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Foro Córnea: Corrección del astigmatismo en cirugías refractivas y pacientes fáquicos

por adminalaccsa 22 Febrero, 2016 0 comentarios

Foro Córnea:

Corrección del astigmatismo en cirugías refractivas y pacientes fáquicos

Dr. Mauro Campos
Preguntas
Dr. Mauro Campos: ¿Cuál versión y sistema láser usa usted para la corrección del astigmatismo?
Dr. Miguel Srur:

Usamos el equipo de Excímer láser Allegretto 400 de WaveLight – Alcon

Dr. Juan Guillermo Ortega:

Durante muchos años estuve trabajando con VISX y actualmente usamos el WaveLight EX 500 de Alcon.

Dr. Mauro Campos: Durante la evaluación preoperatoria, ¿cuál es su examen de rutina? Por favor brinde información de la técnica de refracción y la identificación del axis.
Dr. Miguel Srur:

Hacemos de rutina:

  1. Autorefractometría con Autorefractómetro de Nidek
  2. Prueba Subjetiva
  3. Autorefractometría y prueba subjetiva con cicloplegia
  4. Topografía con sistema WaveLight Oculizerä de Alcon (lo mismo que la Pentacam de Oculus)
  5. OPD- SCAN III de Nidek
  6. En caso de dudas hacemos Topografía de elevación con Orbscan IIz de Baush & Lomb u Atlas de Zeiss.
Dr. Miguel Srur
Dr. Juan Guillermo Ortega:

Forzar al máximo al paciente en cuanto a máximo valor tolerado del cilindro y a determinar tanto el eje del astigmatismo como su tolerancia frente a cambios “menores” del eje (importa saber si hay mucha perdida visual con cambios de 5-10 grados).

En cuanto a los exámenes complementarios, para mí es esencial el Pentacam como abordaje inicial. Uso el OPD como método de análisis para diferenciar el astigmatismo de cara anterior del “interno”, y finalmente el topolizer con instrumento de uso quirúrgico cuando decido tratar el caso con base en la topografía.

Dr. Mauro Campos: ¿Usa usted topografías corneales o tomografía para ayudarse en el planeamiento de la cirugía? ¿Considera usted astigmatismo posterior en su planeamiento? ¿Y astigmatismo interno?
Dr. Miguel Srur:

Si siempre, como lo mencioné en el párrafo anterior. Si hay dudas repetimos con otros equipos.

Hay que ser muy cuidadoso sobretodo en pacientes usuarios de lentes de contacto, los que a veces pueden tener variaciones importantes de los valores de K y de eje. Si estos no son concordantes entre las distintas mediciones, los lentes deberán ser descontinuados por un período más largo del habitual para evitar el warpage y datos de medición falseados. Nosotros habitualmente descontinuamos una semana antes de los exámenes el uso de lentes blandos y dos semanas para semirrígidos, agregando una semana más por cada 10 años de uso.

Si así, si todos los datos no son concordantes, hay que sospechar un astigmatismo irregular.

No, solo consideramos los valores de cara posterior para el cálculo del implante de LIOs tóricos.

Dr. Juan Guillermo Ortega
Dr. Juan Guillermo Ortega:

Si utilizo la topografía Pentacam y el OPD de rutina. El manejo del astigmatismo posterior es polémico en cuanto a su abordaje. Yo creo que finalmente uno acaba tratando el astigmatismo que se expresa refractivamente. El comportamiento del cilindro en el largo plazo, rebasa el alcance de la pregunta, pero con certeza el paciente desarrollará astigmatismo contra la regla.

Dr. Mauro Campos: ¿Cómo alinea su paciente durante la cirugía?
Dr. Miguel Srur:

Usamos la cruz de marcación de la grilla del Allegretto y hay que preocuparse que la cabeza esté bien alineada. Algunos hacen una marca en la lámpara de hendidura con tinta a 0º y 90º.

Dr. Juan Guillermo Ortega:

El equipo de Alcon permite ajustar succiones, pero es importante revisar con los auxiliares en sala la posición de la cabeza antes de aplicar el láser.

Dr. Mauro Campos: ¿Qué rango de astigmatismo trata usted? En astigmatismo altos ¿Qué resultados espera obtener?
Dr. Miguel Srur:

Habitualmente astigmatismos hasta 6D, sin embargo en algunos casos de altos astigmatismos post queratoplastia y si la paquimetría lo permite, hemos hecho algunos casos de hasta 10D.

Los resultados en estos casos son buenos pero a veces tiende a haber subcorrección, y como en todas las queratoplastias habrá cierto grado de regresión.

Dr. Juan Guillermo Ortega:

Trato todos los cilindros que afectan refractivamente la visión. Pero considero que los softwares actuales no son muy precisos en cilindros altos (>5) o muy bajos (<0,50), yo creo (a riesgo de expresar obviedades) que lo ideal sería corregir la mayor cantidad posible de acuerdo a las exigencias visuales del paciente y sobre todo, no inducir nuevos cilindros. Las fórmulas con cilindro positivo consumen menos tejido y se usan de rutina. Descomponer la fórmula (Vinciguerra y otros) es un excelente abordaje.

Cuanto mayor el cilindro más efecto de couppling en el eje opuesto. Habitualmente los monogramas de cada equipo proponen un ajuste cercano al 20% del valor del cilindro en inducción de esfera positiva, que deberá incluirse en el cálculo refractivamente del caso, pero hay que revisar, ajustar y estar preparado para retoques.

Dr. Mauro Campos: Considerando el astigmatismo asimétrico, ¿Qué acercamiento está usando?
Dr. Miguel Srur:

Si son post queratoplastia, muchas veces trato la PS con PRK + mitomicina y en contados casos la ablación por topografía, ya que tiende a sacar mucho tejido para regularizar.

En casos de ectasias corneales por supuesto la preferencia será por un anillo intracorneal, y en algunos casos hacemos PRK + CXL.

Dr. Juan Guillermo Ortega:

Suena sensato en estos casos manejar la ablación mediante topografía. Desafortunadamente no tengo un número de casos significativo para poder opinar sobre los resultados.

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