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cirugía refractiva

Foro Catarata: Cirugía de catarata en Distrofia de Fuchs


Coordinador:

Dr. Ticiano Gobellina
Argentina

Panelistas:

Dr. Alfonso Sabater – España
Dr. Neto Rosatelli – Brasil

 

El Caso:

Paciente de 65 años que presenta al examen de biomicroscopía catarata LOCS NOS NC3 y
guttas centrales; el resto del examen normal, agudeza visual sin corrección AO: 20:200 – 20:100 sin corrección. Estudio de OCT macular normal, tomografía corneal normal con aberración 240 de 0.250 um y microscopía especular AO: 1920 cel/mm2, resto de examen normal.

Preguntas
1) ¿Qué estudios complementarios indicaría en paciente con catarata y distrofia de Fuchs?
Indique otra opción si es necesario.

Dr. Neto Rosatelli

A – OCT cónea – Tomografía corneal – Microscopía especular
B – Solo Microscopía Confocal
C- UBM – Ultrasonografía
D – Solo Microscopía especular
E – Tomografía corneal – Microscopía especular

Comentario:

Junto con la indispensable microscopía especular, la OCT corneal y la tomografía han demostrado su valor para estadificar la gravedad de la patología, y especialmente para detectar cambios subclínicos otros que el engrosamiento corneal, como la reflectividad del endotelio corneal, el aplanamiento predominante de la superficie corneal posterior en comparación con la superficie anterior, y el desplazamiento del punto más delgado lejos de la córnea central. Son portanto herramientas indispensables en la investigación de las características endoteliales y, por lo tanto, representan un apoyo valioso en el establecimiento del diagnóstico y la estadificación de la distrofia endotelil de Fuchs proporcionando datos predictivos sobre su probable evolución, información esencial en la evaluación preoperatoria.

Dr. Alfonso Sabater

A – OCT cónea – Tomografía corneal – Microscopía especular
B – Solo Microscopía Confocal
C- UBM – Ultrasonografía
D – Solo Microscopía especular
E – Tomografía corneal – Microscopía especular

2) ¿Qué técnica de cirugía de catarata
utilizaría en este caso?
Explique ventajas de su elección

Dr. Neto Rosatelli

A-MSICS
B – Extracapsular
C – Facoemulsificación – indique que tipo de técnica (en casos de Fuchs moderados/severos donde preveo realizar una cirugia combinada con EK (usualmente DMEK))
D- FLACS (en casos de Fuchs muy leve donde no preveo realizar una cirugia combinada con EK – multiples estudios han demostrado que hay una menor perdida endotelial con FLACS vs facoemulsificacion)

Comentario:

Las técnicas de préfractura del núcleo son ventajosas porque todo el paso de división del núcleo se realiza mecánicamente sin el uso de ultrasonidos ni fluídica, ambos perjudiciales para el endotelio corneal.El siguiente paso de emulsificación de fragmentos de núcleo se facilita enormemente mediante fracturación mecánica previa, con mayor eficiencia y seguridad.La préfractura mecánica possibilta el uso de la facoemulsificación con todas sus ventajas en casos de distrofia endotelial de Fuchs. Mi técnica mecánica de préfractura preferida es con el Chopper de Jacobovitz.

Dr. Alfonso Sabater

A-MSICS
B – Extracapsular
C – Facoemulsificación – indique que tipo de técnica (en casos de Fuchs moderados/severos donde preveo realizar una cirugia combinada con EK (usualmente DMEK))
D- FLACS (en casos de Fuchs muy leve donde no preveo realizar una cirugia combinada con EK – multiples estudios han demostrado que hay una menor perdida endotelial con FLACS vs facoemulsificacion)

3) ¿Qué tipo de Lente intraocular implantaría?

Indique que modelo de lente es de su elección

Dr. Neto Rosatelli

A- EDOF hidrofóbica
B – Monofocal Plus hidrofóbica
C – Trifocal hidrofóbica
D – Monofocal hidrofóbica

Comentario:

Las lentes de óptica avanzada son extremadamente exigentes en cuanto a la calidad de los medios ópticos oculares para una buena performance. En los casos de distrofia endotelial de Fuchs, pequeños cambios futuros en la córnea pueden comprometer significativamente la visión, por lo que prefiero lentes monofocales simples en estos casos. Se trata de un paciente joven para la esperanza de vida actual (65 años), por lo que tiene por delante una larga vida en la que pueden aparecer cambios corneales, entre otros factores.

Dr. Alfonso Sabater

A- EDOF hidrofóbica
B – Monofocal Plus hidrofóbica
C – Trifocal hidrofóbica
D – Monofocal hidrofóbica

Editorial Catarata: El fin de la Monofocalidad 


Dr. Germán R. Bianchi
Clínica de Ojos Dr. Nano. Olivos
Buenos Aires. Argentina
Contacto: drbianchigerman@gmail.com

La oftalmología está creciendo en gran parte gracias a la tecnología aplicada. El láser de femtosegundos es una herramienta altamente sofisticada, que desde su aparición hasta el presente aparentemente no ha encontrado un lugar dónde volverse imprescindible y popularizarse, ¿o sí?.

En principio para la implantación de segmentos intracorneales el femtosegundos parece haber ganado la batalla. Es indiscutible que es preferible la exactitud asistida por aparatología antes que la construcción de túneles corneales artesanales que son únicos, pero a las vez no tan reproducibles. Pero no sucede lo mismo frente a la cirugía refractiva corneal, dónde los nuevos microquerátomos siguen siendo una buena opción para asistir a la mano del cirujano. Es cierto que el femto también es un buen bisturí para crear colgajos corneales, pero al considerar la función del dispositivo, su efecto y su real necesidad médica, el microquerátomo sigue estando un paso adelante y mucho más pensando en costo-beneficio.

Pero esta editorial se centra en la aplicación del femtosegundos en la realización de la ciruía de cataratas, en procedimiento denominado FLACS (por sus siglas en inglés). ¿Es esta tecnología un aporte que permite reducir el factor de la variabilidad humana, al facilitar la realización de pasos quirúrgicos, de manera más segura y exacta? Asimismo, algo que sucede con este tipo de tecnologías es que agregan un costo a la medicina que debe justificarse mediante evidencias. Al día de hoy, FLACS en realidad se planeta como opcional, aunque en realidad, para algunos casos podría ser la técnica quirúrgica de elección. Sin embargo en la comunidad médica existe cierta resistencia a incorporar estos conceptos. Plantear estas cuestiones es lo que motiva la presente editorial, dónde muy brevemente se comentará los siquiente: ¿FLACS, es necesario, equivalente o superior la cirugía de cataratas convencional con faco? Bien, en realidad esa pregunta depende el contexto y de la comunidad en la que se aplique. Lo cierto es que en una parte el mundo, se hace más FLACS que faco convencional, pero en otra parte del mundo se hace más la extracapsultar. La técnica debe estar a disposición del médico, en contexto de las necesidades del ámbito donde se practique la medicina. Por lo tanto, creo que la pregunta actual sobre FLACS debería ser ¿en qué casos FLACS resulta una técnica más apropiada que las otras disponibles para resolver cataratas?

Comprendamos primero la esencia de funcionamiento del femto y su función en FLACS, para de esta forma plantear sus posibilidades y limitaciones. El femto trabaja por fotodisrupción a través de la emisión de pulsos infrarrojos, ultra-cortos y secciona vaporizando, generando burbujas de micro-cavitación que al colapsar separa el tejido1-3. Sus potenciales cualidades en FLACS son la creación de incisiones y cortes muy precisos, de utilidad en la creación de una capsulorrexis cercana a la perfección y altamente reproducible, pero también permite crear incisiones corneales que son diseñadas con la asistencia de tecnología de imágenes en vivo por tomografía de coherencia óptica (OCT), lo que asimismo permite manejar estas incisiones para lograr un mejor control del astigmatismo. En resumen El femto se encarga de la capsulorrexis y la incisión corneal, guiada por OCT. Ni más ni menos. Son sólo dos etapas de toda la cirugía de cataratas, pero dos etapas fundamentales, que pueden hacer la gran diferencia en eficacia y seguridad, principalmente en los casos vamos a discutir de forma breve y conceptual, en los ítems a, b y c, que siguen a continuación

a. FLACS y lentes premium.

Las nuevas lentes intraoculares multifocales requieren de un centrado apropiado, para poder aprovechar todos sus recursos de diseño óptico. De esta forma se logra tanto calidad como cantidad visual, a diferentes distancias. FLACS facilita esto mediante capsulotomías que si se diseñan bien antes de ser ejecutadas, garantizarán el éxito de posicionar la lente en su punto justo.4 Además, el manejo del astigmatismo mediante la creación de la incisión corneal de la forma más apropiada, serán un valor extra a la hora de evitar agregar un factor de error.

b. FLACS y Fuchs

El manejo quirúrgico del paciente con Fuchs y cataratas no es simple, existiendo el riesgo principal de la descompensación corneal irreversible. Desde la introducción del láser de femtosegundos en la cirugía de cataratas en 20095 se han realizado comparaciones entre las técnicas con la facoemulsificación convencional (manual) que demuestran la menor energía y tiempo de faco a la cual se expone el ojo, menor inflamación en cámara anterior y a su vez mayor precisión y reproducibilidad que otorga el láser de femtosegundos.6-9 Esta combinación de datos pareciera ser ideal para realizar casos complejos como en la Distrofia corneal de Fuchs. 6-10

c. FLACS y más casos especiales.

