Mi peor caso cirugía refractiva: Ectasia post-LASIK
Coordinador
Dr. Eduardo Viteri – Ecuador
Panelistas
Dr. Alejandro Valero – Ecuador Dra. Adriana Tytiun – Argentina
Contacto
Dr. Eduardo Viteri – eviteri@humanavision.com
Dr. Alejandro Valero – dralejandrovalero@gmail.com Dra. Adriana Tytiun – atytiun@gmail.com
Paciente de sexo femenino, 24 años de edad, consulta para eliminar dependencia de lentes en febrero de 2011. Manifiesta refracción estable y en la refracción manifiesta cicloplejia. Se encuentra miopía simple de -2.75 (esf.) en OD y de -3.25 (esf.) en OI, con paquimetría central de 565 y 568 micras en OD y OI, respectivamente. El examen de Pentacam preoperatorio de ambos ojos se observa en las figuras 1 a 4.
Se procede con LASIK, utilizando microqueratomo pendular para obtener colgajos corneales de 120 micras y se realiza ablación con equipo Esiris, sin presentar contratiempos trans ni posoperatorios en ambos ojos. En el primer control posoperatorio se observa colgajo corneal bien posicionado. Se prescribe moxifloxacina y, dexametasona y lubricantes oculares y se indica control en un mes para refracción y examen topográfico.
La paciente no regresó a control hasta septiembre de 2016 en que refiere disminución de visión en ojo derecho. Su refracción entonces es la siguiente:
OD: -1.25 (-2.50 x 45o) AV/cc = 20/40
OI: Plano AV/cc = 20/20
En ambos ojos se observa córnea de transparencia adecuada y colgajo corneal bien posicionado, con espesor corneal más delgado de 519 y 558 micras en OD y OI, respectivamente. El examen de Pentacam posoperatorio de ambos ojos se observa en las figuras 5 y 6 en las que se evidencia una ectasia corneal franca en ojo derecho.
Preguntas del caso
1. ¿Cuál sería su criterio para establecer si hay o no ectasia progresiva incipiente en ojo izquierdo?
Dr. Alejandro Valero:
Actualmente, luego de 5 años de realizado el procedimiento, la paciente presenta en el ojo izquierdo agudeza visual no corregida de 20/20 (emetropía) y mapas paquimétrico, sagital y de elevación compatibles con posoperatorio de LASIK sin o complicaciones. Tomando en cuenta s estos datos, descarto por el momento s ectasia corneal en ojo izquierdo.
Dra. Adriana Tytiun: Con respecto al ojo izquierdo, el único signo sospechoso es la elevación posterior en el punto TI de la zona de 3 mm que rodea al thinnest point, con una elevación +14 μ. Sin embargo, la queratometría y la paquimetría están dentro de valores esperables. Por lo tanto, haría un seguimiento de este ojo sin realizarle a ningún tratamiento.
2. ¿Qué conducta recomienda, tanto para ojo derecho como izquierdo?
Dr. Alejandro Valero: Uno de los principales retos del tratamiento de la ectasia pos-LASIK es lidiar con las expectativas del paciente cuyo objetivo es dejar de usar lentes. Debemos hacer énfasis que nuestra meta es detener la progresión de la enfermedad y mejorar la agudeza visual CORREGIDA. Habitualmente en una ectasia manifiesta recomiendo implantar segmentos intracorneales, ya que se logra mejorar la agudeza visual y en muchos casos es posible detener la progresión de la enfermedad. En el ojo derecho, sugiero implantar segmento intracorneal de 160 grados y 150 micras con incisión a 135 grados.
Al diseñar el plan quirúrgico debemos usar en lo posible un solo segmento de bajo espesor, ya que es preferible la hipocorrección, evitando cambiar el eje del astigmatismo.
En el ojo izquierdo, solo sugiero observación y controles periódicos con tomografía corneal.
Dra. Adriana Tytiun: En el ojo derecho haría CXL y adaptación de LC. Cabe destacar que la queratometría de OI, así como el mapa de elevación posterior del OD preoperatorios, sumado a la edad de la paciente, tal vez habrían contraindicado la realización de LASIK en este caso.
Resolución del caso
En este caso procedí a implantar un segmento intracorneal inferotemporal. Como se puede apreciar en el gráfico diferencial, la curvatura corneal presenta una disminución de la ectasia, la agudeza visual de la paciente mejoró a 20/40 y, como frecuentemente ocurre en estos casos, sintomáticamente está muy aliviada.
En el ojo izquierdo se hace seguimiento con exámenes semestrales de Pentacam, analizando con Módulo de Progresión de Ectasia de Beli (ver figura 5). Se puede apreciar que la curvatura corneal anterior (A) se mantiene estable a lo largo del tiempo, al igual que el espesor corneal (C). La curvatura corneal posterior (B) se incrementó inicialmente, sugiriendo una ectasia incipiente, pero en los últimos controles no hay una tendencia franca a ectasia, sino la variabilidad propia del examen, por lo cual se recomienda continuar controles semestrales. Si en algún momento se comprueba progresión se procedería a realizar Cross Linking de córnea (Ver figura 6).
