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Dr. William De la Peña USA Contacto w@dlp.la

Editorial Catarata: Comprendiendo la aberración esférica Vol 24


Dr. Claudio Orlich

Costa Rica

Introducción

Hoy en día, el objetivo de la cirugía de catarata es proporcionar la mejor calidad de visión posible a los pacien- tes y no sólo restaurar la agudeza vi- sual (AV), es frecuente ver a pacien- tes operados de catarata con AV de 20/20, insatisfechos con su calidad de visión. Si bien las aberraciones de bajo orden (miopía, hipermetro- pía y astigmatismo regular) tienen un mayor impacto en la visión, las aberraciones de alto orden también juegan un papel importante, sobre todo en pacientes candidatos a len- tes multifocales. Dentro de las abe- rraciones de alto orden que pode- mos corregir en cirugía de catarata se encuentra la aberración esférica. Existen múltiples opciones de lentes intraoculares que corrigen esta abe- rración, pero cuándo y cómo debe- mos utilizarlos es un tema de debate e investigación en los últimos años.

La palabra “asférica” se utiliza para describir una superficie o en este caso un lente que no tiene una for- ma esférica. En un lente asférico, los rayos de luz que pasan por el centro no se enfocan en el mismo punto que los rayos que atraviesan la periferia del mismo.

De forma natural la córnea humana es asférica, generalmente es más curva en el centro y se va aplanando hacia la periferia, a esta forma la de- nominamos prolata. En una córnea prolata los rayos de luz que atravie- san el centro de la córnea tienden   a converger o enfocarse en un pun-to anterior a los rayos periféricos, a esta aberración se le denomina: aberración esférica negativa. En una córnea oblata, los rayos de luz centrales se enfocan por detrás de los rayos periféricos y a esta abe- rración se le denomina: aberración esférica positiva. (Figura 1)

La aberración esférica se incluye dentro de las aberraciones de alto orden, específicamente en el grupo de las aberraciones de cuarto orden, junto al quadrafoil y el astigmatismo secundario. La aberración esférica generalmente reduce el contraste de la imagen retiniana y afectan la calidad visual, especialmente bajo condiciones mesópicas1.

La aberración esférica promedio de la córnea es ligeramente positi- va (entre +0.27 a +0.30 µm), per- maneciendo estable a través de la vida2. El cristalino natural, compen- sa esta aberración esférica positiva, induciendo una aberración esférica negativa de -0.20 µm, dejando una aberración total ligeramente posi- tiva de +0.10 µm. La aberración esférica del cristalino cambia con los años a diferencia de la aberra- ción esférica de la córnea, pasando de negativa a positiva conforme se va presentando una catarata. Esta aberración esférica positiva del cris- talino cataratoso se suma a la abe- rración esférica positiva de la cór- nea deteriorando la calidad visual de los pacientes. A partir de este concepto se desarrollaron los lentes intraoculares con aberración esféri- ca negativa, que simulan un crista- lino joven que compensa la aberra- ción esférica positiva promedio de la córnea. Algunos estudios sugieren  que no es necesario corregir la abe- rración esférica completamente, de hecho se recomienda dejar un re- sidual ligeramente positivo (+0.10 µm). Un estudio realizado en pilo- tos de la fuerza aérea americana por Grimson y col. sugiere que una can- tidad de aberración esférica positiva puede correlacionarse con agudezas visuales de 20/15 o mejor3. Es im- posible corregir completamente la aberración esférica en todos nues- tros pacientes, existe una interac- ción entre las aberraciones mucho más compleja que una suma entre la aberración esférica existente y la aberración inducida por el lente intraocular, sin embargo el objetivo debe ir encaminado a una aberra- ción esférica final baja, que permita al paciente una buena sensibilidad al contraste.

En la consulta encontraremos que la aberración esférica corneal varía mucho entre diferentes individuos, en especial ante córneas patológi- cas o modificadas por cirugía re- fractiva. En un tratamiento miópi- co con excimer láser, se induce un aplanamiento central de la córnea, generando una cornea oblata, más plana en el centro que en la perife- ria, esto genera una aberración es- férica positiva. Por el contrario, una corrección hipermetrópica aumenta la curvatura central de la superficie anterior de la córnea, generan- do una córnea hiperprolata, in- duciendo mayor aberración es- férica negativa, caso en el cual estaría contraindicado una len- te intraocular asférica, que en lugar de corregir, empeoraría la aberración esférica negativa existente, deteriorando la cali- dad de la imagen en la retina.

Es importante diferenciar la aberración esférica de la asfe- ricidad corneal o coeficiente Q. Ambas guardan relación, pero son diferentes. La asfericidad (Q) es un factor que nos dice cuánto y cómo se aplana la córnea periféricamente a par- tir del ápex corneal, es decir, si la córnea es prolata u oblata, al tiempo que nos informa del grado de asfericidad, no es lo mismo una córnea con una Q de -0.20 que una córnea con Q de -0.45, en ambos casos la córnea es prolata, pero la pro- laticidad del segundo caso es mayor, lo que significa que di- cha superficie tiene un radio de curvatura periférica más plana que la primera, esto significa que tendrá mayor aberración esférica negativa. Una córnea asférica normal tiene un factor Q entre -0,20 a -0,45, una Q de cero correspondería a una córnea completamente esféri- ca y un Q mayor a cero corres- ponde a una córnea oblata, es decir, más potente en la perife- ria que en el centro, induciendo aberración esférica positiva. Se considera una córnea hiperpro- lata un factor Q ≥ -0,6. Prácti- camente cualquier topógrafo en la actualidad nos da el valor Q. (Figura 2,3)

Los lentes intraoculares pueden inducir una aberración esférica positiva, ser neutros o inducir una aberración esférica negati- va. (Figura 4) Lentes que inducen abe- rración esférica positiva Los lentes intraoculares esfé- ricos aumentan la aberración esférica positiva en el ojo, re- duciendo la calidad de imagen en la retina en la mayoría de los pacientes. Son pocos los casos en los cuales estaría indi- cado estos lentes, básicamente en pacientes con córneas hiper- prolatas (operados de excimer láser hipermetrópico). Entre los lentes con aberración esféri- ca positiva tenemos el SA6OAT  de Alcon con una aberración esférica de +0.14 +/- 0.09 µm y el lente Sensar de AMO.

