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Dr. William De la Peña USA Contacto w@dlp.la

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Caso clínico ALACCSA

posted by adminalaccsa 22 agosto, 2017 0 comments

Caso clínico ALACCSA


Dr. Miguel Srur – Chile

Dr. Felipe Mellado – Chile


Contacto

Dr. Miguel Srur – msrura@gmail.com

Dr. Felipe Mellado – elipemc85@gmail.com

Dr. Jesús Merayo – merayo@fio.as                        

Paciente de 27 años, sin antecedentes mór- bidos, con antecedentes de cirugía de LASIK con femtosegundo ODI para miopía en junio de 2015, sin incidentes. Buena evolución, con visión 20/20 pero sin corrección en cada ojo hasta el último control realizado a los 10 me- ses después de operado. En junio de 2016 se le diagnostica y opera un neurinoma del ner- vio acústico posterior derecho, pero evolucio- na con parálisis facial derecha posoperatoria. Debido a lagoftalmo acentuado y ojo seco, desarrolla una úlcera epitelial neurotrófica de muy difícil tratamiento, que culmina con una tarsorrafia con inyección de bótox.

Al examen:

OD                                                       OI
AVSC Movimientos de manos 1,0p
AVCC Movimientos de manos 1,0
 

Refracción

 

Error

 

+0,25 ESF = -0,50 CIL A 172º

 

 

BMC

Córnea desepitelizada en extensión de 6 mm, con opacidad subepitelial

difusa subyacente, inyección conjuntival periquerática.

Flap conservado.

 

 

Flap bien, sin otros hallazgos.

PIO 8 mm Hg 8 mm Hg
Fondo de ojo Leve atrofia peripapilar Leve atrofia peripapilar
Exámenes complementarios Estesiometría disminuida +++
Otras consideraciones
¿Cirugía?

 

Evolución:

Después de 4 semanas de tratamiento médico con suero autólogo, Lacrilube® y Zymar®, se agregan gotas de Cacicol® (Laboratorio Thea). Paciente evoluciona a la semana con mejoría subjetiva de sensibilidad y con área de dese- pitelización más pequeña junto con reducción del tamaño y profundidad de la úlcera neuro- trófica durante el transcurso de 1 mes

Evolución 2:

Dada la buena evolución, se indica manuten-

ción de tratamiento y control en 1 semana.                                                                     

 

Paciente acude con ojo más rojo, con infil- trado superficial numular en relación a la úl- cera y nivel de hipopion de 0,5 mm. Se indi- ca colirio de Amikacina 1,5 % y Cefazolina al 5 %. Su evolución es positiva y a la semana ya está sin infiltrado ni hipopion; sin embar- go, el defecto epitelial persiste y no cierra. Se decide realizar cirugía SLET con implan- te de células limbares del ojo contralateral y doble membrana amniótica selladas con ad- hesivo tisular Beriplast® con el fin de buscar una alternativa para una resolución definiti- va de la lesión epitelial.

Cirugía SLET (Simple Limbal Epithelial Transplantation)

Paciente con reepitelización prácticamente completa, con solo una línea fina paracentral de reepitelización de 0,5 mm. Se mantiene con lente de contacto, Cacicol® y Lacrilube®. AVSC: 0,2.

Discusión

El trasplante de células limbares epiteliales (SLET) es una cirugía corneal novedosa, in- dicada en casos de déficit severo de stem cells limbares en daño de superficie ocular, que ofrece mejoría de la superficie corneal   y restauración del microambiente. En este caso, se presenta el uso de esta técnica qui-en la literatura). La entrega de cé- lulas limbares con capacidad de re- generar epitelio podría ofrecer una ayuda para una mejoría más rápida y con menos secuelas visuales en términos de úlceras epiteliales cró- nicas y otras secuelas producidas por la cicatrización. No cabe duda de que es necesario disponer de un mayor número de casos y con un seguimiento mayor para establecer resultados concluyentes. Sin em- bargo, creemos que podría ser una técnica eficaz y una alternativa ra- zonable en estos casos

Dr. Jesús Merayo

En general, estoy de acuerdo con el manejo de esta paciente por parte de su oftalmólogo.

Lo que en nuestro entorno hace- mos diferente es el abordaje bio- lógico a la patología neurotrófica de la superficie ocular mediante la aplicación de plasma rico en facto- res de crecimiento (PRGF).

La aplicación de este derivado he- mático basado en plaquetas pro- mueve la regeneración del tejido corneal, no solo en cuanto al cierre de la herida epitelial, sino también en cuanto a la calidad de esa rege- neración: se evita o reduce la pre- sencia de miofibroblastos que son responsables de la opacidad cor- neal o haze. Usamos el preparado al 100 %, y con una sola extrac- ción suele ser suficiente para ob- tener un colirio que se envasa en monodosis y que, si se usa 4 ve- ces al día, puede durar (guardado en las condiciones adecuadas) has- ta 3 meses.

