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Top Ten: 5 Si y 5 NO sobre Queratoplastias lamelares


Dr. Cesar Carriazo E.

 

Cuando estamos ante una catarata con distrofia de Fuchs debemos hacer la facoemulsificación combinada con trasplante endotelial en el mismo acto quirúrgico.

Si, a la Faco-Dmek.

Si bien la facoemulsificación se hace sin mayor problema en estas patologías ya que el retiro del epitelio permite buena visualización, la realización del trasplante endotelial requiere de un cuidadoso procedimiento y un gran reto en la curva de aprendizaje, la técnica DMEK debe ser la elección ideal ya que esta a diferencia del DSAEK no genera inducción refractiva ( hipermetropización en el paciente ) y por ende un excelente resultado visual.

Cuando nos enfrentamos a un paciente con desorden del segmento anterior posterior a una cirugía complicada con daño endotelial debemos hacer una reconstrucción del segmento anterior y una queratoplastia.

Si, a la técnica de DSAEK en casos
complicados. (1)

La apertura de un injerto endotelial en la cámara anterior se hace más fácil en DSAEK que en DMEK. Manipular un rollo de endotelio en cámara anterior en los casos de DMEK aumenta el trauma endotelial y  la dificultad de mantener una buena presurización de la cámara anterior por lo que la técnica de DSAEK es nuestra elección en estos casos ya que nos permite hacer un procedimiento sin mayor manipulación y nos aumenta el porcentaje de éxito en estos casos difíciles.

La queratoplastia lamelar pasó de hacerse con disectores lamelares manuales a la automatizada con microquerátomo y hoy a la tecnología láser.

Si, al uso del femtoláser en queratoplastias lamelares. (2) (3)

El láser de femtosegundo no ha demostrado dejar una superficie más regular que la que deja un flap hecho con microquerátomo mecánico, ni tampoco supera la regularidad que deja una ablación con excímer Láser, pero su versatilidad, su precisión y su predictibilidad lo ha vuelto la herramienta ideal para realizar las queratoplastias lamelares.

En trasplante lamelar en queratocono avanzado hemos intentado diferentes técnicas  de disección lamelar como la manual, la  automatizada, la guiada por excimer láser  (PALK) y con femtosegundo.

Si, a la técnica Big bubble en queratocono.

A pesar que con las diferentes técnicas mencionadas se obtienen resultados aceptables en la rehabilitación de estos pacientes con queratocono, dejar estroma remanente posterior introduce una nueva interfase donante receptor que quita calidad visual en el paciente.

La separación del estroma posterior de la descemet solo se consigue adecuadamente con aire por eso la técnica de big bubble es la ideal en estos casos donde necesitamos evitar dejar interfaces innecesarias.  Esta técnica se puede complementar usando el OCT de los femtoláser para encontrar el plano donde inyectar el aire y lograr de forma más segura la gran burbuja.

Para degeneraciones y úlceras periféricas está descrito el manejo con resección en cuña y  los injertos semilunares.

Si, a la queratoplastia lamelar en úlceras y degeneraciones periféricas.

Resecar un tejido periférico remanente en estas patologías, y afrontar sus bordes como se hace en la resección en cuña generará un alto astigmatismo corneal. Hacer injertos semilunares penetrantes aumenta el riesgo inflamatorio e inmune a estos casos ya de por sí con compromiso inmunológico.

La resección semilunar lamelar manual o con Femtoláser nos da mayor predictibilidad, mejor resultado refractivo y menor riesgo inflamatorio e inmunológico a los pacientes.

En quemaduras y en general en las diferentes patologías donde hay insuficiencia limbar se produce neovascularización corneal.

No, a los trasplantes lamelares anteriores en neovascularización limbar superior a dos cuadrantes. Antes de hacer queratoplastia lamelar siempre hay que devolver la salud epitelial al paciente usando la técnica que se considere necesario en estos casos ya sea SLET o injertos limbares. Esto asegura el éxito del procedimiento y la recuperación visual del paciente.

Las córneas donantes jóvenes usadas para trasplantes lamelares tienen mejor pronóstico de vida celular que las córneas mayores con recuentos menores, pero no son las ideales para la técnica DMEK.

No, a los injertos corneales de donantes jóvenes para la técnica DMEK. (4)

La obtención del tejido endotelial y la apertura del rollo endotelial en cámara anterior durante la técnica DMEK, son el reto más importante a solventar durante este procedimiento y entre más joven es el tejido donante más difícil es su apertura. En algunos casos es imposible abrirlo y en otros su apertura es muy traumática para el endotelio. Por eso recomendamos usar injertos de personas mayores  a 50 años para la técnica DMEK ya que tanto su separación en la obtención del injerto como su apertura en cámara anterior para su fijación con aire es más fácil y más predecible.

En nuestros días la queratoplastia lamelar ha tenido mayor aceptación y se hace mucho más que antes en diferentes patologías.

No, a la queratoplastia lamelar en pacientes de la tercera edad.

La salud endotelial no obedece solo al recuento endotelial si no a la vitalidad celular y su capacidad de bombeo. Muchos pacientes mayores tienen un recuento endotelial que responde adecuadamente para mantener la transparencia corneal del paciente pero que no es suficiente para mantener la transparencia con fines refractivos cuando se enfrenta a una nueva interfase estromal como sucede en la lamelar.

Por eso ante un indicio de un funcionamiento endotelial limítrofe como lo es el espesor corneal aumentado, o el polimorfismo, se debe optar por una queratoplastia penetrante.

No hay duda que la calidad visual y la recuperación visual de un injerto  endotelial franco es superior cuando se compara con un injerto endotelio-estromal como en DSAEK.

No, a injertos endoteliales mayores de 100 micras en DSAEK (3)

Los injertos endoteliales usados para DSAEK deben ser de caras paralelas para no inducir hipermetropización. Por ser la córnea más delgada en el centro, al hacer un flap de caras paralelas como se hace con los microquerátomos o con el Femto láser la diferencia de espesor queda en el lecho posterior que se va a usar para el DSAEK. Entre más grueso sea el injerto mayor será su comportamiento como “ lentículo refractivo miópico ”   Por eso entre más delgado sea el injerto menor será esta inducción y mayor será la calidad visual obtenida.

El manejo de la queratoplastia lamelar en queratocono avanzado tiene connotaciones diferentes a otras patologías corneales.

No a la queratoplastia lamelar estromal anterior en queratocono.

En PALK ( Queratoplastias lamelar guiada por paquimetría ) donde los mejores resultados obtenidos fueron en aquellos pacientes donde la ablación con el láser, llegabamos a las capas muy posteriores dejando solo un mínimo remanente estromal y por nuestra experiencia en Big bubble podemos concluir que la técnica ideal de hacer un a queratoplastia lamelar  en queratocono es aquella que logre obtener en el lecho receptor la exposición de la descemet como en DALK y en los casos con hidrops o con lesiones endoteliales menores ir hasta las fibras estromales más profunda que se pueda.

Referencias

Melles, GerritR.J., Frank Lander, W.Houdijn Beekhuis, Lies Remeijer, and PerryS Binder. “Posterior Lamellar Keratoplasty for a Case of Pseudophakic Bullous Keratopathy.” American Journal of Ophthalmology 127.3 (1999): 340-41.

Farid, Marjan, and Audrey Rostov. “Femtosecond Laser Deep Lamellar Keratoplasty.” Indian Journal of Ophthalmology 70.10 (2022): 3669-672.

Suwan-apichon, Olan, Johann M G Reyes, Neil B Griffin, Jerry Barker, Patrick Gore, and Roy S Chuck. “Microkeratome Versus Femtosecond Laser Predissection of Corneal Grafts for Anterior and Posterior Lamellar Keratoplasty.” Cornea 25.8 (2006): 966-68.

Woodward, Maria A, Michael Titus, Kyle Mavin, and Roni M Shtein. “Corneal Donor Tissue Preparation for Endothelial Keratoplasty.” Journal of Visualized Experiments 64 (2012): E3847.

ArtículosNoticiero Alaccsa-R

La marea de los tiempos VI

posted by adminalaccsa 1 marzo, 2023 0 comments

La marea de los tiempos VI

Por Dr. Omar López Mato

El Juicio Final • Hans Memling • 1473 • Museo Nacional de Gdansk, Polonia.

