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USO DEL PLASMA EN ÚLCERAS CORNEALES REFRACTARIAS
Dr. Leopoldo Garduño Vieyra
docleopoldo1@gmail.com
Resumen
Las queratitis fúngicas constituyen un desafío al momento de ser tratadas. Comienza con un diagnóstico temprano y un tratamiento médico, que en la mayoría de los casos es con Natamicina. A pesar de esto, muchos casos no evolucionan favorablemente y la opción quirúrgica es la indicada. La queratoplastia penetrante se venía realizando, pero ya existen en la actualidad otras opciones quirúrgicas entre las que se encuentra el crosslinking. En esta ocasión se presenta el uso de la tecnología de plasma como complementario al tratamiento de crosslinking en un paciente con una úlcera corneal fúngica refractaria a tratamiento médico. El arco de plasma produce la evaporación de las colonias del microorganismo y permite una penetración mejor de la riboflavina. Al paciente se le realizó crosslinking pack más plasma y hubo regresión del caro en una semana.
Artículo
La queratitis fúngica es causada por un hongo, pero debe existir una úlcera corneal previa ya que el hongo no es capaz de penetrar el epitelio corneal intacto. El hongo penetra y prolifera a través de una abrasión corneal. En las queratitis fúngicas los hongos más comunes son el Fusarium, Aspergillus y la Candida albicans. (1,2)
En las queratitis fúngicas es importante un diagnóstico lo más temprano posible y un tratamiento médico agresivo. La Natamicina tópica es el tratamiento médico de elección. (1) En los casos en los que no hay respuesta positiva al tratamiento médico y ya existe melting, se recomienda la queratoplastia penetrante. También el crosslinking ha aparecido como otra opción de tratamiento previo a la realización de la queratoplastia. (3)
El tratamiento de crosslinking con luz ultravioleta y riboflavina se viene usando desde la década de los 1990 para las ectasias corneales, pero también varios estudios demuestran la eficacia de este en la inactivación de microorganismos y estabilización del melting corneal en las úlceras. (3,4) Nuevos procedimientos han surgidos para alcanzar mejores resultados en el tratamiento de esta patología. Un ejemplo es la utilización de la tecnología de plasma. El plasma se viene usando en oftalmología desde hace más de 10 años. (5)
Presentación del caso
A consulta acude un paciente con pérdida brusca de la visión en su ojo derecho luego de haberse realizado un crosslinking por queratocono hacía 5 días. (Fig.1) Refiere que desde el segundo día de posoperatorio comenzó con dolor, lagrimeo, fotofobia y abundantes secreciones por lo que fue tratado con colirio de Natamicina. Al examen en lámpara de hendidura se confirma la presencia de una úlcera corneal fúngica y melting corneal avanzado. La agudeza visual era de movimiento de manos a 1 metro.
Figura 1. Primer día que acude a consulta.
Luego de haber estado 3 días en tratamiento con Natamicina y presentar esta úlcera grava se decide realizar crosslinking pack más plasma. Se contó con la firma del consentimiento informado del paciente y un familiar y se procedió a realizar la cirugía. El plasma se usó para lograr la evaporación de las colonias del microorganismo mediante el arco de plasma, por lo que no fue necesario el desbridamiento del tejido.
El procedimiento de crosslinking pack plasma consistió en:
- Asepsia y antisepsia del ojo a operar.
- Anestesia local con gotas de tetracaína.
- Secado de la superficie con una esponja merocel.
- Barrido de la superficie corneal afectada con el arco de plasma (Plasma Pen Liss KC6, Kiyalaser).(6)
- Recubrimiento con Riboflavina cada 5 minutos durante 30 minutos e irradiación con la luz ultravioleta A 3mW/cm2 y 365 nm por 40 minutos.
- Aplicación de ungüento antibiótico de cloranfenicol y oclusión por 24 horas.
En el postoperatorio de 24 horas se comienza a ver epitelización de los bordes hacia el centro. (Fig, 2) Ya no hay dolor, ni lagrimeo. Se indica tratamiento con Cloranfenicol una gota cada 3 horas y Trehalose una gota cada 2 horas. No se sigue el tratamiento con natamicina para evitar toxicidad corneal. La muestra que se envió al laboratorio confirmó la presencia de Aspergillus.
Figura 2. Posoperatorio de 24 horas.
A los 3 días de posoperatorio el melting era mínimo y la epitelización continuaba. (Fig. 3 y 4) En el posoperatorio de los 7 días ya estaba la córnea epitelizada totalmente con haze grado 1. (Fig 5) Se decide mantener tratamiento con trehalose una gota cada 4 horas y glicerol una gota cada 2 horas por 1 mes. La agudeza visual era de 20/40.
Figura 3 y 4. A los 3 días de posoperatorio.
Figura 5. A los 7 días de posoperatorio.
Conclusiones
El crosslinking en ocasiones no es efectivo totalmente en estos casos. Por esto, el tratamiento se puede complementar con el plasma para reducir el número de colonias fúngicas. El arco de plasma producido por el Plasma Pen crea una pared alrededor de la úlcera. Este arco de plasma se aplica de forma controlada por lo que su efecto no se extiende a estructuras cercanas y se mantiene limitado a la zona ulcerada.
El uso de plasma como complemento al crosslinking en el tratamiento de las úlceras graves de la córnea constituye una técnica novedosa. Su efectividad al reducir el número de microorganismos y una mejor penetración de la riboflavina garantizan el éxito del tratamiento.
Referencias
- Castano G, Elnahry AG, Mada PK. StatPearls [Internet[ Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2022. Jan, Fungal keratitis. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493192/
- González Castellanos JC, Osaba M, Reviglio V, Canchi MT, Cuyén Arrigone M, Reviglio VE. Early treatment of bilateral fungal keratitis with corneal cross-linking as adjuvant therapy. Vol. 6. Oxford Medical Case Reports; 2020. pp. p. 169–71.
- Garduño-Vieyra L, Gonzalez-Sanchez CR, Hernandez-Da Mota Sergio E. Ultraviolet-A light and riboflavin therapy for Acanthamoeba keratitis: a case report. Case Rep Ophthalmol. 2011;2((2)):291–5.
- Garduño Vieyra L, Rúa Martínez R, Flores Escobar B. Cross-Linking Pack Plus Plasma in the Mycotic Corneal Ulcer Case Report. Case Rep Ophthalmol. 2022 Jun 17;13(2):476-482
- Roy H, Singh D, Fugo RJ. Ocular applications of the Fugo Blade. 1st ed. Philadelphia: Lippin Cott Williams and Wilkins; 2011.
- Garduño Vieyra L, Rúa Martínez R, Muñoz Cornejo V, López Portillo HB. Trabeculoplasmy new surgical technique in the treatment of glaucoma pilot report. J Ophthalmol. Ukraine; 2022;1:73-6.