Manejo de las sorpresas refractivas

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Coordinador
Dr. Ernesto Otero − eo@barraquer.com.co

Invitados
Dr. Arnaldo Espaillat − a.espaillat.m@codetel.net.do
Dr. César Carriazo − ccarriazo@carriazo.com
Dr. David Flikier − davidflikier@icloud.com

HC 

Paciente femenina de 65 años. Esposa de médico amigo personal de Carmen Barraquer.

Historia de queratotomía radial hace
30 años.

Remitida a cirugía facorrefractiva.

Examen

AV SC 0,02 en ambos ojos

Refracción

OD: +5,50 (-2,00 x 80) Visión 0,50- (20/40)

OÍ: + 5,50 (-3,00 x 180) Visión 0,50+ (20/40)

Biomicroscopia:

OD: 10 cortes radiales. Zo 3,0 mm

OI: 10 cortes radiales y T- Cuts # 2 superiores e inferiores

Ectasia inferior OI

CA III/III

PNCR 0,3/0,3 dilata a 0,9/0,9

Cristalino con buena transparencia. Opalescencia nuclear N2/N2 (+)

TO 12 AG AO

Fondo sano.

Topografía de superficie y hendidura

Endoteliografía

Preguntas del caso

¿Cuál es la conducta?

Arnaldo Espaillat: Lo primero que debemos hacer es presentar las expectativas reales al paciente en cuanto a lo que se conseguirá con la cirugía. Como podemos observar, tanto en la topografía de superficie como con la conseguida con el Pentacam, en el ojo izquierdo existe una ectasia inferior importante con un astigmatismo asimétrico elevado en los 3 mm centrales (esto último más evidente en el Pentacam). En el ojo derecho el aplanamiento corneal logrado con la queratotomía radial está un poco descentrado en sentido inferior, también creando un astigmatismo asimétrico central, aunque de menor magnitud que en el ojo izquierdo. Igualmente, no existe congruencia en cuanto a la magnitud y el eje del astigmatismo cuando se comparan las imágenes de ambos ojos en la topografía de superficie y el Pentacam. Por lo expuesto anteriormente, en mi opinión, el implantar un lente tórico tendría muy pocas garantías de corrección astigmática correcta y completa en ambos ojos. Por ello, le explicaría al paciente que la cirugía tendría como objetivo reducir el componente esférico, pero que seguiría utilizando gafas luego del procedimiento.

César Carriazo: Le explicaría las limitaciones de su condición. Debe saber que estas córneas fluctúan, por lo que la visión durante la mañana es diferente de la visión de la tarde. También fluctúan con la altura

David Flikier: Preoperatoria: se deben tomar en cuenta varios parámetros en estos casos de hipercorrección progresiva post-QR.

El aplanamiento corneal central tiende a ser mayor por las mañanas, debido al edema periférico que se presenta por la noche, al permanecer los ojos cerrados. Esto es importante porque se deben realizar las mediciones de topografía corneal temprano por la mañana, para determinar la K más plana, y evitar quedarnos cortos en el poder del LIO. Algunos pacientes pueden tener variaciones hasta de 1,50 a 2,00 D.

Como la tendencia de estos pacientes es presentar un aplanamiento progresivo en el tiempo, se les debe advertir de la posibilidad de hipermetropías progresivas en el tiempo. En pacientes en los que demostramos una hipercorrección progresiva de la QR, hemos realizado crosslinking con buenos resultados.

En el cálculo del poder del lente intraocular, debemos entender varios factores. El primero es que ambas curvaturas corneales se han aplanado, y a diferencia de LASIK, donde la relación P/A es baja (generalmente menor de 81 %), en post-QR esta relación es alta (mayor de 85 %), haciendo que la medida del poder central de la córnea con un queratómetro no sea tan errada como en el caso de post-LASIK. El segundo punto es que la cámara anterior sí se ve reducida por el aplanamiento corneal, y las fórmulas de doble K utilizadas en post-LASIK no son útiles. En general prefiero utilizar las fórmulas de Haigis y de Panacea, utilizando la K media del Lenstar.

En este caso específico, considero que en el ojo derecho se podría realizar la cirugía facorrefractiva, pero debido a la asimetría, y el coma, posiblemente no recomendaría un LIO tórico. El ojo izquierdo, es más preocupante, porque se desconoce la evolución que tendrá la ectasia corneal inferior y se deberá evaluar la posibilidad de alguna corrección tectónica frente a una facorrefractiva. Debido a la relativa buena visión que alcanza con corrección óptica, es posible que me decidiera por la facorrefractiva inicialmente. Si esta visión fuera menor, con un cristalino relativamente claro, pensaría primero en una cirugía tectónica.

Como datos importantes durante la cirugía. Haría las incisiones más esclerales y en meridianos sin cortes, para evitar entreaberturas de las incisiones de QR. Evitaría sobrellenar la cámara anterior de viscoelástico, para evitar estiramiento o entreabertura de QR-t. En el posoperatorio, esperaría ver una hipermetropía durante las primeras semanas, debido al edema periférico, por lo que no tocaría adicionalmente el ojo ante un mal resultado antes de las 6-10 semanas. En caso de marcada hipermetropía inicial, se puede valorar el uso de solución salina hipertónica al 5 % y de hipotensores oculares.

Si decide proceder con un abordaje quirúrgico facorrefractivo, ¿qué lente escogería (monofocal vs. multifocal)?

Arnaldo Espaillat: Ante la evidencia de un astigmatismo asimétrico residual importante, una aberración esférica corneal y un componente de aberración de alto orden tipo astigmatismo irregular corneal (medidas con el Pentacam) tan elevados, implantaría un lente monofocal.

César Carriazo: Al ojo derecho la haría una faco con lente monofocal. También existe la opción de implantar un lente tórico a este ojo, pero seguiría la recomendación del software Panacea para visión lejana.

David Flikier: La tentación de colocar un LIO multifocal es grande en estos casos de post-QR, en especial si se piensa que con el tiempo el ojo tiende a la hipermetropía y que un foco de mayor poder podría ayudar al paciente más adelante en mejorar la visión lejana o intermedia. No obstante, la realidad es que, debido a las altas aberraciones que presentan estas córneas, en especial el astigmatismo irregular y los altos comas (sobre todo en el ojo izquierdo), la calidad de la visión se ve muy disminuida con lentes multifocales o de foco extendido. He realizado algunos casos con lentes de foco extendido en post-QR, con menores aberraciones, y aunque el resultado óptico es bueno, el subjetivo del paciente no lo es, y por lo tanto uno debería en estos casos utilizar de preferencia lentes monofocales asféricos.

Si escoge multifocal, ¿cuál? 

Arnaldo Espaillat: No implantaría un lente intraocular multifocal por las razones anteriormente expuestas.

César Carriazo: El ojo izquierdo tiene una ectasia inducida y no alcanzaría una buena visión con una faco solamente. Antes de hacerle la faco le ofrecería hacerle un lifting corneal para disminuir el astigmatismo irregular y posteriormente la haría la faco. Si decide hacerse la faco solamente, le colocaría un lente monofocal.

David Flikier:
(Consultar la respuesta anterior)

Si escoge monofocal, ¿tiene alguna preferencia?

Arnaldo Espaillat: Implantaría un lente monofocal asférico para compensar, aunque de forma mínima, la aberración esférica corneal positiva tan elevada que presentan ambos ojos.

César Carriazo: Usaría el lente monofocal Rayner.

David Flikier: Monofocal, asférico para ayudar a disminuir la Q, que en estos casos se encuentra elevada en forma positiva. Recordar que si la longitud axil es elevada, y hubo corrección de una miopía elevada, estos ojos tendrán bolsas grandes, recomendándose el uso de anillos de tensión capsular, sobre todo si no se utilizan LIO de diámetros grandes.

¿Buscaría la emetropía? ¿Buscaría miopía?

Arnaldo Espaillat: En mis cálculos refractivos apuntaría a una miopía residual posquirúrgica de 1 dioptría. Es mejor errar en el sentido miópico que en el hipermetrópico por la comodidad visual del paciente. Además, debemos tener presente que la refracción inicial del paciente durante las primeras cuatro a seis semanas puede ser de hipermetropía transitoria debido a la alteración de la biomecánica corneal por la cirugía de queratotomía radial previa.

César Carriazo: En este caso calculo a -0.5 D el ojo derecho. El ojo izquierdo dependerá del resultado del derecho.

David Flikier: En estos casos prefiero buscar una miopía pequeña, debido a la tendencia a la hipermetropización progresiva, que si se demostrara en el posoperatorio, como comenté antes propondría el crosslinking.

Resolución del caso por el Dr. Ernesto Otero

Se decide realizar cirugía facorrefractiva en el ojo derecho primero, buscando la emetropía.

La dificultad mayor en este caso consiste en el cálculo de la lente intraocular.

Se escoge una lente monofocal, asférica.

¿Qué valor queratométrico usarían?

¿Alguna fórmula en especial?

¿Qué método usan para calcular la lente en pacientes posoperados de cirugía refractiva?

La complejidad de este caso radica primordialmente en determinar el valor queratométrico adecuado.

