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Lentes intraoculares monofocales PLUS

posted by adminalaccsa 24 febrero, 2021 0 comments

Lentes intraoculares monofocales PLUS


Coordinador:

Dr. Claudio Orlich – Costa Rica

drorlich@clinica2020.com

Panelistas:

Dr. Ernesto Otero – Colombia

eo@barraquer.com.co

Dr. Miguel Srur – Chile msrura@gmail.com

Los primeros lentes intraoculares asféricos fueron introducidos hace 20 años (1), desde entonces pocos avances se han presentado en el desarrollo de los lentes monofocales. Recientemente Johnson & Johnson Vision introdujo en el mercado el primer lente monofocal “plus” abriendo una nueva categoría de lentes intraoculares. El Tecnis Eyhance (modelo ICB00), mejora la visión intermedia, siendo un avance importante en la corrección de afaquia con lentes monofocales. Por medio de una superficie hiperprolata se logra mejorar la visión intermedia de los pacientes, según resultados preliminares; esto sin sacrificar la visión lejana, logrando aparentemente un mayor rango de visión sin los efectos adversos de los EDoF y lentes multifocales, en especial los molestos halos. (2) En esta sección hemos invitado a dos cirujanos expertos en implantes multifocales y EDoF, que actualmente utilizan el TECNIS Eyhance, para conocer un poco más de esta nueva tecnología.


Preguntas tipo selección múltiple.

Dr. Claudio Orlich

 

1.En su experiencia, ¿qué tan frecuente se quejan los pacientes de halos con la utilización de LIO ́s multifocales o EDoF? (en sus comentarios cuales serían las indicaciones de un monofocal PLUS)

a. Frecuentemente b. Ocasionalmente c. Nunca

Las quejas por halos son poco frecuentes con implantes multifocales o EDoF de última generación. Sin embargo, aún existen algunos pacientes que se sienten inseguros o limitados para conducir de noche o realizar actividades que requieren de mucha precisión en condiciones de baja iluminación. En el caso de pilotos de aviones comerciales, choferes u otras actividades similares, prefiero no colocar multifocales o EDoF y me inclino por un monofocal, esta es una buena indicación para un monofocal plus

2.¿Quétanimportanteconsidera que es el centrado de estos lentes monofocales plus?

a. El centrado es crítico
b. El centrado es igual que cualquier otro lente intraocular
c. El centrado de estos lentes no me preocupa

 

3. En su práctica, ¿los monofocales plus han desplazado los monofocales tradicionales?

a. Creo que al igual que otros lentes tendrán sus indicaciones muy específicas
b. Los resultados que he obtenido al momento me hacen pensar que desplazarán los lente monofocales asféricos
c. No creo que lleguen a desplazar los lentes monofocales asféricos

En mi opinión muy personal creo que será necesario prestar más atención a las aberraciones corneales para indicar estos lentes, no creo que desplacen a los monofocales asféricos, son una opción más dentro de un abanico de posibilidades para ofrecerle a los pacientes el lente que más se adecue a sus necesidades.


Dr. Miguel Srur

1.En su experiencia, ¿qué tan frecuente se quejan los pacientes de halos con la utilización de LIO ́s multifocales o EDoF? (en sus comentarios cuales serían las indicaciones de un monofocal PLUS)

a. Frecuentemente b. Ocasionalmente c. Nunca

Con las últimas tecnologías de LIOs EDoF y Trifocales, la posibilidad de disfotopsias existe, pero son menores que las generaciones anteriores de multifocales. Los pacientes pueden referir halos y destellos en el posoperatorio, más aún si uno les pregunta por ellos, pero con el tiempo van disminuyendo en forma importante y es muy raro que uno tenga que cambiar uno de estos lentes por un LIO monofocal. Si bien los procesos de neuroadaptación son una realidad, hay que tener cuidado con factores de riesgo al momento de indicar estos lentes, como son cirugías refractivas previas, principalmente hipermetrópicas, ángulos Alfa altos, alteraciones campimétricas, ojo seco, etc.

Las nuevas generaciones de LIOs monofocales que ayudan a corregir la presbicia, sin duda son un gran avance y es raro que los pacientes se quejen de disfotopsias con ellos.

2.¿Quétanimportanteconsidera que es el centrado de estos lentes monofocales plus?

a. El centrado es crítico
b. El centrado es igual que cualquier otro lente intraocular
c. El centrado de estos lentes no me preocupa

El TECNIS® Eyhance de Johnson & Johnson, es un lente con una superficie anterior asférica modificada, que incrementa continuamente la potencia desde la periferia al centro, diseñada para producir un foco extendido y reduciendo la aberración esférica prácticamente a 0, permitiendo una buena visión intermedia.

El otro lente que estamos usando es el AcrysofMR IQ VivityMR de Alcon, que incorpora la tecnología X-WAVEMR , con un área central ligeramente elevada cercana a 1 mm, lo que estira el frente de onda creando un rango de foco extendido continuo, junto a un cambio pequeño de curvatura en la región de 2 mm centrales, que traslada el frente de onda utilizando toda la energía luminosa posible.

Por sus características, en ambos lentes es importante el centrado para lograr una buena visión a distintas distancias y no presentar disfotopsias.

 

3. En su práctica, ¿los monofocales plus han desplazado los monofocales tradicionales?

a. Creo que al igual que otros lentes tendrán sus indicaciones muy específicas
b. Los resultados que he obtenido al momento me hacen pensar que desplazarán los lente monofocales asféricos
c. No creo que lleguen a desplazar los lentes monofocales asféricos

Los lentes monofocales de nueva tecnología sin duda tienen un gran plus al mejorar la visión lejana, intermedia y cercana a diferencia de un simple lente monofocal. En nuestra experiencia principalmente con el AcrysofMR IQ VivityMR de Alcon, nuestros resultados han sido muy buenos y han superado nuestras expectativas en relación a la visión de cerca. Sin embargo, también tienen sus indicaciones y pienso que en pacientes con factores de riesgo como cirugías refractivas previas, patologías corneales, grandes ángulos Alfa, etc., no sea una indicación correcta.

Pero sin duda se amplía significativamente la indicación de estos lentes en comparación a un monofocal, más aún ahora que se cuenta también con la plataforma tórica. Por lo tanto, si son una buena opción a un lente multifocal, si el paciente no tiene expectativas exageradas de visión cercana y no quiere pasar por la eventualidad de disfotopsias.


Dr. Ernesto Otero

1.En su experiencia, ¿qué tan frecuente se quejan los pacientes de halos con la utilización de LIO ́s multifocales o EDoF? (en sus comentarios cuales serían las indicaciones de un monofocal PLUS)

a. Frecuentemente b. Ocasionalmente c. Nunca

Aunque los pacientes con multifocales, en mi opinión, ocasionalmente se quejan espontáneamente de halos y deslumbramiento, si uno les pregunta refieren notarlo. Especialmente en las primeras semanas después de la cirugía. En un estudio que realizamos en la clínica con una plataforma trifocal, el 95% de los pacientes referían halos, al preguntar por ellos en el cuestionario post-operatorio. Con los lentes EDOF, en muy raras ocasiones (mucho menos que los multifocales) los pacientes se quejan de halos. Inclusive preguntándoles si notan o no halos, este porcentaje es muy bajo, diría que alrededor del 15-20%.

El lente monofocal plus (Eyhance® o Vivity®) está indicado en pacientes que tienen indicación para un lente monofocal. Considero que eventualmente, en la medida que tengamos más experiencia y lograr documentar los beneficios, estos lentes deben reemplazar los monofocales.

2.¿Quétanimportanteconsidera que es el centrado de estos lentes monofocales plus?

a. El centrado es crítico
b. El centrado es igual que cualquier otro lente intraocular
c. El centrado de estos lentes no me preocupa

Debo hacer una aclaración. El centraje es crítico dependiendo de la plataforma. Los lentes monofocales plus disponibles en el mercado funcionan de formas distintas. Hay unos que funcionan aumentando la aberración esférica (dicen que modifican el frente de onda “aplanandolo”), otros aumentan el poder gradualmente del centro a la periferia y otros que tienen “distintas zonas de poder” (Fig 2.) . En los lentes que actúan modificando la aberración esférica, el centraje es crítico. En los lentes con cambios zonales progresivos el centraje es menos crítico.

 

3. En su práctica, ¿los monofocales plus han desplazado los monofocales tradicionales?

a. Creo que al igual que otros lentes tendrán sus indicaciones muy específicas
b. Los resultados que he obtenido al momento me hacen pensar que desplazarán los lente monofocales asféricos
c. No creo que lleguen a desplazar los lentes monofocales asféricos

Los resultados que he obtenido son muy prometedores. Llevo implantando estos lentes desde el año pasado (Eyhance desde Julio del 2020 y el Vivity desde Noviembre de 2020). Los resultados son muy similares. Son lentes fáciles de implantar, ya que están hechos sobre plataformas y materiales con los que nos sentimos muy a gusto. No requieren una evaluación pre-operatoria mayor al que ya realizamos para nuestros lentes monofocales (dejar -0.25 a -0.50) con biómetro óptico, topografía de superficie y hendidura) y el paciente tampoco requiere de mayores explicaciones. Yo les digo que le voy a implantar un lente monofocal que les dará algo de visión intermedia y cercana pero que seguirán necesitando anteojos para leer.

Considero que el abordaje de los laboratorios que hacen estos lentes en términos de costos ha sido distinto y eso tendrá un impacto en que tanto estos lentes “canibalicen” los lentes monofocales. Si el costo es como el de un lente EDOF o un lente bi o trifocal, tendrán poca atracción. Si en cambio el costo es marginalmente mayor que un lente monofocal, van a ir reemplazando los monofocales tradicionales. Un poco lo que sucedió con los lentes asféricos vs los esféricos. Si el costo de los asféricos hubiese sido mucho mayor, todo el mundo seguiría implantando lentes esféricos y dejaríamos los asféricos para aquellos pacientes con aberración esférica corneal elevada documentada.


  1. K Petermeier et al., “Influence of the pupil size on visual acuity after implan- tation of the Tecnis 1-piece intraocular lens”, Br J Ophthalmol, 95, 42-45 (2011).
  2. Mencucci et al. Visual outcome, op- tical quality, and patient satisfaction with a new monofocal IOL, enhanced for intermediate vision: preliminary results. J Cataract Refract Surg. 2020 Mar;46(3):378-387.
Dr. Sergio Kandelman

Convergencia de técnicas ultramodernas para evitar el transplante de córnea


Dr. Sergio Kandelman

Sergio Kandelman – Brazil

sergio@kandelman.com


Los casos de queratocono severo (KCN) o ultra avanzado (KCN) son bastante habituales en una consulta corneal. Esos casos generalmente enfrentan desafíos típicamente presentes con altas cantidades de refracción: no poder manejar anteojos recetados, tener curvaturas corneales altas, y problemas con el uso de lentes de contacto (LC). Aunque en casos graves, estas córneas no necesariamente tienen cicatrices importantes. Sin embargo, a menudo son referidas al trasplante de córnea en medio de todas las dificultades relacionadas con conseguir una visión funcional con gafas o LC. A continuación presentamos un caso muy avanzado KCN, es decir, con ametropías y curvaturas corneales muy elevadas.

El caso aguardaba en espera de la disponibilidad de tejido corneal para trasplante, pero lo manejamos ofreciendo rehabilitación funcional visual, logrando un alto índice de satisfacción, relativamente rápido, mediante abordaje individual, combinando implantación secuencial de anillos intracorneales con femtosegundo, crosslinking, lente intraocular fáquica y queratectomía fotorrefractiva controlada en términos de ablación superficial avanzada.

Descripción del caso

Paciente femenino de 25 años, MD, que presentó una notable mejora en la agudeza visual durante la espera por un trasplante de córnea. El tiempo de espera fue incierto debido a la disponibilidad limitada.

La refracción fue -19,00 sph -3,50 cyl en 6, la mejor agudeza visual 20/120. No podía soportar más gafas recetadas ni lentes de contacto. Su córnea no tenía cicatriz a pesar de la curvatura corneal (Figura 1).

Femtoimplantación de Keraring TM se ofreció como una posibilidad heroica y se realizó a continuación. A lo largo de los siguientes 90 días, se logró una mejoría que resultó en un cambio positivo en la agudeza visual, con el K corneal máximo y la satisfacción del paciente.