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Superficie ocular

posted by adminalaccsa 17 agosto, 2017 0 comments

Superficie ocular


Dra. Ximena Núñez


Coordinadora

Dra. Ximena Núñez – Colombia

Panelistas

Dra. Claudia Blanco – Colombia Dr. Leonardo Torquetti – Brasil

Caso

Paciente de 63 años que consulta por dismi- nución visual en ambos ojos desde hace dos años. Trae tres pares de gafas y refiere que ninguna le funciona.

Antecedente de cirugía refractiva hace 3 años.

 

Refracción: -1 -2,75 x 14 AVCCL: 20/60

AVCCC: 20/50

 

Cristalino: NO2 NC2 C2 P1 Coma vertical: -2,71

Aberración esférica: -0,02 Anexo

Queratometrías:

manual, topográfica, biómetro

 

Preguntas

Dra. Ximena Núñez: ¿Cuál es su opinión de realizar cirugía refractiva LASIK en mayores de 55 años?

Dra. Claudia Blanco: Desde hace más de dos años decidí no ofrecer cirugía de excímer láser a pacientes mayores de 55 años. Con los excelentes resultados de los lentes bifocales y trifoca- les para corregir ametropías y presbicia, considero que para estos pacientes la solu- ción está en el cristalino.

 

Dr. Leonardo Torquetti: En mayores de 55 años mi conducta es siempre la ciru- gía en el cristalino. Hoy, con los lentes trifocales es posi- ble tener la corrección para lejos, cerca e intermedia con buena calidad de visión sin muchos efectos colaterales.

Dra. Ximena Núñez: En este caso, ¿hace crosslinking previo a la faco? Si lo hace, ¿cuánto tiempo espera entre los dos procedimientos?

Dra. Claudia Blanco: El primer proce- dimiento que recomendaría en este caso sería un crosslinking para detener la ec- tasia corneal pos-LASIK.

 

Durante el primer año   posoperato- rio los cambios ultraestructurales de la córnea que se derivan del entrecru- zamiento serán de mayor magnitud. Topográficamente se observará dismi- nución del área de la ectasia, las que- ratometrías centrales se aplanarán y, como varios estudios reportan, dismi- nuirá la queratometría máxima o apical entre 0,50 y 2,5 dioptrías (1). Hay re- portes de aplanamiento hasta de 4,30 dioptrías (2). También, después del pri- mer año posoperatorio, los valores de densitometría corneal volverán a valo- res normales preoperatorios.

 

Después de un año del crosslinking las queratometrías y el astigmatismo dismi- nuidos se estabilizarán y se podrá rea- lizar la cirugía de facoemulsificación. Como la córnea puede seguir aplanándo-

Dra. Claudia Blanco: Implantaría un lente intrao- cular monofocal tórico. No es recomendable implan- tar un multifocal por la asi- metría en poderes de la cór- nea, cuya irregularidad es evidente por topografía y aberrometría, también por la dificultad en el cálculo del lente pos-LASIK.

Dr. Leonardo Torquetti: Idealmente, el lente intrao- cular, en pacientes con que- ratocono, debe ser mono- focal esférico, pues estas córneas son muy prolatas, con aberración esférica ne- gativa. Si después del im- plante del anillo hay más de 1,25 D de astigmatismo y este es relativamente regu- lar, con meridianos y pode- res similares en por lo me- nos tres equipos, se podría pensar en un lente tórico. Multifocales estarían descar- tados, córneas con querato- cono son relativamente mul- tifocales, lo que contraindica la multifocalidad intraocular.

 

Dra.    Ximena     Núñez:

¿Considera algún otro procedimiento adicional?

Dra. Claudia Blanco: Es posible que quede un de- fecto refractivo después de la faco que podrá corregir- se con gafas y que sería mi primera recomendación para el paciente. También existe la alternativa de implantar un lente pseudofáquico para corregir la ametropía resi- dual, pero es recomendable que esto se realice tres años después del crosslinking para lograr un resultado con mayor exactitud.

No recomiendo empezar con la facoemulsificación, pues aunque aparentemen- te se recuperaría rápida- mente la visión del pacien- te, existe ya un factor de error para el cálculo del LIO por la variación en las que- ratometrías y el astigma- tismo con cada instrumen- to, que luego se sumará a un nuevo defecto refractivo después del crosslinking

Tampoco considero implan- tar anillos intracorneales, ya que el astigmatismo puede ser corregido con el lente in- traocular tórico y la irregula- ridad corneal mejorará con el crosslinking al disminuir el área y el ápex de la ectasia.

 

Resolución del caso

Diagnóstico: Ectasia corneal pos-LASIK

 

Catarata

 

Se hizo crosslinking epi-off a 9 mW/cm2 por 10 minutos con riboflavina isotónica.

 

Un año después se llevó a ci- rugía de faco+LIO colocando un lente tórico monofocal. Para el cálculo de la esfera se usó la fórmula de Haigis-L y True K de Barret, y para la toricidad se usó el calculador de Alcon. La refracción final fue de -0,25-0,50×20 con AV de 20/25 sin corrección para lejos.