Como puede observarse en la topografía basada en imágenes de Scheimpflug (Pentacam^®), el valor de Sim K es de 40,50@143 y 38,1D@53 (meridiano más curvo y plano, respectivamente).

Los valores queratométricos en el autorefractómetro son de 43,75@45 y 44,75@135.

El Reporte de Holladay (EKR) a los 4,5 mm es de 42,57@170,9 y 40,92 D@80,9.

El valor de Sim K de la topografía de superficie (Scout) es de 40,19@131 y 36,87@41.

El poder más plano en los 3 mm centrales es de 30,63 D y en el centro (Scout) 33,93 D.

La pregunta principal es ¿cuál valor utilizar?

Generalmente, utilizo el valor más plano en el centro de la topografía.

Considero que en estos casos es mejor pecar por exceso que por defecto. O sea, si queda con algún defecto refractivo que este sea miópico y no hipermetrópico.

La biometría da como resultado, utilizando la fórmula de SRK-T (fórmula óptima para ojos con longitud axil promedio o promedio alto) una LA de 23,43 mm y ACD de 3,68 mm.

Utilizando el punto más plano como valor queratométrico el poder de LIO a implantar es de 34 D. (Anexo Biometría)

La cirugía no tiene ningún evento adverso y se realiza sin complicaciones. Se implanta una lente SN60AT de +34,00 D

El resultado funcional a los 15 días POP es de:

OD: -3,00 (-2,25 x 65) con una visión de 0,67.

La paciente no está satisfecha porque aunque ve 0,50 m en VP, su AV en VL es de 0,05.

¿Qué conducta adoptarían ahora?

¿Recambio de LIO?

¿Sulcoflex?

Se decide recambio de LIO el cual se realiza sin complicaciones. Se decide implantar una lente de +30 D.

El resultado final es:

AVSC 20/40 (0,50)

Con corrección OD: -1,00(-1,00 x 80) AV: 1,00

La paciente está contenta. ¡Decide operar su ojo contralateral!

Complicaciones en
cirugía queratorrefractiva

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Coordinador
Dr. Renato Ambrósio – dr.renatoambrosio@gmail.com
Dr. Rui C. Freitas – ruicarneirodefreitas@gmail.com


Invitados
Dr. Mauro Campos – mcampos@pobox.com
Dr. Gustavo Tamayo – gtvotmy@telecorp.net
Dr. Luca Gualdi – luca@gualdi.it
Dra. María A. Henríquez –mariale_1610@hotmail.com

Preguntas

¿Cuál es su evaluación preoperatoria para determinar el riesgo de ectasia?

Mauro Campos: La determinación del riesgo de ectasia puede requerir una combinación de signos clínicos y de una tecnología basada en imágenes. Durante la consulta, le preguntamos al paciente específicamente sobre enfermedades sistémicas asociadas, como atopia y/o historia familiar de queratocono. Cuanto más joven sea el paciente, más riesgos de ectasia tenemos que buscar. También son de riesgo las enfermedades autoinmunitarias que pueden producir interacciones imprevisibles entre el tejido corneal y la energía del láser o, incluso, interferencias en la cicatrización.

Debemos tener cuidado en la observación del síndrome de hiperlaxitud palpebral o de la mala posición palpebral, porque este último puede producir resultados falsos de tomografía o de topografía.

Incluso teniendo en cuenta que la película lagrimal puede ser un factor de confusión importante para las imágenes, la principal característica en la predicción del riesgo de ectasia se obtiene por medio del análisis de la topografía de las superficies. Aunque su cuantificación es difícil, una topografía corneal anormal que incluye hallazgos como inclinación del eje, atrofia asimétrica en bowtie, curvatura progresiva (dado por K máximo) y un exceso de la esfericidad son signos que requieren atención. Todas las veces que mis colegas vienen a hablar conmigo sobre la posibilidad de un paciente ser un buen candidato para cirugía refractiva, siempre me muestran primero el examen de topografía corneal.

Los mapas del grosor son también muy útiles, ya que ofrecen la posibilidad de detectar áreas localizadas de pérdidas tisulares patológicas o, incluso, el desplazamiento del punto más delgado. Los mapas de elevación y los índices tomográficos son datos complementarios que pueden utilizarse en casos más complicados. Suele calcularse el porcentaje de alteración de los tejidos (PTA), una modificación del concepto de lecho residual de 250 micras.

También pueden utilizarse cortes durante la refracción clínica, aunque para ello se requiere formación específica.

Gustavo Tamayo: Todos los candidatos para cirugía refractiva deben haber pasado por un examen oftalmológico completo, con especial atención a la parte refractiva, que incluye la corrección actual en uso. Cualquier diferencia en el cilindro o la esfera superior a 0,50 D o 15 grados o más de cambios en el eje del astigmatismo debería ser el primer signo de alerta para el cirujano de refractiva. A continuación, se realiza la topografía de elevación con análisis de las caras anterior y posterior, y en mi Centro, siempre se lleva a cabo la Pentacam con el programa de Belín-Ambrósio. Otros estudios incluyen: Tecnología Wavefront con análisis de coma, aberrometría intraoperatoria (ORA) con análisis de gráfico y números, paquimetría ultrasónica, biometría, medición del tamaño de la pupila con Procyon, Tracey con análisis de aberraciones y finalmente IDesign.

Es muy importante realizar todas estas pruebas para decidir si el paciente es candidato para LASIK con femtosegundo, ablación de superficie o si necesita la adición de crosslinking. En muy raras ocasiones se rechaza un paciente para cirugía.

Luca Gualdi: Después de haber evaluado la historia clínica del paciente, se le somete a una serie de exámenes visuales como la topografía (Sirius-CSO), tomografía (Pentacam-Oculus) y OCT (Casia-Tomey). Además, estudio la biomecánica de la córnea con el ORA (Reichert) y el CorVis (Oculus), y el CBI con el display de Belín-Ambrósio son de ayuda considerable a la hora de analizar córneas más débiles y con riesgo de ectasia.

María A. Henríquez: Después de una evaluación oftalmológica completa, examino la agudeza visual (si la mejor agudeza visual corregida no es 20/20 y no es ambliopía, pondré cuidado especial en ese ojo) y en seguida, la refracción (no suelo realizar LASIK con valores mayores de 6 D; prefiero el lente intraocular fáquico para esa situación). Observo el análisis tomográfico en cuanto a los siguientes aspectos: la asimetría del poder inferior-superior, la inclinación de los mayores ejes radiales por encima y por debajo del meridiano horizontal (astigmatismo irregular), el punto más delgado, el valor de la elevación posterior en el punto más delgado, la relación entre el punto más delgado y la paquimetría central, la asimetría entre ojos respecto de la queratometría máxima y la elevación anterior y posterior. Después, hago una relación entre las dioptrías que debía corregir y la paquimetría en el punto más delgado de la córnea para calcular el alto porcentaje de alteración del tejido (PTA) y el lecho estromal residual (RSB).

¿Cómo trata usted la disfunción de la superficie ocular u ojo seco antes de la cirugía y cuál es el tratamiento en el preoperatorio?

Mauro Campos: Esta entidad será mal diagnosticada si no se aplica un enfoque sistemático, como las normas del sistema de clasificación del International Dry Eye Workshop (DEWS). Inicialmente, la edad es condición obligatoria, puesto que la incidencia de esta enfermedad aumenta con la edad. En las consultas atendemos diariamente pacientes que se quejan de ardor, picazón, visión borrosa intermitente o sensación de cuerpo extraño. A la lámpara de hendidura se consideran valores anormales de BUT, prueba de Schirmer, tinción de la superficie ocular con colorantes, película lagrimal aceitosa o llena de partículas y la presencia de disfunción de las glándulas de Meibomio (MGD). Una vez identificado y clasificado, el ojo seco se trata inmediatamente de acuerdo con la tabla de clasificación de enfermedades de DEWS. El tratamiento básico para los ojos siempre incluirá lágrimas artificiales complementarias y cuidado de los párpados cuando sea necesario. Casos más graves de ojo seco son relativa o, incluso, absolutamente contraindicados en cirugía de superficie o con flap.

Gustavo Tamayo: El estudio del ojo seco es hoy una parte muy importante de la selección preoperatoria para cualquier paciente, mucho más aún si el paciente es un candidato para la cirugía refractiva. Si las pruebas con fluoresceína y rosa de Bengala o verde de lisamina son completamente normales y presenta BUT normal, se prescinde de pruebas adicionales.

Sin embargo, si se constata presencia de queratitis con resultados positivos de los métodos de tinción, se realiza la prueba de osmolaridad, se le avisa al paciente que tiene ojo seco y recibe tratamiento antes de la cirugía.

El tratamiento depende de la gravedad de la enfermedad, pero comienza con el uso de sustitutos de lágrimas y la limpieza de las glándulas de Meibomio con enjuagues de los párpados. Puede continuar con el uso de suero autólogo, tapones lagrimales temporales o permanentes y uso de antiinflamatorios, como los corticoides durante un corto período, seguido de colirio de ciclosporina o tacrolimus. También añadimos omega al tratamiento del ojo seco.