Dejemos de lado, por un momento, las banalidades de los monarcas y volvamos a los infiernos…

Siguiendo la lógica de premios y castigos, Hans Memling dividió el cielo y el infierno mediante la figura de un ángel guerrero, el arcángel Miguel, ocupado en separar las almas que a su diestra se dirigirán hacia las puertas del cielo, representadas como la entrada de un idílico Jerusalén. A la izquierda del Arcángel, se encaminan los pecadores, entre los que se destacan algunas figuras de eclesiásticos, identificables por la tonsura que lucen sobre su testa. Estamos en plena Reforma y aunque la obra haya sido pintada por encargo de los Médicis en Brujas, era imposible no condenar a algunos sacerdotes a los fuegos eternos. La corrupción de la Iglesia era universal.

Memling no imaginó un infierno lleno de figuras grotescas sino que se detuvo en las expresiones de dolor, los rostros desencajados y las miradas aterradas de los condenados, sin deformar sus facciones para que el público pudiese reconocerse en estos rostros.

Este cuadro sufrió un curioso periplo. A pesar de estar destinado a la casa Médicis en Florencia, como dijimos, terminó en manos de un pirata llamado Paul Beneke, que se llevó el tríptico a Danzing, ciudad donde permaneció por tres siglos, a pesar de ser reclamado reiteradamente por sus verdaderos dueños, los Médicis. Más tarde lo hizo el Papa Pío II y después el Rey de Prusia. Al final, Napoleón, siguiendo su costumbre de arrebatar tesoros artísticos, lo llevó a París de donde fue sustraída por Hermann Göring durante la Segunda Guerra Mundial, y a su debido tiempo, por el Ejército Rojo. Los rusos no tuvieron

mejor idea que llevársela al Hermitage de San Petersburgo donde, después de años de reclamos, volvió a Gdansk (antigua Danzing), la ciudad donde había sido exhibida después de su primitiva sustracción.

A diferencia de Memling, el Bosco en El Jardín de las Delicias no pinta un cielo y un infierno a donde son destinados un número equivalente de hombres y mujeres; el Edén (la parte izquierda del tríptico) está casi despoblado, mientras que en el Jardín de las Delicias —retablo central— representa un mundo lleno de seres fantásticos con hombres y mujeres desnudos en actitudes lascivas. Del Paraíso casi deshabitado pasamos, en el extremo izquierdo del tríptico, a un misterioso y tenebroso infierno, donde Satanás engulle a los condenados para eliminarlos como excrementos. Cada pecador sufre un castigo particular de acuerdo a su falta, sin escatimar medios de tortura que incluyen instrumentos musicales. Cualquier cosa es buena para punir a aquellos que se desvían del camino señalado.

Convencido de la perdición inexorable del hombre, El Bosco inscribe en la tradición milenarista. Creía que el hombre contemporáneo era sordo a las leyes divinas, había pecado, no parecía tener propósito de enmienda y merecía que llegase el fin de los tiempos para su juzgamiento. Un conjunto de artistas convencido de que la relajación de las costumbres conducía a la humanidad hacia un futuro sombrío, reflejó en pinturas y textos su condena. Eran los tiempos del Malleus maleficarum, del Ars moriendi, de La Nave de los Locos, de Sebastián Brant, y El elogio de la locura, de Erasmo. Estos textos pretendían imponer un nuevo orden moral.

Si bien el oscuro simbolismo de alguna de las obras del Bosco despierta la sospecha de que Jeroen Anthoniszoon van Aekenl (el verdadero nombre del artista) podría haber pertenecido a alguna secta herética (como la de los adamitas), el hecho de que la obra haya sido adquirida por Felipe II de España, da por tierra con esta suposición. Sus dueños originales habían sido los miembros de la Casa de Nassau y por herencia llegó a Guillermo de Orange, líder de la revolución holandesa contra los Habsburgo. La obra fue confiscada por el duque de Alba durante la activa represión de los holandeses por parte de España y, posteriormente, adquirida en subasta por Felipe II en 1593. Esta pintura apocalíptica permaneció en los aposentos del rey español en el Escorial hasta la muerte de Felipe. Originalmente se lo llamó Una pintura sobre la variedad del mundo, nombre basado en los exóticos animales que aparecen en el tríptico.

Sin embargo, las escenas de lujuria primaron sobre las variedades zoológicas y, al ingresar a la colección del Prado, cambió su nombre al De los deleites carnales, o más elípticamente, El Jardín de las Delicias. Como señaló José de Sigüenza en 1605, esta era una “sátira pintada de los pecados y desvaríos de los hombres”, disparates de los humanos que el artista recoge con gran detalle y castiga con un infierno oscuro y desesperanzado, el único que podía caber en el esquema político religioso de Felipe II.

El Jardín de las Delicias • El Bosco • 1490 •  Museo del Prado, Madrid, España

 

Inyección de células endoteliales en cámara anterior


Gabriel Quesada MD

El Salvador

gquesada@vivasinlentes.com


Co autores:

Rodrigo Quesada MD

Edward Holland MD

Elizabeth Yue MD

John Berdahl MD

Matthew Giegengack MD

John Vukich MD

Kevin Waltz OD, MD

Eris Jordan OD

Jeniffer de Ortega Opt.

La prevalencia de la ceguera por enfermedad corneal es muy alta, reportada durante el año 2021 por la OMS con casi 10 millones de ciegos solo por opacidad corneal. La enfermedad del endotelio corneal produce una hidratación anormal de la córnea, por causa de la disminución y muerte de las células endoteliales. Estas células no se regeneran y solo con trasplantes completos de la membrana de Descemet, trasplantes endoteliales con cortes automatizados o un trasplante corneal completo podemos tratarlos. En el año 2018 Shigeru Kinoshita MD, profesor y jefe de oftalmología de la Universidad de Kyoto en Japón, publicó los resultados del desarrollo de una terapia donde se inyectaron células endoteliales corneales previamente cultivadas en pacientes con daño endotelial logrando mejorar el conteo endotelial central de las córneas tratadas y mejorando la agudeza visual y calidad de vida de 11 pacientes. Aurion Biotech decide retomar los estudios del Profesor Kinoshita y realizar en El Salvador un protocolo de investigación para demostrar que los resultados obtenidos en Japón pueden ser reproducibles.

La prevalencia de ceguera por enfermedad corneal es muy alta, reportada durante el año 2021 por la Organización Mundial de la Salud con casi 10 millones de ciegos solo por opacidad corneal. Generando además un compromiso socioeconómico importante. (1)

Actualmente con el trabajo en equipo de los diferentes bancos de ojos (2), podemos realizar aproximadamente 200,000 trasplantes de córnea por año. Esto implica que nos estamos quedando muy por debajo del número ideal de trasplantes para poder erradicar la ceguera por enfermedad corneal.

La enfermedad del endotelio corneal (la más frecuente la distrofia de Fuchs) sabemos que produce una hidratación anormal de la córnea, por causa de la disminución y muerte de las células endoteliales, perdiendo su transparencia y por ende disminuyendo la visión de los pacientes, con una alta tendencia a ser bilateral y terminar produciendo una queratopatía bullosa, que además de ser incapacitante por compromiso de la visión, también puede generar molestias y dolor. (Ver figura1)

Figura 1. Disfunción endotelial (Foto de registro interno de Clínica Quesada)

Estas células endoteliales no se regeneran, y actualmente solo con trasplantes completos de la membrana de Descemet (DMEK), trasplantes endoteliales con cortes automatizados (DSAEK) o un trasplante corneal completo (KPP) podemos tratarlos, sabiendo que son cirugías complicadas, que requieren de cirujanos experimentados, requieren tiempos prolongados de recuperación y además hay limitación para la obtención de tejidos y existe un porcentaje considerable de rechazo al tejido corneal.

En el año 2018 Shigeru Kinoshita MD, profesor y jefe de oftalmología de la Universidad de Kyoto en Japón, publicó los resultados del desarrollo de una terapia donde se inyectaron células endoteliales corneales previamente cultivadas en pacientes con daño endotelial logrando mejorar el conteo endotelial central de las córneas tratadas y mejorando la agudeza visual y calidad de vida de 11 pacientes. (3)

Es así como la compañía Aurion BioTech decide retomar los estudios del Profesor Kinoshita y realizar en El Salvador un protocolo de investigación para demostrar que los resultados obtenidos en Japón pueden ser reproducibles.

Con un novedoso método de terapia biológica, se ha logrado cultivar células endoteliales de 2 córneas (un donante) y tratar más de 50 pacientes con la inyección y trasplante de estas células.

El estudio se conoce como IOTA (1, 2 y 3), ya que se inició justo después del Huracán IOTA que azotó Centroamérica en el año 2020. (4)

Este estudio comenzó en noviembre de 2020 a enero 2023, para completar un seguimiento de 12 meses de todos los pacientes, se realizó en Clínica Quesada, Centro de Investigación y Fundación Dr. José A. Quesada R, San Salvador, El Salvador.

