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Practice management

Formación oftalmológica en la era digital


Dr. Fernando L. Soler Fernández España
Dr. Eduardo Viteri Coronel

Ecuador

Introducción

La era digital trae consigo numerosas transformaciones sociológicas que cambian costumbres de siempre e incorporan nuevas y novedosas metodologías. La formación médica se ve muy afectada por estos cambios de manera que ya diferenciamos la tradicional o “académica” frente a una formación basada en medios digitales que podemos llamar “no académica”.

La característica de esta nueva formación digital es la rapidez en la transmisión del conocimiento, el cual se realiza de una forma muy directa y práctica. Al mismo tiempo, esa facilidad de acceso hace que la transmisión se realice de manera muy fluida y continua, por lo que el saber va impregnando al receptor de esa información docente de manera muy seguida y a veces de forma imperceptible.

Tiene como inconveniente que, pese a poder ser una formación incluso reglada, no es generada y emitida la mayor parte de las veces por instituciones acreditadas, por lo que no genera méritos baremables a efectos curriculares. Pero en ese inconveniente se basa la grandeza de la formación digital no académica: es la búsqueda del Saber por el Saber mismo, que es la base innata de la génesis del conocimiento humano.

Sistemas digitales

A efectos didácticos podríamos dividirlos en tres grandes categorías:

Sistemas pasivos

Sistemas activos

Sistemas mixtos

Ambos sistemas conviven y se complementan en el mundo digital.

1. Sistemas digitales pasivos

En los sistemas pasivos incluimos aquellos en el que la persona en busca de formación es espectadora de la misma con nula o mínima interacción con el proveedor del servicio y con sus pares. Es el caso de la mayoría de las páginas web y de numerosos blogs. Incluimos éstos pues, aunque tienen una sección de comentarios activos en la mayor parte de las ocasiones, son reducidos y limitados por el autor del blog.

1.1. Páginas web

Una página web es un escaparate o catálogo de una persona (web personal) o de una empresa o asociación (web corporativa) donde se muestra las cosas que se quieren enseñar públicamente de esa persona o grupo. En la actualidad cualquier institución sanitaria o científica cuenta con una página web donde en muchos casos se incluyen aspectos formativos, diferenciando los dirigidos a profesionales y al público general.

Las webs de clínicas, y en muchos casos de instituciones, su información complementaria va dirigida sobre todo a pacientes y usuarios. Por contra, las grandes asociaciones (AAO, ASCRS, SEO, etc.) cuentan con numerosos apartados dirigidos a sus asociados profesionales donde se incluyen para su consulta, e inclusive descarga, de las presentaciones y grabaciones de congresos pasados (ASCRS/ESCRS On Demand), de sus revistas científicas y de divulgación, etc. Su acceso se restringe a sus asociados, pero en algunas ocasiones es libre, como es el caso de un ejemplo local, como https://www.facoelche.com/ que cuelga la grabación de todas las sesiones de su evento anual de forma abierta y gratuita para poder ser revisadas posteriormente.

1.2. Blog

Un blog es una página web en la que se publican artículos con periodicidad y en orden cronológico. El blog suele ir asociado a una página web, corporativa o personal, y en otras ocasiones es singular y no asociado. Puede ser de acceso abierto o cerrado y dirigido a divulgación general o profesional. Ejemplos de esto son el blog “Ocularis.es” con un nivel técnico accesible pero dirigido a la divulgación general. También abierto, pero dirigido a profesionales, es el caso del FacoBlog alojado en la página de facoelche.com.

Asimismo, y con una capacidad formativa de alto nivel hay blogs muy técnicos y especializados, como los desarrollados por Joaquín Fernández y QVision. http://www.qvision.es/ blogs/joaquin-fernandez/

El blog permite cierta interacción al poder incluir preguntas y comentarios que son moderados y respondidos por el autor.

2. Sistemas digitales activos

En los sistemas activos incluimos todo el mundo de las denominadas Redes Sociales, las que se entienden como todas las aplicaciones de Internet donde podemos interactuar con terceros de forma activa y continuada. Abarca este concepto desde sistemas de mensajería, generalistas relacionales, grupos de discusión por mail, foros web, etc.

A efectos prácticos vamos a dividir las redes sociales en tres grupos según el tipo de plataforma que usan:

• Redes sociales generalistas
• Redessocialesdemensajería • Foros y grupos de discusión

2.1. Redes sociales generalistas 

Este flujo informativo puede viralizar muy rápidamente pudiendo al final alcanzar por interacciones transversales mucha más gente de la prevista en el grupo original, lo que contribuye a difundir el conocimiento.

Tiene, no obstante, dos inconvenientes muy importantes. Por un lado, no permite el archivo ordenado e histórico de temas tratados. Teóricamente todo está almacenado, pero salvo que se disponga de mucho tiempo y paciencia es muy difícil encontrar un tema o un hilo tratado varios meses atrás. Esto perjudica el concepto docente y hace que estas Redes Sociales sean de formación instantánea, pero sin perdurabilidad.

Siendo ése un gran inconveniente, aún mayor lo es el hecho de que sus contenidos no son propiedad de sus usuarios sino de los dueños de las Redes Sociales, quienes con criterios propios pueden hacer desaparecer un grupo sin mayores explicaciones. La página en Facebook de una conocida sociedad científica oftalmológica Iberoamericana con más de 3.000 miembros y años de trayectoria desapareció de la noche a la mañana con todo su contenido y sin derecho ni a réplica y, lo que es peor, ni a recuperar dichos contenidos.

Por todo ello insistimos que la formación no académica en redes sociales se debe tomar como la difusión del momento, de la foto, del artículo, pero pensando en el difícil archivado y en la posibilidad de una arbitraria evanescencia.

Incluimos en este apartado a las bien conocidas Facebook, Twitter, Instagram, LinkedIn, YouTube, etc. Las redes sociales a nivel formativo tienen varias ventajas, pero a su vez inconvenientes importantes. Entre sus ventajas principales figura el tener una gran accesibilidad, lo que permite publicar información muy rápidamente. Asimismo, mediante notificaciones se puede estar informado al insson WhatsApp, Line, Telegram y otros.

2.2. Redes sociales de mensajería

La mensajería instantánea es uno de los grandes avances de la era digital, ya que permite de forma rápida y gratuita comunicar mediante mensajes escritos y de voz con personas y grupos de gente. Varios son los sistemas de mensajería disponibles, como

El más popular en nuestro medio es WhatsApp, el cual tiene a su vez una gran facilidad para generar grupos por intereses muy variados. Generalmente a alguien por el motivo que sea decide agrupar a una serie de personas, amigos o colegas con un interés común en un evento, una asociación, una afición compartida, etc. Esa persona pone nombre e imagen al grupo y automáticamente pasa a ser su administrador, gestionando las altas y bajas del mismo. Los miembros son invitados a participar, son incorporados por el administrador y permanecerán en el mismo hasta que salgan por su propia decisión o por la del mismo administrador que los incluyó.

Los grupos de WhatsApp son un verdadero fenómeno social en todos los órdenes de la vida y son un vehículo muy importante de transmisión de conocimiento y, por ende, de formación no académica. Aunque comparten con las redes sociales generalistas algunas de sus ventajas e inconvenientes, los grupos de WhatsApp tienen algunas singularidades muy interesantes.

Por un lado, son tal vez la forma más rápida y directa de compartir conocimiento por el sistema en sí de mensajería instantánea. Por otro lado, lo forman comunidades no muy grandes en las que la mayoría o bien son conocidos directos o bien son sus pares equivalentes con lo cual muchos se sienten más cómodos compartiendo con ellos sus problemas, trucos, archivos, etc. frente a foros, redes o grupos de discusión que son comunidades mucho más grandes y lejanas.

Tiene los mismos inconvenientes que las redes sociales generalistas en cuanto a posibilidad de archivo y búsqueda posterior y puede que no sean sus temas tan viralizables como cuando se hacen en sistemas más extendidos. Al mismo tiempo, los hilos se entremezclan con asuntos de otro tipo, con lo que el seguimiento de los temas a veces se hace incómodo.

Y por supuesto el grupo no es propiedad de sus miembros y administradores, sino de los dueños de la empresa de mensajería que en cualquier momento y circunstancia pueden dar de baja una cuenta perdiendo todos sus contenidos.

2.3. Foros web y grupos de discusión

Dentro de los “sistemas digitales activos de formación no académica” llegamos a un apartado basado en los pilares institucionales de Internet: la página web y el correo electrónico, que a su vez son los que apoyan a los foros y los grupos de discusión respectivamente

2.3.1. Foros web

Un foro web es similar a una página convencional de Internet donde se puede realizar discusiones en línea de forma asincrónica, es decir de manera diferida en el tiempo, sin coincidencia temporal. Un ejemplo de comunicación asincrónica es el envío de una carta por correo ordinario: la escribes, la envías y ya la verán y la responderán.

Los foros web tienen uno o varios moderadores y para poder participar se debe estar registrado como miembro, aunque alguno permite hojear contenido sin registro, pero sin poder opinar.

Aquí las personas publican mensajes alrededor de un tema, creando de esta forma un hilo de conversación jerárquico (thread en inglés). Los temas e hilos van clasificados y ordenados, lo cual es misión de los moderadores para poder mantener el orden y controlar los contenidos adecuados al espíritu del foro.

Existen foros de todo tipo, clase y condición, siendo muy populares a nivel general. Entre sus ventajas se destaca que todo va muy ordenado y archivado con motores de búsqueda potentes para encontrar temas, casos, autores, etc. En este sentido, podrían ser vehículo ideal para cierta formación no académica, pero es ahí donde un gran inconveniente se interpone: los foros son de accesibilidad más lenta que los sistemas comentados anteriormente, lo que impone barreras sicológicas a los potenciales usuarios. Mientras muchos sitios de mensajería prácticamente te saltan solos, en los foros web tienes que ir a buscarlos, registrarte y entrar. Cuenta con notificaciones vía mail, pero eso no limita la lentitud de acceso. Este inconveniente hace que los foros queden para personas muy motivadas con el contenido del foro web.

2.3.2. Grupos de discusión de Internet

Los grupos de discusión en Internet son el origen del inicio de todos los sistemas de foro web y similares. Se fundamentan en la utilización directa del correo electrónico, con el que los participantes opinan y responden vía e-mail. Cada integrante del grupo lee y responde a los mensajes de correo, los cuales son enviados de forma automática a todos los miembros restantes.

Los grupos de discusión pueden ser moderados o no. En este caso, los correos enviados entran automáticamente al sistema siendo distribuidos sin interferencias a todos los miembros del grupo. En el caso de ser moderados, los mensajes pasan por el administrador, quien puede cambiar cosas y ordenar los mensajes. Un ejemplo de grupo moderado es el antiguo KMSG-Group y de no moderado, el Foro FacoElche.

Los temas se organizan por hilos que van marcados en el “asunto” del mensaje. En los grupos no moderados es muy importante mantener cierta disciplina para cumplir con los hilos en marcha o para completar el tema en el “asunto” y poder tener un archivado correcto del mismo.

