Noticiero Alaccsa-R

SMILE – vol 30

por adminalaccsa 7 noviembre, 2018 0 comentarios

Coordinador

Dr. Arturo Ramírez Miranda – México

Panelistas

Dr. Claudio Orlich Dundorf – Costa Rica

Dr. Antonio Méndez Noble – México

1.Durante casi 8 años hemos visto el aumento de usuarios de SMILE en Latinoamérica y el mundo, y desde el 2016, en EE. UU. debido a la aprobación por la FDA. ¿En qué año decidiste adoptar la técnica dentro de tu “arsenal” refractivo y qué te motivó a hacerlo?

Dr. Antonio Méndez: Muchas gracias por la invitación a participar en tan distinguido foro. El equipo VisuMax de la casa Carl Zeiss Meditec AG (Alemania), con el cual se realiza el procedimiento Small-In- cision Lenticule Extraction (SMILE, por sus siglas en inglés) llegó a Visión Méndez en junio de 2014.

La decisión de obtenerlo no fue difícil. Como antecedente debo de decir que soy especialista en córnea, egresado del Instituto de Oftalmología Fundación Conde de Valenciana en la era del boom en cirugía refractiva. Habiendo vivido la evolución de la cirugía refractiva moderna1, comenzando con la queratotomía radiada, haciendo cortes radiales del 90% de espesor corneal, queratomileusis in situ con microquerátomos manuales y hechos a mano, iniciar con el láser excimer con haz de ablación total realizadas con haces de 6 mm y la evo- lución natural que fue LASIK, inicialmente con microquerátomo y posteriormente con láser de femtosegundo, no me fue difícil hacer la transición. La idea de no agredir la córnea, utilizando un solo equipo, dejando una córnea más fuerte que con cualquiera de los procedimientos previos, creo que convence a todos.

En SMILE hacemos un procedimiento realmente intraestromal, mínimamente invasivo, no hay duda de que se res- peta de una mejor manera la biomecánica corneal2, comparada con los otros procedimientos y haciendo tratamientos por debajo de 140 micras, respetamos mucho más el plexo nervioso de la córnea. Se logra el menor daño posible utilizando un solo equipo alta- mente preciso, que requiere mucho me- nos mantenimiento o condiciones ambientales menos estrictas de sala que el láser excimer. Con SMILE, además, podemos corregir miopía y astigmatismo muy por arriba del rango que frecuentemente vemos, con la posibilidad de corregir hasta 10 dioptrías de miopía y 5 dioptrías de astigmatismo.

Dr. Claudio Orlich: Iniciamos a utilizar VisuMax en julio del 2015, motivados por los estudios de biomecánica de los doctores Renato Ambrosio y Dan Reinstein1. Crear un lentículo refractivo, en el estroma medio, preservando la capa de Bow- man y gran parte del estroma anterior tiene mucho sentido desde el punto de vista de la biomecánica corneal. Diferentes estudios han demostrado un menor impacto en el factor de resistencia y en la histéresis corneal con SMILE comparado con LASIK, en especial en graduaciones altas por encima de 6 D.2 Otra venta- ja por la cual nos decidimos a adoptar esta tecnología es la menor incidencia de ojo seco, probablemente la complicación más frecuente en LASIK. SMILE ha demostrado producir una menor incidencia de ojo seco y en los casos en que se presenta, se resuelve con lubricantes utilizados con menor frecuencia,3 gracias a que los nervios corneales superficiales se preservan mejor4 y se regeneran más rápidamente.5 Además, se evitan las complicaciones relacionadas al colgajo o flap en LASIK. Ver Figura 1.

2.Hemos visto madurar la técnica de SMILE, a través de su corta vida, con grandes y significativas mejorías en la técnica. Por supuesto, continúa esta evolución ya que SMILE aún es perfectible. ¿Cuál piensas que ha sido una de las mejorías más significativa en la técnica de SMILE para mejorar tus resultados refractivos?

Dr. Antonio Méndez: Estoy totalmente de acuerdo de que la evolución de la técnica de SMILE ha sido muy rápida en comparación con los demás procedimientos refractivos. El cambio que hice en mi práctica que más ha impactado el posoperatorio de los pacientes de SMILE ha sido disminuir la energía del disparo, en combinación con la separación de cada uno de los puntos.

No hay duda de que el instrumental ha cambiado mucho, en comparación con el que ini- ciamos1. La longitud y forma de la espátula de disección ha disminuido hasta 8 mm, fa- cilitando la manipulación sin que el párpado superior moleste. El hecho de que la espátula sea plana, y no solamente en la punta, facilita la disección de los planos.

Utilizamos pinzas para obtener el lentículo, redondeando alrededor para no dañar el es- troma y con la suficiente fuerza para permitir tomar firmemente el lentículo sin tener que hacer varias tomas.

