Foro Catarata: Catarata en Recién Nacidos

Coordinador:

Dra. Bruna V. Ventura
Brasil

Panelistas:

Dr. Juan José Mura – Chile
Dra. Marcela Pérez – Chile

La catarata en recién nacidos es la principal causa de ceguera irreversible en niños. A pesar de que algunos casos están asociados a alteraciones genéticas o enfermedades infecciosas, en muchos pacientes es idiopática. Cuando es puntiforme o más pequeña que 3 milímetros, él tratamiento clínico puede ser instituido y él niño acompañamiento de cerca para asegurar un desarrollo normal de la visión. Entretanto, cuando es más grande que eso, en general la cirugía es necesaria para instituir la transparencia de los medios y, asociada al tratamiento clínico de la ambliopía, permitir un desarrollo visual adecuado (Ver figura 1). En los últimos 30 años, muchos avances ocurrieron en la técnica quirúrgica y en los equipos utilizados en la cirugía de catarata pediátrica, lo que permitió un gran avance en términos de pronóstico visual. En este foro trajimos algunos puntos relacionados a la cirugía de catarata en recién nacidos.

1. ¿Qué técnica quirúrgica utiliza de rutina? Por favor descríbela sucintamente como comentario.

a. Mi abordaje quirúrgica es todavía anterior
b. Mi abordaje quirúrgica es todavía posterior
c. Mi abordaje es una mezcla de vía anterior y posterior

Comentarios:

Mi abordaje es anterior. Rhexis anterior con azul de Tripan (para mejor control), aspiración, rhexis posterior, vitrectomía anterior corte máximo y vacío proporcional (hasta los 6 años de edad), LIO 3 piezas en saco con óptica capturada en rhexis posterior (técnica Dr. Vasavada), aire en CA y triamcinolona intracameral (con técnica descrita por Dr. Ventura), sutura Vicryl 10-0 en heridas siempre.

2.¿A partir de qué edad indicas cirugía de catarata pediátrica? Si no implantas el lente intraocular primariamente en esta edad, por favor especifique como comentario a partir de cuando lo haces y cómo manejas la afaquia antes de eso.

a) A partir de las 4-8 semanas de vida
b) A partir de las 10-12 semanas de vida
c) A partir de los 6 meses de vida

Solo indicó cirugía en recién nacidos con catarata después de 1 año de vida

Comentarios: En las unilaterales a. con una salvedad, a partir de las 4 semanas de edad corregida (edad gestacional + edad cronológica – 40), es muy importante ese dato pues la cirugía antes de las 4 semanas de edad corregida el riesgo de glaucoma es 12 veces mayor. En las bilaterales cirugía entre las 8-10 semanas de edad corregida. Implanto LIO a partir de los 7 meses de edad en cataratas unilaterales (Infant Aphakia Treatment Study, TAPS y recomendaciones de la AAO) y en bilaterales a partir de 1 año. Manejo afaquia multidisciplinario con oftalmopediatría, LC y anteojos; hasta los 2 años y medio se usa lente de contacto para dejar miope de 3.00-3.50 dioptrías porque el mundo de los niños pequeños es de cerca. Después el lente de contacto es para emetropia y se pone anteojo multifocal con canal corto o bifocal con la oblea alta para la corrección de cerca. En unilaterales o bilaterales asimétricas es fundamental el parche al menos 50% de las horas que el niño está despierto, lo antes posible. En las bilaterales simétricas dependiendo del test de mirada preferencial (teller), muchas veces no es necesario parchar.

3. ¿Cómo haces la hipocorrección del poder del lente intraocular a ser implantado en niños? Por favor agregue más detalles como comentario.

a) Descuento un porcentaje a depender de la edad del niño en la cirugía
b) Descuento una cantidad fija de dioptrías con base en la edad del niño en la cirugía
c) No hago hipocorrección, independientemente de la edad del niño en la cirugía

Comentarios:
El lente en bilaterales siempre lo subcorrijo, que sume 6. Entonces a los 5 años sub-corrijo 1 dioptría, a los 3 subcorrijo 3 dioptrías, al año sub-corrijo 5 dioptrías. En las unilaterales es más discutible. Se puede sub-corregir igual que en las bilaterales pero mucha gente deja emétrope porque una catarata congénita operada tarde es muy difícil de rehabilitar.