La refracción cayó a -12,00 sph -1,75 cil a 100 con BCVA 20/60. Teniendo en cuenta la necesidad de mejora adicional del paciente, se implantó una lente intraocular fáquica (ArtiflexTM). Después de otros 30 días, la refracción resultante se estabilizó sobre -0,25 sph -1,75 cil a 111 con una mejora de 2 líneas de BCVA hasta 20/40. Aunque bastante satisfecho, la queja residual del paciente se debió a la distorsión de la imagen. Se probaron gafas graduadas y CL sin éxito.

A continuación, se realizó una PRK, con el objetivo no solo de la corrección de la refracción residual, sino también de la regularización de la superficie corneal. En 2 meses, la refracción resultante fue de -0,25 sph. -0,50 cilindros (20/20) con gran satisfacción de pacientes, 20/25 sin corrección. La queja que quedó era una fluctuación visual a lo largo del día. Como persistió a lo largo del siguiente semestre, se realizó un crosslinking corneal de colágeno (AVEDRO TM) y este síntoma desaparece después de un mes de postoperatorio.

Se concretó un seguimiento en 10 años y ya se mostraban resultados estables. Evitar frotarse los ojos se considera fundamental para mantener los resultados obtenidos.

Se realizaron los mismos pasos en otro paciente con resultados similares. El paciente se negó a recibir un trasplante de córnea cuando el tejido estuvo disponible posteriormente. La agudeza visual final fue de 20/20. La satisfacción del paciente fue total, al igual que la rehabilitación funcional visual.

Preguntas.

1. ¿Cree que los pacientes de KCN con curvaturas corneales muy altas necesitan pasar directamente al trasplante? ¿Puede el crosslinking ser la única forma de ayudar y mejorar funcionalmente a estos pacientes con enfermedad muy avanzada?

No necesariamente está indicado el trasplante. CXL generalmente muestra una mejora limitada en casos muy avanzados de KCN.
Perdemos fiabilidad y reproductibilidad en los nomogramas que combinan dos técnicas realizadas simultáneamente en los ojos de KCN.

2. ¿Cree en combinar técnicas, dos a la vez, para KCN? ¿Cómo podría- mos titular la planificación y los resultados en esos casos?

Perdemos fiabilidad y reproductibilidad en los nomogramas que combinan dos técnicas realizadas simultáneamente en los ojos de KCN.

Artiflex tórico: “Una grave e inesperada complicación”


Coordinadores:

Dr. Luis Zunino – Argentina

info@luiszunino.com

Dra. Eliana Acosta – Argentina

elianaacosta_0422@hotmail.com


Panelistas:

Dr. Adolfo Güemes – Argentina

adolfoguemes@gmail.com

Dr. Ernesto Otero – Colombia

eo@barraquer.com.co

Dr. Ángel Pineda – Venezuela

dr.angelpinedafernandez@gmail.com


Resumen:
Se presenta caso clínico de paciente masculino de 39 años quien acude con diagnóstico de queratocono, el cual queda descartado mediante estudios complementarios con fuerte motivación en dejar de usar gafas. Se propone realizar el implante de una lente intraocular fáquica Artiflex tórica en ambos ojos.

El procedimiento se lleva a cabo paso a paso en forma adecuada, sin dificultades hasta el momento de realizar la iridectomía periférica en la cual surge una complicación inesperada.


Descripción del caso

Paciente masculino de 39 años, sin antecedentes de relevancia, consulta porque refiere no tolerar las LC; con diagnóstico de queratocono sin posibilidad quirúrgica mediante procedimientos fotorefractivos. Se encontraba muy motivado por el hecho de dejar de usar lentes aéreos.

AVSC AO: CD AVCC:
OD: (-6.00) (-4.00 x 110°) 0.9. ACD 3.42 mm. Recuento endotelial 2498 células /mm2. Paquimetría central 540 micras.
OI: (-6.50) (-3.50x 60°) 0.7. ACD 3.48 mm. Recuento endotelial 2510 células /mm2. Paquimetría central 532 micras.

En la topografía se observa un astigmatismo regular, ortogonal, simétrico con valores queratométricos dentro de los parámetros normales, como se puede ver en las (figuras 1-2).

Mediante estudios complementarios se descarta queratocono. Por lo que se le propone al paciente como plan quirúrgico realizar la colocación de una lente fáquica Artiflex tórica para corregir el vicio refractivo. Se comenzó por el OI que es su ojo no dominante. (Figura 3)

Se implanta la lente fáquica Artiflex tórica en el eje adecuado, de acuerdo con el mapa otorgado por la casa Ophtec (Figura 3) y al momento de realizar la iridectomía periférica se constata que la tijera de Vannas se encontraba averiada, a pesar de haberse inspeccionado bajo el microscopio.

La misma había sido utilizada para cortar unas membranas en un paciente que presentaba VPPH (vítreo primario persistente hiperplásico), lo que provocó que el tejido uveal se incarcelara entre las ramas de la tijera generando una diálisis iridiana, ruptura irregular uveal y sangrado profuso en cámara anterior.

La cirugía termina aparentemente sin complicaciones a pesar de la iridectomía la cual no fue tan prolija (Figura 4).
A las 24 horas, el paciente se encontraba con:
AVSC OI: CD
Presión Intraocular (PIO) OI: 30mmhg
Biomicroscopía (BMC) OI: Hipema y gran inflamación.
Se instaura tratamiento antihipertensivo aparte del tratamiento antiinflamatorio y antibiótico previo (Figura 5)

Resolución de caso

Después de iniciado el tratamiento antibiótico, antiinflamatorio y antiglaucomatoso evoluciona con AVSC OI (0.4), respondiendo en forma satisfactoria entre la primera (Figura 6) y segunda semana (Figura 7).

Ante estos resultados el paciente solicita la cirugía del OD, la cual se realiza sin complicaciones logrando una AVSC a las 24 horas posquirúrgico de 1.2 (Figura 8).

Actualmente se realiza seguimiento periódico controlando agudeza visual, topografía y recuento endotelial; los mismos se mantienen estables dentro de parámetros normales. Seis años después de la cirugía sigue manteniendo un recuento endotelial de 2443 células/mm OD 2467 OI células/mm.

Conclusiones

En los últimos años han sido ampliamente descritas en la literatura las complicaciones posoperatorias asociadas al uso de lentes fáquicas intraoculares esféricas y tóricas.

Algunas de estas se rotaban, con las consecuencias que esto trae aparejado en lentes que presentan tallados cilindros. También se observó la aparición de catarata por cambios en la circulación del humor acuoso, o toque de la lente intraocular en la periferia del cristalino, anoxia del tejido uveal que termina provocando atrofia, la pérdida de células endoteliales producto de un erróneo diseño de la lente intraocular, mediciones inexactas del segmento anterior, o frotamiento ocular profuso.

Este caso nos deja como enseñanza el revisar previamente todo el instrumental con el que se va a realizar un procedimiento y nunca “cantar victoria” antes de terminar completamente una cirugía, incluso a pesar de no haberse presentado complicaciones intraquirúrgicas; se debe evaluar al paciente meticulosamente tanto en el pre como en el posoperatorio. De esta forma nos aseguraremos el éxito de la cirugía y la satisfacción del paciente ya que estas lentes han demostrado tener excelente predictibilidad, seguridad y eficacia.

El paso de los años da cuenta de ello, ya que son las que más tiempo llevan de seguimiento en el mercado mundial. Preguntas del caso

Preguntas del caso

Dr. Ernesto Otero: Hoy día hago la iridectomía periférica a través de una incisión nueva vertical hecha a un lado de la incisión principal (temporal o nasal a esta -no importa-) con cuchillete de 1.2 mm a nivel de la raíz del iris (limbo quirúrgico). Introduzco la pinza Serrata de Greishaber (retina) verticalmente, tomo el iris y hago el corte sin traccionar demasiado el iris. Esto ayuda a que la iridectomía sea más pequeña. Igual que hago en DMEK (incluyo unas fotos de DMEK para ilustrar la técnica).

Considero que el sangrado viene generalmente de la raíz del iris. Al “traccionar” demasiado se produce una diálisis que es la causa del sangrado como sucedió en este caso. Es por esto que hago generalmente una incisión nueva vertical. Como la incisión principal generalmente es en 2 pasos (lamelar primero y luego vertical ingresando a la cámara anterior), al hacer la iridectomía a través de ella, se corre el riesgo de tener que “traccionar” más el iris para llegar a la raíz o que quede muy central y grande. Si hay sangrado, es importante taponar con aire o visco-elástico (prefiero aire) dejando una burbuja en la cámara anterior de unos 3-4 mm. Esta tiende a subir haciendo presión y evitando el sangrado profuso. Existirá el hifema, pero no total como en este caso.

También es importante en estos pacientes dilatar la pupila con tropicamida tópica para evitar el bloqueo pupilar en el posoperatorio inmediato y las sinequias pupilares al lente. (Figura 9)

Dr. Ángel Pineda: Siempre realizo iridectomía periférica alrededor de hora 12 en pacientes a quien coloco el LIO Artisan o Artiflex para evitar bloqueo pupilar. La realizo tomando tejido del iris periférico con una pinza colibrí, no tan cercano a la raíz del iris, para evitar sangramiento profuso. Corto por debajo de la colibrí, siempre con la tijera de Vannas en dirección vertical, para que la iridectomía periférica sea de base corta y más bien un poco alargada.

Dr. Adolfo Güemes: La iridectomía no debe estar hecha muy cerca de la raíz del iris donde está el collarete vascular y siempre mirar antes de tomar con la pinza que no haya un vaso.

2. ¿Qué tamaño de iridectomía periférica considera usted como ideal para que mantenga la circulación del humor acuoso y no sea antiestético para el paciente?

Dr. Ernesto Otero: Considero lo importante, más que el tamaño, es que la iridectomía se encuentre permeable. Es esencial incluir la hoja posterior del iris para que pueda haber paso del acuoso. Cuando uno la hace, nota inmediatamente cómo las presiones se igualan y el iris deja de “empujar” hacia la córnea. Lo segundo es la localización para no inducir fenómenos fotópicos en el posoperatorio. Debe ser superior y periférica. Entre 0,5 mm y 1 mm es ideal.

Dr. Ángel Pineda: Lo ideal es hacer una iridectomía periférica de menos de 0.5 mm x 0.5 mm. La figura 10 muestra una iridectomía muy grande (en largo y ancho), y la figura 11 muestra una iridectomía muy bien de ancho, pero muy larga. No son necesarias iridectomías periféricas grandes para mantener una buena circulación del humor acuoso de cámara posterior a cámara anterior.

Dr. Adolfo Güemes: No es necesario que sea mayor a 2-3 mm. Si es necesario en caso de que sea afáquico, que no tenga restos de cápsula o masas por detrás.

3. ¿Cómo maneja el hifema con hipertensión ocular que no responde a hipotensores?

Dr. Ernesto Otero: El hifema se debe manejar idealmente de forma expectante si la presión está controlada. Si no, es mejor hacer un lavado de la cámara anterior y “bloquear” el sangrado con una burbuja de aire. Igualmente se debe hacer énfasis en no retirar los coágulos de la zona de la diálisis ya que el riesgo de re-san- grado es elevado.

Dr. Ángel Pineda: Algo muy importante es controlar la presión intraocular. En casos de no controlarse con hipotensores, se debe considerar el lavado de la cámara anterior en el centro quirúrgico, para retirar el coágulo sanguíneo, y al mismo tiempo, evitar complicaciones mayores como la impregnación hemática de la córnea.

Dr. Adolfo Güemes: Si no responde a gotas hipotensoras y acetazolamida, se debe reintervenir aspirar el coágulo y restos de hemorragia.


REFERENCIAS

  1. Thomas Kohnen, MD, PhD, FEBO, Daniel Kook, MD, Merce Morral, MD, Jose Luis Güell, MD. Phakic intraocular lenses,Part 2: Results and complications. J Cataract Refract Surg 2010; 36:2168–2194. 2010 ASCRS and ESCRS
  2. José L. Güell, Felicidad Manero. Lentes in- traoculares fáquicas tóricas de soporte iri- diano (lentes Artisan/Verisyse); Am J Oph- thalmol, 2006; 141(1): 143-4. 6.

