Author

adminalaccsa

Eventos

Calendario de eventos 2022

posted by adminalaccsa 13 octubre, 2022 0 comments

Calendario de eventos 2022

XLIV Inter – American Course in Clinical Ophthalmology

XXVI Pan – American Reginal Course
Del 16 al 19 de octubre de 2022
Miami, Florida

ALACCSA R – SAO
Congreso anual SAO 2022 de la Sociedad Argentina de Oftalmología
Del 19 al 21 de octubre de 2022
Buenos Aires, Argentina

III Congreso Internacional de Pancornea
Del 1 al 5 de noviembre de 2022
Buenos Aires, Argentina

4

9 Congreso de la Sociedad Panamericana de Retina y Vítrio
Del 15 al 18 de noviembre de 2022
Buenos Aires, Argentina

Hilo DestacadoNoticiero Alaccsa-R

Hilo destacado de Conexión Alaccsa- R

posted by adminalaccsa 13 octubre, 2022 0 comments

¿Cómo evitar en una CAPSULOREXIS ASIMÉTRICA que la FUSIÓN ANTERO-POSTERIOR desplace una LIO MULTIFOCAL? 



Coordinador: 

Dr. Daniel Badoza  

Chairman de Conexión ALACCSA-R 

Conexión ALACCSA-R es una plataforma online de acceso gratuito donde podemos compartir casos, técnicas y perlas, así como debatir sobre temas candentes en la oftalmología. Para participar debes registrarte en www.conexcion.alaccsa.com. Recibirás un correo electrónico con el resumen  diario de todas las opiniones del día anterior. Participar en los mismos o iniciar un nuevo hilo de discusión desde el resumen diario es muy fácil que recibes por e-mail. Sólo debes tocar el enlace “Inicia un nuevo hilo” al inicio del resumen diario o en  “Responder al grupo” al lado del mensaje del colega sobre el que quieres aportar tu opinión . Además, en la plataforma web quedan almacenados todos las opiniones y archivos, para que tengas acceso a ellas en el momento que lo necesites gracias a su motor de búsqueda con filtros.

En esta sección del Noticiero ALACCSA-R te vamos a resumir las opiniones que se generan en hilos seleccionados por su aporte a la práctica cotidiana de la cirugía de segmento anterior.

Dr. Jorge Luis Buonsanti

Presentador del caso

Tuve un caso donde la capsulorexis del lado temporal quedó por afuera de la óptica. Con el tiempo hubo una fusión antero-posterior que desplazó el IOL nasal, la paciente esta contenta Hay alguna forma cuando uno hace una capsulorexis asimétrica de evitar la posibilidad de este síndrome (llamado en inglés squeeze toothpaste syndrome)?

Dr. Luis Lu

Cuando pasa, coloco el implante de una sola pieza con las asas en la zona de extension.

Dr. Daniel Badoza

Lo único que a agregar a la opinión del Profe Lu es que esta solución solo es útil en casos de lentes no tóricas. Caso contrario, hay que respetar la orientación calculada de la lente.

Dr. Andrés Germán Alza

Una capsulotomía temprana de la cápsula posterior y radial de la cáspula anterior que está apoyada sobre la prótesis puede alivianar tensiones y evitar que siga el proceso.

Dr. Eusebio García Riccomini

Espero para la capsulotomia lo más que se pueda, ya que al estar asimétrica y con tensión, si se hace muy precoz la cápsula puede romperse mas de lo esperado.

Dr. Fernando Aguilera

Colocar la óptica en el área de la capsulorrexis asimétrica es prácticamente la única alternativa. Implantaría un anillo de tensión capsular que facilitaría el cambio del LIO si fuera necesario.


Para acceder al hilo completo, haz clic en el siguiente enlace: https://conexion.alaccsa.com/login?ReturnUrl=https%3a%2f%2fconexion.alaccsa.com%2fdiscussion%2fperla-alaccsar-evaluacin-de-visin-cercana-y-pronstico-de-la-faco

 

Apartado CulturalArtículosNoticiero Alaccsa-R

Apartado Cultural

posted by adminalaccsa 13 octubre, 2022 0 comments

La marea de los tiempos IV


Por Omar López Mato
omarlopezmato@gmail.com

Para dejar constancia de su ortodoxia, los ricos y poderosos que servían a la Iglesia lealmente (o que al menos eso decían) iniciaron la costumbre pictórica de retratarse junto a Jesús, la Virgen, los Santos y los Apóstoles, ya que ellos se creían merecedores de estar a la “diestra del Señor”. A través de estas pinturas, los nobles y la aristocracia pretendían acercarse a Dios, fuente de todo bien y justicia, para disputarle a la Iglesia su poderío terrenal. Esta costumbre vanidosa persiste entre nosotros, aunque hoy en día los ricos y famosos raramente prefieran figurar al lado de un santo.

La Virgen del canciller Rolin (detalle) • Jan van Eyck • 1435 Museo del Louvre, París, Francia.

Uno de los poderosos que así se retrató fue el canciller Nicolás Rolin, quien gobernó con mano de hierro el rico ducado de Borgoña, imponiendo cargas impositivas draconianas a sus súbditos. Éstos no siempre aceptaron las imposiciones y en más de una oportunidad reclamaron la reducción de esta onerosa carga en forma airada. El canciller no dudó en reprimir con violencia impiadosa cualquier insurrección que pusiese en duda su poder. Rolin estaba convencido de las bondades de un Estado poderoso que en los cuarenta años que el canciller estuvo al mando, multiplicó seis veces su espacio territorial.

Esta obra se guarda en el altar de un hospicio que el mismo Rolin había donado. Cuando el rey Luis XI de Francia se enteró que el canciller había entregado dinero para hacer este lugar como albergue de los menesterosos, dijo: “Encuentro apropiado que una persona que ha convertido a tantos ciudadanos en pobres, les provea refugio para aquellos que aún viven”.

Van Eyck puso en plano de igualdad al canciller con la Virgen y el niño. Es más, la figura de Rolin es imponente y transmite una sensación de poder mayor a la frágil jovencita.

De todos los poderosos retratados junto a figuras celestiales, probablemente hayan sido los Médicis quienes con más asiduidad aparecen en obras de este tipo.

La celebración de la epifanía del Señor era el acontecimiento más celebrado en Florencia, justamente, a instancias de los Médicis. Por eso, no resulta extraño que fuesen pintados junto a los Reyes Magos por artistas como Benozzo Gozzoli y Sandro Botticelli.

Izquierda: Procesión del Mago (detalle) • Benozzo Gozzoli • 1459 • Palacio Médici-Riccardi, Firenze, Italia. Derecha: Detalles de esta obra: Arriba: Cosimo Médicis y sus hijos; Abajo: Lorenzo Médicis.

Probablemente Gozzoli haya presenciado la espectacular entrada en Florencia del emperador bizantino Juan VIII Palelogo, en 1439, acompañando a José, el patriarca de la Iglesia ortodoxa para asistir al concilio de Ferrara donde se debía orquestar la campaña contra los turcos. Cosme Medicis logró que este concilio se realizara en Florencia, con el consiguiente beneficio económico para la ciudad. Aunque Juan VIII y el Papa no se pudieron poner de acuerdo, el comercio florentino prosperó y recibió una interesante dosis de exotismo bizantino que se refleja en esta adoración de los reyes. Cuando en 1453 las fuerzas turcas tomaron Constantinopla, muchos de los miembros de la corte oriental buscaron refugio en la ya conocida Florencia. Todo esto aumentó el prestigio de Cosme.

Un cambista enriquecido (valga como eufemismo para no usar la palabra usurero) llamado Gaspare di Zanobi del Lama, le encargó a Botticelli este cuadro a fin de ser retratado adorando al niño Dios junto a los hombres poderosos de Florencia. Sin embargo, la figura que más se destaca del grupo es Cosme
Médicis —el viejo—, el hombre más rico de la ciudad y fundador de la fortuna familiar. El banco de los Médicis tenía sucursales en Brujas, Londres y Roma, y era, sin duda, la entidad financiera más poderosa de Europa. Un año después de haber sido retratado entre los adoradores, Cosme muere, pero en el retablo se encuentra su sucesor, Lorenzo el Magnifico, cuyos rasgos fueron idealizados y sus articulaciones aparentan estar más sanas de lo que eran en ese entonces, devastadas por la gota.

