Moderadora
Dra. María José Cosentino – Argentina
Panelista
Dr. Roberto Bellucci – Italia
Esta Charla de Café fue realizada en el marco de IX Congreso Internacional del Hemisferio Sur de ALACCSA-R, Lima-Perú.
Contacto
Dra. María José Cosentino – majose.cosentino@icloud.com
Dr. Roberto Bellucci – Italia – robell@tin.it
Entrevistado
Dr. Jaime Aramberri – España
Entrevistador
Dr. Juan Carlos Caballero – Brasil
Contacto
Dr. Jaime Aramberri – jaimearamberri@telefonica.net
Dr. Juan Carlos Caballero- juancaballero@imo.com.br
Dr. Juan Carlos Caballero: Háganos un breve resumen de su formación académica: curso de medicina, residencia, fellowship.
Dr. Jaime Aramberri: Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad del País Vasco, 1982-1988. Residencia en Oftalmología (MIR) en el Hospital Universitario de Salamanca, 1989-1992. Adjunto de Oftalmología en el Hospital de Galdakao 1993-1996. Adjunto de Oftalmología en el Hospital de Gipuzkoa 1996-2003. Socio Fundador de Clínica Ókular, Vitoria, 1994-Presente. Socio Fundador de Clínica Begitek, San Sebastián, 2003-Presente.
Dr. Juan Carlos Caballero: Un divisor de aguas en su incursión internacional, su vida profesional antes y después del “Doble K”.
Dr. Jaime Aramberri: La presentación del Método Doble K para cálculo de Lentes Intraoculares tras LASIK/PRK me proporcionó cierto reconocimiento internacional a raíz de su presentación en el ESCRS de Barcelona 2001 y de su publicación en JCRS en 2003. En 2002 Ken Hoffer me presentó públicamente en varias entrevistas como el descriptor del método y a través de él entré en contacto con otros reconocidos “gurús” como Tom Olsen, Wolfgang Haigis, Sverker Norrby, John Shammas, etc. En 2005 organicé la primera reunión de lo que hoy es el IOL Power Club en San Sebastián.
Dr. Juan Carlos Caballero: ¿Cómo divide su tiempo entre su actividad profesional y científica?
Dr. Jaime Aramberri: 80 % actividad profesional y 20 % actividad científica. Me gustaría equilibrar algo estas proporciones pero en mi entorno profesional es complicado. Por suerte para mí, me encanta operar y aplicar los últimos avances en tecnologías diagnósticas y terapéuticas, lentes intraoculares y láseres, en mis pacientes.
Dr. Juan Carlos Caballero: ¿Cuando despertó su interés por el cálculo de lentes intraoculares?
Dr. Jaime Aramberri: A finales de los 90 en varias comunicaciones sobre ojos cortos y piggyback, con Javier Mendicute, socio y amigo. Luego publicamos en 1999 la Monografía del SECOIR sobre Biometría y cálculo de lentes intraoculares, y al escribir el capítulo de fórmulas de cálculo descubrí con sorpresa el estado inmaduro, por describirlo de alguna manera, de la situación, con más empirismo que teoría. Ahí me aficioné al estudio de la óptica aplicada y al diseño óptico siempre pensando en mejorar el cálculo de la lente intraocular quirúrgica.
Dr. Juan Carlos Caballero: De las fórmulas biométricas disponibles en los equipos, ¿Cuál sería su preferencia en ojos normales y en situaciones especiales?
Dr. Jaime Aramberri: Si nos quedamos en las fórmulas teóricas de 3ª y 4ª generación, de fácil acceso para todos, yo destacaría la fórmula de Haigis como la más «todoterreno. Eso sí con unas constantes bien optimizadas por cada usuario. En ojos largos no operados quizás la SRK/T funciona algo mejor. Si ya vamos a fórmulas más recientes la Olsen implementada en el software Phacooptics y la Universal II de Barrett son muy precisas y evitarán alguno que otro error en casos de segmento anterior extremo en ojos cortos.
