Artículos Catarata Cristalino Noticiero Alaccsa-R

Caso Cristalino: Cirugía de cataratas con Femtosegundo

posted by adminalaccsa 22 junio, 2016 0 comments

Caso Cristalino:

Cirugía de cataratas con Femtosegundo

Caso complejo: cristalino subluxado

18-alaccsa-interactiva-no05-2014-esp03 — Dr. Carlos Ferroni

Coordinadores
Dra. Susana Oscherow – Argentina
Dr. Carlos Ferroni – Argentina

Panelistas
Dra. María Ximena Nuñez – Colombia
Dr. Juan Manuel Sánchez – Colombia

Contacto
Dra. Susana Oscherow – Argentina
Dr. Carlos Ferroni – Argentina
Dra. María Ximena Nuñez – Colombia
Dr. Juan Manuel Sánchez – Colombia

Caso Problema

Paciente de 33 años, sexo masculino diagnosticado con síndrome de Marfan.

Consulta por primera vez en el año 2007, presentando en ese momento buena tolerancia a las lentes de contacto.

Motivo de consulta actual: disminución visual, intolerancia a lentes de contacto.

Antecedentes: Síndrome de Marfan, asma bronquial, neumotórax espontáneo en el año 2002.

Actualmente presenta: (Ver cuadro 1).

Se interviene ojo izquierdo en primer lugar.

Facoaspiración del cristalino con implante exitoso.

Al mes de la cirugía presenta:

AVSC. 0.1

AVCC: 0.1 mejor

Refracción: -1.00 -1.50 x 175° Se evalúa extracción de punto.

Paciente satisfecho.

Preguntas para el panel

Dra. Oscherow, Dr. Ferroni:

¿Cuál es su actitud quirúrgica frente a un cristalino subluxado?

Dra. Maria Ximena Nuñez:

Los cristalinos subluxados se manejan dependiendo de la cantidad de zonulas comprometidas. Si la debilidad zonular es muy grande, el abordaje debe ser fundamentalmente posterior, primero una vitrectomía, posteriormente la extracción del cristalino y, en lo posible, colocar una lente tipo artisan invertido.

Si la debilidad zonular no es tan grande, es posible hacer una faco, un flac, femtofaco, hacer la capsulotomía con el femto y posteriormente colocar un anillo de tensión capsular, luego viene la implantación del lente intraocular. Dependiendo del tipo de estabilidad, existen anillos de Cionni que permiten la fijación del anillo a la esclera del paciente.

Dr. Juan Manuel Sánchez:

La actitud tomada frente a estos pacientes depende de varios factores. Inicialmente se debe evaluar la extensión de la debilidad zonular para decidir el uso de artefactos que permitan estabilizar el saco capsular como sostenedores capsulares. Tener presente la posibilidad de tener que hacer vitrectomía anterior. Por último tengo muy en cuenta la dureza de la catarata para hacer técnicas quirúrgicas que eviten el estrés zonular como son las técnicas de chop puro, desensamblando los fragmentos nucleares del saco y eliminándolos a nivel de la rexis. Programo los parámetros del dispositivo para mantener baja la presión dentro de la cámara y la fluídica lenta.

Dra. Oscherow, Dr. Ferroni:

¿Qué tipo de lente intraocular implantaría y por qué?

Dra. Maria Ximena Nuñez:

En un caso de cristalino subluxado, si el abordaje es posterior y hay mucha subluxación, un lente de tipo artisan invertido, o puede ser también un lente de fijación escleral.

Si hemos colocado un lente en el back más un anillo de tensión capsular, yo usaría un lente monobloque monofocal.

Dr. Juan Manuel Sánchez:

Si la cirugía permite implantar un lente en el saco prefiero implantar lentes de acrílico hidrofóbico que tienen mejor tensión en las hápticas y ayudan a estabilzar el saco capsular. En todos los casos que implanto lente dentro del saco uso también anillos de tensión capsular, por eso no uso lentes de 3 piezas.

microscopia-especular — Microscopía especular.

Dra. Oscherow, Dr. Ferroni:

¿Utiliza anillos de tensión capsular en estos casos? ¿Cuándo y por qué?

Dra. Maria Ximena Nuñez:

Utilizo anillos de tensión capsular en los casos de debilidad zonular, no lo hago de rutina en mi práctica clínica. Algunos doctores, sobre todo en Europa, lo usan de rutina en todos los casos. En América Latina es una práctica menos usada y se emplean únicamente en casos especiales como la debilidad zonular.

Dr. Juan Manuel Sánchez:

El uso de anillos de tensión depende de la extensión de la debilidad zonular. Uso anillos de 360 grados en casos donde la debilidad es menor a 90°, si la debilidad es de 90° a 180° uso anillos para sutura en esclera y en debilidades mayores de 180° no tomo la opción de implantar lentes en el saco, pues creo que la estabilidad de un lente en éstas condiciones es muy pobre, en éste caso prefiero hacer la facoemulsificación con vitrectomía (extrayendo el saco capsular remanente) y en un segundo tiempo quirúrgico implanto lentes de fijación iridiana.

Nuestras respuestas

1. Nuestra actitud frente a la subluxación cristalineana depende de diversos factores como tipo y grado de subluxación, edad del paciente, causa: traumática o patológica (Marfan) etc.

En caso de tratarse de un síndrome de Marfan, debemos suponer que tendrá características progresivas por lo que debemos prevenir al paciente sobre la necesidad de otros procedimientos en el futuro.

En las post traumáticas hemos tenido muy buena evolución en cuanto a la estabilidad sin necesidad de requerir otros procedimientos.

También es importante el grado de dureza del cristalino. Si es una catarata blanda resultará más sencilla su extracción. De todas formas la clave es ser conservadores con el saco capsular.

En caso de necesitar vitrectomía anterior, ingresamos y aspiramos el cristalino por una incisión de 2.2 mm.

video-caso-cristalino — Video: caso cristalino

Al emplear Femtosegundo simplemente aspiramos el cristalino sin necesidad de emplear ultrasonido por eso hablamos de facoaspiración y no de facoemulsificación.

Si es necesario suturamos el saco capsular.

En la gran mayoría de nuestros casos la lente es implantada en la cámara posterior y en el saco capsular.

2. Nuestra lente de elección es la lente AcrySof® Natural Multipieza (Laboratorios Alcon). Reúne características que nos resultan destacables: zona óptica de 6.0mm de acrílico hidrófobo. Monofocal esférica. Sus hapticas se tensan y posicionan en el saco capsular. Su diseño hace que sea más sencillo suturarlas si fuera necesario.

Sus dimensiones y diseño nos permiten implantarla en el sulcus de ser necesario. No necesitaremos cambiar de lente en caso de tener que cambiar la ubicación de la misma.

3. En general es recomendable emplear anillos de tensión capsular en la cirugía de cristalinos subluxados o toda vez que debamos dar soporte al complejo zónulo capsular.

Existen diversas indicaciones, algunas de las cuales surgen de un procedimiento quirúrgico que se complica. Por ejemplo: rotura zonular durante la cirugía de cataratas.

Otras indicaciones se plantean de antemano:

-Zonulolisis, iridodonesis, facodonesis etc.
-Subluxación del cristalino traumática o asociada a diversos síndromes (Exfoliativo, Marfan etc.)

En las subluxaciones lo utilizo siempre que realizo faco manual debido a la dificultad de centrar la capsulorexis

En las subluxaciones traumáticas con un complejo cápsulo – zonular más estable no lo empleo de rutina.

En el síndrome de Marfan dependerá del grado de luxación y/o inestabilidad de dicho complejo.

En el caso presentado no lo utilizamos debido a que consideramos una buena estabilidad y ayudados con el Femtosegundo realizamos menor cantidad de maniobras traumáticas.

Dentro de mis preferencias y siempre teniendo en cuenta cada caso particular, prefiero los anillos suturados porque me brindan mayor estabilidad.

De utilizarlo lo implanto lo más precozmente posible durante la cirugía ya que expande el saco, aleja la cápsula posterior y mejora la visualización de todo el procedimiento.

Entrevista

Entrevista con la Dra. Ángela María Gutiérrez

posted by adminalaccsa 22 junio, 2016 0 comments

Entrevista con la Dra. Ángela María Gutiérrez

Contacto
anggutierrez@gmail.com

Noticiero ALACCSA-R:

Cuéntenos un poco acerca de su vida como oftalmóloga desde los inicios, su residencia, etc.

Dra. Ángela María Gutiérrez:

Nací en la ciudad de Medellín donde hice mis estudios de primaria y bachillerato. Continué mi formación en la Pontificia Universidad Javeriana de Bogotá, donde me gradué como médico general. Me especialicé en Oftalmología en la Escuela Superior de Oftalmología del Instituto Barraquer de América en Bogotá, Colombia, bajo la tutela del doctor José Ignacio Barraquer Moner, sus hijos y los otros profesores asociados al Instituto Barraquer de América. Hice un fellow o maestría en investigación y patología ocular en la misma institución.

