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Superficie Ocular

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Superficie ocular

posted by adminalaccsa 6 abril, 2018 0 comments

Superficie ocular


Coordinador

Dr. Andrés Benatti – Argentina

Panelistas

Dr. José Antonio Gegúndez España

Dr. Jorge Velasco Casapía Perú


Contacto

Dr. Andrés Benatti – andres_benatti@hotmail.com
Dr. José Antonio Gegúndez – jgegundez@yahoo.es

Dr. Jorge Velasco Casapía – jvelazco_c@hotmail.com

Caso clínico

Este es el caso de una mujer de 42 años de edad, religiosa (monja), quien consulta por marcada sensación de cuerpo extraño y resequedad en AO de varios días de evolución. Además, refiere que continuamente siente picazón y molestias, lo que genera el frotamiento constante de sus ojos.

Actualmente, la paciente reside en Argentina desde hace 1 año, pero anteriormente había vivido por 20 años en Barcelona, donde le diagnosticaron queratocono.

En los años 2000 y 2002 decide someterse a un trasplante penetrante en OD y OI respectivamente, pero sorpresivamente 12 años después de la última intervención, su cirujano le diagnostica una reaparición del queratocono bilateral y decide realizar CXL tradicional en AO.

Posteriormente a su recuperación, la paciente intentó, sin éxito, el uso de lentes de contacto para mejorar su visión, pero no pudo adaptarse.

Actualmente está con lentes aéreos con la máxima graduación que puede soportar.

Imágenes del caso

Preguntas

1.¿Cómo trataría la superficie ocular de esta paciente?
Dr. José Antonio Gegúndez: Con ciclosporina 0,1 %, sustitutos lagrimales de ácido hialurónico y geles nocturnos de carbómero, antihistamínicos de acción dual (ketotifeno en monodosis sin conservantes, 1-2 veces al día para reducir el frotamiento), e incluso si fuera necesario hemoderivados como el suero autólogo al 20 %

Dr. Jorge Velasco Casapía: Las causas de los defectos de la superficie corneal en pacientes operados de queratoplastia penetrante son diversas. Frecuentemente se presenta la deficiencia de células madre limbares o la disminución de secreción de lágrimas por la denervación corneal del nervio trigémino posterior a la cirugía, que dificulta la segregación de lágrimas y consecuentemente la regeneración epitelial corneal.

Tras descartar la presencia de una laxitud palpebral, recomendaría valorar la implantación de tapones lagrimales, seguido del uso de lente de contacto terapéutico por dos semanas, agregando lágrimas artificiales sin conservantes y suero autólogo de forma frecuente. Para prevenir posibles infecciones, recomendaría uso de antibiótico en colirio durante el periodo del uso de lente de contacto.

Es muy importante como parte del tratamiento tratar la sintomatología del paciente con colirios antihistamínicos y recordar que el frotamiento ocular debe evitarse a toda costa ya que exacerba el ciclo de inflamación. Otro tratamiento para romper el ciclo de inflamación ocular generado por el ojo seco es añadir ciclosporina tópica 0,05 % 2 veces al día.

2. ¿Qué opinión y qué experiencia tie- ne en casos donde luego de una queratoplastia penetrante aparece un patrón ectásico?

Dr. José Antonio Gegúndez: Tenemos suficientes casos atendidos como para poder aportar nuestra experiencia. La arquitectura del trasplante a nivel de la unión a la córnea recep- tora, así como sus propiedades biomecánicas, influye decisivamente en la aparición de ecta- sias. Otras condiciones como alergias del pa- ciente, frotamiento, ectasias subclínicas inad- vertidas en córneas donantes jóvenes, podrían jugar un papel no bien aclarado.

Al ser los resultados quirúrgicos de las diferen- tes técnicas (arcuatas, puntos de tracción so- bre el meridiano plano, ICRS, resecciones en cuña, queratoplastias lamelares tectónicas sectoriales, etc.) bastante poco predecibles y estables en el tiempo, preferimos ser conser- vadores en un principio y tratar el defecto re- fractivo mediante diferentes tipos de lentes de contacto (rígidas, gas permeables, piggyback, híbridas, apoyo escleral), así como mejorar la superficie ocular con los tratamientos anterior- mente descritos.

Dr. Jorge Velasco Casapía: Los reportes epidemiológicos de queratocono varían según la etnia. En promedio, se ha establecido que la prevalencia es de 50 a 230 personas con quera- tocono por cada cien mil habitantes. Sin embar- go, estos estudios no incluyen la población con queratocono subclínico. Para cualquier persona que se dedica a la cirugía refractiva es eviden- te que esta incidencia de queratocono subclíni- co es mucho más frecuente que la incidencia re- portada en los estudios.

