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Foro Córnea: Refractiva Lentes Fáquicas Vol 24

por adminalaccsa 3 octubre, 2017 0 comentarios

Foro Córnea: Refractiva Lentes Fáquicas Vol 24


Coordinador

Dr. Daniel Badoza – Argentina

Panelistas

Dr. Arturo Chayet – México

Dr. Joaquín Fernández –España

1.¿En qué pacientes indica lente fáqui- ca? ¿Qué porcentaje ocupan dentro de su población de cirugía refractiva?

Dr. Arturo Chayet: Pacientes no candidatos para Lasik, PRK o Lensectomia Refractiva. Son el 2-4% de nuestros casos de cirugía refractiva.

Dr. Joaquín Fernández: En nuestra prác- tica clínica recomendamos como norma ge- neral lente fáquica, teniendo en cuenta que la evidencia generada en términos de efica- cia a largo plazo y predictibilidad, a todos aquellos pacientes con miopía igual o supe- rior a -7.00 D y por debajo de este valor a cualquier paciente para quien la cirugía láser se encuentre contraindicada. En casos de hi- permetropías la refracción a partir de la cual indicamos lente ICL es +3.00 D. En cualquie- ra de los casos anteriores con la presencia de astigmatismo por encima de 1 D seleccio- namos el implante de una ICL tórica.

En España el porcentaje de prescripciones para miopías cada vez menores se ha in- crementado en los últimos años. Sin ir más lejos, en 2015 se implantaron más lentes ICL en sujetos de -8.00 D que en 2013 para miopías de -10 D. Dentro de nuestra pobla- ción de cirugía refractiva, la lente fáquica ocupa aproximadamente el 35% de nues- tros tratamientos y pese a incorporar SMILE en el año 2013, el porcentaje de implantes ICL ha continuado incrementándose en los últimos años.

2.¿Cuál es la lente fáquica de su preferencia?

Dr. Arturo Chayet: ICL.

Dr. Joaquín Fernández: Mi plata- forma de lente fáquica de preferencia es la Visian ICL, que implanto desde hace años y con la que me encuentro satisfecho por su seguridad, eficacia y predictibilidad.

3.¿Cuáles son los límites de edad en los que implanta esta lente?

Dr. Arturo Chayet: De 23-60 años.

Dr. Joaquín Fernández: Según fi- cha técnica el rango de edad es en- tre 18 hasta 45 años y nos ajustamos a ello. Quizás con el lanzamiento de nuevos diseños de profundidad de foco extendida en lentes ICL incre- mentemos este rango de edad en un futuro próximo.

4.¿Qué le recomendaría a una paciente de 27 años que no tolera lentes de contacto, con

Dr. Arturo Chayet: ICL. El mí- nimo ACD no está bien determi- nado. La compañía puso 2.8 mm y 2.69mm está bien para ICL.

Dr. Joaquín Fernández: Las recomendaciones en ficha téc- nica para la plataforma V4C son de al menos 3 mm de cá- mara anterior desde el endote- lio. Aunque tenemos casuística previa, siguiendo la ficha técni- ca de las plataformas anteriores para ACD superior a 2.8 mm, no estamos implantado lentes ICL V4C por debajo de 3 mm de cámara anterior por un cumpli- miento exhaustivo de la ficha técnica, si bien creemos que te- niendo en cuenta que los resul- tados publicados de seguridad de la plataforma es un aspecto que debiera revisarse por el Ór- gano Regulador.

De igual forma con ese espe- sor corneal y valor de correc- ción miópica a tratar, la cirugía refractiva láser corneal no sería una opción para nosotros.

Nuestra recomendación en este tipo de casos sería barajar dis- tintas opciones de lentes de con- tacto por nuestro departamento de Contactología. Hoy en día existen múltiples alternativas en materiales y diseños que po- drían ser una opción recomen- dable para este paciente.

5. ¿Qué desventajas tiene la lente fáquica que utiliza actualmente?

Dr. Arturo Chayet: La im- posibilidad de calcular con ab- soluta precisión el modelo del lente basado en la distancia de sulcus/sulcus.

Dr. Joaquín Fernández: A día de hoy no veo una desven- taja seria por la que realmente me deba preocupar si la lente se implanta dentro de las es- pecificaciones recomendadas. Sin embargo la principal área de mejora probablemente sea la del sizing de la lente con lo que se implementarían los re- sultados de Predictibilidad del Vault (distancia entre cara pos- terior de la ICL y cara anterior del cristalino).