Desde los inicios de mi ejercicio profesional, enfoqué mi práctica al segmento anterior, haciendo énfasis en la córnea, en la cirugía refractiva con la corrección de ametropías tanto en la córnea como con los lentes fáquicos, en la cirugía de catarata y también en la cirugía de trasplantes corneales.

He sido difusora de la Cirugía Refractiva y en especial de las técnicas desarrolladas por el Profesor José I. Barraquer, también he publicado numerosos trabajos, fruto de la investigación realizada durante años de mi ejercicio como oftalmóloga.

He participado como conferencista invitada a cursos y congresos nacionales e internacionales, dictado más de 600 conferencias y publicados capítulos en libros y trabajos en revistas indexadas, además de hacer demostraciones quirúrgicas en varios congresos internacionales.

También he sido editora y coeditora de algunas publicaciones de gran renombre como las revistas de la Asociación Americana de Oftalmología y Optometría y la de la Sociedad Internacional de Cirugía Refractiva ( ISRS). Pertenezco a más de 10 sociedades científicas. Fui secretaria de la Asociación Americana de Oftalmología y Optometría, y soy miembro del Instituto Barraquer de América; pertenezco al Consejo Internacional de la Sociedad Internacional de Cirugía Refractiva (ISRS) y soy su representante por Colombia.

Actualmente soy miembro del Comité del Consejeros Globales de la Academia Americana de Oftalmología. He trabajado como organizadora de congresos, tanto nacionales como internacionales, tales como el Congreso Mundial de la Sociedad Internacional de Cirugía Refractiva llevado a cabo en Orlando, USA en 1998 , así como el de la Asociación Panamericana de Oftalmología en 2015.

Recibí distinciones como el “Achievement Award” de la Academia Americana de Oftalmología y una distinción como profesora de Oftalmología por parte de la Sociedad Colombiana de Oftalmología, además, se me hizo un reconocimiento por parte de la Asociación Panamericana de Oftalmología por haber fungido como presidente en el XXXI Congreso Panamericano de Oftalmología en el 2016.

Durante décadas de trabajo, no sólo me he dedicado a la atención de mis pacientes, sino también a la docencia en la Escuela Superior de Oftalmología donde me he desempeñado como profesora, vicerrectora y rectora, hace 8 años.

Fuí presidente de la Sociedad Colombiana de Oftalmología en el 2006 – 2008, desde donde promoví las relaciones de la sociedad tanto a nivel nacional y gubernamental como internacional. Durante mi presidencia, ideé el programa gubernamental de Catarata “ Volver a Ver” y el decreto reglamentario en el que se exige a las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales a contratar un oftalmólogo con el propósito de prevenir o tratar la retinopatía de la prematuridad. También realicé programas de educación médica y congresos

Igualmente, he incursionado en el campo gremial con las 3 principales organizaciones de salud como la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas, el Colegio Médico Colombiano y la Asociación de Profesionales de la Salud -ASSOSALUD. He ocupado varios cargos en sus Juntas Directivas durante varios años, desde donde he representado los intereses de los médicos ante entes gubernamentales y gremiales.

Noticiero ALACCSA-R:

Cuéntenos un caso de cirugía refractiva crítico en su carrera.

Dra. Ángela María Gutiérrez:

He vivido parte del desarrollo de la cirugía refractiva. No se trata de un caso único pero, dentro del ejercicio, las técnicas que se han desarrollado inicialmente, como la queratomileusis por congelación, se caracterizaban por algo de falta de predictibilidad en los resultados refractivos en algunos pacientes y ello conllevaba a manejar situaciones un poco estresantes por el grado de expectativas y exigencia por parte de los mismos, aunque se les advertía que no se les podía prometer la emetropía. Por ejemplo quedaban hipermétropes después de haber sido miopes. Se sabía que en el término de algunos meses mejoraban pero era muy difícil que el paciente comprendiera que existía un tiempo de recuperación y mejoría.

Con la queratomileusis In Situ, en ocasiones había falta de precisión en la resección del espesor del lentículo de tejido corneal que se obtenía con el microqueratomo y que era el que finalmente proporcionaba la corrección refractiva. Por ejemplo , estaba indicado por el programa que se debía extraer un lentículo de 70 micras y se obtenía uno de 120 micras. Esto significaba que el paciente podría quedar hipermétrope. Con el advenimiento del Excímer láser, se han conseguido resultados mucho más precisos porque el instrumento hace ablaciones de tejido precisas.

También recuerdo algunas complicaciones con el microqueratomo tales como cortes irregulares o profundos. Dichas complicaciones se habrían evitado con el femtoláser.

En la cirugía de catarata, la facoemulsificación y el desarrollo de lentes intraoculares, significó mayor seguridad para el paciente y una calidad de vida mejor con nuevos diseños de los lentes como los bifocales y multifocales. Menciono la cirugía de Catarata ya que esta se volvió y es una cirugía refractiva, gracias a la evolución de los lentes, las incisiones neutras, cirugía con láser, etc., que permiten dejar al paciente casi completamente emétrope, con visión lejana, intermedia y de cerca útil.

Como todo cirujano de catarata, he tenido en algún momento alguna complicación no deseada, ya sea en la ejecución de la técnica quirúrgica o con una sorpresa refractiva en el postoperatorio, pero todas ellas fueron solucionadas y sin ninguna repercusión seria.

Noticiero ALACCSA-R:

Como cirujana reconocida en el campo de la cirugía refractiva, ¿Qué espera usted que se mejore en un futuro?

Dra. Ángela María Gutiérrez:

Mencionaré algunas ideas que aún no son posibles pero que desearía fueran posibles y otras que ya se vienen realizando pero que son susceptibles a mejorar.

Ideal: Cirugía Refractiva sin incisiones. Poder hacer retoques de la misma forma.

Láseres

Algoritmos que mantengan la córnea prolata con el menor número de aberraciones.

Corrección de las aberraciones que sí son importantes para mejorar la agudeza visual.

Láseres con mayor velocidad y ablaciones más regulares.

Mayor utilización de los láseres sólidos.

Femtoláseres con cortes más regulares y que tengan sistemas de seguimiento.

Poder prescindir del anillo de succión ya que la adaptación de este al ojo a veces no es fácil ni centrada.

Métodos diagnósticos más precisos para poder predecir cuáles córneas se van a debilitar (ectasiarse) con la cirugía.
Poder controlar la cicatrización sin tener que recurrir a antimetábolitos como en PRK (altas correcciones).

Lentes intraoculares Ajustables que permitan corrección de defectos residuales de cualquier magnitud luego de implantar el lente intraocular.

Lo ideal sería corregir todos los defectos, incluyendo la corrección de presbicia.

Desarrollo de Lentes Intraoculares que tengan la forma de la superficie del cristalino, que no sean con círculos concéntricos que producen disfotopsias y distorsión del paso de la luz a través de ellos o que forman varias imágenes simultáneas.

Desarrollo de fórmulas de cálculo de Lentes Intraoculares más precisas que prácticamente aseguren una emetropía, si la cirugía está realizada de una forma adecuada y en el caso indicado. Uno de los ejemplos sería post cirugía refractiva.

Terapia regenerativa que permite la reproducción de las células madre del cristalino y que reemplazan su contenido con muy buena transparencia en infantes como se ha hecho en China y que a futuro esperamos se haga realidad con mayor perfección tanto en niños como adultos. (Nature : doi:10.1038/nature 17181).

Alguna sustancia que aplicada o ingerida evite la aparición de la catarata.

En algún momento tendrá que haber algún tipo de manipulación genética en pacientes con ametropías tales como la miopía patológica.

Además, avances en bioquímica molecular y farmacológica para el manejo de los tejidos y en la física óptica con los aparatos y cálculos. En general mejorar los resultados de las cirugías.

Noticiero ALACCSA-R:

Háblenos, desde su experiencia, la importancia de los Congresos internacionales y su repercusión en su vida profesional.

Dra. Ángela María Gutiérrez:

La asistencia a los congresos me ha dado la posibilidad de conocer de primera mano los adelantos en la especialidad.

Además me ha permitido compartir experiencias en el campo clínico y quirúrgico.

En los congresos se hacen amistades y se estrechan los lazos de las ya existentes. He podido conocer otros países, otras culturas y la idiosincrasia de sus habitantes. He sentido que me he enriquecido personalmente, además de poder esparcirme y hacer un alto en la rutina diaria del trabajo.

Noticiero ALACCSA-R:

Un consejo muy específico, a los oftalmólogos jóvenes que empiezan la oftalmología.

Dra. Ángela María Gutiérrez:

Lo primero que les aconsejo es que sean muy éticos, que mantengan un espíritu investigativo y de curiosidad, que se actualicen, que en la medida en que hagan énfasis en estos aspectos, van a poderle proporcionar un mejor servicio a sus pacientes y a la comunidad. Que quieran mucho a su profesión y que la vivan como si fuera una pasión, que eso los hará mejores oftalmólogos y unos seres humanos más felices.