 

Lentes que no modifican la aberración esférica

Los lentes neutros actualmen- te disponibles en el mercado con superficies anterior y pos- terior prolatas son el Akreos, el SofPort y el L161 de Bausch & Lomb. Estos no modifican la aberración esférica corneal, son menos sensibles a la des- centración e inclinación (tilt) que los lentes asféricos, y pro- porcionan una mejor calidad de imagen que las LIO esféricas.

Lentes que inducen abe- rración esférica negativa

Algunas lentes asféricas han sido diseñadas con una su- perficie anterior prolata (Tec- nis, Advanced Medical Optics), una superficie posterior prolata (Acrysof IQ, Alcon Laborato- ries) o con ambas superficies prolatas (FineVision, PhysIOL). Estas dan mejor sensibilidad al contraste cuando corrigen la aberración esférica positi- va de la córnea, pero generan menor profundidad de foco que las lentes esféricas. (Figura 5) Adicionalmente requieren de un mejor centrado, pues un des- centramiento de la óptica del lente induce otras aberraciones como el coma. El desempeño del lente es dependiente de la pupila y su función se deteriora en condiciones mesópicas.

Hay lentes con perfiles asféri- cos que toleran un mayor des- centramiento del lente, como el lente CT LUCIA de Zeiss, idea- les para casos con un ángulo alpha mayor a 0.5 mm o casos con riesgo de descentramiento del lente. (Figura 6)

El ángulo alpha a diferencia del ángulo kappa (más conocido por su importancia en cirugía refractiva) es la distancia entre el centro del limbo y el eje vi- sual. En condiciones normales un lente intraocular se centra- rá dentro de la bolsa capsular y el centro de la bolsa será muy cercano al centro del limbo. El ángulo alpha puede medirse con el Pentacam (OCULUS Op- tikgeräte GmbH, Wetzlar, Ale- mania) o el iTrace de Tracey Technologies (Houston, Texas, Estados Unidos). (Figura 7)

Algunos autores no recomien- dan implantar lentes intraocu- lares multifocales en pacientes con ángulos alpha mayores   a 0.5 mm 5. El dispositivo iTra- ce clasifica con colores la canti- dad de ángulo alpha, un ángu-lo menor o igual a 0,3 mm es color verde, 0,3 a 0,5 mm es amarillo y mayor de 0,5 mm es rojo. Un ángu- lo alpha verde brinda mayor confianza de que el pacien- te estará mirando a través del centro de la zona ópti- ca, como se pretende. Se puede considerar implantar algunas lentes multifocales cuando el ángulo alpha está en la zona amarilla. Cuando existe un ángulo alpha en la zona roja (> 0.5 mm), el eje óptico (centro de la bolsa capsular) puede no coincidir con el eje visual del pacien- te, lo que puede conducir a una sorpresa refractiva o un paciente insatisfecho. Este mismo principio utilizado para lentes multifocales po- dría utilizarse para los len- tes asféricos.

Algunos autores han pro- puesto seleccionar la plata- forma de lente intraocular dependiendo de la asferici- dad corneal a corregir, otros prefieren dejar un residual de aberración esférica po- sitiva para dar mayor pro- fundidad de foco a los pa- cientes. En pacientes con lentes multifocales, con corneas especiales o con cirugía refractiva previa, la aberración esférica toma mayor importancia. Es bien conocido que todos los len- tes multifocales distribuyen la luz en varios focos, per- diendo siempre un porcen- taje de la transmisión de la luz que puede variar entre un 8 y un 20% de luz. To- dos estos lentes presentan una pérdida del contraste en las diferentes distancias, es aquí cuando toma impor-tancia hacer uso de todos los recursos que pue- den mejorar la sensibilidad al contraste para dar una mayor calidad visual a este grupo de pacien- tes. Para el cirujano de catarata es importante conocer la asfericidad corneal de sus pacientes para ofrecerles el mejor resultado posible.

 

Conceptos para recordar

  • La corrección de la aberración esféri-ca mejora la sensibilidad al contraste pero disminuye la profundidad de foco.
  • La aberración esférica es mayor con-forme aumenta el tamaño de la pupila.
  • Para una adecuada correción de la aberración esférica corneal el lente intra- ocular debe estar perfectamente centrado.

 

Referencias

  1. Oshika T, Tokunaga T, Samejima T, Miyata K, Kawana K, Kaji In- fluence of pupil diameter on the relation between ocular higher-order aberration and contrast sensitivity after laser in situ keratomileusis. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006; 47:1334-1338.
  2. Guirao Optical aberrations of the human cornea as a function of

age. J Opt Soc Am A Opt Image Sci Vis. 2000; 17:1697-702.

  1. Grimson JM, Schallhorn SC, Kaupp Contrast sensitivity: establis- hing normative data for use in screening prospective naval pilots. Aviat Space Environ Med 2002; 73:28–35.
  2. Asim R. Using Angle Alpha in Premium IOL Screening. Ca- taract & Refractive Surgery Today. Mar 2016.
  3. Eppig Effect of decentration and tilt on the image quality of asphe- ric intraocular lens designs in a model eye. J Cataract Refract Surg. 2009 Jun;35(6):1091-100.
  4. Taketani F, Yukawa E, Yoshii T, Sugie Y, Hara Influence of intraocu- lar lens optical design on high-order aberrations. J Cataract Refract Surg. 2005;31:969–972.
  5. Stojanovic A et Wavefront optimized versus custom-Q treatments in Surface ablation for myopic astigmatism with the WaveLight ALLE- GRETTO laser. J Refract Surg. 2008;24:779-89
Noticiero Alaccsa-R

La palabra del editor Vol 24

posted by adminalaccsa 2 octubre, 2017 0 comments

La palabra del editor Vol 24


Dra. María José Cosentino Argentina

Contacto

majose.cosentino@icloud.com

Hola amigos:

¡Bienvenidos a nuestro quinto número del noticiero!