Familia de miopes, su afección ocular los hacía poco propensos a las actividades bélicas. Hubo Papas, comerciantes, mecenas y hasta reinas de esta dinastía que rigió y estímulo
al Renacimiento.

En esta aproximación de ricos y poderosos al Reino de los Cielos no podía estar ausente el mismo artista, quien desde el extremo derecho de la obra nos contempla como diciendo: “Esta maravilla la pinté yo”. Efectivamente, Botticelli había hecho esta y otras maravillas, como El Nacimiento de Venus, primer desnudo del Renacimiento que honraba el amor platónico del artista por la bella Simonetta Vespucci.

Esta obra, donde la poesía clásica y los ideales grecorromanos se unen con el hedonismo, fue prontamente “olvidada” por el artista cuando el dominico fray Girolamo Savonarola sacudió la ciudad de los Médicis con sus sermones. La muerte de Lorenzo el Magnifico, en 1492, sumergió a Florencia en una profunda crisis política y el gobierno de la ciudad cayó en manos de quienes promovían una república popular, que le permitió a Savonarola imponer sus criterios incendiarios.

La lujuria, la glotonería y el despilfarro frívolo de los Médicis debían ser reemplazados por la penitencia y la meditación. En Florencia se sucedieron las procesiones expiatorias donde se quemaban las obras reñidas con la moral de los nuevos tiempos. Eran célebres las “hogueras de vanidades”. La prédica de Savonarola contra el lujo, la usura, los excesos carnales y la corrupción de la Iglesia le ganó muchos seguidores y, a su vez, poderosos enemigos.

Botticelli adhirió a la prédica de Savonarola y formó parte de las procesiones incendiarias donde se mostró “arrepentido” por la frivolidad de sus obras de juventud (cuidadosamente escondidas en una villa a las afueras de Florencia para su preservación).

Izquierda: La Adoración de los Reyes Magos • Sandro Boticellli •1475 • Galería Uffizi, Florencia, Italia. Derecha: Detalle de esta obra: Autorretrato de Boticelli.

Este furor moralizante llegó a su fin cuando Savonarola se rehusó a asistir al Papa Alejandro VI en la Santa Liga para que Florencia peleara a favor de los franceses. En retaliación, el Papa lo excomulgó y lo sometió a juicio por herejía. Este predicador que había profetizado el fin de la tiranía, fue condenado a la muerte en la hoguera y sus cenizas arrojadas al Arno, para evitar así, toda adoración póstuma de sus restos.

Comparación de los resultados del cálculo de lente intraocular preoperatorio con fórmulas HAIGIS-L y SHAMMAS-PL en pacientes con LASIK previo


Autores:

Vilarrodona Lucas, Córdoba, Argentina
lvila@hotmail.com

Zapata María Florencia, Córdoba, Argentina
flor.zapata@hotmail.com

Resumen

La técnica de LASIK es el tipo de cirugía refractiva más utilizada, estos pacientes al llegar a la adultez eventualmente comenzarán a presentar cambios en el cristalino que requerirán cirugía de cataratas con implante de lente intraocular (LIO). Las fórmulas habitualmente utilizadas para el cálculo del poder dióptrico de las mismas resultan en un error refractivo post operatorio. Varios estudios han informado diferentes métodos para calcular el poder de la LIO para pacientes intervenidos con cirugía refractiva previa. Las fórmulas de Haigis-L y Shammas PL permiten la elección de LIO en estos pacientes sin necesidad de utilizar queratometrías previas. El objetivo de nuestro estudio fue comparar el resultado del poder dióptrico entre ambas fórmulas. Se demostró que no existen diferencias estadísticamente significativas entre los resultados obtenidos mediante biometría óptica con las fórmulas Haigis-L y
Shammas-PL. Ambas fórmulas podrían ser utilizadas indistintamente logrando iguales resultados.

Artículo

La cirugía refractiva con Excimer láser al corregir los defectos refractivos genera cambios en la curvatura corneal.(1) La técnica de LASIK (Laser assisted in Situ Keratomileusis) es el tipo de cirugía refractiva más utilizado.(2) Por otra parte, cuando estos pacientes llegan a la edad adulta, comienzan a presentar cambios en el cristalino que requerirán eventualmente cirugía de catarata. El cálculo del poder del lente intraocular (LIO) que se implanta luego de la extracción de la catarata, se fundamenta en una serie de fórmulas que tienen en cuenta el poder de la curvatura corneal y la longitud axial.(3)

Las dos fuentes principales de error en la predicción de la potencia de la LIO después de la cirugía refractiva, son los valores de queratometría alterados, y el error en el cálculo de la posición estimada de la lente (ELP). Estos dos errores son acumulativos y producen resultados no deseados luego de la cirugía de catarata. Lo que se comenzó a observar es que aquellos pacientes operados de cirugía de miopía tendían a quedar hipermétropes, error medio aproximado de +1.8 dioptrías, mientras que en los operados de hipermetropía, el resultado refractivo postoperatorio era de -1.6 dioptrías de error medio. (1)

Varios estudios han informado diferentes métodos para calcular el poder de la LIO para ojos que fueron intervenidos previamente con cirugía refractiva con excimer láser. Existen métodos que utilizan la queratometría preoperatoria (K) y el cambio en la refracción manifiesta, valiéndose de la historia clínica, como el Feiz/Mannis y la fórmula de Barret, y por otro lado las fórmulas que no utilizan datos previos son Shammas L, Haigis L, Holladay 1, etc. (4)

La fórmula de Shammas-PL incluida en el software del Lenstar (Haag- Streit LS900, Suiza) utiliza un poder estimado de la cara posterior de la córnea, en -6.8 dioptrías. Intenta calcular el poder real de la queratometría de la cara anterior de la córnea al pasar el radio de curvatura a un valor real de la cara anterior, multiplicando por el factor de corrección de 1.114, que es simplemente el de la relación normal de la cara anterior/ posterior (A/P), y luego se le resta el poder dióptrico de la cara posterior promedio de -6.8 D. Nuevamente este dato es aproximado y funciona para córneas donde el poder de la cara posterior se aproxima a las 6.8 D. Normalmente el poder de K utilizado, es el del valor promedio de los 3 mm centrales.

Por otro lado, la fórmula de Haigis-L, se encuentra incluida en el software del IOL- Master (Carl Zeiss v.5.4, Alemania). Se utiliza para cálculo de LIO en ojos luego de LASIK, miópicos o hipermetrópicos. Es una fórmula de regresión basada en estadística de ojos operados con LASIK.(2) Es considerada por la American Academy of Ofthalmology como una de las fórmulas que se podrían considerar como estándar. Para realizar el cálculo de la potencia dióptrica de la córnea, se mide la curvatura corneal y luego el algoritmo Haigis-L genera un nuevo radio corneal corregido que es el utilizado por la fórmula Haigis genérica para calcular el poder de la LIO. En primera instancia utiliza una curva de corrección sobre la medición del radio corneal obteniendo el poder corneal equivalente efectivo, al valor obtenido le resta 0.35 D (ajuste para el error efectivo de predicción de la posición de la lente), para permitir corregir el potencial error en la posición efectiva de la lente, y por último reconvierte este valor en un radio corneal efectivo sobre un índice queratómetrico específico de 1.3315 y lo ingresa en la fórmula regular de Haigis.(5)