Figura 1. Diferentes morfologías de catarata en recién nacidos, todas con indicación de tratamiento quirúrgico.

Editorial: Optimizando la Visión: Estrategias Avanzadas para el manejo del Astigmatismo en cirugía de lentes intraoculares (fáquicos y pseudofáquicos)

Luis Izquierdo Jr. MD, PhD1
Gustavo Hernández Sahagún MD1

La optimización de la calidad visual en la cirugía de lentes fáquicos y catarata plantea una pregunta: ¿Cuál es la cirugía más precisa para corregir el astigmatismo?

La cirugía del astigmatismo ha experimentado una evolución marcada durante los últimos años, con dos enfoques predominantes: la corrección en el plano corneal o el implante de lentes intraoculares tóricos. Ambas buscan proporcionar una visión nítida y libre de distorsiones, pero la precisión refractiva es el factor determinante en los resultados visuales postoperatorios.

El astigmatismo corregido mediante la cirugía querato-refractiva por excimer laser o femtosegundo ofrece una precisión micrométrica al abordar directamente la curvatura corneal irregular asociada, alcanzando hasta un 93-95% de pacientes con Agudeza visual sin corrección (AVSC) ≥ 20/20(1). Mostrando resultados mucho más precisos que la corrección tórica con lente intraocular.

No se han encontraron diferencias en el astigmatismo residual promedio  entre las incisiones relajantes limbares y las LIO monofocales tóricas en bajas dioptrías (2), se ha observado que entre mayor sea el astigmatismo preoperatorio, el astigmatismo residual de un lente tórico  es mayor (3), esto debido a  problemas ya descritos , como la inexactitud en el marcado previo, la rotación intra y post-operatoria(4,5), así como problemas logísticos, ya que cuando se quieren usar lentes Fáquicos tóricos o LIOs Tóricas trifocales, o EDOF estas usualmente no se encuentran en stock en nuestras salas quirúrgicas. Por eso surgió la pregunta: ¿Es necesario conformarnos con un astigmatismo residual? En nuestra experiencia los resultados visuales y refractivos se muestran a favor del manejo del astigmatismo en el plano corneal (Fig1)

Fig 1. A) Double angle plot que muestra la distribución pre y post operatoria del astigmatismo refractivo, posterior a implante de ICL. B) Double angle plot que muestra la distribución pre y post operatoria del astigmatismo refractivo, posterior a la corrección con LASIK.

Este gráfico es parte de un estudio en el cual demostramos estadísticamente mayor precisión de la corrección en el plano corneal usando el excimer láser vs implante de lente fáquicos tórico retro-iridiano.

Debido a esto, describimos un nuevo enfoque bióptico para el manejo del astigmatismo en la cirugía de lentes fáquicos y con posibilidad en pseudofáquicos, que combina la cirugía querato-refractiva (extracción lenticular por láser de femtosegundo o LASIK asistido por femtosegundo) con el implante de lentes intraoculares. Esta técnica se beneficia de la compensación de la ciclotorsión estática y dinámica y elimina el error rotación de las lentes intraoculares tóricas, obteniendo un mejor pronóstico visual y así mismo adecuarlo a los lentes esféricos que tengamos disponibles.

Los procedimientos biópticos combinan técnicas refractivas en dos sitios topográficos (córnea y cristalino) para tratar errores refractivos(6,7).

La cirugía querato-refractiva con implante de lentes intraoculares pseudofáquicos o fáquicos, que llamamos protocolo “LIMA protocol” (Lenticule Intraestromal Management of Astigmatism), es una nueva técnica de cirugía combinada donde se corrige todo el defecto astigmático total mediante cirugía de extracción del lentículo corneal. El resto del error esférico se corrige con una LIO fáquica o pseudofáquica en el mismo acto quirúrgico de acuerdo al caso.

