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Practice management

Formación oftalmológica en la era digital


Dr. Fernando L. Soler Fernández España
Dr. Eduardo Viteri Coronel

Ecuador

Introducción

La era digital trae consigo numerosas transformaciones sociológicas que cambian costumbres de siempre e incorporan nuevas y novedosas metodologías. La formación médica se ve muy afectada por estos cambios de manera que ya diferenciamos la tradicional o “académica” frente a una formación basada en medios digitales que podemos llamar “no académica”.

La característica de esta nueva formación digital es la rapidez en la transmisión del conocimiento, el cual se realiza de una forma muy directa y práctica. Al mismo tiempo, esa facilidad de acceso hace que la transmisión se realice de manera muy fluida y continua, por lo que el saber va impregnando al receptor de esa información docente de manera muy seguida y a veces de forma imperceptible.

Tiene como inconveniente que, pese a poder ser una formación incluso reglada, no es generada y emitida la mayor parte de las veces por instituciones acreditadas, por lo que no genera méritos baremables a efectos curriculares. Pero en ese inconveniente se basa la grandeza de la formación digital no académica: es la búsqueda del Saber por el Saber mismo, que es la base innata de la génesis del conocimiento humano.

Sistemas digitales

A efectos didácticos podríamos dividirlos en tres grandes categorías:

Sistemas pasivos

Sistemas activos

Sistemas mixtos

Ambos sistemas conviven y se complementan en el mundo digital.

1. Sistemas digitales pasivos

En los sistemas pasivos incluimos aquellos en el que la persona en busca de formación es espectadora de la misma con nula o mínima interacción con el proveedor del servicio y con sus pares. Es el caso de la mayoría de las páginas web y de numerosos blogs. Incluimos éstos pues, aunque tienen una sección de comentarios activos en la mayor parte de las ocasiones, son reducidos y limitados por el autor del blog.

1.1. Páginas web

Una página web es un escaparate o catálogo de una persona (web personal) o de una empresa o asociación (web corporativa) donde se muestra las cosas que se quieren enseñar públicamente de esa persona o grupo. En la actualidad cualquier institución sanitaria o científica cuenta con una página web donde en muchos casos se incluyen aspectos formativos, diferenciando los dirigidos a profesionales y al público general.

Las webs de clínicas, y en muchos casos de instituciones, su información complementaria va dirigida sobre todo a pacientes y usuarios. Por contra, las grandes asociaciones (AAO, ASCRS, SEO, etc.) cuentan con numerosos apartados dirigidos a sus asociados profesionales donde se incluyen para su consulta, e inclusive descarga, de las presentaciones y grabaciones de congresos pasados (ASCRS/ESCRS On Demand), de sus revistas científicas y de divulgación, etc. Su acceso se restringe a sus asociados, pero en algunas ocasiones es libre, como es el caso de un ejemplo local, como https://www.facoelche.com/ que cuelga la grabación de todas las sesiones de su evento anual de forma abierta y gratuita para poder ser revisadas posteriormente.

1.2. Blog

Un blog es una página web en la que se publican artículos con periodicidad y en orden cronológico. El blog suele ir asociado a una página web, corporativa o personal, y en otras ocasiones es singular y no asociado. Puede ser de acceso abierto o cerrado y dirigido a divulgación general o profesional. Ejemplos de esto son el blog “Ocularis.es” con un nivel técnico accesible pero dirigido a la divulgación general. También abierto, pero dirigido a profesionales, es el caso del FacoBlog alojado en la página de facoelche.com.

Asimismo, y con una capacidad formativa de alto nivel hay blogs muy técnicos y especializados, como los desarrollados por Joaquín Fernández y QVision. http://www.qvision.es/ blogs/joaquin-fernandez/

El blog permite cierta interacción al poder incluir preguntas y comentarios que son moderados y respondidos por el autor.

2. Sistemas digitales activos

En los sistemas activos incluimos todo el mundo de las denominadas Redes Sociales, las que se entienden como todas las aplicaciones de Internet donde podemos interactuar con terceros de forma activa y continuada. Abarca este concepto desde sistemas de mensajería, generalistas relacionales, grupos de discusión por mail, foros web, etc.

A efectos prácticos vamos a dividir las redes sociales en tres grupos según el tipo de plataforma que usan:

• Redes sociales generalistas
• Redessocialesdemensajería • Foros y grupos de discusión

2.1. Redes sociales generalistas 

Este flujo informativo puede viralizar muy rápidamente pudiendo al final alcanzar por interacciones transversales mucha más gente de la prevista en el grupo original, lo que contribuye a difundir el conocimiento.

Tiene, no obstante, dos inconvenientes muy importantes. Por un lado, no permite el archivo ordenado e histórico de temas tratados. Teóricamente todo está almacenado, pero salvo que se disponga de mucho tiempo y paciencia es muy difícil encontrar un tema o un hilo tratado varios meses atrás. Esto perjudica el concepto docente y hace que estas Redes Sociales sean de formación instantánea, pero sin perdurabilidad.

Siendo ése un gran inconveniente, aún mayor lo es el hecho de que sus contenidos no son propiedad de sus usuarios sino de los dueños de las Redes Sociales, quienes con criterios propios pueden hacer desaparecer un grupo sin mayores explicaciones. La página en Facebook de una conocida sociedad científica oftalmológica Iberoamericana con más de 3.000 miembros y años de trayectoria desapareció de la noche a la mañana con todo su contenido y sin derecho ni a réplica y, lo que es peor, ni a recuperar dichos contenidos.

Por todo ello insistimos que la formación no académica en redes sociales se debe tomar como la difusión del momento, de la foto, del artículo, pero pensando en el difícil archivado y en la posibilidad de una arbitraria evanescencia.

Incluimos en este apartado a las bien conocidas Facebook, Twitter, Instagram, LinkedIn, YouTube, etc. Las redes sociales a nivel formativo tienen varias ventajas, pero a su vez inconvenientes importantes. Entre sus ventajas principales figura el tener una gran accesibilidad, lo que permite publicar información muy rápidamente. Asimismo, mediante notificaciones se puede estar informado al insson WhatsApp, Line, Telegram y otros.

2.2. Redes sociales de mensajería

La mensajería instantánea es uno de los grandes avances de la era digital, ya que permite de forma rápida y gratuita comunicar mediante mensajes escritos y de voz con personas y grupos de gente. Varios son los sistemas de mensajería disponibles, como

El más popular en nuestro medio es WhatsApp, el cual tiene a su vez una gran facilidad para generar grupos por intereses muy variados. Generalmente a alguien por el motivo que sea decide agrupar a una serie de personas, amigos o colegas con un interés común en un evento, una asociación, una afición compartida, etc. Esa persona pone nombre e imagen al grupo y automáticamente pasa a ser su administrador, gestionando las altas y bajas del mismo. Los miembros son invitados a participar, son incorporados por el administrador y permanecerán en el mismo hasta que salgan por su propia decisión o por la del mismo administrador que los incluyó.

Los grupos de WhatsApp son un verdadero fenómeno social en todos los órdenes de la vida y son un vehículo muy importante de transmisión de conocimiento y, por ende, de formación no académica. Aunque comparten con las redes sociales generalistas algunas de sus ventajas e inconvenientes, los grupos de WhatsApp tienen algunas singularidades muy interesantes.

Por un lado, son tal vez la forma más rápida y directa de compartir conocimiento por el sistema en sí de mensajería instantánea. Por otro lado, lo forman comunidades no muy grandes en las que la mayoría o bien son conocidos directos o bien son sus pares equivalentes con lo cual muchos se sienten más cómodos compartiendo con ellos sus problemas, trucos, archivos, etc. frente a foros, redes o grupos de discusión que son comunidades mucho más grandes y lejanas.

Tiene los mismos inconvenientes que las redes sociales generalistas en cuanto a posibilidad de archivo y búsqueda posterior y puede que no sean sus temas tan viralizables como cuando se hacen en sistemas más extendidos. Al mismo tiempo, los hilos se entremezclan con asuntos de otro tipo, con lo que el seguimiento de los temas a veces se hace incómodo.

Y por supuesto el grupo no es propiedad de sus miembros y administradores, sino de los dueños de la empresa de mensajería que en cualquier momento y circunstancia pueden dar de baja una cuenta perdiendo todos sus contenidos.

2.3. Foros web y grupos de discusión

Dentro de los “sistemas digitales activos de formación no académica” llegamos a un apartado basado en los pilares institucionales de Internet: la página web y el correo electrónico, que a su vez son los que apoyan a los foros y los grupos de discusión respectivamente

2.3.1. Foros web

Un foro web es similar a una página convencional de Internet donde se puede realizar discusiones en línea de forma asincrónica, es decir de manera diferida en el tiempo, sin coincidencia temporal. Un ejemplo de comunicación asincrónica es el envío de una carta por correo ordinario: la escribes, la envías y ya la verán y la responderán.

Los foros web tienen uno o varios moderadores y para poder participar se debe estar registrado como miembro, aunque alguno permite hojear contenido sin registro, pero sin poder opinar.

Aquí las personas publican mensajes alrededor de un tema, creando de esta forma un hilo de conversación jerárquico (thread en inglés). Los temas e hilos van clasificados y ordenados, lo cual es misión de los moderadores para poder mantener el orden y controlar los contenidos adecuados al espíritu del foro.

Existen foros de todo tipo, clase y condición, siendo muy populares a nivel general. Entre sus ventajas se destaca que todo va muy ordenado y archivado con motores de búsqueda potentes para encontrar temas, casos, autores, etc. En este sentido, podrían ser vehículo ideal para cierta formación no académica, pero es ahí donde un gran inconveniente se interpone: los foros son de accesibilidad más lenta que los sistemas comentados anteriormente, lo que impone barreras sicológicas a los potenciales usuarios. Mientras muchos sitios de mensajería prácticamente te saltan solos, en los foros web tienes que ir a buscarlos, registrarte y entrar. Cuenta con notificaciones vía mail, pero eso no limita la lentitud de acceso. Este inconveniente hace que los foros queden para personas muy motivadas con el contenido del foro web.

2.3.2. Grupos de discusión de Internet

Los grupos de discusión en Internet son el origen del inicio de todos los sistemas de foro web y similares. Se fundamentan en la utilización directa del correo electrónico, con el que los participantes opinan y responden vía e-mail. Cada integrante del grupo lee y responde a los mensajes de correo, los cuales son enviados de forma automática a todos los miembros restantes.

Los grupos de discusión pueden ser moderados o no. En este caso, los correos enviados entran automáticamente al sistema siendo distribuidos sin interferencias a todos los miembros del grupo. En el caso de ser moderados, los mensajes pasan por el administrador, quien puede cambiar cosas y ordenar los mensajes. Un ejemplo de grupo moderado es el antiguo KMSG-Group y de no moderado, el Foro FacoElche.

Los temas se organizan por hilos que van marcados en el “asunto” del mensaje. En los grupos no moderados es muy importante mantener cierta disciplina para cumplir con los hilos en marcha o para completar el tema en el “asunto” y poder tener un archivado correcto del mismo.

Los grupos de discusión tienen algunos inconvenientes, como basarse en el uso de correo electrónico, lo que, frente a sistemas tipo WhatsApp, no le da tanta inmediatez, pero al ser un sistema asincrónico, te aparece siempre al abrir el correo electrónico y que lo puedes consultar directamente en cualquier momento.

Los grupos de discusión, por el contrario, tienen la facilidad de archivado, lo que permite consultas históricas por temas o autores y, además, y muy importante, son propiedad del grupo, de todos y cada uno de sus miembros, que disponen siempre del archivo histórico (si lo han guardado) a su disposición.

Prueba de ello es que en oftalmología después de más de veinte años siguen funcionando con este sistema dos de los grupos de discusión más importantes del mundo: KERA-NET, perteneciente a la Cornea Society, y EYE-MAIL, de la ASCRS.

3. Sistemas digitales mixtos: educación virtual

Dentro de la formación no académica llamamos “sistemas digitales mixtos” a aquellos en los que se recibe información de forma pasiva, pero al mismo tiempo obliga a interactuar al sujeto que se está formando. Entramos así de lleno en el concepto de educación virtual, el cual puede entenderse y aplicarse de diferentes maneras. Se le aplican distintos nombres, tales como eLearning, educación a distancia o educación virtual. En su acepción más amplia, puede considerarse al uso de tecnología para formar o educar, abarcando cualquier utilización de medios electrónicos o internet (texto, audio o videos), en cuyo caso prácticamente todo oftalmólogo estaría aplicando casi a diario alguna forma de educación virtual cada vez que lee un artículo médico o revisa un video de una presentación o cirugía.

El espectro de la educación virtual es por lo tanto muy extenso y de gran utilidad para todos los oftalmólogos, tanto para quienes están en etapa de formación como para quienes llevan años de ejercicio de la especialidad. Se puede aprovechar de forma estructurada o puntual, aisladamente o en conjunto con educación presencial (blended education). El desarrollo de las diferentes redes sociales y medios de comunicación ofrecidos por internet, ponen la educación virtual al alcance de todos, ofreciendo la oportunidad de educar y ser educados. Algunas de sus ventajas e inconvenientes son las siguientes:

• Conveniencia: disponible sin necesidad de desplazarse físicamente.

Alto nivel: acceso a profesores e instituciones muy prestigiosas.

Actualización rápida: se recibe información actualizada tan pronto se publica.

Bajo costo: hay muchas publicaciones gratuitas o el costo de registro es bajo.

Interactividad: permite comentar con otros asistentes y con instructores.

También podemos puntualizar varias dificultades:

• Poca disponibilidad: no siempre se encuentra la información que se necesita.

• Calidad: una gran cantidad de la información no es verificable ni se apega a criterios confiables.

• Idioma: todavía hay poco contenido en español.

• Certificación internacional: no siempre se puede aplicar en todos los países.

• Cumplimiento: un significativo porcentaje de asistentes no termina los cursos.

En algunos sentidos la educación virtual ha revolucionado la educación médica. Desde los clásicos libros de hace 50 años a los libros digitales de hace una década, el principal cambio fue que el texto y las figuras pasaron del papel a la pantalla. En los últimos años estamos empezando a aprovechar las ventajas de la conectividad que ofrece el internet 2.0, como es la de brin

dar a todos los oftalmólogos no solamente la capacidad de mantenerse informados, sino también de comentar, cuestionar, discutir y, en último término, orientar la práctica oftalmológica local y global.

Otra ventaja de la educación virtual es la facilidad y rapidez para acceder a la información que se necesita, sea este un caso complejo, dilema diagnóstico u opinión experta. Generalmente es posible encontrar la ayuda requerida en pocos minutos, bien sea por motores de búsqueda o acceso a grupos de discusión virtuales.

Virtualizando la educación médica continua

Hasta hace pocos años el principal recurso para que el oftalmólogo se pudiera mantener actualizado era la lectura de libros o revistas y la asistencia ocasional a conferencias o congresos de especialidad que se presentaban en su ciudad/país de residencia o viajar a congresos regionales, incurriendo en gastos de desplazamiento, además del lucro cesante. Actualmente puede aprovechar la disponibilidad de simposios virtuales (webinars) en la conveniencia de su consultorio u hogar. Si algún conflicto de horario por razones laborales o geográficas le impiden participar en tiempo real, tiene la posibilidad de ver las grabaciones.

campus.oftalmohi.com/ , los Ateneos del Hospital de Clínicas de Buenos Aires https://oftalmouba. com/ateneos , mientras en inglés se puede acceder a las conferencias virtuales de CyberSight https://cybersight.org/lectures/ o los Grand Rounds del Wills Eye http://www.willseyeonline.org/ entre otros.

La Asociación Panamericana de Oftalmología tiene un programa extenso de educación virtual con varios webinars al mes en idioma español y portugués, en formato interactivo, que organiza en forma conjunta con las sociedades de oftalmología de varios países, entre ellos un activo programa con la Sociedad Española de Oftalmología. Se puede registrar sin costo a los próximos webinars en http:// www.campuspaao.org/ y también visualizar el extenso repositorio de webinars grabados que otorga certificados de educación médica continua luego de responder un cuestionario. En la página de la Academia Americana de Oftalmología puede encontrar múltiples recursos educativos en idioma inglés y de acceso gratuito en One Network ingresando a https:// www.aao.org/clinical-education

Educación combinada (Clase invertida)

En realidad, la educación virtual no se contrapone ni compite con la educación presencial. Idealmente se pueden combinar y, aprovechando sus respectivas fortalezas, obtener mejores resultados. Un ejemplo lo encontramos en lo

Varias instituciones ofrecen en tiempo real sus reuniones sobre temas específicos o presentación de casos. En español están disponibles las clases del Hospital Italiano de Buenos Aires http://campus.oftalmohi.com/ , los Ateneos del Hospital de Clínicas de Buenos Aires https://oftalmouba. com/ateneos , mientras en inglés se puede acceder a las conferencias virtuales de CyberSight https://cybersight.org/lectures/ o los Grand Rounds del Wills Eye http://www.willseyeonline.org/ entre otros.

La Asociación Panamericana de Oftalmología tiene un programa extenso de educación virtual con varios webinars al mes en idioma español y portugués, en formato interactivo, que organiza en forma conjunta con las sociedades de oftalmología de varios países, entre ellos un activo programa con la Sociedad Española de Oftalmología. Se puede registrar sin costo a los próximos webinars en http:// www.campuspaao.org/ y también visualizar el extenso repositorio de webinars grabados que otorga certificados de educación médica continua luego de responder un cuestionario. En la página de la Academia Americana de Oftalmología puede encontrar múltiples recursos educativos en idioma inglés y de acceso gratuito en One Network ingresando a https:// www.aao.org/clinical-education

Cursos virtuales asincrónicos tutorados

Estos cursos le dan al estudiante la posibilidad de tomarlos con gran flexibilidad. Pueden conectarse en las horas que tengan disponibles y completarlo en mayor o menor tiempo porque no requiere la presencia simultánea de todos los alumnos y el profesor, ya que las clases están grabadas.

Para tener un resultado óptimo las clases deben seguir un diseño instruccional adecuado, que empieza por objetivos definidos, contenido adecuado, documentación complementaria, extensión suficiente, interacción continua y evaluación planeada para validar que los objetivos fueron cumplidos. Finalmente, la certificación recibida debe tener validez y reconocimiento internacional.

En el campus virtual de la Asociación Panamericana de Oftalmología se puede acceder a cursos asincrónicos sobre diferentes temas sobre aspectos diagnósticos y manejo clínico o quirúrgico de diferentes patologías http:// www.campuspaao.org/ .

Conclusión

Es innegable el impacto que tienen las redes sociales que va mucho más allá de la educación médica. El efecto en la divulgación de conocimiento y su contribución al cierre de la brecha de transferencia de información, proporcionando un medio asequible para la distribución de ideas potencialmente complejas que pueden cuestionar y perfeccionar políticas de salud no puede ser ignorado. El uso inadecuado ha sido evidenciado por el alcance que tiene movimientos similares a los antivacunas, lo cual obliga a los médicos a involucrarse en ellas para ofrecer a la comunidad una información adecuada en un lenguaje comprensible.

La educación virtual ofrece nuevas y positivas oportunidades para la formación de oftalmólogos en todos los niveles. Lejos de competir con la educación presencial tradicional, la complementa. Para obtener los mejores resultados como educadores, se deben seguir los principios básicos de diseño instruccional. Pueden encontrarse valiosos recursos en el sitio del International Council of Ophthalmology ingresando a: http://www.icoph.org/refocusing_education/educational_ programs/e_learning.html

Asimismo, se puede obtener más información en los comentarios que hizo Eduardo Mayorga, uno de los padres de esta nueva modalidad formativa, en https:// oftalmologoaldia.com/por-quee-learning/

¿Cómo y quién debe financiar el desarrollo de las nuevas tecnologías?


Dr. Daniel Badoza

Argentina


Contacto

Dr. Daniel Badoza – dabadoza@gmail.com

El autor no presenta interés financiero en este artículo. Las opiniones vertidas en el mismo no son vinculables a la ALACSSA-R.
En los últimos años nuestra subespecialidad se ha visto favorecida por la aparición y el desarrollo de nuevas tecnologías en todos sus campos.

En catarata hemos visto el paulatino mejoramiento de las plataformas de las LIO, el desarrollo de las ópticas tóricas y multifocales, así como el progreso en el cálculo del poder de las lentes. Todo esto ha confirmado la aseveración de que la cirugía de catarata se ha transformado en una herramienta más de la cirugía refractiva.

Los facoemulsificadores han evolucionado mejorando la eficiencia en la entrega de la energía ultrasónica, permitiendo que la incidencia de edema y quemaduras corneales se reduzca significativamente. Lo mismo ha ocurrido con respecto a la fluídica, la estabilidad de la cámara y las medidas preventivas del surge han logrado que los temores a romper la cápsula sean infinitamente menores que una década atrás.

En cirugía refractiva el desarrollo ha sido notable. La evolución de los métodos diagnósticos, las ablaciones personalizadas para córneas aberrantes o con asimetrías, la mejora en el rendimiento de los láseres ha hecho que el uso del excimer láser haya pasado casi todas las fronteras en la cirugía de los diversos defectos refractivos. Las lentes fáquicas, en especial las de cámara posterior, evolucionaron con la aparición de materiales flexibles y ópticas tóricas. El desarrollo de un amplio rango de corrección dióptrica, desde combinaciones esfero-cilíndricas bajas hasta altas ametropías, hacen que en mi criterio, todo paciente que consulte por cirugía refractiva y tenga refracción estable, expectativas adecuadas y requisitos anatómicos para el implante de una lente intraocular, pueda ver cumplido su deseo de una significativa reducción de la dependencia a los anteojos o lentes de contacto. En un futuro cercano, las LIO fáquicas multifocales nos permitirán corregir la presbicia en nuestros pacientes miopes y en algunos hipermétropes, haciendo innecesario correr los riesgos de operar un cristalino transparente.

Los avances más significativos posiblemente lleguen de la mano de la tecnología láser femtosegundo. Sin embargo, el uso de la misma, en especial en el campo de la cirugía del cristalino, no está demostrando un gran crecimiento en su uso y aún no tiene la aceptación global de la comunidad oftalmológica. ¿Por qué ocurre esto, habiendo sido esta tecnología aprobada por la FDA en el 2010?

Considero que esto se debe a la relación de tres variables que influyen en la difusión entre los colegas de toda nueva terapia, técnica quirúrgica o tecnología: a) las ventajas con respecto a la tecnología actual; b) la curva de aprendizaje; c) el costo de adquisición, de uso y de mantenimiento.

Tomemos dos ejemplos exitosos: el de los agentes anti-VEGF y el LASIK. En cuanto a los primeros, fueron una revolución en el tratamiento de la maculopatía por membrana neovascular. Para una patología en la que prácticamente no podíamos dar respuestas, a finales de 2005 aparece una terapia farmacológica que con sólo hacer una serie de inyecciones podía conservar, y aun mejor, recuperar parte de la visión perdida por maculopatía. El perfil de seguridad de estas drogas, como en la totalidad de los productos de la industria farmacéutica, es ampliamente investigado en las fases 1 a 3, en estudios randomizados controlados por las agencias nacionales de salud pública, lo que hace que sea excepcional la aparición de efectos adversos no conocidos al momento de ser introducidos en el mercado. Tratamiento con efectos sin precedentes, técnica fácil de incorporar y sin costo de inversión, efectos adversos conocidos y baja incidencia de complicaciones: la terapia fue un éxito inmediato en su difusión.

Con el LASIK ocurrió algo semejante: si bien requería una alta inversión para iniciarse en la técnica, la precisión para corregir miopías, hipermetropía y astigmatismos de gran diversidad dióptrica, con un resultado estable casi inmediato y poca necesidad de controles posoperatorios, hizo que en escaso tiempo su predecesora, la inestable y limitada queratotomía radial, pasara al olvido.

Las complicaciones de la creación de los flaps con el microqueratomo, así como su incidencia, fueron conocidas al momento de la introducción de la tecnología en el mercado, sin mayores sorpresas. Button-holes, colgajos incompletos o free caps, todas complicaciones relativamente manejables y de baja incidencia. Con el tiempo la aparición de ectasias nos hizo aprender los criterios de exclusión del LASIK. Luego la tecnología fue experimentando mejoras en sus resultados finales con los sistemas de ablación personalizada, los eye-trackers, el iris-recognition. Pero desde su nacimiento, el LASIK desplazó a la queratotomía radial como método refractivo, demostrando que, cuando una nueva tecnología genera mejoras significativas en los resultados visuales de nuestros pacientes, los oftalmólogos no dudamos en incorporarla rápidamente invirtiendo lo necesario, aunque sea oneroso y capacitándonos en su curva de aprendizaje.

Con la tecnología femtosegundo ocurrió algo absolutamente distinto. La industria lanzó estos equipos afirmando que era la tecnologíamás precisa para la cirugía facorrefractiva y las lentes premium. Desde el mismo lanzamiento de la tecnología, allá por el 2011, he escuchado a colegas expresar que el láser realizaba las incisiones con una precisión absoluta que con sus manos no podían repetir, rexis que no fallaban nunca y lentes que siempre quedaban perfectamente centradas. Salvo excepciones como la de los doctores Arnaldo Espaillat o Ángel Pineda, no hemos visto comparaciones de resultados refractivos y visuales, tanto en corto como mediano plazo, que identificaran diferencias significativas con respecto a la faco manual. Llama la atención también que dentro de ciertos estudios comparativos se reporten incidencia de desgarros de la rexis mayores del 1 % en la técnica manual, lo cual es muy alto para cirujanos expertos.

También el argumento de que el femtosegundo ayudaría en los casos difíciles, en especial en córneas con defectos endoteliales, ha demostrado una floja y hasta nula evidencia de superioridad con respecto a la faco manual.

Al poco tiempo del lanzamiento de estas «mágicas» herramientas de tecnología robótica infalible, se reportaron complicaciones de gravedad mediana (como los desgarros en el margen de la rexis o desprendimientos de Descemet) o extrema (como los bloqueos capsulares intraoperatorios al realizar la hidrodisección). Eso llevó al desarrollo, en poco tiempo, de nuevos dockings, mejores sistemas de OCT intraoperatorios, y de técnicas para evitar el efecto de la hidrodisección sobre las burbujas acumuladas entre la cara posterior del cristalino y la cápsula posterior.

El alto costo de adquisición, mantenimiento y uso de estos equipos, y la rápida necesidad de mejorarlos desde su introducción en el mercado, me llevan a hacer una consideración económica y ética sobre quién y de qué manera se debe financiar el desarrollo de las nuevas tecnologías con las que a diario somos bombardeados en nuestra especialidad.

Los pasos habituales mediante los cuales la industria farmacéutica introduce sus productos en el mercado son: el desarrollo de la droga y la prueba de la misma en los ensayos clínicos, estableciendo relación dosisefecto e incidencia de efectos adversos. Esa información científica desarrollada les permite introducir la droga en el mercado, y recién ahí, recuperar la inversión. Todo el proceso muchas veces lleva varios años. En cierta forma, el modelo de negocio es similar al de las empresas de construcción vial: desarrollan una nueva autopista, y con la obra terminada instalan las cabinas del peaje para recuperar la inversión y obtener ganancias.

El modelo que siguieron las empresas que desarrollaron las máquinas de femtofaco fue inverso: han introducido en el mercado productos (casi afirmaría que eran prototipos) no desarrollados ni evaluados en su performance completamente, los han introducido al mercado con costos elevadísimos en todos los aspectos (adquisición, mantenimiento y uso), acompañado de una estrategia de mercado tendiente a generar en nosotros la expectativa de que esta tecnología es el nuevo gold standard y de que con ella tendremos resultados perfectos. Luego se han nutrido de la experiencia de los oftalmólogos (y de sus coronarias) como fuente de información gratuita de lo que se requiere para mejorar la tecnología. En cierta forma, homologando el negocio con el de las constructoras viales, luego de pagar el peaje (y en última instancia, de abonarlo los pacientes) a valores de transbordador espacial, nos ponen el chaleco naranja y nos dan las palas para que junto con nuestros pacientes empecemos a hacer el trazado de la futura autopista.

Creo que con esta tecnología la industria debería haberse manejado como con los fármacos. Al principio financiar las cirugías en estudios multicéntricos con cirujanos expertos que, con el consentimiento de sus pacientes, hubieran detectado

las complicaciones, determinado adecuadamente los parámetros de energía más convenientes, genera- do la información para el perfeccio- namiento de los dockings, y hubie- ran desarrollado las modificaciones en la técnica de faco para evitar las complicaciones del femto. Eso hu- biera prevenido, por ejemplo, los reportes de bloqueo capsular in- traoperatorio con caída de núcleo al vítreo, que deben haber traído un dolor de cabeza a los cirujanos que prometieron a sus ilusionados pa- cientes los resultados perfectos de una cirugía premium. La tecnología se debería haber introducido en el mercado luego de haber obtenido toda esa información, al precio ne- cesario para recuperar la inversión y obtener sus merecidas ganancias. Pero por supuesto que eso conlle- va un elevado riesgo: si tanta in- versión en desarrollo termina en no obtener mejores resultados que la faco convencional, la inversión fue una mala apuesta.

Es tentador asociar el futuro de las máquinas de femtosegundo con el desarrollo que tuvieron las máqui- nas de faco en sus comienzos. Sin embargo, la idea de la faco tenía un fin, establecía un nuevo paradigma a alcanzar en la cirugía de la catara- ta, que la diferenciaba de la técnica extracapsular y estimulaba a iniciar la curva de aprendizaje de la misma: una cirugía de incisión pequeña mu- cho más segura porque mantenía la cámara cerrada. La aparición de las lentes plegables, permitiendo reducir el astigmatismo inducido, catapul- tó la facoemulsificación a ser el gold standard de la cirugía de catarata.

Por el contrario, al día de hoy el femtosegundo es una nueva manera de realizar la facoemulsifica- ción, pero no cambia la esencia de la misma, no agrega ventajas que

la superen ni soluciona o ha mostrado reducir la incidencia de sus problemas «clásicos»: la endoftalmitis, la ruptura capsular, el edema macular, el edema corneal y el error en el cálculo de la lente intraocular. Por eso todos los estudios comparativos demuestran que es una forma más cara pero no más precisa ni segura de realizar la facoemulsificación.

Como entusiasta de la incorporación de la tecnología, tuve mucha expectativa con la llegada del femtofaco en 2014 a mi clínica. Tras una serie de casos en los que tuve desgarros de la cápsula anterior (habiendo tenido menos de 10 casos en más de 20 años realizando faco) y en los que mis pacientes donde usé ambas técnicas siempre prefirieron el ojo operado con téc- nica manual, decidí suspender el uso del equipo en las cirugías de catarata. Teniendo presente el principio que nos guía al recomendar tecno- logías a nuestros pacientes (underpromise and overdeliver) me parece inapropiado que mis pacientes paguen esos valores para obtener tan poco beneficio. No dudo en que volveré a re- comendárselos cuando la evidencia demuestre que esta tecnología es significativamente mejor que la faco convencional, aparezcan nuevas aplicaciones de la misma con real utilidad, o cuando la edad reduzca mi destreza manual y compruebe que por ese motivo mis resultados ya no son los mismos.

Así como la investigación clínica ha evolucionado con el tiempo desde el Código de Núremberg y la Declaración de Helsinki dando lugar a las reglas del GCP, creo que deberíamos establecer, junto con la industria y las autoridades sanitarias, las condiciones en las que debe desarrollarse y la evidencia mínima de ventajas y desventajas con respecto al gold standard actual que debe presentar la tecnología médi- ca antes de ser introducida en el mercado. De esta manera, la salud en general y la visión de nuestros pacientes en particular podrán recibir los mejores resultados posibles con la mayor eficiencia en el manejo de los recursos, y noso- tros podremos confiar plenamente en las ideas y argumentos expresados por las empresas y por los colegas que disertan sobre las nuevas tecnologías que sean ofrecidas para que incor- poremos en nuestra práctica diaria.

Infecciones


Coordinador:

Dr. Luis Fernando Mejía – Colombia

Panelistas

Dr. Germán Giraldo – Colombia
Dra. Ángela María Gutiérrez – Colombia Dr. Eduardo Viteri – Ecuador

1. ¿Usa profilaxis antibiótica en el preoperatorio? ¿Cuál?

Dr. Germán Giraldo: Uso, de rutina, moxifloxacino desde el día previo a la cirugía, 1 gota cada 6 horas, hasta el momento de entrar al quirófano.

Dra. Ángela María Gutiérrez: No uso profilaxis antibiótica de rutina. A todos mis pacientes se le aplica yodo-povidona al 5 % por 3 minutos antes de la cirugía. Con esta intervención, buscamos reducir la flora de la conjuntiva y de los párpados para evitar la contaminación de la herida quirúrgica y, por ende, el acceso de microorganismos al ojo, tanto en el momento intraoperatorio como en el posoperatorio. Su eficacia tiene un nivel de evidencia II, con una recomendación clínica de uso B. De haber alergia al compuesto yodado, se utiliza clorhexidina al 0.02 % como alternativa.

Cuando veo pacientes con patología de párpados como blefaritis (anterior y/o posterior) o que tengan rosácea, atopia y compromiso palpebral, les formulo champú de bebé o alguna de las soluciones para lavado y limpieza de párpados con compuestos como aceite del árbol del té (antimicrobiano, astringente), caléndula, avena, etc., que remueven partículas, células y escamas del borde palpebral, reduciendo la carga infecciosa de microorganismos que están en el párpado y, a la vez, desinflamando. Aunque esta medida no tiene un nivel de evidencia significativo (III – C), considero que es importante en el manejo integral de un paciente que va a ser llevado a una cirugía intraocular.

Ocasionalmente, a pacientes diabéticos o con inmunosupresión o en estado de franco deterioro, con blefaritis o antecedente de infecciones sistémicas les formulo profilácticamente moxifloxacina 0.5 % o Zymaxid 0.5 % en gotas a razón de 5 gotas al día 1 un día antes y hasta que ingresen a cirugía. Además, a esta medida la acompaño con un AINE tópico.

Según publicaciones como las de Vasavada, el antibiótico tópico administrado desde el día anterior es tan eficaz como el antibiótico tópico administrado 2 horas antes de la cirugía, y su efecto de disminuir la flora conjuntival ha sido efectivo en ambas modalidades. En términos generales, la evidencia (III – C) no es tan sustantiva como para afirmar que esta acción es realmente efectiva como profilaxis preoperatoria para evitar la endoftalmitis.

En la valoración prequirúrgica de cirugía de catarata, descarto pacientes con infecciones en vías lagrimales o en el ojo congénere, y no los opero hasta que no se haya tratado y resuelto la patología.

Aislamos los bordes palpebrales y las pestañas con plástico que se adhiere al borde palpebral. Igualmente tenemos un control muy estricto de asepsia en salas de cirugía, así como todo lo referente al instrumental y equipo que se utiliza en el procedimiento.

Dr. Eduardo Viteri: Como profilaxis para infecciones, prescribo rutinariamente moxifloxacina TID durante los tres días previos a la cirugía. Adicionalmente se indica a los pacientes realizar lavado de borde palpebral con alguna de las soluciones jabonosas comercialmente disponibles. Si hubiera evidencia de demodicosis palpebral prescribo ivermectina oral adicional a las medidas de higiene. No prescribo antibióticos sistémicos.

Previo al inicio de la intervención se instila povidona yodada al 5 % en fondos de saco conjuntivales e irrigación profusa.

2.Cuál de estos tres métodos prefiere usar en cirugía: ¿antibióticos intracamerales, en la infusión de la FACO, o subconjuntivales? ¿Por qué? ¿Cuál antibiótico usa?