Nos espera aquí otro gran momento para leer, lleno de casos y temas para discutir y pensar con uno mismo… Ese momento que todos nos tomamos para asomarnos “a ver qué nos trae hoy el noticiero”, como me suelen co- mentar en los congresos.

Para comenzar, un gran tópico, a mi entender, a cargo del Dr. Claudio Or- lich: cómo abordar el entendimiento de la aberración esférica.

En esta ocasión, el foro de Catarata, se acerca a la tecnología de los nuevos lentes intraoculares, y está coordinado por la Dra. Bruna Ventura con dos excelentes panelistas que la acompañan: los Dres. Fernando Soler y Claudio Orlich.

Pues bien, para hablar del presente y futuro de los lentes fáquicos ¿quién mejor que el Dr. Miguel Srur? Miguel aborda un panorama crítico y con- tundente de este tipo de implantes. Al menciona- do editorial se asocia el foro de discusión coordi- nado impecablemente por el Dr. Daniel Badoza, quien ha convocado a dos panelistas de lujo como los Dres. Arturo Chayet y Joaquin Fernández.

Una de las secciones más atractivas: las discusiones de casos. Esta vez, la Dra. Ximena Nuñez y el Dr. Pablo Suarez nos aportan dos interesantes situa- ciones en Catarata y Córnea respectivamente. Así también, el Dr. Agustín Carrón analiza un caso de intercambio de lente de cámara anterior.

Asimismo, el Dr. Luis Rodríguez describe con so- lidez pero en forma sucinta los Top Ten sobre Catarata y DMEK & DSAEK. Al mismo tiempo, en nuestro apartado de entrevistas el Dr. Centurion realiza un gran encuentro con el Dr. Robert Osher.

Como a todos, los temas controvertidos me generan atención. Les aconsejo no perderse las controver- sias sobre Catarata y Uveitis, escritas con su destre- za habitual por el Dr. Guillermo Amescua. Eyeworld, a través de nuestro intercambio, nos actualiza acer- ca del seteo del microscopio en cirugía de catarata.

Para terminar, nos apartamos un poco de nuestra querida especialidad, y vamos donde la naturaleza se viste de gala, de la mano del Dr. Arnaldo Espai- llat, quien nos muestra un artículo de su bello país: República Dominicana.

En fin, como habrán podido ver, un gran número…

¡A disfrutarlo!

Dra. María José Cosentino Editora General

Noticiero Alaccsa-R

Carta Editorial Dr. William De la Peña Vol 24

posted by adminalaccsa 2 octubre, 2017 0 comments

Carta Editorial Dr. William De la Peña Vol 24


dr-William-de-la-peña

Dr. William C. De La Peña Estados Unidos

Fundador de ALACCSA-R

Presidente de la Mesa Directiva

Director Ejecutivo del Noticiero

Estimados Lectores,

Parece increíble que hayan pasado ya más de 26 años desde que nuestra so- ciedad se fundó a raíz de una reunión de colegas amigos que, impulsados por mejorar el nivel de nuestra especiali- dad, esbozamos sobre una servilleta de papel en un restaurante de Buenos Aires lo que hoy en día es la misión de ALACCSA-R: mejorar el nivel educativo oftalmológico en Latinoamérica a tra- vés de congresos locales, regionales e internacionales y de la creación de materiales educativos. Tristemente, algunos de esos colegas fundadores de nuestra asociación ya no están con nosotros, pero estoy seguro de que se sentirían orgullosos del impor- tantísimo aporte de ALACCSA-R a lo largo de estos años, no solamente a nivel de la oftalmología Latinoameri- cana, sino también a nivel global.

La misión puramente educacional y científica de ALACCSA-R se estable- ce desde su creación como entidad sin ánimo de lucro bajo las muy es- trictas leyes de este tipo de entidad – 501 (C) (3)- en Estados Unidos. De acuerdo a su misión, todos los direc- tivos y editores del Noticiero han tra- bajado siempre de manera volunta- ria y con gran entrega. Este Noticiero que tienen entre sus manos es solo un ejemplo de la gran dedicación de los miembros de ALACCSA-R. Los editores del Noticiero, la Dra. Co- sentino, Editora-en-Jefe, y sus co- editores, el Dr. Arnaldo Espaillat y el Dr. Miguel Srur con el apoyo del Editor Fundador del Noticiero, el Dr. Virgilio Centurion trabajan de ma- nera incansable para lograr la publi- cación de seis ejemplares anuales. En este trabajo los apoyan innume- rables oftalmólogos de nuestra es- pecialidad que contribuyen con sus casos, foros y editoriales a que el Noticiero sea hoy en día un referen- te esencial dentro de las publicacio- nes de catarata y cirugía refractiva.

Los esperamos en el IX Congreso In- ternacional del Hemisferio Norte, Cen- troamérica y El Caribe que se celebra- rá del 19 al 21 de octubre en Ciudad de México, en conjunto con el Centro Mexicano de Cirujanos de Catarata.

ArtículosMisceláneoNoticiero Alaccsa-R

Score de calcio coronario

posted by adminalaccsa 22 agosto, 2017 0 comments

Score de calcio coronario


Perlas Alaccsa R

Dr. Victor Atallah


Contacto

Dr. Victor Atallah – vicatal@gmail.com

También conocido como cuantificación de calcio en las arterias coronarias, se usa para detectar y verificar la cuantificación del calcio en las arterias del corazón y es una forma práctica y no invasiva de evaluar si usted está en riesgo aumentado de sufrir un ataque cardíaco y otros eventos cardiovasculares.

El score de calcio por tomo- grafía es una técnica que da información sobre la presen- cia, ubicación y extensión de la placa calcificada en las ar- terias coronarias, los vasos sanguíneos que suministran sangre oxigenada al músculo del corazón. Esta placa calcifi- cada es evidencia de presen-cia de aterosclerosis, enfer- medad de la pared del vaso, en este caso de enfermedad arterial coronaria (EAC).