Otra posibilidad si no tuviéramos acceso a una plataforma de Femto con opción lenticular podemos realizar un flap de LASIK asistido por femtosegundo sin levantar por completo  el borde  (para evitar el riesgo de pliegues o no adherencia de este flap si realizamos un implante de lio, recordemos que el flap se adhiere por el buen funcionamiento de la bomba endotelial es decir al colocar el lente intraocular esta se altera y aumenta ese riesgo: esa es la razón de no realizar el flap con un microqueratomo en este protocolo),

Todo esto con el fin  de poder ablacionar el estroma corneal posterior a la colocación del lente intraocular de forma inmediata, eliminando el riesgo de abertura de la incisión corneal provocada por el elevado vacío durante el momento del corte en el LASIK.

Esta opción de técnica no solo evitaría las complicaciones inherentes a la implantación de lentes intraoculares tóricos, sino que también minimizaría la necesidad de procedimientos secundarios.

Estos, como otros, son esfuerzos con el fin de lograr mejores resultados refractivos post operatorios de las cirugías intraoculares; y así acercarnos a los resultados logrados por ablaciones guiadas por láser en la córnea.

“La curiosidad (y la búsqueda de la perfección) nos sigue guiando por nuevos caminos.

Walt Disney

Referencias:

SONG, Jiaxin, et al. Small Incision lenticule extraction (SMILE) versus laser-assisted stromal in situ keratomileusis (LASIK) for astigmatism corrections: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Ophthalmology, 2023, vol. 247, p. 181-199.

VISSER, Nienke, et al. Accuracy of toric intraocular lens implantation in cataract and refractive surgery. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 2011, vol. 37, no 8, p. 1394-1402.

AL-MOHTASEB, Zaina, et al. Toric Monofocal Intraocular Lenses for the Correction of Astigmatism during Cataract Surgery: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology, 2023.

KESHAV, Vinny; HENDERSON, Bonnie An. Astigmatism management with intraocular lens surgery. Ophthalmology, 2021, vol. 128, no 11, p. e153-e163.

VISSER, Nienke, et al. Cataract surgery with toric intraocular lens implantation in patients with high corneal astigmatism. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 2011, vol. 37, no 8, p. 1403-1410.

Leccisotti A. Bioptics by angle-supported phakic lenses and photorefractive keratectomy. Eur J Ophthalmol. 2005;15:1-7.

Zaldivar R, Davidorf JM, Oscherow S, Ricur G, Piezzi V. Combined posterior chamber phakic intraocular lens and laser in situ keratomileusis: bioptics for extreme myopia. J Refract Surg. 1999 May-Jun;15(3):299-308. doi: 10.3928/1081-597X-19990501-04.

Kamiya, K. Shimizu, H. Kobashi, A. Igarashi, and M. Komatsu, “Three-year follow-up of posterior chamber Toric phakic intraocular lens implantation for moderate to high myopic astigmatism,” PLoS One, vol. 8, no. 2, Article ID e56453, 2013.

Foro Catarata: Cirugía de catarata en Distrofia de Fuchs

Coordinador:

Dr. Ticiano Gobellina
Argentina

Panelistas:

Dr. Alfonso Sabater – España
Dr. Neto Rosatelli – Brasil

El Caso:

Paciente de 65 años que presenta al examen de biomicroscopía catarata LOCS NOS NC3 y
guttas centrales; el resto del examen normal, agudeza visual sin corrección AO: 20:200 – 20:100 sin corrección. Estudio de OCT macular normal, tomografía corneal normal con aberración 240 de 0.250 um y microscopía especular AO: 1920 cel/mm2, resto de examen normal.

Preguntas
1) ¿Qué estudios complementarios indicaría en paciente con catarata y distrofia de Fuchs?
Indique otra opción si es necesario.

