Browse Category

Artículos

ArtículosMisceláneoNoticiero Alaccsa-R

Costa Rica: Un país único

posted by adminalaccsa 7 agosto, 2017 0 comments

Costa Rica: Un país único


Contacto
Dr. David Flikier – davidflikier@icloud.com

osta Rica se destaca como el destino líder en ecoturismo en el mundo por la gran variedad de ecosistemas y de especies de flora y fauna que presenta, y por su compromiso nacional con prácticas sostenibles y con carbono neutralidad. La gran diversidad de actividades de naturaleza y aventura, así como la posibilidad de disfrutar de experiencias únicas en un territorio pequeño hacen que el país se posicione constantemente en las listas de sitios preferidos para vacacionar.

Costa Rica está habitada por una gran diversidad de vida silvestre gracias, en gran medida, a su ubicación geográfica entre las masas continentales de América del Norte y del Sur, así como entre las masas oceánicas del Pacífico y el Atlántico, su clima neotropical y una gran variedad de hábitats. Todos estos ambientes pueden ser clasificados en varias regiones, las cuales son coincidentes con las diferentes regiones climáticas del país y naturalmente determinadas por ellas.

A pesar de su pequeño tamaño – alrededor de 51 000 km2 – Costa Rica es el hogar de más de 500 000 especies (de las que poco más de 300 000 son insectos), las cuales representan cerca del 5 % del total estimado de especies en el planeta que habitan un país con solamente cerca del 0,1 % del territorio del mundo. Esto significa que Costa Rica es uno de los 20 países con la mayor biodiversidad en todo el planeta, pero por su reducida área, resulta ser por mucho el de mayor densidad de biodiversidad (especies por área) del mundo.

Bajo el sistema de conservación y Parques Nacionales, aproximadamente un 25 % del área de su territorio se encuentra bajo algún estado de protección, ya sea por parte del Estado o en forma privada, y este es el mayor porcentaje de área protegida entre los países del planeta Tierra.

El turismo en Costa Rica es uno de los principales sectores económicos y de más rápido crecimiento del país, y desde 1995 representa la primera fuente de divisas de su economía. Desde 1999 el turismo genera para el país más ingreso de divisas que la exportación de sus cultivos tradicionales de banano, piña y café juntos. La bonanza del turismo comenzó en 1987, con el número de visitantes aumentando de 329 000 en 1988, llegando a 1 millón en 1999, sobrepasando 2 millones en 2008 hasta alcanzar un récord histórico de 2,6 millones de visitantes extranjeros en 2015. El ecoturismo, turismo ecológico y desarrollo sostenible han tomado un gran auge en Costa Rica, especialmente en las áreas rurales, los pueblos costeros y montañosos, que se encuentran fuera del valle central.

La oferta turística del país permite visitar volcanes activos, bosque
tropical húmedo, bosque nuboso, bosque tropical seco y manglares, recorriendo distancias cortas entre regiones. La privilegiada posición geográfica ofrece playas tanto en el Caribe como el Pacifico.

Las principales regiones de Costa Rica para disfrutar encuentros cercanos con la naturaleza y la vida silvestre incluyen principalmente la península de Osa y el Parque Nacional de Corcovado en el Pacífico Sur, la región de Manuel Antonio en el Pacifico Central y la región de los canales de Tortuguero en el Caribe Norte, área reconocida mundialmente por ser alberge del anidamiento de tortugas.

En Costa Rica existen unos 20 volcanes con forma y tamaño considerables de entre un total de unas 270 estructuras volcánicas en el territorio continental (volcanes, conos piroclásticos, cráteres, calderas, relictos volcánicos, domos de lava, escudos, etc.), además de un centenar de volcanes submarinos, la mayoría extintos, de la cordillera submarina del Coco.

Pero entre todos estos hay cinco volcanes que han tenido erupciones en los dos siglos anteriores al presente, por tanto son los que se consideran activos, son continuamente monitoreados y los más estudiados: el Rincón de la Vieja, el Arenal, el Poás, el Irazú y el Turrialba.

El turismo de aventura y bienestar tiene como base la región del volcán Arenal, reconocida mundialmente por sus aguas termales y el bosque tropical húmedo. La región alberga también el lago Arenal, el mayor del país, que ofrece una gran variedad de deportes acuáticos. En total, esta visitada región de Costa Rica ofrece más de 40 tours y actividades de aventura, naturaleza
y bienestar.

En el corazón del país encontramos el bosque nuboso de Monteverde y el Parque Nacional de Santa Elena. Esta región es reconocida por su fauna única y por presentar un ecosistema excepcional y escaso en el ámbito mundial. Esta zona es reconocida por sus tours de aventura y avistamiento de aves.

A la hora de diseñar las vacaciones en Costa Rica, se debe planificar la visita a varias regiones con el fin de maximizar las experiencias únicas y diferentes que ofrece este pequeño país. La mejor forma de disfrutar de la visita es distribuir el tiempo entre la capital, las zonas costeras y de playa, el bosque tropical húmedo, volcanes y el bosque nuboso.

Invito a todos los colegas a pensar en este encantador país como destino para sus próximas vacaciones. No se arrepentirán.

El volcán Arenal es el volcán más joven y, a su vez, el más activo de Costa Rica. Su actual periodo eruptivo se mantiene continuo desde la violenta activación en la mañana del 29 de julio de 1968. Como sitio predilecto para turismo ecológico y aguas termales dispone de Tabacon Resort.
https://www.tabacon.com

El volcán Poás es un volcán activo con una gran depresión caldérica en su parte superior. En el fondo del cráter principal (1320 m de diámetro y 300 m de profundidad) se forma una laguna rica en azufre y ácidos, que al secarse intensifica la emisión de azufre y produce lluvia ácida. Esta laguna en ciertas temporadas luce un atractivo color turquesa.

ArtículosCirugia RefractivaNoticiero Alaccsa-R

Top Ten del Dr. Cesar Carriazo

posted by adminalaccsa 7 agosto, 2017 0 comments

Top Ten del Dr. Cesar Carriazo


Dr. César Carriazo

La evolución en la cirugía re- fractiva durante los últimos 30 años ha tenido mayor impac- to tecnológico que conceptual, siendo que la evolución más marcada ha sido respecto de los nuevos modelos de lentes intraoculares y la tecnología lá- ser para lograr la corrección re- fractiva. Hoy se abre un nuevo campo para manejo de ectasias corneales, nuevas tecnologías como crosslinking y lifting cor- neal prometen corregir el que- ratocono con un enfoque más refractivo y menos ortopédico como venía sucediendo.

  1. La hipermetropía elevada en pacientes jóvenes no tiene alternativa quirúrgica ade- cuada. Pronto incursionará una técnica novedosa para corregir estos defectos.
  2. El lifting corneal es la única técnica que promete corre- gir el queratocono de for- ma fisiológica y refractiva.
  3. La tecnología SMILE no re- emplazará al excimer, su alto costo y sus limitaciones a la hora de corregir aberra- ciones y realizar retoques obliga a tener un excimer láser como complemento en la misma institución.
  4. En el futuro seguramen te veremos plataformas integradas de femtose- gundo y excimer láser en un solo equipo ya que son tecnologías complemen- tarias y neCésarias.

    1. La tecnología de femto- segundo se impondrá para realizar lifting cor- neal en ectasias. Esta cirugía reducirá sustan- cialmente el uso de ani- llos y trasplantes cornea- les en estos pacientes.
    2. La cirugía de presbicia en la córnea NO se ha popularizado ni se po- pularizará por sus limi- taciones conceptuales y quirúrgicas.
    3. Se impondrá la cirugía facorrefractiva en cris- talinos transparentes con o sin disfunción.
    4. En cirugía corneal re- fractiva, el sitio ideal para ablaciones de teji- do es el estroma ante- rior (LASAK), hoy en día no se debería realizar discos mayores de 120 micras de espesor.
    5. Si realiza cirugías fa

      correfractiva, tome en cuenta cada detalle: evi- te colapsos de cámara, turbulencias en la fluídica y use solo el viscoelásti- co neCésario, este último se puede convertir en su enemigo.

      10. La principal ventaja del femtosegundo frente al microquerátomo es su fácil y segura planea- ción; en otros aspectos como la versatilidad, regularidad de super- ficie y creación de dis- cos delgados, un buen microquerátomo no tie- ne nada que envidiarle al femtosegundo.

      11. Quien tenga la oportuni- dad de hacer trans-PRK podrá experimentar una cirugía con menos sinto- matología, con alta pre- dictibilidad y más fácil de practicar que una PRK.