Superficie ocular en tratamiento de cirugías de córneas y cristalino


Dr. Carlos Palomino

Dr. David Carmona


Dr. Carlos Palomino – España

Dr. David Carmona Gonzalez España

Definimos sequedad ocular como una en- fermedad multifactorial de las lágrimas y su relación con la superficie ocular que origina síntomas de incomodidad y malestar, altera- ción de la visión e inestabilidad mecánica de la película lagrimal, con posibilidad además de daño de dicha superficie ocular.

En la actualidad, las alteraciones de la su- perficie ocular son uno de los problemas más frecuentes por los que nuestros pacientes acuden a la consulta. La prevalencia del ojo seco afecta entre un 15 % y un 35 % de     la población mundial, según datos de la úl- tima década arrojados por el International Dry Eye WorkShop. Se estima que entre 5 y 8 millones de estadunidenses mayores de 50 años padecen sequedad ocular severa.

Por tanto, en este escenario no podemos ob- viar el impacto que supone una alteración de la superficie ocular ante un procedimiento quirúrgico ya sea corneal o intraocular, pero por supuesto tampoco la inversa, es decir,   el impacto que supone una cirugía sobre la superficie del ojo.

En la ASCRS de 2011, W.B. Trattler y colabo- radores presentaron el famoso estudio multi- céntrico PHACOS (PROSPECTIVE HEALTH AS- SESSMENT OF CATARACT PATIENTS’ OCULAR

SURFACE). En este se evaluaron la incidencia y la severidad de la sequedad ocular en 286 ojos de 143 pacientes con edades compren- didas entre 50 y 70 años, sometidos a ciru- gía de cataratas en 9 lugares diferentes de EE. UU. Los resultados fueron concluyentes, arrojando una reducción de la satisfacción general, ya que se obtuvieron peores resul- tados visuales debido al mal cálculo del len- te intraocular, impacto en ópticas Premium, fluctuación de la visión por degradación de la PSF, síntomas subjetivos de sequedad, lagri- meo, hiperemia conjuntival, etc. Además, los autores detectaron que el 81 % de los pacien-tes intervenidos padecían se- quedad ocular posoperatoria en una escala de moderada a severa.

Cuando hablamos de superfi- cie ocular nos referimos evi- dentemente a la interacción mecánico-fisiológica del film lagrimal con el tejido corneal y conjuntival. Los factores pre-, intra- y posoperatorios que influyen en esta estre- cha relación entre tejidos y película lagrimal son: medi- cación tópica local preopera- toria, medicación sistémica, síndrome de Sjögren u otras enfermedades autoinmunes, alergias, uso de lentes de contacto, traumatismos con blefaróstato o irregularidades en el margen palpebral, ia- trogenia, exposición corneal sin   hidratación, incisiones  quirúrgicas, desecación de la superficie corneal durante la intervención, tratamiento tópico posoperatorio. Todas estas variables pueden acti- var una secuencia de even- tos cíclicos consistentes en: hipoestesia que afecta a la frecuencia de parpadeo  dis- minuyéndola, lo que a su vez induce una mayor evapora- ción lagrimal que provoca un aumento de la osmolaridad, que en último término es el desencadenante de la reac- ción proinflamatoria y, por tanto, de los signos y de la clínica subjetiva que presen- tan los pacientes. Imagen 1. Múltiples estudios y publica- ciones en la última década ponen de manifiesto que la hiperomolaridad es un gold standard en el diagnóstico y manejo de la sequedad ocu- lar. Existen osmómetros de manejo clínico con los que poder medir en nuestras consultas de forma rápi- da y segura el parámetro de la osmolaridad lagri- mal. Cuando los valores de esta superan la barrera de 308 mOsm/litro o diferen- cias entre ojos de más de 15 mOsm/litro, se puede producir inestabilidad la- grimal al aumentar la con- centración de los electroli- tos sodio, potasio y cloro, disminuir la concentración de las proteínas lagrimales (lisozima, lactoferrina, al- búmina), lo que aumenta la concentración de media- dores inflamatorios (cito- cinas), que a su vez acti- van las proteasas (MMP9) y producen también un incre- mento en las inmunoglobu- linas G y M. Imagen 2.

