Noticiero ALACSA – R :: Diciembre 2012

por adminalaccsa 11 abril, 2018 0 comentarios

Noticiero ALACSA – R :: Diciembre 2012

General

Virgilio Centurion – Brasil

Editores

CATARATA – Arnaldo Espaillat – Rep. Dominicana
REFRACTIVA Y CÓRNEA – María José Cosentino – Argentina

Coeditores de Cirugía Refractiva y Córnea

Arturo Chayet (México)
Cesar Carriazo (Colombia)
Daniel Scorsetti (Argentina)
David Flikier (Costa Rica)
Luis Izquierdo Jr. (Perú)
Mauro Campos (Brasil)
Miguel Srur (Chile)
Renato Ambrósio (Brasil)
Roberto Albertazzi (Argentina)
Sérgio Kwitko (Brasil)

Coeditores de Catarata

Armando Crema (Brasil)
Carlos Nicoli (Argentina)
Claudia Palacio Pastrana (México)
Claudio Orlich (Costa Rica)
Daniel Badoza (Argentina)
Edgardo Carreño (Chile)
Eduardo Chávez (México)
Enrique Suárez (Venezuela)
José Luis Rincón (Venezuela)
Luis Lu (USA)
Miguel Padilha (Brasil)

Editor de Vídeo

Luis Escaf (Colombia)

Editores

CATARATA – José Luis Rincón (Venezuela)
REFRACTIVA Y CÓRNEA – Heriberto Mario Marotta (Argentina)

Coeditores de Cirugía Refractiva y Córnea

Alberto Habert (México)
Arturo Kantor (Chile)
Carlos Ferroni (Argentina)
Carlos Palomino (España)
David Flikier (Costa Rica)
Edna Almodin (Brasil)
Luis A. Rodríguez Torres (Venezuela)
Luis Izquierdo (Perú)
Pablo Suarez (Ecuador)

Coeditores de Catarata

Claudio Orlich (Costa Rica)
Daniel Badoza (Argentina)
Eduardo Viteri (Ecuador)
Fernando Aguilera (México)
Jorge Jaramillo (Venezuela)
Juan Carlos Corbera (Perú)
Milton Yogi (Brasil)
Ramón Lorente (España)

Director Ejecutivo

William De La Peña – USA

 

Traducción cortesía de

Servicio Internet cortesía de

Indice

Editorial
Cirugía de catarata asistida con láser de Femtosegundo
Dr. Claudio Orlich – San José, Costa Rica

Opinión
Aberrometría: una nueva mirada a la cirugía de catarata
Dr. Juan Guillermo Ortega J. – Colombia

Foro Refractiva
Avances en lentes para corrección de presbicia
Coordinador: Dr. Mauro Campos – Brasil
Panelistas: Dra. Maria Flavia – Brasil, Dr. Paulo Schor – Brasil, Dr. Edgardo Carreño S. – Chile, Dr. José Luis Rincón – Venezuela

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta (colaboración de la Dra. Maria José Cosentino):
Se trata de una mujer de 63 años, miope de -4 en AO, con cristalino transparente, queratometría, topografía corneal, paquimetría y fondo de ojo dentro de parámetros normales. PIO: 17 mm de Hg en AO. No tolera la corrección multifocal aérea ni los lentes de contacto. ¿Qué conducta terapéutica sugiere para este caso?
Dr. Luis Washington Lu – USA
Dr. Arturo Kantor – Chile
Dr. Canrobert Oliveira – Brasil
Dr. Arturo Chayet – México

SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia
Cuidado: su paciente está en el internet – Tecnología de la Información
Lígia Galvão – Brasil

Calendario 2013

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¡Los mejores deseos de un feliz y próspero año nuevo!


Editorial

Cirugía de catarata asistida con láser de Femtosegundo

Dr. Claudio Orlich – San José, Costa Rica
E-mail: orlichclaudio@hotmail.com 

Mucho ha cambiado en la cirugía de catarata desde 1917 cuando el Dr. Ignacio Barraquer inventó la extracción intracapsular del cristalino con el uso de una ventosa; luego aparecieron los primeros lentes intraoculares de PMMA, implantados por el Dr. Harold Ridley (1949) con la extracción extracapsular y los avances del Dr. Kelman, quien en 1967 se dedicó a desarrollar la facoemulsificación. Estos avances representaron en su momento un desafío para la comunidad oftalmológica, fueron necesarios varios años para que fueran adoptadas como una técnica de elección en cirugía de catarata. En la actualidad nos enfrentamos ante un nuevo cambio, la incorporación del láser de femtosegundo a la cirugía de catarata.
La tecnología ha permitido ofrecer a los pacientes una excelente recuperación visual, generando en estos expectativas cada vez mayores. La pirámide poblacional se está invirtiendo, entre 1946 y principios de los sesenta, el promedio de hijos por pareja en Latinoamérica era de 8, hoy en día en algunos de nuestros países está por debajo de la tasa de reemplazo. Cada día la edad promedio de la población aumenta, estimándose que en los próximos años el número de pacientes con cataratas se duplicara o triplicara (1). En el 2001 se introdujo el primer láser de femtosegundo, el Intralase (Abbott) para realizar colgajos corneales en LASIK. Con los años se fue modificando para alcanzar mayor profundidad en la córnea, permitiendo implantar segmentos intracorneales y realizar queratoplastías. Era cuestión de tiempo para que el láser de femtosegundo pudiera llegar hasta el cristalino. Fueron necesarias varias modificaciones, entre las más importantes, la introducción de sistemas de imagenología para determinar con precisión la anatomía del segmento anterior, con la incorporación de un OCT o una cámara de Scheimpflug (figura 1).


Figura 1. Imagen del OCT software 2.16 LenSx (Alcon).

Otro importante avance se presentó con las interfaces del láser, pasando de una interface completamente plana que deforma la arquitectura de la córnea, a interfaces curvas, líquidas o blandas que se ajustan mejor a la curvatura corneal. La deformación producida por la interface plana representa dos problemas en la cirugía de catarata, el primero, se producen pliegues en la córnea, generando un problema óptico para enfocar el láser en los tejidos y el segundo, es difícil llegar al limbo para realizar las incisiones corneales adecuadas con un aplanamiento del 100% de la córnea (de limbo a limbo). Interfaces líquidas o blandas permiten que la córnea no se deforme, se enfoca mejor el láser y se requiere menor energía para lograr un corte más preciso.
En la actualidad existen cuatro equipos de femtosegundo que permiten realizar cirugía de catarata con láser, el LenSx (Alcon), el VICTUS (Bausch and Lomb), el LensAR (LensAR Laser System) y el Catalys (Optimedica).(figura 2).


