Tecnologías diagnósticas modernas en cirugía de catarata
Coordinador:
Dr. Daniel Badoza – Argentina
Panelistas
Dr. Noé Rivero – Argentina
Dr. Carlos Gómez – República Dominicana
Contacto
Dr. Daniel Badoza – dabadoza@gmail.com Dr. Noé Rivero – noerivero@yahoo.com Dr. Carlos Gómez – cog28@msn.com
1. ¿Qué importancia le da a la medición del grosor del cristalino? ¿Le encuentra utilidad en algún caso en particular?
Dr. Noé Rivero: Lo tomo en cuenta para ojos muy cortos o muy largos ya que el ELP en estos ojos pueden variar. Al utilizar para mis mediciones el equipo GALILEI G4 y G6 me es muy fácil tener el valor real del espesor cristaliniano, y al utilizar la fórmula de PANACEA para mis cálculos, me da un factor adicional de seguridad refractiva en esos ojos. Como sabemos, en fórmulas como Haigis, por ejemplo en ojos cortos y un espesor de cristalino elevado, el tener un ACD bajo, nos calcularía como si fuese un ojo con un segmento muy pequeño y nos va a subestimar el poder de la LIO con el subsiguiente error refractivo.
Dr. Carlos Gómez: Prácticamente todas las fórmulas importantes que utilizo hoy en día la toman como parámetro, de manera que si quiero tener un cálculo más exacto, es importante.
2.¿En la medición del astigmatismo corneal, qué equipos utiliza? ¿Cuál de ellos prefiere en la consideración de los poderes y ejes del mismo?
Dr. Noé Rivero: Utilizo el equipo GALILEI G4 y G6 para la medición del poder y eje del astigmatismo corneal tanto para SimK, poder corneal real anterior y posterior (calculo relación P/A) y poder corneal total por Ray Tracing.
Dr. Carlos Gómez: Pentacam, OPD.
3.¿Utiliza la medición del astigmatismo posterior de la córnea o cree que es suficiente con utilizar fórmulas que lo compensen a partir de la queratometría anterior?
Dr. Noé Rivero: Para ojos normales, fórmulas que compensen el astigmatismo corneal posterior como Barret y Abufallia-Koch no tendrán diferencia significativas en el cálculo de la lente, pero debemos saber que un 15 % de los ojos normales tendrán una relación con la cara posterior fuera de la norma y pueden tener hasta una desviación en el cálculo de hasta 1,5 D, pero en ojos extremos miópicos o hipermetrópicos, queratocono, posquirúrgico LASIK miópico e hipermetrópico superior a 2 D se va a ver que afecta aun más la relación P/A normal de 82,2 % y esa diferencia dióptrica va a ser aun mayor.
El poder tórico o cilindro a corregir, va a depender de algunas variables. Fuera del SIA, el de mayor importancia es el astigmatismo corneal total preoperatorio, que depende de la suma del astigmatismo anterior y posterior de la córnea. Este vector astigmático logra ser predecible tanto en poder como en eje, principalmente en los astigmatismos con la regla, con los diferentes nomogramas, como los de Barret y Abulafia-Koch en un alto porcentaje en forma aceptable, pero en aquellos ojos con astigmatismos elevados de cara anterior, sobre todo si son irregulares, oblicuos o contra la regla, los nomogramas no siempre son aptos, en especial porque no logran predecir en poder altos astigmatismos de la cara posterior y pueden fallar hasta en 10 grados el eje propuesto, pudiendo llevar a errores de hasta 1-1,5 D en la estimación del poder total tórico de la córnea, y del poder del LIO tórico recomendado.
Aunque el utilizar fórmulas que compensen las variables no medidas o que aún no logramos controlar, como adjudicar entre 0,5 y 0,65 D contra la regla a todos los casos, es a modo de ejemplo como cuando colocábamos lentes esféricos de un mismo poder para todos los pacientes. En algunos casos nos aproxima
remos, pero en otros tendre- mos grandes fallas, por estas razones es muy importante medir la cara posterior, tanto la magnitud del poder real y el eje del astigmatismo, y es aquí donde entra en juego el calculador PANACEA que es el único que toma estos datos para el cálculo del lente tórico.
Dr. Carlos Gómez: Creo que es importante tener me- didas precisas, así que utilizo la medida de la cara poste- rior siempre.
4. ¿Cuándo considera que la aberrometría cor- neal es de ayuda?
Dr. Noé Rivero: Si queremos disminuir el error refractivo final y plena satisfacción del paciente en el posquirúrgico, debemos tener en cuenta todas las variables posibles de cálculoyunadeellaseslademedir las aberraciones corneales. Sabemos que una córnea nor
mal es prolata con una asfericidad (Q −0,27 Pentacam o E2 +0,27 GALILEI) y una aberración esférica positiva, la mejor lente que se adaptará es una asférica negativa, pero si tenemos un paciente pos-LASIK hipermetrópico o con queratocono, tendremos una cór- nea hiperprolata con una aberración esférica negativa, y deberemos co- locarle una lente esférica positiva y viceversa. En el LASIK miópico ten- dremos una córnea oblata con una aberración esférica positiva y coloca- ría un lente asférico negativo. Ade- más, tenemos que tener en cuenta las aberraciones de 3er orden como el coma vertical y el trefoil que pueden producir halos y deslumbramiento y las de 5o o 6o orden que podrían estar originadas por alteración de la cali- dad lagrimal, como el ojo seco o las distrofias corneales.
