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Servicio Internet cortesía de

Editorial
Implantes combinados (Duet)
Dr. Marcelo Ventura – Brasil

Artículo de revisión
LIOs tóricos en casos especiales
Dr. Armando Crema – Brasil

Entrevista: Queratocono y Catarata
El Dr. Carlos Ferroni de Argentina entrevista el invitado especial de Noticiero ALACCSA-R, el Dr. Rafael I. Barraquer de España

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta, colaboración del Dr. Daniel Badoza – Argentina: Una mujer ingeniera química de 54 años consulta por fotofobia y visión turbia de lejos, ya viene con diagnóstico de catarata realizado en otro lugar. Refiere haber recibido diagnóstico de queratocono en OI y ser intolerante a lentes de contacto rígidas.
Su examen de AV y refracción fue:
Dr. Mauro Campos – Brasil
Dr. Miguel Srur – Chile
Dr. Arturo Chayet – México

SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia
Tecnología de la información: El comercio electrónico en el segmento médico. ¿Podemos hacer clic?
André Cristiano Di Donato – Brasil

Calendario 2013
Calendario 2014
ALACCSA-R / LASCRS in Pan American & Brazilian Cong. of Ophthal., Rio de Janeiro, Aug. 07 – 10, 2013

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Implantes combinados (Duet)

Dr. Marcelo Ventura – Brasil
E-mail: marcelovhope@gmail.com

A pesar de los grandes avances de la oftalmología en la cirugía de catarata, aún nos sorprendemos con algunos resultados refractivos. Sin duda la planificación quirúrgica y las fórmulas modernas de biometría que utilizan la tecnología de interferometría, mejoraron los resultados, haciéndolos más previsibles. La cirugía de catarata ha dejado de ser una solución puramente anatómica para ser una cirugía refractiva, que busca la emetropía y la solución de la presbicia. Los pacientes pseudofáquicos que presentan errores refractivos también desean ver mejor y sin gafas. Esta situación aumenta la expectativa del paciente y nuestro compromiso con el resultado visual. Varias son las posibilidades quirúrgicas en la córnea o en el cristalino. Lentes combinadas (piggyback) no son una propuesta nueva, han sido descritas por Dalton y Sanders en 1993. Aunque es una buena idea, fueron muchas las complicaciones, principalmente debido al diseño inapropiado de las lentes intraoculares (biconvexas) y por la colocación en la bolsa capsular, que pueden causar opacificación interlenticular. En el año 2009 he tenido la oportunidad de visitar en el hospital St. John, en Viena – Austria, el servicio del Dr. Michael Amon, idealizador de las lentes Rayner Sulcoflex (Rayner Intraocular Lenses Ltd, East Sussex, UK). Me sorprendió la propuesta y las diversas posibilidades de uso de estas lentes en la corrección de las ametropías esféricas, cilíndricas y de la presbicia. La cirugía era rápida y el postoperatorio sorprendente. Estaba delante de una nueva herramienta que podría ser la solución para diversos casos de pacientes con catarata o pacientes pseudofáquicos insatisfechos con sus resultados visuales. Las lentes Sulcoflex fueron diseñadas para implante secundario en el sulcus en pacientes pseudofáquicos con lente intraocular en la bolsa capsular, también se pueden utilizar de manera simultánea primaria (duet) durante la facoemulsificación. La primera lente Sulcoflex asférica fue implantada por el Dr. Amon en mayo de 2007 y la primera multifocal en septiembre del mismo año. Esta lente es de material acrílico hidrofílico, pieza única, con óptica de 6.5mm, cóncavo/convexa, para evitar el contacto central entre las lentes. La longitud total desde el extremo de una háptica a la otra es de 13.5mm, con angulación de 10 grados y diseño innovador que mantiene una buena estabilidad rotacional y fácil centralización. La familia Sulcoflex presenta tres plataformas: monofocal, tórica y multifocal. Las monofocales están disponibles de -10D hasta +10D, las tóricas de -6D hasta +6D (grado esférico) asociado a la corrección cilíndrica de +1D hasta +6D. Ya las lentes multifocales de -3D hasta +3D, con adición de +3.5D. La lente Sulcoflex multifocal como refractiva es una lente pupilo-dependiente, por lo tanto no está indicada en la presencia de pupila muy pequeña. Ya las monofocales, no presentan este problema. IMPLANTE COMBINADO (DUET) PRIMARIO: implante simultáneo de dos lentes, una lente asférica monofocal o tórica en la bolsa capsular buscando lograr la ametropía y una lente Sulcoflex multifocal con el objetivo de corregir la presbicia. Si el paciente tiene alguna dificultad en la adaptación de la lente multifocal, esta puede ser explantada fácilmente, aunque no ha habido casos reportados hasta el momento. IMPLANTE (DUET) SECUNDARIO: las lentes Sulcoflex pueden ser la solución para los pseudofáquicos con ametropías residuales moderadas tales como miopía, hipermetropía y astigmatismo. Ya los pacientes sometidos a cirugía refractiva, retinopexia, trasplante de córnea entre otros, también pueden beneficiarse de estas lentes. Para los pacientes que desean recuperar la capacidad de ver bien de lejos y de cerca sin la dependencia de gafas, las lentes Sulcoflex multifocal pueden ser una buena opción. CáLCULO: para conseguir el poder de la lente Sulcoflex en los implantes secundarios, insertamos en la calculadora del sitio www.rayner.com la refracción del paciente. No es necesario introducir datos de la biometría ni de la queratometría. CIRUGíA: para implantar las lentes Sulcoflex utilizamos un inyector. El montaje de la lente en el cartucho se debe realizar bajo visualización directa en el microscopio. Por ser una lente con óptica de 6.5mm y longitud de háptica a háptica de 13.5mm, es necesario tener mucho cuidado en el montaje. En los primeros casos, no es raro romper la óptica o las hápticas durante la introducción de la lente en la cámara anterior y ni siempre tenemos una lente reserva en el quirófano. TéCNICA QUIRúRGICA: la cirugía es rápida y de poca complejidad. En la lente Sulcoflex hago una incisión de 2.75mm en córnea clara, en el eje más curvo, con la intención de disminuir o no inducir astigmatismo. En la Sulcoflex tórica, utilizo el poder de la lente y la orientación para colocación en el eje planeado por la calculadora. Es importante que se preserve el espacio de la cámara posterior, que haya ausencia de sinequias posteriores y que la lente primaria quede en la bolsa capsular. En la cámara anterior la lente Sulcoflex es de fácil manipulación y la colocación de sus hápticos en el sulcus no presenta dificultad. Esta lente, centraliza muy bien y debido al diseño innovador de sus hápticas, tienen buena estabilidad rotacional, características que son importantes para las lentes tóricas. En los implantes combinados primarios (DUET): la cirugía sigue la técnica usual de facoemulsificación y el implante de la primera lente en la bolsa capsular tienen como objetivo lograr la emetropía. La lente Sulcoflex, segunda lente introducida, tiene como objetivo corregir la presbicia. De esta manera la planificación quirúrgica es para el paciente ver bien de lejos y de cerca sin dependencia de gafas. Es importante en todos los implantes DUET, aspirar el viscoelástico de la bolsa capsular, así como entre las lentes intraoculares. La paracentesis para un segundo instrumento es opcional. Implante DUET secundario: pacientes pseudofáquicos con lente en la bolsa capsular, buena movilidad pupilar y ausencia de sinequia posterior, son candidatos al implante secundario con lente Sulcoflex. Lente monofocal/multifocal: después de la incisión de 2.75mm en córnea clara, inyectamos viscoelástico en la cámara anterior y en la cámara posterior con la finalidad de facilitar la colocación de las hápticas en el sulcus. Finalizamos la cirugía hidratando la incisión principal y la paracentesis. En el caso de la lente Sulcoflex tórica, la colocación sigue la planificación de la calculadora online y la técnica utilizada de rutina del cirujano para las lentes tóricas monofocales/multifocales. Los implantes de las lentes combinadas (Duet) Sulcoflex son previsibles y eficaces en la corrección de las ametropías residuales esféricas y presbicia. Requieren una pequeña curva de aprendizaje, presentan refracción postoperatoria estable y buena estabilidad rotacional, además de ser un procedimiento reversible. Pueden ser de gran valor para los oftalmólogos en la lucha para disminuir la dependencia de las gafas para lejos y cerca, de los pacientes pseudofáquicos.

