Entrevista con Dra. Hiroko Bissen-Miyajima

posted by adminalaccsa 21 agosto, 2016 0 comments

Entrevista con Dra. Hiroko Bissen-Miyajima

Entrevista realizada por el Dr. Virgilio Centurion.

dr-centurion — Dr. Virgilio Centurión / Contacto centurion@imo.com.br

Contacto
Dra. Hiroko Bissen-Miyajima – bissen@tdc.ac.jp
Dr. Virgilio Centurion – centurion@imo.com.br

Dra. Hiroko Bissen-Miyajima is Professor and Chief of the Ophthalmology Department at Tokyo Dental College, Suidobashi Hospital, Tokyo, Japan. She specializes in cataract and refractive surgery and her reputation as a skilled surgeon is well known around the globe. In addition, she is the current president of the Japanese Society of Cataract and Refractive Surgery (JSCRS), and served as president of the International Intraocular Implant Club (IIIC). Besides winning many prominent video and paper awards in the area of cataract and refractive surgery, Prof. Bissen-Miyajima was the Lim Lecture awardee in 2011, the IIIC Medal awardee in 2013, and ASCRS Honored guest in 2016. Dr. Bissen-Miyajima is a regular reviewer for several ophthalmic journals.

1.Which exams are the most relevant when planning to correct astigmatism during a lens surgery?

The exams of total cornea which include anterior and posterior corneal power, irregularity, aberration are ideal. However, in most clinics, the anterior corneal power with auto-keratometry, keratometry with IOL master or Lenstar are the basic information. In addition, the corneal topography to find the regularity or irregularity of the cornea would be helpful to plan the lens surgery.

2.How to be successful with toric IOL: five pearls.

I. Patient’s selection

Patient should be informed that his or her vision could be improved with toric IOL. If the patient is not aware of his or her astigmatism, preoperative effort of precise examination to achieve better clinical results would be not appreciated.

II. Accurate measurement of corneal curvature

With any type of measurement, the face position should be checked. As for contact lens user, the contact lens should be taken off for a while to exclude the influence on the corneal curvature.

III. IOL power calculation

This is the basic to achieve better vision with non-toric and toric IOLs.

IV. IOL axis alignment during surgery

To achieve the accurate positioning of IOL axis, confirming the steep axis with image guided system is ideal. To avoid the technical error of the system, the axis should be confirmed with the record of preoperative examination. In case with manual marking, the surgeon should confirm the steep axis with toric IOL calculation sheet and avoid the misunderstanding of the steep axis due to the head position under the operating microscope.

V. The final confirmation of the IOL position

The most IOL rotation occur within 24 hours after the implantation. Ophthalmic viscosurgical device under the IOL is one of the factors of early rotation and should be carefully removed before finalizing the IOL position.

3.What must be avoided during patient selection for multifocal IOL?

Giving too much expectation should be avoided. Multifocal IOL is an option to have better vision at different distances. However, it does not replace the perfect young-age lens. At our busy clinic, we tend to make the chair time shorter, but explanation of the characteristics of multifocal IOL is an important key for the success of this IOL.

4.For near vision correction which IOL is the most successful in your experience?

It is really depending on the patient’s lifestyle. In Japan, most patients are myopic between -3.0 and -6.0D before the surgery, and had good uncorrected vision at near. For those who read books, +4.0D near addition is preferred, and for those who work with tablet or computer, +3.0D near addition is preferred. Before the trifocal IOL was available, contralateral implantation of bifocal IOL, which means, one eye receives +4.0D near addition and another eye receives lower addition such as +3.0D or +2.5D worked well for those who want good vision for both reading books and computer work. Now, trifocal IOL is available and shows its advantage. Patient enjoys good uncorrected visual acuity at distance, intermediate, and near. I believe the trifocal IOL will fit most patients who wish to be spectacle free. The current trifocal IOLs from different companies have trifocal toric type, and this would also expand the indication for the multifocal IOL.

5.Posterior corneal power: when and how to evaluate? Must be done in all cases?

If one has the equipment to measure the total corneal power, one should evaluate in all cases before the surgery. However, considering the tendency of posterior corneal power depending on the axis of the astigmatism will help even one cannot directly measure the posterior corneal power. The reason of under correcting the cylindrical power in eyes of against-the-rule astigmatism was found to be the influence of posterior astigmatism, and recent toric calculator modifies the correcting power according to the axis of the astigmatism.

I believe that it is not easy to have the expensive equipment to measure the total cornea and the new calculator would be a great tool without measuring the total corneal power.

6.Systems as Holos or ORA: are the future or IOL calculation?

These would be ideal to confirm the accurate IOL power and cylindrical axis. I believe that the current approach with Holos or ORA is the beginning. The influence of lid speculum, ocular surface, intraocular pressure, and IOL position should be further considered.

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Top Ten Pupila pequeña

posted by adminalaccsa 21 agosto, 2016 0 comments

Top Ten

Pupila pequeña

juan-guillrmo-ortega — Dr. Juan Guillermo Ortega

Contacto
Dr. Juan Guillermo Ortega – jgoj27@gmail.com

Desde el advenimiento de la cirugía de facoemulsificación, uno de los retos más constantes, ha sido el manejo de la pupila pequeña. Diversos estudios han demostrado que matemáticamente, la miosis transoperatoria es un factor mayor de riesgo de complicaciones en faco, y claramente dificulta casi todas las maniobras intraoculares durante la misma.

Existe una forma simple de clasificar una pupila pequeña en términos de la cirugía de catarata: pupilas mióticas diagnosticadas durante el examen preoperatorio, que pueden presentarse habitualmente en pacientes mayores, o ser secundaria a medicamentos como la Pilocarpina (cada vez más raros), o por alteraciones del esfínter pupilar, por daño muscular senil. Pueden ser igualmente mecánicas, por sinequias posteriores, o simplemente pupilas que no dilatan adecuadamente al momento del examen preoperatorio. Otras veces la miosis ocurre durante el procedimiento bien al comienzo como pobre respuesta a los midriáticos, o bien como una reacción a la manipulación instrumental durante la cirugía. O tardíamente en el procedimiento, como una forma de “agotamiento” muscular del esfínter iridiano, que nos puede dificultar las últimas etapas de la cirugía.

Caso aparte es el fenómeno del Iris ondeante (floppy iris) relacionado con medicamentos para tratamientos urológicos (tamsulosina, y parientes), u ocasionalmente en mujeres que utilizan mediamentos para tratar la incontinencia urinaria. Además de la miosis, existe el problema del movimiento ondeante del iris que puede resultar catastrófico, si no se corrige de manera rápida farmacológicamente (Fenilefrina, Atropina) o mediante aditamentos mecánicos.

No existe un consenso sobre cuál sea la mínima midriasis necesaria para una faco, pero a mayor experiencia del cirujano, es factible abordar pupilas pequeñas sin mayores complicaciones. En todos los casos, siempre será recomendable tener la mayor pupila posible. Se simplifica la capsulorrexis, se facilita la manipulación de fragmentos del núcleo y particularmente la aspiración de corteza periférica que resultaría laboriosa y riesgosa si no hay buena visibilidad.

La miosis deben ser prevenidas desde la historia clínica, advirtiendo el uso de medicamentos que puedan producir un floppy iris, o una mala respuesta a los agentes midriáticos convencionales, mediante el uso juicioso de agentes midriáticos a concentraciones altas, y AINEs, que faciliten la dilatación previa a cirugía y la sostengan durante el procedimiento. El uso de Adrenalina o Fenilefrina puras en cámara anterior ayuda muchas veces, así como los viscoelásticos dispersivos, en casos moderados.

Ayudas mecánicas asociadas a la liberación de sinequias posteriores, como ganchos y retractores lineales son útiles en pacientes con este tipo de situaciones.

El uso de los ganchos de iris, y particularmente de los dilatadores mecánicos (tipo Malyugin) han sido ciertamente un gran avance en el manejo de estos pacientes, permiten obtener una pupila amplia y sostenida a lo largo de la cirugía, si bien en ocasiones son engorrosos de implantar y peor de retinar al final de la cirugía.

Quizás el mejor consejo sea clasificar la midriasis que se obtiene en el examen previo a cirugía, y consignar en la historia aquellos casos en que no se obtiene buena dilatación farmacológica, o es muy lenta. Tener un protocolo de gotas para adicionar en sala de cirugía si fuera necesario, y contar con dilatadores o ganchos para los casos más complejos. Si antes de comenzar la cirugía, la pupila se mantiene estrecha, o se cierra prontamente en la cirugía, conviene darse una pausa y recurrir a ayudas mecánicas para obtener una buena midriasis, que haga la cirugía más segura y que permita una pupila postoperatoria funcional y estéticamente aceptable.