Dr. Germán Giraldo: No utilizo antibiótico intraoperatorio. Considero que la moxifloxacina desde el día antes me asegura niveles adecuados en cámara anterior al momento de la cirugía. Sin embargo, al finalizar la cirugía administro una gota de moxifloxacina.
Dra. Ángela María Gutiérrez: No utilizo antibióticos intracamerales ni endilución en el líquido de irrigación, a pesar de existir evidencia de alta efectividad del uso de antibiótico intracameral (nivel de evidencia 1b, grado de recomendación A) en la prevención de la endoftalmitis. La explicación es que en mi país (Colombia), no disponemos de antibióticos en monodosis para uso intracameral. Otra de las razones es el temor a que se presente un error en la dilución con la cefuroxima, la moxifloxacina, la vancomicina u otros, o que se contaminen los medicamentos y no queden totalmente estériles, dando lugar a toxicidad intraocular o infección. Entre las complicaciones que pueden presentarse con los antibióticos intracamerales están: las reacciones alérgicas, edema macular, síndrome tóxico del segmento anterior, oclusión arterial en vasos retinianos, etc.

Tenemos una tasa bajísima de incidencia de endoftalmitis en el sitio donde realizo mis cirugías (alrededor de 0.04 %) y ninguno de los cirujanos de catarata utiliza antibióticos intracamerales. Nuestra tasa es prácticamente comparable con la de centros en los que se coloca el bolo intracameral de antibiótico y que reportan tasas tan bajas de endoftalmitis como en nuestro centro (Clínica Barraquer, Bogotá Colombia).

Al finalizar la cirugía, aplicamos una gota de moxifloxacina 0.5% y otra de prednisolona 1% sobre la superficie ocular.
Utilizo inyección subconjuntival de ceftazidima con dexametasona al finalizar el procedimiento en personas de alto riesgo de infección e inflamación, como lo son los diabéticos. También, coloco inyección subconjuntival de ceftazidima y dexametasona si hay ruptura de cápsula posterior con pérdida de vítreo. La explicación es que el antibiótico inhibe el crecimiento bacteriano que puede entrar en el ojo durante la cirugía.

Consideraría la aplicación de antibióticos intracamerales en mis pacientes de cirugía de catarata si se dispusiera de medicamentos que reúnan los criterios de manufactura respecto a la concentración y esterilidad por parte de los laboratorios.

Durante la cirugía trato de mantener el campo quirúrgico seco, evitando tener exceso de líquido acumulado en la superficie ocular. Trato de mantener siempre la incisión cerrada o estanca al introducir o sacar los instrumentos del ojo, evitando la salida de fluido intraocular o entrada de líquido que esté por fuera del sistema de irrigación. Esto es importante en casos de cirugías complejas o reoperaciones por un riesgo mayor a infección.

Para recordar, los gérmenes que más frecuentemente producen endoftalmitis son las bacterias grampositivas, tales como los estafilococos coagulasa negativa, Staphylococcus epidermidis, aureus y Streptococcus viridans, y las gramnegativas. Menos frecuentes son la Pseudomonas aeruginosa, el Hemophilus influenzae, el P. acnes y hongos, tal como se ha encontrado en los diferentes estudios y publicaciones.

Dr. Eduardo Viteri: Hasta recientemente inyectaba en cámara anterior 0.1 ml de solución de moxifloxacina y dexametasona que se consigue comercialmente preparada para colirio (sin conservantes), sin haber observado efectos secundarios ni registrado casos de endoftalmitis posoperatorias.

Luego de revisar un reciente artículo de Miyake (*) y colaboradores sobre la toxicidad de moxifloxacina, vancomicina y cefuroxima en células vasculares de retina, he suspendido la administración de antibióticos intracamerales en casos rutinarios no complicados.

Considero que este es un aspecto del manejo de posoperatorio que todavía se encuentra sujeto a investigación y es motivo de activa controversia. Debemos mantener nuestra mente abierta a la evidencia que va apareciendo para ajustar nuestra conducta de acuerdo con los protocolos establecidos y la evolución del conocimiento.

3.¿Cuál antibiótico utiliza en su profilaxis? ¿Antibiótico en el posoperatorio, en qué dosis y por cuánto tiempo?

Dr. Germán Giraldo: Utilizo de rutina moxifloxacino desde el día antes de la cirugía, 1 gota, cada 6 horas. Al finalizar la cirugía administro una gota y retiro el paciente del quirófano con protector ocular, sin apósito, con instrucciones de iniciar nuevamente el moxifloxacino al llegar a su casa. El antibiótico lo ordeno por 2 semanas.

Dra. Ángela María Gutiérrez: En el posoperatorio utilizo moxifloxacina 0.5 % y fosfato de dexametasona 0.1 % o gatifloxacina 0.3 % y acetato de prednisolona 1 % (quinolonas de 4.a generación), combinación de antibiótico-corticoide en una presentación en el mismo frasco de colirio, a razón de 4 gotas al día, por 2 semanas o 14 días, esperando que para este tiempo de transcurrida la cirugía, haya cicatrizado la incisión y no haya inflamación en segmento anterior. No las prescribo por más tiempo por las resistencias que se han generado con los antibióticos y que también ya se están reportando con las quinolonas de cuarta generación. Está descrito que tienen una mayor penetración en cámara anterior, alcanzando concentraciones terapéuticas. Son antibióticos que tienen un amplio espectro. Estos motivos son suficientes para pensar en formularlos en el posoperatorio, a pesar de que no hay suficiente evidencia científica que demuestre que los antibióticos en el posoperatorio sean eficaces para prevenir la endoftalmitis.

Dr. Eduardo Viteri: En el posoperatorio de casos rutinarios se indica al paciente continuar aplicando colirio de moxifloxacina TID durante 10 días.

 

Referencia Dr. Viteri respuesta # 2:

• (*) Miyake, Hitomi & Miyazaki, Dai & Shimizu, Yumiko & Sasaki, Shin-ichi & Baba, Takashi & Inoue, Yoshitsugu & Matsuura, Kazuki. (2019). Toxicities of and inflammatory responses to moxifloxacin, cefuroxime, and vancomycin on retinal vascular cells. Scientific Reports. 9. 10.1038/ s41598-019-46236-2.

Bibliografía sugerida por la Dra. Ángela María Gutiérrez:

  • Ciulla TA, Starr MB, Masket S. Bacterial endophthalmitis prophylaxis for cataract surgery: an evidence – based up- date. Ophthaalmology. 2002; 109:13-24
  • Behndig A, Cochener B, Guell JL, Kodjikian L, Mencucci R, Nuijts RM, et al. Endophthalmitis prophilaxis in Cataract Surgery: Overview of current practice patterns in 9 Euro- pean countries. J Cataract Refract Surg 2013; 39:1.421- 1.431
  • Friling E, Lundstrom M, Stenevi U, Montan P. Six-year inci- dence endophthalmitis after cataract surgery: Swedish na- tional study. J Cataract Refract Surg 2013;39: 15-21
  • Vasavada A, Gajjar D, Raj S, Vasavada V, Vasavada V.. Comparison of 2 moxifloxacin regímenes for preoperative prophylaxis: Prospective randomized triple-masked trial. Part 2: Residual conjuntival flora. J Cataract Refract Surg 2008;34: 1383-1388
  • Verma L, Chakravarti. Prevention and management of postoperative endophthalmitis: A case-based approach. (Downloaded free from http://www.ijo.in Sunday, Decem- ber 15, 2019, IP: 186.29.150.)
  • Merayo-Lloves J, Riestra AC, Galarreta D, Cordovés L, Al- fonso JF. Manejo de la endoftalmitis en cirugía de cataratas. Barcelona: Ediciones Mayo, 2014
  • Wycoff CC, Parrott MB, FlynnHW Jr, Shi W Miller D, Alfonso EC. Nosocomial acute-onset postoperative endophthalmi- tis at auniversity teaching hospital (2002 – 2009). Am J Opthalmol. 2010 150:392-398

Noticiero ALACSA – R :: Diciembre 2008

Editor

Virgilio Centurion – Brasil

Coeditores

ALACCSA Joven: Carlos Nicoli – Argentina
Catarata: Luis Escaf – Colombia
Glaucoma: Felício A. da Silva – Brasil
Córnea: Daniel Scorsetti – Argentina
Cirugía Refractiva: Miguel Srur – Chile
Nuevas tecnologías: Luís Izquierdo Jr. – Perú

Indice


Los mejores deseos de un feliz y próspero año nuevo.

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Luis Escaf, editor de la sección de catarata, pregunta:
Quemadura de incisión! I ahora?
Dr. Durval Carvalho Junior – Brasil
Dr. Jorge Villar Kuri – México
Dr. Néstor Gullo (h) – Argentina

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Miguel Srur A., editor de la sección de refractiva, pregunta:
En los casos de lentes fáquicos que presentan como complicación el desarrollo de una catarata, como hace el calculo del lente intraocular a implantar?
Dr. Wagner Zacharias – Brasil

Córnea: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Daniel H. Scorsetti, editor de la sección de córnea, pregunta:
Que tratamiento indica para el ojo seco post cirugía refractiva?
Dra. María José Cosentino – Argentina
Dr. Juan A. Echagüe – Uruguay

Opinión de los especialistas
Pregunta: A faco na câmara anterior esta indicada em: a) ruptura de cápsula posterior precoce; b) vitrectomizado; c) ambas. Por quê?
Dr. Walton Nosé – Brasil
Dr. Sergio Kwitko – Brasil

Calendario ALACCSA 2009

México 2009

Aviso


Los mejores deseos de un feliz

y próspero año nuevo.

Consejo Editorial del Noticiero ALACCSA-R
Junta Directiva de ALACCSA-R
Oftalmologia em Foco


Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia

En esta sección presentamos preguntas sobre temas actuales que son dirigidas a expertos y las respuestas han sido incluidas para su evaluación. Participe, sugiriendo preguntas objetivas y directas y probables participantes.

Dr. Luis Escaf (escaff@gmail.com), editor de la sección de catarata, pregunta:
Quemadura de incisión! I ahora?

Dr. Durval Carvalho Junior – Brasil
E-Mail: durval@oculare.med.br
Uma vez ocorrido a queimadura de incisão durante faco, a sua coaptação encontra-se prejudicada. As tentativas de coaptá-la são quase que sempre sem sucesso, sejam elas, a identação ou até mesmo a hidratação estromal. A sutura com nylon se faz necessária, preferindo uma incisão em “X”, que corrige a irregularidade de maneira mais segura. Não aconselho a remoção deste ponto precocemente, pois a chance de endoftalmite aumenta.

Dr. Jorge Villar Kuri – México
E-Mail: jvillarkuri@gmail.com
La quemadura de la incisión para la facoemulsificación se ha vuelto menos frecuente, quizá porque ahora los cirujanos conocedores de su riesgo, estamos más pendientes para evitarla que en aquella época en la que reiniciamos la era de la facoemulsificación y por otro lado porque las máquinas actuales se detienen en el momento que no corre por sus tubos la solución salina balanceada (SSB).
Sin embargo, hoy con incisiones más pequeñas deberían ser más frecuentes ya el flujo de solución es menor y con cualquier angulación de la punta del faco dentro del túnel incisional, se colapsa la camisa de silicón en forma parcial con lo que se reduce el flujo aún más; pero por otro lado, la energía que usamos es menor, hemos reducido de 40 a 31 kHz, con lo que se genera menor cantidad de calor, especialmente si se usan formas emisión ultrasónica interrumpida.

Existe mayor riesgo de quemadura de la incisión con las técnicas de MICS, ya que la herida se encuentra desprotegida al no estar cubierta la punta de titanio y ésta entra en contacto con las paredes del túnel. En el mejor de los casos, la punta se mantiene menos caliente con el goteo de SSB en forma directa al cortarse la camisa de silicón en un sitio cercano a la incisión
La quemadura de la incisión tiene efectos diferentes si se hace en el limbo esclerocorneal o en la córnea. En el primer caso es poco trascendente y generalmente solo con suturar se resuelve el problema y la lesión no tiene valor significativo pues la retracción tisular es insignificante.
En la córnea clara cambia el resultado, especialmente en túneles largos construidos así para conseguir su hermeticidad; en estos el daño es mayor que en aquellos en los la longitud del túnel es más corta, como cuando se aborda la córnea en forma directa y paralela al plano del iris.
Los efectos son diferentes si se trata de la córnea de un joven que la de un anciano que es más susceptible a la quemadura.

Quemaduras incipientes solo lesionan el epitelio corneal y no tienen ninguna transcendencia; cuando esta es ligeramente más intensa, se edematiza el estroma corneal alrededor del túnel y cuando esta es mayor, la incisión adquiere la forma de “boca de pez” por la retracción estromal que genera.
En el momento que se presenta, el cirujano debe detener la cirugía y valorar la magnitud de la lesión y tomar las medidas pertinentes tales como certificar el flujo adecuado de la SSB, ampliar el tamaño de la incisión en caso necesario o reducir la potencia del ultrasonido y cambiar su emisión a formas intermitentes.
La incisión muestra forma en “boca de pez” y por lo tanto no pueden afrontarse sus labios por lo que de manera obligada es necesario colocar una o más suturas simples de nylon 10-0 lo que genera una retracción de la córnea que siendo un gel que se rige bajo los principios físicos de los domos flexibles, lo que va a dar como resultado astigmatismo muy alto que, afortunadamente con el paso del tiempo, se reduce muy considerablemente, inclusive algunas veces después de la remoción de las suturas puede quedar la córnea en condiciones similares a las originales, todo dependiendo de la magnitud de la quemadura.
Debe aumentarse la frecuencia de la administración de las drogas antinflamatorias (prednisolona 1%)

Dr. Néstor Gullo (h) – Argentina
E-Mail: nestorgullo@speedy.com.ar
Actualmente la facoemulsificación se ha convertido en el procedimiento de elección universal para el tratamiento de las cataratas debido a la rápida recuperación y a la baja tasa de complicaciones. Entre éstas, las quemaduras corneales durante la aplicación de los ultrasonidos son muy conocidas entre los cirujanos desde la descripción por el creador de la técnica .
El origen de las quemaduras se atribuye a la vibración del tip metálico que se necesita para crear ultrasonidos que son los que emulsifican el núcleo .Esta oscilación genera calor. Para minimizar el aumento de la temperatura que se origina alrededor del tip y la consiguiente transmisión al tejido corneal se requiere un flujo de irrigación alrededor de la punta del tip y la funda de éste. Cualquier fallo en la circulación de liquido para enfriar el tip implica un súbito aumento en la temperatura alrededor de la incisión con la aparición de quemaduras.

Las quemaduras térmicas son una complicación bien conocida de la técnica de facoemulsificación a pesar de los pocos artículos publicados al respecto.
Las quemaduras aparecen por compromiso o pérdida del flujo alrededor del tip de facoemulsificación durante el esculpido del núcleo mediante los ultrasonidos, teniendo como consecuencia un rápido aumento de la temperatura alrededor de la incisión. De hecho se cree que un incremento de temperatura por encima de los 60°C durante una refrigeración inadecuada del tip es la causa más frecuente de quemadura. En determinadas circunstancias el tip de titanio puede alcanzar 100°C que llevan a la quemadura corneal en 1 a 3 segundos (5). Estas se localizan alrededor de la incisión con un tamaño variable de 1-2 mm presentando un engrosamiento y edema de los bordes con color blanquecino.
El principal efecto que origina la quemadura es la contracción del tejido a lo largo de la incisión con la apertura de los bordes de ésta. Bastante a menudo induce un cierre difícil de la herida con fenómeno de Seydel que requerirá puntos de sutura. Las quemaduras por si mismas inducen cierto grado de astigmatismo que habitualmente suelen mejorar a lo largo del tiempo. Aunque no son frecuentes las complicaciones serias, están descritas algunas como atrofia de iris, daño endotelial e incluso opacificación corneal.

Entre las causas que las favorecen tenemos todas aquellas circunstancias que impidan de forma total o parcial la llegada de fluido al tip de faco. Una botella de ringer agotada, acodamiento del tubo o mala conexión de éste, pérdida súbita de cámara anterior, las incisiones estrechas que pueden comprimir el manguito de irrigación durante la emulsificación y los movimientos de la mano que pueden curvar el tubo o el manguito comprometiendo la entrada de fluido, facilitando la quemadura si ademas la incisión es estrecha. Las cataratas duras es otra causa frecuente de quemaduras por los altos poderes de ultrasonidos, vacíos mantenidos y presencia de viscoelasticos en la cámara anterior que pueden obstruir la fluídica del manguito aumentando la temperatura del tip en unos segundos. La reducción progresiva de los diametros del tip ha aumentado también el número de quemaduras. Finalmente, la tendencia actual de realizar incisiones corneales hace que la quemadura sea más visible que la efectuada en la esclera.

Se deben tomar ciertas precauciones para evitar las quemaduras. Quizás el punto más importante sería comprobar el flujo antes de insertar el tip y buscando si hubiera alguna compresión en el manguito una vez que se introduce en cámara anterior. También durante la cirugía habría que prestar atención a una desconexión de los tubos de aspiración o irrigación, una caida súbita del flujo debido a una botella vacía o a la altura inadecuada de ésta que llevará a un aumento de la temperatura en los bordes de la incisión. También es muy útil la aspiración de una pequeña parte del viscoelástico antes de empezar los ultrasonidos, evitar la oclusión del tip prolongadas con fragmentos de núcleo usando vacíos amplios (más en cataratas duras) y minimizar el uso de ultrasonidos utilizando modo pulsado en lugar de contínuo.


Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia

Dr. Miguel Srur A. (msrur@entelchile.net), editor de la sección de refractiva, pregunta:
En los casos de lentes fáquicos que presentan como complicación el desarrollo de una catarata, como hace el calculo del lente intraocular a implantar?

Dr. Wagner Zacharias – Brasil
E-Mail: wzacharias@terra.com.br
O problema no caso das lentes fácicas é maior quando realizamos a Ecobiometria, pois como o som é uma onda mecânica, sua velocidade de propagação varia, dependendo do meio. Se há uma lente fácica de PMMA interposta entre a córnea e o cristalino, o som irá percorrê-la a uma velocidade de 2680m/s, ao passo que sem a lente fácica o faria na velocidade do aquoso: 1532m/s. Portanto, na presença de uma lente fácica, o som acelera na ida e na volta, percorrendo o espaço da córnea à membrana limitante interna e de volta à córnea, num tempo mais curto, o que produz um comprimento axial (AL), falsamente diminuido.
Hoffer propoz uma fórmula para corrigir o AL falsamente diminuido:
ALcorrigido =AL1555 + XT,
Sendo: AL1555 a biometria realizada na velocidade média de 1555m/s; X = uma constante que depende do material da LIO fácica (+0,42 para PMMA, -0,59 para silicone, +0,11 para colamer e +0,23 para acrílico) e T = espessura da LIO fácica, o que depende de seu poder (Tabelas publicadas no livro: Intraocular Lens Power Calculations de H. John Shammas – Pag. 171 a 181 – SLACK INC.)
No caso da biometria pela Interferometria a LASER (IOL Master), como a luz é uma onda eletromagnética, sua velocidade de propagação não se modifica pela presença da LIO fácica, embora o aparelho introduza uma pequena correção quando informamos sua presença.

Já tivemos oportunidade de realizar a biometria e cálculo da LIO pelos dois métodos: Ecobiometria utilizando a fórmula de Hoffer e IOL Master, comparando o erro refracional entre eles e pudemos concluir que a Ecobiometria foi tão precisa quanto o IOL Master, chegando a produzir um erro refracional pouco menor, sem significado estatístico por se tratarem de poucos casos.


Córnea: Ciencia – Arte – Experiencia

Dr.Daniel H. Scorsetti (danielhs@arnet.com.ar), editor de la sección de córnea, pregunta:
Que tratamiento indica para el ojo seco post cirugía refractiva?

Dra. María José Cosentino – Argentina
E-Mail: majocosentino@fibertel.com.ar
El ojo seco se ha convertido en el cuadro más frecuente posterior a cirugía refractiva.
Podríamos describir dos tipos de manejos terapéuticos:
1. Manejo preventivo del ojo seco post- cirugía refractiva
2. Tratamiento propiamente dicho del ojo seco post- cirugía refractiva
1. Mi manejo preventivo del ojo seco postoperatorio consiste en indicar lágrimas artificiales sin conservantes durante uno a tres meses (si es época invernal o estival respectivamente). Tomo especial cuidado en minimizar la permanencia en ambientes climatizados (trabajo, auto, casa, espacios comerciales o de recreación, etc)
2. Mi tratamiento propiamente dicho del ojo seco: cuando el paciente desarrolla síntomas de cuerpo extraño, fluctuación marcada de la agudeza visual, irritación moderada a severa. En estos casos, generalmente, se encuentran alteraciones en el examen de ojo seco previo a la cirugía, motivo por el cual indico un tratamiento más intenso. A saber:
a. Lágrimas artifíciales sin conservantes como en el manejo de rutina, adicionando lubricante en gel por la noche
b. Omega 3 desde un mes antes a la cirugía y tres a seis meses posterior a la cirugía
c. Ciclosporina tópica 0.05%, tres a seis meses posterior a la cirugía. Cuándo? Cuando el examen presenta Lisamina verde positivo o Rosa de Bengala positivo. Es ideal para cuadros de ojo seco de orígen inflamatorio.
El mejor manejo para el LINE (Epiteliopatía Neurotrófica Inducida por LASIK sin antecedentes de ojo seco) es la ciclosporina tópica.
d. Si hay queratitis persistentes o defectos epiteliales y no hay un cuadro inflamatorio, coloco punctum plugs.
Muchos de los requerimientos de nuestros pacientes (más de lo que imaginamos!) están relacionados con el ojo seco. Tratarlo con la debida relevancia nos ayuda a prevenir potenciales complicaciones y otorgar un postoperatorio más confortable.

Dr. Juan A. Echagüe – Uruguay
E-Mail: visionechague@visionechague.com.uy
La presentación de un ojo seco en cirugía refractiva es sin duda una de las complicaciones de mayor frecuencia en nuestros pacientes. Su terapéutica con colirios sustitutivos, recomiendo a mis pacientes el uso durante tres meses de un colirio de ácido hialuronico, o de otras lágrimas artificiales isoosmoticas o como extremo la oclusión temporal o definitiva de los poros lagrimales.
Pero esta es buena la pregunta para reflexionar sobre nuestra posición ante esta problemática y su prevención en la información que brindamos al paciente. Creo que la clave en la tolerancia departe del paciente de cualquier terapéutica sustitutiva esta en como hallamos realizado en el preoperatorio la personalización la información con un claro planteo de riesgos de cada caso y a ello deseo referirme.
En caso se pacientes miopes o hipermétropes la nova superficie generada es bien diferente y por lo tanto la conducta de la película lagrimal también lo será. Una cornea con corrección miopía con su ápex aplanado no generara deslizamientos de la lágrima que descubran su superficie, por lo tanto en estos pacientes debemos esperar un tiempo de recuperación de la inervación como imput al estimulo de la secesión lagrimal como tiempo de espera para la solución de la sensación de ojo seco.

Diferente situación ocurre en el hipermétrope. En este caso hemos elevado el ápex corneal. Este hecho provoca un cambio en la mecánica del fluido lagrimal exponiendose en muchos casos a la desecación el nuevo perfil de superficie generado. Esta situación no revierte con la reinervacion pues es un tema de dinámica del fluido en una superficie y no de la presencia del film. Como conclusión a este ítem debemos ser claros en la información al paciente hipermétrope sobre los riesgos de sensación de ojo seco.
Como segundo elemento debemos considerar el estado de hormonas de nuestro pacientes. Es claro en los trabajos al respecto que la secesión de nuestro sistema exocrino es estrogeno dependiente. así pues en etapas de la vida donde este nivel de hormonas se encuentra en menos ante una cirugía refractiva debemos advertir al paciente puede generar un punto mas en el deterioro de la función secretoria lagrimal basal,, un punto de no retorno con la instauración del ojo seco que de latente pase a manifiesto.

Asi pues podremos en base a esto simples elementos construir una tabla de riesgo de ojo seco donde ocuparan el área de mayor riesgo mujeres en déficit estrogenico o hombres con bajo nivel de testosterona que se sometan a cirugía de hipermetropía donde se genere un perfil corneal con una K próxima a las 47 D.
Otro elemento a considerar es la modernidad ambiental. En el dialogo con el paciente investigar si trabaja en ambientes laborales con bajos tenores de humedad. Oficinas con moquete aire acondicionado y gran nivel de ionización introducido por lo equipos informáticos son un factor de inducción de ojo seco. De ser así el habiente laboral agregaremos una cruz de riesgo a nuestro paciente.
Como conclusión entonces decir que si bien la terapéutica no es muy diferente en los casos de déficit lagrimal nuestra evaluación caso a caso con el planteo de riesgos con base científica al paciente claramente documentada en una escala de riesgos brindara al paciente una justa y necesaria información así como nos pondrá a resguardo de demandas por insatisfacción de resultados.


Opinión de los especialistas

Durante el X Congresso Internacional de Catarata e Cirurgia Refrativa de las SBCII, SBCR, SBAO, realizado en Goiania, Brasil, 14 a 17 de mayo, se realizó un interesante programa, ya tradicional, que llevó el nombre de la cirugía de catarata en el siglo XXI, organizado por ALACCSA. Fueron realizadas algunas preguntas a los participantes del auditorio y en los próximos números iremos mostrar los resultados … y que opinan los experts sobre el tema. ¡Aprovechen!

Pregunta: A faco na câmara anterior esta indicada em: a) ruptura de cápsula posterior precoce; b) vitrectomizado; c) ambas. Por quê?

Respuesta del auditorio:

2008-dic-1

Aquí hablan los experts

Dr. Walton Nosé – Brasil
E-Mail: wnose@eyeclinic.com.br
A Facoemulsificação endocapsular é sem dúvida uma técnica cirúrgica muito segura, principalmente na preservação da integridade das células endoteliais da córnea. Em casos especiais, como em complicações, podemos fazer a emulsificação fora do saco capsular, no plano da íris ou na câmara anterior. Em casos de Diálise Zonular, ruptura precoce da cápsula posterior, fragilidade capsular (polar posterior) ou ausência de suporte vítreo (olhos vitrectomizados) a emulsificação extra-sacular é de boa conduta.
Em ruptura da cápsula posterior precoce, usamos um viscoelástico dispersivo para tamponar a abertura e evitar que fragmentos de núcleo, caiam para a cavidade vítrea. Se houver vítreo na câmara anterior devemos fazer vitrectomia antes de facoemulsificar o núcleo.
Nos casos de olhos vitrectomizados ou fragilidade capsular existe uma maior tendência a ruptura capsular por aumento da mobilidade capsular. Nestes casos também é importante a prevenção de ruptura capsular com o preenchimento do saco capsular com viscoelástico e emulsificação nuclear fora do saco capsular.
A hidrodeliniação nestes casos mantém uma proteção cortical prevenindo também complicação capsular.

Dr. Sergio Kwitko – Brasil
E-Mail: kwitko.ez@terra.com.br
No caso de ruptura precoce da cápsula posterior, uma alternativa é realmente realizar a facoemulsificação na câmara anterior, tomando-se o cuidado de proteger o endotélio com viscoelástico dispersivo de alto peso molecular. Entretanto, nestes casos tentamos antes realizar a facoemulsicicação dentro do saco capsular, afastando a hialóide e o vítreo com viscoelástico e colocando o Sheets glide sob o núcleo e baixando muito a infusão de BSS.
Em olhos vitrectomizados, a facoemulsificação deverá ser realizada na câmara anterior somente se houver ruptura de cápsula posterior. Caso a cápsula esteja íntegra, a facoemulsificação poderá ser realizada com parâmetros baixos dentro do saco capsular.


Calendario ALACCSA 2009
LASCRS – Latin American Society of Cataract and Refractive Surgeons
  • ASCRS – American Society of Cataract and Refractive Surgery Congress
    03 – 08 Abril, San Francisco – USA
  • VI Congreso Internacional y XIV Nacional de Oftalmología: Oftalmología 2009, con participación de LASCRS
    11 – 15 Mayo, La Habana – Cuba
  • Congreso Anual – 2009
    Sociedad Panameña de Oftalmología y Sociedad Centroamericana de Reina & Vítreo
    16 – 18 Julio, Ciudad de Panamá
  • PAO/AAO, con participación de LASCRS
    24 – 27 Octubre, San Francisco – USA

PARTICIPE!!!
Congreso ALACCSA-R Hemisferio Norte 2009
América del Norte, América Central y Caribe
“La oftalmología en la práctica diaria”
29 – 31 de octubre de 2009
Méjico, D.F.

¡Marque en su agenda!
  • Puede enviar sus comentario que en el próximo número iremos publicarlo: centurion@imo.com.br
  • Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas son de exclusiva responsabilidad de los autores

Noticiero ALACSA – R :: Marzo 2013

Editor General

Virgilio Centurion – Brasil

Editores

CATARATA – Arnaldo Espaillat – Rep. Dominicana
REFRACTIVA Y CÓRNEA – María José Cosentino – Argentina

Coeditores de Cirugía Refractiva y Córnea

Arturo Chayet (México)
Cesar Carriazo (Colombia)
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David Flikier (Costa Rica)
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Miguel Srur (Chile)
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Roberto Albertazzi (Argentina)
Sérgio Kwitko (Brasil)

Coeditores de Catarata

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Carlos Nicoli (Argentina)
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Daniel Badoza (Argentina)
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Eduardo Chávez (México)
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José Luis Rincón (Venezuela)
Luis Lu (USA)
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Editor de Vídeo

Luis Escaf (Colombia)

Editores

CATARATA – José Luis Rincón (Venezuela)
REFRACTIVA Y CÓRNEA – Heriberto Mario Marotta (Argentina)

Coeditores de Cirugía Refractiva y Córnea

Alberto Habert (México)
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Carlos Ferroni (Argentina)
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David Flikier (Costa Rica)
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Luis Izquierdo (Perú)
Pablo Suarez (Ecuador)

Coeditores de Catarata

Claudio Orlich (Costa Rica)
Daniel Badoza (Argentina)
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Fernando Aguilera (México)
Jorge Jaramillo (Venezuela)
Juan Carlos Corbera (Perú)
Milton Yogi (Brasil)
Ramón Lorente (España)

Director Ejecutivo

William De La Peña – USA

 

Traducción cortesía de

Servicio Internet cortesía de

Indice

Editorial
Cirugía de catarata en pacientes con Enfermedades Inflamatorias Oculares
Dr. Manuel Alejandro Garza León – México

Artículo de revisión
Nuevas tendencias en el cálculo de lentes intraoculares tóricos
Dr. David Flikier – Costa Rica

Foro Catarata
Cirugía de catarata complicada con ruptura capsular y vítreo en cámara anterior:
¿vitrectomía anterior o vitrectomía vía pars plana?
Coordinador: Dr. Rodrigo Donoso – Chile
Panelistas: Dr. Ernesto Otero – Colombia, Dr. Roberto Von Hertwig – Brasil, Dr. Juan Carlos Corbera – Perú, Dr. Mauricio A. Perez – Chile, Dr. Virgilio Centurion – Brasil

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta (colaboración del Dr. José Miguel Varas-Prieto – Ecuador):
Catarata y uveítis: se trata de un paciente de 86 años con 4 días de evolución de congestión periquerática en 360 grados, dolor intenso y progresivo, acompañado de empeoramiento de la visión del ojo derecho.
Dr. Cristóbal Couto – Argentina

SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia
Técnicas y herramientas para organizar la administración de una clínica oftalmológica: finanzas e inversiones
Jeanete Herzberg – Brasil

Noticia
Desenlace del caso presentado en la edición de enero de 2013
 – ATENCIÓN!
Dr. Cecilio F. Velasco Barona – México

Calendario 2013
ALACCSA-R / LASCRS in ASCRS – San Francisco, April 19 – 23, 2013
ALACCSA-R / LASCRS in Pan American & Brazilian Cong. of Ophthal., Rio de Janeiro, Aug. 07 – 10, 2013

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Editorial

Cirugía de catarata en pacientes con Enfermedades Inflamatorias Oculares

Dr. Manuel Alejandro Garza León – México
E-mail: manuel@drgarza.mx

Introducción
La incidencia de las enfermedades inflamatorias oculares (EIO) o también llamadas uveítis, en los países desarrollados, es de 45 casos por 100.000 habitantes/año, con una prevalencia de 70 por 100.000, siendo la causa del 10-15% de los nuevos casos de ceguera en EEUU. Aunque la causa más frecuente de pérdida visual en pacientes con EIO es la presencia de edema macular quístico, las cataratas son la complicación más frecuente (1) siendo su frecuencia variable de acuerdo a cada enfermedad, pero en términos generales casi el 50% de los pacientes con EIO la desarrollan.
Existen varios mecanismos para la formación de la catarata: la enfermedad per se (por ej. La asociada a infección perinatal por TORCH), la inflamación crónica del segmento anterior (por ej. La asociada a artritis idiopática juvenil) o secundaria al manejo anti inflamatorio con cortico esteroides por cualquier vía.

Indicaciones
A diferencia de los pacientes con catarata senil, la cirugía de catarata en pacientes con EIO no es una cirugía electiva, es importante siempre considerar de manera amplia los pros y contras de realizar la cirugía, ya que se ha demostrado que el realizar una cirugía de catarata es uno de los factores más importantes para mala evolución y desarrollo de hipotonía en pacientes con uveítis (2) .
Foster y colaboradores (3) sugieren 4 razones bien establecidas para operar a un paciente de catarata en pacientes con una enfermedad inflamatoria ocular: 1) Inflamación activa secundaria a proteínas cristalineanas (Uveítis facogénica), 2) Catarata significativa en pacientes con control inflamatorio adecuado y buen pronóstico visual, 3) Incapacidad de valorar el segmento posterior en pacientes con sospecha de alteración del polo posterior y 4) Catarata en pacientes que requieren cirugía de segmento posterior. En los pacientes pediátricos se debe también tener en cuenta el riesgo de desarrollo de ambliopía sobre todo cuando la catarata es unilateral en pacientes menores de 7 años.