Caso Cornea Refractiva: Complicaciones en cirugía queratorrefractiva


Coordinador

Dra. Melania Cigales – mcigalesj@gmail.com
Dr. Jairo Hoyos-Chacón – jhoyoschacon@gmail.com

Invitados
Dra. María Teresa Iradier – irago@drairadier.com
Dr. Rodrigo Quesada – rquesadaeyemd@yahoo.com

Pseudoqueratocono

El queratocono es una degeneración corneal ectásica causada por un adelgazamiento progresivo de la córnea. Clínicamente se manifiesta con un incurvamiento topográfico generalmente excéntrico y un cambio refractivo progresivo con miopía y astigmatismo irregular, que ocasionan disminución de la mejor agudeza visual corregida.

La topografía corneal ha sido de gran ayuda para el diagnóstico precoz y el estudio de la evolución del queratocono. Los primeros topógrafos estudiaban solo la curvatura anterior de la córnea mediante la proyección de un disco de Plácido y hoy disponemos de sistemas más sofisticados, como las imágenes de Scheimpflug, que analizan la elevación de la cara anterior y posterior de la córnea, y su correlación con el mapa paquimétrico y con la curvatura.

Es de sobra conocida la imagen topográfica del queratocono, pero no debemos olvidar que no es patognomónica y hay que diferenciar entre el queratocono real y una imagen de pseudoqueratocono, antes de indicar un tratamiento.

Caso Clínico

Paciente varón de 54 años de edad, diagnosticado de queratocono unilateral hace 4 años, que acude solicitando una segunda opinión porque le han propuesto implantar anillos intracorneales con finalidad refractiva. Refiere disminución de agudeza visual en ojo derecho desde hace 8 años sin otra sintomatología ocular.

Agudeza visual
sin corrección:

 Ojo derecho = 20/100

Ojo izquierdo = 20/15

Agudeza visual corregida:

Ojo derecho (-1,00 -3,00 x 90º) = 20/25

Ojo izquierdo (neutro) = 20/15

La topografía de disco de Plácido mostraba incurvamiento temporal inferior en ojo derecho, compatible con un queratocono unilateral (Fig. 1).

La topografía Pentacam del ojo derecho mostraba elevaciones normales de la cara anterior y posterior, así como una córnea gruesa de 600 micras (Fig. 2).

Por retroiluminación a la lámpara de hendidura, se observaba una irregularidad corneal en el ojo derecho con BUT bajo, coincidente con el área de incurvamiento topográfico (Fig. 3).

En su opinión:

¿Este paciente tiene queratocono? ¿Por qué?

¿Cuál es su orientación diagnóstica? ¿Solicitaría alguna exploración especial para confirmar su diagnóstico?

¿Qué tratamiento indicaría?

Respuestas de los panelistas:

¿Este paciente tiene queratocono?

Dra. María Teresa Iradier: En mi opinión este paciente no presenta un queratocono, aunque la imagen topográfica en el mapa de curvatura sagital frontal sea de AB/SRAX >22º con una Kmax de 48,9 D. Existen distrofias corneales que pueden cursar con alteraciones topográficas similares al queratocono que causan cambios refractivos sin relación con el mismo.

¿Por qué? Porque no se cumplen los criterios de ectasia corneal en los mapas de Pentacam de paquimetría y elevación.

El caso presenta:

paquimetría mínima: 597 micras (patológico <470 micras) y diferencia con paquimetría del ápex: 10 micras (patológico >10 micras);

elevación de cara anterior: 10 micras; elevación de cara posterior: 3 micras (patológico >12 micras en cara anterior y >15 en cara posterior);

diferencia entre el punto más fino de paquimetría de OD y OI: 8 micras (patológico >30 micras).

Dr. Rodrigo Quesada: En lo personal, no me parece un caso de queratocono por varias razones: la edad de presentación es totalmente atípica, el queratocono generalmente es una ectasia no inflamatoria que suele debutar en la segunda década de la vida, con una historia natural donde su mayor progresión se da entre los 20 y 30 años y mucho menos agresiva posterior a los 35 años. El colágeno corneal sufre normalmente un endurecimiento fisiológico, produciendo en la mayoría de los casos una estabilidad después de los 40 años. A pesar de ser una enfermedad asimétrica, su presentación clínica es casi siempre bilateral, presentando algunos hallazgos oftalmológicos y topográficos en el ojo contralateral, y la exploración clínica y el Pentacam en el ojo izquierdo son completamente normales.

Adicionalmente, el índice de asimetría de superficie está sumamente elevado, y el incurvamiento topográfico (que se asemeja a la presentación topográfica de queratocono) coincide directamente con el área de irregularidad corneal que observamos en la lámpara de hendidura, por lo que descartaría que se trate de un queratocono.

Finalmente es importante analizar el mapa epitelial: un patrón en forma “donut”, caracterizado por adelgazamiento epitelial en el centro, rodeado por un anillo de epitelio más grueso que coincide con el vértice de la elevación posterior, es un signo de queratocono. En este caso encontramos ausencia de dicho patrón lo que nos hace pensar que la topografía es anormal por otra causa.

¿Cuál es su orientación diagnóstica? ¿Solicitaría alguna exploración especial para confirmar su diagnóstico?

Dra. María Teresa Iradier: A mi juicio se trata de una distrofia de la membrana basal (EBMD) por las características de la imagen de retroiluminación en huella dactilar.

Aunque las distrofias de la membrana basal cursan habitualmente con episodios de dolor asociados a disminución de visión, en ocasiones pueden evolucionar en brotes indoloros y autolimitados con cambios refractivos fluctuantes y diplopía debidos a edema corneal focal.

La alteración en la síntesis de la membrana basal, la migración anormal de células epiteliales basales, la pérdida de desmosomas y de uniones intercelulares son las causas de la falta de adherencia del epitelio. Las imágenes en huella dactilar corresponden a material fibrogranular depositado entre la membrana basal y la de Bowman.

Sí, solicitaría un mapa epitelial. La imagen del mapa epitelial del caso estudiado presenta un engrosamiento del epitelio en la zona correspondiente a la imagen en AB, y un epitelio de menor espesor en la zona más plana de la córnea. Esto confirma que no se trata de una ectasia corneal, pues la imagen no es la característica en forma de “donut”.

En córneas con queratocono la zona de mínima paquimetría y máxima elevación se corresponde con el mínimo espesor epitelial, lo cual no se cumple en este caso.

Dr. Rodrigo Quesada: Creo que estamos ante un pseudoqueratocono producido por la imagen que genera el defecto en la superficie anterior de la córnea, que se refleja por la cámara de Scheimpflug y los anillos de Plácido como un incurvamiento inferior típico que se asemeja claramente a un queratocono.

Me gustaría agregar dos cosas: una aberrometria y una OCT de segmento anterior para medir la profundidad del defecto corneal.

¿Qué tratamiento indicaría?

Dra. María Teresa Iradier: Indicaría tratamiento a base de colirios lubricantes y soluciones hipertónicas durante el día, y aplicación de gel y pomada lubricante por la noche. En ocasiones es muy útil el uso de lentes de contacto terapéuticas.

Si no responden al tratamiento médico, puede practicarse PTK con láser excimer.

No soy partidaria de practicar desbridamientos ni micropunciones, medidas muy agresivas que suelen practicarse en urgencias oftalmológicas. En el caso de realizarse, estos tratamientos deben hacerse en cirugía programada y por un oftalmólogo experto en superficie ocular.

En mi experiencia, las medidas terapéuticas conservadoras con una buena monitorización suelen ser suficientes para mejorar la sintomatología.

Dr. Rodrigo Quesada: Hay que tratar de corregir la irregularidad en la superficie de la córnea. Primero realizaría una desepitelización y vería la condición del estroma. En base a eso, programaría una ablación guiada por topografía para corregir el astigmatismo irregular, usaría mitomicina y hablaría con el paciente de una probable segunda intervención para terminar de corregir luego el defecto refractivo residual, de ser necesario.

Resolución del caso por la Dra. Melania Cigales y el Dr. Jairo Hoyos-Chacón

En este caso el Pentacam descartaba el diagnóstico de queratocono, pues las elevaciones de la cara anterior y posterior eran normales, y la córnea era gruesa. Nunca debemos olvidar que la base del queratocono es el adelgazamiento corneal.

Solicitamos una OCT corneal (Fig. 4), que descartó el adelgazamiento corneal típico del queratocono y además mostraba un área donde el epitelio estaba separado de su membrana basal, algo que sospechábamos por la imagen biomicroscópica.

