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Editorial

¿Qué debe conocer el cirujano de catarata al operar un paciente con diabetes mellitus?

Dra. Priscilla Fernández-Loaiza*, Dr. Lihteh Wu** – Costa Rica
*Post-Grado Oftalmología, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica.
**Instituto de Cirugía Ocular, San José, Costa Rica
E-mail: lihteh@gmail.com
Introducción

Los avances en los tratamientos para pacientes con diabetes mellitus (DM) han permitido aumentar su longevidad en los últimos años. Hoy en día esta creciente población, representa un porcentaje importante de los pacientes que requieren cirugía de catarata. Las cataratas son una de las principales causas de pérdida visual en pacientes con DM. El riesgo en estos pacientes para desarrollar cataratas es de 2 hasta 4 veces más alto que en los no diabéticos y en pacientes menores de 40 años este riesgo es de 15 hasta 20 veces más alto. La necesidad quirúrgica en estos pacientes no solo involucra la mejoría de su agudeza visual, sino también implica facilitar el examen del polo posterior para tratamientos a futuro.

Consideraciones pre-operatorias

Desde el punto de vista oftalmológico, lo fundamental es clasificar el grado de retinopatía diabética (RD) y determinar la presencia o ausencia de edema macular (EM). Múltiples estudios han determinado que la severidad de la RD y del EM al momento de la cirugía de catarata, son los principales determinantes de la visión final en los pacientes diabéticos post operados. La clasificación se puede realizar clínicamente sin necesidad de estudios especializados si se sigue la regla del 4:2:1 del ETDRS. Recordemos que de acuerdo a la Escala Internacional de Severidad de la Retinopatía Diabética, la RD se clasifica en RD no proliferativa leve, RD no proliferativa moderada, RD no proliferativa severa y RD proliferativa. Además se determina si el EM está ausente o presente. En ciertas ocasiones una tomografía óptica coherente o una angiografía fluoresceínica pueden ayudar a clasificar casos indeterminados.

Desde el punto de vista sistémico, un adecuado control glicémico y de presión arterial disminuye las complicaciones en la RD, sin embargo los niveles glicémicos óptimos pre-operatorios están aún por determinarse. Se debe evitar cambios rápidos en perfiles glicémicos en aquellos pacientes con RD no proliferativa moderada o RD proliferativa ya que podría incrementarse el riesgo de progresión de la retinopatía o de maculopatía diabética.

El desarrollo de nuevas técnicas de facoemulsificación y nuevos lentes intraoculares (LIO), ha hecho que los pacientes diabéticos operados de catarata tengan menos complicaciones, pero aún existe mucha controversia sobre si la cirugía de catarata aumenta la progresión de la retinopatía diabética. La progresión de la retinopatía es menor con facoemulsificación, que con cirugía extracapsular (EECC); sin embargo aún puede observarse entre un 20-30% de progresión en pacientes post operados con facoemulsificación. En publicaciones más recientes se ha reportado que la extracción de cataratas con facoemulsificación no influye en la progresión de la retinopatía diabética. Anteriormente en pacientes diabéticos se esperaba el deterioro de la agudeza visual de 20/100 o 20/200 para indicar cirugía. Sin embargo, estudios recientes recomiendan un abordaje diferente para cada estadío de la retinopatía diabética.

En aquellos pacientes sin datos de retinopatía, RD no proliferativa leve o moderada se recomienda la facoemulsificación temprana siempre y cuando no exista un EM asociado. En los pacientes con RD no proliferativa severa o RDP en donde hay una visualización adecuada del fondo de ojo se recomienda realizar panfotocoagulación inmediata, esperar por tres meses y seguidamente se realiza la facoemulsificación. En pacientes con RD no proliferativa severa o RDP en donde los medios no sean lo suficientemente transparentes para permitir una fotocoagulación adecuada, se sugiere realizar inyecciones intravitreas de bevacizumab, facoemulsificación inmediata, seguida de panfotocoagulación inmediata. En casos de maculopatía con visualización adecuada del fondo del ojo se utilizan las inyecciones intravítreas de anti-VEGF y láser macular. Se espera la resolución del EM por 6 meses y luego facoemulsificación. En estos ojos que previamente han tenido EM, es conveniente considerar una inyección intravítrea trans-operatoria de anti-VEGF o triamcinolona. Los pacientes con maculopatía sin visualización adecuada se indica inyección intravítrea de bevacizumab, facoemulsificación inmediata y láser macular posteriormente.
Consideraciones Operatorias

La técnica de facoemulsificación es preferible sobre la técnica de EECC. La mejoría en la agudeza visual post-operatoria es mayor en post-operados con facoemulsificación comparados con la EECC, esto posiblemente debido a una menor inflamación causada por la facoemulsificación.
Con respecto al material del lente intraocular se prefiere uno acrílico hidrofóbico a uno de silicón debido a que los lentes de silicón presentan una mayor opacificación de la cápsula posterior, también se recomienda que la óptica sea mayor a 6 mm y que sea implantado en cámara posterior. No se ha evidenciado diferencias en la agudeza visual o a la sensibilidad de contraste entre ambos lentes.
Consideraciones Post-Operatorias
El seguimiento de los pacientes diabéticos debe ser cuidadoso, se conoce que el EM diabético es una de las principales causas de pérdida visual en pacientes diabéticos con cirugía de catarata. Un control post operatorio al día siguiente, a la semana y luego mensualmente con un examen oftalmológico completo por 6 meses es aconsejable. Se debe de realizar un OCT si hay sospecha de EM.

Opinión

Doctor, ¿me va a operar la catarata con LÁSER?

éLuis Rincón R. – Venezuela
E-mail: jlrincon@iumo.com

Durante años los oftalmólogos hemos afrontado esta pregunta con frecuencia en nuestros consultorios, ¿Dr. me va a operar con Láser, “verdad”? La cirugía con Láser es para los pacientes sinónimo de exactitud, tecnología y pudiera decirse que hasta de glamour.
Desde mediados de los años 90 con el láser (Nd-Yag) Photolysis de Jack Dodick, que mostró utilidad en las cataratas blandas y que como técnica no llego a popularizarse, no habíamos tenido una tecnología que modificara la percepción del cirujano de catarata como el Femtosecond Láser.
Es obvio el interés mostrado en los últimos años durante los congresos internacionales por parte de los cirujanos de catarata por el tema, asistiendo masivamente a los cursos donde se trata. También es frecuente observar las discusiones de pasillo en donde grupos a favor y en contra, discuten la pertinencia de adquirir los equipos en este momento o más adelante cuando la tecnología esté más desarrollada. Para entender lo que es el Femtosecond Laser, debemos empezar por decir que un Femtosegundo es 10 a la (-15) segundos, es decir la cuadrillonésima parte de un segundo y que este láser se encuentra en el espectro infrarrojo. Produce un fenómeno conocido como Fotodisrupción, en dónde se fragmenta el tejido usando energía lumínica, generando CO2 y Agua.

La exactitud de sus cortes ayudado por la imagen del OCT, permite realizar incisiones personalizadas para cada paciente, con localización, tamaño, forma y diseño que no tiene competencia (1). La capsulotomía anterior es perfectamente circular, del tamaño deseado, centrada y repetible (2). Los resultados refractivos luego del implante de LIOs Tóricos y Multifocales dependen en gran parte del centrado, de acuerdo a estudios publicados, y por ende es en estos casos donde su utilidad parece ser mayor (3). El uso del Femtosegundo en la fragmentación del núcleo reduce la dispersión de energía acumulada con menor daño endotelial (4). Estudios recientes con OCT muestran menor grosor retinal en el postoperatorio de cirugía de Catarata utilizando el Femtosecond vs Faco convencional (5). Como todo procedimiento no está exento de complicaciones como son: hemorragias subconjuntivales, incisiones corneales incompletas, desgarros capsulares y destacamos la más severa ya descrita que es el Bloqueo capsular con ruptura de cápsula posterior (6).

Entendemos que la tecnología está en sus inicios y que todavía falta un camino largo por recorrer, sin embargo somos de los que pensamos que los resultados ya están demostrando que el uso del Femtosecond Láser en la cirugía de catarata es seguro, reproducible y con beneficios ya mencionados para los pacientes, por todo esto en nuestra opinión que esta tecnología llegó para quedarse. Lamentablemente el costo elevado de estos equipos hace que la cirugía todavía no esté al alcance de las mayorías.
Así que contestando la pregunta inicial, es pertinente decirle a los pacientes que tenemos una tecnología que permite ofrecer un mejor control de ciertos parámetros que hasta ahora realizamos en forma manual, y que el uso del Láser en la cirugía de catarata es una realidad.

Bibliografía:
1) Femtosecond Laser-Assisted Cataract incisions: Architectural Stability and Reproducibility. Masket S; Sarayba M; Ignacio T; Fran N. J Cataract Refract Surg 36(6) 1048-49 June 2010
2) Femtosecond Laser Capsulotomy. Friedman N; Palanker D; Marcelino G; Seibel B; Batlle J; Feliz R; Tálamo J; Blumenkranz M; Culbertson W J Cataract Refract Surg 37(7) 1189-98 July 2011
3) Femtosecond Laser Capsulotomy and manual continuous curvilinear capsulorrexis parameters and their efectos on intraocular lens centration. Kranitz K; Takacs A; Milhaltz K; Knorz MC; Nagy ZZ. J Cataract Refract Surg 27(8) 558-63 Aug 2011
4) Change in CDE with Láser Lens fragmentation compared with standard phacoemulsification cataract surgery . Frey RW; Edwards K; Naranjo-Tackman R; Villar Kuri J; Quezada N; Bunch T; Bolt S. Ophthalmol Vis Sci 51: E abstract 5418 2010
5) Macular morphology assessed by optical coherence tomography image segmentation after Femtosecond Laser-Assisted and. standard Cataract Surgery. Nagy Z; Ecsedy M; Kovacs L; Takacs A; Tatrai E; Somfai G; Cabrera DB. J Cataract Refract Surg 38 , 941-46 June 2012
6) Capsular block Syndrome associated with Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery. Roberts T; Sutton G; Lawless M; Jindal-Bali S; Hodge C. J Cataract Refract Surg 37(11) 2068-2070. Nov 2011

Foro Catarata

Avances en cirugía de presbicia con laser
Coordinador: Dr. Fernando Aguilera Zarate – México Panelistas: Dr. Luis W. Lu – USA, Dr. Rafael I. Barraquer – España, Dr. Hamilton Moreira – Brasil, Dr. Daniel Badoza – Argentina

Dr. Aguilera Zarate:: 1)¿CUAL ES EL MÉTODO DIAGNÓSTICO TECNOLÓGICO O CLÍNICO MÁS IMPORTANTE EN LA DETERMINACIÓN DE LA SEVERIDAD DE ESTA PATOLOGÍA CORNEAL?

Dr. Lu: El método diagnostico tecnológico más importante en esta patología corneal es la Microscopía Especular. Un recuento menor a 1,000 células/mm2 sugiere la posibilidad de que la cornea se pueda descompensar con la cirugía (Ophthalmology 1991). Sin embargo, se debe tener en cuenta que esta tecnología puede no estar al alcance de todos los colegas oftalmólogos, la alternativa en estos casos es la paquimetría corneal. Una cornea de grosor mayor de 640-650 micrones es considerado un factor de riesgo significativo para una descompensación corneal tras una cirugía de catarata. Pero personalmente creo que el examen clínico de la cornea es tan importante como el tecnológico. Hay que buscar al edema de cornea, al tipo de guttae (aunque el diámetro de la guttae no se relaciona con el edema), la cantidad de ellas, la fibrosis anterior presente y presencia de edema epitelial. Aunque se puede clasificar en grados I-IV, siendo este ultimo ya asociado con las bullaes, existen casos de degeneración endotelial sin guttae pero con edema corneal. Por otro lado, clínicamente el paciente puede tener también una cornea aparentemente normal pero se puede descompensar eventualmente pues tenía pocas células endoteliales.
¿Cual será el examen tecnológico del futuro para determinar la severidad de esta distrofia? Posiblemente sea el estudio genético de la Repetición del Trinucleótido en el TCF4 (transciption factor 4 gene) que codifica a la proteína E2-2. La alteración de este gen produce cadenas largas repetitivas en estos pacientes causando alteraciones estructurales y degeneraciones celulares. Significa que podremos identificar algún día a estos pacientes, tratarlos y prevenir el trasplante.

Dr. Barraquer: El diagnóstico es ante todo clínico. Las pruebas instrumentales como microscopía especular o confocal y paquimetría son sólo complementarias. Para decidir el riesgo de descompensación tras cirugía de catarata, aparte de conocer el efecto sobre el endotelio de la técnica quirúrgica personal, los datos más relevantes son (en ausencia de un edema franco y constante):

la existencia de sintomatología de edema (“neblina” matinal que mejora o no durante el día).
la presencia de cambios epiteliales o subepiteliales (biomicroscopía, tinción “negativa” con fluoresceína, etc.), que pueden ser sutiles.
Recordar que el aspecto de la córnea puede variar según la hora de la exploración (una córnea “sin edema” por la tarde puede tenerlo a primera hora de la mañana).

Dr. Moreira: Lámpara de hendidura – Examen del endotelio por aspecto mosaico en lámpara de hendidura.

Dr. Badoza:En todos los pacientes en los que haremos cirugía de segmento anterior debemos realizar la evaluación del endotelio con la lámpara de hendidura, utilizando la técnica de iluminación especular. Esta se realiza enfocando una hendidura fina y corta, ubicando la columna de observación con máxima magnificación a 90 grados de la columna de iluminación, con máxima iluminación. De esta forma es como mejor se pueden identificar los defectos endoteliales Como métodos tecnológicos, el recuento de células endoteliales y la paquimetría son los más importantes. Si bien el recuento es muy útil, creo que es más útil la paquimetría porque demuestra mejor el funcionamiento del endotelio.

Dr. Aguilera Zarate: 2) ¿ES LA MICROSCOPIA ESPECULAR CORNEAL INDISPENSABLE EN TODO CASO DE FACO, ESPECIALMENTE EN ESTOS PACIENTES Y QUE PARÁMETROS SON LOS MAS IMPORTANTES DE VALORAR?

Dr. Lu:Pues creo que la Microscopia Especular es indispensable en todos los casos en que se encuentra guttaes clínicamente. Estas guttaes se presentan en alrededor del 40% (10-70%) de los mayores de 40 años de edad. Si no se hace el examen, existe el riesgo legal de no haberlo hecho en caso de descompensación. Si se hace este examen en todos los casos, los seguros hacen una auditoría por haber hecho este examen sin “justificación”. Quizás lo mejor es hacerlo a todos y enviar al seguro sólo aquel en el que se encuentra un examen positivo.
La valoración del número de células es lo más importante como descrito anteriormente. El aumento del tamaño de las células (polimegatismo) ha sido relacionado al aumento del grosor corneal, así mismo se considera que el polimorfismo (diferentes formas) no sea un indicador tan importante de la función corneal.

Dr. Barraquer:Nosotros la realizamos sistemáticamente en todos los casos de cirugía de cataratas, aunque en la mayoría de los fuchs no es posible el contaje. Es recomendable tomar imágenes de distintas áreas (centro, periferias). Si se logra contar células (densidades < 1000) en algunas zonas, puede ser un signo de relativo buen pronóstico. Existen, por otro lado, casos de fuchs sin guttata y contajes muy bajos. En general, la presencia de guttata impide visualizar las células, lo que no significa que no haya ninguna en esa localización (por eso es preferible la evaluación clínica). El microscopio confocal permite a veces realizar contajes donde el especular no es efectivo, aunque está por validar la significación real de esos contajes.

Dr. Moreira:Sí, necesitamos de una comprobación diagnóstica documental.

Dr. Badoza:Considero que el recuento endotelial no es imprescindible para todo caso de faco. En especial si el examen del endotelio en la lámpara de hendidura es normal. En caso de considerar necesario realizar el recuento, los datos más relevantes del mismo son la densidad y el patrón celular.

Dr. Aguilera Zarate: 3) ¿MODIFICA EN ALGO SU TÉCNICA ESTÁNDAR DE FACO CUANDO HAY FUCHS Y SI ES ASÍ EN QUE CONSISTEN ESAS MODIFICACIONES?

Dr. Lu:Mis modificaciones quirúrgicas son las siguientes:

Incisiones esclerales cortas, evitando así incisiones en cornea clara
Uso del BSS Plus para la irrigación, solución sin preservantes, con la adición de sales, bicarbonato, dextrosa y glutathione para preservar las células endoteliales viables
Viscoat como OVD. Por su mejor adherencia al endotelio (Mutual surface interaction. Poyer. J Cat Refract Surg 1998) debido a su carga eléctrica (-2) y ser material dispersivo.
Pre-chop es mi técnica quirúrgica preferida, disminuyendo así el tiempo de U/S
Implante de preferencia Tecnis-1 o el Softec-HD, acrílicos hidrofobicos sin los glistening spots
Remoción del viscoelástico (Provisc) con el poro de aspiración dirigido hacia atrás
Todo líquido intracamerular utilizado es sin preservantes. Se evita por ejemplo Miochol, y todo antibiótico excepto Vigamox.

Dr. Barraquer:Maximizar la protección endotelial y minimizar el trauma quirúrgico. En cataratas avanzadas (>N5 sobre 10, clasificación BCN), repito la inyección de viscoelástico varias veces durante la extracción de sectores nucleares. La movilidad de burbujas bajo la córnea puede ser un buen indicador de si el viscoelástico ya ha sido aspirado y no queda protección. La cirugía asistida con láser de femtosegundos reduce la energía ultrasónica necesaria.

Dr. Moreira:Sí, mucho. Bajos parámetros, baja energía, si posible pre chop.

Dr. Badoza:En realidad, en todas las facos cuido el endotelio. Uso discovisc (el viscoelástico es lo único que cambio en estos casos como aclaro en la próxima pregunta) en todos mis casos, el cual da muy buena protección, realizo técnicas de chopeo utilizando muy bajo poder de ultrasonido con pieza de mano que trabaja a 28 mhz (stellaris) en hiperpulso con ciclos de actividad de 25% (pulso de 4ms y periodo de reposo de 12 ms).

Dr. Aguilera Zarate:4) ¿CUÁLES VISCOELÁSTICOS PREFIERE EN ESTOS CASOS DE ENFERMEDAD ENDOTELIAL Y PORQUE?

Dr. Lu:Como he explicado anteriormente, prefiero un material dispersivo y de ellos el Viscoat, una composición 1:3 de condroitin sulfato (CS) al 4% y hialuronato de sodio (HS) al 3% en solución fisiológica. El CS al tener dos radicales negativos se adhiere mejor al endotelio que tiene carga positiva. Los estudios han demostrado mejor retención y permanencia luego de aspiración/irrigación experimental que los otros OVDs, lo cual es observado clínicamente al momento quirúrgico.

Dr. Barraquer:En general utilizo un dispersivo de alta adherencia (Viscoat) como protector endotelial en todos los casos (es el que mejor se adhiere al endotelio y se retiene más). La excepción son los pediátricos y algunos traumáticos en que uso un “viscoadaptativo” (Healon 5) por su mayor viscosidad y mayor elasticidad (aunque quizá éste se adhiera al endotelio y se retenga algo menos que el Viscoat en presencia de turbulencia y ultrasonidos). Para el relleno del saco uso un cohesivo standard (para facilitar su extracción). No modifico los tipos de viscoelásticos en casos de endotelio alterado, excepto el antes mencionado rellenado múltiple durante la aspiración de los sectores nucleares.

Dr. Moreira:Viscoat. El sulfato de condroitin es fundamental para neutralizar los radicales libres.

Dr. Badoza:En estos casos prefiero usar Viscoat desde la entrada en la cámara anterior hasta la emulsificación de los segmentos chopeados, debido a que protege el endotelio mejor que el Discovisc. Para el llenado del saco capsular antes de implantar la LIO, prefiero Provisc en lugar del Discovisc porque es aun más fácil de aspirar. Es más, con solo colocar la cánula de infusión bimanual a través de una de las paracentesis y presionar ligeramente el labio posterior de la herida principal con una espátula, gran parte del Provisc inyectado saldrá en bolo, con necesidad mínima de usar la aspiración, y por ende, reduciendo los riesgos de pérdida de células que podrían asociarse con este paso.

Dr. Aguilera Zarate:5)¿HAY UN NUMERO INFERIOR DETERMINADO DE CÉLULAS ENDOTELIALES DONDE DECIDIRÍA EXTRACAPSULAR EN VEZ DE FACOEMULSIFICACIÓN, TOMANDO EN CUENTA LOS DIFERENTES NIVELES DE HABILIDAD QUIRÚRGICA DEL CIRUJANO?

Dr. Lu:Personalmente en los últimos 28 años de trabajo solo he realizado una cirugía extracapsular y fue para demostración. La decisión debe hacerse dependiendo de lo que considere el cirujano es su mejor técnica quirúrgica y con la que pueda ofrecer menor perdida celular.
He observado realizar excelentes cirugías extracapsulares (ECCE) que no tienen nada que envidiar a una buena facoemulsificación.
En estos tiempos, la mayoría de cirugías son realizadas cuando las cataratas son de grado I-II en pacientes con distrofia de Fuchs. Quizás una ECCE estaría indicada para núcleos más densos de III (Oxford) con un recuento celular menor de 1,000/mm2.

Dr. Barraquer:Con las actuales tecnologías de control de fluídica y ultrasonidos y un uso juicioso de viscoelásticos de alta adherencia/persistencia, no creo que la extracapsular (por incisión amplia) permita un traumatismo endotelial significativamente menor, excepto en cataratas muy avanzadas (dureza N8 BCN o más), y ello en función del cirujano. Siempre que la clínica indica una descompensación endotelial ya presente con edema sintomático (niebla matinal, etc.) o cambios epi- o subepiteliales visibles, indico cirugía combinada con queratoplastia (incluso con una catarata leve o moderada).

Dr. Moreira:No. Prefiero siempre la faco.

Dr. Badoza:Depende de la edad del paciente y la dureza de la catarata. La situación actual en mi medio me permite no tener que planificar nunca una extracapsular. En pacientes muy añosos, con cataratas muy densas, evitaría la faco si el recuento endotelial fuera menor a 800 cel/mm2.

Dr. Aguilera Zarate:6)¿EN QUE CASOS INDICAN UNA CIRUGÍA COMBINADA FACO + QPP (DSAEK) Y EN UNO O DOS TIEMPOS?

Dr. Lu: La decisión de realizar la cirugía de catarata combinada con un DSAEK esta basada en una serie de factores que incluyen el numero de células presentes, la morfología de ellas, el grosor corneal, si varía la visión durante el día como un indicio de edema corneal y de los requerimientos postoperatorios del paciente. Me explico, si el paciente tiene pocas células endoteliales (i.e. 500/mm2), grosor corneal de 700 micras, las células son gigantes, se queja de visión borrosa sobre todo en las mañanas y no ve bien, el paciente necesita una cirugía combinada. Si se realiza el trasplante primero, existe la posibilidad de falla de esta cirugía después de realizar la cirugía de la catarata en un segundo tiempo. Si se decide realizar la cirugía de catarata en un primer tiempo, se debe calcular el poder del implante para -1.00 D si se ha a realizar un DSEAK en un segundo tiempo; y para un -0.50 D si se piensa en un DMEK en el futuro. Cirugía combinada en un tiempo lleva también consigo doble riesgo. Personalmente prefiero realizar la cirugía a dos tiempos en casos electivos, la segunda dos meses después.

Dr. Barraquer: En casos de enfermedad endotelial (sea distrofia de fuchs u otras causas), indico cirugía combinada de catarata y queratoplastia (por defecto queratoplastia endotelial dsaek/dmek, con excepciones) siempre que:

Existe un edema corneal franco, estromal y epitelial, persistente todo el día.
Existen síntomas de edema epitelial, aun incipiente, con niebla matinal.
Existen signos de edema epitelial/subepitelial, aun sutiles y transitorios.

Se dan casos límite, en los que puede plantearse la posibilidad de intentar la cirugía de sólo catarata, en función de las preferencias del paciente -una vez bien informado y consciente del riesgo de necesitar un “segundo tiempo”. Esto, en caso de ser necesario, será siempre menos eficiente que una cirugía combinada “en un tiempo”. Tampoco olvidemos la cuestión del control de la PIO, que debe estar resuelta antes de realizar la cirugía combinada cristalino-córnea.

Dr. Moreira: Cuando aun tiene transparencia para la cirugía de faco, pero no tiene endotelio para recuperar la buena calidad de visión = sólo un tiempo. Si creo que habrá buena calidad de visión prefiero dejar el DSAEK para segundo tiempo.

Dr. Badoza: En casos con bajo recuento pero con cornea transparente y paquimetría no demasiado gruesa prefiero hacer faco únicamente, y dejar para un segundo tiempo la realización del trasplante endotelial si fuera necesario. En algunos casos con edema corneal localizado persistente, no difuso, hemos logrado reducirlo mediante cross-linking. En casos con edema corneal preoperatorio que sospechemos que empeorarán luego de la faco, o en aquellos casos donde se evidencie que la reducción de la agudeza visual es ocasionada mas por el edema corneal que por la catarata, programamos triple procedimiento.

Datos de Contacto de los Doctores

Dr. Fernando Aguilera Zarate, e-mail: drfaguilera@gmail.com
Dr. Rafael I Barraquer, e-mail: rbarraquer@telefonica.net
Dr. Daniel Badoza, e-mail: dabadoza@gmail.com
Dr. Luis W. Lu, e-mail: mdeyes203@hotmail.com
Dr. Hamilton Moreira, e-mail: hamiltonmoreira@mac.com

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta (colaboración del Dr. Arnaldo Espaillat):

Paciente masculino de 70 años de edad, diabético desde hace 15 años y que controla su niveles de azúcar en sangre con hipoglicemiantes orales. La última glicemia que se realizó fue hace 5 meses y estaba en 140 mg/dl. Acude a consulta por presentar baja agudeza visual del ojo derecho (sin corrección es de 20/200 y con corrección: +2.50 -2.25 x 75º = 20/50). En el examen oftalmológico se aprecia una catarata con opacidad nuclear grado 4 según clasificación LOCS III. En el examen del fondo del ojo podemos apreciar la imagen anexa. En el OCT se observa un engrosamiento retiniano foveal (297 micras) y yuxtafoveal (>360 micras). La angiografía muestra microaneurismas foveales, yuxta y parafoveales con escape de colorante que indican edema macular. No se aprecian neovascularización ni áreas isquémicas de la retina.

1- ¿Cuál sería su proceder antes de realizar la cirugía de la catarata desde el punto de vista oftalmológico y/o sistémico?
2- ¿Qué indicaría para hacer durante la cirugía de catarata con respecto al edema macular?
3- ¿Cuáles serían sus indicaciones oftalmológicas y sistémicas para asegurar que la ganancia de visión luego de la cirugía de la catarata no se pierda?

Dra. Priscilla Fernández-Loaiza*, Dr. Lihteh Wu**, Dr. David Flikier** – Costa Rica
*Post-Grado Oftalmología, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica
**Instituto de Cirugía Ocular, San José, Costa Rica
E-mail: davidflikier@mac.com

1. Desde el punto de vista oftalmológico, lo fundamental es clasificar el grado de retinopatía diabética y determinar la presencia o ausencia de edema macular. Múltiples estudios han determinado que la severidad de la retinopatía diabética y del edema macular al momento de la cirugía de catarata, son los principales determinantes de la visión final en los pacientes diabéticos post operados.
La clasificación se puede realizar clínicamente sin necesidad de estudios especializados si se sigue la regla del 4:2:1 del ETDRS. Si el paciente no tiene retinopatía diabética o la retinopatía diabética es no proliferativa leve o moderada sin edema macular, se puede realizar una extracción de catarata sin necesidad de tratamiento retiniano previo.
En casos de RDNP severa o proliferativa se debe de realizar una panfotocoagulación previo a cirugía de catarata. Tres meses después de que la proliferación se haya controlado podemos considerar extracción de la catarata.

En este caso particular, el OCT nos demuestra la presencia de un edema macular que debe de ser tratado PREVIO a cualquier tipo de cirugía intraocular. La catarata no es muy importante ya que los detalles del fondo de ojo se pueden apreciar bien por lo tanto el tratamiento del edema macular debe de realizarse antes de la cirugía de catarata. Tres meses después de que el edema macular haya sido controlado se puede considerar la cirugía de catarata. Al finalizar el procedimiento quirúrgico le recomendamos una inyección intravítrea de anti-angiogénico o triamcinolona.
Sería importante también referir al paciente con un endocrinólogo para controlar mejor su diabetes.

2. Idealmente deberíamos tratar su edema macular previo a cualquier cirugía intraocular. Actualmente el tratamiento de primera línea es la inyección intravítrea seriada de anti-angiogénicos ± laser macular.
Si la opacidad del cristalino es tal que no permita una buena visualización del fondo de ojo recomendaríamos inyectar anti-angiogénico o triamcinolona intravítrea ya sea una semana previa a la cirugía o al concluir la cirugía de catarata.

3. Para mantener su ganancia visual realizaría un control post operatorio al día siguiente, a la semana y luego mensualmente con un examen oftalmológico completo. Realizaría un OCT mensualmente por lo menos 6 meses continuos para valorar la evolución de su edema macular y también valoraría la evolución su retinopatía y en caso de progresión tratarla.

Dr. Eduardo Viteri, Dr. Virgilio Chacón – Ecuador
E-mail: humanavision@gmail.com / virgiliochacon@yahoo.com.ar

La nitidez de la imagen retinal me hace pensar que la pérdida de visión de este paciente es principalmente ocasionada por su maculopatía, que requiere una atención prioritaria. Casos similares los manejamos en conjunto con el retinólogo, Dr. Virgilio Chacón, con quien analizamos este caso. Su sugerencia es que si el angiograma revela un edema focal, el láser sigue siendo la mejor opción, realizándolo al menos unas cuatro semanas antes de la cirugía de catarata. Se puede acompañar de Avastin previo al láser o colocarlo al momento de la cirugía. Si el edema es difuso un plan de estabilización sistémica y un plan de inyecciones de anti VGF es la opción adecuada. El manejo del cuadro metabólico es mandatorio.
Si la opacidad de cristalino es significativa y definitivamente se requiere cirugía, mi recomendación sobre el lente a implantar sería un tórico monofocal. Posteriormente continuaría con el manejo conjunto con el retinólogo.

Dra. Guadalupe Cervantes – México
E-mail: gpecervantes@hotmail.com Considero que antes de someter a este paciente diabético a cirugía de catarata, es primordial lograr un adecuado control de sus alteraciones retinianas y maculares, así como someterlo a un control metabólico estricto.
En este paciente, dado las alteraciones visuales y las que muestran los estudios realizados (OCT y la fluorangiografía), la prioridad es tratar su Edema Macular (EM). Inicialmente llevar a cabo la aplicación de terapia antiangiogénica intravítrea, 3 sesiones de tratamiento, con un espacio promedio de 5 semanas entre ellas, y al terminar hacer nuevamente estudios de OCT correlacionándolos con la exploración oftalmológica completa, y valorar el control del EM. Por otro lado, efectuar una fotocoagulación retiniana selectiva.
Así mismo considero de suma importancia el descartar alteraciones renales (insuficiencia renal crónica) que este coadyuvando a este problema.
Si a pesar de la terapia antiangiogénica y la FC el edema macular sigue afectando el área foveal, considerar proseguir con la misma conducta terapéutica. En estos casos solamente que durante la evolución del EM existieran datos de tracción, por la presencia de una membrana epiretiniana, se deberá considerar realizar una vitrectomía, aunque no parece ser el caso en este paciente.

Una vez logrado el control de su edema macular yo consideraría realizar una cirugía de catarata, consistente en facoemulsificación con implante de lente tórico (dada la presencia de un astigmatismo de 2.25 D) de acrílico hidrofóbico, de una sola pieza implantándolo en la bolsa capsular.
Una vez realizada la cirugía de catarata, insistiría en un control metabólico estricto con visitas frecuentes al oftalmólogo para valorar el control de sus alteraciones de fondo de ojo por la Diabetes Mellitus.

SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia

El liderazgo reconocido y aceptado por el equipo de trabajo – Gestión de recursos humanos en salud
Márcia Campiolo – Brasil
Psicóloga y gestora de clínica, especialista en Recursos Humanos y Gestión Médica, autora del libro “Gestão do Consultório Médico”.
E-mail: campiolo@sercomtel.com.br

El liderazgo puede ser comparado a una forma de arte. Exige técnica, sensibilidad y creatividad. Alcanzar el status de líder, otorgado por el grupo y con todo lo que esta posición significa, es un lugar en el podio donde no todos los que intentan pueden obtener.

Mucho se ha dicho sobre los estilos o tipos de liderazgo, pero me gustaría de intentar organizar informaciones que nos lleven a entender un poco mejor, lo que los liderados esperan de su líder, para que se pueda llegar lo mas cerca posible de la comprensión y del funcionamiento de esta deseada posición. Para entender el grupo, necesitamos entender el individuo y sus complejas necesidades motivacionales, una vez que, para que cada colaborador se involucre profundamente con la clínica, el líder precisa poner en práctica acciones que permitan la obtención y manutención de esta condición en el colaborador. El líder es aquel que consigue motivar su equipo a recorrer, con vigor y entusiasmo, los caminos que conducen al alcance de los objetivos en el trabajo y, consecuentemente, a resultados positivos del negocio en que está insertado.
Investigadores como Vroom, Maslow, Herzberg y muchos otros, intentaron en sus estudios lanzar luz sobre los factores que motivan, los que no motivan o que desmotivan un colaborador en el trabajo. Se puede concluir, con estos estudios, que el líder debe tener su estrategia de liderazgo, apoyada en una multiplicidad de factores, que deben ser aplicados y desarrollados junto al equipo, cuyo funcionamiento adecuado llevará a una mayor satisfacción de los colaboradores en el trabajo, así como, a un mayor reconocimiento, respeto y aceptación del liderazgo, responsable por proporcionar este estado de satisfacción. Debemos también remarcar que estos múltiples factores deben estar firmemente ligados y en armonía, como eslabones de una cadena, evitando áreas frágiles que puedan contaminar todo el proceso. También hay que recordar que las acciones individuales no suelen producir efectos duraderos. El líder y su equipo deben tratar de proporcionar las condiciones adecuadas que puedan motivar a los colaboradores, entre las cuales podemos mencionar:

Reconocimiento;
Condiciones para crecimiento y desarrollo personal;
Respeto;
Feedback constructivo o retroalimentación constructiva;
Responsabilidades;
Atribuciones de actividades conforme las habilidades y potencialidades;
Tratamiento humanizado;
Orientación / Información adecuada sobre el trabajo.

El líder también precisa mantener en equilibrio positivo, aspectos que en caso de no ser ofrecidos adecuadamente, pueden desmotivar el colaborador:

Remuneración equilibrada internamente y con el mercado externo;
Beneficios que atiendan las necesidades de los colaboradores;
Condiciones ergonómicas y de materiales de trabajo adecuados;
Normas internas sin rigidez elevada o innecesaria;
Proporcionar situaciones que faciliten la integración e interrelación saludable del grupo.

El líder necesita invertir en el desarrollo de sus potencialidades y habilidades, que son fundamentales al ejercicio del liderazgo, como: creatividad, ponderación, control de la ansiedad, inteligencia emocional, no ser intempestivo, ser justo, comportamiento seguro y positivo, saber como obtener disciplina, pero sin apresar al equipo en una estructura muy rígida. El líder debe, incluso, ser un ejemplo a seguir, lo que inspira al grupo a recorrer los caminos en la búsqueda de los objetivos perseguidos por la clínica.

Sea cual sea su estilo, para que su equipo lo acepte y reconozca como su líder, es necesario saber cuidar de sus colaboradores, entender sus necesidades y saber cómo guiarlos, respetando sus conocimientos, sus diferencias y limitaciones, pero obteniendo el máximo de cada uno. El escritor y especialista en desempeño humano, Blaine Lee Pardoe, en un momento muy inspirado dijo: “Los grandes líderes son como los mejores maestros – ellos van más allá de las notas para alcanzar la mágica de los músicos”.

Impresiones del VI Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur, Buenos Aires

Autora: Dra. Maria José Cosentino
Colaboradores: Dres. Arnaldo Espaillat, Tomas Jaeschke, Melisa Moreno

El VI Congreso ALACCSA-R DEL HEMISFERIO SUR se realizó el 4 al 6 de octubre de este año, en el Hotel Hilton de Puerto madero, llegando casi al millar de asistentes.

Se contó con la presencia de 22 empresas vinculadas a nuestra especialidad. El lanzamiento oficial del evento hacia la industria farmacéutica y de equipamiento se realizó con una anticipación de 14 meses para que las empresas pudieran planificar con tiempo sus actividades durante el congreso.

Lo gran concurrencia estuvo relacionada, en mi opinión, con la prolija difusión que se llevó a cabo durante los dos años previos al congreso, con presencia en eventos oftalmológicos tanto en Argentina como en otras partes de Latinoamérica. En efecto, las distintas Sociedades de Oftalmología de Latinoamérica colaboraron con promoción y apoyo para fomentar la participación de público en general.

Además, se buscaron acuerdos con revistas de Oftalmología para mayor difusión el evento. Un punto fundamental fue el estímulo de la participación de las generaciones más jóvenes de oftalmólogos a través de redes sociales como Facebook y Twitter, así como el espacio otorgado para el nicho oftalmológico joven, que históricamente se denomina ALACCSA-R JOVEN.

La figura 1 demuestra la intensa actividad que se desarrollo a lo largo de los tres días de congreso. Uno de los momentos de mayor aceptación y alegría fue el brindis abierto a todos los asistentes, así como el módulo de transmisión de cirugía en vivo.

Un hecho anecdótico, pero frecuente entre los participantes, fue la originalidad y la practicidad del formato del bolso en el que se entregaron los materiales del congreso!

En cuanto a la actividad académica propiamente dicha, se aprobaron casi 60 trabajos libres (trabajos orales, fotografías científicas, posters), contándose con un total de 17 jurados para la elección de los mejores trabajos presentados. Se entregaron premios y diplomas a 9 trabajos.
Como presidente del congreso tuve oportunidad de conversar, con interés y atención, con muchos colegas para saber qué mejorar. Es claro que un encuentro de esta índole, a nivel latinoamericano, con la excelencia científica de las charlas (la figura 2 muestra la cantidad de charlas que se desarrollaron), la accesibilidad en el costo de las inscripciones, el ambiente socialmente cálido y la cercanía para muchos colegas, resulta ser una opción muy interesante. Como puede observarse, la figura 3 refleja la diversa procedencia de los asistentes.

Para concluir, me pareció útil convocar la opinión de algunos colegas para que volcaran su impresión del congreso en general. En lo personal quiero agradecer profundamente a todos los miembros del Comité Organizador ALACCSA-R 2012 y a todos los miembros de la Mesa Directiva y Ejecutiva, así como a las encargadas de logística y organización, que pusieron su tiempo y esfuerzo para hacer posible un evento de esta magnitud.

