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ArtículosCorneaForoNo. 14

Foro Córnea: Corrección del astigmatismo en cirugías refractivas y pacientes fáquicos

posted by adminalaccsa 22 Febrero, 2016 0 comments

Foro Córnea:

Corrección del astigmatismo en cirugías refractivas y pacientes fáquicos

Dr. Mauro Campos
Preguntas
Dr. Mauro Campos: ¿Cuál versión y sistema láser usa usted para la corrección del astigmatismo?
Dr. Miguel Srur:

Usamos el equipo de Excímer láser Allegretto 400 de WaveLight – Alcon

Dr. Juan Guillermo Ortega:

Durante muchos años estuve trabajando con VISX y actualmente usamos el WaveLight EX 500 de Alcon.

Dr. Mauro Campos: Durante la evaluación preoperatoria, ¿cuál es su examen de rutina? Por favor brinde información de la técnica de refracción y la identificación del axis.
Dr. Miguel Srur:

Hacemos de rutina:

  1. Autorefractometría con Autorefractómetro de Nidek
  2. Prueba Subjetiva
  3. Autorefractometría y prueba subjetiva con cicloplegia
  4. Topografía con sistema WaveLight Oculizerä de Alcon (lo mismo que la Pentacam de Oculus)
  5. OPD- SCAN III de Nidek
  6. En caso de dudas hacemos Topografía de elevación con Orbscan IIz de Baush & Lomb u Atlas de Zeiss.
Dr. Miguel Srur
Dr. Juan Guillermo Ortega:

Forzar al máximo al paciente en cuanto a máximo valor tolerado del cilindro y a determinar tanto el eje del astigmatismo como su tolerancia frente a cambios “menores” del eje (importa saber si hay mucha perdida visual con cambios de 5-10 grados).

En cuanto a los exámenes complementarios, para mí es esencial el Pentacam como abordaje inicial. Uso el OPD como método de análisis para diferenciar el astigmatismo de cara anterior del “interno”, y finalmente el topolizer con instrumento de uso quirúrgico cuando decido tratar el caso con base en la topografía.

Dr. Mauro Campos: ¿Usa usted topografías corneales o tomografía para ayudarse en el planeamiento de la cirugía? ¿Considera usted astigmatismo posterior en su planeamiento? ¿Y astigmatismo interno?
Dr. Miguel Srur:

Si siempre, como lo mencioné en el párrafo anterior. Si hay dudas repetimos con otros equipos.

Hay que ser muy cuidadoso sobretodo en pacientes usuarios de lentes de contacto, los que a veces pueden tener variaciones importantes de los valores de K y de eje. Si estos no son concordantes entre las distintas mediciones, los lentes deberán ser descontinuados por un período más largo del habitual para evitar el warpage y datos de medición falseados. Nosotros habitualmente descontinuamos una semana antes de los exámenes el uso de lentes blandos y dos semanas para semirrígidos, agregando una semana más por cada 10 años de uso.

Si así, si todos los datos no son concordantes, hay que sospechar un astigmatismo irregular.

No, solo consideramos los valores de cara posterior para el cálculo del implante de LIOs tóricos.

Dr. Juan Guillermo Ortega
Dr. Juan Guillermo Ortega:

Si utilizo la topografía Pentacam y el OPD de rutina. El manejo del astigmatismo posterior es polémico en cuanto a su abordaje. Yo creo que finalmente uno acaba tratando el astigmatismo que se expresa refractivamente. El comportamiento del cilindro en el largo plazo, rebasa el alcance de la pregunta, pero con certeza el paciente desarrollará astigmatismo contra la regla.

Dr. Mauro Campos: ¿Cómo alinea su paciente durante la cirugía?
Dr. Miguel Srur:

Usamos la cruz de marcación de la grilla del Allegretto y hay que preocuparse que la cabeza esté bien alineada. Algunos hacen una marca en la lámpara de hendidura con tinta a 0º y 90º.

Dr. Juan Guillermo Ortega:

El equipo de Alcon permite ajustar succiones, pero es importante revisar con los auxiliares en sala la posición de la cabeza antes de aplicar el láser.