Dr. Juan Carlos Caballero : ¿Qué piensa sobre el cálculo por trazado de rayos?
Dr. Jaime Aramberri: Yo empleo mi propia fórmula en un modelo pseudofáquico programado por mí en Excel donde el cálculo óptico se realiza por trazado de rayos. La ventaja de este método es que es un modelo de lente gruesa donde utilizo la cara posterior de la córnea medida por Scheimpflug y un algoritmo de estimación de la posición de la LIO calculado por regresión múltiple en una base de datos de ojos medidos por biometría óptica con Lenstar. Esto hace que el modelo sea robusto y consistente independientemente del ojo que calcule: normal, postLASIK, postQR, queratocono. Lo único que necesito son medidas fiables como input.
Dr. Juan Carlos Caballero : ¿Qué opinión tiene sobre la influencia del astigmatismo posterior en el cálculo de las lentes intraoculares tóricas?
Dr. Jaime Aramberri : Está ya sobradamente demostrado que su influencia debe tenerse en cuenta para afinar en el cálculo. Bien sea mediante nomogramas como el publicado por Koch o bien, y mejor en mi opinión, midiendo individualmente cada caso con tecnología que sume cara anterior y posterior: Scheimpflug u OCT. Ahora también se añade tecnología de reflexión con el topógrafo Cassini, aunque no tengo experiencia con este instrumento.
Dr. Juan Carlos Caballero : Sobre los nuevos biómetros ópticos ¿Qué opinión tiene sobre las tecnologías de cada equipo?
Dr. Jaime Aramberri : Todos los biómetros ópticos miden la longitud axial y la queratometría con un alto nivel de precisión. La diferencia hoy está en medir también el grosor del cristalino, importante para las últimas fórmulas o para adaptar el cálculo manualmente en casos de incongruencia del segmento anterior. Esto lo dan instrumentos como Lenstar, Aladdin y OA2000. Un paso más allá, están los nuevos biómetros basados en OCT swept source: IOL Master 700 y Argos. Ambos permiten obtener un B scan desde córnea a retina. El valor añadido es la certeza de que la señal de referencia corresponde a la interfase prevista. He probado ambos instrumentos en mi clínica y creo que es una mejora significativa. Permiten además una medición más fiable de la posición de la LIO tras la cirugía ya que se visualiza directamente la lente dentro del ojo. Esto es importante en casos de sorpresa refractiva para identificar la causa de la misma.
Dr. Juan Carlos Caballero: En ojos con ectasias corneales, como queratocono ¿Tiene una metodología de cálculo peculiar?
Dr. Jaime Aramberri: No realmente. En el modelo de ojo pseudofáquico que tengo, el límite lo marca la calidad de los datos de entrada. Si el queratocono es leve con un centro corneal poco aberrado, lo único importante suele ser valorar el shift focal que produce el coma, así como su influencia en el astigmatismo final. En córneas muy aberradas un cálculo paraxial es inútil y puedo intentar exportar los datos corneales a un software de diseño óptico como Zemax para estimar qué potencia de un modelo de LIO va a producir la menor aberración óptica. Pero valorar el resultado es muy difícil al tratarse de ojos con función visual muy comprometida.
Dr. Juan Carlos Caballero: ¿Usted cree que en breve tendremos una fórmula universal, basada en la “ELP”, con la cual podremos calcular nuestros casos en todas las situaciones especiales?
Dr. Jaime Aramberri: Creo que los nuevos instrumentos diagnósticos que están llegando y que permiten medir la longitud axial, profundidad del segmento anterior, córnea anterior y posterior con alta precisión están en la posición idónea para desarrollar sus propios algoritmos de estimación de la posición del implante y proporcionar al usuario esa “fórmula universal” tan ansiada.
Contacto
Dra. Ana Luisa Höfling-Lima – analhofling@gmail.com
Dr. Arturo Ramirez – Miranda – arturorammir@gmail.com
Dr. Sergio Kwitko – sergio@oftalmocentro.com.br
Dr. Sergio Kwitko: ¿Cuál es el tratamiento que elige y por qué para la queratitis
por Acanthamoeba?
