Controversias: Catarata y Uveítis
Autor
Dr. Guillermo Amescua Estados Unidos
Coautor
Fellow del Dr Amescua: Dr. Jaime David Martínez.
Introducción
La formación de una catarata es una complicación frecuente en los pacientes con uveítis. Generalmente se debe a la inflamación y/o al uso crónico de esteroides. La incidencia de catarata por uveítis en el adulto varia de un 57% en pacientes con pars planitis a un 78% en uveítis heterocrómica de Fuchs’.1 Cuando la catarata llega a un grado de opacidad suficiente en el cual afecta a la demanda visual del paciente la cirugía está indicada, pero siempre y cuando la inflamación intraocular se encuentre completamente controlada al menos por dos meses antes de la cirugía. Por otra parte, los pacientes con catarata secundaria a uveítis que no presentan inflamación controlada, pueden ser operados sólo si cumplen con alguna de las siguientes condiciones: 1. opacidad del cristalino que interfiera con el diagnóstico y manejo del segmento posterior, 2. inflamación inducida por el cristalino como facólisis o facoanafilaxis, 3. cierre angular inducido por el cristalino (facomórfico), 4. Subluxación del cristalino.2, 3 Este tipo de catarata, es una de las más complicadas desde el punto de vista quirúrgico, ya que el cirujano se puede enfrentar con la presencia de que- ratopatía en banda, opacidad corneal, bajo conteo endotelial, pupila pequeña, atrofia de iris, y/o debilidad zonular. Así mismo, existe una importante probabilidad de presentar sangrado por anorma
lidades vasculares y/o glaucoma pre-existente.4 La cirugía de catarata en presencia de uveítis crónica es riesgosa, ya que pue- de exacerbar la inflamación por medio de dos mecanismos: activando la enfermedad inflamatoria y/o desencadenando una res- puesta inflamatoria propia de la cirugía.5
Con la llegada de los corticoesteroides en 1960 y el avance tecnológico de técnicas microquirúrgicas, se ha disminuido la inci- dencia de complicaciones intraoperatorias y posoperatorias de la cirugía de catarata en pacientes con enfermedades uveíticas.1 Todo esto sumado a entender la importancia del control total de la inflamación previo a la cirugía.
Es de gran importancia la evaluación pre quirúrgica oftalmológica y sistémica, debi- do a que la etiología y el tipo de uveítis nos darán la pauta de cómo manejar la inflamación previo a la cirugía, el curso de la enfermedad, la respuesta al tratamiento y el pronóstico visual. El pronóstico visual en pacientes con diagnóstico de uveítis heterocrómica de Fuchs generalmente es bueno, hasta un 80% con 20/40 o mejor, sin inflamación significante posoperatoria. En cambio, los pacientes con uveítis asociada a artritis idiopática juvenil requieren un estricto control de la inflamación preoperatoria y posoperatoria.4 Hay que tener en mente que las enfermedades infecciosas como sífilis, toxoplasmosis, tuberculosis, e infecciones virales pueden reactivar un cuadro uveítico.
El cirujano tiene que saber si el paciente presenta complicaciones propias de la enfermedad inflamatoria, como edema macular quístico, cicatrización macular, atro- fia del nervio óptico, neovascularización retiniana y/o coroidea, y/o glaucoma, ya que esto influye directamente en el pronóstico vi- sual del paciente.
El control total de la ac- tividad inflamatoria es el paso más importante en el manejo de pacientes con cataratas uveíticas. El pro- nóstico visual es mejor si la inflamación está contro- lada al menos dos meses previos a la cirugía de cata- rata.6 En nuestra experien- cia nosotros utilizamos 2 a 3 meses como guía, pero creemos que la recomenda- ción debe ser basada en la severidad de la uveítis. Por ejemplo, Matsuo T et al. en un estudio realizado en Ja- pón, sugirió que pacientes con diagnóstico de enfer- medad de Behçet deberían estar inactivos por un míni- mo de 6 meses.7 En cuanto al control de la inflamación, si no hay respuesta en 2 – 4 semanas o si no existe una respuesta completa en 4 semanas a dosis altas de prednisona vía oral, el tra- tamiento inmunosupresor debe ser considerado como alternativa.8 Las enferme- dades inflamatorias que ge- neralmente requieren tra- tamiento inmunomodulador son la enfermedad de Be- hçet, escleritis necrotizante, vasculitis, enfermedad de Birdshot, panuveítis, coroi- ditis serpiginosa, penfigoide y oftalmia simpática.8, 9 En los casos en los que a pesar de la alta inmunosupresión, la
inflamación no logra ser con- trolada y la cirugía se requiere de urgencia, como por ejemplo una catarata intumescente, se recomienda administrar metil- prednisolona de forma intrave- nosa a altas dosis previo a la intervención quirúrgica.