Diagnóstico
El primer paso para un buen manejo preoperatorio es sospechar que nuestro paciente con catarata pudiera estar asociada a una EIO, reconociendo que las EIO son más frecuentes en personas en edad media. En todo paciente joven que presente una catarata debe de considerarse que es secundaria a una enfermedad inflamatoria ocular hasta demostrar otra etiología y, cuando se presenta en un paciente pediátrico, la presencia de queratopatía en banda o sinequias posteriores debe hacernos sospechar de una etiología inflamatoria. En personas de la tercera edad, es importante evaluar la presencia de alteraciones de la superficie ocular, fibrosis subconjuntival y simbléfaron, características del penfigoide de membranas mucosas.
Aunque los oftalmólogos somos privilegiados por la posibilidad de evaluar in vivo el órgano que estudiamos, no debemos de olvidar la importancia que tiene el interrogatorio. Entre las informaciones que debemos conocer están: las enfermedades sistémicas que pueden agravarse con el manejo de la uveítis como serían la diabetes mellitus, la hipertensión arterial y la osteoporosis por mencionar algunas. También debemos saber si están presentes las enfermedades sistémicas que pueden causar uveítis como la espondilitis anquilosante, artritis idiopática juvenil, sífilis o tuberculosis. Además, si el paciente refiere una historia previa de glaucoma, edema macular o uso de esteroides, así como un diagnóstico previo de infección ocular herpética o toxoplasmosis debe ser tomado en cuenta tanto para el diagnóstico de la enfermedad inflamatoria ocular así como para el manejo pre operatorio.
Siempre se debe realizar una exploración oftalmológica completa, poniendo énfasis en la presencia de las siguientes alteraciones:

  • Esclera: áreas de escleromalasia o escleritis,
  • Conjuntiva: la presencia de fibrosis subconjuntival y simbléfaron
  • Córnea: la queratopatía en banda y la endoteliopatía autoinmune son características de pacientes pediátricos con uveítis anterior asociada a artritis idiopática juvenil (AIJ) o Pars Planitis, otro hallazgo frecuente son los depósitos retroqueráticos que generalmente se localizan en la parte inferior en forma de triángulo conocido como triángulo de Artl, finalmente, debe evaluarse de manera adecuada el conteo endotelial que puede estar disminuido en pacientes con uveítis herpéticas.
  • Cámara anterior: Es de vital importancia evaluar si existe actividad inflamatoria o no, la presencia de células inflamatorias debe ser “gradificada”, además de las células inflamatorias, la presencia de proteínas en el humor acuoso (flare) aunque no es un indicador de inflamación activa (es de la ruptura de la barrera hemato-acuosa) ni exclusivo de EIO (se presenta frecuentemente en pacientes con desprendimiento de retina crónico) nos debe sugerir una catarata secundaria que requiere un diagnóstico etiológico antes de la cirugía.
  • Iris: Además de las características sinequias posteriores, los pacientes con EIO pueden presentar nódulos en el borde (de koeppe) o en el estroma (de Bussaca) iridiano. Otro hallazgo frecuente en pacientes con síndrome Uveítico de Fuch´s es la atrofia del iris con heterocromía.
  • Cristalino: NO existe un patrón patognomónico de cataratas secundaria a Uveítis, en la literatura se describe a la opacidad subcapsular posterior como el tipo de catarata más frecuente, sin embargo, las cataratas secundarias a esteroides también se presentan frecuentemente con el mismo tipo. En pacientes con uveítis anterior severas o crónicas, frecuentemente se desarrollan membranas o calcificaciones sobre la cápsula anterior, es importante reconocerlas ya que el plan quirúrgico se debe modificar en caso de presentarlas.
  • Vítreo: Los hallazgos más importantes a este nivel además de la inflamación del vítreo son los copos y bancos de nieve típicos de la pars planitis, así como la presencia de una membrana ciclítica que puede confundirse con una opacidad subcapsular posterior generalmente de localización inferior.
  • Retina: Siempre que sea posible, debe realizarse una evaluación bajo dilatación pupilar farmacológica en todo paciente con una catarata, esto es de mayor importancia si sospechamos una etiología inflamatoria ya que la presencia de cicatrices, hemorragias o cambios pigmentarios deben tomarse en cuenta tanto para el manejo pre operatorio, como para discutir con el paciente el pronóstico visual.

El llegar a un diagnóstico definitivo de la enfermedad inflamatoria ocular causante de la catarata es de vital importancia tanto para el manejo pre operatorio, la planeación quirúrgica, el manejo post operatorio (como se mencionará más adelante) y finalmente con fines pronósticos. Existe abundante información en la literatura sobre un buen pronóstico en pacientes con síndrome uveítico de fuchs (4)aunque también existen algunos reportes de complicaciones importantes en este grupo de pacientes (5,6) y sin duda la literatura reporta un pronóstico muy reservado en niños con artritis idiopática juvenil por ejemplificar algunos casos.

Manejo pre operatorio
Aunque no existen estudios aleatorizados que demuestren el tiempo adecuado de inactividad inflamatoria necesario para tener un mejor pronóstico y disminuir la inflamación post operatoria, algunos estudios (7,8) y el consenso de los especialistas sugieren que el tiempo mínimo de inactividad debe ser de 3 meses a excepción de los casos de uveítis facogénicas donde debe realizarse el procedimiento a la brevedad posible.
Como mencionamos previamente, el diagnóstico etiológico es muy importante, cuando la uveítis es secundaria a un proceso infeccioso local, existen reportes en la literatura de reactivación de infecciones herpéticas y toxoplasmosis (9) posterior a una cirugía de catarata, por lo que se sugiere iniciar tratamiento antibiótico o antiviral profiláctico (Trimetroprim/sulftametoxazol 800/160 mg cada 12 horas o Aciclovir 400 mg 5 veces al día respectivamente) una semana previa al procedimiento quirúrgico.
Sin duda el control inflamatorio postquirúrgico es el problema principal en este grupo de pacientes, por lo que generalmente se inicia un tratamiento anti inflamatorio esteroideo tópico de manera profiláctica 7 a 10 días antes de la cirugía (cada 2 a 4 horas). Además, cuando sospechamos que el paciente va a desencadenar una reacción inflamatoria postquirúrgica severa como en los casos de uveítis anterior asociada a AIJ, pacientes pediátricos con Pars Planitis, uveítis anterior aguda asociada a HLA B27, etc., se debe agregar esteroides sistémicos a dosis inmunosupresoras (1 a 1.5 mg/kg/día) ya que se ha demostrado una mejor respuesta que el sólo utilizar esteroides trans y post quirúrgicos (10), aunque se tenga un manejo inmunosupresor no esteroideo adecuado.
Aunque frecuentemente existen alteraciones en el iris que impiden una buena dilatación pupilar, es recomendable suspender los midriáticos/ciclopléjicos unos días antes ya que su uso continuo disminuye su efecto para la cirugía.
Existe poca información en la literatura sobre el beneficio de antibióticos profilácticos en este grupo especial de pacientes, por lo que se deben extrapolar los datos reportados en pacientes con otros tipos de catarata, y aunque en mi conocimiento no existe un estudio que evalúe el efecto de medicamentos anti inflamatorios no esteroideos tópicos en la profilaxis del edema macular de pacientes con uveítis, entre los especialistas en EIO existe un consenso del pobre o nulo efecto de estos medicamentos para la prevención y tratamiento del edema macular quístico en este grupo de pacientes.

Procedimiento quirúrgico
Los avances tecnológicos y de técnicas quirúrgicas han tenido un gran impacto en la cirugía de catarata de pacientes con Uveítis; los resultados quirúrgicos han mejorado de manera muy importante a partir de la introducción de la facoemulsificación (11,12). Sin embargo, estos casos requieren de habilidades y destrezas más especiales que las necesarias para realizar una cirugía de catarata de un paciente senil, por lo que es muy importante que sea realizada por cirujanos expertos y contar con todos los materiales y equipos necesarios, debe siempre de tenerse a la mano uno o dos viscoelásticos extras, tinciones vitales, anillos retractores de iris, y otros.
Brevemente discutiremos cada uno de los pasos del procedimiento quirúrgico:

  • Antes de iniciar la cirugía es recomendable limpiarse los guantes del exceso de talco que pueden tener ya que la entrada de cualquier agente externo puede desencadenar una respuesta inflamatoria más severa.
  • Tipo de anestesia: Debido a la mayor manipulación de las estructuras del segmento anterior y en especial del iris, no se recomienda realizar esta cirugía con anestesia tópica, además se debe de evitar en lo posible inyectar medicamentos que pudieran causar una reacción inflamatoria.
  • Incisión: Salvo algunos casos especiales, el tipo de incisión debe decidirse de acuerdo a la experiencia del cirujano y su familiaridad, en casos en los que el paciente tiene un antecedente de escleritis o se requiere hacer una cirugía combinada de glaucoma o se planea realizar una, se debe de realizar una incisión en córnea clara. La incisión con túnel escleral esta indicada en pacientes con antecedentes de queratitis ulcerativa periférica o úlcera de Mooren y está contra indicada en pacientes con conjuntivitis cicatriciales.
  • Manejo de las sinequias posteriores y pupila pequeña: La manipulación excesiva del iris es un factor muy importante de inflamación post quirúrgica, por lo que es muy importante evitar al máximo su manipulación, las maniobras de tracción-contratracción deben evitarse, con el advenimiento de nuevos y mejores viscoelásticos, la viscodisección es una técnica muy utilizada; siempre que no exista una membrana pupilar, puede realizarse un abordaje pupilar; en uveítis crónicas, frecuentemente existen membrana fibrosas muy densas que impiden el acceso directo a la cápsula anterior, cuando esto sucede, puede realizarse una iridectomía periférica y desde ahí entrar inyectando un poco de viscoelástico para desplazar el cristalino hacia atrás e intentar perforar la membrana con la punta de la cánula. Si esto no es posible, creamos un espacio de seguridad para incidir la membrana con la punta filosa de una tijera de Vannas sin el riesgo de cortar la cápsula anterior. Una vez disecadas las sinequias posterior es, pueden utilizarse ganchos retractores de iris o realizar unas pequeñas esfinterotomías y probar si la viscodilatación es suficiente para exponer adecuadamente la catarata.
  • Manejo de la cápsula anterior: en casos de uveítis crónicas, frecuentemente nos encontramos con una cápsula anterior calcificada parcial o totalmente, si la calcificación es central podemos intentar incluirla dentro de la capsulorexis planeada, cuando esto no es posible, nos podemos ayudar de una tijera de Vannas para completar la capsulorexis, ya que si realizamos maniobras de tracción, el vector resultante puede ser inadecuado y llevarnos a que se corra la capsulorexis por detrás del ecuador. El uso de tinciones vitales como el azul de tripano puede ser de gran ayuda, tanto para la identificación adecuada de la cápsula anterior así como para un mejor manejo de la misma. La capsulorexis debe ser amplia ya que existe mayor riesgo de opacidad y contracción capsular.
  • Implantación del lente intraocular (LIO): En los adultos con EIO es bien aceptada la implantación de LIOs, sin embargo, donde existe mayor controversia es en pacientes pediátricos sobre todo aquellos con AIJ, aunque estudios recientes apoyan su colocación en pacientes con un excelente control anti inflamatorio previo (13). Continúan reportes de complicaciones severas con su uso sobre todo si no existe un control previo de la uveítis (14). Si se decide colocar el LIO, es recomendable realizar una capsulorexis circular continua posterior y una vitrectomía anterior central. Los factores de riesgo más importantes para tener que retirar un LIO son: Uveítis intermedia, panuveítis, pacientes con AIJ y enfermedades crónicas de difícil control como la Sarcoidosis (15).
  • Características del LIO: existe abundante información sobre la biocompatibilidad de varios materiales y diseños de LIO en pacientes sanos y con uveítis, siendo el acrílico el mejor tolerado; de los LIOs que contamos en América (16,17), la plataforma AcrySoft® (Laboratorios Alcon) han demostrado un bajo porcentaje de opacidad de la cápsula posterior, sin embargo, una alta presencia de células gigantes epitelioides en la superficie anterior del lente.
  • Iridectomía profiláctica: Anteriormente, la iridectomía profiláctica era un procedimiento de rutina en todo paciente con uveítis operado de catarata, pero con el advenimiento de nuevas técnicas y mejores tecnologías, puede prescindirse de esta maniobra en algunos casos. Sin embargo, siempre que se opere a pacientes con alto riesgo de inflamación postquirúrgica, no debe de olvidarse realizar una iridectomía amplia tanto para evitar el desarrollo de un bloqueo pupilar, como para poder evaluar mejor el segmento posterior en caso de que la pupila se quede miótica y no responda a los midriáticos.
  • Aplicación de corticoesteriodes: Aprovechando que el paciente se encuentra canalizado y con monitorización de los signos vitales, durante el procedimiento quirúrgico puede aplicarse un bolo de metilprednisolona (500 a 1000 mg), además, al finalizar el procedimiento se puede utilizar inyecciones subtenonianas, intravítreas o en cámara anterior de triamcinolona. (18,19) Con los nuevos implantes de acción prolongada se abre una nueva opción para estos pacientes, algunos reportes (20) del uso de implantes de Fluoccinolona (Retisert® Laboratorios Bausch & Lomb) han demostrado resultados prometedores.
  • Manejo de enfermedades oculares asociadas: Aunque no existen estudios bien estructurados en la literatura sobre los beneficios y riesgos de cirugías secuenciales vs combinadas de catarata más vitrectomía o catarata más glaucoma, algunos colegas sugieren un mejor resultado cuando se hacen cirugías combinadas de catarata y vitrectomía (21).

Manejo post operatorio
Frecuentemente después de llegar a la catarata, en su remoción se utiliza muy poco ultrasonido y eso nos da la idea de que el postoperatorio va a ser más sencillo de lo que pensábamos, sin embargo, en este grupo de pacientes es mejor ser muy agresivos en el manejo ya que una vez instaurado un proceso inflamatorio severo es difícil de controlar.
Aún en la actualidad los corticoesteroides siguen siendo el medicamento más efectivo para controlar el proceso inflamatorio, sin embargo, es importante reconocer que no todos los esteroides funcionan igual o tienen la misma penetración intraocular. De las preparaciones comerciales tópicas con que contamos en México, el medicamento que tiene un mayor poder anti inflamatorio es el Acetato de Prednisolona al 1%, aunque en poder anti inflamatorio, la Dexametasona supera a la Prednisolona, las presentaciones comerciales (Dexafrin® Laboratorios Sophia, Maxidex Isopto® Laboratorios Alcon) vienen a una concentración menor (0.1%) y en formulación de fosfato, el cual tiene una menor penetración a la cámara anterior que el acetato. Además es importante revisar si la formulación viene en solución o suspensión (en México las 2 presentaciones son suspensión), ya que de ser suspensión es importante recordarle al paciente la necesidad de agitar el frasco antes de colocarse la gota.
La tasa de complicaciones postoperatorias en este grupo de pacientes es mucho más alta que en la población general, un estudio reciente en Alemania encontró un 59.4% de complicaciones a largo plazo (22), por lo que además de un tratamiento agresivo con esteroides, el seguimiento debe ser muy escrupuloso, debe haber una tolerancia cero a la inflamación; existen varios signos que nos deben alertar, además de la presencia de células inflamatorias, el acumulo de células pigmentarias en el lente intraocular es otro signo frecuente de pobre control de la inflamación.
Debido a la mayor frecuencia de edema macular quístico postquirúrgico en comparación con la población general (7), debe realizarse una exploración completa del segmento posterior en todas las visitas de control y realizar estudios para confirmar o descartar su presencia para instituir el tratamiento adecuado en caso de ser necesario.
Con un buen diagnóstico etiológico, adecuado manejo preoperatorio, una técnica quirúrgica impecable y un buen manejo postoperatorio, el pronóstico visual de los pacientes operados de catarata puede ser muy satisfactorio, con una mejoría visual de al menos 2 líneas en cerca del 75% de los casos (22-25).

Conclusiones
La cirugía de catarata en pacientes con enfermedades inflamatorias oculares presenta muchos retos para el cirujano; un correcto diagnóstico etiológico, el trabajo en equipo, una excelente relación médico-paciente y el seguimiento estrecho son imprescindibles para un mejor pronóstico final.

Referencias bibliográficas en www.alaccsa.com

 


Artículo de revisión

Nuevas tendencias en el cálculo de lentes intraoculares tóricos

Dr. David Flikier – Costa Rica
E-mail: david@flikier.com

A pesar de que el utilizar las queratometrías del Lenstar (después de validar la desviación estándar de las medidas, < 0.3 D y eje < 3.5 grados), e introducirlas en el calculador para un lente intraocular (LIO) tórico, es considerado una práctica adecuada, existen casos que aún con una técnica quirúrgica ideal en cuanto a marcación y colocación del LIO, no se obtienen resultados óptimos.
Douglas Koch (Douglas D. Koch, MD, Shazia F. Ali, BS, Mitchell P. Weikert, MD, Mariko Shirayama, MD, Richard Jenkins, MD, Li Wang, MD, PhD, J Cataract Refract Surg 2012; 38:2080–2087), ha invertido los dos últimos años buscando la causa y, en sus últimos artículos, encuentra una serie de datos interesantes que debemos conocer para mejorar nuestros resultados.

A continuación enumero algunos de estos resultados,

  1. La cara posterior de la córnea induce un cierto grado de astigmatismo.
  2. Este astigmatismo en general es bajo +0.3 D.
  3. En un alto porcentaje es contra la regla (86.6%). En la cara posterior de la córnea existe una mayor curvatura vertical, que debido a la diferencias en índices de refracción entre la córnea y el humor acuoso, producen el efecto inverso al de la cara anterior de la córnea con el aire.
  4. Esta curvatura vertical posterior, induce un astigmatismo contra la regla de +0.22 D, en un 5%, mayor de 0.5 D .
  5. Con la edad disminuye este astigmatismo de cara posterior en forma mínima, (0.025 mm en radio por año), con un efecto clínico casi de 0 y aumenta el anterior (0.029 mm por año) contra la regla (efecto mayor de la cara anterior contra la regla con la edad).
  6. El cambio de curvatura de la cara anterior produce un cambio del poder de la córnea 8 veces mayor que el de la cara posterior.
  7. La correlación del astigmatismo de cara posterior contra la regla es muy alta en casos de astigmatismo con la regla de cara anterior. La correlación en astigmatismos oblícuos o contra la regla (de cara anterior) es muy baja.
  8. En astigmatismos con la regla, el astigmatismo de cara posterior es proporcional al de la cara anterior. El astigmatismo posterior es + = (Astig ant x 0.1)+0.3 (dato estadístico).
  9. Al programar la cirugía, si existe astigmatismo con la regla, dejar hipo corregido para no pasarse a contra la regla por el efecto de la cara posterior.
  10. Es por este motivo que la incisión corneal de < 2.2 mm no “induce astigmatismo” cuando se realiza en el meridiano de 180º e induce astigmatismos de 0.4 a 0.75 D, cuando se realiza a 90º.
  11. En altos astigmatismos existe un cambio del eje del astigmatismo mayor de 10 grados cuando se calcula el astigmatismo total de la córnea vs. el de la cara anterior. (Sabong Srivannaboon, MD, Soeharnila, MD, Chareenun Chirapapaisan, MD, Pratuangsri Chonpimai, BSJ Cataract Refract Surg 2012; 38:2088–2093)

Conclusiones y recomendaciones:
No tomar en cuenta el astigmatismo de la cara posterior, puede llevar a un error en el cálculo del LIO tórico a colocar, llevando a una hipercorrección en los casos de astigmatismo con la regla y una hipo corrección en los casos de astigmatismo contra la regla.
Una opción que puede facilitar el procedimiento a seguir es: si usted opera con incisión a 90 grados, debe introducir en el calculador de Lio tórico, una inducción de astigmatismo por incisión de 0.5 a 0.8 D. Si la incisión la realiza a 180, debe introducir una inducción de astigmatismo por incisión cercana a 0 D. Esto especialmente en los casos de astigmatismos con la regla, donde si existe mayor correlación con el astigmatismo de cara posterior.
El eje del astigmatismo total de la córnea puede variar hasta 10 grados, principalmente en astigmatismos altos, y en aquellos casos de astigmatismos oblicuos y contra la regla.
El Galilei puede ser un instrumento útil en la elección del poder del LIO tórico a colocar y en la programación del eje.

 


Foro Catarata

Cirugía de catarata complicada con ruptura capsular y vítreo en cámara anterior:
¿vitrectomía anterior o vitrectomía vía pars plana?

Coordinador: Dr. Rodrigo Donoso – Chile
Panelistas: Dr. Ernesto Otero – Colombia, Dr. Roberto Von Hertwig – Brasil, Dr. Juan Carlos Corbera – Perú, Dr. Mauricio A. Pérez – Chile, Dr. Virgilio Centurion – Brasil

 

Dr. Donoso: 1. ¿EN QUé SITUACIóN DECIDE HACER UNA VITRECTOMíA POR PARS PLANA?

Dr. Centurion: 
Debido a que la frecuencia de esta complicación es bastante baja (1.2% EUREQUO, J Cataract Refract Surg 2012;38:1086-1093) y los resultados de su tratamiento resultan eficaces, no veo necesidad, desde el punto de vista práctico, de realización de la vitrectomía vía pars plana.
La técnica de vitrectomía por la vía anterior, con dos incisiones de un (1) mm cada una en la región límbica, con irrigación-aspiración separadas y con parámetros de baja infusión resuelven muy bien esta situación.
Mis parámetros para vitrectomía anterior son:
Irrigation: 60 cm   DRT: 0   Cut Rate: 800   Vacuum: 300   Asp Rate: 12

El objetivo de esta vitrectomía es retirar el vítreo del segmento anterior, eliminar posible tracción vítrea y posibilitar el implante que podrá ser en la bolsa, en el sulcus ciliaris o con fijación escleral.
Al final de la cirugía, una pupila centrada que reacciona al miótico es señal de una buena vitrectomía.

Dr. Otero: 
En ninguna

Dr. Von Hertwig: 
En nuestro servicio se realiza vitrectomía vía pars plana en los casos donde hayan fragmentos de núcleo del cristalino desplazados hacia el humor vítreo, luego de una rotura capsular, que no sean accesibles por la vía anterior. Hoy día con los instrumentos de menor calibre (23G), hay una tendencia de que esta vía de acceso se haga más frecuente en estos casos por la facilidad de manejo y menor inflamación.

Dr. Corbera: 
Aunque se ha propiciado que todo cirujano de segmento anterior deba manejar la posibilidad de realizar una vitrectomia vía pars plana eficiente, me siento más cómodo usando regularmente una vitrectomia anterior y utilizando las incisiones de faco (principal y “side port”) o creando nuevas incisiones corneales dependiendo donde está ubicada la ruptura capsular. Prefiero evitar usar la vía pars plana en la mayoría de los casos.

Dr. Pérez: 
Muchas son las situaciones que requieren la realización de una vitrectomía por pars plana, desde una vitrectomía anterior programada en casos de reconstrucción del segmento anterior con prolapso vítreo, intercambio de lente intraocular sin soporte capsular adecuado previo a fijación escleral, o bien, en casos no programados de pérdida vítrea durante facoemulsificación, ya sea de catarata standard, en que pese a realizar una capsulorhexis posterior primaria luego del compromiso de la cápsula posterior, no se logró evitar el prolapso vítreo, o bien en catarata traumática con compromiso previo de la cápsula posterior. En resumen, mi aproximación al manejo del prolapso vítreo en cualquier circunstancia va a ser siempre a través de un puerto vía pars plana.
Para este efecto, utilizo un trocar 23G, ingresando entre 3 a 3.5 mm del limbo y un vitrector 23G conectado al facoemulsificador en modo cut/IA, que luego de modificaciones de hardware al modelo original me permite realizar 2500 cortes/min.
Sugiero evitar realizar vitrectomías a través del limbo, para así evitar aumentar el prolapso vítreo hacia cámara anterior producto de diferencia de presiones, recordando que el vítreo, al estar constituido casi en su totalidad por agua, se comporta como un fluido, y si aspiramos en cámara anterior generando una presión negativa en relación a la presión en la cámara vítrea, estaremos fomentando el prolapso de éste. Además, el hecho de utilizar un trocar, nos permite evitar al máximo el contacto con el vítreo de la base vítrea, que es el vítreo que al ser traccionado, presenta mayor riesgo de generar un desgarro retinal.

Dr. Donoso: 2. ¿CUáL ES SU MANEJO SECUENCIAL ANTE UNA RUPTURA CAPSULAR CON VíTREO EN CA SIN RESTOS DE NúCLEO?

Dr. Centurion: 
1) Siempre que sea posible, mantener el instrumental que esté utilizando por la incisión principal (faco o I/A) en el momento del diagnóstico de una ruptura de la cápsula posterior (RCP), con flujo bajo, o sea, congelar los movimientos. A seguidas inyección de SVE (substancia viscoelástica) por la incisión auxiliar y cortar la irrigación. Así estamos evitando provocar tracción del vítreo en CA (cámara anterior).
2) Con la CA llena de SVE, hacemos la vitrectomía anterior, inicialmente a seco y luego con irrigación separada.
3) Después, la revisión de todo el segmento anterior para verificar si no hay restos corticonucleares, si no hay “vigas” vítreas y analizamos el complejo zónulo-capsular para decidir si es posible el implante programado en la bolsa capsular, o en el sulcus ciliaris con lente intraocular (LIO) de 3 piezas en la graduación correcta o en último caso, si necesario fijación escleral.
4) Tras el implante del LIO, pasamos el vitreófago buscando posibles restos de “vigas” vítreas. A seguir aspiración de la SVE e inyección de miótico. La pupila bien centrada es señal de que la complicación fue bien resuelta.

Dr. Otero: 
Primero inyecto visco-elástico dispersivo antes de sacar la punta del faco. Esto evita que la cápsula se colapse y se aumente el tamaño de la ruptura. Generalmente lo introduzco por la paracentesis con la mano izquierda. Luego analizo si hay vítreo en la CA. Si no lo hay y la ruptura es pequeña, procedo a ampliar la incisión a 2.8 mm (de 2.2 mm) e introduzco el LIO en el saco capsular. Si hay vítreo, procedo a realizar una vitrectomía anterior inicialmente seca (sin irrigación) y luego con una irrigación muy lenta (bajando la botella) a través de la incisión principal. Una vez libre de vítreo decido si introduzco una lente de 3 piezas en el sulcus o una lente de una sola pieza en el saco. Siempre entro a cirugía con 2 lentes, el que voy a poner y uno de 3 piezas por si es necesario. En algunas ocasiones también, si veo que el lente está en el saco pero el agujero se aumentó durante la inserción, atrapo la óptica en la rhexis lo que le da estabilidad al lente de una sola pieza. Siempre antes de insertar el lente, amplío la incisión unos 2 a 4 mm para que pueda introducir toda la punta del inyector a la CA y así hacer una inserción más controlada. Al final, pongo un punto de sutura y un poco de acetil-colina en la CA para ver si hay aun bandas vítreas en las incisiones. Si las hay, con una espátula de ciclo-diálisis, las libero haciendo un movimiento de barrido sobre el iris. Siempre, la pupila debe terminar negra, central y redonda. Si logramos esto, el manejo de la complicación ha sido impecable.

Dr. Von Hertwig: 
Al momento de una ruptura capsular hay que tener el cuidado de retirar la punta de la pieza de mano de facoemulsificación sin que haya encarcelamiento del vítreo en el instrumento. La presencia del vítreo en la punta puede traccionar el mismo y aumentar la posibilidad de complicaciones retinianas. Hay que realizar la vitrectomía en el segmento anterior, sin o con mínima infusión de líquido para no hiperhidratar el vítreo y así aumentar su extrusión. Luego, con los restos corticales libres del contacto con el vítreo se pone substancia viscoelástica en el segmento anterior con la finalidad de evitar la anteriorización del vítreo. Hay que sacar los restos corticales solamente con aspiración y concluir la cirugía.

Dr. Corbera: 
Una vez detectada la ruptura capsular posterior, coloco viscoelástico en la cámara anterior retirando al mismo tiempo la punta de faco en modo irrigación. Si no hay restos nucleares me debo asegurar de retirar la mayor cantidad de corteza que pueda, sin agrandar la ruptura. Para tal efecto, me gusta utilizar la técnica de hidrojet que consiste en:
Una vez colocado el viscoelástico, utilizar la cánula de hidrodisección para acercarme a los restos corticales periféricos, aspirar levemente, sujetar el córtex y retirarlo suavemente o llevarlo hacia el centro. Repito la misma operación para retirar la mayor cantidad de córtex posible. Puedo aspirar esos restos corticales dejados al centro, utilizando la pieza de irrigación/aspiración pero ocluyendo manualmente la manguera de irrigación, controlando de esa manera el flujo y realizando una suave aspiración
Verifico que tenga la rexis intacta.
Luego realizo una vitrectomía anterior con altos cortes y baja aspiración, separando la irrigación del vitrector para usarla por otro puerto.
Puedo usar triamcinolona para tener una mejor visualización del vítreo.
Una vez que he retirado todo el vítreo de cámara anterior, coloco viscoelástico e inserto un LIO en el surco.

Dr. Pérez: 
Una vez identificada la ruptura capsular, lo primero es evitar remover los instrumentos, ya sea el facoemulsificador o la cánula de irrigación/aspiración en forma instintiva desde el interior del globo ocular. Luego, como ya lo mencionamos, debemos presurizar la cámara anterior, en este caso con viscoelástico dispersivo a través de una paracentesis, logrando una presión de cámara superior a la presión de cámara vítrea, para así evitar fomentar el prolapso vítreo a través del defecto capsular.
Ya con la cámara anterior presurizada, es necesario intentar transformar el desgarro de la cápsula posterior, que presenta uno o más puntos de stress definidos y que en general van a apuntar hacia la periferia favoreciendo la extensión del desgarro, en un defecto sin puntos de alto stress definidos1; en otras palabras, transformar el desgarro capsular en una capsulorhexis circular continua posterior primaria.
Una vez estabilizado el desgarro capsular, debemos establecer la presencia o ausencia de vítreo protruyendo a través del desgarro. De estar presente, procedemos a realizar una vitrectomía anterior a través de un puerto 23G vía pars plana, utilizando 2500 cortes/min hasta eliminar por completo el prolapso vítreo. Ante la duda respecto a vítreo remanente, es posible utilizar triamcinolona diluida en cámara anterior, la que nos va a permitir teñir el vítreo, mejorando así su visualización. Cabe señalar que el viscoelástico, al igual que el vítreo también es teñido por la triamcinolona y puede prestarse a confusión.
Ya sin vítreo y con nuestra capsulorhexis posterior sin puntos únicos de stress, procedemos a insertar nuestro lente de elección al saco capsular, siendo el de mi preferencia un lente de una pieza, de acrílico hidrofóbico y bordes cuadrados. En el caso en que no se hubiese logrado estabilizar el desgarro, procedemos a insertar un lente de 3 piezas, inicialmente al surco capsular, y luego procedemos a realizar la captura de la óptica del lente en la capsulorhexis anterior hacia el saco capsular.
En mi opinión no se debe proceder a disminuir la altura de la botella de suero ante un desgarro capsular, considerando que nuestro principal enemigo en este momento es generar una presión en cámara anterior inferior a la de la cámara vítrea. Debemos considerar que nuestro peor escenario, ante las técnicas y buen pronóstico actuales de una vitrectomía programada con fragmentación de segmentos de núcleos en el vítreo por el equipo de retina, no es la pérdida de fragmentos nucleares hacia el vítreo, si no que al intentar rescatar esos fragmentos, muchas veces para evitar un golpe al ego del cirujano, creemos un desgarro retinal gigante por tracción inadecuada del vítreo.

Dr. Donoso: 3. ¿CUáL ES SU MANEJO SECUENCIAL ANTE UNA RUPTURA CAPSULAR CON VíTREO EN CA CON RESTOS NUCLEARES?

Dr. Centurion: 
La secuencia es similar a la pregunta anterior, pero con la presencia de restos de núcleo y córtex yo haría:

  1. Congelar movimientos, retirada de instrumental (faco), inyección de SVE dispersiva, intentando bloqueo de la RCP.
  2. Vitrectomía “leve”, en el local de la RCP + inyección SVE.
  3. Retirada de los restos para la cámara anterior.
  4. Facoemulsificación con módulo slow motion faco, en CA o plano iris.
    Con facoemulsificador INFINITI – Alcon los parámetros son:
    – Irrigation: 50 cm – DRT: 0 – Torsional amplitude: 50 – Vacuum: 180 – Asp Rate: 18
  5. Aspiración bimanual de los restos corticales con los siguientes parámetros: – Irrigation: 50 cm – Vacuum: 180 – Asp Rate: 18
  6. Vitrectomía;
  7. Revisión del SA;
  8. Implante de LIO;
  9. Vitrectomía final;
  10. Inyección de miótico

 

Dr. Otero: 

  1. Inyectar visco-elástico dispersivo por detrás de los restos nucleares y taponando la zona de ruptura. Idealmente sin retirar la punta del faco ya que al hacer esto, la cámara anterior se colapsa aumentando la ruptura capsular.
  2. Dependiendo de la cantidad de núcleo aún en el saco, intento emulsificarlos o traerlos a la cámara anterior. En este momento, y si he logrado desplazar los restos nucleares a la cámara anterior, decido implantar una lente de 3 piezas en el sulcus para crear una barrera y poder terminar la emulsificación (técnica de scafolding). Al final, se repiten los pasos como en la ruptura sin restos nucleares.
  3. Si algún fragmento se desplaza a la cavidad vítrea, lo dejo ahí y al finalizar el procedimiento paso el paciente al cirujano de retina y vítreo para una vitrectomía por pars plana 23 o 25 y que sea él quien retire los fragmentos luxados.

 

Dr. Von Hertwig: 
Los procedimientos son los mismos de la cuestión anterior. Luego de la inyección de la substancia viscoelástica y de la liberación de los restos nucleares del vítreo, se retiran los mismos con la punta del facoemulsificador con parámetros bajos. Evidentemente existe una gran variedad de situaciones, distintas localizaciones y número de fragmentos nucleares, que pueden hacer que la conducta tenga variaciones, pero como regla general las recomendaciones son estas.

Dr. Corbera: 
Si se presenta una ruptura capsular y aún tengo restos nucleares, procedo a colocar viscoelástico detrás de los restos para estabilizarlos, luego amplio la incisión corneal para manipular fácilmente la extracción de estos restos con una pinza dentada.
Una vez extraídos los restos nucleares, procedo a manipular el córtex para su extracción conforme el párrafo 2.

Dr. Pérez: 
El manejo de una ruptura capsular con vítreo y restos nucleares es bastante similar a los manejos sin restos nucleares. La principal diferencia consiste en, una vez presurizada nuestra cámara anterior y conteniendo el prolapso vítreo con la ayuda de viscoelástico dispersivo, procedemos a utilizar el viscoelástico para luxar los restos nucleares desde el saco capsular hacia la cámara anterior. Una vez que hemos vaciado el saco capsular y todos los fragmentos nucleares están por delante del plano del iris, flotando en el viscoelástico, procedemos a insertar el lente intraocular, en este caso de 3 piezas en el surco capsular si es que no hemos logrado transformar el desgarro en una capsulorhexis posterior continua, y capturamos su óptica en el saco capsular utilizando la capsulorhexis anterior. El lente tendrá la función tanto de evitar que los restos nucleares se muevan por diferencia de presión hacia la cámara vítrea y por otro lado evitará que, también por fluctuaciones de presión, el prolapso vítreo se acentúe.
Con nuestro diafragma, en este caso cápsula anterior-lente intraocular, restablecido y separando ambos compartimentos, procedemos a realizar nuestra vitrectomía anterior por pars plana a través de un puerto 23G de forma standard y, una vez libres de vítreo, completamos la remoción de los fragmentos nucleares remanentes en cámara anterior, ya sea mediante el mismo vitrector, alimentándolo con un segundo instrumento, o bien con el facoemulsificador.

Dr. Donoso: 4. ¿CUANDO SOSPECHA QUE HAY VíTREO EN CA DURANTE LA FACOEMULSIFICACIóN?

Dr. Centurion: 
El cuadro clásico: 1º) la cámara se profundiza; 2º) generalmente midriasis; 3º) el faco para de funcionar; 4º) inestabilidad del cristalino.

Dr. Otero: 
Hay dos signos que son claves. Uno es la profundización de la cámara anterior. Cuando esto sucede lo debe sospechar uno inmediatamente. El otro, que no es tan “patognomónico”, es que oigamos el sonido de oclusión en la máquina, sin estarlo. Esto lo debe llevar a uno a sospechar o que hay un fragmento de núcleo atrapado adentro de la punta o que haya vítreo en la CA. Algunas veces uno puede visualizar que al aspirar, los fragmentos de núcleo tienen un movimiento anormal como si no pudiesen fluir normalmente o se desplazan alejándose de la punta.

