Browse Category

Sin categoría

Noticiero ALACSA – R :: Diciembre 2008

Editor

Virgilio Centurion – Brasil

Coeditores

ALACCSA Joven: Carlos Nicoli – Argentina
Catarata: Luis Escaf – Colombia
Glaucoma: Felício A. da Silva – Brasil
Córnea: Daniel Scorsetti – Argentina
Cirugía Refractiva: Miguel Srur – Chile
Nuevas tecnologías: Luís Izquierdo Jr. – Perú

Indice


Los mejores deseos de un feliz y próspero año nuevo.

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Luis Escaf, editor de la sección de catarata, pregunta:
Quemadura de incisión! I ahora?
Dr. Durval Carvalho Junior – Brasil
Dr. Jorge Villar Kuri – México
Dr. Néstor Gullo (h) – Argentina

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Miguel Srur A., editor de la sección de refractiva, pregunta:
En los casos de lentes fáquicos que presentan como complicación el desarrollo de una catarata, como hace el calculo del lente intraocular a implantar?
Dr. Wagner Zacharias – Brasil

Córnea: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Daniel H. Scorsetti, editor de la sección de córnea, pregunta:
Que tratamiento indica para el ojo seco post cirugía refractiva?
Dra. María José Cosentino – Argentina
Dr. Juan A. Echagüe – Uruguay

Opinión de los especialistas
Pregunta: A faco na câmara anterior esta indicada em: a) ruptura de cápsula posterior precoce; b) vitrectomizado; c) ambas. Por quê?
Dr. Walton Nosé – Brasil
Dr. Sergio Kwitko – Brasil

Calendario ALACCSA 2009

México 2009

Aviso


Los mejores deseos de un feliz

y próspero año nuevo.

Consejo Editorial del Noticiero ALACCSA-R
Junta Directiva de ALACCSA-R
Oftalmologia em Foco


Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia

En esta sección presentamos preguntas sobre temas actuales que son dirigidas a expertos y las respuestas han sido incluidas para su evaluación. Participe, sugiriendo preguntas objetivas y directas y probables participantes.

Dr. Luis Escaf (escaff@gmail.com), editor de la sección de catarata, pregunta:
Quemadura de incisión! I ahora?

Dr. Durval Carvalho Junior – Brasil
E-Mail: durval@oculare.med.br
Uma vez ocorrido a queimadura de incisão durante faco, a sua coaptação encontra-se prejudicada. As tentativas de coaptá-la são quase que sempre sem sucesso, sejam elas, a identação ou até mesmo a hidratação estromal. A sutura com nylon se faz necessária, preferindo uma incisão em “X”, que corrige a irregularidade de maneira mais segura. Não aconselho a remoção deste ponto precocemente, pois a chance de endoftalmite aumenta.

Dr. Jorge Villar Kuri – México
E-Mail: jvillarkuri@gmail.com
La quemadura de la incisión para la facoemulsificación se ha vuelto menos frecuente, quizá porque ahora los cirujanos conocedores de su riesgo, estamos más pendientes para evitarla que en aquella época en la que reiniciamos la era de la facoemulsificación y por otro lado porque las máquinas actuales se detienen en el momento que no corre por sus tubos la solución salina balanceada (SSB).
Sin embargo, hoy con incisiones más pequeñas deberían ser más frecuentes ya el flujo de solución es menor y con cualquier angulación de la punta del faco dentro del túnel incisional, se colapsa la camisa de silicón en forma parcial con lo que se reduce el flujo aún más; pero por otro lado, la energía que usamos es menor, hemos reducido de 40 a 31 kHz, con lo que se genera menor cantidad de calor, especialmente si se usan formas emisión ultrasónica interrumpida.

Existe mayor riesgo de quemadura de la incisión con las técnicas de MICS, ya que la herida se encuentra desprotegida al no estar cubierta la punta de titanio y ésta entra en contacto con las paredes del túnel. En el mejor de los casos, la punta se mantiene menos caliente con el goteo de SSB en forma directa al cortarse la camisa de silicón en un sitio cercano a la incisión
La quemadura de la incisión tiene efectos diferentes si se hace en el limbo esclerocorneal o en la córnea. En el primer caso es poco trascendente y generalmente solo con suturar se resuelve el problema y la lesión no tiene valor significativo pues la retracción tisular es insignificante.
En la córnea clara cambia el resultado, especialmente en túneles largos construidos así para conseguir su hermeticidad; en estos el daño es mayor que en aquellos en los la longitud del túnel es más corta, como cuando se aborda la córnea en forma directa y paralela al plano del iris.
Los efectos son diferentes si se trata de la córnea de un joven que la de un anciano que es más susceptible a la quemadura.

Quemaduras incipientes solo lesionan el epitelio corneal y no tienen ninguna transcendencia; cuando esta es ligeramente más intensa, se edematiza el estroma corneal alrededor del túnel y cuando esta es mayor, la incisión adquiere la forma de “boca de pez” por la retracción estromal que genera.
En el momento que se presenta, el cirujano debe detener la cirugía y valorar la magnitud de la lesión y tomar las medidas pertinentes tales como certificar el flujo adecuado de la SSB, ampliar el tamaño de la incisión en caso necesario o reducir la potencia del ultrasonido y cambiar su emisión a formas intermitentes.
La incisión muestra forma en “boca de pez” y por lo tanto no pueden afrontarse sus labios por lo que de manera obligada es necesario colocar una o más suturas simples de nylon 10-0 lo que genera una retracción de la córnea que siendo un gel que se rige bajo los principios físicos de los domos flexibles, lo que va a dar como resultado astigmatismo muy alto que, afortunadamente con el paso del tiempo, se reduce muy considerablemente, inclusive algunas veces después de la remoción de las suturas puede quedar la córnea en condiciones similares a las originales, todo dependiendo de la magnitud de la quemadura.
Debe aumentarse la frecuencia de la administración de las drogas antinflamatorias (prednisolona 1%)

Dr. Néstor Gullo (h) – Argentina
E-Mail: nestorgullo@speedy.com.ar
Actualmente la facoemulsificación se ha convertido en el procedimiento de elección universal para el tratamiento de las cataratas debido a la rápida recuperación y a la baja tasa de complicaciones. Entre éstas, las quemaduras corneales durante la aplicación de los ultrasonidos son muy conocidas entre los cirujanos desde la descripción por el creador de la técnica .
El origen de las quemaduras se atribuye a la vibración del tip metálico que se necesita para crear ultrasonidos que son los que emulsifican el núcleo .Esta oscilación genera calor. Para minimizar el aumento de la temperatura que se origina alrededor del tip y la consiguiente transmisión al tejido corneal se requiere un flujo de irrigación alrededor de la punta del tip y la funda de éste. Cualquier fallo en la circulación de liquido para enfriar el tip implica un súbito aumento en la temperatura alrededor de la incisión con la aparición de quemaduras.

Las quemaduras térmicas son una complicación bien conocida de la técnica de facoemulsificación a pesar de los pocos artículos publicados al respecto.
Las quemaduras aparecen por compromiso o pérdida del flujo alrededor del tip de facoemulsificación durante el esculpido del núcleo mediante los ultrasonidos, teniendo como consecuencia un rápido aumento de la temperatura alrededor de la incisión. De hecho se cree que un incremento de temperatura por encima de los 60°C durante una refrigeración inadecuada del tip es la causa más frecuente de quemadura. En determinadas circunstancias el tip de titanio puede alcanzar 100°C que llevan a la quemadura corneal en 1 a 3 segundos (5). Estas se localizan alrededor de la incisión con un tamaño variable de 1-2 mm presentando un engrosamiento y edema de los bordes con color blanquecino.
El principal efecto que origina la quemadura es la contracción del tejido a lo largo de la incisión con la apertura de los bordes de ésta. Bastante a menudo induce un cierre difícil de la herida con fenómeno de Seydel que requerirá puntos de sutura. Las quemaduras por si mismas inducen cierto grado de astigmatismo que habitualmente suelen mejorar a lo largo del tiempo. Aunque no son frecuentes las complicaciones serias, están descritas algunas como atrofia de iris, daño endotelial e incluso opacificación corneal.

Entre las causas que las favorecen tenemos todas aquellas circunstancias que impidan de forma total o parcial la llegada de fluido al tip de faco. Una botella de ringer agotada, acodamiento del tubo o mala conexión de éste, pérdida súbita de cámara anterior, las incisiones estrechas que pueden comprimir el manguito de irrigación durante la emulsificación y los movimientos de la mano que pueden curvar el tubo o el manguito comprometiendo la entrada de fluido, facilitando la quemadura si ademas la incisión es estrecha. Las cataratas duras es otra causa frecuente de quemaduras por los altos poderes de ultrasonidos, vacíos mantenidos y presencia de viscoelasticos en la cámara anterior que pueden obstruir la fluídica del manguito aumentando la temperatura del tip en unos segundos. La reducción progresiva de los diametros del tip ha aumentado también el número de quemaduras. Finalmente, la tendencia actual de realizar incisiones corneales hace que la quemadura sea más visible que la efectuada en la esclera.

Se deben tomar ciertas precauciones para evitar las quemaduras. Quizás el punto más importante sería comprobar el flujo antes de insertar el tip y buscando si hubiera alguna compresión en el manguito una vez que se introduce en cámara anterior. También durante la cirugía habría que prestar atención a una desconexión de los tubos de aspiración o irrigación, una caida súbita del flujo debido a una botella vacía o a la altura inadecuada de ésta que llevará a un aumento de la temperatura en los bordes de la incisión. También es muy útil la aspiración de una pequeña parte del viscoelástico antes de empezar los ultrasonidos, evitar la oclusión del tip prolongadas con fragmentos de núcleo usando vacíos amplios (más en cataratas duras) y minimizar el uso de ultrasonidos utilizando modo pulsado en lugar de contínuo.


Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia

Dr. Miguel Srur A. (msrur@entelchile.net), editor de la sección de refractiva, pregunta:
En los casos de lentes fáquicos que presentan como complicación el desarrollo de una catarata, como hace el calculo del lente intraocular a implantar?

Dr. Wagner Zacharias – Brasil
E-Mail: wzacharias@terra.com.br
O problema no caso das lentes fácicas é maior quando realizamos a Ecobiometria, pois como o som é uma onda mecânica, sua velocidade de propagação varia, dependendo do meio. Se há uma lente fácica de PMMA interposta entre a córnea e o cristalino, o som irá percorrê-la a uma velocidade de 2680m/s, ao passo que sem a lente fácica o faria na velocidade do aquoso: 1532m/s. Portanto, na presença de uma lente fácica, o som acelera na ida e na volta, percorrendo o espaço da córnea à membrana limitante interna e de volta à córnea, num tempo mais curto, o que produz um comprimento axial (AL), falsamente diminuido.
Hoffer propoz uma fórmula para corrigir o AL falsamente diminuido:
ALcorrigido =AL1555 + XT,
Sendo: AL1555 a biometria realizada na velocidade média de 1555m/s; X = uma constante que depende do material da LIO fácica (+0,42 para PMMA, -0,59 para silicone, +0,11 para colamer e +0,23 para acrílico) e T = espessura da LIO fácica, o que depende de seu poder (Tabelas publicadas no livro: Intraocular Lens Power Calculations de H. John Shammas – Pag. 171 a 181 – SLACK INC.)
No caso da biometria pela Interferometria a LASER (IOL Master), como a luz é uma onda eletromagnética, sua velocidade de propagação não se modifica pela presença da LIO fácica, embora o aparelho introduza uma pequena correção quando informamos sua presença.

Já tivemos oportunidade de realizar a biometria e cálculo da LIO pelos dois métodos: Ecobiometria utilizando a fórmula de Hoffer e IOL Master, comparando o erro refracional entre eles e pudemos concluir que a Ecobiometria foi tão precisa quanto o IOL Master, chegando a produzir um erro refracional pouco menor, sem significado estatístico por se tratarem de poucos casos.


Córnea: Ciencia – Arte – Experiencia

Dr.Daniel H. Scorsetti (danielhs@arnet.com.ar), editor de la sección de córnea, pregunta:
Que tratamiento indica para el ojo seco post cirugía refractiva?

Dra. María José Cosentino – Argentina
E-Mail: majocosentino@fibertel.com.ar
El ojo seco se ha convertido en el cuadro más frecuente posterior a cirugía refractiva.
Podríamos describir dos tipos de manejos terapéuticos:
1. Manejo preventivo del ojo seco post- cirugía refractiva
2. Tratamiento propiamente dicho del ojo seco post- cirugía refractiva
1. Mi manejo preventivo del ojo seco postoperatorio consiste en indicar lágrimas artificiales sin conservantes durante uno a tres meses (si es época invernal o estival respectivamente). Tomo especial cuidado en minimizar la permanencia en ambientes climatizados (trabajo, auto, casa, espacios comerciales o de recreación, etc)
2. Mi tratamiento propiamente dicho del ojo seco: cuando el paciente desarrolla síntomas de cuerpo extraño, fluctuación marcada de la agudeza visual, irritación moderada a severa. En estos casos, generalmente, se encuentran alteraciones en el examen de ojo seco previo a la cirugía, motivo por el cual indico un tratamiento más intenso. A saber:
a. Lágrimas artifíciales sin conservantes como en el manejo de rutina, adicionando lubricante en gel por la noche
b. Omega 3 desde un mes antes a la cirugía y tres a seis meses posterior a la cirugía
c. Ciclosporina tópica 0.05%, tres a seis meses posterior a la cirugía. Cuándo? Cuando el examen presenta Lisamina verde positivo o Rosa de Bengala positivo. Es ideal para cuadros de ojo seco de orígen inflamatorio.
El mejor manejo para el LINE (Epiteliopatía Neurotrófica Inducida por LASIK sin antecedentes de ojo seco) es la ciclosporina tópica.
d. Si hay queratitis persistentes o defectos epiteliales y no hay un cuadro inflamatorio, coloco punctum plugs.
Muchos de los requerimientos de nuestros pacientes (más de lo que imaginamos!) están relacionados con el ojo seco. Tratarlo con la debida relevancia nos ayuda a prevenir potenciales complicaciones y otorgar un postoperatorio más confortable.

Dr. Juan A. Echagüe – Uruguay
E-Mail: visionechague@visionechague.com.uy
La presentación de un ojo seco en cirugía refractiva es sin duda una de las complicaciones de mayor frecuencia en nuestros pacientes. Su terapéutica con colirios sustitutivos, recomiendo a mis pacientes el uso durante tres meses de un colirio de ácido hialuronico, o de otras lágrimas artificiales isoosmoticas o como extremo la oclusión temporal o definitiva de los poros lagrimales.
Pero esta es buena la pregunta para reflexionar sobre nuestra posición ante esta problemática y su prevención en la información que brindamos al paciente. Creo que la clave en la tolerancia departe del paciente de cualquier terapéutica sustitutiva esta en como hallamos realizado en el preoperatorio la personalización la información con un claro planteo de riesgos de cada caso y a ello deseo referirme.
En caso se pacientes miopes o hipermétropes la nova superficie generada es bien diferente y por lo tanto la conducta de la película lagrimal también lo será. Una cornea con corrección miopía con su ápex aplanado no generara deslizamientos de la lágrima que descubran su superficie, por lo tanto en estos pacientes debemos esperar un tiempo de recuperación de la inervación como imput al estimulo de la secesión lagrimal como tiempo de espera para la solución de la sensación de ojo seco.

Diferente situación ocurre en el hipermétrope. En este caso hemos elevado el ápex corneal. Este hecho provoca un cambio en la mecánica del fluido lagrimal exponiendose en muchos casos a la desecación el nuevo perfil de superficie generado. Esta situación no revierte con la reinervacion pues es un tema de dinámica del fluido en una superficie y no de la presencia del film. Como conclusión a este ítem debemos ser claros en la información al paciente hipermétrope sobre los riesgos de sensación de ojo seco.
Como segundo elemento debemos considerar el estado de hormonas de nuestro pacientes. Es claro en los trabajos al respecto que la secesión de nuestro sistema exocrino es estrogeno dependiente. así pues en etapas de la vida donde este nivel de hormonas se encuentra en menos ante una cirugía refractiva debemos advertir al paciente puede generar un punto mas en el deterioro de la función secretoria lagrimal basal,, un punto de no retorno con la instauración del ojo seco que de latente pase a manifiesto.

Asi pues podremos en base a esto simples elementos construir una tabla de riesgo de ojo seco donde ocuparan el área de mayor riesgo mujeres en déficit estrogenico o hombres con bajo nivel de testosterona que se sometan a cirugía de hipermetropía donde se genere un perfil corneal con una K próxima a las 47 D.
Otro elemento a considerar es la modernidad ambiental. En el dialogo con el paciente investigar si trabaja en ambientes laborales con bajos tenores de humedad. Oficinas con moquete aire acondicionado y gran nivel de ionización introducido por lo equipos informáticos son un factor de inducción de ojo seco. De ser así el habiente laboral agregaremos una cruz de riesgo a nuestro paciente.
Como conclusión entonces decir que si bien la terapéutica no es muy diferente en los casos de déficit lagrimal nuestra evaluación caso a caso con el planteo de riesgos con base científica al paciente claramente documentada en una escala de riesgos brindara al paciente una justa y necesaria información así como nos pondrá a resguardo de demandas por insatisfacción de resultados.


Opinión de los especialistas

Durante el X Congresso Internacional de Catarata e Cirurgia Refrativa de las SBCII, SBCR, SBAO, realizado en Goiania, Brasil, 14 a 17 de mayo, se realizó un interesante programa, ya tradicional, que llevó el nombre de la cirugía de catarata en el siglo XXI, organizado por ALACCSA. Fueron realizadas algunas preguntas a los participantes del auditorio y en los próximos números iremos mostrar los resultados … y que opinan los experts sobre el tema. ¡Aprovechen!

Pregunta: A faco na câmara anterior esta indicada em: a) ruptura de cápsula posterior precoce; b) vitrectomizado; c) ambas. Por quê?

Respuesta del auditorio:

2008-dic-1

Aquí hablan los experts

Dr. Walton Nosé – Brasil
E-Mail: wnose@eyeclinic.com.br
A Facoemulsificação endocapsular é sem dúvida uma técnica cirúrgica muito segura, principalmente na preservação da integridade das células endoteliais da córnea. Em casos especiais, como em complicações, podemos fazer a emulsificação fora do saco capsular, no plano da íris ou na câmara anterior. Em casos de Diálise Zonular, ruptura precoce da cápsula posterior, fragilidade capsular (polar posterior) ou ausência de suporte vítreo (olhos vitrectomizados) a emulsificação extra-sacular é de boa conduta.
Em ruptura da cápsula posterior precoce, usamos um viscoelástico dispersivo para tamponar a abertura e evitar que fragmentos de núcleo, caiam para a cavidade vítrea. Se houver vítreo na câmara anterior devemos fazer vitrectomia antes de facoemulsificar o núcleo.
Nos casos de olhos vitrectomizados ou fragilidade capsular existe uma maior tendência a ruptura capsular por aumento da mobilidade capsular. Nestes casos também é importante a prevenção de ruptura capsular com o preenchimento do saco capsular com viscoelástico e emulsificação nuclear fora do saco capsular.
A hidrodeliniação nestes casos mantém uma proteção cortical prevenindo também complicação capsular.

Dr. Sergio Kwitko – Brasil
E-Mail: kwitko.ez@terra.com.br
No caso de ruptura precoce da cápsula posterior, uma alternativa é realmente realizar a facoemulsificação na câmara anterior, tomando-se o cuidado de proteger o endotélio com viscoelástico dispersivo de alto peso molecular. Entretanto, nestes casos tentamos antes realizar a facoemulsicicação dentro do saco capsular, afastando a hialóide e o vítreo com viscoelástico e colocando o Sheets glide sob o núcleo e baixando muito a infusão de BSS.
Em olhos vitrectomizados, a facoemulsificação deverá ser realizada na câmara anterior somente se houver ruptura de cápsula posterior. Caso a cápsula esteja íntegra, a facoemulsificação poderá ser realizada com parâmetros baixos dentro do saco capsular.


Calendario ALACCSA 2009
LASCRS – Latin American Society of Cataract and Refractive Surgeons
  • ASCRS – American Society of Cataract and Refractive Surgery Congress
    03 – 08 Abril, San Francisco – USA
  • VI Congreso Internacional y XIV Nacional de Oftalmología: Oftalmología 2009, con participación de LASCRS
    11 – 15 Mayo, La Habana – Cuba
  • Congreso Anual – 2009
    Sociedad Panameña de Oftalmología y Sociedad Centroamericana de Reina & Vítreo
    16 – 18 Julio, Ciudad de Panamá
  • PAO/AAO, con participación de LASCRS
    24 – 27 Octubre, San Francisco – USA

PARTICIPE!!!
Congreso ALACCSA-R Hemisferio Norte 2009
América del Norte, América Central y Caribe
“La oftalmología en la práctica diaria”
29 – 31 de octubre de 2009
Méjico, D.F.

¡Marque en su agenda!
  • Puede enviar sus comentario que en el próximo número iremos publicarlo: centurion@imo.com.br
  • Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas son de exclusiva responsabilidad de los autores

Noticiero ALACSA – R :: Junio 2011

posted by adminalaccsa 11 abril, 2018 0 comments

Noticiero ALACSA – R :: Junio 2011

Virgilio Centurion – Brasil
María José Cosentino – Argentina

Coeditores

Arnaldo Espaillat – Rep. Dominicana
Carlos Nicoli – Argentina
Daniel Badoza – Argentina
Daniel Scorsetti – Argentina
Felício A. da Silva – Brasil
Luis Escaf – Colombia
Luís Izquierdo Jr. – Perú
Luís W. Lu – USA
Miguel A. Padilha – Brasil
Miguel Srur – Chile

Director Ejecutivo

William De La Peña – USA

 

Traducción cortesía de

Servicio Internet cortesía de

Indice

Encuesta: responda hoy!!!

Editorial
Complicaciones del Cross-Linking corneal
Dr. Heriberto M. Marotta – Argentina

Foro Catarata
Incisión de faco: con sutura? Con adhesivo? Sin sutura? Por qué?
Coordinador: Dr. José Antonio Claros Bernal – México
Panelistas: Dr. Armando Crema – Brasil; Dr. Carlos Gabriel de Figueiredo – Brasil; Dr. Matteo Piovella – Italia

Catarata y Glaucoma: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
79 años, masculino, cirujano dentista. En tratamiento de glaucoma hace  20 años. Tiene visión muy baja OI (visión perdida por glaucoma (sic)). Usa medicación máxima OD y está con catarata (Brimonidina, Trusopt, Duo-Travatan). AV: OD: 20/80 OI: percepción de luz; PIO: OD: 16mHg OI: 16mHg; Biomicroscopía: OD: catarata nuclear NO4, pupila normal OI: catarata NO5, pupila normal; FO: OD: 0.30 OI: excavación 0.80; PAM: OD: 20/30 OI: 20/300. Por lo tanto, catarata con glaucoma con medicación máxima, ojo único funcional. Qué hacer? Opciones, posibilidades de éxito.
Dr. Juan Carlos Corbera – Perú

Administración en Oftalmología
Quién espera, desea conseguir
Alice Selles – Brasil

Calendario ALACCSA–R 2011

Calendario ALACCSA–R 2012

V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y el Caribe

Directores y Delegados ALACCSA-R

  • Traducción apoyo ALCON
  • noticiero@alaccsa-r.info: Puede enviar sus comentario que en el próximo número iremos publicarlo.
  • Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas son de exclusiva responsabilidad de los autores
  • Si no deseas recibir Noticiero ALACCSA-R, clique aquí

ENCUESTA: RESPONDA HOY!!!

Click aquí para continuar a Encuesta


Editorial

Complicaciones del Cross-Linking corneal
Dr. Heriberto M. Marotta – Argentina
E-Mail: hmarotta@oftalmos.com

Desde sus primeros reportes por Wollensak, Seiler y colaboradores hace más de quince años (Seiler T, et al. ARVO Abstract 4671, lOVS 1996;37), el tratamiento de las ectasias corneales con crosslinking del colágeno corneal con riboflavina y luz ultravioleta-A (UVA) otorgó sobradas muestras de su eficacia y seguridad.
Este tratamiento actúa mediante la formación de uniones covalentes adicionales entre las moléculas de colágeno, las mismas estabilizan la red de colágeno corneal y producen cambios en varias propiedades del tejido corneal, modificando su biomecánica.

Para su realización, según el método descripto originalmente, debe realizarse una desepitelización de los 7mm centrales de la córnea procediendo luego a la instilación de riboflavina 0,1% cada 5 minutos durante media hora y posteriormente irradiar la córnea con luz UVA a una potencia de 3 mW/cm2 durante treinta minutos, mientras se continúa con la instilación de riboflavina. Cabe mencionar que en el tratamiento del postoperatorio, del trabajo original presentado por Seiler y colaboradores no se menciona el uso de lentes de contacto en los primeros días, ni antiinflamatorios no esteroides, ni corticoides en el postoperatorio inmediato, cuyo uso se ha extendido para aliviar las molestias del paciente, recordemos aquí que los autores solo indican el uso de antibióticos en ungüento y que poco conocemos de la farmacocinética de los fármacos y sus vehículos utilizados en presencia de una lente de contacto.
Durante el postoperatorio normal el paciente sentirá las molestias lógicas de la úlcera provocada durante el procedimiento y tendrá una disminución transitoria de su agudeza y calidad visual durante la recuperación.

Es importante tener en cuenta los criterios de exclusión del CXL, para evitar que las complicaciones aparezcan:
– No tratar casos de menos de 400 micras en el punto más delgado del mapa paquimetrico corneal, que generalmente no coincide con la paquimetria central.
– No tratar casos con K mayores a 60 D.
– Enfermedad ocular activa o antecedentes de queratitis herpética.
– Ojo Seco severo, blefaritis, meibomitis.
– Presencia de estrías de Vogt.
– Distrofias corneales epiteliales.
– Antecedente de queratotomia radial.
– Pacientes inmunosuprimidos, diabéticos y embarazo.

A pesar de realizar una correcta técnica, tomar todos los cuidados preoperatorios y observar los criterios de exclusión; este procedimiento no está libre de complicaciones.
Las complicaciones más frecuentemente encontradas son:
1- Haze
2- Queratitis infecciosas
3- Infiltrado estéril (7.6% de los casos)
4- Retraso en la reepitelización (1.9% de los casos)
5- Falta de respuesta al tratamiento (2.8% en K menores de 58 D según Seiler y col)
6- Raros: edema corneal por lesiones en la Descemet, cicatrices estromales, necrosis y melting corneal que obligó a un trasplante de córnea (todos descriptos y presentados en la literatura y congresos).

Hay discusión acerca de si el haze es un hallazgo normal después del CXL y si el mismo afecta la agudeza visual o no. Si bien el haze ocurre después del CXL, generalmente disminuye en su densidad durante el primer año del postoperatorio. El haze post CXL difiere de aquel encontrado luego del PRK en su profundidad estromal. Mientras que el haze post-PRK es estrictamente subepitelial, el haze luego del CXL se extiende en el estroma anterior a aproximadamente el 60% de profundidad lo que en promedio significa una profundidad absoluta de 300µm aproximadamente y la naturaleza de este haze es incierta, pero fue asociada a la profundidad del CXL, a la pérdida de queratocitos, y siempre atribuida a pacientes hipercicatrizadores con alteraciones del colágeno. Mediante el estudio con microscopia confocal es posible dilucidar esta suposición y establecer su profundidad.

En los casos de queratitis infecciosas se cree que, el contacto con el germen ocurre durante las fases tempranas del período postoperatorio, ya que el CXL no daña únicamente a los queratocitos sino que también mata hongos y bacterias. Este efecto es aprovechado por algunos colegas, y el CXL es utilizado para el tratamiento de queratitis infecciosas resistentes al tratamiento antimicrobiano. Recordemos que el período más vulnerable a las infecciones de la córnea es durante la fase de reepitelización corneal.

Los infiltrados corneales estériles han sido descriptos en distintos contextos clínicos. Se cree que son resultados de una inmunidad exagerada mediada por células, a antígenos de estafilococo que se depositan en grandes concentraciones en áreas de acumulación estática de lágrimas. En el caso del crosslinking, se piensa que estas áreas de acumulación de lágrimas se producen por debajo del lente de contacto debido a la pobre renovación de la lágrima.

La falta de respuesta al tratamiento ha sido estadísticamente relacionada con pacientes mayores de 35 años y curvaturas corneales mayores a las 58 D, por lo que se sugiere limitar este procedimiento en los pacientes fuera de dicho rango.
La demora en la cicatrización está relacionada con mayor incidencia de haze postoperatorio y la misma podría estar relacionada con ojo seco prequirúrgico. Debe descartarse condiciones de inestabilidad o mala calidad o cantidad de la película lagrimal antes de realizar este procedimiento teniendo en cuenta que una erosión de 7mm debe ser creada como parte de la técnica.

Como signos de alarma, tener en cuenta que mucho dolor puede hacernos pensar en infección, que la ausencia del dolor y el retraso de la cicatrización deben ser estrictamente controlados ya que sugieren melting o necrosis corneal.
En conclusión, a pesar de su probada eficacia y lo sencillo de su aplicación técnica, lo cual ha extendido su uso en nuestra práctica diaria, el CXL, lamentablemente no está libre de complicaciones.

Para terminar quisiera citar una respuesta publicada en carta de lectores del J. Cataract Ref Surg, vol.36, jan 2010; dada por Tobias Koller y Theo Seiler: “POR FAVOR, TENGA EN MENTE: EL CXL ES UN PROCEDIMIENTO TECNICAMENTE SENCILLO PERO REPRESENTA UN IMPACTO SIGNIFICATIVO PARA EL OJO TRATADO”.

1- Angunawela RI, Arnalich-Montiel F, Allan BD. Peripheral sterile corneal infiltrates and melting after collagen crosslinking for keratoconus. J Cataract Refract Surg. 2009 Mar;35(3):606-7.
2- Kymionis GD, Portaliou DM, Pallikaris IG Additional complications of corneal crosslinking. J Cataract Refract Surg. 2010 Jan;36(1):185; author reply 186.
3- Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Riboflavin/ultraviolet-a-induced collagen crosslinking for the treatment of keratoconus. Am J Ophthalmol. 2003 May;135(5):620-7.
4- Koller T, Mrochen M, Seiler T. Complication and failure rates after corneal crosslinking. J Cataract Refract Surg. 2009 Aug;35(8):1358-62.

Infiltrado estéril

Haze (son gentileza de trabajos publicados)


Foro Catarata

Incisión de faco: con sutura? Con adhesivo? Sin sutura? Por qué?
Coordinador: Dr. José Antonio Claros Bernal – México
Panelistas: Dr. Armando Crema – Brasil; Dr. Carlos Gabriel de Figueiredo – Brasil; Dr. Matteo Piovella – Italia

Dr. Claros Bernal: SI AL FINAL DE LA FACOEMULSIFICACIÓN CON INCISIÓN DE 2.2 MM INFILTRA LOS BORDES Y CONTINÚA FILTRANDO QUE PREFIERE Y PORQUE? A) SUTURA; B) ADHESIVO; C) AIRE; D) LENTE DE CONTACTO.

Dr. Crema: a- sutura.

Dr. Figueiredo: Rutinariamente sello la incisión en córnea clara con adhesivo biológico desde 1992, simplemente porque es un método mucho más fácil y rápido, permitiendo una recuperación mucho más segura para el paciente.

Dr. Piovella: a.- sutura
La utilización del vendaje con adhesivo aumenta tres veces la resistencia a la presión de la incisión corneal, siempre que esté aplicado sobre una incisión bien hecha. La falta de permeabilidad del adhesivo es una barrera óptima para los gérmenes que no pueden entrar en cámara anterior en el período postoperatorio inmediato. El vendaje no tiene eficacia cuando la incisión está mal construída o está muy alterada en su estructura. En estos casos es casi obligatorio poner un punto de sutura.

Dr. Claros Bernal: SI OBSERVA UNA QUEMADURA EN LA INCISIÓN PRINCIPAL DE LA FACOEMULSIFICACIÓN, CUÁL SERÍA EL MÉTODO DE SU PREFERENCIA PARA SELLAR LA MISMA Y PORQUE.

Dr. Crema: El método será dependiente de la intensidad de la quemadura. Sutura con nylon 10-0; sutura con nylon 10-0 + lente de contacto.

Dr. Figueiredo: Cuando aparece una quemadura corneal generalmente los bordes de la incisión no se coaptan y, casi siempre, no se obtiene el perfecto sellado ni con sutura y ni con adhesivo, aisladamente. Sólo la combinación de ambos (sutura y adhesivo) proporciona un buen sellado de una incisión en córnea clara quemada.

Dr. Piovella: Depende de las condiciones de la quemadura. Si no es muy grave utilizo un punto de sutura y el vendaje con sustancia hydrogel. Las veces en que las quemaduras son muy graves se necesita una conducta muy compleja. Es fundamental utilizar una máquina de faco de última generación que muy difícilmente creen situaciones desafiantes relacionadas con la quemadura del túnel corneal. La utilización de 500 cc de BSS por cada caso es indispensable, así como un control perfecto de la preparación de la máquina de faco.

Dr. Claros Bernal: CONSIDERA, QUE LA INFILTRACIÓN DE LOS BORDES DE LA HERIDA GARANTIZAN LA AUSENCIA DE FILTRACIÓN EN EL POST OPERATORIO DE FACOEMULSIFICACIÓN CON INCISIÓN DE 2.2 MM.

Dr. Crema: Si considero. Hago la infiltración en todos los pacientes con incisión corneal de 2.2mm.

Dr. Figueiredo: No!!! Un trabajo realizado por mí en ojos de conejos mostró que el edema estromal, realizado para sellar una incisión en córnea clara, desaparece después de 15 minutos.

Dr. Piovella: Normalmente utilizo infiltración con antibiótico en el borde de la incisión y luego la aplicación del vendaje con sustancia de hydrogel en todos los tipos de incisiones efectuadas en la cirugía de catarata.

Dr. Claros Bernal: AL FINAL DE UNA FACOEMULSIFICACIÓN, EN QUE SITUACIÓN COLOCA UNA SUTURA EN LA HERIDA PRINCIPAL Y EN CUANTO TIEMPO LA RETIRA.

Dr. Crema: Cuando después de la infiltración hay salida de líquido por la incisión y la cámara anterior no está bien formada. Generalmente son pacientes con núcleos duros donde la manipulación intraoperatoria fue muy grande o pacientes altos miopes. La retiro alrededor de 10 a 15 días de postoperatorio.

Dr. Figueiredo: Nunca pongo sutura. El adhesivo biológico sella mejor y no distorsiona el tejido corneal. Hoy ya existen adhesivos que no necesitan ser previamente preparados, por tanto su practicidad es la misma del hilo. El costo, que es la única desventaja, puede ser compensado utilizándose un mismo kit de cola para otras cirugías.

Dr. Piovella: Si la incisión no está en el lugar y presenta signos de daño o mala construcción. La sutura se elimina luego d euna semana.

Dr. Claros Bernal: SI UTILIZA UN ADHESIVO TISULAR PARA SELLAR LA INCISIÓN PRINCIPAL EN FACOEMULSIFICACIÓN, LA PREPARA USTED O LA ADQUIERE COMERCIALMENTE , ¿CONSIDERA QUE LOS ADHESIVOS TISULARES SERÁN LA OPCIÓN MÁS SEGURA Y RÁPIDA A FUTURO PARA GARANTIZAR UNA CÁMARA FORMADA EN EL POST OPERATORIO?.

Dr. Crema: No utilizo. Pero considero que los adhesivos serán la opción más segura y rápida.

Dr. Figueiredo: No tengo ninguna duda al respecto. Como ya he dicho, utilizo adhesivo biológico para sellar la incisión en córnea clara desde 1992 y en los últimos 10.000 casos de cirugía de catarata no tuve ninguna endoftalmitis y ningún TASS. Y esto sin necesidad de ningún cuidado especial en el postoperatorio inmediato. Permito a mis pacientes actividades físicas moderadas ya en el primer día de postoperatorio y tampoco exijo ningún protector ocular. No tengo miedo de una compresión nocturna en la base de la incisión. Tampoco me preocupo que un toque accidental pueda abrir la incisión, pues 15 minutos después de sellar la misma con adhesivo biológico, ésta soporta sin abrir, una presión puntual de hasta 200g en la base de la incisión. Esto ha sido demostrado por mí en el vídeo “Sellado de la incisión en córnea clara con cola orgánica” presentado en el Festival de Vídeos de la ASCRS de 1994, en Boston (usted puede ver la película en: youtube.com/watch?v=EGxgz79orAM).
Adquiero la cola orgánica comercialmente. Ya la he producido en banco de sangre (ver el mismo vídeo), con la sangre del propio paciente, pero la dificultad del proceso no es compensatorio.

Dr. Piovella: Considero que la utilización de vendaje ocular con sustancia de hydrogel es una opción indispensable para aplicar en las incisiones corneales después de cada cirugía de catarata. El paciente tiene grandes beneficios, ya sea por la eliminación de la sensación de cuerpo extraño, así como por el aumento de la capacidad de sellar la incisión y también por la menor permeabilidad contra los gérmenes responsables de las endoftalmitis.

Dr. Claros Bernal: CUÁL ES EL TAMAÑO MÁXIMO DE INCISIÓN QUE DEJA USTED SIN SUTURA.

Dr. Crema: 3.2mm

Dr. Figueiredo: Varios estudios ya evidenciaron la entrada de colorantes en la cámara anterior en el postoperatorio de cirugías de catarata, con incisión hecha en córnea clara de 2.0 a 3.2mm. Liliana Werner ya presentó un artículo mostrando una foto con una bolita de pomada fluctuando en la cámara anterior, en el primer día de postoperatorio. Una hipotensión ocular postoperatoria provoca un efecto pipeta, que aspira el líquido extraocular para dentro de la cámara anterior (varios autores ya probaron esto). Es tan obvio que una incisión en córnea clara se puede abrir en el postoperatorio inmediato de una cirugía de catarata que yo no consigo entender cómo alguien puede dejar una abertura de estas sin hilo o cola orgánica, confiando apenas en una hidratación del estroma, que persiste por tiempo insuficiente para asegurar su sellado definitivo. Realmente soy radical al respecto, porque bacterias y substancias tóxicas pueden penetrar en el ojo en el postoperatorio inmediato. Todas aquellas importantes medidas profilácticas para prevención de endoftalmitis no irán valer, pues esta es una manera de contaminación postoperatoria. Por lo tanto mi respuesta es: nunca dejo una incisión en córnea clara sin cerrar.

Dr. Piovella: Si la incisión está bien construida y no está dañada por las maniobras de extracción de la catarata y del implante de la lente intraocular, creo que es posible no aplicar puntos hasta los 5 mm. En cada caso aplico siempre el vendaje con sustancia de hydrogel.

Dr. Claros Bernal: QUÉ IMPORTANCIA TIENE PARA USTED AL FINAL DE LA CIRUGÍA UNA CÁMARA BIEN FORMADA O PARCIALMENTE FORMADA Y POR QUÉ.

Dr. Crema: Al final de la cirugía quiero siempre una cámara bien formada; el ojo debe estar con buena presión que se mantiene con la compresión de la incisión. Si la cámara está parcialmente formada siempre hago la sutura.

Dr. Figueiredo: El sellado de una incisión en córnea clara no suturada es dependiente de la presión intraocular que presiona la válvula corneal interna contra el labio externo de la incisión. Es por esto que una hipotensión ocular puede permitir la abertura de la incisión con entrada de material extraocular para dentro del ojo.

Dr. Piovella: La cámara anterior bien formada es sinónimo del sellado de la incisión y de seguridad para el paciente. Esto certifica que la incisión ha sido realizadaen un modo correcto y eficaz.

Dr. Claros Bernal: SI UN PACIENTE, AL DÍA SIGUIENTE DE LA CIRUGÍA, PRESENTA LA CÁMARA ESTRECHA CON FILTRACIÓN EN LA INCISIÓN SECUNDARIA, CUÁL ES SU CONDUCTA Y POR QUÉ?

Dr. Crema: Lente de contacto y observación en el próximo día.

Dr. Figueiredo: El sellado inmediato del “side port” es un gran paso para que nada extraocular haya entrado para dentro del ojo a través de la incisión principal.

Dr. Piovella: Se reforma la cámara en quirófano y se evalúa si el motivo de la pérdida de sellado es traumático o no. Luego se utiliza sutura o un simple vendaje con sustancia de Hydrogel.

Dr. Claros Bernal: SI TUVIERA QUE SUGERIR A SUS ESTUDIANTES, COLOCAR O NO UNA SUTURA AL FINAL DE LA FACOEMULSIFICACIÓN QUE LES DIRÍA Y POR QUÉ.

Dr. Crema: Siempre sugiero a los estudiantes colocar una sutura al final de la cirugía porque generalmente ellos hacen una incisión no perfecta y los pacientes son pacientes que muchas veces residen lejos, no hacen correctamente el postoperatorio recomendado y muchas veces no utilizan los colirios correctamente.

Dr. Figueiredo: La evolución de la cirugía de catarata ha sido fantástica desde la aparición de la facoemulsificación. Todo ha disminuido: el tamaño de la incisión, el tiempo quirúrgico, el trauma y consecuentemente la cantidad de inflamación ocular postoperatoria.
Sólo una cosa no ha disminuido: la endoftalmitis postoperatoria (ver cuadro abajo). También hay que considerar que en la moderna cirugía de catarata se trabaja en un sistema cerrado en el cual entra en el ojo apenas la solución salina estéril. Antiguamente, con incisiones totalmente abiertas, más material del fondo del saco conjuntival entraba en el ojo durante una cirugía de catarata. Bueno, la mayoría de los artículos evidencian que las modernas incisiones en córnea clara tienen la misma estadística de endoftalmitis de las antiguas incisiones límbica de los años 90 (una endoftalmitis para cada 1.000 a 2.000 cirugías). Los artículos también muestran que el porcentaje de endoftalmitis en las cirugías de faco con incisiones corneales es mucho, pero mucho mayor que en las incisiones corneoesclerales protegidas por la conjuntiva. La comunicación del interior del ojo con el exterior es directa cuando estas incisiones corneales se abren. La consecuencia es desastrosa. Si se acostumbra con el adhesivo nunca más pensará en sutura, mucho menos en hidratación. Observar el cuadro abajo y, por favor, se asuste con la incidencia de endoftalmitis en las incisiones en córnea clara.

AUTOR ENDOFTALMITIS
Porcentaje Frecuencia asociada al número de cirugías
Taban
1970s 0.327 ………………. 305
1980s 0.158 ………………. 632
1990s 0.087 ………………. 1149
Córnea clara 0.189 ………………. 529
Túnel escleral 0.074 ………………. 1351
Nagaki
Córnea clara 0.29 ………………… 344
Túnel escleral 0.0 ………………….. 2000
Colleaux
Córnea clara 0.129 ………………. 775
Túnel escleral 0.05 ………………… 2000
Busin (9336 cirugías)
Córnea clara 0.18 ………………… 555
Sin sutura (3984) 0.4 ………………….. 250
Con sutura (5679) 0.018 ………………. 5555
Figueiredo (13.650 cirugías)
Cola orgánica (2001-2010) 0.007 ………………. 13.650

Reconfirmando: no tengo ningún interés comercial en cualquier adhesivo biológico.

Dr. Piovella: Cada situación en la cual el test de sellado muestre una inadecuada respuesta es necesario poner un punto de sutura para poder obtener una buena profundidad de la cámara anterior.

Datos de Contacto de los Doctores
Dr. José Antonio Claros Bernal: E-mail: claros@videre.com.mx
Dr. Armando Crema: E-mail: acrema@openlink.com.br
Dr. Carlos Gabriel de Figueiredo: E-mail: carfig@terra.com.br
Dr. Matteo Piovella: E-mail: piovella@piovella.com


Catarata y Glaucoma: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
79 años, masculino, cirujano dentista. En tratamiento de glaucoma hace  20 años. Tiene visión muy baja OI (visión perdida por glaucoma (sic)). Usa medicación máxima OD y está con catarata (Brimonidina, Trusopt, Duo-Travatan). AV: OD: 20/80 OI: percepción de luz; PIO: OD: 16mHg OI: 16mHg; Biomicroscopía: OD: catarata nuclear NO4, pupila normal OI: catarata NO5, pupila normal; FO: OD: 0.30 OI: excavación 0.80; PAM: OD: 20/30 OI: 20/300. Por lo tanto, catarata con glaucoma con medicación máxima, ojo único funcional. Qué hacer? Opciones, posibilidades de éxito.

Dr. Juan Carlos Corbera – Perú
E-Mail: jccorbera@speedy.com.pe
Básicamente frente a un paciente con ojo único funcional, necesito eliminar/reducir toda posible fuente de complicación o dificultad en mi procedimiento (como en la mayoría de mis cirugías), así, tengo que ser exhaustivo en verificar si tiene pseudoexfoliación, que no esté en tratamiento con fármacos para la hipertrofia prostática, cuánto espacio tiene su cámara anterior, cuál es su recuento endotelial, etc.
Una incisión de 2.2mm es esencial para una rápida recuperación. Programaré usar un buen viscoelástico dispersivo para proteger el endotelio y uno cohesivo para manipular instrumentos en cámara anterior (técnica soft shell). Usaré mis parámetros habituales de faco, observando que mi CDE no se eleve demasiado y si eso sucede, haré pausa y colocaré más viscoelástico. La anestesia de preferencia es la tópica, alejando los riesgos de complicaciones por inyecciones para o retrobulbares. Un lente asférico monofocal que ingrese por una incisión de 2.2mm (Acrysof IQ o Tecnis One, con su nuevo cartucho) para no inducir astigmatismo y calculado para la emetropia. Moxifloxacina intracamerular al final de la cirugía. Las posibilidades de éxito siguiendo esos parámetros son francamente altas.


Administración en Oftalmología

Quién espera, desea conseguir

Alice Selles – Brasil
Directora de Comunicación de la SBAO. Maestra en Administración y Desarrollo Empresarial, especialista en Marketing. Socia de la Selles & Henning Comunicação Integrada.
E-Mail: aselles@terra.com.br

La sala de espera de un servicio médico, tiene varias semejanzas con salas de espera de otros servicios, que van desde restaurantes hasta salas de cine. Por definición, son lugares para los clientes que están en espera de una prestación de servicio, por lo tanto deben ser confortables y ofrecer mecanismos que proporcionen la disminución de la sensación de espera, que eliminen el impulso de desistir debido a la demora.

Creo que una diferencia, muy significativa, entre las salas de espera de un restaurant, de un cine o de un teatro y la de un servicio de salud está en la expectativa de quien espera para ser atendido, y por lo tanto, en su postura. Quien busca un servicio médico, está en busca de una solución, de una respuesta al problema percibido y de desear poner fin a la ansiedad que le motivó a buscar la atención. Ya quien va al cine o al restaurant percibe la espera como una parte del programa. Al contrario de lo que sucede en una sala de espera de un servicio de salud, esperar por una mesa en un restaurant refuerza la elección, pues hace pensar al cliente que allí es realmente bueno, que varias otras personas también optaron por este lugar. Pero aun así, los buenos restaurantes tienen mecanismos muy interesantes para minimizar la incomodidad de la espera y sugerir que el cliente ya esté siendo atendido desde su llegada, como ofrecer aperitivos o iniciar el servicio de bebidas.
En un servicio médico que ofrezca atención con hora marcada, la espera excesiva sugiere desorganización, falta de respeto. Aquellos que optan por un servicio con hora marcada presuponen que comprometerán un determinado tiempo de su agenda con la consulta o examen, y se sienten frustrados y enfadados, cuando se dan cuenta que para las personas de la consulta el horario marcado es sólo una referencia, que reciben una mirada indiferente cuando se quejan, como si estuvieran pretendiendo algo irreal.

Generar frustración del cliente, en cualquier tipo de servicio, es malo. Pero ignorar los hechos que causan los atrasos, que se acumulan durante todo el día, sería una tontería. Sin considerar el atraso eventual del médico en su horario de llegada, sabemos que la atención en clínicas y servicios que atienden por convenios es programado con una agenda muy apretada, y que cualquier necesidad de dar un poco más de atención para un u otro caso genera inevitable atraso. También sabemos que muchos pacientes faltan a las consultas marcadas – aún después de su confirmación – y que los horarios apretados representan un mecanismo de administración de ociosidad, así como el overbooking de las compañías aéreas.

Lo que queda, entonces, es la necesidad de seguir el ejemplo de los restaurantes y buscar formas de minimizar las molestias de la espera. Es posible transformar este ambiente en una oportunidad de educación del paciente, de información sobre los servicios ofrecidos. Para eso, pueden ser exhibidos vídeos con entrevistas que hayan sido transmitidos por canales de TV, sobre temas relacionados con los servicios ofrecidos y la salud en general. Folletos sobre salud, o mismo, pueden ser ofrecidos revistas de la propia clínica, además de la información sobre el atraso y la expectativa de espera (así como hacen las compañías aéreas en los aeropuertos, dejando de lado, por supuesto, el orador).

Haciendo más un benchmarking, también es posible en momentos de gran flujo de pacientes, transferir un profesional de la recepción para el exterior de los consultorios, a ejemplo de lo que hace una famosa cadena de comida, para iniciar una pre atención todavía en la fila del pago.

Resumiendo la cuestión, creo que es fundamental que todo servicio médico cuide para que su sala de espera no deponga contra el servicio ofrecido, y esto sólo puede ser evitado con la atención de las personas de la línea de frente y la introducción de acciones con esta finalidad.