El mapa de espesor corneal de la OCT (Fig. 5) mostró que el epitelio corneal estaba engrosado en la zona temporal inferior, coincidiendo con el área incurvada en la topografía. A nivel estromal el grosor era uniforme.

Establecimos el diagnóstico de pseudoqueratocono epitelial causado por un síndrome de erosión recidivante asintomático. Tratamos este caso mediante desepitelización mecánica de la córnea y vendaje con lente de contacto terapéutica durante cuatro días hasta la completa reepitelización. Al mes del tratamiento la agudeza visual sin corrección era de 20/20 y el ojo estaba emétrope. La comparativa de la topografía con disco de Plácido (Fig. 6) muestra la regularización topográfica tras el tratamiento de desepitelización mecánica.

Comparando la OCT corneal antes y después del tratamiento (Fig. 7), podemos observar como el epitelio se adhirió a su membrana basal, y en el mapa de espesores se aprecia la regularización del grosor epitelial.

La conclusión de este caso es que no debemos establecer un diagnóstico de queratocono solo por el cambio refractivo astigmático y la imagen topográfica de la curvatura anterior, pues una irregularidad corneal puede simular clínicamente un queratocono.

ArtículosMisceláneoNoticiero Alaccsa-R

Apnea del sueño

posted by adminalaccsa 7 agosto, 2017 0 comments

Apnea del sueño


Dr. Victor Atallah – vicatal@gmail.com

El sueño de calidad y cantidad es una necesidad fundamental para el ser humano. Es vital para la salud, tanto que casi pasamos una tercera parte de la vida durmiendo. El sueño no es solo descanso, sino que es un estado activo donde el organismo renueva su salud física y mental, esencial para la memoria y múltiples regulaciones metabólicas complejas.

El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) es un trastorno común que se produce por la oclusión intermitente y repetitiva de la vía aérea superior durante el sueño, originando una interrupción (pausa) completa (apnea) o parcial (hipopnea) del flujo de oxígeno.

Las pausas pueden variar en duración, entre pocos segundos y varios minutos. Ahora la definición de apnea comprende que debe ser más de 10 segundos y muchas veces puede tener entre 30 o más pausas por hora.

Hay muchos signos y síntomas de SAOS. El más común es el ronquido, pero no todos los que roncan la tienen. Además de los ronquidos, otros signos y síntomas son:

Mucho cansancio durante el día, quedarse dormido fácil donde quiera;

Sensación de falta de aliento sobre todo durante la noche, que a veces lo despierta;

No poder dormirse, o no poder permanecer dormido toda la noche
(insomnio);

Irritabilidad, falta de concentración, amnesia;

Cefaleas al despertarse, o con la boca seca o dolor de garganta;

Ser despertado por la pareja por haber dejado de respirar;

Orinar muchas veces durante la noche.

A pesar de los síntomas y signos, la mayoría de las personas que la sufren no saben que la tienen y suele ser primero notada por un familiar que duerme en la misma cama con la persona afectada.

La falta de sueño no solo afecta el nivel de energía del individuo, sino también el metabolismo, y su estado psíquico y mental.

Hay varios tipos, la más común es la apnea obstructiva del sueño, por oclusión de la vía respiratoria, casi siempre porque las partes blandas de la garganta se desplazan hacia atrás y ocluyen la vía. Es más frecuente en personas con sobrepeso, pero puede afectar a cualquiera. Los niños pequeños que tienen las amígdalas inflamadas pueden tener apnea obstructiva del sueño.

También está la apnea del sueño central, en la que el cerebro deja de enviar señales apropiadas a músculos que controlan la respiración, por lo que dejan de funcionar, interrumpiéndola. Por lo general, en esta forma no se producen ronquidos; un tercer tipo, la apnea de sueño mixta, comienza como apnea central y con el tiempo acaba con un componente obstructivo.

El diagnóstico definitivo es mediante la polisomnografía, un estudio del sueño donde se registran con monitores especiales de corazón, oximetría y videos los episodios de pausas de la respiración.

La apnea del sueño es un problema crónico de salud que requiere un tratamiento a largo plazo y usualmente un equipo multidisciplinario, que incluye cambios en el estilo de vida, perder el exceso de peso, dormir de lado o boca abajo, evitar el alcohol y fármacos con efecto sedante, usar dispositivos bucales, dispositivos respiratorios CPAP (presión positiva constante), cirugía, entre otros.

La apnea del sueño no identificada o que no recibe tratamiento puede aumentar el riesgo de presión arterial alta, ataque cardíaco, accidente cerebrovascular, obesidad, diabetes, más riesgo o empeorar insuficiencia cardíaca, aumentar probabilidades de arritmia y probabilidades de accidentes automovilísticos o de trabajo. A nivel ocular se asocia con el síndrome del párpado flácido que tiene como características: ptosis de las pestañas, párpados superiores flácidos o laxos, muy distensibles, que se pueden evertir fácilmente y separar del globo ocular. También pueden presentar conjuntivitis papilar crónica tarsal superior, alteraciones corneales en un 71 % de los casos y también disfunción de las glándulas de Meibomio.

Constituye no solo un problema individual, sino de salud pública, por su gran incidencia en la población y sus importantes repercusiones en múltiples esferas de la vida del individuo.

Top Ten por el Dr. Arnaldo Espaillat Matos


Dr. Arnaldo Espaillat Matos

Moderador

Dr. Arnaldo Espaillat Matos
República Dominicana

Contacto

arnaldo@espaillatcabral.com

CICAFE:
Cirugía de catarata
con femtosegundo

CICAFE utiliza imágenes de alta resolución del segmento anterior logradas por OCT que son integradas con un láser de femtosegundo. Dicho láser actúa guiado por computadora para crear incisiones corneales, realizar la capsulotomía y segmentar el núcleo de la catarata1. Hasta la fecha la literatura científica publicada evidencia que:

Tanto la agudeza visual no corregida (con refracción) como la corregida para la distancia no muestran diferencias estadísticas o clínicas significativas, o si existe, es muy pequeña (a favor del uso del femtosegundo) entre las técnicas de CICAFE y facoemulsificación estándar (FS) 2,3.

En cuanto al resultado refractivo, el equivalente esférico absoluto residual post-CICAFE puede ser menor con respecto a la FS, sin embargo, no siempre es clínicamente significativo 4,5.

La capsulotomía láser consigue un mejor centramiento del lente intraocular, logrando una menor inclinación del mismo y menos aberración óptica de alto orden interna tipo coma vertical, comparado con la capsulorrexis manual 5-7.

Se ha publicado sobre un índice menor de capsulotomías láser Nd:Yag asociadas con CICAFE comparado con cirugías de FS. Otro estudio trata sobre una menor severidad en los índices de opacidad de la cápsula posterior en CICAFE que en la FS. Esto lo explican por una mayor precisión de la capsulotomía láser en cuanto a su tamaño, forma y centrado, lo cual permite una mejor cobertura y sellado de la óptica del lente intraocular, logrando menor migración de células epiteliales 8,9.

Se logra mayor reproducibilidad y exactitud en la construcción de los pasos de la cirugía de la catarata. Además, se pueden personalizar los pasos quirúrgicos atendiendo a las particularidades de cada caso 10.

Se reduce el tiempo efectivo de ultrasonido empleado, la energía disipada acumulada en cámara anterior y la pérdida endotelial con respecto a la FS 11,12,13,14.

CICAFE se asocia a una reducción estadísticamente significativa en cuanto al riesgo de pérdida de vítreo y, por lo tanto, mejora la seguridad del procedimiento quirúrgico 16.

La literatura científica informa haber una incidencia de desgarro capsular de un 2 % en la FS. Durante la curva de aprendizaje con los láseres de femtosegundo de primera generación la incidencia reportada era de un 4 %. Con los recientes avances en software y hardware de dichos láseres, la incidencia se ha reducido a un 0,2 % 10-18.

Ha demostrado ser muy útil en situaciones especiales de cirugía de catarata como lo son: en casos con bajo conteo endotelial, pseudoexfoliación capsular, cataratas subluxadas (figura 1), cataratas traumáticas, cataratas duras 11, cataratas polares posteriores 16 (figura 2), en cámaras anteriores estrechas, en cataratas asociadas con lentes intraoculares fáquicos, etc.

Bibliografía

Centurión V, Espaillat Matos A, Orlich Dundorf C. Los Conceptos Básicos. En: CICAFE. Cirugía de la Catarata con Láser de Femtosegundo. Centurión V, Espaillat Matos A, Orlich Dundorf C. Panama: Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc., 2016, p. 4.