Los grupos de discusión tienen algunos inconvenientes, como basarse en el uso de correo electrónico, lo que, frente a sistemas tipo WhatsApp, no le da tanta inmediatez, pero al ser un sistema asincrónico, te aparece siempre al abrir el correo electrónico y que lo puedes consultar directamente en cualquier momento.

Los grupos de discusión, por el contrario, tienen la facilidad de archivado, lo que permite consultas históricas por temas o autores y, además, y muy importante, son propiedad del grupo, de todos y cada uno de sus miembros, que disponen siempre del archivo histórico (si lo han guardado) a su disposición.

Prueba de ello es que en oftalmología después de más de veinte años siguen funcionando con este sistema dos de los grupos de discusión más importantes del mundo: KERA-NET, perteneciente a la Cornea Society, y EYE-MAIL, de la ASCRS.

3. Sistemas digitales mixtos: educación virtual

Dentro de la formación no académica llamamos “sistemas digitales mixtos” a aquellos en los que se recibe información de forma pasiva, pero al mismo tiempo obliga a interactuar al sujeto que se está formando. Entramos así de lleno en el concepto de educación virtual, el cual puede entenderse y aplicarse de diferentes maneras. Se le aplican distintos nombres, tales como eLearning, educación a distancia o educación virtual. En su acepción más amplia, puede considerarse al uso de tecnología para formar o educar, abarcando cualquier utilización de medios electrónicos o internet (texto, audio o videos), en cuyo caso prácticamente todo oftalmólogo estaría aplicando casi a diario alguna forma de educación virtual cada vez que lee un artículo médico o revisa un video de una presentación o cirugía.

El espectro de la educación virtual es por lo tanto muy extenso y de gran utilidad para todos los oftalmólogos, tanto para quienes están en etapa de formación como para quienes llevan años de ejercicio de la especialidad. Se puede aprovechar de forma estructurada o puntual, aisladamente o en conjunto con educación presencial (blended education). El desarrollo de las diferentes redes sociales y medios de comunicación ofrecidos por internet, ponen la educación virtual al alcance de todos, ofreciendo la oportunidad de educar y ser educados. Algunas de sus ventajas e inconvenientes son las siguientes:

• Conveniencia: disponible sin necesidad de desplazarse físicamente.

Alto nivel: acceso a profesores e instituciones muy prestigiosas.

Actualización rápida: se recibe información actualizada tan pronto se publica.

Bajo costo: hay muchas publicaciones gratuitas o el costo de registro es bajo.

Interactividad: permite comentar con otros asistentes y con instructores.

También podemos puntualizar varias dificultades:

• Poca disponibilidad: no siempre se encuentra la información que se necesita.

• Calidad: una gran cantidad de la información no es verificable ni se apega a criterios confiables.

• Idioma: todavía hay poco contenido en español.

• Certificación internacional: no siempre se puede aplicar en todos los países.

• Cumplimiento: un significativo porcentaje de asistentes no termina los cursos.

En algunos sentidos la educación virtual ha revolucionado la educación médica. Desde los clásicos libros de hace 50 años a los libros digitales de hace una década, el principal cambio fue que el texto y las figuras pasaron del papel a la pantalla. En los últimos años estamos empezando a aprovechar las ventajas de la conectividad que ofrece el internet 2.0, como es la de brin

dar a todos los oftalmólogos no solamente la capacidad de mantenerse informados, sino también de comentar, cuestionar, discutir y, en último término, orientar la práctica oftalmológica local y global.

Otra ventaja de la educación virtual es la facilidad y rapidez para acceder a la información que se necesita, sea este un caso complejo, dilema diagnóstico u opinión experta. Generalmente es posible encontrar la ayuda requerida en pocos minutos, bien sea por motores de búsqueda o acceso a grupos de discusión virtuales.

Virtualizando la educación médica continua

Hasta hace pocos años el principal recurso para que el oftalmólogo se pudiera mantener actualizado era la lectura de libros o revistas y la asistencia ocasional a conferencias o congresos de especialidad que se presentaban en su ciudad/país de residencia o viajar a congresos regionales, incurriendo en gastos de desplazamiento, además del lucro cesante. Actualmente puede aprovechar la disponibilidad de simposios virtuales (webinars) en la conveniencia de su consultorio u hogar. Si algún conflicto de horario por razones laborales o geográficas le impiden participar en tiempo real, tiene la posibilidad de ver las grabaciones.

campus.oftalmohi.com/ , los Ateneos del Hospital de Clínicas de Buenos Aires https://oftalmouba. com/ateneos , mientras en inglés se puede acceder a las conferencias virtuales de CyberSight https://cybersight.org/lectures/ o los Grand Rounds del Wills Eye http://www.willseyeonline.org/ entre otros.

La Asociación Panamericana de Oftalmología tiene un programa extenso de educación virtual con varios webinars al mes en idioma español y portugués, en formato interactivo, que organiza en forma conjunta con las sociedades de oftalmología de varios países, entre ellos un activo programa con la Sociedad Española de Oftalmología. Se puede registrar sin costo a los próximos webinars en http:// www.campuspaao.org/ y también visualizar el extenso repositorio de webinars grabados que otorga certificados de educación médica continua luego de responder un cuestionario. En la página de la Academia Americana de Oftalmología puede encontrar múltiples recursos educativos en idioma inglés y de acceso gratuito en One Network ingresando a https:// www.aao.org/clinical-education

Educación combinada (Clase invertida)

En realidad, la educación virtual no se contrapone ni compite con la educación presencial. Idealmente se pueden combinar y, aprovechando sus respectivas fortalezas, obtener mejores resultados. Un ejemplo lo encontramos en lo

Varias instituciones ofrecen en tiempo real sus reuniones sobre temas específicos o presentación de casos. En español están disponibles las clases del Hospital Italiano de Buenos Aires http://campus.oftalmohi.com/ , los Ateneos del Hospital de Clínicas de Buenos Aires https://oftalmouba. com/ateneos , mientras en inglés se puede acceder a las conferencias virtuales de CyberSight https://cybersight.org/lectures/ o los Grand Rounds del Wills Eye http://www.willseyeonline.org/ entre otros.

La Asociación Panamericana de Oftalmología tiene un programa extenso de educación virtual con varios webinars al mes en idioma español y portugués, en formato interactivo, que organiza en forma conjunta con las sociedades de oftalmología de varios países, entre ellos un activo programa con la Sociedad Española de Oftalmología. Se puede registrar sin costo a los próximos webinars en http:// www.campuspaao.org/ y también visualizar el extenso repositorio de webinars grabados que otorga certificados de educación médica continua luego de responder un cuestionario. En la página de la Academia Americana de Oftalmología puede encontrar múltiples recursos educativos en idioma inglés y de acceso gratuito en One Network ingresando a https:// www.aao.org/clinical-education

Cursos virtuales asincrónicos tutorados

Estos cursos le dan al estudiante la posibilidad de tomarlos con gran flexibilidad. Pueden conectarse en las horas que tengan disponibles y completarlo en mayor o menor tiempo porque no requiere la presencia simultánea de todos los alumnos y el profesor, ya que las clases están grabadas.

Para tener un resultado óptimo las clases deben seguir un diseño instruccional adecuado, que empieza por objetivos definidos, contenido adecuado, documentación complementaria, extensión suficiente, interacción continua y evaluación planeada para validar que los objetivos fueron cumplidos. Finalmente, la certificación recibida debe tener validez y reconocimiento internacional.

En el campus virtual de la Asociación Panamericana de Oftalmología se puede acceder a cursos asincrónicos sobre diferentes temas sobre aspectos diagnósticos y manejo clínico o quirúrgico de diferentes patologías http:// www.campuspaao.org/ .

Conclusión

Es innegable el impacto que tienen las redes sociales que va mucho más allá de la educación médica. El efecto en la divulgación de conocimiento y su contribución al cierre de la brecha de transferencia de información, proporcionando un medio asequible para la distribución de ideas potencialmente complejas que pueden cuestionar y perfeccionar políticas de salud no puede ser ignorado. El uso inadecuado ha sido evidenciado por el alcance que tiene movimientos similares a los antivacunas, lo cual obliga a los médicos a involucrarse en ellas para ofrecer a la comunidad una información adecuada en un lenguaje comprensible.

La educación virtual ofrece nuevas y positivas oportunidades para la formación de oftalmólogos en todos los niveles. Lejos de competir con la educación presencial tradicional, la complementa. Para obtener los mejores resultados como educadores, se deben seguir los principios básicos de diseño instruccional. Pueden encontrarse valiosos recursos en el sitio del International Council of Ophthalmology ingresando a: http://www.icoph.org/refocusing_education/educational_ programs/e_learning.html

Asimismo, se puede obtener más información en los comentarios que hizo Eduardo Mayorga, uno de los padres de esta nueva modalidad formativa, en https:// oftalmologoaldia.com/por-quee-learning/

¿Cómo y quién debe financiar el desarrollo de las nuevas tecnologías?


Dr. Daniel Badoza

Argentina


Contacto

Dr. Daniel Badoza – dabadoza@gmail.com

El autor no presenta interés financiero en este artículo. Las opiniones vertidas en el mismo no son vinculables a la ALACSSA-R.
En los últimos años nuestra subespecialidad se ha visto favorecida por la aparición y el desarrollo de nuevas tecnologías en todos sus campos.

En catarata hemos visto el paulatino mejoramiento de las plataformas de las LIO, el desarrollo de las ópticas tóricas y multifocales, así como el progreso en el cálculo del poder de las lentes. Todo esto ha confirmado la aseveración de que la cirugía de catarata se ha transformado en una herramienta más de la cirugía refractiva.

Los facoemulsificadores han evolucionado mejorando la eficiencia en la entrega de la energía ultrasónica, permitiendo que la incidencia de edema y quemaduras corneales se reduzca significativamente. Lo mismo ha ocurrido con respecto a la fluídica, la estabilidad de la cámara y las medidas preventivas del surge han logrado que los temores a romper la cápsula sean infinitamente menores que una década atrás.

En cirugía refractiva el desarrollo ha sido notable. La evolución de los métodos diagnósticos, las ablaciones personalizadas para córneas aberrantes o con asimetrías, la mejora en el rendimiento de los láseres ha hecho que el uso del excimer láser haya pasado casi todas las fronteras en la cirugía de los diversos defectos refractivos. Las lentes fáquicas, en especial las de cámara posterior, evolucionaron con la aparición de materiales flexibles y ópticas tóricas. El desarrollo de un amplio rango de corrección dióptrica, desde combinaciones esfero-cilíndricas bajas hasta altas ametropías, hacen que en mi criterio, todo paciente que consulte por cirugía refractiva y tenga refracción estable, expectativas adecuadas y requisitos anatómicos para el implante de una lente intraocular, pueda ver cumplido su deseo de una significativa reducción de la dependencia a los anteojos o lentes de contacto. En un futuro cercano, las LIO fáquicas multifocales nos permitirán corregir la presbicia en nuestros pacientes miopes y en algunos hipermétropes, haciendo innecesario correr los riesgos de operar un cristalino transparente.