Figura 2. Equipos de láser de femtosegundo para cirugía de catarata disponibles en el mercado (Actualizado a diciembre del 2012).

Dentro de sus principales diferencias, el LenSx, el VICTUS y el Catalys utilizan un OCT para visualizar las estructuras del segmento anterior, mientras que el LensAR utiliza una cámara de Scheimpflug. Otra diferencia es que el Catalys y el LensAR utilizan interfaces líquidas, el VICTUS una interface curva rígida y el LenSx cuenta con una nueva interface blanda que consiste en una especie de lente de contacto blanda que se adapta a la curvatura de la córnea (SoftFit™). Todos estos equipos permiten realizar incisiones en córnea, capsulotomías y la fragmentación del cristalino con diferentes patrones.
Algunas de las ventajas que tiene la cirugía refractiva de catarata asistida con láser de femtosegundo sobre la técnica tradicional de facoemulsificación son:
1-Incisiones, el láser permite realizar la incisión primaria con una arquitectura en diferentes planos, disminuyendo la necesidad de suturas y la posibilidad de infecciones al ser autosellantes. Podemos realizar incisiones trapezoidales con base interna o externa, según la preferencia del cirujano. En casos de pacientes con enfermedades infecciosas como VIH y hepatitis, la exposición del personal de sala de operaciones se reduce, eliminando el riesgo de accidentes con objetos punzocortantes.
También es posible realizar incisiones astigmáticas arqueadas intraestromales, imposibles de realizar con un bisturí; al no abrirse hasta la superficie existe menor modificación con el tiempo, presentando mayor estabilidad refractiva.
2-Capsulotomía, se ha demostrado que la capsulotomía tiene un efecto directo sobre la posición efectiva del lente. Capsulorrexis pequeñas tienen mayor tendencia a fimosis; la contracción capsular conlleva un desplazamiento posterior del lente, generando hipermetropía. Una capsulorrexis que no es del todo circular o que no cubre por completo la óptica del lente puede generar una inclinación del lente produciendo un astigmatismo lenticular independiente del astigmatismo corneal del paciente. La capsulotomía con láser es 10 veces más precisa en tamaño y forma que la capsulorrexis circular continua. En estudios realizados 100% de las capsulotomías con láser están dentro de ± 0,25 mm y sólo 10% de las capsulorrexis realizadas manualmente cumplen este criterio (2). Esto ha demostrado ser una de las principales ventajas del láser induciendo menor inclinación del lente, menores aberraciones internas, mejor posición efectiva y por consiguiente una mejor calidad visual. Una ventaja adicional se presenta con cámaras muy estrechas, pacientes con pseudoexfoliación o debilidad zonular, además de cataratas blancas con la creación de la capsulotomía con el láser.


Figura 3. Capsulotomía con láser de femtosegundo, un año después de la cirugía, Dr. Orlich.

3-Fragmentación del cristalino, permite utilizar menor energía para la extracción de la catarata, disminuyendo los tiempos de ultrasonido, siendo esto de gran utilidad en córneas con pobre conteo endotelial, injertos corneales y en la distrofia de Fuch’s. No todo es perfecto con el femtosegundo, se han descrito complicaciones que van desde adherencias en la capsulotomía hasta luxaciones del cristalino a cavidad vítrea durante la hidrodisección, en casos de inyección excesiva de líquido en la bolsa (3). El láser produce una disrupción o separación del tejido produciendo pequeñas burbujas de gas que se convierten en CO2 y H2O. A mayor energía, se producirán más burbujas. La fragmentación del cristalino genera burbujas dentro de la bolsa capsular produciendo una especie de “pneumodisección” que facilita la rotación del núcleo con una mínima hidrodisección. Este gas atrapado dentro del cristalino debe ser manejado adecuadamente durante la hidrodisección para evitar sobrecargar la bolsa capsular y romperla, luxando el núcleo a la cavidad vítrea. Algunos cirujanos prefieren separar los fragmentos del cristalino para liberar este gas antes de hidrodisecar, utilizando un prechopper o incluso viscoelástico. Una de las principales limitantes en nuestros países para la adopción de esta tecnología es el factor económico, cada cirujano que ha incorporado el láser en su práctica ha tenido que adecuar su modelo económico según las condiciones de su país. En la actualidad existen más de 200 equipos de láser para catarata instalados alrededor del mundo, de estos más de treinta localizados en Latinoamérica.
Los resultados iniciales muestran las bondades de una técnica que convierte a un buen cirujano en uno extraordinario al disminuir las variables que pueden afectar el resultado final de la cirugía.
Es una tecnología que está evolucionando rápidamente, la cual está en constante movimiento; su aceptación por la comunidad oftalmológica dependerá de la literatura científica que se está publicando, del modelo económico adecuado para cada país y de la información proporcionada a los pacientes, que al final serán quienes soliciten esta tecnología para una mayor seguridad y mejor calidad visual con su cirugía.
Bibliografía recomendada.

1) Laser refractive cataract surgery. Stephen Slade MD, Bryn Mawr Communications LLC. 2012
2) Femtosecond laser capsulotomy. Friedman, J Cataract Refract Surg 2011; 37:1189–1198
3) Capsular block syndrome associated with femtosecond laser-assisted cataract surgery. Timothy V. Roberts. J Cataract Refract Surg 2011; 37:2068-2070


Opinión

Aberrometría: una nueva mirada a la cirugía de catarata

Dr. Juan Guillermo Ortega J. – Colombia
E-mail: jgoj27@gmail.com 

Recibimos permanentemente información concerniente a la cirugía moderna de catarata matizada de conceptos acerca de la aberrometría y sus implicaciones en la supuesta mejora en calidad visual que se deriva de decisiones acerca de las lentes intraoculares que usamos, o de los pequeños detalles quirúrgicos que harán la gran diferencia en los resultados y nos llevaran a una suerte de paraíso en donde los pacientes verán muy bien en todas las circunstancias de sus vidas.
Al día siguiente, en nuestra consulta, desafortunadamente volvemos a recibir una avalancha de quejas de todo tipo, que no entendemos en su mayoría y que esta claro, no podemos resolver. Por eso apelamos a aquello de la “neuro adaptación” entendida en una formula mas simplista: “neuro resignación”.