Calendario ALACCSA–R 2011
  • 29th Pan-American Congress of Ophthalmology
    Julio 07 – 09, Buenos Aires – Argentina
    Informaciones: www.paao2011buenosaires.org.ar
  • XXXVI Congresso Brasileiro de Oftalmologia
    Septiembre 05 – 08, Porto Alegre – Brasil
    Informaciones: www.cbo.com.br
  • XXIX Congress of the ESCRS
    Septiembre 17 – 21, Vienna – Austria
    Informaciones: www.escrs.org
  • American Academy of Ophthalmology Annual Meeting
    Octubre 22 – 25, Orlando – FL
    Informaciones: www.aao.org
  • V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y Caribe – ALACCSA-R
    Octubre 27 – 29, México, D.F.
    Informaciones: B.P. SERVIMED
    E-mail: alaccsa@servimed.com.mx
    www.servimed.com.mx/alaccsar2011

Calendario ALACCSA–R 2012

V CONGRESO INTERNACIONAL DEL HEMISFERIO NORTE, CENTRO AMÉRICA Y EL CARIBE

Inscripciones al Congreso

CATEGORÍA

Hasta el 12 de Agosto, 2011

Hasta el 14 de Octubre, 2011

Durante el Congreso

Oftalmólogos Extranjeros

US$     150.00

US$      180.00

US$     200.00

Residentes Extranjeros

US$       75.00

US$        85.00

US$     100.00

Socio SMO

MN$  1,800.00

MN$  2,200.00

MN$  2,500.00

No Socio

MN$  2,000.00

MN$  2,500.00

MN$  2,800.00

Estudiante y Residente

MN$  1,000.00

MN$  1,200.00

MN$  1,500.00

Profesores invitados

Adilson Tecchio – Brasil Fernando Aguilera Zárate – México Luis Lu – EUA
Adriana Hernández López – México Fernando Gómez – Colombia Luz Elena Concha del Río – México
Adriana Tytiun – Argentina Fernando J. Scattini – Argentina Ma. del Carmen Preciado Delgadillo – México
Agustín Alejandro Apra – Argentina Fernando L. Soler Fernández – España Manuel Garza León – México
Aileen Walsh – Brasil Fidelia Sáez Espínola – México Manuel Jacob Pedraza Gómez – México
Alberto Haber Olguín – México Francisco Beltrán Díaz de la Vega – México Manuel Ramírez Alfaro – México
Alejandro Babayán Sosa – México Francisco Segura Lozano – México Marcelo Freitas – Brasil
Alejandro Climent Flores – México Guadalupe Cervantes Coste – México Marcelo Gallarreta Gimeno – Uruguay
Alejandro Navas Pérez – México Guillermo de Wit Carter – México Marcelo Jordão Lopes da Silva – Brasil
Alfonso García López – México Guillermo Magnano – Argentina Marcelo Ventura – Brasil
Amaryllis Avakian – Brasil Gustavo Malavazi – Brasil Marco Antonio Beltrán Loustanau – México
Ana Lilia Pérez Balbuena – México Gustavo Velasco Gallegos – México Marco Antonio Rey De Faria – Brasil
Ana Lorenzo Mejía – México Hamilton Moreira – Brasil Maria Elena Morales Gómez – México
André Jucá Machado – Brasil Herminio Pablo Negri – Argentina María José Cosentino – Argentina
Angel Pineda Fernández – Venezuela Hugo Daniel Nano – Argentina Matilde Ruiz Cruz – México
Ángela María Gutiérrez – Colombia Hugo Dionisio Nano – Argentina Narlly Ruiz Quintero – México
Antonio Méndez Noble – México Ignacio Lischinsky – Argentina Néstor Gullo – Argentina
Armando Crema – Brasil Ignacio Prieto Díaz – Argentina Nora Viviana Chiari – Argentina
Arturo Gómez Bastar – México Ingrid Urrutia – México Olga Maud Messina Bass – México
Arturo Maldonado Bas – Argentina Islane Maria Castro Verçosa – Brasil Oscar Baca Lozada – México
Arturo Maldonado Junyet – Argentina Iván Cimino- Argentina Oscar Guerrero Berger – México
Augusto Cézar Lacava – Brasil Javier Gaytán Melicoff – México Paulo Fadel – Brasil
Beatriz Medina – México Jesús Jiménez Román – México Paulo Schor – Brasil
Carlos Ferroni – Argentina Joaquín Bafalluy – Argentina Rafael Castañeda Diez – México
Carlos Martínez Franco – México Jonathan Lake – Brasil Ramón Naranjo Tackman – México
Carlos Nicoli – Argentina Jorge Acosta – Argentina Rashel Cheja – México
Carlos Palomino Bautista – España Jorge Luis Buonsanti – Argentina Raúl Suárez Sánchez – México
Cecilio Velasco Barona – México Jorge Luis Domene Hinojosa – México Ricardo Acosta – México
Celso Nakano – Brasil Jorge Ozorno Zárate – México Ricardo Languren Gómez – México
César Carriazo – Colombia José Antonio Claros – México Ricardo Trigo Lara – México
Claudia Resillas Gispert – México José Antonio Paczka Zapata – México Robert Kaufer – Argentina
Concepción Santacruz Valdés – México José Antonio Unzueta Medina – México Roberto Albertazzi – Argentina
Crisanti Stangogiannis Druya – Venezuela José Cristóbal Fernández Aguilar – México Roberto Von Hertwig – Brasil
Daniel Badoza – Argentina José Gerardo Guerrero F. – Argentina Roberto Zaldivar – Argentina
Daniel Perrone – Argentina José Luis Rincón – Venezuela Rodrigo F. Donoso Rojas – Chile
Daniel Scorsetti – Argentina José Manuel Vargas – Venezuela Roger Onnis – Argentina
Diana Fabiola Jiménez Rosas – México José Newton Kara Jr. – Brasil Romina Hrubik – Argentina
Diego Carpio Gotuzzo – Ecuador Juan Carlos Corbera – Perú Roque Valerio Jerabek – Argentina
Durval M. Carvalho – Brasil Juan Carlos Suarez Gallego – Uruguay Rosalía Margarita Báez Gómez – México
Edgardo Carreño Domingo – Chile Juan Manuel Jiménez Sierra – México Santiago García Arroyo – México
Edna Almodin – Brasil Juan Pablo Olivares De Emparan – México Sebastián Amado – Argentina
Edna Ángel Muñoz – México Julieta Habeyche Gonçalves – Brasil Sebastián Onnis – Argentina
Eduardo S. Soriano – Brasil Leila Suely Gouvêa José – Brasil Sérgio Kandelman – Brasil
Eduardo S. Viteri – Ecuador Leonardo Akaishi – Brasil Sérgio Kwitko – Brasil
Emma Verónica Ramírez Sánchez – México Leticia Plaza Espinosa – México Sergio Ruiz Esmenjaud – México
Enrique Graue Hernández – México Liana Ventura – Brasil Stephanie Voorduin Ramos – México
Enrique Graue Wiechers – México Liliana Werner – EUA Tadeo Cvintal – Brasil
Enrique Suárez Cabrera – Venezuela Linciln Lemes de Freitas – Brasil Tamara Montenegro-Tapia – México
Erick Mendoza Schuster – México Linda Nasser Nasser – México Tito Ramírez Luquin – México
Erika Fernández Muñoz – México Lourdes Arellanes García – México Valeria Sánchez Huerta – México
Eusebio García – Chile Luis Alberto Rodríguez Torres – Venezuela Verónica Guevara Landeros – México
Evangelia Stangogiannis Druya – México Luis Felipe Flores Suárez – México Virgilio Centurion – Brasil
Everardo Hernández Quintela – México Luis Izquierdo – Perú Wagner Zacharias – Brasil
Fabio Henrique Cacho Casanova – Brasil Luis José Escaf – Colombia William De la Peña – EUA
Federico Graue Wiechers – México

Noticiero ALACSA – R :: Mayo 2011

posted by adminalaccsa 11 abril, 2018 0 comments

Noticiero ALACSA – R :: Mayo 2011

Virgilio Centurion – Brasil
María José Cosentino – Argentina

Coeditores

Arnaldo Espaillat – Rep. Dominicana
Carlos Nicoli – Argentina
Daniel Badoza – Argentina
Daniel Scorsetti – Argentina
Felício A. da Silva – Brasil
Luis Escaf – Colombia
Luís Izquierdo Jr. – Perú
Luís W. Lu – USA
Miguel A. Padilha – Brasil
Miguel Srur – Chile

Director Ejecutivo

William De La Peña – USA

 

Traducción cortesía de

Servicio Internet cortesía de

Indice

Encuesta: responda hoy!!!
Análisis de las encuestas del Primer Trimestre 2011

Editorial
Cálculo de LIO en pacientes con anillos intracorneales (ICR)
Dr. Luis Zunino – Argentina

Foro Refractiva
Anillos intracorneales: Cuales son las indicaciones habituales y eficaces? Cuando es contraindicación?
Coordinador: Dr. Roberto Albertazzi – Argentina
Panelistas: Dr. Paulo Ferrara – Brasil; Dr. José Luis Güell – España; Dra. Ángela Maria Gutiérrez – Colombia

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente de 32 años, cuya refracción en OD es de: -2.00 – 2.00 a 140º 20/30 y en OI -2.50 -3.00 a 30º 20/30. Topografía corneal con ligera asimetría inferior. Queratometria promedio en el meridiano más curvo de 47D en OD y 47.5D en OI. Paquimetría: OD: 525 micras y OI: 527 micras. Fondo de ojo: normal. No tolera lentes de contacto. Que conducta terapéutica le aconsejaría si fuese su paciente?
Dr. Marcelo Sterzovsky – Argentina
Dr. Waldir Portellinha – Brasil
Dr. Cesar Carriazo E. – Colombia
Dr. Raúl Suárez S. – México

Administración en Oftalmología
Sustituyendo el papel
Dr. Ronald Cavalcanti – Brasil

Calendario ALACCSA–R 2011

Calendario ALACCSA–R 2012

V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y el Caribe

Directores y Delegados ALACCSA-R

  • Traducción apoyo ALCON
  • noticiero@alaccsa-r.info: Puede enviar sus comentario que en el próximo número iremos publicarlo.
  • Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas son de exclusiva responsabilidad de los autores
  • Si no deseas recibir Noticiero ALACCSA-R, clique aquí

ENCUESTA: RESPONDA HOY!!!

Click aquí para continuar a Encuesta

Análisis de las encuestas del Primer Trimestre 2011

CATARATA

La gran mayoría de los encuestados (91%) no utiliza lentes monofocales de PMMA. Un 73% prefiere el lente monofocal de acrílico hidrofóbico y una minoría prefiere monofocal de silicon o acrílico hidrofílico.
El 90% de los cirujanos de catarata encuestados usa en su práctica lentes intraoculares multifocales, esféricas y tóricas, y lentes acomodativas.

REFRACTIVA

De los cirujanos refractivos encuestados, el 40% realiza 3 a 10 procedimientos de LASIK por mes, 18% lleva a cabo 1 a 2 por mes, 5% realiza 11 a 25 procedimientos por mes, y 7% 26 a 50 procedimientos por mes; 4% pertenece a los que realizan más de 50 casos por mes. El 20% restante no realiza LASIK. De estos cirujanos, el 40% realiza 3 a 10 procedimientos de superficie (LASEK, PRK, EpiLASIK) y colocan 1 a 2 lentes fáquicos al mes.
Cabe señalar que el 70% realiza 1 a 2 procedimientos al mes para corregir ametropías secundarias a otros procedimientos. Y 1 de cada 2 de esta población de cirujanos coloca 3 a 10 lentes multifocales al mes en una cirugía facorrefractiva.
Un 71% de los encuestados realiza cirugía para corregir la presbicia. Los cirujanos prefieren implantar lentes multifocales en su gran mayoría (83%). Algunos optan por la monovisión con lentes de contacto (17%). El tercio de los cirujanos que aun no realiza cirugía de presbicia, está planeando hacerlo en lo próximo, en un 80% de los casos.

Para obtener más detalles y formar parte de las encuestas, puede hacerlo en:
http://anterior.alaccsa.com/encuesta_last.htm
Lo esperamos ahora!!!!


Editorial

Cálculo de LIO en pacientes con anillos intracorneales (ICR)
Dr. Luis Zunino – Argentina
E-Mail: info@luiszunino.com

Luego de 8 años de experiencia en ICR podemos decir que la elección adecuada del caso nos reveló excelentes resultados en relación a los éxitos refractivos y su estabilidad en el tiempo.
Fue muy importante a lo largo de este período llegar a depurar no sólo la técnica quirúrgica sino también las indicaciones quirúrgicas en ectasias, las cuáles nos llevaron a obtener estos resultados.
Actualmente, la práctica médica nos presenta un nuevo y apasionante desafío, que consiste en calcular el lente intraocular a estos pacientes, que presentan algún tipo de ectasia en córneas remodeladas.
En mis primeros casos, realicé un cálculo habitual, siguiendo los cánones tradicionales para el cálculo del LIO, con resultados refractivos muy distantes a la emetropía buscada. Habitualmente estos pacientes presentaban resultados refractivos inesperados.
Lo que deberíamos plantearnos es detectar en donde se encuentra el error en el cálculo del lente intraocular. A prima facie podemos inferir que el problema radica en la medición de la queratometría y no en la medición del largo axil.
En estos primeros casos se realizó esta medición queratométrica mediante topografías y autorrefractometrías convencionales, es decir que se tomó entre los 2 a 3 mm centro corneales anteriores.
Al observar detenidamente las topografías corneales podemos ver el grado de dispersión que se genera en la córnea central luego de colocar ICR en algunos casos. (Figura 1).


Figura 1: Topografía post ICR. Obsérvese la variabilidad queratométrica en los 4 mm centrales

No sólo la córnea pasará de ser prolata a oblata, sino que además se agregará una giba entre los 4.8 y 7 mm dependiendo de la tecnología de segmentos utilizada. (Figura 2)


Figura 2: Topografía post ICR. Zona óptica utilizada: 5 mm

Todas estas características de la córnea remodelada o “corneoplastia”, nos llevan a que la medición de la misma con aparatos tradicionales sea totalmente inexacta y ficticia.
En mi experiencia personal, durante mis primeros casos he sufrido fuertes errores de cálculo. Habitualmente se tiende a sobrecorregir generando hipermetropías muy elevadas, que dado a la multifocalidad que presenta la córnea con ICR, hacen que el error no sea tan drástico al momento de la corrección residual con gafas. Así también la agudeza visual sin corrección de estos pacientes es llamativamente mejor de la esperada.
Sin duda que la tecnología nos ayuda a resolver algunos de estos interrogantes. Si consideramos los modernos equipos para la evaluación de la córnea, encontramos el Pentacam HR y el GalileiTM. Ambos equipos trabajan por tecnología Scheimpflug y pueden detectar las diferencias entre la curvatura anterior y posterior de la córnea, ya que en muchos de estos casos como veremos a continuación el problema se encuentra en la cara posterior de la misma.
El problema principal radica en la pérdida de la relación entre la cara anterior y posterior de la córnea. Cuando se realiza una cirugía refractiva láser de ablación, se altera esta relación siguiendo un parámetro de regularidad, y mejor aún, podemos conocer la misma, ya que sabemos la cantidad de estroma corneal ablacionado.
En cambio, al colocar ICR existe una modificación, no solo en la curvatura de la cara anterior, sino también de la cara posterior, con la consiguiente pérdida de la relación entre cara anterior y posterior, y una curvatura de la cara posterior sin un parámetro de regularidad conocido. (Figura 3).


Figura 3: Pérdida del paralelismo entre la cara anterior y posterior de la córnea, sin un patrón topográfico definido.

La pregunta más frecuente que nos hacemos ante estos casos es si es factible usar la simulación queratométrica topográfica para el cálculo del lente intraocular. En algunos casos en los cuáles encontremos regularidad corneal central coincidente con el tamaño de la pupila, (Figura 4), podremos usarlo, pero por lo comentado en el párrafo previo, podemos llegar a tener resultados inesperados atribuibles a la cara posterior de la córnea, mientras que si tenemos una córnea central irregular no podremos utilizar el Sim K topográfico.


Figura 4: Regularidad corneal central post ICR

Utilizando equipos con tecnología Scheimpflug podremos tomar en el caso de Pentacam HR el mapa “True net power” y en el caso de Galilei el mapa “True total corneal power”. Estos realizan la sumatoria del poder de la cara anterior y el poder de la cara posterior, el cual recordemos que es muy diferente debido a la interface que presenta en el sistema óptico total.
En relación a las formulas sugeridas, podríamos usar holladay II o Haigis optimizada en todos los casos, para ojos con largo axil entre 20 y 22mm. Hoffer Q, y SRK T entre 25 y 29 mm de largo axil.
Mi recomendación personal es la siguiente: explicarle muy bien al paciente los resultados refractivos inesperados; realizar cirugía programada en forma diferida: primero extraer el cristalino, dejar el paciente afáquico, y en otro tiempo quirúrgico, que no exceda las dos semanas de la facoemulsificación del cristalino, colocar la LIO, calculado mediante el método de McCool, es decir, refraccionar al paciente y realizar el cálculo en base a la tabla 1.

Colocación de la LIO. Constante 118.85

  • SE > 8.    Poder = Refracción aérea x 1.75
  • SE 2 a 8.  Poder = Refracción aérea x 1.70
  • SE < 2.    Poder = Refracción aérea x 1.2

Tabla 1: Formula de McCool para el cálculo de LIO en afaquia.
SE=equivalente esférico.   Distancia al vértice= 12 mm.

Sin duda que hoy en día uno podría ver en forma muy lejana y aislada estos casos, pero en muy pocos años todos los cirujanos tendremos que afrontar esta situación y cada vez más frecuentemente, con lo cual deberíamos ir aprendiendo de nuestros propios casos para afrontar estos interrogantes lo mejor posible.


Foro Catarata

Lentes multifocales tóricos
Anillos intracorneales: Cuales son las indicaciones habituales y eficaces? Cuando es contraindicación?
Coordinador: Dr. Roberto Albertazzi – Argentina
Panelistas: Dr. Paulo Ferrara – Brasil; Dr. José Luis Güell – España; Dra. Ángela Maria Gutiérrez – Colombia

Dr. Albertazzi: CUÁLES SON SUS ACTUALES INDICACIONES DE SEGMENTOS INTRACORNEALES? POR QUÉ?

Dr. Ferrara:
Ectasia primarias como el queratocono, DMP y secundarias post Lasik o PRK, astigmatismos irregulares post-queratoplastia lamelar o penetrante, trauma.
El queratocono es sin duda la mejor indicación para los anillos, principalmente los casos más incipientes con valores de promedio de K hasta 56 dioptrias.
Los anillos son preferibles a otras técnicas como crosslinking por presentaren duplo efecto: la corrección de la ectasia y la estabilidad de la córnea post-implante.

Dr. Güell:
1- Cirugía refractiva en baja miopía con topografía sospechosa.
2- Diversas situaciones en el KC.

Dra. Gutiérrez:
Pienso que la principal indicación son las ectasias, primarias o secundarias. Entre las primarias se encuentran el queratocono y la degeneración pelúcida de la córnea. Indicaciones secundarias serían las ectasias post-lasik y algunos astigmatismos secundarios post-trauma o queratoplastia. Estas últimas indicaciones las valoro muy cuidadosamente ya que los resultados no son tan consistentes como los de las ectasias primarias, sin embargo hay casos que nos sorprenden por su buen resultado.

Dr. Albertazzi: CUALES SON SU ACTUALES CONTRAINDICACIONES? POR QUÉ?

Dr. Ferrara: 
Pacientes que presenten promedio de K superior a 60 dioptrias, opacidades extensas de la córnea, hidropsia, o falsas expectativas.
Alteraciones del colágeno, alergias intensas como VKC deben ser considerados para el tratamiento con cautela.

Dr. Güell: 
Las absolutas son grosor central<400 micras y enfermedad del colágeno o vasculitis.

Dra. Gutiérrez: 
Pienso que la principal contraindicación es la gran expectativa de emetropia sin corrección. En ocasiones, los pacientes creen que esta técnica se comporta como el lasik y esperan que el resultado de su cirugía sea igual a la de alguien conocido con una ametropía regular que obtuvo un resultado excelente en términos de agudeza visual.
Otras contraindicaciones serían córneas muy delgadas que no permitan que quede por encima del segmento un buen remanente de córnea para contenerlo. El espesor del segmento no debe exceder el 60% de la paquimetría más delgada del área donde se va implantar.
Obviamente, el procedimiento está contraindicado en córneas con patología como enfermedades de colágeno, ojo seco, patología intraocular, etc. En glaucoma me parece muy difícil poder controlar la presión intraocular cuando un ojo tiene segmentos implantados. Otra contraindicación son los recuentos endoteliales bajos.
También es importante no colocarlos en pacientes alérgicos o con una atopia severa que tienen el frote como hábito, pues se tendrá un gran riesgo a extrusión.

Dr. Albertazzi: QUE DIÁMETROS ESTÁ USANDO DE SEGMENTOS? POR QUÉ? CUÁL SERÍA EL DIÁMETRO IDEAL?

Dr. Ferrara: 
Considero apenas los segmentos de 5.0 mm, base .60 plana, porque son los más efectivos.

Dr. Güell: 
Solo utilizo Intacts regulares y SK con dismetrias standart

Dra. Gutiérrez: 
Utilizo los segmentos de 5.00 y 6.00 mm. Cuando busco además del efecto ortopédico, la corrección de un defecto refractivo, preferiblemente un astigmatismo miópico, empleo los segmentos de 5.00 mm. Si se encuentra un paciente que tiene una pupilometría en condición mesópica mayor de 5.00 mm, prefiero usar los segmentos de 6.00 mm. Pienso que estos últimos son los ideales por el tamaño de su zona óptica, además se pueden conseguir resultados de corrección de ametropía comparables con los de 5.00 mm porque adicionan más volumen debido a que su base es de 800 micras versus las 600 micras de los de 5.00 mm, además de presentar menos disfotopsias por la zona óptica. También están indicados en cilindros bajos y en pacientes con agudezas visuales corregidas, buenas como 20/40 ó mejor.

Dr. Albertazzi: CUÁLES SON LAS COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES?

Dr. Ferrara: 
Las complicaciones más frecuentes son las hipocorrecciones ya que no tenemos todavía el conocimiento adecuado de la biomecánica corneal.

Dr. Güell: 
La más frecuente es la no obtención del efecto deseado.

Dra. Gutiérrez: 
Los halos en la noche principalmente con los de 5.00 mm. Algunos pacientes ven permanentemente una sombra pero con el tiempo “olvidan” dicha imagen. Desde hace más de 2 años y medio, los implanto con el femtoláser y he observado que la profundidad es bastante uniforme cuando se hace el túnel con esa tecnología y los resultados son más consistentes. Utilizo un 70 % de la paquimetría más delgada a 5.00 ó 6.00 mm, con ello me he evitado las extrusiones que fueron muy raras cuando hacía la tunelización manual.
Otras complicaciones como microperforaciones, migración a cámara anterior, colagenolisis, compromiso de la zona óptica por malposición son poco frecuentes y más aún con la tecnología de femtosegundo.
También se presentan otras complicaciones como el error de Galvo que se produce cuando el laser de femtosegundo no realiza la incisión y en otras ocasiones, pueden quedar bridas o no tallarse el túnel uniformemente.

Dr. Albertazzi: COMO TRATA UNA ECTASIA CON PROMEDIOS KS DE 47 A 52 Y BUENA AGUDEZA VISUAL?

Dr. Ferrara: 
Estos casos son los que presentan mejores resultados tras la implantación de un solo segmento, en general, temporal. El espesor del segmento depende del valor de Q o E o el correspondiente promedio K.

Dr. Güell: 
Si la AV en gafas es muy buena (por lo tanto no hay astigmatismo irregular) normalmente pongo lentes faquicas toricas con CCL si el KC es inestable.

Dra. Gutiérrez: 
Implanto los segmentos según el nomograma de Albertazzi. Tenemos en cuenta para el cálculo, la refracción y el eje del subjetivo. También hay que correlacionar el eje del subjetivo con el de la topografía y según esta diferencia, decido. He tenido casos en que se ha modificado la queratometría, incurvándose durante el seguimiento a un año o mayor, y en estos pacientes he decidido hacer un crosslinking posterior. Además, si son miopes axiales, posteriormente, también considero colocar un lente fáquico, según el caso, esférico o tórico.

Dr. Albertazzi: COMO TRATA UNA ECTASIA CON PROMEDIOS DE KS QUE VAN DE 53 A 60 Y PROMEDIO DE AGUDEZA VISUAL DE 20/40?

Dr. Ferrara:
Estos casos requieren 2 segmentos que poden ser de mismo espesor o espesores distintos. Aquí también si valoran los índices Q o promedio de K.

Dr. Güell: 
Depende de la AV con LCRGP, de la estabilidad y del grosor corneal. Si la AV con LCRGP es > que la que obtiene con gafas (astigmatismo irregular alto) y el grosor corneal es > 400 micras, primero pondría anillos y luego quizás lente faquica con o sin CCL en función de la estabilidad

Dra. Gutiérrez: 
También considero la implantación de unos segmentos. En estos casos valoro el eje comático de la aberrometría corneal. Sigo el nomograma de Albertazzi.
Últimamente, he planeado algunos casos que cumplían estos requisitos con el topógrafo Sirius, que tiene un programa para implantar los segmentos. Indica el eje comático, la profundidad y localización de los segmentos. Obviamente el oftalmólogo indica el arco y grosor de los segmentos según el nomograma o su criterio.

Dr. Albertazzi: COMO TRATA UNA ECTASIA CON PROMEDIOS DE KS QUE VAN DE 60 Y MÁS?

Dr. Ferrara:
Estos si tratan con anillos de 210 ya que estos anillos son los que producen mayor aplanamiento que es lo que se busca para la reducción del cono.

Dr. Güell: 
Aunque depende del caso en concreto, en general con queratoplastia

Dra. Gutiérrez: 
Pienso que estos casos serían indicaciones de trasplante de córnea. Si no hay leucomas profundos o ruptura de Descemet, realizar una queratoplastia laminar profunda ya sea con técnica manual o con el excimer láser con la técnica PALK.

Datos de Contacto de los Doctores
Dr. Roberto Albertazzi: E-mail: albertazzir@centrodeojosquilmes.com.ar 
Dr. Paulo Ferrara: E-mail: pferrara@ferrararing.com.br
Dr. José Luis Güell: E-mail: guell@imo.es
Dra. Ángela Maria Gutiérrez: E-mail: anggutie@supercabletv.net.co


Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente de 32 años, cuya refracción en OD es de: -2.00 – 2.00 a 140º 20/30 y en OI -2.50 -3.00 a 30º 20/30. Topografía corneal con ligera asimetría inferior. Queratometria promedio en el meridiano más curvo de 47D en OD y 47.5D en OI. Paquimetría: OD: 525 micras y OI: 527 micras. Fondo de ojo: normal. No tolera lentes de contacto. Que conducta terapéutica le aconsejaría si fuese su paciente?

Dr. Marcelo Sterzovsky – Argentina
E-Mail: sterzovsky@gmail.com
El caso que se trata tiene varias aristas para investigar y poder llegar a una conclusión saludable y satisfactoria en cuanto al resultado visual y biomecánico a largo plazo. Veamos, estamos frente a una paciente con paquimetria “normal” y queratometrias y topografías sospechosas que requieren de investigaciones adicionales a fin de tomar una decisión acerca de cómo tratar estos ojos. En primer lugar, realizar una anamnesis completa, investigando antecedentes familiares de ectasias corneales, investigación si sufre de alergias, si es frotadora de sus globos oculares, y que medicaciones está recibiendo (anticonceptivos, hormonas?) datos que según varios artículos que lo respaldan, podrían alterar la biomecánica corneal.
Evaluar concienzudamente el film lagrimal en busca de anormalidades que pudiera falsear los resultados, pero lo que sin dudas nos marcara donde estamos ubicados, es el análisis de la curvatura posterior corneal. En este caso mi decisión terapéutica se centra en el resultado de este estudio, si los datos sugieren alteraciones en esta sección, sugiero a la paciente, repetir los análisis al año y evaluar si hay o no cambios. En caso de haberlos y ver signos de progresión ectasica posterior, le indico crosslinking y anillos realizando los túneles con Femtosecond a fin de asegurar estabilidad y buena visión sin corrección. En el caso que la curvatura posterior sea normal o limite, indico realizar cirugía de superficie con mitomicina. En síntesis, curvaturas corneales altas aun con paquimetrias normales, curvatura posterior limite o normal, siempre actitud conservadora y laser en superficie, más aun con los excelentes resultados con los excimeres modernos y el difundido tratamiento modulador de la mitomicina. En ninguno de los casos planteados indicaría realizar lasik, ya sea con microqueratomo o Femtosecond aun con las aparentes ventajas que la utilización de este último ofrecería.

Dr. Waldir Portellinha – Brasil
E-Mail: portellinha@uol.com.br
Se trata de paciente de 32 años con miopía y astigmatismo promedio, candidato a cirugía refractiva.
En primer lugar tenemos que analizar por qué el paciente no tiene la agudeza visual corregida de 20/20. Este hecho indica que puede haber alguna anormalidad en su córnea que sea responsable por la visión de 20/30.
Debido a tener edad arriba de 30 años, si tiene queratocono ya debe estar en fase de estabilidad. A pesar de la paquimetría ser normal, la topografía presenta ligera asimetría inferior y curvatura de 47.00D que es bastante alta.
Otro dato que llama la atención es tener astigmatismo oblicuo. Toda vez que estamos delante de astigmatismo oblicuo debemos quedar precavidos.
Como no tenemos la imagen de la topografía corneal, lo ideal es realizar la tomografía de la córnea con Orbscan o Pentacam.
La tomografía muestra el mapa paquimétrico de toda la córnea y varios índices de queratocono que son de gran importancia en este caso. Si la paquimetría más delgada está fuera de la región central de la córnea o si la diferencia paquimétrica periférica/central es muy grande, no indicaría cirugía refractiva con Excimer Laser. Si la tomografía demuestra un mapa paquimétrico normal, indicaría cirugía con Excimer Laser.
Por el hecho de tener astigmatismo oblicuo, topografía con ligera asimetría inferior y curva de la córnea elevada, no indicaría cirugía de Lasik, debido al riesgo de tener complicaciones de button hole durante la fase del microqueratomo.
En conclusión, en caso de ser indicada cirugía lo ideal para este paciente es realizar cirugía de PRK con mitomicina, evitando de esta manera el riesgo de button hole y de ectasia en el futuro.

Dr. Cesar Carriazo E. – Colombia
E-Mail: ccarriazo@carriazo.com
Este paciente tiene astigmatismo miópico compuesto, córneas curvas y una ligera asimetría de poder que hace mandatorio hacer los estudios respectivos para descartar un queratocono.
El examen absolutamente necesario en este caso es la topografía por elevación para analizar principalmente la curvatura de la cara posterior de la córnea y sus índices de ectasia especialmente el índice de progresión (Ambrósio).
Por la agudeza visual alcanzada muy posiblemente el diagnóstico es de córnea curva versus queratocono frustro o grado I. Algunas corneas curvas tienen ligera asimetría de poder de la superficie corneal pero son estructuralmente saludables.
Si el diagnóstico es cornea curva sin queratocono se puede realizar una PRK.
Si el diagnostico no es claro y se sospecha un queratocono frustro o se logra confirmar el diagnóstico, le realizaría un crosslinking para endurecer el colágeno corneal y evitar la progresión del adelgazamiento y asimetría corneal que regularmente se presenta en estos casos.
Si el paciente no desea usar gafas, aproximadamente a los 3 meses indicaría un implante de LIO fáquico tórico para la corrección de su defecto refractivo, siempre y cuando el paciente reúna los requisitos para este procedimiento.
En un caso similar a este con un defecto menor a 2 D, después del crosslinking prefiero hacer una PRK debido a que las micras de ablación son muy pocas y el riesgo de contribuir a la progresión del cono es bajo; pero en este caso específico si se confirma el diagnóstico de queratocono, por su defecto refractivo prefiero evitar adelgazar la córnea e indicar el implante de LIO fáquico tórico.
Personalmente en estos casos específicos donde se obtiene buena agudeza visual con gafas correctivas no indico la colocación de anillos corneales ya que si bien mejoran la visión en algunos casos la inducción de aberración es alta y la calidad visual que estos generan no es suficientemente buena.

Dr. Raúl Suárez S. – México
E-Mail: doctorsuarez@raulsuarezmd.com
De acuerdo a los datos refractivos y topográficos del paciente: AV corregida que no llega a 20/20 eje del cilindro oblicuo, queratometrias de 47 D, mapa topográfico asimétrico, lo único dentro de límites normales es la paquimetría que está en límites bajos.
Por lo que le sugiero, efectuar crosslinking en ambos ojos y posteriormente en segundo tiempo y una vez que la visión y los cambios corneales se estabilicen, ablación de superficie. No indico la aplicación de ambos tratamientos en el mismo tiempo quirúrgico.


Administración en Oftalmología

Sustituyendo el papel

Dr. Ronald Cavalcanti – Brasil
Director – Presidente del Hospital de Olhos de Pernambuco – HOPE
E-Mail: ronald_fc@yahoo.com.br

Obligatoria en los grandes congresos es la visita a la exposición comercial. Hubo una época en que aparecieron los láseres, las máquinas de facoemulsificación, surgieron las presentaciones científicas en algunos stands y hasta almuerzos con conferencistas ilustres.

Recientemente, observo que varias empresas disputan el mercado de la informática médica, sea de imagen, prontuario electrónico del paciente o aun los sistemas para administración general dentro de la oftalmología.
Romper el paradigma de la utilización del papel como único documento hábil, idóneo y legal en la medicina no ha sido tarea fácil. Pero negar la tendencia a la digitalización o retardar su aceptación sería una total incoherencia. A final, si hoy podemos hacer un complejo procedimiento quirúrgico en pocos minutos, como imaginar aún tener que pasar horas llenando y firmando un montón de papeles?
Hoy, migrar para el universo de la informática, específicamente en lo que si refiere al prontuario electrónico del paciente, es una necesidad y, más que eso, un desafío.
Sistemas complejos, desarrollados sin la participación más activa del médico terminan por olvidar el usuario final, sus limitaciones de la lógica de la informática y de tiempo disponible e incluso puede conducir a una información final registrada de manera inadecuada, deteriorada.

Fue pensando en eso que norteamos todo el proceso de implantación de un prontuario electrónico del paciente considerando la substitución del papel.
Esta substitución como calidad, es una percepción de la facilidad sentida por el usuario en la realización de una tarea. Por tanto, es una característica subjetiva, que depende de factores como la ergonomía, la tecnología disponible, las características funcionales del usuario, el grado de conocimiento de la tarea a ser realizada y la habilidad con los dispositivos tecnológicos. El equilibrio entre los factores citados puede determinar el grado de satisfacción de los usuarios en relación a un equipo o software.

El proceso de construcción de un sistema enfocado en la substitución del papel pasa por algunos requisitos fundamentales:

• Análisis de la secuencia lógica de ejecución de las tareas, de manera que el uso del sistema no corte o dificulte el proceso;
• Estudio ergonómico de la actividad funcional para adecuar los equipos y sistemas a la manera que el profesional ejecuta su trabajo;
• Utilización de formas y colores que faciliten identificar funciones e informaciones relevantes, evitando la polución del área observado por el usuario;
• Conocimiento del área en que el sistema o recurso será utilizado, teniendo como objetivo mantener el equilibrio con las terminologías y datos disponibles.

Según Garner (GARNER, 2003), “la ingeniería de usabilidad es una abordaje de proyecto de sistemas donde son utilizados varios niveles de usabilidad especificados cuantitativamente en una etapa anterior a su desarrollo y teniendo como objetivo la toma de decisiones de ingeniería que cumple con las especificaciones a través de medidas llamadas métricas. Por lo tanto, es un abordaje metodológico y de naturaleza científica de producción que objetiva la entrega de un producto utilizable al usuario. Para eso utiliza métodos para agrupar requerimientos, desarrollar y probar prototipos, evaluar proyectos alternativos, analizar problemas de usabilidad, proponer soluciones y pruebas con usurarios.”

Observando el trabajo de los médicos, sus características ergonómicas y habilidades tecnológicas, fue posible definir cuales informaciones y de qué manera estas deberían estar dispuestas para la mejor ejecución de las tareas. Los formularios fueron diseñados para permitir fácil alineación al proceso de atención de cada especialidad, siguiendo el orden cronológico ejecutado por el médico, a fin de evitar innecesarias idas y venidas.
Después del paciente haber pasado por la selección, donde las informaciones preliminares son recogidas, estas siguen al consultorio médico con toda su historia en pantalla – consultas anteriores, procedimientos, legado digitalizado y las imágenes de los exámenes realizados – ofreciendo al médico los subsidios necesarios para la conducción de la consulta.

Así, conseguimos perfeccionar una herramienta que respeta la secuencia lógica de los hechos, facilita la visualización de las informaciones relevantes y de la historia del paciente, siguiendo normas de seguridad preconizadas por el CFM (Conselho Federal de Medicina) / SBIS (Sociedade Brasileira de Informativa Médica).
Esta experiencia de desarrollo propio se produjo después de mucho tiempo de búsqueda de herramienta que atendiera nuestras necesidades y nos hizo reflexionar sobre la carencia de sistemas con real foco en el usuario. Eso porque, aunque la utilidad sea explorada como diferencial competitivo en la hora de comercializar la herramienta, en última instancia, ella acababa siendo poco percibida por los efectivos utilizadores de los sistemas.
Por lo tanto, con el objetivo de sacar la utilidad del papel, fuimos en busca de la simplicidad sin perder la posibilidad de obtener datos útiles, confiables y gerenciales. Dimos velocidad al proceso, no exigiendo una habilidad extrema del médico frente a la computadora. Y todavía, garantizamos la seguridad médica y legal del expediente médico. Siendo así, fue posible contar con la colaboración de los médicos y hasta tener el PEP como socio, instrumento de trabajo preferido al papel.

Hoy tenemos un ambiente con más de 300 computadoras, con bases de datos contingentes y un fuerte enfoque en la seguridad de la información. El equipo de trabajo es dividido en áreas del conocimiento técnico y del negocio. El sistema atiende cinco unidades de manera integrada, alimentando el expediente, la facturación, la contabilidad fiscal, on-line y en tiempo real, generando informaciones científicas que ayuden los médicos a utilizar técnicas confiables que perfeccionen y auxilien el administrador.


Calendario ALACCSA–R 2011
  • 26 Congreso SECOIR
    Mayo 25 – 28, Valencia – España
    Informaciones: www.oftalmo.com/secoir
  • VI Congresso Brasileiro de Catarata e Cirurgia Refrativa
    IV Congresso Brasileiro de Administração em Oftalmologia

    Junio 01 – 04, Porto de Galinhas – Brasil
    Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br/2011
  • 29th Pan-American Congress of Ophthalmology
    Julio 07 – 09, Buenos Aires – Argentina
    Informaciones: www.paao2011buenosaires.org.ar
  • XXXVI Congresso Brasileiro de Oftalmologia
    Septiembre 05 – 08, Porto Alegre – Brasil
    Informaciones: www.cbo.com.br
  • XXIX Congress of the ESCRS
    Septiembre 17 – 21, Vienna – Austria
    Informaciones: www.escrs.org
  • American Academy of Ophthalmology Annual Meeting
    Octubre 22 – 25, Orlando – FL
    Informaciones: www.aao.org
  • V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y Caribe – ALACCSA-R
    Octubre 27 – 29, México, D.F.
    Informaciones: Isabel Hinojosa Muñoz de Cote
    E-mail: alaccsa@servimed.com.mx
    www.servimed.com.mx/alaccsar2011

Calendario ALACCSA–R 2012
  • Congreso Colombo Venezolano
    Febrero 16 y 17, Barraquilla – Colombia
    Informaciones: Dr. Luis Escaf escaff@gmail.com
  • WOC – World Ophthalmology Congress
    Febrero 16 – 20, Abu Dhabi – Emiratos Árabes
    Informaciones: www.woc2012.org 
  • ASCRS Symposium & Congress
    Abril 20 – 24, Chicago – USA
    Informaciones: www.ascrs.org
  • 27 Congreso SECOIR
    Mayo 23-26, Sevilla – España
    Informaciones: www.oftalmo.com/secoir
  • XII Congresso Int. de Catarata e Cirurgia Refrativa
    30/mayo – 02/junio, Sao Paulo – Brasil
    Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br
  • XXIX Congress of the ESCRS
    Septiembre 08 – 12, Milán – Italia
    Informaciones: www.escrs.org
  • VI Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur
    Octubre, Buenos Aires
  • AAO Annual Meeting
    Noviembre 10 – 13, Chicago – USA
    Informaciones: www.aao.org

V CONGRESO INTERNACIONAL DEL HEMISFERIO NORTE, CENTRO AMÉRICA Y EL CARIBE

Inscripciones al Congreso

CATEGORÍA

Hasta el 12 de Agosto, 2011

Hasta el 14 de Octubre, 2011

Durante el Congreso

Oftalmólogos Extranjeros

US$     150.00

US$      180.00

US$     200.00

Residentes Extranjeros

US$       75.00

US$        85.00

US$     100.00

Socio SMO

MN$  1,800.00

MN$  2,200.00

MN$  2,500.00

No Socio

MN$  2,000.00

MN$  2,500.00

MN$  2,800.00

Estudiante y Residente

MN$  1,000.00

MN$  1,200.00

MN$  1,500.00

Profesores invitados

Adilson Tecchio – Brasil Fernando Aguilera Zárate – México Luis Lu – EUA
Adriana Hernández López – México Fernando Gómez – Colombia Luz Elena Concha del Río – México
Adriana Tytiun – Argentina Fernando J. Scattini – Argentina Ma. del Carmen Preciado Delgadillo – México
Agustín Alejandro Apra – Argentina Fernando L. Soler Fernández – España Manuel Garza León – México
Aileen Walsh – Brasil Fidelia Sáez Espínola – México Manuel Jacob Pedraza Gómez – México
Alberto Haber Olguín – México Francisco Beltrán Díaz de la Vega – México Manuel Ramírez Alfaro – México
Alejandro Babayán Sosa – México Francisco Segura Lozano – México Marcelo Freitas – Brasil
Alejandro Climent Flores – México Guadalupe Cervantes Coste – México Marcelo Gallarreta Gimeno – Uruguay
Alejandro Navas Pérez – México Guillermo de Wit Carter – México Marcelo Jordão Lopes da Silva – Brasil
Alfonso García López – México Guillermo Magnano – Argentina Marcelo Ventura – Brasil
Amaryllis Avakian – Brasil Gustavo Malavazi – Brasil Marco Antonio Beltrán Loustanau – México
Ana Lilia Pérez Balbuena – México Gustavo Velasco Gallegos – México Marco Antonio Rey De Faria – Brasil
Ana Lorenzo Mejía – México Hamilton Moreira – Brasil Maria Elena Morales Gómez – México
André Jucá Machado – Brasil Herminio Pablo Negri – Argentina María José Cosentino – Argentina
Angel Pineda Fernández – Venezuela Hugo Daniel Nano – Argentina Matilde Ruiz Cruz – México
Ángela María Gutiérrez – Colombia Hugo Dionisio Nano – Argentina Narlly Ruiz Quintero – México
Antonio Méndez Noble – México Ignacio Lischinsky – Argentina Néstor Gullo – Argentina
Armando Crema – Brasil Ignacio Prieto Díaz – Argentina Nora Viviana Chiari – Argentina
Arturo Gómez Bastar – México Ingrid Urrutia – México Olga Maud Messina Bass – México
Arturo Maldonado Bas – Argentina Islane Maria Castro Verçosa – Brasil Oscar Baca Lozada – México
Arturo Maldonado Junyet – Argentina Iván Cimino- Argentina Oscar Guerrero Berger – México
Augusto Cézar Lacava – Brasil Javier Gaytán Melicoff – México Paulo Fadel – Brasil
Beatriz Medina – México Jesús Jiménez Román – México Paulo Schor – Brasil
Carlos Ferroni – Argentina Joaquín Bafalluy – Argentina Rafael Castañeda Diez – México
Carlos Martínez Franco – México Jonathan Lake – Brasil Ramón Naranjo Tackman – México
Carlos Nicoli – Argentina Jorge Acosta – Argentina Rashel Cheja – México
Carlos Palomino Bautista – España Jorge Luis Buonsanti – Argentina Raúl Suárez Sánchez – México
Cecilio Velasco Barona – México Jorge Luis Domene Hinojosa – México Ricardo Acosta – México
Celso Nakano – Brasil Jorge Ozorno Zárate – México Ricardo Languren Gómez – México
César Carriazo – Colombia José Antonio Claros – México Ricardo Trigo Lara – México
Claudia Resillas Gispert – México José Antonio Paczka Zapata – México Robert Kaufer – Argentina
Concepción Santacruz Valdés – México José Antonio Unzueta Medina – México Roberto Albertazzi – Argentina
Crisanti Stangogiannis Druya – Venezuela José Cristóbal Fernández Aguilar – México Roberto Von Hertwig – Brasil
Daniel Badoza – Argentina José Gerardo Guerrero F. – Argentina Roberto Zaldivar – Argentina
Daniel Perrone – Argentina José Luis Rincón – Venezuela Rodrigo F. Donoso Rojas – Chile
Daniel Scorsetti – Argentina José Manuel Vargas – Venezuela Roger Onnis – Argentina
Diana Fabiola Jiménez Rosas – México José Newton Kara Jr. – Brasil Romina Hrubik – Argentina
Diego Carpio Gotuzzo – Ecuador Juan Carlos Corbera – Perú Roque Valerio Jerabek – Argentina
Durval M. Carvalho – Brasil Juan Carlos Suarez Gallego – Uruguay Rosalía Margarita Báez Gómez – México
Edgardo Carreño Domingo – Chile Juan Manuel Jiménez Sierra – México Santiago García Arroyo – México
Edna Almodin – Brasil Juan Pablo Olivares De Emparan – México Sebastián Amado – Argentina
Edna Ángel Muñoz – México Julieta Habeyche Gonçalves – Brasil Sebastián Onnis – Argentina
Eduardo S. Soriano – Brasil Leila Suely Gouvêa José – Brasil Sérgio Kandelman – Brasil
Eduardo S. Viteri – Ecuador Leonardo Akaishi – Brasil Sérgio Kwitko – Brasil
Emma Verónica Ramírez Sánchez – México Leticia Plaza Espinosa – México Sergio Ruiz Esmenjaud – México
Enrique Graue Hernández – México Liana Ventura – Brasil Stephanie Voorduin Ramos – México
Enrique Graue Wiechers – México Liliana Werner – EUA Tadeo Cvintal – Brasil
Enrique Suárez Cabrera – Venezuela Linciln Lemes de Freitas – Brasil Tamara Montenegro-Tapia – México
Erick Mendoza Schuster – México Linda Nasser Nasser – México Tito Ramírez Luquin – México
Erika Fernández Muñoz – México Lourdes Arellanes García – México Valeria Sánchez Huerta – México
Eusebio García – Chile Luis Alberto Rodríguez Torres – Venezuela Verónica Guevara Landeros – México
Evangelia Stangogiannis Druya – México Luis Felipe Flores Suárez – México Virgilio Centurion – Brasil
Everardo Hernández Quintela – México Luis Izquierdo – Perú Wagner Zacharias – Brasil
Fabio Henrique Cacho Casanova – Brasil Luis José Escaf – Colombia William De la Peña – EUA
Federico Graue Wiechers – México

Noticiero ALACSA – R :: Abril 2011

posted by adminalaccsa 11 abril, 2018 0 comments

Noticiero ALACSA – R :: Abril 2011

Virgilio Centurion – Brasil
María José Cosentino – Argentina

Coeditores

Arnaldo Espaillat – Rep. Dominicana
Carlos Nicoli – Argentina
Daniel Badoza – Argentina
Daniel Scorsetti – Argentina
Felício A. da Silva – Brasil
Luis Escaf – Colombia
Luís Izquierdo Jr. – Perú
Luís W. Lu – USA
Miguel A. Padilha – Brasil
Miguel Srur – Chile

Director Ejecutivo

William De La Peña – USA

 

Traducción cortesía de

Servicio Internet cortesía de

Indice

Encuesta: responda hoy!!!

Editorial
Perlas al seleccionar un paciente para lente intraocular multifocal
Dr. Arnaldo Espaillat Matos – Rep. Dominicana

Foro Catarata
Lentes multifocales tóricos
Coordinador: Dr. Daniel H. Scorsetti – Argentina
Panelistas: Dr. Enrique Suárez – Venezuela; Dr. Milton Yogi – Brasil; Dr. Edgardo Carreño – Chile

Córnea: Ciencia – Arte – Experiencia
Tratamiento del rechazo corneal
Dr. Luis W. Lu – USA

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Femenino, 79 años. Baja de la visión en ambos ojos, peor OI. No usa corrección. La paciente sabe que presenta catarata y problemas en la córnea. AV: OD: 20/60 OI: 20/80; PIO: OD: 12mHg OI: 10mHg; biomicroscopía: OD: córnea transparente, catarata corticonuclear NO3 NC3 OI: córnea transparente, catarata corticonuclear NO4 NC4; biometría: OD: 22.00D OI: 22.50D; microscopia especular: OD: 875 cel/mm2 distrofia corneal de Fuchs OI: 925 cel/mm2 distrofia corneal de Fuchs; paquimetría: OD: 590µ OI: 575µ. Por lo tanto, catarata + distrofia corneal endotelial. Estrategia quirúrgica y opciones de tratamiento?
Dr. Frederico França Marques – Brasil
Dr. Luis Felipe Vejarano – Colombia
Dr. Alberto Luis Chialvo – Argentina

Administración en Oftalmología
La gestión exitosa de un servicio de lentes de contacto
Dr. Paulo Ricardo de Oliveira – Brasil

Calendario ALACCSA–R 2011

V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y el Caribe

Directores y Delegados ALACCSA-R

  • Traducción apoyo ALCON
  • noticiero@alaccsa-r.info: Puede enviar sus comentario que en el próximo número iremos publicarlo.
  • Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas son de exclusiva responsabilidad de los autores
  • Si no deseas recibir Noticiero ALACCSA-R, clique aquí

ENCUESTA: RESPONDA HOY!!!

Click aquí para continuar a Encuesta

 

Editorial

Perlas al seleccionar un paciente para lente intraocular multifocal
Dr. Arnaldo Espaillat Matos – Rep. Dominicana
E-Mail: a.espaillat.m@codetel.net.do

En la actualidad, la catarata continúa siendo la principal causa de ceguera a nivel mundial 1. Por otro lado, y desde el punto de vista refractivo, la corrección de la presbicia para no tener que usar gafas de visión próxima es una causa frecuente de consulta al médico oftalmólogo. En ese escenario, cuando el cristalino es la causa del problema de ceguera y/o de dificultad visual, para que la persona pueda prescindir del uso de gafas en la gran mayoría de sus actividades cotidianas, la solución global puede ser lograda con el uso de lentes intraoculares multifocales (pseudoacomodativos) o del tipo acomodativo. Por todo lo anterior, los procedimientos quirúrgicos a nivel del cristalino constituyen la cirugía ocular que más se hace en el mundo cada año.

En este artículo nos concentraremos en los factores (perlas) que debemos tener en cuenta al momento de seleccionar el paciente adecuado para ser tratado de forma exitosa con el implante de un lente intraocular multifocal (ya sea de construcción difractiva apodizada, difractiva total o refractiva). Para resaltar la importancia de este grupo de lentes correctoras de presbicia, señalamos el hecho de que según la compañía de investigación de mercado Market Scope, de los 3.2 millones de cirugía de catarata realizadas en los Estados Unidos en el año 2009, entre el 6 y el 7 % de ellas fue realizada con el implante de un lente intraocular corrector de presbicia, siendo la gran mayoría de estos lentes del tipo multifocal (pseudoacomodativo) 2.

La primera perla toma lugar en nuestro primer encuentro con el paciente. En el mismo, debemos “escuchar” cuáles son sus expectativas de visión relacionadas con la cirugía, si le importa o no usar gafas para la lectura, el tipo de trabajo que realiza, si es muy sensible a la luz y, en lo posible, intentar determinar el tipo de personalidad que tiene.

La gran cantidad de pacientes operados con éxito visual mediante cirugías querato-refractivas como el Lasik o PRK, junto con la mayor exactitud de cálculo biométrico de los lentes intraoculares mediante la interferometría láser y las fórmulas de cálculo de cuarta generación (Haigis, Holladay II y más recientemente la de Olsen), han generado en la población general grandes expectativas de visión con el resultado de la cirugía de cataratas. Hoy día muchos pacientes esperan poder ver sin gafas tanto para lejos como para cerca después de la cirugía. Por ello, en nuestra conversación con el paciente debemos explicar cuál debe ser el alcance real de visión que se logra con los lentes multifocales y nunca prometer una libertad visual 100% libre del uso de gafas. El paciente que no acepte la posibilidad de que en alguna situación específica o para realizar una actividad determinada pudiera necesitar gafas, no es un buen candidato para el implante de un lente multifocal.

Los pacientes con personalidad perfeccionista o muy exigente, así como las personas con tendencia depresiva, no son buenos candidatos ya que difícilmente están contentos con sus resultados visuales. Durante la realización de las preguntas del historial médico del paciente debemos investigar si toma ansiolíticos o antidepresivos, lo cual puede ayudarnos a identificar un patrón de personalidad como las descritas. Igualmente, existen cuestionarios como el del Doctor Steven Dell, que se puede encontrar en Internet (http://www.osnsupersite.com/OSN_M/0608a/figure2.gif), en donde se puede determinar las expectativas visuales del paciente y su tipo de personalidad. Ese cuestionario se puede adaptar al tipo de población o cultura en la que usted trabaje, dependiendo del país donde se viva.

Si se trata de pacientes que no tienen ningún problema con el uso de gafas de lectura y no muestran interés en librarse de ellas cuando se le sugiere esa posibilidad, tampoco son buenos candidatos para un lente intraocular multifocal. Igualmente, si son pacientes que trabajan en condiciones de baja iluminación o que trabajan de noche (por ejemplo, en personas cuyo trabajo sea principalmente conduciendo vehículos de motor de noche en carretera, pilotos de avión, etc.), no son buenos candidatos para este tipo de lente intraocular por la posibilidad de deslumbramiento o visión de halos con las luces en condición mesópica.
Como segunda perla, debemos señalar que para empezar a implantar los lentes intraoculares multifocales se debe hacer primero en pacientes con catarata. Esto porque ya tienen una deficiencia visual importante en cantidad y calidad, por lo que estarán muy contentos con la visión ganada para lejos, intermedia y cerca, además de que notarán menos la pérdida de sensibilidad al contraste relacionada con la división de la energía luminosa para el foco de lejos y el foco de cerca que producen estos tipos de lentes.