Dr. Neto Rosatelli

A – OCT cónea – Tomografía corneal – Microscopía especular
B – Solo Microscopía Confocal
C- UBM – Ultrasonografía
D – Solo Microscopía especular
E – Tomografía corneal – Microscopía especular

Comentario:

Junto con la indispensable microscopía especular, la OCT corneal y la tomografía han demostrado su valor para estadificar la gravedad de la patología, y especialmente para detectar cambios subclínicos otros que el engrosamiento corneal, como la reflectividad del endotelio corneal, el aplanamiento predominante de la superficie corneal posterior en comparación con la superficie anterior, y el desplazamiento del punto más delgado lejos de la córnea central. Son portanto herramientas indispensables en la investigación de las características endoteliales y, por lo tanto, representan un apoyo valioso en el establecimiento del diagnóstico y la estadificación de la distrofia endotelil de Fuchs proporcionando datos predictivos sobre su probable evolución, información esencial en la evaluación preoperatoria.

Dr. Alfonso Sabater

A – OCT cónea – Tomografía corneal – Microscopía especular
B – Solo Microscopía Confocal
C- UBM – Ultrasonografía
D – Solo Microscopía especular
E – Tomografía corneal – Microscopía especular

2) ¿Qué técnica de cirugía de catarata
utilizaría en este caso?
Explique ventajas de su elección

Dr. Neto Rosatelli

A-MSICS
B – Extracapsular
C – Facoemulsificación – indique que tipo de técnica (en casos de Fuchs moderados/severos donde preveo realizar una cirugia combinada con EK (usualmente DMEK))
D- FLACS (en casos de Fuchs muy leve donde no preveo realizar una cirugia combinada con EK – multiples estudios han demostrado que hay una menor perdida endotelial con FLACS vs facoemulsificacion)

Comentario:

Las técnicas de préfractura del núcleo son ventajosas porque todo el paso de división del núcleo se realiza mecánicamente sin el uso de ultrasonidos ni fluídica, ambos perjudiciales para el endotelio corneal.El siguiente paso de emulsificación de fragmentos de núcleo se facilita enormemente mediante fracturación mecánica previa, con mayor eficiencia y seguridad.La préfractura mecánica possibilta el uso de la facoemulsificación con todas sus ventajas en casos de distrofia endotelial de Fuchs. Mi técnica mecánica de préfractura preferida es con el Chopper de Jacobovitz.

Dr. Alfonso Sabater

A-MSICS
B – Extracapsular
C – Facoemulsificación – indique que tipo de técnica (en casos de Fuchs moderados/severos donde preveo realizar una cirugia combinada con EK (usualmente DMEK))
D- FLACS (en casos de Fuchs muy leve donde no preveo realizar una cirugia combinada con EK – multiples estudios han demostrado que hay una menor perdida endotelial con FLACS vs facoemulsificacion)

3) ¿Qué tipo de Lente intraocular implantaría?

Indique que modelo de lente es de su elección

Dr. Neto Rosatelli

A- EDOF hidrofóbica
B – Monofocal Plus hidrofóbica
C – Trifocal hidrofóbica
D – Monofocal hidrofóbica

Comentario:

Las lentes de óptica avanzada son extremadamente exigentes en cuanto a la calidad de los medios ópticos oculares para una buena performance. En los casos de distrofia endotelial de Fuchs, pequeños cambios futuros en la córnea pueden comprometer significativamente la visión, por lo que prefiero lentes monofocales simples en estos casos. Se trata de un paciente joven para la esperanza de vida actual (65 años), por lo que tiene por delante una larga vida en la que pueden aparecer cambios corneales, entre otros factores.

Dr. Alfonso Sabater

A- EDOF hidrofóbica
B – Monofocal Plus hidrofóbica
C – Trifocal hidrofóbica
D – Monofocal hidrofóbica

Editorial Catarata: El fin de la Monofocalidad 

Dr. Germán R. Bianchi
Clínica de Ojos Dr. Nano. Olivos
Buenos Aires. Argentina
Contacto: drbianchigerman@gmail.com

La oftalmología está creciendo en gran parte gracias a la tecnología aplicada. El láser de femtosegundos es una herramienta altamente sofisticada, que desde su aparición hasta el presente aparentemente no ha encontrado un lugar dónde volverse imprescindible y popularizarse, ¿o sí?.

