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Simposio ALACCSAR-R: Perspectiva Global de LIOs Premium en el 2022

Los invitamos para que participen en el Simposio, en conmemoración de los 30 años de ALACCSA-R. La cita es el próximo sábado 5 de febrero. ¡No te lo puedes perder!

Noticiero Alaccsa-R

Hilo destacado de Conexión Alaccsa- R

posted by adminalaccsa 21 diciembre, 2021 0 comments

Diagnóstico de queratocono en paciente de 20 años. ¿Observar o tratar?



Redactado por
Dr. Daniel Badoza– Argentina
dabadoza@gmail.com
Chairman de Conexión ALACCSA-R
 

Conexión ALACCSA-R es una pla taforma online de acceso gratuito donde podemos compartir casos, técnicas y perlas, así como debatir sobre temas candentes en la oftal mología. Para participar debes registrarte en www.conexion.alaccsa.com. Recibirás un correo electrónico con el resumen diario de todas las opiniones del día anterior. Participar en los mismos o iniciar un nuevo hilo de discusión desde el resumen diario que recibes por e-mail es muy fácil. Sólo debes tocar el enlace “Inicia un nuevo hilo” al inicio del resumen diario o en “Responder al grupo” al lado del mensaje del colega sobre el que quieres aportar tu opinión . Además, en la plataforma web quedan almacenados todos las opiniones y archivos, para que tengas acceso a ellas en el momento que lo necesites gracias a su motor de búsqueda con filtros.


En esta sección del Noticiero ALACCSA-R resumimos las opiniones vertidas en hilos que seleccionamos por su aporte a la práctica cotidiana de la cirugía de segmento anterior.
En esta ocasión compartimos las opiniones con respecto caso presentado por el Dr. Agustin Carrón Alvarado (Paraguay) sobre si tratar mediante cross-linking paciente al que le es diagnosticado un queratocono a los 20 años, sin antecedentes de alergia, frotamiento ocular ni antecedentes familiares de queratocono.

 

 

Gabriel Quesada
gabriel.quesadalarez@gmail.com

En un paciente joven, con un queratocono franco en un ojo (OS) y con un astigmatismo irregular en el otro (OD); aunque el paciente no aquejaba otra sintomatología previa, creería que es mejor tratarlo con Cross-linking en ambos ojos. En nuestra experiencia estos pacientes siguen evolucionando si no se les trata temprano, y el riesgo es que la calidad visual disminuya.

 

 

 

 

Fernando Aguileradrfaguilera@yahoo.com.mx

Si se le realiza un estudio de Biomecanica Corneal con Corvis ST seguramente encontraríamos los índices de CBI alterados también en el ojo derecho lo que justificaría hacer CXL bilateral.

 

 

 

 

 

 

Jesús Ramón Alvarez Félix

Un joven menor a 24 años representa una alta probabilidad de progresión (~84%), y si a esto le sumamos la frecuente pérdida en el seguimiento hasta años después, considero en este caso CXL bilateral, aunque tenga 20/20.
Luego del CXL AO, valoraría LC vs 1 ICSR de 150 grados en zona de 6mm inferior OI con grosor 200micras

 

 

 

Marcelo Sterzovskymsterzovsky@speedy.com.ar

Con 20 años y esas imágenes no esperaría, Cross en OD y Cross más anillo simultáneo en el izquierdo con Femto. Le indicaría paliativos para reducir el riesgo de frotación.

 

 

 

 

 

Adriana Tytiun
atytiun@gmail.com

Si tuviera la certeza del compromiso del paciente, sólo haría crosslinking en el ojo izquierdo y mantendría un control estricto en el ojo derecho. Sin embargo, personalmente no correría ese riesgo y trataría con crosslinking ambos ojos, con la salvedad de que no lo realizo nunca en forma simultánea, empezando por el ojo izquierdo. Como presenta 20/30 con corrección, no colocaría un segmento intraestromal en este momento.

 

 

 

 

Noé Riveroimovgg@gmail.com

En este caso indicaría tratar alergias o atopías e instruir al paciente que evite el rascado de ojos. En OI realizaría doble procedimiento de anillos y CXL. En OD control estricto cada 3 a 6 meses y si se ve progresión realizar CXL.

 

 

 

 

Carlos Palomino
cpalomino@oftalmos.es

Yo trataría con cross linking el OS y a los dos meses le implantaría un anillo en ese ojo. Mantendría en observación cercana el OD, ya que el CXL no es un procedimiento sin posibles complicaciones.

 

 

 

 

 

 

Maria Jose Cosentino
majose.cosentino@icloud.com

Considerando la topografía corneal y la edad del paciente, aún con antecedentes generales y familiares irrelevantes, indicaría crosslinking en OI. Con respecto al OD, vigilancia estrecha. De hecho, me preocupa más la evolución del OD, que es el que tiene agudeza visual perfecta acompañada de leve asimetría corneal.

 

 

 

 

 

Eusebio Garcia Riccomini
eusebio.garcia@cop.cl

Es muy frecuente recibir a pacientes que se han realizado CXL en el peor ojo y no en el mejor, se pierden en el seguimiento y retornan con mucha alteración en el que inicialmente era su mejor ojo. Por eso soy partidario del CXL bilateral.

 

 

 

 

 

Daniel Badozadabadoza@gmail.com

En este paciente de 20 años con ese queratocono en OI indicaría CXL sin demora. En OD, lo seguiría con controles de tomografía y aberrometria corneal cada 3-4 meses, realizando CXL al mínimo signo de evolución

 

 

 

 

Carlos Arce
carlos@arce.med.b

En Brasil, para hacer CXL tenemos que demostrar progresión del queratocono con aumento de curvatura, de asimetría o de elevación, con adelgazamiento, cambios de refracción o con peor AV c/c. Considerando que es un paciente que no se frota los ojos, y si el paciente y familiares lo entienden, prefiero ser conservador y esperar 6 a 12 meses para programar el CXL La recuperación visual la manejo con lentes esclerales.

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Apartado cultural

posted by adminalaccsa 21 diciembre, 2021 0 comments

Los ojos de Jean-Paul Sartre
(1905-1980)


Por Omar López Mato
omarlopezmato@gmail.com

Figura 1.

Afines de 1978, Jean-Paul Sartre, el filósofo francés que había conmovido al mundo con su filosofía existencialista, por su libre relación de pareja con Si mone de Beauvoir y por haberse dado el lujo de rechazar un Premio Nobel, era apenas una sombra de lo que había sido. Casi ciego por los problemas visuales que arrastró toda su vida, mal vestido y decrépito, arrastraba sus pies por los cafés de la Rive gauche que habían conocido sus años de esplendor. En esos días de decadencia fue acosado por quien fue su protegido, Gérard de Cléves, un poeta loco a quien Jean Paul solía ayudar con unos francos cuando Cléves era dado de alta del hospital psiquiátrico donde pasaba largos períodos de encierro. Los pedidos de Cléves se hicieron insistentes, un día tras otro acosaba a Sartre golpeando la puerta de su casa solicitando ayuda hasta que un día, hastiado, Sartre amenazó con no darle ni un centavo más. Cléves, enajenado, se enfureció y atacó a Sartre con un cuchillo y le hizo un tajo en la mano. A duras penas Sartre y su hijastra pudieron cerrar la puerta
y llamar a la policía que, no sin esfuerzo, pudo reducir a Cléves.

Figura 1.

Desde ese día este anciano tierno, libre y orgulloso, tímido y de paso titubeante, se volvió turbado por las miradas de los otros, que él apenas podía vislumbrar a través de la niebla de sus ojos, pero que sentía como puñales. En 1973, Sartre debió asumir su ceguera. A los 4 años había perdido el ojo derecho (de allí su estrabismo). A los 77 años, su ojo izquierdo sufrió una trombosis venosa, secundaria a la hipertensión y los excesos de alcohol y al uso de drogas, como los opiáceos y la mezcalina que consumía. A esta limitación visual se sumaron otros males, como trastornos circulatorios y dolor en las piernas. Todo esto contribuyó a su decadencia. “Mi oficio de escritor está destruido”, confesó, a la vez que sus amigos eran
testigos de sus minusvalías. Después de todo, en los otros estaba el infierno. Jean Pouillon, uno de sus seguidores de siempre, confesó la angustia que le producía ver como a Sartre se le caía la comida mientras cenaban y como le era difícil mantener una conversación coherente. A Jean, como a muchos de sus amigos y discípulos, le angustiaba ver la decrepitud del maestro.

