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Aberrometria transoperatoria

posted by adminalaccsa 4 mayo, 2020 0 comments

Aberrometria transoperatoria


Dr. Roberto Velázquez
Costa Rica

La pregunta que nos hacemos es si el aberrómetro transoperatorio realmente nos ayudará en la búsqueda de un resultado perfecto. Pero con tantas variables a considerar y equipos que dan tanta información, cada día es más difícil saber si el resultado va ser reproducible en cada paciente que operamos.

La decisión en mejorar los resultados va de la mano con la corrección del astigmatismo. Desde el año 2015 utilizamos el marcador digital VerionTM y fue una gran sorpresa el poder ver cómo se incrementaban las correcciones del astigmatismo. Después de tener mejores resultados cada día en las refracciones posoperatorias, se consideró iniciar con aberrometrías transoperatorias. Para el año 2017 llegó el ORATM, el aberrómetro transoperatorio.

El ORATM cuenta con un programa en línea llamado AnalyzORTM. Este programa es de suma importancia, porque es aquí donde insertamos los datos de los pacientes antes de la cirugía para poder realizar la medida de manera exitosa. También es el que nos va ayudar a personalizar las constantes de nuestros lentes, una vez que llevemos un número de lentes de la misma plataforma. Al inicio, cuando empieza uno, el lente está optimizado de manera global, y en la medida sale un color amarillo a la par de la lente escogida. Hasta que realicemos un número de cirugías y coloquemos la información posquirúrgica iniciando 10 días después de operados, el sistema nos personalizará la constante y el color cambiará a plateado. Es importante realizar la importación de los datos posoperatorios para poder mejorar nuestros resultados. El AnalyzORTM muestra en gráficas, como se aprecia en la figura, el resultado de todas los lentes que utilizamos y, a su vez, nos puede mostrar el manejo del astigmatismo de nuestras cirugías en gráficas. Cuando vemos en la gráfica el error actual predictivo en porcentaje, podemos ver la tendencia si estamos hipocorrigiendo o, al contrario, dejando hipercorregidos a los pacientes. Dentro de las opciones, podemos escoger cada lente por separado y ver los resultados reales. También tenemos la posibilidad de valorar de manera eficaz los resultados de pacientes poscirugía refractiva, como es el LASIK o la queratotomía radiada. Aquí he encontrado una gran ayuda con el ORATM, ya que los resultados han sido muy satisfactorios. (Ver figuras 1 y 2)

Lo primero a considerar antes de iniciar con el ORATM es verificar que nuestro paciente coopere y pueda fijar. Una vez pasada la prueba que nos ayudará a minimizar el tiempo en quirófano, valoramos las queratometrías, longitud axial, distancia blanco a blanco y el lente que vamos a colocar. Hay una lista de lentes intraoculares en la plataforma y el utilizarlo de manera continua nos ayudaría a mejorar los resultados.

Como cirujanos hemos pasado tiempo perfeccionando las técnicas y permitiendo que la tecnología nos ayude con los pasos para poder llegar al gran momento, la implantación de un lente que le va permitir ver a nuestro paciente. ¡Qué gran momento ha llegado! Vemos el entorno, no hay alteración en la bolsa capsular, la córnea está transparente y sin ninguna alteración, y el momento de la confirmación del lente transquirúrgico llegó. Le pedimos a nuestro paciente que enfoque un punto de fijación y en 2 segundos tenemos 40 tomas que nos confirman nuestro plan.

La medida debe tomar en consideración varios aspectos. El primero será la posición de la cabeza del paciente que esté perpendicular a nuestro microscopio y que no tenga rotación, de lo contrario se va a manifestar un astigmatismo que no es real. Una vez verificada la posición de la cabeza, debemos tener una adecuada tensión intraocular, con la cual usamos el tonómetro que viene con el equipo y verificar que tengamos la presión adecuada. Si nuestras heridas son autoselladas y mantienen la presión intraocular, normalmente son incisiones con láser, podemos usar nuestra solución para la medida, pero mi recomendación seria usar viscoelástico cohesivo. En este paso no podemos mezclar viscoelásticos, por lo que, si estamos usando viscoelástico dispersivo, es de suma importancia removerlo antes de realizar las medidas, de lo contrario la toma puede ser afectada.

Ya el momento llegó y vemos en nuestra pantalla 3 imágenes las cuales nos ayudan a una toma confiable. Tenemos el enfoque que se ve en una columna con un círculo que debe estar en el centro y este a su vez va acompañado de

una imagen de 4 puntos blancos, que astigmatismo y no lo estamos

es el enfoque de la primera imagen de Purkinje. Esta imagen debe ser clara, lo cual nos indica que la córnea está bien hidratada. En la parte superior derecha está la imagen de retroiluminación donde podemos apreciar la capsulorrexis y si aún hay restos en la bolsa capsular. Aquí es de suma importancia que esté lo más limpio posible para que nuestra toma sea confiable y más aún en lentes de alta demanda visual, como puede ser un lente multifocal tórico.

La imagen más grande que se ve es donde nuestro paciente está enfocando y se ve a tiempo real una imagen esferocilíndrica que, cuando está de color verde, la toma está lista para que podamos proceder. Mi recomendación –antes de pedirle a nuestro asistente que inicie la medición, o bien nosotros con el nuevo aberrómetro transoperatorio con el sistema de VerifEyeTM VLynk, que permite controlar con el pie del facoemulsificador en el caso de utilizar plataformas que interactúan entre ellas– es ver la medición a tiempo real del astigmatismo y, cuando este esté en color verde y no tenga muchas fluctuaciones en la medida, iniciar los 2 segundos de confirmación.

Una vez realizada de 1 a 3 tomas (recomiendo 3 tomas como mínimo para los lentes de corrección de astigmatismo), vemos varias informaciones en nuestra pantalla. La primera es ver el poder del lente, y aquí es donde vemos el equivalente esférico posible después de nuestra cirugía.

El ORATM siempre va ayudar con nuestro equivalente esférico, así que, si estamos induciendo mucho corrigiendo con un lente tórico, el cálculo va a dejar una esfera positiva. No es que el cálculo fue erróneo cuando refractamos a nuestro paciente y vemos que quedó hipermétrope; al contrario, valoramos el astigmatismo residual y vemos cómo intento sacar ese equivalente esférico. Aquí es donde recomiendo usar lentes tóricos para poder tener mejores resultados.

Después de valorar la esfera, nos movemos a las recomendaciones de toricidad, si es el caso de colocar un lente tórico. Si no hay lentes tóricos, vemos el resultado de la aberrometría, y la recomendación para lentes monofocales es el equivalente esférico negativo más próximo a cero. Si al contrario es un lente tórico, vemos en nuestra columna derecha M1, M2, M3, que son las medidas a diferentes tiempos un total de 120 medidas, el astigmatismo y el eje que nos están indicando para poder colocar el valor más próximo a nuestro esquema quirúrgico previo.

Aquí es donde el astigmatismo posterior se está midiendo y está modificando en algunos pacientes el eje y algunas veces el cilindro. Ya tenemos el poder del lente y la toricidad, valoramos el equivalente esférico que nos muestra en este momento. Lo ideal sería dejar el poder más positivo próximo al cero en los lentes multifocales y multifocales tóricos y, en los casos de lentes monofocales y monofocales tóricos, dejar el equivalente más próximo negativo a cero.

Colocamos el lente en la bolsa capsular, y hay varias formas para poder confirmar el eje que va a quedar el lente y que nos va dejar el mejor equivalente esférico. Si tenemos un marcador digital, nos facilita la toma porque colocamos el lente y lo rotamos a la posición recomendada y podemos realizar inmediatamente la toma de confirmación del eje. El aberrómetro indicará si hay necesidad de más rotación o si hay que corregirlo. Si no contamos con un marcador digital, lo correcto sería sacar todo nuestro viscoelástico para luego no tener que recolocar el lente y, siempre que tengamos una adecuada presión intraocular, realizamos la medida de confirmación del eje, para de esta forma terminar la cirugía.

Desde que empezamos a utilizar el sistema ORATM con VerifEye+TM, se nos ha facilitado en términos de tiempo de la colocación final del lente porque tenemos la posibilidad de verificar el eje digitalmente. Así siendo, la remoción del viscoelástico es más fácil y si hay necesidad de rotación, sabemos con exactitud dónde queremos dejar el eje.

Satisfacción es el momento en que, al día siguiente, tomamos la visión del paciente y obtenemos el resultado esperado. Aquí es importante recordar el AnalyzORTM o el sistema en el cual de mas resultados posquirúrgicos. Estos se deben colocar después de 10 días, si se colocan antes, no se consideran para la estadística. Dentro del programa del AnalyzORTM se puede observar subfolders donde se encuentran pacientes en preoperatorios, cirugías, posoperatorios, posoperatorios que sobrepasan el tiempo para colocar la información, y reportes. Considero este último muy importante porque es lo que nos va ayudar a personalizar nuestros resultados y, de esta forma, mejorar en el tiempo.

Se va a colocar la agudeza visual sin corrección, la agudeza visual con corrección, la esfera, el cilindro, el eje, las queratometrías, el eje más curvo. Este genera una gráfica en la cual podemos trabajar corrigiendo nuestra tendencia hacia la hipercorrección o la hipocorrección con cada lente específico que colocamos. Hay varias maneras de interpretar la información, dependiendo de nuestra necesidad. Existe la posibilidad de valorar los lentes tóricos, lentes monofocales con incisiones relajantes o bien casos realizados con láser de femtosegundo.

Dentro de los resultados que podemos analizar están el reporte de los resultados generales, que a su vez da la opción de resultados con lentes intraoculares e incisiones relajantes, resultados estándares, resultados posqueratotomía radiada, resultados postLASIK miópico e hipermetrópico. Nuestra experiencia con los pacientes operados con cirugías radiadas y LASIK miópico e hipermetrópico mejoró considerablemente con el aberrómetro. En los cortes radiados, cuenta con hasta 8 cortes en los calculadores con resultados muy confiables. En otra opción está el reporte de manejo de astigma- tismo que nos da 3 opciones: mane- jo de astigmatismo con lente tórico e incisiones relajantes, manejo sólo con lentes tóricos y manejo solo con inci- siones relajantes.

Toda esta información con la cual con- tamos hoy en día se basa en una base de datos de aproximadamente un mi- llón y medio de lentes ya implantados, pero esto es solo un 37 % de casos completados. Los usuarios del ORATM debemos colocar nuestra información posoperatoria para de esta forma poder obtener resultados más allá de lo que nos pudimos imaginar años atrás. Tomemos ventajas de las plataformas tecno- lógicas para que podamos ayudar más a nuestros pacientes. Si trabajamos en equipo, alimentando el AnalyzORTM, vamos ayudar no solo a nuestros pacientes con los resultados, sino a nuestros cole- gas que están en búsqueda de la emetropía. La optimización de las constantes de los lentes es cada día más confiable y reproducible con toda la información posoperatoria que brindemos.

La tecnología avanza cada día más para nuestro uso diario y si trabajamos globalmente en una misma visión, podríamos mejorar aún más nuestros resulta- dos. (Ver figuras 3 y 4)

Tips para la elección del implante de los ojos con miopía extrema


Dr. Julio Fernández Mendy Argentina

jofemendy@gmail.com

La distribución en la población de lo que llamamos alta miopía o miopía extrema es muy difícil de cuantificar, pues no existe una delimitación absolutamente precisa entre las diferentes magnitudes.

Las delimitaciones no son claras a la hora de clasificarlas, ni existe consenso si debemos diferenciarlas por el largo axial o por la refracción, o por el poder del lente intraocular a implantar. Tampoco se han dilucidado los umbrales que dividen las distintas categorías.

En este sentido se puede observar que, arbitrariamente, en algunos trabajos, se dividen solamente entre miopía leve, hasta –3 D por un lado, y por el otro, se ubica la moderada junto con la elevada, por encima de –3 D. Otros estudios hablan de elevada a partir de –8 D y extrema por encima de –10 D 2.

El ojo miope extremo, particularmente, constituye un verdadero desafío para el cirujano de segmento anterior por varios motivos, que analizaremos a continuación.

Estos pacientes nos ofrecen una problemática muy peculiar, que debe ser considerada como tal, analizada en toda su complejidad y enfrentada en cada caso como una situación individual y no como si se tratara de una catarata en un ojo de dimensiones normales.

Pueden aparecer escollos en los 2000, es un método con un error de todos los pasos del proceso: durante el estudio preoperatorio, en la etapa intraoperatoria y también en el posoperatorio. En cada momento es necesario advertir sobre los posibles inconvenientes a los que nos enfrentaremos, evitar minimizarlos, para no transformarlos en un caso de difícil manejo.

Los avances tecnológicos en la evaluación preoperatoria, el cálculo del LIO mucho más exacto, la incorporación de lentes intraoculares multifocales, trifocales y de rango extendido han transformado la cirugía sobre el cristalino en una cirugía refractiva.

Es en este contexto en el que la cirugía de catarata en el ojo miope extremo debe ser analizada a la hora de realizar el implante del lente intraocular.

Evaluación preoperatoria:

Como en todo paciente que se somete a una cirugía de catarata, debe realizarse un examen oftalmológico completo, pesquisando primero si existen trastornos de la superficie ocular, y tratándolos con firmeza antes de realizar la biometría.