Este estudio se realizó como “Prueba de Concepto” para encaminar los siguientes protocolos y obtener una autorización futura aprobada por FDA en EE. UU (5)

Los resultados de dicho estudio muestran regeneración evidente en el conteo de células endoteliales, paquimetrias normales y mejora en la agudeza visual. Todos los pacientes tuvieron un seguimiento de 1 día, 1 semana, 1 mes, 3 meses, 9 meses y 12 meses, a continuación, presentamos una comparación de algunos sujetos de la fase de enrolamiento a los 6 meses de seguimiento (Ver Figuras 2, 3, 4, 5 y 6)

Figura 2. Seguimiento de 3 meses de un sujeto de IOTA  (Foto de lámpara de hendidura de Clínica Quesada)

Figura 3. Comparación de Agudeza visual de Screening y 6 Meses de un sujeto de IOTA (Foto de lámpara de hendidura de Clínica Quesada)

Figura 4. Comparación de células endoteliales de Screening y 6 Meses de un sujeto de IOTA (Exámenes tomados en Clinica Quesada)

Figura 5. Comparación de un OCT de HD córnea  de Screening y 6 Meses de un sujeto de IOTA (Exámenes tomados en Clínica Quesada)

Figura 6. Comparación de un OCT de segmento anterior de Screening y 6 Meses de un sujeto de IOTA (Exámenes tomados en Clínica Quesada)

Metodología

Una vez seleccionados los pacientes que cumplieran con los siguientes criterios de inclusión: edema estromal, edema epitelial, enfermedad endotelial, paquimetría, microscopía especular, agudeza visual, se implantaron células en 61 sujetos que formaron parte del estudio clínico IOTA 1, 2 y 3.

Para el enrolamiento de sujetos se cuenta de la realización de exámenes específicos: paquimetría de contacto y de no contacto, topografía corneal, microscopia especular, tomografía de coherencia óptica (OCT) del segmento anterior y posterior, agudeza visual y refracción manifiesta.

Se realizó el procedimiento donde se hace un barrido de las células endoteliales dañadas, y se procede a colocar un concentrado de células endoteliales corneales previamente cultivadas combinado con roquinasa (6), el paciente permanece en decúbito prono por 3 horas previo a ser dado de alta (Ver Figura 7)

Figura 7. Metodología (7)

Conclusiones

El suministro de células endoteliales corneales es abundante. Las células endoteliales de un donante pueden replicarse para tratar hasta 100 ojos.

El procedimiento es sencillo, se puede realizar con relativa rapidez y es menos complejo que los procedimientos DMEK y DSAEK.

El procedimiento es agradable para el paciente, se puede realizar con relativa rapidez y es menos complejo que los procedimientos DMEK y DSAEK.

Conflicto de interés

El autor no posee conflicto de interés.


Referencias

2015 Eye banking statistical report. Washington, DC: Eye Bank Association of America, 2016.

Kinoshita S, Koizumi N, Ueno M, et al. Injection of cultured cells with a ROCK inhibitor for bullous keratopathy. N Engl J Med. 2018;378(11):995-1003.

Numa K, Imai K, Ueno M, et al. Five-year follow-up of first 11 patients undergoing injection of cultured corneal endothelial cells for corneal endothelial failure. Ophthalmology. 2020;128(4):504-514. doi:10.1016/j.ophtha.2020.09.002

Ophthalmology times Edition Oct 15. 2021

Kinoshita S, Koizumi N, Ueno M, et al. Injection of cultured cells with a ROCK inhibitor for bullous keratopathy. N Engl J Med. 2018;378:995-1003. doi:10.1056/NEJMoa1712770

Sequential Clinical Evaluation of Advanced Corneal Transplantation for Endothelial Dysfunction

Top Ten: Manejo de la Sorpresa Refractiva en Cirugía Implanto Refractiva


Dr. Ramón Ruíz

 

INTRODUCCIÓN

La cirugía de cristalino, dado los últimos avances contraídos tanto en diagnóstico y ejecución (avances en imagen ocular tanto en biómetros como en topógrafos y aberrómetros, diseños de lentes intraoculares,  así como el perfeccionamiento de la técnica quirúrgica)(1)(2) va encaminada a la consecución, ya no sólo de la rehabilitación de la agudeza visual, sino de conseguirla sin apenas uso de ninguna prótesis tras la misma.

PREVENCIÓN

Aunque sean poco frecuentes, debemos obligarnos a explicar al paciente tal posibilidad y dejarlo constar en el consentimiento informado previo a la primera intervención, sobre todo en aquellos casos más susceptibles tales como ojos con longitud axial extrema, tras cirugía corneal (excimer o queratotomía radial), post vitrectomizados, etc).

Así mismo es importante el análisis de superficie así como de la tomografía para tener previsión de tener la posibilidad segura y abierta de un segundo procedimiento con láser excimer.

EXPLORACION BASICA

Lo primero será analizar la fecha de cuando fue realizada dicha cirugía así

como analizar si fuera posible los métodos y medios utilizados para el cálculo de la lente implantada y la refracción previa del paciente. Será de vital importancia investigar si se trata de una complicación pre o bien intra o postoperatoria.

Obviamente , debemos realizar una exhaustiva batería de pruebas que incluyan un estudio de su refracción y agudeza visual tanto espontánea como con su mejor corrección, así como toma de la presión intraocular en orden a descartar restos de viscoelástico aún en cámara anterior.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Deberemos completar nuestra exploración con un examen minucioso en lámpara de hendidura, donde deberemos detallar y examinar con seguridad la presencia de las diferentes opciones:

Descartar ninguna complicación que fuera responsable del defecto visual refractivo: edema incisional, edema corneal, estabilidad de cámara con incisiones en buen estado, estado de la superficie corneal (en algunas ocasiones puede pasar desapercibido en el estudio preoperatorio la presencia de anomalías en la superficie corneal tal como la distrofia epitelial de la membrana basal (EBMD)(3), que nos puede llevar a la confusión de la etiología de tal sorpresa refractiva).

Evaluar bajo dilatación pupilar la situación de la lente intraocular implantada, si se encuentra en toda la totalidad su óptica dentro del saco capsular y centrada o no, si la capsulorrexis está completa, regular y centrada, en ausencia de contracción o fibrosis capsular, todos estos detalles son de suma importancia especialmente si hablamos de lentes multifocales y/o tóricas.

Realizar una OCT de segmento anterior con evaluación de la posición efectiva de la lente y descartando restos de viscoelástico retrolental lo cual nos puede inducir a un error de la refracción postoperatoria.

Revisar todo el estudio preoperatorio para que la causa que el error haya sido previo a la cirugía: los cálculos biométricos realizados y contrastar si: se eligió adecuadamente la fórmula a emplear, la lente a implantar y si coincide la elección con el implante (4).

OPCIONES DE TRATAMIENTO

Lo primero que debemos es evitar reincidir en posibles errores cometidos con anterioridad, para ellos debemos hacer un exhaustivo estudio de la superficie corneal en pos de si fuera necesaria abordar dicho estroma para solucionar el defecto residual remanente.

ALGORITMO

Dependiendo de la refracción resultante a tratar , podríamos seguir este algoritmo (1):

Equivalente esférico < 0.5 dioptrías ——-��� No cirugía

Equivalente esférico > 0.5 dioptrías a 3 dioptrías —-��� Cirugía ablacional excimer (superficie o Lasik)

Equivalente esférico > 3 dioptrías —-��� Cirugía lenticular endocular (intercambio o piggy back)

OPCIÓN CON LÁSER EXCIMER

Los procedimientos ablativos con láser excimer estarían más recomendado tal como hemos comentado en remanentes refractivos de baja corrección:

Se ha demostrado que los resultados de la cirugía refractiva en este tipo de pacientes no son tan exactos como los realizados en gente joven, esto se ha relacionado con la edad del paciente, reportando que, a mayor edad, decrece la eficacia de la ablación esférica y aumentan las posibles alteraciones o complicaciones, como pueden ser las abrasiones corneales. (7)(8)

La cirugía ablacional de superficie se puede realizar en un tiempo postoperatorio más temprano dado que no necesita de succión o aplanamiento corneal, además de ser el más adecuado para aquellos pacientes que tuvieran cierto grado de ojo seco.

Para la ablación con técnica femtolasik, lo ideal sería esperar a 3 meses tras el primer procedimiento con idea de no producir dehiscencia de la incisión principal, además tiene la ventaja de un menos molesto postoperatorio y poder abordar graduaciones más altas amén de ofrecer mejores resultados y más predecibles en astigmatismos e hipermetropía.