Bibliografía recomendada

1. Werner L, Mamalis N, Stevens S, Hunter B, Chew JJL, Vargas LG. Interlenticular opacification: dual-optic versus piggback intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2006;32:655-661.
2. Gayton JL, Sanders VN. Implanting two posterior chamber intraocular lenses in a case of microphthalmos. J Cataract Refract Surg. 1993;19(6):776-777.
3. Gayton JL, Apple DJ, Peng Q, Visessook N, Sanders V, Werner L, Pandey SK, Escobar-Gomez M, Hoddinott DSM, Van Der Karr M. Interlenticular opacification: clinicopathological correlation of a complication of posterior chamber piggback intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2000;26(3):330-336.
4. Kahraman G, Amon M. New supplementar intraocular lens for refractive enhancement in pseudophakic patients. J Cataract Refract Surg. 2010;36(7):1090-1094.
5. Khan MI, Muhtaseb M. Performance of the sulcoflex piggy-back intraocular lens in pseudophakic patients. J Refract Surg. 2011;27(9):693-696.

LIOs tóricos en casos especiales
Dr. Armando Crema – Brasil
E-mail: acrema@openlink.com.br

Actualmente la calidad de los exámenes preoperatorios, de los cálculos del poder dióptrico de las lentes intraoculares y de las técnicas quirúrgicas, hace que la facoemulsificación sea una cirugía extremadamente precisa, que en la gran mayoría de las veces se pueda lograr la refracción postoperatoria prevista, debido a la correcta elección del tipo de lente intraocular (LIO) y así los pacientes se beneficien de la independencia del uso de gafas.
Una dificultad que se tenía para lograr este objetivo era el astigmatismo corneal preoperatorio, una vez que del 20 al 30% de los pacientes que se someten a la cirugía de catarata tiene astigmatismo corneal igual o mayor de 1.25D y aproximadamente 10% de estos pacientes tiene 2.00 dioptrías o más1. Las LIOs tóricas vinieron a llenar este vacío, ofreciendo a estos pacientes la oportunidad de corrección del astigmatismo en el momento de la cirugía.
La mejor indicación para el implante de LIOs tóricas es el astigmatismo corneal regular, siendo el astigmatismo irregular considerado una contraindicación relativa. Sin embargo, las LIOs tóricas han demostrado ser eficaces en algunos casos de astigmatismo irregular, incluyendo en queratocono, en degeneración marginal pelúcida y en trasplante penetrante de córnea previo. Otras alteraciones oculares pueden ser consideradas contraindicaciones relativas o absolutas para el implante de LIOs tóricas, como la distrofia corneal de Fuchs, donde el paciente puede venir a necesitar de un trasplante de córnea, cicatrices de córnea, o en pacientes con inestabilidad de la bolsa capsular como en pseudoexfoliaciones y en subluxación del cristalino2.
Nuestra experiencia con LIOs tóricas monofocales en casos especiales, donde la indicación es controvertida, es bastante alentadora y sigue listada en la tabla 1. Hubo una gran mejoría entre el astigmatismo corneal preoperatorio y el astigmatismo refractivo manifiesto en el postoperatorio.

Tabla 1. Pacientes con astigmatismo irregular y/o subluxaciones sometidos a facoemulsificación e implante de LIO tórica. Astigmatismo (causa del astigmatismo irregular); Ojo; Follow-up; Astigmatismo corneal preoperatorio; Astigmatismo refractivo postoperatorio; LIO tórica AcrySof.

En general, en pacientes con catarata y astigmatismo irregular, siempre que el paciente obtiene una mejor agudeza visual con el uso de gafas o lentes de contacto sería un buen candidato para implante de LIOs tóricas.
Varias series de casos han mostrado buenos resultados con LIOs tóricas en astigmatismos corneales irregulares asociados a ectasias corneales, sea en degeneración marginal pelúcida3, 4, sea en queratocono5, 6, 7. En estos casos la indicación sería en aquellos pacientes en donde se ha comprobado que las alteraciones corneales no demuestran progresión con el tiempo, lo que es relativamente común en pacientes añosos con ectasia y catarata.
En pacientes con catarata y trasplantes penetrantes de córnea antiguos, donde ya hay relativa estabilidad de las medidas queratométricas y donde la población de células endoteliales indica la posibilidad de sobrevida del trasplante, la utilización de LIOs tóricas también ha mostrado una buena recuperación de la visión y mejora del astigmatismo refractivo manifiesto en el postoperatorio8, 9. Algunos cirujanos sugieren indicar en estos casos LIOs en “piggyback” donde se implantaría una LIO monofocal en la bolsa capsular y una LIO suplementaria tórica en el sulcus; si hubiese una falla postoperatoria del injerto, la LIO suplementaria podría ser retirada durante el nuevo trasplante penetrante de córnea.
En las cicatrices corneales resultantes de traumas perforantes, o post quirúrgicas (ej. cirugía de pterigion previa), las LIOs tóricas también han mostrado ser útiles, principalmente en aquellos casos donde la agudeza visual preoperatoria mejora con gafas o lentes de contacto.
Cada día realizamos más cirugías de catarata en pacientes sometidos a cirugía refractiva corneal incisional (RK, AK, u otras); muchas veces estos pacientes presentan astigmatismos corneales irregulares asociados y la indicación de las LIOs tóricas sigue los conceptos, ya mencionados anteriormente, de estabilidad y mejora de la visión preoperatoria con el uso de gafas o lentes de contacto.
El implante de LIOs tóricas en pacientes con fragilidad zonular (como pseudoexfoliaciones) o en subluxaciones, también es un tema controvertido, pues hay la posibilidad de descentración y rotación postoperatoria del complejo LIO/bolsa capsular; ciertamente en estos casos la asociación de un anillo endocapsular, fijado o no a la esclera, es indicado. Tenemos experiencia en un caso de subluxación después de trauma perforante antiguo, donde la lesión zonular era pequeña y estable y en otro donde había pequeña subluxación asociada al coloboma congénito de iris y polo posterior. En ambos casos utilizamos anillos endocapsulares para defectos de iris y en ambos se observó una mejora significativa del astigmatismo refractivo postoperatorio, que se ha mantenido estable por más de 1 año.
A pesar de que pueden ser consideradas contraindicaciones relativas para el implante de LIOs tóricas, no debemos nunca descartar el uso de estas LIOs en casos bien seleccionados de astigmatismos corneales irregulares y/o subluxaciones preoperatorias.