En este sentido, también es posible detectar los ni- veles de metaloproteína 9 (MMP9) en lágrima con un test clínico rápido llamado InflammaDry. Según estu- dios publicados, los valores de concentración de meta- loproteína 9 por encima de 40-41 ng/ml se correlacio- nan con los síntomas sub- jetivos del paciente al tiem- po que están asociados a una posible alteración de la barrera epitelial corneal y, por tanto, a una cronicidad del problema de superficie ocular. Dichos valores están asociados a sequedad ocu- lar permanente. Imagen 3

También debemos explorar los párpados para intentar diagnosticar una disfunción de las glándulas de Meibo- mio, que ocasionaría como efecto secundario la altera- ción de la capa lipídica de la lágrima, lo que genera un ojo seco evaporativo. Imagen 4

Nosotros realizamos un es- tudio prospectivo en el que analizamos la calidad lagri- mal con base en tres crite- rios: tiempo de ruptura de la película lagrimal (BUT), test de Schirmmer tipo I y osmolaridad lagrimal en tres procedimientos qui- rúrgicos diferentes: LASIK con femtosegundo, PRK con alcohol y mitomicina C y facoemulsificación con implante intraocular. To- das las medidas se hicieron pre- y posquirúrgicamente a los dos meses del proce- dimiento ya sin tratamiento tópico. Los resultados de- mostraron que, de acuerdo con la literatura revisada, en las técnicas corneales disminuye de forma es- tadísticamente significa- tiva tanto la calidad como la cantidad de lágrima, sin que hubiera variación sig- nificativa de la osmolaridad lagrimal. Se concluyó que el grupo de cirugía intrao- cular es el menos agresivo para la superficie ocular en cuanto a las medidas de protección lagrimal.

En consecuencia, podemos terminar diciendo que será fundamental manejar estas situaciones en el ámbito médi- co, ya que por norma general tienden a pasar inadvertidas o no les damos la relevancia que se merecen, tanto en el pre- como en el posoperato- rio, pudiendo provocar im- portantes consecuencias en nuestros pacientes

Noticiero Alaccsa-R

La palabra del editor Vol 19

posted by adminalaccsa 17 agosto, 2017 0 comments

La palabra del editor Vol 19


Dr. Virgilio Centurión Brasil

 

Contacto

centurion@imo.com.br

Una edición súper para terminar el año de 2016.

Iniciamos con un súper edito- rial sobre superficie ocular con el Dr. Carlos Palomino, un caso in- teresante de catarata con la Dra. Ximena Núñez y la novedosa téc- nica de células limbares epitelia- les con el Dr. Miguel Srur.

Interesante y educativo los vi- deos de las Charlas de Café con la Dra. María José Cosentino, así como ver el Dr. Edgardo Carreño con la cirugía de catarata hoy.

La entrevista al Dr. Daniel Scor- setti con Dr. Eduardo Viteri sobre las nuevas multifocales y su expe- riencia en este tema.

Un tema administrativo con Rodri- go Sato Hasegawa, el artículo In- ternacional de EyeWorld sobre an- tinflamatorios no esteroides.

Creo que cerramos el año con “llave de oro”. ¡Tendremos gran- des sorpresas para 2017!

¡Buena lectura! Virgilio Centurión

ArtículosMisceláneoNoticiero Alaccsa-R

Insuficiencia arterial

posted by adminalaccsa 14 agosto, 2017 0 comments

Insuficiencia arterial


Dra. Eliana Srur Chile


Contacto

Dra. Eliana Srur – esrur@vtr.net

Se habla de insuficiencia arte- rial cuando el flujo arterial es incapaz de satisfacer las de- mandas de oxígeno requeri- das por un órgano para cum- plir su función

Esto origina isquemia, cuya sintomatología dependerá de la velocidad de instala- ción del proceso, del grado de actividad del territorio afectado y del grado de de- sarrollo de colaterales.

La insuficiencia arterial se pro- duce en más del 90 % de los casos por una ateromatosis obliterante que afecta a todas las arterias del organismo.

 

Los factores de riesgo son: tabaquismo, hipertensión arterial, Diabetes mellitus, dislipidemia, obesidad, se- dentarismo, edad, genética.

Su manifestación:

Corazón: angor, infarto de miocardio.

Cerebro: TIA, accidente vas- cular establecido.

Ojo: amaurosis fugax, trom- bosis de la arteria central de la retina

Extremidades inferiores: claudicación intermitente, isquemia distal.

Riñón: hipertensión arterial.

Tratamiento:

Ejercicio regular, para crear colaterales: una hora de marcha diaria o 20 minutos de bicicleta o natación (la salud de las coronarias está en las pantorrillas).

Antiagregantes plaquetarios a vasodilatadores selectivos.

Corregir  factores  de riesgo modificables.

Angioplastia u otros procedimientos, según la severidad.

Noticiero Alaccsa-R

Caso catarata polar posterior Vol 23

posted by adminalaccsa 14 agosto, 2017 0 comments

Caso catarata polar posterior


Presentado por:

Dr. Agustín Carrón – Paraguay


Contacto

Dr. Agustín Carrón – agustincarron@hotmail.com

Se presenta un caso de cirugía de cataratas en un paciente de 57 años con catarata polar posterior.

Al intentar realizar la hidrodelamina- ción, la corriente del fluido probable- mente pasa por un plano más exter-no, generándose un plano de clivaje similar al de la hidrodisección. En ese momento aún no hay signos tí- picos de Rotura de Cápsula Posterior (RCP), por lo que se decide realizar la cirugía según las técnicas descrip- tas para esta situación particular.

Al evidenciarse la RCP se tapona el vítreo con viscoelástico, se emulsi- fica el material remanente en la cá- mara anterior.

