Dr. Daniel Badoza: ¿Qué medidas recomienda para prevenir el desgarro de la cápsula anterior? Si se presenta esta complicación, ¿Qué conducta sigue para continuar el caso?
Dr. Fernando Aguilera:
Para la prevención de esta complicación hay que evitar fluctuaciones de profundidad de cámara anterior y lesionar el margen de la CCC con los instrumentos (choper-punta de US).
Hay que tener siempre una cámara anterior formada de preferencia con OVD dispersivo-cohesivo. Si la cámara es estrecha, utilizar OVD supercohesivo (Healon5). Si la catarata es intumescente, realizar tinción capsular con azul tripano y puncionar con aguja la cápsula al mismo tiempo de aspirar la corteza licuada para disminuir la presión intracristaliniana. Si la presión del cristalino continua elevada, tenemos la opción de hacer una CCC pequeña, extraer el contenido cortical del cristalino y, una vez regularizada la presión intracristaliniana, agrandar la CCC y continuar con el caso.
Si ya se presentó la prolongación de la CCC tenemos 2 opciones:
a. Si es pequeña y no llega hasta el ecuador, podemos retomar el margen de la cápsula y redirigir el vector de tracción del flap capsular hacia el centro de la cámara anterior, con lo que se logra la mayoría de las veces redireccionar la CCC y completarla.
b. Si el flap llega despues de la zónula y no es posible redireccionar la CCC, deberemos decidir qué hacer, ya sea continuar faco luxando el núcleo de la bolsa, realizando la faco supracapsular o en cámara anterior, o convertir a extracapsular. Cuanto más avanzada sea la catarata, más posibilidades de convertir a EECC para evitar daño endotelial.
Dr. Armando Crema:
Para prevenir el desgarro de la cápsula anterior cuando utilizamos el láser de femtosegundo tenemos que hacer un “docking”, el más perfecto posible donde el OCT muestre un ojo totalmente centrado, con una imagen de la cápsula anterior rectilínea; cuando el “docking” no es perfecto y hay un ojo descentrado con una imagen de la cápsula anterior con “tilt”, o en ojos donde el cristalino es “tiltado” como en las subluxaciones, tenemos que aumentar el delta de aplicación del láser en la cápsula anterior. Durante la emulsificación del núcleo tenemos que estar atentos a no hacer daño en la cápsula anterior con la pieza de mano y con el instrumento accesorio.
Cuando la complicación se presenta tenemos que hacer la cirugía con maniobras más sencillas para que el desgarro no se extienda hasta la cápsula posterior.
Dr. Pablo Suárez:
En el momento de la capsulorrexis circular continua (CCC) me gusta que la cámara anterior se encuentre con mucho OVD (Ocular Viscolestic Device), generando una cámara lo más estable posible. En todos los casos utilizo tinción de azul de tripano para tener una buena visibilidad de la cápsula en todo momento. Los pasos deben ser concéntricos y lentos.
Dr. Daniel Badoza: Frente a una debilidad o diálisis capsular, ¿en qué momento decide implantar anillo de tensión capsular? ¿Cómo modifica su plan de acuerdo con la aparición y severidad de la misma?
Dr. Fernando Aguilera:
Cuando hay debilidad zonular los principios que deben manejarse durante la cirugía son los de mantener un espacio cerrado, microincisiones, evitar mayor daño zonular, evitar presencia de vítreo y colocar LIO.
La mayoría de los casos pueden manejarse mediante la utilización de anillos, ganchos o segmentos capsulares, o combinación de los mismos. El momento de implantar el anillo capsular dependerá del momento en que detectemos la debilidad zonular. Como regla general podemos decir que:
Puede implantarse después de la CCC y debe implantarse tan pronto como sea necesario.
Antes de implantarlo se sugiere hacer viscodisección en vez de hidrodisección para facilitar su inserción.
En cuanto a la faco, se deberá adecuar los parámetros de aspiración e infusión (disminuirlos). Si el núcleo es blando o medio, se puede luxar fuera de la bolsa capsular y hacer la faco supracapsular. En caso de debilidad zonular severa, se deberá estabilizar primero el complejo capsular antes de iniciar la faco ya sea con ganchos de cápsula más segmento de anillo tipo Ahmed más anillo capsular. Generalmente, se necesitará un anillo capsular suturado a esclera cuando la zonula este en extremo deficiente. La sutura a utilizar deberá ser polipropileno 9-0 o Gore-Tex® 8-0.
Dr. Armando Crema:
Siempre implantamos el anillo lo más tarde posible y lo más temprano que se necesite. Decidimos implantar el anillo cuando durante la cirugía el cristalino se presenta muy inestable con las maniobras y hay el riesgo de aumento de la diálisis. Tenemos que tener siempre el anillo en el quirófano para cambiar el plan quirúrgico si hay una diálisis trans operatoria. Si la diálisis es pequeña, generalmente implantamos un anillo simple; si es mayor de 15 grados, utilizamos un anillo para fijación escleral (Cionni). Muchas veces es imposible continuar con la faco-emulsificación y tenemos que convertir para extra capsular o hasta mismo intracapsular.