El cálculo del lente es fundamental a la hora de implantar cualquier lente intraocular, pero en estos casos es capital. La biometría ultrasónica, única utilizada hasta principios de medida inaceptable para los requerimientos actuales. Esos errores de medida del largo axial pueden llegar a ser tan grandes, en los casos de los ojos extremos, que las variaciones queratométricas debido a la superficie ocular pueden tener poca influencia en el resultado final. En la era actual del cálculo, con la biometría óptica, los errores que generan córneas irregulares pueden ser muy significativos debido a que el error de cálculo tolerado es mínimo.

Los ojos con largos axiales mayores que 30 mm son los que más frecuentemente consideramos cuando nos referimos a ojos miopes extremos.

Estos largos muy extremos pueden combinarse con córneas normales, pero también con córneas muy planas o con córneas muy curvas. Sin embargo, debemos tener en cuenta que, largos no tan extremos, entre 26 y 30 mm, pueden combinarse con córneas muy curvas y resultar en la necesidad de implantar lentes intraoculares en un rango entre –10 D y +3 D.

Cada una de estas combinaciones puede generar un error diferente a la hora del cálculo del lente intraocular.

A estos tipos de ojo miope extremo se deben sumar algunos pocos pacientes que fueron operados en la época inicial de la cirugía con excimer, cuando se operaban miopías de –15 D, que son muy difíciles de calcular, debido a que tienen áreas tratadas con diámetro muy pequeño, extremadamente planas en el centro, y que nos generan problemas por lo exagerado del aplanamiento corneal y la dificultad en las mediciones queratométricas por las irregularidades topográficas que acompañan a este tipo de ablación.

También debemos considerar los miopes extremos operados previamente con lentes intraoculares fáquicos, de cámara anterior con soporte angular, tipo Kelman, o de soporte iridiano de tipo iris claw, o los de cámara posterior. En estos casos, se agrega la dificultad quirúrgica que significa la extracción del lente fáquico y el astigmatismo que puede generar la incisión dependiendo del modelo que deba ser explantado: de 6 o 6.5 mm en los que son de PMMA (cámara anterior de soporte angular e iridiano) y de 3.25 o 3.5 mm en los plegables (Artiflex, ICL), que son de polisiloxano y Collamer, respectivamente. El cálculo en estos ojos requiere corregir el largo axial en el IOLMaster o Lenstar con la opción de ojo con lente fáquico, agregando el tipo de material del lente utilizado y calcularlo como un ojo miope elevado, como si no estuviera operado.

La introducción de la Interferometría de Coherencia Parcial en 1998 ha mejorado la medida del largo axial dramáticamente. En la actualidad es imprescindible efectuarla siempre en la miopía extrema.

Ante la imposibilidad de realizarla, por ejemplo, en cataratas completas, subcapsulares posteriores u otras circunstancias con opacidad de medios muy importante, deberemos hacer la biometría ultrasónica solamente cuando no se pueda hacer la biometría óptica.

Con la biometría ultrasónica sabemos que estamos cometiendo un error de medida que puede ser muy importante, y que, aunque tomemos todos los recaudos en la medición y en el resto de los parámetros, es altamente probable que el cálculo del lente a implantar nos conduzca a un error refractivo frecuentemente significativo.

La principal ventaja de la biometría óptica es su mayor precisión, 10 veces, comparada con la biometría ultrasónica. Ha mejorado el cálculo en general, utilizando cualquiera de las fórmulas disponibles.

La utilización de los MIOL nos obliga a obtener resultados refractivos entre +0.50 D y –0.50 D idealmente en todos los casos. Esta exactitud no la podemos prometer en los miopes extremos todavía, aunque ha habido avances prometedores en el cálculo en los últimos años, ese nivel de exactitud no puede ser alcanzado en este tipo de ojos.

La evaluación de la retina periférica con oftalmoscopía binocular indirecta debe ser realizada siempre para detectar desgarros o lesiones retinales que predispongan al desprendimiento de retina. Además, se debe evaluar la mácula con tomografía de coherencia óptica (OCT), para detectar alteraciones maculares, que se debe realizar como en todos los casos, aunque en los miopes elevados no siempre se puede obtener una buena imagen macular en el OCT.

Chair Time

• En el interrogatorio, el primer tema a considerar es analizar con el paciente cuáles son sus expectativas y cuáles son sus posibilidades reales. En este contexto, es frecuente que los pacientes estén informados sobre los tipos de lentes intraoculares disponibles en el mercado, pero no saben que no todos son aplicables a su caso en particular. En este sentido, es importante anticiparle que, luego de los estudios, veremos cuál o cuáles se adaptan mejor a las características de su ojo.

• Esto incluye el tema de la corrección de astigmatismos corneales, que se debe tener en cuenta, pero creo que es inútil conversar, previamente, de alternativas muy especiales sin sustento y después, frente a los resultados, comenzar a explicar por qué en su caso no puede implantarse un tipo u otro de lente de los que ya hemos hablado anteriormente de manera un tanto superficial.

• Una pregunta que no puede faltar debe ir orientada a saber cómo se ha manejado habitualmente durante la vida. (En los que tienen solo catarata monocular hay que plantear el tema en función de ambos ojos)

◊ Aquellos que han usado anteojos aéreos solamente, deben comprender que, una vez operados, pueden llegar a ver muy bien de lejos, pero eso implicaría ver muy mal de cerca. En este sentido, si prefieren ver
de lejos sin anteojos, usarán anteojos de cerca. Otra alternativa, en los pacientes que prefieren seguir manteniendo buena visión cercana sin corrección y no les molestaría usar anteojos aéreos para la visión lejana, con una corrección de alrededor de–3D.

◊ Por otro lado, están los pacientes con miopía extrema, que vienen utilizando solamente lentes de contacto y no utilizaron nunca corrección de cerca. En este punto es necesario tratar de preguntar si han utilizado en monovisión, aunque puede ser que hayan estado hipocorregidos ambos, y con diferencia entre ambos ojos. Estos pacientes se beneficiarán seguramente con un resultado refractivo de –1.00 D a –2.50 D.

◊ Aquellos que previamente utilizaron lentes de contacto para ver bien a distancia, pero usaron siempre corrección de cerca, y eso es lo que prefieren, es mejor apuntar a la emetropía o a una miopía de –0.50 D.

◊ También es muy diferente en los casos operados con lentes fáquicos, en los cuales es fundamental saber cómo han estado previamente, de la misma manera que con los usuarios de LC.

◊ Si se trata de pacientes pre présbitas que han utilizado siempre LC y nunca anteojos, la situación exige una conversación mayor que consiste en explicar la presbicia a alguien que no la ha padecido todavía y que está acostumbrado a ver bien de lejos y cerca con LC. Existen muchos pacientes jóvenes con cataratas en miopías elevadas.

• Desde el punto de vista del compromiso de la retina, es importante tener en cuenta que el riesgo del desprendimiento de retina es mayor en este grupo de pacientes. Hay que advertirlo, anticiparlo, como explicamos el riesgo de endoftalmitis en lo relativo a la frecuencia con la que puede aparecer y sus consecuencias.

En este sentido, se ha propuesto clasificar la miopía elevada en: aislada, que no presenta patología retinal, y ocurre en aproximadamente el 50 % (IHM); patológica anterior, el 22 % (APM), cuando está afectada la retina anterior; patológica posterior, el 10 % (PPM), cuando está afectada la mácula; y combinada, el 17 % (CPM), que incluye anterior y posterior. El equivalente esférico promedio de cada grupo aumenta desde la aislada (–8 D) a la combinada (–10 D)1. Este estudio nos indica que, de cada dos miopes extremos, uno puede tener lesión patológica retinal, y el otro puede no tenerla.

Evaluación preoperatoria

• Sedebecitarpararealizarlosestudios preoperatorios con tiempo suficiente de descanso de los LC. El examen debe incluir biometría de coherencia óptica y topografía corneal con aberrometría. En este sentido, existen diversos equipos como Pentacam, Galilei, OPD Sense III, que aportan muchos datos sobre la córnea, la superficie ocular y el sistema óptico que hoy constituyen herramientas indispensables para la selección del lente intraocular.

• Como dije anteriormente, un tema en absoluto no menor, es que la gran mayoría de los pacientes miopes extremos son usuarios habituales de lentes de contacto y muy reacios a suspenderlos por tiempos prolongados. Esto genera dos problemas: las mediciones corneales pueden ser de muy mala calidad, debido a la alteración de la superficie ocular por el sobreuso, y el fenómeno de moldeado de la córnea (síndrome de warpage), que puede dar lugar a errores en las medidas queratométricas. En general se aconseja discontinuar los lentes por lo menos una a dos semanas en el caso de los blandos y 4 a 6 semanas en los rígidos.

• Uno de los factores que conspira contra el éxito en la exactitud de la medida del largo axial es que, si bien la precisión de la biometría basada en la interferometría de coherencia óptica ha mejorado mucho, la ubicación geográfica de la fóvea en estos ojos no siempre es posible, por lo que no se puede medir correctamente el largo axial.

◊ En el caso de los ojos miopes extremos, en primer lugar, se trata de un ojo con diversas anomalías en cuantoasuformaynosolo a sus dimensiones. Estas anomalías del perfil posterior retinal, como los estafilomas, modifican la superficie cóncava regular y generan otra irregular, muy particularmente inclinada, que no mantiene un radio de curvatura posterior preestablecido, y crean un punto foveal ubicado en una posición que noesladeunojocon dimensiones medias. La ecografía modo B ayuda a visualizar y valorar la morfología de esta deformación posterior, que puede crear un desnivel de unos 2 mm, pero no es útil para medir.

◊ En el momento de la medición del largo axial, algunos miopes muy elevados no llegan a fijar muy bien, es decir, pierden nitidez al mirar la luz de fijación, debido a la enorme ametropía. En este caso, un tip que puede ayudar a perfeccionar la medida del largo axial con el IOLMaster es utilizando la refracción aérea y realizar varias tomas para corroborar con las anteriores que hemos obtenido sin ella.

Elección del poder del lente intraocular

• Otradificultadquesesuma en esos rangos de lentes intraoculares es que hay pocos modelos que abarquen todo el abanico de poderes. Algunos modelos de lentes intraoculares comienzan en +6 D, otros en 0 D, otros en –6 D y otros en –15 D. La diferencia entre los poderes en este rango es de 1 D, no de 0.50 D, como en los restantes lentes intraoculares, desde +6 D hasta +30 D. Esta diferencia de +1 D crea algunos errores que se originan a la hora de elegir el poder. Por ejemplo: si el cálculo nos ofrece un resultado de +2.25 D, debemos colocar un de +3 o +2 D, cuando quizás hubiéramos elegido uno de +2.50 D.

Otro tema frecuente en estos ojos es que encontramos discordancias significativas entre las diversas fórmulas. Las diferencias surgen del método que cada fórmula utiliza para calcular la posición efectiva del lente (ELP). Holladay presentó hace más de 10 años los nueve tipos de ojos según el largo axial y la dimensión del segmento anterior. En el 90 % de los ojos largos encontró que el segmento anterior está en valores de rango normal, y en el 10 % solamente es más grande. Si la ELP se calcula infiriéndola, solo teniendo en cuenta el largo axial, el resultado será muy diferente en los ojos con segmento anterior normal o aquellos que en los que es más largo. Este error no se produce si es que existe un dato real de la medida donde se cree que va a quedar la lente intraocular, que se calcula con medidas específicas de la profundidad de la cámara anterior y del espesor del cristalino. Existen en esta franja de ojos numerosos estudios comparando las diversas fórmulas.

◊ En general, entre las fórmulas más frecuentemente usadas hasta ahora, la Haigis y la SRKT funcionan mejor. Haigis tiene menor error que la SRKT en los ojos con K mayor que 43 D y largos axiales mayores que 30 mm3.

◊ Las fórmulas más nuevas de Olsen y Barrett Universal II van ganando terreno últimamente ya que miden fehacientemente el espesor del cristalino y la cámara anterior, calculando más exactamente la posición en la que el LIO va a posicionarse dentro del bag. En otro estudio se analiza el error refractivo en la predicción tomando en cuenta nueve fórmulas4 y dos equipos: Lenstar y IOLMaster. Los resultados demostraron a la Olsen como la más exacta con las mediciones del Lenstar, pero fue la peor con los valores obtenidos por el IOLMaster; la Barrett Universal II fue la mejor con las medidas del IOLMaster. La de Olsen que viene en el equipo (Lenstar) funcionó peor que la versión Standalone Olsen, que se puede acceder a través de la página web PhacoOptics PC. En otro estudio comparando dos series de fórmulas preinstaladas en Lenstar e IOLMaster, se obtuvo mejor resultado con Olsen, seguido de la Haigis, en todos los tipos de ojo5.

◊ Otro método para calcular el poder del lente en ojos mayores que 25 mm es el del ajuste del largo axial, que proponen Koch y Wang, usando la fórmula Holladay 1 (ALoptimized Holladay I), aumentando +0.27 a +0.68 D en los poderes de lentes intraoculares arriba de +5 D y +1.13 a +1.87 D en los lentes por debajo de 5 D 6.