Cuando ya se tiene experiencia en su implantación y se desea ofrecer como una solución refractiva en personas con cristalino transparente, se pueden elegir pacientes hipermétropes-présbitas con una hipermetropía igual o mayor a 1 dioptría. Esto así, porque si se trata de una hipermetropía menor la agudeza visual de lejos será buena o aceptable y el paciente puede notar la pérdida de sensibilidad de contraste asociada con estos lentes, por lo cual no estarán contentos, aún si puedan ver 20/20 de lejos y de cerca.

Por lo general, los pacientes miopes con cristalino transparente son los más difíciles de complacer ya que su visión cercana siempre ha sido muy buena y es difícil de igualar con los lentes intraoculares multifocales. Hay que explicar este hecho muy claro a este tipo de pacientes. Por ello, en los casos de cirugía faco-refractiva en miopes es mejor seleccionar a pacientes mayores de 50 años y con una miopía mayor a 3.50 dioptrías, porque la mayor parte de ellos ya tendrán el vítreo posterior desprendido, con lo cual disminuyen el riesgo de desprendimiento de retina al eliminar el cristalino con la cirugía, y porque podremos lograr que el paciente no tenga que leer tan cercano a sí mismo como le obliga su propia miopía.

La tercera perla consiste en evaluar con mucho cuidado la película lagrimal del paciente. Recordemos que la lágrima tiene una muy importante función óptica y, cuando ella es deficiente, se pueden producir problemas de mala calidad visual, fluctuación de la visión durante el día, rápido cansancio con la lectura, además de las molestias típicas de sensación de cuerpo extraño, ardor y picor en los ojos. En ocasiones, cuando la sequedad ocular es severa, el paciente refiere sentirse mejor cuando tiene los ojos cerrados o dice tener un dolor profundo que llega a sentirlo hasta “detrás de los ojos”.

Es necesario evaluar el tiempo de ruptura lagrimal, si existen alteraciones corneales epiteliales superficiales que tiñan con fluoresceína, secreción excesiva de las glándulas de Meibomio y descartar la presencia de blefaritis. Existen estudios que indican que la sequedad ocular consecutiva a una cirugía de catarata llega a su pico un mes después de la cirugía, y persiste por lo menos 3 meses 3. Además, la sequedad ocular puede producir alteraciones en las medidas de queratometría que tomamos cuando hacemos los cálculos del poder del lente intraocular que vamos a implantar. Igualmente, la presencia de sequedad se relaciona con una baja de las defensas naturales del ojo, lo cual predispone a las infecciones postquirúrgicas. Por otro lado, la presencia de blefaritis se asocia a un mayor riesgo de infección intraocular postquirúrgica porque puede estar relacionada a la proliferación de estafilococos en el borde libre de los párpados y en la conjuntiva 4,5,6,7 .

Por todo lo anterior, debemos considerar como candidato para implante de un lente multifocal al paciente que, teniendo un nivel leve o moderado de sequedad ocular, pueda mejorar de manera satisfactoria con el tratamiento prequirúrgico del mismo. Igualmente, debe ser un paciente al que podamos tratar exitosamente la presencia de blefaritis. Los grados severos de sequedad ocular que no respondan de manera correcta a la terapia, o pacientes que sean incapaces de cumplir de manera correcta con el tratamiento, no deben ser considerados como buenos candidatos para estos lentes intraoculares. Recordemos que una de las principales causas de las quejas de los pacientes luego de la cirugía con lentes intraoculares multifocales está relacionada a problemas de deficiencia de la película lagrimal 8.

La cuarta perla está relacionada con el manejo del astigmatismo corneal presente, ya que éste determinará el astigmatismo refractivo postquirúrgico del ojo al que se le extrae el cristalino. Para lograr una buena calidad de imagen los lentes intraoculares multifocales necesitan de una gran precisión de cálculo biométrico y de que el astigmatismo refractivo residual sea el menor posible, estando lo ideal en niveles menores a 0.75 dioptrías. El cirujano debe conocer cuánto astigmatismo inducen sus incisiones corneales con los diferentes cuchilletes (por ejemplo el de 2.2, 2.5 y 3 mm) y estar familiarizado con técnicas de manejo exitoso del astigmatismo corneal. Los casos ideales son los pacientes que no tengan un astigmatismo corneal prequirúrgico mayor de 1 dioptría. La introducción de los lentes multifocales tóricos en el mercado ha expandido el rango de pacientes que pueden ser implantados exitosamente hasta por lo menos 2 dioptrías corneales de astigmatismo prequirúrgico.

A todos los pacientes en los que pensemos implantar un lente intraocular multifocal debemos realizarles una topografía corneal para asegurarnos de que se traten de corneas con astigmatismo regular y simétrico. Debemos descartar pacientes con queratocono, degeneración marginal pelúcida y con astigmatismos irregulares y asimétricos. Asimismo, debemos realizar una aberrometría corneal y descartar corneas con grandes aberraciones ópticas pues todo lo anterior afectará la calidad de imagen que estos lentes puedan lograr.
La quinta perla se relaciona con seleccionar pacientes con corneas vírgenes, a las que no se le hayan realizado cirugía querato-refractiva previa (LASIK, PRK, Queratotomía Radial, Incisiones Astigmáticas Arcuatas, etc.). En estas cirugías se altera la relación de la curvatura anterior y de la curvatura posterior de la cornea (que normalmente es de 0.8) con lo cual se dificultan mucho los cálculos biométricos exactos que necesitan estos lentes para lograr una buena calidad visual. Además, estas cirugías pueden inducir aberraciones corneales, astigmatismos asimétricos y alteración de la zona óptica efectiva de la cornea. Igualmente, se deben excluir pacientes que presenten distrofia de Fuchs pues esta entidad está relacionada con dispersión de luz y producción de deslumbramiento 9 y alteración de la sensibilidad de contraste.

La sexta perla tiene que ver con la medida de la pupila. Existen instrumentos como el OPD-Scan del laboratorio NIDEK (que es un topógrafo-Aberrómetro-Autorefractómetro-Autoqueratómetro-Pupilómetro) que pueden medir la pupila en condiciones fotópicas, mesópicas y medir el ángulo Kappa que tiene el ojo del paciente considerado como candidato para el implante de un lente multifocal. El saber qué diámetro tiene la pupila en esas condiciones es importante. Por ejemplo, un paciente con una pupila de 4 mm en condiciones fotópicas será un paciente que necesitará mucha luz para poder contraer la pupila lo suficiente para que pueda leer letras pequeñas con un lente intraocular difractivo apodizado como el lente ReSTOR (Alcon). Probablemente, ese mismo paciente en condiciones mesópicas tenga una pupila de más de 6 mm por lo que tendrá la ventaja de que con el lente ReSTOR de última generación (de adición de +3) notará menos efectos de deslumbramiento y visión de halos nocturnos que con otros lentes multifocales. Saber esa información antes del procedimiento quirúrgico siempre será de mucha utilidad para poderle explicar al paciente qué debe esperar de los resultados visuales de su cirugía. Con ello podremos determinar si es algo aceptable para él y por lo tanto obtener resultados felices o, en caso contrario, descartarlo como candidato para lente multifocal.

Por otro lado, y según observaciones del Dr. Jack Holladay, pacientes con un ángulo kappa mayor de 0.4 mm se relacionan con mayor frecuencia con problemas de deslumbramiento nocturno con los lentes intraoculares multifocales. Igualmente, el saber esto y explicarlo al paciente nos puede ayudar a crear expectativas reales con la cirugía y poder escoger mejor los candidatos dispuestos a aceptar estos efectos secundarios.

La séptima perla tiene que ver con realizar un examen oftalmológico completo que nos ayude a descartar condiciones que impidan un buen centramiento del lente intraocular (debilidad zonular importante, sub-luxación del cristalino, pupilas discóricas y/o corectópicas). Asimismo, tenemos que evaluar muy bien el estado de la mácula para descartar edema macular, membranas epirretinianas, agujeros maculares, drusas abundantes y/o alteración del epitelio pigmentado retiniano por degeneración macular relacionada a la edad, membranas neovasculares subretinianas maculares, etc. En muchas ocasiones será necesario realizar una tomografía de coherencia óptica (OCT por sus siglas en inglés) de la mácula y, en caso de dudas, interconsulta con un colega retinólogo.

En cuanto a los pacientes diabéticos debemos escoger aquellos sin hallazgos de retinopatía diabética y que tengan un historial médico de muy buen control de su estado metabólico. Con respecto a los pacientes que tienen glaucoma, con daño en el nervio óptico y alteraciones campimétricas, debemos recordar que ya tienen muy comprometida la sensibilidad de contraste por la disminución de la capa de fibras nerviosas presentes en el nervio del ojo afectado. Está contraindicado implantar un lente intraocular multifocal en estos pacientes porque le vamos a afectar aun más la calidad de su visión, ya que como hemos comentado anteriormente, estos lentes producen una disminución de la sensibilidad de contraste.
Como octava y última perla, revisemos el estado de binocularidad presente en el paciente. Esto es importante porque una buena binocularidad se relaciona con la suma de la visión que obtiene cada ojo por separado. Esto explica porqué es más fácil y mejor la visión binocular para lejos, intermedio y cerca, comparada con la lograda con cada ojo por separado. En un paciente sin buena visión binocular, debemos explicar que aunque su visión sea mejor luego de la cirugía, es muy probable que necesite gafas o mucho más luz para ver objetos distantes o para la lectura en determinadas situaciones. En caso de que eso no llene las expectativas visuales que tiene el paciente con la cirugía, entonces es mejor no implantarle un lente multifocal.

Para finalizar, es bueno puntualizar que el éxito para la implantación de los lentes intraoculares multifocales empieza por la selección del paciente correcto. Un excelente cálculo biométrico y una técnica quirúrgica impecable son los otros dos componentes. El ofrecer este tipo de lentes a los pacientes adecuados nos permitirá obtener resultados estimulantes, para nosotros como cirujanos, y pacientes muy felices con la visión lograda con su cirugía.

Bibliografía:
1- D Ocampo Jr V, Foster S. Cataract senile. www.emedicine.medscape.com. Jan 5, 2011.
2- Ngoei E. The market for spectacle freedom. Eyeworld. June 2010;15(6):26-27.
3- Li XM, Hu L, Hu J, Wang W. Investigation of dry eye disease and analysis of the pathogenic factors in patients after cataract surgery. Cornea. 2007;27(4):577-584.
4- Davis E. Blepharitis and Premium IOL patients. Eyeworld. September 2010;15(9):71-73.
5- Lemley CA, Han DP. Endophthalmitis: a review of current evaluation and management. Retina. Jul-Aug 2007;27(6):662-80.
6- Taban M, Behrens A, Newcomb RL. Acute endophthalmitis following cataract surgery: a systematic review of the literature. Arch Ophthalmol. May 2005;123(5):613-20.
7- Billy D. Novosad; Michelle C. Callegan, PhD. Severe Bacterial Endophthalmitis: Towards Improving Clinical Outcomes. Expert Review of Ophthalmology (www.expert-reviews.com), October 1, 2010.
8- Kim G, Randleman B. Troubleshooting after the implantation of a presbyopia-correcting IOL. Advanced Ocular Care. October 2010;1(7):23-25.
9- Barraquer R.I., De Toledo M, Torres E. Distrofia y Degeneraciones Corneales. Barcelona, Espaxs, 2004; p210.


Foro Catarata

Lentes multifocales tóricos
NOTA DE DISCUSIÓN: ESTADO ACTUAL DEL LÁSER FEMTOSEGUNDO
Coordinador: Dr. Daniel H. Scorsetti – Argentina
Panelistas: Dr. Enrique Suárez – Venezuela; Dr. Milton Yogi – Brasil; Dr. Edgardo Carreño – Chile

Dr. Scorsetti: EN QUÉ PORCENTAJE DE SUS CIRUGÍAS DE CATARATA UTILIZA LENTES MULTIFOCALES TORICAS?

Dr. Suárez:
El ReSTOR convencional es de alrededor de 40% de mis cirugías de catarata, pero ReSTOR Tóricos solo un 5 o 6 %. Lamentablemente no disponíamos de las T2 sino hasta hace dos semanas.
Estimo que ahora, con posibilidad de corregir astigmatismos iguales o inferiores a 1.00 D, ese % debe incrementarse.

Dr. Yogi:
Actualmente menos de 10% de los casos. Sin embargo creo que voy a indicar en más pacientes, pues los resultados han sido extremadamente favorables. Un caso ilustrativo reciente es el de un paciente médico cirujano abdominal que también realiza videolaparoscopías. Tenía una refracción de OD: +2.50DE -2.75DC x 180º y en OI: +3.00DE -4.00 DC x 180º, con topografía correspondiente a este astigmatismo corneal. Se trataba de una situación en que las necesidades del paciente eran realmente específicas para su trabajo, y que en el postoperatorio presentó una refracción residual mínima, satisfaciendo plenamente sus expectativas y necesidades. Registré en video la declaración de este paciente, pues fue realmente excepcional.

Dr. Carreño:
En la actualidad utilizo lentes multifocales en el 55% de mis cirugías de catarata, y de ese total el 20% corresponden a multifocales tóricas.

Dr. Scorsetti: QUE LENTE MULTIFOCAL TÓRICA PREFIERE Y POR QUÉ?

Dr. Suárez:
ReSTOR SND1TT.

Dr. Yogi:
Hasta el momento, mi experiencia ha sido con las lentes Rayner modelo MFlex-T, que en el Brasil son distribuidas por la Adapt.

Dr. Carreño: 
He optado por la lente multifocal tórica de Alcon, AcrySof IQ ReSTOR Tórica, fundamentalmente por la seguridad que me otorga el haber implantado un número muy importante tanto de lentes ReSTOR +3.0 D y +4.0 D, como de lentes AcrySof Tórica, ambas de probada calidad, con excelentes resultados visuales. La nueva lente ReSTOR Tórica integra las dos tecnologías, multifocal y tórica, ofreciendo con ello una buena agudeza visual a todas las distancias asociada a la corrección de astigmatismo.

Dr. Scorsetti: SU EXPERIENCIA CON LOS “CALCULATORS ON LINE” HA SIDO FAVORABLE EN CUANTO AL PRONÓSTICO DE AGUDEZA VISUAL DESEADA? RECOMENDARÍA ALGÚN CAMBIO EN LAS FÓRMULAS PARA LENTES MULTIFOCALES TÓRICAS?

Dr. Suárez:
En realidad solo he implantado 45 lentes ReSTOR Tóricas desde Septiembre del 2010, por lo que el seguimiento es de apenas 6 meses, sin embargo, la refracción postoperatoria hasta ahora ha sido satisfactoria apegados al cálculo de la página web.

Dr. Yogi:
Utilizo la calculadora online www.toriciol.rayner.com y observo que las lentes indicadas son consistentes con el resultado refractivo obtenido en postoperatorio.

Dr. Carreño: 
Con respecto al pronóstico de la agudeza visual deseada mi experiencia con el “calculador on line” de Alcon ha sido muy favorable. Sin duda es una herramienta muy útil para el cirujano en cuanto a indicar el modelo de lente multifocal tórica adecuado y a determinar la ubicación precisa del eje de implantación. No obstante, debemos tener presente que el “calculador on line” trabaja con los datos que nosotros le proporcionamos y, en ese sentido, es nuestra responsabilidad velar porque los valores que se le entregan sean los correctos (cálculo biométrico certero, queratometría precisa, adecuada información sobre la localización de la incisión y por último, un punto muy trascendente, una exacta estimación del astigmatismo inducido quirúrgicamente).

Dr. Scorsetti: CUÁL ES LA MEJOR AV PARA VISIÓN INTERMEDIA DE LA LENTE MULTIFOCAL TORICA Y A QUÉ DISTANCIA SE LOCALIZA EN LA CURVA DE DESENFOQUE?

Dr. Suárez:
A 30 y 70 cm la media de AV es de 20/25, mientras que a 40, 50 y 60 cm es de 20/20.

Dr. Yogi: 
Creo que lo ideal sería una agudeza visual mediana, alrededor de 20/35 a 50cm.

Dr. Carreño:
Desde que comenzamos a implantar la lente ReSTOR +3.0 D en Septiembre de 2008, estamos llevando un protocolo comparativo para pacientes con ReSTOR +3.0 D / +3.0 D y pacientes con ReSTOR +3.0 D / +4.0 D, en el que medimos las distancias óptima, mínima y máxima a las que el paciente puede leer J 1 binocular en la cartilla de prueba. Este mismo protocolo lo estamos ahora aplicando a los pacientes con ReSTOR Tórica y los resultados de nuestros primeros 50 casos demuestran una distancia de lectura óptima promedio de 38 cm, una mínima promedio de 20 cm y una máxima promedio de 64cm. Estos resultados nos están señalando claramente que tanto la visión cercana como la visión intermedia que alcanzan los pacientes con la lente ReSTOR Tórica son muy satisfactorias. Además, es interesante destacar que el 100% de estos pacientes logran leer J 3 a una distancia intermedia de 70cm.

Dr. Scorsetti: QUÉ RANGO DE ASTIGMATISMO CONSIDERA EXITOSO PARA TRATAR CON ESTAS LENTES? REALIZA TAMBIÉN OTROS PROCEDIMIENTOS ASTIGMÁTICOS SECUNDARIOS? CUÁLES Y POR QUÉ?

Dr. Suárez:
Desde 0.75 D con el T2, hasta 2.5 D con el T5.
La orientación de la incisión (de hasta 3.0 mm) en el meridiano de mayor lectura queratométrica, puede añadir 0.5 D extra en la corrección. No realizo Incisiones Corneales Relajantes (por lo impredecibles a corto y largo plazo).

Dr. Yogi:
Creo que los casos de astigmatismo arriba de 1.00D pueden ser favorables para las LIOs multifocales tóricas. En casos de menor astigmatismo una LRI o el cambio del local de la incisión pueden ser suficientes.

Dr. Carreño: 
Los modelos de ReSTOR Tórica actualmente disponibles nos permiten tratar con éxito astigmatismos entre 0.5 D y 2.32 D. El rango de cilindro recomendado para el modelo SND1T2 es de 0.50 D a 0.89 D, para el SND1T3 es de 0.90 D a 1.28 D, para el SND1T4 es de 1.29 D a 1.80 D y para el SND1T5 es de 1.81 D a 2.32 D. Para obtener buenos resultados visuales debemos conseguir que el cilindro refractivo residual sea siempre lo más bajo posible. No realizo procedimientos astigmáticos secundarios en mis pacientes con ReSTOR Tórica. En presencia de astigmatismos sobre 2.5 D, mientras no dispongamos de modelos de ReSTOR Tórica que permitan una mayor corrección astigmática, mi preferencia continua siendo una lente monofocal tórica (AcrySof Tórica) con la que podemos corregir hasta 4.0 D de astigmatismo.

Dr. Scorsetti: EN QUÉ TIEMPO MÁXIMO SE PUEDE REPOSICIONAR LA LENTE EN EL EJE ADECUADO SI HUBIERE EXISTIDO UNA LEVE ROTACIÓN DE LA MISMA?

Dr. Suárez: 
Pienso que no más de 2 semanas.

Dr. Yogi: 
Aún no tuve esta necesidad en los modelos de la Rayner, pero esto puede ser necesario y sería aconsejable realizar antes de 1 mes de postoperatorio.

Dr. Carreño:
A pesar de contar ya con una amplia experiencia en lentes tóricas (desde hace cuatro años con AcrySof Tórica y en los últimos ocho meses con ReSTOR Tórica), hasta la fecha no he tenido necesidad de reposicionar ninguna de ellas, lo que confirma la excelente estabilidad rotacional de estos implantes dentro del saco capsular. En caso de producirse una rotación de la lente, que comprometa la visión del paciente, procedería a reposicionarla lo más pronto posible.

Dr. Scorsetti: CUÁL ES SU CONDUCTA SI PREVIO AL IMPLANTE DE LA LENTE MULTIFOCAL TÓRICA SE PRODUCE UNA DIÁLISIS DE LA CAPSULA POSTERIOR?

Dr. Suárez:
Si es menor a 2 mm, sin pérdida de Vítreo, se puede proseguir la cirugía planificada sin mayor dificultad. Si es mayor y no se puede implantar el LIO en el Saco Capsular, prefiero colocar un ReSTOR de 3 piezas en el Sulcus y 3 meses luego (al tener estabilidad refractiva y topográfica) realizamos una PRK.

Dr. Yogi:
Siempre tengo conmigo una segunda LIO, convencional, en caso de que haya una complicación. En el caso de una LIO multifocal tórica, creo que la exigencia de estabilidad rotacional y de la centralización adecuada puede traer un riesgo considerable para el éxito. Por lo tanto, frente a una diálisis de cápsula posterior, implanto la LIO convencional y explico posteriormente al paciente que fue la mejor opción frente la situación.

Dr. Carreño: 
Si previo al implante de la lente multifocal tórica se produce una diálisis o una ruptura capsular que no me permitan asegurar su adecuada estabilidad en el saco capsular, mi conducta sería no implantar esta lente de características tan particulares, debido al alto riesgo de que experimente un desplazamiento o una rotación, situaciones indeseadas que podrían comprometer severamente el resultado visual del paciente. En la eventualidad de que ello ocurriera en el segundo ojo, implantaría una lente multifocal ReSTOR de tres piezas en el surco y luego, de ser posible, corregiría el astigmatismo residual con un procedimiento refractivo láser, en un plazo cercano a los tres meses.

Datos de Contacto de los Doctores
Dr. Daniel H. Scorsetti: E-mail: danielhs@arnet.com.ar
Dr. Enrique Suárez: E-mail: ensuca@cantv.net
Dr. Milton Yogi: E-mail: milton@godoctor.com.br
Dr. Edgardo Carreño S.: E-mail: edcarreno@vtr.net


Córnea: Ciencia – Arte – Experiencia

Tratamiento del rechazo corneal

Dr. Luis W. Lu – USA
E-Mail: mdeyes203@hotmail.com
Volviendo a nuestro tema de hoy, en los Estados Unidos se realizan unos 47,000 trasplantes corneales anuales. Hemos hablado anteriormente que el reconocimiento temprano de los signos de rechazo es muy importante para poder iniciar un tratamiento apropiado temprano y agresivo. Afortunadamente, la mayoría de los episodios de rechazo pueden ser revertidos. En un estudio de rechazos realizado por la Universidad de Duke en los 80’s, mostró que aunque existía un 29% de signos de rechazo, solo fallaba el trasplante en un 10% si la terapia se iniciaba en forma temprana y sobre todo agresiva, con los esteroides.

Terapia con corticosteroides por vía tópica, periocular o sistémica es el tratamiento de elección para el rechazo corneal alográfico agudo. Después de realizar una encuesta entre los miembros del Castroviejo Corneal Society, se observó una gran variabilidad de tratamiento entre los miembros de esta sociedad, pero coincidieron que la vía tópica era la preferida y que Prednisolona Acetato al 1% era la preparación más usada.

El Collaborative Corneal Transplantation Studies clinical trial sugiere el uso de esteroides postoperatorios a una frecuencia alta, seguimiento apropiado, y tratamiento agresivo y apropiado de un rechazo que se sospecha o ha sido recientemente diagnosticado. Sugieren el uso horario de acetato de prednisolona para reacciones leves, mas terapia en pulso de methylprednisolona endovenosa (3-5 mg/Kg IV push, seguido por 5 días de prednisona oral (1mg/Kg/día) para reacciones severas. Este tratamiento resulta en altos porcentajes de supervivencia del trasplante.

Un estudio prospectivo por Hill y asociados sugirió que la methylprednisolona endovenosa (500 mg) en una sola dosis, es más efectiva y mejor tolerada que las dosis diarias de Prednisona (60-80 mg) cuando se combina con terapia tópica. En el tratamiento del rechazo corneal alográfico, la repetición del tratamiento dentro de las 48 horas, no demostró una mejoría significativa.
La inmunosupresión obtenida por el uso prolongado de coricosteroides está asociada con efectos secundarios oculares y sistémicos inaceptables. Sin embargo, el uso de inmunosupresores como la ciclosporina, tacrolimus y el mycophenolate mofetil han mejorado la supervivencia del trasplante, cuando son usados sistémicamente, pero aun así existen efectos secundarios producidos por estos agentes como impedimento renal y hepático.

El tratamiento de los rechazos con métodos biológicos también muestra promesa. Estudios han mostrado reversión del rechazo con el uso de la administración intracamerular de anticuerpos monoclonales antilifocitos-T. El tratamiento con anticuerpos monoclonales dirigidos a otras moléculas envueltas en el proceso inmunológico (células CD4+, molecula-1 de adhesión intercelular, interleukina-2) también promete mitigar el rechazo corneal.

El tratamiento entonces sugerido sería:
1) Prednisolona Acetato al 1% (Pred-Forte) cada hora
2) Methylprednisolona (3-5 mg/Kg) intravenosa push
3) Prednisona (1mg/Kg/día) vía oral por 5 días
Después de un trasplante: aunque cada cirujano tiene su propio protocolo, este es el que usamos… una vez que está estable,
1) Prednisolona acetato 1% 4 veces al día por 4 meses, 3 veces al día por tres meses, dos veces al día por 2 meses y una vez al día de por vida.
Actualmente entre el 10-29% de cirujanos en los EEUU utiliza Loteprednol como mantenimiento después del sexto mes
2) En pacientes de alto riesgo, se adiciona ciclosporina en gotas al tratamiento (Cornea, 2004)


Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Femenino, 79 años. Baja de la visión en ambos ojos, peor OI. No usa corrección. La paciente sabe que presenta catarata y problemas en la córnea. AV: OD: 20/60 OI: 20/80; PIO: OD: 12mHg OI: 10mHg; biomicroscopía: OD: córnea transparente, catarata corticonuclear NO3 NC3 OI: córnea transparente, catarata corticonuclear NO4 NC4; biometría: OD: 22.00D OI: 22.50D; microscopia especular: OD: 875 cel/mm2 distrofia corneal de Fuchs OI: 925 cel/mm2 distrofia corneal de Fuchs; paquimetría: OD: 590µ OI: 575µ. Por lo tanto, catarata + distrofia corneal endotelial. Estrategia quirúrgica y opciones de tratamiento?

Dr. Frederico França Marques – Brasil
E-Mail: fredani2010@terra.com.br
Este es un caso en el cual el tratamiento quirúrgico a través de la facoemulsificación con implante de lente intraocular debe ser realizado lo más breve posible para evitar el trauma referente a la emulsificación de un núcleo duro, pues se sabe que en estos casos la utilización de energía ultrasónica será mayor, así como la posibilidad de trauma endotelial por el propio fragmento (“Chattering”).
Mi estrategia quirúrgica, teniendo en cuenta la transparencia corneal y la paquimetria abajo de 650µm, es tratar primeramente la catarata a través de la facoemulsificación con lente intraocular, sin embargo es importante informar al paciente sobre la delicadeza del procedimiento y los riesgos adicionales involucrados por la distrofia de Fuchs’.
En relación al procedimiento en sí, utilizo bajos parámetros, pues está comprobado que una de las causas de aumento de la paquimetria postoperatoria es la turbulencia de BSS en la cámara anterior, por lo tanto, ajusto la altura del BSS aproximadamente a 60cm o menos, tasa de aspiración 25cc/min, vacío 250 a 300mmHg, US solamente torsional (INFINITI Ozil – Alcon) o elíptico (Signature – Abbott) por liberar menor energía1,2.

Importante resaltar que el uso de viscoelástico dispersivo de buena calidad como Viscoat® (Alcon) o Vitrax® (Abbott) debe ser utilizado de forma correcta con la técnica de Soft-Shell, y repongo siempre que haya signos de su ausencia, como por ejemplo, burbuja de aire o mismo fragmentos nucleares en movimientos bruscos en la cámara anterior; sin embargo aunque no ocurran estos signos, vuelvo a poner viscoelástico después de ser retirada la mitad de la catarata3.
Particularmente, después de la fractura del núcleo con la técnica de quick-chop, hago la facoemulsificación con la punta vuelta para bajo evitando que la poca energía liberada sea direccionada para la córnea4. En la técnica de irrigación/aspiración mantengo los bajos parámetros descriptos. El implante de LIO es realizado distendiendo bien el saco capsular con el uso de viscoelástico cohesivo y al final del procedimiento, es importante no dejar despresurizar la cámara anterior, pues el toque de la LIO con el endotelio será un trauma significativo, en estos casos es importante sincronizar la retirada de la punta de irrigación con la introducción de BSS o burbuja de aire por la incisión auxiliar.
En el periodo postoperatorio, inicio el tratamiento con el uso de acetato de prednisolona con mayor periodicidad 2 en 2 horas o mismo de hora en hora, si necesario, por 4 semanas de manera regresiva y antibiótico por 7 días.
En cuanto a la LIO, debido a la probabilidad de desarrollar edema corneal postoperatorio, opto por lente monofocal asférica y discutiría con el paciente la opción de la técnica de monovisión.

1. Kim DH, Wee WR, Lee JH, Kim MK. The comparison between torsional and conventional mode phacoemulsification in moderate and hard cataracts. Korean J Ophthalmol. 2010 ;24(6):336-40.
2. Reuschel A, Bogatsch H, Barth T, Wiedemann R. Comparison of endothelial changes and power settings between torsional and longitudinal phacoemulsification. J Cataract Refract Surg. 2010; 36(11):1855-61.
3. Arshinoff SA. Dispersive-cohesive viscoelastic soft shell technique. J Cataract Refract Surg. 1999 ;25(2):167-73.
4. Raskin E, Paula JS, Cruz AA, Coelho RP. Effect of bevel position on the corneal endothelium after phacoemulsification.Arq Bras Oftalmol 2010;73(6):508-10.

Dr. Luis Felipe Vejarano – Colombia
E-Mail: felipev@fov.com.co
Obviamente la duda es: empezar únicamente con la facoemulsificación o de entrada hacer una cirugía triple de queratoplastia penetrante y facoemulsificación a cielo abierto e implantación de un LIO; con la técnica biaxial la cual llevo usándola más de 10 años y exclusivamente esta técnica para cualquier caso más de 5 años, he notado que por el menor flujo de líquido que sale y entra genera una menor turbulencia intraoperatoria y por lo tanto un menor trauma endotelial. Además con la ayuda y el uso de los viscoelásticos altamente dispersivos varias veces durante la cirugía, que nos ayudan a proteger las células endoteliales más eficientemente, podemos lograr únicamente con la faco extraer la catarata y evitar una descompensación corneal y así evitar la queratoplastia. He tenido ya varios casos similares y hasta ahora las corneas continúan claras y algunas de ellas con más de 3 años de seguimiento. Claro que existe la posibilidad que con toda la técnica y cuidados finalmente la córnea se descompense y requiera la queratoplastia. Pero creo que si podemos evitarle a una paciente mayor todos los problemas que puede causarnos un trasplante de córnea es un buen intento para su salud visual, además que todos sabemos el tiempo que toma una queratoplastia en tener una recuperación visual total y a veces no tenemos la visión que quisiéramos. Si finalmente se descompensa otro buen truco que lo he realizado pero en corneas descompensadas totalmente y sintomáticas, es el uso del crosslinking que evita (por la compactación de las lamelas anteriores) el edema epitelial. Sonaría contraproducente por la posibilidad de mayor daño endotelial, pero recordemos que la penetración de la irradiación en buenos casos es de 270 a 300 micras o menos y estas corneas son de paquimetría gruesa (590 y 575 micras cada una) por eso no dañaremos más endotelio pero si evitaremos el edema superficial.

Por lo tanto si vemos que se empieza a descompensar la córnea, una buena solución puede ser complementar nuestro procedimiento con el crosslinking evitando o, por lo menos, retardando la queratoplastia y si finalmente se descompensa se debe valorar el beneficio de la queratoplastia y que tan sintomática quedo la paciente para tomar esa conducta quirúrgica.
En resumen, en mis manos definitivamente le hago la facoemulsificación como primera elección (con todos los cuidados y protecciones) y dependiendo cómo evolucione, la complemento con crosslinking y como última opción la queratoplastia.

Dr. Alberto Luis Chialvo – Argentina
E-Mail: chialvo@clinojos.com.ar
En estos casos es importante un dialogo fluido con el paciente para que logre entender la dimensión de la patología, la cual no solo se circunscribe a la catarata, que sería el problema menor, sino a su cornea, con su enfermedad endotelial. Una vez hecho esto, mi estrategia quirúrgica sería una facoemulsificación primero en OI, con máxima protección endotelial, personalmente prefiero para estos casos usar Discovisc(Alcon), o hacer una técnica de doble escudo con metilcelulosa que tiene mejor adhesión al endotelio y Viscoat(Alcon) y reponer el vicoelástico en forma frecuente, cada 8 ó 10 CDI del INFINITI. En mis manos con faco torsional e IP, con técnica de Stop & Chop, con un surco inicial bien profundo, manejo mucho mejor aún los núcleos duros, pero recomendaría la técnica con la que el cirujano se sienta más confortable. Estos casos suelen mantener una transparencia corneal, a pesar de tener un bajo conteo endotelial, que le permiten mejorar la visión. De rutina doy acetazolamida oral inmediatamente posterior a la cirugía para evitar picos de presión ocular. Todas las medidas son necesarias para proteger un endotelio debilitado aun fuera de la cirugía. En el caso que no se alcance una agudeza visual aceptable, dejaría para un segundo tiempo la realización de un trasplante endotelial, pero avisaría al paciente de un tiempo de espera, por la dificultad para conseguir corneas que tenemos en nuestro medio. En caso de que la visión obtenida fuera aceptable para la paciente, procedería de la misma forma con el OD.


Administración en Oftalmología

La gestión exitosa de un servicio de lentes de contacto

Dr. Paulo Ricardo de Oliveira – Brasil
E-Mail: pauloricardo@ipvisao.com.br
La lente de contacto es un recurso óptico maravilloso que sustituye las gafas, casi siempre, con ventajas. En muchas situaciones puede ser la única opción, como en algunos casos de queratocono, post trauma, post cirugía refractiva, post trasplante y aún como lente terapéutica. Si el oftalmólogo trabaja solo, es prácticamente imprescindible que adapte lentes de contacto. Si es miembro de un grupo, precisa adaptar o tener alguien en el grupo que lo haga. Encaminar el paciente para otro servicio para una adaptación de rutina no es una buena práctica. Para el paciente se trata de una demostración de falta de conocimientos o de una formación profesional incompleta. Cuando no trabaja con lentes de contacto, el oftalmólogo está dejando de prestar un servicio importante a sus pacientes y al mismo tiempo creando oportunidades para que ellos busquen profesionales que no son médicos y menos preparados para este tipo de asistencia. Por lo tanto, es fundamental que todo oftalmólogo o todo servicio oftalmológico tenga un departamento de lentes de contacto debidamente organizado.

EL DEPARTAMENTO DE LENTES DE CONTACTO
Cualquier servicio, grande o pequeño, pode tener su departamento de lentes de contacto, que debe comenzar con un(a) auxiliar debidamente entrenado(a) y preparado(a) para esta función. El oftalmólogo puede ejercer esta función de colocar, retirar, entrenar y orientar al paciente, pero muy pocos tienen tiempo para esto. Tener un(a) auxiliar preparado(a) para eso es fundamental y es la mejor opción. La preparación de este auxiliar puede ser hecho por lo propio oftalmólogo, en los cursos ofrecidos por la SOBLEC (Sociedade Brasileira de Lentes de Contato, Córnea e Refratometria), en departamentos de lentes de contacto de algunos servicios universitarios, o aún en servicios privados, que ya son referencias en esta área.

EN QUE CONSISTE LA ADAPTACIÓN
La adaptación de una lente de contacto consiste en hacer un examen oftalmológico, prescribir la lente de prueba, colocarla en el ojo, hacer evaluación en la lámpara de hendidura, medir la agudeza visual, hacer la sobre-refracción cuando sea necesaria, prescribir la lente a ser entregada, entregarla con nueva evaluación por el oftalmólogo. También hacen parte de la adaptación el entrenamiento y orientación del usuario, las visitas de control en intervalos regulares, o a criterio médico, con reevaluación de los cuidados y reorientación a cada consulta. O sea, la adaptación bien hecha es el resultado del trabajo conjunto del médico que hace la parte oftalmológica y de un auxiliar que hace la parte de entrenamiento.

PRUEBAS
El uso de cajas de prueba es fundamental, ya sea para la adaptación de lentes de contacto gelatinosas o para los de silicona hidrogel. Pedir una lente de contacto sin hacer prueba, aun siendo una lente de cambio previsto, aumenta el riesgo de errores y de la necesidad de hacer el cambio, no siempre aceptadas por el fabricante, sin costo. El cambio también significa más trabajo del médico y mayor tiempo de espera del paciente, lo que puede ser una causa de insatisfacción en cuanto a la calidad del servicio. Por lo general, los fabricantes o distribuidores admiten un determinado porcentaje de cambios, arriba del cual pasan a cobrar las lentes cambiadas, lo que aumenta el costo. No es necesario, en un servicio pequeño, tener caja de pruebas de todas las marcas disponibles en la región, pero por lo menos algunas de marcas diferentes, pues las lentes tienen dibujos diferentes e incluso aquellas con la misma curvatura pueden tener comportamiento diferente cuando son colocadas en un determinado ojo. También es importante tener cajas de pruebas con lentes de diferentes curvas, sirviendo así para un número mayor de usuarios. En el caso de lentes de contacto rígidas, las cajas de pruebas son imprescindibles. Son necesarias lentes de contacto con curvas diferentes, diámetros variables y dibujos diferentes. Siempre que posible el servicio debe tener disponible lentes monocurvas, lentes esféricas, asféricas, policurvas y lentes especiales como Soper y Rose K2. El oftalmólogo que está empezando en la práctica de la adaptación de lentes de contacto, no debe ponerse ansioso si no puede tener tantas cajas de prueba. Él puede empezar con pocas y luego aumentar gradualmente, según sea necesario. Lo importante es empezar. Para iniciar es necesario un conocimiento básico. El conocimiento mayor y la experiencia vienen con la práctica y con nuevos cursos para suplir la necesidad provocada por el ejercicio de la adaptación.
El médico debe tener en su consultorio o en su computadora una lista impresa de las cajas de prueba, con las respectivas lentes disponibles en su departamento, para que tenga fácil acceso en el momento de prescribir las pruebas. La prescripción debe incluir los parámetros de la lente y la caja de prueba a la cual pertenece, que a su vez, debe estar almacenada en un local específico, dentro del departamento y mantenida siempre en este local, para que sea localizada rápidamente por el auxiliar encargado de esta función.
Las lentes de prueba descartables deben ser descartadas a cada uso y las no descartables deben ser sometidas a limpieza y desinfección, con la anotación de la fecha, siguiendo las normas de la vigilancia sanitaria local.

STOCK
El médico no es comerciante, por lo tanto, no es recomendable tener un gran stock de lentes. Sin embrago, las lentes en la gama de grados que se solicitan con más frecuencia, siempre que sea posible, deben estar disponibles para entrega inmediata, para atender a los pacientes que realmente dependen del uso de las lentes o que viven en localidades distantes, evitando así un nuevo viaje. Algunas fábricas disponen cajas de las lentes con los grados más prescritos en consignación, y en la medida en que las lentes son entregadas a los pacientes, nuevas lentes son solicitadas para reponer las utilizadas. Al final de un determinado periodo, el fabricante o distribuidor, cobra las lentes utilizadas. Esto se puede hacer también sin consignación. Así el médico mantiene un stock pequeño y atiende rápidamente la mayoría de los usuarios.
Ninguna lente sin registro en el ministerio de la salud debe ser utilizada. El registro es una garantía de calidad y una protección para el médico en caso de complicaciones graves.

PEDIDOS
Los pedidos a los distribuidores o fabricantes deben ser hechos vía fax o e-mail, con confirmación y archivándose una copia para evitar posibles malentendidos o errores. La fecha de entrega debe ser anotada en el pedido. En caso de que la entrega no ocurra dentro del plazo previsto, el paciente debe ser informado del retraso antes de reclamar, lo que demuestra la preocupación con el usuario y la eficiencia del servicio.
Cuando el departamento recibe las lentes solicitadas, sus parámetros deben ser corroborados, antes de llamar al paciente para la entrega, evitando la pérdida de tiempo del médico y del usuario. No son raros los casos de lentes con parámetros diferentes de los solicitados. Las lentes de contacto rígidas deben ser corroboradas no sólo por el rótulo, pero también medidas con radioscópio y lensómetro.

COBRO DE LOS SERVICIOS Y PRESCRIPCIÓN DE LAS LENTES DE CONTACTO
Al costo de las lentes de contacto se debe aumentar al menos el 40% para los gastos de manutención del departamento y de este valor se fijan los honorarios médicos. En el caso de adaptación de lentes rígidas, los honorarios podrán variar según el trabajo, la dificultad y el tiempo consumido en la adaptación. No se debe exagerar cuanto al valor a ser cobrado y cuando se trata de lentes desechables o de cambio previsto, debe tenerse en cuenta el hecho de que a menudo son adquiridas sin control médico, en casas de óptica o vía internet, por un valor más bajo.
En Brasil, un recibo o factura de adaptación de lentes de contacto deben ser emitidos; la prescripción de lente de contacto nunca se debe dar. Pueden ser ofrecidos al paciente, conforme resolución conjunta de la SOBLEC, Conselho Brasileiro de Oftalmologia y Sociedade Brasileira de Oftalmologia, la refracción y la queratometria, pero no los parámetros de la lente, pues estos son datos obtenidos conforme el criterio personal del médico en la adaptación de la lente. Si una lente es adquirida en un estabelecimiento comercial, con una prescripción de un determinado médico, él podrá ser responsabilizado por posibles daños que la lente pueda causar a la visión del paciente, aun sin haberlo acompañado o evaluado. El Conselho Federal de Medicina del Brasil reconoce que la adaptación de lentes de contacto es un acto médico y por lo tanto, esta función no puede ser delegada a los profesionales que no son médicos.

CONTROL POST ENTREGA DE LA LENTES DE CONTACTO
Especialmente para las personas que están usando lentes de contacto por la primera vez, un retorno después de algunas semanas debe ser programado y posteriormente, conforme la indicación médica, cada seis meses. Una llamada telefónica o e-mail al usuario después de seis meses, verificando cómo está su adaptación y alertar sobre la necesidad de una visita de control, por lo general tiene un efecto muy bueno, haciendo con que el paciente se sienta valorado y seguro bajo los cuidados de su médico.
El usuario también debe tener acceso fácil al servicio, directamente al médico o a su auxiliar, siempre que lo necesite. Es importante que tenga facilidad para marcar una consulta con el oftalmólogo al primer indicio de complicación. Esta conducta conquista la confianza del paciente.

DIVULGACIÓN DEL DEPARTAMENTO DE LENTES DE CONTACTO
Muchos pacientes van al consultorio del oftalmólogo, consultan, toman la prescripción de gafas y salen sin saber que su médico o que algún médico del servicio adapta lentes de contacto, comprando la suyas en casa de óptica o incluso en otros consultorios.
Es necesario que la clínica u hospital tenga en su área externa algo indicando que en aquel establecimiento pueden ser adaptadas lentes de contacto. Del mismo modo en el interior, deben ser colocadas indicaciones del local donde funciona el departamento. En las salas de espera, deben ser colocados, al alcance de los pacientes, folletos con informaciones sobre lentes de contacto y preguntas sobre el uso de lentes de contacto. No se puede permitir que cualquier paciente salga de la clínica sin saber que él puede adaptar lentes de contacto en ese lugar y que el oftalmólogo, es sin duda, la mejor persona para hacerlo.

CONCLUSIÓN
Todo servicio de oftalmología, independiente de sus dimensiones, debe tener un departamento de lentes de contacto. No es difícil montarlo, no es caro y puede ser una buena fuente de recursos, especialmente para los oftalmólogos que están comenzando sus actividades profesionales. Una atención organizada en esta área agrega valor y concepto a la clínica, satisface a un número mayor de pacientes, impide la acción de los menos preparados, previene complicaciones, contribuye para la preservación de la salud ocular de la población y valoriza la clase oftalmológica.


Calendario ALACCSA–R 2011
  • 26 Congreso SECOIR
    Mayo 25 – 28, Valencia – España
    Informaciones: www.oftalmo.com/secoir
  • VI Congresso Brasileiro de Catarata e Cirurgia Refrativa
    IV Congresso Brasileiro de Administração em Oftalmologia

    Junio 01 – 04, Porto de Galinhas – Brasil
    Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br/2011
  • 29th Pan-American Congress of Ophthalmology
    Julio 07 – 09, Buenos Aires – Argentina
    Informaciones: www.paao2011buenosaires.org.ar
  • XXXVI Congresso Brasileiro de Oftalmologia
    Septiembre 05 – 08, Porto Alegre – Brasil
    Informaciones: www.cbo.com.br
  • XXIX Congress of the ESCRS
    Septiembre 17 – 21, Vienna – Austria
    Informaciones: www.escrs.org
  • American Academy of Ophthalmology Annual Meeting
    Octubre 22 – 25, Orlando – FL
    Informaciones: www.aao.org
  • V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y Caribe – ALACCSA-R
    Octubre 27 – 29, México, D.F.
    Informaciones: Isabel Hinojosa Muñoz de Cote
    E-mail: alaccsa@servimed.com.mx
    www.servimed.com.mx/alaccsar2011

V CONGRESO INTERNACIONAL DEL HEMISFERIO NORTE, CENTRO AMÉRICA Y EL CARIBE

Inscripciones al Congreso

CATEGORÍA

Hasta el 12 de Agosto, 2011

Hasta el 14 de Octubre, 2011

Durante el Congreso

Oftalmólogos Extranjeros

US$     150.00

US$      180.00

US$     200.00

Residentes Extranjeros

US$       75.00

US$        85.00

US$     100.00

Socio SMO

MN$  1,800.00

MN$  2,200.00

MN$  2,500.00

No Socio

MN$  2,000.00

MN$  2,500.00

MN$  2,800.00

Estudiante y Residente

MN$  1,000.00

MN$  1,200.00

MN$  1,500.00

Invitación

Estimados Colegas,

Me es grato informarles que el V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y el Caribe ALACCSAR – CMCC se realizará en la Ciudad de México del 27 al 29 de octubre de 2011 en el Hotel Camino Real Polanco en la Ciudad de México.

Este evento conmemora el vigésimo aniversario de la fundación de ALACCSA-R y por quinta ocasión se celebrará en colaboración con el Centro Mexicano de Cirujanos de Catarata.

Nuevamente seleccionamos la fecha inmediata a la Academia Americana de Oftalmología para facilitarles la asistencia al Congreso haciendo una escala en la Ciudad de México. Les recordamos que la AAO 2011 se llevará a cabo en la ciudad de Orlando Florida, del 21 al 25 de octubre y el Congreso ALACCSA-R CMCC está planeado los días 27, 28 y 29 de octubre, dejando la tarde del miércoles 26 de octubre para los “Talleres de destrezas y diagnóstico” con cupo limitado y sin costo adicional.

Dentro del programa contaremos con más 100 Profesores provenientes de América Latina, España, E.U.A. y México.

El Congreso se llevará a cabo en tres foros de forma simultánea:

  • Catarata y Lentes Intraoculares
  • Córnea y Cirugía Refractiva
  • Glaucoma, Retina, Uveitis y Oftalmopediatría

El Congreso está avalado por la Sociedad Mexicana de Oftalmología y el Consejo Mexicano de Oftalmología.

Esperamos contar con su valiosa participación para hacer de este Congreso un éxito más para la Oftalmología Iberoamericana.

Reciban un cordial saludo.

