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Manejo de la presbicia

21 junio, 2023 0 comentarios
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Manejo de la presbicia

Coordinador:

Dr. Antonio Méndez Noble
antoniomendez@mac.com

Panelistas:

Dr. Edgar A. González
edgar.agm10@hotmail.com

Dra. Ned Davila Avila
nedmerari@gmail.com

 

Dr. Antonio Méndez Noble

Es importante remarcar los avances que ha tenido la cirugía refractiva. Por lo pronto no es tiempo de hablar de miopía, hipermetropía y/o astigmatismo. Nuestra nueva frontera la hemos alcanzado con temas de presbicia.

Como lo hemos visto en otros tiempos es importante tener en cuenta las características de nuestro paciente a tratar. Donde se abren una serie de opciones de tratamiento. Conocer y saber aplicar cada una de ellas es importante, ya que nuestro paciente, como siempre es el caso en cirugía refractiva, no está enfermo y solo requiere de gafas.

De esta manera se aborda el tema con dos expertos en cirugía refractiva en una zona en el noroeste de
México, Tijuana B. C. caracterizada entre otras cosas por su gran turismo médico en cirugía refractiva.

Dr. Edgar A. González

¿Cuándo escoge un lente multifocal para el manejo de la presbicia?

  1. Paciente con catarata
  2. Paciente hipermétrope
  3. Mayor de 50 años
  4. Sin patología ocular agregada
  5. Todas las anteriores

Comentario:

En el tratamiento de presbicia con implante de lente intraocular una de las principales indicaciones es la edad del paciente mayor a 60 años, ya que diversos estudios reportan una mayor incidencia de desprendimiento de retina regmatógeno (DRR) en personas menores a 60 años (0.50%), comparado con pacientes mayores a 75 años, donde la incidencia disminuye significativamente (0.04%)1,2.  Considerando otros factores de riesgo para DRR posterior a cirugía de catarata hay que mencionar la longitud axial (LA) mayor a 25 mm, en donde se reporta aumento de la incidencia de esta complicación en comparación con LA < 23.73 mm (p <0.001)2, por lo que pacientes hipermétropes presentan menor riesgo de esta complicación. En éste sentido vale la pena mencionar la necesidad de una revisión adecuada de la retina periférica para descartar la presencia de lesiones predisponentes que puedan aumentar el riesgo de DRR antes y posterior a la cirugía3,4,5.

Otro criterio a cumplir es la ausencia comorbilidades sistémicas y oculares, que pueden ser contraindicación relativa o  absoluta de implante de lente intraocular multifocal, principalmente aquellas que tienen el potencial de afectar de manera negativa la sensibilidad al contraste, como diabetes mellitus, glaucoma, o alteraciones de superficie ocular como son síndrome de ojo seco y blefaritis que deben ser evaluados y tratados previamente al procedimiento quirúrgico1.

Dra. Ned Davila Avila

¿Cuándo escoge un lente multifocal para el manejo de la presbicia?

  1. Paciente con catarata
  2. Paciente hipermétrope
  3. Mayor de 50 años
  4. Sin patología ocular agregada
  5. Todas las anteriores

Comentario:

Mi paciente candidato ideal es un paciente hipermétrope con catarata sintomática, mayor de 50 años, ¿por qué? Está descrito que la incidencia de desprendimientos de retina es mayor en los sujetos menores de 50 años operados de cirugía de catarata que en pacientes mayores, cabe destacar que el riesgo es acumulativo con el tiempo, aproximadamente 2,3 veces mayor comparado con el riesgo basal1.

Las personas con defectos refractivos hipermetrópicos tienen alto porcentaje de satisfacción con lentes multifocales (algunos reportes entre 84.3 y 93.56) 2-3, esto puede estar relacionado con la dependencia de anteojos prequirúrgicos tanto para visión lejana y cercana.

Por otro lado, es importante considerar que “los lentes premium son para pacientes con ojos premium”. Como parte de la valoración general recomiendo tratar ojo seco (en caso de que el paciente tenga), medir aberraciones corneales de alto orden, tamaño pupilar, ya que pueden tener impacto negativo en la sensibilidad al contraste y disfotopsias3,4,5. También descartar padecimientos en la retina como retinopatía diabética, degeneración macular relacionada con la edad y las membranas epirretinianas, que aunque se consideran contraindicaciones relativas podrían tener un impacto negativo en el desempeño del lente multifocal4.

Dr. Edgar A. González

¿Cuándo está indicada la cirugía corneal para presbicia?