◊ Personalmente, desde 2012, a partir de un estudio retrospectivo personal, utilizo un método con el que optimizo el cálculo para evitar el shift hipermetrópico: calculo con IOLMaster, fórmula de Haigis optimizada, sumando +0.75 para la emetropía en todos los casos, pero agregando 1 D adicional en ojos con largos axiales mayores que 30 mm, K superiores7 a 44 D o ACD mayor que 3.8 mm .

◊ En 2017 comenzó a utilizarse la fórmula de Warren Hill-RBF que es una fórmula basada en principios de la inteligencia artificial. Se puede acceder a través de https//rbfcalculator.com. El calculador puede medir de 19 a 35 mm de largo axial. El método consiste en la incorporación a su base de datos de más de 12 000 casos operados, con los resultados posquirúrgicos, donde un modelo de inteligencia artificial encuentra similitudes y sugiere el lente a implantar. La exactitud de este método en algunos trabajos es muy promisoria.

◊ Otro método de cálculo es con la aberrometría intraoperatoria con el ORA, que algunos estudios lo posicionan como el más exacto.

Elección del lente que vamos a implantar

• Una vez calculado el poder de la lente intraocular, y con el resultado de la topografía y la biometría óptica, volvemos a conversar con el paciente sobre las posibilidades refractivas que podemos ofrecerle.

◊ En esta decisión uno debe considerar: que no siempre la emetropía es lo mejor, que la hipermetropía es siempre lo peor y que una leve miopía puede ser el mejor resultado.

◊ En general no propicio la utilización de lentes intraoculares multifocales en la miopía extrema. El multifocal de menor poder que he implantado es de +8 D en un ojo, en una paciente con una anisometropía que llevaba +15 D en el otro y con muy buen resultado. Hasta hace unos años, era una situación impensada, debido a que la mayoría de los lentes intraoculares multifocales comenzaban en +10 D y luego se expandieron a +6 D.

◊ En la actualidad existen algunos modelos desde 0 D, lo cual creo es peligroso, pues todavía es muy difícil garantizar obtener un valor suficientemente exacto del poder esférico del lente que permita una buena función en multifocalidad, debido a un error refractivo posoperatorio inesperado.

◊ También hay que tener en cuenta que muchas veces podemos no disponer un stock de tóricos, con la imposibilidad de corregir el cilindro corneal preoperatorio.

◊ El otro tema, no menor, a la hora de la elección del LIO, es el diámetro total entre las hápticas, pues en ojos extremadamente grandes un LIO estándar monopieza puede quedar inestable dentro de un saco grande. En estos casos, uno de tres piezas, de 13 mm de diámetro, se acomoda mejor en un saco capsular grande, mientras que uno de 12 mm puede desplazarse dentro del saco, dando lugar a descentraciones que pueden ser significativas en los casos de los lentes asféricos.

Como conclusión, hay que ser prudente, muy meticuloso, explicar mucho, advertir sobre riesgos y no crear expectativas descabelladas.

Referencias

  1. Ludwig CA, Shields RA, Chen TA. A novel classifica- tion of high myopia. Graefes Arch Clin Exp Ophthal- mol 2018 oct 256(10) 1847-56
  2. Cumberland P, Bountziouka V, Rahi J. Impact of varying the definition of myopia on estimates of prevalence and associations with risk factors. Br J Ophthalmol 2018 OCT: 102(102): 1407-12
  3. ZhuXJ,HeWW,DuY,QianDJ,DaiJH,LuY.Lens power calculation for high myopic eyes with cataract: comparison of three formulas. Chin J Ophthalmol, 2017, 53: 260-265.
  4. Cooke DL, Cooke TL J Comparison of 9 intraocular lens power calculation formulas. JCataract Refract Surg. 2016 Aug;42(8):1157-64
  5. Cooke DL, Cooke TL. Prediction accuracy of preinsta- lled formulas on 2 optical biometers. J Cataract Re- fract Surg. 2016 Mar;42(3):358-62.
  6. Wang L, Shirayama M, Ma X J, Koch D. Optimizing intraocular lens power calculations in eyes with axial lengths above 25 mm. J Cataract Refract Surg. 2011 Nov 37 (11): 2018-27.
  7. Fernandez Mendy J; Fernandez Mendy A; Fernandez Mendy H. Optimizando el Cálculo en Miopes Altos. Presentado en el Congreso Panamericano de Oftal- mología. Lima 2017.

Multifocalidad y aberraciones ópticas


Dr. Obniel Pérez Padrón
República Dominicana

Dr. Arnaldo Espaillat
República Dominicana

Introducción

Con el decurso del tiempo, la cirugía de catarata ha pasado a ser un procedimiento refractivo con pacientes cada vez más exigentes en busca de una excelente calidad en la visión lejana, intermedia y cercana. Una de las medidas factibles actuales para lograr esto es el implante de lentes intraoculares (LIO) multifocales. Para obtener estos resultados el cirujano refractivo debe primero seleccionar el paciente adecuado, y mediante el entendimiento del sistema óptico y las aberraciones que este aporta, intentar corregir o compensarlas para lograr un resultado satisfactorio.1

El ojo como instrumento óptico proyecta escenas visuales en la retina que presentan múltiples imperfecciones en todo el trayecto de la luz. Las llamadas aberraciones de bajo orden, tales como el defocus (miopía e hipermetropía) y el astigmatismo, son las que afectan más importantemente la calidad de la imagen en la retina; estas se pueden corregir con ayudas ópticas (gafas). Sin embargo, existen otras aberraciones monocromáticas adicionales que normalmente no se miden ni se corrigen en la clínica, cuyo conjunto era llamado “astigmatismo irregular”. Estas son las aberraciones de alto orden.2

Además de estas aberraciones monocromáticas existen otros factores que degradan la calidad de la imagen retiniana tales como las aberraciones cromáticas cuya medición o corrección aún no es viable en la práctica clínica actual, aunque existen lentes intraoculares que intentan reducirlas al momento de la cirugía. Además de la aberración cromática, la dispersión y la difracción son propias de cualquier sistema óptico e imposibles de eliminar.

Los aberrómetros se han diseñado para el estudio en la clínica de las alteraciones del frente de onda causadas por las aberraciones. Para estudiar estas aberraciones se emplea el análisis del frente de onda. Este implica la proyección al interior del ojo de finos haces de rayos infrarrojos que son reflectados desde el fondo de ojo y captados con un sensor especular siendo posteriormente sometidos a análisis computarizados (figura 1). Matemáticamente, la información obtenida puede ser analizada de diversos modos (fórmulas de Seydel, Fourier y la más utilizada actualmente, llamada polinomios ortogonales de Zernike, diseñados por el físico holandés Frits Zernike, Premio Nobel de Física de 1953). La denominada pirámide de Thibos, representa los distintos órdenes de estas aberraciones según el análisis de Zernike y su clasificación (figura 2).3

El peso de estas aberraciones en la calidad de la visión es mayor en aquellas localizadas alrededor del eje medial de la pirámide y menor en aquellas periféricas. Esta información es útil para entender el sistema óptico y la calidad de la visión, así como para explicar los síntomas visuales de los pacientes.

Cada aberración puede ser de valor positivo o negativo e induce alteraciones en la calidad de la imagen. La magnitud de estas aberraciones se expresa como un error cuadrático me-

dio (RMS), que es la desviación del frente de onda promediada en todo frente de onda. Cuanto mayor es el valor RMS, mayor es la aberración general para un determinado ojo. La mayoría de los pacientes tienen valores RMS totales inferiores a 0.3 μm. La mayoría de los coeficientes de Zernike de alto orden tienen valores medios cercanos a cero.

Empleando estos polinomios se pueden individualizar las diversas aberraciones:

Aberraciones de bajo orden:

Lasdeordenceroyordenuno no son de utilidad clínica (Pistón y Prisma).
Las de segundo orden son las que tienen mayor peso en la visión:
»  Desenfoque esférico (Z20): miopía o hipermetropía
»  Astigmatismo oblicuo (Z2 -2)
»  Astigmatismo horizontal o ver-

tical (Z2 2)

◊ La sumatoria de estos astigmatismos va a representar el astigmatismo refractivo del paciente.

Aberraciones de alto orden (HOA):

• Tercerorden:

»  Coma vertical (Z3 -1) y horizontal (Z3 1)
»  Trifolio oblicuo (Z3 -3) y horizontal (Z3 3)

• Cuarto orden:

◊ Cuadrifolio oblicuo (Z4 -4)

◊ Astigmatismo oblicuo de segundo orden (Z4 -2)

◊ Astigmatismo vertical u horizontal de segundo orden (Z4 2)

◊ Cuadrifolio (Z4 4)

◊ Aberración esférica (Z4 0)

Las aberraciones se pueden seguir midiendo en órdenes más elevados, pero el impacto en la calidad visual de estas aberraciones de quinto orden o mayores es mucho menor.

Impacto de las aberraciones ópticas de alto orden en la calidad de visión

Si bien las aberraciones de bajo orden (miopía, hipermetropía y astigmatismo regular) tienen un mayor impacto en la visión, las aberraciones de alto orden también juegan un papel importante, sobre todo en pacientes candidatos a lentes multifocales. Los coeficientes de Zernike que más afectan la calidad visual son coma, aberración esférica y trefoil.

La aberración esférica se genera debido al diferente ángulo de incidencia de los rayos paralelos con respecto a la superficie del lente en la región paracentral y la periférica, llevando entonces a una mayor refracción de los rayos periféricos, con respecto a los paracentrales. En todo lente esférico, los rayos paracentrales se enfocan por detrás de los periféricos, y esto se llama aberración esférica positiva. En los lentes asféricos, dependiendo de si tienden a ser prolatos u oblatos, varía la magnitud de esta aberración. La prolaticidad tiende a disminuir la aberración esférica positiva (siendo este el caso de la córnea humana normal cuya forma es prolata y no esférica). Si se tiende a in-

ducir la oblaticidad (como en una córnea aplanada centralmente por una cirugía refractiva láser para corregir un defecto miópico) la aberración esférica positiva se incrementará. Por el contrario, si un lente asférico tiene mucha prolaticidad, disminuye la aberración esférica positiva y, si la prolaticidad es extrema, puede ocurrir inclusive que los rayos centrales lleguen a enfocarse antes de los periféricos, constituyendo una aberración esférica negativa. Esto sucede en los casos de cirugía corneal refractiva láser para corregir hipermetropía, en donde se aplana la cornea periférica. Esta aberración generalmente reduce el contraste de la imagen retiniana y afecta la calidad visual, especialmente bajo condiciones mesópicas. La aberración esférica es la única aberración de alto orden corregible actualmente en la cirugía de catarata mediante diferentes tipos de lentes intraoculares (Figura 3).4

Los comas (o aberración comática) se deben a descentramientos del sistema óptico y se expresan como una variación en la magnificación en diferentes áreas de la entrada de la pupila, llevando a la aparición de una especie de “cola de cometa” a los puntos de luz. Impactan importantemente la visión. Se ve en córneas ectásicas, tratamientos ablativos descentrados, LIO inclinados o fuera de posición. Producen imágenes dobles, halos y deslumbramientos. Además, afecta el contorno y las esquinas de los objetos. A mayor poder queratométrico de la córnea, mayor será la aberración coma.

El trifolio (en inglés trefoil = trébol) también es conocido como astigmatismo triangular, ya que tiene tres ejes. Producen disminución de la calidad de la visión, halos y deslumbramientos (Figura 3).

Estas aberraciones del frente de onda dependen altamente del tamaño de la pupila y aumentan su valor y, por ende, su impacto visual a medida que la pupi-

Figura 3: Aberración esférica según asfericidad corneal. Tomado de Geometría de la Córnea. www.gatinel.com

la se dilata. Las aberraciones de alto orden también aumentan con la edad, aunque se cree que el efecto clínico se contrarresta con el aumento de la miosis proveniente con la edad. Aunque las aberraciones de bajo orden disminuyen después de una cirugía con propósitos refractivos, si no se toma en cuenta estas aberraciones más silentes y menos llamativas, la calidad de la visión posquirúrgica puede estar en detrimento.