Dr. Mauro Campos: ¿Qué rango de astigmatismo trata usted? En astigmatismo altos ¿Qué resultados espera obtener?
Dr. Miguel Srur:

Habitualmente astigmatismos hasta 6D, sin embargo en algunos casos de altos astigmatismos post queratoplastia y si la paquimetría lo permite, hemos hecho algunos casos de hasta 10D.

Los resultados en estos casos son buenos pero a veces tiende a haber subcorrección, y como en todas las queratoplastias habrá cierto grado de regresión.

Dr. Juan Guillermo Ortega:

Trato todos los cilindros que afectan refractivamente la visión. Pero considero que los softwares actuales no son muy precisos en cilindros altos (>5) o muy bajos (<0,50), yo creo (a riesgo de expresar obviedades) que lo ideal sería corregir la mayor cantidad posible de acuerdo a las exigencias visuales del paciente y sobre todo, no inducir nuevos cilindros. Las fórmulas con cilindro positivo consumen menos tejido y se usan de rutina. Descomponer la fórmula (Vinciguerra y otros) es un excelente abordaje.

Cuanto mayor el cilindro más efecto de couppling en el eje opuesto. Habitualmente los monogramas de cada equipo proponen un ajuste cercano al 20% del valor del cilindro en inducción de esfera positiva, que deberá incluirse en el cálculo refractivamente del caso, pero hay que revisar, ajustar y estar preparado para retoques.

Dr. Mauro Campos: Considerando el astigmatismo asimétrico, ¿Qué acercamiento está usando?
Dr. Miguel Srur:

Si son post queratoplastia, muchas veces trato la PS con PRK + mitomicina y en contados casos la ablación por topografía, ya que tiende a sacar mucho tejido para regularizar.

En casos de ectasias corneales por supuesto la preferencia será por un anillo intracorneal, y en algunos casos hacemos PRK + CXL.

Dr. Juan Guillermo Ortega:

Suena sensato en estos casos manejar la ablación mediante topografía. Desafortunadamente no tengo un número de casos significativo para poder opinar sobre los resultados.

ArtículosCatarataNo. 14

Astigmatismo y cirugía de cataratas: métodos actuales de tratamiento

posted by adminalaccsa 22 Febrero, 2016 0 comments

Astigmatismo y cirugía de cataratas:

métodos actuales de tratamiento

Dr. João Crispim - Contacto jcmlribeiro@gmail.com

Actualmente disponemos de una gran variedad de tratamientos quirúrgicos para la corrección del astigmatismo. Al igual que en las correcciones con lentes de contacto, una vez que se aplican los tratamientos quirúrgicos en el plano corneal o del lente intraocular (LIO), la distancia vértice mínima entre la corrección y el ojo significa, en general, que la magnificación (y, por lo tanto, las distorsiones de la visión espacial) no plantea problemas para las correcciones quirúrgicas del astigmatismo. Sin embargo, la alineación exacta entre la corrección quirúrgica y la óptica del ojo, así como la estabilidad rotacional de la corrección son esenciales para la corrección quirúrgica confiable del astigmatismo. En el presente artículo se abordarán los modos actuales de corrección del astigmatismo durante la cirugía de cataratas.

