Manejo de las sorpresas refractivas
Coordinador
Dr. José Luis Rincón – jlrincon40@hotmail.com
Invitados
Dr. Juan Guillermo Ortega – jgoj27@gmail.com
Dr. Eduardo Viteri – humanavision@gmail.com
Dr. Ángel Pineda – angelpinedaf@hotmail.com
Uno de los mayores desafíos en la cirugía de catarata actual es tratar de resolver la mayor cantidad de ametropias y defectos en los pacientes en el mismo acto quirúrgico. Sin embargo, a pesar de contar con equipos muy sofisticados y fórmulas de cálculo que incluyen cada vez más factores de corrección, observamos que todavía nos enfrentamos a “sorpresas refractivas”. En esta sección incluimos la opinión y consideraciones de tres grandes amigos y expertos en el tema.
En su opinión ¿cuáles son los mejores equipos de medición y las fórmulas más adecuadas para evitar una sorpresa refractiva después de una cirugía de catarata?
Dr. Juan Guillermo Ortega: Utilizo de rutina Pentacam, especialmente las gráficas de Holladay y las de análisis queratométrico. Biometrías con IOLMaster o Lenstar, porque dan una gran precisión en medidas y la segunda que me aporta el grosor del cristalino.
Habitualmente utilizo la presentación de multifórmula en el IOLMaster, y escojo el poder del lente apoyado en las fórmulas de cuarta generación: Haigis optimizada y Barrett con más frecuencia, pero igual miro SRK/T en miopes y Hoffer Q en hipermétropes.
Utilizo el OPD de NIDEK para análisis de astigmatismo y aberrometria.
Dr. Eduardo Viteri: En mayor o menor medida todas las fórmulas y equipos dan resultados adecuados en ojos saludables con características biométricas que se encuentren en el rango normal de +/-2 desviaciones estándar. Son los ojos atípicos los que dan resultados inesperados, por lo que debemos estar atentos a detectar estos casos y advertir al paciente por anticipado de la posibilidad de un defecto residual significativo.
Longitud axil: aunque puede ser medida con mucha precisión con biometría óptica o ultrasonido de inmersión, los ojos extremadamente cortos (LA <21 mm) o muy largos (LA >26 mm) son más predispuestos a sorpresas refractivas. Mi experiencia ha sido mejor con la fórmula de Haigis, aunque actualmente estoy evaluando la aplicación Panacea y el método RBF de Warren Hill, sin poder todavía precisar superioridad significativa.
Córnea: en mi opinión la principal fuente de errores biométricos tiene su origen en la córnea y debe ser estudiada tanto cuantitativa como cualitativamente. El Pentacam permite detectar fácilmente alteraciones de asfericidad, regularidad y concordancia entre caras anterior y posterior de la córnea con su módulo Preoperatorio de Catarata. La presencia de anomalías nos anticipa una posible sorpresa refractiva, especialmente con lentes intraoculares tóricos o multifocales.
Dr. Ángel Pineda: En el cálculo del lente intraocular en cirugía de catarata existen diferentes mediciones que son fundamentales para el uso de las diferentes fórmulas para cada caso en particular. Clásicamente se ha utilizado la biometría ocular, que usa una onda acústica producida por una oscilación de partículas dentro de un medio. Estas ondas son ultrasónicas, con una frecuencia entre 8 a 20 MHz. Estas ondas acústicas sufren una reflexión al incidir sobre las interfaces intraoculares. Las ondas que regresan (ecos) son captadas por la sonda e interpretadas por el equipo. El equipo emite una onda acústica unidimensional (modo A) y es el llamado biómetro ultrasónico. Además, el equipo, cuando también emite una onda acústica bidimensional (modo A/B), es llamado ultrasonido convencional y se utiliza para diagnóstico ocular. El modo A, o biómetro ultrasónico, usa una frecuencia de onda de 8 a 12 MHz. Con ambos se obtienen medidas de la profundidad de la cámara anterior, espesor del cristalino, longitud de la cavidad vítrea y longitud axial. Se ha descrito que su resolución es de 150 a 200 µm.