Evitamos lavar la interfase para disminuir el edema posoperatorio y, como consecuencia, lograr una rápida recuperación visual.

El conjunto de todos estos cambios, además de la experiencia, ha permitido una recuperación visual mucho más rápida y comparable con los resultados que tenemos con LASIK.

Dr. Claudio Orlich: Para mí el mayor avance en SMILE ha sido el balance alcanzado entre la velocidad del equipo, la distancia entre los disparos y la cantidad de energía que utilizamos para crear el lentículo. En sus inicios, la recuperación visual fue uno de los principales inconvenientes de la técnica. En los últimos años, la recuperación visual se ha acortado, gracias a cambios realizados en el patrón con el cual se realizan los lentículos y al hecho de que estamos utilizando un láser más rápido (500 kHz). El láser de femtosegundo transforma el tejido en plasma y crea una burbuja de gas con cada disparo, gas que se expande dentro del estroma, creando superficies irregulares especialmente en tratamientos lentos. En otras palabras, las burbujas de gas interfieren con los disparos siguientes, cuando la velocidad de repetición del disparo es lenta. Por esta razón, cortes más rápidos crean superficies más regulares. Para crear tratamientos más rápidos se pue- de aumentar la energía para que el diámetro de disección alrededor del área enfocada se extienda con cada disparo. Pero utilizar mayor energía tiene un inconveniente: altas energías inducen mayor respuesta inflamatoria celular y se asocia a mayor incidencia de queratitis lamelar difusa o DLK, por sus siglas en inglés6. El tratamiento ideal debe ser rápido, con una separación pequeña entre los puntos y utilizar poca energía, de esta forma se puede mejorar la calidad del corte. Se re- quiere un balance entre energía, velocidad y distancia entre los disparos. David Donate y col.7 compararon los resultados visuales uti- lizando energía cercana al umbral plasmático contra la energía estándar y encontraron un mayor porcentaje de pacientes 20/20 o mejor al día siguiente, al mes y a los tres meses en los casos con menor energía. Este reporte nos motivó a disminuir lentamente la cantidad de energía utilizada hasta alcanzar un balance entre la cantidad de energía y la separación de los disparos, con parámetros cómodos sin comprometer la disección del lentículo. En la actualidad usamos una energía de 125 nJ con 4.3 μm de distancia entre los disparos y 1.8 μm para las incisiones. Con estos parámetros alcanzamos 20/20 o mejor de agudeza visual sin corrección al día siguiente en un 70.65 % de los ojos opera- dos con la técnica de SMILE, en comparación con un 35.8 % que obteníamos en un inicio utilizando una mayor energía (175 nJ). En la actualidad, a la semana, el 82.2 % de los ojos operados alcanzan una visión de 20/20 o mejor y al mes, el 96.8 %.8

 

3. Muchos cirujanos con amplia experiencia en refractiva cuestionan los resultados en cilindros altos. ¿Qué estrategia consideras pertinente para mejorar los resultados en el tratamiento del astigmatismo, y qué tanta refracción astigmática te es predecible tratar?

es identificar el eje correcto. Cuanto más exacto esté nuestro tratamiento al eje del astigmatismo, mejor podremos evitar hipocorrecciones en la magnitud del cilindro e inducción de hipermetropía. Está demos- trado que una diferencia de cuatro grados puede inducir a una hipocorrección de hasta 14 % del cilindro3.

Existen varias técnicas para marcar el eje del paciente. Es importante recordar que el paciente debe estar sentado, de frente y debemos evitar deprimir el globo ocular mientras abrimos los párpados. En la lámpara de hendidura que tengo en el área del quirófano, oriento la hen- didura en sentido horizontal y marco con un plumón de violeta de genciana el limbo corneal. Posteriormente, ya debajo del microscopio del VisuMax, marco a 8 mm de diámetro centrado en el eje visual un par de puntos paralelos a las marcas hechas en la lámpara de hendidura. Esto permite la visualización de las marcas a través de la interfase del paciente. Una vez hecho el acoplamiento, roto la interfase para alinearlo al eje de 180 grados y aplico el tratamiento.

Otro instrumento útil cuando no tenemos acceso a una lámpara de hendidura dentro del quirófano es el Robo- Marker. Este es un marcador pendular, que tiene punto de

Dr. Antonio Méndez: No hay duda, el secreto para la corrección de astigmatismo en cualquier procedimiento refractivo fijación luminoso para el paciente y permite el marcaje del eje mientras el paciente está sentado en la mesa del láser.

Las hipocorrecciones del astigmatismo son una dificultad común en cirugía refractiva. Una vez habiendo compensado la variabilidad por ciclotorsión, la hipocorrección manejada por varios autores es, en promedio, 15 % para SMILE4,5, la cual coincide con mi experiencia.