Incisiones corneales

Debido a la necesidad de incisiones corneales en las cirugías de cataratas, el astigmatismo corneal preoperatorio puede sufrir cambios provocados por el procedimiento en sí, ya que las incisiones corneales periféricas dan lugar a un aplanamiento de la córnea a lo largo del meridiano de la incisión. El tamaño de la incisión en la córnea influye en los valores de astigmatismo inducido. Normalmente, cuanto más grandes sean las incisiones, mayores serán los cambios en el astigmatismo. El cirujano puede valerse de los cambios en el astigmatismo –como resultado de las incisiones corneales durante la cirugía de cataratas– para reducir el astigmatismo posoperatorio al ubicar la incisión en el eje más curvo de la córnea. Se recomienda este enfoque para reducir el astigmatismo durante la cirugía de cataratas en pacientes con ≤ 1 D de astigmatismo corneal. Para el astigmatismo > 1 D, una incisión adicional en la córnea periférica en el momento de la cirugía (por ejemplo, las llamadas incisiones corneales opuestas, en las que se realiza la incisión de la facoemulsificación a lo largo del eje más curvo y otra incisión en el lado opuesto de la córnea, o incisiones limbares relajantes, en las que la incisión de la facoemulsificación se realiza en una posición normal e incisiones adicionales, en la córnea periférica a lo largo del eje más curvo de la córnea) puede originar mayores amplitudes de astigmatismo inducido quirúrgicamente (normalmente de hasta 1.5-2.0 D). Se han publicado algunos nomogramas para adecuar la ubicación y el tamaño de las incisiones en la córnea periférica a la magnitud de la corrección esperada del astigmatismo.1 El empleo de incisiones relajantes de la córnea para corregir el astigmatismo durante la cirugía de cataratas se basa en la necesidad de prever con precisión la respuesta de la córnea a la incisión, que depende de una variedad de factores, entre los cuales: la previsibilidad de la respuesta de cicatrización en la córnea individualmente y las propiedades biomecánicas de esta.

LIOs tóricos

Otra opción para la corrección del astigmatismo durante la cirugía de cataratas es emplear los LIO tóricos, que se utilizaron por primera vez a principios del decenio de 1990. Los LIO tóricos se utilizan comúnmente en pacientes sometidos a cirugía de cataratas cuyo astigmatismo corneal es >1.0 D. Actualmente existe una amplia variedad de LIO tóricos con diversos modelos, materiales y potencias cilíndricas.2 La corrección ideal del astigmatismo con LIO tórico depende de dos factores principales: la alineación del LIO en el momento de la cirugía y la estabilidad rotacional del lente una vez que se haya implantado. La alineación del eje en el momento de la cirugía se logra generalmente mediante un proceso manual que consiste en marcar el limbo en relación con el eje horizontal 0-180o (para ello, normalmente el paciente permanece sentado frente a la lámpara de hendidura antes de la cirugía o se utilizan marcadores con péndulo) y, luego, alinear el eje deseado en relación con este marcador. Aunque este proceso sea responsable de posibles movimientos oculares ciclotorsionales que se producen como resultado de la posición supina durante la cirugía, se ha informado que este procedimiento de marcado manual genera un error promedio de la posición del LIO de aproximadamente 5°. Las técnicas más recientes diseñadas para alinear con mayor precisión el eje del LIO en el momento de la cirugía, como la opción automatizada de detección y seguimiento del iris y las mediciones intraoperatorias del frente de onda, ofrecen potencial para reducir las distorsiones y mejorar los resultados refractivos posoperatorios. La fusión del LIO con el saco capsular luego del implante del lente sirve para evitar la rotación del lente poscirugía, pero existen algunos factores que pueden influir en la interacción entre el lente y el saco capsular. Entre ellos, el material del LIO, su diámetro y el diseño de los hápticos intervienen en la estabilidad rotacional. Aunque en los estudios iniciales de la primera generación de LIO tóricos se observaron rotaciones significativas del lente (> 10°) y, en consecuencia, la desalineación del eje en 20-30% de los pacientes, estudios más recientes notaron apenas pequeñas amplitudes de desalineación del eje (típicamente < 10% de los pacientes con más de 10° de desalineación) con el diseño moderno de LIO tórico. Numerosos estudios han evaluado los resultados de refracción de una amplia gama de LIO tóricos. En su mayoría, los estudios recientes registran buenos resultados en la mayor parte de los ojos con astigmatismo bajo a moderado (típicamente entre 1.00 y 2.50 DC). Estos estudios indican el porcentaje de pacientes con astigmatismo residual posoperatorio de 0.50 DC o menos, con una variación de 53 a 92%, y con 1.00 DC o menos, con una variación de 80 a 100%.3