Existen dos métodos para realizar la biometría ultrasónica: el método de contacto, el cual está en desuso actualmente debido a que produce mucha variación en los resultados entre diferentes médicos que realizan la medición. El motivo es la indentación variable ejercida en la córnea del paciente, produciendo errores de hasta 0,3 mm en la medición de la longitud axial. El segundo método, por inmersión, utiliza una interface líquida viscosa colocada en un pequeño reservorio que entra en contacto con el ojo, y la cánula del biómetro entra en contacto con esta interface líquido viscosa para realizar la medición.
Es un método muy confiable y preciso, comparable a los métodos ópticos que existen actualmente para realizar las mediciones de longitud axial, profundidad de cámara anterior y espesor del cristalino. La ventaja es que, en casos de cataratas muy densas, en los que no se obtienen mediciones con los métodos ópticos por imposibilidad de la luz en atravesar medios tan opacos, con el biómetro ultrasónico por inmersión sí se obtienen medidas muy confiables.
En años recientes, aparecieron los equipos ópticos para realizar mediciones. El biómetro óptico utiliza el método de interferometría de coherencia parcial. Utiliza dos haces de luz coaxiales que inciden sobre la superficie anterior de la córnea y sobre el epitelio pigmentario de la retina, eliminando la influencia de los movimientos longitudinales del ojo, realizando la medición de la longitud axial.
También se obtienen las medidas de la profundidad de la cámara anterior, queratometrías y distancia de blanco a blanco (limbo a limbo). Sin embargo no realizan la medición del espesor del cristalino. La curvatura corneal es determinada por la medida de las distancias entre las imágenes de luz reflejadas sobre la córnea, semejantes al queratómetro convencional, usando seis puntos sobre la superficie corneal. Los más conocidos son el IOLMaster y el Lenstar. Existen otras tecnologías más recientes con las cuales podemos obtener información del poder corneal, profundidad y volumen de la cámara anterior, medida de blanco a blanco (limbo a limbo) y espesor del cristalino. Las mismas se basan en la imagen de Scheimpflug (Pentacam y Galilei) y también son consideradas métodos ópticos de medición al igual que los OCT (Visante, Optovue). Combinando todas estas tecnologías con sus diferentes programas conseguimos obtener medidas bien precisas para obtener una probabilidad de error en el cálculo del lente intraocular menor del 2 % en la mayoría de los casos.
En mi práctica médica yo uso de rutina el IOLMaster para la medición de la longitud axial, profundidad de la cámara anterior y distancia de blanco a blanco. Se ha visto que la medición del poder corneal no es tan preciso con el IOLMaster, por lo tanto utilizo las medidas que me ofrece el Pentacam HR (“High Resolution”) para el poder corneal y el espesor del cristalino (el cual es indispensable en la fórmula de cálculo de Holladay II). En casos en donde no se pueden obtener medidas con el IOLMaster, como en cataratas muy densas, la opción es realizar biometría ultrasónica por inmersión para obtener la longitud axial, profundidad de la cámara anterior y espesor del cristalino.
Las fórmulas que actualmente se utilizan para el cálculo del lente intraocular son las de tercera generación (SRK/T, Hoffer Q, Holladay I) y cuarta generación (Holladay II y Haigis). La fórmula que utilizo depende de la longitud axial. Para ojos cortos, longitud axial menor que 22 mm, uso las fórmulas Hoffer Q o Holladay II. Para ojos normales, longitud axial 22 mm a 25 mm, uso el promedio de las tres fórmulas: Holladay I, SRK/T y Haigis. Para ojos largos, longitud axial mayor que 26 mm, SRK/T o Haigis.
¿Cuál es su conducta ante una sorpresa refractiva hipermetrópica de 0,75 a 1,50 D y de 1,50 D en adelante?
Dr. Juan Guillermo Ortega: En hipermetropías bajas, considero corrección mediante excimer y trato de corregir astigmatismos coexistentes. En más altas, considero que deben manejarse con recambio de LIO o incluso en las muy altas, un piggyback. El tratamiento con láser es impredecible en ocasiones, tiende a perder su efecto con el tiempo y aumenta las aberraciones corneales.
Dr. Eduardo Viteri: Si el defecto residual afecta la calidad de vida del paciente, en una hipermetropía menor que 1,50 D, realizo cirugía corneal refractiva (LASIK o PRK). En defectos mayores que 1,50 D, prefiero cambio del lente intraocular.