Luca Gualdi: El ojo seco puede ser una contraindicación, especialmente en la cirugía de Femto-LASIK, debido a la posibilidad de agravar el problema en el posoperatorio. El resultado refractivo puede ser menos preciso por la alteración porcentual de la lactoferrina presente a nivel corneal, lo que causa hipo- e hipercorrecciones leves. Además, es posible que puedan depositarse impurezas y pequeños detritus o depósitos de mucosidades durante las maniobras de irrigación dentro del flap con tendencia a generar cicatrices anómalas o una calidad visual inferior. El estado de la superficie ocular en el preoperatorio es muy importante, en especial para las medidas personalizadas que requiere el Wavefront o, por ejemplo, para obtener una medida biométrica correcta.

Antes que nada, hay que determinar si la disfunción lagrimal es cuantitativa o cualitativa. En el primer caso, recomiendo integradores por vía oral y aplicación de sustitutos lagrimales con ácido hialurónico 10 días antes de la intervención. En los casos más graves uso tapones lacrimales reabsorbibles. En el segundo caso, receto siempre integradores por vía oral, pero éstos deben ser a base de omega 3, y los sustitutos lagrimales deben usarse solo hasta que la capa lipídica se restablezca, ya que ésta es la causa de la alteración cualitativa. En los casos más graves, realizo algunas sesiones de IPL (Intense Pulse Light), lo cual restaura el funcionamiento normal de las glándulas de Meibomio y mejora notablemente los signos y síntomas del paciente.

María A. Henríquez: En primer lugar, prefiero no realizar LASIK o LIO multifocal en el ojo seco o en casos de disfunción de la superficie ocular. Yo siempre trato al paciente primero y después hago la cirugía. Para el diagnóstico de ojo seco uso TBUT, OCULUS Keratograph 5M y citología de impresión. El tratamiento dependerá del tipo de ojo seco. En general, usamos tapones lagrimales, compresas tibias, limpieza de las pestañas, esteroides oftálmicos tópicos, lágrimas artificiales (hialuronato sódico, polietileno glicol, propileno glicol) y omega 3 oral. Si los pacientes no mejoran en tres semanas, intento cambiar la cirugía refractiva para otra opción.

¿Qué profilaxis utiliza usted para prevenir infecciones?

Mauro Campos: Por supuesto, la cirugía se realiza siempre en entornos quirúrgicos controlados. La limpieza de la superficie –de la piel y de los ojos– es nuestra principal medida profiláctica. Además, inmediatamente después de la cirugía comenzamos con la administración de fluoroquinolonas de cuarta generación durante siete días en la mayoría de los casos. En determinados casos utilizamos povidona tópica.

Gustavo Tamayo: Hacemos una limpieza palpebral pocos días antes de la intervención quirúrgica, y como la cirugía refractiva se lleva a cabo en quirófano estéril o semiestéril, utilizamos solamente la combinación de esteroides con colirios antibióticos durante siete días posteriores a la cirugía.

Luca Gualdi: Además de la desinfección rutinaria con povidona yodada (Betadine^®, y Oftasteril^®, de Alfa Intes, en Italia) justo antes de la cirugía, antes prescribía también moxifloxacina (Vigamox^®) dos días antes de la intervención y suministraba vancomicina diluida en el frasco del facoemulsificador. Sin embargo, desde que se publicaron las nuevas guías de la Sociedad Europea de Catarata y Cirugía Refractiva (ESCRS), he sustituido estas dos últimas soluciones (la segunda, según estudios recientes, no reduce bastante el riesgo de infección y, de hecho, pudiera aumentar la resistencia antibacteriana) con una inyección de 1 mg de cefuroxima (Aprokam^®) en la cámara anterior después de la intervención.

María A. Henríquez: Primero examinamos al paciente con lámpara de hendidura el día de la cirugía para descartar presencia de conjuntivitis o blefaritis. Quince minutos antes de la cirugía, aplicamos una gota de povidona yodada al 5 % cada cinco minutos. También utilizamos la povidona yodada en la esterilización de la piel y, justo antes de la cirugía, 60 segundos sobre la superficie ocular. Por último, en cirugías intraoculares utilizamos una inyección intracamerular de cefuroxima en cámara anterior según el estudio de endoftalmitis ESCRS.

¿Cómo utiliza la MMC para prevenir el haze antes de las ablaciones de superficie?

Mauro Campos: Yo utilizo MMC en todas las cirugías de superficie con excimer láser, PTK o PRK. Cuando las superficies para ablación de los tejidos son pequeñas, por ejemplo, menos de 50 micras, hemos utilizado solución al 0,02 % por 30 segundos. El tiempo de exposición puede aumentar en hasta dos minutos. Nuestra experiencia con MMC ha sido excelente. Otros factores que deben tomarse en cuenta son las variaciones entre razas y el grado de exposición a los rayos UVA.

Siempre sugerimos mantener la misma dilución de MMC, pero variar las duraciones de exposición para obtener un protocolo adecuado y usarlo después.

Gustavo Tamayo: Combinar mitomicina C con mejoras tecnológicas de ablación con láser es un modo excelente para evitar haze en la ablación de superficies. Utilizamos MMC al 0,02% con la siguiente regla: a) ablación entre 0 y 40 micras: 40 segundos; b) ablaciones de más de 40 micras: 50 segundos; y c) ablaciones de más de 60 micras: un minuto. También utilizamos un minuto de MMC inmediatamente después de realizar crosslinking cuando se lo combina con ablación superficial.

Casos especiales, como la queratotomía radial o historia previa de haze, nos lleva a prolongar el uso de MMC hasta dos minutos al máximo.

Luca Gualdi: Uso mitomicina C al 0,02% por 30 segundos después de usar el láser excimer, en todos los casos de ablación de superficies. En caso de que haya que volver a tratar al paciente o de PTK terapéutica, aumento hasta dos minutos la duración de la topicación de la mitomicina para reducir al máximo la posibilidad de haze.

María A. Henríquez: En primer lugar, no realizo ablaciones de superficie en ojos con más de 4 D. Cuando las realizo, coloco una esponja empapada con MMC al 0,002% sobre la superficie corneal por 12 segundos, seguida de irrigación con 30 cm3 de solución salina balanceada para lavar la MMC residual. En el postoperatorio, además de administrar antibióticos tópicos y lágrimas artificiales, extendemos el uso de esteroides tópicos (fluorometolona) por un mes.

¿Cómo maneja usted los casos de CTK?

Mauro Campos: Tenemos cierta dificultad para reconocer esta nueva enfermedad. En primer lugar, es posible que algunos de nuestros lectores ni siquiera conozcan el significado de CTK. En segundo lugar, si la enfermedad representa una reducción patológica no inflamatoria del tejido corneal que se produce en los primeros días después de la cirugía, no hay nada que podamos hacer al respecto.

Si su naturaleza no es inflamatoria, los esteroides no serán de ayuda. ¿Doxiciclina? Es posible.

Hemos reducido el uso tópico de povidona debido a la posibilidad de interacción del láser con productos químicos como mecanismo de esta enfermedad. Si se trata verdaderamente de una queratitis lamelar difusa de grado IV, siempre se administra tratamiento intensivo de esteroides y doxiciclina.

Gustavo Tamayo: La queratitis central tóxica (CTK) es una afección muy rara que no he visto en mi práctica y no figura en mi lista de complicaciones. Aunque la etiología exacta de esta afección es desconocida, se cree que la causa de esta complicación sea la presencia en la entrecara de partículas residuales provenientes de las láminas del microquerátomo o de la secreción de las glándulas de Meibomio. En nuestra clínica siempre realizamos el flap con femtosegundo y un enjuague completo y cuidadoso de la entrecara.

De los dos casos que me fueron presentados por otros cirujanos, uno respondió al tratamiento con corticoides y por eso se descartó la CTK. El segundo caso permaneció incluso con tratamiento esteroideo y se formó una cicatriz permanente.

Luca Gualdi: En caso de DLK coexistente, hago primero un lavado de la entrecara, si es posible, con solución de corticoides y también administro corticoides por vía oral hasta que haya una resolución total. En la CTK sin inflamación perilesional, la cortisona a largo plazo está contraindicada y en algunos casos raros puede degenerar el cuadro en PISK. En los casos en que la CTK produce opacidad central y un shift hipermetrópico, desafortunadamente solo el tiempo puede regenerar los queratocitos que mueren por apoptosis. Últimamente me ha sido de gran ayuda el uso de las gotas Cacicol^® (Théa) fabricadas con un análogo del sulfato de heparán, ya que parecen regenerar más rápidamente la matriz extracelular del estroma corneal. De esta manera, se reduce a pocos meses el tiempo de curación, que normalmente sería cerca de dos años.

María A. Henríquez: Aunque no es un proceso inflamatorio y, a veces, comparte similitudes con otros procesos infecciosos o inflamatorios como queratitis lamelar difusa o queratitis infecciosa, es fundamental realizar un diagnóstico diferencial entre estas enfermedades. La opacidad corneal central en la CTK comienza en el primer o segundo día con una queratitis lamelar difusa y rápidamente da lugar a una densa opacidad del estroma corneal central. Una vez efectuado el diagnóstico de CTK –no se recomienda el uso de esteroides ni levantar el flap del LASIK–, se recomienda un seguimiento esperando la resolución espontánea de la afección.

