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ArtículosCirugia RefractivaNoticiero Alaccsa-R

Apartado cultural

posted by adminalaccsa 11 marzo, 2022 0 comments

El pintor de barcos, atardeceres y tormentas

Los colores de William Turner


Por Omar López Mato
omarlopezmato@gmail.com

Autorretrato – Turner

 

Hosco y huraño, prepotente y avaro, Joseph Mallord William Turner fue un amante de la luz ,del mar y las tormentas, a punto tal de atarse al mástil de un barco para ser testigo de una tempestad en medio del océano, y así capturar la experiencia que volcaría en varias de sus obras, de extraña originalidad que lo convirtieron en uno de los pintores más notables de su generación.

Las únicas lealtades en su vida fueron a su arte (“no conozco ningún genio sino el genio del trabajo duro”), a la docencia que ejerció toda su vida y a su padre, con quien convivió por tres décadas hasta su muerte. Su madre pasó los últimos años de su existencia en un manicomio. Mantuvo romances con varias mujeres y hasta se afirma que tuvo descendencia que no reconoció. Jamás se casó y cómo dijimos ,compartió la vida con su progenitor ,cuya muerte fue un duro golpe que solo lo convirtió en un individuo más excéntrico y depresivo.

El naufragio_Turner

Turner temía al deterioro propio del envejecimiento ,”el señor Tiempo” era su enemigo. Y también lo era el frío que, en sus palabras, lo convertía en un “invalido sufriente”. Sabía que debía cuidarse del mal tiempo para “no ser un prisionero de invierno”. A los 70 años ya no tenía dientes, circunstancia que lo obligaba a vivir tomando leche y jugo de carne. Aunque se sospecha que era diabético, nunca dejó de lado el ron ni al sherry que tomaba en abundancia y en cada ocasión propicia, como cuando le dijeron que iba a morir.

Hacia finales de 1851, el Dr Price, el médico de toda su vida, le diagnosticó una severa afección cardíaca. Al recibir la noticia, Turner preguntó “¿Así que me estoy convirtiendo en una nulidad?”. Cuando el doctor se limitó a confirmar su impresión diagnóstica, Turner dijo que era mejor tomar otra copa de sherry… era una forma de brindar por el final inexorable que se avecinaba.

Desde hacía tiempo el pintor notaba un deterioro en la visión y, aunque las cataratas fueron una limitación en las carreras de otros artistas como Monet, Mary Cassatt o Edgar Degas, en el caso de Turner llevaron a cambiar su estilo y su paleta hacia formas más imprecisas (arte abstracto) y colores más cálidos, porque el cristalino cataratoso suele adquirir una tonalidad brunescente, actuando como filtro cromático . De allí la abundancia de rojo y amarillo en sus obras finales y la exaltación de azul que experimentan los pacientes operados de catarata .

Algunos estudiosos se atreven a afirmar que los cambios más influyentes en la pintura del Siglo XlX serian “el fruto de ojos enfermos”. No sabemos que pensaba Turner sobre este tema, porque era un estudioso del color y especialmente de las teorías cromáticas de Goethe.

El deterioro de su salud lo obligó a abandonar su trabajo de docente en Perspectiva y Geometría que había impartido puntualmente a lo largo de 30 años. Decía que la Royal Academy era como un “viñedo de arte”. A la National Gallery le donó 37.000 objetos, entre escritos, dibujos y pinturas. Entre sus obras expuestas en esta galería se destaca “El último viaje del Temeraire”, una nave emblemática de la marina inglesa, gemela del “Victory”, nave insignia del almirante Nelson. El cuadro muestra al Temeraire, desarbolado y conducido por un remolcador hacia su desguace , marcando el final de una era gloriosa. Este cuadro, pintado 12 años antes de su muerte, era una metáfora del deterioro impuesto por la propia vejez. Como escribiera John Ruskin, el crítico de arte admirador de Turner. “La nave se desliza hacia su tumba… jamás el sol del atardecer posará sobre él su vestido de oro”.

El último viaje del Temeraire Turner

 

“El último viaje del Temeraire“ se ha convertido en la obra más célebre de Inglaterra y la preferida del público que visita la
National Gallery.

Turner decidió pasar sus momentos finales en su casa de
Chelsea, casi sin fuerza para levantarse de la cama. Desde su lecho podía ver el cielo y el sol ,las estrellas y la luna . Sus últimos bosquejos trataron de captar la luz del amanecer.

La mañana del 19 de diciembre de 1851, el sol iluminó su rostro con el brillo que amaba reflejar en sus pinturas. Murió a las 9 horas, sin decir palabra. Su cuerpo fue conducido a su casa sobre Queen Anne Street y colocado en la galería donde había expuesto sus obras en vida. Pocos amigos y muchos admiradores desfilaron ante su ataúd rodeado de pinturas. Fue inhumado en la Catedral de Saint Paul, junto a otro grande de la pintura británica, Sir Joshua Reynolds.

Mi trabajo es pintar lo que veo, no lo que sé”, y, a pesar de sus ojos enfermos ,Turner pintó lo que vio ,exaltando el esplendor del color.

Steam-Boat off a Harbour s Mouth in Snow Storm Turner

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Apartado cultural

posted by adminalaccsa 21 diciembre, 2021 0 comments

Los ojos de Jean-Paul Sartre
(1905-1980)


Por Omar López Mato
omarlopezmato@gmail.com

Figura 1.

Afines de 1978, Jean-Paul Sartre, el filósofo francés que había conmovido al mundo con su filosofía existencialista, por su libre relación de pareja con Si mone de Beauvoir y por haberse dado el lujo de rechazar un Premio Nobel, era apenas una sombra de lo que había sido. Casi ciego por los problemas visuales que arrastró toda su vida, mal vestido y decrépito, arrastraba sus pies por los cafés de la Rive gauche que habían conocido sus años de esplendor. En esos días de decadencia fue acosado por quien fue su protegido, Gérard de Cléves, un poeta loco a quien Jean Paul solía ayudar con unos francos cuando Cléves era dado de alta del hospital psiquiátrico donde pasaba largos períodos de encierro. Los pedidos de Cléves se hicieron insistentes, un día tras otro acosaba a Sartre golpeando la puerta de su casa solicitando ayuda hasta que un día, hastiado, Sartre amenazó con no darle ni un centavo más. Cléves, enajenado, se enfureció y atacó a Sartre con un cuchillo y le hizo un tajo en la mano. A duras penas Sartre y su hijastra pudieron cerrar la puerta
y llamar a la policía que, no sin esfuerzo, pudo reducir a Cléves.

Figura 1.

Desde ese día este anciano tierno, libre y orgulloso, tímido y de paso titubeante, se volvió turbado por las miradas de los otros, que él apenas podía vislumbrar a través de la niebla de sus ojos, pero que sentía como puñales. En 1973, Sartre debió asumir su ceguera. A los 4 años había perdido el ojo derecho (de allí su estrabismo). A los 77 años, su ojo izquierdo sufrió una trombosis venosa, secundaria a la hipertensión y los excesos de alcohol y al uso de drogas, como los opiáceos y la mezcalina que consumía. A esta limitación visual se sumaron otros males, como trastornos circulatorios y dolor en las piernas. Todo esto contribuyó a su decadencia. “Mi oficio de escritor está destruido”, confesó, a la vez que sus amigos eran
testigos de sus minusvalías. Después de todo, en los otros estaba el infierno. Jean Pouillon, uno de sus seguidores de siempre, confesó la angustia que le producía ver como a Sartre se le caía la comida mientras cenaban y como le era difícil mantener una conversación coherente. A Jean, como a muchos de sus amigos y discípulos, le angustiaba ver la decrepitud del maestro.

El 4 de febrero de 1980 Sartre se hizo un chequeo médico. Todo parecía normal, aunque continuaba fumando y tomando en exceso, además de frecuentar a sus “amores contingentes”. Las mujeres lo rodearon hasta el final, prolongando su condición de mujeriego y polígamo. Siempre le gustaron las mujeres bonitas porque “le resultaban menos cómicas que los hombres”. Buscaba en las mujeres una atmósfera sentimental e intelectual para sus frecuentes encuentros sexuales que mantuvo hasta edad avanzada. En este período final de su vida, dada su discapacidad, se apoyó en su secretario Pierre Victor y Arlette Elkaïm, su hija adoptiva. Victor fue su último interlocutor intelectual ya que conocía a la perfección la filosofía de su mentor, a quien asistió para superar sus limitaciones visuales y físicas. A Arlette la conoció en 1956, cuando esta joven estudiante de origen argelino, fascinada con los textos de Sartre, se presentó para conocer a su ídolo. Su inteligencia y atrevimiento captaron la atención del filósofo quien decidió adoptarla.

