Oh nooooo…
sorpresa refractiva… ¿qué pasó?

Dr. David Flikier – Costa Rica
E-mail: david@flikier.com

A pesar que la impresión subjetiva de todos nosotros es que las sorpresas refractivas se presentan en un pequeño número de pacientes, la realidad es que los diferentes
estudios evidencian que solo un 6% de los cirujanos tienen resultados excelentes

De +0.50D en más de un 80% de los casos y solo 1% de cirujanos resultados de + 0.5D en el 90% de casos (Warren Hill 2012). Esto quiere decir que la mayoría de los cirujanos tenemos resultados no óptimos (esfera y/o cilindro), en más de un 20 % de nuestros pacientes. Si a estos datos le sumamos el hecho que con los lentes Premium, se requieren resultados óptimos para que los pacientes se sientan contentos (20/happy), nos falta aún mucho camino por recorrer. Es posible que el Benchmark standard del Reino Unido del 2007 (VKNH 85% de casos +1 D y 55% casos +0.5D), que en algún momento se consideró como ridículamente sencillo de alcanzar, muchos de nosotros no lo hallamos sobrepasado.

Nos encanta hacernos ilusiones, pensando en soluciones fáciles, como cuando aparecieron los primeros aberrómetros con determinación de aberraciones de alto orden y pensábamos que con esta tecnología teníamos conquistado el resultado ideal, pero todavía no éramos capaces de corregir en cirugía de catarata, el astigmatismo o esferas en forma adecuada y constante (aberraciones de bajo orden). O actualmente dejándonos influenciar por las compañías con la idea de mejorar los resultados refractivos con cirugías con femtosecond, cuando se calcula que lo que mejorará la esfera (mejorando la predicción en la posición efectiva del LIO) será aproximadamente en + 0.18 D. (Sin descartar que el femto es la tecnología que marcará la pauta en la cirugía del cristalino y aceptando que es un cambio para bien en cuanto a facilitar ciertos pasos de la cirugía, volviéndolos más universales y más seguros para la comunidad oftalmológica).

Si queremos no tener que dar mucha “palmoterapia” o esperar la “neuroresignación”, seamos realistas y centrémonos en lo importante, que aunque para muchos es una ciencia oculta (la óptica), el entender ciertas bases de óptica, nos permitirán evitar muchos de estos errores. (para más detalle ver artículo Buscando resultados ópticos óptimos en la cirugía de cristalino. Noticiero ALACCSA-R Febrero 2011).

¿Sabían ustedes que según las últimas encuestas de Eyeworld de marzo del 2012, el 48% de los oftalmólogos utilizan SRK/T como fórmula principal para el cálculo de los LIOs, y fórmulas de cuarta o quinta generación solo en un 29% de los casos? Y de los cirujanos que respondieron, solo un 44% lleva un control estadístico de sus resultados.

¿Por qué esto es importante? Porque si usted está utilizando una fórmula de III generación como SRK/T, en la cual introduce solo dos variables, longitud axil y keratometría, todo aquél ojo que se salga de la norma (una cámara anterior y cristalino que se asocien a la longitud axil, y una asfericidad corneal normal, Q -0.27 con una relación entre la cara anterior y posterior de la córnea normal de +- 82.2%), tendrá una alta posibilidad de resultados inesperados. Señores, abramos los ojos, esto (ojos con características “normales”) sucede en menos de un 70% de los casos. Además se debe tomar en cuenta la relación entre curvatura corneal y profundidad de cámara anterior. SRK/T, supone que una córnea curva tiene una cámara profunda y una córnea plana una cámara estrecha. En los ojos donde esto no se presenta deberá utilizarse una variación de la fórmula con Doble K o utilizar una fórmula de última generación.

Entonces cómo obtener mejores resultados:

1. Biometría óptica, que incluya cámara anterior y espesor del cristalino

2. En todo paciente que va a ser operado de catarata o facorrefractiva debe realizarse un estudio tomográfico de la córnea (Pentacam, Galilei), para obtener datos como asfericidad y relación antero-posterior para poder determinar el poder real de la córnea y no suponer una keratometría con un poder errado. Además permitirá descartar cono o ectasias corneales y aberraciones de alto orden que puedan dar un resultado visual malo o inesperado.