LIO ajustable a la luz

Un avance relativamente reciente en la corrección del astigmatismo durante la cirugía de cataratas es el LIO ajustable a la luz. Este LIO es fabricado con un material que contiene silicona sensible a la luz y que permite cambiar el poder refractivo del lente en el posoperatorio mediante la exposición precisamente controlada del lente a la luz ultravioleta. El uso de estos lentes permite ajustar las potencias esféricas y cilíndricas después de la cirugía. Una vez realizados estos ajustes de la potencia refractiva tras el implante del lente y tras un período de estabilización de la refracción posquirúrgica (normalmente cerca de 2 semanas), estos LIO presentan potencial para una corrección más precisa del astigmatismo, ya que cualquier astigmatismo inducido quirúrgicamente se puede medir con fiabilidad y porque es probable que la fusión entre la bolsa capsular y el lente haya ocurrido en el momento en que se corrige la refracción final. Estudios recientes han aportado resultados prometedores con estos lentes para corregir hasta 2.00 D de astigmatismo en todos los pacientes con astigmatismo residual < 0.50 DC. Cabe señalar que en el estudio publicado con estos lentes el número de pacientes fue bastante reducido (n = 5-10) y el seguimiento fue a corto plazo (hasta 12 meses), así que se necesita más investigación para determinar la eficacia a largo plazo de dichos lentes en un número mayor de pacientes.4

Láser de femtosegundo

Otro avance reciente en la cirugía de cataratas es el uso de láser de femtosegundo para ayudar en la realización del procedimiento quirúrgico. Con el láser de femtosegundo se pueden hacer incisiones de gran precisión en la córnea (en términos del ángulo de la incisión, posición, tamaño y profundidad) y también produce capsulotomías más uniformes respecto de su tamaño, forma y posición . Estos factores mejoran la centralización del LIO y brindan estabilidad y mayor previsibilidad del astigmatismo inducido quirúrgicamente, lo que indica que los continuos avances en la cirugía de cataratas a láser se traducen en mejores resultados para los pacientes con astigmatismo refractivo sometidos a cirugía de cataratas. Además, el uso de incisiones corneales arqueadas o relajantes limbares con láser de femtosegundo ofrece la posibilidad de realizar una corrección precisa del astigmatismo.5

LIO tóricos de alta potencia

Si bien niveles moderados de astigmatismo pueden corregirse de manera confiable durante la cirugía de cataratas, la corrección de astigmatismos corneales elevados (> 3.0 D) sigue siendo un desafío. Se han utilizado diversas aproximaciones para la corrección de astigmatismos corneales elevados durante la cirugía de cataratas, incluidos la combinación de LIO tóricos con incisiones relajantes limbares y el uso de LIO tóricos y posterior tratamiento residual con fotorrefractiva corneal. Más recientemente, el uso de LIO tóricos de alta potencia también se ha convertido en una opción para los pacientes con astigmatismo corneal elevado. Los resultados refractivos de estudios en los que se evaluaron LIO tóricos de alta potencia fueron en su mayoría positivos, aunque por lo general demostraron astigmatismo residual posquirúrgico más elevado (por ejemplo, Hoffman et al.6 observaron que el astigmatismo posoperatorio fue > 0.50 D en más del 50% de los pacientes con más de 2.50 D de astigmatismo preoperatorio) que en los estudios en que se examina la corrección de astigmatismos más bajos con LIO tóricos. Esto no es inesperado, puesto que pequeñas desalineaciones de los lentes tóricos de alta potencia pueden dar origen a astigmatismos residuales significativos.

Conclusiones

El astigmatismo es uno de los errores refractivos más comunes en la práctica clínica oftalmológica. Los astigmatismos no corregidos redundan en una amplia gama de déficits visuales y adaptaciones visuales de corto y largo plazo. Incluso relativamente pequeñas magnitudes de astigmatismo no corregido pueden afectar al rendimiento visual, especialmente en tareas de alta demanda de agudeza [visual]. Por lo tanto, la corrección precisa y segura del astigmatismo es fundamental, particularmente en pacientes que pretenden someterse a una cirugía de cataratas y desean una mejor visión postoperatoria sin gafas. Actualmente existe una amplia variedad de opciones de corrección refractiva para el tratamiento quirúrgico del astigmatismo, especialmente durante la cirugía de cataratas.