Arlette lo asistió hasta el final y hasta llegó a recriminarle a Simone de Beauvoir “usted lo ha traicionado… yo hice lo posible por convertirme en sus ojos mientras usted no hizo nada…

Sartre y Arlette Elkaïm.

Victor no se quedó atrás en las críticas a Beauvoir. La devoción que sentía por Sartre, había convertido a este amigo y secretario en un profundo conocedor de la filosofía sartriana, quizás más que el mismo Sartre ya que en los últimos años fue él quien guió las lecturas del filósofo. No era poco lo que le debía Victor a Sartre, ya que este último no solo le dio trabajo cuando llegó como exiliado sino que le escribió al mismo presidente Giscard d’Estaing una carta para solicitar la ciudadanía francesa para Victor, aclarando que sin la ayuda de este joven le sería imposible completar su obra.

Jean-Paul Sartre y Simone de Beauvoir.

El presidente accedió al pedido a pesar de la militancia extremista de Victor. Gracias a Victor y Arlette, Sartre puede “ver” y leer. Ellos le informaban de las novedades mundo y lo mantenían activo. Así sobrevivió intelectualmente para proyectar su próximo libro: Poder y Libertad. Sin embargo, Simone de Beauvoir no compartía esta nueva dependencia. “Lo están manipulando”, sostuvo, y uso sus poderes para evitar la publicación de esta obra, guiada por las manos de Victor y Arlette.

Tumba de Jean-Paul Sartre y de Simone de Beauvoir, en el bía terminado. cementerio de Montparnasse (París, Francia)


Por última vez se reunieron Simone y Jean-Paul. La armonía y tolerancia de antaño se había roto. Así lo escribe ella en “
La Ceremonia del Adiós”. Para Simone, ni Victor ni Arlette conocían la filosofía de JeanPaul, que para entonces era un ciego que dio luz a la existencia de un siglo XX atribulado por el odio. Esta furia destructiva se hizo carne en la figura de sus antiguos discípulos. Ni estos ni su amante de toda la vida, entendían al nuevo Sartre. “Me tratan como un muerto que tiene el inconveniente de manifestarse”, le confesó Jean Paul a Robert Gallimard, su editor de siempre.

El 20 de marzo de 1980 fue internado en el hospital Broussais. Esa mañana Simone fue a visitarlo y lo encontró semi paralizado en la cama. Llamaron a la ambulancia que lo llevó por las calles de París, sin Simone. Ella no quiso posponer un almuerzo que tenía programado con Jean Pouillon. Después de comer se fue a verlo al hospital donde yacía inconsciente. Un edema agudo de pulmón lo tenía al borde de la muerte. El Dr. Housset habló de insuficiencia renal, su cuerpo esta colapsando. No había mucho que hacer, más que dejarlo morir en paz. Las visitas se sucedían. Todos querían hablar con el hombre que se estaba yendo. A pesar de la agonía, continuaba fuerzas para pelearse con Simone y de darle esperanza a Victor. Como con otros personajes notables, nadie se pone de acuerdo en cuáles fueron sus últimas palabras.“¿Cómo haremos para pagar el entierro?”, parece haber preguntado… Según Simone, fueron “Te he amado demasiado, pequeño castor”, el nombre que él le daba a su amante de siempre, a pesar de sus engaños, celos y desatención. Alguna vez sostuvo que no debíamos juzgar a las personas que amamos y Jean Paul había amado demasiado … El 15 de abril la oscuridad fue total o como alguna dijo ese viejo filósofo: “vuelvo a la naturaleza”, pero lo hizo dejando una marca en este mundo, dandole sentido a su existencia. El 19 de abril el cortejo fúnebre pasó frente a los cafés y bistrós que solía frecuentar. Allí estaba Camus, Nizan, Gide, Fanon, todos juntos para dale el último adiós…


Una historia como esta, de amor desencontrado, de amor en demasía, merece una épica después de la muerte, “esa continuación de la vida sin mí”. Ahora más allá de las discusiones y deslealtades Jean-Paul y Simone yacen juntos en el cementerio de Montparnasse, no muy lejos de su amado Baudelaire.

 

Editorial Catarata: LASIK: DONDE ESTAMOS Y HACIA DÓNDE VAMOS


César Carriazo E.
ccarriazo@carriazo.com
Colombia.

El término LASIK significa sisted In Situ Keratomileusis ratomileusis en español). Esta cirugía se origina de la “Querato mileusis por congelación” desa rrollada hace más de 30 años, por Láser As (Que- – –el doctor José Ignacio Barraquer Moner. La PRK, TransPRK, LASIK, LASEK, LASAK (Lasik Anterior o Sub-Bowman LASIK) y el Smile (intraestromal) son todas queratomileusis; palabra de origen griego que significa “córnea esculpida” 1. En otras palabras, todas son modificaciones a la técnica original de queratomileusis por congelación de Barraquer.

El LASIK ha pasado la prueba ácida de sus detractores y el apoyo incondicional por más de 30 años de quienes amamos esta técnica. A pesar de algunas verdades a medias, como la inducción de ojo seco, aberraciones y ectasia, ésta sigue siendo la más popular de las cirugías lamelares. Sus bondades han permitido que hayamos logrado modificar los parámetros usados inicialmente y hoy la realicemos con gran margen de seguridad y sin mayores efectos secundarios.

En la actualidad, el consenso es hacer discos delgados ( menores de 120 micras, Fig 1 ) para hacer la ablación en el estroma más anterior de la córnea reduciendo los riesgos de inestabilidad corneal, al tiempo que reducimos la inducción de cambios aberrométricos e inducimos menos síntomas de ojo seco. Todo ello, sumado al mejoramiento de los microquerátomos mecánicos, el entrenamiento en  cirugía refractiva y las nuevas tecnologías como los láser de femtosegundo, han permitido hacer una técnica más reproducible.

Fig1. Disco delgado con bisagra superior

En los últimos años hemos aprendido mucho más sobre las aberraciones corneales inducidas cuando hacíamos discos gruesos ( fig 2), sobre la curvatura posterior de la córnea, sobre la biomecánica corneal y sobre la calidad visual. Asimismo, hemos avanzado en los sistemas de eye tracking, en incorporar aspiradores de partículas durante la ablación, en los software asféricos y en los perfiles de ablación de los excimer láser, lo que ha mejorado sustancialmente los resultados refractivos en la técnica LASIK.

Fig2. Disco grueso con bisagra superior

Hoy hacemos más PRK y TransPRK que antes, y por mucho que hemos aprendido a manejar el dolor postoperatorio de estas cirugías, en la mayor parte del mundo, estos procedimientos son más usados en casos de córneas delgadas, defectos bajos o sospecha de ectasia.

Considero que ninguna de las cirugías refractivas corneales tienen la versatilidad del LASIK, especialmente en la magia de su recuperación, la facilidad ante un retoque, su total cobertura de los defectos refractivos y el corto tiempo de tratamiento postoperatorio. Estas ventajas definitivamente la siguen manteniendo como la reina de todas las técnicas refractivas corneales.
Respeto, valoro, y soy creyente de la tecnología, pero algunas veces la alta tecnología no supera la eficacia de la tecnología conocida y eficiente. Un ejemplo son los aviones Concord: tienen superior tecnología que los Boeing y los Airbus pero para el transporte de pasajeros los Concord ya no son usados y estos últimos persisten manteniendo su liderazgo a nivel mundial.

El femto láser es una tecnología fascinante y muy necesaria para hacer muchos procedimientos corneales (anillos, queratoplastias, corneal remodeling, túneles, discos etc.) pero su uso en la creación del flap no se ha traducido en mejora de la calidad visual cuando se compara con un LASIK tradicional. En diferentes análisis realizados, comparando el LASIK con microquerátomos mecánicos versus femto LASIK, no se evidencian beneficios significativos en términos de seguridad y eficacia, pero sí, en cambio, ventajas en su predictibilidad. 2-8 (AAO, Wen, McAlinden et al. 2017). Sin duda alguna, el
femto láser ha sido un complemento más para este procedimiento y aquellos que usamos esta tecnología sabemos que, si bien es superior para planear la cirugía y en la complejidad de la creación del flap, la regularidad de la superficie es dependiente de factores de calibración y no es superior a la de un sistema mecánico, ya que estos últimos producen un corte más limpio al no dejar puentes de adherencia en el lecho del disco.