Existen autores que recomien- dan valores mínimos de Vault de 90 micras aunque de for- ma general se acepta un rango entre 250 micras y 1.000 mi- cras. Del meta-análisis publi- cado por Packer se extrae que cualquiera que fuera el método de medida del sizing, alrede- dor del 15% de los pacientes tenían un Vault < 250 micras y un 0,5% > 1.000 micras. Es importante resaltar que un Vault inferior al valor reco- mendado debe considerarse un factor a controlar pero no necesariamente un motivo de explante, teniendo en cuenta que los resultados de Seguri- dad publicados con Vaults ba- jos con la plataforma V4C. En la última ASCRS recibimos el Best Paper de la sesión de len- tes fáquicas por una comunica- ción en la que presentábamos un modelo para implementar la reproductibilidad en la me- dida del sizing de la ICL.

Otro de los inconvenientes podría ser la presencia de disfotopsias ante pu- pilas de gran diámetro, aunque real- mente éste no es un signo habitual en nuestros pacientes quienes lo re- portan de forma ocasional.

6.¿Cómo son los pasos básicos de su técnica habitual (tipo de anestesia, ancho y ubicación de incisión, tipo de viscoelás- tico utilizado)?

Dr. Arturo Chayet: Anestesia tópi- ca, incisión 3.2mm, provisc y miostat al final.

Dr. Joaquín Fernández: Previa- mente realizamos una dilatación pupilar tópica con cicloplégico más fenilefrina unos 40 minutos antes de la cirugía, aplicando 3 dosis es- paciadas cada 10 minutos. Alcanza- da la dilatación, utilizo una dilución de lidocaína al 5% como anestésico, hialuronato sódico 1% como vis- coelástico cohesivo y llevo a cabo la inyección de la lente a través de una incisión temporal de 3 mm. Una vez implantada la lente utilizo acetilco-

lina para realizar una contracción pupilar y unos 30’ tras la cirugía, ya en consulta, evaluamos el Vault y la presión intraocu- lar antes de dar de alta al paciente.

7. ¿Qué complicaciones ha presenta- do durante la curva de aprendizaje de esta lente? ¿Cuáles se han pre- sentado luego de la misma?

Dr. Arturo Chayet: Catarata.

Dr. Joaquín Fernández: La curva de aprendizaje es corta ya que la técnica qui- rúrgica es relativamente sencilla.

Como complicaciones intraoperatorias re- señables, resaltaría la subida de la presión intraocular en el posoperatorio inmediato. En este momento es importante realizar un diagnóstico diferencial de si la subida se debe a un cierre angular o no. En caso de cierre angular, podríamos valorar la ro- tación de la ICL al eje vertical puesto que el sulcus vertical es en promedio 0,4 mm mayor al horizontal, con lo que podríamos reducir aproximadamente 400 micras el Vault, siempre que la ICL no sea tórica. Otra opción sería explantar y recambiar por otra ICL de size menor (tan solo he- mos tenido dos explantes por cierre de án- gulo desde 2007).

Si por el contrario el ángulo no se encuentra cerrado y la subida de la presión se debe a restos de viscoelástico en cámara anterior y teniendo en cuenta que usamos viscoelásti- cos cohesivos, el cuadro suele revertir con tratamiento con manitol IV 20% 1-2gr/kgr acompañado de tratamiento tópico.

8. ¿Cuál cree que será el futuro de las lentes fáquicas?

Dr. Arturo Chayet: Seguir formando parte de aproximadamente el 5% a 10% de nuestros casos refractivos.

Dr. Joaquín Fernández: El futuro sin duda es el incremen- tar el rango de edad en la pres- cripción de este tipo de lentes gracias a una óptica que solven- te las limitaciones del cristalino en pacientes présbitas

A día de hoy no estamos rea- lizando tratamientos en cór- nea de la presbicia y no nos planteamos la cirugía de cris- talino en emétropes hasta que presenten desintometría alterada del cristalino con pérdida de calidad visual, en términos de sensibilidad al contraste, a niveles menores de los que alcanzamos con IOLs multifocales medidas con la App que desarrollamos para ello (Qvision Multifocal Lens Analyzer); en miopes nos planteamos los mismos requisitos además de la ne- cesidad de constatar el DVP.

La inexistencia de evidencia que identifique el implante de lente ICL como factor de riesgo de desprendimiento de retina en miopes, hace que la posibi- lidad de poder contar con una futura plataforma ICL EDOF- like que pudiera implementar la curva de desenfoque en miopes présbitas jóvenes, sea mejor opción que la cirugía del cris- talino desde nuestro punto de vista. La facilidad de explante de este tipo de lente sería una ventaja una vez que la cirugía de la catarata estuviera indica- da con los años.

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