  1. Grunstein LL, Miller KM. Astigmatism management at the time of cataract surgery. Expert Rev Ophthalmol 2011; 6: 297–305.
  2. Visser N, Bauer NJC, Nuijts RM. Toric intraocular lenses: historical overview, patient selection, IOL calculation, surgical techniques, clinical outcomes, and complications.
J Cataract Refract Surg 2013; 39: 624–637.
  3. Kessel L et al. Toric intraocular lenses in the correction of astigmatism during cataract surgery. A systematic review and meta-analysis. Ophthalmology 2016; 123: 275-286.
  4. Lichtinger A et al. Correction of astigmatism after cataract surgery using the light adjustable lens: a 1-year follow-up pilot study. J Refract Surg 2011; 27: 639-642.
  5. Jain S, Hou J, Crispim J, Cortina M, DelaCruz J. Topografic impact of femtosecond laser assisted arcuate keratotomy prior to incision opening. American Academy of Ophthalmology (AAO) Annual Meeting, Abstract PO300, October 2014, Chicago, IL.
  6. Hoffman PC, Auel S, Hutz WW. Results of higher power toric intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 2011; 37: 1411-1418.
CorneaNo. 3Noticiero Alaccsa-R

Cirugía corneal para astigmatismo

posted by adminalaccsa 15 Febrero, 2014 0 comments

Cirugía corneal para astigmatismo

Dr. Mauro Campos

Dr. Mauro Campos
Profesor de Oftalmología, Universidade Federal de São Paulo, Brasil
Director Clínico del Hospital de Olhos Paulista


mscampos@uol.com.br

El astigmatismo es una anomalía refractiva que afecta a cerca del 80% de la población y generalmente es inferior a 1,0 D. Cuando se manifiesta asociado a la miopía o a la hipermetropía, se puede omitir su corrección clínica para facilitar la adaptación a los anteojos o a los lentes de contacto. Sin embargo, ciertos pacientes pueden tener síntomas relacionados a astigmatismos, incluso los de bajo poder, que requieren corrección.
En pacientes que desean cirugía refractiva, debido al considerable desarrollo de las tecnologías para la corrección cilíndrica, los astigmatismos se consideran casi siempre en la planificación quirúrgica.
En la corrección quirúrgica del astigmatismo es importante definir su magnitud, el eje y si es regular o tiene algún componente de irregularidad.
Determinación del astigmatismo

La refracción clínica, dinámica y bajo cicloplejía, aún es el método de elección que determina objetiva y subjetivamente la magnitud y el eje del astigmatismo.

Los exámenes complementarios de este diagnóstico abarcan métodos que analizan el poder óptico total del ojo (refracción basada en frente de ondas) y el poder dióptrico de la córnea, que corresponde a cerca del 70% del total de los errores refractivos.

Hasta hace poco el poder de la córnea era determinado por discos de plácido, con lectura real de la cara anterior de la córnea y la estimativa teórica del poder total de la córnea realizada por modelos ópticos. Más recientemente se han popularizado las técnicas de evaluación de la cara posterior de la córnea, entre las cuales se cuentan los sistemas de haz de hendidura, Scheimpflug, tomografía de coherencia óptica e imágenes de Purkinge. Estos cálculos más actuales determinan el poder real total de la córnea mediante las fórmulas de RayTracing y el espesor de la córnea.

El estudio de la población realizado por Koch y posteriormente reproducido por Ho determinó que el astigmatismo corneal anterior es por lo general a favor de la regla que tiende a la horizontalización. El astigmatismo corneal posterior generalmente es a favor de la regla y se modifica poco con la edad. Con relación a su magnitud, los astigmatismos posteriores raramente superan a 0,5 D, lo que torna cuestionable su importancia clínica. Sin embargo, los astigmatismos residuales posteriores a cirugías facorrefractivas pueden afectar el desempeño óptico de los lentes multifocales.