Artículos Catarata Cristalino Noticiero Alaccsa-R

Foro Cristalino

posted by adminalaccsa 21 junio, 2016 0 comments

Foro Cristalino

dr-angel-pineda — Dr. Ángel Pineda – Venezuela

Coordinador
Dr. Ángel Pineda – Venezuela

Panelistas
Dr. Daniel Badoza – Argentina
Dr. Jose Miguel Varas – Ecuador
Dr. Alfonso Arias Puente – España

Contacto
Dr. Ángel Pineda – angelpinedaf@hotmail.com
Dr. Daniel Badoza – dabadoza@gmail.com
Dr. Jose Miguel Varas – jm@varas.com
Dr. Alfonso Arias Puente – alfonsoarias@imqo.com

Dr. Ángel Pineda :

¿Cuáles son las principales ventajas que ofrece la cirugía de catarata con láser de Femtosegundo en comparación a la cirugía de catarata convencional con Facoemulsificación?

Dr. Daniel Badoza:

Hay ventajas teóricas del láser de femtosegundo en la faco, y ventajas reales y prácticas que se ven al momento de utilizarlas. Viendo las ventajas teóricas está, fundamentalmente, la de tener una herida reproducible y siempre del mismo tamaño, de acuerdo a lo que uno planifique y se acostumbre a la posibilidad de agregar incisiones arqueadas, que no es mi estrategia ni siquiera en astigmatismo bajos, ya que soy más de usar lentes tóricas siempre, con lentes de valores t2 si es necesario, pero está ese chance para quien le gustan las incisiones arqueadas.

La ventaja en la capsulorexis es que siempre es circular y centrada, lo cual es otro de los puntos fuertes que tiene el láser de femtosegundo, quizás el más fuerte de la utilidad práctica. Algún cirujano avezado con su técnica manual, guiado por sistemas de imágenes como el Verion (Alcon) o el Callisto (Zeiss), tranquilamente puede obtener capsulorexis, quizás no perfectamente circulares todo el tiempo, pero bien centradas y con un correcto overlaping del borde de la óptica en los 360 grados.

La otra gran ventaja es permitir la reducción del nivel de ultrasonido necesario para disolver la catarata, porque a través de distintos patrones ya sean sectoriales, circulares, o en formas de cubitos, nos va a ablandar la catarata y nos va a permitir que nuestro faco, cuando vayamos a disolver esos segmentos ya pre ablandados y pre-cortados, sea más cercano a una aspiración que a una aplicación importante de ultrasonido.

De igual forma en situaciones donde hay complejidad técnica en la realización de la capsulorexis en especial en cámaras planas o donde el endotelio corneal está alterado previamente, la utilidad del femtosegundo es donde pesa más. Actualmente en mi medio, yo lo limito específicamente en esos casos donde la cámara es muy plana, la catarata es muy avanzada o el endotelio tiene algún defecto. En casos habituales no veo diferencias que generen grandes ventajas con mi técnica manual asistida por un sistema de imágenes como es el Verion.

Dr. Jose Miguel Varas:

Después de tantos años creo que podemos llegar a la conclusión de que la cirugía que es operada con láser de femtosegundo, regulariza la forma en como uno opera, es decir, hace que un protocolo se pueda repetir siempre en todos los pacientes. Yo no creo que el fuerte esté en ventajas intrínsecas en la tecnología, sino en las ventajas para repetir la misma maniobra en la mayor cantidad de pacientes, quienes además quieren ser operados con la mejor tecnología posible; ellos entienden muy bien el mensaje. No voy a decir que implícito por operar con láser hay menos edema o menos astigmatismo, esa no es la ventaja, la ventaja radica en el método y la tranquilidad que le puede producir al cirujano operar con este método.

sin-titulo — Video: respuesta del Dr. Daniel Badoza

Dr. Alfonso Arias Puente:

Básicamente se ha dicho que lo que ofrece es una mayor precisión, una mayor seguridad y una mayor reproducibilidad de las maniobras quirúrgicas en las que interviene el láser de femtosegundo. A la hora de la verdad, una de las principales ventajas que tiene es el poder programar de antemano qué cirugía vamos a hacer, cuál es el tamaño de la capsulotomía, si la vamos a querer centrar o descentrar, e incluso el poder establecer la localización y arquitectura de las incisiones corneales, además de las ya mencionandas, en cuanto a la posibilidad de realizar una capsulotomía programada y con un tamaño predeterminado, así como realizar incisiones corneales de una determinada morfología y localización, una de las principales ventajas de la técnica con láser de femtosegundo es la posibilidad de fragmentar el núcleo del cristalino según un patrón adecuado para cada característica de la catarata en función de su dureza y su morfología que nos permite, en muchos casos, no utilizar energía de ultrasonido, es decir, posibilidad de realizar una técnica quirúrgica Faco 0, es decir con no ultrasonido y poder de esta manera minimizar el trauma quirúrgico sobre las estructuras de la cámara anterior. Yo creo que en estos momentos hay unos patrones de fragmentación de cristalino bastante definidos, pero es uno de los puntos en los que todavía queda desarrollo para conseguir, adecuar y hacer un patrón específico para cada tipo de catarata

Dr. Ángel Pineda:

¿Cuál ha sido su experiencia en inducción de astigmatismo, inducción de aberraciones de alto orden y pérdida de células endoteliales con el láser de Femtosegundos en cirugía de catarata comparado a la Facoemulsificación convencional?

Dr. Daniel Badoza:

Mi experiencia no es de una gran diferencia, pero sí es evidente que se baja la cantidad de ultrasonido, y eso al largo plazo debería pesar.

Dr. Jose Miguel Varas:

Es una pregunta que hacen mucho, y yo creo que allí esté el fuerte de las ventajas, podría decir que son similares, ya están las incisiones pequeñas, el cuidado con el que el cirujano trata la cámara anterior y el perder células endoteliales, es muy parecida con ambas técnica. El objetivo es hacer un procedimiento regularizado homogéneo, sentirse cómodo y transmitirle esa seguridad al paciente. Eso no se puede medir en el número de células endoteliales, pero se puede medir en lo que percibe el paciente sobre la el médico y la tecnología con la que está siendo tratado.

Dr. Alfonso Arias Puente:

Nosotros hicimos un estudio hace ya un año, en el que comparábamos los resultados de la cirugía con Femtofaco y la cirugía de facoemulsificación convencional, no realizada por cirujanos expertos sino por todos los miembros del servicio, donde había cirujanos noveles, cirujanos expertos, y analizábamos el tiempo de ultrasonido que se usaba, la potencia de ultrasonidos y la pérdida de células endoteliales. Aquí sí que se observó una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la pérdida de células endoteliales, igual que en el tiempo de facoemulsificación y potencia de ultrasonidos, entre el femtosegundo y la cirugía de faco convencional en todos. Lógicamente, está pérdida era más marcada en las cataratas que podemos decir medias, cuando las cataratas eran muy blandas no había mucha diferencia y en las cataratas duras se precisaba mucha energía de ultrasonido. En el caso de la catarata media n2 y n3, había una clara ventaja en cuanto a la pérdida de células endoteliales a favor del femtosegundo.

En cuanto a la inducción de astigmatismo no existen diferencias significativas, pero sí es cierto que nosotros podemos programar el tamaño, la morfología y la arquitectura de las incisiones corneales, incluso ubicarlas en el eje que deseemos, lo cual de alguna manera redunda en que ésta sea la más precisa que realizamos, logrando que el astigmatismo se controle mejor. Sin embargo no hemos encontrado diferencias significativas en cuanto al astigmatismo inducido, si se hace una técnica correcta podemos decir que son similares las dos técnicas.

dr-jose-miguel-varas — Dr. José Miguel Varas

Dr. Ángel Pineda :

Siendo usted un cirujano de gran experiencia en Facoemulsificación convencional, ¿Cree que obtendrá mejores resultados prácticos con el uso del láser de femtosegundos en cirugía de catarata?

Dr. Daniel Badoza:

Al día de hoy no son grandes beneficios, por lo que acabo de decir anteriormente, yo lo uso en casos muy puntuales. En el resto, tanto por el tiempo que consume, yo no delego que otro cirujano u otro médico con menos experiencia me haga el femtosegundo para que yo haga después el resto de la cirugía, yo hago personalmente todo el procedimiento y esto me demanda mucho tiempo, y ciertas incomodidades para el paciente y ahí es donde me pesan las desventajas del femtosegundo. Con base en esto, lo uso en casos muy puntuales y el futuro dirá, es una tecnología que se está desarrollando y seguramente, más adelante será más simple así como ha sido la facoemulsificación, que ha mejorado en el transcurso de dos décadas, entonces de la misma forma, así como esas máquinas han mejorado va a mejorar el femtosegundo, va a ser una cirugía más segura, va a tener menos complicaciones nuevas que ha creado la misma tecnología y en ese caso le veré más ventajas y la usaré más.

Dr. Jose Miguel Varas:

No, prácticos no. No es un instrumento para que un cirujano no hábil se vuelva hábil y cuidadoso, sino que un cirujano que cuida mucho sus factores, los estandarice y finalmente tenga buenos resultados en todos sus pacientes. Hoy por hoy, no pensamos así.