Dr. Pablo Suárez:
El paso más importante es tener una evaluación preoperatoria del paciente. Con ello, podemos darnos cuenta cómo está ese cristalino y poder planear la cirugía con la disposición de todos los elementos en caso de una complicación.
En estos casos siempre ingreso a quirófano con lentes de fijación escleral y cámara anterior para utilizar en el momento que la luxación sea muy complicada. Al igual que hay que tener a disposición varios anillos de tensión capsular.
Un dispositivo útil es el retractor de iris que muchas veces utilizo para fijar la cápsula hacia el iris en el momento de la faco, evitando que la bolsa capsular se mueva.
Dentro de las modificaciones más importantes está la de mantener parámetros conservadores de la facoemulsificación para no producir mucho movimiento y turbulencia que pueden ser contraproducentes para la estabilidad de la bolsa.
Dr. Daniel Badoza: Ante la aparición de una ruptura capsular, ¿qué medidas adopta para el manejo del vítreo y cómo decide el implante del lente intraocular?
Dr. Fernando Aguilera:
Los objetivos del manejo de ruptura capsular son:
a. Diagnóstico precoz
b. Evitar paso de cristalino a vítreo
c. Manejo adecuado de vitreo
d. Colocación de LIO
Todo dependerá del estadio en que se diagnostica la ruptura. Como primer paso se deberá estabilizar el segmento anterior y evitar prolapso de vítreo. Esto generalmente se soluciona al no sacar la pieza de mano al detectar la ruptura y con el uso de combinación de OVD cohesivo para empujar el vítreo con un dispersivo para obstruir el area de la ruptura capsular. En términos generales, si la ruptura es pequeña y puedo convertirla a una CCC posterior, continuar la faco con parámetros bajos, y si hay vítreo, realizar vitrectomía bimanual y colocar lente intraocular en la bolsa. Si la ruptura es más grande con presencia de vítreo, deberemos realizar vitrectomía bimanual vía anterior o, si el cirujano se siente cómodo, hacerla vía pars plana. Una vez liberado el segmento anterior del vítreo, valorar si continuar la faco o convertir a EECC.
En cuanto a la preferencia de LIO, lo ideal sería LIO en la bolsa, lo cual generalmente no es una opción, entonces nos quedan las alternativas:
Si hay suficiente complejo capsular: LIO sulcus anclado o no a la CCC anterior.
Si no hay suficiente soporte capsular: LIO suturada al sulcus o anclado a esclera o LIO cámara anterior.
Dr. Armando Crema:
Cuando hay una ruptura capsular, tenemos que bajar la irrigación, mantener la pieza de mano en el ojo, retirar el instrumento accesorio y poner viscoelástico en la cámara anterior, así prevenimos un aumento de la ruptura capsular. Hacemos la vitrectomía y la aspiración cortical a seco, sin irrigación, e implantamos la lente intraocular en la bolsa capsular si la ruptura es pequeña o si conseguimos hacer una capsulotomía posterior, y en el sulcus si la ruptura es mayor. Si no hay soporte capsular, hacemos una fijación iriana de un lente de cámara posterior.
Dr. Pablo Suárez:
El primer paso y más importante es mantener la calma y no sacar la pieza del facoemulsificador del ojo. Antes de sacar la pieza de mano debemos colocar viscolástico. Recuerden que muchas veces hay ruptura de cápsula con hialoides intacta, lo cual no existe salida de humor vítreo.
Una vez que hemos reformado la cápsula debemos analizar la integridad del saco y la presencia de vítreo y su cantidad.
Usar triamcinolona para comprobar la presencia de vítreo en cámara anterior es parte de mi rutina.
Dr. Daniel Badoza: ¿Qué consejos puede ofrecernos para el manejo de una subluxación tardía del complejo LIO-saco subluxado?
Dr. Fernando Aguilera:
Estos son casos complejos que ameritan un abordaje entre el cirujano de segmento anterior y el especialista en vítreo y retina. Estos se están presentando con más frecuencia ya que se debe a una debilidad zonular prolongada, sobre todo en pacientes con PSX. Dependerá básicamente de si el saco-LIO está o no acompañado de anillo capsular. Las opciones son:
Vitrectomía posterior, extracción del LIO-saco y colocación de LIO secundario en sulcus suturado/anclado a esclera o LIO de cámara anterior. Si tenemos un complejo bolsa/LIO/anillo, se puede suturar el anillo al sulcus y si esto no funciona, se realizará implante secundario fijado al sulcus o LIO de cámara anterior.
Dr. Armando Crema:
Si el LIO es de tres piezas muchas veces podemos fijar el complejo LIO-saco en la esclera o en el iris. Si es otro tipo de LIO, es mejor sacar todo el complejo del ojo e implantar un nuevo LIO fijado a la esclera o a la iris.
Dr. Pablo Suárez:
Debemos analizar el porcentaje de la subluxación para poder volver a anclar ese saco-lente hacia la esclera. Sin embargo, en caso de que la luxación sea completa, podemos usar lente de fijación iridiana.
