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Tres preguntas imprescindibles Foro Córnea Refractiva – Inteligencia artificial


Coordinador:

Dr. Renato Ambrosio – Brasil

Panelistas

Prof. Aydano Machado – Brasil Dr. Bernardo T. Lopes -Brasil Dr. João Marcelo Lyra – Brasil


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Dr. Renato Ambrosio – dr.renatoambrosio@gmail.com

Prof. Aydano Machado – aydano.machado@gmail.com

Dr. Bernardo T. Lopes – blopesmed@gmail.com
Dr. João Marcelo Lyra – joaomlyra@gmail.com

1. ¿Qué es la inteligencia artificial? (Prof. Aydano Machado)

Prof. Aydano Machado: Definir la Inteligencia Artificial (IA) no es algo fácil debido a la subjetividad y, también, al diferente entendimiento que cada persona tiene sobre el término inteligencia. Esta es una discusión que ocurre desde el surgimiento de las computadoras modernas y lo que llevó a Alan Turing crear su conocido test1.

En el intento de mejorar ese entendimiento, Russell y Norvig2, a la hora de escribir su libro, reunieron las definiciones encontradas en la literatura en cuatro grupos basados en dos dimensiones: el proceso de pensamiento/ raciocinio y comportamiento. Lo que nos resulta en cuatro objetivos posibles para la IA, que es construir:

Una defifinición que logré formular a lo largo de múltiples años de investigación y trabajo en el área – y que suelo emplearla en los cursos que imparto sobre IA – es que “la inteligencia artifificial tiene como objetivo dotar la máquina de la capacidad de _______.” Y, así, uno tiene la libertad de rellenar este espacio con la capacidad que desea o, aun, escribir “lo humano”, si lo que quiere es acercarla al contexto humano. Por ejemplo, dotar la máquina de la capacidad humana de hablar, escribir, leer, ver, pintar, reconocer un objeto, tomar decisiones, conducir, etc.

Lo mismo se puede hacer para subáreas de la IA, como la que está en evidencia actualmente que es el aprendizaje automático. Este puede serdefifinidocomounramo dela inteligencia artifificial que tiene como objetivo dotar la máquina de la capacidad de aprender.

2. ¿Qué se ha hecho en su área usando inteligencia artifificial? (Dr. Bernardo Lopes)

Dr. Bernardo T. Lopes: La oftalmología, especialmente la subespecialidad en córnea, siempre ha sido pionera en el uso de tecnología para ayudar en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades oculares.1 Actualmente, los consultorios oftalmológicos tienen un arsenal propedéutico extraordinario con dispositivos capaces de realizar mediciones muy precisas de la refracción ocular y sus aberraciones, analizar la anatomía de la córnea con los detalles de sus capas delgadas y evaluar la histología o incluso la biomecánica a tiempo real. A medida que aumenta la cantidad de información, aumenta la capacidad de diagnóstico, pero también lo hace más desafiante. Es en este contexto que la inteligencia artificial (IA) ha sido más útil y se ha desarrollado.

Las ectasias corneales y sus implicaciones en el período preoperatorio de las cirugías refractivas han sido el terreno más fértil en el que el uso de IA se ha vuelto casi imprescindible.2 El riesgo de desarrollar ectasia iatrogénica y la disponibilidad de tratamientos para contener la progresión de la enfermedad hicieron necesario diagnosticar formas muy tempranas de la enfermedad, incluso sin alteraciones evidentes en la cara anterior o incluso solo con alteraciones biomecánicas.3, 4 La mayoría de los tomógrafos corneales actualmente tienen índices basados en IA, que al combinar información de la córnea en su conjunto presentan una capacidad de diagnóstico casi dos veces mayor que los índices solos.2, 5-7 La IA también permitió la combinación de información de la forma corneal y su biomecánica con un resultado aún mayor para identificar formas leves de ectasia.8 El resultado es una detección preoperatoria más eficiente y la posibilidad de ofrecer un tratamiento efectivo para contener la progresión de la enfermedad antes de que haya secuelas visuales.

El análisis de la morfología corneal también contó con la ayuda de la IA. Algunos ejemplos son el uso de redes neuronales artificiales para la automatización del proceso de análisis e identificación de las capas corneales con OCT de ultra alta definición y la caracterización de la forma y las alteraciones de las células endoteliales para que sean más rápidas y precisas.9, 10 Otra aplicación importante en la que la IA tiene un papel fundamental es en la evaluación polineuropatía diabética sensitivomotora, una complicación crónica que afecta a alrededor del 50% de los pacientes.11 Los nervios del plexo subbasal corneal se pueden estudiar de forma no invasiva mediante un examen de microscopía confocal para guiar el diagnóstico y el manejo en estos casos.12 Sin embargo, los resultados prometedores obtenidos en estudios transversales encontraron dificultades para ser replicados en la evaluación longitudinal, ya que la evaluación manual de las imágenes es un proceso impreciso y lento.13 Este problema se superó con el uso de modelos complejos de IA capaces de automatizar completamente la segmentación nerviosa y el estudio de la morfología, permitiendo el desarrollo de un método objetivo y preciso para caracterizar tempranamente la enfermedad.14

Podemos observar que la IA ha sido utilizada para aumentar la capacidad clínica de los oftalmólogos, ya sea para agregar nuevas perspectivas a la limitada información del examen clínico típico o para ayudar en la interpretación de la enorme cantidad de información que los exámenes complementares producen. Los índices de diagnóstico de los modelos de IA son una realidad, ya están disponibles y son ampliamente utilizados por los médicos en la evaluación preoperatoria de pacientes de cirugía refractiva, y se están desarrollando rápidamente otras aplicaciones.

3. ¿Cuáles son las futuras aplicaciones de la inteligencia artificial? (Dr. J. M. Lyra)

Dr. João Marcelo Lyra: La Inteligencia Artificial (IA) es una rama de la ciencia de la computación que busca desarrollar máquinas capaces de simular las habilidades humanas de pensar y actuar. El crecimiento de esta tecnología en el área de la salud se debe al soporte en tiempo real y efectivo de tareas, como toma y análisis de datos de los pacientes, prevención de enfermedades, pronóstico temprano y la orientación personalizada de tratamientos. La expansión del uso de la inteligencia artifificial ha sido permitida por el uso de la gran cantidad de datos ordenados en conjunto con la mejora del poder de procesamiento y almacenamiento computacional. En medicina, esto comienza a impactar tres niveles: médico, sobre todo mediante la interpretación rápida y precisa de imágenes; sistemas de salud, perfeccionando el flflujo de trabajo y reduciendo errores médicos; pacientes, permitiéndoles gestionar sus propios datos para promover salud. Con el paso del tiempo, las mejorías acentuadas en la precisión, productividad y flflujo de trabajo permitirán que la inteligencia artifificial (IA) avance hasta cambiar la práctica de la medicina y crear medios inéditos para medir el estado físico y emocional de las personas. Y esto es más que el hecho de recibir un atendimiento automatizado por un robot. Los sistemas de inteligencia artifificial usan datos y algoritmos; es decir, secuencias de cálculos matemáticos para proveer a los profesionales de salud nuevas perspectivas de tratamiento y solucionar grandes retos en este campo.

Los principales ejemplos de uso de inteligencia artifificial en el campo de la salud que avanzarán a lo largo de esta década son:
Asistentes virtuales que asisten a pacientes
• Cirugías que emplean robots.
• Diagnósticos precisos mediante el
análisis de datos.
• Orientación efectiva de tratamientos y el desarrollo de nuevos medicamentos.
• Pronóstico de factores de riesgo.
• Asistencia automatizada de flujo
de trabajo.
• Detección de fraudes. • Triajes inteligentes.
La jornada del paciente

La jornada del paciente es el término relacionado a las experiencias que una persona vivencia cuando busca atención médica. Reúne recursos, como chatbot y machine learning (herramientas de inteligencia artifificial), organización y recolección; centraliza y analiza de forma efectiva todas las informaciones del paciente contribuyendo para prevención, diagnóstico temprano, tratamiento y calidad de vida. Chatbot es un software capaz de entablar una conversación de forma humanizada con el paciente mediante texto o audio. Esta herramienta, que actúa como un asistente virtual, agiliza la obtención de respuestas para aclarar dudas relativas a la salud e, incluso, puede orientar tratamientos. Por otro lado, machine learning permite que chatbot entienda el texto informado por el paciente y, por consiguiente, anticipe la solución de las dudas comunes – lo que elimina la necesidad de abrir una solicitud de atención médica. Las informaciones sobre salud provistas por los individuos en estos contratos son almacenadas para análisis y atendimientos posteriores. Otro tema importante de esta plataforma es la integración con servicios que cruzan datos y permiten mapear factores de riesgo y analizar informaciones genéticas, lo que permite anticipar diagnósticos y adoptar medidas preventivas.
La inteligencia artificial representa una verdad revolución en lo que dice respecto a la personalización de la salud y el acercamiento con los pacientes. Por lo tanto, adecuarse a la nueva realidad es vital para la sostenibilidad y el crecimiento de negocios en salud.
Cirugías

De hecho, lo que hace la tecnología en este caso es proporcionar a los cirujanos una mayor precisión y la reducción en el período de ingreso hospitalario. La IA puede ser utilizada en algoritmos de apoyo a la toma de decisión quirúrgica en oftalmología, como el braincornea.com, un software de triaje de candidatos a cirugía refractiva y en los algoritmos de cálculo biométrico de la LIO, como las fórmulas de Hill y Kane. En el futuro cercano debemos convivir con asistentes que facilitan elegir el mejor procedimiento para cada paciente mediante la interpretación de miles de cirugías incluyendo parámetros personalizados sugeridos por el aparato, como, por ejemplo, en la facoelmulsificación, cirugía refractiva y vitrectomia.

La IA estará en robots promoviendo las “cirugías mínimamente invasivas” permitiendo un procedimiento menos traumático y de recuperación más rápida. En estos casos, mediante la IA los robots pueden utilizar datos de cirugías anteriores para informarle al médico las nuevas técnicas quirúrgicas. La aplicación es amplia e incluye cirugías oculares, de próstata, abdominales y cardíacas, por ejemplo. Además del evidente beneficio que se le ofrece al paciente, médicos y clínicas pueden reducir costos y mejorar el margen de éxitos en estos procedimientos.

Diagnósticos precisos mediante el análisis de datos

El potencial de utilización de retinografías a través de la IA va más allá del diagnóstico y la clasificación de enfermedades, como la retinopatía diabética y la degeneración asociada a la edad. Se han evaluado imágenes de la retina de más de 280.000 pacientes mediante técnicas de deep learning correlacionando las retinografías con los factores de riesgo cardiovascular, incluyendo edad, género, presión arterial sistólica, tabaquismo y hemoglobina A1c. El estudio demostró el potencial de la tecnología para correlacionar la retinografía y los vasos retinianos con la probabilidad de un evento cardíaco adverso grave.

La Ex primera ministra británica, Theresa May, anunció que el uso de la IA ayudaría el sistema de salud del Reino Unido a predecir el cáncer en su etapa inicial. Se prevé que miles de muertes podrán ser evitadas ya en el año 2033. Para lograr este resultado, los algoritmos van a analizar registros médicos, hábitos de los pacientes y sus informaciones genéticas. La gran implicación de este cambio reside en adoptar una medicina de carácter más preventivo; es decir, en vez de tratar enfermedades cuidaremos más la salud. Aplicaciones y pulseras fitness ya monitorean las actividades físicas y generan muchos datos sobre el desarrollo y las reacciones orgánicas de cada usuario. Sin embargo, imagínese lo que la evolución de la IA puede proporcionar en términos de pronósticos y comparaciones a partir de este tipo de datos.

Otra innovación de gran potencial de impacto en el campo de la salud, surge de la combinación entre el análisis genético y la inteligencia artificial. Esta unión puede resultar en pruebas de sangre más precisas que logren leer nuestro sistema inmunológico – que defiende nuestro cuerpo y, por ello, funciona también como un registro general de enfermedades. Adaptive Biotechnologies está trabajando en este nuevo tipo de prueba en la que la IA ayudará a mapear todas las patologías que una persona ya ha padecido, incluyendo infecciones, cánceres y trastornos autoinmunes.

Todo para anticipar cada vez más el diagnóstico de enfermedades, simplifificar tratamientos y aumentar las posibilidades de cura. En el futuro, este análisis será imprescindible para elegir la mejor forma de tratamiento a seguir, ya que facilita y hace más segura la toma de decisiones de expertos aún antes del surgimiento de las patologías.

Además de favorecer una medicina personalizada y preventiva, la IA también tiene el papel de humanizar la salud. Para muchos, esta afifirmación puede ser cuidadosa debido a la imagen futurista de atendimientos robotizados, pero vemos que la IA tiene el poder de acercar los médicos a sus pacientes. Un estudio en “Annals of Internal Medicine” muestra que los médicos gastan más de la mitad de su tiempo (el 49%) analizando pruebas y actualizando registros en vez de estar al lado de sus pacientes (el 27%). Con las nuevas herramientas, los profesionales reducirán la rutina administrativa para poder concentrarse más en la interactuación con el paciente.

En suma podemos decir que la inteligencia artifificial en la salud revolucionará la forma como nos cuidamos antes de lo que la mayoría de los médicos esperan y más tarde de lo que les gustaría a algunos empresarios del sector. La forma a la que nos acostumbrados al tratamiento tiende a dar paso a un tipo de medicina pronóstica que prolongará la vida con calidad, a fifin de evitar más daños que tratarlos.

CONCLUSIÓN
El camino de utilizar la inteligencia artifificial de modo pleno en la medicina está apenas empezando. Hay

podamos confiar en que algoritmos de apoyo a la decisión médica pue- dan mejorar e, incluso, salvar vidas. Pese a la gran cantidad de softwares (la lista de aprobación de la FDA au- menta cada vez más) aún no hubo muchos estudios de validación pros- pectiva para tareas que las máqui- nas podrían ejecutar para ayudar a los médicos o predecir resultados clínicos. Otro tema importante es el criterio riguroso para recolecta de datos que serán implementados en los sistemas de aprendizaje de máquina dando énfasis, siempre y cuando sea posible, a una correla- ción clínica. Por consiguiente, la li- beración de algoritmos de apoyo a la decisión exige estudios rigurosos, publicación de resultados en revis- tas especializadas y validación clíni- ca en un ambiente del mundo real, antes de implementarlos en el aten- dimiento al paciente.

La medicina de alto rendimiento na- cerá de la convergencia entre mun- do cognitivo y analítico, el todo y las partes, serial y asociativo, razón y emoción, en fin de la convergencia entre inteligencia humana y artificial. Para desarrollar este sistema híbrido tenemos que pensar el mundo den- tro y fuera de la caja, un mundo que se interconecta todo el tiempo y a toda hora. Para construir un nuevo orden necesitamos un pensamiento integrador que acoja y articule la si- multaneidad de los opuestos: orden y libertad, consciente e inconsciente, raíces y alas.

Como nos decía Jesucristo: “El buen maestro y el padre de familia deben sacar del baúl cosas nuevas y viejas.” En otras palabras: uno debe pensar “dentro y fuera de la caja.”

Bibliografía respuesta # 1 – ¿Qué es la inteligencia artifificial? (Prof. Aydano Machado)

1. TURING, A. M., I.—COMPUTING MACHINERY AND INTELLI- GENCE, Mind, Volume LIX, Issue 236, October 1950, Pages 433–460, https://doi.org/10.1093/mind/LIX.236.433

2. RUSSELL, Stuart; NORVIG, Peter. Artifificial Intelligence: A Mo- dern Approach. 3rd. ed. USA: Prentice Hall Press, 2009.

Bibliografía respuesta # 2 – ¿Qué se ha hecho en su área usando inteligencia artifificial?
(Dr. Bernardo Lopes)

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  3. Gary Marcus. The Next Decade in AI:Four Steps Towards Robust Artificial Intelligence.Robust AI 17 February 2020
  4. Buch VH, Ahmed I, Maruthappu M.Artificial intelligence in medi- cine: current trends and future possibilities. Br J Gen Pract. 2018 Mar;68(668):143-144. doi: 10.3399/bjgp18X695213. PMID: 29472224
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  6. Dentro e Fora da Caixa; Luciano Vilaça, PhD; Idioma Português; Editora IBEC – Instituto Brasileiro de Estudos da Complexidade.