Las personas que sufren de aterosclerosis tienen mayor riesgo de ataques cardía- cos. La progresión y acumu- lación de placa puede estre- char las arterias y obstruir el flujo de sangre al miocardio y puede generar dolor en el pecho, “angina” o hasta un ataque cardíaco.

El score es un marcador de aterosclerosis y enfermedades de EAC, la cantidad de calcio detectada en una exploración de TAC cardíaca es una útil herramienta pronóstica.

Noticiero Alaccsa-R

JCRS article reviews uses of NSAIDs Vol 19

posted by adminalaccsa 22 agosto, 2017 0 comments

JCRS article reviews uses of NSAIDs Vol 19


By Ellen Stodola

EyeWorld Senior Staff Writer

Contacto

Dr. Richard Hoffman – rshoffman@finemd.com

Literature review examines important considerations of nonsteroidal anti-in-

flammatory drugs for cataract surgery patients

Stodola, Ellen. JCRS article reviews uses of NSAIDS. EyeWorld 21(10):46


A recent review, published in the Journal of Cataract and Refractive Surgery (JCRS), delves into preoperative, in- traoperative, and postopera- tive uses of NSAIDS, as well as mechanism of action, cu- rrently available NSAIDs, uses in certain cases, and special considerations for glaucoma patients.

 

The article reviews literatu- re on available NSAIDs and use in cataract surgery. One important indication is for postoperative use in cata- ract surgery for treatment of cystoid macular edema (CME). There is also some evidence to support the use of preoperative NSAIDs in preventing CME.

Richard Hoffman, MD, Euge- ne, Oregon, discussed the paper and its importance.

“Originally, this paper was a response to an article that was published in Ophthalmo- logy by its retina committee,” he said. The conclusion from that paper, he said, was that the visual acuity in patients with CME was no different at 3 months, which implied that physicians don’t need to treat patients with nonsteroi- dals if they have CME.

 

The concern surrounding this paper is that private insuran- ce companies and Medicare might look at the conclusions and determine that covera- ge for NSAIDs at the time of cataract surgery was unne- cessary. “This would make it harder for physicians to pres- cribe them to their patients,” Dr. Hoffman said.

Initially, this JCRS article was intended to be a white paper, Dr. Hoffman said, but it turned into a major review as a collaboration of the AS- CRS Cataract Clinical Com- mittee and the American Glaucoma Society.

The goal of the paper is to be comprehensive as a re- view of nonsteroidal drugs for cataract surgery, to dis- cuss the benefits of nonste- roidals, to discuss their use for CME, to talk about the di- fferent treatment paradigms in terms of whether we should be using them for all patients, and to review their potential adverse reactions.

The concern was that there was a paper from a major or- ganization saying that final vi- sual acuity doesn’t matter at 3 months, Dr. Hoffman said.

“Surgeons have the option of using them or not but it’s been shown to reduce the incidence of CME,” he said. “Even if final visual acui- ties are no different at three months, patients who deve- lop CME are distressed pa- tients, so if you can avoid that, it’s good.” Patients who develop CME are not happy because they have impaired vision, he said. “If you tell them it will resolve in 2 to 3 months, some might be OK with it, but others might be angry and distrustful.”

The point of the paper, Dr. Hoffman said, was to give an overview of how nonsteroi- dals work, discuss what all the available ones and po- tencies are, and talk about their benefits.

 

Nonsteroidals are used in- traoperatively or right befo- re surgery to keep the pupil dilated so that the cataract surgery goes routinely, Dr. Hoffman said. They help with pain control in surgery, and if used before surgery for a few days, there’s a higher likelihood of preventing CME. These can also be used after surgery and can be used in place of steroids, especially for patients who can’t take topical steroids, he added.

This paper was a collabora- tion of more than a dozen surgeons, each with a diffe- rent perspective, Dr. Hoff- man said, and one or two did not use nonsteroidals routi- nely. Within the paper, it was stated that there are diffe- rent ways to use nonsteroi- dals. Some physicians don’t use them at all, some just for high-risk patients, and some routinely in all patients, Dr. Hoffman said. Less than 2% and possibly less than 1% of cataract patients will de- velop CME. He stressed that the goal was for the paper to apply to everyone and to not imply that nonsteroidals are an absolute necessity.

 

Considerations for glauco- ma are included in the pa- per. Originally, this was only

going to be an ASCRS paper, Dr. Hoffman said, but then the American Glaucoma So- ciety got involved. There were several main points in the paper pertaining to glau- coma. The first is whether or not patients with glauco- ma have a higher incidence of CME because of all the medications they were ta- king. A lot of these patients are on prostaglandin ago- nists, Dr. Hoffman said, and it’s been shown that these have slightly higher risk of CME because prostagland- ins break down the vascula- ture barrier. “These patients should be treated with a nonsteroidal at the time of cataract surgery, especially if the prostaglandin cannot be stopped,” he said. Pa- tients who have glaucoma associated with pseudoe- xfoliation, have a higher in- cidence of small pupils and iris trauma from the sur- gery. This could potentially lead to a more complicated surgery, increased inflam- mation, and a higher rate of CME, so they should be treated with nonsteroidals.

NSAIDs have been used for nearly 30 years with success, the paper concluded. They have numerous uses in ca- taract surgery, both in com- plicated and routine cases. The paper is published in the September issue of JCRS.

 

Reference:

  1. Hoffman RS, et al. Cataract surgery and nonsteroidal anti-inflammatory drugs: a combined ASCRS Cataract Clinical Committee and AGS re- view J Cataract Refract Surg. 2016;42(9): 1368-1379.

 

  1. Editors’ note: Dr. Hoffman has no financial interests related to his comments. This article was first pu- blished in the October 2016 issue of EyeWorld (21[10]:46). It is used here with

 

  1. Reprinted with permission of the Journal of Cataract & Refractive Sur- gery©

La sincronización organizacional como modelo de alineación estratégica en hospitales oftalmológicos


Rodrigo Sato Hasegawa, superintendente administrativo del Hoftalon Hospital de Olhos. Psicólogo y administrador, ex- perto en finanzas y actualmente especializándose en Lean Health- care. Con experiencia profesional en el sector bancario, automotor y hospitalario.