Cálculo de lentes intraoculares en cirugía refractiva previa


Dr. Miguel Srur – Chile

msrura@gmail.com

Todos sabemos que estos son casos difíciles de manejar al tener un problema importante en relación al cálculo de la potencia de los lentes intraoculares. La causa reside en que con la cirugía refractiva láser se cambia la curvatura corneal anterior de la córnea, pero no la posterior. Además, la topografía corneal estima la potencia de la córnea en los 3, 2 mm centrales anteriores y no en toda la superficie, y tampoco se incluye la medición de la cara posterior (las últimas tecnologías sí lo permiten, y los valores se pueden agregar a las fórmulas de cálculo). Entonces, si tomamos solo los valores queratométricos sin hacer ninguna corrección, vamos a tener si o si, un error de cálculo en la potencia de nuestro LIO.

Por lo tanto, si no hacemos los ajustes necesarios y corregimos estos factores de error, nuestros resultados no van a ser los esperados. La solución estará entonces en los distintos métodos y fórmulas de cálculo desarrollados para mejorar la predictibilidad y obtener así óptimos resultados. Si bien hay numerosos métodos disponibles actualmente, los más usados son el método de Shammas-PL (post LASIK) que introduce factores de corrección, en el que la queratometría media es obtenida por regresión lineal y la convierte en un equivalente de la queratometría calculada por el método de la historia clínica (K post-op corregida = 1,14 K post-op – 6,8).

La fórmula de Haigis L (HAIGIS SUITE) no utiliza la queratometría, por lo que es más precisa en pacientes post cirugía refractiva. Usa los valores de la profundidad de cámara anterior (ACD) + longitud axial (AL) + tres constantes del lente intraocular y del cirujano, lo que mejora la estimación de la posición efectiva del lente.

La fórmula de Barrett es muy útil en ojos cortos y largos. Utiliza la longitud axial (AL) + queratometría (K) + profundidad de la cámara anterior (ACD) + blanco a blanco (WTW) + el grosor del cristalino (LT).

El método de ASCRS (American Society of Cataract and Refractive Surgery) https:/iolcalc.ascrs.org/ obtiene los resultados de un promedio de distintas fórmulas, entre las cuales se encuentran Doble-K, Holladay, Shammas-PL, Haigis-L, OCT Based y Barret True K.

Todos estos métodos mejoran sin duda en forma importante nuestros resultados en estos pacientes y tienen la ventaja de no requerir de las refracciones previas a la cirugía refractiva, como lo era con el método de la historia clínica.

Lamentablemente, a pesar de todas las formulas actualmente en uso, se pueden presentar casos que presenten un error refractivo residual en el post operatorio, aunque son los menos, eventualmente habrá que hacer un ajuste refractivo ya sea mediante PRK o LASIK, pero no antes de los 2 a 3 meses de la cirugía, para asegurarnos una estabilidad refractiva. La opción de un recambio de lente o un piggy back debiera ser una última opción, para evitar una cirugía más invasiva.

El uso de la aberrometría intraoperatoria (ORA) ha sido un buen avance principalmente para el grupo de estos pacientes, y nos ha dado excelentes resultados dese que lo implementamos. Pero sin duda la exactitud del cálculo en un futuro cercano, será muy buena mediante el uso de la inteligencia artificial, como lo está haciendo el Dr. Warren Hill y otros investigadores, con la cual se evalúan los resultados de miles de casos similares, permitiendo optimizar aún más las fórmulas de cálculo.

 

ArtículosCirugia RefractivaCórnea

Inquietudes generales de Córnea y Refractiva

posted by adminalaccsa 28 septiembre, 2020 0 comments

Inquietudes generales de Córnea y Refractiva


Coordinador:

Dr. Nicolás Fernández Meijide Argentina
Panelistas:
Dr. Patricio Grayeb – Argentina Dr. Oscar Mallo – Argentina


Contacto

Dr. Nicolás Fernández Meijide nicolas.fmeijide@gmail.com
Dr. Patricio Grayeb – patricio@grayeb.com.ar pgrayeb@yahoo.com
Dr. Oscar Mallo – omallo55@gmail.com

1.¿Realiza en algún caso excímer en una córnea con signos topográficos de queratocono incipiente? Es decir, ¿en casos con espesor mayor a 500um pero con algún quiebre del moño con asimetría IS?

Dr. Patricio Grayeb: Si observo signos de queratocono frustro o de riesgo de ectasia no realizo ningún tratamiento con fines refractivos ̈Primum non nocere ̈. Sin embargo, realizo tratamientos guiados por topografía, no superiores a las 30 micras, en conos incipientes combinados con crosslinking pero con la finalidad de corregir aberraciones de alto orden en pacientes con intolerancia a las lentes de contacto.

Dr. Oscar Mallo: En córneas con algún signo de irregularidad hemos tenido buena experiencia realizando cirugía excimer de superficie, asociándolo en el mismo acto con un crosslinking (CXL) tradicional según protocolo de Atenas descripto por el Dr. Kanellopoulos, siempre y cuando pueda realizar una ablación de menos de 50um. Si los espesores lo permiten utilizo ablación guiada por topografía en córneas irregulares. De otra forma prefiero la utilización de lentes intraoculares fáquicos.

2.¿Cuál es su técnica de preferencia para el manejo de astigmatismo regular menor a 6 D en un trasplante de córnea?

Dr. Patricio Grayeb: Con queratometrías inferiores a 47 D y astigmatismos regulares sin signos ectásicos mi técnica de elección es el LASIK. De todas formas, está demostrado que en estas córneas la respuesta cicatrizal es diferente al habitual y la incidencia de hipocorrecciones es mayor. En casos de irregularidad astigmática utilizo tratamientos transepiteliales guiados por topografía.

Dr. Oscar Mallo: La corrección de astigmatismos residuales en queratocono es un desafío por nuevo limbo creado en el área del trasplante. Las correcciones con cualquier método no son del todo previsibles como cuando operamos en córneas vírgenes. Si debo corregir, mi elección va a depender de la causa del trasplante corneal. En pacientes con queratocono si la corrección es menor a 3D realizo Protocolo de Atenas (PRK+CXL) para fortalecer también la córnea receptora y prevenir la ectasia de la unión. Si es más elevado prefiero colocar segmentos corneales por dentro del injerto para corregir parte del astigmatismo, y de quedar residual realizo protocolo de Atenas (PRK +CXL).

Si la causa fue una queratitis herpética corremos riesgo de reactivación a pesar del tratamiento preventivo con Aciclovir por lo que prefiero evitar el láser sobre la córnea. En astigmatismo posqueratoplastia prefiero no utilizar lentes intraoculares tóricos por la variabilidad que podría presentar este a largo plazo (posibilidad de re-trasplante, etc.)

3. ¿Cuánto valor le da a la edad como factor de riesgo de ectasia en el screening previo a cirugía refractiva? Si le da valor, ¿cuál es la edad mínima para considerar esta cirugía?

Dr. Patricio Grayeb: La edad es uno de los tantos factores a tener en cuenta. Lo aconsejable es tener por lo menos 2 años de estabilidad topográfica y refractiva documentada y en general eso ocurre después de los 23/25 años de edad.

Dr. Oscar Mallo: De acuerdo con los criterios descriptos por el Dr. Randleman tomo a la edad como un factor de riesgo. Considerando que luego de los 22 años el riesgo se reduce si no hay otros factores de riesgo agregado, mi punto de corte de referencia son los 23 años.

Innovación en Refractiva Corneal: un análisis sincero


Contacto

Dr. César Carriazo – ccarriazo@carriazo.com

La pandemia nos obligó hacer un alto en el camino y a valorar mucho más los pequeños detalles de la vida. Con ello también nos abrió más tiempo a tener espacios de pensamiento que pueden terminar en encontrar soluciones en nuestra profesión; en otras palabras, “los espacios de pensamiento son la antesala de la innovación“.

Para aquéllos que amamos la córnea y la refractiva nos hemos deleitado en los últimos años con múltiples innovaciones. Hoy operamos la córnea con mucha tranquilidad gracias a los avances en las plataformas diagnósticas como las cámaras con tecnología Scheimpflug, los tomógrafos y el conocimiento de la histéresis corneal que nos han permitido detectar alteraciones tempranas de la biomecánica corneal, entender el rol del epitelio y su papel compensatorio ante los cambios de espesores.
Si hacemos historia podemos decir que cuando pasamos de la queratotomía radial al excimer láser ganamos en predictibilidad, calidad visual, seguridad y estabilidad. No hubo duda, todos migramos a usar el excimer láser y hoy hemos logrado un éxito inimaginable en todas las plataformas.

Lo mismo pasó en el salto de las ayudas diagnósticas, pasamos de los anillos de plácido a las cámaras Scheimpflug y los tomógrafos.

Caso contrario pasó en un principio con los láseres de femtosegundo, los cuales inicialmente tuvieron muy poca utilidad en nuestra práctica. ¿Por qué? Inicialmente hicieron una máquina de femtosegundo solo para realizar flaps corneales y otro tipo de máquina de femtosegundo diferente para hacer los pasos iniciales de la cirugía de facoemulsificación. Pero ninguna de estas dos alternativas nos aportaba mayores beneficios a los médicos expertos en hacer LASIK con microquerátomo ni a los cirujanos de cataratas expertos en facoemulsificación.

Hoy en día, la situación ha cambiado, y el femtosegundo se transformó para convertirse en una tecnología altamente versátil, puesto que una sola máquina nos brinda múltiples alternativas de tratamiento con altísima predictibilidad. A través de un solo dispositivo podemos hacer flaps, túneles, queratoplastias, pockets, queratectomías intraestromales, remodelación corneal, incisiones corneales, capsulorrexis, faco fragmentación, y muchas otras nuevas innovaciones que seguramente veremos pronto.
En mi opinión toda institución donde se haga cirugía refractiva debería tener tecnología de femtosegundo. Ayudados por todas estas tecnologías hoy la córnea sigue siendo la reina de la cirugía refractiva para corregir los defectos miópicos, hipermetrópicos y astigmáticos medianos y bajos.

No ha pasado lo mismo con el tratamiento de la presbicia en la córnea, que empezó con mucha fuerza ofreciéndonos dife- rentes ablaciones multifocales y quera- tofaquias (lentes intracorneales); siendo realistas creo que los resultados no han sido los esperados en la permanencia de la efectividad a través del tiempo.

La razón de que estas ablaciones multifocales en la córnea no tengan muchos adeptos es porque dichas ablaciones son estáticas en el tiempo y siendo la presbicia progresiva los pacientes operados con esta tecnología pierden día a día la capacidad de enfoque ganada en la cirugía. La córnea sufre un cambio estático que no acompaña el cambio dinámico al que está sujeto el sistema acomodaticio con el paso del tiempo. Además, la calidad visual cercana e intermedia lograda es inferior a las otras alternativas intraoculares que existen hoy en día.

Esta diferencia es debido a que el láser fotoablaciona la córnea con un spot pro- medio de 500 micras. Por esta razón, el resultado obtenido no es comparable con los anillos difractivos, que traen los lentes multifocales. Estos últimos tienen muy pocas micras en sus saltos difractivos, casi indetectables a los aparatos diagnósticos. Esta limitación del láser hace la gran diferencia entre un tallado refractivo corneal y un tallado difractivo de un lente intraocular. Además, aunque hipotéticamente logremos reducir el spot del láser y tallar estos saltos micrométricos en la córnea, tendríamos la limitación del epitelio. No podemos olvidar la capacidad reparadora y compensatoria de las células epiteliales que harían perder una gran parte del poder difractivo tallado.

Aunque se sigue tratando de mejorar e innovar en corregir la presbicia en la córnea, estoy convencido que no es el sitio adecuado para su corrección y al no ser tratamientos reversibles reales, me llenan de escepticismo. Por eso creo que en este campo el camino a recorrer es realizar un procedimiento intraocular.

Es imposible hablar de refractiva corneal sin mencionar al queratocono. Este siempre ha sido un desafío tanto en su diagnóstico precoz como en su manejo integral para lo cual, hemos dado pasos agigantados en los últimos años.

Comenzando por el diagnóstico, hemos avanzado bastante en la detección temprana ayudados por los nuevos índices de queratocono dentro de los que podemos resaltar los de Berlín-Ambrosio, además del perfeccionamiento y la aparición de nuevas tecnologías que han contribuido, y siguen contribuyendo, a la detección temprana de la enfermedad.