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Foro Cristalino Pupila pequeña

posted by adminalaccsa 21 agosto, 2016 0 comments

Foro Cristalino

Pupila pequeña

Coordinador
Dr. Eduardo Viteri – Ecuador

Panelistas
Dr. Oscar Guerrero – México
Dra. Bruna Ventura – Brasil

Contacto
Dr. Eduardo Viteri – humanavision@gmail.com
Dr. Oscar Guerrero – droscarguerrero@gmail.com
Dra. Bruna Ventura – brunaventuramd@gmail.com

Dr. Eduardo Viteri:

¿Tiene alguna utilidad, en su experiencia, el suspender la tamsulosina antes de la cirugía?

Dr. Oscar Guerrero: Inicialmente cuando se empezó a describir el Ifis, tratamos de ver qué medicamentos eran, y cuales lo generaban, por supuesto la tamsulosina era el número 1, sin embargo nos dimos cuenta que también podían haber pacientes femeninos que también podrían tener Ifis por el uso de diuréticos y demás medicamentos. Al inicio sí suspendíamos la tamsulosina, sin embargo vimos que no tenía utilidad con un impacto estadístico por lo cual, al día de hoy, no tenemos necesidad de suspender la tamsulosina.

Dra. Bruna Ventura: Sí, es muy importante suspender medicamentos alfa-bloqueadores, especialmente los alfa-bloqueadores seletivos, como la tansulosina, por alrededor de 2 semanas antes de la cirugía de catarata.

Dr. Eduardo Viteri:

En cuanto al manejo farmacológico preoperatorio administrar atropina o, transoperatorio, alguna sustancia que haya encontrado que sea de real efectividad.

Dr. Oscar Guerrero: Prequirúrgicamente utilizamos antiinflamatorios no esteroideos, pero sin ninguna validez estadística. Lo que más nos ha ayudado es el uso de fenilefrina al 1.5 % intracameral libre de conservadores.

Dra. Bruna Ventura: Mi rutina farmacológica preoperatotria consiste en una gota de antiinflamatorio non-hormonal (flurbiprofeno 0.03%) una hora antes de la cirugía, associado al uso de fenilefrina 10% y tropicamida 1% alrededor de cuatro veces en la hora que antecede la cirugía. Además, así que abro las incisiones corneales inyecto una solución de 0.1% de adrenalina en la cámara anterior. En los casos en que utilizo el láser de femtosegundo, sigo la misma rutina. Todavía, como en estos ojos podemos tener una miosis secundaria al uso del láser, instilo más una gota de fenilefrina 10% y tropicamida 1% entre la aplicación del láser y de la facoemulsificación para disminuir este riesgo. En los casos de femtoláser en que mismo con esta preparación ocurre la miosis, no sigo con la facoemulsificación en este ojo con la pupila miótica. Re-empiezo a dilatar, como publicamos en Abril de este año en el Journal of Refractive Surgery (J Refract Surg. 2016 Apr 1;32(4):281-2). Esta és una solución muy efectiva, que revierte la situación de mayor riesgo quirúrgico y vuelve a ofrecer al cirujano un ojo con una buena dilatación pupilar.

Dr. Eduardo Viteri:

¿Cuáles son los dispositivos expansores de pupila de sus preferencia y por qué?

Dr. Oscar Guerrero:Los que utilizamos en México, los ganchos de Grieshaber, ponemos de tres a cuatro ganchos que puedan permitirnos una buena apertura pupilar de forma tal que tengamos un radio de acción de crear una capsulorexis de alrededor de 5 milimetros, es lo que estamos usando preferentemente. Por supuesto que también usamos viscoelastico para tratar de expandir esa pupila.

Dra. Bruna Ventura: Me gusta mucho el anillo de Malyugin para casos de pupila pequeña en cirugías de catarata convencional en adultos, por su practicidad y efectividad. Es muy sensillo de poner y quitar. En los raros casos de pupila pequeña post-femto en que la re-dilatación no funciona, prefiero utilizar los ganchos de retracción iridiana, por tener más control al posicionarlos, una vez que la capsulotomía ya está hecha y con los bordes ocultos debido a la miosis. También prefiero esta segunda alternativa en los casos de catarata congénita con pupila que no dilata, porque además de tener más control en el posicionamento, es más suave en los ojos pequeños de los bebés.

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Caso Cristalino: Pupila pequeña

posted by adminalaccsa 21 agosto, 2016 0 comments

Caso Cristalino

Pupila pequeña

Coordinador
Dr. Agustin Carrón – Paraguay

Panelistas
Dr. Daniel Badoza – Argentina
Dra. Claudia Palacio Pastrana – México

Contacto
Dr. Agustin Carrón – agustincarron@hotmail.com
Dr. Daniel Badoza – dabadoza@gmail.com
Dra. Claudia Palacio Pastrana – drapalpas@hotmail.com

Explicación del Caso

Paciente Varón de 57 años de edad, con Dx de Glaucoma Crónico de Ángulo Estrecho, sometido a Trabeculectomía con MMC en ojo izquierdo hace 10 años aproximadamente; actualmente presenta disminución de la AV secundaria a Catarata Nuclear significativa. Ver cuadro 1.

Preguntas

1.¿Cuál sería el plan quirúrgico?. ¿Qué consideraciones tiene en cuenta para elegir entre los distintos métodos de expansión pupilar (strecth, viscodilatación, ganchos retractores, expansores pupilares como Malyugin, APX 200, etc)?

2.¿Es posible realizar CICAFE en este paciente?; en caso de ser afirmativa la respuesta ¿Cuál sería el planteamiento quirúrgico necesario?

Respuesta Dr. Daniel Badoza

1.Mi plan quirúrgico en estos casos consiste en realizar facoemulsificación con implante de LIO de acrílico hidrofóbico a través de incisión en córnea clara de ubicación temporal, evitando en todo momento la manipulación de la conjuntiva a fin de preservar la trabe previa.

En cuanto a los preparativos le doy importancia al uso de AINEs tópicos preoperatorios para reducir la mitosis intraoperatoria.

Mi técnica de faco preferida es la microcoaxial por 1.8 mm con la máquina Stellaris (Bausch+Lomb), con bomba Venturi manejada con pedal doble lineal, que permite controlar en forma independiente el US y el vacío. La paracentesis la realizó con bisturí Beaver-Visirec de 23G, que brinda una herida de 0.75 mm de ancho. El utilizar estas incisiones tan estrechas reduce significativamente la pérdida de solución balanceada a través de las mismas. De esta forma se logra una cámara anterior más estable y menos flujo hacia las heridas, aumentando la estabilidad de la pupila.

Luego de realizar las incisiones inyecto anestesia intracameral a través de la paracentesis, la cual además de tener un efecto dilatador es esencial para que el paciente tolere las maniobras necesarias para obtener o conservar la dilatación pupilar deseada.

Si luego de llenar la cámara con solución viscodispersiva y disecar las posibles sinequias posteriores la pupila adopta un diámetro aceptable continúo con el caso. En caso contrario, realizo maniobra de estiramiento de la pupila (stretching). En la mayoría de los pacientes esto es suficiente para realizar el procedimiento.

Lo importante es que cada cirujano tenga en claro cuál es el diámetro pupilar a partir del cual no se siente seguro para continuar la operación. Eso también depende de la dificultad de cada ojo y del momento de la operación en el que la pupila llegue a reducirse hasta ese diámetro.

En caso de sentir esa inseguridad, los anillos expansores son una solución elegante y con menos riesgos de provocar alteraciones postoperatorias de forma de la pupila, pero más costosa. En cirujanos con poca experiencia el manejo de estos dispositivos no es muy sencillo, con la posibilidad de producirse alteraciones severas de la arquitectura del iris y la pupila con resultados funcionales desastrosos para el paciente.

Por eso debemos recordar que los retractores del iris (“los ganchos”) son una excelente solución, aplicables con facilidad en cualquier momento de la operación en que se necesite aumentar el diámetro pupilar. Cualquier cirujano que encare este tipo de casos desafiantes tiene la capacidad de utilizarlos correctamente en caso de no disponer de anillos expansores. Los principales cuidados que deben tenerse son de no estirar demasiado la pupila para no dañarla, y cuando se implantan en ojos con la rexis ya realizada, se debe estar atento a no enganchar el margen de la misma a fin de prevenir el desgarro de la cápsula anterior.

Si bien la descripción del caso no ofrece los datos de queratometría, en caso de existir astigmatismo previo implantaría LIO tórica pero no multifocal. Al momento del implante de la LIO, amplío la incisión principal a 2.2 mm en caso de no disponer la LIO de plato que ingresa por 1.8 (Zeiss).

