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Dr. William De la Peña USA Contacto w@dlp.la

Pletismografía Acelerada (Edad Vascular, Función Endotelial, Sistema Nervioso Autónomo) Vol 24


Víctor Atallah

Dr. Víctor Atallah República Dominicana

El análisis de ondas de pulso a través de la fotopletismografía es una señal de onda que indica la pulsación de pared torácica y grandes arterias seguida por el latido del corazón. La onda de pulso arterial se sigue desde el momento en que sale del cora- zón y se desplaza por los vasos sanguíneos hasta el dedo. La onda de pulso es una instantá- nea del sistema cardiovascular y evalúa la elasticidad arterial (rigidez arterial), la cual se re- laciona con la aterosclerosis. La rigidez arterial es un factor de riesgo cardiovascular principal.

Esta es una herramienta de medición para el grado de re- trogradación vascular diferen- ciando “fotopletismografía de capacidad de volumen” dos veces en la punta de los de- dos, por una segunda deriva- ción, y que permite evaluar no invasivamente la intensidad del gasto cardíaco, la elastici- dad, y el volumen de sangre residual en los vasos

La arteriosclerosis ocurre cuando los vasos sanguíneos que transportan el oxígeno y los nutrientes del corazón hacia el resto del cuer- po (arterias) se engrosan y tornan rígidas, al- gunas veces restringiendo el flujo de sangre hacia los órganos y tejidos. Las arterias sanas son flexibles y elásticas, pero con el tiempolas paredes de las arterias pueden endurecerse.

Este estudio permite evaluar

  • DPI – Índice de onda de pulso diferencial: repre- senta la salud general del sistema Es el indicador principal que representa el envejeci- miento de las arterias.
  • EC – Constricción ex- céntrica: representa la ca- pacidad de contracción de los vasos Sanguíneos y de- pendiente de contracción de ventrículo
  • AE – Elasticidad arte- rial: analiza la circulación sanguínea, la elasticidad vascular y la resistencia de los vasos. Detecta la enfermedad cardíaca tem- prana, como aterosclerosis y disfunción de la circula- ción periférica.
  • RBV – Volumen sanguí- neo restante: el volumen de sangre restante en los vasos después de la con- tracción cardíaca sistólica. Si los vasos sanguíneos es- tán sanos, hay poco volu- men de sangre

También mide el grado de fluctuación en la longitud de intervalos entre lati- dos cardíacos o variabili- dad frecuencia cardiaca, que en personas sanas, muestra la fluctuación en la frecuen- cia cardíaca, mientras que las personas no sanas tienen una frecuencia cardíaca simple y consistente.

La HRV mide la adaptabilidad del sis- tema cardiovascular y del sistema ner- vioso autónomo, que se compone del sistema nervioso simpático (SNS) y del sistema nervioso parasimpático (SNP).

El SNS desempeña la función del ace- lerador, también conocido como vuelo o lucha. El PNS funciona como el fre- no, también conocido como descanso y reparación. Una persona sana tiene un sistema nervioso autónomo equilibrado

Mide el Análisis del dominio de la fre- cuencia, desglosando el espectro en fuerzas de acuerdo a frecuencia, de baja frecuencia, muy baja frecuencia y alta frecuencia, con significado importante en deficiencias hormonales y vitamíni- cas, trastornos de sueño y componentes pro inflamatorios.

Quizás lo más importante es que tam- bién mide los patrones de onda vascu- lar que están asociados a edad vascular y avance de la enfermedad arterioscle- rótica, desde el patrón de onda 1 hasta patrón de onda 7, mientras más alto el patrón más edad y arteriosclerosis.

Una prueba no invasiva aprobada por la FDA puede arrojar mucha información rápida, pronóstica y de múltiples pa- rámetros que sirve para seguir los pa- cientes y medir respuesta y evolución de la enfermedad, a través de medidas terapéuticas que influencien o mejoren deficiencia, regulación y reducción de estrés y de la función endotelial y rela- jamiento de arterias.

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Microscope settings for cataract surgery Vol 24

posted by adminalaccsa 3 octubre, 2017 0 comments

Microscope settings for cataract surgery Vol 24


Liz Hillman

EyeWorld Staff Writer

Though not the sexiest of topics when it comes to pearls for perfecting cataract surgery, basic microscope settings are one of the most fundamental and foundational steps to set the stage for a clear operation.

“I often work with residents who are new to using the operating microscope. They are often nervous and can easily over accommodate during the surgery,” said Matthew Wade, MD, assistant profes- sor, Gavin Herbert Eye Institute, Univer- sity of California, Irvine.

One trick that Dr. Wade offered to avoid over accommodating is to have those in training zoom in all the way. Then, us- ing the microscope handles, adjust the focus so the cornea is in focus. From there, zoom back out until the field of view is sufficient.

“Any further fine focus with the micro- scope pedal should be minor,” Dr. Wade said. “If they press on the fine focus for an extended period of time they are likely accommodating. This method helps them get the case started correctly.”

“Being young has many ad- vantages, but accommodat- ing during cataract surgery is not one of them,” said Robert Cionni, MD, The Eye Institute of Utah, Salt Lake City. “After a day in the OR, headaches are certain if ac- commodating all day long. I have a routine that helps me minimize accommodation.”

This routine, Dr. Cionni said, includes adjusting his PD start- ing with the oculars wider than his expected PD. From there he brings them together slow- ly until he achieves binocular- ity. When adjusting the micro- scope’s focus, he starts with the focus point above the eye and slowly focuses the scope down until the eye is just in focus.

“The concept is similar to starting a refraction in the ‘+’ range to prevent a young patient from accommodating during the refraction,” Dr. Ci- onni explained.

Sumit “Sam” Garg, MD, vice chair of clinical ophthal- mology, and medical director, Gavin Herbert Eye Institute, University of California, Ir- vine, advised dialing in a little minus (–0.75 to –1 D). Start high and focus down, he said. Dr. Garg also suggested look- ing across the room prior to starting a case.

As for the microscope’s ac- tual position, Dr. Cionni said he finds tilting more comfort- able and less likely to produce neck strain.

“It also allows me to get my knees un- der the stretcher comfortably. The only limit to tilt is my arm length. I prefer to keep my arms bent instead of stretched out far,” he said.

Drs. Wade and Garg, in contrast, said they prefer leaving it perpen- dicular to the floor. Dr. Garg said this position can help prevent parallax, while Dr. Wade likes the red reflex this position provides

To maximize red reflex while making the capsulorhexis, Dr. Garg said he uses coaxial light and minimizes the surround light. “I also make sure the scope is aligned with the eye as much as possible,” he said.

Dr. Wade provided similar advice.

“If needed, I will decrease the oblique light to improve the red reflex or de- crease the aperture if light reflecting from outside of the cornea is bother- some,” Dr. Wade said.

Dr. Wade cited a study by Cionni et al. that evaluated the red reflex and surgeon preference between nearly collimated beam illumina- tion and focused beam illumination microscope systems.1 The research determined via a survey that sur- geons found the red reflex was maintained over greater distances from the pupillary center and at a greater depth of focus with the nearly collimated illumination.

“Most participating surgeons (≥64%) reported a preference for the micro- scope with nearly-collimated illumina- tion with regard to red reflex stability, depth of focus, visualization, surgical working distance, and perceived pa- tient comfort,” Cionni et al. wrote.

“The larger red reflex of the nearly colli- mated microscope can be helpful in the case of patient movement,” Dr. Wade said. “The paper showed that focused beam microscopes have a usable red reflex to be 8.7 mm. For a relatively stable patient, this is sufficient to per- form a 5 mm to 5.5 mm capsulorhexis.”

Dr. Wade said he prefers the Lumera microscope (Carl Zeiss Meditec, Jena, Germany), which has a focused illumi- nation beam, but “at the end of the day it comes down to surgeon (and surgical center) preference.”

Dr. Cionni said he finds that the focused beam of light provides for a slightly crisper, detailed focus. There is a com- promise, however, with the smaller depth of focus and loss of red reflex when not centered or if the eye is tilt- ed, he added.

“The advantage of a collimated beam is a broader red reflex so that the ar- eas outside of the center of focus are well visualized, even if at the edge of the field of view or if the eye is tilted. One small compromise is the possibility of glare off of instruments such as the broad blades we use for the primary in- cision. The detail with this style of illu- mination is still exceptional, and since the depth of field is better than with a focused beam, I find that my need to focus up or down is minimized,” Dr. Ci- onni said.

As for magnification for making the capsulorhexis, Dr. Garg uses 16–20x magnification, zooming in enough for

focused visualization, and 8–10x magnification for nuclear fragment remov- al, which he finds gives enough perspective to show what is going on in- side the eye. Dr. Wade’s general preference is to use whatever magnifica- tion allows him to see the majority of the area ex- posed by the speculum.

Dr. Cionni said he per- forms most of his surgery under low magnification to increase depth of field and minimize the need for fo- cus adjustments.

“In general, I like to have the magnification at a lev- el that allows me to see the entire eye including some of the sclera all in one field. This allows me to monitor all aspects of what I’m doing. At times, I will increase the zoom in order to appreciate even finer details, for instance, while polishing the poste- rior capsule,” he said.

Dr. Wade offered similar thoughts regarding de- creased magnification for increased depth of field. In addition, he said, reduc- ing aperture will increase depth of field, but at the cost of light transmission.