Dr. Alfonso Arias Puente:

Yo creo que sin duda, es cierto que un cirujano de gran experiencia al final puede hacer una técnica quirúrgica muy reproducible y con menos complicaciones, pero si tenemos en cuenta la mayoría de cirujanos, el poder realizar mecanizadamente o robotizadamente una serie de maniobras quirúrgicas como son las incisiones corneales, las capsulotomías, incluso la fragmentación del cristalino, redunda en una mayor eficacia de la técnica quirúrgica y en un menor número de complicaciones. Algo muy importante es que por muy experto que se sea, la reproducibilidad de la técnica siempre la hace mejor una láser de femtosegundo que la mano del cirujano. Sin embargo, hay que señalar una cosa: el riesgo de complicación en 0 no existe, y a pesar de que se tenga la última tecnología de femtofaco, al final interviene el cirujano y muchas veces las complicaciones que se ven en la cirugía no las ha producido el láser de femtosegundo sino el propio cirujano.

Dr. Ángel Pineda:

¿Qué espera usted que mejore en el futuro próximo en la tecnología de los equipos de láser de
femtosegundos para cirugía de catarata?

Dr. Daniel Badoza:

Fundamentalmente, espero que los dockings sean más simples, que necesiten menos relación de la presión intraocular al momento de la fijación, que la capsulorexis sea completa y reproducible en 100% de los pacientes sin que haya ningún riesgo y que podamos realizar con más seguridad aún la ruptura del cristalino, los cortes en el cristalino, generando menos burbujas es decir que el equipo logre trabajar a menos energía. Lo que tiene que lograr el femtosegundo en los próximos años es profundizar sus ventajas y reducir sus complicaciones nuevas que nos ha introducido en la cirugía de catarata.

Dr. Jose Miguel Varas:

Todavía hay muchas cosas que ganar. En este momento podemos ver que la técnica habitual ha sido migrarse de la manual a la asistida por láser, simulando lo que nosotros hacemos manualmente. Yo creo que aún existen muchas maneras en la que podemos deshacernos del cristalino, ya sea con patrones nuevos o con versatilidades geométricas distintas de evacuación.

Dr. Alfonso Arias Puente:

Yo creo que el sistema de captación de imagen ya está muy desarrollado, tenemos posibilidad de trabajar con captación de imágenes de alta resolución, con oct de última generación, la identificación automática de las estructuras es un avance que ya existe, la localización de las incisiones y su posición ya se puede realizar, pero sí que es cierto que todavía consume un tiempo que hace que sea más lenta la cirugía si la comparamos con la facoemulsificación convencional. Uno de los avances que esperamos es que este tiempo se acorte, lo que hace el láser de femtosegundo y después, que logremos hacer patrones de fragmentación del cristalino que nos permita trabajar sin ultrasonido, que podamos hacer toda la cirugía mediante la utilización de la energía de femtosegundo, porque si no al final, hacemos convivir dos estructuras. Yo creo que por aquí va el desarrollo tecnológico y en un futuro no muy lejano, vamos a tener menos tiempo de ejecución de la técnica con femtosegundo y unos patrones de fragmentación más eficaces del núcleo del cristalino, que nos permita aspirar simplemente ese núcleo y no tener que usar ultrasonido.

dr-alfonso-arias-puente — Dr. Alfonso Arias Puente

Artículos Catarata Córnea Noticiero Alaccsa-R

Foro Córnea

posted by adminalaccsa 21 junio, 2016 0 comments

Foro Córnea

Dr. Roberto Albertazzi: ¿En qué tipo de catarata estaría menos indicada la realización de la técnica de Femtofaco?

– Catarata nuclear
– Catarata cortical
– Catarata subcapsular posterior

Dr. Carlos Palomino:

Yo uso Femtosegundo en todas las cataratas, sean del tipo que sean, ya que el Femtofaco proporciona ventajas, en mi experiencia en todos los tipos de cataratas.

Dr. Roberto Albertazzi:

La catarata subcapsular posterior a mi parecer sería la menos indicada debido a que el femto tiene una zona de seguridad posterior sobre la cual no va a llegar el láser.

Dr. Roberto Albertazzi: La creación de la capsulorhexis con femtofaco puede mejorar:

– El descentramiento y el tilt de la LIO
– El resultado refractivo postoperatorio
– Ambas son correctas

Dr. Carlos Palomino:

Ambas contestaciones son correctas porque con el Femtofaco estamos mejorando la ELP de forma más eficaz.

Dr. Roberto Albertazzi:

Ambas son correctas. El descentramiento y el tilt va a mejorar puesto que la capsulorhexis va a estar centrada y cuando se produzca el cierre capsular vamos a asegurar que la cobertura de la lente por la cápsula sea rotacionalmente simétrica.

Dr. Roberto Albertazzi:

El láser de Femtosegundo permite en la cirugía de cataratas:
– Reducir el tiempo y la energía de ultrasonidos
– Eliminar el uso de ultrasonidos
– No existen cambios en el tiempo y la energía de ultrasonidos con respecto a la técnica manual

Dr. Carlos Palomino:

Reduce el tiempo de ultrasonido y hay casos en los que puede eliminar su uso, cada vez más.

Dr. Roberto Albertazzi:

Las dos primeras son correctas, el láser permite reducir el tiempo y la energía o incluso eliminarlos totalmente (Faco Cero) en cataratas iguales o inferiores a CN2 o PNS2. Aunque al no estar todavía publicado me quedaría.

Dr. Roberto Albertazzi:

El láser de femtosegundo produce:
– Mayor edema macular quístico post respecto a la técnica manual.
– Menor edema macular quístico post respecto a la técnica manual.
– No hay cambios estadísticamente significativos en edema macular quístico respecto a la técnica manual.

Dr. Carlos Palomino:

No existen cambios significativos en cuanto al EMQ entre las dos técnicas, en cirugías que hayan sido realizadas sin complicaciones.

Dr. Roberto Albertazzi:

No hay cambios estadísticamente significativos en edema macular quístico respecto a la técnica convencional.

Artículos Cirugia Refractiva Noticiero Alaccsa-R

¿Por qué SMILE?

posted by adminalaccsa 21 junio, 2016 0 comments

¿Por qué SMILE?

Contacto
Dr. Claudio Orlich Dundorf – orlichclaudio@hotmail.com

En la actualidad el éxcimer láser nos permite realizar tratamientos asféricos, personalizados, guiados por topografía y con control de la ciclotorsión, ahora: ¿por qué SMILE?

SMILE (Small Incision Lenticule Extraction) es un procedimiento refractivo relativamente nuevo, en el cual un láser de femtosegundo (Visumax, Carl Zeiss) crea un lentículo intraestromal para corregir una ametropía, sin necesidad de crear un flap o colgajo corneal (figura 1). Permite corregir miopía y astigmatismo de forma predecible y segura. Es posible corregir esferas de -0,50 a -12 D y cilindros hasta de 5 D. La cantidad de tejido que se requiere para corregir una dioptría es similar al LASIK o PRK, unas 13 micras por dioptría. Aunque existen estudios al respecto, la corrección de hipermetropía aún no está disponible.

Sabemos bien que la córnea está compuesta por fibrillas de colágeno dispuestas en unas 200 láminas paralelas que se extienden de limbo a limbo. Esta retícula de colágeno es responsable de la fuerza mecánica de la córnea. Las fibrillas se agrupan más densamente en los dos tercios anteriores del estroma y en la córnea axial o pre pupilar. Cuando la córnea está sana las lamelas anteriores soportan toda la tensión.2 Randleman y col. determinaron que el 40% de la región anterior de la córnea es la zona más resistente, mientras el 60% posterior es 50% más débil que la parte anterior. 3 (Figura 1)

En LASIK, realizamos un colgajo corneal anterior, seccionando entre 100 a 180 micras de la córnea anterior, incluyendo la capa de Bowman y la zona más resistente del estroma. No sólo se afecta el estroma anterior al realizar el colgajo, si no también la ablación del éxcimer se realiza justo en la parte más resistente.

En PRK, la historia no es tan diferente, si bien evitamos el corte del estroma anterior con un microqueratomo o láser de femtosegundo, realizamos la ablación en la superficie anterior de la córnea, parte más resistente, con la esperanza que el estroma residual sea suficiente para resistir las fuerzas a las que está expuesta la córnea, no sólo al rascado ocular o la presión que pueda ejercerse desde el exterior sobre la córnea, si no también a la misma presión intraocular.

Algunos de los datos que nos permiten diferenciar córneas sanas de patológicas para evitar una ectasia son:

Hallazgos clínicos, reflejos en tijera.
Paquimetría central.
Perfiles paquimétricos y datos volumétricos.
Aberraciones corneales con frente de onda.
Irregularidad en la cara anterior de la córnea.
Elevaciones anormales de la cara posterior.