2.En casos con pupila pequeña se puede realizar CICAFE. Se inicia la intervención realizando las incisiones con bisturí, luego se implanta un dispositivo expansor y se cierra la herida con una sutura para estabilizar el ojo. Luego se procede con el tratamiento con femtosegundo, se retira la sutura y se continúa con el procedimiento como siempre. Dispongo del Ziemer LDV Z8, máquina de femtosegundo que al ser compacta me permite emplazarla al lado de la camilla del paciente, sin necesitar su traslado entre las fases manuales y la del láser.

En este caso en particular, no es ideal la realización de CICAFE ya que al presentar una trabe previa y glaucoma avanzado, las maniobras de docking pueden afectar la ampolla. Además, considero que la CICAFE todavía no brinda las condiciones ideales para operar este ojo único tan comprometido, en especial por las complicaciones asociadas a la misma (desgarro capsular anterior, bloqueo capsular intraoperatorio por burbujas, desprendimiento de Descemet).

claudia-palacio — Dra. Claudia Palacio Pastrana

Respuesta Dra. Claudia Pastrana

1.Mi plan quirúrgico sería dar profilaxis antinflamatoria con nepafenaco, realizar una facoemulsificación con implante de lente intraocular; realizaría una incisión corneal de 2.2mm con viscoelástico dispersivo reformaría la cámara y liberaría las sinequias iridianas, para proceder a la colocación de ganchos retractores de iris, en mi experiencia son una excelente herramienta en pupila estrecha y dan una muy buena exposición lo que permite abordar la cápsula para realizar la rexis circular continua y fracturar la catarata con técnica de faco chop, utilizaría ultrasonido torsional para la eliminación de los fragmentos. En el posoperatorio a mediano plazo se valoraría la recolocación de hipotensores oculares en caso necesario.

Yo no sería partidaria de CICAFE en este paciente las razones son las siguientes:

Se trata de un ojo único con glaucoma, no sometería ese ojo a los cambios de presión y stress que implica la succión.
Tiene una ampolla filtrante y que se refiere con aspecto isquémico, esta condición puede interferir con el acoplamiento de la interfase y en forma secundaria dañar la integridad de la ampolla.
La pupila está sinequiada lo que no permite la realización de la capsulotomía y fractura nuclear.
Creo que ante todo en se debe de planear la cirugía previendo el cuidado de los tejidos, con las precauciones que implica un ojo único, con cámara estrecha y glaucoma, tratando de minimizar el trauma quirúrgico al máximo.

Resolución del caso por el Dr. Agustin Carrón:

El paciente fue sometido a Facoemulsificación con Implante de Lente Intraocular Monofocal bajo bloqueo peribulbar.

Incisión corneal temporal, alejada de la ampolla filtrante.

Previa liberación de las sinequias posteriores se realizó dilatación pupilar mecánica (Stretching) con el objetivo de conseguir una pupila de 6 mm aproximadamente; una vez realizado este paso la cirugía transcurre de la manera convencional. Tinción capsular con azul tripán; capsulorrexis, facoemulsificación; implante de LIO plegable.

En este tipo de casos prefiero suturar la herida con Nylon 10.0; además de realizar inyección subconjuntival de Dexametasona.

Al mes PO la AV era de 20/20 cc; PIO 14 mmHg sin tto.

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Anterior segment surgery in latam: where are we today

posted by adminalaccsa 21 agosto, 2016 0 comments

Anterior segment surgery in latam: where are we today

Artículos Catarata Noticiero Alaccsa-R

Lo mejor del ASCRS 2016: CATARATA

posted by adminalaccsa 20 agosto, 2016 0 comments

Lo mejor del ASCRS 2016: CATARATA

Láser de Femtosegundo y Cirugía de Facoemulsificación

Continúa la discusión en varios cursos sobre la técnica de facoemulsificación manual en comparación con la técnica con el láser del femtosegundo (FLACS), evaluando resultados y eficacia en distintas situaciones, en la cirugía de catarata. El FLACS se perfila como una muy buena indicación en casos de cataratas complejas, como por ejemplo en cataratas pediátricas, duras, intumescentes, con debilidad zonular, polares posteriores, cristalinos subluxados, pupilas pequeñas y con fibrosis capsular anterior. Haciendo hincapié en la construcción de una capsulorexis anterior perfecta, tanto en tamaño como centrado. Y la importancia de crear una capsulorexis posterior en los casos de cataratas pediátricas. Como también el poder debilitar y tratar cataratas densas y duras, debido a los distintos tipos de tallado y sus combinaciones.

A pesar de todo esto, la evidencia que se encuentra en la bibliografía todavía no es concluyente de que el FLACS tenga mayores beneficios que la técnica manual.

En la técnica de FLACS se siguen reportando complicaciones, tales como, desgarros capsulares, constricción iridiana y desgarros de la membrana de Descemet.

Otra de las consideraciones son las limitaciones económicas de dichos equipos, tanto el costo y su mantenimiento anual, y esto sumado a los mayores costos que afrontan los pacientes.

Como conclusión se afirmó que el femtosegundo para la cirugía de catarata es una herramienta premium que posee el cirujano, actualmente indicada en cirugías de cataratas complicadas y que en los años venideros mayor cantidad de cirujanos de segmento anterior emplearán en su práctica.

Dispositivo de Capsulotomía Anterior

En el simposio de innovadores, el Dr. David Chang presentó un nuevo dispositivo para realizar capsulotomía anterior, llamado Zepto.

Se compone de un consola de control, una pieza de mano desechable y un tip de capsulotomía de nano ingeniería desechable. El elemento que realiza el corte es el nitinol, que se encuentra en una copa de silicona que tiene succión y al mismo tiempo protege el endotelio corneal. Se realiza a través de nanopulsos eléctricos, que producen un aumento de la temperatura y esto produce el corte de la cápsula anterior. Se introduce a través de incisión pequeña, y realiza una capsulorexis de 5 mm. En la dicha presentación, el Dr. Chang presentó dos sistemas más para la creación de la capsulorexis anterior. El CASPSUlaser, un láser termal y el ApertureCTC, anillo que produce la rexis con calor. Comparando los tres dispositivos, en sus beneficios y características, explicando en qué fase de desarrollo se encontraban cada una.

Anillos Bag Capsular

En el simposio de la ESCRS sobre nuevas tecnologías que vienen del viejo continente, se presentó un modelo de anillo de expansión capsular para prevenir la opacificación capsular posterior de un grupo de trabajo de Israel. Son anillos que se insertan plegados por incisión corneal pequeña y reducen la opacificación capsular posterior y la formación del anillo de Soemmering en un 80%. Se probaron distintos formatos del mismo, variando los bordes y aperturas.

Los mejores resultados se encontraron con los anillos de bordes cuadrados y aperturas laterales. Sin encontrar diferencias en los resultados entre los distintos materiales utilizados ni en los tipos de agujeros laterales.

Todos estos estudios se realizaron siguiendo las fases de ensayos clínicos y avanzando hacia la fase de estudios clínicos en pacientes.

Expansión Pupilar

Un nuevo dispositivo de apertura y expansión pupilar fue presentado. Éste es el Visitec I-Ring. Es un expansor pupilar de poliuretano, con agujeros para su manejo intraocular, con un manipulador de uso único y que puede brindar una apertura pupilar mayor a 7mm.

Otra presentación mostró un estudio comparando dicho dispositivo con el anillo de Malyugin y los ganchos de iris, en donde se observaron similares resultados entre todos los dispositivos, buen rendimiento en la pacientes con IFIS y mayor transiluminación positiva en el borde pupilar con el uso del I-Ring.

También se presentó un trabajo comparando fenilefrina/ketorolac intracameral (Omidria) con la epinefrina intracameral para evaluar la dilatación pupilar en pacientes con pupila pequeña. En todos los casos de los pacientes con la combinación de fenilefrina/ketorolac no necesitaron ningún otro dispositivo para expandir la pupila, en cambio en el otro grupo, el 50% necesito de alguna maniobra o dispositivo para lograr el diámetro de pupila deseado.

Manejo del Soporte Capsular

Hubo varios cursos y simposios sobre el manejo del soporte capsular.

Las técnicas utilizadas para resolverlo fueron desde el uso de lentes de cámara anterior, suturas a iris y esclera, y el uso del pegamento para fijar a esclera a través de un canal escleral.

Con respecto a las diálisis zonulares, se presentaron en numerosos cursos y simposios los anillos de tensión capsular, desde los simples hasta los modificados con sutura escleral. Habiendo numerosos cursos dedicados al debido manejo de la debilidad zonular y su resolución.