  1. Entre los 40 y 50 años de edad
  2. Pacientes hipermétropes mejores de 3 Dioptrías
  3. Toleran monovisión
  4. Pacientes con cristalino transparente
  5. Todas las anteriores

Comentario:

Existen hoy en día diversas técnicas quirúrgicas para la corrección de presbicia a través de la aplicación de láser excimer y en general las podemos dividir en tres grupos:

-Monovisión: Un ojo se trata para enfocar de lejos (ojo dominante) y el otro ojo enfoca para cerca (ojo no dominante), las cuáles se reportan con una tasa de éxito de entre el 50 y 75% según la serie revisada1,2.

-Cirugías que a través de un perfil de ablación específico incrementan la profundidad de foco, un ejemplo de éstas técnicas es el Presbyond, la cuál induce un cambio controlado en la asfericidad corneal y en la aberración esférica, dejando el ojo dominante emétrope, y el ojo no dominante con una refracción de -1.50 D. Ésta es la cirugía que personalmente ofrezco para tratamiento de presbicia, puesto que en la literatura han reportado buenos resultados: AV binocular de 20/25 o mejor en el 99 – 100% de los casos y visión cercana > J3 en el 95 a 99% de los casos3, estadística que he podido comprobar con los casos que he tratado.

-Cirugías de ablación multifocal. Se ablaciona un área corneal central corregida para lejos y un área en periferia media corneal corregida para cerca (asfericidad negativa)3,4.

Es necesario mencionar qué en cualquier caso, los criterios de cirugía no difieren en cuánto a las características a cumplir como cualquier otra cirugía láser, entiéndase una topografía corneal normal, refracción estable, y ausencia de enfermedades oculares, como ojo seco, presencia de catarata, infecciones actuales o previas, como herpes5;  y sistémicas;  así como el uso de medicamentos, que contraindiquen el procedimiento.  Una vez cumplidos estos criterios el paciente ideal es aquel que presente presbicia manifiesta, acompañando de un error refractivo para la visión lejana por lo que la edad idónea para estos procedimientos es en pacientes menores a 50 años y mayores de 40. El rango de error refractivo tratable en estos procedimientos se ha descrito de miopía de -8.00 D hasta hipermetropía de +3.00 D3; pacientes con refracciones fuera de este rango pudieran no tener una buena satisfacción.

Además de la valoración antes mencionada es sumamente importante valorar las necesidades del paciente y su personalidad, determinar el ojo preferente, así como la tolerancia a la monovisión, esto nos ayudará a estimar la capacidad de neuroadaptación y detectar pacientes que sean visualmente demandantes con expectativas poco realistas6.

Dra. Ned Davila Avila

¿Cuándo está indicada la cirugía corneal para presbicia?

  1. Entre los 40 y 50 años de edad
  2. Pacientes hipermétropes mejores de 3 Dioptrías
  3. Toleran monovisión
  4. Pacientes con cristalino transparente
  5. Todas las anteriores

Comentario:

La cirugía corneal para tratar presbicia tiene lugar en aquellos pacientes con cristalino transparente considerados jóvenes para realizar una cirugía de catarata.

Existen varias estrategias para lograr mejorar la visión cercana, hablando de la monovisión realizada con Lasik o PRK, el ojo dominante se corrige a la emetropía y el ojo no dominante con un target variable, usualmente entre -1.50 y -2.0 con previa prueba de tolerancia. Actualmente se sabe que cuando el desenfoque monocular del ojo no dominante alcanza 2.5 dioptrías o más, existe una disminución significativa de la sensibilidad al contraste y se inhibe la binocularidad, seguido de supresión que vuelve al sistema óptico monofocal (más complicado de tolerar). Sin embargo, disminuir la cantidad de anisometropía disminuye la visión cercana 1,2.

Por otro lado, en mi práctica clínica utilizo la cirugía Presbyond ® que combina el efecto de micro-monovisión (ojo no dominante con target -1.5 D, ojo derecho calculado a emetropía) y modifica la aberración esférica corneal para aumentar la profundidad de foco. Con este tratamiento los pacientes hipermétropes adquieren una visión sin corrección lejana de 20/20 o mejor en el 98.5%  y una agudeza visual cercana sin corrección de J2 o mejor en el 95.6% de los casos, aunque también ha demostrado buen desempeño en pacientes emétropes y con astigmatismo miópico 1,2,3.

Un paciente administrador en compañía transnacional, que llega a consulta por no ver bien de cerca, tiene 45 a. de edad, AV binocular de 20/25 mejora a 20/20 con +1.00 esférico en cada ojo. Con esa corrección mejora visión cercana a J2, requiere de +1.00 para ver cómodamente J1. Sin lentes ve J3 y no quiere usar gafas. ¿Qué hacen en esta situación?