Los avances más significativos posiblemente lleguen de la mano de la tecnología láser femtosegundo. Sin embargo, el uso de la misma, en especial en el campo de la cirugía del cristalino, no está demostrando un gran crecimiento en su uso y aún no tiene la aceptación global de la comunidad oftalmológica. ¿Por qué ocurre esto, habiendo sido esta tecnología aprobada por la FDA en el 2010?

Considero que esto se debe a la relación de tres variables que influyen en la difusión entre los colegas de toda nueva terapia, técnica quirúrgica o tecnología: a) las ventajas con respecto a la tecnología actual; b) la curva de aprendizaje; c) el costo de adquisición, de uso y de mantenimiento.

Tomemos dos ejemplos exitosos: el de los agentes anti-VEGF y el LASIK. En cuanto a los primeros, fueron una revolución en el tratamiento de la maculopatía por membrana neovascular. Para una patología en la que prácticamente no podíamos dar respuestas, a finales de 2005 aparece una terapia farmacológica que con sólo hacer una serie de inyecciones podía conservar, y aun mejor, recuperar parte de la visión perdida por maculopatía. El perfil de seguridad de estas drogas, como en la totalidad de los productos de la industria farmacéutica, es ampliamente investigado en las fases 1 a 3, en estudios randomizados controlados por las agencias nacionales de salud pública, lo que hace que sea excepcional la aparición de efectos adversos no conocidos al momento de ser introducidos en el mercado. Tratamiento con efectos sin precedentes, técnica fácil de incorporar y sin costo de inversión, efectos adversos conocidos y baja incidencia de complicaciones: la terapia fue un éxito inmediato en su difusión.

Con el LASIK ocurrió algo semejante: si bien requería una alta inversión para iniciarse en la técnica, la precisión para corregir miopías, hipermetropía y astigmatismos de gran diversidad dióptrica, con un resultado estable casi inmediato y poca necesidad de controles posoperatorios, hizo que en escaso tiempo su predecesora, la inestable y limitada queratotomía radial, pasara al olvido.

Las complicaciones de la creación de los flaps con el microqueratomo, así como su incidencia, fueron conocidas al momento de la introducción de la tecnología en el mercado, sin mayores sorpresas. Button-holes, colgajos incompletos o free caps, todas complicaciones relativamente manejables y de baja incidencia. Con el tiempo la aparición de ectasias nos hizo aprender los criterios de exclusión del LASIK. Luego la tecnología fue experimentando mejoras en sus resultados finales con los sistemas de ablación personalizada, los eye-trackers, el iris-recognition. Pero desde su nacimiento, el LASIK desplazó a la queratotomía radial como método refractivo, demostrando que, cuando una nueva tecnología genera mejoras significativas en los resultados visuales de nuestros pacientes, los oftalmólogos no dudamos en incorporarla rápidamente invirtiendo lo necesario, aunque sea oneroso y capacitándonos en su curva de aprendizaje.

Con la tecnología femtosegundo ocurrió algo absolutamente distinto. La industria lanzó estos equipos afirmando que era la tecnologíamás precisa para la cirugía facorrefractiva y las lentes premium. Desde el mismo lanzamiento de la tecnología, allá por el 2011, he escuchado a colegas expresar que el láser realizaba las incisiones con una precisión absoluta que con sus manos no podían repetir, rexis que no fallaban nunca y lentes que siempre quedaban perfectamente centradas. Salvo excepciones como la de los doctores Arnaldo Espaillat o Ángel Pineda, no hemos visto comparaciones de resultados refractivos y visuales, tanto en corto como mediano plazo, que identificaran diferencias significativas con respecto a la faco manual. Llama la atención también que dentro de ciertos estudios comparativos se reporten incidencia de desgarros de la rexis mayores del 1 % en la técnica manual, lo cual es muy alto para cirujanos expertos.

También el argumento de que el femtosegundo ayudaría en los casos difíciles, en especial en córneas con defectos endoteliales, ha demostrado una floja y hasta nula evidencia de superioridad con respecto a la faco manual.

Al poco tiempo del lanzamiento de estas «mágicas» herramientas de tecnología robótica infalible, se reportaron complicaciones de gravedad mediana (como los desgarros en el margen de la rexis o desprendimientos de Descemet) o extrema (como los bloqueos capsulares intraoperatorios al realizar la hidrodisección). Eso llevó al desarrollo, en poco tiempo, de nuevos dockings, mejores sistemas de OCT intraoperatorios, y de técnicas para evitar el efecto de la hidrodisección sobre las burbujas acumuladas entre la cara posterior del cristalino y la cápsula posterior.

El alto costo de adquisición, mantenimiento y uso de estos equipos, y la rápida necesidad de mejorarlos desde su introducción en el mercado, me llevan a hacer una consideración económica y ética sobre quién y de qué manera se debe financiar el desarrollo de las nuevas tecnologías con las que a diario somos bombardeados en nuestra especialidad.

Los pasos habituales mediante los cuales la industria farmacéutica introduce sus productos en el mercado son: el desarrollo de la droga y la prueba de la misma en los ensayos clínicos, estableciendo relación dosisefecto e incidencia de efectos adversos. Esa información científica desarrollada les permite introducir la droga en el mercado, y recién ahí, recuperar la inversión. Todo el proceso muchas veces lleva varios años. En cierta forma, el modelo de negocio es similar al de las empresas de construcción vial: desarrollan una nueva autopista, y con la obra terminada instalan las cabinas del peaje para recuperar la inversión y obtener ganancias.

El modelo que siguieron las empresas que desarrollaron las máquinas de femtofaco fue inverso: han introducido en el mercado productos (casi afirmaría que eran prototipos) no desarrollados ni evaluados en su performance completamente, los han introducido al mercado con costos elevadísimos en todos los aspectos (adquisición, mantenimiento y uso), acompañado de una estrategia de mercado tendiente a generar en nosotros la expectativa de que esta tecnología es el nuevo gold standard y de que con ella tendremos resultados perfectos. Luego se han nutrido de la experiencia de los oftalmólogos (y de sus coronarias) como fuente de información gratuita de lo que se requiere para mejorar la tecnología. En cierta forma, homologando el negocio con el de las constructoras viales, luego de pagar el peaje (y en última instancia, de abonarlo los pacientes) a valores de transbordador espacial, nos ponen el chaleco naranja y nos dan las palas para que junto con nuestros pacientes empecemos a hacer el trazado de la futura autopista.

Creo que con esta tecnología la industria debería haberse manejado como con los fármacos. Al principio financiar las cirugías en estudios multicéntricos con cirujanos expertos que, con el consentimiento de sus pacientes, hubieran detectado

las complicaciones, determinado adecuadamente los parámetros de energía más convenientes, genera- do la información para el perfeccio- namiento de los dockings, y hubie- ran desarrollado las modificaciones en la técnica de faco para evitar las complicaciones del femto. Eso hu- biera prevenido, por ejemplo, los reportes de bloqueo capsular in- traoperatorio con caída de núcleo al vítreo, que deben haber traído un dolor de cabeza a los cirujanos que prometieron a sus ilusionados pa- cientes los resultados perfectos de una cirugía premium. La tecnología se debería haber introducido en el mercado luego de haber obtenido toda esa información, al precio ne- cesario para recuperar la inversión y obtener sus merecidas ganancias. Pero por supuesto que eso conlle- va un elevado riesgo: si tanta in- versión en desarrollo termina en no obtener mejores resultados que la faco convencional, la inversión fue una mala apuesta.

Es tentador asociar el futuro de las máquinas de femtosegundo con el desarrollo que tuvieron las máqui- nas de faco en sus comienzos. Sin embargo, la idea de la faco tenía un fin, establecía un nuevo paradigma a alcanzar en la cirugía de la catara- ta, que la diferenciaba de la técnica extracapsular y estimulaba a iniciar la curva de aprendizaje de la misma: una cirugía de incisión pequeña mu- cho más segura porque mantenía la cámara cerrada. La aparición de las lentes plegables, permitiendo reducir el astigmatismo inducido, catapul- tó la facoemulsificación a ser el gold standard de la cirugía de catarata.

Por el contrario, al día de hoy el femtosegundo es una nueva manera de realizar la facoemulsifica- ción, pero no cambia la esencia de la misma, no agrega ventajas que

la superen ni soluciona o ha mostrado reducir la incidencia de sus problemas «clásicos»: la endoftalmitis, la ruptura capsular, el edema macular, el edema corneal y el error en el cálculo de la lente intraocular. Por eso todos los estudios comparativos demuestran que es una forma más cara pero no más precisa ni segura de realizar la facoemulsificación.

Como entusiasta de la incorporación de la tecnología, tuve mucha expectativa con la llegada del femtofaco en 2014 a mi clínica. Tras una serie de casos en los que tuve desgarros de la cápsula anterior (habiendo tenido menos de 10 casos en más de 20 años realizando faco) y en los que mis pacientes donde usé ambas técnicas siempre prefirieron el ojo operado con téc- nica manual, decidí suspender el uso del equipo en las cirugías de catarata. Teniendo presente el principio que nos guía al recomendar tecno- logías a nuestros pacientes (underpromise and overdeliver) me parece inapropiado que mis pacientes paguen esos valores para obtener tan poco beneficio. No dudo en que volveré a re- comendárselos cuando la evidencia demuestre que esta tecnología es significativamente mejor que la faco convencional, aparezcan nuevas aplicaciones de la misma con real utilidad, o cuando la edad reduzca mi destreza manual y compruebe que por ese motivo mis resultados ya no son los mismos.

Así como la investigación clínica ha evolucionado con el tiempo desde el Código de Núremberg y la Declaración de Helsinki dando lugar a las reglas del GCP, creo que deberíamos establecer, junto con la industria y las autoridades sanitarias, las condiciones en las que debe desarrollarse y la evidencia mínima de ventajas y desventajas con respecto al gold standard actual que debe presentar la tecnología médi- ca antes de ser introducida en el mercado. De esta manera, la salud en general y la visión de nuestros pacientes en particular podrán recibir los mejores resultados posibles con la mayor eficiencia en el manejo de los recursos, y noso- tros podremos confiar plenamente en las ideas y argumentos expresados por las empresas y por los colegas que disertan sobre las nuevas tecnologías que sean ofrecidas para que incor- poremos en nuestra práctica diaria.

Infecciones


Coordinador:

Dr. Luis Fernando Mejía – Colombia

Panelistas

Dr. Germán Giraldo – Colombia
Dra. Ángela María Gutiérrez – Colombia Dr. Eduardo Viteri – Ecuador

1. ¿Usa profilaxis antibiótica en el preoperatorio? ¿Cuál?

Dr. Germán Giraldo: Uso, de rutina, moxifloxacino desde el día previo a la cirugía, 1 gota cada 6 horas, hasta el momento de entrar al quirófano.