Opinión Dr. Arnaldo Espaillat

Durante los días 4 al 6 del pasado mes de octubre tuvo lugar el VI congreso de ALACCSA-R HEMISFERIO SUR en Buenos Aires, Argentina. El evento fue un gran éxito no solo por la cantidad de asistentes sino también por la gran calidad de las sesiones científicas y de los trabajos presentados. Hubo 14 sesiones dedicadas exclusivamente al tema de la cirugía de catarata, cada una contando con 9 presentaciones de trabajos científicos. Además, el primer día del congreso el Laboratorio Alcon realizó un evento exclusivo para los usuarios de tecnología con láser de femtosegundo LenSx para la cirugía refractiva de la catarata.
Los temas sobre catarata tratados en las diferentes sesiones científicas abarcaban desde técnicas quirúrgicas, lentes intraoculares, situaciones especiales en la cirugía del cristalino, actualizaciones y conceptos nuevos, cirugía de la presbicia, el uso del láser de femtosegundo, manejo de complicaciones hasta situaciones en el polo posterior del ojo que afectaban la cirugía de la catarata o sus resultados visuales.
El viernes 5 de octubre, al finalizar las presentaciones de las conferencias, tuvo lugar la sesión de cirugía en vivo en donde se pudo ver tres cirugías: una con un lente monofocal asférico y técnica de facoemulsificación (realizada por el Dr. José Claros), otra con un lente intraocular monofocal asférico tórico (realizada por el Dr. Ivan Ossma) y otra con un lente multifocal asférico (realizada por el Dr. José Luis Rincón). Las últimas dos fueron realizadas utilizando el láser de femtosegundo.
En la sección sobre lentes intraoculares Premium se comentó la importancia de definir en los exámenes prequirúrgicos cuál es el más adecuado para cada paciente en particular (disertante el Dr Edgardo Carreño) y cómo elegir la mejor opción refractiva (disertante el Dr. Miguel Srur).
Igualmente se analizaron las causas en dónde podemos fallar al seleccionar el tipo de lente intraocular a implantar (disertante Dr José Luis Rincón). Un tema interesante fue el determinar los pacientes que no deben de ser implantados con lentes Premium según el frente de onda corneal (disertante Carlos Guillermo del Arce).
El Dr. Marcelo Ventura habló sobre los lentes Rayner Sulcoflex y lo que se denomina “implantes Duet” para la corrección de defectos refractivos residuales postquirúrgicos (incluyendo astigmatismo), o incluso para ofrecer la posibilidad de multifocalidad en un paciente que ya está operado de catarata y tiene un lente intraocular monofocal implantado. En su experiencia personal, el Dr. Ventura comentó que la mayoría de los pacientes que pertenecen al último grupo mencionado quedaban contentos al implantarles un lente Rayner Sulcoflex multifocal en el ojo no dominante, sin necesidad de implantarlos de forma bilateral para obtener una buena visión cercana. Estos lentes son del tipo monopieza, están hechos de un co-polímero acrílico hidrofílico y están diseñados para ser implantados en el sulcus.
El Dr. Carlos Palomino habló de las nuevas lentes trifocales de laboratorios Zeiss (AT Lisa TRI 839 MP), las que según su experiencia dan un buen desempeño visual a las tres distancias y con pocas alteraciones en la visión nocturna. Por su parte, el Dr. Eduardo Chávez presentó su experiencia con la lente multifocal Acrilisa AT.LISA 809M. Los doctores Robert Kaufer, Edgardo Carreño y Arnaldo Espaillat hablaron sobre su experiencia inicial con el nuevo Restor de +2.5 dioptrías de adición. El Dr. Carreño presentó sus resultados con el implante bilateral de este lente y el Dr. Espaillat mostró su experiencia con el implante del Restor de +3 dioptrías de adición en el ojo no dominante y el Restor de +2.5 dioptrías de adición en el ojo dominante. En ambas situaciones se necesita una selección específica del paciente a implantar debido a que este lente provee una excelente visión lejana (muy parecida a la de un monofocal), una buena visión intermedia y una visión cercana considera como aceptable. Además, su diseño de construcción permite tener menos perturbaciones en la visión nocturna. Esto implica que el paciente debe comprender el hecho de que con relativa frecuencia pueda necesitar de gafas para la lectura de letras de pequeño tamaño. Cuando se hace un implante bilateral con este lente debe ser en pacientes que desean tener prioridad para una visión lejana muy buena, tener una visión intermedia para trabajar en computadora pero que su visión cercana no sea una necesidad grande con su estilo de vida. Al momento de elegir el implante de este lente combinado con el lente Restor de +3 dioptrías de adición, debe ser en pacientes con deseos de una buena visión lejana e intermedia pero que no quieren que su visión cercana esté limitada. Este último grupo de pacientes deben aceptar el hecho de que necesitarán el uso de gafas en caso de poca iluminación o de lectura prolongada.

En cuanto al manejo de situaciones especiales en la cirugía de catarata el Dr Enrique Malbrán mostró varios casos de cómo reposicionar lentes intraoculares subluxados y fijarlos a esclera. Por su parte, el Dr. Virgilio Centurion presentó la técnica de fijación del lente intraocular en un túnel escleral en situaciones de ausencia de soporte capsular (el video de ésta técnica ganó el primer lugar en el concurso de videos del congreso).

El Dr. Claudio Orlich, el Dr. Edgardo Carreño, el Dr. Fernando Arasanz, el Dr. Robert Kaufer y el Dr Arnaldo Espaillat hablaron sobre su experiencia inicial, curva de aprendizaje, ventajas y posibilidades de la cirugía de catarata con el láser de Femtosegundo LenSx (del laboratorio Alcon) y el Dr. Carlos Palomino con el láser de Femtosegundo Catalys (de la compañía Optimédica). Hubo presentaciones interesantes sobre temas controversiales como el uso de antibióticos intracamerales al final de la cirugía de la catarata: el Dr. Celso Boianovsky presentó el uso de la moxifloxacina en 2,500 casos sin que se presentara ninguna endoftalmitis asociada. Otro tema controversial fue el del Dr. Armando Stefano Crema con el uso de lentes tóricos en casos especiales como queratocono y queratotomía radial, en donde él reportaba reducir significativamente el astigmatismo refractivo residual de los pacientes.
En sentido general, la diversidad de temas fue muy amplia y la riqueza científica fue muy abundante, lo cual representa un gran estímulo para el próximo congreso de ALACCSA-R HEMISFERIO NORTE que tendrá lugar el año próximo en ciudad México.

Opinión Dr. Tomas Jaeschke

El ultimo 4, 5 y 6 de octubre tuve la suerte de poder participar del congreso ALACCSA-R que se celebró en el hotel Hilton de Buenos Aires, como cada vez que se realiza este congreso presenta un programa muy interesante para el cirujano abocado al segmento anterior, incluso como fue en este caso con más de una opción a la cual queremos asistir en un mismo horario.
Todos los disertantes son especialistas de gran experiencia en el tema que fueron seleccionados para exponer. Este curso está, además, nutrido con expositores de toda Latinoamérica. Ello le da un plus sobre los cursos nacionales anuales que tenemos en el país. Todas las charlas a las que asistí colmaron mis expectativas con creces. Escuchar tanto las charlas en que participo como expositor o como panelista al doctor Virgilio Centurion es garantía de que algo se va aprender para llevarlo a la práctica diaria. Los simposios de casos clínico-quirúrgicos mostraron temas muy interesantes y formas muy novedosas y útiles de resolver estos problemas; con las discusiones de los panelistas se sumaron otras opciones y maneras posibles de llegar al éxito con casos desafiantes.
Particularmente este curso fue especial para mí porque tuve la posibilidad de participar tanto en la sección destinada a jóvenes como en la parte senior del mismo.

Me sorprendió la gran cantidad de médicos residentes en esta edición, en el módulo que me tocó estar tuvimos que agregar más de 20 sillas a la sala. Habiendo asistido a ediciones anteriores no había visto tanta concurrencia de jóvenes, lo cual demuestra el gran interés de las generaciones jóvenes por estar en contacto con lo último que se está haciendo a nivel mundial en Oftalmología. Contamos en la sala, mientras exponíamos, con panelistas de gran jerarquía que enriquecieron las discusiones posteriores con su gran experiencia. Felicito a la organización y aprovecho para agradecer la posibilidad que me dieron de mostrar lo que estamos realizando en el Hospital Pedro Lagleyze donde he realizado mi formación y dedico las mañanas a la instrucción quirúrgica.

Opinión Dra. Melisa Moreno

La edición 2012 de ALACCSA-R me gustó muchísimo por la participación que nos dieron a los jóvenes, poder disertar y ver caras nuevas hablándonos de su experiencia en los primeros pasos de la profesión; fue muy enriquecedor. Creo que fue positivo además que los disertantes pertenecían a distintas instituciones por lo que vimos diferentes matices en las presentaciones. Quizás se podría incluir a más jóvenes extranjeros en el próximo ALACCSA joven.
Los invitados extranjeros y los expertos nacionales se lucieron. Destaco al Dr. Virgilio Centurión que con su claridad y ameno discurso aportó mucho de su experiencia profesional. Al igual que los doctores que formaron parte del comité científico.
Fue acertado fomentar la participación de oftalmólogos de diferentes países a través de los trabajos libres. Se mostraron trabajos muy interesantes y originales, como el trabajo que ganó el premio en la sección catarata de los colegas cubanos. Creo que hace falta lograr aun más compromiso para que haya mayor participación en este aspecto.

Sin duda las cirugías en vivo se llevaron todos los aplausos, la calidad de las imágenes fue excelente, pudimos observar todos los detalles en cada una de ellas, incluso las complicaciones, que son las que aportan mayor aprendizaje al observar cómo fueron resueltas por los cirujanos expertos. La conversación en vivo y el debate posterior fue interesante y enriquecedor. La novedad tecnológica del momento, que es el femtosegundo con todas sus aplicaciones, captó mucha atención en esta sección en vivo. Fue lo mas emocionante del congreso!
Se vivió un clima de cordialidad y camaradería que se plasmó en la amplia asistencia a todas las charlas. Fue un placer disfrutar ALACCSA-R 2012 en mi país.

Contacto:
Dra. Maria Jose Cosentino
(majocosentino@fibertel.com.ar)
Dr. Arnaldo Espaillat
(a.espaillat.m@codetel.net.do)
Dr. Tomas Jaeschke (drjaeschke@gamil.com)
Dra. Melisa Moreno (melisitam@hotmail.com)

Calendario ALACCSA–R 2013

FacoElche
Enero 31 – Febrero 01, Elche – España
Informaciones: www.facoelche.com
ASCRS/ASOA Symposium & Congress
April 19 – 23, San Francisco, CA – USA
Informaciones: www.ascrs.org
28 Congreso de la SECOIR
Mayo 22 – 25, Barcelona – Españaa
Informaciones: www.oftalmo.com/secoir
VII Congresso Brasileiro de Catarata e Cir. Refrativa
Mayo 29 – Junio 01, Praia do Forte, Bahía – Brasil
Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br
XXVIII Congresso Pan-Americano de Oftalmologia;
XXXVII Congresso Brasileiro de Oftalmologia
Agosto 07 – 10, Rio de Janeiro – Brasil
Informaciones: www.cbo.com.br | www.paao.org
XXXI Congress of the ESCRS
Octubre 05 – 09, Netherlands – Amsterdam
Informaciones: www.escrs.org
AAO Annual Meeting
Noviembre 16 – 19, New Orleans, LA – USA
Informaciones: www.aao.org
V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y Caribe
ALACCSA-R
Noviembre 21 – 23, México – DF
Informaciones: www.alaccsa-r.com

Noticiero ALACSA – R :: Octubre 2012

posted by adminalaccsa 11 abril, 2018 0 comments

Noticiero ALACSA – R :: Octubre 2012

General

Virgilio Centurion – Brasil

Editores

CATARATA – Arnaldo Espaillat – Rep. Dominicana
REFRACTIVA Y CÓRNEA – María José Cosentino – Argentina

Coeditores de Cirugía Refractiva y Córnea

Arturo Chayet (México)
Cesar Carriazo (Colombia)
Daniel Scorsetti (Argentina)
David Flikier (Costa Rica)
Enrique Suárez (Venezuela)
Luis Izquierdo Jr. (Perú)
Mauro Campos (Brasil)
Miguel Srur (Chile)
Renato Ambrósio (Brasil)
Roberto Albertazzi (Argentina)
Sérgio Kwitko (Brasil)

Coeditores de Catarata

Armando Crema (Brasil)
Carlos Nicoli (Argentina)
Claudia Palacio Pastrana (México)
Claudio Orlich (Costa Rica)
Daniel Badoza (Argentina)
Edgardo Carreño (Chile)
Eduardo Chávez (México)
José Luis Rincón (Venezuela)
Luis Lu (USA)
Miguel Padilha (Brasil)

Editor de Vídeo

Luis Escaf (Colombia)

Director Ejecutivo

William De La Peña – USA

Traducción cortesía de

Servicio Internet cortesía de

Indice

Editorial
El Impacto de la Cirugía del Cristalino en el Cuerpo Vítreo, Retina e Interfase Vítreo-Retinal
Dr. Marcelo Zas y Dra. Paola Rinaudo – Argentina

Editorial II
Cirugía refractiva laser sobre la superficie de la córneal
Dr. Massimo Camellin – Italia

Foro Refractiva
Avances en cirugía de presbicia con laser
Coordinadora: Dra. Maria José Cosentino – Argentina
Panelistas: Dr. Mike P. Holzer – Alemania, Dr. Waldir Portellinha – Brasil, Dra. Carmen Barraquer-Coll – Colombia, Dr. Luis Antonio Ruiz – Colombia, Dra. Edna Almodin – Brasil

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta (colaboración de la Dra. Maria Jose Cosentino):
Paciente varón, de 21 años, con astigmatismo miópico oblicuo, ligera asimetría topográfica y antecedentes familiares de queratocono. La paquimetría es de 511 micras en OD y 513 micras en OI. Presenta intolerancia a lentes de contacto por atopia y desea ingresar a las fuerzas armadas, motivo que exige no utilizar corrección. Cuál es su conducta?
Dr. Eduardo Martines – Brasil
Dr. Raúl Suárez Sánchez – México
Dr. David Flikier – Costa Rica
Dr. Claudio Orlich – Costa Rica

SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia
Gestión de costos en los consultorios
Márcio Iavelberg – Brasil

Noticias
DSAEK evolución y técnica
–México

VI Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur: inscripción, hotel, preprograma

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Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas son de exclusiva responsabilidad de los autores
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Editorial

El Impacto de la Cirugía del Cristalino en el Cuerpo Vítreo, Retina e Interfase Vítreo-Retinal

Dr. Marcelo Zas* y Dra. Paola Rinaudo** – Argentina
* Doctor en Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Jefe de la Sección Retina, División Oftalmología. Hospital de Clínicas, “José de San Martin”, Escuela de Medicina. Universidad de Buenos Aires. ón Córnea, División Oftalmología. Hospital de Clínicas, “José de San Martin”, Escuela de Medicina. Universidad de Buenos Aires.
E-mail: marcezas@gmail.com

La cirugía de catarata con implante de LIO, como así también la actual faco-refractiva, tiene consecuencias de vital importancia en la interfase vitreoretinal y en el cuerpo vítreo que el cirujano de segmento anterior no debe subestimar.
Con el desarrollo de estas técnicas se ha visto un aumento no menor de la incidencia del desprendimiento de retina (DR) pseudofáquico, entre cuyas causas se destaca el desprendimiento posterior de vítreo o DPV. Este fenómeno constituye un evento de central importancia que predispone a la génesis de desgarros retinales en su mayoría yuxtabasales, es decir detrás del borde posterior de la base vítrea, y del consecuente DR regmatógeno.

El DPV se produce de forma espontánea en un 63% de las personas mayores de 70 años. Un 10% se presenta en pacientes entre 30 y 55 años, pero puede aparecer de manera precoz asociado a ciertos eventos predisponentes como la miopía axial, la inflamación intraocular, la hemorragia en vítreo y el traumatismo ocular. Se produce de manera completa sólo en el 50% de los casos, mientras que en el resto ocurre un colapso vítreo parcial. Los síntomas característicos son la aparición de fotopsias (o fosfenos) y miodesopsias (moscas volantes) de presentación aguda. Ante su presencia el paciente debe ser examinado en forma exhaustiva con dilatación pupilar e indentación escleral en búsqueda de desgarros retinales frescos en la retina periférica.

Luego de su aparición (sea espontáneo o posterior a la cirugía del cristalino), pueden surgir complicaciones en la interfase vitreoretinal, que pueden producir desgarros y DR regmatógeno secundarios. Los factores involucrados varían de acuerdo a la extensión y fuerza de la tracción vitreoretinal, junto con la existencia de lesiones predisponentes como la degeneración lattice (en espina de pescado), presente en el 10% de la población y que produce el 30% de los DR regmatógenos que se observan en la práctica clínica.

A pesar de la alta incidencia del DPV en la población adulta, el DR es una patología infrecuente en pacientes emétropes, con una incidencia del 1/10.000 habitantes por año y con un 15 % de bilateralidad. Esta frecuencia se ve alterada por las condiciones previas del paciente, principalmente por la miopía axial, alcanzando en estos pacientes una incidencia entre 0.7 y 1.1% según los distintos autores(1).

El aumento del riesgo de aparición del DR luego de las cirugías oftalmológicas sigue siendo controversial, por lo que se han realizado numerosos estudios para determinar si la cirugía del cristalino mediante facoemulsificación aumenta su incidencia.

En un seguimiento de 453 pacientes emétropes, Ripandelli y cols.(2) demostraron la existencia de una relación entre el DPV post-faco y el DR. En este estudio la incidencia de DR post-faco fue 3.1% a 5 años de seguimiento. Un 7.4% de los pacientes presentaron DPV posterior a la cirugía de catarata; en cambio, los pacientes que presentaban DPV previo mostraron una incidencia de apenas 1.1%. En otro estudio, Hilford y cols.(3) encontraron una relación entre la incidencia de DR y la edad. En el seguimiento de 149 pacientes emétropes a 77 meses post-faco se evidenció una incidencia de DR de 4%, pero tomando en cuenta sólo el grupo de pacientes menores de 60 años la incidencia fue de 6%, mientras que en los mayores de 60 años la incidencia sólo alcanzó 0.6%.
De acuerdo a la bibliografía citada podemos decir entonces que la cirugía de faco en pacientes menores de 60 años y sin DPV previo aumenta de manera significativa la incidencia de DR.
Si comparamos la técnica actual de facoemulsificación con la técnica extracapsular vemos según el estudio de Norregaard(4), que incluyó 19.252 pacientes y 7.636 controles, que la cirugía extracapsular aumenta 7.5 veces el riesgo de DR.

En cambio, según Javitt(5), en su estudio que incluyó 338.141 pacientes, la incidencia de DR luego al cirugía de facoemulsificación sin complicaciones sería del 1.17%, pero cuando se realiza vitrectomía anterior por ruptura capsular posterior la incidencia aumentaría a un 5.5%. En el presente estamos de acuerdo que con el advenimiento de la facoemulsificación hemos reducido de manera notable la incidencia del DR pseudofáquico, pero siempre teniendo en cuenta que los beneficios de esta técnica se evidencian en las cirugías no complicadas, ya que cuando hay ruptura capsular posterior la incidencia de DR aumenta notablemente.

Hasta ahora hemos analizado las consecuencias vitreoretinales de la cirugía de catarata en pacientes emétropes o hipermétropes, ahora bien: ¿que sucede con aquellos pacientes miopes que se someten a cirugía de catarata?
De más está decir que debemos asumir los riesgos de DR pseudofáquico en aquellos pacientes que presentan catarata real y más aún cuando presentan notable disminución de la agudeza visual.
¿Pero qué debemos esperar de aquellos pacientes miopes que son operados en busca de un beneficio refractivo? La facorrefractiva en los miopes sigue siendo una técnica controversial, ya que la incidencia de DR luego de la cirugía alcanza, según distintas publicaciones, el 8% a 7 años de seguimiento y no queda claro aún si es debido a la historia natural de la enfermedad miópica o si se ve afectado por el evento quirúrgico.(6)
Tenemos que tener siempre en cuenta que, con cada milímetro de aumento del largo axil del ojo el riesgo de DR se incrementa 1.3 veces, y que una miopía de sólo 3 dioptrías incrementa el riesgo en 10 veces con respecto a la población no miope.

Como conclusión, y en base a los trabajos publicados por distintos autores hasta la actualidad, deberíamos considerar en detalle junto al paciente y su entorno los riesgos vs. los beneficios de la realización de una cirugía facorrefractiva a pacientes con miopía elevada y largo axil importante.

Referencias bibliográficas:

1) Neuhann IM, Neuhann TF, Heimann H, Schmickler S, Gerl RH, Foerster MH. Retinal detachment after phacoemulsification in high myopia: analysis of 2356 cases. J Cataract Refract Surg. Oct; 34(10):1644-57, 2008.
2) Ripandelli G. et al. Posterior Vitreous Detachment and Retinal Detachment after Cataract Surgery. Ophthalmology, 114:692-697, 2007.
3) Hilford D. et al. Posterior Vitreous Detachment following Cataract Surgery. Eye, Jun;23(6):1388-92, 2009.
4) Norregaard J.C. et al. Risk of retinal detachment following cataract extraction: results from the International Cataract Surgery Outcomes Study. Br J Ophthalmology, Aug;80(8):689-93, 1996.
5) Javitt J.C. et al. National outcomes of cataract extraction. I. Retinal detachment after inpatient surgery. Ophthalmology, Jun;98(6):895-902, 1991.
6) Colin J, Robinet A. Clear lensectomy and implantation of low-power posterior chamber intraocular lens for the correction of high myopia. Ophthalmology, Jan;101(1):107-12, 1994.

Editorial II

Cirugía refractiva laser sobre la superficie de la córnea

Dr. Massimo Camellin – Italia
E-mail: cammas@tin.it

Traducción Dra. Maria José Cosentino

Los primeros tratamientos para la corrección de los defectos visuales se realizaron a fines de los 80. La construcción de un perfil miópico era realizada gracias a un diafragma que se abría durante el tratamiento, a fin de eliminar mas tejido en el centro y menos en la periferia.

El resultado final era una reducción del radio de curvatura anterior de la córnea. La corrección estaba limitada solo a los defectos miópicos. El astigmatismo y la hipermetropía no eran solucionables.
El tratamiento foto-ablativo, en verdad, fue completamente revolucionario pero había problemas por resolver. En ese entonces la calidad de la superficie de la cornea no era buena; muchos escalones, ligados al diafragma, creaban una superficie irregular con la consecuencia de un enlentecimiento del tiempo de cicatrización y con formación de haze.

El pasaje entre la zona tratada y la periferia estaba constituido por un ángulo que el epitelio tendía a rellenar con la consecuente reducción del diámetro de la zona óptica y una perdida total de la corrección efectuada.
El diámetro de la así llamada “zona óptica” era inicialmente muy pequeño, cerca de 4 mm, para reducir la cantidad de tejido extraído, especialmente en las miopías elevadas. Esto implico la desventaja inevitable del relleno epitelial, que posteriormente se convertirá en tejido metaplasico y luego en neocolageno.

Durante el curso postoperatorio de estos pacientes aparecía una hipercorrección inicial y una continúa perdida de la corrección en los meses sucesivos para al fin arribar a un resultado poco predecible. Las zonas ópticas pequeñas tenían el gran inconveniente de crear gran aberración esférica con significativa pérdida de la calidad visual en condiciones de baja iluminación. Estos pacientes, generalmente, se quejaban de halos en la noche con las luces. El centrado del tratamiento se efectuaba observando la pupila del paciente y apoyando un anillo de succión en el limbo. No existía eye tracker y el riesgo de descentración del tratamiento, por movimientos involuntarios de la cabeza del paciente o por error de posicionamiento del anillo de succión, era altísimo.
El tiempo de ejecución del tratamiento era generalmente de varios minutos, durante el cual la cornea sufría fenómenos de deshidratación, a veces localizada, con el consecuente astigmatismo irregular. La desepitelización de la cornea era efectuada con una espátula de Desmarres para exponer la membrana de Bowman, por debajo de la cual se efectuaba el tratamiento.

El dolor postoperatorio era muy intenso y creaba una verdadera invalidez por varios días. Los pacientes debían utilizar colirios de corticoides por meses y meses para contrarrestar la regresión y el haze. Reconstruyendo este “museo de los horrores” parece imposible que hayan pasado 20 años y que la cirugía este complemente cambiada. Se entiende, pues, como para remediar la formación de haze ha aparecido el LASIK, con muchos seguidores. No entramos en la cuestión de que sea mejor la PRK o el LASIK pero buscamos solo entender porque la cirugía de superficie en el 2012 ha recuperado la confianza de los oftalmólogos y de los pacientes.

El haz del laser actualmente es un flying spot con perfil redondeado (Gaussiano) y esto permite una superposición muy suave de los impactos. El resultado es una superficie muy lisa que deja a las células epiteliales deslizarse velozmente y recomponer el epitelio en tiempos breves.
Entonces todo conduce hacia una reducción de la activación de los queratocitos y su transformación en miofibroblastos. Paralelamente el uso de la mitomicina al final de la intervención y el uso del colirio con suero autólogo en el periodo postoperatorio han eliminado prácticamente el riesgo de haze.
La posibilidad de realizar una transición especialmente suave entre la zona óptica y la periferia ha eliminado la variación refractiva que llevaba a las hipercorrecciones iniciales. Hoy en día, es habitual encontrar estabilidad refractiva 15 años después del tratamiento con laser.
El estudio de la aberrometria corneal ha permitido entender que la zona óptica de un tratamiento debe ser al menos tan grande como la pupila en condiciones mesopicas para evitar halos nocturnos. Los láseres modernos efectúan un perfil asférico en el interior del área tratada con el objeto de mejorar la visión en condiciones de baja luminosidad. Todas estas innovaciones han logrado eliminar casi por completo el haze, las regresiones y han mejorado la calidad visual.

Otro cambio importante es el eye tracker, ahora presente en todo laser con características mas o menos sofisticadas (como en el Schwind Amaris) incluso con la posibilidad de seguir el movimiento del ojo en el eje x, y , rotacional y en el eje z.
Esto ha permitido evidentemente eliminar el peligro de descentramiento y la posibilidad de efectuar tratamientos personalizados en corneas irregulares y con el reconocimiento del iris permite hacer con exactitud el tratamiento programado sobre la superficie de la cornea. La extrema velocidad del tratamiento ha reducido el riesgo de deshidratación estromal.

En cuanto a la desepitelización, en un tiempo solo mecánica, ahora tenemos dos opciones. Es posible efectuar un LASEK (Camellin 1998), más recientemente mecanizado con epiqueratomo y rebautizado como Epi-Lasek (Camellin 2008), o una PRK transepitelial. El LASEK ya se ha difundido en todo el mundo y ha demostrado, con numerosos estudios de laboratorio, reducir la apoptosis y, por lo tanto, reacciones posibles de cicatrización anómala. Cuando se asocia a la mitomicina C permite realizar correcciones para miopes e hipermétropes elevados.
La PRK transepitelial es, en cambio, un método que personalmente utilizo en los tratamientos personalizados de sobre corneas irregulares, post-trasplante de conrea, RK, cicatrices corneales, pero que también se presta para correcciones optimas sobre corneas vírgenes.
El principio del tratamiento es que el laser efectúa la corrección sobre el epitelio teniendo en cuenta que se trata de una lente de -1D y marca el tratamiento de la ametropía en un solo procedimiento. La ventaja es que la evaporización del epitelio es poco apoptotica y también el diámetro del tratamiento se corresponde exactamente con el del epitelio removido. Así el tiempo de reepitelización resulta breve.
Asociada con suero autologo y mitomicina C resulta muy eficiente en las correcciones de las corneas con grandes aberraciones de superficie. El dato de partida es una topografía corneal que luego se transforma en wavefront corneal y esos datos luego se transfieren al mismo laser.
Es lógico que una técnica de superficie con estas características sea muy diferente a la PRK de los años 80. El dolor postoperatorio es más controlado en el LASEK que en la PRK transepitelial y los pacientes generalmente se reinsertan al trabajo luego de una sola semana.
Este nuevo método se llama ASA (Advanced Surface Abalation) y requiere de una mejoría tecnológica y farmacológica. Ciertamente asistiremos a nuevos avances en los años ulteriores. Me pregunto si en los 80 hubiésemos tenido el ASA en vez de la PRK (old style), si el LASIK habría tenido la necesidad de existir!
La cirugía laser en superficie ofrece la indudable ventaja de poder aprovechar a pleno el espesor corneal, hacer reoperaciones (raras veces) y eliminar todos los problemas relacionados con la interface.
En el futuro esperamos un fármaco que elimine totalmente el dolor y pueda modular el crecimiento epitelial en el tiempo adecuado. Seguramente vamos a llegar. Sin embargo, por el momento, podemos estar muy satisfechos con este “renacer” del método.

Foro Refractiva

Avances en cirugía de presbicia con laser
Coordinador<: Dra. Maria José Cosentino – Argentina Panelistas: Dr. Mike P. Holzer – Alemania, Dr. Waldir Portellinha – Brasil, Dra. Carmen Barraquer-Coll – Colombia, Dr. Luis Antonio Ruiz – Colombia, Dra. Edna Almodin – Brasil

Dra. Cosentino: 1) ¿QUÉ TÉCNICAS UTILIZA PARA CORREGIR LA PRESBICIA EN RELACIÓN A LA EDAD DE LOS PACIENTES?

Dr. Holzer: Depende de la refracción. Un paciente hipermétrope generalmente es un buen candidato para cirugía de presbicia. Para poderes bajos de hipermetropía hago laser en la cornea y pacientes entre 40 y 50 de edad. En pacientes mayores a 50 prefiero hacer extracción de cristalino transparente y colocar lente multifocal. Sin embargo, desentendiendo de las expectativas del paciente puedo hacer laser corneal o colocar un multifocal.

Dr. Portellinha: En relación a la edad, hasta 65 anos realizo la corrección con laser; arriba de esta edad con retirada del cristalino y lente intraocular. Cuanto a la cirugía con Excimer laser, en los pacientes con miopía prefiero la monovisión o la técnica llamada OPA (OPTIMIZED PROLATE ABLATION), descripta más abajo. En los hipermétropes arriba de +2.00DE lo ideal es la monovisión; debajo de esta dioptría realizo el PAC (Pseudo-Accommodative Cornea), también descripta abajo.

Dra. Barraquer-Coll: No me guío solo por la edad, sino por las características anatómicas del globo ocular, la ametropía del paciente, la cantidad de visión con y sin corrección, la profesión y sus costumbres o hobbies.

Empleo 2 aproximaciones: Cirugía Laminar Refractiva (Presbymax) o Facorrefractiva con LIOs multifocales. Aunque he implantado un lente intracorneal, (Presbya) no he continuado por la fotodisrrupción tan burda que hace el Intralase a más de 200µm de profundidad.
A los miopes entre -1.50 y -3.00 dp con visión corregida de 1.00, les recomiendo no hacer corrección para presbicia.
A los hipermétropes con cámara estrecha, a partir de los 48 años, les recomiendo Facorrefractiva Con Presbymax, tan solo lo llevo a cabo para Presbicia superior a 2.25Dp, pensando en la duración del efecto correctivo.

Dr. Ruiz:Las técnicas que uso para la corrección de la presbicia son INTRACOR Y SUPRACOR, siempre y cuando el paciente no presente catarata.
El INTRACOR lo uso si la refracción del paciente esta entre -0.5 y +1.5. Para refracciones por fuera de ese rango uso el SUPRACOR yendo hasta -5 por el lado negativo y hasta +5 por el lado positivo.

Dra. Almodin:40 hasta 49 años: lentes de contacto con monovisión o lentes de contacto multifocal o Excimer laser o LIO si el paciente tiene más de 3 grados de hipermetropía.
50 años o más: faco con implante de LIO multifocal o monovisión con miopía residual en el ojo no dominante o Excimer laser si el paciente no tiene cristalino opaco (con Alegretto cambiamos asfericidad corneal y no ablación multifocal).

Dra. Cosentino: 2) ¿CUÁL DE TODAS LAS TÉCNICAS ACTUALES CREE QUE ES LA QUE TIENE MEJOR Y MÁS SÓLIDO FUTURO?

Dr. Holzer:Bueno, esta es una respuesta difícil. Creo que la mayoría de los procedimientos actuales tienen muy buenos resultados. El desafío es decidir el procedimiento correcto en cada caso individual. Entonces, la consulta preoperatoria y un detallado consentimiento informado es muy importante. La corrección de la presbicia y el procedimiento quirúrgico correcto es una decisión que necesita hacerse en forma individual para cada caso en particular.

Dr. Portellinha:Actualmente ninguna de las técnicas tienen un sólido futuro. Varias técnicas para presbicia como radiofrecuencia, implante escleral, etc., aparecieron y desaparecieron. Todos los años aparecen técnicas milagrosas. Cuando existen varias técnicas para corregir el mismo problema, significa que ninguna de ellas funciona.

Dra. Barraquer-Coll:Facorrefractiva por ahora.

Dr. Ruiz:Para mí la técnica que tiene mejor y más solido futuro es el INTRACOR. Luego de 19 años de trabajar con la presbicia y de ver los pacientes que ya se acercan a los 5 años de seguimiento con muy buen resultado, similar al que tienen en el primer día postoperatorio me hacen cada vez estar mas seguro con esta técnica.
El problema que existe con esta técnica en Europa, por ejemplo, es que cuentan con un solo perfil de tratamiento y un solo perfil no puede servir para todos los pacientes, pues como en toda otra técnica, hay pacientes que corrigen fácilmente y otras menos de acuerdo con factores como curvatura corneal, asfericidad de la superficie anterior y la posterior y su relación entre ellas. Por ello en hecho de poder usar varios perfiles para personalizar el tto, me parece mucho mejor en cuanto al resultado obtenido. La ventaja es tener muy buena visión lejana y cercana simultáneamente y no tratarse de monovisión.

Dra. Almodin:Como la presbicia es resultante de la acomodación que empeora con el envejecimiento del cristalino, creo que la corrección definitiva de la presbicia será intraocular y no en la córnea. Pero con las limitaciones de las LIO’s y con las limitaciones relacionadas a los precios, aún existen pacientes que no quieren someterse al implante de la LIO.

Dra. Cosentino: 3) ¿QUÉ PLATAFORMA DE LASER SE COMPRARÍA? POR QUÉ?

Dr. Holzer:Actualmente uso la Technolas Perfect Vision Femtosecond and Excimer Laser. Me gusta el hecho de que ambos láseres pueden hacer la corrección de presbicia, pero además pueden usarse para otros procedimientos refractivos o procedimientos con femtosegundo, incluyendo la fabricación del flap, queratoplastia y cirugía de catarata.

Dr. Portellinha:Mi experiencia con cirugía refractiva es con la plataforma Nidek EC 5000 y Schwind Amaris 750.

El Schwind Amaris 750 es Excimer flyspot, muy rápido principalmente en la corrección de la hipermetropía. Como el perfil de ablación es asférico, el tratamiento de la hipermetropía en el paciente con presbicia no induce aberración esférica, la visión para lejos queda buena, pero la de cerca mala. Hay un tratamiento llamado Presbymax para los pacientes con presbicia. Hace ablación topoguiada asférica, los pacientes ven para cerca, pero pierden líneas de visión para lejos.
El Nidek EC 5000, a pesar de ser un equipo antiguo, funciona muy bien en los pacientes con presbicia. Como la ablación para hipermetropía induce aberración esférica, los pacientes consiguen ver para lejos y cerca, principalmente en los casos de hipermetropía arriba de +3.00DE. En los casos de hipermetropía baja hasta +3.00DE usamos el programa desarrollado por el Dr. Telandro de Nice, llamado PAC (Pseudo-Accommodative Cornea), con este tratamiento el área central de la córnea queda para lejos y la periférica para cerca.

Para los pacientes con miopía y presbicia hay otro programa desarrollado por Jack Holladay llamado OPA (OPTIMIZED PROLATE ABLATION). El objetivo de este tratamiento es: CREAR CÓRNEA PROLATA, CORREGIR EL ERROR REFRACIONAL y MANTENER LA MISMA ABERRACIÓN ESFÉRICA. Lo importante es que la ablación sea hecha en el eje visual y no en el centro de la pupila. Los resultados son bastante satisfactorios con los pacientes viendo para lejos y cerca, sin pérdida de la calidad de la visión. Respondiendo la pregunta, compraría nuevamente estas dos plataformas. El principal motivo es que no hay necesidad de pagar por procedimientos con key-card como otras plataformas.

Dra. Barraquer-Coll:No cambio la que tengo, Amaris de la casa Schwind. Confiable, buenos algoritmos, buen mantenimiento, lo conozco se lo que puedo esperar y como compensarlo en casos necesarios.

Dr. Ruiz:La plataforma que aconsejaría seria la de Technolas pues cuenta con el excimer laser y el femtosegundo.
Es decir, se puede trabajar todo el tema de lasik, además la ablación intraestromal como también servir para la cirugía de catarata.

Dra. Almodin:Cuando decidí comprar el Alegretto fue debido a este diferencial. La plataforma de la corrección de la presbicia no es hacer un anillo de multifocalidad corneal (donde no podemos tener ninguna descentralización o hipocorrección, porque hay la limitación del retoque en las ablaciones de multifocalidad) y sin cambios de la asfericidad que direccionada por la fuerza de la miosis mejora el foco para cerca. La ablación de esta manera no interfiere en la estereopsia del paciente. Dejamos un goal de -1.50 a -1.75D y este paciente ve 20/40 para lejos y J1 para cerca. En las ablaciones de monovisión que yo hacia anteriormente, el paciente con más de 50 años no queda con J1 para cerca, pues el residual de -1.75D sólo daba buena visión J1, hasta 47 a 48 años de edad. Hoy con la monovisión avanzada estos pacientes consiguen leer 20/40 para lejos y J1 para cerca.

Dra. Cosentino:4) ¿QUÉ GRADO DE SATISFACCIÓN HA NOTADO EN SUS PACIENTES? CÓMO LO HA PODIDO OBJETIVAR?

Dr. Holzer:La satisfacción es desde bastante buena a elevada. Sin embargo, uno debe decidir cuidadosamente cuando es aconsejable la corrección corneal para presbicia. Pero cuando uno decide este tipo de tratamiento siempre existen pacientes. El preoperatorio de estos pacientes es mucho más desafiante que el habitual de una cirugía de LASIK miópico.

Dr. Portellinha:El grado de satisfacción depende de la expectativa del paciente. Este paciente debe ser bien seleccionado y orientado de cómo va a quedar su visión en el postoperatorio. La satisfacción se puede medir por el hecho de la menor dependencia de uso de gafas y también por la indicación de nuevos pacientes, para realizar el mismo tipo de cirugía, por parte de los individuos ya operados.

Dra. Barraquer-Coll:En hipermétropes con facorrefractiva, satisfacción absoluta. Con Presbymax: Pueden leer pero requieren de más iluminación y en la calidad de la visión son conscientes de que no es igual a la previa. No se quejan pero … me lo dicen. (esto, a largo plazo, es decir más de 1 año de post-operatorio). Cuando vienen a consulta de control, me preocupo por interrogarlos.

Dr. Ruiz:Como lo comentaba anteriormente tanto en los pacientes como en el medico se puede encontrar la satisfacción de un resultado, como el esperado por ambos. Exámenes objetivos, subjetivos con muchas pruebas de calidad de visión nos confirman esa satisfacción.

Dra. Almodin:Todos los pacientes de corrección de presbicia en la fase inicial tienen una reacción positiva de mejora acentuada de visión, pero en el retorno de 1 a 2 semanas reconocen las limitaciones de la cirugía. Con la corrección de LIO, ellos reclaman del glare y de la dificultad de adaptación neuro sensorial, mismo que avisados de esta limitación. En los pacientes del excimer, ellos refieren una confusión mental que también mejora con más o menos 30 días. Todavía no tenemos una cirugía perfecta para presbicia sin ninguna limitación. Pero los pacientes, en general, quedan más satisfechos que los que utilizaran gafas en todas las situaciones. Aquellos bien orientados en el preoperatorio aceptan las limitaciones con bastante comprensión y consiguen esperar por la adaptación neuro sensorial sin grandes reclamaciones, sólo con algunos “pero”.

Dra. Cosentino:5) CUÁL HA SIDO LA PEOR COMPLICACIÓN SUFRIDA? RELÁTELA CON DETALLE, POR FAVOR.

Dr. Holzer:Bueno, si no son alcanzadas las expectativas, los pacientes comparan con sus condiciones preoperatorias.
Recuerdo un caso donde el paciente había ganado solo una línea de agudeza visual de cerca y el paciente comenzó a quejarse de halos y fenómenos luminosos. Esto no fue dramático pero el paciente hacia foco en los efectos colaterales del procedimiento. Yo tratado de mantener bajas expectativas en los pacientes e intento no prometerles demasiado. Sin embargo, algunas veces los pacientes “escuchan lo que quieren escuchar”.