Si miramos con un poco de atención las opciones en que nos movemos hoy, encontramos algunos hechos que determinan muchas de las decisiones que tomamos frente a los pacientes: tenemos un universo poblado de lentes acrílicos de todos los colores y sabores, el reinado del acrílico, sería un buen nombre para esta época. Adicionalmente los lentes asféricos casi que reemplazaron a los esféricos. Nadie parece cuestionarse si estos lentes estén indicados en todos los casos (que claramente no lo están), y miramos los esféricos como lentes “inadecuados”, que no lo son. En los multifocales, la discusión sobre ópticas difractivas versus refractivas, que parecía dirimida en favor de las primeras, adquiere un nuevo giro, cuando nos enteramos que por ejemplo, en el Restor + 2,50, la óptica central es refractiva (una vuelta mas a la tuerca, nueva sorpresa!). Otro tema, o quizás el mismo, es el comportamiento de los lentes multifocales en diferentes situaciones de luz, su relativa dependencia o independencia del tamaño pupilar, y su desempeño en visión intermedia. Son temas que sin duda merecen algo más de análisis por parte de nosotros, los cirujanos.

No estamos, por diversas razones, discutiendo el impacto visual que implica corregir aberraciones oculares al momento de la cirugía, ni cuáles y ni en qué grado convendría hacerlo al momento de la cirugía.

Los hallazgos en estudios sobre aberrometría, en diferentes centros, se han venido aplicando en el estudio de las ametropías, en ajustes de los algoritmos para cálculo de lentes intraoculares, en el desarrollo de lentes asféricos y correctores de aberraciones específicas como el coma, y por supuesto en optimizar las condiciones visuales en los pacientes: un poco el concepto del “20/happy” pregonado en años anteriores. Mucho de esto se aplica a cirugía refractiva con frente de onda, pero no de manera rutinaria en cirugía de catarata. Seguimos discutiendo las bondades de incisiones más y más pequeñas, que siempre estarán limitadas por el tamaño del lente que finalmente hemos de introducir al globo ocular, técnicas quirúrgicas para facilitar el abordaje de cataratas cada vez más duras y manejo farmacológico de la cirugía y sus complicaciones. Propongo entonces una primera lista de conceptos que debieran considerar los cirujanos de catarata:

1. Entender que 20/20 no es realmente una medida real de satisfacción en los pacientes.
2. No tenemos realmente muchas opciones para escoger lentes hoy. Incluso me atrevo a decir, que son pocas.
3. Medir aberraciones en los ojos de nuestros pacientes que van a “lentes premium” es una parte esencial del estudio previo a cirugía.
4. En realidad de todos nuestros pacientes…

Independiente de la polémica sobre el impacto del ingreso del femtosegundo en nuestra práctica clínica, parece seguro que hace precisas y repetibles nuestras incisiones y eventualmente hará mas predecible el ELP en todos nuestros casos mediante capsulotomías circulares precisas. De alguna manera, permitirá dar validez a estudios multicéntricos sobre equipos, lentes y otros aspectos de la cirugía. Pero no todo son rosas en el jardín: no podemos asegurarnos un centramiento óptimo del lente con la pupila, ni con el eje visual. Es más, conviene recordar que el centramiento del lente, es un acto pasivo, determinado por la anatomía del saco capsular, los eventuales restos corticales que queden al final de la cirugía y el proceso de cicatrización y fibrosis de las cápsulas, que son un proceso posterior a la cirugía y no es dependiente del cirujano. Otro concepto que conviene tener en mente todo el tiempo es que las decisiones sobre cuál lente va a utilizarse deben ser tomadas con base en la cornea del paciente, con quien ese lente que introducimos va a interactuar por el resto de la vida.
Asumimos que la aberración esférica se incrementa con la edad, de manera linear: a más edad, más aberraciones. También sabemos que este incremento de la aberración esférica es dependiente del cristalino. Pero si la cornea se mantiene estable a lo largo de la vida, ¿como explicarnos el advenimiento del astigmatismo contra la regla que presentan los pacientes con los años? Pareciera que estamos repitiendo los errores de juicio de la primera época de la cirugía refractiva: ignorar las propiedades biomecánicas de la cornea nos dará más de un dolor de cabeza en el largo plazo. Los lentes intraoculares esféricos tienen una aberración esférica predecible + 0,25 micras, pero los lentes asféricos son mucho más complejos: tenemos lentes asféricos desde -0,27 hasta 0,00 micras. La elección de cuál utilizar debiera hacerse de manera más cuidadosa por parte de los cirujanos.

Mirando hacia atrás la historia de la nueva generación de multifocales, queda claro que hemos ido aprendiendo sobre la marcha en todos los aspectos: las primeras versiones de Restor y Rezoom, por ejemplo, manejaban valores aberrométricos opuestos en todo sentido. La decisión de comenzar con adiciones altas (+4,00) en el Restor, estaba motivada entre otras, por evitar la posibilidad de generar diplopia monocular (Davidson, J. Simpsom, M. History and development of the apodized diffractive intraocular lens. JCRS, 2006; 32. 849-858). Desde entonces, cada paso reduciendo el poder de la adición ha sido sometido a cuidadosos análisis en esa dirección. Sabemos que su desempeño es primariamente como un lente “bifocal” y es en parte por eso, que estos últimos años particularmente en Europa existe un nuevo boom por los lentes trifocales. Conviene preguntarse, una vez más, si es sensato crecer el número de zonas ópticas dentro del mismo lente de 6 mms. Otro aspecto interesante viene desde los pacientes: los teléfonos “inteligentes” y las tabletas recuperaron de alguna manera la visión “cercana” en detrimento de la “intermedia”. ¿Vamos a seguir trabajando en 45-50 centímetros, o a 80-90 centímetros?

Preguntas más complejas serían las que atañen a satisfacción con el desempeño visual en todas las actividades después del implante de uno u otro lente intraocular. Su desempeño en diversas condiciones de luz, y la calidad visual en cada distancia. Los lentes multifocales que usamos en la actualidad son elementos ópticos complejos, utilizan ópticas diferenciales en un solo plano o por lo menos, planos muy cercanos, y están limitados por la eventual superimposición de imágenes y por los mecanismos corticales de enfoque y supresión. La regularidad de la cornea o su ausencia es un factor determinante del desempeño visual en estos pacientes, como hemos aprendido amargamente cuando la función lagrimal está alterada en el postoperatorio.

Por otro lado, Artal y colaboradores, y un grupo significativo de investigadores, han establecido que inducir aberraciones esféricas negativas y defocus en el sistema óptico aumentan la profundidad de foco del mismo y permiten visión adecuada en múltiples distancias, ¿es éste un nuevo camino para la pretendida multifocalidad dependiente de los lentes intraoculares? Hasta hace pocos años, la elección del poder del lente multifocal se hacía de manera empírica sobre la pretendida refracción postoperatoria. Para 2006, Holladay, por ejemplo, proponía dejar los pacientes en plano o ligeramente hiperméropes, y sólo miopes cuando las necesidades del paciente lo ameritaran. En 2008, Beiko, establecía valores similares de refracción postoperatoria. Ahora, sin embargo. Este tipo de abordajes han sido y deberían ser cambiados por un análisis mas juicioso que incluya el tamaño pupilar, la aberración esférica de la cornea y por supuesto de la asfericidad o esfericidad del lente a utilizar. La tabla que propone justamente Beiko, nos permite definir cuáles casos convendría dejar algo miopes, cuáles hipermétropes y por supuesto, cuáles en plano.