Dra. Ángela María Gutiérrez: No uso profilaxis antibiótica de rutina. A todos mis pacientes se le aplica yodo-povidona al 5 % por 3 minutos antes de la cirugía. Con esta intervención, buscamos reducir la flora de la conjuntiva y de los párpados para evitar la contaminación de la herida quirúrgica y, por ende, el acceso de microorganismos al ojo, tanto en el momento intraoperatorio como en el posoperatorio. Su eficacia tiene un nivel de evidencia II, con una recomendación clínica de uso B. De haber alergia al compuesto yodado, se utiliza clorhexidina al 0.02 % como alternativa.

Cuando veo pacientes con patología de párpados como blefaritis (anterior y/o posterior) o que tengan rosácea, atopia y compromiso palpebral, les formulo champú de bebé o alguna de las soluciones para lavado y limpieza de párpados con compuestos como aceite del árbol del té (antimicrobiano, astringente), caléndula, avena, etc., que remueven partículas, células y escamas del borde palpebral, reduciendo la carga infecciosa de microorganismos que están en el párpado y, a la vez, desinflamando. Aunque esta medida no tiene un nivel de evidencia significativo (III – C), considero que es importante en el manejo integral de un paciente que va a ser llevado a una cirugía intraocular.

Ocasionalmente, a pacientes diabéticos o con inmunosupresión o en estado de franco deterioro, con blefaritis o antecedente de infecciones sistémicas les formulo profilácticamente moxifloxacina 0.5 % o Zymaxid 0.5 % en gotas a razón de 5 gotas al día 1 un día antes y hasta que ingresen a cirugía. Además, a esta medida la acompaño con un AINE tópico.

Según publicaciones como las de Vasavada, el antibiótico tópico administrado desde el día anterior es tan eficaz como el antibiótico tópico administrado 2 horas antes de la cirugía, y su efecto de disminuir la flora conjuntival ha sido efectivo en ambas modalidades. En términos generales, la evidencia (III – C) no es tan sustantiva como para afirmar que esta acción es realmente efectiva como profilaxis preoperatoria para evitar la endoftalmitis.

En la valoración prequirúrgica de cirugía de catarata, descarto pacientes con infecciones en vías lagrimales o en el ojo congénere, y no los opero hasta que no se haya tratado y resuelto la patología.

Aislamos los bordes palpebrales y las pestañas con plástico que se adhiere al borde palpebral. Igualmente tenemos un control muy estricto de asepsia en salas de cirugía, así como todo lo referente al instrumental y equipo que se utiliza en el procedimiento.

Dr. Eduardo Viteri: Como profilaxis para infecciones, prescribo rutinariamente moxifloxacina TID durante los tres días previos a la cirugía. Adicionalmente se indica a los pacientes realizar lavado de borde palpebral con alguna de las soluciones jabonosas comercialmente disponibles. Si hubiera evidencia de demodicosis palpebral prescribo ivermectina oral adicional a las medidas de higiene. No prescribo antibióticos sistémicos.

Previo al inicio de la intervención se instila povidona yodada al 5 % en fondos de saco conjuntivales e irrigación profusa.

2.Cuál de estos tres métodos prefiere usar en cirugía: ¿antibióticos intracamerales, en la infusión de la FACO, o subconjuntivales? ¿Por qué? ¿Cuál antibiótico usa?

Dr. Germán Giraldo: No utilizo antibiótico intraoperatorio. Considero que la moxifloxacina desde el día antes me asegura niveles adecuados en cámara anterior al momento de la cirugía. Sin embargo, al finalizar la cirugía administro una gota de moxifloxacina.
Dra. Ángela María Gutiérrez: No utilizo antibióticos intracamerales ni endilución en el líquido de irrigación, a pesar de existir evidencia de alta efectividad del uso de antibiótico intracameral (nivel de evidencia 1b, grado de recomendación A) en la prevención de la endoftalmitis. La explicación es que en mi país (Colombia), no disponemos de antibióticos en monodosis para uso intracameral. Otra de las razones es el temor a que se presente un error en la dilución con la cefuroxima, la moxifloxacina, la vancomicina u otros, o que se contaminen los medicamentos y no queden totalmente estériles, dando lugar a toxicidad intraocular o infección. Entre las complicaciones que pueden presentarse con los antibióticos intracamerales están: las reacciones alérgicas, edema macular, síndrome tóxico del segmento anterior, oclusión arterial en vasos retinianos, etc.

Tenemos una tasa bajísima de incidencia de endoftalmitis en el sitio donde realizo mis cirugías (alrededor de 0.04 %) y ninguno de los cirujanos de catarata utiliza antibióticos intracamerales. Nuestra tasa es prácticamente comparable con la de centros en los que se coloca el bolo intracameral de antibiótico y que reportan tasas tan bajas de endoftalmitis como en nuestro centro (Clínica Barraquer, Bogotá Colombia).

Al finalizar la cirugía, aplicamos una gota de moxifloxacina 0.5% y otra de prednisolona 1% sobre la superficie ocular.
Utilizo inyección subconjuntival de ceftazidima con dexametasona al finalizar el procedimiento en personas de alto riesgo de infección e inflamación, como lo son los diabéticos. También, coloco inyección subconjuntival de ceftazidima y dexametasona si hay ruptura de cápsula posterior con pérdida de vítreo. La explicación es que el antibiótico inhibe el crecimiento bacteriano que puede entrar en el ojo durante la cirugía.

Consideraría la aplicación de antibióticos intracamerales en mis pacientes de cirugía de catarata si se dispusiera de medicamentos que reúnan los criterios de manufactura respecto a la concentración y esterilidad por parte de los laboratorios.

Durante la cirugía trato de mantener el campo quirúrgico seco, evitando tener exceso de líquido acumulado en la superficie ocular. Trato de mantener siempre la incisión cerrada o estanca al introducir o sacar los instrumentos del ojo, evitando la salida de fluido intraocular o entrada de líquido que esté por fuera del sistema de irrigación. Esto es importante en casos de cirugías complejas o reoperaciones por un riesgo mayor a infección.

Para recordar, los gérmenes que más frecuentemente producen endoftalmitis son las bacterias grampositivas, tales como los estafilococos coagulasa negativa, Staphylococcus epidermidis, aureus y Streptococcus viridans, y las gramnegativas. Menos frecuentes son la Pseudomonas aeruginosa, el Hemophilus influenzae, el P. acnes y hongos, tal como se ha encontrado en los diferentes estudios y publicaciones.

Dr. Eduardo Viteri: Hasta recientemente inyectaba en cámara anterior 0.1 ml de solución de moxifloxacina y dexametasona que se consigue comercialmente preparada para colirio (sin conservantes), sin haber observado efectos secundarios ni registrado casos de endoftalmitis posoperatorias.

Luego de revisar un reciente artículo de Miyake (*) y colaboradores sobre la toxicidad de moxifloxacina, vancomicina y cefuroxima en células vasculares de retina, he suspendido la administración de antibióticos intracamerales en casos rutinarios no complicados.

Considero que este es un aspecto del manejo de posoperatorio que todavía se encuentra sujeto a investigación y es motivo de activa controversia. Debemos mantener nuestra mente abierta a la evidencia que va apareciendo para ajustar nuestra conducta de acuerdo con los protocolos establecidos y la evolución del conocimiento.

3.¿Cuál antibiótico utiliza en su profilaxis? ¿Antibiótico en el posoperatorio, en qué dosis y por cuánto tiempo?

Dr. Germán Giraldo: Utilizo de rutina moxifloxacino desde el día antes de la cirugía, 1 gota, cada 6 horas. Al finalizar la cirugía administro una gota y retiro el paciente del quirófano con protector ocular, sin apósito, con instrucciones de iniciar nuevamente el moxifloxacino al llegar a su casa. El antibiótico lo ordeno por 2 semanas.

Dra. Ángela María Gutiérrez: En el posoperatorio utilizo moxifloxacina 0.5 % y fosfato de dexametasona 0.1 % o gatifloxacina 0.3 % y acetato de prednisolona 1 % (quinolonas de 4.a generación), combinación de antibiótico-corticoide en una presentación en el mismo frasco de colirio, a razón de 4 gotas al día, por 2 semanas o 14 días, esperando que para este tiempo de transcurrida la cirugía, haya cicatrizado la incisión y no haya inflamación en segmento anterior. No las prescribo por más tiempo por las resistencias que se han generado con los antibióticos y que también ya se están reportando con las quinolonas de cuarta generación. Está descrito que tienen una mayor penetración en cámara anterior, alcanzando concentraciones terapéuticas. Son antibióticos que tienen un amplio espectro. Estos motivos son suficientes para pensar en formularlos en el posoperatorio, a pesar de que no hay suficiente evidencia científica que demuestre que los antibióticos en el posoperatorio sean eficaces para prevenir la endoftalmitis.

Dr. Eduardo Viteri: En el posoperatorio de casos rutinarios se indica al paciente continuar aplicando colirio de moxifloxacina TID durante 10 días.

 

Referencia Dr. Viteri respuesta # 2:

• (*) Miyake, Hitomi & Miyazaki, Dai & Shimizu, Yumiko & Sasaki, Shin-ichi & Baba, Takashi & Inoue, Yoshitsugu & Matsuura, Kazuki. (2019). Toxicities of and inflammatory responses to moxifloxacin, cefuroxime, and vancomycin on retinal vascular cells. Scientific Reports. 9. 10.1038/ s41598-019-46236-2.

Bibliografía sugerida por la Dra. Ángela María Gutiérrez:

  • Ciulla TA, Starr MB, Masket S. Bacterial endophthalmitis prophylaxis for cataract surgery: an evidence – based up- date. Ophthaalmology. 2002; 109:13-24
  • Behndig A, Cochener B, Guell JL, Kodjikian L, Mencucci R, Nuijts RM, et al. Endophthalmitis prophilaxis in Cataract Surgery: Overview of current practice patterns in 9 Euro- pean countries. J Cataract Refract Surg 2013; 39:1.421- 1.431
  • Friling E, Lundstrom M, Stenevi U, Montan P. Six-year inci- dence endophthalmitis after cataract surgery: Swedish na- tional study. J Cataract Refract Surg 2013;39: 15-21
  • Vasavada A, Gajjar D, Raj S, Vasavada V, Vasavada V.. Comparison of 2 moxifloxacin regímenes for preoperative prophylaxis: Prospective randomized triple-masked trial. Part 2: Residual conjuntival flora. J Cataract Refract Surg 2008;34: 1383-1388
  • Verma L, Chakravarti. Prevention and management of postoperative endophthalmitis: A case-based approach. (Downloaded free from http://www.ijo.in Sunday, Decem- ber 15, 2019, IP: 186.29.150.)
  • Merayo-Lloves J, Riestra AC, Galarreta D, Cordovés L, Al- fonso JF. Manejo de la endoftalmitis en cirugía de cataratas. Barcelona: Ediciones Mayo, 2014
  • Wycoff CC, Parrott MB, FlynnHW Jr, Shi W Miller D, Alfonso EC. Nosocomial acute-onset postoperative endophthalmi- tis at auniversity teaching hospital (2002 – 2009). Am J Opthalmol. 2010 150:392-398
ArtículosNoticiero Alaccsa-RPractice management

Breaking bad news to patients

posted by adminalaccsa 6 febrero, 2018 0 comments

Breaking bad news to patients


by Liz Hillman, Ophthalmology Business Staff Writer December 2017 issue of EyeWorld. Con permiso de EyeWorld.