El 4 de febrero de 1980 Sartre se hizo un chequeo médico. Todo parecía normal, aunque continuaba fumando y tomando en exceso, además de frecuentar a sus “amores contingentes”. Las mujeres lo rodearon hasta el final, prolongando su condición de mujeriego y polígamo. Siempre le gustaron las mujeres bonitas porque “le resultaban menos cómicas que los hombres”. Buscaba en las mujeres una atmósfera sentimental e intelectual para sus frecuentes encuentros sexuales que mantuvo hasta edad avanzada. En este período final de su vida, dada su discapacidad, se apoyó en su secretario Pierre Victor y Arlette Elkaïm, su hija adoptiva. Victor fue su último interlocutor intelectual ya que conocía a la perfección la filosofía de su mentor, a quien asistió para superar sus limitaciones visuales y físicas. A Arlette la conoció en 1956, cuando esta joven estudiante de origen argelino, fascinada con los textos de Sartre, se presentó para conocer a su ídolo. Su inteligencia y atrevimiento captaron la atención del filósofo quien decidió adoptarla.

Arlette lo asistió hasta el final y hasta llegó a recriminarle a Simone de Beauvoir “usted lo ha traicionado… yo hice lo posible por convertirme en sus ojos mientras usted no hizo nada…

Sartre y Arlette Elkaïm.

Victor no se quedó atrás en las críticas a Beauvoir. La devoción que sentía por Sartre, había convertido a este amigo y secretario en un profundo conocedor de la filosofía sartriana, quizás más que el mismo Sartre ya que en los últimos años fue él quien guió las lecturas del filósofo. No era poco lo que le debía Victor a Sartre, ya que este último no solo le dio trabajo cuando llegó como exiliado sino que le escribió al mismo presidente Giscard d’Estaing una carta para solicitar la ciudadanía francesa para Victor, aclarando que sin la ayuda de este joven le sería imposible completar su obra.

Jean-Paul Sartre y Simone de Beauvoir.

El presidente accedió al pedido a pesar de la militancia extremista de Victor. Gracias a Victor y Arlette, Sartre puede “ver” y leer. Ellos le informaban de las novedades mundo y lo mantenían activo. Así sobrevivió intelectualmente para proyectar su próximo libro: Poder y Libertad. Sin embargo, Simone de Beauvoir no compartía esta nueva dependencia. “Lo están manipulando”, sostuvo, y uso sus poderes para evitar la publicación de esta obra, guiada por las manos de Victor y Arlette.

Tumba de Jean-Paul Sartre y de Simone de Beauvoir, en el bía terminado. cementerio de Montparnasse (París, Francia)


Por última vez se reunieron Simone y Jean-Paul. La armonía y tolerancia de antaño se había roto. Así lo escribe ella en “
La Ceremonia del Adiós”. Para Simone, ni Victor ni Arlette conocían la filosofía de JeanPaul, que para entonces era un ciego que dio luz a la existencia de un siglo XX atribulado por el odio. Esta furia destructiva se hizo carne en la figura de sus antiguos discípulos. Ni estos ni su amante de toda la vida, entendían al nuevo Sartre. “Me tratan como un muerto que tiene el inconveniente de manifestarse”, le confesó Jean Paul a Robert Gallimard, su editor de siempre.

El 20 de marzo de 1980 fue internado en el hospital Broussais. Esa mañana Simone fue a visitarlo y lo encontró semi paralizado en la cama. Llamaron a la ambulancia que lo llevó por las calles de París, sin Simone. Ella no quiso posponer un almuerzo que tenía programado con Jean Pouillon. Después de comer se fue a verlo al hospital donde yacía inconsciente. Un edema agudo de pulmón lo tenía al borde de la muerte. El Dr. Housset habló de insuficiencia renal, su cuerpo esta colapsando. No había mucho que hacer, más que dejarlo morir en paz. Las visitas se sucedían. Todos querían hablar con el hombre que se estaba yendo. A pesar de la agonía, continuaba fuerzas para pelearse con Simone y de darle esperanza a Victor. Como con otros personajes notables, nadie se pone de acuerdo en cuáles fueron sus últimas palabras.“¿Cómo haremos para pagar el entierro?”, parece haber preguntado… Según Simone, fueron “Te he amado demasiado, pequeño castor”, el nombre que él le daba a su amante de siempre, a pesar de sus engaños, celos y desatención. Alguna vez sostuvo que no debíamos juzgar a las personas que amamos y Jean Paul había amado demasiado … El 15 de abril la oscuridad fue total o como alguna dijo ese viejo filósofo: “vuelvo a la naturaleza”, pero lo hizo dejando una marca en este mundo, dandole sentido a su existencia. El 19 de abril el cortejo fúnebre pasó frente a los cafés y bistrós que solía frecuentar. Allí estaba Camus, Nizan, Gide, Fanon, todos juntos para dale el último adiós…


Una historia como esta, de amor desencontrado, de amor en demasía, merece una épica después de la muerte, “esa continuación de la vida sin mí”. Ahora más allá de las discusiones y deslealtades Jean-Paul y Simone yacen juntos en el cementerio de Montparnasse, no muy lejos de su amado Baudelaire.

 

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Artículo Noticiero ALACCSA-R

posted by adminalaccsa 21 diciembre, 2021 0 comments

Novedades del
Congreso ESCRS 2021


Congreso ESCRS 2021: una apuesta inequívoca del Board de
la ESCRS para convertirse en el Congreso más influyente a
nivel global dirigido a cirujanos de polo anterior.

Joaquín Fernández España
joaquinfernandezoft@Qvision.es
Sidi Mohamed Hamida Abdelkader España
smha.ard@gmail.com
Manuel Rodríguez-Vallejo España
manuelrodriguezid@Qvision.es


El primer congreso presencial de la and Refractive Surgeons do recientemente en Amster dam (Países Bajos) ha supuesto una apuesta inequívoca por par European Society of Cataract celebrate del Board de la ESCRS para convertirse en el
Congreso más influyente a nivel global dirigido a cirujanos de polo anterior. El difícil equilibrio que siempre supone albergar espacios para la innovación de la industria junto con unos
main simposium lo menos influenciados posibles por conflictos de interés en el que estén representados los autores de artículos científicos publicados más significados en el año, han sido aval suficiente para que este congreso se convierta en lo sucesivo, en cita obligada para cirujanos de polo anterior de
todo el mundo, por ser probablemente el más confiable de los que se dan cita en la agenda congresista de las sub-especialidades tratadas. 

Del 8 al 11 de octubre del 2021 tuvo lugar el 39º congreso de la European Society of Cataract and Refractive Surgeons en Amsterdam (Países Bajos), que debía haberse celebrado el año pasado pero fue suspendido por la pandemia COVID-19.
Recién aterrizados en Almería (España) os elaboramos este resumen exprés intentando analizar las innovaciones más destacadas que nos permitan identificar las tendencias de los departamentos de I+D de la industria, junto con la evidencia más sólida que pueda ayudarnos a la toma de decisiones en las diferentes áreas de nuestra práctica diaria.

CATARATAS/PRESBICIA:

INNOVACIÓN:

En la industria se puede identificar una tendencia al lanzamiento al mercado de LIOs de tipo EDOF y Mono-EDOF, de las que muchas de ellas solamente podemos contar, en algunos casos, con publicaciones de resultados en banco óptico y series de casos presentados por algunos colegas en el congreso. Os adjunto tabla actualizada a octubre 2021 de LIOs Premium (Figura 1).


No es infrecuente volver a encontrarnos estrategias de implante en algunos free papers en mix&match con LIOs EDOF o Mono-EDOF en el ojo dominante y Trifocales en el no dominante. El tiempo y la evidencia nos reportará si esta estrategia nos aporta mayor satisfacción percibida por parte de los pacientes.


EVIDENCIA:
La ESCRS Binkhorst Medal Lecture impartida por Gerd Auffarth, con el sugerente título de “There is no free lunch in optics” vino a desmitificar ciertos mensajes marketinianos detallando el compromiso en términos de MTF y PSF en banco óptico, que tendría traducción en clínica en sensibilidad al contraste y disfotopsias, que supone cualquier tratamiento que intente incrementar la profundidad de campo en nuestros pacientes. Cada profilometría puede intentar balancear este delicado equilibrio entre profundidad de campo, sensibilidad al contraste y disfotopsias, pero debemos ser conscientes de las limitaciones de cada tecnología y sus criterios de inclusión y exclusión. En esa línea tuvimos el honor de ser invitados por el Board para presentar en el main simposium sobre LIOs Multifocales la ponencia “From optical bench to clinical reality”.

Figura 1. Actualización Lentes Intraoculares Premium (Octubre 2021)

En cuanto a cálculo de LIOs tuvimos un espectacular simposium realizado por el “IOL Power Club” en el que participaron Filomena Ribeiro, Jaime Aramberri, Giacomo Savini y Thomas Olsen en el que nos actualizaron el estado del arte del
cálculo de LIOs basado en la evidencia publicada en el último año. *No hemos vuelto a tener noticias destacables de
la técnica FLACS (
Femtosecond Laser Assisted Cataract Surgery) ni en Innovación ni en Evidencia.