Dr. Edgar A. González

  1. Se le indican gafas
  2. Medicamento miótico
  3. Lentes de contacto
  4. Lasik
  5. Lente multifocal / EDOF
  6. Implante corneal.

Comentario:

A mi criterio considero que éste paciente no es un buen candidato a una corrección quirúrgica, debido a varios factores. Como primer punto podría considerarse que el paciente es emétrope y su único problema es la presbicia, aunque deberíamos evaluar la refracción bajo cicloplejia debido a que es probable que presente hipermetropía latente, caso en el cuál podríamos platicar con el paciente sobre la posibilidad de un tratamiento en otro momento, cuando presente aumento de la hipermetropía manifiesta con consecuente disminución de la AV lejana y dependiendo de la edad en la que ésto se presente podríamos considerar en su momento cirugía láser o implante de lente multifocal /EDOF, pero en este momento no consideraría ninguno de éstos tratamientos. Por el contrario, podríamos iniciar con tratamientos menos invasivos que podrían ir desde el uso de gafas, que además nos ayudarían a lograr que se manifieste su hipermetropía, uso de lente de contacto, que en caso de tolerar monovisión, se podría hacer con lente de contacto, o en su caso lente de contacto multifocal. Otra opción viable y que ha demostrado tener cierta tasa de éxito es el tratamiento de pilocarpina a dosis bajas (1.25%, una aplicación al día), en donde se ha observado mejoría de 3 líneas  de visión cercana en el 30.7% de los pacientes, comparado con placebo (8.1%)3.

Independientemente de las opciones, es importante explorar las necesidades y expectativas del paciente, que es lo que espera de la cirugía, y en nuestro caso exponerle los probables resultados que podemos obtener, así de ésta manera llegar con él a una decisión que sea benéfica y viable.

Un paciente administrador en compañía transnacional, que llega a consulta por no ver bien de cerca, tiene 45 a. de edad, AV binocular de 20/25 mejora a 20/20 con +1.00 esférico en cada ojo. Con esa corrección mejora visión cercana a J2, requiere de +1.00 para ver cómodamente J1. Sin lentes ve J3 y no quiere usar gafas. ¿Qué hacen en esta situación?

Dra. Ned Davila Avila

  1. Se le indican gafas
  2. Medicamento miótico
  3. Lentes de contacto
  4. Lasik
  5. Lente multifocal / EDOF
  6. Implante corneal.

Comentario:

Los pacientes más desafiantes para el tratamiento de presbicia son el grupo de emétropes (Agudeza visual 20/25 o mejor), esto se debe a que suelen tener grandes expectativas visuales por tener una buena visión lejana y no acostumbran a utilizar lentes, por lo tanto la exigencia visual en el postoperatorio es alta.

Parte de la valoración preoperatoria incluye explicar de manera detallada a los pacientes un panorama real de lo que pueden ofrecer estas cirugías y sus posibles efectos no deseados como disminución de la calidad visual lejana.

En el caso de los tratamientos no quirúrgicos, una de las opciones es el tratamiento con pilocarpina, que puede inducir miosis y contracción del cuerpo ciliar que también ayudaría en la acomodación del cristalino. El uso diario de clorhidrato de pilocarpina solución oftálmica al 1,25% en monoterapia es el régimen que ha sido aprobado por la FDA de EE. UU. Su uso ha sido controvertido, ya que se han reportado algunas asociaciones entre el inicio del tratamiento con pilocarpina al 1,25% con casos de desprendimiento de retina (3 ojos de 2 pacientes) 1,2.

Respecto al tratamiento de lasik presbyond ® en pacientes emétropes, es complicada la inducción de aberración esférica por la cantidad de refracción a tratar, pero se realiza un protocolo de micro-monovisión asférica, sin embargo, se le atribuye a la micro-monovisión la mejoría de la visión cercana. Esto es respaldado con los resultados de Reinstein, et al, 2012, donde encontraron que los ojos dominantes tratados para visión lejana, solo 34% tuvo visión cercana de J7 o mejor, comparada con los ojos no dominantes, donde el 94% vió J2 o mejor 3.

Mi manejo en este contexto sería un lasik para presbicia. Sugiero en este grupo en especifico, realizar prueba de tolerancia ambulatoria con lentes de contacto con el target -1.5 D en el ojo no dominante, ya que se ha reportado un porcentaje de retratamientos en este grupo del 11.8% y post quirúrgicamente hasta 3.4% de los pacientes no toleraron la micro-monovisión 3.

1 Referencias

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6 Referencias:

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