Dra. Ana Luisa Höfling-Lima: El tratamiento escogido para la queratitis por acantamoeba es siempre con biguanida. Esta droga es muy importante para tratar la queratitis por acantamoeba. Podemos usarla con otra biguanida o en combinación con una diamidida, todo depende del progreso del paciente.
Tenemos que empezar el tratamiento con una dosis muy alta de Biguanida que es también tóxica. La prescripción inicial es siempre con una dosis cada hora por 24 horas, después de esta dosis, se debe aplicar cada dos horas por tres días. Muchas veces tendremos que tratar el paciente por meses.
El paciente puede requerir otra combinación de drogas dependiendo de su evolución.
Dr. Sergio Kwitko: ¿Cuál es su conducta ante una infección en la interfase de LASIK?
Dra. Ana Luisa Höfling-Lima: La infección en la interfase de LASIK es siempre una complicación muy grave. Podemos tener infección por microbacterias, por hongos, por levaduras, por hongos filamentosos y también por otras bacterias.
Debemos siempre tomar material en la interfase de la córnea, entonces muchas veces tenemos que remover el disco de la córnea para conseguir una recolección adecuada. Luego de la recolección de material empezamos el tratamiento. Si hay un cuadro clínico típico de queratitis por microbacteria, empezamos directamente para tratar las microbacterias con claritromicina; si es un tratamiento para hongos, empezamos con anfotericina.
El tratamiento siempre con infección en la interfase, debe ser acompañado de una recolección de material de la córnea en la interfase.
Dr. Sergio Kwitko: Considerando el riesgo de infección en PRK, ¿Usted realiza cirugía refractiva de superficie bilateral simultánea? ¿Por qué?
Dra. Ana Luisa Höfling-Lima: La infección después de una cirugía queratorefractiva prk, no es frecuente. Pero si llegará a suceder una situación muy complicada, la conducta en muchos centros es la cirugía bilateral simultánea.
En mi experiencia yo prefiero siempre la cirugía independiente de los dos ojos.
Dr. Sergio Kwitko: ¿Usted hace recolección de material para examen citológico y de cultivo ante una úlcera de córnea antes de iniciar el tratamiento? ¿Por qué?
Dra. Ana Luisa Höfling-Lima: La necesidad de recolección de materal de úlceras de córnea, es una necesidad importante a tener en cuenta por todos los oftalmólogos, principalmente en ulceraciones centrales con un cuadro clínico no muy típico.
Con úlceras de córneas pequeñas en la periferia, de la cual se tiene una suposición clara de lo que puede ser, podemos empezar el tratamiento sin la sutura de la córnea. En cualquier caso que se tenga la posibilidad de tomar material, es lo más recomendable.
Dr. Sergio Kwitko: ¿Cuál es su conducta para profilaxia infecciosa en DMEK?
Dra. Ana Luisa Höfling-Lima: DMEK, es una cirugía, un transplante lamelar endotelial, que manipula las estructuras intraoculares.
Yo pienso que una profilaxia debe ser vista como una cirugía de catarata, con una profilaxia de superficie con
hidrocodona, con antibióticos antes de la cirugía.
Dr. Sergio Kwitko:
¿Cuándo indica usted tratamiento quirúrgico para una queratitis micótica?
Dra. Ana Luisa Höfling-Lima: El tratamiento quirúrgico para una queratitis micótica puede ser una excelente alternativa al tratamiento médico.
El recubrimiento conjuntival puede ser una alternativa, el transplante de córnea lamelar, y también puede ser una alternativa el transplante penetrante.
Contacto
Dr. Fernando Aguilera – drfaguilera@yahoo.com.mx
Dr. Luis Escaf – escaff@gmail.com
Dr. Luis Alberto Rodriguez – luisalberto_rt@yahoo.com
Explicación
La endoftalmitis es una temida complicación de cirugía oftalmológica intraocular siendo más frecuente después de cirugía de catarata. Su frecuencia varia en los reportes de la literatura entre 0.7 y 1.4 por 1000 pacientes y su prevención es primordial para evitar su presentación, además de que el pronóstico visual tras su tratamiento es pobre en más del 30 por ciento de los pacientes tratados.