Dr. Ángel Pineda: Con los avances en las técnicas de microcirugía de los últimos años, los cirujanos buscamos cada día con mayor empeño el objetivo final de emetropía después de la cirugía de catarata. A pesar de las fórmulas de última generación para el cálculo del lente intraocular (LIO), los errores en el cálculo del LIO representan una de las causas más importantes para recambio del LIO después de la cirugía de catarata.
Las estrategias disponibles para solucionar estos errores en el cálculo del LIO que conllevan a ametropías residuales después de la cirugía de catarata o sorpresas refractivas incluyen: cirugía refractiva corneal con excimer láser, extracción y recambio del LIO, e implante de un segundo LIO (piggyback). La extracción y recambio del LIO puede ser traumática, especialmente si ha habido ruptura de cápsula posterior. Podría producir también inflamación del segmento anterior, ruptura de la cápsula posterior, lesión del endotelio corneal, ciclodiálisis, edema macular quístico y hasta complicaciones retinianas. La técnica de piggyback permite la corrección refractiva en estos casos. Fue desarrollada originalmente para proporcionar un adecuado poder del LIO en ojos extremadamente ametrópicos y para la corrección de errores refractivos pseudofáquicos. Existen posibles complicaciones cuando se realiza un implante secundario (piggyback).
Se ha reportado la presencia de opacificación interlenticular (OIL), comprometiendo las superficies de los LIO que están continuas. Una forma de prevenir esta complicación es colocar el primer LIO en el bolsillo capsular y el segundo LIO en el sulcus. También se han reportado resultados refractivos impredecibles debido a disturbios ópticos producidos por el contacto de las dos superficies ópticas de los LIO, descentrado de los LIO por contracción y fibrosis del bolsillo capsular, irritación del iris e inflamación intraocular crónica, dispersión pigmentaria y glaucoma. No todos los LIO son adecuados para colocarlos en el sulcus. Un LIO para ser implantado en el sulcus con la técnica de piggyback debería estar hecho de un material suave y biocompatible, con una zona óptica relativamente grande (para evitar captura de la misma por la pupila), un diámetro total mayor que los LIO para el bolsillo capsular (para ubicarse y centrarse bien en el sulcus) y con bordes suaves y redondeados de la zona óptica y las hápticas (para evitar irritación crónica del iris y del cuerpo ciliar). Además, el diseño del mismo debería ofrecer una distancia adecuada entre el mismo y los tejidos uveales y con el LIO que está en el bolsillo capsular.
En el año 2010, Kahraman y Amon reportaron un nuevo LIO especialmente diseñado para colocarse en el sulcus como piggyback. Este LIO fue diseñado por Amon y fabricado por el laboratorio Rayner. El LIO Sulcoflex (modelo 653L, Rayner Intraocular Lenses Ltd.) es un LIO de una sola pieza, de acrílico hidrofílico, con una zona óptica de 6,5 mm y un diámetro total de 14 mm. La óptica tiene bordes redondeados y una configuración convexa-cóncava. Las hápticas son de largo diámetro, suaves, con bordes ondulados y redondeados, y con una angulación posterior de 10 grados en relación a la óptica. Este LIO viene en tres versiones con la misma plataforma: Sulcoflex asférico, Sulcoflex tórico y Sulcoflex multifocal, de forma que tenemos la posibilidad de corregir diferentes errores refractivos después de cirugía de catarata (miopía, hipermetropía, astigmatismo y presbicia). Las principales indicaciones son la corrección de ametropías residuales pseudofáquicas, ametropías residuales tras queratoplastias penetrantes (QPP) y/o lamelares pseudofáquicas, y para la corrección de la presbicia en pacientes pseudofáquicos con LIO monofocal.
Para el cálculo del LIO Sulcoflex son necesarios los siguientes datos: refracción preoperatoria, longitud axial medida idealmente con el equipo IOLMaster o por biometría de inmersión, profundidad de la cámara anterior, queratometrías, astigmatismo quirúrgicamente inducido por el cirujano y diámetro y localización de la incisión corneal por donde será implantado el LIO. Todos estos datos se introducen en la hoja de cálculos del laboratorio por internet.