Planificación quirúrgica

En la planificación quirúrgica se debe determinar si el astigmatismo incluye un componente de irregularidad, de esa forma, todos los métodos utilizados deben presentar magnitud y eje semejantes en el preoperatorio. Cuando hay diferencias, quizá sea necesario realizar una prueba con lentes de contacto rígidos para determinar la irregularidad.

Actualmente los nomogramas para la corrección cilíndrica corneal con láser excímer no toman en cuenta el poder de la cara posterior de la córnea. Por consiguiente, la planificación de la intervención quirúrgica de los pacientes, ya sea tanto en la superficie (PRK) como en el estroma (Lasik, incisiones intraestromales arqueadas con femto – IK o extracción de lentículointraestromal – Flex o Smile), se basa principalmente en la refracción clínica.

Los nuevos sistemas de láser combinan una altísima velocidad con eyetrackers ultrarrápidos, lo que evita la deshidratación de los tejidos y mejora la previsibilidad. Además, algunos sistemas ya incorporan el control estático y dinámico de ciclo-torsión y evitan la desalineación. Se estima que cada grado de desalineación en el eje de corrección cilíndrica cause una pérdida del 3,3% en la corrección.

En el caso de astigmatismos irregulares de alta magnitud, como el de los posteriores a trasplantes de córnea o las descentralizaciones tras un excímer láser, la mejor planificación es aquella con cirugía basada en la topografía. En esta técnica, el cirujano y el paciente deben llegar a un acuerdo sobre la necesidad de la corrección en dos tiempos: primero, para uniformizar la superficie y después, para corregir el error refractivo.

La cirugía basada en frentes de onda, tanto de todo el ojo como de la córnea, es limitada por la exactitud de las medidas de los aberrómetros cuando se toman en ojos con mucha aberración. Algunos cirujanos realizan la primera cirugía basada en la topografía y después asocian una segunda cirugía basada en frentes de onda.

Nuevos métodos bajo evaluación

Además de la ablación corneal cilíndrica (con láser excímer) para corregir astigmatismos, se utilizan otros métodos en la práctica clínica.

Generalmente se emplean los anillos intracorneales en casos de astigmatismos irregulares y enfermedades ectásicas de la córnea. Su uso se ha diseminado por todo el mundo. Con la llegada del láser de femtosegundo para realizar túneles o bolsillos estromales, la previsibilidad de esta técnica ha mejorado. Su principal ventaja es la reversibilidad. Varios modelos de segmentos de anillo, con espesuras y extensión de arco diferentes están disponibles en el mercado. En casos seleccionados, se puede complementar esta técnica con láser excímer o implante de lentes intraoculares.

El láser de femtosegundo se utiliza en la cirugía con incisiones intraestromales o para confeccionar lentículos estromales que se extraen manualmente por medio de microincisión. La corrección a partir de incisiones intraestromales se preconiza para astigmatismos de hasta 2 D y puede estar asociada a la extracción de catarata por femto en el mismo tiempo quirúrgico. En estos casos, cuando está asociada a la cirugía de catarata, el láser de femtosegundo realiza las incisiones corneales al mismo tiempo que ejecuta la capsulotomía anterior y parte de la emulsificación del cristalino.

La técnica denominada Flex o Smile implica la utilización del láser de femtosegundo para confeccionar un lentículo intraestromal esférico o tórico, que después se retira manualmente. Los astigmatismos de hasta 5D se pueden corregir con esta técnica. Esta tecnología parece bastante prometedora, reduce los efectos biomecánicos de Lasik sobre la córnea, pero aún no se ha difundido bastante.

Evaluación posoperatoria

Al contrario de las correcciones esféricas, las correcciones cilíndricas implican magnitud y eje. Así, los cirujanos deben utilizar métodos de análisis vectorial para verificar la calidad de los resultados en la corrección de los astigmatismos.

Con la adopción de tales prácticas, el cirujano podrá identificar errores sistemáticos en el examen clínico o técnica quirúrgica, con lo que podrá perfeccionar la planificación de la corrección quirúrgica y brindar más satisfacción a los pacientes.