Bibliografía:

1. Ferrer-Blasco T, Montés-Micó R, Peixoto-de-Matos SC, González-Méijome JM, Cerviño A. Prevalence of corneal astigmatism before cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2009;35:70-75
2. Visser N, Bauer N, Nuijts, R. Toric intraocular lenses: Historical overview, patient selection, IOL calculation, surgical techniques, clinical outcomes, and complications. J Cataract Refract Surg. 2013; 39:624-637.
3. Luck J. Customized ultra-high-power toric intraocular lens implantation for pellucid marginal degeneration and cataract. J Cataract Refract Surg 2010; 36:1235-1238.
4. Biancardi AL, Walsh A, Barreto RPP, Crema A. Toric intraocular lens implantation for cataract and irregular astigmatismo related to pellucid marginal degeneration: case report. Rev Bras Oftalmol. 2012;71.
5. Visser N, Gast STJM, Bauer NJC, Nuijts RMMA. Cataract sur- gery with toric intraocular lens implantation in keratoconus: a case report. Cornea 2011; 30:720-723.
6. Jaimes M, Xacur-Garcia F, Alvarez-Melloni D, Graue-Hernandez EO, Ramirez-Luquin T, Navas A. Refractive lens Exchange with toric intraocular lenses in keratoconus. J Cataract Refract Surg 2011; 27:658-64.
7. Nanavaty MA, Lake DB, Daya SM. Outcomes of pseudophakic toric intraocular lens implantation in Keratoconic eyes with cataract. J Cataract Refract Surg 2012; 28:884-9.
8. Gupta N, Ram J, Chaudhary M. Acrysof toric intraocular lens for post-keratoplasty astigmatism. Indian J Ophathalmol. 2012, 60:213-5.
9. Khan MI, Muhtaseb M. Performance of the sulcoflex piggy-back intraocular lens in pseudophakic patients. J Refract Surg. 2011;27(9):693-696.

El Dr. Carlos Ferroni de Argentina entrevista el invitado especial de Noticiero ALACCSA-R, el Dr. Rafael I. Barraquer de España

Dr. Ferroni: 1- Refiriéndonos al Crosslinking:

a) ¿Cuál es su concepto en lo que respecta a la efectividad?

Dr. Barraquer: El “crosslinking” del colágeno corneal es una técnica eficaz y segura -se entiende realizada correctamente: aunque es sencilla, no es completamente a prueba de errores. En español, yo prefiero llamarla reticulación fotodinámica (RFD). Su eficacia para frenar la evolución del queratocono está ampliamente probada, aunque su efecto corrector dióptrico es en general muy limitado: 1-2 D en promedio a lo largo de 1-2 años (y sólo en valores K, no necesariamente de refracción). Excepcionalmente he visto cambios refractivos importantes, sobre todo en ectasias periféricas. En cualquier caso evito presentar la RFD como un procedimiento corrector, sólo “estabilizador”.

b) ¿Cuál es la edad mínima y máxima en que cree Ud. tiene indicación?

Dr. Barraquer: No creo que haya una edad mínima absoluta para la RFD, ya que nada indica que su eficacia y seguridad deje de ser válida a edades precoces, y quizá el momento idóneo sea tan pronto como se detecta un queratocono, en la adolescencia o preadolescencia. Tampoco habría una edad máxima absoluta, aunque sabemos que el queratocono se autolimita a partir de cierta edad y obviamente no tendría sentido intentar “parar lo que ya está parado”.

c) ¿Cuáles son los rangos de edad en los que Ud. lo ha utilizado en su actividad?

Dr. Barraquer: Las principales indicaciones de la RFD son: (1º) Casos incipientes de queratocono (astigmatismo refractivo <2-3 D; AVSC >0,4) pero con evolución probada o probable. En su mayoría tienen entre 18 y 28 años, y no es raro que se trate del ojo menos afectado mientras el adelfo tiene indicación para segmentos. (2º) En los casos algo más avanzados la recomendación prínceps son los segmentos, pero algunos pacientes están satisfechos con sus lentes de contacto y la RFD es una opción si sólo desean evitar la progresión, lo que supone un rango de edades algo más amplio. (3º) Situaciones especiales (tratamiento complementario tras segmentos, ectasias secundarias, ectasias periféricas, indicaciones anti-infecciosas…), que pueden darse a otras edades, incluso más allá de los 40 años.

d) ¿Qué piensa del Crosslinking de corta duración (Avedro KXL)?

Dr. Barraquer: Mi experiencia es limitada pero por ahora no he visto diferencias en eficacia ni en seguridad respecto del método tradicional. En cuanto a lo primero, parece que se cumple la equivalencia 3mW/cm2 x 30min. = 30mW/cm2 x 3min. En ambos casos resulta la misma dosis total, aunque como ocurre en radioterapia, el fraccionamiento (aquí sería el tiempo de aplicación) puede contar para evitar efectos secundarios. No hemos visto problemas en ese sentido, lo que quizá se deba a un tiempo de impregnación de riboflavina más breve, que podría así evitar el afectar al endotelio. Ya hay otros fabricantes que ofrecen también formas aceleradas de este tratamiento.

e) ¿Cuál es su concepto del crosslinking preservando epitelio?

Dr. Barraquer: Parece demostrado que su eficacia es menor, con una acción que no va más allá de 100µm de profundidad en el estroma. Podrían solventar esta limitación los nuevos sistemas de impregnación transepitelial por iontoforesis, aunque no tengo todavía experiencia con ellos.

f) ¿Para indicar el procedimiento: requiere únicamente la evaluación topográfica del queratocono o fundamenta su decisión con otros aspectos del caso (Edad, estabilidad grado de queratocono etc.)?

Dr. Barraquer: Ya he comentado (pregunta 1.c) las indicaciones actuales de la RFD. Además de los criterios de seguridad (paquimetría mínima >400µm con epitelio o bien >350µm sin epitelio), es importante constatar que haya evolución del queratocono. Sin embargo, dada la simplicidad e inocuidad del procedimiento, hay circunstancias en las que esto último puede no ser imprescindible si el riesgo de evolución se estima importante, especialmente en pacientes por debajo de 25 años.

g) ¿Cómo previene Ud. el posible haze?

Dr. Barraquer: Un cierto haze (en el sentido original del término, no cicatricial) aparece en todos los casos, como parte de la respuesta inflamatoria a la agresión oxidativa – con muerte, recordemos, de todos los queratocitos en los 300µm de estroma tratado. Se trata de un fenómeno transitorio – y de hecho una prueba de la efectividad del procedimiento- que desaparece espontáneamente en unos meses, aunque puede ayudar un uso juicioso de esteroides suaves tipo fluorometolona. Esto no debe confundirse con la formación de una cicatriz o leucoma por deposición anómala de colágeno, complicación rara y posiblemente consecuencia de un defecto persistente en la re-epitelización (que obviamente hay que cuidar) o de una infección secundaria (que hay que prevenir).