Cuando pensamos en una organización en el área de la salud siempre nos preguntamos cuáles son los factores esenciales de éxito que nos llevan a obtener ventajas competi- tivas y también mejores resultados, mayor seguridad y humanización de la atención. En muchos casos encontramos excelencia en el servicio, alta tecnología en los equipos médi- co-hospitalarios, altísima calidad del perso- nal clínico, entre otros, y, en consecuencia, nos planificamos para que estos factores se cumplan. Sin embargo, no siempre logramos lo que planificamos.

Una gran dificultad que enfrentan hoy día las organizaciones es la de cómo trabajar sis- temáticamente para poder monitorear y al- canzar sus objetivos, desde la planificación estratégica hasta el plan operacional. En el área de la salud existen grandes dificultades para trabajar con herramientas de gestión, especialmente la gestión por procesos, por- que no nos enseñaron eso en la Universidad.

Por lo tanto, surgen dificultades en varios campos en la forma de desperdicios, tanto de tiempo como financiero, como ineficiencia Rodrigo Sato Hasegawa, superintendente administrativo del Hoftalon Hospital de Olhos. Psicólogo y administrador, ex- perto en finanzas y actualmente especializándose en Lean Health- care. Con experiencia profesional en el sector bancario, automotor y hospitalario.

Cuando nuestro pensamiento está dirigido hacia la sostenibilidad organizacional vemos la necesidad de alinear distintos factores para que caminen uniformemente junto con la estrategia de la empresa. De esta mane- ra, vengo a presentar un modelo desarrolla-do por los profesores Alan Albuquerque y Paulo Rocha (2006): la sincronización orga- nizacional. Esta meto- dología fue desarro- llada y basada en las inquietudes comunes y clásicas que afligen diariamente a los ad- ministradores de di- versos segmentos del mercado y tiene como objetivo alinear la es-trategia de la organización con los colabora- dores a través de procesos.

La sincronización organizacional propone una revisión del concepto de negocio y su forma de generar productos y servicios para garantizar la sostenibilidad no solo en el pre- sente, sino en el futuro, independientemen- te de los cambios que puedan ocurrir en el mercado. Por medio de un enfoque dinámi- co, participativo e interfuncional y orientado a la gestión de procesos, esta metodología tiene como objetivo conducir a las organiza- ciones a las necesidades del mercado y del

negocio a través de la alineación de tres factores claves: la estra- tegia, los procesos y las personas.

Para lograr la sincronización or- ganizacional se debe implementar una gestión eficaz de las relacio- nes con los stakeholders, mapean- do el contexto de la organización   y dirigiendo esfuerzos para redise- ñar y mejorar constantemente los principales procesos organizacio- nales. Es decir, aquellos procesos que efectivamente contribuyen a agregar valor al cliente y colaborar de forma más rápida para mejorar los resultados de la organización.

La metodología nos conduce a un enfoque matricial de la estructura organizacional, ya que las organi- zaciones con gestión fraccionada (verticalizada) tienden a perder competitividad más rápidamente, permanecen con las mismas inquie- tudes organizacionales y muchas veces siguen caminos distintos, no alineados estratégicamente.

Según Rocha y Albuquerque (2006), para que las organizacio- nes logren la sincronización, ne- cesitan saber muy bien a dónde desean llegar. El cliente de hoy sabe muy bien lo que quiere reci- bir cuando busca atención médi- ca, lo que puede resumirse en un servicio dentro de sus expectati- vas, a un precio justo y en un pla- zo cada vez más corto. La presta- ción de este servicio depende de un proceso interno que involucra varias áreas de la organización, y es la sincronización que exis- te entre ellas lo que garantiza la calidad del servicio final, aunque lo único que el cliente va a juzgar será el conjunto de dichos esfuerzos.

Para llegar a este resultado el proceso debe contener solo las actividades necesa- rias, sin pérdida de tiempo y sin retrabajo. Debemos ex- cluir todo lo que no agrega valor al resultado, o sea, las interrupciones en el proceso, para transformarlo en una secuencia lógica de activida- des con agregación de valor.

Una vez establecidas las di- rectrices estratégicas, son los procesos internos que hacen la diferencia entre al- canzar o no los objetivos de- finidos por la estrategia. En este contexto, para que las organizaciones de salud lo- gren resultados distintos y mejores, deben adoptar un enfoque distinto y, para ello, es fundamental seguir una metodología estructurada. Se ilustran a continuación las etapas de implementa- ción organizacional a través del rediseño de los procesos.

 

 

Bibliografía:

ROCHA, Paulo; ALBUQUERQUE,

Alan. Sincronismo organizacional: como alinhar a estratégia, os pro- cessos e as pessoas. 1ª Ed. São Paulo: Saraiva, 2006

NoticiasNoticiero Alaccsa-R

Entrevista al Dr. Daniel Scorsetti Vol 19

posted by adminalaccsa 22 agosto, 2017 0 comments

Entrevista al Dr. Daniel Scorsetti Vol 19


Dr. Daniel Scorsetti


Entrevistado

Dr. Daniel Scorsetti – Argentina

Entrevistador

Dr. Eduardo Viteri – Ecuador

Dr. Eduardo Viteri: ¿Qué diferen- cias existen entre los trifocales usados actualmente?

Dr. Daniel Scorsetti

 

En nuestro medio disponemos de tres alter- nativas de lentes intraoculares multifocales:

  • PhysIOL (Fine Vision) lente hidrofílico
  • AT LISA Tri (Carl Zeiss) lente hidrofílico
  • PanOptix (Alcon) lente hidrofóbico

El punto focal intermedio es de 80 cm para PhysIOL y AT LISA Tri, mientras que para el PanOptix es de 60 cm, lo cual es mejor para los usuarios de computadoras y brinda una mayor comodidad para las tareas a media distancia.

Además, el PanOptix facilita una mayor transmisión de luz a la retina (88 %) con una pupila de 3 mm, en relación al PhysI- OL, que alcanza un 86 % con el mismo diámetro pupilar. Esto último es muy im- portante para la sensibilidad de contraste y la calidad de la visión.

