Foro: Manejo de ametropías residuales elevadas posteriores a cirugía de catarata
Coordinador: 
Dr. Vicente Morín
Panelistas:
Dra. Isabel Gomez Suarez Colombia
Dr. Guido Bregliano – Argentina
Hoy en día, el éxito de la cirugía de catarata se asocia con la emetropía, ya que no solo se busca reemplazar el cristalino opaco, sino también alcanzar un excelente resultado visual. En los casos en los que se realiza una facorrefractiva, la emetropía es imprescindible, pues no lograrla impacta directamente en la calidad visual de nuestros pacientes.
Actualmente, los avances tecnológicos, como los nuevos biómetros, las fórmulas de última generación y los marcadores tóricos digitales intraoperatorios, nos permiten obtener resultados cada vez más precisos. Sin embargo, no estamos exentos de presentar una sorpresa refractiva posquirúrgica.
En relación con la sorpresa refractiva y las características biométricas especiales, ¿en qué situación es más frecuente que se presente y por qué? Pacientes con:
- Ojos muy largos
- Ojos muy cortos
- Astigmatismo elevado
Dr. Guido Bregliano
El ojo es un sistema óptico en el cual intervienen tres factores para el cálculo del poder del LIO: El poder de la córnea. El largo axil. La posición efectiva de la lente (ELP).
En los Ojos Cortos, particularmente con longitud axial menor a 21 mm, la predicción refractiva es menos precisa por las siguientes razones:
El alto poder dióptrico necesario para corregir, que lo hace muy sensible a pequeños cambios en la posición efectiva de la lente.
Mayor impacto refractivo por errores mínimos, en un ojo corto un error de 0,25 a 0,50 mm en la predicción de la ELP puede causar una ametropía residual de 1 dioptría o más de error en el postoperatorio.
Dra. Isabel Gomez Suarez
Ojos muy cortos
En mi experiencia, y en concordancia con la literatura, la sorpresa refractiva es más frecuente en los ojos muy cortos, particularmente en aquellos con longitud axial menor de 22 mm, y aún más en los ojos extremadamente cortos o nanoftálmicos. Las guías de ESCRS los consideran un grupo de mayor riesgo de sorpresa refractiva y recomiendan advertir al paciente en el preoperatorio.
La principal razón es que en estos ojos la predicción de la posición efectiva del lente intraocular (effective lens position, ELP) sigue siendo el punto más crítico del cálculo biométrico. En un ojo corto, una variación mínima en la posición final del LIO produce un cambio refractivo proporcionalmente mayor que en un ojo de longitud axial normal. Dicho de otra manera: como suelen requerir lentes de mayor poder, cualquier pequeño error en la estimación del ELP “se amplifica” en el resultado refractivo final. Esta dificultad persiste incluso con biometría moderna y fórmulas de última generación.
Además, los ojos cortos suelen tener una anatomía menos predecible: cámaras anteriores más estrechas, cristalinos relativamente más gruesos y una relación menos uniforme entre longitud axial, profundidad de cámara anterior y queratometría. Esa variabilidad anatómica hace que las fórmulas tengan más dificultad para predecir correctamente dónde quedará ubicado el LIO después de la cirugía. En revisiones recientes sobre ojos cortos se sigue resaltando que, aunque la precisión ha mejorado con biometría SS-OCT y nuevas fórmulas, este subgrupo continúa siendo uno de los más desafiantes para lograr emetropía.
Otro punto importante es que, aunque las fórmulas nuevas han reducido el error, los resultados siguen siendo menos consistentes en ojos cortos que en ojos de longitud axial intermedia. En una serie comparativa con biometría por sum-of-segments, varias fórmulas modernas mostraron buen desempeño, pero aún así el porcentaje de ojos cortos dentro de ±0.50 D siguió siendo inferior al que habitualmente se logra en ojos no extremos. Los autores concluyen que las fórmulas de nueva generación mejoran el resultado, pero no eliminan del todo la imprevisibilidad en este grupo.
Por eso, cuando estoy frente a un ojo corto, presto especial atención a varios puntos: confirmar la biometría, revisar la repetibilidad de queratometría y longitud axial, analizar profundidad de cámara anterior y grosor cristaliniano, optimizar la superficie ocular y comparar varias fórmulas modernas en lugar de depender de una sola. En estos casos, más que en otros, el éxito refractivo depende de entender que se trata de un ojo “fuera del promedio”, donde un error pequeño en medición o modelación puede convertirse en una desviación clínicamente importante.
De los siguientes factores, ¿a cuál le prestas mayor atención en el preoperatorio para obtener un mejor resultado refractivo y por qué?
- Asfericidad corneal
- Aberraciones corneales
- Relación entre la cara anterior y posterior de la córnea
Dr. Guido Bregliano
En la cirugía de catarata y en la cirugía facorrefractiva, el resultado refractivo postoperatorio es tan importante como la calidad óptica final del sistema visual del paciente. La Aberrometría de frente de onda constituye una herramienta diagnóstica fundamental para la evaluación objetiva de la calidad óptica del sistema visual, ya que permite la cuantificación precisa de las aberraciones de bajo y alto orden. En este contexto, las plataformas diagnósticas multimodales que integran topografía corneal con análisis de frente de onda (wavefront) resultan particularmente valiosas, ya que posibilitan una evaluación integral de la calidad óptica global del ojo.
Una característica esencial de estos sistemas es la capacidad de correlacionar la información topográfica corneal con el frente de onda ocular total. Esta comparación permite diferenciar la contribución relativa de la córnea y del cristalino al perfil de aberraciones total. Recordemos que todas las aberraciones causadas por el cristalino van a desaparecer luego de la cirugía de catarata.