Atentamente,

Dra. Leticia Arroyo Muñoz
Presidente del Congreso ALACCSA-R 2011

Dr. Cecilio Velasco Barona
Presidente del CMCC

Profesores invitados

Adilson Tecchio – Brasil Fernando Aguilera Zárate – México Luis Lu – EUA
Adriana Hernández López – México Fernando Gómez – Colombia Luz Elena Concha del Río – México
Adriana Tytiun – Argentina Fernando J. Scattini – Argentina Ma. del Carmen Preciado Delgadillo – México
Agustín Alejandro Apra – Argentina Fernando L. Soler Fernández – España Manuel Garza León – México
Aileen Walsh – Brasil Fidelia Sáez Espínola – México Manuel Jacob Pedraza Gómez – México
Alberto Haber Olguín – México Francisco Beltrán Díaz de la Vega – México Manuel Ramírez Alfaro – México
Alejandro Babayán Sosa – México Francisco Segura Lozano – México Marcelo Freitas – Brasil
Alejandro Climent Flores – México Guadalupe Cervantes Coste – México Marcelo Gallarreta Gimeno – Uruguay
Alejandro Navas Pérez – México Guillermo de Wit Carter – México Marcelo Jordão Lopes da Silva – Brasil
Alfonso García López – México Guillermo Magnano – Argentina Marcelo Ventura – Brasil
Amaryllis Avakian – Brasil Gustavo Malavazi – Brasil Marco Antonio Beltrán Loustanau – México
Ana Lilia Pérez Balbuena – México Gustavo Velasco Gallegos – México Marco Antonio Rey De Faria – Brasil
Ana Lorenzo Mejía – México Hamilton Moreira – Brasil Maria Elena Morales Gómez – México
André Jucá Machado – Brasil Herminio Pablo Negri – Argentina María José Cosentino – Argentina
Angel Pineda Fernández – Venezuela Hugo Daniel Nano – Argentina Matilde Ruiz Cruz – México
Ángela María Gutiérrez – Colombia Hugo Dionisio Nano – Argentina Narlly Ruiz Quintero – México
Antonio Méndez Noble – México Ignacio Lischinsky – Argentina Néstor Gullo – Argentina
Armando Crema – Brasil Ignacio Prieto Díaz – Argentina Nora Viviana Chiari – Argentina
Arturo Gómez Bastar – México Ingrid Urrutia – México Olga Maud Messina Bass – México
Arturo Maldonado Bas – Argentina Islane Maria Castro Verçosa – Brasil Oscar Baca Lozada – México
Arturo Maldonado Junyet – Argentina Iván Cimino- Argentina Oscar Guerrero Berger – México
Augusto Cézar Lacava – Brasil Javier Gaytán Melicoff – México Paulo Fadel – Brasil
Beatriz Medina – México Jesús Jiménez Román – México Paulo Schor – Brasil
Carlos Ferroni – Argentina Joaquín Bafalluy – Argentina Rafael Castañeda Diez – México
Carlos Martínez Franco – México Jonathan Lake – Brasil Ramón Naranjo Tackman – México
Carlos Nicoli – Argentina Jorge Acosta – Argentina Rashel Cheja – México
Carlos Palomino Bautista – España Jorge Luis Buonsanti – Argentina Raúl Suárez Sánchez – México
Cecilio Velasco Barona – México Jorge Luis Domene Hinojosa – México Ricardo Acosta – México
Celso Nakano – Brasil Jorge Ozorno Zárate – México Ricardo Languren Gómez – México
César Carriazo – Colombia José Antonio Claros – México Ricardo Trigo Lara – México
Claudia Resillas Gispert – México José Antonio Paczka Zapata – México Robert Kaufer – Argentina
Concepción Santacruz Valdés – México José Antonio Unzueta Medina – México Roberto Albertazzi – Argentina
Crisanti Stangogiannis Druya – Venezuela José Cristóbal Fernández Aguilar – México Roberto Von Hertwig – Brasil
Daniel Badoza – Argentina José Gerardo Guerrero F. – Argentina Roberto Zaldivar – Argentina
Daniel Perrone – Argentina José Luis Rincón – Venezuela Rodrigo F. Donoso Rojas – Chile
Daniel Scorsetti – Argentina José Manuel Vargas – Venezuela Roger Onnis – Argentina
Diana Fabiola Jiménez Rosas – México José Newton Kara Jr. – Brasil Romina Hrubik – Argentina
Diego Carpio Gotuzzo – Ecuador Juan Carlos Corbera – Perú Roque Valerio Jerabek – Argentina
Durval M. Carvalho – Brasil Juan Carlos Suarez Gallego – Uruguay Rosalía Margarita Báez Gómez – México
Edgardo Carreño Domingo – Chile Juan Manuel Jiménez Sierra – México Santiago García Arroyo – México
Edna Almodin – Brasil Juan Pablo Olivares De Emparan – México Sebastián Amado – Argentina
Edna Ángel Muñoz – México Julieta Habeyche Gonçalves – Brasil Sebastián Onnis – Argentina
Eduardo S. Soriano – Brasil Leila Suely Gouvêa José – Brasil Sérgio Kandelman – Brasil
Eduardo S. Viteri – Ecuador Leonardo Akaishi – Brasil Sérgio Kwitko – Brasil
Emma Verónica Ramírez Sánchez – México Leticia Plaza Espinosa – México Sergio Ruiz Esmenjaud – México
Enrique Graue Hernández – México Liana Ventura – Brasil Stephanie Voorduin Ramos – México
Enrique Graue Wiechers – México Liliana Werner – EUA Tadeo Cvintal – Brasil
Enrique Suárez Cabrera – Venezuela Linciln Lemes de Freitas – Brasil Tamara Montenegro-Tapia – México
Erick Mendoza Schuster – México Linda Nasser Nasser – México Tito Ramírez Luquin – México
Erika Fernández Muñoz – México Lourdes Arellanes García – México Valeria Sánchez Huerta – México
Eusebio García – Chile Luis Alberto Rodríguez Torres – Venezuela Verónica Guevara Landeros – México
Evangelia Stangogiannis Druya – México Luis Felipe Flores Suárez – México Virgilio Centurion – Brasil
Everardo Hernández Quintela – México Luis Izquierdo – Perú Wagner Zacharias – Brasil
Fabio Henrique Cacho Casanova – Brasil Luis José Escaf – Colombia William De la Peña – EUA
Federico Graue Wiechers – México

 

Miércoles, 26 de Octubre, 2011
15:00 – 19:00 horas

TALLERES PRE-CONGRESO

  • Máquinas de Facoemulsificación
  • Herramientas de Imagen en Córnea
  • Herramientas de Imagen en Glaucoma
  • Cálculo de LIO

MÓDULO DE CATARATA Y LENTES INTRAOCULARES

TEMAS:

  • Actualidades en Facoemulsificación
  • Faco para principiantes
  • Manejo actual de las complicaciones más frecuentes
  • Microincisiones
  • Retos en cirugía del segmento anterior
  • Complicaciones raras (Video simposio)
  • Faco en cataratas muy duras
  • Endoftalmitis en la actualidad: prevención, diagnóstico oportuno y tratamiento
  • La zónula inestable
  • Lentes intraoculares y aberraciones ópticas
  • Lentes intraoculares fáquicos
  • Lentes intraoculares multifocales
  • Lentes intraoculares acomodativos
  • Facorrefractiva
  • Astigmatismo en cirugía de catarata
  • Catarata congénita
  • Nuevas tecnologías en cirugía de catarata
  • Personalización de la técnica de faco
  • Cálculo del poder del LIO en situaciones especiales
  • Video Complicaciones
  • Faco de alto riesgo
  • Lo mejor de ASCRS, SECOIR, ESCRS y AAO
  • Cirugía en vivo

MÓDULO DE UVEITIS

TEMAS:

  • Curso Inflamación Ocular de Origen Infeccioso. Antiguos conocidos, nuevos personajes
  • Mesa Redona “Tratamiento con corticosteroides. Evitando y solucionando complicaciones”.
  • Catarata y Uveítis. Manejo integral.
  • Síndrome Tóxico del Segmento Anterior. Cuadro clínico, diagnóstico diferencial y tratamiento.
  • Prevención de TASS y Endoftalmitis
  • Endoftalmitis

MÓDULO DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA

TEMAS:

  • Patología de Córnea
    • Sirve el Crosslinking??
    • Anillos Intraestromales para el manejo de Ectasias
    • Injertos lamelares anteriores y endoteliales
    • Trasplante Corneal de Alto Riesgo
    • Mesa Redonda: “Manejo Actual de las Ectasias Cornéales”
  • Superficie Ocular y Cirugía Refractiva
    • Alteraciones de la Superficie Ocular
    • Alternativas de tratamiento en síndrome de Disfunción Lagrimal
    • Cirugía Refractiva de superficie
    • Mesa Redonda: ¿Que hemos aprendido en corrección de Astigmatismo?
    • Uso del Femtosegundo
    • Casos clínicos de patología corneal.

 

  • Cirugía Refractiva
    • Lentes Fáquicos para Alta Miopía
    • Mesa redonda: “Manejo de la Presbicia (Córnea o Cristalino)”
    • Casos complicados en cirugía refractiva

MÓDULO DE GLAUCOMA

TEMAS:

  • Complicaciones de cirugía de catarata generadoras de glaucoma
  • Complicaciones de cirugía de glaucoma generadoras de catarata
  • Cirugía de catarata en pacientes con cirugía de glaucoma previa (Técnicas y pronóstico funcional)
  • Influencia de distintos tipos de cirugía de glaucoma en la generación de glaucoma (Filtrantes, Esclerectomias profundas, Implantes)
  • Cirugía combinada de glaucoma e implantes de drenaje
  • Cirugía combinada de faco y trabe (mismo sitio?, sitio diferente?, antimetabolitos, resultados)
  • Esclerectomía profunda y extracción de catarata
  • Extracción extracapsular en paciente con filtrante previa (técnicas, resultados)
  • Glaucoma después de cirugía de catarata congénita (causas, manejo, pronóstico)
  • Cirugía de Glaucoma en ojos áfacos y pseudofacos (técnicas, resultados)

MÓDULO DE RETINA

MÓDULO DE OFTALMOPEDIATRIA

Noticiero ALACSA – R :: Marzo 2011

posted by adminalaccsa 11 abril, 2018 0 comments

Noticiero ALACSA – R :: Marzo 2011

Virgilio Centurion – Brasil
María José Cosentino – Argentina

Coeditores

Arnaldo Espaillat – Rep. Dominicana
Carlos Nicoli – Argentina
Daniel Badoza – Argentina
Daniel Scorsetti – Argentina
Felício A. da Silva – Brasil
Luis Escaf – Colombia
Luís Izquierdo Jr. – Perú
Luís W. Lu – USA
Miguel A. Padilha – Brasil
Miguel Srur – Chile

Director Ejecutivo

William De La Peña – USA

 

Traducción cortesía de

Servicio Internet cortesía de

Indice

Encuesta: responda hoy!!!

Editorial
Lentes fáquicos y manejo del astigmatismo
Dr. René Moreno, Dr. Miguel Srur, Dr. Carlos Nieme – Chile

Córnea: Ciencia – Arte – Experiencia
Hallazgos clínicos en el rechazo corneal
Dr. Luis W. Lu – USA

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente de 52 años, cuya refracción lejana es +1 en ambos ojos, adición de +2.25. Cristalino claro. Fondo de ojo: normal. No tolera lentes de contacto y aborrece utilizar gafas. Que conducta terapéutica le aconsejaría si fuese su paciente?
Dr. Sergio Kwitko – Brasil
Drs. Jairo Hoyos; Melania Cigales; Jairo Hoyos-Chacon – España
Dr. Arturo Kantor – Chile

Administración en Oftalmología
Tecnología y sustentabilidad: nuevos desafíos de la oftalmología
Dr. Ruy Novais Cunha – Brasil

Calendario ALACCSA–R 2011

V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y el Caribe

Directores y Delegados ALACCSA-R

  • Traducción apoyo ALCON
  • noticiero@alaccsa-r.info: Puede enviar sus comentario que en el próximo número iremos publicarlo.
  • Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas son de exclusiva responsabilidad de los autores
  • Si no deseas recibir Noticiero ALACCSA-R, clique aquí

ENCUESTA: RESPONDA HOY!!!

Click aquí para continuar a Encuesta

 

Editorial

Lentes fáquicos y manejo del astigmatismo
Dr. René Moreno, Dr. Miguel Srur, Dr. Carlos Nieme – Chile
E-Mail: rene.moreno@123.cl

Las técnicas más utilizadas en Cirugía Refractiva son las queratorefractivas con excimer láser, especialmente la queratomileusis in situ con láser (LASIK) y la queratectomía fotorefractiva (PRK). Ambas dominan el campo del tratamiento quirúrgico de las ametropías bajas y moderadas, incluyendo el astigmatismo. En las altas ametropías, y en pacientes con córneas de grosor insuficiente para el tratamiento con láser, está aumentando el uso de las técnicas intraoculares. Una de estas técnicas es el implante de lentes intraoculares fáquicos, en que se mantiene el cristalino natural del paciente, y se utiliza, en general, desde los 21 años y hasta alrededor de los 50, en ametropías estables. Los vicios de refracción también se pueden corregir con lentes intraoculares pseudofáquicos, que reemplazan el cristalino del paciente, los mismos que se usan de rutina en cirugía de catarata. En el área refractiva, están restringidos más bien a pacientes mayores de 50 años, en miopías, y mayores de 45 años en hipermetropías. Estos lentes tienen la posibilidad adicional, en casos seleccionados, de corregir la presbicia, que es, aún, un desafío a ser resuelto en cirugía refractiva.

Los lentes intraoculares fáquicos (LIOs-f) han evolucionado desde sus inicios en la década del 50 y gracias al desarrollo en sus materiales y su diseño, han logrado en las últimas dos décadas, una amplia y creciente aceptación en el manejo de las altas ametropías. Estos tienen la ventaja de corregir errores refractivos, evitando procedimientos quirúrgicos mayores en la córnea, con subsecuentes efectos en la calidad de visión y riesgos de ectasia corneal. Los pacientes con contraindicaciones a la cirugía refractiva corneal, tales como córneas delgadas o altas ametropías, se pueden beneficiar de los LIOs-f. Además, los LIOs-f dejan el cristalino intacto, lo que permite mantener la acomodación y disminuye los riesgos que pueden estar involucrados en el recambio refractivo del cristalino. Otra ventaja de los LIOs-f es que son potencialmente reversibles al pesquisar un problema o complicación, que no se pueda resolver dejando el LIO in situ.

Actualmente se dispone de poderes de lentes fáquicos para la corrección de miopía hasta -23.5 dioptrías, hipermetropía hasta +17 D, y astigmatismos asociados, que es el tema que nos convoca, hasta 7.5 D, con buenos resultados.
Los Modelos actualmente utilizados han demostrado ser seguros, predecibles, estables y tener una baja tasa de complicaciones, aunque algunos de ellos requieren mayor tiempo de seguimiento para evaluar eventuales complicaciones a largo plazo. Los diversos modelos pueden ser agrupados en 3 grandes categorías en base al sitio anatómico del ojo donde se implantan. En el ángulo iridocorneal (cámara anterior), fijados en el iris (cámara anterior) o en la cámara posterior

a) LIO-f de apoyo angular (Cámara Anterior): el lente más usado dentro de este grupo es el Acrysof Cachet (Alcon), un lente plegable que se implanta a través de una incisión de 3.0 mm. Anatómicamente queda apoyado en el ángulo que se forma entre la córnea y el iris, es el de más reciente introducción y por ahora no está disponible para hipermetropía ni astigmatismo.

b) LIO-f de fijación iridiana (Cámara Anterior): Los lentes Artisan (Ophthec) y Verisyse (AMO) no son plegables y se implantan a través de incisiones de 5 a 6 mm. según el modelo utilizado, y en nuestra serie de lentes implantados por incisión escleral superior tunelizada, mostraron una inducción promedio de 1.0 D de astigmatismo en contra de la regla. Los modelos Artiflex y Veriflex son plegables y se pueden implantar por incisiones de 3.2 mm con una menor inducción de astigmatismo que es de alrededor de 0.5 D. Artisan y Artiflex también se encuentran en plataformas tóricas. Estos lentes se apoyan en el iris y son fijados por medio del enclavamiento de las asas del lente en el estroma del iris.

c) LIO-f de cámara posterior: El lente ICL (STAAR) y su opción para astigmatismo, ICL tórico, son ambos plegables y se pueden insertar a través de incisiones de alrededor de 3.2 mm. En nuestra serie han mostrado un astigmatismo inducido de 0.2 D a favor de la regla. Estos se implantan en el surco ciliar que es el espacio posterior al iris y anterior al cristalino.

El astigmatismo es un problema relevante en pacientes sometidos a cirugía con lentes intraoculares
En pacientes evaluados previo a cirugía de catarata se ha reportado que un 25% de los casos presenta astigmatismo entre 1 y 2 dioptrías, y un 10 % tiene sobre 2 dioptrías.
En series de pacientes con miopía, la frecuencia de astigmatismo parece ser aún más relevante. En nuestra serie de más de 500 pacientes miopes operados con el lente Artisan esférico, encontramos un 42% de casos con astigmatismo entre 1 y 2 dioptrías, y un 38% sobre 2 dioptrías. En otra de nuestras series, de 131 pacientes miopes reclutados para implante de lente Artiflex esférico, un 48% tenía astigmatismo entre 1 y 2 dioptrías, y un 26% sobre 2 dioptrías.
Por tanto la necesidad de un manejo asociado del astigmatismo mayor de 1 dioptría en pacientes con catarata puede ir sobre un 35% y en pacientes altos miopes candidatos a lentes fáquicos en sobre un 70%.

Las alternativas de corrección astigmática asociada al uso de lentes fáquicos son:
1.- Bioptic o Cirugía Refractiva Ajustable: En que se implanta un lente fáquico esférico y en un 2° tiempo, desde 3 a 6 meses después de la primera cirugía, se realiza una corrección astigmática corneal con excimer láser. Esta alternativa es bastante efectiva, permite corregir, aparte del defecto astigmático, defectos esféricos residuales. Sin embargo, son dos procedimientos y realizados en dos tiempos distintos, cada uno con sus costos y eventuales complicaciones asociadas. Además el paciente debe cumplir todos los requisitos habituales previos a una cirugía con excimer, como son entre otras un grosor y topografía corneal adecuada.

2.- Incisión relajante limbar (IRL) asociado al implante del lente fáquico esférico: Se realiza en un mismo tiempo quirúrgico, pero también son dos procedimientos, asociados a sus propias complicaciones. La IRL ha sido estudiada básicamente en cirugía de catarata, pero sin gran respaldo en cirugía con lentes fáquicos, en que se tratan pacientes más jóvenes, lo que puede bajar su rendimiento. En una serie nuestra de 131 pacientes sometidos a implante de LIO-f Artiflex esférico, se efectuó IRL en un 38%, logrando bajar el astigmatismo refractivo de 2.3 +/- 0.9 dioptrías a 0.9 +/- 0.6 D, lo que fue estadísticamente significativo. Se puede utilizar el nomograma de Nichamin con 2 incisiones relajantes limbares pareadas en el meridiano más curvo. Estas van de 30 a 90° de arco y pueden rendir hasta 3.75 D, pero en realidad la predictibilidad es mayor hasta 2 D. También se puede usar el nomograma de Donnenfield, que utiliza una sola incisión relajante limbar de hasta 90° de arco, generalmente ubicada en el lado opuesto a la incisión para implantar el lente, que de por sí produce un grado de reducción astigmática, y se puede aprovechar para la corrección del astigmatismo. En LRIcalculator.com (un sitio de Abbott en internet), se pueden obtener simulaciones utilizando estos nomogramas (NAPA y Donnenfield). Estos consideran también la localización de la incisión quirúrgica y su respectiva inducción astigmática, la que debe ser previamente conocida por el cirujano, para una adecuada predictibilidad de las IRL.

3.- Lente fáquico tórico: Esta alternativa se realiza en 1 tiempo quirúrgico y consta de 1 sólo procedimiento lo que conlleva menos potenciales complicaciones frente a las opciones anteriores. Permiten corrección cilíndrica de hasta 7.5 D con muy buena precisión. En la actualidad existen 2 modelos de LIOs-f con plataformas que permiten corrección astigmática, los de fijación iridiana (Artisan tórico y Artiflex tórico de Ophthec) y los de cámara posterior (ICL tórico de Staar). Requieren cumplir los requisitos tradicionales de los LIOs-f, como la profundidad de cámara anterior y el recuento de células endoteliales. Y es fundamental marcar al paciente en el preoperatorio en posición vertical para una adecuada orientación del lente en el momento de la cirugía, ya que una variación de 15 grados puede reducir la corrección cilíndrica en un 50%. En nuestra serie de 25 casos operados con Artisan tórico el cilindro subjetivo mostró un descenso significativo de 4.4 ± 2.0 dioptrías a 1.0 ± 0.4 D. En nuestra serie de más de 100 ojos con implante de ICL tórico el astigmatismo bajó significativamente de 3.0 ± 1.4 D a 0.9 ± 1.6 D. En 16 casos operados con Artiflex tórico el cilindro subjetivo mostró un descenso significativo de 3.6 ± 0.9 D a 0.7 ± 0.6 D.

Dado los buenos resultados refractivos y el menor riesgo de complicaciones el LIO-f tórico aparece como la mejor alternativa en pacientes que requieren un LIO-f y presentan un astigmatismo significativo asociado. Las otras 2 alternativas de IRL y Bioptic, también podrán ayudar a nuestros pacientes en casos seleccionados y de acuerdo a la disponibilidad de lentes fáquicos y a la experiencia del cirujano


Córnea: Ciencia – Arte – Experiencia

Hallazgos clínicos en el rechazo corneal

Dr. Luis W. Lu – USA
E-Mail: mdeyes203@hotmail.com

Hace como una semana una conocida profesora universitaria me envió esta foto muy interesante de una ulcera corneal en un paciente con previo rechazo corneal. Pensé que sería de mucho valor revisar los hallazgos clínicos del rechazo para quizás tratar de evitar llegar a un cuadro avanzado e irreversible (Ver foto 1).

El saber reconocer los hallazgos clínicos en el rechazo alográfico es crítico para el reconocimiento temprano de este problema y poder comenzar una terapia efectiva. Frecuentemente es el paciente quien nota primero que algo no marcha bien (70%) por lo que es muy importante educar a estos pacientes con trasplante sobre los signos y síntomas del rechazo. El comunicarle al paciente que un enrojecimiento del ojo, disminución de visión, sensibilidad a la luz o algo que no está bien, y que dura más que unas horas requiere una evaluación y hay que excluir un rechazo y comenzar el tratamiento temprano si se espera que este tenga éxito.

Desde que el rechazo del alográfico es un proceso inflamatorio inmune, presenta los hallazgos tradicionales de la respuesta inflamatoria como son: dilatación vascular, trasudación, infiltración celular y edema tisular.
– La dilatación vascular ocurre en la conjunctiva (hiperemia vascular, flush vascular circumcorneal) y en los tejidos uveales (flare)
– La infiltración celular en el rechazo, ocurre de diferentes formas
o Infiltrados subepiteliales discretos como los vistos en la queratoconjuntivitis epidémica (EKC) (Krachmer & Alldredge 1978) y ocurre en 10-15% de los rechazos
o Infiltrados celulares que invaden porciones específicas de la córnea que son rechazadas:
• Rechazo epitelial: reportado en un 10% y ocurre en el primer año después del trasplante.
• Rechazo estromal aislado que es raro pero observado como infiltrados estromales y neovascularización, y que puede llegar a la necrosis
• Rechazo endotelial: que es el más común de los tres tipos (8 – 37%) y se presenta con precipitados queráticos endoteliales o como una onda linear de leucocitos migrando desde la córnea periférica hacia el centro (Khodadoust line) (Ver foto 2)
– Edema del trasplante puede ocurrir como parte de la reacción inflamatoria pero más comúnmente es el resultado del daño endotelial. Una vez que el endotelio corneal tiene daño irreversible, el aclaramiento del estroma y epitelio dependerá de la migración de las células endoteliales remanentes. La paquimetría corneal aumentada (14.8%) no es un indicador preciso de rechazo. En un trasplante de rutina, el grosor corneal se estabiliza al tercer mes postoperatorio. Se dice que si el grosor es mayor de 0.59 mm al sexto mes, hay mayor riesgo de rechazo.
– Existen también otros signos menos frecuentes asociados al rechazo como aumento de la presión intraocular y los defectos epiteliales agudos en trasplantes en personas jóvenes.

En resumen, hay que recordar que después de un trasplante de córnea puede ocurrir un rechazo (5%) (En 1960 era del 30%); que es importante educar a estos pacientes y advertirles que cualquier cambio debe ser notificado; que ocurrirá una dilatación vascular conjuntival y uveal; que el rechazo endotelial es la muestra más común de infiltración celular y que mientras más pronto son vistos pues más posibilidades hay de poder controlar el problema.


Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente de 52 años, cuya refracción lejana es +1 en ambos ojos, adición de +2.25. Cristalino claro. Fondo de ojo: normal. No tolera lentes de contacto y aborrece utilizar gafas. Que conducta terapéutica le aconsejaría si fuese su paciente?

Dr. Sergio Kwitko – Brasil
E-Mail: sergio@oftalmocentro.com.br
Esta situación es actualmente la que menos indicamos tratamiento quirúrgico, pues la cirugía, tanto en el plano de la córnea como en el cristalino, por mejor que sea, irá comprometer un poco la agudeza visual de lejos, en relación a la agudeza visual del paciente con la corrección óptica en gafas.
En el caso del paciente insistir mucho en la corrección quirúrgica, lo ideal sería una evaluación del grado de comprometimiento en la calidad visual que su cristalino está provocando, ya que el cristalino aumenta las aberraciones esféricas con la edad, lo que puede proporcionar algún grado de compromiso cualitativo, a pesar de ser transparente.
Una propedéutica interesante para esta evaluación es la tecnología i-tracey, que de evidenciar compromiso de la calidad visual debido al cristalino, será un buen indicativo de éxito cualitativo. De lo contrario, el paciente probablemente quedará insatisfecho con el implante de lentes intraoculares (LIOs) multifocales.
Asimismo, documentando la interferencia del cristalino en la calidad visual, el paciente deberá ser bien alertado acerca de la posibilidad de pérdida cualitativa de la visión para lejos y de la posibilidad de halos nocturnos con implante de las LIOs multifocales.
Además, debe estar muy bien considerada la gran voluntad del paciente en depender menos de gafas para cerca o para la distancia intermediaria, para una adecuada decisión por LIOs multifocales difractivas o refractivas, o hasta Mix and Match.

Drs. Jairo Hoyos; Melania Cigales; Jairo Hoyos-Chacon – España
E-Mail: jairoca@iohoyos.com
Nuestra primera indicación sería una cirugía facorrefractiva con implante de lente intraocular multifocal, que es la técnica más definitiva a esta edad y sobretodo en hipermétropes.
Nuestra lente multifocal de elección es la Restor +3 con la que estamos obteniendo un alto grado de satisfacción tanto en visión lejana como próxima, y aunque la visión intermedia no es perfecta, se manejan bien con unas gafas de +1 para el uso del ordenador.
Por supuesto, descartaría este paciente si tuviera un diámetro pupilar mayor de 5 mm y/o fuera conductor nocturno habitual, y en cualquier caso le explicaría sobre la posibilidad de halos nocturnos.

Dr. Arturo Kantor – Chile
E-Mail: akantor@manquehue.net
Esta paciente casi con seguridad no debe usar lentes de lejos y su percepción subjetiva debe ser que tiene muy mala visión de cerca con una visión de lejos si bien no perfecta, al menos buena.
Comenzaría por realizar una prueba terapéutica para determinar cómo tolera monovisión con lentes de contacto blandas de uso prolongado que pondría yo mismo en mi oficina, para usar sólo durante una semana. Con esto podré determinar su tolerancia a la monovisión desde el punto de vista de la calidad visual y si siente que le resuelve sus necesidades de lejos y cerca. Si se sintiera cómoda con esta solución, le propondría realizar un Lasik hipermetrópico corrigiendo en su ojo dominante la refracción ciclopléjica y en el ojo no dominante el mayor positivo que haya tolerado en ese ojo durante la semana que usó los lentes de contacto. Aprovecharía a realizar en el ojo no dominante un tratamiento que permite la plataforma del Allegretto de 400 Hz, aumentando la asfericidad a un valor Q de -0.7, para mejorar la amplitud de foco.
Si no tolera la monovisión no le haría ningún tratamiento quirúrgico.
No tengo experiencia personal con Intracor sin embargo pienso que podría ser una opción en un caso como este.
Dado que su ametropía para lejos es baja y no debe de percibir un problema en su visión de lejos, realizar un recambio de cristalino claro por un lente intraocular multifocal o un LIO acomodativo me parece desproporcionado como tratamiento. Podrían molestarle mucho las disfotopsias, particularmente de noche, que en general son peor toleradas cuanto más baja es la ametropía inicial de lejos. En caso de plantear un recambio de cristalino con un lente pseudoacomodativo, habría que explicarle además que necesitará casi con seguridad una capsulotomía con Yag láser en algún momento del post operatorio. Además, podría caer en el bajo porcentaje de pacientes que requieren una segunda cirugía con excimer láser para corregir una ametropía residual, que aunque infrecuente, sería necesaria en una persona que parte con una ametropía de lejos tan baja. Esta secuencia de procedimientos, son mejor aceptados por pacientes con hipermetropías más altas que siente un mayor impedimento visual no sólo de lejos sino además de cerca.


Administración en Oftalmología

Tecnología y sustentabilidad: nuevos desafíos de la oftalmología

Dr. Ruy Novais Cunha – Brasil
E-Mail: doutor.catarata@gmail.com
En oftalmología, la diferenciación y la adhesión a la tecnología se transformaron en una exigencia para los servicios. En los últimos 30 años, salimos de una cirugía de catarata con lupa de dos aumentos, con anestesia general, hospitalización de ocho días y sin implante de lente, para una microcirugía con implante de lente intraocular multifocal, anestesia tópica, incisión menor a dos milímetros (2mm), con alta inmediata, en que el paciente sale andando y sin vendaje. La introducción del láser y su aplicación en la oftalmología viene revolucionando todos los conceptos de cirugía ocular.
Las personas que buscaban el oftalmólogo para cambiar las gafas, hoy lo buscan para deshacerse de ellas. Con los avances en técnicas y equipos, se percibe un cambio importante en el papel del oftalmólogo y en la calidad del resultado ofrecido al paciente. Esto vale para las diferentes especialidades. La mayor eficacia en el diagnostico y en la prevención, así como en la respuesta terapéutica están abundantemente documentados en artículos científicos.
Los médicos y gestores en oftalmología se encuentran comprometidos con la actualización tecnológica como el camino de viabilizar la mejor atención al paciente, y buscan racionalizar las prioridades de inversión y sus puntos de equilibrio. Al final de cuentas, vivimos un torbellino de innovaciones científicas y tecnológicas en la especialidad y aún somos un país en desarrollo.
Colocamos, entonces, la pregunta central de este artículo: ¿cómo agregar la sustentabilidad a la lista de resultados positivos que la tecnología nos trae en el escenario actual?
Hasta aquí hablamos de un “nuevo” escenario que ya es bien común para el segmento de la oftalmología. Ahora podemos citar otro cambio que merece atención: la longevidad, el crecimiento de la población y específicamente el aumento de la participación de los añosos en la población. Este nuevo perfil demográfico, impactado por la innovación en la oferta de los servicios oftalmológicos, también afecta la gestión de estos servicios. Crea nuevas demandas y pauta una nueva visión sobre la calidad de vida del paciente. Además, aumenta la propia demanda de acceso a los beneficios cada vez más evidentes de la oftalmología para la salud y calidad de vida.
Si la tecnología agrega costos, es importante que los gestores den más atención a las ganancias en escala, que pueden equilibrar la ecuación, viabilizando el desarrollo del segmento de la oftalmología sistémicamente, y no aislado. Con el horizonte de sociedad público-privada, la madurez y la planificación del sector son el nuevo enfoque para los médicos y gestores.
El desafío de desarrollo planeado de la oftalmología ciertamente envolverá cambios de paradigma y necesitamos estar atentos para aprender con las nuevas experiencias.
El proyecto llamado “Salud en Movimiento”, del Gobierno del Estado de Bahía – Brasil, con apoyo del Ministerio de la Educación, fue una de esas experiencias. Provocó una nueva solución logística de atención oftalmológica itinerante en nuestro estado. Enfocado en atención terciaria a la salud ocular comunitaria, ha tenido éxito reconocido por la población, y nos muestra un camino efectivo de ampliación de la asistencia oftalmológica, viabilizado por el alto desempeño.
El modelo es sustentable e impactante, y se torna un ejemplo para el tratamiento de una enfermedad responsable por 47% de los ciegos en el mundo, la catarata.


Calendario ALACCSA–R 2011
  • ASCRS Symposium & Congress
    Marzo 25 – 29, San Diego – CA
    Informaciones: www.ascrs.org
  • 19 Congreso Argentino de Oftalmología
    Abril 06 – 10, Buenos Aires – Argentina
    Informaciones: www.oftalmologia2011.com.ar
  • 26 Congreso SECOIR
    Mayo 25 – 28, Valencia – España
    Informaciones: www.oftalmo.com/secoir
  • VI Congresso Brasileiro de Catarata e Cirurgia Refrativa
    IV Congresso Brasileiro de Administração em Oftalmologia

    Junio 01 – 04, Porto de Galinhas – Brasil
    Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br/2011
  • 29th Pan-American Congress of Ophthalmology
    Julio 07 – 09, Buenos Aires – Argentina
    Informaciones: www.paao2011buenosaires.org.ar
  • XXXVI Congresso Brasileiro de Oftalmologia
    Septiembre 05 – 08, Porto Alegre – Brasil
    Informaciones: www.cbo.com.br
  • XXIX Congress of the ESCRS
    Septiembre 17 – 21, Vienna – Austria
    Informaciones: www.escrs.org
  • American Academy of Ophthalmology Annual Meeting
    Octubre 22 – 25, Orlando – FL
    Informaciones: www.aao.org
  • V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y Caribe – ALACCSA-R
    Octubre 27 – 29, México, D.F.
    Informaciones: Isabel Hinojosa Muñoz de Cote
    E-mail: alaccsa@servimed.com.mx

V CONGRESO INTERNACIONAL DEL HEMISFERIO NORTE, CENTRO AMÉRICA Y EL CARIBE

Noticiero ALACSA – R :: Febrero 2011

posted by adminalaccsa 11 abril, 2018 0 comments

Noticiero ALACSA – R :: Febrero 2011

Virgilio Centurion – Brasil
María José Cosentino – Argentina

Coeditores

Arnaldo Espaillat – Rep. Dominicana
Carlos Nicoli – Argentina
Daniel Badoza – Argentina
Daniel Scorsetti – Argentina
Felício A. da Silva – Brasil
Luis Escaf – Colombia
Luís Izquierdo Jr. – Perú
Luís W. Lu – USA
Miguel A. Padilha – Brasil
Miguel Srur – Chile

Director Ejecutivo

William De La Peña – USA
Indice
Traducción cortesía Alcon

Encuesta: responda hoy!!!

Editorial
Buscando resultados ópticos óptimos en la cirugía de cristalino
Dr. David Flikier – Costa Rica

Foro Catarata
Al momento de elegir un lente intraocular corrector de presbicia, ¿cuál es el de su preferencia: uno multifocal (pseudoacomodativo) o uno acomodativo?
Coordinador: Dr. Arnaldo Espaillat Matos – Rep. Dominicana
Panelistas: Dr. Rafael I. Barraquer – España; Dr. Rodrigo Donoso – Chile; Dr. Virgilio Centurion – Brasil

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta – colaboración del Dr. Daniel Badoza:
Paciente que a los 82 años presenta neuritis óptica isquémica no arterítica en OD, dejando como secuela una agudeza visual de 20/400 a pesar del tratamiento instituido con corticoides sistémicos. En ese momento, la AV con corrección en OI era 20/25, observándose catarata nuclear menor a 1+. Paulatinamente, la AV decreció hasta 20/50, asociable a catarata nuclear de 3+ sin otra patología ocular asociada. Actualmente la paciente presenta 89 años, y si bien refiere tener problemas para realizar sus actividades habituales por su mala visión, tiene miedo de someterse a cirugía de facoemulsificación debido a la posibilidad de presentar un AION luego de la misma. Qué consejo le daría al respecto?
Dr. Julio Fernández Mendy – Argentina
Dr. Eduardo S. Soriano – Brasil
Dr. José Belmonte – España

Noticia: Errata
Errata del editorial Òaspectos relevantes para una biometría patrón oroÓ publicado en el Noticiero de enero de 2011
Dr. Juan Carlos Caballero – Brasil

Calendario ALACCSA–R 2011

Directores y Delegados ALACCSA-R

  • Traducción apoyo ALCON
  • noticiero@alaccsa-r.info: Puede enviar sus comentario que en el próximo número iremos publicarlo.
  • Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas son de exclusiva responsabilidad de los autores
  • Si no deseas recibir Noticiero ALACCSA-R, clique aquí

Encuesta: responda hoy!!!

Click aquí para continuar a Encuesta

 

Editorial

Buscando resultados ópticos óptimos en la cirugía de cristalino
Dr. David Flikier – Costa Rica
E-Mail: david@flikier.com

A pesar de todos los esfuerzos que hacemos en la práctica diaria, encontramos un porcentaje de casos que no se encuentran dentro de los resultados ópticos deseados.
El cálculo del poder del Lente Intraocular (LIO), continúa siendo el factor más importante en el pensamiento de los cirujanos de catarata y de cirujanos refractivos, debido al aumento significativo de la expectativa de los pacientes en la era actual. Existiendo una gran cantidad de fórmulas, uno de los problemas para los cirujanos es el entender cómo funciona cada una de ellas y tomar la decisión de cuál realmente es más la precisa y adecuada para cada paciente.
En los siguientes párrafos se explicarán los motivos de este resultado inadecuado y las medidas a tomar en todo paciente que se someterá a una cirugía de catarata o facorrefractiva y entenderemos el porqué de las fórmulas y permitirnos decidir cuál utilizar.
A la hora de calcular el poder del lente intraocular, las formulas teóricas y derivadas, necesitan obtener tres puntos fundamentales para definir el valor del lente intraocular.
Estos tres factores son:

 

  1. la longitud axil
  2. el poder refractivo de la córnea
  3. definir la posición efectiva del lente intraocular, para que con los dos datos anteriores se pueda calcular el poder del LIO requerido, colocado en esta posición, para obtener el resultado óptico deseado.

El factor de error en la determinación de la longitud axil11,12,13,15,16,28, era de gran importancia en la era de la biometría por contacto, produciéndose errores de hasta 0.3 mm solo en el factor de compresión corneal y con gran variación interusuario7. Este factor ha disminuido notablemente al aparecer los nuevos equipos de biometría óptica4.
El poder refractivo de la córnea, es uno de los principales factores de error, debido a que rutinariamente se toma como poder corneal la queratometría o el poder estimado de la córnea a partir de la medición del radio de curvatura corneal anterior. Este valor es adecuado solo en córneas con asfericidades normales, y con relaciones entre el radio posterior y anterior de +- 82.2%. El índice utilizado para determinar de acuerdo al radio de curvatura corneal anterior, es variable según el equipo utilizado, considerándose el más adecuado de 1.3315 (utilizados por Haigis y Olsen), correspondiente al índice de relación de radios posterior anterior de 82.2%. Los queratómetros que utilizan el índice de 1.3375, sobreestiman el poder corneal real en promedio de 0.8 D. Los programas que utilizan este índice de refracción estimado, inducen un factor de corrección para obtener valores más adecuados de cálculo del lente intraocular. El ojo esquemático de Gullstrand, utiliza como radios de curvatura posterior/anterior de 6.8/7.7 equivalente al 88.31%, muy por arriba de la relación normal.
Las nuevas fórmulas de cálculo de lente intraocular utilizarán valores del poder real más exactas y modificarán el índice de refracción corneal estimado de +-1.3315, o los reales de la interfase aire-córnea y córnea-humor acuoso.
Si se utilizan valores obtenidos por queratometría a pesar de estar corregidos para el factor de estimación del índice de refracción, si existe una variación de la asfericidad corneal, aberración esférica, o de la relación posterior-anterior de los radios de curvatura corneal, este poder queratométrico estimado ya no es el real, produciendo un error directamente en el poder del LIO calculado.
Como el queratómetro mide un área paracentral variable según el queratómetro de 1.8 a 3.2 mm, no logra medir el poder central y por lo tanto un aplanamiento central, indicando un aumento positivo de la asfericidad corneal, producirá una medida de un poder mayor del real de la queratometría, induciendo el cálculo de un LIO de menor poder y dejando una hipermetropía residual.
Una disminución de la relación posterior-anterior de los radios de curvatura corneal menor a 81%, produce que el queratómetro estime un poder corneal de mayor poder al real y por lo tanto un calculo de un LIO de menor poder y por ende una hipermetropía residual. Esta medida requiere de un equipo que estime tanto los radios de curvatura anterior como posterior. (tomógrafos, Pentacam-Galilei)19.
En el caso de la asfericidad corneal y la inducción de la aberración esférica de la córnea, se deben tomar varios puntos de vista para entender en qué forma pueden afectar la estimación del poder corneal y el cálculo del poder del lente intraocular.
Para simplificar el entendimiento de la asfericidad corneal, si utilizamos el término de Q, debemos acordarnos que una esfera tiene un valor de Q de 0, un aplanamiento periférico induce una Q negativa, teniendo la córnea una Q promedio de -0.27. y llamándosele a estas como córneas prolatas. Cuando existe un encurvamiento periférico o aplanamiento central la Q se positiviza, (Q>0) utilizándose el término de córneas oblatas. Como indicamos anteriormente, en una córnea oblata, donde el centro es más plano, el queratómetro que mide un área más media periférica, medirá un poder más alto que el real central.
Con respecto a la inducción de aberración esférica40, el ángulo de incidencia de la luz en las zonas que se separan del eje óptico sufren una mayor refracción, produciendo que los rayos periféricos se enfoquen en un punto más próximo (aberración esférica positiva). En una esfera se induce aberración esférica positiva. Para evitar la inducción de aberración esférica se requiere un lente asférico prolato (aplanamiento hacia la periferia) con una asfericidad de -0.58. Como la córnea normal tiene una menor prolaticidad de -0.27, se induce una aberración esférica positiva de 0.25 micras.
Una córnea con un aumento de prolaticidad, con asfericidad negativa, como en el caso de una cirugía de hipermetropía con incurvamiento central, induce una aberración esférica negativa, donde los rayos periféricos se enfocan en un punto más lejano.
Una córnea con un aumento de oblaticidad, con asfericidad positiva, como en el caso de una cirugía de miopía con aplanamiento central, induce una aberración esférica positiva, donde los rayos periféricos se enfocan en un punto más cercano.
Este aumento o disminución de la aberración esférica dependerá directamente de la distancia entre el eje óptico y la entrada del rayo de luz en cuestión, por lo que estará directamente relacionado con el diámetro pupilar, siendo importante en pupilas mayores de 5.5 mm.
Si existe un aumento de la aberración esférica positiva, cuando existe una midriasis en condiciones escotópicas, los rayos periféricos inducirán una miopización, por aumento del poder relativo de la córnea periférica. Por ello después de cirugía refractiva miópica, existe una miopización nocturna, este factor siendo dependiente del diámetro de la zona óptica utilizada y del diámetro pupilar en condiciones mesópicas y fotópicas.
En el cálculo del poder del lente intraocular, la aberración esférica produce un factor a veces difícil de evaluar, por agregarse el factor de multifocalidad y la variabilidad según las condiciones de luz. Koch y Wang23,24,y Beiko2,3 proponen en un estudio de calidad visual y sensibilidad de contraste, además de intentar reducir la aberración esférica final utilizando la asfericidad del lente intraocular ideal, calcular un defecto refractivo residual de acuerdo a la aberración esférica preoperatoria del paciente; esto es si la aberración esférica preoperatoria es de 0, buscar el neutro, en aberración esférica positiva, buscar miopizar y en aberración esférica negativa, buscar dejar al paciente hipermétrope. La cantidad que recomiendan es de 0.25 D por cada 0.10 micras de aberración esférica.
El otro factor a tomar en cuenta en aberraciones esférica altas es la de la multifocalidad. Buscando el poder del LIO de acuerdo al enfoque más lejano, esto en el caso de aberración esférica positiva, el rayo central es el más lejano y debe buscarse dejar este en emetropía para permitir que en midriasis exista miopización y enfoque para visión cercana (Entendiéndose la importancia que tiene en los casos de lasik miópico la determinación del poder central real para obtener un resultado óptico óptimo).
En el caso de aberración esférica negativa, utilizar el poder de la córnea medio périférica para permitir un enfoque de los rayos periféricos para visión lejana y aquellos centrales para visión próxima. (Esto en el caso de lasik hipermetrópico. Siendo que en estos casos el valor de k central no es tan determinante; mejores resultados en el cálculo de LIO en lasik hipermetrópico).
Por último la estimación de la posición efectiva del LIO, es el factor más difícil de definir, y es aquí donde los diferentes programas de cálculo de LIO varían27,29,30.
En los programas de tercera generación como SRK/t, Hoffer Q,17 etc. donde se calcula la posición del LIO con solo dos datos, la longitud axil y el radio de curvatura corneal, asumiendo que el lente quedará en una posición más posterior en casos de ojos grandes y con corneas más curvas. A pesar que en general esto es real, esta relación no es lineal, y existen casos donde a pesar de tener un ojo grande la cámara anterior es más pequeña, o el segmento anterior es más pequeño y viceversa. Igualmente pueden existir ojos con curvaturas elevadas pero con segmentos anteriores más pequeños que los calculados. Además generalmente al aumentar la longitud axil existe una tendencia a presentarse córneas un poco más planas.
Es por estos factores que cada fórmula funciona mejor en ciertos rangos de longitud axil y por eso la recomendación de utilizar Hoffer Q en ojos pequeños y SRK-T para ojos medianos y discretamente grandes.
Un estudio reciente de Hoffmann PC y Hutz W (JCRS 2010;36:1479-1485) en 23 239 pacientes demostró cómo la relación de la cámara anterior y la longitud axil no es lineal. Y cómo la relación entre la curvatura corneal y la longitud axil tampoco lo son.
La fórmula de Haigis agrega factores de corrección que varían la posición y la forma de la curva de predicción del poder del LIO, permitiendo ajustarse a un rango mayor de longitud axil. Las tres variables son a0, que controla la posición de la curva, tal y como lo hace la constante A de la fórmula SRK-T37, a1, que controla la forma de la curva de predicción, basado en la medida de la cámara anterior y a2, que controla la forma de la curva en respuesta a la longitud axil. (Rev Ophthalm Vol. No: 17:1Issue: 1/1/2010 Digital Edition)
En vista de los errores asociados al mal cálculo de la posición efectiva del LIO, se han desarrollado fórmulas que mejoren esta estimación, aumentado el número de parámetros que se consideran necesarios y que pueden influir, como son además de la longitud axil y la curvatura corneal, la altura corneal, la profundidad de la cámara anterior, el espesor del cristalino, la distancia limbo a limbo, edad del paciente y la refracción preoperatoria.
Las fórmulas de cuarta generación como la de Holladay II18 y Olsen, utilizan estos factores para mejorar el cálculo de la estimación de la posición efectiva del lente y permiten dar resultados más exactos en un rango muy amplio de longitudes axiles.
Si queremos lograr o mejorar los resultados refractivos a las cuatro semanas propuestos por el United Kingdom National Health Service, de 55% de ojos refractando dentro de +/- 0.50 D y 85% dentro del +/- 1.00 D debemos hacer un esfuerzo mayor, tomándonos el tiempo para realizar más exámenes y sentarnos a evaluar cada caso individualmente, para determinar cuál se sale de la regla o presenta alteraciones anatómicas no esperadas en los programas con modelos de regresión.
Es por esto que si se desea obtener consistentemente resultados ópticos satisfactorios en la mayoría de nuestros pacientes y evitar sorpresas refractivas, se requiere en todos los pacientes realizar31,33:

  1. Biometría óptica, o en su defecto, biometría ultrasónica por inmersión26
  2. Topografía corneal, en especial con equipos que permitan obtener datos de la curvatura posterior, relación posterior-anterior y de asfericidad corneal.
  3. Utilizar programas de cuarta generación, o en su defecto, programas de tercera generación pero con personalización y modificación de la constante del lio, modificada para el paciente en cuestión en relación a la posición efectiva del lente.

No olvidar que tendremos a obtener resultados ópticos con hipermetropía residual en los siguientes casos:

  1. Asfericidad corneal aumentada positivamente (Q>0)
  2. Relación posterior-anterior menor (P/A < 81%)
  3. Segmento anterior relativamente más grande en relación a longitud axil y queratometría (si se utilizan fórmulas de tercera generación, el lente quedará realmente en una posición más posterior a la estimada y quedará con un poder menor al requerido)

Esto explica porque la tendencia en los pacientes operados de cirugía refractiva miópica4,5,6,9,10,14,25,35,36,38,41, con inducción de una Q más positiva, con aplanamiento central, disminución de la relación P/A, por cambio únicamente de la curva anterior (en cirugía de excimer) y con un error en el cálculo de la posición efectiva del lente intraocular. Las fórmulas de tercera generación utilizan la queratometría para determinar la posición del LIO, y la córnea está aplanada pero no la cámara anterior, por eso la modificación de fórmulas con doble K1 (donde se utiliza la k preoperatoria para determinar la posición del LIO) inducen resultados hipermetrópicos.
En el futuro próximo tendremos equipos que nos realicen la toma de todos los datos en un solo equipo, permitiendo facilitar la evaluación preoperatoria, y fórmulas más precisas que utilicen todos los datos descritos. Aparecerán programas de cálculo basados en ray tracing26, que permitan además de predecir mejor la posición efectiva del LIO, calcular el efecto de la asfericidad y aberración esférica corneal y relaciones de la cara posterior y anterior de la córnea, para determinar valores más reales del poder corneal total. Estos permitirán mejorar los resultados no sólo en casos de cirugía de catarata y facorrefractivos sino también en el gran número de pacientes operados previamente de cirugía refractiva que nos tocará operar de catarata en los próximos años.

 


Foro Catarata

Coordinador: Dr. Arnaldo Espaillat Matos – Rep. Dominicana
Panelistas: Dr. Rafael I. Barraquer – España; Dr. Rodrigo Donoso – Chile; Dr. Virgilio Centurion – Brasil

Al momento de elegir un lente intraocular corrector de presbicia, ¿cuál es el de su preferencia: uno multifocal (pseudoacomodativo) o uno acomodativo?

Dr. Donoso: Uno multifocal

Dr. Barraquer: LIO Multifocal

Dr. Centurion: Multifocal es mi preferencia; muy pocos pacientes que ya utilizan monovisión y que están satisfechos con esta opción, mantengo esta segunda opción.

Dr. Espaillat: ¿Cuáles son los motivos de su preferencia?

Dr. Donoso: Me aseguro, en forma estable y permanente, de corregir la presbicia, entendiendo como tal la incapacidad de ver de cerca para las actividades más frecuentes y de mayor molestia para el paciente como son: leer, computación, comer, etc.
Además con los LIOs multifocales me aseguro una mejor visión cercana y mayor profundidad de foco, especialmente con los nuevos LIOs de este tipo, lo que permitirá al paciente una independencia casi total de anteojos desde la lectura cercana hasta una visión de mediana distancia y computadora, aunque no sea siempre perfecta para situaciones muy exigentes como la baja iluminación, letras muy pequeñas o de bajo contraste.

Dr. Barraquer: Las LIO llamadas “acomodativas” disponibles hasta el presente no han demostrado el nivel de fiabilidad suficiente en cuanto a eficacia ni seguridad.

 

Dr. Centurion: No tengo experiencia con las lentes acomodativas; la literatura se divide dando los mejores resultados cuando se utiliza una combinación de una acomodativa con una multifocal o pseudoacomodativa.
La selección de los pacientes es la clave para tener éxito con lentes multifocales. Así el primer requisito es que sean ojos sanos y que el implante sea bilateral. Desde el punto de vista refractivo preoperatorio, los mejores pacientes son los hipermétropes, seguido por los emétropes y miopes présbitas. Dependiendo de las actividades del paciente la explicación dada debe crear una expectativa real de resultado, pequeños astigmatismos pueden dar mucho problema cuando no son corregidos o cuando no son explicados correctamente antes de la cirugía.
Por lo tanto, con buena selección, con biometría “patrón oro”, con cirugía sin efectos colaterales, es muy raro tener problemas.

Dr. Espaillat: Si usa lentes intraoculares acomodativos, ¿Cuál es el tipo que utiliza y por qué ese en particular?

Dr. Donoso: No los uso. Tuve mala experiencia y creo que no es lo que busca el paciente, cuando se opera además para corregir su presbicia.

Dr. Barraquer: No las uso. Mi experiencia previa con un prototipo de la AT-45 fue muy negativa y no he visto cambios sustanciales en su diseño. Las noticias sobre otros modelos disponibles en mi entorno no son muy prometedoras excepto en el caso de la Synchrony, que por ahora no he tenido ocasión de probar.

Dr. Centurion: No utilizo.

Dr. Espaillat: ¿Utiliza la combinación de ambas tecnologías: lente intraocular multifocal en un ojo + acomodativo en el otro? Explique el porqué de su respuesta.

Dr. Donoso: No, por todo lo dicho anteriormente y porque un LIO multifocal en ambos ojos logra definitivamente el mejor efecto “multifocal” de estos LIOs.

Dr. Barraquer: No.

Dr. Centurion: No utilizo.

Dr. Espaillat: En caso de que use solamente lentes intraoculares multifocales: ¿Usa en ambos ojos el mismo tipo de lente intraocular o realiza combinación de tecnología multifocal? Explique el porqué de su respuesta.

Dr. Donoso: Uso en ambos ojos el mismo porque desde hace años he tenido excelente experiencia usando el mismo tipo en ambos ojos, sobretodo si en el primer ojo operado tuve buen resultado. Puedo, eso sí, en pacientes en que el cálculo del LIO es difícil, elegir para el primer ojo no dominante un poder del LIO hacia la opción miope inmediatamente por encima de la emetropía. También es posible que en este ojo, especialmente en casos que hay alguna línea de ambliopía, elija un LIO multifocal difractivo (mejor AV pc) y en el otro no dominante uno difractivo-refractivo (mejor mayor profundidad de foco).

Dr. Barraquer: En general no hago mix & match, aunque he implantado con éxito algunas LIO bifocales (difractivas) monocularmente en pacientes fáquicos del otro ojo. En algún caso lo hacemos si el primer ojo lleva LIO monofocal, pero casi siempre implicando que posiblemente deberá implantarse luego una bifocal neutra piggyback en ese otro para obtener un resultado óptimo (lo que en la práctica no siempre ha sido necesario).

Dr. Centurion: Utilizo siempre el mismo tipo de LIO multifocal (ReSTOR – Alcon) con muy buenos resultados para visión de lejos, intermediaria y de cerca. Tanto con el modelo actual (+3) como con el anterior (+4) no he tenido problemas en relación a la agudeza visual.
Creo que el “objetivo principal”, la corrección de la visión cercana, se consigue en la casi totalidad de los pacientes. Esto es lo que busca mi paciente con catarata y añoso.

Dr. Espaillat: Comentar cuáles son las razones clínicas y de diseño que le han hecho elegir el tipo de lente multifocal de su preferencia.

Dr. Donoso: Las razones clínicas para optar por el LIO de mi preferencia son fundamentalmente una más cómoda y normal distancia de lectura de los nuevos LIOs difractivo-refractivo (ReSTOR +3.0), manteniendo bastante bien la calidad de visión lejana así como una buena visión intermedia y sin mayores efectos adversos respecto a otros diseños de LIOs multifocales. También debe considerarse como razón de diseño la facilidad y práctica común para su implantación como el buen centramiento de estos LIOs multifocales.