Por lo tanto, una posible causa de recidiva de queratocono postrasplante es la presencia pre- via de queratocono/queratocono frustro en la córnea donante. Aunque los estudios mencio- nan que estas presentaciones son excepciona- les, nuestra evidencia empírica y experiencia sugiere lo contrario.

Otra posible causa de recidiva de ectasia es que en los queratoconos más periféricos o degeneración marginal pelúcida, la trepanación durante el primer trasplante no abarcará el 100 % del tejido ectá- sico. Esto implicaría haber dejado un remanente de córnea enferma que podría ser la causa de progre- sión posterior a la cirugía.

3. ¿Optaría por una op- ción más conservado- ra o un abordaje quirúr- gico para mejorar la AV de la paciente?

Dr. José Antonio Gegúndez:

Aunque ya lo hemos explicado en la pregunta anterior, en este caso en el cual hay una historia de intole- rancia a los lentes de contacto, en primer lugar comprobaría qué tipo de lentes de contacto probó y me aseguraría que se han agotado to- das las posibilidades actualmente existentes antes de pasar a un tra- tamiento quirúrgico más invasivo, puesto que muchas veces los pa- cientes no acuden a contactólogos experimentados en queratoconos u otro tipo de ectasias y desisten an- tes de haber probado todas las op- ciones. Ello, junto con la mejora de la superficie ocular, puede favore- cer el hecho de encontrar una lente de contacto apropiada.

Si esto no fuera posible, aunque los resultados que tenemos son varia- bles, optaríamos por la realización de incisiones arcuatas en zona óp- tica de 7 mm (0,5 mm por dentro del borde del injerto en cada lado), en este caso en el meridiano de 15oenODyde0oenOI,conuna

profundidad del 90 % del espesor corneal en esa zona, y longitudes de arco de 90o en am- bos lados del meridiano. De esta forma inten- taremos corregir 6-7 D en ambos ojos (en el OI no alcanzaríamos a corregir la totalidad del astigmatismo de unas 10 D), al objeto de re- ducir el defecto refractivo residual lo máximo posible que mejore la adaptación de las lentes de contacto, o incluso la agudeza visual, con el simple uso de gafas.

Dr. Jorge Velasco Casapía: A pesar de las incomodidades que se generan con la adaptación, considero que el abordaje con- servador con lentes de contacto esclerales sería una opción que beneficiaría los dos ob- jetivos principales. En primer lugar está la clara mejora de la capacidad visual, y en se- gundo lugar está el restablecimiento de la superficie corneal y la prevención de subse- cuentes daños.

4. ¿Consideraría la colocación de seg- mentos intraestromales en este caso para disminuir el astigma- tismo? En caso afirmativo, ¿cómo haría los cálculos de los mismos con una topografía tan irregular?

Dr. José Antonio Gegúndez: Inicialmente no plantearía esta opción, pero de hacerlo, precisaría una topografía con Pentacam para estudiar bien los comas en los polinomios de Zernicke, así como los mapas de anillos. A la hora de ejecutar el procedimiento conside- ro imprescindible la realización de los túneles mediante láser de femtosegundo.

He tenido malas experiencias, consistentes en dehiscencias completas del injerto en zonas localizadas del borde, tras el empleo de méto- dos manuales para la disección de los túneles (trepanos); aunque quizás con los nuevas tre- finas más ergonómicas y sistemas de fijación del globo ocular mediante anillos de succión,

el procedimiento pueda ser mejor controla- • Polietilenglicol 0,4 % y propi-

do y seguro. Aunque este nuevo sistema de fijación para implantar anillos es el que ha- bitualmente empleo en córneas con quera- toconos, no tengo aun experiencia en cór- neas trasplantadas.

Dr. Jorge Velasco Casapía: Una vez reestablecida la superficie ocular y en el caso de no tolerar los lentes de contac- to esclerales, se podría optar por implan- tar anillos intraestromales en el ojo de- recho. Recomendaría usar dos segmentos (120°/150 μm y 160°/250 μm) de 5,5 mm de diámetro según nomograma de Keraring 2011, usando un queratoscopio en el acto quirúrgico para regularizar el astigmatismo corneal.

En el ojo Izquierdo, debido a la marcada queratometría más plana, optaría por ha- cer incisiones arcuatas en el meridiano más plano +/- sutura del meridiano más curvo, igualmente siendo guiados por un queratos- copio de reflexión en el acto quirúrgico.