Asimismo en Smile, si bien los resultados son buenos en estabilidad corneal, sus limitaciones en la corrección de hipermetropía, bajas miopías y su dificultad ante un eventual retoque, hacen necesario tener al lado un excimer láser como plan B si surgiera alguna de estas eventualidades.

En conclusión, el excimer láser y el microquerátomo (mecánico y femtoláser) hacen la combinación perfecta en versatilidad y calidad visual para los diferentes defectos refractivos. Uno podría pensar que esta tecnología difícilmente puede mejorarse en el futuro debido a los excelentes resultados que tenemos hoy, pero todo en la vida está sujeto a mejorar.

Desde hace mucho tiempo, estamos esperando reemplazar la fotoablación del excimer láser por láser de estado sólido y hoy ya hay plataformas que lo están haciendo. Tendríamos varias ventajas: la ausencia de gas para fotoablacionar la córnea genera un mantenimiento mínimo y permite una calibración automática, similar a un yag láser. Así también, serían máquinas de menor tamaño, el spot se puede hacer más pequeño y de esta forma se podrían tratar más eficientemente las aberraciones corneales.

El reto hoy, para hacerlo realidad es tecnológico. Consistiría en lograr igualar, o superar, la predictibilidad de los perfiles de ablación que tenemos con los software actuales de los excimer láser y pasar la prueba del tiempo (que, sin dudas, ha superado con creces el excimer láser). El tiempo lo dirá.

 

Referencias

-Microscopy comparison of intralase femtosecond laser and mechanical microkeratome for laser in situ keratomileusis. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006; 47: 2803–2811.
-Ramirez M, Hernandez-Quintela E, Naranjo-Tackman R. A comparative confocal microscopy analysis after LASIK with the IntraLase femtosecond laser vs Hansatome microkeratome. J Refract Surg 2007; 23: 305–307.
-Durrie DS, Kezirian GM. Femtosecond laser versus mechanical keratome flaps in wavefront-guided laser in situ keratomileusis: prospective contralateral eye study. J Cataract Refract Surg 2005; 31: 120–126.
-Golas L, Manche EE. Dry eye after laser in situ keratomileusis with femtosecond laser and mechanical keratome. J Cataract Refract Surg 2011; 37: 1476–1480.

Pletismografía Acelerada (Edad Vascular, Función Endotelial, Sistema Nervioso Autónomo)


Víctor Atallah

Dr. Víctor Atallah República Dominicana

El análisis de ondas de pulso a través de la fotopletismografía es una señal de onda que indica la pulsación de pared torácica y grandes arterias seguida por el latido del corazón. La onda de pulso arterial se sigue desde el momento en que sale del cora- zón y se desplaza por los vasos sanguíneos hasta el dedo. La onda de pulso es una instantá- nea del sistema cardiovascular y evalúa la elasticidad arterial (rigidez arterial), la cual se re- laciona con la aterosclerosis. La rigidez arterial es un factor de riesgo cardiovascular principal.

Esta es una herramienta de medición para el grado de re- trogradación vascular diferen- ciando «fotopletismografía de capacidad de volumen» dos veces en la punta de los de- dos, por una segunda deriva- ción, y que permite evaluar no invasivamente la intensidad del gasto cardíaco, la elastici- dad, y el volumen de sangre residual en los vasos

La arteriosclerosis ocurre cuando los vasos sanguíneos que transportan el oxígeno y los nutrientes del corazón hacia el resto del cuer- po (arterias) se engrosan y tornan rígidas, al- gunas veces restringiendo el flujo de sangre hacia los órganos y tejidos. Las arterias sanas son flexibles y elásticas, pero con el tiempolas paredes de las arterias pueden endurecerse.

Este estudio permite evaluar

  • DPI – Índice de onda de pulso diferencial: repre- senta la salud general del sistema Es el indicador principal que representa el envejeci- miento de las arterias.
  • EC – Constricción ex- céntrica: representa la ca- pacidad de contracción de los vasos Sanguíneos y de- pendiente de contracción de ventrículo
  • AE – Elasticidad arte- rial: analiza la circulación sanguínea, la elasticidad vascular y la resistencia de los vasos. Detecta la enfermedad cardíaca tem- prana, como aterosclerosis y disfunción de la circula- ción periférica.
  • RBV – Volumen sanguí- neo restante: el volumen de sangre restante en los vasos después de la con- tracción cardíaca sistólica. Si los vasos sanguíneos es- tán sanos, hay poco volu- men de sangre

También mide el grado de fluctuación en la longitud de intervalos entre lati- dos cardíacos o variabili- dad frecuencia cardiaca, que en personas sanas, muestra la fluctuación en la frecuen- cia cardíaca, mientras que las personas no sanas tienen una frecuencia cardíaca simple y consistente.

La HRV mide la adaptabilidad del sis- tema cardiovascular y del sistema ner- vioso autónomo, que se compone del sistema nervioso simpático (SNS) y del sistema nervioso parasimpático (SNP).

El SNS desempeña la función del ace- lerador, también conocido como vuelo o lucha. El PNS funciona como el fre- no, también conocido como descanso y reparación. Una persona sana tiene un sistema nervioso autónomo equilibrado

Mide el Análisis del dominio de la fre- cuencia, desglosando el espectro en fuerzas de acuerdo a frecuencia, de baja frecuencia, muy baja frecuencia y alta frecuencia, con significado importante en deficiencias hormonales y vitamíni- cas, trastornos de sueño y componentes pro inflamatorios.

Quizás lo más importante es que tam- bién mide los patrones de onda vascu- lar que están asociados a edad vascular y avance de la enfermedad arterioscle- rótica, desde el patrón de onda 1 hasta patrón de onda 7, mientras más alto el patrón más edad y arteriosclerosis.

Una prueba no invasiva aprobada por la FDA puede arrojar mucha información rápida, pronóstica y de múltiples pa- rámetros que sirve para seguir los pa- cientes y medir respuesta y evolución de la enfermedad, a través de medidas terapéuticas que influencien o mejoren deficiencia, regulación y reducción de estrés y de la función endotelial y rela- jamiento de arterias.

Microscope settings for cataract surgery


Liz Hillman

EyeWorld Staff Writer

Though not the sexiest of topics when it comes to pearls for perfecting cataract surgery, basic microscope settings are one of the most fundamental and foundational steps to set the stage for a clear operation.

“I often work with residents who are new to using the operating microscope. They are often nervous and can easily over accommodate during the surgery,” said Matthew Wade, MD, assistant profes- sor, Gavin Herbert Eye Institute, Univer- sity of California, Irvine.

One trick that Dr. Wade offered to avoid over accommodating is to have those in training zoom in all the way. Then, us- ing the microscope handles, adjust the focus so the cornea is in focus. From there, zoom back out until the field of view is sufficient.

“Any further fine focus with the micro- scope pedal should be minor,” Dr. Wade said. “If they press on the fine focus for an extended period of time they are likely accommodating. This method helps them get the case started correctly.”

“Being young has many ad- vantages, but accommodat- ing during cataract surgery is not one of them,” said Robert Cionni, MD, The Eye Institute of Utah, Salt Lake City. “After a day in the OR, headaches are certain if ac- commodating all day long. I have a routine that helps me minimize accommodation.”

This routine, Dr. Cionni said, includes adjusting his PD start- ing with the oculars wider than his expected PD. From there he brings them together slow- ly until he achieves binocular- ity. When adjusting the micro- scope’s focus, he starts with the focus point above the eye and slowly focuses the scope down until the eye is just in focus.

“The concept is similar to starting a refraction in the ‘+’ range to prevent a young patient from accommodating during the refraction,” Dr. Ci- onni explained.

Sumit “Sam” Garg, MD, vice chair of clinical ophthal- mology, and medical director, Gavin Herbert Eye Institute, University of California, Ir- vine, advised dialing in a little minus (–0.75 to –1 D). Start high and focus down, he said. Dr. Garg also suggested look- ing across the room prior to starting a case.

As for the microscope’s ac- tual position, Dr. Cionni said he finds tilting more comfort- able and less likely to produce neck strain.

«It also allows me to get my knees un- der the stretcher comfortably. The only limit to tilt is my arm length. I prefer to keep my arms bent instead of stretched out far,” he said.