Estado actual y avances recientes en inteligencia artificial para el diagnóstico y manejo del queratocono


Dra. María A. Henríquez – Perú
Dra. Josefina Mejías – Chile
Dr. Gustavo Hernández – Puerto Rico Dr. Luis Izquierdo – Perú


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Dra. María A. Henríquez – mariale_1610@icloud.com
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Introducción
La Inteligencia Artificial (IA) es un área de la ingeniería creada en el campo de los juegos de azar y que actualmente ha logrado diversos usos en Medicina y Salud Pública, donde una detección temprana de trastornos progresivos y crónicos podría cambiar el curso de enfermedades al mejorar los algoritmos de tratamiento que detienen o ralentizan su progresión. Particularmente, en la oftalmología, la Inteligencia Artificial ha cambiado drásticamente los paradigmas en las formas de diagnóstico, clasificación y tratamiento de muchas enfermedades como el glaucoma, la degeneración macular asociada a la edad, la retinopatía diabética y las ectasias corneales como el queratocono.

Inteligencia artifificial
La Inteligencia Artifificial (IA) es un campo específifico de la informática relacionada con programas informáticos que pueden funcionar sin instrucciones directas y precisas de sus usuarios, lo que les da a las computadoras habilidades básicas iguales a las de los humanos para resolver problemas, haciéndolas parecer inteligentes1 .

El aprendizaje automático o Machine Learning (ML), es un término que surgió en la década de 1980 para un subtipo de IA, y se defifine como un conjunto de métodos que detectan automáticamente patrones en los datos que luego son incorporados como información a fifin de predecir datos futuros en condiciones inciertas y así aprender por sí mismos.

Dentro de los sistemas de aprendizaje automático existen los supervisados y no supervisados.
Aprendizaje supervisado busca entrenar un modelo a partir de datos de entrenamiento ya clasifificados, al sincronizar las ponderaciones de las entradas y mejorar la precisión de sus predicciones hasta que estén optimizadas para luego mapear los conjuntos de datos de prueba como salidas correspondientes.

Aprendizaje no super visado se trata de entrenar un modelo con datos no clasifificados(sinunprocesode clasifificación humana), como tal, en el aprendizaje no supervisado, no hay instructor ni maestro, por lo cual el algoritmo debe aprender a dar sentido a los datos sin esta guía. En este último subtipo, el más común es el aprendizaje profundo (Deep Learning DL), también conocido como red neuronal profunda e involucra capas múltiples entre las capas de entrada y salida utilizando una forma no supervisada, lo cual evita la selección manual y la clasifificación de las áreas en el estudio de los procesos de aceleración1.

La forma en la que los programas de computadora logran una capacidad de funcionamiento similar a la de los seres humanos es por medio del entrenamiento sistemático del sistema con información para que sea capaz de diferenciar los diversos patrones y escenarios, además de tomar decisiones inteligentes basadas en los datos proporcionados en un primer paso (entrenamiento) y para que produzca una clasifificación o gestión correcta para nuevos casos.

La manera en la que se entrenan los programas en el ámbito de la oftalmología es recolectando miles de fotografías, patrones complejos o datos de diferentes situaciones en las que se busca generar un diagnóstico,clasifificaciónosugerencia de tratamiento. Cuantas más imágenes se recopilen y se entreguen al sistema para que aprenda a reconocerlas, mayor será la precisión del programa.

Por lo general, el uso directo de un conjunto de datos de validación externa respalda la confiabilidad y la solidez del algoritmo de aprendizaje automático.

Ectasia corneal
Los sistemas actuales de diagnóstico y seguimiento de la evolución de las ectasias corneales requieren de información sobre la forma de la superficie anterior, la superficie posterior, el grosor corneal, la biomecánica corneal y/o la potencia refractiva2.
Los estudios sobre la ectasia corneal se han enfocado en un sistema capaz de detectar cambios corneales evidentes, como el queratocono de las córneas normales, además de otros cambios como el astigmatismo y los procedimientos refractivos utilizando datos, obtenidos de diferentes máquinas como Pentacam HR, Topógrafo Corneal Keratron, EyeSys System, videoqueratoscopio asistido por computadora (TMS1-4), Corvis, RTVue, Galilei, CASIA SS-1000, Tomey EM 3000, Sirius y sistema de topografía CSO.
Se han probado múltiples formas diferentes de clasificadores de aprendizaje automático (MLC) como redes neuronales, árboles de decisión, análisis discriminante lineal, bosques aleatorios, máquinas de vectores de soporte, red bayesiana, agrupación basada en densidad, perceptrones multicapa, KNN, aplicados tanto en el diagnóstico como en el manejo de ectasias corneales1. (Tabla 1)

Los métodos actuales para
la detección automática del
queratocono son aplicados
bajo supervisión, principal-
mente, porque se requieren
de la clasificación y el diag-
nóstico como entrada para el
aprendizaje automático posterior2,4–7,9–11,17–19,19–24. Algunos
autores han desarrollado y pro-
puesto sistemas de aprendiza-
je automático sin supervisión
ni la necesidad de clasificación
previa de las imágenes y los
datos recopilados, el cual es un
abordaje muy útil para casos
con subtipos de queratocono
difíciles de diagnosticar en la práctica clínica 2,3,5,9 , 17–19,23,25–31.

Se han realizado varios estudios que evalúan la eficacia de la IA en el diagnóstico, clasificación y manejo del queratocono y sus formas más leves. 20,31,28

Twa et al 20, evaluaron la superficie corneal anterior con un polinomio Zernike de séptimo orden y aplicaron un modelo de árbol de decisión para establecer una diferenciación entre un ojo normal y uno queratocónico, con rangos de sensibilidad, especificidad y precisión de un 92%, 93% y 94%, respectivamente. Kamiya et al 31 evalúan la precisión en el diagnóstico del queratocono por medio del uso de aprendizaje profundo aplicado a los mapas de color medidos con la tomografía de coherencia óptica del segmento anterior de swept-source (AS-OCT) con una precisión del 99,1% en la discriminación entre ojos normales y querato cónicos. Silverman et al28 evalúan algoritmos computarizados automatizados para la diferenciación entre córneas normales y queratocónicas basadas únicamente en datos de grosor epitelial y estromal. El análisis discriminante lineal por pasos (LDA) y el análisis de la red neuronal (NN) fueron realizados después dando como resultado un modelo de seis variables que proporcionó un AUC del 100% (el análisis leave-one-out resultó en una especificidad del 99,2% y una sensibilidad del 94,6%).

La IA y formas más leves del queratocono
Algunos autores se han centrado en las formas más leves del queratocono, Arbelaez et al 12 y Smadja et al 6 han demostrado la capacidad de la IA para reconocer las características subclínicas de la ectasia corneal. Arbelaez et al. realizó un gran estudio utilizando un MLC para diferenciar casos subclínicos del queratocono -de los ojos normales, el clasificador tuvo como base de entrenamiento 3.502 ojos

(877 con queratocono; 426 ca- de ectasia corneal mediante

sos subclínicos de queratoco- no-; 940 ojos con anomalías; 1259 ojos normales). El sis- tema logró una precisión del 97,3%, una sensibilidad del 92,0%, y una especifificidad del 97,7% en la detección de casos subclínicos del queratocono-. Smadja et al 6 entrenaron un clasifificadordeárboldedeci- sión basado en un total de 372 ojos (197 pacientes) divididos en tres grupos (177 ojos nor- males, 47 casos subclínicos del queratocono, 148 ojos quera- tocónicos), logrando un 93,6% de sensibilidad y un 97,2% de especifificidad en la detección de casos subclínicos del querato- cono y un 90,0% de sensibili- dad y un 86,0% de especififici- dad después de la poda.

Para Ambrosio et al. el uso de datos tomográfificos, índices bio- mecánicos (TBI), máquina de vectores y bosque aleatorio re- sultó ser el método más preciso para discriminar entre casos NO VAE y ojos normales. Con un valor de corte de optimización establecido en 0.29, obtuvieron una sensibilidad del 90,4% con una tasa de falsos positivos de 0.04 para detectar casos sub- clínicos de ectasia corneal con el uso de (índice biomecánico tomográfifico) TBI (especifificidad 0.96; AUROC 0.985).

el análisis de datos bilaterales, Kovacs et al 26 . utilizaron un clasifificador de perceptrón mul- ticapa para analizar pacientes con características unilaterales del queratocono. La asimetría corneal del paciente (índice bi- lateral de descentración de la altura) se asoció con una mejo- ra signifificativa en el rendimien- to del clasifificador en compara- ción con los datos unilaterales específificamente cuando el MLC se entrenó utilizando el índice de descentración de la altura. Esto sugiere que la asimetría entre ojos32 debe considerar- se una señal de advertencia de la presencia de queratocono o enfermedad ectásica y esta ca- racterística podría incorporarse en futuros algoritmos de deci- sión en la detección temprana del queratocono.

En conclusión, este tipo de pro- greso en el diagnóstico, la clasi- fificación y el manejo del quera- tocono permitirán en un futuro cercano que día a día más per- sonas tengan la posibilidad de una mejor detección de las en- fermedades oculares crónicas más prevalentes en lugares donde el acceso a un especia- lista es limitado, acortando el tiempo del diagnóstico y opti- mizando los recursos humanos utilizados en aquellas patolo- gías que requieren derivación o

Para mejorar la precisión de la
detección de casos subclínicos tratamiento temprano.

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Cirugía regenerativa del estroma corneal: un nuevo futuro para el tratamiento del queratocono


Prof. Dr. Jorge L Alió – España
Dr. Jorge L. Alió del Barrio – España Dra. Mona Zarif O.D – Líbano


Contacto

Prof. Dr. Jorge L Alió – jlalio@vissum.com
Dr. Jorge L. Alió del Barrio – jorge_alio@hotmail.com Dra. Mona Zarif O.D – monazarifaj@hotmail.com

1. INTRODUCCIÓN:
Ingeniería tisular para el reemplazo del estroma corneal

La ingeniería tisular es aquella rama de la ciencia que emplea la combinación de células, biomateriales y elementos físico-químicos con el objetivo de mejorar o reemplazar cualquier función biológica del organismo, cuando se aplica en la córnea, induce una mejora, regeneración o sustitución de las funciones del estroma corneal.

El estroma corneal supone más del 90% del espesor de la córnea, sus funciones de resistencia, transparencia y refracción son atribuibles a su compleja anatomía y ultraestructura. La matriz extracelular del estroma corneal está compuesta de:

A) Colágeno, que supone más del 70% del peso de la córnea deshidratada, siendo el más abundante el tipo 1 (75%). (B) Proteoglicanos, incluyendo el queratán sulfato que es el más abundante (65%), cuyo núcleo proteico está compuesto de lumicán, queratocán y mimecán 1. El queratocán es expresado únicamente en el estroma corneal, por ello es considerado en ingeniería tisular como un marcador específico de diferenciación queratocítica 2. El componente celular del estroma corneal ocupa únicamente el 2-3% del volumen estromal, y en él las células predominantes son los queratocitos, células mesenquimales que derivan de la cresta neural, que se distribuyen entre las lamelas de colágeno. Los queratocitos están en estado quiescente en la córnea normal, son los responsables del constante reemplazo de la matriz extracelular estromal mediante la producción de colágeno esencial para el mantenimiento de la trasparencia corneal. Ante las agresiones, los queratocitos activan su metabolismo y se transdiferencian en fifibroblastos y miofifibroblastos, los cuales participan en la cicatrización del estroma corneal. La capacidad de renovación de los queratocitos estromales se debe a células precursoras en el estroma corneal limbar anterior, las cuales expresan marcadores de célula madre adulta como ABCG2 3.

Se han llevado a cabo muchos intentos para reproducir el estroma corneal en el laboratorio, con el fifin de reducir la necesidad de córneas donantes 4, pero la elevada complejidad de este tejido hace que estos constructos artifificiales acaben fracasando.
En los últimos años, con el desarrollo de la ingeniería tisular, se desarrolló la idea de utilizar células madre oculares o extraoculares, que mediante su diferenciación hacia queratocitos adultos funcionales, sean capaces de fabricar de forma natural este tejido tan complejo de reproducir.

2. INVESTIGACIONESPRECLÍNICAS

2.1. Células madre empleadas en la ingeniería tisular del estroma corneal
• Todas las células madre mesenquimales parecen tener un comportamiento similar in vivo, siendo capaces de conseguir la diferenciación hacia queratocitos adultos funcionales y modular el estroma corneal, presentando además propiedades inmunomoduladoras que evitan cualquier tipo de respuesta inflamatoria o rechazo aún en escenarios xenogénicos (interespecie) (Tabla 1) 1. Las CSSCs presentan ventajas respecto al resto, por el hecho de que ya son células corneales con un potencial de diferenciación más directo. Sin embargo, la obtención de células madre estromales corneales se queda limitado, técnicamente complejo y puede dañar el tejido donante, para sustituirlo surge la necesidad de disponer de una fuente extraocular de células madre con potencial de diferenciación queratocítica. En este sentido, el tejido adiposo humano ha demostrado ser una fuente ideal de células madre autólogas, ya que es un tejido de fácil acceso, fácil cultivo que las BM-MSC y las BM-MSC. Además las ADASCs han demostrado que pueden diferenciarse en múltiples líneas celulares (queratocitos, osteoblastos, condroblastos, mioblastos, hepatocitos, neuronas, etc)(Figura1A) (Tabla1)1.

 

2.2. Técnicas terapéuticas empleadas en la ingeniería tisular del estroma corneal
Se han ensayado diferentes técnicas in vivo para trasplantar las células con motivos de regenerar el estroma corneal. Fundamentalmente podemos hablar de cuatro tipos de abordajes:

2.2.1. Implantación intraestromal de células madre
La implantación directa de células madre en el espesor del estroma corneal ha sido utilizado in vivo en modelos experimentales, demostrando la diferenciación de los diferentes tipos de células madre inyectados en queratocitos adultos funcionales y en ausencia de respuesta inflflamatoria alguna o rechazo. Nuestro grupo mediante el empleo de bolsillos intraestromales disecados manualmente o asistidos con láser de femtosegundo, fue el primero en demostrar la capacidad de las ADASCs en conseguir esta diferenciación in vivo, además de su capacidad de producir matriz extracelular humana nueva en el interior de la córnea del conejo 5. (Ver fifigura 1B-1D) Du y col. publicaron estudios sobre la recuperación de la trasparencia y el grosor corneales a los 3 meses después de la implantación intraestromal de CSSCs humanas6. Observaciones similares en estudios experimentales fueron reportadas por Liu y col. mediante el empleo de UMSCs 7 y Thomas y col. mediante el trasplante de las UMSCs trasplantadas en el estroma corneal 8.

Sin embargo, nuestro equipo de investigación acaba de fifinalizar el primer ensayo clínico en humanos empleando células madre con el objetivo de regenerar el estroma corneal9. En este estudio piloto se implantaron ADASCs autólogas, en el interior de un bolsillo intraestromal asistido por láser de femtosegundo en pacientes con queratocono (estadío ≥ 4) cuya única alternativa terapéutica era ya el trasplante de córnea. La supervivencia celular in vivo mediante microscopía confocal así como la aparición de áreas parcheadas de colágeno neoformado en pequeñas cantidades con un leve aumento paquimétrico (Ver figura 2A-2B), pero este aumento paquimétrico producido no sería suficiente como para rehabilitar el grosor de una córnea muy adelgazada o debilitada. En estos casos sería necesaria la adición de algún sustrato que potencie o complemente estos resultados (Ver figura 2 C, 2D).

2.2.2. Implantación intraestromal de células madre junto con un trasportador biodegradable
Se ensayaron varios estudios experimentales con el objetivo de potenciar el crecimiento y
supervivencia de las células madre implantadas dentro del estroma corneal, se estudiaron la adición de matrices extracelulares sintéticas biodegradables junto con el componente celular. Espandar y col. usaron matrices sintéticas biodegradables de hidrogel de ácido hialurónico semisólido 10, Ma y col. usaron polylactic-co-glycolic (PLGA) biodegradable 11, observaron una mayor supervivencia y diferenciación queratocítica de las ADASCs en comparación con los casos que recibieron el trasplante celular aislado.