Dr. Portellinha:Como cualquier tipo de cirugía refractiva puede ocurrir algún tipo de complicación, principalmente relacionada al flap en el lasik. Felizmente no me recuerdo de algún tipo de complicación grave que tenga perjudicado la visión del paciente. Lo que ocurre en el inicio es una disminución de la visión para lejos, que con el tiempo mejorará.

Dra. Barraquer-Coll:Complicación sufrida: que no puedan leer; me ha ocurrido con lentes multifocales (sin razón aparente) y un caso con Presbymax (a este último le hice un retoque monocular y se solucionó el problema).

Dr. Ruiz:El hacer la cirugía y específicamente el INTRACOR en un paciente que tenga una irregularidad corneal, aumenta su problema en vez de solucionarlo.
En algún paciente con queratocono frustro que fue intervenido en el comienzo, debido recurrirse a Queratoplastia penetrante, afortunadamente con muy buen resultado visual. Por esto somos muy estrictos en la selección del paciente preoperatorio para realizarlo solo en aquellos que son aptos.

Dra. Almodin:Elijo muy bien los pacientes para hacer esta cirugía. No tuve ninguna complicación grave y ningún paciente he tenido que cambiar la lente intraocular. Sólo un paciente que hice excimer laser en el postoperatorio, no quería esperar el período de adaptación neuro sensorial y prefirió hacer el laser para corrección del grado residual después de 30 días de la cirugía. La dificultad en la diferencia de la visión para lejos entre un ojo y otro le molestaba más que la posibilidad de usar gafas para cerca. Hice el retoque en el grado de lejos y las gafas para cerca y si sintió mejor así. Era hipermétrope.

Datos de Contacto de los Doctores

Dra. Maria José Cosentino, e-mail: majocosentino@fibertel.com.ar
Dr. Mike P. Holzer, e-mail: Mike.Holzer@med.uni-heidelberg.de
Dr. Waldir Portellinha, e-mail: portellinha@uol.com.br
Dra. Carmen Barraquer-Coll, e-mail: cb@barraquer.com.co
Dra. Edna Almodin, e-mail: edna@hospitalprovisao.com.br
Dr. Luis Antonio Ruiz, e-mail: luisantonio.ruiz@gmail.com

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta (colaboración de la Dra. Maria Jose Cosentino):

Paciente varón, de 21 años, con astigmatismo miópico oblicuo, ligera asimetría topográfica y antecedentes familiares de queratocono. La paquimetría es de 511 micras en OD y 513 micras en OI. Presenta intolerancia a lentes de contacto por atopia y desea ingresar a las fuerzas armadas, motivo que exige no utilizar corrección. Cuál es su conducta?

Dr. Eduardo Martines – Brasil
E-mail: edu.martines@globo.com
Me gustaría de optar viendo la topografía y la refracción del paciente, en estas condiciones actuales sin los exámenes yo opto por no operar y más importante que la actividad profesional es la buena agudeza visual, prefiero no operar si existe duda. Tal vez con los exámenes en manos podría cambiar de idea, pero de esta manera prefiero pensar en la seguridad.

Dr. Raúl Suárez Sánchez – México
E-mail: doctorsuarez@raulsuarezmd.com
En este tipo de caso se puede aplicar el protocolo de Atenas. Pacientes que no tienen un franco queratocono pero que la posibilidad de desarrollar ectasia postoperatoria es alta.
Actualmente mi indicación para realizar cirugía refractiva en este tipo de pacientes es efectuar ablación de superficie en el rango paquimétrico de 450 a 500 micras sin excerder 50 micras de ablación.
En el protocolo de Atenas se efectúa el tratamiento conjunto de crosslinking y PRK con aparentes buenos resultados.
En mí experiencia los pacientes sometidos a Crosslinking en algunos casos desarrollan haze que persiste por mas de 12 meses con fluctuaciones en capacidad visual y refracción, por lo que actualmente realizo el tratamiento en dos tiempos, primero realizo el Crosslinking y al tener estabilización de la topografía y refracción efectuó la corrección láser usualmente entre el primer y tercer mes después del CXL.
Debido a que este paciente requiere un 20/20 “flat” por tener la intención de ingresar a las fuerzas armadas no aconsejaría ambos tratamiento en el mismo día debido a que solo el CXL puede inducir cambios en la esfera y el cilindro de 0.50 a 1.00D
Estos pacientes con frecuencia presentan a lo largo del seguimiento fluctuación en agudeza visual y capacidad visual y son advertidos de este inconveniente. En relación a xerosis u otros síntomas no encuentro diferencia al compararlos con casos de rangos normales.

Dr. David Flikier – Costa Rica
E-mail: davidflikier@mac.com
En la era actual no creo que nadie opere a un paciente de cirugía refractiva con solo los datos expuestos. Hace unos 15 años, cuando operábamos solo con estos tres datos (paquimetría central, topografía, antecedentes familiares,), se consideraba que una asimetría superior a las 2 dioptrías eran muy sospechosas de queratocono, y algunos la considerábamos contraindicación para la cirugía lamelar con láser (Lasik).
Con el advenimiento de nuevas tecnologías, podemos ahora orientarnos mejor buscando otros factores que nos ayuden a descartar la posible existencia de una ectasia corneal. (aumento de elevación posterior, índices de progresión de espesor corneal, mapas de espesor corneal, histéresis corneal, aberrometría, etc).
Pero en este caso el factor que más pesa, sin duda alguna, es la historia familiar de ectasia corneal, y en este punto les voy a contar una anécdota de una amiga cercana, con el antecedente de tener un hermano con cono, quien se opera de un defecto refractivo bajo con equivalente esférico de -1,00, con ablación menor de 20 micras, buen espesor corneal y una topografía normal, quien antes del año posterior a la cirugía desarrolla una ectasia corneal bilateral y tres años después requiere de queratoplastia penetrante.
En el caso en cuestión, a pesar de no tener otros datos, y desconocerse exactamente el grado de asimetría se pueden tomar dos caminos: El primero es el de ser conservador y recomendar al paciente evitar una cirugía corneal. La segunda es, en caso de tener otros estudios que no evidencien un aumento del riesgo de ectasia, la de explicar ampliamente los riesgos al paciente, realizar una cirugía de superficie, con la posibilidad de agregar Crosslinking y seguir muy de cerca al paciente.

Dr. Claudio Orlich – Costa Rica
E-mail: orlichclaudio@hotmail.com
El origen del queratocono es multifactorial, entre los factores más importantes está el factor genético, el rascado ocular asociado a las alergias, traumas oculares, algunas otras patologías oculares como la retinosis pigmentaría, condiciones como el Síndrome de Down y por último se puede presentar una ectasia luego de un LASIK. En este caso en especial los datos sugieren un queratocono, aunque no contamos con la topografía, el astigmatismo oblicuo y el moño astigmático asimétrico nos alertan de la posibilidad de un cono. Se han descrito ectasias post LASIK en pacientes sanos con topografías normales que tenían antecedentes familiares de queratocono. Por tal motivo este paciente no es candidato a LASIK, pero podríamos ofrecerle otras alternativas dependiendo de su refracción, si esta es estable. Un lente fáquico si la refracción es elevada sería lo indicado, si la refracción es baja me inclinaría por combinar una PRK con crosslinking (CXL). En ambos casos es importante controlar la sintomatología de la atopia. En una refracción baja, que corrige a 20/20 con corrección, con una topografía bastante regular pero con alguna sospecha de queratocono o con antecedentes familiares de cono, la posibilidad de CXL y PRK en un sólo procedimiento es una alternativa que le evita al paciente dos procedimientos que requieren de desepitelización y tienen una recuperación lenta y dolorosa. Aunque hay poca literatura al respecto, hemos realizado algunos casos muy selectos, combinando ambos procedimientos, realizando una PRK e inmediatamente después un CXL con buenos resultados, sin presentar Haze u otras complicaciones, con 2-3 años de seguimiento. Actualmente hay nuevas posibilidades de realizar un CXL acelerado, con el equipo de Avedro que requiere de sólo 3 minutos, con el cual no tengo experiencia pero podría ser una alternativa si se cuenta con este recurso. Estos casos deben ser bien seleccionados, no podemos generalizar este tratamiento, se debe informar al paciente de la poca experiencia reportada al respecto y los riesgos asociados.

SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia

Gestión de costos en los consultorios
Márcio Iavelberg – Brasil
E-mail: rbluenumbers@bluenumbers.com.br

Conocer cuales son los costos directos de los servicios prestados y los gastos fijos del consultorio es muy importante para componer los precios de venta (de la consulta y/o procedimientos). El profesional es responsable por la administración de los costos, aún que no tenga el poder de establecer todos los precios, ya que, muchas veces, debe seguir tablas impuestas por los planos de salud. Otro motivo importante por el cual deben ser conocidos los gastos, es para imprimir un ritmo de trabajo suficiente y necesario para cubrirlos. Es lo que llamamos de punto de equilibrio: en que los ingresos es igual al total de los costos.

Algunas Definiciones

Costos variables (CV) son recursos utilizados directamente en la producción de un bien o servicio. Esto significa que se hay consultas y son realizados procedimientos clínicos, hay gastos con guantes, jeringas, máscaras, material desechable, etc. La retirada o remuneración también es un costo variable.
Costos fijos (CF) o gastos fijos son necesarios para dar soporte a un negocio. Ellos no están relacionados con la atención (consulta) al paciente. Ellos se producen independientemente del movimiento del consultorio. Entre ellos, se citan el salario de la secretaria, alquiler, condominio, teléfono, material de oficina, etc.
Costo total (CT) es la suma de los costos fijos más los costos variables: CT = CF + CV.
Margen de contribución (MC): en la práctica, la margen de contribución tiene como objetivo cubrir los costos fijos del consultorio. Y si eso no estuviera sucediendo, tendríamos que aumentar el valor de la consulta (o procedimiento) y controlar todavía más los costos fijos y variables del consultorio. La MC es calculada por el precio (valor de la consulta o del procedimiento) menos el costo variable: MC = P – CV.

En una ocasión, un médico deseaba saber donde estaba el dinero recibido de las consultas. Él cobraba R$ 150 por consulta, pero nuca sobraba para cubrir los gastos. Lo que no tenia en cuenta eran todos los gastos fijos (condominio, alquiler, impuesto predial, agua, luz, gas, teléfono, celular, ropas de trabajo, meriendas, entrenamiento, congresos, material de oficina, secretaria, limpiadora y encargos laborales, entre otros gastos fijos), que totalizaban R$ 5.750 mensuales. (calculo en real)
El profesional tenia como remuneración R$ 100 por consulta y quedaban R$ 50 para cubrir los costos fijos. De esta manera, cuántas consultas (servicios) tendría que hacer, a lo largo del mes, para lograr cerrarlo en azul? En este primer ejemplo, con la consulta a R$ 150 y la margen de contribución R$ 50 (R$ 150 – R$ 100), para determinar el volumen de consultas (servicios) por mes, sólo tiene que usar la siguiente fórmula: gastos fijos ÷ margen de contribución. O sea: R$ 5.750 ÷ R$ 50 = 115 pacientes. Remuneración: 115 x R$ 100 = R$ 11.500. En resumen, para cubrir los gastos fijos de R$ 5.750, él tendrá que atender, a lo largo del mes, 115 pacientes, y su retirada será de R$ 11.500.

Como segundo ejemplo, supongamos que la clínica atienda 150 pacientes que tengan planos de salud y que, en media, la consulta sea rembolsada en R$ 40. Además, atienda otros 35 pacientes particulares por mes (consulta a R$ 150). A cuanto llegaron los honorarios mensuales de este profesional? Indicamos que, para las consultas del plan de salud de R$ 40, el médico retire R$ 25 y guarde R$ 15 para cubrir los costos fijos. Para las consultas particulares de R$ 150, él retire R$ 50 y guarde R$ 100 para el consultorio. La cuenta es la siguiente, para cubrir los gastos fijos del consultorio, (R$ 5.750): 150 pacientes x R$ 15 = R$ 2.250 y 35 pacientes x R$ 100 = R$ 3.500. Por lo tanto, la remuneración será de R$ 5.500, a saber: 150 pacientes x R$ 25 = R$ 3.750 y 35 pacientes x R$ 50 = R$ 1.750.

Por eso, la importancia de calcular constantemente, los costos variables del consultorio y no sobrepasar en los gastos fijos. Es importante observar que, en los meses de vacaciones, el número de consultas disminuye mucho y, con eso la facturación. Eso no acontece con los gastos fijos, los cuales se mantienen durante todo el año. Para tanto, debe pensar en guardar un valor mensual, con el objetivo de cubrir esa falta de caja en los meses de menor movimiento.

Noticias

DSAEK evolución y técnica
Dr. Jorge Luis Domene Hinojosa – México
E-mail: drjldomene@gmail.com

En la actualidad los trasplantes lamelares endoteliales han tenido gran auge en diversos países específicamente la DSAEK (Descemet’s Stripping Automated Endothelial Keratoplasty), como ejemplo tenemos que en EUA según el reporte estadístico de la EBAA el 42% de los trasplantes en pacientes sin patología corneal anterior son efectuados con esta técnica. Sin embargo en América Latina el desarrollo de esta técnica ha sido moderado, probablemente por factores económicos y de obtención de tejido entre otros, no aprovechando de manera completa los beneficios que esta cirugía ofrece.

INDICACIONES – Cualquier patología que cause falla endotelial sin afectar el resto de la córnea puede ser tratada con DSAEK.
– Las indicaciones más comunes son:

Distrofia de Fuchs
Queratopatía bulosa post-quirúrgica (fig.1)
Rechazo de trasplante corneal (fig. 2)

VENTAJAS

Recuperación de 4 a 6 semanas
Estabilidad refractiva
No defectos de superficie
No sección de nervios corneales
Menor probabilidad de astigmatismo irregular
Mayor resistencia a trauma

DESVENTAJAS

- Curva de aprendizaje
- Nueva instrumentación (fig. 3)
- Inversión en equipo
- Riesgo de disfunción endotelial por manipulación excesiva
- Riesgo de dislocación (fig. 4)

TÉCNICA QUIRÚRGICA

- - En nuestro centro estamos utilizando la maquina Evo 3 de Moria (fig. 5) para hacer los cortes en la cornea donadora para conseguir una lamela corneal posterior con un grosor de aproximadamente 120 micras, en ocasiones hacemos un segundo corte con cabezas desechables para lograr un grosor menor y trabajar con flaps ultradelgados (fig. 6), posteriormente la lamela se trepana a un tamaño de 8.5mms con un trepano de Hessburg Barron.

- - Una vez preparada la lamela corneal donadora se trabaja la cornea receptora iniciando con una incisión de 1 mm para hacer la descemetorexis (fig. 7) con un diámetro de 8.5 mm, para mantener la cámara anterior se puede utilizar aire, un mantenedor de cámara anterior o viscoelástico, en seguida se hace una incisión de 4 mm para introducir el lentículo donador, nosotros iniciamos utilizando el deslizador de Busin (fig. 8) y este se acompaña del irrigador de cámara anterior y posteriormente hemos utilizado el Endosaver (fig. 9) del Dr. Keith Walter que no necesita irrigación extra ya que tiene un sistema de irrigación interna.

- - Una vez colocado el lentículo se llena la cámara anterior con aire para mantener su posición adosado a la cornea y se procede a cerrar la incisión principal con un punto de Nylon 10-0.
  - Esta cirugía se puede combinar con procedimientos de glaucoma o facoemulsificación (fig. 10a y 10b)con resultados satisfactorios

RESULTADOS

- Dislocación 3.22% (2 de 62 pacientes)
- Disfunción endotelial primaria 6.45% (4 de 62 pacientes)
- Rechazo 4.83% ( 3 de 62 pacientes)
- Bloqueo de cámara anterior 1.61 % (1 de 62 pacientes)
- Disminución en conteo endotelial 38.6 %

El índice de satisfacción que hemos percibido en los pacientes es alto (fig. 11a, 11b y 12), debido en gran parte a la rápida recuperación y la seguridad de poder hacer actividades normales sin el riesgo de dehiscencia y con una agudeza visual equiparable a la de la QPP. No cabe duda que la cirugía lamelar tiene un gran potencial para disminuir la morbilidad en cirugía de trasplante corneal y por lo tanto es importante mantener una actualización permanente y lograr desarrollar estas técnicas para beneficio de nuestros pacientes.

Calendario ALACCSA–R 2012

- - AAO Annual Meeting
    Noviembre 10 – 13, Chicago – USA
    Informaciones: www.aao.org

Calendario ALACCSA–R 2013

- - FacoElche
    Enero 31 – Febrero 01, Elche – España
    Informaciones: www.facoelche.com
  - ASCRS/ASOA Symposium & Congress
    April 19 – 23, San Francisco, CA – USA
    Informaciones: www.ascrs.org
  - 28 Congreso de la SECOIR
    Mayo 22 – 25, Barcelona – Españaa
    Informaciones: www.oftalmo.com/secoir
  - VII Congresso Brasileiro de Catarata e Cir. Refrativa
    Mayo 29 – Junio 01, Praia do Forte, Bahía – Brasil
    Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br
  - XXVIII Congresso Pan-Americano de Oftalmologia;
    XXXVII Congresso Brasileiro de Oftalmologia
    Agosto 07 – 10, Rio de Janeiro – Brasil
    Informaciones: www.cbo.com.br | www.paao.org
  - XXXI Congress of the ESCRS
    Octubre 05 – 09, Netherlands – Amsterdam
    Informaciones: www.escrs.org
  - AAO Annual Meeting
    Noviembre 16 – 19, New Orleans, LA – USA
    Informaciones: www.aao.org
  - V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y Caribe
    ALACCSA-R
    Noviembre 21 – 23, México – DF
    Informaciones: www.alaccsa-r.com

Noticiero ALACSA – R :: Septiembre 2012

posted by adminalaccsa 11 abril, 2018 0 comments

Noticiero ALACSA – R :: Septiembre 2012

General

Virgilio Centurion – Brasil

Editores

CATARATA – Arnaldo Espaillat – Rep. Dominicana
REFRACTIVA Y CÓRNEA – María José Cosentino – Argentina

Coeditores de Cirugía Refractiva y Córnea

Coeditores de Catarata

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Indice

Editorial
Tratamiento del cristalino subluxado: ¿hasta dónde insistir?
Dr. Rafael I. Barraquer – España

Foro Catarata
Catarata polar posterior: ¿cómo realiza la hidrodisección?
Coordinador: Dr. Jorge Alejandro Jaramillo H. – Venezuela
Panelistas: Dr. Imran Jarullazada – Azerbaiyán, Dr. Joaquín Lora – Rep. Dominicana

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta (colaboración del Dr. Arnaldo Espaillat):
Mujer de 54 años que hace dos años fue operada del ojo izquierdo de trabeculectomía con mitomicina “C” debido a un glaucoma secundario luego de un trauma ocular contuso. En la actualidad acude por baja visión en ese mismo ojo. La presión ocular del ojo operado es de 10 mm Hg, su agudeza visual sin corrección es de contar dedos a 1 metro y de 20/200 con corrección de +1.50 -3.50 x 65º. En el examen se observa una buena ampolla de filtración, la presencia de una discoria pupilar, de una iridectomía quirúrgica en el meridiano de las 10 horas y una catarata nuclear y subcapsular posterior (ver imágenes). También se observa vítreo que protruye a cámara anterior a través de la pupila en su borde superior. El examen del polo posterior era normal salvo que mostraba una excavación papilar de 0.5. Con la pupila dilatada se observa una ausencia de zónulas en el cuadrante temporal superior que se extiende desde el meridiano de las 11 horas hasta el de las 4 horas (ver imagen). Aunque si se observan las líneas de tensión que existen en la cápsula posterior, se puede suponer que la ausencia de zónulas es en los cuadrantes superiores desde el meridiano de las 10 horas hasta el de las 4 horas.
Dr. José Antonio Claros – México

SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia
¿Qué precauciones se deben tomar para evitar problemas en la compra de equipamientos médicos?

Noticias
Nueva técnica en cirugía de catarata, evita el bloqueo capsular intra-operatorio. Técnica antibloqueo con el Ultrachopper
–Colombia

VI Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur: inscripción, hotel, preprograma

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Editorial

Tratamiento del cristalino subluxado: ¿hasta dónde insistir?

Dr. Rafael I. Barraquer – España
E-mail: rbarraquer@telefonica.net

Quizá por ser un campo limitado, por afectar a grupos de edad inusual –a menudo infantil o juvenil-, o por la propia diversidad de sus orígenes y consecuencias, la subluxación del cristalino (con o sin catarata) a menudo se ha tratado como un tema relativamente marginal, difícil de sistematizar y al alcance de sólo ciertos especialistas. Si bien la moderna microcirugía ocular ha “democratizado” este terreno y hoy día cualquier cirujano de segmento anterior se enfrenta con cierta frecuencia a situaciones de falta de soporte, defecto o debilidad zonular – denominaciones más descriptivas del problema que el término “subluxación”-, éstas siguen planteando una serie de retos que merecen una reflexión sobre su manejo.
Las dos líneas maestras del progreso reciente en cirugía de la catarata -la reducción progresiva de las incisiones y las cada vez más sofisticadas lentes intraoculares (LIO)- no han tenido el mismo grado de repercusión en este campo. En cuanto a lo primero, la mayoritaria condición juvenil de los cristalinos subluxados permitía ya hace mucho su aspiración por cánula fina sin necesidad de fragmentación ni ultrasonidos –recuerdo un film de mi padre, Joaquín Barraquer, que hará pronto medio siglo fue premiado por la Academia Americana describiendo una técnica de aspiración bimanual en casos de síndrome de Marfan. Por otro lado, es obvio que la implantación de LIO no hace sino poner aún más de manifiesto el problema del soporte zonular insuficiente –cuestión irrelevante en la era intracapsular. De hecho, el principal reto no está hoy día tanto en la extracción sino en cómo asegurar la estabilidad a largo plazo del implante.

En primer lugar, es preciso definir la indicación quirúrgica. La presencia de una catarata facilita esta decisión, pues podemos seguir nuestros criterios funcionales usuales. Es más complicado en casos de cristalino subluxado transparente, especialmente en niños durante el desarrollo visual, ya que habrá que estimar qué puede causar más ambliopía: un cristalino relativamente in situ pero que induce visión deformada, astigmatismo y miopía (que pueden ser altos) por pasar el eje visual cerca de la zona ecuatorial, o bien una pseudofaquia, con la pérdida de acomodación que conlleva –las LIO multifocales son de uso controvertido a estas edades y en todo caso su centrado será problemático en ausencia de un buen soporte zonular- más la imprecisión en los cálculos de la LIO inherente a los ojos en crecimiento. Existen obviamente situaciones donde la pérdida constatada de agudeza visual (AV) o la situación anatómica –p. ej., un ecuador cristaliniano cruzando la pupila sin dilatar- indican claramente la necesidad de intervenir. Sin embargo, superada la edad límite de la ambliopía (unos 7-8 años) y ante la duda, en general será recomendable prolongar el seguimiento con una actitud expectante. El tiempo suele clarificar estas cuestiones.

Una vez sentada la necesidad de cirugía, es preciso valorar el potencial evolutivo de la patología. Por un lado tenemos los casos traumáticos, en principio no progresivos –más allá del debilitamiento zonular con la edad. Por el otro están las afecciones degenerativas, desde las congénitas como en los síndromes de Marfan, Weill-Marchesani, homocistinuria, etc., pasando por otras formas familiares que pueden manifestarse más tarde, hasta las que tienden a aparecer a edades avanzadas como la asociada a pseudoexfoliación capsular -o la simplemente ligada a la edad senil. Todas éstas son o tienden a ser progresivas, lo que debe tenerse muy presente a la hora de hacer un implante que, en principio, debería tener una duración indefinida. Otro aspecto crucial es evaluar la extensión del defecto zonular –si no es difuso-, lo cual puede no ser tan sencillo. Más allá de lo visible en la pupila (no raramente con una dilatación limitada) debemos extrapolar su amplitud real; y ya que el cristalino es circular, en general el defecto será mayor de lo que pueda inferirse al seguir una línea recta a partir de sus límites en el reborde pupilar. Precisar esto será más relevante en los casos traumáticos, donde hay más posibilidades de que baste con un sistema de refuerzo dentro del saco capsular (p.ej., un anillo capsular no suturado). Esto podrá ser así hasta cierta extensión del defecto -pongamos 120º o 4 sectores horarios, aunque no hay un límite establecido. Pero si, a pesar del anillo, al final vemos que la LIO no queda estable y/o centrada, habrá que pasar a una fijación adicional con suturas (del anillo o de la LIO).

En las condiciones degenerativas (Marfan, etc.), el defecto suele ser difuso y su naturaleza progresiva no permite confiar en que de la zónula residual, presente en el momento de la cirugía, persista a largo plazo. Y esto en pacientes jóvenes, con décadas de vida por delante; pero incluso en casos de debilidad zonular senil (asociada o no a pseudoexfoliación), se ha comprobado que un simple anillo capsular no impide que, unos años más tarde, algunos de esos pacientes –quizá más pronto y en mayor número de lo que esperábamos al calcular una esperanza de vida limitada- regresen con una luxación completa del saco con el anillo y la LIO dentro [6]. En estos casos (y también en los traumáticos con defectos de entrada muy extensos) habrá que decidir si se intenta conservar el saco capsular para implantar en él la LIO o, por el contrario, optamos por una extracción total y una LIO suturada (o fijada de otra forma). Aparte de la naturaleza, extensión y posible evolución del defecto zonular, esto dependerá del traumatismo adicional a la zónula que pueda inducir la propia cirugía, en función del grado de catarata presente, etc.

En todo caso hay que tener presente que no siempre será factible conservar el saco y, más aún, la cuestión estriba en si será conveniente, si valdrá la pena el esfuerzo por conservarlo. Si optamos por una respuesta afirmativa –a la espera de lo que acontezca durante la intervención-, entonces la técnica de extracción de las masas adquiere un papel crucial, ya que debemos minimizar cualquier daño adicional a la zónula [1]. Esto se hace más difícil a medida que aumenta el grado de catarata -de ahí la importancia de evaluarlo previamente. Nos asisten aquí los avances tecnológicos en los sistemas de irrigación/aspiración y de facoemulsificación, así como los nuevos dispositivos de refuerzo o soporte del saco, sean de uso sólo intraoperatorio (como los ganchitos capsulares) o bien definitivos (como los anillos, segmentos, etc., con o sin suturas), con la cuestión adicional del momento idóneo de su implantación. Se han descrito ingeniosas técnicas para dejar la LIO centrada sin necesidad de anillo, situando un háptico fuera del saco [4] o incluso amputándolo, pero no hay que perder de vista el problema de la estabilidad a largo plazo. Por desgracia, la mayoría de estudios tienen seguimientos de uno o como mucho unos cuantos años, lo cual es claramente insuficiente para unos implantes que deberían durar toda la vida. Es difícil realizar recomendaciones generales: las técnicas dependerán de numerosos factores, desde los diferentes aspectos de la propia patología hasta las tecnologías disponibles, habilidades y preferencias del cirujano (véanse los casos ejemplo).

Pero si decidimos que no va ser posible o conveniente conservar el saco, todo se simplifica. Tras la extracción –y aquí la técnica tiene menos importancia, sea aspiración simple, lensectomía con vitreotomo, facoemulsificación, o incluso intracapsular-, el problema se reduce a decidir el tipo de fijación de la LIO en ausencia de soporte zonular. Esto suele quedar a la preferencia del cirujano: en cámara posterior suturada o fijada de otro modo a la pared ocular (“sulcus”) o al iris, o bien en cámara anterior apoyada en el ángulo o fijada al iris -o inclusive dejar en afaquia. No hay un consenso claro sobre cuál es la preferible [8]. Tanto si se sutura la propia LIO como un anillo (u otro dispositivo de fijación sacular), es importante emplear un material que resista a largo plazo. Es bien conocida la degradación del nylon, pero también el polipropileno (Prolene), muy usado en estas aplicaciones, se cuartea y se acaba rompiendo bajo los efectos de los rayos UV –es más expuesto el eje horizontal, en el vertical los párpados pueden dar cierta protección. Más duraderos son el poliéster (p.ej., Mersilene) y el PTFE (Gore-Tex), aunque sólo se producen con pocos tipos de agujas y grosores. Existe, por fin, la opción de incrustar los hápticos de la LIO (o los implantes de soporte capsular) en un túnel escleral y fijarlos con pegamento (Agarwal), de eficacia y seguridad a largo plazo todavía no establecidas [2,3].

Ejemplos

1. Paciente de 45 años, con un traumatismo contuso que ha inducido una rotura zonular de aparentemente 3-4 horas, una catarata significativa -grado nuclear N4 (sobre 10), más cortical- que le reduce marcadamente la visión y sin otras complicaciones (no daño macular ni glaucoma). La indicación quirúrgica es clara y decidimos que, tras una cuidadosa facoemulsificación, bastará un anillo capsular sencillo para estabilizar el saco e implantar allí la LIO. Todo puede salir según lo planeado, pero imaginemos que durante la operación nos encontramos que el defecto era mayor de lo estimado (5-6 horas) y que todo el cristalino se bambolea peligrosamente en cuanto intentamos las primeras maniobras. Opciones: (1º) ya que íbamos a poner un anillo, podemos hacerlo al principio tras una buena hidrodisección y/o viscodisección subcapsular, pero: (a) eso puede no bastar para estabilizar el saco durante la cirugía; y (b) el anillo dificultará la extracción del córtex e insistir en las maniobras puede dañar más la zónula. Lo primero se puede obviar con soportes intraoperatorios como los ganchitos capsulares (p.ej., los MST) o bien con un implante sacular suturado previamente (anillo de Cionni [5], segmentos de Ahmed, anclas de Assia, ganchitos de Yaguchi [7], etc.). Lo segundo se mitiga usando anillos festoneados como el de Henderson (aunque no hay versión con háptico para suturar, quizá se podría suturar directamente, se han publicado multitud de técnicas “ad hoc” de sutura de anillos sencillos o de la propia cápsula…). (2º) También pueden colocarse primero los ganchos capsulares y el anillo sólo al final. (3º) Si, caso de haber optado por el anillo sencillo al final nos queda la LIO descentrada o inclinada, siempre será posible añadir un segundo anillo (u otro implante de fijación) suturado.
2. Niño de 14 años con hábito tipo Marfan y subluxación bilateral hacia arriba de los cristalinos (transparentes) de forma que con una pupila de 5 mm de diámetro, el ecuador cruza de 3 a 8 horas en el OD y de 7 a 5 horas en el OI. La zónula está muy debilitada pero no hay orificios completos: se ven algunos filamentos incluso en el sector inferior. La AV es de OD= 0,3; OI= 0,5 con corrección de un marcado astigmatismo y miopía (no axial). La indicación quirúrgica parece clara al menos para el OD, aunque si éste se opera habrá que hacerlo también en OI para evitar la anisometropía. Decidimos intentar una facoaspiración simple, con implante de anillo de Cionni con dos hápticos suturados y LIO monofocal. Idealmente todo puede salir según planeado, pero podemos encontrar dificultades adicionales como: (1º) En cuanto empezamos a aspirar las masas el saco se colapsa; podemos seguir con parámetros más bajos y paciencia, reformando repetidamente el saco con viscoelástico o, mejor, colocar ganchitos capsulares; también podemos implantar el anillo suturado de entrada, pero luego costará más arrancar el córtex.(2º) La debilidad zonular resulta mucho más acusada de lo esperado y todo el saco se bambolea haciendo difícil incluso la capsulorrexis; podemos insistir con el plan inicial (con ganchos capsulares y/o implantando de entrada el anillo suturado u otro dispositivo similar); esto puede funcionar, pero también pueden presentarse mayores dificultades, como que el soporte zonular resulte insuficiente incluso para empezar a implantar el anillo (aquí serían ventajosos los segmentos o las anclas); que los ganchos o el propio anillo provoquen una ruptura capsular; incluso puede suceder que, si el saco es pequeño, el anillo “salte” fuera del mismo al intentar suturarlo, etc…

Si finalmente, tras ir sorteando todos los retos –e invertir en ello un tiempo considerable- logramos implantar la LIO en el saco, podemos preguntarnos: ¿Valió la pena? ¿Se mantendrá estable a largo plazo? ¿Qué será más estable, una LIO en un saco soportado por un anillo (u otro dispositivo similar) con una o dos suturas a esclera o la misma LIO suturada (o de otra forma fijada) directamente, sin el saco ni anillo, etc.? ¿Cuál es la utilidad de la “barrera” capsular cuando todo el espacio zonular es permeable? En un niño o joven, sabemos que la necesidad de realizar, más pronto que tarde, una capsulotomía posterior será cercana al 100% ¿Para qué, entonces, conservar la cápsula? La respuesta a estas preguntas no es sencilla, pero es necesario plantearlas y en todo caso podemos argumentar que, de forma análoga a la diferencia entre subluxación y luxación completa, existirá necesariamente un límite más allá del cual deja de tener sentido empeñarse en conservar un diafragma zónulo-capsular que ha perdido su funcionalidad.

Diagrama de flujo del tratamiento del cristalino subluxado.

Bibliografía reciente:

En este apartado cabe considerar los medicamentos previos que lleve el paciente, las recomendaciones para lograr la midriasis intraoperatoria y el uso de otros medicamentos que pudieran facilitar la cirugía.

Goel R, Kamal S, Kumar S, Kishore J, Malik KP, Angmo Bodh S, Bansal S, Singh M. Feasibility and complications between phacoemulsification and manual small incision surgery in subluxated cataract. J Ophthalmol. 2012; 2012:205139. Epub 2012 Mar 5.
Jacob S, Agarwal A, Agarwal A, Sathish K, Prakash G, Kumar DA. Glued endocapsular hemi-ring segment for fibrin glue-assisted sutureless transscleral fixation of the capsular bag in subluxated cataracts and intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2012; 38:193-201.
Kumar DA, Agarwal A, Prakash D, Prakash G, Jacob S, Agarwal A. Glued intrascleral fixation of posterior chamber intraocular lens in children. Am J Ophthalmol. 2012; 153:594-601.
Rodrigues AC, Trivedi RH, Wilson ME. Subluxation of the crystalline lens: a no-ring approach. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2012; 49:157-163.
Vasavada AR, Praveen MR, Vasavada VA, Yeh RY, Srivastava S, Koul A, Trivedi RH. Cionni ring and in-the-bag intraocular lens implantation for subluxated lenses: a prospective case series. Am J Ophthalmol. 2012; 153:1144-1153.
Werner L, Zaugg B, Neuhann T, Burrow M, Tetz M. In-the-bag capsular tension ring and intraocular lens subluxation or dislocation: a series of 23 cases. Ophthalmology. 2012; 119:266-271.
Yaguchi S, Yaguchi S, Asano Y, Kozawa T, Miyawaki T, Negishi K, Tsubota K. Repositioning and scleral fixation of subluxated lenses using a T-shaped capsule stabilization hook. J Cataract Refract Surg. 2011; 37:1386-1393.
Zheng D, Wan P, Liang J, Song T, Liu Y. Comparison of clinical outcomes between iris-fixated anterior chamber intraocular lenses and scleral-fixated posterior chamber intraocular lenses in Marfan syndrome with lens subluxation. Clin Experiment Ophthalmol. 2012; 40:268-2674.

Foro Catarata

Catarata polar posterior: ¿cómo realiza la hidrodisección?
Coordinador: Dr. Jorge Alejandro Jaramillo H. – Venezuela Panelistas: Dr. Imran Jarullazada – Azerbaiyán, Dr. Joaquín Lora – Rep. Dominicana

Preguntas estrictamente propias a la hidrodisección:

Dr. Jaramillo: 1) ¿QUÉ TIPO DE CÁNULA Y JERINGA UTILIZA? (con microfiltro, plana, circular, diámetro, angulación, chang, akahoshi, alguna modificación personal?)

Dr. Jarullazada: Prefiero utilizar la cánula de Akahoshi. Aunque antes utilizaba la de Chang, pero en mis manos se ocluye mas frecuentemente que la de Akahoshi.

Dr. Lora: Para hidrodisección en casos de rutina prefiero la Cánula de Chang, con la cual seguido de la hidrodisección hago la rotación del Núcleo. En casos de catarata polar posterior prefiero cánula plana calibre 27 y hago hidrodelaminación clavándome al centro del núcleo, evitando así pasar líquido cercano a la unión de la cápsula y la opacidad polar.

Dr. Jaramillo: 2) REALIZA UN ABORDAJE POR INCISIÓN PRINCIPAL O POR PARACENTESIS?

Dr. Jarullazada: Siempre prefiero utilizar la incisión principal por el hecho de que al inyectar la solución en la cámara anterior sele subir la presión y, si no hay salida adecuada, se aumenta la posibilidad de la ruptura de la capsula posterior. Es todavía más importante en el caso de la catarata polar posterior. Por lo tanto, antes de inyectar trato de presionar la herida para que salga el viscoelastico y haya más espacio y haya salida facilitada del líquido por la herida.

Dr. Lora: Abordaje por incisión principal, realizo presión leve en labio posterior de la herida de forma tal que se mantenga una vía de salida abierta todo el tiempo para el líquido que entra al ojo. Previamente retiro viscoelastico de la cámara antes de proceder con la Hidrodisección.

Dr. Jaramillo: 3) COMO SE PLANTEA EL CASO: POR HIDRODELAMINACIÓN O HIDRODISECCIÓN? (en qué orden, en qué sectores, velocidad?)

Dr. Jarullazada: En nuestro caso prefiero hacer en todos los cuadrantes pero sin que llegue hasta la capsula posterior. Prefiero ser cuidadoso sin que llegue el viscoelastico hasta la catarata polar. Tomando en cuenta que casi siempre la catarata es de 3 mm o menos, no llego hasta los 5 mm centrales.

Dr. Lora: Definitivamente sólo hidrodelineación, lento, muy lento, prefiero jeringa de Tuberculina de 1 ml que por más que presione el émbolo la salida del líquido es bajo una presión menor.

Dr. Jaramillo: 4) REALIZA VISCODISECCIÓN? DE SER POSITIVO QUE VISCOELÁSTICO UTILIZA?

Dr. Jarullazada: Utilizo el viscoelastico, ya que la velocidad es mas controlada con él, que con algo que es menos viscoso (agua).

Dr. Lora: No tengo experiencia con viscodisección en estos casos.

Dr. Jaramillo: 5) QUE SIGNOS DE REFERENCIA BUSCA AL REALIZAR LA HIDRODISECCIÓN O HIDRODELAMINACIÓN? (signos de seguridad, paso de onda, anillo dorado, etc)

Dr. Jarullazada: Mi técnica consiste en hacer el “bowl” central. Ya que aceptamos que hay riesgo más alto de ruptura de la cápsula posterior, prefiero aspirar lo máximo posible para que si se abre la capsula posterior, la caída de fragmentos del núcleo será menor.

Dr. Lora: Busco el paso de la onda hasta obtener la formación del anillo dorado, en este momento presiono levemente el núcleo hacia abajo para terminar de que pase cualquier cantidad de líquido en cristalino e inicio rotación suavemente.

Dr. Jaramillo: 6) REALIZA ALGÚN DEBILITAMIENTO CENTRAL DEL NÚCLEO? (Bowl central, prefractura previa a hidrodisección)

Dr. Jarullazada: Sí la hago. Lo importante es que al momento de aspirar el centro del núcleo el resto se hidrata y más fácil de aspirar la parte cortical. Por este truco quiero agradecer al profesor Escaf quien fue que me lo enseñó.

Dr. Lora: No de forma rutinaria. Sólo lo utilizo en casos donde tengo cierto nivel de preocupación por la posibilidad de un bloqueo capsular (cataratas duras blancas), y en estos casos he realizado división del núcleo con el Ultrachopper de Escaf antes de completar la Hidrodisección. (Lo aprendí con Dr. Escaf en mi visita a Medellín, en su centro en agosto pasado).

Dr. Jaramillo: 7) EXISTE ALGUNA DIFERENCIA EN SU TÉCNICA ENTRE PACIENTES NIÑOS Y ADULTOS?