En principio para la implantación de segmentos intracorneales el femtosegundos parece haber ganado la batalla. Es indiscutible que es preferible la exactitud asistida por aparatología antes que la construcción de túneles corneales artesanales que son únicos, pero a las vez no tan reproducibles. Pero no sucede lo mismo frente a la cirugía refractiva corneal, dónde los nuevos microquerátomos siguen siendo una buena opción para asistir a la mano del cirujano. Es cierto que el femto también es un buen bisturí para crear colgajos corneales, pero al considerar la función del dispositivo, su efecto y su real necesidad médica, el microquerátomo sigue estando un paso adelante y mucho más pensando en costo-beneficio.

Pero esta editorial se centra en la aplicación del femtosegundos en la realización de la ciruía de cataratas, en procedimiento denominado FLACS (por sus siglas en inglés). ¿Es esta tecnología un aporte que permite reducir el factor de la variabilidad humana, al facilitar la realización de pasos quirúrgicos, de manera más segura y exacta? Asimismo, algo que sucede con este tipo de tecnologías es que agregan un costo a la medicina que debe justificarse mediante evidencias. Al día de hoy, FLACS en realidad se planeta como opcional, aunque en realidad, para algunos casos podría ser la técnica quirúrgica de elección. Sin embargo en la comunidad médica existe cierta resistencia a incorporar estos conceptos. Plantear estas cuestiones es lo que motiva la presente editorial, dónde muy brevemente se comentará los siquiente: ¿FLACS, es necesario, equivalente o superior la cirugía de cataratas convencional con faco? Bien, en realidad esa pregunta depende el contexto y de la comunidad en la que se aplique. Lo cierto es que en una parte el mundo, se hace más FLACS que faco convencional, pero en otra parte del mundo se hace más la extracapsultar. La técnica debe estar a disposición del médico, en contexto de las necesidades del ámbito donde se practique la medicina. Por lo tanto, creo que la pregunta actual sobre FLACS debería ser ¿en qué casos FLACS resulta una técnica más apropiada que las otras disponibles para resolver cataratas?

Comprendamos primero la esencia de funcionamiento del femto y su función en FLACS, para de esta forma plantear sus posibilidades y limitaciones. El femto trabaja por fotodisrupción a través de la emisión de pulsos infrarrojos, ultra-cortos y secciona vaporizando, generando burbujas de micro-cavitación que al colapsar separa el tejido1-3. Sus potenciales cualidades en FLACS son la creación de incisiones y cortes muy precisos, de utilidad en la creación de una capsulorrexis cercana a la perfección y altamente reproducible, pero también permite crear incisiones corneales que son diseñadas con la asistencia de tecnología de imágenes en vivo por tomografía de coherencia óptica (OCT), lo que asimismo permite manejar estas incisiones para lograr un mejor control del astigmatismo. En resumen El femto se encarga de la capsulorrexis y la incisión corneal, guiada por OCT. Ni más ni menos. Son sólo dos etapas de toda la cirugía de cataratas, pero dos etapas fundamentales, que pueden hacer la gran diferencia en eficacia y seguridad, principalmente en los casos vamos a discutir de forma breve y conceptual, en los ítems a, b y c, que siguen a continuación

a. FLACS y lentes premium.