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Entrevista al Dr. Robert H. Osher Vol 24

posted by adminalaccsa 3 octubre, 2017 0 comments

Entrevista al Dr. Robert H. Osher Vol 24


Entrevistador

Dr. Virgilio Centurion – Brasil

El Dr. Robert H. Osher, es profe- sor de oftalmología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Cincinnati y Director Médico Emérito del Cincinnati Eye Ins- titute. Su práctica se ha enfo- cado a la cirugía de cataratas e implantes por referencia durante treinta y ocho años.

1.¿Cómo era el videosimpo- sio al principio?

Dr. Robert H. Osher: En las primeras décadas de 1980 básica- mente en todas las ponencias de todos los congresos se presentaba el mejor caso del cirujano. Para mi eso no era muy útil, porque mis casos solían ser complicados. Al fi- nal, estábamos realizando capsu- lotomías con abridor de latas, las dos configuraciones de la máquina de faco no eran confiables (máxi- mo y mínimo, las que posterior- mente cambié para que el control fuera del cirujano), las agujas de la faco dejaban un rastro de tita- nio en el iris, las puntas de metal no pulido para irrigación y aspi- ración desgarraban las cápsulas, y las incisiones de gran tamaño conducían al prolapso del iris. Los lentes intraoculares se colocaban a ciegas en la cámara anterior, en el iris, en el sulcus y raramente en la bolsa capsular. Por ese motivo, me dirigí a los organizado- res de AIOIS [la precursora de la Asociación Estadouni- dense de Cirujanos de Ca- tarata y Cirugía Refractiva (ASCRS)] y les sugerí que organizáramos un video- simposio basado en compli- caciones. Inicialmente hubo mucha resistencia porque eran muy pocos los ciruja- nos que estaban dispuestos a mostrar sus propias com- plicaciones. Entonces decidí mostrar las mías. Seleccio- né a los siguientes doctores en Medicina (MD): Richard Kratz, Robert Sinskey, Nor- man Jaffe, Charles Kelman, William Simcoe y David McIntyre para componer el primer panel, y a ellos les encantó criticar mi cirugía. En ese mismo año presenté el videosimposio a la Aca- demia Estadounidense de Oftalmología y seleccioné un panel compuesto por los doctores en Medicina Ri- chard Lindstrom, Douglas Koch, Roger Steinert, Alan Crandall y Samuel Mas- ket. Al año siguiente, el Sr. Emanuel Rosen me invitó a presentar el videosimposio en la EIIC [precursora de la Sociedad Europea de Ciru- janos de Catarata y Cirugía Refractiva (ESCRS)], y el resto es historia. Presenté el videosimposio en más de 50 países y aún creo que uno aprende más asistiendo una complicación con buen manejo que observando un caso perfecto.

2.Basado en su tremenda ex- periencia en el campo del as- tigmatismo, ¿cómo aborda la corrección del astigmatismo durante la cirugía de cataratas?

Dr. Robert H. Osher: Me han lla- mado “el padre de la cirugía refrac- tiva de cataratas”, pero a mi edad, creo que llamarme “abuelo” sería más adecuado. En las primeras décadas de 1980, los cirujanos estaban obce- cados intentando reducir al mínimo el astigmatismo inducido mediante dife- rentes formas de incisión y técnicas de sutura. No había nadie intentando reducir el astigmatismo preexistente. Comencé un estudio combinando la queratotomía astigmática con la fa- coemulsificación con el objeto de ob- tener la emetropía en pacientes que habían padecido astigmatismo quera- tométrico preoperatorio. En 1983 pre- senté los resultados en el Congreso Estadounidense de Catarata y recibí críticas severas de virtualmente todos los afamados cirujanos de catarata que participaban del evento, excep- to por el Dr. Spencer Thornton, MD. A quien le encantó la idea fue a mi jo- ven amigo, el Dr. Dick Lindstrom, MD,

y él fue el segundo cirujano de Estados Unidos en realizar la cirugía refractiva de cataratas. Los resultados fueron bastante sorprendentes, pese a los inconvenientes de la cirugía incisional, los cuales comprendían la capacidad de crear inci- siones corneales precisas, identificar correcta- mente el meridiano vertical y la variabilidad en la cicatrización de la herida. No hubo nadie más feliz que yo cuando el Dr. Kimiya Shimizu, MD, de Japón, introdujo los lentes tóricos en 1994. Si bien la cirugía incisional era un arte, los lentes tóricos eran más bien una ciencia. Los resulta- dos que obtuvimos mejoraron cuando presenté la facoemulsificación microcoaxial en la edición de marzo de 2007 del Journal of Cataract and Refractive Surgery (JCRS), que redujo aún más el tamaño de la incisión. Posteriormente, el Dr. Douglas Koch, MD, identificó la información que faltaba al ayudarnos a entender el papel que desempeñaba la córnea posterior. Obtener la exacta alineación era un desafío, entonces pre- senté el concepto de “fingerprinting” utilizando las referencias del iris en la ponencia Kelman Innovator de la ASCRS, en 2009. Después de eso, trabajé con SMI, en Alemania, para crear la primera tecnología automatizada, que hizo posible el desarrollo de Verion y Callisto. Es muy triste que el paciente estadounidense ten- ga que pagar extra para la corrección del astig- matismo. Creo que por lo menos el 25% de los pacientes son buenos candidatos para la cirugía de astigmatismo, pero en Estados Unidos, el implante de lentes tóricos se ha mantenido fijo en los 7%, lo que es muy desalentador.

3.¿Es verdad que fue usted quien pre- sentó la primera video revista en Me- dicina?

Dr. Robert H. Osher: Por lo que sé, sí, es ver- dad. Después de haber terminado mi residencia y tres fellowships en el Bascom Palmer Eye Institu- te, en Miami, y en el Wills Eye Hospital, en Filadel- fia, fui a trabajar con mi padre en una pequeña clí- nica en Cincinnati, Ohio. Pude convencerlo a que apoyara mi idea de instituir una importante clíni- ca de referencia, y pasé mucho tiempo reclutan- do subespecialistas para lo que más tarde vino a

transformarse en el Instituto de Ojos de Cincinnati, la ma- yor clínica particular de Es- tados Unidos. También pasé bastante tiempo en aviones, yendo a visitar quirófanos de excelentes cirujanos de faco, como los Drs. Kratz, Sinskey, Little, Gimbel, Kelman, etc. Pero era tan caro y demora- do que decidí filmar a los pio- neros y compartir esos casos editados con amigos y cole- gas. Eso fue el comienzo de la video revista, que ahora es un beneficio para los miem- bros de casi todas las socie- dades del mundo. Durante más de tres décadas cada uno de sus ediciones ha pre- sentado material de temas educativos de extraordinaria calidad y más de 30.000 ciru- janos tienen acceso gratuito a su contenido. Por supuesto, yo tengo que ver todos los vi- deos en ASCRS, ESCRS y en los principales festivales de cine alrededor del mundo. El trabajo es interminable, pero así lo exige mi función de edi- tor. Además, siempre siento que estoy recibiendo la mejor educación del planeta.

4. Teniendo en cuenta el videosimposio, la video revista, su in- tensa programación de ponencias, ¿cuál sería hoy su principal prioridad en térmi- nos educativos?

Dr. Robert H. Osher: Eso es muy fácil de responder. Tuve la oportunidad de pre-

 

 

 

 

 

 

 

sentar un encuentro educativo único: Cataract Surgery: Te- lling It Like It Is! (Cirugía de ca- taratas: lo que es, sin subterfu- gios). Hace unos ocho años me disgustó el enterarme de las restricciones de las directrices para la educación continuada en Estados Unidos. No era fá- cil ser profesor cuando la “poli- cía” del departamento de edu- cación continuada en Medicina dictaba lo que uno tenía que enseñar. Reuní a los mejores profesores de América del Nor- te y los convencí a organizar un nuevo encuentro con el cual pudiésemos garantizar que los cirujanos participantes salieran del evento con más confianza y más conocimientos. Los docen- tes eran los Dres. Doug Koch, Dick Mackool, Warren Hill, Ike Ahmed, Sam Masket, Alan Crandall, Bill Fishkind, Mike Snyder, Lisa Arbisser y muchos otros excelentes profesores

5.Dados los adelantos que se han conseguido en la última déca- da, ¿le gustaría predecir el fu- turo de la cirugía de cataratas?

Dr. Robert H. Osher: La cirugía de cataratas no tiene futuro, puesto que no habrá cataratas. Cuando dic- té la ponencia Binkhorst de la AS- CRS, en 2000, predije que llegaría el día en que un paciente de 21 años de edad consultaría con un cirujano de ojos para que le extrajera el cristalino transparente (como había presentado para casos de hiperopía, en 1985) y eliminar los cuatro errores de refrac- ción: hiperopía, miopía, astigmatismo y presbicia. Esa intervención microin- vasiva será tan segura y tan precisa que todo el mundo será emétrope, con visión perfecta para distancia y para cerca. Aun más, los lentes que se implanten servirán como un sistema de administración de fármacos, así también como un centro diagnóstico destinado a medir la presión intraocu- lar, la glicemia, etc. Estamos dándo- nos cuenta de lo que seremos capaces de ofrecer a nuestros pacientes. Estoy muy entusiasmado y me siento muy optimista acerca de las contribuciones que la Oftalmología aportará a la so- ciedad en el futuro.

