se consiguen
fácilmente en internet y no son muy costosas

Los únicos dos pacientes que perdieron una línea de agudeza visual mejor corregida (BCVA) fueron dos ojos de dos pacientes que fueron sometidos a CXL y pasaron de 20/20 preoperatoriamente a 20/25 en su última visita. Revisando la literatura, cabe anotar que las pérdidas de BCVA después de CXL son mayores en pacientes con 20/20 de visión con corrección de base5, y en que una de las series más grandes de CXL en niños hasta un 30% o más perdió líneas de BCVA
entre los meses y los cinco años de seguimiento
6. Otros dos valores que vale la pena recalcar son el BAD D de 1.6 que sirve para descartar pacientes no candidatos a cirugía con excimer o similar pero que no tiene una especificidad suficiente para ser utilizado como criterio de CXL. Hoy día se habla de valores de BAD D mayores de 2.6 para diagnosticar un paciente con QC8 y decidir someterlo a un entrecruzamiento – ojalá con progresión demostrada. Las excepciones a esta
regla pueden ser pacientes a los cuales no se les pueda hacer un seguimiento adecuado. Sin embargo, como se verá en el punto 2), estos pacientes requieren de tanto seguimiento antes como después del entrecruzamiento.

2. No importa que tan completo haya sido el tratamiento para el QC (Queratoplastia lamelar profunda -DALK-,
CXL o segmentos de anillos intracorneales (ICRS), (
Figura 3) si el paciente continuó frotándose los ojos se va a producir un empeoramiento de la condición corneal con ectasia (Figura 4) a pesar que tengamos la “falsa seguridad” que como le hemos hecho un tratamiento integral al paciente ya va a estar inmune al rascado9.

Figura 3. Lado Izquierdo: Después de unos segmentos de anillo y de un CXL se obtiene una UCVA de 20/40 Lado derecho: Después de un DALK exitoso el paciente recupera una UCVA de 20/40

Figura 4. Diez y ocho meses después de las cirugías anteriores (Abajo a la izquierda en ambas gráficas) el paciente tiene una exacerbación de su conjuntivitis vernal con frote ocular intenso con la presencia de encurvamiento corneal bilateral (arriba a la izquierda en ambas gráficas). Note el mapa diferencial del ojo derecho y el ojo izquierdo demostrando lo descrito. El paciente es referido a un alergólogo, el rascado controlado y 10 años después está estable con una BCVA de
20/40 en cada ojo.


3. Se ha encontrado que el oxígeno es pieza fundamental de la reacción entre la luz UV y el estroma corneal. El uso de niveles más altos de energía, p. ej. 9 mW/cm2 de UVA a 365 nm haciendo una disminución proporcional en el tiempo de aplicación (Ley de Bunsen-Roscoe) puede ser tan efectiva como el protocolo de Dresden original. La aplicación de niveles aún mayores energía requiere de pulsar la luz UV para darle tiempo al oxígeno de reabastecer el estroma o aplicar suplementación adicional de oxígeno.
10


4. El epitelio actúa como una barrera que disminuye la difusión de la luz UVA, la penetración de la riboflavina y la penetración del oxígeno. Lo mismo ocurre con el lente de contacto sin protección UV propugnado por el grupo de Soosan Jacob y Amar Agrawal disminuyendo la efectividad del entrecruzamiento a nivel corneal11.

5. Mazzotta y colaboradores han logrado un efectivo “epi-off” mediante el uso de la iontophoresis para aumentar la penetración de la riboflavina a través del epitelio y el uso de luz pulsada con aumento de la fluencia para nivelar la depleción del oxígeno intraestromal.12 En el futuro se podrá obviar el uso de la iontophoresis aumentando el tiempo de entrampamiento de la riboflavina y usando sustancias que permeabilice el epitelio a la vitamina B2.


