Implante de LIO multifocales en ojos aberrados: Un análisis crítico

La moderna cirugía de cataratas nos ofrece no solo la mejoría de la agudeza visual, sino también una posible independencia de gafas en el posoperatorio. Tal independencia se puede obtener mediante el uso de LIO monofocales con planificación de monovisión o implante de LIO multifocales. La cirugía de facoemulsificación con incisiones cada vez menores, con el uso de ultrasonido o femtolaser, también se puede utilizar en el tratamiento de la presbicia, proceso degenerativo que casi todas las personas presentan después de los 40 años de edad. Combinada con equipos modernos de evaluación preoperatoria como topógrafos y tomógrafos, OCT y biómetros ópticos, la cirugía de sustitución del cristalino por LIO multifocales puede alcanzar altísima previsibilidad (±0.5 D del target) refractiva en por lo menos 80 % de los casos y que puede llegar hasta el 90 % según algunos autores.

El uso de LIO multifocales o de foco extendido (EDOF) ha aumentado entre los cirujanos de cataratas. Se estima que el 9 % de los pacientes en EE. UU. reciben este tipo de implante, mientras que, en Brasil, esa cifra es de un 18 % para pacientes con seguro de salud particular (MarketScope, 2019).

Los LIO multifocales y de foco extendido son ventajosas para los pacientes porque presentan tres puntos de foco (trifocales) o porque extienden la profundidad de foco (EDOF). Los estudios en mesas de simulación óptica (optical bench) demuestran claramente la formación de tres puntos de foco o la extensión de un único punto. Las curvas de desenfoque en LIO trifocales presentan dos ápices, y las EDOF presentan un perfil de cúpula (dome shape). La comparación óptica de estos LIO demuestra una agudeza visual similar para lejos e intermedia, y los trifocales presentan mejor desempeño para cerca. Por otro lado, la división de la energía luminosa reduce la sensibilidad al contraste con el uso de LIO trifocales.

El ojo humano no es un sistema óptico perfecto. Además de ametropías, el ojo humano
presenta aberraciones ópticas de alto orden, como aberraciones esféricas, coma y trefoil Pese a que son pocos los estudios que demuestran claramente una reducción en la agudeza visual en presencia de estas aberraciones, los mismos estudios suelen demostrar una reducción significativa de la sensibilidad al contraste en ojos altamente aberrados. La aberración significa la reducción de la sensibilidad al contraste, una función reconocida de medición de la calidad visual. Así, las aberraciones oculares dañan la visión.

Como ya se ha mencionado, las LIO multifocales pueden reducir la sensibilidad al contraste. Se puede inferir que el implante de estas LIO en ojos aberrados podría comprometer el éxito de la cirugía, por lo que el uso de dichas LIO no sería muy recomendable en tales situaciones.

Sin embargo, este análisis no es tan pragmático. Los propios pacientes solicitan el implante de LIO multifocales, y en algunas situaciones de la clínica diaria, los cirujanos se ven motivados a utilizarlos en esos casos.
Antes de debatir si debemos utilizar estas LIO o no, debemos considerar algunas situaciones preoperatorias como contraindicación, por lo menos, relativas al uso de LIO multifocales, como membrana epirre ción de todas las aberraciones tiniana, tracción vitreomacular, agujero y degeneración macular en evolución. Enfermedades corneales, como astigmatismo irregular en queratocono, endoteliopatías con edema, glaucoma moderado o avanzado y otras innúmeras afecciones oculares que pueden causar reducción progresiva de la visión.

Un reciente artículo de Luis Brenner publicado en JCRS, de octubre de 2019, presenta el resultado del implante de LIO trifocales en pacientes que habían sido sometidos a LASIK o PRK. Estos pacientes buscaron esta opción de implante para el tratamiento de la presbicia. Se operaron 241 ojos y se empleó el ASCRS online power calculator. Para el estudio se incluyeron pacientes que habían sido sometidos a cirugía refractiva para miopía e hipermetropía. El implante de LIO multifocal incluyó LIO esféricos y tóricos. Después de la cirugía, 80.9 % de los pacientes quedaron a ±0.25 D del plano. El índice de eficacia fue de 0.80.
es una excepción aun cuando utilizamos ablaciones aberration-free. Podríamos decir que el implante de LIO multifocales es una excelente opción en présbitas con ojos aberrados por cirugía refractiva corneal, ¿verdad? Probablemente no. Además de enfermedades oculares preexistentes, como maculopatías, los autores excluyeron a pacientes con ablaciones descentradas, zonas ópticas pequeñas, ablaciones profundas o con agudeza visual corregida para lejos inferior a 0,8, lo que reduce significantemente la posibilidad de que un ojo con alto orden de aberración sea sometido a implante de LIO multifocal.

Durante la cirugía de cataratas, el descentrado de la rexis, la presencia de un ángulo kappa aumentado, la atrofia iridiana, el descentrado del implante del LIO, el diámetro pupilar (que puede alterarse después de la cirugía de faco) y la forma de la pupila, la inducción de aberraciones por la incisión clear cornea, enfermedades zonulares, además de condiciones preexistentes, como de la retina o del nervio óptico, pueden reducir la calidad visual y comprometer el resultado quirúrgico. Casi todas las condiciones indicadas anteriormente se ven acompañadas

El estudio anteriormente citado demostró que el implante de estos LIO en ojos previamente sometidos a cirugía refractiva asistida por láser es seguro y eficaz. Considerando los datos de estos autores, recordamos que la cirugía refractiva asistida por láser causa la inducción de aberraciones oculares en casi todos los pacientes operados. La reduc de un aumento de las aberraciones visuales. Por consiguiente, la misma cirugía de implante de LIO multifocales puede causar un aumento en las aberraciones.

No obstante, ese mismo estudio agrega tres puntos importantes que debemos tomar en cuenta en nuestra práctica diaria: el implante puede ser seguro y eficaz, los pacientes deben pasar por un análisis de la calidad óptica corneal preoperatoria, y en la biometría se deben utilizar métodos actuales y ajustados para cada práctica.

Para reducir la insatisfacción de los pacientes con aberraciones oculares que buscan el implante de LIO multifocales, la selección de pacientes y la orientación preoperatoria siguen siendo unas de las principales etapas de este procedimiento. Mencionadas en varios artículos, las condiciones que favorecen al candidato-paciente incluyen la motivación para la independencia del uso de gafas, tener una personalidad segura y calma, saber aceptar pequeñas limitaciones visuales para lejos, y tener paciencia para sobrellevar fenómenos ópticos, en su mayoría transitorios como glare, halos, disfotopsia negativa y starburst. En esta lista incluimos el hecho de entender que el procedimiento no garantiza resultados ni confianza en el cirujano. Obviamente, deben evitarse candidatos que ejercen profesiones de riesgo, como chóferes profesionales, pilotos, agentes de policía y trabajadores nocturnos.

Terminamos sugiriendo que el uso de LIO multifocales y EDOF se está expandiendo y puede incluir ojos con aberraciones oculares inducidos por cirugía refractiva previa.