Otra diferencia importante es que PanOp- tix posee una zona difractiva de 4,5 mm contra los 5,0 mm de los otros trifocales, lo cual permite una menor dependencia del tamaño de la pupila y/o de las condi- ciones de luminosidad.

Finalmente, los lentes PhysIOL y AT LISA Tri pueden ser colocados a través de una incisión de 1,8 mm, mientras que el PanOptix necesita 2,2 mm de diámetro incisional.

Dr. Eduardo Viteri: ¿Des- plazarán estos lentes a los multifocales (bifoca- les) tradicionales?

Dr. Daniel Scorsetti: Existen varias publica- ciones en las que se han comparado los resultados de los lentes bifocales (mal llamados multifocales), los lentes de rango extendido (Symphony de ABBOTT) y los lentes trifocales.

Los de rango extendido no alcanzan una visión cercana de calidad similar a los bi- o trifocales en la mayoría de los estudios, como se puede observar en la práctica dia- ria de nuestros pacientes. Seguramente los lentes tri- focales reemplazarán a los bifocales, ya que aportan mejoras tecnológicas, nue- vos diseños y plataformas,

además de agregar un pun- to focal intermedio, muy importante en los pacientes operados que se encuen- tran en condiciones activas del punto de vista laboral y social.

Dr. Eduardo Viteri:¿Con cuál de ellos ha observado menos efec- tos adversos

Dr. Daniel Scorsetti: To- dos los lentes que poseen anillos generan incomodi- dades similares en cuanto a halos, glare, etc., y los pacientes habitualmente se adaptan a ellos (siem- pre y cuando hayamos rea- lizado una buena selección de los mismos).

En un estudio utilizando un ojo modelo de aber- ración esférica (con pupila de 5 mm de diámetro), el AT LISA Tri ha demostrado mayor cantidad de halos, aunque en la práctica diaria no se observan diferencias clínicamente significativas de efectos adversos entre los tres lentes trifocales.

ArtículosCórneaNoticiero Alaccsa-R

Caso clínico ALACCSA

posted by adminalaccsa 22 agosto, 2017 0 comments

Caso clínico ALACCSA


Dr. Miguel Srur – Chile

Dr. Felipe Mellado – Chile


Contacto

Dr. Miguel Srur – msrura@gmail.com

Dr. Felipe Mellado – elipemc85@gmail.com

Dr. Jesús Merayo – merayo@fio.as                        

Paciente de 27 años, sin antecedentes mór- bidos, con antecedentes de cirugía de LASIK con femtosegundo ODI para miopía en junio de 2015, sin incidentes. Buena evolución, con visión 20/20 pero sin corrección en cada ojo hasta el último control realizado a los 10 me- ses después de operado. En junio de 2016 se le diagnostica y opera un neurinoma del ner- vio acústico posterior derecho, pero evolucio- na con parálisis facial derecha posoperatoria. Debido a lagoftalmo acentuado y ojo seco, desarrolla una úlcera epitelial neurotrófica de muy difícil tratamiento, que culmina con una tarsorrafia con inyección de bótox.

Al examen:

OD                                                       OI
AVSC Movimientos de manos 1,0p
AVCC Movimientos de manos 1,0
 

Refracción

 

Error

 

+0,25 ESF = -0,50 CIL A 172º

 

 

BMC

Córnea desepitelizada en extensión de 6 mm, con opacidad subepitelial

difusa subyacente, inyección conjuntival periquerática.

Flap conservado.

 

 

Flap bien, sin otros hallazgos.

PIO 8 mm Hg 8 mm Hg
Fondo de ojo Leve atrofia peripapilar Leve atrofia peripapilar
Exámenes complementarios Estesiometría disminuida +++
Otras consideraciones
¿Cirugía?

 

Evolución:

Después de 4 semanas de tratamiento médico con suero autólogo, Lacrilube® y Zymar®, se agregan gotas de Cacicol® (Laboratorio Thea). Paciente evoluciona a la semana con mejoría subjetiva de sensibilidad y con área de dese- pitelización más pequeña junto con reducción del tamaño y profundidad de la úlcera neuro- trófica durante el transcurso de 1 mes

Evolución 2:

Dada la buena evolución, se indica manuten-

ción de tratamiento y control en 1 semana.                                                                     

 

Paciente acude con ojo más rojo, con infil- trado superficial numular en relación a la úl- cera y nivel de hipopion de 0,5 mm. Se indi- ca colirio de Amikacina 1,5 % y Cefazolina al 5 %. Su evolución es positiva y a la semana ya está sin infiltrado ni hipopion; sin embar- go, el defecto epitelial persiste y no cierra. Se decide realizar cirugía SLET con implan- te de células limbares del ojo contralateral y doble membrana amniótica selladas con ad- hesivo tisular Beriplast® con el fin de buscar una alternativa para una resolución definiti- va de la lesión epitelial.

Cirugía SLET (Simple Limbal Epithelial Transplantation)

Paciente con reepitelización prácticamente completa, con solo una línea fina paracentral de reepitelización de 0,5 mm. Se mantiene con lente de contacto, Cacicol® y Lacrilube®. AVSC: 0,2.

Discusión

El trasplante de células limbares epiteliales (SLET) es una cirugía corneal novedosa, in- dicada en casos de déficit severo de stem cells limbares en daño de superficie ocular, que ofrece mejoría de la superficie corneal   y restauración del microambiente. En este caso, se presenta el uso de esta técnica qui-en la literatura). La entrega de cé- lulas limbares con capacidad de re- generar epitelio podría ofrecer una ayuda para una mejoría más rápida y con menos secuelas visuales en términos de úlceras epiteliales cró- nicas y otras secuelas producidas por la cicatrización. No cabe duda de que es necesario disponer de un mayor número de casos y con un seguimiento mayor para establecer resultados concluyentes. Sin em- bargo, creemos que podría ser una técnica eficaz y una alternativa ra- zonable en estos casos

Dr. Jesús Merayo

En general, estoy de acuerdo con el manejo de esta paciente por parte de su oftalmólogo.