Manejo de las sorpresas refractivas

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Coordinador
Dr. José Luis Rincón – jlrincon40@hotmail.com

Invitados
Dr. Juan Guillermo Ortega – jgoj27@gmail.com
Dr. Eduardo Viteri – humanavision@gmail.com
Dr. Ángel Pineda – angelpinedaf@hotmail.com

Uno de los mayores desafíos en la cirugía de catarata actual es tratar de resolver la mayor cantidad de ametropias y defectos en los pacientes en el mismo acto quirúrgico. Sin embargo, a pesar de contar con equipos muy sofisticados y fórmulas de cálculo que incluyen cada vez más factores de corrección, observamos que todavía nos enfrentamos a “sorpresas refractivas”. En esta sección incluimos la opinión y consideraciones de tres grandes amigos y expertos en el tema.

En su opinión ¿cuáles son los mejores equipos de medición y las fórmulas más adecuadas para evitar una sorpresa refractiva después de una cirugía de catarata?

Dr. Juan Guillermo Ortega: Utilizo de rutina Pentacam, especialmente las gráficas de Holladay y las de análisis queratométrico. Biometrías con IOLMaster o Lenstar, porque dan una gran precisión en medidas y la segunda que me aporta el grosor del cristalino.

Habitualmente utilizo la presentación de multifórmula en el IOLMaster, y escojo el poder del lente apoyado en las fórmulas de cuarta generación: Haigis optimizada y Barrett con más frecuencia, pero igual miro SRK/T en miopes y Hoffer Q en hipermétropes.

Utilizo el OPD de NIDEK para análisis de astigmatismo y aberrometria.

Dr. Eduardo Viteri: En mayor o menor medida todas las fórmulas y equipos dan resultados adecuados en ojos saludables con características biométricas que se encuentren en el rango normal de +/-2 desviaciones estándar. Son los ojos atípicos los que dan resultados inesperados, por lo que debemos estar atentos a detectar estos casos y advertir al paciente por anticipado de la posibilidad de un defecto residual significativo.

Longitud axil: aunque puede ser medida con mucha precisión con biometría óptica o ultrasonido de inmersión, los ojos extremadamente cortos (LA <21 mm) o muy largos (LA >26 mm) son más predispuestos a sorpresas refractivas. Mi experiencia ha sido mejor con la fórmula de Haigis, aunque actualmente estoy evaluando la aplicación Panacea y el método RBF de Warren Hill, sin poder todavía precisar superioridad significativa.

Córnea: en mi opinión la principal fuente de errores biométricos tiene su origen en la córnea y debe ser estudiada tanto cuantitativa como cualitativamente. El Pentacam permite detectar fácilmente alteraciones de asfericidad, regularidad y concordancia entre caras anterior y posterior de la córnea con su módulo Preoperatorio de Catarata. La presencia de anomalías nos anticipa una posible sorpresa refractiva, especialmente con lentes intraoculares tóricos o multifocales.

Dr. Ángel Pineda: En el cálculo del lente intraocular en cirugía de catarata existen diferentes mediciones que son fundamentales para el uso de las diferentes fórmulas para cada caso en particular. Clásicamente se ha utilizado la biometría ocular, que usa una onda acústica producida por una oscilación de partículas dentro de un medio. Estas ondas son ultrasónicas, con una frecuencia entre 8 a 20 MHz. Estas ondas acústicas sufren una reflexión al incidir sobre las interfaces intraoculares. Las ondas que regresan (ecos) son captadas por la sonda e interpretadas por el equipo. El equipo emite una onda acústica unidimensional (modo A) y es el llamado biómetro ultrasónico. Además, el equipo, cuando también emite una onda acústica bidimensional (modo A/B), es llamado ultrasonido convencional y se utiliza para diagnóstico ocular. El modo A, o biómetro ultrasónico, usa una frecuencia de onda de 8 a 12 MHz. Con ambos se obtienen medidas de la profundidad de la cámara anterior, espesor del cristalino, longitud de la cavidad vítrea y longitud axial. Se ha descrito que su resolución es de 150 a 200 µm.

Existen dos métodos para realizar la biometría ultrasónica: el método de contacto, el cual está en desuso actualmente debido a que produce mucha variación en los resultados entre diferentes médicos que realizan la medición. El motivo es la indentación variable ejercida en la córnea del paciente, produciendo errores de hasta 0,3 mm en la medición de la longitud axial. El segundo método, por inmersión, utiliza una interface líquida viscosa colocada en un pequeño reservorio que entra en contacto con el ojo, y la cánula del biómetro entra en contacto con esta interface líquido viscosa para realizar la medición.

Es un método muy confiable y preciso, comparable a los métodos ópticos que existen actualmente para realizar las mediciones de longitud axial, profundidad de cámara anterior y espesor del cristalino. La ventaja es que, en casos de cataratas muy densas, en los que no se obtienen mediciones con los métodos ópticos por imposibilidad de la luz en atravesar medios tan opacos, con el biómetro ultrasónico por inmersión sí se obtienen medidas muy confiables.

En años recientes, aparecieron los equipos ópticos para realizar mediciones. El biómetro óptico utiliza el método de interferometría de coherencia parcial. Utiliza dos haces de luz coaxiales que inciden sobre la superficie anterior de la córnea y sobre el epitelio pigmentario de la retina, eliminando la influencia de los movimientos longitudinales del ojo, realizando la medición de la longitud axial.

También se obtienen las medidas de la profundidad de la cámara anterior, queratometrías y distancia de blanco a blanco (limbo a limbo). Sin embargo no realizan la medición del espesor del cristalino. La curvatura corneal es determinada por la medida de las distancias entre las imágenes de luz reflejadas sobre la córnea, semejantes al queratómetro convencional, usando seis puntos sobre la superficie corneal. Los más conocidos son el IOLMaster y el Lenstar. Existen otras tecnologías más recientes con las cuales podemos obtener información del poder corneal, profundidad y volumen de la cámara anterior, medida de blanco a blanco (limbo a limbo) y espesor del cristalino. Las mismas se basan en la imagen de Scheimpflug (Pentacam y Galilei) y también son consideradas métodos ópticos de medición al igual que los OCT (Visante, Optovue). Combinando todas estas tecnologías con sus diferentes programas conseguimos obtener medidas bien precisas para obtener una probabilidad de error en el cálculo del lente intraocular menor del 2 % en la mayoría de los casos.

En mi práctica médica yo uso de rutina el IOLMaster para la medición de la longitud axial, profundidad de la cámara anterior y distancia de blanco a blanco. Se ha visto que la medición del poder corneal no es tan preciso con el IOLMaster, por lo tanto utilizo las medidas que me ofrece el Pentacam HR (“High Resolution”) para el poder corneal y el espesor del cristalino (el cual es indispensable en la fórmula de cálculo de Holladay II). En casos en donde no se pueden obtener medidas con el IOLMaster, como en cataratas muy densas, la opción es realizar biometría ultrasónica por inmersión para obtener la longitud axial, profundidad de la cámara anterior y espesor del cristalino.

Las fórmulas que actualmente se utilizan para el cálculo del lente intraocular son las de tercera generación (SRK/T, Hoffer Q, Holladay I) y cuarta generación (Holladay II y Haigis). La fórmula que utilizo depende de la longitud axial. Para ojos cortos, longitud axial menor que 22 mm, uso las fórmulas Hoffer Q o Holladay II. Para ojos normales, longitud axial 22 mm a 25 mm, uso el promedio de las tres fórmulas: Holladay I, SRK/T y Haigis. Para ojos largos, longitud axial mayor que 26 mm, SRK/T o Haigis.

¿Cuál es su conducta ante una sorpresa refractiva hipermetrópica de 0,75 a 1,50 D y de 1,50 D en adelante?

Dr. Juan Guillermo Ortega: En hipermetropías bajas, considero corrección mediante excimer y trato de corregir astigmatismos coexistentes. En más altas, considero que deben manejarse con recambio de LIO o incluso en las muy altas, un piggyback. El tratamiento con láser es impredecible en ocasiones, tiende a perder su efecto con el tiempo y aumenta las aberraciones corneales.

Dr. Eduardo Viteri: Si el defecto residual afecta la calidad de vida del paciente, en una hipermetropía menor que 1,50 D, realizo cirugía corneal refractiva (LASIK o PRK). En defectos mayores que 1,50 D, prefiero cambio del lente intraocular.

Dr. Ángel Pineda: Con los avances en las técnicas de microcirugía de los últimos años, los cirujanos buscamos cada día con mayor empeño el objetivo final de emetropía después de la cirugía de catarata. A pesar de las fórmulas de última generación para el cálculo del lente intraocular (LIO), los errores en el cálculo del LIO representan una de las causas más importantes para recambio del LIO después de la cirugía de catarata.