Drs. Wade and Garg, in contrast, said they prefer leaving it perpen- dicular to the floor. Dr. Garg said this position can help prevent parallax, while Dr. Wade likes the red reflex this position provides

To maximize red reflex while making the capsulorhexis, Dr. Garg said he uses coaxial light and minimizes the surround light. “I also make sure the scope is aligned with the eye as much as possible,” he said.

Dr. Wade provided similar advice.

“If needed, I will decrease the oblique light to improve the red reflex or de- crease the aperture if light reflecting from outside of the cornea is bother- some,” Dr. Wade said.

Dr. Wade cited a study by Cionni et al. that evaluated the red reflex and surgeon preference between nearly collimated beam illumina- tion and focused beam illumination microscope systems.1 The research determined via a survey that sur- geons found the red reflex was maintained over greater distances from the pupillary center and at a greater depth of focus with the nearly collimated illumination.

“Most participating surgeons (≥64%) reported a preference for the micro- scope with nearly-collimated illumina- tion with regard to red reflex stability, depth of focus, visualization, surgical working distance, and perceived pa- tient comfort,” Cionni et al. wrote.

“The larger red reflex of the nearly colli- mated microscope can be helpful in the case of patient movement,” Dr. Wade said. “The paper showed that focused beam microscopes have a usable red reflex to be 8.7 mm. For a relatively stable patient, this is sufficient to per- form a 5 mm to 5.5 mm capsulorhexis.”

Dr. Wade said he prefers the Lumera microscope (Carl Zeiss Meditec, Jena, Germany), which has a focused illumi- nation beam, but “at the end of the day it comes down to surgeon (and surgical center) preference.”

Dr. Cionni said he finds that the focused beam of light provides for a slightly crisper, detailed focus. There is a com- promise, however, with the smaller depth of focus and loss of red reflex when not centered or if the eye is tilt- ed, he added.

“The advantage of a collimated beam is a broader red reflex so that the ar- eas outside of the center of focus are well visualized, even if at the edge of the field of view or if the eye is tilted. One small compromise is the possibility of glare off of instruments such as the broad blades we use for the primary in- cision. The detail with this style of illu- mination is still exceptional, and since the depth of field is better than with a focused beam, I find that my need to focus up or down is minimized,” Dr. Ci- onni said.

As for magnification for making the capsulorhexis, Dr. Garg uses 16–20x magnification, zooming in enough for

focused visualization, and 8–10x magnification for nuclear fragment remov- al, which he finds gives enough perspective to show what is going on in- side the eye. Dr. Wade’s general preference is to use whatever magnifica- tion allows him to see the majority of the area ex- posed by the speculum.

Dr. Cionni said he per- forms most of his surgery under low magnification to increase depth of field and minimize the need for fo- cus adjustments.

“In general, I like to have the magnification at a lev- el that allows me to see the entire eye including some of the sclera all in one field. This allows me to monitor all aspects of what I’m doing. At times, I will increase the zoom in order to appreciate even finer details, for instance, while polishing the poste- rior capsule,” he said.

Dr. Wade offered similar thoughts regarding de- creased magnification for increased depth of field. In addition, he said, reduc- ing aperture will increase depth of field, but at the cost of light transmission.

Noticiero Alaccsa-R

Entrevista al Dr. Robert H. Osher Vol 24

posted by adminalaccsa 3 octubre, 2017 0 comments

Entrevista al Dr. Robert H. Osher Vol 24


Entrevistador

Dr. Virgilio Centurion – Brasil

El Dr. Robert H. Osher, es profe- sor de oftalmología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Cincinnati y Director Médico Emérito del Cincinnati Eye Ins- titute. Su práctica se ha enfo- cado a la cirugía de cataratas e implantes por referencia durante treinta y ocho años.

1.¿Cómo era el videosimpo- sio al principio?

Dr. Robert H. Osher: En las primeras décadas de 1980 básica- mente en todas las ponencias de todos los congresos se presentaba el mejor caso del cirujano. Para mi eso no era muy útil, porque mis casos solían ser complicados. Al fi- nal, estábamos realizando capsu- lotomías con abridor de latas, las dos configuraciones de la máquina de faco no eran confiables (máxi- mo y mínimo, las que posterior- mente cambié para que el control fuera del cirujano), las agujas de la faco dejaban un rastro de tita- nio en el iris, las puntas de metal no pulido para irrigación y aspi- ración desgarraban las cápsulas, y las incisiones de gran tamaño conducían al prolapso del iris. Los lentes intraoculares se colocaban a ciegas en la cámara anterior, en el iris, en el sulcus y raramente en la bolsa capsular. Por ese motivo, me dirigí a los organizado- res de AIOIS [la precursora de la Asociación Estadouni- dense de Cirujanos de Ca- tarata y Cirugía Refractiva (ASCRS)] y les sugerí que organizáramos un video- simposio basado en compli- caciones. Inicialmente hubo mucha resistencia porque eran muy pocos los ciruja- nos que estaban dispuestos a mostrar sus propias com- plicaciones. Entonces decidí mostrar las mías. Seleccio- né a los siguientes doctores en Medicina (MD): Richard Kratz, Robert Sinskey, Nor- man Jaffe, Charles Kelman, William Simcoe y David McIntyre para componer el primer panel, y a ellos les encantó criticar mi cirugía. En ese mismo año presenté el videosimposio a la Aca- demia Estadounidense de Oftalmología y seleccioné un panel compuesto por los doctores en Medicina Ri- chard Lindstrom, Douglas Koch, Roger Steinert, Alan Crandall y Samuel Mas- ket. Al año siguiente, el Sr. Emanuel Rosen me invitó a presentar el videosimposio en la EIIC [precursora de la Sociedad Europea de Ciru- janos de Catarata y Cirugía Refractiva (ESCRS)], y el resto es historia. Presenté el videosimposio en más de 50 países y aún creo que uno aprende más asistiendo una complicación con buen manejo que observando un caso perfecto.

2.Basado en su tremenda ex- periencia en el campo del as- tigmatismo, ¿cómo aborda la corrección del astigmatismo durante la cirugía de cataratas?

Dr. Robert H. Osher: Me han lla- mado “el padre de la cirugía refrac- tiva de cataratas”, pero a mi edad, creo que llamarme “abuelo” sería más adecuado. En las primeras décadas de 1980, los cirujanos estaban obce- cados intentando reducir al mínimo el astigmatismo inducido mediante dife- rentes formas de incisión y técnicas de sutura. No había nadie intentando reducir el astigmatismo preexistente. Comencé un estudio combinando la queratotomía astigmática con la fa- coemulsificación con el objeto de ob- tener la emetropía en pacientes que habían padecido astigmatismo quera- tométrico preoperatorio. En 1983 pre- senté los resultados en el Congreso Estadounidense de Catarata y recibí críticas severas de virtualmente todos los afamados cirujanos de catarata que participaban del evento, excep- to por el Dr. Spencer Thornton, MD. A quien le encantó la idea fue a mi jo- ven amigo, el Dr. Dick Lindstrom, MD,

y él fue el segundo cirujano de Estados Unidos en realizar la cirugía refractiva de cataratas. Los resultados fueron bastante sorprendentes, pese a los inconvenientes de la cirugía incisional, los cuales comprendían la capacidad de crear inci- siones corneales precisas, identificar correcta- mente el meridiano vertical y la variabilidad en la cicatrización de la herida. No hubo nadie más feliz que yo cuando el Dr. Kimiya Shimizu, MD, de Japón, introdujo los lentes tóricos en 1994. Si bien la cirugía incisional era un arte, los lentes tóricos eran más bien una ciencia. Los resulta- dos que obtuvimos mejoraron cuando presenté la facoemulsificación microcoaxial en la edición de marzo de 2007 del Journal of Cataract and Refractive Surgery (JCRS), que redujo aún más el tamaño de la incisión. Posteriormente, el Dr. Douglas Koch, MD, identificó la información que faltaba al ayudarnos a entender el papel que desempeñaba la córnea posterior. Obtener la exacta alineación era un desafío, entonces pre- senté el concepto de “fingerprinting” utilizando las referencias del iris en la ponencia Kelman Innovator de la ASCRS, en 2009. Después de eso, trabajé con SMI, en Alemania, para crear la primera tecnología automatizada, que hizo posible el desarrollo de Verion y Callisto. Es muy triste que el paciente estadounidense ten- ga que pagar extra para la corrección del astig- matismo. Creo que por lo menos el 25% de los pacientes son buenos candidatos para la cirugía de astigmatismo, pero en Estados Unidos, el implante de lentes tóricos se ha mantenido fijo en los 7%, lo que es muy desalentador.