Dr. Jarullazada: Siempre hago el bowl central, pero en caso de adultos prefiero hacer el bowl más grande ya que el núcleo es más grande.

Dr. Lora: Específicamente en hidrodisección no hago una distinción. Mi experiencia en pacientes de menos de 5 años no es grande. En jóvenes tengo especial cuidado en el manejo de la cápsula, inicio central pequeño para ampliar gradualmente. Niños jóvenes prefiero CCC posterior con atrapamiento de la óptica. Vitrectomía de ser necesario.

Preguntas relativas a la cirugía de catarata polar posterior:

Dr. Jaramillo: 1) QUE CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS TOMA FRENTE A UN CASO DE CATARATA POLAR POSTERIOR? (cuando opera un caso de polar posterior, exámenes especiales?, rexis, lente)

Dr. Jarullazada: Casi siempre hago la rhexis posterior, por lo tanto, prefiero tener un lente que se abra en la cámara de manera más controlada. Lo que quiero decir es que trato no poner los lentes de Alcon de tipo MA de multipiezas o de silicona. Aunque siempre es buena idea a tenerlas en stock para usarlas si hay que colocar el lente en el sulco. Ya que el lente de monopieza, por el tamaño de las hápticas, puede producir uveítis crónica.

Dr. Lora: No hago ningún examen diferente por la catarata polar posterior. Estoy preparado para abotonar la óptica en la rexis. No cambio el tipo de LIO a utilizar.

Dr. Jaramillo: 2) REALIZA EL PULIDO DE LA CAPSULA POSTERIOR?

Dr. Jarullazada: Prefiero capsulorhexis.

Dr. Lora: si el grado de adhesión es muy alto, es probable que no tenga oportunidad.

Dr. Jaramillo: 3) DE PRESENTAR TATUAJE DE LA CATARATA POLAR EN LA CÁPSULA POSTERIOR REALIZA UNA CAPSULOTOMÍA POSTERIOR? (Intraquirúrgico, Rexis Posterior, Yag Láser, Vitrectomía anterior?)

Dr. Jarullazada: Prefiero hacer la rexis intraoperatoriamente.

Dr. Lora:Hay casos de tatuaje de la cápsula que son lo suficientemente severos que amerita realizar CCC posterior y abotonar la óptica. Vitrectomía anterior en mi experiencia limitada en niños es necesaria y la hago. En adultos prefiero dentro de lo posible preservar la cápsula y esperar para la capsulotomía con Nd:YAG por lo menos 3 meses luego de la cirugía.

Datos de Contacto de los Doctores

Dr. Jorge Alejandro Jaramillo H., e-mail: jajh@me.com
Dr. Imran Jarullazada, e-mail: izade@mail.ru
Dr. Joaquin Lora, e-mail: j.lora@mac.com

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta (colaboración del Dr. Arnaldo Espaillat):

Mujer de 54 años que hace dos años fue operada del ojo izquierdo de trabeculectomía con mitomicina “C” debido a un glaucoma secundario luego de un trauma ocular contuso. En la actualidad acude por baja visión en ese mismo ojo. La presión ocular del ojo operado es de 10 mm Hg, su agudeza visual sin corrección es de contar dedos a 1 metro y de 20/200 con corrección de +1.50 -3.50 x 65º. En el examen se observa una buena ampolla de filtración, la presencia de una discoria pupilar, de una iridectomía quirúrgica en el meridiano de las 10 horas y una catarata nuclear y subcapsular posterior (ver imágenes). También se observa vítreo que protruye a cámara anterior a través de la pupila en su borde superior. El examen del polo posterior era normal salvo que mostraba una excavación papilar de 0.5. Con la pupila dilatada se observa una ausencia de zónulas en el cuadrante temporal superior que se extiende desde el meridiano de las 11 horas hasta el de las 4 horas (ver imagen). Aunque si se observan las líneas de tensión que existen en la cápsula posterior, se puede suponer que la ausencia de zónulas es en los cuadrantes superiores desde el meridiano de las 10 horas hasta el de las 4 horas.
Al momento de pensar en la cirugía de catarata de este paciente:

1. ¿Cuál sería su plan quirúrgico?
2. ¿Qué técnica de faco prefiere para disminuir el “stress zonular”?
3. ¿Qué haría para lograr el centramiento del lente intraocular?
4. ¿Haría también vitrectomía?
5. Si hace vitrectomía, ¿Sería vía anterior o vía Pars Plana?
6. ¿Qué tipo de lente implantaría y por qué?

Dr. José Antonio Claros – México

SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia

¿Qué precauciones se deben tomar para evitar problemas en la compra de equipamientos médicos?
Dr. Renato Battaglia – Brasil
E-mail: rbattaglia@pobox.com
Definir claramente lo que necesita
En varias oportunidades fui consultado por colegas que querían un campímetro central y periférico. Al hablar con ellos, quedaba claro que no tendrían que pagar más por el aparato completo, pues un campo sólo central, atendería sus necesidades. Si se pregunta a los propietarios de campímetros, cuál es el más utilizado, la repuesta (casi en 100%) será: campo central! Entonces viene la pregunta inevitable: si sólo hace campo central, ¿por qué entonces pagó bien más caro por un campo central y periférico?
Usted ya sabe lo que necesita. Surge la duda: ¿cuál es la mejor marca para comprar?
Creo que existan dos o tres marcas de prestigio real, el resto se equivale. El mundo quedó “pequeño”, la competencia se ha intensificado y han surgido nuevos players. Basta pensar que los japoneses y los coreanos, después de casi aniquilar la industria americana de automóviles, están ahora incomodando mucho la Mercedes, la BMW y la Audi. Sí, Jaguar quebró y la industria automovilística británica pertenece a los extranjeros. Yo digo que la mejor marca es aquella cuyo representante en Brasil no le dejará sin apoyo. No adelanta comprar aparato Suizo o Alemán si el representante es “más o menos”. En este caso, prefiera un coreano que tenga un presentante de excelente patrón ético y técnico.

Cuidado con el “vendedor”
No hace sentido pagar más caro para tener un tonómetro que “emite un soplo suave en 0,002 segundos, mientras el competidor lleva el doble de tiempo, 4 milésimos de segundo, ¿no es doctor?” Investigue mucho, pregunte a quién ya compró uno igual al que usted quiere y converse con el colega. Francamente, dejar de comprar un tonómetro de soplo, de marca reputada, porque él mide en 0,004 segundos, mientras otro, de marca de menor prestigio, mide en 0,002 segundo, no tiene sentido.

Usted sabe lo que necesita y sabe la marca. ¿Está calculado el retorno de la inversión?
¿Va a comprar un aparato caro para hacer media docena de exámenes por mes? ¿Cuál es el perfil de su clínica? ¿Cuánto el seguro de salud pagará por examen? ¿Cuánto usted podrá cobrar del privado (sin seguro)? Calcule sus costos directos, no se olvide de los indirectos, sume todo y haga un cálculo aproximado del tiempo y del número de exámenes que usted tendrá que hacer para tener el retorno de su inversión. Si el periodo es demasiado largo, pise en el freno. ¿Sabe usted cómo aumentar la indicación del examen? ¿Tiene la posibilidad de hacer una sociedad? Si la decisión fuera fácil, nadie se equivocaba…

Atención: no va a dar retorno, pero si no compra puede ser peor.
Llamo esto una “compra defensiva”. Si usted no compra pero su competidor compra, con un marketing bien hecho él se va a llevar sus pacientes. O entonces, usted manda el paciente hacer examen fuera y él se encanta con la otra clínica, más equipada que la suya. Así como el colega quiera devolver el paciente, él prefiere cambiar de clínica. ¿Usted pierde y aún culpa el colega?!

¿Compro nuevo o compro usado?
Como regla general, compre nuevo, especialmente si es aparato electrónico. Es posible comprar refractor o lámpara de hendidura usados en buen estado, pero para comprar autorrefractor, eco A/B, retinógrafo, etc., usados, sólo si tiene garantía por escrito. Evite comprar de un colega: si en el futuro aparece defecto, usted se arriesga a perder su amigo. Sólo compre de un colega si usted tiene confianza plena en él, ya que los dispositivos electrónicos pueden presentar defecto de una hora a otra.

Voy a viajar. ¿Compró nuevo, traigo conmigo y declaro que es para uso propio?
Evite hacerlo. Sólo podría pensar en ello si la diferencia de precio es absurdamente grande. Al traer aparato, se corre riesgos (y tiene costos) con la legalización. Si el aparato no fue registrado en la ANVISA, probablemente será confiscado. Con el distribuidor brasileño, se arriesga a no tener su ayuda en caso de defecto, o pagar a él una fortuna, ya que no ha ganado su comisión en esta venta. Piense que en estos casos, es imposible no exigir la garantía por parte de quien le vendió, pues usted tendría que abrir un proceso de “exportación temporal”, junto con una posterior “reimportación” del aparato. Olvide: es muy complicado y muy caro. Si la diferencia de precio es absurdamente grande, hable con el fabricante y le pregunta si está de acuerdo con los precios exorbitantes de su distribuidor. Ninguna empresa gusta de saber que está perdiendo ventas, por la ganancia excesiva del representante. Esto en general es cierto. He visto distribuidor perder la representación por esta razón.

Voy a viajar. ¿Compró usado, traigo conmigo y declaro que es para uso propio?
Empeoró. No lo hagas. La ley sólo permite traer aparatos usados si no hay similar nacional. Hay tributación sobre el precio de lista, de nuevos. No hay criterio objetivo para valorar un usado, entonces la cosa se complica. El funcionario de aduanas puede creer que usted trajo una factura de valor muy bajo y, en este tipo de discusión, usted en general siempre pierde. ¿Sabe aquel aparato usado, barato, que aquella empresa trae de Miami? No entre en esa. Puede hasta ser importación legal, pero es tan difícil, que quedo pensando que el transportador debe ser Santa Claus.

Me están ofreciendo nuevo/usado sin factura. ¿Compro?
No entre en esa. Nunca compre equipos sin factura. Nunca compre equipos sin placa de identificación. De la manera que se roban aparatos hoy, ideal es tener el número de serie del aparato en la factura. Haga una lista de sus equipos con marca, modelo, color y número de serie. Mantenga esta lista en casa. En caso de robo, denuncie, mencionando el número de serie de su equipo. Es más difícil para el ladrón vender el aparato cuyo número de serie consta en la denuncia. Copie las facturas y guarde las originales fuera del consultorio. Si usted es supervisado y requieren las facturas, sabemos que es necesario que las tenga, pero usted no está obligado a mostrar inmediatamente al supervisor. Usted combina una fecha límite para recoger a casa y mostrar a él.
Con algunos cuidados y sentido común, usted evita enfados!!

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Nueva técnica en cirugía de catarata, evita el bloqueo capsular intra-operatorio. Técnica antibloqueo con el UltrachopperTM

INTRODUCCIÓN

Fisiopatología del bloqueo capsular intraoperatorio
El síndrome del bloqueo capsular intraoperatorio es una condición que se caracteriza por el acumulo de líquido por delante de la cápsula posterior y por detrás del epinúcleo en la maniobra de hidrodisección durante la cirugía de la catarata con técnica de facoemeulsificación; al realizar la hidrodisección en una forma brusca , el líquido inyectado puede desplazar en núcleo de la catarata hacia delante y bloquear la capsulorrexis, produciendo una distensión de la cápsula posterior y la ruptura de ésta en forma inadvertida . Además se presentan otros signos como son salida de viscoelástico, herniación del iris, disminución de la profundidad de la cámara anterior y aumento del tono ocular.
El Dr. Vasavada(1) y Howar Fine(2) demostraron que la maniobra de la hidrodisección es la que más aumenta la presión intraocular (223mmHg) durante la cirugía de catarata por facoemulsificación; y si a este hecho le agregamos un bloqueo de la abertura de la capsulorrexis por el desplazamiento anterior brusco del núcleo es más factible que se produzca una ruptura de la cápsula posterior y luxación del núcleo a cavidad vítrea.
Si no se sospecha y se continúa la cirugía, ésta puede complicarse y la catarata entera o fragmentos pueden caer al vítreo, lo que complicaría más aun la situación.

TABLA 1: VALORES DE PIO DURANTE LAS DIFERENTES FASES DE LA FACOEMULSIFICACIÓN

PASO DE LA CIRUGÍA	PIO (mmHg)
Inyección de viscoelástico	163
Irrigación/Aspiración	82.00
Implante de lente intraocular	121
HIDRODISECCIÓN	223*

Davison(3) en 1990 fue el primero en describir el síndrome de bloqueo capsular (SBC), que aparece tras una cirugía de catarata con capsulorrexis circular continua (CCC) e implante de lente intraocular (LIO). Se caracteriza por una hiperexpansión capsular, desplazamiento anterior de la LIO, disminución de la profundidad de la cámara anterior y miopización tras una facoemulsificación con implante de LIO.
Miyake(4) lo clasifica considerando el momento (tiempo) en que se presenta esta complicación, con relación al acto quirúrgico, así:

– Bloqueo capsular intraoperatorio
– Bloqueo capsular postoperatorio temprano
– Bloqueo capsular postoperatorio tardío

De acuerdo a la etiología tendremos:
– Bloqueo capsular por cristalino (catarata)
– Bloqueo capsular por lente intraocular: implante intrasacular o en sulcus

De acuerdo al tipo de capsulotomía:
– Bloqueo capsular con capsulorrexis
– Bloqueo capsular en abrelatas

Se debe hacer el diagnóstico diferencial con otras patologías como el desprendimiento agudo de coroides, hemorragia expulsiva o el síndrome de misdirección.

OBJETIVO

CENTROS PARTICIPANTES

MATERIAL Y METODOS

Criterios de inclusión:

Técnica quirúrgica:

¿Como evitar el bloqueo capsular intraoperatorio durante la hidrodisección?
Tecnica Antibloqueo

RESULTADOS

TABLA 2. NUMERO DE CASOS EN LOS CUALES NO OCURRIÓ BLOQUE CAPSULAR USANDO LA TÉCNICA ANTIBLOQUEO

	Número de casos	No Bloqueo
Catarata Subcapsular posterior	80	80- (100%)
Catarata Polar	68	68 –(100%)
Midriasis Media	31	31-(100%)
Cámara estrecha	52	52-(100%)
IFIS	8	8-(100%)
Catarata Voluminosa	50	50-(100%)
CCC Pequeña	80	80-(100%)
Fellows en entrenamiento	300	300-(100%)
TOTAL	669	669-(100%)

CUANDO RECOMENDAMOS UTILIZAR LA TECNICA ANTIBLOQUEO

– Cirujanos en entrenamiento
– Cámaras estrechas
– Cataratas voluminosas
– Ojos cortos
– Midriasis media
– Catarata Polar Posterior
– Capsulorrexis mediana
– IFIS
– Catarata Subcapsular Posterior
– Catarata Pseudoexfoliativa
– Otras que el cirujano considere

CONCLUSIONES

– Presentamos una nueva técnica quirúrgica, lógica y reproducible para evitar el bloqueo capsular intra-operatorio y prevenir la ruptura capsular en la maniobra de hidrodisección. – Se presentan resultados en 669 casos donde se aplica la técnica antibloqueo, obteniéndose resultados positivos en 100% de los casos.
– Esta técnica ayuda a los cirujanos en general a prevenir el bloqueo capsular intra-operatorio y sus complicaciones y principalmente a los cirujanos en entrenamiento.
– El Ultrachopper ™permite realizar esta nueva técnica quirúrgica.

En la gráfica se evidencia la fisiopatología del síndrome de Bloqueo Capsular ; oclusión del orificio de la capsulotomia anterior por el núcleo o el lente intraocular debido a inyección del liquido de infusión, que queda atrapado dentro de la bolsa capsular y la ruptura de la cápsula posterior por la distensión que produce la solución.
De: Miyake K, Ota I, Ichihashi S, Miyake S, Tanaka Y, Terasaki H. New classification of capsular block syndrome. J Cataract Refract Surg. 1998 Sep;24(9):1230-4.

Hidrodisección

BIBLIOGRAFIA

1. 1. Vasavada, etal. Real –Time-Intraocular Pressure (IOP) Measurement During Phcoemulsification:Randomized,Clinical Trial. AJOC, 2010, pág 4-6.
  2. Howard Fine et al. Intraocular pressure during phacoemulsificatin. J.CATARACT REFRACT SURG –VOL 32,FEBRUARY 2006.
  3. Davison JA. Capsular bag distension after endophacoemulsification and posterior chamber intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 1990; 16: 99-108.
  4. Miyake K, Ota I, Ichihashi S, et al. New clasification of capsular block syndrome. J Cataract Refract Surg 1998; 24: 1230-1234.
  5. Durak I, Özbek Z, Ferliel ST, et al. Early postoperative capsular block syndrome. J Cataract Refract Surg 2001; 27: 555-559.
  6. Shah N, Goulstine DB. Capsular block syndrome presenting with a hyperopic shift. J Cataract Refract Surg 2006; 32: 1974-1976.
  7. Yepez JB, Cedeño de Yepez J, Arevalo JF. Intraoperative peripheral anterior capsulotomy to prevent early postoperative capsular block syndrome. J Cataract Refract Surg 2004; 30: 1840-1842.

Calendario ALACCSA–R 2012

1. - AAO Annual Meeting
    Noviembre 10 – 13, Chicago – USA
    Informaciones: www.aao.org

VI Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur
Octubre 04 – 06, Buenos Aires – Argentina Informaciones: www.alaccsa-r.com

Calendario ALACCSA–R 2013

1. - FacoElche
    Enero 31 – Febrero 01, Elche – España
    Informaciones: www.facoelche.com
  - ASCRS/ASOA Symposium & Congress
    April 19 – 23, San Francisco, CA – USA
    Informaciones: www.ascrs.org
  - 28 Congreso de la SECOIR
    Mayo 22 – 25, Barcelona – Españaa
    Informaciones: www.oftalmo.com/secoir
  - VII Congresso Brasileiro de Catarata e Cir. Refrativa
    Mayo 29 – Junio 01, Praia do Forte, Bahía – Brasil
    Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br
  - XXVIII Congresso Pan-Americano de Oftalmologia;
    XXXVII Congresso Brasileiro de Oftalmologia
    Agosto 07 – 10, Rio de Janeiro – Brasil
    Informaciones: www.cbo.com.br | www.paao.org
  - XXXI Congress of the ESCRS
    Octubre 05 – 09, Netherlands – Amsterdam
    Informaciones: www.escrs.org
  - AAO Annual Meeting
    Noviembre 16 – 19, New Orleans, LA – USA
    Informaciones: www.aao.org
  - V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y Caribe
    ALACCSA-R
    Noviembre 21 – 23, México – DF
    Informaciones: www.alaccsa-r.com

VI CONGRESO INTERNACIONAL DEL HEMISFERIO NORTE, CENTRO AMÉRICA Y EL CARIBE

Queridos colegas y amigos:

Tenemos el agrado de comunicarles que el VI CONGRESO ALACCSA-R DEL HEMISFERIO SUR se llevará a cabo entre el 4 y el 6 de octubre próximo, en el Hotel Hilton de Puerto Madero, Argentina.
La Oftalmología nuevamente nos convoca a reunirnos y compartir experiencias y momentos de camaradería, en un ambiente distendido y productivo a la vez, como ya es clásico en nuestras reuniones bianuales.
Esperamos con gran entusiasmo los aportes de destacados conferencistas así como también de los asistentes: exponer sobre nuestros éxitos y por qué no sobre nuestros fracasos y dificultades con la única finalidad de mejorar el ejercicio de nuestra profesión, para ofrecer las mejores opciones terapéuticas a nuestros pacientes.
Estas instancias son fundamentales para comprobar una vez más que podemos aportar al mundo un gran bagaje de conocimientos y experiencias, y de que tenemos la capacidad formar a nuestros jóvenes oftalmólogos de toda América en esta especialidad tan apasionante, dedicando como siempre, un capítulo a ALACCSA-R Joven.
Sesiones como la transmisión de Cirugía En Vivo y Around The World ponen condimento a estos tres días de ardua actividad, para que nos conectemos con lo mejor de la Oftalmología mundial durante 2012 y permitiendo, a la vez, corroborar la eficiencia y la idoneidad de nuestra práctica oftalmológica. También es una buena oportunidad de generar entusiasmo en los colegas más jóvenes que deseen participar activamente. Por ello, los invitamos a entrar en nuestra página del congreso www.alaccsa-r.com para involucrarse en las actividades de nuestro ALACCSA-R Joven.
Les damos la más cordial bienvenida y esperamos poder satisfacer las expectativas de todos los asistentes.

Dra. María José Cosentino
Presidente VI CONGRESO ALACCSA-R DEL HEMISFERIO SUR
Board Director ALACCSA-R

Inscripciones

CATEGORÍA	En sede
Médicos	US$ 200.00
Menores de 30 años (*)	US$ 150.00
Curso de Instrumentadoras (**)	US$ 50.00
Curso de Administración (**)	US$ 60.00
Acompañantes (***)	US$ 50.00
Incluye: () Médicos que no tengan completado 30 años hasta 4 de octubre de 2012. () Acceso a las Actividades Científicas, Exposición Comercial, Materiales, Certificado de Asistencia, Coffee Breaks. (**) Acceso únicamente a la Exposición Comercial

PRE-PROGRAMA Jueves, 04 de octubre

Buen Ayre B	Buen Ayre C	Quebracho A	Quebracho B	Sauce	Lenga	Pacará A	Pacará B
Novas tecnologías y técnicas en la cirugía moderna del cristalino	Ectasia hoy: diagnostico y tratamiento	Cirugías en niños	Trasplante de córnea 2012 (parte I)	Glaucoma: innovaciones	Workshop de la industria	Actividad Alcon
RECESO
Situaciones especiales y complicaciones en la cirugía del cristalino	Crosslinking 2012	Catarata infantil	Trasplante de córnea 2012 (parte II)	Superficie ocular: que hago?	Workshop de la industria	Actividad Alcon
RECESO
Todo sobre lentes intraoculares y la importancia de la econometría	Segmentos intracorneales 2012	Infección e inflamación en el segmento anterior	Módulo catarata	Polo posterior en el segmento anterior	Workshop de la industria	Actividad Alcon
RECESO
Video simposio: casos desafiantes en la cirugía de catarata	Cirugías de córnea	Catarata y glaucoma Catarata y maculopatía	Módulo refractiva	Polo posterior en el segmento anterior	Workshop de la industria	Actividad Alcon
Simposio Bausch & Lomb		RECESO

Viernes, 05 de octubre

Buen Ayre B	Buen Ayre C	Quebracho A	Quebracho B	Sauce	Lenga	Pacará A	Pacará B
Cirugía de la presbicia: el cristalino o la córnea?	Altas ametropías: como las manejamos?	Sólo videos en catarata	Exámenes complementarios en segmento anterior	Trabajos libres	Workshop de la industria	Curso instrumentación
RECESO
Faco 2012: femtosegundo o ultrasonido. Dónde estamos hoy?	Ametropías bajas y moderadas: que hago?	Cirugía refractiva del cristalino	Módulo córnea	Trabajos libres	Workshop de la industria	Curso instrumentación
Simposio Allergan
Around the Word Combined Meeting ASCRS, ESCRS, ALACCSA-R, APACRS		RECESO
RECESO
Cirugía en Vivo – Alcon		RECESO
Cóctel del Congreso – Cortesía Alcon

Al finalizar la “cirugía en vivo”, brindaremos juntos. Los esperamos!! Viernes, día 05 de octubre de 2012, a las 19:30 horas, en el Hotel Hilton Puerto Madero

Sábado, 06 de octubre

Buen Ayre B	Buen Ayre C	Quebracho A	Quebracho B	Sauce	Lenga
LIOs Premium: cuál es la mejor lente intraocular para el paciente?		Complicaciones en la cirugía de catarata y sus efectos en el vítreo y la retina	Discusiones con expertos de casos problemas y sus resoluciones	Curso administración	Trabajos libres
RECESO
Catarata: evaluación, desafíos, manejo de complicaciones		Video complicaciones en la cirugía de catarata	Discusiones con Expertos de casos problemas y sus resoluciones	Curso administración	Trabajos libres

Noticiero ALACSA – R :: Agosto 2012

posted by adminalaccsa 11 abril, 2018 0 comments

Noticiero ALACSA – R :: Agosto 2012

General

Virgilio Centurion – Brasil

Editores

CATARATA – Arnaldo Espaillat – Rep. Dominicana
REFRACTIVA Y CÓRNEA – María José Cosentino – Argentina

Coeditores de Cirugía Refractiva y Córnea

Coeditores de Catarata

Armando Crema (Brasil)
Carlos Nicoli (Argentina)
Claudia Palacio Pastrana (México)
Daniel Badoza (Argentina)
Edgardo Carreño (Chile)
Eduardo Chávez (México)
José Luis Rincón (Venezuela)
Luis Lu (USA)
Miguel Padilha (Brasil)

Editor de Vídeo

Luis Escaf (Colombia)

Director Ejecutivo

William De La Peña – USA

Traducción cortesía de

Servicio Internet cortesía de

Indice

Editorial
Cirugía de facoemulsificación en ojos de eje axial corto
Dr. Javier Mendicute del Barrio – España

Foro Córnea
Avances en técnicas de queratoprótesis
Coordinador: Dr. Jose Manuel Vargas – Venezuela
Panelistas: Dr. Hugo Daniel Nano – Argentina, Dr. Juan Carlos Abad – Colombia, Dr. Fabiano Cade – Brasil

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta (colaboración de la Dra. Maria Jose Cosentino):
Paciente de 27 años, presenta en AO múltiples leucomas post infecciosos, numulares, dispersos en toda el área corneal. La AV mejor corregida aérea es de 20/40 en OD y 20/50 en OI. La AV mejor corregida con LC rígidos (por la presencia de astigmatismo irregular generado por los leucomas) es de 20/25 en AO. Pero la tolerancia al LC es muy pobre. Qué tipo de conducta terapéutica sugiere?
Dr. Roger Onnis – Argentina
Dr. David Flikier – Costa Rica
Dr. Mauro Campos – Brasil

SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia
Calidad en la atención al paciente
Ligia Galvão – Brasil

VI Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur: inscripción, hotel, preprograma

noticiero@alaccsa-r.info: Puede enviar sus comentario que en el próximo número iremos publicarlo.
Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas son de exclusiva responsabilidad de los autores
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Editorial

Cirugía de facoemulsificación en ojos de eje axial corto

Dr. Javier Mendicute del Barrio – España
E-mail: javier.mendicutedelbarrio@osakidetza.net
En el contexto de la cirugía de cristalino/catarata en el paciente con ojo corto (menos de 22,5 mm de longitud axial) en sus diferentes variantes anatómicas (Fig. 1), la presencia de una cámara anterior estrecha es relativamente frecuente y uno de los mayores retos quirúrgicos en el momento actual. Tampoco es infrecuente que la cirugía deba ser practicada tras un episodio de glaucoma de ángulo cerrado, tras un glaucoma facomórfico o facolítico o en el contexto de un glaucoma crónico de ángulo cerrado, siendo posible la coexistencia de sinequias pupilares y/o angulares.

FIG. 1 Ojos cortos. Se presentan las diferentes formas clínicas

Sea cual sea el origen, es necesario conocer las estrategias quirúrgicas para llevar a éxito una cirugía de cristalino en presencia de una cámara anterior estrecha, para completar una capsulorrexis y una facoemulsificación, para preservar el endotelio corneal a un nivel funcional más allá de la cirugía y para evitar las complicaciones intra o postoperatorias posibles en estos casos.

Situaciones clínicas

Las preguntas pertinentes ante un planteamiento quirúrgico en un caso con cámara anterior estrecha, deberían ser: 1. ¿El ángulo es ocluible con una pauta de dilatación pupilar?; 2. ¿El diafragma zónulo-capsular es normal?; 3. ¿El ángulo camerular presenta sinequias? Si el ángulo es ocluible con midriáticos, hay que tenerlo en cuenta. Si el diafragma zónulo-capsular es patológico, la cirugía es aún más compleja y es necesario tomar medidas especiales. Si existen goniosinequias angulares, necesitamos saberlo para solucionarlas quirúrgicamente.

Preparación farmacológica

Medicación antiglaucomatosa. Todos los medicamentos antiglaucomatosos, a excepción de los mióticos y las prostaglandinas, deberían mantenerse de forma previa a la cirugía. Los mióticos y las prostaglandinas deberían ser suspendidos las dos semanas previas a la cirugía. Tales restricciones en el uso de medicación antiglaucomatosa pueden provocar un peor control de la tensión ocular; se puede recurrir al uso de inhibidores de la anhidrasa carbónica tópicos y sistémicos en los días previos.
Manitol intravenoso preoperatorio. En algunos casos, el manitol intravenoso (Fig. 2) puede ser de ayuda; deshidrata el vítreo y puede facilitar la profundización de la cámara anterior durante la cirugía.

FIG. 2 Uso de manitol. Recomendaciones clínicas.

Midriasis farmacológica. La cirugía de catarata exige una midriasis adecuada. Habitualmente se utilizan combinaciones de medicamentos anticolinérgicos y simpaticomiméticos, comúnmente ciclopentolato, fenilefrina y tropicamida. Aunque en casos de cámaras anteriores estrechas puede utilizarse la pauta de midriasis medicamentosa habitual, daríamos los siguientes consejos:
- - 1. No administrar los medicamentos mucho tiempo antes de la cirugía, por el riesgo de desarrollar un glaucoma agudo que tienen algunos de estos ojos.
  - 2. Evitar los medicamentos con efecto de larga duración, como por ejemplo la atropina.
  - 3. Considerar, especialmente en estos casos, el uso de midriáticos intracamerulares; de desarrollarse un glaucoma agudo nos encontramos in situ para resolverlo.
Una alternativa útil a los midriáticos tópicos sería el uso de pautas de midriasis intraoperatorias. Alvarez-Rementería sugiere el uso combinado de 0,1-0,25 ml de una solución de lidocaína 1% y epinefrina 1:200.000 o, más recientemente, 0,1-0,25 ml de bupivacaína 0,5% y epinefrina 1:200.000.

Maniobras quirúrgicas
Revisaremos, sucintamente, algunas recomendaciones básicas.

– Incisiones: En ojos con cámara anterior estrecha, recomendaríamos el abordaje por córnea clara temporal pues facilita las maniobras quirúrgicas y disminuye la pérdida endotelial. En ojos con cámaras anteriores muy estrechas priorizaríamos tal localización de la incisión sobre el eje más curvo pues entendemos que, en tales casos, la seguridad es una prioridad sobre el resultado refractivo. Si coexistiera un astigmatismo y su eje más curvo no coincidiera con el meridiano horizontal tenemos también la alternativa de practicar incisiones limbares relajantes, en el eje más curvo, o implantar lentes intraoculares tóricas. En cualquier caso, pensamos que la zona temporal está especialmente indicada en ojos con cámaras anteriores estrechas y, especialmente, en ojos microftálmicos que se encuentran hundidos en órbitas de tamaño normal.
Inicialmente recomendaríamos no abrir más de 1,8 mm hasta completar la capsulorrexis; completada ésta, podemos ampliar la incisión a nuestro tamaño de incisión habitual para la facoemulsificación, no siendo deseable practicar incisiones mayores de 2,2 mm La secuencia quirúrgica empezaría por paracentesis, menor de 1 mm, por delante de arcada vascular perilímbica, plana y paralela al iris y algo más avanzada que en cámaras anteriores de profundidad normal. Tras la pauta de anestesia intracamerular habitual, se introduce viscoelástico; el viscoelástico profundiza la cámara anterior dentro de unos límites pero, rellenándola, no debe dejar la cámara anterior hiperpresurizada. Tras la paracentesis, incisión en córnea clara temporal, de 1,8 mm, por delante también de arcada vascular perilímbica, plana y paralela al iris y avanzada en córnea con suficiente trayecto intraestromal como para evitar los prolapsos de iris. La hiperpresurización de la cámara con viscoelásticos condiciona que el trayecto del túnel de la incisión corneal sea muy corto, circunstancia que no nos interesa.

– Viscoelásticos: Ante una cámara anterior estrecha cualquier viscoelástico presentará tendencia a ser expulsado, haciendo dificultosa la estabilidad en la profundidad de la cámara anterior. Una cámara anterior adecuada facilitará la capsulorrexis y reducirá el daño endotelial durante la facoemulsificación. La capacidad protectora de un viscoelástico de uso ocular, su retención, su cohesividad y las propiedades lubrificantes dependen de su estructura polimérica, del peso molecular, de la carga eléctrica, de su pureza y de las interacciones moleculares entre cadenas. Pero son la viscosidad y la elasticidad sus características reológicas que más influyen en el mantenimiento de la cámara anterior. Teóricamente, a mayor viscosidad, mejor mantenimiento de cámara anterior en situación de reposo o índice de cizallamiento 0. Es, sin embargo, su elasticidad el factor que más condiciona el mantenimiento de la cámara anterior durante la cirugía. Los viscoelásticos que mejor crean y mantienen espacios, presurizan la cámara anterior y permiten la mejor visualización en casos de cámara estrecha serían los viscoelásticos cohesivos superviscosos (MicroVisc® Plus, Healon® GV), y, en segundo lugar, los cohesivos de alta viscosidad.

Inyección de viscoelásticos en cámara anterior estrecha. En general, en ojos blandos y con una buena profundidad de cámara anterior, se aconseja avanzar con la cánula hacia la zona más alejada de la zona de entrada y proceder allí a inyectar el viscoelástico; de esta forma, el viscoelástico desplaza el humor acuoso lentamente y facilita su salida logrando, al final del proceso, que toda la cámara anterior se encuentre ocupada por viscoelástico. Esta no debe ser la técnica a aplicar en ojos con cámaras anteriores poco profundas; existe el riesgo de que el viscoelástico ocupe el espacio retroiridiano subincisional y colapse aún más la cámara a este nivel (Fig. 3). En cámaras anteriores estrechas, se recomienda la siguiente técnica de inyección de sustancias viscoelásticas (Fig. 4): 1) Tras la paracentesis de servicio, y antes de practicar la incisión principal, se asoma la cánula de viscoelástico en cámara anterior a través de ella, o a través de la incisión principal, y se inyecta un pequeño volumen, alejando al iris de la incisión; 2) A continuación, se inyectan pequeños bolos a 45º a izquierda y derecha de la incisión; de esta forma se amplia la cámara anterior y se desplaza el iris contra el cristalino; 3) En un tercer paso, inyectamos otros dos pequeños bolos a 90º de las dos zonas anteriores; de este modo, tenemos cinco zonas en las que el iris es presionado sobre el cristalino y se amplia parcialmente la profundidad de la cámara anterior; de esta forma evitamos el acceso del viscoelástico al espacio retroiridiano, y 4) Finalmente, se procede a rellenar la cámara anterior, lentamente, permitiendo que el escaso humor acuoso que aún pudiera encontrarse ocupando tal espacio salga a través de la incisión.

FIG. 3 Uso de manitol. Riesgos en la reposición de cámara anterior con viscoelástico en cámara anterior estrecha. Si el viscoelástico se introduce en la zona opuesta a la incisión, puede ocupar el espacio retroiridiano y exponer el iris a la incisión.

FIG. 4 Técnica de introducción de viscoelásticos en ojos con cámaras anteriores estrechas. Se va ampliando espacio con la introducción de pequeñas cantidades de viscoelástico en el ángulo, desde las zonas próximas a la incisión hasta las más alejadas, para, finalmente, rellenar toda la cámara anterior.

– Capsulorrexis: La capsulorrexis es el paso quirúrgico más difícil en presencia de una cámara anterior estrecha. En estos casos: 1) Está dificultada la entrada del cistitomo y de las pinzas de capsulorrexis; 2) El viscoelástico tiene tendencia a abandonar la cámara anterior, con lo que el cristalino se desplaza anteriormente; 3) La pérdida de cámara facilita el desplazamiento periférico del desgarro de la capsulorrexis; y 4) La extracción del cistitomo o de la pinza en ausencia de espacio puede comprometer la integridad de la cápsula, del iris e, incluso, del endotelio.
La capsulorrexis se practicará de la forma habitual: tras puncionar el centro de la rexis y levantar una pequeña solapa capsular, procedemos a aplicar un mecanismo de arrastre plegando el colgajo capsular sobre sí mismo, completando de tres a cuatro presas a lo largo de la ejecución de la capsulorrexis en sus 360º. En cámaras anteriores estrechas, el desplazamiento anterior del cristalino puede obligar, en ocasiones, a recurrir a la técnica de rasgado de la capsulorrexis con objeto de recuperar una extensión radial de la misma; en la técnica de rasgado, se toma una presa de la cápsula anterior en la zona próxima a perder y se dirige la tracción hacia el centro capsular, perpendicular a la dirección deseada de desgarro ya que la cápsula rasga por la tangente entre el sentido de tracción y la dirección que lleva el desgarro. Para las maniobras mencionadas, durante la capsulorrexis pueden utilizarse indistintamente el cistitomo como la pinza de capsulorrexis. El cistitomo entreabre menos la herida por lo que la pérdida de viscoelástico será menor y será más fácil mantener la cámara anterior. De utilizar pinza, ésta entreabre más la herida y facilita la pérdida de viscoelástico; no obstante, hoy existen pinzas de capsulorrexis, incluso coaxiales, diseñadas para microincisión cuyo diámetro no es mayor que el diámetro de un cistitomo por lo que pudieran ser utilizados indistintamente.

Cistitomo con viscoelástico. En cámaras anteriores estrechas, podemos utilizar el cistitomo conectado a la jeringa de viscoelástico. De esta forma, si perdiéramos cámara durante la capsulorrexis, procederíamos a la inyección de viscoelástico durante el procedimiento; de esta forma, volvemos a ampliar espacios, compensamos la presión en cámara anterior y evitamos la excesiva convexidad de la cápsular anterior, convexidad que suele ser fuente de complicaciones al facilitar la extensión radial de la capsulorrexis.
Mantenedor de cámara con perfusión de viscoelásticos. Nosotros, en algunos casos, introducimos una vía suplementaria en la zona nasal conectada a una jeringa de viscoelástico (Fig. 5). La secuencia quirúrgica incluiría los siguientes pasos: 1) Tras la incisión de asistencia y repuesta la cámara anterior con viscoelástico, se procede a practicar una nueva incisión, tangencial a limbo y en córnea nasal, con una lanceta de 19G; 2) Se introduce la vía de mantenimiento que se posiciona en ángulo nasal; previamente hemos tenido la precaución de acortar al máximo el tubo de silicona para evitar el uso de mucho viscoelástico en el recorrido; 3) El ayudante conecta la jeringa de viscoelástico y comprueba que el viscoelástico rellena la vía y penetra en cámara anterior; 4) Se practica la incisión principal en córnea temporal; 5) Se inicia la capsulorrexis; 6) Si en algún momento perdiéramos cámara, el ayudante repone viscoelástico y podemos seguir con la capsulorrexis. La mayor ventaja de esta técnica es la posibilidad de mantener una adecuada cámara durante toda la capsulorrexis por introducción de viscoelástico a través de la vía de asistencia; de esta forma, el cirujano no tiene que extraer el cistitomo o la pinza de capsulorrexis para ser él quien inyecte más viscoelástico. Esta técnica exige que la incisión principal sea más avanzada en córnea, para evitar la salida del viscoelástico, y que la introducción del viscoelástico por la segunda vía sea lenta y controlada.

FIG. 5 Mantenedor de cámara anterior con viscoelástico. La vía de asistencia permite que, durante la capsulorrexis, el ayudante pueda reponer la cámara anterior con viscoelástico.

Vitrectomía pars plana. Si al iniciar la cirugía, y a pesar de practicar unas incisiones correctas y del uso racional de viscoelásticos, no lográramos espacio suficiente como para iniciar la capsulorrexis existe una última alternativa quirúrgica preparatoria: una vitrectomía vía pars plana para ampliar la cámara anterior. En estos casos no es necesaria una vitrectomía por tres vías; una vitrectomía en seco puede ser suficiente. Recomendaríamos el siguiente proceder (Fig. 6): 1) Disección de conjuntiva en cuadrante temporal inferior y coagulación de pequeños vasos, si procediera; 2) Marcado a 3,5 mm de limbo esclero-corneal y esclerotomía con lanceta de 20 o 23G, según el diámetro del vitreotomo disponible; 3) Aspirado de 0,2-0,5 cc de vítreo; 4) Reposición de cámara anterior con viscoelástico; 5) Sutura escleral, si procede; 6) Capsulorrexis y facoemulsificación según técnica habitual.