Sin duda alguna, el crosslinking desde su aplicación se convirtió en nuestro gran aliado a la hora de detener la progresión del queratocono diagnosticado de novo y como terapia ideal coadyuvante en tratamientos refractivos personalizados.

Esto nos ha dado la oportunidad de afinar el target de los tratamientos al poder corregir los defectos refractivos. Además, el entendimiento del componente inflamatorio como base fundamental del queratocono nos ha ampliado el horizonte de posibilidades a la hora de comprender su curso clínico y realizar tratamientos diferentes, precoces, más oportunos, evitando llegar a estadíos avanzados de la enfermedad.

Mirando hacia un futuro, no muy lejano, creo que la terapiagénica se abrirá un espacio en el diagnóstico y tratamiento individualizado de la enfermedad.

Los implantes de anillos intracorneales han sido y siguen siendo una alternativa para la regularización del astigmatismo irregular característico del queratocono. Asimismo, encontramos la gran alternativa de compensar refractivamente la ametropía de este tipo de pacientes, mediante el implante de lentes fáquicas o fotoablativamente en estadíos iniciales con el uso de excimer láser.

En las opciones descritas de tratamiento hemos aprendido que cada uno de ellos tiene un comportamiento biomecánico diferente. El mecanismo de aplanamiento del crosslinking se produce por la “contracción” de las lamelas estromales. Esto permite que el estroma se torne más rígido y en muchos casos se genere un aplanamiento.

En cuanto a la corrección refractiva corneal, especialmente con láser, su comportamiento biomecánico obedece a la “Ley de espesores” del Dr. José Ignacio Barraquer, la cual nos dice: “Si quitamos tejido en la periferia o le adicionamos en el centro, incurvamos la córnea” y, contrariamente, “Si quitamos tejido en el centro o adicionamos en la periferia, aplanamos la córnea”. Esta es una forma de “tallar o esculpir” con o sin adición de tejido la estructura anterior de la córnea.

Sin embargo, los estudios de Barraquer y sus hallazgos se basaron en córneas sanas sobre las cuales se planeaba modificar su cara anterior con fines refractivos. Por lo tanto, esta “Ley de Espesores” no es aplicable a todas las córneas con queratocono. Aquellas córneas inestables y/o débiles no obedecen a esta ley.

En cuanto a los anillos intracorneales que implantamos hoy en día, no responden tampoco en esencia a la Ley del Dr. Barraquer. En estos casos aunque hay adición de tejido su efecto es por “tensión en la deformación” generado en el estroma posterior, y el consecuente aplanamiento de las capas anteriores. Por último quiero destacar especialmente una nueva alternativa qui rúrgica para tratar la ectasia corneal, que hemos llamado “Remodelación corneal” (Corneal Remodeling). Esta técnica basa su efecto en un concepto novedoso que se aparta del concepto de “contracción lamelar” -observada en el crosslinking-, del “tallado o esculpido” -fundamentado en la ley de espesoresy de la “deformación por tensión” -observada en los anillos-. Se basa en el “estiramiento corneal”, el cual es la esencia del procedimiento. Los resultados observados estirando personalizadamente la córnea nos alientan a pensar que se convierte en un procedimiento alternativo muy prometedor entre las herramientas del presente y el futuro. Este nuevo instrumento terapéutico resulta eficiente para el manejo óptico y refractivo del queratocono. Una de sus grandes ventajas es la zona óptica amplia y despejada, que permite modificar las aberraciones ópticas y apuntar a la recuperación de la calidad visual.

Para terminar esta editorial, debo decir que no debemos tomar cada técnica como una entidad de tratamiento aislada, o separada, sino más bien, como un conjunto combinable y elástico, susceptible de ser acoplado en una o varias modalidades. Una, dos o más de estas alternativas pueden ser indicadas simultáneamente, o en forma diferida. En mi experiencia, el resultado de la combinatoria de terapias suele ser muy positivo en aras de realizar un manejo óptico y bioestructural de las diferentes enfermedades con componente refractivo.

 

Tres preguntas imprescindibles Foro Córnea Refractiva – Inteligencia artificial


Coordinador:

Dr. Renato Ambrosio – Brasil

Panelistas

Prof. Aydano Machado – Brasil Dr. Bernardo T. Lopes -Brasil Dr. João Marcelo Lyra – Brasil


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Prof. Aydano Machado – aydano.machado@gmail.com

Dr. Bernardo T. Lopes – blopesmed@gmail.com
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1. ¿Qué es la inteligencia artificial? (Prof. Aydano Machado)

Prof. Aydano Machado: Definir la Inteligencia Artificial (IA) no es algo fácil debido a la subjetividad y, también, al diferente entendimiento que cada persona tiene sobre el término inteligencia. Esta es una discusión que ocurre desde el surgimiento de las computadoras modernas y lo que llevó a Alan Turing crear su conocido test1.

En el intento de mejorar ese entendimiento, Russell y Norvig2, a la hora de escribir su libro, reunieron las definiciones encontradas en la literatura en cuatro grupos basados en dos dimensiones: el proceso de pensamiento/ raciocinio y comportamiento. Lo que nos resulta en cuatro objetivos posibles para la IA, que es construir:

Una defifinición que logré formular a lo largo de múltiples años de investigación y trabajo en el área – y que suelo emplearla en los cursos que imparto sobre IA – es que “la inteligencia artifificial tiene como objetivo dotar la máquina de la capacidad de _______.” Y, así, uno tiene la libertad de rellenar este espacio con la capacidad que desea o, aun, escribir “lo humano”, si lo que quiere es acercarla al contexto humano. Por ejemplo, dotar la máquina de la capacidad humana de hablar, escribir, leer, ver, pintar, reconocer un objeto, tomar decisiones, conducir, etc.

Lo mismo se puede hacer para subáreas de la IA, como la que está en evidencia actualmente que es el aprendizaje automático. Este puede serdefifinidocomounramo dela inteligencia artifificial que tiene como objetivo dotar la máquina de la capacidad de aprender.

2. ¿Qué se ha hecho en su área usando inteligencia artifificial? (Dr. Bernardo Lopes)

Dr. Bernardo T. Lopes: La oftalmología, especialmente la subespecialidad en córnea, siempre ha sido pionera en el uso de tecnología para ayudar en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades oculares.1 Actualmente, los consultorios oftalmológicos tienen un arsenal propedéutico extraordinario con dispositivos capaces de realizar mediciones muy precisas de la refracción ocular y sus aberraciones, analizar la anatomía de la córnea con los detalles de sus capas delgadas y evaluar la histología o incluso la biomecánica a tiempo real. A medida que aumenta la cantidad de información, aumenta la capacidad de diagnóstico, pero también lo hace más desafiante. Es en este contexto que la inteligencia artificial (IA) ha sido más útil y se ha desarrollado.

Las ectasias corneales y sus implicaciones en el período preoperatorio de las cirugías refractivas han sido el terreno más fértil en el que el uso de IA se ha vuelto casi imprescindible.2 El riesgo de desarrollar ectasia iatrogénica y la disponibilidad de tratamientos para contener la progresión de la enfermedad hicieron necesario diagnosticar formas muy tempranas de la enfermedad, incluso sin alteraciones evidentes en la cara anterior o incluso solo con alteraciones biomecánicas.3, 4 La mayoría de los tomógrafos corneales actualmente tienen índices basados en IA, que al combinar información de la córnea en su conjunto presentan una capacidad de diagnóstico casi dos veces mayor que los índices solos.2, 5-7 La IA también permitió la combinación de información de la forma corneal y su biomecánica con un resultado aún mayor para identificar formas leves de ectasia.8 El resultado es una detección preoperatoria más eficiente y la posibilidad de ofrecer un tratamiento efectivo para contener la progresión de la enfermedad antes de que haya secuelas visuales.

El análisis de la morfología corneal también contó con la ayuda de la IA. Algunos ejemplos son el uso de redes neuronales artificiales para la automatización del proceso de análisis e identificación de las capas corneales con OCT de ultra alta definición y la caracterización de la forma y las alteraciones de las células endoteliales para que sean más rápidas y precisas.9, 10 Otra aplicación importante en la que la IA tiene un papel fundamental es en la evaluación polineuropatía diabética sensitivomotora, una complicación crónica que afecta a alrededor del 50% de los pacientes.11 Los nervios del plexo subbasal corneal se pueden estudiar de forma no invasiva mediante un examen de microscopía confocal para guiar el diagnóstico y el manejo en estos casos.12 Sin embargo, los resultados prometedores obtenidos en estudios transversales encontraron dificultades para ser replicados en la evaluación longitudinal, ya que la evaluación manual de las imágenes es un proceso impreciso y lento.13 Este problema se superó con el uso de modelos complejos de IA capaces de automatizar completamente la segmentación nerviosa y el estudio de la morfología, permitiendo el desarrollo de un método objetivo y preciso para caracterizar tempranamente la enfermedad.14

Podemos observar que la IA ha sido utilizada para aumentar la capacidad clínica de los oftalmólogos, ya sea para agregar nuevas perspectivas a la limitada información del examen clínico típico o para ayudar en la interpretación de la enorme cantidad de información que los exámenes complementares producen. Los índices de diagnóstico de los modelos de IA son una realidad, ya están disponibles y son ampliamente utilizados por los médicos en la evaluación preoperatoria de pacientes de cirugía refractiva, y se están desarrollando rápidamente otras aplicaciones.

3. ¿Cuáles son las futuras aplicaciones de la inteligencia artificial? (Dr. J. M. Lyra)

Dr. João Marcelo Lyra: La Inteligencia Artificial (IA) es una rama de la ciencia de la computación que busca desarrollar máquinas capaces de simular las habilidades humanas de pensar y actuar. El crecimiento de esta tecnología en el área de la salud se debe al soporte en tiempo real y efectivo de tareas, como toma y análisis de datos de los pacientes, prevención de enfermedades, pronóstico temprano y la orientación personalizada de tratamientos. La expansión del uso de la inteligencia artifificial ha sido permitida por el uso de la gran cantidad de datos ordenados en conjunto con la mejora del poder de procesamiento y almacenamiento computacional. En medicina, esto comienza a impactar tres niveles: médico, sobre todo mediante la interpretación rápida y precisa de imágenes; sistemas de salud, perfeccionando el flflujo de trabajo y reduciendo errores médicos; pacientes, permitiéndoles gestionar sus propios datos para promover salud. Con el paso del tiempo, las mejorías acentuadas en la precisión, productividad y flflujo de trabajo permitirán que la inteligencia artifificial (IA) avance hasta cambiar la práctica de la medicina y crear medios inéditos para medir el estado físico y emocional de las personas. Y esto es más que el hecho de recibir un atendimiento automatizado por un robot. Los sistemas de inteligencia artifificial usan datos y algoritmos; es decir, secuencias de cálculos matemáticos para proveer a los profesionales de salud nuevas perspectivas de tratamiento y solucionar grandes retos en este campo.

Los principales ejemplos de uso de inteligencia artifificial en el campo de la salud que avanzarán a lo largo de esta década son:
Asistentes virtuales que asisten a pacientes
• Cirugías que emplean robots.
• Diagnósticos precisos mediante el
análisis de datos.
• Orientación efectiva de tratamientos y el desarrollo de nuevos medicamentos.
• Pronóstico de factores de riesgo.
• Asistencia automatizada de flujo
de trabajo.
• Detección de fraudes. • Triajes inteligentes.
La jornada del paciente

La jornada del paciente es el término relacionado a las experiencias que una persona vivencia cuando busca atención médica. Reúne recursos, como chatbot y machine learning (herramientas de inteligencia artifificial), organización y recolección; centraliza y analiza de forma efectiva todas las informaciones del paciente contribuyendo para prevención, diagnóstico temprano, tratamiento y calidad de vida. Chatbot es un software capaz de entablar una conversación de forma humanizada con el paciente mediante texto o audio. Esta herramienta, que actúa como un asistente virtual, agiliza la obtención de respuestas para aclarar dudas relativas a la salud e, incluso, puede orientar tratamientos. Por otro lado, machine learning permite que chatbot entienda el texto informado por el paciente y, por consiguiente, anticipe la solución de las dudas comunes – lo que elimina la necesidad de abrir una solicitud de atención médica. Las informaciones sobre salud provistas por los individuos en estos contratos son almacenadas para análisis y atendimientos posteriores. Otro tema importante de esta plataforma es la integración con servicios que cruzan datos y permiten mapear factores de riesgo y analizar informaciones genéticas, lo que permite anticipar diagnósticos y adoptar medidas preventivas.
La inteligencia artificial representa una verdad revolución en lo que dice respecto a la personalización de la salud y el acercamiento con los pacientes. Por lo tanto, adecuarse a la nueva realidad es vital para la sostenibilidad y el crecimiento de negocios en salud.
Cirugías

De hecho, lo que hace la tecnología en este caso es proporcionar a los cirujanos una mayor precisión y la reducción en el período de ingreso hospitalario. La IA puede ser utilizada en algoritmos de apoyo a la toma de decisión quirúrgica en oftalmología, como el braincornea.com, un software de triaje de candidatos a cirugía refractiva y en los algoritmos de cálculo biométrico de la LIO, como las fórmulas de Hill y Kane. En el futuro cercano debemos convivir con asistentes que facilitan elegir el mejor procedimiento para cada paciente mediante la interpretación de miles de cirugías incluyendo parámetros personalizados sugeridos por el aparato, como, por ejemplo, en la facoelmulsificación, cirugía refractiva y vitrectomia.