Dr. Ferroni: 2- En lo que respecta a Segmentos Intraestromales:

a) ¿Cuál es su indicación más frecuente en lo que respecta al grado de queratocono?

Dr. Barraquer: Las indicaciones de segmentos anulares intracorneales (SAIC) incluyen todos los casos de queratocono u otras ectasias en los que se estima factible mejorar la función visual de forma clínicamente significativa, reduciendo la dependencia de las lentes de contacto y la probabilidad de evolución hasta alcanzar la necesidad de un trasplante de córnea. En la práctica el caso típico (no los límites) para SAIC presenta un queratocono moderado con astigmatismos entre 3 y 7 D, con o sin miopía, irregularidad topográfica que se traduce en AV peor con gafas que con lentes de contacto RGP, e intolerancia a éstas o deseo de reducir la dependencia de las mismas. Cada vez resulta más evidente la importancia de valorar la aberración comática para la indicación y seleccionar la técnica.

b) ¿Está Ud. conforme con sus resultados?

Dr. Barraquer: Los resultados de los SAIC han ido mejorando en los últimos años, especialmente gracias a disponer de segmentos de diversos arcos y diámetros además de espesores, y a la mejor comprensión de su mecanismo de acción y de las opciones de aplicación ante los diferentes patrones de deformación corneal en el queratocono. En general, estoy muy satisfecho, aunque todavía hay cierta variabilidad en los resultados, lo que revela la complejidad de esta patología así como nuestras limitaciones en cuanto a la mencionada comprensión.

c) ¿Utiliza la técnica manual o femtosegundo?

Dr. Barraquer: Desde el momento en que dispusimos de un láser de femtosegundo, su aplicación al implante de SAIC es la que demostró suponer un avance más evidente en la práctica – más que en el caso de los cortes para LASIK o para queratoplastia-, de forma que abandonamos completamente la técnica manual. Aunque hay que decir que la implantación de los SAIC en sí sigue siendo manual (el láser sólo hace la incisión y el túnel), lo que supone la principal fuente de dificultades operatorias – fase que actualmente estamos trabajando para mecanizar.

d) En caso de tener experiencia con ambas: ¿cuáles son las diferencias relevantes entre ellas?

Dr. Barraquer: La introducción del femtoláser coincidió con la de la OCT corneal; se pudo así comprobar la mayor consistencia en la profundidad del túnel, aparte de un mejor control del centrado. La principal complicación de los SAIC, la extrusión – un 8% a 20% en las series manuales publicadas – prácticamente ha desaparecido con el láser, lo que indica que la disección manual tendía a quedar a menudo superficial.

e) ¿Considera indispensable la colocación de segmentos con femtoláser?

Dr. Barraquer: Es posible que en manos expertas la técnica manual de resultados aceptables, pero las ventajas del láser son evidentes en cuanto a eficiencia, precisión y seguridad.

f) ¿Qué tipo de segmentos utiliza en su práctica? ¿Por qué??

Dr. Barraquer: He utilizado casi todos los modelos que han ido apareciendo. En la actualidad los más frecuentes son los de 6 mm de diámetro y sección triangular, en todos sus tipos y combinaciones según el caso. Los de 5mm todavía tienen algunas indicaciones en conos muy centrales o en astigmatismos en queratoplastias si no caben los de 6. Los de 7mm (sección hexagonal) todavía los empleo en algunos patrones relativamente periféricos, a veces combinando con los de 5 o 6mm, así como en casos de progresión de la miopía axial tras LASIK (miopías altas operadas hace más de una década, que vuelven con 1-3 D más y no tienen espesor para retoque ablativo).

g) ¿Cuál es aproximadamente su índice de complicaciones con la técnica? ¿Cuál es la más frecuente?

Dr. Barraquer: Como mencioné, la extrusión se ha vuelto excepcional con la técnica láser. La principal complicación actualmente es la necesidad de retoques, sea por corregir la posición de un segmento por efecto inadecuado en cuanto al eje, explantar uno de ellos (casi siempre el de arriba) si hay hipercorrección del astigmatismo, o intercambiar uno (o ambos) en casos de hipocorrección – lo cual indica que estamos consiguiendo mejores resultados y no nos conformamos con menos.

h) ¿Tiene experiencia en la asociación de segmentos con otras técnicas (cirugía de cataratas – implantes de lente fáquica, etc.)? Comente brevemente un caso relevante.

Dr. Barraquer: Tal como le explicamos a nuestros pacientes, el implante de SAIC pretende: (1º) Evitar la necesidad de una queratoplastia, frenando la evolución del queratocono; (2ª) Regularizar la córnea, lo que se traduce en menor astigmatismo, pero sobre todo menor descentramiento óptico – que no medimos salvo por el coma – con la consecuencia de: (3º) Mejorar la visión, tanto sin corrección como con gafas, pero sólo en (4º) lugar, lograr una cierta independencia de la gafas o LC. En general no es realista pretender una corrección refractiva completa, especialmente cuando hay una componente de miopía axial. La miopía (y astigmatismo) residuales pueden corregirse con los medios usuales (gafas, LC) o una LIO fáquica y a partir de cierta edad con una extracción de cristalino y LIO pseudofáquica.

i) ¿Considera que la utilización de esta técnica ha disminuido en su práctica la necesidad de PK? ¿En qué porcentaje?

Dr. Barraquer: Sin duda, tanto la RFD como los SAIC están evitando y evitarán en el futuro muchas queratoplastias (sean penetrantes o laminares profundas), aunque todavía no dispongo de un análisis numérico.

Dr. Ferroni: 3- Cual es su conducta frente a un paciente de 60 años que acude a la consulta por disminución de AV bilateral. Ud. constata opacidad de cristalino con catarata nuclear ++. En los exámenes previos diagnostica queratocono grado II, paquimetría central 480 micras. El paciente desconocía que tiene queratocono. El resto del examen muestra: AV: OD: S/C 3/10 +2.00 -4.00 / 130° 6/10 y OI: S/C 4/10 +2.00 -2.50 -130 7/10. Topografía corneal: AO moños asimétricos. Queratometrías de 52.00 D.

a) ¿Realizaría solo facoemulsificación? ¿Por qué?

Dr. Barraquer: En un paciente de esta edad es casi seguro que el queratocono ya no evoluciona y, si no ha sido diagnosticado antes, probablemente no interfería lo suficiente en su calidad de vida. Por lo tanto el problema actual es principalmente la catarata y podemos tratarla de la forma habitual sin tener apenas en cuenta el queratocono. Podemos corregir el astigmatismo con nuestra técnica habitual, sea con LIO tórica o incisiones relajantes, aunque estas últimas son menos recomendables por la mayor impredictibilidad en esta situación.

b) ¿Colocaría primero segmentos intraestromales? ¿Por qué?

Dr. Barraquer: Los SAIC podrían estar indicados sólo si se demuestra una importante mejoría de la AV con lente de contacto RGP vs gafas – lo que parece poco probable en este caso, ya que el astigmatismo no es alto y la AV con gafas no es tan mala a pesar de la catarata. En tal caso habría que implantarlos unos meses antes de la cirugía de catarata, para poder calcular la LIO en una situación nuevamente estable.

c) ¿Utilizaría crosslinking? ¿Por qué?