Se realizó en el servicio de oftalmología del Sanatorio Allende (Córdoba, Argentina), durante el año 2017 y 2018 un estudio prospectivo, analítico y observacional con el objetivo de comparar el resultado preoperatorio del cálculo de las fórmulas Haigis-L en IOL Master (Carl Zeiss v.5.4, Alemania) y Shammas-PL en Lenstar (Haag- Streit LS900, Koeniz, Suiza) para elección de lentes intraoculares en cirugía de catarata en pacientes con antecedentes de cirugía refractiva previa tratados con LASIK. El análisis del estudio se llevó a cabo a partir de 15 pacientes y 24 ojos. El rango etario fue de 43 a 70 años con una media de edad de 59 años. Respecto al defecto refractivo del paciente, el 50% presentó hipermetropía, y el 50% miopía previa a la intervención de LASIK. Las lentes intraoculares seleccionadas fueron SA60at, 29,17% SN60WT, 8,33% MA60ac y 12,5% USIOL. Se realizó el Test de Wilcoxon para muestras apareadas, que comparó los resultados de estimación refractiva postoperatoria de Haigis-L y Shammas-PL, y al comparar los resultados de potencia de la LIO, en ambos casos no se encontró diferencia estadísticamente significativa entre ambas fórmulas, obteniendo una P=0,63, y de P=11 respectivamente. Por último, se realizó el Test de Bartlett, para determinar la varianza de ambos métodos. Por lo que pudimos concluir a través de este trabajo que estadísticamente con ambas fórmulas se lograron los mismos resultados en el cálculo del poder dióptrico de la lente intraocular, por lo que las fórmulas Shammas-PL y Haigis-L, en pacientes con antecedentes de LASIK, presentan resultados equivalentes, pudiendo ser utilizadas indistintamente en pacientes que han sido intervenidos previamente con Excimer laser a lograr una emetropía exitosa.

Referencias

J. Celis, D. Mesa, -E. Arévalo y F. Gonzáles-Valle. “Adhesivo de fibrina intracameral como tratamiento de perforación corneal espontánea”. Arch. Soc. Esp Oftalmol. 2012. 89(3):124-126

P. Martinez, Andrea Cigna, Ovidio Lescano, et al.”Autoinjerto de conjuntiva y adhesivos tisulares: Evaluación de recidivas a largo plazo” .Refractiva. 2019. 52:10-14

A.Karalezli, C. Kucukerdonmez, et al.” Fibrin glue versus sutures for conjunctival autografting in pterygium surgery: a propesctive comparative study”. Br. J. Ophthalmol. 2010. 92: 1206-1210

J. L Alió, M. Abad, A. Artola, et al.”Use of autologous platelet-rich plasma in the treament of dormán corneal ulcer” Ophthalmology. 2007, 114: 1286-1293

A. Vercesi, G. Grande, G. Echavarría, A. Nave, M. Décima, J. Astorquia, Rosario Burgos, Melina Echaniz. “Evaluación del uso tópico de factores de crecimiento derivados de plaquetas en el tratamiento de úlcera de córnea en conejos”. Oftalmol Clin Exp, 2009. 3: 23-28.

A. Vercesi, J:C: de Pedro, M. Zampierin, A. Dalmau, Gastón Dachesvky, Guadalupe Garasa, E. Ladevese. “Autoinjerto de mucosa bucal, membrana amniótica, bioadhesivos autólogos y cirugía palpebral en deficiencia limbar total”.Oftalmol Clin Exp. 2015. Vol 8 N°4:141-145p.

Chiaradía P, “Cirugía de la Córnea: principios generales y técnicas”. Bs. Aires-Bogotá-Caracas-Madrid-México-Porto Alegre. 2012. ISBN: 978-950-06-0306-5

A. Rodriguez, S. Gisbert, A. Palazón, J. Alio.”Quantification of Growth Factors and Fibronectin in Diverse Preparations of Platelet-Rich Plasma for the treament of Ocular Surface Disorders(E:PRP).TVST-ARVOJOURNAL. 2020. VOL 9:1-10

E. Anitua, F. Muruzabal, Ali Tayebba et al: “Autologous serum and plasma rich in growth factor in ophthalmology: preclinical and clinical studies”. Acta Ophthalmol.2015. doi: 10.1111/aos 12710

E. Anitua, Mikel Sanchez, Jesus Merayo-Lloves et al. “Plasma Rich in growth Factors(PRFG-Endoret)Stimulates Proliferation and Migration of Primary Keratocytes and Conjunctival Fibrobalsts and Inhibits and Reverts TGF-B1-Induces Myodifferentiation” CORNEA. VOL 52 N°9.6066-6072

Dominika Wrobel-Dudzinska, Jorge Alio et al. “Clinical Efficacy of Platelet-Rich Plasma in the treatment of Neurotrophic Cornela Ulcer” Hindawi Journal of Ophthalmology. 2018. Article ID3538764, 7 pages.

Alio JL, Rodriguez Ae, Martines LM. “Autologous Fibrin Membrane Combined with Solid Platelet-Rich Plasma in the Management of Perforated Corneal Ulcer: A Pilot Study”. JAMA.Ophthalmol. 2013. Apr 4: 1-7

F.Arnalich, Alejandra E. Rodriguez,, Alvaro Luque Rio, Jorge Alió. “Solid platelet rich plasma in corneal surgery. Ophthalmology and Therapy. 2016. Mayo 2016 Vol 5: 1-15(on line)

A. Vercesi, G. Grande, G. Echavarría, A. Nave, M. Décima, J. Astorquia, Rosario Burgos, Melina Echaniz. “Evaluación del uso tópico de factores de crecimiento derivados de plaquetas en el tratamiento de úlcera de córnea en conejos”. Oftalmol Clin Exp, 2009. 3: 23-28.

A. Vercesi, J:C: de Pedro, M. Zampierin, A. Dalmau, Gastón Dachesvky, Guadalupe Garasa, E. Ladevese. “Autoinjerto de mucosa bucal, membrana amniótica, bioadhesivos autólogos y cirugía palpebral en deficiencia limbar total”.Oftalmol Clin Exp. 2015. Vol 8 N°4:141-145p.

Chiaradía P, “Cirugía de la Córnea: principios generales y técnicas”. Bs. Aires-Bogotá-Caracas-Madrid-México-Porto Alegre. 2012. ISBN: 978-950-06-0306-5

A. Rodriguez, S. Gisbert, A. Palazón, J. Alio.”Quantification of Growth Factors and Fibronectin in Diverse Preparations of Platelet-Rich Plasma for the treament of Ocular Surface Disorders(E:PRP).TVST-ARVOJOURNAL. 2020. VOL 9:1-10

E. Anitua, F. Muruzabal, Ali Tayebba et al: “Autologous serum and plasma rich in growth factor in ophthalmology: preclinical and clinical studies”. Acta Ophthalmol.2015. doi: 10.1111/aos 12710

E. Anitua, Mikel Sanchez, Jesus Merayo-Lloves et al. “Plasma Rich in growth Factors(PRFG-Endoret)Stimulates Proliferation and Migration of Primary Keratocytes and Conjunctival Fibrobalsts and Inhibits and Reverts TGF-B1-Induces Myodifferentiation” CORNEA. VOL 52 N°9.6066-6072

Dominika Wrobel-Dudzinska, Jorge Alio et al. “Clinical Efficacy of Platelet-Rich Plasma in the treatment of Neurotrophic Cornela Ulcer” Hindawi Journal of Ophthalmology. 2018. Article ID3538764, 7 pages.

Referencias

Galvis V, Tello A, Jaramillo LC, Castillo AM, Pareja LA, Camacho PA. Cambios corneales producidos por la cirugía refractiva con excimer láser: revisión de tema. MÉD. UIS. 2017;30(1):99-105.

Menon PR, Shekhar M, Sankarananthan R, Agarwal N, Dhanya CA, Wijesinghe HK. Comparative analysis of predictability and accuracy of American Society of Cataract and Refractive Surgery online calculator with Haigis-L formula in post-myopic laser-assisted in-situ keratomileusis refractive surgery eyes. Indian J Ophthalmol. 2020 Dec;68(12):2985-2989.

Speicher L. Intraocular lens calculation status after corneal refractive surgery. Current opinion in ophthalmology. 2001;12(1):17-29.

Chen X, Yuan F, Wu L. Metaanalysis of intraocular lens power calculation after laser refractive surgery in myopic eyes. J Cataract Refract Surg. 2016 Jan;42(1):163-70.