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Revisión sobre métodos actuales de tratamiento de pupila pequeña en cirugía del cristalino

posted by adminalaccsa 16 agosto, 2016 0 comments

Revisión sobre métodos actuales de tratamiento de pupila pequeña en cirugía del cristalino

Introducción

La pupila estrecha sigue siendo un reto en cirugía de cristalino. La necesidad de una dilatación pupilar suficiente varía en función de la experiencia y destreza del cirujano. Para conseguir una manejo apropiado de la pupila miótica es importante una detallada anamnesis preoperatoria, conocer su etiología además de una buena exploración (características iridianas, dureza de la catarata, debilidad zonular, profundidad de cámara anterior, entre otras), ya que son aspectos que pueden cambiar el abordaje quirúrgico. Hoy en día contamos con numerosas maniobras tanto farmacológicas como quirúrgicas que contribuyen a minimizar la dificultad, los riesgos y complicaciones de la cirugía de cristalino en pupilas estrechas.

Etiología

Las causas más frecuentes de una pupila estrecha las podemos dividir en:

Preoperatoria:

Miosis senil, por atrofia del músculo dilatador de la pupila.
Secundaria a medicamentos por uso de los mióticos tópicos (más común en años anteriores provocaban sinequias iridocapsulares) y los antagonistas α-drenérgicos para pacientes afectos de próstata.
Secundaria a cirugías previas, entre las que destacan la vitrectomía pars plana, la trabeculectomía y la cirugía de lentes fáquicas. Están asociadas al traumatismo directo del iris en la cirugía, compromiso nervioso y formación de sinequias posteriores postoperatorias.
Asociadas a patologías oculares: anormalidades congénitas del iris como iridosquisis (por atrofia de la capa superior del estroma mesodérmico dividido), pseudoexfoliación (material pseudo-exfoliativo depositado en estroma causa una obstrucción mecánica y atrófica asociada con hipoxia por anormalidades vasculares causan midriasis limitada), traumatismo ocular y uveítis (provocan sinequias posteriores con dilatación irregular por las adherencias entre iris y cápsula anterior del cristalino).
Asociadas a patologías sistémicas como la diabetes (compromiso nervioso del músculo dilatador inervado por el simpático y anormalidades en el músculo del iris y los vasos sanguíneos).

Intraoperatoria:

Trauma quirúrgico sobre el iris.
Síndrome de retropulsión pupilar.
IFIS.

Consideraciones Preoperatorias

Como ya se citó anteriormente, es muy importante la valoración previa del paciente en la anamnesis, incluyendo existencia de alergias y antecedentes oftalmológicos (cirugías oculares previas o uso de fármacos que causen mala dilatación pupilar).

Por otro lado debemos hacer constar en la historia clínica el tamaño pupilar logrado tras la dilatación, si existen alteraciones pupilares (sinequias, rodetes atróficos o material pseudoexfoliativo) y poner de manifiesto las características iridianas que encontramos en la exploración (iridotomías, iridectomías, pseudoexfoliación, sinequias iridocorneales, atrofia, despigmentación, corectopia, etc.).

Técnicas de Dilatación

1. Fármacos administrados en el preoperatorio.

Midriáticos tópicos como la tropicamida y el ciclopentolato al 0.5 o’ 1%, parasimpaticolíticos que producen una dilatación pupilar a los 15 y 30 minutos respectivamente. La fenilefrina al 10% es una droga parasimpaticomimética de más rápida acción.
Inserto oftálmico (Mydriasert), diseñado para ser colocado en la base el saco conjuntival inferior por el mismo paciente antes de la cirugía. En nuestra experiencia tardaba demasiado en hacer efecto, por lo que dejamos de utilizarlo.
Antiinflamatorios no esteroideos. Utilizados para prevenir la miosis durante la cirugía. Pueden producir irritación local y queratitis punteada.
Nuestra técnica habitual es tropicamida+ fenilefrina al 10%+ AINEs, 1 gota cada 10 minutos empezando 30 minutos antes de la cirugía.

2. Fármacos administrados intraoperatoriamente.

Fármacos diluidos en suero de irrigación, como la epinefrina diluida ayuda a mantener la dilatación durante la cirugía, pero no la aumenta.
Midriáticos en cámara anterior. Los más empleados son la lidocaína en combinación con fenilefrina o epinefrina, aunque el problema con esta última es la presencia de bisulfitos. Se utiliza la combinación de lidocaína al 1% y fenilefrina al 1’5%, sobre todo en pacientes con IFIS. La lidocaína al 2% sola tiene poca acción, pero unida a los anteriores mejora la dilatación, por lo que tiene un efecto coadyuvante. Todos estos medicamentos han de ser libres de conservantes y de bisulfitos. En EEUU se comercializa la fenilefrina combinada con AINEs con el nombre de Omidria® aunque aconsejan poner midriáticos previamente. Entre las ventajas sobre los midriáticos tópicos obtenemos una superficie ocular indemne, un menor tiempo de dilatación y un menor número de efectos cardiovasculares. Como inconvenientes de los mismos tenemos una ligera menor dilatación, aunque sí mantenida a lo largo de la cirugía, y la no disponibilidad de preparados comerciales con la necesidad de prepararlos en farmacia. Nosotros hemos comprobado que los pacientes que previamente han sido dilatados adecuadamente con midriáticos tópicos, no se benefician de un gran efecto con los intracamerulares.

3. Maniobras quirúrgicas

Viscomidriasis. Es el primer recurso utilizado para incrementar y mantener la midriasis, complementando a otras maniobras dilatadoras como la sinequiolisis o estiramientos de iris. Para que se mantenga en cámara anterior y así poder cumplir su función midriática ha de ser dispersivo de alta viscosidad o viscoadaptativo o, en su defecto, combinar cohesivo con dispersivo según describe la técnica del escudo.
Sinequiolisis. Las sinequias son frecuentes tras uveítis o cirugías previas. La ruptura de éstas se consigue con movimientos tangenciales con espátula roma barriendo de derecha a izquierda por debajo del iris. También puede realizarse con viscolástico y suele asociarse a viscomidriasis. Los movimientos han de ser suaves y hay que tener precaución si hay signos de debilidad zonular ya que las sinequias pueden ser el único modo de anclaje del cristalino.
Membranectomía pupilar. La inflamación previa puede dar lugar a membranas o a la presencia de un anillo fibrótico en la pupila que es necesario liberar ya que impide la dilatación. Para ello se retira la membrana con una pinza bajo protección con un viscolástico. Esta maniobra suele ser eficaz aunque a veces es necesario cortar el anillo fibrótico con unas microtijeras para poder traccionar del mismo de un modo menos agresivo. Esto puede provocar sangrados para lo cual habría que inyectar viscolástico de alto peso molecular.Si a pesar de estas maniobras no se consigue una dilatación óptima, se recurrirá a las técnicas de dilatación pupilar que se describen a continuación.
Estiramientos o “stretching”. Clásicamente se describió como una técnica bimanual utilizando dos manipuladores de iris tipo Kugler o Lester o en “botón de camisa” de Graether. Posteriormente han aparecido otros dispositivos automáticos-mecánicos que permite realizarla con una sola mano. Estos son el de Keuch, con un vástago, y el de Beehler con dos o tres vástagos. La indicación de esta maniobra es cualquier pupila miótica, sin alteraciones iridianas, en la que queramos obtener una midriasis media.

fig-1-sinequiolisis — Fig. 1. Sinequiolisis. A) Paciente con dilatación pupilar asimétrica debido a sinequias anteriores. B) Con una espátula roma con movimientos tangenciales liberas fácilmente las sinequias. C) Estiramiento D) Imagen final tras realizar estiramientos.

captura-de-pantalla — Video 1. Sinequiolisis.

fig-2-membranectomia — Fig. 2. Membranectomía. A) Paciente intervenido previamente de trabeculectomía con mala dilatación, pseudoexfoliación y membrana prepupilar vascularizada. B) Se realiza una membranectomía tras haber liberado las sinequias, que ocasiona pequeños sangrados. C) Final de la cirugía donde se observa buena midriasis.

fig-3-instrumental — Fig. 3. Instrumental para realizar un estiramiento. A) Dispositivo de Keuch con el vástago dentro del mango. B) Vástago desplazado del mango.

fig-4-a-dispositivo-de-keuch — Fig. 4. A) Dispositivo de Keuch con un gancho para el iris subincisional y un vástago que finaliza en Y para enganchar el iris distal. B) y C) Una vez situado en la posición correcta, el desplazamiento del vástago provoca un estiramiento progresivo del esfínter.

