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Foro Córnea

posted by adminalaccsa 19 agosto, 2022 0 comments

Cirugía Refractiva 


Coordinador: 

Dr. Gustavo Rapettil
gusrapetti@gmail.com 

Panelistas: 

Dr. Tomás Jaeschke 
drjaeschke@gmail.com 

Dra. Giovanna Benozzi  
drabenozzi@metodobenozzi.com  

Paciente RD, masculino, 27 años de edad. Consulta por cirugía refractiva. Refiere estabilidad en el último año. Usuario de lentes de contactos blandas, buena tolerancia. Luego de suspender el uso de las misma por más de 30 días: 

Examen Oftalmológico: 

AV s/c OD 20/400, OI 20/400 

c/c OD: Esf: -3 Cil: -1 Eje: 13 20/20 

OI: Esf: -2.25 Cil: -1.25 Eje: 151 20/20 

AV Cerca:  

OD: J1 

OI: J1 

Cicloplejia: 

OD: Esf: -3 Cil: -0.75 Eje: 15 

OI: Esf: -2.25 Cil: -1.25 Eje: 155 

Queratometría: 

K1: OD: 42.50 OI: 42 

K2: OD: 43.50 OI: 43.50 

GR: OD: 12 OI: 156 

Oftalmoscopía en AO: sp 

Biomicroscopía en AO: sp. Film lagrimal normal. BUT mayor de 10 seg en AO. Resto del examen normal. 

 

 

Pregunta: 

¿Qué procedimiento le realizarían a este paciente? 

Dra. Giovanna Benozzi 

Comentario:  

Haciendo una primera evaluación superficial, el paciente presenta radios keratométricos con valores normales, paquimetría normal y una baja graduación. En el Pentacam observamos un riesgo aumentado de provocar una ectasia con una cirugía corneal convencional, sea Lasik o Prk, por lo que descartaría estas dos técnicas. 

En el mapa sagital se observa un quiebre del moño astigmático, en el mapa de elevación encontramos una zona caliente por fuera de los valores normales que además coincide con el punto de menor espesor de la córnea y con la máxima keratometría del mapa axial, estos signos justifican mi opinión. Esta coincidencia en el mismo punto de la córnea eleva las posibilidades de ectasia corneal ante un procedimiento que debilite la estructura corneal .  

Por esto mi elección en este caso sería colocar un lente ICL tórico, para evitar este riesgo.  

Otra posibilidad que podría ser válida, aunque no está evaluada en las opciones de respuesta, sería realizar xtra LASIK o Xtra LASEK. Siendo el monto de la ametropía bajo y que podría tallar una ablación de hasta no más de 40 micras como en cualquier lasik o lasek convencional y realizar en el lecho residual un cross linking acelerado de 30 mjules , de 1:30 minutos de inducción y 1:30 minutos de luz UV con el objetivo es reforzar el lecho residual devolviéndole la rigidez que ha sido debilitada por la ablación.  

Dr. Tomás Jaeschke 

Comentario:  

Los casos como este, en el medio de dos técnicas son los más difíciles. Este caso tiene un par de particularidades, la refracción es baja pero más allá de que la calidad del estudio del OD reporta una advertencia en cuanto a la toma de la imagen. Claramente la córnea no es sana, la cara posterior está fuera de los parámetros normales con un belin ambrosio alterado en la desviación paquimetría principalmente. Teniendo una paquimetría buena de 550 micras en el punto más fino me inclinaría igual por una lente fáquica. Creo que estos pacientes nunca desarrollarán patología corneal alguna y al realizar una cirugía que ablaciona el tejido corneal exponemos al paciente a un riesgo innecesario. Existe la posibilidad por la baja corrección y su paquimetría en valores normales de realizar un tratamiento de superficie, pero esto podría alterar la biomecánica corneal. 

Dicho esto, yo me inclinaría por una lente fáquica del tipo ICL tórica. El paciente tiene buenos valores de cámara anterior y un recuento endotelial muy bueno por lo cual es un excelente. 

Córnea y cirugía refractiva desde el congreso ASCRS

El pasado mes de abril nos convocó a todos los segmentistas anteriores a uno de los encuentros más interesantes que se desarrollan año tras año: el ASCRS meeting. Además de encontrarse con queridos amigos uno puede ver las tendencias en tecnología diagnóstica y terapéutica, y compartir las experiencias con otros oftalmólogos sobre temas de la práctica cotidiana.

El tratamiento del queratocono en general tuvo un papel descollante.

El crosslinking está definitivamente instalado: con amplio seguimiento se reafirma con pasos sólidos. Vimos que continúa la pregunta si el procedimiento debe ser realizado con epitelio (EPI on) o sin epitelio (EPI off). En cuanto a la duración del procedimiento, si antes pensábamos que podíamos reducir el tiempo de tratamiento a la mínima expresión, estábamos equivocados. El tiempo e intensidad de tratamiento de preferencia debe asemejarse a 3 mW/30 min. Según los últimos reportes, no son tan eficientes los tiempos de irradiación cortos con proporcional aumento de intensidad. Asimismo, se habló de otras aplicaciones del crosslinking como las erosiones recidivantes y para el LASIK miópico e hipermetrópico simultáneos. En estas dos últimas aplicaciones se han observado buenos resultados biomecánicos y cierta incertidumbre en los resultados refractivos. La aplicación en pacientes con queratitis micóticas parece ser exitosa; claro que un mayor seguimiento y número de casos avalará esta aplicación del procedimiento.