Wang XZ, Cui R, Song XD, Yun B, Qian J, Ding N. Comparison of the accuracy of intraocular lens power calculation formulas for eyes after corneal refractive surgery. Ann Transl Med. 2020 Jul;8(14):871.

ArtículosTop Ten

Top Ten: Acerca de las cataratas blandas y el cristalino claro

posted by adminalaccsa 13 octubre, 2022 0 comments

Top Ten: Acerca de las cataratas blandas y el cristalino claro



Dr. Ben LaHood, MBChB, PGDipoph, PhD,
FRANZCO, Australia

Resumen

Las cataratas blandas vienen con sus propios desafíos y no deben subestimarse. La mayoría de los oftalmólogos se capacitan en departamentos de hospitales públicos en los que la cirugía de cataratas es un recurso que se asigna a los más necesitados. Esto generalmente significa que nos sentimos cómodos operando cataratas densas, a menudo de los ancianos. Parecería razonable suponer, en ese caso, que operar las cataratas blandas sería la misma operación ajustando la dificultad al nivel fácil. Sin embargo, las cataratas blandas deben tratarse con respeto, no solo porque a menudo se operan para lograr un resultado refractivo específico, sino también porque es un procedimiento único que requiere planificación. En este artículo describo mis diez mejores consejos para realizar una cirugía exitosa, segura y precisa, para extirpar las cataratas blandas o el cristalino claro.

Las cataratas blandas generalmente se encuentran en pacientes más jóvenes y, a menudo, esta cirugía se clasifica en términos que incluyen intercambio de lentes refractivas, extracción de cristalino claro y cirugía de lentes disfuncionales. La idea general con esta nomenclatura es que se está eliminando un cristalino relativamente claro con el objetivo de proporcionar un mejor resultado refractivo, a menudo corrigiendo la presbicia. Esto aumenta las apuestas para la cirugía, ya que el objetivo no es simplemente eliminar la opacidad, sino mirar a la perfección.

Un cristalino joven es mucho más blando que las cataratas seniles, con un núcleo más pequeño, un epinúcleo más grueso y una corteza pegajosa. La cápsula es más elástica y el paciente joven está, a menudo, más ansioso por la cirugía, así como es potencialmente más exigente de su resultado.

A continuación, describo mis diez mejores consejos a considerar al abordar la cirugía de cataratas blandas o cristalino claro.

Discutir cuidadosamente los pros y los contras de sus opciones de lentes intraoculares (LIO)

Forma parte de cada discusión preoperatoria sobre cataratas. Sin embargo, es muy fácil llevarla a cabo cuando se trata de la misma población mayor, cuando uno se vuelve complaciente. Los pacientes que se operarán, cuando se trata de cataratas más blandas, suelen ser más jóvenes y pueden tener mayores demandas visuales. Estos son ojos en los que es necesario tener en cuenta el tamaño de la pupila y los efectos secundarios ópticos de las pupilas más grandes. En general, esto significa un aumento de las aberraciones y un aumento de los halos o deslumbramientos con la óptica difractiva. A veces, también deberá considerar cómo funcionará esto con el otro ojo, si no lo está operando también. Un ojo que puede acomodarse y otro con una LIO puede ser un desafío. En mi experiencia, las LIOs trifocales funcionan mejor en pacientes presbiópicos, en los que la implantación bilateral ofrece una función superior. Si estoy implantando una LIO unilateralmente en un paciente prepresbiópico, prefiero una opción de rango de visión extendido, como Vivity, de Alcon, ya que brinda un rango de visión más natural sin efectos visuales secundarios. Es vital discutir con pacientes jóvenes sobre el impacto de la presbicia instantánea si se implanta una LIO monofocal, ya que no tienen experiencia en no poder acomodarse.

Imagen 1: Hidrodelineación de un núcleo de cristalino blando. Observe el anillo dorado con prolapso del núcleo en la cámara anterior.

Consentimiento para un mayor riesgo de desgarros y desprendimiento de retina

Las cataratas tempranas y las cirugías de cristalino claro generalmente se realizan en pacientes más jóvenes. La cirugía intraocular en ojos que aún no se han sometido naturalmente al proceso de tener un desprendimiento de vítreo posterior (PVD) tiene un mayor riesgo de desgarros de retina y desprendimiento posterior. Cuán alto es este riesgo, es discutible, pero debe abordarse preoperatoriamente. Les doy mi consentimiento a mis pacientes con intercambio de lentes refractivas explicándoles que las complicaciones retinianas son relativamente raras, pero que el riesgo en su ojo es al menos el doble que en una población mayor. Explico que, si el problema se detecta a tiempo, podemos tratar la rotura de la retina y prevenir complicaciones adicionales. Me fío en que sean observadores y se pongan en contacto conmigo de inmediato si tienen algún síntoma preocupante. Sin un anillo de Weiss obvio, puede ser difícil saber si un ojo ha tenido una PVD, por lo que en general discuto este mayor riesgo con cualquiera de mis pacientes menores de 60 años. La teoría detrás del mayor riesgo de desgarros de retina en este grupo de pacientes es que con el flujo constante de líquido durante la cirugía, se puede inducir un PVD y la escisión relativamente rápida del vítreo de la retina podría causar un desgarro.

Considere su elección de anestésico

La anestesia tópica para la cirugía de cataratas es excelente y proporciona muchas ventajas, como una rápida recuperación visual y una gran cosmesis. Sin embargo, la luz brillante y la capacidad de ver no suelen ser bien toleradas por los pacientes más jóvenes–que pueden estar más ansiosos por someterse a la cirugía. Estos pacientes pueden quedarse más cómodos y tranquilos con un bloqueo anestésico y sedación subtenoniana. En mi experiencia, los pacientes mayores tienden a lidiar mejor con la experiencia de anestesia tópica. Sin embargo, me siento más seguro operando ojos jóvenes cuando tienen anestesia regional.

Tómese su tiempo con la capsulorrexis

Completar una capsulorrexis en ojos con cataratas seniles puede llegar a ser tan rutinario que la memoria muscular se hace cargo e, incluso, con poca visibilidad se puede crear un bello orificio circular continuo en la cápsula anterior. Las cápsulas jóvenes son más elásticas y se comportan de manera diferente a las fuerzas de rutina que puede aplicar. En estas cápsulas recomiendo comenzar con un instrumento afilado, como un cistótomo, en lugar de pellizcar con la pinza, como muchos lo hacen. La cápsula más joven es menos propensa a rasgarse fácilmente, y sería posible tirarla y causar problemas de zónula. Al rasgar este defecto en un círculo, tómese su tiempo y vuelva a rasgar el borde de la capsulorrexis con frecuencia para mantener el control. Esta es una capsulorrexis que necesita ser dimensionada correctamente para mantener la LIO en una posición estable durante más tiempo de lo habitual.

Hidrodisección e hidrodelineación

Leerá puntos de vista contradictorios sobre esta parte de la cirugía para cataratas blandas, y esto indica que no hay un método correcto en particular. Lo que hago es intentar realizar un solo lavado de hidrodisección de escisión cortical y una hidrodelineación muy definida. La razón de mi preferencia por la hidrodisección es que, en los cristalinos jóvenes, el córtex a menudo es muy adherente a la cápsula; entonces, cualquier ayuda que pueda obtener en esta etapa para separar los dos sin tener que acercarme a la cápsula es beneficiosa. La razón por la que prefiero hidrodelinear el núcleo es que, al separarlo, me recuerda que se necesitará poca energía de facoemulsificación–si es que se requiere alguna–para que sea menos probable que ponga en riesgo la cápsula. También puedo apreciar el argumento en contra de la hidrodelineación en los ojos con cristalinos blandos, ya que esto deja un epinúcleo considerablemente grueso que puede ser difícil y lento de eliminar. Personalmente, priorizo la seguridad sobre la velocidad y recomiendo que haga lo mismo.

Imagen 2: Pulido de cápsula con punta de silicona sobre cánula viscoelástica.