FIG. 6 Vitrectomía “en seco” vía pars plana. La vitrectomía en seco permite eliminar vítreo y profundizar la cámara anterior, facilitando la capsulorrexis y la facoemulsificación.

– Hidrodisección: Los principios de hidrodisección (separar el núcleo-epinúcleo del córtex-cápsula) e hidrodelaminación (separar núcleo del epinúcleo) son los mismos en ojos con cámaras anteriores normales o estrechas. Sin embargo, en ojos con cámara anterior estrecha hay que tener en cuenta que existe un mayor riesgo de desarrollar un síndrome de mala dirección de fluidos (misdirection syndrome) o un bloqueo capsular.
Como en cualquier otro ojo, es conveniente drenar levemente el viscoelástico de cámara anterior, presionando el labio de la incisión con la cánula de irrigación de forma previa a la hidrodisección. Hay que practicar una hidrodisección suave controlando la cantidad de fluido que se introduce, observando siempre la punta de la cánula. Deprimir levemente el núcleo cristaliniano y levantar suavemente el labio de la cápsula anterior pueden facilitarnos la realización de una hidrodisección limpia. El fluido inyectado en saco capsular desplaza el cristalino anteriormente y si insistimos en introducir líquido podemos provocar un bloqueo capsular, aplanando aún más la cámara anterior, o provocar una rotura de la cápsula posterior.

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Facoemulsificación: Siempre hay que practicar las técnicas que mejor dominemos. Siempre es necesario dominar las técnicas que mayor ahorro de energía permitan. En esta situación, cámaras anteriores estrechas, ambas premisas están especialmente justificadas: mínimos gestos quirúrgicos y máxima protección endotelial. Necesitamos disminuir el tiempo útil de facoemulsificación (duty cycle) y la energía utilizada recurriendo, de forma controlada, a formas pulsadas de administración de energía, bien en modo pulsado o en modo ráfagas (burst), y más recientemente a formas de facoemulsificación torsional. Siendo conocido que las técnicas de chop presentan ventajas frente a las de fractura o cracking desde el punto de vista del ahorro de energía, menor tiempo quirúrgico y menor manipulación instrumental requerida. Recientemente, comparando la facoemulsificación torsional frente a la longitudinal, se ha observado que la primera, que utiliza el movimiento rotacional del tip para emulsificar el núcleo, puede mejorar la eficiencia de la técnica reduciendo el trauma endotelial. En un reciente estudio clínico comparativo y randomizado, la facoemulsificación torsional ha demostrado requerir menor uso de energía, independientemente del grado de catarata, permitiendo una recuperación visual más rápida y provocando una menor pérdida endotelial frente a la técnica de facoemulsificación longitudinal. Respecto a las técnicas de chop, en presencia de cámaras anteriores estrechas recomendaríamos la técnica de stop&chop. Esta técnica permite abrir rápidamente un espacio central en el que alojar el tip de facoemulsificación y el chopper, alejándolos así del endotelio y habilitando espacio para las maniobras quirúrgicas.

– Irrigación-aspiración: La irrigación-aspiración de masas debe ser practicada evitando la excesiva manipulación instrumental, trabajando lo más alejados del endotelio y preferiblemente en cámara posterior y limitando, en cualquier circunstancia, el abuso de fluidos. Son aplicables todos los principios elementales durante tal maniobra: 1) Buen ajuste de incisiones al instrumental de irrigación-aspiración; 2) Evitar pérdidas incisionales; y 3) Optimización de maniobras instrumentales.

– Implantación de lentes intraoculares: Al finalizar la irrigación-aspiración de masas es necesario reponer espacios con viscoelásticos para facilitar la implantación de la lente intraocular. Eliminado el núcleo del cristalino, no debería persistir la sensación de encontrarnos en presencia de una cámara anterior estrecha. Esta fase quirúrgica no debería plantear problemas diferentes a los que plantea la implantación de lentes intraoculares en situaciones normales. Si llegados a esta fase aún nos encontráramos en presencia de una cámara anterior estrecha, sería necesario hacer el diagnóstico diferencial con un síndrome de mala dirección de fluidos (misdyrection syndrome) y actuar en consecuencia.

Conclusiones: Hemos revisado las maniobras quirúrgicas que, a nuestro entender, pueden facilitarnos el manejo intraoperatorio de la cámara anterior estrecha, situación frecuente en ojos cortos. Las ACD menores de 2,5 mm deben obligarnos a una consideración preoperatorio especial y, en ocasiones, será necesario recurrir a técnicas especiales.

Bibliografía recomendada

1. Mendicute J, Bidaguren A, Illarramendi I. Cirugía de cristalino en ojos hipermétropes. In: Alió JL, Rodríguez-Prats JL, eds. Buscando la excelencia en la cirugía de la catarata. Barcelona: Ed. Glosa; 2006: 257-78.
2. Mendicute J, Sáez de Arregui, S. Cirugía de cristalino transparente en ojos hipermétropes. In: Lorente R, Mendicute J, eds. Cirugía del cristalino. Madrid: Mac Line S.L; 2008: 1550-1561.
3. Mendicute J, Macías B, Bascarán L, Goñi N, Paraíso T. Facoemulsificación y cámara anterior estrecha. In: Lorente R, Canut MI, De Rojas V, Fernández-Vila PC, Mendicute J, Rebolleda G, eds. Madrid: Mac Line S.L.; 2012: 178-191.

Foro Córnea

Avances en técnicas de queratoprótesis
Coordinador: Dr. Jose Manuel Vargas – Venezuela Panelistas: Dr. Hugo Daniel Nano – Argentina, Dr. Juan Carlos Abad – Colombia, Dr. Fabiano Cade – Brasil

Dr. Vargas: CUÁLES SON SUS INDICACIONES PARA EL IMPLANTE DE UNA QUERATOPRÓTESIS?

Dr. Nano: Mis indicaciones son ojos con 2 a 3 trasplantes de cornea fallidos, quemaduras severas o patologías con alteraciones de la superficie ocular que tengan aun restos de limbo sano.

Dr. Abad:
1) Pacientes con rechazos repetidos de trasplantes de córnea.
2) Pacientes con enfermedad severa de la superficie ocular con déficit bilateral de células madre corneales (quemaduras químicas o térmicas, síndrome de Stevens-Johnson, penfigoide ocular cicatricial, etc.). En este grupo de pacientes se pueden intentar primero los trasplantes heterologos de limbo con inmunosupresión sistémica o mas recientemente los trasplantes amplificados de limbo o conjuntiva contralateral (que no requieren inmunosupresión per se) Vale la pena anotar que los pacientes con mejor pronóstico son aquellos con rechazos repetidos de córnea con enfermedades de base no inflamatorias (queratopatia bulosa, queratocono, etc.) y los de peor pronóstico son aquellos con síndrome de Stevens-Johnson. Las quemaduras químicas/térmicas ocupan un lugar intermedio.

Indicaciones relativas:
3) Infantes con disgenesias del segmento anterior. A pesar de resultados positivos reportados por algunos investigadores, esto no ha sido replicado extensamente presentándose de extrusión, membranas retroprotésicas, etc. Es por esto que algunos investigadores prefieren seguir usando las medidas tradicionales como iridectomías ópticas, queratoplastias penetrantes y control del glaucoma, y esperar a que estos niños estén un poco mayores antes de ofrecerles una queratoprótesis.
4) Pacientes con buena visión en el ojo contralateral. Este es un tema en evolución, hace unos 10 años las queratoprótesis de Boston solo se usaban en pacientes con ceguera total.2 Avances como los agujeros de la placa posterior que mejoraban la nutrición de la córnea3, el lente de contacto que disminuía la desecación de la córnea periprostética4 y la utilización de vancomicina diluida profiláctica5 mejoraron considerablemente la retención de las prótesis y disminuyeron la incidencia de endoftalmitis permitiendo su utilización masiva en pacientes con buena visión en el otro ojo.6 Sin embargo, como se describe en los siguientes numerales, a largo plazo (mas de cinco años) se pueden presentar complicaciones severas como extrusión, endoftalmitis, glaucoma y desprendimiento de retina (DR) que pueden llevar a la perdida total de la visión en algunos pacientes. Avances graduales harán que el pronóstico mejore poco a poco. Cada caso debe ser evaluado de forma individual.

Dr. Cade: El uso de queratoprótesis necesita ser cuidadosamente indicado para que el paciente, el cual necesita tener algún potencial visual, tenga beneficio con la cirugía. Este implante es una alternativa para aquellos pacientes con opacidades corneales en las cuales el trasplante penetrante tradicional no es favorable, como en enfermedades autoinmunes, quemaduras químicas y casos de falencias previas de trasplantes. Los ojos que presentan condiciones no inflamatorias tienen un pronóstico mejor que aquellos casos de enfermedades inflamatorias de la superficie ocular, como el Síndrome de Stevens Johnson. Además de entender que existen diferencias cuanto al pronóstico en estas diferentes categorías, se hace necesario el compromiso del equipo médico, y principalmente, del paciente, en virtud del periodo indeterminado de seguimiento, generalmente de por vida.

Dr. Vargas: ¿CUÁL ES LA QUERATOPRÓTESIS DE SU ELECCIÓN Y POR QUÉ?

Dr. Nano: Boston Kpro tipo II transpalpebral por su mayor estabilidad en el tiempo, menor riesgo de expulsión, menor riesgo de melting.

Dr. Abad: Tengo amplia experiencia con la queratoprótesis de Boston.7 No he tenido aun experiencia directa con la queratoprótesis plegable no penetrante KeraKlear que tendrá que ser probada clínicamente para evaluar sus indicaciones. Tiene la ventaja teórica de no afectar estructuras intraoculares que pudieran inducir glaucoma, predisponer a endoftalmitis o desprendimiento de retina. Su visión potencial es menor que la alcanzada con las queratoprótesis penetrantes. La osteo-odonto-queratoprótesis tiene un porcentaje de retención envidiable pero es un procedimiento complicado, laborioso y de última elección. Solo se ofrece en algunos centros oftalmológicos de alto nivel.

FIG. 1 Paciente masculino de 19 años victima de una mina antipersonal que tuvo enucleación del ojo izquierdo y múltiples trasplantes fallidos de córnea en el ojo derecho con eventual estafiloma del segmento anterior.

FIG. 2 El mismo paciente dos años después de la implantación de una queratoprótesis de Boston tipo I afáquica con una placa posterior de titanio de 9.5 mm y un botón córneal de 12 mm obteniendo una estabilización del estafiloma y una visión de 20/40. Note el lente de contacto de diámetro amplio cubriendo la superficie ocular.

Dr. Cade: Un de los modelos de mayor aceptación y más implantado actualmente es la queratoprótesis de Boston tipo I, que es de mi elección. La cirugía es realizada en un único tiempo operatorio y el procedimiento quirúrgico no es complejo. Después de montar la prótesis con el tejido corneal donante, sólo hay que suturar este conjunto en el ojo receptor.

Dr. Vargas: ¿CUÁL ES EL MANEJO MÉDICO POSTOPERATORIO DE UN PACIENTE CON UNA QUERATOPRÓTESIS?

Dr. Nano: Moxifloxacina tópica por 1 año, vancomicina por 6 meses, loteprednol tópico por 3 meses.

Dr. Abad: El manejo postoperatorio de un paciente con una queratoprótesis de Boston es dispendioso. Los pacientes tienen que usar un lente de contacto de vendaje especial las 24 horas del día de por vida (normalmente se remplazan cada 3 o 6 meses pero hay pacientes que lo pierden con frecuencia inusual – tampoco pueden disfrutar de deportes acuáticos o sumergirse en una piscina o similar). Es necesario el uso de antibióticos tópicos profilácticos contra gram positivos (vancomicina diluida) y gram negativos de manera permanente. Datos preliminares sugieren que el uso de anticolagenasas tópicas (medroxiprogesterona) y sistémicas (doxiciclina) disminuye la incidencia de extrusiones. Es menester un control estricto del glaucoma, medición de la tensión por palpación, campos visuales y OCT.

Dr. Cade: Después de la cirugía se recomienda el uso continuo de lente de contacto terapéutica. El uso de corticoesteroide tópico debe, idealmente, ser restricto a las primeras semanas del postoperatorio, iniciando 4 veces/día y reduciendo posteriormente dependiendo de las circunstancias clínicas. El uso de colirio antibiótico es imprescindible como profilaxis para infecciones de por vida (Vamcomicina 14mg/ml y Fluoroquinolonas de 4ª generación – 1 o 2 veces al día) y en cada visita puede ser usado iodo-povidine 5% tópico, para prevención de colonización fúngica. Debido a la frecuencia de glaucoma en estos pacientes, el control de la presión intraocular y signos de progresión del glaucoma necesita ser realizado atentamente, aproximadamente 2/3 de los pacientes presentan glaucoma antes del implante.

Dr. Vargas: ¿EN SU EXPERIENCIA PERSONAL CUALES SON LAS COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES EN UN PACIENTE CON QUERATOPRÓTESIS Y CÓMO MANEJA CADA UNA DE ESTAS COMPLICACIONES?

Dr. Nano: Expulsión: colocar tipo II; Glaucoma: colocar válvula previamente; Melting Corneal: ha mejorado con el nuevo modelo de Boston Kpro type I con 16 agujeros.

Dr. Abad: La implantación de las queratoprótesis en general produce resultados a corto plazo que pueden ser espectaculares. A medida que pasa el tiempo comienzan a aparecer las complicaciones8 que deben ser manejadas de manera proactiva e integral.
La mejor manera de enfrentar las complicaciones es tratar de prevenirlas. Es por eso que la cirugía inicial debe ser hecha pensando en el largo plazo del paciente. Aparte de la prevención de la extrusión y la endoftalmitis que se mencionaron en la pregunta anterior, hay que prevenir el glaucoma (muchas veces inducido por la queratoprótesis por cierre angular progresivo entre otros), las membranas retroprotésicas y los desprendimientos de retina. Hoy en día (simultáneamente con otros grupos de investigación en queratoprótesis) estamos haciendo una cirugía inicial triple que incluye: a) una vitrectomía pars plana 23 G con queratoprótesis temporal de óptica amplia incluyendo pelaje exhaustivo de la base del vítreo, b) uso exclusivo de la prótesis afaquica (sin lente intraocular o cristalino nativo) y c) implantación de una válvula de Ahmed vía pars plana. De esta manera se previene la obstrucción paulatina de la válvula por el iris o el vítreo, se disminuye la incidencia de membranas retroprotésicas y se puede aplicar una barrera con endolaser en 360 grados como profilaxis del desprendimiento de retina. Otra ventaja de este enfoque quirúrgico es que se puede explorar el globo ocular detectando patología no vista en la ecografía preoperatoria pudiendo tratarla (membranas epirretinales y desprendimientos moderados de retina) o permitiendo abortar el procedimiento si se encuentra un DR inoperable por ejemplo (nada mas molesto para el paciente que tener que cuidar una queratoprótesis –ver arriba- en un ojo sin visión).
Es importante anotar la necesidad de una adecuada preparación preoperatoria de la superficie ocular (húmeda y receptiva al lente de contacto de vendaje) mediante una reconstrucción de fondos de saco con mucosa oral y trasplante de glándulas salivales menores unos tres a seis meses antes de la cirugía en casos con simblefaron y xeroftalmias severas. Si hay entropión cicatricial debe ser reparado con rotaciones palpebrales marginales.
Hablando del manejo especifico de las complicaciones: con respecto a la extrusión hay que ser muy vigilante y evaluar la superficie ocular con fluoresceína sódica en cada visita (retirando temporalmente el lente de contacto – se puede aprovechar y lavarlo con yodo-povidona) para detectar el ingreso del colorante debajo de la placa anterior. En estos casos el régimen de medicamentos se puede manipular para intentar detener este proceso de adelgazamiento progresivo. Si se presenta una fuga de acuoso alrededor del tallo óptico, lo mejor es cambiar la córnea y la prótesis por una nueva. Si se detecta glaucoma se puede manejar con terapia tópica, o implantes valvulares a necesidad. Las membranas retro prostéticas se manejan con el láser YAG inicialmente. En ocasiones requiere vitrectomía con explante del lente intraocular.

FIG. 3 Paciente con queratopatía por silicón intraocular al que se le dejo el lente intraocular previamente implantado durante la implantación de una queratoprótesis Boston I pseudofáquica. Desarrollo una membrana entre la parte posterior de la queratoprótesis y el lente intraocular que no respondió al láser YAG o a membranectomía pars plana. Requirió vitrectomía pars plana con extracción del lente intraocular.

La endoftalmitis se maneja con antibióticos intravítreos y vitrectomía a través de la prótesis de Boston. El desprendimiento de retina requiere remoción temporal de la prótesis de Boston y colocación de una queratoprótesis temporal de óptica amplia para el manejo adecuado de la base del vítreo. En conclusión, la cirugía de queratoprótesis es un procedimiento de ultimo recurso que requiere un equipo integral de subespecialistas (córnea, retina, glaucoma, oculoplastica) adecuadamente entrenados en sus diferentes presentaciones y complicaciones para maximizar los resultados para un paciente que tiene una ultima oportunidad de tener visión útil.

Yaghouti F, Nouri M, Abad JC, et al. Keratoprosthesis: preoperative prognostic categories. Córnea 2001;20:19-23.
Dohlman CH, Abad JC, Dudenhoefer EJ, Graney JM. Keratoprosthesis: Beyond córneal graft failure. In: Ophthalmic Surgery – Principles and Practice (3rd edition) Spaeth GL (Ed.). Elsevier Science. Chapter 23, pp. 199-207.
Harissi-Dagher M, Khan BF, Schaumberg DA, Dohlman CH. Importance of nutrition to córneal grafts when used as a carrier of the Boston Keratoprosthesis. Córnea 2007; 26:564-8.
Dohlman CH, Dudenhoefer EJ, Khan BF, Morneault S. Protection of the ocular surface after keratoprosthesis surgery: the role of soft contact lenses. CLAO J 2002;28:72-4.
Dohlman CH, Nouri M, Barnes S, et al. Prophylactic antibiotic regimens in keratoprosthesis. Invest Ophthalmol Vis Sci (ARVO Abstract) 2003.
Zerbe BL, Belin MW, Ciolino JB. Results from the multicenter Boston Type 1 Keratoprosthesis Study. Ophthalmolol 2006; 113: 1779
Dohlman CH, Schneider HA, Doane MG. Prosthokeratoplasty. Am J Ophthalmol 1974;77:694-70.
Greiner MA, Li JY, Mannis MJ. Longer-term vision outcomes and complications with the Boston type 1 keratoprosthesis at the university of california, davis. Ophthalmol 2011; 108:1543-50.

Dr. Cade: Con los recientes avances en la queratoprótesis de Boston, el número de complicaciones disminuye considerablemente, y esta prótesis actualmente presenta excelente porcentaje de retención. Básicamente, las complicaciones pueden ser distribuidas en 4 grupos – “melting” corneal (responsable por inestabilidad de la prótesis y extrusión), inflamación (membrana retroprotética, complicaciones vitreorretiniales, etc…), infecciones y glaucoma. El “melting” es originado, entre otros factores, por un desequilibrio entre las fuerzas de evaporación del film lagrimal causado por la prótesis y también por la inadecuada nutrición del tejido corneal proveniente del humor acuoso. El uso de una lente de contacto terapéutica y el incremento de orificios en el plato posterior de recientes modelos de la prótesis ayudaron en la disminución del número de esta complicación. Las complicaciones inflamatorias pueden acarrear un compromiso grave de la función visual, y en condiciones más intensas, como en enfermedades autoinmunes, pueden ser tratadas con el uso desde corticoides hasta inmunosupresores y/o terapia antiinflamatoria biológica (infliximab). En modelos más recientes de la queratoprótesis de Boston, existe una tendencia de disminución de formación de membrana retroprotética debido a la sustitución del polimetilmetacrilato (PMMA) en el plato posterior, por el titanio. Pero, aunque presente, la mayoría de los casos de membranas pueden ser tratados con Yag-Laser, realizando la apertura de la membrana en el eje visual. Las infecciones deben ser prevenidas con el uso continuo de antibióticos, sin embargo, los casos en que ocurran queratitis infecciosas, el pronto reconocimiento y el tratamiento debe ser inmediato. El glaucoma debe ser tratado con todo el arsenal disponible; todavía el aumento de la presión intraocular (PIO) permanece como una complicación de difícil solución, debido a la rigidez de la prótesis y a la ausencia de un método confiable de evaluación de la presión, una vez que la aplanación corneal es impracticable. Además, cuando hay una sospecha de glaucoma es sensato el implante de tubos – antes, durante o después del implante de la prótesis – buscando el mejor control de la PIO.

Datos de Contacto de los Doctores

Dr. José Manuel Vargas, e-mail: AIM@mail.vu
Dr. Juan Carlos Abad, e-mail: jc@jcabad.com
Dr. Hugo Daniel Nano, e-mail: consultorio@hugonano.com.ar
Dr. Fabiano Cade, e-mail: fabianocade@gmail.com

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta (colaboración de la Dra. Maria Jose Cosentino):

Paciente de 27 años, presenta en AO múltiples leucomas post infecciosos, numulares, dispersos en toda el área corneal. La AV mejor corregida aérea es de 20/40 en OD y 20/50 en OI. La AV mejor corregida con LC rígidos (por la presencia de astigmatismo irregular generado por los leucomas) es de 20/25 en AO. Pero la tolerancia al LC es muy pobre. Qué tipo de conducta terapéutica sugiere?

Dr. Roger Onnis – Argentina

E-mail: rogeronnis@hotmail.com
En primer lugar no está claro el origen de los leucomas. Debo suponer que se trata de infiltrados post queratoconjuntivitis por adenovirus. De ser así la conducta terapéutica seria en primer lugar el tratamiento médico tópico o subconjuntival de corticoesteroides buscando erradicar los mismos de la cornea.
Si la respuesta a la terapia médica no diera resultado la conducta seria la corrección del astigmatismo irregular mediante la fotoablación personalizada guiada por topografía corneal de superficie con el fin de regularizar la cornea y en el mismo acto eliminar los infiltrados y corregir el defecto refractivo preexistente.
Por último, también sería factible realizar una queratoplastia laminar con el espesor adecuado para eliminar los infiltrados estromales anteriores.

Dr. David Flikier – Costa Rica

E-mail: davidflikier@mac.com
A pesar que la aparición de lesiones subepiteliales numulares puede ser causada por una gran cantidad de entidades, (ver cuadro #1), el origen principal en nuestro medio es la secuela de la queratoconjuntivitis por el Adenovirus.

1	Queratoconjuntivitis epidémica
2	Herpes Zoster
3	Herpes Simple
4	Mononucleosis, Epstein Barr
5	Onchocercosis (ceguera de río)
6	Varicela
7	Brucelosis
8	Dimmer numular (forma profunda)

Cuadro #1, causas más frecuentes de queratitis numulares.

El Adenovirus es un virus no cubierto por bicapa lípida, de doble cadena de ADN, del cual se han descrito 7 especies (A – G) y 54 serotipos que afectan humanos (aumenta la descripción cada día, 130 para otras especies), asociado a infección de mucosas, vía aérea superior, inferior, gastrointestinal, con conjuntivitis y querato-conjuntivitis principalmente en las especies D, E y B, con los subtipos 3,(1 ,4, 5, 6 y 7) en la fiebre faringo-conjuntival y 8, 19 y 37 (2-4-7-11-14-16 y 29) en la querato-conjuntivitis epidémica, en esta última en un 30-50% de los casos, aproximadamente a los 11 días del cuadro agudo, se desarrollan infiltrados subepiteliales en número variable (promedio 20), que duran en promedio 3 a 4 semanas.
En la fase aguda se puede confirmar el diagnostico con un test de RPS (Rapid Pathogen Screening) Adeno Detector (tirilla con anticuerpo monoclonal para todos los subtipos conocidos, que marca al humedecerla con lágrima del fondo de saco, una línea negativa y dos líneas positivas) con duración para el resultado de 10 minutos. Con sensibilidad del 89% y especificidad del 91-94%.
Estos infiltrados subepiteliales son el resultado de una respuesta inmune a epítopes (segmentos de virus que inducen una respuesta inmune), asociado a activación de células dendríticas de Langerhans, con histiocitos y linfocitos activados, en el estroma anterior de la córnea.
La dificultad en la destrucción de estos fragmentos con capacidad inmuno-reactiva y de la cascada inflamatoria, lleva a la necesidad de un tratamiento prolongado inmuno-modulador, con esteroides tópicos y a los frecuentes cuadros de recurrencia al suspenderlos inclusive hasta más de un año después del cuadro inicial.
Debido al origen inmunológico el tratamiento inicial debe estar orientado a disminuir la respuesta inflamatoria existente (esteroides tópicos) y a disminuir la migración celular, para disminuir la recurrencia (ciclosporina A). A pesar de algunos reportes positivos con el uso de Interferón, estudios randomizados no pudieron encontrar un efecto positivo En la gran mayoría de los casos con paciencia por parte del paciente y del oftalmólogo, con solo este tratamiento, se logra un resultado anatómico y funcional muy bueno (asociado a tratamiento de la superficie ocular, con una adecuada lubricación).
En aquellos pocos casos en los cuales existe en forma tardía y después de un tratamiento médico intensivo por un tiempo prudente, una marcada disminución de la agudeza visual asociada a leucomas subepiteliales o del estroma anterior, se puede asociar el tratamiento medico a la ablación de superficie con láser excimer del estroma anterior. Este último tratamiento es controversial debido al riesgo de aumentar la reacción inmunológica local o la dificultad en la epitelización del lecho si existe de fondo un ojo seco severo secundario a la conjuntivitis.
En el caso en cuestión intentaría primero la terapia prolongada con esteroides y ciclosporina A, mejoraría la superficie ocular con el uso de lubricación tópica, Omega 3 oral, y manejo de blefaritis, evitando utilizar lentes de contacto gas permeables hasta no mejorar estos factores.
Una vez completado el tratamiento por al menos 3 a 6 meses, si no existiera mejoría clínica (disminución de los infiltrados en la lámpara de hendidura o mejoría sintomática y de la agudeza visual), consideraría la opción de la ablación superficial con láser excimer, previo estudio corneal y de su estado de lubricación. Explicando la posibilidad de hipermetropización y de la posible reactivación de la queratitis numular.

Dr. Mauro Campos – Brasil
E-mail: mscampos@uol.com.br
En casos de opacidad numular post queratoconjuntivitis epidémica mejoramos la agudeza visual con lentes de contacto. En caso de que la visión corregida sea superior a 20/40 realizamos apenas el tratamiento del astigmatismo irregular utilizando excimer laser en el modo PTK transepitelial. Inicialmente medimos la profundidad de las opacidades con tomografía de coherencia óptica. Cerca de 10% de esta profundidad será adicionada a la remoción epitelial.
Por ejemplo, si tenemos opacidades con profundidad mediana de 180 micras, consideramos 18 micras además del epitelio para remoción con laser. Siempre aplicamos mitomicina 0.02% por 40 segundos después del excimer.
Publicamos nuestra técnica en el AJO, en la edición de enero de 2011 (Sakae et al, AJO, 2011). En poco más de 30 pacientes con esta patología encontramos mejora bastante significativa de la fotofobia y agudeza visual con inducción mediana de menos de 1D de hipermetropía.
Dependiendo del sistema de excimer utilizado será necesario corregir la hipermetropía inducida en el mismo tiempo quirúrgico. Nuestro laser actual, EX 500 del Laboratorio Alcon induce miopía y no hipermetropía en el modo PTK pues hace una compensación periférica (PTK optimizado).
En el postoperatorio los pacientes estudiados fueron tratados con la combinación de esteroides y antibióticos durante unos 7 días. Ninguno de los pacientes desarrolló retardo en la epitelización.
En casos de opacidades más densas o que no presentan mejora con excimer, hacemos trasplante lamelar anterior de hasta 190 micras sin sutura, con femtosegundo.

SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia

Calidad en la atención al paciente
Ligia Galvão – Brasil
E-mail: ligiagalvao@gmail.com
Cuando un paciente entra en un consultorio, la primera cosa que él evalúa es la higiene y la organización de la sala, que ya empieza en la recepción, donde él tiene la primera impresión del local. Y, como todos saben, la primera impresión es la que queda! Por este motivo, el proceso de comunicación con el paciente debe ser continuo y mejorado a cada consulta. Por lo tanto, es importante que el profesional de la salud conozca algunos procedimientos básicos relacionados con la relación médico-paciente.
En primer lugar, es esencial que la recepcionista o secretaria esté bien entrenada y tenga en cuenta que la persona que solicita el servicio es un cliente, pero, sobre todo, es un paciente. La recepcionista debe entender que los motivos que lo llevan hasta allí son referente a su salud y por esta razón deben ser vistos como algo de suma importancia y urgencia.
Durante la atención, la responsabilidad de atender las expectativas del paciente es totalmente del médico, que debe ser discreto, proactivo y educado; saber saludar el paciente – un simple apretón de manos es un buen ejemplo – es importante. La mejor pregunta a ser hecha en el primero contacto es: “¿En qué puedo ayudarle?”. Mirar en los ojos del paciente mientras que él habla puede parecer una actitud insignificante, pero este gesto demuestra que se está prestando atención a lo que dice la persona.
Evite las preguntas como “¿Usted está bien?”. Si la persona está buscando un médico, probablemente es porque no se siente bien! Es una pregunta redundante y seria mejor colocado de otra manera, cuando el paciente retorna al consultorio: “¿Cómo se está sintiendo después del tratamiento (o el inicio de la medicación)?”.
El paciente, como ser humano, merece atención y respeto. El paciente, como cliente, merece tener la certeza de que será bien atendido! Y, tan importante como empezar con una buena atención, es hacer con que esta atención sea mantenida durante toda la consulta. Cualquier interrupción durante la atención puede transformarse en ruido. Un buen ejemplo de actitud que puede transmitir una imagen negativa para el cliente, es hablar en el teléfono celular durante la consulta. Dejar el celular con la secretaria para que ella pueda filtrar las llamadas y recorrer al médico solamente cuando sea estrictamente necesario puede ser un buen camino para evitar problemas en la relación con el paciente.
El médico siempre debe tener en cuenta que la consulta, aunque una relación inicialmente humana, es también una relación comercial. Según el abogado Marcos Carnevale, el tratamiento médico es un contrato y, como todo contrato, debe ser cumplido. Siendo así, si usted prescribe un medicamento y el paciente no hace uso de forma correcta, conforme había indicado, es el paciente que no está respetando el contrato asegurado entre los dos. Asimismo, el médico debe hacer su parte en el contrato: atender su paciente, acompañar la evolución del tratamiento y advertir sobre las adversidades que el tratamiento puede traer. No mentir ni omitir informaciones es una de las “cláusulas” más importantes de este contrato y que deben ser respetadas por ambos.
El contrato no es firmado y mucho menos reconocido en notaría, pero es asegurado desde el momento en que el médico decide atender determinado paciente, es decir, en el momento en que inicia su acto de prestación de servicio.
Por lo tanto, es muy importante cómo el médico proporciona su atención, que no termina en el momento en que el paciente sale del consultorio: el post atención es parte de la prestación de servicio y acto indispensable para mantener la relación medico paciente. En caso de que usted haya recetado un medicamento para su paciente, solicite a su secretaria que lo llame al día siguiente y acompañe el procedimiento, preguntando si empezó el uso de la medicación y si hubo alguna reacción adversa. Si solicitar exámenes de laboratorio, trate de averiguar si él realizó el examen y, consecuentemente, marque una nueva consulta para tener acceso a los resultados.
Hoy existen, en el mercado, sistemas que auxilian el médico y su equipo en todo este proceso. El retorno de la inversión es garantizado, si las tareas son bien gerenciadas y transmitidas para todos los colaboradores. Agradar un cliente no es fácil, pero también no es imposible.

Fuente: http://www.editoradoc.com.br

Calendario ALACCSA–R 2012

XXX Congress of the ESCRS
Septiembre 08 – 12, Milán – Italia
Informaciones: www.escrs.org
AAO Annual Meeting
Noviembre 10 – 13, Chicago – USA
Informaciones: www.aao.org

VI Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur
Octubre 04 – 06, Buenos Aires – Argentina Informaciones: www.alaccsa-r.com

Calendario ALACCSA–R 2013

FacoElche
Enero 31 – Febrero 01, Elche – España
Informaciones: www.facoelche.com
ASCRS/ASOA Symposium & Congress
April 19 – 23, San Francisco, CA – USA
Informaciones: www.ascrs.org
28 Congreso de la SECOIR
Mayo 22 – 25, Barcelona – Españaa
Informaciones: www.oftalmo.com/secoir
VII Congresso Brasileiro de Catarata e Cir. Refrativa
Mayo 29 – Junio 01, Praia do Forte, Bahía – Brasil
Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br
XXVIII Congresso Pan-Americano de Oftalmologia;
XXXVII Congresso Brasileiro de Oftalmologia
Agosto 07 – 10, Rio de Janeiro – Brasil
Informaciones: www.cbo.com.br | www.paao.org
XXXI Congress of the ESCRS
Octubre 05 – 09, Netherlands – Amsterdam
Informaciones: www.escrs.org
AAO Annual Meeting
Noviembre 16 – 19, New Orleans, LA – USA
Informaciones: www.aao.org
V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y Caribe
ALACCSA-R
Noviembre 19 – 22, México – DF
Informaciones: www.alaccsa-r.com

VI CONGRESO INTERNACIONAL DEL HEMISFERIO NORTE, CENTRO AMÉRICA Y EL CARIBE

Queridos colegas y amigos:

Dra. María José Cosentino
Presidente VI CONGRESO ALACCSA-R DEL HEMISFERIO SUR
Board Director ALACCSA-R

Temas Libres (ATENCIÓN: EXTENSIÓN DE FECHA LÍMITE PARA ENVÍO DE TEMAS LIBRES)

Fecha limite: 15 de septiembre de 2012
Las categorías de los Temas Libres son: videos, fotografías, trabajos orales y posters
Se premiará a los mejores trabajos libres

Inscripciones

CATEGORÍA	Hasta el 15 de Septiembre	En sede
Médicos	US$ 160.00	US$ 200.00
Menores de 30 años (*)	US$ 100.00	US$ 150.00
Curso de Instrumentadoras (**)	US$ 30.00	US$ 50.00
Curso de Administración (**)	US$ 40.00	US$ 60.00
Acompañantes (***)	US$ 40.00	US$ 50.00
Incluye: () Médicos que no tengan completado 30 años hasta 4 de octubre de 2012. () Acceso a las Actividades Científicas, Exposición Comercial, Materiales, Certificado de Asistencia, Coffee Breaks. (**) Acceso únicamente a la Exposición Comercial

Hotel Hilton Puerto Madero: reserve con costos diferenciales

Buen Ayre B	Buen Ayre C	Quebracho A	Quebracho B	Sauce	Lenga	Pacará A	Pacará B
Novas tecnologías y técnicas en la cirugía moderna del cristalino	Ectasia hoy: diagnostico y tratamiento	Cirugías en niños	Trasplante de córnea 2012 (parte I)	Glaucoma: innovaciones	Workshop de la industria	Actividad Alcon
RECESO
Situaciones especiales y complicaciones en la cirugía del cristalino	Crosslinking 2012	Catarata infantil	Trasplante de córnea 2012 (parte II)	Superficie ocular: que hago?	Workshop de la industria	Actividad Alcon
RECESO
Todo sobre lentes intraoculares y la importancia de la econometría	Segmentos intracorneales 2012	Infección e inflamación en el segmento anterior	Módulo catarata	Polo posterior en el segmento anterior	Workshop de la industria	Actividad Alcon
RECESO
Video simposio: casos desafiantes en la cirugía de catarata	Cirugías de córnea	Catarata y glaucoma Catarata y maculopatía	Módulo refractiva	Polo posterior en el segmento anterior	Workshop de la industria	Actividad Alcon
Simposio Bausch & Lomb		RECESO

Viernes, 05 de octubre

Buen Ayre B	Buen Ayre C	Quebracho A	Quebracho B	Sauce	Lenga	Pacará A	Pacará B
Cirugía de la presbicia: el cristalino o la córnea?	Altas ametropías: como las manejamos?	Sólo videos en catarata	Exámenes complementarios en segmento anterior	Trabajos libres	Workshop de la industria	Curso instrumentación
RECESO
Faco 2012: femtosegundo o ultrasonido. Dónde estamos hoy?	Ametropías bajas y moderadas: que hago?	Cirugía refractiva del cristalino	Módulo córnea	Trabajos libres	Workshop de la industria	Curso instrumentación
Simposio Allergan
Around the Word Combined Meeting ASCRS, ESCRS, ALACCSA-R, APACRS		RECESO
RECESO
Cirugía en Vivo – Alcon		RECESO
Cóctel del Congreso – Cortesía Alcon

Al finalizar la “cirugía en vivo”, brindaremos juntos. Los esperamos!! Viernes, día 05 de octubre de 2012, a las 19:30 horas, en el Hotel Hilton Puerto Madero

Sábado, 06 de octubre

Buen Ayre B	Buen Ayre C	Quebracho A	Quebracho B	Sauce	Lenga
LIOs Premium: cuál es la mejor lente intraocular para el paciente?		Complicaciones en la cirugía de catarata y sus efectos en el vítreo y la retina	Discusiones con expertos de casos problemas y sus resoluciones	Curso administración	Trabajos libres
RECESO
Catarata: evaluación, desafíos, manejo de complicaciones		Video complicaciones en la cirugía de catarata	Discusiones con Expertos de casos problemas y sus resoluciones	Curso administración	Trabajos libres

Noticiero ALACSA – R :: Julio 2012

posted by adminalaccsa 11 abril, 2018 0 comments

Noticiero ALACSA – R :: Julio 2012

General

Virgilio Centurion – Brasil

Editores

CATARATA – Arnaldo Espaillat – Rep. Dominicana
REFRACTIVA Y CÓRNEA – María José Cosentino – Argentina

Coeditores de Cirugía Refractiva y Córnea

Coeditores de Catarata

Editor de Vídeo

Luis Escaf (Colombia)

Director Ejecutivo

William De La Peña – USA

Traducción cortesía de

Servicio Internet cortesía de

Amigos, colegas, www.alaccsa-r-videos.com es la clave mágica para el mundo de los videos. Es con ellos que vamos estudiar, discutir … y, principalmente, estar preparados para dar lo mejor a nuestros pacientes. Visite! Opine! Felicite, critique! …y muchos más. Al final es suyo!Virgilio Centurion

Indice

Editorial
Principales causas de pacientes insatisfechos con lentes multifocales y perlas para obtener buenos resultados
Dra. Claudia Palacio Pastrana – México

Foro Catarata
Uso de antibióticos en cámara anterior al finalizar la cirugía de catarata
Coordinador: Dr. Ramón Lorente Moore – España
Panelistas: Dr. Luis Escaf – Colombia, Dr. José F. Alfonso Sánchez – España, Dra. Edna Almodin – Brasil, Dr. Steve Arshinoff – Canadá

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta (colaboración del Dr. Arnaldo Espaillat):
Paciente masculino de 67 años que padece de cataratas en ambos ojos. El paciente desea operarse con lentes intraoculares multifocales para poder ver de lejos y de cerca luego del procedimiento quirúrgico. Su agudeza visual es: ojo derecho sin corrección: 20/200; ojo derecho con corrección: -4.75 –0.50 X 100º = 20/30; ojo izquierdo sin corrección: 20/200; ojo izquierdo con corrección: -4.50 -1.00 x 85º = 20/30. La presión intraocular de ambos ojos es de 14 mm Hg. La cornea es sana, con un conteo endotelial de 2,556 células/mm2 en el ojo derecho y de 2,565 células/mm2 en el izquierdo. La cámara anterior es de 3.01 mms en ojo derecho y de 2.93 en el izquierdo. En ambos ojos las pupilas son isocóricas y tienen buen reflejo fotomotor directo y consensual. Las máculas son sanas y los discos ópticos tienen buen color, bordes nítidos y presentan una excavación de 0.1. Las topografías corneales revelan un queratocono con queratometría promedio de 50 dioptrías en ojo derecho y de 50.11 dioptrías en OI. La aberrometría corneal de alto orden en el ojo derecho es de 0.483 um y el coma es de 0.320 um. En el ojo izquierdo la aberrometría corneal de alto orden es de 0.767 um y el coma es de 0.620 um. Las imágenes anexas muestran la topografía y la aberrometría realizadas con el topógrafo/aberrómetro OPD-SCAN II de Nidek. ¿Cómo procedería usted en cuanto al tipo de lente intraocular a ser implantado en este paciente? Por favor explique los motivos de su decisión. ¿Pueden ser llenadas las expectativas visuales de este paciente?
Dra. Cristela F. de Alemán – Panamá
Dr. José Miguel Varas-Prieto – Ecuador
Dr. Juan Carlos Sánchez Caballero – Brasil

SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia
La interdisciplinaridad y la tecnología como herramientas en el desarrollo de una nación
Dr. João Marcelo Lyra – Brasil

VI Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur: inscripción, hotel, preprograma

noticiero@alaccsa-r.info: Puede enviar sus comentario que en el próximo número iremos publicarlo.
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Editorial

Principales causas de pacientes insatisfechos con lentes multifocales y perlas para obtener buenos resultados

Dra. Claudia Palacio Pastrana – México
E-mail: drapalpas@hotmail.com
Las causas de insatisfacción de los pacientes a los que se les implantan lentes intraoculares multifocales suelen estar relacionadas con los siguientes rubros: mala selección del paciente, cálculo erróneo del lente intraocular y mala técnica quirúrgica.