Luego se realiza vitrectomía ante- rior por vía limbar. Se demuestra la utilidad de usar el vitréctomo como cánula de aspiración; para eso debe- mos modificar el modo de vitrecto- mía en el panel de control del equipo que utilicemos, eligiendo la opción I/A-Cutter, ya que por defecto los equipos utilizan la opción Cut-I/A, de lo contrario hay alto riesgo de da- ñar la cápsula anterior remanente.

Finalmente se implanta un LIO de 3 piezas en el surco con captura de la óptica en la capsulorrexis.

Alerta Clínica: complicaciones oculares de los implantes cosméticos de iris para la cámara anterior


Dr. Daniel Badoza – Argentina*

*Traducción sobre declaración ASCRS realizada por Dr. Daniel Badoza


Contacto

Dr. Daniel Badoza – dabadoza@gmail.com

El implante fuera de Estados Unidos y Europa de dispositivos cosméticos de iris, cosméticos no regulados, están causando complicaciones severas en mu- chos pacientes. Al contrario de lo que sucede con los dispositi- vos funcionales de iris artificial, que están diseñados para ser im- plantados en el saco capsular o en el surco ciliar de ojos pseu- dofáquicos (por ejemplo, los de las firmas Humanoptics, Mor- cher, Ophtec), los implantes para

válvulas para glaucoma, reparación del iris (siendo necesario en ocasiones el im- plante de iris artificial de Humanoptics) (6), y cirugía de catarata. Estas complica- ciones se presentaron meses o años des- pués del implante de iris cosmético.

 

La American Society of Cataract and Re- fractive Surgery (ASCRS), la European Society of Cataract and Refractive Sur- gery (ESCRS), la Asia-Pacific Associa- tion of Cataract and Refractive Surgeons (APACRS) y la Asociación Latinoamerica- na de Cirujanos de Catarata, Segmento Anterior y Refractiva (ALACCSA-R/LAS- CRS) desaconsejan rotundamente el im- plante de cualquier dispositivo cosmético de iris en la cámara anterior que no haya obtenido la aprobación rigurosa de agen- cias regulatorias y que no haya sido es- tudiado en ensayos clínicos apropiados.

 

Los implantes de iris cosméticos para la cámara anterior no poseen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos, ni tienen el CE- Mark de la Unión Europea. Además, no se está realizando ningún ensayo clínico para estudiar su seguridad o eficacia. Las únicas publicaciones hasta la fecha, des- criben sus consecuencias devastadoras.

 

HISTORIA

El implante original de iris cosmético fue insertado originalmente en Panamá des- de 2006 a 2010. Más recientemente, un dispositivo similar ha sido implantado en más de 10 países fuera de EE. UU. y Eu- ropa (1). Hasta la fecha no hay estudios de seguridad ni aprobación regulatoria para estos implantes. La propaganda en internet sobre estos implantes cosméti- cos incluye conceptos engañosos como el haber obtenido la aprobación de pa-

«cambiar el color» del iris están siendo colocados en la cámara anterior de pacientes fáquicos jóvenes sobre un iris sano y en contacto directo con las estruc- turas del ángulo. Dos series de casos (1,2) y varios reportes de casos (3-5) han descrito compli- caciones severas e irreversibles de estos implantes, aún luego de su remoción. Los problemas más frecuentes incluyen descompen- sación corneal, atrofia sectorial del iris, glaucoma, catarata y uveítis. Muchos de los pacientes en las dos series de casos requi- rieron cirugías secundarias como injerto de córnea, implante de tente en EE. UU. y de estar fabricados con «silicona de calidad oftálmica». Reciente- mente, celebridades del en- tretenimiento han viajado al exterior para conseguir esos implantes, y la cobertura de los medios generales de co- municación han considerado en forma incorrecta tanto al procedimiento como a los im- plantes, llamándolos simple- mente «controversiales».

 

MANEJO DE LOS IMPLAN- TES PARA CAMBIAR EL COLOR DEL IRIS

Los pacientes pueden consul- tar ocasionalmente en con- sultorios de EE. UU. y Europa para ser «autorizados» antes de viajar al exterior para rea- lizarse esta cirugía. Es incum- bencia de los profesionales que atiendan a estos pacientes el educarlos sobre los peligros asociados a estos implantes no aprobados y desaconse- jar con vehemencia la cirugía. Con respecto a los pacientes que consultan luego de ha- berse realizado los implantes cosméticos de iris, se justifi- ca realizar controles cercanos para monitorear signos preco- ces de sus complicaciones.