Valores normales de aberraciones oculares totales de alto orden

En un estudio realizado en India se incluyeron 412 ojos (edad promedio de los pacientes 23 años) con defectos refractivos, con agudeza visual mejor corregida 20/20, con pupila natural mayor de 6.0 mm, se determinaron las aberraciones de alto orden con el aberrómetro tipo Hartmann-Shack, el Zywave. El promedio ± desv. estand. de la media cuadrática de las aberraciones de alto orden totales para 6 mm fue de 0.36 ± 0.26 micras.5

Ellos realizaron una tabla comparativa con otros estudios donde también estudiaban los valores normales de las demás aberraciones de alto orden. (Tabla 1):

Lentes intraoculares multifocales

El éxito de las cirugías de cataratas y facorrefractivas para proveer pseudoacomodación está determinado por la ganancia de visión lejana, intermedia y cercana, lo que se traduce en mayor independencia de gafas. Con las técnicas modernas, los fabricantes no solo se preocupan por los focos lejanos y cercanos, sino que también buscan optimizar la calidad de la imagen construyendo lentes intraoculares con superficies más complejas. Los efectos no deseados, como el aumento de los errores de frente de onda, la disminución de la sensibilidad al contraste y la percepción del deslumbramiento y los halos se han reportado con prácticamente todos los modelos de LIO multifocales (bifocales y trifocales). También en los LIO de foco extendido (EDOF, por sus siglas en inglés) se han reportado percepción de deslumbramiento y halos en la visión nocturna.16, 17

Idealmente, las LIO multifocales proporcionarían excelente agudeza visual a distancia y cercana sin comprometer las características inherentes de la función visual normal. El índice de dispersión luminosa intraocular y las aberraciones ópticas de alto orden, provocadas por la óptica refractiva o difractiva, puede conducir a una mala calidad de imagen en la retina. Aun en una cornea perfecta, el contraste de la imagen y, por ende, la calidad de la misma es reducida en cierto grado (Figura 5).6

Los LIO multifocales poseen mayor cantidad de efectos ópticos indeseables que los monofocales, aunque producen multifocalidad. Este intercambio o negociación de una menor calidad visual a cambio de una menor dependencia de gafas debe ser exhaustivamente discutida con el paciente antes de la cirugía.8

Corrección de las aberraciones ópticas con lentes multifocales

El adecuado resultado refractivo en un paciente con implante de LIO multifocal, luego de haber sido seleccionado adecuadamente, se logra corrigiendo las aberraciones. Como fue mencionado anteriormente, las aberraciones más importantes a corregir son las de bajo orden. Esto se logra con un adecuado cálculo del poder dióptrico del lente intraocular, utilizando fórmulas de última generación para la corrección del defecto esférico y, además, corrigiendo el astigmatismo corneal con los distintos métodos existentes (LIO tóricos, incisiones limbares relajantes, etc.). Una vez cubierta esta etapa, se debe plantear la posible corrección de las aberraciones de bajo orden. Actualmente la única aberración de bajo orden corregible es la aberración esférica.

Debido a que no podemos corregir las demás aberraciones, es imperante entonces seleccionar un paciente que naturalmente posea bajas aberraciones de alto orden para lograr un resultado óptimo.

Corrección de aberración esférica

Los lentes intraoculares pueden inducir una aberración esférica positiva, ser neutros o inducir una aberración esférica negativa. Aquellos que inducen aberración esférica positiva son llamados esféricos; estos reducen la calidad de imagen en la retina en la mayoría de los pacientes en condiciones mesópicas, aunque por la naturaleza de su óptica produce mayor profundidad de foco. Solamente están indicados en pacientes con córneas hiperprolatas (pos-LASIK hipermetrópico). Entre los lentes con aberración

Figura 5: Clasificación funcional de los LIOs multifocales. Cedida por el Dr. Joaquín Fernández de España.

esférica positiva tenemos el SA60AT de Alcon con una aberración esférica de +0.14 +/0.09 μm y el lente Sensar de AMO.4

Los lentes que inducen aberración esférica negativa son llamados asféricos. Actualmente son los más utilizados, tanto en los LIO monofocales como multifocales y se desarrollaron con el objetivo de reducir los fenómenos visuales no deseados para proveer un mejor rendimiento del LIO mejorando la calidad de la imagen7. Los LIO asféricos dan mejor sensibilidad al contraste en condiciones mesópicas cuando corrigen la aberración esférica positiva de la córnea, pero generan menor profundidad de foco que los lentes esféricos (Figura 6). Adicionalmente requieren de un mejor centrado, pues un descentramiento de la óptica del lente induce otras aberraciones como el coma. El desempeño del lente es dependiente de la pupila y su4función se deteriora en condiciones mesópicas.

Estudios arrojan que los lentes intraoculares multifocales esféricos y asféricos proveen similares agudezas visuales en visión lejana y próxima, sin embargo, aquellos pacientes en los cuales se le implantó un LIO multifocal asférico tuvieron menos aberración esférica y menos aberraciones de alto orden comparados con los multifocales esféricos,

lo que se traduce en una calidad

de visión superior.7

En pacientes que deseen LIO multifocales, con córneas especiales o con cirugía refractiva previa, la aberración esférica toma mayor importancia. Se sabe que los LIO multifocales distribuyen la luz en varios focos, perdiendo siempre un porcentaje de la transmisión de la luz que puede variar entre un 8 y un 20% de luz. Todos estos lentes presentan una pérdida del contraste en las diferentes distancias 4, por ello no se debe implantar LIO multifocales en casos de córneas con aberraciones de alto orden elevadas como en los casos de cirugía refractiva corneal previa, además del hecho de que son casos de más difícil cálculo del poder del LIO.

¿Qué tanta aberración de alto orden es permitida para implantar un LIO multifocal?

No existe un consenso universal que ayude a determinar qué grado de aberración corneal de alto orden es demasiada para decidir implantar un LIO multifocal, sin embargo, mu-

chos cirujanos han creado valores de corte teóricos que aplican de manera rutinaria en su práctica clínica. Algunos doctores han creado un valor de corte numérico de HOA basado en el diámetro pupilar en conjunto con el HOA. Uno de estos doctores explica que, a 4 mm de diámetro pupilar, 0.3 μm of HOA es similar al desenfoque producido por 0.5 dioptrías de esfera. Este error esférico luego de una cirugía de catarata con propósito refractivo es clínicamente significativo, por lo que valores de HOA mayores de 0.3 μm debe despertar alertas en el cirujano.6

Como la plataforma asférica es la más elegida para los LIO multifocales, es necesario prestar atención a la aberración esférica del paciente. Muchos LIO multifocales utilizan su forma asférica para reducir la aberración esférica. Generalmente la aberración esférica corneal es de +0.27 μm a 6 mm de diámetro pupilar, por lo que un LIO asférico que porta -0.2 o -0.27 de aberración esférica compensa esto, logrando una buena calidad de visión. Existen casos en los cuales la aberración esférica es negativa, población en la cual no se recomienda implantar un LIO multifocal asférico, más bien un esférico. Es por esto que algunos cirujanos toman como punto de corte un valor de 0.1 μm RMS o mayor de aberración esférica para elegir un implante de un LIO multifocal asférico. Si es menor de 0.1 μm RMS, es preferible utilizar un LIO esférico.6

Otras aberraciones de alto orden, como el coma corneal, positivo o negativo, vertical u horizontal, es indicativo de aumento de síntomas visuales desagradables e intolerancia a LIO multifocales, cuando alcanza valores de 0.32 μm o mayores.9

El coma elevado representa un factor determinante en los pacientes insatisfechos luego de una cirugía con un lente multifocal. Autores como Mogamed G. Aly, MD, FRCS, sugiere un punto de corte de Coma <0.25 μm para considerar un LIO multifocal. Pacientes con aberraciones comáticas mayores de 0.33 pueden sufrir síntomas disfotópsicos intolerables, e incluso necesitar un recambio de lente. Estudios que correlacionan las aberraciones de alto orden con síntomas disfotópsicos e insatisfacción en pacientes con LIO multifocal sugieren una relación positiva significativa entre la magnitud del coma y el grado de insatisfacción luego de la cirugía.10

Un estudio realizado en 2012 muestra que pacientes con 0.12 μm de quatrefoil horizontal han tenido problemas para tolerar la multifocalidad, mientras aquellos con valores menores de 0.07 μm podían tolerarlo. En esta misma investigación se encontró que los pacientes insatisfechos con sus LIO multifocales, el valor total de RMS de la tercera y cuarta generación de HOA fue de 0.23 o mayor. Pacientes con estos valores menores de 0.18 fueron más tolerantes a la multifocalidad.9

Las aberraciones de alto orden también tienen impacto en la percepción de fenómenos disfotópsicos en pacientes con LIO multifocales. Estudios demostraron una correlación directa entre el área del halo con el RMS del HOA corneal. Esto sugiere el impacto existente de las aberraciones corneales en la percepción de disfotopsias positivas.11

En cuanto a la aberración cromática y su impacto en la visión es importante anotar aquí que las innumerables longitudes de onda

de un mundo multicolor ocupan diferentes lugares de enfoque en el grosor de la retina. Es así como las longitudes de onda corta en el espectro de los azules se enfocan en la parte anterior de la retina, las longitudes de onda media del espectro del amarillo y naranja se enfocan en la parte media de la retina y, por último, las longitudes de onda larga que corresponden a la gama de colores en el espectro del rojo se enfocan en la parte más posterior de la retina. Las aberraciones y RMS tienden a incrementarse en la medida en que la longitud de onda también aumenta.

Existen LIO de rango de visión extendida (EDOF), cuyo diseño combinado refractivo/difractivo provee profundidad de foco mientras compensa la aberración cromática y la esférica para mejor sensibilidad al contraste. Esta compensación cromática es prácticamente completa en visión lejana y muy relevante en el foco intermedio. Este hecho, acompañado con el diseño asférico del lente, contribuye a la percepción de imágenes más nítidas y mejor rendimiento del lente.12

Los lentes EDOF están demostrando ser una buena elección para pacientes operados de cirugía córneo-refractiva miópica previa, pues ayudan a corregir la aberración esférica positiva, mejoran la aberración cromática, prácticamente no pierden transmisión de luz hacia la retina y son más tolerantes a defectos refractivos residuales. 18

Desde el punto de vista de las aberraciones ópticas, nuestros criterios personales para selección de LIO multifocal en el Instituto

Espaillat Cabral son tomados del OPD scan III (Nidek). Se califica para implantar un LIO multifocal si la pupila mesópica es <6.0 mm, ángulo Kappa <0.55 para lentes trifocales y <0.7 para LIO EDOF (Symfony). Además, debe presentar aberraciones corneales totales de alto orden de RMS <0.5 μm, aberración esférica <0.4 μm, Coma <0.4 μm, trefoil <0.3 μm.

Aberraciones ópticas como medida de calidad visual

Además de la agudeza visual, se han utilizado para evaluar la calidad óptica después de la cirugía de cataratas la sensibilidad al contraste, la función de transferencia de modulación (MTF), la función de dispersión puntual (PSF), el índice de dispersión luminosa (OSI) y las aberraciones oculares. Estudios sugieren que ni los valores de la agudeza visual ni de las aberraciones oculares por sí solos arrojan valores que demuestran la calidad óptica real. En una investigación donde comparaban lentes bifocales asféricos (SN6AD1) comparada con lentes monofocales asféricos, las aberraciones oculares arrojaron valores similares en ambos grupos. Sin embargo, se encontraron valores significativamente más altos del índice de dispersión luminosa (OSI) y valores más bajos de corte MTF, ratio de Steel y sensibilidad al contraste en el grupo de LIO bifocal.13

Otros estudios demuestran correlación negativa importante entre la calidad de la imagen retiniana basado en el Strehl ratio y las aberraciones ópticas totales. Quedó demostrado que las aberraciones ópticas producen degradación de las imágenes en la retina, lo que está relacionado al cociente de Strehl. A diferencia del MTF, el cual arroja información del contraste, el

cociente de Strehl explica la intensidad del brillo de la imagen en la retina. Se puede inferir entonces que las aberraciones ópticas pueden afectar la sensibilidad al contraste y la intensidad del brillo de la imagen de manera diferente y aislada una de otra.14

Esto es posiblemente explicado por el diseño único de un lente multifocal. Los LIO multifocales difractivos están diseñados para permitir la luz visible ser dividida en múltiples puntos de enfoque. Por consiguiente, esta difracción afecta distintamente las diferentes longitudes de onda y esto podría subestimar la entrada correcta de luz a la retina. Esta subestimación podría ser la razón de la poca correlación entre las aberraciones oculares y los parámetros a tomar para determinar la calidad óptica.14

Se recomienda entonces incluir medidas tales como el MTF, PSF, cociente de Strehl (SR), OSI y la normativa de cada uno de estos a la hora de evaluar el rendimiento visual de un paciente con LIO multifocal.11

La razón por la que un diferente nivel de aberraciones ópticas afecta de manera disímil la visión tiene que ver con los múltiples factores que están involucrados en esta función, además de la calidad de la imagen retiniana, específicamente la densidad de los fotorreceptores y el procesamiento cortical. Ya que las aberraciones oculares son sólo una parte del proceso, no son predictores precisos de la función visual.

 

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Implante de LIO multifocales en ojos aberrados: Un análisis crítico


Dr. Mauro Campos Brasil

Contacto

Dr. Mauro Campos – mscampos@uol.com.br

La moderna cirugía de cataratas nos ofrece no solo la mejoría de la agudeza visual, sino también una posible independencia de gafas en el posoperatorio. Tal independencia se puede obtener mediante el uso de LIO monofocales con planificación de monovisión o implante de LIO multifocales. La cirugía de facoemulsificación con incisiones cada vez menores, con el uso de ultrasonido o femtolaser, también se puede utilizar en el tratamiento de la presbicia, proceso degenerativo que casi todas las personas presentan después de los 40 años de edad. Combinada con equipos modernos de evaluación preoperatoria como topógrafos y tomógrafos, OCT y biómetros ópticos, la cirugía de sustitución del cristalino por LIO multifocales puede alcanzar altísima previsibilidad (±0.5 D del target) refractiva en por lo menos 80 % de los casos y que puede llegar hasta el 90 % según algunos autores.

