Tecnología moderna para el cálculo del lente intraocular
Dr. Eduardo Viteri
Hoy en día quienes se inician en la cirugía de catarata dan por sentado un resultado refractivo perfecto en casi todos los casos. Y, en teoría, con la tecnología actualmente disponible, mucho cuidado en los detalles, conocimiento de los fundamentos y un poco de buen criterio, así debe ser.
No siempre fue así. De hecho, hace menos de 4 décadas todavía se analizaba y discutía sobre alternativas como la de implantar a todos los pacientes un lente de 22 D o decidir el poder del lente intraocular basado en la «predicción clínica”, (1) la refracción o el poder de los lentes que estaba utilizando, puesto que la biometría ultrasónica era entonces una tecnología costosa y poco asequible. Eran los tiempos en que la «extracapsular» se estaba empezando a imponer. Cuando aprendíamos que había contraindicaciones al implante de lentes intraoculares y se consideraba que todo residente debía salir con capacidad de realizar una crío-extracción. Cuando el clímax del ritual del primer control posoperatorio, al pie de la cama del paciente, consistía en entregarle unos lentes «provisionales» de 12 dioptrías (la época en que el hialuronato solamente se extraía de la cresta de gallo).
También estaba en su infancia la cirugía refractiva con sus dos técnicas estrellas: la queratotomía y la queratomileusis. Además de constituirse en una nueva subespecialidad oftalmológica, su aparición rompió el paradigma de que los lentes son indispensables, aumentó expectativas de pacientes y nos proporcionó a los oftalmólogos nuevos conceptos, técnicas, equipos y procesos.
En el transcurso de este tiempo observamos que el resultado refractivo promedio, desde el inicio, estaba muy próximo a la emetropía pero el defecto refractivo visual presentaba una amplia dispersión que se redujo progresivamente de varias dioptrías a pocas décimas de dioptría. Nuestro reto actual es lograr una perfecta predicción del lente intraocular requerido en todos y cada uno de los ojos que operamos. En otras palabras: evitar «sorpresas refractivas» como coloquialmente denominamos a los casos atípicos (outliers).
El cálculo del lente intraocular requiere utilizar un algoritmo matemático para determinar la longitud axial, el poder de la córnea y la posición efectiva del lente intraocular. De estos tres factores el primero es el que menos variabilidad presenta. La córnea, por otro lado, es un elemento óptico complejo cuya cara anterior puede presentar irregularidades en su curvatura y una cara anterior difícil de evaluar con precisión. Además se debe tener en cuenta que la posición en que va a quedar el lente intraocular y su grado de inclinación no son perfectamente predecibles. También existen nuevos métodos de cálculo que toman en cuenta cada vez más información y la procesan en formas diferentes.
En todos estos aspectos la tecnología logra progresos que debemos ponderar para determinar la «tecnología adecuada» que podemos ofrecer a nuestros pacientes, con un balance adecuado de costo/beneficio.
La introducción de la biometría óptica (interferometría de coherencia parcial), actual gold standard, es un claro ejemplo de que las mejoras en tecnología no representan una mejoría equivalente en los resultados. Pese a que la medición de longitud axil por medios ópticos es 10 veces más precisa que con ultrasonido, esto solamente produjo un 16 % de mayor exactitud posoperatoria. (2) Se han logrado mejoras marginales en los sistemas de baja reflectometría óptica (3) y SWEPT OCT (4) que permiten determinar el grosor del cristalino y el espesor de la córnea, pero que no alcanzan significación clínica. En casos de cataratas densas sigue reinando la biometría ultrasónica por inmersión.
La evaluación de la córnea es probablemente el mayor reto y va mucho más allá de una simple queratometría, por precisa que ésta sea. La tecnología Scheimpflug nos permite evaluar la transparencia corneal, así como el poder de la cara anterior y posterior de la córnea. También nos proporciona guías sobre la asfericidad y toricidad del lente a implantar o definir si el paciente es un buen candidato para implante de lentes multifocales difractivos.
El siguiente paso es el procesamiento de esta información con diferentes tipos de fórmulas que la aprovechan en mayor o menor grado. Métodos como el de trazado de rayos o el de biometría transoperatoria ofrecen ventajas lógicas y teóricas, pero los resultados de su utilización todavía no proporcionan resultados significativamente más precisos. La aplicación Panacea http://panaceaiolandtoriccalculator.com/ permite utilizar una fórmula única para todos los ojos, independientemente de que hayan sido o no operados de cirugía refractiva o adolezcan de patología corneal. El calculador RBF desarrollado por el Dr. Warren Hill http://rbfcalculator.com/ utiliza análisis estadístico sofisticado para identificar patrones en qué encasillar cada ojo y optimizar en forma empírica el resultado.
Obviamente no todo depende de la tecnología. Diferencias entre operadores, el estado de lubricación corneal, el astigmatismo inducido por el cirujano, así como nuestras limitaciones para ubicar un lente intraocular tórico en el meridiano correcto, contribuyen a dificultar una predictibilidad satisfactoria.
¿Qué hacer ante tantas opciones que se nos presentan? De hecho, la aplicación de diferentes métodos muchas veces produce gran desazón e incertidumbre en el cirujano que se enfrenta a esta decisión que determinará la satisfacción del paciente, especialmente cuando se implantan lentes multifocales o tóricos. Personalmente en mi práctica busco concordancia no solamente entre diferentes técnicas, sino también entre ellas y la refracción subjetiva del paciente. Encontrar inconsistencia entre las medidas, o entre ellas y la refracción, es un indicador de una posible sorpresa refractiva posoperatoria que se advierte al paciente.
En resumidas cuentas, todavía no disponemos del método ideal en precisión y costo para el cálculo del lente intraocular. Como médicos podemos y debemos cuidar múltiples detalles pre- y transoperatorios para lograr el mejor resultado posible con la tecnología que tengamos a nuestra disposición.
Referencias
Clevenger CE. Clinical prediction versus ultrasound measurement of IOL power. J Am Intraocul Implant Soc. 1978 Oct;4(4):222-4. PubMed PMID: 748330.
Rajan MS, Keilhorn I, Bell JA. Partial coherence laser interferometry vs conventional ultrasound biometry in intraocular lens power calculations. Eye (Lond). 2002 Sep;16(5):552-6. PubMed PMID: 12194067.
Huang J, McAlinden C, Huang Y, Wen D, Savini G, Tu R, Wang Q. Meta-analysis of optical low-coherence reflectometry versus partial coherence interferometry biometry. Sci Rep. 2017 Feb 24;7:43414. doi: 10.1038/srep43414. PubMed PMID: 28233846; PubMed Central PMCID: PMC5324074.
Arriola-Villalobos P, Almendral-Gómez J, Garzón N, Ruiz-Medrano J, Fernández-Pérez C, Martínez-de-la-Casa JM, Díaz-Valle D. Agreement and clinical comparison between a new swept-source optical coherence tomography-based optical biometer and an optical low-coherence reflectometry biometer. Eye (Lond). 2017 Mar;31(3):437-442. doi: 10.1038/eye.2016.241. PubMed PMID: 27834962; PubMed Central PMCID: PMC5350368.