Foro Córnea: Defecto Epitelial Persistente

Dr. Jacobo Najman – México
jacobonajman@gmail.com

Panelistas: 

Dr. Manuel Alejandro Garza León – México
Manuel.garza@udem.edu

Introducción

El epitelio corneal impide la entrada de microorganismos patógenos al ojo y funciona como barrera impermeable. Al ser el componente más superficial de la córnea suele estar expuesto a sufrir abrasiones (1) . En superficies oculares sanas, las células epiteliales constantemente se regeneran de las células madre del limbo.  Un defecto epitelial agudo es una lesión que sana entre 7 y 14 días. Los defectos epiteliales persistentes (DEP) se definen como áreas de desepitelización corneal de un mínimo de 2 mm² que no se resuelven en un lapso de 2 semanas (2). Los tratamientos utilizados incluyen uso frecuente de lubricantes sin conservadores, retiro de fármacos epiteliotóxicos, oclusión, lentes de contacto terapéuticos, antibióticos profilácticos y tapones lagrimales (3). En casos refractarios se han descrito el uso de suero autólogo, plasma rico en plaquetas, factor de crecimiento nervioso recombinante (rNGF), factor de crecimiento epidérmico (rEGF), insulina, colocación de membrana amniótica, tarsorrafía y cirugía de neurotización corneal (3-5).

Dr. Manuel Alejandro Garza León

Como segunda línea de tratamiento para DEP ¿Qué tratamiento prefiere utilizar?

• Suero autólogo
• Insulina
• Factor de crecimiento nervioso recombinante
• Membrana amniótica

Como ya ha sido mencionado, el tratamiento inicial de un DEP es la remoción del agente causal o de agentes agravantes como los conservadores, además del uso de lubricantes y agentes promotores de la cicatrización como el ácido hialurónico, si esto no funciona, el abordaje terapéutico clásico sugiere el uso de agentes epiteliotróficos principalmente de hemoderivados como el suero autólogo, el plasma rico en plaquetas y las gotas de cordón umbilical (6), sin embargo, la falta de estandarización en su preparación y el acceso restringido dificultan su uso.

Debido a esto, se han estudiado otros posibles tratamientos y recientemente se popularizó el uso de la gotas tópicas de Insulina a una concentración de 0.003% (1 UI/ml) (3), el cual además de tener una forma estándar de producción y ser de fácil acceso para su preparación, parece tener un resultado mejor al suero autólogo tanto en el tiempo de cicatrización (32.6±28.3 vs 82.6± 82.4 días respectivamente), además de la recurrencia (11 vs 43%) de acuerdo a un estudio reciente de Díaz-Valle y colaboradores (7).

Las siguientes son etiologías posibles de DEP, excepto:

1. Cirugía ocular
2. Queratitis herpética
3. Queratocono
4. Lagoftalmos

A pesar de que el queratocono es una enfermedad predominantemente del estroma corneal, diversos estudios han demostrado que existe una alteración del epitelio corneal, el cual se adelgaza en las áreas de mayor protrusión provocando un enmascaramiento inicial del efecto refractivo asociado al cambio en la curvatura estromal (8, 9), sin embargo, no se asocia a una alteración en la adhesión celular o un problema de la membrana basal.

¿Cuál de las siguientes etiologías de DEP podría requerir cirugía de neurotización corneal?

1. Queratopatía ampollosa
2. Queratitis infecciosa
3. Lesión iatrogénica del nervio trigémino
4. Lesión química o traumática de la superficie ocular

La integridad y adhesión del epitelio corneal depende de múltiples factores, uno de los más importantes es el control nervioso del crecimiento epitelial a través de factores tróficos que ayudan a mantener la estructura y función de la córnea (10).

Una de las causas de DEP es la queratopatía neurotrófica (11), la cual puede ser causada por diversos mecanismos, siendo el común denominador la afectación del nervio trigémino, tanto por procedimiento iatrogénicos principalmente asociados a cirugías extra oculares que afectan al nervio trigémino, así como a procesos infecciosos corneales que producen una afectación neuronal a éste nivel, principalmente por el virus del herpes (12). Recientemente se han publicado algunas revisiones sobre su efecto, demostrando su efectividad con restauración de la sensibilidad entre 3 y 6 meses posterior a la cirugía, así como evidencia de regeneración nerviosa entre los 6 meses y el año. Se han descrito abordajes directos con el nervio supratroclear o supraorbitarios, así como indirectos que conectan al nervio sural  o el auricular mayor a la córnea. Hasta la fecha, no hay consenso con respecto a la superioridad de un abordaje y la elección depende principalmente de la elección del cirujano, la preferencia del paciente, la disponibilidad de nervio donante sano y el sitio de la patología (13-15).  Un meta análisis reciente de 17 estudios demostró una mejoría importante en la estadificación de la queratopatía, agudeza visual y sensibilidad corneal. El abordaje indirecto se asoció con una mayor mejora de la sensación corneal que el directo. Los factores pronósticos fueron: la  menor duración de la denervación predijo la agudeza visual previa a la neurotización,  la edad avanzada y la etiología adquirida fueron predictivos de una mejor agudeza visual (16).