Dr. Von Hertwig: 
Durante la facoemulsificación hay la sospecha cuando se observa iridodonesis que puede ser acompañada de disminución de la fuerza de atracción de los fragmentos de catarata hacia la punta del facoemulsificador y aumento de la profundidad de la cámara. Sobre todo en cataratas muy duras o con mucha manipulación en la cámara anterior.

Dr. Corbera: 
Básicamente, cuando el núcleo no rota con facilidad, cuando se profundiza súbitamente la cámara anterior, cuando se ladea el núcleo, cuando la punta de faco pierde fuerza de aspiración y cuando observo con facilidad el reflejo rojo ampliado.

Dr. Pérez: 
En primera instancia es necesario sospechar la presencia de vítreo en CA cuando realizamos una facoemulsificación en casos predispuestos a, ya sea compromiso de la cápsula posterior preexistentes (cataratas traumáticas, cataratas polares posteriores, lenticono posterior) o bien a diálisis zonulares (trauma, Ectopia Lentis primaria, o Ectopia Lentis secundarias, tales como Sd. de Marfan, microesferofaquia, Weill-Marchesani, homocistinuria, etc.)
Signos de sospecha de presencia vítrea en el intraoperatorio serán la profundización inesperada de cámara anterior, pérdida de eficiencia del facoemulsificador, marcada facodonesis o bien, directa visualización ya sea de un desgarro de la cápsula posterior o de una diálisis zonular.
Ante la duda recordar la tinción con triamcinolona diluida para así teñir el vítreo y favorecer su visualización.

Dr. Donoso: 5. ¿CóMO PREVIENE LA RUPTURA CAPSULAR POSTERIOR Y VíTREO ANTE UN DESGARRO DE LA RHEXIS?

Dr. Centurion: 
Sabemos que el 95% de los desgarros de la rhexis paran a nivel del ecuador, debido a la estructura anatómica de las zónulas en su inserción a la cápsula anterior. (Assia EI; Apple DJ; Tsai JC; Morgan RC. Mechanism of radial tear formation and extensión after anterior capsulectomy. Ophthalmology 1991;98:432-437).
Todas las maniobras como la emulsificación o la I/A deben hacerse con bajo flow rate. En casi la totalidad de los casos es posible terminar la cirugía sin posteriorización del rasgado de la cápsula.

Dr. Otero: 
Es en mi opinión una de las situaciones más retadoras para el cirujano de segmento anterior ya que tiene el núcleo entero en el saco. Lo que generalmente hago es hidrodisecar con muy poco fluido inyectando en la zona a 180 grados del desgarro. En estos casos, hago una técnica de faco lenta (slow motion phaco) y siempre trabajando lejos de la zona del desgarro.

Dr. Von Hertwig: 
Hay una maniobra que se utiliza cuando la rhexis se dirige hacia el ecuador, que consiste en traccionar la capsula en el mismo sitio en que se desgarro la rhexis, en dirección centrípeta para el lado diametralmente opuesto al desgarro, así evitando la migración para la capsula posterior. Esta maniobra recupera con grande eficiencia la continuidad de la capsulorhexis y el proseguimiento de la cirugía con seguridad.

Dr. Corbera: 
Trato de trabajar lo menos posible por esa zona para no ejercer fuerzas traccionales en ese sentido, evito profundizar la cámara anterior, usualmente disminuyo los parámetros de faco.

Dr. Pérez: 
Ante un desgarro de la capsulorhexis circular continua, debemos diferenciar 3 situaciones posibles:
1) La primera es un desgarro que no se extiende hasta el ecuador del cristalino ni las zónulas. En este caso, mi elección es realizar el rescate del desgarro, mediante la modificación de la dirección del vector de fuerza aplicado al punto máximo de stress, ubicado en el extremo del desgarro capsular, gracias a la maniobra publicada por Brian Little3, en la que previo a desdoblar el borde de la capsulorhexis, se realiza una tracción en el sentido opuesto con dirección al centro del saco capsular. Esto nos va a permitir redirigir el desgarro, alejarlo de la periferia y transformarlo en un defecto continuo, sin puntos de máximo stress.
2) El desgarro llega hasta el ecuador del cristalino y la inserción zonular, pero no se extiende hacia la cápsula posterior. Ante esta situación, cualquier intento por redirigir el desgarro, una vez que éste avanzó hasta las inserciones zonulares, tiene alto riesgo de extenderlo hacia la cápsula posterior. El manejo consiste en completar la capsulorhexis en la dirección horario opuesta, luego realizar la facoemulsificación utilizando una técnica de bajo stress zonular, siendo la de mi elección el quick chop, con chop horizontal y finalmente, considerar la realización de una capsulorhexis circular continua posterior primaria para utilizar como medio de fijación de la óptica al finalizar el caso, asegurando el centrado y la estabilidad del lente intraocular a largo plazo.
3) El desgarro se extiende más allá del ecuador comprometiendo la cápsula posterior. ésta es una situación de alto riesgo de generar pérdida de fragmentos nucleares hacia la cámara vítrea. Una vez identificado este defecto, lo ideal es intentar una vez más transformar un defecto con un solo alto punto de stress en un defecto continuo, utilizando el mismo principio de fuerzas vectoriales, esta vez creando un defecto de borde continuo en la cápsula posterior que finaliza de vuelta hacia el defecto original, una vez más sin ningún punto de alto stress, lo que evitará su extensión.

Dr. Donoso: 6. ¿CUáL ES SU MANEJO POSTOPERATORIO ANTE UNA VITRECTOMíA POR RUPTURA CAPSULAR?

Dr. Centurion: 
Mantengo mi rutina que es moxifloxacin + dexametasona por 15 días, nepafenaco por 30 días.
En casos especiales, donde hubo mayor trauma del segmento anterior indicamos esteroides VO.

Dr. Otero: 
Siempre dejo lo de rutina fluoroquinolona de 4 generación (cada 3 horas por 8 días) y Prednisolona (cada 8 horas por 15 días) y adiciono al régimen un AINES tópico (me gusta mucho el Ketorolaco) 3 veces al día por 2 meses.

Dr. Von Hertwig: 
Recomendamos en nuestro servicio corticoterapia sistémica (prednisona 40mg) asociada a gotas de antibiótico, corticoides y antiinflamatorio no esteroidal. Se aconseja más reposo en los primeros días del postoperatorio, además de riguroso examen del polo posterior, en especial la región macular. Hay que tener atención especial a la presión intraocular porque puede estar más alta en los primeros días, incluso el uso de inhibidores de la anhidrasa carbónica o betabloqueadores pueden ser necesarios.

Dr. Corbera: 
Inmediatamente colocado el LIO en el surco y retirado el viscoelástico, coloco moxifloxacina y dexametasona (Vigadexa) 0.2 ml en la cámara anterior. Uso 60 mg de prednisona vía oral por dos días. Uso prednisolona 1% en gotas cada 4 horas por 5 días. Utilizo un hipotensor ocular que no tenga inhibidores de anhidrasa carbónica (para no forzar trabajo del endotelio).
Luego el manejo habitual de un pos operado de catarata.

Dr. Pérez: 
Mi manejo postoperatorio ante una cirugía de facoemulsificación standard consiste en una quinolona de cuarta generación y acetato de prednisolona al 1%, ambos tres veces al día asociado a Bromfenaco una vez al día (u otro antiinflamatorio no esteroidal a elección), controlando al paciente al día, semana y mes post-operatorios, realizando examen de fondo de ojo dilatado en el último control. En el caso de realizar una vitrectomía por pars plana, es más, ante cualquier manipulación vítrea, ya sea programada o no programada, es imperativo realizar examen de fondo de ojo dilatado en cada visita post-operatoria, para descartar cualquier desgarro retinal que se pudiese haber producido ante alguna tracción inadvertida. Es importante además hacer hincapié al paciente en detectar los síntomas de alerta de un desgarro o desprendimiento retinal, tales como fotopsias, aparición de nuevas entopsias, o velos o cortinas en el campo visual.
* El autor no presenta intereses financieros en relación al contenido de este artículo.

Datos de Contacto de los Doctores

Dr. Rodrigo Donoso, e-mail: rdonoso@pasteur.cl
Dr. Ernesto Otero, e-mail: otero.ernesto@gmail.com
Dr. Juan Carlos Corbera, e-mail: jccorbera@speedy.com.pe
Dr. Virgilio Centurion, e-mail: centurion@imo.com.br
Dr. Roberto Von Hertwig, e-mail: rvhertwig@gmail.com
Dr. Mauricio A. Perez, e-mail: mperez@gmx.us


Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta (colaboración del Dr. José Miguel Varas-Prieto – Ecuador, e-mail: jm@varas.com):

Catarata y uveítis: se trata de un paciente de 86 años con 4 días de evolución de congestión periquerática en 360 grados, dolor intenso y progresivo, acompañado de empeoramiento de la visión del ojo derecho.
Antecedentes: Se desconoce antecedentes familiares de enfermedad oftalmológica. No tiene antecedentes médicos personales (no hay antecedentes clínicos, farmacológicos ni quirúrgicos relevantes). No tiene antecedentes oftalmológicos quirúrgicos ni médicos. Vive en un hogar geriátrico desde hace 1 año.
Negativos relevantes: no historia de artralgias ni alteraciones articulares. No hay antecedentes de ingesta de alimentos de dudosa cocción o pescado crudo. No hay antecedentes de episodios similares. No hay certeza de traumatismo ocular reciente.
Examen físico: paciente orientado, colaborador con la entrevista, inteligencia y raciocinio promedio. El ojo derecho tiene AVsc PL (percepción luminosa) dudosa, congestión periquerática en 360º, edema corneal, hipopion, cámara anterior turbia, PIO 22 mm Hg, no se puede ver el plano iridiano por la turbidez de la cámara anterior. El ojo izquierdo tiene AVsc CD (cuenta dedos), reflejo pupilar directo presente, córneas transparentes sin signos de inflamación antigua, catarata madura, presión 18 AG.

Conducta inicial hasta este momento: ¿Cuál es su sospecha clínica? ¿Qué prueba diagnóstica le parece esencial para el diagnóstico e inicio del tratamiento? ¿Qué exámenes pediría? ¿Iniciaría tratamiento médico empírico?

Dr. Cristóbal Couto – Argentina
E-mail: cristobalcouto@hotmail.com

Dudas:
1. Si el paciente está en un geriátrico: tenemos certeza que todos los antecedentes son negativos.
2. El paciente con 86 años tiene más edad de tumor o infección que de uveítis.

El examen biomicroscópico revela cosas interesantes:
1. Parece una uveítis anterior pero con esa córnea no se ve el fondo de ojo para descartar una uveítis difusa.
2. La córnea está descompensada en un ojo con la presión ocular normal, lo que puede hacer pensar en una endotelitis por herpes o una descompensación por una uveítis facoanafilactica.
3. El hipopion es demasiado oscuro y parece estar teñido de sangre, lo que podría hablar de un herpes.

Posibles diagnósticos:
1. Endoftalmitis endogena
2. Linfoma, Leucemia (maquerade syndrome)
3. Uveítis facoanafiláctica (catarata completa en el ojo contralateral) que habrá pasado con este ojo
4. Queratouveitis herpética, tiene descompensación de la córnea o endotelitis?
5. Candidiasis (también es una endoftalmitis endógena)
6. Enfermedad de Behcet (raro en esta edad)
7. Uveítis anterior HLA B 27 (rarísimo)
8. 6 y 7 son las uveítis que cursan con hipopion

Que haría:
1. Ecografía: descarto engrosamiento coroideo lo que me hablaría de un compromiso posterior y endoftalmitis endógena por bacterias u hongos (Candidiasis). Si la ecografía me da normal descarto la endoftalmitis endógena.
2. Punción cámara anterior: a) Citología (células tumorales, inflamatorias)
b) PCR para bacterias, virus y hongos
c) Cultivo humor acuoso para bacterias y hongos. Pensar también en una mico bacteria atípica (común en pacientes añosos (Elderly patients)). Pedir cultivo para mico bacterias atípicas.
3. Examen de sangre, PPD, VDRL, FTA abs, estudios reumatológicos.
Tratamiento sintomático hasta obtener los resultados

DESENLACE DEL CASO

Diagnósticos diferenciales: endoftalmitis bacteriana; endoftalmitis micótica; uveítis anterior idiopática; uveítis facoantigénica.
Diagnóstico de trabajo: la sospecha clínica inicial fue de una uveítis facoantigénica debido a ausencia de antecedentes, madurez de la catarata del otro ojo, inicio rápido y marcada intensidad inflamatoria.
Manejo inicial: tratamiento inicial con prednisolona acetato al 1% cada hora; atropina sulfato al 1% cada 12 horas; Acetaminofen 500 mg c/6 horas; se pidió cuadro hemático y velocidad de eritrosedimentación inicialmente.
Aspecto a los 3 días de tratamiento

Seguimiento: tras 3 semanas de tratamiento con disminución progresiva de la prednisolona y manejo con antihipertensivos.

Diagnóstico definitivo: se confirma clínicamente el diagnóstico de uveítis facoanafiláctica; catarata morganiana; se programa EECC sin suspender corticoides antes de la operación.
Resultado al control del mes: pseudofaquia correcta con AV c/c 20/30.

 


SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia

Técnicas y herramientas para organizar la administración de una clínica oftalmológica: finanzas e inversiones

Jeanete Herzberg – Brasil
Administradora de empresas y socia fundadora de Interact Gestão de Negócios Ltda., empresa de consultoría en gestión de clínicas médicas.
E-mail: jeanete@interact-consult.com.br

¿Qué son “técnicas y herramientas para organizar la administración de una clínica oftalmológica”? ¿En qué difieren de la administración de cualquier otro negocio? En mi opinión, no hay diferencia en las técnicas y herramientas de administración, sino en la forma en que se aplican, de acuerdo con las necesidades del negocio y de sus emprendedores.
Inicialmente, es importantísimo aclarar la diferencia conceptual entre las funciones que el médico, dueño de la clínica, tiene: el médico tiene su remuneración resultante de su trabajo, sus honorarios. El emprendedor, a su vez, invierte capital en su negocio y espera un retorno de esta inversión. Para eso, él es remunerado por beneficios y dividendos del negocio. Así, las técnicas de administración que discutiremos aquí serán siempre dirigidas a la gestión de las clínicas y, por lo tanto, para el emprendedor que busca excelencia en su negocio.
En cualquier actividad las principales preguntas de los emprendedores, dueños de los negocios, son: ¿dónde quiero llegar, cuándo, cómo, con quién y a qué costo? Del mismo modo, los médicos dueños de clínicas deben definir lo que quieren para su negocio. ¡Las técnicas y herramientas son justamente utilizadas para hacer que las clínicas puedan organizarse para lograr sus objetivos!.
Las principales herramientas en el área financiera y contable son el balanceo y balances mensuales, informes gerenciales y el flujo de caja. El balanceo y los balances son fotografías instantáneas de la situación de la clínica en el último día del año (balanceo) o de cada mes (mensual). Ellos permiten la visualización de la situación económica de la clínica indicando si existe ganancia o pérdida a lo largo del tiempo. También se pueden calcular diversos indicadores de resultados, entre ellos: liquidez – cuánto $ existe en caja para cada $ a pagar, ganancia realizada en el periodo, grado de endeudamiento (cuánto es financiado por los emprendedores y cuánto por terceros), margen de ganancia, tendencias del negocio y otros tantos indicadores.
Los informes gerenciales deben cumplir con la demanda de informaciones más específicas de control del negocio. Como por ejemplo: productividad de los médicos, utilización racional de las salas de consultas, rentabilidad de los seguros médicos privados, líneas de productos y servicios, número de consultas y sus respectivos valores y adquisición de equipos.
Flujo de caja es la herramienta que indica la situación financiera de la clínica. Su acompañamiento es fundamental para saber el estado actual y las proyecciones de entradas y salidas de dinero y, por lo tanto, falta o sobra de numerario. El conocimiento de la situación de la caja permite la toma temprana de medidas para evitar saldos negativos o aún dar destino para eventuales sobras.
Organización y métodos también tienen un papel importante en la gestión de una clínica. Crear diagrama de flujo de actividades rutinarias de control es fundamental para que la clínica mantenga su conocimiento acerca de los procesos internos burocráticos. Deben ser hechos controles básicos de actividades quirúrgicas, de registro de los médicos y otros profesionales que de ellas participaron, de la emisión de cheques y depósitos. Estos controles deben respetar las necesidades de la clínica y no deben, en oposición, burocratizar excesivamente los procesos.
Sistemas de gestión podrán ser utilizados, pero siempre respetando los objetivos mayores de la clínica. Hay que sistematizar informaciones relevantes, consistentes y de real importancia para la gestión.
Estos son algunos ejemplos de técnicas y herramientas que se utilizan en la gestión de clínicas oftalmológicas. Por supuesto, así como en la oftalmología en la cual el médico utiliza todas las herramientas disponibles para mejorar la visión del paciente, el administrador también tiene las suyas para ayudarlo en una gestión de éxito de la clínica. ¡Sean bienvenidos al mundo de la administración!


Noticia

Desenlace del caso presentado en la edición de enero de 2013 – ATENCIÓN!

Dr. Cecilio F. Velasco Barona – México
E-mail: ceciliovelascobarona@gmail.com

 

Paciente femenina de 50 años de edad, operada hace 27 años de Queratomileusis in situ en ambos ojos. La paciente ha usado lentes de contacto desde hace 27 años, está desesperada y no tolera más los lentes de contacto. Exploración oftalmológica: A.V. O.D. cuenta dedos, O.I. cuenta dedos; Refracción de hace 2 años: O.D. -11.00 = -0.50 x 104, O.I. -10.25 = – 0.25 x 115. Refracción actual: O.D -11.50 = -1.75 x 176 con C.V. de 20/50, O.I. -10.25 = – 4.00 x 45, con C.V. de 20/50. Las K’s (autorrefractor): O.D. 42.75 x 174 / 44.25 x 84; cil -1.50 x 174; K prom 43.50. O.I. 43.25 x 37 / 45.75 x 127; cil -2.50 x 37; K prom 44.50. Pentacam: imágenes en documento adjunto. Eje antero-posterior por US: O.D. 29.17 mm, O.I. 27.96 mm. Segmento anterior: Córnea transparente, con leucoma poco denso, de forma circular, con diámetro de 6mm aprox. en A.O. Cámara anterior: Formada, amplia, con opacidades en caballero y EN + A.O. Fondo de ojo A.O: Papila con excavación de 30%, fondo coroideo, mácula normal. La paciente desea cirugía para corrección de su defecto refractivo.
Preguntas: 1) ¿Qué cirugía realizarían? 2) En caso de optar por faco, ¿cómo calcularían el poder del LIO? 3) ¿Qué queratometrías? ¿Autorrefractor, Pentacam, IOL Master, Lenstar? 4) ¿Utilizan compensación de queratometrías? ¿Cuál? 5) ¿Qué fórmula utilizarían? ¿Holladay 1, II, Haigis, SRK/T, Hoffer Q, SRK II, Olsen? 6) ¿Utilizaría un LIO tórico? 7) ¿Otro tipo de LIO? ¿Asférico, esférico?

Forma de cálculo y resultado final

Cálculo:
1.- El promedio de las K’s del autorrefractor son muy semejantes a las K’s que se obtienen por la topografía con Pentacam (incluyendo el promedio de las K´s dentro de los 3mm) en A.O. por lo que, decido tomar el promedio de las K’s del autorrefractor.
2.- El eje A/P fue tomado por ultrasonido con técnica de inmersión.
3.- Fórmulas:
OJO DERECHO: SRK/T + 4.50
HOLLADAY 1 + 4.00
HAIGIS + 4.50
HOFFER Q + 4.00
SRK II + 6.00

Implante: + 6.00 SN60WF

RM (2 meses) + 0.50 = – 0.50 x 175 20/20
KM 42.00/ 43.25 x 149 prom K 42.75

OJO IZQUIERDO:
SRK/T + 6.50
HOLLADAY 1 + 5.50
HAIGIS + 6.50
HOFFER Q + 5.50
SRK II + 8.00

Implante + 8.50 SN60WF

RM (1 mes) + 0.25 = – 2.50 x 50
KM 43.50/46.00 x 42 prom K 44.75

El resultado es que la fórmula de SRK II, que ha sido satanizada por muchos años, nos demuestra que en casos con las K’s que corresponden a ojos emétropes, pero con ejes grandes (arriba de 26 mm) tiene un buen resultado.


Calendario 2013
  • ASCRS/ASOA Symposium & Congress
    April 19 – 23, San Francisco, CA – USA
    Informaciones: www.ascrs.org
  • Jornadas Nacionales de Oftalmología
    Mayo 16 – 18, Buenos Aires – Argentina
    Informaciones: www.oftalmologos.org.ar/index.php/formacion-presencial/jornadas
  • 28 Congreso de la SECOIR
    Mayo 22 – 25, Barcelona – España
    Informaciones: www.oftalmo.com/secoir
  • VII Congreso Internacional de Oftalmología – XV Congreso Cubano de Oftalmología
    Mayo 29 – 31, La Habana – Cuba
    Informaciones: Dr. Marcelino Río Torres – E-mail: oftalmologia2013@horpf.sld.cu – Tel.: (537) 265-4800
  • VII Congresso Brasileiro de Catarata e Cir. Refrativa
    Mayo 29 – Junio 01, Praia do Forte, Bahía – Brasil
    Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br
  • XXVIII Congresso Pan-Americano de Oftalmologia;
    XXXVII Congresso Brasileiro de Oftalmologia

    Agosto 07 – 10, Rio de Janeiro – Brasil
    Informaciones: www.cbo.com.br | www.paao.org
  • XXXI Congress of the ESCRS
    Octubre 05 – 09, Netherlands – Amsterdam
    Informaciones: www.escrs.org
  • AAO Annual Meeting
    Noviembre 16 – 19, New Orleans, LA – USA
    Informaciones: www.aao.org
  • Joint Meeting Bascom Palmer Eye Institute
    & Fundación Oftalmológica los Andes

    Diciembre 05 – 07, Santiago de Chile
    Informaciones: www.oftalandes.cl

 

 

 


ALACCSA-R / LASCRS in ASCRS – San Francisco, April 19 – 23, 2013

Aviso: informaciones retiradas del sitio de ASCRS http://13am.ascrs.org/program, podrá tener modificaciones.

¡Marque en su agenda!

SATURDAY, APRIL 20, 2013
20-306. ASCRS Course 20-306: Lens Surgery After Refractive Surgery (Presented in Spanish)
1:00 PM – 2:30 PM; Room 306 (Moscone)
Virgilio Centurión; Eduardo Chávez Mondragón; Harold Freydell; Cecilio F. Velasco; Luis Escaf; Claudia Palacio; Marcelo V. Netto

S-5. ASCRS Symposium S-5: Management of Complicated Cases in Cataract and Refractive Surgery (Presented in Spanish)
3:00 PM – 5:00 PM; Room 134 (Moscone)
William C. De La Peña; Miguel A. Padilha; José A. Cristóbal; José A. Claros Bernal ; Virgilio Centurión; Luis W. Lu; Carlos L. Nicoli; Claudia Palacio; Marcelo C. Ventura; Leticia Arroyo-Muñoz; Alfonso Arias-Puente; Eduardo Chavez Mondragon; Carlos Palomino; Luis Escaf; Néstor Gullo; Enrique Súarez; Cesar C. Carriazo; Miguel Srur; Roberto Zaldivar; María José Cosentino; José L. Güell; Sergio Kwitko; Raúl S. Súarez; Enrique Graue-Wiechers; Angela M. Gutierrez; Luis Izquierdo; Arturo L. Kantor; Tito Ramirez-Luquin; Félix Pérez; Marcelo Sterzovsky
5:00 PM; Room 134 (Moscone)
Recepción y Coctel de Bienvenida – ALACCSA-R

SUNDAY, APRIL 21, 2013
S-6. ASCRS Symposium S-6: Combined Symposia of Cataract and Refractive Societies – Presbyopia Correction: Where? When? How?
8:00 AM – 9:30 AM; Room 134 (Moscone)
Roger F. Steinert; Edward J. Holland; Graham D. Barrett; Peter J. Barry; William C. De La Peña

21-204. ASCRS Course 21-204: Newest Concepts on Diagnosis and Treatment of Corneal Ectasia
(Sponsored by ALACCSA-R; Presented in Spanish)

10:00 AM – 11:30 AM; Room 304 (Moscone)
Mauro Campos; Marcelo Sterzovsky; Rene Moreno; Angela M. Gutierrez; Renato Ambrósio; Tito Ramirez-Luquin
Program:
New diagnostic tools – Renato Ambrosio, MD
Crosslinking: when, how and why – Marcelo Sterzovsky, MD
Crosslinking: results – Mauro Campos, MD
Crosslinking: Complications – Tito Ramírez Luquin, MD
Lamelar Transplant, when, how and why – Felix Pérez, MD
Penetrating Graft, when, how and why – Angela María Gutierrez, MD
Intracorneal Rings, when how and why – René Moreno, MD

21-206. ASCRS Course 21-206: Actual Surgical and Refractive Management of Congenital Cataract
(Presented in Spanish)

10:00 AM – 11:30 AM; Room 306 (Moscone)
Leticia Arroyo-Muñoz; Marcelo C. Ventura; Liana O. Ventura; Claudia Palacio; Santiago Garcia Arroyo; Sergio Ruiz-Esmenjaud; Carlos Palomino; José A. Cristóbal; Adan Tapia
21-406. ASCRS Course 21-406: Learning From Our Mistakes 2013: International Video Symposium of Complication Management in Cataract and Anterior Segment Surgery (Presented in Spanish)
3:00 PM – 4:30 PM; Room 306 (Moscone)
Guadalupe Cervantes-Coste; Abhay R. Vasavada; Virgilio Centurión; Arturo S. Chayet; Everardo Barojas; Claudio Orlich; Renato Ambrósio; Erick Mendoza Schuster; Miguel Srur; Robert H. Osher; Fernando Aguilera-Zarate; Fernando L. Soler

MONDAY, APRIL 22, 2013
22-207. ASCRS Course 22-207: Astigmatism Correction in 2013 (Sponsored by ALACCSA-R; Presented in Spanish)
10:00 AM – 11:30 AM; Room 307 (Moscone)
Miguel Srur; Luis Izquierdo; Guadalupe Cervantes-Coste; María José Cosentino; Fernando L. Soler; Virgilio Centurión; Mauro Campos; Cesar C. Carriazo
The Astigmatic correction with:
Femptosecond Laser – Luis Izquierdo, MD
Lasik – PRK – María José Cosentino, MD
Toric Monofocals IOLs – Fernando Soler, MD
Multifocal Toric IOLs – Virgilio Centurion, MD
Phakic Toric IOLas – Miguel Srur, MD
Corneal Rings – Mauro Campos, MD
Bioptic – Cesar Carriazo, MD

22-306. ASCRS Course 22-306: Presbyopia: Options of Surgical Treatment (Sponsored by ALACCSA-R; Presented in Spanish)
1:00 PM – 2:30 PM; Room 306 (Moscone)
María José Cosentino; Tito Ramirez-Luquin; Angela M. Gutierrez; Jose M. Vargas; Enrique Suarez; Mauro Campos; Ivan L. Ossma
Program:
Femptosecond Laser – Angela Maria Gutierrez, MD
Presbymax – Tito Ramirez Luquin, MD
Monovision – María José Cosentino, MD
SupraCOR – Virgilio Centurion, MD
KAMRA – Jose Manuel Vargas, MD
Intracorneal Lens Flexivue-Presbia – Waldir Portelinha, MD
Accommodative IOL Crystalens – Mauro Campos, MD
Accommodative IOL Synchrony – Ivan Ossma, MD
Multifocal diffractive IOL – Enrique Suárez, MD
Final Remarks – María José Cosentino, MD – Tito Ramirez Luquin, MD

TUESDAY, APRIL 23, 2013 23-107. ASCRS Course 23-107: Laser-Assisted Cataract Surgery – Where Are We Today?
(Sponsored by ALACCSA-R; Presented in Spanish)

8:00 AM – 9:30 AM; Room 307 (Moscone)
Jose L. Rincon; Carlos Palomino; Claudio Orlich; Edgardo Carreño; Arnaldo Espaillat
23-206. ASCRS Course 23-206: Surgical Management of Challenging Cases (Presented in Spanish)
10:00 AM – 11:30 AM; Room 306 (Moscone)
Claudia Palacio; Oscar Guerrero-Berger; Virgilio Centurión; Luis Escaf; Leticia Arroyo-Muñoz; Ana Beatriz Medina Pérez; Arnaldo Espaillat; Santiago Garcia Arroyo; Evangelia Stangogiannis-Druya
S-21. ASCRS Symposium S-21: The Best of the ASCRS (Presented in Spanish)
1:00 PM – 2:30 PM; Room 132-133 (Moscone)
Carlos L. Nicoli; Virgilio Centurión; Jaime Macías Martínez; Rafael Castañeda; Arturo Maldonado-Junyent; Santiago Garcia Arroyo; Oscar Guerrero-Berger; Edgardo Carreño; Narlly Ruiz-Quintero; Sábastian Onnis; Crisanti Stagogiannis; Enrique O. Graue-Hernandez; Valeria Sánchez-Huerta; Bruna V. Ventura; Evangelia Stangogiannis-Druya; Fernando L. Soler; Oscar V. Asís

ALACCSA-R / LASCRS in Pan American & Brazilian Congress of Ophthalmology, Rio de Janeiro, August 07 – 10, 2013
ALACCSA-R Program
“The Best of Cataract and Refractive Surgery in 2013” ALACCSA-R (120 min)
OS
Moderadores: William De La Peña, Virgilio Centurión, Armando Crema
Panel de Discusión: Paulo Cesar Fontes, Nestor Gullo, José Luís Rincon, Marcos Rey, José Antonio Claros
Faco Tip – Chop – Cesar Carriazo
Cirugía de catarata asistida con Láser de Femtosegundo – Edgardo Carreño
Iris suture fixation, my experience – Newton Andrade Jr.
Cirurgia da catarata em nanoftalmia – Fernando Trindade
Facoemulsificación en córneas patológicas – Miguel Angelo Padilha
Lentes Rayner M-flex near y far: experiencia personal – Marcelo Ventura
Utilidad de la Vitrectomía Anterior por Pars Plana en cirugía de catarata – Arnaldo Espaillat

II – Refractive Surgery
Moderadores: María José Cosentino, Mauro Campos, Miguel Srur
Panel de Discusión: Sergio Kwitko, Luís Izquierdo, Carmen Barraquer
The role of epithelial thickness in refractive surgery – Marcelo Netto
Complicaciones limbicas del cross linking corneal – Ramon Naranjo
LASIK for Presbyopia in emmetropic patients – María José Cosentino.
Corneal Inlay for presbyopia: is it safe? – Marcony Santhiago
Lasik em casos especiais – Waldir Portelinha
Lamellar endothelium transplant and multifocal IOL – Walton Nosé

“Casos Dificiles en Cirugía de Catarata y Refractiva” (90 min)
Moderadores: Luís Escaf, Enrique Suarez, César Carriazo
Panel de Discusión: Ronaldo Cavalcanti, Werner Zacharias, Ana Luisa Hoffing Lima

Caso 1 Leticia Arroyo
Caso 2 Leonardo Akaishi
Caso 3 José Manuel Vargas
Caso 4 Eduardo Chávez M
Caso 5 Edna Almodin
Caso 6 Pablo Suarez
Caso 7 Crisanti Stangogiannis
Caso 8 Arnaldo Espaillat

Noticiero ALACSA – R :: Mayo 2013

Editor General

Virgilio Centurion – Brasil

Editores

CATARATA – Arnaldo Espaillat – Rep. Dominicana
REFRACTIVA Y CÓRNEA – María José Cosentino – Argentina

Coeditores de Cirugía Refractiva y Córnea

Arturo Chayet (México)
Cesar Carriazo (Colombia)
Daniel Scorsetti (Argentina)
David Flikier (Costa Rica)
Luis Izquierdo Jr. (Perú)
Mauro Campos (Brasil)
Miguel Srur (Chile)
Renato Ambrósio (Brasil)
Roberto Albertazzi (Argentina)
Sérgio Kwitko (Brasil)

Coeditores de Catarata

Armando Crema (Brasil)
Carlos Nicoli (Argentina)
Claudia Palacio Pastrana (México)
Claudio Orlich (Costa Rica)
Daniel Badoza (Argentina)
Edgardo Carreño (Chile)
Eduardo Chávez (México)
Enrique Suárez (Venezuela)
José Luis Rincón (Venezuela)
Luis Lu (USA)
Miguel Padilha (Brasil)

Editor de Vídeo

Luis Escaf (Colombia)

Editores

CATARATA – José Luis Rincón (Venezuela)
REFRACTIVA Y CÓRNEA – Heriberto Mario Marotta (Argentina)

Coeditores de Cirugía Refractiva y Córnea

Alberto Habert (México)
Arturo Kantor (Chile)
Carlos Ferroni (Argentina)
Carlos Palomino (España)
David Flikier (Costa Rica)
Edna Almodin (Brasil)
Luis A. Rodríguez Torres (Venezuela)
Luis Izquierdo (Perú)
Pablo Suarez (Ecuador)

Coeditores de Catarata

Claudio Orlich (Costa Rica)
Daniel Badoza (Argentina)
Eduardo Viteri (Ecuador)
Fernando Aguilera (México)
Jorge Jaramillo (Venezuela)
Juan Carlos Corbera (Perú)
Milton Yogi (Brasil)
Ramón Lorente (España)

Director Ejecutivo

William De La Peña – USA

 

Traducción cortesía de

Servicio Internet cortesía de

Indice

Editorial
Cirugía de catarata después de trasplante de córnea
Dr. Angel Pineda Fernandez – Venezuela

Artículo de revisión
¿Qué debo saber de la pseudoexfoliación?
Dr. Daniel H. Scorsetti – Argentina

Foro Catarata
Manejo y diagnóstico del desprendimiento de descemet durante la cirugía de catarata
Coordinador: Dr. José Luis Rincón R. – Venezuela
Panelista: Dr. Fernando Aguilera Zarate – México, Dr. Luis Escaf – Colombia, Dr. Ramón Lorente Moore – España, Dr. Juan Guillermo Ortega J – Colombia

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta (colaboración del Dr. David Flikier – Costa Rica, e-mail: david@flikier.com)
CATARATA Y PSEUDOEXFOLIACION: Se trata de un paciente masculino de 68 años de edad, quien llega a la consulta por primera vez, con el antecedente de pseudoexfoliación y de haber sido operado de catarata de ambos ojos con LIO multifocal tres años antes, pero con un resultado visual malo (agudeza visual con corrección óptica 20/70 +0.50, y muchas molestias visuales de sombras y halos) en su ojo izquierdo, con presiones oculares normales, con una cápsula posterior trasparente y un OCT que descarta patología macular. A la biomicroscopía se evidencia una descentración ínfero-nasal del lente intraocular y del complejo capsular, con respecto a la pupila, y una diálisis zonular evidente de hora 10-12, sin pseudofacodonesis y sin vítreo previo.
Dr. Arnaldo Espaillat – Republica Dominicana
Dr. Virgilio Centurion – Brasil
Dra. Linda Nasser Nasser Monterrey – México
Dr. L. Felipe Vejarano – Colombia
Dr. José G. Guerrero F. – Argentina

SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia
Nuevos médicos administradores: consejos para la gestión de la carrera profesional y vivir bien
Edson Yamamoto – Brasil

 