Descomposición del núcleo

El núcleo del cristalino es pequeño, blando y claro. Esto es muy diferente de los núcleos densos y opacos de las cataratas seniles que ocupan la mayor parte del espacio intracapsular. Estos núcleos blandos no son susceptibles a las técnicas habituales de descomposición. Dividir y deshacerse de ellos implicaría hacer ranuras en el núcleo pequeño que no solo usaría energía innecesaria, sino que también crearía unos cuadrantes difíciles de separar sin que los instrumentos corten el material del núcleo en lugar de separar las superficies. Las técnicas de chop son más fáciles, pero deben hacerse sin incrustar la punta del faco en el núcleo, ya que es probable que lo perfore y ponga en peligro la cápsula posterior. Mi preferencia por un núcleo pequeño y suave es prolapsarlo por encima de la cápsula y simplemente usar mi segundo instrumento para alimentarlo en la punta del faco y “sacarlo”. Si el núcleo es más grande, entonces uso mi segundo instrumento para cortar inversamente desde el centro del núcleo hasta su borde y dividirlo en segmentos lo mejor posible, antes de aspirarlos con la sonda del faco. No hay una forma particularmente elegante de tratar el núcleo blando sino con él bien separado del epinúcleo y siendo consciente de que se necesita una energía mínima para aspirarlo. ¡Sé oportunista y no se cobre duramente por no dividirlo en segmentos regulares!

Epinúcleo obstinado

Si ha hidrodelineado el núcleo y le queda una capa bastante grande de epinúcleo, puede ser difícil romperlo de manera segura para comenzar a extraerlo. Los instrumentos lo atraviesan y, al estar ubicados alrededor del perímetro de la cápsula, significa que es peligroso “barrer a ciegas”. En este escenario, le recomiendo viscodiseccionar el epinúcleo para que esté centralmente dentro de la bolsa capsular antes de retirarlo con la sonda del faco o la pieza manual de riego/aspiración. Si alguna vez se encuentra luchando con un paso del procedimiento como este, siempre es mejor detenerse e inyectar más viscoelástico en lugar de continuar intentando las mismas maniobras repetidamente.

Eliminación del córtex

El córtex de un cristalino joven y blando suele ser muy adherente a la cápsula. Este es el paso en el que es más probable que dañe la cápsula, ya que es tentador poner el pie en el pedal y aspirar lo más firmemente posible para eliminar el córtex obstinado. ¡Tómese su tiempo! Le recomiendo que use una punta de riego/aspiración (I/A) de silicona para que pueda enganchar la cápsula y, literalmente, aspirarla limpia. Esto disminuye sus preocupaciones sobre la participación de la cápsula y es especialmente útil cuando se trata de despojar el córtex subincisional.

Limpieza de la cápsula

Los ojos jóvenes son más propensos a desarrollar opacificación de la cápsula posterior (PCO) y, por lo tanto, vale la pena tomarse su tiempo para limpiar la cápsula del córtex lo mejor que pueda. En mi experiencia, es mucho más probable que use una punta de pulido de cápsula en el extremo de una cánula viscoelástica para cristalinos blandos, ya que quiero dejar el ojo con una cápsula posterior inmaculada y clara. Este poco tiempo añadido al final de la operación vale la pena para mitigar el riesgo de un mal resultado óptico.

Manejo postoperatorio

Estos pacientes pueden ser algunos de los más ansiosos y exigentes. Desearía que todos los ojos estuvieran viendo perfectamente el primer día después de la cirugía, pero este no es siempre el caso. Ser positivo en el período postoperatorio temprano definitivamente puede hacer su vida más fácil. Es sorprendente lo perjudicial que puede ser para la calidad visual una pupila grande y dilatada. Una pequeña cantidad de hidratación corneal induce efectos secundarios visuales, así como astigmatismo, que se asentarán. Establezca expectativas bajas para el primer día y siga un plan que me gusta llamar de “empujar el plus”. Este plan se concentra en los aspectos positivos, como estar tranquilo con el que el ojo se está curando bien y que la LIO está posicionada correctamente. Pequeñas cosas, como tener la habitación configurada para que la tabla ocular se ajuste a una agudeza visual alcanzable, hacen una gran diferencia en la satisfacción del paciente desde el primer día. Los pacientes más jóvenes y aquellos que buscan un resultado refractivo preciso necesitan un poco más de tranquilidad y agarre de la mano que los pacientes de edad avanzada, quienes a menudo saben por experiencia que las cosas buenas toman tiempo.

EntrevistaNoticiero Alaccsa-R

Entrevista: Dr. Edward J. Holland

posted by adminalaccsa 13 octubre, 2022 0 comments

Entrevista: Dr. Edward J. Holland


Entrevista con
Dr. Edward J. Holland

 

Por la Dra. María José Cosentino

Edward J. Holland, MD es el director del Cornea Service en el Cincinnati Eye
Institute y Profesor de Oftalmología en la Universidad de Cincinnati. Asistió al Loyola-Stritch School of Medicine y se formó en Oftalmología en la Universidad de Minnesota. Completó el felllowhip en córnea y enfermedades externas en la Universidad de Iowa, y luego completó un segundo fellowship en inmunología ocular en el National Eye Institute, National Institutes of Health.

El Dr. Holland anteriormente se desempeñó como presidente de la American
Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS) y ahora actúa como presidente del Programa.

¿Cómo elegí esta especialidad?

Respuesta: Mi padre era oftalmólogo. Pero, curiosamente, yo no tenía ganas de estudiar medicina. Siempre me ha gustado la historia y la ciencia política. Cuando entré a la universidad, estaba matriculado en derecho e historia. Tras un año en estos cursos, me di cuenta de que esto no era para mí y cambié a medicina. Mientras estaba en la facultad de medicina, consideré las especialidades de otorrinolaringología y urología solo para elegir oftalmología en mi último año.

¿Cuáles cree que son las tecnologías innovadoras más relevantes de los últimos 24 meses?

Respuesta: La terapia de inyección de células endoteliales (ECIT), iniciada por el profesor Shigeru
Kinoshita y ahora desarrollada por Aurion Biotech, es una innovación increíble. Las células endoteliales cultivadas de un donante pueden potencialmente tratar a más de 300 pacientes con pérdida de visión por enfermedad endotelial. Esta tecnología puede producir resultados mejorados significativos sobre DSEK y DMEK mediante una cirugía más corta, altos recuentos de células endoteliales, además no produce problemas con los desprendimientos del injerto, y se le ofrece una mejor experiencia al paciente, ya que elimina el posicionamiento supino.

La ECIT puede ser la primera técnica para abordar a los 13 millones de individuos con ceguera corneal bilateral, de los cuales la mitad tiene enfermedad endotelial.

¿Hacia dónde vamos en Cirugía del
Segmento Anterior?

Respuesta: En un futuro próximo enfrentaremos una escasez significativa de cirujanos de cataratas, córnea y glaucoma. La eficiencia será primordial para hacer frente a esta escasez. Creo que habrá una transición a más tiempo de quirófano para cada cirujano oftálmico y una transición continua del cuidado clínico a la optometría. Además, habrá un movimiento hacia las cirugías de cataratas secuencial bilateral el mismo día, así como las salas de cirugía en el consultorio.

¿Qué opina de las nuevas
tecnologías de LIO?

Respuesta: Me han impresionado mucho las LIOs con profundidad de foco extendida (EDOF), por lo que esta es ahora mi opción premium preferida. Después de pasar muchos años frustrado con las LIOs multifocales debido a las quejas de deslumbramiento y halos, y nuestra incapacidad para predecir qué paciente sería infeliz, me he movido completamente a las lentes EDOF. La Alcon
Vivity es mi preferida por muchas razones: excelente distancia y visión intermedia, no produce aumento de deslumbramiento ni halos, no crea división de la luz y la sensibilidad de contraste es reducida, mejor capacidad de lograr mi objetivo refractivo, por lo tanto, una reducción significativa de las mejoras refractivas. Planeo una mini monovisión y muchos de mis pacientes logran una visión de lectura, aunque no prometemos esto. Mis pacientes están muy contentos con esta LIO.