3.¿Es verdad que fue usted quien pre- sentó la primera video revista en Me- dicina?

Dr. Robert H. Osher: Por lo que sé, sí, es ver- dad. Después de haber terminado mi residencia y tres fellowships en el Bascom Palmer Eye Institu- te, en Miami, y en el Wills Eye Hospital, en Filadel- fia, fui a trabajar con mi padre en una pequeña clí- nica en Cincinnati, Ohio. Pude convencerlo a que apoyara mi idea de instituir una importante clíni- ca de referencia, y pasé mucho tiempo reclutan- do subespecialistas para lo que más tarde vino a

transformarse en el Instituto de Ojos de Cincinnati, la ma- yor clínica particular de Es- tados Unidos. También pasé bastante tiempo en aviones, yendo a visitar quirófanos de excelentes cirujanos de faco, como los Drs. Kratz, Sinskey, Little, Gimbel, Kelman, etc. Pero era tan caro y demora- do que decidí filmar a los pio- neros y compartir esos casos editados con amigos y cole- gas. Eso fue el comienzo de la video revista, que ahora es un beneficio para los miem- bros de casi todas las socie- dades del mundo. Durante más de tres décadas cada uno de sus ediciones ha pre- sentado material de temas educativos de extraordinaria calidad y más de 30.000 ciru- janos tienen acceso gratuito a su contenido. Por supuesto, yo tengo que ver todos los vi- deos en ASCRS, ESCRS y en los principales festivales de cine alrededor del mundo. El trabajo es interminable, pero así lo exige mi función de edi- tor. Además, siempre siento que estoy recibiendo la mejor educación del planeta.

4. Teniendo en cuenta el videosimposio, la video revista, su in- tensa programación de ponencias, ¿cuál sería hoy su principal prioridad en térmi- nos educativos?

Dr. Robert H. Osher: Eso es muy fácil de responder. Tuve la oportunidad de pre-

 

 

 

 

 

 

 

sentar un encuentro educativo único: Cataract Surgery: Te- lling It Like It Is! (Cirugía de ca- taratas: lo que es, sin subterfu- gios). Hace unos ocho años me disgustó el enterarme de las restricciones de las directrices para la educación continuada en Estados Unidos. No era fá- cil ser profesor cuando la “poli- cía” del departamento de edu- cación continuada en Medicina dictaba lo que uno tenía que enseñar. Reuní a los mejores profesores de América del Nor- te y los convencí a organizar un nuevo encuentro con el cual pudiésemos garantizar que los cirujanos participantes salieran del evento con más confianza y más conocimientos. Los docen- tes eran los Dres. Doug Koch, Dick Mackool, Warren Hill, Ike Ahmed, Sam Masket, Alan Crandall, Bill Fishkind, Mike Snyder, Lisa Arbisser y muchos otros excelentes profesores

5.Dados los adelantos que se han conseguido en la última déca- da, ¿le gustaría predecir el fu- turo de la cirugía de cataratas?

Dr. Robert H. Osher: La cirugía de cataratas no tiene futuro, puesto que no habrá cataratas. Cuando dic- té la ponencia Binkhorst de la AS- CRS, en 2000, predije que llegaría el día en que un paciente de 21 años de edad consultaría con un cirujano de ojos para que le extrajera el cristalino transparente (como había presentado para casos de hiperopía, en 1985) y eliminar los cuatro errores de refrac- ción: hiperopía, miopía, astigmatismo y presbicia. Esa intervención microin- vasiva será tan segura y tan precisa que todo el mundo será emétrope, con visión perfecta para distancia y para cerca. Aun más, los lentes que se implanten servirán como un sistema de administración de fármacos, así también como un centro diagnóstico destinado a medir la presión intraocu- lar, la glicemia, etc. Estamos dándo- nos cuenta de lo que seremos capaces de ofrecer a nuestros pacientes. Estoy muy entusiasmado y me siento muy optimista acerca de las contribuciones que la Oftalmología aportará a la so- ciedad en el futuro.

Top Ten por el Dr. Luis Rodríguez Vol 24


Dr. Luis Rodríguez Torres Venezuela

Diez tips para Catarata y DMEK / DSAEK

El Descemet’s stripping automated endothelial keratoplasty (DSAEK) ha reemplazado a la quera- toplastia penetrante (PK) en muchas prácticas de la córnea para el tratamien- to de trastornos del endo- telio corneal, incluyendo la distrofia endotelial de Fuchs, el edema corneal pseudofáquico y afáquico.

El DSAEK ha remplazado al PK y otras variaciones de endoqueratoplastia (EK) debido a las siguientes ventajas:

  • Una preparación más fá- cil de tejido de donante y
  • una recuperación rápida de la visión UCVA y

El Descemet’s membrane endothelial keratoplasty (DMEK) es un procedi- miento que proporciona un intercambio del endo- telio enfermo y la mem- brana de Descemet con tejido sano del donante.

Ventajas de DMEK:

  • Recuperación visual más rápida.
  • Menor tasa de
  • Mayor calidad de la visión.

Recomendación en el manejo de la disfunción endotelial y catarata:

– Realizar la cirugía de catarata y endoqueratoplastia simultánea, en el cual, con el DSAEK y el DMEK sería el nuevo triple procedimiento.

Tips para Catarata en DMEK y DSAEK

  1. DMEK / DSAEK combinada, con extracción de catarata está in- dicada en descompensación cor- neal, sin cicatrices estromales y catarata visualmente significativa. También en pacientes con riesgo de pérdida significativa de células endoteliales, después de la cirugía de catarata con un bajo recuento de células endoteliales centrales y con espesor corneal mayor e igual a 650
  2. La cirugía DMEK / DSAEK y Ca- tarata en un mismo tiempo, tie- ne las ventajas de una recupera- ción visual más rápida y manejo posoperatorio más La cirugía de catarata es recomen- dable en opacidades del crista- lino de moderada a avanzada densidad de la catarata (nuclear y cortical).
  3. Para los procedimientos triples DMEK / DSAEK la visualización adecuada del cristalino es necesa- ria para la cirugía de
  4. Iridotomía periférica previa, la recomendamos para evi- tar el bloqueo pupilar, que es una de las complicaciones descrita en la queratoplastia endotelial en combinación con
  5. Evitar los AINE preopera- torios, y agentes cicloplé- gicos tópicos potentes, ya que sus efectos no son fá- cilmente reversibles.
  6. Capsulorrexis   pequeña: la lente intraocular no se estabiliza completamente justo después de la inser- ción, lo que puede dificultar el procedimiento. Una cap- sulorhexis pequeña puede evitar que el implante del lente prolapse y mejore la estabilidad del
  7. Realizar la cirugía de ex- tracción del cristalino con facoemulsificación y colo- cación del lente intraocular antes del DMEK / El viscoelástico recomendado para estos casos, es la téc- nica en escudo de Arshinoff, con un viscoelástico disper- sivo, bajo el cual se inyecta uno cohesivo que desplaza al anterior hacia el endote- lio para protegerlo.
  8. El lente intraocular reco- mendado es el monofo- cal por incisión tempo- Una vez introducida el LIO, presurizamos la cámara anterior (CA) con viscoelástico y con la pupila di- latada, tendremos un reflejo de fondo suficiente para realizar la descematorrexis. Una vez aspira- do todo el viscoelástico de la CA, procedemos a cerrar la pupila con mióticos. Se recomienda utilizar la misma incisión de la lente in- traocular y el injerto en todos los pacientes. El disco donante debe introducirse por la incisión prin- cipal, siendo el diámetro para el DMEK de 2.8 mm y ampliar para el DSEAK a 5mm. Una vez que la lamela donante está dentro de la CA del receptor, introducimos so- lución BSS por una de las para- centesis, profundizando así la CA y haciendo que el disco vaya des- plegándose lentamente.
  9. Resultado Refractivo:
    1. En la mayoría de los trabajos publica- dos hasta la fecha, mediante la cirugía de catarata asociada a DSAEK, suelen obtenerse, resultados con refracción final levemente hipermetrópica (en torno a 1 dioptría).
    2. En DMEK es 0.50 de sobre correc- ción. Esos valores se deben tomar en cuenta para el cálculo del
    3. Con esta técnica, la inducción astigmática es mínima, lo reportan Price, Gorovoy y Terry.
  10. Cuidados Posoperatorios inmediatos:
    1. Evaluación con lámpara de hendidura y OCT corneal las primeras 48
    2. En caso de separarse parcial o totalmen- te el injerto, colocar aire inmediatamente
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Caso Córnea Refractiva