Dr. Barraquer: No veo su indicación, por la previsible falta de evolutividad del queratocono a esta edad.

d) Para la selección de LIO a implantar: ¿qué formula utilizaría y por qué?

Dr. Barraquer: La fórmula de cálculo no me parece muy crítica, siempre que sea moderna (SRK-T, Haigis, Holladay II, etc.), aunque puede ganarse en precisión empleando un cálculo tipo “total power” (Orbscan) o similar que tenga en cuenta la curvatura posterior de la córnea. Son preferibles las lentes esféricas clásicas, con o sin toricidad, pero sin asfericidad ya que la córnea tendrá aberración esférica negativa.

e) En caso de no coincidir los valores queratométricos para el astigmatismo ¿por cuál se guiaría? ¿Refracción subjetiva, topografía, queratometría? ¿Prefiere el IOL Master o Lenstar?

Dr. Barraquer: Escogemos la LIO tórica según la queratometría topográfica (SimK), coincida o no con la refracción subjetiva. Si hay mucha discrepancia, intentamos ver datos históricos del paciente, para valorar la influencia de la catarata. Si hay miopía axial alta, valorar un posible astigmatismo retiniano por estafiloma (puede ser útil un estudio ray-tracing). No hemos hallado diferencias entre IOL Master y Lenstar. En general en estos casos hacemos múltiples topografías (Orbscan, Galilei, Allegro, Cassia), biometría tanto acústica como óptica y múltiples fórmulas de cálculo de LIO, y el cirujano acaba escogiendo tras valorar todos los datos. Si nada cuadra, puede ser preferible una LIO esférica y dejar la eventual corrección del astigmatismo para el postoperatorio.

Dr. Ferroni: 4- En lo que respecta a la cirugía de presbicia con lentes multifocales

a) ¿Cuál es la edad mínima y máxima para éste tipo de implante?

Dr. Barraquer: Depende de múltiples factores, en especial de la ametropía preexistente. En hipermétropes altos con alta motivación para prescindir de gafas y bien informados, es posible indicarla a partir de los 45 años. En un emétrope o miope bajo no la indicaría antes de los 55 (previamente plantearía un procedimiento corneal). Edad máxima no creo que la haya, aunque hay que recordar la tendencia a la miosis de los ancianos y por tanto usar LIO pupilo-independientes.

b) ¿Qué tipo de tecnología utilizaría: difractiva, refractiva, bifocal, apodizada? ¿Por qué?

Dr. Barraquer: He utilizado múltiples tecnologías multifocales a excepción de las refractivas concéntricas. En la actualidad estoy empleando principalmente dos modelos trifocales, ambos difractivos sobre la totalidad de la óptica refractiva de base, uno de ellos con cierta apodización. Los resultados preliminares son excelentes aunque estamos estudiando sus diferencias y evolución a largo plazo.

c) ¿Operaría Ud. a un paciente de 45 años que consulta solo por presbicia? En caso afirmativo, ¿cuáles son sus argumentos frente al paciente para intervenirlo?

Dr. Barraquer: Como dije antes, no plantearía LIO en un emétrope o miope leve de 45 años (si acaso monovisión con LASIK o implante intracorneal). A esa edad suelen consultar por presbicia los hipermétropes, y a menudo quedan contentos con una simple LASIK, con o sin monovisión. En este caso la LIO multifocal sería una opción sólo tras haber descartado una técnica corneal, probablemente por tratarse de una hipermetropía elevada. Los miopes de 45 años muy raramente consultan sólo por presbicia (¿conocen alguno?), pero si quieren corregir su miopía, habrá que abordar el tema presbicia, casi siempre con monovisión (LASIK, etc.). Una miopía alta de 45 años está en el límite de LIO fáquica vs pseudofaquia, ésta es preferible a largo plazo aunque valorando los riesgos retinianos, etc.

d) ¿Qué porcentaje de sus pacientes presentan halos?

Dr. Barraquer: La percepción de halos tras implante de LIO multifocales depende de muchos factores, entre los que destacan la información previamente recibida por el paciente y el tipo de actividades en visión nocturna. Ya que no hay forma objetiva de medirlos, su incidencia varía según se pregunte sistemáticamente o sólo se registren los casos que se quejan por ellos. Hay consenso en que disminuyen marcadamente con el tiempo por la llamada “neuroadaptación”. En el último estudio que realizamos con LIO trifocales difractivas sólo 1 de 50 pacientes presentó molestias por halos al primer mes, notando gran reducción a los 3 meses. Cuando hemos hecho encuestas al respecto con otras LIO difractivas, un 20-35% dicen haberlos visto durante los primeros 3 meses, reduciéndose a un 4-6% al año.

e) ¿Qué porcentaje de exéresis de lentes multifocales ha tenido que realizar por éste tipo de fenómenos?

Dr. Barraquer: Es excepcional que la indicación de explante de LIO multifocal sea sólo por halos. Recuerdo sólo un caso procedente de otro servicio (por tanto desconozco qué información le habían dado, qué expectativas tenía), con una LIO multifocal refractiva concéntrica y que además tenía un claro descentramiento.

f) ¿Cuál es el intervalo que deja entre la cirugía del primero y segundo ojo?

Dr. Barraquer: En general alrededor de una semana; en algunos pacientes menos por motivos logísticos. En las indicaciones refractivas recomendamos el mínimo de una semana para poder valorar el resultado del primer ojo y si es preciso hacer un ajuste fino del cálculo para el segundo.

g) ¿Presenta en su práctica mayor porcentaje de opacidad de cápsula posterior con lentes multifocales que con monofocales? En caso afirmativo, ¿a qué lo atribuye?

Dr. Barraquer: No creo que la multifocalidad en sí cause mayor opacidad capsular – más allá de las diferencias que puedan depender de los diferentes diseños de las LIO. Sin embargo, la reducción de sensibilidad de contraste inherente a la multifocalidad (sea o no apreciada por el paciente, está ahí) puede hacer que baje el umbral de tolerancia ante una reducción adicional de la calidad óptica como la causada por una opacidad capsular incipiente. Esto podría explicar una mayor incidencia de capsulotomías Nd:YAG, realizadas con grados de opacidad capsular menor que con las LIO monofocales (aunque no tengo datos tabulados al respecto).

Dr. Ferroni: 5- En los casos de queratocono que requieren injerto de cornea:

a) ¿En qué grado y tipo de queratocono indica Ud. queratoplastia penetrante?

Dr. Barraquer: Indico queratoplastia en el queratocono cuando no es posible lograr una visión útil con otros métodos (intolerancia a lentes de contacto y mala visión con gafas, fuera de indicación o fracaso de los SAIC, etc.). En tal caso la indicación actual por primera intención es una queratoplastia laminar anterior profunda (DALK). La queratoplastia penetrante (QP) queda reservada para los casos con roturas posteriores (post-hydrops) o cuando fracasa la DALK en el intraoperatorio.

b) ¿En qué caso indicaría una queratoplastia lamelar anterior?

Dr. Barraquer: Si por este término se entiende una queratoplastia laminar anterior superficial (menos de 250 mm de espesor del injerto) no creo que tenga ninguna indicación actual en el queratocono. La DALK también es laminar y anterior, pero profunda.

c) ¿En qué caso indicaría queratoplastia lamelar posterior?