Las estrategias disponibles para solucionar estos errores en el cálculo del LIO que conllevan a ametropías residuales después de la cirugía de catarata o sorpresas refractivas incluyen: cirugía refractiva corneal con excimer láser, extracción y recambio del LIO, e implante de un segundo LIO (piggyback). La extracción y recambio del LIO puede ser traumática, especialmente si ha habido ruptura de cápsula posterior. Podría producir también inflamación del segmento anterior, ruptura de la cápsula posterior, lesión del endotelio corneal, ciclodiálisis, edema macular quístico y hasta complicaciones retinianas. La técnica de piggyback permite la corrección refractiva en estos casos. Fue desarrollada originalmente para proporcionar un adecuado poder del LIO en ojos extremadamente ametrópicos y para la corrección de errores refractivos pseudofáquicos. Existen posibles complicaciones cuando se realiza un implante secundario (piggyback).

Se ha reportado la presencia de opacificación interlenticular (OIL), comprometiendo las superficies de los LIO que están continuas. Una forma de prevenir esta complicación es colocar el primer LIO en el bolsillo capsular y el segundo LIO en el sulcus. También se han reportado resultados refractivos impredecibles debido a disturbios ópticos producidos por el contacto de las dos superficies ópticas de los LIO, descentrado de los LIO por contracción y fibrosis del bolsillo capsular, irritación del iris e inflamación intraocular crónica, dispersión pigmentaria y glaucoma. No todos los LIO son adecuados para colocarlos en el sulcus. Un LIO para ser implantado en el sulcus con la técnica de piggyback debería estar hecho de un material suave y biocompatible, con una zona óptica relativamente grande (para evitar captura de la misma por la pupila), un diámetro total mayor que los LIO para el bolsillo capsular (para ubicarse y centrarse bien en el sulcus) y con bordes suaves y redondeados de la zona óptica y las hápticas (para evitar irritación crónica del iris y del cuerpo ciliar). Además, el diseño del mismo debería ofrecer una distancia adecuada entre el mismo y los tejidos uveales y con el LIO que está en el bolsillo capsular.

En el año 2010, Kahraman y Amon reportaron un nuevo LIO especialmente diseñado para colocarse en el sulcus como piggyback. Este LIO fue diseñado por Amon y fabricado por el laboratorio Rayner. El LIO Sulcoflex (modelo 653L, Rayner Intraocular Lenses Ltd.) es un LIO de una sola pieza, de acrílico hidrofílico, con una zona óptica de 6,5 mm y un diámetro total de 14 mm. La óptica tiene bordes redondeados y una configuración convexa-cóncava. Las hápticas son de largo diámetro, suaves, con bordes ondulados y redondeados, y con una angulación posterior de 10 grados en relación a la óptica. Este LIO viene en tres versiones con la misma plataforma: Sulcoflex asférico, Sulcoflex tórico y Sulcoflex multifocal, de forma que tenemos la posibilidad de corregir diferentes errores refractivos después de cirugía de catarata (miopía, hipermetropía, astigmatismo y presbicia). Las principales indicaciones son la corrección de ametropías residuales pseudofáquicas, ametropías residuales tras queratoplastias penetrantes (QPP) y/o lamelares pseudofáquicas, y para la corrección de la presbicia en pacientes pseudofáquicos con LIO monofocal.

Para el cálculo del LIO Sulcoflex son necesarios los siguientes datos: refracción preoperatoria, longitud axial medida idealmente con el equipo IOLMaster o por biometría de inmersión, profundidad de la cámara anterior, queratometrías, astigmatismo quirúrgicamente inducido por el cirujano y diámetro y localización de la incisión corneal por donde será implantado el LIO. Todos estos datos se introducen en la hoja de cálculos del laboratorio por internet.

De acuerdo a lo expuesto anteriormente, cuando tengo una sorpresa refractiva hipermetrópica de +0,75 a +1,50 prefiero corregirla con excimer láser. Entre las técnicas de ablación superficial (PRK) y ablación intraestromal (LASIK), generalmente prefiero PRK si se trata de pacientes mayores de 60 años, por la menor incidencia en producción de ojo seco en comparación al LASIK. En pacientes menores de 60 años con mayor actividad física e intelectual, prefiero LASIK por la mayor rapidez en la recuperación visual. Me siento muy bien corrigiendo hasta +2,0 D de hipermetropía con excimer láser. En sorpresas refractivas mayores de +2,0 D considero el recambio del LIO si el paciente necesita una recuperación visual rápida, con buen contaje endotelial y sin ninguna complicación intraoperatoria, como ruptura de la cápsula posterior. En pacientes con bajo contaje endotelial, ruptura de la cápsula posterior y pacientes de la tercera edad, considero el uso de piggyback con el LIO Sulcoflex.

¿Cuál es su conducta ante una sorpresa refractiva miópica de 0,75 a 1,50 D y de 1,50 D
en adelante?

Dr. Juan Guillermo Ortega: Intento corregir las sorpresas miópicas con excimer mientras tenga una córnea adecuada. En caso contrario, hago recambio del lente. Uno de los inconvenientes del recambio del lente es que, al hacer incisiones más largas, se puede inducir astigmatismos que habría que corregir más adelante
con excimer.

Dr. Eduardo Viteri: En general, en defectos miópicos realizo LASIK o PRK, salvo que la condición corneal no lo permita, en cuyo caso procedo al cambio del lente.

Dr. Ángel Pineda: En presencia de una sorpresa refractiva miópica, el manejo es más sencillo, ya que podemos corregir hasta +/- 6,0 D de miopía con excimer láser (PRK o LASIK), dependiendo del espesor corneal. En presencia de miopías mayores que 6,0 D, todavía considero la posibilidad de excimer láser, pero PRK + mitomicina, lo cual ha demostrado producir excelentes resultados visuales posoperatorios. Sin embargo, también podría considerar en esta situación extrema el recambio del LIO o implante de un segundo LIO (piggyback).

¿Cuál es su conducta ante una sorpresa refractiva astigmática de 0,75 a 1,50 D y de 1,50 D en adelante?

Dr. Juan Guillermo Ortega: Hay dos escenarios: astigmatismos inducidos en cirugía que pueden corregirse con láser o incisiones. En mi opinión, las incisiones son más impredecibles e inestables. Otro caso son los astigmatismos “sorpresa” después de lentes tóricos. En estos casos me ayudo del OPD que es excelente para el análisis. Y utilizo los cálculos de José Miguel Varas o calculadores en línea para rotar los lentes.

Dr. Eduardo Viteri: En sorpresas refractivas astigmáticas de cualquier magnitud empiezo por analizar si el lente intraocular se encuentra en el eje adecuado y si una rotación del mismo puede mejorar el estado refractivo. Si el lente está en el eje correcto y es un astigmatismo miópico significativo, mi preferencia es cirugía corneal refractiva. En astigmatismos elevados, especialmente si son mixtos o hipermetrópicos compuestos, considero el cambio de lente intraocular.

Dr. Ángel Pineda: Si el paciente fue operado con un LIO tórico, confirmo bajo dilatación pupilar que el LIO esté orientado de acuerdo a la programación preoperatoria en el cálculo del mismo. Si hay un error en el eje, es decir que no coincide la orientación del LIO con lo programado, roto el LIO a la posición adecuada en quirófano, siempre dentro de los primeros días de la cirugía para evitar que las hápticas se adhieran y formen fibras con el complejo capsular, impidiendo posteriormente su rotación. Si la orientación del LIO está correcta a lo programado, evidentemente hubo un error en la medición del poder corneal. En ese caso, considero la corrección con excimer láser en el momento en que el error refractivo residual esté estable, usualmente entre seis a ocho semanas después de la cirugía. Puedo corregir de forma segura hasta 3 D de astigmatismo, de igual forma usando PRK o LASIK, dependiendo de lo expuesto anteriormente. En pacientes que fueron operados con LIO no tórico, tengo la misma conducta hasta 3 D de astigmatismo. En correcciones mayores de 3 D de cilindro, considero la colocación de un LIO Sulcoflex tórico.

¿Cuáles son sus consideraciones especiales en caso de cirugía de catarata pos cirugía refractiva: KR y LASIK?

Dr. Juan Guillermo Ortega: El cálculo de lentes después de cirugía refractiva lo hago a partir de la gráfica del poder queratométrico total del Pentacam y la fórmula de Haigis optimizada. Otra herramienta es la fórmula de Haigis L miópica o hipermetrópica, que me parece muy útil en los casos de hipermetropía.

Dr. Eduardo Viteri: En este caso depende de la condición de la córnea. Si se trata de una corrección refractiva previa baja y la córnea es regular, el pronóstico es bueno utilizando Haigis L para casos de LASIK previo y las utilidades de la página de ASCRS para KR previa. Si el paciente evidencia una ablación elevada, descentrada, una córnea irregular o manifiesta fluctuaciones diarias en la visión, evito implantar lentes multifocales y se advierte al paciente sobre la posibilidad de un defecto visual refractivo o una corrección complementaria.