Selección del paciente

1. Pacientes con altas expectativas. Es importante descartar del implante de lentes multifocales aquellos pacientes cuyas exigencias visuales no son reales y esperan obtener un 100% de visión cercana, intermedia y lejana. Uno de los “tips” es que el cirujano siempre informe al paciente sobre la posibilidad del uso de una corrección aérea en caso de no obtener este 100%. El prometer menos de lo que se espera puede hacer exitosa la satisfacción del paciente.

2. Alteraciones en la película lagrimal. Cada vez se le da un papel de mayor importancia a la película lagrimal en el resultado visual de pacientes sometidos a implante de lentes intraoculares, por un lado como medio refractivo del sistema óptico y por otro lado como causa de errores en el cálculo del lente intraocular, esto hace necesario que los pacientes se evalúen preoperatoriamente con pruebas de calidad y cantidad de la lágrima y de ser necesario reciban un tratamiento previo a la cirugía que mejore las condiciones de la película lagrimal.

3. Pacientes con astigmatismos altos. Es importante tomar medidas queratométricas y de ser necesario realizar una topografía corneal, ante sospecha de ectasias, astigmatismos irregulares y queratocono. Los pacientes con astigmatismo regular menor a una dioptría son los que presentan los mejores resultados con implante de lentes multifocales, sin embargo será decisión del cirujano el utilizar técnicas combinadas para el manejo del astigmatismo (bióptica, incisiones relajantes, lentes multifocales tóricos)

4. Pacientes con actividades diarias que requieren gran calidad visual, como el manejar regularmente por las noches (los fenómenos de luz como deslumbramiento y halos, pueden ser una importante causa de insatisfacción). Los usuarios de computadora por muchas horas, que basan sus actividades en la visión intermedia pueden requerir cierta adición.

Cálculo del lente intraocular

1. Falla en la toma de las queratometrías, hay que recordar que las queratometrías manuales en Queratómetro de Javal son las más fidedignas en la actualidad, la revisión y calibración de los queratómetros es necesaria para no tener errores.

2. La interferometría hoy constituye el método más exacto en el cálculo de lentes intraoculares, sistemas como el IOL Master que además evalúan las queratometrías constituyen un método confiable para el cálculo de lentes intraoculares.

3. En los pacientes que no es posible la interferometría el cálculo mediante biometría ultrasónica por inmersión constituye un buen método.

4. El uso de las fórmulas correctas, constante correcta del lente y toma correcta de la longitud axial dará como resultado un buen cálculo.
Un paciente con implante de lente intraocular multifocal con un error refractivo es un paciente insatisfecho y puede requerir cambio de lente intraocular

Mala técnica quirúrgica

1. Mal centrado del lente intraocular. Durante el implante del lente es importante en primer lugar la extracción del material viscoelástico de la bolsa capsular, esto permite asegurar una posición correcta. El verificar al término de la cirugía que el anillo central coincida con el reflejo central de la luz del microscopio. Un lente descentrado puede causar deslumbramiento y la consecuente insatisfacción del paciente.

2. Rexis circulares discontinuas que favorezcan una mala ubicación del lente intraocular deben contraindicar el implante de un lente intraocular multifocal.

3. Opacidades en la cápsula posterior. En el caso de encontrarse estas opacidades transquirúrgicas se debe tratar de eliminarlas realizando el pulido de la cápsula o en caso necesario realizar capsulotomía circular continua posterior, también si se desea se podrá realizar capsulotomía con láser post quirúrgica, bajo el conocimiento que dichas opacidades capsulares pueden causar insatisfacción en el paciente con su resultado visual.

4. Lentes dañados. Es importante cuando se toma el lente con la pinza para su implante, no tomarlo de la zona óptica ya que los añillos se pueden dañar causando alteraciones visuales. De la misma forma el introducir viscoelástico suficiente en el cartucho y verificar el plegado adecuado del lente, evitará daño en la zona óptica.

5. Heridas corneales mal construidas o con punto de sutura muy apretado darán un astigmatismo secundario. El punto de sutura se puede retirar dentro de la primera semana postquirúrgico, en caso de astigmatismos inducidos ó errores refractivos residuales la corrección fotorrefractiva con láser puede ser una buena opción para mejorar la visión del paciente

Foro Catarata

Uso de antibióticos en cámara anterior al finalizar la cirugía de catarata
Coordinador: Dr. Ramón Lorente Moore – España Panelistas: Dr. Luis Escaf – Colombia, Dr. José F. Alfonso Sánchez – España, Dra. Edna Almodin – Brasil, Dr. Steve Arshinoff – Canadá

Dr. Lorente: ¿QUÉ ANTIBIÓTICO INTRACAMERULAR, DOSIS Y CONCENTRACIÓN, UTILIZÁIS AL FINALIZAR LA CIRUGÍA DE CATARATAS?

Dr. Escaf: Estamos usando de rutina en toda las cirugías de catarata moxifloxacina y dexametasona 0.1 ml intracamerular. También infiltramos las incisiones con éste mismo medicamento. Lo estamos usando desde hace 3 años de rutina y llevamos mas de 6.000 casos consecutivos de cataratas. Realizamos un estudio con 2 centros quirúrgicos (clínica oftalmológica del caribe – Barranquilla – y Dr Fernando Aguilera de México).

Dr. Sánchez: Cefuroxima 10 mg/ml, 1 miligramo en 0.1 ml.

Dra. Almodin: Vigamox (Cloridrato de moxifloxacino 0,5%) + Solución Salina Balanceada. 1 ml de Vigamox + 4 ml de BSS. Se aplica 0,3 ml de esta solución de forma intracamerular.

Dr. Arshinoff: Yo uso moxifloxacina intracameral (300mcg en 0.2 ml) inyectada a través de la incisión secundaria al final de la cirugía. (Ver preparación abajo).

Dr. Lorente: ¿QUIÉN PREPARA EL ANTIBIÓTICO? (VOSOTROS MISMOS, PERSONAL DE ENFERMERÍA O EN FARMACIA HOSPITALARIA).

Dr. Escaf: Ya viene preparado, es la presentación comercial Vigadexa (moxifloxacina 0.5% y dexametasona 0.1%) del laboratorio Alcon. Solo la retiramos del frasco con una jeringa de insulina y la colocamos directamente como viene.

Fórmula:

Moxifloxacina fosfato 0,5%.
Dexametasona clorhidrato 0,1%.
Combinación de antibiótico y antinflamatorio auto preservada.
Preservante: Auto preservado.
pH: 7.8 (fisiológico).

Dr. Sánchez: Farmacia hospitalaria en una campana de flujo laminar.

Dra. Almodin: Personal de enfermería.

Dr. Arshinoff: Mi enfermera quirúrgica lo prepara al principio del día quirúrgico. Yo lo confirmo y se mantiene al lado todo el día. Para cada caso quirúrgico se utiliza una porción que es colocada en la mesa estéril de cirugía.

Dr. Lorente: ¿POR QUÉ UTILIZAS ESTE ANTIBIÓTICO: CUESTIONES LEGALES, ECONÓMICAS O CARACTERÍSTICAS DEL ANTIBIÓTICO. (EN ESPAÑA, EN MUCHOS HOSPITALES ENTRE VANCOMICINA, CEFUROXIMA Y QUINOLONAS DE CUARTA GENERACIÓN OBLIGAN A UTILIZAR EL MÁS ECONÓMICO. Y EN OTROS CENTROS POR CUESTIONES LEGALES LA CEFUROXIMA)

Dr. Escaf: Las razones del uso de la moxifoxacina son varias. Ya hay estudios por otros autores que demuestran que no es tóxica para el endotelio y los corticoesteroides ya los hemos usado en otra ocasiones en forma individual, observándose clínicamente una respuesta antinflamatoria positiva.

Kernt M, Neubauer AS, Ulbig MW, Kampik A, Welge-LüBen U. In vitro safety of intravitreal moxifloxacin for endophthalmitis treatment. J Cataract Refract Surg. 2008;34(3):480-8.
Lockington D, Flowers H, Young D, Yorston D. Assessing the accuracy of intracameral antibiotic preparation for use in cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2010;36(2):286-9.
Lane SS, Osher R, Masket S, Belani S. Evaluation of the safety of prophylactic intracameral moxifloxacin in cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2008;34(9):1451-9.
Arbisser LB. Safety of intracameral moxifloxacin for prophylaxis of endophthalmitis after cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2008;34(7):1114-20.

Dr. Sánchez: Tiene mayor soporte legal al estar basado en un amplio estudio multicéntrico realizado por ESCRS y haber demostrado su efectividad en los últimos años.

Dra. Almodin: Utilizo debido a las características activas del antibiótico y no por cuestiones legales o económicas.

Dr. Arshinoff: Yo elijo la moxifloxacina porque tiene la más baja incidencia de resistencia bacteriana y no está farmacológicamente relacionada a la primera opción de antibióticos en el tratamiento de la endoftalmitis. Además, en el uso profiláctico de antibióticos intracamerulares, tanto las cefalosporinas como la vancomicina y la moxifloxacina han demostrado que reducen el riesgo de infección por más del 80%.

Dr. Lorente: ¿CONOCÉIS LA SUSCEPTIBILIDAD ANTIBIÓTICA Y RESISTENCIAS DE LOS GÉRMENES DE LA FLORA DE LA SUPERFICIE OCULAR DE LOS PACIENTES DE VUESTRA ÁREA U HOSPITAL?

Dr. Escaf: No, no la conocemos

Dr. Sánchez: Recibimos pacientes de todo el territorio nacional, así como de otros países, siendo la flora por tanto muy diversa y difícil de estudiar.

Dra. Almodin: No.

Dr. Arshinoff: Si, hasta cierto punto. Nuestro hospital le da seguimiento a las infecciones y hay buenos datos en Norte América. Cultivamos todos los casos de endoftalmitis y probamos con antibiogramas las bacterias que crecen.

Dr. Lorente: ¿MODIFICÁIS LA DOSIS O EL ANTIBIÓTICO EN: ROTURA CAPSULAR CON VITREORRAGIA, EN PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS O EN ALGUNA SITUACIÓN ESPECIAL?

Dr. Escaf: Inyectamos la misma droga (Vigadex) a la misma dosis.

Dr. Sánchez: De forma rutinaria, no. Es importante asegurar la estanqueidad de las incisiones, incluso con sutura si precisa y puede ser conveniente apoyarse en antibioterapia sistémica en algunos casos.

Dra. Almodin: No.

Dr. Arshinoff: No, yo doy la dosis adecuada a todos los casos.

Dr. Lorente: EN CASO DE ALERGIA AL ANTIBIÓTICO QUE SOLÉIS USAR, ¿CUAL UTILIZÁIS?.

Dr. Escaf: No hemos detectado

Dr. Sánchez: En unión europea no está extendido el uso de moxifloxacino intracamerular por lo que utilizamos como alternativa la vancomicina, a pesar de que no cubre gram negativos (éstos sólo son cauda del 8% de las endoftalmitis).

Dra. Almodin: No tuve ningún paciente con relato de alergia al Moxifloxacino.

Dr. Arshinoff: Vancomicina. Sin embargo, no he tenido ningún paciente que fuera alérgico, cuando se utilizó la moxifloxacina, en más de 4,000 casos.

Dr. Lorente: CARACTERÍSTICAS DE VUESTRO ANTIBIÓTICO INTRACAMERULAR IDEAL.

Dr. Escaf:
1- Que ya venga en unidosis;
2- Que sea apropiada para gran positivos y gram negativos;
3- Libre de preservantes;
4- Que tuviera una liberación tardía

Dr. Sánchez: Baja toxicidad ocular, amplio espectro, facilidades para obtener MBC (concentración bacteriana mínima) en acuoso, EPA (efecto post. antibiótico).

Dra. Almodin: Buena resistencia a agentes infecciosos. Ningún efecto dañino para al endotelio.

Dr. Arshinoff: Que sea fácil de preparar, fácil de identificar, que no necesite filtro milipore, que tenga baja resistencia bacteriana, que sea seguro para el ojo, que tenga bajo riesgo de producir alergia y que no esté relacionado farmacológicamente a la terapia primaria de endoftalmitis. (ver abajo)

Datos de Contacto de los Doctores

Dr. Ramón Lorente Moore, e-mail: rlorenteoftal@yahoo.es
Dr. Luis Escaf, e-mail: oftalmocaribe.le@gmail.com
Dr. José F. Alfonso Sánchez, e-mail: j.alfonso@fernandez-vega.com
Dra. Edna Almodin, e-mail: edna@hospitalprovisao.com.br
Dr. Steve Arshinoff, e-mail: ifix2is@sympatico.ca

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta (colaboración del Dr. Arnaldo Espaillat):

Paciente masculino de 67 años que padece de cataratas en ambos ojos. El paciente desea operarse con lentes intraoculares multifocales para poder ver de lejos y de cerca luego del procedimiento quirúrgico. Su agudeza visual es: ojo derecho sin corrección: 20/200; ojo derecho con corrección: -4.75 –0.50 X 100º = 20/30; ojo izquierdo sin corrección: 20/200; ojo izquierdo con corrección: -4.50 -1.00 x 85º = 20/30. La presión intraocular de ambos ojos es de 14 mm Hg. La cornea es sana, con un conteo endotelial de 2,556 células/mm2 en el ojo derecho y de 2,565 células/mm2 en el izquierdo. La cámara anterior es de 3.01 mms en ojo derecho y de 2.93 en el izquierdo. En ambos ojos las pupilas son isocóricas y tienen buen reflejo fotomotor directo y consensual. Las máculas son sanas y los discos ópticos tienen buen color, bordes nítidos y presentan una excavación de 0.1. Las topografías corneales revelan un queratocono con queratometría promedio de 50 dioptrías en ojo derecho y de 50.11 dioptrías en OI. La aberrometría corneal de alto orden en el ojo derecho es de 0.483 um y el coma es de 0.320 um. En el ojo izquierdo la aberrometría corneal de alto orden es de 0.767 um y el coma es de 0.620 um. Las imágenes anexas muestran la topografía y la aberrometría realizadas con el topógrafo/aberrómetro OPD-SCAN II de Nidek. ¿Cómo procedería usted en cuanto al tipo de lente intraocular a ser implantado en este paciente? Por favor explique los motivos de su decisión. ¿Pueden ser llenadas las expectativas visuales de este paciente?

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia

Dra. Cristela F. de Alemán – Panamá
E-mail: cristelaaleman@clinicaboyd.com
¿Que LIO implantaría? Pasando directamente a la cirugía y a escoger el tipo de LIO, utilizaría un LIO monofocal esférico. Por otro lado, antes de decidir la cirugía, me gustaría conocer la agudeza de cerca (la de lejos c/c es bastante aceptable), topografía de elevación (para obtener información de la cara posterior y la paquimetría), si existen antecedentes de cirugía refractiva (asegurarnos si se trata verdaderamente de un cono). La razón para un monofocal esférico es que el multifocal dará los mejores resultados en pacientes con todos los parámetros dentro de límites normales. Se trate o no de un cono, en este caso la curvatura corneal muy elevada podría producir efectos que se traduzcan en algún grado de mala calidad de visión.
¿Pueden ser llenadas las expectativas visuales de este paciente? Siguiendo el análisis anterior, considero que no pueden ser llenadas sus expectativas visuales en su totalidad. Yo le ofrecería la mejor agudeza visual para lejos en ambos ojos y el uso de lentes de lectura. Tampoco la monovisón. Por un lado los lentes asféricos lo ayudarían a contrarrestar las aberraciones y tendría menos efectos en la calidad visual como sería la disminución en la sensibilidad al contraste, visión de halos y demás. Finalmente, pero muy importante, es un paciente con altas expectativas que no será muy fácil complacer.

Dr. José Miguel Varas-Prieto – Ecuador
E-mail: jm@varas.com
Aunque la aspiración de todos los pacientes de catarata es lograr una visión satisfactoria de cerca y de lejos, sabemos que en cirugía refractiva (corneal o lenticular) la realidad es que el objetivo debe ser más modesto y aspirar a disminuir la dependencia de anteojos.
El buen desempeño de las lentes multifocales, tal como se demuestra en la ciencia básica detrás de éstas, se da cuando están balanceadas las aberraciones de bajo orden en gran escala y en menor medida cuando se contrarresta la aberración esférica. Sin embargo en este paciente estamos tratando aberraciones de alto orden en una magnitud superior a la de la población normal.

Las razones por las que sugeriría un lente monofocal en este paciente son:
– Las fórmulas para calcular los lentes intraoculares disminuyen su precisión cuando las variables se alejan de la dispersión normal. Es decir, queratometrías por encima de 48 D son inusuales en la población sana. También sucede en casos de longitud axil extrema. Eso plantea que el error de cálculo ya es una razón para considerar un resultado poco exacto.
– Si se usa una fórmula que predice la posición efectiva del lente en relación a la curvatura de la córnea se estaría sobreestimando la posición del lente de manera mayor a la ideal.
– Las aberraciones de alto orden, podrían compensarse parcialmente con un lente monofocal de alta compensación (p.e. -0.27). Esto lo considero sabiendo que el componente comático alto, presente de manera más significativa en el ojo izquierdo, no es fácilmente compensable.
– En el caso de lograr un resultado cercano a la emetropía, es posible que la aberración esférica residual sea útil para mantener cierta profundidad de foco que permita que el paciente tenga una visión cercana razonable bajo buenas condiciones de iluminación sin la necesidad de anteojos.
– Siendo un paciente miope, pecar hacia el lado negativo (miópico) en el cálculo de la ametropía no sería grave ya que ha estado habituado a leer sin anteojos.

En conclusión, me inclinaría hacia no usar lentes multifocales en un paciente con estas características, consideraría usar una fórmula como la Holladay II, la SRK/T como la usaría Aramberri con la K actual para la fórmula de vergencia y una K cercana a 44 para el cálculo de la posición efectiva del lente. La fórmula de Haigis también sería útil en este caso.
Sea cual fuere el resultado de la ametropía sería más fácil manejar un postoperatorio simple sin haber creado altas expectativas.

Dr. Juan Carlos Sánchez Caballero – Brasil
E-mail: juancaballero@imo.com.br

Un paciente de 67 años con diagnóstico de catarata y queratocono merece algunas consideraciones:
1- La agudeza visual de 20/30 con corrección en ambos ojos es signo de buen pronóstico visual,
2- La imagen topográfica muestra una córnea prolata con cierta regularidad,
3- Las aberraciones de alto orden relatadas en la descripción del caso están concentradas en la córnea, por lo tanto, ellas permanecerán después de la retirada del cristalino.

En función de estas consideraciones:
1- No indicaría lentes intraoculares multifocales debido a las aberraciones de alta orden en la córnea.
2- Indicaría una LIO monofocal esférica o de asfericidad neutra debido a la córnea prolata.
3- Caso el paciente insista en tener buena visión para cerca sin corrección, sugeriría una monovisión (ojo dominante plano y ojo contralateral con refracción albo de -1.50D).
4- Mi fórmula de preferencia es Haigis, por estimar la posición efectiva del LIO en función de la relación entre la longitud axil y la profundidad anatómica de la cámara anterior y no depender directamente de la queratometría como factor predictivo del cálculo del LIO.

SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia

LA INTERDISCIPLINARIDAD Y LA TECNOLOGÍA COMO HERRAMIENTAS EN EL DESARROLLO DE UNA NACIÓN

Dr. João Marcelo Lyra – Brasil
E-Mail: joaomlyra@hotmail.com
La innovación tecnológica es considerada uno de los componentes esenciales del desarrollo socioeconómico de una nación. Corea del Sur es un ejemplo, pues aún sin recursos naturales abundantes, se convirtió en país con una verdadera fuerza económica. La estrategia surcoreana de desarrollo es basada en el trípode industria – educación – tecnología. Ya en Brasil, el progreso técnico científico no fue parte prioritaria de la agenda de desarrollo. Como consecuencia, el país aún tiene pocos ejemplos de innovación por medio de la integración entre las universidades, los centros de investigaciones y las empresas.
A pesar de ser poco usual, la construcción de sociedades estratégicas con base en la interdisciplinaridad ha sido una poderosa herramienta de transformación. Empresas nacionales, como Embraer, Petrobrás y el propio agronegocio con apoyo de la Embrapa, son algunos ejemplos del enorme salto de crecimiento obtenido por medio de la interacción entre diferentes áreas del conocimiento.
En la oftalmología mundial, esta interacción provocó una verdadera revolución tecnológica, expandiendo las posibilidades de opciones terapéuticas y diagnósticas, tornándolas cada vez más precisas y seguras.
Confiado en la fuerza de esta interdisciplinaridad, fue creado un grupo de investigación con el propósito de desarrollar soluciones innovadoras tanto en software como en hardware. El BrAIn (Brazilian Study Group of Artificial Intelligence and Corneal Analysis) es un grupo multicéntrico compuesto por investigadores de la computación, oftalmología y física de diferentes regiones del Brasil.

Inteligencia artificial: una de las líneas de investigación del grupo BrAIn
Al imaginarnos temas relacionados a la utilización de la inteligencia artificial (IA), de pronto viene a nuestra mente filmes futuristas que hacen uso de una tecnología muy avanzada y distante de nuestro tiempo.
Sin embargo, muy diferente de lo que imaginamos, la IA es una parte cada vez más común de la vida cotidiana. ¿Alguno vez se ha preguntado cómo los anuncios aparecen en “sitios de internet” sobre temas dirigidos a sus intereses? O como un “sitio” de ventas en Internet sugiere productos correlacionados cuando usted desea comprar solamente uno? Estos ejemplos de la vida cotidiana se basan en el uso de softwares desarrollados por técnicas de inteligencia artificial.
La inteligencia artificial es un área específica de la ciencia de la computación, capaz de subsidiar la creación de sistemas que tienen por objeto actuar o intentar reproducir el razonamiento humano. Estas aplicaciones se han diseñado con el fin de realizar el análisis de una cantidad masiva de datos, una tarea que no sería práctica a los seres humanos en un corto período de tiempo. Algunos estudios han demostrado la importancia de aplicar técnicas de IA en la oftalmología. Como ejemplos de los beneficios obtenidos podemos mencionar: la mejora de la sensibilidad del diagnóstico de queratocono, la creación de nomogramas de queratectomía fotorrefractiva (PRK) y el reconocimiento automático de grupos celulares en imágenes de microscopía confocal.
Aunque el diagnóstico del queratocono es cada vez más exacto y precoz, todavía encontramos casos de ectasia progresiva en córneas sometidas a cirugía refractiva. Este hecho ha llevado a los investigadores a tratar de identificar, durante el período preoperatorio, los posibles casos con posibilidades de desarrollo de ectasia post láser.
Tanto los equipos de análisis de imagen corneal (topografía y tomografía), como los que evalúan la biomecánica (ORA y CorVis), son capaces de generar gran cantidad de informaciones, ofreciendo al oftalmólogo variables muchas veces poco objetivas y claras. Con el fin de tornar los softwares de apoyo a la decisión médica más comprensivos y exactos, el grupo BrAin sigue utilizando soluciones basadas en diferentes técnicas de inteligencia artificial para combinar una gran cantidad de datos derivados de los equipos tomográficos y biomecánicos de la córnea. El foco de la investigación se centra en la mejora del screening del candidato para la cirugía refractiva. Con este fin, fórmulas específicas son creadas y personalizadas para la resolución de cada problema. Lo interesante es que esa respuesta, generalmente, genera un valor capaz de unificar múltiples variables, teniendo en cuenta la relevancia y el peso de cada una para el diagnóstico. Delante del valor único obtenido como respuesta, cabe al software clasificar el ojo como normal, sospechoso o con queratocono, basándose en el desvío patrón.
La integración entre los centros de investigación, universidades y empresas de diferentes áreas está cambiando, aunque poco a poco, la vocación de nuestro país, convirtiéndolo en un silo de innovación y producción de conocimiento. Esta integración deberá llevarse a cabo de manera más amplia coordinada y basada en un plano estratégico de desarrollo tecnológico a largo plazo. Este proyecto audaz y factible debe ser una prioridad de Estado y no de cada gobierno. El fuerte estímulo para la creación y mantenimiento de equipos interdisciplinarios, junto con las inversiones masivas en la investigación, son esenciales para el salto tan esperado en el desarrollo científico de nuestro país.

Calendario ALACCSA–R 2012

Curso Annual SAO
Julio 26 – 28, Buenos Aires – Argentina
Informaciones: info@sao.org.ar // www.sao.org.ar
VII Curso Universitario Internacional de Oftalmología
Julio 27 y 28, Santiago – Chile
Informaciones: www.cursooftalmojaguirre.cl
XXX Congress of the ESCRS
Septiembre 08 – 12, Milán – Italia
Informaciones: www.escrs.org
AAO Annual Meeting
Noviembre 10 – 13, Chicago – USA
Informaciones: www.aao.org

Calendario ALACCSA–R 2013

FacoElche
Enero 31 – Febrero 01, Elche – España
Informaciones: www.facoelche.com
ASCRS/ASOA Symposium & Congress
April 19 – 23, San Francisco, CA – USA
Informaciones: www.ascrs.org
28 Congreso de la SECOIR
Mayo 22 – 25, Barcelona – Españaa
Informaciones: www.oftalmo.com/secoir
VII Congresso Brasileiro de Catarata e Cir. Refrativa
Mayo 29 – Junio 01, Praia do Forte, Bahía – Brasil
Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br
XXVIII Congresso Pan-Americano de Oftalmologia;
XXXVII Congresso Brasileiro de Oftalmologia
Agosto 07 – 10, Rio de Janeiro – Brasil
Informaciones: www.cbo.com.br | www.paao.org
XXXI Congress of the ESCRS
Octubre 05 – 09, Netherlands – Amsterdam
Informaciones: www.escrs.org
AAO Annual Meeting
Noviembre 16 – 19, New Orleans, LA – USA
Informaciones: www.aao.org
V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y Caribe
ALACCSA-R
Noviembre 19 – 22, México – DF
Informaciones: www.alaccsa-r.com

VI CONGRESO INTERNACIONAL DEL HEMISFERIO NORTE, CENTRO AMÉRICA Y EL CARIBE

Calendario ALACCSA–R 2012

Temas Libres
Fecha limite: 15 de agosto de 2012
Las categorías de los Temas Libres son: videos, fotografías, trabajos orales y posters
Se premiará a los mejores trabajos libres

Inscripciones

CATEGORÍA	Hasta el 15 de Septiembre	En sede
Médicos	US$ 160.00	US$ 200.00
Menores de 30 años (*)	US$ 100.00	US$ 150.00
Curso de Instrumentadoras (**)	US$ 30.00	US$ 50.00
Curso de Administración (**)	US$ 40.00	US$ 60.00
Acompañantes (***)	US$ 40.00	US$ 50.00
Incluye: () Médicos que no tengan completado 30 años hasta 4 de octubre de 2012. () Acceso a las Actividades Científicas, Exposición Comercial, Materiales, Certificado de Asistencia, Coffee Breaks. (**) Acceso únicamente a la Exposición Comercial

Hotel Hilton Puerto Madero: reserve con costos diferenciales

Buen Ayre B	Buen Ayre C	Quebracho A	Quebracho B	Sauce	Lenga	Pacará A	Pacará B
Novas tecnologías y técnicas en la cirugía moderna del cristalino	Ectasia hoy: diagnostico y tratamiento	Cirugías en niños	Trasplante de córnea 2012 (parte I)	Glaucoma: innovaciones	Workshop de la industria	Actividad Alcon
RECESO
Situaciones especiales y complicaciones en la cirugía del cristalino	Crosslinking 2012	Catarata infantil	Trasplante de córnea 2012 (parte II)	Superficie ocular: que hago?	Workshop de la industria	Actividad Alcon
RECESO
Todo sobre lentes intraoculares y la importancia de la econometría	Segmentos intracorneales 2012	Infección e inflamación en el segmento anterior	Módulo catarata	Polo posterior en el segmento anterior	Workshop de la industria	Actividad Alcon
RECESO
Video simposio: casos desafiantes en la cirugía de catarata	Cirugías de córnea	Catarata y glaucoma Catarata y maculopatía	Módulo refractiva	Polo posterior en el segmento anterior	Workshop de la industria	Actividad Alcon
Simposio Bausch & Lomb		RECESO

Viernes, 05 de octubre

Buen Ayre B	Buen Ayre C	Quebracho A	Quebracho B	Sauce	Lenga	Pacará A	Pacará B
Cirugía de la presbicia: el cristalino o la córnea?	Altas ametropías: como las manejamos?	Sólo videos en catarata	Exámenes complementarios en segmento anterior	Trabajos libres	Workshop de la industria	Curso instrumentación
RECESO
Faco 2012: femtosegundo o ultrasonido. Dónde estamos hoy?	Ametropías bajas y moderadas: que hago?	Cirugía refractiva del cristalino	Módulo córnea	Trabajos libres	Workshop de la industria	Curso instrumentación
Simposio Allergan
Around the Word Combined Meeting ASCRS, ESCRS, ALACCSA-R, APACRS					Curso Instrumentación
RECESO
Cirugía en Vivo – Alcon
Cóctel del Congreso – Cortesía Alcon

Al finalizar la “cirugía en vivo”, brindaremos juntos. Los esperamos!! Viernes, día 05 de octubre de 2012, a las 19:30 horas, en el Hotel Hilton Puerto Madero

Sábado, 06 de octubre

Buen Ayre B	Buen Ayre C	Quebracho A	Quebracho B	Sauce	Lenga
LIOs Premium: cuál es la mejor lente intraocular para el paciente?		Complicaciones en la cirugía de catarata y sus efectos en el vítreo y la retina	Discusiones con expertos de casos problemas y sus resoluciones	Curso administración	Trabajos libres
RECESO
Catarata: evaluación, desafíos, manejo de complicaciones		Video complicaciones en la cirugía de catarata	Discusiones con Expertos de casos problemas y sus resoluciones	Curso administración	Trabajos libres

Conferencistas confirmados hasta 15 de abril

Adilson Tecchio, Brasil	Jorge A. Linares de la Cal, Argentina
Adriana Pochetti, Argentina	Jorge Acosta, Argentina
Agustín Alejandro Apra, Argentina	Jorge Luis Buonsanti, Argentina
Alejandro Coussio, Argentina	Jorge Muravchik, Argentina
Alejandro Mujica, Paraguay	José Gerardo Guerrero F., Argentina
Alejo Peyret, Argentina	José Luis Rincón, Venezuela
Alfredo Kotlik, Argentina	José Manuel Rojas Zorrilla, Costa Rica
Alvaro Berrutti, Uruguay	José Manuel Vargas, Venezuela
Amaryllis Avakian, Brasil	Juan Carlos Sánchez Caballero, Brasil
Ana Catarina Delgado, Brasil	Juan José Mura, Chile
André Jucá Machado, Brasil	Juan Manuel Jiménez Sierra, México
Andrés Bastién, Argentina	Juan Raúl Hernández, Cuba
Angel Pineda Fernández, Venezuela	Juan Stoppel, Chile
Antonio Méndez Noble, USA	Karina Julián, Argentina
Armando Stefano Crema, Brasil	Leon Grupenmacher, Brasil
Arnaldo Espaillat Matos, Rep. Dominicana	Leôncio Souza Queiroz Neto, Brasil
Arturo Alezzandrini, Argentina	Leónidas Traipe, Chile
Arturo Kantor, Chile	Liana Ventura, Brasil
Arturo Maldonado Bas, Argentina	Lucio Dantas, Brasil
Arturo Maldonado Junyent, Argentina	Luis José Escaf, Colombia
Benjamin Mendoza, Perú	Luis Zunino, Argentina
Carlos Ferroni, Argentina	Manuel Garza, México
Carlos Guillermo Arce, Brasil	Manuel Nicoli, Argentina
Carlos Heler Diniz, Brasil	Marcelo Carvalho Ventura, Brasil
Carlos Luis Nicoli, Argentina	Marcelo Freitas, Brasil
Carlos Palomino Bautista, España	Marcelo Gallarreta Gimeno, Uruguay
Carolina Carminatti, Argentina	Marcelo Sterzovsky, Argentina
Claudio Fabian Scalise, Argentina	Marcelo Zas, Argentina
Claudio Orlich, Costa Rica	Marcia Beatriz Tartarella, Brasil
Daniel Badoza, Argentina	Marco Antonio Rey De Faria, Brasil
Daniel Sánchez Di Martino, Paraguay	Marcos Casas del Valle, Chile
Daniela M.V. Marques, Brasil	Margarita Arbaje Khoury, Rep. Dominicana
David Eduardo Pelayes, Argentina	María José Cosentino, Argentina
Diego Carpio Gotuzzo, Ecuador	Mauro Campos, Brasil
Edgardo Carreño Domingo, Chile	Miguel Angelo Padilha Velasco, Brasil
Edgardo Carreño Seaman, Chile	Miguel Srur, Chile
Edna Almodin, Brasil	Mônica Freitas, Brasil
Eduardo Mayorga, Argentina	Néstor Gullo Jr, Argentina
Elías Donato, Brasil	Néstor Mario Szuster, Argentina
Elisa Yagui Briones, Perú	Néstor Murray, Argentina
Emilio Dodds, Argentina	Nora Viviana Chiari, Argentina
Enrique Malbrán, Argentina	Norberto Amado, Argentina
Erick Mendoza Schuster, México	Omar Dib, Brasil
Ernesto A. Calvo, Panamá	Oscar Donato, Argentina
Federico Luengo Gimeno, Argentina	Oscar Mallo, Argentina
Fernando César Abib, Brasil	Pablo Andrés Andersson, Argentina
Fernando J. Scattini, Argentina	Pablo Luis Daponte, Argentina
Fernando José Caride, Argentina	Paulo Polisuk, Brasil
Fernando Manuel Arasanz, Argentina	Pilar María Nano, Argentina
Fernando Mayorga, Argentina	Roberto Albertazzi, Argentina
Francisco Segura Lozano, México	Roberto Galvão, Brasil
Frederico Marques, Brasil	Roberto Mansur, Argentina
Gonzalo Valenzuela, Argentina	Roberto Von Hertwig, Brasil
Guillermo Meerhoff, Uruguay	Rodrigo F. Donoso Rojas, Chile
Héctor Borel, Chile	Rodrigo Vaz, Brasil
Hugo Daniel Nano, Argentina	Roger Onnis, Argentina
Hugo Diego Nano, Argentina	Romina Hrubik, Argentina
Ignacio Lischinsky, Argentina	Roque Valerio Jerabek, Argentina
Ignacio Prieto Díaz, Argentina	Sebastián Amado, Argentina
Islane Verçosa, Brasil	Sebastián Onnis, Argentina
Iván Cimino, Argentina	Sergio Kandelman, Brasil
Jaime Guedes, Brasil	Sergio Muzzin, Argentina
Javier Odoriz, Argentina	Virgilio Centurion, Brasil
Jesús Jiménez Roman, México	Waldir Portellinha, Brasil
Joaquín Bafalluy, Argentina	William de la Peña, USA
Jonathan Lake, Brasil	Ximena Núñez, Colombia
	… y muchos más

Noticiero ALACSA – R :: Junio 2012

posted by adminalaccsa 10 abril, 2018 0 comments

Noticiero ALACSA – R :: Junio 2012

General

Virgilio Centurion – Brasil

Editores

CATARATA – Arnaldo Espaillat – Rep. Dominicana
REFRACTIVA Y CÓRNEA – María José Cosentino – Argentina

Coeditores de Cirugía Refractiva y Córnea

Coeditores de Catarata

Editor de Vídeo

Luis Escaf (Colombia)

Director Ejecutivo

William De La Peña – USA

Traducción cortesía de

Servicio Internet cortesía de

Indice

Foro Refractiva
Complicaciones con lentes fáquicos
Coordinador: Dr. Tito Ramírez Luquin – México
Panelistas: Dr. Juan Guillermo Ortega – Colombia, Dr. Miguel Srur – Chile, Dr. Walton Nosé – Brasil, Dr. Rafael I. Barraquer – España

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta (colaboración de la Dra. Maria José Cosentino):
Paciente de 25 años, con “queratocono leve”, en progresión, no estable. Entre los últimos dos controles, ha presentado aumento miópico de la refracción de 1 D en OD y de 2D en OI, con aumento de los valores queratométricos. Su agudeza visual mejor corregida es 20/30 y 20/40 (pinhole 20/25 en AO). La tolerancia a sus LC gas permeables ha disminuido, pudiendo utilizarlos sólo 6 horas al día. Qué conducta terapéutica sugiere para este caso?
Dr. Carlos Palomino – España
Dr. Miguel Srur – Chile
Dr. Cesar Carriazo E. – Colombia
Dr. Roberto Albertazzi – Argentina
Dr. Luis Alberto Rodriguez – Venezuela

Lo que más me gusto del último congreso al que asistí
Dr. Miguel Srur – Chile

Administración en Oftalmología
Tres conceptos importantes en la selección de un administrador: mercado, contenido y compatibilidad
Carlos Vitor Strougo – Brasil

Calendario ALACCSA–R 2013

VI Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur, inscripción, conferencistas confirmados

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Traducción apoyo ALCON
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Foro Refractiva

Complicaciones con lentes fáquicos
Coordinador: Dr. Tito Ramírez Luquin – México
Panelistas: Dr. Juan Guillermo Ortega – Colombia, Dr. Miguel Srur – Chile, Dr. Walton Nosé – Brasil, Dr. Rafael I. Barraquer – España

Dr. Luquin: Para evitar complicaciones, cuáles serían las perlas quirúrgicas al implantar lentes fáquicas?