Dr. Fernando Aguilera: ¿Utiliza profilaxis de endoftalmitis preoperatoria?
Dr. Luis Escaf: Antes de someter a un paciente a cirugía de catarata hay que evaluar muy bien el estado de los párpados y glándulas de meibomio para descartar una infección, pero si está presente hay que tratarla previamente y solo cuando esté erradicada se procede a operar.
Dr. Fernando Aguilera: ¿Utiliza profilaxis antibiótica transoperatoria?
Dr. Luis Escaf: La mejor profilaxis comienza en el consultorio con un buen examen de párpados en base de pestañas, ya en cirugía el uso de la yodopovidona al 10 % para párpados y 5 % para sacos conjuntivales son mandatorios y es lo único aceptado mundialmente que erradica casi el 100% de las bacterias de la conjuntiva.
El uso de materiales aislantes para las pestañas es otra medida de prevención.
La buena esterilización de los instrumentos, sobre todos aquellos que son huecos y que puedan almacenar bacterias o detritus que puedan producir una endoftalmitis o un TASS.
De rutina usamos antibióticos y antinflamatorios intracamerales (moxifloxacina +dexametazona, con nombre comercial Vigadexa) que no tienen preservantes.
Aunque el laboratorio que lo produce no indica que sea para uso intracameral, lo usamos hace más de 9 años sin ningún problema.
Al finalizar la cirugía inyectamos 0.1 ml en la cámara anterior e igualmente infiltramos las incisiones con Vigadexa.
Dr. Fernando Aguilera: ¿Cuál es su régimen de antibióticos postoperatorios?
Dr. Luis Escaf: En el mismo día de la cirugía dejamos el ojo destapado e iniciamos antibioticoterapia a partir de las 3 a 4 horas de operado con moxifloxacina o ciprofloxacina 1 gota cada 4 a 5 horas hasta que el paciente se acueste entre 8 a 10 pm.
Se revisa el paciente al día siguiente y se evalúa la hermeticidad de las incisiones, la superficie epitelial, la cámara anterior y si todo está bien se deja el antibiótico y antinflamatorio por 8 días más.
Se le indican al pacientes algunos signos o síntomas de alarma y se le solicita que en caso de notarlos, consulte inmediatamente; sino, se revisa a los 5 días.
La infección después de una cirugía de cataratas es siempre una situación muy delicada para todos los involucrados.
Se sabe que la incidencia de infección en este tipo de cirugía es relativamente rara y que su gran variabilidad depende de la región geográfica y el centro oftalmológico en cuestión.
El uso de la solución tópica de yodopovidona antes de la intervención quirúrgica ha sido objeto de muchos estudios. En esta aplicación lo que se pretende es modificar la microbiota de la conjuntiva y los párpados, y, según los resultados obtenidos, la protección que brinda a los ojos contra la contaminación es significativa.
Hay dos situaciones distintas de infección tras cirugías de cataratas que son de amplio conocimiento: la contaminación con la microbiota de la conjuntiva y el párpado del propio paciente, que da lugar a casos de infecciones aisladas, y la posibilidad de brotes de infección por contaminación de medicamentos, materiales o instrumentos utilizados en la intervención.
Por la tendencia de realizar numerosas intervenciones quirúrgicas una tras otra, la posibilidad de brotes de infección es real. Se sabe que, en la investigación de un brote de infección, la trazabilidad de los controles relacionados con las compras de materiales y medicamentos, así como los de esterilización, puede ser bastante difícil. Esta dificultad explica por qué la investigación de las posibles causas de muchos brotes no es concluyente[1].
Por ser una situación poco frecuente, el volumen de estudios prospectivos que se requieren para demostrar la necesidad de antibióticos profilácticos y disminuir el número de casos de infección suele ser muy grande y de difícil patrocinio.
