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El arte de calcular lentes intraoculares – vol 33

por adminalaccsa 4 junio, 2019 0 comentarios

El arte de calcular lentes intraoculares


Dr. Fernando L. Soler Ferrández

España

En 2019 cumplimos el 70 aniversario de la primera implantación de una lente intraocu- lar (LIO) por parte de Sir Harold Ridley. Inició una época de implantes de potencia fija a la que siguió otra donde se elegía la potencia en función del defecto previo de graduación. Se generó así el primer problema biométrico con la frecuente aparición de la “nine-diopter sur- prise”. Surgieron entonces a finales de la dé- cada de 1960 las primeras fórmulas de cálcu- lo, bien teóricas como Fyodorov, Collebrander, Binkhorst I, etc., basadas todas ellas en el ojo teórico de Gullstrand, o bien de regresión ma- temática como la SRK de 1981 (1), cuya senci- llez nos hace entender la base de la biometría y su fuente principal de errores:

P=A-2.5*ALX-0.9*K

Es decir, la potencia de una lente sale de una constante “A” dada por el fabricante de la len- te en función de la forma, posición, material, etc. a la que se le resta la ALX multiplicada por 2.50 y la K media multiplicada por 0.9. Esto significa que un error de medida de un milímetro en ALX genera un error biométrico de 2.5 D en la lente, mientras que una dioptría de error queratométrico supondrá un error de 0.9 en la potencia de la LIO.

Las fórmulas fueron evolucionando, utilizando cada vez más variables (cinco en Barrett II, siete en Holladay II o Panacea que a las an- teriores suma la cara posterior de la córnea) o bien principios ópticos diferentes como el trazado de rayos (Olsen) o la Inteligencia Ar- tificial (Hill-RBF). Para todas ellas, uno de sus objetivos principales es conocer la potencia de la LIO en función de la ELP, es decir, de la posición estimada de la lente.

Este escenario hace pensar que el dis- poner de fórmulas tan avanzadas por un lado y de aparatos muy exactos en sus medidas biométricas por otro, el proble- ma del cálculo de la LIO estaría resuelto, lo que no se ha logrado. Los modernos estudios comparativos de fórmulas dan como excelentes resultados los que re- fractivamente quedan entre +/-0.50 en un porcentaje del 80 % de las muestras. Es decir que, en términos absolutos, el 20 % quedan con defectos superiores ale- jándose de la emetropía(2).

Si a esto se suma que la cirugía del crista- lino se convierte en una cirugía refractiva en una gran mayoría de casos, significa que damos como buenos cálculos que van a fallar en dos de cada diez ojos operados.

Y con tanta exactitud biométrica y tanta fórmula, ¿por qué se producen esos erro- res? Es cierto que hay cosas que no po- demos controlar como es la contracción capsular y la estabilidad de la lente en la ELP prevista con el consiguiente cam- bio refractivo. Pero también es frecuente perder el sentido clínico de la biometría cuyos datos deben ser coherentes con la historia del paciente. En otras ocasiones no se toman en consideración circunstan- cias como la sequedad ocular que puede producir alteraciones queratométricas que induzcan luego errores de una dioptría o más. Si en el cálculo biométrico nos apo- yamos con imágenes topográficas, será más fácil detectar irregularidades que nos pondrán alerta.

Otras veces no se hace caso a signos que nos deben llamar la atención para elegir la fórmula adecuada. Así, se deben es- tudiar más detenidamente ojos con ALX superiores a 26.00 mm e inferiores a 22.00 mm para seleccionar fórmulas más adecuadas a esos largos axiles. Asimis- mo, valores de K superiores a 47.00 D o inferiores a 40.00 D deben ser valorados cuidadosamente pues nos pueden hablar de córneas irregulares cuyos datos pue- den confundir a las fórmulas que usemos.

Una fuente de errores es des- conocer el grosor del cristalino y su relación con la ACD. Sabe- mos que, cuando el sumatorio de ambos es superior a 8.00 mm, hay que ajustar el cálcu- lo, pues se van a producir hipo- correcciones, mientras que por debajo de 7.30 se pueden indu- cir miopizaciones.

Si recordamos que estamos buscando la emetropía, una cir- cunstancia que se da con cier- ta frecuencia es, al analizar un caso, observar disparidades en- tre los resultados de las fórmu- las. Es el momento de aplicar el sentido clínico y la valoración de detalles para tomar la deci- sión adecuada

Todo esto es lo que nos hace pensar que el cálculo de lentes intraoculares tiene su parte de Arte, del arte médico que guía el criterio clínico en la toma de la decisión final.

¡Ah, se me olvidaba! ¿Y qué pasa con el astigmatismo, la to- ricidad, la cara anterior, la pos- terior, el valor total de la córnea, la relación con la graduación previa, etc.? Pues que subimos un peldaño más en este concep- to artístico, pero esto lo vamos a dejar para otro editorial.

Referencias

  1. Sanders D, Retzlaff J, Kraff M, et al. Com- parison of the accuracy of the Binkhorst, Colenbrander, and SRK implant power prediction formulas. J Am Intraocul Im- plant Soc. 1981;7(4):337-340.
  2. Melles RB, Holladay JT, Chang WJ: Accu- racy of Intraocular Lens Calculation For- mulas. Ophth

 

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