La incidencia de una ectasia puede variar entre 0.1 a 1% de los casos de LASIK4, aunque es probable que esté subestimada en la mayoría de los reportes. Probablemente nuestra mayor preocupación en las ectasias, es que a pesar de realizar una valoración minuciosa y completa de un paciente para cirugía refractiva, tenemos casos de pacientes “sanos”, supuestos buenos candidatos a cirugía refractiva que desarrollan una ectasia.5,6

En SMILE, el láser de femtosegundo VISUMAX de Carl Zeiss, realiza un lentículo refractivo, que se extrae por una incisión que puede variar de 2 a 4 mm, sin afectar el estroma anterior al lentículo. Hasta el momento sólo se han reportado tres casos de ectasias en SMILE, dos de ellos7,8 queratoconos que progresaron al realizar el SMILE y un caso con una elevación anormal de la cara posterior9 que terminó presentando una ectasia, casos que un grupo de expertos10 consideran no son ectasias post cirugía refractiva, si no más bien progresión de un queratocono ya existente. Se cree que la incidencia de ectasias post cirugía refractiva será menor en SMILE que LASIK, pero sólo con el tiempo podremos comprobar esta hipótesis.

Realizar un lentículo corneal refractivo, en el estroma medio, preservando la capa de Bowman y parte del estroma anterior tiene mucho sentido desde la perspectiva de la biomecánica corneal. Diferentes estudios han demostrado un menor impacto en el factor de resistencia y en la histéresis corneal con SMILE comparado a LASIK, en especial en graduaciones altas por encima de 6 D.11

Aparentemente otra ventaja, es una menor incidencia de ojo seco, probablemente esta sea la complicación más frecuente en LASIK. SMILE ha demostrado producir una menor incidencia de ojo seco y en los casos en que se presenta se resuelven con lubricantes utilizados con menor frecuencia.12 Esto gracias a que se preservan mejor los nervios corneales superficiales13 y además esto nervios se regeneran más rápidamente con SMILE.14

porque-smile-imagen1 — Figura 1. Diagrama del tratamiento SMILE Dr. Reinstein1

porque-smile-imagen2 — Figura 2. Creación de incisión cuando se pierde succión en la etapa final del SMILE.

porque-smile-imagen3 — Figura 3. Crecimiento epitelial en SMILE.

En cuanto a su eficacia, múltiples estudios han presentado resultados similares entre LASIK y SMILE15. En nuestra experiencia, con 337 ojos hemos evidenciado una rehabilitación visual más lenta con SMILE comparado a LASIK. En la primera semana la agudeza visual puede variar entre 20/40 y 20/20, con un promedio de 20/25 en la mayoría de los casos. En la revisión al mes, 76,6% de nuestros pacientes ven 20/20, 90,2% 20/25 y 95% 20/30 o mejor. Muchos de los que no alcanzan su máxima capacidad visual en el primer mes, siguen mejorando en las siguientes semanas. Hasta el momento no tenemos ningún caso con pérdida de líneas de visión con respecto a su mejor capacidad visual corregida preoperatoria, ni hemos requerido realizar retoques. Al no estar expuesto el estroma corneal a factores ambientales que puedan generar hipercorrecciones por desecación del tejido o hipocorrecciones por exceso de humedad, no son necesarios nomogramas personalizados, se introduce en el computador del láser la refracción que se desea corregir. Es importante reconocer que existe una curva de aprendizaje y en nuestros primeros casos la recuperación visual fue más lenta que en la actualidad. Hemos logrado acortar el periodo de recuperación disminuyendo la distancia entre los disparos del láser y aumentando la energía, de tal forma que es posible extraer el lentículo con menor manipulación. Al igual que el Dr. Antonio Méndez de México, estamos utilizando dexametasona en la solución de irrigación, lo que también nos ha ayudado a tener un mayor número de pacientes 20/20 al día siguiente, aunque siempre la recuperación es más lenta que en LASIK.

porque-smile-video1 — Video 1. Pérdida de succión durante la creación inferior del lentículo

En cuanto a las complicaciones asociadas a este procedimiento, sin incluir las desepitelizaciones (que se recuperan en 24 horas), hemos tenido las siguientes:

Prologación de la incisión 3.5%
Pérdida de succión
Incisión lateral del colgajo incompleta 1.2%
Durante la creación del CAP 0.2%
Durante la creación inferior del lentículo 0.2%
Fragmento del lentículo en bolsillo 0.9%
Sangrado en la incisión 0.2%
Crecimiento epitelial en el bolsillo 0.2%

En los primeros casos se recomienda hacer la incisión para extraer el lentículo de 3 a 4 mm de longitud, existe una tendencia natural a apoyarse en los bordes de la incisión en los primeros casos generando desgarros o prolongación de la incisión, con la experiencia de realizar varios casos de SMILE, el cirujano aprende a realizar la disección sin apoyarse en los bordes y podemos realizar incisiones de 2 mm.

La interfaz del láser es curva por lo que deforma muy poco la córnea y el equipo realiza una succión muy baja que eleva muy poco la presión intraocular, de hecho, a diferencia del LASIK, el paciente nunca deja de ver la luz del equipo. Aunque es poco frecuente, puede presentarse una pérdida de succión durante la creación de la superficie posterior o inferior del lentículo, durante la creación del CAP o parte anterior o superior del lentículo o una vez finalizado el lentículo, al realizar la incisión para extraerlo. Si la succión se pierde durante la creación de la superficie posterior (video 1), apenas iniciando podemos recolocar el cono o interfaz del laser e iniciar el tratamiento de nuevo o seleccionando hacerlo ligeramente más superficial. Normalmente prefiero hacer el lentículo a 160 micras de profundidad si la córnea lo permite. El pensamiento es diferente que con LASIK, donde preferimos hacer un flap lo más superficial posible, aquí queremos preservar ese tercio anterior de la córnea que es lo parte más resistente. En un caso que hicimos un SMILE a 160 micras y se pierde succión en el primer paso, al realizar la superficie posterior del lentículo podemos reiniciar el tratamiento preservando las 140 micras anteriores. Cuando la pérdida de succión es durante la creación del CAP (video 2), recentramos el tratamiento, que es difícil porque el paciente no fija bien por las burbujas, pero centramos el tratamiento con las burbujas existentes, y es posible terminar el lentículo de forma exitosa. Por último, se puede perder succión cuando se hace la incisión para extraer el lentículo (figura 2), en este caso con un cuchillete crescent, hacemos la incisión de 2-3 mm de forma cuidadosa en la periferia donde debería de estar la incisión que no se hizo, y cuando llegamos al plano deseado, veremos escapar las burbujas atrapadas en el plano correcto y continuamos con la disección del lentículo. Siempre es recomendable disecar primero la parte anterior o superior del lentículo (CAP) y luego la parte posterior, identificar los planos después de un adecuado docking o succión, puede ser el paso más importante para tener un buen resultado en la cirugía.

porque-smile-video2 — Video 2. Pérdida de succión durante la creación del CAP

porque-smile-imagen4 — Figura 4. Mismo caso de la figura 3 con mayor magnificación.

porque-smile-imagen5 — Figura 5. Crecimiento epitelial inmediatamente después de ser tratado con YAG láser.

porque-smile-imagen6 — Figura 6. Aspecto un mes después del tratamiento con YAG láser.

Otras complicaciones pueden ser un sangrado en la incisión que podemos manejar con vasoconstrictores tópicos, dejar un fragmento en el bolsillo que se puede observar con el reflejo del microscopio sobre la córnea y se extrae igual que el lentículo con una cuidadosa disección y por último un crecimiento epitelial (figura 3,4) el cual, si no está en el eje visual, es mejor tratarlo con YAG láser (figura 5,6) para evitar siembras de epitelio al tratar de extraerlo por la incisión principal.

SMILE es un procedimiento relativamente nuevo, que promete grandes ventajas sobre la cirugía con éxcimer láser, aún tiene grandes oportunidades de mejora, como son la incorparción de tratamientos guiados por topografía o aberrometría, y la posibilidad de compensar la ciclotorsión en la posición supina. SMILE abre una puerta de posibilidades para mejorar la seguridad y estabilidad a largo plazo de los pacientes que buscan en nosotros una respuesta para sus problemas refractivos, nos permite dar un paso hacia delante en el remoldeamiento corneal para corregir ametropías y casos especiales en los cuales podemos utilizar un lentículo para corregir hipermetropía, Degeneración Marginal Pelúcida o Queratocono.