Cataratas blancas, intumescentes: en estos casos existe fibrosis y aumento de la tensión capsular, por lo que sin FLACS hay mayor riesgo de tener complicaciones con la capsulorrexis, entrada de vítreo en cámara anterior y caída del núcleo al vítreo, mientras que con FLACS se logra una capsulotomía precisa y rápida..11-14

Hipermetropía elevada y cierre angular: el bloqueo pupilar, es una complicación posible en casos con cataratas y cámara estrecha, donde FLACS, es una buena opción en ojos donde hay menos espacio de trabajo en la cámara anterior, por lo que sin FLACS hay mayor riesgo de sufrimiento endotelial.15 Con FLACS, el endotelio está más cuidado y hay menos riesgo de rotura capsular.14, 15 A su vez, si fuera necesario, FLACS permitirá la creación de incisiones arcuatas, siendo esta una herramienta más sobre todo para el manejo de astigmatismos complejos.16

A modo de conceptos finales, podemos mencionar como ventajas de FLACS: predictibilidad, proporciona visualización en directo mediante OCT y otorga cierta reducción del factor humano como fuente de error en los pasos quirúrgicos. Asimismo, como desventajas encontramos el costo del equipo y los tratamientos por un lado y la necesidad de movilizar equipamiento/paciente durante el procedimiento, algo que con algunos equipos ha ido mejorando en el tiempo. Pero lo más relevante, es conocer que estos recursos existen y están disponibles para ser utilizados en los casos indicados.

Referencias

Pajic B, Vastardis I, Gatzioufas Z et al. First experience with the new high-frequency femtosecond laser system (LDV Z8) for cataract surgery. Clinical Ophthalmology. 2014;8:2485-2489.

Alió JL, Abdou AA, Puente AA et al. Femtosecond laser cataract surgery: updates on technologies and outcomes. J Refract Surg. 2014 Jun;30(6):420-7.

Wu BM, Williams GP, Tan A et al.. A Comparison of Different Operating Systems for Femtosecond Lasers in Cataract Surgery. Journal of Ophthalmology. 2015;2015:616478.

Levitz LM, Dick HB, Scott W, Hodge C, Reich JA. The Latest Evidence with Regards to Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery and Its Use Post 2020. Clin Ophthalmol. 2021;15:1357-1363.

Nagy Z, Takacs A, Filkorn T et al. Initial clinical evaluation of intraocular femtosecond laser in cataract surgery. J Refract Surg. 2009;25:1053–60.

Ang RET, Quinto MMS, Cruz EM et al. Comparison of clinical outcomes between femtosecond laser-assisted versus conventional phacoemulsification. Eye and Vision. 2018;5:8.

Yamazoe K., Yamaguchi T., Hotta K., Satake Y., Konomi K., Den S., Shimazaki J. – Outcomes of cataract surgery in eyes with a low corneal endothelial cell density. Journal of Cataract and Refractive Surgery 37(12): 2130-2136, 2011.

Hayashi K., Yoshida M., Manabe S., Hirata A. Cataract surgery in eyes with low corneal endothelial cell density. J Cataract Refract Surg; 37(8):1419-25, 2011.

Seitzman G.D., Gottsch J.D., Stark W.J. Cataract surgery in patients with Fuchs’ corneal dystrophy: expanding recommendations for cataract surgery without simultaneous keratoplasty. Ophthalmology, 112(3):441-446, 2005.

.Gavriş M, Horge I, Avram E et al. FUCHS ENDOTHELIAL CORNEAL DYSTROPHY: IS FEMTOSECOND LASER – ASSISTED CATARACT SURGERY THE RIGHT APPROACH? . Romanian Journal of Ophthalmology. 2015;59(3):159-163.

Chee SP, Chan NS, Yang Y, Ti SE. Femtosecond laser-assisted cataract surgery for the white cataract. Br J Ophthalmol. 2019;103(4):544-550. doi:10.1136/bjophthalmol-2018-312289

Zhu Y, Chen X, Chen P, et al. Lens capsule-related complications of femtosecond laser-assisted capsulotomy versus manual capsulorhexis for white cataracts. J Cataract Refract Surg. 2019;45(3):337-342. doi:10.1016/j.jcrs.2018.10.037

Larco P, Larco C, Borroni D, et al. Efficacy of femtosecond laser for anterior capsulotomy in complex white cataracts. J Fr Ophtalmol. 2023;46(5):501-509. doi:10.1016/j.jfo.2022.10.010

Lee YW, Cho KS, Hyon JY, Han SB. Application of Femtosecond Laser in Challenging Cataract Cases. Asia Pac J Ophthalmol (Phila). 2023;12(5):477-485.

Bissen-Miyajima H, Hirasawa M, Nakamura K, Ota Y, Minami K. Safety and reliability of femtosecond laser-assisted cataract surgery for Japanese eyes. Jpn J Ophthalmol. 2018;62(2):226-230.

Kwon HJ, Lee H, Lee JA, Kim JY, Tchah H. Astigmatic correction of simultaneous femtosecond laser-assisted cataract surgery (FLACS) with intrastromal arcuate keratotomy (ISAK) versus Toric intraocular Lens Impantation with conventional phacoemulsification. BMC Ophthalmol. 2021;21(1):298.

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Editorial Catarata: El fin de la Monofocalidad

posted by adminalaccsa 20 diciembre, 2023 0 comments

Editorial Catarata: El fin de la Monofocalidad 


Dr. Noé Rivero
Director médico Instituto
Microcirugía Ocular SRL
Jefe programa Fellow
segmento anterior IMO
Docente Universidad de Buenos Aires
Integrante OftalmoUniversity
Co-Director OftalmoCordoba

a cirugía de catarata ha evolucionado en las últimas décadas y ha migrado a ser una cirugía donde la búsqueda de la eliminación del defecto refractivo previo y la independencia parcial de corrección luego de la cirugía es el objetivo buscado principalmente.

Con el advenimiento de la tecnología y las nuevas costumbres la visión funcional es un concepto cada vez más buscado por nuestros pacientes y nosotros los Oftalmólogos. La visión funcional se define en la búsqueda de una excelente visión lejana e intermedia y una aceptable visión cercana con una mejor calidad visual que con los lentes multifocales y una menor dependencia de anteojos que con los lentes monofocales tradicionales. Se busca mejorar la calidad de vida de las personas de acuerdo a su edad ya que existe un envejecimiento activo de la población y la demanda de la no dependencia de gafas para las actividades habituales por parte de los pacientes nos lleva a buscar nuevas alternativas de afrontar de forma simple estos nuevos cambios de vida de nuestros pacientes.

Por lo tanto, una cirugía de cataratas no debería basarse solamente en la agudeza visual lejana y debería tener en cuenta el impacto en la calidad de vida y el funcionamiento del paciente.

Mi experiencia con Monofocal Plus

En este artículo les quiero compartir mi experiencia de más de dos años de seguimiento con las nuevas plataformas Isopure de BVI medical.

¿Por qué elegí Monofocal Plus?

Estos lentes están diseñados para proveer además de una visión lejana de gran calidad, una visión intermedia funcional en cualquier condición de iluminación sin comprometer la calidad visual y con la simplicidad del manejo de un lente monofocal. Esto debido al diseño de su cara anterior y posterior no difractivo que elonga el foco lejano aumentando así la profundidad de foco e incrementando la visión intermedia.

Entonces, ¿por qué ISOPURE? 

Porque es un lente de sencillo manejo, fácil calculo, extrema calidad en su material gracias a su material acrílico Hidrofobico G-Free, que garantiza una LIO 100% libre de glistenings y filtro amarillo de luz azul, nos asegura la mejor calidad óptica y de seguridad a largo plazo para nuestros pacientes. Además provee una excelente visión lejos con una muy buena visión intermedia gracias al diseño de aberración esférica negativa en ambas caras y sin efectos de disfotopsias como en las lentes multifocales.

Son de implantación y cálculo simple, tan sencillo como una monofocal con las fórmulas de 4ta o 5ta generación y de IA. Buscaremos un target de emetropía en el ojo dominante y un target de -0,50 a -0,60 dp en el no dominante.

Resultados

Desde Marzo 2021 a Septiembre 2021 operamos 308 ojos de 154 pacientes. Edad promedio 62,4 años, 1 semana entro los 2 ojos calculados 1er ojo a la emetropía y 2do ojo a  -0,60 dp. Buscando una mini-monovisión tal que no afecte visión lejana pero que mejore el rango de visión intermedia-cercana Todos los casos el motivo de los pacientes fue cataratas y motivados a no depender de lentes en visión lejana e intermedia y sin problemas de usar gafas de cerca.

A todos los pacientes al mes de la cirugía (al alta médica) se les evaluó Visión Lejana, intermedia (60 cm) y Cercana (40 cm) binocular con cartilla del ETDRS y se les realizó el test de visión funcional CatQuest 9SF de visión funcional con el objetivo de establecer las dificultades de la vida diaria luego de la cirugía de cataratas.

La agudeza visual promedio de Lejos fue de 20/20-2 letras, a 60 cm lograron una visión de 20/30o 0.18 log  y a 40 cm una visión de 20/40 0,3 log.

En cuanto al cuestionario de vida real CatQuest 9SF la totalidad de los pacientes no mostraron tener dificultades importantes, ni moderadas en las actividades de vida diaria mostrando estar conformes con los resultados. Tampoco manifestaron disfotopsias positivas como halos, stardust o deslumbramientos.

Llamativamente alrededor del 50% de los pacientes no necesitaron gafas para la lectura cercana según sus actividades habituales, cumpliendo con la búsqueda de una visión funcional en la totalidad de ellos.

En conclusión

Las lentes monofocales plus, como Isopure de BVI medical, dan una excelente visión lejana, como una monofocal tradicional, una muy buena intermedia y una aceptable cercana sin comprometer la calidad visual al no tener fenómenos de disfotopsias como las lentes trifocales.

Por la experiencia que he tenido las Monofocales Plus como Isopure son mi lente de elección en corrección de catarata.