El uso de LIO multifocales o de foco extendido (EDOF) ha aumentado entre los cirujanos de cataratas. Se estima que el 9 % de los pacientes en EE. UU. reciben este tipo de implante, mientras que, en Brasil, esa cifra es de un 18 % para pacientes con seguro de salud particular (MarketScope, 2019).

Los LIO multifocales y de foco extendido son ventajosas para los pacientes porque presentan tres puntos de foco (trifocales) o porque extienden la profundidad de foco (EDOF). Los estudios en mesas de simulación óptica (optical bench) demuestran claramente la formación de tres puntos de foco o la extensión de un único punto. Las curvas de desenfoque en LIO trifocales presentan dos ápices, y las EDOF presentan un perfil de cúpula (dome shape). La comparación óptica de estos LIO demuestra una agudeza visual similar para lejos e intermedia, y los trifocales presentan mejor desempeño para cerca. Por otro lado, la división de la energía luminosa reduce la sensibilidad al contraste con el uso de LIO trifocales.

El ojo humano no es un sistema óptico perfecto. Además de ametropías, el ojo humano
presenta aberraciones ópticas de alto orden, como aberraciones esféricas, coma y trefoil Pese a que son pocos los estudios que demuestran claramente una reducción en la agudeza visual en presencia de estas aberraciones, los mismos estudios suelen demostrar una reducción significativa de la sensibilidad al contraste en ojos altamente aberrados. La aberración significa la reducción de la sensibilidad al contraste, una función reconocida de medición de la calidad visual. Así, las aberraciones oculares dañan la visión.

Como ya se ha mencionado, las LIO multifocales pueden reducir la sensibilidad al contraste. Se puede inferir que el implante de estas LIO en ojos aberrados podría comprometer el éxito de la cirugía, por lo que el uso de dichas LIO no sería muy recomendable en tales situaciones.

Sin embargo, este análisis no es tan pragmático. Los propios pacientes solicitan el implante de LIO multifocales, y en algunas situaciones de la clínica diaria, los cirujanos se ven motivados a utilizarlos en esos casos.
Antes de debatir si debemos utilizar estas LIO o no, debemos considerar algunas situaciones preoperatorias como contraindicación, por lo menos, relativas al uso de LIO multifocales, como membrana epirre ción de todas las aberraciones tiniana, tracción vitreomacular, agujero y degeneración macular en evolución. Enfermedades corneales, como astigmatismo irregular en queratocono, endoteliopatías con edema, glaucoma moderado o avanzado y otras innúmeras afecciones oculares que pueden causar reducción progresiva de la visión.

Un reciente artículo de Luis Brenner publicado en JCRS, de octubre de 2019, presenta el resultado del implante de LIO trifocales en pacientes que habían sido sometidos a LASIK o PRK. Estos pacientes buscaron esta opción de implante para el tratamiento de la presbicia. Se operaron 241 ojos y se empleó el ASCRS online power calculator. Para el estudio se incluyeron pacientes que habían sido sometidos a cirugía refractiva para miopía e hipermetropía. El implante de LIO multifocal incluyó LIO esféricos y tóricos. Después de la cirugía, 80.9 % de los pacientes quedaron a ±0.25 D del plano. El índice de eficacia fue de 0.80.
es una excepción aun cuando utilizamos ablaciones aberration-free. Podríamos decir que el implante de LIO multifocales es una excelente opción en présbitas con ojos aberrados por cirugía refractiva corneal, ¿verdad? Probablemente no. Además de enfermedades oculares preexistentes, como maculopatías, los autores excluyeron a pacientes con ablaciones descentradas, zonas ópticas pequeñas, ablaciones profundas o con agudeza visual corregida para lejos inferior a 0,8, lo que reduce significantemente la posibilidad de que un ojo con alto orden de aberración sea sometido a implante de LIO multifocal.

Durante la cirugía de cataratas, el descentrado de la rexis, la presencia de un ángulo kappa aumentado, la atrofia iridiana, el descentrado del implante del LIO, el diámetro pupilar (que puede alterarse después de la cirugía de faco) y la forma de la pupila, la inducción de aberraciones por la incisión clear cornea, enfermedades zonulares, además de condiciones preexistentes, como de la retina o del nervio óptico, pueden reducir la calidad visual y comprometer el resultado quirúrgico. Casi todas las condiciones indicadas anteriormente se ven acompañadas

El estudio anteriormente citado demostró que el implante de estos LIO en ojos previamente sometidos a cirugía refractiva asistida por láser es seguro y eficaz. Considerando los datos de estos autores, recordamos que la cirugía refractiva asistida por láser causa la inducción de aberraciones oculares en casi todos los pacientes operados. La reduc de un aumento de las aberraciones visuales. Por consiguiente, la misma cirugía de implante de LIO multifocales puede causar un aumento en las aberraciones.

No obstante, ese mismo estudio agrega tres puntos importantes que debemos tomar en cuenta en nuestra práctica diaria: el implante puede ser seguro y eficaz, los pacientes deben pasar por un análisis de la calidad óptica corneal preoperatoria, y en la biometría se deben utilizar métodos actuales y ajustados para cada práctica.

Para reducir la insatisfacción de los pacientes con aberraciones oculares que buscan el implante de LIO multifocales, la selección de pacientes y la orientación preoperatoria siguen siendo unas de las principales etapas de este procedimiento. Mencionadas en varios artículos, las condiciones que favorecen al candidato-paciente incluyen la motivación para la independencia del uso de gafas, tener una personalidad segura y calma, saber aceptar pequeñas limitaciones visuales para lejos, y tener paciencia para sobrellevar fenómenos ópticos, en su mayoría transitorios como glare, halos, disfotopsia negativa y starburst. En esta lista incluimos el hecho de entender que el procedimiento no garantiza resultados ni confianza en el cirujano. Obviamente, deben evitarse candidatos que ejercen profesiones de riesgo, como chóferes profesionales, pilotos, agentes de policía y trabajadores nocturnos.

Terminamos sugiriendo que el uso de LIO multifocales y EDOF se está expandiendo y puede incluir ojos con aberraciones oculares inducidos por cirugía refractiva previa.

Tres preguntas imprescindibles Foro Catarata: Multifocalidad y aberraciones ópticas


Coordinadora:

Claudia Zapata – Chile

Panelistas

Dra. Javiera Compan Vitali – Chile

Dr. José Arrieta – Argentina

1.¿Realiza estudio de superficie ocular en pacientes potenciales para LIO multifocales?

Dra. Javiera Compan: Hoy en día, resulta indispensable utilizar todas las herramientas disponibles para conseguir un resultado refractivo óptimo en un paciente activo, multifacético y cada vez más exigente cuyas expectativas irreales o en quien se realiza un estudio refractivo insuficiente pueden transformar una cirugía electiva destinada a mejorar la calidad de vida en un dolor de cabeza.

En este sentido, el estudio preoperatorio de la superficie ocular cobra vital importancia y comienza por una correcta anamnesis destinada a pesquisar uso de medicamentos o lentes de contacto, cirugías oculares previas o enfermedades sistémicas inflamatorias. Es aconsejable utilizar cuestionarios que evalúen presencia de ojo seco y su impacto en la calidad de vida de los pacientes.

En la lámpara de hendidura se debe evaluar funcionalidad palpebral, menisco lagrimal, descartar presencia de blefaritis, disfunción de glándulas de Meibomio, queratitis, tiempo de ruptura de la lágrima (BUT), prueba de Schirmer y, en caso de ser necesario, se puede recurrir a estudio de la osmolaridad lagrimal, detección de metaloproteinasas, niveles de anticuerpos o citología de impresión conjuntival, entre otros.

De detectarse casos de ojo seco o factores predisponentes del mismo, se recomienda estudiar al paciente y tratarlo con el fin de estabilizar la superficie ocular y recuperar la homeostasis necesaria para una confiable queratometría, biometría, topografía y aberrometría según corresponda.

Por otro lado, un gran número de pacientes presentan signos de ojo seco o exacerbación del mismo durante el posoperatorio de cataratas, y si consideramos que el film lagrimal juega un rol refractivo muy importante en la superficie ocular, la integridad del mismo es indispensable para no comprometer la calidad visual del paciente en términos de sensibilidad al contraste y aberraciones ópticas de alto orden.

Dr. José Arrieta: Sí, en todos los pacientes realizamos un estudio de la superficie ocular y, si hay alteración de la misma, se realiza un tratamiento adecuado, antes de realizar todos los estudios biométricos para el cálculo de LIO y toricidad de los mismos. Si es necesario, en el caso de que el paciente presente una alteración de la capa lipídica de la lágrima, le realizamos un tratamiento de la disfunción de las glándulas de Meibomio con lipiflow, que lo incorporamos hace 8 meses a nuestro arsenal de tratamientos para el ojo seco con muy buenos resultados.

2. ¿Qué opina de la utilización de lentes multifocales o EDOF en pacientes con cirugía refractiva previa?

Dra. Javiera Compan: Toda corrección refractiva láser aumenta en mayo o menor medida las aberraciones de alto orden de origen corneal. Por otro lado, si bien los avances en las fórmulas de cálculo de lentes intraoculares han permitido mejorar la predictibilidad del poder del lente, ésta aún continúa siendo menor en comparación con ojos sin cirugías refractivas previas.

Luego de ablaciones miópicas, tenemos como resultado una cornea más oblata, donde el radio de curvatura anterior de la córnea aumenta y la relación de curvatura posterior/anterior disminuye, lo que resulta en un error hipermetrópico en el cálculo del poder del lente intraocular. Exactamente lo contrario sucede para las ablaciones hipermetrópicas.

Por estas razones, evito utilizar lentes multifocales o de profundidad de foco extendida en casos de cirugía refractiva previa en el contexto de pacientes cada vez más exigentes con altas expectativas visuales.

Sin embargo, creo que cada paciente debe ser evaluado como un caso independiente, tomando en cuenta factores psicológicos, expectativas, tipo de trabajo que realiza, hobbies, que no existan comorbilidades comoenfermedadesdelasuperficie ocular, glaucoma o necesidad de utilizar colirios a permanencia que provoquen toxicidad de la superficie, enfermedades del polo posterior o condiciones predisponentes a las mismas. Además, el paciente debería ser sometido a un estudio completo con queratometría y topografía para asegurarnos de que existe un astigmatismo simétrico y con un eje definido y estable, al igual que una aberrometría que muestre aberraciones de alto orden que no superen las 400 micras y una aberración esférica medible y calculable cercana a lo normal luego del implante del lente intraocular.

Dr. José Arrieta: Los lentes de EDOF son nuestra primera elección en pacientes con cirugía refractiva previa y dentro de los EDOF preferimos los lentes Symfony, que además corrigen las aberraciones cromáticas, lo cual da una mejor calidad de imagen y sensibilidad al contraste.

3.¿Cómo compensa la aberración esférica inducida por la ablación miópica o hipermetrópica previa en un paciente que cursa con catarata y que tiene indicación quirúrgica?

Dra. Javiera Compan: En casos de cirugía refractiva previa, lue-
go de ablaciones miópicas tenemos como resultado una córnea más oblata, y lo contrario sucede luego de ablaciones hipermetrópicas. En este sentido, la aberración esférica se volverá más negativa si la superficie es más prolata y más positiva si es menos prolata, esférica u oblata.

Si consideramos que la mayoría de los lentes intraoculares poseen algún grado de aberración esférica positiva, ahora comprendemos por qué los pacientes se quejan de cierta disminución de la agudeza visual y sensibilidad al contraste, situación que se acentúa en pacientes con ablaciones miópicas, cuando al usar estos lentes, el resultado final es una aberración esférica más positiva aún.

Para mantener un valor fisiológico de asfericidad corneal luego de procedimientos refractivos, podemos entonces, utilizar lentes intraoculares con diferentes aberraciones esféricas según corresponda.

En pacientes tras ablaciones miópicas, debería usarse un lente intraocular con aberración esférica negativa o asférico. En el caso contrario, pacientes con córneas más prolatas luego de ablaciones hipermetrópicas, deberían usarse lentes intraoculares con una aberración esférica más positiva o esféricos.

Dr. José Arrieta: Actualmente usamos solo lentes asféricos para estos pacientes, debido a que nuestro lente de elección para estos casos es el Symfony, pero estamos esperando la llegada a Argentina de los nuevos lentes Eyhance, que van a ser una muy buena opción para los pacientes con ablación miópica previa.

Avances en córnea y cirugía refractiva


Coordinadores

Dr. Heriberto Marotta – Argentina

Dr. Franco Pakoslawski – Argentina

Panelistas

Dr. Marcelo Sterzovsky – Argentina

Dr. José Miguel Varas – Ecuador

Contacto

Dr. Heriberto Marotta – heribertomarotta@hotmail.com Dr. Franco Pakoslawski– francopakos@gmail.com
Dr. Marcelo Sterzovsky – sterzovsky@gmail.com
Dr. José Miguel Varas – jm@varas.com

Caso clínico
Paciente de 25 años de edad que consulta para cirugía refractiva y refiere intolerancia a lentes de contacto.