¿Tiene una herramienta favorita cuando
la superficie ocular está totalmente desequilibrada?

Respuesta: Realmente depende de la etiología y la gravedad de la enfermedad de la superficie ocular. Es importante distinguir entre las diversas causas, como la deficiencia lagrimal acuosa (ATD), la enfermedad de la glándula de Meibomio (MGD) o una combinación. Los medicamentos antiinflamatorios para ATD, como esteroides tópicos e inmunomoduladores (ciclosporina y lifitigrast), son clave para la mejora del paciente. Las lágrimas sin conservantes y la oclusión del punto lagrimal son un apoyo. El aerosol nasal vareniclina para estimular la función lagrimal ha sido el último tratamiento aprobado. Para casos más severos, las lágrimas de suero, las lentes de vendaje y el trasplante de membrana amniótica pueden ser útiles.

Para la MGD, un esteroide tópico también puede tener su papel debido a la inflamación secundaria. Pero el pilar del tratamiento debe centrarse en mejorar el meibum y la capa lipídica de la película lagrimal. La microexfoliación del margen del párpado puede eliminar la biopelícula que obstruye las glándulas de Meibomio. Los dispositivos térmicos que calientan y expresan la MG también son importantes. Un uso rotatorio de dosis bajas de doxiciclina oral es, a menudo, beneficioso para estos pacientes.

¿Cuál es su parte favorita del día?

Respuesta: Soy una persona de la mañana, así que me levanto temprano, me hago mi café, veo las noticias, sin nadie más despierto en la casa. Soy más productivo en este momento con correos electrónicos y proyectos académicos, como papers, charlas o consultas.

¿Tiene algún pasatiempo?

Respuesta: Me encanta pasar el tiempo con mi esposa Lynette y mis tres hijos, Colson, Kelsey y Natalie. Todos han sido muy solidarios con mi carrera y me han mantenido basado en lo que es importante en mi vida. El golf es mi otra pasión fuera del trabajo. Me considero afortunado de poder viajar y jugar en algunos de los mejores campos de golf del mundo.

Queratitis Recurrente 


Coordinador:

Dr. Andrés Benatti
andresbenatti@gmail.com

Panelistas: 

Dra. Ana Mercedes García

Dr. Carlos Rocha

El Síndrome de Erosión Recurrente (Recurrent corneal erosion syndrome) (RCES)es un desorden recurrente caracterizado por una disfunción de la adhesión epitelial. Las causas más comunes son el trauma corneal localizado y las distrofias corneales, que llevan a la alteración de la membrana basal del epitelio con la consiguiente rotura espontánea del mismo.

Los episodios son caracterizados por la presencia de un dolor ocular agudo, lagrimeo, fotofobia y ojo rojo. A menudo este cuadro aparece al despertar y de forma súbita debido a la débil adherencia del epitelio que se ve afectada al abrir los ojos por las mañanas.

Con respecto al diagnóstico, Trobe and Laibson reportaron que un tercio de los RCES fueron inicialmente diagnosticados como úlceras virales o bacterianas, lo cuál nos marca la importancia del interrogatorio en la consulta para llegar a un diagnóstico correcto. Además de buscar antecedentes de trauma reciente o diagnóstico de distrofias, es importante explorar posibles etiologías menos frecuentes como historia familiar de erosiones recurrentes, cirugía de párpados o de retina.

En cuanto al manejo de esta patología, sabemos que muchas veces puede ser un gran desafío para el oftalmólogo, pero las opciones que tenemos actualmente nos permiten manejar de manera eficiente esta condición, mejorando notablemente la calidad de vida de nuestros pacientes.

Ahora leamos a los expertos sobre sus experiencias con el Síndrome de Erosión Recurrente.

¿Cuál considera que es la mejor herramienta diagnóstica del RCES?

Dra. Ana Mercedes García

  1. Imágenes
  2. Interrogatorio
  3. Lámpara de Hendidura

Comentarios:

Las erosiones recurrentes son diagnosticadas en la lámpara de hendidura y es indispensable tener esta herramienta para poder hacer el diagnóstico. Sin embargo, me gusta acompañarla de fotos /imágenes para documentar y recordar la erosión.

Dr. Carlos Rocha

  1. Imágenes
  2. Interrogatorio
  3. Lámpara de Hendidura

Comentarios:

Aunque mi principal fuente diagnóstica es la exploración mediante LH y explorar ambos ojos (nos puede ayudar a orientarnos al diagnóstico de distrofia corneal vs origen traumático-quirúrgico) así como comorbilidades asociadas (ej disfunción de glándulas de Meibomio) también considero muy importante una correcta anamnesis. Es importante preguntar por antecedentes traumáticos y por número de episodios de dolor asociados a estos defectos epiteliales cuando se abre el epitelio. Destacar que hay estudios que describen el uso de OCT SA (Diaz-Feijo et al Cornea 2015).

¿Cuál es su tratamiento de elección para el RCES?

Dra. Ana Mercedes García

  1. Lente de Contacto Terapeutico
  2. Lubricantes (gel y gotas)
  3. Terapia Antiinflamatoria
  4. Tratamiento quirúrgico
  5. Todas

Comentarios:

Dependiendo de la severidad es como se deben usar los tratamientos. Inicio con lubricantes y voy aumentando el tratamiento dependiendo de la severidad.

Dr. Carlos Rocha

  1. Lente de Contacto Terapeutico
  2. Lubricantes (gel y gotas)
  3. Terapia Antiinflamatoria
  4. Tratamiento quirúrgico
  5. Todas

Comentarios:

Me gustaría destacar que no utilizo antiinflamatorios tipo AINEs y/o corticoides. Respecto al tratamiento quirúrgico no es de primera elección ante un único brote.

¿Podría seleccionar y describir su tratamiento quirúrgico de elección?

Dra. Ana Mercedes García

  1. PTK
  2. Desbridamiento epitelial
  3. Punción estromal anterior
  4. Yag laser

Dr. Carlos Rocha

  1. PTK
  2. Desbridamiento epitelial
  3. Punción estromal anterior
  4. Yag laser

Comentarios:

Nuestra elección es el desbridamiento y pulido de membrana de Bowman y/o punción estromal (cuando no se afecta el eje visual) dejando la PTK para casos más refractarios (Nagpal et al Survey Ophthalmology 2018) especialmente cuando no disponemos de ella en centros públicos. Sin embargo, hasta donde yo conozco no hay evidencia de que un tratamiento sea mejor a otro por lo que necesitamos aún más estudios. (Watson & Leung. Cochrane 2018 y Millet et al Clin Ophtalmology 2019)

Bibliografía

  • Lin SR, Aldave AJ, Chodosh J. Recurrent corneal erosion syndrome. Br J Ophthalmol. 2019 Sep;103(9):1204-1208
  • Trobe JD, Laibson PR. Dystrophic changes in the anterior cornea. Arch Ophthalmol 1972;87:378–82.
  • Diez-Feijóo E, Grau AE, Abusleme EI, et al. Clinical presentation and causes of recurrent corneal erosion syndrome: review of 100 patients. Cornea 2014;33:571–5.
  • Watson SL, Barker NH. Interventions for recurrent corneal erosions. Cochrane Database Syst Rev 2009;(9).
  • Das S, Seitz B. Recurrent corneal erosion syndrome. Surv Ophthalmol 2008;53:3–15
ArtículosCatarataNoticiero Alaccsa-R

Foro Catarata

posted by adminalaccsa 13 octubre, 2022 0 comments

Cirugía del Cristalino en queratoplastia corneal irregular 


Coordinador:
Dr. Juan Carlos Ginés


Panelistas: 

Dr. Patricio Grayeb

Dr. Miguel Srur

El desafío más grande en una cirugía de catarata en el contexto de una queratoplastia, es el resultado refractivo y la calidad visual con la que se desea dejar al paciente. Los altos errores refractivos resultantes de un cálculo inexacto o una sorpresa refractiva son a veces igualmente un impedimento para el paciente que se operó para ver mejor. Es por ello que nos gustaría conocer la experiencia y consejo de dos brillantes cirujanos con vasta experiencia.