De acuerdo a lo expuesto anteriormente, cuando tengo una sorpresa refractiva hipermetrópica de +0,75 a +1,50 prefiero corregirla con excimer láser. Entre las técnicas de ablación superficial (PRK) y ablación intraestromal (LASIK), generalmente prefiero PRK si se trata de pacientes mayores de 60 años, por la menor incidencia en producción de ojo seco en comparación al LASIK. En pacientes menores de 60 años con mayor actividad física e intelectual, prefiero LASIK por la mayor rapidez en la recuperación visual. Me siento muy bien corrigiendo hasta +2,0 D de hipermetropía con excimer láser. En sorpresas refractivas mayores de +2,0 D considero el recambio del LIO si el paciente necesita una recuperación visual rápida, con buen contaje endotelial y sin ninguna complicación intraoperatoria, como ruptura de la cápsula posterior. En pacientes con bajo contaje endotelial, ruptura de la cápsula posterior y pacientes de la tercera edad, considero el uso de piggyback con el LIO Sulcoflex.
¿Cuál es su conducta ante una sorpresa refractiva miópica de 0,75 a 1,50 D y de 1,50 D
en adelante?
Dr. Juan Guillermo Ortega: Intento corregir las sorpresas miópicas con excimer mientras tenga una córnea adecuada. En caso contrario, hago recambio del lente. Uno de los inconvenientes del recambio del lente es que, al hacer incisiones más largas, se puede inducir astigmatismos que habría que corregir más adelante
con excimer.
Dr. Eduardo Viteri: En general, en defectos miópicos realizo LASIK o PRK, salvo que la condición corneal no lo permita, en cuyo caso procedo al cambio del lente.
Dr. Ángel Pineda: En presencia de una sorpresa refractiva miópica, el manejo es más sencillo, ya que podemos corregir hasta +/- 6,0 D de miopía con excimer láser (PRK o LASIK), dependiendo del espesor corneal. En presencia de miopías mayores que 6,0 D, todavía considero la posibilidad de excimer láser, pero PRK + mitomicina, lo cual ha demostrado producir excelentes resultados visuales posoperatorios. Sin embargo, también podría considerar en esta situación extrema el recambio del LIO o implante de un segundo LIO (piggyback).
¿Cuál es su conducta ante una sorpresa refractiva astigmática de 0,75 a 1,50 D y de 1,50 D en adelante?
Dr. Juan Guillermo Ortega: Hay dos escenarios: astigmatismos inducidos en cirugía que pueden corregirse con láser o incisiones. En mi opinión, las incisiones son más impredecibles e inestables. Otro caso son los astigmatismos “sorpresa” después de lentes tóricos. En estos casos me ayudo del OPD que es excelente para el análisis. Y utilizo los cálculos de José Miguel Varas o calculadores en línea para rotar los lentes.
Dr. Eduardo Viteri: En sorpresas refractivas astigmáticas de cualquier magnitud empiezo por analizar si el lente intraocular se encuentra en el eje adecuado y si una rotación del mismo puede mejorar el estado refractivo. Si el lente está en el eje correcto y es un astigmatismo miópico significativo, mi preferencia es cirugía corneal refractiva. En astigmatismos elevados, especialmente si son mixtos o hipermetrópicos compuestos, considero el cambio de lente intraocular.
Dr. Ángel Pineda: Si el paciente fue operado con un LIO tórico, confirmo bajo dilatación pupilar que el LIO esté orientado de acuerdo a la programación preoperatoria en el cálculo del mismo. Si hay un error en el eje, es decir que no coincide la orientación del LIO con lo programado, roto el LIO a la posición adecuada en quirófano, siempre dentro de los primeros días de la cirugía para evitar que las hápticas se adhieran y formen fibras con el complejo capsular, impidiendo posteriormente su rotación. Si la orientación del LIO está correcta a lo programado, evidentemente hubo un error en la medición del poder corneal. En ese caso, considero la corrección con excimer láser en el momento en que el error refractivo residual esté estable, usualmente entre seis a ocho semanas después de la cirugía. Puedo corregir de forma segura hasta 3 D de astigmatismo, de igual forma usando PRK o LASIK, dependiendo de lo expuesto anteriormente. En pacientes que fueron operados con LIO no tórico, tengo la misma conducta hasta 3 D de astigmatismo. En correcciones mayores de 3 D de cilindro, considero la colocación de un LIO Sulcoflex tórico.
