Top Ten: 5 Si y 5 NO sobre Queratoplastias lamelares
Dr. Cesar Carriazo E.
Cuando estamos ante una catarata con distrofia de Fuchs debemos hacer la facoemulsificación combinada con trasplante endotelial en el mismo acto quirúrgico.
Si, a la Faco-Dmek.
Si bien la facoemulsificación se hace sin mayor problema en estas patologías ya que el retiro del epitelio permite buena visualización, la realización del trasplante endotelial requiere de un cuidadoso procedimiento y un gran reto en la curva de aprendizaje, la técnica DMEK debe ser la elección ideal ya que esta a diferencia del DSAEK no genera inducción refractiva ( hipermetropización en el paciente ) y por ende un excelente resultado visual.
Cuando nos enfrentamos a un paciente con desorden del segmento anterior posterior a una cirugía complicada con daño endotelial debemos hacer una reconstrucción del segmento anterior y una queratoplastia.
Si, a la técnica de DSAEK en casos
complicados. (1)
La apertura de un injerto endotelial en la cámara anterior se hace más fácil en DSAEK que en DMEK. Manipular un rollo de endotelio en cámara anterior en los casos de DMEK aumenta el trauma endotelial y la dificultad de mantener una buena presurización de la cámara anterior por lo que la técnica de DSAEK es nuestra elección en estos casos ya que nos permite hacer un procedimiento sin mayor manipulación y nos aumenta el porcentaje de éxito en estos casos difíciles.
La queratoplastia lamelar pasó de hacerse con disectores lamelares manuales a la automatizada con microquerátomo y hoy a la tecnología láser.
Si, al uso del femtoláser en queratoplastias lamelares. (2) (3)
El láser de femtosegundo no ha demostrado dejar una superficie más regular que la que deja un flap hecho con microquerátomo mecánico, ni tampoco supera la regularidad que deja una ablación con excímer Láser, pero su versatilidad, su precisión y su predictibilidad lo ha vuelto la herramienta ideal para realizar las queratoplastias lamelares.
En trasplante lamelar en queratocono avanzado hemos intentado diferentes técnicas de disección lamelar como la manual, la automatizada, la guiada por excimer láser (PALK) y con femtosegundo.
Si, a la técnica Big bubble en queratocono.
A pesar que con las diferentes técnicas mencionadas se obtienen resultados aceptables en la rehabilitación de estos pacientes con queratocono, dejar estroma remanente posterior introduce una nueva interfase donante receptor que quita calidad visual en el paciente.
La separación del estroma posterior de la descemet solo se consigue adecuadamente con aire por eso la técnica de big bubble es la ideal en estos casos donde necesitamos evitar dejar interfaces innecesarias. Esta técnica se puede complementar usando el OCT de los femtoláser para encontrar el plano donde inyectar el aire y lograr de forma más segura la gran burbuja.
Para degeneraciones y úlceras periféricas está descrito el manejo con resección en cuña y los injertos semilunares.
Si, a la queratoplastia lamelar en úlceras y degeneraciones periféricas.
Resecar un tejido periférico remanente en estas patologías, y afrontar sus bordes como se hace en la resección en cuña generará un alto astigmatismo corneal. Hacer injertos semilunares penetrantes aumenta el riesgo inflamatorio e inmune a estos casos ya de por sí con compromiso inmunológico.
La resección semilunar lamelar manual o con Femtoláser nos da mayor predictibilidad, mejor resultado refractivo y menor riesgo inflamatorio e inmunológico a los pacientes.
En quemaduras y en general en las diferentes patologías donde hay insuficiencia limbar se produce neovascularización corneal.
No, a los trasplantes lamelares anteriores en neovascularización limbar superior a dos cuadrantes. Antes de hacer queratoplastia lamelar siempre hay que devolver la salud epitelial al paciente usando la técnica que se considere necesario en estos casos ya sea SLET o injertos limbares. Esto asegura el éxito del procedimiento y la recuperación visual del paciente.