2.2.3. Implantación intraestromal de células madre junto con un trasportador no biodegradable
El principal obstáculo para la producción de una córnea artificial es la reproducción de la arquitectura compleja del estromal corneal. Recientes estudios han creado nuevos biomateriales como son los hidrogeles de poli-hidroxietil metacrilato, hidrogeles de colágeno-condroitín sulfato, y poliuretanos 12. La combinación de estos biomateriales junto con células pudiera generar equivalentes estromales prometedores 13. Mimura y col. emplearon precursores de fifibroblastos corneales junto con hidrogeles porosos de gelatina in vivo, pero fracasaron para el uso clínico 14. Nuestro equipo investigó la supervivencia y biointegración de injertos compuestos de membranas macroporosas de polietilacrilato (PEA) (Ver fifigura 3A) colonizadas en su interior por células madre de tipo ADASCs, trasplantados en estroma del conejo in vivo (Ver fifigura 3C) 15. Se pudo demostrar tras 3 meses de seguimiento la supervivencia in vivo de las ADASC en el interior de los injertos sintéticos (Ver fifigura 3B), pero no su diferenciación correcta en queratocitos adultos (Ver fifigura 3E). Se concluyó que las células madre no reciben el estímulo adecuado para su diferenciación queratocítica en presencia de biomateriales sintéticos, perdiendo así su posibilidad de generar nuevo colágeno e integrarse en el estroma que lo rodea (Ver fifigura 3D).

2.2.4. Implantación intraestromal de células madre junto con estroma corneal descelularizado
En los últimos años se han desarrollado múltiples métodos de descelularización corneal16. Estos tejidos acelulares proporcionan el ambiente más fifisiológico posible para permitir el crecimiento y diferenciación de las células madre en queratocitos funcionales, a la vez que proporcionan una mejoría anatómica inmediata por su aporte de tejido junto con una teórica ausencia completa de riesgo de rechazo al eliminar cualquier componente celular antigénico. Los componentes de la matriz extracelular son perfectamente tolerados aún en escenarios xenogénicos sin generar respuesta inflamatoria alguna.

Esto pone de manifiesto la importancia de trasplantar un sustituto celular junto con el soporte estructural acelular asegurando la trasparencia y la homeostasis de la córnea 17–19. De ahí nuestro grupo demostró en un estudio experimental previo la perfecta biointegración in vivo de láminas de estroma corneal humano descelularizado con y sin posterior recelularización con células ADASC humanas, trasplantadas en el interior del estroma corneal del conejo (Ver figura 4), sin observar respuesta inflamatoria alguna a pesar de ser un trasplante xenogénico 20.También pudo demostrar la diferenciación de las células madre en queratocitos adultos funcionales in vivo en el interior de estos injertos.
Mediante este modelo de trasplante se obtendrían las ventajas de la terapia celular corneal a la vez que se regenera de forma más eficiente la anatomía corneal en aquellas córneas más debilitadas, sin teórico riesgo de rechazo pues el modelo permite transformar un tejido donante alogénico en uno autólogo.

3. ESTUDIOS CLÍNICOS EN HUMANOS
Nuestro equipo de investigación ha finalizado el primer ensayo clínico realizado en humanos con seguimiento ya a 3 años, donde se emplearon láminas de tejido corneal descelularizado 9,21–25. Estos estudios se fundamentan en la extensa experiencia preclínica acumulada por nuestro grupo de investiga-
ción en los estudios antes citados 15,20. En nuestro estudio clínico se han investigado los beneficios que proporciona a la córnea patológica este tipo de injertos en casos de queratocono avanzado (estado ≥ IV), tanto en forma de láminas acelulares como laminas recelularizadas con células madre mesenquimales autólogas obtenidas del tejido adiposo (ADASc) del mismo paciente, los resultados clínicos demostraron la viabilidad de ésta técnica observando una excelente restauración anatómica de la córnea (Ver Figura 2B) 21–25.

3.1. Aprobación del estudio, diseño y materiales
Este estudio clínico fue prospectivo y aleatorizado de intervención de una serie casos consecutivos. El estudio se realizó siguiendo estrictamente los principios de la Declaración de Helsinki y se registró en ClinicalTrials.gov (Código: NCT02932852).
14 pacientes participaron en el estudio, se operaron dentro de un intervalo de tres meses y se distribuyeron aleatoriamente en tres grupos de estudio: los pacientes del grupo (G-1) fueron tratados con un implante antólogo de ADASC (n = 5 pacientes); el grupo 2 (G-2) recibió un implante de estroma corneal humano descelularizado (n = 5 pacientes) y el grupo 3 (G-3) recibió un implante de estroma corneal humano recelularizado con autólogas ADASCs (n = 4 pacientes).
Los criterios de inclusión y exclusión se definieron en artículos publicados anteriormente 9,21–25.

3.2. Metodología

3.2.1. Aislamiento, caracterización y cultivo antólogo de ADASC.
Los pacientes se sometieron a una liposucción estándar. Se obtuvieron de cada paciente aproximadamente 250 ml de grasa mezclada con anestesia local. El tejido adiposo se procesó de acuerdo con los métodos descritos en los artículos anteriores 26–28.

3.2.2. Láminas.
Se utilizó estroma corneal humano de córneas de donantes con endotelio no viable, pero con serología viral negativa. Las córneas fueron proporcionadas por el banco de ojos «Banco de Ojos para el tratamiento de la Ceguera, Centro de Oftalmología Barraquer (Barcelona, Spain) siguientes directivas 2004/23/EC and 206/17/ EC». Se siguieron los estándares de calidad y todas pruebas de seguridad para la donación de tejidos (28) humanos. Se disecaron las córneas de los donantes con láser de femtosegundo IntraLase iFS (AMO, Santa Ana, CA), se obtuvieron 2-3 láminas consecutivas de 120 (μm) de espesor y 9.0 mm de diámetro. El protocolo de descelularización se basó en publicaciones anteriores 16,20,29. 24 horas antes de la implantación, las láminas para los pacientes que recibieron tejido recelularizado se recelularizaron con ADASCs autólogas (1× 106 ADASCs). Luego las láminas se transfifirieron a la implantación. 21,22,24.

3.3.3. Procedimiento quirúrgico: Implantación ADASCs autólogas
El método para la implantación de las células madre mesenquimales se ha descrito previamente 9. Se utilizó anestesia tópica. Se usó láser de femtosegundo IntraLase iFS de 60 Khz (AMO Inc, Irvine, CA) en modo de paso único para la disección laminar corneal del receptor. Se creó un corte laminar intraestromal de 9,5 mm de diámetro a media profundidad del punto de paquimetría preoperatoria más delgado medido por el OCT de Visante (Carl Zeiss, Alemania). Se inyectaron en el bolsillo 3 × 106 de ADASCs contenidos en 1 ml de PBS. (Ver fifigura 2A, 2B)
Implantación del lentículo

Se aplicó anestesia tópica con sedación oral para todas las cirugías, el láser de femtosegundo IntraLase iFS de 60 kHz se usó en modo de paso único. La disección corneal asistida se realizó con un corte anterior de 500, a media profundidad del punto de paquimetría preoperatoria más delgado medido por el OCT de Visante (Carl Zeiss, Alemania) (Ver fifigura 2E, 2F). Después de abrir el bolsillo intraestromal corneal, la lámina se insertó, se centró y se desplegó mediante una suave cinta adhesiva y masaje desde la superfificie epitelial del huésped. En aquellos casos que recibieron una lámina recelularizada G-3, para compensar el daño celular esperado por el proceso de implantación, el bolsillo se irrigó inmediatamente antes y después de la inserción con una solución que con-
6
tenía (1× 10 ) adicional de ADASCs en 1
ml de PBS con una cánula de 25G. Luego se cerró la incisión con una sutura de nylon 10/0 interrumpida 21.

3.3.4. Cuidado postoperatorio y cronograma de seguimiento:
Después de la operación, los pacientes fueron evaluados mensualmente para registrar cualquier evidencia de incomodidad subjetiva, inflflamación ocular o pérdida visual inesperada repentina. A los efectos de la evaluación de los otros parámetros clínicos, los pacientes fueron seguidos a 1 día, 1 semana y 1,3, 6, 12 y 36 meses después de la cirugía. Con el fifin de observar la seguridad del implante durante un largo tiempo. Se evaluó la agudeza visual de distancia sin corrección (AVSC), la agudeza visual corregida (AVCC) y la agudeza visual corregida con lentes de contacto rígidas (AVCLC) in (decimales equivalentes a la escala de logMar). También se evaluaron la esfera refractiva (Rx Sphr) (D) y el cilindro refractivo (Rx Cyl) (D). El espesor corneal central (Visante CCT) (μm) (Carl Zeiss) (Ver fifigura 2), el punto más delgado en el Pentacam (Thinnest point) (μm), el volumen de la córnea (VC) (mm3), la queratometría máxima (Kmax) (D) (Ver fifigura 5, 6A, 6B), las aberrometrías corneales con diámetro máximo de pupilas de 6 mm (Pentacam; Oculus Inc., Wetzlar, Alemania) (Ver figura 6C, 6D) y la biomicroscopía con lámpara de hendidura (Ver figura 7). Mas variables estudiados se encuentran en previas publicaciones 24,25. Se usó el microscopio confocal HRT3 con un módulo de córnea Rostock RCM (Heidelberg Engineering, Heidelberg, Alemania) 23, 30.

3.3.5. Estudio de microscopía confocal
Los pacientes fueron examinados con el microscopio confocal HRT3 previamente antes de la cirugía y seguidos durante 1,3, 6 y 12 meses postoperatorios con el fin de observar en vivo el desarrollo y la evolución de las células ADASC y de las láminas descelularizadas/recelularizadas implantadas a lo largo de los meses. La metodología de recuento de células se encuentra más detallada en un estudio previamente publicado23.

4. RESULTADOS

4.1. Implantaciones ADASc autólogas: resultados clínicos
No se observaron complicaciones durante los 3 años de seguimiento hasta el momento. No se encontraron eventos adversos como “leucoma” o “haze” . Se recuperó la transparencia corneal completa en el primer día postoperatorio en todos los pacientes (Ver figura 2 A, 2B). En el caso-2 del G-1 se observaron una mejoría muy notable de unas cicatrices preoperatorios hasta los 36 meses postoperatorios (Ver figura 7A, 7B). Todos los casos presentaron una mejora de 1-2 líneas en la escala LogMar en la agudeza visual a lo largo de los 36 meses posoperatorios con respecto a los valores preoperatorios en la AVSC, AVCC y AVCLC en (de-

cimas). Se registró una mejora significativa en los valores medios comparando G-2 y G-3 con G-1 con todos los casos a los 36 meses postoperatorios con respecto a los valores medios preoperatorios, los valores P y la desviación estándar se presentaron en (Ver tabla 2).

Por otro lado, la Rx Sphr (D) presentó una mejora significativa hasta los 36 meses después de la operación, mientras tanto; Rx Cyl (D) presentó un cambio de 0.5 (D) hasta los 36 meses con respecto a los va- lores medios preoperatorios, los valores de P se presentaron en la 24,25. (Ver tabla 2)

Los resultados del Visante CCT (μm) (Ver figura 2A- 2D), del punto Pentcam Thin- nest (μm) y VC (mm3), mostraron unos re- sultados de valores medios estadísticamente significativos comparando G-2 y G-3 con G-1 a los 36 meses con respecto a los valores medios preoperatorios 24,25. (Ver tabla 2)

Las aberraciones con valores estadística- mente significativos se obtuvieron solo con los valores medios en aberraciones de ter- cer orden (A. 3.er) y en aberraciones de alto orden (HOA) (μm) comparando G-2 y G-3 con G-1. Los de cuarto orden (A. 4.o or- den) (μm) y de bajo orden (LOA) (μm) presentaron solo una mejora, pero con no diferencia significativa hasta los 36 meses postoperatorios (Ver tabla 2) 24,25. Tam- bién, se obtuvo un aplanamiento en los va- lores medios de 3 (D) en Kmax (D) hasta los 36 meses después de la cirugía con res- pecto a los valores medios preoperatorios, se registraron más resultados en publica- ciones anteriores 24,25.

4.2. Resultados con la implantación de la lámina: resultados clínicos

Los autores no observaron ninguna compli- cación ni eventos adversos de ningún tipo durante el seguimiento hasta los 3 años, con la excepción de que la lámina implantada

mostró una leve turbidez temprana du- rante el primer mes posoperatorio, este problema estaba relacionado con un ede- ma lenticular leve. Se observó una recu- peración corneal y total transparencia en el tercer mes posoperatorio en todos los casos (Ver figura 2E, 2F, 7C-7F) 24, 25.

Todos los pacientes con láminas desce- lularizadas o recelularizadas obtuvieron una mejoría a los 6,12 y 36 meses poso- peratorios en los valores medios con res- pecto a los valores preoperatorios, a los 3 años posoperatorios los resultados de mejoradela AVSC fuerondehasta0,13 en valores decimales casi equivalentes a una línea en escala LogMar con lámi- nas descelularizadas y recelularizadas, la AVCC mejoró dehasta0.2conláminas descelularizadas y recelularizadas, equi- valentes a 2 líneas en la escala LogMar, así como la mejoría media en AVCLC era de 0.23 con láminas descelularizadas y recelularizadas, equivalentes a más de 2 líneas en la escala de LogMar. También los resultados medios de VC (mm3) demos- traron una mejora en los valores medios de 2-3 (mm3) en ambos grupos de lámi- nas a los 6,12 y 36 meses posoperatorio con respecto a los valores preoperatorios 24,25 (Ver tabla. 2). Las otras variables de la Rx Sphr (D), el Rx Cyl (D), Vi- sante CCT (μm) (Ver figura 2E, 2F), el Pentcam Thinnest (μm) (Ver figura 5, 6A,6B), aberración de tercer orden ((A. 3.er)) (μm) (Ver figura 6C,6D), abe- rración de cuarto orden (A. 4.o orden) (μm), HOA, aberración de bajo orden LOA (μm), km anterior (D) , Km pos- terior (D), Kmax (D) y Topo Cyl (D) con láminas descelularizadas y recelulari- zadas (Ver figura 5, 6A,6B), mostraron unos resultados cercanos a los resultados de los pacientes con la implantación de solo células ADASC explicados anterior- mente y publicados en publicaciones revi- sadas preoperatorios 24,25. (Ver tabla. 2)

4.3. Estudio de microscopía confocal

Las células ADASC mostraron una forma redon- deada, más refringente y más luminosa en com- paración con los queratocitos del huésped. Sin embargo, la forma de las ADASCs se cambió de redondo a fusiforme a los seis meses después de la cirugía. 12 meses después de la cirugía, ob- servamos un aumento gradual estadísticamente significativo (p <0.001) en la densidad celular en el estroma anterior, medio y posterior 23.

Mientras las láminas descelularizadas aparecieron acelulares en el primer mes, a diferencia de las láminas recelularizadas que mostraron unas es- tructuras similares a los queratocitos corneales, el número de células aumentó durante los 12 meses de seguimiento. Las superficies anterior, media y posterior de las láminas descelularizadas y rece- lularizadas se colonizaron más por las células de tipo queratocito, hasta que mostraron una morfo- logía similar a los queratocitos corneales norma- les y alcanzaron una densidad celular con valores medios estadísticamente significativos (p <0.001) en comparación con el primer mes posoperatorio. La densidad celular del estroma corneal anterior y posterior también, mostró un aumento estadís- ticamente significativo (p <0.001) respecto a los valores preoperatorios 23.

5. CONCLUSION:

La terapia regenerativa y celular del estroma cor- neal es factible, resultando de acuerdo con nues- tras investigaciones una nueva técnica quirúrgica segura y clínicamente viable, siendo alentadores los resultados clínicos obtenidos, en los cuales se objetiva la existencia de una modesta pero signi- ficativa mejoría en todos los casos del estudio en queratocono avanzado, en los que la indicación se hizo como alternativa quirúrgica compasiva al- ternativa a la queratoplastia. Este nuevo estudio requiere aumentar en el futuro el número clínico de pacientes y demostrar la relevancia de los re- sultados clínicos observados. Es indudable que en los próximos años los nuevos ensayos clíni- cos terminaran de dar luz a un nuevo tratamiento quirúrgico, mínimamente invasivo, de las enfer- medades del estroma corneal.

