Vitrectomía Anterior en Ruptura Capsular Posterior durante Cirugía de Catarata:
Abordaje Vía Anterior o Vía Pars Plana.
Coordinador:
Dr. Manuel Nicoli, MD – Argentina
manuelnicoli@hotmail.com
Panelistas:
Dr. Guido Bregliano, MD – Argentina
guidobregliano@gmail.com
Dr. Virgilio Centurión, MD – Brasil
centurion@imo.com.br
Dra. Bruna Ventura, MD PhD – Brasil
brunaventuramd@gmail.com
La ruptura capsular posterior (RCP) con prolapso vítreo a cámara anterior durante la cirugía de catarata es una complicación de consideración que debe ser abordada para ser resuelta en forma efectiva. La vía que elegimos para realizar la vitrectomía anterior, ya sea vía anterior o vía pars plana, va a determinar los resultados postoperatorios a temprano y largo plazo, más aún si esa RCP se acompañan de caída de restos de cristalino al vítreo.1
Existen diversas opiniones entre los cirujanos de segmento anterior por cual vía debe encararse dicha complicación. Los cirujanos de segmento posterior recomiendan el abordaje vía pars plana, ya que sostienen que la extracción del vítreo de cámara anterior se realiza de una forma más fisiológica y segura para el cuerpo vítreo.
El manejo del vítreo en cámara anterior mediante vitrectomía anterior es un punto muy importante y crítico dentro de la formación quirúrgica de los oftalmólogos jóvenes.2 Con la llegada de la cirugía faco-refractiva, la utilización de lentes de última generación, y los equipos de facoemulsificación que mejoraron en forma sustancial la vitreo dinámica de los vitrectomos anteriores actuales, los cirujanos de segmento anterior nos vemos en el gran desafío de mejorar nuestra técnica quirúrgica, sumando la vitrectomía anterior como una herramienta más dentro de nuestro perfil quirúrgico.
En base a esto, formulamos 3 preguntas relacionadas al manejo de la RCP y su vía de resolución.
Dr. Virgilio Centurión
¿Cuándo se tiene una RCP con prolapso vitreo en cámara anterior durante la facoemulsificación, cuál es la vía de elección para realizar la vitrectomía anterior?
Vía Anterior.- Vía Pars Plana.
Comentarios:
- Es la vía más familiar al cirujano de catarata
- Es una complicación que vai de 1.0 – 2% por lo tanto foco frecuente
- Se utiliza incisión 1.0 -1.5 mm
¿Realiza la vitrectomía anterior en forma bimanual, colocando la irrigación por vía anterior?
Si.
No.
Comentarios:
En mi rutina opero todos los casos con la incisión principal (2.4 mm) a 125º, tanto en el ojo derecho como el izquierdo y la incisión auxiliar a 20º (1.00 mm) y hago una incisión a 150º (1.0 mm) cuando voy a realizar la vitrectomía.
¿Cuál es el seteo habitual que tiene su vitrectomo anterior para realizar la vitrectomía?
- Corte al máximo, Vacío moderado, Asp Flow bajo. Altura de botella baja.
- Corte al máximo, Vacío moderado, Asp Flow moderado. Altura de botella moderada.
- Corte, Vacío y Asp Flow bajos.
Otra: Corte 3.000 CPM, Vacío 280 mmHg, Asp Flow 10 cc/min, Presión 42 mmHg, Altura 57 cm.
Comentarios:
Personal
En +- 80% de mis cirugías utilizo Cicafe (Cirugía de catarata con Femtosegundo) y el Facoemulsificador Centurion System – Alcon, utilizado el módulo Faco Suave (Facosu) más conocido como Slow Motion Phaco.
En estudio retrospectivos personal de 3.868 cirugías, tuvimos 46 ojos con RCP que equivale a 1.26%, cuando realizamos vitrectomía anterior e implante de Lio monofocal 3 piezas en sulcus ciliaris con los siguientes resultados: EE residual +- 1.0 D = 80.44%, AV c/c ≥ 20/40 = 71.74%, comorbilidad asociada: 26.09%
Prevención de ruptura capsular:
- Cuando la visualización es difícil / limitada de la cápsula por opacidad corneal, catarata total, poca dilatación de pupila!
- Fragilidad zonular
- Técnica quirúrgica “agresiva”
Durante la cirugía
Sospecha / diagnóstico de RCP
- Inyectar VE dispersivo por la incisión auxiliar
- Cancelar irrigación y retirar facoemulsificador
- Evaluación – Vítreo, Restos de núcleo, Resto(s) capsular
- Vitrectomia anterior, bimanual, Slow motion, triancinolona, …..
- Implante de LIO en sulcus ciliaris. Todas mis cirugías tienen una opción para implante en sulcus ciliaris con -1.00 dioptría, Lio de 3 piezas, esférica.
- Núcleo / restos en vítreo, enviar al retinólogo
- Fijación escleral en 2º tiempo
Dra. Bruna Ventura
¿Cuándo se tiene una RCP con prolapso vítreo en cámara anterior durante la facoemulsificación, cuál es la vía de elección para realizar la vitrectomía anterior?
Vía Anterior.- Vía Pars Plana.
Comentarios:
Mi vía de elección es la anterior. Haciéndola de manera optimizada y con la técnica correcta, esta vía es efectiva y no hay por qué tener tracción retiniana.
¿Realiza la vitrectomía anterior en forma bimanual, colocando la irrigación por vía anterior?
Si.
No.