Figura 2. Nuevas Plataformas de Refractive Corneal Lenticule Extraction

CIRUGÍA REFRACTIVA:
INNOVACIÓN:
Nuevas plataformas de Refractive Corneal Lenticule Extraction han sido presentadas en el congreso por parte de Zeiss con el nuevo Visumax 800 con su técnica ReLex SMILE, el Z8 de Ziemer con la técnica CLEAR y el Atos de Schwind con la técnica SmartSight. En la Figura 2 resumimos las características, ventajas e inconvenientes de las 3 plataformas.

GLAUCOMA:
EVIDENCIA:
El main simposium sobre glaucoma de este año estuvo dedicado en exclusiva a una aproximación basada en evidencia a los implantes de MIGS (Minimally Invasive Glaucoma Surgery). Los ponentes del simposium seguirán recomendando las guías clínicas de la Sociedad Europea de Glaucoma en su 5º edición del 2020, que aconseja la trabeculectomía como 1ª opción quirúrgica para el GPAA (Glaucoma Primario Ángulo Abierto). La evidencia publicada recientemente reportaría mejores resultados de seguridad pero peores de eficacia a largo plazo de las técnicas MIGS frente a las bleb forming, por
lo tanto la indicación de MIGS quedaría restringida a etapas más precoces, intolerancia o mal seguimiento de la medicación tópica y combinación con cirugía de cataratas (en la que la cirugía combinada con trabeculectomía no daría tan buenos resultados). Es de destacar que las técnicas MIGS no comprometería los resultados de futuros procedimientos quirúrgicos.


En el simposium de JCRS (Journal of Cataract & Refractive Surgery), Guss Gazzard del Moorfields Eye Hospital nos presentó su protocolo de manejo que oferta como 1ª opción de tratamiento del GPAA la SLT (Trabeculoplastia Láser Selectiva) por los resultados de coste/efectividad de su estudio LiGHT (1); nos comentó que según 2 ensayos clínicos (2 y 3) los resultados de eficacia de la facoemulsificación aislada vs la facoemulsificación combinada con MIGS no difieren en exceso en términos de eficacia de control de PIO sin tratamiento médico adyuvante (50% vs 61% y 50% vs 72%) y resaltó el estudio COMPARE (4) que reporta mejores resultados de eficacia con Hydrus que con i-Stent (diferencia = 22.6% p =
0.0057) y similares de seguridad.


CÓRNEA:
INNOVACIÓN:
La sesión específica que el Board programó sobre biomecánica corneal y el lanzamiento de un nuevo software que combina Corvis y Pentacam para el seguimiento de la progresión del queratocono y de pacientes operados de cirugía refractiva láser corneal señala la probable tendencia como innovación en este área del conocimiento.


EVIDENCIA:
Las preguntas más controvertidas en cuanto al tratamiento con crosslinking del queratocono, ¿qué técnica presenta mejor balance de eficacia/ seguridad y cuándo debe tratarse el queratocono en la infancia, al diagnóstico o tras reporte de progresión (tal y como aconseja el estudio KERALINK (5) fueron tratadas en las sesiones de free papers, si bien se nos antoja que necesitamos mejores diseños de ensayos clínicos controlados aleatorizados que generen revisiones sistemáticas al respecto con menos sesgos y menor heterogeneidad.


MISCELÁNEA:
El Board quiso programar dos simposium específicos para ponencias sobre Valor-Salud y PROs (Patients Reported Outcomes) con una clara toma de posición sobre la importancia que le atribuye a estas dos áreas en el futuro de la atención asistencial. La impresión general que deja el congreso basado en cada uno de sus tipos de sesiones del programa como en la selección de presentaciones y ponentes es el de una apuesta inequívoca por parte del Board de la ESCRS para convertirse en el Congreso más influyente a nivel global dirigido a cirujanos de polo anterior. El difícil equilibrio que siempre supone albergar espacios para la innovación de la industria junto con unos main simposium lo menos influenciados posibles por conflictos de interés en el que estén representados los autores de artículos científicos publicados más significados en el año, han sido aval suficiente para que este congreso se convierta en lo sucesivo, en cita obligada para cirujanos de polo anterior de todo el mundo, por ser probablemente el más confiable de los que se dan cita en la agenda congresista de las sub-especialidades tratadas

REFERENCIAS

4. Iqbal Ike K. Ahmed, Antonio Fea, Leon Au, Robert E. Ang, Paul Harasymowycz, Henry D. Jampel, Thomas W. Samuelson, David F. Chang, Douglas J. Rhee, A Prospective Randomized Trial Comparing Hydrus and iStent Microinvasive Glaucoma Surgery Implants for Standalone Treatment of Open-Angle Glaucoma: The COMPARE Study, Ophthalmology, Volume 127, Issue 1, 2020, Pages 52-61, ISSN 0161-6420, https://doi. org/10.1016/j.ophtha.2019.04.034.

5. Larkin DFP, Chowdhury K, Burr JM, Raynor M, Edwards M, Tuft SJ, Bunce C, Caverly E, Doré C; KERALINK Trial Study Group. Effect of Corneal Cross-linking versus Standard Care on Keratoconus Progression in Young Patients: The KERALINK Randomized Controlled Trial. Ophthalmology. 2021 Apr 21:S0161- 6420(21)00297-9. doi: 10.1016/j.ophtha.2021.04.019. Epub ahead of print. PMID: 33892046.

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¡Felices Fiestas de parte de ALACCSA-R!

posted by adminalaccsa 21 diciembre, 2021 0 comments

La Asociación Latinoamericana de Cirujanos de Catarata, Segmento Anterior y Refractiva, les desea a todos, unas felices fiestas y que el 2022, sea de mucha prosperidad, unión familiar y salud.

Noticiero Alaccsa-R

Entrevista: Dr. William de la Peña

posted by adminalaccsa 21 diciembre, 2021 0 comments

Entrevista: Dr. William de la Peña


Escrito por:
Dr. William de la Peña

Marcelo Ventura, MD, PhD:
Expresidente de la Asociación Latinoamericana de
Cirujanos de Cataratas y Refractivos
(ALACCSA – R).
Cofundador de la Fundación
Altino Ventura, 1986.
Actualmente, Presidente de la Junta Directiva de
la Fundación Altino Ventura.
Liana Ventura, MD, PhD:
Cofundador de la Fundación
Altino Ventura, 1986.
Actualmente, Presidente del Patronato de la Fundación Altino Ventura.

Entrevista:
William de la Peña: ¿Puedes contarnos un poco de la historia de la Fundación Altino Ventura?

Marcelo Ventura: La Fundación Altino Ventura fue fundada en 1986 por mis padres, Altino y Lourdes Ventura, nuestros socios Inácio y Auristela Cavalcanti, Ronald y Elani Cavalcanti, Y Liana y yo. Nos dedicamos a trabajar para eliminar la ceguera y rehabilitar a los pacientes que tienen discapacidades visuales, auditivas, físicas e intelectuales. También ofrecemos programas de residencia y becas, además de contar con un departamento científico muy activo.

William de la Peña: ¿Por qué creaste el Fundación Altino Ventura?

Marcelo Ventura: Brasil es un país de dimensiones continentales con una población de 191 millones de personas. La discapacidad visual es el tipo de discapacidad más frecuente en nuestra población, llegando a 7,2 millones de personas. Las regiones en el noreste y norte son las más pobres y menos desarrolladas. Los factores socioeconómicos, la falta de acceso a los servicios, el nivel educativo más bajo, las desigualdades geográficas y el contexto político en estas regiones influyen en la tasa de discapacidad visual y ceguera. Es por eso que hemos creado la Fundación Altino Ventura, principalmente para romper las barreras que brindan acceso a los servicios de salud para la población vulnerable y de bajos ingresos.

William de la Peña: ¿Por qué pusiste en marcha el Centro Especializado de Rehabilitación de la Fundación Altino Ventura?


Liana Ventura: Para superar la escasez de servicios oftalmológicos especializados en casos de baja visión y otras discapacidades en nuestra área, considerados altamente desatendidos en estos campos.

William de la Peña: ¿Cuál ha sido el impacto de este servicio?