En el caso de astigmatismos irregulares de alta magnitud, como el de los posteriores a trasplantes de córnea o las descentrados tras un excímer láser, la mejor planificación es aquella con cirugía basada en la topografía. En esta técnica, el cirujano y el paciente deben llegar a un acuerdo sobre la necesidad de la corrección en dos tiempos: primero, para uniformizar la superficie y después, para corregir el error refractivo.
ArtículosNo. 3Noticiero Alaccsa-RRefractiva

Caso Refractiva Astigmatismo Irregular, Queratocono

posted by adminalaccsa 2 Febrero, 2014 0 comments

Caso Refractiva

Astigmatismo Irregular, Queratocono

Dra. Francia Torres Losada

Coordinadora:
Dra. Francia Torres Losada
Centro Médico Docente la Trinidad
Caracas – Venezuela

Panelistas:
Dr. Enrique Suarez – Venezuela
Dr. Eduardo Viteri – Ecuador
Dr. Juan Guillermo Ortega – Colombia

Paciente femenina de 35 años de edad. Antecedente alérgica. Alergia ocular.
Biomicroscopia: Cristalinos claros ODI. Queratocono.
Dr. Enrique Suarez / Correo de contacto: ensuca@gmail.com

¿Cuál sería su conducta a seguir?

Dr. Enrique Suarez
Claramente estamos ante un caso de astigmatismo irregular por ectasia corneal que pudiera deberse a trauma crónico (frotadora ocular por alergia) o congénita tipo queratocono – degeneración pelúcida marginal, más avanzada en ojo derecho. Me imagino que la paciente ha desistido del uso de anteojos o lentes de contacto por motivos lógicos.

Por razones obvias queda automáticamente descartada la posibilidad de cirugía queratorefractiva con excímer láser.

Sugeriría un tratamiento con crosslinking en ambos ojos y, al conseguir estabilidad topográfica y refractiva que pudiera tomar unos 3 o 4 meses, le haría extracción de cristalino claro con implante de lente intraocular tórico.

Buscaría dejar en por lo menos uno de los ojos un equivalente esférico residual de -1.50.

Después de tener equivalente esférico de -8.50 D en OD y -9.25 D en OI, creo que el resultado sería satisfactorio.

Personalmente no implanto lentes fáquicas ya que ninguno me ha demostrado total confiabilidad a largo plazo, mientras que la lensectomía más la pseudofaquia ha resistido la prueba del tiempo aún en niños con cataratas congénitas con  estabilidad del lente intraocular por décadas.

Dr. Eduardo Viteri

En primer lugar es necesario tratar el cuadro alérgico ocular que puede agravar la ectasia corneal.  Se debe averiguar si la paciente tiene el hábito de frotarse los ojos, en cuyo caso se debe esperar hasta que se haya controlado el prurito ocular con el tratamiento, antes de considerar alguna opción quirúrgica.

Con relación al queratocono que presenta la paciente, se debe tener en consideración que lo más probable es que un cuadro de ectasia corneal leve o moderado, en una persona mayor de 35 años, sin antecedentes de cirugía corneal y que no se frote los ojos, se mantenga estable. Sin embargo, la topografía corneal evidencia un astigmatismo irregular significativo en el ojo derecho que reduce la agudeza visual corregida a 20/40, aspecto que deberá tomarse en cuenta al momento de decidir el manejo del cuadro refractivo.

Considerando la edad de la paciente no le aconsejaría realizar cambio de cristalino transparente por un lente tórico, tanto por el riesgo de un desprendimiento de retina asociado, como para aprovechar la acomodación que, en mayor o menor medida, le va a beneficiar durante los próximos 15 a 20 años.

Para el ojo izquierdo de esta paciente la recomendación es simple: implante de lente fáquico esférico flexible con el que el cirujano esté más familiarizado.  Para el ojo izquierdo plantearía dos alternativas de corrección.  Ambas implicarían implante de lentes fáquicos, pero se diferencian en que en un caso estaría precedida por un segmento intracorneal para mejorar la regularidad de la córnea y la calidad visual.

Dr. Eduardo Viteri
Figura 1: Topografía del caso.