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Top Ten por el Dr. Luis Rodríguez Vol 24

posted by adminalaccsa 3 octubre, 2017 0 comments

Top Ten por el Dr. Luis Rodríguez Vol 24


Dr. Luis Rodríguez Torres Venezuela

Diez tips para Catarata y DMEK / DSAEK

El Descemet’s stripping automated endothelial keratoplasty (DSAEK) ha reemplazado a la quera- toplastia penetrante (PK) en muchas prácticas de la córnea para el tratamien- to de trastornos del endo- telio corneal, incluyendo la distrofia endotelial de Fuchs, el edema corneal pseudofáquico y afáquico.

El DSAEK ha remplazado al PK y otras variaciones de endoqueratoplastia (EK) debido a las siguientes ventajas:

  • Una preparación más fá- cil de tejido de donante y
  • una recuperación rápida de la visión UCVA y

El Descemet’s membrane endothelial keratoplasty (DMEK) es un procedi- miento que proporciona un intercambio del endo- telio enfermo y la mem- brana de Descemet con tejido sano del donante.

Ventajas de DMEK:

  • Recuperación visual más rápida.
  • Menor tasa de
  • Mayor calidad de la visión.

Recomendación en el manejo de la disfunción endotelial y catarata:

– Realizar la cirugía de catarata y endoqueratoplastia simultánea, en el cual, con el DSAEK y el DMEK sería el nuevo triple procedimiento.

Tips para Catarata en DMEK y DSAEK

  1. DMEK / DSAEK combinada, con extracción de catarata está in- dicada en descompensación cor- neal, sin cicatrices estromales y catarata visualmente significativa. También en pacientes con riesgo de pérdida significativa de células endoteliales, después de la cirugía de catarata con un bajo recuento de células endoteliales centrales y con espesor corneal mayor e igual a 650
  2. La cirugía DMEK / DSAEK y Ca- tarata en un mismo tiempo, tie- ne las ventajas de una recupera- ción visual más rápida y manejo posoperatorio más La cirugía de catarata es recomen- dable en opacidades del crista- lino de moderada a avanzada densidad de la catarata (nuclear y cortical).
  3. Para los procedimientos triples DMEK / DSAEK la visualización adecuada del cristalino es necesa- ria para la cirugía de
  4. Iridotomía periférica previa, la recomendamos para evi- tar el bloqueo pupilar, que es una de las complicaciones descrita en la queratoplastia endotelial en combinación con
  5. Evitar los AINE preopera- torios, y agentes cicloplé- gicos tópicos potentes, ya que sus efectos no son fá- cilmente reversibles.
  6. Capsulorrexis   pequeña: la lente intraocular no se estabiliza completamente justo después de la inser- ción, lo que puede dificultar el procedimiento. Una cap- sulorhexis pequeña puede evitar que el implante del lente prolapse y mejore la estabilidad del
  7. Realizar la cirugía de ex- tracción del cristalino con facoemulsificación y colo- cación del lente intraocular antes del DMEK / El viscoelástico recomendado para estos casos, es la téc- nica en escudo de Arshinoff, con un viscoelástico disper- sivo, bajo el cual se inyecta uno cohesivo que desplaza al anterior hacia el endote- lio para protegerlo.
  8. El lente intraocular reco- mendado es el monofo- cal por incisión tempo- Una vez introducida el LIO, presurizamos la cámara anterior (CA) con viscoelástico y con la pupila di- latada, tendremos un reflejo de fondo suficiente para realizar la descematorrexis. Una vez aspira- do todo el viscoelástico de la CA, procedemos a cerrar la pupila con mióticos. Se recomienda utilizar la misma incisión de la lente in- traocular y el injerto en todos los pacientes. El disco donante debe introducirse por la incisión prin- cipal, siendo el diámetro para el DMEK de 2.8 mm y ampliar para el DSEAK a 5mm. Una vez que la lamela donante está dentro de la CA del receptor, introducimos so- lución BSS por una de las para- centesis, profundizando así la CA y haciendo que el disco vaya des- plegándose lentamente.
  9. Resultado Refractivo:
    1. En la mayoría de los trabajos publica- dos hasta la fecha, mediante la cirugía de catarata asociada a DSAEK, suelen obtenerse, resultados con refracción final levemente hipermetrópica (en torno a 1 dioptría).
    2. En DMEK es 0.50 de sobre correc- ción. Esos valores se deben tomar en cuenta para el cálculo del
    3. Con esta técnica, la inducción astigmática es mínima, lo reportan Price, Gorovoy y Terry.
  10. Cuidados Posoperatorios inmediatos:
    1. Evaluación con lámpara de hendidura y OCT corneal las primeras 48
    2. En caso de separarse parcial o totalmen- te el injerto, colocar aire inmediatamente
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Caso Córnea Refractiva Vol 24

posted by adminalaccsa 3 octubre, 2017 0 comments

Caso Córnea Refractiva Vol 24


Coordinador

Dr. Pablo Suárez – Ecuador

Panelistas

Dr. Marcelo Sterzovsky – Argentina Dr. Alejandro Navas – México

Dra. Michele Pacheco – México

CASO CLÍNICO QUERATOCONO

Paciente Masculino
Edad39 años
Antecedentes OftalmológicosQueratocono
Cirugías
Anillos Corneales OD2013
Artiflex Tórico2014
Anillos Corneales OS2014
ICL Tórico2017
AVSC
OD 20/40
OS 20/400
REFRACCIÓN PRE OPERATORIA
OD-0,50 -1,50 X 15                                       20/25
OS+3,00 -6,00 X 160                                    20/40
BIOMICROSCOPÍA
ODANILLOS CENTRADOS, SIN COMPLICACIONES LENTE ARTIFLEX CENTRADO PARA EL EJE
OSCORNEA SIN ALTERCIONES, NO HYDROPS, ANILLOS CENTRADOS, SIN COMPLICACIONES
PIO
OD12 mmHg
OS11 mmHg
* Aumentar 7 mmHg por paquimetría
Fondo de OjoNormal
MOTIVO DE CONSULTA
Pacientes acude a la consulta por que desea mejorar su visión con “uno de esos lentes mágicos” que me colocó hace 3 años en el ojo derecho.
EXAMENES PRE OPERATORIOS
ANÁLISIS
En vista de que las tres medidas tanto Autorefractor, Manifiestas – Refracción y Ejes topográficos coinciden se decide colocar lente fáquico tórico.
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
Se implanta Lente ICL Tórica sin complicaciones.
REFRACCIÓN PRE OPERATORIA
AVSC
OD20/40
OS20/400
REFRACCION
OD-0,50 -1,50 X 15       20/25
OS+3,00 -6,00 X 160    20/40
 

REFRACCIÓN POS

OPERATORIA

 

1 er DIA

AVSC20/60
REFRACCIÓN
OSPLANO -1,75 X145   20/25

 

REFRACCIÓN POS

OPERATORIA

1 er MES
AVSC20/40
REFRACCIÓN20/40
OS-0,25 -1,25 X 140    20/25

 

1.¿Qué tratamiento óptico le ha- rían a ese paciente?

Dr. Marcelo Sterzovsky: En un caso como el descrito con queratoco- no y anillos intracorneales, refracción estable y sensible mejora de AV con corrección aérea, mi elección es im- plante de ICL tórico

Dr. Alejandro Navas y Dra. Michele Pacheco: Colocar un lente fáquico tipo ICL (Implantable Collamer Lens, STAAR Surgical), para corregir el astigmatis- mo miópico residual que presenta este paciente, mejorar su agudeza visual sin corrección (AVSC (lejana)), y agudeza visual mejor corregida (AVCC (lejana)), así como su equivalente esférico y as- tigmatismo residual.

2. En caso de ser quirúrgica ¿qué lente de afaquia le colocarían?

Dr. Marcelo Sterzovsky: En un paciente de 39 años, no está den- tro de mis indicaciones una cirugía facorrefractiva. Mientras sea posible implantaría ICL tórico, ahora, si las condiciones de edad, y opacidad cris- taliniana lo determinan implanto len-

Dr. Alejandro Navas y Dra. Michele Pacheco: Una opción se- ría colocar un lente ICL, se encuen- tra aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) desde el 2005.

Una segunda opción   es   el   len- te Verisyse/Artisan (Abbott Medical Optics), un lente de cámara anterior, aprobado por la FDA en 2004, res- ponde al nombre de Artisan, sin em- bargo al ser una lente de PMMA es un lente rígido a diferencia de ICL.

Una tercera opción es el lente Artiflex, lente de cámara anterior flexible de PMMA.

En un estudio publicado por Karimian y colaboradores compararon los re- sultados con los tres tipos de lentes, mostrando un equivalente esférico postoperatorio y pérdida de célu- las endoteliales comparable entre los grupos, sin embargo las aberraciones de alto orden y esféricas fueron me- nores en el grupo de ICL y menor en Artiflex comparado con Artisan1.

Hassaballa y colegas, reportaron mejoría en AVSC (lejana), AVCC (lejana), disminución de equiva- lente esférico sin encontrar una di- ferencia significativa entre el gru- po de Artisan y el grupo de ICL, sin embargo la mejoría fue mayor en todos los parámetros, con ICL8.