Dr. Ángel Pineda: La mayor dificultad para el cálculo del LIO pos cirugía refractiva corneal (queratotomía radial, PRK, LASIK) es la medición del poder corneal real. El error en el cálculo del LIO en estos casos se debe principalmente a: 1) la dificultad en la determinación de la verdadera curvatura anterior corneal por la queratometría tradicional y la topografía corneal; 2) el cálculo incorrecto del poder dióptrico corneal basado en el índice de refracción de 1,3375, el cual cambia en función de la remoción de tejido corneal por los procedimientos de fotoablación; y 3) la imperfección de las fórmulas biométricas para determinar la posición real del LIO, ya que usan modelos de ojos normales sin cirugía corneal previa. Se describen varios métodos usados en años anteriores para tratar de disminuir la posibilidad de error en la estimación del poder corneal: método de la historia clínica, método de la queratometría derivada y método del lente de contacto rígido.

Más recientemente hemos utilizado la topografía corneal computarizada (OPD-Scan) colocando el cursor en los 3 mm centrales para buscar el punto más plano (en casos de cirugía refractiva de miopía) o el punto más curvo (en casos de cirugía de hipermetropía), y se utilizan estas medidas en las respectivas fórmulas de cálculo del LIO. Sin embargo, todavía existe fuente de error. El topógrafo corneal EyeSys tiene el “Holladay Diagnostic Summary” para calcular el poder refractivo corneal efectivo (“effective refractive power”). Este es un valor estimado del poder corneal central, en los 3 mm centrales, con el cual se obtienen mejores resultados.

Finalmente, en los últimos años hemos estado utilizando el Pentacam, el cual tiene el programa también desarrollado por Holladay, llamado “Holladay EKR detail report”. El EKR (“Equivalent Keratometer Readings” o medidas queratométricas equivalentes) nos informa de forma gráfica y tabulada unas “K” posquirúrgicas ajustadas a diferentes tamaños pupilares (de 1 mm a 7 mm). El programa nos informa el diámetro pupilar del paciente y, de esta forma, escogemos el poder refractivo reportado para ese tamaño pupilar en la topografía corneal. Este es el método que actualmente usamos para el cálculo del LIO pos cirugía refractiva corneal.

Referencias

Centurion V. Excelência em Biometria. Rio de Janeiro. Cultura Médica, 2006.

Belin MW, Khachikian SS, Ambrósio R. Elevation Based Corneal Tomography. Second Edition. Jaypee – Highlights Medical Publishers, Inc, 2012.

Centurion V, Nicoli C, Chavez E. El Cristalino de Las Américas. Segunda Edición. Jaypee – Highlights Medical Publishers, Inc, 2015.

Centurion V, Espaillat A, Orlich C. CICAFE. Cirugía de la Catarata con Láser de Femtosegundo. Jaypee – Highlights Medical Publishers, Inc, 2015.

La palabra del editor

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Dra. María José Cosentino
Argentina

Contacto
majose.cosentino@icloud.com

Estimados amigos,

 

Increíblemente ya estamos en la cuar- ta entrega del Noticiero de este año

¡Nos espera un número sumamente interesante!

 

Pues bien, en la solicitada sección de Top Ten nos encontramos con un ex- celente listado de consideraciones so- bre el ojo y la cirugía refractiva, a car- go del Dr. José Álvaro Pereira G.

 

Así también, el Dr. Jorge Alió plantea una serie de originales preguntas a su entrevistado, el Dr. Eduardo Chávez.

La cirugía de catarata en ojos pequeños… un asunto que nos puede tocar a todos en el quirófano, tarde o temprano. El tema queda plasmado por un claro material en el edito- rial del Dr. Javier Mendicute, así como en el foro de discusión que coordina el Dr. Eduar- do Chávez y el interesante caso para discutir que nos comparte el Dr. José Miguel Varas.

Asimismo, hemos abordado los métodos diagnósticos en la cirugía del segmento an- terior, a cargo del editorial que nos ha escrito el Dr. Luis Izquierdo, acompañado del foro de discusión que coordina el Dr. Pablo Suarez.

El Dr. Daniel Badoza amablemente ha tra- ducido una declaración de ASCRS acerca de un tema que genera controversia: las com- plicaciones oculares de los implantes cos- méticos de iris. Y de la mano del Dr. Miguel Srur, la más absoluta americanidad queda reflejada en un imaginario paseo por las tie- rras peruanas.

 

Hemos inaugurado una sección para aden- trarnos en ciertas situaciones controvertidas que transitamos día a día en nuestra practi- ca oftalmológica. En este caso, analiza el Dr. Felipe Vega los fundamentos para considerar la cirugía bilateral simultánea de la catarata.

En nuestras secciones de siempre, el Dr. Carrón presenta un caso complicado en una cirugía de una catarata polar poste- rior; y esta vez, la Dra. Eliana Srur nos trae al noticiero una entidad de compromiso pa- norgánico: la insuficiencia renal. Y un gran artículo extraído de nuestro intercambio con la revista EyeWorld.

 

¡Para no dejar de leer! María José Cosentino

Entrevista especial al
Dr. Virgilio Centurion

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El Noticiero ALACCSA-R agradece a los doctores que participaron en esta entrevista especial: Dr. Alfonso Arias Puente, Dra. María José Cosentino,
Dr. William De La Peña, Dr. Luis Escaf, Dr. Arnaldo Espaillat, Dr. Claudio Orlich, Dr. José Luis Rincón, Dr. Miguel Srur.

reguntas para el Dr. Virgilio Centurion

Dr. Luis Escaf

Dr. Centurión, durante toda su vida profesional ha tenido oportunidad de realizar todas las técnicas quirúrgicas de extracción de catarata, desde la intracapsular hasta la realizada con femtosegundo. Conocedor de su liderazgo de opinión e imparcialidad libre de sesgos me permito hacerle esta pregunta: ¿Cuál es la técnica de costo efectivo que considera más recomendable para países que no son del primer mundo?

Muy difícil, sino imposible de responder.

Cuando se dice países que no son del primer mundo, son aquellos que no tienen ni buena educación, ni servicio de salud que funcione. La educación es el mejor remedio para no quedarse enfermo y si uno se enferma sabe cómo hacer para tratarse y llegar al médico lo antes posible. Esto pasa en la mayoría de nuestros países y aquí comienza la respuesta a su pregunta: me parece que hoy día la faco, como técnica única, pero con todas las condiciones necesarias para un trabajo decente, sería la mejor opción costo-beneficio. Desde que sea realizada en local adecuado y los pacientes reciban lo mejor y lo más avanzado y que no sean tratados como individuos de segunda categoría.

Ahora, si mi objetivo es conseguir refracción residual de ± 0,50 D, y AVSC ≥ 20/40 en más de 90 % de los casos, mi elección es CICAFE: cirugía de la catarata con láser de femtosegundo.

Dr. Centurion, usted ha representado, para muchos oftalmólogos de América Latina una persona a quien se admira por la sencillez, calidad humana, sensatez al momento de opinar y ausencia de egoísmo al compartir sus conocimientos con los demás ¿Podría darnos algunos consejos para las nuevas generaciones de oftalmólogos? Y ¿cuál sería el camino del éxito para perdurar y transcender en la oftalmología?

Resumiendo:

Gustar de lo que se hace = amar la oftalmología.

Practicar siempre ¡y mucho!

Estudiar, actualizarse, mejorar todos los días.

Tener objetivos claros: hacer lo mejor por
su paciente.

No contagiarse con
el pesimismo.

Desde el inicio de la
carrera hasta un día
antes de partir.

Dr. Miguel Srur

¿Cómo ve Ud. el futuro de la cirugía de la catarata en 5 y 10 años más?

En lo social, el número de cirugías irá aumentar de manera significativa, por el aumento de la expectativa de vida, y habrá mayor indicación de cirugía refractiva, en especial de la disfunción acomodativa del cristalino.

Del punto de vista de técnica y tecnología, lo veo cada vez más seguro, más eficiente y más del agrado de los pacientes.

Estamos conscientes que el femtosegundo de catarata hasta ahora ha demostrado tener sus ventajas en algunos tipos de cataratas más complejas, sin embargo en el día a día, ¿cree que es un aporte significativo, considerando los incrementos de costos para nuestros pacientes y el mayor tiempo quirúrgico para el cirujano?

Si descartamos mi “bias” (tendenciosidad), lo mejor de la catarata hoy día es el femtosegundo para casos de rutina en los que, personalmente, nunca conseguí los resultados refractivos que tengo con CICAFE. Me lleva más tiempo la cirugía, pero hay que tardar (solo un poco) para hacer un tratamiento personalizado, que es el futuro. La época del cirujano de gran volumen, rápido, que no habla con el paciente, se está terminando y a cada día gana más adepto el “estilo antiguo” de hacer medicina, ahora con mil ventajas.

La contribución de la industria con el femtosegundo es para casos de rutina, nosotros los cirujanos, iremos contribuyendo con indicaciones para situaciones especiales.

Es una nueva manera de pensar y operar catarata. Infelizmente el problema costo crea dos categorías de cirujanos y dos categorías de pacientes.

Dr. William De La Peña

¿Cuáles son las cualidades que debe tener y qué recomendaciones le daría al próximo editor/a para garantizar el continuado éxito del Noticiero ALACCSA-R?