Dr. Barraquer: Actualmente utilizo preferentemente la ReSTOR +3. Creo que la tecnología bifocal difractiva es claramente superior a las refractivas de múltiples zonas concéntricas y creo en las ventajas del sistema apodizado para evitar los fenómenos disfotópsicos, aunque ello crea pupilodependencia, reduce un poco la AV cercana y requiere una buena iluminación para VP. Utilizo LIO difractivas de superficie completa (AcriLISA) sobre todo en casos donde la ReSTOR no llega por graduaciones extremas, aunque es posible que aquélla sea superior en general en miopes, especialmente si desean buena VP sin gafas y no les importa tanto el riesgo de halos. La tecnología refractiva sectorial (M-plus) me parece prometedora aunque todavía tengo escasa experiencia.

Dr. Centurion: El sistema difractivo apodizado tiene la ventaja de una excelente visión cercana con muy pocas quejas de fenómenos ópticos (glare, disfotopsia) a pesar de poder tener halos en las primeras semanas. El paciente debe tener esta información antes de la cirugía!!
La lente ReSTOR +3 (SN6AD1 – Alcon) es de muy fácil implante, excelente centración, bajo índice de opacificación de cápsula posterior y muy buenos resultados visuales. Como he dicho, con lentes Premium la selección es la clave.

Dr. Espaillat: En su experiencia, comente por favor la principal desventaja clínica que tiene el diseño de lente corrector de presbicia que utiliza.

Dr. Donoso: Es la persistencia de efectos adversos en algunos pacientes como: visión de halos, cierta disminución de la calidad visual para lejos así como disfotopsias.

Dr. Barraquer: Creo que está ya comentado en la anterior respuesta. La principal desventaja, común a todas los sistemas actuales de “corrección de la presbicia”, sean LIO u otras (y más aún los corneales), es la de que no restauran la acomodación fisiológica, y por lo tanto siempre plantean compromisos en cuanto a la calidad de visión que se obtiene. El paciente debe ser informado y consciente de que está optando por la comodidad de no usar gafas de cerca en detrimento (quizá imperceptible pero real) de la calidad visual.

Dr. Centurion: Cuando utilizamos cualquier sistema multifocal (refractivo, difractivo, mixto) tenemos algún comprometimiento de calidad visual porque hay una disminución de la sensibilidad al contraste de + 15%. Entonces, si la indicación es puramente refractiva y el paciente relativamente joven y activo tiene que estar consciente de los posibles efectos colaterales, tiene que tener una expectativa real de resultado.

Dr. Espaillat: Los cirujanos que han participado en el foro de discusión sobre los lentes intraoculares utilizados para la corrección de la presbicia son todos de gran volumen quirúrgico y experiencia. Su preferencia de los lentes multifocales sobre los acomodativos parece confirmar la tendencia general en ese sentido a nivel mundial. A medida que a los lentes multifocales difractivos se les fue mejorando la asfericidad en el diseño que tenían sus primeros modelos, así también fue mejorando su calidad de enfoque (MTF) y disminuyendo las alteraciones visuales de deslumbramiento y visión de halos marcados que producían esos lentes en sus inicios. Además, los cambios en el diseño que permitieron mejorar la visión intermedia fue produciendo una disminución progresiva en la tendencia de realizar “Mix and Match” que proponían algunos doctores con el objetivo de combinar las ventajas que tenían los lentes multifocales difractivos y los refractivos en sus inicios, en relación al enfoque de la visión cercana y la intermedia.
En la actualidad los lentes multifocales son más usados en su construcción difractiva (ya sea difractiva apodizada o difractiva total) que en la refractiva, ya que producen menos perturbaciones de la visión nocturna y logran una buena visión intermedia y una mejor visión cercana. La razón principal del éxito de los lentes intraoculares multifocales difractivos sobre los acomodativos existentes en la actualidad es que son más predecibles y mejores en los resultados de visión cercana.
Existen estudios que se han presentado en el congreso de la Academia Americana de Oftalmología (Chicago 2010) y en la Sociedad Europea de Catarata y Refractiva (París 2010) por el Dr. Ivan Ossma y colaboradores, sobre resultados prometedores del lente acomodativo Synchrony, pero necesitan ser validados con un mayor número de casos y en estudios multicéntricos.

Datos de Contacto de los Doctores

Dr. Arnaldo Espaillat Matos: E-mail: a.espaillat.m@codetel.net.do

Dr. Rafael I. Barraquer: E-mail: rbarraquer@telefonica.net

Dr. Rodrigo Donoso: E-mail: rodrigod@manquehue.net

Dr. Virgilio Centurion: E-mail: centurion@imo.com.br


Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta:

Paciente que a los 82 años presenta neuritis óptica isquémica no arterítica en OD, dejando como secuela una agudeza visual de 20/400 a pesar del tratamiento instituido con corticoides sistémicos. En ese momento, la AV con corrección en OI era 20/25, observándose catarata nuclear menor a 1+. Paulatinamente, la AV decreció hasta 20/50, asociable a catarata nuclear de 3+ sin otra patología ocular asociada. Actualmente la paciente presenta 89 años, y si bien refiere tener problemas para realizar sus actividades habituales por su mala visión, tiene miedo de someterse a cirugía de facoemulsificación debido a la posibilidad de presentar un AION luego de la misma. Qué consejo le daría al respecto?
Dr. Julio Fernández Mendy – Argentina
E-mail: jofemendy@gmail.com

Este caso nos enfrenta con un tema complejo. Por una parte existe la posibilidad que la paciente pueda tener un episodio igual en el OI, que no es sumamente frecuente pero puede ocasionar un efecto devastador en la agudeza visual en un paciente añoso.
En un trabajo publicado en Clinical Ophthalmology en junio de 2010, en donde se realiza un review de la literatura sobre Perdida de Visión Perioperatoria, se indica que la incidencia total es de 0.03% en la cirugía no ocular y menor en la cirugía ocular.
En cuanto a la cirugía de catarata en particular refiere que en un estudio retrospectivo sobre 5787 cirugías de catarata se encontraron 2 casos de AION dentro de seis semanas de la cirugía, no obstante en uno de los 2 casos había habido un AION en el ojo contralateral 21 meses antes.
Por este motivo creo que lo aconsejable sería sólo operar la catarata  cuando el paciente manifieste una real limitación a sus actividades habituales.

Dr. Eduardo S. Soriano – Brasil
E-mail: dusoriano@gmail.com

Creo que la indicación de la cirugía en el ojo izquierdo puede ser apropiada, una vez que la catarata es la responsable por la baja agudeza visual y ya está interfiriendo con la calidad de vida de la paciente. Pero es importante que este aspecto sea detalladamente discutido, evaluando cuánto sus actividades están limitadas. En caso de que la interferencia no sea mucha, en mi opinión, la cirugía debe ser postergada.
Es fundamental resaltar que existe el riesgo de haber un empeoramiento de visión por el acontecimiento de una nueva neuritis óptica isquémica anterior no arterítica (NAION) o hasta por otros tipos de complicaciones operatorias. Sin embargo, es conveniente colocar que no habrá otra opción para la recuperación de la visión y que con el tiempo puede aumentar el riesgo quirúrgico, a medida que la paciente quede más añosa y la catarata quede más dura.
Específicamente en relación a la NAION, su incidencia anual es de aproximadamente 2,3 casos para 100000 habitantes en la población general arriba de los 50 años. La probabilidad de recurrencia en el ojo contralateral puede alcanzar el 35% en 5 años. En ojos operados de catarata, el riesgo de desarrollar NAION aumenta, llegando a cerca de 1 para 2000 cirugías. Pacientes que ya presentaron el cuadro isquémico en un ojo, tienen un riesgo 3,6 veces mayor de desarrollo de NAION después de la cirugía de catarata del ojo contralateral, con una ocurrencia de hasta 53%.
En caso de decidir la cirugía, una evaluación clínica detallada debe ser hecha con el objetivo de minimizar eventualmente la ocurrencia de un NAION, principalmente enfocando la condición cardiovascular, control de la presión arterial y de la glucosa. Tal vez la realización de facoemulsificación con anestesia tópica pueda ser benéfica, así como el control riguroso de la presión intraocular en el postoperatorio, incluso en el inmediato. Todavía, el uso de aspirina oral puede disminuir el riesgo.
Realmente, la indicación de cirugía de catarata en pacientes con historia de NAION en el ojo contralateral debe ser hecha con extremo cuidado debido al mayor riesgo de desarrollar el mismo problema en el postoperatorio. El paciente tiene que ser alertado sobre esto.

 

  1. Johnson LN, Arnold AC. Incidence of nonarteritic and arteritic anterior ischemic optic neuropathy. Population-based study in the state of Missouri and Los Angeles County, California. J Neuroophthalmol. 1994;14:38–44.
  2. Beck RW, Hayreh SS, Podhajsky PA, Tan E-S, Moke PS. Aspirin therapy in non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy. Am J Ophthalmol. 1997;123(2): 212-217.
  3. McCulley TJ, Lam BL, Feuer WJ. Incidence of nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy associated with cataract extraction.Ophthalmology. 2001;108:1275–1278.
  4. Newman NJ, Scherer R, Langenberg P, et al. The fellow eye in NAION: report from the ischemic optic neuropathy decompressiontrialfollow-upstudy.AmJOphthalmol. 2002;134(3):317-328.
  5. Lam BL, Jabaly-Habib H, Al-Sheikh N, Pezda M, Guirgis MF, Feuer WJ, McCulley TJ Risk of nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy (NAION) after cataract extraction in the fellow eye of patients with prior unilateral NAION. Br J Ophthalmol. 2007;91:585–587
  6. Fontes BM, Jung LS, Soriano ES, Chicani CF. Nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy after uneventful phacoemulsification: case report. Arq Bras Oftalmol. 2007;70(3):544-6.

Dr. José Belmonte – España
E-mail: belmonte_jos@gva.es

Aunque es aceptada una mayor incidencia de neuropatía óptica isquémica en operados de catarata se trata de un hecho relativamente infrecuente y dada su relativa rareza difícil de determinar estadísticamente de un modo fiable. Por ello creo que en este caso debiera adoptarse una decisión con un criterio más clínico que académico. A mi entender, pese a su edad avanzada y eventual lentitud,  la probabilidad de un deterioro funcional visual en el único ojo “útil” del paciente resultan muchos mayores por el simple hecho de dejar evolucionar espontáneamente la catarata nuclear, que el riesgo de que se presente un AION tras la cirugía. En este sentido soy partidario de la cirugía tras informar razonablemente al paciente del riesgo, sin exagerarlo ni minimizarlo, explicando las ventajas e inconvenientes de la operación a nivel funcional y, lógicamente, de acuerdo con sus pretensiones y expectativas de recuperación visual o la resignación por su estado actual. Desconozco si existe alguna medida preventiva eficaz frente a la enfermedad isquémica pero, en esta ocasión, se me ocurre  que tal vez evitaría la anestesia peri/retrobulbar que suelo emplear rutinariamente a estas edades, para intentar reducir el estrés hemodinámico adicional  sobre la supuestamente comprometida circulación en el nervio óptico y utilizar una anestesia intracamerular / tópica, pese parecerme más problemática en un paciente tan mayor, por el más alto riesgo de incidencias intraoperatorias o la necesidad de una eventual reconversión.


Noticia – Errata

Errata del editorial “aspectos relevantes para una biometría patrón oro” publicado en el Noticiero de enero de 2011

Dr. Juan Carlos Caballero – Brasil
E-mail: juancaballero@imo.com.br
Los conceptos y el texto que aborda el capítulo de las “Fórmulas Biométricas” son de autoría del Dr. Wagner Zacharias, en el libro Excelência em Biometria.
A él nuestras disculpas por no tener inserido su nombre en la bibliografía. Hacemos justicia y agregamos en la bibliografía!

  • Zacharias W. As fórmulas biométricas. In: Centurion V. Excelência em biometria. Rio de Janeiro, Cultura Médica, 2006.

Calendario ALACCSA–R 2011
  • Curso de Segmento Anterior del Conde de Valenciana
    Marzo 10 – 12, Conde de Valenciana – México, D.F.
    Informaciones: www.servimed.com.mx/segmentoant11
  • ASCRS Symposium & Congress
    Marzo 25 – 29, San Diego – CA
    Informaciones: www.ascrs.org
  • 19 Congreso Argentino de Oftalmología
    Abril 06 – 10, Buenos Aires – Argentina
    Informaciones: www.oftalmologia2011.com.ar
  • IV Congreso Internacional Barranquilla Facorefractiva
    Abril 8 y 9, Barranquilla – Colombia
    Informaciones: Dr. Luis Escaf – escaff@gmail.com
  • 26 Congreso SECOIR
    Mayo 25 – 28, Valencia – España
    Informaciones: www.oftalmo.com/secoir
  • VI Congresso Brasileiro de Catarata e Cirurgia Refrativa
    IV Congresso Brasileiro de Administração em Oftalmologia

    Junio 01 – 04, Porto de Galinhas – Brasil
    Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br/2011
  • 29th Pan-American Congress of Ophthalmology
    Julio 07 – 09, Buenos Aires – Argentina
    Informaciones: www.paao2011buenosaires.org.ar
  • XXXVI Congresso Brasileiro de Oftalmologia
    Septiembre 05 – 08, Porto Alegre – Brasil
    Informaciones: www.cbo.com.br
  • XXIX Congress of the ESCRS
    Septiembre 17 – 21, Vienna – Austria
    Informaciones: www.escrs.org
  • American Academy of Ophthalmology Annual Meeting
    Octubre 22 – 25, Orlando – FL
    Informaciones: www.aao.org
  • V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y Caribe – ALACCSA-R
    Octubre 27 – 29, México, D.F.
    Informaciones: Isabel Hinojosa Muñoz de Cote
    E-mail: desarrollo@apec.com.mx

Noticiero ALACSA – R :: Enero 2011

posted by adminalaccsa 11 abril, 2018 0 comments

Noticiero ALACSA – R :: Enero 2011

Editores

Virgilio Centurion – Brasil
María José Cosentino – Argentina

Coeditores

Arnaldo Espaillat – Rep. Dominicana
Carlos Nicoli – Argentina
Daniel Badoza – Argentina
Daniel Scorsetti – Argentina
Felício A. da Silva – Brasil
Luis Escaf – Colombia
Luís Izquierdo Jr. – Perú
Luís W. Lu – USA
Miguel A. Padilha – Brasil
Miguel Srur – Chile

Director Ejecutivo

William De La Peña – USA
Indice
Traducción cortesía Alcon

Encuesta: responda hoy!!!

Editorial
Aspectos relevantes para una biometría patrón oro
Dr. Juan Carlos Caballero – Brasil

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Qué tipo de lentes fáquicos prefiere colocar? Por favor, justifique su elección.
Dr. Roberto Zaldivar – Argentina
Dr. Luis Izquierdo Jr. – Perú
Dr. Daniel Badoza – Argentina

Foro Refractiva
Alcances del Láser Femtosegundo: análisis y opiniones de expertos
Coordinador: Dr. Daniel Badoza – Argentina
Panelistas: Dra. Maria José Cosentino; Dr. Roberto Zaldivar – Argentina; Dr. Carlos Gutiérrez – España

Administración en Oftalmología
El retraso del médico
Dr. Celso Marra Pereira – Brasil

Calendario ALACCSA–R 2011

Directores y Delegados ALACCSA-R

  • Traducción apoyo ALCON
  • noticiero@alaccsa-r.info: Puede enviar sus comentario que en el próximo número iremos publicarlo.
  • Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas son de exclusiva responsabilidad de los autores
  • Si no deseas recibir Noticiero ALACCSA-R, clique aquí

Encuesta: responda hoy!!!

A partir de la edición de enero 2011 presentaremos mensualmente esta encuesta informal cuyo objetivo principal es crear un perfil genérico de la cirugía de catarata y de la cirugía refractiva en América Latina.
Es también de interés de la dirección de la ALACCSA-R conseguir una mayor integración y participación de los oftalmólogos interesados en esta área de la oftalmología.
Participe ya! Responda hoy y ahora!!
Gracias!!

Maria José Cosentino
Virgilio Centurion

Click aquí para continuar a Encuesta

 

Editorial

Aspectos relevantes para una biometría patrón oro
Dr. Juan Carlos Caballero – Brasil
E-Mail: juancaballero@imo.com.br

Introducción
Con la mayor utilización de las lentes intraoculares Premium, como las multifocales, tóricas y asféricas y la concomitante “epidemia” de ojos sometidos a procesos refractivos ahora con catarata, el cálculo biométrico pasó a ocupar un papel de suma importancia en el planeamiento refractivo de la cirugía de catarata.
Al tripeé clásico de una biometría confiable, que consiste en medida correcta de la longitud axil, la determinación correcta del poder corneal y la elección criteriosa de la fórmula a ser aplicada correlacionando con la longitud axil, otros factores están recibiendo un peso importante en el cálculo biométrico. Estos nuevos factores son la profundidad anatómica de la cámara anterior, las constantes de las LIOs utilizadas por las fórmulas y la personalización de las lentes más utilizadas por cada cirujano.
Factores determinantes para una biometría previsible en ojos normales
En 1997 Holladay presentó en el congreso de la ASCRS las características biométricas de una población cataratosa, conforme tabla 1. Estos datos son importantes, pues resultados muy discordantes deben ser cuestionados y repetidos.

Longitud axial 23.5 ± 1.25 mm
K media 43.81 ± 1.6 dp
Blanco – blanco 11.7 ± 0.46 mm
Refracción 0.60 ± 2.00 dp
aACD 3.1 ± 0.30 mm
Espesor del cristalino 4.70 ± 0.41 mm
Edad 72 ± 12 anos

Tab. 1: Características biométricas medias de una población cataratosa (N=1079)

Medida de la longitud axil (L)
La medida de la longitud axil ocular con ultrasonido o ecometría se viene utilizando desde la década del 60. Diversos biómetros ultrasónicos fueron desarrollados con esta finalidad, utilizando transductores de 8 o 10 MHz. El biómetro ultrasónico mide desde el ápice de la córnea hasta la membrana limitante interna de la retina. A partir de 1999, surgió un nuevo método de medida de la longitud axil ocular, a través de la interferometría a laser. El aparato fabricado por la casa Zeiss – IOL MasterTM mide desde el ápice de la córnea hasta el epitelio pigmentar retiniano y por eso sus medidas son cerca de 200 micrones mayores que las medidas ultrasónicas. Se realizaron varios estudios comparando la precisión de un método contra el otro, para medir el L, siendo el método óptico considerado más preciso, a pesar de algunas desventajas que pueden presentar. Otro equipo disponible es el LENSTAR LS900 / Allegro BioGraph.

Medida del poder corneal: queratometría (K)
La queratometría puede ser realizada por el método manual, automatizada o por los modernos métodos de tomografía del segmento anterior, como el Orbscan o el Pentacam.
Si analizamos la ya obsoleta fórmula SRK, para cada dioptría de error medido tendremos híper o hipo corrección de 0.9en el cálculo de la LIO, o sea, en orden de magnitud podemos decir que existe una proporción de 1:1, donde para cada una dioptría errada en la queratometría preoperatoria corresponderá a una dioptría de ametropía en el postoperatorio.
Hay otra función importante de la queratometría que es, junto con el diámetro corneal, la de participar en el cálculo de la altura corneal (distancia del ápice de la córnea a la cara anterior de la LIO) y con eso, del cálculo de la constante “A”, de la profundidad de la cámara anterior (ACD) y del surgeon factor (SF). Estas contantes, aunque con nombres diferentes, determinan la posición de la lente dentro del ojo en las diferentes fórmulas. Se cree que en el futuro todas ellas serán convertidas para un valor de uso único por todas las fórmulas, el ELP (effective lens position).
Naroo(1) afirma que la medida de la superficie anterior de la córnea presenta buena correlación entre Orbscan y Pentacam, pero que en la medida de la superficie posterior de la córnea el Pentacam obtiene resultados más precisos.
Holladay(2) aforma que las medidas del poder central de la córnea después de la cirugía refractiva de PRK y Lasik, obtenidas por el Pentacam, son mucho más precisas que las obtenidas por queratometría o topografía corneal.

Se recomienda repetir la queratometría en ambos ojos si:
• K < 40.00 o > 47.00 D
• La diferencia del cilindro corneal es superior que 1.00 D entre los dos ojos.
• El cilindro corneal se correlacionar mal con el cilindro de la refracción.

Elección de la fórmula biométrica
Las fórmulas que actualmente presentan un aceptable índice de acierto son las llamadas fórmulas de tercera generación: SRKT, Hoffer Q y Holladay I; y las de cuarta generación: Holladay II y Haigis.

Fórmula SRKT
La fórmula SRKT es una fórmula adaptativa que utiliza los conceptos de las fórmulas teóricas optimizadas por la metodología de regresión. Utiliza la misma constante A de las fórmulas de regresión y presenta excelente desempeño especialmente en los altos miopes. La fórmula SRKT admite una corrección gradual a medida que el ojo se alarga.
Cuando hablamos en fórmula adaptativa referimos al hecho de la fórmula ser teórica, o sea, se basa en datos retrospectivos de 2.500 implantes calculados por la metodología de la regresión.

Fórmula Hoffer Q
La fórmula Hoffer Q utiliza: 1) una ACD personalizada desarrollada a partir de una serie de una determinada LIO; 2) un factor que aumenta la ACD con el aumento de la longitud axil: L; 3) un factor que aumenta la ACD con el aumento de la curvatura corneal: K; 4) un factor moderador de alteraciones de la ACD para ojos extremadamente largos (> 26mm) y cortos (< 22mm) y sin una constante adicionada a la ACD.
En la fórmula Hoffer Q, por lo tanto, la profundidad de la cámara anterior (aACD) en el postoperatorio, que fue considerada como constante en la fórmula Hoffer, pasa a variar dependiendo del ojo, considerándose que la LIO no asume la misma distancia del ápice corneal para todos los ojos. Por eso es considerada especialmente eficiente en ojos pequeños.

Fórmula Holladay I
Holladay y Olsen utilizan el concepto de la altura corneal propuesta por Fyodorov. La traducción del concepto de la altura corneal, sería el ELP (effective lens position), o sea, la posición efectiva que la LIO va a ocupar en el postoperatorio.
En la fórmula Holladay I, el autor considera la altura corneal en el plano del iris, dependiente del rayo de curvatura de la córnea y del tamaño del ojo y añade un valor en milímetros, del plano del iris hasta la efectiva posición del centro óptico de la lente intraocular. Este valor depende del modelo de la lente y de la técnica quirúrgica, y es denominado SF (surgeon factor).
La fórmula Holladay I utiliza el SF y no la constante de las fórmulas de regresión, para indicar la posición del centro óptico de la LIO dentro del ojo.

Fórmula Holladay II
Observando grandes errores en el cálculo de la LIO en ojos pequeños (< 22mm), Holladay descubrió que al contrario de lo que parecía lógico, de que ojos pequeños deberían tener segmento anterior pequeño, 80% de ellos presentan segmento anterior normal y apenas 20% presentan segmento anterior pequeño, o sea, las fórmulas se equivocaban en 80% de los casos pues antevean una cámara anterior anormalmente plana.
En junio de 1996, en el simposio de la ASCRS en Seattle, Washington, Holladay presento su nueva fórmula, denominada Holladay II, que usa siete parámetros para el cálculo de la LIO: la longitud axil, la queratometría, la longitud horizontal de la córnea blanco a blanco, la profundidad de la cámara anterior en el preoperatorio, el espesor del cristalino, la refracción preoperatoria y la edad del paciente. En la tabla 2 podemos mirar las sietes variables y su respectiva importancia en la fórmula.

Longitud axil

100

K media

76

Blanco a blanco

24

Refracción

18

aACD

8

Espesor del cristalino

7

Edad

1

Tab. 2: Holladay II – Importancia de las variables en la determinación del ELP

Fenzl y Gills(4), estudiando un grupo de 136 hipermétropes, observaron que utilizando la fórmula Holladay II para cálculo de la LIO, el equivalente esfero cilíndrico preoperatorio de +5.6D fue reducido para -0.58D.
La fórmula Holladay II no está disponible en los equipos de biometría, como las otras fórmulas.
Ella existe en la forma de un software, el Holladay IOL Consultant Program, que puede ser adquirido, instalado en una computadora y licenciado para ese usuario. Además de la fórmula en sí, tiene múltiples fórmulas, cálculos de LIO en situaciones especiales como el aceite de silicona en el vítreo, post cirugía corneal facorrefractiva, piggy-back, LIO pediátrica, etc.

Fórmula Haigis
La fórmula Haigis introduce tres constantes en lugar de una sola: a0, a1 e a2, correlacionando la posición del centro óptico de la LIO en el postoperatorio, con la profundidad de la cámara anterior en el preoperatorio y con la longitud axil.
Mientras que en otras fórmulas para predecir la posición de la lente intraocular en relación a la longitud axil es propuesta por un número (Cte A, ACD, SF, ELP), Haigis cree que una curva (la predicción de la ACD x AL) puede ser más adecuada para esta función.
La ACD de Haigis (d) es propuesta por la fórmula: d= a0 + a1 AC + a2 AL, siendo:
AC = Profundidad de la cámara anterior en el preoperatorio
AL = Longitud axil
a0, a1, a2 = Constantes para una determinada LIO
La fórmula de Haigis usa tres constantes para una determinada LIO, en lugar de una sola.
En el modo standard de la fórmula, a1 = 0,4, a2 = 0,1 y a0 es derivada a partir de la ACD proporcionada por el fabricante de la LIO (ACDconst), por la fórmula:
a0 = ACDconst – 0,4 AC media – 0,1 AL medio, siendo:
AC media = 3,37mm y AL medio = 23,39mm36.
Sin embargo, siempre que sea posible se deben optimizar las constantes, lo que aumenta la precisión y disminuye el error de la fórmula, observándose clínicamente que el desempeño de la fórmula de Haigis en el modo standard, optimizando la constante a0, fue similar a las fórmulas de Holladay o SRK/T y superior a ellas cuando se optimizan las tres constantes, que se consigue por medio de la derivación de análisis estadístico de los resultados postoperatorios.
Haigis notó que la optimización para cada tipo de LIO en relación con la longitud axil incluida en su fórmula, la hace menos propensa a errores en función de la longitud axil, que es muy evidente en las fórmulas SRK y SRK/T y menos evidente en las fórmulas Hoffer I y Holladay II. En su fórmula, refiere, el error es reducido a prácticamente cero.

Medida de la profundidad anatómica de la cámara anterior (aACD)
La profundidad de la cámara anterior del ojo fáquico es la distancia desde el epitelio de la córnea hasta la cápsula anterior del cristalino.
Esta medida es de extrema relevancia por ser utilizada por fórmulas de 4ª generación (Holladay II, Haigis y Olsen) como factor determinante de la posición efectiva de la LIO dentro del ojo.
En un estudio de 6698 ojos Olsen(3) encontró que la aACD fue el segundo factor determinante de mayor peso, quedando atrás solamente de la longitud axil.
Actualmente la aACD puede ser medida por método ultrasónico y óptico. En el método óptico encontramos diversas tecnologías: corte óptico (Orbscan IIZ, IOL Master), PCI (AC Master), OCT (Visante, TR Vue), Scheimpflug (Pentacam, Galilei).

Como elegir la fórmula adecuada
Del punto de vista práctico, si tuviéramos todas las fórmulas disponibles, deberíamos orientar la elección de la siguiente manera:
• Ojos pequeños: L < 22.00mm: Holladay II o Haigis
• Ojos medios: L entre 22 y 24.50mm: media de las tres: Hoffer, Holladay o SRK/T o Haigis
• Ojos mediamente largos: L entre 24.50 y 26.00mm: Holladay, SRK/T o Haigis
• Ojos largos: L > 26.00mm: SRK/T y Haigis
Una vez realizada correctamente la queratometria, la biometría y elegida la fórmula más adecuada para el cálculo de la LIO, sólo queda digitar los datos.
Toda la atención es necesaria también en esta etapa, ya que existen informes de lentes que tuvieron que ser explantadas por un error de digitación de los datos en el programa.
Mismo teniendo el mayor cuidado y siguiendo correctamente paso a paso todas las recomendaciones, estamos sujetos a errores evitables.

Constantes de las LIOs y personalización de las constantes
El cirujano tiene que estar atento para las constantes fornecidas por los fabricantes de cada LIO.
Las constantes utilizadas por el IOL Master son actualizadas trimensualmente en el site http://www.augenklinik.uni-wuerzburg.de/eulib/index.htm
La personalización de las constantes sería equivalente al factor cirujano; cada cirujano deberá hacer un estudio retrospectivo de sus resultados y comparar con la refracción que objetiva.
En caso de errores persistentes para hipo o hipercorrección, deberá corregir la constante y personalizarla para cada modelo de LIO que utiliza en su práctica diaria.

Como yo hago biometría en situaciones especiales
1. Alta miopía:
• Longitud axil: IOL Master
• Queratometría: IOL Master
• Fórmula: SRK/T o Haigis
Ante la imposibilidad de medir con el biómetro óptico, realizamos biometría ultrasónica relacionada con la ultrasonografía B.
En los ojos con miopía extrema, L > que 30.00mm, añadimos +2.00 DE a dioptría sugerida por la fórmula.

2. Alta hipermetropía:
• Longitud axil: IOL Master
• Queratometría: IOL Master
• Fórmula: Holladay II, Haigis

3. Ojos con aceite de silicona:
• Longitud axil: IOL Master (precoz)
• Queratometría: IOL Master
• Fórmula: Holladay II. Aquí debemos informar a la fórmula de la presencia del aceite de silicona, con o sin cintamiento escleral.
Cuando la biometría óptica no es posible, utilizar 70% del valor de la longitud axil medida por el biómetro ultrasónico.

4. Post cirugía refractiva corneal:
• Queratotomía radial:
• Longitud axil: IOL Master
• Topografía: Pentacam – queratometría central – 3mm o autoqueratómetro del IOL Master (mide los 2.3mm centrales).
• Fórmula: – Holladay II, informar a la fórmula del procedimiento refractivo previo.
– Haigis
• PRK – Lasik:
• Longitud axil: IOL Master
• Topografía: Pentacam – programa Holladay Report (4.5mm centrales)
• Fórmula: Holladay II, informar a la fórmula sobre cuál fue el procedimiento refractivo previo
Haigis-L específica para Lasik miópico (L-) y Lasik hipermetrópico (L+)

5. Cálculo para LIOs multifocales:
Aquí el error negativo no es aceptable, porque además de empeorar la visión intermedia, aumenta la aparición de disfotopsia. Se debe calcular una LIO para emetropía o para hipermetropía leve de 0.1 a 0.3D, en lugar de miopía.

6. Cálculo para LIO tórica:
• Longitud axil: IOL Master
• Queratometría: Pentacam y IOL Master
• Fórmula: Haigis
• Calcular previamente el astigmatismo inducido por el cirujano
• Ingresar en el site www.acrysofttoric.com

Conclusión
Biometría no es un simple examen complementar realizado por un único aparato. Es importante correlacionar la clínica refraccional, la historia antes de la cirugía refractiva previa y otras situaciones especiales, como las descriptas en el texto.
En nuestro servicio conseguimos optimizar a nuestra rutina con alto grado de eficiencia, utilizando la biometría óptica y la fórmula Haigis. Podemos afirmar que actualmente la fórmula Haigis y Haigis-L resuelven nuestros problemas en más de 95% de los casos.

Bibliografía
1. B. Dick, MD, et al. Interpretation of scheimpflug based anterior segment imaging and mapping. Eurotimes, 2005;10:51-56.
2. Holladay JT: Standardizing constants for ultrasonic biometry, keratometry, and intraocular lens power calculations. J.Cataract Refract Surg. 1997;23:1356-1370.
3. Olsen, T.: Prediction of the effective postoperative (intraocular lens) anterior chamber depth. J Cataract Refract Surg. 2006 Mar;32(3):419-24.
4. FENZL, RE; GILLS, JP; CHERCHIO, M. Refractive and visual outcome of hyperopic Cataract cases operated on before and after implementation of the Holladay 2 formula. Ophthalmology 1998;105:1759-64.
Biometría y cálculos en la internet
• www.doctor-hill.com
• http://www.augenklinik.uni-wuerzburg.de/eulib/index.htm (usuários do IOL Master)
• www.previze.com (cálculo on line em situações complexas)
• www.docholladay.com (utilidades biométricas e compra do programa para a fórmula Holladay II)
Lectura recomendada
1. Centurion V, Nicoli C, Villar-Kuri J. El libro Del cristalino de las Américas. São Paulo, Editora Santos, 2007.
2. Centurion V. Excelência em Biometria. Rio de Janeiro, Cultura Médica, 2006.
3. H. John Shammas. Intraocular Lens Power Calculation. Thonofare, USA, Slaak, 2003.
4. Holladay J. IOL power calculation for the unusual eye. In: Gills JP. Cataract surgery: the state of the art. Thonofare, USA, Slack, 1998.
5. Fernández-Vega L. Facoemulsificación y emetropia. Monografías de la SECOIR, Madrid, 2001.


Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Qué tipo de lentes fáquicos prefiere colocar? Por favor, justifique su elección.

Dr. Roberto Zaldivar – Argentina
E-Mail: rzaldivar@institutozaldivar.com
Si bien nuestra experiencia data desde la década de los ochenta con los implantes fáquicos de cámara anterior, mi preferencia ha sido siempre por los implantes fáquicos de cámara posterior; concretamente con los ICL, tanto en su versión esférica como tórica.
Estos implantes, debido a su ubicación más fisiológica dentro del ojo, eliminaron las complicaciones que se venían registrando con los de cámara anterior, tales como la ovalización pupilar, la iritis crónica y el daño endotelial a largo plazo, además del defecto estético que provocaba la imagen en espejo de los mismos.
A su vez, en los noventa diseñé una técnica llamada BIOPTICS que me permitió la posibilidad de poder corregir vicios refractivos altos y extremos mediante la combinación de estos ICLs con distintos procedimientos corneales como son el LASIK, LASEK, CIRI o los ICRs, con lo cual mejoró notablemente la calidad visual resultante de estos pacientes con ganancia real de líneas de agudeza visual. Todo gracias a la optimización de ambas técnicas: se aprovecharon mejor las zonas ópticas, se eliminaron los efectos de magnificación, se minimizaron las profundidades de las ablaciones requeridas y se indujeron menor tasa de aberraciones, principalmente la aberración esférica. Estos fueron algunos de los motivos que hicieron del BIOPTICs una técnica muy aceptada a la hora de tratar los pacientes con miopías, hipermetropías y astigmatismos que en el pasado no podían ser corregidos adecuadamente.
En la actualidad, además de los modelos clásicos de ICL para miopías e hipermetropías simples, se encuentran disponibles los ICL para correcciones mixtas y los nuevos modelos hipermetropicos tóricos, los cuales ha abierto el espectro de tratamiento en forma considerable.
A su vez, los nuevos instrumentos diagnósticos tales como el VISANTE OCT y el VuMax, hacen mucho más simple y preciso la elección del tamaño de los ICLs a colocar. Por ende no sólo se ha logrado perfeccionar la técnica en sí, minimizando las complicaciones relacionadas a la misma (daño del implante, vault inadecuado, cataratas, bloqueo pupilar e hipertensión ocular) sino que se ha optimizado el seguimiento postquirúrgico de los pacientes. Por todo ello, hemos logrado obtener correcciones refractivas con alto porcentaje de seguridad, alta precisión y calidad, a corto plazo y estables en el tiempo.

Dr. Luis Izquierdo Jr. – Perú
E-Mail: izquierdojrluis@hotmail.com
Tenemos experiencia con diferentes tipos de lentes faquicos por ejemplo con el ICL (Staar Surgical, lente fáquico de cámara posterior de material collamer), el Kelman Duet (Tekia, lente fáquico de fijación angular es una combinación de óptica de silicona plegable y las hapticas de PMMA), el lente Artisan (Ophtec) o Verisyse (Abbott, lente de fijación iridiana material de PMMA) Artiflex (Opthec) o Veryflex (Abbott, lente plegable de silicona y haptica de PMMA) de fijación iridiana y el Cachet (Alcon, lente plegable de acrílico de cámara anterior) con fijación angular.
En el momento podemos decir que el de más fácil inserción en nuestra experiencia es el Cachet de Alcon, seguido del ICL y el Artiflex. Nos sentimos más cómodos de trabajar con lentes fáquicos de cámara anterior debido a la baja incidencia de catarata inducida. El Cachet nos gusta mucho por su inserción atraumática y poca inflamación postoperatoria, pero el gran obstáculo es el costo y un seguimiento corto. Artiflex nos permite utilizar un lente que se adecua a cualquier ojo ya que es fijación iridiana no necesitamos medición angular one size fits all. Actualmente usamos conjuntamente el Artiflex y el Cachet.

Dr. Daniel Badoza – Argentina
E-Mail: dabadoza@fibertel.com.ar
Actualmente prefiero implantar la lente ICL, por su facilidad de inserción y porque permite una incisión de alrededor de 3 mm. La desventaja es que requiere mediciones precisas del blanco a blanco para establecer adecuadamente el tamaño de la lente a implantar, y esa medición puede no correlacionarse con la distancia surco a surco. Esto genera la incertidumbre preoperatoria en cuanto al vaulting resultante en cada caso. Sin embargo, no he tenido necesidad de explantar ninguna lente hasta el momento. En cuanto a complicaciones asociadas, esta lente no genera atrofia en el iris ni ovalización pupilar, como pueden hacerlo las lentes de fijación angular o las de cámara anterior. En mi estadística con ICL tampoco he tenido casos con catarata inducida por la lente. Vale aclarar que mi seguimiento no supera los 5 años.
Una incomodidad de la ICL es que para prevenir la hipertensión por bloqueo requiere 2 iridectomías superiores, las que prefiero realizar cuidadosamente con YAG laser entre 4 y 15 días previos a la operación. Dos iridectomías permeables, adecuado lavado de la metilcelulosa detrás de la lente, y correcta aspiración del viscolástico por delante de la misma son la clave para no tener un pico hipertensivo postoperatorio.
En mi casuística, sólo tuve un pico hipertensivo en las 2 horas postoperatorias, que solucioné presionando ligeramente el borde posterior de una de las paracentesis con una cánula. Esta maniobra permitió la salida de metilcelulosa que había quedado atrapada en la cámara anterior.
Una ventaja de la ICL es que, en caso de ser necesario, su remoción es técnicamente muy simple con sólo abrir la incisión inicial de 3 mm, lo cual no es posible con las demás lentes fáquicas.
Asimismo, tengo muchas expectativas puestas en la lente AcrySof Cachet, creo que es una lente que va a tener las ventajas de la ICL (incisión muy pequeña, facilidad de extracción, biocompatibilidad) sin las desventajas de la ICL (riesgo de catarata y de recambio por problemas de tamaño). Mi experiencia con la AcrySof pseudofáquica en sus distintas versiones desde hace 15 años, además de prescindir de iridectomía periférica y no tener la incertidumbre del blanco a blanco, hacen que posiblemente sea mi lente de elección en el futuro. Al menos en los casos sin astigmatismo. Es posible que siga eligiendo la ICL tórica para casos con astigmatismo cuyo monto requiera corrección.


Foro Refractiva

Este foro fue realizado y publicado en la Revista Refractiva Año XII. Nr. 28. Págs. 26 a 28 y autorizado para transcripción en el Noticiero ALACCSA-R. Debido a la actualidad del tema creemos ser importante su divulgación. Aprovechen!!!

Alcances del Láser Femtosegundo: análisis y opiniones de expertos
NOTA DE DISCUSIÓN: ESTADO ACTUAL DEL LÁSER FEMTOSEGUNDO
Coordinador: Dr. Daniel Badoza – Argentina
Panelistas: Dra. Maria José Cosentino; Dr. Roberto Zaldivar – Argentina; Dr. Carlos Gutiérrez – España

El láser femtosegundo ha revolucionado la cirugía corneal y la cirugía refractiva en particular. Su desarrollo ha expandido la seguridad y la precisión del LASIK y ofrece nuevas oportunidades en las cirugías de anillos corneales y de queratoplastias penetrantes y lamelares.
Este láser emite una luz infrarroja (longitud de onda: 1053 nanómetros) de baja energía en pulsos de alta velocidad (10-15 segundos). El pulso de luz está enfocado en un tamaño de 2 a 3 micrones, creando una burbuja de cavitación plasmática en el estroma corneano. Las burbujas son ubicadas algunos micrones de distancia entre sí, a una profundidad estromal programada previamente, y a una tasa de repetición alta (60-120 kHz). Esto realiza una ablación intraestromal con precisión micrométrica sin dañar el tejido vecino.
El software del láser permite diferentes aplicaciones. En el LASIK, la ablación es creada en la misma profundidad en el diámetro programado. Luego se realiza un corte vertical periférico, dejando un sector sin corte para la bisagra, cuya ubicación también es programada. De esta forma la precisión en la profundidad y la uniformidad del grosor del flap es mucho mayor que con el microquerátomo, con el cual se logran flaps con forma de menisco (más delgado en el centro que en la periferia).
El láser también puede realizar incisiones de todo tamaño, profundidad y localización en el estroma corneal, permitiendo realizar diversos tipos flaps, bolsillos, incisiones, y cortes penetrantes, con alta precisión, seguridad y eficacia. Aplicado en queratoplastia, las dimensiones altamente reproducibles en los cortes realizados en los tejidos dadores y receptores resultan en un mejor encastre de los mismos, reduciendo tanto el tiempo de cicatrización como el astigmatismo inducido por las suturas. Asimismo, las incisiones verticales. La posibilidad de realizar túneles con alta precisión en cuanto a la profundidad y dimensiones ha simplificado enormemente el implante de los segmentos corneales.
En esta ocasión, hemos reunido a los Dres. María José Cosentino (Argentina), Carlos Gutiérrez (España) y Roberto Zaldívar (Argentina), quienes tienen nos transmitirán sus experiencias en las distintas aplicaciones actuales del láser femtosegundo.

Dr. Daniel Badoza: QUISIERA SABER EN PRIMER LUGAR DÉ QUÉ MARCA ES EL EQUIPO DE FEMTOSEGUNDO QUE USTEDES UTILIZAN?

Dr. Gutierrez:
El equipo que utilizo es el Femtec Technolas Perfect Vision (Alemania).

Dr. Zaldivar:
Utilizo el Intralase (Abbot Medical Optics, USA)

Dra. Cosentino:
Mi experiencia actual es con el femtosegundo LDV Ziemer (Suiza).

Dr. Daniel Badoza: CUÁLES SON LAS APLICACIONES DEL FEMTOSEGUNDO EN SU PRÁCTICA COTIDIANA?

Dr. Zaldivar:
Utilizo el femtosegundo para implante de anillos, realización de flaps, CIRI e injerto de Cornea

Dra. Cosentino:
Desde febrero de 2009 utilizo esta técnica cuando requiero extrema precisión en LASIK para cualquier tipo de ametropía, o para colocar anillos intracorneales. Ahora estamos comenzando a implementar las técnicas para realizar queratoplastia.

Dr. Gutierrez:
Estoy utilizando el láser de femtosegundo en INTRACOR (corrección intraestromal de la presbicia), custom flap, queratotomías astigmáticas, queratoplastias penetrantes –ortogonales o no-, lamelares y endoteliales, anillos intracorneales y algunos casos para realizar cross-linking asistido con femtosegundo.

Dr. Daniel Badoza: CUÁLES SON LOS ASPECTOS POSITIVOS DE UTILIZAR ESTA NUEVA TECNOLOGÍA?

Dra. Cosentino:
Lo importante de esta tecnología es que permite implementar las técnicas quirúrgicas sin corte, lo que agrega reversibilidad a los procedimientos. Este sistema puede despegar una capa de córnea con un error máximo de 3 micrones, es decir, 3 milésimas de milímetro. Esto lo hace 7 veces más preciso que todas las técnicas conocidas hasta ahora, incluidos los modelos anteriores de láser de femtosegundo.
Esta característica permite que las cirugías sean más predecibles y seguras. Por ejemplo, en las córneas más delgadas, programar un flap de determinado espesor, con exactitud, reduce el porcentaje de complicaciones.
La extrema precisión de esta nueva herramienta hace que la colocación de anillos en pacientes con queratocono, hasta hace poco considerada riesgosa, pueda ser indicada en un 50% más de pacientes con esta afección.

Dr. Zaldivar:
Lo positivo de esta tecnología es que brinda mayor estabilidad en los flaps, mayor precisión en los anillos, por ende mayor seguridad. Esto abre nuevos campos de cirugía refractiva.

Dr. Gutierrez:
Los aspectos positivos que veo en el femtosegundo son la precisión y la seguridad. Al tratarse de una tecnología reciente y en desarrollo podemos explorar con las casas comerciales nuevas aplicaciones como actuar sobre el trabeculum, hacer trasplantes límbicos, etc.

Dr. Daniel Badoza: CUÁLES SON LAS DESVENTAJAS? QUÉ MODIFICACIONES LE HARÍA AL DISEÑO QUE UTILIZA ACTUALMENTE?

Dr. Zaldivar:
Las desventajas son el precio y el tiempo que insume. Sería oportuno un Femto para todas las aplicaciones.

Dra. Cosentino:
La desventaja principal está focalizada en ser una tecnología aún en desarrollo, con las imperfecciones que esto implica. Creo que el femtosegundo seguirá desarrollándose para optimizar procedimientos repetibles y perfeccionar la variedad de prestaciones tecnológicas.
La principal mejoría que le haría al diseño actual del LDV es la implementación del corte en Z.

Dr. Gutierrez:
Las desventajas que encuentro, como con toda nueva tecnología, son los costos elevados y los ajustes posteriores en función de los resultados que se van obteniendo.

Dr. Daniel Badoza: CÓMO OFRECE ESTA TECNOLOGÍA A SUS PACIENTES?

Dr. Zaldivar:
La ofrezco como tecnología de doble láser sin cortes, ofreciendo mayor precisión, mayor seguridad y ahorro de tejido.

Dra. Cosentino:
En los pacientes con patologías corneales o córneas delgadas en las cuales necesito trabajar con precisión aguda, les explico las ventajas de realizar una técnica de estas características.

Dr. Gutierrez:
Destaco las ventajas de esta tecnología sobre lo anterior y transmito las sensaciones que me da a mí, es decir, la tranquilidad que yo siento con ella les da más confianza y se sienten más seguros.

Dr. Daniel Badoza: EN QUÉ APLICACIONES Y/O INDICACIONES CREE QUE EL LÁSER DE FEMTOSEGUNDO SERÁ PROMISORIO?

Dr. Gutierrez:
Sin duda la cirugía de catarata es el siguiente paso, e incluso no podemos descartar algún pequeño logro en la corrección de la presbicia actuando sobre el cristalino. Veo más difícil la corrección intraestromal de los defectos de refracción, sobre todo porque no creo que se alcancen resultados similares en calidad visual como los que obtenemos ahora con los láser excimer.

Dr. Zaldivar:
Coincido en que será promisorio en cirugía de catarata para lentes Premium y tratamientos de defectos refractivos.

Dra. Cosentino:
En los años siguientes, seguramente el femtosegundo se posicionará en todas las técnicas quirúrgicas del segmento anterior.

Dr. Daniel Badoza: QUÉ CONSEJOS LE DARÍA AL CIRUJANO QUE QUIERA INICIARSE EN EL USO DE ESTA TECNOLOGÍA?

Dr. Gutierrez:
En mi entorno yo recomiendo a mis colegas que se animen con el femtosegundo, es el futuro más inmediato en cuanto a tecnología. Y como todo lo nuevo requiere su curva de aprendizaje y adaptación, con sus altibajos, nuevos nomogramas, etc.

Dr. Zaldivar:
El femtosegundo es una gran opción con muchísima proyección. Técnicamente hablando lo más importante es la calibración de la energía para no producir DLK cuando se crea el flap.

Dra. Cosentino:
Mi consejo es que los casos críticos merecen ser tratados con un apoyo tecnológico adicional que nos brinde mayor precisión de resultados, aún cuando las tecnologías sean perfectibles. Y si bien la cuestión económica es un freno para acceder a esta tecnología, el LDV tiene la ventaja de ser un equipo transportable entre distintas instituciones, lo que permite su alquiler o la propiedad compartida.

Datos de Contacto de los Cirujanos
Dr. Daniel Badoza: E-mail: badoza@institutodelavision.com
Dra. María José Cosentino: E-mail: majocosentino@fibertel.com.ar
Dr. Carlos Gutiérrez Amorós:
E-mail: carlosgutierrez@mundo-r.com cogma@cogma.net
Dr. Roberto Zaldivar: E-mail: zaldivar@zaldivar.com


Administración en Oftalmología

EL RETRASO DEL MÉDICO

Dr. Celso Marra Pereira – Brasil
E-Mail: celsomarra@hotmail.com | psmed@uol.com.br
El tema, recurrente en los medios de comunicación, ha despertado gran interés, pero no encontré todavía quien estudiase con propiedad y me gustaría que se ampliase la discusión.
Cuando hablamos de calidad de la atención, nos imaginamos un conjunto de atributos objetivos y subjetivos de la actividad profesional que dan al paciente la sensación de haber “conseguido lo mejor posible por un costo justo”. Este juicio puede variar de acuerdo a las expectativas del paciente. Si el médico hace el mismo diagnóstico y la misma prescripción del colega que atendió previamente aquel cliente, probablemente el paciente va a creer que “desperdició su dinero”, a pesar de haber sido atendido con el mayor celo, corrección y puntualidad.

La palabra “expectativa” puede explicar el porqué de variados e inadecuados juicios. Cuando alguien crea una panadería, por ejemplo, está sabiendo que sus clientes harán las primeras compras a las 6 horas de la mañana. Si abre su comercio siempre a las 10 horas, terminará en quiebra, porque la clientela prefirió la panadería vecina. Cuando el médico crea una agenda que inicia a las 10 horas y siempre llega después de las 11 horas, a menos que sea “la gran estrella”, va a generar insatisfacción y asume el riesgo de desmoralizarse ante la clientela.
Algunos dicen: el médico debe saber el tiempo necesario para ofrecer una buena atención, y puede organizar su agenda confortablemente adoptando este tiempo adecuado. Suena simple, pero esto no se aplica a la mayoría de los colegas. Sólo un grupo muy limitado y privilegiado de médicos pueden hoy determinan libremente sus honorarios.

La primera preocupación del médico en relación con su consultorio es juzgar la viabilidad económica. Analizar el tiempo que podrá dedicar a esta actividad, cuáles serán sus costos (y cuantos!), acordándose de incluir las vacaciones, congresos y otras eventualidades. Conocidos estos componentes, podrá calcular cuál es el tiempo que deberá ofrecer a la consulta, para poder, con el valor recibido de los convenios, pagar todos los gastos y también remunerar su trabajo.
Nos damos cuenta que la mayoría de los médicos trabajan bajo gran presión para compatibilizar el tiempo con atención de calidad, pero la presión de los salarios bajos no permite generosidad con el tiempo.
Otra cuestión es que la medicina tiene sus propias características. Algunos enfermos necesitan de más tiempo y otros “toman” más tiempo. Es común que, con la agenda ya llena, haya necesidad de “encajar” mañana al paciente más grave que fue atendido hoy y que necesita ser evaluado en 24 horas, independiente de tener horario o no. La medicina es muy peculiar.

A veces digo a los clientes que me gustaría de ser portero de cine. Sólo tendría que abrir la puerta de dos en dos horas y el problema estaría resuelto, pero no, tengo que crear espacio para eventuales emergencias (pacientes recién operados y con quejas, por ejemplo, o aquellos con dolor que aparecen sin marcar) y mantener un control razonable sobre los horarios.
Hay algunas maniobras que pueden ayudar a controlar algunos problemas de horarios. Hace algún tiempo me di cuenta de que casi siempre mis primeros pacientes se retrasaban debido al tránsito, y sus retrasos creaban un proceso “en cascada” que se extendía hasta los últimos horarios. Empecé a marcar sistemáticamente los 3 primeros pacientes para el primer horario dejando libre los dos siguientes, aumentando la probabilidad de tener algunos de ellos presentes porque los 3 estaban preocupados en llegar más temprano. Ha funcionado bien.
Otra alternativa es dejar un horario tapón (uso el último) libre. Esto sería superfluo para los que tienen la agenda más “holgada” pero es muy conveniente para los tiempos de mayor demanda.
Aunque hay profesionales descuidados y que no respetan a sus clientes, rechazo por ser injusta la generalización de que sea una práctica habitual, debido a la mala planificación y a la ganancia.