Estudios como el de Kamiya et al, apoyan el uso de ICL tórico en pa- cientes con queratocono, con ade- cuada seguridad, eficacia, predicti- bilidad y estabilidad9

3.¿Cuándo colocan una len- te tórica en un paciente pos anillos? ¿O colocan en todos los casos?

Dr. Marcelo Sterzovsky: Solo implanto lentes tóricas cuando el astigmatismo es superior a 1,25 Dioptrías, por debajo de esta co- rrección manejo el astigmatismo variando la posición de la inci- sión principal.

Dr. Alejandro Navas y Dra. Michele Pacheco: Se pueden co- locar lentes fáquicos posterior a la colocación de segmentos intraes- tromales en pacientes con miopía y astigmatismo residual, con un as- tigmatismo regular -que es posible refractar- y que presente mejoría en AVCC (lejana) con su correc- ción aérea con lentes esferocilín- dricas. Es prudente y recomenda- ble esperar por lo menos 6 meses posterior a la colocación de seg- mentos intraestromales, para co- locar un lente fáquico, como lo reportan Coskunseven et al., obte- niendo mejoría en AVSC (lejana), AVCC (lejana), equivalente esfé- rico y valores queratométricos al combinar colocación de segmentos

intracorneales – CXL y posterior implante de ICL, en un procedi- miento de 3 pasos separados. Un estudio de nuestro grupo de- mostró mejoría en AVSC (leja- na), AVCC (lejana), equivalente esférico, al implantar ICL tóri- co o sin toricidad (según la ne- cesidad) en pacientes en los que previamente se colocaron seg- mentos intraestromales, lo cual apoya ésta conducta terapéúti- ca en casos bien seleccionados10.

4. ¿Cuánto tiempo después del crosslinking o Anillos espe- ran para realizar una cirugía?

Dr. Marcelo Sterzovsky: Luego de practicar Crosslinking o anillos, solos o combinados, no impongo un tiempo predetermi- nado. Los voy evaluando topo- gráficamente, tanto cara ante- rior como posterior. Recién luego de 6 meses de estabilidad gráfica y subjetiva, me planteo eventual corrección quirúrgica de la ame- tropía residual.

Dr. Alejandro Navas y Dra. Michele Pacheco: Tiveron y co- laboradores reportaron estabili- dad en pacientes con queratocono 3 meses posterior a la realización de entrecruzamiento de fibras de colágeno (crosslinking-CXL)4.

Mazota et al reportaron una re- población gradual de queratocitos en el estroma corneal, utilizando microscopía confocal, la misma iniciaba en el segundo y tercer mes posteriores al CXL, comple- tándose a los 6 meses postope- ratorios. Se observó también au- mento de la densidad en la matriz extra celular con activación de los queratocitos iniciando entre los 3 – 6 meses postoperatorios6.

Por los cambios a nivel queratométri- co, paquimétrico y en la biomecáni- ca corneal creemos que lo indicado es esperar mínimo 6 meses para valorar estabilidad en parámetros topográfi- cos y refractivos antes de ofrecer un segundo procedimiento.

Antonios et al., reportaron sus re- sultados al colocar ICL 6 meses des- pués de realizar CXL en pacientes con queratocono, encontrando una mejoría significativa en AVSC (leja- na)   (1.57 ± 0.56   a 0.17 ± 0.06 log-MAR, P < 0.001) y en AVCC (lejana) (0.17 ± 0.08 a 0.11 ± 0.05 logMAR, P < 0.001) 12 meses posoperatorios, que se mantuvieron en un seguimien- to de 2 años2.

Dirani y colegas reportaron los resultados de colocación de ICL 6 meses después de colocación de segmentos intraestroma- les y CXL, con mejoría de UDVA y AVCC (lejana) en un seguimiento de 6 meses, sin reportar complicaciones3.

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Caso Catarata Vol 24

posted by adminalaccsa 3 octubre, 2017 0 comments

Caso Catarata Vol 24


Coordinadora

Dra. Ximena Núñez – Colombia

Panelistas

Dr. Lyle Newball – Colombia

Dr. Oscar Guerrero Berger – México

Paciente de 72 años operada de FACO más LIO en ojo derecho.

 

En la primera cirugía hay ruptura cap- sular y colocan lente multifocal de 3 piezas en sulcus.

 

Al día siguiente encuentran el lente descendido y deciden amarrar el hápti- ca superior.

 

Consulta 6 meses después porque no ve bien de lejos ni de cerca, su agudeza visual sin corrección de lejos es 20/60 y de cerca es 20/200. Se encuentra en  lámpara de hendidura el lente con la zona central por fuera del eje visual y pigmento en su superficie. (Ver Fotografía).

La refracción es de +1.25 y la visión mejor corregida de lejos es 20/30 y de cerca 20/30.

1.¿Cómo hubiera manejado el caso durante la cirugía inicial?

Dr. Lyle Newball: Una vez se presen- ta la complicación debemos evaluar los restos capsulares y el soporte restante, para de esta manera posicionar el lente intraocular de acuerdo al área de diálisis o de la ruptura. Es claro que los lentes de una pieza no están hechos para ser ubi- cados en el sulcus, ya que pueden quedar en contacto con el iris y producir compli- caciones como dispersión de pigmento, uveítis crónica y glaucoma secundario.

 

Es importante saber en qué momento de la cirugía se presenta la complica- ción ¿presentó salida de vítreo, fue ne- cesario hacer Vitrectomía, fue una diáli- sis o una ruptura de la cápsula posterior o un desgarro de la rexis anterior?

El recuento endotelial muestra disminución del conteo celular para la edad y macrocélulas (ver Recuento) y el ubm (ver Ubm) muestra que el lente además de descendido está inclinado con un apoyo con roce permanente del iris y cierre del ángulo por presión.

Si la capsulorrexis anterior es continua y su tamaño es menor que el de la óp- tica, se podría pensar en hacer un abo- tonamiento de la óptica a la capsulo- rrexis anterior con un lente de 3 piezas multifocal, siempre teniendo en cuenta el resultado mió- pico que tiene el ubicar la óptica del lente más ante- rior. En el caso de una rup- tura no muy grande de la capsula posterior, evaluar la posibilidad de convertirla en una capsulorrexis posterior y de esta manera poder ubi- car un lente de una pieza en el saco capsular.

La decisión de ubicar un len- te de 3 piezas en el sulcus fue adecuada, pero al tomar la decisión de poner un lente multifocal debemos tener su- ficiente soporte que garanti- ce la estabilidad del mismo, ya que este tipo de lente es exigente y cualquier descen- tramiento o inclinación pue- de ser muy sintomático para el paciente. En el caso de no estar seguro es mejor implan- tar un lente monofocal o en su defecto programar al paciente para un implante secundario de lente multifocal de 3 pie- zas fijado a esclera por túnel escleral sin suturas, en donde precisamente una de las ven- tajas es el centraje y la esta- bilidad del lente.

Dr. Oscar Guerrero Berger: La prioridad en ca- sos de ruptura capsular pos- terior, con o sin lente multifo- cal programado, será siempre resolver la potencial pérdi- da vítrea, evitar tracciones vi- treoretinianas, limpieza com- pleta de restos de cristalino y la mayor preservación posible del saco capsular.

Resuelto lo anterior, se debe valorar el estado de la capsulorrexis anterior, con el fin de un implante de LIO multifocal de 3 piezas en sulcus con abotonamien- to posterior de la óptica. Esto será po- sible siempre y cuando ésta haya sido ejecutada de forma correcta, centrada y de menos de 6 mm de diámetro. De ser posible, se deberá hacer el reajuste de la potencia de la lente en vista de que la PEL sufrirá un discreto cambio.

 

En caso de que los restos capsulares no sean suficientes para la maniobra, pro- cedería a una fijación transescleral de LIO esférico de tres piezas monofocal. Por su diseño, la tolerancia al descen- trado e inclinación de una LIO multifo- cal ásferica es escasa.

2.Actualmente ¿cómo   maneja este caso?

Dr. Lyle Newball: Primero que todo tener en cuenta que no es un endotelio sano por lo tanto hay que tratar de ma- nipular lo menos posible este ojo ya que existe el riesgo de descompensación corneal con el procedimiento quirúrgico. En ese orden de ideas en el momento de operar uso viscoelástico dispersivo para protección endotelial y paráme- tros bajos de fluídica para generar la menor turbulencia posible en la cáma- ra anterior.

Mi técnica quirúrgica sería fijar este mismo lente de 3 piezas a esclera con la técnica descrita por el Dr. Gabor Scharioth (J Cataract Refractive Surg 2007;33:1852-1855). Fijación escleral por túnel escleral sin suturas. Esta téc- nica genera buena estabilidad y centra- je a largo plazo y la posibilidad de in- clinación (tilt) es mínima siempre y cuando hagamos nuestras escleroto- mías simétricas.

A   continuación     descri- bo la técnica quirúrgica que realizaría:

 

Peritomía nasal y temporal, tú- nel de   1.5-2.0   mm   parale- los al limbo, a una profundidad del 50% de espesor de la escle- ra. Marcación del sitio de las es- clerotomías que deben ser si- métricas a 180 grados una de la otra. Paracentesis para manipula- ción del lente intraocular y luxa- ción del mismo a cámara anterior y mantenedor de cámara ante- rior. Vitrectomía anterior y capsu- lectomía con pieza de vitreófago. Esclerotomías. Recuperación de hápticas a través de las esclero- tomías. Introducción de hápticas por túnel escleral y centraje del lente. Cierre de conjuntiva.