Las córneas donantes jóvenes usadas para trasplantes lamelares tienen mejor pronóstico de vida celular que las córneas mayores con recuentos menores, pero no son las ideales para la técnica DMEK.
No, a los injertos corneales de donantes jóvenes para la técnica DMEK. (4)
La obtención del tejido endotelial y la apertura del rollo endotelial en cámara anterior durante la técnica DMEK, son el reto más importante a solventar durante este procedimiento y entre más joven es el tejido donante más difícil es su apertura. En algunos casos es imposible abrirlo y en otros su apertura es muy traumática para el endotelio. Por eso recomendamos usar injertos de personas mayores a 50 años para la técnica DMEK ya que tanto su separación en la obtención del injerto como su apertura en cámara anterior para su fijación con aire es más fácil y más predecible.
En nuestros días la queratoplastia lamelar ha tenido mayor aceptación y se hace mucho más que antes en diferentes patologías.
No, a la queratoplastia lamelar en pacientes de la tercera edad.
La salud endotelial no obedece solo al recuento endotelial si no a la vitalidad celular y su capacidad de bombeo. Muchos pacientes mayores tienen un recuento endotelial que responde adecuadamente para mantener la transparencia corneal del paciente pero que no es suficiente para mantener la transparencia con fines refractivos cuando se enfrenta a una nueva interfase estromal como sucede en la lamelar.
Por eso ante un indicio de un funcionamiento endotelial limítrofe como lo es el espesor corneal aumentado, o el polimorfismo, se debe optar por una queratoplastia penetrante.
No hay duda que la calidad visual y la recuperación visual de un injerto endotelial franco es superior cuando se compara con un injerto endotelio-estromal como en DSAEK.
No, a injertos endoteliales mayores de 100 micras en DSAEK (3)
Los injertos endoteliales usados para DSAEK deben ser de caras paralelas para no inducir hipermetropización. Por ser la córnea más delgada en el centro, al hacer un flap de caras paralelas como se hace con los microquerátomos o con el Femto láser la diferencia de espesor queda en el lecho posterior que se va a usar para el DSAEK. Entre más grueso sea el injerto mayor será su comportamiento como “ lentículo refractivo miópico ” Por eso entre más delgado sea el injerto menor será esta inducción y mayor será la calidad visual obtenida.
El manejo de la queratoplastia lamelar en queratocono avanzado tiene connotaciones diferentes a otras patologías corneales.
No a la queratoplastia lamelar estromal anterior en queratocono.
En PALK ( Queratoplastias lamelar guiada por paquimetría ) donde los mejores resultados obtenidos fueron en aquellos pacientes donde la ablación con el láser, llegabamos a las capas muy posteriores dejando solo un mínimo remanente estromal y por nuestra experiencia en Big bubble podemos concluir que la técnica ideal de hacer un a queratoplastia lamelar en queratocono es aquella que logre obtener en el lecho receptor la exposición de la descemet como en DALK y en los casos con hidrops o con lesiones endoteliales menores ir hasta las fibras estromales más profunda que se pueda.
Referencias
Melles, GerritR.J., Frank Lander, W.Houdijn Beekhuis, Lies Remeijer, and PerryS Binder. “Posterior Lamellar Keratoplasty for a Case of Pseudophakic Bullous Keratopathy.” American Journal of Ophthalmology 127.3 (1999): 340-41.
Farid, Marjan, and Audrey Rostov. “Femtosecond Laser Deep Lamellar Keratoplasty.” Indian Journal of Ophthalmology 70.10 (2022): 3669-672.
Suwan-apichon, Olan, Johann M G Reyes, Neil B Griffin, Jerry Barker, Patrick Gore, and Roy S Chuck. “Microkeratome Versus Femtosecond Laser Predissection of Corneal Grafts for Anterior and Posterior Lamellar Keratoplasty.” Cornea 25.8 (2006): 966-68.
Woodward, Maria A, Michael Titus, Kyle Mavin, and Roni M Shtein. “Corneal Donor Tissue Preparation for Endothelial Keratoplasty.” Journal of Visualized Experiments 64 (2012): E3847.