Un último estudio demuestra que Ander Ivarsen encuentra mayor hipocorrección en astigmatismos con la regla que en astigmatismos contra la regla6.

Dr. Claudio Orlich: Existe una tendencia a hipocorregir el cilindro en la mayoría de los estudios9, esto asociado a varios factores. Para mí, el más importante es la ciclo- torsión. A todos los casos con astigmatismo de 0.75 D o más los marco en la lámpara de hendidura con una aguja con tinta a las III y IX, y una vez realizada la succión, roto la interfase para que la retícula del equipo coincida con las marcas de la córnea. Esta compensación me ha permitido mejorar mucho la corrección del cilindro y alcanzar resultados similares al LASIK. En general los mejores resultados los obtengo en miopías con astigmatismos menores que la esfera. En cilindros irregulares, astigmatismos mixtos o cilindros muy altos con poca miopía, prefiero realizar un LASIK guiado por topografía.

4.Se ha demostrado por múltiples estudios con gran cantidad de casos y por la experiencia de múltiples cirujanos en las reuniones de usuarios que los resultados de SMILE son predecibles, precisos, seguros y estables, con una alta comparación con los resultados obtenidos por LASIK. En los pocos casos que requieren una mejora/un retoque del tratamiento, ¿cuáles son las opciones disponibles y cuál es la estrategia que toma para realizar la mejora/el retoque?

Dr. Antonio Méndez: Es importante reiterar que la frecuencia de retratamientos, retoques o reoperaciones por ametropías secundarias a tratamiento de SMILE es extremadamente rara. Obviamente depende de una buena refracción preoperatoria. En mi práctica siempre realizamos una refracción bajo cicloplegia, y el día del procedimiento  verificamos la refracción, comparamos 4. SMILE/SMILE: este es el las tres refracciones y tomamos la decisión para el tratamiento.

Habiendo establecido lo anterior, existen algunos casos que presentan hipo- correcciones o sobrecorrecciones después de operados. También hay casos en los que puede aparecer alguna ametropía meses o años después del procedimiento, como puede suceder en cualquier otro procedimiento refractivo.

Es importante primero establecer que no se trata de un descentramiento o ectasia. Debemos medir correctamente la refracción residual, estando seguros de que no haya habido pérdida de la capacidad visual y de que, a su vez, esta sea estable, de lo contrario nos indicaría una posible descentración o ectasia.

Existen cuatro opciones para el manejo de un retratamiento para una ametropía residual:

  1. PRK: es preferible cuando hay un residual bajo menor que una dioptría de equivalente esférico.
  2. LASIK: en casos en donde hemos he- cho un tratamiento de SMILE de por lo menos 140 micras de profundidad se puede realizar un colgajo de 100 micras y realizar una pequeña ablación de tejido sin llegar al lecho de SMILE del tratamiento original.
  3. CIRCLE: es un programa instalado en el VisuMax que convierte a SMILE en un colgajo de LASIK. Disecamos el nuevo colgajo y levantamos para dar tratamiento sin realizar un nuevo corte. Este tratamiento es ideal para casos en los que el tratamiento de SMILE está por encima de las 140 micras de profundidad.

procedimiento que man- tiene de mejor manera todos los beneficios de SMILE. Consiste en realizar el primer plano (más profundo, el refractivo) y el segundo plano (vertical, que conecta al tercer plano ya previamente hecho en el tratamiento pre- vio), se diseca la incisión original y se localiza el lentículo para ser extraído de la misma manera que la primera1.

Dr. Claudio Orlich: En nuestro caso la incidencia de retoques en SMILE es de 0.53 % (8 ojos de 1486 ojos operados con la técnica de SMILE). Existen al menos cinco opciones de retrata- miento después de SMILE:

1. SMILE sobre el primer SMILE o Subcap lenticule extraction11 (casos de hipocorreción).

2. Software CIRCLE12 (hipercorrección o hipocorrección con residual muy bajo).

3. PRK guiado por topografía13 con MMC 0.02 % (casos de astigmatismo irregular).

4. Crear un colgajo o flap delgado sobre el CAP y realizar un LASIK14

5. Extracción de un fragmento de lentículo retenido

Algunos consejos importantes para disminuir la incidencia de reintervenciones es estandarizar la refracción, en especial si trabajamos con optome tristas que nos refractan los pacientes o con un grupo de colegas. Siempre verificar la extracción completa del lentículo durante la cirugía y compensación

5.Sabemos que, como parte del arsenal refractivo, SMILE debe seguir las reglas refractivas de seguridad al seleccionar un paciente para ser beneficiado por el procedimiento. ¿En qué casos SMILE es la cirugía de elección sobre LASIK o PRK?