De la misma manera, establecer los valores máximos permitidos en las aberraciones corneales para considerar la implantación de un lente multifocal, tal y como le expresan Arce y colaboradores, debe ser la pauta correcta de inclusión o exclusión en los candidatos a este tipo de cirugía.

Otra utilidad muy importante de los equipos de aberrometría es el análisis de los postoperatorios. Es ciertamente una forma amarga de entender en cuanto nos equivocamos, pero finalmente nos permite entender y en algunos casos corregir errores que generan quejas e insatisfacción en nuestros pacientes y que no son simplemente errores refractivos en el cálculo del lente intraocular. En resumen, la aberrometría es parte esencial del análisis de los pacientes de catarata o de cirugía faco refractiva hoy. Nos permite un análisis mas juicioso de los casos, una más adecuada selección de lentes intraoculares y un análisis más claro de los resultados que obtenemos. Es el momento de dar un paso adelante y apropiarnos esta herramienta.


Foro Refractiva

Avances en lentes para corrección de presbicia
Coordinador: Dr. Mauro Campos – Brasil
Panelistas: Dra. Maria Flavia – Brasil, Dr. Paulo Schor – Brasil, Dr. Edgardo Carreño S. – Chile, Dr. José Luis Rincón – Venezuela

Dr. Mauro Campos:: 1)CONSIDERANDO QUE LA LENSECTOMIA CLARA ES UN PROCEDIMIENTO USUAL EN SU PAíS, ¿TRATARíA LA PRESBICIA CON IMPLANTACIóN DE LIO MULTIFOCAL?

Dra. Maria Flavia, Dr. Paulo Schor: Es importante entender las diferencias entre un paciente con catarata y uno con presbicia. Cuando se trata la presbicia con lensectomia clara el deseo de lo pacientes de independizarse de los anteojos debe ser el centro del tratamiento. Los LIO multifocales nuevos han demostrado un incremento significativo en la agudeza visual sin corrección tanto lejana como cercana. Pero sus diferentes diseños y características ópticas así como la aberración esférica, a pesar de ofrecer una excelente visión lejana y cercana, presentan una visión intermedia no tan buena, así como las diferencias sustanciales en calidad de imagen según los diferentes diámetros pupilares. Los estudios han demostrado que el astigmatismo corneal no corregido y las HOA pueden afectar la performance del LIO multifocal significativamente afectando la calidad de la imagen.
Comparando las diferentes propiedades de imagen de los diferentes LIO multifocales, las claves para lograr la satisfacción del paciente son una cuidadosa selección del mismo e informar los potenciales resultados visuales. Por otro lado, los pacientes con catarata son mas pasibles de satisfacer y hay evidencia suficiente para avalar que los LIO multifocales aumentan su agudeza visual lejana y cercana sin corrección.

Dr. Edgardo Carreño: En la actualidad trato la presbicia con implantación de LIOs multifocales asféricos de óptica difractiva apodizada (ReSTOR y ReSTOR Tórico, con adición +3.0 D) a partir de los 50 años de edad, de preferencia en pacientes hipermétropes, que sin lugar a dudas son los mejores candidatos para este procedimiento. En ocasiones, si la hipermetropía supera las 3 dioptrías y la cámara anterior es estrecha, bajo el límite de edad a 45 años. En los miopes soy un poco más conservador y realizo el procedimiento a partir de los 55 años, de preferencia en pacientes que ya tengan desprendimiento vítreo posterior y con completa evaluación retinal por especialista. Es muy importante, especialmente en el présbita puro con visión normal a distancia, advertir que con estos lentes multifocales existe la posibilidad de perder algo de agudeza visual a distancia, empeorar en cierto grado la sensibilidad de contraste, experimentar deslumbramiento y/o visión de halos nocturnos alrededor de las luces durante los primeros meses después de la cirugía y necesitar anteojos para leer letras muy pequeñas o con escaso contraste en condiciones de baja iluminación. En el miope moderado, además, advertir sobre una posible pérdida de calidad de su visión cercana. Por otra parte, como estos implantes multifocales requieren condiciones ópticas perfectas para su buen funcionamiento, es fundamental realizar en estos pacientes una completa evaluación preoperatoria para descartar cualquier tipo de patología asociada, tanto general como ocular, que pudiera contraindicar su empleo. Y siempre advertir sobre la posibilidad de un ajuste con láser posterior a la cirugía si hubiese una ametropía residual.

Dr. Jose Luis Rincón: Si, lo trataría con LIO multifocales.


Dr. Mauro Campos: 2) ¿RECOMENDARIA LIO MULTIFOCAL LUEGO DE CIRUGIA REFRACTIVA EN UN PACIENTE PRESBITA?

Dra. Maria Flavia, Dr. Paulo Schor: El cálculo del LIO luego de cirugía refractiva sigue siendo un gran desafío. A pesar de usar las formulas y los métodos mas exactos, cuando consideramos la cirugía de catarata luego de cirugía refractiva, un porcentaje significativo de pacientes tiene errores refractivos postoperatorios. Eso significa que solo teniendo un método preciso y seguro para calcular el LIO y habiendo reducido las expectativas uno puede estar en condiciones para recomendar un LIO multifocal. Los otros parámetros para ser considerados son el astigmatismo residual así como las HOA corneales. Esos aspectos deben ser minimizados si el paciente fue operado con cirugía refractiva guiada por wavefront u otra cirugía personalizada. Junto con el paciente y un consentimiento informado acerca de una posible segunda intervención, como mejoría con LASIK, justifica la recomendación de implantar LIO multifocal luego de cirugía refractiva.

Dr. Edgardo Carreño: La indicación de un LIO multifocal en pacientes con cirugía refractiva previa no es la más adecuada debido a la dificultad que existe para un cálculo preciso del implante. A pesar de las nuevas fórmulas existentes, como la Haigis L, bastante más certera en estos casos, el problema de obtener una refracción postoperatoria no deseada aún no ha sido bien resuelto. Y ello complica la situación ya que el comportamiento de los implantes multifocales es muy sensible a los defectos refractivos residuales. Debido a esto, indicamos su implantación solamente en casos seleccionados, como pacientes que ya han desarrollado cataratas, o bien, pacientes con algún grado de ametropía con topografías regulares, evitando a pacientes présbitas puros. En estos casos seleccionados igual advertimos al paciente la posibilidad de un error refractivo residual, que podría hacer necesario un nuevo procedimiento para corregirlo.