6. El protocolo Sub400 ha permitido el entrecruzamiento de córneas que antes no se consideran candidatas a este procedimiento y eran sometidas a DALK o a trasplante de Bowman. En la tabla que acompaña el artículo están los tiempos sugeridos para cada espesor corneal usando el protocolo de Dresden como base
11. Antes de que termine el año el grupo de F. Hafezi y Torres-Netto publicará un protocolo actualizado con una fluencia un poco más alta (se usarán 10 J/ cm2 para córneas de 400 micras con una fluencia un poco mayor a los 5.4 mJ/cm2 que se usan hoy día y se disminuirá la fluencia según el espesor corneal como el protocolo actual.)


7. Según Kling et al. los valores de energía utilizados hasta ahora para el entrecruzamiento en córneas infectadas (PACK-CXL) no ha sido suficientemente altos.
13 Dependiendo de la localización y la densidad del infiltrado corneal no habría necesidad de disminuir la energía como en el sub400. Actualmente están usando 30 mW/cm2 por 5min y 33sec, o sea,
un total de 10 J/cm2. (F. Hafezi, comunicación personal vía correo electrónico, sept. 27 de 2021). Habrá que esperar la publicación para evaluar el tipo de úlceras donde se usan (centrales V periféricas, etc.) Otra alternativa es el uso de rosa de bengala y luz verde como lo viene propugnando el Dr. Guillermo Amescua del Bascom Palmer para el tratamiento de organismos recalcitrantes como la
Pseudomona spp. y el Fusarium spp.14,15

8. El Protocolo de Atenas propugnado por el Dr. AJ Kanellopoulus16 de Grecia, utiliza una ablación del máximo
50 micras de estroma (con el uso de MMC) para regularizar un poco la córnea antes de hacer el CXL. Reportes de casos recientes han encontrado defectos epiteliales persistentes
17 o deformación corneal severa después de este tipo de procedimiento18. (Figuras 5 y 6) El uso de MMC (recomendado en el protocolo de Atenas) pudo haber aumentado la cicatrización anormal (Figura 7) en este caso bilateral19. Llama la atención que el artículo publicado por el mismo sin ningún otro coautor acerca del seguimiento a largo plazo de tiene un porcentaje de cumplimiento del 100%20  Artículos de Seiler hablando de aplanamiento corneal progresivo de a corto21 y a largo plazo22 hablarían de una variabilidad no reportada en los resultados visuales de los pacientes.

Figura 5. Abril de 2021: Ojo derecho preoperatorio de esta paciente con una visión sin corrección de 20/60 y una refracción de +0.75 – 2.00 x 75 = 20/25. Se le hace una ablación de 54 micras tratando las ablaciones de alto orden únicamente
usando el (Schwind Esiris). Medición ultrasónica intraoperatoria de 404 dioptrías. Se usa el protocolo de Dresden con 3 mW/ cm2 disminuyendo la cantidad de tiempo a aplicar a 20 minutos para evitar daño de las capas profundas (en una modificación del protocolo Sub400 aun no publicado para la fecha). El ojo contralateral se trató de manera similar.

Figura 6. La paciente se queja de mala visión sin corrección desde el primer mes postoperatorio. A la izquierda se ve el encurvamiento tan marcado hasta de 20 dioptrías a los 18 meses postoperatorios. Se decidió no hacer más intervenciones en esta paciente basados en la imagen del haze corneal obtenida con el Pentacam (ver Figura 6). Entre los 18 meses y 6 años después hay un aplanamiento irregular de la córnea y con refracción errática y la paciente ha perdido líneas de BCVA y requiere de unos lentes de contacto esclerales para funcionar adecuadamente. El ojo contralateral presenta un comportamiento similar.

Figura 7. Imagen en face a una profundidad del 100% de la córnea mostrando haze residual de espesor total tomada a los 18 meses postoperatorios. El otro ojo presentaba un cuadro similar

9. Hay una variante muy útil y es aplicar una PTK de unas 45 micras aproximadamente (si no se tiene medición del valor real del epitelio corneal por OCT) para remover de unas 5 a 10 µ de la capa de Bowman regularizando ligeramente la superficie anterior de la córnea (sin tener que usar MMC) y mejorando la UCVA y la BCVA (lo que se conoce como el protocolo de Creta)23,24

10. Hay que tener cuidado si la riboflavina se introduce en los canales intraestromales creados para segmentos de anillo ya que esto puede producir un encurvamiento paradójico de la córnea por “estrangulamiento” de la misma18.