Liana Ventura: Hemos estado ofreciendo rehabilitación visual, auditiva, física e intelectual a la población de bajos ingresos, con la donación de audífonos y aparatos ópticos para personas de baja visión. Hemos diagnosticado y tratado a 364 niños con síndrome de Zika congénito. William de la Peña: Cuanto más escucho de Fundación Altino Ventura, más entiendo su alto impacto social. ¿Cómo se siente liderar éste proyecto? Marcelo Ventura: En mi perspectiva personal, es un orgullo. La lucha contra la ceguera y la discapacidad visual en las regiones norte y nordeste brasileño tiene dos momentos distintos: antes y después del trabajo de la Fundación Altino Ventura. Con el apoyo de socios nacionales e internacionales, organizaciones alineadas con la misión y la sociedad, hemos brindado una contribución sobresaliente en términos de atención médica de calidad a la población de bajos ingresos, con discapacidades visuales y auditivas, así como en la oferta de oportunidades de educación para Oftalmólogos jóvenes.

William de la Peña: ¿Cuál ha sido el impacto de la Fundación Altino Ventura en materia de servicios de salud a la población de escasos recursos?


Liana Ventura: La fundación es considerada la institución filantrópica y no gubernamental más grande de Brasil que trabaja en Oftalmología. Ha realizado más de 16 millones de procedimientos oftalmológicos, incluido exámenes y cirugías. La Fundación trata a más de 92.000 pacientes al año. En el Departamento de Emergencias de la Fundación Altino Ventura, que funciona las 24 horas, cada mes se atienden aproximadamente 4.000 pacientes. El Centro de rehabilitación especializado ofrece servicios de rehabilitación a más de 4.000 pacientes con discapacidades múltiples por año.


William de la Peña: ¿Cuáles fueron los últimos logros de este servicio?


Liana Ventura: Inauguramos los “Servicios de Terapia Acuática y Multisensorial”, que servirán para complementar las actividades médico-terapéuticas que se ofrecen a la población de escasos recursos y con múltiples discapacidades en el Centro de Rehabilitación de la Fundación. Una infraestructura completa, con unos 1.000 m2 de superficie construida. Esto fue posible gracias a socios nacionales e internacionales, como la Fundación Champalimaud de Portugal, que, a través del “Premio Visión Antonio Champalimaud – 2019”, donó a la institución el equivalente a 333 mil euros. Marcelo Ventura: Otra gran noticia es que después de 35 años de soñar, inauguraremos en noviembre la sede de la Fundación Altino Ventura, que forma parte de un complejo hospitalario, ocupando una superficie de 20.000 m². El servicio contará con 60 oficinas, un
Centro de Diagnóstico, además de 16 quirófanos. Esto ofrecerá la posibilidad de realizar 70.000 procedimientos oculares al mes y 4.000 cirugías.

William de la Peña: ¿Dónde y cómo funciona la Fundación Altino Ventura?


Liana Ventura: La Fundación tiene su sede en la ciudad de Recife (capital del estado de Pernambuco), tres clínicas satélite, unidades clínicas móviles y una unidad quirúrgica móvil. Ha implementado varios programas continuos de atención oftalmológica para niños y adultos de todas las edades (es decir, para pacientes con cataratas congénitas y seniles, y glaucoma, ROP, retinopatía diabética, síndrome congénito del Zika y otros). Además, el Centro de Rehabilitación. Especializado de la Fundación está acreditado por el Ministerio de Salud de Brasil para tratar a pacientes con discapacidad visual, auditiva, física e intelectual. Este centro de referencia trabaja con los pacientes, sus familias y la comunidad para superar las distintas discapacidades, ofreciendo una atención médica compasiva.


William de la Peña: ¿Cuántos oftalmólogos ha formado la Fundación Altino Ventura?

Marcelo Ventura: La institución promueve programas de desarrollo profesional continuo para médicos y terapeutas que trabajan en salud ocular y discapacidades múltiples. Hemos capacitado a 627 oftalmólogos de América Latina y África (Angola) en los programas de residencia y becas de la Fundación.


William de la Peña: ¿Cuáles han sido las iniciativas científicas implementadas por la Fundación Altino Ventura?

Liana Ventura: El Departamento Científico de la Fundación Altino Ventura está bajo la coordinación de Camila Ventura, MD, PhD. Entre 2016 y 2021, hemos publicado 90 artículos de revisión por pares. La cooperación global y el trabajo en red han permitido que los investigadores de la Fundación Altino Ventura tengan cooperación en proyectos nacionales e internacionales, incluido un estudio sobre trastornos del neurodesarrollo en niños con síndrome congénito del Zika (Grant R01), que se llevó a cabo en asociación con la fundación internacional Research Triangle Park, financiado por el Gobierno de Estados Unidos, a través del Instituto Nacional de Salud.

William de la Peña: ¿Cuál puede decir que es el motivo del enorme aporte social y humanitario de la Fundación Altino Ventura?

Marcelo Ventura: Han contribuido factores importantes como la ética, la pasión y el compromiso en la búsqueda de la excelencia en la atención al paciente y la educación continua. Además, los enormes objetivos solo se pudieron cumplir porque hubo inversiones y apoyo se suma importancia de socios en el país y en el extranjero, y una fuerte participación de líderes comunitarios y voluntarios. Liana Ventura: Sobre todo, agradezco a Dios por este proyecto de vida que el Dr. Altino comenzó generosamente a atender a pacientes de bajos ingresos en su práctica privada, un ejemplo que fue seguido por una legión de personas, que se unieron por un bien mayor. Estoy muy agradecido a Dios por estar viva y sana, al ver a Marcelo, su hijo, que dedica su tiempo a transformar las vidas que ayuda. Y más aún, saber que nuestros hijos, Bruna, Camila y Marcelo Ventura Filho, se inspiraron en nuestro ejemplo de vida, y junto a socios, médicos, empleados  y voluntarios, han encontrado el mayor sentido de la vida, ayudando a los demás y colaborando para un futuro mejor para la humanidad.

Noticiero Alaccsa-R

Caso Noticiero Alaccsa-R

posted by adminalaccsa 21 diciembre, 2021 0 comments

 Mí peor caso en cirugía refractiva 

 



Coordinador:
Dra. Valeria Sánchez
valeriash@gmail.com
Panelistas:
Dra. María José Cosentino Argentina
majose.cosentino@icloud.com
Dr. Francisco Sánchez
pacornea@yahoo.com

Paciente femenino de 46 años de edad sin antecedentes de importancia para el padecimiento actual. Desea cirugía refractiva. Presenta una hipermetropía alta en ambos ojos con una ligera anisometría.

Descripción del caso: Se programa cirugía refractiva con láser excimer. Equivocadamente se introduce un error en los signos de ablación programando un tratamiento miópico de OD -3.00 x -0.50 @ 5º y OS -3.00 @ 30º dejando una refracción residual de OD de +5.75 = -0.50 @ 30º y OS de +8.00 de esfera. AV de 20/400 que mejora a 20/20 en ambos ojos. A las 24 hrs detectado el error en la programación se interviene a corregir un tratamiento en OD de +6.20 y en OS de +4.00 esfera y + 4.00 esfera. Quedando con una agudeza visual de 20/100 que mejora a 20/20 en ojo derecho y 20/30 en ojo izquierdo en ambos ojos quedando un residual de -1.00 en ambos ojos con fibrosis en bisagra de ambos ojos. 3 meses después la paciente presentaba una refracción en OD de -3.00 = -0.50 @ 5º y en OS -3.00 @ 30º con una AV en OD 20/200 y CVMC 20/20 y OS 20/150 CVMC 20/30 topografia 14/01/2021 datos topográficos en OD 48.08 @ 0º x 51.30 @ 90º y en OS de 48.51 @ 18º x 52.19 @ 108º (Ver figura 2)
Teniendo estabilidad refractiva se somete a un retratamiento quedando una refracción residual en OD de +1.00 x -1.25 @ 170º y una agudeza visual de 20/30 que mejora a 20/25, el ojo izquierdo presenta

una agudeza visual de 20/50 que mejora a 20/40 con un -1.25 x -0.75 @ 115. La paciente refiere estabilidad y se encuentra satisfecha con el resultado de monovisión por lo que se queda en observación oftalmológica.
Preguntas
1. ¿Cuánto tiempo se esperaría para hacer la primera reintervención teniendo en cuenta que dejamos una refracción residual del doble de la inicial?


Dra. María José Consentino
Son los casos que uno nunca quisiera tener. Tenemos frente a este tipo de situaciones dos aspectos. Un aspecto es resguardar la relación médico- paciente. Y otro aspecto es realizar el tratamiento cuando la córnea esté verdaderamente apta para recibir tremendo impacto refractivo. Para subsanar el primer aspecto, el re-tratamiento debe realizarse a la brevedad posible. Pero teniendo en cuenta la inestabilidad de la córnea recién tratada, y en relación al segundo aspecto, el retoque en LASIK hipermetrópico debería hacerse no antes de los 3

Figura 2. Topografía corneal 3 meses posterior a la primera corrección con láser excimer.

meses, y en casos de PRK, entre 3 y 6 meses. De todas maneras, asegurar un tiempo de estabilidad corneal posterior a LASIK hipermetrópico, es una gran utopía. 1 Un plan que aconsejo para evitar este tipo de eventos, es tener una cadena de responsabilidades en el quirófano que implique el chequeo personalizado del paciente por parte de cada miembro del staff: desde la recepcionista, hasta el cirujano, pasando por la enfermera circulante, el operador del láser y la instrumentadora. Este sistema, en muchos años, me ha permitido tener un buen control de la situación de cada paciente. Además, este tipo de cirugías suelen hacerse en un contexto multitudinario. Esto es, muchos casos en una misma sesión quirúrgica. Y ello claramente puede llevar a cometer ciertos errores. Por tanto, identificar a cada paciente como único en la sesión es una buena herramienta para reducir los errores humanos.