Calendario 2013

ALACCSA-R / LASCRS in ASCRS – San Francisco, April 19 – 23, 2013

ALACCSA-R / LASCRS in Pan American & Brazilian Cong. of Ophthal., Rio de Janeiro, Aug. 07 – 10, 2013

 

Avisos

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  • Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas son de exclusiva responsabilidad de los autores.
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Editorial

Cirugía de catarata después de trasplante de córnea

Dr. Angel Pineda Fernandez – Venezuela
Cirujano de Segmento Anterior. Centro Oftalmológico de Valencia-CEOVAL, Valencia, Venezuela. Clínica Oftalmológica El Viñedo, Valencia, Venezuela.
E-mail: angelpinedaf@yahoo.com

La cirugía de catarata después de trasplante de córnea representa un reto importante para el cirujano de segmento anterior por la posibilidad de inducir una importante pérdida de células endoteliales del botón donante, que después lleve a su descompensación. Existen varias circunstancias por las cuales tenemos que realizar cirugía de catarata después de un trasplante de córnea: la catarata puede ser resultado de la misma patología que ocasionó la alteración corneal. En este caso, existen dos conductas: la primera es realizar el trasplante de córnea en un primer tiempo, y luego realizar la cirugía de catarata en un segundo tiempo. Esta estrategia nos permite calcular de una forma más precisa el poder del lente intraocular que se colocará, pero por otro lado requiere ser realizado en dos tiempos, aumentando el costo del mismo, la recuperación visual es más lenta y existe el posible daño al endotelio corneal donante. Generalmente esta conducta se realiza en casos de cataratas incipientes, pacientes jóvenes (para preservar la acomodación) y cuando la cámara anterior se visualiza con dificultad en el preoperatorio. La otra conducta es realizar un procedimiento triple (trasplante penetrante de córnea, extracción extracapsular de catarata y colocación de lente intraocular) en un solo tiempo quirúrgico. Esta estrategia resulta en realizar estos tres procedimientos en un mismo acto quirúrgico, con una recuperación visual más rápida y sin daño endotelial adicional al tejido donante. Sin embargo, la extracción de la catarata a “cielo abierto” puede acompañarse de aumento incontrolable en la presión del vítreo con posible ruptura de la cápsula posterior, y resultar en la peor complicación como lo es la hemorragia expulsiva durante el procedimiento. También ofrece dificultades en el cálculo del lente intraocular por falta de predicción en el poder queratométrico final.
La catarata puede producirse después del trasplante de córnea, causada por trauma quirúrgico durante el procedimiento o por uso prolongado de corticosteroides para controlar el proceso inflamatorio postoperatorio y para prevenir el rechazo al trasplante.
La cirugía de catarata con implante de lente intraocular se puede realizar para reducir errores refractivos elevados post trasplante de córnea. Con la llegada de los modernos lentes intraoculares tóricos, en cirugía de catarata, podemos reducir el cilindro residual post queratoplastia penetrante de forma significativa ofreciéndole al paciente una mejor calidad visual.
Idealmente, la cirugía de catarata debería realizarse cuando todas las suturas del trasplante de córnea ya hayan sido retiradas, que la córnea esté estable desde el punto de vista topográfico (realizando topografía corneal de forma seriada en el postoperatorio), y que las medidas queratométricas se puedan obtener de forma precisa y confiable. En trasplantes de córnea con un astigmatismo regular y relativamente simétrico, los métodos usuales para medir el poder corneal (queratómetro manual, autoqueratómetro y topografía corneal) son de gran utilidad para tal finalidad. En trasplantes de córnea con diferentes grados de asimetría, irregularidad y hasta multifocalidad en la topografía corneal, es de gran utilidad para estimar el poder corneal efectivo, para ser usado en el cálculo del lente intraocular, el Pentacam, basado en la imagen de Scheimpflug. El mismo posee el programa de Holladay para calcular el poder corneal promedio en zonas ópticas de 1mm a 6mm centrales.
La pérdida endotelial normal anual en personas normales es de 0.6%, aumentando significativamente después de cirugía intraocular. El trasplante de córnea penetrante está asociado con un aumento relativo en la pérdida endotelial, con un promedio anual de 7.8% entre el 3ero y 5to año postoperatorio, y 4.2% entre el 6to y 10mo año postoperatorio. La causa de esta pérdida endotelial acelerada después del trasplante de córnea es desconocida y no puede explicarse solo por mecanismos inmunológicos. Hayashi y Hayashi no encontraron una diferencia estadísticamente significativa en la pérdida de células endoteliales entre pacientes a los cuales se le realizó trasplante de córnea y cirugía de catarata simultáneamente y aquellos a los que se le realizó en forma separada (secuencial). Kim y Kim reportan una tasa de pérdida endotelial mayor en cirugía de catarata después de trasplante de córnea que en sujetos normales.
Por estos hallazgos, al realizar la cirugía de catarata después de un trasplante de córnea debemos hacer todos los esfuerzos por minimizar la posible pérdida de células endoteliales del tejido donante. Para tal propósito, es necesario realizar contaje de células endoteliales en el preoperatorio, así tendremos una idea de la situación que vamos a enfrentar. Generalmente es de elección realizar una facoemulsificación con incisión en córnea clara, aunque también se puede realizar por túnel escleral, lo cual según algunos cirujanos está asociado a menor pérdida de células endoteliales, aunque esto no ha sido demostrado desde el punto de vista científico. Es recomendable realizar una técnica endocapsular con implante de lente intraocular plegable en el bolsillo capsular. Sin embargo, con el uso de viscoelásticos dispersivos que protegen de forma efectiva el endotelio donante, se podría usar técnicas supracapsulares, especialmente en casos de cataratas muy blandas o cristalinos transparentes en donde se realiza la cirugía para corrección de errores refractivos residuales. Es recomendable utilizar, en medida de lo posible, poderes de vacío bajos a moderados con niveles de irrigación adecuados a esos vacíos, con la finalidad de disminuir la turbulencia en cámara anterior durante el procedimiento, lo cual también podría tener impacto sobre el endotelio. En casos de cataratas más duras o brunescentes con un recuento endotelial bajo, es razonable considerar la posibilidad de realizar una técnica tradicional de extracción extracapsular de catarata. Acar y colaboradores encontraron que la extracción extracapsular de catarata después de trasplante de córnea causó menos pérdida de células endoteliales que la facoemulsificación en pacientes con cataratas duras (12.7% versus 20.3% respectivamente, 6 meses después de la cirugía de catarata). El mecanismo de pérdida endotelial en facoemulsificación en cataratas duras es el daño mecánico causado por la energía ultrasónica y el tiempo prolongado de ultrasonido necesario para disolverlas. La pérdida endotelial después de facoemulsificación se ha reportado que varía entre 3.25% y 23.2%. En el postoperatorio, es necesario controlar aquellos factores que podrían tener efecto nocivo al endotelio: controlar el proceso inflamatorio con corticosteroides para prevenir rechazo endotelial y/o pérdida endotelial, y control adecuado de la presión intraocular.
Además de las medidas necesarias para prevenir una pérdida importante de células endoteliales, debemos proteger de forma adecuada el epitelio corneal, importante componente de la superficie ocular. Debemos evitar el uso excesivo de sustancias antisépticas potencialmente tóxicas a la superficie ocular como el yodo povidine, debemos proteger el epitelio corneal durante la cirugía con sustancias viscoelasticas y debemos controlar todos aquellos factores que podrían alterar la superficie ocular en el postoperatorio, como toxicidad de medicamentos, además de controlar las posibles causas de disfunción del film lagrimal, usando lubricantes oculares sin preservante y tratando patologías subyacentes como meibomitis y/o blefaritis.
Con todas estas medidas preventivas, las probabilidades de sobrevida del trasplante de córnea 5 años después de la cirugía de catarata es de al menos 80%. Sin embargo, se puede presentar falla endotelial del trasplante de córnea después de cirugía de catarata. En tales circunstancias, estaría indicado realizar un nuevo trasplante penetrante de córnea. En los últimos años ha ganado gran popularidad la realización de trasplante endotelial (DSAEK por sus siglas en inglés: descemet-stripping automated endotelial keratoplasty) en casos de disfunción endotelial como Distrofia Endotelial de Fuchs y descompensación corneal después de cirugía de catarata. Este procedimiento es de gran utilidad en casos de falla endotelial después de trasplante de córnea.

Referencias bibliográficas

  • Acar BT, Buttanri IB, Sevim MS, Acar S. Corneal endotelial cell loss in post-penetrating keratoplasty patients after cataract suergery: Phacoemulsification versus planned extracapsular cataract extraction. J Cataract refract Surg 2011;37:1512-1516.
  • Bourne WM, Hodge DO, Nelson LR. Corneal endothelium five years after transplantation. Am J Ophthalmol 1994; 118:185-196.
  • De Santis U, Eandi C, Grignolo F. Phacoemulsification and customized toric intraocular lens implantation in eyes with cataract and high astigmatism after penetrating keratoplasty. J Cataract Refract Surg 2011; 37:781-785.
  • Gupta N, Ram J, Chaudhary M. Acrysoftoric intraocular lens for post-keratoplasty astigmatism. Indian J Ophthalmol 2012; 60:213-215.
  • Hamill MB. The triple procedure –is the best approach for the patient? Sequential surgery may be the best approach for the patient. Arch Ophthalmology 2000;118:415-417.
  • Hayashi K, Hayashi H. Simultaneous versus sequential penetrating keratoplasty and cataract surgery. Cornea 2006; 25:1020-1025.
  • Ing JJ, Ing HH, Nelson LR, Hodge DO, Bourne WM. Ten-year postoperative results of penetrating keratoplasty. Ophthalmology 1998; 105:1855-1865.
  • Inoue Y. Corneal triple procedure. Semi Ophthalmol 2001; 16(3):113-118.
  • Kim EC, Kim MS. A comparison of endothelial cell loss after phacoemulsification in penetrating keratoplasty patients and normal patients. Cornea 2010;29:510-515.
  • Muraine M, Gueudry J, Retout A, Genevois O. Keratoplasty combined with cataract surgery. J Fr Ophthalmol 2012; 35(7):546-554.
  • Price FW Jr, Price MO. Endothelial keratoplasty to restore clarity to a failed penetrating graft. Cornea 2006; 25:895-899.
  • Scorcia V, Lucisano A, Beltz J, Busin M. Combined descemet-stripping automated endothelial keratoplasty and phacoemulsification with toric intraocular lens implantation for treatment of failed penetrating keratoplasty with high regular astigmatism. J Cataract Refract Surg 2012; 38:716-719.
  • Tehrani M, Stoffelns B, Dick HB. Implantation of a custom intraocular lens with a 30-diopter torus for the correction of high astigmatism after penetrating keratoplasty. J Cataract Refract Surg 2003; 29:2444-2447.

 


Artículo de revisión

¿Qué debo saber de la pseudoexfoliación?

Dr. Daniel H. Scorsetti – Argentina
E-mail: danielhs@arnet.com.ar

El síndrome Pseudoexfoliativo descrito por Lindberg en 1917, es aquél en el cual se produce una sustancia de aspecto blanco fibrogranular (microfibrilla de elastina) similar a la membrana basal celular que se deposita en tejidos oculares y extraoculares tales como piel, hígado, pulmón, riñón y meninges.
Existe un mecanismo proteolítico mediado por enzimas lisosomales como la Lysy Oxidasa que facilita la alteración de los tejidos involucrados en esta patología constituyendo un trastorno genético-hereditario demostrado en un estudio realizado en Suecia e Islandia y publicado en el año 2007 por la revista Science, donde se han encontrado las alteraciones de polimorfismo genético en LOXL1 localizadas en el cromosoma 15q24.1. Esto ha permitido abrir una puerta importante en el tratamiento de base de esta patología mediante la terapia génica que en un futuro cercano podrá resolver muchas de estas situaciones.
En la oftalmología los cambios pseudoexfoliativos se ven con mayor frecuencia luego de los 60 años de edad, alcanza una prevalencia alta en Islandia y Escandinavia, predominan en la raza blanca con un 75% de bilateralidad aunque en forma asimétrica en cuanto al grado de afectación. No se han encontrado diferencias de sexo en la aparición de la misma.
Las áreas oculares involucradas son la Zónula de Zinn, el iris, el trabeculado, el cristalino y la córnea. Produciendo también modificaciones secundarias por aumento de permeabilidad de la barrera Hemato-Ocular.
La zonulopatía es debida a la debilidad progresiva del aparato suspensorio del cristalino por el mecanismo proteolítico de la enfermedad sumado al depósito del material patológico en la zónula que genera la subluxación o luxación del cristalino. La iridopatía es responsable de las sinequias posteriores con un doble epitelio pigmentado con aspecto de serrucho en la cara posterior del iris (destrucción de la membrana basal del epitelio pigmentado del iris) y engrosamiento del estroma iridiano por mayor permeabilidad de los vasos. Se pueden observar depósitos similares a ceniza en el borde libre de la pupila mediante el examen en lámpara de hendidura, al igual que los defectos del estroma mediante la retroiluminación. La trabeculopatía es generada por la obstrucción al flujo del humor acuoso hacia el canal de Schlemm por el depósito de material pseudoexfoliativo y gránulos de pigmento. Mediante el exámen gonioscópico se puede observar la doble línea pigmentada ondulada que Bussaca definió como la Línea de Sampaolesi. La facopatía es producida por los depósitos de esta sustancia patológica en la cápsula anterior del cristalino y la opacificación del mismo. Dilatando la pupila podremos observar en lámpara de hendidura una imagen similar a la escarapela donde existe un anillo central y otro periférico del material pseudoexfoliativo en la cápsula anterior del cristalino, separadas por una zona limpia de depósitos gracias al movimiento del iris, que barre como una escoba en esa zona. Finalmente la queratopatía o Distrofia de Naumann descripta en el año 2003, se produce porque estos depósitos de material anormal son tóxicos para el endotelio y entorpecen el normal funcionamiento de la bomba de Sodio-Potasio desencadenando la descompensación endotelial. Y por otro lado el aumento en la permeabilidad de la barrera hemato-ocular favorece la inflamación y el aumento de plasticidad en los procesos postquirúrgicos que en algunos casos pueden llevarnos a confusiones con las endoftalmitis y el Tass.
Consideraciones Preoperatorias:
Los pacientes que presenten pseudoexfoliación y catarata deben ser sometidos a una rigurosa evaluación oftalmológica completa y con estudios complementarios obligatorios debido a que estos pacientes en general presentan además glaucoma pseudoexfoliativo y otras alteraciones como las descritas anteriormente. Se necesita realizar un examen biomicróscopico preciso del segmento anterior, evaluar la profundidad de la cámara anterior pensando que una asimetría sugiere debilidad zonular, evaluar la pupila y su dilatación, el trabeculado y la tensión ocular, el endotelio corneal y el cristalino con su cápsula anterior además de una buena inspección del fondo de ojo mediante oftalmoscopía indirecta y los exámenes complementarios necesarios: gonioscopía, HRT, campo visual, microscopía especular, OCT anterior y posterior, etc, etc.
En presencia de catarata y glaucoma pesudoexfoliativo es conveniente evitar la cirugía combinada (catarata y glaucoma )puesto que éstas tienen un riesgo mayor de edema cistoide, agujero macular, maculopatía hipotónica, membranas epiretinales y por otro lado perdemos la oportunidad de disminuír la tensión ocular realizando solamente la cirugía de catarata. Lo importante en estos casos es intervenir al paciente con catarata tan pronto como sea posible puesto que de esa forma encontraremos menor dureza del núcleo del cristalino, mejor dilatación de la pupila, menor debilidad zonular, menor daño glaucomatoso y mayor resistencia de las estructuras oculares a las maniobras intraoperatorias.
Las dificultades intraoperatorias en general se deben a la poca dilatación de la pupila, a la mayor o menor debilidad de la zónula y a la afectación del endotelio corneal. Por todo ello es muy importante considerar el adecuado manejo intraoperatorio, cuidando al paciente y a nuestras coronarias, y para ello muchas veces deberemos recurrir a maniobras de viscodilatación pupilar, stretching manual o utilizado retractores del iris para lograr un buen acceso al cristalino. Se deben liberar las sinequias posteriores mediante espátula y si es necesario utilizar colorantes para teñir la cápsula anterior del cristalino. En el momento de la capsulorexis debemos constatar la existencia de pliegues capsulares que suponen una debilidad zonular mayor, y cuando observamos que hay alteraciones de la zónula no dudar en colocar los anillos de tensión capsular que permiten mediante una fuerza centrífuga circunferencial centrar la bolsa y posteriormente la lente intraocular además de evitar la fibrosis y la contracción capsular. Hoy en día existen varios dispositivos para lograr un mejor centrado de la bolsa como el Sistema de Mackool, los ganchos del Dr. Ahmed, los anillos del Dr. Cionni en sus diferentes formatos con o sin aletas de sutura escleral y los ganchos dobles de Yaguchi-Kazawa por nombrar algunos de ellos. La Facoemulsificación debe realizarse en la cámara posterior para evitar daños en el endotelio y con maniobras delicadas para no agredir a la zónula, es importante también que la aspiración de las masas se realice en forma lateral y no tironeando de las mismas hacia el centro de la pupila a efectos de conservar la mayor cantidad posible de zónula en buen estado. También es importante aspirar los restos de epitelio del cristalino por debajo de la rexis. Si la debilidad zonular es menor a 4 horas podremos colocar la lente en el saco capsular, si está entre 4 y 6 horas es condición sinequanon colocar un anillo de tensión capsular y si es mayor de 6 hs la lente puede ir al saco capsular pero el anillo de tensión capsular deberá suturarse a la esclera. Otra alternativa propuesta por el Dr. David Chang es colocar la lente en el sulcus con la óptica atrapada en la rexis. Estos pacientes necesitan recibir más tiempo corticoides en el postoperatorio por la ruptura de la barrera hemato ocular. Las dificultades tardías postoperatorias consisten en la fimosis capsular, lo cual puede resolverse mediante la aplicación de descargas con YAG láser en los cuatro puntos cardinales, y en la subluxación o luxación de la lente intraocular con la bolsa sacular que la contiene siendo esta última una complicación mayor que puede resolverse en algunas ocasiones de subluxación suturando las hapticas de la lente al iris o a la esclera.
En resumen frente a un paciente con esta patología debemos realizar los estudios necesarios y preparar el mejor abordaje terapéutico en cada caso, considerando todos los detalles mencionados en cuanto al tratamiento quirúrgico y especialmente actuar lo más precoz posible para evitar las complicaciones de esta patología (intra y postoperatorias) que aumentan considerablemente con el paso del tiempo.


Foro Catarata

Manejo y diagnóstico del desprendimiento de descemet durante la cirugía de catarata
Coordinador: Dr. José Luis Rincón R. – Venezuela
Panelistas: Dr. Fernando Aguilera Zarate – México, Dr. Luis Escaf – Colombia, Dr. Ramón Lorente Moore – España, Dr. Juan Guillermo Ortega J – Colombia

 

Dr. Rincón: 1. EN SU EXPERIENCIA, ¿CUáLES SON LAS CAUSAS MáS FRECUENTES?

Dr. Aguilera Zarate: 
A) Deficiente construcción de herida corneal; B) Uso de bisturíes en condiciones no óptimas; C) Incisiones más chicas que lo necesario para la introducción de instrumentos e inyectores al ojo; D) Uso excesivo de energía (temperatura) ultrasónica.

Dr. Escaf: 
1- Incisiones muy ajustadas tanto la principal como la auxiliar pueden hacer que los instrumentos y cánulas utilizados disequen la descemet al momento de entrar y salir de la cámara anterior.
2- También si la construcción de la incisión coincide con la zona de transición de la descemet en el espolón escleral, sitio de inserción de la descemet, en algunos casos se produce desincersión, lo he visto en pacientes diabéticos.
3- Otra forma de producirse es el trauma con los instrumentos cuando tratamos de rescatar un fragmento muy cerca del endotelio.
4- También se puede presentar al momento de hidratar las incisiones si la cánula infiltra la solución en el plano de la descemet y el estroma y no en el estroma medio.
5- Si se presenta una quemadura de la incisión existe la posibilidad de un desprendimiento sectorial.

Dr. Lorente Moore: 
Incisiones demasiado ajustadas, utilizar puntas sin capuchones de silicona, implantes LIOs por incisiones demasiado pequeñas. La PIO baja tras cirugía es un factor muy importante ya que si está un poco alta reposiciona la Descemet al estroma. La causa demostrada (Calladine 2007) más importante es la hidratación de las incisiones debido a que las fibras estromales aumentan su tamaño el edematizarse, propiedad que no posee la membrana de Descemet. Calladine reporta una incidencia del 61% con hidratación y del 25% sin hidratación.

Dr. Guillermo Ortega J.: 
Las causas más frecuentes en mi opinión tienen que ver con trauma intraoperatorio, bien por maniobras bruscas dentro de la cámara anterior durante la faco o la aspiración de corteza, o mucho más fácilmente por maniobras forzadas en las incisiones: con la pieza de mano, o más fácilmente al ingresar un lente plegado a través de incisiones muy estrechas.

Dr. Rincón: 2. ¿CóMO SE DIAGNOSTICA?

Dr. Aguilera Zarate: 
A) Transoperatorio por visualización directa; B) Postoperatorio por edema corneal sectorial y visualización directa. OCT corneal y UBM.
Fig. 1: Desprendimiento descemet postoperatorio inmediato y a las 24 horas con uso de SSB.

 

Dr. Escaf: 
1- Intraoperaoriamente si el desprendimiento en muy grande se puede observar una línea de disección y la descemet flotando en cámara anterior.
2- Clínicamente en el postoperatorio se puede observar en la lámpara de hendidura un engrosamiento de la córnea a expensas del estroma en el área de la incisión y una separación de la descemet.
3- Otra forma más visible es realizar un Pentacam u otro método y así podemos observar claramente la descemet suelta.

Dr. Lorente Moore: 
El Gold Standard del diagnóstico es la OCT de dominio espectral de segmento anterior (resolución más alta que en los OCT de dominio temporal). Pentacam también es válida para el diagnóstico y con la lámpara de hendidura hay que tener mucha experiencia y “buscarlos”.

Dr. Guillermo Ortega J.: 
Es importante estar atento a la aparición de una membrana transparente que flota en la cámara anterior durante las últimas etapas de la cirugía, sobre todo cuando ha habido alguna dificultad como las anotadas previamente. En el postoperatorio, la presencia de edema corneal sectorial, debe hacer sospechar este evento. Se puede confirmar con ecografía de segmento anterior, OCT e incluso con el Pentacam en las imágenes de Scheimpflug.

Dr. Rincón: 3. OPCIONES DE TRATAMIENTO Y SUS MEJORES Y PEORES RESULTADOS.

Dr. Aguilera Zarate: 
A) Transoperatorio: viscoaposición con OVD dispersivo / bajar parámetros de vacío y flujo / si es posible, cambiar a nueva incisión.
B) Si no hay adherencia con uso de SSB, emplear aire al 100% tipo DSEK, esperar 20 minutos aproximadamente. Revalorar y si está adherida, intercambio del 50% del aire por SSB y dar posición de decúbito dorsal por unas horas. Dilatar para evitar bloqueo pupilar o hacer iridotomia micro en meridiano inferior.
C) Si no hay adherencia, recolocación de aire más decúbito.

Dr. Escaf: 
Si se presenta durante la cirugía un desprendimiento de descemet muy extenso y apenas estoy comenzando la cirugía es una gran complicación y de ahí en adelante uso viscoelástico dispersivo durante toda la cirugía en forma continua para evitar que se aumente o riesgo de cortar la descemet, dejando aire al final de ella.
Si la diagnostico al día siguiente y dependiendo de la extensión inyecto aire intracameral o S3F6.
El aire tiene la desventaja que se evapora antes de las 12 horas y el S3F6 demora más.
Los 2 gases funcionan bien y es raro que no se pegue nuevamente la descemet, aun después de varios días de haber estado desprendida. Hay que tener en cuenta que el S3F6 se expande un 30 % más del volumen que se coloca.
En nuestra experiencia que es muy poca (3 casos) 2 nuestros y 1 remitido, con desprendimiento de descemet extensos los 3 salieron adelante. Los 2 nuestros con aire y el remitido que tenía varios días con varias posturas de S3F6 (anexo 3 fotos), en el cual hubo que aplicarle S3F6 en 3 ocasiones con una semana de intervalo, logramos pegarle la descemet después de 3 semanas de estar desprendida. La paciente recupero visión de 20 /20 y se evitó un trasplante de córnea.

 

Dr. Lorente Moore: 
En principio, esperar. El 80% se solucionan solos al mes. En casos de desprendimientos grandes y/o enrollados lo más eficaz es la inyección intracamerular de SF6 al 15%, hasta cubrir ± 2/3 de cámara anterior. Es muy importante identificar donde esta exactamente el desprendimiento para inyectarlo desde la posición adecuada. Hay que controlar la PIO durante ± 3 horas. Si sube mucho habría que retirar algo de gas. El paciente hay que posicionarle de manera que la burbuja adhiera la descemet al estroma.
Solo he tenido dos casos con necesidad de hacerlo, en uno de ellos hubo que repetir la inyección a los 15 días. Ambos se solucionaron sin problemas.

Dr. Guillermo Ortega J.: 
En ocasiones puede reaplicarse espontáneamente y es allí donde se hace el diagnóstico retrospectivo, por los pliegues residuales y la resolución del edema de manera rápida. Usualmente se llevan a cirugía y se les aplica una burbuja de aire a presión, a la manera de una queratoplastia lamelar endotelial, por varios minutos, y se deja al paciente en reposo y boca arriba para asegurarse de que se adhiera nuevamente. En casos recalcitrantes se ha propuesto el uso de gases expansivos, o suturas a través de la córnea, pero no he tenido experiencia con esto.

Dr. Rincón: 4. ¿CUáLES LAS MEDIDAS PREVENTIVAS?

Dr. Aguilera Zarate: 
A) Herida de perfecta construcción, de tamaño adecuado y uso de mínimo ultrasonido que sea posible.

Fig. 2: OCT de herida corneal con microquemadura con desprendimiento de descemet localizado.

 

Dr. Escaf: 
No realizar incisiones tan ajustadas, al sacar y entrar los instrumentos que estos no salgan del todo del ojo y si lo hacen que no tengan la irrigación activa. Además que los instrumentos no presenten microaristas, al realizar las incisiones procurar hacerlas cornea clara o esclerales y evitar la línea media entre cornea clara y limbo.

Dr. Lorente Moore: 
No forzar la incisión, ni con las puntas ni con el inyector de LIO. Dejar el ojo con algo de presión. Prefiero hidratar discretamente las incisiones, porque el desprendimiento sub-incisional siempre es subclinico. Protección intraoperatoria con Viscoat (es el que más protege el endotelio debido al condroitin-sulfato).

Dr. Guillermo Ortega J.: 
Las medidas preventivas son evitar maniobras agresivas contra el endotelio (no aspirar bruscamente masas corticales adheridas al endotelio). En particular, me preocupan las incisiones muy pequeñas en cornea, que obligan al cirujano a hacer mucha fuerza al inyectar el lente. Habitualmente se habla del riesgo de fracturarlo, pero poco se advierte sobre el riesgo de desprender la descemet en ese momento.

Dr. Rincón: 5. ¿CUáNDO HAY INDICACIóN DE TRASPLANTE?

Dr. Aguilera Zarate: 
A) Cuando el edema no cede a pesar de aposición de descemet, o cuando no se logra la aposición adecuada. Sin embargo, Blumenthal describió varios pacientes que aun con desprendimiento de descemet completo, tuvieron resolución espontanea sin necesidad de cirugía.

Dr. Escaf: 
Si definitivamente la córnea no sale adelante con todos los tratamientos y hay una franca descompensación no hay otra forma que realizar un trasplante corneal ya sea total penetrante o solo de endotelio (DSAEK).

Dr. Lorente Moore: 
Si con la inyección de Sf6 (puede repetirse) no se soluciona, y pasado un tiempo prudencial de ± 4 meses sin mejoría, no habrá más remedio que indicarlo.

Dr. Guillermo Ortega J.: 
Claramente cuando no se consigue reaplicarla con las maniobras anotadas, o cuando a pesar de reaplicarse, el daño endotelial es tan severo que la córnea se descompensa de manera irreversible.

 

Datos de Contacto de los Doctores

Dr. José Luis Rincón R., e-mail: jlrincon@cantv.net
Dr. Fernando Aguilera Zarate, e-mail: drfaguilera@gmail.com
Dr. Luis Escaf, e-mail: escaff@gmail.com
Dr. Ramón Lorente Moore, e-mail: rlorenteoftal@yahoo.es
Dr. Juan Guillermo Ortega J., e-mail: jgortega@une.net.co


Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta (colaboración del Dr. David Flikier – Costa Rica, e-mail: david@flikier.com):

CATARATA Y PSEUDOEXFOLIACION: Se trata de un paciente masculino de 68 años de edad, quien llega a la consulta por primera vez, con el antecedente de pseudoexfoliación y de haber sido operado de catarata de ambos ojos con LIO multifocal tres años antes, pero con un resultado visual malo (agudeza visual con corrección óptica 20/70 +0.50, y muchas molestias visuales de sombras y halos) en su ojo izquierdo, con presiones oculares normales, con una cápsula posterior trasparente y un OCT que descarta patología macular. A la biomicroscopía se evidencia una descentración ínfero-nasal del lente intraocular y del complejo capsular, con respecto a la pupila, y una diálisis zonular evidente de hora 10-12, sin pseudofacodonesis y sin vítreo previo.

¿Cuál sería su conducta a seguir?

 

Dr. Arnaldo Espaillat – Republica Dominicana
E-mail: a.espaillat.m@codetel.net.do

Este caso nos confirma el hecho de que el descentramiento de un lente intraocular multifocal puede producir deterioro de la agudeza visual al afectar el resultado refractivo final (astigmatismo inducido, cambios hacia miopía o hipermetropía) y alterar la calidad visual por inducción de aberraciones ópticas de alto orden, visión de halos y reflejos luminosos. Ya ha sido reportado que una descentración de más de 0.4 mms y un efecto de inclinación (“tilt”) de más de 5° en un lente intraocular multifocal afecta su desempeño óptico1-4.
Debido a lo expuesto anteriormente, la solución de las molestias del paciente consiste en centrar el lente intraocular multifocal en el eje visual o reemplazarlo por uno monofocal o multifocal de tres piezas. Debido a la fibrosis capsular y a la diálisis zonular por la pseudoexfoliación, el centramiento del lente implantado sería muy difícil y con estabilidad poco fiable por el problema zonular asociado a la pseudoexfoliación.
Antes de realizar la cirugía, le explicaría al paciente las dos opciones que existen y que en primer lugar intentaría colocar un lente intraocular de tres piezas fijado en túnel escleral, siempre y cuando pudiera extraer el lente multifocal monopieza que está subluxado. También evaluaría el astigmatismo corneal presente para decidir si implantaría un lente de tres piezas monofocal o multifocal. Si se tratara de un astigmatismo corneal igual o menor de 0.5 dioptrías intentaría el lente multifocal.
En las fotos se aprecia que la capsulorrexis es asimétrica y deja descubierta una mitad de la óptica del lente intraocular en mayor proporción que la otra mitad, además de que parece que la rexis llegara hasta casi el ecuador del saco capsular en ese mismo lado. Como la cirugía de catarata que le habían realizado para implantar el lente intraocular fue hecha hacía 3 años, es muy probable que la fibrosis capsular fuera muy fuerte para intentar liberar las hápticas del lente y extraerlo del saco capsular. Por ello, utilizando viscoelástico dispersivo y una aguja de 30 gauges, intentaría crear un punto de separación entre la rexis capsular y el borde de la óptica del lente para introducir una cantidad suficiente de viscoelástico detrás del mismo que me permitiera separarlo del saco capsular y así poder segmentarlo y extraerlo del ojo. Previo a estos pasos es importante colocar suficiente cantidad de viscoelástico dispersivo en el área de la diálisis zonular para prevenir que el vítreo entre en cámara anterior. En caso de que entre vítreo en cámara anterior durante las maniobras quirúrgicas, haría vitrectomía anterior vía Pars Plana.
En caso de que el astigmatismo corneal presente fuera el mencionado anteriormente, y debido a que el OCT macular no muestra alteración y a que en el primer ojo se pudo implantar exitosamente dentro del saco capsular un lente monopieza difractivo apodizado, implantaría un lente intraocular de tres piezas difractivo apodizado de adición de +3 dioptrías fijado a la esclera. Prefiero esta opción y no solamente implantarlo en el sulcus ciliaris, para evitar el riesgo de rotación o luxación del lente a la cámara vitrea en el futuro debido a mayores problemas con el aparato zonular de este ojo.
Los implantes de lentes intraoculares de cámara posterior suturados a esclera se han asociado a que el lente quede en posición inclinada o descentrada, riesgos de hemorragia supracoroidea, desprendimiento de retina y edema macular. Así mismo, se han reportado casos donde la sutura erosiona la conjuntiva y sirve de “vía de conducción” para las bacterias al interior del ojo lo cual se ha relacionado a endoftalmitis5-9. Como ventaja tienen el hecho de que hay menor posibilidad de daño endotelial (comparado con los lentes de cámara anterior con soporte angular) y de deformación pupilar (comparado con los lentes de cámara anterior de soporte angular y con la técnica de sutura del lente al iris).
Debido a lo anterior, decidimos la opción de fijar un lente intraocular en un túnel escleral. Esta técnica se puede realizar utilizando un pegamento tisular (ya sea el Reliseal – Reliance Life Sciences, India- o el Tisseel de laboratorios Baxter) para sellar el colgajo escleral (que protege la háptica del lente) y la conjuntiva. La técnica y el empleo del pegamento tisular ha sido desarrollada por el Dr. Amar Agarwal10 y con ella se puede utilizar tanto un lente rígido de pieza única de PMMA, como un lente de tres piezas de cámara posterior o lentes con hápticas de PMMA modificadas. Con esta técnica se externalizan las hápticas del lente intraocular a través de dos esclerotomías realizadas a 1.5 mm del limbo (debajo de un colgajo escleral de 50% de espesor de la esclera) que están a 180º de distancia una de la otra. Para asegurar un buen centramiento del lente intraocular es indispensable premarcar en el limbo corneal con un marcador de eje el meridiano exacto de localización donde se harán las esclerotomías, y confirmar que dicho meridiano pase por el centro de la córnea, que será el punto más cercano al eje visual. El extremo de cada háptica es enterrado en un túnel escleral que se realiza a 1.5 mm del limbo y paralelo al mismo.
Finalmente, el pegamento tisular se coloca debajo de la escotilla escleral para facilitar la rápida adherencia del tejido escleral, lo cual, junto con el túnel escleral van a dar una gran estabilidad al lente. El pegamento también sirve para no tener que usar suturas de cierre de la conjuntiva. En caso de no tenerlo disponible, se suturan los extemos de la escotilla escleral con nylon 9-0 y se entierran los nudos en el espesor de la misma. La conjuntiva se sutura con vicryl 10-0.
Las ventajas de este procedimiento son varias: 1- Se trabaja lejos del endotelio y el lente estará en cámara posterior, por lo que a largo plazo no existe riesgo de descompensación de la córnea por culpa del lente intraocular. 2- La técnica es más rápida que la utilizada para suturar un lente a la esclera. 3- La externalización de la mayor parte de las hápticas le da gran estabilidad al lente para que no se incline o descentre. El túnel y el pegamento tisular contribuyen a este hecho también. 4- No estará presente el riesgo inherente a la sutura en cuanto a que esta se hidrolice en el tiempo y que se relacione a luxación del lente, 5- Como la técnica permite hacer una cirugía más rápida que con el empleo de suturas, habrá menos riesgo de fototoxicidad retiniana. 6- Si se utiliza un lente de tres piezas se puede implantar a través de una incisión corneal de 3.5 mm. 7- Si se hace una incisión pequeña habrá poco astigmatismo inducido.
Como desventaja: 1- El costo del pegamento tisular (en caso de que se utilice). 2- La posibilidad de que con un lente de tres piezas se pueda romper una háptica si durante las maniobras quirúrgicas no se tiene cuidado al manipularlas. 3- Se necesita hacer vitrectomía anterior para eliminar cualquier tracción vítrea existente, sobre todo en los casos donde no existe cápsula. 4- Se necesita colocar un mantenedor de cámara anterior o colocar un puerto de infusión vía Pars Plana.
Bibliografía:

  1. Lawless M, et al. Outcomes of Femtosecond Laser Cataract Surgery With a Diffractive Multifocal Intraocular Lens. J Refract Surg. 2012; 28:859-864.
  2. Kránitz K, et al. femtosecond Laser Capsulotomy and Manual Continuous Curvilinear Capsulorrhexis Parameters and Their Effects on Intraocular Lens Centration. J Refract Surg. 2011;27(8):558-563.
  3. Kránitz et al. Intraocular Lens Tilt and Decentration Measured By Scheimpflug Camera Following Manual or Femtosecond Laser-created Continuous Circular Capsulotomy. J Refract Surg. 2012;28(4):259-263.
  4. Baumeister M, Buhren J, Kohnen T. Tilt and Decentration of Spherical and Aspheric Intraocular Lenses: effect on higher-order aberrations. J Cataract Refract Surg. 2009; 35(6):1006-1012.
  5. Donaldson KE, et al. Anterior Chamber and Sutured Posterior Chamber Intraocular Lenses in Eyes with Poor Capsular Support. J Cataract Refract Surg 2005; 31:903-909.
  6. 2- Kwong YYY, et al. Comparison of Outcomes of Primary Scleral-Fixated versus Primary Anterior Chamber Intraocular Lens Implantation in Complicated Cataract Surgeries. Ophthalmology 2007; 114:80-85.
  7. Evereklioglu C, Er H, Bekir NA, et al. Comparison of Secondary Implantation of Flexible Open-loop Anterior Chamber and Scleral-Fixated Posterior Chamber Intraocular Lenses. J Cataract Refract Surg. 2003;29:301-308.
  8. Schechter RJ. Suture-wick Endophthalmitis with Sutured Posterior Chamber Intraocular Lenses. J Cataract Refract Surg. 1990;16:755-756.
  9. Solomon K, Gussler JR, Gussler C, Van Meter WS. Incidence and Management of Complications of Transsclerally Sutured Posterior Chamber Lenses. J Cataract Refract Surg. 1993;19:488-493.
  10. Agarwal A, Kamar DA, Jacob S, et al. Fibrin Glue-assisted Sutureless Posterior Chamber Intraocular Lens Implantation in Eyes with Deficient Posterior Capsules. J Cataract Refract Surg. 2008; 34:1433-8.