Dr. Antonio Méndez: Efectivamente, el hecho de que SMILE mantenga una mejor biomecánica corneal lo hace más seguro, pues este procedimiento no está indica- do en pacientes en los que sospechamos ectasia o que curse con alguna patología corneal.

De hecho, yo haría el siguiente plantea- miento, si un paciente miope con o sin astigmatismo es candidato para LASIK o para PRK, la mejor opción en mi práctica sería SMILE.

Pacientes con astigmatismo miópico simple o hipermétropes no son candidatos para SMILE por el momento, sin embargo, es muy posible que pronto tengamos la opción de tratarlos, al menos esto es lo que nos dice la compañía.

Dr. Claudio Orlich: Como bien dices es una opción dentro de las opciones actuales para cirugía refractiva, prefiero SMILE sobre LASIK o PRK en pacientes jóvenes que practican deportes y que requieren de una recuperación rápida, miopes altos con más de 5 D, pacientes usuarios de computadora o con factores de riesgo de presentar ojo seco después de la cirugía.

6. Finalmente, ¿qué recomendación o sugerencia daría a un cirujano refractivo que está por iniciar o está iniciando con la técnica de SMILE?

Dr. Antonio Méndez: La cirugía refractiva ha logrado niveles de precisión increíbles en los últimos años. Real- mente es difícil poder hacer ver mejor que su capacidad visual a nuestros pacientes con todo el arsenal que tenemos a nuestra disposición. Son detalles los que marcan la diferencia en términos de seguridad, confort y rápida rehabilitación del paciente.

No hay duda de que las técnicas de mínima invasión son las que están predominando en la cirugía. En el mundo de la cirugía refractiva, SMILE cumple con este criterio.

Aunque es fácil poder decidir realizar un procedimiento donde el cirujano no toca el ojo, como sucede en un PRK transepitelial, la limitación en la magnitud de la corrección, así como el tiempo de recuperación para regresar a las actividades cotidianas, son desventajas frente a SMI- LE. Nuevamente los detalles cuentan: el olor a quemado mientras se realiza la ablación y la molestia posoperatoria de un par de días no existen en SMILE, y sin embargo la cali- dad de la visión posoperatoria meses después es la misma.

El poder evitar hacer un colgajo siempre fue la ventaja de la PRK sobre LASIK; la rápida rehabilitación y la ausencia de dolor posoperatorio fue la ventaja de LASIK.

En SMILE evitamos realizar un colgajo. Desde el punto de vista de seguridad, todas las complicaciones asociadas al colgajo se evitan con SMILE.

El tiempo que se necesita para realizar un LASIK, o más aun un FEMTO-LASIK, es mayor que si realizamos un SMILE.

El tiempo que el paciente re- quiere para regresar a realizar sus actividades cotidianas como puede ser el uso de maquillaje, realizar deporte de contacto o acuático, se reduce en SMILE.

Existen ventajas también, como lo es un hospital, porque un espacio que cuente con las condiciones de humedad y temperatura no son estrictas para el VisuMax como lo es para un excimer. Los cambios de energía en el transcurso del día quirúrgico no suceden con el VisuMax. Los cambios estromales no afectan la re- fracción en SMILE, ya que el primer plano de tratamiento es el refractivo, mientras que en LASIK, tenemos que hacer el colgajo y levantarlo para después hacer la ablación. El tiempo de tratamiento siempre es el mismo en SMILE, para corregir diez dioptrías o para corregir una. Estos de- talles son importantes para un centro que pretende tener un VisuMax. Evitar el segun- do equipo (láser excimer) es el objetivo, aunque en nuestra realidad actual esto no es posible y seguiremos dependiendo del láser excimer para pacientes con hipermetropía, astigmatismo hipermetrópico

y astigmatismo miópico simples, así como algunos casos de retoques en pacientes previamente operados con otras técnicas y como algunos posoperados con la técnica de SMILE.

Dr. Claudio Orlich: Como todo procedimiento, tiene una curva de aprendizaje, la cual puede ser más corta y placen- tera si seguimos las siguientes recomendaciones:

  • Iniciar con una incisión de 4 mm, luego se puede reducir a 2 mm.
  • La identificación de los planos es probablemente el paso más importante para un cirujano que se inicia en la técnica. Siempre es mejor disecar la cara anterior del lentículo primero y luego la cara posterior, pues hacerlo al contra- rio es mucho más difícil. La peor complicación que puede presentarse en SMILE es la creación de una falsa vía al disecar el lentículo.
  • Siempreconfirmarqueellentículo salió completo, no hay prisa. Una vez que se extrae el lentículo debemos revisarlo cuidadosamente, porque un remanente del lentículo, in- cluso pequeño puede generar un astigmatismo irregular.
  • Compensar la ciclotorsión es fundamental para obtener buenos resultados en pacientes con astigmatismo.

 

Referencias Dr. Méndez

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