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Crosslinking

posted by adminalaccsa 4 mayo, 2020 0 comments

Crosslinking


Dr. Miguel A. López Pimentel
República Dominicana

El queratocono es una ectasia corneal de etiología multifactorial, la herencia y factores ambientales (frotarse los ojos) juegan un rol muy importante como factores de riesgo. Su aparición y progresión suceden durante la segunda y cuarta década de la vida y se estabiliza con los años. La córnea, con la edad, se vuelve rígida, y existe la hipótesis de que, a los 38 años aproximadamente, al volverse fuerte la córnea, se estabiliza la enfermedad.

Tradicionalmente, iniciamos el manejo con lentes de montura a los pacientes con queratocono en etapa temprana y luego adaptamos lentes de contacto en casos con miopía elevada y astigmatismo alto. Otra alternativa quirúrgica son los anillos corneales intraestromales, que se usan para mejorar una o tres líneas de visión. Además, hacen posible la adaptación de lentes de contacto por aplanamiento de la curvatura de la córnea. En aquellos casos que tienen queratometrías elevadas y no se pueden adaptar lentes de contacto o no mejora la agudeza visual, recomendamos queratoplastia penetrante o queratoplastia lamelar profunda. En estos casos son pacientes con disminución de la agudeza visual por opacidades corneales centrales, con adelgazamiento central importante y queratometrías elevadas que no permiten la posibilidad de colocar anillos intracorneales y, aún más complejo, adaptar lentes de contacto. Cada una de estas alternativas de tratamiento mejoran la agudeza visual, pero ninguno trata la causa ni evita la progresión del queratocono. Luego de realizar investigaciones y procedimientos, Spoerls y asociados introducen el uso de riboflavina con luz ultravioleta con el propósito de detener la progresión del queratocono.1 En su estudio, concluyen que la exposición e impregnación de la riboflavina sobre la córnea con la luz ultravioleta es la mejor estrategia para conseguir la estabilidad y progresión, endureciendo la córnea con excelentes resultados y mínimas complicaciones.
Estudios observacionales demuestran la reducción en el grado de queratocono en pacientes con diabetes, lo cual revela que el proceso natural de entrecruzamiento de fibras de colágeno ocurre de manera natural en estos pacientes con la glicación no enzimática de proteinas.2

La riboflavina (Vitamina B2) es el fotoinductor estándar en el crosslinking (CXL), y como es una alquilisoaloxazina, su estructura permite la absorción sobre el rango ancho del espectro de luz, incluyendo un pico en la absorción del rango pico en la luz ultravioleta.3

La principal indicación de CXL en pacientes con queratocono es la progresión, la cual suele ser más rápida en jóvenes. Si observamos cambios topográficos, lo ideal es iniciar tratamiento temprano para evitar daño severo y progresión del queratocono.
El tratamiento de crosslinking con el protocolo de Dresden fue la primera técnica descrita para tratar la ectasia corneal progresiva. El método consiste en remover el epitelio corneal previo a la aplicación de la solución de riboflavina y la irradiación de la luz ultravioleta (3 mW/cm2) a una distancia
de 1 cm, con una duración de 30 minutos.4

Se han implementado variaciones en la duración del tiempo y la energía utilizada, desde 9 mW/cm hasta 18 mW/cm, con resultados similares, utilizando el término de CXL acelerado.

Las complicaciones del procedimiento son raras e incluyen queratitis infecciosa, infiltrados estériles, cicatriz corneal, defectos epiteliales que no cicatrizan y edema corneal.5,6 Todas estas complicaciones son el resultado de la remoción del epitelio corneal, exceptuando el edema corneal que resulta por daño al endotelio. El daño a las céulas epiteliales de memoria por la exposición de la luz ultravioleta puede contribuir a estas complicaciones.

Las complicaciones, según reporta la literatura, con posibilidad de pérdida de la visión son inusuales y ocurren en alrededor de 1 % a 3 % de los casos.5 Estas complicaciones son mínimas, si seleccionamos los pacientes con córneas con grosor de más de 400 μm, indicamos antibióticos posoperatorios y realizamos seguimiento cercano para detectar cualquier complicación temprana. Así mismo, recomendamos usar lentes de contacto cuando usamos la técnica epi-off seguido de lubricantes, antibióticos y esteroides cada 2 horas las primeras 48 horas, y luego disminuir a 4 veces al día y bajar la dosis cada día. Preferimos dejar los lubricantes por largo tiempo. Si tiene conjuntivitis alérgica, iniciamos tratamiento posoperatorio. Una de las características del seguimiento es educar al paciente explicando lo importante que es evitar frotarse los ojos. El seguimiento a largo plazo debe seguirse con topografías corneales, que se iniciarán a los 3 meses, luegoalos6mesesyalaño.

Los productos comerciales disponibles de riboflavina que atraviesan el epitelio intacto aumentan la seguridad del procedimiento, pero probablemente con reducción en la profundidad del crosslinking.6

En un intento para evitar complicaciones asociadas con desbridamiento epitelial y permitir menos molestias posoperatorias, intentando buscar una recuperación más rápida, se describió el método en el cual se deja intacto el epitelio usando la técnica transepitelial.7,8 Los resultados de este estudio sugieren que el CXL epi-off es superior a la técnica transepitelial porque demostró que mejora y estabiliza las medidas queratométricas después de 24 meses.9

Se reporta un estudio comparando ambas técnicas en 21 pacientes, en el que un ojo se trató con CXL acelerado (7mW/cm2 por 15 min) y en el otro ojo se trató con CXL convencional. Los resultados reportan similitud con relación a la agudeza visual y queratometrías en un seguimiento de 46 meses.10

Creemos que el futuro del crosslinking es esperanzador con el aumento de las indicaciones. Se sabe que el CXL reduce la cantidad de agua que la córnea puede sostener, lo que implica que retrasa o elimina la posibilidad de queratoplastia penetrante en pacientes con disfunción endotelial.11. El crosslinking inhibe la degradación enzimática de la córnea, por lo que es de utilidad en casos o patologías con lisis corneal progresiva.12 Efectos citotóxicos de la riboflavina – UVA: su interacción es usada para el tratamiento de queratitis infecciosa que no responde al tratamiento con antibióticos tradicionales.13 Otro uso interesante es para pacientes con ectasia corneal post-LASIK o tratar previamente en aquellos casos con alto riesgo.

El CXL es la única técnica disponible para evitar la progresión de las ectasias corneales. Saber cuándo aplicar el tratamiento disminuye la posibilidad de producir cambios estructurales en la córnea, lo que estabiliza el curso del queratocono. El CXL realmente ha revolucionado la dirección, el manejo y el tratamiento de las ectasias corneales. Tiene el potencial de prevenir más del 50 % de los trasplantes de córnea realizados en el mundo. Todas esas contribuciones y estudios han sido un gran aporte para comprender la utilidad de este procedimiento quirúrgico.

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Queratitis instrumental pos trasplante endotelial


Dr. Nicolás Charles – Argentina

La queratitis infecciosa pos trasplante de córnea es una complicación infrecuente (6.5 %), pero con serias consecuencias para la viabilidad del injerto y la agudeza visual.

Hay innumerables reportes de casos publicados en los últimos años que revelan esta desgraciada complicación luego de una queratoplastia penetrante, mayormente en países en desarrollo y relacionada por problemas con las suturas y una deficiente superficie ocular. La mayoría de estas infecciones ocurren dentro del primer año de la cirugía y tienen como agente etiológico mayoritario al Staphylococcus epidermidis, seguido por el Pneumococcus spp. y el Staphylococcus aureus. Sin embargo, en los últimos años se constata un aumento de los hongos como agentes causales de las queratitis pos queratoplastias penetrantes.

A partir del 2012, las queratoplastias laminares (DALK, DSAEK/DMEK) han superado juntas en número a las queratoplastias penetrantes en EE. UU. Sin embargo, la incidencia de reportes de infecciones relacionados con los mismos es mucho menor.

La queratitis infecciosa de la interface (IIK), es una complicación inusual, pero con la que probablemente tendremos que lidiar en los próximos años. Es una complicación que puede resultar en una sustancial pérdida de visión con alto riesgo de endoftalmitis y ceguera. El 87 % de los casos ocurre dentro de los primeros tres meses posoperatorios. El agente causal más común reportado es la Candida albicans (75 %). El comienzo promedio de los síntomas fue de 50 días. En 25.81% de los casos se encontró cultivo del anillo donante positivo asociado al mismo patógeno de la queratitis. Si bien las manifestaciones clínicas son variadas de acuerdo con el germen, son característicos los infiltrados blanquecinos en la interface con placas endoteliales y edema estromal. En la mayoría de los casos (62 %) se requirió una o más queratoplastias penetrantes terapéuticas (QPT) para poder contrarrestar esta patología, lográndose pobres resultados visuales.

Se manejan diferentes hipótesis en cuanto al origen de la contaminación de los tejidos, siendo que para mí la más concluyente es el uso de tejidos procesados en los bancos de ojos (córneas precortadas, predisecadas, premarcadas, precargadas) o “queratitis instrumental”, con relación al uso de instrumentos de corte, soluciones y manipulación del tejido bajo condiciones de temperatura ambiente. Otra posible causa con relación al aumento de casos de queratitis micóticas pos-DSAEK sería la falta de antimicóticos en las soluciones de Optisol GS. Sin embargo, algunos estudios de bancos importantes de EE. UU. descartan tal posibilidad.

El interés en este tema me surgió súbitamente al encontrarme con una situación desesperante luego de una cirugía sin complicaciones intraoperatorias de DSAEK con córnea precortada, procesada en banco de ojos. Pasados 15 días del procedimiento, el paciente de 82 años se presenta con una AV 20/25, dolor e hiperemia conjuntival. Al examen biomicroscópico se constata un infiltrado principal blancuzco en la interface a nivel del borde en hora 12 del injerto y dos infiltrados más pequeños en la interface de tipo estrellado y algo grisáceos (ver foto 1). Estos últimos fueron los que me alertaron y me recordaron a las infecciones descriptas en las interfaces pos-LASIK producidas por micobacterias atípicas. Tal es así que se le realiza una punción de humor acuoso para estudio microbiológico que incluía PCR para micobacterias atípicas (MA) y luego se le instaura el tratamiento tópico fortificado de forma empírica, que incluía vancomicina 50 mg/dL ceftazidima 50 mg/ dL, voriconazol al 2 %.

Una vez confirmado el diagnóstico etiológico mediante PCR y cultivo (Micobacterium chenolae), se instaura el tratamiento específico, amicacina tópica, intraestromal, intracamerular y hasta intravítrea, sumándose claritromicina v.o., sin respuesta alguna, con un deterioro del cuadro de forma dramática (ver foto 2, 3, 4).

Sin dudar, se decide hacer una queratoplastia penetrante terapéutica de gran diámetro (9.5 mm), para intentar abarcar todos los focos visibles que comprometían la interface y el estroma suprayacente (ver fotos 5 y 6).

Se continuó tratamiento tópico con vancomicina y amicacina y claritromicina v.o., lográndose resolver el cuadro infeccioso y con una MAVC al año de 20/25 (ver foto 7).

No se ha reportado a la fecha casos de micobacterias atípicas pos-DSAEK. Hay un caso de queratoplastia penetrante que se pudo curar con inyecciones intraestromales de amicacina, pero se trataba de una queratitis superficial. Se han publicado casos aislados de M. chenolae posfacoemulsificación, posLASIK, y un caso pos queratoplastia tectónica, con resultados devastadores.
Tenemos que estar atentos a este desafío diagnóstico y terapéutico y actuar rápido, tener presente que estos gérmenes pueden contaminar los instrumentos y las soluciones (“queratitis instrumental”), y existe una fuerte sospecha que pueden empezar a aumentar en la medida que aumente el uso de córneas procesadas. Hacer en estos casos una punción de humor acuoso en busca de bacterias, hongos y virus (CMV, HSV) como también de micobacterias atípicas. Y en caso de no encontrar una rápida respuesta al tratamiento médico, no dudar en realizar una QPT de urgencia, ya que las consecuencias de una endoftalmitis por MA son catastróficas.

Es de buena práctica hacer cultivo del anillo donante y aplicar profilaxis antimicótica en caso de ser positivo. Tenemos que estar alertas y ser conscientes de estas infecciones pos queratoplastias laminares, ya sea por contaminación del donante, por falta de profilaxis antimicótica en Optisol o por ciclos repetitivos de calentamiento durante el procesamiento en los bancos de ojos, para poder actuar en consecuencia lo más rápido posible.

 

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Nuevos conceptos en biomecánica corneal para un mejor entendimiento de la ectasia


Dr. César Carriazo – Colombia

Dra-Maria-Jose-Cosentino

Dra. María José Cosentino

Introducción
Analizar la estructura de la córnea imaginándola como un conjunto de diferentes combinaciones de arcos podría ser un buen primer paso para entender el comportamiento de la córnea en determinadas situaciones.

 

Nuevos conceptos en biomecánica corneal

Volumen y redistribución estromal
Las córneas delgadas tienen mejor agudeza visual que las gruesas mientras mantengamos las mismas condiciones de simetría en sus meridianos. Eso quiere decir que el paso de la luz por una misma estructura sufre menos alteración (refracción y difracción) cuanto más delgada es.1 Por lo tanto, el adelgazamiento corneal en el queratocono per se no es el causante de la mala agudeza visual; es el astigmatismo irregular que acompaña a esta patología el causante de las altas aberraciones corneales, que son las reales responsables de la mala agudeza visual.

Hemos observado que en el queratocono el estroma corneal no se pierde, no desaparece, se “redistribuye” dentro de la misma córnea, manteniendo su “volumen” inicial.2 Al redistribuirse, el espesor del estroma corneal disminuye a expensas del incurvamiento de la córnea.

Esto significa que el volumen corneal del estroma total de una córnea sana es muy similar al de esta misma córnea que ha sufrido el frote y que posteriormente ha desarrollado queratocono.

Un paso adelante sería cuantificar el epitelio corneal cuando produce cambios compensatorios en las zonas de mayor adelgazamiento buscando mayor regularidad de la superficie.3

Arco

En topografía corneal hablamos de radios (en milímetros) o queratometrías (radio corneal convertido a dioptrías), pero en realidad nunca existe un solo radio. Lo que se reporta son promedios de radio o múltiples radios. Pero ¿por qué no podemos hablar de un solo radio y hablamos de múltiples radios? Debido a que la córnea no es una esfera: es un casquete asférico. Por esta razón, tenemos que medir múltiples zonas de la córnea y obtener el valor de cada una de estas, asignarles un color según la escala, para de esta forma poder generar mapas topográficos que nos ayuden a entender la morfología corneal.

Por lo tanto, la topografía como se presenta hoy en día, no nos permite entender adecuadamente lo que sucede en la totalidad de la córnea ya que su análisis lo hace individualmente en cada punto de lectura.

Las topografías por elevación nos dan mayor información del comportamiento biomecánico, pero están limitadas a generar su información partiendo de una mejor esfera (Best Fit Sphere) o una tórica (Toric & Eliptic Fit) que limitan su comparación y su entendimiento.

Por todas las limitaciones anteriores y para un mayor entendimiento de una córnea queratocónica prey posquirúrgica, queremos introducir este nuevo concepto de “arco corneal”. Para su mayor comprensión definamos el “arco corneal” como la distancia en milímetros o micras que hay de limbo a limbo siguiendo la curvatura corneal y pasando por el centro corneal en sus diferentes meridianos.

Partiendo de esa base, podemos decir que, en el queratocono, los arcos corneales aumentan progresivamente debido al frote frecuente de la córnea (por alergia en la mayoría de pacientes) o por una alteración genética de la “dureza” del estroma per se (queratoconos genéticos).

A medida que el arco corneal aumenta, la estructura corneal es más débil; y este aumento del arco corneal se da a expensas de la disminución del espesor corneal (redistribución estromal).