Comentarios:
Sí, en general entro con el vitrector por la incisión principal y posicionar la infusión por la paracentesis. Todavía, antes de posicionar mi infusión en el ojo, hago una vitrectomía en seco, llenando el ojo a penas con viscoelástico y reponer viscoelástico siempre que sea necesario. Después de ya haber logrado remover el vítreo (o grande parte de él) que estaba anteriorizado a través de la RCP, posiciono mi infusión y completo la vitrectomía.
¿Cuál es el seteo habitual que tiene su vitrectomo anterior para realizar la vitrectomía?
- Corte al máximo, Vacío moderado, Asp Flow bajo. Altura de botella baja.
- Corte al máximo, Vacío moderado, Asp Flow moderado. Altura de botella moderada.
- Corte, Vacío y Asp Flow bajos.
Otra:
Comentarios:
Mi seteo habitual consiste de corte iniciando en 2500 y subiendo hasta 5000, vacío moderado y aspiration Flow moderado. Altura de botella moderada. A pesar de la triamcinolona poder ser utilizada para ayudar en la visualización vítrea y guiar la vitrectomía, no veo necesidad de utilizarla de rutina en estos casos de RCP con pérdida vítrea – y es raro que la utilice con esta finalidad. De una manera general, es posible identificar sin dificultades él vítreo que necesita ser removido del ojo. Entretanto, si estás en duda si quitase todo él vitreo efectivamente, puedes lanzar mano de la triamcinolona o utilizar una espátula de iris para confirmar si todavía hay bandas vítreas a ser abordadas. Al final de la cirugía siempre termino cerrando la pupila con miostático, y en estos ojos me gusta dar un punto con Nylon 10-0 para asegurar la estabilidad de la incisión y evitar que cualquier descompresión de la cámara anterior resulte en anteriorización vítrea y él direccionamiento de nuevas bandas vítreas hasta la incisión principal.
Dr. Guido Bregliano
¿Cuándo se tiene una RCP con prolapso vítreo en cámara anterior durante la facoemulsificación, cuál es la vía de elección para realizar la vitrectomía anterior?
Vía Anterior.- VíaPars Plana.
Comentarios:
El objetivo principal en una ruptura capsular posterior, con prolapso vítreo anterior, es remover completamente todo el vítreo en cámara anterior. El manejo correcto de la vitrectomía completa disminuye significativamente la incidencia de complicaciones intra y postoperatorias.
Mi técnica quirúrgica de elección es la vitrectomía por pars plana con un infusor en cámara anterior. Coloco un trocar 23 g a traves de pars plana (a 3.5 mm del limbo), coloco un infusor de cámara anterior a través de una paracentesis corneal, y realizo una vitrectomía completa a nivel del segmento posterior trayendo todo el vítreo en cámara anterior hacia la punta del vitrectomo en el segmento posterior.
Un estudio de Thortnton Snyder Et. Al. analizó 348 ojos con ruptura capsular posterior y pérdida vítrea, y confirmó la eficacia clínica, la seguridad y la fiabilidad del abordaje de la pars plana para la vitrectomía anterior en comparación con los datos históricos de los abordajes de vitrectomía anterior bimanual limbar. Esta gran serie de casos demostró que el abordaje de la pars plana produce una menor incidencia de desprendimiento de retina, edema macular cistoideo, uveítis, hipertensión ocular, inestabilidad de la LIO y endoftalmitis postoperatoria.
Long-term safety and efficacy of single-port pars plana anterior vitrectomy with limbal infusion during anterior segment surgery / Thornton, Ivey L. MD; McMains, Brian K. MS*; Snyder, Michael E. MD / Journal of Cataract & Refractive Surgery 44(7):p 878-883, July 2018
¿Realiza la vitrectomía anterior en forma bimanual, colocando la irrigación por vía anterior?
Si.
No.
Comentarios:
La vitrectomía anterior bimanual la realizó, únicamente, en los casos donde la pérdida vítrea es muy leve, cuando la ruptura capsular posterior es pequeña y hay muy poco prolapso vítreo anterior. En estos casos una vitrectomía anterior bimanual completa suele tener muy buenos resultados, siempre y cuando no se generen maniobras bruscas que puedan generar tracciones vítreo retinales y renovamos completamente todo el vítreo de cámara anterior. La utilización de Triamcinolona (40 mg/ml) es muy útil para la visualización del vítreo.
¿Cuál es el seteo habitual que tiene su vitrectomo anterior para realizar la vitrectomía?
- Corte al máximo, Vacío moderado, Asp Flow bajo. Altura de botella baja.
- Corte al máximo, Vacío moderado, Asp Flow moderado. Altura de botella moderada.
- Corte, Vacío y Asp Flow bajos.
Otra:
Comentarios:
El máximo de cortes por minuto (CPM) que me permita el equipo y su vitrectomo. Solo bajo los CPM cuando necesito aspirar algún fragmento del cristalino.
Bajo los valores de la aspiración y el vacío para disminuir las tracciones vitreorretinianas durante la vitrectomía. Altura de la botella baja a moderada, pero con una irrigación necesaria para que no se descomprima la cámara anterior y se extienda la ruptura capsular con mayor pérdida de vítreo.
Bibliografía:
Naderi K, Allen F, Dowlut S, Karia N, Chandra A. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2020; 258(11):2425-9.
Bregliano G, Emiliozzi N, Nicoli M, Zas M, Alezzandrini A. Disminución de la incidencia de ruptura capsular posterior en la cirugía de catarata luego de implementar un protocolo de entrenamiento para residentes. Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología. Vol.53(2):72-78.