 

Es importante confirmar que las esclerotomías queden selladas, ya que la hipotonía puede ser causa de luxación del lente.

Esta es una técnica quirúrgica que está in- dicada para manejo de afaquia, lentes de 3 piezas subluxados y en casos de cirugía de catarata complicada en donde hay pobre so- porte capsular. Tiene las ventajas de traba- jar por una incisión mas pequeña, no uso de suturas, no creación de un flap escleral, mí- nimo riesgo de tilt y muy buen centraje por lo cual se pueden utilizar lentes premium.

Dr. Oscar Guerrero Berger: Este pa- ciente tiene un conjunto de complicaciones que hay que atender con la misma priori- dad. 1) El impacto negativo endotelial, pro- bablemente secundario a los eventos qui- rúrgicos previos, 2) la inclinación de LIO con roce y dispersión de pigmento iridiano y el riesgo de un potencial glaucoma futuro,3)la alteración de la refracción y aberracio- nes ópticas generadas por el desplazamien- to de la óptica multifocal, y 4) el riesgo de una tracción vitreoretiniana no resuelta ge- nerada durante el evento quirúrgico.

Si resulta evidente que la corrección de este caso tiene que ser estrictamente qui- rúrgica, se debe informar al paciente sobre todos los posibles riesgos que dicho proce- dimiento podría tener, indistintamente la técnica quirúrgica a elegir.

Mi abordaje quirúrgico en este caso se- ría vía pars plana, con valoración exhaus- tiva de la base del vítreo, vitrectomía pos- terior y subsecuente aplicación de Perfluoro Octano, con el fin de liberar/evitar traccio- nes vítreas indeseadas y controlar las con- diciones fluidicas de presión en cámara posterior. Esta condición permite realizar maniobras en el LIO en planos más ante- riores, y al mismo tiempo reduciendo ries- gos de hipotensión. Mi decisión quirúrgica sería retirar el LIO multifocal vía anterior, e implantaría LIO monofocal esférico 3 piezas con fijación transescleral controlada.

Noticiero Alaccsa-R

Foro Córnea: Refractiva Lentes Fáquicas Vol 24

posted by adminalaccsa 3 octubre, 2017 0 comments

Foro Córnea: Refractiva Lentes Fáquicas Vol 24


Coordinador

Dr. Daniel Badoza – Argentina

Panelistas

Dr. Arturo Chayet – México

Dr. Joaquín Fernández –España

1.¿En qué pacientes indica lente fáqui- ca? ¿Qué porcentaje ocupan dentro de su población de cirugía refractiva?

Dr. Arturo Chayet: Pacientes no candidatos para Lasik, PRK o Lensectomia Refractiva. Son el 2-4% de nuestros casos de cirugía refractiva.

Dr. Joaquín Fernández: En nuestra prác- tica clínica recomendamos como norma ge- neral lente fáquica, teniendo en cuenta que la evidencia generada en términos de efica- cia a largo plazo y predictibilidad, a todos aquellos pacientes con miopía igual o supe- rior a -7.00 D y por debajo de este valor a cualquier paciente para quien la cirugía láser se encuentre contraindicada. En casos de hi- permetropías la refracción a partir de la cual indicamos lente ICL es +3.00 D. En cualquie- ra de los casos anteriores con la presencia de astigmatismo por encima de 1 D seleccio- namos el implante de una ICL tórica.

En España el porcentaje de prescripciones para miopías cada vez menores se ha in- crementado en los últimos años. Sin ir más lejos, en 2015 se implantaron más lentes ICL en sujetos de -8.00 D que en 2013 para miopías de -10 D. Dentro de nuestra pobla- ción de cirugía refractiva, la lente fáquica ocupa aproximadamente el 35% de nues- tros tratamientos y pese a incorporar SMILE en el año 2013, el porcentaje de implantes ICL ha continuado incrementándose en los últimos años.

2.¿Cuál es la lente fáquica de su preferencia?

Dr. Arturo Chayet: ICL.

Dr. Joaquín Fernández: Mi plata- forma de lente fáquica de preferencia es la Visian ICL, que implanto desde hace años y con la que me encuentro satisfecho por su seguridad, eficacia y predictibilidad.

3.¿Cuáles son los límites de edad en los que implanta esta lente?

Dr. Arturo Chayet: De 23-60 años.

Dr. Joaquín Fernández: Según fi- cha técnica el rango de edad es en- tre 18 hasta 45 años y nos ajustamos a ello. Quizás con el lanzamiento de nuevos diseños de profundidad de foco extendida en lentes ICL incre- mentemos este rango de edad en un futuro próximo.

4.¿Qué le recomendaría a una paciente de 27 años que no tolera lentes de contacto, con

Dr. Arturo Chayet: ICL. El mí- nimo ACD no está bien determi- nado. La compañía puso 2.8 mm y 2.69mm está bien para ICL.

Dr. Joaquín Fernández: Las recomendaciones en ficha téc- nica para la plataforma V4C son de al menos 3 mm de cá- mara anterior desde el endote- lio. Aunque tenemos casuística previa, siguiendo la ficha técni- ca de las plataformas anteriores para ACD superior a 2.8 mm, no estamos implantado lentes ICL V4C por debajo de 3 mm de cámara anterior por un cumpli- miento exhaustivo de la ficha técnica, si bien creemos que te- niendo en cuenta que los resul- tados publicados de seguridad de la plataforma es un aspecto que debiera revisarse por el Ór- gano Regulador.

De igual forma con ese espe- sor corneal y valor de correc- ción miópica a tratar, la cirugía refractiva láser corneal no sería una opción para nosotros.

Nuestra recomendación en este tipo de casos sería barajar dis- tintas opciones de lentes de con- tacto por nuestro departamento de Contactología. Hoy en día existen múltiples alternativas en materiales y diseños que po- drían ser una opción recomen- dable para este paciente.

5. ¿Qué desventajas tiene la lente fáquica que utiliza actualmente?

Dr. Arturo Chayet: La im- posibilidad de calcular con ab- soluta precisión el modelo del lente basado en la distancia de sulcus/sulcus.

Dr. Joaquín Fernández: A día de hoy no veo una desven- taja seria por la que realmente me deba preocupar si la lente se implanta dentro de las es- pecificaciones recomendadas. Sin embargo la principal área de mejora probablemente sea la del sizing de la lente con lo que se implementarían los re- sultados de Predictibilidad del Vault (distancia entre cara pos- terior de la ICL y cara anterior del cristalino).

Existen autores que recomien- dan valores mínimos de Vault de 90 micras aunque de for- ma general se acepta un rango entre 250 micras y 1.000 mi- cras. Del meta-análisis publi- cado por Packer se extrae que cualquiera que fuera el método de medida del sizing, alrede- dor del 15% de los pacientes tenían un Vault < 250 micras y un 0,5% > 1.000 micras. Es importante resaltar que un Vault inferior al valor reco- mendado debe considerarse un factor a controlar pero no necesariamente un motivo de explante, teniendo en cuenta que los resultados de Seguri- dad publicados con Vaults ba- jos con la plataforma V4C. En la última ASCRS recibimos el Best Paper de la sesión de len- tes fáquicas por una comunica- ción en la que presentábamos un modelo para implementar la reproductibilidad en la me- dida del sizing de la ICL.

Otro de los inconvenientes podría ser la presencia de disfotopsias ante pu- pilas de gran diámetro, aunque real- mente éste no es un signo habitual en nuestros pacientes quienes lo re- portan de forma ocasional.

6.¿Cómo son los pasos básicos de su técnica habitual (tipo de anestesia, ancho y ubicación de incisión, tipo de viscoelás- tico utilizado)?

Dr. Arturo Chayet: Anestesia tópi- ca, incisión 3.2mm, provisc y miostat al final.

Dr. Joaquín Fernández: Previa- mente realizamos una dilatación pupilar tópica con cicloplégico más fenilefrina unos 40 minutos antes de la cirugía, aplicando 3 dosis es- paciadas cada 10 minutos. Alcanza- da la dilatación, utilizo una dilución de lidocaína al 5% como anestésico, hialuronato sódico 1% como vis- coelástico cohesivo y llevo a cabo la inyección de la lente a través de una incisión temporal de 3 mm. Una vez implantada la lente utilizo acetilco-

lina para realizar una contracción pupilar y unos 30’ tras la cirugía, ya en consulta, evaluamos el Vault y la presión intraocu- lar antes de dar de alta al paciente.

7. ¿Qué complicaciones ha presenta- do durante la curva de aprendizaje de esta lente? ¿Cuáles se han pre- sentado luego de la misma?

Dr. Arturo Chayet: Catarata.

Dr. Joaquín Fernández: La curva de aprendizaje es corta ya que la técnica qui- rúrgica es relativamente sencilla.