Mastropasqua L, Toto L, Mastropasqua A, et al. Femtosecond laser versus manual clear corneal incision in cataract surgery. J Refract Surg. 2014;30(1):27-33.

Lawless M, Bali SJ, Hodge C, Roberts TV, Chan C, Sutton G. Outcomes of femtosecond laser cataract surgery with a diffractive multifocal intraocular lens. J Refract Surg. 2012;28(12):859-864.

Chee SP, Yang Y, Ti SE. Clinical outcomes in the first two years of femtosecond laser-assisted cataract surgery. Am J Ophthalmol. 2015;159(4):714-719.

Kranitz K, Mihaltz K, Sandor GL, et al. Intraocular lens tilt and decentration measured by Scheimpflug camera following manual or femtosecond laser-created continuous circular capsulotomy. J Refract Surg 2012; 28:259-263.

Espaillat A, Pérez O, Potvin R. Clinical outcomes using standard phacoemulsification and femtosecond laser-assisted surgery with toric intraocular lenses. Clinical Ophthalmology 2016; 10:555-563.

Miháltz K, Knorz MC, Alió JL, Takács AI, Kránitz K, Kovács I, Nagy ZZ. Internal aberrations and optical quality after femtosecond laser anterior capsulotomy in cataract surgery. J Refract Surg 2011; 27(10):711-6.

Tran DB, Vargas V, Potvin R. Neodymium:Yag capsulotomy rates associated with femtosecond laser-assisted versus manual cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2016; 42:1470-1476.

Kovács I, Kránitz K, Sándor Gl, et al. The effect of femtosecond laser capsulotomy on the development of posterior capsule opacification. J Refract Surg 2014; 30:154-158.

Roberts TV, Lawless M, Sutton G, Hodge C. Update and clinical utility of the LenSx femtosecond laser in cataract surgery. Clinical Ophthalmology 2016; 10:2021-2029.

Hatch KM, Schultz T, Talamo JH, Dick B. Femtosecond laser-assisted compared with standard cataract surgery for removal of advanced cataracts. J Cataract Refract Surg 2015; 41:1833-1838.

Prasad Reddy K, Kandulla J, Auffarth GU. Effectiveness and safety of femtosecond laser-assisted lens fragmentation and anterior capsulotomy versus the manual technique in cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2013;39:1297-1306.

Daya SM, Nanavaty MA, Espinosa-Lagana MM. Translenticular hydrodisecction, lens fragmentation, and influence on ultrasound power in femtosecond laser-assisted cataract surgery and refractive lens exchange. J Cataract Refract Surg. 2014; 40:37-43.

Conrad-Hengerer I, Al Juburi M, Schultz T, Hengerer FH, Dick HB. Corneal endothelial cell loss and corneal thickness in conventional compared with femtosecond laser-assisted cataract surgery: three-month follow-up. Cataract Refract Surg 2013; 39:1307-13.

Packer M, Solomon JD. Impact of crystalline lens opacification on effective phacoemulsification time in femtosecond laser-assisted cataract surgery. Am J Ophthalmol 2014; 157:426-432.

16- Scott WJ, Tauber S, Gessler JA, et al. Comparison of vitreous loss rates between manual phacoemulsification and femtosecond laser-assisted cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2016; 42:1003-1008.

Vasavada AR, Vasavada V, Vasavada S, et al. Femtodelineation to enhance safety in posterior polar cataracts. J Cataract Refract Surg 2015; 41:702-707.

Popovic M, Campos-Moller X, Schlenker MB, Ahmed IK. Efficacy and safety of femtosecond laser-assisted cataract surgery compared with manual cataract surgery. A meta-analysis of 14567 eyes. Ophthalmol 2016; 123:2113-2126.

ArtículosCirugia RefractivaNoticiero Alaccsa-R

Foro Refractiva

posted by adminalaccsa 1 agosto, 2017 0 comments

Foro Refractiva


Coordinador
Dr. César Carriazo – ccarriazo@carriazo.com

Expertos invitados

Dra. María José Cosentino – majose.cosentino@icloud.com

Dr. German Giraldo – germangiraldo@me.com

Dra. María José Cosentino / majose.cosentino@icloud.com

Preguntas:

Paciente sometido a una reoperación de LASIK con nuevo disco: ¿Cuál es su conducta si durante el levantamiento del disco observa una porción de un segundo flap estromal?

Dra. Cosentino

Debería contestar todo en modo verbal potencial, pues rutinariamente levanto cualquier disco correspondiente a una primera cirugía de LASIK. Así la primera cirugía de LASIK hubiese sido hace 6 meses o hace 25 años. Primero marco el borde del disco en la lámpara de hendidura y luego lo levanto cuidadosamente con una espátula, tratando de inducir con mis maniobras el menor trauma posible. Esto es, tratando de evitar que el epitelio pueda migrar a la entrecara. Luego de lavar profusamente con solución balanceada, repongo el disco y coloco un lente de contacto blando durante 48 horas. Esto permite evitar cualquier solución de continuidad entre el epitelio y la entrecara.

Hacer un segundo corte como técnica de retratamiento implicaría:

El peligro de encontrarnos con el primer disco durante la realización del segundo corte (como sucede en el caso planteado por el Dr. Carriazo).

La probabilidad de debilitar la biomecánica corneal por la presencia de un segundo corte. Bien sabemos que con solo realizar el corte del disco (sin ablación alguna) se produce un debilitamiento de la estructura de la córnea.

La posible aparición de complicaciones inherentes al corte con microqueratomo.

Ito M, Kori Komai Y, Tsubota K. Risk factors and retreatment results of intraoperative flap complications in LASIK.J Cataract Refract Surg. 2004 Jun;30(6):1240-7

Dr. Germán Giraldo

En caso de reoperaciones en LASIK, no acostumbro pasar nuevamente el microqueratomo, ni llevar el paciente al femto, justamente por el riesgo de cortes superpuestos. Mi conducta es levantar el flap previo, lo cual es relativamente fácil, aún años después del primer procedimiento. Si no logro levantarlo, prefiero una ablación de superficie. Retiro el epitelio y realizó un PRK, con mitomicina.

Paciente de 30 años de edad con antecedentes de PRK hace un año y desepitelización más mitomicina 6 meses después por haze grado 2. Llega a consulta 6 meses después de la reintervención nuevamente con haze grado 2 y 20/100 de agudeza visual en ambos ojos. ¿Cuál es su conducta?

Dra. Cosentino

Si 20/100 es la AVCC, es interesante destacar que la disminución de agudeza visual está mayormente producida por el astigmatismo irregular que genera el haze, y no tanto por la opacidad corneal per se, dado que es un haze grado 2. Con la agudeza visual que obtiene el paciente no hay muchas alternativas que signifiquen un tratamiento eficiente. La conducta de mayor rendimiento óptico y refractivo es la queratoplastia laminar anterior.

Ahora bien, si 20/100 es la AVSC y la AVCC es 20/40 o mayor, podría eventualmente realizarse LASIK para compensar el defecto refractivo.

En mi experiencia con las cirugías de ablación de superficie, el uso preventivo de mitomicina C asociado a la alta latitud geográfica de mi país afortunadamente evita este tipo de casos.

Argento C, Cosentino MJ. Use of Mitomycin C.J Refract Surg 2006 Oct;22(8):782-6.

Dr. Germán Giraldo

En un paciente con Haze recidivante, prefiero evaluar con OCT la profundidad del haze, para luego practicar un PTK de la zona afectada. Aplico mitomicina por 20 segundos y formulo esteroides por 2-3 meses.

Paciente de 50 años de edad con antecedentes de LASIK hace 5 años y faco+LIO con lente multifocal hace 15 meses. Tres meses después de la cirugía de facoemulsificación se le realizó levantamiento de disco para corregir defecto refractivo residual, llega a consulta un año después de esta última re intervención con marcada epitelización de la entrecara. AVCC 20/200. ¿Cuál es su conducta?

Dra. Cosentino

Primero habría que mensurar lo que designamos como “marcada epitelización”. El crecimiento epitelial de la entrecara es una complicación del LASIK que puede regresar en forma espontánea −si es mínimo− o evolucionar y producir un astigmatismo irregular. En casos severos puede llevar, incluso, a la queratolisis del disco. Siempre tener en mente que las erosiones del levantamiento del disco facilitan el crecimiento.

De todas maneras, en casos de crecimiento epitelial, mi conducta es sistematizada. Creo que siendo prolijos se pueden obtener buenos a muy buenos resultados en casos como el que nos ocupa.