OPCIÓN BASADA EN LENTES INTRAOCULARES

Los procedimientos basados en lentes: intercambio de lente o implante adicional–piggy back- (especialmente útil en aquellos casos que desconocemos la potencia de la lente implantada en la primera cirugía) , son preferibles en algunas situaciones y tienen ciertas ventajas (8).

Si se desea la corrección del error de refracción residual poco después de la cirugía de cataratas, se puede volver a abrir la incisión original de la catarata y se puede implantar la LIO poco después de la cirugía inicial (cambio de LIO), minimizando el trauma quirúrgico . (5) Tabla 1

Si hay una gran sorpresa refractiva posoperatoria, los procedimientos basados en lentes son efectivos para reducir los altos grados de error esférico. Siempre contemplando hacerlo preferentemente de haber realizado limpieza de la cápsula posterior con láser Nd-Yag.

  1. Los procedimientos basados en lentes no alteran la superficie anterior de la córnea y no cambian significativamente el poder refractivo de esta, pero hay que contemplar el riesgo en pacientes añosos de un contaje y estructura endotelial adecuada dado que se pueden ver perjudicados en una segunda intervención intraocular.

Tabla 1. Cálculo de la potencia de la lente intraocular para un implante secundario según Gayton

Error refractivo post qca faco Potencia de la lente a implantar
Miópico  Rx residual
Hipermetrópico Rx residual x 1.5
Error refractivo
Potencia de la implantar
Qca: cirugía
Faco: facoemulsificación
Rx : refracción

 

Referencias

Cirugía de lente intraocular. Selección, complicaciones y casos complejos. J.Bradley Randleman, Iqbal Ike K Ahmed. Capítulo 10: Sorpresas de IOL refractivo. Sonia H. Yoo, Sotiria Palioura y Vasilos F. Diakonis p 80-82, 2019

Alio JL, Grzybowski A, El Aswad A, Romaniuk D: Refractive lens exchange. Surv Ophthalmol 2014. [Epub ahead of print].

Refractive surgery after routine cataract surgery with multifocal IOLs attributable to corneal ephitelial basement membrane dystrophy. Vivian W.M. Ho, FRCOphth, Nick Stanojcic, FRCOphth, Naomi A.L. O’Brart, BSc, MCOptom, David P.S. O’Brart, MD, FRCS, FRCOphth, DO, RefCert(RCOphth). J Cataract Refract Surg 2019; 2019 ASCRS and ESCRS

Surgical options for correction of refractive error following cataract surgery Ahmed A Abdelghany1,2 and Jorge L Alio. Eye and Vision 2014 1:2

Complicaciones en la cirugía de cristalino. Francisco Poyales Galán . Elsevier . Monografía Sociedad Española de Cirugía Implanto Refractiva (SECOIR) 2016. Capítulo 51 : La sorpresa refractiva . Nuria Garzón Jiménez y Francisco Poyales Galán p 427-433

Hersh PS, Fry KL, Bishop DS. Incidence and associations of retreatment after LASIK. Ophthalmology. 2003;110:748-54.

Hu DJ, Feder RS, Basti S, Fung BB, Rademaker AW, Stewart P, et al. Predictive formula for calculating the probability of LASIK enhancement. J Cataract Refract Surg. 2004;30:363-8.

El Awady HE, Ghanem AA: Secondary piggyback implantation versus IOL exchange for symptomatic pseudophakic residual ametropia. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2013, 251(7):1861–1866.

Los mejores papers del tercer cuatrimestre del 2022


Dra. Ana Silvia Serrano – Colombia
cornea@oftalmologosmozo.com

Dra. Luisa Anaya – México

 

Siempre agradecidas por la oportunidad de trabajar juntas y de ser parte del Noticiero ALACCSA-R. En esta edición de “Lo mejor”, les presentaremos aquellos papers publicados durante el último cuatrimestre del 2022 que nos parecieron más interesantes para conversar y traer cosas nuevas a la mesa para nuestra profesión.

¿Qué hay de nuevo en cirugía de catarata?

Comenzamos con un artículo que demuestra que la posibilidad de operar cataratas con nueva tecnología refractiva, es posible y abre las puertas para que sigamos en la búsqueda de ese lente acomodativo que todos estamos esperando.  Les hablo del artículo publicado en Journal of Cataract and Refractive Surgery en octubre del 2022, por el grupo de Chayet et al1, con un seguimiento por 12 meses a pacientes a quienes se les realizó cirugía para el tratamiento de presbicia y afaquia con lente Juvene (JIOL). Los resultados iniciales son prometedores, se evaluaron 51 ojos de los cuales 16 fueron cirugías bilaterales, encontrando en este grupo mejores resultados. Las agudezas visuales (log MAR) lejanas, intermedias y cercanas corregidas fueron 0,01, 0,08 y 0,24 respectivamente, con una curva de desenfoque entre +1,00 y -2,00 dioptrías. Se trata de un lente modular compuesto por dos piezas (Figura 1):  un lente de base monocular (BL), que funciona como el soporte y las hápticas en donde se le inserta un “lente fluídico” (FL) que está compuesto por aceite de silicón y tiene la capacidad de cambiar la curvatura anterior según el estado de acomodación que ejerza la zónula sobre el saco capsular.

Figura 1. Lente intraocular Juvene

Aunque aún se encuentra en investigación, asumen que, este es el mecanismo de acción del lente, y mencionan que los resultados después de 12 meses se mantienen, con mejoría de aspectos muy relevantes como: disfotopsias, sensibilidad al contraste y la ausencia de opacidad de la cápsula anterior y posterior lo cual disminuye la fibrosis del saco capsular y en consecuencia, prolonga la vida útil del efecto acomodativo de las zónulas. Es importante resaltar que se requiere una buena dilatación (mínimo 6 mm) y el implante del lente se debe hacer minuciosamente, siguiendo todas las recomendaciones para asegurar los resultados. En lo que respecta a la seguridad del lente, se presentó una complicación intraquirúrgica por la no inserción del lente fluídico en una de las 3 pestañas que hacen parte de la base o de las hápticas, 6 pacientes tuvieron inflamación postquirúrgica que requirió prolongación del esquema de corticoides, edema macular cistoide en 4 pacientes, “complicaciones asociadas a diabetes mellitus e hipertensión” en 8 pacientes. Mencionan que 2 pacientes fueron excluidos del estudio por: “severas complicaciones asociadas a la diabetes” y por una membrana epirretiniana no visualizada previa a cirugía por catarata densa.

Los lentes acomodativos con el concepto de “lentes de saco expandido o abierto” sin duda alguna serán muy importantes en nuestro futuro mediato como cirujanos refractivos, ya que representan una solución más acertada fisiológicamente en términos de anatomía y función del segmento anterior.

Otro artículo en tendencia fue el publicado por Al-Ani et al.2 en el American Journal of Ophthalmology en diciembre 2022, donde exponen los resultados encontrados en una cohorte amplia y retrospectiva de 471 ojos de 372 pacientes con diagnóstico previo de uveítis que fueron operados de catarata entre 2008 y 2020 reportando los hallazgos intraoperatorios y postoperatorios. La mayoría de los pacientes tenían diagnóstico de uveítis, anterior (62.3%) y de origen idiopático (25.1%), aunque se incluyeron otras etiologías como HLAB27 (13.6%), sarcoidosis (9.6%), entre otras. La mediana del tiempo desde el diagnóstico de uveítis hasta la cirugía fue de 3 años (1.4-6.6 años) y la mediana del tiempo de inactividad antes de someterse al procedimiento fue de 1 año (0.5-2 años). Hablando sobre la cirugía de catarata per se, se describe la necesidad de maniobras adicionales como liberación de sinequias posteriores (32.3%) y maniobras para mejorar la dilatación pupilar como ganchos de iris (24%); así mismo, la tasa de complicaciones intraoperatorias reportada de sólo de un 6.8%, reportándose como factor de riesgo por análisis univariado con la presencia de sinequias posteriores y cámara anterior estrecha (<2.5 mm) con p<0.5. Finalmente, reportan una incidencia de complicaciones postoperatorias presentada en la tabla 1, donde lo que más llama la atención es la reactivación de la uveítis (56.5%). Dicha reactivación se presentó dentro de los primeros 6 meses en el 23.8%, dentro del primer año en el 32.5% y dentro del los primeros 2 años en el 41.4% de los casos, sugiriendo y enfatizando la importancia de un seguimiento cercano y a largo plazo en estos pacientes incluso después del periodo de los primeros 6 meses postoperatorios. El tiempo de latencia o inactividad presentó un cociente de riesgo (hazard ratio) de 0.794 con una P=0.003, esto respalda la evidencia de esperar al menos 3 meses de inactividad antes de realizar cirugía de catarata en estos pacientes.