Dr. Ortega: Pueden clasificarse en dos grupos:
– Preoperatorias:
– Edad superior a los 22-25 años
– Defectos refractivos estables por los últimos 24 meses
– Agudeza Visual corregida superior a 20/50
– Estudio corneal completo con Pentacam, o equivalente.
– Biometría (IOL Master, Lenstar o equivalente)
– Estudio con OPD (excelente por el análisis aberrométrico que permite)
– Profundidad de cámara anterior (Pentacam, IOL Master)
– Recuento endotelial (superior a 2,200 células al menos)
– Descartar patología de segmento anterior en biomicroscopía
– Estudio de retina periférica cuidadoso
– Pedir el cálculo del lente a la casa que lo fabrica
– Intraoperatorias:
– Recomiendo anestesia general, o tópica asistida
– Evitar retro oculares por riesgo de perforación escleral
– Buscar buena hipotonía ocular y miosis preoperatoria
– Incisiones adecuadas (usar un buen bisturí)
– Viscoelástico cohesivo, cantidad media. Evitar hipertensión.
– Asegurarse una buena ubicación de las asas (ángulo, iris mesial)
– Buen centramiento de la zona óptica frente a la pupila
– Aspirar viscoelástico completamente
– Asegurarse del hermetismo de las incisiones
– Hipotensores tópicos al final del procedimiento

Dr. Srur: A mi parecer los tipos son los siguientes:
1- Indicación de la lente adecuada en casos de:
– Miopías > 8 D
– Hipermetropías > 4 D
– Paquimetrías bajas que contraindican un tratamiento láser
– QC frustros con buena AVMC
2- Determinar los parámetros intraoculares precisos para los requerimientos de cada lente, para determinar con exactitud la profundidad de los parámetros requeridos para elegir el diámetro preciso de cada LIO. Este es el punto más importante para evitar complicaciones graves posteriores a la implantación. Un lente de diámetro más pequeño podría rotar dentro de la Cámara anterior en el caso del Cachet o en surco en el caso del ICL, con el consiguiente riesgo de pérdida de células endoteliales en el primero y de catarata y/o dispersión pigmentaria enel segundo. Esta es una ventaja de los lentes de fijación iridiana, los cuales están imposibilitados de rotar. En el caso de implantar un lente más grande que el indicado el riesgo al tener un mayor vault es el de toque endotelial con pérdida importante de células, así como de catarata y glaucoma. Por lo tanto es fundamental determinar con exactitud la profundidad de CA, la longitud blanco a blanco y el recuento de células endoteliales. Nosotros actualmente usamos siempre una topografía Pentacam + Orbscan para ICL y IOL Master para Cachet. Cuando se requiere adicionamos un OCT anterior Visante.
3- La precisión del eje para el implante de lentes fáquicos tóricos, para evitar correcciones y reoperaciones a futuro. Recordemos que variaciones de 15º en el eje pueden determinar un error en la corrección astigmática de un 50%.
4- Técnica quirúrgica: Realizar siempre las iridotomías o iridectomías que se requieran para cada lente, salvo aquellos que no lo requieran como el Cachet y el nuevo modelo de ICL.
Lo fundamental es la remoción del viscoelastico al finalizar la cirugía para evitar una hipertensión severa, glaucoma o incluso un S. de Urrets Zavalía en el postoperatorio inmediato.
A todos los pacientes de regla les dejamos hipotensores y acetazolamida las primeras 24 horas.
5- Buen control y seguimiento post operatorio: relacionado principalmente a la PIO en el postoperatorio inmediato, ya que aunque al día siguiente las presiones sean normales, la mayoría de estos pacientes son jóvenes y tienen mayor riesgo de hipertensión por el uso de colirios con corticoides.
En el mediano y largo plazo es fundamental el seguimiento para el recuento y morfología de las células endoteliales. Prácticamente un 60% de estos pacientes abandonan los controles al sentirse que están y ven bien.

Dr. Nosé: Para evitar complicaciones en lentes intraoculares fáquicas es necesario seleccionar bien los pacientes, indicando únicamente en los casos que estén dentro de los criterios de inclusión: cámara anterior amplia, contaje endotelial alta, medida de refracción detallada y de blanco a blanco.
El entrenamiento quirúrgico debe ser hecho en el laboratorio de plena confianza y seguridad en el procedimiento. Sugiero también, la observación de cirugías de médicos con más experiencia y la supervisión de estos inicialmente. Además, material quirúrgico adecuado para cada tipo de implante favorece el cirujano y disminuí riesgos de complicaciones.

Dr. Barraquer: Las complicaciones de las lentes intraoculares fáquicas (LIOf) dependen obviamente de su tipo. Mi experiencia incluye sobre todo ICL y Cachet. En ambos casos la técnica de implantación es sencilla y no he encontrado problemas intraoperatorios de importancia. Las principales complicaciones se deben a la dificultad para estimar su tamaño respecto del lugar de apoyo, como comento en otra respuesta más abajo. En todo caso es esencial evitar todo traumatismo al cristalino.

Dr. Luquin: En su experiencia transquirúrgicamente, qué nos debe de alertar de una posible complicación?

Dr. Ortega: – Paciente poco colaborador, mala fijación a la luz, blefarospasmo
– Midriasis (falta de miótico, o peor, dilatación por error)
– Cámara anterior panda
– Incisiones de mala calidad (entreabiertas, no sellantes)
– Hernia del iris (exceso de viscoelástico, presión ocular alta)
– Floppy Iris
– Dificultades en fijar el lente al iris, descentramientos de la óptica
– Tracciones pupilares por atrapamientos del asa en el ángulo

Dr. Srur: 1- Un paciente intranquilo nos puede complicar la cirugía, más aun cuando se hace con anestesia tópica, razón por lo cual es importante una buena sedación.
2- Hipertensión ocular nos puede dificultar la cirugía por la salida del iris y el estrechamiento de la CA.
3- Implantación difícil o traumática con toque del cristalino o del endotelio corneal, debido a una incisión estrecha o a una CA plana. Es fundamental tener una buena CA llena con viscoelástico cohesivo tanto para LIOs de fijación iridiana como Cachet, o de metilcelulosa para ICL.
4- Desgarros del iris o ángulo iridocorneal sobre todo con los LIOs de fijación iridiana, al momento de fijar una de las asas (sobre todo al implantar los primeros lentes) se pierde la observación y el control de lo que está pasando con la otra asa ya fijada y se pueden producir desgarros del iris.
5- Sangramientos en CA por una iridotomía o iridectomía muy amplia cercana al ángulo, o por una implantación traumática.
6- Remoción de todo el viscoelástico de la CA, para evitar la hipertensión, dolor y nauseas en el postoperatorio o un eventual glaucoma severo con pérdida de agudeza visual.

Dr. Nosé: Debemos preparar los ojos con buena anestesia y control de la presión vítrea. La incisión debe ser tunelizada para evitar pérdida de la cámara anterior y consecuentemente toque endotelial. Usar OVD cohesivo y evitar sulfato de condroitina, pues causan burbujas en el cristalino.

Dr. Barraquer: Es importante asegurar que el apoyo de los hápticos es el correcto. En el caso de las Cachet, basta seguir las normas del fabricante en cuanto a los signos de compresión excesiva. Evitar un posible un “pellizco” al iris periférico (como se ha dado con LIOf rígidas de apoyo angular), pero no lo he encontrado con éstas, quizá debido a la delicadeza de los hápticos y su material blando.
Con las ICL, un “pellizco inverso” del iris o una anomalía o quiste ciliar pueden causar un efecto de bóveda (vault) excesivo (no debido a que la lente sea demasiado grande) que puede desaparecer al movilizar la lente o rotarla. Asegurarse entonces de que las iridotomías no quedan ocluidas o practicar una adicional.

Dr. Luquin: Cuales consideraría que son las complicaciones más frecuentes con los lentes fáquicos?

Dr. Ortega: – Hipertensión postoperatoria:
Dejar viscoelástico dentro del ojo (cámara posterior mas frecuentemente)
Bloqueo pupilar
– Errores en el cálculo del poder del lente:
Mal cálculo desde la fábrica
Errores en medición de miopías extremas
Considerar PRK o Lásik complementario en casos indicados
– Descentramientos de la óptica:
Mala fijación al iris
Reintervenir y recentrar el lente
– Uveítis anteriores transitorias:
Más frecuentes en los Artiflex o equivalentes.
Controles frecuentes las primeras semanas
Ceden con esteroides tópicos en dosis altas
– Lesiones del iris
Desgarros al fijar asas
“Piercing” de asas al fijarlas al iris. No he visto que creen mas problemas.
– Edema corneal postoperatorio:
Se previene con viscoelástico adecuado
– Catarata traumática: prevenir…
Cámara anterior profunda al momento de meter el lente
Maniobras cuidadosas con pinzas y lentes en zona central

Dr. Srur: Felizmente son de baja incidencia, pero ocurren. Las más frecuentes son:
1- Hipertensión ocular / Glaucoma
2- Inflamación severa que a veces se observa al implantar LIOs de silicona, pero que pasan con tratamiento con corticoides.
3- Catarata u opacidades subcapsulares anteriores, que se ven más en ICL
4- Disminución del recuento células endoteliales, que se observan más en LIOs de cámara anterior.
5- Dislocación de un LIO de fijación iridiana, de carácter traumático o por una mala fijación.

Dr. Nosé: En las lentes fáquicas de cámara anterior de soporte angular no flexibles las complicaciones más frecuentes son: ovalización pupilar (46%) y pérdida endotelial. En las LIOs de fijación iriana, la descentralización y atrofia de iris son las complicaciones más encontradas seguida de la pérdida celular endotelial. En las LIOs de cámara posterior, la catarata es la complicación más frecuente.

Dr. Barraquer: Tanto con las ICL como las Cachet es crítica la selección del diámetro total de la LIOf. Con las segundas es fácil, por aceptar un margen de error bastante amplio (1,5 mm) y porque que se pueden medir directamente los diámetros ángulo-ángulo. Medimos con OCT los cuatro principales (cardinales y oblicuos) y escogemos como referencia el mayor, ya que lo peor sería que quedase corta la lente y bailase en la cámara, con riesgo de ir golpeando el endotelio.
Con las ICL sigue siendo un problema no resuelto, ya que no hay un método fiable de medir el diámetro sulcus-sulcus. Aunque teóricamente podría hacerse con UBM, hay pocos cirujanos que lo usan de rutina y no está clara su fiabilidad. Siguiendo las recomendaciones de la casa Staar, que siguen siendo tomar como referencia el blanco-a-blanco corneal horizontal, tenemos alrededor de un 1 – 2 % de bóvedas insuficientes y otro tanto de bóvedas excesivas. Es importante informar de este riesgo a los pacientes en el preoperatorio (si no luego es una sorpresa difícil de aceptar si además ven muy bien) y plantear el intercambio de la LIOf pronto. Esto me parece más necesario en casos de bóveda baja con riesgo de inducir catarata. En casos de bóveda excesiva, hay cierto margen de espera si la PIO se mantiene normal, especialmente en miopes con cámara muy profunda.

Dr. Luquin: Descríbanos las causas por las que ha explantado una lente fáquica y cuándo se debe realizar esta indicación.

Dr. Ortega: – Por disminución progresiva del conteo endotelial
Todo paciente con lente fáquico, en particular los de cámara anterior, deben hacerse recuentos endoteliales semestrales. Si la disminución supera un 3% semestral, debe retirarse prontamente.
– Por episodios de uveítis a repetición
Si no hay respuesta a esteroides o AINEs, o hay crisis repetidas
– Por intolerancia a la luz, o fenómenos disfotópicos severos
Conviene discutir ampliamente con el paciente, pero si hay mucha incomodidad, es una opción válida.
– Por opacidad progresiva del cristalino
Conviene discutir si se procede a hacer una faco directamente en el mismo procedimiento. Recordar la biometría preoperatoria.
– Infecciones
No he tenido hasta ahora, pero resulta obvia.

Dr. Srur: 1- La causa principal ha sido catarata, con una tasa menor al 2% del total de nuestros pacientes implantados desde el año 2009. Muchos de estos han hecho una catarata varios años después de la implantación en que no se puede determinar si la causa fue el lente implantado o el paso de los años con el desarrollo natural de catarata, sobre todo en pacientes miopes que la presentan de más jóvenes.
2-La otra causa también en menos del 1% de los pacientes implantados es la pérdida de células endoteliales. Las causas han sido por lentes de CA tipo Vivarte implantados hace varios años y que felizmente fueron muy pocos, siendo CIBA la que indicara el explante de los mismos.
Las otras causas fueron pacientes en que el LIO fue implantado en una cámara de profundidad limite, o los que se frotaban sus ojos o dormían apoyando un ojo contra la almohada (en estos casos es útil que duerman con un protector ocular).
3- Lente de diámetro más pequeño o más grande del indicado, con un vault menor o mayor.
4- LIO de un poder incorrecto, o implantación inadecuada en un eje incorrecto en el caso de LIOs tóricos.
5- ICL implantado al revés.

Dr. Nosé: Tenemos una experiencia en lentes fáquicas de más de 28 años, (ZB5M, Newvita, Artisan) raramente explantamos por pérdida endotelial. La catarata ha sido la primera causa de explante juntamente con la disminución del contaje de células endoteliales.
Debemos explantar o cambiar lentes hiper o hipodimensionadas, con pérdida celular mayor de 10% al año y baja contaje celular con números inferiores a 1.000cels/mm2. Descentralizaciones, ovalizaciones y luxaciones pueden ser corregidas sin la necesidad de cambiar las lentes intraoculares.
Siempre orientar el paciente para no manipular los ojos: no friccionar, apretar o rascar, para evitar así la pérdida endotelial.

Dr. Barraquer: La mayoría de las LIOf que he explantado eran de cámara anterior de apoyo angular rígidas o, menos frecuentemente, de soporte iridiano en pinza de cangrejo, y habían sido implantadas por otros cirujanos. Las causas eran inducción de queratopatía edematosa, deformidad pupilar o/y catarata, por este orden. Entre las de cámara posterior, la causa más común es la inducción de catarata, en ocasiones asociada a uveítis. He explantado casos referidos con LIOf de Fyodorov, varias PRL y alguna ICL. He tratado un caso de ICL que vino ya explantada, con edema corneal, atrofia de iris, catarata, glaucoma secundario y atrofia de nervio óptico avanzada, según su cirujano por un “bloqueo ciliar” en el postoperatorio precoz.
De las implantadas por mí (no es una casuística muy grande, creo que no llegan a 200) he explantado 1 por catarata a los 3 años en un paciente de 41 años con miopía de -21 D y que en todo momento tenía bóveda adecuada (>0,3 mm). He tenido que intercambiar 2, una por bóveda insuficiente <0,1 mm (al mes), sigue bien y sin catarata tras 2 años. Otra por bóveda excesiva >1,1 mm en un hipermétrope de +8 D, sin hipertensión pero con un sector de cierre angular. Por ahora no he tenido que explantar ninguna Cachet.

Datos de Contacto de los Doctores
Dr. Tito Ramírez Luquin, e-mail: titocornea@compuserve.com.mx
Dr. Juan Guillermo Ortega, e-mail: jgortega@une.net.co
Dr. Miguel Srur, e-mail: msrura@gmail.com
Dr. Walton Nosé, e-mail: wnose@eyeclinic.com.br
Dr. Rafael I. Barraquer, e-mail: rbarraquer@telefonica.net

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta (colaboración de la Dra. Maria José Cosentino):
Paciente de 25 años, con “queratocono leve”, en progresión, no estable. Entre los últimos dos controles, ha presentado aumento miópico de la refracción de 1 D en OD y de 2D en OI, con aumento de los valores queratométricos. Su agudeza visual mejor corregida es 20/30 y 20/40 (pinhole 20/25 en AO). La tolerancia a sus LC gas permeables ha disminuido, pudiendo utilizarlos sólo 6 horas al día. Qué conducta terapéutica sugiere para este caso?

Dr. Carlos Palomino – España
E-mail: cpalomino@oftalmos.es
Mi indicación terapéutica para el caso sería la realización bilateral de un Crosslinking en ambos ojos. Posteriormente valoraría la estabilidad en la evolución del cuadro, así como la mejoría en las propiedades biomecánicas corneales de ambas corneas. Después del tratamiento analizaría la superficie corneal del paciente mejorándola en todo lo posible. Una vez mejoradas sus corneas desde el punto de vista evolutivo de su queratocono y regulada la superficie ocular podríamos volver a intentar el uso de lentes de contacto. En caso de que se encuentre con limitaciones para el uso de lentes de contacto y cumpliendo las condiciones previas para la implantación podrían ser implantadas sendas lentes epicapsulares o de fijación iridiana según preferencias.
En caso de que continúe a pesar del tratamiento de crosslinking la evolución de su patología corneal implantaríamos anillos intracorneales y posteriormente a los tres meses de la implantación procederíamos como anteriormente con el uso de lentes de contacto o con la implantación de lentes intraoculares fáquicas.

Dr. Miguel Srur – Chile
E-mail: msrura@gmail.com
Actualmente la conducta en estos casos es activa, esto es proceder a un Crosslinking con Riboflavina, ya que comprobadamente es un tratamiento estabilizador evitando la progresión del Queratocono.
Es claro que no es para mejorar la visión a esta edad, ya que solo aplana la córnea en aproximadamente 1D. Sin embargo mejores resultados visuales se ven en menores de 12 años en que pueden corregir 3 o más dioptrías. Nuestros resultados junto a los reportados en series extranjeras son similares, demostrando ser un tratamiento efectivo en la estabilización de las Ectasias corneales, Queratoconos, Degeneración marginal Pelúcida y post quirúrgicas.
Hasta hace poco usamos el equipo de IROC, haciendo el procedimiento en 1 hora (media hora de goteo de Riboflavina hipotónica cada 2 minutos y luego el mismo procedimiento por otra media hora bajo luz UV de 3mw/cm2). Recientemente iniciamos el uso del equipo Avedro, que tiene la ventaja de acortar el tratamiento al exponer la córnea a la luz UV un tiempo de solo 3 minutos pero incrementando la potencia de esta a 30 mW/cm2. Se estima que por el escaso tiempo de exposición, el incremento de la potencia de la luz UV no debiera aumentar las posibles complicaciones en relación al tratamiento habitual
Los reportes de la literatura extranjera hasta la fecha son escasos, pero los resultados similares a los tratamientos convencionales, sin embargo este es el primer equipo para Crosslinking que tiene un estudio multicentrico Fase III para ser aprobado por la FDA.
Para corregir la visión, mas aun en este caso debido a la mala tolerancia a los lentes de contacto, esta indicado además el implante de Anillos Intracorneales. Esto se pueden hacer antes, durante o después del Crosslinking, dependiendo de las preferencias de cada cirujano.
Sería interesante ver la progresión en la Topografía, ya que habitualmente esta junto a las queratometrías son las que mandan en la indicación del tratamiento con Crosslinking.

Dr. Cesar Carriazo E. – Colombia
E-mail: ccarriazo@carriazo.com
En este caso mi recomendación es hacer Crosslinking en AO.
Por ser un queratocono de estadio temprano el espesor de su córnea debe ser superior a 350 micras y permitir el tratamiento.
Si el paciente es alérgico no recomiendo uso de lente de contacto ya que este es un inductor de rascado y esto produce progresión del queratocono.
Tendría que ver sus queratometrías, subjetivo y topografía para evaluar la posibilidad de colocarles unos anillos corneales en un segundo tiempo quirúrgico.

Dr. Roberto Albertazzi – Argentina
E-mail: albertazzir@centrodeojosquilmes.com.ar
Por definición, ningún queratocono es estable.
En las numerosas definiciones que existen de queratocono en la literatura medica, todas coinciden en su enunciado de que se trata de una “Deformación corneal progresiva no inflamatoria” …… luego de esta introducción hacen mención de la genética, la severidad del daño, los defectos refractivos resultantes, etc, etc…… Pero todas las definiciones avalan la progresión de esta patología.
Entonces este virtual paciente esta dentro del curso habitual de la enfermedad, la pregunta es cuando lo tratamos?
Les voy a responder con mi personal axioma (un axioma es una premisa que, por considerarse evidente, se acepta sin demostración)
Todo queratocono el que perdió líneas de Agudeza Visual, es quirúrgico.
Si sabemos que progresa, es mucho mas predecible tratar una cornea estructuralmente estable, que inestable. En mi opinión cuando antes se haga algo, mejor funcionan.
Ahora bien: que le hacemos?
– Crosslinking: estaría indicado tranquilamente por la edad y progresión. Sabemos que la reacción cicatricial del tejido corneal sensibilizado a la apoptosis generada por los UV es beneficiosa para su evolución.
– Anillos Intracorneales: También estarían indicados, porque tendrían dos funciones: refractiva y ortoqueratopedica.
Los implantes logran una acción refractiva gracias a que tienen una forma semicircular de 5 – 6 o 7 mm de diámetro, con diferentes arcos y con diferentes tipo de sección, ya que pueden ser planos o cónicos y que al ser colocados rodeando al eje visual eligiendo los hemicampos corneales mas curvos para así generar una reacción tisular en ellas que envuelve a estas estructuras rígidas, modificando así sus curvaturas en forma ortoqueratopedica.
Entonces esta técnica tiene dos efectos que el paciente necesita: estabiliza el tejido (acción ortoqueratopedica) y modifica los vicios de refracción (refractiva).
Es por esa razón que también estarían indicados Crosslinking + PRK: si bien esta asociación de técnicas pueden mejorar la satisfacción visual postoperatoria del paciente, según un trabajo reciente, sabemos la importancia que juega la Bowman y el tejido subyacente en la biomecánica corneal.
Es por eso que va a ser necesario avalar científicamente antes de indicarla masivamente a los pacientes que la ablación de la capa de Bowman no es nociva a largo del tiempo para la evolución del queratocono.

Dr. Luis Alberto Rodriguez – Venezuela
E-mail: luisalberto_rt@yahoo.com
Paciente de 25 años con probable progresión y no tolerante a lentes de contacto, la primera conducta mía seria retirar los lentes de contacto y seguir topográficamente los primeros 6 meses. Si se mantiene estable le recomendaría lente de contacto blando. De no querer, mi conducta quirúrgica seria anillo inferior con un segmento de arco 210 Intacs a 7mm con 250 de grosor.
La segunda conducta mía, después de retirar el lente de contacto gas permeable, si en el control igual o menor a los 6 meses se evidencia progresión, le indicaría crosslinking personalizado retirando el epitelio solo en el área del queratocono.
La tercera conducta seria después del crosslinking, que he evidenciado estabilidad topográfica por 2 años y si la refracción es baja y la paquimetría mayor a 480, le realizaría PRK TRANSEPITELIAL, no pasando de 60 micras de ablación.

Lo que más me gustó del último congreso al que asistí

Dr. Miguel Srur – Chile
E-Mail: msrura@gmail.com

De ASCRS las novedades que me llamaron la atención son:

1. Nueva Plataforma del Femtosegundo de Technolas que puede hacer Femto para FACO + Queratoplastías+ Tunel para anillos y flap para Lasik. Sale al mercado este año, es interesante por que es la única plataforma que hace todos los procedimientos.

2. Sin duda el Femtofaco de Alcon o LenSex, es el más vendido en el mundo con 120 equipos ya instalados y 27.000 procedimientos hechos. De las complicaciones tiene un rate de 2% de desgarro capsular aparentemente mayor en la curva de aprendizaje. El riesgo de ruptura de capsula posterior también ha sido reportado por acumulo de gas intranucleo y burbujas entre el núcleo y la capsula.

3. En córnea, el reemplazo endotelial con células cultivadas del mismo individuo y colocadas en la CA. Será una buena alternativa al DSEK y DMEK.
Evitaría el riesgo de rechazo y será un tratamiento que puede ser hecho en la oficina. Esto será revolucionario.

4. Una nueva sutura con memoria de Nitinol (Titanio) inyectable, de 0.007 mm de diámetro, que son como microclamp para fijar lentes al iris o iridoplastías. Es fácil y rápido de usar.

5. El Orange aditamento para el microscopio quirúrgico, que va determinando en tiempo real el astigmatismo y permite así, alinear perfectamente un LIO tórico. El problema es el alto costo.

Administración en Oftalmología

Tres conceptos importantes en la selección de un administrador: mercado, contenido y compatibilidad

Carlos Vitor Strougo – Brasil
E-Mail: kadan@kadan.com.br

La selección de un administrador para el área hospitalaria en la actualidad sufre de los mismos problemas que afectan a todo tipo de procesos de reclutamiento y selección, independientemente del segmento del mercado.
La búsqueda de profesional “ideal” no es lo mismo que en el pasado. Frankenstein tiene todo que es “ideal” para ser humano, pero es un monstruo! Es necesario agregar nuevos conceptos, en lo cual lo “ideal” es aquel que resuelve las necesidades de la empresa.
Por lo tanto, la búsqueda de un administrador del área hospitalaria debe contar con las medidas tradicionales tan familiares a todos: la identificación (las necesidades de la empresa, metas y desafíos de la función, listado de competencias para el éxito), la búsqueda (anunciar al mercado lo que la empresa necesita) y elegir el mejor (el que se encaja en lo que la empresa quiere).
Pero, es necesario que el seleccionador añada tres conceptos importantes para el proceso de selección.

El primero es el mercado. La empresa tiende a tener un enfoque muy específico de sí mismo. Es lo que llamamos el síndrome de adoración de su ombligo. Lo único importante es lo que la empresa piensa, desea, describe y exige. Es importante que cualquier contratación de profesionales tenga en cuenta cuestiones tales como: ¿existen en el mercado los profesionales que necesitamos? ¿Donde están? ¿Qué tipo de profesionales desempeñan las funciones que buscamos en nuestros competidores, proveedores, clientes y en el mercado en general?
El segundo es el contenido. La selección, en general, a través de entrevistas, que es cada vez más dependiente del desempeño del candidato. Es como si estuviéramos comprando productos evaluando sólo el embalaje. En el pasado, es verdad, había una buena correlación entre lo que veíamos en la entrevista y lo que el candidato era de hecho, en su día a día. Hoy en día, nada más engañoso. El nivel de conocimiento de los candidatos sobre “cómo comportarse en una entrevista de selección y conseguir el trabajo” es enorme. Perversamente, el nivel de conocimiento de los entrevistados es cada vez menor. Es necesario buscar lo que está detrás de lo que se ve y se oye en una selección, tratando de entender la estructura del pensamiento del candidato y el modo de actuar en la vida cotidiana.

El tercero es la compatibilidad. Hasta poco tiempo atrás, el candidato ideal era aquel que tuviese la mejor evaluación en términos de conocimientos acumulados y de experiencia adquirida. Lo bueno era “el mejor del mercado”. Ya no es más así, “el mejor del mercado” puede ser malo para la empresa. Por lo tanto, la búsqueda debe ser por el profesional que en realidad sea compatible con la solución a las necesidades de la empresa, de sus objetivos. Por otra parte, los intereses y aspiraciones de los candidatos son tan importantes como los la empresa. Es la compatibilidad entre lo que es de hecho necesario y fundamental para la empresa, versus, lo que el profesional puede, consigue, y quiera hacer.

En resumen, un proceso de contratación debe seguir el camino tradicional, pero hay que contemplar lo que el mercado puede ofrecer, se debe ver lo que está detrás de la actuación del candidato, y que la solución de las necesidades coincida con las aspiraciones y capacidades del candidato.

Calendario ALACCSA–R 2012

XXX Congress of the ESCRS
Septiembre 08 – 12, Milán – Italia
Informaciones: www.escrs.org
VI Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur
Octubre 04 – 06, Buenos Aires
Informaciones: www.alaccsa-r.com
AAO Annual Meeting
Noviembre 10 – 13, Chicago – USA
Informaciones: www.aao.org

Calendario ALACCSA–R 2013

ASCRS/ASOA Symposium & Congress
April 19 – 23, San Francisco, CA – USA
Informaciones: www.ascrs.org
VII Congresso Brasileiro de Catarata e Cir. Refrativa
Mayo 29 – Junio 01, Praia do Forte, Bahía – Brasil
Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br
XXVIII Congresso Pan-Americano de Oftalmologia;
XXXVII Congresso Brasileiro de Oftalmologia
Agosto 07 – 10, Rio de Janeiro – Brasil
Informaciones: www.cbo.com.br | www.paao.org
V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y Caribe
ALACCSA-R
Octubre, México – DF
Informaciones: www.alaccsa-r.com
XXXI Congress of the ESCRS
Octubre 05 – 09, Netherlands – Amsterdam
Informaciones: www.escrs.org
AAO Annual Meeting
Noviembre 16 – 19, New Orleans, LA – USA
Informaciones: www.aao.org

VI CONGRESO INTERNACIONAL DEL HEMISFERIO NORTE, CENTRO AMÉRICA Y EL CARIBE

Temas Libres
Fecha limite: 15 de agosto de 2012
Las categorías de los Temas Libres son: videos, fotografías, trabajos orales y posters
Se premiará a los mejores trabajos libres

Inscripciones

CATEGORÍA	Hasta el 30 de Junio	Hasta el 15 de Septiembre	En sede
Médicos	US$ 120.00	US$ 160.00	US$ 200.00
Menores de 30 años (*)	US$ 75.00	US$ 100.00	US$ 150.00
Curso de Instrumentadoras (**)	US$ 20.00	US$ 30.00	US$ 50.00
Curso de Administración (**)	US$ 30.00	US$ 40.00	US$ 60.00
Acompañantes (***)	US$ 40.00	US$ 40.00	US$ 50.00
Incluye: () Médicos que no tengan completado 30 años hasta 4 de octubre de 2012. () Acceso a las Actividades Científicas, Exposición Comercial, Materiales, Certificado de Asistencia, Coffee Breaks. (**) Acceso únicamente a la Exposición Comercial

Conferencistas confirmados hasta 15 de abril

Adilson Tecchio, Brasil	Jorge A. Linares de la Cal, Argentina
Adriana Pochetti, Argentina	Jorge Acosta, Argentina
Agustín Alejandro Apra, Argentina	Jorge Luis Buonsanti, Argentina
Alejandro Coussio, Argentina	Jorge Muravchik, Argentina
Alejandro Mujica, Paraguay	José Gerardo Guerrero F., Argentina
Alejo Peyret, Argentina	José Luis Rincón, Venezuela
Alfredo Kotlik, Argentina	José Manuel Rojas Zorrilla, Costa Rica
Alvaro Berrutti, Uruguay	José Manuel Vargas, Venezuela
Amaryllis Avakian, Brasil	Juan Carlos Sánchez Caballero, Brasil
Ana Catarina Delgado, Brasil	Juan José Mura, Chile
André Jucá Machado, Brasil	Juan Manuel Jiménez Sierra, México
Andrés Bastién, Argentina	Juan Raúl Hernández, Cuba
Angel Pineda Fernández, Venezuela	Juan Stoppel, Chile
Antonio Méndez Noble, USA	Karina Julián, Argentina
Armando Stefano Crema, Brasil	Leon Grupenmacher, Brasil
Arnaldo Espaillat Matos, Rep. Dominicana	Leôncio Souza Queiroz Neto, Brasil
Arturo Alezzandrini, Argentina	Leónidas Traipe, Chile
Arturo Kantor, Chile	Liana Ventura, Brasil
Arturo Maldonado Bas, Argentina	Lucio Dantas, Brasil
Arturo Maldonado Junyent, Argentina	Luis José Escaf, Colombia
Benjamin Mendoza, Perú	Luis Zunino, Argentina
Carlos Ferroni, Argentina	Manuel Garza, México
Carlos Guillermo Arce, Brasil	Manuel Nicoli, Argentina
Carlos Heler Diniz, Brasil	Marcelo Carvalho Ventura, Brasil
Carlos Luis Nicoli, Argentina	Marcelo Freitas, Brasil
Carlos Palomino Bautista, España	Marcelo Gallarreta Gimeno, Uruguay
Carolina Carminatti, Argentina	Marcelo Sterzovsky, Argentina
Claudio Fabian Scalise, Argentina	Marcelo Zas, Argentina
Claudio Orlich, Costa Rica	Marcia Beatriz Tartarella, Brasil
Daniel Badoza, Argentina	Marco Antonio Rey De Faria, Brasil
Daniel Sánchez Di Martino, Paraguay	Marcos Casas del Valle, Chile
Daniela M.V. Marques, Brasil	Margarita Arbaje Khoury, Rep. Dominicana
David Eduardo Pelayes, Argentina	María José Cosentino, Argentina
Diego Carpio Gotuzzo, Ecuador	Mauro Campos, Brasil
Edgardo Carreño Domingo, Chile	Miguel Angelo Padilha Velasco, Brasil
Edgardo Carreño Seaman, Chile	Miguel Srur, Chile
Edna Almodin, Brasil	Mônica Freitas, Brasil
Eduardo Mayorga, Argentina	Néstor Gullo Jr, Argentina
Elías Donato, Brasil	Néstor Mario Szuster, Argentina
Elisa Yagui Briones, Perú	Néstor Murray, Argentina
Emilio Dodds, Argentina	Nora Viviana Chiari, Argentina
Enrique Malbrán, Argentina	Norberto Amado, Argentina
Erick Mendoza Schuster, México	Omar Dib, Brasil
Ernesto A. Calvo, Panamá	Oscar Donato, Argentina
Federico Luengo Gimeno, Argentina	Oscar Mallo, Argentina
Fernando César Abib, Brasil	Pablo Andrés Andersson, Argentina
Fernando J. Scattini, Argentina	Pablo Luis Daponte, Argentina
Fernando José Caride, Argentina	Paulo Polisuk, Brasil
Fernando Manuel Arasanz, Argentina	Pilar María Nano, Argentina
Fernando Mayorga, Argentina	Roberto Albertazzi, Argentina
Francisco Segura Lozano, México	Roberto Galvão, Brasil
Frederico Marques, Brasil	Roberto Mansur, Argentina
Gonzalo Valenzuela, Argentina	Roberto Von Hertwig, Brasil
Guillermo Meerhoff, Uruguay	Rodrigo F. Donoso Rojas, Chile
Héctor Borel, Chile	Rodrigo Vaz, Brasil
Hugo Daniel Nano, Argentina	Roger Onnis, Argentina
Hugo Diego Nano, Argentina	Romina Hrubik, Argentina
Ignacio Lischinsky, Argentina	Roque Valerio Jerabek, Argentina
Ignacio Prieto Díaz, Argentina	Sebastián Amado, Argentina
Islane Verçosa, Brasil	Sebastián Onnis, Argentina
Iván Cimino, Argentina	Sergio Kandelman, Brasil
Jaime Guedes, Brasil	Sergio Muzzin, Argentina
Javier Odoriz, Argentina	Virgilio Centurion, Brasil
Jesús Jiménez Roman, México	Waldir Portellinha, Brasil
Joaquín Bafalluy, Argentina	William de la Peña, USA
Jonathan Lake, Brasil	Ximena Núñez, Colombia
	… y muchos más

ALACCSA-R en ASCRS, Chicago 2012

Noticiero ALACSA – R :: Mayo 2012

posted by adminalaccsa 10 abril, 2018 0 comments

Noticiero ALACSA – R :: Mayo 2012

General

Virgilio Centurion – Brasil

Editores

CATARATA – Arnaldo Espaillat – Rep. Dominicana
REFRACTIVA Y CÓRNEA – María José Cosentino – Argentina

Coeditores de Cirugía Refractiva y Córnea

Coeditores de Catarata

Editor de Vídeo

Luis Escaf (Colombia)

Director Ejecutivo

William De La Peña – USA

Traducción cortesía de

Servicio Internet cortesía de

Indice

Editorial
Resultado refractivo inesperado después de la cirugía de catarata
Dr. Virgilio Centurion – Brasil

Foro Refractiva
Avances en técnicas de queratoplastia
Coordinadora: Dra. Carmen Barraquer – Colombia
Panelistas: Dr. Rodrigo Donoso – Chile, Dr. Luis A. Rodriguez – Venezuela, Dr. Cesar Carriazo – Colombia, Dr. Rafael I Barraquer – España, Dra. Luciene Barbosa – Brasil, Dr. Walton Nosé – Brasil

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente varón, de 44 años, hipermétrope (OD: +2 y OI: +2.50), con adición de +1 D y tolerancia regular a los lentes de contacto. Presenta cristalino transparente. La queratometría promedio en OD es de 42D y en OI de 42.5D. Las características topográficas son las de una cornea prolata normal. Cuál es la conducta terapéutica (quirúrgica) que sugiere?
Dr. Waldir Portellinha – Brasil
Dr. Mauro Campos – Brasil
Dr. Fernando L. Soler Ferrández – España
Dr. David Flikier – Costa Rica

Administración en Oftalmología
Médico, ¿profesión liberal?
Dr. Paulo Cesar Fontes – Brasil

Calendario ALACCSA–R 2012

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Traducción apoyo ALCON
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Editorial

Resultado refractivo inesperado después de la cirugía de catarata
Dr. Virgilio Centurion – Brasil
E-mail: centurion@imo.com.br

La moderna cirugía de la catarata es considerada curativa-refractiva, pues tiene entre sus objetivos:

1º) recuperar la transparencia del cristalino, comprometida por la enfermedad, que lleva a la pérdida progresiva de la visión.
2º) corrección de ametropías o vicios de refracción como la miopía, el astigmatismo, la hipermetropía.
3º) recuperar la visión para cerca.
4º) tratar de la aberración esférica, mejorando la calidad de la visión.
5º) proteger la retina, en especial la mácula, de los rayos luminosos de diferentes longitud de onda (ultravioleta y otros) que puedan comprometer su estructura.

El alto nivel en los resultados anatómico y funcional en cirugía del cristalino es debido a una suma de hechos, como avances en la técnica quirúrgica y tecnologías empleadas, un preoperatorio con utilización de tecnología que hace que la cirugía sea más previsible y un postoperatorio que coopera en la reducción o eliminación de efectos colaterales.
Debemos considerar la relevancia que adquiere la excelencia en biometría con el binomio formado por el método óptico asociado a las fórmulas de última generación entre las cuales destacamos la fórmula de Haigis y sus variantes. El objetivo de la biometría patrón oro es alcanzar la emetropia o refracción plana a todas las distancias. Parece que esta afirmación se convierte en realidad cuando la emetropia puede alcanzar niveles superiores o iguales a 99% con LIOs tóricos y multifocales (en casos rigurosamente seleccionados) y por encima de 90% en los monofocales no tóricos.

Con el cálculo del LIO en manos, podemos ofrecer para nuestros pacientes por lo menos dos “familias” diferentes de LIO:
– la monofocal, asférica, que podrá ser tórica o no tórica.
– la multifocal, asférica, que podrá ser tórica o no tórica.
Otros LIOs en el mercado como los acomodativos, todavía no han entrado en la lista de los LIOs utilizados en la rutina.
Por lo tanto la rutina del paciente para la elección del LIO ideal para su caso, debería ser como sigue:
1º) con el cálculo biométrico por el método óptico debe,
2º) realizar el cálculo para la corrección de la toricidad, seguido del
3º) cálculo de la multifocalidad con o sin toricidad.
Como nuestro objetivo es comentar sobre el resultado refractivo inesperado post cirugía de catarata, catalogamos en dos grupos las posibles fuentes de error, como podemos observar en las figuras 1 y 2.

En la figura 3, las causas más frecuentes de refracción inesperada según Holladay

Un punto importante a considerar es el “perfil psicológico” del “nuevo viejo”, llamado por los anglosajones de baby boomers. Individuos con expectativa de vida prolongada, vida activa, con calidad y con planos para el futuro. Bien informados sobre nuevas tecnologías médicas …, y queriendo disfrutarlas. Nuestro paciente es un cliente …, un consumidor con derechos.
Pero si a pesar de todas las medidas preventivas, tenemos que enfrentar el problema de la refracción inesperada post cirugía, la pregunta es: ¿que hacer? ¿por qué hacer? ¿cómo y cuándo hacer?
Focalizando exclusivamente la refracción postoperatoria, simulamos tres situaciones que describimos a seguir:

1- Implante de LIO monofocal no tórica:
a) Ametropía residual baja, opciones de corrección:
1º) gafas
2º) cirugía refractiva corneal
3º) implante múltiple secundario
4º) explante / nuevo implante
b) Ametropía residual moderada – elevada, opciones de corrección:
1º) implante secundario múltiple
2º) explante / nuevo implante
3º) cirugía refractiva corneal ?
4º) gafas y/o lente de contacto ??