Por:

Liz Hillman

Ophthalmology Business Staff Writer


Contact information

Maehara: michael.gedmin@advicemedia.com Lee: pleemd@med.umich.edu

“Bad news in the ophthalmologist’s office can be devastating, and the artful delivery of bad news can prove your compassion and ensure patient comfort with your continued care.” —Jeffrey Maehara, MD

Whether it’s a vision-threatening disease or a physician’s error, how you deliver bad news to patients can make a difference.
Providing compassionate care of the highest possible quality is what Paul Lee, MD, F. Bruce Fralick professor, chair of ophthalmology and visual sciences, and director, Kellogg Eye Center, University of Michigan, Ann Arbor, said all physicians aspire to do. One aspect of that, however unfortunate, requires physicians at one point or another to deliver bad news to a patient.
For ophthalmologists, this can range from a cataract surgery not reaching its desired refractive outcome to irreversible, blinding retinal diseases to cancerous tumors that could have an impact beyond the patient’s eyes.

“Being able to communicate both good and bad news to our patients, and if they wish, their loved ones, is an important aspect of taking care of patients,” Dr. Lee said.

Appropriate communications are part through these times is also an excellent of the National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine’s definition of diagnostic accuracy, Dr. Lee pointed out. The Health and Medicine Division (previously the Institute of Medicine) defines diagnostic error as the “failure to a) establish an accurate and timely explanation of the patient’s health problem(s) or b) communicate that explanation to the patient.”1
“It’s not just being able to make the right technical diagnosis but being able to communicate that to the patient,” he said.
Beyond how the news directly impacts the patient, how these situations are handled by the physician and perceived by the patient can have implications for the physician and practice as a whole.

“Patients’ word of mouth referrals and their willingness to come perception of how well their physiback are heavily impacted by their cian communicates. It’s important for practice-building and retaining patients to have good communication with patients,” Dr. Lee said.

This could also have legal implications.

“Compassion is the heart of a patient-physician relationship,” said Jeffrey Maehara, MD, Maehara Eye Surgeons, Honolulu. “Bad news in the ophthalmologist’s office can be devastating, and the artful delivery of bad news can prove your compassion and ensure patient comfort with your continued care. It is critically important that patients feel secure with the fact that the physician is truly here to support them in every way through this period. Maintaining patient rapport
way to keep you out of court if legal action is a possibility.”

Discussing negative outcomes

Dr. Maehara said he does not think physicians in general are directly trained enough to break bad news to patients, nor are they “innately gifted at gentle delivery of such news.”

In a survey of 54 residents and attendings in the Department of Surgery at Baylor University Medical Center, Dallas, which was conducted to determine if a didactic program was needed to enhance these communication skills, 90% said they think being able to deliver bad news to patients is an important skill for a physician to have, but only 40% said they felt trained enough to do so effectively.2

“Experience and personal connection to patients may be responsible for some of the disparity in skills we see in this area,” Dr. Maehara said, adding that ophthalmologists in certain subspecialties, such as retina, might have more experience dealing with situations like loss of vision.

Learning how to communicate bad news, and communicate effectively in general, is being incorporated into medical school training, but a mentors and role models. “There’s that direct observational ability to do things in addition to classwork that’s going on in medical schools around the country today,” Dr. Lee said.

Observing patients for how they prefer to receive information is important as well. Dr. Lee said one needs to recall previous communications with the patient, picking up on clues as to what his or her preferred communication style may be. One should also act in accordance with your relationship to that patient. You may act on a more familiar level, for example, with a patient you’ve been treating for years compared to a patient you’ve only seen a couple of times.

“Certain people like things presented cer- tain ways,” Dr. Lee said. “There are some patients who love to have a detailed discus- sion about the various options they have, and other patients who when I am having an in-depth discussion of the options got more and more concerned. Part of that is to get a sense of how patients would like to get information.”

How do you learn this about a patient?

“A big piece when you first meet folks is to listen to what they have to say after an open-ended question and not interrupt them,” Dr. Lee said. “You’ll get a sense of how patients like to talk, and doing some re- flective listening is helpful so patients know you’ve heard what they’re trying to commu- nicate. Have appropriate body language or posture so patients know you’re paying at- tention. That’s particularly important for new patients in the world of electronic health re- cords, because so many electronic health re- cords are set up so that the doctor may not be looking at the patient when they’re put- ting information into the record.

“If you have a new patient and you’re typing in information as they speak but you’re not looking at them, patients don’t feel that you’re paying as much attention as they’d like.”

In these situations, Dr. Lee said he will en- gage with the patient in direct conversation. When the patient offers information that he thinks is important and limited to what he can remember, he’ll say, “If you’ll excuse me for a second, I’m going to enter this into the com- puter, then I’ll ask you some more questions.”

At the 2017 Women in Ophthalmology (WIO) Summer Symposium in August, Dr. Lee gave a presentation on delivering bad news, “Breaking Bad: Empathetically Delivering Bad News to Patients,” where he said that it’s important to “be the doctor who com- municates information; don’t delegate it to a team member, resident, fellow, or colleague.

… Don’t be the person who says, ‘I think you’re going to be OK, but go see Dr. Smith.’”

It’s also important to prepare the patient preoperatively for com- plications and surgical risks.

“It’s a whole different ball game if you’ve talked to the patient about what could happen,” Dr. Lee said. “I’ve had my fair share of com- plications, and having spent the extra couple of minutes ahead of time, the patient remembers, ‘You did say that could happen.’ That changes the what can we do? Minutes here can save hours and days and weeks if it ends up in court.”

Dr. Maehara offered similar thoughts. “This is where an ounce of prevention goes a long way. Set- ting realistic expectations when we first meet a patient or encoun- ter a new consequential problem can significantly ease the transi- tion to bad news,” he said. “If we are taking a ‘final shot’ at some- thing, we should make this clear to a patient. It is always better to underpromise and overdeliver.”

Dr. Lee said when a negative out- come is the result of a physician’s mistake, it’s important to be up- front about it.

“Patients sue to get information because they feel they’ve been stonewalled. We’re in this as a team; let’s be honest and tell them what happened,” Dr. Lee said at the WIO meeting. “The results of doing so are good for patients and good for physicians and the health systems, based on experience at the University of Michigan.”3

Delivering bad news to patients

• Do it yourself; don’t delegate to a team member.

• Recall from previous interactions how the patient might prefer to receive such news, how much detail you should get into, etc.

• Suggest having a family member or friend present for extra support. • Focus on positive attributes of the situation.

• Schedule a follow-up appointment a week or so after delivering bad news to check on how the patient is doing.

When a patient acts emotionally

In addition to considering how you deliver bad news to patients, physi- cians need to consider their response to patients’ reactions.

“Having an appropriate, compassionate reaction is something I try to do with folks,” Dr. Lee said. “For example, if they’re crying, offer them a tissue. De- pending on the relationship, help reas- sure them. If they’re angry, let them ex- press themselves and work with them on how to address their concerns.”

Dr. Maehara said in addition to being supportive and explaining that these emotions are normal, it can be helpful to provide examples of how things could be worse and emphasize positive attributes that remain, even if it’s the other eye.

In these situations, Dr. Lee said it’s of- ten helpful to have a patient’s loved ones engaged in the conversation. A close friend or family member can pro- vide support to the patient receiving negative news as well as a second set of ears to help process the information.

In tense times, Dr. Lee said it’s import- ant to ask patients to repeat back what they’ve heard so the physician can be sure they fully understand the situa- tion.

“When breaking bad news, it’s often overwhelming for the patient, so it is best to ensure family members are pres- ent and to summarize where the patient was before, the unfortunate events that have occurred, and what positive things remain,” Dr. Maehara said.

Scheduling a follow-up appointment af- ter delivering bad news might not help soften the blow, but it provides reas- surance to the patient.

“A 7- to 10-day follow-up appointment to check on how the patient is doing is not a bad idea and reinforces that the patient is not alone despite a perma- nent condition,” Dr. Maehara said.

Bibliografía

  1. The National Academies of Sciences, Enginee- ring, and Medicine. Institute of Medicine. Impro- ving diagnosis in health care: Quality chasm se- ries. September 2015. www.nationalacademies. org/hmd/~/media/Files/Report%20Files/2015/ Improving-Diagnosis/DiagnosticError_Report- Brief.pdf.
  2. Monden KR, et al. Delivering bad news to patients. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2016;29:101–2.
  3. Boothman RC, et al. A better approach to medical malpractice claims? The University of Michigan ex- perience. J Health Life Sci Law. 2009;2:125–59.

La sincronización organizacional como modelo de alineación estratégica en hospitales oftalmológicos


Rodrigo Sato Hasegawa, superintendente administrativo del Hoftalon Hospital de Olhos. Psicólogo y administrador, ex- perto en finanzas y actualmente especializándose en Lean Health- care. Con experiencia profesional en el sector bancario, automotor y hospitalario.

Cuando pensamos en una organización en el área de la salud siempre nos preguntamos cuáles son los factores esenciales de éxito que nos llevan a obtener ventajas competi- tivas y también mejores resultados, mayor seguridad y humanización de la atención. En muchos casos encontramos excelencia en el servicio, alta tecnología en los equipos médi- co-hospitalarios, altísima calidad del perso- nal clínico, entre otros, y, en consecuencia, nos planificamos para que estos factores se cumplan. Sin embargo, no siempre logramos lo que planificamos.

Una gran dificultad que enfrentan hoy día las organizaciones es la de cómo trabajar sis- temáticamente para poder monitorear y al- canzar sus objetivos, desde la planificación estratégica hasta el plan operacional. En el área de la salud existen grandes dificultades para trabajar con herramientas de gestión, especialmente la gestión por procesos, por- que no nos enseñaron eso en la Universidad.

Por lo tanto, surgen dificultades en varios campos en la forma de desperdicios, tanto de tiempo como financiero, como ineficiencia Rodrigo Sato Hasegawa, superintendente administrativo del Hoftalon Hospital de Olhos. Psicólogo y administrador, ex- perto en finanzas y actualmente especializándose en Lean Health- care. Con experiencia profesional en el sector bancario, automotor y hospitalario.

Cuando nuestro pensamiento está dirigido hacia la sostenibilidad organizacional vemos la necesidad de alinear distintos factores para que caminen uniformemente junto con la estrategia de la empresa. De esta mane- ra, vengo a presentar un modelo desarrolla-do por los profesores Alan Albuquerque y Paulo Rocha (2006): la sincronización orga- nizacional. Esta meto- dología fue desarro- llada y basada en las inquietudes comunes y clásicas que afligen diariamente a los ad- ministradores de di- versos segmentos del mercado y tiene como objetivo alinear la es-trategia de la organización con los colabora- dores a través de procesos.