El metaanálisis de publicaciones sobre el tema relacionado con la profilaxis hace posible la evaluación de varios procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
Desde hace varios años se infiere que el uso de antibiótico tópico antes y después de la cirugía traería un beneficio directo en la reducción del número de casos de infección. Esta afirmación nunca fue evaluada, y varios estudios al respecto de este tema abordados por medio de la metodología de metaanálisis no han podido demostrar que solo el antibiótico tópico profiláctico pre- y posquirúrgico sea capaz de modificar significativamente la incidencia de endoftalmitis.
Respecto a la antibioticoterapia tópica preoperatoria, los debates siempre giraron en torno de la mejor dosis e intervalo de administración de antibióticos tópicos con el fin de lograr una concentración mínima inhibitoria intracamerular adecuada al comienzo de la cirugía. Además del esquema de antibioticoterapia tópica posoperatoria, siempre hubo un empeño en lograr concentraciones intracamerulares adecuadas durante días tras la intervención oftálmica, también mediante su penetración a través de la córnea.
Los antibióticos tópicos más investigados fueron las quinolonas de cuarta generación –la moxifloxacina y la gatifloxacina–, porque éstas son capaces de alcanzar concentraciones intraoculares más altas después del uso tópico de quinolonas de segunda generación, o aminoglucósidos. También se sabe que las quinolonas de cuarta generación presentan mejor actividad antibacteriana contra cocos grampositivos. También se sabe que los cocos grampositivos son los agentes más frecuentes en casos definitivos de endoftalmitis.
El uso de antibiótico intracamerular al final de la cirugía evaluado por el grupo europeo de endoftalmitis gana cada vez más adeptos. Este grupo utilizó cefuroxima como antibiótico intraocular profiláctico. Una revisión sobre el tema publicada en el año 2015 reúne pruebas significativas de que esta vía de administración puede cambiar la frecuencia de la endoftalmitis en el posoperatorio de cataratas. Otro editorial de la Academia Americana de Oftalmología aborda la necesidad de un cambio global en el uso de antibióticos en la cámara anterior al final de la intervención quirúrgica de cataratas.
Otra inquietud respecto al tema se refiere a la elección de la clase de antibióticos inyectables, puesto que la mayoría de los países no dispone de preparados específicos de antibióticos de una única aplicación intraocular. Las desventajas de la dilución y el fraccionamiento realizados por el equipo quirúrgico también son materia de deliberaciones.
Lo más investigado ha sido el uso de dos cefalosporinas: en Europa, la cefuroxima es la más utilizada porque presenta mayor probabilidad de aislar cocos grampositivos. En locales donde predominan las bacterias gramnegativas, la ceftazidima es uno de los fármacos recomendados, así como las quinolonas.
En São Paulo, Brasil, tenemos situaciones de cultivos positivos en casos aislados de infección por cocos grampositivos. Se identificaron varios brotes con aislamientos de Pseudomonas aeruginosa multisensible que causan problemas gravísimos, con múltiples evisceraciones y pérdida total de visión.
Creemos que la mejor receta para los agentes identificados en nuestro medio (São Paulo, Brasil) sería la moxifloxacina en una concentración de 0,5 microgramos en 0,1 ml. La presentación de este fármaco intravenoso, que en Brasil ya viene diluido, permite el fraccionamiento de apenas 0,16 microgramos en 0,1 ml. Así que se necesitaría un volumen de casi 0,3 ml en la cámara anterior al final de cada procedimiento.
No sabemos si, en casos de brote con contaminación de varios pacientes, la infección podría resolverse con la inyección de antibiótico profiláctico.
Las fluoroquinolonas de cuarta generación también pueden administrarse por vía oral o intravenosa y alcanzan concentraciones en la cavidad vítrea que pueden ser adecuadas para tratar procesos infecciosos causados por bacterias susceptibles.
Los antibióticos tópicos profilácticos pueden usarse antes y después de la intervención quirúrgica, pero solamente con esta intervención no contamos con la misma garantía de una profilaxis eficaz, como la inyección intracamerular de antibióticos.