El retoque en Lasik hipermetrópico en condiciones ideales debería esperar por lo menos 3 meses, y en PRK después del sexto mes para llegar a la estabilidad refractiva y lograr un resultado ópticamente favorable. No obstante, el caso que se presenta en este foro es excepcional debido a una error humano o causifalla en la programación de los datos refractivos
en el Excimer Laser. Así que, el retoque inmediato está justificado para resolver a la brevedad la equivocación, y subsanar la relación con el paciente. En cualquier escenario la estabilidad refractiva del LASIK en cirugía refractiva por Hipermetropía es controversial y más aún de la PRK hipemetrópica
1. Marshal, señala que el LASIK hipermetrópico es moderadamente eficaz para la corrección de grados bajos de hipermetropía, no así en hipermetropía elevada. Su
grupo concluye, que la estabilidad refractiva y topográfica a largo plazo de las correcciones refractivas con LASIK hipermetrópico es cuestionable e incierta
2.

Merallo y Herranz 3 manifiestan que pueden producirse complicaciones en la cirugía refractiva, pero los errores en la gestión de los datos deben minimizarse mediante una doble comprobación. Las soluciones para resolver los errores cometidos pueden ser difíciles y todo el personal debe compartir la responsabilidad para evitar estos resultados indeseables. Escribir una refracción equivocada en el teclado de la computadora del láser, puede ocurrir porque la
persona que introduce los datos lo hace demasiado rápido o puede ser debido a una mala visualización del número. La transmisión de datos escritos a mano puede ser un problema. Utilizar datos o información de otro paciente puede ser una fuente de falla de ingreso datos erróneos al láser. Las posibilidades de que se introduzcan datos preoperatorios incorrectos en la base de datos de la computadora del láser pueden reducirse cuando se utilizan datos de refracción automatizados
vinculados al software del láser, lo que minimiza las posibilidades de error humano y permite obtener resultados precisos
4.
Además de seguir un protocolo de planeación, tratamiento y ejecución de cirugía láser, considero que la cirugía personalizada ayuda a evitar el error humano. Nuestra experiencia a través de la plataforma de J&J, la cual utiliza el aberrómetro iDesign, permite exportar digitalmente los datos al excimer láser VISX Star S4. De esta manera, se evita el
error humano al ingresar manualmente los datos de la refracción del paciente. El registro de la imagen digital del iris que proporciona el aberrómetro iDesign, sirve como un código de barras o QR para identificar los datos refractivos de cada paciente, así como, para realizar el tratamiento guiado por frente de ondas, y también para alinear el tratamiento en el eje correcto del componente astigmático de la refracción.


Finalmente en un caso similar, optaría por una facoemulsificación refractiva con implante de un lente intraocular trifocal, ya que su estabilidad en el tratamiento de hipermetropía es superior a LASIK, y manejaremos manera adicional la presbicia
próxima que tendrá esta paciente. Recientemente,
Schallhorn señala que la facoemulsificación refractiva del cristalino transparente puede realizarse con seguridad tanto en présbitas jóvenes como en pacientes mayores 5.


2. ¿Usaría mitomicina en el
transquirúrgico?
Dra. María José Consentino
Los retratamientos en este tipo de cirugías suelen tener mayor tendencia al haze. Yo coloco de rutina Mitomicina C transoperatoria en todos los casos de ablaciones en superficie. El tiempo de exposición a la Mitomicina C varia según la ametropia a corregir. El uso de Mitomicina lo aconsejo más enfáticamente en casos como el que se presenta. La experiencia comparativa (sin versus con Mitomicina) la publicamos en el Journal of Refractive Surgery. 2 2. Argento C, Cosentino MJ. Comparison of Laser epithelial keratomileusis with and without the use of Mitomycin C.Refract Surg. 2006;22:782-786.]


Dr. Francisco Sánchez
Si se utilizó PRK en el segundo retoque, para manejo de la miopización consecutiva al primer retratamiento estaría justificada el empleo de mitomicina para evitar “haze”. Un retratamiento de superficie en una cornea previamente ablacionada es más susceptible a la formación de “haze” debido a la lesión repetida a la membrana de basal y a la presencia de queratocitos activados en sitio de ablación 6. La tendencia a desarrollar “haze” es directamente proporcional al número de retoques. Varios estudios han informado de la existencia de “haze” postoperatorio en ojos que se sometieron a PRK posterior LASIK sin el uso de mitomicina. El empleo de mitomicina en PRK como terapia adyuvante
para corregir el error refractivo después de LASIK ha demostrado ser seguro y eficaz
7.

REFERENCIAS

Chayet, Luis F. Torres, Javier Lopez. Refractive Miscalculation with Refractive Surprise. Springer 2018. Pag 141-144.
5. Schallhorn SC, Schallhorn JM, Pelouskova M, Venter JA, Hettinger KA, Hannan SJ, Teenan
D. Refractive lens exchange in younger and older presbyopes: comparison of complication rates, 3 months clinical and patient-reported outcomes. Clin Ophthalmol. 2017;11:1569-1581

Dr. Francisco Sánchez
1. Piva, C., & Santhiago, M.R. (2015). Mitomcin C application in refractive surgery. Rev Bras Oftalmol., 74(6), 403-406.
2. Srinivasan S, Drake A, Herzig S. Photorefractive keratectomy with 0.02% mitomycin C for treatment of residual refractive errors after LASIK. J Refract Surg. 2008;24(1):S64–S6.

ArtículosCirugia RefractivaNoticiero Alaccsa-R

Top Ten

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Top Ten Crosslinking


Dr. Juan Carlos Abad


Dr. Juan Carlos Abad
Colombia
jcabad@gmail.com

El entrecruzamiento del colágeno (CXL) sigue siendo más efectivo si guiendo el protocolo de Dresden retirando el epitelio y aplicando-3 mW/cm2 de luz UVA a 365 nm por 30 minutos. Esto basado en estudios hechos en niños con queratocono (QC) por la Dra. Maria Alejandra Henríquez a mediano1 y a largo plazo2. Todavía hay discusión si se deben entrecruzar todos los niños con diagnóstico de queratocono ipsofacto basado en literatura que usaba la variable de Kmax3 cado en Inglaterra usando un incremento de una dioptría y media o más en la K2 como variable de progresión encontró un porcentaje de progresión del 43% en niños4 (y aun menor si se revisa con cuidado los criterios de exclusión de pacientes del protocolo). Un estudio de nuestro grupo usando como criterio de progresión la transgresión de la línea roja sólida (CI95% para queratocono) bien fuese simultáneamente (A, B o C) o consecutivamente (en dos visitas).

Este estudio encontró que en 19 ojos diagnosticados como queratocono por dos expertos en el tema y en pacientes menores de 18 años con al menos un año de seguimiento y dos exámenes de Pentacam confiables al menos un año aparte, encontró que el seguimiento era de 2 a 7 años, había más heredabilidad en la tendencia al rascado que en la presencia de QC en sí en los padres y que únicamente 20% de los ojos progresaron con un control estricto del rascado, ense (que raras veces es la misma de una medición a la siguiente y tiene alta variabilidad). Un estudio reciente publi ñar a rascar el hueso lagrimal como paliativo efectivo (Figura 1), control antialérgico Olodina 0.2% (Olopatadina, Ophtha, Colombia), pulsos cortos de esteroides y ciclosporina o tacrolimus tópico o sistémico (bajo supervisión de un alergólogo). Gafas de protección nocturna (Figura 2) en caso de que el rascado en ese periodo del día no pudiera ser controlado.

Figura 1. Niña de seis años con queratocono, note el frote de ambos huesos lagrimales con los pulpejos de los dedos para evitar rascar el globo ocular con los nudillos, el pulpejo del dedo, la eminencia hipotenar o el dorso de la mano.