La sincronización organizacional propone una revisión del concepto de negocio y su forma de generar productos y servicios para garantizar la sostenibilidad no solo en el pre- sente, sino en el futuro, independientemen- te de los cambios que puedan ocurrir en el mercado. Por medio de un enfoque dinámi- co, participativo e interfuncional y orientado a la gestión de procesos, esta metodología tiene como objetivo conducir a las organiza- ciones a las necesidades del mercado y del

negocio a través de la alineación de tres factores claves: la estra- tegia, los procesos y las personas.

Para lograr la sincronización or- ganizacional se debe implementar una gestión eficaz de las relacio- nes con los stakeholders, mapean- do el contexto de la organización   y dirigiendo esfuerzos para redise- ñar y mejorar constantemente los principales procesos organizacio- nales. Es decir, aquellos procesos que efectivamente contribuyen a agregar valor al cliente y colaborar de forma más rápida para mejorar los resultados de la organización.

La metodología nos conduce a un enfoque matricial de la estructura organizacional, ya que las organi- zaciones con gestión fraccionada (verticalizada) tienden a perder competitividad más rápidamente, permanecen con las mismas inquie- tudes organizacionales y muchas veces siguen caminos distintos, no alineados estratégicamente.

Según Rocha y Albuquerque (2006), para que las organizacio- nes logren la sincronización, ne- cesitan saber muy bien a dónde desean llegar. El cliente de hoy sabe muy bien lo que quiere reci- bir cuando busca atención médi- ca, lo que puede resumirse en un servicio dentro de sus expectati- vas, a un precio justo y en un pla- zo cada vez más corto. La presta- ción de este servicio depende de un proceso interno que involucra varias áreas de la organización, y es la sincronización que exis- te entre ellas lo que garantiza la calidad del servicio final, aunque lo único que el cliente va a juzgar será el conjunto de dichos esfuerzos.

Para llegar a este resultado el proceso debe contener solo las actividades necesa- rias, sin pérdida de tiempo y sin retrabajo. Debemos ex- cluir todo lo que no agrega valor al resultado, o sea, las interrupciones en el proceso, para transformarlo en una secuencia lógica de activida- des con agregación de valor.

Una vez establecidas las di- rectrices estratégicas, son los procesos internos que hacen la diferencia entre al- canzar o no los objetivos de- finidos por la estrategia. En este contexto, para que las organizaciones de salud lo- gren resultados distintos y mejores, deben adoptar un enfoque distinto y, para ello, es fundamental seguir una metodología estructurada. Se ilustran a continuación las etapas de implementa- ción organizacional a través del rediseño de los procesos.

 

 

Bibliografía:

ROCHA, Paulo; ALBUQUERQUE,

Alan. Sincronismo organizacional: como alinhar a estratégia, os pro- cessos e as pessoas. 1ª Ed. São Paulo: Saraiva, 2006

Resumen de la historia de la Asociación Latinoamericana de Cirujanos de Catarata, Segmento Anterior y Refractiva (ALACCSA-R)


Dr. William De la Peña USA Contacto w@dlp.la

Dr. William De la Peña USA Contacto w@dlp.la

La Asociación Latinoamericana de Cirujanos de Catarata, Segmento Anterior y Refractiva (ALACCSA-R) fue fundada en el año 1991. Se registró oficialmente en Estados Unidos con el nombre original de ALACCSA (Asociación Latinoamericana de Cirujanos de Catarata y Segmento Anterior) como una organización sin ánimo de lucro, con su sede radicada desde siempre en Montebello, California. En el año 2008, ALACCSA adopta la sigla R para subrayar en sus siglas la importancia de la cirugía refractiva y de catarata. En este resumen nos referimos a ALACSSA al relatar los eventos sucedidos antes de 2008, y a ALACCSA-R al hablar de su historia a partir del 2008.

Desde su fundación, ha sido una organización pionera y líder del sector, con una misión puramente educacional y científica, que busca mejorar el nivel de educación a los oftalmólogos en esta especialidad de la oftalmología. ALACCSA pronto forjó una identidad como la sociedad que abrió espacios para la oftalmología latinoamericana internacionalmente en nuestra sociedad. Siempre se ha caracterizado por ejecutar su misión con una filosofía de inclusión, apertura y acercamiento a otras sociedades. Esto implicó utilizar políticas muy novedosas de acercamiento a otras sociedades, lo cual impulsó su misión educativa. Se permitió, por ejemplo, que los miembros de las asociaciones filiales se convirtieran automáticamente en miembros de ALACCSA.

ALACCSA-R es la única sociedad regional latinoamericana para la especialidad de catarata y cirugía refractiva. Actualmente cuenta con una mesa directiva y ejecutiva, comités científicos, delegados de los diferentes países, y una secretaría para el trabajo administrativo.

En 1995, en Ecuador, se celebró una junta entre las mesas directivas de la PAAO y de ALACCSA. Durante esta reunión se acordó una afiliación académica mutua con la cual ALACCSA se convirtió en la sociedad afiliada de la PAAO para catarata y cirugía refractiva. Si bien ambas sociedades mantuvieron su independencia, a partir de ahí, ALACCSA quedó a cargo de la organización de cursos de las especialidades de catarata y cirugía refractiva durante el congreso bianual de la PAAO.

La política de afiliaciones de la sociedad continuó expandiéndose y en 1997, ALACCSA empezó a dialogar con ASCRS, ESCRS y APACRS para fomentar la colaboración académica entre las cuatro sociedades y buscar proyectos en conjunto. El resultado de la colaboración de las cuatro sociedades de catarata y cirugía refractiva fue la creación en 1999 del World Federation of Ophthalmology.

En 1997, ALACCSA registra el nombre de LASCRS (Latin American Society of Cataract and Refractive Surgeons) para crear un paralelo con nuestros colegas de otras sociedades regionales de catarata y cirugía refractiva. A partir del año 2000, ALACCSA empieza una estrecha colaboración preparando cursos para el congreso anual de ASCRS en Estados Unidos.

Desde sus inicios se decidió que la misión educativa de la sociedad se fortalecería dictando los cursos en español para poder aprovechar el alto nivel de conocimiento de los doctores latinoamericanos.

Atendiendo a este propósito académico, ALACCSA-R ha ayudado a muchas sociedades nacionales y locales con el desarrollo de sus propios congresos, organizando programas de alto contenido científico sobre catarata y cirugía refractiva. Sin embargo, en 1998, la sociedad decidió empezar a crear sus propios congresos, que hoy se alternan entre el Cono Norte, en la Ciudad de México, y el Cono Sur, entre Argentina, Uruguay y Perú.

Actualmente, ALACCSA-R es una sociedad autosustentable gracias al apoyo y generosidad de muchos miembros e individuos que creen en su misión de educación. Así mismo, el apoyo de las casas comerciales ha sido fundamental para el desarrollo de la sociedad. Entre ellas cabe destacar a: Alcon, Abbott, Allergan y Bausch + Lomb, entre muchas otras empresas.

La misión educativa de ALACCSA también comenzó a expandirse y se transmitió a través de una publicación científica impresa. Su primer nombre fue Fronteras y su lanzamiento se dio en el año 1996. Esta publicación física se distribuía trimestralmente sin costo en toda Latinoamérica.

En 2006, el nombre de la publicación cambió a Noticiero, y ALACCSA decidió colocarse a la vanguardia del mundo de las publicaciones adoptando un formato digital. Hoy cuenta con un comité editorial formado por la Dra. María José Cosentino (Argentina) y el Dr. Espaillat (República Dominicana), quienes bajo la guía del Dr. Centurión han sido los encargados de difundir el mensaje de Noticiero a una nueva generación de doctores.

Los directivos de ALACCSA-R decidieron modernizar el formato digital de Noticiero en 2013, convirtiéndola en una revista digital interactiva.

A finales de los años 90 se lanza el sitio web de ALACCSA. En 2013, el Dr. Miguel Srur y el Dr. Luis Escaf lideraron el proyecto de la renovación de la página. La nueva página web es de más fácil acceso, un diseño más limpio, una interfaz mucho más rápida y ágil, mejorando la interactividad entre el usuario y la página. Esta plataforma cuenta con galerías de fotos de los eventos pasados de ALACCSA-R, videos/entrevistas que se han realizado en los diferentes eventos, artículos de investigación sobre catarata y refractiva, y además, integra el nuevo y renovado Noticiero ALACCSA-R.

La página se sigue actualizando para ofrecer a los visitantes la mejor experiencia posible. Los invitamos a que visiten y compartan la página de ALACCSA-R (alaccsa.com) y sus contenidos de gran actualidad y de vital importancia para toda la comunidad oftalmológica internacional. Únase a la familia de ALACCSA-R.


“Infraestructura para la
seguridad de la información: 


plan de contingencia para clínicas de pequeño, mediano y grande porte”
(Tecnología de la Información)

Presentado Por
Rafael Galdino

Contacto
rafael.galdino@hope.com.br

El área de la Tecnología de la Información (TI) ya ha alcanzado el rango de herramienta esencial para apalancar la productividad de cualquier organización. La información que la tecnología nos ofrece se ha convertido en pieza vital para el [buen] funcionamiento del negocio. La información accesible y de calidad impulsa a la empresa a un entorno de alta competitividad.

Hoy por hoy, parte de nuestro mundo es virtual, y quedarse “fuera de sintonía” por algunas horas, minutos o incluso segundos, puede significar pérdidas incalculables, tanto del orden financiero como de daños a la imagen de la institución. Estos últimos son, en muchos casos, los de más difícil recuperación. Con toda esta criticidad del universo de la TI, es extremadamente importante tener un equipo que actúe en la prevención y resolución de problemas en el menor plazo posible.

Debido al continuo avance tecnológico y a la constante actualización de equipos y sistemas, montar el ambiente ideal de TI para una empresa se ha convertido en un reto. Podemos decir que la TI es un pozo sin fondo cuando se trata de inversiones. Esto es porque existen múltiples soluciones con un mismo propósito para presupuestos de los más diversos montos.

Por lo tanto, ¿cómo elegir y saber dónde invertir en TI en la empresa de uno? Un consejo es saber siempre lo que el mercado ofrece, ya sea para las grandes empresas con presupuestos superelevados, como para aquellas cuya capacidad de inversión sea más moderada. A partir de ahí, uno debe intentar cotizar soluciones con distintos niveles de inversión y calidad de los equipos utilizando diferentes proveedores. Debemos recordar que el análisis de todas las propuestas es indispensable para evitar que, en un futuro no muy lejano, una solución de bajo costo no resulte cara si no llegara a corresponder a la realidad en cuestión.