La medicina, insisto, es peculiar, y con excepción de los colegas que pueden tener generosidad de tiempo por la autonomía en la determinación de los honorarios, el retraso siempre perseguirá a los médicos por más cuidadosos que sean.
En función de estas consideraciones mantengo en mi recepción un aviso claramente legible y visible, con estas informaciones, enfatizando que el horario marcado es una expectativa, un compromiso de atención.


Calendario ALACCSA–R 2011
  • Curso de Segmento Anterior del Conde de Valenciana
    Marzo 10 – 12, Conde de Valenciana – México, D.F.
    Informaciones: www.servimed.com.mx/segmentoant11
  • ASCRS Symposium & Congress
    Marzo 25 – 29, San Diego – CA
    Informaciones: www.ascrs.org
  • 19 Congreso Argentino de Oftalmología
    Abril 06 – 10, Buenos Aires – Argentina
    Informaciones: www.oftalmologia2011.com.ar
  • IV Congreso Internacional Barranquilla Facorefractiva
    Abril 8 y 9, Barranquilla – Colombia
    Informaciones: Dr. Luis Escaf – escaff@gmail.com
  • 26 Congreso SECOIR
    Mayo 25 – 28, Valencia – España
    Informaciones: www.oftalmo.com/secoir
  • VI Congresso Brasileiro de Catarata e Cirurgia Refrativa
    IV Congresso Brasileiro de Administração em Oftalmologia

    Junio 01 – 04, Porto de Galinhas – Brasil
    Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br/2011
  • 29th Pan-American Congress of Ophthalmology
    Julio 07 – 09, Buenos Aires – Argentina
    Informaciones: www.paao2011buenosaires.org.ar
  • XXXVI Congresso Brasileiro de Oftalmologia
    Septiembre 05 – 08, Porto Alegre – Brasil
    Informaciones: www.cbo.com.br
  • XXIX Congress of the ESCRS
    Septiembre 17 – 21, Vienna – Austria
    Informaciones: www.escrs.org
  • American Academy of Ophthalmology Annual Meeting
    Octubre 22 – 25, Orlando – FL
    Informaciones: www.aao.org
  • V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y Caribe – ALACCSA-R
    Octubre 27 – 29, México, D.F.
    Informaciones: Isabel Hinojosa Muñoz de Cote
    E-mail: desarrollo@apec.com.mx

Noticiero ALACSA – R :: Diciembre 2012

posted by adminalaccsa 11 abril, 2018 0 comments

Noticiero ALACSA – R :: Diciembre 2012

General

Virgilio Centurion – Brasil

Editores

CATARATA – Arnaldo Espaillat – Rep. Dominicana
REFRACTIVA Y CÓRNEA – María José Cosentino – Argentina

Coeditores de Cirugía Refractiva y Córnea

Arturo Chayet (México)
Cesar Carriazo (Colombia)
Daniel Scorsetti (Argentina)
David Flikier (Costa Rica)
Luis Izquierdo Jr. (Perú)
Mauro Campos (Brasil)
Miguel Srur (Chile)
Renato Ambrósio (Brasil)
Roberto Albertazzi (Argentina)
Sérgio Kwitko (Brasil)

Coeditores de Catarata

Armando Crema (Brasil)
Carlos Nicoli (Argentina)
Claudia Palacio Pastrana (México)
Claudio Orlich (Costa Rica)
Daniel Badoza (Argentina)
Edgardo Carreño (Chile)
Eduardo Chávez (México)
Enrique Suárez (Venezuela)
José Luis Rincón (Venezuela)
Luis Lu (USA)
Miguel Padilha (Brasil)

Editor de Vídeo

Luis Escaf (Colombia)

Editores

CATARATA – José Luis Rincón (Venezuela)
REFRACTIVA Y CÓRNEA – Heriberto Mario Marotta (Argentina)

Coeditores de Cirugía Refractiva y Córnea

Alberto Habert (México)
Arturo Kantor (Chile)
Carlos Ferroni (Argentina)
Carlos Palomino (España)
David Flikier (Costa Rica)
Edna Almodin (Brasil)
Luis A. Rodríguez Torres (Venezuela)
Luis Izquierdo (Perú)
Pablo Suarez (Ecuador)

Coeditores de Catarata

Claudio Orlich (Costa Rica)
Daniel Badoza (Argentina)
Eduardo Viteri (Ecuador)
Fernando Aguilera (México)
Jorge Jaramillo (Venezuela)
Juan Carlos Corbera (Perú)
Milton Yogi (Brasil)
Ramón Lorente (España)

Director Ejecutivo

William De La Peña – USA

 

Traducción cortesía de

Servicio Internet cortesía de

Indice

Editorial
Cirugía de catarata asistida con láser de Femtosegundo
Dr. Claudio Orlich – San José, Costa Rica

Opinión
Aberrometría: una nueva mirada a la cirugía de catarata
Dr. Juan Guillermo Ortega J. – Colombia

Foro Refractiva
Avances en lentes para corrección de presbicia
Coordinador: Dr. Mauro Campos – Brasil
Panelistas: Dra. Maria Flavia – Brasil, Dr. Paulo Schor – Brasil, Dr. Edgardo Carreño S. – Chile, Dr. José Luis Rincón – Venezuela

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta (colaboración de la Dra. Maria José Cosentino):
Se trata de una mujer de 63 años, miope de -4 en AO, con cristalino transparente, queratometría, topografía corneal, paquimetría y fondo de ojo dentro de parámetros normales. PIO: 17 mm de Hg en AO. No tolera la corrección multifocal aérea ni los lentes de contacto. ¿Qué conducta terapéutica sugiere para este caso?
Dr. Luis Washington Lu – USA
Dr. Arturo Kantor – Chile
Dr. Canrobert Oliveira – Brasil
Dr. Arturo Chayet – México

SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia
Cuidado: su paciente está en el internet – Tecnología de la Información
Lígia Galvão – Brasil

Calendario 2013

  • noticiero@alaccsa-r.info: Puede enviar sus comentario que en el próximo número iremos publicarlo.
  • Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas son de exclusiva responsabilidad de los autores
  • Si no deseas recibir Noticiero ALACCSA-R, clique aquí

¡Los mejores deseos de un feliz y próspero año nuevo!


Editorial

Cirugía de catarata asistida con láser de Femtosegundo

Dr. Claudio Orlich – San José, Costa Rica
E-mail: orlichclaudio@hotmail.com 

Mucho ha cambiado en la cirugía de catarata desde 1917 cuando el Dr. Ignacio Barraquer inventó la extracción intracapsular del cristalino con el uso de una ventosa; luego aparecieron los primeros lentes intraoculares de PMMA, implantados por el Dr. Harold Ridley (1949) con la extracción extracapsular y los avances del Dr. Kelman, quien en 1967 se dedicó a desarrollar la facoemulsificación. Estos avances representaron en su momento un desafío para la comunidad oftalmológica, fueron necesarios varios años para que fueran adoptadas como una técnica de elección en cirugía de catarata. En la actualidad nos enfrentamos ante un nuevo cambio, la incorporación del láser de femtosegundo a la cirugía de catarata.
La tecnología ha permitido ofrecer a los pacientes una excelente recuperación visual, generando en estos expectativas cada vez mayores. La pirámide poblacional se está invirtiendo, entre 1946 y principios de los sesenta, el promedio de hijos por pareja en Latinoamérica era de 8, hoy en día en algunos de nuestros países está por debajo de la tasa de reemplazo. Cada día la edad promedio de la población aumenta, estimándose que en los próximos años el número de pacientes con cataratas se duplicara o triplicara (1). En el 2001 se introdujo el primer láser de femtosegundo, el Intralase (Abbott) para realizar colgajos corneales en LASIK. Con los años se fue modificando para alcanzar mayor profundidad en la córnea, permitiendo implantar segmentos intracorneales y realizar queratoplastías. Era cuestión de tiempo para que el láser de femtosegundo pudiera llegar hasta el cristalino. Fueron necesarias varias modificaciones, entre las más importantes, la introducción de sistemas de imagenología para determinar con precisión la anatomía del segmento anterior, con la incorporación de un OCT o una cámara de Scheimpflug (figura 1).


Figura 1. Imagen del OCT software 2.16 LenSx (Alcon).

Otro importante avance se presentó con las interfaces del láser, pasando de una interface completamente plana que deforma la arquitectura de la córnea, a interfaces curvas, líquidas o blandas que se ajustan mejor a la curvatura corneal. La deformación producida por la interface plana representa dos problemas en la cirugía de catarata, el primero, se producen pliegues en la córnea, generando un problema óptico para enfocar el láser en los tejidos y el segundo, es difícil llegar al limbo para realizar las incisiones corneales adecuadas con un aplanamiento del 100% de la córnea (de limbo a limbo). Interfaces líquidas o blandas permiten que la córnea no se deforme, se enfoca mejor el láser y se requiere menor energía para lograr un corte más preciso.
En la actualidad existen cuatro equipos de femtosegundo que permiten realizar cirugía de catarata con láser, el LenSx (Alcon), el VICTUS (Bausch and Lomb), el LensAR (LensAR Laser System) y el Catalys (Optimedica).(figura 2).


Figura 2. Equipos de láser de femtosegundo para cirugía de catarata disponibles en el mercado (Actualizado a diciembre del 2012).

Dentro de sus principales diferencias, el LenSx, el VICTUS y el Catalys utilizan un OCT para visualizar las estructuras del segmento anterior, mientras que el LensAR utiliza una cámara de Scheimpflug. Otra diferencia es que el Catalys y el LensAR utilizan interfaces líquidas, el VICTUS una interface curva rígida y el LenSx cuenta con una nueva interface blanda que consiste en una especie de lente de contacto blanda que se adapta a la curvatura de la córnea (SoftFit™). Todos estos equipos permiten realizar incisiones en córnea, capsulotomías y la fragmentación del cristalino con diferentes patrones.
Algunas de las ventajas que tiene la cirugía refractiva de catarata asistida con láser de femtosegundo sobre la técnica tradicional de facoemulsificación son:
1-Incisiones, el láser permite realizar la incisión primaria con una arquitectura en diferentes planos, disminuyendo la necesidad de suturas y la posibilidad de infecciones al ser autosellantes. Podemos realizar incisiones trapezoidales con base interna o externa, según la preferencia del cirujano. En casos de pacientes con enfermedades infecciosas como VIH y hepatitis, la exposición del personal de sala de operaciones se reduce, eliminando el riesgo de accidentes con objetos punzocortantes.
También es posible realizar incisiones astigmáticas arqueadas intraestromales, imposibles de realizar con un bisturí; al no abrirse hasta la superficie existe menor modificación con el tiempo, presentando mayor estabilidad refractiva.
2-Capsulotomía, se ha demostrado que la capsulotomía tiene un efecto directo sobre la posición efectiva del lente. Capsulorrexis pequeñas tienen mayor tendencia a fimosis; la contracción capsular conlleva un desplazamiento posterior del lente, generando hipermetropía. Una capsulorrexis que no es del todo circular o que no cubre por completo la óptica del lente puede generar una inclinación del lente produciendo un astigmatismo lenticular independiente del astigmatismo corneal del paciente. La capsulotomía con láser es 10 veces más precisa en tamaño y forma que la capsulorrexis circular continua. En estudios realizados 100% de las capsulotomías con láser están dentro de ± 0,25 mm y sólo 10% de las capsulorrexis realizadas manualmente cumplen este criterio (2). Esto ha demostrado ser una de las principales ventajas del láser induciendo menor inclinación del lente, menores aberraciones internas, mejor posición efectiva y por consiguiente una mejor calidad visual. Una ventaja adicional se presenta con cámaras muy estrechas, pacientes con pseudoexfoliación o debilidad zonular, además de cataratas blancas con la creación de la capsulotomía con el láser.


Figura 3. Capsulotomía con láser de femtosegundo, un año después de la cirugía, Dr. Orlich.

3-Fragmentación del cristalino, permite utilizar menor energía para la extracción de la catarata, disminuyendo los tiempos de ultrasonido, siendo esto de gran utilidad en córneas con pobre conteo endotelial, injertos corneales y en la distrofia de Fuch’s. No todo es perfecto con el femtosegundo, se han descrito complicaciones que van desde adherencias en la capsulotomía hasta luxaciones del cristalino a cavidad vítrea durante la hidrodisección, en casos de inyección excesiva de líquido en la bolsa (3). El láser produce una disrupción o separación del tejido produciendo pequeñas burbujas de gas que se convierten en CO2 y H2O. A mayor energía, se producirán más burbujas. La fragmentación del cristalino genera burbujas dentro de la bolsa capsular produciendo una especie de “pneumodisección” que facilita la rotación del núcleo con una mínima hidrodisección. Este gas atrapado dentro del cristalino debe ser manejado adecuadamente durante la hidrodisección para evitar sobrecargar la bolsa capsular y romperla, luxando el núcleo a la cavidad vítrea. Algunos cirujanos prefieren separar los fragmentos del cristalino para liberar este gas antes de hidrodisecar, utilizando un prechopper o incluso viscoelástico. Una de las principales limitantes en nuestros países para la adopción de esta tecnología es el factor económico, cada cirujano que ha incorporado el láser en su práctica ha tenido que adecuar su modelo económico según las condiciones de su país. En la actualidad existen más de 200 equipos de láser para catarata instalados alrededor del mundo, de estos más de treinta localizados en Latinoamérica.
Los resultados iniciales muestran las bondades de una técnica que convierte a un buen cirujano en uno extraordinario al disminuir las variables que pueden afectar el resultado final de la cirugía.
Es una tecnología que está evolucionando rápidamente, la cual está en constante movimiento; su aceptación por la comunidad oftalmológica dependerá de la literatura científica que se está publicando, del modelo económico adecuado para cada país y de la información proporcionada a los pacientes, que al final serán quienes soliciten esta tecnología para una mayor seguridad y mejor calidad visual con su cirugía.
Bibliografía recomendada.

1) Laser refractive cataract surgery. Stephen Slade MD, Bryn Mawr Communications LLC. 2012
2) Femtosecond laser capsulotomy. Friedman, J Cataract Refract Surg 2011; 37:1189–1198
3) Capsular block syndrome associated with femtosecond laser-assisted cataract surgery. Timothy V. Roberts. J Cataract Refract Surg 2011; 37:2068-2070


Opinión

Aberrometría: una nueva mirada a la cirugía de catarata

Dr. Juan Guillermo Ortega J. – Colombia
E-mail: jgoj27@gmail.com 

Recibimos permanentemente información concerniente a la cirugía moderna de catarata matizada de conceptos acerca de la aberrometría y sus implicaciones en la supuesta mejora en calidad visual que se deriva de decisiones acerca de las lentes intraoculares que usamos, o de los pequeños detalles quirúrgicos que harán la gran diferencia en los resultados y nos llevaran a una suerte de paraíso en donde los pacientes verán muy bien en todas las circunstancias de sus vidas.
Al día siguiente, en nuestra consulta, desafortunadamente volvemos a recibir una avalancha de quejas de todo tipo, que no entendemos en su mayoría y que esta claro, no podemos resolver. Por eso apelamos a aquello de la “neuro adaptación” entendida en una formula mas simplista: “neuro resignación”.

Si miramos con un poco de atención las opciones en que nos movemos hoy, encontramos algunos hechos que determinan muchas de las decisiones que tomamos frente a los pacientes: tenemos un universo poblado de lentes acrílicos de todos los colores y sabores, el reinado del acrílico, sería un buen nombre para esta época. Adicionalmente los lentes asféricos casi que reemplazaron a los esféricos. Nadie parece cuestionarse si estos lentes estén indicados en todos los casos (que claramente no lo están), y miramos los esféricos como lentes “inadecuados”, que no lo son. En los multifocales, la discusión sobre ópticas difractivas versus refractivas, que parecía dirimida en favor de las primeras, adquiere un nuevo giro, cuando nos enteramos que por ejemplo, en el Restor + 2,50, la óptica central es refractiva (una vuelta mas a la tuerca, nueva sorpresa!). Otro tema, o quizás el mismo, es el comportamiento de los lentes multifocales en diferentes situaciones de luz, su relativa dependencia o independencia del tamaño pupilar, y su desempeño en visión intermedia. Son temas que sin duda merecen algo más de análisis por parte de nosotros, los cirujanos.

No estamos, por diversas razones, discutiendo el impacto visual que implica corregir aberraciones oculares al momento de la cirugía, ni cuáles y ni en qué grado convendría hacerlo al momento de la cirugía.

Los hallazgos en estudios sobre aberrometría, en diferentes centros, se han venido aplicando en el estudio de las ametropías, en ajustes de los algoritmos para cálculo de lentes intraoculares, en el desarrollo de lentes asféricos y correctores de aberraciones específicas como el coma, y por supuesto en optimizar las condiciones visuales en los pacientes: un poco el concepto del “20/happy” pregonado en años anteriores. Mucho de esto se aplica a cirugía refractiva con frente de onda, pero no de manera rutinaria en cirugía de catarata. Seguimos discutiendo las bondades de incisiones más y más pequeñas, que siempre estarán limitadas por el tamaño del lente que finalmente hemos de introducir al globo ocular, técnicas quirúrgicas para facilitar el abordaje de cataratas cada vez más duras y manejo farmacológico de la cirugía y sus complicaciones. Propongo entonces una primera lista de conceptos que debieran considerar los cirujanos de catarata:

1. Entender que 20/20 no es realmente una medida real de satisfacción en los pacientes.
2. No tenemos realmente muchas opciones para escoger lentes hoy. Incluso me atrevo a decir, que son pocas.
3. Medir aberraciones en los ojos de nuestros pacientes que van a “lentes premium” es una parte esencial del estudio previo a cirugía.
4. En realidad de todos nuestros pacientes…

Independiente de la polémica sobre el impacto del ingreso del femtosegundo en nuestra práctica clínica, parece seguro que hace precisas y repetibles nuestras incisiones y eventualmente hará mas predecible el ELP en todos nuestros casos mediante capsulotomías circulares precisas. De alguna manera, permitirá dar validez a estudios multicéntricos sobre equipos, lentes y otros aspectos de la cirugía. Pero no todo son rosas en el jardín: no podemos asegurarnos un centramiento óptimo del lente con la pupila, ni con el eje visual. Es más, conviene recordar que el centramiento del lente, es un acto pasivo, determinado por la anatomía del saco capsular, los eventuales restos corticales que queden al final de la cirugía y el proceso de cicatrización y fibrosis de las cápsulas, que son un proceso posterior a la cirugía y no es dependiente del cirujano. Otro concepto que conviene tener en mente todo el tiempo es que las decisiones sobre cuál lente va a utilizarse deben ser tomadas con base en la cornea del paciente, con quien ese lente que introducimos va a interactuar por el resto de la vida.
Asumimos que la aberración esférica se incrementa con la edad, de manera linear: a más edad, más aberraciones. También sabemos que este incremento de la aberración esférica es dependiente del cristalino. Pero si la cornea se mantiene estable a lo largo de la vida, ¿como explicarnos el advenimiento del astigmatismo contra la regla que presentan los pacientes con los años? Pareciera que estamos repitiendo los errores de juicio de la primera época de la cirugía refractiva: ignorar las propiedades biomecánicas de la cornea nos dará más de un dolor de cabeza en el largo plazo. Los lentes intraoculares esféricos tienen una aberración esférica predecible + 0,25 micras, pero los lentes asféricos son mucho más complejos: tenemos lentes asféricos desde -0,27 hasta 0,00 micras. La elección de cuál utilizar debiera hacerse de manera más cuidadosa por parte de los cirujanos.

Mirando hacia atrás la historia de la nueva generación de multifocales, queda claro que hemos ido aprendiendo sobre la marcha en todos los aspectos: las primeras versiones de Restor y Rezoom, por ejemplo, manejaban valores aberrométricos opuestos en todo sentido. La decisión de comenzar con adiciones altas (+4,00) en el Restor, estaba motivada entre otras, por evitar la posibilidad de generar diplopia monocular (Davidson, J. Simpsom, M. History and development of the apodized diffractive intraocular lens. JCRS, 2006; 32. 849-858). Desde entonces, cada paso reduciendo el poder de la adición ha sido sometido a cuidadosos análisis en esa dirección. Sabemos que su desempeño es primariamente como un lente “bifocal” y es en parte por eso, que estos últimos años particularmente en Europa existe un nuevo boom por los lentes trifocales. Conviene preguntarse, una vez más, si es sensato crecer el número de zonas ópticas dentro del mismo lente de 6 mms. Otro aspecto interesante viene desde los pacientes: los teléfonos “inteligentes” y las tabletas recuperaron de alguna manera la visión “cercana” en detrimento de la “intermedia”. ¿Vamos a seguir trabajando en 45-50 centímetros, o a 80-90 centímetros?

Preguntas más complejas serían las que atañen a satisfacción con el desempeño visual en todas las actividades después del implante de uno u otro lente intraocular. Su desempeño en diversas condiciones de luz, y la calidad visual en cada distancia. Los lentes multifocales que usamos en la actualidad son elementos ópticos complejos, utilizan ópticas diferenciales en un solo plano o por lo menos, planos muy cercanos, y están limitados por la eventual superimposición de imágenes y por los mecanismos corticales de enfoque y supresión. La regularidad de la cornea o su ausencia es un factor determinante del desempeño visual en estos pacientes, como hemos aprendido amargamente cuando la función lagrimal está alterada en el postoperatorio.

Por otro lado, Artal y colaboradores, y un grupo significativo de investigadores, han establecido que inducir aberraciones esféricas negativas y defocus en el sistema óptico aumentan la profundidad de foco del mismo y permiten visión adecuada en múltiples distancias, ¿es éste un nuevo camino para la pretendida multifocalidad dependiente de los lentes intraoculares? Hasta hace pocos años, la elección del poder del lente multifocal se hacía de manera empírica sobre la pretendida refracción postoperatoria. Para 2006, Holladay, por ejemplo, proponía dejar los pacientes en plano o ligeramente hiperméropes, y sólo miopes cuando las necesidades del paciente lo ameritaran. En 2008, Beiko, establecía valores similares de refracción postoperatoria. Ahora, sin embargo. Este tipo de abordajes han sido y deberían ser cambiados por un análisis mas juicioso que incluya el tamaño pupilar, la aberración esférica de la cornea y por supuesto de la asfericidad o esfericidad del lente a utilizar. La tabla que propone justamente Beiko, nos permite definir cuáles casos convendría dejar algo miopes, cuáles hipermétropes y por supuesto, cuáles en plano.

De la misma manera, establecer los valores máximos permitidos en las aberraciones corneales para considerar la implantación de un lente multifocal, tal y como le expresan Arce y colaboradores, debe ser la pauta correcta de inclusión o exclusión en los candidatos a este tipo de cirugía.

Otra utilidad muy importante de los equipos de aberrometría es el análisis de los postoperatorios. Es ciertamente una forma amarga de entender en cuanto nos equivocamos, pero finalmente nos permite entender y en algunos casos corregir errores que generan quejas e insatisfacción en nuestros pacientes y que no son simplemente errores refractivos en el cálculo del lente intraocular. En resumen, la aberrometría es parte esencial del análisis de los pacientes de catarata o de cirugía faco refractiva hoy. Nos permite un análisis mas juicioso de los casos, una más adecuada selección de lentes intraoculares y un análisis más claro de los resultados que obtenemos. Es el momento de dar un paso adelante y apropiarnos esta herramienta.


Foro Refractiva

Avances en lentes para corrección de presbicia
Coordinador: Dr. Mauro Campos – Brasil
Panelistas: Dra. Maria Flavia – Brasil, Dr. Paulo Schor – Brasil, Dr. Edgardo Carreño S. – Chile, Dr. José Luis Rincón – Venezuela

Dr. Mauro Campos:: 1)CONSIDERANDO QUE LA LENSECTOMIA CLARA ES UN PROCEDIMIENTO USUAL EN SU PAíS, ¿TRATARíA LA PRESBICIA CON IMPLANTACIóN DE LIO MULTIFOCAL?

Dra. Maria Flavia, Dr. Paulo Schor: Es importante entender las diferencias entre un paciente con catarata y uno con presbicia. Cuando se trata la presbicia con lensectomia clara el deseo de lo pacientes de independizarse de los anteojos debe ser el centro del tratamiento. Los LIO multifocales nuevos han demostrado un incremento significativo en la agudeza visual sin corrección tanto lejana como cercana. Pero sus diferentes diseños y características ópticas así como la aberración esférica, a pesar de ofrecer una excelente visión lejana y cercana, presentan una visión intermedia no tan buena, así como las diferencias sustanciales en calidad de imagen según los diferentes diámetros pupilares. Los estudios han demostrado que el astigmatismo corneal no corregido y las HOA pueden afectar la performance del LIO multifocal significativamente afectando la calidad de la imagen.
Comparando las diferentes propiedades de imagen de los diferentes LIO multifocales, las claves para lograr la satisfacción del paciente son una cuidadosa selección del mismo e informar los potenciales resultados visuales. Por otro lado, los pacientes con catarata son mas pasibles de satisfacer y hay evidencia suficiente para avalar que los LIO multifocales aumentan su agudeza visual lejana y cercana sin corrección.

Dr. Edgardo Carreño: En la actualidad trato la presbicia con implantación de LIOs multifocales asféricos de óptica difractiva apodizada (ReSTOR y ReSTOR Tórico, con adición +3.0 D) a partir de los 50 años de edad, de preferencia en pacientes hipermétropes, que sin lugar a dudas son los mejores candidatos para este procedimiento. En ocasiones, si la hipermetropía supera las 3 dioptrías y la cámara anterior es estrecha, bajo el límite de edad a 45 años. En los miopes soy un poco más conservador y realizo el procedimiento a partir de los 55 años, de preferencia en pacientes que ya tengan desprendimiento vítreo posterior y con completa evaluación retinal por especialista. Es muy importante, especialmente en el présbita puro con visión normal a distancia, advertir que con estos lentes multifocales existe la posibilidad de perder algo de agudeza visual a distancia, empeorar en cierto grado la sensibilidad de contraste, experimentar deslumbramiento y/o visión de halos nocturnos alrededor de las luces durante los primeros meses después de la cirugía y necesitar anteojos para leer letras muy pequeñas o con escaso contraste en condiciones de baja iluminación. En el miope moderado, además, advertir sobre una posible pérdida de calidad de su visión cercana. Por otra parte, como estos implantes multifocales requieren condiciones ópticas perfectas para su buen funcionamiento, es fundamental realizar en estos pacientes una completa evaluación preoperatoria para descartar cualquier tipo de patología asociada, tanto general como ocular, que pudiera contraindicar su empleo. Y siempre advertir sobre la posibilidad de un ajuste con láser posterior a la cirugía si hubiese una ametropía residual.

Dr. Jose Luis Rincón: Si, lo trataría con LIO multifocales.


Dr. Mauro Campos: 2) ¿RECOMENDARIA LIO MULTIFOCAL LUEGO DE CIRUGIA REFRACTIVA EN UN PACIENTE PRESBITA?

Dra. Maria Flavia, Dr. Paulo Schor: El cálculo del LIO luego de cirugía refractiva sigue siendo un gran desafío. A pesar de usar las formulas y los métodos mas exactos, cuando consideramos la cirugía de catarata luego de cirugía refractiva, un porcentaje significativo de pacientes tiene errores refractivos postoperatorios. Eso significa que solo teniendo un método preciso y seguro para calcular el LIO y habiendo reducido las expectativas uno puede estar en condiciones para recomendar un LIO multifocal. Los otros parámetros para ser considerados son el astigmatismo residual así como las HOA corneales. Esos aspectos deben ser minimizados si el paciente fue operado con cirugía refractiva guiada por wavefront u otra cirugía personalizada. Junto con el paciente y un consentimiento informado acerca de una posible segunda intervención, como mejoría con LASIK, justifica la recomendación de implantar LIO multifocal luego de cirugía refractiva.

Dr. Edgardo Carreño: La indicación de un LIO multifocal en pacientes con cirugía refractiva previa no es la más adecuada debido a la dificultad que existe para un cálculo preciso del implante. A pesar de las nuevas fórmulas existentes, como la Haigis L, bastante más certera en estos casos, el problema de obtener una refracción postoperatoria no deseada aún no ha sido bien resuelto. Y ello complica la situación ya que el comportamiento de los implantes multifocales es muy sensible a los defectos refractivos residuales. Debido a esto, indicamos su implantación solamente en casos seleccionados, como pacientes que ya han desarrollado cataratas, o bien, pacientes con algún grado de ametropía con topografías regulares, evitando a pacientes présbitas puros. En estos casos seleccionados igual advertimos al paciente la posibilidad de un error refractivo residual, que podría hacer necesario un nuevo procedimiento para corregirlo.

Dr. Jose Luis Rincón: Si, en algunos pacientes post- Lasik seleccionados.


Dr.Mauro Campos: 3) ¿PODRíAN HACER UNA LISTA EN ORDEN DE IMPORTANCIA SOBRE CUATRO RAZONES MAS IMPORTANTES PARA SELECCIONAR UN PACIENTE PARA IMPLANTAR UN LIO MULTIFOCAL PARA TRATAR PRESBICIA (COMO SEXO, EDAD, ETC.)?

Dra. Maria Flavia, Dr. Paulo Schor: La independización de los anteojos es el factor más importante y principal cuando recomendamos tratar la presbicia con un LIO multifocal, así como la comprensión de posibles efectos visuales no deseados. El segundo factor a considerar es la ausencia de patologías oculares previas y un astigmatismo corneal leve y HOAs no corregidos en ojos pseudofaquicos afectan significativamente la calidad de imagen y la performance de la corrección de presbicia de los LIOs multifocales. El tercer factor debe ser no necesitar una visión intermedia óptima y exquisita. Y el cuarto factor es un adecuado diámetro pupilar en condiciones fotopicas y mesopicas.

Dr. Edgardo Carreño: Las razones son numerosas, con diversos grados de importancia, y entre ellas podemos destacar edad, ametropía existente, astigmatismo corneal regular y simétrico (hasta 2.0 D, que es el cilindro máximo que puedo corregir con seguridad con el multifocal ReSTOR Tórico), buena agudeza visual potencial (20/30 o mejor), actividad (descartar el conductor profesional) y presencia de un ojo completamente sano, sin ningún tipo de cirugía ocular previa ni patologías asociadas (incluyendo aberraciones, astigmatismos irregulares y disfunciones de la película lagrimal, que pueden afectar severamente los resultados visuales de los LIOs multifocales). También es importante valorar el grado de motivación y el perfil psicológico del paciente (descartar las personalidades obsesivas y los pacientes con expectativas poco realistas), para así prevenir situaciones conflictivas en el postoperatorio derivadas de una mala selección del paciente.

Dr. Jose Luis Rincón: 1- Deseo 2- Genero femenino 3- Pacientes hipermetropes 4- Edad de 50 años o mas.


Dr. Mauro Campos:4) EN CUANTO A LA SOLUCIóN DE PROBLEMAS TRAS LA CIRUGíA: ¿COMO CORREGIR LAS AMETROPíAS RESIDUALES?

Dra. Maria Flavia, Dr. Paulo Schor: Las opciones para corregir erros refractivos residuales o sorpresas refractivas incluyen los anteojos, los lentes de contacto y también opciones quirúrgicas como cambio de LIO, cambio intraocular con piggyback y corrección con laser como PRK o LASIK.
La estrategia mas apropiada depende de la motivación del paciente y del examen oftalmológico, especialmente del monto de ametropía a ser corregida. Los anteojos y lentes de contacto pueden ser una excelente opción para pacientes menos demandantes que no quieren someterse a otra intervención. Considerar un recambio de LIO es una buena opción solo cuando un error significativo justifica la cirugía y debe ser realizado a la brevedad para evitar el daño capsular. La literatura ha demostrado la seguridad y predictibilidad del excimer laser para corregir errores refractivos residuales en pacientes pseudofaquicos que hayan sido operados de catarata con LIO monofocal. Estudios recientes están tratando de demostrar los mismos resultados en LIOs multifocales pero la aberrometria no se mide bien en diferentes LIOs multifocales, debido a sus múltiples puntos focales. Sin embargo, la cirugía refractiva guiada por wavefront aparece como una buena opción debido a la capacidad de corregir bien las HOA.
El piggyback intraocular es una buena opción especialmente cuando la ametropía residual se corrige adecuadamente con las dioptrías disponibles con estos LIO y cuando no hay ninguna limitación debido a un bajo porcentaje del recuento de células endoteliales.

Dr. Edgardo Carreño: En toda cirugía refractiva con implantación de lente multifocal es primordial conseguir una refracción lo más cercana posible a la emetropía. Ello se consigue con una completa evaluación preoperatoria (topografía, aberrometría, RCE, OCT), medidas biométricas y queratométricas exactas (IOL Master, iTrace, Pentacam, auto-refractómetro), cálculo certero del poder del lente intraocular (fórmulas de última generación) y una técnica quirúrgica depurada para evitar complicaciones. En nuestra práctica son muy pocos los casos con defecto refractivo residual que han comprometido la cantidad y/o calidad de visión del paciente y todos ellos los hemos solucionado realizando cirugía refractiva con láser. Es así como, dependiendo de las características de la córnea, hemos efectuado técnicas de Lasik o PRK, no antes de tres meses, con resultados favorables. No ha sido necesario, hasta el momento, recurrir a otros tratamientos, tales como el recambio del LIO y la técnica de piggy back.

Dr. Jose Luis Rincón: Menos de +/- 0.5D cualquier procedimiento; +/- 0.75D a 1.50D Lasik, PRK; +/-1.5D cambio de LIO o ADD-ON technology.


Dr. Mauro Campos:5)¿CREEN QUE EL LIO MULTIFOCAL ES UNA MEJOR OPCIóN QUE LA MONOVISIóN (CON IMPLANTACIóN DE LIO) PARA TRATAR LA PRESBICIA? ¿POR QUE?

Dra. Maria Flavia, Dr. Paulo Schor: Para tratar específicamente la presbicia, la monovisión con implantación de LIO debe ser considerada una estrategia, especialmente porque esta asociada con una alta tasa de satisfacción y una excelente agudeza visual no corregida lejana y cercana, así como una capacidad de lectura mejor cuando se la compara con otros LIOs. Otro aspecto importante esta relacionado con la ventaja costo/beneficio de este tipo de corrección sin el riesgo inherente de síntomas visuales asociados con LIOs multifocales.
Sin embargo, en esta estrategia es obligatorio prestar especial atención y cuidado en la selección del paciente. Una prueba de lentes de contacto que le demuestre el significado practico de monovisión al paciente es una buena opción para hacer un testeo.
Por otro lado, a pesar del riego de halos y deslumbramiento, los LIOs multifocales recientemente introducidos en el mercado tienen como objetivo minimizar la aberración esférica y mejorar el rango de enfoque proveyendo corrección potente de cerca y de lejos con pocos efectos visuales no deseados. Si una apropiada selección de paciente para LIO multifocal se lleva a cabo, teniendo en cuenta los diámetros pupilares en condiciones fotopicas y mesopicas, y las propiedades de formación de imágenes del LIO multifocal especifico, es una estrategia efectiva y segura para corregir la ametropía y la presbicia.

Dr. Edgardo Carreño: En general, no soy partidario de utilizar la monovisión para tratar la presbicia ya que considero más fisiológico que el paciente vea en forma semejante con ambos ojos, tanto de lejos como de cerca, manteniendo así una buena estereopsis. Además, lo que el paciente busca con este tratamiento es no volver a usar sus anteojos, y con la monovisión ello no siempre es posible ya que, en algunas situaciones, tales como conducir un vehículo o leer en forma prolongada, con seguridad deberá utilizarlos. Por esta razón considero que los LIOs multifocales, aun cuando pueden comprometer en cierto grado la cantidad y la calidad visual del paciente y causarle a veces deslumbramiento y/o visión de halos nocturnos, son una mejor opción para tratar la presbicia ya que posibilitan, en la gran mayoría de los casos, una independencia total de los anteojos. Podría considerar la estrategia de monovisión en un paciente que por algún motivo ya se encuentra adaptado a esa condición y que no desea o presenta una contraindicación para lente multifocal.

Dr. Jose Luis Rincón: Si, prefiero la visión binocular por la profundidad de foco.


Dr. Mauro Campos:6) ¿MEZCLAN DIFERENTES TIPOS DE LIOS CUANDO IMPLANTAN PARA CORREGIR PRESBICIA? (EJ.: CRYSTALENS EN UN OJO Y RESTOR EN EL OTRO OJO)

Dra. Maria Flavia, Dr. Paulo Schor: Mezclando diferentes diseños de LIOs multifocales, como LIOs multifocales difractivos y refractivos, se conoce también como técnica de “mix & match”. Los LIOs multifocales refractivos usualmente presentan mejor agudeza visual lejana e intermedia comparados con otros tipos de LIOs pero ofrecen agudeza visual cercana menor y más frecuente aparición de glare y halos. Los LIOs multifocales difractivos ofrecen excelente agudeza visual lejana y cercana con perdida de calidad en la distancia intermedia y sensibilidad de contraste.
La técnica de “mix & match” permite un tipo de tecnología multifocal para beneficiarse del diseño del otro tipo de LIO multifocal dando agudeza visual lejana, cercana e intermedia apropiados, así como incremento de la profundidad de enfoque y sensibilidad de contraste. Cuando se combina un LIO pseudoacomodativo como el Crystalens con un LIO multifocal es posible implantar en el primer ojo el pseudoacomodativo; luego el oftalmólogo investigara la demanda de agudeza visual cercana del paciente. Luego de eso, si es necesario, un LIO difractivo es lo recomendado para proveer mejor agudeza visual cercana. Implantando un LIO refractivo no se va a mejorar la agudeza visual cercana. Es importante recordar que algunos pacientes pueden experimentar cierto disconfort con esta combinación y puede funcionar como una monovisión modificada. Puede hacerse el test de lentes de contacto cuando se planean combinaciones con monofocal o pseudoacomodativo mas LIO multifocal.

Dr. Edgardo Carreño: No implanto lentes intraoculares de diferente tecnología para corrección de presbicia. Sí tengo experiencia en mix con implantes de similar tecnología. Mientras estuvo disponible el LIO ReSTOR +4.0 D (ahora retirado del mercado) realizamos mix en un número significativo de casos, implantando un LIO ReSTOR +3.0 D en el ojo dominante y un LIO ReSTOR +4.0 D en el ojo no dominante, con el propósito de realizar una cirugía más personalizada de acuerdo a los requerimientos visuales de cada paciente, con excelentes resultados. Y ahora que estamos iniciando nuestra experiencia con el LIO ReSTOR +2.5 D, haremos algo similar implantando un LIO ReSTOR +2.5 D en el ojo dominante y un LIO ReSTOR +3.0 D en el ojo no dominante.

Dr. Jose Luis Rincón: No lo hago.

 

Datos de Contacto de los Doctores

Dr. Mauro Campos, e-mail mscampos@uol.com.br
Dra. Maria Flavia, e-mail mflavia71@hotmail.com
Dr. Paulo Schor, e-mail paulo.schor@gmail.com
Dr. Edgardo Carreño S., e-mail: edcarreno@vtr.net
Dr. Jose Luis Rincón, e-mail: jlrincon@cantv.net


Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta (colaboración de la Dra. Maria José Cosentino):

Se trata de una mujer de 63 años, miope de -4 en AO, con cristalino transparente, queratometría, topografía corneal, paquimetría y fondo de ojo dentro de parámetros normales. PIO: 17 mm de Hg en AO. No tolera la corrección multifocal aérea ni los lentes de contacto.
¿Qué conducta terapéutica sugiere para este caso?

Dr. Luis Washington Lu – USA
E-mail: mdeyes203@hotmail.com

Si la paciente está muy interesada en la corrección de su ametropía, le sugeriría considerar una Lensectomía con implante intraocular, un ojo a la vez. El llamado RLE (Refractive Lens Exchange o también llamado actualmente Early Cataract Surgery) con sus ventajas y desventajas. Los riesgos, alternativas y los diferentes tipos de corrección serian explicados; y dependiendo de la entrevista y expectativas de la paciente decidiría qué tipo de implantes serian los más convenientes para ella.
Para la corrección de este grado de miopía, si no está interesada en corrección con gafas ni lentes de contacto, sus opciones reales serian las de cirugía corneal o la de cristalino. Por ser una paciente relativamente “joven” (yo tengo 64), y seguramente activa, mi primera opción seria una Lensectomía Refractiva, término original considerado agresivo, eventualmente cambiado al recordado PRELEX (Presbyopic Lens Exchange) en el 2001, para que eventualmente se llame Refractive Lens Exchange, técnica utilizada por nuestros colegas de los EEUU en un 44.9% de ellos según las encuestas de David Leaming, MD (Analeyz.com May 2012).
Seguramente el cirujano tendrá en mente que el mayor riesgo en esta paciente será el desprendimiento de retina (DR) pero les demostraré que no es así.
El DR en la población general es de 1/20,000 habitantes, y en miopes de > de 6 dioptrías es 1/20.
En general, los riesgos de DR son:
– Varones
– Menores de 60 años de edad
– No han tenido PVD (Desprendimiento posterior del vítreo)
– Eje axil > 26.0 mm (otros: >28.0 mm. Alio)
– Cirugía de catarata o previo trauma
– DR en el ojo opuesto
Por lo que en esta paciente y después de un buen examen, las posibilidades de DR no son mayores estadísticamente. Aunque no tenemos datos de su eje axil, ni sobre la presencia de un PVD. Aunque pensándolo bien, si el DR aparece, realmente será superior y generalmente en una “zona sana”. En pacientes que tienen todos los riesgos presentes los números para mi son “8 en 8” (8% en 8 años), aunque hay estudios sin casos de DR. La corrección final será determinada de acuerdo a los estudios obtenidos de topografía corneal, Pentacam, IOL Master, OCT. Con los resultados obtenidos y la entrevista ya hecha, decidimos sobre qué implantes utilizaremos.
La corrección puede ser obtenida por minimonovisión (Blended Vision / anisometropía controlada), multifocales o con el uso de los Crystalens. En mi práctica privada no todos los pacientes que desean RLE están interesados en corrección de la presbicia… 48% desea sólo visión para distancia; 38% minimonovisión/blended vision; 7% Crystalens; 7% multifocales.
Personalmente he observado mayor satisfacción en los pacientes con la minimonovisión (anisometropía de -1.50 D, anisometropía controlada, Blended Vision) con la que obtenemos 97% de pacientes con visión mejor de 20/30 para distancia sin corrección (48% 20/20; 32% 20/25 y 17% 20/30) y 97% de los pacientes con una visión cercana mejor de J2 (28% visión de J1+, 32% J1 y 37% J2).
En conclusión, RLE es una cirugía intraocular, con sus riesgos y que en pacientes seleccionados apropiadamente, tiene un alto grado de satisfacción.
Referencias:
1. Ophthalmic Res 2000(5)237-9
2. eMedicine. Retinal Detachment. 2007
3. Br J Ophthalmol 1975.59:4;80-2
4. Trans Am Ophthalmol 104:167-175
5. J Cat Refract Surg 2000.26;1017-21
6. Alio J. AJO.2007

Dr. Arturo Kantor – Chile
E-mail: akantor@manquehue.net

El manejo de una miopía bilateral de -4.00 esf. en una mujer de 63 años, présbita, con menopausia y cristalinos transparentes constituye un desafío terapéutico que requiere múltiples consideraciones y que podríamos pasar por alto en un análisis superficial de las opciones terapéuticas. En esta paciente que no usa lentes de contacto ni anteojos multifocales, debemos asumir que sólo usa lentes de lejos y que está acostumbrada a una visión de cerca insuperable sin corrección entre los 25 a 35 centímetros. Su visión intermedia tiene que ser muy desmejorada, pues no puede ver bien a esta distancia con sus lentes de lejos y tampoco sin corrección.
Es fundamental por ende comprender cuáles son las necesidades y expectativas visuales de la paciente, para ofrecer la mejor opción terapéutica. ¿Cuáles son sus intereses, estilo de vida, rasgos de personalidad, tipo de trabajo, hobbies y deportes que practica? ¿Qué visión prefiere privilegiar considerando que no hay alternativas libre de efectos indeseados?
La primera aproximación sería determinar si su intolerancia a lentes de contacto fue por incomodidad relacionada a sequedad ocular, en cuyo caso sería inadecuado considerar un Lasik en una mujer climatérica pues agravaría su Síndrome de ojo seco. Distinta es la situación si la intolerancia a lentes de contacto se relaciona a que los lentes de contacto no resolvían su visión de cerca.
Partiría haciendo una prueba terapéutica con lentes de contacto blandos sólo por algunos días (no para que se transforme en usuaria de lentes de contacto que sabemos no tolera como solución definitiva), para determinar cómo es su desempeño visual en dos situaciones distintas: 1) Probando con lentes de contacto multifocales 2) Probando con lentes de contacto en régimen de monovisión corrigiendo su miopía completa en el ojo dominante y dejando una miopía residual de 1.5 D en su ojo contralateral.
Estoy asumiendo además que el examen de retina periférica no muestra lesiones predisponentes a desprendimiento de retina.
A) Si los lentes de contacto multifocales amén de su incomodidad le resuelven de manera aceptable sus necesidades visuales y está conforme como su desempeño visual, le haría como primera opción una facoemulsificación con implante de LIOs multifocales difractivos con adición de cerca +3.00 D en ambos ojos. Así intentaría acercarla lo más posible a su visión de cerca preoperatoria. Haría cada ojo en forma secuencial, haciendo énfasis en que ganará en su calidad visual de lejos e intermedio, pero que seguramente no verá también de cerca como con su miopía natural.
B) Si no tolera desde el punto de vista de sus expectativas visuales los lentes de contacto multifocales, pero sí la monovisión, es posible que tampoco tolere bien las disfotopsias y efectos colaterales (halos) asociados al implante de LIOs multifocales difractivos, pero no necesariamente debe ser así. En esta situación le propondría implantar lentes intraoculares monofocales para emetropia en cada ojo más Add on’s multifocales en el sulcus al momento de la cirugía de cada ojo. Así le damos primero la oportunidad probar los beneficios de la corrección multifocal. Si estuviera disconforme tendríamos la opción de revertir la parte de la cirugía que le causa los síntomas, explantando ambos Add on’s multifocales y dándole la opción ya sea de dejarla emétrope de lejos en cada ojo o cambiando el add on multifocal por un add on monofocal en su ojo no dominante de lejos, replicando la situación de monovisión que ya experimentó exitosamente antes de operarse cuando se probaron los lentes de contacto. No considero que existen de momento lentes intraoculares acomodativas que mantengan buena visión de cerca en el mediano y largo plazo.
C) La única situación en la que consideraría hacer PRK o Lasik bilateral, sería si la paciente no toleró la prueba terapéutica con lentes de contacto con ninguna de las opciones ofrecidas y está dispuesta a usar lentes de cerca, contentándose sólo con el hecho de dejar de usar lentes de lejos. Por lo demás esto también se podría simular con sus lentes de contacto de prueba y sabrá qué esperar de esta alternativa. Haría énfasis en que el PRK resolvería su problema visual por aproximadamente 10 años, luego de los cuales requerirá posiblemente de cirugía de cataratas, y que en ese momento si aun sólo dispusiéramos de la tecnología actual en LIOs multifocales no serían una buena alternativa para ella. No considero que la cirugía fotoablativa corneal se pueda combinar en forma segura con LIOs multifocales difractivos, pues se puede degradar considerablemente la calidad visual, a expensas de un severo aumento en las aberraciones visuales de alto orden. Privilegiaría el PRK por sobre el Lasik en una mujer de 63 años con -4.00 esf. pues corro mayor riesgo de causarle importantes síntomas de ojo seco en el largo plazo con el Lasik.
No le haría monovisión en cirugía fotoablativa corneal pues de dejarla con monovisión la ventaja de hacerlo con lentes intraoculares, es que resuelven su problema visual en el largo plazo además de haberle dado la alternativa de probar primero los Add on’s multifocales.

Dr. Canrobert Oliveira – Brasil
E-mail: canrobert@hobr.com.br

Facoemulsificación con LIOs bifocales.

Dr. Arturo Chayet – México
E-mail: arturo.chayet@codetvision.com

Si la paciente no puede o no quiere usar lentes aéreos o de contacto, y quisiera tener una cirugía correctiva de su visión, asumiendo que no quisiera usar ningún tipo de lente aéreo o de contacto después de la cirugía, y tomando en cuenta que no hay evidencia de lesiones predisponentes a un desprendimiento de retina, que la macula y el nervio óptico están sanos, mi sugerencia seria hacer un recambio refractivo del cristalino por un lente intraocular de la categoría “Premium” para corregir la visión lejana, intermedia y cercana. En mi experiencia el lente intraocular que da más posibilidades de exactitud refractiva, con mejor agudeza visual y sin afectar la calidad de visión es el lente ajustable por luz (LAL).


SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia

Cuidado: su paciente está en el internet – Tecnología de la Información
Lígia Galvão – Brasil
Consultora de negocios, especializada en pequeñas y medias empresas.
E-mail: ligiagalvao@gmail.com

La posibilidad de unir las personas de todo el mundo a través de internet está ganando cada vez más personas de todas las edades, géneros, credo y nacionalidades. Sea a través de las redes sociales o blogs, la gente va a la red para decir lo que piensa.
¡El éxito de las redes sociales no es de ahora! Pero, tal vez sólo en este momento los usuarios se han dado cuenta de su poder. No hay límites para restringir lo que dicen, lo que hacen o lo que escriben en internet. En la era de la información, el diferencial no es lo que se sabe o no se sabe, sino lo que se hace con su conocimiento.
Como ejemplo, hemos visto en las últimas semanas, en diversos sitios de noticias y en periódicos de gran circulación, casos de clientes insatisfechos que exponen sus problemas e insatisfacciones en la compra de un determinado producto. Aparte de reclamar sus derechos ante los tribunales, los clientes están buscando ayuda en el mundo virtual. Por el momento, estas acciones en internet no están afectando las decisiones judiciales, pero están manchando la imagen de empresas y de profesionales.
Hacer parte de este mundo virtual no es fácil, pero ¿cómo conseguir convivir en este ciberespacio sin el riesgo de tener la reputación afectada por un equívoco o por casos aislados que ocurrieron en su consultorio?
Siguen cinco consejos que no puede olvidar al relacionarse con sus pacientes en internet.
1. O usted está en internet, o no está. No cree un blog o un perfil en las redes sociales que usted sólo actualizará una vez por semestre. Las personas que están en red desean informaciones verdaderas y actualizadas.

2. En caso de que su paciente coloque en internet una crítica negativa o un reclamo con su nombre o de la empresa, póngase en contacto con él para entender lo que pasó e intente solucionar la situación. Al cliente le gusta sentirse especial y la actitud que usted toma puede hacer la diferencia; incluso hacer que su cliente olvide cualquier mala experiencia.

3. Nunca borrar las críticas escritas por su paciente en internet. Internet es espacio libre y él tiene todo el derecho de publicar sus experiencias. La única objeción para esta afirmación es el caso de ofensa, calumnia o difamación.

4. Nunca discuta a través de internet. Responda por web en el máximo tres comentarios hechos por su paciente. Intente continuar la conversación por fuera del mundo del internet.

5. Tenga en cuenta que su espacio virtual en internet no es su consultorio. Por lo tanto, no haga consultas ni prescriba medicamentos por internet.