Referencias:

Referencias:

Reinstein. Small incision lenticule extraction (SMILE) history, fundamentals of a new refractive surgery technique and clinical outcomes. Eye and Vision 2014, 1:3.
CCBC. Sección 8. Enfermedades de la superficie ocular y córnea. American Academy of Ophthalmology. 2011-2012.
Randleman JB. Depth-dependent cohesive tensile strength in human donor corneas: implications for refractive surgery. J Refract Surg 2008, 24:S85–S89.
Binder. Analysis of ectasia after laser in situ keratomileusis: Risk factors. J Cataract Refract Surg 2007; 33:1530–1538.
Klein. Corneal ectasia after laser in situ keratomileusis in patients without apparent preoperative risk factors. Cornea 2006; 25:388–403.
Ambrosio. Corneal ectasia after LASIK despite low preoperative risk: tomographic and biomechanical findings in the unoperated, stable, fellow eye. J Refract Surg 2010; 26:906–911.
Mohamed Tarek El-Naggar, MD, FRCS. Bilateral ectasia after femtosecond laser–assisted small-incision lenticule extraction. J Cataract Refract Surg 2015; 41:884–888.
Wang. Corneal ectasia 6.5 months after small-incision lenticule extraction. J Cataract Refract Surg 2015; 41:1100–1106.
Gitansha Sachdev. Unilateral corneal ectasia following small-incision lenticule extraction. J Cataract Refract Surg 2015; 41:2014-2018.
Renato Ambrosio Jr. Ectasia susceptibility before laser vision correction Journal of Cataract & Refractive Surgery, Vol. 41, Issue 6, p1335–1336.
Wang. Differences in the Corneal Biomechanical Changes After SMILE and LASIK. J Refract Surg. 2014;30(10):702-707.
Denoyer. Dry eye Disease after Refractive Surgery. Ophthalmology, vol. 112, número 4, abril 2015.
Leonardo Mastropasqua et al. Preserving Corneal Neural Architecture With a Flapless Technique. Cataract and Refractive Surgery Today. June 2015.
Li M, Niu L, Qin B, Zhou Z, Ni K, et al. (2013) Confocal Comparison of Corneal Reinnervation after Small Incision Lenticule Extraction (SMILE) and Femtosecond Laser In Situ Keratomileusis (FS-LASIK). PLoS ONE 8(12): e81435. doi:10.1371/journal.pone.0081435.
Moshirfar M, McCaughey M, Reinstein D, et al. Small Incision Lenticule Extraction. Journal of Cataract and Refract Surg 2015: 41: 652-665.

Carta Editorial

El femto, viene llegando

posted by adminalaccsa 21 junio, 2016 0 comments

El femto, viene llegando

La aplicación del femtosegundo (FS) en oftalmología se inicia con su uso en cirugía corneal hecha con láser, sustituyendo con muchas ventajas al microquerátomo mecánico manual en cirugía de Lasik. Es evidente que la precisión robótica de esta tecnología, a medida que progresa en su refinamiento muestra menos complicaciones, siendo los resultados más previsibles y reproducibles desde el punto refractivo y de resultados visuales.

No tarda mucho en ganar un espacio de respeto en los implantes de segmentos corneales y de trasplante de córnea.

Con la introducción en la cirugía de catarata con la técnica de FLACS – femtolaser assisted cataract surgery que yo la llamo de CICAFE – cirugía de la catarata con láser de femtosegundo, lo que se desea es hacer una combinación de tecnologías que se complementen: el femto, con la capacidad de hacer la parte refractiva de manera precisa e impecable (incisión y capsulotomía) y la faco, que con menos ultrasonido, y a veces hasta sin, permitiendo una recuperación visual más rápida.

En este número tenemos el foco en el femtosegundo, con el Editorial “¿Por qué SMILE?”, a cargo del Dr. Claudio Orlich, el caso cristalino coordinado por el Dr. Ferroni y la Dra. Oscherow, así como los tradicionales foros con los doctores Angel Pineda y Roberto Albertazzi. Terminamos con la entrevista con la Dra. Ángela María Gutiérrez.

Envíenos su opinión, es muy importante para hacer las cosas cada día mejor.

¡Buena lectura!

Virgilio Centurión

dr-centurion — Dr. Virgilio Centurión / Contacto centurion@imo.com.br

Artículos Catarata Córnea

Foro Córnea: Corrección del astigmatismo en cirugías refractivas y pacientes fáquicos

posted by adminalaccsa 22 febrero, 2016 0 comments

Foro Córnea:

Corrección del astigmatismo en cirugías refractivas y pacientes fáquicos

Preguntas

Dr. Mauro Campos: ¿Cuál versión y sistema láser usa usted para la corrección del astigmatismo?

Dr. Miguel Srur:

Usamos el equipo de Excímer láser Allegretto 400 de WaveLight – Alcon

Dr. Juan Guillermo Ortega:

Durante muchos años estuve trabajando con VISX y actualmente usamos el WaveLight EX 500 de Alcon.

Dr. Mauro Campos: Durante la evaluación preoperatoria, ¿cuál es su examen de rutina? Por favor brinde información de la técnica de refracción y la identificación del axis.

Dr. Miguel Srur:

Hacemos de rutina:

Autorefractometría con Autorefractómetro de Nidek
Prueba Subjetiva
Autorefractometría y prueba subjetiva con cicloplegia
Topografía con sistema WaveLight Oculizerä de Alcon (lo mismo que la Pentacam de Oculus)
OPD- SCAN III de Nidek
En caso de dudas hacemos Topografía de elevación con Orbscan IIz de Baush & Lomb u Atlas de Zeiss.

Dr. Juan Guillermo Ortega:

Forzar al máximo al paciente en cuanto a máximo valor tolerado del cilindro y a determinar tanto el eje del astigmatismo como su tolerancia frente a cambios “menores” del eje (importa saber si hay mucha perdida visual con cambios de 5-10 grados).

En cuanto a los exámenes complementarios, para mí es esencial el Pentacam como abordaje inicial. Uso el OPD como método de análisis para diferenciar el astigmatismo de cara anterior del “interno”, y finalmente el topolizer con instrumento de uso quirúrgico cuando decido tratar el caso con base en la topografía.

Dr. Mauro Campos: ¿Usa usted topografías corneales o tomografía para ayudarse en el planeamiento de la cirugía? ¿Considera usted astigmatismo posterior en su planeamiento? ¿Y astigmatismo interno?

Dr. Miguel Srur:

Si siempre, como lo mencioné en el párrafo anterior. Si hay dudas repetimos con otros equipos.

Hay que ser muy cuidadoso sobretodo en pacientes usuarios de lentes de contacto, los que a veces pueden tener variaciones importantes de los valores de K y de eje. Si estos no son concordantes entre las distintas mediciones, los lentes deberán ser descontinuados por un período más largo del habitual para evitar el warpage y datos de medición falseados. Nosotros habitualmente descontinuamos una semana antes de los exámenes el uso de lentes blandos y dos semanas para semirrígidos, agregando una semana más por cada 10 años de uso.

Si así, si todos los datos no son concordantes, hay que sospechar un astigmatismo irregular.

No, solo consideramos los valores de cara posterior para el cálculo del implante de LIOs tóricos.

juan-guillrmo-ortega — Dr. Juan Guillermo Ortega

Dr. Juan Guillermo Ortega:

Si utilizo la topografía Pentacam y el OPD de rutina. El manejo del astigmatismo posterior es polémico en cuanto a su abordaje. Yo creo que finalmente uno acaba tratando el astigmatismo que se expresa refractivamente. El comportamiento del cilindro en el largo plazo, rebasa el alcance de la pregunta, pero con certeza el paciente desarrollará astigmatismo contra la regla.

Dr. Mauro Campos: ¿Cómo alinea su paciente durante la cirugía?

Dr. Miguel Srur:

Usamos la cruz de marcación de la grilla del Allegretto y hay que preocuparse que la cabeza esté bien alineada. Algunos hacen una marca en la lámpara de hendidura con tinta a 0º y 90º.

Dr. Juan Guillermo Ortega:

El equipo de Alcon permite ajustar succiones, pero es importante revisar con los auxiliares en sala la posición de la cabeza antes de aplicar el láser.

Dr. Mauro Campos: ¿Qué rango de astigmatismo trata usted? En astigmatismo altos ¿Qué resultados espera obtener?

Dr. Miguel Srur:

Habitualmente astigmatismos hasta 6D, sin embargo en algunos casos de altos astigmatismos post queratoplastia y si la paquimetría lo permite, hemos hecho algunos casos de hasta 10D.

Los resultados en estos casos son buenos pero a veces tiende a haber subcorrección, y como en todas las queratoplastias habrá cierto grado de regresión.

Dr. Juan Guillermo Ortega:

Trato todos los cilindros que afectan refractivamente la visión. Pero considero que los softwares actuales no son muy precisos en cilindros altos (>5) o muy bajos (<0,50), yo creo (a riesgo de expresar obviedades) que lo ideal sería corregir la mayor cantidad posible de acuerdo a las exigencias visuales del paciente y sobre todo, no inducir nuevos cilindros. Las fórmulas con cilindro positivo consumen menos tejido y se usan de rutina. Descomponer la fórmula (Vinciguerra y otros) es un excelente abordaje.

Cuanto mayor el cilindro más efecto de couppling en el eje opuesto. Habitualmente los monogramas de cada equipo proponen un ajuste cercano al 20% del valor del cilindro en inducción de esfera positiva, que deberá incluirse en el cálculo refractivamente del caso, pero hay que revisar, ajustar y estar preparado para retoques.

Dr. Mauro Campos: Considerando el astigmatismo asimétrico, ¿Qué acercamiento está usando?