Figura 2. Gafas de protección deportiva. Se
pueden usar para proteger los ojos del rascado
indebido en horas de la noche. Se consiguen
fácilmente en internet y no son muy costosas

Los únicos dos pacientes que perdieron una línea de agudeza visual mejor corregida (BCVA) fueron dos ojos de dos pacientes que fueron sometidos a CXL y pasaron de 20/20 preoperatoriamente a 20/25 en su última visita. Revisando la literatura, cabe anotar que las pérdidas de BCVA después de CXL son mayores en pacientes con 20/20 de visión con corrección de base5, y en que una de las series más grandes de CXL en niños hasta un 30% o más perdió líneas de BCVA
entre los meses y los cinco años de seguimiento
6. Otros dos valores que vale la pena recalcar son el BAD D de 1.6 que sirve para descartar pacientes no candidatos a cirugía con excimer o similar pero que no tiene una especificidad suficiente para ser utilizado como criterio de CXL. Hoy día se habla de valores de BAD D mayores de 2.6 para diagnosticar un paciente con QC8 y decidir someterlo a un entrecruzamiento – ojalá con progresión demostrada. Las excepciones a esta
regla pueden ser pacientes a los cuales no se les pueda hacer un seguimiento adecuado. Sin embargo, como se verá en el punto 2), estos pacientes requieren de tanto seguimiento antes como después del entrecruzamiento.

2. No importa que tan completo haya sido el tratamiento para el QC (Queratoplastia lamelar profunda -DALK-,
CXL o segmentos de anillos intracorneales (ICRS), (
Figura 3) si el paciente continuó frotándose los ojos se va a producir un empeoramiento de la condición corneal con ectasia (Figura 4) a pesar que tengamos la “falsa seguridad” que como le hemos hecho un tratamiento integral al paciente ya va a estar inmune al rascado9.

Figura 3. Lado Izquierdo: Después de unos segmentos de anillo y de un CXL se obtiene una UCVA de 20/40 Lado derecho: Después de un DALK exitoso el paciente recupera una UCVA de 20/40

Figura 4. Diez y ocho meses después de las cirugías anteriores (Abajo a la izquierda en ambas gráficas) el paciente tiene una exacerbación de su conjuntivitis vernal con frote ocular intenso con la presencia de encurvamiento corneal bilateral (arriba a la izquierda en ambas gráficas). Note el mapa diferencial del ojo derecho y el ojo izquierdo demostrando lo descrito. El paciente es referido a un alergólogo, el rascado controlado y 10 años después está estable con una BCVA de
20/40 en cada ojo.


3. Se ha encontrado que el oxígeno es pieza fundamental de la reacción entre la luz UV y el estroma corneal. El uso de niveles más altos de energía, p. ej. 9 mW/cm2 de UVA a 365 nm haciendo una disminución proporcional en el tiempo de aplicación (Ley de Bunsen-Roscoe) puede ser tan efectiva como el protocolo de Dresden original. La aplicación de niveles aún mayores energía requiere de pulsar la luz UV para darle tiempo al oxígeno de reabastecer el estroma o aplicar suplementación adicional de oxígeno.
10


4. El epitelio actúa como una barrera que disminuye la difusión de la luz UVA, la penetración de la riboflavina y la penetración del oxígeno. Lo mismo ocurre con el lente de contacto sin protección UV propugnado por el grupo de Soosan Jacob y Amar Agrawal disminuyendo la efectividad del entrecruzamiento a nivel corneal11.

5. Mazzotta y colaboradores han logrado un efectivo “epi-off” mediante el uso de la iontophoresis para aumentar la penetración de la riboflavina a través del epitelio y el uso de luz pulsada con aumento de la fluencia para nivelar la depleción del oxígeno intraestromal.12 En el futuro se podrá obviar el uso de la iontophoresis aumentando el tiempo de entrampamiento de la riboflavina y usando sustancias que permeabilice el epitelio a la vitamina B2.


6. El protocolo Sub400 ha permitido el entrecruzamiento de córneas que antes no se consideran candidatas a este procedimiento y eran sometidas a DALK o a trasplante de Bowman. En la tabla que acompaña el artículo están los tiempos sugeridos para cada espesor corneal usando el protocolo de Dresden como base
11. Antes de que termine el año el grupo de F. Hafezi y Torres-Netto publicará un protocolo actualizado con una fluencia un poco más alta (se usarán 10 J/ cm2 para córneas de 400 micras con una fluencia un poco mayor a los 5.4 mJ/cm2 que se usan hoy día y se disminuirá la fluencia según el espesor corneal como el protocolo actual.)


7. Según Kling et al. los valores de energía utilizados hasta ahora para el entrecruzamiento en córneas infectadas (PACK-CXL) no ha sido suficientemente altos.
13 Dependiendo de la localización y la densidad del infiltrado corneal no habría necesidad de disminuir la energía como en el sub400. Actualmente están usando 30 mW/cm2 por 5min y 33sec, o sea,
un total de 10 J/cm2. (F. Hafezi, comunicación personal vía correo electrónico, sept. 27 de 2021). Habrá que esperar la publicación para evaluar el tipo de úlceras donde se usan (centrales V periféricas, etc.) Otra alternativa es el uso de rosa de bengala y luz verde como lo viene propugnando el Dr. Guillermo Amescua del Bascom Palmer para el tratamiento de organismos recalcitrantes como la
Pseudomona spp. y el Fusarium spp.14,15

8. El Protocolo de Atenas propugnado por el Dr. AJ Kanellopoulus16 de Grecia, utiliza una ablación del máximo
50 micras de estroma (con el uso de MMC) para regularizar un poco la córnea antes de hacer el CXL. Reportes de casos recientes han encontrado defectos epiteliales persistentes
17 o deformación corneal severa después de este tipo de procedimiento18. (Figuras 5 y 6) El uso de MMC (recomendado en el protocolo de Atenas) pudo haber aumentado la cicatrización anormal (Figura 7) en este caso bilateral19. Llama la atención que el artículo publicado por el mismo sin ningún otro coautor acerca del seguimiento a largo plazo de tiene un porcentaje de cumplimiento del 100%20  Artículos de Seiler hablando de aplanamiento corneal progresivo de a corto21 y a largo plazo22 hablarían de una variabilidad no reportada en los resultados visuales de los pacientes.

Figura 5. Abril de 2021: Ojo derecho preoperatorio de esta paciente con una visión sin corrección de 20/60 y una refracción de +0.75 – 2.00 x 75 = 20/25. Se le hace una ablación de 54 micras tratando las ablaciones de alto orden únicamente
usando el (Schwind Esiris). Medición ultrasónica intraoperatoria de 404 dioptrías. Se usa el protocolo de Dresden con 3 mW/ cm2 disminuyendo la cantidad de tiempo a aplicar a 20 minutos para evitar daño de las capas profundas (en una modificación del protocolo Sub400 aun no publicado para la fecha). El ojo contralateral se trató de manera similar.

Figura 6. La paciente se queja de mala visión sin corrección desde el primer mes postoperatorio. A la izquierda se ve el encurvamiento tan marcado hasta de 20 dioptrías a los 18 meses postoperatorios. Se decidió no hacer más intervenciones en esta paciente basados en la imagen del haze corneal obtenida con el Pentacam (ver Figura 6). Entre los 18 meses y 6 años después hay un aplanamiento irregular de la córnea y con refracción errática y la paciente ha perdido líneas de BCVA y requiere de unos lentes de contacto esclerales para funcionar adecuadamente. El ojo contralateral presenta un comportamiento similar.

Figura 7. Imagen en face a una profundidad del 100% de la córnea mostrando haze residual de espesor total tomada a los 18 meses postoperatorios. El otro ojo presentaba un cuadro similar

9. Hay una variante muy útil y es aplicar una PTK de unas 45 micras aproximadamente (si no se tiene medición del valor real del epitelio corneal por OCT) para remover de unas 5 a 10 µ de la capa de Bowman regularizando ligeramente la superficie anterior de la córnea (sin tener que usar MMC) y mejorando la UCVA y la BCVA (lo que se conoce como el protocolo de Creta)23,24

10. Hay que tener cuidado si la riboflavina se introduce en los canales intraestromales creados para segmentos de anillo ya que esto puede producir un encurvamiento paradójico de la córnea por “estrangulamiento” de la misma18.

REFERENCIAS

19. Awwad ST, Chacra LM, Helwe C, et al. Mitomycin c application after corneal cross-linking for keratoconus increases stromal haze. J Refract Surg. 2021;37(2):83-90. doi:10.3928/108 1597X-20201124-01

20. Kanellopoulos AJ. Ten-year outcomes of progressive keratoconus management with the Athens protocol (topography-guided partial-refraction PRK combined with CXL). J Refract Surg. 2019;35(8):478- 483. doi:10.3928/1081597X-20190627-01

21. Koller T, Iseli HP, Donitzky C, Ing D, Papadopoulos N, Seiler T. Topography-Guided Surface Ablation for Forme Fruste Keratoconus. Ophthalmology. 2006;113(12):2198-2202. doi:10.1016/j. ophtha.2006.06.032

22. Noor IH, Seiler TG, Noor K, Seiler TG. Continued long-term flattening after corneal cross-linking for keratoconus. J Refract Surg. 2018;34(8):567-570. do i:10.3928/1081597X-20180607-01

23. Kymionis G, … MG-J of, 2010 undefined. Transepithelial phototherapeutic keratectomy using a 213- nm solid-state  laser system followed by corneal collagen cross-linking with riboflavin and UVA. downloads.hindawi.com.