Agudeza visual
» OD: 20/20 c/ -6.25 -1.25@160
» OI: 20/20 c/ -6.00 -2.25@150
Paquimetría central:
» OD: 545 μm
» OI: 538 μm
» Prof. cámara anterior: 2.75 mm AO

Topografías prequirúrgicas:

Se opera respetando patrones de seguridad:

Posoperatorio al año

Agudeza visual
» OD: 20/25 20/20 c/-0.50@70 » OI: 20/25 20/20 c/-0.75@115

Regresa a los 4 años refiriendo disminución de agudeza visual.

  • OD: 20/70 c/ -1.50 -3.50@40
  • OI: 20/200 c/ -7.50 -3.50@86Topografías: ectasia corneal en ambos ojosSe comienza tratamiento con timolol 0.5, no tolera bien LC. Se decide colocación de segmentos corneales y CXL OI.

    Último control

  • OD: 20/30dif c/Lente de contacto
  • OI: 20/30dif c/Lente de contactoEn el análisis retrospectivo, el único pa- rámetro alterado que encontramos fue el índice de Porcentaje de Tejido Alterado (PTA: flap + ablación/espesor central cor- neal) el cual al momento de la cirugía aún no había sido descripto.PTA:

    OD: 38.63 %

    OI: 40.53 %

    Preguntas del caso

    1. ¿Hubiese actuado de forma dife- rente al no existir el índice PTA?

    Dr. Marcelo Sterzovsky: Este es un caso en que viendo detenidamente las imágenes se observa una ligera asimetría en la forma del moño astigmático, que si bien es ortogonal revela una preponde- rancia hacia el sector inferior. Se suma a esto una aberrometría con un RMS supe- rior al normal y no contar con curvatura posterior corneal, lo que a pesar de tener una paquimetría normal, dada la edad del paciente, me podría hacer pensar que es una situación sospechosa y que debo ser cauto en la elección de la técnica.

En este caso la medición de la cámara anterior es de 2.75 mm, lo que contraindica la lente de mi elección, que es la de cámara posterior, por lo que solo me queda una posibilidad que es practicar PRK con mitomicina, con la que tengo 25 años de experiencia y nunca he tenido una ectasia, aun en casos límites como este.

Dr. José Miguel Varas: Probablemente sí. Este caso fue operado en 2011/2012 cuando el paciente tenía 25 años, dos o tres años antes de la publicación de Marcony Santhiago sobre el PTA en AJO 2014.

Sin embargo, las topografías del ATLAS permiten estudiar la altura de la cara anterior de la córnea. Siendo éste un índice menos sensible que la altura de la cara posterior, este primero no deja de ser específico (la cara posterior sólo se puede observar integrando el ATLAS al Visante). En las fotos sólo se puede ver el frente de onda proveniente de la cara anterior que sugiere un patrón cromático no despreciable en ambos ojos que levanta ya una alerta.

El ATLAS también tenía un módulo para detección de queratocono llamado PATHFINDER II que orientaba sobre la interpretación básica de la topografía.

Por otro lado, se asume que el corte del microqueratomo es de 120 μm y sabemos que algunos microqueratomos pueden cortar más de 60 micras por encima de lo marcado en su etiqueta.

Aunque suene post hoc ergo propter hoc, la simulación demuestra cierto grado de traspasodelPTAen41y44%. No obstante, el mayor riesgo parecería originarse en la irregularidad corneal, solo demostrada en la imagen de frente de onda corneal. (Ver imagen 6)

2. ¿Qué tratamiento utiliza para el tratamiento de ectasia pos-LASIK?

Dr. Marcelo Sterzovsky:
Mi tratamiento de elección es realizar crosslinking epioff utilizando riboflavina isotónica, tomando paquimetría intraoperatoria e irradiación UV 30 minutos a 3 mw x cm cuadrado si el cuadro presenta rápida evolución, o 10 minutos a 9 mw por cm cuadrado en casos más leves y posterior adaptación a lentes de apoyo escleral, con los que obtienen una satisfactoria agudeza visual y confort.

Dr. José Miguel Varas: Si la detección es temprana y el espesor central lo permite, es válido reforzar la córnea con riboflavina y luz UVA con el fin de observar detención de la progresión. Si aun así la irregularidad es muy grande, he encontrado en pocos casos tratados resultados mixtos, ya que en este tipo de ectasias el patrón topográfico tiene la suma de una ectasia circunscrita más una ablación. Es decir, se presentan con un patrón diferente a las ectasias como el queratocono.

Por otro lado, los lentes esclerales son un recurso que siempre ayuda en casos donde la irregularidad está fuera del alcance de los segmentos intracorneales. Y por último en condiciones aún más extremas siempre queda el último recurso de la queratoplastia laminar profunda.

El arte de calcular lentes intraoculares


Dr. Fernando L. Soler Ferrández

España

En 2019 cumplimos el 70 aniversario de la primera implantación de una lente intraocu- lar (LIO) por parte de Sir Harold Ridley. Inició una época de implantes de potencia fija a la que siguió otra donde se elegía la potencia en función del defecto previo de graduación. Se generó así el primer problema biométrico con la frecuente aparición de la “nine-diopter sur- prise”. Surgieron entonces a finales de la dé- cada de 1960 las primeras fórmulas de cálcu- lo, bien teóricas como Fyodorov, Collebrander, Binkhorst I, etc., basadas todas ellas en el ojo teórico de Gullstrand, o bien de regresión ma- temática como la SRK de 1981 (1), cuya senci- llez nos hace entender la base de la biometría y su fuente principal de errores:

P=A-2.5*ALX-0.9*K

Es decir, la potencia de una lente sale de una constante “A” dada por el fabricante de la len- te en función de la forma, posición, material, etc. a la que se le resta la ALX multiplicada por 2.50 y la K media multiplicada por 0.9. Esto significa que un error de medida de un milímetro en ALX genera un error biométrico de 2.5 D en la lente, mientras que una dioptría de error queratométrico supondrá un error de 0.9 en la potencia de la LIO.

Las fórmulas fueron evolucionando, utilizando cada vez más variables (cinco en Barrett II, siete en Holladay II o Panacea que a las an- teriores suma la cara posterior de la córnea) o bien principios ópticos diferentes como el trazado de rayos (Olsen) o la Inteligencia Ar- tificial (Hill-RBF). Para todas ellas, uno de sus objetivos principales es conocer la potencia de la LIO en función de la ELP, es decir, de la posición estimada de la lente.

Este escenario hace pensar que el dis- poner de fórmulas tan avanzadas por un lado y de aparatos muy exactos en sus medidas biométricas por otro, el proble- ma del cálculo de la LIO estaría resuelto, lo que no se ha logrado. Los modernos estudios comparativos de fórmulas dan como excelentes resultados los que re- fractivamente quedan entre +/-0.50 en un porcentaje del 80 % de las muestras. Es decir que, en términos absolutos, el 20 % quedan con defectos superiores ale- jándose de la emetropía(2).

Si a esto se suma que la cirugía del crista- lino se convierte en una cirugía refractiva en una gran mayoría de casos, significa que damos como buenos cálculos que van a fallar en dos de cada diez ojos operados.

Y con tanta exactitud biométrica y tanta fórmula, ¿por qué se producen esos erro- res? Es cierto que hay cosas que no po- demos controlar como es la contracción capsular y la estabilidad de la lente en la ELP prevista con el consiguiente cam- bio refractivo. Pero también es frecuente perder el sentido clínico de la biometría cuyos datos deben ser coherentes con la historia del paciente. En otras ocasiones no se toman en consideración circunstan- cias como la sequedad ocular que puede producir alteraciones queratométricas que induzcan luego errores de una dioptría o más. Si en el cálculo biométrico nos apo- yamos con imágenes topográficas, será más fácil detectar irregularidades que nos pondrán alerta.

Otras veces no se hace caso a signos que nos deben llamar la atención para elegir la fórmula adecuada. Así, se deben es- tudiar más detenidamente ojos con ALX superiores a 26.00 mm e inferiores a 22.00 mm para seleccionar fórmulas más adecuadas a esos largos axiles. Asimis- mo, valores de K superiores a 47.00 D o inferiores a 40.00 D deben ser valorados cuidadosamente pues nos pueden hablar de córneas irregulares cuyos datos pue- den confundir a las fórmulas que usemos.

Una fuente de errores es des- conocer el grosor del cristalino y su relación con la ACD. Sabe- mos que, cuando el sumatorio de ambos es superior a 8.00 mm, hay que ajustar el cálcu- lo, pues se van a producir hipo- correcciones, mientras que por debajo de 7.30 se pueden indu- cir miopizaciones.

Si recordamos que estamos buscando la emetropía, una cir- cunstancia que se da con cier- ta frecuencia es, al analizar un caso, observar disparidades en- tre los resultados de las fórmu- las. Es el momento de aplicar el sentido clínico y la valoración de detalles para tomar la deci- sión adecuada

Todo esto es lo que nos hace pensar que el cálculo de lentes intraoculares tiene su parte de Arte, del arte médico que guía el criterio clínico en la toma de la decisión final.

¡Ah, se me olvidaba! ¿Y qué pasa con el astigmatismo, la to- ricidad, la cara anterior, la pos- terior, el valor total de la córnea, la relación con la graduación previa, etc.? Pues que subimos un peldaño más en este concep- to artístico, pero esto lo vamos a dejar para otro editorial.

Referencias

  1. Sanders D, Retzlaff J, Kraff M, et al. Com- parison of the accuracy of the Binkhorst, Colenbrander, and SRK implant power prediction formulas. J Am Intraocul Im- plant Soc. 1981;7(4):337-340.
  2. Melles RB, Holladay JT, Chang WJ: Accu- racy of Intraocular Lens Calculation For- mulas. Ophth

 

ArtículosCirugia RefractivaNoticiero Alaccsa-R

Ametropías extremas

posted by adminalaccsa 15 abril, 2019 0 comments

Ametropías extremas


Coordinador

Dr. Javier Gaytán – México

Panelistas

Dr. José Luis Güell – España Dr. Guillermo Rocha – Canadá

1. En el caso de tratamiento fotoablativo de sus casos con astigmatismo mixto, ¿qué técnica prefiere, superficie (TransPRK/ PRK) o cirugía lamelar (LASIK) y por qué?

Dr. José Luis Güell: El decidir la técnica en superficie o lamelar no depende, en mi caso, del defecto refractivo, sino de otros factores (paquimetría, curvatura, etc.). Indico la PRK transepitelial cuando presupongo una distribución de grosor epitelial no uniforme como en casos postraumáticos o queratocono.

Dr. Guillermo Rocha: La gran mayoría de mis casos son LASIK. Dependiendo del grado de astigmatismo, es decir, superior a 2.00 o 2.50 dioptrías, encuentro que el realizar ablaciones de superficie como TransPRK o PRK puede, en algunas ocasiones, resultar en la formación de haze en la media periferia, a pesar de la utilización de mitomicina-C 0.02 % por 20 segundos. Obviamente, esto depende de muchos factores, incluyendo el tipo de excimer láser, la ablación creada, la magnitud de la corrección y factores de cicatrización inherentes al paciente.

Obtengo OCT epitelial preoperatorio en todos mis casos. Sin embargo, puede haber variabilidad entre el grosor epitelial obtenido y el observado en el momento de la cirugía. Por este motivo, aún al realizar ablación de superficie, prefiero

utilizar el cepillo de Amoils seguido de PRK. Finalmente, si se opta por LASIK, un punto importante es el colocar la bisagra del colgajo de acuerdo con la orientación de la ablación. Es decir, en la corrección de astigmatismo con la regla, la bisagra deberá ser superior para evitar la fotoablación del pliegue de la bisagra si ésta fuese planeada en localización nasal.

2.Cuando corrige el astigmatismo alto (>4 D) de un paciente con cataratas prefiere: ¿implantar LIO tórico o tratar el astigmatismo con bióptica fotoablativa complementaria?

Dr. José Luis Güell: En principio prefiero una lente tórica. Casos especiales con otra indicación serían pacientes con trasplante corneal previo o queratocono.

Dr. Guillermo Rocha: Definitivamente con un lente intraocular tórico. Recordar la importancia de: 1) medición del astigmatismo por biometría y topografía. A mayor concordancia, mejores resultados, y es importante confirmar la presencia de astigmatismo regular; 2) tomar en cuenta el astigmatismo corneal posterior. Mi preferencia es utilizar la fórmula de Barrett, con el Barrett Toric Calculator; 3) decidir la forma de marcar el ojo preoperatoriamente. Utilizo el Davis onestep, pero además la interconectividad del IOLMaster 700, con el CALLISTO en el quirófano; 4) orientar adecuadamente el LIO intraoperatoriamente con ayuda de las marcas previamente obtenidas con el paciente sentado, ya que puede ocurrir ciclotorsión al reclinar al paciente para cirugía. Cada grado de rotación puede resultar en una pérdida de 3.3 % del poder del lente tórico. La pérdida completa del poder tórico resulta de rotaciones mayores de 30o. La aberrometría intraoperatoria también ha demostrado ser útil en el alineamiento de lentes tóricos durante la cirugía; y 5) rotaciones posoperatorias. Es posible, en el posoperatorio inmediato (primeras 24 horas), rotar el lente

a la posición adecuada en el consultorio, con una aguja 30g con visualización bajo la lámpara de hendidura. Además, en casos de rotaciones más tardías, el sitio web www.astigmatismfix.com provee una herramienta ideal para corregir defectos de alineación del eje tórico.