Dr. Jose Luis Rincón: Si, en algunos pacientes post- Lasik seleccionados.


Dr.Mauro Campos: 3) ¿PODRíAN HACER UNA LISTA EN ORDEN DE IMPORTANCIA SOBRE CUATRO RAZONES MAS IMPORTANTES PARA SELECCIONAR UN PACIENTE PARA IMPLANTAR UN LIO MULTIFOCAL PARA TRATAR PRESBICIA (COMO SEXO, EDAD, ETC.)?

Dra. Maria Flavia, Dr. Paulo Schor: La independización de los anteojos es el factor más importante y principal cuando recomendamos tratar la presbicia con un LIO multifocal, así como la comprensión de posibles efectos visuales no deseados. El segundo factor a considerar es la ausencia de patologías oculares previas y un astigmatismo corneal leve y HOAs no corregidos en ojos pseudofaquicos afectan significativamente la calidad de imagen y la performance de la corrección de presbicia de los LIOs multifocales. El tercer factor debe ser no necesitar una visión intermedia óptima y exquisita. Y el cuarto factor es un adecuado diámetro pupilar en condiciones fotopicas y mesopicas.

Dr. Edgardo Carreño: Las razones son numerosas, con diversos grados de importancia, y entre ellas podemos destacar edad, ametropía existente, astigmatismo corneal regular y simétrico (hasta 2.0 D, que es el cilindro máximo que puedo corregir con seguridad con el multifocal ReSTOR Tórico), buena agudeza visual potencial (20/30 o mejor), actividad (descartar el conductor profesional) y presencia de un ojo completamente sano, sin ningún tipo de cirugía ocular previa ni patologías asociadas (incluyendo aberraciones, astigmatismos irregulares y disfunciones de la película lagrimal, que pueden afectar severamente los resultados visuales de los LIOs multifocales). También es importante valorar el grado de motivación y el perfil psicológico del paciente (descartar las personalidades obsesivas y los pacientes con expectativas poco realistas), para así prevenir situaciones conflictivas en el postoperatorio derivadas de una mala selección del paciente.

Dr. Jose Luis Rincón: 1- Deseo 2- Genero femenino 3- Pacientes hipermetropes 4- Edad de 50 años o mas.


Dr. Mauro Campos:4) EN CUANTO A LA SOLUCIóN DE PROBLEMAS TRAS LA CIRUGíA: ¿COMO CORREGIR LAS AMETROPíAS RESIDUALES?

Dra. Maria Flavia, Dr. Paulo Schor: Las opciones para corregir erros refractivos residuales o sorpresas refractivas incluyen los anteojos, los lentes de contacto y también opciones quirúrgicas como cambio de LIO, cambio intraocular con piggyback y corrección con laser como PRK o LASIK.
La estrategia mas apropiada depende de la motivación del paciente y del examen oftalmológico, especialmente del monto de ametropía a ser corregida. Los anteojos y lentes de contacto pueden ser una excelente opción para pacientes menos demandantes que no quieren someterse a otra intervención. Considerar un recambio de LIO es una buena opción solo cuando un error significativo justifica la cirugía y debe ser realizado a la brevedad para evitar el daño capsular. La literatura ha demostrado la seguridad y predictibilidad del excimer laser para corregir errores refractivos residuales en pacientes pseudofaquicos que hayan sido operados de catarata con LIO monofocal. Estudios recientes están tratando de demostrar los mismos resultados en LIOs multifocales pero la aberrometria no se mide bien en diferentes LIOs multifocales, debido a sus múltiples puntos focales. Sin embargo, la cirugía refractiva guiada por wavefront aparece como una buena opción debido a la capacidad de corregir bien las HOA.
El piggyback intraocular es una buena opción especialmente cuando la ametropía residual se corrige adecuadamente con las dioptrías disponibles con estos LIO y cuando no hay ninguna limitación debido a un bajo porcentaje del recuento de células endoteliales.

Dr. Edgardo Carreño: En toda cirugía refractiva con implantación de lente multifocal es primordial conseguir una refracción lo más cercana posible a la emetropía. Ello se consigue con una completa evaluación preoperatoria (topografía, aberrometría, RCE, OCT), medidas biométricas y queratométricas exactas (IOL Master, iTrace, Pentacam, auto-refractómetro), cálculo certero del poder del lente intraocular (fórmulas de última generación) y una técnica quirúrgica depurada para evitar complicaciones. En nuestra práctica son muy pocos los casos con defecto refractivo residual que han comprometido la cantidad y/o calidad de visión del paciente y todos ellos los hemos solucionado realizando cirugía refractiva con láser. Es así como, dependiendo de las características de la córnea, hemos efectuado técnicas de Lasik o PRK, no antes de tres meses, con resultados favorables. No ha sido necesario, hasta el momento, recurrir a otros tratamientos, tales como el recambio del LIO y la técnica de piggy back.

Dr. Jose Luis Rincón: Menos de +/- 0.5D cualquier procedimiento; +/- 0.75D a 1.50D Lasik, PRK; +/-1.5D cambio de LIO o ADD-ON technology.


Dr. Mauro Campos:5)¿CREEN QUE EL LIO MULTIFOCAL ES UNA MEJOR OPCIóN QUE LA MONOVISIóN (CON IMPLANTACIóN DE LIO) PARA TRATAR LA PRESBICIA? ¿POR QUE?

Dra. Maria Flavia, Dr. Paulo Schor: Para tratar específicamente la presbicia, la monovisión con implantación de LIO debe ser considerada una estrategia, especialmente porque esta asociada con una alta tasa de satisfacción y una excelente agudeza visual no corregida lejana y cercana, así como una capacidad de lectura mejor cuando se la compara con otros LIOs. Otro aspecto importante esta relacionado con la ventaja costo/beneficio de este tipo de corrección sin el riesgo inherente de síntomas visuales asociados con LIOs multifocales.
Sin embargo, en esta estrategia es obligatorio prestar especial atención y cuidado en la selección del paciente. Una prueba de lentes de contacto que le demuestre el significado practico de monovisión al paciente es una buena opción para hacer un testeo.
Por otro lado, a pesar del riego de halos y deslumbramiento, los LIOs multifocales recientemente introducidos en el mercado tienen como objetivo minimizar la aberración esférica y mejorar el rango de enfoque proveyendo corrección potente de cerca y de lejos con pocos efectos visuales no deseados. Si una apropiada selección de paciente para LIO multifocal se lleva a cabo, teniendo en cuenta los diámetros pupilares en condiciones fotopicas y mesopicas, y las propiedades de formación de imágenes del LIO multifocal especifico, es una estrategia efectiva y segura para corregir la ametropía y la presbicia.