Tabla 1. Complicaciones postoperatorias presentadas en 471 pacientes con previo diagnóstico de uveítis que fueron operados de cirugía de catarata.

El término “dropless cataract surgery” o cirugía de catarata libre de gotas sigue siendo una idea muy llamativa para aquellos pacientes mayores, con dificultades físicas o con mal apego a tratamiento. Es por esto, que se siguen estudiando diferentes estrategias para evitar o disminuir la dependencia de gotas y así facilitar el postoperatorio en estos pacientes. El artículo recientemente publicado por el grupo de Lu et al.3 de la Universidad de Pennsylvania en JCRS, nos presenta los resultados de su estudio de casos retrospectivo comparando 262 ojos tratados con acetato de prednisolona 1 mg/1 ml vía tópica y 131 ojos tratados con un implante de dexametasona 0.4 mg insertado intracanalicular (Dextenza®) posterior a cirugía de catarata de rutina con un seguimiento postoperatorio durante 16 semanas. Según lo reportado, ambos grupos tuvieron un comportamiento similar en cuanto a dolor reportado, reacción inflamatoria en cámara anterior, presencia de complicaciones como endoftalmitis y presión intraocular sin diferencias estadísticamente significativas. Se reportó la presencia de rebote inflamatorio en el 6.9% de los pacientes con tratamiento tópico y 9.2% de los pacientes con el implante intracanalicular, con una P=0.5. Además, sólo se reportaron 3 casos de hipertensión ocular (2 y 1 pacientes, respectivamente). Este artículo nos invita a analizar la posibilidad de este implante como una opción segura y eficaz a analizar una vez disponible en nuestros países y analizando la relación costo/beneficio de nuestra propia población y sistema de salud.

Hablemos sobre ángulos…

Existen opiniones encontradas respecto al peso que tiene el ángulo kappa y alpha en la toma de decisiones dentro del algoritmo de una cirugía refractiva corneal o intraocular y cada vez más contamos con tecnología que nos lleva a un mejor entendimiento de cada uno de los factores que son cruciales para un excelente resultado refractivo.

Salouti et al, publicaron en octubre/2022 en  Journal of cataract and Refractive Surgery4 un estudio retrospectivo, observacional, donde analizan cuál es el efecto del ángulo kappa en las mediciones de los mapas de elevación anterior y posterior de dos topógrafos: Orbscan y Pentacam. Inicialmente nos recuerdan que tipo de tecnología usa cada uno y por lo tanto cómo obtienen los datos que arrojan: Orbscam es un topógrafo de hendidura con anillos de plácido, por lo cual mide el ángulo que se genera entre el eje pupilar y el centro de reflexión los anillos de plácido  sobre la córnea y Pentacam lo hace a través de una cámara Scheimpflug, arrojando datos como: descentramiento del punto más delgado o vértice de la córnea y el eje pupilar, sin dar un dato específico sobre el ángulo kappa. Dicho esto, el objetivo del estudio era demostrar que un ángulo kappa elevado, podría causar un error en la interpretación de las lecturas de los mapas de elevación del Pentacam, que están basados en la esfera de mejor ajuste apical y así clasificar erróneamente una córnea normal como una córnea ectásica.

Un ángulo kappa elevado puede resultar en una ablación  descentrada y aún más relevante es la correlación encontrada entre un ángulo kappa elevado y queratometrías más altas en elevación anterior y posterior en los 4 mm centrales en los cuadrantes temporales todo esto por el descentramiento en la lectura del estudio en córneas sanas usando la esfera de mejor ajuste. Este efecto se contrarresta si se usa  la elipsoide tórica de mejor ajuste, ya que de esta forma se elimina el efecto que tiene el astigmatismo corneal sobre los mapas de elevación.

En conclusión, lo que los autores nos recomiendan  es que sí estamos frente a una elevación anterior o posterior (temporales) dudosas, con ángulos kappa elevados y  con topografías en su mayoría dentro de parámetros normales, se debe cambiar la esfera de mejor ajuste (BFS) por la elipsoide tórica de mejor ajuste (BFTE) y volver a verificar datos; si después de correlacionar datos, seguimos encontrando alteraciones, se debe hacer un mejor estudio de esa córnea para verificar la viabilidad de un procedimiento quirúrgico como: mapas epiteliales/estromales, histéresis corneal, entre otros.

Si bien es cierto que la medida del ángulo kappa es importante en cirugía refractiva corneal, hoy día se ha vuelto un dato de gran relevancia a la hora de planear una facoemulsificación de catarata, en especial si se colocará un lente premium. Jie Xu et al5 realiza una cohorte prospectiva con 143 ojos y publica en octubre 2022 en el American Journal of Ophthalmology; una serie de variables estadísticamente significativas y determinantes como  factores de riesgo para el descentramiento del lente, el cual, cuando supera los 0.4 mm genera cambios importantes en el confort visual.

Este grupo define variables de predicción para descentramiento horizontal y vertical, siendo los más relevantes el White-to-White > a 12 mm y ángulo alpha > 0.50 mm; adicionalmente, ángulos kappa y alpha elevados horizontal y verticalmente también tienen importancia y favorecen el descentramiento, lo cual se puede explicar por la simetría rotacional del globo ocular, en el cual, el centro de la pupila es cercano al centro del saco capsular. Por el contrario de otros estudios, no se encontró la longitud axial  elevada como factor de riesgo, aunque una cámara anterior amplia y un ángulo kappa  vertical elevado favorecen el descentramiento vertical.

El beneficio de esta información radica en la interpretación acertada de los estudios que realizamos en el planeamiento de las cirugías refractivas y  la identificación de dichos factores de riesgo para la toma de  decisiones pre-quirúrgicas  óptimas.

Técnicas novedosas en superficie ocular

Siempre es interesante descubrir técnicas nuevas que se realizan a nivel internacional para mejorar el pronóstico y manejo de patologías oculares comunes y no tan comunes que siguen siendo objeto de discusión. Presentaremos 2 de estas técnicas publicadas recientemente en la última edición de International Ophthalmology que nos parecen pueden ser de interés para el público del Noticiero ALACCSA-R.

El primer artículo a presentar es el publicado por Pedrotti y colaboradores, quienes presentan una técnica inspirada en el ya conocido y popularizado SLET (simple limbal epithelial transplantation) desarrollado por el Dr. Sayan Basu hace poco menos de una década. Pedrotti6 describe el SCET (simple conjunctival epithelial transplantation) para cubrir el lecho escleral posterior a excisión de pterigion. Este grupo presenta 6 casos con un seguimiento de 12 meses, donde se realiza vigilancia clínica y con microscopía confocal para valorar la diferenciación de las células implantadas con resultados que aparentan prometedores con claras ventajas involucrando mínimo tejido conjuntival donante y aprovechando las propiedades antiinflamatorias y reepitelizantes de la membrana amniótica. La principal diferencia en este procedimiento, además de la toma de tejido conjuntival y no limbal, es que no hay uso de lente de contacto terapéutico, sino que el paciente permanente con el ojo cerrado durante los primeros 2-3 días para aprovechar la nutrición e hidratación de la conjuntiva tarsal. En la figura 2 se pueden observar las imágenes seriadas de la técnica de SCET en este contexto.

Figura 2. Imágenes intraoperatorias de SCET (simple conjunctival epithelial transplantation): A) Medición del área escleral comprometida por el pterigion. B) Toma de biopsia del tejido conjuntival del área superotemporal. C) Excisión de pterigion y exceso de tenon para dejar lecho escleral desnudo. D) El injerto de SCET (previamente procesado por técnico quien divide el tejido entre 8-10 fragmentos y los fija con adhesivo tisular a la membrana amniótica criopreservada) se coloca con adhesivo tisular sobre el lecho escleral. E) Se pueden notar los fragmentos de conjuntiva sobre el lecho escleral.

Para finalizar pero no menos importante, presentaremos la técnica ALT (allogenic limbal transplantation), una técnica publicada en diciembre de 2022 por Viestenz et al.7 para casos de deficiencia de células del limbo. Esta técnica (figura 3) permite realizar una queratoplastia penetrante y rehabilitar la superficie ocular en un mismo acto quirúrgico con buenos resultados funcionales tomando 1-8 fragmentos de limbo del tejido donante y colocándolos debajo de las suturas (interrumpidas o continuas) entre el tejido receptor y donante. Este grupo de investigadores reporta resultados favorables en 14 casos con deficiencia de células del limbo (5 por quemadura química y 9 por infección) con un seguimiento de 12 meses (figura X), donde esta técnica permitió acortar el tiempo de rehabilitación visual (a diferencia de realizar las 2 técnicas de manera diferida) con importante mejoría de la agudeza visual, mantenimiento de la transparencia corneal y ausencia de vascularización en el botón donante. El grupo de estudio en su artículo menciona que no queda claro el mecanismo exacto a través del cual las piezas de ALT se integran al tejido, o si las células limbares alogénicas migran hacia el limbo donante o si más bien crean un nuevo limbo. A pesar de lo limitado de la muestra y de que por supuesto amerita mayor estudio y vigilancia, esta técnica resulta prometedora sobre todo para aquellos casos de deficiencia de células del limbo bilateral.