REFERENCIAS

19. Awwad ST, Chacra LM, Helwe C, et al. Mitomycin c application after corneal cross-linking for keratoconus increases stromal haze. J Refract Surg. 2021;37(2):83-90. doi:10.3928/108 1597X-20201124-01

20. Kanellopoulos AJ. Ten-year outcomes of progressive keratoconus management with the Athens protocol (topography-guided partial-refraction PRK combined with CXL). J Refract Surg. 2019;35(8):478- 483. doi:10.3928/1081597X-20190627-01

21. Koller T, Iseli HP, Donitzky C, Ing D, Papadopoulos N, Seiler T. Topography-Guided Surface Ablation for Forme Fruste Keratoconus. Ophthalmology. 2006;113(12):2198-2202. doi:10.1016/j. ophtha.2006.06.032

22. Noor IH, Seiler TG, Noor K, Seiler TG. Continued long-term flattening after corneal cross-linking for keratoconus. J Refract Surg. 2018;34(8):567-570. do i:10.3928/1081597X-20180607-01

23. Kymionis G, … MG-J of, 2010 undefined. Transepithelial phototherapeutic keratectomy using a 213- nm solid-state  laser system followed by corneal collagen cross-linking with riboflavin and UVA. downloads.hindawi.com.


24. Kymionis GD, Grentzelos MA, Kounis GA, Diakonis VF, Limnopoulou AN, Panagopoulou SI. Combined transepithelial phototherapeutic keratectomy and corneal collagen cross-linking for progressive keratoconus. Ophthalmology. 2012;119(9):1777-1784. doi:10.1016/j.ophtha.2012.03.038

Editorial Catarata: LASIK: DONDE ESTAMOS Y HACIA DÓNDE VAMOS


César Carriazo E.
ccarriazo@carriazo.com
Colombia.

El término LASIK significa sisted In Situ Keratomileusis ratomileusis en español). Esta cirugía se origina de la “Querato mileusis por congelación” desa rrollada hace más de 30 años, por Láser As (Que- – –el doctor José Ignacio Barraquer Moner. La PRK, TransPRK, LASIK, LASEK, LASAK (Lasik Anterior o Sub-Bowman LASIK) y el Smile (intraestromal) son todas queratomileusis; palabra de origen griego que significa “córnea esculpida” 1. En otras palabras, todas son modificaciones a la técnica original de queratomileusis por congelación de Barraquer.

El LASIK ha pasado la prueba ácida de sus detractores y el apoyo incondicional por más de 30 años de quienes amamos esta técnica. A pesar de algunas verdades a medias, como la inducción de ojo seco, aberraciones y ectasia, ésta sigue siendo la más popular de las cirugías lamelares. Sus bondades han permitido que hayamos logrado modificar los parámetros usados inicialmente y hoy la realicemos con gran margen de seguridad y sin mayores efectos secundarios.

En la actualidad, el consenso es hacer discos delgados ( menores de 120 micras, Fig 1 ) para hacer la ablación en el estroma más anterior de la córnea reduciendo los riesgos de inestabilidad corneal, al tiempo que reducimos la inducción de cambios aberrométricos e inducimos menos síntomas de ojo seco. Todo ello, sumado al mejoramiento de los microquerátomos mecánicos, el entrenamiento en  cirugía refractiva y las nuevas tecnologías como los láser de femtosegundo, han permitido hacer una técnica más reproducible.

Fig1. Disco delgado con bisagra superior

En los últimos años hemos aprendido mucho más sobre las aberraciones corneales inducidas cuando hacíamos discos gruesos ( fig 2), sobre la curvatura posterior de la córnea, sobre la biomecánica corneal y sobre la calidad visual. Asimismo, hemos avanzado en los sistemas de eye tracking, en incorporar aspiradores de partículas durante la ablación, en los software asféricos y en los perfiles de ablación de los excimer láser, lo que ha mejorado sustancialmente los resultados refractivos en la técnica LASIK.