Dr. Miguel Srur:

Si son post queratoplastia, muchas veces trato la PS con PRK + mitomicina y en contados casos la ablación por topografía, ya que tiende a sacar mucho tejido para regularizar.

En casos de ectasias corneales por supuesto la preferencia será por un anillo intracorneal, y en algunos casos hacemos PRK + CXL.

Dr. Juan Guillermo Ortega:

Suena sensato en estos casos manejar la ablación mediante topografía. Desafortunadamente no tengo un número de casos significativo para poder opinar sobre los resultados.

Artículos Catarata

Astigmatismo y cirugía de cataratas: métodos actuales de tratamiento

posted by adminalaccsa 22 febrero, 2016 0 comments

Astigmatismo y cirugía de cataratas:

métodos actuales de tratamiento

Actualmente disponemos de una gran variedad de tratamientos quirúrgicos para la corrección del astigmatismo. Al igual que en las correcciones con lentes de contacto, una vez que se aplican los tratamientos quirúrgicos en el plano corneal o del lente intraocular (LIO), la distancia vértice mínima entre la corrección y el ojo significa, en general, que la magnificación (y, por lo tanto, las distorsiones de la visión espacial) no plantea problemas para las correcciones quirúrgicas del astigmatismo. Sin embargo, la alineación exacta entre la corrección quirúrgica y la óptica del ojo, así como la estabilidad rotacional de la corrección son esenciales para la corrección quirúrgica confiable del astigmatismo. En el presente artículo se abordarán los modos actuales de corrección del astigmatismo durante la cirugía de cataratas.

Incisiones corneales

Debido a la necesidad de incisiones corneales en las cirugías de cataratas, el astigmatismo corneal preoperatorio puede sufrir cambios provocados por el procedimiento en sí, ya que las incisiones corneales periféricas dan lugar a un aplanamiento de la córnea a lo largo del meridiano de la incisión. El tamaño de la incisión en la córnea influye en los valores de astigmatismo inducido. Normalmente, cuanto más grandes sean las incisiones, mayores serán los cambios en el astigmatismo. El cirujano puede valerse de los cambios en el astigmatismo –como resultado de las incisiones corneales durante la cirugía de cataratas– para reducir el astigmatismo posoperatorio al ubicar la incisión en el eje más curvo de la córnea. Se recomienda este enfoque para reducir el astigmatismo durante la cirugía de cataratas en pacientes con ≤ 1 D de astigmatismo corneal. Para el astigmatismo > 1 D, una incisión adicional en la córnea periférica en el momento de la cirugía (por ejemplo, las llamadas incisiones corneales opuestas, en las que se realiza la incisión de la facoemulsificación a lo largo del eje más curvo y otra incisión en el lado opuesto de la córnea, o incisiones limbares relajantes, en las que la incisión de la facoemulsificación se realiza en una posición normal e incisiones adicionales, en la córnea periférica a lo largo del eje más curvo de la córnea) puede originar mayores amplitudes de astigmatismo inducido quirúrgicamente (normalmente de hasta 1.5-2.0 D). Se han publicado algunos nomogramas para adecuar la ubicación y el tamaño de las incisiones en la córnea periférica a la magnitud de la corrección esperada del astigmatismo.1 El empleo de incisiones relajantes de la córnea para corregir el astigmatismo durante la cirugía de cataratas se basa en la necesidad de prever con precisión la respuesta de la córnea a la incisión, que depende de una variedad de factores, entre los cuales: la previsibilidad de la respuesta de cicatrización en la córnea individualmente y las propiedades biomecánicas de esta.

LIOs tóricos

Otra opción para la corrección del astigmatismo durante la cirugía de cataratas es emplear los LIO tóricos, que se utilizaron por primera vez a principios del decenio de 1990. Los LIO tóricos se utilizan comúnmente en pacientes sometidos a cirugía de cataratas cuyo astigmatismo corneal es >1.0 D. Actualmente existe una amplia variedad de LIO tóricos con diversos modelos, materiales y potencias cilíndricas.2 La corrección ideal del astigmatismo con LIO tórico depende de dos factores principales: la alineación del LIO en el momento de la cirugía y la estabilidad rotacional del lente una vez que se haya implantado. La alineación del eje en el momento de la cirugía se logra generalmente mediante un proceso manual que consiste en marcar el limbo en relación con el eje horizontal 0-180o (para ello, normalmente el paciente permanece sentado frente a la lámpara de hendidura antes de la cirugía o se utilizan marcadores con péndulo) y, luego, alinear el eje deseado en relación con este marcador. Aunque este proceso sea responsable de posibles movimientos oculares ciclotorsionales que se producen como resultado de la posición supina durante la cirugía, se ha informado que este procedimiento de marcado manual genera un error promedio de la posición del LIO de aproximadamente 5°. Las técnicas más recientes diseñadas para alinear con mayor precisión el eje del LIO en el momento de la cirugía, como la opción automatizada de detección y seguimiento del iris y las mediciones intraoperatorias del frente de onda, ofrecen potencial para reducir las distorsiones y mejorar los resultados refractivos posoperatorios. La fusión del LIO con el saco capsular luego del implante del lente sirve para evitar la rotación del lente poscirugía, pero existen algunos factores que pueden influir en la interacción entre el lente y el saco capsular. Entre ellos, el material del LIO, su diámetro y el diseño de los hápticos intervienen en la estabilidad rotacional. Aunque en los estudios iniciales de la primera generación de LIO tóricos se observaron rotaciones significativas del lente (> 10°) y, en consecuencia, la desalineación del eje en 20-30% de los pacientes, estudios más recientes notaron apenas pequeñas amplitudes de desalineación del eje (típicamente < 10% de los pacientes con más de 10° de desalineación) con el diseño moderno de LIO tórico. Numerosos estudios han evaluado los resultados de refracción de una amplia gama de LIO tóricos. En su mayoría, los estudios recientes registran buenos resultados en la mayor parte de los ojos con astigmatismo bajo a moderado (típicamente entre 1.00 y 2.50 DC). Estos estudios indican el porcentaje de pacientes con astigmatismo residual posoperatorio de 0.50 DC o menos, con una variación de 53 a 92%, y con 1.00 DC o menos, con una variación de 80 a 100%.3

LIO ajustable a la luz

Un avance relativamente reciente en la corrección del astigmatismo durante la cirugía de cataratas es el LIO ajustable a la luz. Este LIO es fabricado con un material que contiene silicona sensible a la luz y que permite cambiar el poder refractivo del lente en el posoperatorio mediante la exposición precisamente controlada del lente a la luz ultravioleta. El uso de estos lentes permite ajustar las potencias esféricas y cilíndricas después de la cirugía. Una vez realizados estos ajustes de la potencia refractiva tras el implante del lente y tras un período de estabilización de la refracción posquirúrgica (normalmente cerca de 2 semanas), estos LIO presentan potencial para una corrección más precisa del astigmatismo, ya que cualquier astigmatismo inducido quirúrgicamente se puede medir con fiabilidad y porque es probable que la fusión entre la bolsa capsular y el lente haya ocurrido en el momento en que se corrige la refracción final. Estudios recientes han aportado resultados prometedores con estos lentes para corregir hasta 2.00 D de astigmatismo en todos los pacientes con astigmatismo residual < 0.50 DC. Cabe señalar que en el estudio publicado con estos lentes el número de pacientes fue bastante reducido (n = 5-10) y el seguimiento fue a corto plazo (hasta 12 meses), así que se necesita más investigación para determinar la eficacia a largo plazo de dichos lentes en un número mayor de pacientes.4

Láser de femtosegundo

Otro avance reciente en la cirugía de cataratas es el uso de láser de femtosegundo para ayudar en la realización del procedimiento quirúrgico. Con el láser de femtosegundo se pueden hacer incisiones de gran precisión en la córnea (en términos del ángulo de la incisión, posición, tamaño y profundidad) y también produce capsulotomías más uniformes respecto de su tamaño, forma y posición . Estos factores mejoran la centralización del LIO y brindan estabilidad y mayor previsibilidad del astigmatismo inducido quirúrgicamente, lo que indica que los continuos avances en la cirugía de cataratas a láser se traducen en mejores resultados para los pacientes con astigmatismo refractivo sometidos a cirugía de cataratas. Además, el uso de incisiones corneales arqueadas o relajantes limbares con láser de femtosegundo ofrece la posibilidad de realizar una corrección precisa del astigmatismo.5

LIO tóricos de alta potencia

Si bien niveles moderados de astigmatismo pueden corregirse de manera confiable durante la cirugía de cataratas, la corrección de astigmatismos corneales elevados (> 3.0 D) sigue siendo un desafío. Se han utilizado diversas aproximaciones para la corrección de astigmatismos corneales elevados durante la cirugía de cataratas, incluidos la combinación de LIO tóricos con incisiones relajantes limbares y el uso de LIO tóricos y posterior tratamiento residual con fotorrefractiva corneal. Más recientemente, el uso de LIO tóricos de alta potencia también se ha convertido en una opción para los pacientes con astigmatismo corneal elevado. Los resultados refractivos de estudios en los que se evaluaron LIO tóricos de alta potencia fueron en su mayoría positivos, aunque por lo general demostraron astigmatismo residual posquirúrgico más elevado (por ejemplo, Hoffman et al.6 observaron que el astigmatismo posoperatorio fue > 0.50 D en más del 50% de los pacientes con más de 2.50 D de astigmatismo preoperatorio) que en los estudios en que se examina la corrección de astigmatismos más bajos con LIO tóricos. Esto no es inesperado, puesto que pequeñas desalineaciones de los lentes tóricos de alta potencia pueden dar origen a astigmatismos residuales significativos.