Estiramiento corneal (Corneal Remodeling)

Conociendo el “volumen” corneal que fue usado por estas córneas para aumentar su arco y calculando la relación “volumen/arco”, calculamos el volumen que habría que retirar de esta córnea para reducir sus arcos y, por lo tanto, “estirar” y aplanar la córnea.

Al resecar el tejido corneal periférico y suturar sus bordes, se produce un “estiramiento corneal” que aumenta la tensión de esta. Pues bien, como resultado obtenemos un acortamiento de sus “arcos” y, por ende, aplanamiento corneal. Esto traducido al lenguaje topográfico significa que hay un aumento promedio de los radios de sus meridianos. Carriazo C., Cosentino, MJ. A novel corneal remodeling technique for the management of keratoconus. J Refract Surg 2017;33(12): 854856

Es importante aclarar que el acortamiento del radio de una esfera aumenta su curvatura, pero el acortamiento de un arco en donde sus puntos de partida y llegada se mantienen fijos (el limbo en el caso de la córnea) disminuye su curvatura, lo que significa que se aplana la córnea.

Basado en este concepto estaríamos frente a una nueva Ley de arco corneal: ¡Si se adiciona tejido periférico para alargar el arco corneal se incurva la córnea y si se reseca tejido –acortando el arco corneal– se aplana la córnea!

Por otro lado, una cuerda floja no estirada es endeble o maleable, pero cuando la estiramos, logramos aumentar su rigidez. El ejemplo claro es el caso de un equilibrista quien para poder caminar por una cuerda la necesita en estado de tensión. La tensión le otorga la condición necesaria para poder caminar sobre ella.

Este mismo concepto nos permite entender lo que pasa en la córnea con esta nueva técnica quirúrgica; aumen-
tamos su tensión y, por ende, su rigidez. Podemos concluir entonces que, al estirar la córnea (Corneal Remodeling), se produce un aplanamiento corneal al tiempo que esta tensión aumenta la resistencia corneal.

Si además contamos con el crosslinking como una alternativa adicional para aumentar aún más su fortaleza, podemos decir que, sumando estas tecnologías, hemos solucionado el mayor problema del queratocono, su debilidad y el incurvamiento asimétrico de la córnea.

El adelgazamiento no es necesario corregirlo en el queratocono ya que está demostrado que las córneas delgadas ven bien mientras no haya aberraciones ópticas de alto orden.4 Por lo tanto, no es necesario aumentar el espesor corneal mientras la superficie anterior de la córnea esté regular y funcionante como sucede en esta técnica.

Es posible que la sola tensión corneal generada al realizar el Corneal Remodeling, acompañado de indicaciones claras de no frote de la córnea sea suficiente para brindarle estabilidad a estos pacientes. De hecho, hemos estado realizando esta novedosa técnica del remodelado corneal con muy buena estabilidad a un poco más de 5 años de seguimiento.

Como ya dijimos, en el queratocono la mala agudeza visual es debida al astigmatismo irregular de la curvatura anterior de la córnea. Hoy en día, el manejo quirúrgico del queratocono se basa en tres pilares principales: el crosslinking (técnica que endurece el estroma corneal anterior y logra disminuir la progresión del queratocono); permite la realización de las técnicas
los anillos intracorneales (los cuales basan su mecanismo en una deformación calculada de un sector de la córnea para compensar la deformación causada por el queratocono) y las queratoplastias (que buscan el remplazo estructural del tejido corneal debilitado).

En resumen, nosotros proponemos un tratamiento alternativo que busca aplanar la córnea y devolverle su forma prolata. Esto lo hacemos resecando una porción periférica de la córnea y suturando los extremos resecados. Es un procedimiento quirúrgico que produce un estiramiento corneal y es calculado para cada paciente.

Si bien a nuestros primeros pacientes los operamos con excimer laser (2014) usando máscaras protectoras para generar el tamaño y la forma de resección deseada, tuvimos que migrar hacia el láser de femtosegundo. La razón fue que el excimer es dependiente de máscaras para generar las resecciones, y el tratamiento personalizado para cada paciente limita mucho el uso de esta tecnología.

Es importante consolidar algunas nociones para un mejor entendimiento de este nuevo concepto. La progresión del queratocono se ve acompañada del aumento de la cámara anterior por aumento de la curvatura corneal posterior, adelgazamiento corneal e incurvamiento corneal progresivo.

Esta técnica –Corneal Remodeling– es un procedimiento seguro que produce aplanamiento corneal, reduce la profundidad de la cámara anterior, reduce las aberraciones ópticas y ofrece una amplia zona óptica que refractivas complementarias. Los estudios mediante simulación computarizada nos han permitido no solo ratificar los resultados clínicos obtenidos, sino orientarnos para las bases del nomograma quirúrgico.

A más de 5 años de los primeros casos realizados, presentamos el Corneal Remodeling (Carriazo C., Cosentino, MJ. A novel corneal remodeling technique for the management of keratoconus. J Refract Surg 2017;33(12): 854856 y “Long-Term Outcomes for a New Surgical technique for Corneal Remodeling in Corneal Ectasia”. Journal of Refractive Surgery 2019; 35 (4): 261-267) como una nueva alternativa quirúrgica en el manejo del queratocono.

Diferentes tipos de láser como el excimer, el femtosegundo y otros láseres de diferentes estados, pueden ser usados para la realización de esta técnica; hemos preferido desarrollarlo con el láser de femtosegundo por su flexibilidad para generar los diferentes patrones personalizados de cada paciente. Diferentes tecnologías de análisis corneal (tales como los topógrafos, paquímetros y OCT) pueden e idealmente deben ser usados complementariamente para este propósito.

En resumen, basados en una nueva combinación de conceptos sobre la distribución de fuerzas y volúmenes en el estroma de la córnea, creemos que el Corneal Remodeling representa un nuevo abordaje para el tratamiento de la ectasia corneal, permitiendo readquirir el perfil fisiológico perdido en este tipo de córnea y habilitando correcciones refractivas complementarias para un tratamiento integral de la ectasia.

Referencias
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5. Carriazo C, Cosentino MJ. A novel corneal remodeling technique for the treatment of keratoconus. J Refract Surg 2017: 155-158
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ArtículosCórneaNoticiero Alaccsa-R

Queratoplastia hoy y a futuro

posted by adminalaccsa 3 diciembre, 2019 0 comments

Queratoplastia hoy y a futuro


Coordinadora:

Dra. Claudia Blanco – Colombia

Panelistas

Dra. Andrea Córdoba – México
Dr. Alejandro Navas – México
Dr. Arturo Maldonado Junyent – Argentina

1. ¿Recomiendan ustedes siempre realizar triple procedimiento? (extracción de catarata + lente intraocular + queratoplastia, DMEK/DALK/PKP)?

Dra. Andrea Córdoba y Dr.
Alejandro Navas: No siempre. La decisión dependerá de la edad del paciente, el estado del ojo contralateral, el estado del cristalino, las expectativas refractivas del paciente y del tipo de trasplante a realizar.

En primer lugar es fundamental valorar las consecuencias que podría ocasionar para el paciente una recuperación visual más prolongada y la necesidad de ser intervenido más de una vez. Por ejemplo, pacientes de edad avanzada, o con muy mala visión en ambos ojos, consideramos que se benefician de un triple procedimiento. En los demás casos, las intervenciones secuenciales son ideales, ya que permiten un mejor cálculo del lente y, por lo tanto, mejores resultados refractivos.

Otra consideración a tener en cuenta es el estado del cristalino, pues, si se trata de una catarata muy dura con la cual se predice que existirá una pérdida endotelial elevada al realizar una facoemulsificación, consideramos que es prudente realizar un triple procedimiento, evitando así, poner posteriormente en riesgo la funcionalidad del trasplante realizado.

Hablando particularmente de los pacientes que requieren queratoplastia endotelial de la membrana de Descemet (DMEK), es frecuente realizar triple procedimiento incluso en la presencia de cristalino claro, pues se ha demostrado que un gran porcentaje de los pacientes fáquicos que se someten solo a DMEK desarrollan catarata. Sin embargo, para pacientes menores de 45 años que aún cuenten con algún grado de acomodación y que entiendan la posibilidad de desarrollar catarata y de necesitar cirugía adicional en el futuro, es perfectamente viable pensar en hacer solo el DMEK. También es importante considerar que DMEK causa un cambio/shift hipermetrópico de +0.75 D en promedio, el cual es considerable si el paciente está interesado en un lente premium; por lo tanto, en estos casos también sería recomendable realizar primero el DMEK y posteriormente planear la cirugía de catarata.

En todos los demás casos, consideramos que la combinación del DMEK con la facoemulsificación más implante de lente es una buena alternativa.

Dr. Arturo Maldonado Junyent:
Como casi todas las intervenciones quirúrgicas que realizamos, deben ser analizadas en cada paciente en particular. Hay casos en que no hay otra alternativa y se deben realizar las cirugías en un mismo tiempo.

En el caso de DALK/PKP se modifica en la mayoría de los casos la queratometría en un grado importante, por lo cual debemos conocer nuestros resultados a largo plazo si tenemos la intención de hacer el triple procedimiento. Si no, hay que realizarlo de forma secuencial. En los procedimientos con DMEK, al mantener la curvatura intacta de la córnea, no hay inconvenientes en planear un triple procedimiento.

2.¿Cuál es su preferencia al tratar el astigmatismo posoperatorio luego de triple procedimiento (DMEK/DALK/PKP)?
Dra. Andrea Córdoba y Dr. Alejandro Navas: Mientras existan suturas, se realiza un retiro selectivo de las mismas. Cuando ya no quedan suturas, nuestra preferencia depende en gran medida de la magnitud del astigmatismo y del grado de regularidad del mismo. En términos generales, la mayoría de los pacientes alcanzan excelentes agudezas visuales ya sea con gafas o con lentes de contacto; y por lo general son muy bien tolerados.

En caso de mala tolerancia o de que el paciente no desee usar lentes, consideramos que, para astigmatismos bajos (<4 D) y regulares, la cirugía queratorrefractiva es una buena opción de tratamiento.

Por el contrario, si se trata de astigmatismos altos (>4 D) y regulares, que logran una buena agudeza visual con gafas (mejor de 20/40 – 20/50) y cuyo lente intraocular se encuentra en bolsa, se puede considerar el implante de un segundo lente intraocular al sulcus. Otra opción a considerar es la cirugía corneal incisional, ya sea incisiones arqueadas o resección en creciente, según corresponda con el grado de astigmatismo, con las cuales se pueden obtener buenos resultados, aunque en nuestra opinión, menos predecibles.

Dr. Arturo Maldonado Junyent:
En nuestra práctica utilizamos tratamientos fotorrefractivos e incisiones arqueadas para el manejo del astigmatismo posqueratoplastia en la mayoría de los casos. No es fácil, ya que los resultados son mucho menos predecibles en estos pacientes.
En algunos casos puntuales, se pueden corregir con segmentos intracorneales, y en la actualidad, estamos utilizando lentes intraoculares tóricos en pacientes con cataratas.
3.¿Cree usted que es ideal la técnica de femto-queratoplastia en las queratoplastias penetrantes y lamelares anteriores y por qué?
Dra. Andrea Córdoba y Dr. Alejandro Navas: No consideramos que sea necesario para todos los casos, pero sin duda el laser de femtosegundo es una herramienta de gran utilidad para la cirugía de córnea y especialmente en casos complejos puede ayudar en la realización de técnicas que de forma manual seria muy complejo lograr.

Con la queratoplastia penetrante manual en manos entrenadas se logran resultados anatómicos y refractivos supremamente buenos. Con los patrones diseñados por el femtosegundo, en teoría, puede lograrse una mejor coaptación entre la córnea donante y receptora, una rápida cicatrización con la posibilidad de retirar suturas de forma más temprana y menor astigmatismo. Sin embargo, estos son beneficios basados en series de casos, pero no se ha demostrado con ensayos clínicos aleatorizados la superioridad con respecto a la técnica manual en los resultados finales. Por este motivo, para la mayoría de casos que requieren de una queratoplastia penetrante, no se justifica el uso del láser de femtosegundo por el costo que representa.

Sin embargo, en algunos casos complejos, consideramos que es una gran herramienta. Por ejemplo, en casos de queratoglobo se ha descrito éxito con el uso de la técnica “tuck-in”, que permite usar un diámetro de 8.5 mm en la parte anterior y adicionar tejido periférico intralaminar a la córnea periférica para aumentar su grosor y resistencia.

La técnica manual de DALK más utilizada es la técnica de la gran burbuja, con la cual se puede presentar ruptura de la Descemet hasta en un 30 % de los casos. El uso del láser de femtosegundo puede asistir la realización del DALK, pero en caso de usarlo para realizar la totalidad del corte, será un corte predescemético, que podría afectar la transparencia de la interfase y, por lo tanto, los resultados visuales. Cuando se usa solo para la trepanación, tiene el beneficio teórico de ayudar a evitar complicaciones. Creemos que el uso del femtosegundo para asistir la realización del DALK y mejorar su tasa de éxito tiene mucho potencial, sin embargo, faltan aún más estudios que lo corroboren.

Dr. Arturo Maldonado
Junyent: La técnica ideal creo que todavía no existe. De todas formas, el láser de femtosegundo es una gran ayuda para el cirujano de córnea. En el caso de los trasplantes penetrantes, se puede utilizar una diversa cantidad de diferentes cortes, variando la arquitectura de los mismos para aumentar la fortaleza de la cicatrización, disminuir el astigmatismo o reemplazar, en mayor o menor medida, diferentes sectores o capas de la córnea. Esto trae beneficios para nuestros pacientes.

En el caso de los trasplantes lamelares, la utilidad es menor, ya que los cortes en la profundidad y con la córnea plegada, son muy irregulares y nos dan una interfase de muy mala calidad, por lo que la agudeza visual nunca llega a ser aceptable. En nuestro caso, utilizamos una técnica híbrida, en la que realizamos parte del corte con el láser de femtosegundo, sin generar fotodisrupción en los 3, 5 mm centrales, los cuales terminamos de disecar manualmente con la técnica de Peeling off del Dr. Enrique Malbrán.

Luego finalizamos realizando una talla con el excimer láser, lo que le da una calidad muy alta al eje visual y mejora la periferia de la entrecara. La técnica se llama FHELK (Femto Excimer Hibrid Lamellar Keratplasty) y está publicada en el último libro del Prof. Dr. Pablo Chiaradia y también se puede buscar en EyeTube y YouTube.

Los resultados son muy buenos, teniendo en cuenta que es una técnica predescemética y, sobre todo, muy dos excelentes con el DMEK, que segura, ya que la tasa de conversión es despreciable. En algunos casos, realizamos el primer corte con el femtosegundo y luego finalizamos la cirugía con la técnica de la “gran burbuja”, pero esta es más dependiente de la habilidad del cirujano.

4.¿Es el tratamiento del futuro, en disfunción endotelial, el uso de los inhibidores de Rhoquinasa? ¿O considera otra alternativa hacia el futuro?

Dra. Andrea Córdoba y Dr. Ale-
jandro Navas: Los inhibidores de la Rho-quinasa han demostrado ser de gran utilidad en casos de disfunción endotelial por distrofia de Fuchs, especialmente cuando estos casos no están demasiado avanzados y especialmente si cuentan con conteos endoteliales periféricos aceptables. Por lo tanto, consideramos que, en efecto, las técnicas que combinan descemetorrexis sin injerto más uso de Rhoquinasa podrían ser una excelente opción para casos no muy avanzados de Fuchs, y tienen la gran ventaja de no requerir de una córnea donante y eliminar el riesgo de rechazo.

Sin embargo, para otros tipos de disfunción endotelial, como la queratopatía bulosa pseudofáquica, en la cual la afección endotelial es usualmente más generalizada; consideramos que este tipo de técnica no representa una buena opción, a no ser que sea combinada con células endoteliales cultivadas, técnica aún en desarrollo. Por otro lado, pueden obtenerse resulta-
cada vez presenta más avances (injertos preparados y precargados) con el objetivo de que pueda ser realizado por un mayor número de cirujanos.