En cuanto a los aspectos de seguridad y contingencia en TI, no debemos contentarnos con solo almacenar nuestra copia de seguridad en un entorno físico externo a la empresa. Debemos hacer mucho más para que, en caso de catástrofes naturales, podamos utilizarlo mediante una recuperación breve. El plan deberá contener procedimientos probados y documentados que se deben seguir al pie de la letra en caso de catástrofes. ¿Cuándo se utiliza? Cuando caen los sistemas inesperadamente. Por lo tanto, siempre debemos tener en cuenta las ventajas que aportan un buen plan de contingencia, que contemple la reducción de pérdidas, la reducción de la exposición de la marca y de cualquier rasguño a su imagen, como también la disminución drástica de los niveles de estrés en casos críticos.

La mayor virtud es disponer de la experiencia necesaria para elaborar y poner rápidamente en práctica un plan que reduzca el impacto de una interrupción en el entorno de tecnología de la empresa. A continuación se presentan cinco pasos para un buen plan de contingencia:

  1. Observancia por parte de los miembros de los equipos de gestión – Todo equipo de gestión de la organización debe conocer sus responsabilidades y las medidas que cada grupo debe tomar en caso de haber necesidad. Este compromiso es de suma importancia para el éxito del plan.
  2. Análisis de riesgos y prioridades – Un equipo debe preparar un análisis de riesgos que incluya el impacto en el negocio en caso de catástrofes naturales, técnicas y humanas. Este análisis debe contemplar la seguridad de los registros y la principal información vital para la empresa en caso de daños irreparables. Se deben establecer las prioridades y la criticidad de los departamentos de la empresa, que deben clasificarse como esenciales, importantes y no esenciales. Debe destacarse, principalmente, lo operativo y lo que afecta directamente al cliente.
  3. Recuperación de catástrofes – Evaluar e implementar una estructura fácil y eficaz para ponerla en práctica, de haber necesidad, teniendo en cuenta la estructura de hardware, software, comunicaciones y servicios. Equipos duplicados con funciones replicadas en modo de stand by son los más comunes. Sus altos costos de contratación y mantenimiento son el mayor obstáculo para dicho uso. Es indispensable llevar a cabo una revisión cuidadosa de estos elementos.
  4. Documento descriptivo y pruebas – Es esencial disponer de un documento descriptivo con los detalles de los procedimientos que los equipos involucrados deben seguir. También es importante que al menos una vez al año se lleven a cabo pruebas para validar el sistema en su totalidad. Las personas con responsabilidades por la seguridad del sistema cambian a menudo de función o incluso de empresa, por lo que se debe entrenar a sus sucesores para que puedan actuar en caso de haber necesidad.
  5. Aprobación del plan – Una vez definido y presentado a ejecutivos de alto nivel, el plan debe ser aprobado y actualizado anualmente, puesto que las tecnologías y los procesos internos de las empresas sufren cambios constantes.

Se recomienda que las pruebas de contingencia se efectúen sin preaviso a los empleados de la compañía. Por lo menos cinco personas deben saber que se trata de una “parada” programada con el objetivo de evaluar los procesos y el comportamiento en tiempos de estrés y presión.

A la hora de elaborar el plan de contingencia se debe tomar en cuenta algunos factores externos. ¿Cómo su negocio sobrevivirá a un “apagón”? En caso de una catástrofe natural, ¿cómo mantener o recuperar el funcionamiento de la organización? ¿Cuál es el tiempo previsto para que sus proveedores atiendan a su empresa? Estos son algunos ejemplos que van más allá del mundo de la TI y que requieren una planificación detallada y eficaz.

Por lo tanto, debido a la gran dependencia tecnológica de las organizaciones, estas deben estar preparadas para la situación más crítica: la interrupción en los sistemas de TI. Y, si llegara a ocurrir, los equipos de TI y la Junta Directiva deben tener conocimiento de las medidas necesarias para que la operación se mantenga disponible a sus clientes. En esos momentos, disponer de un plan de contingencia y recuperación de catástrofes bien documentado y debidamente probado es esencial.


Invertir en el éxito del liderazgo
mediante su formación y apoyo


Márcia Campiolo
Psicóloga y gestora de clínica, especialista en Recursos Humanos y Gestión Médica, autora de los libros “Gestão do Consultório Médico” y “Agenda Médica – Muito Além do Trivial”

Contacto
campiolo@sercomtel.com.br

El papel que cumplen los líderes en los servicios de salud es de suma importancia. Se puede decir que es crucial para el equilibrio y el desarrollo de dichos servicios.

Cabe recordar que en un servicio de salud existen varias áreas y niveles de liderazgo. Cuanto más amplio sea el servicio, más compleja será la estructura organizativa y de liderazgo necesaria.

El liderazgo debe acontecer como un proceso, en el que el grupo acompaña “naturalmente” al líder y los resultados esperados se logran en medida satisfactoria. Por lo tanto, el líder debe tener la capacidad para “inspirar” al equipo a ser creativo, motivado y productivo.

Para comandar el equipo es imprescindible poseer formación profesional y contar con apoyo. El desarrollo del liderazgo debe ser un proceso continuo dentro de la organización. En esta el líder recibe el apoyo necesario para que, durante su administración, pueda desarrollar sus habilidades de manera altamente satisfactoria en términos de resultados y seguridad. Esta visión, que se concentra en el desarrollo del liderazgo, debe dirigirse tanto a líderes actuales como potenciales.

El apoyo de la organización a estos profesionales es un punto crucial para hacer posible el ejercicio y el desarrollo de un liderazgo eficaz. La firma de consultoría global de desarrollo de talentos LHH/DBM reveló, mediante una encuesta realizada en el mercado estadounidense con 450 ejecutivos, que el 52% de ellos afirman que rara vez o nunca hubo preocupación de sus líderes por ayudarles a mejorar sus funciones. El 27% de los ejecutivos dijeron, además, que a veces percibían dicho interés.

De este modo, los servicios de salud también deben procurar identificar líderes potenciales e invertir en el desarrollo de competencias que les permitan lograr el dominio de las habilidades inherentes a la gestión y el liderazgo de personas.

Uno de los grandes desafíos con el cual las organizaciones se enfrentan es el de identificar líderes potenciales entre sus colaboradores. No obstante, dicha tarea siempre resulta más fácil cuando se lleva a cabo entre profesionales de perfil más técnico. Esta búsqueda, que debe ser continua, nos permite descubrir dichos potenciales y es una tarea que está directamente relacionada con el éxito de los servicios.

Es importante recordar que el ejercicio del liderazgo exige un constante pulimento por medio de la educación continua para desarrollar las competencias necesarias.

Una de las características importantes que deben identificarse en un líder potencial es su capacidad para cambiar. Adquirir y desarrollar habilidades a menudo requiere cambios de comportamiento, de actitud, de “modus operandi”. Resistir al cambio es muy común, pero el líder debe tener la capacidad de soslayar cualquier impedimento que él mismo suele imponerse a este respecto.

Otra característica esperada es la de brindar y recibir retroalimentación. El dominio de este arte está muy relacionado con la inteligencia emocional. El dominio de las emociones es fundamental cuando tratamos de escuchar o decir palabras que no suelen atender nuestras expectativas. El equilibrio emocional y la habilidad de comunicarse eficazmente promueven la conducción productiva y equilibrada de dichas situaciones.

Además, vale reiterar que el líder debe habituarse a llevar a cabo una autorretroalimentación de forma bastante racional y consciente, intentando identificar en sí mismo las áreas que tiene que cambiar, adquirir o cuyo desarrollo debe mejorar. Cuando se realiza de manera adecuada, la autorretroalimentación puede ser una poderosa herramienta de crecimiento profesional.

Otro aspecto importante para los servicios de salud es prestar atención especial a las estrategias y acciones que puedan mantener a dichos líderes en su cuadro de colaboradores. ¿Qué gana la organización con identificar y preparar líderes si ellos no permanecen por mucho tiempo en el equipo? La salida de un líder o líder potencial del servicio genera a la organización una pérdida de capital intelectual muy importante y difícil de reemplazar.

El líder también debe entender claramente que no existe liderazgo sin seguidores, por lo que su equipo de trabajo es patrimonio suyo y debe manejarlo y dirigirlo como un tesoro preciado.
Por último, cabe citar a Nietzsche: “Realizar grandes cosas es difícil, pero más difícil es mandarlas.”


Reingeniería de procesos


(Gestión estratégica)

Presentado Por
Juliana Atabe Administradora, postgrado en gestión de proyectos, con MBA en Gestión Estratégica y coordinadora administrativa de Lanna Oftalmología Especializada en Cirúrgica.

Contacto
juliana.atabe@clinicalanna.com.br 

¿Ha observado si todo está funcionando perfectamente en su empresa (consultorio, clínica, hospital)? ¿Cree que todo está como le gustaría? Si su respuesta fue no, ha llegado el momento de revisar sus procesos.

En general, decidimos cambiar cuando algo sale mal. Pero, ¿es este el momento adecuado para cambiar? ¿Podemos ver todas las fallas posibles que existan en aquella actividad?

La reingeniería de procesos es una herramienta para repensar los procesos de una empresa y obtener mejor rendimiento y eficacia. En este contexto, presentamos una manera sencilla de promover cambios.
La idea es dividir en cinco pasos para alcanzar mayor eficiencia en sus rutinas diarias.

Paso 1: Estructurar

En este paso, estructuramos las acciones futuras que deben realizarse y las prioridades. Definir cómo y por dónde empezar.

Para enumerar las prioridades, trate de formular preguntas como: ¿Con qué no estoy satisfecho? ¿Qué podría mejorarse?

Paso 2: Identificar cómo está

Después de establecer las prioridades, se analizará la situación actual, cómo se llevan a cabo las actividades, identificar errores, riesgos, gaps y posibles oportunidades de mejora. Para ello, se debe involucrar a los empleados. El conocimiento y la participación de los empleados son fundamentales, ya que son ellos quienes realizan las actividades.

Paso 3: Planificar cómo será

Una vez conocido el escenario, se deben planificar los cambios y establecer cómo deben realizarse las tareas.
En esta etapa es importante definir cuándo y cómo se aplicará la forma de difusión de la información a los involucrados y las herramientas de registro de las nuevas rutinas.

La elaboración del diagrama de flujo ayuda a visualizar el futuro de las actividades y las posibles desviaciones antes de ponerlas en marcha, buscando la simplificación del trabajo. Crear documentos y normas que contengan la información de las acciones realizadas.

Paso 4: Implementar

Se refiere a la implementación de los nuevos procesos, normas y actividades. Siempre tratando de monitorear la ejecución para posibles ajustes y mejoras. En esta etapa, es de suma importancia la comunicación y la formación de todas las partes involucradas para adaptarse a los nuevos procedimientos.

Paso 5: Cuantificar los resultados

Lo importante de esta etapa es analizar si efectivamente el plan ha dado resultado. Evaluar el desempeño final comparándolo con el escenario anterior. Buscar la retroalimentación de los empleados y confirmar la observancia de los involucrados. El seguimiento debe ser continuo para ajustar y asegurar que toda acción no sea en vano.