Como complicaciones intraoperatorias re- señables, resaltaría la subida de la presión intraocular en el posoperatorio inmediato. En este momento es importante realizar un diagnóstico diferencial de si la subida se debe a un cierre angular o no. En caso de cierre angular, podríamos valorar la ro- tación de la ICL al eje vertical puesto que el sulcus vertical es en promedio 0,4 mm mayor al horizontal, con lo que podríamos reducir aproximadamente 400 micras el Vault, siempre que la ICL no sea tórica. Otra opción sería explantar y recambiar por otra ICL de size menor (tan solo he- mos tenido dos explantes por cierre de án- gulo desde 2007).

Si por el contrario el ángulo no se encuentra cerrado y la subida de la presión se debe a restos de viscoelástico en cámara anterior y teniendo en cuenta que usamos viscoelásti- cos cohesivos, el cuadro suele revertir con tratamiento con manitol IV 20% 1-2gr/kgr acompañado de tratamiento tópico.

8. ¿Cuál cree que será el futuro de las lentes fáquicas?

Dr. Arturo Chayet: Seguir formando parte de aproximadamente el 5% a 10% de nuestros casos refractivos.

Dr. Joaquín Fernández: El futuro sin duda es el incremen- tar el rango de edad en la pres- cripción de este tipo de lentes gracias a una óptica que solven- te las limitaciones del cristalino en pacientes présbitas

A día de hoy no estamos rea- lizando tratamientos en cór- nea de la presbicia y no nos planteamos la cirugía de cris- talino en emétropes hasta que presenten desintometría alterada del cristalino con pérdida de calidad visual, en términos de sensibilidad al contraste, a niveles menores de los que alcanzamos con IOLs multifocales medidas con la App que desarrollamos para ello (Qvision Multifocal Lens Analyzer); en miopes nos planteamos los mismos requisitos además de la ne- cesidad de constatar el DVP.

La inexistencia de evidencia que identifique el implante de lente ICL como factor de riesgo de desprendimiento de retina en miopes, hace que la posibi- lidad de poder contar con una futura plataforma ICL EDOF- like que pudiera implementar la curva de desenfoque en miopes présbitas jóvenes, sea mejor opción que la cirugía del cris- talino desde nuestro punto de vista. La facilidad de explante de este tipo de lente sería una ventaja una vez que la cirugía de la catarata estuviera indica- da con los años.

Foro Catarata: Novedades en tecnología de Lentes Intraoculares Vol 24


Coordinadora

Dra. Bruna Ventura – Brasil

Panelistas

Dr. Fernando Soler – España Dr. Claudio Orlich – Costa Rica

1. ¿Cuándo un paciente, en el cual va a operar catarata, es un buen candidato para lentes intraocula- res (LIOs) que objetivan la multi- focalidad? ¿Cuál es su preferencia actual de lente y por qué? En caso de que tenga más de uno que le guste ¿en qué situaciones utiliza cada uno de ellos?

Dr. Fernando Soler: Se indican LIO MFC en pacientes cataratosos pero con ojos sin patología añadida que condicionen un déficit visual tras la cirugía, como son glaucomas avanzados, retinopatías, etc. Podemos decir que en general se propo-ne a ojos sanos aunque tengan cataratas.

En general, somos partidarios de lentes hidrofóbicas y en diseño C-Loop modi- ficado y monobloques. Las lentes que más usamos son Bifocales de baja adi- ción (Tecnis ZLB) en pacientes con ne- cesidades en visión próxima y menos en intermedia. La segunda alternativa son lentes de Rango Extendido como Symfony, sobre todo para pacientes ac- tivos y con mucho uso de ordenadores.

La tercera opción son Trifocales hidrofó- bicas y en alguna ocasión hidrofílicas. En general este material, al igual que las len- tes de plato, no son habituales nuestras.

Hay que destacar que en muchas oca- siones la indicación viene condicionada por las particularidades socio-económi- cas de los pacientes y sus seguros de asistencia médica.

Dr. Claudio Orlich: No utilizo una única plataforma para todos mis pacientes. Una de las ventajas de tener tantas op- ciones en el mercado es que se puede personalizar el lente dependiendo de las necesidades del paciente. Por ejem- plo, si un paciente es miope requerirá mayor adición para ver de cerca que un hipermétrope, por lo cual en pacientes muy miopes sigo usando bifocales con Add +4,00 de AMO. Si el paciente uti- liza mucho el computador generalmen- te prefiero un lente de rango extendido (Symfony, AMO) que les da excelen- te visión intermedia, pero les advier- to que muchos requerirán de un lente con add baja para visión cercana. Con los trifocales los pacientes ven bien en diferentes distancias, pero su visión in- termedia es útil para actividades como ver los instrumentos del carro o precios en un supermercado, no para trabajar ocho horas frente a un monitor, muchas veces requieren de unas gafas para vi- sión intermedia. Si es un paciente que desea ver cerca para realizar manuali- dades o actividades de cerca y no uti- liza mucho el computador prefiero un trifocal. La lente trifocal que más uti- lizo es FineVision de PhysIOL, utilizo el modelo POD, con cuatro hápticas que le dan gran estabilidad dentro del saco capsular, da preferencia a la visión cercana en el centro de la óptica y dominancia de largo en la periferia, concepto muy similar a otros lentes basados en el reflejo de acomodación (miosis y conver- gencia al ver de cerca). Utilizo AT Lisa ZEISS en cilindros altos (per- mite corregir hasta -12 D) y en pa- cientes que trabajan con poca luz, es un lente trifocal en el centro y bifocal en la periferia por lo que en condiciones de poca luz, penaliza la visión intermedia pero da mejor visión cercana, siendo el lente que da mejor visión de cerca en con- diciones de baja luz. En resumen, aún no hay un lente perfecto en todas las distancias o condiciones de luz, debemos personalizar se- gún necesidades y características propias de cada persona.

 

2. ¿Cuál(es) es(son) la(s) fórmula(s) biométrica(s) que utiliza en estos casos para de- finir el poder del LIO?

Dr. Fernando Soler: Fórmulas de 3ª y 4ª generación a las que le aplicamos el ajuste biométrico de Aramberri combinando el sumato- rio de ACD y LT (grosor de cristali- no). En casos dudosos y extremos usamos Barrett II. Estamos ini- ciando pruebas con Panacea, pero no podemos opinar aún.

Dr. Claudio Orlich: Todos mis mul- tifocales y tóricos los calculo con el programa Panacea del Dr. David Flikier, considero muy importante tomar en cuenta la cara posterior de la córnea para determinar su poder real.

3. ¿Tiene un valor máximo de astigmatismo corneal en el que, a partir de ahí, ya piensa en contraindicar un LIO para obtener multifocalidad que sea tórica (por ejemplo, un LIO Symfony tórico, AT LISA tri-toric, etc)? ¿O implanta un LIO para multifocalidad tórica, cualquiera que sea el astigmatismo corneal, para que con el LIO para multi- focalidad tórica tenga una previsión de quedarse con un astigmatismo refraccional posoperatorio más pequeño que 0,50 dioptrías?

Dr. Fernando Soler: Si el ojo tiene una ambliopía relativa es muy discutible la indicación de MFC-T. Muchos de esos ojos me- joran con monofocal tórica. Bien es cierto que a veces te llevas sorpresas y esos ojos bien co- rregidos alcanzan luego visiones cercanas a la unidad.

Usamos MFC-T por encima de 1.25 DP de astigmatismo, hasta ese ci- lindro jugamos con las incisiones y en ocasiones ponemos parea- das. No hacemos LRI.

Dr. Claudio Orlich: Coloco tóricos a partir de -0.75 D de cilindro. Solo coloco lentes multifocales o tóricos en cilindros regulares, si el astigmatismo es muy alto (arri- ba de 4 D) pero regular, en ese caso sí implanto un lente tórico. En este momento no marco a los pacientes previo a la cirugía, utili- zo el CALLISTOeye de ZEISS para orientar el lente tórico con resul- tados muy predecibles.

4. Actualmente ¿hace un mix- and-match de algunas LIOs en pacientes que desean obtener la multifocalidad a través de la cirugía de catarata? ¿En cuá- les casos y cuáles lentes utiliza para eso?

Dr. Fernando Soler: Con bastante frecuencia mezclamos una bifocal de baja adición (Tecnis ZLB +2.25 en plano de gafas) con Symfony. Las curvas binoculares son superiores a las de las trifocales del mercado.

Dr. Claudio Orlich: No lo hago de ru- tina, en pacientes sanos creo que es mejor implantar el mismo lente en ambos ojos, pero en casos selectos puede ser una buena opción. Por ejemplo, cuando un paciente tiene alguna patología que compromete el contaste en un ojo (membrana epirretineana con buen potencial vi- sual, glaucoma leve, etc.) y el otro ojo es completamente sano y desea una menor dependencia a las gafas, le implanto un Symfony en el ojo con la patología y un trifocal FineVi- sion PhysIOL en el otro sano.

5. ¿Tiene experiencia en poner algún LIO que objetiva la multifocalidad en casos no usuales (como ojos pos-RK, ojos pos-LASIK/PRK, ojos con ectasia corneal)? En caso de que la tenga ¿cuáles criterios utiliza para indicar esta LIO y cómo planea la cirugía?

Dr. Fernando Soler: En ojos operados de refractiva con cualquier técnica y con buena visión implantamos MFC. No olvidemos que son ojos que se ope- raron para no llevar gafas, por lo que el paciente va a ser más receptivo a la MFC. Implantamos cada vez más Symfony por su capacidad de soportar pequeños defectos residuales. En ojos aberrados y con poca agudeza visual no implantamos MFC.