Foro Refractiva: Posición efectiva de la lente 


Coordinador:

Dr. Gerardo Valvecchia

 Panelistas:

Dr. Ramiro Medina Boiko.

Dr. David Flicker

Preguntas

1.¿Cuál de las siguientes considera la mejor opción en la capsulorrexis para la correcta posición de la lente?

a) capsulorrexis, centrada, circular y continua
b) capsulorrexis grande
c) capsulorrexis pequeña
d) capsulotomía en abrelatas

Dr. Ramiro Medina Boiko: a)
Comentario: La capsulorrexis centrada circular continua y con overlapping en los 360 grados nos asegura un mejor centrado y disminución de la posibilidad de tilting. Además previene, en gran medida la migración de las células epiteliales hacia la cápsula posterior, con su posterior opacificación, ayudado por los diversos diseños de los  bordes posteriores de las lentes.

Dr. David Flicker: a)
Comentario: La CCC, capsulorrexis centrada, circular y contínua, de un tamaño que permita que la cápsula anterior cubra adecuadamente en 360º el borde de la óptica, no sólo incrementa la posibilidad de estabilidad a largo plazo del lente intraocular en el saco capsular, si no que aumenta significativamente los chances de acercarnos a obtener la posición efectiva de la lente intraocular calculada. Una capsulorrexis grande donde no se cubre el borde de la óptica de la LIO, puede inducir una posición más anterior del mismo, llevando a una miopización de la refracción esperada, y una capsulorrexis pequeña, además de aumentar el riesgo de una fimosis capsular, podría inducir una posición más posterior de la LIO, induciendo una hipermetropización.

Como se observa en el gráfico, ¿qué tanto se miopiza o hipermetropiza el ojo, por movimiento anterior o posterior de la LIO? Depende de varios factores, pero los más importantes son la longitud axil (ojos cortos el efecto es mayor), y la curvatura corneal.

En el programa de Panacea IOL & Toric calculator, existe una aplicación llamada IOL power ANT-Post Displacement, donde colocando el poder de la LIO, y la curvatura corneal, se puede observar el cambio de poder de la LIO, al modificar la ELPo.

2.¿Cuál de las siguientes no es causa de descentración de la lente intraocular?

a) Posición asimétrica de las hápticas con una en sulcus y la otra en el saco capsular
b) desgarro de la cápsula posterior
c) rotura de una háptica
d) incisiones por el eje más curvo

Dr. Ramiro Medina Boiko: d)
Comentario: Las incisiones en el eje más curvo no modifican el centrado de la lente y son una herramienta excelente para el manejo de los astigmatismos de 1 dioptría o menores.

Dr. David Flicker:: d)
Comentario: Cualquier alteración anatómica o quirúrgica que evite la adecuada aposición de las hápticas de la LIO dentro del saco capsular, y mantenga la tensión de las mismas (integridad capsular y del LIO), producirá la posibilidad de que el lente intraocular se descentre y/o se coloque de forma oblicua (tilt), induciendo cambios en la esfera (por cambio de la ELPo), inducción de astigmatismo irregular y aberraciones de alto orden de tipo coma, y es dependiente de la aberración  esférica del LIO a colocar (una LIO con aberración esférica neutra SA=0, no induce astigmatismo, si se descentra, si inducen astigmatismo aquellas con aberración esférica positiva o negativa).

3. ¿Cuál considera que es la fórmula para el cálculo de lente intraocular que predice con mayor precisión la posición efectiva de la lente?

a) SRK-T
b) Barret Universal II
c) Haigis
d) Panacea

Dr. Ramiro Medina Boiko: b)
Comentario: No existe hasta el momento ninguna fórmula que predice con exactitud la posición efectiva de la lente. De las fórmulas que se enuncian tal vez podría recomendar la Barret universal Ii o la panacea que tienen mayor porcentaje de pacientes dentro de +/- 0.50 dioptrías de equivalente esférico en el postoperatorio, en un porcentaje que va desde 84 % a 90%.

Dr. David Flicker: b) y d)
Comentario: La ELPo, o posición efectiva de la LIO, es una predicción que se realiza en los programas de cálculo. Para predecir esta posición se utilizan una serie de variables, que ayudan al programa  de una u otra forma a ser más o menos efectivos. Los programas de tercera generación como SRK-T, utilizan fundamentalmente 2 variables, la curvatura corneal (K), y la longitud axil. Haigis agregó la profundidad de la cámara anterior (ACD), lo que mejoró enormemente los resultados, pero dejó por fuera el grosor del cristalino (LT), lo que hace que esta fórmula falle en algunos casos, donde la ACD disminuye en forma significativa por crecimientos del cristalino. Y las fórmulas de cuarta generación donde se agregaron tanto la ACD como el LT, intentando incluir todo el espectro de ojos. Aún así, existen ojos que con estas y otras variables se salen de la capacidad de los programas para predecir en forma adecuada la ELPo, por lo que los nuevos programas y equipos que logren medir otras variables, como por ejemplo, posición del espolón escleral, ápice de los procesos ciliares, ecuador de la bolsa del cristalino, posiblemente aumentarán la posibilidad de predecir mejor dónde quedarán finalmente localizadas las lentes en estos ojos. Los programas de inteligencia artificial también mejorarán en detectar ojos que se salen de la norma, y podrán estimar resultados en forma más adecuada.

Foro Catarata: Factores de suceso para el implante de LIOs trifocales 


Coordinadora:

Dra. Rachel Gómez

Panelistas:

Dr. Luis Brenner  – Noruega
Dra. Leila Gouvea – Brasil

 

Preguntas

1.Considerando el perfil del paciente. ¿Cuál es más indicado para los lentes trifocales?

Dr. Luis F. Brenner

Yo no creo que haya un perfil determinado de paciente para implante de lentes trifocales. La percepción visual o de resultado es algo muy individual para que se pueda rotular un perfil ideal de paciente, sea psicológico, social o profesional.

Algunas variables pueden ayudar a fin de obtener una mejor percepción de la experiencia de “consumo” de los lentes trifocales.

Seguramente el resultado refractivo es la primera y más determinante. Un paciente con refracción plano en los dos ojos tiene una muchísima mayor probabilidad de quedar satisfecho después de los implantes trifocales.

La calidad óptica no se resume solamente a la refracción, aunque esta sea la más determinante. La superficie ocular también tiene gran importancia, pues una vez que la superficie está perjudicada habrá pérdida de calidad óptica por dispersión de los rayos luminosos.

La calidad óptica en términos de aberraciones de alta orden también es un factor importante de insatisfacción tras lentes trifocales. Las aberraciones de la córnea deben ser medidas antes de la implantación de los lentes trifocales para identificación de pacientes con calidad óptica insuficiente para los implantes. Consideramos “higher order aberrations (HOA)” 0,60 µm en un análisis de 6 mm como un valor empírico límite para trifocales.

Otro punto fundamental es la inducción de aberraciones por la incisión quirúrgica. Es sabido que incisiones más anchas que 2,2 mm empiezan a inducir astigmatismo. Una incisión 2,75 mm “clear cornea” estará induciendo aberraciones de alto orden del tipo trifoil, que pueden empeorar la calidad óptica y generar quejas de visión a los pacientes. Muchos cirujanos no tienen ese conocimiento y culpan a los lentes trifocales, sin saber que fue una mala incisión que hice la calidad óptica disminuir.

Dra. Leila Gouvea

Perfil del paciente: lo que creo que es más importante en el perfil del paciente, incluso antes de los criterios técnicos que se describen a continuación, es la exigencia, la voluntad, la disposición y el deseo real de no usar gafas o de reducir su dependencia. De nada servirá una cirugía perfecta con la mejor lente del mercado si el paciente no está comprometido y dispuesto a tolerar y adaptarse a los efectos no deseados que presentan todas las lentes trifocales, como halos, deslumbramientos, etc.

Las lentes trifocales son ideales para pacientes con hipermetropía o astigmatismo superior a +1,50 y que no usan gafas porque creen que tienen buena visión. El resultado será sorprendente para estos pacientes.

Para los miopes considero mejor elección aquellos con refracción superior a -4,00 porque la distancia focal natural es muy cercana e incómoda, por lo que es positivo aumentar esta distancia en visión cercana. Por supuesto, el examen de ultrasonido para evaluar el desprendimiento de vítreo y el análisis de la retina periférica son siempre obligatorios.

2. ¿Cuál examen preoperatorio es más importante para definir si el implante de lentes trifocales es adecuado o no?

Dr. Luis F. Brenner

Muchos de los exámenes tienen como objetivo el planeamiento quirúrgico, por ejemplo, una buena biometría y la correcta utilización de fórmulas de cálculo de lentes intraoculares es sin duda el más importante.

Ahora, para decir si un implante de lentes trifocales es adecuado o no, el mapa de aberrometría corneal es aquel que enseñará si la córnea presenta una calidad óptica deseable para ese tipo de tecnología.

Dra. Leila Gouvea

Considero que la OCT es decisiva para la elección definitiva de las lentes trifocales. Cualquier cambio en la mácula o disminución de la sensibilidad retiniana no son buenas indicaciones. Mi pensamiento es que los trifocales requieren ojos perfectos.

3.¿Cómo manejas el postoperatorio con relación a expectativas y resultados visuales?

Dr. Luis F. Brenner

Creo que la información preoperatoria es nuestra principal herramienta para manejar la cuestión de la expectativa. Hay que ser muy claro y explicar el funcionamiento de la óptica trifocal por la división de la energía luminosa, así como la función del cerebro en la escoja de la imagen enfocada y la supresión de las imágenes desenfocadas.

Hay que enseñar al paciente a utilizar los lentes, para que él entienda los conceptos ópticos, sin valorar demasiado los efectos colaterales de la trifocalidad.