La tecnica bimanual consiste en desplazar ambos manipuladores en sentido centrífugo enfrentándolos durante 5 segundos en el eje del meridiano hasta llegar al ángulo. Es una técnica segura que mantiene la midriasis hasta finalizar la cirugía, indolora y económica. Por contra provoca una menor dilatación que los anillos o ganchos, no se puede predecir el tamaño de la pupila y provoca una atonicidad del iris que puede facilitar el prolapso intraoperatorio.

La técnica unimanual consiste en situar el vástago en la posición correcta enganchando al iris y desplazar el mango provocando un estiramiento en el meridiano situado entre en gancho de iris proximal y el extremo del vástago del iris distal. Entre las desventajas respecto a la técnica bimanual cabe señalar que se precisa un tamaño mínimo de incisión de 2.5 mm a 3 mm para los modelos de 2 y 3 vástagos respectivamente, además de ser más caro y sofisticado que los dos manipuladores.

Sistemas de retracción-dilatación del iris. Son unos dispositivos que si bien preservan la forma de la pupila y la función del esfínter, tienen en común la necesidad de cierta destreza quirúrgica para su uso (introducción y retirada) ya que pueden causar cierto daño endotelial. Existen dos tipos:
- Ganchos retractores del iris. Son los dispositivos de uso más generalizado ya que son útiles donde hay contraindicación de otras maniobras de dilatación en casos donde ésta haya sido aún insuficiente y son los más económicos. Son flexibles y existen de diversos materiales. Pueden utilizarse simultáneamente 4 o 5 ganchos adoptando la midriasis forma de cuadrado o de rombo respectivamente. Se introducen a través de una paracentesis paralela al limbo (tantas como gancho deseemos introducir) quedando equidistantes entre sí, previa introducción de viscolástico en la cámara anterior para crear espacio. Una vez enganchado el iris se desplaza ligeramente el tope hasta tensar el borde pupilar para facilitar la colocación de los siguientes ganchos evitando roturas del esfínter. Su uso puede ser muy útil en caso de pupilas sinequiadas en miosis aunque también pueden utilizarse para sujeción capsular en caso de subluxación de cristalino mediante fijación en los bordes de la capsulorrexis. Existen unos llamados ganchos de Mackool que tienen la peculiaridad de presentar en el gancho una angulación distal permitiendo una mayor adaptación ergonómica del iris y/o de la cápsula anterior. En resumen es el dispositivo dilatador con menor potencial de daño iridiano y endotelial en caso de cámaras poco profundas ya que al insertarse en cada meridiano de forma independiente aportan mayor control de la dilatación pudiendo además usarse en cualquier momento de la cirugía.
- Anillos expansores del iris. A lo largo de los años ha habido una evolución en ellos, siendo los más modernos, más flexibles y manteniendo su eficacia. Están diseñados para ser introducidos por la incisión principal.

A. Anillo dilatador pupilar Morcher-Type5S.

Es un anillo de PMMA con diámetro total de 7,5 mm proporcionando una dilatación de 5-6 mm. Ofrece una dilatación pupilar circular y estable aunque por otro lado su rigidez dificulta la manipulación y lo hace más lesivo. Además precisa de una incisión de 2,8 mm, una colocación que requiere habilidad y tiempo y una extracción controlada.

b. Perfect- Pupil® inyectable.

Es un anillo de poliuretano de 315° con un brazo que permanece fuera de la incisión evitando la rotación del mismo y facilitando su extracción. Proporciona también una dilatación amplia, circular y estable. No obstante presenta una rigidez que dificulta la manipulación haciéndolo más lesivo. Además también precisa de una amplia incisión y los mismos inconvenientes en cuanto a manipulación y extracción que el anterior.

c. Expansor pupilar de Graether.

Es un anillo de silicona flexible que presenta un rail continuo que debe colocarse en el borde pupilar, lo cual requiere cierta habilidad y tiempo, en todo su diámetro manteniendo una dilatación estable y circular de 6,5 mm. Viene precargado en su inyector y se introduce por la incisión principal sin necesidad de ampliarla. Presenta un bajo potencial lesivo y facilidad para su extracción.

d. Anillo desplegable de Malyugin.

Es un dispositivo de polipropileno de forma cuadrangular con bucles angulares que se anclan en el esfínter pupilar ofreciendo una dilatación circular y amplia sin lesionar la pupila. Viene precargado en su inyector y se introduce por la incisión principal sin necesidad de ampliarla. Su colocación en cuatro puntos (bucles) es más rápida y sencilla que los anillos continuos aunque hay que ser cuidadoso y controlar los estiramientos de la raíz del iris en su colocación. Uno de los inconvenientes más evidentes es el coste económico que supone su uso.

e. Expansor de iris Oasis®.

Es un dispositivo flexible y ligero de polipropileno. Tiene un diámetro de 7 mm y ofrece una dilatación cuadrangular amplia y estable ya que la fijación se realiza en cuatro puntos con rail, sin lesionar la pupila ni el iris. Se implanta sin necesidad de ampliar la incisión aunque precisa un precargado.

Esfinterotomías. En situaciones en las que exista un iris rígido se pude realizar un corte en zonas simétricas y de corta longitud de forma sencilla con unas tijeras finas de uso intraocular. Aunque con estos cortes se daña permanentemente el iris, generalmente son estética y funcionalmente insignificantes. Pueden provocar sangrados y dispersión de pigmento aunque normalmente desparece con la inyección de viscolástico.

fig-5-dispositivo-de-beehler — Fig. 5. Dispositivo de Beehler de tres vástagos. A) y B) Estiramiento con dispositivo de Beehler de tres vástagos. El gancho de la parte inferior del mango sujeta el iris proximal mientras que los tres vástagos que salen del mango estiran el iris distal. C) Midriasis tras estiramiento. Se observan pequeñas hemorragias por microrroturas del esfínter. Con el estiramiento y la inyección de viscoelástico se alcanza una midriasis suficiente para realizar la cirugía de una catarata dura con seguridad

fig-6-la-dureza-del-nucleo — Fig 6. La dureza del núcleo y la debilidad zonular puede hacernos cambiar la técnica de dilatación. A) Catarata dura con cápsula anterior acartonada. B) Colocación de cinco ganchos adoptando forma de rombo para trabajar con mayor seguridad.

fig-7-anillo-de-malyugin — Fig 7. Anillo de Malyugin (cortesía Dr. Cristóbal). Se aprecia una dilatación circular y amplia gracias a los bucles angulares que se anclan en el esfínter pupilar sin lesionarlo.

fig-8-expansor — Fig 8. Expansor de iris Oasis (cortesía Dr. Cristóbal). Observamos como se obtiene una dilatación cuadrangular amplia y estable.

fig-9-reversion — Fig. 9. Reversión IFIS. A) Paciente a tratamiento con tamsulosina que negó haber tomado tal tratamiento. B) Inicio de miosis y prolapso de iris en paracentesis e incisión principal. C) Inyectamos fenilefrina al 1.5%. D) Se recupera la dilatación y el tono. E) Imagen final en la que se observa una midriasis similar a la de la preoperatoria mostrada en A).

captura-de-pantalla-3 — Video 2. Reversión ifis.

captura-de-pantalla-2 — Video 3. Streching.

Manejo de la miosis intraoperatoria

Síndrome del iris flácido intraoperatorio

La inyección intracameral de 0,7 ml de fenilefrina al 1,5% es muy eficaz para revertir el IFIS. No sólo resuelve la miosis intraperatoria característica de esta entidad, recuperándose la midriasis preoperatoria, sino que devuelve la tonicidad al iris evitando el prolapso del mismo.

Síndrome de retropulsión

Para recuperar la midriasis basta con colocar un gancho que separe el iris de la cápsula anterior, permitiendo el paso del líquido de cámara anterior al espacio retroiridiano.

Artículos Practice management SBAO

SBAO – Mientras uno espera (Educación del paciente)

posted by adminalaccsa 22 junio, 2016 0 comments

SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia

Mientras uno espera (Educación del paciente)

Dr. Ildo Meyer
Médico anestesiologista, pós-graduado em Filosofia Clínica

Contacto
ildomeyer@terra.com.br

Antes los médicos creían que por la sencilla razón de encontrarse enfermo, el paciente no tenía ningún compromiso o prioridad que no fuera el de esperar a que el médico lo atendiera, quien con su oficina siempre abarrotada de gente, acudiría en su auxilio cuando le fuera posible. Desde lo alto de sus tronos, los médicos crearon salas de espera. Pusieron allí algunas sillas y revistas viejas y creyeron que la resignación de los pacientes sería una constante eterna.
Los tiempos han cambiado. Ahora contamos con teléfono, recepcionista, secretaria, computadora, celular, marketing, gestión, competencia, planes de seguro médico, medios de comunicación y la especialización médica, por lo que la sala de espera tuvo que adaptarse. No podía continuar siendo un montón de sillas dispuestas alrededor de un cuarto o un pasillo, donde las personas esperan hasta que algo suceda.