Mi sistematización en estos casos es la siguiente:

levantamiento cuidadoso del disco;

raspado mecánico del epitelio en la entrecara;

topicación con alcohol al 20 %;

anclaje mediante sutura del disco;

lente de contacto de curva base pequeña durante el posoperatorio inmediato;

manejo de la superficie ocular durante el posoperatorio mediato.

Wang MY, Maloney RK. Epithelial ingrowth after laser in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol 2000; 129: 746-751. Asano-Kato N, Toda I, Hori-Komai Y, Takano Y, Tsubota K. Epithelial ingrowth after laser in situ keratomileusis: clinical features and possible mechanisms. Am J Ophthalmol 2002; 134: 801-807.

Dastgheib KA, Clinch TE, Manche EE, Hersh P, Ramsey J. Sloughing of corneal epithelium and wound healing complications associated with laser in situ keratomileusis in patients with epithelial basement membrane dystrophy. Am J Ophthalmol 2000; 130: 297-303. Kenyon KR, Paz H, Greiner JV, Gipson 1K. Corneal epithelial adhesion abnormalities associated with LASIK. Ophthalmology 2004; 111: 11-17

Dr. Germán Giraldo

En epitelialización de la entrecara, hago un lavado y raspado tanto del flap, como del lecho estromal. Trato de identificar el trayecto por el cual invadió el epitelio la entre cara y limpiar con mayor cuidado en esa zona. Luego dejo lente de contacto por 2 semanas.

ArtículosCatarataNoticiero Alaccsa-R

Pesadillas en Catarata

posted by adminalaccsa 1 agosto, 2017 0 comments

Pesadillas en Catarata


Coordinador
Dr. Claudio Orlich – orlichclaudio@hotmail.com

Expertos invitados
Dr. David Chang – dceye@earthlink.net

Dr. David Flikier – davidflikier@icloud.com

Dr. Fernando Soler – fsoler@gmail.com

Dr. David Flikier


Dr. Fernando Soler


Dr. David F. Chang

Introducción

En cirugía de catarata, pocas complicaciones son tan devastadoras como una endoftalmitis.

Existen diferentes manejos en la profilaxis antibiótica. Una vez que se presenta una endoftalmitis la indicación de antibióticos intravítreos y/o una vitrectomía posterior también varían.

Hemos invitado a tres prestigiosos cirujanos de catarata de diferentes zonas geográficas, al Dr. Fernando Soler de España, al Dr. David Flikier de Costa Rica y al Dr. David Chang de Estados Unidos.

En Europa es frecuente la profilaxis utilizando cefuroxima, que ha demostrado en múltiples estudios ser eficaz para la prevención de endoftalmitis en cirugía de catarata1,2,3, que está disponible comercialmente (Aprokam), aunque no así en América Latina. Aprokam, en otros países Prokam, se inyecta por vía intracameral en una dilución de 1 mg de cefuroxima en 0,1 ml de solución y viene en una presentación de dosis única especialmente preparada para su uso intraocular.

Al no tener disponible Aprokam, en América Latina generalmente se utilizan moxifloxacina o vancomicina intracameral, ambas opciones no disponibles para uso intraocular en la región. Quienes utilizan la moxifloxacina la obtienen directamente de los colirios oftálmicos para uso tópico, inyectándola dentro de la cámara anterior.

Después de los primeros 6 casos publicados de vasculitis retiniana oclusiva hemorrágica asociada al uso de vancomicina intracameral 4,5, la Sociedad Americana de Cirugía de Catarata y Refractiva (ASCRS) y la Sociedad Americana de Especialistas en Retina (ASRS) emitieron una alerta6. Se lograron identificar 16 nuevos casos, para un total de 22 vasculitis retinianas oclusivas hemorrágicas de las cuales lamentablemente 64 % fueron bilaterales. Esto debido a que la presentación clínica suele ser retardada, con una media de aparición a los 8 días después de la cirugía de catarata. En general los resultados visuales finales fueron pobres, la mayoría por debajo de 20/200.

Preguntas:

No existe un consenso en cuanto a la utilización de antibióticos tópicos previo a una cirugía de catarata. Algunos cirujanos utilizan un antibiótico tópico tres días antes de la cirugía, otros un día antes e incluso algunos lo prefieren solo minutos antes del procedimiento. Otros cirujanos prefieren no utilizar antibióticos de forma rutinaria para no modificar la flora bacteriana normal o crear resistencia a los antibióticos. ¿Utiliza Ud. un antibiótico tópico antes de la cirugía de catarata de forma rutinaria? De ser así, ¿cuál utiliza y por cuánto tiempo?

Dr. Fernando Soler: Sí, utilizamos moxifloxacina, única quinolona tópica de 4ª generación disponible en Europa. Empezamos dos días antes y la mantenemos unos diez días en el posoperatorio.

Dr. David Flikier: Sí, utilizamos moxifloxacina tópica, tres veces al día, iniciando dos días antes de la cirugía, y la mantenemos por 10 días en el posoperatorio. Esta profilaxis la cambiamos únicamente en casos de blefaritis marginal, en cuyo caso realizamos limpieza de párpados en el consultorio durante la semana antes de la cirugía, y enseñamos al paciente y familiares el manejo de la blefaritis con compresas calientes, limpieza y masaje directo, omega 3 de aceite de krill 1 gramo al día y antibiótico oral en casos severos. No realizamos la cirugía hasta no mejorar la enfermedad del borde del párpado.

Dr. David Chang:

De acuerdo con la encuesta que realizamos con los socios de ASCRS en 2014, el 85 % utilizaban antibióticos tópicos en el preoperatorio. Aproximadamente la mitad de ellos comenzaban los antibióticos tres días antes de la cirugía, mientras que la otra mitad los iniciaban en el día de la cirugía o un día antes de la cirugía. Yo comienzo tratando los pacientes con ciprofloxacina tópica dos veces al día un día antes de la cirugía. Hay evidencias de que un antibiótico tópico reduce la contaminación bacteriana superficial; además, en Estados Unidos la ciprofloxacina es una fluoroquinolona de amplio espectro que es menos costosa que la moxifloxacina. La resistencia surge del uso repetido de un antibiótico tópico (como con las inyecciones intravítreas) o por un período de tiempo prolongado. Por este motivo, no debemos continuar la profilaxis antibiótica tópica durante más de una semana en el posoperatorio. En nuestra encuesta, el 72 % de los cirujanos que utilizan la profilaxis tópica interrumpieron la administración del antibiótico a la semana del posoperatorio.

¿Utiliza antibióticos intracamerales de forma rutinaria una vez finalizada la cirugía de catarata? ¿Cuál utiliza? ¿Cómo lo prepara?

Dr. Fernando Soler:Desde 2006, con la presentación en ESCRS del Estudio Europeo sobre el uso de cefuroxima intracamerular, utilizamos este antibiótico rutinariamente en nuestra práctica. En los casos que exista una alergia cruzada con penicilina, utilizamos moxifloxacina directa de la presentación en colirio sin conservantes. Utilizamos la presentación comercial de cefuroxima (Aprokam©) en la dosis y cantidad adecuadas (0,1 ml en una dilución de 0,1ml/1mg). Dosis mayores son tóxicas y producen EMQ. Es de señalar que por cuestiones legales añadimos un tratamiento oral con tres comprimidos de azitromicina 500 mg, un comprimido la noche antes, la de la cirugía y la primera del posoperatorio.

Dr. David Flikier: No utilizo antibiótico intracameral en forma rutinaria. Consideramos que la baja incidencia de endoftalmitis de tres en cinco mil, el triple en relación cuando se utiliza el antibiótico intracameral, responde más a la falta de visualización de alguno de los factores predisponentes. Dentro de estos podemos citar: cirugías combinadas, vitrectomía, glaucoma, o corneal, cirugías filtrantes previas, blefaritis y/o Demodex folliculorum, paciente frotador o con toque ocular (incluyendo protección en pacientes con alteración del estado mental, o discapacitados), aumento de posibilidad de leak de herida corneal, especialmente en miopes altos y queratocono, y en este punto, la importancia de colocar suturas preventivas.

Consideramos que someter al 100 % de los pacientes al riesgo de anafilaxis y toxicidad, (como sucedió en los casos reportados de retinitis oclusiva tóxica), especialmente cuando tenemos que prepararlos o que sean producidos como compuestos en las farmacias hospitalarias, no es necesario y preferimos hacerlo solo en casos con riesgo aumentado por los factores mencionados.