Dra. Leila Gouvea

Expectativa: Le digo al paciente que los lentes trifocales ofrecen independencia de los anteojos en la mayoría de sus actividades, pero pueden ser necesarios ocasionalmente, por ejemplo, en ambientes con poca iluminación. Intento bajar las expectativas del paciente tanto en términos de visión de cerca como de efectos de halos y deslumbramientos. Me alegro mucho cuando el paciente dice: “dijiste que me molestaban mucho los halos, pero no pensé tanto”. La frase: prometer poco y entregar mucho, sigue siendo importante en los casos de indicación de lentes trifocales.

Editorial Catarata: Cuando ya creemos que está todo dicho o todo sabido 


Dra. Virginia Zanutigh

Durante gran parte del siglo pasado a los  pacientes con miopía, cuando venían a la consulta médica, solo les cambiábamos la graduación de sus  anteojos.

Hacia finales del mismo, ya comenzamos a poder moldear la córnea, tallado con el láser excimer como si fuera una lente de contacto. Es más, colocamos dentro del ojo, entre el iris y el cristalino, una suerte de lente de contacto (ICL).  Pero no logramos detener el avance de la miopía.

Quizás creíamos que sabíamos mucho pero nos dimos cuenta que no era así.

Estas últimas décadas hemos aprendido que la miopía es una enfermedad desde su inicio (antes a veces la llamábamos vicio de refracción), y sabemos que es progresiva.

Además, si actuamos a tiempo con diferentes tratamientos y estrategias podemos evitar el avance de la misma o incluso a veces detenerla.

La miopía genera, como todos sabemos,  estrías coroideas, glaucoma, desprendimiento de retina, maculopatía, entre otros problemas . Incluso estas enfermedades traen discapacidad visual en etapas de la vida donde aún son lo suficientemente jóvenes para estar en etapa laboral activa.   Si bien otras enfermedades como las maculopatías relacionadas con la edad o el glaucoma avanzado no miópico son muy frecuentes y traen discapacidad severa, afecta a adultos mayores en etapas ya avanzadas de la vida.

Entonces ¿cuándo debemos intervenir activamente?

Ahora sabemos que debemos intervenir lo antes posible y estar alerta en función de los antecedentes familiares de miopía que presente el paciente.

Indicaremos a veces colirios oftalmológicos, anteojos especiales y mantener un estilo de vida que intenta ser preventivo de la progresión de la miopía.

Se aconsejara principalmente aumentar sus horas de actividad física, estar al aire libre. Limitar las horas de uso de los dispositivos móviles, pantallas y evitar largas jornadas de lectura sin intervalos, así como correcta iluminación del ambiente. De modo que un simple anteojo puede ser la punta de un iceberg.

También, debemos estar alertas en los astigmatismos que pueden ser la primera manifestación de un queratocono próximo, o en algunas hipermetropías donde podemos tratarlas para modificar su curso. De modo que lo que llamábamos vicios de refracción son el comienzo de enfermedades que pueden progresar y que nosotros podemos demorar o evitar.

¿Qué nuevo rol debemos asumir ante la sociedad como oftalmólogos? Alguna de ellas serán políticas de comunicación con los padres y la población en general, con las instituciones educativas,  donde se encuentran niños en edad crítica de padecer esta enfermedad. Es fundamental que padres y  comunidad educativa  colaboren con la prevención y tratamiento de la miopía en la actividad diaria. Probablemente se diseñen escuelas con mayor luminosidad y se prioricen  espacios y actividades al aire libre que ayuden a enlentecer la progresión de enfermedades visuales.

Nuestro entorno, alimentación, descanso y estilo de vida cambia constantemente. Además pasamos muchas horas de lectura o en pantallas para aprender las destrezas y habilidades, que debemos o aspiramos lograr. Los problemas visuales así como otros sectores de nuestro organismo también tienen cambios en sus patologías y el modo en que las mismas evolucionan.

¿Cuánto más nos queda por saber para tratar y prevenir la miopía? Probablemente mucho. Pero sí debemos entender que ha habido un cambio de paradigma en cuanto a refracción se refiere.

No comprender esto sería como si los cardiólogos solamente tratan el infarto de miocardio y no intentarán evitar la enfermedad ateromatosa.

Foro Catarata: Selección de Lente Intraocular en Pacientes con Catarata y Distrofia de Fuchs


Coordinador:

Dr. Arturo Kantor, MD
Chile- akantor@cev.cl

Panelistas:

Dr. Felipe Mellado, MD
Chile – fmellado@cev.cl

Dr. Juan José Mura, MD
Chile – jmurac@gmail.com

INTRODUCCIÓN

La Distrofia de Fuchs es una enfermedad de origen hereditario que afecta las capas profundas de la córnea, membrana de Descemet y células endoteliales tanto del punto de vista funcional como en su histología. Comienza en la década de los 30 años y progresa causando baja visión por edema estromal de la córnea. La cirugía de catarata puede causar una disminución del recuento de células endoteliales especialmente en estos pacientes.  El riesgo de descompensar la córnea aun transparente de un paciente con Fuchs, es la principal consideración y cuidado en la técnica quirúrgica al momento de operar de cataratas a un paciente con esta condición. Sin embargo, fuera de cuidar la función endotelial hay una serie de elementos relevantes en la selección de tipo de LIO que se implantará que hace que el proceso de toma de decisiones no sea igual al que se sigue en un paciente sin Distrofia de Fuchs. Una inadecuada selección de LIO puede deteriorar aún más la calidad visual de estos pacientes.

Por ejemplo, el astigmatismo corneal tanto anterior como posterior se va haciendo más asimétrico, generando mayor irregularidad en las aberraciones de alto orden de origen corneal a medida que la Distrofia de Fuchs va progresando en severidad. El origen es un aplanamiento de la córnea inferior tanto en su cara anterior como posterior1. Esto hace menos predecible la corrección del astigmatismo corneal en el plano de LIO a través de lentes tóricas.

La mayor dispersión de la luz en pacientes con Distrofia de Fuchs producto de la alteración de la anatomía corneal, genera un deterioro de la calidad visual que se correlaciona más con la dispersión de la luz hacia anterior y posterior de la córnea, que con el aumento de las aberraciones de alto orden2

Debemos entonces considerar que, al operar de catarata a un paciente con un Fuchs compensado, la córnea seguirá siendo una de las causas de su peor calidad visual y este deterioro será progresivo. Aunque en las etapas iniciales el Fuchs no incide de forma relevante en el astigmatismo corneal, y se puede corregir con relativa buena predictibilidad, este se va haciendo más irregular a medida que la enfermedad progresa y el resultado refractivo inicial se va perdiendo en el mediano y largo plazo3.

Preguntas tipo selección múltiple y sus fundamentos para ayudarnos a escoger el LIO en tres casos clínicos.

Por favor conteste las siguientes tres preguntas de selección múltiple y haga los comentarios que estime pertinente para fundamentar su respuesta.

  1. Un paciente de 58 años con distrofia de Fuchs evidente con guttas y brillo celofánico de la Descemet, sin edema corneal  paquimetria de 520 micras, recuento de células endoteliales de 1300 por mm2, con astigmatismo queratométrico de 1.25 dioptrías y con una catarata incipiente, consulta por cirugía de catarata pero desea quedar independiente de anteojos. Usted le implantaría un:
  2. LIO Multifocal difractivo tórico
  3. LIO EDOF tórico
  4. LIO Monofocal tórico
  5. LIO Multifocal difractivo o EDOF + Incisión relajante limbar
  6. LIO Monofocal + Incisión relajante limbar

Dr. Felipe Mellado

R: B) LIO EDOF tórico.

Comentario:

Está demostrado como aumenta el astigmatismo y las aberraciones corneales al progresar la distrofia de Fuchs. Si en un futuro necesita cirugía de trasplante endotelial, ésta no debería alterar significativamente el astigmatismo post trasplante. No recomiendo lente multifocal dado las aberraciones de alto orden ya existentes, pero un EDOF podría ser excelente alternativa en este paciente joven para obtener algo de visión intermedia e independencia relativa de lentes. Un lente monofocal plus tórico también podría ser una alternativa. La incisión relajante limbar en el mejor de los casos rendirá 1 dioptría y es una agresión más a una córnea distrófica.

Dr. Juan José Mura

R: B)

Comentario:

Este paciente está bastante bien a esta altura, paquimetría (< 600 um) y recuento de células endoteliales adecuados. En teoría podría usarse cualquier lente, pero, por el cuadro claro y la juventud evitaría usar un multifocal difractivo; pues puede necesitar un injerto endotelial en el futuro, con el aumento de HOA que implican (especialmente DSAEK, que es lo que en general se hace por estos lares), no me gusta pensar en sumarle más dificultades al paciente. Corregiría el astigmatismo con el LIO, a pesar de estar en el límite para LRI, para evitar tocar la córnea; teóricamente el cambio en astigmatismo debiera ser mínimo con un potencial injerto endotelial.

  1. Paciente de 85 años portador de distrofia de Fuchs compensada, sin edema corneal ni peor visión en las mañanas, paquimetría de 620 micras, recuento de células endoteliales de 950 por mm2 con abundantes guttas, astigmatismo queratométrico de 3 dioptrías, pero ve mal por una catarata nuclear densa. PIO es normal sin pseudoexfoliación de Vogt. ¿Cuál es la mejor opción de LIO?
  2. LIO Multifocal difractivo tórico
  3. LIO EDOF tórico
  4. LIO Monofocal tórico
  5. Injerto Endotelial + LIO Monofocal tórico de entrada.

Dr. Felipe Mellado

R: C) LIO monofocal torico o monofocal “plus” tórico.