Dr. Edgardo Carreño: En general, no soy partidario de utilizar la monovisión para tratar la presbicia ya que considero más fisiológico que el paciente vea en forma semejante con ambos ojos, tanto de lejos como de cerca, manteniendo así una buena estereopsis. Además, lo que el paciente busca con este tratamiento es no volver a usar sus anteojos, y con la monovisión ello no siempre es posible ya que, en algunas situaciones, tales como conducir un vehículo o leer en forma prolongada, con seguridad deberá utilizarlos. Por esta razón considero que los LIOs multifocales, aun cuando pueden comprometer en cierto grado la cantidad y la calidad visual del paciente y causarle a veces deslumbramiento y/o visión de halos nocturnos, son una mejor opción para tratar la presbicia ya que posibilitan, en la gran mayoría de los casos, una independencia total de los anteojos. Podría considerar la estrategia de monovisión en un paciente que por algún motivo ya se encuentra adaptado a esa condición y que no desea o presenta una contraindicación para lente multifocal.

Dr. Jose Luis Rincón: Si, prefiero la visión binocular por la profundidad de foco.


Dr. Mauro Campos:6) ¿MEZCLAN DIFERENTES TIPOS DE LIOS CUANDO IMPLANTAN PARA CORREGIR PRESBICIA? (EJ.: CRYSTALENS EN UN OJO Y RESTOR EN EL OTRO OJO)

Dra. Maria Flavia, Dr. Paulo Schor: Mezclando diferentes diseños de LIOs multifocales, como LIOs multifocales difractivos y refractivos, se conoce también como técnica de “mix & match”. Los LIOs multifocales refractivos usualmente presentan mejor agudeza visual lejana e intermedia comparados con otros tipos de LIOs pero ofrecen agudeza visual cercana menor y más frecuente aparición de glare y halos. Los LIOs multifocales difractivos ofrecen excelente agudeza visual lejana y cercana con perdida de calidad en la distancia intermedia y sensibilidad de contraste.
La técnica de “mix & match” permite un tipo de tecnología multifocal para beneficiarse del diseño del otro tipo de LIO multifocal dando agudeza visual lejana, cercana e intermedia apropiados, así como incremento de la profundidad de enfoque y sensibilidad de contraste. Cuando se combina un LIO pseudoacomodativo como el Crystalens con un LIO multifocal es posible implantar en el primer ojo el pseudoacomodativo; luego el oftalmólogo investigara la demanda de agudeza visual cercana del paciente. Luego de eso, si es necesario, un LIO difractivo es lo recomendado para proveer mejor agudeza visual cercana. Implantando un LIO refractivo no se va a mejorar la agudeza visual cercana. Es importante recordar que algunos pacientes pueden experimentar cierto disconfort con esta combinación y puede funcionar como una monovisión modificada. Puede hacerse el test de lentes de contacto cuando se planean combinaciones con monofocal o pseudoacomodativo mas LIO multifocal.

Dr. Edgardo Carreño: No implanto lentes intraoculares de diferente tecnología para corrección de presbicia. Sí tengo experiencia en mix con implantes de similar tecnología. Mientras estuvo disponible el LIO ReSTOR +4.0 D (ahora retirado del mercado) realizamos mix en un número significativo de casos, implantando un LIO ReSTOR +3.0 D en el ojo dominante y un LIO ReSTOR +4.0 D en el ojo no dominante, con el propósito de realizar una cirugía más personalizada de acuerdo a los requerimientos visuales de cada paciente, con excelentes resultados. Y ahora que estamos iniciando nuestra experiencia con el LIO ReSTOR +2.5 D, haremos algo similar implantando un LIO ReSTOR +2.5 D en el ojo dominante y un LIO ReSTOR +3.0 D en el ojo no dominante.

Dr. Jose Luis Rincón: No lo hago.

 

Datos de Contacto de los Doctores

Dr. Mauro Campos, e-mail mscampos@uol.com.br
Dra. Maria Flavia, e-mail mflavia71@hotmail.com
Dr. Paulo Schor, e-mail paulo.schor@gmail.com
Dr. Edgardo Carreño S., e-mail: edcarreno@vtr.net
Dr. Jose Luis Rincón, e-mail: jlrincon@cantv.net


Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta (colaboración de la Dra. Maria José Cosentino):

Se trata de una mujer de 63 años, miope de -4 en AO, con cristalino transparente, queratometría, topografía corneal, paquimetría y fondo de ojo dentro de parámetros normales. PIO: 17 mm de Hg en AO. No tolera la corrección multifocal aérea ni los lentes de contacto.
¿Qué conducta terapéutica sugiere para este caso?