24. Kymionis GD, Grentzelos MA, Kounis GA, Diakonis VF, Limnopoulou AN, Panagopoulou SI. Combined transepithelial phototherapeutic keratectomy and corneal collagen cross-linking for progressive keratoconus. Ophthalmology. 2012;119(9):1777-1784. doi:10.1016/j.ophtha.2012.03.038

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 Cuerpo extraño intraocular

 


Dr. Martin Charles


Coordinador:
Dr. Martin Charles – Argentina
doccharles@gmail.com
Panelistas:
Dr. Pedro Javier Nuova – Argentina
pedronuova@hotmail.com
Dr. Hugo Ocampo – Colombia
hhocampo@gmail.com
Dr. Munir Escaf
munirescaf@hotmail.com

Figura 1. Iconografía en donde se observa la herida
corneal y la catarata traumática con compromiso de la
cápsula posterior

El manejo del Cuerpo extraño in traocular asociado con catarata traumática con compromiso de la cápsula posterior es muy complejo. tomía primaria es la técnica (FIG 1). La vitrec- -de elección. 1,2 Si además le sumamos la complejidad que el cuerpo extraño está flotando en el vítreo (FIG 2) nos trae la posible complicación que al remover el vítreo este caiga sobre la mácula y cause una lesión.

Figura 2. Imagen intraoperatoria en donde observamos el CEIO metálico flotando en el vítreo

Preguntas:
Dr. Pedro Javier Nuova
1. Manejo de la opacidad cristaliniana:

a. Lensectomía por pars plana y lo dejaría afáquico

b. No operaría la catarata:

c. Capsulorrexis curvilínea continua e implante de lente de 3 piezas con LIO en sulcus y óptica atrapada posteriormente

d. Lensectomía por pars plana e implante de LIO fijado a esclera o de cámara anterior

 

Comentarios:

Realizar una facoemulsificación por córnea clara, pero haciendo algunas modificaciones sabiendo que ya existe una catarata con rotura de cápsula posterior producida por el pasaje del cuerpo extraño hacia el vítreo. Luego de la incisión por córnea clara de 2,2 mm, colocaría viscoelástico pesado, generalmente hialuronato de sodio al 3%, intentaría realizar una Capsulorrexis Circular Continua de 5 mm aproximadamente, centrada y redonda (por la necesidad de una captura óptica), evitaría la hidrodisección, realizaría hidrodelaminación (dejando un colchón mecánico de epinúcleo), luego una facoemulsificación con parámetros fluídicos bajos: altura de la botella (40 a 50 cm), caudal (15–20 cc/min) y vacío (60–80 mm Hg), seguida de una remoción de fragmentos con la menor rotación posible y una remoción cuidadosa del epinúcleo mediante viscodisección y aspiración suave con cánulas automatizadas. Durante la entrada y salida de instrumentos se debería utilizar viscoelástico para evitar posibles fluctuaciones en la cámara anterior y finalmente colocaría un lente
de 3 piezas en el sulcus ciliar con la óptica atrapada posteriormente en la capsulorrexis.

Dr. Hugo Ocampo

1. Manejo de la opacidad cristaliniana:
a. Lensectomía por pars plana y lo dejaría afáquico
b. No operaría la catarata:
c. Capsulorrexis curvilínea continua e implante de lente de 3 piezas con LIO en sulcus y óptica atrapada posteriormente
d. Lensectomía por pars plana e implante de
LIO fijado a esclera o de cámara anterior

Dr. Munir Escaf

2. Manejo de la opacidad cristaliniana:
a. Lensectomía por pars plana y lo dejaría afáquico
b. No operaría la catarata:
c. Capsulorrexis curvilínea continua e implante de lente de 3 piezas con LIO en sulcus y óptica atrapada posteriormente
d. Lensectomía por pars plana e implante de LIO fijado a esclera o de cámara anterior

Comentario:

Es necesario realizar la extracción de la catarata traumática ya que existe un riesgo de endoftalmitis, siderosis, calcosis (dependiendo de las características del CEIO), además mejora la visualización del segmento posterior. Realizar una capsulorrexis curvilínea continua e implante de LIO de 3 en sulcus y óptica atrapada asegura que el LIO permanezca en la posición adecuada, disminuye riesgo de generar edema corneal, además de realizar un procedimiento más rápido.

Dr. Pedro Javier Nuova
2. A la hora de remover el vítreo:
a. Antes de comenzar a realizar la vitrectomía tomaría el CEIO con una pinza y lo removería
b. Agregaría una tercera entrada con trocar cánula valvulado para utilización de candelabro, de esa
forma haría con una mano vitrectomía posterior mientras con la otra mano inyecto perfluorocarbono a modo de proteger el área macular
c. Haría una vitrectomía completa y luego removería el CEIO
d. Usaría un electroimán externo


Comentarios: realizar una vitrectomía por para plana con utilización de candelabro, lo que me permite tener las 2 manos libres para utilizar diferentes instrumentos con el objetivo de extraer el vítreo y evitar que el cuerpo extraño caiga en el área macular. En este caso utilizaría una sonda de vitrectomía en la mano derecha para realizar un despegamiento de la hialoides del polo posterior y una extracción del vítreo desde posterior hacia anterior ayudado por la tinción del mismo con
triamcinolona, mientras que en la mano izquierda utilizaría una jeringa con perfluorocarbono líquido que iría inyectando sobre la mácula al mismo tiempo que voy extrayendo el vítreo con la sonda de la otra mano para evitar, de esta manera, que el cuerpo extraño ya liberado del vítreo circundante pueda caer directamente sobre la mácula y dañar su anatomía. Luego el objeto metálico se extraería con una pinza de cuerpo extraño por pars plana. Generalmente para realizar esta maniobra se debe extraer el trócar de la mano hábil del cirujano, agrandar un poco la esclerotomía, introducir la pinza de cuerpo extraño por la esclera, extraer el objeto metálico del vítreo y luego dar un punto en la esclerotomía y volver a  colocar el trócar para realizar las maniobras finales de la vitrectomía.


Dr. Hugo Ocampo
2. A la hora de remover el vítreo:
a. Antes de comenzar a realizar la vitrectomía tomaría el CEIO con una pinza y lo removería
b. Agregaría una tercera entrada con trocar cánula valvulado para utilización de candelabro, de esa forma haría con una mano vitrectomía posterior mientras con la otra mano inyecto perfluorocarbono a modo de proteger el área macular
c. Haría una vitrectomía completa y luego removería el CEIO
d. Usaría un electroimán externo


Dr. Munir Escaf
2. A la hora de remover el vítreo:
a. Antes de comenzar a realizar la vitrectomía tomaría el CEIO con una pinza y lo removería
b. Agregaría una tercera entrada con trocar cánula valvulado para utilización de candelabro, de esa forma haría con una mano vitrectomía posterior mientras con la otra mano inyecto perfluorocarbono a modo de proteger el área macular
c. Haría una vitrectomía completa y luego removería el CEIO
d. Usaría un electroimán externo:


Comentarios: Tener la posibilidad de utilizar un candelabro en el momento de realizar vitrectomía posterior en trauma con presencia de CEIO, facilita un adecuado manejo de instrumentos en el segmento posterior, permite realizar la manipulación y extracción del CEIO sin lesionar del área macular gracias al uso de PCFL.