posted by adminalaccsa 3 octubre, 2017 0 comments

Caso Córnea Refractiva


Coordinador

Dr. Pablo Suárez – Ecuador

Panelistas

Dr. Marcelo Sterzovsky – Argentina Dr. Alejandro Navas – México

Dra. Michele Pacheco – México

CASO CLÍNICO QUERATOCONO

Paciente Masculino
Edad39 años
Antecedentes OftalmológicosQueratocono
Cirugías
Anillos Corneales OD2013
Artiflex Tórico2014
Anillos Corneales OS2014
ICL Tórico2017
AVSC
OD 20/40
OS 20/400
REFRACCIÓN PRE OPERATORIA
OD-0,50 -1,50 X 15                                       20/25
OS+3,00 -6,00 X 160                                    20/40
BIOMICROSCOPÍA
ODANILLOS CENTRADOS, SIN COMPLICACIONES LENTE ARTIFLEX CENTRADO PARA EL EJE
OSCORNEA SIN ALTERCIONES, NO HYDROPS, ANILLOS CENTRADOS, SIN COMPLICACIONES
PIO
OD12 mmHg
OS11 mmHg
* Aumentar 7 mmHg por paquimetría
Fondo de OjoNormal
MOTIVO DE CONSULTA
Pacientes acude a la consulta por que desea mejorar su visión con «uno de esos lentes mágicos» que me colocó hace 3 años en el ojo derecho.
EXAMENES PRE OPERATORIOS
ANÁLISIS
En vista de que las tres medidas tanto Autorefractor, Manifiestas – Refracción y Ejes topográficos coinciden se decide colocar lente fáquico tórico.
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
Se implanta Lente ICL Tórica sin complicaciones.
REFRACCIÓN PRE OPERATORIA
AVSC
OD20/40
OS20/400
REFRACCION
OD-0,50 -1,50 X 15       20/25
OS+3,00 -6,00 X 160    20/40
 

REFRACCIÓN POS

OPERATORIA

 

1 er DIA

AVSC20/60
REFRACCIÓN
OSPLANO -1,75 X145   20/25

 

REFRACCIÓN POS

OPERATORIA

1 er MES
AVSC20/40
REFRACCIÓN20/40
OS-0,25 -1,25 X 140    20/25

 

1.¿Qué tratamiento óptico le ha- rían a ese paciente?

Dr. Marcelo Sterzovsky: En un caso como el descrito con queratoco- no y anillos intracorneales, refracción estable y sensible mejora de AV con corrección aérea, mi elección es im- plante de ICL tórico

Dr. Alejandro Navas y Dra. Michele Pacheco: Colocar un lente fáquico tipo ICL (Implantable Collamer Lens, STAAR Surgical), para corregir el astigmatis- mo miópico residual que presenta este paciente, mejorar su agudeza visual sin corrección (AVSC (lejana)), y agudeza visual mejor corregida (AVCC (lejana)), así como su equivalente esférico y as- tigmatismo residual.

2. En caso de ser quirúrgica ¿qué lente de afaquia le colocarían?

Dr. Marcelo Sterzovsky: En un paciente de 39 años, no está den- tro de mis indicaciones una cirugía facorrefractiva. Mientras sea posible implantaría ICL tórico, ahora, si las condiciones de edad, y opacidad cris- taliniana lo determinan implanto len-

Dr. Alejandro Navas y Dra. Michele Pacheco: Una opción se- ría colocar un lente ICL, se encuen- tra aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) desde el 2005.

Una segunda opción   es   el   len- te Verisyse/Artisan (Abbott Medical Optics), un lente de cámara anterior, aprobado por la FDA en 2004, res- ponde al nombre de Artisan, sin em- bargo al ser una lente de PMMA es un lente rígido a diferencia de ICL.

Una tercera opción es el lente Artiflex, lente de cámara anterior flexible de PMMA.

En un estudio publicado por Karimian y colaboradores compararon los re- sultados con los tres tipos de lentes, mostrando un equivalente esférico postoperatorio y pérdida de célu- las endoteliales comparable entre los grupos, sin embargo las aberraciones de alto orden y esféricas fueron me- nores en el grupo de ICL y menor en Artiflex comparado con Artisan1.

Hassaballa y colegas, reportaron mejoría en AVSC (lejana), AVCC (lejana), disminución de equiva- lente esférico sin encontrar una di- ferencia significativa entre el gru- po de Artisan y el grupo de ICL, sin embargo la mejoría fue mayor en todos los parámetros, con ICL8.

Estudios como el de Kamiya et al, apoyan el uso de ICL tórico en pa- cientes con queratocono, con ade- cuada seguridad, eficacia, predicti- bilidad y estabilidad9

3.¿Cuándo colocan una len- te tórica en un paciente pos anillos? ¿O colocan en todos los casos?

Dr. Marcelo Sterzovsky: Solo implanto lentes tóricas cuando el astigmatismo es superior a 1,25 Dioptrías, por debajo de esta co- rrección manejo el astigmatismo variando la posición de la inci- sión principal.

Dr. Alejandro Navas y Dra. Michele Pacheco: Se pueden co- locar lentes fáquicos posterior a la colocación de segmentos intraes- tromales en pacientes con miopía y astigmatismo residual, con un as- tigmatismo regular -que es posible refractar- y que presente mejoría en AVCC (lejana) con su correc- ción aérea con lentes esferocilín- dricas. Es prudente y recomenda- ble esperar por lo menos 6 meses posterior a la colocación de seg- mentos intraestromales, para co- locar un lente fáquico, como lo reportan Coskunseven et al., obte- niendo mejoría en AVSC (lejana), AVCC (lejana), equivalente esfé- rico y valores queratométricos al combinar colocación de segmentos

intracorneales – CXL y posterior implante de ICL, en un procedi- miento de 3 pasos separados. Un estudio de nuestro grupo de- mostró mejoría en AVSC (leja- na), AVCC (lejana), equivalente esférico, al implantar ICL tóri- co o sin toricidad (según la ne- cesidad) en pacientes en los que previamente se colocaron seg- mentos intraestromales, lo cual apoya ésta conducta terapéúti- ca en casos bien seleccionados10.

4. ¿Cuánto tiempo después del crosslinking o Anillos espe- ran para realizar una cirugía?

Dr. Marcelo Sterzovsky: Luego de practicar Crosslinking o anillos, solos o combinados, no impongo un tiempo predetermi- nado. Los voy evaluando topo- gráficamente, tanto cara ante- rior como posterior. Recién luego de 6 meses de estabilidad gráfica y subjetiva, me planteo eventual corrección quirúrgica de la ame- tropía residual.

Dr. Alejandro Navas y Dra. Michele Pacheco: Tiveron y co- laboradores reportaron estabili- dad en pacientes con queratocono 3 meses posterior a la realización de entrecruzamiento de fibras de colágeno (crosslinking-CXL)4.

Mazota et al reportaron una re- población gradual de queratocitos en el estroma corneal, utilizando microscopía confocal, la misma iniciaba en el segundo y tercer mes posteriores al CXL, comple- tándose a los 6 meses postope- ratorios. Se observó también au- mento de la densidad en la matriz extra celular con activación de los queratocitos iniciando entre los 3 – 6 meses postoperatorios6.

Por los cambios a nivel queratométri- co, paquimétrico y en la biomecáni- ca corneal creemos que lo indicado es esperar mínimo 6 meses para valorar estabilidad en parámetros topográfi- cos y refractivos antes de ofrecer un segundo procedimiento.

Antonios et al., reportaron sus re- sultados al colocar ICL 6 meses des- pués de realizar CXL en pacientes con queratocono, encontrando una mejoría significativa en AVSC (leja- na)   (1.57 ± 0.56   a 0.17 ± 0.06 log-MAR, P < 0.001) y en AVCC (lejana) (0.17 ± 0.08 a 0.11 ± 0.05 logMAR, P < 0.001) 12 meses posoperatorios, que se mantuvieron en un seguimien- to de 2 años2.

Dirani y colegas reportaron los resultados de colocación de ICL 6 meses después de colocación de segmentos intraestroma- les y CXL, con mejoría de UDVA y AVCC (lejana) en un seguimiento de 6 meses, sin reportar complicaciones3.