 

Se recomienda que los im- plantes sean extraídos pron- tamente ante los primeros signos de pérdida de células endoteliales, edema corneal, iritis prolongada, hipertensión ocular, catarata u ovalizaciónde la pupila, los que pueden ser di- fíciles de distinguir detrás del im- plante. Luego de la explantación, estos ojos deberían ser tratados por elevación de la presión intraocular e inflamación. Las intervenciones secundarias pueden planificarse, según estén indicadas. Debido al tiempo y al dinero que estos pa- cientes han invertido, y por su de- seo de una nueva apariencia cos- mética, algunos son renuentes a que los implantes sean removidos a pesar de habérseles explicados sus riesgos. La tasa de complicaciones de estos implantes es desconocida, pero así como ocurre con los tradi- cionales implantes de soporte an- gular de asa cerrada, es esperable que aumente con el tiempo.

 

CONCLUSIONES

Los implantes cosméticos de iris para la cámara anterior represen- tan una amenaza para la salud de los pacientes desprevenidos. AS- CRS, ESCRS, APACRS y ALACCSA-R desaconsejan rotundamente este procedimiento quirúrgico hasta que se hayan realizado ensayos clínicos que provean datos sobre su seguri- dad a largo plazo y que hayan ob- tenido la aprobación de las agen- cias regulatorias.

Fundamentos para considerar cirugía de cataratas bilateral simultánea


Dr. Felipe Vega − Chile Dr. Miguel Srur − Chile

Dr. Juan José Mura − Chile

Centro de la Visión Clínica Las Condes Santiago de Chile

 


Contacto

Dr. Felipe Vega – fvega@centrodelavisión.cl Dr. Miguel Srur – msrur@centrodelavisión.cl

Dr. Juan José Mura – jmura@centrodelavisión.cl

Introducción

Sin duda que la cirugía de la catarata realizada en forma bilateral simultanea, es un tema controversial, con un gru- po importante de médicos detractores, pero sin embargo, hecha por algunos con entusiasmo.

Operar de cataratas ambos ojos de un pa- ciente en forma inmediatamente secuen- cial tiene sus pros y sus contras. Dentro de los beneficios está la rapidez de la re- habilitación y del procedimiento, con una disminución importante de los costos, pero por otro lado está el riesgo eventual de una complicación posoperatoria bilate- ral, particularmente de endoftalmitis. Lo importante es reducir los riesgos al míni- mo, idealmente a la misma probabilidad de tener una complicación bilateral ope- rando en forma diferida. Para que eso sea posible, hay que cumplir celosamente con varios requisitos.

 

Materiales y métodos

A nivel global, principalmente por ra- zones de costos, y considerando que en distintos estudios se ha demostrado una baja de la tasa de complicaciones, comparable a realizar el procedimiento en diferentes días, cada día son más los países que están considerando el proce- dimiento bilateral.

En Islas Canarias, España, el 80 % de los proce- dimientos son bilaterales, en Finlandia el 50 %, en Suecia el 5 % y en la Provincia de Ontario, en Canadá, el 4 %. El procedimiento bilateral también es aceptado y se realiza a tasas más bajas en EE. UU., Reino Unido, Alemania, Espa- ña, Australia, India, Corea y también en algunos países Latinoamericanos, como Chile.

La principal pregunta que uno debe hacerse es si pueden los beneficios de la cirugía bilateral si- multánea de cataratas justificar los riesgos que eventualmente puede tener. Por lo tanto, a con- tinuación veremos los pros y los contras:

  1. Consideraciones a favor:
    1. Paciente
      • Rehabilitación visual más rápida.
      • No presenta anisometropía entre cirugías.
      • Menos visitas a la clínica.
    2. Clínica
      • Sólo una admisión para cirugías.
      • Menor tiempo en pabellón.
      • Eficiente uso de consultas médicas.
    3. Sociedad
      • Listas de espera más
      • Menos necesidad de acompañantes.
      • Menor demanda de servicios de
      • Disminución de
    4. Consideraciones en contra:
      1. Complicaciones bilaterales tempranas
        • Endoftalmitis
        • Tass
        • Hipertensión ocular
      2. Complicaciones bilate- rales tardías
        • Sorpresa refractiva
        • EMC
        • Descompensación corneal
      3. Otros
        • Desi ncenti v o económico para el

 

Entre los detractores, sin duda que la principal causa de controversia es el riesgo de una endoftalmitis bilate- ral, más que cualquier otra complicación la de ser po- tencialmente causa de ce- guera y de un litigio legal.

En varios trabajos realiza- dos hace años, se publica- ron estudios relacionados con la pérdida de visión en cirugía de cataratas bilate- rales: Ben Ezra, en 1978 con endoftalmitis de mal pronóstico en ECCE1; Ozdec, en 2005, con malos resulta- dos visuales en facoemulsificación simultá- nea2 y Kashkouli, en 2007, con una serie de endoftalmitis por pseudomonas3

Sin embargo, en todos estos casos no se

cumplieron los principios modernos de ciru-

gía de cataratas bilateral simultáneas.

En 2009, Puvachandra4 publicó un caso de endoftalmitis bilateral luego de cirugía in- mediatamente secuencial, a pesar de haber usado para cada ojo distinto instrumental quirúrgico y cefuroximo intracameral.