¿Cuáles son sus consideraciones especiales en caso de cirugía de catarata pos cirugía refractiva: KR y LASIK?
Dr. Juan Guillermo Ortega: El cálculo de lentes después de cirugía refractiva lo hago a partir de la gráfica del poder queratométrico total del Pentacam y la fórmula de Haigis optimizada. Otra herramienta es la fórmula de Haigis L miópica o hipermetrópica, que me parece muy útil en los casos de hipermetropía.
Dr. Eduardo Viteri: En este caso depende de la condición de la córnea. Si se trata de una corrección refractiva previa baja y la córnea es regular, el pronóstico es bueno utilizando Haigis L para casos de LASIK previo y las utilidades de la página de ASCRS para KR previa. Si el paciente evidencia una ablación elevada, descentrada, una córnea irregular o manifiesta fluctuaciones diarias en la visión, evito implantar lentes multifocales y se advierte al paciente sobre la posibilidad de un defecto visual refractivo o una corrección complementaria.
Dr. Ángel Pineda: La mayor dificultad para el cálculo del LIO pos cirugía refractiva corneal (queratotomía radial, PRK, LASIK) es la medición del poder corneal real. El error en el cálculo del LIO en estos casos se debe principalmente a: 1) la dificultad en la determinación de la verdadera curvatura anterior corneal por la queratometría tradicional y la topografía corneal; 2) el cálculo incorrecto del poder dióptrico corneal basado en el índice de refracción de 1,3375, el cual cambia en función de la remoción de tejido corneal por los procedimientos de fotoablación; y 3) la imperfección de las fórmulas biométricas para determinar la posición real del LIO, ya que usan modelos de ojos normales sin cirugía corneal previa. Se describen varios métodos usados en años anteriores para tratar de disminuir la posibilidad de error en la estimación del poder corneal: método de la historia clínica, método de la queratometría derivada y método del lente de contacto rígido.
Más recientemente hemos utilizado la topografía corneal computarizada (OPD-Scan) colocando el cursor en los 3 mm centrales para buscar el punto más plano (en casos de cirugía refractiva de miopía) o el punto más curvo (en casos de cirugía de hipermetropía), y se utilizan estas medidas en las respectivas fórmulas de cálculo del LIO. Sin embargo, todavía existe fuente de error. El topógrafo corneal EyeSys tiene el “Holladay Diagnostic Summary” para calcular el poder refractivo corneal efectivo (“effective refractive power”). Este es un valor estimado del poder corneal central, en los 3 mm centrales, con el cual se obtienen mejores resultados.
Finalmente, en los últimos años hemos estado utilizando el Pentacam, el cual tiene el programa también desarrollado por Holladay, llamado “Holladay EKR detail report”. El EKR (“Equivalent Keratometer Readings” o medidas queratométricas equivalentes) nos informa de forma gráfica y tabulada unas “K” posquirúrgicas ajustadas a diferentes tamaños pupilares (de 1 mm a 7 mm). El programa nos informa el diámetro pupilar del paciente y, de esta forma, escogemos el poder refractivo reportado para ese tamaño pupilar en la topografía corneal. Este es el método que actualmente usamos para el cálculo del LIO pos cirugía refractiva corneal.
Referencias
Centurion V. Excelência em Biometria. Rio de Janeiro. Cultura Médica, 2006.
Belin MW, Khachikian SS, Ambrósio R. Elevation Based Corneal Tomography. Second Edition. Jaypee – Highlights Medical Publishers, Inc, 2012.
Centurion V, Nicoli C, Chavez E. El Cristalino de Las Américas. Segunda Edición. Jaypee – Highlights Medical Publishers, Inc, 2015.
Centurion V, Espaillat A, Orlich C. CICAFE. Cirugía de la Catarata con Láser de Femtosegundo. Jaypee – Highlights Medical Publishers, Inc, 2015.