ArtículosCatarataNoticiero Alaccsa-R

Caso Catarata

posted by adminalaccsa 3 octubre, 2017 0 comments

Caso Catarata


Coordinadora

Dra. Ximena Núñez – Colombia

Panelistas

Dr. Lyle Newball – Colombia

Dr. Oscar Guerrero Berger – México

Paciente de 72 años operada de FACO más LIO en ojo derecho.

 

En la primera cirugía hay ruptura cap- sular y colocan lente multifocal de 3 piezas en sulcus.

 

Al día siguiente encuentran el lente descendido y deciden amarrar el hápti- ca superior.

 

Consulta 6 meses después porque no ve bien de lejos ni de cerca, su agudeza visual sin corrección de lejos es 20/60 y de cerca es 20/200. Se encuentra en  lámpara de hendidura el lente con la zona central por fuera del eje visual y pigmento en su superficie. (Ver Fotografía).

La refracción es de +1.25 y la visión mejor corregida de lejos es 20/30 y de cerca 20/30.

1.¿Cómo hubiera manejado el caso durante la cirugía inicial?

Dr. Lyle Newball: Una vez se presen- ta la complicación debemos evaluar los restos capsulares y el soporte restante, para de esta manera posicionar el lente intraocular de acuerdo al área de diálisis o de la ruptura. Es claro que los lentes de una pieza no están hechos para ser ubi- cados en el sulcus, ya que pueden quedar en contacto con el iris y producir compli- caciones como dispersión de pigmento, uveítis crónica y glaucoma secundario.

 

Es importante saber en qué momento de la cirugía se presenta la complica- ción ¿presentó salida de vítreo, fue ne- cesario hacer Vitrectomía, fue una diáli- sis o una ruptura de la cápsula posterior o un desgarro de la rexis anterior?

El recuento endotelial muestra disminución del conteo celular para la edad y macrocélulas (ver Recuento) y el ubm (ver Ubm) muestra que el lente además de descendido está inclinado con un apoyo con roce permanente del iris y cierre del ángulo por presión.

Si la capsulorrexis anterior es continua y su tamaño es menor que el de la óp- tica, se podría pensar en hacer un abo- tonamiento de la óptica a la capsulo- rrexis anterior con un lente de 3 piezas multifocal, siempre teniendo en cuenta el resultado mió- pico que tiene el ubicar la óptica del lente más ante- rior. En el caso de una rup- tura no muy grande de la capsula posterior, evaluar la posibilidad de convertirla en una capsulorrexis posterior y de esta manera poder ubi- car un lente de una pieza en el saco capsular.

La decisión de ubicar un len- te de 3 piezas en el sulcus fue adecuada, pero al tomar la decisión de poner un lente multifocal debemos tener su- ficiente soporte que garanti- ce la estabilidad del mismo, ya que este tipo de lente es exigente y cualquier descen- tramiento o inclinación pue- de ser muy sintomático para el paciente. En el caso de no estar seguro es mejor implan- tar un lente monofocal o en su defecto programar al paciente para un implante secundario de lente multifocal de 3 pie- zas fijado a esclera por túnel escleral sin suturas, en donde precisamente una de las ven- tajas es el centraje y la esta- bilidad del lente.

Dr. Oscar Guerrero Berger: La prioridad en ca- sos de ruptura capsular pos- terior, con o sin lente multifo- cal programado, será siempre resolver la potencial pérdi- da vítrea, evitar tracciones vi- treoretinianas, limpieza com- pleta de restos de cristalino y la mayor preservación posible del saco capsular.

Resuelto lo anterior, se debe valorar el estado de la capsulorrexis anterior, con el fin de un implante de LIO multifocal de 3 piezas en sulcus con abotonamien- to posterior de la óptica. Esto será po- sible siempre y cuando ésta haya sido ejecutada de forma correcta, centrada y de menos de 6 mm de diámetro. De ser posible, se deberá hacer el reajuste de la potencia de la lente en vista de que la PEL sufrirá un discreto cambio.

 

En caso de que los restos capsulares no sean suficientes para la maniobra, pro- cedería a una fijación transescleral de LIO esférico de tres piezas monofocal. Por su diseño, la tolerancia al descen- trado e inclinación de una LIO multifo- cal ásferica es escasa.

2.Actualmente ¿cómo   maneja este caso?

Dr. Lyle Newball: Primero que todo tener en cuenta que no es un endotelio sano por lo tanto hay que tratar de ma- nipular lo menos posible este ojo ya que existe el riesgo de descompensación corneal con el procedimiento quirúrgico. En ese orden de ideas en el momento de operar uso viscoelástico dispersivo para protección endotelial y paráme- tros bajos de fluídica para generar la menor turbulencia posible en la cáma- ra anterior.

Mi técnica quirúrgica sería fijar este mismo lente de 3 piezas a esclera con la técnica descrita por el Dr. Gabor Scharioth (J Cataract Refractive Surg 2007;33:1852-1855). Fijación escleral por túnel escleral sin suturas. Esta téc- nica genera buena estabilidad y centra- je a largo plazo y la posibilidad de in- clinación (tilt) es mínima siempre y cuando hagamos nuestras escleroto- mías simétricas.

A   continuación     descri- bo la técnica quirúrgica que realizaría:

 

Peritomía nasal y temporal, tú- nel de   1.5-2.0   mm   parale- los al limbo, a una profundidad del 50% de espesor de la escle- ra. Marcación del sitio de las es- clerotomías que deben ser si- métricas a 180 grados una de la otra. Paracentesis para manipula- ción del lente intraocular y luxa- ción del mismo a cámara anterior y mantenedor de cámara ante- rior. Vitrectomía anterior y capsu- lectomía con pieza de vitreófago. Esclerotomías. Recuperación de hápticas a través de las esclero- tomías. Introducción de hápticas por túnel escleral y centraje del lente. Cierre de conjuntiva.

 

Es importante confirmar que las esclerotomías queden selladas, ya que la hipotonía puede ser causa de luxación del lente.

Esta es una técnica quirúrgica que está in- dicada para manejo de afaquia, lentes de 3 piezas subluxados y en casos de cirugía de catarata complicada en donde hay pobre so- porte capsular. Tiene las ventajas de traba- jar por una incisión mas pequeña, no uso de suturas, no creación de un flap escleral, mí- nimo riesgo de tilt y muy buen centraje por lo cual se pueden utilizar lentes premium.

Dr. Oscar Guerrero Berger: Este pa- ciente tiene un conjunto de complicaciones que hay que atender con la misma priori- dad. 1) El impacto negativo endotelial, pro- bablemente secundario a los eventos qui- rúrgicos previos, 2) la inclinación de LIO con roce y dispersión de pigmento iridiano y el riesgo de un potencial glaucoma futuro,3)la alteración de la refracción y aberracio- nes ópticas generadas por el desplazamien- to de la óptica multifocal, y 4) el riesgo de una tracción vitreoretiniana no resuelta ge- nerada durante el evento quirúrgico.

Si resulta evidente que la corrección de este caso tiene que ser estrictamente qui- rúrgica, se debe informar al paciente sobre todos los posibles riesgos que dicho proce- dimiento podría tener, indistintamente la técnica quirúrgica a elegir.

Mi abordaje quirúrgico en este caso se- ría vía pars plana, con valoración exhaus- tiva de la base del vítreo, vitrectomía pos- terior y subsecuente aplicación de Perfluoro Octano, con el fin de liberar/evitar traccio- nes vítreas indeseadas y controlar las con- diciones fluidicas de presión en cámara posterior. Esta condición permite realizar maniobras en el LIO en planos más ante- riores, y al mismo tiempo reduciendo ries- gos de hipotensión. Mi decisión quirúrgica sería retirar el LIO multifocal vía anterior, e implantaría LIO monofocal esférico 3 piezas con fijación transescleral controlada.

Foro Córnea: Refractiva Lentes Fáquicas


Coordinador

Dr. Daniel Badoza – Argentina

Panelistas

Dr. Arturo Chayet – México

Dr. Joaquín Fernández –España

1.¿En qué pacientes indica lente fáqui- ca? ¿Qué porcentaje ocupan dentro de su población de cirugía refractiva?

Dr. Arturo Chayet: Pacientes no candidatos para Lasik, PRK o Lensectomia Refractiva. Son el 2-4% de nuestros casos de cirugía refractiva.