Creo que las cualidades serían: amar la oftalmología, en especial el segmento anterior, ser activo en la práctica privada y en la parte académica, ser curioso(a) e independiente científicamente, ser internacional, evitar ser “local”, ser imparcial, ver el lado bueno de las cosas, tener objetivos, crear objetivos bien definidos, ser constante, persistente, aglutinador, no perder el foco y reciclarse.

Recomendaciones: ser editor significa saber dividir el trabajo con otros, saber supervisar, no concentrar, colocar un nivel de trabajo elevado pero alcanzable, no imposible de ser realizado.

¿Qué es lo que le ha dado la mayor satisfacción en este proyecto?

Conocer una gran cantidad de gente interesante y saber que este trabajo influye en la vida profesional y personal de muchos colegas en todo este gigante que es Latinoamérica.

Dr. Alfonso Arias Puente

En su opinión, ¿cuál ha sido el mayor logro conseguido en la cirugía de cristalino en estos últimos 10 años?

No creo que haya el mayor logro, y sí una serie de avances que culminan con que podemos llamar de cirugía refractiva del cristalino.

Los avances más notables serian:

Cálculo del LIO;

Evolución de los LIO Premium;

Facoemulsificadores con posibilidad de utilizar menos energía ultrasónica;

El femtosegundo, con su participación efectiva en la parte refractiva de la cirugía. En lo personal, o yo aprendí operar faco después de viejo o el femto es un fenómeno.

Con su amplia experiencia y salvando las modas, ¿hacia dónde cree que va a ir el desarrollo quirúrgico de segmento anterior en oftalmología?

Creo que seguirá la tendencia de la medicina moderna: desde el punto de vista tecnológico, mínimamente invasiva, robótica o semirrobótica; desde el punto de vista humano, personalizada, a precio accesible, segura.

Dr. Arnaldo Espaillat

Ya teniendo una experiencia superior a las 1000 cirugías de cataratas realizadas con el láser de femtosegundo, ¿cuáles son las luces y sombras de esta tecnología?

Lo mejor de la CICAFE, en mi experiencia personal, se basa en los siguientes conceptos: 1º) Reproducibilidad de la técnica, que es anastigmática (mi astigmatismo inducido por cirugía es de 0,02, o sea, plano) y que contribuye de sobremanera para, 2º) una previsibilidad refractiva posoperatoria de ± 0,50 D en 93,55 % y de ± 0,25 D en 70,92 % de los ojos operados, con un índice de complicaciones de 0,5 %, además de la rápida recuperación visual asociada a la estabilidad refractiva posoperatoria a largo plazo.

Todo esto no se debe solo a la CICAFE, pues hay una combinación de factores de la moderna cirugía refractiva de la catarata que cooperan para este logro, como la introducción de la biometría óptica con fórmulas más precisas, la manipulación de la toricidad, el femto, la faco que utiliza menos de 50 % de energía ultrasónica, sin olvidar de los viscoelásticos y de los avances en LIO Premium y la medicación pre-, trans- y posoperatoria para prevenir infección, inflamación y mejorar la lubricación.

CICAFE significa el primer paso, muy importante, para la futura robotización de la cirugía del cristalino.

¿Qué mejoras debe incluir el empleo del láser de femtosegundo para hacer de esta tecnología una de mayor incidencia en los cirujanos de catarata en todo el mundo?

Hay dos o tres temas, del punto de vista de la técnica que puede mejorar en la plataforma que trabajo (LenSx, Alcon).

La incisión: ella es superanastigmática con la de tres planos, trapezoidal 2,3/2,4 mm. El problema es que no siempre la incisión externa es permeable y también es frecuente que quede muy corneana. Lo que molesta a un cirujano experto que sabe que se puede hacer mejor manual, pero no tan efectiva y funcional como con el femto. Los números prueban.

El problema es que la incisión con femto se realiza de dentro (endotelio) para fuera (epitelio) y es por aquí que hay distorsión de la imagen durante el planeamiento de la cirugía.

Costo, es una lástima que sea una barrera tan grande para los médicos y pacientes y que prácticamente nos dividan en dos categorías: los que pueden y los que no pueden, cuando lo correcto sería que si es mejor para todos, debe ser accesible para la mayoría. No nos olvidemos que la catarata es la cirugía más realizada en este planeta y que la mayoría no tiene como arcar con los costos.

Creo que si es tan bueno como yo lo siento, el problema costo se debe resolver.

Dra. María José Cosentino

Su experiencia y tantos años asistiendo a innumerables congresos en todo el mundo le permiten decirnos qué opina acerca del nivel de la oftalmología para el segmento anterior en América Latina.

La impresión personal es que tenemos en todos los grandes centros urbanos de Latinoamérica profesionales de alto nivel técnico y que realizan inversión constante en la profesión, lo que hace una diferencia significativa y que nada deben a los colegas del llamado países del “primer mundo”.

La mayor diferencia se nota a nivel académico en la estructura educativa y en relación a pesquisas, por los mismos motivos, sin olvidarnos que el idioma oficial de la ciencia es el inglés, que es una barrera que dificulta establecer un nivel de congresos semejantes a los de EE. UU., Europa y otros. Todavía no nos sentimos cómodos que nuestros congresos y publicaciones locales sean en inglés y esto se refleja en el resultado final, de no poder ser evaluado como pares de los centros modelos de nuestra profesión.

¿Qué mensaje les querría dejar a las generaciones de jóvenes oftalmólogos que nos leen?

Existen algunas reglas que son para toda la vida profesional y personal, tal vez las más importantes sean:

Tienen que “amar” lo que hacen, porque el entusiasmo por la profesión es la llave para superar el largo camino que no siempre es sin dificultades.

Tienen que practicar constantemente, mantenerse “enterados” y actualizados, para poder ofrecer el mejor tratamiento, la mejor opción para cada situación.

Nunca deben perder el foco, no “distraerse” con actividades que puedan disminuir su entusiasmo por el objetivo mayor.

Si ya se ama, se practica y se tiene como foco el segmento anterior en oftalmología, hay que tener un objetivo mayor, social, científico, académico, que se pueda compartir con otros y así hacer parte del grupo que hace la diferencia.

Dr. José Luis Rincón

En un paciente de catarata que solicita corrección con LIO trifocales pero con astigmatismo corneal elevado. ¿Cuáles serían sus límites?

Aquí, en Brasil, la llegada de nuevas tecnologías tarda un poco más debido a las normas de aprobación de tecnologías y productos relacionados a uso médico.

Los trifocales en uso son los PanOptix – Alcon, que no tiene en este momento el modelo tórico.

No ha llegado el FineVision. Estoy iniciando mi experiencia con el Symfony – Abbott y ya he colocado unos cuantos AT Acri.LISA – Zeiss. Para que vea que estoy abierto a nuevas experiencia, pues la fama de los llamados trifocales es que son más “complacientes” o toleran mejor los inconvenientes de los multifocales.

Mi límite hasta el momento es utilizar con seguridad hasta 2,00 D de cilindro.

En su opinión calificada, ¿qué podemos esperar del femtolaser en cirugía de catarata para los próximos años?

Sin querer ser futurólogo y haciendo un paralelo con la facoemulsificación con ultrasonido, el femtosegundo, por sus características especiales, ya tiene espacio conquistado en cirugías de córnea como anillos, trasplante, queratoprótesis y LASIK.

En cirugía de catarata, el femto ha modificado de forma significativa mi práctica porque dos pasos refractivos de la cirugía, la incisión anastigmática y la capsulotomia (central, circular con overlap 360º de la parte óptica) permiten que los resultados refractivos y de agudeza visual en casos de rutina sean simplemente espectaculares.

Como es una tecnología en evolución, veremos muchos cambios en el futuro. Así, creo que justamente la incisión, el motivo de quejas de los cirujanos, deberá mejorar en el sentido de ser más previsible en la región perilímbica. Creo que el objetivo en relación con el tratamiento del núcleo seria “pulverizarlo”, de tal manera que solo utilicemos aspiración sin necesidad del ultrasonido. Otro punto importante es el tamaño del equipo que debe ser reducido significativamente; tiene que haber un modelo solo para córnea, otro solo para cristalino y otro con las dos opciones, incluyendo el facoemulsificador. Debemos escoger el modelo que sea mejor para nuestra práctica. Por último, el costo del femto hace con que su uso sea muy limitado y reciba críticas de los que no lo utilizan, pero debe tener una evolución tal vez más lenta de lo que esperamos. Esperamos, ¿quiénes? Aquellos cirujanos que ya utilizan y aprovechan de las ventajas del femtosegundo.

Dr. Claudio Orlich

¿Cómo visualiza la revista de ALACCSA-R en los próximos 10 años?

El Noticiero ALACCSA-R ya tiene una personalidad, un estilo propio, que fue e irá modificando con su propia evolución y las necesidades del mercado.

El futuro, desde el punto de vista de contenido, está garantizado pues la nueva directiva es la crème de la crème del segmento anterior en todo el mundo. La revista depende de la gente que la conduce, de sus principios, de sus conocimientos y en especial de su deseo de progresar y compartir experiencias en pro de nuestro objetivo mayor que son nuestros pacientes.