Las nuevas lentes intraoculares multifocales requieren de un centrado apropiado, para poder aprovechar todos sus recursos de diseño óptico. De esta forma se logra tanto calidad como cantidad visual, a diferentes distancias. FLACS facilita esto mediante capsulotomías que si se diseñan bien antes de ser ejecutadas, garantizarán el éxito de posicionar la lente en su punto justo.4 Además, el manejo del astigmatismo mediante la creación de la incisión corneal de la forma más apropiada, serán un valor extra a la hora de evitar agregar un factor de error.

b. FLACS y Fuchs

El manejo quirúrgico del paciente con Fuchs y cataratas no es simple, existiendo el riesgo principal de la descompensación corneal irreversible. Desde la introducción del láser de femtosegundos en la cirugía de cataratas en 20095 se han realizado comparaciones entre las técnicas con la facoemulsificación convencional (manual) que demuestran la menor energía y tiempo de faco a la cual se expone el ojo, menor inflamación en cámara anterior y a su vez mayor precisión y reproducibilidad que otorga el láser de femtosegundos.6-9 Esta combinación de datos pareciera ser ideal para realizar casos complejos como en la Distrofia corneal de Fuchs. 6-10

c. FLACS y más casos especiales.

Cataratas blancas, intumescentes: en estos casos existe fibrosis y aumento de la tensión capsular, por lo que sin FLACS hay mayor riesgo de tener complicaciones con la capsulorrexis, entrada de vítreo en cámara anterior y caída del núcleo al vítreo, mientras que con FLACS se logra una capsulotomía precisa y rápida..11-14

Hipermetropía elevada y cierre angular: el bloqueo pupilar, es una complicación posible en casos con cataratas y cámara estrecha, donde FLACS, es una buena opción en ojos donde hay menos espacio de trabajo en la cámara anterior, por lo que sin FLACS hay mayor riesgo de sufrimiento endotelial.15 Con FLACS, el endotelio está más cuidado y hay menos riesgo de rotura capsular.14, 15 A su vez, si fuera necesario, FLACS permitirá la creación de incisiones arcuatas, siendo esta una herramienta más sobre todo para el manejo de astigmatismos complejos.16

A modo de conceptos finales, podemos mencionar como ventajas de FLACS: predictibilidad, proporciona visualización en directo mediante OCT y otorga cierta reducción del factor humano como fuente de error en los pasos quirúrgicos. Asimismo, como desventajas encontramos el costo del equipo y los tratamientos por un lado y la necesidad de movilizar equipamiento/paciente durante el procedimiento, algo que con algunos equipos ha ido mejorando en el tiempo. Pero lo más relevante, es conocer que estos recursos existen y están disponibles para ser utilizados en los casos indicados.

Referencias

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Wu BM, Williams GP, Tan A et al.. A Comparison of Different Operating Systems for Femtosecond Lasers in Cataract Surgery. Journal of Ophthalmology. 2015;2015:616478.

Levitz LM, Dick HB, Scott W, Hodge C, Reich JA. The Latest Evidence with Regards to Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery and Its Use Post 2020. Clin Ophthalmol. 2021;15:1357-1363.

Nagy Z, Takacs A, Filkorn T et al. Initial clinical evaluation of intraocular femtosecond laser in cataract surgery. J Refract Surg. 2009;25:1053–60.

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Hayashi K., Yoshida M., Manabe S., Hirata A. Cataract surgery in eyes with low corneal endothelial cell density. J Cataract Refract Surg; 37(8):1419-25, 2011.

Seitzman G.D., Gottsch J.D., Stark W.J. Cataract surgery in patients with Fuchs’ corneal dystrophy: expanding recommendations for cataract surgery without simultaneous keratoplasty. Ophthalmology, 112(3):441-446, 2005.

.Gavriş M, Horge I, Avram E et al. FUCHS ENDOTHELIAL CORNEAL DYSTROPHY: IS FEMTOSECOND LASER – ASSISTED CATARACT SURGERY THE RIGHT APPROACH? . Romanian Journal of Ophthalmology. 2015;59(3):159-163.

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Kwon HJ, Lee H, Lee JA, Kim JY, Tchah H. Astigmatic correction of simultaneous femtosecond laser-assisted cataract surgery (FLACS) with intrastromal arcuate keratotomy (ISAK) versus Toric intraocular Lens Impantation with conventional phacoemulsification. BMC Ophthalmol. 2021;21(1):298.