Dr. David Chang:He utilizado la vancomicina intracamerular exitosamente durante 18 años sin ningún caso de endoftalmitis bacteriana ni evidencia de vasculitis retiniana oclusiva hemorrágica (VROH). Sin embargo, por el hecho de que a menudo opero en el segundo ojo dentro de las dos semanas de haber operado el primer ojo, decidí pasar para la moxifloxacina intracamerular debido al riesgo de VROH. Debo destacar, sin embargo, que el riesgo de VROH parece ser extremadamente pequeño. Soy copresidente de la Fuerza de Tarea de VROH de ASCRS–ASRS, y seguimos vigilando y recopilando datos sobre los nuevos casos notificados en el registro de VROH, disponible en www.ascrs.org

Hoy utilizo moxifloxacina en preparación magistral (1 mg/0,1 ml), que tiene una vida útil muy estable, pero otros colegas están inyectando Vigamox sin conservantes [moxifloxacina, Alcon, Fort Worth, Texas].

El Dr. Aravind Haripriya y yo recientemente terminamos un estudio en el Hospital Oftalmológico Aravind en India. Examinamos 617.453 cirugías de cataratas durante un período de 29 meses en sus 10 hospitales regionales. Aproximadamente la mitad de los casos (314.638) recibieron tratamiento profiláctico con moxifloxacina intracamerular. En comparación con los 302.815 ojos que no recibieron antibióticos intracamerulares, ese tratamiento reduce en 3,5 veces (de 0,07% a 0,02%) la tasa de endoftalmitis. Esta es la mayor evidencia clínica hasta la fecha que la moxifloxacina intracamerular es eficaz.

¿Bajo qué circunstancias refiere una endoftalmitis al retinólogo y cuándo las maneja Ud. como cirujano de catarata directamente?

Dr. Fernando Soler: El tratamiento inicial así como la toma de muestras es puesto por nosotros o por los retinólogos en función de la disponibilidad. Pero enseguida empieza la vigilancia de la evolución con el retinologo.

Dr. David Flikier: El manejo inicial lo realizamos en la clínica, aumentando la frecuencia en la dosis de antibióticos y esteroides tópicos y cicloplegia, pero siempre se considera la urgencia de la muestra vítrea para frotis y cultivo y la inyección intravítrea de un antibiótico dentro de las primeras 24 horas hecho el diagnóstico o con duda razonable (generalmente al segundo día posoperatorio, con quemosis, marcado dolor y los demás signos descritos).

Dr. David Chang: Yo remitiría inmediatamente un paciente con probable endoftalmitis a un colega especialista en cirugía vitreorretiniana para realizar una punción del vítreo y una inyección de antibiótico intracamerular. La situación complicada es la del ojo con severa inflamación indolora de cámara anterior – fibrina y quizás un pequeño hipopión – en la primera mañana posoperatoria sin inflamación vítrea. Esta sincronización es más concordante en el síndrome tóxico del segmento anterior (STSA) que en la endoftalmitis bacteriana, que generalmente tiene un inicio tardío. El STSA responderá solamente a esteroide tópico frecuente. Otros factores que favorecen el STSA son la ausencia de células vítreas y la presencia de casos similares durante el mismo período. Si sospecho que es STSA, usaría esteroide tópico en intervalos de una hora y haría un seguimiento cuidadoso del paciente para detectar cualquier empeoramiento. Con STSA no habrá ningún empeoramiento de la inflamación y por lo menos alguna mejora debe ocurrir bastante pronto.

Referencias

Lundström M, Wejde G, Stenevi U, et al. Endophthalmitis after cataract surgery: a nationwide prospective study evalu- ating incidence in relation to incision type and location. Ophthalmology 2007;114:866–70.

García-Sáenz MC, Arias-Puente A, Rodríguez-Caravaca G, Bañuelos JB. Effectiveness of intracameral cefuroxime in preventing endophthalmitis after cataract surgery Ten-year comparative study. J Cataract Refract Surg 2010;36:203–7.

Behndig A, Montan P, Stenevi U, et al. One million cataract surgeries: Swedish National Cataract Register 1992-2009. J Cataract Refract Surg 2011;37:1539–45.

Haripriya A, Chang DF, Namburar S, et al. Efficacy of Intracameral Moxifloxacin Endophthalmitis Prophylaxis at Aravind Eye Hospital. Ophthalmology 2016;136:302-308.

Nicholson LB, Kim BT, Jardon J, et al. Severe bilateral ischemic retinal vasculitis following cataract surgery. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina 2014;45:338-342.

http://www.ascrs.org/node/26101

Resumen de la historia de la Asociación Latinoamericana de Cirujanos de Catarata, Segmento Anterior y Refractiva (ALACCSA-R)


Dr. William De la Peña USA Contacto w@dlp.la

Dr. William De la Peña USA Contacto w@dlp.la

La Asociación Latinoamericana de Cirujanos de Catarata, Segmento Anterior y Refractiva (ALACCSA-R) fue fundada en el año 1991. Se registró oficialmente en Estados Unidos con el nombre original de ALACCSA (Asociación Latinoamericana de Cirujanos de Catarata y Segmento Anterior) como una organización sin ánimo de lucro, con su sede radicada desde siempre en Montebello, California. En el año 2008, ALACCSA adopta la sigla R para subrayar en sus siglas la importancia de la cirugía refractiva y de catarata. En este resumen nos referimos a ALACSSA al relatar los eventos sucedidos antes de 2008, y a ALACCSA-R al hablar de su historia a partir del 2008.

Desde su fundación, ha sido una organización pionera y líder del sector, con una misión puramente educacional y científica, que busca mejorar el nivel de educación a los oftalmólogos en esta especialidad de la oftalmología. ALACCSA pronto forjó una identidad como la sociedad que abrió espacios para la oftalmología latinoamericana internacionalmente en nuestra sociedad. Siempre se ha caracterizado por ejecutar su misión con una filosofía de inclusión, apertura y acercamiento a otras sociedades. Esto implicó utilizar políticas muy novedosas de acercamiento a otras sociedades, lo cual impulsó su misión educativa. Se permitió, por ejemplo, que los miembros de las asociaciones filiales se convirtieran automáticamente en miembros de ALACCSA.

ALACCSA-R es la única sociedad regional latinoamericana para la especialidad de catarata y cirugía refractiva. Actualmente cuenta con una mesa directiva y ejecutiva, comités científicos, delegados de los diferentes países, y una secretaría para el trabajo administrativo.

En 1995, en Ecuador, se celebró una junta entre las mesas directivas de la PAAO y de ALACCSA. Durante esta reunión se acordó una afiliación académica mutua con la cual ALACCSA se convirtió en la sociedad afiliada de la PAAO para catarata y cirugía refractiva. Si bien ambas sociedades mantuvieron su independencia, a partir de ahí, ALACCSA quedó a cargo de la organización de cursos de las especialidades de catarata y cirugía refractiva durante el congreso bianual de la PAAO.

La política de afiliaciones de la sociedad continuó expandiéndose y en 1997, ALACCSA empezó a dialogar con ASCRS, ESCRS y APACRS para fomentar la colaboración académica entre las cuatro sociedades y buscar proyectos en conjunto. El resultado de la colaboración de las cuatro sociedades de catarata y cirugía refractiva fue la creación en 1999 del World Federation of Ophthalmology.

En 1997, ALACCSA registra el nombre de LASCRS (Latin American Society of Cataract and Refractive Surgeons) para crear un paralelo con nuestros colegas de otras sociedades regionales de catarata y cirugía refractiva. A partir del año 2000, ALACCSA empieza una estrecha colaboración preparando cursos para el congreso anual de ASCRS en Estados Unidos.

Desde sus inicios se decidió que la misión educativa de la sociedad se fortalecería dictando los cursos en español para poder aprovechar el alto nivel de conocimiento de los doctores latinoamericanos.

Atendiendo a este propósito académico, ALACCSA-R ha ayudado a muchas sociedades nacionales y locales con el desarrollo de sus propios congresos, organizando programas de alto contenido científico sobre catarata y cirugía refractiva. Sin embargo, en 1998, la sociedad decidió empezar a crear sus propios congresos, que hoy se alternan entre el Cono Norte, en la Ciudad de México, y el Cono Sur, entre Argentina, Uruguay y Perú.

Actualmente, ALACCSA-R es una sociedad autosustentable gracias al apoyo y generosidad de muchos miembros e individuos que creen en su misión de educación. Así mismo, el apoyo de las casas comerciales ha sido fundamental para el desarrollo de la sociedad. Entre ellas cabe destacar a: Alcon, Abbott, Allergan y Bausch + Lomb, entre muchas otras empresas.