Dr. Carlos Gómez: Siempre, odio las sorpresas refractivas.
5.¿Utiliza algún equipo para me- dir la calidad visual o la visión de contraste?
Dr. Noé Rivero: No de rutina, pero en pacientes con lentes difractivas trifocales como FINEVISION PhysIOL, que es mi len- te de elección en solución de la presbicia, estoy utilizando un programa que mide la curva de desenfoque de las lentes de ma- nera automatizada realizado por Qvision del Dr. Joaquín Fernández y DOO. Manuel Rodrí- guez, es muy sencillo de usar con un iPad, se baja gratuitamente la App y se solicita una clave al grupo de Facebook multifocal lens analizer.
Dr. Carlos Gómez: Actualmente no ten- go disponible en mi oficina un equipo para medir la visión de contraste, hago algunas pruebas de visión con iluminación alterna.
6.¿Qué fórmulas de cálculo utiliza más frecuentemente?
Dr. Noé Rivero: Las fórmulas de cálculo que utilizo más frecuentemente en ojos normales son de 3er generación como Srk-T y Haigis. Pero para ojos extremos, pos-LASIK miópico, hipermetrópicos o as- tigmatismo, posqueratotomía radial y para lentes tóricos y multifocales utilizo la fórmula PANACEA desarrollada por el Dr. David Flikier con excelentes resultados posquirúrgicos, ya que es el único calculador que tiene en cuenta el poder y eje real del astigmatismo posterior corneal real además de otras múltiples variables. Se pue- de bajar gratuitamente desde http://www. panaceaiolandtoriccalculator.com/down- loads.html para Mac, PC y iPad.
Como resumen final de todo lo expuesto, no sirven de nada los datos y las fórmulas co- mentadas si no tenemos una excelentísima calidad de las tomas que realizamos con los equipos que disponemos.
Dr. Carlos Gómez: En este orden, Hai- gis, Panacea, Barrett.
Al ser los resultados quirúrgicos de las diferen- tes técnicas (arcuatas, puntos de tracción so- bre el meridiano plano, ICRS, resecciones en cuña, queratoplastias lamelares tectónicas sectoriales, etc.) bastante poco predecibles y estables en el tiempo, preferimos ser conser- vadores en un principio y tratar el defecto re- fractivo mediante diferentes tipos de lentes de contacto (rígidas, gas permeables, piggyback, híbridas, apoyo escleral), así como mejorar la superficie ocular con los tratamientos anterior- mente descritos.
1. Catarata polar posterior por encima de la cápsula posterior (Fig. 2).
Si definitivamente es una catarata polar posterior dura, como se supone en este caso, por la edad del paciente, me voy limitar a describir como no- sotros abordamos este tipo de cataratas.
Dr. Luis Escaf: De antemano a la cirugía uno debe planear qué tipo de LIO va implantar. Puede ser un multifocal, un monofocal o un tórico, pero tener a la mano un monofocal de tres piezas o de una sola pieza. En caso de que no se pueda implantar el LIO premium, se decide por monofocal y, dependiendo de la RCP, se implanta en sulcus o saco, pudiéndose abotonar ya sea por delante o por detrás de la rexis o, en algunos casos, en la capsulorrexis posterior (ver video de Ike Ahmed).
Cualquier vitréctomo neumático que trai- ga el equipo de facoemulsificación de más de 1.200 cortes sirve. A todos los facoemul- sificadores se les pueden adaptar piezas de mano de vitréctomos 23 G, solo debemos asesorarnos a cuantos PSI trabaja nuestro equipo para comprar las piezas adecuadas.
El párpado es una estructura anexa que nos puede dar más de un dolor de cabeza en el pre y posoperatorio sino le damos la importancia que se merece. Los párpados deben estar completamente sanos para proceder a una eventual cirugía intraocular y para ello su análisis debe ser minucioso y obligatorio. Foto 3.
En la figura 10 podemos ver la in- tegridad de los anillos mientras que en la figura 11 se aprecia ya un des- vanecimiento de los anillos.
La biometría óptica o interferometría de coherencia parcial utiliza una fuente de luz con coherencia parcial que funciona como un interferómetro de Michelson (Figura 1). Los biómetros ópticos miden de la córnea al EPR, en cambio los biómetros ultrasónicos miden de la córnea a la membrana limitante interna. Los primeros permiten realizar mediciones de no contacto, rápidas y precisas, a diferencia de la biometría ultrasónica.
El biómetro OA-2000 (Tomey), utiliza una tomografía de coherencia de fuente de barrido o espectral, que permite una mayor penetración a los tejidos (Fig. 5):
En 2012 Holladay5 estudió las DN provocadas en un globo ocular simulado, diseñado con un programa especial, considerando un LIO de acrílico, de 6 mm de diámetro y 20 D, pupila de 2,5 mm y observó que, al incidir un haz luminoso, se producían dos anillos completos, de 360° que al sobreimprimirlos
El día de hoy, les doy mis top 10 de los signos que se deben tener en cuenta al enfrentarnos a una córnea sospechosa.
Dr. César Carriazo: Estamos usando PALK solamente en querato- conos grado IV (presencia de estrías, leucomas, y/o hidrops no agudo).
Para astigmatismo entre 1 y 7 dioptrías también se pueden usar las lentes tóricas, que son indispensables si se planea corregir más de 3 dioptrías. En los valores menores de 3 dioptrías, la elección dependerá del gusto del cirujano y las posibilidades del paciente, pues el costo de las lentes tóricas aumenta significativamente el valor de la cirugía.