3. Si el ojo es un ojo normal de longitud media, con una cámara anterior media y un cristalino de espesor normal, con una asfericidad normal y una relación PA cercana a la normal de 82.2%, puede utilizar cualquier fórmula. (SRK/T en ojos medios y medios grandes, en ojos pequeños, HofferQ, Haigis, Holladay 2).

4. Si el ojo es un ojo pequeño, pero con una cámara amplia, o un espesor de cristalino grande, con una fórmula de tercera generación tenderá a un resultado hipermetrópico, por lo que en estos ojos utilice una fórmula que tome en cuenta estos factores, como Holladay II u Olsen.

5. Si la asfericidad cornal tiende a ser más positiva Q > -0.10 o positiva, o la relación PA < 80%, el resultado va a tender a ser el de una hipermetropía residual. (utilice fórmulas Doble K).

6. Si los radios LA/r (longitud en mm sobre radio corneal en mm) están por fuera de los 3,2 + 0,2 mm para los miopes y de 2,8 + 0,1 mm para los hipermétropes, requerirán cálculos con fórmulas de cuarta o quinta generación como Haigis, Holladay II u Olsen, de lo contrario se presentarán sorpresas refractivas significativas.

7. Recomendación para el uso de fórmulas con doble K, que nos hace Aramberri en aquellos casos donde no podemos estimar la K preoperatoria, es la de sumar el valor de la profundidad de la cámara anterior (ACD) con el espesor del cristalino (LT) para elegir cuál será la Keratometría preoperatoria a colocar en la fórmula: Si la suma < 7,5mm, K pre = 42,0;
Si entre 7,5 y 8,10mm, K pre = 43,5 y
Si > 8,10mm, K pre = 45,0D

8. Tener un componente perfecto NO asegura un buen resultado. Tener 1 componente malo ASEGURA un mal resultado.

9. En ojos grandes, miopes altos. Corrección de Long Axil JCRS 2011, vol. 37, p. 2020-24. Laxilcorreg = (0.8981 X laxil) + 2.5637

10. Con mucha más razón en aquellos ojos post cirugía refractiva corneal utilizar en forma adecuada las fórmulas y los web-sites, como usar el ASCRS Calculator, y dándole prioridad a las fórmulas
– Haigis L
– Modified Masked
– Besst
– Wang-Koch-Maloney

Conclusiones:

Si queremos mejorar nuestros resultados, necesitamos crear un sistema tipo ISO 9000-20/20, en el cual tomemos en consideración los diferentes factores que nos pueden llevar a un resultado refractivo no óptimo, mejorando la precisión en la toma de las medidas preoperatorias (más datos con equipos más sofisticados, no sólo biometría óptica, sino en características propias de los ojos a operar como tomografía, Pentacam, Galilei), detectar ojos de mayor riesgo a sorpresas refractivas para poder informar a los pacientes en cuanto a posibilidades reales. Debemos tener la capacidad de utilizar diferentes fórmulas de acuerdo a las características del ojo.

El futuro: Un solo equipo que en un solo paso, mida la biometría completa, que además tendrá posibilidad de tomografía corneal, que mejore el cálculo de la posición efectiva del LIO, que incluya poder real del poder corneal, tomando en cuenta la asfericidad corneal y la relación P/A, que sirva no solo para córneas vírgenes, sino para aquellas operadas de cirugía refractiva o post-queratoplastia y que incluyan un sistema de cálculo de LIO posiblemente por ray tracing.

Mientras tanto, dos opciones, tener un 20 % de pacientes con algún grado de molestia, y el subsecuente dolor de cabeza para el oftalmólogo en el manejo postoperatorio, o gastar un poco más de tiempo y cabeza en el cálculo del lente intraocular de nuestros pacientes y dormir un poco más tranquilos. Usted decide.