Conclusiones

El astigmatismo es uno de los errores refractivos más comunes en la práctica clínica oftalmológica. Los astigmatismos no corregidos redundan en una amplia gama de déficits visuales y adaptaciones visuales de corto y largo plazo. Incluso relativamente pequeñas magnitudes de astigmatismo no corregido pueden afectar al rendimiento visual, especialmente en tareas de alta demanda de agudeza [visual]. Por lo tanto, la corrección precisa y segura del astigmatismo es fundamental, particularmente en pacientes que pretenden someterse a una cirugía de cataratas y desean una mejor visión postoperatoria sin gafas. Actualmente existe una amplia variedad de opciones de corrección refractiva para el tratamiento quirúrgico del astigmatismo, especialmente durante la cirugía de cataratas.

Referencias

Referencias

Grunstein LL, Miller KM. Astigmatism management at the time of cataract surgery. Expert Rev Ophthalmol 2011; 6: 297–305.
Visser N, Bauer NJC, Nuijts RM. Toric intraocular lenses: historical overview, patient selection, IOL calculation, surgical techniques, clinical outcomes, and complications. J Cataract Refract Surg 2013; 39: 624–637.
Kessel L et al. Toric intraocular lenses in the correction of astigmatism during cataract surgery. A systematic review and meta-analysis. Ophthalmology 2016; 123: 275-286.
Lichtinger A et al. Correction of astigmatism after cataract surgery using the light adjustable lens: a 1-year follow-up pilot study. J Refract Surg 2011; 27: 639-642.
Jain S, Hou J, Crispim J, Cortina M, DelaCruz J. Topografic impact of femtosecond laser assisted arcuate keratotomy prior to incision opening. American Academy of Ophthalmology (AAO) Annual Meeting, Abstract PO300, October 2014, Chicago, IL.
Hoffman PC, Auel S, Hutz WW. Results of higher power toric intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 2011; 37: 1411-1418.

Carta Editorial

La palabra del editor

posted by adminalaccsa 22 febrero, 2016 0 comments

La palabra del editor

En esta edición, la primera de 2016, el tema central es el astigmatismo, por la importancia que tiene desde el punto de vista refractivo, por ser responsable por la “falta de nitidez” en grados bajos no corregidos y su influencia negativa cuando se utiliza LIO de tecnología avanzadas sin su corrección, así como comprometiendo la agudeza visual en grados más elevados. También es muy importante hablar sobre el astigmatismo por ser su prevalencia bastante elevada, de tal forma que el 80% de ojos operados de catarata presentan algún grado de astigmatismo significativo.

¿Cómo se diagnostica? ¿Cuál es la mejor opción de tratamiento?

Podemos afirmar que el tema astigmatismo y las posibles opciones terapéuticas para su corrección son temas obligatorios para el oftalmólogo actualizado. ¿La real importancia de la cara posterior de córnea?

Tenemos en esta edición, el Dr. João Crispim de Brasil con un editorial sobre métodos de tratamiento del astigmatismo.

Los doctores Claudia Palacio (México) y Mauro Campos (Brasil) presentan los fórums; y el Dr. José Miguel Varas (Ecuador) presenta un caso de cristalino, en cuanto el Dr. Eduardo Viteri (Ecuador) nos brinda su experiencia en la página de los top ten.

Siempre innovadora, la Dra. Maria José Cosentino (Argentina) comanda las charlas de café y el Dr. Virgilio Centurión (Brasil) orienta una excelente entrevista con el Dr. Juan Batlle (Rep. Dominicana).

Por lo tanto, iniciamos 2016 con mucho entusiasmo y deseando corresponder a las expectativas de los oftalmólogos-lectores, a quienes invitamos a que participen activamente enviando opiniones y sugerencias.

Cordialmente,

Virgilio Centurión
Editor

Artículos SBAO

SBAO – “Decidir, esa es la cuestión.”

posted by adminalaccsa 22 julio, 2015 0 comments

SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia

“Decidir, esa es la cuestión.”

Gestión de RH en la salud

Márcia Campiolo – Brasil
contato@marciacampiolo.com.br

Vivir es tomar decisiones. En cada instante tenemos que decidir para dónde miramos, si vamos a sonreír, lo que comer, comprar, lo que decir, o sea, decidir es parte de la vida.

En el trabajo, las decisiones son cruciales para determinar el éxito del profesional, puesto que cada elección tiene consecuencias, buenas o malas, que se reflejan directamente en el rumbo que toman los resultados y en el desarrollo de la carrera.

En la gestión de recursos humanos, la toma de decisiones recae sobremanera sobre quién decide y sobre el objeto de la decisión. De esta manera, decidir sin pensar y sin discreción conlleva consecuencias en esta misma lógica.

Es muy importante considerar cuidadosamente las alternativas y tener equilibrio, ponderación y sabiduría para elegir la mejor.

Para eso, brindo algunos consejos que pueden ayudar en el proceso de la toma de decisiones:

Examinar cuidadosamente el problema para tratar de entender todos sus ángulos. Se cometen muchos errores por desconocer la materia con más profundidad. Para ello, utilizar diversas fuentes y puntos de vista.
Plantear posibilidades y alternativas de “salidas” para la cuestión que se presenta.
Siempre que sea posible o necesario, buscar las opiniones de otros que puedan haber pasado por una situación similar o tener un buen conocimiento del asunto. Esta es una actitud de sabiduría que nos puede llevar a alternativas más estructuradas.
Sin embargo, aunque se busque la opinión de terceros –de ser necesario–, reconocer que la decisión final es personal y debe ser fruto de una reflexión equilibrada de toda la información que se obtuvo, sumada al sentido común y a una visión estratégica. La opinión ajena nos puede llevar a trampas que conducen a decisiones orientadas a los intereses de terceros y no exactamente a los nuestros propios. Así que, a pesar de ser una rica fuente de información, tenemos que tener precaución.
Debemos respetar el tiempo: no ser lento ni precipitado en las decisiones. La precipitación suele provocar tomas de decisiones sin la debida reflexión. Por otro lado, el exceso de morosidad tampoco es productivo. Lograr el correcto equilibrio de tiempo en esta materia es uno de los requisitos obligatorios para una elección equilibrada.
En las decisiones que deben tomarse rápidamente, esforzarse en lo máximo para tratar de mantener la concentración y no dejar que las emociones nublen el razonamiento. En lo posible, conservar la emoción y la razón en equilibrio para mantener el control de la situación.
Al analizar las alternativas, tratar de prever las posibles consecuencias positivas o negativas de cada una de ellas. Reconocer que lo importante no es apenas decidir, sino ser consciente de lo que posiblemente suceda después de elegir.
Tratar de no tomar decisiones bajo mucho estrés y ansiedad. Ante estados emocionales de elevada tensión, suele inhibirse la capacidad de tomar decisiones con equilibrio. Tener cuidado en esos momentos para no tomar decisiones que sean llevadas más por el torbellino de las emociones que por la sabiduría y la ponderación.
Estar dispuesto a afrontar las consecuencias de la decisión, puesto que todo lo que hacemos conlleva numerosos sucesos positivos o negativos. El estar preparado para recibir estas situaciones depende de la madurez y la profundidad de analizar las alternativas de quien decide, así como de la preparación personal para “sostener” el peso de sus propias decisiones.
Aprender de los errores: no martirizarse si en algún momento no se eligió la mejor alternativa. Nadie es infalible. El error puede ser una fuente de aprendizaje muy rica. Solo debemos tener la tranquilidad para entender lo que sucedió y extraer el aprendizaje.
Una decisión logrará el respeto del grupo implicado si quien decide demuestra confianza y conocimiento de la razón por detrás de tal decisión. De esta manera, todos se sentirán más seguros y confiantes para acatar la decisión.
Si se elige mal, no tener recelo de reconocer que hubo error en la elección y, de ser posible y necesario, tratar de revertir las decisiones equivocadas, disculparse, reconocer el error. El gran logro no es acertar siempre, sino acertar la mayor parte del tiempo. Esta es una misión muy difícil y exige búsqueda constante.

Séneca fue un gran filósofo cuyas palabras transmitían una profunda sabiduría. Con respecto a las decisiones, dijo: “Raros son los que se deciden después de madura reflexión; la gran mayoría anda a la merced de las olas y, lejos de conducirse, se dejan llevar por los primeros.”

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