 

Dr. Virgilio Centurion – Brasil
E-mail: centurion@imo.com.br

Opciones de tratamiento:
Explantar la LIO, que es de 3 piezas con háptico de prolene (?) y con historia de 3 años de cirugía, y:
1) caso no se dañe la cápsula y se pueda expandir la bolsa capsular, implantar un anillo de tensión capsular simple y una lente pieza única de acrílico hidrofóbico.
2) caso se dañe la bolsa capsular, lo más probable, debido a la fibrosis antigua, después del explante, haría implante de lente acrílica hidrofóbica monofocal de 3 piezas, en sulcus ciliaris.
Existe la posibilidad de hacer fijación escleral con prolene 10-0 a + hora 12, que en manos expertas alcanza buenos resultados. Lo mismo a la técnica de fijación escleral sin sutura (con adhesivo biológico) donde se aprovecharía la misma lente y no se utiliza sutura.
Mi opción personal en este caso sería la 2.

Dra. Linda Nasser Nasser Monterrey – México
E-mail: lindanassernasser@hotmail.com

A los pacientes con pseudoexfoliación no se les debería de colocar lentes intraoculares multifocales, ya que además de tener una pupila chica (lo que no permite una adecuada visión lejos-cerca), la capsulorexis son generalmente pequeñas (aumentando la posibilidad del desarrollo de fimosis capsular), pueden cursar además con diálisis zonular que ocasiona descentración del lente y distorsión visual; con el tiempo la diálisis zonular puede aumentar y el lente intraocular con todo y bolsa capsular puede luxarse a cavidad vítrea-retina. Ya enfrentándonos al caso que llega a la consulta operado y sin una estabilidad zonular trataría de colocar un anillo de tensión capsular y si este me estabiliza la bolsa y me permite centrar el lente así lo dejaría. Si a pesar de esto el lente sigue descentrado, trataría de retirarlo, siempre y cuando no tenga fibrosis (por el tiempo que tiene de operado), y colocaría un anillo capsular con un lente intraocular de tres piezas para dar mayor tensión a la bolsa capsular y que el lente quede lo mejor estable posible. Si hay fibrosis del lente y no se puede retirar o colocar un anillo capsular en la bolsa, trataría de suturar la bolsa capsular al sulcus, aun siendo una maniobra un poco más difícil y complicada podría ayudarnos a tener un lente mejor centrado y con menos distorsión visual.

Dr. L. Felipe Vejarano – Colombia
E-mail: felipev@fov.com.co

En este tipo de casos, se debió colocar un anillo de tensión capsular en el momento de la faco para evitar en gran parte este descentramiento, que si el paciente se queja de mala visión posiblemente lo tiene desde el postoperatorio inmediato, haciéndolo así he tenido muy buenos y estables resultados visuales a largo plazo; pero en este caso que seguro no se le colocó el ATC lo que haría inicialmente sería tratar de separar las cápsulas del LIO y colocar un segmento de Ahmed y suturarlo a esclera, si no se puede o no se tiene la posibilidad de adquirirlo entonces suturaría el complejo bolsa/LIO a la esclera utilizando su fibrosis y así se evitaría un desgarro en las cápsulas.

Dr. José G. Guerrero F. – Argentina
E-mail: josegguerrero@institutoguerrero.com.ar

 

  1. Preparar dos semianillos de tensión capsular de Cionni (CTS-1006) con agujas de Prolene 9/0 (NO INTERES COMERCIAL en ninguna indicación).
  2. Preparar dos bolsillos esclerales equidistantes, en la zona de la diálisis.
  3. Incisión de 3mm superior más 2 paracentesis.
  4. Llenado de cámara anterior con Viscoat (con midriasis buena).
  5. Viscodisección del saco capsular.
  6. Espatulado de todo el saco capsular en 360°.
  7. Introducción de ambos semianillos, previo pasar las agujas por la esclera y fijarlas a ella, por debajo de los bolsillos esclerales.
  8. Con una cánula muy delicada, separar del saco la zona de comienzo de cada asa, con viscoelástico.
  9. Separar con viscoelástico la óptica de la cápsula posterior.
  10. Con un gancho delicado, traccionar de cada axila del lente, hasta llevarlo fuera del saco a cámara anterior.
  11. Seccionar con una tijera delicada de puntas romas, por la mitad el IOL.
  12. Con pinza delicada, sacar ambas mitades.
  13. Por las paracentesis con dos piezas de I/A limpiar el saco capsular.
  14. Previo viscoelástico, implante del nuevo IOL en el saco.
  15. Lavado.

 

 

DESENLACE DEL CASO
En estos casos difíciles, se debe de llevar una serie de posibilidades a la sala de operaciones, debido a que durante el procedimiento se pueden presentar dificultades o complicaciones inesperadas. Se prepara el procedimiento para intentar colocar un segmento de anillo con sutura a esclera en hora 11 para intentar centrar LIO. Se coloca un viscoelástico pesado viscoadaptivo (Healon 5) en área de la diálisis zonular. Durante el procedimiento se considera que será más sencillo realizar un recambio por un LIO monofocal, donde el centraje no sea tan importante para el resultado visual (asumiendo que aún un buen centraje del LIO multifocal no iba a garantizar una agudeza visual satisfactoria) por lo que se intenta con viscodisección extraer el LIO del saco capsular. Sin embargo debido al tiempo postoperatorio, las hápticas se encuentran muy adheridas al complejo capsular, por lo que se requiere cortar el LIO, con tijeras y extraerlo en fragmentos. Se coloca un LIO monofocal de tres piezas en el sulcus, sin abotonarlo en la capsulorrexis, y se considera que la estabilidad es buena.

Evoluciona satisfactoriamente, con una agudeza visual de 20/30, con una refracción posoperatoria de neutro (-0.75 x 90). El paciente muy satisfecho por la mejoría en su agudeza visual y reducción de las molestias visuales.

 

 


SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia

Nuevos médicos administradores: consejos para la gestión de la carrera profesional y vivir bien

Edson Yamamoto – Brasil
Contador, Abogado, Profesor, Maestría en Administración de Empresas, Doctor en Ciencias.
E-mail: edson@bookeepers.com.br

¿Podemos hablar en competitividad de la profesión médica en Brasil? Esta cuestión ha sido muy discutida con la aparición de nuevos cursos de medicina cada año en el país. Son más de 13.000 médicos nuevos cada año que se juntan a los médicos ya en actividad. Según el IBGE, en 1999 había 1 médico para cada 673 habitantes en Brasil y en 2010, 1 médico para cada 551 habitantes. ¿Cómo puede ser hecha la adaptación del profesional formado en medicina, con este cambio notable en tan poco tiempo? ¿Qué hacer si el pronóstico es el resurgimiento de esta tendencia? ¿Qué caminos hacia la sostenibilidad, manteniendo el sacerdocio inherente a la profesión elegida?
Inspirado en estas cuestiones, la tesis: “Médicos convirtiéndose en médicos-administradores” (Yamamoto) – buscó respuestas junto a los médicos administradores, dirigentes de los mayores hospitales, laboratorios y empresas de salud en Sao Paulo. Estos dirigentes son los responsables por los consejos para vivir bien, el título de este artículo. Es en este material que encontramos algunos puntos de reflexión para el desafío del nuevo médico, que debe administrar su vida profesional y personal.
Para ilustrar lo que se estudia en administración, vamos a un ejemplo de concepto de mercado y clientes, y su aplicación en el libro “Administración de Marketing” (Kotler).
¿Cuál sería la mejor alternativa? ¿Abrir una fábrica de juguetes para vender en China o India? Sabiendo que en China hay una política de un hijo por pareja y en India no hay restricciones de esta naturaleza, ¿cuál mercado sería mejor? En principio se podría pensar que es mejor en India, pues son muchos niños. Sin embargo, ¿quién va a comprar juguetes? ¿Será el propio niño? Si en China hay sólo un bebé por pareja, esto va a tener toda la atención de los padres, de los abuelos paternos y maternos y de los otros adultos (clientes) que rodean al niño, ganando juguetes durante varios años.
El mismo concepto puede ser estudiado mediante el análisis del entorno del médico en el Brasil de hoy. Si analizarnos el entorno económico y demográfico, podemos notar que hay cambios profundos en el país y que transforma radicalmente el mercado con nuevas necesidades y clientes que vienen en diferentes proporciones hace pocos años. Según el IBGE, la tasa de fecundidad sigue cambiando cada año en el país, desde la aparición de los métodos anticonceptivos orales adoptados en la década de 1960. En 1980 teníamos 4 hijos por mujer y en 2007 tuvimos 1,95 hijos por mujer proyectando 1,5 hijos por mujer en 2027.
El reflejo de ello es la apertura de la ventana demográfica en Brasil, que es el número de personas con edades potencialmente activas en proceso de ascenso en contraste con la población inactiva (ancianos y niños). Este es un proceso muy favorable para la economía del país, una vez que los activos sostienen un número menor de inactivos, generando buenos resultados para la economía y mejorando la calidad de vida de la población. Esto provoca un mayor acceso a la medicina paga, sea a través de seguro médico empresarial o particular. Esto trae reflejos también en la medicina pública por la disminución proporcional de los recursos destinados a la población inactiva.
Con la mejora de la economía y de las condiciones de vida de la población hay también elevación de la media de vida de los brasileños. En la década de 1940 la expectativa de vida era de 45,5 años, pasó para 72,7 años en 2008 y según proyección del IBGE en 2050 Brasil tendrá alcanzado un nivel de 81,29 años, prácticamente lo que ocurre hoy con países como Islandia, Hong Kong, China y Japón.
Con estos cambios en la esfera económica y demográfica, ¿cuáles serán los cambios de las necesidades de demanda por servicios médicos? ¿Cuál es la incidencia de la necesidad de servicios médicos de una población joven y de una población añosa? ¿Qué servicios se necesitarán en los próximos años? ¿Qué tecnología es necesaria para atender esta demanda que se forma? ¿Cómo será el impacto de esta mejora de la economía para la exigencia de estos clientes que estarán aprovechando de este reflejo? ¿Qué técnicas a desarrollar? ¿Cómo aumentar mi competitividad? ¿Cómo ofrecer un servicio de calidad? ¿Cómo ser excelente? ¿Cómo ser útil al prójimo a través de mi especialidad y de mis acciones? Ofreciendo la medicina que me gustaría para mí si yo fuera el paciente. ¡Amando el próximo como a mí mismo! (Jesús). Este es el camino para vivir bien. ¡éxito a todos!


Calendario 2013
  • Jornadas Nacionales de Oftalmología
    Mayo 16 – 18, Buenos Aires – Argentina
    Informaciones: www.oftalmologos.org.ar/index.php/formacion-presencial/jornadas
  • 28 Congreso de la SECOIR
    Mayo 22 – 25, Barcelona – España
    Informaciones: www.oftalmo.com/secoir
  • VII Congreso Internacional de Oftalmología – XV Congreso Cubano de Oftalmología
    Mayo 29 – 31, La Habana – Cuba
    Informaciones: Dr. Marcelino Río Torres – E-mail: oftalmologia2013@horpf.sld.cu – Tel.: (537) 265-4800
  • VII Congresso Brasileiro de Catarata e Cir. Refrativa
    Mayo 29 – Junio 01, Praia do Forte, Bahía – Brasil
    Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br
  • XXVIII Congresso Pan-Americano de Oftalmologia;
    XXXVII Congresso Brasileiro de Oftalmologia

    Agosto 07 – 10, Rio de Janeiro – Brasil
    Informaciones: www.cbo.com.br | www.paao.org
  • XXXI Congress of the ESCRS
    Octubre 05 – 09, Netherlands – Amsterdam
    Informaciones: www.escrs.org
  • AAO Annual Meeting
    Noviembre 16 – 19, New Orleans, LA – USA
    Informaciones: www.aao.org
  • Joint Meeting Bascom Palmer Eye Institute
    & Fundación Oftalmológica los Andes

    Diciembre 05 – 07, Santiago de Chile
    Informaciones: www.oftalandes.cl

 

 

 


ALACCSA-R / LASCRS in Pan American & Brazilian Congress of Ophthalmology, Rio de Janeiro, August 07 – 10, 2013
ALACCSA-R Program
“The Best of Cataract and Refractive Surgery in 2013” ALACCSA-R (120 min)
OS
Moderadores: William De La Peña, Virgilio Centurión, Armando Crema
Panel de Discusión: Paulo Cesar Fontes, Nestor Gullo, José Luís Rincon, Marcos Rey, José Antonio Claros
Faco Tip – Chop – Cesar Carriazo
Cirugía de catarata asistida con Láser de Femtosegundo – Edgardo Carreño
Iris suture fixation, my experience – Newton Andrade Jr.
Cirurgia da catarata em nanoftalmia – Fernando Trindade
Facoemulsificación en córneas patológicas – Miguel Angelo Padilha
Lentes Rayner M-flex near y far: experiencia personal – Marcelo Ventura
Utilidad de la Vitrectomía Anterior por Pars Plana en cirugía de catarata – Arnaldo Espaillat

II – Refractive Surgery
Moderadores: María José Cosentino, Mauro Campos, Miguel Srur
Panel de Discusión: Sergio Kwitko, Luís Izquierdo, Carmen Barraquer
The role of epithelial thickness in refractive surgery – Marcelo Netto
Complicaciones limbicas del cross linking corneal – Ramon Naranjo
LASIK for Presbyopia in emmetropic patients – María José Cosentino.
Corneal Inlay for presbyopia: is it safe? – Marcony Santhiago
Lasik em casos especiais – Waldir Portelinha
Lamellar endothelium transplant and multifocal IOL – Walton Nosé

“Casos Dificiles en Cirugía de Catarata y Refractiva” (90 min)
Moderadores: Luís Escaf, Enrique Suarez, César Carriazo
Panel de Discusión: Ronaldo Cavalcanti, Werner Zacharias, Ana Luisa Hoffing Lima

Caso 1 Leticia Arroyo
Caso 2 Leonardo Akaishi
Caso 3 José Manuel Vargas
Caso 4 Eduardo Chávez M
Caso 5 Edna Almodin
Caso 6 Pablo Suarez
Caso 7 Crisanti Stangogiannis
Caso 8 Arnaldo Espaillat

Noticiero ALACSA – R :: Septiembre 2013

Editor General

Virgilio Centurion – Brasil

Editores

CATARATA – Arnaldo Espaillat – Rep. Dominicana
REFRACTIVA Y CÓRNEA – María José Cosentino – Argentina

Coeditores de Cirugía Refractiva y Córnea

Arturo Chayet (México)
Cesar Carriazo (Colombia)
Daniel Scorsetti (Argentina)
David Flikier (Costa Rica)
Luis Izquierdo Jr. (Perú)
Mauro Campos (Brasil)
Miguel Srur (Chile)
Renato Ambrósio (Brasil)
Roberto Albertazzi (Argentina)
Sérgio Kwitko (Brasil)

Coeditores de Catarata

Armando Crema (Brasil)
Carlos Nicoli (Argentina)
Claudia Palacio Pastrana (México)
Claudio Orlich (Costa Rica)
Daniel Badoza (Argentina)
Edgardo Carreño (Chile)
Eduardo Chávez (México)
Enrique Suárez (Venezuela)
José Luis Rincón (Venezuela)
Luis Lu (USA)
Miguel Padilha (Brasil)

Editor de Vídeo

Luis Escaf (Colombia)

Editores

CATARATA – José Luis Rincón (Venezuela)
REFRACTIVA Y CÓRNEA – Heriberto Mario Marotta (Argentina)

Coeditores de Cirugía Refractiva y Córnea

Alberto Habert (México)
Arturo Kantor (Chile)
Carlos Ferroni (Argentina)
Carlos Palomino (España)
David Flikier (Costa Rica)
Edna Almodin (Brasil)
Luis A. Rodríguez Torres (Venezuela)
Luis Izquierdo (Perú)
Pablo Suarez (Ecuador)

Coeditores de Catarata

Claudio Orlich (Costa Rica)
Daniel Badoza (Argentina)
Eduardo Viteri (Ecuador)
Fernando Aguilera (México)
Jorge Jaramillo (Venezuela)
Juan Carlos Corbera (Perú)
Milton Yogi (Brasil)
Ramón Lorente (España)

Director Ejecutivo

William De La Peña – USA

 

Traducción cortesía de

Servicio Internet cortesía de

Indice

Editorial
Degeneración macular relacionada a la edad y catarata
Dra. María Cristina Gabela, Dr. Francisco J. Rodríguez – Colombia

Foro Catarata 1
Manejo de catarata con pupila pequeña
Coordinador: Dr. Fernando Aguilera-Zarate – México
Panelistas: Dr. Juan Guillermo Ortega J. – Colombia, Dr. Armando Crema – Brasil, Dr. Enrique Suárez – Venezuela, Dr. Carlos Nicoli – Argentina

Foro Catarata 2
Perdida de células endoteliales después de cirugía de catarata con faco
Coordinador: Luis Escaf – Colombia
Panelistas: Dr. Arnaldo Espaillat – Rep. Dominicana, Dr. Eduardo Viteri – Ecuador, Dr. Luis Lu – USA, Dr. Mauricio A. Pérez – USA, Dr. Mauro Campos – Brasil, Dr. Ramón Lorente Moore – España, Dr. Virgilio Centurion – Brasil

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
JNoticiero ALACCSA-R pregunta, colaboración del Dr. Virgilio Centurion – Brasil: Paciente del sexo femenino con 50 años, presenta disminución de la AV para lejos en AO, peor en el OD. Utilizó pilocarpina (colirio) por +18a, actualmente utiliza latanoprosta (Xalatan® – Pfizer) 1 vez/día. Ha hecho 2 veces laser para glaucoma en AO. Refiere que tiene diagnóstico de catarata. No mejora la visión con corrección para lejos, tiene visión “razonable” sin corrección de cerca.
Dr. Frederico França Marques – Brasil
Dr. Luis Escaf – Colombia
Dr. Agustín Carron – Paraguay
Dr. Juan Guillermo Ortega J. – Colombia

SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia
Finanzas e inversiones: El cambio y su impacto en la vida personal y profesional del médico Rogério Nakata – Brasil

 

Calendario 2013
Calendario 2014

Avisos

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Editorial

Degeneración macular relacionada a la edad y catarata

Dra. María Cristina Gabela, Dr. Francisco J. Rodríguez – Colombia

Fundación Oftalmológica Nacional. Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud. Universidad del Rosario.
E-mail: crisgabela@gmail.com / fjrodriguez@fon.org.co

La Degeneración Macular Relacionada a la Edad (DMRE) y la Catarata son patologías frecuentes y que se asocian al envejecimiento. Según la OMS (organización mundial de la salud) la catarata es la primera causa de ceguera en el mundo y la degeneración macular relacionada a la edad ocupa el tercer lugar. Se considera que la incidencia de estas dos patologías seguirá en aumento por los cambios demográficos y la tendencia de la población a envejecer (1).
La DMRE se caracteriza por la pérdida de fotorreceptores, anormalidades del epitelio pigmentario retiniano y alteraciones en la membrana de Bruch, que se expresan como la presencia de drusas, cambios pigmentarios por acumulación de lipofuscina y productos de degradación. El mecanismo fisiopatológico de estos cambios degenerativos se asocian a la luz azul del espectro visible (400-500 nm) y las reacciones de foto-oxidación y estrés oxidativo. La lipofuscina es la principal responsable del daño inducido por la luz azul (2, 3).
Con respecto a la catarata, se han encontrado varios factores de riesgo que han demostrado tener asociación con su desarrollo y progresión. El primero de ellos es la edad; la exposición a radiación UV tiene relación también debido a que el cristalino absorbe la mayor cantidad de este tipo de radiación. En pacientes con exposición a luz UV el OR (riesgo relativo indirecto) es de 1.10 (95 % CI 1.02–1.20) (2).
La DMRE clasificada como temprana o tardía también tiene varios factores de riesgo que se han demostrado en múltiples estudios (4). Estos factores corresponden a la edad, el tabaquismo, historia familiar, factores genéticos y la cirugía de catarata (5, 6). El Beaver Dam Eye Study encontró una asociación estadísticamente significativa entre los pacientes con DME temprana y la progresión a DMRE tardía luego de cirugía de catarata OR 1.96 (IC 1.28-3-02), especialmente en aquellos con DMRE temprana severa (7). Otra asociación importante es con el tiempo de cirugía de catarata y progresión de la enfermedad. En el mismo estudio se encontró que el OR era más alto para DMRE tardía en pacientes con más de 5 años de cirugía de catarata (7).
Un análisis reciente sobre la relación de la DMRE y la cirugía de catarata, basado en el Beaver Dam Eye Study estima el NNH (número necesario para hacer daño) con un modelo de ajuste máximo en el que encuentran que es de 208 para personas menores de 65 años, 63 entre 65 y 75 años, y 25 en mayores de 75 años, lo que indica que a pesar de que el riesgo de DMRE con cirugía de catarata es bajo, éste sí se ve aumentado de forma importante conforme aumenta la edad, teniendo un riesgo atribuible de 50% para DMRE en pacientes a quienes se les practica cirugía de catarata (8).
Con el fin de proteger a la retina de la DMRE en pacientes operados de catarata se han desarrollado y se usan actualmente lentes cromóforos con filtro para luz azul. Sin embargo, ningún estudio ha sido capaz de demostrar el beneficio de usar este tipo de lentes para prevenir el desarrollo o la progresión de la DMRE. Desde 1980 con los primeros lentes intraoculares de PMMA se usó filtro para protección de radiación UV, posteriormente a estos lentes se les colocó un filtro amarillo con el fin de evitar que lleguen a la retina los rayos con longitudes de onda corta, correspondientes a la luz azul (9). Estos lentes han sido aprobados por la FDA por el potencial beneficio que tienen, sin embargo este no es fácilmente cuantificable (9). Existe la preocupación de la alteración del ciclo circadiano por la privación de llegada de la luz azul a la retina. Sin embargo, estudios han demostrado que esta alteración del ciclo circadiano es mínima. Hay reportes y estudios con otras opiniones en las que se considera que no existe beneficio del uso de lentes con filtro amarillo (10).
En un momento como el que la oftalmología está pasando ahora, en el que se realizan cirugías de catarata a edades más tempranas, es importante tener en cuenta estos temas para tomar la mejor decisión junto con el paciente y escoger el momento oportuno de la cirugía de catarata, con el objetivo de no incrementar el riesgo de desarrollo de DMRE en pacientes con factores predisponentes para ello.
Otro tema a tratar con el paciente es el uso de lentes intraoculares con o sin filtro para luz azul, teniendo en cuenta que la evidencia no es conclusiva. Para los lentes con filtro azul hay que considerar el cambio a la sensibilidad al contraste, así como posible afectación del ciclo circadiano y los posibles beneficios que pueda brindarle al paciente comparado con lentes que no tienen este filtro que según otros autores serían mejores por no alterar la sensibilidad al contraste.

Bibliografía

  1. Buch H, Vinding T, Nielsen NV. Prevalence and causes of visual impairment according to World Health Organization and United States criteria in an aged, urban Scandinavian population: the Copenhagen City Eye Study. Ophthalmology. 2001;108(12):2347-57.
  2. Yam JC, Kwok AK. Ultraviolet light and ocular diseases. Int Ophthalmol. 2013.
  3. Rhone M, Basu A. Phytochemicals and age-related eye diseases. Nutr Rev. 2008;66(8):465-72.
  4. Freeman EE, Munoz B, West SK, Tielsch JM, Schein OD. Is there an association between cataract surgery and age-related macular degeneration? Data from three population-based studies. Am J Ophthalmol. 2003;135(6):849-56.
  5. Chakravarthy U, Wong TY, Fletcher A, Piault E, Evans C, Zlateva G, et al. Clinical risk factors for age-related macular degeneration: a systematic review and meta-analysis. BMC Ophthalmol. 2010;10:31.
  6. Ho L, Boekhoorn SS, Liana, van Duijn CM, Uitterlinden AG, Hofman A, et al. Cataract surgery and the risk of aging macula disorder: the rotterdam study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008;49(11):4795-800.
  7. Klein BE, Howard KP, Lee KE, Iyengar SK, Sivakumaran TA, Klein R. The relationship of cataract and cataract extraction to age-related macular degeneration: the Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology. 2012;119(8):1628-33.
  8. Howard KP, Klein BE, Klein R. Examining Absolute Risk of AMD in Relation to Cataract Surgery. Ophthalmology. 2013;120(7):1509-10.e1.
  9. Davison JA, Patel AS, Cunha JP, Schwiegerling J, Muftuoglu O. Recent studies provide an updated clinical perspective on blue light-filtering IOLs. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2011;249(7):957-68.
  10. Mainster MA, Turner PL. Blue-blocking IOLs decrease photoreception without providing significant photoprotection. Surv Ophthalmol. 2010;55(3):272-89.

 

 


Foro Catarata 1

Manejo de catarata con pupila pequeña
Coordinador: Dr. Fernando Aguilera-Zarate – México
Panelistas: Dr. Juan Guillermo Ortega J. – Colombia, Dr. Armando Crema – Brasil, Dr. Enrique Suárez – Venezuela, Dr. Carlos Nicoli – Argentina

El manejo de pupila pequeña durante cirugía de catarata es uno de los retos más frecuentes que se encuentra en la práctica diaria. El manejo adecuado de medicamentos y maniobras puede asistirnos al desarrollo óptimo de nuestra cirugía y obtener los resultados similares a los obtenidos en casos de midriasis adecuada.

Dr. Aguilera-Zarate: 1. ¿CUÁL ES EL RÉGIMEN FARMACOLÓGICO QUE UTILIZA PARA OBTENER MIDRIASIS EN EL PREOPERATORIO Y/O TRANSOPERATORIO DE CIRUGÍA DE FACOEMULSIFICACIÓN?

Dr. Guillermo Ortega J.: Habitualmente dilato mis pacientes con mezclas de Tropicamida y Fenilefrina (2,5 o 10%) administradas por 2-3 veces unos 20 minutos antes de la cirugía. Añado con frecuencia AINEs tópicos para mantener esa midriasis en lo posible durante la cirugía.

Dr. Crema: Utilizo colirios de tropicamida 1% + fenilefrina 2.5% de 15/15 minutos 1 hora antes de la cirugía y nepafenaco 3 al día dos días antes de la cirugía.

Dr. Suárez: Pre-operatorio: 1 gota de anestésico tópico Proparacaina (0.5%) o Tetracaina (1%), luego, Tropicamida (1%) o Ciclopentolato (1%), Fenilefrina (10%), una gota de cada una cada 10 minutos por una hora antes de la cirugía.
Trans-operatorio: 0.5 cc de la mezcla de 3cc de Lidocaina al 4% + 9cc de BSS + 4cc de Epinefrina (1:1000). Algunos utilizan Atropina intracamerular (no tengo experiencia con ella).

Dr. Nicoli: Preoperatorio: Fenilefrina 5%, Tropicamina 0.5%, una gota cada 15′, una hora antes de la cirugía. Nepafenac 0.1%, una gota cuatro veces al día, desde 48 horas antes de la cirugía.
Intraoperatorio: una ampolla de Epinefrina sin conservantes, diluida en 500 cc en el suero de irrigación.

Dr. Aguilera-Zarate: 2. DENTRO DE LAS CAUSAS DE MIOSIS PRE Y TRANSOPERATORIAS, ¿CUÁLES SON LAS MÁS FRECUENTES EN SU MEDIO?

Dr. Guillermo Ortega J.: Las causas preoperatorias suelen ser mecánicas: ausencia de respuesta a los midriáticos, sinequias posteriores, fibrosis del iris.
Las transoperatorias son de diversa causa: un floppy iris suele presentar precozmente una miosis intensa al comienzo de la cirugía. La manipulación excesiva dentro de la cámara anterior es otro factor importante. Ocasionalmente un síndrome de retropulsión en miopes altos provoca miosis inestable.

Dr. Crema: Utilización de colirios mióticos para glaucoma y pseudoexfoliación; con la utilización del láser de femtosegundo para cirugía de catarata ahora tenemos incidencia mayor de miosis transoperatoria!!

Dr. Suárez: La más frecuente es Diabetes y Síndrome de Iris Flácido-Laxo (IFIS o SILI) en pacientes masculinos tratados por hiperplasia prostática benigna o femeninas tratadas por incontinencia vesical con alfa-bloqueadores (Tamsulosina, Terazosina, Doxazosina o Alfuzosina). Además la vemos con uso crónico de mióticos, uveítis, pseudoexfoliación de cristalino, sífilis, trauma, anomalías congénitas, etc.

Dr. Nicoli: Pseudoexfoliación, sinequias posteriores por uveítis o cirugías previas.

Dr. Aguilera-Zarate: 3. ¿QUÉ TÉCNICAS DE DILATACIÓN PUPILAR TRANSOPERATORIA PREFIERE EN UN CASO DE DIÁMETRO PUPILAR NO ADECUADO SIN Y CON PRESENCIA DE SINÉQUIAS?

Dr. Guillermo Ortega J.: Usualmente utilizo viscoelásticos dispersivos, con espátulas finas paso por detrás del iris y trato de liberarlo de la cápsula anterior. El mismo viscoelástico ayudará a la midriasis si ese es el problema a resolver. Utilizo ganchos de Becker y Lancaster para hacer una dilatación mecánica con buenos resultados. Finalmente utilizo ganchos retractores de iris en casos que no puedo manejar con las medidas previas.

Dr. Crema: Generalmente hacemos uso intracameral de adrenalina 1:1.000 diluida en solución salina balanceada 1:10 y viscoelástico Discovisc. Si hay presencia de sinequias hacemos sus liberaciones + Discovisc + adrenalina diluida. Con o sin sinequias, si no tenemos un diámetro pupilar => 4mm, utilizamos el anillo de Malyugin de la casa MST. Solamente si no tenemos el anillo de Malyugin disponible utilizamos la técnica de “iris streching”.

Dr. Suárez: Primero inyecto la mezcla conocida como “Shugarcaine”: 0.5 cc de la mezcla de 3cc de Lidocaina al 4% + 9cc de BSS + 4cc de Epinefrina (1:1000) y veo la respuesta pupilar. Si hay sinequias, inyecto viscoelástico cohesivo de alta densidad (DisCoVisc, Healon 5 o Viscoat) para que, con el OVD o la punta de la misma cánula inyectora, tratar de liberar las sinequias.
De no haber sinequias y persistir la miosis, procedo a la dilatación mecánica instrumental. Si se trata de un IFIS – SILI, se puede utilizar el anillo de Malyugin o los ganchos retractores de Grieshaber. Si es una pupila rígida miótica por otras causas se puede intentar con el dilatador pupilar de Behler, o los métodos anteriores.

Dr. Nicoli: En el caso sin sinequias, prefiero la dilatación mecánica con viscoelástica pesada y, de ser necesario, se completa suavemente con dos Kuglen.
En el caso de presencia de sinequias posteriores, realizo la sinequiolisis y membranectomía para completar con dilatación mecánica o retractores de iris.
No me agrada colocar elementos dilatadores en cámara anterior (anillos dilatadores), salvo en un grado importante de IFIS.

Dr. Aguilera-Zarate: 4. ¿QUé MEDIDAS TOMARíA EN CASO DE MIOSIS TRANSOPERATORIA?

Dr. Guillermo Ortega J.: Evaluar profundidad de la cámara anterior (miopes altos, bajar la botella de infusión). Aplico Adrenalina en cámara anterior para abrir la pupila. Si no mejora la situación, hago las maniobras propuestas en la pregunta anterior de manera secuencial. Habitualmente coloco ganchos retractores en el iris.

Dr. Crema: Utilización de adrenalina diluida + Discovisc; emulsificación cuidadosa con auxilio de un instrumento accesorio para apartar el iris.

Dr. Suárez: Si ocurre sin haberse inyectado la mezcla de Epinefrina, se utilizaría en este momento.
Es importante reponer frecuentemente el viscoelástico para mantener la pupila lo más dilatada posible, la cámara anterior profunda y el iris alejado de la incisión.
De no lograse la dilatación esperada, recurrir a los métodos mecánicos (Behler, Malyugin o Greishaber).

Dr. Nicoli: Si no se puede continuar con el procedimiento, tratar de dilatar con la mezcla intracamerular, denominada “Shugarcaine”. De no resultar, usar los retractores de iris.

Dr. Aguilera-Zarate: 5. ¿QUé TéCNICA Y/O MEDICAMENTOS USARíA EN CASOS DE IRIS FLáCIDO MáS MIOSIS?