Dr. Arturo Maldonado Junyent: Creo que es una terapia prometedora, y hay varios trabajos que hablan de disminución en el espesor corneal y mejoría en la agudeza visual. No creo que sea para todos los casos, ya que, ante estadios avanzados de una distrofia o en queratopatías bullosas pseudofáquicas, el trasplante endotelial seguramente nos seguirá dando mejores resultados por ahora, pero hay que ver qué depara el futuro en este tratamiento.

5. ¿Desde el punto de vista inmunológico, hablando del nuevo conocimiento, qué es o será útil en prolongar la vida de los trasplantes?

Dra. Andrea Córdoba y Dr. Alejandro Navas: Uno de los avances que ha generado mayor impacto sobre la sobrevida de los trasplantes es sin duda el relativo a las técnicas laminares que, al disminuir la carga antigénica trasplantada, logran tasas mucho menores de rechazo. A medida que las técnicas existentes y futuras sigan desarrollándose, mayor cantidad de pacientes podrán beneficiarse de ellas y, sin duda, se lograrán so- brevidas mayores.

En cuanto a los medicamentos tópicos, los esteroides hasta el día de hoy siguen siendo el estándar de oro y, por lo tanto, la primera línea, a menos que las condiciones de base del paciente o las complicaciones asocia- das los contraindiquen. Algunos de los llamados “esteroides suaves” son herramientas útiles en pacientes res- pondedores a esteroides; o en caso de no ser posible su uso, los inmu- nomoduladores como la ciclosporina y el tacrolimus son buenas opciones.

Consideramos que un avance que puede generar un impacto supremamente importante sobre la so- brevida de los trasplantes es cuan- do se logre desarrollar una forma realmente efectiva en el tratamiento de la vascularización corneal, pues los tratamientos existentes hasta la fecha aún tienen rendi- mientos cuestionables.

Dr. Arturo Maldonado Junyent: Aunque este no es mi campo, es claro el papel de la inmunidad en la sobrevida de los trasplantes. De hecho, la sobrevida promedio en una queratoplastia penetrante es menor que 20 años, mientras que la de una lamelar es mayor que 45 años. Y esto se debe a que, al ser propias las célu- las endoteliales, el ataque que sufren los trasplantes por la inmunidad de los pacientes es mucho mayor cuan- do el tejido es extraño. Seguramen- te si podemos modular esa agresión, podremos prolongar la sobrevida de los trasplantes.

 

Referencias respuestas Dra. Andrea Córdoba y Dr. Alejandro Navas

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Avances en córnea y cirugía refractiva

posted by adminalaccsa 25 septiembre, 2019 0 comments

Avances en córnea y cirugía refractiva


Dr. Ernesto Otero Colombia

Estos son tiempos muy interesantes para los especialistas en córnea y cirugía refractiva. Los desarrollos actuales en técnicas quirúrgicas y entendimiento en el comportamiento fisiológico corneal y de la biomecánica corneal están aumentando el arsenal de posibilidades terapéuticas para nuestros pacientes. El abordaje moderno de remplazar y/o modificar la córnea, dependiendo de la capa afectada, nos permite agrupar los avances en córnea y cirugía refractiva en tres grupos: el primer grupo son los tratamientos que buscan modificar las lámelas anteriores en el tratamiento del queratocono y las ectasias corneales; el segundo son los tratamientos que buscan modificar las lámelas posteriores en casos de descompensación y/o falla endotelial y el tercero son los procedimientos refractivos simples o combinados que buscan no solo modificar el poder dióptrico corneal, sino que pretenden estabilizar la biomecánica corneal para que estas modificaciones permanezcan estables, en lo posible, en el tiempo.

En una revisión de los distintos tipos de trasplantes de córnea realizados en la Clínica Barraquer en el 2014, encontramos que, aunque

aún hacemos un 56 % de queratoplastias penetrantes, existe un aumento en la realización de las queratoplastias endoteliales y laminares profundas (Figura 1). Esta distribución ha ido en aumento a expensas de las penetrantes. Comparando lo que se hace en la clínica con lo que se realiza en Bogotá, (tejido distribuido por Cobancol) vemos que, en la capital, todavía la mayoría de trasplantes, casi un 80 %, son penetrantes. Al compararlo con los resultados del 2014 de la asociación de bancos de ojos de los Estados Unidos (EBAA), vemos que allá aun hacen una mayoría de trasplantes penetrantes (75 %) seguido de un aumento en los trasplantes endoteliales. Solo un porcentaje muy bajo (menor que 10 %) son trasplantes laminares anteriores. Sin embargo, datos recientes evidencian una reducción de trasplantes penetrantes a expensas de un aumento de queratoplastias endoteliales. Esto gracias a la distribución de tejido precortado y preservado para DMEK y DSAEK.

En los avances relacionados con el primer grupo (modificar las lámelas anteriores) tenemos uno que sugiere ser promisorio y con el que estamos ya adquiriendo algo de experiencia: el remodelamiento (lifting) corneal introducido recientemente por César Carriazo, MD, de Colombia, para el tratamiento del queratocono. Este procedimiento busca “estirar” la córnea anterior mediante la remoción de un anillo de tejido en la media periferia (8 mm) asimétrico, y su grosor calculado mediante programas computacionales que buscan modificar el poder dióptrico corneal y modificar la forma de la ectasia. Este anillo es resecado mediante láser de femtosegundo, lo que lo hace muy predecible. En la experiencia inicial, logramos reducir hasta 15 dioptrías en una paciente cuya única opción era una queratoplastia laminar profunda y cuyos radios de curvatura superaban las 55 dioptrías (Figura 2 y 3). Los resultados de corrección son notorios. La pregunta siguiente es: ¿Qué tanto perdurará en el tiempo dicha corrección?

En cuanto a trasplantes laminares profundos, no hay mayores avances en este campo más allá de la utilización de OCT intraoperatorio para localizar mejor la aguja en la técnica de la gran burbuja o la utili-

zación del láser de femtosegundo para remover las lámelas anteriores y poder inyectar la burbuja de aire.

En el segundo grupo, con relación a los procedimientos que buscan modificar las lámelas posteriores en casos de descompensación endotelial, tenemos dos avances importantes. El primero es el posicionamiento del DMEK (Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty) como el método de elección de trasplante endotelial. Aunque poco se puede llamar un “avance” ya que su postulación por Melles data del 2008, su preferencia entre los cirujanos de córnea va en aumento. En la medida que nos sentimos más cómodos con la preservación del tejido y su implante, su aceptación entre los médicos crecerá. (Fig. 4 y 5) Pero más importante son los avances que ha generado esta técnica en dos áreas: el aumento del conocimiento sobre el comportamiento del endotelio corneal y la posibilidad de utilizar injertos más pequeños o no utilizar injertos para estimular la proliferación de las células endoteliales. Se ha observado en los casos de distrofia de Fuchs que hacer solamente una descemetorrexis central de 4 mm puede ser suficiente para que el endotelio periférico, que se encuentra saludable, migre centralmente repoblando la córnea central y restableciendo la transparencia y el grosor corneal. Estudios realizados por Davies y el grupo de Massachusetts Eye and Ear Infirmary repor-

taron en córnea en 2018 la transparencia corneal en 14 de 17 sujetos sometidos a esta técnica. Sin embargo, resultados en otros estudios no son tan promisorios.1

Estos hallazgos han abierto el campo de la utilización de los inhibidores de la Rhocinasa como coadyuvante en la proliferación endotelial. La vía Rho / ROCK participa en la regulación del citoesqueleto, la migración celular, la apoptosis celular y la proliferación celular2. Estudios llevados a cabo por Okamura y Kinoshita han demostrado la posibilidad de recuperación de la transparencia en pacientes con edema corneal central secundario a distrofia de Fuchs.3

El grupo de Melles en Holanda está trabajando también en utilizar solamente mitad de un injerto endotelial (hemi-DMEK) o un cuadrante (cuadrante-DMEK) para remplazar el endotelio fallido. En esta técnica, toman un injerto de 8-9 mm, lo dividen en 2 mitades o en 4 segmentos e inyectan en el ojo con falla endotelial después de hacer una descemetorrexis central de 4-6 mm, fijando la mitad o el cuadrante en el centro.4 Resultados de esta técnica son promisorios.5

El tercer grupo que muestra áreas de avance en córnea es la idea de combinar tratamientos guiados por frente de onda con el excimer láser en pacientes con queratocono y baja agudeza visual

con el reforzamiento corneal. Aunque Kanellopolous postuló esta idea hace ya varios años,6 estudios recientes han demostrado la eficacia y estabilidad a largo plazo. 7,8 Estos estudios son alentadores ya que el cuestionamiento de la estabilidad en el tiempo han estado siempre presentes. Es indudable que la predictibilidad de los procedimientos realizados con el excimer es enorme. Poder corregir selectivamente las aberraciones es un beneficio inigualable. Los tratamientos actuales para los pacientes con queratocono son altamente impredecibles. Ni los anillos intra-estromales ni los trasplantes de córnea logran resultados predecibles. Ofrecerles a nuestros pacientes tratamientos que repetitivamente puedan mejorarle su agudeza visual con y sin corrección es una ventaja enorme. Y si además lo combinamos con el reforzamiento corneal ofreciéndole a los pacientes una estabilidad en el tiempo, se vuelve un procedimiento invaluable.

En términos de cirugía refractiva, los mayores avances están relacionados con el desarrollo del SMILE como alternativa a la corrección con excimer láser y la utilización de topografía óptica coherente (OCT) como base en los instrumentos diagnósticos en córnea.

El SMILE utiliza el láser de femtosegundo para “disecar” un lentículo estromal el cual se extrae a través de una incisión pequeña también realizada por el femtosegundo. A grandes rasgos, los beneficios de esta técnica están relacionados con la biomecánica corneal. Las lámelas anteriores, tienen una mayor resistencia y fuerza biomecánica. Al hacer la remoción del tejido para modificar el radio de curvatura corneal de las lámelas más profundas, se ayuda a preservar la resistencia biomecánica de las lámelas anteriores.

Sin embargo, es la opinión del autor, esta tecnología está en su infancia para competir con el excimer láser. En la actualidad, en cirugía refractiva hemos mejorado enormemente en la entrega de la energía hacia la córnea con perfiles de ablación superiores, tiempo de ablación reducidos y seguimiento del ojo en todas sus dimensiones. Podemos corregir aberraciones de bajo y alto orden, utilizar perfiles asteriscos de ablación, preservando la asfericidad corneal minimizando

los fenómenos disfotópsicos asociados. No puede ser que una tecnología que no tiene perfiles asféricos de corrección, que no corrige aberraciones de alto orden, que no tiene un sistema activo de seguimiento al ojo en todas sus dimensiones sea superior o, aunque sea comparable con una que sí lo tiene. Sin embargo, como en todo desarrollo tecnológico, es solo cuestión de tiempo para que estos se incluyan en los láseres de femtosegundo y se logre, de esta manera, remociones de tejido comparables al excimer láser. Ya sabemos de varias compañías de enorme reputación y tradición en la manufactura de los láser excimer que están trabajando en el desarrollo de sus láseres de femtosegundo que no solo harán flaps sino también lentículos. Estos avances llevarán el SMILE y las técnicas de keratomileusis a nuevos niveles de excelencia.

En términos diagnósticos corneales, ya vemos el advenimiento de nuevos tomógrafos que utilizan y utilizarán OCT para la captura de las imágenes de la córnea (MS-39 de CSO y el Heidelberg Anterion). La ventaja de estas tecnologías sobre los tomógrafos actuales que utilizan imágenes de Scheimpflug como su base para determinar los radios de curvatura anterior y posterior y toda la interpretación de la forma y el poder corneal es que la resolución de los tomógrafos ópticos coherentes es mucho mayor. Este avance nos permitirá evaluar e interpretar, por ejemplo, el grosor epitelial y su comportamiento en las ectasias corneales. Un tema que Reinstein lleva años pregonando y que, por dificultades en la respetabilidad de las mediciones, no ha tomado impulso.

Como pueden ver, todos estos avances en el campo de la cirugía refractiva y la córnea solo nos pueden entusiasmar. Cada vez más tenemos la posibilidad de ofrecerles a nuestros pacientes nuevas y mejores alternativas de tratamiento.

1Davies E, Jurkunas U, Pineda R. Predictive factors for corneal clearance after descemetorhexis without endothelial keratoplasty. Cornea. 2018;37(2):137-140.

2Okumura N, Koizumi N, Ueno M, Sakamoto Y, Takahashi H, Hirata K, et al. Enhancement of corneal endothelium wound healing by Rho-associated kinase (ROCK) inhibitor eye drops. Br J Ophthalmol 2011;95:1006e1009. doi:10.1136/ bjo.2010.194571

3Okumura N, Koizumi N, Kay EP, Ueno M, Sakamoto Y, Nakamura S et al. The ROCK Inhibitor Eye Drop Accelerates Corneal Endothelium Wound Healing. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013;54:2439–2502. DOI:10. 1167/iovs.12-11320

4Zygoura V, Baydoun L, Ham L, et al. Quarter-Descemet membrane endothelial keratoplasty (Quarter-DMEK) for Fuchs endothelial corneal dystrophy: 6 months clinical outcome. Br J Ophthalmol 2018;102:1425–1430.

5Lam FC, Baydoun L, Dirisamer M, Lie J, Dapena I, Mells, GR. Hemi-Descemet membrane endothelial keratoplasty transplantation: a potential method for increasing the pool of endothelial graft tissue. JAMA Ophthal. 2014 Dec; 132(12):1469-73.

6Kanellopoulos, A.J. Comparison of sequential vs same-day simultaneous collagen cross-linking and topography-guided PRK for treatment of keratoconus. J Refract Surg. 2009; 25: S812–S818

7Raiskup-Wolf, F., Hoyer, A., Spoerl, E., and Pillunat, L.E. Collagen crosslinking with riboflavin and ultraviolet-A light in keratoconus: long-term results. J Cataract Refract Surg. 2008; 34: 796–801

8Krueger, R.R. and Kanellopoulos, A.J. Stability of simultaneous topography-guided photorefractive keratectomy and riboflavin/UVA cross-linking for progressive keratoconus: case reports. J Refract Surg. 2010; 26: S827–S832

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¿Todavía DSAEK?

posted by adminalaccsa 8 agosto, 2019 0 comments

¿Todavía DSAEK? – vol 34


Dr. Luis Izquierdo Jr.

En los últimos años, se han logrado avances significativos en las técnicas de trasplante de córnea. El tratamiento de la disfunción endotelial corneal ha evolucionado desde la sustitución de una córnea de grosor completo hasta la sustitución solamente de la capa afectada, en este caso el cambio del endotelio corneal. Este gran avance de la cirugía penetrante a la endotelial, ha mejorado la tasa de rechazo del injerto post trasplante y ha preservado la integridad estructural del ojo.

Se describen dos técnicas quirúrgicas principales para el reemplazo del endotelio: DMEK y DSAEK. Ambas técnicas ofrecen mejores resultados funcionales en comparación con la queratoplastia penetrante. ¿El problema? Que aún se sigue pensando que las dos técnicas ofrecen similares resultados.

La claridad de la córnea es de suma importancia para proporcionar una imagen visual clara. Las células endoteliales de la córnea desempeñan un papel vital en el mantenimiento de la transparencia corneal. Estas células ayudan a bombear continuamente el líquido de la córnea y por lo tanto, la mantienen en un estado deshidratado y transparente. La córnea adulta sana promedio tiene aproximadamente 2500 a 2700 células endoteliales por mm2 que recubren la superficie interna de la córnea. Este número disminuye lentamente con la edad, pero rara vez esta pérdida fisiológica (0.6% anual) de las células produce insuficiencia endotelial corneal. Como resultado de una enfermedad o daño, el número de células se reduce marcadamente por debajo de un nivel crítico de alrededor de 500 células / mm2, se produce un fallo endotelial corneal que produce edema corneal y pérdida de visión. Las causas principales de disfunción o falla endotelial corneal son

la distrofia endotelial de Fuchs y la queratopatía bullosa pseudofáquica. Estas condiciones también son las dos indicaciones más comunes para el trasplante de córnea endotelial.