Dr. Barraquer: Este término es ambiguo y no debería emplearse como sinónimo de DALK (que en realidad es anterior por su acceso aunque profunda). El adjetivo “posterior” debería reservarse para las queratoplastias endoteliales (DSEK/DSAEK/DMEK).

d) ¿En qué caso indica un trasplante endotelial?

Dr. Barraquer: En casos de edema en una QP por queratocono, típicamente por fracaso endotelial tardío (a menudo con catarata asociada) y más raramente tras un rechazo. En injertos antiguos puede haber opacidad estromal establecida (independiente del edema) y si además hay astigmatismo elevado, la indicación sería una QP ya que puede no valer la pena conservar el estroma del injerto antiguo.

e) ¿Utiliza la técnica “Big Bubble”?

Dr. Barraquer: Es la técnica que empleamos habitualmente para las DALK.

f) ¿Utiliza la técnica manual o femtoláser? Describa someramente su técnica.

Dr. Barraquer: Tanto para QP como DALK empleamos ambas (principalmente en función de factores logísticos). Con femtoláser preferimos el perfil “zigzag”, pues no sólo aumenta la superficie de unión injerto-receptor sino que aporta resistencia estructural contra la PIO por el “espolón” en el perfil, lo cual no ocurre con perfiles “abiertos hacia afuera” como el de tipo “seta”. En las DALK el femtoláser hace sólo el perfil hasta 80% de la profundidad y un plano laminar al 50% para facilitar la maniobra de big bubble.

g) ¿Cuál es su porcentaje de éxito de injerto en queratocono?

Dr. Barraquer: El éxito de la QP en el queratocono en términos de supervivencia (un injerto transparente) es el más alto entre todas las indicaciones de QP: superior al 95% en 10 años (por curvas Kaplan-Meier). No tengo datos de tanto seguimiento de las DALK pero probablemente se acerque al 99%. Aunque deberíamos también definir el éxito y analizarlo en términos de calidad visual, rapidez en la recuperación, control del astigmatismo, etc.

h) En caso que el paciente necesite injerto bilateral: ¿cuánto tiempo espera entre un ojo y otro? ¿Depende este tiempo del tipo de injerto realizado?

Dr. Barraquer: En la era de la QP esperábamos un mínimo de 1 año entre ambos ojos, a menudo más. Con las DALK probablemente pueda esperarse menos, alrededor de 6 meses, aunque la regla del año sigue a menudo vigente. Por otra parte, hay cada vez más casos que necesitan trasplante sólo en un ojo y el otro lleva procedimientos conservadores.

i) i) ¿En los injertos por queratocono utiliza esteroides e inmunosupresores generales? Si su respuesta es positiva: ¿qué droga utiliza? ¿A qué dosis? ¿Por cuánto tiempo?

Dr. Barraquer: Empleamos corticoides orales sólo en el postoperatorio inicial: prednisona 1 mg/kg/día por una semana, luego reduciendo progresivamente (10 mg menos cada 3 días). Los inmunosupresores se emplean de forma preventiva sólo en casos de alto riesgo, p.ej., una segunda QP tras un fracaso (raro en el queratocono). Típicamente, ciclosporina A las dosis recomendadas (150-200 ng/mL en sangre) durante al menos un año, seguido de reducción lenta. En casos de intolerancia a ésta se usan otros como tacrolimus, micofenolato mofetil o azatioprina. También se emplean los corticoides orales e inmunosupresores de forma aguda en casos de rechazo, o a plazos más largos si se aprecia tendencia a presentar episodios de rechazo recurrentes.

Datos de Contacto de los Doctores
Dr. Carlos Ferroni, e-mail: carlos_ferroni@yahoo.com.ar
Dr. Rafael I. Barraquer, e-mail: rbarraquer@telefonica.net

Noticiero ALACCSA-R pregunta (colaboración del Dr. Daniel Badoza – Argentina , e-mail: dabadoza@fibertel.com.ar):

Una mujer ingeniera química de 54 años consulta por fotofobia y visión turbia de lejos, ya viene con diagnóstico de catarata realizado en otro lugar. Refiere haber recibido diagnóstico de queratocono en OI y ser intolerante a lentes de contacto rígidas. Su examen de AV y refracción fue:

En el examen con lámpara de hendidura se observa catarata nuclear 2+ en ambos ojos, en OBI atrofia coriorretinal, y el PAM pronostica una AV postoperatoria de 20/30 y 20/25. En la topografía se observa degeneración marginal pelúcida bilateral (se adjunta topografías y datos biométricos obtenidos mediante biometría óptica). ¿Cómo realizaría el manejo de la afaquia en este caso?

Dr. Mauro Campos – Brasil
E-mail: mscampos@uol.com.br

Se trata de una paciente mujer adulta (54 años), con catarata, alta miopía y degeneración marginal pelúcida. Tiene PAM con un buen pronóstico macular. Por el histórico, presenta quejas visuales compatibles con catarata nuclear.
Realizaría cirugía de facoemulsificación con implante de lente tórica. La programación preoperatoria sería basada en la biometría por OCT. En los exámenes presentados, no se observa diferencia significativa entre las queratometría del disco de plácido o del propio OCT. Por lo tanto, utilizaría cualquier de ellas para el cálculo del poder y la colocación de la LIO tórica. Podríamos evaluar el diámetro pupilar de esta paciente y ajustar la queratometría, pero no encontramos justificativo clínico práctico para esto. También no consideramos curvaturas posteriores para programación de la corrección de la afáquia. Un análisis cuidadoso de la literatura sobre curva posterior y lente tórica revela datos aún bien limitados en córneas normales. En este caso, se podría decir que sería casi irrelevante.
Recientemente incluimos es estos casos exámenes que permiten la evaluación dióptrica de estructuras intraoculares (tipo OPD SCAN). Tenemos el cuidado de hacer una revaluación postoperatoria con estas tecnologías poco tiempo después de la cirugía, lo que permite reposicionar estas lentes tóricas aún en el primer mes de postoperatorio y perfeccionar los resultados.
La fórmula biométrica de elección en general es la Haigis.
Nuestra experiencia con el uso de LIOs tóricas en estas situaciones ha sido bastante prometedora.

Dr. Miguel Srur – Chile
E-mail: msrura@gmail.com

En caso de ectasias corneales nos basamos en las mediciones queratométricas hechas con Pentacam que son las más válidas al medir tanto la cara anterior como la posterior en los 4 mm centrales. Esta información junto a la del eje axial determinada por IOL Master disminuyen bastante el error de cálculo con la fórmula de Haigis. En estos pacientes solicitamos un LIO tórico modelo Hydrophobic Micro Sil, a HumanOptics de Alemania que pueden corregir hasta 30 D cilíndricas. Al paciente se le comunica la posibilidad del error de cálculo del lente y la posibilidad de reajustar la posición del LIO en relación al eje en el post operatorio.