Dr. Pedro Javier Nuova
3. ¿Considera importante revisar la periferia en busca de desgarros al finalizar la cirugía?
a. Siempre reviso y me resulta muy cómodo ya que tengo el candelabro
b. No considero necesario revisar la periferia retinal
c. Revisó únicamente si el CEIO entró por la esclera a más de 4 mm del limbo
d. Siempre reviso la periferia retinal, con una mano realiza una indentación y con la otra mano me ilumino


Comentarios: Con respecto a la pregunta 3 mi opción sería la A, es decir, que siempre reviso la periferia al final de la cirugía en busca de desgarros retinales y esta maniobra está facilitada por el uso del candelabro, ya que puedo indentar con una mano la periferia retinal y con la otra puedo utilizar diferentes instrumentos para tratar un eventual desgarro retinal (vitréctomo, cánula de Charles, sonda de endoláser)

Dr. Hugo Ocampo
3. ¿Considera importante revisar la periferia en busca de desgarros al finalizar la cirugía?
a. Siempre reviso y me resulta muy cómodo ya que tengo el candelabro
b. No considero necesario revisar la periferia retinal
c. Revisó únicamente si el CEIO entró por la esclera a más de 4 mm del limbo
d. Siempre reviso la periferia retinal, con una mano realiza una indentación y con la otra mano me ilumino


Dr. Munir Escaf
3. ¿Considera importante revisar la periferia en busca de desgarros al finalizar la cirugía?
a. Siempre reviso y me resulta muy cómodo ya que tengo el candelabro
b. No considero necesario revisar la periferia retinal
c. Revisó únicamente si el CEIO entró por la esclera a más de 4 mm del limbo
d. Siempre reviso la periferia retinal, con una mano realiza una indentación y con la otra mano me ilumino


Comentarios: Revisar la periferia en busca de desgarros resulta un reto en muchas ocasiones, ya que se necesita una tercera mano (instrumentadora, ayudante quirúrgico sea residente, Fellow u otro colega) para que realice una adecuada indentación escleral, sin embargo, tener la posibilidad de utilizar un candelabro para visualización de la periferia resulta cómodo ya que gracias a esto se pueden manipular instrumentos que se necesiten para asegurar un adecuada fotocoagulación y reparo del desgarro retinal.

REFERENCIAS

1. Yeh S, Colyer MH, Weichel C, Weichel E. Current trends in the management of intraocular foreign bodies. Curr Opin Ophthalmol. 2008;19(3):225-33.
2. Kuhn F, Mester V, Morris R. Intraocular foreign bodies. En: Kuhn F, Pieramici DJ. Ocular Trauma Principles and Practice. New York:Thieme; 2002. p: 235-59.

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Tres casos para resolver


Dr. Guido Bregliano


Dr. Guido Bregliano – Argentina
guidobregliano@gmail.com
Colabora la
Dra. Madeleine Saint Martin – Argentina
Panelistas
Dr. Virgilio Centurion – Brasil
centurion@imo.com.br
Dr. Carlos Palomino – España
cpalomino@oftalmos.es

Paciente hipermétrope de 60 años, con antecedente de glaucoma primario de ángulo abierto bilateral, consulta por cirugía de cataratas. En su ojo derecho presenta una catarata nuclear 3+ y en su ojo izquierdo una catarata nuclear 2+. Consulta sobre la posibilidad de independizarse del uso de lentes de lejos y cerca. En el ojo derecho presenta glaucoma controlado con una PIO target con medicación tópica. El ojo contralateral mantiene una PIO en 25 mmhg a pesar del tratamiento tópico máximo, y muestra progresión del glaucoma en el OCT de CFN en el último control (fig 1).

Figura. 1

Dr. Virgilio Centurion
Conducta:
a. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Multifocal en ambos ojos y combinada con MIGS en su ojo izquierdo.

b. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Monofocal en ambos ojos y combinada con
MIGS en su ojo izquierdo.

c. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Monofocal en ambos ojos y combinada con Trabeculectomía en su ojo izquierdo.

d. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Multifocal en ambos ojos y combinada con Trabeculectomía en su ojo izquierdo.

Explicación

Contraindicado LIO multifocal en paciente con glaucoma, porque la sensibilidad al contraste está comprometida por la enfermedad (glaucoma) y por la pérdida de luminosidad provocada por las LIOs difractivas. El éxito con las lentes polifocales es que el paciente quiere corregir la presbicia y los ojos no pueden tener comorbilidades. El paciente desea corregir su presbicia, el cirujano orienta y educa a su paciente dando la mejor opción.

Dr. Carlos Palomino

Conducta:
a. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Multifocal en ambos ojos y combinada con MIGS en su ojo izquierdo.
b. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Monofocal en ambos ojos y combinada con MIGS en su ojo izquierdo.
c. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Monofocal en ambos ojos y combinada con Trabeculectomía en su ojo izquierdo.
d. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Multifocal en ambos ojos y combinada con Trabeculectomía en su ojo izquierdo.

Explicación

Si tengo libertad a la hora de decidir implantaría una Synergy (foco extendido con comportamiento trifocal) en su ojo derecho y una Symfony (Edof difractiva) en su ojo izquierdo. Además de un procedimiento MIGS en ese ojo controlando muy de cerca la evolución de su glaucoma por si tenemos que hacer algo más para llegar a cifras tensionales normales.

Paciente hipermétrope con catarata asociada a glaucoma primario de ángulo abierto leve con defectos en el campo visual: escalón nasal en ojo derecho (fig 2) y escotomas relativos en el ojo izquierdo (fig 3).

Figura. 3

Papilas ópticas: ojo derecho excavación 0.4 con aumento del diámetro vertical y el ojo izquierdo excavación 0.4 con notch temporal superior. Su presión está en 13 mmhg controlada con prostaglandinas en ambos ojos. Tiene mucha expectativa en corregir su presbicia con la cirugía para no depender más de los anteojos. 

Figura. 2

Dr. Virgilio Centurion
¿Cuál sería la LIO de elección?
a. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Trifocales Asféricas
b. Cirugía de Catarata con Implante de LIO EDOF Asféricas
c. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Monofocales Esféricas
d. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Monofocales Plus Asféricas

Explicación
Igual al caso anterior: para tener éxito con las LIO de focos múltiples los ojos tienen que estar sanos, sin comorbilidad o enfermedad asociada. Es obligatorio, en cuanto se utilice LIO que disminuyan la cantidad de luz que entra en los ojos (LIO difractiva). El paciente desea corregir su presbicia, el ojo no tiene condiciones básicas para garantizar satisfacción del paciente. Es correr riesgos innecesarios.


Dr. Carlos Palomino
¿Cuál sería la LIO de elección?
a. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Trifocales Asféricas

b. Cirugía de Catarata con Implante de LIO EDOF Asféricas

Figura. 4

c. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Monofocales Esféricas

d. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Monofocales Plus Asféricas

Explicación
En este caso optaría por la opción A, ya que es un paciente con muy poco daño glaucomatoso y bien controlado con un solo fármaco, con lo cuál es posible que se controle solamente con la cirugía de sus cataratas o añadiendo un procedimiento simple de SLT. Se presenta a la consulta un paciente de 61 años, golfista, que consultó porque ya no ve la pelota de golf. Como antecedente refiere colocarse gotas de Timolol 0.5% en ambos ojos. Presenta una agudeza visual mejor corregida de lejos de 20/70 ambos ojos y de J2 sin corrección de cerca. En la biomicroscopia se constata una catarata nuclear bilateral, con una miopía lenticular, y se evidencia material pseudoexfoliativo en la cápsula anterior (figura 4). PIO target bilateral. Los exámenes de CVC, OCT de CFN y HRT son normales en ambos ojos, los cuales se correlacionan con la evaluación de las papilas ópticas. Pregunta sobre la posibilidad de dejar de usar anteojos ya que le han informado que si se implanta una lente intraocular monofocal estándar tendrá que utilizar anteojos de lectura.


Dr. Virgilio Centurion
¿Qué LIO le recomendaría?
a. Implantar una LIO Monofocal Plus o Visión Extendida en bag capsular
b. Implantar una LIO Trifocal Difractiva en bag capsular

c. Implantar una LIO Monofocal en bag capsular

d. Implantar una LIO Monofocal de tres piezas en el sulcus ciliar

Explicación
Paciente joven (60a), con catarata (que debe operar), con glaucoma (controlado con medicación), con pseudoexfoliación (que podrá empeorar el glaucoma y comprometer la centralización de la LIO con posibilidad de luxación parcial y total).
Como es golfista, la mejor opción es LIO monofocal con corrección total para lejos y gafas para cerca. Si no fuera golfista se podría ofrecer una monovisión con LIO monofocal, pues ya está miope y sería más fácil aceptar esta sugerencia.
Este raciocinio vale para el presente y el futuro de este paciente. Una variante de la técnica podría ser lente monofocal de tres piezas con hápticos en sulcus ciliaris y óptica en saco capsular, ofreciendo una mayor centralización.


Dr. Carlos Palomino
¿Qué LIO le recomendaría?
a. Implantar una LIO Monofocal Plus o Visión Extendida en bag capsular
b. Implantar una LIO Trifocal Difractiva en bag capsular
c. Implantar una LIO Monofocal en bag capsular
d. Implantar una LIO Monofocal de tres piezas en el sulcus ciliar

Explicación
Yo elegiría la situación B con la implantación de un anillo para el caso de que la evolución de la PEX nos obligue a suturar el complejo. No obstante tendría una larga conversación con el paciente analizando los pros y los contras de su caso dándole toda la información acerca de sus opciones para hacerle partícipe de la decisión final.