Fuimos programados para tener prisa, nunca nos enseñaron nada sobre el arte de esperar. No toda espera es igual ni todos esperan de la misma manera ni tampoco todas las esperas son malas. Hasta más o menos un minuto y medio, la gente tiene una noción de tiempo más o menos precisa. Después que pasan 90 segundos, el reloj mental puede sufrir distorsiones y altera la percepción del tiempo y la impresión que se tiene de la experiencia adquirida.

La transformación de la espera en algo malo, en un tiempo perdido o robado sucede cuando no la esperábamos, nos afecta por la incompetencia ajena o nos estorba la vida. De esta manera, cuando un paciente agenda una consulta en un día y horario determinados, a veces con una semana o más de antelación, espera ser atendido dentro del horario programado. Aun sabiendo que los imprevistos y las emergencias médicas acaban ocurriendo, esperar más de quince minutos puede parecer una falta de respeto.

Hay un límite de tiempo a partir del cual algunas personas deciden no esperar más. Un período de espera prolongado deja de ser una pausa transitoria, en un contexto más amplio, para transformarse en desagrado. Este objetivo fuera de foco puede causar malestares. Algunos se descontrolan, se olvidan de lo que estaban haciendo y centran todas sus energías negativas en quien motivó la espera.

Se sabe que la principal causa de cambio de médico y abandono de tratamiento son los retrasos frecuentes, por lo que la reducción o eliminación de los tiempos de espera se ha convertido en un factor diferencial competitivo en los consultorios. Un médico inglés, tratando de conciliar con buen humor sus retrasos, colgó el siguiente aviso en la sala de espera: “Para evitar retrasos, se ruega tener listos todos sus síntomas.” Otra clínica de cirugía estética de São Paulo fijó un cartel que decía: “Si la consulta demora más de 30 minutos, usted gana una aplicación de Botox”, con lo que consiguió invertir la situación y hacer que algunos pacientes desearan que se atrasara.

La sala de espera actual, diferente de sus ancestrales, ya no tiene más la función de dejar esperando a los pacientes hasta que el médico retrasado los atienda. Su razón de ser es la de acomodar a las personas que llegaron antes de su hora, a los familiares que los acompañan y, muy de vez en cuando, a brindar ayuda cuando hay retrasos en la atención.

La sala de espera, hasta ahora considerada como un elemento de los pasivos, puede transformarse en un activo generador de energía positiva y buenos resultados. La vida no tiene que detenerse durante las esperas, por el contrario, se pueden hacer muchas cosas mientras se espera.

Dice la sabiduría popular que la primera impresión es la que cuenta. Por eso las salas de espera son tan importantes: es allí donde comienza la relación con el profesional. Deben cumplir la función de una sala de visita en un hogar al proporcionar una estancia agradable a los que allí llegan y, al mismo tiempo, comunicarles indirectamente la consideración que merecen. Además de observar todas las precauciones para que el paciente no tenga que quedarse en la sala de espera, es importante que aquel sienta la cordialidad del entorno.

La espera puede provocar agobio o ser una oportunidad para descansar del ajetreo diario. La diferencia está en cómo se preparó el entorno para recibir a alguien.

Si no hay luz, no hay color, forma, línea ni demás elementos compositivos. La combinación de la luz natural con la artificial es importante, puesto que ambas se complementan. La luz natural trae beneficios para la salud, además de proporcionar la sensación psicológica del tiempo, tanto del punto de vista cronológico como del climático.

Ergonomía es la palabra clave en términos de muebles. Sentarse con relajamiento requiere algunas consideraciones con respecto a la distancia entre los muebles y su altura ideal. Es desagradable cuando la persona sentada a su lado queda recostándose en su cartera mientras usted lee una revista o cuando hay que esquivarse de otros para llegar a una poltrona.

La higiene es fundamental. Elementos tales como toallas descartables o secadores eléctricos para las manos, jabón líquido, alcohol en gel y protectores para asientos de inodoros son recomendados. Actualmente hay enchufes e interruptores fabricados con material antibacteriano para evitar contaminarse por medio del contacto. También hay pintura para las paredes y asientos de inodoro con material similar. Es importante considerar la posibilidad de acceso a personas con discapacidad física en todos los sectores de la clínica.

Libros, revistas y periódicos están en desuso en las salas de espera porque pueden ser medio de contagio a través del contacto. Cuanto menos material toquen, más protegidos estarán los pacientes y sus acompañantes. Un televisor, colocado en posición adecuada y en volumen razonable puede entretener a pacientes al mostrar la historia de la empresa, los trabajos realizados, los productos que se ofrecen, el currículo de los profesionales, los acuerdos con los seguros de salud y las instrucciones pre y posoperatorias, con lo que se orienta a los pacientes en la búsqueda de sus objetivos.

Esperar no siempre significa perder tiempo. Puede ser una ganancia. La sala de espera puede transformarse en un fin y no únicamente en un medio. Prepárese y capitalice su sala de espera, puesto que mientras uno espera, todo puede suceder y todo sucede cuando uno menos espera.

Artículos Catarata Cristalino Noticiero Alaccsa-R

Caso Cristalino: Cirugía de cataratas con Femtosegundo

posted by adminalaccsa 22 junio, 2016 0 comments

Caso Cristalino:

Cirugía de cataratas con Femtosegundo

Caso complejo: cristalino subluxado

18-alaccsa-interactiva-no05-2014-esp03 — Dr. Carlos Ferroni

Coordinadores
Dra. Susana Oscherow – Argentina
Dr. Carlos Ferroni – Argentina

Panelistas
Dra. María Ximena Nuñez – Colombia
Dr. Juan Manuel Sánchez – Colombia

Contacto
Dra. Susana Oscherow – Argentina
Dr. Carlos Ferroni – Argentina
Dra. María Ximena Nuñez – Colombia
Dr. Juan Manuel Sánchez – Colombia

Caso Problema

Paciente de 33 años, sexo masculino diagnosticado con síndrome de Marfan.

Consulta por primera vez en el año 2007, presentando en ese momento buena tolerancia a las lentes de contacto.

Motivo de consulta actual: disminución visual, intolerancia a lentes de contacto.

Antecedentes: Síndrome de Marfan, asma bronquial, neumotórax espontáneo en el año 2002.

Actualmente presenta: (Ver cuadro 1).

Se interviene ojo izquierdo en primer lugar.

Facoaspiración del cristalino con implante exitoso.

Al mes de la cirugía presenta:

AVSC. 0.1

AVCC: 0.1 mejor

Refracción: -1.00 -1.50 x 175° Se evalúa extracción de punto.

Paciente satisfecho.

Preguntas para el panel

Dra. Oscherow, Dr. Ferroni:

¿Cuál es su actitud quirúrgica frente a un cristalino subluxado?

Dra. Maria Ximena Nuñez:

Los cristalinos subluxados se manejan dependiendo de la cantidad de zonulas comprometidas. Si la debilidad zonular es muy grande, el abordaje debe ser fundamentalmente posterior, primero una vitrectomía, posteriormente la extracción del cristalino y, en lo posible, colocar una lente tipo artisan invertido.

Si la debilidad zonular no es tan grande, es posible hacer una faco, un flac, femtofaco, hacer la capsulotomía con el femto y posteriormente colocar un anillo de tensión capsular, luego viene la implantación del lente intraocular. Dependiendo del tipo de estabilidad, existen anillos de Cionni que permiten la fijación del anillo a la esclera del paciente.

Dr. Juan Manuel Sánchez:

La actitud tomada frente a estos pacientes depende de varios factores. Inicialmente se debe evaluar la extensión de la debilidad zonular para decidir el uso de artefactos que permitan estabilizar el saco capsular como sostenedores capsulares. Tener presente la posibilidad de tener que hacer vitrectomía anterior. Por último tengo muy en cuenta la dureza de la catarata para hacer técnicas quirúrgicas que eviten el estrés zonular como son las técnicas de chop puro, desensamblando los fragmentos nucleares del saco y eliminándolos a nivel de la rexis. Programo los parámetros del dispositivo para mantener baja la presión dentro de la cámara y la fluídica lenta.

Dra. Oscherow, Dr. Ferroni:

¿Qué tipo de lente intraocular implantaría y por qué?