Lo que en nuestro entorno hace- mos diferente es el abordaje bio- lógico a la patología neurotrófica de la superficie ocular mediante la aplicación de plasma rico en facto- res de crecimiento (PRGF).

La aplicación de este derivado he- mático basado en plaquetas pro- mueve la regeneración del tejido corneal, no solo en cuanto al cierre de la herida epitelial, sino también en cuanto a la calidad de esa rege- neración: se evita o reduce la pre- sencia de miofibroblastos que son responsables de la opacidad cor- neal o haze. Usamos el preparado al 100 %, y con una sola extrac- ción suele ser suficiente para ob- tener un colirio que se envasa en monodosis y que, si se usa 4 ve- ces al día, puede durar (guardado en las condiciones adecuadas) has- ta 3 meses.

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Superficie ocular

posted by adminalaccsa 17 agosto, 2017 0 comments

Superficie ocular


Dra. Ximena Núñez


Coordinadora

Dra. Ximena Núñez – Colombia

Panelistas

Dra. Claudia Blanco – Colombia Dr. Leonardo Torquetti – Brasil

Caso

Paciente de 63 años que consulta por dismi- nución visual en ambos ojos desde hace dos años. Trae tres pares de gafas y refiere que ninguna le funciona.

Antecedente de cirugía refractiva hace 3 años.

 

Refracción: -1 -2,75 x 14 AVCCL: 20/60

AVCCC: 20/50

 

Cristalino: NO2 NC2 C2 P1 Coma vertical: -2,71

Aberración esférica: -0,02 Anexo

Queratometrías:

manual, topográfica, biómetro

 

Preguntas

Dra. Ximena Núñez: ¿Cuál es su opinión de realizar cirugía refractiva LASIK en mayores de 55 años?

Dra. Claudia Blanco: Desde hace más de dos años decidí no ofrecer cirugía de excímer láser a pacientes mayores de 55 años. Con los excelentes resultados de los lentes bifocales y trifoca- les para corregir ametropías y presbicia, considero que para estos pacientes la solu- ción está en el cristalino.

 

Dr. Leonardo Torquetti: En mayores de 55 años mi conducta es siempre la ciru- gía en el cristalino. Hoy, con los lentes trifocales es posi- ble tener la corrección para lejos, cerca e intermedia con buena calidad de visión sin muchos efectos colaterales.

Dra. Ximena Núñez: En este caso, ¿hace crosslinking previo a la faco? Si lo hace, ¿cuánto tiempo espera entre los dos procedimientos?

Dra. Claudia Blanco: El primer proce- dimiento que recomendaría en este caso sería un crosslinking para detener la ec- tasia corneal pos-LASIK.

 

Durante el primer año   posoperato- rio los cambios ultraestructurales de la córnea que se derivan del entrecru- zamiento serán de mayor magnitud. Topográficamente se observará dismi- nución del área de la ectasia, las que- ratometrías centrales se aplanarán y, como varios estudios reportan, dismi- nuirá la queratometría máxima o apical entre 0,50 y 2,5 dioptrías (1). Hay re- portes de aplanamiento hasta de 4,30 dioptrías (2). También, después del pri- mer año posoperatorio, los valores de densitometría corneal volverán a valo- res normales preoperatorios.

 

Después de un año del crosslinking las queratometrías y el astigmatismo dismi- nuidos se estabilizarán y se podrá rea- lizar la cirugía de facoemulsificación. Como la córnea puede seguir aplanándo-

Dra. Claudia Blanco: Implantaría un lente intrao- cular monofocal tórico. No es recomendable implan- tar un multifocal por la asi- metría en poderes de la cór- nea, cuya irregularidad es evidente por topografía y aberrometría, también por la dificultad en el cálculo del lente pos-LASIK.

Dr. Leonardo Torquetti: Idealmente, el lente intrao- cular, en pacientes con que- ratocono, debe ser mono- focal esférico, pues estas córneas son muy prolatas, con aberración esférica ne- gativa. Si después del im- plante del anillo hay más de 1,25 D de astigmatismo y este es relativamente regu- lar, con meridianos y pode- res similares en por lo me- nos tres equipos, se podría pensar en un lente tórico. Multifocales estarían descar- tados, córneas con querato- cono son relativamente mul- tifocales, lo que contraindica la multifocalidad intraocular.

 

Dra.    Ximena     Núñez:

¿Considera algún otro procedimiento adicional?

Dra. Claudia Blanco: Es posible que quede un de- fecto refractivo después de la faco que podrá corregir- se con gafas y que sería mi primera recomendación para el paciente. También existe la alternativa de implantar un lente pseudofáquico para corregir la ametropía resi- dual, pero es recomendable que esto se realice tres años después del crosslinking para lograr un resultado con mayor exactitud.

No recomiendo empezar con la facoemulsificación, pues aunque aparentemen- te se recuperaría rápida- mente la visión del pacien- te, existe ya un factor de error para el cálculo del LIO por la variación en las que- ratometrías y el astigma- tismo con cada instrumen- to, que luego se sumará a un nuevo defecto refractivo después del crosslinking

Tampoco considero implan- tar anillos intracorneales, ya que el astigmatismo puede ser corregido con el lente in- traocular tórico y la irregula- ridad corneal mejorará con el crosslinking al disminuir el área y el ápex de la ectasia.

 

Resolución del caso

Diagnóstico: Ectasia corneal pos-LASIK

 

Catarata

 

Se hizo crosslinking epi-off a 9 mW/cm2 por 10 minutos con riboflavina isotónica.

 

Un año después se llevó a ci- rugía de faco+LIO colocando un lente tórico monofocal. Para el cálculo de la esfera se usó la fórmula de Haigis-L y True K de Barret, y para la toricidad se usó el calculador de Alcon. La refracción final fue de -0,25-0,50×20 con AV de 20/25 sin corrección para lejos.