Una sociedad, ALACCSA-R, en que todos los oftalmólogos pueden utilizar sus servicios sin costo, es única. Por eso debe ser protegida y estimular a que más gente participe en nuestros idiomas: español, portugués e inglés. El trabajo que en silencio ha llevado a cabo el Dr. William De La Peña junto a los grandes laboratorios para que contribuyan para su existencia es digno de calurosos aplausos. ¡El futuro de Noticiero está garantizado! ¡Salud!

En ocasiones confundimos a los pacientes ofreciendo múltiples opciones en cirugía de catarata: ¿quiere cirugía tópica o sedación?, ¿con lente tórico o no tórico?, ¿multifocal o monofocal?, ¿con láser o sin láser?

Dentro de las opciones antes mencionadas, ¿cuáles considera usted que deben ser las opciones para discutir con el paciente y tomar una decisión en conjunto, y cuáles considera que son una indicación médica en la que usted es quien toma la decisión?

Este año cumplo 50 años de médico y 47 de oftalmología, por eso responder a su pregunta es muy fácil para mí.

Porque significa que con los cambios sociales (mayor expectativa de vida), avances técnico-tecnológicos (femtosegundo, lentes Premium) y la imposibilidad de los sistemas de salud (seguros, convenios) arcar con los costos, volvemos a las bases de la medicina: no hay enfermedades, hay enfermos. De una manera más sencilla: la personalización y lo que hacíamos 50 años atrás vuelve a la moda: hablar, discutir, orientar los pacientes individualmente. ¡Es lo que hoy día extraña el cirujano con alto volumen de pacientes!

Personalmente utilizo un folleto de ocho páginas con todas las informaciones, en lenguaje accesible y en pocos minutos le “enseño” al paciente cómo leer y, al final, le digo que lo mejor para él es: tópica con sedación leve (100 %), que el resultado visual y de refracción es mejor con láser + LIO Premium (no coloco Premium sin láser), que de acuerdo con el cuestionario preoperatorio sobre su estilo de vida asociado con el resultado de los exámenes puede optar por multifocal.

Lo que confunde a los pacientes es ofrecer una serie de posibilidades para que él decida, y creo que aquí está el error, porque soy yo el experto, el cirujano es quien decide lo que es mejor para el paciente, no huyo de mi responsabilidad y ni confundo al paciente con la decisión que tenga que tomar.

Con relación a LIO polifocales, hace mucho tiempo que los utilizo y que digo no a mucha gente en beneficio de un resultado refractivo visual previsible.

Final Dr. Centurion

Fue un honor participar de esta entrevista y aprovecho para agradecer a todos los participantes y a todos los miembros de ALACCSA-R que nos apoyaron y estimularon durante los últimos 10 años.

¡Gracias y vamos continuar juntos!

Virgilio Centurión

Video: Desgarro Radial Borde Capsular

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Video presentado por

Dr. Luis Escaf – Colombia

Comentarios

Dr. Juan Guillermo Ortega – Colombia

Dr. Eduardo Viteri – Ecuador

Comentario del Dr. Juan Guillermo Ortega

El video presentado por el doctor Escaf, muestra una situación relativamente frecuente, cuando al finalizar la aspiración de fragmentos nucleares o incluso de la corteza encontramos un desgarro radial en el borde de la capsulorrexis. La maniobra descrita (agarrar el borde del desgarro con unas pinzas micro Utrata, y recuperar el borde para hacerlo redondeado nuevamente) es una excelente maniobra, porque protege la cápsula anterior de nuevos desgarros y asegura una correcta centralización del lente en el largo plazo. Especial cuidado debe tenerse para no prolongar el nuevo borde por fuera de la zona óptica del lente, de ser posible, para evitar una opacificación precoz de la cápsula, o incluso descentramientos tardíos de la lente por fibrosis intracapsular.

Comentario del Dr. Eduardo Viteri

El video muestra un manejo adecuado de una eventualidad que ocasionalmente se puede presentar en el curso de una Facoemulsificación. En un valioso aporte pues no encontré publicado ningún video que específicamente comparta esta experiencia.

El implante de un lente tórico demanda del cirujano una Capsulorhexis que cumpla los requisitos de ser circular, central y, por sobre todo, continua. La pérdida de continuidad de una capsulorhexis en estos casos se puede prolongar hacia el ecuador del saco capsular e, inclusive, extenderse por la cápsula posterior, en los siguientes momentos:

Al despresurizarse la cámara anterior en el momento de retirar la irrigación.  Para prevenirlo es recomendable inyectar viscoelástico en cámara anterior antes de cerrar irrigación para evitar una descompresión brusca.

Al implantar el lente intraocular. Es contraindicado realizar hidroimplante del lente en estas condiciones. Debe evitar el uso de lentes con hápticas muy rígidas o que se desplieguen muy violentamente  El Dr. Escaf muestra como implanta y manipula delicadamente el lente intraocular hasta introducirlo en el saco capsular.

Al rotar el lente intraocular.  En un lente tórico la posición de las hápticas deben ir acorde con el eje astigmático. Tanto la tensión de las hápticas como las maniobras conducentes a rotarlo y las fluctuaciones de presión ocasionadas por la aspiración del viscoelástico pueden ocasionar que el desgarro radial se extienda sin control.  Para evitar que se prolongue el desgarro el Dr. Escaf amplía la CCC, rodeando e incluyendo el desgarro y de esta manera recupera la continuidad del borde antes de rotar el lente y aspirar el viscoelástico.

Como en todas las situaciones, existen posibles variantes que podría considerar el cirujano.  Así el cirujano podría ampliar la CCC antes de implantar el lente, siempre que el ojo mantenga bien formada la cámara anterior y alejada la cápsula posterior.  Otro aspecto es la posibilidad de extender la CCC directamente a partir del desgarro, sin realizar otro corte en su proximidad.

En resumen, las pautas a seguir son:

Uso generoso y oportuno de viscoelásticos para evitar fluctuaciones de presión en cámara anterior

Recuperar continuidad de Capsulorhexis

Video Pesadilla:
Edición Aniversario

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Video presentado por

Dr. Agustín Carrón – Paraguay

Comentarios

Dr. Carlos Ferroni – Argentina 

Dr. Carlos Palomino – España

Comentario Dr. Carlos Ferroni

En primer lugar felicito al Dr. Agustín Carrón, por el excelente manejo de este caso complejo.

Cabe destacar que es un procedimiento para un cirujano con experiencia, buena técnica y buen manejo de complicaciones intraoperatorias.

Importancia del OVD: Es la primera elección que realizamos. Logramos muy buena estabilidad y “bloqueo” con uno de características cohesivas y luego podemos pasar a uno dispersivo dependiendo de la estabilidad y maniobrabilidad necesaria en cada paso.

Tinción capsular: paso fundamental en ese tipo de cataratas.

El cuidado del endotelio es prioritario para lo cual la burbuja de aire apropiada nos permite cumplir con ambos cometidos: proteger y teñir con mayor seguridad.

Capsulorexis: Requiere cuidado especial para evitar desgarros. Centrado y diámetro: dificultosos en maniobra manual.

Ganchos de soporte capsular:
Excelente manejo de los mismos.

Chopeado: aparentemente se utilizó el chopper diseñado por el Dr. Luis Escaf que es muy eficaz. Considero que se utilizó de manera insuficiente. Un surco más largo y más profundo podría haber ayudado a la fractura asegurando la maniobra.

Manejo de la midriasis intraoperatoria: Una buena dilatación debe brindarnos la visualización necesaria en todos los pasos quirúrgicos. Es fundamental lograrla y sostenerla durante todo el procedimiento. Cuanto más complejo el caso mejor dilatación necesitaremos.

Debemos recurrir a midriáticos intraoculares ante el primer signo de constricción pupilar

Anillo de tensión capsular: excelente enseñanza sobre la que gira el caso presentado.

Es fundamental implantarlo bajo buena visualización y solo alguien con mucha experiencia y calidad quirúrgica puede rescatarlo y reimplantarlo con éxito salvaguardando la cápsula posterior y la integridad de todas las estructuras involucradas.

Particularmente resalto la utilidad del FemtoSegundo para estos casos. Nos brinda la posibilidad de una capsulotomía centrada y de diámetro regular y si bien el tratamiento del cristalino puede no ser completo los márgenes de seguridad aumentan considerablemente

Nuevamente mis felicitaciones y gracias por compartir la experiencia!

Comentario Dr. Carlos Palomino

En primer lugar dar la enhorabuena al Dr. Agustín Carrón por la forma de ir solucionando los problemas que han ido surgiendo durante la ejecución de la complicada cirugía que nos muestra en el video. También aprovecho para dar la enhorabuena por esa moraleja de que “siempre que introduzcamos algo en el ojo, conviene ver donde
lo introducimos”.

Cómo no expresar mi alegría por poder participar en este número de aniversario de ALACCSA-R, sociedad a la que profeso una gran admiración y en la que me siento dichoso por participar siempre que me resulta posible.