Dra. Maria Ximena Nuñez:

En un caso de cristalino subluxado, si el abordaje es posterior y hay mucha subluxación, un lente de tipo artisan invertido, o puede ser también un lente de fijación escleral.

Si hemos colocado un lente en el back más un anillo de tensión capsular, yo usaría un lente monobloque monofocal.

Dr. Juan Manuel Sánchez:

Si la cirugía permite implantar un lente en el saco prefiero implantar lentes de acrílico hidrofóbico que tienen mejor tensión en las hápticas y ayudan a estabilzar el saco capsular. En todos los casos que implanto lente dentro del saco uso también anillos de tensión capsular, por eso no uso lentes de 3 piezas.

microscopia-especular — Microscopía especular.

Dra. Oscherow, Dr. Ferroni:

¿Utiliza anillos de tensión capsular en estos casos? ¿Cuándo y por qué?

Dra. Maria Ximena Nuñez:

Utilizo anillos de tensión capsular en los casos de debilidad zonular, no lo hago de rutina en mi práctica clínica. Algunos doctores, sobre todo en Europa, lo usan de rutina en todos los casos. En América Latina es una práctica menos usada y se emplean únicamente en casos especiales como la debilidad zonular.

Dr. Juan Manuel Sánchez:

El uso de anillos de tensión depende de la extensión de la debilidad zonular. Uso anillos de 360 grados en casos donde la debilidad es menor a 90°, si la debilidad es de 90° a 180° uso anillos para sutura en esclera y en debilidades mayores de 180° no tomo la opción de implantar lentes en el saco, pues creo que la estabilidad de un lente en éstas condiciones es muy pobre, en éste caso prefiero hacer la facoemulsificación con vitrectomía (extrayendo el saco capsular remanente) y en un segundo tiempo quirúrgico implanto lentes de fijación iridiana.

Nuestras respuestas

1. Nuestra actitud frente a la subluxación cristalineana depende de diversos factores como tipo y grado de subluxación, edad del paciente, causa: traumática o patológica (Marfan) etc.

En caso de tratarse de un síndrome de Marfan, debemos suponer que tendrá características progresivas por lo que debemos prevenir al paciente sobre la necesidad de otros procedimientos en el futuro.

En las post traumáticas hemos tenido muy buena evolución en cuanto a la estabilidad sin necesidad de requerir otros procedimientos.

También es importante el grado de dureza del cristalino. Si es una catarata blanda resultará más sencilla su extracción. De todas formas la clave es ser conservadores con el saco capsular.

En caso de necesitar vitrectomía anterior, ingresamos y aspiramos el cristalino por una incisión de 2.2 mm.

video-caso-cristalino — Video: caso cristalino

Al emplear Femtosegundo simplemente aspiramos el cristalino sin necesidad de emplear ultrasonido por eso hablamos de facoaspiración y no de facoemulsificación.

Si es necesario suturamos el saco capsular.

En la gran mayoría de nuestros casos la lente es implantada en la cámara posterior y en el saco capsular.

2. Nuestra lente de elección es la lente AcrySof® Natural Multipieza (Laboratorios Alcon). Reúne características que nos resultan destacables: zona óptica de 6.0mm de acrílico hidrófobo. Monofocal esférica. Sus hapticas se tensan y posicionan en el saco capsular. Su diseño hace que sea más sencillo suturarlas si fuera necesario.

Sus dimensiones y diseño nos permiten implantarla en el sulcus de ser necesario. No necesitaremos cambiar de lente en caso de tener que cambiar la ubicación de la misma.

3. En general es recomendable emplear anillos de tensión capsular en la cirugía de cristalinos subluxados o toda vez que debamos dar soporte al complejo zónulo capsular.

Existen diversas indicaciones, algunas de las cuales surgen de un procedimiento quirúrgico que se complica. Por ejemplo: rotura zonular durante la cirugía de cataratas.

Otras indicaciones se plantean de antemano:

-Zonulolisis, iridodonesis, facodonesis etc.
-Subluxación del cristalino traumática o asociada a diversos síndromes (Exfoliativo, Marfan etc.)

En las subluxaciones lo utilizo siempre que realizo faco manual debido a la dificultad de centrar la capsulorexis

En las subluxaciones traumáticas con un complejo cápsulo – zonular más estable no lo empleo de rutina.

En el síndrome de Marfan dependerá del grado de luxación y/o inestabilidad de dicho complejo.

En el caso presentado no lo utilizamos debido a que consideramos una buena estabilidad y ayudados con el Femtosegundo realizamos menor cantidad de maniobras traumáticas.

Dentro de mis preferencias y siempre teniendo en cuenta cada caso particular, prefiero los anillos suturados porque me brindan mayor estabilidad.

De utilizarlo lo implanto lo más precozmente posible durante la cirugía ya que expande el saco, aleja la cápsula posterior y mejora la visualización de todo el procedimiento.

Artículos Catarata Cristalino Noticiero Alaccsa-R

Foro Cristalino

posted by adminalaccsa 21 junio, 2016 0 comments

Foro Cristalino

dr-angel-pineda — Dr. Ángel Pineda – Venezuela

Coordinador
Dr. Ángel Pineda – Venezuela

Panelistas
Dr. Daniel Badoza – Argentina
Dr. Jose Miguel Varas – Ecuador
Dr. Alfonso Arias Puente – España

Contacto
Dr. Ángel Pineda – angelpinedaf@hotmail.com
Dr. Daniel Badoza – dabadoza@gmail.com
Dr. Jose Miguel Varas – jm@varas.com
Dr. Alfonso Arias Puente – alfonsoarias@imqo.com

Dr. Ángel Pineda :

¿Cuáles son las principales ventajas que ofrece la cirugía de catarata con láser de Femtosegundo en comparación a la cirugía de catarata convencional con Facoemulsificación?

Dr. Daniel Badoza:

Hay ventajas teóricas del láser de femtosegundo en la faco, y ventajas reales y prácticas que se ven al momento de utilizarlas. Viendo las ventajas teóricas está, fundamentalmente, la de tener una herida reproducible y siempre del mismo tamaño, de acuerdo a lo que uno planifique y se acostumbre a la posibilidad de agregar incisiones arqueadas, que no es mi estrategia ni siquiera en astigmatismo bajos, ya que soy más de usar lentes tóricas siempre, con lentes de valores t2 si es necesario, pero está ese chance para quien le gustan las incisiones arqueadas.

La ventaja en la capsulorexis es que siempre es circular y centrada, lo cual es otro de los puntos fuertes que tiene el láser de femtosegundo, quizás el más fuerte de la utilidad práctica. Algún cirujano avezado con su técnica manual, guiado por sistemas de imágenes como el Verion (Alcon) o el Callisto (Zeiss), tranquilamente puede obtener capsulorexis, quizás no perfectamente circulares todo el tiempo, pero bien centradas y con un correcto overlaping del borde de la óptica en los 360 grados.

La otra gran ventaja es permitir la reducción del nivel de ultrasonido necesario para disolver la catarata, porque a través de distintos patrones ya sean sectoriales, circulares, o en formas de cubitos, nos va a ablandar la catarata y nos va a permitir que nuestro faco, cuando vayamos a disolver esos segmentos ya pre ablandados y pre-cortados, sea más cercano a una aspiración que a una aplicación importante de ultrasonido.

De igual forma en situaciones donde hay complejidad técnica en la realización de la capsulorexis en especial en cámaras planas o donde el endotelio corneal está alterado previamente, la utilidad del femtosegundo es donde pesa más. Actualmente en mi medio, yo lo limito específicamente en esos casos donde la cámara es muy plana, la catarata es muy avanzada o el endotelio tiene algún defecto. En casos habituales no veo diferencias que generen grandes ventajas con mi técnica manual asistida por un sistema de imágenes como es el Verion.