Comentario:

No existe evidencia de que en pacientes sin edema matutino y con córneas con más de 800 células en el recuento endotelial, sea mejor realizar cirugía triple (faco+ trasplante endotelial) versus Faco + lío primariamente. Existe la posibilidad de que este paciente, dado su edad,  no requiera cirugía endotelial nunca. Al existir abundantes guttas aumenta el scatter, por lo que no se deberían implantar LIOS trifocales; un EDOF tórico podría considerarse, pero en este paciente dado que ya presenta alteraciones endoteliales, preferiría un LIO monofocal para obtener los beneficios en calidad visual de la monofocalidad. Debe realizarse una cirugía cuidadosa con técnicas depuradas para preservar la viabilidad del endotelio al máximo. El astigmatismo se mantendrá corregido luego de un eventual trasplante endotelial.

Dr. Juan José Mura

R: B)

Comentario:

Este paciente está en el límite (620 um de paquimetría y < 1.000 células por mm2), pero está compensado todavía. Creo que una facoemulsificación por un cirujano experto (como el coordinador de esta actividad o cualquiera de los otros comentaristas) no debiera significar un cambio significativo en su condición actual. Corregiría también el astigmatismo con el LIO por las mismas razones expuestas previamente. LIO EDOF tórico (monofocal plus tórico si amanecen más conservadores me parece una excelente idea también)

  1. Paciente de 68 años, laboralmente muy activo, distrofia de Fuchs descompensada con edema estromal, peor visión en las mañanas al despertar, catarata subcapsular posterior por uso de corticosteroides. Paquimetría de 690 micras, no se logra conteo confiable de células endoteliales y astigmatismo queratométrico de 2 dioptrías. ¿Qué le ofrece como solución?
  2. Injerto endotelial + LIO Multifocal difractivo tórico.
  3. Injerto endotelial + LIO EDOF tórico.
  4. Injerto endotelial + LIO Monofocal tórico.
  5. Injerto endotelial + LIO Monofocal + Incisión relajante limbar
  6. Injerto endotelial + LIO Monofocal.

Dr. Felipe Mellado

  1. B) Injerto endotelial + LIO Monofocal torico

Comentario:

Siempre y cuando el astigmatismo estuviera documentado previamente al edema y fuera concordante.  Este paciente presenta una distrofia de fuchs descompensada, se encuentra sintomático y con edema clínico. La cirugía de Faco sóla no es factible dado que el edema estromal se incrementará. La cirugía de elección es el trasplante endotelial, con lente tórico o tórico “plus”, ya que el trasplante no altera significativamente el astigmatismo corneal previo.

Dr. Juan José Mura

  1. C) Injerto endotelial + LIO Monofocal tórico.

Comentario:

Este paciente es distinto, es claramente sintomática su Distrofia de Fuchs, la córnea está descompensada en el momento actual, no es una posibilidad futura. Acá entonces es un poco diferente. Me inclinaría por realizar el injerto endotelial asociado a cirugía de catarata, pero utilizando un LIO monofocal plus tórico (puesto que el monofocal plus no agrega limitaciones en calidad visual frente al monofocal tradicional, con el potencial de agregar algún grado de visión cercana), por lo que mi alternativa no se encuentra en las respuestas

En los tres casos evitaría un lente difractivo, en los tres evitaría corregir el astigmatismo con incisiones corneales. Creo que el monofocal o monofocal tórico no tiene ninguna justificación de uso frente a los monofocales plus o monofocales plus tóricos, desde el punto de vista médico. El punto de vista económico por otro lado puede representar una barrera.

En el tercer caso puede ser que la burbuja potencialmente pueda rotar el LIO monofocal plus tórico de su posición deseada, pero es una posibilidad más lejana a la que se observa con gas/aire en cámara vítrea, pupila pequeña y contacto distribuido en forma difusa.

Referencias:

  • Yoshinori Oie, Yuichi Yasukura, Nozomi Nishida, Shizuka Koh, Ryo Kawasaki, Maeda Naoyuki, Vishal Jhanji, Kohji Nishida, Fourier analysis on regular and irregular astigmatism of anterior and posterior corneal surfaces in Fuchs endothelial corneal dystrophy, AJOPHT 11598, PII: S0002-9394(20)30554-7 DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajo.2020.09.045
  •  Hidenaga Kobashi, Kazutaka Kamiya, Kimiya Shimizu, Factors Influencing Visual Acuity in Fuchs’ Endothelial Corneal Dystrophy Optom Vis Sci 2018;95:21–26. DOI:10.1097/OPX.0000000000001157 Copyright © 2017 American Academy of Optometry
  • Hideaki Yokogawa,  P. James Sanchez, Zachary M. Mayko, MS, Michael D. Straiko,Mark A. Terry, Corneal Astigmatism Stability in Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty for Fuchs Corneal Dystrophy, Cornea, Volume 35, Number 7, July 2016

Foro Refractiva: Manejo del Crecimiento Epitelial


Coordinadora:

Dra. Alexandra Abdala Figuerola   
alexabdala3@gmail.com

Panelistas:

Dra. Angela María Gutierrez  
 anggutie@gmail.com 

Dr. Luis Fernando Mejía
lfmejia@gmail.com

El crecimiento epitelial (CE) posterior a LASIK ha sido reportado desde el 0 al 20% en casos de retratamiento y del 0 al 3.9% en LASIK primario1,2. El CE puede ser asintomático o según el grado producir disminución de la agudeza visual, inducción de astigmatismo o melting del flap. En la mayoría de los casos se recomienda observación y del 1 al 3% se realiza cirugía. El levantamiento del flap es la más común y puede estar asociado a tratamientos adyuvantes para disminuir el riesgo de recurrencia1.

Caso clínico:

Paciente femenina de 37 años de edad con antecedente de LASIK por astigmatismo miópico AO en marzo 2023 en otra institución. Desde la cirugía refiere que presentó visión borrosa y le realizaron lavado de entrecara AO por crecimiento epitelial al mes postoperatorio. Consulta en mayo 2023 por presentar visión borrosa y distorsionada en OI. A continuación, se observan las fotos clínicas e imágenes diagnósticas.

AV s/c     OD 20/20       OI 20/100 pH 20/50

Subjetivo

OD +0,25 sph cc 20/20

OI +3,00 -1,50 x 50 cc 20/25

¿Qué conducta realizaría en este caso?

  1. Observación
  2. Corrección con gafas
  3. Yag láser
  4. Levantamiento de flap con lavado de entrecara

Dra. Angela María Gutierrez

Respuesta:

  1. Levantamiento de flap con lavado de entrecara.

Comentarios:

Está indicado ya que la epitelización está produciendo un astigmatismo irregular con una consecuente disminución de la visión, no sólo registrado en el examen optométrico y a la biomicroscopía, sino también documentado en la topografía y la aberrometría corneal

Por el aspecto del crecimiento epitelial de la foto y la tomografía, pensaría que se produjo por migración de células epiteliales desde el borde de corte del disco hacia la entrecara probablemente por un defecto de coaptación 3.  Otro mecanismo frecuente causal de epitelización es por la siembra de células epiteliales durante el lavado de la entrecara. Hay un tercer mecanismo de introducción de células epiteliales que es por inclusión de células que solo se ve en casos de queratofaquia que no es el caso en mención.

Foto Clínica

Dr. Luis Fernando Mejía

Respuesta:

  1.  Levantamiento de flap con lavado de entrecara.

Comentarios:

Está hipercorregida y la epitelización parece estar ayudando por la concordancia entre la foto de la lámpara de hendidura y la topografía. Es prudente retirar la epitelización, dejar el lecho limpio y plano, reponer el flap y darle mínimo 3 meses para que se estabilice antes de pensar en cualquier procedimiento refractivo

  1. Si realiza levantamiento de flap, ¿cuál sería su técnica de elección?
  2. Lavado de entrecara
  3. Lavado de entrecara con MMC
  4. Lavado de entrecara con MMC y suturas del flap
  5. Lavada de entrecara con MMC y pegamento tisular en borde de flap
  6. Lavado de entrecara con alcohol 20%
  7. Otra

Dra. Angela María Gutierrez

Respuesta

  1. Lavado de entrecara

Comentarios:

Intentaría nuevamente levantar el flap con un gancho de Sinsky disecando el borde y levantado el disco o la zona afectada con una espátula plana, luego la pasaría raspando suavemente el lecho corneal y exploraría si hay crecimiento epitelial en el lado estromal del disco y haría lo mismo que se hizo en el lecho, tratando de asegurarme que levante la membrana o crecimiento epitelial por ambas caras. Luego procedería a reponer el disco antes de lavar la entrecara,  colocando una gota de solución salina balanceada en la charnela para reponerlo más fácilmente. Luego se irriga sin crear turbulencia, desde el centro hacia la periferia. Posteriormente se extrae el líquido de la entrecara, presionando el disco por su cara epitelial (aplanando) y secando con una microesponja en sus bordes para que se adhiera firmemente.

Topografía corneal

Aberrometría

Dejaría la mitomicina y los puntos para un tratamiento futuro si apareciera nuevamente el crecimiento epitelial.

Dr. Luis Fernando Mejía

  1. Lavado de entrecara con alcohol 20%

Comentarios:

Levantar el flap, aplicar alcohol al 20% por 30 segundos y acto seguido retirar el crecimiento epitelial, lavar profusamente y reponer el flap.  El uso de la MMC se ha difundido mucho, pero si uno es cuidadoso en el lavado+alcohol y en interrumpir la comunicación (siempre existente en estos casos) de la entrecara con la superficie corneal, la epitelización no se repetirá.

  1. ¿Utiliza mitomicina en estos casos?, si la respuesta es sí a qué concentración y por cuánto tiempo.
  2. Si
  3. No

Dra. Angela María Gutierrez

Respuesta

  1. Si

Comentarios:

Solo utilizaría al 0.02% no más de 20 segundos como mencioné si tengo que intentar erradicar nuevamente el crecimiento epitelial. En PRK se utiliza la mitomicina a esta concentración y tiempo de aplicación sin encontrarse toxicidad para el endotelio5.