Resolución del Caso por Dr. Andrés Benatti

Es un caso muy particular dado las caracte- rísticas de la paciente y su voluntad de tra- tar de ser lo más conservadora posible. Nos trazamos dos objetivos, el primero mejorar la superficie ocular, para mejorar su calidad de vida y reducir las molestias y el frota- miento ocular constante que refiere.

Por lo tanto, comenzamos inmediatamente con el siguiente esquema terapéutico:

  • Ciclosporina 0,05 % monodosis cada 12 horas,
  • Loteprednol 0,5 % cada 6 horas en reducción,
  • Hialuronato de sodio 0,3 % cada 2 horas,

lenglicol 0,3 % en gel al dormir.

A la semana posterior del inicio de su tratamiento la QPS había prác- ticamente desaparecido y la pa- ciente refería notable mejoría en todos sus síntomas.

Nuestro segundo objetivo es, sin duda, mejorar la AV de la pacien- te. Conversamos mucho con ella y decidimos finalmente optar por un tratamiento conservador, ya que como mencioné anteriormen- te nuestra paciente manifestó en- fáticamente la voluntad de no so- meterse a otro procedimiento quirúrgico.

Se plantea entonces la posibilidad de adaptar lentes de contacto (LDC) esclerales en AO.

Lamentablemente por la actividad de la paciente y el hecho de que no vivimos en la misma ciudad, la re- solución del caso está en proceso y próximamente nuestra paciente realizará las pruebas para la adap- tación a los LDC esclerales. Si las mismas son satisfactorias, mejora las líneas de visión y la superficie ocular se mantiene en condicio- nes estables, habremos obtenido excelentes resultados en un caso donde priorizamos mejorar la su- perficie ocular y la agudeza visual sin recurrir a cirugía.

Análisis de la superficie ocular previa a cirugía de segmento anterior


Dr. Pablo Suárez – Ecuador


Contacto

Dr. Pablo Suárez – drsuarezoph@gmail.com

Desde hace pocos años venimos escuchando en diferentes foros, charlas y congresos, sobre la importancia de la superficie ocular, en especial sobre “ojo seco”.

El Dry Eye Workshop (DEWS) realizado por la Tearfilm Ocular Surface Society (TFOS), nos aportan con la definición de “ojo seco” como “el trastorno de la película lagrimal debido a una deficiencia lagrimal o una evaporación excesiva, que daña la superficie interpalpebral y produce síntomas de malestar ocular”. 1 2
Es importante conocer que nuestros resultados quirúrgicos, en la mayoría de procedimientos donde la superficie ocular está incluida, son gracias a una estabilidad del film o película lagrimal.

Muchos autores se refieren a la lágrima como la primera lente del sistema óptico y por ello su importancia en la estabilidad y calidad. Esto se traduce en que para tener un buen enfoque, el sistema visual debe estar en óptimas condiciones y por ello la lágrima no se queda fuera de este sistema.

Análisis de la película lagrimal

1. Agudeza visual.

A pesar de que puede ser un examen con poca ayuda, cuando de cataratas maduras hablamos, es de mucha utilidad al momento de una facorrefractiva o en una cirugía de ablación corneal.

Problemas en el enfoque y ciertas indecisiones al momento de la refracción ya nos ha cen sospechar que podemos estar frente a un problema de superficie ocular.

2. Tinciones.
a. Fluoresceína.

Foto 1. Foto 2. Fuente: Dr. Pablo Suarez
Esta tinción es muy importante porque nos permite medir el tamaño del menisco lagrimal, tiempo de rompimiento de la lágrima y además nos indica zonas de desepitelización tanto corneal como conjuntival. Este último signo muy propio de una ausencia crónica de lágrima y por ende déficit epitelial.3

Tabla 1.
b. Rosa de Bengala.

Tinción normalmente utilizada al 1 %, necesaria para pigmentar zonas de lesión y de capas desvitalizadas. A diferencia que la fluoresceína, la rosa de Bengala pigmenta tanto sustancia mucoide como filamentos. El verde de lisamina tiene los mismos beneficios que la rosa de Bengala, por ello no tiene sentido usar las dos formas de tinción.4

3. Biomicroscopía de párpado.

El párpado es una estructura anexa que nos puede dar más de un dolor de cabeza en el pre y posoperatorio sino le damos la importancia que se merece. Los párpados deben estar completamente sanos para proceder a una eventual cirugía intraocular y para ello su análisis debe ser minucioso y obligatorio. Foto 3.

Actualmente contamos con varios métodos de análisis, pero dentro de los que utilizamos en nuestra rutina diaria son:

a. Expresión manual de glándulas. Foto 4. b. Fotografía y análisis de laboratorio de pes-
tañas. Foto 5.
c. Uso de espátula de Collins. Foto 6.