La IA estará en robots promoviendo las “cirugías mínimamente invasivas” permitiendo un procedimiento menos traumático y de recuperación más rápida. En estos casos, mediante la IA los robots pueden utilizar datos de cirugías anteriores para informarle al médico las nuevas técnicas quirúrgicas. La aplicación es amplia e incluye cirugías oculares, de próstata, abdominales y cardíacas, por ejemplo. Además del evidente beneficio que se le ofrece al paciente, médicos y clínicas pueden reducir costos y mejorar el margen de éxitos en estos procedimientos.

Diagnósticos precisos mediante el análisis de datos

El potencial de utilización de retinografías a través de la IA va más allá del diagnóstico y la clasificación de enfermedades, como la retinopatía diabética y la degeneración asociada a la edad. Se han evaluado imágenes de la retina de más de 280.000 pacientes mediante técnicas de deep learning correlacionando las retinografías con los factores de riesgo cardiovascular, incluyendo edad, género, presión arterial sistólica, tabaquismo y hemoglobina A1c. El estudio demostró el potencial de la tecnología para correlacionar la retinografía y los vasos retinianos con la probabilidad de un evento cardíaco adverso grave.

La Ex primera ministra británica, Theresa May, anunció que el uso de la IA ayudaría el sistema de salud del Reino Unido a predecir el cáncer en su etapa inicial. Se prevé que miles de muertes podrán ser evitadas ya en el año 2033. Para lograr este resultado, los algoritmos van a analizar registros médicos, hábitos de los pacientes y sus informaciones genéticas. La gran implicación de este cambio reside en adoptar una medicina de carácter más preventivo; es decir, en vez de tratar enfermedades cuidaremos más la salud. Aplicaciones y pulseras fitness ya monitorean las actividades físicas y generan muchos datos sobre el desarrollo y las reacciones orgánicas de cada usuario. Sin embargo, imagínese lo que la evolución de la IA puede proporcionar en términos de pronósticos y comparaciones a partir de este tipo de datos.

Otra innovación de gran potencial de impacto en el campo de la salud, surge de la combinación entre el análisis genético y la inteligencia artificial. Esta unión puede resultar en pruebas de sangre más precisas que logren leer nuestro sistema inmunológico – que defiende nuestro cuerpo y, por ello, funciona también como un registro general de enfermedades. Adaptive Biotechnologies está trabajando en este nuevo tipo de prueba en la que la IA ayudará a mapear todas las patologías que una persona ya ha padecido, incluyendo infecciones, cánceres y trastornos autoinmunes.

Todo para anticipar cada vez más el diagnóstico de enfermedades, simplifificar tratamientos y aumentar las posibilidades de cura. En el futuro, este análisis será imprescindible para elegir la mejor forma de tratamiento a seguir, ya que facilita y hace más segura la toma de decisiones de expertos aún antes del surgimiento de las patologías.

Además de favorecer una medicina personalizada y preventiva, la IA también tiene el papel de humanizar la salud. Para muchos, esta afifirmación puede ser cuidadosa debido a la imagen futurista de atendimientos robotizados, pero vemos que la IA tiene el poder de acercar los médicos a sus pacientes. Un estudio en “Annals of Internal Medicine” muestra que los médicos gastan más de la mitad de su tiempo (el 49%) analizando pruebas y actualizando registros en vez de estar al lado de sus pacientes (el 27%). Con las nuevas herramientas, los profesionales reducirán la rutina administrativa para poder concentrarse más en la interactuación con el paciente.

En suma podemos decir que la inteligencia artifificial en la salud revolucionará la forma como nos cuidamos antes de lo que la mayoría de los médicos esperan y más tarde de lo que les gustaría a algunos empresarios del sector. La forma a la que nos acostumbrados al tratamiento tiende a dar paso a un tipo de medicina pronóstica que prolongará la vida con calidad, a fifin de evitar más daños que tratarlos.

CONCLUSIÓN
El camino de utilizar la inteligencia artifificial de modo pleno en la medicina está apenas empezando. Hay

podamos confiar en que algoritmos de apoyo a la decisión médica pue- dan mejorar e, incluso, salvar vidas. Pese a la gran cantidad de softwares (la lista de aprobación de la FDA au- menta cada vez más) aún no hubo muchos estudios de validación pros- pectiva para tareas que las máqui- nas podrían ejecutar para ayudar a los médicos o predecir resultados clínicos. Otro tema importante es el criterio riguroso para recolecta de datos que serán implementados en los sistemas de aprendizaje de máquina dando énfasis, siempre y cuando sea posible, a una correla- ción clínica. Por consiguiente, la li- beración de algoritmos de apoyo a la decisión exige estudios rigurosos, publicación de resultados en revis- tas especializadas y validación clíni- ca en un ambiente del mundo real, antes de implementarlos en el aten- dimiento al paciente.

La medicina de alto rendimiento na- cerá de la convergencia entre mun- do cognitivo y analítico, el todo y las partes, serial y asociativo, razón y emoción, en fin de la convergencia entre inteligencia humana y artificial. Para desarrollar este sistema híbrido tenemos que pensar el mundo den- tro y fuera de la caja, un mundo que se interconecta todo el tiempo y a toda hora. Para construir un nuevo orden necesitamos un pensamiento integrador que acoja y articule la si- multaneidad de los opuestos: orden y libertad, consciente e inconsciente, raíces y alas.

Como nos decía Jesucristo: “El buen maestro y el padre de familia deben sacar del baúl cosas nuevas y viejas.” En otras palabras: uno debe pensar “dentro y fuera de la caja.”

Bibliografía respuesta # 1 – ¿Qué es la inteligencia artifificial? (Prof. Aydano Machado)

1. TURING, A. M., I.—COMPUTING MACHINERY AND INTELLI- GENCE, Mind, Volume LIX, Issue 236, October 1950, Pages 433–460, https://doi.org/10.1093/mind/LIX.236.433

2. RUSSELL, Stuart; NORVIG, Peter. Artifificial Intelligence: A Mo- dern Approach. 3rd. ed. USA: Prentice Hall Press, 2009.

Bibliografía respuesta # 2 – ¿Qué se ha hecho en su área usando inteligencia artifificial?
(Dr. Bernardo Lopes)

1. Lopes BT, Eliasy A, Ambrosio R. Artifificial Intelligence in Cor- neal Diagnosis: Where Are we? Current Ophthalmology Re- ports. 2019;7(3):204-11.

2. Lopes BT, Ramos IC, Salomao MQ, Guerra FP, Schallhorn SC, Schallhorn JM, et al. Enhanced Tomographic Assessment to Detect Corneal Ectasia Based on Artifificial Intelligence. Am J Ophthalmol. 2018;195:223-32.

3. Ambrosio R, Jr., Dawson DG, Salomao M, Guerra FP, Caia- do AL, Belin MW. Corneal ectasia after LASIK despite low preoperative risk: tomographic and biomechanical fifin- dings in the unoperated, stable, fellow eye. J Refract Surg. 2010;26(11):906-11.

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7. Chan C, Ang M, Saad A, Chua D, Mejia M, Lim L, et al. Vali- dation of an Objective Scoring System for Forme Fruste Ke- ratoconus Detection and Post-LASIK Ectasia Risk Assessment in Asian Eyes. Cornea. 2015;34(9):996-1004.

8. Ambrosio R, Jr., Lopes BT, Faria-Correia F, Salomao MQ, Buhren J, Roberts CJ, et al. Integration of Scheimpflflug-Based Corneal

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Bibliografía respuesta # 3 – ¿Cuáles son las futuras aplicaciones de la inteligencia artificial? (Dr. J. M. Lyra)

  1. Topol EJ. High-performance medicine: the convergence of human and artificial intelligence. Nat Med. 2019 Jan;25(1):44-56. doi: 10.1038/s41591-018-0300-7. Epub 2019 Jan 7. PMID: 30617339 Review.
  2. Castaneda C, Nalley K, Mannion C, Bhattacharyya P, Blake P, Pe- cora A, Goy A, Suh KS. Clinical decision support systems for im- proving diagnostic accuracy and achieving precision medicine.J Clin Bioinforma. 2015 Mar 26;5:4. doi: 10.1186/s13336-015- 0019-3. eCollection 2015.PMID: 25834725
  3. Gary Marcus. The Next Decade in AI:Four Steps Towards Robust Artificial Intelligence.Robust AI 17 February 2020
  4. Buch VH, Ahmed I, Maruthappu M.Artificial intelligence in medi- cine: current trends and future possibilities. Br J Gen Pract. 2018 Mar;68(668):143-144. doi: 10.3399/bjgp18X695213. PMID: 29472224
  5. Mintz Y, Brodie R. Introduction to artificial intelligence in medici- ne. Minim Invasive Ther Allied Technol. 2019 Apr;28(2):73-81. doi: 10.1080/13645706.2019.1575882. Epub 2019 Feb 27.
  6. Dentro e Fora da Caixa; Luciano Vilaça, PhD; Idioma Português; Editora IBEC – Instituto Brasileiro de Estudos da Complexidade.

Estado actual y avances recientes en inteligencia artificial para el diagnóstico y manejo del queratocono


Dra. María A. Henríquez – Perú
Dra. Josefina Mejías – Chile
Dr. Gustavo Hernández – Perú
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Introducción
La Inteligencia Artificial (IA) es un área de la ingeniería creada en el campo de los juegos de azar y que actualmente ha logrado diversos usos en Medicina y Salud Pública, donde una detección temprana de trastornos progresivos y crónicos podría cambiar el curso de enfermedades al mejorar los algoritmos de tratamiento que detienen o ralentizan su progresión. Particularmente, en la oftalmología, la Inteligencia Artificial ha cambiado drásticamente los paradigmas en las formas de diagnóstico, clasificación y tratamiento de muchas enfermedades como el glaucoma, la degeneración macular asociada a la edad, la retinopatía diabética y las ectasias corneales como el queratocono.

Inteligencia artifificial
La Inteligencia Artifificial (IA) es un campo específifico de la informática relacionada con programas informáticos que pueden funcionar sin instrucciones directas y precisas de sus usuarios, lo que les da a las computadoras habilidades básicas iguales a las de los humanos para resolver problemas, haciéndolas parecer inteligentes1 .

El aprendizaje automático o Machine Learning (ML), es un término que surgió en la década de 1980 para un subtipo de IA, y se defifine como un conjunto de métodos que detectan automáticamente patrones en los datos que luego son incorporados como información a fifin de predecir datos futuros en condiciones inciertas y así aprender por sí mismos.

Dentro de los sistemas de aprendizaje automático existen los supervisados y no supervisados.
Aprendizaje supervisado busca entrenar un modelo a partir de datos de entrenamiento ya clasifificados, al sincronizar las ponderaciones de las entradas y mejorar la precisión de sus predicciones hasta que estén optimizadas para luego mapear los conjuntos de datos de prueba como salidas correspondientes.

Aprendizaje no super visado se trata de entrenar un modelo con datos no clasifificados(sinunprocesode clasifificación humana), como tal, en el aprendizaje no supervisado, no hay instructor ni maestro, por lo cual el algoritmo debe aprender a dar sentido a los datos sin esta guía. En este último subtipo, el más común es el aprendizaje profundo (Deep Learning DL), también conocido como red neuronal profunda e involucra capas múltiples entre las capas de entrada y salida utilizando una forma no supervisada, lo cual evita la selección manual y la clasifificación de las áreas en el estudio de los procesos de aceleración1.