La misión educativa de ALACCSA también comenzó a expandirse y se transmitió a través de una publicación científica impresa. Su primer nombre fue Fronteras y su lanzamiento se dio en el año 1996. Esta publicación física se distribuía trimestralmente sin costo en toda Latinoamérica.

En 2006, el nombre de la publicación cambió a Noticiero, y ALACCSA decidió colocarse a la vanguardia del mundo de las publicaciones adoptando un formato digital. Hoy cuenta con un comité editorial formado por la Dra. María José Cosentino (Argentina) y el Dr. Espaillat (República Dominicana), quienes bajo la guía del Dr. Centurión han sido los encargados de difundir el mensaje de Noticiero a una nueva generación de doctores.

Los directivos de ALACCSA-R decidieron modernizar el formato digital de Noticiero en 2013, convirtiéndola en una revista digital interactiva.

A finales de los años 90 se lanza el sitio web de ALACCSA. En 2013, el Dr. Miguel Srur y el Dr. Luis Escaf lideraron el proyecto de la renovación de la página. La nueva página web es de más fácil acceso, un diseño más limpio, una interfaz mucho más rápida y ágil, mejorando la interactividad entre el usuario y la página. Esta plataforma cuenta con galerías de fotos de los eventos pasados de ALACCSA-R, videos/entrevistas que se han realizado en los diferentes eventos, artículos de investigación sobre catarata y refractiva, y además, integra el nuevo y renovado Noticiero ALACCSA-R.

La página se sigue actualizando para ofrecer a los visitantes la mejor experiencia posible. Los invitamos a que visiten y compartan la página de ALACCSA-R (alaccsa.com) y sus contenidos de gran actualidad y de vital importancia para toda la comunidad oftalmológica internacional. Únase a la familia de ALACCSA-R.

ArtículosCórneaNoticiero Alaccsa-R

Caso Córnea Refractiva: Ojo seco

posted by adminalaccsa 9 julio, 2017 0 comments

Caso Córnea Refractiva: Ojo seco


Coordinador:

Dr. Nicolás López – Argentina

Panelistas

Dra. María José Cosentino – Argentina Dr. Carlos Ferroni – Argentina
Dr. César Carriazo – Colombia


Contacto

Dr. Nicolás López – nico942003@hotmail.com
Dra. María José Cosentino – majose.cosentino@icloud.com Dr. Carlos Ferroni – carlos_ferroni@yahoo.com.ar
Dr. César Carriazo – ccarriazo@carriazo.com

Paciente de 32 años, con antecedente de cirugía refractiva por PRK hace 8 años. Acude a la consulta por déficit visual en su visión lejana desde hace aproximadamente un año, el cual asocia a un viaje que hizo a ciudad de México, D.F., durante 3 meses.
Desea evaluar alternativas quirúrgicas para la emetropía. El paciente no recuerda refracción previa a su cirugía refractiva.

Antecedentes generales: Sin antecedentes patológicos de jerarquía.

Antecedentes oftalmológicos: Cirugía refractiva bilateral hace 8 años.

Cirugía de retina en OI por DR traumático hace 2 años con reporte de ese momento de servicio de neuroftalmología de pupila de Adie postraumática.

Síndrome de ojo seco severo en actual tratamiento con lubricantes en gotas y gel, ciclosporina, tapones de silicona tipo puntum plugs y cápsulas de omega-3 vía oral.

Observaciones: Paciente con requerimientos y expectativas visuales altas, de profesión microcirujano, no tolera lentes de contacto y, debido a su profesión, se le dificulta el uso de gafas.

AVSC: OD 20/60 OI 20/200

Refracción Subjetiva:

OD esf. -1,00  20/20
OI esf. -1,25 cil. -1,00 x 170 20/20

BMC: Meibomitis en pasta

de dientes. Telangiectasias que llegan a línea gris. Blefaritis seborreica.

BUT de 3 segundos.

Córnea transparente. No se observan discos.

Cámara anterior VH IV

Sin opacidad de medios.

Iris normal, pupilas redondas, reactivas. Reflejos fotomotor y consensual conservados.

PIO: 14 mm Hg AO.

FO: Fondo coroideo, máculas satisfactorias. En

OD blanco sin presión temporal superior. En OI explante segmentario en cuadrante nasal supe- rior con desgarro sellado por crio.

N.O. Papilas bordes netos, excavación 0,4 AO

Paciente manifiesta pérdida de sensibilidad al contraste en condiciones escotópicas sobre fon- dos oscuros y rojos.

Paquimetría mínima: OD 463 μm; OI 466 μm

Pupila topográfica: OD 3,17 mm; OI 3,16 mm

Pupila según aberrometría Coast: OD 5,76 mm; OI 5,59 mm

Zona óptica de ablación: 5,5 mm AO

1. ¿Qué causas considera, en este caso, más significativas en la regresión del paciente?
Dra. María José Cosentino: Al no tener los datos completos preparatorios el binomio ojo seco-blefaritis, podemos inferir que es un factor determinante en la regresión que presenta el paciente. Habría que evaluar cuál era la ametropía inicial del caso, los valores queratométricos al momento de la cirugía, etc. para saber si este caso de ametropía posoperatoria fue multifactorial.

Dr. Carlos Ferroni: Muchas regresiones pueden explicarse solo a la memoria

biológica de la córnea, aunque también de- pende del tipo de ablación y el tamaño de la zona óptica empleada.

Dr. César Carriazo:

• Alteración de la superficie ocular por el síndrome de ojo seco.

• Otro aspecto es el antecedente del trata- miento de superficie realizado (PRK) en una miopía relativamente alta (muy posi- blemente alrededor de 5 D).

• Recordar que cuanto más alto es el de- fecto, mayor será la participación del epi- telio en la remodelación corneal y, por ende, la regresión.

2. ¿Realiza el retrata- miento como prime- ra medida? De no ser así, ¿qué tratamien- to emplearía?

Dra. María José Cosentino:

La primera medida en este tipo de casos es compensar y me- jorar la superficie ocular (S.O.) pues: a) las refracciones no
son debidamente confiables; b) como es bien sabido, la S.O. al- terada produce alteraciones en cantidad y calidad visual e indu- ce nuevamente a la regresión.

Dr. Carlos Ferroni: Si no re- solvemos el problema de ojo seco, cualquier tratamiento re- fractivo será un fracaso. Por ende, primero abordamos el problema de superficie y en se- gundo lugar, el refractivo.

Dr. César Carriazo: No se debe hacer tratamiento refrac- tivo en estas condiciones. Hay que tratar inicialmente el ojo seco. Tampoco es aconsejable el uso de lentes de contacto

La corrección refractiva debe hacerse con anteojos.

3. ¿Cómo solucionaría el problema de ojo seco específicamente en este paciente?

Dra. María José Cosentino: Dado el tra- tamiento ya realizado por el paciente y su cuadro clínico, mi opción en estos casos es realizar luz pulsada intensa (IPL). Mi expe- riencia en estos casos es extraordinariamen- te buena.

Dr. Carlos Ferroni: El tratamiento em- pleado en este paciente en particular no está brindando los resultados esperados, por lo tanto debemos proceder de manera diferente y buscar otras etiologías.

En cuanto a tratamiento, podríamos imple- mentar el uso de suero autólogo, pero con- sideramos que el caso requiere estudios más profundos.

  • Evaluación del funcionamien- to palpebral.
  • Implante de PP (polietileno poroso) superiores.
  • Estudiodeenfermedadessistémicas y del sistema inmunológico general del paciente para descartar enfer- medades que pueden afectar la cali- dad o cantidad del film lagrimal.Debemos descartar conectivopatías, enfer- medades reumáticas, dermatológicas etc.

    Dr. César Carriazo: Haría tratamiento de limpieza, varias sesiones de luz pulsada (IPL) y seguiría con el régimen de lubrica- ción y control inmunológico.

    4. ¿Qué tiempo emplea en cada uno de sus tratamientos?

    Dra. María José Cosentino: Realizo tres a cuatro sesiones de luz pulsada intensa,

    separadas por 30 días entre cada sesión. Y agrego un refuerzo de omega-3 vía oral.

    Dr. Carlos Ferroni: En términos generales utilizamos un período no menor de 60 días. Debemos evaluar el tiempo de utilización de la cefalosporina, ya que para la obtención de resultados debemos esperar un periodo de 6 a 8 meses según diferentes autores.

    Dr. César Carriazo: El manejo de ojo seco necesita entre 6 meses y un año ya que el tratamiento con IPL idealmente es mensual y se hace en cuatro sesiones. Luego hay que hacer seguimiento de estabilidad refractiva.