Es importante elegir el antibiótico intracamerular que satisfaga las necesidades de la comunidad en la región geográfica de estudio y tener en cuenta el perfil de sensibilidad para cada agente etiológico.
A pesar de los avances en la última década en relación a la prevención, diagnóstico y tratamiento de la infección post cirugía ocular, esta continua siendo un desafío y una “amenaza latente” por varios motivos, entre ellos, el elevado número de cirugías, en especial de catarata; el número creciente de casos de resistencia a los antibióticos inclusive de última generación; sin dejar de mencionar el costo financiero no solo de la prevención como del proprio tratamiento de la infección postoperatoria, así como el costo social en casos con séquela.
¿Cuál es el mejor protocolo de prevención y cual es la mejor estrategia para el diagnóstico etiológico de infección? Los posibles métodos de propedéutica en busca del diagnóstico definitivo son de vital importancia, pues pueden significar la diferencia entre suceso y fracaso del tratamiento.
¿Cómo y cual antibiótico utilizar en el pre y postoperatorio? ¿Intracameral o tópico?
¿Los agentes cáusales de hoy son los mismos que de una o dos décadas pasadas?
Tal vez tenga yo otras preguntas, pero en esta edición dedicada a infección en cirugía refractiva y catarata tenemos una visión, revisión y actualización sobre el tema.
El editorial a cargo de la Dra. Ana Luisa Höfling-Lima (Brasil), con bibliografía que respalda su experiencia sobre el tema.
El foro sobre infección en cirugía de córnea y refractiva con los Dres. Sérgio Kwitko (Brasil), Ana Luisa Höfling-Lima (Brasil) y Arturo Ramirez Miranda (México) en vídeo respuesta. Y sobre infección en cirugía del cristalino con los Dres. Fernando Aguilera (México), Luis Escaf (Colombia) y Luis Alberto Rodriguez (Venezuela) en video respuesta.
Las charlas de café a cargo de la Dra. Maria José Cosentino (Argentina) con el Dr. Roberto Bellucci (Italia).
La interesante entrevista realizada por el Dr. Juan Carlos Sánchez Caballero (Brasil) al Dr. Jaime Aramberri (España), y el artículo sobre administración en oftalmología con Alice Selles (Brasil).
Creo que es una oportunidad de estar de acuerdo o en desacuerdo, con lo que afirman los experts y por eso le invitamos que nos envié su opinión. Aprovechen.
Cordialmente,
Dr. Virgilio Centurión
Editor
Contacto
Dra. Eliana Srur – esrur@vtr.net
Basados en el uso que se le da a la marihuana en otros países para el manejo del dolor, náuseas y vómitos en las quimioterapias, se ha dado carta blanca al consumo ilimitado y masificado de la cannabis, destacando sus bondades y olvidando por completo que es una droga, con todos los riesgos y efectos nocivos que ello conlleva.
La arteriopatía por Cannabis está descrita desde 1950 por Sterne.
La marihuana proviene de la planta: Cannabis Sativa, la cual está compuesta por diferentes substancias, destacándose la delta-9 tetrahydrocannabinol. Los efectos secundarios más conocidos de la cannabis en la fase aguda son : euforia y relajación, junto a taquicardia e hipotensión ortostática. La intoxicación crónica origina: Insuficiencia respiratoria crónica, aumenta riesgo de cáncer pulmonar, Síndrome de dependencia, alteraciones de memoria y arteriopatías distales de aparición subaguda como con la cocaína, entre otras.
La presentación clínica de la arteritis por cannabis es una isquemia distal subaguda, de aparición progresiva, muy dolorosa, con compromiso bilateral de miembros inferiores principalmente y es semejante a la enfermedad de Leo-Buerger o tromboangeítis obliterante, también más frecuente en jóvenes y de sexo masculino.
Se observan alteraciones tróficas, ulceraciones en pulpejos, necrosis y gangrena. Precozmente se puede detectar la desaparición de los pulsos distales.
Es importante destacar que no se encuentran causas predisponentes, como factores de riesgo cardiovascular, trombofilia, hiperviscosidad,mesenquimopatías etc. Solo se asocia a tabaquismo.