La otra posibilidad sería fibrina como pegamento entre la entrecara corneal (disco y lecho corneal) en lugar de los puntos 4.

También se ha utilizado el alcohol, idea basada en la amplia experiencia de uso con PRK y LASEK 6.

En otras ocasiones con queratomileusis por congelación utilicé la marsupialización del quiste con una cuchilla montada en un portacuchillas y con el lomo de la cuchilla se exprimía el contenido para que se evacuara 3. Este procedimiento se repetía hasta que se vaciara la colección de células. Prefería hacerlo en epitelizaciones periféricas y que se presentaban bien delimitadas y con abundante depósito celular.

También he intentado con YAG laser 4, principalmente en depósitos periféricos que corresponden a ablaciones hipermetrópicas. Se requieren varias sesiones y usualmente queda una opacidad por fibrosis.

Debo mencionar que actualmente está reportado 4 la baja incidencia de crecimiento epitelial cuando se ha construido el flap con femtolaser que con el microqueratomo. El flap con femtolaser que se recomienda tiene una corte periférico invertido (utilizo 110°) que no favorece la presentación de esta patología aún si se levanta en una segunda intervención. Con cortes previos de microqueratomos en los que el borde es biselado ( ángulo de las cuchillas entre 26° – 30°, los más utilizados), la construcción anatómica del flap favorece más la epitelización de la entrecara ya sea en una cirugía primaria o en un retoque.

Foto A

OCT Córnea

En casos repetidos de epitelización se tendría que recurrir a amputación del flap o una queratoplastia laminar

Dr. Luis Fernando Mejía

Respuesta

  1. No

Comentarios:

Estas células son células post- mitóticas o terminalmente diferenciadas y por consiguiente NO tienen capacidad de autogeneración permanente bajo el flap, sino que dependen de las células que provienen de la superficie corneal para perpetuarse en el tiempo.  Por esta razón no es necesario utilizar un citostático como la MMC, sino que con destruirlas con alcohol e interrumpir su comunicación con la superficie es suficiente como tratamiento.


Referencias

  • Yesilirmak N, Chhadva P, Cabot F, Galor A, Yoo SH. Post-Laser In Situ Keratomileusis Epithelial Ingrowth: Treatment, Recurrence, and Long-Term Results. Cornea. 2018;37(12):1517-21
  • Stulting RD, Carr JD, Thompson KP, Waring GO, Wiley WM, Walker JG. Complications of laser in situ keratomileusis for the correction of myopia. Ophthalmology. 1999;106 (1):13-20.
  • Barraquer JI. Queratomileusis y Queratofaquia. Primera Edición. Bogotá. Litografia Arco,        Bogotá. 1980. Páginas 390 – 404.
  • Shu Jeng Ting D, Srinivasan S, Danjoux J-P. Epithelial ingrowth following keratomileusis ( LASIK): prevalence, risk factors, management and visual outcomes. BMJ Open Ophthalmol. 2018; 3 (1): e000133
  • De Benito-Llopis L, Teus MA, Ortega M. Effect of mitomycin-C on the corneal endothelium       during excimer laser surface ablation. J Cataract Refract Surg. 2007 Jun;33(6) :1009-13
  • Dua H,Deshmukh R,Ting D, Wilde C, Nubile M, Mastropascua L, Said D. Topical use of alcohol in Ophthalmology – Diagnostic and therapeutic indications. The ocular Surface 2021; 21: 1-15
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Manejo de la presbicia

posted by adminalaccsa 21 junio, 2023 0 comments

Manejo de la presbicia


Coordinador:

Dr. Antonio Méndez Noble
antoniomendez@mac.com

Panelistas:

Dr. Edgar A. González
edgar.agm10@hotmail.com

Dra. Ned Davila Avila
nedmerari@gmail.com

 

Dr. Antonio Méndez Noble

Es importante remarcar los avances que ha tenido la cirugía refractiva. Por lo pronto no es tiempo de hablar de miopía, hipermetropía y/o astigmatismo. Nuestra nueva frontera la hemos alcanzado con temas de presbicia.

Como lo hemos visto en otros tiempos es importante tener en cuenta las características de nuestro paciente a tratar. Donde se abren una serie de opciones de tratamiento. Conocer y saber aplicar cada una de ellas es importante, ya que nuestro paciente, como siempre es el caso en cirugía refractiva, no está enfermo y solo requiere de gafas.

De esta manera se aborda el tema con dos expertos en cirugía refractiva en una zona en el noroeste de
México, Tijuana B. C. caracterizada entre otras cosas por su gran turismo médico en cirugía refractiva.

Dr. Edgar A. González

¿Cuándo escoge un lente multifocal para el manejo de la presbicia?

  1. Paciente con catarata
  2. Paciente hipermétrope
  3. Mayor de 50 años
  4. Sin patología ocular agregada
  5. Todas las anteriores

Comentario:

En el tratamiento de presbicia con implante de lente intraocular una de las principales indicaciones es la edad del paciente mayor a 60 años, ya que diversos estudios reportan una mayor incidencia de desprendimiento de retina regmatógeno (DRR) en personas menores a 60 años (0.50%), comparado con pacientes mayores a 75 años, donde la incidencia disminuye significativamente (0.04%)1,2.  Considerando otros factores de riesgo para DRR posterior a cirugía de catarata hay que mencionar la longitud axial (LA) mayor a 25 mm, en donde se reporta aumento de la incidencia de esta complicación en comparación con LA < 23.73 mm (p <0.001)2, por lo que pacientes hipermétropes presentan menor riesgo de esta complicación. En éste sentido vale la pena mencionar la necesidad de una revisión adecuada de la retina periférica para descartar la presencia de lesiones predisponentes que puedan aumentar el riesgo de DRR antes y posterior a la cirugía3,4,5.

Otro criterio a cumplir es la ausencia comorbilidades sistémicas y oculares, que pueden ser contraindicación relativa o  absoluta de implante de lente intraocular multifocal, principalmente aquellas que tienen el potencial de afectar de manera negativa la sensibilidad al contraste, como diabetes mellitus, glaucoma, o alteraciones de superficie ocular como son síndrome de ojo seco y blefaritis que deben ser evaluados y tratados previamente al procedimiento quirúrgico1.

Dra. Ned Davila Avila

¿Cuándo escoge un lente multifocal para el manejo de la presbicia?

  1. Paciente con catarata
  2. Paciente hipermétrope
  3. Mayor de 50 años
  4. Sin patología ocular agregada
  5. Todas las anteriores

Comentario:

Mi paciente candidato ideal es un paciente hipermétrope con catarata sintomática, mayor de 50 años, ¿por qué? Está descrito que la incidencia de desprendimientos de retina es mayor en los sujetos menores de 50 años operados de cirugía de catarata que en pacientes mayores, cabe destacar que el riesgo es acumulativo con el tiempo, aproximadamente 2,3 veces mayor comparado con el riesgo basal1.

Las personas con defectos refractivos hipermetrópicos tienen alto porcentaje de satisfacción con lentes multifocales (algunos reportes entre 84.3 y 93.56) 2-3, esto puede estar relacionado con la dependencia de anteojos prequirúrgicos tanto para visión lejana y cercana.

Por otro lado, es importante considerar que “los lentes premium son para pacientes con ojos premium”. Como parte de la valoración general recomiendo tratar ojo seco (en caso de que el paciente tenga), medir aberraciones corneales de alto orden, tamaño pupilar, ya que pueden tener impacto negativo en la sensibilidad al contraste y disfotopsias3,4,5. También descartar padecimientos en la retina como retinopatía diabética, degeneración macular relacionada con la edad y las membranas epirretinianas, que aunque se consideran contraindicaciones relativas podrían tener un impacto negativo en el desempeño del lente multifocal4.

Dr. Edgar A. González

¿Cuándo está indicada la cirugía corneal para presbicia?

  1. Entre los 40 y 50 años de edad
  2. Pacientes hipermétropes mejores de 3 Dioptrías
  3. Toleran monovisión
  4. Pacientes con cristalino transparente
  5. Todas las anteriores

Comentario:

Existen hoy en día diversas técnicas quirúrgicas para la corrección de presbicia a través de la aplicación de láser excimer y en general las podemos dividir en tres grupos:

-Monovisión: Un ojo se trata para enfocar de lejos (ojo dominante) y el otro ojo enfoca para cerca (ojo no dominante), las cuáles se reportan con una tasa de éxito de entre el 50 y 75% según la serie revisada1,2.

-Cirugías que a través de un perfil de ablación específico incrementan la profundidad de foco, un ejemplo de éstas técnicas es el Presbyond, la cuál induce un cambio controlado en la asfericidad corneal y en la aberración esférica, dejando el ojo dominante emétrope, y el ojo no dominante con una refracción de -1.50 D. Ésta es la cirugía que personalmente ofrezco para tratamiento de presbicia, puesto que en la literatura han reportado buenos resultados: AV binocular de 20/25 o mejor en el 99 – 100% de los casos y visión cercana > J3 en el 95 a 99% de los casos3, estadística que he podido comprobar con los casos que he tratado.

-Cirugías de ablación multifocal. Se ablaciona un área corneal central corregida para lejos y un área en periferia media corneal corregida para cerca (asfericidad negativa)3,4.