Figura 3. Fotografías intraoperatorias de cirugía ALT. A) Finalización de queratoplastia penetrante. B) Preparación de fragmentos de ALT. C y D) Colocación de los fragmentos de ALT debajo de las suturas.

Figura 4.  Fotografías clínicas de uno de los casos presentados con antecedente de quemadura química. A) Foto prequirúrgica. B) Postoperatorio a los 2 meses. C) Postoperatorio a los 12 meses. D) Postoperatorio a los 18 meses. La flecha indica un fragmento de ALT.


Bibliografía:

Sumit Garg,  Melinda T de Jesus,  Laura M FletcherArturo ChayetEnrique BarragánPatrick Casey; Twelve-month clinical outcomes after implantation of a new, modular, anterior shape-changing fluid optic intraocular lens. J Cataract Refract Surg 2022; 48:1134–1140

Al-Ani HH, Sims JL, Niederer RL. Cataract Surgery in Uveitis: Risk Factors, Outcomes, and Complications. Am J Ophthalmol. 2022 Dec;244:117-124

Lu, Amy Q. MD, PhD; Rizk, Monica BS; O’Rourke, Tara OD; Goodling, Kristin OD; Lehman, Erik MS; Scott, Ingrid U. MD, MPH; Pantanelli, Seth M. MD, MS. Safety and efficacy of topical vs intracanalicular corticosteroids for the prevention of postoperative inflammation after cataract surgery. Journal of Cataract & Refractive Surgery 48(11):p 1242-1247, November 2022.

Ramin Salouti, MD, M. Hossein Nowroozzadeh, MD, Ali Azizi, MD, Kia Salouti, BD, Maryam Ghoreyshi, MD,Reza Oboodi, MD, Zahra Tajbakhsh, MSc; Angle k and its effect on corneal elevation maps in refractive surgery candidates. J Cataract Refract Surg 2022; 48:1148–1154

JIE XU A , PEIMIN LIN A , SHAOHUA ZHANG, YI LU, AND TIANYU ZHENG,  Risk Factors Associated With Intraocular Lens Decentration After Cataract Surgery, Am JOphthalmol 2022;242: 88–95

Pedrotti E, Bertolin M, Fasolo A, Bonacci E, Bosello F, Ponzin D, Marchini G. Autologous simple conjunctival epithelial transplantation for primary pterygium. Int Ophthalmol. 2022 Dec;42(12):3673-3680.

Viestenz A, Kesper C, Hammer T, Heinzelmann J, Foja S, Viestenz A. ALT (allogeneic limbal transplantation): a new surgical technique for limbal stem cell deficiency. Int Ophthalmol. 2022 Dec;42(12):3749-3762.

ArtículosCatarataNoticiero Alaccsa-R

Editorial Catarata

posted by adminalaccsa 1 marzo, 2023 0 comments

El impacto del cambio climático en la formación de cataratas: ChatGPT vs Revisiones sistemáticas 


Saif Aldeen AlRyalat, MD:

Departamento de Oftalmología,
Universidad de Jordania, 11942
Amán, Jordania.
Correo electrónico: saifryalat@yahoo.com


Malik Y. Kahook, MD:

Departamento de Oftalmología,
Facultad de Medicina de
la Universidad de Colorado,
Sue Anschutz-Rodgers Eye Center,
Aurora, Colorado, EE.UU.
Email: Malik.Kahook@cuanschutz.edu

 

Resumen Los avances recientes en inteligencia artificial (IA) podrían revolucionar potencialmente las metodologías de investigación médica, incluyendo el trabajo realizado en oftalmología. Entre estos avances, se encuentra el recientemente introducido ChatGPT, un bot de charla de procesamiento de lenguaje natural que puede recuperar información de alta calidad bajo demanda. Este editorial ilustrará cómo la IA puede afectar nuestra recopilación de información y de informes al comparar los resultados del chatGPT con una revisión sistemática recientemente publicada sobre el impacto del cambio climático en la formación de cataratas.

Figura 1. Captura de pantalla del ChatGPT con la respuesta más aceptada sobre la formación de cataratas secundarias al cambio climático y los contaminantes del aire.

Los investigadores oftálmicos se especializan en el estudio y tratamiento de afecciones y enfermedades oculares mientras confían en años de experiencia y digieren la literatura disponible para ayudar a guiar los pensamientos y los pasos hacia una mejor comprensión de la salud ocular. El ChatGPT es un poderoso modelo de inteligencia artificial (IA) desarrollado por OpenAI que utiliza técnicas de deep learning para generar texto en lenguaje natural. Si bien tanto el ChatGPT como los investigadores oftálmicos están involucrados en el campo de la investigación, ambos tienen diferentes áreas de experiencia y utilizan diferentes herramientas y métodos. En el ámbito de la investigación clínica, el ChatGPT podría utilizarse para generar informes y resúmenes de estudios, mientras que los investigadores oftálmicos se centrarían principalmente en realizar estudios e interpretar los resultados. La sinergia entre los dos abordajes tiene el potencial de revolucionar la forma en que se lleva a cabo la investigación. Aunque ambos pueden trabajar juntos y complementarse, los dos no son mutuamente excluyentes en el proceso.

Los investigadores generalmente se preocupan por el impacto negativo de tan alta tecnología en la medicina y la investigación en general (Stokel-Walker, 2022). A pesar de que esto puede ser cierto si utilizada incorrectamente para afirmar falsamente la innovación generada por los sistemas de IA, también se puede usarla para facilitar el verdadero trabajo innovador de los investigadores. Por ejemplo, se podría usarla para escribir una descripción general de una introducción, al igual que el primer párrafo de este editorial, que fue generado por el ChatGPT y sufrió pocas revisiones. En el siguiente párrafo, compararemos cómo el ChatGPT puede proporcionar una revisión sobre un tema y lo compararemos con investigadores experimentados. Específicamente, compararemos factores del cambio climático que se considera que tienen un impacto en la formación de las cataratas, entre el ChatGPT y la revisión sistemática realizada por humanos (AlRyalat, 2022).

Utilizamos el ChatGPT como prototipo de una IA avanzada para el procesamiento del lenguaje natural. El 10 de enero de 2023, le preguntamos al ChatGPT sobre “el impacto del cambio climático en las cataratas”; luego, le pedimos detalles más específicos hasta proveer información repetitiva. Entonces, analizamos los resultados sugeridos sobre los factores del cambio climático que afectan la formación de cataratas.

Tanto los autores de la revisión sistemática como el ChatGPT están de acuerdo sobre el papel adverso de las partículas, el dióxido de azufre y el dióxido de nitrógeno en el desarrollo de cataratas. La revisión sistemática encontró un papel adverso para los contaminantes en la formación de las cataratas, incluidos el óxido nitroso y el óxido de azufre. Sin embargo, el ChatGPT y los autores de la revisión sistemática no estuvieron de acuerdo sobre el rol del ozono (O3) en el desarrollo de cataratas. En la revisión sistemática, los autores encontraron que las concentraciones de O3 tienen una función protectora contra el desarrollo de las cataratas, mientras que el ChatGPT sugirió un papel adverso. Una de las desventajas de extraer evidencias del ChatGPT en comparación con las revisiones sistemáticas es conocer el nivel de evidencia que respalda las conclusiones suministradas. Esta función integral de revisiones sistemáticas no está disponible actualmente para los bots de chat, incluido el chatGPT, debido al método utilizado para la recuperación de información conocido como “modelo transformador”. Aunque tanto el ChatGPT como los autores de la revisión sistemática identificaron las partículas como un factor que aumentó el riesgo de cataratas, la revisión sistemática proporcionó el grado de evidencia detrás de dicha conclusión.