Otros cuadros asociados al consumo de marihuana en gente joven son: fenómeno de Reynaud, trombosis venosas, infartos agudos al miocardio y accidentes vasculares, con estenosis multifocal intracranial por vasoconstricción, más frecuentes en territorio vertebrobasilar.
Por lo que frente a cuadros vasculares sin causa clara, debe interrogarse dirigidamente por el consumo de esta droga, tal como se hace con el tabaco y la cocaína.
Una edición súper para terminar el año de 2016.
Iniciamos con un súper editorial sobre superficie ocular con el Dr. Carlos Palomino, un caso interesante de catarata con la Dra. Ximena Núñez y la novedosa técnica de células limbares epiteliales con el Dr. Miguel Srur.
Interesante y educativo los videos de las Charlas de Café con la Dra. María José Cosentino, así como ver el Dr. Edgardo Carreño con la cirugía de catarata hoy.
La entrevista al Dr. Daniel Scorsetti con Dr. Eduardo Viteri sobre las nuevas multifocales y su experiencia en este tema.
Un tema administrativo con Rodrigo Sato Hasegawa, el artículo Internacional de EyeWorld sobre antinflamatorios no esteroides.
Creo que cerramos el año con “llave de oro”. ¡Tendremos grandes sorpresas para 2017!
¡Buena lectura!
Virgilio Centurión
Coordinador
Dr. Santiago Onnis – Argentina
Panelistas
Dr. Juan Guillermo Ortega – Colombia
Dr. Ernesto Otero – Colombia
Contacto
Dr. Santiago Onnis – saonnis@hotmail.com
Dr. Juan Guillermo Ortega – jgoj27@gmail.com
Dr. Ernesto Otero – otero.ernesto@gmail.com
Es un varón de 45 años con antecedente de queratotomía radial, lasik posterior, suturas en las incisiones por entre sus aberturas, además de ser frotador crónico. Su visión actual es de 20/60, seguramente de mala calidad y tiene un cilindro importante.
Las imágenes topográficas muestran una córnea irregular con elevación y adelgazamiento inferior (ectasia) y un aplanamiento desplazado superiormente (habitual en KR y mayor aún por la ectasia inferior).
Mi experiencia en estos casos es que lo mejor sería realizar una queratoplastia penetrante en estos ojos porque estas córneas son muy inestables y la calidad visual que tienen es muy pobre.
Pienso que debe ser penetrante porque el adosamiento del injerto al lecho receptor es mejor y con alguna frecuencia se encuentran micro perforaciones de la queratotomia que invalidarían un injerto lamelar profundo, pero puede intentarse. Creo adicionalmente que se obtendría mejor calidad visual con el penetrante.
Utilizo habitualmente injertos de 8,0 mm, con trepanaciones de 7,75 en la córnea del paciente. Suturo con puntos separados radiales (12 a 16), y con frecuencia hay que poner suturas en las incisiones radiales del receptor, porque tienden a abrirse.
El manejo posoperatorio es similar al de un injerto convencional. Se retiran suturas a partir de 4-6 meses, de acuerdo con el patrón astigmático que se observe en las topografías. En ocasiones en que haya vascularización de las incisiones radiales habrá que retirar las suturas
más precozmente.
Usualmente es aconsejable dar un tiempo prudencial antes de decidir eventuales cirugías adicionales. El uso de lentes de contacto debería considerarse en primera instancia.
Una vez estabilizado el injerto, el manejo del defecto residual es un tema de controversia: se puede considerar realizar un PRK sobre el injerto, si el defecto a corregir es inferior a 5-6 dioptrías, especialmente si es miópico. Si es hipermetrópico, el resultado refractivo visual puede ser pobre. En el manejo del astigmatismo, mi experiencia con el excímer es que los resultados son impredecibles, y con frecuencia se hipocorrigen de manera significativa. Otro problema es que las correcciones no son estables en el tiempo, y se presentan defectos refractivos nuevos conforme pasan los años.