Superficie ocular en tratamiento de cirugías de córneas y cristalino


Dr. Carlos Palomino

Dr. David Carmona


Dr. Carlos Palomino – España

Dr. David Carmona Gonzalez España

Definimos sequedad ocular como una en- fermedad multifactorial de las lágrimas y su relación con la superficie ocular que origina síntomas de incomodidad y malestar, altera- ción de la visión e inestabilidad mecánica de la película lagrimal, con posibilidad además de daño de dicha superficie ocular.

En la actualidad, las alteraciones de la su- perficie ocular son uno de los problemas más frecuentes por los que nuestros pacientes acuden a la consulta. La prevalencia del ojo seco afecta entre un 15 % y un 35 % de     la población mundial, según datos de la úl- tima década arrojados por el International Dry Eye WorkShop. Se estima que entre 5 y 8 millones de estadunidenses mayores de 50 años padecen sequedad ocular severa.

Por tanto, en este escenario no podemos ob- viar el impacto que supone una alteración de la superficie ocular ante un procedimiento quirúrgico ya sea corneal o intraocular, pero por supuesto tampoco la inversa, es decir,   el impacto que supone una cirugía sobre la superficie del ojo.

En la ASCRS de 2011, W.B. Trattler y colabo- radores presentaron el famoso estudio multi- céntrico PHACOS (PROSPECTIVE HEALTH AS- SESSMENT OF CATARACT PATIENTS’ OCULAR

SURFACE). En este se evaluaron la incidencia y la severidad de la sequedad ocular en 286 ojos de 143 pacientes con edades compren- didas entre 50 y 70 años, sometidos a ciru- gía de cataratas en 9 lugares diferentes de EE. UU. Los resultados fueron concluyentes, arrojando una reducción de la satisfacción general, ya que se obtuvieron peores resul- tados visuales debido al mal cálculo del len- te intraocular, impacto en ópticas Premium, fluctuación de la visión por degradación de la PSF, síntomas subjetivos de sequedad, lagri- meo, hiperemia conjuntival, etc. Además, los autores detectaron que el 81 % de los pacien-tes intervenidos padecían se- quedad ocular posoperatoria en una escala de moderada a severa.

Cuando hablamos de superfi- cie ocular nos referimos evi- dentemente a la interacción mecánico-fisiológica del film lagrimal con el tejido corneal y conjuntival. Los factores pre-, intra- y posoperatorios que influyen en esta estre- cha relación entre tejidos y película lagrimal son: medi- cación tópica local preopera- toria, medicación sistémica, síndrome de Sjögren u otras enfermedades autoinmunes, alergias, uso de lentes de contacto, traumatismos con blefaróstato o irregularidades en el margen palpebral, ia- trogenia, exposición corneal sin   hidratación, incisiones  quirúrgicas, desecación de la superficie corneal durante la intervención, tratamiento tópico posoperatorio. Todas estas variables pueden acti- var una secuencia de even- tos cíclicos consistentes en: hipoestesia que afecta a la frecuencia de parpadeo  dis- minuyéndola, lo que a su vez induce una mayor evapora- ción lagrimal que provoca un aumento de la osmolaridad, que en último término es el desencadenante de la reac- ción proinflamatoria y, por tanto, de los signos y de la clínica subjetiva que presen- tan los pacientes. Imagen 1. Múltiples estudios y publica- ciones en la última década ponen de manifiesto que la hiperomolaridad es un gold standard en el diagnóstico y manejo de la sequedad ocu- lar. Existen osmómetros de manejo clínico con los que poder medir en nuestras consultas de forma rápi- da y segura el parámetro de la osmolaridad lagri- mal. Cuando los valores de esta superan la barrera de 308 mOsm/litro o diferen- cias entre ojos de más de 15 mOsm/litro, se puede producir inestabilidad la- grimal al aumentar la con- centración de los electroli- tos sodio, potasio y cloro, disminuir la concentración de las proteínas lagrimales (lisozima, lactoferrina, al- búmina), lo que aumenta la concentración de media- dores inflamatorios (cito- cinas), que a su vez acti- van las proteasas (MMP9) y producen también un incre- mento en las inmunoglobu- linas G y M. Imagen 2.

En este sentido, también es posible detectar los ni- veles de metaloproteína 9 (MMP9) en lágrima con un test clínico rápido llamado InflammaDry. Según estu- dios publicados, los valores de concentración de meta- loproteína 9 por encima de 40-41 ng/ml se correlacio- nan con los síntomas sub- jetivos del paciente al tiem- po que están asociados a una posible alteración de la barrera epitelial corneal y, por tanto, a una cronicidad del problema de superficie ocular. Dichos valores están asociados a sequedad ocu- lar permanente. Imagen 3

También debemos explorar los párpados para intentar diagnosticar una disfunción de las glándulas de Meibo- mio, que ocasionaría como efecto secundario la altera- ción de la capa lipídica de la lágrima, lo que genera un ojo seco evaporativo. Imagen 4

Nosotros realizamos un es- tudio prospectivo en el que analizamos la calidad lagri- mal con base en tres crite- rios: tiempo de ruptura de la película lagrimal (BUT), test de Schirmmer tipo I y osmolaridad lagrimal en tres procedimientos qui- rúrgicos diferentes: LASIK con femtosegundo, PRK con alcohol y mitomicina C y facoemulsificación con implante intraocular. To- das las medidas se hicieron pre- y posquirúrgicamente a los dos meses del proce- dimiento ya sin tratamiento tópico. Los resultados de- mostraron que, de acuerdo con la literatura revisada, en las técnicas corneales disminuye de forma es- tadísticamente significa- tiva tanto la calidad como la cantidad de lágrima, sin que hubiera variación sig- nificativa de la osmolaridad lagrimal. Se concluyó que el grupo de cirugía intrao- cular es el menos agresivo para la superficie ocular en cuanto a las medidas de protección lagrimal.

En consecuencia, podemos terminar diciendo que será fundamental manejar estas situaciones en el ámbito médi- co, ya que por norma general tienden a pasar inadvertidas o no les damos la relevancia que se merecen, tanto en el pre- como en el posoperato- rio, pudiendo provocar im- portantes consecuencias en nuestros pacientes