Hoy los requisitos para una cirugía bilateral segura se han establecido específicamente y lo anterior se consideraría insuficiente, pues además de distinto material quirúrgico para cada ojo (premisa básica) ese instrumental debe ser esterilizado en ciclos distintos para evitar que un posible error del ciclo de este- rilización pueda afectar a ambos ojos.

Las pautas para realizar una cirugía de ca- tarata inmediatamente secuencial segura se han definido y publicado en forma extensa por la ISBCS (International Society of Bilate- ral Cataract Surgeons).

A modo de resumen, dentro de estas pautas podemos destacar:

  1. El paciente debe consentir libremente la cirugía bilateral simultánea y esta debe estar entre las competencias quirúrgicas del
  2. Excluir pacientes que presenten comorbi- lidades oftalmológicas, cirugías complejas o situaciones en que el cálculo de LIO sea poco
  3. Nada que contacte el primer ojo puede es- tar en contacto con el segundo Entre las cirugías de cada ojo se debe preparar un nuevo campo estéril y los cirujanos y la arsenalera realizar lavado de manos quirúr- gico y cambio de guantes.
  4. El instrumental usado para cada ojo se debe esterilizar en diferentes ciclos.
  5. Ante cualquier complicación en la pri- mera cirugía, no se debe proceder con la segunda
  6. Para la cirugía de cada ojo, todos los insumos (viscoelásticos, BSS, etc.) que no son esterilizables deben ser de dis- tintos lotes de fabricación o bien ser de distinta marca.
  7. Los errores humanos se deben minimi- zar colocando los datos del lente a im- plantar para cada ojo en una pizarra visible, para que todo el personal de pa- bellón esté al

El Ministerio de Sanidad español, publicó un estudio acerca de la seguridad, efectividad   y costos de la cirugía de cataratas bilateral   y simultánea frente a la cirugía realizada en dos tiempos, no presentando complicaciones relevantes, pero sí demostrando una baja de costos a considerar7.

Conclusiones

La cirugía de cataratas bilateral simultánea es una alternativa siempre que se cumplan los requerimientos mínimos para disminuir la posibilidad de una endoftalmitis bilateral9.

El paciente debe estar de acuerdo y el ciru- jano cómodo con el procedimiento, si bien es más barato el costo para el paciente y la recuperación más rápida, se deben cumplir estrictamente los requisitos descritos.

Podemos considerar entonces, que el prin- cipio fundamental para obtener una cirugía segura está en «aislar» ambas cirugías para que estadísticamente los riesgos sean los mismos que en la cirugía bilateral en distin- tos tiempos quirúrgicos. Si bien no se puede disminuir el riesgo a cero, se puede reducir lo suficiente como para considerar la cirugía bilateral segura.

NoticiasNoticiero Alaccsa-R

Entrevista al Dr. Eduardo Chávez Mondragón Vol 23

posted by adminalaccsa 14 agosto, 2017 0 comments

Entrevista al Dr. Eduardo Chávez Mondragón


Entrevistador

Dr. Jorge Alió – España jlalio@vissum.com

Profesor y presidente de Oftalmo- logía – Vissum


Contacto

Dr. Jorge Alió – jlalio@vissum.com

Dr. Eduardo Chávez Mondragón – drechavezm@hotmail.com

1. Chávez, ¿cómo califi- caría su aproximación a la cirugía de cataratas: en qué difiere de otras y qué protocolos quirúrgicos emplea en esta cirugía?

Mi aproximación es brindar la in- formación necesaria para que sea el paciente el que solicite reali- zar la cirugía. Los llevo a tomar la decisión por ellos mismos, no convenzo a los pacientes de que necesitan esta cirugía, ellos de- ciden que la necesitan. De esta manera, son pacientes conscien- tes de operarse y, por lo tanto, pacientes con mayor satisfacción. Desde luego, el segundo paso es«recomendar» el LIO apropiado para cada caso.

2. ¿Cuáles son los casos más difíciles para usted y por qué?

Sin duda los casos más compli- cados son aquellos en los que el cálculo de LIO es difícil de- bido a sus antecedentes, por ejemplo, aquellos con cirugía refractiva previa. También, los pacientes con altas expectati- vas visuales y de personalidad, los pacientes con ojos comple- jos −anatómicamente hablan- do− y aquellos multioperados.

 

3. ¿Cuáles son los resultados de la cirugía intramuros y cuáles son los de la cirugía extramu- ros cuyo proyecto desde hace tiempo lidera? ¿Dispone de los mismos medios? ¿Tiene las mismas complicaciones?

Hemos tenido buenos resultados en ambos casos. Los recursos en ambos escenarios son completamente distin- tos, en la cirugía intramuros se tienen todos los recursos, incluidas nuevas tecnologías, como son los LIO pre- mium. Los residentes son continua- mente asesorados por adscritos sub- especialistas en segmento anterior, por lo que las complicaciones son ba- jas, con pacientes satisfechos.