Dr. Joaquín Fernández: En nuestra prác- tica clínica recomendamos como norma ge- neral lente fáquica, teniendo en cuenta que la evidencia generada en términos de efica- cia a largo plazo y predictibilidad, a todos aquellos pacientes con miopía igual o supe- rior a -7.00 D y por debajo de este valor a cualquier paciente para quien la cirugía láser se encuentre contraindicada. En casos de hi- permetropías la refracción a partir de la cual indicamos lente ICL es +3.00 D. En cualquie- ra de los casos anteriores con la presencia de astigmatismo por encima de 1 D seleccio- namos el implante de una ICL tórica.

En España el porcentaje de prescripciones para miopías cada vez menores se ha in- crementado en los últimos años. Sin ir más lejos, en 2015 se implantaron más lentes ICL en sujetos de -8.00 D que en 2013 para miopías de -10 D. Dentro de nuestra pobla- ción de cirugía refractiva, la lente fáquica ocupa aproximadamente el 35% de nues- tros tratamientos y pese a incorporar SMILE en el año 2013, el porcentaje de implantes ICL ha continuado incrementándose en los últimos años.

2.¿Cuál es la lente fáquica de su preferencia?

Dr. Arturo Chayet: ICL.

Dr. Joaquín Fernández: Mi plata- forma de lente fáquica de preferencia es la Visian ICL, que implanto desde hace años y con la que me encuentro satisfecho por su seguridad, eficacia y predictibilidad.

3.¿Cuáles son los límites de edad en los que implanta esta lente?

Dr. Arturo Chayet: De 23-60 años.

Dr. Joaquín Fernández: Según fi- cha técnica el rango de edad es en- tre 18 hasta 45 años y nos ajustamos a ello. Quizás con el lanzamiento de nuevos diseños de profundidad de foco extendida en lentes ICL incre- mentemos este rango de edad en un futuro próximo.

4.¿Qué le recomendaría a una paciente de 27 años que no tolera lentes de contacto, con

Dr. Arturo Chayet: ICL. El mí- nimo ACD no está bien determi- nado. La compañía puso 2.8 mm y 2.69mm está bien para ICL.

Dr. Joaquín Fernández: Las recomendaciones en ficha téc- nica para la plataforma V4C son de al menos 3 mm de cá- mara anterior desde el endote- lio. Aunque tenemos casuística previa, siguiendo la ficha técni- ca de las plataformas anteriores para ACD superior a 2.8 mm, no estamos implantado lentes ICL V4C por debajo de 3 mm de cámara anterior por un cumpli- miento exhaustivo de la ficha técnica, si bien creemos que te- niendo en cuenta que los resul- tados publicados de seguridad de la plataforma es un aspecto que debiera revisarse por el Ór- gano Regulador.

De igual forma con ese espe- sor corneal y valor de correc- ción miópica a tratar, la cirugía refractiva láser corneal no sería una opción para nosotros.

Nuestra recomendación en este tipo de casos sería barajar dis- tintas opciones de lentes de con- tacto por nuestro departamento de Contactología. Hoy en día existen múltiples alternativas en materiales y diseños que po- drían ser una opción recomen- dable para este paciente.

5. ¿Qué desventajas tiene la lente fáquica que utiliza actualmente?

Dr. Arturo Chayet: La im- posibilidad de calcular con ab- soluta precisión el modelo del lente basado en la distancia de sulcus/sulcus.

Dr. Joaquín Fernández: A día de hoy no veo una desven- taja seria por la que realmente me deba preocupar si la lente se implanta dentro de las es- pecificaciones recomendadas. Sin embargo la principal área de mejora probablemente sea la del sizing de la lente con lo que se implementarían los re- sultados de Predictibilidad del Vault (distancia entre cara pos- terior de la ICL y cara anterior del cristalino).

Existen autores que recomien- dan valores mínimos de Vault de 90 micras aunque de for- ma general se acepta un rango entre 250 micras y 1.000 mi- cras. Del meta-análisis publi- cado por Packer se extrae que cualquiera que fuera el método de medida del sizing, alrede- dor del 15% de los pacientes tenían un Vault < 250 micras y un 0,5% > 1.000 micras. Es importante resaltar que un Vault inferior al valor reco- mendado debe considerarse un factor a controlar pero no necesariamente un motivo de explante, teniendo en cuenta que los resultados de Seguri- dad publicados con Vaults ba- jos con la plataforma V4C. En la última ASCRS recibimos el Best Paper de la sesión de len- tes fáquicas por una comunica- ción en la que presentábamos un modelo para implementar la reproductibilidad en la me- dida del sizing de la ICL.

Otro de los inconvenientes podría ser la presencia de disfotopsias ante pu- pilas de gran diámetro, aunque real- mente éste no es un signo habitual en nuestros pacientes quienes lo re- portan de forma ocasional.

6.¿Cómo son los pasos básicos de su técnica habitual (tipo de anestesia, ancho y ubicación de incisión, tipo de viscoelás- tico utilizado)?

Dr. Arturo Chayet: Anestesia tópi- ca, incisión 3.2mm, provisc y miostat al final.

Dr. Joaquín Fernández: Previa- mente realizamos una dilatación pupilar tópica con cicloplégico más fenilefrina unos 40 minutos antes de la cirugía, aplicando 3 dosis es- paciadas cada 10 minutos. Alcanza- da la dilatación, utilizo una dilución de lidocaína al 5% como anestésico, hialuronato sódico 1% como vis- coelástico cohesivo y llevo a cabo la inyección de la lente a través de una incisión temporal de 3 mm. Una vez implantada la lente utilizo acetilco-

lina para realizar una contracción pupilar y unos 30’ tras la cirugía, ya en consulta, evaluamos el Vault y la presión intraocu- lar antes de dar de alta al paciente.

7. ¿Qué complicaciones ha presenta- do durante la curva de aprendizaje de esta lente? ¿Cuáles se han pre- sentado luego de la misma?

Dr. Arturo Chayet: Catarata.

Dr. Joaquín Fernández: La curva de aprendizaje es corta ya que la técnica qui- rúrgica es relativamente sencilla.

Como complicaciones intraoperatorias re- señables, resaltaría la subida de la presión intraocular en el posoperatorio inmediato. En este momento es importante realizar un diagnóstico diferencial de si la subida se debe a un cierre angular o no. En caso de cierre angular, podríamos valorar la ro- tación de la ICL al eje vertical puesto que el sulcus vertical es en promedio 0,4 mm mayor al horizontal, con lo que podríamos reducir aproximadamente 400 micras el Vault, siempre que la ICL no sea tórica. Otra opción sería explantar y recambiar por otra ICL de size menor (tan solo he- mos tenido dos explantes por cierre de án- gulo desde 2007).

Si por el contrario el ángulo no se encuentra cerrado y la subida de la presión se debe a restos de viscoelástico en cámara anterior y teniendo en cuenta que usamos viscoelásti- cos cohesivos, el cuadro suele revertir con tratamiento con manitol IV 20% 1-2gr/kgr acompañado de tratamiento tópico.

8. ¿Cuál cree que será el futuro de las lentes fáquicas?

Dr. Arturo Chayet: Seguir formando parte de aproximadamente el 5% a 10% de nuestros casos refractivos.

Dr. Joaquín Fernández: El futuro sin duda es el incremen- tar el rango de edad en la pres- cripción de este tipo de lentes gracias a una óptica que solven- te las limitaciones del cristalino en pacientes présbitas

A día de hoy no estamos rea- lizando tratamientos en cór- nea de la presbicia y no nos planteamos la cirugía de cris- talino en emétropes hasta que presenten desintometría alterada del cristalino con pérdida de calidad visual, en términos de sensibilidad al contraste, a niveles menores de los que alcanzamos con IOLs multifocales medidas con la App que desarrollamos para ello (Qvision Multifocal Lens Analyzer); en miopes nos planteamos los mismos requisitos además de la ne- cesidad de constatar el DVP.

La inexistencia de evidencia que identifique el implante de lente ICL como factor de riesgo de desprendimiento de retina en miopes, hace que la posibi- lidad de poder contar con una futura plataforma ICL EDOF- like que pudiera implementar la curva de desenfoque en miopes présbitas jóvenes, sea mejor opción que la cirugía del cris- talino desde nuestro punto de vista. La facilidad de explante de este tipo de lente sería una ventaja una vez que la cirugía de la catarata estuviera indica- da con los años.