Es necesario mencionar qué en cualquier caso, los criterios de cirugía no difieren en cuánto a las características a cumplir como cualquier otra cirugía láser, entiéndase una topografía corneal normal, refracción estable, y ausencia de enfermedades oculares, como ojo seco, presencia de catarata, infecciones actuales o previas, como herpes5;  y sistémicas;  así como el uso de medicamentos, que contraindiquen el procedimiento.  Una vez cumplidos estos criterios el paciente ideal es aquel que presente presbicia manifiesta, acompañando de un error refractivo para la visión lejana por lo que la edad idónea para estos procedimientos es en pacientes menores a 50 años y mayores de 40. El rango de error refractivo tratable en estos procedimientos se ha descrito de miopía de -8.00 D hasta hipermetropía de +3.00 D3; pacientes con refracciones fuera de este rango pudieran no tener una buena satisfacción.

Además de la valoración antes mencionada es sumamente importante valorar las necesidades del paciente y su personalidad, determinar el ojo preferente, así como la tolerancia a la monovisión, esto nos ayudará a estimar la capacidad de neuroadaptación y detectar pacientes que sean visualmente demandantes con expectativas poco realistas6.

Dra. Ned Davila Avila

¿Cuándo está indicada la cirugía corneal para presbicia?

  1. Entre los 40 y 50 años de edad
  2. Pacientes hipermétropes mejores de 3 Dioptrías
  3. Toleran monovisión
  4. Pacientes con cristalino transparente
  5. Todas las anteriores

Comentario:

La cirugía corneal para tratar presbicia tiene lugar en aquellos pacientes con cristalino transparente considerados jóvenes para realizar una cirugía de catarata.

Existen varias estrategias para lograr mejorar la visión cercana, hablando de la monovisión realizada con Lasik o PRK, el ojo dominante se corrige a la emetropía y el ojo no dominante con un target variable, usualmente entre -1.50 y -2.0 con previa prueba de tolerancia. Actualmente se sabe que cuando el desenfoque monocular del ojo no dominante alcanza 2.5 dioptrías o más, existe una disminución significativa de la sensibilidad al contraste y se inhibe la binocularidad, seguido de supresión que vuelve al sistema óptico monofocal (más complicado de tolerar). Sin embargo, disminuir la cantidad de anisometropía disminuye la visión cercana 1,2.

Por otro lado, en mi práctica clínica utilizo la cirugía Presbyond ® que combina el efecto de micro-monovisión (ojo no dominante con target -1.5 D, ojo derecho calculado a emetropía) y modifica la aberración esférica corneal para aumentar la profundidad de foco. Con este tratamiento los pacientes hipermétropes adquieren una visión sin corrección lejana de 20/20 o mejor en el 98.5%  y una agudeza visual cercana sin corrección de J2 o mejor en el 95.6% de los casos, aunque también ha demostrado buen desempeño en pacientes emétropes y con astigmatismo miópico 1,2,3.

Un paciente administrador en compañía transnacional, que llega a consulta por no ver bien de cerca, tiene 45 a. de edad, AV binocular de 20/25 mejora a 20/20 con +1.00 esférico en cada ojo. Con esa corrección mejora visión cercana a J2, requiere de +1.00 para ver cómodamente J1. Sin lentes ve J3 y no quiere usar gafas. ¿Qué hacen en esta situación?

Dr. Edgar A. González

  1. Se le indican gafas
  2. Medicamento miótico
  3. Lentes de contacto
  4. Lasik
  5. Lente multifocal / EDOF
  6. Implante corneal.

Comentario:

A mi criterio considero que éste paciente no es un buen candidato a una corrección quirúrgica, debido a varios factores. Como primer punto podría considerarse que el paciente es emétrope y su único problema es la presbicia, aunque deberíamos evaluar la refracción bajo cicloplejia debido a que es probable que presente hipermetropía latente, caso en el cuál podríamos platicar con el paciente sobre la posibilidad de un tratamiento en otro momento, cuando presente aumento de la hipermetropía manifiesta con consecuente disminución de la AV lejana y dependiendo de la edad en la que ésto se presente podríamos considerar en su momento cirugía láser o implante de lente multifocal /EDOF, pero en este momento no consideraría ninguno de éstos tratamientos. Por el contrario, podríamos iniciar con tratamientos menos invasivos que podrían ir desde el uso de gafas, que además nos ayudarían a lograr que se manifieste su hipermetropía, uso de lente de contacto, que en caso de tolerar monovisión, se podría hacer con lente de contacto, o en su caso lente de contacto multifocal. Otra opción viable y que ha demostrado tener cierta tasa de éxito es el tratamiento de pilocarpina a dosis bajas (1.25%, una aplicación al día), en donde se ha observado mejoría de 3 líneas  de visión cercana en el 30.7% de los pacientes, comparado con placebo (8.1%)3.

Independientemente de las opciones, es importante explorar las necesidades y expectativas del paciente, que es lo que espera de la cirugía, y en nuestro caso exponerle los probables resultados que podemos obtener, así de ésta manera llegar con él a una decisión que sea benéfica y viable.

Un paciente administrador en compañía transnacional, que llega a consulta por no ver bien de cerca, tiene 45 a. de edad, AV binocular de 20/25 mejora a 20/20 con +1.00 esférico en cada ojo. Con esa corrección mejora visión cercana a J2, requiere de +1.00 para ver cómodamente J1. Sin lentes ve J3 y no quiere usar gafas. ¿Qué hacen en esta situación?

Dra. Ned Davila Avila

  1. Se le indican gafas
  2. Medicamento miótico
  3. Lentes de contacto
  4. Lasik
  5. Lente multifocal / EDOF
  6. Implante corneal.

Comentario:

Los pacientes más desafiantes para el tratamiento de presbicia son el grupo de emétropes (Agudeza visual 20/25 o mejor), esto se debe a que suelen tener grandes expectativas visuales por tener una buena visión lejana y no acostumbran a utilizar lentes, por lo tanto la exigencia visual en el postoperatorio es alta.

Parte de la valoración preoperatoria incluye explicar de manera detallada a los pacientes un panorama real de lo que pueden ofrecer estas cirugías y sus posibles efectos no deseados como disminución de la calidad visual lejana.

En el caso de los tratamientos no quirúrgicos, una de las opciones es el tratamiento con pilocarpina, que puede inducir miosis y contracción del cuerpo ciliar que también ayudaría en la acomodación del cristalino. El uso diario de clorhidrato de pilocarpina solución oftálmica al 1,25% en monoterapia es el régimen que ha sido aprobado por la FDA de EE. UU. Su uso ha sido controvertido, ya que se han reportado algunas asociaciones entre el inicio del tratamiento con pilocarpina al 1,25% con casos de desprendimiento de retina (3 ojos de 2 pacientes) 1,2.

Respecto al tratamiento de lasik presbyond ® en pacientes emétropes, es complicada la inducción de aberración esférica por la cantidad de refracción a tratar, pero se realiza un protocolo de micro-monovisión asférica, sin embargo, se le atribuye a la micro-monovisión la mejoría de la visión cercana. Esto es respaldado con los resultados de Reinstein, et al, 2012, donde encontraron que los ojos dominantes tratados para visión lejana, solo 34% tuvo visión cercana de J7 o mejor, comparada con los ojos no dominantes, donde el 94% vió J2 o mejor 3.

Mi manejo en este contexto sería un lasik para presbicia. Sugiero en este grupo en especifico, realizar prueba de tolerancia ambulatoria con lentes de contacto con el target -1.5 D en el ojo no dominante, ya que se ha reportado un porcentaje de retratamientos en este grupo del 11.8% y post quirúrgicamente hasta 3.4% de los pacientes no toleraron la micro-monovisión 3.


1 Referencias

Jorge L. Alio, Ana B. Plaza-Puche, Roberto Férnandez-Buenaga, Joseph Pikkel, Miguel Maldonado, Multifocal intraocular lenses: An overview, Surv Ophthal, 2017, Volume 62, 611-34.

Thylefors, J., Jakobsson, G., Zetterberg, M. and Sheikh, R. (2022), Retinal detachment after cataract surgery: a population-based study. Acta Ophthalmol, 100: e1595-e1599.

Haug SJ & Bhisitkul RB (2012): Risk factors for retinal detachment following cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol 23: 7–11.

Behndig A, Montan P, Stenevi U, Kugelberg M & Lundstrom M: One million cataract surgeries: Swedish National Cataract Register 1992-2009. 2011, J Cataract Refract Surg 37: 1539–1545.

Clark A, Morlet N, Ng JQ, Preen DB & Semmens JB (2012): Risk for retinal detachment after phacoemulsification: a whole-population study of cataract surgery outcomes. Arch Ophthalmol 130: 882–888


2 Referencias

Olsen T, Jeppesen P. The incidence of retinal detachment after cataract surgery. Open Ophthalmol J. 2012;6:79-82. doi: 10.2174/1874364101206010079. Epub 2012 Sep 7. PMID: 23002414; PMCID: PMC3447164.

Galvis V, Escaf LC, Escaf LJ, et al. Visual and satisfaction results with implantation of the trifocal Panoptix® intraocular lens in cataract surgery. J Optom. 2022;15(3):219-227. doi:10.1016/j.optom.2021.05.002

Nicula CA, Popescu R, Rednik AM, Nicula D, Bulboaca AE, Stanescu I. Refractive Lens Exchange in Hyperopic Presbyopes with the Acrysof IQ Panoptix Intraocular Lens: One-Year Results and Analysis of the Literature. Ther Clin Risk Manag. 2020;16:1125-1137. Published 2020 Nov 19. doi:10.2147/TCRM.S279065

Grzybowski A, Kanclerz P, Tuuminen R. Multifocal intraocular lenses and retinal diseases. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2020 Apr;258(4):805-813. doi: 10.1007/s00417-020-04603-0. Epub 2020 Jan 18. PMID: 31955239; PMCID: PMC7575463.