En la distrofia endotelial de Fuchs (una condición descrita por primera vez por Ernst Fuchs en 1910) existe una degeneración prematura de las células endoteliales de la córnea. Comúnmente se presenta en los individuos en la quinta y sexta década de la vida, afectando a ambos ojos, aunque en su inicio es típicamente asimétrico. Es progresiva e irreversible. Ocurre con más frecuencia en mujeres que en hombres y puede heredarse de manera autosómica dominante.

Por otro lado, la queratopatía bullosa pseudofáquica se refiere a la pérdida de células endoteliales durante la cirugía de catarata. Esto puede ocurrir debido a un traumatismo directo del endotelio durante la cirugía de catarata o indirectamente debido a los efectos de la inflama-

ción o la alta presión intraocular que se producen después de esta.

El objetivo de DMEK y DSAEK es trasplantar una capa de células endoteliales saludables que bombeen el líquido fuera de la córnea y resulte en la restauración de la claridad corneal y la mejora visual.

Los beneficios que podemos obtener de las técnicas endoteliales sobre las penetrantes son una recuperación visual más rápi- da, menos astigmatismo, mayor confort de nuestros pacientes, entre otros. El rechazo del injerto es una razón importante para el fracaso de los pacientes con cirugías penetrantes. Teóricamente, también hay menos riesgo de un rechazo inmune del tejido cor- neal trasplantado con solo endotelio porque se trasplanta una cantidad menor de tejido con menor carga antigénica y porque el endotelio se encuentra en lo que normalmente es una ubicación privilegiada para el sistema inmunitario.

Cabe destacar que los trasplantes endoteliales (DSAEK) y (DMEK) hoy en día representan más del 50% de los trasplantes de córnea realizados en los EE. UU, con más de 25,000 cirugías realizadas en 2015, un aumento significativo los últimos cinco años (2015 Eye Banking Statistical Report). DSAEK se realiza mucho más comúnmente que DMEK. De los 27.208 trasplantes endoteliales realizados en los EE. UU. en 2015, 22.514 fueron DSAEK, mientras que 4.694 fueron DMEK.

Se han descrito varios subtipos de trasplantes endoteliales, pero los más comúnmente realizados son DSAEK y DMEK. DSAEK fue descrito por primera vez en 2006 por Mark Gorovoy, mientras que Gerrit Melles fue pionero en DMEK en el mismo año.

En el trasplante DSAEK, el cirujano utiliza una máquina automatizada llamada microqueratomo para separar una capa delgada de 50 a 150 micras de espesor (idealmente que sea menor a 100 micras) de la parte

posterior de la córnea donante que contiene estroma corneal, la membrana de descemet y células endoteliales. Esta capa delgada obtenida del tejido donante se trasplanta en el ojo receptor y se une a la córnea posterior del receptor, luego de haber removido las células endoteliales y membrana de descemet del receptor. En contraste, en el trasplante DMEK, el cirujano realiza una descematorexis de la parte posterior de la córnea del donante y trasplanta esta lámina delgada (alrededor de 15 μm) en el ojo del receptor, luego de haber removido las células endoteliales y membrana de descemet del receptor.

Cuando comparamos entre qué tipo de trasplante hacer a nuestros pacientes respecto a DMEK o DSAEK debemos decidir de acuerdo a la evidencia descrita. Se ha sugerido que la rehabilitación visual y la agudeza visual final de DMEK pueden ser mejores que DSAEK. Actualmente en el estudio realizado por Chamberlain et al que compara DMEK vs. DSAEK Ultra fino, proporciona la más alta evidencia de que DMEK ofrece una visión superior por casi 1.5 líneas a un año de seguimiento.

Dr. Mauricio Vélez

a la superficie posterior, produciendo una irregularidad en el grosor del estroma del donante que puede causar cierta distorsión visual asociada a las aberraciones corneales inducidas. De hecho, hay datos que sugieren que el grosor de los injertos de DSAEK influyen en los resultados del procedimiento.

Por otra parte, un gran estudio de cohorte de 5 años encontró recientemente que DMEK y DSAEK tenían tasas similares de supervivencia de injerto a 5 años (93%) y pérdida de células endoteliales (48% frente a 47%, respectivamente), cuando se usa para la indicación más común (distrofia de Fuchs). Además, lo que nos ha llevado a optar por DMEK sobre DSAEK, fue encontrar que, además de proporcionar una visión superior, el DMEK tiene un riesgo significativamente menor de rechazo inmunológico (menor a 1%) que otros procedimientos de queratoplastia. Esto nos agrega un beneficio adicional revelado en

Paradójicamente en los Estados Unidos, la proporción de procedimientos de DSAEK a DMEK es de aproximadamente 3: 1, y muchos cirujanos de córnea piensan que los pacientes no tienen en cuenta 1 o 2 líneas menos de agudeza visual con DSAEK. Estos resultados nos han ayudado a aclarar la elección de cirugía para nuestros pacientes, que pueden desencadenar un punto de inflexión hacia DMEK. Más aun, aparte de las características del paciente, los factores asociados con los resultados visuales de la queratoplastia endotelial son la regularidad y el grosor del injerto. Los injertos de DMEK consisten en membrana de descemet y endotelio aislados y son inherentemente más delgados (10 a 15 micras) y más regulares que los injertos DSAEK, que se preparan con un microqueratomo. El microqueratomo corta en la superficie corneal anterior, que no es paralela diferentes estudios de que la

profilaxis del rechazo con corticosteroides tó- picos podría reducirse de forma segura con DMEK, lo que disminuye significativamente el riesgo de hipertensión ocular inducida por es- teroides entre otras complicaciones.

La complicación más frecuente de DMEK es el desprendimiento del tejido donante. Ha medida que hemos ido mejorando nuestra curva quirúrgica, nuestras tazas de despren- dimiento han disminuido considerablemente.

En conclusión, por lo mencionado anteriormen- te, en nuestra clínica optamos en la mayoría de los casos por hacer DMEK por sobre DSAEK. Sabemos que DMEK es una técnica relativa- mente nueva y con una curva de aprendizaje mucho mayor. Contrario a lo que es DSAEK, que es un procedimiento quirúrgico más esta- blecido, más reproducible y más sencillo.

No obstante, no todos los casos de disfunción endotelial preferimos DMEK. La queratoplas- tia penetrante aun está vigente en casos de córneas receptoras con una cicatriz densa. Dependiendo del caso, la queratoplastia pe- netrante o DSAEK puede ser preferible en ojos con sinequias anteriores extensas o muy baja presión intraocular. Es preferible hacer DSAEK en casos en donde el tejido do- nador (DMEK) pueda escapar hacia la cáma- ra posterior, como en los ojos con pérdida de iris, un gran defecto de iris, un implante de iris artificial, después de una vitrectomía o afaquia. Hemos implementado y publicado una técnica valida y de mucha ayuda para los casos en los que hay descompensación corneal, afaquia y ausencia de soporte cap- sular. En donde implantamos un lente de cá- mara anterior (artisan) pero lo colocamos in- vertido y retroiridiano, para luego proceder con un trasplante DSAEK. Hemos tenido muy buenos resultados en pacientes con estas tres condiciones. Por otro lado, en casos de pacientes con córneas descompensadas por válvulas o trasplantes penetrantes descom- pensado preferimos siempre intentar DMEK.

Referencias

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  11. Price MO, Gupta P, Lass J, Price Jr FW. EK (DLEK, DSEK, DMEK): new frontier in cornea surgery. Annu Rev Vis Sci. 2017;3:69e90.
  12. Mauricio Vélez F, MD,Mark J. Mannis, MD Luis Izquierdo, Jr, PhD, Juan G. Sánchez, MD,Luis F. Velásquez, MD, Sebastián Rojas. simulta- neous Surgery for Corneal Edema and Apha- kia: DSEK and Placement of a Retropupillary Iris Claw Lens Cornea _ Volume 33, Number 2, February 2014

Enfermedad endotelial corneal: conceptos para el cirujano de cataratas


Dr. Mauro Campos

Resumen

Las endoteliopatías de la córnea abarcan un grupo heterogéneo de enfermedades que interfieren en la función de las células endoteliales de la misma, importantes para el control de la hidratación estromal, y causan edema y pérdida progresiva de la transparencia. Se estima que estas enfermedades combinadas correspondan a la principal causa de ceguera corneal reversible en el mundo y representa un importante desafío en el ámbito de la salud pública. Uno de los tratamientos consiste en el trasplante de córnea, incluidas nuevas técnicas de trasplantes selectivos lamelares posteriores. Pese a esos recientes avances, el factor limitante continúa siendo la escasez de córneas donadas con el fin de obtener injertos para trasplante de tipo lamelar o total. Por ese motivo, se están creando diferentes líneas de investigación en las áreas de farmacoterapia, bioingeniería y de terapia celular, como el uso de inhibidores de la Rho-A rokinasa, desarrollo de biomembranas y trasplante de células endoteliales cultivadas ex vivo.

Introducción

Endotelio corneal y membrana de Descemet

El endotelio es una monocapa de células hexagonales uniformes, de 5 μm de grosor y 20 μm de diámetro. Durante el desarrollo embriona- rio, esas células proliferan a partir de la cresta neural y migran centrípetamente para formar un mosaico continuo, de cara al humor acuoso. El contacto entre las membranas celulares de

las células endoteliales corneales (CEC) promueve un mecanismo de inhibición por contacto que causa la estagnación de las CEC en la fase G1 del ciclo celular, que redunda en la formación de una monocapa con densidad en- dotelial definida.

La membrana de Descemet es una fina lámina compuesta de fibrillas de colágeno, principalmente tipo IV y VIII, y laminina. Consiste en una zona anterior estriada, que se desarrolla intrauterinamente, y una zona posterior, no estriada, depositada por el endotelio durante la vida del individuo. Más recientemente, Dua et al. describieron la existencia de una membrana supra-Descemet cuya composición difiere de la de Descemet y de la del estroma corneal, conocida como membrana de Dua.

Entre el primer mes de vida y los 5 años de edad, la densidad celular endotelial decae de 6.000 cél/mm2 a 3.500 cél/mm2. Después de ese período, la pérdida celular es lineal a lo largo de la vida en individuos sanos, pero puede presentar variaciones de 0.6% en individuos normales. Aún no se conocen bien todos los procesos biológicos involucrados en la dismi- nución fisiológica de la densidad endotelial. No obstante, hay evidencias de que la apoptosis programada forma parte de este proceso, que puede estar relacionado con cambios metabólicos en el humor acuoso, el estrés mecánico y la privación nutricional. Además de estos fac- tores, también está siendo investigado el papel que cumplen las citoquinas inflamatorias, los canales iónicos y las proteínas transporta- doras de la membrana celular.

endotelitis herpética; y las inmunológicas, como ocurre en el rechazo endotelial postrasplante de córnea, pueden acelerar aguda o crónicamente la pérdida constante fisiológica de las células endoteliales corneales. Estudios han demostrado que el límite funcio- nal del endotelio se encuentra entre densidades de 400 y 700 cél/ mm2. Cuando la densidad endote- lial cae por debajo de estos valo- res, se pierde el efecto de barrera del control de la hidratación es- tromal y se inicia la formación del edema corneal, con pérdida visual progresiva, que puede revertirse clásicamente con distintas técni- cas de trasplante de córnea.

Tratamiento quirúrgico de endoteliopatías: trasplan-es de córnea.

Queratoplastia lamelar posterior PLK y DLEK

En 1998, retomando la idea concebida originalmente por José Barraquer en 1960, Gerrit Melles describió una técnica quirúrgica innovadora para el tratamiento de las disfunciones endoteliales corneales, conocida como que-atoplastia lamelar posterior o PLK. En dicha técnica, se reem- plaza selectivamente el endotelio afectado y se mantiene intacta la parte más anterior de la cór- nea receptora. Se retira una capa posterior de la córnea receptora, que contiene estroma posterior, membrana de Descemet y en- dotelio, a través de una incisión córneo-escleral de 9 mm de extensión. En seguida, se introdu- ce el botón de la córnea donante, que contiene solamente estroma posterior, membrana de Desce-

La densidad de las CEC es un parámetro fundamental, y el más importante, para mantener la transparencia corneal. El conteo y la evaluación de la uniformidad del tamaño y de la orma de las células endoteliales se determinanpor medio de fotos captadas por microscopía especular y analizadas por programas estadísticos de forma automatizada. Las enfermeda-des de naturaleza genética que atacan el endotelio corneal, como la distrofia endotelial deFuchs; las secundarias a traumas quirúrgicos derivados de cirugías intraoculares, como la de cataratas; las de etiología infecciosa, como la met y endotelio, y se lo man-

tiene en posición por medio de membrana de Descemet, y se lo fijó con inyec-

una burbuja de aire inyectada en la cámara anterior. En esa misma época, Mark Terry introdujo una variación de esa técnica, a la que denominó “queratoplas- tia endotelial lamelar profunda”. Tras obtener resultados iniciales promisores con una incisión de 9 mm, Melles et al. publicaron un relato de caso de PLK en la que se realizó una incisión de 5 mm y se introdujo el disco donante doblado. Posteriormente, Terry y Ousley describieron el empleo de una técnica semejante a la DLEK con buenos resultados visuales en más de 50% de los pacientes (agudeza visual corregida posoperatoria de 20/40 o mejor). Esa fue la primera vez que la cirugía lamelar posterior fue considerada como la mejor opción para el tratamiento de las disfunciones endoteliales corneales.

Queratoplastia endotelial con resección de la membrana de Descemet (DSEK/DSAEK)

Cuatro años después de la introducción de los trasplantes endoteliales, Melles propuso una nue- va técnica que incluía la resección de la membrana de Descemet. Se obtuvieron resultados coherentes con 15 ojos de cadáveres, de los cuales se extrajo juntas la mem- brana de Descemet y la capa endotelial de la cara posterior de la córnea. Este complejo tisular, que adopta la configuración de un cilindro con el endotelio orientado hacia afuera, se implantó bien en el ojo de un paciente después de la extracción del tejido original del receptor por resección de la

ción de aire en la cámara anterior. Las dificultades en la preparación y manipulación de un botón donante formado solamente por membrana de Descemet y endotelio perjudicaron la adopción de esta técnica en aquel momento. Después de dos años, en 2004, Melles publicó un nuevo estudio, en el cual aplicó la técnica de resección de la membrana de Descemet del receptor. Pero en esa ocasión, en vez de utilizar solamente la membrana de Descemet del donante con endotelio corneal asociado, utilizó además una fina capa del estroma posterior para facilitar la manipulación. Esta nueva téc- nica se reprodujo fielmente en 10 ojos de ca- dáveres y posteriormente, en 3 pacientes con distrofia de Fuchs, cuando se demostró que la misma era segura, rápida y de fácil mani- pulación. En 2005, Price y Price denominaron esta nueva técnica de “queratoplastia endote- lial con resección de la membrana de Desce- met” (DSEK). La utilización de microqueratomos, descrita en 2006 por Gorovoy, aumentó la reproductibilidad de la técnica, que pasó a denominarse “queratoplastia endotelial auto- matizada con resección de la membrana de Descemet” (DSAEK). Poco después, los Bancos de ojos de Estados Unidos comenzaron a distribuir córneas previamente cortadas para DSAEK, facilitando aún más la técnica para los cirujanos de córnea.

Queratoplastia endotelial con membrana de Descemet (DMEK)

Aunque los resultados de la técnica de DSEK/ DSAEK son excelentes y su reproductibilidad elevada, continúa una demanda por una mejor y más rápida rehabilitación visual y el restablecimiento de la anatomía corneal fisiológica. Dentro de este contexto, Melles y su grupo re- visaron datos de otro trabajo que ellos habían realizado antes y en el que, intentando resol- ver sus problemas, utilizaron la resección y el trasplante del conjunto membrana de Descemet y endotelio. El resultado fue la introduc- ción de DMEK o queratoplastia endotelial con membrana de Descemet, una queratoplastia

lamelar posterior mejorada. En este nuevo ba resección por técnica de bur-

abordaje, se introduce en la cámara anterior del receptor la membrana de Descemet con sus células endoteliales adheridas, doblada sobre sí misma, a través de una incisión de 3 mm. El tejido donante se despliega en la cá- mara anterior por medio de maniobras ejecutadas con cánulas, y el trasplante se incorpora a la superficie posterior de la córnea de ma- nera similar a las queratoplastias endoteliales descritas anteriormente, mediante uso de bur- buja de aire que llena la cámara anterior.