Referencias

• Eghrari AO, Riazuddin SA, Gottsch JD. Overview of the Cornea: Structure, Function, and Development. Prog Mol Biol Transl Sci. 2015;134:7-23.
• Vaidyanathan U, Hopping GC, Liu HY, Somani AN, Ronquillo YC, Hoopes PC, et al. Persistent Corneal Epithelial Defects: A Review Article. Med Hypothesis Discov Innov Ophthalmol. 2019;8(3):163-76.
• Diaz-Valle D, Burgos-Blasco B, Gegundez-Fernandez JA, Garcia-Caride S, Puebla-Garcia V, Peña-Urbina P, et al. Topical insulin for refractory persistent corneal epithelial defects. Eur J Ophthalmol. 2021;31(5):2280-6.
• Tsubota K, Goto E, Shimmura S, Shimazaki J. Treatment of persistent corneal epithelial defect by autologous serum application. Ophthalmology. 1999;106(10):1984-9.
• Pflugfelder SC, Massaro-Giordano M, Perez VL, Hamrah P, Deng SX, Espandar L, et al. Topical Recombinant Human Nerve Growth Factor (Cenegermin) for Neurotrophic Keratopathy: A Multicenter Randomized Vehicle-Controlled Pivotal Trial. Ophthalmology. 2020;127(1):14-26.
• Giannaccare G, Versura P, Buzzi M, Primavera L, Pellegrini M, Campos EC. Blood derived eye drops for the treatment of cornea and ocular surface diseases. Transfus Apher Sci. 2017;56(4):595-604.
• Diaz-Valle D, Burgos-Blasco B, Rego-Lorca D, Puebla-Garcia V, Perez-Garcia P, Benitez-Del-Castillo JM, et al. Comparison of the efficacy of topical insulin with autologous serum eye drops in persistent epithelial defects of the cornea. Acta Ophthalmol. 2022;100(4):e912-e9.
• Silverman RH, Urs R, Roychoudhury A, Archer TJ, Gobbe M, Reinstein DZ. Epithelial remodeling as basis for machine-based identification of keratoconus. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014;55(3):1580-7.
• Li Y, Chamberlain W, Tan O, Brass R, Weiss JL, Huang D. Subclinical keratoconus detection by pattern analysis of corneal and epithelial thickness maps with optical coherence tomography. J Cataract Refract Surg. 2016;42(2):284-95.
• Labetoulle M, Baudouin C, Calonge M, Merayo-Lloves J, Boboridis KG, Akova YA, et al. Role of corneal nerves in ocular surface homeostasis and disease. Acta Ophthalmol. 2019;97(2):137-45.
• Ruiz-Lozano RE, Hernandez-Camarena JC, Loya-Garcia D, Merayo-Lloves J, Rodriguez-Garcia A. The molecular basis of neurotrophic keratopathy: Diagnostic and therapeutic implications. A review. Ocul Surf. 2021;19:224-40.
• Pérez-Bartolomé F, Mingo Botín D, de Dompablo E, de Arriba P, Arnalich Montiel F, Muñoz Negrete FJ. Post-herpes neurotrophic keratopathy: Aetiopathogenesis, clinical signs and current therapies. Arch Soc Esp Oftalmol (Engl Ed). 2019;94(4):171-83.
• Rathi A, Bothra N, Priyadarshini SR, Achanta DSR, Fernandes M, Murthy SI, et al. Neurotization of the human cornea – A comprehensive review and an interim report. Indian J Ophthalmol. 2022;70(6):1905-17.
• Liu CY, Arteaga AC, Fung SE, Cortina MS, Leyngold IM, Aakalu VK. Corneal neurotization for neurotrophic keratopathy: Review of surgical techniques and outcomes. Ocul Surf. 2021;20:163-72.
• Jowett N, Pineda R, 2nd. Seeing through the evidence for corneal neurotization. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2021;29(4):252-8.
• Swanson MA, Swanson RD, Kotha VS, Cai Y, Clark R, Jin A, et al. Corneal Neurotization: A Meta-analysis of Outcomes and Patient Selection Factors. Ann Plast Surg. 2022;88(6):687-94.