¿En qué casos decide llevar a cabo un triple procedimiento (queratoplastia+cirugía del cristalino+implante de LIO) y en cuales prefiere hacerlo por separado?

Dr. Patricio Grayeb

La indicación de triple procedimiento la reservo exclusivamente cuando la opacidad de la córnea no permitiera hacer una extracción del cristalino previa a la queratoplastía o por la presencia de adherencias lenticulares a la cara posterior de la córnea. En otras ocasiones por la edad del paciente o por las condiciones generales del paciente, no se aconseja realizar dos procedimientos secuenciales. En todas las otras circunstancias prefiero realizar la cirugía de córnea y cristalino por separado. En el caso de los procedimientos lamelares posteriores DSAEK o DMEK, previa a la cirugía de córnea para evitar lesionar el tejido injertado. En el resto de los casos es preferible realizar una facoemulsificación, posterior a la extracción de las suturas para mejorar el resultado refractivo y cálculo del LIO.

Dr. Miguel Srur

Hago solo Cirugía de cataratas sin injerto de córnea, en opacidades de larga data con baja progresiva de visión, que permitan buena visibilidad para la cirugía.

La cirugía combinada a injerto penetrante la hago en pacientes con opacidades corneales densas y catarata demostrada por ecografía, la ventaja es que se hace en un solo procedimiento y tiene un menor costo para el paciente. La cirugía triple debe ser hecha con anestesia general y anillo de Flieringa.

La técnica de Catarata y DSAEK o DMEK, la hago simultáneamente en pacientes con Distrofia endotelial de Fuch¨s con un RCE menor a 600 cels x. mm2. También en caso de tener un recuento de células superior, pero con edema epitelial o molestias de visión borrosa por las mañanas.

En caso de hacer un DALK/Catarata, se deben bajar los parámetros del Faco debido al riesgo de una ruptura de la membrana de Descemet.

¿Cómo calcula el poder de la lente a implantar?

Dr. Patricio Grayeb

En casos de triple procedimiento se realiza un cálculo de queratometría teórico de 44 dioptrías y utilizando el largo axil obtenido por ecometría ultrasónica. Si el paciente tiene indicación de injerto endotelial y no se dispone de datos de queratometría previa a la descompensación corneal, utilizo la queratometría del ojo contralateral. En el caso de hacer DSAEK utilizo un target miópico de -1.50, si fuera DMEK no se debe realizar modificaciones porque no se genera shift hipermetrópico.

Dr. Miguel Srur

Para injertos de córnea penetrantes, el cálculo es en base a la ecografía para determinar el eje axial y un cálculo estándar de 44.00 Dp para la curvatura. También se puede basar en base a las mediciones del ojo contralateral. El LIO puede ser monopieza para implante en el saco con faco a cielo abierto, o LIO de 3 piezas para implante en el surco.

Se debe asumir que el cálculo del LIO es aproximado, considerando el cambio de curvatura del injerto y el cambio de la cicatriz donante/receptor al retirar las suturas después de los 8 meses a 1 año. A estos pacientes siempre les explico que posteriormente pueden requerir de un ajuste con láser.

Para DSAEK el cálculo es más fácil y puede ser por Biometría pero se debe sobre corregir en 1.5 Dp, ya que en estos casos hay un residual hipermetrópico de 1–1.5 Dp

¿Cómo maneja las suturas en el postoperatorio?

Dr. Patricio Grayeb

En los procedimientos Triple la extracción de suturas las realizo como cualquier queratoplastía penetrante, retirando los puntos más ajustados bajo control topográfico hasta lograr el menor astigmatismo posible. Las ametropías residuales se pueden corregir una vez alcanzada una estabilidad topográfica de 6 meses posterior a la remoción de la totalidad de las suturas.

Mi principal recomendación para mis fellows es que los puntos sean retirados de a uno, con instrumental estéril e iodopovidona en fondos de saco. Se debe hacer esperar al paciente en sala de espera y realizar una nueva medición topográfica. Una extracción de puntos apresurada o sin los debidos cuidados de higiene, puede culminar en severas complicaciones.

Dr. Miguel Srur

Habitualmente los puntos los comienzo a retirar en relación al eje más curvo a partir de los 8 meses. Un eventual ajuste refractivo lo hago no antes de 8 meses a 1 año de retirado los puntos.

¿Cuál es su régimen de tratamiento medicamentoso en el postoperatorio?

Dr. Patricio Grayeb

No tengo un protocolo específico de medicación postoperatoria en pacientes con triple procedimiento. Mi conducta terapéutica es similar a cualquier queratoplastia penetrante: Antibióticos tópicos combinados con dexametasona o acetato de prednisolona junto con AINE tópicos en las primeras dos semanas y luego continuo con Acetato de prednisolona o Loteprenol durante los primeros 3 a 12 meses reduciéndose gradualmente y realizando modificaciones según la evolución de cada caso.

Dr. Miguel Srur

Habitualmente uso Gatifloxacino con Acetato de Prednisolona. al 1%, cada 1 hora los 2 primeros días, y después dependiendo de la claridad del injerto sigo 4 veces al día.

Mantengo con corticoides al menos 1 año a dosis de 1 gota al día. Hay que tener cuidado con la PIO.

En casos de DSAEK mantengo al menos 2 años a bajas dosis
con Fluorometolona.

¿Cuál es su régimen de visitas en el postoperatorio normal no complicado?

Dr. Patricio Grayeb

Realizo controles seguidos en la primera semana especialmente si aún no se completó la epitelización. Posteriormente cito a los pacientes cada 30 días controlando la presión ocular e instruyéndolos a que concurran de inmediato ante la presencia de cualquier signo de alarma que pudiera corresponder a la presencia de alguna forma de rechazo corneal.

Dr. Miguel Srur

Depende del edema del injerto, de la PIO y de la superficie. Puede ser cada 2 a 3 días. en la primera semana, luego semanal el primer mes, y posteriormente mensual.

Si notan visión más borrosa, ojo rojo o molestias deben consultar de inmediato por la posibilidad de un rechazo o hipertensión ocular.

ArtículosCatarataNoticiero Alaccsa-R

Editorial Catarata

posted by adminalaccsa 13 octubre, 2022 0 comments

Tratamiento quirúrgico de la catarata pediátrica



Instituto Oftalmológico Dr. Cristóbal
Dr. José A. Cristóbal MD, Ph., FEBO.
Académico de número de la RAMZ
Zaragoza – España

Resumen

Hace diecinueve años comenzamos a implantar lentes intraoculares multifocales difractivas en la cirugía de la catarata monolateral pediátrica. Varios fueron los motivos que nos animaron en nuestro comienzo. Por una parte, nuestra experiencia en las cataratas traumáticas de la infancia con lentes multifocales con resultados satisfactorios y por otra parte, el avance indudable de las técnicas quirúrgicas y de las nuevas lentes multifocales.

Los resultados obtenidos en estos años, nos demuestran con claridad en nuestra experiencia, que el tratamiento quirúrgico de la catarata pediátrica unilateral o bilateral, si las condiciones son las adecuadas, es el implante de lentes multifocales.

Hablar de catarata infantil es hablar de la existencia de una opacidad de cristalino que produce déficit visual en individuos de 0 a 15 años. Aunque la frecuencia estimada de esta patología no sea elevada (1 a 15 / 10.000 niños), su relevancia como causa de ceguera tratable bien merece una actualización de conceptos y visión general de las posibilidades
de tratamiento.

La catarata pediátrica puede ser uni o bilateral, estacionaria o progresiva. Esto engloba desde las cataratas nucleares embrionarias o fetales, que aparecen en el momento del nacimiento, hasta las progresivas. Lo primero que debemos considerar en cada caso es el pronóstico visual, que dependerá de factores relacionados con la opacidad cristaliniana, pero también del entorno sanitario y familiar.