Dr. Guillermo Ortega J.: Si tengo forma de prever esta situación, utilizo Atropina tópica antes de la cirugía y trabajo con un buen viscoelástico y con maniobras lentas dentro de la cámara. En mi experiencia, suele ser suficiente, pero si es muy severa la miosis, utilizo ganchos retractores de iris.

Dr. Crema: Utilizamos adrenalina diluida (ver respuesta 3), Discovisc, y eventualmente el anillo de Malyugin.

Dr. Suárez: Consultar con el urólogo o médico tratante para ver si es posible el descontinuar el alfa-bloqueador 1 o 2 semanas antes de la cirugía.
Pre-operatorio: Atropina (1%) 1 gota 3 veces al día por 5 días antes de la intervención. Dilatación farmacológica rutinaria inmediatamente antes.
Trans-operatorio: Bajar nivel de la botella de BSS y programar bajos niveles de irrigación-aspiración. Construir una incisión pequeña y autosellante no muy periférica (para alejarnos de la base del iris). Inyectar la solución (Shugarcaine) de Epinefrina. Uso generoso de OVD cohesivo lo que generalmente nos evita tener que recurrir a las dilataciones instrumentales mecánicas. De no conseguirse, sugiero usar el anillo de Malyugin como mejor opción o en su defecto, los retractores fijos de iris de Grieshaber. En caso de IFIS – SILI, no utilizar el dilatador de Behler, ni realizar esfinterectomias o maniobras de “stretching” ya que esto intensificaría la inestabilidad del iris.

Dr. Nicoli: Previamente al paciente se le indica el uso de atropina desde el día anterior, en caso que este medicado con Tamsulosina. Durante la cirugía, de ser necesario, usamos la mezcla “Shugarcaine” y el Anillo de Malyugin.

Datos de Contacto de los Doctores
Dr. Fernando Aguilera-Zarate, e-mail: drfaguilera@yahoo.com.mx
Dr. Juan Guillermo Ortega J., e-mail: jgortega@une.net.co
Dr. Armando Crema, e-mail: acrema@openlink.com.br
Dr. Enrique Suárez, e-mail: ensuca@gmail.com
Dr. Carlos Nicoli, e-mail: cnicoli@oftalmos.com


Foro Catarata 2

Perdida de células endoteliales después de cirugía de catarata con faco

Coordinador: Luis Escaf – Colombia
Panelistas: Dr. Arnaldo Espaillat – Rep. Dominicana, Dr. Eduardo Viteri – Ecuador, Dr. Luis Lu – USA, Dr. Mauricio A. Pérez – USA, Dr. Mauro Campos – Brasil, Dr. Ramón Lorente Moore – España, Dr. Virgilio Centurion – Brasil

Dr. Escaf: 1. ¿HAN HECHO ESTUDIOS DE PéRDIDAS DE CéLULAS ENDOTELIALES EN SUS CIRUGíAS DE FACO? ¿Y CUáNTO PORCENTAJE PIERDEN?

Dr. Espaillat: Sí, he estudiado las pérdidas endoteliales luego de la cirugía de facoemulsificación y el promedio es de 7.80%. En los casos de cirugía de catarata utilizando el láser de femtosegundo es de un 6.74%. Aunque existe una diferencia a favor de las cirugías con láser, no es una diferencia estadísticamente significativa (p=0.31). Estos datos son de una revisión de 226 ojos operados: 113 ojos con facoemulsificación y 113 ojos operados de catarata asistidos con láser de femtosegundo.

Dr. Viteri: Rutinariamente realizamos microscopía especular de endotelio corneal tanto pre como post operatorio en cirugía de segmento anterior. Generalmente la pérdida endotelial es menor al 5% luego de una facoemulsificación con implante de lente intraocular.

Dr. Lu: Realice mi primera faco en 1980 y he realizado 100% facoemulsificación desde 1986. Ciertamente he pasado por una serie de máquinas, instrumentos y técnicas hasta las actuales y al momento uso técnicas de faco diferentes de acuerdo a la densidad del núcleo.
En los 90’s mi perdida era en promedio 5-12% dependiendo de una serie de factores como densidad del núcleo, tiempo de facoemulsificación, cantidad de energía utilizada, edad del paciente, viscoelástico utilizado y cantidad como también el tipo de fluido utilizado durante la cirugía. Ciertamente nuestros resultados mejoraron en los 2000’s bajando a 3-7% debido a que se hacía más cirugía refractiva con lensectomia en núcleos blandos.
El gobierno intervino y ya hace 5 años que no nos permiten hacer estudios de células endoteliales salvo que sea considerado parte del examen de rutina, excepto en casos de distrofias / degeneraciones endoteliales.

Dr. Pérez: No tan sólo no hemos realizado estudios de pérdidas endoteliales en cirugía standard de catarata, sino que pienso que en general el estudio preoperatorio de recuento endotelial no es algo que deba realizarse de rutina. Un examen preoperatorio debe cumplir con la premisa de modificar la conducta a adoptar frente a un determinado caso, y los cuidados intraoperatorios para evitar daño endotelial deben ser idénticos independientes del recuento endotelial (a excepción quizás del tipo de viscoelástico a utilizar). Sí le doy enorme importancia al examen clínico del endotelio corneal, tanto biomicroscopía como reflexión especular, intentando detectar tanto la presencia de córnea guttata, como franco edema en distrofia de Fuchs. En este caso, dado que tanto el polimorfismo y las gutas son visibles, tampoco es necesario la realización de recuento endotelial, ya que sabemos que este paciente requerirá potencialmente algún tipo de trasplante endotelial en el momento en que la córnea se descompense, por lo que debemos anticiparnos durante su facoemulsificación tanto al shift hipermetrópico característico del DSAEK (en estos casos apuntamos a distancia intermedia), como a la leve pérdida de contraste (evitamos tecnología multifocal). Ambas premisas no necesariamente se aplican al DMEK.
Cada examen que realizamos debe obligarnos a realizar la pregunta: ¿Qué conducta voy a modificar con el resultado de este examen? Si la respuesta es ninguna, entonces el examen resulta innecesario.
Sólo utilizamos el recuento endotelial para el seguimiento de nuestros pacientes con prótesis iridianas, lentes fáquicos, injertos corneales y cirugía electiva de recambio de lente intraocular o reconstrucción de segmento anterior.

Dr. Campos: Sí, hemos hecho estudios periódicos para control interno en el hospital. La pérdida endotelial varía entre 7 y 30% en los primeros 6 meses. Esta pérdida está relacionada al tipo de catarata y edad del paciente. Rutineramente no modificamos la técnica patrón y utilizamos viscoelásticos sólo dispersivos. Las cirugías son realizadas por cirujanos de catarata especializados con media de 300 a 600 cirugías por año.

Dr. Lorente Moore: No tengo hechos estudios pormenorizados. Hace tiempo en cataratas normales con energía torsional y viscoelástico dispersivo con condroitín sulfato (Viscoat®) era ±6%, cifra que aumentaba si intentábamos aspirar todo el viscoelástico dispersivo adherido al endotelio.
De los dos centros en los que trabajo, en uno se realiza sistemáticamente microscopía especular con fines diagnósticos para descartar alguna alteración en el endotelio. En el otro centro no lo realizamos sistemáticamente.

Dr. Centurion: Al inicio de los años 90, después no más. Hay que utilizar una medida objetiva por imagen para clasificar los núcleos, independiente de subjetividad, y para cada grado de catarata un parámetro específico con una técnica específica. Esto es muy difícil de realizar, pues cada cirujano tiene una técnica favorita y un viscoelástico de su preferencia.
Creo que en época de LIO Premium, debemos utilizar viscoelásticos Premium para todas las etapas quirúrgicas y es fundamental el estudio de la microscopia especular preoperatoria, y en casos especiales, hacer la microscopia especular pre, post y la paquimetría. No nos olvidemos que con el aumento de la expectativa de vida nuestra cirugía debe ser segura a corto y largo plazo.

Dr. Escaf: 2. ¿MIDEN LA ENERGíA LIBERADA POR EL FACO EN CADA CIRUGíA (EN EL INFINITI ES EL CDE – CANTIDAD DE ENERGíA DISIPADA)?

Dr. Espaillat: El CDE promedio (incluyendo en el análisis todos los tipos de dureza de catarata) medido en la revisión anteriormente mencionada fue de 10.39 para los casos de facoemulsificación y de 9.17 para los casos en donde se empleó el láser de femtosegundo. La diferencia tampoco fue estadísticamente significativa.

Dr. Viteri: Documentamos en video todas las cirugías de Facoemulsificación y al final de cada cirugía registramos todos los parámetros de fluídica y de energía utilizados.

Dr. Lu: Pues sí, lo hacemos de rutina y dictamos en el reporte operatorio. CDE (Cummulative Dissipated Energy) = Average U/S Power x U/S Time, o sea el poder promedio de ultrasonido por el tiempo de uso. Cuando se utiliza la energía torsional (Average torsional amplitude x torsional time x 0.4) sola el CDE mide solo la energía torsional, pero cuando se tiene el IP el CDE = (Average US Power X US Time) + (Torsional Energy). Para RLE (Refractive Lens Exchange) mi CDE promedio es 3.26. Para núcleo 1+ el CDE promedio es 6.82. Para núcleo 2+ el CDE promedio es 10.34. Para el 3+ 22.90, y no tengo 4 + en mi practica desde el 2011.

Dr. Pérez: En el caso de la cantidad de energía disipada (CDE), tampoco creo que sea un factor modificador de conductas por lo tanto no es un valor que tomemos en consideración. En primer lugar, el valor final de CDE en un determinado caso es una información que se obtiene una vez finalizada la facoemulsificación, por lo que ese dato no va a generar ningún cambio intraoperatorio. Segundo, no considera el plano en que esa energía está siendo liberada ni las técnicas quirúrgicas utilizadas para evitar daño endotelial, por ende, el valor final de CDE no es en lo absoluto directamente proporcional con un mayor daño endotelial.
El valor final de CDE, que es sólo proporcional al tiempo y poder de la facoemulsificación, debe ser el necesario para completar el procedimiento en forma segura, va a depender del tipo de catarata que estemos enfrentando y no debe ser considerado una limitante ni un factor modificador de conducta.

Dr. Campos: Generalmente baja, raramente excede 10 segundos.

Dr. Lorente Moore: No la mido de rutina. En el año 2011, presentamos un trabajo en el Congreso Europeo (ESCRS) de Viena, comparando en cataratas muy duras la CDE utilizando la punta de Ultrachopper (L. Escaf) con una punta Kelman 45º mini-flared. En ambos con energía torsional con IP. Los resultados fueron de 15.75 ± 7.09 con la punta ultrachopper y de 20.99 ± 14.47 con la punta Kelman. Lo que supone un 20% menos con el Ultrachopper, aunque siempre he observado que hay mucha variabilidad en la medición de la CDE.

Dr. Centurion: Sí, es rutina y para los núcleos medios NO3 NC3 la media es un CDE + 6-7.

Dr. Escaf: 3. ¿QUé VISCOELáSTICO USAN PARA LA REXIS Y PARA LA FACO?

Dr. Espaillat: Utilizo un viscoelástico cohesivo (Provisc) para la realización de la rexis capsular y un viscoelástico con propiedades tipo cohesivo-dispersivo (DisCoVisc) durante la facoemulsificación. En caso de que el contaje endotelial sea bajo (menos de 1,800 células/mm2), entonces utilizo un viscoelástico dispersivo tipo Viscoat para proteger más al endotelio corneal durante la facoemulsificación.

Dr. Viteri: En casos de cataratas con núcleo blando a moderado utilizo DiscoVisc para todos los pasos de la cirugía. En núcleos duros o cuando el contaje endotelial es inferior a 2.000 cel/mm2 protejo el endotelio con Viscoat, tanto durante la Rexis como durante la Facoemulsificación, realizando frecuente relleno de cámara anterior durante la aspiración de los fragmentos. La implantación del lente intraocular generalmente la efectúo sin viscoelástico, solamente con BSS en irrigación continua (hidroimplante), excepto en casos combinados con trabeculectomía, iris flácido o defectos en cápsula/zónula.

Dr. Lu: Actualmente utilizo el DuoVisc. VisCoat para la capsulotomia y facoemulsificación, para luego utilizar el ProVisc antes de introducir el implante.

Dr. Pérez: En la gran mayoría de los casos, prefiero un viscoelástico que tenga tanto características cohesivas como dispersivas, siendo el de mi preferencia el DiscoVisc (Alcon, Fort Worth, TX, U.S.). En los únicos casos en que utilizo un viscoelástico exclusivamente dispersivo, tanto para la Capsulorhexis como para la protección endotelial durante la facoemulsificación, pensando en proporcionar una protección teórica adicional, es en pacientes en que se ha evidenciado daño endotelial previo en el examen preoperatorio, ya sea gutas en reflexión especular o franco edema estromal, siendo el de mi elección el Viscoat (Alcon, Fort Worth, TX, U.S.). Abandoné la técnica de soft-shell (uso mixto de viscoelástico dispersivo asociado a un segundo viscoelástico cohesivo) cuando empecé a utilizar incisión de 2.2 mm, realizando la capsulorhexis con el MST Capsulorhexis Forceps (MST, Redmond, WA, U.S.), con lo que prácticamente se elimina tanto la pérdida de viscoelástico durante la capsulorhexis como la necesidad de utilizar un viscoelástico cohesivo para mantener la profundidad de cámara anterior.

Dr. Campos: Solamente dispersivos.

Dr. Lorente Moore: Utilizo un viscoelástico dispersivo con condroitín sulfato tipo Viscoat® para realizar la rexis y la facoemulsificación. En caso de realizar la rexis con cistitomo (incisión de 1.8mm) utilizo un viscoelástico cohesivo tipo Provisc® ya que me facilita el desplazamiento del colgajo. El utilizar Viscoat® es debido a la costumbre de tantos años, aunque para los que empiezan quizá fuera mejor la técnica del Escudo de Arshinoff. Durante la facoemulsificación prefiero el Viscoat® pues protege el endotelio y permanece en la cámara anterior. En cataratas muy duras inyecto 1 o 2 veces en la fase de emulsificación de fragmentos e incluso en el saco capsular si no hay córtex que lo proteja.
Para implantar la lente siempre utilizo uno cohesivo fácil de aspirar.

Dr. Centurion: 1º) DiscoVisc para la rexis y el implante de la LIO; 2º) Completo con Viscoat para la faco (un poco exagerado!!).

Dr. Escaf: 4. ¿QUé CANTIDAD DE LíQUIDO USAN?

Dr. Espaillat: En los casos de facoemulsificación el gasto promedio fue de 50.87 ml y en los casos de cirugía de catarata asistida con láser de femtosegundo fue de 49.73 ml. Esos son datos basados en la revisión mencionada en la primera pregunta.

Dr. Viteri: En la facoemulsificación y aspiración utilizo entre 50 y 80 cc de BSS. Durante la implantación del lente intraocular entre 5 y 6 cc en lentes esféricos y entre 20 y 30 cc en lentes tóricos (técnica de hidroimplante). Registramos tanto el volumen aspirado por el equipo Infiniti como el peso del líquido utilizado (1g=1cc).

Dr. Lu: El líquido de infusión que usamos de rutina es la botella de BSS de 500cc excepto en pacientes con distrofias endoteliales, PEX, cataratas 3+ y 4+, y cuando se esperan cirugías complejas. En cirugías de rutina, el promedio de BSS utilizado en total es de 100-250cc. En núcleos blandos se usan un promedio de 25-30cc; núcleo 1+ 40-50cc; núcleo 2+ 40-100cc; núcleo 3+ 120-150cc; núcleo 4+ >200cc.
La I&A me requiere un promedio de 100cc extras.

Dr. Pérez: La cantidad de líquido a utilizar durante una cirugía va a depender por sobretodo de la complejidad del caso en cuestión, y por ende, del tiempo necesario para completar la cirugía en forma segura. Una vez más, la cantidad de líquido utilizado al final de cada cirugía no va a ser inversamente proporcional al nivel de éxito de la cirugía. A modo de ejemplo, el manejo teórico clásico de una rotura de cápsula posterior o de prolapso vítreo en casos de reconstrucción de segmento anterior incluye bajar la altura de la botella, disminuyendo así tanto la cantidad de líquido infundido como la presión en cámara anterior. El vítreo es un fluido que se mueve por gradiente de presiones, por lo que disminuir la presión en cámara anterior va a favorecer el prolapso vítreo, aumentando el riesgo de tracción retinal y potenciales desgarros. Por ende, en estos casos de presencia de prolapso vítreo es preferible mantener la altura de la botella, o incluso elevarla, lo que si bien nos va a obligar a u tilizar una mayor cantidad de líquido, también nos va a permitir mantener un gradiente de presión contrapuesto al prolapso, ya que nuestro objetivo principal en este caso, no es evitar la luxación de fragmentos nucleares, sino evitar al máximo la tracción retinal. En resumen, menos líquido no siempre es la respuesta correcta y este conjunto de parámetros deben ser utilizados como guías y no como limitantes quirúrgicos.

Dr. Campos: 60 a 130 ml de BSS.

Dr. Lorente Moore: Si aceptamos la medida que nos indica el aparato de facoemulsificación utilizo entre ±30cc para cataratas blandas y hasta ±80cc para cataratas duras, variando según el grado de dureza.
Sin embargo en otro trabajo que presentamos en la ASCRS del 2011 comparando el líquido utilizado entre dos sistemas diferentes pero pesando la botella antes de la cirugía y al finalizarla, la cantidad era mayor, entre ±50cc y ±100cc según el grado de dureza. El purgado del sistema era realizado con una botella diferente.

Dr. Centurion: + 100 cc/cirugía.

Dr. Escaf: 5. ¿EN PROMEDIO CUANTO TIEMPO SE DEMORAN POR CIRUGíA?

Dr. Espaillat: El tiempo promedio de cirugía (incluyendo en el análisis todos los tipos de dureza de catarata) fue de 13 minutos 42 segundos en los casos de facoemulsificación y de 18 minutos 35 segundos en los casos de cirugía de catarata asistida con láser de femtosegundo. Aquí sí hubo una diferencia estadísticamente significativa (p<0.05).

Dr. Viteri: En casos rutinarios de cataratas seniles, sin patología asociada, nos toma entre 5 y 10 minutos

Dr. Lu: Ocho a doce minutos.

Dr. Pérez: El promedio de una cirugía de facoemulsificación standard bordea los 10-12 minutos, sin embargo la importancia de estimar el tiempo de cada cirugía está dada únicamente en planificar el flujo del pabellón. El peor enemigo en cada cirugía es la complacencia, ya que es en las cirugías que consideramos rutinarias y “standard” en que olvidamos la atención a los detalles, creando oportunidad para la aparición de complicaciones. Es más, el tiempo quirúrgico va a depender de los distintos desafíos que debamos enfrentar caso a caso, tales como manejo de debilidad zonular, placas en la cápsula posterior con necesidad de capsulorhexis posterior primaria, fijación adicional del lente intraocular, etc.

Dr. Campos: De 5 a 9 minutos.

Dr. Lorente Moore: El tiempo de duración de una catarata normal es de 6-7 minutos. Dónde hay más demora es entre cirugías y viene siendo ±12 minutos, de manera que hacemos 7 cataratas cada 2 horas.

Dr. Centurion: En media hago 4 cirugías/hora, en dos salas, con el tiempo quirúrgicos de + 7 minutos.

Dr. Escaf: 6. ¿QUé CLASIFICACIóN USAN PARA LA DUREZA DEL NúCLEO? (LOCS III U OTRA).

Dr. Espaillat: Utilizo la clasificación BCN-10 desarrollada en la Clínica Barraquer de Barcelona, España, por los Dres. Rafael Barraquer, Felipe Tsiplakos, Marcos álvarez Fischer y Alejandro álvarez López. Ver imagen abajo.

 

 

Dr. Viteri: Hace varios años utilizamos la clasificación LOCS III, para lo cual realizamos el curso y examen de certificación.

Dr. Lu: Usamos el LOCS III (Lens Opacities Classification System III) para la clasificación cuando hacíamos los estudios y ser publicados. En la actualidad usamos el Wilmer que clasifica los núcleos de 1-4+ para clasificar y simplificar nuestras cirugías. Núcleo blando = Flip; núcleo 1+ = Pre-chop; núcleo 2+ = Pre-chop; núcleo 3+ = Stop and Chop; núcleo 4+ = Faco-Chop / UltraChop.

Dr. Pérez: Personalmente utilizo una versión bastante similar a la clasificación LOCS III, con algunas modificaciones para detallar algunas características de la catarata que no se encuentran actualmente incluidas, tales como la presencia de vesículas intralenticulares o de espículas corticales en el eje visual, que muchas veces pueden ser determinantes en la indicación quirúrgica y en las manifestaciones clínicas.

Dr. Campos: No usamos LOCS, clasificamos en cruces, entre 1-4. Catarata rubra y nigrans serían tipo 5.

Dr. Lorente Moore: En un ensayo clínico que estamos haciendo actualmente nos imponen (los americanos) hacerlo con LOCS II. Personalmente prefiero hacerlo con LOCS III y la clasificación de Barraquer que utilizamos sistemáticamente en el hospital.

Dr. Centurion: Utilizo la LOCS III. 1º) Clasificamos durante la consulta; 2º) Confirmamos durante la cirugía.

Dr. Escaf: 7. SI USA LOCS III, ¿CUáL ES EN SU APRECIACIóN LA DISTRIBUCIóN % DE SUS CATARATAS?

Dr. Espaillat: No utilizo esta clasificación. Si realizo una analogía de la clasificación BCN-10 a la división entre 1 y 4 cruces (+) según el grado de dureza de la catarata, entonces la distribución de las cataratas que realizo es de un 14% grado 1 (+), un 40% son grado 2 (+), un 35% son grado 3(+) y un 11% de las cataratas que hago son Nigrans.

Dr. Viteri: 1.0 – 2.9 20% (facorrefractiva); 3.0 – 3.9 10%; 4.0 – 4.9 20%; 5.0 – 5.9 30%; 6.0 – 6.9 20%.

Dr. Lu: Nucleo 0 – 10 %; Nucleo 1+ – 10 %; Nucleo 2+ – 70 %; Nucleo 3+ – 9 %; Nucleo 4+ – 1 %; Nucleo 5+ – 0 %.

Dr. Pérez: Es bastante variable, y pese a no considerarlo un factor importante, ya que lo importante en una decisión quirúrgica es la repercusión clínica de la catarata, tengo la impresión que las cataratas clínicamente significativas más frecuentes son las de predominio nuclear, lo que no quita que muchos pacientes tengan indicación quirúrgica y sintomatología al sólo presentar componente cortical. Esta proporción va a depender además de las características demográficas de una determinada población, como lo es por ejemplo una mayor proporción de cataratas con componente subcapsular posterior en la subpoblación de pacientes diabéticos o secundarias al uso de esteroides.

Dr. Campos: La mayoría entre 2-3 cruces. Catarata nigrans es muy rara y catarata 4 cruces aparece 1 em cada 20 casos.

Dr. Lorente Moore: 30% cataratas grado 1-2; 50% cataratas grado 3-4; 20% cataratas grado 5-6. El problema mayor es que tenemos un 24% de pseudoexfoliación.

Dr. Centurion: La mayoría (> “50%”) de NO3 NC3. Muy raramente catarata nigrans y blancas. Creo que vemos más frecuentemente gente joven (+ 40a) con subcapsular posterior.

Datos de Contacto de los Doctores
Dr. Luis Escaf, e-mail: escaff@gmail.com
Dr. Mauricio A. Perez, e-mail: mperez@gmx.us
Dr. Arnaldo Espaillat, e-mail: mscampos@uol.com.br
Dr. Mauro Campos, e-mail: humanavision@gmail.com
Dr. Eduardo Viteri, e-mail: cnicoli@oftalmos.com
Dr. Ramón Lorente Moore, e-mail: rlorenteoftal@gmail.com
Dr. Luis Lu, e-mail: mdeyes203@hotmail.com
Dr. Virgilio Centurion, e-mail: centurion@imo.com.br



Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta, colaboración del Dr. Virgilio Centurion – Brasil:

Paciente del sexo femenino con 50 años, presenta disminución de la AV para lejos en AO, peor en el OD. Utilizó pilocarpina (colirio) por +18a, actualmente utiliza latanoprost (Xalatan® – Pfizer) 1 vez/día. Ha hecho 2 veces laser para glaucoma en AO. Refiere que tiene diagnóstico de catarata. No mejora la visión con corrección para lejos, tiene visión “razonable” sin corrección de cerca.
Es médica, trabaja con estética, caso sea operada no quiere utilizar gafas ni de lejos ni de cerca porque participa semanalmente de programa de TV.
Examen oftalmológico:

 

Exámenes complementares:

 

1- ¿Cómo planificaría la cirugía?; 2- ¿Cómo trataría la pupila?; 3- LIO: ¿monofocal o multifocal?; 4- ¿Cuál la mayor preocupación en la cirugía?

 

 

Dr. Frederico França Marques – Brasil
E-mail: fredani2010@terra.com.br

Se trata de un caso desafiador con peculiaridad tanto en la programación quirúrgica como en el procedimiento quirúrgico en sí.
Planificación quirúrgica: Este paciente tiene algunas características relevantes, tales como:
1. Pupila pequeña: la asfericidad de una lente intraocular no promoverá ningún beneficio adicional en comparación a lente esférica una vez que probablemente esta pupila en condiciones mesópicas no pasará de los 3.5-4.0mm.
2. Glaucomatoso: depende del contraste para la realización y seguimiento confiable del glaucoma a través de la campimetría, por lo tanto, la elección de una lente bi o multifocal deja de ser la mejor opción (corroborada por el tamaño de la pupila en los casos de las LIOs multifocales pupilo-dependientes).
Por lo tanto, teniendo en vista el deseo de quedar sin gafas, explicaría sobre monovisión, programando primero el ojo derecho para lejos (+/- 0.50) y el segundo (OI) para cerca entre -1.50 a -2.00D dependiendo de la AVSC de cerca del primer ojo (OD) y utilizaría una LIO monofocal (esférica o tórica, si hay astigmatismo corneal > 1.0D). Además, adecuaría su expectativa para que tenga una reducción de la dependencia de gafas y no su completa independencia, aunque en la gran mayoría de los pacientes se logra este objetivo.

Cuidados trans operatorios:
1. Consideraría realizar la cirugía bajo bloqueo anestésico (peribulbar) considerando una manipulación en el iris por las sinequias.
2. La incisión debe tener un túnel más prolongado para evitar hernia de iris debido a la presencia de cámara anterior estrecha.
3. Después de la incisión y sinequiolisis introduciría adrenalina diluida 1:10 BSS y evaluaría, si la pupila tiene 5mm o mayor, haría la cirugía sin problema; si por ventura no avanza bien consideraría el uso de ganchos de iris o del anillo dilatador de Malyugin. Observar la presencia de membrana pupilar inflamatoria, si está presente, eliminarla con pinza Utrata.
4. Los otros pasos quirúrgicos sin alteraciones.

Dr. Luis Escaf – Colombia
E-mail: escaff@gmail.com

En respuesta al caso enunciado hay varias consideraciones.
La cirugía en sí no tiene mayores problemas, tratar de dilatar la pupila con instrumentos dilatadores (kuglen, Malyugin, otros). Si se consigue una dilatación mayor de 4.5 mm se puede trabajar la faco sin dilatar mecánicamente la pupila.
El consenso general es que en pacientes con glaucoma y diabetes hay que tener más precaución al momento de elegir el lente intraocular, siendo más conservador con los multifocales.
Aún sin conocer datos de campo visual y OCT macular, yo implantaría un LIO monofocal hidrofóbico sin filtro amarillo y calcularía la lente para monovisión.

Dr. Agustín Carron – Paraguay
E-mail: agustincarron@hotmail.com

En primer lugar tendríamos que identificar los desafíos que nos plantea este caso, es decir las situaciones que nos obligan a adoptar una conducta diferente a la rutinaria y nos ayudarán a planificar una cirugía exitosa.

Dificultad 1: Pobre dilatación pupilar.
Aumenta la incidencia de rotura de cápsula posterior y pérdida de vítreo.
La dilatación mecánica lleva aparejada el riesgo de alterar de manera permanente la funcionalidad del esfínter pupilar; esto puede generar deslumbramiento asociado a la midriasis por lesión del esfínter (no olvidar que la paciente participa en programas de TV que utilizan potentes artefactos de iluminación generalmente con incidencia frontal).

Dificultad 2: Escasa profundidad de la cámara anterior.
Mayor pérdida endotelial asociada a la facoemulsificación.

Dificultad 3: Profesión del paciente y su expectativa de los resultados de la cirugía.
Interrogatorio minucioso: punto clave
Distancia de trabajo utilizada con mayor frecuencia
Uso de computador
Tamaño de letra utilizada en su lectura habitual
¿Estaría dispuesta a utilizar gafas para realizar los trabajos relacionados a su profesión, aun pudiendo prescindir de ellas para sus apariciones en la TV?

Plan quirúrgico
Incisión principal de 2.2 mm ubicada en meridiano más curvo o de lo contrario en región temporal; dos paracentesis. Inyección de Viscoat®; liberación de las sinequias con espátula; nueva inyección de viscoelástico; con una pinza de Utrata se procede a eliminar las membranas inflamatorias del borde pupilar; con un movimiento similar al que hacemos en la capsulorrexis.

Pupila: Primero intentaría viscodilatación con Healon 5®, con el objetivo de lograr una pupila de 5 mm aproximadamente que sería el diámetro adecuado de la capsulorrexis; en caso de no lograrla con la viscodilatación haría el denominado stretching pupilar con los ganchos de Kuglen de manera muy suave para no lesionar excesivamente el esfínter y como mencioné antes mi objetivo es lograr un pupila de 5 mm. En el caso de no conseguir el objetivo procedería a implantar 4 retractores de iris (pero que casi con seguridad producirán desgarros del esfínter pupilar y atonía pupilar relativa)
Luego procedo a realizar la capsulorrexis de manera habitual y la facoemulsificación con la técnica de Quick Chop; ya que disminuye el tiempo de US; y nos permite trabajar de manera segura con diámetros pupilares pequeños. Se inyecta viscoelástico una o dos veces más durante la emulsificación del núcleo para proteger el endotelio.
Elegiría implantar LIO monofocal, utilizando la técnica de monovisión con una miopía de -1.50 D en el ojo no dominante; lo que permitiría a la paciente participar de los programas de TV, leer a una distancia de 40 cm aproximadamente siempre que la tipografía no sea tan pequeña y utilizar el computador. Probablemente si realiza procedimientos estéticos que requieran una distancia de trabajo menor o visualización de cosas pequeñas deberá utilizar unas gafas adicionales; situación que deberá ser explicada en el preoperatorio. No optaría por lente multifocal debido a que no puedo predecir la funcionalidad del esfínter en el postoperatorio y las lentes a las que tengo acceso dependen de la pupila para su funcionamiento. Además de la gran posibilidad de que la paciente se queje de visión de halos; por eso mi mayor preocupación sería mantener la funcionalidad del esfínter pupilar.

Dr. Juan Guillermo Ortega J. – Colombia
E-mail: jgortega@une.net.co
1. Hay varios aspectos complejos en este caso que conviene analizar desde antes de la cirugía. Yo comenzaría por indagar acerca de las motivaciones visuales de la paciente, tiene 50 años, médica y esteticista, tiene un PAM adecuado, así como un recuento endotelial con ligera disminución pero que puede ser manejado con cuidado en cirugía, y asumo que sigue siendo una persona activa, por lo que considerar un lente multifocal es importante. Por otro lado, el antecedente de glaucoma, genera otras consideraciones: compromiso campimétrico? Estabilidad o no de su problema glaucomatoso?. La profundidad de cámara anterior descrita como panda, no parece tan severa en la imagen del Pentacam, pero igual habrá que ir preparado para operar en un ojo de cámara estrecha. La pupila finalmente es un tema complejo de analizar: habrá que establecer una estrategia para romper las sinequias, mediante viscoelásticos y espátulas (incluso ganchos de tracción intraoperatorios) que aseguren una buena midriasis transoperatoria, pero que igualmente dejen una pupila adecuada y funcional postoperatoriamente.
2. Siempre intento dilatar preoperatoriamente en el consultorio, porque me da una idea de cuánto puedo esperar en cirugía. En este caso, seguramente poco o nada habrá de midriasis. En cirugía, como comenté al comienzo, utilizo viscoeláticos para profundizar la cámara y con espátula libero las sinequias avanzando hacia el ecuador del cristalino. Mediante ganchos (Becker, Lancaster) hago una dilatación mecánica, que me permita abrir la pupila razonablemente. Si no es posible, uso ganchos de retracción de iris (4). En la cirugía procedo con cuidado evitando lastimar el esfínter pupilar y levantando el iris en cada cuadrante para asegurarme de no dejar restos de núcleo o de corteza retroiridianos que pudieran generar inflamación postoperatoria. Al final si hay mucha distorsión del esfínter conviene aplicar un miótico en cámara anterior y evaluar la contracción pupilar.
3. En cuanto al tipo de lente intraocular, conviene establecer de antemano con la paciente, sus preferencias. El tipo de lente si es multifocal, debe ser pupilo independiente. Asegurarse de que quede bien implantado dentro del bag. Estos pacientes con catarata y tan mióticos suelen tener una visión cercana sorprendentemente buena por los cambios miópicos del cristalino, pero también por aumento de profundidad de foco por la miosis, y es importante tener en cuenta que visión preoperatoria cercana tiene la paciente, para evitarse disgustos y/o malos entendidos.
4. Las preocupaciones fueron descritas a lo largo de las respuestas anteriores. Pueden clasificarse en:
a. Mecánicas: abrir la pupila de una manera atraumática, y asegurarse que quede funcional y parecida a la preoperatoria.
b. Quirúrgicas: cámara anterior estrecha, iris fibroso, mala respuesta dilatadora, dificultad para visualizar la rexis, o corteza o restos nucleares residuales, dificultad para asegurarse de que el lente quede efectivamente dentro del saco capsular.
c. ópticas: la elección del tipo de lente es cada vez más importante en el proceso de la cirugía. Estas pacientes finalmente juzgarán el resultado sobre la premisa de su calidad visual. El glaucoma, la pupila, y las expectativas visuales de la paciente son determinantes de lo que debiera ser una cirugía exitosa o un fracaso…

DESENLACE DEL CASO:
Caso desafiador (el pedido de la paciente de no utilizar corrección en el postoperatorio porque trabaja en la televisión …), la pupila pequeña con sinequias, discreta miopía …, no utiliza corrección óptica.
Después de la discusión detallada la paciente optó por el implante de LIO multifocal, con posibilidad del cirujano decidir durante la cirugía la sustitución por monofocal, caso tuviese dificultades quirúrgicas.
Las cirugías de ambos ojos, bajo anestesia peribulbar y sedación, con liberación de las sinequias y stretch suave, transcurrieron sin anormalidades, implantamos la LIO multifocal AcrySof ReSTOR (SN6AD1 – +3.00) y la refracción postoperatoria fue de:
OD: plana         con AV: D: 20/20
OI: -1.00 60º         I: 20/40 s/c 20/20 c/c
Pupila con la función normal. No utiliza corrección.



SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia

Finanzas e inversiones: El cambio y su impacto en la vida personal y profesional del médico

Rogério Nakata – Brasil
Planificador Financiero Certificado, CFP®
E-mail: rogerio.nakata@economiacomportamental.com.br

Para entender cómo el cambio puede influir en la vida de los profesionales de la salud y sus decisiones financieras tenemos que primeramente conocer, de manera simple, lo que significa los tan comentados cambio depreciado y cambio apreciado.
Primeramente, precisamos entender que la tasa de cambio refleja el costo de una moneda en relación a otra y que toda esta depreciación y apreciación se produce debido a las fuerzas de oferta y demanda del mercado popularmente conocida como la ley de oferta y demanda que puede ser comprendida por el sentimiento de que todo que es “más raro es siempre más caro”. Esto significa que cuanto menor la cantidad de moneda en circulación en la plaza mayor es su precio y viceversa.
El cambio está depreciado cuando necesitamos de más reales para comprar un dólar y decimos que el cambio está apreciado cuando ocurre lo contrario, es decir, cuando necesitamos de más dólares para comprar un real.
En el cambio apreciado, cuando el dólar aumenta, los productos importados quedan también más caros disminuyendo la oferta de estos productos y de su competencia con los productos nacionales elevando el índice de inflación que nada más es el aumento generalizado de los precios.
Ya en el cambio depreciado, cuando el precio del dólar baja y se consigue comprar más dólares con la misma cantidad de reales, los productos importados son más baratos aumentando la competencia con los nacionales y, por consecuencia, los precios bajan y la inflación disminuye. Una desventaja para nuestro país, que es un gran exportador de commodities, que son productos que tienen las mismas características de negociación en cualquier parte del mundo y cuyos precios son determinados internacionalmente, como el café, la soja, el mineral de hierro, el azúcar, el jugo de naranja, etc., es que estos se vuelven más caros para ser vendidos a otros países disminuyendo las ventas de los empresarios exportadores. Como resultado, las empresas exportadoras para no tener pérdidas más significativas almacenan productos al máximo, a la espera de una nueva valorización del dólar, ocasionando un aumento en los estoques y consecutivamente una reducción masiva en los costos. Por eso, el gobierno a fin de evitar que el real se valorice aún más hace subastas de reservas o sobretasa el ingreso de capital extranjero para retroceder esa cotización, minimizando el riesgo de capital especulativo dirigido a lograr grandes beneficios en corto espacio de tiempo, es decir, al restringir el ingreso de dólares el precio de la moneda extranjera vuelve a subir equilibrando de nuevo las fuerzas de oferta y demanda del mercado. Como la tasa de cambio adoptada por Brasil es la fluctuante o flexible, el BCB (Banco Central de Brasil) entra en subastas diarias de compra y venta de moneda, con el fin de mantenerla en un límite máximo y mínimo predeterminado por el gobierno. Esto significa que a pesar del precio de la moneda ser determinado por el mercado, siempre hay una “mano amiga” del gobierno para que la misma no huya del control y no interfiera en su política macroeconómica.
Otra cosa importante es que el cambio también es influenciado por las variaciones de la tasa Selic (tasa básica de la economía brasileña), que sirve de referencia para las aplicaciones en renta fija, es decir, cuanto mayor esa tasa ofertada a los inversores (actual 8,00% al año) más capital extranjero, que en su mayoría, como hemos visto, es especulativo, es atraído, por eso la necesidad de disminuirnos la misma a niveles de países más desarrollados. Sin embargo disminuyendo la tasa y no realizando las debidas reformas en el campo fiscal, tributario y destinando recursos para la inversión en infraestructura del país, se convierte en una cuestión de tiempo para que la inflación regrese a molestar.
Para la clase médica, creo que, con la apreciación del cambio, existe ahí una ventana de oportunidades, que podrá no quedarse abierta por mucho tiempo para la compra de materiales y equipos importados del segmento oftalmológico para que puedan o disminuir sus costos operacionales o aumentar su capacidad de producción. Por lo tanto, tal vez sea la hora de repensar en los procesos, de anticipar deudas en moneda extranjera y de colocar todo en la punta del lápiz para que se puedan tomar decisiones importantes con relación a su actividad o a su negocio. Otra oportunidad también significativa para esos profesionales es que, con el aumento de la esperanza de vida de los brasileños, el país cada año se está volviendo “más viejo” siendo que la esperanza es que en 2042 tengamos más personas mayores de 60 años que en el Japón (país más envejecido actualmente) y que será aún más necesaria la presencia actuante e importante de los oftalmólogos para tratar las necesidades características del efecto de la edad, como catarata, diabetes, glaucoma, enfermedades maculares, etc.
Para finalizar, el gran reto del Gobierno en este momento es, y continuará siendo, el desarrollo y el crecimiento económico, donde el ideal es que no se base únicamente en medidas puntuales que beneficien aquel o ese sector, pero que pueda “ver más allá” de todos los segmentos, tomando iniciativas que puedan: reducir la carga tributaria; reformular la política laboral aliviando la planilla de pagos y generando más empleos; cortar con urgencia los elevados gastos públicos; invertir en infraestructura para reducir los costos de transporte y logística, ampliando la oferta de insumos básicos de manera eficiente; reducir las tasas de interés en las financiaciones, ampliando la oferta de seguros y garantías; y, por último, promover la innovación a través de una buena educación, calificación profesional, de incentivos a la cultura y al desarrollo de nuevas tecnologías, sin olvidarse de la salud de la población que necesitará de más y más cuidados, incluso como hemos visto en el campo de la visión, conforme el país va envejeciendo.


Calendario 2013
  • XXXI Congress of the ESCRS
    Octubre 05 – 09, Netherlands – Amsterdam
    Informaciones: www.escrs.org
  • AAO Annual Meeting
    Noviembre 16 – 19, New Orleans, LA – USA
    Informaciones: www.aao.org
  • Joint Meeting Bascom Palmer Eye Institute
    & Fundación Oftalmológica los Andes

    Diciembre 05 – 07, Santiago de Chile
    Informaciones: www.oftalandes.cl

 

 

PROGRAMA CIENTíFICO

Jueves, 21 de noviembre de 2013

Don Alberto
Doña Adelita
Don Julian
08:00 – 09:00
Ametropías Extremas
TASS y Endoftalmitis
Taller de OCT
09:00 – 10:00
LIO en Refractiva Previa
Importancia de la Superficie Ocular en Cirugía
Taller de IOL Master
10:00 – 11:30
Femtosegundo en Catarata
Ectasias y su manejo
Taller de Topografía, Pentacam, Cirus, Galilei, CRS Master
11:30 – 12:00
Receso
Receso
Receso
12:00 – 12:20
Inauguración
Inauguración
Inauguración
12:20 – 13:00
Lo mejor de ASCRS, FacoElche, SECOIR y ESCRS 2013
Lo mejor de ASCRS, FacoElche, SECOIR y ESCRS 2013
Lo mejor de ASCRS, FacoElche, SECOIR y ESCRS 2013
13:00 – 14:30
Presbicia I
Uveítis y Catarata
Trabajos Libres I
14:30 – 15:00
Receso
Receso
Receso
15:00 – 17:00
Cirugías en Vivo Bausch and Lomb
Cirugías en Vivo Bausch and Lomb
Cirugías en Vivo Bausch and Lomb
17:00 – 19:00
Tarde de la Industria
Tarde de la Industria
Tarde de la Industria
19:30 – 21:30
Coctel de Bienvenida
Coctel de Bienvenida
Coctel de Bienvenida

Viernes, 22 de noviembre de 2013

Don Alberto
Doña Adelita
Don Julian
08:00 – 09:00
Catarata Congénita
QPP, DSAEK, DALK, DMEK
Profilaxis en Cirugía de Catarata
09:00 – 10:00
Faco en Cataratas Duras
Crosslinking
Catarata Traumática
10:00 – 11:30
Cálculo de LIO en casos especiales
Femtosegundo en Córnea
Manejo de Afáquia
11:30 – 12:00
Receso
Receso
Receso
12:00 – 13:30
Presbicia II
Polo Posterior y Catarata
Técnicas de Faco
13:30 – 15:00
Manejo de Astigmatismo Parte I
Glaucoma y Catarata
Trabajos Libres II
15:00 – 15:30
Receso
Receso
Receso
15:30 – 17:30
Cirugías en Vivo Alcon
Cirugías en Vivo Alcon
Cirugías en Vivo Alcon
17:30 – 19:00
Concurso Internacional de Vídeos
Concurso Internacional de Vídeos
Concurso Internacional de Vídeos
20:00
Cena de Profesores
Cena de Profesores
Cena de Profesores

Sábado, 23 de noviembre de 2013

Don Alberto
Doña Adelita
Don Julian
09:00 – 10:30
Manejo de Astigmatismo Parte II
Superficie Ocular
Trabajo Libres III
10:30 – 11:30
Complicaciones en Segmento Anterior
Controversias en Cirugía Refractiva
Facorrefractiva
11:30 – 12:00
Receso
Receso
Receso
12:00 – 12:15
Premiación al mejor Trabajo Libre, Cartel y Vídeo
Premiación al mejor Trabajo Libre, Cartel y Vídeo
Premiación al mejor Trabajo Libre, Cartel y Vídeo
13:15 – 14:30
Olvidando las complicaciones servido con tequila y antojitos
Olvidando las complicaciones servido con tequila y antojitos
Olvidando las complicaciones servido con tequila y antojitos

Calendario 2014
  • XXII Curso Regional Panamericano
    Febrero 21 y 22, Ciudad de Panamá – Panamá
    Informaciones: www.paao.org
  • IV Congreso Internacional Barranquilla Facorrefractiva
    Marzo 06 – 08, Barranquilla – Colombia
    Informaciones: www.congresofacorefractiva.com
  • XIII Congresso Internacional de Catarata e Cir. Refrativa
    IX Congresso Internacional de Adm. em Oftalmologia

    Abril 02 – 05, Rio de Janeiro – Brasil
    Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br
  • ASCRS-ASOA Symposium & Congress
    Abril 25 – 29, Boston, MA – USA
    Informaciones: www.ascrs.org
  • 29 Congreso de la SECOIR
    Mayo 14 – 17, Alicante – España
    Informaciones: www.secoir.org
  • XXIII Curso Regional Panamericano – PAAO y ASUO
    Mayo 29 – 31, Punta del Este – Uruguay
    Informaciones: www.paaoregional2014.org
  • – XXXII Congress of the ESCRS
    Septiembre 13 – 17, Londres – Inglaterra
    Informaciones: www.escrs.org
  • VII Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur
    Octubre 02 – 04, Buenos Aires – Argentina
    Informaciones: www.alaccsa-r.com
  • AAO Annual Meeting
    Octubre 18 – 21, Chicago – USA
    Informaciones: www.aao.org
  • Curso del Centro Mexicano de Cirujanos de Catarata
    Octubre 23 y 24, Veracruz – México
    Informaciones: www.cmcc.org.mx

Breaking bad news to patients


by Liz Hillman, Ophthalmology Business Staff Writer December 2017 issue of EyeWorld. Con permiso de EyeWorld.


Por:

Liz Hillman

Ophthalmology Business Staff Writer


Contact information

Maehara: michael.gedmin@advicemedia.com Lee: pleemd@med.umich.edu

“Bad news in the ophthalmologist’s office can be devastating, and the artful delivery of bad news can prove your compassion and ensure patient comfort with your continued care.” —Jeffrey Maehara, MD

Whether it’s a vision-threatening disease or a physician’s error, how you deliver bad news to patients can make a difference.
Providing compassionate care of the highest possible quality is what Paul Lee, MD, F. Bruce Fralick professor, chair of ophthalmology and visual sciences, and director, Kellogg Eye Center, University of Michigan, Ann Arbor, said all physicians aspire to do. One aspect of that, however unfortunate, requires physicians at one point or another to deliver bad news to a patient.
For ophthalmologists, this can range from a cataract surgery not reaching its desired refractive outcome to irreversible, blinding retinal diseases to cancerous tumors that could have an impact beyond the patient’s eyes.

“Being able to communicate both good and bad news to our patients, and if they wish, their loved ones, is an important aspect of taking care of patients,” Dr. Lee said.

Appropriate communications are part through these times is also an excellent of the National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine’s definition of diagnostic accuracy, Dr. Lee pointed out. The Health and Medicine Division (previously the Institute of Medicine) defines diagnostic error as the “failure to a) establish an accurate and timely explanation of the patient’s health problem(s) or b) communicate that explanation to the patient.”1
“It’s not just being able to make the right technical diagnosis but being able to communicate that to the patient,” he said.
Beyond how the news directly impacts the patient, how these situations are handled by the physician and perceived by the patient can have implications for the physician and practice as a whole.

“Patients’ word of mouth referrals and their willingness to come perception of how well their physiback are heavily impacted by their cian communicates. It’s important for practice-building and retaining patients to have good communication with patients,” Dr. Lee said.

This could also have legal implications.

“Compassion is the heart of a patient-physician relationship,” said Jeffrey Maehara, MD, Maehara Eye Surgeons, Honolulu. “Bad news in the ophthalmologist’s office can be devastating, and the artful delivery of bad news can prove your compassion and ensure patient comfort with your continued care. It is critically important that patients feel secure with the fact that the physician is truly here to support them in every way through this period. Maintaining patient rapport
way to keep you out of court if legal action is a possibility.”

Discussing negative outcomes

Dr. Maehara said he does not think physicians in general are directly trained enough to break bad news to patients, nor are they “innately gifted at gentle delivery of such news.”

In a survey of 54 residents and attendings in the Department of Surgery at Baylor University Medical Center, Dallas, which was conducted to determine if a didactic program was needed to enhance these communication skills, 90% said they think being able to deliver bad news to patients is an important skill for a physician to have, but only 40% said they felt trained enough to do so effectively.2

“Experience and personal connection to patients may be responsible for some of the disparity in skills we see in this area,” Dr. Maehara said, adding that ophthalmologists in certain subspecialties, such as retina, might have more experience dealing with situations like loss of vision.

Learning how to communicate bad news, and communicate effectively in general, is being incorporated into medical school training, but a mentors and role models. “There’s that direct observational ability to do things in addition to classwork that’s going on in medical schools around the country today,” Dr. Lee said.

Observing patients for how they prefer to receive information is important as well. Dr. Lee said one needs to recall previous communications with the patient, picking up on clues as to what his or her preferred communication style may be. One should also act in accordance with your relationship to that patient. You may act on a more familiar level, for example, with a patient you’ve been treating for years compared to a patient you’ve only seen a couple of times.

“Certain people like things presented cer- tain ways,” Dr. Lee said. “There are some patients who love to have a detailed discus- sion about the various options they have, and other patients who when I am having an in-depth discussion of the options got more and more concerned. Part of that is to get a sense of how patients would like to get information.”

How do you learn this about a patient?

“A big piece when you first meet folks is to listen to what they have to say after an open-ended question and not interrupt them,” Dr. Lee said. “You’ll get a sense of how patients like to talk, and doing some re- flective listening is helpful so patients know you’ve heard what they’re trying to commu- nicate. Have appropriate body language or posture so patients know you’re paying at- tention. That’s particularly important for new patients in the world of electronic health re- cords, because so many electronic health re- cords are set up so that the doctor may not be looking at the patient when they’re put- ting information into the record.

“If you have a new patient and you’re typing in information as they speak but you’re not looking at them, patients don’t feel that you’re paying as much attention as they’d like.”

In these situations, Dr. Lee said he will en- gage with the patient in direct conversation. When the patient offers information that he thinks is important and limited to what he can remember, he’ll say, “If you’ll excuse me for a second, I’m going to enter this into the com- puter, then I’ll ask you some more questions.”

At the 2017 Women in Ophthalmology (WIO) Summer Symposium in August, Dr. Lee gave a presentation on delivering bad news, “Breaking Bad: Empathetically Delivering Bad News to Patients,” where he said that it’s important to “be the doctor who com- municates information; don’t delegate it to a team member, resident, fellow, or colleague.

… Don’t be the person who says, ‘I think you’re going to be OK, but go see Dr. Smith.’”

It’s also important to prepare the patient preoperatively for com- plications and surgical risks.

“It’s a whole different ball game if you’ve talked to the patient about what could happen,” Dr. Lee said. “I’ve had my fair share of com- plications, and having spent the extra couple of minutes ahead of time, the patient remembers, ‘You did say that could happen.’ That changes the what can we do? Minutes here can save hours and days and weeks if it ends up in court.”

Dr. Maehara offered similar thoughts. “This is where an ounce of prevention goes a long way. Set- ting realistic expectations when we first meet a patient or encoun- ter a new consequential problem can significantly ease the transi- tion to bad news,” he said. “If we are taking a ‘final shot’ at some- thing, we should make this clear to a patient. It is always better to underpromise and overdeliver.”

Dr. Lee said when a negative out- come is the result of a physician’s mistake, it’s important to be up- front about it.

“Patients sue to get information because they feel they’ve been stonewalled. We’re in this as a team; let’s be honest and tell them what happened,” Dr. Lee said at the WIO meeting. “The results of doing so are good for patients and good for physicians and the health systems, based on experience at the University of Michigan.”3

Delivering bad news to patients

• Do it yourself; don’t delegate to a team member.

• Recall from previous interactions how the patient might prefer to receive such news, how much detail you should get into, etc.

• Suggest having a family member or friend present for extra support. • Focus on positive attributes of the situation.

• Schedule a follow-up appointment a week or so after delivering bad news to check on how the patient is doing.

When a patient acts emotionally

In addition to considering how you deliver bad news to patients, physi- cians need to consider their response to patients’ reactions.

“Having an appropriate, compassionate reaction is something I try to do with folks,” Dr. Lee said. “For example, if they’re crying, offer them a tissue. De- pending on the relationship, help reas- sure them. If they’re angry, let them ex- press themselves and work with them on how to address their concerns.”

Dr. Maehara said in addition to being supportive and explaining that these emotions are normal, it can be helpful to provide examples of how things could be worse and emphasize positive attributes that remain, even if it’s the other eye.

In these situations, Dr. Lee said it’s of- ten helpful to have a patient’s loved ones engaged in the conversation. A close friend or family member can pro- vide support to the patient receiving negative news as well as a second set of ears to help process the information.

In tense times, Dr. Lee said it’s import- ant to ask patients to repeat back what they’ve heard so the physician can be sure they fully understand the situa- tion.

“When breaking bad news, it’s often overwhelming for the patient, so it is best to ensure family members are pres- ent and to summarize where the patient was before, the unfortunate events that have occurred, and what positive things remain,” Dr. Maehara said.

Scheduling a follow-up appointment af- ter delivering bad news might not help soften the blow, but it provides reas- surance to the patient.

“A 7- to 10-day follow-up appointment to check on how the patient is doing is not a bad idea and reinforces that the patient is not alone despite a perma- nent condition,” Dr. Maehara said.

Bibliografía

  1. The National Academies of Sciences, Enginee- ring, and Medicine. Institute of Medicine. Impro- ving diagnosis in health care: Quality chasm se- ries. September 2015. www.nationalacademies. org/hmd/~/media/Files/Report%20Files/2015/ Improving-Diagnosis/DiagnosticError_Report- Brief.pdf.
  2. Monden KR, et al. Delivering bad news to patients. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2016;29:101–2.
  3. Boothman RC, et al. A better approach to medical malpractice claims? The University of Michigan ex- perience. J Health Life Sci Law. 2009;2:125–59.

La sincronización organizacional como modelo de alineación estratégica en hospitales oftalmológicos


Rodrigo Sato Hasegawa, superintendente administrativo del Hoftalon Hospital de Olhos. Psicólogo y administrador, ex- perto en finanzas y actualmente especializándose en Lean Health- care. Con experiencia profesional en el sector bancario, automotor y hospitalario.

Cuando pensamos en una organización en el área de la salud siempre nos preguntamos cuáles son los factores esenciales de éxito que nos llevan a obtener ventajas competi- tivas y también mejores resultados, mayor seguridad y humanización de la atención. En muchos casos encontramos excelencia en el servicio, alta tecnología en los equipos médi- co-hospitalarios, altísima calidad del perso- nal clínico, entre otros, y, en consecuencia, nos planificamos para que estos factores se cumplan. Sin embargo, no siempre logramos lo que planificamos.

Una gran dificultad que enfrentan hoy día las organizaciones es la de cómo trabajar sis- temáticamente para poder monitorear y al- canzar sus objetivos, desde la planificación estratégica hasta el plan operacional. En el área de la salud existen grandes dificultades para trabajar con herramientas de gestión, especialmente la gestión por procesos, por- que no nos enseñaron eso en la Universidad.

Por lo tanto, surgen dificultades en varios campos en la forma de desperdicios, tanto de tiempo como financiero, como ineficiencia Rodrigo Sato Hasegawa, superintendente administrativo del Hoftalon Hospital de Olhos. Psicólogo y administrador, ex- perto en finanzas y actualmente especializándose en Lean Health- care. Con experiencia profesional en el sector bancario, automotor y hospitalario.

Cuando nuestro pensamiento está dirigido hacia la sostenibilidad organizacional vemos la necesidad de alinear distintos factores para que caminen uniformemente junto con la estrategia de la empresa. De esta mane- ra, vengo a presentar un modelo desarrolla-do por los profesores Alan Albuquerque y Paulo Rocha (2006): la sincronización orga- nizacional. Esta meto- dología fue desarro- llada y basada en las inquietudes comunes y clásicas que afligen diariamente a los ad- ministradores de di- versos segmentos del mercado y tiene como objetivo alinear la es-trategia de la organización con los colabora- dores a través de procesos.

La sincronización organizacional propone una revisión del concepto de negocio y su forma de generar productos y servicios para garantizar la sostenibilidad no solo en el pre- sente, sino en el futuro, independientemen- te de los cambios que puedan ocurrir en el mercado. Por medio de un enfoque dinámi- co, participativo e interfuncional y orientado a la gestión de procesos, esta metodología tiene como objetivo conducir a las organiza- ciones a las necesidades del mercado y del

negocio a través de la alineación de tres factores claves: la estra- tegia, los procesos y las personas.

Para lograr la sincronización or- ganizacional se debe implementar una gestión eficaz de las relacio- nes con los stakeholders, mapean- do el contexto de la organización   y dirigiendo esfuerzos para redise- ñar y mejorar constantemente los principales procesos organizacio- nales. Es decir, aquellos procesos que efectivamente contribuyen a agregar valor al cliente y colaborar de forma más rápida para mejorar los resultados de la organización.

La metodología nos conduce a un enfoque matricial de la estructura organizacional, ya que las organi- zaciones con gestión fraccionada (verticalizada) tienden a perder competitividad más rápidamente, permanecen con las mismas inquie- tudes organizacionales y muchas veces siguen caminos distintos, no alineados estratégicamente.

Según Rocha y Albuquerque (2006), para que las organizacio- nes logren la sincronización, ne- cesitan saber muy bien a dónde desean llegar. El cliente de hoy sabe muy bien lo que quiere reci- bir cuando busca atención médi- ca, lo que puede resumirse en un servicio dentro de sus expectati- vas, a un precio justo y en un pla- zo cada vez más corto. La presta- ción de este servicio depende de un proceso interno que involucra varias áreas de la organización, y es la sincronización que exis- te entre ellas lo que garantiza la calidad del servicio final, aunque lo único que el cliente va a juzgar será el conjunto de dichos esfuerzos.

Para llegar a este resultado el proceso debe contener solo las actividades necesa- rias, sin pérdida de tiempo y sin retrabajo. Debemos ex- cluir todo lo que no agrega valor al resultado, o sea, las interrupciones en el proceso, para transformarlo en una secuencia lógica de activida- des con agregación de valor.

Una vez establecidas las di- rectrices estratégicas, son los procesos internos que hacen la diferencia entre al- canzar o no los objetivos de- finidos por la estrategia. En este contexto, para que las organizaciones de salud lo- gren resultados distintos y mejores, deben adoptar un enfoque distinto y, para ello, es fundamental seguir una metodología estructurada. Se ilustran a continuación las etapas de implementa- ción organizacional a través del rediseño de los procesos.

 

 

Bibliografía:

ROCHA, Paulo; ALBUQUERQUE,

Alan. Sincronismo organizacional: como alinhar a estratégia, os pro- cessos e as pessoas. 1ª Ed. São Paulo: Saraiva, 2006

Resumen de la historia de la Asociación Latinoamericana de Cirujanos de Catarata, Segmento Anterior y Refractiva (ALACCSA-R)


Dr. William De la Peña USA Contacto w@dlp.la

Dr. William De la Peña USA Contacto w@dlp.la

La Asociación Latinoamericana de Cirujanos de Catarata, Segmento Anterior y Refractiva (ALACCSA-R) fue fundada en el año 1991. Se registró oficialmente en Estados Unidos con el nombre original de ALACCSA (Asociación Latinoamericana de Cirujanos de Catarata y Segmento Anterior) como una organización sin ánimo de lucro, con su sede radicada desde siempre en Montebello, California. En el año 2008, ALACCSA adopta la sigla R para subrayar en sus siglas la importancia de la cirugía refractiva y de catarata. En este resumen nos referimos a ALACSSA al relatar los eventos sucedidos antes de 2008, y a ALACCSA-R al hablar de su historia a partir del 2008.

Desde su fundación, ha sido una organización pionera y líder del sector, con una misión puramente educacional y científica, que busca mejorar el nivel de educación a los oftalmólogos en esta especialidad de la oftalmología. ALACCSA pronto forjó una identidad como la sociedad que abrió espacios para la oftalmología latinoamericana internacionalmente en nuestra sociedad. Siempre se ha caracterizado por ejecutar su misión con una filosofía de inclusión, apertura y acercamiento a otras sociedades. Esto implicó utilizar políticas muy novedosas de acercamiento a otras sociedades, lo cual impulsó su misión educativa. Se permitió, por ejemplo, que los miembros de las asociaciones filiales se convirtieran automáticamente en miembros de ALACCSA.

ALACCSA-R es la única sociedad regional latinoamericana para la especialidad de catarata y cirugía refractiva. Actualmente cuenta con una mesa directiva y ejecutiva, comités científicos, delegados de los diferentes países, y una secretaría para el trabajo administrativo.

En 1995, en Ecuador, se celebró una junta entre las mesas directivas de la PAAO y de ALACCSA. Durante esta reunión se acordó una afiliación académica mutua con la cual ALACCSA se convirtió en la sociedad afiliada de la PAAO para catarata y cirugía refractiva. Si bien ambas sociedades mantuvieron su independencia, a partir de ahí, ALACCSA quedó a cargo de la organización de cursos de las especialidades de catarata y cirugía refractiva durante el congreso bianual de la PAAO.

La política de afiliaciones de la sociedad continuó expandiéndose y en 1997, ALACCSA empezó a dialogar con ASCRS, ESCRS y APACRS para fomentar la colaboración académica entre las cuatro sociedades y buscar proyectos en conjunto. El resultado de la colaboración de las cuatro sociedades de catarata y cirugía refractiva fue la creación en 1999 del World Federation of Ophthalmology.

En 1997, ALACCSA registra el nombre de LASCRS (Latin American Society of Cataract and Refractive Surgeons) para crear un paralelo con nuestros colegas de otras sociedades regionales de catarata y cirugía refractiva. A partir del año 2000, ALACCSA empieza una estrecha colaboración preparando cursos para el congreso anual de ASCRS en Estados Unidos.

Desde sus inicios se decidió que la misión educativa de la sociedad se fortalecería dictando los cursos en español para poder aprovechar el alto nivel de conocimiento de los doctores latinoamericanos.

Atendiendo a este propósito académico, ALACCSA-R ha ayudado a muchas sociedades nacionales y locales con el desarrollo de sus propios congresos, organizando programas de alto contenido científico sobre catarata y cirugía refractiva. Sin embargo, en 1998, la sociedad decidió empezar a crear sus propios congresos, que hoy se alternan entre el Cono Norte, en la Ciudad de México, y el Cono Sur, entre Argentina, Uruguay y Perú.

Actualmente, ALACCSA-R es una sociedad autosustentable gracias al apoyo y generosidad de muchos miembros e individuos que creen en su misión de educación. Así mismo, el apoyo de las casas comerciales ha sido fundamental para el desarrollo de la sociedad. Entre ellas cabe destacar a: Alcon, Abbott, Allergan y Bausch + Lomb, entre muchas otras empresas.

La misión educativa de ALACCSA también comenzó a expandirse y se transmitió a través de una publicación científica impresa. Su primer nombre fue Fronteras y su lanzamiento se dio en el año 1996. Esta publicación física se distribuía trimestralmente sin costo en toda Latinoamérica.

En 2006, el nombre de la publicación cambió a Noticiero, y ALACCSA decidió colocarse a la vanguardia del mundo de las publicaciones adoptando un formato digital. Hoy cuenta con un comité editorial formado por la Dra. María José Cosentino (Argentina) y el Dr. Espaillat (República Dominicana), quienes bajo la guía del Dr. Centurión han sido los encargados de difundir el mensaje de Noticiero a una nueva generación de doctores.

Los directivos de ALACCSA-R decidieron modernizar el formato digital de Noticiero en 2013, convirtiéndola en una revista digital interactiva.

A finales de los años 90 se lanza el sitio web de ALACCSA. En 2013, el Dr. Miguel Srur y el Dr. Luis Escaf lideraron el proyecto de la renovación de la página. La nueva página web es de más fácil acceso, un diseño más limpio, una interfaz mucho más rápida y ágil, mejorando la interactividad entre el usuario y la página. Esta plataforma cuenta con galerías de fotos de los eventos pasados de ALACCSA-R, videos/entrevistas que se han realizado en los diferentes eventos, artículos de investigación sobre catarata y refractiva, y además, integra el nuevo y renovado Noticiero ALACCSA-R.

La página se sigue actualizando para ofrecer a los visitantes la mejor experiencia posible. Los invitamos a que visiten y compartan la página de ALACCSA-R (alaccsa.com) y sus contenidos de gran actualidad y de vital importancia para toda la comunidad oftalmológica internacional. Únase a la familia de ALACCSA-R.


“Infraestructura para la
seguridad de la información: 


plan de contingencia para clínicas de pequeño, mediano y grande porte”
(Tecnología de la Información)

Presentado Por
Rafael Galdino

Contacto
rafael.galdino@hope.com.br

El área de la Tecnología de la Información (TI) ya ha alcanzado el rango de herramienta esencial para apalancar la productividad de cualquier organización. La información que la tecnología nos ofrece se ha convertido en pieza vital para el [buen] funcionamiento del negocio. La información accesible y de calidad impulsa a la empresa a un entorno de alta competitividad.

Hoy por hoy, parte de nuestro mundo es virtual, y quedarse “fuera de sintonía” por algunas horas, minutos o incluso segundos, puede significar pérdidas incalculables, tanto del orden financiero como de daños a la imagen de la institución. Estos últimos son, en muchos casos, los de más difícil recuperación. Con toda esta criticidad del universo de la TI, es extremadamente importante tener un equipo que actúe en la prevención y resolución de problemas en el menor plazo posible.

Debido al continuo avance tecnológico y a la constante actualización de equipos y sistemas, montar el ambiente ideal de TI para una empresa se ha convertido en un reto. Podemos decir que la TI es un pozo sin fondo cuando se trata de inversiones. Esto es porque existen múltiples soluciones con un mismo propósito para presupuestos de los más diversos montos.

Por lo tanto, ¿cómo elegir y saber dónde invertir en TI en la empresa de uno? Un consejo es saber siempre lo que el mercado ofrece, ya sea para las grandes empresas con presupuestos superelevados, como para aquellas cuya capacidad de inversión sea más moderada. A partir de ahí, uno debe intentar cotizar soluciones con distintos niveles de inversión y calidad de los equipos utilizando diferentes proveedores. Debemos recordar que el análisis de todas las propuestas es indispensable para evitar que, en un futuro no muy lejano, una solución de bajo costo no resulte cara si no llegara a corresponder a la realidad en cuestión.

En cuanto a los aspectos de seguridad y contingencia en TI, no debemos contentarnos con solo almacenar nuestra copia de seguridad en un entorno físico externo a la empresa. Debemos hacer mucho más para que, en caso de catástrofes naturales, podamos utilizarlo mediante una recuperación breve. El plan deberá contener procedimientos probados y documentados que se deben seguir al pie de la letra en caso de catástrofes. ¿Cuándo se utiliza? Cuando caen los sistemas inesperadamente. Por lo tanto, siempre debemos tener en cuenta las ventajas que aportan un buen plan de contingencia, que contemple la reducción de pérdidas, la reducción de la exposición de la marca y de cualquier rasguño a su imagen, como también la disminución drástica de los niveles de estrés en casos críticos.

La mayor virtud es disponer de la experiencia necesaria para elaborar y poner rápidamente en práctica un plan que reduzca el impacto de una interrupción en el entorno de tecnología de la empresa. A continuación se presentan cinco pasos para un buen plan de contingencia:

  1. Observancia por parte de los miembros de los equipos de gestión – Todo equipo de gestión de la organización debe conocer sus responsabilidades y las medidas que cada grupo debe tomar en caso de haber necesidad. Este compromiso es de suma importancia para el éxito del plan.
  2. Análisis de riesgos y prioridades – Un equipo debe preparar un análisis de riesgos que incluya el impacto en el negocio en caso de catástrofes naturales, técnicas y humanas. Este análisis debe contemplar la seguridad de los registros y la principal información vital para la empresa en caso de daños irreparables. Se deben establecer las prioridades y la criticidad de los departamentos de la empresa, que deben clasificarse como esenciales, importantes y no esenciales. Debe destacarse, principalmente, lo operativo y lo que afecta directamente al cliente.
  3. Recuperación de catástrofes – Evaluar e implementar una estructura fácil y eficaz para ponerla en práctica, de haber necesidad, teniendo en cuenta la estructura de hardware, software, comunicaciones y servicios. Equipos duplicados con funciones replicadas en modo de stand by son los más comunes. Sus altos costos de contratación y mantenimiento son el mayor obstáculo para dicho uso. Es indispensable llevar a cabo una revisión cuidadosa de estos elementos.
  4. Documento descriptivo y pruebas – Es esencial disponer de un documento descriptivo con los detalles de los procedimientos que los equipos involucrados deben seguir. También es importante que al menos una vez al año se lleven a cabo pruebas para validar el sistema en su totalidad. Las personas con responsabilidades por la seguridad del sistema cambian a menudo de función o incluso de empresa, por lo que se debe entrenar a sus sucesores para que puedan actuar en caso de haber necesidad.
  5. Aprobación del plan – Una vez definido y presentado a ejecutivos de alto nivel, el plan debe ser aprobado y actualizado anualmente, puesto que las tecnologías y los procesos internos de las empresas sufren cambios constantes.

Se recomienda que las pruebas de contingencia se efectúen sin preaviso a los empleados de la compañía. Por lo menos cinco personas deben saber que se trata de una “parada” programada con el objetivo de evaluar los procesos y el comportamiento en tiempos de estrés y presión.

A la hora de elaborar el plan de contingencia se debe tomar en cuenta algunos factores externos. ¿Cómo su negocio sobrevivirá a un “apagón”? En caso de una catástrofe natural, ¿cómo mantener o recuperar el funcionamiento de la organización? ¿Cuál es el tiempo previsto para que sus proveedores atiendan a su empresa? Estos son algunos ejemplos que van más allá del mundo de la TI y que requieren una planificación detallada y eficaz.

Por lo tanto, debido a la gran dependencia tecnológica de las organizaciones, estas deben estar preparadas para la situación más crítica: la interrupción en los sistemas de TI. Y, si llegara a ocurrir, los equipos de TI y la Junta Directiva deben tener conocimiento de las medidas necesarias para que la operación se mantenga disponible a sus clientes. En esos momentos, disponer de un plan de contingencia y recuperación de catástrofes bien documentado y debidamente probado es esencial.