La forma en la que los programas de computadora logran una capacidad de funcionamiento similar a la de los seres humanos es por medio del entrenamiento sistemático del sistema con información para que sea capaz de diferenciar los diversos patrones y escenarios, además de tomar decisiones inteligentes basadas en los datos proporcionados en un primer paso (entrenamiento) y para que produzca una clasifificación o gestión correcta para nuevos casos.

La manera en la que se entrenan los programas en el ámbito de la oftalmología es recolectando miles de fotografías, patrones complejos o datos de diferentes situaciones en las que se busca generar un diagnóstico,clasifificaciónosugerencia de tratamiento. Cuantas más imágenes se recopilen y se entreguen al sistema para que aprenda a reconocerlas, mayor será la precisión del programa.

Por lo general, el uso directo de un conjunto de datos de validación externa respalda la confiabilidad y la solidez del algoritmo de aprendizaje automático.

Ectasia corneal
Los sistemas actuales de diagnóstico y seguimiento de la evolución de las ectasias corneales requieren de información sobre la forma de la superficie anterior, la superficie posterior, el grosor corneal, la biomecánica corneal y/o la potencia refractiva2.
Los estudios sobre la ectasia corneal se han enfocado en un sistema capaz de detectar cambios corneales evidentes, como el queratocono de las córneas normales, además de otros cambios como el astigmatismo y los procedimientos refractivos utilizando datos, obtenidos de diferentes máquinas como Pentacam HR, Topógrafo Corneal Keratron, EyeSys System, videoqueratoscopio asistido por computadora (TMS1-4), Corvis, RTVue, Galilei, CASIA SS-1000, Tomey EM 3000, Sirius y sistema de topografía CSO.
Se han probado múltiples formas diferentes de clasificadores de aprendizaje automático (MLC) como redes neuronales, árboles de decisión, análisis discriminante lineal, bosques aleatorios, máquinas de vectores de soporte, red bayesiana, agrupación basada en densidad, perceptrones multicapa, KNN, aplicados tanto en el diagnóstico como en el manejo de ectasias corneales1. (Tabla 1)

Los métodos actuales para
la detección automática del
queratocono son aplicados
bajo supervisión, principal-
mente, porque se requieren
de la clasificación y el diag-
nóstico como entrada para el
aprendizaje automático posterior2,4–7,9–11,17–19,19–24. Algunos
autores han desarrollado y pro-
puesto sistemas de aprendiza-
je automático sin supervisión
ni la necesidad de clasificación
previa de las imágenes y los
datos recopilados, el cual es un
abordaje muy útil para casos
con subtipos de queratocono
difíciles de diagnosticar en la práctica clínica 2,3,5,9 , 17–19,23,25–31.

Se han realizado varios estudios que evalúan la eficacia de la IA en el diagnóstico, clasificación y manejo del queratocono y sus formas más leves. 20,31,28

Twa et al 20, evaluaron la superficie corneal anterior con un polinomio Zernike de séptimo orden y aplicaron un modelo de árbol de decisión para establecer una diferenciación entre un ojo normal y uno queratocónico, con rangos de sensibilidad, especificidad y precisión de un 92%, 93% y 94%, respectivamente. Kamiya et al 31 evalúan la precisión en el diagnóstico del queratocono por medio del uso de aprendizaje profundo aplicado a los mapas de color medidos con la tomografía de coherencia óptica del segmento anterior de swept-source (AS-OCT) con una precisión del 99,1% en la discriminación entre ojos normales y querato cónicos. Silverman et al28 evalúan algoritmos computarizados automatizados para la diferenciación entre córneas normales y queratocónicas basadas únicamente en datos de grosor epitelial y estromal. El análisis discriminante lineal por pasos (LDA) y el análisis de la red neuronal (NN) fueron realizados después dando como resultado un modelo de seis variables que proporcionó un AUC del 100% (el análisis leave-one-out resultó en una especificidad del 99,2% y una sensibilidad del 94,6%).

La IA y formas más leves del queratocono
Algunos autores se han centrado en las formas más leves del queratocono, Arbelaez et al 12 y Smadja et al 6 han demostrado la capacidad de la IA para reconocer las características subclínicas de la ectasia corneal. Arbelaez et al. realizó un gran estudio utilizando un MLC para diferenciar casos subclínicos del queratocono -de los ojos normales, el clasificador tuvo como base de entrenamiento 3.502 ojos

(877 con queratocono; 426 cade ectasia corneal mediante

sos subclínicos de queratocono-; 940 ojos con anomalías; 1259 ojos normales). El sistema logró una precisión del 97,3%, una sensibilidad del 92,0%, y una especifificidad del 97,7% en la detección de casos subclínicos del queratocono-. Smadja et al 6 entrenaron un clasifificadordeárboldedecisión basado en un total de 372 ojos (197 pacientes) divididos en tres grupos (177 ojos normales, 47 casos subclínicos del queratocono, 148 ojos quera- tocónicos), logrando un 93,6% de sensibilidad y un 97,2% de especifificidad en la detección de casos subclínicos del queratocono y un 90,0% de sensibilidad y un 86,0% de especififici- dad después de la poda.

Para Ambrosio et al. el uso de datos tomográfificos, índices biomecánicos (TBI), máquina de vectores y bosque aleatorio re- sultó ser el método más preciso para discriminar entre casos NO VAE y ojos normales. Con un valor de corte de optimización establecido en 0.29, obtuvieron una sensibilidad del 90,4% con una tasa de falsos positivos de 0.04 para detectar casos sub- clínicos de ectasia corneal con el uso de (índice biomecánico tomográfifico) TBI (especifificidad 0.96; AUROC 0.985).

 el análisis de datos bilaterales, Kovacs et al 26 . utilizaron un clasifificador de perceptrón mul-ticapa para analizar pacientes con características unilaterales del queratocono. La asimetría corneal del paciente (índice bilateral de descentración de la altura) se asoció con una mejora signifificativa en el rendimiento del clasifificador en comparación con los datos unilaterales específificamente cuando el MLC se entrenó utilizando el índice de descentración de la altura. Esto sugiere que la asimetría entre ojos32 debe considerarse una señal de advertencia de la presencia de queratocono o enfermedad ectásica y esta característica podría incorporarse en futuros algoritmos de decisión en la detección temprana del queratocono.

En conclusión, este tipo de progreso en el diagnóstico, la clasifificación y el manejo del queratocono permitirán en un futuro cercano que día a día más personas tengan la posibilidad de una mejor detección de las enfermedades oculares crónicas más prevalentes en lugares donde el acceso a un especialista es limitado, acortando el tiempo del diagnóstico y optimizando los recursos humanos utilizados en aquellas patologías que requieren derivación o

Para mejorar la precisión de la detección de casos subclínicos tratamiento temprano.

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Cirugía regenerativa del estroma corneal: un nuevo futuro para el tratamiento del queratocono


Prof. Dr. Jorge L Alió – España
Dr. Jorge L. Alió del Barrio – España Dra. Mona Zarif O.D – Líbano


Contacto

Prof. Dr. Jorge L Alió – jlalio@vissum.com
Dr. Jorge L. Alió del Barrio – jorge_alio@hotmail.com Dra. Mona Zarif O.D – monazarifaj@hotmail.com

1. INTRODUCCIÓN:
Ingeniería tisular para el reemplazo del estroma corneal

La ingeniería tisular es aquella rama de la ciencia que emplea la combinación de células, biomateriales y elementos físico-químicos con el objetivo de mejorar o reemplazar cualquier función biológica del organismo, cuando se aplica en la córnea, induce una mejora, regeneración o sustitución de las funciones del estroma corneal.

El estroma corneal supone más del 90% del espesor de la córnea, sus funciones de resistencia, transparencia y refracción son atribuibles a su compleja anatomía y ultraestructura. La matriz extracelular del estroma corneal está compuesta de:

A) Colágeno, que supone más del 70% del peso de la córnea deshidratada, siendo el más abundante el tipo 1 (75%). (B) Proteoglicanos, incluyendo el queratán sulfato que es el más abundante (65%), cuyo núcleo proteico está compuesto de lumicán, queratocán y mimecán 1. El queratocán es expresado únicamente en el estroma corneal, por ello es considerado en ingeniería tisular como un marcador específico de diferenciación queratocítica 2. El componente celular del estroma corneal ocupa únicamente el 2-3% del volumen estromal, y en él las células predominantes son los queratocitos, células mesenquimales que derivan de la cresta neural, que se distribuyen entre las lamelas de colágeno. Los queratocitos están en estado quiescente en la córnea normal, son los responsables del constante reemplazo de la matriz extracelular estromal mediante la producción de colágeno esencial para el mantenimiento de la trasparencia corneal. Ante las agresiones, los queratocitos activan su metabolismo y se transdiferencian en fifibroblastos y miofifibroblastos, los cuales participan en la cicatrización del estroma corneal. La capacidad de renovación de los queratocitos estromales se debe a células precursoras en el estroma corneal limbar anterior, las cuales expresan marcadores de célula madre adulta como ABCG2 3.

Se han llevado a cabo muchos intentos para reproducir el estroma corneal en el laboratorio, con el fifin de reducir la necesidad de córneas donantes 4, pero la elevada complejidad de este tejido hace que estos constructos artifificiales acaben fracasando.
En los últimos años, con el desarrollo de la ingeniería tisular, se desarrolló la idea de utilizar células madre oculares o extraoculares, que mediante su diferenciación hacia queratocitos adultos funcionales, sean capaces de fabricar de forma natural este tejido tan complejo de reproducir.

2. INVESTIGACIONESPRECLÍNICAS

2.1. Células madre empleadas en la ingeniería tisular del estroma corneal
• Todas las células madre mesenquimales parecen tener un comportamiento similar in vivo, siendo capaces de conseguir la diferenciación hacia queratocitos adultos funcionales y modular el estroma corneal, presentando además propiedades inmunomoduladoras que evitan cualquier tipo de respuesta inflamatoria o rechazo aún en escenarios xenogénicos (interespecie) (Tabla 1) 1. Las CSSCs presentan ventajas respecto al resto, por el hecho de que ya son células corneales con un potencial de diferenciación más directo. Sin embargo, la obtención de células madre estromales corneales se queda limitado, técnicamente complejo y puede dañar el tejido donante, para sustituirlo surge la necesidad de disponer de una fuente extraocular de células madre con potencial de diferenciación queratocítica. En este sentido, el tejido adiposo humano ha demostrado ser una fuente ideal de células madre autólogas, ya que es un tejido de fácil acceso, fácil cultivo que las BM-MSC y las BM-MSC. Además las ADASCs han demostrado que pueden diferenciarse en múltiples líneas celulares (queratocitos, osteoblastos, condroblastos, mioblastos, hepatocitos, neuronas, etc)(Figura1A) (Tabla1)1.

 

2.2. Técnicas terapéuticas empleadas en la ingeniería tisular del estroma corneal
Se han ensayado diferentes técnicas in vivo para trasplantar las células con motivos de regenerar el estroma corneal. Fundamentalmente podemos hablar de cuatro tipos de abordajes:

2.2.1. Implantación intraestromal de células madre
La implantación directa de células madre en el espesor del estroma corneal ha sido utilizado in vivo en modelos experimentales, demostrando la diferenciación de los diferentes tipos de células madre inyectados en queratocitos adultos funcionales y en ausencia de respuesta inflflamatoria alguna o rechazo. Nuestro grupo mediante el empleo de bolsillos intraestromales disecados manualmente o asistidos con láser de femtosegundo, fue el primero en demostrar la capacidad de las ADASCs en conseguir esta diferenciación in vivo, además de su capacidad de producir matriz extracelular humana nueva en el interior de la córnea del conejo 5. (Ver fifigura 1B-1D) Du y col. publicaron estudios sobre la recuperación de la trasparencia y el grosor corneales a los 3 meses después de la implantación intraestromal de CSSCs humanas6. Observaciones similares en estudios experimentales fueron reportadas por Liu y col. mediante el empleo de UMSCs 7 y Thomas y col. mediante el trasplante de las UMSCs trasplantadas en el estroma corneal 8.