En su revisión de los primeros cincuenta casos consecutivos, Melles et al. notaron que en 10 casos (20%) hubo necesidad de un retrasplante con DSEK tras falla técnica. En otro estudio prospectivo con 60 pacientes, hubo necesidad de realizar nueva cirugía con DSAEK o DMEK en 8% de ellos. Cuando se toma en cuenta la curva de aprendizaje en sus 135 primeros ca- sos, Melles et al. registraron una tasa de falla de solamente 2.2% después de la curva ini- cial de aprendizaje. La evaluación de la curva de aprendizaje de la DMEK reveló una correlación directa entre la experiencia del cirujano y el desprendimiento del botón trasplantado. La tasa de desprendimiento se redujo de un 20% en los primeros 45 casos para menos del 4.4% en los siguientes casos.

DSAEK ultrafino, trasplante endotelial híbrido y PDEK

Con la intención de ofrecer mejores resultados visuales con mayor reproductibilidad, Busin et al. crearon otra versión de la técnica DSAEK llamada DSAEK ultrafina, en la que el estroma corneal del botón donante se redujo aproximadamente para 50% del de la técnica original de DSAEK. Se utilizó un microqueratomo para realizar dos cortes en profundidades controladas mediante el auxilio de un paquímetro. Aún con la intención de unir los resultados visuales superiores de la DMEK y las facilida- des de manipulación del tejido donante de la DSAEK, McCauley et al. describieron una técnica híbrida DSAEK/DMEK en la que se utiliza-

buja de aire grande (big-bubble dissection) en la parte central de la córnea donante, y que soltaba la parte central del estroma cor- neal, pero mantenía un margen estromal residual en la periferia. La queratoplastia endotelial con la capa pre-Descemet o la capa de Dua (PDEK) es una técnica desarrollada con el objetivo de facilitar la disección del tejido, así como también su introducción y colocación en la cámara anterior. Debido a una mayor concentración de elastina y distribución ho- mogénea en la capa de Dua, el comportamiento de los tejidos preparados con esta técnica es más previsible y el tejido es me- nos susceptible de doblarse. Esto resulta ventajoso porque reduce el tiempo quirúrgico y el número de maniobras necesarias para colocar el injerto, con lo que se consigue reducir a un mínimo el trauma quirúrgico y, por ende, la pérdida celular endotelial.

Regeneración celular endotelial corneal espontánea

Existen varios relatos de casos en la literatura sobre desprendimiento del botón con resolución espontánea del edema de cór- nea, y las características en común entre ellos son: 1) todos los casos presentaban diagnóstico de distrofia de Fuchs central; 2) to- das las córneas presentaban periferia clara. Además, existen relatos de recuperación espontánea del endotelio por complicaciones de cirugías no relacionadas con la córnea, particularmente la facoemulsificación y las cirugías antiglaucomatosas. En estos ca-

sos, hubo entre 50% y 90% de desprendimiento del complejo Descemet-endotelio, y todos los pacientes presentaban córneas sanas, sin distrofia y con densidad celular normal. En todos estos pacientes fue posible restau- rar la transparencia de la córnea sin necesidad de trasplante y se mantuvieron así durante un período de 6 semanas a 16 años.

Regeneración celular en- dotelial corneal inducida: DMET, injertos descentrados y DMEK parcial

A partir de los relatos de casos de desprendimiento de la membrana de Descemet y endotelio que evolucionaron con recupe- ración espontánea de la función endotelial y mejora del edema, surgieron propuestas de nuevos procedimientos quirúrgicos para tratamiento de las endoteliopatías corneales: transferencia de célu- las endoteliales de la membrana de Descemet (DMET), injertos descentrados y DMEK parcial (hemi-DMEK, quarter-DMEK). DMET consiste en una modificación sen- cilla de la DMEK: en vez de des- plegar el botón y colocarlo en una burbuja de aire, el cirujano ape- nas fija la membrana en alguna extremidad y la deja libre en la cámara anterior. En un estudio prospectivo realizado en pacien- tes con distrofia de Fuchs (n=7) y queratopatía bullosa (n=5), todos los pacientes con distrofia de Fuchs presentaron mejora tras 3-6 meses del procedimien- to, mientras que ningún paciente con queratopatía bullosa presentó mejora. Aún en casos de tras- plantes por DMEK perfectamente

adheridos, suele haber zonas de la membrana de Descemet que no se encuentran cubiertas por el botón. Esto se observa generalmente cuando hay un descentrado del botón, lo que produce un arco de estroma desnudo, o cuan- do la descemetorrexis es mayor que el botón confeccionado, dejando un anillo de estroma desnudo. Tourtas et al. describieron aproxi- madamente 40 casos en los que demostraron que estas áreas de estroma desnudo son repobladas por células endoteliales tras 3-6 me- ses del DMEK. En este mismo estudio, 26 casos de DMEK con áreas de estroma desnudo no presentaron peor edema de córnea que los otros casos de la cohorte. La idea de seccionar un botón de DMEK para tratar uno o más pa- cientes satisface la necesidad de aumentar el número de córneas disponibles para atender la demanda de trasplantes en el mundo. Re- cientemente, el grupo de Melles describió un caso de trasplante para distrofia de Fuchs con apenas un cuarto del botón endotelial. Al igual que en la hemi-DMEK, el edema se resolvió progresivamente del centro para la periferia. En el período de seguimiento de 3 meses, se observó que la densidad de células endoteliales fue de 846 cél/mm2 y la transparencia de la córnea se mantuvo intacta.

Disección programada de la membrana de Descemet sin injerto (DWEK)

Existen pocos estudios sobre la extracción intencional de la membrana de Descemet sin implante de tejido endotelial donante para tratar pacientes con endoteliopatías de la córnea. La mayoría incluye apenas pacientes con distrofia de Fuchs. La lógica por detrás de esta técnica es proceder con la extracción del área central del endotelio y de la membrana de Descemet donde hay mayor acumulación de irregularidades y guttas. De esta manera, se elimina la inhibición de contacto de las células endote- liales y se crea un espacio para la expansión y migración de las células periféricas sanas. Considerando que la superficie posterior de la córnea es un “círculo” de 11 mm y que la densidad endotelial es mayor en la periferia que

en el centro, la extracción de 7-8 mm de la membrana de Descemet y endotelio aún deja- ría más de 50% de las células endoteliales in situ [121-123].

Implante de la membrana de Descemet acelular (DMT)

El grupo de Singapur ha investigado la importancia de la membrana de Descemet en lo que respecta a la adherencia y recuperación de lesiones endoteliales. En un modelo experimental in vitro, Soh et al. realizaron dos lesiones similares en el endotelio de córneas humanas donadas en áreas separadas por una distancia de 3 mm entre ellas. Una lesión consistía en la extracción quirúrgica de la membrana de Descemet, mientras que la otra lesión se resumía apenas a un sutil raspado del endotelio [133]. Este modelo fue importante para determinar la dependencia de la edad como factor predictivo más importante para la recuperación del endotelio después de las lesiones. Soh et al. verificaron inclusive, que la función de los inhibido- res de la Rho-quinasa se restringía a córneas de personas entre los 40-60 años de edad, que no presentaba beneficios en córneas más jó- venes y que era muy poco eficaz en córneas de personas con más de 60 años de edad. Estos resultados fueron ratificados en un modelo de lesión similar en conejos, en el cual lesiones por raspado se recuperaron 5 veces más rápidamente que las lesiones en que hubo ex- tracción de la membrana de Descemet. En una segunda etapa, Bhogal et al. realizaron la ex- tracción de la membrana de Descemet tras un implante acelular de Descemet, con resultados semejantes a los de los conejos que se some- tieron apenas a lesión por raspado. Actual- mente, el grupo también comenzó un estudio clínico con DMT en pacientes con endoteliopa- tía corneal (ClinicalTrials.gov, NCT03275896) y debe presentar resultados pronto.

Terapia celular endotelial corneal

Las células endoteliales corneales humanas (HCEC) no proliferan en condiciones normales

por 3 motivos principales: 1) el alto grado de compactación entre las células promueve un fuerte estado de inhibición de contacto que re- gula positivamente la p27kip1, un inhibidor de la quinasa ciclina-de- pendiente que inhibe el paso de las células para S1 y las mantiene en la fase G1; 2) baja concentración de factores estimuladores de prolifera- ción celular y alta concentración de factores inhibidores de crecimiento, como TGF-beta, en el humor acuo- so; y 3) alta tasa de metabolismo celular que, sumada a la exposición solar crónica, genera producción de radicales libres y consecuente- mente un estado de senescencia inducida por estrés. La terapia ce- lular endotelial corneal, incluida la farmacológica, tiene como principio centrarse en una de estas tres cau- sas de senescencia.

Farmacoterapia y terapia génica aplicada: inhibidor de la Rho-quinasa y nue- vas perspectivas

Okumura et al. probaron la uti- lización del inhibidor de la Rho- quinasa I para mejorar la ad- herencia de las células y la proliferación de las células en- doteliales corneales en monos. Después de 3 días de tratamien- to sin inhibidor de la Rho-qui- nasa I, las células endoteliales sin tratamiento presentaban au- mento citoplasmático y señales de proliferación. Sin embargo, su densidad (ECD) no fue homogé- nea y no presentaban la forma hexagonal típica. Por otro lado, las células endoteliales tratadas presentaban confluencia for- mando una monocapa de células hexagonales pequeñas. Después

de 10 días de tratamiento, las cé- lulas tratadas con Y-27632 tenían áreas de colonias 1.6 mayores (p<0.01) que las células no trata- das. Efecto similar se observó en experimentos in vitro y, después de la instilación en modelo animal de colirio de Y-27632 seis veces al día por una semana. Recien- temente, el mismo grupo publicó los resultados de la inyección de suspensión celular en la cámara anterior de ojos de monos con el objetivo de restaurar la capa de células endoteliales. Células ex- puestas al Y-27632 tuvieron bue- na adherencia tisular en el hues- ped y buena supervivencia tras 3 horas con la cabeza en posición prona. Células no expuestas al Y- 27632 no se adhirieron al estroma posterior del hospedero.

Un estudio subsecuente confirmó parcialmente las informaciones obtenidas con el uso de inhibidores de Rho-quinasa I por el grupo ja- ponés. A pesar de que los patrones de adherencia y migración celular son similares a los que se obtuvie- ron anteriormente, la expresión de marcadores de ciclo celular con Ki- 67 no demostró alteración con el uso de inhibidores de la Rho-qui- nasa. Sin embargo, el mero hecho de contribuir para la integración de las células al tejido huesped hizo que el inhibidor de la Rho-quinasa I empezase a utilizarse ampliamen- te en los experimentos actuales.

A partir de los datos obtenidos de los modelos animales, se realiza- ron estudios clínicos prospecti- vos en humanos para determinar el efecto de los inhibidores de la Rho-quinasa. En 2013, en un es-

tudio con pacientes con distrofia de Fuchs y queratopatía bullosa, se probó la eficacia de colirios de inhibidores de la Rho-quinasa en lesiones de 2 mm inducidas por la criotera- pia transcorneal. Hubo mejora del edema en 6 meses y no hubo diferencias entre los grupos. En 2015, los mismos investigadores estable- cieron un protocolo de tratamiento adaptado para pacientes que perdieron 1/2 a 2/3 del en- dotelio durante la cirugía de cataratas. Estos pacientes no fueron sometidos a crioterapia transcorneal, pero recibieron tratamiento con Rho-quinasa seis veces al día por 6 meses. Los autores observaron que, después de 3 meses, ya era posible notar mejora del edema cor- neal. Sin embargo, el estudio no presentaba datos suficientes como para realizar un aná- lisis cuantitativo. En un estudio más reciente, se propuso el tratamiento con inhibidores de la Rho-quinasa para tratar edema de córnea que no se resolvía hasta 2 meses de haberse realizado la descemetorrexis sin trasplante. El primer intento con Y27632 no surtió efecto, por lo que se la sustituyó por otra formulación conRipasudil,conlacualtodoslospacientes (N=3) obtuvieron córneas transparentes en 14 días.

Otros factores de crecimiento, como el factor de crecimiento de fibroblastos (FGF-2), tam- bién demostraron efecto benéfico en la re- generación del endotelio. Paralelamente, se crearon líneas de investigación que buscan in- hibir la muerte celular endotelial corneal por apoptosis. En 2010, Jurkunas et al. describie- ron el papel del estrés oxidativo en la fisiopa- tología de la distrofia de Fuchs e identificaron al sulforafano como sustancia capaz de redu- cir la tasa de muerte celular por apoptosis en muestras de células de pacientes con esta en- fermedad. También se han estudiado aspectos como la inmortalización de células endoteliales corneales humanas, incluidos los métodos de transfección con oncogenes con SV40, uso de vectores virales, como retrovirus con genes de papilomavirus E6/E7 o Cdk4R24C/CiclinaD1 e, inclusive, la inmortalización espontánea.

Terapia celular endotelial con HCEC

Dos modalidades de terapia celular con HCEC fueron objeto de investigación: la utilización de bioinjertos colonizados y la inyección directa de células endoteliales cultivadas. La primera es- trategia consiste en sembrar células endotelia- les obtenidas por cultivos in vitro en un trans- portador para obtener un injerto similar al tejido corneal derivado de la preparación con DSAEK. En esta modalidad, la técnica quirúrgica es muy parecida a las realizadas con injertos de cadá- veres, y los pasos quirúrgicos son prácticamen- te iguales. La segunda estrategia consiste en inyectar directamente las células en la cámara anterior y en dejar al paciente en postura dor- sal para facilitar la adherencia de las células a la capa posterior de la córnea. La utilización de bioimpresoras 3D asociada a investigaciones en el desarrollo de membranas biomiméticas, tambien se está estudiando.

Implicaciones para el cirujano de ca- taratas: qué hacer

Si se considera el estado actual del tratamiento de endoteliopatías, surge la pregunta sobre cuál sería la conducta ideal en un caso de asociación de endoteliopatía y cataratas. Hay que conside- rar que, de acuerdo con la literatura, la córnea presenta edema clínicamente importante y dis- minución de la transparencia corneal solamente después que el conteo endotelial sea inferior a cerca de 800 células. Se admite, inclusive, que la velocidad de la pérdida de células endote- liales es bastante variable entre pacientes con endoteliopatías. En la decisión terapéutica, la experiencia del cirujano y el acceso a técnicas modernas de trasplante de córnea, terapia ce- lular y farmacoterapia afectarán la decisión.

Generalmente, los pacientes recibi- rán tratamiento por:

1. Facoemulsificación con protección del endotelio. 2.Facoemulsificación con terapia endotelial

asociada, por trasplante, disección de la membrana de Descemet y/o terapia farmacológica asociada.

3.Tratamiento de la endoteliopatía y tras su estabilización, facoe- mulsificación.

Los caminos probables que carecen de estudios definitivos son:

1.Uso de colirio de inhibidores de Rho-quinasa asociado o no a desce- metorrexis parcial en el tratamiento de la distrofia endotelial de Fuchs.

2.Comparación entre queratoplas- tia endotelial con membrana de Descemet (DMEK) e implante de membrana biomimética coloni- zada por endotelio humano en el tratamiento de la queratopatía bu- llosa del pseudofáquico.

3.Terapia celular con inyección de células endoteliales cultivadas en el tratamiento de endotelio- patías corneales.

Los objetivos de esta revisión fueron reexaminar los principios que rigen el tratamiento de endoteliopatías cor- neales en pacientes con y sin catara- ta y presentar los fundamentos para comprender el estado actual de las queratoplastias y terapias celulares asociadas o no a la farmacoterapia. Para el autor, los adelantos alcanza- dos en esta área han sido muy rá- pidos y dificultan la sugerencia de “guidelines” únicos de conducta, principalmente cuando se conside- ra el acceso de los oftalmólogos de distintas partes del mundo a tejidos humanos y laboratorios de apoyo a la terapia celular. El empleo de medi- camentos y su posología ideal aún no se ha determinado.

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