Fernández J, Alfonso Sánchez JF, Nieradzik M, Valcárcel B, Burguera N, Kapp A. Visual performance, safety and patient satisfaction after bilateral implantation of a trifocal intraocular lens in presbyopic patients without cataract. BMC Ophthalmol. 2022;22(1):341. Published 2022 Aug 10. doi:10.1186/s12886-022-02556-y


3 Referencias:

Jain S et al. Success of monovision in presbyopes: review of the literature and potential applications to refractive surgery. Surv Ophthalmol 1996; 40:491-499

Garcia-Gonzalez M et al. Visual outcomes of LASIK-induced monovision in myopic patients with presbyopia. Am J Ophthalmol 2010; 150 (3):381-6.

Stival LR et al. Presbyopic Laser Excimer Ablation: A Review. J Refract Surg 2018; 34(10):698-710.

Ryan A, O’Keefe M. Corneal approach to hyperopic presbyopia treatment: six-month outcomes of a new multifocal excimer laser in situ keratomileusis procedure. J Cataract Refract Surg. 2013;39:1226-1233.

René Moreno, A. Miguel Srur, B. Carlos Nieme, Cirugía refractiva: indicaciones, técnicas y resultados, Revista Médica Clínica Las Condes, Volume 21, Issue 6, 2010. Pages 901-910,

Jorge L. Alio, Ana B. Plaza-Puche, Roberto Férnandez-Buenaga, Joseph Pikkel, Miguel Maldonado, Multifocal intraocular lenses: An overview, Surv Ophthal, 2017, Volume 62, 611-34


4 Referencias:

Reinstein DZ, Couch DG, Archer TJ. LASIK for hyperopic astigmatism and presbyopia using micro-monovision with the Carl Zeiss Meditec MEL80 platform. J Refract Surg. 2009 Jan;25(1):37-58. doi: 10.3928/1081597X-20090101-07. PMID: 19244952.

Reinstein DZ, Archer TJ, Gobbe M. LASIK for Myopic Astigmatism and Presbyopia Using Non-Linear Aspheric Micro-Monovision with the Carl Zeiss Meditec MEL 80 Platform. J Refract Surg. 2011 Jan;27(1):23-37. doi: 10.3928/1081597X-20100212-04. Epub 2010 Mar 1. PMID: 20205360.

Reinstein DZ, Carp GI, Archer TJ, Gobbe M. LASIK for presbyopia correction in emmetropic patients using aspheric ablation profiles and a micro-monovision protocol with the Carl Zeiss Meditec MEL 80 and VisuMax. J Refract Surg. 2012 Aug;28(8):531-41. doi: 10.3928/1081597X-20120723-01. PMID: 22869232.


5 Bibliografía:

Ryan A, O’Keefe M. Corneal approach to hyperopic presbyopia treatment: six-month outcomes of a new multifocal excimer laser in situ keratomileusis procedure. J Cataract Refract Surg. 2013;39:1226-1233.

Jorge L. Alio, Ana B. Plaza-Puche, Roberto Férnandez-Buenaga, Joseph Pikkel, Miguel Maldonado, Multifocal intraocular lenses: An overview, Surv Ophthal, 2017, Volume 62, 611-34

Waring GO 4th, Price FW Jr, Wirta D, McCabe C, Moshirfar M, Guo Q, Gore A, Liu H, Safyan E, Robinson MR. Safety and Efficacy of AGN-190584 in Individuals With Presbyopia: The GEMINI 1 Phase 3 Randomized Clinical Trial. JAMA Ophthalmol. 2022 Apr 1;140(4):363-371.


6 Referencias:

Grzybowski, A.; Ruamviboonsuk, V. Pharmacological Treatment in Presbyopia. J. Clin. Med. 2022, 11, 1385. https://doi.org/ 10.3390/jcm11051385

Al-Khersan H, Flynn HW Jr, Townsend JH. Retinal Detachments Associated With Topical Pilocarpine Use for Presbyopia. Am J Ophthalmol. 2022;242:52-55. doi:10.1016/j.ajo.2022.05.011

Reinstein DZ, Carp GI, Archer TJ, Gobbe M. LASIK for presbyopia correction in emmetropic patients using aspheric ablation profiles and a micro-monovision protocol with the Carl Zeiss Meditec MEL 80 and VisuMax. J Refract Surg. 2012 Aug;28(8):531-41. doi: 10.3928/1081597X-20120723-01. PMID: 22869232

Dispositivos de glaucoma no vallados



Coordinado por:
Dr. Gabriel Lazcano

Panelistas:

Dr. Juan Carlos Gutierrez

Dr. Gustavo Espinoza

 

¿Cómo es que funcionan los dispositivos no vallados para disminuir la presión intraocular en los pacientes con glaucoma?

Dr. Juan Carlos Gutierrez

Para decirlo en pocas palabras, básicamente son un tubo que comunica la cámara anterior con un plato que se encuentra localizado en el espacio subconjuntival, el área, el material y las características de este plato pueden variar en los diferentes implantes, pero al final se va a crear un reservorio de líquido ahí, dónde se absorbe el humor acuoso; que dependiendo de la técnica seleccionada para implantarlo, se permeabilizará totalmente en cierto momento (seleccionado por el cirujano).

Dr. Gustavo Espinoza

Estos dispositivos reducen la presión intraocular favoreciendo el drenaje del humor acuoso desde la cámara anterior hasta el espacio subconjuntival. Específicamente, los dispositivos de drenaje para glaucoma constan de un tubo que está conectado a un plato el cual se fija a la esclera y sobre el cual se forma un reservorio de humor acuoso.

¿Cuál es la diferencia en el manejo postoperatorio temprano entre los dispositivos valvulados y no valvulados para el tratamiento de glaucoma?

Dr. Juan Carlos Gutierrez

Los dispositivos valvulados empiezan a funcionar inmediatamente, esto te da la ventaja de lograr presiones bajas desde el momento de la cirugía, y hay condiciones específicas como el glaucoma neovascular en dónde esta característica es necesaria y se vuelve una ventaja, puedes dejar la cámara anterior totalmente llena de viscoelástico sin importar si es dispersivo o cohesivo y esto incluso te ayudará en el posoperatorio temprano. Sin embargo, tienes la limitación, a la larga, del área del plato del dispositivo que es más pequeño.

Con respecto a los dispositivos no valvulados, como se ha descrito en diferentes estudios tienen una tendencia a tener una tasa mayor de complicaciones tempranas como la hipotonía más frecuentemente, sin embargo esto se puede prever con la oclusión del tubo ya sea con vicryl, o como yo prefiero con nylon intraluminal y prolene; sin embargo, con cualquiera de estas técnicas de oclusión que elijas estás obligado a manejar tempranamente un tubo sin fluido y un dispositivo no funcionante aún, por lo que tienes que echar mano, ya sea de fenestraciones en la pared del tubo y/o el uso de medicamentos tópicos hipotensores tempranamente, mientras se logra liberar la oclusión del lumen del tubo; entonces algo que debes tomar en cuenta al momento de seleccionar el dispositivo a implantar es la pregunta: ¿Necesito bajar la presión inmediatamente o mi paciente tolera unas semanas de manejo hipotensor?

Dr. Gustavo Espinoza

La diferencia de principal es que los dispositivos no valvulados muchas veces requieren manejo hipotensor desde el postoperatorio inmediato ya que en la técnica operatoria se restringe el flujo de acuoso hacia el plato mientras que los no valvulados comienzan a funcionar desde un principio con una reducción de la presión intraocular inmediata. Otra de las diferencias es que pasadas las 4 a 6 semanas iniciales (periodo necesario para la formación de la cápsula fibrosa) en los dispositivos no valvulados debemos retirar las suturas que ocluyen el tubo, sea que estas estén en el interior del lumen del tubo o que estén externas y se retiren con láser. No obstante, algunos cirujanos utilizan suturas reabsorbibles para la oclusión del tubo con el fin de evitar la manipulación postoperatoria y que el drenaje de acuoso se produzca espontáneamente alrededor del mes.

¿Cuáles son las diferencias a largo plazo en términos de reducción de presión intraocular y número de medicamentos entre los dispositivos evaluados y no evaluados para el tratamiento de glaucoma?

Dr. Juan Carlos Gutierrez

Definitivamente para mantener cifras tensionales bajas a largo plazo el tamaño del plato es importante, y de los dispositivos no valvulados tenemos 250 mm y 350 mm, por el contrario con el valvulado estamos limitados a 184 mm, por lo cual no es difícil inferir que los platos más grandes se van a traducir clínicamente en presiones más bajas y/o menos medicamentos; otro aspecto a tomar en cuenta es la remodelación del quiste alrededor del plato, que ya se ha visto, produce quistes más permeables y menos gruesos si le damos tiempo suficiente sin el estímulo del flujo del humor acuoso y todos los mediadores que éste tiene a las vesícula, por lo que mantener el tubo ocluido en los dispositivos no valvulados también da una ventaja.

Dr. Gustavo Espinoza

Existen 2 ensayos clínicos aleatorizados con seguimiento a 5 años que fueron realizados para determinar las diferencias entre ambos grupos de dispositivos. Lo que se logró concluir de ambos estudios fue que la presión intraocular y la carga de medicamentos era más baja para el grupo de pacientes operados con dispositivos no valvulados. Sin embargo, esta mayor reducción de la presión intraocular venía acompañado de un mayor riesgo de falla asociada a complicaciones dentro de las cuales la principal era la hipotonía. Por ende, los autores de ambos estudios concluyeron que si el objetivo era reducir la presión intraocular de forma rápida en el contexto de una hipertensión ocular aguda, la mejor opción podría ser un dispositivo valvular. Por el contrario, si lo que se buscaba era una mayor reducción de la presión intraocular y de medicamentos a largo plazo en un caso de un paciente con un glaucoma crónico la mejor opción sería la de un dispositivo de drenaje no valvulado.