3.En un paciente menor de 50 años al que se le realiza implantación de LIO fáquico o facorrefractiva + LIO por miopía >12 D, ¿qué medidas de seguridad deberíamos tener para cada una de las cirugías?

Dr. José Luis Güell: En cualquier paciente miope de cualquier edad debemos lógicamente incluir una exploración detallada de la retina periférica antes de la intervención y tratar las lesiones que se pudiesen encontrar. Idealmente nos gustaría que el vítreo posterior estuviese separado en todos aquellos pacientes sometidos a cirugía intraocular, pero, desafortunadamente no siempre es así.

Dr. Guillermo Rocha: En este caso, el único lente intraocular que implantaría sería un lente fáquico. En mi opinión, está contraindicado realizar cirugía facorrefractiva en miopes menores de 55 años de edad. Existe riesgo de desgarros y desprendimiento de retina en cualquier miope, acrecentado por extracción de cristalino, y aún más en jóvenes. Aconsejo realizar una buena biometría y cálculo de lente previo, para así ya contar con esa información para una futura cirugía de cataratas. Es importante tomar en cuenta que, en algunas ocasiones, la medida de cámara anterior obtenida por biometría usando swept-source OCT puede demostrar artefactos y hacer confundir la cara anterior del lente fáquico con la cápsula anterior del cristalino. La biometría por interferometría no presenta este problema.

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Ametropías extremas

posted by adminalaccsa 15 abril, 2019 0 comments

Ametropías extremas


Coordinador

Dr. Juan Alfonso Russo – Bolivia

Panelistas

Dr. Claudio Orlich – Costa Rica Dr. Pablo Larco – Ecuador
Dr. Pablo Suárez – Ecuador

Paciente femenina, de 33 años de edad, alta miope que desea dejar de usar anteojos a fines de 2016.

Refracción referida preoperatoria.

OD −15.00/plano.

OI −16.00/ plano.

La paciente refiere que disminuyó la AV con anteojos.

En otro centro es operada de implante de LIO fáquicos Artisan en AO en abril de 2017.

En el posoperatorio, la paciente refiere que no existe mejoría de la AV, por lo que en agosto de 2017 acude a nuestro centro.

Al examen físico se aprecia:

AV OD

AV OI

0.1 PH 0.05 PH

No mejora No mejora

Biomicroscopía, córnea clara, CA formada,

IP superior, LIO Artisan enclavado a iris en horas 3:00 y 9:00 en AO, catarata subcapsular posterior (++).

Fondo de ojo: Alteraciones atróficas del EPR, estafiloma posterior.

Se pide exámenes complementarios.

Pentacam: Córnea normal, CA estrecha OD 2,22mm OI 2,21

Recuento endotelial: OD. 610 (muy reducido) OI. 1.988 (reducido).

Ecografía: Aumento de la longitud axial, estafiloma posterior.

OCT: Maculopatía miópica, adelgazamiento del área macular.

Los LIO Artisan están produciendo disminución del número de células endoteliales, porque la profundidad mínima de la CA para el implante de estos LIO es de 3.05 mm.

No hay mejoría de la AV porque ya hay una catarata, que probablemente había antes del implante de los LIO.

Se sugiere a la paciente el retiro del LIO y cirugía de catarata primeramente del OI y posteriormente del OD, informando a la paciente del riesgo de ambas cirugías, sobre todo del OD, que es casi seguro que sobrevenga una descompensación endotelial después de la cirugía.

SeoperóelODel9deoctubrede2018y una semana después el OI.

La técnica quirúrgica fue SICS, incisión escleral tunelizada de 6.5 mm, metilcelulosa entre el LIO y el endotelio, retiro del LIO, capsulorrexis con hialuronato, hidrodisección y retiro del núcleo del cristalino, aspiración de masas, implante de LIO 3 piezas y cierre.

Actualmente presenta: AV OD 0.5 PH 0.7 AV OI 0.4 PH 0.6

Actualmente la córnea de AO está transparente y la CA está formada:

Preguntas del caso

1. ¿Qué aspectos destaca en el caso presentado?

Dr. Claudio Orlich: La profundidad de la cámara anterior (ACD) se refiere a la distancia entre el epitelio corneal y la cápsula anterior del cristalino.1 Es importante tomar en cuenta que el IOLMaster utiliza un haz de luz de hendidura de 0.7 mm que se dirige a un ángulo de 30 grados hacia la cámara anterior. El instrumento mide la distancia entre las reflexiones de luz en la superficie corneal y la superficie anterior del cristalino (cápsula anterior) 2, cumpliendo con la definición original de ACD.

En el caso presentado, la profundidad de la cámara anterior según IOLMaster es 2.74 mm en ojo derecho y 2.54 mm en ojo izquierdo. Por su parte, el Pentacam toma como valor de ADC la distancia desde el vértice posterior del endotelio corneal hasta la superficie anterior del cristalino a lo largo del eje óptico, sin incluir el grosor corneal. Para este caso, la ACD del ojo derecho fue de 2.21 mm y 2.22 mm en el ojo izquierdo.

Es importante cuando se planea implantar un Artisan que la ACD sea mayor que 3.2 mm en pacientes miopes y 2.8 mm en hipermétropes 3. Si tomamos la medición según la definición de ACD de epitelio a cápsula anterior (IOLMaster) o en caso de utilizar el Pentacam, se debe restar a este valor la paquimetría, asumiendo que esté cerca de 0.5 mm (500 micras) el valor mínimo para un implante Artisan; utilizando el Pentacam como referencia, debería ser de 2.7 mm en un miope.

En el caso presentado, ninguna de las dos mediciones era apropiada para un implante Artisan. Pero el ACD por IOLMaster en ojo derecho era de 2.74, y el cirujano pudo haberse confundido si no tenía claro este concepto, esto podría explicar la indicación errónea del implante.

Un punto muy importante, aun cumpliendo con los valores antes mencionados, es la distancia desde el borde óptico del Artisan hasta el endotelio, que puede variar de 1.5 a 2 mm dependiendo

Dr. Claudio Orlich

de la potencia dióptrica del lente, la anatomía de la cámara anterior y el diámetro de la óptica 3. Idealmente debemos medirlo con un OCT de segmento anterior en el posoperatorio, ya que una distancia menor estará mayormente relacionada con una pérdida endotelial acelerada.

Dr. Pablo Larco: Es importante destacar las características anatómicas y funcionales de los ojos de esta paciente, que nos permitirá evaluar de mejor manera la conducta quirúrgica efectuada.

Se trata de una paciente femenina de 33 años, alta miope y que presenta alteraciones en mácula y polo posterior secundarias a un diámetro axial aumentado en ambos ojos de 28.91 y 29.86 mm, que muy probablemente limitó la visión de esa paciente desde su infancia. La profundidad de la cámara anterior es disminuida, contrario a lo que deberíamos esperar en un ojo de mayor longitud. La principal indicación para implantar lentes fáquicos es que la cámara anterior debe tener una profundidad no menor a 3 mm. Este diámetro disminuido es, sin duda, un factor predisponente importante, que ha originado una alteración

del endotelio corneal. La alteración macular, que se asocia a una limitación en su visión, es una contraindicación adicional para llevar a cabo una implantación de lentes fáquicos en la paciente.

Con frecuencia las expectativas de los pacientes son excesivas y en ocasiones las alternativas no quirúrgicas, como la implantación de lentes de contacto, son opciones válidas que debemos tener en cuenta. Aunque también debemos resaltar la importancia de efectuar de rutina en todos los pacientes la medición de la visión con estenopeico que nos permite conocer cuál es el potencial de recuperación visual de un paciente y evitar de esta manera problemas médico-legales e insatisfacción de los mismos.

Dr. Pablo Suárez: El manejo de un paciente miópico debe ser muy minucioso, puesto que posiblemente estemos frente a un paciente ambliope, por lo tanto, no debemos manejar muchas expectativas en cuanto a la visión. El examen físico nos indica una catarata subcapsular posterior, a pesar de que no tenemos en categoría LOCSIII, se puede concluir que, por la edad y la locación, esa catarata ya la tenía antes de la implantación de la lente Artisan. Las cataratas por lentes fáquicas son más de tipo

cortical con característica anterior, más que una subcapsular posterior. Podemos pensar en una catarata causada por algún grado de persistencia de vítreo primario. Como podemos observar es un caso de lo que yo llamo “miopía axial”.

Si analizamos la paquimetría corneal de los diferentes ojos podemos ver que el espesor corneal del ojo derecho es mayor que el del izquierdo. A pesar de que no es mucha la diferencia, esas 30 micras centrales nos pueden guiar a un edema corneal causado por esa disminución de células del ojo derecho. Por esta razón usaría otro tipo de viscoelástico y no metilcelulosa como se utilizó.

2. ¿Cómo procedería usted ante el paciente? ¿Complementaría el tratamiento de alguna forma adicional o el proceso que se realizó?

Dr. Claudio Orlich:En cuanto al manejo del caso, fue el correcto, evidentemente ante la inminente descompensación corneal del ojo derecho y la presencia de una catarata, el explante del LIO fáquico combinado con una faco-aspiración con un implante intraocular era lo indicado, siempre explicando a la paciente que tiene gran posibilidad de requerir de un injerto endotelial, la paquimetría central del ojo derecho era de 573 micras (casi un 5 % más que la del ojo izquierdo), con un conteo celular sumamente bajo de tan sólo 610 cél/mm2, esta paciente debe seguir bajo un control constante. La única variante que hubiese hecho en mi caso, que no utilizo SICS (Manual Small Incision Cataract Surgery) es una faco aspiración (paciente muy joven) utilizando Viscoat (condroitina sulfato 4 % hialuronato de sodio 3 %) en lugar de metilcelulosa. En estos casos en los cuales la córnea aún está transparente y el paciente está asintomático, al igual que el Dr. Alfonso, prefiero hacer la cirugía de catarata y dejar para un segundo tiempo el injerto endotelial, de ser necesario.

Dr. Pablo Larco: La miopía se asocia con mayor frecuencia con opacidad de cristalino subcapsular posterior. El desarrollo de la misma puede estar asociada al procedimiento quirúrgico realizado y al uso de corticoides, principalmente si recibió por periodos prolon-

s gados. Si el paciente presentó una opacidad r de cristalino previa a su cirugía y que según l se refiere en la historia clínica, su visión no

mejoró, sería una tercera contraindicación co-

locar lentes fáquicos en este caso.

r El manejo quirúrgico de una catarata en un . paciente alto miope y joven no está exento de

riesgos y complicaciones como un desprendimiento de retina, relacionado a una sinéresis del vítreo. En la ecografía modo B se evidencian alteraciones en el vítreo que podrían ser

compatibles con hialosis asteroide.

Mi sugerencia de manejo en este caso hubiese sido tener una conducta expectante en ambos ojos, documentar la opacidad de cristalino, verificar con el paciente si presenta sintomatología como disminución de su visión en la

mañana, controlar periódicamente cada seis

e meses con un contaje manual y central de la l córnea, con el objeto de comprobar si presenta alteraciones o deterioro en la microscopia o especular y paquimetría central. De ratificar-

se lo antes expuesto, recomendaría efectuar

una facoemulsificación con implante de lente

e intraocular de una pieza en el bag y tres meses después efectuaría un trasplante endotes lial lamelar (DMEK). El intervalo de cirugía en-

, tre uno y otro ojo no sería menor que un año.

eDr. Pablo Suárez: a. En estos casos me gusta hacer biometría por inmersión. La rao zón básica es que la longitud axial puede vert se afectada sino apuntamos en la parte más

distal del ojo. En ocasiones, el estafiloma no

es central, por lo que podemos tomar como

n longitud axial a una zona periférica del estas filoma y no al fondo del mismo. Para tener l conocimiento, este dato es muy importante

a. para ver si existe algún tilt del nervio óptico.
b. Creo que la angiografía es muy importante

para los defectos ventana que podemos tener.

Estos defectos nos pueden dar una idea del grado de degeneración miópica y junto a ello el pronóstico visual del paciente.

c. Un cerclaje con láser argón de la periferia por el retinólogo es muy importante. Vemos en la ecografía que el vítreo no está desprendido totalmente y eso nos puede dar el riesgo de un desprendimiento de retina por tracción vítrea.

d. A pesar de que no hay un estudio que lo ratifique, en nuestro servicio utilizamos anillo de tensión capsular en estos pacientes previo a la implantación de la lente intraocular.

Bibliografía

1. Hoffer KJ. Definition of ACD [letter]. Ophthalmology 2011; 118:1484

Elbaz U. Comparison of different techniques of anterior chamber depth and keratometric measurements. Am J Ophthalmol.2007 Jan;143(1):48-53

Guell JL, Morral M, Gris O, Gaytan J, Sisquella M, Manero F. Five-year followup of 399 phakic Artisan-Verisyse implantation for myopia, hyperopia, and/ or astigmatism. Ophthalmology 115(6), 1002–1012 (2008)

ArtículosCirugia RefractivaNoticiero Alaccsa-R

Faco en ametropias extremas

posted by adminalaccsa 15 abril, 2019 0 comments

Faco en ametropias extremas


Dr. Daniel Badoza Argentina

Debemos considerar ametropía extrema al paciente miope, en especial con largos axiales mayores de 30 mm, o al hipermétrope con largo axial menor de 21 mm.