Asimismo, el análisis aberrométrico permite estimar la calidad visual máxima potencial postoperatoria. En ojos que presentan un incremento de las aberraciones corneales de alto orden, el rendimiento visual luego de la cirugía puede verse limitado debido a una menor calidad óptica y a una reducción de la sensibilidad al contraste.
Esta información resulta de gran utilidad para optimizar la selección preoperatoria del tipo de lente intraocular, permitiendo una indicación más precisa de las distintas opciones de lentes intraoculares personalizadas para cada paciente. Asimismo, facilita una mejor comunicación con el paciente respecto de su potencial visual esperado, contribuyendo a establecer expectativas postoperatorias más realistas
Dra. Isabel Gomez Suarez
Aberraciones corneales
En la planificación preoperatoria de la cirugía de catarata moderna considero fundamental analizar las aberraciones corneales, ya que estas influyen directamente en la calidad visual final del paciente, incluso cuando el resultado refractivo se aproxima a la emetropía. Las aberraciones de alto orden, como coma, trefoil y aberración esférica, pueden deteriorar la sensibilidad al contraste, aumentar los fenómenos de halos y glare y afectar la calidad visual nocturna. Este análisis es particularmente relevante en pacientes candidatos a lentes intraoculares premium, como multifocales o de profundidad de foco extendida, ya que estos diseños ópticos son más sensibles a irregularidades corneales y pueden amplificar los efectos de aberraciones preexistentes.
La evaluación detallada mediante topografía y tomografía corneal avanzada, así como el análisis de wavefront corneal, permite identificar irregularidades ópticas sutiles que no siempre son evidentes en la queratometría convencional. Esto no solo ayuda a detectar condiciones como ectasia frustra, cicatrices corneales o irregularidades topográficas, sino que también permite individualizar la selección del lente intraocular, teniendo en cuenta la interacción entre la aberración esférica corneal y la asfericidad del LIO. Por ejemplo, en córneas con aberración esférica positiva elevada puede ser preferible implantar lentes asféricos con aberración negativa, mientras que en córneas con aberración cercana a cero podría considerarse un lente neutro. Este enfoque personalizado contribuye a optimizar la calidad visual y mejorar la satisfacción del paciente en cirugía de catarata con intención refractiva.
En casos con más de 3 dioptrías residuales posteriores a la cirugía de catarata, ¿cuál es el manejo quirúrgico que más realizas y por qué?
- Cirugía refractiva (LASIK / PRK / TPRK)
- Intercambio de lente intraocular
- Implante de lente piggyback
- Rotación de LIO tórica (cuando la ametropía es secundaria a astigmatismo residual)
Dr. Guido Bregliano
Intercambio de Lente Intraocular: Realizo el Intercambio de LIO en casos en los cuales no haya pasado más de 1 mes del postoperatorio de la cirugía primaria. Luego del primer mes postquirúrgico, la fibrosis del bag capsular puede generar una gran adherencia a las hápticas del lente intraocular, y un riesgo de ruptura capsular posterior y/o diálisis zonular en la técnica quirúrgica del explante del lente.
Cirugía Refractiva Excimer Laser: Indico la corrección de la ametropía residual con LASIK o PRK en aquellos casos de Lentes Monofocales o EDOF, con un lecho estromal residual postoperatorio mayor a 300 um, y que no presenten una patología de la superficie ocular y/o un síndrome del ojo seco moderado o severo. Nunca indico el Excimer en casos de más de 3 dioptrías de Hipermetropía residual, por la regresión postoperatoria en el LASIK y el Haze corneal en la PRK. En estos casos me inclino más por el recambio de LIO o el implante de una lente intraocular de adición.
Rotación de LIO tórica: La realizo cuando la ametropía residual es astigmática, pero el equivalente esférico es normal. Luego de un análisis exhaustivo que determine que el poder del LIO y la toricidad son las correctas, y que la ametropía astigmática se debe a un error en el cálculo del eje del astigmatismo corneal a corregir o debido a un error en la alineación quirúrgica del LIO en el eje calculado correctamente. Idealmente realizarlo en los primeros días postoperatorios para disminuir los riesgos de complicaciones intraoperatorias.
Implante de Lente Piggyback: La indico habitualmente en casos en los que no pueda corregir la ametropía postoperatoria con las técnicas anteriormente descritas y/o en casos de mucho tiempo de evolución postoperatorio. Trato de evitar los modelos tóricos, debido a la inestabilidad rotacional que tienen en el sulcus ciliar este tipo de lentes intraoculares de adición.
Dra. Isabel Gomez Suarez
Implante de lente piggyback
Cuando existe un error refractivo residual mayor a 3 dioptrías después de la cirugía de catarata, una de las estrategias que utilizo con mayor frecuencia es el implante de una lente intraocular piggyback en el sulcus ciliar. Esta técnica permite corregir errores refractivos significativos de manera predecible sin necesidad de manipular la lente intraocular primaria que se encuentra en el saco capsular. El intercambio del lente intraocular puede resultar técnicamente más complejo cuando ya existe fibrosis capsular, aumentando el riesgo de ruptura capsular o daño zonular, mientras que el implante piggyback suele ser un procedimiento más seguro y controlado.
Además, el implante de una lente secundaria ofrece una gran flexibilidad para ajustar el error refractivo residual, especialmente en casos de hipermetropía o miopía elevadas donde la cirugía corneal puede no ser la mejor alternativa debido a limitaciones de espesor corneal o magnitud del defecto refractivo. Cuando se utilizan lentes diseñadas específicamente para sulcus, el procedimiento suele ser eficaz y reversible, convirtiéndose en una opción muy útil para el manejo de sorpresas refractivas significativas después de cirugía de catarata.
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