Dr. Jose Miguel Varas:

Después de tantos años creo que podemos llegar a la conclusión de que la cirugía que es operada con láser de femtosegundo, regulariza la forma en como uno opera, es decir, hace que un protocolo se pueda repetir siempre en todos los pacientes. Yo no creo que el fuerte esté en ventajas intrínsecas en la tecnología, sino en las ventajas para repetir la misma maniobra en la mayor cantidad de pacientes, quienes además quieren ser operados con la mejor tecnología posible; ellos entienden muy bien el mensaje. No voy a decir que implícito por operar con láser hay menos edema o menos astigmatismo, esa no es la ventaja, la ventaja radica en el método y la tranquilidad que le puede producir al cirujano operar con este método.

sin-titulo — Video: respuesta del Dr. Daniel Badoza

Dr. Alfonso Arias Puente:

Básicamente se ha dicho que lo que ofrece es una mayor precisión, una mayor seguridad y una mayor reproducibilidad de las maniobras quirúrgicas en las que interviene el láser de femtosegundo. A la hora de la verdad, una de las principales ventajas que tiene es el poder programar de antemano qué cirugía vamos a hacer, cuál es el tamaño de la capsulotomía, si la vamos a querer centrar o descentrar, e incluso el poder establecer la localización y arquitectura de las incisiones corneales, además de las ya mencionandas, en cuanto a la posibilidad de realizar una capsulotomía programada y con un tamaño predeterminado, así como realizar incisiones corneales de una determinada morfología y localización, una de las principales ventajas de la técnica con láser de femtosegundo es la posibilidad de fragmentar el núcleo del cristalino según un patrón adecuado para cada característica de la catarata en función de su dureza y su morfología que nos permite, en muchos casos, no utilizar energía de ultrasonido, es decir, posibilidad de realizar una técnica quirúrgica Faco 0, es decir con no ultrasonido y poder de esta manera minimizar el trauma quirúrgico sobre las estructuras de la cámara anterior. Yo creo que en estos momentos hay unos patrones de fragmentación de cristalino bastante definidos, pero es uno de los puntos en los que todavía queda desarrollo para conseguir, adecuar y hacer un patrón específico para cada tipo de catarata

Dr. Ángel Pineda:

¿Cuál ha sido su experiencia en inducción de astigmatismo, inducción de aberraciones de alto orden y pérdida de células endoteliales con el láser de Femtosegundos en cirugía de catarata comparado a la Facoemulsificación convencional?

Dr. Daniel Badoza:

Mi experiencia no es de una gran diferencia, pero sí es evidente que se baja la cantidad de ultrasonido, y eso al largo plazo debería pesar.

Dr. Jose Miguel Varas:

Es una pregunta que hacen mucho, y yo creo que allí esté el fuerte de las ventajas, podría decir que son similares, ya están las incisiones pequeñas, el cuidado con el que el cirujano trata la cámara anterior y el perder células endoteliales, es muy parecida con ambas técnica. El objetivo es hacer un procedimiento regularizado homogéneo, sentirse cómodo y transmitirle esa seguridad al paciente. Eso no se puede medir en el número de células endoteliales, pero se puede medir en lo que percibe el paciente sobre la el médico y la tecnología con la que está siendo tratado.

Dr. Alfonso Arias Puente:

Nosotros hicimos un estudio hace ya un año, en el que comparábamos los resultados de la cirugía con Femtofaco y la cirugía de facoemulsificación convencional, no realizada por cirujanos expertos sino por todos los miembros del servicio, donde había cirujanos noveles, cirujanos expertos, y analizábamos el tiempo de ultrasonido que se usaba, la potencia de ultrasonidos y la pérdida de células endoteliales. Aquí sí que se observó una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la pérdida de células endoteliales, igual que en el tiempo de facoemulsificación y potencia de ultrasonidos, entre el femtosegundo y la cirugía de faco convencional en todos. Lógicamente, está pérdida era más marcada en las cataratas que podemos decir medias, cuando las cataratas eran muy blandas no había mucha diferencia y en las cataratas duras se precisaba mucha energía de ultrasonido. En el caso de la catarata media n2 y n3, había una clara ventaja en cuanto a la pérdida de células endoteliales a favor del femtosegundo.

En cuanto a la inducción de astigmatismo no existen diferencias significativas, pero sí es cierto que nosotros podemos programar el tamaño, la morfología y la arquitectura de las incisiones corneales, incluso ubicarlas en el eje que deseemos, lo cual de alguna manera redunda en que ésta sea la más precisa que realizamos, logrando que el astigmatismo se controle mejor. Sin embargo no hemos encontrado diferencias significativas en cuanto al astigmatismo inducido, si se hace una técnica correcta podemos decir que son similares las dos técnicas.

dr-jose-miguel-varas — Dr. José Miguel Varas

Dr. Ángel Pineda :

Siendo usted un cirujano de gran experiencia en Facoemulsificación convencional, ¿Cree que obtendrá mejores resultados prácticos con el uso del láser de femtosegundos en cirugía de catarata?

Dr. Daniel Badoza:

Al día de hoy no son grandes beneficios, por lo que acabo de decir anteriormente, yo lo uso en casos muy puntuales. En el resto, tanto por el tiempo que consume, yo no delego que otro cirujano u otro médico con menos experiencia me haga el femtosegundo para que yo haga después el resto de la cirugía, yo hago personalmente todo el procedimiento y esto me demanda mucho tiempo, y ciertas incomodidades para el paciente y ahí es donde me pesan las desventajas del femtosegundo. Con base en esto, lo uso en casos muy puntuales y el futuro dirá, es una tecnología que se está desarrollando y seguramente, más adelante será más simple así como ha sido la facoemulsificación, que ha mejorado en el transcurso de dos décadas, entonces de la misma forma, así como esas máquinas han mejorado va a mejorar el femtosegundo, va a ser una cirugía más segura, va a tener menos complicaciones nuevas que ha creado la misma tecnología y en ese caso le veré más ventajas y la usaré más.

Dr. Jose Miguel Varas:

No, prácticos no. No es un instrumento para que un cirujano no hábil se vuelva hábil y cuidadoso, sino que un cirujano que cuida mucho sus factores, los estandarice y finalmente tenga buenos resultados en todos sus pacientes. Hoy por hoy, no pensamos así.

Dr. Alfonso Arias Puente:

Yo creo que sin duda, es cierto que un cirujano de gran experiencia al final puede hacer una técnica quirúrgica muy reproducible y con menos complicaciones, pero si tenemos en cuenta la mayoría de cirujanos, el poder realizar mecanizadamente o robotizadamente una serie de maniobras quirúrgicas como son las incisiones corneales, las capsulotomías, incluso la fragmentación del cristalino, redunda en una mayor eficacia de la técnica quirúrgica y en un menor número de complicaciones. Algo muy importante es que por muy experto que se sea, la reproducibilidad de la técnica siempre la hace mejor una láser de femtosegundo que la mano del cirujano. Sin embargo, hay que señalar una cosa: el riesgo de complicación en 0 no existe, y a pesar de que se tenga la última tecnología de femtofaco, al final interviene el cirujano y muchas veces las complicaciones que se ven en la cirugía no las ha producido el láser de femtosegundo sino el propio cirujano.

Dr. Ángel Pineda:

¿Qué espera usted que mejore en el futuro próximo en la tecnología de los equipos de láser de
femtosegundos para cirugía de catarata?

Dr. Daniel Badoza:

Fundamentalmente, espero que los dockings sean más simples, que necesiten menos relación de la presión intraocular al momento de la fijación, que la capsulorexis sea completa y reproducible en 100% de los pacientes sin que haya ningún riesgo y que podamos realizar con más seguridad aún la ruptura del cristalino, los cortes en el cristalino, generando menos burbujas es decir que el equipo logre trabajar a menos energía. Lo que tiene que lograr el femtosegundo en los próximos años es profundizar sus ventajas y reducir sus complicaciones nuevas que nos ha introducido en la cirugía de catarata.

Dr. Jose Miguel Varas:

Todavía hay muchas cosas que ganar. En este momento podemos ver que la técnica habitual ha sido migrarse de la manual a la asistida por láser, simulando lo que nosotros hacemos manualmente. Yo creo que aún existen muchas maneras en la que podemos deshacernos del cristalino, ya sea con patrones nuevos o con versatilidades geométricas distintas de evacuación.

Dr. Alfonso Arias Puente:

Yo creo que el sistema de captación de imagen ya está muy desarrollado, tenemos posibilidad de trabajar con captación de imágenes de alta resolución, con oct de última generación, la identificación automática de las estructuras es un avance que ya existe, la localización de las incisiones y su posición ya se puede realizar, pero sí que es cierto que todavía consume un tiempo que hace que sea más lenta la cirugía si la comparamos con la facoemulsificación convencional. Uno de los avances que esperamos es que este tiempo se acorte, lo que hace el láser de femtosegundo y después, que logremos hacer patrones de fragmentación del cristalino que nos permita trabajar sin ultrasonido, que podamos hacer toda la cirugía mediante la utilización de la energía de femtosegundo, porque si no al final, hacemos convivir dos estructuras. Yo creo que por aquí va el desarrollo tecnológico y en un futuro no muy lejano, vamos a tener menos tiempo de ejecución de la técnica con femtosegundo y unos patrones de fragmentación más eficaces del núcleo del cristalino, que nos permita aspirar simplemente ese núcleo y no tener que usar ultrasonido.

dr-alfonso-arias-puente — Dr. Alfonso Arias Puente

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