La opción que le plantearía como más recomendable para el ojo derecho consiste en implante de un segmento intracorneal inferior con el objetivo de regularizar la curvatura corneal.  En mi experiencia un segmento INTACS de 450 micras y 130º reduciría significativamente el astigmatismo y mejoraría la agudeza visual corregida.  Esperaría seis meses y procedería al implante de lentes fáquicos esféricos plegables en ambos ojos.  Esta opción tiene como desventajas el requerir dos cirugías, mayor costo y más tiempo, pero la ventaja de una mejor calidad de visión que podrá disfrutar inclusive a largo plazo, cuando requiera cirugía de cataratas que seguramente no va a requerir un lente tórico.

Otra opción sería implantar directamente un lente fáquico tórico en ojo derecho y esférico en ojo izquierdo. El eje del lente tórico se debe orientar de acuerdo al meridiano del astigmatismo refractivo. La principal ventaja de esta alternativa es que el resultado es evidente de manera casi inmediata y la recuperación es muy rápida y a menor costo, pero, aunque a la edad de la paciente es poco probable que el queratocono progrese, seguramente la magnitud y el eje del astigmatismo del ojo derecho van a modificarse en el mediano/largo plazo, haciendo que el lente tórico implantado hoy ya no sea adecuado y requiera cambio o reposicionamiento.

Cualquiera que sea la alternativa que escoja, la paciente deberá continuar con controles topográficos anuales en los próximos 5-10 años para detectar la poco probable (pero posible) progresión de su queratocono, que podría requerir tratamiento de crosslinking.

Para concluir, las opciones podrían resumirse de la siguiente manera:

Cirugía en dos tiempos

Primer tiempo: implante de un segmento intracorneal inferior en ojo izquierdo
Segundo tiempo (a los seis meses del implante del segmento): implante de lentes intraoculares fáquicos esféricos en ambos ojos.

Cirugía en un solo tiempo

Implante de lente intraocular fáquico tórico en ojo derecho y esférico en ojo izquierdo.

Dr. Juan Guillermo Ortega

Dr. Juan Guillermo Ortega

Al observar las topografías adjuntas, parece claramente un caso de queratocono asociado a una conjuntivitis alérgica (conforme con los datos de la historia clínica).
Mi abordaje para una paciente de 35 años con un astigmatismo miópico secundario a un queratocono, es específicamente el implante de segmentos intracorneales, de tipo INTACS SK, como primer abordaje al caso. Por la edad, me parece que un crosslinking es poco útil, y su efecto refractivo o visual, muy limitado.

Por la edad de la paciente me parece un abordaje muy agresivo pensar en lentes intraoculares tóricos, y usar lentes fáquico tóricos permitiría una corrección parcial del problema y una mala calidad de visión posoperatoria.

Los astigmatismos irregulares ameritan un abordaje consecuente, por lo que en mi opinión yo pondría segmentos asimétricos en esta paciente, probablemente un INTACS SK 450 micras en la zona inferior de la córnea y otro de 400 micras en la zona inferior.

Mi experiencia con segmentos ha sido muy satisfactoria, y el efecto no solo es “ortopédico” en términos de obtener una córnea con mejor prolaticidad, y un significativo impacto en aberraciones comáticas, sino una significativa mejoría de  la agudeza visual sin y con corrección, muy superiores a las que auguran las medidas refractivas posoperatorias.

En el evento de tener un residual miópico o astigmático  muy significativo en el posoperatorio tardío (un año al menos), pudiera considerar un lente fáquico sobre la premisa de obtener una agudeza visual muy buena.

Respuesta de la Doctora Francia Torres

Se realizó crosslinking ODI y 6 meses después facorefractiva.

Contacto de los doctores

Dra. Francia Torres Losada – franciayz@hotmail.com
Dr. Enrique Suarez – ensuca@gmail.com
Dr. Eduardo Viteri – humanavision@gmail.com
Dr. Juan Guillermo Ortega – jgoj27@gmail.com

Figura 2: Ojo Izquierdo: Lentes intraoculares.