En resumen, los sistemas de IA, como el ChatGPT, podrían potencialmente ofrecer ayuda para avanzar en el campo de la investigación médica, incluida la oftalmología. Sin embargo, es importante entender sus limitaciones para un uso óptimo. Una limitación es que el ChatGPT solo puede generar texto que sea similar al texto en el que se ha entrenado. Esto significa que si el modelo no ha sido entrenado en un tema o dominio en particular, es posible que no pueda generar un texto preciso o relevante sobre ese tema. Esto es especialmente cierto para temas especializados, como la oftalmología, que requieren una comprensión profunda de un tema específico o un conocimiento específico del dominio. Tal vez la mejor manera de pensar sobre el potencial de sistemas como el ChatGPT es que pueden actuar como una forma de aumentar la inteligencia de los investigadores y podrían proporcionar servicios de apoyo en lugar de reemplazar cualquier aspecto de lo que hacemos como investigadores humanos.

Referencias

Stokel-Walker C. AI bot ChatGPT writes smart essays-should academics worry?. Nature. 2022 Dec 9.

Alryalat SA, Toubasi AA, Patnaik JL, Kahook MY. The impact of air pollution and climate change on eye health: a global review. Reviews on Environmental Health. 2022 Dec 29.

ChatGPT: https://openai.com/blog/chatgpt/ Accessed 12th Jan, 2023.

Las palabras de la editora – Dra. María José Cosentino


Dra. María José Cosentino – Argentina

Board Director ALACCSA-R

Editora General del Noticiero


Contacto: majose.cosentino@icloud.com

Queridos amigos,

Un nuevo año lleno de proyectos nos espera y damos la bienvenida a la comunidad del SECOIR.

Con el tema manejo de la sorpresa refractiva en la cirugía implanto refractiva y a través de la colaboración del Dr. Ruiz quiero dar la bienvenida a toda la querida comunidad del SECOIR como colaboradora de nuestra publicación a partir de este número, que con sus miembros, caracterizados por su altísimo nivel científico, nos honrarán con su participación número tras número, permitiéndonos superarnos aún más.

Iniciamos con el excelente editorial sobre el Impacto de la formación de catarata según el cambio climático, por el Dr. Airyalat. Asimismo, incluimos un excelente artículo sobre Inyección de células endoteliales en cámara anterior, a cargo del Dr. Quesada.

En nuestro foro de catarata nos encontramos con una sorpresa refracta en cirugía de catarata, coordinado por el Dr. Otero, y con la participación de los Dres. Flikier y Varas.

Un apartado que me encanta es el análisis de los mejores artículos publicados. En este caso de aquellos artículos aparecidos en el último cuatrimestre de 2022, esta vez a cargo de las Dras. Anaya y Serrano.

En Charlas de Café accedimos a un tema muy actual: ¿cómo inciden las hormonas en la superficie ocular? Coordinado por quien les escribe y esta vez con dos invitados de lujo: los Dres. Kornerup y Ortega.

No podía faltar, claro está, nuestra esperada sección de Top Ten esta vez tratando conceptos muy claros  sobre queratoplastia, a cargo del Dr. Carriazo.

Dejando a un lado las banalidades de los monarcas y volviendo a los infiernos, nos encontramos con la sexta entrega de la Marea de los Tiempos, a cargo de la brillante pluma del Dr. López Mato.

Por otro año lleno de ciencia, discusión científica y avances. Por otro año se confraternizaron. Por otro año de crecimiento junto al fabuloso equipo editorial que acompaña día a día en todas y cada una de las decisiones para lograr un producto que crece edición tras edición.

Carta EditorialNoticiero Alaccsa-R

Carta Editorial Dr. William De La Peña

posted by adminalaccsa 1 marzo, 2023 0 comments

Carta Editorial Dr. William De La Peña


Dr. William C. De La Peña
Estados Unidos
Fundador de ALACCSA-R
Presidente de la Mesa Directiva
Director Ejecutivo del Noticiero


Contacto
w@dlp.la

Estimados colegas,

Empezamos un nuevo año con nuevos retos y muchas expectativas. El 2022 nos deja muchos aprendizajes que nos motivan a seguir creciendo en este 2023. Estamos seguros que en este nuevo año tendremos múltiples retos y enseñanzas como región y como comunidad científica.

Queremos invitarlos a nuestras ponencias y participación durante el XXXV Congreso Panamericano de Oftalmología 2023 que se llevará a cabo del 17 al 20 de marzo en Buenos Aires, Argentina. ALACCSA – R participara en este congreso con un gran programa científico, para mayor información pueden visitar nuestra página
www.alaccsa.com y ver el programa completo.

¡No se lo pueden perder!

Queremos seguir creciendo en nuestra región como líderes de nuestra subespecialidad, es por ello que cada día estamos más activos en nuestras distintas plataformas y canales. Recuerden que pueden participar en nuestras redes sociales y en nuestra página web para estar al tanto de las nuevas tendencias científicas y los logros de nuestros colegas oftalmólogos.

Finalmente, esperamos seguir aportando todo nuestro conocimiento, técnico y científico, como asociación para mejorar la salud visual de nuestro continente. Continuemos participando en este Noticiero y en todos los espacios de comunicación con los cuales ampliamos los horizontes de la oftalmología.

¿Cómo empiezas la faco, con la paracentesis o con la incisión principal?



Coordinador: 

Dr. Daniel Badoza  

Chairman de Conexión ALACCSA-R 

Conexión ALACCSA-R es una plataforma online de acceso gratuito donde podemos compartir casos, técnicas y perlas, así como debatir sobre temas candentes en la oftalmología. Para participar debes registrarte en www.conexion.alaccsa.com. Recibirás un correo electrónico con el resumen diario de todas las opiniones del día anterior. Participar en los mismos o iniciar un nuevo hilo de discusión desde el resumen diario que recibes por e-mail es muy fácil. Sólo debes tocar el enlace “Inicia un nuevo hiloal inicio del resumen diario o en  “Responder al grupoal lado del mensaje del colega sobre el que quieres aportar tu opinión . Además, en la plataforma web quedan almacenados todos las opiniones y archivos, para que tengas acceso a ellas en el momento que lo necesites gracias a su motor de búsqueda con filtros.

En esta sección del Noticiero ALACCSA-R resumimos las opiniones vertidas en hilos que seleccionamos por su aporte a la práctica cotidiana de la cirugía de segmento anterior.

Primero la incisión principal

Primero la paracentesis

Dr. Andrés Giobellina

Siempre realizo la incisión principal y luego inyecto viscoelastica por la misma incisión. Luego realizo la incisión secundaria menor a 1mm que solo uso para el chopper.

Al asistir a un residente inyectamos viscoelástica antes de la incisión principal   para facilitarle la incisión principal y proteger el endotelio.

Dr. Mario Colza

Comienzo con la incisón principal, inyecto lidocaína al 1%, luego Hialuronato al 3% y al 1,6 %. Luego 2 paracentesis a horas 10 y 2 para aspiración bimanual.

Dr. Claudio Orlich

En FLACS de rutina realizo primero la paracentesis, para evitar que con una descompresión más brusca de la cámara anterior, pueda salir mayor cantidad de humor acuoso, generar un desplazamiento del cristalino anteriormente y producir un desgarro radial de la capsulotomía anterior.

Dr. Gabriel Quesada

Tanto para FLACS como en una faco standar inicio con la incisión principal, luego coloco viscoelástico en cámara anterior y procedo con la paracentesis.

Dr. Luis Lu

Comienzo con la paracentesis al colocar un McPherson forceps para contrarrestar el ingreso del cuchillo Hueco. La incisión es de 1.0-mm. Se inyecta Lidocaína, o el Trypan Blue cuando es necesario para luego hacer la incisión principal con un cuchillete de 2.5-mm.

Dr. Andres German Alza

Siempre comienzo con la incisión principal 2,8 mm, me permite con solo deprimir el borde la incisión extraer el aire que pueda entrar con el viscoelástico. Para el caso de la segunda mano, la realizo con una aguja 25G.

Dr. Eusebio Garcia Ricomini

Prefiero comenzar por la paracentesis tanto en la faco manual como en la FLACS.

Dr. Sebastian Amado

Hago la paracentesis de mano izquierda primero, inyecto lidocaína intracamerular, luego viscoelástico para dar el tono que yo quiero para ese ojo (ojos a veces hipotónicos como los post vitrectomizados o con trabeculectomias previas) a la vez que tengo un “colchón de seguridad” antes de realizar la incisión principal.

Dr. Daniel Badoza

Hago la paracentesis primero por lo siguiente:

Al ser más fino, la resistencia del tejido corneal al Bisturí es menor. Uso un bisturí de 23 para obtener la paracentesis más angosta que me permite maniobrar con comodidad las cánulas o el chopper con la menor perdida de liquido.

Me permite una menor pérdida de humor acuoso y reducción de ACD mientras inyecto la intracameral (que uso de rutina), y el tripan o la fenilefrina si fueran necesarios.

Luego inyecto el viscoelastico, para alejar el iris de la córnea, reduciendolos riesgos de pinchar la cápsula anterior antes de realizar la rexis.