Dr. Luis Washington Lu – USA
E-mail: mdeyes203@hotmail.com

Si la paciente está muy interesada en la corrección de su ametropía, le sugeriría considerar una Lensectomía con implante intraocular, un ojo a la vez. El llamado RLE (Refractive Lens Exchange o también llamado actualmente Early Cataract Surgery) con sus ventajas y desventajas. Los riesgos, alternativas y los diferentes tipos de corrección serian explicados; y dependiendo de la entrevista y expectativas de la paciente decidiría qué tipo de implantes serian los más convenientes para ella.
Para la corrección de este grado de miopía, si no está interesada en corrección con gafas ni lentes de contacto, sus opciones reales serian las de cirugía corneal o la de cristalino. Por ser una paciente relativamente “joven” (yo tengo 64), y seguramente activa, mi primera opción seria una Lensectomía Refractiva, término original considerado agresivo, eventualmente cambiado al recordado PRELEX (Presbyopic Lens Exchange) en el 2001, para que eventualmente se llame Refractive Lens Exchange, técnica utilizada por nuestros colegas de los EEUU en un 44.9% de ellos según las encuestas de David Leaming, MD (Analeyz.com May 2012).
Seguramente el cirujano tendrá en mente que el mayor riesgo en esta paciente será el desprendimiento de retina (DR) pero les demostraré que no es así.
El DR en la población general es de 1/20,000 habitantes, y en miopes de > de 6 dioptrías es 1/20.
En general, los riesgos de DR son:
– Varones
– Menores de 60 años de edad
– No han tenido PVD (Desprendimiento posterior del vítreo)
– Eje axil > 26.0 mm (otros: >28.0 mm. Alio)
– Cirugía de catarata o previo trauma
– DR en el ojo opuesto
Por lo que en esta paciente y después de un buen examen, las posibilidades de DR no son mayores estadísticamente. Aunque no tenemos datos de su eje axil, ni sobre la presencia de un PVD. Aunque pensándolo bien, si el DR aparece, realmente será superior y generalmente en una “zona sana”. En pacientes que tienen todos los riesgos presentes los números para mi son “8 en 8” (8% en 8 años), aunque hay estudios sin casos de DR. La corrección final será determinada de acuerdo a los estudios obtenidos de topografía corneal, Pentacam, IOL Master, OCT. Con los resultados obtenidos y la entrevista ya hecha, decidimos sobre qué implantes utilizaremos.
La corrección puede ser obtenida por minimonovisión (Blended Vision / anisometropía controlada), multifocales o con el uso de los Crystalens. En mi práctica privada no todos los pacientes que desean RLE están interesados en corrección de la presbicia… 48% desea sólo visión para distancia; 38% minimonovisión/blended vision; 7% Crystalens; 7% multifocales.
Personalmente he observado mayor satisfacción en los pacientes con la minimonovisión (anisometropía de -1.50 D, anisometropía controlada, Blended Vision) con la que obtenemos 97% de pacientes con visión mejor de 20/30 para distancia sin corrección (48% 20/20; 32% 20/25 y 17% 20/30) y 97% de los pacientes con una visión cercana mejor de J2 (28% visión de J1+, 32% J1 y 37% J2).
En conclusión, RLE es una cirugía intraocular, con sus riesgos y que en pacientes seleccionados apropiadamente, tiene un alto grado de satisfacción.
Referencias:
1. Ophthalmic Res 2000(5)237-9
2. eMedicine. Retinal Detachment. 2007
3. Br J Ophthalmol 1975.59:4;80-2
4. Trans Am Ophthalmol 104:167-175
5. J Cat Refract Surg 2000.26;1017-21
6. Alio J. AJO.2007

Dr. Arturo Kantor – Chile
E-mail: akantor@manquehue.net

El manejo de una miopía bilateral de -4.00 esf. en una mujer de 63 años, présbita, con menopausia y cristalinos transparentes constituye un desafío terapéutico que requiere múltiples consideraciones y que podríamos pasar por alto en un análisis superficial de las opciones terapéuticas. En esta paciente que no usa lentes de contacto ni anteojos multifocales, debemos asumir que sólo usa lentes de lejos y que está acostumbrada a una visión de cerca insuperable sin corrección entre los 25 a 35 centímetros. Su visión intermedia tiene que ser muy desmejorada, pues no puede ver bien a esta distancia con sus lentes de lejos y tampoco sin corrección.
Es fundamental por ende comprender cuáles son las necesidades y expectativas visuales de la paciente, para ofrecer la mejor opción terapéutica. ¿Cuáles son sus intereses, estilo de vida, rasgos de personalidad, tipo de trabajo, hobbies y deportes que practica? ¿Qué visión prefiere privilegiar considerando que no hay alternativas libre de efectos indeseados?
La primera aproximación sería determinar si su intolerancia a lentes de contacto fue por incomodidad relacionada a sequedad ocular, en cuyo caso sería inadecuado considerar un Lasik en una mujer climatérica pues agravaría su Síndrome de ojo seco. Distinta es la situación si la intolerancia a lentes de contacto se relaciona a que los lentes de contacto no resolvían su visión de cerca.
Partiría haciendo una prueba terapéutica con lentes de contacto blandos sólo por algunos días (no para que se transforme en usuaria de lentes de contacto que sabemos no tolera como solución definitiva), para determinar cómo es su desempeño visual en dos situaciones distintas: 1) Probando con lentes de contacto multifocales 2) Probando con lentes de contacto en régimen de monovisión corrigiendo su miopía completa en el ojo dominante y dejando una miopía residual de 1.5 D en su ojo contralateral.
Estoy asumiendo además que el examen de retina periférica no muestra lesiones predisponentes a desprendimiento de retina.
A) Si los lentes de contacto multifocales amén de su incomodidad le resuelven de manera aceptable sus necesidades visuales y está conforme como su desempeño visual, le haría como primera opción una facoemulsificación con implante de LIOs multifocales difractivos con adición de cerca +3.00 D en ambos ojos. Así intentaría acercarla lo más posible a su visión de cerca preoperatoria. Haría cada ojo en forma secuencial, haciendo énfasis en que ganará en su calidad visual de lejos e intermedio, pero que seguramente no verá también de cerca como con su miopía natural.
B) Si no tolera desde el punto de vista de sus expectativas visuales los lentes de contacto multifocales, pero sí la monovisión, es posible que tampoco tolere bien las disfotopsias y efectos colaterales (halos) asociados al implante de LIOs multifocales difractivos, pero no necesariamente debe ser así. En esta situación le propondría implantar lentes intraoculares monofocales para emetropia en cada ojo más Add on’s multifocales en el sulcus al momento de la cirugía de cada ojo. Así le damos primero la oportunidad probar los beneficios de la corrección multifocal. Si estuviera disconforme tendríamos la opción de revertir la parte de la cirugía que le causa los síntomas, explantando ambos Add on’s multifocales y dándole la opción ya sea de dejarla emétrope de lejos en cada ojo o cambiando el add on multifocal por un add on monofocal en su ojo no dominante de lejos, replicando la situación de monovisión que ya experimentó exitosamente antes de operarse cuando se probaron los lentes de contacto. No considero que existen de momento lentes intraoculares acomodativas que mantengan buena visión de cerca en el mediano y largo plazo.
C) La única situación en la que consideraría hacer PRK o Lasik bilateral, sería si la paciente no toleró la prueba terapéutica con lentes de contacto con ninguna de las opciones ofrecidas y está dispuesta a usar lentes de cerca, contentándose sólo con el hecho de dejar de usar lentes de lejos. Por lo demás esto también se podría simular con sus lentes de contacto de prueba y sabrá qué esperar de esta alternativa. Haría énfasis en que el PRK resolvería su problema visual por aproximadamente 10 años, luego de los cuales requerirá posiblemente de cirugía de cataratas, y que en ese momento si aun sólo dispusiéramos de la tecnología actual en LIOs multifocales no serían una buena alternativa para ella. No considero que la cirugía fotoablativa corneal se pueda combinar en forma segura con LIOs multifocales difractivos, pues se puede degradar considerablemente la calidad visual, a expensas de un severo aumento en las aberraciones visuales de alto orden. Privilegiaría el PRK por sobre el Lasik en una mujer de 63 años con -4.00 esf. pues corro mayor riesgo de causarle importantes síntomas de ojo seco en el largo plazo con el Lasik.
No le haría monovisión en cirugía fotoablativa corneal pues de dejarla con monovisión la ventaja de hacerlo con lentes intraoculares, es que resuelven su problema visual en el largo plazo además de haberle dado la alternativa de probar primero los Add on’s multifocales.