Fig2. Disco grueso con bisagra superior

Hoy hacemos más PRK y TransPRK que antes, y por mucho que hemos aprendido a manejar el dolor postoperatorio de estas cirugías, en la mayor parte del mundo, estos procedimientos son más usados en casos de córneas delgadas, defectos bajos o sospecha de ectasia.

Considero que ninguna de las cirugías refractivas corneales tienen la versatilidad del LASIK, especialmente en la magia de su recuperación, la facilidad ante un retoque, su total cobertura de los defectos refractivos y el corto tiempo de tratamiento postoperatorio. Estas ventajas definitivamente la siguen manteniendo como la reina de todas las técnicas refractivas corneales.
Respeto, valoro, y soy creyente de la tecnología, pero algunas veces la alta tecnología no supera la eficacia de la tecnología conocida y eficiente. Un ejemplo son los aviones Concord: tienen superior tecnología que los Boeing y los Airbus pero para el transporte de pasajeros los Concord ya no son usados y estos últimos persisten manteniendo su liderazgo a nivel mundial.

El femto láser es una tecnología fascinante y muy necesaria para hacer muchos procedimientos corneales (anillos, queratoplastias, corneal remodeling, túneles, discos etc.) pero su uso en la creación del flap no se ha traducido en mejora de la calidad visual cuando se compara con un LASIK tradicional. En diferentes análisis realizados, comparando el LASIK con microquerátomos mecánicos versus femto LASIK, no se evidencian beneficios significativos en términos de seguridad y eficacia, pero sí, en cambio, ventajas en su predictibilidad. 2-8 (AAO, Wen, McAlinden et al. 2017). Sin duda alguna, el
femto láser ha sido un complemento más para este procedimiento y aquellos que usamos esta tecnología sabemos que, si bien es superior para planear la cirugía y en la complejidad de la creación del flap, la regularidad de la superficie es dependiente de factores de calibración y no es superior a la de un sistema mecánico, ya que estos últimos producen un corte más limpio al no dejar puentes de adherencia en el lecho del disco.

Asimismo en Smile, si bien los resultados son buenos en estabilidad corneal, sus limitaciones en la corrección de hipermetropía, bajas miopías y su dificultad ante un eventual retoque, hacen necesario tener al lado un excimer láser como plan B si surgiera alguna de estas eventualidades.

En conclusión, el excimer láser y el microquerátomo (mecánico y femtoláser) hacen la combinación perfecta en versatilidad y calidad visual para los diferentes defectos refractivos. Uno podría pensar que esta tecnología difícilmente puede mejorarse en el futuro debido a los excelentes resultados que tenemos hoy, pero todo en la vida está sujeto a mejorar.

Desde hace mucho tiempo, estamos esperando reemplazar la fotoablación del excimer láser por láser de estado sólido y hoy ya hay plataformas que lo están haciendo. Tendríamos varias ventajas: la ausencia de gas para fotoablacionar la córnea genera un mantenimiento mínimo y permite una calibración automática, similar a un yag láser. Así también, serían máquinas de menor tamaño, el spot se puede hacer más pequeño y de esta forma se podrían tratar más eficientemente las aberraciones corneales.

El reto hoy, para hacerlo realidad es tecnológico. Consistiría en lograr igualar, o superar, la predictibilidad de los perfiles de ablación que tenemos con los software actuales de los excimer láser y pasar la prueba del tiempo (que, sin dudas, ha superado con creces el excimer láser). El tiempo lo dirá.

 

Referencias

-Microscopy comparison of intralase femtosecond laser and mechanical microkeratome for laser in situ keratomileusis. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006; 47: 2803–2811.
-Ramirez M, Hernandez-Quintela E, Naranjo-Tackman R. A comparative confocal microscopy analysis after LASIK with the IntraLase femtosecond laser vs Hansatome microkeratome. J Refract Surg 2007; 23: 305–307.
-Durrie DS, Kezirian GM. Femtosecond laser versus mechanical keratome flaps in wavefront-guided laser in situ keratomileusis: prospective contralateral eye study. J Cataract Refract Surg 2005; 31: 120–126.
-Golas L, Manche EE. Dry eye after laser in situ keratomileusis with femtosecond laser and mechanical keratome. J Cataract Refract Surg 2011; 37: 1476–1480.