4. Limpieza del párpado.

Spa de párpados es un término actual utilizado para la actividad de limpieza palpebral y su tratamiento. Esta actividad viene creciendo en la práctica oftalmológica y está dentro de muchos de los protocolos preoperatorios en las diferentes clínicas. El conocimiento sobre la blefaritis como la mayor causa de ojo seco y una de las tantas razones para tener una endoftalmitis nos ha llevado a tener las precauciones necesarias para evitar esta complicación que es temida en nuestras clínicas.

a. Calor palpebral – Eye Heater. Foto 7. b. Limpieza del borde palpebral:

Se puede realizar con jabones especiales que cuiden la piel del párpado junto con cepillos eléctricos que en la actualidad están tomando importancia. Foto 8. Fuente: www.alignable.com

5. Tecnología y ojo seco.

Si bien es cierto que una buena biomicroscopía seguida de un análisis minucioso puede ser de gran utilidad, las plataformas tecnológicas también ganan terreno en este campo. Muchas de ellas son necesarias no solo para la finalidad del ojo seco, sino para varias otras patologías muy comunes. Podemos analizar muchas plataformas, pero voy a resumir a las que las encuentro de utilidad.
a. Topografía corneal. Foto 9. Fuente: Diagnóstico Helena Suarez TM

Fundación Vista para los Ciegos, Quito – Ecuador.

Si bien es cierto que el término “warpage” se define al impacto de una lente de contacto frente a la superficie ocular,5 con fines didácticos podemos ver cambios parecidos ocasionados por un film lagrimal inestable. Por ello, la topografía corneal y sus mapas axiales son de gran utilidad para diagnosticar y controlar la evolución.
b. Break Up Time. Tiempo de rompimiento de la lagrimal (BUT).

Como habíamos mencionado ante- riormente el BUT puede ser anali- zado por tinciones como la fluo- resceína, sin embargo, el uso de tecnologías de Scheimpflug con anillos de Plácido pueden ser muy útiles para el rompimiento.

En la figura 10 podemos ver la in- tegridad de los anillos mientras que en la figura 11 se aprecia ya un des- vanecimiento de los anillos.

c. Point Spread Function. (PSF). Foto 12. Fuente: Diagnóstico Helena Suarez TM Fundación Vista para los Ciegos, Quito – Ecuador.

Como definición sabemos que es la respuesta a un sistema de imáge- nes hacia un punto. Esto quiere de- cir que un rayo de luz que pasa por una superficie regular no tiende a deformarse. En el caso de ojo seco hemos mencionado que no solo existe alteración en el film lagrimal, sino en la superficie epitelial de la córnea, haciendo que la proyección de imágenes sea aberrada.

En este artículo se han resumido varias perlas útiles para el manejo de la superfi- cie ocular previo a una cirugía de ablación o de catarata. Estas bases son importan- tes tomarlas en cuenta para la disminu- ción de la tasa de enfermedades infeccio- sas posoperatorias, muchas de ellas con una alta gravedad, llevando a tener malos resultados en nuestros procedimientos.

Existen varios estudios sobre las diferen- tes causas de ojo seco luego de proce- dimientos, tanto de superficie como de catarata, y en alguno de ellos concluyen que una de las mayores causas puede ser el tamaño de la incisión y la excesiva can- tidad de agua al momento de irrigar la córnea durante la cirugía.6 Foto 13.

Referencias

  1. LempMA.ReportoftheNationalEyeInstitute/Industry Workshop on clinical Trials in Dry Eye.
  2. Lemp,Michaeletal,“TFOS–TearFilm&OcuarSurface Society”. TFOS – Taer Film & Ocular Surface Society, www.tearfilm.org
  3. ClinicalDiseasesoftheTearFilm.”TheCornea:Scienti- fic Foundations and Clinical Practice, by Gilbert Smolin, Little, Brown, 1994, pp. 457–483.
  4. EnfermedadesExternasyCornea.2008thed.,vol.8, Elsevier, 2008.
  5. Tang,Maolong.DifferentiatingKeratoconusandCorneal Warpage”. ARVO, vol 57, Aug. 2016
  6. Chuang,Jasmine,etal.“PreoperativeOptimizationof Ocular Surface Disease before Cataract Surgery.” Journal of Cataract & Refractive Surgery, vol. 43, no. 12, 2017, pp. 1596–1607., doi:10.1016/j.jcrs.2017.10.033.
  7. Holland,EdwardJ.,andMarkJ.Mannis.Cornea.Elsevier, 2017.
  8. Collar,CésarVilla,andJoséManuelGonzález-Meijome. Superficie Ocular y Lentes De Contacto. Grupo ICM Co- municación, 2016.