La facoemulsificación en las ametropías extremas suponen muchos desafíos, tanto antes, durante y luego de la cirugía. Preoperatoriamente la dificultad más frecuente está relacionada con la medición del largo axial y el cálculo de la lente intraocular. Consideramos el largo axial como la distancia entre el vértice corneal hasta la capa de fotorreceptores a nivel de la mácula.

Durante la cirugía, debemos adaptarnos a ciertas incomodidades que presentan estos ojos en comparación con los normales, así como prevenir las descompresiones bruscas, que nos predisponen al desprendimiento de retina en los ojos muy largos o a la hemorragia supracoroidea en los muy cortos. En el seguimiento posoperatorio, debemos controlar la retina en los ojos largos.

Empezaremos con los cuidados que necesitan los pacientes con ojos extremadamente largos. Como dijimos antes, la principal preocupación está dada en la medición del largo axial y el cálculo del poder de la lente intraocular.

En estos casos se hace imperioso el uso de la biometría óptica para obtener mediciones precisas del largo axial. El principal motivo es la frecuente presencia de estafiloma posterior, que torna dificultosa la alineación correcta de la sonda, siendo inevitables las posiciones

oblicuas de la misma que no concuerden con el eje visual. Por el contrario, la biometría óptica, al requerir que el paciente fije en la luz del láser, permite una correcta medición del eje visual (ver figura 1).

Al calcular el poder de la lente intraocular, no todas las fórmulas son aplicables en ojos largos. Es frecuente la hipocorrección, es decir, que el paciente tenga una refracción más hipermetrópica de la que hemos intentado. Esa hipocorrección es más pronunciada cuanto mayor sea el largo axial.

Está generalizada la idea de que la fórmula más útil es la SRK/T. Si bien ésta brinda muy buenos resultados, son preferibles las fórmulas que consideran la profundidad de la cámara anterior (ACD), como, por ejemplo, las de Haigis, Barrett, Olsen y Panacea, diseñada por nuestro colega David Flikier, de Costa Rica. Tener en cuenta la ACD nos permite estimar la posición efectiva de la lente (ELP), reduciendo las chances de las sorpresas refractivas hipermetrópicas.

Otra particularidad en el cálculo de la lente en estos ojos es que frecuentemente necesitan LIO de bajas dioptrías, y muchas veces de dioptrías negativas, las que se caracterizan por su configuración en menisco, que geométricamente son más delgadas que las biconvexas. Esto genera un cambio en la constante, por lo que debe tenerse en cuenta que, si en nuestro calculador utilizamos la constante de la versión con dioptrías positivas, la refracción intentada será distinta a la que buscamos.

Durante la cirugía de ojos largos, es posible que el cirujano no esté cómodo debido a que debe utilizar los instrumentos con una orientación más vertical de la que está acostumbrado, ya que la ACD suele ser más mayor que en los ojos normales.

Cuando se inicia o se detiene la infusión, las fluctuaciones de la ACD suelen ser amplias. Esto genera estiramientos de las fibras zonulares que pueden generar dolor, por lo que es

bueno agregar anestesia intracameral en estos casos. Es muy frecuente que el inicio de la infusión haga que el iris contacte con el anillo remanente de la cápsula anterior, generando una adhesión en los 360 grados, que provoca un bloqueo pupilar inverso. Descripto por los doctores Cionni y Osher1 como síndrome de retropulsión del cristalino y el iris (lens-iris diaphragm retropulsion syndrome), se manifiesta por un desplazamiento posterior del diafragma iridocristalineano, profundización marcada de la cámara anterior, abombamiento hacia atrás del iris, dilatación pupilar extrema (ver figura 2a), y malestar para el paciente. Para detener el bloqueo pupilar, se debe separar mecánicamente el iris de la cápsula (ver figura 2b), ya sea con la punta de faco o de I/A, o con otro instrumento desde la paracentesis. Una vez que la presión en la cámara anterior se normaliza, la posición del iris se adelanta, aunque muchas veces el diámetro pupilar se reduce con respecto al previo a la aparición del síndrome. He visto casos donde la adhesión es tan fuerte que, al resolver el bloqueo, algún sector del epitelio pigmentario del iris puede desprenderse del mismo.

La principal preocupación en el posoperatorio en los ojos con más de 30 mm de largo axial es el desprendimiento de retina (DR). Fisiopatológicamente, se cree que lo predisponen los cambios en el vítreo que se generan con las descompresiones transitorias de la cámara anterior durante la cirugía, así como la reducción del volumen ocupado por la lente intraocular, que es significativamente más delgada que el cristalino. Habría un adelantamiento de la cápsula posterior con una reducción de la protuberancia del cristalino. Este mayor espacio en el segmento posterior permitiría que el vítreo se mueva, aumentando las posibilidades de que se produzca el desprendimiento posterior de vítreo (DPV). Está demostrada la asociación entre el DPV y la aparición de desgarros retinales periféricos que pueden llevar al DR.

En ojos normales el DR afecta al 0.1 % de

los ojos sin operar con miopía mayor que −5D.2 En estudios con técnicas modernas de facoemulsificación,3,4 el DR pseudofáquico en ojos miópicos fue reportado en 1.5-2.2 % de los ojos, pero estos estudios no tuvieron grupo control.

En un estudio con gran número de pacientes a los que se les realizó la facoemulsificación en un ojo y se utilizó como grupo control el ojo no operado, se concluyó que la operación aumenta el riesgo de DR en 4.23 veces.5 En ese mismo estudio, se confirmó que la incidencia de DR, independiente del estado fáquico o pseudofáquico, es mayor en varones, miopes altos y menores de 50 años. Desafortunadamente, no se ha realizado un estudio similar limitando la población a ojos largos, por lo que no hay datos que permitan conocer con precisión la magnitud en la que la facoemulsificación aumenta el riesgo de DR en estos ojos. Por estos motivos, es necesario ser meticuloso en la prevención del DR luego de la facoemulsificación en los ojos muy largos.

En primer lugar, cuando un paciente con buena agudeza visual tolera perfectamente la lente de contacto, no se le debería aconsejar la intervención. En caso de intolerancia a las lentes de contacto, en lugar de realizar una facoemulsificación prematuramente, es preferible conservar el cristalino implantando una lente intraocular fáquica de cámara posterior, combinada con excimer en casos con miopías mayores a 17D. Recordemos que en 2018 fue aprobado el implante de EVO Visian ICL en pacientes de hasta 60 años. Es fundamental informar al paciente que el objetivo de implantar la LIO fáquica es “ganar tiempo” para que pueda corregir su miopía sin predisponer a un DPV prematuramente, con la expectativa que llegar al menos hasta los 65 años con su cristalino sin operar. De este modo, para cuando la catarata se desarrolle, el DPV ya se habría producido, reduciéndose los riesgos de DR pseudofáquico. En segundo lugar, durante la cirugía es im-

portante prevenir las fluctuaciones severas o abruptas de la profundidad de la cámara anterior, a fin de mantenerla estable. Para ello, la incisión debe ser lo más angosta que permita la máquina de faco que se esté utilizando (hoy en día hay máquinas que permiten heridas para faco microcoaxial de 1.8 mm con excelente estabilidad de cámara). Con el mismo objetivo, programe la máquina con parámetros facodinámicos lentos. Al introducir o extraer de la cámara anterior la punta de faco, es conveniente que la botella de infusión (o la presión programada en máquinas con infusión activa) esté baja.

Recomiendo maniobras para mantener la cámara anterior formada en los pasos en que dejamos de tener infusión en la cámara anterior. Al terminar de emulsificar los cuadrantes, se baja la presión de infusión (o la altura de la botella) al mínimo posible, y mientras se extrae la punta a través de la incisión, se inyecta aire a través de la paracentesis (ver figura 3a y 3b). De la misma forma, al terminar la aspiración de los restos corticales y el pulido de la cápsula, se reduce la presión de infusión, pero en este paso al extraer la punta de I/A se introduce viscoelástico a través de la paracentesis, quedándonos el saco ya abierto para la implantación de la LIO. Al terminar la cirugía, luego de aspirar el viscoelástico, reducimos la presión de infusión, aflojamos el blefaróstato, y reformamos con solución balanceada la cámara edematizando la paracentesis a medida que sacamos la punta de I/A.

En cuanto a la ametropía extrema hipermetrópica, se da en ojos menores de 21 mm. Se pueden clasificar en microftalmos simple o complejo, nanoftalmos o microftalmos anterior relativo (MAR).

El concepto de microftalmos es el de un ojo con largo axial corto y segmento anterior normal, el de MAR es el de un ojo con largo axial normal y segmento anterior pequeño, mientras que el nanoftalmos es el de un ojo de menores dimensiones tanto en su largo axial como en su segmento anterior.

En cuanto al microftalmos, hay reportes disimiles en distintas poblaciones. En el Norfolk Eye Study, el microftalmos con largos axiales menores a 21 mm se presentó en el 1.2%, mientras que fue menor a 20 mm en el 0.27% de los pacientes.6

El microftalmos simple es aquel que no presenta comorbilidades oculares y en cuyo caso no hay riesgos asociados. En el microftalmos complejo, hay malformaciones asociadas en la retina y/o la coroides (por ejemplo, coloboma).

El MAR suele estar asociado a patología del segmento anterior, como ángulo estrecho, pupila pequeña, cierre angular, córnea guttata o pseudoexfoliación.7

plana, suelen presentar cristalinos de dimensiones normales o más gruesos, así como engrosamiento de la esclerótica o la coroides.

En el preoperatorio, 42 % de los casos presentan comorbilidades que limitan la visión. El glaucoma de cierre angular se presenta en el 42 % de los casos, con cierre agudo y crónicoenel23%yel19%deloscasos, respectivamente.8

Por todas estas características, en la evaluación prequirúrgica de los ojos micro o nanoftálmicos debemos prestar atención a la presión intraocular, la gonioscopia, el conteo endotelial, y la evaluación ecográfica de la coroides y la esclera.

Así como con los ojos largos, la medición del largo axial debe ser realizada mediante biometría óptica, o en su defecto, con biometría ultrasónica con técnica de inmersión. Cuando se realiza la biometría ultrasónica con técnica de contacto, la compresión ejercida con la sonda es causa de medidas erróneas del largo axial, llevando a hipercorrecciones en el cálculo de la LIO. En los ojos cortos, errores mínimos en la medida del largo axial conducen a grandes errores en el cálculo de la LIO. El error en estos ojos suele ser miópico, dando mejores resultados las fórmulas de Barrett y Olsen.9

En cuanto a las opciones de LIO, están disponibles lentes con alto poder dióptrico, o la técnica de piggy-back, en la que la segunda lente es implantada en el surco, siempre que haya una cámara anterior profunda que permita el implante. La técnica de piggy-back ofrece la ventaja de recambiar la lente anterior con facilidad en caso de sorpresa refractiva. En ese caso, multiplicando las dioptrías en el plano del anteojo por 1.5, obtendremos las dioptrías en que debemos corregir la lente del surco.

En los ojos nanoftálmicos nos encontramos con un largo axial menor a 20 mm, con distancia blanco ablancomenora11mmyACD menor a 2.2 mm. Estos ojos con dimensiones reducidas del diá metro corneal y cámara anterior ciente en cuanto a los riesgos. En los casos de

MAR, el pronóstico visual puede verse afectado por una ambliopia previa, por trauma en el iris, por ruptura capsular, por edema macular cistoide, descompensación corneal o glaucoma maligno. En los ojos nanoftálmicos, a esa lista de complicaciones debemos agregarle la efusión coroidea y la hemorragia supracoroidea.

La técnica quirúrgica nos enfrenta con ciertos desafíos en los ojos extremadamente cortos. La anestesia más recomendable es la tópica. La anestesia general puede ser necesaria en casos extremos o pacientes con ojo único. Es inconveniente la anestesia perio parabulbar debido a que puede aumentar la presión orbitaria o la de las venas epiesclerales. El balón de Honan o el masaje periocular antes de la operación puede ayudarnos a reducir la presión ocular. Se debe medicar al paciente con manitol 20 % (2 mg/kg) a fin de deshidratar el vítreo y reducir los riesgos de hipertensión de polo posterior.

Hay que estar preparados para el manejo de la pupila pequeña, así como de la cámara anterior plana. En algunos casos, puede ser necesario realizar una corevitrectomia por pars plana para ampliar la cámara, en otros se puede considerar la esclerotomía profiláctica.

En cuanto a las complicaciones, en estos ojos (en especial los nanoftálmicos) hay una incidencia mayor de trauma iridiano, desprendimiento de Descemet, edema corneal, ruptura capsular, edema macular cistoide, efusión uveal y dispersión del humor acuoso.

En conclusión, los ojos con ametropías extremas implican un desafío tanto en lo que respecta al cálculo de la lente intraocular como a la prevención y el manejo de complicaciones. La recompensa es el agradecimiento de los pacientes por la mejora en su calidad de vida que obtuvieron gracias a nuestra labor.

Referencias

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Neuhann IM, Neuhann TF, Heinmann H, et al. Retinal detachment after phacoemulsification in high myopia: analysis of 2356 cases. J Cataract Refract Surg 2008;34:1644-57

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