Como oftalmólogo dedicado a la práctica quirúrgica de la patología del segmento anterior, mi intención ha sido incorporar los avances obtenidos en el campo de la Oftalmología y la Óptica en el adulto, a las técnicas quirúrgicas y terapias postoperatorias en las cataratas infantiles. La incorporación de LIO plegables, los cálculos de potencias modificados según la edad, nuevas fórmulas biométricas, la práctica de capsulorrexis anteriores y posteriores manuales o con femtosegundo, las vitrectomías anteriores mecanizadas y cirugía de pequeña incisión, son avances que hemos ido incorporando a la cirugía de la catarata infantil y que nos han proporcionado mejores resultados quirúrgicos, menores reacciones inflamatorias en el postoperatorio, menor astigmatismo inducido y en general una disminución del número de complicaciones y reintervenciones en estos casos. Con el objetivo de progreso y calidad hace 20 años que nos planteamos la posibilidad de implantar LIO multifocales difractivas en niños comenzando por aquellos casos de cataratas infantiles donde la presbicia pseudofáquica ocasionada pudiera ser más difícil de tratar, como ocurre en las cataratas infantiles unilaterales y en las que el ojo contralateral es emétrope (1,2,3,4).

Actualmente considero el empleo de LIO multifocal, trifocal, EDOF en estos casos como técnica de elección, como solución cómoda y estética que permite realizar actividades propias de la infancia, favorece el cumplimiento de la rehabilitación visual y proporciona un mejor desarrollo psicosocial y emocional. (1,2,5,6)

¿Cuándo una catarata pediátrica es visualmente significativa?

No permite ver el reflejo rojo de fondo

Pierden habilidad para atrapar objetos con la palma de la mano

Opacidad mayor de 3mm. Que ocupa el eje visual

Presencia de signos de alarma: estrabismo,
nistagmus, fotofobia….

Atendiendo a la clasificación de las cataratas pediátricas, si consideramos el grupo de las cataratas centrales, las nucleares generalmente son congénitas y estacionarias, aunque las del embrionario-fetal pueden ser evolutivas, pero las zonulares suelen ser progresivas y de buen pronóstico, pues casi siempre son bilaterales. En el grupo de las anteriores, la polar anterior suele ser pequeña y no afectar a la visión, pero la piramidal anterior provoca con frecuencia cambios corticales circundantes que obligan a su extracción quirúrgica. (Figura 1,2,3)

Figura 1: Catarata infantil cortico-nuclear.

Figura 2: Catarata nuclear difusa y polar posterior.

Figura 3: Catarata traumática

Tratamiento

La actitud terapéutica de una catarata congénita dependerá del tipo de opacidad (parcial o total) y de si es unilateral o bilateral.

¿En qué casos hay que intervenir?

Casos de alto riesgo de desarrollo de ambliopía

Cataratas unilaterales

Presentes en el momento del nacimiento

Opacidades situadas en el eje visual

Opacidades densas

¿Cuándo hay que intervenir?

Cuando la catarata es visualmente significativa.

No permite ver el reflejo rojo de fondo

Opacidad mayor de 3 mm. Que ocupa el eje visual

Presencia de signos de alarma

Una vez decidida la cirugía, debe hacerse lo antes posible para evitar la ambliopía por deprivación (2 primeros meses en opacidades congénitas).

Peculiaridades de la cirugía

Técnica quirúrgica “delicada”

Mayor incidencia de opacificación del eje visual que en el adulto

Mayor reactividad (inflamación, sinequias…)

Dificultad del cálculo de la LIO

Mecanismos de opacificación del eje visual

Proliferación y migración de células epiteliales en cápsula posterior

Membranas inflamatorias

Opacificación de la hialoides anterior

Técnicas quirúrgicas. Maniobras especiales

Tinción capsular y capsulorrexis cuidadosa
(Figura 4). Precisa de tracciones centrípetas por su tendencia a la extensión centrífuga.

Figura 4: Capsulorrexis anterior

Maniobras para evitar la opacificación del eje visual:

Capsulorrexis posterior (Figura 5). Es una maniobra necesaria en menores de 3 años y recomendable en menores de 5 años. Tras inyección de viscoelástico en el espacio de Berger.

Figura 5: Capsulorrexis posterior

Vitrectomía anterior. La hialoides anterior tiene más densidad en el niño y funciona como puente para la migración y proliferación de células epiteliales.

Captura de la óptica de la LIO en la capsulorrexis posterior con LIO de 3 piezas.(Figura 6,7).

Figura 6: Vitrectomía anterior

Figura 7: Captura de la óptica en la capsulorrexis posterior

VENTAJAS: Previene la opacificación capsular al favorecer el contacto de ambas cápsulas. Mejora el centrado. Establece una barrera definitiva entre humor acuoso y vítreo (compartimentación).

INCONVENIENTES: Su dificultad técnica, ya que requiere una capsulotomía posterior centrada y ligeramente menor que el diámetro de la óptica de la LIO.

Tratamiento y control postoperatorio.

Se deben utilizar antiinflamatorios esteroideos por vía sistémica controlados por pediatría, además del tratamiento tópico.

Control oftalmológico precoz y diario.

Tratamiento óptico

Cirugía sin LIO.

Gafas. Permiten una correcta rehabilitación visual en casos bilaterales sin anisometropías. El problema son las altas correcciones necesarias.

Lentes de contacto que permiten corregir las grandes anisometropías.

– LIO en 1er. Tiempo. Lentes de cámara posterior intrasacular, siempre que sea posible.

Nuestra refracción objetivo

< de 2 años. Hipocorrección. Reducir 20 % potencia de la LIO. Objetivo +2

2-6 años. Hipocorreción. Reducir 10% potencia de la LIO. Objetivo +1

> de 6 años. Hipocorreción +0.50 o emetropía.

– LIO en 2º tiempo

– LIO multifocal

Debemos seleccionar la LIO multifocal con menor sensibilidad al descentramiento, mayor pupilo independencia ya que los niños tienen mayor diámetro pupilar, diseño que asegure la estabilidad a lo largo del tiempo y material que asegure la resistencia al deterioro y opacificación.

Requisitos

Crecimiento ocular suficiente (> 3 años)

Cálculo biométrico adecuado

Pronóstico visual favorable

Posibilidad de seguimiento postoperatorio

Soporte capsular óptimo

Ventajas

Favorece el cumplimiento de la rehabilitación visual

Evita la necesidad de corrección óptica con gafas bifocales o progresivas

Es la solución más cercana a la acomodación natural

Proporciona un mejor desarrollo psicosocial y emocional, al no sentirse portador de una minusvalía.

José A. Cristóbal MD, Ph, FEBO
Zaragoza – España
email: jcristobal22@gmail.com

Referencias

  • Cristóbal JA, del Buey MA, Palomar MT, Remón L. Lente intraocular multifocal difractiva Acrysof Restor en catarata infantil monolateral. Microcirugía Ocular 2004;12(4):165-168.
  • Cristóbal JA, Remón L, Del Buey MA, Montés-Micó R. Multifocal intraocular lenses for unilateral cataract in children. J Cataract Refract Surg 2010;36(12):2035-2040.
  • Lapid-Gortzak R, van der Meulen IJ, Jellema HM, Mourits MP,Neuwendaal CP. Seven- year follow-up of unilateral multifocal pseudpphakia in a child. Int Ophthajmol. 2017;37(1):267-270.
  • Ram J, Agarwal A, Kumar J, Gupta A. Bilateral implantation of multifocal versus monofocal intraocular lens in children above 5 years of age. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.2014; 252(3);441-447.
  • Cristobal JA, Mateo A, del Buey MA. LIO difractivas en la infancia. En Alfonso JF: Lentes intraoculares bifocales, multifocales y acomodativas en la cirugía del cristalino. Monografía SECOIR 2007. Mcline SL. Madrid. 181-187.
  • Cristóbal JA, del Buey MA, Ascaso FJ, Remón L. Lentes intraoculares multifocales en niños. En Lorente R, Mendicute J: Cirugía del cristalino. LXXXIV Ponencia Oficial de la Sociedad Española de Oftalmología 2008. Macline. Madrid. 845-852.