Con esto, podemos concluir que la reingeniería de procesos nos permite rediseñar nuestra forma de trabajar para lograr un gran progreso, ya que facilita el control de las rutinas operacionales, la eliminación de etapas innecesarias, la mitigación de errores, la estandarización de la información e inclusive la reducción de los costos. Además, podemos proporcionar satisfacción al cliente, que hoy en día es una ventaja competitiva en el mercado de la salud.

Es hora de poner en práctica.


La evolución de la mezcla de mercadotecnia y los servicios de salud


Alice Selles
Directora de Comunicación de SBAO, Maestría en Administración y Desarrollo Empresarial, especialista en Mercadotecnia y socia de Selles & Henning Comunicação Integrada


Contacto
Alice Selles – alice.selles@gmail.com


La mezcla de mercadotecnia, también conocida como mix de marketing, es, según Churchill y Peter (2000), “la combinación de herramientas estratégicas para crear valor para los clientes y alcanzar los objetivos de la organización”. Se formateó por Jerome McCarthy en su libro Basic Marketing, de 1960. Estas herramientas se clasifican tradicionalmente en cuatro grandes grupos, las 4 P de la mercadotecnia: producto, precio, plaza (o distribución) y promoción (o comunicación). Estos términos vienen del inglés product, price, place and promotion.

Producto/Servicio:

El producto/servicio es una variable extremamente crítica en el proceso de toma de decisiones del paciente. Detrás de esta variable está la administración de la marca, uno de los principales patrimonios de la clínica. Además de administrar la marca, es necesario posicionar correctamente cada producto/servicio para que las estrategias alcancen sus objetivos.

Precio:

La decisión del precio pasa por aspectos importantes, como el de si la comercialización del servicio podrá rendir lucros suficientes o si el precio es flexible y puede variar con facilidad. Es el precio que genera la demanda y no al revés. Si el precio del servicio es bajo, generalmente la demanda es mayor, pero eso no significa necesariamente rentabilidad.

Distribución:

La “P”, de “plaza”, es lo que en términos de servicios médicos me gusta describir como distribución. Simplificando, en mercadotecnia, distribución significa prestar un servicio de la manera más fácil y conveniente para el paciente. Las decisiones de distribución afectan directamente las demás decisiones de la clínica y suponen compromisos a largo plazo.

Promoción:

Las principales herramientas de promoción que los servicios médicos pueden emplear son: la propaganda, las relaciones públicas y la publicidad, la fuerza de ventas y la mercadotecnia directa. La propaganda es importante para informar al público sobre los servicios disponibles y para activar la necesidad de buscarlos. Las relaciones públicas y la publicidad tratan del desarrollo de estímulos, al consumidor de los servicios, valiéndose de historias de la empresa que implican la divulgación espontánea, es decir, que esta no se paga. Por ejemplo, cuando se publica un artículo sobre un tratamiento en una página web, periódico o revista. La fuerza de ventas es la herramienta más eficaz en términos de costo en las etapas finales del proceso, particularmente en el desarrollo de preferencias, convicción y acción del paciente. La venta personal supone una relación en vivo, inmediata e interactiva, lo que permite una relación duradera. En las clínicas de oftalmología, son los profesionales responsables de las negociaciones quirúrgicas quienes cumplen dicho papel. La mercadotecnia directa es una forma de comunicación directa, dirigida a quienes deseamos informar acerca de un servicio. Cuanto más personalizado sea el mensaje, mayor será el impacto que surte en el destinatario al recibirlo.

Una evolución en la mezcla de la mercadotecnia tradicional

Hasta hace poco, la mayoría de las empresas, incluidos los servicios médicos, estaban dirigidas estratégicamente para el producto o servicio. El negocio se centraba en ellos y en el proceso de fabricación o de prestación de servicios. Se creía que el producto se vendía solo (Ley de Say) y que el consumidor adoptaba un comportamiento objetivo y racional en la decisión de compra. Además, se creía que quien definía el grado de calidad del producto era el productor (en el caso de servicios médicos, los administradores de los servicios).

En la actualidad, debemos tener en cuenta: el producto/servicio (de la empresa), el precio (que la empresa practica), la plaza o la distribución (donde la empresa vende sus productos y servicios) y la promoción (productos, servicios, precios y demás información de la empresa). Cuando estructuramos esta mezcla de mercadotecnia hoy en día, se percibe que la propuesta de McCarthy es obsoleta, ya que la mayoría de las empresas están adoptando la orientación estratégica a los clientes. Esto es particularmente importante para los servicios médicos, cuyos responsables tienen que entender que la continuidad de los tratamientos y, en consecuencia, las ganancias provienen de clientes satisfechos, que además de volver a tales servicios, los indican a personas de sus relaciones personales y profesionales. Por ello, es vital invertir tiempo y dinero en la investigación, planificación e interactividad con los clientes, a fin de satisfacer las necesidades y los deseos de los pacientes, lo que puede conducir al desarrollo de servicios más centrados.

En 1993, el profesor Robert F. Lauterborn propuso adecuar las 4 P a las 4 C, en una versión que se ajusta mejor a la transición de la mercadotecnia de masas para una mercadotecnia de nicho, más centrada en el cliente individual. Por lo tanto, el producto/servicio dio lugar al Cliente (ofrecer una solución a…); el precio se convirtió en Costo (para los clientes), la plaza, o distribución, llegó a ser considerado como Conveniencia o Comodidad (para el cliente) y la promoción dio lugar a la Comunicación (al cliente).

Al elaborar un plan de mercadotecnia de un servicio de salud, vale la pena salir de la zona de confort que representa la mezcla de la mercadotecnia tradicional y dirigir la mirada al paciente con un enfoque claro y realista.

SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia

La acreditación en servicios de oftalmología: cómo funciona


Vivian Giudice
Licenciada y máster en Ciencias Biológicas por la USJT.
Contacto: viviangiu@terra.com.br

La acreditación es un proceso voluntario, periódico y reservado de evaluación de la calidad de la atención en relación con estándares preestablecidos. Es un proceso de educación continua que no debe confundirse con la supervisión y que más bien debe entenderse como una distinción de la calificación comprobada. Señala a los clientes y a la comunidad que se ha alcanzado un estándar de gestión del negocio y de la atención que cuenta con reconocimiento externo.

En general, las organizaciones de salud comienzan el proceso con la visita de diagnóstico organizacional, que es una evaluación inicial sin fines de certificación, en la que se identifican los incumplimientos y las oportunidades de mejoramiento para lograr la certificación (la acreditación).

Varios países han adoptado el programa de acreditación como estrategia para mejorar la calidad. Entre ellos, los Estados Unidos han sido unos de los pioneros. En Brasil la acreditación hospitalaria comenzó a fines de los años 80, bajo la influencia de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), que recomienda estándares de calidad para los hospitales de América Latina. El sistema brasileño de acreditación, dirigido por la organización brasileña de acreditación OAN (Organização Nacional de Acreditação), busca promover la implementación de un proceso permanente de evaluación y certificación de la calidad de los servicios de salud en Brasil desde 1999. Poco menos de 500 organizaciones de salud (entre ellas, solo cerca del 5 % de los hospitales brasileños) están acreditadas por la ONA. Actualmente, entre hospitales y clínicas de servicios ambulatorios de oftalmología, tres instituciones están acreditadas por la ONA en Nivel 1 (Seguridad), nueve instituciones en Nivel 2 (Gestión Integrada) y sólo cinco instituciones en Nivel 3 (Excelencia en Gestión).

El proceso de evaluación y certificación es realizado por un ente acreditador autorizado por la ONA. Con fines de acreditación, las organizaciones de salud se definen como organizaciones jurídicas y legalmente constituidas, las cuales pueden ser: hospitales, laboratorios, unidades de atención domiciliaria, clínicas de especialidad (como oftalmología, nefrología, oncología, etc.), centros de servicios de urgencia, diagnóstico por imágenes, radioterapia, entre otros.

Entre los principales beneficios de la acreditación se encuentran: el mejoramiento de la gerencia de la institución, el mejoramiento de la calidad de la atención al usuario, la ventaja en el mercado, la mayor participación de las personas –lo que facilita la integración de las áreas–, la reducción de costos, así como la creación de una cultura organizacional centrada en el mejoramiento continuo y, en consecuencia, la seguridad y la satisfacción del paciente, que es el objetivo principal. Además, fortalecen el vínculo con los operadores de salud, que en la actualidad necesitan calificar su red certificada, conforme a los lineamientos de la agencia nacional de salud de Brasil, la ANS (Agência Nacional de Saúde).

Las dificultades que se manifiestan durante todo el proceso están relacionadas con problemas en el desarrollo de la cultura de la gestión de la calidad cuando no cuenta con la participación de altos directivos, así como la creación de una cultura de registro y formalización de los procesos, obstaculizada a menudo por la resistencia al cambio. Parece evidente que las organizaciones de salud, en particular los hospitales, deban presentar un buen nivel de calidad. Sin embargo, en la práctica, muchos de estos servicios no cumplen los requisitos mínimos de seguridad (para el colaborador, para la institución y para el paciente), calidad y eficiencia en los servicios y productos ofrecidos. Quizá sea difícil imaginar que una institución falle en un acto tan sencillo como el de identificar correctamente a un paciente. Desafortunadamente, hay muchas instituciones en el país que aún no han implementado las prácticas mínimas abogadas por la Organización Mundial de la Salud, como identificar correctamente a los pacientes, mejorar la comunicación efectiva, mejorar la seguridad de medicamentos de alta vigilancia, garantizar cirugías con el sitio de intervención correcto, el procedimiento correcto y el paciente correcto, reducir el riesgo de infecciones relacionadas con los cuidados de la salud y reducir el riesgo de lesiones causadas por caídas.

En oftalmología, no es diferente. En la práctica, no es raro comprobar la existencia de riesgos en este campo, tales como la demora o la falla en el seguimiento del tratamiento, falla en el mantenimiento o calibración de los equipos, falta de seguridad en el manejo rutinario de mitomicina (quimioterápico) o anticuerpos monoclonales, ausencia de flujo para la atención de emergencia. Además, los eventos adversos pueden ser bastante graves e impactar la seguridad del paciente, como brotes de infección oftalmológica, inflamación intraocular, errores de diagnóstico, errores de medicación (uso de un medicamento equivocado o vencido), inyección en el ojo o paciente equivocado, cambio de lentes, contaminación en el procedimiento de la instilación de colirio, errores quirúrgicos (lado equivocado, paciente equivocado), cancelación quirúrgica por falta de material especial, pérdida del medicamento por falta de refrigeración, medicamento vencido y cambio de frascos de los medicamentos, hemorragia subdural, pérdida de registros que causa riesgos de ámbito legal, entre otros.

Para formar parte del selecto grupo de organizaciones de atención médica acreditadas, la institución debe buscar el ente acreditador y programar la visita de evaluación (diagnóstico o certificación), buscando siempre el camino de la seguridad y el mejoramiento continuos.