Dr. Canrobert Oliveira – Brasil
E-mail: canrobert@hobr.com.br

Facoemulsificación con LIOs bifocales.

Dr. Arturo Chayet – México
E-mail: arturo.chayet@codetvision.com

Si la paciente no puede o no quiere usar lentes aéreos o de contacto, y quisiera tener una cirugía correctiva de su visión, asumiendo que no quisiera usar ningún tipo de lente aéreo o de contacto después de la cirugía, y tomando en cuenta que no hay evidencia de lesiones predisponentes a un desprendimiento de retina, que la macula y el nervio óptico están sanos, mi sugerencia seria hacer un recambio refractivo del cristalino por un lente intraocular de la categoría “Premium” para corregir la visión lejana, intermedia y cercana. En mi experiencia el lente intraocular que da más posibilidades de exactitud refractiva, con mejor agudeza visual y sin afectar la calidad de visión es el lente ajustable por luz (LAL).


SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia

Cuidado: su paciente está en el internet – Tecnología de la Información
Lígia Galvão – Brasil
Consultora de negocios, especializada en pequeñas y medias empresas.
E-mail: ligiagalvao@gmail.com

La posibilidad de unir las personas de todo el mundo a través de internet está ganando cada vez más personas de todas las edades, géneros, credo y nacionalidades. Sea a través de las redes sociales o blogs, la gente va a la red para decir lo que piensa.
¡El éxito de las redes sociales no es de ahora! Pero, tal vez sólo en este momento los usuarios se han dado cuenta de su poder. No hay límites para restringir lo que dicen, lo que hacen o lo que escriben en internet. En la era de la información, el diferencial no es lo que se sabe o no se sabe, sino lo que se hace con su conocimiento.
Como ejemplo, hemos visto en las últimas semanas, en diversos sitios de noticias y en periódicos de gran circulación, casos de clientes insatisfechos que exponen sus problemas e insatisfacciones en la compra de un determinado producto. Aparte de reclamar sus derechos ante los tribunales, los clientes están buscando ayuda en el mundo virtual. Por el momento, estas acciones en internet no están afectando las decisiones judiciales, pero están manchando la imagen de empresas y de profesionales.
Hacer parte de este mundo virtual no es fácil, pero ¿cómo conseguir convivir en este ciberespacio sin el riesgo de tener la reputación afectada por un equívoco o por casos aislados que ocurrieron en su consultorio?
Siguen cinco consejos que no puede olvidar al relacionarse con sus pacientes en internet.
1. O usted está en internet, o no está. No cree un blog o un perfil en las redes sociales que usted sólo actualizará una vez por semestre. Las personas que están en red desean informaciones verdaderas y actualizadas.

2. En caso de que su paciente coloque en internet una crítica negativa o un reclamo con su nombre o de la empresa, póngase en contacto con él para entender lo que pasó e intente solucionar la situación. Al cliente le gusta sentirse especial y la actitud que usted toma puede hacer la diferencia; incluso hacer que su cliente olvide cualquier mala experiencia.

3. Nunca borrar las críticas escritas por su paciente en internet. Internet es espacio libre y él tiene todo el derecho de publicar sus experiencias. La única objeción para esta afirmación es el caso de ofensa, calumnia o difamación.

4. Nunca discuta a través de internet. Responda por web en el máximo tres comentarios hechos por su paciente. Intente continuar la conversación por fuera del mundo del internet.

5. Tenga en cuenta que su espacio virtual en internet no es su consultorio. Por lo tanto, no haga consultas ni prescriba medicamentos por internet.

Es de conocimiento de todos que la vida de un profesional de salud es muy agitada. Así, es necesario la ayuda de una persona que le apoye en internet. Esta persona puede ser su secretaria o un profesional del área de medios sociales o marketing. También es muy interesante la posibilidad de contratar una agencia de marketing para reforzar su imagen o la imagen de su consultorio en internet. El costo es alto, pero el resultado es garantizado.
Ahora vale el alerta: estar cerca de su cliente en internet es utilizar el marketing de relación – que significa construir y mantener la relación con su cliente. Este brazo del marketing existe desde la década de los 90, pero tal vez sólo ahora las empresas se están dando cuenta de la verdadera importancia de esta herramienta.
Relacionarse con su cliente no es fácil, pero también no es imposible. Debe ser un proceso diario, ya que es más barato para una empresa invertir en la relación con sus clientes y buscar satisfacer sus necesidades que enfrentar los costos de lidiar con la insatisfacción de un cliente.



Calendario ALACCSA–R 2013
  • FacoElche
    Enero 31 – Febrero 01, Elche – España
    Informaciones: www.facoelche.com
  • ASCRS/ASOA Symposium & Congress
    April 19 – 23, San Francisco, CA – USA
    Informaciones: www.ascrs.org
  • Jornadas Nacionales de Oftalmología
    Mayo 16 – 18, Buenos Aires – Argentina
    Informaciones: www.oftalmologos.org.ar/index.php/formacion-presencial/jornadas
  • 28 Congreso de la SECOIR
    Mayo 22 – 25, Barcelona – Españaa
    Informaciones: www.oftalmo.com/secoir
  • VII Congreso Internacional de Oftalmología
    XV Congreso Cubano de Oftalmología
    Mayo 29 – 31, La Habana – Cuba
    Informaciones: Dr. Marcelino Río Torres
    E-mail: oftalmologia2013@horpf.sld.cu
    Tel.: (537) 265-4800
  • VII Congresso Brasileiro de Catarata e Cir. Refrativa
    Mayo 29 – Junio 01, Praia do Forte, Bahía – Brasil
    Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br
  • XXVIII Congresso Pan-Americano de Oftalmologia;
    XXXVII Congresso Brasileiro de Oftalmologia

    Agosto 07 – 10, Rio de Janeiro – Brasil
    Informaciones: www.cbo.com.br | www.paao.org
  • XXXI Congress of the ESCRS
    Octubre 05 – 09, Netherlands – Amsterdam
    Informaciones: www.escrs.org
  • AAO Annual Meeting
    Noviembre 16 – 19, New Orleans, LA – USA
    Informaciones: www.aao.org
  • V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y Caribe
    ALACCSA-R

    Noviembre 21 – 23, México – DF
    Informaciones: www.alaccsa-r.com

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