Por otro lado, las cirugías extramuros son realizadas exclusivamente por es- tos oftalmólogos adscritos, ya que en muchas ocasiones las condiciones no son óptimas y se requiere el mejor re- sultado en la primera oportunidad.

El día de hoy mi institución ha cam- biado la forma de afrontar la cirugía extramuros. Se han construido y equi- pado clínicas satélites en diferentes zonas del país para mantener el ser- vicio oftalmológico de alto nivel de manera permanente, con rotación de residentes y adscritos de planta. Esto permite el diagnóstico, tratamiento y seguimiento a largo plazo en una am- plia zona de influencia.

 

4. Según su opinión y experiencia, ¿cuáles son los tres proble- mas más importantes aún por resolver en la cirugía de cataratas?

Si la pregunta se refiere a lo que puede ser mejorado en cuanto a factores socioeco- nómicos alrededor de la ci- rugía de cataratas, diría que una mayor educación para la población en general, pro- gramas que mejoren el al- cance de la tecnología y, por último, la capacitación de personal dedicado exclusiva- mente a este proyecto.

Si nos referimos a los as- pectos técnicos, diría que el

abaratamiento de las diferentes tecnolo- gías mejoraría la reproducibilidad. Creo que el principal problema es de paten- tes, pues cada marca tiene aspectos en los que sobresale. Si lográramos reunir- los en un solo equipamiento, tendríamos avances considerables a cada paso.

 

5. ¿Qué porcentaje utiliza de len- tes premium en su casuística y por qué?

Aproximadamente un 30 %. La principal limitante es la falta de cobertura econó- mica en seguridad social pública y pri- vada, de tal forma que el paciente debe amortizar su costo.

 

6. Cuanto a los conceptos relacio- nados a continuación, ¿cuál es la frecuencia de complicaciones que estimaría aceptable para un cirujano?

Según los resultados, en nuestra institu- ción, las frecuencias para este rubro son las siguientes:

Ruptura de cápsula: 2,1 %

Frecuencia de pérdida de vítreo: 0,7 % Astigmatismo superior a 1,5 DP: 3 % Defecto esférico superior a 1 DP: 12 %

Edema corneal de más de 7 días de re- solución: 0,16 %

 

7. ¿Qué desarrollo tec- nológico desearía ver pronto en sus manos para mejorar la ci- rugía de cataratas?¿Qué opina sobre la cirugía asistida por lá- ser de femtosegundo?

Mejores herramientas para el cálculo de LIO, una fórmu- la que tome en cuenta todas las variables posibles, res- tando la posibilidad de error en los resultados finales.

Según la bibliografía, existen varios trabajos en los que no se encontraron diferencias estadísticas entre técnicas asistidas con femtosegundo y técnicas manuales.

Probablemente esta tecno- logía haya llegado para que- darse, pero creo que muchos oftalmólogos comparten la idea de que se hará popu- lar a medida que sus precios sean más atractivos.

Top Ten por el Dr. José Álvaro Pereira Gomes


Dr. José Álvaro Pereira Gomes Brasil


Contacto

Dr. José Álvaro Pereira Gomes – japgomes@uol.com.br

Superficie ocular y cirugía refractiva

  1. Siempre realice una cuida- dosa evaluación clínica de la superficie ocular, incluyen- do los márgenes del párpa- do, la córnea, la conjuntiva y la película lagrimal, antes de considerar cualquier pro- cedimiento refractivo en sus pacientes.
  2. Las malposiciones del pár- pado como entropión/ectro- pión, párpados flojos y la- goftalmos también se deben analizar y posiblemente co- rregir quirúrgicamente antes de la cirugía refractiva y de la
  3. Para los pacientes con ble- faritis significativa, el trata- miento suele comenzar dos a cuatro semanas antes de la intervención y puede incluir higiene, lágrimas, ungüento antibiótico a los párpados y en los casos más graves, el uso de la doxiciclina
  4. La cirugía refractiva, especialmen- te LASIK, daña la inervación cor- neal que induce o empeora la en- fermedad de ojo seco que puede afectar la visión, la calidad de vida y los resultados quirúrgicos.
  5. Considere el tratamiento de enfer- medad de ojo seco, antes y des- pués de la cirugía refractiva con lu- bricantes tópicos, oclusión puntual e inmunomoduladores tópicos.
  6. Evite la elección de una LIO mul- tifocal para la cirugía de cataratas en pacientes con ojo seco modera- do/grave.
  7. Inicie el profiláctico perioperatorio y posoperatorio antiviral en pa- cientes con antecedentes de enfer- medad ocular herpética antes de la cirugía refractiva y la
  8. Evite realizar cirugía refractiva en pacientes con antecedentes de trastornos autoinmunes como ar- tritis reumatoide u otra enferme- dad del tejido
  9. Tenga cuidado con el uso tópico de mitomicina C en pacientes con en- fermedad de la superficie ocular: puede dañar el limbo y afecta la cicatrización del epitelio
  10. Nunca use lentes de contacto te- rapéuticos posoperatorios sin el uso concomitante de un antibió- tico tópico.