Dr. Claudio Orlich: En córneas irregula- res utilizo el XtraFocus de la compañía Mörcher, dejando una mini-monovisión, ojo dominante emétrope con un lente esférico, esto les da mayor profundidad de foco que con un asférico, y en el ojo no dominante el target es -0.75 D utili- zando un XtraFocus que es un disposi- tivo similar a un lente intraocular Add- On (Human Optics) o sulcoflex (Rayner), sin poder o graduación, con un agujero estenopeico que aumenta la profundi- dad de foco, colocado en el sulcus en un concepto piggyback por delante de una lente monofocal implantada en el saco. No utilizo multifocales en ectasias, pos operados de QR o en córneas irregulares

6. ¿Cómo cree que serán los próximos avances en lentes intraoculares que objetivan la multifocalidad?

Dr. Fernando Soler: Quedan muchos años de lentes de per- files escalonados con difracción. Prometedoras las lentes que juegan con las aberraciones es- féricas pero no creo que puedan alcanzar corrección de 100% en todas las distancias

Habrá que ver los desarrollos con lentes acomodativas y qué camino marcan.

Dr. Claudio Orlich: Los mul- tifocales distribuyen la luz y generan múltiples focos en la retina, todos producen halos y disminuyen la sensibilidad al contraste, en el futuro los lentes para corregir presbicia deben ser acomodativos, para eliminar los halos y dar bue- na sensibilidad al contraste en todas las distancias. Hasta el momento, los diseños de len- tes acomodativos existentes no han logrado ser efectivos, al menos a largo plazo, pero se encuentran bajo investigación nuevos diseños acomodativos como pueden ser el Fluid Vi- sion, Ocumetics Bionic Lens y el Z Lens IOL, entre otros.

Noticiero Alaccsa-R

Lentes Fáquicas Vol 24

posted by adminalaccsa 3 octubre, 2017 0 comments

Lentes Fáquicas Vol 24


Dr. Miguel Srur A.* Chile

Profesor Titular de Oftalmología Universidad de Los Andes

Centro de la Visión Filial Clínica Las Condes Santiago – Chile

La Cirugía Refractiva sin duda se ha posicionado como una subes- pecialidad en oftalmología y se puede considerar un cambio re- volucionario en los años 90 con la introducción de modernas tec- nologías con láser. Actualmente el tratamiento de elección y am- pliamente difundido a nivel glo- bal para el tratamiento de ame- tropías leves o moderadas son el láser Excimer (LASIK y PRK), o el láser de Femtosegundo con la técnica ReLex/Smile. Sin em- bargo, en pacientes con altas ametropías (como miopías so- bre 7 Dp o hipermetropías sobre 4 Dp.) o en aquellos en los cua- les está contraindicado un láser, se ha establecido desde hace ya más de 20 años en forma segura y eficaz el implante de los Lentes Intraoculares Fáquicos.

En Latinoamérica tenemos más de 6.000.000 de personas con miopías de mas de 6 D, lo que no es poco, y si bien esta técni- ca puede dar una mejor calidad de vida a muchos de ellos, lamen- tablemente sus costos por aho- ra imposibilitan la masificación de estos implantes. A nivel global en el año 2017 serán implantados cerca de 235.000 lentes fáquicos a nivel global.

Sin duda que son una buena elección asegurando una buena calidad de visión, pero siempre y cuando se cumplan to- dos los requisitos para su implantación. Tienen especial indicación en pacientes con córneas delgadas o con topografías que demuestran asimetrías sospecho- sas con riesgos de Ectasias. También es- tán indicados en queratoconos frustros o clínicos. Lo importante en estos casos, eso sí, es que se hayan mantenido esta- bles por más de un año y que tengan una buena visión corregida con lentes al aire, no con lentes de contacto, ya que en es- tos casos la regularización de la super- ficie corneal va a determinar la correc- ción visual. También son una opción en pacientes con queratocono que han sido estabilizados mediante anillos intracor- neales o crosslinking. En estos casos el implante de un LIO fáquico debe ser rea- lizado no antes de 6 meses del primer procedimiento, siempre y cuando se ase- gure una refracción estable.

En general los lentes fáquicos están in- dicados en ametropías estabilizadas por al menos un año, desde los 20 a los 50 años de edad, ya que posteriormente se puede optar a una cirugía Facorefractiva.

Los requerimientos mínimos para im- plantar estos lentes son, aparte de la es- tabilidad refractiva, tener una cámara anterior de al menos 3 mm de profun- didad considerando la medición desde la cápsula anterior del cristalino al endo- telio corneal (para los fabricantes el mí- nimo requerido es de 2.8 mm) y un re- cuento de células endoteliales mínimo de 2.100 cels x mm2.

Actualmente se han posicionado definiti- vamente en el mercado por sus buenos resultados y bajo riesgo de complicacio- nes dos tipos de lentes:

1.- Lentes de fijación iridiana de la casa Ophtec (Holanda) con 2 modelos:
a.- Artisan®: lente de PMMA que se im- plantan a través de incisiones corneales o corneo esclerales de 5 a 6 mm., depen- diendo del diámetro del lente. Permiten la corrección de miopias de 1 a 23.5 Dp.
b.- Artiflex®: Lente plegable de silicona con asas de PMMA: Se implantan por in- cisión corneal de 3.2 mm y permiten co- rrecciones de miopías de hasta 14.5 D.
Ambos modelos tienen la posibilida de co- rrección astigmática, en el caso de Artisan® hasta 7.5 D y el Artiflex hasta 5 D.
El modelo Artisan® también puede co- rregir hipermetropías hasta 12D, no así el Artiflex®.

Los mismos modelos Artisan® y Artiflex® fueron confeccionados por Abbott para el mercado americano, bajo el nombre de Verisyze® y Veryflex®, sin embargo ya no están disponibles.

Se espera que en un futuro cercano apa- rezca un modelo Artiflex® plegable de acrílico que permita una corrección de miopías más altas al ser más delgado, junto a una mayor biocompatibilidad. Tambien se espera la salida al mercado de un lente Artiflex® multifocal para la corrección de la Presbicia.

 

2.- Lente de cámara posterior ICL Visian® /STAAR®.

Son lentes plegables ultradelgados con 50 μ de grosor en el centro, implantados en la cámara posterior en el surco ciliar, entre la cara posterior del iris y la cara anterior del cristalino.

Están confeccionados de un colámero altamente biocompatible.

El modelo más utilizado actualmen- te es V4c, con un pórtico central KS- AquaPORT de 360 μ de diámetro y que permite un libre paso del humor acuo- so hacia la cámara anterior, evitando la realización de una iridectomía como en los modelos anteriores.

Permiten la corrección de miopías has- ta 18D y cilindros hasta 6D, así como hi- permetropías hasta 10D.

Hace poco salió una nueva variante que es el EVO + Visian ICL™, que incremen- ta la zona óptica en 0.5 mm para lentes hasta-14.0 D.

Uno de los factores más importantes en la implantación de un ICL™, es una exacta determinación del blanco a blan- co. Esto para evitar vault muy planos, que puedan determinar rotaciones del LIO en cámara posterior y mayor riesgo de contacto con la cápsula anterior del cristalino, lo que puede traer como con- secuencia la aparición de una catarata. Por el contrario si el vault es muy acen- tuado, va a determinar una cámara an- terior más estrecha, dispersión pigmen- taria y mayor riesgo de glaucoma.

Desde hace algunos años se esperaba la introducción del modelo V5 precargado, pero finalmente se desechó. Se espera eso sí en un futuro, la aparición de un ICL multifocal.

Si bien los lentes fáquicos son bastan- te seguros y estables refractivamente en el tiempo, con una buena calidad de visión, no están exentos de com- plicaciones. Un buen porcentaje de estas se encuentran en la cur- va de aprendizaje, la que debe ser acuciosa y con un muy buen apoyo por parate de colegas experimen- tados. Otra causa es la mala se- lección del paciente, la cual debe ser estricta, principalmente como se ha mencionado en la determi- nación de la profundida de la CA, el blanco a blanco y el recuento de cels endoteliales. En un meta-aná- lisis realizado por el Dr. Thomas Kohnen acerca de la seguridad de estos lentes, se determinó que la pérdida de células endoteliales fue de un 3.5% en el primer año des- pués de la cirugía, mantiéndose en un 0.6% anual, cercano a la pérdi- da fisiológica. La aparición de cata- rata fue de un 0.47%.

Sin duda lo más importante será un buen seguimiento y control anual de los pacientes, ya que la gran mayoría al encontrarse bien y con buena visión abandona los controles. Recordemos que es un procedimiento refractivo electi- vo y de por vida, y en que la gran ventaja del implante de estos len- tes está en que es un proceso re- versible si vemos signos potencia- les de riesgo para la salud ocular, mediante la explantación del mis- mo. Por lo tanto tenemos una gran responsabilidad para educar a nuestros pacientes en la impor- tancia del seguimiento, y asegu- rarles así una evolución segura en el tiempo.