Si hablamos de crosslinking y población pediátrica, los pacientes mejoran sus características biomecánicas, así como la agudeza visual, los valores queratométricos y las aberraciones.

Kanellopoulos presentó acerca de la aplicación de crosslinking de acuerdo a la información topográfica en córneas con cambios refractivos, con resultados alentadores. Si se coordina el crosslinking con la cirugía refractiva aparecen los resultados mediatos de LASIKXtra, como método de prevención en corneas sospechosas a realizar cirugía refractiva con excímer láser.

Dra. María José Cosentino

Se presentaron experiencias y casuísticas no solo con la aplicación de crosslinking, sino también con segmentos intracorneales (uso de femtosegundo versus técnica manual), queratoplastia lamelar y penetrante, lentes fáquicos y lentes pseudofáquicos. En trasplantes de córnea, las queratoplastias lamelares siguen su curso. Aparecieron resultados a mayor plazo en la técnica de queratoplastia lamelar anterior profunda. Las estadísticas presentadas para DSAEK muestran pacientes con AVCC de 20/20 ó o más de 0% a 33% de los casos y pacientes con DMEK con AVCC de 20/20 ó o más en 20 a 45% de los casos. Por lo que se considera que el DMEK posee un reemplazo anatómico exacto y mejores resultados visuales, junto a una recuperación visual más rápida y mejor calidad visual y sensibilidad de contraste. La tasa de rechazo reportada es menor al 1% (DSAEK es 9% y QP es 16%). Aunque no hay que dejar de considerar la pérdida de tejido en el 16%, el desprendimiento del injerto en 35-70% y la falla en el 8%. Para aprender: el viscoelástico interfiere con la adhesión, el SF6 ayuda a la adhesión y fundamentalmente que el DMEK se comporta como el DSAEK.

El tratamiento de la disfunción meibomiana y la consecuente mejoría del ojo seco está están adquiriendo cada vez más auge. Los resultados con los dos nuevos principales aparatos que se presentan en el mercado parecen ser muy alentadores.
Yendo al campo de la cirugía refractiva, se presentaron resultados con la técnica de SMILE: algunos fueron buenos y otros no tanto.

Como año tras año, la cirugía refractiva está cada vez más enfocada en la calidad visual, y el rol de la película lagrimal en la calidad visual. Se analizaron los cambios en aberraciones de alto orden y los síntomas (diplopía, sombras, glare, etc.) que desarrolla la alteración de la película lagrimal. Los cambios uniformes del grosor tendrían poco efecto en el poder corneal. La irregularidad produce variaciones en el radio y el poder corneal. Un dato interesante: comparando el femtolasik con la técnica de SMILE para alta miopía se observa mayor inducción de coma horizontal en femtolasik e igual inducción de aberración esférica en ambos procedimientos. No hubo diferencias en el ojo seco ni en la refracción posoperatoria. Comparando el FLEX (Femtosecond corneal lenticular extraction) con el LASIK convencional se observan mejores resultados con FLEX (ojo seco, estabilidad refractiva, sensibilidad de contraste) pero en forma no estadísticamente significativa.

Para complicaciones medianamente poco frecuentes pero potencialmente peligrosas, como el crecimiento epitelial, se presentó como opción una fibrina adhesiva para sellar el Flap. ¡Para tener en cuenta!

El uso de femtosegundo se relacionó con nuevos nomogramas, reproductibilidad, eficiencia y seguridad. Se presentaron los nuevos adelantos en la incorporación de software para diferentes aplicaciones. Se mostraron estudios de control de células cuando se realizan las incisiones corneales con femtosegundo con promisorios resultados.

Así también se presentaron los reportes del Aquaport, última generación de ICL con un orificio central en la óptica que evita la realización de iridectomías. También se avizora el ICL V5, que viene precargado en el cartucho quirúrgico, lo cual trae menos riesgo de ruptura al cargar el cartucho y reduce substancialmente el tiempo de cirugía propiamente dicho. No obstante, y aunque parezca mentira, ¡ya se está hablando del ICL V6, con óptica difractiva!

Continúan las presentaciones de corrección de presbicia con las plataformas de excímer láser, SupraCOR y Presbymax, así como con los implantes intracorneales –KAMRA-.

Un tema aparte son los adaptadores para lámpara de hendidura y fondo de ojo para acoplar el IPhone a estos dispositivos. Las tecnologías se siguen entrelazando a nuestro servicio. Parece que el mundo de los celulares no es ajeno a nuestra práctica oftalmológica.

Dra. María José Cosentino
Dra. María José Cosentino