Sin embargo, nuestro equipo de investigación acaba de fifinalizar el primer ensayo clínico en humanos empleando células madre con el objetivo de regenerar el estroma corneal9. En este estudio piloto se implantaron ADASCs autólogas, en el interior de un bolsillo intraestromal asistido por láser de femtosegundo en pacientes con queratocono (estadío ≥ 4) cuya única alternativa terapéutica era ya el trasplante de córnea. La supervivencia celular in vivo mediante microscopía confocal así como la aparición de áreas parcheadas de colágeno neoformado en pequeñas cantidades con un leve aumento paquimétrico (Ver figura 2A-2B), pero este aumento paquimétrico producido no sería suficiente como para rehabilitar el grosor de una córnea muy adelgazada o debilitada. En estos casos sería necesaria la adición de algún sustrato que potencie o complemente estos resultados (Ver figura 2 C, 2D).

2.2.2. Implantación intraestromal de células madre junto con un trasportador biodegradable
Se ensayaron varios estudios experimentales con el objetivo de potenciar el crecimiento y
supervivencia de las células madre implantadas dentro del estroma corneal, se estudiaron la adición de matrices extracelulares sintéticas biodegradables junto con el componente celular. Espandar y col. usaron matrices sintéticas biodegradables de hidrogel de ácido hialurónico semisólido 10, Ma y col. usaron polylactic-co-glycolic (PLGA) biodegradable 11, observaron una mayor supervivencia y diferenciación queratocítica de las ADASCs en comparación con los casos que recibieron el trasplante celular aislado.

2.2.3. Implantación intraestromal de células madre junto con un trasportador no biodegradable
El principal obstáculo para la producción de una córnea artificial es la reproducción de la arquitectura compleja del estromal corneal. Recientes estudios han creado nuevos biomateriales como son los hidrogeles de poli-hidroxietil metacrilato, hidrogeles de colágeno-condroitín sulfato, y poliuretanos 12. La combinación de estos biomateriales junto con células pudiera generar equivalentes estromales prometedores 13. Mimura y col. emplearon precursores de fifibroblastos corneales junto con hidrogeles porosos de gelatina in vivo, pero fracasaron para el uso clínico 14. Nuestro equipo investigó la supervivencia y biointegración de injertos compuestos de membranas macroporosas de polietilacrilato (PEA) (Ver fifigura 3A) colonizadas en su interior por células madre de tipo ADASCs, trasplantados en estroma del conejo in vivo (Ver fifigura 3C) 15. Se pudo demostrar tras 3 meses de seguimiento la supervivencia in vivo de las ADASC en el interior de los injertos sintéticos (Ver fifigura 3B), pero no su diferenciación correcta en queratocitos adultos (Ver fifigura 3E). Se concluyó que las células madre no reciben el estímulo adecuado para su diferenciación queratocítica en presencia de biomateriales sintéticos, perdiendo así su posibilidad de generar nuevo colágeno e integrarse en el estroma que lo rodea (Ver fifigura 3D).

2.2.4. Implantación intraestromal de células madre junto con estroma corneal descelularizado
En los últimos años se han desarrollado múltiples métodos de descelularización corneal16. Estos tejidos acelulares proporcionan el ambiente más fifisiológico posible para permitir el crecimiento y diferenciación de las células madre en queratocitos funcionales, a la vez que proporcionan una mejoría anatómica inmediata por su aporte de tejido junto con una teórica ausencia completa de riesgo de rechazo al eliminar cualquier componente celular antigénico. Los componentes de la matriz extracelular son perfectamente tolerados aún en escenarios xenogénicos sin generar respuesta inflamatoria alguna.

Esto pone de manifiesto la importancia de trasplantar un sustituto celular junto con el soporte estructural acelular asegurando la trasparencia y la homeostasis de la córnea 17–19. De ahí nuestro grupo demostró en un estudio experimental previo la perfecta biointegración in vivo de láminas de estroma corneal humano descelularizado con y sin posterior recelularización con células ADASC humanas, trasplantadas en el interior del estroma corneal del conejo (Ver figura 4), sin observar respuesta inflamatoria alguna a pesar de ser un trasplante xenogénico 20.También pudo demostrar la diferenciación de las células madre en queratocitos adultos funcionales in vivo en el interior de estos injertos.
Mediante este modelo de trasplante se obtendrían las ventajas de la terapia celular corneal a la vez que se regenera de forma más eficiente la anatomía corneal en aquellas córneas más debilitadas, sin teórico riesgo de rechazo pues el modelo permite transformar un tejido donante alogénico en uno autólogo.

3. ESTUDIOS CLÍNICOS EN HUMANOS
Nuestro equipo de investigación ha finalizado el primer ensayo clínico realizado en humanos con seguimiento ya a 3 años, donde se emplearon láminas de tejido corneal descelularizado 9,21–25. Estos estudios se fundamentan en la extensa experiencia preclínica acumulada por nuestro grupo de investiga-
ción en los estudios antes citados 15,20. En nuestro estudio clínico se han investigado los beneficios que proporciona a la córnea patológica este tipo de injertos en casos de queratocono avanzado (estado ≥ IV), tanto en forma de láminas acelulares como laminas recelularizadas con células madre mesenquimales autólogas obtenidas del tejido adiposo (ADASc) del mismo paciente, los resultados clínicos demostraron la viabilidad de ésta técnica observando una excelente restauración anatómica de la córnea (Ver Figura 2B) 21–25.

3.1. Aprobación del estudio, diseño y materiales
Este estudio clínico fue prospectivo y aleatorizado de intervención de una serie casos consecutivos. El estudio se realizó siguiendo estrictamente los principios de la Declaración de Helsinki y se registró en ClinicalTrials.gov (Código: NCT02932852).
14 pacientes participaron en el estudio, se operaron dentro de un intervalo de tres meses y se distribuyeron aleatoriamente en tres grupos de estudio: los pacientes del grupo (G-1) fueron tratados con un implante antólogo de ADASC (n = 5 pacientes); el grupo 2 (G-2) recibió un implante de estroma corneal humano descelularizado (n = 5 pacientes) y el grupo 3 (G-3) recibió un implante de estroma corneal humano recelularizado con autólogas ADASCs (n = 4 pacientes).
Los criterios de inclusión y exclusión se definieron en artículos publicados anteriormente 9,21–25.

3.2. Metodología

3.2.1. Aislamiento, caracterización y cultivo antólogo de ADASC.
Los pacientes se sometieron a una liposucción estándar. Se obtuvieron de cada paciente aproximadamente 250 ml de grasa mezclada con anestesia local. El tejido adiposo se procesó de acuerdo con los métodos descritos en los artículos anteriores 26–28.

3.2.2. Láminas.
Se utilizó estroma corneal humano de córneas de donantes con endotelio no viable, pero con serología viral negativa. Las córneas fueron proporcionadas por el banco de ojos «Banco de Ojos para el tratamiento de la Ceguera, Centro de Oftalmología Barraquer (Barcelona, Spain) siguientes directivas 2004/23/EC and 206/17/ EC». Se siguieron los estándares de calidad y todas pruebas de seguridad para la donación de tejidos (28) humanos. Se disecaron las córneas de los donantes con láser de femtosegundo IntraLase iFS (AMO, Santa Ana, CA), se obtuvieron 2-3 láminas consecutivas de 120 (μm) de espesor y 9.0 mm de diámetro. El protocolo de descelularización se basó en publicaciones anteriores 16,20,29. 24 horas antes de la implantación, las láminas para los pacientes que recibieron tejido recelularizado se recelularizaron con ADASCs autólogas (1× 106 ADASCs). Luego las láminas se transfifirieron a la implantación. 21,22,24.

3.3.3. Procedimiento quirúrgico: Implantación ADASCs autólogas
El método para la implantación de las células madre mesenquimales se ha descrito previamente 9. Se utilizó anestesia tópica. Se usó láser de femtosegundo IntraLase iFS de 60 Khz (AMO Inc, Irvine, CA) en modo de paso único para la disección laminar corneal del receptor. Se creó un corte laminar intraestromal de 9,5 mm de diámetro a media profundidad del punto de paquimetría preoperatoria más delgado medido por el OCT de Visante (Carl Zeiss, Alemania). Se inyectaron en el bolsillo 3 × 106 de ADASCs contenidos en 1 ml de PBS. (Ver fifigura 2A, 2B)
Implantación del lentículo

Se aplicó anestesia tópica con sedación oral para todas las cirugías, el láser de femtosegundo IntraLase iFS de 60 kHz se usó en modo de paso único. La disección corneal asistida se realizó con un corte anterior de 500, a media profundidad del punto de paquimetría preoperatoria más delgado medido por el OCT de Visante (Carl Zeiss, Alemania) (Ver fifigura 2E, 2F). Después de abrir el bolsillo intraestromal corneal, la lámina se insertó, se centró y se desplegó mediante una suave cinta adhesiva y masaje desde la superfificie epitelial del huésped. En aquellos casos que recibieron una lámina recelularizada G-3, para compensar el daño celular esperado por el proceso de implantación, el bolsillo se irrigó inmediatamente antes y después de la inserción con una solución que con-
6
tenía (1× 10 ) adicional de ADASCs en 1
ml de PBS con una cánula de 25G. Luego se cerró la incisión con una sutura de nylon 10/0 interrumpida 21.

3.3.4. Cuidado postoperatorio y cronograma de seguimiento:
Después de la operación, los pacientes fueron evaluados mensualmente para registrar cualquier evidencia de incomodidad subjetiva, inflflamación ocular o pérdida visual inesperada repentina. A los efectos de la evaluación de los otros parámetros clínicos, los pacientes fueron seguidos a 1 día, 1 semana y 1,3, 6, 12 y 36 meses después de la cirugía. Con el fifin de observar la seguridad del implante durante un largo tiempo. Se evaluó la agudeza visual de distancia sin corrección (AVSC), la agudeza visual corregida (AVCC) y la agudeza visual corregida con lentes de contacto rígidas (AVCLC) in (decimales equivalentes a la escala de logMar). También se evaluaron la esfera refractiva (Rx Sphr) (D) y el cilindro refractivo (Rx Cyl) (D). El espesor corneal central (Visante CCT) (μm) (Carl Zeiss) (Ver fifigura 2), el punto más delgado en el Pentacam (Thinnest point) (μm), el volumen de la córnea (VC) (mm3), la queratometría máxima (Kmax) (D) (Ver fifigura 5, 6A, 6B), las aberrometrías corneales con diámetro máximo de pupilas de 6 mm (Pentacam; Oculus Inc., Wetzlar, Alemania) (Ver figura 6C, 6D) y la biomicroscopía con lámpara de hendidura (Ver figura 7). Mas variables estudiados se encuentran en previas publicaciones 24,25. Se usó el microscopio confocal HRT3 con un módulo de córnea Rostock RCM (Heidelberg Engineering, Heidelberg, Alemania) 23, 30.

3.3.5. Estudio de microscopía confocal
Los pacientes fueron examinados con el microscopio confocal HRT3 previamente antes de la cirugía y seguidos durante 1,3, 6 y 12 meses postoperatorios con el fin de observar en vivo el desarrollo y la evolución de las células ADASC y de las láminas descelularizadas/recelularizadas implantadas a lo largo de los meses. La metodología de recuento de células se encuentra más detallada en un estudio previamente publicado23.

4. RESULTADOS

4.1. Implantaciones ADASc autólogas: resultados clínicos
No se observaron complicaciones durante los 3 años de seguimiento hasta el momento. No se encontraron eventos adversos como “leucoma” o “haze” . Se recuperó la transparencia corneal completa en el primer día postoperatorio en todos los pacientes (Ver figura 2 A, 2B). En el caso-2 del G-1 se observaron una mejoría muy notable de unas cicatrices preoperatorios hasta los 36 meses postoperatorios (Ver figura 7A, 7B). Todos los casos presentaron una mejora de 1-2 líneas en la escala LogMar en la agudeza visual a lo largo de los 36 meses posoperatorios con respecto a los valores preoperatorios en la AVSC, AVCC y AVCLC en (de-

cimas). Se registró una mejora significativa en los valores medios comparando G-2 y G-3 con G-1 con todos los casos a los 36 meses postoperatorios con respecto a los valores medios preoperatorios, los valores P y la desviación estándar se presentaron en (Ver tabla 2).