    5. ¿Qué abordaje quirúrgico esco- gería para devolverle al pacien-
    te la emetropia? De elegir técnicas de superficie, ¿prefiere técnica de PRK o TransPRK?

    Dra. María José Cosentino: Una vez con- trolada la S.O., realizo técnica de PRK con mitomicina C. Asimismo, indico ciclospori- na tópica y omega-3 vía oral durante los si- guientes 90 días posoperatorios.

    Dr. Carlos Ferroni: El vicio de refracción del paciente no es muy elevado, por lo que el tratamiento debe ser lo más exacto posible. La alteración de la superficie afecta la esta- bilidad refractiva dándonos resultados varia- bles e inexactos. Una vez estabilizada la re- fracción y a pesar de las paquimetrías bajas, realizaríamos excímer láser con técnica de PRK. Consumiremos unos 20 a 25 micras.

    En este caso emplearía mitomicina al 0,05 %, ya que no tendremos posibilidad de un segundo retratamiento.

    Dr. César Carriazo: Técnica de superficie. PRK debido a que es un paciente operado previamente con técnica de superficie y por esta razón hay unas capas de epitelio diferentes entre la periferia y el centro de la ablación. Estas capas no son tenidas en cuenta al mo- mento de hacer TransPRK. El TransPRK es una

    técnica que se basa en el princi- pio de promediar el espesor de capas de epitelio de una córnea no intervenida.

    6. ¿Qué lechos residua- les maneja en su prác- tica habitual tenien- do en cuenta la técnica que decidirá emplear en este paciente?

    Dra. María José Cosentino:

    El lecho estromal residual en este caso se encuentra dentro de los parámetros de seguridad.

    Dr. Carlos Ferroni: La ten- dencia actual es dejar un lecho de 300 a 350 micras y es a lo que nos ceñimos.

    Dr. César Carriazo: Hago muy pocos casos de PRK debi- do a que por nuestra ubicación geográfica tenemos mucho haze. En la mayoría de mis pacientes hago LASAK (LASIK anterior) con discos entre 90
    y 120 micras. Por esta razón tengo lechos residuales

    de estroma en la mayoría de nuestros casos por encima de 300 micras.

    7. ¿Qué zona óptica y qué zona de transición le realizaría al paciente considerando que posee una zona óptica de 5,5 mm y que refiere altera- ción en la calidad visual vs. paquimetría limítrofe y regresión?

    Dra. María José Cosentino:

    Trato de programar una zona óptica y de transición amplias, pues la ametropía así lo per- mite. Esto evita regresiones y estabiliza la corrección de la ametropía, al tiempo que impe- diría aumentar la sintomatolo- gía relacionada con la sensibili- dad de contraste del paciente. Considerando la ametropía y

    la paquimetría, diagramaría un perfil de 6 a 9 mm.

    Dr. Carlos Ferroni: La zona óptica que emplearía es de 6,5 con zona de transición auto- mática generada por el equipo.

    Emplearía mitomicina al 0,05 % para la pre- vención de haze.

    Dr. César Carriazo: Se puede pensar en aumentar la zona óptica a 6 mm, pero por las consideraciones de este caso, yo le de- jaría la misma zona óptica ya que se extir- pa menos tejido y corremos menor riesgo. Considero que con la pupila que maneja y logrando la emetropía estos síntomas serían fácilmente tolerables.

    8. ¿En estos casos prefiere técnicas de Wavefront o Aberration free?

    Dra. María José Cosentino: En este tipo de casos prefiero realizar ablaciones conven- cionales y no personalizadas. ¿Por qué? Pues las películas lagrimales inestables pueden producir artefactos en las mediciones aberro- métricas, en cuyo caso estaríamos compen- sando aberraciones erradas o inexistentes.

    Dr. Carlos Ferroni: Prefiero Wavefront. No extirparíamos mucho más tejido y los requi- sitos visuales del paciente lo ameritan.

    Dr. César Carriazo: Aberration Free. Siendo una segunda PRK y en paciente como estos, cuya superficie epitelial no es saluda- ble, la ablación asférica da mayor seguridad en la obtención de la ametropía. Pensaría en Wavefront en otro tipo de paciente.

    9. ¿Cómo maneja las expectativas del paciente?

    Dra. María José Cosentino: Focalizo el tra- tamiento en el mejoramiento de la S.O., que es en verdad la clave del éxito de este caso.

    Dr. Carlos Ferroni: Estamos frente a un paciente que no solo tiene una regresión refractiva, sino que presenta una altera- ción importante de superficie que puede ser recidivante y afectará su calidad visual en distintos momentos o periodos. Debe cono- cer y reconocer los síntomas iniciales de un cuadro de ojo seco para actuar rápidamen- te en consecuencia.

    Debemos informarle que, al me- nos a nivel corneal, no podremos intentar otro tratamiento y saber que a futuro existen tratamientos alternativos intraoculares.

    Dr. César Carriazo: Diciéndole la verdad: su condición no es la me- jor, pues el ojo seco es una contra- indicación relativa para tratamientos refractivo-corneales.

    10. ¿Cómorealizaloscon- troles posoperatorios?

    Dra. María José Cosentino: Mis controles posoperatorios son los ha- bituales de una PRK: primero, segun- do, tercero y cuarto día hasta extraer el lente de contacto; luego a la se- mana, primer mes, tercer mes, sexto mes y al año. Sin olvidar, un refuerzo de luz pulsada a los doce meses de la última sesión.

    Dr. Carlos Ferroni:-Rutinariamente controlamos al paciente los tres primeros días, luego a la semana y pa- samos a control de un mes, seis me- ses y anuales.

    En este caso, los controles mensua- les serían por lo menos hasta el sexto u octavo mes, con la idea de contro- lar superficie y/o aparición de haze. Utilizamos antibióticos con corticoides durante el posoperatorio y con- tinuamos con fluorometolona cuatro veces por día en ritmo decreciente.

    Recomendamos el uso de lentes con filtro UV mayor de 400 al menos por 8 meses.

    Dr. César Carriazo: Controlamos a nuestros pacientes al siguiente día, a la semana y, si todo va bien, al año posoperatorio. En este caso hay que hacer controles más seguidos.

    Resolución del caso por el Dr. Nicolás López

    Se decide como primera medida trabajar sobre el ojo seco del paciente, teniendo en cuenta que representa una de las posibles causas de regresión miópica, siendo que el paciente manifiesta inestabilidad refractiva. Se decide retirar el tratamiento que el paciente está utilizando, continuando solo con lubricante sin conservante, y realizar tratamiento de IPL bilateral en un esquema de una sesión mensual durante 4 meses con dos refuerzos posteriores a los 3 y 6 meses.

ArtículosMisceláneoNoticiero Alaccsa-R

Úlcera gastroduodenal

posted by adminalaccsa 7 mayo, 2017 0 comments

Úlcera gastroduodenal


Dra. Eliana Srur Chile


Contacto

Dra. Eliana Srur – esrur@vtr.net

La úlcera gástrica se produce cuando el exceso de ácido sobrepasa la capacidad de la mucosa gástrica para neutralizarlo, produciendo una gastritis que si se mantiene en el tiempo romperá la mucosa formando la úlcera.

Se manifiesta como epigastralgia, ardor, sensación de “hambre” o “vacío” especialmente en la noche y al despertar, para inmediatamente después de comer tener una sensación de pesadez en la zona y a veces náuseas con inapetencia, pero también puede no dar ningún síntoma y debutar con hemorragia digestiva.

La úlcera duodenal es más difícil de diagnosticar, porque los síntomas son más vagos y se confunde muchas veces con colon irritable. Su causa está fuertemente relacionada con la mayor producción de ácido por estrés, especialmente en gente joven.

El diagnóstico requiere endoscopía, para evaluar la magnitud de la afección, hacer una biopsia, en caso necesario, y detectar Helicobacter pylori, aunque esta bacteria no siempre es la causante.

Para su tratamiento se utilizan inhibidores de la bomba de protones, pero cada persona responde de manera diferente, por lo que hay que elegir el más eficaz para cada paciente de acuerdo a la respuesta inicial que presente. Además, deben usarse por tiempo prolongado junto a todas las medidas indicadas en el manejo del reflujo.

En caso de necesitar antibióticos para erradicar el H. pylori, estos deberán iniciarse una vez controlados los síntomas, de lo contrario solo empeoran la situación y el paciente abandona el tratamiento.

Idealmente se debiera controlar con nueva endoscopía, para definir conducta profiláctica futura.