Es de conocimiento de todos que la vida de un profesional de salud es muy agitada. Así, es necesario la ayuda de una persona que le apoye en internet. Esta persona puede ser su secretaria o un profesional del área de medios sociales o marketing. También es muy interesante la posibilidad de contratar una agencia de marketing para reforzar su imagen o la imagen de su consultorio en internet. El costo es alto, pero el resultado es garantizado.
Ahora vale el alerta: estar cerca de su cliente en internet es utilizar el marketing de relación – que significa construir y mantener la relación con su cliente. Este brazo del marketing existe desde la década de los 90, pero tal vez sólo ahora las empresas se están dando cuenta de la verdadera importancia de esta herramienta.
Relacionarse con su cliente no es fácil, pero también no es imposible. Debe ser un proceso diario, ya que es más barato para una empresa invertir en la relación con sus clientes y buscar satisfacer sus necesidades que enfrentar los costos de lidiar con la insatisfacción de un cliente.



Calendario ALACCSA–R 2013
  • FacoElche
    Enero 31 – Febrero 01, Elche – España
    Informaciones: www.facoelche.com
  • ASCRS/ASOA Symposium & Congress
    April 19 – 23, San Francisco, CA – USA
    Informaciones: www.ascrs.org
  • Jornadas Nacionales de Oftalmología
    Mayo 16 – 18, Buenos Aires – Argentina
    Informaciones: www.oftalmologos.org.ar/index.php/formacion-presencial/jornadas
  • 28 Congreso de la SECOIR
    Mayo 22 – 25, Barcelona – Españaa
    Informaciones: www.oftalmo.com/secoir
  • VII Congreso Internacional de Oftalmología
    XV Congreso Cubano de Oftalmología
    Mayo 29 – 31, La Habana – Cuba
    Informaciones: Dr. Marcelino Río Torres
    E-mail: oftalmologia2013@horpf.sld.cu
    Tel.: (537) 265-4800
  • VII Congresso Brasileiro de Catarata e Cir. Refrativa
    Mayo 29 – Junio 01, Praia do Forte, Bahía – Brasil
    Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br
  • XXVIII Congresso Pan-Americano de Oftalmologia;
    XXXVII Congresso Brasileiro de Oftalmologia

    Agosto 07 – 10, Rio de Janeiro – Brasil
    Informaciones: www.cbo.com.br | www.paao.org
  • XXXI Congress of the ESCRS
    Octubre 05 – 09, Netherlands – Amsterdam
    Informaciones: www.escrs.org
  • AAO Annual Meeting
    Noviembre 16 – 19, New Orleans, LA – USA
    Informaciones: www.aao.org
  • V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y Caribe
    ALACCSA-R

    Noviembre 21 – 23, México – DF
    Informaciones: www.alaccsa-r.com

Noticiero ALACSA – R :: Noviembre 2012

posted by adminalaccsa 11 abril, 2018 0 comments

Noticiero ALACSA – R :: Noviembre 2012

General

Virgilio Centurion – Brasil

Editores

CATARATA – Arnaldo Espaillat – Rep. Dominicana
REFRACTIVA Y CÓRNEA – María José Cosentino – Argentina

Coeditores de Cirugía Refractiva y Córnea

Arturo Chayet (México)
Cesar Carriazo (Colombia)
Daniel Scorsetti (Argentina)
David Flikier (Costa Rica)
Luis Izquierdo Jr. (Perú)
Mauro Campos (Brasil)
Miguel Srur (Chile)
Renato Ambrósio (Brasil)
Roberto Albertazzi (Argentina)
Sérgio Kwitko (Brasil)

Coeditores de Catarata

Armando Crema (Brasil)
Carlos Nicoli (Argentina)
Claudia Palacio Pastrana (México)
Claudio Orlich (Costa Rica)
Daniel Badoza (Argentina)
Edgardo Carreño (Chile)
Eduardo Chávez (México)
Enrique Suárez (Venezuela)
José Luis Rincón (Venezuela)
Luis Lu (USA)
Miguel Padilha (Brasil)

Editor de Vídeo

Luis Escaf (Colombia)

Director Ejecutivo

William De La Peña – USA

 

Traducción cortesía de

Servicio Internet cortesía de

Indice

Editorial
¿Qué debe conocer el cirujano de catarata al operar un paciente con diabetes mellitus?
Dra. Priscilla Fernández-Loaiza, Dr. Lihteh Wu – Costa Rica

Opinión
Doctor, ¿me va a operar la catarata con LÁSER?
Dr. José Luis Rincón R. – Venezuela

Foro Catarata
Cirugía de catarata y distrofia de Fuchs
Coordinador: Dr. Fernando Aguilera Zarate – México
Panelistas: Dr. Luis W. Lu – USA, Dr. Rafael I. Barraquer – España, Dr. Hamilton Moreira – Brasil, Dr. Daniel Badoza – Argentina

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta (colaboración del Dr. Arnaldo Espaillat):
Paciente masculino de 70 años de edad, diabético desde hace 15 años y que controla su niveles de azúcar en sangre con hipoglicemiantes orales. La última glicemia que se realizó fue hace 5 meses y estaba en 140 mg/dl. Acude a consulta por presentar baja agudeza visual del ojo derecho (sin corrección es de 20/200 y con corrección: +2.50 -2.25 x 75º = 20/50). En el examen oftalmológico se aprecia una catarata con opacidad nuclear grado 4 según clasificación LOCS III. En el examen del fondo del ojo podemos apreciar la imagen anexa. En el OCT se observa un engrosamiento retiniano foveal (297 micras) y yuxtafoveal (>360 micras). La angiografía muestra microaneurismas foveales, yuxta y parafoveales con escape de colorante que indican edema macular. No se aprecian neovascularización ni áreas isquémicas de la retina.
Dra. Priscilla Fernández-Loaiza, Dr. Lihteh Wu, Dr. David Flikier – Costa Rica
Dr. Eduardo Viteri, Dr. Virgilio Chacón – Ecuador
Dra. Guadalupe Cervantes – México

SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia
El liderazgo reconocido y aceptado por el equipo de trabajo – Gestión de recursos humanos en salud
Márcia Campiolo – Brasil

Impresiones del VI Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur, Buenos Aires
Autora: Dra. Maria José Cosentino

Calendario 2013

  • noticiero@alaccsa-r.info: Puede enviar sus comentario que en el próximo número iremos publicarlo.
  • Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas son de exclusiva responsabilidad de los autores
  • Si no deseas recibir Noticiero ALACCSA-R, clique aquí

Editorial

¿Qué debe conocer el cirujano de catarata al operar un paciente con diabetes mellitus?

Dra. Priscilla Fernández-Loaiza*, Dr. Lihteh Wu** – Costa Rica
*Post-Grado Oftalmología, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica.
**Instituto de Cirugía Ocular, San José, Costa Rica
E-mail: lihteh@gmail.com 
Introducción

Los avances en los tratamientos para pacientes con diabetes mellitus (DM) han permitido aumentar su longevidad en los últimos años. Hoy en día esta creciente población, representa un porcentaje importante de los pacientes que requieren cirugía de catarata. Las cataratas son una de las principales causas de pérdida visual en pacientes con DM. El riesgo en estos pacientes para desarrollar cataratas es de 2 hasta 4 veces más alto que en los no diabéticos y en pacientes menores de 40 años este riesgo es de 15 hasta 20 veces más alto. La necesidad quirúrgica en estos pacientes no solo involucra la mejoría de su agudeza visual, sino también implica facilitar el examen del polo posterior para tratamientos a futuro.

Consideraciones pre-operatorias

Desde el punto de vista oftalmológico, lo fundamental es clasificar el grado de retinopatía diabética (RD) y determinar la presencia o ausencia de edema macular (EM). Múltiples estudios han determinado que la severidad de la RD y del EM al momento de la cirugía de catarata, son los principales determinantes de la visión final en los pacientes diabéticos post operados. La clasificación se puede realizar clínicamente sin necesidad de estudios especializados si se sigue la regla del 4:2:1 del ETDRS. Recordemos que de acuerdo a la Escala Internacional de Severidad de la Retinopatía Diabética, la RD se clasifica en RD no proliferativa leve, RD no proliferativa moderada, RD no proliferativa severa y RD proliferativa. Además se determina si el EM está ausente o presente. En ciertas ocasiones una tomografía óptica coherente o una angiografía fluoresceínica pueden ayudar a clasificar casos indeterminados.

Desde el punto de vista sistémico, un adecuado control glicémico y de presión arterial disminuye las complicaciones en la RD, sin embargo los niveles glicémicos óptimos pre-operatorios están aún por determinarse. Se debe evitar cambios rápidos en perfiles glicémicos en aquellos pacientes con RD no proliferativa moderada o RD proliferativa ya que podría incrementarse el riesgo de progresión de la retinopatía o de maculopatía diabética.

El desarrollo de nuevas técnicas de facoemulsificación y nuevos lentes intraoculares (LIO), ha hecho que los pacientes diabéticos operados de catarata tengan menos complicaciones, pero aún existe mucha controversia sobre si la cirugía de catarata aumenta la progresión de la retinopatía diabética. La progresión de la retinopatía es menor con facoemulsificación, que con cirugía extracapsular (EECC); sin embargo aún puede observarse entre un 20-30% de progresión en pacientes post operados con facoemulsificación. En publicaciones más recientes se ha reportado que la extracción de cataratas con facoemulsificación no influye en la progresión de la retinopatía diabética. Anteriormente en pacientes diabéticos se esperaba el deterioro de la agudeza visual de 20/100 o 20/200 para indicar cirugía. Sin embargo, estudios recientes recomiendan un abordaje diferente para cada estadío de la retinopatía diabética.

En aquellos pacientes sin datos de retinopatía, RD no proliferativa leve o moderada se recomienda la facoemulsificación temprana siempre y cuando no exista un EM asociado. En los pacientes con RD no proliferativa severa o RDP en donde hay una visualización adecuada del fondo de ojo se recomienda realizar panfotocoagulación inmediata, esperar por tres meses y seguidamente se realiza la facoemulsificación. En pacientes con RD no proliferativa severa o RDP en donde los medios no sean lo suficientemente transparentes para permitir una fotocoagulación adecuada, se sugiere realizar inyecciones intravitreas de bevacizumab, facoemulsificación inmediata, seguida de panfotocoagulación inmediata. En casos de maculopatía con visualización adecuada del fondo del ojo se utilizan las inyecciones intravítreas de anti-VEGF y láser macular. Se espera la resolución del EM por 6 meses y luego facoemulsificación. En estos ojos que previamente han tenido EM, es conveniente considerar una inyección intravítrea trans-operatoria de anti-VEGF o triamcinolona. Los pacientes con maculopatía sin visualización adecuada se indica inyección intravítrea de bevacizumab, facoemulsificación inmediata y láser macular posteriormente.
Consideraciones Operatorias

La técnica de facoemulsificación es preferible sobre la técnica de EECC. La mejoría en la agudeza visual post-operatoria es mayor en post-operados con facoemulsificación comparados con la EECC, esto posiblemente debido a una menor inflamación causada por la facoemulsificación.
Con respecto al material del lente intraocular se prefiere uno acrílico hidrofóbico a uno de silicón debido a que los lentes de silicón presentan una mayor opacificación de la cápsula posterior, también se recomienda que la óptica sea mayor a 6 mm y que sea implantado en cámara posterior. No se ha evidenciado diferencias en la agudeza visual o a la sensibilidad de contraste entre ambos lentes.
Consideraciones Post-Operatorias
El seguimiento de los pacientes diabéticos debe ser cuidadoso, se conoce que el EM diabético es una de las principales causas de pérdida visual en pacientes diabéticos con cirugía de catarata. Un control post operatorio al día siguiente, a la semana y luego mensualmente con un examen oftalmológico completo por 6 meses es aconsejable. Se debe de realizar un OCT si hay sospecha de EM.


Opinión

Doctor, ¿me va a operar la catarata con LÁSER?

éLuis Rincón R. – Venezuela
E-mail: jlrincon@iumo.com 

Durante años los oftalmólogos hemos afrontado esta pregunta con frecuencia en nuestros consultorios, ¿Dr. me va a operar con Láser, “verdad”? La cirugía con Láser es para los pacientes sinónimo de exactitud, tecnología y pudiera decirse que hasta de glamour.
Desde mediados de los años 90 con el láser (Nd-Yag) Photolysis de Jack Dodick, que mostró utilidad en las cataratas blandas y que como técnica no llego a popularizarse, no habíamos tenido una tecnología que modificara la percepción del cirujano de catarata como el Femtosecond Láser.
Es obvio el interés mostrado en los últimos años durante los congresos internacionales por parte de los cirujanos de catarata por el tema, asistiendo masivamente a los cursos donde se trata. También es frecuente observar las discusiones de pasillo en donde grupos a favor y en contra, discuten la pertinencia de adquirir los equipos en este momento o más adelante cuando la tecnología esté más desarrollada. Para entender lo que es el Femtosecond Laser, debemos empezar por decir que un Femtosegundo es 10 a la (-15) segundos, es decir la cuadrillonésima parte de un segundo y que este láser se encuentra en el espectro infrarrojo. Produce un fenómeno conocido como Fotodisrupción, en dónde se fragmenta el tejido usando energía lumínica, generando CO2 y Agua.

La exactitud de sus cortes ayudado por la imagen del OCT, permite realizar incisiones personalizadas para cada paciente, con localización, tamaño, forma y diseño que no tiene competencia (1). La capsulotomía anterior es perfectamente circular, del tamaño deseado, centrada y repetible (2). Los resultados refractivos luego del implante de LIOs Tóricos y Multifocales dependen en gran parte del centrado, de acuerdo a estudios publicados, y por ende es en estos casos donde su utilidad parece ser mayor (3). El uso del Femtosegundo en la fragmentación del núcleo reduce la dispersión de energía acumulada con menor daño endotelial (4). Estudios recientes con OCT muestran menor grosor retinal en el postoperatorio de cirugía de Catarata utilizando el Femtosecond vs Faco convencional (5). Como todo procedimiento no está exento de complicaciones como son: hemorragias subconjuntivales, incisiones corneales incompletas, desgarros capsulares y destacamos la más severa ya descrita que es el Bloqueo capsular con ruptura de cápsula posterior (6).

Entendemos que la tecnología está en sus inicios y que todavía falta un camino largo por recorrer, sin embargo somos de los que pensamos que los resultados ya están demostrando que el uso del Femtosecond Láser en la cirugía de catarata es seguro, reproducible y con beneficios ya mencionados para los pacientes, por todo esto en nuestra opinión que esta tecnología llegó para quedarse. Lamentablemente el costo elevado de estos equipos hace que la cirugía todavía no esté al alcance de las mayorías.
Así que contestando la pregunta inicial, es pertinente decirle a los pacientes que tenemos una tecnología que permite ofrecer un mejor control de ciertos parámetros que hasta ahora realizamos en forma manual, y que el uso del Láser en la cirugía de catarata es una realidad.

Bibliografía:
1) Femtosecond Laser-Assisted Cataract incisions: Architectural Stability and Reproducibility. Masket S; Sarayba M; Ignacio T; Fran N. J Cataract Refract Surg 36(6) 1048-49 June 2010
2) Femtosecond Laser Capsulotomy. Friedman N; Palanker D; Marcelino G; Seibel B; Batlle J; Feliz R; Tálamo J; Blumenkranz M; Culbertson W J Cataract Refract Surg 37(7) 1189-98 July 2011
3) Femtosecond Laser Capsulotomy and manual continuous curvilinear capsulorrexis parameters and their efectos on intraocular lens centration. Kranitz K; Takacs A; Milhaltz K; Knorz MC; Nagy ZZ. J Cataract Refract Surg 27(8) 558-63 Aug 2011
4) Change in CDE with Láser Lens fragmentation compared with standard phacoemulsification cataract surgery . Frey RW; Edwards K; Naranjo-Tackman R; Villar Kuri J; Quezada N; Bunch T; Bolt S. Ophthalmol Vis Sci 51: E abstract 5418 2010
5) Macular morphology assessed by optical coherence tomography image segmentation after Femtosecond Laser-Assisted and. standard Cataract Surgery. Nagy Z; Ecsedy M; Kovacs L; Takacs A; Tatrai E; Somfai G; Cabrera DB. J Cataract Refract Surg 38 , 941-46 June 2012
6) Capsular block Syndrome associated with Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery. Roberts T; Sutton G; Lawless M; Jindal-Bali S; Hodge C. J Cataract Refract Surg 37(11) 2068-2070. Nov 2011


Foro Catarata

Avances en cirugía de presbicia con laser
Coordinador: Dr. Fernando Aguilera Zarate – México Panelistas: Dr. Luis W. Lu – USA, Dr. Rafael I. Barraquer – España, Dr. Hamilton Moreira – Brasil, Dr. Daniel Badoza – Argentina

Dr. Aguilera Zarate:: 1)¿CUAL ES EL MÉTODO DIAGNÓSTICO TECNOLÓGICO O CLÍNICO MÁS IMPORTANTE EN LA DETERMINACIÓN DE LA SEVERIDAD DE ESTA PATOLOGÍA CORNEAL?

Dr. Lu: El método diagnostico tecnológico más importante en esta patología corneal es la Microscopía Especular. Un recuento menor a 1,000 células/mm2 sugiere la posibilidad de que la cornea se pueda descompensar con la cirugía (Ophthalmology 1991). Sin embargo, se debe tener en cuenta que esta tecnología puede no estar al alcance de todos los colegas oftalmólogos, la alternativa en estos casos es la paquimetría corneal. Una cornea de grosor mayor de 640-650 micrones es considerado un factor de riesgo significativo para una descompensación corneal tras una cirugía de catarata. Pero personalmente creo que el examen clínico de la cornea es tan importante como el tecnológico. Hay que buscar al edema de cornea, al tipo de guttae (aunque el diámetro de la guttae no se relaciona con el edema), la cantidad de ellas, la fibrosis anterior presente y presencia de edema epitelial. Aunque se puede clasificar en grados I-IV, siendo este ultimo ya asociado con las bullaes, existen casos de degeneración endotelial sin guttae pero con edema corneal. Por otro lado, clínicamente el paciente puede tener también una cornea aparentemente normal pero se puede descompensar eventualmente pues tenía pocas células endoteliales.
¿Cual será el examen tecnológico del futuro para determinar la severidad de esta distrofia? Posiblemente sea el estudio genético de la Repetición del Trinucleótido en el TCF4 (transciption factor 4 gene) que codifica a la proteína E2-2. La alteración de este gen produce cadenas largas repetitivas en estos pacientes causando alteraciones estructurales y degeneraciones celulares. Significa que podremos identificar algún día a estos pacientes, tratarlos y prevenir el trasplante.

Dr. Barraquer: El diagnóstico es ante todo clínico. Las pruebas instrumentales como microscopía especular o confocal y paquimetría son sólo complementarias. Para decidir el riesgo de descompensación tras cirugía de catarata, aparte de conocer el efecto sobre el endotelio de la técnica quirúrgica personal, los datos más relevantes son (en ausencia de un edema franco y constante):

  • la existencia de sintomatología de edema (“neblina” matinal que mejora o no durante el día).
  • la presencia de cambios epiteliales o subepiteliales (biomicroscopía, tinción “negativa” con fluoresceína, etc.), que pueden ser sutiles.
  • Recordar que el aspecto de la córnea puede variar según la hora de la exploración (una córnea “sin edema” por la tarde puede tenerlo a primera hora de la mañana).

 

Dr. Moreira: Lámpara de hendidura – Examen del endotelio por aspecto mosaico en lámpara de hendidura.

Dr. Badoza:En todos los pacientes en los que haremos cirugía de segmento anterior debemos realizar la evaluación del endotelio con la lámpara de hendidura, utilizando la técnica de iluminación especular. Esta se realiza enfocando una hendidura fina y corta, ubicando la columna de observación con máxima magnificación a 90 grados de la columna de iluminación, con máxima iluminación. De esta forma es como mejor se pueden identificar los defectos endoteliales Como métodos tecnológicos, el recuento de células endoteliales y la paquimetría son los más importantes. Si bien el recuento es muy útil, creo que es más útil la paquimetría porque demuestra mejor el funcionamiento del endotelio.

Dr. Aguilera Zarate: 2) ¿ES LA MICROSCOPIA ESPECULAR CORNEAL INDISPENSABLE EN TODO CASO DE FACO, ESPECIALMENTE EN ESTOS PACIENTES Y QUE PARÁMETROS SON LOS MAS IMPORTANTES DE VALORAR?

Dr. Lu:Pues creo que la Microscopia Especular es indispensable en todos los casos en que se encuentra guttaes clínicamente. Estas guttaes se presentan en alrededor del 40% (10-70%) de los mayores de 40 años de edad. Si no se hace el examen, existe el riesgo legal de no haberlo hecho en caso de descompensación. Si se hace este examen en todos los casos, los seguros hacen una auditoría por haber hecho este examen sin “justificación”. Quizás lo mejor es hacerlo a todos y enviar al seguro sólo aquel en el que se encuentra un examen positivo.
La valoración del número de células es lo más importante como descrito anteriormente. El aumento del tamaño de las células (polimegatismo) ha sido relacionado al aumento del grosor corneal, así mismo se considera que el polimorfismo (diferentes formas) no sea un indicador tan importante de la función corneal.

Dr. Barraquer:Nosotros la realizamos sistemáticamente en todos los casos de cirugía de cataratas, aunque en la mayoría de los fuchs no es posible el contaje. Es recomendable tomar imágenes de distintas áreas (centro, periferias). Si se logra contar células (densidades < 1000) en algunas zonas, puede ser un signo de relativo buen pronóstico. Existen, por otro lado, casos de fuchs sin guttata y contajes muy bajos. En general, la presencia de guttata impide visualizar las células, lo que no significa que no haya ninguna en esa localización (por eso es preferible la evaluación clínica). El microscopio confocal permite a veces realizar contajes donde el especular no es efectivo, aunque está por validar la significación real de esos contajes.

Dr. Moreira:Sí, necesitamos de una comprobación diagnóstica documental.

Dr. Badoza:Considero que el recuento endotelial no es imprescindible para todo caso de faco. En especial si el examen del endotelio en la lámpara de hendidura es normal. En caso de considerar necesario realizar el recuento, los datos más relevantes del mismo son la densidad y el patrón celular.

Dr. Aguilera Zarate: 3) ¿MODIFICA EN ALGO SU TÉCNICA ESTÁNDAR DE FACO CUANDO HAY FUCHS Y SI ES ASÍ EN QUE CONSISTEN ESAS MODIFICACIONES?

Dr. Lu:Mis modificaciones quirúrgicas son las siguientes:

  • Incisiones esclerales cortas, evitando así incisiones en cornea clara
  • Uso del BSS Plus para la irrigación, solución sin preservantes, con la adición de sales, bicarbonato, dextrosa y glutathione para preservar las células endoteliales viables
  • Viscoat como OVD. Por su mejor adherencia al endotelio (Mutual surface interaction. Poyer. J Cat Refract Surg 1998) debido a su carga eléctrica (-2) y ser material dispersivo.
  • Pre-chop es mi técnica quirúrgica preferida, disminuyendo así el tiempo de U/S
  • Implante de preferencia Tecnis-1 o el Softec-HD, acrílicos hidrofobicos sin los glistening spots
  • Remoción del viscoelástico (Provisc) con el poro de aspiración dirigido hacia atrás
  • Todo líquido intracamerular utilizado es sin preservantes. Se evita por ejemplo Miochol, y todo antibiótico excepto Vigamox.

 

Dr. Barraquer:Maximizar la protección endotelial y minimizar el trauma quirúrgico. En cataratas avanzadas (>N5 sobre 10, clasificación BCN), repito la inyección de viscoelástico varias veces durante la extracción de sectores nucleares. La movilidad de burbujas bajo la córnea puede ser un buen indicador de si el viscoelástico ya ha sido aspirado y no queda protección. La cirugía asistida con láser de femtosegundos reduce la energía ultrasónica necesaria.

Dr. Moreira:Sí, mucho. Bajos parámetros, baja energía, si posible pre chop.

Dr. Badoza:En realidad, en todas las facos cuido el endotelio. Uso discovisc (el viscoelástico es lo único que cambio en estos casos como aclaro en la próxima pregunta) en todos mis casos, el cual da muy buena protección, realizo técnicas de chopeo utilizando muy bajo poder de ultrasonido con pieza de mano que trabaja a 28 mhz (stellaris) en hiperpulso con ciclos de actividad de 25% (pulso de 4ms y periodo de reposo de 12 ms).

Dr. Aguilera Zarate:4) ¿CUÁLES VISCOELÁSTICOS PREFIERE EN ESTOS CASOS DE ENFERMEDAD ENDOTELIAL Y PORQUE?

Dr. Lu:Como he explicado anteriormente, prefiero un material dispersivo y de ellos el Viscoat, una composición 1:3 de condroitin sulfato (CS) al 4% y hialuronato de sodio (HS) al 3% en solución fisiológica. El CS al tener dos radicales negativos se adhiere mejor al endotelio que tiene carga positiva. Los estudios han demostrado mejor retención y permanencia luego de aspiración/irrigación experimental que los otros OVDs, lo cual es observado clínicamente al momento quirúrgico.

Dr. Barraquer:En general utilizo un dispersivo de alta adherencia (Viscoat) como protector endotelial en todos los casos (es el que mejor se adhiere al endotelio y se retiene más). La excepción son los pediátricos y algunos traumáticos en que uso un “viscoadaptativo” (Healon 5) por su mayor viscosidad y mayor elasticidad (aunque quizá éste se adhiera al endotelio y se retenga algo menos que el Viscoat en presencia de turbulencia y ultrasonidos). Para el relleno del saco uso un cohesivo standard (para facilitar su extracción). No modifico los tipos de viscoelásticos en casos de endotelio alterado, excepto el antes mencionado rellenado múltiple durante la aspiración de los sectores nucleares.

Dr. Moreira:Viscoat. El sulfato de condroitin es fundamental para neutralizar los radicales libres.

Dr. Badoza:En estos casos prefiero usar Viscoat desde la entrada en la cámara anterior hasta la emulsificación de los segmentos chopeados, debido a que protege el endotelio mejor que el Discovisc. Para el llenado del saco capsular antes de implantar la LIO, prefiero Provisc en lugar del Discovisc porque es aun más fácil de aspirar. Es más, con solo colocar la cánula de infusión bimanual a través de una de las paracentesis y presionar ligeramente el labio posterior de la herida principal con una espátula, gran parte del Provisc inyectado saldrá en bolo, con necesidad mínima de usar la aspiración, y por ende, reduciendo los riesgos de pérdida de células que podrían asociarse con este paso.

Dr. Aguilera Zarate:5)¿HAY UN NUMERO INFERIOR DETERMINADO DE CÉLULAS ENDOTELIALES DONDE DECIDIRÍA EXTRACAPSULAR EN VEZ DE FACOEMULSIFICACIÓN, TOMANDO EN CUENTA LOS DIFERENTES NIVELES DE HABILIDAD QUIRÚRGICA DEL CIRUJANO?

Dr. Lu:Personalmente en los últimos 28 años de trabajo solo he realizado una cirugía extracapsular y fue para demostración. La decisión debe hacerse dependiendo de lo que considere el cirujano es su mejor técnica quirúrgica y con la que pueda ofrecer menor perdida celular.
He observado realizar excelentes cirugías extracapsulares (ECCE) que no tienen nada que envidiar a una buena facoemulsificación.
En estos tiempos, la mayoría de cirugías son realizadas cuando las cataratas son de grado I-II en pacientes con distrofia de Fuchs. Quizás una ECCE estaría indicada para núcleos más densos de III (Oxford) con un recuento celular menor de 1,000/mm2.

Dr. Barraquer:Con las actuales tecnologías de control de fluídica y ultrasonidos y un uso juicioso de viscoelásticos de alta adherencia/persistencia, no creo que la extracapsular (por incisión amplia) permita un traumatismo endotelial significativamente menor, excepto en cataratas muy avanzadas (dureza N8 BCN o más), y ello en función del cirujano. Siempre que la clínica indica una descompensación endotelial ya presente con edema sintomático (niebla matinal, etc.) o cambios epi- o subepiteliales visibles, indico cirugía combinada con queratoplastia (incluso con una catarata leve o moderada).

Dr. Moreira:No. Prefiero siempre la faco.

Dr. Badoza:Depende de la edad del paciente y la dureza de la catarata. La situación actual en mi medio me permite no tener que planificar nunca una extracapsular. En pacientes muy añosos, con cataratas muy densas, evitaría la faco si el recuento endotelial fuera menor a 800 cel/mm2.

Dr. Aguilera Zarate:6)¿EN QUE CASOS INDICAN UNA CIRUGÍA COMBINADA FACO + QPP (DSAEK) Y EN UNO O DOS TIEMPOS?

Dr. Lu: La decisión de realizar la cirugía de catarata combinada con un DSAEK esta basada en una serie de factores que incluyen el numero de células presentes, la morfología de ellas, el grosor corneal, si varía la visión durante el día como un indicio de edema corneal y de los requerimientos postoperatorios del paciente. Me explico, si el paciente tiene pocas células endoteliales (i.e. 500/mm2), grosor corneal de 700 micras, las células son gigantes, se queja de visión borrosa sobre todo en las mañanas y no ve bien, el paciente necesita una cirugía combinada. Si se realiza el trasplante primero, existe la posibilidad de falla de esta cirugía después de realizar la cirugía de la catarata en un segundo tiempo. Si se decide realizar la cirugía de catarata en un primer tiempo, se debe calcular el poder del implante para -1.00 D si se ha a realizar un DSEAK en un segundo tiempo; y para un -0.50 D si se piensa en un DMEK en el futuro. Cirugía combinada en un tiempo lleva también consigo doble riesgo. Personalmente prefiero realizar la cirugía a dos tiempos en casos electivos, la segunda dos meses después.

Dr. Barraquer: En casos de enfermedad endotelial (sea distrofia de fuchs u otras causas), indico cirugía combinada de catarata y queratoplastia (por defecto queratoplastia endotelial dsaek/dmek, con excepciones) siempre que:

  • Existe un edema corneal franco, estromal y epitelial, persistente todo el día.
  • Existen síntomas de edema epitelial, aun incipiente, con niebla matinal.
  • Existen signos de edema epitelial/subepitelial, aun sutiles y transitorios.

Se dan casos límite, en los que puede plantearse la posibilidad de intentar la cirugía de sólo catarata, en función de las preferencias del paciente -una vez bien informado y consciente del riesgo de necesitar un “segundo tiempo”. Esto, en caso de ser necesario, será siempre menos eficiente que una cirugía combinada “en un tiempo”. Tampoco olvidemos la cuestión del control de la PIO, que debe estar resuelta antes de realizar la cirugía combinada cristalino-córnea.

 

Dr. Moreira: Cuando aun tiene transparencia para la cirugía de faco, pero no tiene endotelio para recuperar la buena calidad de visión = sólo un tiempo. Si creo que habrá buena calidad de visión prefiero dejar el DSAEK para segundo tiempo.

Dr. Badoza: En casos con bajo recuento pero con cornea transparente y paquimetría no demasiado gruesa prefiero hacer faco únicamente, y dejar para un segundo tiempo la realización del trasplante endotelial si fuera necesario. En algunos casos con edema corneal localizado persistente, no difuso, hemos logrado reducirlo mediante cross-linking. En casos con edema corneal preoperatorio que sospechemos que empeorarán luego de la faco, o en aquellos casos donde se evidencie que la reducción de la agudeza visual es ocasionada mas por el edema corneal que por la catarata, programamos triple procedimiento.

Datos de Contacto de los Doctores

Dr. Fernando Aguilera Zarate, e-mail: drfaguilera@gmail.com
Dr. Rafael I Barraquer, e-mail: rbarraquer@telefonica.net
Dr. Daniel Badoza, e-mail: dabadoza@gmail.com
Dr. Luis W. Lu, e-mail: mdeyes203@hotmail.com
Dr. Hamilton Moreira, e-mail: hamiltonmoreira@mac.com


Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta (colaboración del Dr. Arnaldo Espaillat):

Paciente masculino de 70 años de edad, diabético desde hace 15 años y que controla su niveles de azúcar en sangre con hipoglicemiantes orales. La última glicemia que se realizó fue hace 5 meses y estaba en 140 mg/dl. Acude a consulta por presentar baja agudeza visual del ojo derecho (sin corrección es de 20/200 y con corrección: +2.50 -2.25 x 75º = 20/50). En el examen oftalmológico se aprecia una catarata con opacidad nuclear grado 4 según clasificación LOCS III. En el examen del fondo del ojo podemos apreciar la imagen anexa. En el OCT se observa un engrosamiento retiniano foveal (297 micras) y yuxtafoveal (>360 micras). La angiografía muestra microaneurismas foveales, yuxta y parafoveales con escape de colorante que indican edema macular. No se aprecian neovascularización ni áreas isquémicas de la retina.

1- ¿Cuál sería su proceder antes de realizar la cirugía de la catarata desde el punto de vista oftalmológico y/o sistémico?
2- ¿Qué indicaría para hacer durante la cirugía de catarata con respecto al edema macular?
3- ¿Cuáles serían sus indicaciones oftalmológicas y sistémicas para asegurar que la ganancia de visión luego de la cirugía de la catarata no se pierda?

Dra. Priscilla Fernández-Loaiza*, Dr. Lihteh Wu**, Dr. David Flikier** – Costa Rica
*Post-Grado Oftalmología, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica
**Instituto de Cirugía Ocular, San José, Costa Rica
E-mail: davidflikier@mac.com

1. Desde el punto de vista oftalmológico, lo fundamental es clasificar el grado de retinopatía diabética y determinar la presencia o ausencia de edema macular. Múltiples estudios han determinado que la severidad de la retinopatía diabética y del edema macular al momento de la cirugía de catarata, son los principales determinantes de la visión final en los pacientes diabéticos post operados.
La clasificación se puede realizar clínicamente sin necesidad de estudios especializados si se sigue la regla del 4:2:1 del ETDRS. Si el paciente no tiene retinopatía diabética o la retinopatía diabética es no proliferativa leve o moderada sin edema macular, se puede realizar una extracción de catarata sin necesidad de tratamiento retiniano previo.
En casos de RDNP severa o proliferativa se debe de realizar una panfotocoagulación previo a cirugía de catarata. Tres meses después de que la proliferación se haya controlado podemos considerar extracción de la catarata.

En este caso particular, el OCT nos demuestra la presencia de un edema macular que debe de ser tratado PREVIO a cualquier tipo de cirugía intraocular. La catarata no es muy importante ya que los detalles del fondo de ojo se pueden apreciar bien por lo tanto el tratamiento del edema macular debe de realizarse antes de la cirugía de catarata. Tres meses después de que el edema macular haya sido controlado se puede considerar la cirugía de catarata. Al finalizar el procedimiento quirúrgico le recomendamos una inyección intravítrea de anti-angiogénico o triamcinolona.
Sería importante también referir al paciente con un endocrinólogo para controlar mejor su diabetes.

2. Idealmente deberíamos tratar su edema macular previo a cualquier cirugía intraocular. Actualmente el tratamiento de primera línea es la inyección intravítrea seriada de anti-angiogénicos ± laser macular.
Si la opacidad del cristalino es tal que no permita una buena visualización del fondo de ojo recomendaríamos inyectar anti-angiogénico o triamcinolona intravítrea ya sea una semana previa a la cirugía o al concluir la cirugía de catarata.

3. Para mantener su ganancia visual realizaría un control post operatorio al día siguiente, a la semana y luego mensualmente con un examen oftalmológico completo. Realizaría un OCT mensualmente por lo menos 6 meses continuos para valorar la evolución de su edema macular y también valoraría la evolución su retinopatía y en caso de progresión tratarla.

Dr. Eduardo Viteri, Dr. Virgilio Chacón – Ecuador
E-mail: humanavision@gmail.com / virgiliochacon@yahoo.com.ar

La nitidez de la imagen retinal me hace pensar que la pérdida de visión de este paciente es principalmente ocasionada por su maculopatía, que requiere una atención prioritaria. Casos similares los manejamos en conjunto con el retinólogo, Dr. Virgilio Chacón, con quien analizamos este caso. Su sugerencia es que si el angiograma revela un edema focal, el láser sigue siendo la mejor opción, realizándolo al menos unas cuatro semanas antes de la cirugía de catarata. Se puede acompañar de Avastin previo al láser o colocarlo al momento de la cirugía. Si el edema es difuso un plan de estabilización sistémica y un plan de inyecciones de anti VGF es la opción adecuada. El manejo del cuadro metabólico es mandatorio.
Si la opacidad de cristalino es significativa y definitivamente se requiere cirugía, mi recomendación sobre el lente a implantar sería un tórico monofocal. Posteriormente continuaría con el manejo conjunto con el retinólogo.

Dra. Guadalupe Cervantes – México
E-mail: gpecervantes@hotmail.com Considero que antes de someter a este paciente diabético a cirugía de catarata, es primordial lograr un adecuado control de sus alteraciones retinianas y maculares, así como someterlo a un control metabólico estricto.
En este paciente, dado las alteraciones visuales y las que muestran los estudios realizados (OCT y la fluorangiografía), la prioridad es tratar su Edema Macular (EM). Inicialmente llevar a cabo la aplicación de terapia antiangiogénica intravítrea, 3 sesiones de tratamiento, con un espacio promedio de 5 semanas entre ellas, y al terminar hacer nuevamente estudios de OCT correlacionándolos con la exploración oftalmológica completa, y valorar el control del EM. Por otro lado, efectuar una fotocoagulación retiniana selectiva.
Así mismo considero de suma importancia el descartar alteraciones renales (insuficiencia renal crónica) que este coadyuvando a este problema.
Si a pesar de la terapia antiangiogénica y la FC el edema macular sigue afectando el área foveal, considerar proseguir con la misma conducta terapéutica. En estos casos solamente que durante la evolución del EM existieran datos de tracción, por la presencia de una membrana epiretiniana, se deberá considerar realizar una vitrectomía, aunque no parece ser el caso en este paciente.

Una vez logrado el control de su edema macular yo consideraría realizar una cirugía de catarata, consistente en facoemulsificación con implante de lente tórico (dada la presencia de un astigmatismo de 2.25 D) de acrílico hidrofóbico, de una sola pieza implantándolo en la bolsa capsular.
Una vez realizada la cirugía de catarata, insistiría en un control metabólico estricto con visitas frecuentes al oftalmólogo para valorar el control de sus alteraciones de fondo de ojo por la Diabetes Mellitus.


SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia

El liderazgo reconocido y aceptado por el equipo de trabajo – Gestión de recursos humanos en salud
Márcia Campiolo – Brasil
Psicóloga y gestora de clínica, especialista en Recursos Humanos y Gestión Médica, autora del libro “Gestão do Consultório Médico”.
E-mail: campiolo@sercomtel.com.br

El liderazgo puede ser comparado a una forma de arte. Exige técnica, sensibilidad y creatividad. Alcanzar el status de líder, otorgado por el grupo y con todo lo que esta posición significa, es un lugar en el podio donde no todos los que intentan pueden obtener.

Mucho se ha dicho sobre los estilos o tipos de liderazgo, pero me gustaría de intentar organizar informaciones que nos lleven a entender un poco mejor, lo que los liderados esperan de su líder, para que se pueda llegar lo mas cerca posible de la comprensión y del funcionamiento de esta deseada posición. Para entender el grupo, necesitamos entender el individuo y sus complejas necesidades motivacionales, una vez que, para que cada colaborador se involucre profundamente con la clínica, el líder precisa poner en práctica acciones que permitan la obtención y manutención de esta condición en el colaborador. El líder es aquel que consigue motivar su equipo a recorrer, con vigor y entusiasmo, los caminos que conducen al alcance de los objetivos en el trabajo y, consecuentemente, a resultados positivos del negocio en que está insertado.
Investigadores como Vroom, Maslow, Herzberg y muchos otros, intentaron en sus estudios lanzar luz sobre los factores que motivan, los que no motivan o que desmotivan un colaborador en el trabajo. Se puede concluir, con estos estudios, que el líder debe tener su estrategia de liderazgo, apoyada en una multiplicidad de factores, que deben ser aplicados y desarrollados junto al equipo, cuyo funcionamiento adecuado llevará a una mayor satisfacción de los colaboradores en el trabajo, así como, a un mayor reconocimiento, respeto y aceptación del liderazgo, responsable por proporcionar este estado de satisfacción. Debemos también remarcar que estos múltiples factores deben estar firmemente ligados y en armonía, como eslabones de una cadena, evitando áreas frágiles que puedan contaminar todo el proceso. También hay que recordar que las acciones individuales no suelen producir efectos duraderos. El líder y su equipo deben tratar de proporcionar las condiciones adecuadas que puedan motivar a los colaboradores, entre las cuales podemos mencionar:

  • Reconocimiento;
  • Condiciones para crecimiento y desarrollo personal;
  • Respeto;
  • Feedback constructivo o retroalimentación constructiva;
  • Responsabilidades;
  • Atribuciones de actividades conforme las habilidades y potencialidades;
  • Tratamiento humanizado;
  • Orientación / Información adecuada sobre el trabajo.

El líder también precisa mantener en equilibrio positivo, aspectos que en caso de no ser ofrecidos adecuadamente, pueden desmotivar el colaborador:

  • Remuneración equilibrada internamente y con el mercado externo;
  • Beneficios que atiendan las necesidades de los colaboradores;
  • Condiciones ergonómicas y de materiales de trabajo adecuados;
  • Normas internas sin rigidez elevada o innecesaria;
  • Proporcionar situaciones que faciliten la integración e interrelación saludable del grupo.

El líder necesita invertir en el desarrollo de sus potencialidades y habilidades, que son fundamentales al ejercicio del liderazgo, como: creatividad, ponderación, control de la ansiedad, inteligencia emocional, no ser intempestivo, ser justo, comportamiento seguro y positivo, saber como obtener disciplina, pero sin apresar al equipo en una estructura muy rígida. El líder debe, incluso, ser un ejemplo a seguir, lo que inspira al grupo a recorrer los caminos en la búsqueda de los objetivos perseguidos por la clínica.

Sea cual sea su estilo, para que su equipo lo acepte y reconozca como su líder, es necesario saber cuidar de sus colaboradores, entender sus necesidades y saber cómo guiarlos, respetando sus conocimientos, sus diferencias y limitaciones, pero obteniendo el máximo de cada uno. El escritor y especialista en desempeño humano, Blaine Lee Pardoe, en un momento muy inspirado dijo: “Los grandes líderes son como los mejores maestros – ellos van más allá de las notas para alcanzar la mágica de los músicos”.


Impresiones del VI Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur, Buenos Aires

Autora: Dra. Maria José Cosentino
Colaboradores: Dres. Arnaldo Espaillat, Tomas Jaeschke, Melisa Moreno

El VI Congreso ALACCSA-R DEL HEMISFERIO SUR se realizó el 4 al 6 de octubre de este año, en el Hotel Hilton de Puerto madero, llegando casi al millar de asistentes.

Se contó con la presencia de 22 empresas vinculadas a nuestra especialidad. El lanzamiento oficial del evento hacia la industria farmacéutica y de equipamiento se realizó con una anticipación de 14 meses para que las empresas pudieran planificar con tiempo sus actividades durante el congreso.

Lo gran concurrencia estuvo relacionada, en mi opinión, con la prolija difusión que se llevó a cabo durante los dos años previos al congreso, con presencia en eventos oftalmológicos tanto en Argentina como en otras partes de Latinoamérica. En efecto, las distintas Sociedades de Oftalmología de Latinoamérica colaboraron con promoción y apoyo para fomentar la participación de público en general.

Además, se buscaron acuerdos con revistas de Oftalmología para mayor difusión el evento. Un punto fundamental fue el estímulo de la participación de las generaciones más jóvenes de oftalmólogos a través de redes sociales como Facebook y Twitter, así como el espacio otorgado para el nicho oftalmológico joven, que históricamente se denomina ALACCSA-R JOVEN.

La figura 1 demuestra la intensa actividad que se desarrollo a lo largo de los tres días de congreso. Uno de los momentos de mayor aceptación y alegría fue el brindis abierto a todos los asistentes, así como el módulo de transmisión de cirugía en vivo.

Un hecho anecdótico, pero frecuente entre los participantes, fue la originalidad y la practicidad del formato del bolso en el que se entregaron los materiales del congreso!

En cuanto a la actividad académica propiamente dicha, se aprobaron casi 60 trabajos libres (trabajos orales, fotografías científicas, posters), contándose con un total de 17 jurados para la elección de los mejores trabajos presentados. Se entregaron premios y diplomas a 9 trabajos.
Como presidente del congreso tuve oportunidad de conversar, con interés y atención, con muchos colegas para saber qué mejorar. Es claro que un encuentro de esta índole, a nivel latinoamericano, con la excelencia científica de las charlas (la figura 2 muestra la cantidad de charlas que se desarrollaron), la accesibilidad en el costo de las inscripciones, el ambiente socialmente cálido y la cercanía para muchos colegas, resulta ser una opción muy interesante. Como puede observarse, la figura 3 refleja la diversa procedencia de los asistentes.

Para concluir, me pareció útil convocar la opinión de algunos colegas para que volcaran su impresión del congreso en general. En lo personal quiero agradecer profundamente a todos los miembros del Comité Organizador ALACCSA-R 2012 y a todos los miembros de la Mesa Directiva y Ejecutiva, así como a las encargadas de logística y organización, que pusieron su tiempo y esfuerzo para hacer posible un evento de esta magnitud.

Opinión Dr. Arnaldo Espaillat

Durante los días 4 al 6 del pasado mes de octubre tuvo lugar el VI congreso de ALACCSA-R HEMISFERIO SUR en Buenos Aires, Argentina. El evento fue un gran éxito no solo por la cantidad de asistentes sino también por la gran calidad de las sesiones científicas y de los trabajos presentados. Hubo 14 sesiones dedicadas exclusivamente al tema de la cirugía de catarata, cada una contando con 9 presentaciones de trabajos científicos. Además, el primer día del congreso el Laboratorio Alcon realizó un evento exclusivo para los usuarios de tecnología con láser de femtosegundo LenSx para la cirugía refractiva de la catarata.
Los temas sobre catarata tratados en las diferentes sesiones científicas abarcaban desde técnicas quirúrgicas, lentes intraoculares, situaciones especiales en la cirugía del cristalino, actualizaciones y conceptos nuevos, cirugía de la presbicia, el uso del láser de femtosegundo, manejo de complicaciones hasta situaciones en el polo posterior del ojo que afectaban la cirugía de la catarata o sus resultados visuales.
El viernes 5 de octubre, al finalizar las presentaciones de las conferencias, tuvo lugar la sesión de cirugía en vivo en donde se pudo ver tres cirugías: una con un lente monofocal asférico y técnica de facoemulsificación (realizada por el Dr. José Claros), otra con un lente intraocular monofocal asférico tórico (realizada por el Dr. Ivan Ossma) y otra con un lente multifocal asférico (realizada por el Dr. José Luis Rincón). Las últimas dos fueron realizadas utilizando el láser de femtosegundo.
En la sección sobre lentes intraoculares Premium se comentó la importancia de definir en los exámenes prequirúrgicos cuál es el más adecuado para cada paciente en particular (disertante el Dr Edgardo Carreño) y cómo elegir la mejor opción refractiva (disertante el Dr. Miguel Srur).
Igualmente se analizaron las causas en dónde podemos fallar al seleccionar el tipo de lente intraocular a implantar (disertante Dr José Luis Rincón). Un tema interesante fue el determinar los pacientes que no deben de ser implantados con lentes Premium según el frente de onda corneal (disertante Carlos Guillermo del Arce).
El Dr. Marcelo Ventura habló sobre los lentes Rayner Sulcoflex y lo que se denomina “implantes Duet” para la corrección de defectos refractivos residuales postquirúrgicos (incluyendo astigmatismo), o incluso para ofrecer la posibilidad de multifocalidad en un paciente que ya está operado de catarata y tiene un lente intraocular monofocal implantado. En su experiencia personal, el Dr. Ventura comentó que la mayoría de los pacientes que pertenecen al último grupo mencionado quedaban contentos al implantarles un lente Rayner Sulcoflex multifocal en el ojo no dominante, sin necesidad de implantarlos de forma bilateral para obtener una buena visión cercana. Estos lentes son del tipo monopieza, están hechos de un co-polímero acrílico hidrofílico y están diseñados para ser implantados en el sulcus.
El Dr. Carlos Palomino habló de las nuevas lentes trifocales de laboratorios Zeiss (AT Lisa TRI 839 MP), las que según su experiencia dan un buen desempeño visual a las tres distancias y con pocas alteraciones en la visión nocturna. Por su parte, el Dr. Eduardo Chávez presentó su experiencia con la lente multifocal Acrilisa AT.LISA 809M. Los doctores Robert Kaufer, Edgardo Carreño y Arnaldo Espaillat hablaron sobre su experiencia inicial con el nuevo Restor de +2.5 dioptrías de adición. El Dr. Carreño presentó sus resultados con el implante bilateral de este lente y el Dr. Espaillat mostró su experiencia con el implante del Restor de +3 dioptrías de adición en el ojo no dominante y el Restor de +2.5 dioptrías de adición en el ojo dominante. En ambas situaciones se necesita una selección específica del paciente a implantar debido a que este lente provee una excelente visión lejana (muy parecida a la de un monofocal), una buena visión intermedia y una visión cercana considera como aceptable. Además, su diseño de construcción permite tener menos perturbaciones en la visión nocturna. Esto implica que el paciente debe comprender el hecho de que con relativa frecuencia pueda necesitar de gafas para la lectura de letras de pequeño tamaño. Cuando se hace un implante bilateral con este lente debe ser en pacientes que desean tener prioridad para una visión lejana muy buena, tener una visión intermedia para trabajar en computadora pero que su visión cercana no sea una necesidad grande con su estilo de vida. Al momento de elegir el implante de este lente combinado con el lente Restor de +3 dioptrías de adición, debe ser en pacientes con deseos de una buena visión lejana e intermedia pero que no quieren que su visión cercana esté limitada. Este último grupo de pacientes deben aceptar el hecho de que necesitarán el uso de gafas en caso de poca iluminación o de lectura prolongada.

En cuanto al manejo de situaciones especiales en la cirugía de catarata el Dr Enrique Malbrán mostró varios casos de cómo reposicionar lentes intraoculares subluxados y fijarlos a esclera. Por su parte, el Dr. Virgilio Centurion presentó la técnica de fijación del lente intraocular en un túnel escleral en situaciones de ausencia de soporte capsular (el video de ésta técnica ganó el primer lugar en el concurso de videos del congreso).

El Dr. Claudio Orlich, el Dr. Edgardo Carreño, el Dr. Fernando Arasanz, el Dr. Robert Kaufer y el Dr Arnaldo Espaillat hablaron sobre su experiencia inicial, curva de aprendizaje, ventajas y posibilidades de la cirugía de catarata con el láser de Femtosegundo LenSx (del laboratorio Alcon) y el Dr. Carlos Palomino con el láser de Femtosegundo Catalys (de la compañía Optimédica). Hubo presentaciones interesantes sobre temas controversiales como el uso de antibióticos intracamerales al final de la cirugía de la catarata: el Dr. Celso Boianovsky presentó el uso de la moxifloxacina en 2,500 casos sin que se presentara ninguna endoftalmitis asociada. Otro tema controversial fue el del Dr. Armando Stefano Crema con el uso de lentes tóricos en casos especiales como queratocono y queratotomía radial, en donde él reportaba reducir significativamente el astigmatismo refractivo residual de los pacientes.
En sentido general, la diversidad de temas fue muy amplia y la riqueza científica fue muy abundante, lo cual representa un gran estímulo para el próximo congreso de ALACCSA-R HEMISFERIO NORTE que tendrá lugar el año próximo en ciudad México.

Opinión Dr. Tomas Jaeschke 

El ultimo 4, 5 y 6 de octubre tuve la suerte de poder participar del congreso ALACCSA-R que se celebró en el hotel Hilton de Buenos Aires, como cada vez que se realiza este congreso presenta un programa muy interesante para el cirujano abocado al segmento anterior, incluso como fue en este caso con más de una opción a la cual queremos asistir en un mismo horario.
Todos los disertantes son especialistas de gran experiencia en el tema que fueron seleccionados para exponer. Este curso está, además, nutrido con expositores de toda Latinoamérica. Ello le da un plus sobre los cursos nacionales anuales que tenemos en el país. Todas las charlas a las que asistí colmaron mis expectativas con creces. Escuchar tanto las charlas en que participo como expositor o como panelista al doctor Virgilio Centurion es garantía de que algo se va aprender para llevarlo a la práctica diaria. Los simposios de casos clínico-quirúrgicos mostraron temas muy interesantes y formas muy novedosas y útiles de resolver estos problemas; con las discusiones de los panelistas se sumaron otras opciones y maneras posibles de llegar al éxito con casos desafiantes.
Particularmente este curso fue especial para mí porque tuve la posibilidad de participar tanto en la sección destinada a jóvenes como en la parte senior del mismo.