Fundamentos para considerar cirugía de cataratas bilateral simultánea


Coordinador

Dr. Pablo Suárez – Ecuador

Dr. Felipe Vega*  Chile

Dr. Miguel Srur*  Chile

Dr. Juan José Mura*

Dr. Felipe Vega* Chile <fvega@centrodelavisión.cl>

Dr. Miguel Srur* Chile <msrur@centrodelavisión.cl>

Dr. Juan José Mura* Chile <jmura@centrodelavisión.cl>

 *Centro de la Visión

Clínica Las Condes

Santiago de Chile

 

Introducción

Sin duda que la cirugía de la catarata realizada en forma bilateral simultanea, es un tema controversial, con un grupo importante de médicos detractores, pero sin embargo, hecha por algunos con entusiasmo.

Operar de cataratas ambos ojos de un paciente en forma inmediatamente secuencial tiene sus pros y sus contras. Dentro de los beneficios está la rapidez de la rehabilitación y del procedimiento, con una disminución importante de los costos, pero por otro lado está el riesgo eventual de una complicación posoperatoria bilateral, particularmente de endoftalmitis. Lo importante es reducir los riesgos al mínimo, idealmente a la misma probabilidad de tener una complicación bilateral operando en forma diferida. Para que eso sea posible, hay que cumplir celosamente con varios requisitos.

 

Materiales y métodos

A nivel global, principalmente por razones de costos, y considerando que en distintos estudios se ha demostrado una baja de la tasa de complicaciones, comparable a realizar el procedimiento en diferentes días, cada día son más los países que están considerando el procedimiento bilateral.

En Islas Canarias, España, el 80 % de los procedimientos son bilaterales, en Finlandia el 50 %, en Suecia el 5 % y en la Provincia de Ontario, en Canadá, el 4 %. El procedimiento bilateral también es aceptado y se realiza a tasas más bajas en EE. UU., Reino Unido, Alemania, España, Australia, India, Corea y también en algunos países Latinoamericanos, como Chile.

La principal pregunta que uno debe hacerse es si pueden los beneficios de la cirugía bilateral simultánea de cataratas justificar los riesgos que eventualmente puede tener. Por lo tanto, a continuación veremos los pros y los contras:

  1. Consideraciones a favor:
  2. a) Paciente
    • Rehabilitación visual más rápida.
    • No presenta anisometropía entre cirugías.
    • Menos visitas a la clínica.
  1. b) Clínica
  • Sólo una admisión para cirugías.
  • Menor tiempo en pabellón.
  • Eficiente uso de consultas médicas.
  1. c) Sociedad
  • Listas de espera más cortas.
  • Menos necesidad de acompañantes.
  • Menor demanda servicios de transporte.
  • Disminución de costos.
  1. Consideraciones en contra:
  2. a) Complicaciones bilaterales tempranas
    • Endoftalmitis
    • Tass
    • Hipertensión ocular
  1. b) Complicaciones bilaterales tardías
  • Sorpresa refractiva
  • EMC
  • Descompensación corneal
  1. c) Otros
  • Desincentivo económico para el cirujano.

Entre los detractores, sin duda que la principal causa de controversia es el riesgo de una endoftalmitis bilateral, más que cualquier otra complicación la de ser potencialmente causa de ceguera y de un litigio legal.

En varios trabajos realizados hace años, se publicaron estudios relacionados con la pérdida de visión en cirugía de cataratas bilaterales: Ben Ezra, en 1978, con endoftalmitis de mal pronóstico en ECCE1; Ozdec, en 2005, con malos resultados visuales en facoemulsificación simultánea2 y Kashkouli, en 2007, con una serie de endoftalmitis por pseudomonas3.

Sin embargo, en todos estos casos no se cumplieron los principios modernos de cirugía de cataratas bilateral simultáneas.

En 2009, Puvachandra4 publicó un caso de endoftalmitis bilateral luego de cirugía inmediatamente secuencial, a pesar de haber usado para cada ojo distinto instrumental quirúrgico y cefuroximo intracameral.

Hoy los requisitos para una cirugía bilateral segura se han establecido específicamente y lo anterior se consideraría insuficiente, pues además de distinto material quirúrgico para cada ojo (premisa básica) ese instrumental debe ser esterilizado en ciclos distintos para evitar que un posible error del ciclo de esterilización pueda afectar a ambos ojos.

Las pautas para realizar una cirugía de catarata inmediatamente secuencial segura se han definido y publicado en forma extensa por la ISBCS (International Society of Bilateral Cataract Surgeons).

A modo de resumen, dentro de estas pautas podemos destacar:

  1. El paciente debe consentir libremente la cirugía bilateral simultánea y esta debe estar entre las competencias quirúrgicas del cirujano.
  2. 2. Excluir pacientes que presenten comorbilidades oftalmológicas, cirugías complejas o situaciones en que el cálculo de LIO sea poco predecible.
  3. Nada que contacte el primer ojo puede estar en contacto con el segundo ojo. Entre las cirugías de cada ojo se debe preparar un nuevo campo estéril y los cirujanos y la arsenalera realizar lavado de manos quirúrgico y cambio de guantes.
  4. El instrumental usado para cada ojo se debe esterilizar en diferentes ciclos.
  5. Ante cualquier complicación en la primera cirugía, no se debe proceder con la segunda.
  6. Para la cirugía de cada ojo, todos los insumos (viscoelásticos, BSS, etc.) que no son esterilizables deben ser de distintos lotes de fabricación o bien ser de distinta marca.
  7. Los errores humanos se deben minimizar colocando los datos del lente a implantar para cada ojo en una pizarra visible, para que todo el personal de pabellón esté al tanto.

El Ministerio de Sanidad español, publicó un estudio acerca de la seguridad, efectividad y costos de la cirugía de cataratas bilateral y simultánea frente a la cirugía realizada en dos tiempos, no presentando complicaciones relevantes, pero sí demostrando una baja de costos a considerar7.

Similares resultados fueron presentados en un estudio realizado por Sloan y Rush en EE. UU.8

En una revisión de cirugía bilateral realizada en la Clínica Las Condes de Santiago de Chile, por los doctores J.J. Mura y F. Vega, en 91 pacientes (182 ojos), en la que se cumplieron todos los requisitos de una cirugía bilateral segura, la tasa de complicaciones fue baja.

COMPLICACIONES
Capsulotomía YAG2 (2,19%)
Disfotopsias negativas1 (1,09%)
Sorpresa refractiva (OI) (CA muy estrecha)1 (1,09%)
Implante LIO eje tórico eje equivocado1 (1,09%)

  

Conclusiones

La cirugía de cataratas bilateral simultánea es una alternativa siempre que se cumplan los requerimientos mínimos para disminuir la posibilidad de una endoftalmitis bilateral9.

El paciente debe estar de acuerdo y el cirujano cómodo con el procedimiento, si bien es más barato el costo para el paciente y la recuperación más rápida, se deben cumplir estrictamente los requisitos descritos.

Podemos considerar entonces, que el principio fundamental para obtener una cirugía segura está en «aislar» ambas cirugías para que estadísticamente los riesgos sean los mismos que en la cirugía bilateral en distintos tiempos quirúrgicos. Si bien no se puede disminuir el riesgo a cero, se puede reducir lo suficiente como para considerar la cirugía bilateral segura.

 

Bibliografía

  1. Benezra D, Chirambo MC. Bilateral versus unilateral cataract extraction: advantages and complications. Br J Ophthalmol 1978;62:770–3.
  2. Ozdek SC, Onaran Z, Gurelik G, Konuk O, Tekinsen A, Hasanreisoglu B. Bilateral endophthalmitis after simultaneous bilateral cataract surgery. J Cataract Refract Surg2005;31:1261-2.
  3. Kashkouli MB, Salimi S, Aghaee H, Naseripour M. Bilateral Pseudomonas aeruginosa endophthalmitis following bilateral simultaneous cataract surgery. Indian J Ophthalmol 2007;55:374-5
  4. Puvanachandra N., Humphry R.C. Bilateral endophthalmitis after bilateral sequential phacoemulsification. J Cataract Refract Surg. 2008;34:1036–1037.
  5. iSBCS General Principles for Excellence in ISBCS2009. This document was reviewed and approved by the membership at the 2nd annual meeting of iSBCS, Sept. 14, 2009. General Principles Committee 2008-9: Steve Arshinoff MD FRCSC, Toronto, Canada Charles Claoué MD FRCS, FRCOphth, FEBO, London, UK Bjorn Johansson MD, PhD, Linkoping, Sweden.
  6. Arshinoff S, MD, FRCSC, Bastianelli P, BSc Incidence of postoperative endophthalmitis after immediate sequential bilateral cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2011; 37:2105–2114
  7. Government of Spain publication. Seguridad, efectividad y coste efectividad de la cirugia de cataratas bilateral y simulta’- nea afrente a la cirugı’a bilateral de cataratas en dos tiempos. Informes de Evaluacio’n de Tecnologı’as Sanitarias SESCS Nu’m. 2006/05.
  8. Sloan W. Rush, MD, Ashley E. Gerald, MA, Jason C. Smith, BA, J. Avery Rush, MD, Ryan B. Rush, MD. Prospective analysis of outcomes and economic factors of same-day bilateral cataract surgery in the United States. J Cataract Refract Surg 2015; 41:732–739
  9. GT Smith G T Smith, CS Liu Is it time for a new attitude to “simultaneous” bilateral cataract surgery? Br J Ophthalmol 2001;85:1489–1496