Para acceder al hilo completo, haz clic en el siguiente enlace: https://conexion.alaccsa.com/discussion/perla-alaccsa-r-cmo-empiezas-la-faco-con-la-paracentesis-o-con-la-incisin-principal

ArtículosNoticiero Alaccsa-R

La marea de los tiempos V

posted by adminalaccsa 20 diciembre, 2022 0 comments

La marea de los tiempos V

Por Dr. Omar López Mato

El Juicio final • Miguel Ángel • 1541 – Capilla Sixtina, Vaticano, Italia.

Las indulgencias plenarias se habían convertido en una nueva e interesante forma de ingresos para la Iglesia, por tal razón era menester ser muy precisos en los castigos que aparejaban una estadía en el Infierno para estimular esta dádiva que llenaba las siempre exigidas arcas del Vaticano. Los artistas fueron, una vez más, los encargados de describir minuciosamente los sufrimientos de los condenados para trasmitir un mensaje aterrador.

Michelangelo Buonarroti, en su monumental trabajo de la Capilla Sixtina, retrató los castigos de los pecadores. El tema no era menor, la amenaza del protestantismo era real, en 1514 habían saqueado Roma. Era menester dejar bien claro que a todos aquellos que se alzasen contra el Papado se les tenía reservado el más ignominioso de los castigos.

Las obras de la Capilla comenzaron en 1535, encomendadas por Pablo III. La abundancia de desnudos en ese recinto sagrado promovió las discusiones más airadas. El más conmovido por tanta escasez de indumentaria era el maestro de ceremonias del Vaticano, Biaggio de Cesana. Tal fue el enojo de Miguel Ángel por la crítica de Biaggio, que Buonarroti decidió condenarlo a los infiernos y allí lo puso como Minos, rey de los demonios, desnudo, con orejas de burro y una serpiente enroscada en el cuerpo. No contento con esto, la misma serpiente ataca con saña su miembro viril.

Cuenta la leyenda que Biaggio se dirigió al Papa Pablo III para que ordenase su exclusión del mural. El Papa, no sin ironía, le respondió, “querido hijo mío, si el pintor te hubiese puesto en el purgatorio, podría sacarte, pues hasta allí llega mi poder, pero estás en el Infierno y me es imposible. Nulla est redemptio”. Y allí quedó Biaggio, condenado a la eternidad a este infierno pictórico, por ser más papista que el Papa.

Paulo III con Alejandro y Octavio Farnesio • Tiziano • 1545 – Museo di Capodimonte, Nápoles, Italia.

De todas maneras, la exhibición de tantos cuerpos desnudos trajo aparejado un gran debate que duró muchos años, a punto tal que El Greco, durante su paso por Roma, se ofreció para pintar una nueva obra en reemplazo de la de Miguel Ángel. Afortunadamente, la propuesta no fue aceptada y la controversia continuó.

Al final las diferencias las zanjó el sucesor de Pablo III, Julio III, quien contrató a uno de los discípulos de Miguel Ángel, llamado Daniele da Volterra, para corregir tanto exhibicionismo con paños de pureza que taparan las vergüenzas de estos cuerpos. Desde entonces, a Volterra se lo conoce como “Il Braghettone”, palabra que podría traducirse como el “pinta calzones” y, por extensión, el “calzonudo”, un término que a veces utilizamos con aquellos que abundan en un exceso de corrección política.

Pablo III también sufrió su Juicio Final, no a manos de Miguel Ángel sino de Tiziano, artista veneciano que en 1544 viajó a Roma a fin de retratar al Papa. Lo precedía una bien ganada fama de talentoso pintor.

Dos razones motivaron a Tiziano a visitar la Ciudad Eterna. En primer lugar, no la conocía, y un artista de su talla, con 55 años, no podía desconocer las maravillas de la Roma clásica. En segundo lugar, quería interceder ante el Papa por su hijo, a fin de que éste desarrollase una carrera eclesiástica con más provecho. ¡Qué mejor forma de ganarse la simpatía del Papa que pintar su retrato!

Farnesio —tal el apellido de este Sumo Pontífice—, se había desempeñado como obispo de Parma. Durante su obispado tuvo cuatro hijos bastardos. Esto no fue impedimento para ascender al trono de San Pedro y elevar al purpurado cardenalicio a dos de sus nietos. En esta obra de Tiziano, el Papa figura retratado junto a sus descendientes. El que está atrás de Paulo, también se llamaba Alejandro Farnesio, y había sido nombrado cardenal a la tierna edad de los 14 años. A pesar de haber participado de siete cónclaves, jamás pudo ocupar el puesto de su abuelo, porque en tiempos de la Contrarreforma se requería un hombre de más convicciones y de cierta prescindencia de los lujos mundanos a los que el joven Alejandro era adicto. El otro nieto retratado era Octavio, enviado a la corte de Carlos I de España, donde se casó con una de sus hijas (Margarita de Austria) para sellar el pacto entre el Papado y el emperador en su lucha contra el Protestantismo.

El joven Octavio, terminó siendo duque de Parma, mientras que una de sus hermanas se casó con un príncipe francés para garantizar la neutralidad del Papa en la contienda entre el emperador Carlos I de España y Francisco I de Francia.

A este Papa le debemos la fundación de la Compañía de Jesús, el grupo religioso que mejor encarnó el espíritu de la Contrarreforma. Paulo III prohibió la esclavitud de los indios americanos y promovió entre ellos la prédica de la fe con “métodos pacíficos”, que no siempre se respetaron. En 1542, estableció el Santo Oficio y así dio comienzo a la Inquisición y a la aparición del Index donde figuraban los textos prohibidos por atentar contra los principios de la Iglesia.

En 1545 (época en la que fue retratado por Tiziano), Pablo III convocó al Concilio de Trento donde hizo oídos sordos a las críticas protestantes. Para evitar el Cisma, el Concilio se prorrogó indefinidamente. Este Concilio promovió el espíritu de la Contrarreforma, con explícitas implicancias estéticas, ya que la pintura debía propagar el mensaje de la Iglesia en forma “inteligente, inteligible y con contenidos claros”. En este contexto, nace el barroco, movimiento estético caracterizado por un elaborado contenido emocional destinado a provocar una reflexión empática en los espectadores. La estética, una vez más, es movilizada por los cambios políticos y actúa como catalizador de las intenciones de aquellos que sustentan el poder.

Un Papa como Paulo III, quien purgó a la Iglesia de sus debilidades para mantenerla monolíticamente unida, y sembró los instrumentos que la intelectualidad le recriminaría en un futuro, no podía generar indiferencia. Hubo quien lo apoyó con vehemencia pero también aquellos que repudiaron sus actos e intenciones. Podemos afirmar que Tiziano perteneció a este último grupo por un pequeño gran detalle que deja trasuntar en esta obra: la mano del Papa jamás fue pintada. Varias razones se esgrimieron para explicar esta asombrosa ausencia, la más plausible sostiene que para cuando Tiziano comenzó la obra, el Papa había entrado en conflicto con Carlos I de España (protector de Tiziano, quien pintó el célebre retrato del emperador a caballo, idealizando los rasgos del monarca, poco agraciado por su prognatismo). Paulo III favoreció a los franceses, y Tiziano se vio ante la disyuntiva, ¿el Papa o el emperador? El pintor no dudó ni un instante y dejó la obra inconclusa.

Para entonces, Tiziano, al que nada le pagaron por esta obra de grandes dimensiones (200 x 178 cm), ya se había percatado de que los Farnesio en poco iban a asistir a su hijo y prefirió la seguridad que le ofrecía seguir al servicio de Carlos I. No se equivocó Tiziano al permanecer fiel al emperador, ya que éste venció a su enemigo, Francisco I de Francia en la Batalla de Pavia y se convirtió en árbitro indiscutido de Europa.

El retrato de Paulo III de Tiziano refleja lo efímero del poder y las banalidades en las que incurren los que ejercen la autoridad para prolongar los conflictos de intereses sectarios, simbolizado por el reloj de arena que se encuentra donde debería haber habido un tintero, cerca de la mano ausente. El tiempo pasa, la vida se escapa y sólo quedan de nuestras glorias mundanas las improntas que pudimos dejar por nuestros actos, que además se prestan a las subjetivas interpretaciones de nuestros coetáneos y la posteridad. Es más, entre el relato de un minucioso historiador y la imagen artística, tanto literaria como pictórica, la posteridad suele elegir esta última. La historia no la escriben los que ganan sino los que mejor la escriben o, en este caso, los que ofrezcan los símbolos más contundentes para trasmitir su versión de los acontecimientos.