Otro enfoque que me parece más adecuado es considerar una cirugía facorrefractiva, en defectos altos, cuando se estabilice el defecto residual. El uso de lentes monofocales tóricos es una buena alternativa. Y tal vez considerar cirugía láser de superficie (PRK), para correcciones más sencillas.
Este es un caso realmente complejo en cirugía refractiva y córnea. El ojo izquierdo se encuentra aceptablemente bien, con una visión con y sin corrección funcional y óptima.
El ojo derecho el cual presenta una irregularidad corneal significativa (intuyo) ya que antes de la sutura de las incisiones la AV CC era igual que la de sin corrección.
Aunque la sutura de las incisiones funciona como lo muestra la mejoría visual, es realmente una medida transitoria ya que la sutura en Lasso con Nylon, o incluso Prolene, pierde su fuerza de tensión con el tiempo. De 13 a 16 meses si es Nylon.
Por lo tanto, creo que nos sirve para ¨comprar¨ tiempo.
Creo que en este caso la mejor opción es realizar una queratoplastia laminar profunda con la técnica de su preferencia. A mí me gusta la gran burbuja. Sin embargo, el riesgo de ruptura es más alto. Si esto sucede, simplemente se convierte a penetrante.
Luego, después de retirar la sutura y si el paciente es mayor de 50 años (no se informa la edad del paciente), se puede realizar una facoaspiración del cristalino e implante de lente intra-ocular tórico para corregir el defecto que inexorablemente quedará.
Coordinadora
Dra. Pilar Nano – Argentina
Panelistas
Dr Virgilio Centurion – Brasil
Dr Fernando Arasanz – Argentina
Dr. Marcelo Sterzovsky – Argentina
Contacto
Dra. Pilar Nano – pilinano@gmail.com
Dr. Virgilio Centurion – centurion@imo.com.br
Dr. Fernando Arasanz – drfernando@arasanz.com.ar
Dr. Marcelo Sterzovsky – sterzovsky@gmail.com
Se trata de un ojo único, glaucomatoso, con megalocórnea, nistagmus, catarata blanca y largo axil de 30 mm. En esta situación, dadas las características, el abordaje en general me parece correcto, sin embargo tengo algunas diferencias de planificación:
Control de presión ocular y transparencia corneal.
Después de un preoperatorio en ojo único, con largo axil de 30 mm, con antecedentes de DR en el contralateral, partiendo de una agudeza visual de C/D a 20/80, seguro que el paciente estará satisfecho. Tener en cuenta que debemos ser cirujanos integrales y que muchas veces lo perfecto es enemigo de lo bueno.
Mi conducta sería acompañar y tal vez realizar trasplante en último caso, con el paciente consciente de los riesgos.
Este es un caso de glaucoma congénito con roturas de la Descemet (estrías de Haab) que en el momento de la cirugía ya se aprecia en el video edema corneal en el eje visual.
La resolución quirúrgica de la catarata fue buena y eso nos abre la posibilidad de resolver también su patología corneal.
Actualmente el gold standard para la insuficiencia endotelial es algún tipo de queratoplastia endotelial (EK), quedando a criterio del cirujano si es DSAEK o DMEK.
No he encontrado antecedentes en la literatura sobre queratoplastia endotelial en caso de pacientes con estrías de Haab. Pero al tratarse de un paciente de ojo único, consideraría intentar un EK, ya que al ser un procedimiento que se realiza en ojo cerrado, es mucho menos riesgoso que una queratoplastia penetrante.(1)
DSAEK tiene menos incidencia de desprendimientos y rebubbling que DMEK y por lo tanto sería mi procedimiento de elección para este caso.
Durante el mismo hay que ser muy cuidadoso con el volumen de aire y la presión, ya que es posible que haya cierta debilidad zonular y se puede producir una luxación del LIO.(5)
Como se ha implantado una lente intraocular de PMMA no habría peligro de opacidad con el uso de aire ya que está descrito en lentes intraoculares de acrílico hidrofílico y acrílico hidrofílico con superficie hidrofóbica. (3) (4)