Un adecuado control de la infla- mación reduce el riesgo posto- peratorio de edema macular quístico, opacidad capsular posterior, membrana epirreti- niana, membrana pupilar y/o riesgo de recurrencia de la en- fermedad, como por ejemplo en la enfermedad de Vogt-Ko- yanagi-Harada, la enfermedad de Behçet, y la coriorretinopa- tía de Birdshot.1 La ausencia de células inflamatorias en cámara anterior y vítreo es indispen- sable. El flare no debe de ser utilizado como un marcador de inflamación activa.
Se recomienda el uso de este- roides tópicos (ej. acetato de prednisolona 1%, una gota cada hora) acompañado de pred- nisona vía oral (1mg/kg/día) comenzando 3-4 días previos a la cirugía de catarata, reali- zando posteriormente reduc- ción gradual cada 1-2 semanas de acuerdo al estado inflama- torio para evitar recurrencias inflamatorias.4, 8 Otras opciones son: metilprednisolona intrave- nosa, esteroide intracameral, subconjuntival, subtenoniano o intravítreo. Se sugiere traba- jar en colaboración con un es- pecialista en uveítis, internista y/o reumatólogo para llevar acabo un
monitoreo estrecho.
Los pacientes con infecciones por herpes simplex, herpes zóster, o toxoplasmosis están propensos a presentar recurren- cias, por lo que requieren un adecuado tratamiento profiláctico. Estudios de- muestran una reactivación de retinoco- roiditis por toxoplasma hasta en un 36% posterior a cirugía de catarata.1
En cuanto a la técnica quirúrgica, ésta depende mucho de la experiencia y ha- bilidad del cirujano. Entre menor sea el tiempo quirúrgico, el riesgo de tener inflamación es menor. Con los últimos avances en la tecnología se ha encontra- do que la cirugía por medio de facoemul- sificación produce menor inflamación. En caso de presentar desprendimiento de retina o membrana epirretiniana, pueden realizarse ambas cirugías al mismo tiem- po. En caso de tener un alto riesgo de presentar inflamación posquirúrgica ex- cesiva, se recomienda una inyección de triamcinolona intravítrea posquirúrgica.
Un reto quirúrgico importante es el de las sinequias posteriores o anteriores. Éstas pueden ser manejadas mediante sinequiolisis con cánula y viscoelástico (de preferencia cohesivo para mantener espacios y estabilización de tejidos). En caso de presencia de membranas pupila- res, en donde el uso de una cánula no es suficiente, se puede utilizar una aguja de calibre número 27 o tijeras Vannas. Una vez liberado el iris en pacientes con pupi- la pequeña, se puede utilizar adrenalina 1:10 000 0.5 ml en 500 ml de solución salina balanceada con lidocaína al 1% sin conservadores intracameral. Otra opción es el uso de expansores pupila- res como el de Beehler, ganchos de iris, anillo de Malyugin, o expansor Beaver-
Visitec. Otro gran tema de debate es el de qué lente intraocular es mejor para pacientes con uveítis. Algunos artículos recomiendan lensectomía y vitrectomía en pacientes con diagnós- tico de artritis idiopática juvenil y/o uveítis crónicas de difícil control. Una revisión de varios artículos de la base de datos de Cochrane recomienda el uso de lentes intraoculares de acrílico hidrofóbico en lugar de lentes de sili- cón, ya que este último tiene mayor riesgo de opacidad capsular posterior y edema macular quístico.10 Es impor- tante tener cero tolerancia a la infla- mación posoperatoria, ser agresivo con el uso de esteroides tópicos y el uso de anti-inflamatorios vía oral de acuerdo a la respuesta clínica.
Conclusión
La cirugía de catarata en pacientes con diagnóstico de uveítis puede lle- gar a tener muy buenos resultados cuando hay una buena planeación pre, intra y post operatoria. La clave del éxito está en conocer al paciente y llevar el caso de la mano con al- gún experto para el control sistémi- co. Es muy importante tener la infla- mación controlada por un mínimo de 2-3 meses previos a la cirugía, cero tolerancia a la inflamación pre y post operatoria y no depender sólo de corticoesteroides. En todo momen- to, es importante tener una buena comunicación con el paciente sobre el plan terapéutico y pronóstico, ya que en casos complicados es mejor dejar al paciente áfaco. En los casos en los que el paciente no responde o empeora con el tratamiento anti- inflamatorio, se deben buscar causas infecciosas de uveítis.
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