Me sorprendió la gran cantidad de médicos residentes en esta edición, en el módulo que me tocó estar tuvimos que agregar más de 20 sillas a la sala. Habiendo asistido a ediciones anteriores no había visto tanta concurrencia de jóvenes, lo cual demuestra el gran interés de las generaciones jóvenes por estar en contacto con lo último que se está haciendo a nivel mundial en Oftalmología. Contamos en la sala, mientras exponíamos, con panelistas de gran jerarquía que enriquecieron las discusiones posteriores con su gran experiencia. Felicito a la organización y aprovecho para agradecer la posibilidad que me dieron de mostrar lo que estamos realizando en el Hospital Pedro Lagleyze donde he realizado mi formación y dedico las mañanas a la instrucción quirúrgica.

Opinión Dra. Melisa Moreno

La edición 2012 de ALACCSA-R me gustó muchísimo por la participación que nos dieron a los jóvenes, poder disertar y ver caras nuevas hablándonos de su experiencia en los primeros pasos de la profesión; fue muy enriquecedor. Creo que fue positivo además que los disertantes pertenecían a distintas instituciones por lo que vimos diferentes matices en las presentaciones. Quizás se podría incluir a más jóvenes extranjeros en el próximo ALACCSA joven.
Los invitados extranjeros y los expertos nacionales se lucieron. Destaco al Dr. Virgilio Centurión que con su claridad y ameno discurso aportó mucho de su experiencia profesional. Al igual que los doctores que formaron parte del comité científico.
Fue acertado fomentar la participación de oftalmólogos de diferentes países a través de los trabajos libres. Se mostraron trabajos muy interesantes y originales, como el trabajo que ganó el premio en la sección catarata de los colegas cubanos. Creo que hace falta lograr aun más compromiso para que haya mayor participación en este aspecto.

Sin duda las cirugías en vivo se llevaron todos los aplausos, la calidad de las imágenes fue excelente, pudimos observar todos los detalles en cada una de ellas, incluso las complicaciones, que son las que aportan mayor aprendizaje al observar cómo fueron resueltas por los cirujanos expertos. La conversación en vivo y el debate posterior fue interesante y enriquecedor. La novedad tecnológica del momento, que es el femtosegundo con todas sus aplicaciones, captó mucha atención en esta sección en vivo. Fue lo mas emocionante del congreso!
Se vivió un clima de cordialidad y camaradería que se plasmó en la amplia asistencia a todas las charlas. Fue un placer disfrutar ALACCSA-R 2012 en mi país.

Contacto:
Dra. Maria Jose Cosentino
(majocosentino@fibertel.com.ar)
Dr. Arnaldo Espaillat
(a.espaillat.m@codetel.net.do)
Dr. Tomas Jaeschke (drjaeschke@gamil.com)
Dra. Melisa Moreno (melisitam@hotmail.com)

 


Calendario ALACCSA–R 2013
  • FacoElche
    Enero 31 – Febrero 01, Elche – España
    Informaciones: www.facoelche.com
  • ASCRS/ASOA Symposium & Congress
    April 19 – 23, San Francisco, CA – USA
    Informaciones: www.ascrs.org
  • 28 Congreso de la SECOIR
    Mayo 22 – 25, Barcelona – Españaa
    Informaciones: www.oftalmo.com/secoir
  • VII Congresso Brasileiro de Catarata e Cir. Refrativa
    Mayo 29 – Junio 01, Praia do Forte, Bahía – Brasil
    Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br
  • XXVIII Congresso Pan-Americano de Oftalmologia;
    XXXVII Congresso Brasileiro de Oftalmologia

    Agosto 07 – 10, Rio de Janeiro – Brasil
    Informaciones: www.cbo.com.br | www.paao.org
  • XXXI Congress of the ESCRS
    Octubre 05 – 09, Netherlands – Amsterdam
    Informaciones: www.escrs.org
  • AAO Annual Meeting
    Noviembre 16 – 19, New Orleans, LA – USA
    Informaciones: www.aao.org
  • V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y Caribe
    ALACCSA-R

    Noviembre 21 – 23, México – DF
    Informaciones: www.alaccsa-r.com

Noticiero ALACSA – R :: Octubre 2012

posted by adminalaccsa 11 abril, 2018 0 comments

Noticiero ALACSA – R :: Octubre 2012

General

Virgilio Centurion – Brasil

Editores

CATARATA – Arnaldo Espaillat – Rep. Dominicana
REFRACTIVA Y CÓRNEA – María José Cosentino – Argentina

Coeditores de Cirugía Refractiva y Córnea

Arturo Chayet (México)
Cesar Carriazo (Colombia)
Daniel Scorsetti (Argentina)
David Flikier (Costa Rica)
Enrique Suárez (Venezuela)
Luis Izquierdo Jr. (Perú)
Mauro Campos (Brasil)
Miguel Srur (Chile)
Renato Ambrósio (Brasil)
Roberto Albertazzi (Argentina)
Sérgio Kwitko (Brasil)

Coeditores de Catarata

Armando Crema (Brasil)
Carlos Nicoli (Argentina)
Claudia Palacio Pastrana (México)
Claudio Orlich (Costa Rica)
Daniel Badoza (Argentina)
Edgardo Carreño (Chile)
Eduardo Chávez (México)
José Luis Rincón (Venezuela)
Luis Lu (USA)
Miguel Padilha (Brasil)

Editor de Vídeo

Luis Escaf (Colombia)

Director Ejecutivo

William De La Peña – USA

 

Traducción cortesía de

Servicio Internet cortesía de

Indice

Editorial
El Impacto de la Cirugía del Cristalino en el Cuerpo Vítreo, Retina e Interfase Vítreo-Retinal
Dr. Marcelo Zas y Dra. Paola Rinaudo – Argentina

Editorial II
Cirugía refractiva laser sobre la superficie de la córneal
Dr. Massimo Camellin – Italia

Foro Refractiva
Avances en cirugía de presbicia con laser
Coordinadora: Dra. Maria José Cosentino – Argentina
Panelistas: Dr. Mike P. Holzer – Alemania, Dr. Waldir Portellinha – Brasil, Dra. Carmen Barraquer-Coll – Colombia, Dr. Luis Antonio Ruiz – Colombia, Dra. Edna Almodin – Brasil

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta (colaboración de la Dra. Maria Jose Cosentino):
Paciente varón, de 21 años, con astigmatismo miópico oblicuo, ligera asimetría topográfica y antecedentes familiares de queratocono. La paquimetría es de 511 micras en OD y 513 micras en OI. Presenta intolerancia a lentes de contacto por atopia y desea ingresar a las fuerzas armadas, motivo que exige no utilizar corrección. Cuál es su conducta?
Dr. Eduardo Martines – Brasil
Dr. Raúl Suárez Sánchez – México
Dr. David Flikier – Costa Rica
Dr. Claudio Orlich – Costa Rica

SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia
Gestión de costos en los consultorios
Márcio Iavelberg – Brasil

Noticias
DSAEK evolución y técnica
–México

Calendario 2012

Calendario 2013

VI Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur: inscripción, hotel, preprograma

  • noticiero@alaccsa-r.info: Puede enviar sus comentario que en el próximo número iremos publicarlo.
  • Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas son de exclusiva responsabilidad de los autores
  • Si no deseas recibir Noticiero ALACCSA-R, clique aquí

Editorial

El Impacto de la Cirugía del Cristalino en el Cuerpo Vítreo, Retina e Interfase Vítreo-Retinal

Dr. Marcelo Zas* y Dra. Paola Rinaudo** – Argentina
* Doctor en Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Jefe de la Sección Retina, División Oftalmología. Hospital de Clínicas, “José de San Martin”, Escuela de Medicina. Universidad de Buenos Aires. ón Córnea, División Oftalmología. Hospital de Clínicas, “José de San Martin”, Escuela de Medicina. Universidad de Buenos Aires.
E-mail: marcezas@gmail.com

La cirugía de catarata con implante de LIO, como así también la actual faco-refractiva, tiene consecuencias de vital importancia en la interfase vitreoretinal y en el cuerpo vítreo que el cirujano de segmento anterior no debe subestimar.
Con el desarrollo de estas técnicas se ha visto un aumento no menor de la incidencia del desprendimiento de retina (DR) pseudofáquico, entre cuyas causas se destaca el desprendimiento posterior de vítreo o DPV. Este fenómeno constituye un evento de central importancia que predispone a la génesis de desgarros retinales en su mayoría yuxtabasales, es decir detrás del borde posterior de la base vítrea, y del consecuente DR regmatógeno.

El DPV se produce de forma espontánea en un 63% de las personas mayores de 70 años. Un 10% se presenta en pacientes entre 30 y 55 años, pero puede aparecer de manera precoz asociado a ciertos eventos predisponentes como la miopía axial, la inflamación intraocular, la hemorragia en vítreo y el traumatismo ocular. Se produce de manera completa sólo en el 50% de los casos, mientras que en el resto ocurre un colapso vítreo parcial. Los síntomas característicos son la aparición de fotopsias (o fosfenos) y miodesopsias (moscas volantes) de presentación aguda. Ante su presencia el paciente debe ser examinado en forma exhaustiva con dilatación pupilar e indentación escleral en búsqueda de desgarros retinales frescos en la retina periférica.

Luego de su aparición (sea espontáneo o posterior a la cirugía del cristalino), pueden surgir complicaciones en la interfase vitreoretinal, que pueden producir desgarros y DR regmatógeno secundarios. Los factores involucrados varían de acuerdo a la extensión y fuerza de la tracción vitreoretinal, junto con la existencia de lesiones predisponentes como la degeneración lattice (en espina de pescado), presente en el 10% de la población y que produce el 30% de los DR regmatógenos que se observan en la práctica clínica.

A pesar de la alta incidencia del DPV en la población adulta, el DR es una patología infrecuente en pacientes emétropes, con una incidencia del 1/10.000 habitantes por año y con un 15 % de bilateralidad. Esta frecuencia se ve alterada por las condiciones previas del paciente, principalmente por la miopía axial, alcanzando en estos pacientes una incidencia entre 0.7 y 1.1% según los distintos autores(1).

El aumento del riesgo de aparición del DR luego de las cirugías oftalmológicas sigue siendo controversial, por lo que se han realizado numerosos estudios para determinar si la cirugía del cristalino mediante facoemulsificación aumenta su incidencia.

 

En un seguimiento de 453 pacientes emétropes, Ripandelli y cols.(2) demostraron la existencia de una relación entre el DPV post-faco y el DR. En este estudio la incidencia de DR post-faco fue 3.1% a 5 años de seguimiento. Un 7.4% de los pacientes presentaron DPV posterior a la cirugía de catarata; en cambio, los pacientes que presentaban DPV previo mostraron una incidencia de apenas 1.1%. En otro estudio, Hilford y cols.(3) encontraron una relación entre la incidencia de DR y la edad. En el seguimiento de 149 pacientes emétropes a 77 meses post-faco se evidenció una incidencia de DR de 4%, pero tomando en cuenta sólo el grupo de pacientes menores de 60 años la incidencia fue de 6%, mientras que en los mayores de 60 años la incidencia sólo alcanzó 0.6%.
De acuerdo a la bibliografía citada podemos decir entonces que la cirugía de faco en pacientes menores de 60 años y sin DPV previo aumenta de manera significativa la incidencia de DR.
Si comparamos la técnica actual de facoemulsificación con la técnica extracapsular vemos según el estudio de Norregaard(4), que incluyó 19.252 pacientes y 7.636 controles, que la cirugía extracapsular aumenta 7.5 veces el riesgo de DR.

En cambio, según Javitt(5), en su estudio que incluyó 338.141 pacientes, la incidencia de DR luego al cirugía de facoemulsificación sin complicaciones sería del 1.17%, pero cuando se realiza vitrectomía anterior por ruptura capsular posterior la incidencia aumentaría a un 5.5%. En el presente estamos de acuerdo que con el advenimiento de la facoemulsificación hemos reducido de manera notable la incidencia del DR pseudofáquico, pero siempre teniendo en cuenta que los beneficios de esta técnica se evidencian en las cirugías no complicadas, ya que cuando hay ruptura capsular posterior la incidencia de DR aumenta notablemente.

Hasta ahora hemos analizado las consecuencias vitreoretinales de la cirugía de catarata en pacientes emétropes o hipermétropes, ahora bien: ¿que sucede con aquellos pacientes miopes que se someten a cirugía de catarata?
De más está decir que debemos asumir los riesgos de DR pseudofáquico en aquellos pacientes que presentan catarata real y más aún cuando presentan notable disminución de la agudeza visual.
¿Pero qué debemos esperar de aquellos pacientes miopes que son operados en busca de un beneficio refractivo? La facorrefractiva en los miopes sigue siendo una técnica controversial, ya que la incidencia de DR luego de la cirugía alcanza, según distintas publicaciones, el 8% a 7 años de seguimiento y no queda claro aún si es debido a la historia natural de la enfermedad miópica o si se ve afectado por el evento quirúrgico.(6)
Tenemos que tener siempre en cuenta que, con cada milímetro de aumento del largo axil del ojo el riesgo de DR se incrementa 1.3 veces, y que una miopía de sólo 3 dioptrías incrementa el riesgo en 10 veces con respecto a la población no miope.

Como conclusión, y en base a los trabajos publicados por distintos autores hasta la actualidad, deberíamos considerar en detalle junto al paciente y su entorno los riesgos vs. los beneficios de la realización de una cirugía facorrefractiva a pacientes con miopía elevada y largo axil importante.

Referencias bibliográficas:

1) Neuhann IM, Neuhann TF, Heimann H, Schmickler S, Gerl RH, Foerster MH. Retinal detachment after phacoemulsification in high myopia: analysis of 2356 cases. J Cataract Refract Surg. Oct; 34(10):1644-57, 2008.
2) Ripandelli G. et al. Posterior Vitreous Detachment and Retinal Detachment after Cataract Surgery. Ophthalmology, 114:692-697, 2007.
3) Hilford D. et al. Posterior Vitreous Detachment following Cataract Surgery. Eye, Jun;23(6):1388-92, 2009.
4) Norregaard J.C. et al. Risk of retinal detachment following cataract extraction: results from the International Cataract Surgery Outcomes Study. Br J Ophthalmology, Aug;80(8):689-93, 1996.
5) Javitt J.C. et al. National outcomes of cataract extraction. I. Retinal detachment after inpatient surgery. Ophthalmology, Jun;98(6):895-902, 1991.
6) Colin J, Robinet A. Clear lensectomy and implantation of low-power posterior chamber intraocular lens for the correction of high myopia. Ophthalmology, Jan;101(1):107-12, 1994.


Editorial II

Cirugía refractiva laser sobre la superficie de la córnea

Dr. Massimo Camellin – Italia
E-mail: cammas@tin.it

Traducción Dra. Maria José Cosentino

Los primeros tratamientos para la corrección de los defectos visuales se realizaron a fines de los 80. La construcción de un perfil miópico era realizada gracias a un diafragma que se abría durante el tratamiento, a fin de eliminar mas tejido en el centro y menos en la periferia.

El resultado final era una reducción del radio de curvatura anterior de la córnea. La corrección estaba limitada solo a los defectos miópicos. El astigmatismo y la hipermetropía no eran solucionables.
El tratamiento foto-ablativo, en verdad, fue completamente revolucionario pero había problemas por resolver. En ese entonces la calidad de la superficie de la cornea no era buena; muchos escalones, ligados al diafragma, creaban una superficie irregular con la consecuencia de un enlentecimiento del tiempo de cicatrización y con formación de haze.

El pasaje entre la zona tratada y la periferia estaba constituido por un ángulo que el epitelio tendía a rellenar con la consecuente reducción del diámetro de la zona óptica y una perdida total de la corrección efectuada.
El diámetro de la así llamada “zona óptica” era inicialmente muy pequeño, cerca de 4 mm, para reducir la cantidad de tejido extraído, especialmente en las miopías elevadas. Esto implico la desventaja inevitable del relleno epitelial, que posteriormente se convertirá en tejido metaplasico y luego en neocolageno.

Durante el curso postoperatorio de estos pacientes aparecía una hipercorrección inicial y una continúa perdida de la corrección en los meses sucesivos para al fin arribar a un resultado poco predecible. Las zonas ópticas pequeñas tenían el gran inconveniente de crear gran aberración esférica con significativa pérdida de la calidad visual en condiciones de baja iluminación. Estos pacientes, generalmente, se quejaban de halos en la noche con las luces. El centrado del tratamiento se efectuaba observando la pupila del paciente y apoyando un anillo de succión en el limbo. No existía eye tracker y el riesgo de descentración del tratamiento, por movimientos involuntarios de la cabeza del paciente o por error de posicionamiento del anillo de succión, era altísimo.
El tiempo de ejecución del tratamiento era generalmente de varios minutos, durante el cual la cornea sufría fenómenos de deshidratación, a veces localizada, con el consecuente astigmatismo irregular. La desepitelización de la cornea era efectuada con una espátula de Desmarres para exponer la membrana de Bowman, por debajo de la cual se efectuaba el tratamiento.

El dolor postoperatorio era muy intenso y creaba una verdadera invalidez por varios días. Los pacientes debían utilizar colirios de corticoides por meses y meses para contrarrestar la regresión y el haze. Reconstruyendo este “museo de los horrores” parece imposible que hayan pasado 20 años y que la cirugía este complemente cambiada. Se entiende, pues, como para remediar la formación de haze ha aparecido el LASIK, con muchos seguidores. No entramos en la cuestión de que sea mejor la PRK o el LASIK pero buscamos solo entender porque la cirugía de superficie en el 2012 ha recuperado la confianza de los oftalmólogos y de los pacientes.

El haz del laser actualmente es un flying spot con perfil redondeado (Gaussiano) y esto permite una superposición muy suave de los impactos. El resultado es una superficie muy lisa que deja a las células epiteliales deslizarse velozmente y recomponer el epitelio en tiempos breves.
Entonces todo conduce hacia una reducción de la activación de los queratocitos y su transformación en miofibroblastos. Paralelamente el uso de la mitomicina al final de la intervención y el uso del colirio con suero autólogo en el periodo postoperatorio han eliminado prácticamente el riesgo de haze.
La posibilidad de realizar una transición especialmente suave entre la zona óptica y la periferia ha eliminado la variación refractiva que llevaba a las hipercorrecciones iniciales. Hoy en día, es habitual encontrar estabilidad refractiva 15 años después del tratamiento con laser.
El estudio de la aberrometria corneal ha permitido entender que la zona óptica de un tratamiento debe ser al menos tan grande como la pupila en condiciones mesopicas para evitar halos nocturnos. Los láseres modernos efectúan un perfil asférico en el interior del área tratada con el objeto de mejorar la visión en condiciones de baja luminosidad. Todas estas innovaciones han logrado eliminar casi por completo el haze, las regresiones y han mejorado la calidad visual.

Otro cambio importante es el eye tracker, ahora presente en todo laser con características mas o menos sofisticadas (como en el Schwind Amaris) incluso con la posibilidad de seguir el movimiento del ojo en el eje x, y , rotacional y en el eje z.
Esto ha permitido evidentemente eliminar el peligro de descentramiento y la posibilidad de efectuar tratamientos personalizados en corneas irregulares y con el reconocimiento del iris permite hacer con exactitud el tratamiento programado sobre la superficie de la cornea. La extrema velocidad del tratamiento ha reducido el riesgo de deshidratación estromal.

En cuanto a la desepitelización, en un tiempo solo mecánica, ahora tenemos dos opciones. Es posible efectuar un LASEK (Camellin 1998), más recientemente mecanizado con epiqueratomo y rebautizado como Epi-Lasek (Camellin 2008), o una PRK transepitelial. El LASEK ya se ha difundido en todo el mundo y ha demostrado, con numerosos estudios de laboratorio, reducir la apoptosis y, por lo tanto, reacciones posibles de cicatrización anómala. Cuando se asocia a la mitomicina C permite realizar correcciones para miopes e hipermétropes elevados.
La PRK transepitelial es, en cambio, un método que personalmente utilizo en los tratamientos personalizados de sobre corneas irregulares, post-trasplante de conrea, RK, cicatrices corneales, pero que también se presta para correcciones optimas sobre corneas vírgenes.
El principio del tratamiento es que el laser efectúa la corrección sobre el epitelio teniendo en cuenta que se trata de una lente de -1D y marca el tratamiento de la ametropía en un solo procedimiento. La ventaja es que la evaporización del epitelio es poco apoptotica y también el diámetro del tratamiento se corresponde exactamente con el del epitelio removido. Así el tiempo de reepitelización resulta breve.
Asociada con suero autologo y mitomicina C resulta muy eficiente en las correcciones de las corneas con grandes aberraciones de superficie. El dato de partida es una topografía corneal que luego se transforma en wavefront corneal y esos datos luego se transfieren al mismo laser.
Es lógico que una técnica de superficie con estas características sea muy diferente a la PRK de los años 80. El dolor postoperatorio es más controlado en el LASEK que en la PRK transepitelial y los pacientes generalmente se reinsertan al trabajo luego de una sola semana.
Este nuevo método se llama ASA (Advanced Surface Abalation) y requiere de una mejoría tecnológica y farmacológica. Ciertamente asistiremos a nuevos avances en los años ulteriores. Me pregunto si en los 80 hubiésemos tenido el ASA en vez de la PRK (old style), si el LASIK habría tenido la necesidad de existir!
La cirugía laser en superficie ofrece la indudable ventaja de poder aprovechar a pleno el espesor corneal, hacer reoperaciones (raras veces) y eliminar todos los problemas relacionados con la interface.
En el futuro esperamos un fármaco que elimine totalmente el dolor y pueda modular el crecimiento epitelial en el tiempo adecuado. Seguramente vamos a llegar. Sin embargo, por el momento, podemos estar muy satisfechos con este “renacer” del método.


Foro Refractiva

Avances en cirugía de presbicia con laser
Coordinador<: Dra. Maria José Cosentino – Argentina Panelistas: Dr. Mike P. Holzer – Alemania, Dr. Waldir Portellinha – Brasil, Dra. Carmen Barraquer-Coll – Colombia, Dr. Luis Antonio Ruiz – Colombia, Dra. Edna Almodin – Brasil

Dra. Cosentino: 1) ¿QUÉ TÉCNICAS UTILIZA PARA CORREGIR LA PRESBICIA EN RELACIÓN A LA EDAD DE LOS PACIENTES?

Dr. Holzer: Depende de la refracción. Un paciente hipermétrope generalmente es un buen candidato para cirugía de presbicia. Para poderes bajos de hipermetropía hago laser en la cornea y pacientes entre 40 y 50 de edad. En pacientes mayores a 50 prefiero hacer extracción de cristalino transparente y colocar lente multifocal. Sin embargo, desentendiendo de las expectativas del paciente puedo hacer laser corneal o colocar un multifocal.

Dr. Portellinha: En relación a la edad, hasta 65 anos realizo la corrección con laser; arriba de esta edad con retirada del cristalino y lente intraocular. Cuanto a la cirugía con Excimer laser, en los pacientes con miopía prefiero la monovisión o la técnica llamada OPA (OPTIMIZED PROLATE ABLATION), descripta más abajo. En los hipermétropes arriba de +2.00DE lo ideal es la monovisión; debajo de esta dioptría realizo el PAC (Pseudo-Accommodative Cornea), también descripta abajo.

Dra. Barraquer-Coll: No me guío solo por la edad, sino por las características anatómicas del globo ocular, la ametropía del paciente, la cantidad de visión con y sin corrección, la profesión y sus costumbres o hobbies.

Empleo 2 aproximaciones: Cirugía Laminar Refractiva (Presbymax) o Facorrefractiva con LIOs multifocales. Aunque he implantado un lente intracorneal, (Presbya) no he continuado por la fotodisrrupción tan burda que hace el Intralase a más de 200µm de profundidad.
A los miopes entre -1.50 y -3.00 dp con visión corregida de 1.00, les recomiendo no hacer corrección para presbicia.
A los hipermétropes con cámara estrecha, a partir de los 48 años, les recomiendo Facorrefractiva Con Presbymax, tan solo lo llevo a cabo para Presbicia superior a 2.25Dp, pensando en la duración del efecto correctivo.

Dr. Ruiz:Las técnicas que uso para la corrección de la presbicia son INTRACOR Y SUPRACOR, siempre y cuando el paciente no presente catarata.
El INTRACOR lo uso si la refracción del paciente esta entre -0.5 y +1.5. Para refracciones por fuera de ese rango uso el SUPRACOR yendo hasta -5 por el lado negativo y hasta +5 por el lado positivo.

Dra. Almodin:40 hasta 49 años: lentes de contacto con monovisión o lentes de contacto multifocal o Excimer laser o LIO si el paciente tiene más de 3 grados de hipermetropía.
50 años o más: faco con implante de LIO multifocal o monovisión con miopía residual en el ojo no dominante o Excimer laser si el paciente no tiene cristalino opaco (con Alegretto cambiamos asfericidad corneal y no ablación multifocal).

Dra. Cosentino: 2) ¿CUÁL DE TODAS LAS TÉCNICAS ACTUALES CREE QUE ES LA QUE TIENE MEJOR Y MÁS SÓLIDO FUTURO?

Dr. Holzer:Bueno, esta es una respuesta difícil. Creo que la mayoría de los procedimientos actuales tienen muy buenos resultados. El desafío es decidir el procedimiento correcto en cada caso individual. Entonces, la consulta preoperatoria y un detallado consentimiento informado es muy importante. La corrección de la presbicia y el procedimiento quirúrgico correcto es una decisión que necesita hacerse en forma individual para cada caso en particular.

Dr. Portellinha:Actualmente ninguna de las técnicas tienen un sólido futuro. Varias técnicas para presbicia como radiofrecuencia, implante escleral, etc., aparecieron y desaparecieron. Todos los años aparecen técnicas milagrosas. Cuando existen varias técnicas para corregir el mismo problema, significa que ninguna de ellas funciona.

Dra. Barraquer-Coll:Facorrefractiva por ahora.

Dr. Ruiz:Para mí la técnica que tiene mejor y más solido futuro es el INTRACOR. Luego de 19 años de trabajar con la presbicia y de ver los pacientes que ya se acercan a los 5 años de seguimiento con muy buen resultado, similar al que tienen en el primer día postoperatorio me hacen cada vez estar mas seguro con esta técnica.
El problema que existe con esta técnica en Europa, por ejemplo, es que cuentan con un solo perfil de tratamiento y un solo perfil no puede servir para todos los pacientes, pues como en toda otra técnica, hay pacientes que corrigen fácilmente y otras menos de acuerdo con factores como curvatura corneal, asfericidad de la superficie anterior y la posterior y su relación entre ellas. Por ello en hecho de poder usar varios perfiles para personalizar el tto, me parece mucho mejor en cuanto al resultado obtenido. La ventaja es tener muy buena visión lejana y cercana simultáneamente y no tratarse de monovisión.

Dra. Almodin:Como la presbicia es resultante de la acomodación que empeora con el envejecimiento del cristalino, creo que la corrección definitiva de la presbicia será intraocular y no en la córnea. Pero con las limitaciones de las LIO’s y con las limitaciones relacionadas a los precios, aún existen pacientes que no quieren someterse al implante de la LIO.

Dra. Cosentino: 3) ¿QUÉ PLATAFORMA DE LASER SE COMPRARÍA? POR QUÉ?

Dr. Holzer:Actualmente uso la Technolas Perfect Vision Femtosecond and Excimer Laser. Me gusta el hecho de que ambos láseres pueden hacer la corrección de presbicia, pero además pueden usarse para otros procedimientos refractivos o procedimientos con femtosegundo, incluyendo la fabricación del flap, queratoplastia y cirugía de catarata.

Dr. Portellinha:Mi experiencia con cirugía refractiva es con la plataforma Nidek EC 5000 y Schwind Amaris 750.

  • El Schwind Amaris 750 es Excimer flyspot, muy rápido principalmente en la corrección de la hipermetropía. Como el perfil de ablación es asférico, el tratamiento de la hipermetropía en el paciente con presbicia no induce aberración esférica, la visión para lejos queda buena, pero la de cerca mala. Hay un tratamiento llamado Presbymax para los pacientes con presbicia. Hace ablación topoguiada asférica, los pacientes ven para cerca, pero pierden líneas de visión para lejos.
  • El Nidek EC 5000, a pesar de ser un equipo antiguo, funciona muy bien en los pacientes con presbicia. Como la ablación para hipermetropía induce aberración esférica, los pacientes consiguen ver para lejos y cerca, principalmente en los casos de hipermetropía arriba de +3.00DE. En los casos de hipermetropía baja hasta +3.00DE usamos el programa desarrollado por el Dr. Telandro de Nice, llamado PAC (Pseudo-Accommodative Cornea), con este tratamiento el área central de la córnea queda para lejos y la periférica para cerca.

Para los pacientes con miopía y presbicia hay otro programa desarrollado por Jack Holladay llamado OPA (OPTIMIZED PROLATE ABLATION). El objetivo de este tratamiento es: CREAR CÓRNEA PROLATA, CORREGIR EL ERROR REFRACIONAL y MANTENER LA MISMA ABERRACIÓN ESFÉRICA. Lo importante es que la ablación sea hecha en el eje visual y no en el centro de la pupila. Los resultados son bastante satisfactorios con los pacientes viendo para lejos y cerca, sin pérdida de la calidad de la visión. Respondiendo la pregunta, compraría nuevamente estas dos plataformas. El principal motivo es que no hay necesidad de pagar por procedimientos con key-card como otras plataformas.

 

Dra. Barraquer-Coll:No cambio la que tengo, Amaris de la casa Schwind. Confiable, buenos algoritmos, buen mantenimiento, lo conozco se lo que puedo esperar y como compensarlo en casos necesarios.

Dr. Ruiz:La plataforma que aconsejaría seria la de Technolas pues cuenta con el excimer laser y el femtosegundo.
Es decir, se puede trabajar todo el tema de lasik, además la ablación intraestromal como también servir para la cirugía de catarata.

Dra. Almodin:Cuando decidí comprar el Alegretto fue debido a este diferencial. La plataforma de la corrección de la presbicia no es hacer un anillo de multifocalidad corneal (donde no podemos tener ninguna descentralización o hipocorrección, porque hay la limitación del retoque en las ablaciones de multifocalidad) y sin cambios de la asfericidad que direccionada por la fuerza de la miosis mejora el foco para cerca. La ablación de esta manera no interfiere en la estereopsia del paciente. Dejamos un goal de -1.50 a -1.75D y este paciente ve 20/40 para lejos y J1 para cerca. En las ablaciones de monovisión que yo hacia anteriormente, el paciente con más de 50 años no queda con J1 para cerca, pues el residual de -1.75D sólo daba buena visión J1, hasta 47 a 48 años de edad. Hoy con la monovisión avanzada estos pacientes consiguen leer 20/40 para lejos y J1 para cerca.

Dra. Cosentino:4) ¿QUÉ GRADO DE SATISFACCIÓN HA NOTADO EN SUS PACIENTES? CÓMO LO HA PODIDO OBJETIVAR?

Dr. Holzer:La satisfacción es desde bastante buena a elevada. Sin embargo, uno debe decidir cuidadosamente cuando es aconsejable la corrección corneal para presbicia. Pero cuando uno decide este tipo de tratamiento siempre existen pacientes. El preoperatorio de estos pacientes es mucho más desafiante que el habitual de una cirugía de LASIK miópico.

Dr. Portellinha:El grado de satisfacción depende de la expectativa del paciente. Este paciente debe ser bien seleccionado y orientado de cómo va a quedar su visión en el postoperatorio. La satisfacción se puede medir por el hecho de la menor dependencia de uso de gafas y también por la indicación de nuevos pacientes, para realizar el mismo tipo de cirugía, por parte de los individuos ya operados.

Dra. Barraquer-Coll:En hipermétropes con facorrefractiva, satisfacción absoluta. Con Presbymax: Pueden leer pero requieren de más iluminación y en la calidad de la visión son conscientes de que no es igual a la previa. No se quejan pero … me lo dicen. (esto, a largo plazo, es decir más de 1 año de post-operatorio). Cuando vienen a consulta de control, me preocupo por interrogarlos.

Dr. Ruiz:Como lo comentaba anteriormente tanto en los pacientes como en el medico se puede encontrar la satisfacción de un resultado, como el esperado por ambos. Exámenes objetivos, subjetivos con muchas pruebas de calidad de visión nos confirman esa satisfacción.

Dra. Almodin:Todos los pacientes de corrección de presbicia en la fase inicial tienen una reacción positiva de mejora acentuada de visión, pero en el retorno de 1 a 2 semanas reconocen las limitaciones de la cirugía. Con la corrección de LIO, ellos reclaman del glare y de la dificultad de adaptación neuro sensorial, mismo que avisados de esta limitación. En los pacientes del excimer, ellos refieren una confusión mental que también mejora con más o menos 30 días. Todavía no tenemos una cirugía perfecta para presbicia sin ninguna limitación. Pero los pacientes, en general, quedan más satisfechos que los que utilizaran gafas en todas las situaciones. Aquellos bien orientados en el preoperatorio aceptan las limitaciones con bastante comprensión y consiguen esperar por la adaptación neuro sensorial sin grandes reclamaciones, sólo con algunos “pero”.

Dra. Cosentino:5) CUÁL HA SIDO LA PEOR COMPLICACIÓN SUFRIDA? RELÁTELA CON DETALLE, POR FAVOR.

Dr. Holzer:Bueno, si no son alcanzadas las expectativas, los pacientes comparan con sus condiciones preoperatorias.
Recuerdo un caso donde el paciente había ganado solo una línea de agudeza visual de cerca y el paciente comenzó a quejarse de halos y fenómenos luminosos. Esto no fue dramático pero el paciente hacia foco en los efectos colaterales del procedimiento. Yo tratado de mantener bajas expectativas en los pacientes e intento no prometerles demasiado. Sin embargo, algunas veces los pacientes “escuchan lo que quieren escuchar”.

Dr. Portellinha:Como cualquier tipo de cirugía refractiva puede ocurrir algún tipo de complicación, principalmente relacionada al flap en el lasik. Felizmente no me recuerdo de algún tipo de complicación grave que tenga perjudicado la visión del paciente. Lo que ocurre en el inicio es una disminución de la visión para lejos, que con el tiempo mejorará.

Dra. Barraquer-Coll:Complicación sufrida: que no puedan leer; me ha ocurrido con lentes multifocales (sin razón aparente) y un caso con Presbymax (a este último le hice un retoque monocular y se solucionó el problema).

Dr. Ruiz:El hacer la cirugía y específicamente el INTRACOR en un paciente que tenga una irregularidad corneal, aumenta su problema en vez de solucionarlo.
En algún paciente con queratocono frustro que fue intervenido en el comienzo, debido recurrirse a Queratoplastia penetrante, afortunadamente con muy buen resultado visual. Por esto somos muy estrictos en la selección del paciente preoperatorio para realizarlo solo en aquellos que son aptos.

Dra. Almodin:Elijo muy bien los pacientes para hacer esta cirugía. No tuve ninguna complicación grave y ningún paciente he tenido que cambiar la lente intraocular. Sólo un paciente que hice excimer laser en el postoperatorio, no quería esperar el período de adaptación neuro sensorial y prefirió hacer el laser para corrección del grado residual después de 30 días de la cirugía. La dificultad en la diferencia de la visión para lejos entre un ojo y otro le molestaba más que la posibilidad de usar gafas para cerca. Hice el retoque en el grado de lejos y las gafas para cerca y si sintió mejor así. Era hipermétrope.

Datos de Contacto de los Doctores

Dra. Maria José Cosentino, e-mail: majocosentino@fibertel.com.ar
Dr. Mike P. Holzer, e-mail: Mike.Holzer@med.uni-heidelberg.de
Dr. Waldir Portellinha, e-mail: portellinha@uol.com.br
Dra. Carmen Barraquer-Coll, e-mail: cb@barraquer.com.co
Dra. Edna Almodin, e-mail: edna@hospitalprovisao.com.br
Dr. Luis Antonio Ruiz, e-mail: luisantonio.ruiz@gmail.com


Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta (colaboración de la Dra. Maria Jose Cosentino):

Paciente varón, de 21 años, con astigmatismo miópico oblicuo, ligera asimetría topográfica y antecedentes familiares de queratocono. La paquimetría es de 511 micras en OD y 513 micras en OI. Presenta intolerancia a lentes de contacto por atopia y desea ingresar a las fuerzas armadas, motivo que exige no utilizar corrección. Cuál es su conducta?

Dr. Eduardo Martines – Brasil
E-mail: edu.martines@globo.com
Me gustaría de optar viendo la topografía y la refracción del paciente, en estas condiciones actuales sin los exámenes yo opto por no operar y más importante que la actividad profesional es la buena agudeza visual, prefiero no operar si existe duda. Tal vez con los exámenes en manos podría cambiar de idea, pero de esta manera prefiero pensar en la seguridad.

Dr. Raúl Suárez Sánchez – México
E-mail: doctorsuarez@raulsuarezmd.com
En este tipo de caso se puede aplicar el protocolo de Atenas. Pacientes que no tienen un franco queratocono pero que la posibilidad de desarrollar ectasia postoperatoria es alta.
Actualmente mi indicación para realizar cirugía refractiva en este tipo de pacientes es efectuar ablación de superficie en el rango paquimétrico de 450 a 500 micras sin excerder 50 micras de ablación.
En el protocolo de Atenas se efectúa el tratamiento conjunto de crosslinking y PRK con aparentes buenos resultados.
En mí experiencia los pacientes sometidos a Crosslinking en algunos casos desarrollan haze que persiste por mas de 12 meses con fluctuaciones en capacidad visual y refracción, por lo que actualmente realizo el tratamiento en dos tiempos, primero realizo el Crosslinking y al tener estabilización de la topografía y refracción efectuó la corrección láser usualmente entre el primer y tercer mes después del CXL.
Debido a que este paciente requiere un 20/20 “flat” por tener la intención de ingresar a las fuerzas armadas no aconsejaría ambos tratamiento en el mismo día debido a que solo el CXL puede inducir cambios en la esfera y el cilindro de 0.50 a 1.00D
Estos pacientes con frecuencia presentan a lo largo del seguimiento fluctuación en agudeza visual y capacidad visual y son advertidos de este inconveniente. En relación a xerosis u otros síntomas no encuentro diferencia al compararlos con casos de rangos normales.

Dr. David Flikier – Costa Rica
E-mail: davidflikier@mac.com
En la era actual no creo que nadie opere a un paciente de cirugía refractiva con solo los datos expuestos. Hace unos 15 años, cuando operábamos solo con estos tres datos (paquimetría central, topografía, antecedentes familiares,), se consideraba que una asimetría superior a las 2 dioptrías eran muy sospechosas de queratocono, y algunos la considerábamos contraindicación para la cirugía lamelar con láser (Lasik).
Con el advenimiento de nuevas tecnologías, podemos ahora orientarnos mejor buscando otros factores que nos ayuden a descartar la posible existencia de una ectasia corneal. (aumento de elevación posterior, índices de progresión de espesor corneal, mapas de espesor corneal, histéresis corneal, aberrometría, etc).
Pero en este caso el factor que más pesa, sin duda alguna, es la historia familiar de ectasia corneal, y en este punto les voy a contar una anécdota de una amiga cercana, con el antecedente de tener un hermano con cono, quien se opera de un defecto refractivo bajo con equivalente esférico de -1,00, con ablación menor de 20 micras, buen espesor corneal y una topografía normal, quien antes del año posterior a la cirugía desarrolla una ectasia corneal bilateral y tres años después requiere de queratoplastia penetrante.
En el caso en cuestión, a pesar de no tener otros datos, y desconocerse exactamente el grado de asimetría se pueden tomar dos caminos: El primero es el de ser conservador y recomendar al paciente evitar una cirugía corneal. La segunda es, en caso de tener otros estudios que no evidencien un aumento del riesgo de ectasia, la de explicar ampliamente los riesgos al paciente, realizar una cirugía de superficie, con la posibilidad de agregar Crosslinking y seguir muy de cerca al paciente.

Dr. Claudio Orlich – Costa Rica
E-mail: orlichclaudio@hotmail.com
El origen del queratocono es multifactorial, entre los factores más importantes está el factor genético, el rascado ocular asociado a las alergias, traumas oculares, algunas otras patologías oculares como la retinosis pigmentaría, condiciones como el Síndrome de Down y por último se puede presentar una ectasia luego de un LASIK. En este caso en especial los datos sugieren un queratocono, aunque no contamos con la topografía, el astigmatismo oblicuo y el moño astigmático asimétrico nos alertan de la posibilidad de un cono. Se han descrito ectasias post LASIK en pacientes sanos con topografías normales que tenían antecedentes familiares de queratocono. Por tal motivo este paciente no es candidato a LASIK, pero podríamos ofrecerle otras alternativas dependiendo de su refracción, si esta es estable. Un lente fáquico si la refracción es elevada sería lo indicado, si la refracción es baja me inclinaría por combinar una PRK con crosslinking (CXL). En ambos casos es importante controlar la sintomatología de la atopia. En una refracción baja, que corrige a 20/20 con corrección, con una topografía bastante regular pero con alguna sospecha de queratocono o con antecedentes familiares de cono, la posibilidad de CXL y PRK en un sólo procedimiento es una alternativa que le evita al paciente dos procedimientos que requieren de desepitelización y tienen una recuperación lenta y dolorosa. Aunque hay poca literatura al respecto, hemos realizado algunos casos muy selectos, combinando ambos procedimientos, realizando una PRK e inmediatamente después un CXL con buenos resultados, sin presentar Haze u otras complicaciones, con 2-3 años de seguimiento. Actualmente hay nuevas posibilidades de realizar un CXL acelerado, con el equipo de Avedro que requiere de sólo 3 minutos, con el cual no tengo experiencia pero podría ser una alternativa si se cuenta con este recurso. Estos casos deben ser bien seleccionados, no podemos generalizar este tratamiento, se debe informar al paciente de la poca experiencia reportada al respecto y los riesgos asociados.


SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia

Gestión de costos en los consultorios
Márcio Iavelberg – Brasil
E-mail: rbluenumbers@bluenumbers.com.br

Conocer cuales son los costos directos de los servicios prestados y los gastos fijos del consultorio es muy importante para componer los precios de venta (de la consulta y/o procedimientos). El profesional es responsable por la administración de los costos, aún que no tenga el poder de establecer todos los precios, ya que, muchas veces, debe seguir tablas impuestas por los planos de salud. Otro motivo importante por el cual deben ser conocidos los gastos, es para imprimir un ritmo de trabajo suficiente y necesario para cubrirlos. Es lo que llamamos de punto de equilibrio: en que los ingresos es igual al total de los costos.

Algunas Definiciones

  • Costos variables (CV) son recursos utilizados directamente en la producción de un bien o servicio. Esto significa que se hay consultas y son realizados procedimientos clínicos, hay gastos con guantes, jeringas, máscaras, material desechable, etc. La retirada o remuneración también es un costo variable.
  • Costos fijos (CF) o gastos fijos son necesarios para dar soporte a un negocio. Ellos no están relacionados con la atención (consulta) al paciente. Ellos se producen independientemente del movimiento del consultorio. Entre ellos, se citan el salario de la secretaria, alquiler, condominio, teléfono, material de oficina, etc.
  • Costo total (CT) es la suma de los costos fijos más los costos variables: CT = CF + CV.
  • Margen de contribución (MC): en la práctica, la margen de contribución tiene como objetivo cubrir los costos fijos del consultorio. Y si eso no estuviera sucediendo, tendríamos que aumentar el valor de la consulta (o procedimiento) y controlar todavía más los costos fijos y variables del consultorio. La MC es calculada por el precio (valor de la consulta o del procedimiento) menos el costo variable: MC = P – CV.

En una ocasión, un médico deseaba saber donde estaba el dinero recibido de las consultas. Él cobraba R$ 150 por consulta, pero nuca sobraba para cubrir los gastos. Lo que no tenia en cuenta eran todos los gastos fijos (condominio, alquiler, impuesto predial, agua, luz, gas, teléfono, celular, ropas de trabajo, meriendas, entrenamiento, congresos, material de oficina, secretaria, limpiadora y encargos laborales, entre otros gastos fijos), que totalizaban R$ 5.750 mensuales. (calculo en real)
El profesional tenia como remuneración R$ 100 por consulta y quedaban R$ 50 para cubrir los costos fijos. De esta manera, cuántas consultas (servicios) tendría que hacer, a lo largo del mes, para lograr cerrarlo en azul? En este primer ejemplo, con la consulta a R$ 150 y la margen de contribución R$ 50 (R$ 150 – R$ 100), para determinar el volumen de consultas (servicios) por mes, sólo tiene que usar la siguiente fórmula: gastos fijos ÷ margen de contribución. O sea: R$ 5.750 ÷ R$ 50 = 115 pacientes. Remuneración: 115 x R$ 100 = R$ 11.500. En resumen, para cubrir los gastos fijos de R$ 5.750, él tendrá que atender, a lo largo del mes, 115 pacientes, y su retirada será de R$ 11.500.

Como segundo ejemplo, supongamos que la clínica atienda 150 pacientes que tengan planos de salud y que, en media, la consulta sea rembolsada en R$ 40. Además, atienda otros 35 pacientes particulares por mes (consulta a R$ 150). A cuanto llegaron los honorarios mensuales de este profesional? Indicamos que, para las consultas del plan de salud de R$ 40, el médico retire R$ 25 y guarde R$ 15 para cubrir los costos fijos. Para las consultas particulares de R$ 150, él retire R$ 50 y guarde R$ 100 para el consultorio. La cuenta es la siguiente, para cubrir los gastos fijos del consultorio, (R$ 5.750): 150 pacientes x R$ 15 = R$ 2.250 y 35 pacientes x R$ 100 = R$ 3.500. Por lo tanto, la remuneración será de R$ 5.500, a saber: 150 pacientes x R$ 25 = R$ 3.750 y 35 pacientes x R$ 50 = R$ 1.750.

Por eso, la importancia de calcular constantemente, los costos variables del consultorio y no sobrepasar en los gastos fijos. Es importante observar que, en los meses de vacaciones, el número de consultas disminuye mucho y, con eso la facturación. Eso no acontece con los gastos fijos, los cuales se mantienen durante todo el año. Para tanto, debe pensar en guardar un valor mensual, con el objetivo de cubrir esa falta de caja en los meses de menor movimiento.


Noticias

DSAEK evolución y técnica
Dr. Jorge Luis Domene Hinojosa – México
E-mail: drjldomene@gmail.com

En la actualidad los trasplantes lamelares endoteliales han tenido gran auge en diversos países específicamente la DSAEK (Descemet’s Stripping Automated Endothelial Keratoplasty), como ejemplo tenemos que en EUA según el reporte estadístico de la EBAA el 42% de los trasplantes en pacientes sin patología corneal anterior son efectuados con esta técnica. Sin embargo en América Latina el desarrollo de esta técnica ha sido moderado, probablemente por factores económicos y de obtención de tejido entre otros, no aprovechando de manera completa los beneficios que esta cirugía ofrece.

INDICACIONES – Cualquier patología que cause falla endotelial sin afectar el resto de la córnea puede ser tratada con DSAEK.
– Las indicaciones más comunes son:

  • Distrofia de Fuchs
  • Queratopatía bulosa post-quirúrgica (fig.1)
  • Rechazo de trasplante corneal (fig. 2)

VENTAJAS

  • Recuperación de 4 a 6 semanas
  • Estabilidad refractiva
  • No defectos de superficie
  • No sección de nervios corneales
  • Menor probabilidad de astigmatismo irregular
  • Mayor resistencia a trauma

DESVENTAJAS

    • Curva de aprendizaje
    • Nueva instrumentación (fig. 3)
    • Inversión en equipo
    • Riesgo de disfunción endotelial por manipulación excesiva
    • Riesgo de dislocación (fig. 4)

TÉCNICA QUIRÚRGICA

      • En nuestro centro estamos utilizando la maquina Evo 3 de Moria (fig. 5) para hacer los cortes en la cornea donadora para conseguir una lamela corneal posterior con un grosor de aproximadamente 120 micras, en ocasiones hacemos un segundo corte con cabezas desechables para lograr un grosor menor y trabajar con flaps ultradelgados (fig. 6), posteriormente la lamela se trepana a un tamaño de 8.5mms con un trepano de Hessburg Barron.

      • Una vez preparada la lamela corneal donadora se trabaja la cornea receptora iniciando con una incisión de 1 mm para hacer la descemetorexis (fig. 7) con un diámetro de 8.5 mm, para mantener la cámara anterior se puede utilizar aire, un mantenedor de cámara anterior o viscoelástico, en seguida se hace una incisión de 4 mm para introducir el lentículo donador, nosotros iniciamos utilizando el deslizador de Busin (fig. 8) y este se acompaña del irrigador de cámara anterior y posteriormente hemos utilizado el Endosaver (fig. 9) del Dr. Keith Walter que no necesita irrigación extra ya que tiene un sistema de irrigación interna.

      • Una vez colocado el lentículo se llena la cámara anterior con aire para mantener su posición adosado a la cornea y se procede a cerrar la incisión principal con un punto de Nylon 10-0.
      • Esta cirugía se puede combinar con procedimientos de glaucoma o facoemulsificación (fig. 10a y 10b)con resultados satisfactorios

RESULTADOS

      • En una serie de 62 pacientes los resultados han sido los siguientes:
    • Dislocación 3.22% (2 de 62 pacientes)
    • Disfunción endotelial primaria 6.45% (4 de 62 pacientes)
    • Rechazo 4.83% ( 3 de 62 pacientes)
    • Bloqueo de cámara anterior 1.61 % (1 de 62 pacientes)
    • Disminución en conteo endotelial 38.6 %

El índice de satisfacción que hemos percibido en los pacientes es alto (fig. 11a, 11b y 12), debido en gran parte a la rápida recuperación y la seguridad de poder hacer actividades normales sin el riesgo de dehiscencia y con una agudeza visual equiparable a la de la QPP. No cabe duda que la cirugía lamelar tiene un gran potencial para disminuir la morbilidad en cirugía de trasplante corneal y por lo tanto es importante mantener una actualización permanente y lograr desarrollar estas técnicas para beneficio de nuestros pacientes.


 

Calendario ALACCSA–R 2012
      • AAO Annual Meeting
        Noviembre 10 – 13, Chicago – USA
        Informaciones: www.aao.org

Calendario ALACCSA–R 2013
      • FacoElche
        Enero 31 – Febrero 01, Elche – España
        Informaciones: www.facoelche.com
      • ASCRS/ASOA Symposium & Congress
        April 19 – 23, San Francisco, CA – USA
        Informaciones: www.ascrs.org
      • 28 Congreso de la SECOIR
        Mayo 22 – 25, Barcelona – Españaa
        Informaciones: www.oftalmo.com/secoir
      • VII Congresso Brasileiro de Catarata e Cir. Refrativa
        Mayo 29 – Junio 01, Praia do Forte, Bahía – Brasil
        Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br
      • XXVIII Congresso Pan-Americano de Oftalmologia;
        XXXVII Congresso Brasileiro de Oftalmologia

        Agosto 07 – 10, Rio de Janeiro – Brasil
        Informaciones: www.cbo.com.br | www.paao.org
      • XXXI Congress of the ESCRS
        Octubre 05 – 09, Netherlands – Amsterdam
        Informaciones: www.escrs.org
      • AAO Annual Meeting
        Noviembre 16 – 19, New Orleans, LA – USA
        Informaciones: www.aao.org
      • V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y Caribe
        ALACCSA-R

        Noviembre 21 – 23, México – DF
        Informaciones: www.alaccsa-r.com