Dr. Arturo Chayet – México
E-mail: arturo.chayet@codetvision.com

Lo primero que haría es explicarle claramente a la paciente que el pronóstico de la cirugía de catarata con implante de LIO no va a ser el habitual debido a su condición de degeneración pelúcida marginal. En mi experiencia estos pacientes tienden a tener altas expectativas de la cirugía de catarata. Le explicaría sus opciones que incluyan todo tipo de cirugía para mejorar la degeneración pelúcida marginal, incluyendo anillos intracorneales, DALK, y todas las opciones de lentes intraoculares. Ya entrando en materia quirúrgica, uno de los problemas principales es el cálculo del LIO debido al astigmatismo irregular y a lo alterado de la curvatura posterior de la córnea en pacientes con queratocono y degeneración pelúcida marginal. Mi plan, tendería a mejorar el tema de la degeneración marginal pelúcida por medio de la implantación de anillos intracorneales, esperar un par de meses, realizar los estudios pertinentes para el cálculo del LIO, y realizar entonces la cirugía de catarata con la implantación de un lente ajustable por la luz (LAL) para poder tener la posibilidad de realizar ajustes refractivos postoperatoriamente, y haría estos ajustes a las dos semanas postoperatorias. Creo que con el implante del anillo intracorneal podríamos regularizar más la córnea, disminuir el astigmatismo irregular y dar paso a una mejor agudeza visual sin corrección a través del ajuste refractivo postoperatorio con el LAL. Aun con todo esto debido al alto astigmatismo irregular de la paciente, le reiteraría que podría existir la posibilidad de uso de lentes de contacto rígidos. Un problema de logística en estos casos es la selección del poder del LIO en relación a la posibilidad algún día de necesitar un trasplante de córnea. El poder de la córnea cambiaría después de un trasplante de córnea y esto haría que el poder del LIO que se seleccionó para la córnea con degeneración pelúcida marginal aun con anillos sería diferente al posterior a un trasplante de córnea.

DESENLACE DEL CASO: La afaquia fue resuelta mediante el implante de LIO Rayner Tórica 623.T (versiones Super.premium) calculadas a medida. El cálculo de la LIO a implantar, tanto del poder esférico y tórico como de la orientación, fue realizado a través de la página web del fabricante (http://www.rayner.com/raytrace/) en la que fueron introducidos los valores de queratometría obtenidas en los 3 mm centrales de la topografía corneal y del largo axil y profundidad de cámara anterior obtenidos por biometría óptica. La refracción postoperatoria intentada introducida en el calculador fue -0.50D.
En OD se implantó LIO de poder esférico -5 y cilindro +9.25 a 160 grados. En OI la lente implantada fue de poder esférico -4 y cilindro de +11 a 11 grados.
A 2 años de seguimiento el examen de AV y refracción es:

El eje de implante de las LIOs, determinado en la lámpara de hendidura fue de 162 grados en OD y a 12 grados en OI.

Tecnología de la información: El comercio electrónico en el segmento médico. ¿Podemos hacer clic?

André Cristiano Di Donato – Brasil
Licenciado en Física, Economía y con Posgrado en Marketing.
E-mail: andre.donato@pontocomsaude.com.br

Nuestro Brasil no es apenas el quinto mayor país del mundo en extensión territorial. Desde octubre de 2011, nos podemos clasificar también como el quinto mayor país del mundo en número de usuarios conectados a la internet (1). Más de un tercio de nuestra población, es decir, 76 millones de personas, ya están en línea y representan el 4% de toda la población mundial de usuarios de internet. La velocidad de crecimiento es sorprendente y la proyección es que este número duplique en los próximos tres años. Sólo para tener una idea, hace apenas cinco años no pasábamos de un poco más de 30 millones de internautas. Con tanta pujanza, no es de extrañar que hemos sido capaces de llegar a la marca de 20 billones de reales vendidos a través de la modalidad de e-commerce (comercio electrónico) el año pasado (2). Este resultado fue 35% mayor que el año anterior, que ya había presentado un crecimiento de 40% en relación a 2009. Los ítems más vendidos por internet singuen siendo los libros, revistas y periódicos, casi siendo ahora superados por los vice-líderes, productos para salud y belleza. El ticket medio por cada compra en este segmento de la salud es de alrededor de R$ 370,00, un valor muy representativo y con gran potencial de crecimiento (3).
De este escenario de quinta potencia mundial en la red, tenemos hoy 30 millones de e-consumidores activos en Brasil, siendo que más de 38% de ellos tienen un ingreso familiar entre R$ 1.000,00 y R$ 3.000,00 y el rango de edad predominante de 35-49 años (4). Con la combinación de estos ingresos con la media madura de edad, estimulada por el uso seguro y cada vez más práctico y diseminado de la tarjeta de crédito, no tenemos ninguna duda de que se dibuja una nueva onda de cambio completo del perfil de compra y venta de productos y servicios. Un hecho relevante reciente fue la superación de la facturación del e-commerce adelante de todos los centros comerciales de la Gran São Paulo en la pasada navidad (5).
En el medio médico, tenemos que estar preparados para este nuevo paradigma. Además de una planificación para el desafío de convivir con el fenómeno “Dr. Google” frente al paciente y expandir el horizonte de herramientas de marketing ético a través de la explotación inteligente de redes sociales poderosas, como el Facebook, debe ser una preocupación de los líderes. El vínculo que se presenta como solución es la utilización fundamentada y estructurada de plataformas de comercio electrónico, que van más allá del simple acto de “click and buy”.
En los días de hoy y, principalmente, en los que se dibujan en el horizonte cercano, podremos comprar productos médicos por internet, con las siguientes características, que sólo son posibles en el comercio electrónico:
1. Más económicos al ser exonerado de la estructuración la fuerza de ventas, la comisión y materiales de marketing pesados. La economía puede llegar al 30% sin ningún perjuicio de la calidad y de los aspectos regulatorios/fiscales;
2. Mayor variedad por no quedar restricto a una cartera de una u otra empresa/proveedor. Esta amplificación se traduce en un poder de elección reposicionado a favor del comprador y no del vendedor;
3. A través de herramientas como segmentaciones y CRM (Customer Relationship Management), la propia plataforma de e-commerce tiene la capacidad de leer y entender el perfil de compras del médico y sugerir la mejor combinación de productos/precio frente a las diferentes demandas y grupos de interés;
4. La independencia y la trasparencia de internet también impregnan el e-commerce. Los testimonios y opiniones de los compradores son fácilmente replicados y se posicionan al lado de los productos, facilitando la toma de decisión. Imaginen clicar en un producto, verificar las diversas opiniones y aún ser capaz de conectarse al colega que emitió la opinión en tiempo real y discutir determinado punto de vista, incluyendo la posibilidad de multimedia, como ver a un video. Esta concreta posibilidad transforma la experiencia de compra de materiales médicos radicalmente;
5. Pago con tarjeta de crédito, con fraccionamiento implícitos y con la generación de puntos a través de varios sistemas de puntuación y fidelidad que existe en el mercado;
6. Con un clic, se puede saber rápidamente dónde la mercadería está y cuál el plazo estimado de recibimiento. Con otro clic, tener acceso a todo el histórico de compras, gráficos y tendencias, incluyendo métricas de gestión.
Estos atributos combinados son exclusivos del comercio electrónico y con beneficios incuestionables. Sin embargo este modelo de negocios no está exento de riesgos y algunos cuidados son muy importantes e imprescindibles:
– Sólo compre en sitios que tienen dos o más sellos de seguridad y certificación antifraude, tales como ClearSale y SiteBlindado;
– Los métodos de pago disponibles también deben presentar sellos de seguridad como PagSeguro o Moip (Money Over IP);
– Es esencial que el sitio presente un teléfono de contacto y un sistema de asistencia en línea. Preferiblemente pruebe el teléfono antes de la compra y no después.
– Poseer un sistema de cambios claro y eficiente, así como la logística reversa, son esenciales;
– Los productos también tienen que tener toda certificación necesaria, especialmente las de garantía de calidad y regulatorias. Vender y comprar productos no registrados o sin el conocimiento de origen es un delito para ambos, el vendedor y el comprador;
– Sobre todo, el modelo de e-commerce en el segmento médico tiene que tener una misión clara de servicio exclusivo para la clase médica, nunca invadiendo el campo de los pacientes y usuarios finales.
El segmento oftalmológico tiene algunas características peculiares que facilitan la propagación de un negocio basado en comercio electrónico, tales como:
a) Crecimiento de la población de oftalmólogos, cerca de 800 nuevos profesionales por año. La mayoría se desplaza hacia ciudades promisoras en el interior de Brasil, donde tendrían eventuales dificultades para acceder a los proveedores tradicionales;
b) Se estima que 99% de la oftalmología está conectada a internet y más de 25% tienen perfil en Facebook;
c) Los productos de consumo son de uso frecuente y requieren una planificación de compra, así como el estricto control de calidad, es decir, necesitan de un sistema de gestión. Justamente por ser un campo propicio, es importante tener en cuenta que la comunidad médica debe estar atenta a las iniciativas de comercio electrónico que atraviesan la relación médico-paciente y contrarían el buen sentido comercial. Un destaque negativo es la venta indiscriminada de lentes de contacto por internet, sin acompañamiento médico y exigencia de recetario, sin los exámenes, las adaptación y el acompañamiento, sin alertar a los usuarios acerca de los cuidados en la manutención de las lentes, es decir, con enfoque único y exclusivo en la escala de ventas. Esto es pernicioso y puede y debe ser impedido a través de los órganos competentes, tales como: Procon y Anvisa.
¿Cuán lejos está esta realidad del comercio electrónico de la medicina y en particular de la oftalmología? Estamos más cerca de lo que imaginamos. Ya hay iniciativas bien avanzadas para proporcionar al público oftalmológico herramientas y atributos como los arriba descritos. ¡Estamos a algunos clics!
Ejemplo de emprendimiento de comercio electrónico en el segmento oftalmológico es el portal “PontoComSaúde” que abrazará muchos de los recursos y atributos discutidos aquí.