2- Implante de LIO monofocal tórica:
a) Rotación del eje < 10º, opciones de corrección:
1º) gafas
2º) rotación del LIO
b) Rotación del LIO > 11º, opciones de corrección:
1º) rotación del LIO

3- Implante de multifocal no tórica o tórica:
Opciones de corrección:
1º) implante múltiple
2º) cirugía refractiva corneal
3º) gafas
4º) explante / nuevo implante
5º) rotación del LIO

Nuestra experiencia en la corrección de ametropía residual post cirugía, es con la indicación de implante múltiple tanto en las bajas como en las moderadas. La corrección por cirugía refractiva corneal debe ser considerada con mucha atención debido a la posibilidad de problemas de lubricación corneal, en especial en pacientes del sexo femenino.
La indicación de explante y nuevo implante, debe ser realizada cuidadosamente debido a la posibilidad de lesión del endotelio corneal y especial atención a la cápsula posterior con la finalidad de no tener compromiso de la misma, lo que deberá resultar en cirugía mucho menos previsible.
La corrección por gafas, y excepcionalmente el uso de lente de contacto, puede ser (muy bien) aceptada por pacientes añosos, que podrán utilizar esta opción de tratamiento sin demasiadas quejas, lo que no sucederá con aquellos individuos cuya opción quirúrgica fue exclusivamente refractiva.
A continuación se enumeran algunas perlas relacionadas con el tema.

Algunos consejos …, figura 5

En conclusión, casos de rutina con indicación de LIO Premium, merecen una atención especial debido a la expectativa creada por los pacientes … que es correspondida en la inmensa mayoría de las veces. Sin embargo, cuando el resultado es menor de lo esperado estamos con problema que debe ser resuelto de la forma que satisfaga las expectativas.

Bibliografía
Caballero JCS. As constantes das lentes intraoculares. In: Caballero JCS, Centurion V. Essencial em Biometria. Rio de Janeiro, Cultura Médica. No prelo 2012.

Caballero JCS, Centurion V. Como conduzir resultados inesperados em biometria. In: Caballero JCS, Centurion V. Essencial em Biometria. Rio de Janeiro, Cultura Médica. No prelo 2012.

Caballero JCS. A fórmula Haigis. In: Caballero JCS, Centurion V. Essencial em Biometria. Rio de Janeiro, Cultura Médica. No prelo 2012.

Felipe A, Artigas JM, Díez-Ajenjo A, García-Domene C, Alcocer P. Residual astigmatism produced by toric intraocular lens rotation. J Cataract Refract Surg. 2011;37:1895-1901.

Foro Refractiva

Avances en técnicas de queratoplastia
Coordinadora: Dra. Carmen Barraquer – Colombia
Panelistas: Dr. Rodrigo Donoso – Chile, Dr. Luis A. Rodriguez – Venezuela, Dr. Cesar Carriazo – Colombia, Dr. Rafael I Barraquer – España, Dra. Luciene Barbosa – Brasil, Dr. Walton Nosé – Brasil

Dra. Barraquer: Tiene Ud. experiencia y qué técnica emplea? Injertos Laminares anteriores? Injertos laminares Pre-Descemet? Injertos Endoteliales? Injertos Penetrantes?

Dr. Donoso: Mi experiencia es en cerca de 200 queratoplastías laminares anteriores con la técnica Big Bubble de Anwar. En injertos endoteliales prefiero la técnica de DSEK y por la baja incidencia que tenemos de patología puramente endotelial mi experiencia es mucho menor pero su curva de aprendizaje es también muchísimo menor que en la DALK. La queratoplastia penetrante es una técnica que aún se ocupa bastante y es muy válida, en múltiples circunstancias de patología estromal y endotelial simultánea, o cicatrices o vascularización muy profunda o intensa del estroma. Para qué decir en perforaciones o tectónicas. De todas maneras, siempre se puede intentar una DALK si hay endotelio relativamente sano, o si no la conversión NO agrega mayor riesgo que el de rechazo.

Dr. Rodriguez: En injertos laminares empleo una técnica denominada TALK (tunnel assisted lamellar keratoplasty), pensada en crear una profundidad uniforme y mas precisa que la técnica convencional de Big Bubble, conservando el endotelio de la cornea donante. Hasta ahora he realizado 200 casos con una tasa de éxito de casi el 100 por ciento. Tuve un caso en el que permaneció liquido en la interfase y se procedió a realizar una queratoplastia penetrante suturando el mismo botón donante. Siempre tiendo a realizar las queratoplastias laminares pre-Descemet, debido a que si tomamos en cuenta que el queratótomo es una patología estromal, no tendría sentido dejarlo. En cuanto a las queratoplastias laminares automatizadas, suelo practicarlas en aquellos pacientes con cicatrices corneales post- traumáticas, en quienes ha habido rotura del flap durante una cirugía refractiva y en tal sentido se programa un pre- corte guiado por la paquimetria que indica el equipo Orbscan y el tomógrafo, en cuyo caso sí se deja lecho estromal.
Dentro de las técnicas desarrolladas en endoqueratoplastia, las he practicado todas y la que mejores resultados me ha proporcionado ha sido mediante el uso de dispositivos de inserción del lentículo que simulan la inserción de un lente intraocular. Empleo con mayor frecuencia en Endoinjector Keramed, en el cual la inserción es menos traumática para el endotelio y este puede desplegarse con mucha facilidad con muy poca manipulación. De vital importancia resulta la selección del paciente, en quienes debe estudiarse muy bien la profundidad de la cámara anterior, comportamiento del iris durante la cirugía de catarata, si esto es posible, verificar que el lente intraocular se encuentre perfectamente dentro del saco capsular y lógicamente el estado de la cornea antes de la cirugía, ya que una cornea con queratopatia bullosa pseudofaquica que presente cicatriz o se encuentre muy desvitalizada, sería candidata inequívoca a una queratoplastia penetrante.

Dr. Carriazo: Uso injerto laminares anteriores cuando la opacidad del paciente esta en las capas superficiales. Mi técnica es hacer una PTK con excimer Láser usando un anillo de 8 mm a una profundidad pre seleccionada de acuerdo a la profundidad que tenga la lesión, medido con los exámenes diagnósticos realizados. Luego obtengo un donante con microqueratomo y lo trepano con el mismo diámetro que use en el paciente. Hago una sutura de 8 o 12 puntos separados y los retiro dependiendo del espesor del donante usado. Si es un disco delgado lo retiro a los pocos días. Si es mayor de 200 micras lo dejo 60 días aproximadamente.
Hago injertos laminares profundos generalmente en queratoconos usando la técnica de PALK, que consiste en ablacionar la córnea del paciente con el láser Excimer, dejando una delgada capa del estroma posterior y de esta forma conservando el endotelio del paciente. Esto se logra a través de un software llamado PALK CAM que guía la ablación del Láser, ya que conoce la información paquimétrica de la cornea del paciente. Esta información paquimétrica es obtenida con una cámara Scheimpflug y es pasada al Láser a través de una memoria. Esta técnica la uso en queratoconos desde grado III hasta queratoconos extremos.
En queratoplastia endotelial realizo la técnica de DSAEK. La única modificación que hago es usar el excimer láser para adelgazar el tejido donante. Uso el mismo software anterior para lograr esto. En el resto del procedimiento hago colgajo corneo escleral y no uso inyectores para introducir el injerto.
Hago queratoplastia penetrante solo cuando hay compromiso de estroma y endotelio. No las hago en queratocono a menos que sean casos muy avanzados en pacientes mayores de edad en donde el endotelio tiene bajo recuento.

Dr. Barraquer: Actualmente empleamos todas esas técnicas en función de las indicaciones. Seguimos la tendencia actual a la queratoplastia selectiva según las capas afectadas, aunque siguen habiendo casos que requieren un injerto penetrante.

Dra. Barbosa: Actualmente se trabaja con los trasplantes penetrantes y laminares anteriores y endoteliales.

Dr. Nosé: Utilizamos todos los tipos de técnicas de trasplante de córnea: los laminares anteriores superficiales y profundos. En los superficiales utilizamos Femtolaser y microqueratomo. En los injertos pre-Descemet utilizamos preferencialmente la técnica Big Bubble o la viscodisección de la membrana de Descemet. Los injertos endoteliales son preparados en camada anterior del Femto LDV o del microqueratomo o manual.

Dra. Barraquer: Cuándo indica Ud. un Injerto de córnea en Queratocono?

Dr. Donoso: Cuando no tolera lentes de contacto y la curvatura corneal es muy alta (> de 54) o el astigmatismo irregular es muy alto. También cuando hay un leucoma central y en anillos intraestromales que no han logrado su objetivo de mejorar la adaptación de lentes de contacto y persisten con mala AV corregida.

Dr. Rodriguez: Realizo queratoplastias en pacientes portadores de queratocono con leucomas centrales y/o queratometria superior a 60 dioptrías. Si los pacientes tienen menos de 60 dioptrías y no tienen cicatrices corneales, prefiero aprovechar las bondades de la biomecánica corneal mediante el uso de segmentos intracorneales. En estos casos, los beneficios tanto topográficos como refractivos y visuales son mucho mas rápidos y efectivos que con las queratoplastias.

Dr. Carriazo: La indico cuando la deformidad del cono no permite que el paciente alcance una buena visión con gafas. Pero depende en gran parte de lo que llega buscando el paciente durante la consulta, su motivación, su necesidad visual y sus posibilidades.
Existe cierto grado de queratocono donde los anillos y los injertos laminares tienen indicación. Pero finalmente la decisión debe ser del paciente después de escuchar las bondades de cada tecnología.

Dr. Barraquer: Cuando no es posible lograr una función visual adecuada con medios conservadores como lentes de contacto (y que haya una tolerancia suficiente) o los implantes de segmentos intracorneales. Es decir, como último recurso. Por otra parte, hay que recordar que los resultados de los injertos de córnea en el queratocono son muy buenos y a largo plazo.

Dra. Barbosa: El trasplante de córnea se indica en un paciente con queratocono, cuando la agudeza visual no es suficiente con lentes de contacto / anillo o existe intolerancia con lentes o contraindicación para implante de anillo.

Dr. Nosé: En el queratocono, el injerto de córnea, está indicado cuando existe disminución de la agudeza visual aun con la mejor corrección y tratamiento (anillo, Crosslinking y lente de contacto). Cicatrices corneales que disminuyen la visión aun con la buena adaptación de lente de contacto, son causas importantes de indicación de trasplante.

Dra. Barraquer: Cuándo Injerto Laminar, y cuándo Injerto Penetrante?

Dr. Donoso: En queratocono siempre intento primero laminar, incluso habiendo existido hidrops. En 2 de estos casos me ha sido posible.

Dr. Rodriguez: Efectúo injertos laminares en la mayoría de los casos con queratocono, opacidades estromales que comprometan hasta estroma medio y ectasia post- LASIK siempre y cuando no exista cicatriz en estroma profundo, en la Descemet o hayan padecido hidrops, en cuyos casos realizo queratoplastias penetrantes.

Dr. Carriazo: Si hablamos de queratocono casi siempre uso laminar. Como dije solo hago penetrante en caso de hidrops extremos o queratoconos avanzados en pacientes mayores.

Dr. Barraquer: En el queratocono intentamos por principio una queratoplastia laminar anterior profunda (DALK), usualmente con técnica de “gran burbuja”. Cuando esto no se logra, pasamos a penetrante (QP).
En general siguen siendo indicaciones de QP las patologías que afectan a todas las capas de la córnea incluyendo al endotelio. Por ejemplo, los casos de injerto fracasado por fallo endotelial los tratamos en principio con un injerto endotelial, pero si existe cicatrización estromal secundaria (no raro en injertos antiguos o tras edema crónico) puede ser preferible una QP, sobre todo si se asocian otros problemas como un astigmatismo alto y/o irregular.

Dra. Barbosa: En el queratocono penetrante sólo se utiliza si el paciente tiene la opacidad endotelial / Descemet en el eje visual. En pacientes con enfermedad endotelial, el injerto penetrante se hace cuando hay una desorganización del segmento y/o cicatrización importante del estroma.

Dr. Nosé: Nuestra opción es por injertos laminares. Sólo hacemos penetrante en casos de queratocono con rutina de Descemet, cicatrices posteriores y córneas con grado muy alto de ectasia.

Dra. Barraquer: Qué forma de sutura emplea en sus injertos? por que?

Dr. Donoso: Uso siempre sutura mixta prolene 10-0 (8 separadas y una continua). Mixta porque me permite un mejor manejo del astigmatismo postoperatorio, primero con los puntos separados, y prolene porque permite mucho más fácil el ajuste del astigmatismo con la sutura corrida. Es muy estable sin modificarse tanto las queratometrías, ni descomponerse en el tiempo, y por lo tanto sin los riesgos o problemas de infección o rechazo que produce la sutura de nylon.

Dr. Rodriguez: En la gran mayoría de los casos de Queratocono realizo 16 puntos interrumpidos combinados con 16 puntos ininterrumpidos con esta técnica obtengo mejor resultados con astigmatismo residuales bajos, en el resto de trasplantes con otros diagnósticos utilizo interrumpidos logrando mayor estabilidad en estos trasplantes.

Dr. Carriazo: Sutura interrumpida de 16 puntos. Mi formación fue con este tipo de sutura y me permite controlar bien el astigmatismo. No he tenido motivación para cambiarla.

Dr. Barraquer: En las DALK y las QP preferimos los puntos radiales independientes, aunque den más trabajo (a quienes los llaman “puntos sueltos” siempre les digo que ojalá se anudasen ellos solitos…). Mi material preferido es el poliéster monofilamento 11-0 (Mersilene), el único que permite realmente un control del astigmatismo por retirada selectiva sin que, como suele ocurrir con el nylon, los puntos que “nos interesaba dejar” se rompan a los 2 años arruinando todo nuestro trabajo. Cuando consigo un astigmatismo bajo (<2 D), los restantes puntos pueden dejarse de forma indefinida. No usen el poliéster 10-0 pues es mucho más rígido, se afloja e irrita. Además, los nudos del 11-0 tienen un volumen 8 veces menor (2 al cubo) que los del 10-0 y son mucho más fáciles de retirar. De todas formas, en pacientes que viven muy lejos y no tienen posibilidad de regresar con frecuencia para la retirada selectiva, seguimos empleando la clásica sutura continua de nylon 10-0.

Dra. Barbosa: Utilizo 16 puntos en la mayoría de los casos. Cuando hay un menor riesgo de neovascularización / rechazo y la incisión es perfecto, utilizo una combinación de ocho puntos y una sutura continua.

Dr. Nosé: Optamos por la sutura continua en los casos de córneas avasculares y sin irregularidad de espesor. En los casos de irregularidad de espesor y córneas vascularizadas, damos preferencia a las suturas separadas.

Dra. Barraquer: Manejo postoperatorio: Medicación, Secuencia de controles, Cuando retiran las suturas.

Dr. Donoso: En DALK doy un colirio mixto por 3 a 4 semanas para ir disminuyendo su dosis hasta el segundo mes. Puede prolongarse algo, sólo en caso necesario. Los controles son al otro día, a la semana, al mes y cada 3 meses hasta el año y luego cada 6. Las suturas de prolene nunca las retiro, a no ser en caso necesario por astigmatismo corneal o muy rara vez si estuviera molestando o inflamando.
La única diferencia con la Q. Penetrante es que uso Acetato de Prednisolona al 1% y Quinolona de cuarta generación, en frecuencia parecida al DALK hasta los 2 meses, pero dejo dosis bajas por hasta 4-6 meses, dependiendo del grado de inflamación y riesgo de rechazo de la situación de base. A veces, incluso dosis de 1 o 2 gotas diarias de por vida si son de alto riesgo, se ha controlado un rechazo o si no son respondedores a corticoides y pseudofáquicos o afáquicos.

Dr. Rodriguez: Indico Acetato de prednisolona 4 veces al día por 6 meses en los casos de queratoplastia penetrante y por 3 meses en los casos de queratoplastia laminar. Luego roto el esteroide a Acetato de Fluorometolona hasta llegar a un año y siempre constato que la presión intraocular se encuentre dentro de niveles normales; caso contrario refiero a los pacientes a la consulta de glaucoma a fin de evaluarlo, tratarlo y se ajusta la dosificación del esteroide de acuerdo a los resultados de tal evaluación.
Comienzo a retirar selectivamente las suturas guiado por la topografía corneal y tomando como referencia el patrón que corresponde por debajo de la esfera de mejor ajuste. En queratoplastias laminares los retiro a partir del 3er al 6to mes y en las penetrantes a partir del 6to mes e inclusive hasta el 1er año especialmente si la agudeza visual es aceptable.

Dr. Carriazo: Laminares: Vigadexa cada 8 horas por 10 días, luego fluorometolona cada 6 por 1 mes.
Penetrante: Vigadexa cada 8 horas por 20 días, Luego dexametasona cada 8 por 1 mes. Luego cada 12 horas por 2 meses.
Estos tratamientos dependen de la edad y si el paciente es fáquico.
Hago control al primer día, 1 semana, 2 meses y 6 meses.
Retiro las suturas gradualmente generalmente después del 6to mes tanto en laminares profundas por queratocono como en Q. Penetrantes. Hay que tener en cuenta que cualquier punto flojo durante el post operatorio debe ser retirado.

Dr. Barraquer: Contestar a esta pregunta de forma completa sería casi un tratado de queratoplastia. El tratamiento es de predominio tópico, con corticoides en dosis inicial 6/día y reducción progresiva a partir de la 2ª semana, pasando hacia el 2º o 3er mes a otros más suaves como la fluorometolona (2-3/d), que a su vez se reduce poco a poco, más despacio todavía, a lo largo de muchos meses. Damos corticoides orales 1 mg/kg/día solamente la 1ª semana, con reducción a partir de la 2ª. Insistimos en el cuidado de la superficie ocular con uso abundante de lágrimas sin conservante, etc.
Las visitas de control siguen un régimen general de duplicación de periodos (1, 2, 4, 8, 15, 30, 60, 120 días, etc.) excepto si hay incidencias (vuelta al principio). Las suturas independientes empiezan a retirarse a partir del 3er o, mejor, 4º mes, siempre comenzando por sólo una o dos (en el eje más curvo).
Hay muchas variantes en función de las patologías, la edad, si se dan episodios de rechazo, etc. (casi tantas como pacientes). Empleamos sistemáticamente antivíricos orales en casos de herpes, e inmunosupresores (típicamente ciclosporina A) en los casos de alto riesgo de rechazo (inclusive 1os reinjertos).

Dra. Barbosa: Los esteroides tópicos 8x/día emplear inicialmente, y después de 30 días, el uso 4x/día durante 2-3 meses. Cuando existe un alto riesgo de rechazo, deja 1 gota / día indefinidamente. Use pomada antibiótica hasta la epitelización. La eliminación de los puntos de sutura se hace a partir de 3 meses de acuerdo con la agudeza visual y refracción.

Dr. Nosé: Hacemos los trasplantes con anestesia local y sedación. Córneas con buen pronóstico, sin vascularización, utilizamos solamente medicación tópica, colirios de antibiótico por 8 días y corticoides de 4/4 horas con regresión por 6 semanas. Córneas de alto riesgo, indicamos esteroides sistémicos, locales y ciclosporina tópica.
La retirada de la sutura depende de la enfermedad de base de la córnea, vascularización y edad de los pacientes. Trasplante penetrante de buen pronóstico, retiramos las suturas separadas de acuerdo con el astigmatismo a partir del 3° mes con retirada total con 9 a 12 meses.
Suturas de trasplantes en córneas vascularizadas, presentan más velocidad de cicatrización y deben ser retirados más temprano. Trasplante en niños menores de 1 año retiramos las suturas alteradas con 15 días y 30 días de postoperatorio.

Dra. Barraquer: Conducta frente al Astigmatismo en Injertos de córnea. (Suturas – LASIK – Incisiones Arqueadas – Segmentos en el Injerto – Resecciones en creciente o cuña).

Dr. Donoso: Primero hago un ajuste cualitativo intraoperatorio de la sutura con el reflejo de un trépano (también se pueden usar anillos de Maloney). Luego extraigo las suturas corridas según astigmatismo refractivo y corneal. En tercer término ajusto la corrida, también según astigmatismo refractivo y corneal. Luego hago re-sutura del injerto reabriendo la herida al 90% en 360° y re-suturando de igual forma que durante el injerto y con mucho cuidado del ajuste cualitativo intraoperatorio al microscopio (casi siempre es posible de separar la cicatriz del injerto). Lo prefiero al LASIK o PRK sobre la queratoplastia ya que mis evaluaciones a largo plazo de éstas son muy frustrantes para el cirujano y el paciente. Revierten y tal vez con Crosslinking resulte. En último término prefiero re-injertar. Rara vez si es muy evidente el astigmatismo corneal a la topografía podría recurrir a las Incisiones Arqueadas, es una herramienta poco utilizada que hay que tenerla para algunas escasas circunstancias. Los segmentos en el Injerto o Resecciones en creciente o cuña, no los uso porque son impredecibles, inútiles a largo plazo y de rehabilitación visual muy lenta.

Dr. Rodriguez: Pacientes con astigmatismo bajo, buena paquimetria y estabilidad topográfica comprobada durante 2 años de seguimiento, son candidatos idóneos para realizar cirugía LASIK con resultados satisfactorios. Tuve oportunidad de realizar incisiones arcuatas pero el resultado refractivo no fue muy marcado y la agudeza visual de los pacientes no tuvo una mejoría significativa, de igual modo ocurrió con las resecciones en cuña. Muy diferente fue el resultado obtenido con la inserción de segmentos intracorneales, con los cuales se lograron mejorías de agudeza visual entre 2 y 4 líneas sin corrección. El detalle importante en este último procedimiento está en evitar insertarlos en la unión donante-receptor, ya que podrían crear una brecha entre ambos tejidos acarreando consecuencias tanto infecciosas como estructurales.

Dr. Carriazo: Hago PRK en defectos bajos. En defectos medios hago LASIK. En defectos altos uso LIOs fáquicos o facorrefractiva según la edad del paciente.

Dr. Barraquer: Otra pregunta-tratado. El astigmatismo debe ante todo prevenirse y ello depende en primer lugar de la cirugía. Una herramienta, para mi crucial, es el queratoscopio intraoperatorio fijado al objetivo del microscopio. Permite ver lo que estás haciendo con la tensión de las suturas. Los que tenemos aquí fueron hechos artesanalmente con un anillo de LEDs; no es nada complicado para un buen mecánico. Los queratoscopios “de mano” me parecen bastante poco útiles, 1º porque precisan de tres manos para ajustar las suturas y 2º porque es facilísimo autoengañarse inclinándolo un poco (incluso con el fijado al micro, hay que asegurarse de que esté paralelo al plano del iris).
En el postoperatorio, aparte de la retirada selectiva de suturas o la manipulación en “carrusel” de la continua, el problema se plantea cuando ya no quedan suturas. Tenemos experiencia con las técnicas LASIK, arcuatas, resecciones en cuña o creciente y últimamente segmentos intracorneales. Todas funcionan más o menos bien, pero con bastante variabilidad y sería largo explicar las indicaciones precisas y demás detalles de cada una.
Es muy importante evaluar el estado de la unión injerto-receptor. Si está adelgazada o distendida (frecuente en los injertos antiguos por queratocono, con astigmatismo alto y progresivo), y especialmente si el eje plano coincide con la zona adelgazada, la resección en cuña es la opción más etiológica (reparar esa cicatriz dañada) y permite corregir astigmatismos de hasta >10 D. Es, no obstante, una técnica artesanal y requiere paciencia con las suturas (esperar de nuevo meses, retirarlas poco a poco…). Si la cicatriz es buena en todo el perímetro, las arcuatas son una opción útil, especialmente en astigmatismos mixtos, pero si hay una componente esférica importante será preferible una LASIK.
A menudo serán necesarios varios procedimientos, combinados y/o retoques. Y es importante explicar al paciente que el objetivo no es la emetropía sino una corrección tolerable con gafas (sin olvidar la opción de lentes de contacto).

Dra. Barbosa: El tratamiento post-trasplante de ametropía se puede hacer después de la eliminación completa de los puntos de sutura y la estabilización de la refracción. Hay que tener en cuenta la agudeza visual con la refracción, la refracción, la topografía, y biomicroscopía para determinar la mejor solución. Cuando la AV es adecuada con refracción, la incisión normal, topo regular, prefiero PRK con mitomicina, y el tratamiento topoguiado o no. Cuando la AV no es apropiada con la refracción y la incisión es normal, prefiero implante de anillo. Sólo hago incisiones cuando tiene astigmatismo mixto y la corrección de la incisión cuando esta alterada.

Dr. Nosé: Corrección de las ametropías post trasplante son preferencialmente tratadas con Excimer Laser. Astigmatismos mayores que 6 dioptrías o muy irregulares son tratados con incisiones relajantes con o sin sutura de compresión. Resecciones en Cuña son indicadas en córneas planas con astigmatismos superiores a 10 dioptrías. Cuando se detecta irregularidad entre donador – receptor (escalón) se puede hacer una topoplastia con re-sutura.

Datos de Contacto de los Doctores:
Dra. Carmen Barraquer, e-mail: cb@barraquer.com.co
Dr. Rodrigo Donoso, e-mail: rodrigod@manquehue.net
Dr. Luis A. Rodriguez, e-mail: luisalberto_rt@yahoo.com
Dr. Cesar Carriazo, e-mail: ccarriazo@carriazo.com
Dr. Rafael I. Barraquer, e-mail: rbarraquer@telefonica.net
Dra. Luciene Barbosa, e-mail: lucieneb@uol.com.br
Dr. Walton Nosé, e-mail: wnose@eyeclinic.com.br

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente varón, de 44 años, hipermétrope (OD: +2 y OI: +2.50), con adición de +1 D y tolerancia regular a los lentes de contacto. Presenta cristalino transparente. La queratometría promedio en OD es de 42D y en OI de 42.5D. Las características topográficas son las de una cornea prolata normal. Cuál es la conducta terapéutica (quirúrgica) que sugiere?

Dr. Waldir Portellinha – Brasil
E-mail: portellinha@uol.com.br
Paciente de sexo masculino, hipermétrope, usuario de lentes de contacto con presbicia. En este caso si el espesor de la córnea y la imagen topográfica son normales, lo ideal es hacer una cirugía refractiva con la técnica de Lasik. Como este paciente usa lentes de contacto, ve bien de lejos para conducir, practicar deportes y otras actividades, no haría corrección con Presbylasik u otros programas para corrección de la presbicia. También no indicaría monovisión, porque probablemente no quedará satisfecho con este tipo de visión.
Lo ideal es corregir el grado total para lejos en el ojo dominante y dejar -0.50DE en el ojo no dominante, haciendo este procedimiento no perjudicará la visión para lejos y aún conseguirá ver para media distancia.

Dr. Mauro Campos – Brasil
E-mail: mscampos@uol.com.br
La corrección con Excimer Laser de la hipermetropía leve o moderada (hasta 4 dioptrías) presenta resultados satisfactorios. Tanto la cirugía de superficie con mitomicina como el Lasik son eficaces en este caso. El paciente debe ser orientado que en poco más de 10% de los casos podrá haber pérdida de 1-2 líneas de visión. Mismo considerando la pérdida parcial de la visión, estos pacientes responden positivamente a los cuestionarios de calidad de vida después de la cirugía. La hipermetropía asociada a la presbicia (cuando no están corregidas) limita considerablemente la visión y la realización de las actividades diarias. Siempre sugiero alguna hipercorrección, tanto bilateralmente como monovisión. Si es posible probar la monovisión con lentes de contacto durante algunos días, esto facilita la planificación quirúrgica. En caso de que el paciente tolere la monovisión, esta sería mi opción inicial. Por lo tanto, programaría la corrección para que el paciente quedase con alrededor de -0.50D en el ojo dominante y -2.00D en el ojo no dominante. Una parte significativa de mis pacientes con este tipo de resultado utilizan gafas para conducir de noche. Como ya he dicho, aun sabiendo que utilizaran gafas, la satisfacción es buena. He utilizado Esiris, Zyoptix, Ladar y Visx con resultados parecidos. Creo que es fundamental que el laser elegido sea bien rápido y tenga un eficiente control de alineamiento. Estoy evaluando inlays para pacientes présbitas con hasta 2D de hipermetropía colocados en un ojo, pero aún tengo pocos casos con poco seguimiento. No haría extracción de cristalino transparente pues el paciente es muy joven para quedar pseudofáquico.
Más de la mitad de los pacientes con estas características, operados con laser, necesitaran de gafas para lectura en hasta 5 años.

Dr. Fernando L. Soler Ferrández – España
E-mail: fsoler@gmail.com
Aunque soy un ferviente seguidor de la lensectomía refractiva y muy especialmente en la hipermetropía, considero que este paciente puede tener una muy buena solución con un láser excimer. Programaría una monovisión suave induciendo un -0.75 esférico en el ojo no dominante, aunque incluso yendo a plano el paciente tendría un resultado muy positivo para los próximos años con una disminución marcada de la graduación total de presbicia. Asumo y así se lo diría al paciente que el efecto en visión próxima será limitado en el tiempo.
Asimismo, aunque mayoritariamente hago ablaciones superficiales, en hipermetropías prefiero una técnica de Lasik, bien con MK o con Femto. Los tratamientos de superficie en estos casos suelen hipercorregir e inducen mucho haze, incluso con MMC, por lo que mi opción de Lasik es más predecible.

Dr. David Flikier – Costa Rica
E-mail: davidflikier@mac.com
La existencia de una gran lista de posibles procedimientos para la corrección de la presbicia, únicamente demuestra que no hemos logrado alcanzar esa cirugía ideal (segura, confiable, resultados predecibles y repetibles, que no altere la agudeza visual, incluyendo sensibilidad de contraste, corrección inmediata y durable en el transcurso de los años, mínimo efectos secundarios, que los resultados sean repetibles por diferentes centros)
Algunos procedimientos para hipermetropía y presbicia:

Procedimientos corneales:
1- Monovisión con laser, Lasik o PRK
2- Multifocalidad con excimer laser
3- Multifocalidad con termokeratoplastia
4- Multifocalidad con femtosecond intracorneales
5- Corneal inlays. Aumento de profundidad de foco, estenopeico vs. multifocalidad

Procedimientos intraoculares:
1- lentes fáquicos
2- lentes pseudofáquicos, micromonovisión, monovisión, multifocales, pseudo-acomodativos

A pesar de tener alta seguridad, los procedimientos foto-refractivos, la monovisión en hipermetropía tiene el problema de la pérdida progresiva de la corrección en el transcurso de los años asociada a una tasa mayor de retoques o necesidad de mayor corrección con los años y la dificultad posterior para el cálculo preciso del lente intraocular para una posterior cirugía facorrefractiva.
En el caso de la cirugía de multifocalidad corneal, estas se basan fundamentalmente en la producción de una cornea multifocal a partir de la producción de ablaciones donde se producen altos cambios de la asfericidad corneal y de su aberración esférica, produciéndose enfoque para cerca y lejos, pero existiendo una importante reducción de la sensibilidad de contraste y en general una pérdida de la corrección en el tiempo, así como la dificultad posterior en el cálculo de un lente intraocular multifocal, además de la mala tolerancia del paciente a estos lentes en estos casos debido a la pérdida de sensibilidad de contraste por la alta asfericidad corneal.
Aunque por años utilicé la monovisión con laser como uno de mis procedimientos favoritos en pacientes hipermétropes y présbitas entre los 40 y 50 años, me he encontrando que con los años, sin importar los programas o láser a utilizar, existe una pérdida de corrección con el tiempo y al desarrollar catarata, si se implantan con lentes intraoculares multifocales, no alcanzan el grado de satisfacción que se logra con pacientes con córneas vírgenes. Estos pacientes si se encuentran bien adaptados a la monovisión, deberán ser sometidos a cirugía de faco con Lio para monovisión, o micromonovisión.
Todo sistema multifocal corneal o lenticular, debido a la ausencia de la función fisiológica de acomodación, produce un pérdida de la sensibilidad de contraste y de la calidad de la visión.
En el caso en cuestión, debido a la edad del paciente y al bajo defecto refractivo:
1- Si el paciente tolera adecuadamente la monovisión con lentes de contacto, recomendaría continuar con la utilización de lentes de contacto como primera instancia.
2- En caso de no tolerar los lentes de contacto y desear la cirugía refractiva, propondría como primer cirugía, facorrefractiva con lente multifocal difractivo, previa evaluación de las características del paciente y el tiempo médico-paciente para explicar consecuencias y posibles molestias visuales. Recomendaría además esperar a que la necesidad de corrección en visión próxima aumentara.
3- Monovisión con láser, aunque en algunos casos la considero, como comenté anteriormente cada vez la utilizo menos en casos de hipermetropía (si la utilizo en miopías y astigmatismos miópicos).
Una regla que aprendí y me parece útil en el curso de Sarasota en enero 2012, Tell it like it is, se comentó la Regla de los 8, para orientar en cuanto a cuales pacientes tienen un alto grado de posibilidad de quedar satisfechos (si la suma es igual o mayor de 8), y consiste en sumar:
Edad/10 + defecto refractivo + grado de opacidad de cristalino.
Una buena selección del paciente es la clave para obtener un resultado positivo (nunca olvidar de intentar clasificar personalidad del paciente, trabajos y hobbies, expectativa, evaluar, pupila, ojo seco, distancia de visión cercana deseada, enfermedades asociadas etc.).

Administración en Oftalmología

Médico, ¿profesión liberal?

Dr. Paulo Cesar Fontes – Brasil
E-Mail: pc.fontes@terra.com.br

Cuando se hace esta pregunta a cualquier persona, casi siempre la respuesta es “sí”.
Ocurre que esta realidad, la de la profesión liberal, viene cambiando vertiginosamente desde el final de la década del 50, momento de la instalación de la industria automovilística en Brasil seguida del inicio de la actuación de las operadoras de planos de salud.
¿Cuál es el “canto de la sirena” que los médicos escucharon de las operadoras en aquella época? “¡Cobre menos que su consultorio vivirá lleno!”
Así comenzó la triste realidad actual de la práctica de la gran mayoría de los médicos en Brasil. Veamos:
1- Cerca del 92% de los médicos en Brasil dependen, en mayor o menor grado, de su relación con las operadoras de planos de salud.
2- La población brasilera con planos de salud es aproximadamente de 45 millones de personas o, en otras palabras, más o menos ¼ de la población del país y los restantes ¾ continúan totalmente dependientes de las políticas públicas de salud.
3- La mayoría de los médicos aún se concentran en los grandes centros urbanos (capitales).
4- Como somos muchos médicos (más de lo necesario!!) concentrados, se establece una competencia “caníbal” entre médicos para que se tenga el “privilegio” de la atención a los dependientes de planos de salud.
Esta situación transfiere a la operadoras un enorme poder de decisión de quien puede trabajar y cuánto va a pagar por los servicios, ya que siempre habrá “aquellos que hacen por menos!!”.
Así, los médicos recién licenciados no pueden trabajar con dignidad porque los “espacios” para atención a los convenios están ocupados y si intentan entrar en el servicio público, no existen concursos. Acaban subempleados de las grandes clínicas que tienen contratos con las operadoras de salud.
¿Podemos ser profesionales liberales? Sí, podemos abrir nuestros consultorios privados y atender nuestros pacientes.
¿Cuántos podrán cargar con los gastos del consultorio, más los gastos personales y familiares mientras espera la llegada de pacientes que, a pesar de tener planos de salud, prefieren pagar a su médico de elección?
Además, dos procesos en el mercado de la salud se están llevando a cabo en Brasil en este momento: la consolidación y la verticalización.

En diciembre de 2000, de acuerdo con la Agencia Nacional de Salud, habían 2003 operadoras de planos médico-hospitalarios en Brasil. Hoy este número es de 1179. Aproximadamente 40% a menos. ¿Que ocurrió? Algunas quebraron y aquellas de mayor porte compraron las carteras de las menores, promoviendo una mayor concentración del mercado en las manos de menos operadoras. Este proceso llamamos de consolidación y está en curso.
Al mismo tiempo, las operadoras pretenden disminuir sus costos, principalmente con los procedimientos de alta complejidad, ortesis y prótesis, etc., por lo tanto, están invirtiendo en sus propias redes, construyendo o comprando hospitales y clínicas. A este proceso lo llamamos verticalización de la medicina.
¿Y los médicos? ¿Dónde quedan? ¿Estos procesos van mejorar o empeorar la práctica de la medicina? No me atrevo a responder esta pregunta si los médicos siguen esperando para ver lo que va a suceder sin ser parte actuante en la ecuación del problema.
Ya varias veces nos manifestamos que la redención de la práctica de la medicina en Brasil pasa por el proceso que llamamos “acreditación universal”. Los pacientes contratarían un “seguro salud” donde se establecerían valores que tendrían derecho a una indemnización, independiente del médico que buscase. Si eligiese algún profesional cuya consulta sea mayor que lo contratado, pagaría la diferencia de su bolsillo.
Así tendríamos todos los médicos para todos los pacientes, en una sana y democrática competencia entre los médicos, y podríamos terminar con la dictadura de los libretos de los convenios.
“En este momento, no creo que seamos profesionales liberales en el verdadero sentido de la palabra.”

ALACCSA-R en ASCRS, Chicago 2012

Sábado, 21 de abril de 2012
S-3 – Symposium: Management of Complicated Cases in Cataract and Refractive Surgery (Presented in Spanish)
Sala: 187 AB Horario: 3:00 – 5:00 PM

Domingo, 22 de abril de 2012
S-4 – Symposium: Combined Symposia of Cataract and Refractive Societies– Cataract Challenges and Complications—The International Perspective
Sala: Ballroom 375C Horario: 8:00 – 9:30 AM
Course 22-308: Management of Congenital Cataracts in Latin America (Presented in Spanish)
Sala: 180 Horario: 1:00 – 2:30 PM

Lunes, 23 de abril de 2012
Course 23-106: Microincision and New Technology in Cataract Surgery (Presented in Spanish)
Sala: 196A Horario: 8:00 – 9:30 AM
Course 23-409: Visual Quality as Target in Cataract Surgery (Presented in Spanish)
Sala: 180 Horario: 3:00 – 4:30 PM

Martes, 24 de abril de 2012
Course 24-106: Learning from our mistakes: international video symposium of complication management in cataract and anterior segment surgery (Presented in Spanish)
Sala: 183C Horario: 8:00 – 9:30 AM
S-17 – Symposium: The Best of the ASCRS (Presented in Spanish)
Sala: 187AB Horario: 1:00–2:30 PM

ALACCSA-R en ASCRS, Chicago 2012

Calendario ALACCSA–R 2012

ASCRS Symposium & Congress
Abril 20 – 24, Chicago – USA
Informaciones: www.ascrs.org
27 Congreso SECOIR
Mayo 23-26, Sevilla – España
Informaciones: www.oftalmo.com/secoir
XII Congresso Int. de Catarata e Cirurgia Refrativa
30/mayo – 02/junio, Sao Paulo – Brasil
Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br
XXIX Congress of the ESCRS
Septiembre 08 – 12, Milán – Italia
Informaciones: www.escrs.org
VI Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur
Octubre 04 – 06, Buenos Aires
Informaciones:
www.alaccsa-r.com
AAO Annual Meeting
Noviembre 10 – 13, Chicago – USA
Informaciones: www.aao.org

VI CONGRESO INTERNACIONAL DEL HEMISFERIO NORTE, CENTRO AMÉRICA Y EL CARIBE

Hágannos saber todos aquellos colegas que quieran participar como disertantes o presentadores de casos.
Será un gusto contactarnos con ustedes!
www.alaccsa-r.com

Noticiero ALACSA – R :: Abril 2012

posted by adminalaccsa 10 abril, 2018 0 comments

Noticiero ALACSA – R :: Abril 2012

General

Virgilio Centurion – Brasil

Editores

CATARATA – Arnaldo Espaillat – Rep. Dominicana
REFRACTIVA Y CÓRNEA – María José Cosentino – Argentina

Coeditores de Cirugía Refractiva y Córnea

Coeditores de Catarata

Editor de Vídeo

Luis Escaf (Colombia)

Director Ejecutivo

William De La Peña – USA

Traducción cortesía de

Servicio Internet cortesía de

Indice

Editorial
Resultado refractivo inesperado después de la cirugía de catarata
Dr. Virgilio Centurion – Brasil

Administración en Oftalmología
Médico, ¿profesión liberal?
Dr. Paulo Cesar Fontes – Brasil

Calendario ALACCSA–R 2012