Por otro lado, la Rx Sphr (D) presentó una mejora significativa hasta los 36 meses después de la operación, mientras tanto; Rx Cyl (D) presentó un cambio de 0.5 (D) hasta los 36 meses con respecto a los va- lores medios preoperatorios, los valores de P se presentaron en la 24,25. (Ver tabla 2)

Los resultados del Visante CCT (μm) (Ver figura 2A- 2D), del punto Pentcam Thin- nest (μm) y VC (mm3), mostraron unos re- sultados de valores medios estadísticamente significativos comparando G-2 y G-3 con G-1 a los 36 meses con respecto a los valores medios preoperatorios 24,25. (Ver tabla 2)

Las aberraciones con valores estadística- mente significativos se obtuvieron solo con los valores medios en aberraciones de ter- cer orden (A. 3.er) y en aberraciones de alto orden (HOA) (μm) comparando G-2 y G-3 con G-1. Los de cuarto orden (A. 4.o or- den) (μm) y de bajo orden (LOA) (μm) presentaron solo una mejora, pero con no diferencia significativa hasta los 36 meses postoperatorios (Ver tabla 2) 24,25. Tam- bién, se obtuvo un aplanamiento en los va- lores medios de 3 (D) en Kmax (D) hasta los 36 meses después de la cirugía con res- pecto a los valores medios preoperatorios, se registraron más resultados en publica- ciones anteriores 24,25.

4.2. Resultados con la implantación de la lámina: resultados clínicos

Los autores no observaron ninguna compli- cación ni eventos adversos de ningún tipo durante el seguimiento hasta los 3 años, con la excepción de que la lámina implantada

mostró una leve turbidez temprana du- rante el primer mes posoperatorio, este problema estaba relacionado con un ede- ma lenticular leve. Se observó una recu- peración corneal y total transparencia en el tercer mes posoperatorio en todos los casos (Ver figura 2E, 2F, 7C-7F) 24, 25.

Todos los pacientes con láminas desce- lularizadas o recelularizadas obtuvieron una mejoría a los 6,12 y 36 meses poso- peratorios en los valores medios con res- pecto a los valores preoperatorios, a los 3 años posoperatorios los resultados de mejoradela AVSC fuerondehasta0,13 en valores decimales casi equivalentes a una línea en escala LogMar con lámi- nas descelularizadas y recelularizadas, la AVCC mejoró dehasta0.2conláminas descelularizadas y recelularizadas, equi- valentes a 2 líneas en la escala LogMar, así como la mejoría media en AVCLC era de 0.23 con láminas descelularizadas y recelularizadas, equivalentes a más de 2 líneas en la escala de LogMar. También los resultados medios de VC (mm3) demos- traron una mejora en los valores medios de 2-3 (mm3) en ambos grupos de lámi- nas a los 6,12 y 36 meses posoperatorio con respecto a los valores preoperatorios 24,25 (Ver tabla. 2). Las otras variables de la Rx Sphr (D), el Rx Cyl (D), Vi- sante CCT (μm) (Ver figura 2E, 2F), el Pentcam Thinnest (μm) (Ver figura 5, 6A,6B), aberración de tercer orden ((A. 3.er)) (μm) (Ver figura 6C,6D), abe- rración de cuarto orden (A. 4.o orden) (μm), HOA, aberración de bajo orden LOA (μm), km anterior (D) , Km pos- terior (D), Kmax (D) y Topo Cyl (D) con láminas descelularizadas y recelulari- zadas (Ver figura 5, 6A,6B), mostraron unos resultados cercanos a los resultados de los pacientes con la implantación de solo células ADASC explicados anterior- mente y publicados en publicaciones revi- sadas preoperatorios 24,25. (Ver tabla. 2)

4.3. Estudio de microscopía confocal

Las células ADASC mostraron una forma redon- deada, más refringente y más luminosa en com- paración con los queratocitos del huésped. Sin embargo, la forma de las ADASCs se cambió de redondo a fusiforme a los seis meses después de la cirugía. 12 meses después de la cirugía, ob- servamos un aumento gradual estadísticamente significativo (p <0.001) en la densidad celular en el estroma anterior, medio y posterior 23.

Mientras las láminas descelularizadas aparecieron acelulares en el primer mes, a diferencia de las láminas recelularizadas que mostraron unas es- tructuras similares a los queratocitos corneales, el número de células aumentó durante los 12 meses de seguimiento. Las superficies anterior, media y posterior de las láminas descelularizadas y rece- lularizadas se colonizaron más por las células de tipo queratocito, hasta que mostraron una morfo- logía similar a los queratocitos corneales norma- les y alcanzaron una densidad celular con valores medios estadísticamente significativos (p <0.001) en comparación con el primer mes posoperatorio. La densidad celular del estroma corneal anterior y posterior también, mostró un aumento estadís- ticamente significativo (p <0.001) respecto a los valores preoperatorios 23.

5. CONCLUSION:

La terapia regenerativa y celular del estroma cor- neal es factible, resultando de acuerdo con nues- tras investigaciones una nueva técnica quirúrgica segura y clínicamente viable, siendo alentadores los resultados clínicos obtenidos, en los cuales se objetiva la existencia de una modesta pero signi- ficativa mejoría en todos los casos del estudio en queratocono avanzado, en los que la indicación se hizo como alternativa quirúrgica compasiva al- ternativa a la queratoplastia. Este nuevo estudio requiere aumentar en el futuro el número clínico de pacientes y demostrar la relevancia de los re- sultados clínicos observados. Es indudable que en los próximos años los nuevos ensayos clíni- cos terminaran de dar luz a un nuevo tratamiento quirúrgico, mínimamente invasivo, de las enfer- medades del estroma corneal.

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Crosslinking

posted by adminalaccsa 4 mayo, 2020 0 comments

Crosslinking


Dr. Miguel A. López Pimentel
República Dominicana

El queratocono es una ectasia corneal de etiología multifactorial, la herencia y factores ambientales (frotarse los ojos) juegan un rol muy importante como factores de riesgo. Su aparición y progresión suceden durante la segunda y cuarta década de la vida y se estabiliza con los años. La córnea, con la edad, se vuelve rígida, y existe la hipótesis de que, a los 38 años aproximadamente, al volverse fuerte la córnea, se estabiliza la enfermedad.

Tradicionalmente, iniciamos el manejo con lentes de montura a los pacientes con queratocono en etapa temprana y luego adaptamos lentes de contacto en casos con miopía elevada y astigmatismo alto. Otra alternativa quirúrgica son los anillos corneales intraestromales, que se usan para mejorar una o tres líneas de visión. Además, hacen posible la adaptación de lentes de contacto por aplanamiento de la curvatura de la córnea. En aquellos casos que tienen queratometrías elevadas y no se pueden adaptar lentes de contacto o no mejora la agudeza visual, recomendamos queratoplastia penetrante o queratoplastia lamelar profunda. En estos casos son pacientes con disminución de la agudeza visual por opacidades corneales centrales, con adelgazamiento central importante y queratometrías elevadas que no permiten la posibilidad de colocar anillos intracorneales y, aún más complejo, adaptar lentes de contacto. Cada una de estas alternativas de tratamiento mejoran la agudeza visual, pero ninguno trata la causa ni evita la progresión del queratocono. Luego de realizar investigaciones y procedimientos, Spoerls y asociados introducen el uso de riboflavina con luz ultravioleta con el propósito de detener la progresión del queratocono.1 En su estudio, concluyen que la exposición e impregnación de la riboflavina sobre la córnea con la luz ultravioleta es la mejor estrategia para conseguir la estabilidad y progresión, endureciendo la córnea con excelentes resultados y mínimas complicaciones.
Estudios observacionales demuestran la reducción en el grado de queratocono en pacientes con diabetes, lo cual revela que el proceso natural de entrecruzamiento de fibras de colágeno ocurre de manera natural en estos pacientes con la glicación no enzimática de proteinas.2

La riboflavina (Vitamina B2) es el fotoinductor estándar en el crosslinking (CXL), y como es una alquilisoaloxazina, su estructura permite la absorción sobre el rango ancho del espectro de luz, incluyendo un pico en la absorción del rango pico en la luz ultravioleta.3

La principal indicación de CXL en pacientes con queratocono es la progresión, la cual suele ser más rápida en jóvenes. Si observamos cambios topográficos, lo ideal es iniciar tratamiento temprano para evitar daño severo y progresión del queratocono.
El tratamiento de crosslinking con el protocolo de Dresden fue la primera técnica descrita para tratar la ectasia corneal progresiva. El método consiste en remover el epitelio corneal previo a la aplicación de la solución de riboflavina y la irradiación de la luz ultravioleta (3 mW/cm2) a una distancia
de 1 cm, con una duración de 30 minutos.4

Se han implementado variaciones en la duración del tiempo y la energía utilizada, desde 9 mW/cm hasta 18 mW/cm, con resultados similares, utilizando el término de CXL acelerado.

Las complicaciones del procedimiento son raras e incluyen queratitis infecciosa, infiltrados estériles, cicatriz corneal, defectos epiteliales que no cicatrizan y edema corneal.5,6 Todas estas complicaciones son el resultado de la remoción del epitelio corneal, exceptuando el edema corneal que resulta por daño al endotelio. El daño a las céulas epiteliales de memoria por la exposición de la luz ultravioleta puede contribuir a estas complicaciones.

Las complicaciones, según reporta la literatura, con posibilidad de pérdida de la visión son inusuales y ocurren en alrededor de 1 % a 3 % de los casos.5 Estas complicaciones son mínimas, si seleccionamos los pacientes con córneas con grosor de más de 400 μm, indicamos antibióticos posoperatorios y realizamos seguimiento cercano para detectar cualquier complicación temprana. Así mismo, recomendamos usar lentes de contacto cuando usamos la técnica epi-off seguido de lubricantes, antibióticos y esteroides cada 2 horas las primeras 48 horas, y luego disminuir a 4 veces al día y bajar la dosis cada día. Preferimos dejar los lubricantes por largo tiempo. Si tiene conjuntivitis alérgica, iniciamos tratamiento posoperatorio. Una de las características del seguimiento es educar al paciente explicando lo importante que es evitar frotarse los ojos. El seguimiento a largo plazo debe seguirse con topografías corneales, que se iniciarán a los 3 meses, luegoalos6mesesyalaño.

Los productos comerciales disponibles de riboflavina que atraviesan el epitelio intacto aumentan la seguridad del procedimiento, pero probablemente con reducción en la profundidad del crosslinking.6

En un intento para evitar complicaciones asociadas con desbridamiento epitelial y permitir menos molestias posoperatorias, intentando buscar una recuperación más rápida, se describió el método en el cual se deja intacto el epitelio usando la técnica transepitelial.7,8 Los resultados de este estudio sugieren que el CXL epi-off es superior a la técnica transepitelial porque demostró que mejora y estabiliza las medidas queratométricas después de 24 meses.9

Se reporta un estudio comparando ambas técnicas en 21 pacientes, en el que un ojo se trató con CXL acelerado (7mW/cm2 por 15 min) y en el otro ojo se trató con CXL convencional. Los resultados reportan similitud con relación a la agudeza visual y queratometrías en un seguimiento de 46 meses.10

Creemos que el futuro del crosslinking es esperanzador con el aumento de las indicaciones. Se sabe que el CXL reduce la cantidad de agua que la córnea puede sostener, lo que implica que retrasa o elimina la posibilidad de queratoplastia penetrante en pacientes con disfunción endotelial.11. El crosslinking inhibe la degradación enzimática de la córnea, por lo que es de utilidad en casos o patologías con lisis corneal progresiva.12 Efectos citotóxicos de la riboflavina – UVA: su interacción es usada para el tratamiento de queratitis infecciosa que no responde al tratamiento con antibióticos tradicionales.13 Otro uso interesante es para pacientes con ectasia corneal post-LASIK o tratar previamente en aquellos casos con alto riesgo.

El CXL es la única técnica disponible para evitar la progresión de las ectasias corneales. Saber cuándo aplicar el tratamiento disminuye la posibilidad de producir cambios estructurales en la córnea, lo que estabiliza el curso del queratocono. El CXL realmente ha revolucionado la dirección, el manejo y el tratamiento de las ectasias corneales. Tiene el potencial de prevenir más del 50 % de los trasplantes de córnea realizados en el mundo. Todas esas contribuciones y estudios han sido un gran aporte para comprender la utilidad de este procedimiento quirúrgico.

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