(1) Fuente: www.internetworldstats.com
(2) Fuente: e-bit/e-commerce.org.br
(3) Fuente: e-bitempresa.com.br
(4) Fuente: e-bit/e-commerce.org.br
(5) Fuente: Fecomércio/Jan2012

• XXVIII Congresso Pan-Americano de Oftalmologia;
  XXXVII Congresso Brasileiro de Oftalmologia
  Agosto 07 – 10, Rio de Janeiro – Brasil
  Informaciones: www.cbo.com.br | www.paao.org
• XXXI Congress of the ESCRS
  Octubre 05 – 09, Netherlands – Amsterdam
  Informaciones: www.escrs.org
• AAO Annual Meeting
  Noviembre 16 – 19, New Orleans, LA – USA
  Informaciones: www.aao.org
• Joint Meeting Bascom Palmer Eye Institute
  & Fundación Oftalmológica los Andes
  Diciembre 05 – 07, Santiago de Chile
  Informaciones: www.oftalandes.cl

• XXII Curso Regional Panamericano
  Febrero 21 y 22, Ciudad de Panamá – Panamá
  Informaciones: www.paao.org
• IV Congreso Internacional Barranquilla Facorrefractiva
  Marzo 06 – 08, Barranquilla – Colombia
  Informaciones: www.congresofacorefractiva.com
• ASCRS-ASOA Symposium & Congress
  Abril 25 – 29, Boston, MA – USA
  Informaciones: www.ascrs.org
• – XXXII Congress of the ESCRS
  Septiembre 13 – 17, Londres – Inglaterra
  Informaciones: www.escrs.org
• VII Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur
  Octubre 02 – 04, Buenos Aires – Argentina
  Informaciones: www.alaccsa-r.com
• AAO Annual Meeting
  Octubre 18 – 21, Chicago – USA
  Informaciones: www.aao.org
• Curso del Centro Mexicano de Cirujanos de Catarata
  Octubre 23 y 24, Veracruz – México
  Informaciones: www.cmcc.org.mx

ALACCSA-R / LASCRS in Pan American & Brazilian Congress of Ophthalmology, Rio de Janeiro, August 07 – 10, 2013
ALACCSA-R Program

“Casos Dificiles en Cirugía de Catarata y Refractiva” (90 min)
FECHA: 09 DE AGOSTO, VIERNES HORARIO: 14:30 – 16:00 SALA: 202
Moderadores: César Carriazo E., Luis José Escaf Jaraba
Panel de Discusión: Ronald Fonseca Cavalcanti, José Antonio Claros Bernal

– Caso 1 Leticia Arroyo Muñoz
– Caso 2 Leonardo Akaishi
– Caso 3 Eric L. Mertens
– Caso 4 Eduardo Chávez Mondragón
– Caso 5 Edna Emilia Gomes Motta Almodin
– Caso 6 Luiz Otavio Belluzzo Guarnieri
– Caso 7 Leonidas Traipe
– Caso 8 Arnaldo Espaillat Matos

“The Best of Cataract and Refractive Surgery in 2013” ALACCSA-R (120 min)
FECHA: 09 DE AGOSTO, VIERNES HORARIO: 16:30 – 18:30 SALA: 202
Cataract Surgery
Moderadores: Armando Stefano Crema, Virgilio Centurion
Panel de Discusión: José Antonio Claros Bernal, José Luis Rincon, Marco Antonio Rey de Faria, Néstor Kélix Gullo Jr., Tetsuro Oshika

Faco Tip – Chop ;César Carriazo E.
Cirugía de catarata asistida con Láser de Femtosegundo; Edgardo U. Carreño Seaman
Iris suture fixation, my experience; Newton Andrade Junior
Cirurgia da catarata em nanoftalmia; Fernando Cançado Trindade
Facoemulsificación en córneas patológicas; Miguel Angelo Padilha
Lentes Rayner M-flex near y far: experiencia personal; Marcelo Carvalho Ventura
Utilidad de la Vitrectomía Anterior por Pars Plana en cirugía de catarata; Arnaldo Espaillat Matos
Discussion
Refractive Surgery
Moderadores: María José Cosentino, Mauro Silveira de Queiroz Campos, Miguel Srur
Panel de Discusión: Sergio Kwitko, Carmen J. Barraquer Coll, Luis Izquierdo Jr.
The role of epithelial thickness in refractive surgery; Marcelo Vieira Netto
Complicaciones limbicas del cross linking corneal; Ramon Naranjo Tackman
LASIK for Presbyopia in emmetropic patients; María José Cosentino
Corneal Inlay for presbyopia: is it safe?; Marcony Rodrigues de Santhiago
Lasik em casos especiais; Waldir Martins Portellinha
Lamellar endothelium transplant and multifocal IOL; Walton Nosé
Discussion